1

CHIRURGIE THORACIQUE

1. Définition :

La chirurgie thoracique s’intéresse aux affections du

thorax qui requière un traitement chirurgical. Nous allons passer
en revue dans ce cours :

 Les explorations /voies d’abord

 Les pathologies du thorax
1. La paroi thoracique
2. Les traumatismes
3. La pathologie
 Du Médiastin
 De la trachée
 Des poumons
 Des bronches
 De la plèvre
 Du diaphragme
 La transplantation cardio pulmonaire
2. BUT

L’analyse et le traitement des problèmes de chirurgie

qui intéresse le thorax et son contenu ont tous pour but le
maintien du transport de l’oxygène des organes et le nécessaire
des échanges gazeux.

I .EXPLORATIONS EN CHIRURGIE THORACIQUE

L’Intérêt :

 Aider à arriver à un diagnostic

 Situer la ou les lésions, apprécier l’extension
 Définir les possibilités thérapeutiques
 Prédire l’évolution post – opératoire si possible
 Une bonne anamnèse reste la clé d’un bon examen clinique.
Elle comprend :
 2

- Les symptômes dominants, les antécédents, l’histoire de la

maladie, les compléments d’anamnèse.
 L’examen physique qui recherche :
- A l’inspection du thorax : la symétrie, les déformations du
thorax (bombé ou en entonnoir), la respiration (normale ou
paradoxale profonde ou superficielle) turgescence des
vaisseaux.
- A la palpation : on recherche une douleur exquise après un
traumatisme, abolition ou non des vibrations vocales
(mouvements respiratoires).
- A la percussion : on recherche la matité ou la sonorité qui
signe un syndrome d’épanchement.
- A l’auscultation : on recherche des râles, des souffles, des
frottements ou un silence auscultatoire. Après un bon
examen clinique on retient quelques hypothèses diagnostics
qui seront confirmées ou infirmées par des examens
complémentaires ou paracliniques, ceci pour aboutir à un
bon traitement.

3. EXAMENS PARA CLINIQUES

a. Biologie
- La recherche dans le sang et dans les selles d’une
parasitose sanguinole.
- L’hématologie : - anémie, les tests inflammatoires, les tests
de coagulation, la fonction rénale, la recherche du diabète.
- Examen des crachats et des secrétions bronchiques
- La bactériologie : recherche des germes (BK, banaux)
- La cytologie : cellules néoplasiques.
- L’exsudat et le transudat.
- Les marqueurs tumoraux
b. L’Imagerie médicale ; caractérisée par des méthodes
invasives et non invasives.
 Méthodes non invasives
- La Radiographie du thorax standard : prise en incidence
de face et de profil. Cette radiologie doit comprendre les
deux clavicules et les coupoles diaphragmatiques. Cet
examen permet d’étudier le parenchyme pulmonaire. Mais
 3

pour étudier les pièces osseuses on demande un gril costal (

au radiologue) et en cas de suspicion d’un épanchement
gazeux, il faut demander deux clichés en inspiration et en
expiration.
- Radioscopie : Permet de voir les mouvements dynamiques
intra parenchymateux ainsi que leur topographie.
- L’échographie :indiquée pour :
 les tumeurs solides
 les tumeurs liquidiennes
 les épanchements
- Le scanner : Nous donne les sièges, les dimensions et
l’extension des masses intra thoraciques.
- L’écho doppler, utilisé dans l’étude de flux sanguin.
- L’IRM : voir la triple dimension
- La scintigraphie
- Le pet scan : les tomographies, cet examen est basé sur
l’affinité des cellules néoplasiques au glucose, ca qui permet
de détecter les tumeurs au stade in situ.

 LES METHODES INVASIVES

- Introduction d’un produit opaque par voie aérienne pour
bronchographie dans les sténoses ou les dilatations des
bronches.
- Injection d’un produit opaque dans une veine comme la
cavographie, angiopneumographie.
- Injection d’un produit opaque dans une artère :
artériographie par exemple l’artère coronaire.
- Angiographie numérisée : images sur ordinateur.
- Endoscopie : on introduit un fibroscope par exemple dans
les voies aériennes pour voir la trachée, les bronches. Les
pleuroscopies pour voir les cavités pleurales, permet aussi
d’extraire des corps étrangers dans les voies aériennes. On
explore aussi le médiastin et l’œsophage.
 4

Actuellement la vidéo chirurgie (endoscopie ), c’est

une chirurgie miniaturisée à but diagnostic et thérapeutique.

- Ex. Histopathologique se réalise sur les produits

d’excrétion (comme les crachats) ; les ponctions, les tissus
néoplasiques. Cet examen nous donne la nature
histopathologique et confirme le diagnostic.

A la fin, il faut réaliser la fonction cardiaque par un

ECG / échographie cardiaque, la fonction respiratoire par la
spiromètrie (mesure la capacité respiratoire, la
bronchospirométrie, les gaz du sang, le PH sanguin (7,4±2), la
pression partielle du CO2 40±2 mmHg, pression partielle
artérielle en O2 90-95 mmHg. La saturation en O2 (96%), les tests
hémodynamiques : mesures les divers pressions intra cavitaires
au niveau de OD, la pression est de ±4 mmHg, au niveau du VD
= pression systolique est de 16 ±4 mmHg, diastolique 4±4 mmHg,
au niveau de l’artère pulmonaire pression systolique 20-22
mmHg. La normale est de 16±4 mmHg.

Ces épreuves permettent de prédire le risque chez un

malade pulmonaire chronique devant subir une intervention
chirurgicale thoracique.

