République algérienne démocratique et populaire

Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche

Scientifique

Université de constantine3
Faculté de médecine
Département de chirurgie dentaire

PULPOTOMIE

TD d’Odontologie Conservatrice/E à l’usage des étudiants de 3° année

Plan :
Introduction
I. Méthodes d’insensibilisation de la pulpe
1. L’anesthésie
2. L’anhydride arsénieux
la pulpotomie
a. définition
b. classification
A. Pulpotomie sous anesthésie
B. Pulpotomie après escarrification
Conclusion
Présenté par :Dr. Nouri .S
assistante en OC/E

Année universitaire :2022/2023

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Introduction :Toute irritation de l’organe pulpaire entraine inévitablement une pathologie dont
l’évolution dépend non seulement de l’intensité , de la durée de la réaction, mais aussi de l’état
préalable de la pulpe.
L’indication d’un traitement pulpaire doit prendre en considération les causes , les effets mais aussi
l’évolution du processus pathologique .
I. Méthodes d’insensibilisation de la pulpe :
1. L’anesthésie : Les anesthésiques locaux sont des bases faibles
- Elle entraine un blocage de la conduction de l’influx nerveuse de façon réversible.
- Il se produit une diffusion à travers la gaine nerveuse et la liaison de l’anesthésique au niveau du
récepteur membranaire spécifique.
2. L’anhydride arsénieux : L’escarrification pulpaire procure une insensibilisation définitive
- Elle consiste en une nécrose médicamenteuse totale et aseptique de la pulpe.
- Cette mortification respecte la structure tissulaire et ne dépasse pas l’apex si la mise en œuvre est
rigoureuse.
- tous les éléments de la pulpe y compris les fibres nerveuses sont touchés.
II.La pulpotomie :
a. Définition : C’est une intervention qui consiste à pratiquer, à un niveau choisi, la section de la
pulpe, à éliminer la partie amputée et à placer au contact du moignon pulpaire radiculaire restant, une
substance capable de permettre une obturation calcique naturelle du canal, dentinaire ou cémentaire
selon le cas.
b.classification : Selon le mode d’insensibilisation de la pulpe les pulpotomies peuvent être classées
en :
 pulpotomie sous anesthésie : biopulpotomie ou amputation vitale
 pulpotomie sous escarrification : amputation mortelle

Pulpotomie sous anesthésie Pulpotomie après escarrification

État pulpaire Vivante momifiée
But cicatrisation entraîne une en vue d'un maintien indéfini dans un état tel
fermeture du canal par de la qu'il permettra sa colonisation par des
dentine, au niveau caméral cémentoblastes qui créeront une fermeture du
canal par du cément, au niveau apical.
A. pulpotomie sous anesthésie ou biopulpotomie « pulpotomie cervicale »:
1.Définition : c’est une intervention qui consiste à pratiquer à un niveau choisi, la section de la pulpe
camérale vivante, à éliminer la partie amputée et à placer au contact du ou des moignons pulpaires
restants une substance capable de permettre à ce niveau sa cicatrisation et la fermeture dentinaire du
ou des orifices canalaires.
Au cours de la pulpotomie pratiquée sous anesthésie, la pulpe restante est vivante et sa cicatrisation
entraîne une fermeture du canal par de la dentine, au niveau caméral.
2.Indication:
 Lorsque le coiffage pulpaire est impossible à réaliser ( fracture pénétrante avec dénudation
très étendue .
 Catégorie II de baume ( atteinte pulpaire réversible )
 Exposition pulpaire sur dent immature (Apexogenèse)
 Traitement d’une dent temporaire lorsque le coiffage n’est pas possible.

