CORDECTOMIE

I. Définition

La résection d’une partie ou de toute la corde vocale. (Parfois étendue a la CV

controlatérale, cette résection peur être superficielle, ou alors profonde.
Peut se faire par voie externe (thyrotomie médiane), ou par voie endoscopique
(instruments habituels, laser)
Assure un contrôle local de la Tm dans 95%.

II. RAPPEL ANATOMIQUE

1-ANATOMIQUE :

Les cordes vocales au nombre de deux constituent l’élément essentiel du larynx.

La corde vocale va d’avant en arrière de l’angle rentrant du cartilage thyroïde ou commissure
antérieure,
Située en avant de l’organe laryngé jusqu’à la base du cartilage aryténoïdien en arrière ou
apophyse vocale.
Leur dimension est variable surtout en fonction du sexe puisqu’elle est estimée à 22 mm chez
l’homme et 18
à 20 mm chez la femme.

Leur situation est à 8 mm du bord inférieur du cartilage thyroïde.

Les cordes vocales contiennent différents éléments anatomiques (muqueuse, muscles,
cartilage) :
 L’apophyse vocale ou élément cartilagineux : il s’agit d’un squelette
cartilagineux, l’apophyse constituant le tiers antéro-interne de la base du cartilage
aryténoïdien. La face interne est dépourvue d’insertion musculaire ou
ligamenteuse et recouverte simplement de muqueuse. Par contre, son extrémité
antérieure ainsi que sa face antéro-externe donnent lieu à l’insertion de ligament
thyro-aryténoïdien inférieur ou ligament vocal.
 Le ligament vocal : il s’agit du ligament thyro-aryténoïdien inférieur. Il est donc
en position horizontale, double, à droite et à gauche, situé en avant dans l’angle
rentrant du cartilage thyroïde en contact avec le ligament controlatéral, juste au-
dessous de l’insertion du ligament thyro-épiglottique. C’est à ce niveau que se
trouve le tendon de la commissure antérieure décrit par Broyles. En arrière, ce
ligament vocal passe sur l’extrémité antérieure de l’apophyse vocale. Le ligament
vocal est un élément essentiel dans la dynamique du sphincter laryngé.

 Les muscles :
- Le muscle vocal Ou thyro-aryténoïdien interne situé dans l’épaisseur de la corde
vocale. Il donne l’aspect volumétrique de la corde vocale.

- Le muscle crico-thyroïdien : c’est le muscle tenseur des cordes vocales

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 Vascularisation des cordes vocales :

Les faces inférieures des cordes vocales sont mieux irriguées que les faces
supérieures. La vascularisation des cordes vocales dépend de l’arcade artérielle profonde du
larynx. Cette arcade est située sous la muqueuse de la corde vocale, c’est-à-dire entre
muqueuse et muscle vocal.

Le système veineux :

Les veines du larynx et de la corde vocale en particulier se drainent vers la veine

laryngée inférieure qui perfore la membrane cricothyroïdienne s’anastomosant avec son
homologue.

Le système lymphatique :

Les cordes vocales dans l’ensemble sont pauvres en réseaux lymphatiques en

particulier au niveau de leurs bords libres.

Innervation périphérique des cordes vocales :

Elle est de trois ordres : sympathique, sensitive, motrice :

– L’innervation sympathique : elle suit la vascularisation artérielle issue du plexus laryngé de
Haller.
– L’innervation sensitive : elle est assurée par le nerf laryngé supérieur.
– L’innervation motrice : elle dépend du nerf récurrent pour le muscle vocal et du nerf
laryngé externe, branche du nerf laryngé supérieur, pour le muscle crico-thyroïdien.
2-HISTOLOGIQUE :

La muqueuse de la corde vocale est constituée d’un épithélium pavimenteux stratifié,

reposant sur un chorion.

• Epithélium : il présente 3 couches :

– Superficielle : constituée de plusieurs couches cellulaires avec des cellules aplaties.

– Epineuse : épaisse avec plusieurs couches cellulaires mais variable en fonction des
papilles dermiques.
– Basale : cette couche repose sur la membrane basale. Les cellules sont cylindriques.
La structure épithéliale de la muqueuse de la corde vocale est différente de l’épithélium cilié
pseudo-stratifié respiratoire constituant l’ensemble de l’arbre aérien dont le larynx.
Le chorion est riche en fibres élastiques et constituées surtout de faisceaux ondulés
parallèles. Ces faisceaux constituant le ligament vocal.
• Espace de Reinke : Il est très important de préciser à ce niveau qu’il existe un espace virtuel
ou espace de Reinke situé entre le ligament vocal et la muqueuse. C’est dans cet espace ou
plan de clivage que peuvent se trouver un bon nombre de pathologies. Il est avasculaire et
joue un rôle physiologique essentiel dans les mécanismes vibratoires et de glissement de la
muqueuse cordale.