- Les tests hépatiques, les tests rénaux

- La scintigraphie pulmonaire par inhalation de Xénon ou par
perfusion de l’Iode 131 donne le diagnostic de destruction
 de parenchyme pulmonaire
 sa perfusion
 risque opératoire et le diagnostic d’une embolie
pulmonaire
 5

CHAPITRE II : LES VOIES D’ABORD EN CHIRURGIE

THORACIQUE

A. LES INCISIONS CERVICALES

- Niveaux : en dessous de la fourchette sternale, en
parasternale (I Chanderla)
- But : Médiastinoscopie

L’incision cervicale a une longueur de 3 cm et l’incision se

poursuit jusqu’à la face antérieure de la trachée. On incise le
fascia prétrachéal et la dissection se poursuit au doit jusqu’à la
carina et on introduit le médiastinoscope, ce qui va permettre
d’observer les ganglions para trachéaux et permettre leur
prélèvement pour biopsie.

L’incision para sternale : Longue de 6 cm, elle se réalise au

niveau de 2 cartilages à gauche, permet d’évaluer ou réséquer
une tumeur, prélever des biopsies ganglionnaires.

B. THORACOTOMIES (Classiques)
Incisions thérapeutiques
1. Thoracotomie postéro – latérale (Crafford)

Elle reste la plus courante. On l’appelle Pricheps. Elle a été

utilisée pour la première fois en 1938 par Mr Crafford. Elle est
utilisée dans la plupart de résections pulmonaires, dans les
interventions de l’œsophage, le médiastin postérieur et sur la
colonne vertébrale. Le malade en position latérale (décubitus
droite ou gauche). Le côté à opérer est surélevé.

L’incision s’étend de la ligne axillaire antérieure en dessous du

mamelon à 1 cm de la pointe de l’omoplate et puis au milieu de
l’espace compris entre la colonne vertébrale et le bord spinal de
l’omoplate. Les muscles sectionnés sont : le grand dorsal, le grand
dentelé, le trapèze et le muscle rhomboïde ; et pour entrer dans la
cavité, on sectionne les muscles intercostaux et de façon générale
on passe par le cinquième espace intercostal, on enlève un
fragment de côtes en mettant l’écarteur.
 6

2. THORACOTOMIE ANTERO –LATERALE

Elle dérivé de la première mais elle est moins large. Elle a

l’avantage chez le malade avec instabilité hémodynamique et qui
ne supporte pas le décubitus latéral. Les indications :
Interventions sur le médiastin antérieur, en cas de résection du
lobe supérieur et moyen, quelques interventions cardiaques.

C’est une incision sous mammaire, qui s’étend du bord sternal à

la ligne axillaire moyenne et antérieure. Elle passe au niveau du
4e espace intercostal. Les muscles traversés sont : les grands et
petits pectorales, le grand dentelé ant et les deux muscles
intercostaux.

Cette incision peut être prolongée en arrière et en cas d’urgence,

si on veut voir suffisamment le médiastin et le poumon on peut
sectionner le sternum et prolonger l’incision en avant.

- Section des muscles de la ceinture scapulaire avec une

limitation douloureuse des mouvements de l’épaule en post
opératoire et même une raideur.

CAT : Eviter le malade à mobiliser l’épaule en post – opératoire.

- La position du malade peut entrainer des lésions du plexus

brachial et axillaire.
3. THORACOTOMIE COMBINEE OU THORACO ABDOMINALE
aussi appelée thoracique basse

Elle combine l’ouverture du thorax et de l’abdomen (6,7,8

intercostale et abdominale haute)

Indications : Lésions traumatiques thoraco – abdominale ; par

exemple ; lésion du foie. Les muscles concernés : le diaphragme.
Les inconvénients : les douleurs post opératoires prolongées,
l’infection d’une cavité peut contaminer l’autre.
 7

4. THORACOTOMIE TRANSVERSALE

C’est une thoracotomie bilatérale antérieure, utilisée

surtout pour les interventions sur le cœur, et le médiastin.
Actuellement, elle est utilisée dans la double transplantation
pulmonaire, la résection des métastases pulmonaires, en cas
d’urgence et par manque des matériels pour réaliser une
sternotomie.

C. STERNOTOMIE MEDIANE

C’est une voie classique pour l’abord du médiastin antérieur et du

cœur. Elle s’étend en dessous de la fourchette sternale à quelques
centimètres en dessous de l’appendice xyphoïde avec ou non
ouverture de la plèvre.

Inconvénients :

- L’infection surtout en cas de trachéotomie (médiastinite/

ostéite).
- Désunion costo sternale
D. LA VIDEO CHIRURGIE (VATS : Video Assisted Thoracic
Surge)

Ce sont des interventions moins invasives, 3 à 4 petites plaies

pour une chirurgie moins mutilante et moins délabrant.

A la fin de toute intervention sur le thorax, il faut placer un drain

thoracique qui est relié à un bocal sous eau. Si on a pas ouvert
la plèvre, il faut toujours drainer le médiastin.

CHAPITRE III. RAPPEL SUR LA MECANIQUE, LA PHYSIOLOGIE

ET PHYSIOPATHOLOGIE PULMONAIRE

A. Causes de déséquilibre cardio – respiratoires

Cette chirurgie doit s’intéresser directement ou par

action de voisinage aux organes responsables de l’hématose donc
la physiologie pulmonaire et cardiaque afin de prévenir les
risques de compromettre celle – ci, de la rétablir et de la
maintenir pendant et après l’intervention.
 8

I. MECANIQUE ET HEMODYNAMIQUE
PULMONAIRE
A. Causes de Déséquilibre cardio – respiratoire

Cette chirurgie doit s’intéresser directement ou par

action de voisinage aux organes responsables de l’hématose donc
la physiologie pulmonaire et cardiaque afin de prevenir les
risques de compromettre celle – ci, de la rétablir et de la
maintenir pendant et après l’intervention.