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  Pénétration accidentelle d'une fraise ou d'un excavateur dans la pulpe, avec dilacération
tissulaire importante et inoculation septique massive.
 But prothétique : la préparation des moignons coronaires, des ancrages de prothèse conjointe,
cela évite la " dévitalisation " et les risques qu'elle comporte, car cela permet la conservation de
la vitalité radiculaire.
3.Contre-indication:
 Contre-indications générales:
 Sujets à risque infectieux (coiffage)
 trouble de la crase sanguine
 allergie aux anesthésiques (faut-il encore que la pose du pansement arsenical n'exige pas
d'anesthésie)
 peur de la piqûre chez les enfants.
 Contre-indications locales :
 Catégorie III et IV de Baume ( atteinte pulpaire irréversible )
 Les exigences prothétiques: Dans les bridges, les exigences du parallélisme ou la malposition
de certains piliers peuvent occasionner un grand délabrement dentinaire mettant la vie de la
pulpe en péril.
4.Protocol opératoire :
 Radiographie préliminaire : (indispensable) permet d’apprécier les références anatomique
(morphologique) à partie desquelles on pratiquera l’amputation
 Asepsie et Anesthésie
 Isolement du champ opératoire : la digue
 Curetage dentinaire complet
 Ouverture de la chambre pulpaire : au niveau d’une corne pulpaire, on élimine le plafond
pulpaire à l’aide d’une fraise mousse (fraise de BATT montée sur contre angle ou fraise
Zekrya montée sur turbine).
 Pulpotomie proprement dite :
- La section franche de la pulpe et l’élimination de la pulpe camérale exige des instruments
tranchants (excavateurs affutés ou fraises neuves ).
- L’élimination de la pulpe camérale se fait soit à l’aide d’un excavateur tranchant ou avec une fraise
boule montée sur contre angle d’un diamètre supérieur à celui du canal tournant dans le sens inverse
du sens conventionnel afin d’éviter l’arrachement de la pulpe.
-L'action sécante porte à la fois sur la pulpe et la dentine, de façon à créer un moignon pulpaire très
net, entouré d'un épaulement sur lequel prendra appui le produit de coiffage.
- Élimination des débris pulpaire et dentinaire à l’aide d’excavateur.
 Hémostase : une légère compression à l’aide d’une boulette de coton imbibé du sérum
physiologique ou produit anesthésique sans vasoconstricteur .
 lavage de la chambre pulpaire au sérum physiologique
 le Séchage : a l’air tiède
 Pose du produit de coiffage :le produit de coiffage sera mis au contact de la pulpe en
recouvrant le moignon et l’épaulement ,ce qui évite la compression et aide à l’assise du ciment
provisoire .

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  Restauration provisoire de la dent: la Protection du produit de coiffage se fait en préférence
à l’aide de CVI seul ou CVI et composite.
 Durée d’application de produit de coiffage : 6mois minimum , 9mois sont souvent conseillés
- ce temps correspond à la régénération de la couche odontoblastique à partir de parenchyme
pulpaire et à la reprise de la dentinogenése .
5.Surveillance poste opératoire : la dent ayant subi une Pulpotomie est contrôlée régulièrement,
cliniquement et radio graphiquement, ceci après une semaine, un mois, trois mois ensuite six mois.
 Contrôle clinique : Contrôle de la vitalité par le test électrique et la recherche de signes
d’inflammation.
 Contrôle radiographique : la fermeture coronaire du canal par la formation d’un pont
dentinaire peut être suivie radiologiquement ,c’est le signe de la réussite du traitement, on note
sous l’obturation une apposition minérale qui apparaît comme une barrière radio-opaque entre
le produit de coiffage et la pulpe radiculaire.
- En cas de dent immature, on assiste à une évolution radiculaire normale vers la fermeture
apicale.
- Quand cette barrière n’apparaît pas (échec), il convient alors de faire un traitement
radiculaire total.

 La pulpotomie haute (pulpotomie radiculaire) :

1.Définition : C’est une pulpotomie qui se situe au 1/3 ou au 1/4 apical du canal, appelée aussi une
pulpectomie partielle. Réalisée à l’aide des fraises ou forets.
2.Indications : Selon Hess, cette technique est indiquée dans les cas de pulpites pour lesquelles la
conservation vivante de la totalité de la pulpe est impossible.
3.Technique opératoire :
 L'élimination de la pulpe camérale reste la même ; la variante intervient au moment de la
section, à la fraise, de la pulpe radiculaire.
 Celle-ci est remplacée par la pénétration d'un foret assez volumineux (no 25, 30, 35 selon le
cas), jusqu'aux deux tiers ou aux trois quarts de la longueur du canal, souvent jusqu'à la
première coudure de celui-ci.
 Il convient de créer, à un certain niveau radiculaire, avec le foret, la même section franche de
la pulpe que dans la pulpotomie traditionnelle, au niveau des orifices des canaux.
 les instruments rotatifs sont plus utilisées que les manuels car leurs action est beaucoup plus
rapide, plus franche et plus tranchante.
 Après épluchage des parois du canal avec une lime H, l'hémostase est pratiquée par
compression, à l'aide de mèche.
 Séchage.
 L'obturation du canalaire à l'aide d’un Lentulo , La pâte utilisée au contact de la pulpe peut
être de l'hydroxyde de calcium ; le reste du canal est rempli à l'eugénate (le produit de coiffage
doit être en contact intime avec la pulpe et le reste du canal sera remplie d’eugénate foulé par

