Vivi et ninie

Chirurgie Orale
Dr BADER

CHIRURGIE PRE-PROTHETIQUE
Les critères anatomiques permettant de supporter confortablement une prothèse
adjointe complète ou partielle sont muqueux et osseux.

Le support doit être régulier et son relief suffisamment marqué pour assurer une
rétention et une stabilité convenables.

Il peut être nécessaire de recourir à la chirurgie pour rétablir des conditions anatomiques
satisfaisantes :
 Plastie muqueuse
 Plastie osseuse

I. C hirurgie du plan muqueux par soustraction

Indications :
 Hypertrophie gingivale : origine médicamenteuse (Néoral (immunosuppresseur), Di-hydan
(antiépileptique) Elles peuvent disparaitre à l'arrêt du traitement.
 Résection de crête flottante : chez un patient qui est édenté depuis longtemps, la résorption
avancée de la crête osseuse va aboutir à une perte d'adhérence de la fibromuqueuse à l'os
sous-jacent et à la formation de crête flottante particulièrement défavorable à la rétention de
prothèses adjointes.
 Hyperplasie traumatique : chez l’édenté, au niveau des vestibules, au contact de la
fausse gencive prothétique

 Tumeur bénigne de la muqueuse buccale

Résection cunéiforme d’une hyperplasie gingivale ou d’une crête flottante :

Les tissus sont sain mais flottent complètement, donc impossible de stabiliser une prothèse sur un tissu comme ça.
On va donc réaliser une exérèse de la crête flottante pour avoir un support stable.

Technique:
 Deux incisions (Lame 15 plutôt que 11) en biseau au sommet de la crête convergentes en direction
apicale.
 Résection du tissu en quartier d’orange avec pince à grippe
 Suture des berges sans tension, éventuellement après décollement sous périosté
pour augmenter la laxité
Exemple: exérèse de fibromatose palatine

Cas clinique : c'était une patiente de 35 ans chez qui il fallait extraire toutes les dents et chez qui on a fait la
découverte fortuite de cette pathologie, elle ne s'en était même pas rendu compte car asymptomatique.

On observe une hypertrophie gingivale bilatérale et symétrique avec une muqueuse de surface parfaitement
saine mais tuméfiée. La cause est idiopathique, mais probablement favorisée par une mauvaise hygiène et
une origine génétique.

Quand c'est bilatéral, symétrique, asymptomatique et avec muqueuse saine, c'est souvent bénin. Mais
quand même nécessité de faire un scanner et une biopsie.

Au scanner on voit qu'il n'y a pas d'atteinte osseuse. Au niveau de l'anatomie pathologique cela donnait une
gingivite chronique active sans caractère suspect ou spécifique, en gros pas cancéreux. Les carcinomes
épidermoïdes avancés sont souvent douloureux.

Est-ce possible que ça devienne cancéreux ? Non, puis là on lui retirait tout : dents et muqueuse
hypertrophiée.

Traitement : AG, exérèse au bistouri (la lame s’enfonce comme dans du beurre), mettre un fil et
décoller au fur et à mesure sans aller jusqu’à l’os. Cela ne saigne pas beaucoup. Retirer les
morceaux, et hémostase.

Au niveau de l'artère palatine : principale difficulté car très hémorragique du coup ils avaient
utilisé une pince hémostatique (très rare en chirurgie buccale)

Est-ce que ça peut reproliférer ? Non faible risque, d'autant plus qu'on met ensuite assez rapidement une
prothèse

A chaque fois qu'on fait une exérèse de quelque chose dans l'organisme, même si on est certain à 99,9 % que
c'est bénin on doit le faire analyser par l'anatomopathologie.

Il y aura surement besoin d'une autre chirurgie pour aménager l'espace pour une prothèse.

Cicatrisation à J7
II. Chirurgie du plan osseux par soustraction

A. Alvéoloplastie simple = « régularisation des crêtes »

 Peut être associée à des avulsions multiples, ou réalisée après une période de
cicatrisation
 L’objectif est d’obtenir un relief alvéolaire régulier, adéquat à la mise en place
d’une prothèse adjointe
 Un lambeau mucopériosté vestibulaire est levé (bbistouri) afin de réaliser la
régularisation osseuse par ostéotomie. Commencer a la pince gouge pour les
alvéoles et finir a la fraise boule. On peut utiliser une rampe a os également.
 La suture sans tension par point en O ou surjet est réalisée.

Cas clinique : Quand on fait des extractions multiples de plusieurs dents adjacentes comme c'est le cas-là, il
faut dès le début lever un lambeau de manière à voir l'os alvéolaire avant même d'extraire les dents. Ça va
déjà aider car meilleure visibilité par rapport aux racines, puis quand on aura extrait ça aidera pour aller
régulariser l'os et enfin on gagne de la laxité de la gencive donc ce sera plus facile de suturer.

Même si on ne régularise pas l'os est-ce utile de faire un lambeau ? Si 3,4 dents adjacentes on va forcément
régulariser un peu donc oui ça va aider. Autant le faire dès le début, c'est du temps gagné sur toute la suite
de l’intervention.

C'est la partie vestibulaire qui donne la laxité, en lingual on peut se contenter de passer le syndesmotome.
Faut-il détartrer avant d'extraire les dents ? Dans un monde parfait oui, mais on ne le fait pas...et risque de
dissémination bactérienne.