I. MECANIQUE ET HEMODYNAMIQUE
PULMONAIRE
1. L’architecture pulmonaire et charpente
élastique

Le poumon est constitué de 2 portions

a. Portion central e : comprend les deux bronches

terminales et les bronches souches et autour de ces bronches
sont disposés des vaisseaux qui amènent du sang aux poumons
et au cœur. Cette portion est invariable et s’appelle noyau. Elle
représente le hile du poumon.
b. Portion périphérique : Le manteau sur les tubes
aériens s’épanouissent en multitude alvéoles. Entre les alvéoles
chemine un réseau des capillaires dense. Les alvéoles et les
vaisseaux sont disposés autour d’une charpente fibro – élastique.
Le noyau est un lieu de passage de l’air, par contre le manteau
est un lieu d’échanges gazeux, le manteau contrairement au
noyau est variable. Il peut se collaber, se dilater et ses capillaires
peuvent se vider.

Du point de vue mécanique, le noyau est un échangeur : c’est la

ventilation alvéolaire qui assure les échanges. Si on supprime la
ventilation en modifiant par exemple le contenu alvéolaire par
inondation, encombrement alvéolaire, insuffisance de
déplacement du courant d’air, il y aura une anoxie et une
hypercapnie.

Nous avons deux poumons placés symétriquement dans le

thorax, le noyau est amarré au médiastin et le manteau est accolé
 9

à la paroi et se situe entre la paroi et le noyau. Le poumon est

accolé à la paroi par le vide pleural. C’est le fait qu’il y a une
pression négative dans la plèvre (vide) que le poumon reste collé à
la paroi thoracique et au diaphragme dont il suit les mouvements.
C’est l servitude pariéto diaphragmatique avec comme
conséquences :

 Les 2 poumons tirent symétriquement sur le

médiastin qui est en équilibre du médiastin dont l’axe
est vertical et médian.
 Il se crée entre le diaphragme et l’apex pulmonaire un
axe de force verticale mais cet axe n’est pas
anatomique.
2. Poumon, organe ventilatoire

C’est la servitude parieto – diaphragmatique qui commande la

ventilation pulmonaire. Si nous la supprimons, nous allons soit
diminuer soit interrompre le renouvellement de l’air alvéolaire,
ceci risque de créer l’anoxie.

Inspiration : Pendant l’inspiration, les côtes se soulèvent, le

sternum se projette en avant et le diaphragme descend, ce qui fait
un appel d’air dans les poumons et crée une pression négative
sur la trachée de 2-3 cm d’eau.

L’expiration : ici l’élasticité de la charpente conjonctivo – élastique

ramène les poumons sur lui – même. Ceci est un phénomène
passif, l’air est chassé du poumon sur une pression de 7 cm
d’eau. Dans une expiration forcée, on fait intervenir les muscles
expiratoires inspirateurs qui sont : les muscles intercostaux, le
grand dorsal, le grand dentelé, les muscles de la paroi
abdominale.
 10

- Le poumon et la paroi sont comparés à une seringue

- L’embout, la voie aérienne, le piston : le diaphragme
- Le corps : la paroi thoracique, pour que la seringue soit
efficace ; il faut que le piston soit mobile, que la paroi soit
rigide et que l’embout ne soit pas bouchée.

Embout

Voie aérienne

Corps : paroi

Piston diaphragme

Ainsi pour que le poumon soit efficace, il faut que le diaphragme

soit tonique, qu’il fasse une course de 4 à 6 cm en montant et en
descendant.

- La paroi thoracique doit être mobile et rigide

- Pour bien respirer, il faut que les voies aériennes soient
libres.
3. Poumon, Organe de la Circulation

La souplesse du lit vasculaire pulmonaire est extra

ordinaire c'est-à-dire les artérioles fiable à l’écoulement du sang.
En effet, la pression trans pulmonaire pendant la systole est de 8-
12 cm d’eau. La conséquence est que le cœur doit être une pompe
à basse pression basse mais il envoie par minute 4 cl de sang.

A l’inspiration : les oreillettes se distendent et se

remplissent plus facilement pendant la diastole et réalisant une
 11

véritable aspiration sur la circulation de retour. La souplesse du

lit vasculaire c’est tel que le début cardiaque peut être quadruplé
sans qu’il ne se développe une hypertension pulmonaire est
appelé système capacitif. Ce qui explique qu’on peut enlever un
poumon et le sang est dévié dans le poumon restant sans
provoquer une HTA. Cette souplesse du lit vasculaire peut être
altérée dans certaines circonstances :

 Le vieillissement d’organes (non lié à l’âge).

 Les bronchopneumopathies chroniques
 L’évolution chronique de certaines maladies par
exemple la tuberculose conduisant par exemple
à la fibrose ce qui augmente légèrement la
tension au niveau des poumons.
 Chez certaines personnes, l’HTA pulmonaire est
présente même au repos chez d’autre, elle
n’apparait qu’à l’effort.

Quand la résistance pulmonaire augmente, le cœur droit qui était

une pompe à haute pression en essayant de vaincre la pression
pulmonaire et il s’hypertrophie, ce qui va entraîner sa dilatation
et sa fatigue, il va se développer un cœur pulmonaire chronique
qui va conduire à une décompensation cardiaque. Ceci va
entrainer une stase veineuse qui peut conduire à une maladie
thrombo – embolique.

Un certain COURNARD a démontré que toute anoxie entraine

une hypertension artérielle pulmonaire qui s’explique par une
vaso constriction de l’artériole pré – capillaire qui oppose une plus
grande résistance à l’écoulement du sang. Cette Hypertension
artérielle pulmonaire va à son tour créer l’anoxie, ce qui va
entrainer un cercle vicieux, un encombrement des voies aériennes
entraine une anoxie qui va causer une HTA pulmonaire.

Il a été fixer de façon plus ou moins arbitraire qu’au-

delà d’une pression artérielle supérieur à 25 cm, il n’y a pas
moyen d’opérer à cause du risque opératoire.

