VOIES D’ABORD DE L’OREILLE MOYENNE

I. INTRODUCTION
La voie d’abord conditionne toute l’intervention La plus part des opérateurs ont des voies d’abord
préférentielle, mais certains cas particulier peuvent bénéficier d’autres voies dont il importe de bien connaître la
réalisation, les avantages et les limites.
Plusieurs paramètres sont à prendre en compte pour le choix d’une voie d’abord de l’oreille moyenne:
•exposition satisfaisante du site opératoire;
•facilité et rapidité d’exécution;
•possibilité d’élargir l’abord en cas de nécessité;
•facilité de prélèvement de matériaux autologues;
•cicatrisation rapide et l’absence de complications.
-l’abord des parties molles + l’abord osseux
- le temps osseux : constitue la véritable intervention qu’elle soit a but d’exploration ou d’éxérèse.
-Les voies d’abord des parties molles permettent le temps osseux (véritable intervention)
-on n’interesseici qu’aux voie d’abord des parties molles.

II. CONSIDERATION ANATOMIQUE

L’environnement de l’oreille
La connaissance de l’environnement est un élément important pour aborder l’ OM dans le double but :
 respecter au mieux les structures environnantes
 donner le meilleur joue sur la zone osseuse a travailler

Le pavillon de l’oreille :
-C’est un obstacle qu’il faut contourner ou déplacer, les incisions doivent respecter le cartilage pour éviter les
chondrites.
-l’abord doit se faire donc dans la portion non cartilagineuse du conduit ou au dessus et en arrière du pavillon, dans
le CAE.

Le conduit cutané et le lambeau typano-méatal:

La peau du conduit continue celle du pavillon .Dans la partie externe du conduit elle est dense avec un épais tissu
sous dermique, dans la partie osseuse elle est mince parfois très fragile mais elle se laisse facilement cliver sauf au
niveau de la suture tympanosquameuse postérieure et au niveau de la corne tympanale antérieure.
 Il faut la respecter au maximum (toute zone non recouverte en fin d’intervention sera zone de granulation
longue a cicatriser )
 il importe de garder un lambeau tympano-meatalpour assurer une parfaite continuité de cicatrisation entre
le tympan et le conduit.
 La section du conduit, même sur toute sa circonférence, n’entrave pas sa vitalité.

Le recouvrement cutané et sous-cutané peri-auriculaire

L’abord de l’OM s’effectue dans une zone située au dessus et en arrière du pavillon. Cette zone se trouve délimité en
avant:
 en haut : l’artère temporale superficielle qui monte en regard de tragus
 en bas plan tangent au bord antérieur de la pointe de mastoïde
avec deux régions :
1. la région temporale:
 Galeaou aponévrose épicrânienne
 L’aponévrose du temporale superficielle.
 L’aponevrose temporale profonde
2. La région mastoïdienne:
 périoste
 attache musculaire et fibreuse
Ce revêtement se laisse facilement

Notion très importante: lorsque le périoste du meata été décollé au cours de la voie retro-auriculaire il est
important de l’amarrer en arrière en fin d’intervention, sous peine d’avoir un sténose du méat.

1
Le nerf facial: il émerge dans l’angle tympanomeatalet se trouve donc éloigné de l’abord sauf chez le nourrisson ou
son émergence est superficielle directement sous les parties molles donc les incisions retro-auriculaires doivent être
menées a distance du sillon retro-auriculaire et de la pointe mastoïdienne

Les artères: Sur le plan chirurgical il importe de connaitre la topographie de 2 artères :

• L’artère temporale superficielle: Monte devant le tragus et, à distance de l’épine de l’hélix, elle se divise
en branches terminales dont la plus importante est l’artère de l’hélix=artère auriculaire antérieure

• L’artère auriculaire postérieure: elle est profonde et chemine sur l’apophyse styloïde pour joindre l’angle
tympanomastoidienelle monte derrière le pavillon accolée à la conque sous le muscle auriculaire postérieure et se
trouve épargnée lors de l’abord par voie retro-auriculaire

III. ABORD DES PARTIES MOLLES

Le choix d’une ou d’autre voix dépend de l’évaluation pré-op:-l’etenduede la lesionet la nécessité d’ouvrir la
mastoïde-état anatomique(conduit étroit, procidence de paroi ant)-localisation et étendue du perforation
tympanique