Là ça a été commencé avec une pince gouge, et ensuite terminé avec une fraise boule.
Il y a eu une prothèse immédiate de préparée en avance, elle est importante car en plus d'apporter une
solution fonctionnelle et esthétique au patient pendant la cicatrisation elle va servir de guide à celle-ci.
 B. Exérèse de Torus
Excroissances osseuses présentes chez 10 à 15 % de la population et situées au niveau du palais ou de la table
interne mandibulaire. Elles sont asymptomatiques dans la majorité des cas, peuvent gêner à l'élocution ou à la
mastication et surtout lors de la réalisation de prothèses car obstacles à la rétention et source de traumatismes.
Assez variables dans la forme. Plus ils sont grands plus ils ont tendance à être plurilobés. C'est très peu
vascularisé.

1. Technique :

 Incision en regard et décollement en épaisseur totale (facile car gencive pas adhérente)
 Ostéctomie à la fraise boule
 Suture du lambeau

Petite technique pour un torus palatin : Incision en double Y dans les toris volumineux plurilobés :
d'abord une incision antéro-postérieure au sommet du torus sur toute sa longueur, et des incisions
obliques de part et d'autre. Il faut faire attention à ne pas aller en arrière au niveau du palais mou.

2. Autre technique :
Morcellement du torus, plus utilisé dans les torus plus volumineux et plurilobés. On fait un
morcellement avec une fraise fissure et ensuite on clive chaque morceau avec un ostéotome, puis
finition avec fraise boule.
 C. Exérèse d'exostose maxillaire : hypertrophie corticale du côté vestibulaire

Dans ce cas c'est au niveau de la table externe maxillaire.

Technique similaire aux toris. Dans ce cas on se rend compte qu'il
y en a deux, on les coupe à la fraise fissure, on les retire, régularise
un peu et on suture.

III. Chirurgie des plans osseux et muqueux par soustraction

Cas 1 :
Les dents maxillaires ont été extraites deux mois auparavant. Il y a des saillies au niveau vestibulaire qui la
gênent pour la mise en place de la prothèse. On a décidé de faire une chirurgie de régularisation guidée : il
faut d'abord faire une empreinte pour enregistrer avec précision les surfaces d'appui, le laboratoire coule le
modèle en plâtre, à partir de lui il simule la chirurgie en fraisant sur le modèle puis à partir de ça fabrique un
guide transparent par thermoformage.
Elle est transmise en chirurgie et on s'en servira comme guide. Il faut faire l'anesthésie à distance de la crête
puis on observe avec le guide où est-ce que ça comprime (où ça blanchit) et c'est donc là qu'on commence à
régulariser.

Pourquoi une fraise boule plutôt qu'une fissure pour faire quelque chose de plan ? C'est plus facile, la fraise
fissure sert-elle à couper. Comme on a retiré de l'os on a un peu trop de gencive, qu'on va retirer avec le
bistouri.
On peut se passer de cette technique, on bien en faire une autre : sur le modèle d'avant extraction le
prothésiste simule la régularisation de crête et à partir de ça fabriquer la prothèse et le guide.

Par conséquent le guide aura le même intrados que la prothèse. Ça nous permet de faire l'extraction, poser
le guide, et voir vraiment à quels endroits l'intrados n'est pas adapté.

Cas 2 :

Patiente qui portait une prothèse adjointe maxillaire depuis longtemps et qui était devenue particulièrement
instable en raison de surfaces d'appui insatisfaisantes. A l'examen on voyait une différence de résorption
verticale entre le secteur incisif et les secteurs postérieurs. L'objectif était à la fois d'augmenter l'espace
prothétique vertical et à la fois d'obtenir des surfaces d'appui plus plates.

Là on utilise une pince gouge particulière à 4 articulations, c'est très puissant. Les finitions ont été faites avec
une pince gouge classique.
Il faudra rebaser l'intrados de la prothèse vu que les surfaces d'appui ont été modifiées.

Pourquoi ne met-on pas la suture en vestibulaire ou lingual plutôt qu'au sommet de la crête ? Car si on le fait
en vestibulaire ce sera la gencive libre or on préfère faire sur de la gencive kératinisée, et en palatin la gencive
est très adhérente, moins facile à décoller. Ça ne pose pas de problème pour la cicatrisation que la suture soit
au niveau de la surface d’appui.
 IV. Chirurgie du plan muqueux par addition : L’approfondissement
vestibulaire
Indication :
 Profondeur vestibulaire diminuée ne permettant pas d’utiliser toute la hauteur osseuse disponible pour
la surface d’appui prothétique, la plupart du temps retrouvée chez les patients édentés depuis
longtemps.

T echnique d’approfondissement vestibulaire

 Incision horizontale en épaisseur partielle de la muqueuse sur le versant externe de la crête

 Dissection des insertions musculaires en direction apicale avec la lame parallèlement au processus
alvéolaire
 Amarrage du lambeau au fond du vestibule par sutures au périoste
 Mise en place d’une prothèse de contention à base souple réalisée en position de correction portée
pendant 5 semaines afin de moduler le réépithélialisassions, jusqu’à la réalisation de la prothèse
définitive.

Aujourd'hui on fait de plus en plus d'implants parasymphysaires de stabilisation des prothèses, et des PACSI : prothèse
adjointe complète stabilisée par des implants. La prothèse se fixe avec des boutons de pression sur ces implants, le patient
continue d'enlever sa prothèse tous les soirs.
Cette technique est notamment intéressante dans les cas de diminution de profondeur du vestibule.

V. Chirurgie du plan osseux par addition

Il s'agit des techniques de greffe osseuse autogéniques, allogéniques ou xénogéniques, surtout utilisées en
implantologie. Elles ne sont pas utilisées dans le cadre de la prothèse adjointe.

Tous les prochains cours seront envoyés sur le groupe fb et l’examen sera sous forme de deux questions de cours.