Pap ≤ 25 cm l’opération est sans risque

 12

Pap à 25 cm à l’effort, il ne faut pas réaliser les

grandes interventions chirurgicales par exemple
pneumonectomie.

Pap ≥ 25 cm au repos : opération limitée risque de

décompensation cardiaque.

On dose aussi la saturation en oxygène pendant

qu’on bloque l’artère pulmonaire, si le taux est inf à 50 %. On
réalise des interventions limitées, pas de grandes.

B. CAUSES DE DESEQUILIBRE CARDIO

RESPIRATOIRE

Il faut exclure :

 Les causes cardiaques

 Les causes de transfert d’organes
 Les causes d’hypovolémie
 Chirurgie post traumatique

Pour réaliser et assurer l’hématose, il faut que certaines

conditions soient réunis :

- Le poumon doit être en total expansion

- Le médiastin doit être en équilibre
- Le diaphragme doit être mobile
- La paroi thoracique doit être rigide
- Les voies respiratoires doivent libres
- La circulation intra pulmonaire doit facile c'est-à-dire à
basse pression.

Ces conditions doivent être remplies avant et après l’intervention

par le chirurgien.

Les causes qui perturbent l’hématose et base de correction.

1. Les épanchements compressifs

 13

Ils peuvent liquides, gazeux ou solides et réaliser un thorax sous

pression.

Ils peuvent siéger dans la cavité pleurale par exemple

hémothorax, pyothorax, empyème thorax, empyème pleural,
chylothorax ou un exsudat. Ils peuvent être associés : on parle
d’un hémopneumothorax (gaz + sang), hydropneumothorax
(sero+gaz), pyopneumothorax (pus +gaz), chylo pneumo thorax
(lymphe + gaz) ils entrainent une détresse respiratoire suite à la
compression du parenchyme ou une tamponnade cardiaque et
entrainer une détresse cardiorespiratoire.

Ces épanchements siègent souvent dans le médiastin ou la cavité

pleurale. Les épanchements au niveau du médiastin conduisent à
une détresse cardio respiratoire suite à une compression du
parenchyme pulmonaire, de la veine cave et du cœur ce qui
donne une tamponnade extra péricardique avec adiastolie, avec
comme conséquences trouble de l’hématose hydropéricarde ; est
un épanchement rare et souvent observé au cours de
traumatisme sur la coupole diaphragmatique.

Base de Correction :

 Le drainage qui permet la ré-expansion du

parenchyme pulmonaire, la décompression du
médiastin, la levée de l’Etat de l’adiastolie et de la
tamponnade péricardique.
2. Perte de la Rigidité du Gril Costal

Plusieurs causes :

 Chirurgie en cas de tumeurs malignes de la paroi thoracique

 Accident de la paroi thoracique avec fractures des côtes
donnant un volet costal (2 foyers de fracture sur une ou
plusieurs côtes se désolidarisent du reste de la paroi du corps
et par conséquent des mouvements différents de ceux de la
cage thoracique pouvant donner une respiration paradoxale en
cas de volet instable. (pendant l’inspiration, la partie isolée
s’enfonce et pendant l’expiration elle s‘enfle.
 14

Ce déséquilibre perturbe la mécanique ventillatoire avec

diminution ou annulation de la ventilation alvéolaire (anoxie),
cet état est plus sévère en cas d’obstruction.
On parle aussi d’un volet persien, en de fractures des côtes
avec écrasement sous périosté des côtes. En plus du volet on
peut aussi citer des lésions parenchymateuses, pariétales et
bronchiques qui sont de nature à aggraver la détresse
respiratoire.
Bases de correction :
 Stabiliser le volet
 Un bon drainage
 Les analgésiques
 Mettre le malade sous respirateur pendant 10 jours ; cal
fibreux
 Chirurgie : Broche dans la paroi thoracique fixée à un
étrier pour réaliser une traction continue :
 Ostéosynthèse avec fil d’acier
 Embrochage des foyers avec agrafes de BLUMPT
/UKL/VANDERPOTES.
3. Perte de Tonicité des coupoles diaphragmatiques

La suppression du diaphragme qui est le muscle

principal de l’inspiration va conduire à l’anoxie. Les causes
peuvent être :

 Chirurgicales
 Traumatiques.

Si les deux nerfs phréniques sons sectionnés, c’est la mort par

paralysie du diaphragme ce qui équivaut à une double
pneumectomie (incompatible avec la vie).

Base de correction

Si atteinte bilatérale, il n’ya pas de traitement, si la section est

vue immédiatement il faut intuber et mettre le malade sous
respirateur et assurer une respiration artificielle (bouche à
bouche), mettre le malade sous respirateur. Si c’est un seul nerf
qui est sectionné et qu’il n’ya pas déstabilisation de l’autre
 15

coupole, on soumet le malade à une Kiné respiratoire ou à une

neurostimulation du nerf atteint. Dans le cas d’écrasement de
coupole par un traumatisme basi thoracique on peut réaliser la
correction par changement de coupole.

4. L’obstruction de la circulation pulmonaire

C’est soit la thrombose ou l’embolie pulmonaire qui

est l’obstruction de l’artère pulmonaire ou de l’une de ses
branches par un caillot sanguin, la provenance est souvent un
caillot des membres inférieurs, pouvant entrainer une anoxie, il
faut prévenir l’embolie sur les malades à haut risque par exemple
un risque par perturbation d’un facteur de la triade de Virchow :

 Stase veineuse
 Lésions endothéliale
 Perturbation bio clinique de facteur de
coagulation.

Beaucoup de maladies peuvent entrainer une embolie pulmonaire

comme la chirurgie urologique sur la prostate, chirurgie
gynécologique, chirurgie sur les lésions infectieuses chroniques,
chirurgie néoplasique du poumon, maladie de TAKAYASU
/Paraplégique, chirurgie orthopédique sur le bassin.