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 un cône de gutta largement épointé (ou à l'envers), cela permettant ultérieurement la remise en
place d'un ancrage radiculaire.)
B. Pulpotomie après escarrification:
1.Définition: C’est une intervention qui consiste à pratiquer, à un niveau choisi la section d’une pulpe
préalablement escarrifié, à éliminer la partie amputée, à placer au contact des moignons radiculaire
restant, une pâte qui assure leur momification et leur maintien indéfinie dans un état tel qu’il permettra
leur colonisation par des cementoblastes permettant l’oblitération cémentaire des portions apicale du
canal.
Cette intervention reposant sur la nécrose médicamenteuse de la pulpe, donc, la pulpe radiculaire que
l'on désire conserver momifiée ne doit pas être infectée.
2.Indication:
 Morphologie endodontique complexe : canaux fins et/ou coudés ou la pulpectomie et
obturation canalaire présentent une difficulté.
 contre-indication de l'anesthésie
3.Contre-indications :
 Dents antérieures : coloration postopératoire.
 Carie situé profondément sous la gencive: risque du fusée arsenicale.
4.Technique opératoire : Elle comporte 4 étapes en 3 séances :
1. Escarrification
2. amputation de la pulpe
3. Momification
4. coiffage et conservation du tissu momifié
Première séance :
 1ère étape : l’escarrification :
- Radiographie préliminaire.
- Isolement du champs opératoire.
- Curetage dentinaire complet.
- Ouverture de la chambre pulpaire (effraction).
- Pose du pansement arsenical :
- Une quantité équivalente à une tête d’épingle recouverte d’une boulette de coton est déposé au
fond de la cavité. L’ensemble sera protégé par un pansement hermétique .
- Le pansement arsenical est laissé en place pendant 3jours.
Deuxième séance : ( après 3 jours )
 2ème étape : l’amputation de la pulpe camérale :
- Dépose ou retrait du pansement arsenical :on n’ôte jamais un pansement arsenical avant de
s’être assuré de insensibilisation de la pulpe
- Il fout être sûr d’avoir ôte l’arsenic avant d’entreprendre l’intervention pulpaire .
-s’assurer à la sonde de la non sensibilité de la pulpe
- Pulpotomie : élimination de la pulpe camérale
- Lavage et nettoyage de la cavité : au sérum physiologique
- Séchage
 3ème étape : la Momification :C’est la fixation du parenchyme pulpaire nécrosé sous l’effet de
l’arsenic .

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- Divers produits ont été utilisés; le plus courant est l’aldéhyde formique.
- Ce gaz provient de l’évaporation du formol ou de la dépolymérisation du trioxyméthylène.
 Dans le 1er cas ( solution , boulette : évaporation)
on apporte dans la chambre pulpaire une boulette du coton imbibé (mais bien essorée) d’une
solution de formol seul, ou accompagne d’autre antiseptique, laissé quelques jours dans la
chambre pulpaire (environ 7jours )
 Dans le 2ème cas ( pate : dépolymérisation )
*la pâte de Robin : le 10%de trioxyméthylène dans l’oxyde de zinc mélangée à l’eugénol jusqu’à
consistance mastic .
*la pâte Trio de Gysi : Tricrésol, Créoline, Glycérine, trioxyméthylène, oxyde de zinc
Troisième séance : ( après 7 jours )
 4ème étape : coiffage et conservation du tissu momifié
- Dépose du produit momifiant (boulette )
- pose du produit de coiffage
-Reconstitution définitive de la dent.
5.Processus cicatriciel de la pulpotomie après escarrification: cementogéne
- Les études histologiques de LUTZ, de MULLER et REBEL, de PILZ, ont défini la nature cémentaire
de la substance minérale qui oblitère le quart ou même le tiers apicale des racines, et ont expliqué
son apposition de la manière suivante:
- Le parenchyme pulpaire, escarrifié et momifié est colonisé par des cellules provenant du
desmodonte, ces cellules cementoblastes secrètent du cément à l’intérieur de la cavité pulpaire,
d’abord à l’apex, puis de plus en plus profondément dans le canal, la cementogenese se fait par
couches.
- Cette cémentogenèse est beaucoup plus lente (années) que la dentinogene après un coiffage(mois) .
6. Évolution et pronostic :
 contrôle clinique : - le silence clinique n’assure pas du bon ou du mauvais pronostic .
- S’il y a un échec , il est dû à l’infection et le tissu momifié se gangrène à bas bruit .
 contrôle radiologique : si après 6 moins on note pas d’image pathologique periapicale
traduisant une desmodontite , on peut estimer une évolution favorable de l’intervention
Conclusion : À l’ instar de Marmasse considérant que la pulpe vivante est la meilleure obturation
canalaire le praticien devra avant tout évaluer la possibilité de conserver la vitalité de l’ organe
pulpo – dentinaire sur la base des résultats fournis par l’ examen clinique et radiologique .