a. VOIE DU CONDUIT
a. Généralité:
- aborde uniquement la cavité tympanique
- simplicité, rapidité d’exécution et absence de cicatrice visible.
- abord limité à la caisse et à une partie du conduit osseux
b. Principe:
- Tailler un lambeau tympano-méatal dont la charnière constitué par le
bourrelet annulaire de Gerlache
c. Avantage: pas de risque de sténose
d. Inconvénient: limité par le calibre réduit du CAE.
e. indication :
- Chirurgie stapédienne et exploratrice des fenêtres et des osselets.
- Les tympanoplasties lorsqu’une exploration des cavités postérieures n’est pas nécessaire, avec des lésions
accessibles au spéculum (petites perforations mesotympanales et postérieure) ainsi que dans les large
perforation tramatique récente.
- omc cholésteatomateuse localisé a l’attique ext
- glomus intratympanique
f. Matérielle : spéculum malléable + porte spéculum Boite a microchirurgie d’oreille
g. Technique proprement dite
Infiltration : Dans le conduit, à travers un spéculum.
Xylocaïne + adrénaline 1% au niveau de la partie sup et post de conduit, a la jonction ostéo-cartilagineuse de CAE
Evite le saignement, facilite le décollement.
incision: au niveau du bord inférieur de la valve postérieure (à 8 mm du sulcus), au bistouri de Rosen, de 12h à
6h. Contre-incision verticale vers le fond au beeverde chaque cotéincision: en V ;en arc de cercle fermé ; un arc de
cercle postérieur relie au sulcuspar deux contre incision ,l’ Incision dans tout les cas s’arrête a 2 mm du sulcus.
Décollement du lambeau tympanoméatalet abord de la cavité tympanique:
Décollement prudent de la peau au Rosenou regine+ aspiration fine (1 mm).
facile sauf au de la suture tympanosquameuse ou le recours au micro ciseaux ou bistouri facilite la libération sans
déchirure du lambeau, le décollement jusqu’au bourrelet , le bourrelet est ensuite désenclaver du sulcus.
L’ouverture se fait au niveau du quadrant postéro-inftout en évitant 3 erreurs: déchirure de la membrane
tympanique; section de la corde du tympan; luxation de l’enclume

b. VOIE ENDAURALE
a. Principe : elle consiste à inciser la région inter-hélico-tragiennebarrée par le ligament antérieur du pavillon.
Elle permet une meilleure vision sur le conduit au prix d’incisions plus étendues sources de suintement
hémorragique souvent gênant et de cicatrisation plus retardée.Cette voie permet l’accès à l’aponévrose
temporale au périoste et au tissu aréolaire en plus du tragus.
b. Indication : les indication de voie de conduit , lorsque celle-ci est impossible.

2
 c. Avantage:
Par rapport à la voie du conduit, elle donne une meilleure vision sur l’ensemble du conduit osseux. Ceci
facilite l’ablation d’une corne tympanale saillante ou permet l’alésage d’une voussure pariétale gênant l’accès à la
caisse.
d. Inconvénient :
L’incision plus étendue
Cicatrisation plus long
Risque de bourgeonnement dans la région méatale qu’il faudra surveiller
e. Technique : TDD: voie endaural de Schambaugh :
Incision cutanée superficielle : l’incision est menée de la partie supérieure du conduit et poursuivi jusqu’à l’épine de
l’hélix en sectionnant le ligament antérieure de l’hélix.
Incisions cutanées intrameatiques : parallèles à la membrane tympanique ( a 8mm), d’une telle façon a rejoindre
l’incision cutané
La rugination de la corticale externe à partir de ces incisions permet d’ouvrir le méat des écarteurs auto statiques
peuvent alors être mis en place
La rugination de la corticale externe : permet d’ouvrir le méat. des écarteurs auto statiques peuvent alors être mis
en place.
Décollement du lambeau tympanoméatal et abord de la cavité tympanique
f. Variantes :
Voie endaurale élargit: Consiste à prolonger au dessus en arrière du pavillon l’incision de la voie endaurale. Le
pavillon est récliné en bas et en arrière permettant d’élargir l’abord aux cavités postérieures sauf la pointe.
Indications : tympanoplastie avec trépanation des cavités postérieures
c. VOIE RETRO-AURICULAIRE
a. Généralités
- donne le meilleur champ opératoire à la fois sur la mastoïde et l’attique
- c’est la première utilisée pour l’abord de la mastoïde, elle permet un accès large aux greffons possibles.
b. Indications:
- Abord isolé des cavités postérieures;-exploration de l’OM;
- Perforation anterieuret les larges perforation
- A chaque fois que les 2 autre voie sont impossible
c. Téchnique
infiltration:
- Xylocaïne + adrénaline 1% (diluée ½ ou ¼ pour les enfants).
- Derrière l’oreille, vers le conduit et vers le haut.
- Dans le conduit, à travers un Spéculum
- Evite le saignement, facilite le décollement
Incision : sus et retro-auriculaire dans le sillon retro-auriculaire ou légèrement décalée en arrière.
Chez le nourrisson elle est le plus horizontale possible et le plus loin possible du sillon retro-auriculaire et de la
pointe mastoïdienne (VII superficielle)
Décollement du pavillon : en le détachant du plan musculo-aponévrotique
Lambeau carré musculo-périosté.
Rugination du lambeau périosté
Abord du conduit :
Décollement prudent de la peau dans le conduit.
Incision horizontale au niveau du changement de coloration.
Contre-incision verticale vers l’extérieur de chaque coté.
Ecarteur orthostatique dans l’ouverture
Abord de la caisse :
Décollement de la peau au bistouri de Rosen+ aspiration fine (1mm).
Désinsertion de l’annulus.
Ouverture de la muqueuse de la caisse à la pointe (en arrière et en avant) ou aux micro-ciseaux (en
bas).

IV. Conclusion

3
 il est fondamentale de maîtriser tous les abords et connaître les avantages de chacun d’eux et les utiliser a
bon escient.