Base de Correction

Pour les embolies

1. Un régime hygiéno – diététique

- Eviter le sédentarisme
- Regime alimentaire permettant de ne pas grossir
- Exercices physiques
- Lever précoce après intervention chirurgicale
- Une Kiné passive et active sur le lit
- Lutte contre les escarres et la stase surtout chez les
paraplégiques.
2. Mesures pharmacologiques
 16

Il faut recourir à un anti agrégats : Aspirine à faible dose 100

mg/j, percentine dipyridamol asturan, extrait de venin de vipère
dextran/macrodex, héparine non fractionnée, héparine à faible
poids moléculaire co la flaxiparine, flagmine, tenzoparine .

La prévention des embolies peut être assurée par la chimie en

réalisant certaines interventions d’exclusion sur la voie veineuse
par exemple en cas de thrombophlébite des Membres inférieurs,
on peut faire la ligature des veines iliaques ou de VCIen position
sous rénale. La prophylaxie chirurgicale peut être assurer en
endovalve cave au dessus de la veine rénale et de valvule
d’eustache.

On met un dispositif appelé filtra intra cave qui filtre le sang et

arrête la migration des emboles vers le cœur et les poumons.
Certains médicaments utilisés pour réaliser la fibrinolyse comme
l’urokinase, l’héparine non fractionné, anticoagulants, les anti
vitaminiques k dérivés de coumarine ou d’ethanediol.

La chirurgie :

 Embolectomie de Trendelembourg ; on ouvre le thorax, l’artère

pulmonaire et on aspire l’embole.
 Masser le parenchyme pulmonaire pour expulser les emboles.
 Embolectomie sur circulation extra corporelle
5. Obstruction des voies respiratoires

Peut se faire par voie trachéo bronchique ou bronchio alvéolaire.

La trachéo – bronchique peut être obstruée par un obstacle intra
trachéale par exemple corps étranger, une prolifération tumorale
inflammatoire ou une obstruction extra trachéo bronchique par
strangulation, par une excroissance par voie extra trachéale.
Chez les petits enfants, c’est surtout l’inhalation des corps
étrangers par une fausse déglutition (arachides, billes,
capuchons, bijoux).

L’obstruction se traduit par la survenue d’une

dyspnée aigue, un état d’asphyxie. Il faut tenter d’extraire le corps
étranger rapidement par l’ouverture de la bouche en utilisant les
 17

doigts et un instrument. On peut tenter la manœuvre

d’HEIMLICH (chez un patient adulte qui vient d’inhaler le corps
étranger, il faut le coucher sur le dos, s’agenouiller en mettant
son corps sur deux genoux et regardant la tête, avec les deux
mains à plats on réalise les violents coups de façon à augmenter
la pression au niveau de la région épigastrique de façon à
provoquer une augmentation de la pression broncho – trachéale ;
ce qui permettra de détacher le corps étranger et de l’expulser,
mais si la manœuvre ne réussit pas et que le malade respire
encore, il faut réaliser une trachéotomie ; si le corps est sus
glottique il faut l’extraire par le doigt. S’il est en dessous de la
glotte il faut le diriger dans une bronche d’un côté pour permettre
au malade de respirer avec un poumon.

Chez le petit enfant : il faut le coucher sur le dos ou

se placer derrière lui, le prendre par la région abdominale et
produire une augmentation de la pression au niveau de la région
épigastrique sinon il faut réaliser une trachéotomie. L’obstruction
de la voie broncho alvéolaire. Ici le lit alvéolaire. Ici le lit alvéolaire
peut être inondé soit par inhalation du contenu gastrique au
cours d’une intervention abdominale avec un estomac plein et
qu’on a pas pris soin de vider avant ou comme une inondation
extrinsèque qui se voit en cas d’un traumatisme pulmonaire, une
contusion pulmonaire, extravasation du liquide sanguin au
niveau du sac alvéolaire.

Après intubation trachéale ayant entrainé des

ulcérations bronchiques avec suintement au niveau des
bronchioles ou sac alvéolaire. C’est le syndrome de Mendelson qui
entraine un état de bronchoplégie comme une paralysie du tapis
ciliaire qui n’assure plus l’évacuation des secrétions alvéolo –
bronchiolaires. L’accumulation de ces sécrétions au niveau du lit
vasculaire va diminuer les échanges et ces inondations peuvent
par jeu d’hypoxie se généraliser et inonder les 2 poumons et
donner la noyade pulmonaire ou le WET LUNG, c’est un état de
syndrome de détresse respiratoire aigue. Son traitement est
prophylactique : une aspiration totale et rigoureuse des voies
trachéo bronchiques avant l’intervention ou mettre le malade à
 18

jeun pendant 6 -12 heures. Sino évacuer le contenu bronchique

avant l’opération. Donner les antibiotiques, les anti -
inflammatoires. Assurer le drainage et réaliser une inhalothérapie
avec les Ab et mucolytiques. Le SDRA peut conduire à une
circulation extra corporelle de remplacement de la circulation
pulmonaire.

CHAPITRE IV. REGLES GENERALES DU DRAINAGE

ENDOTHORACIQUE

Toute intervention thoracique comporte toujours un

drainage et la qualité de ce drainage peut dépendre le résultat de
l’acte chirurgical.

Rôle du drain : c’est assurer en permanence

l’évacuation des déversements anormaux qui se font dans la
cavité pleurale à la suite de l’opération. Ces versements peuvent
être soit de l’air soit des liquides (sang, lymphe). L’évacuation
permanente empêche la constitution des épanchements et assure
une expansion totale du poumon et l’hématose en post -
opératoire.