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 III. INDICATIONS
1. Paralysie laryngée bilatérale
2. -Sténoses laryngées
3. -Lésions précancéreuses
4. -carcinomes de la cv T1, T2.

IV. CONTRE INDICATIONS

-Terrain

V. Cordectomie par voie externe

-Fait partie des laryngectomies partielles verticales.

- L’abord : trans cartilagineux. (Laryngotomie médiane)
-Ca pratique a diminué avec la généralisation du laser et de l’endoscopie.
-Elle est réservée actuellement au T1a.
1. LA TECHNIQUE

A/ l’abord

 Incision ; médiane verticale, ou horizontale Kocher : repères, intéresse peau et

platysma
 Incision de la ligne blanche : du bord supérieur du cartilage thyroïde au bord inferieur
de l’isthme thyroïdien.
 Le tissus ganglionnaire pré laryngé réséqué et envoyer a l’anapath.
 L’isthme est libéré et sectionné.

B/ LARYNGOTOMIE ET EXERESE

 Incision de la membrane cricothyroïdienne.

 Incision du périchondre externe du cartilage thyroïde.
-lame froide.
 Section du cartilage thyroïde.
Section de la commissure antérieure au ciseau sur la ligne médiane: le larynx est maintenu
ouvert

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C/ Cordéctomie ; trois tps
1-Décollement de l’aile thyroïdien interne : étendu en arrière jusqu’au cartilage aryténoïde.
2- dessinerions de l’extrémité antérieure de la CV de l’aile thyroïdienne.
3- l’exérèse de la CV sous contrôle visuel: On commence par le plan sous glottique : doit
emporter plus en avant qu’on arrière.
-En haut : du font du plancher du ventricule
-Section de la CV pédiculé sur le processus vocal Sans léser l’articulation crico-
aryténoïdienne.

D/ RECONSTRUCTION ET FERMETURE

Il est recommandé de faire un abaissement glottique par suture musculo muqueuse au vicryl
4.0 ; meilleur résultat vocal et, évite les synéchies.

 resèque complètement la muqueuse du plancher du ventricule

 Amarrage du pied de l’épiglotte au dessus de la laryngectomie.
 Amarrage des deux bandes ventriculaires au périchondre thyroïdien externe.
 Suture de la membrane cricothyroïdienne.
 Le périchondre externe de l’aile thyroïdienne est suturé à la face profonde des muscles
sous hyoïdiens.
 Mise en place d’un drain aspiratif

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 2. SUITES POST OPERATOIRE

 Recommandé de parler dès le soir de l’intervention.

 Reprendre l’alimentation le soir même.
3. COMPLICATIONS

 Hématome,
 Emphysème sous cutané
 Synéchies glottique
 Laryngocèle par insuffisance de résection de la muqueuse du fond du plancher du
ventricule.
 Diminution de la mobilité ou fixité de l’aryténoïde : favorisé par exérèse du processus
vocal. ; Échec local ?

VI. Chirurgie par voie endoscopique au laser :

Permet l’exérèse par voie endoscopique au laser CO2 des tumeurs limitées de la
CV : état pré cancéreux ; carcinome in situ et tumeur de stade I elle est également utilisée
pour des tumeurs plus avancé de la CV de stade T2 T3 et le plus souvent associe a une
radiothérapie post opératoire.

Selon la classification de la société européenne de laryngologie des différentes

cordectomie réalisées par voie endoscopique au laser, on distingue :

 cordectomie de type I (ou sous épithéliale) : correspond a l’exérèse de la muqueuse

par voie endoscopique avec respect de ligaments vocales ; cette technique pour les carcinomes
invasive

 cordectomie de type II (sous ligamentaire) : comprend la résection de l’épithélium ;

l’espace de Reinke et le ligament vocale .

 cordectomie de type III (ou transmusculaire) : correspond a l’exérèse de

l’épithélium, de la lamina propria et d’une partie de muscle thyro-aryténoïdien ; elle peut être
étendue du processus vocal du cartilage aryténoïde à la commissure ant.

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  cordectomie de type IV ou totale : est étendue de processus vocal de l’aryténoïde à la
commissure ant ; en profondeur elle comprend l’exérèse de périchondre thyroïdien interne
voire d’une partie du cartilage thyroïde . Elle correspond a la cordectomie classique réaliser
par voie externe
 cordectomie de type V : corresponde à 4 types d’exérèses étendues :
1/- cordectomie de type Va : correspond a l’exérèse de la commissure ant voire d’une partie
+ ou – importante de la CV controlatérale.

2/- cordectomie de type Vb : exérèse de CV et du cartilage aryténoïde.

3/- cordectomie de type Vc : exérèse de la CV et de la bande ventriculaire.

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4/ - cordectomie de type Vd : correspond a l’exérèse de la CV et de la sous glotte jusqu’au
bord supérieure de cartilage cricoïde.