Types de Drainage

1. Drainage irréversible

C’est un drainage unidirectionnel : le liquide doit être

ramené du thorax vers le bocal et ne doit pas rentrer chez le
malade. Pour que le liquide ne rentre pas chez le malade, il faut
 19

un bocal irréversible : c’est un bocal dans lequel on met 2

tubulures, un bouchon fermé hermétiquement à travers lequel
passe 2 tubulures l’une longue et plongée dans l’eau qui est en
contact avec le malade et l’autre courte qui ne plonge pas dans
l’eau mais reste en contact avec l’air.

La tubulure qui plonge dans l’eau descend jusqu’à 2 à 3 cm du

fond du bocal. Il faut éviter une distance courte car si le bocal
bascule, l’air va remonter vers le malade. La distance entre le
malade et le bocal (placé au sol) doit être de plus de 40 cm. Ceci
pour éviter d’aspirer le liquide lors d’un effort de la toux.

 Le drain mesure à peu près 30 – 40 cm

 Un tuyau de raccordement qui va du drain jusqu’au bocal.
 Un raccordement entre le drain et le tuyau puis la
tubulure et le bocal.

C’est ça qui constitue un drain sous eau.

2. Drainage aspiratif

Pour mieux assurer l’évacuation du liquide et assurer l’expansion

du poumon, il faut établir dans la cavité pleurale une pression
négative telle qu’elle existe normalement. Pour ce fait, il faut
brancher un deuxième bocal qui sera lié à un système aspiratif.

S’il y au une pression de 25 à 20 cm on commence par de faible

pression qu’on augmente au jour le jour. On utilise un
manomètre hydrostatique pour connaître la pression. Pour
aspirer on utilise la pompe de Jeanneret. Si la pompe tombe en
panne on revient au drainage irréversible utilisant une seule
bouteille.
 20

Comment surveiller un drain pleural ?

1. Vérifier que le montage est correct

2. Voir si le système fonctionne ( le liquide doit suivre la
respiration). Si le liquide ne suit pas la respiration le
système l=ne fonctionne pas.
A. le drain est bouché
B. le poumon est revenu à la paroi
3. il faut toujours noter la qualité et la quantité du liquide
évacué toutes les trente minutes juste après l’opération.
4. Il faut vider la bouteille chaque jour
5. Mettre un champ sur le tuyau chaque fois qu’on doit
manipuler le malade.

Un drain qui n’est plus fonctionnel doit être enlevé.

3. Drainage des poches pleurales

Ce drainage est destiné à assurer l’évacuation du contenu en

général septique, des poches pleurales, puis dans la mesure du
possible leur réduction du volume et enfin leur effacement. Dans
certains cas, le drainage est la première étape d’une intervention
ultérieure. Il peut tarir les poches, sinon on recourt à d’autres
méthodes.

a. Drainage simple : Ici le drain sera placé au niveau du 5e – 6e

- 7e espace intercostal. En général sur la ligne axillaire
moyenne en cas de pyothoraxinfecté, en cas de pyothorax
cloisonné ou enkysté, le drain se place en pleine poche
pleurale qu’il faut drainer. De façon générale quand on
draine du pus, il faut que le drain soit de gros calibre : 30
chez l’adulte et 24 chez l’enfant. Ces numéros de drain
correspondent à l’unité charrière soit 1/3 du mm.il existe
plusieurs types de drain :
 Le drain avec mandrin
 Le drain trocart métallique
 Le drain ordinaire : c’est juste un tuyau.
b. Drainage fermé avec nettoyage de la poche pleurale. On
ouvre la cavité thoracique de 3-5 cm puis reséquer la côte,
 21

aspirer la poche, nettoyage avec le Dakin, sérum

physiologique et AB. On laisse dans le thorax un drain en
cas de pneumothorax chronique.
c. Drainage ouvert avec résection des côtes. On résèque la côte
mais à distance de la poche :
 On ouvre la cavité
 On aspire
 On invagine la peau qu’on accole à la plèvre
 On place des mèches
 On traite la peau jusqu’à la guérison
 On retire la peau et le tissu de granulation va
recouvrir l’espace.

Tout ceci peut se faire à condition que la plèvre soit fixée :

symphyse pleurale pour éviter un pneumothorax.

d. Drainage avec lavage continu (drain de LUIZY).

Il s’effectue sur des poches pleurales chroniques avec ou sans

fistule broncho – pleurale. C’est le premier temps d’une
décortication des poches pleurales. Il ne supprime pas la poche
mais cherche à maitriser l’infection avant la décortication qui vise
à enlever la poche.

On place deux drains dans la cavité pleurale : l’un d’exsufflation

(proclive) et l’autre d’évacuation (déclive). S’ils sont dans le même
bocal. Ils doivent être aspiratifs, le drain d’exsufflation doit être
relié obligatoirement à un système aspiratif tandisque le drain
d’evacuation est relié à un drainage irréversible.

On peut utiliser une seule bouteille, elle doit être aspirative, elle
permet d’évacuer constamment l’air et empêche que le poumon
soit noyé.

CHAPITRE V : AFFECTIONS DE LA PAROI THORACIQUE

V.I. ANOMALIES CONGENITALES

 22

1. Anomalies costales

Elles sont de découvertes fortuites et n’entrainent

pas des manifestations cliniques. On peut citer :

 Une synostose costale : les côtes sont liées par un

pont ou un segment osseux.
 Une aplasie costale partielle : absence d’un ou de
plusieurs arcs costaux. Cette anomalie peut
parfois entrainer une respiration paradoxale
comme dans un volet costal instable.
 Côte cervicale surnuméraire : c’est une côte en
plus de 12 côtes habituelles, elle est située à la 8e
vertébre cervicale, celle – ci peut entrainer des
troubles vasculaires et neurologiques

2. Anomalies sternales ; certaines anomalies sternales sont dues

à des arrêts au cours du développement du sternum : absence
totale du sternum, fissure médiane totale ou partielle, perforation
sternale.

D’autres anomalies sont à des performations sternales :

a. Thorax en entonnoir : Pectus excavacum : il s’agit d’une

dépression siègeant à la partie distale du sternum et qui
contraste avec la saillie des cartilages costaux.

Clinique :

 Dépression inspiratoire de l’appendice xiphoïde ; ceci est

évident quand l’enfant pleure. Proéminence de l’abdomen.
 Elle évolue avec l’âge pour devenir définitive ou permanente
à l’âge de 3-4 ans.
 Fréquente chez les garçons avec tendance familiale.
 Une cypho scoliose/ malformations cardiaques
 Plaintes :
- Douleur thoracique
- Dyspnée d’effort
- Retard de croissance.
 23

Imagerie :

Rx thorax de profil : la distance entre rachis et le sternum est

réduite.

Conséquences

 Respiratoires : un syndrome restrictif extra

parenchymateux
 Cardio vasculaires : arythmies cardiaques
 Générales hypotrophie et retard staturo – pondéral
 Esthétique : une véritable infirmité
 Psychologique : l’enfant à tendance à s’isoler des
autres.

Traitement : il est chirurgical et s’adresse particulièrement

quand il y a des troubles fonctionnels, l’opération doit se faire
avant l’âge de 5 ans mais pas avant 18 mois.

Plusieurs techniques :

1. Techniques préventives : elle consiste à faire une

sternophrénolyse ( Phréno sternolyse) ; libération entre
l’appendice xiphoïde et les faisceaux antérieurs du
diaphragme.

Technique correctrice :

 Une chondro – sternoplastie :

- relèvement du plastron sterno – chondral après libération
et on le fixe par une butée osseuse ou métallique.
- Un retournement en bloc du plastron chondro sternal,
après libération on le fixe.
2. Méthode esthétique : on comble la dépression avec des
éponges synthétiques.
b. Thorax en brèche : c’est un thorax qui ressemble au thorax
du poulet autrement appelé thorax en carène. Le thorax est
saillant en éperon qui constraste avec une dépression
latérale des cartilages costaux.
 24

V.2. LES ANOMALIES ACQUISES

V2.1. Les infections de la paroi

Elles peuvent provenir de deux situations : une extension

supérficielle d’une infection profonde des côtes, du sternum, du
cartilage ou de la plèvre. Une infection d’abord superficielle et qui
s’étend en profondeur. Ceci soit par absence de soins soit par
une mauvaise surveillance.

V.2.1.1. Abcès sous pectoral : siège sous le muscle pectoral

Pathogénie : il peut s’agir d’une adénite axillaire suppurée, d’une

extension en postérieur d’abcès du sein ou d’une complication
infectieuse costo pleurale :

Germes en cause : Streptocoque B hémolytique

Staphylocoque doré

Clinique

Un noyau dur douloureux de la région pectorale, douleur à

l’épaule correspondante. Signes de sepsis.

Traitement

 Antibiotiques, antistaphylococcique
 En cas d’abcèdation, il faut drainer

V.2.1.2. Abcès sous scapulaire

Pathogénie :

 Au décours d’une ostéomyélite scapulaire

 D’une intervention chirurgicale (infectée)

Clinique :

- Une tuméfaction sous scapulaire ou bien para vertébrale le

long du muscle trapèze.
- Signes infectieux --- sepsis
- Toux en présence d’une fistule pleuro cutanée
 25

Traitement

- Antibiotiques en phase d’inflammation

- Drainer et inciser en cas d’abcès

V.2.1.3. Ostéomyélite sternale

Pathogénie : Infection de la sternotomie/ médiastinite

Germes en cause : Bactéries G(-) et G(+), germes pyogènes

Traitement : AB, drainage fermé avec irrigation d’AB, curetage

osseux

V.2.1.4. ostéomyélite costale

Pathogénie :

 Fièvre typhoïde
 TBC
 Voie Hématogène
 Intervention chirurgicale, complication soit d’une
thoracotomie soit d’un drainage d’un empyème par
voie hématogène.

Siège : A la partie antérieure des côtes sous forme d’abcès se

développant sous le grand pectoral, l’aisselle ou vers la gaine du
grand droit. Elle peut se compliquer d’une collection sous
pleurale ou mêmes des pleurésies purulentes

Traitement :

 Antibiotiques sauf au stade de chronicité

 Incision drainage en cas d’abcès
 Résection costale

V.2.1.5. Infection du cartilage costale ou l’appendice xyphoïde

Pathogénie

 Par voie hématogène

 26

 Infection chirurgicale (extension d’1

 La dissection du cartilage prédispose à l’infection
suite à sa vascularisation

Clinique :

 Les 4 signes cardinaux de l’infection

 Fluctuation en cas d’infection abredée.
 Fistulisation

L’ostéomyélite du cartilage peut être associée à celle de la côte, du

sternum et de la clavicule. Il faut faire la différence entre une
tumeur osseuse et une tumeur du cartilage, il faut penser à une
tumeur pariétale et aussi à une fistule pleuro – cutanée.

Traitement : Enlever le cartilage

V.2.2 Tumeur de la paroi thoracique.

Les tumeurs de la paroi thoracique sont des sarcomes. Les

carcinomes sont des métastases. Les tumeurs des parties molles
peuvent être bénignes comme le Schwanome, conjonctive fibrome
maligne sarcome.

Les tumeurs du squelette thoracique : bénignes : Tumeur à

myéloplaxe ou fibrome. Malignes primitives : Comme le sarcome
ostéogénique, T. d’Ewing, myélome solitaire et T secondaire ; ce
sont des tumeurs ostéophiles comme Tumeurs de prostate,
Thyroïde, sein, rein.

Chondrome bénin susceptible de récidive et de généralisation

parfois volumineuse

Clinique : Névralgie intercostale, dyspnée, toux, tuméfaction.

Rx simple : opacification axée sur une côte dont les corticales

sont intactes. En cas d’une tumeur maligne : l’opacification est
diffuse, male limitée avec zone d’ostéolyse . en cas d’une tumeur
d’Ewing on voit des images de calcification en bulbe d’ognon, la
biopsie permet un examen histologique.

Traitement :
 27

 La radiothérapie est active sur le sarcome d’Ewing,

le myélome sarcome ostéogénique avant la
chirugie.
 L’exérèse chirurgicale totale avec biopsie
extemporanée , sur les tissus mous en cas de
calcification d’1 tumeur maligne. Elle est contre
indiquée en cas des métastases costales.

la tumeur sternale est rare.

TRAUMATISME DU THORAX

C’est un traumatisme fréquent et potentiellement grave à cause

du poly traumatisme. La prise en charge de ces blessés doit
débuter sur le lieu de ramassage par une réanimation pré
hospitalière et se poursuivre au cours d’un transfert médicalisé
jusqu’au Centre spécialisé avec une équipe pluri disciplinaire.

Classification

- Traumatisme à thorax fermé : contusion thoracique

- Traumatisme ouvert : plaie thoracique
- Poly traumatisme

Traumatisme sans plaie : c’est une contusion simple de la paroi

sans lésions des viscères intra thoraciques.

1. Les contusions simples : sont assez rares et s’observent chez

les sujets jeunes généralement des sportifs : calquages
musculaires au cours des efforts très violents ;
haltérophilie, chute en avant avec pieds bloqués, charge
trop lourd ou brutal au dos.
Dx et traitement : douleur et impossibilité de mouvement,
toux sans douleur : repos simple plus rééducation active.

2. Rupture traumatique du poumon

1. Epidémiologie : Traumatisme violent sauf chez l’enfant à
cause de la souplesse de la cage thoracique.
 28

2. Mécanisme : Au moment de l’accident le blessé fait un effort

involontaire et reflexe pour fermer la glotte. L’air qui se
trouve dès lors emprisonné sous tension fourni un point
d’appui au choc et le poumon éclate comme un ballon
comprimé sans valve de sortie.

Anapath : la déchirure peut être unique ou multiple directe ou

indirecte. Dans les ruptures centrales l’air s’infiltre le long des
bronches et donne un emphysème médiastinal. Dans les ruptures
périphériques les plus fréquentes, il y a toujours un hémo
pneumo thorax, emphysème sous cutané sans emphysème
médiastinal.

Clinique : Dyspnée avec cyanose parfois des crachats sanglants.

La radiographie montre un poumon blanc opaque.

Traitement : répos strict avec une restriction liquidienne stricte,

les drainages des épanchements avec parfois une ventilation
assistée.

3. Rupture isthmique de l’Ao

Epidémiologie : Au décours des violentes décélérations, la mort

est presque immédiate. L’aorte thoracique descendante est
maintenue solidairement au rachis par de nombreux
vaisseaux intercostaux, l’aorte ascendante est solidaire de la
masse cardiaque.

Elle est donc mobile : lors des grandes décélérations, la masse

cardiaque se jette en avant et brutalement elle revient en arrière
à l’arrêt et c’est en revenant que l’Ao est cisaillée sur le biot du
rachis dorsal.

Anapath : La déchirure peut être totale et créer le collapsus qui

sauve le patient. L’hématome compressif et la basse pression font
une hémostase temporaire mais aussi un hémothorax associé. La
déchirure partielle souvent en avant ce qui explique la présence
de pouls fémoraux.
 29

L’aortographie est le seul examen valable qui précise le siège

exacte de la rupture. A la Rx simple : élargissement médiastinal.

Le traitement est chirurgical. Après une réanimation correct ;

devant un état hémodynamique très instable avec hémothorax
intarrissable, il faut une thoracotomie d’emblée. On pourra
suturer les deux berges aortiques parfois interposer en zone
saine, un tube de dacron.

4. Rupture trachéo bronchique

Plus fréquente à gauche qu’à droite et touche plus souvent la

bronche souche. Mécanisme : au décours du choc par tassement
de haut en bas que le contenu abdominal pousse violemment la
cage thoracique accentue brutalement l’angle de la trachée, la
bronche souche et est responsable de la rupture trachéo –
bronchique.

Du point de vue anapath : Si la rupture est complète :

emphysème médiastinale géant diffusant très rapidement vers le
cou et la face. Si la rupture est incomplète, elle peut passer
inaperçu et être responsable secondairement d’une atélectasie ou
d’une hémoptysie sur rétrécissement bronchique cicatricielle.

Le Dx : Emphysème sous cutané thoraco – cervical ( crépitation

neigeuse confirmée par la scopie).

Traitement : Suture directe par thoracotomie postéro latérale et

ventilation assistée.

5. La rupture du canal thoracique

Epidémiologie

En dehors de la chirurgie de l’isthme aortique de l’œsophage ou

du rachis on aura un épanchement intra pleural de chyle
(chylothorax).

Etiopathologie : traumatisme très violent ou poly traumatisme.

Mécanisme
 30

Direct par la pénétration d’un fragment osseux blessant le canal

thoracique soit indirect par déchirure et étirement souvent le
même que la rupture isthmique .

Le Diagnostic est évident au cours du drainage thoracique. On

aura un écoulement d’un liquide chyleux 2 -3 jours après
traumatisme.

Traitement :

 Régime sans résidu, sans graisse à base de sucre à

combustion rapide.
 Thoracotomie après ingestion de poudre de soudan
3 ceci aide le chirurgien à mieux repérer les zones
lésées pour les suturer.
6. Rupture diaphragmatique

Epidémiologie : Brèche musculo – aponévrotique faisant suite à

une surpression abdominale.

Mécanisme : augmentation de la pression abdominale pousse le

diaphragme et la rupture se localise le plus fréquemment sur une
coupole souvent à gauche.

Anapath : la rupture périphérique antéro – latérale et chondrale

sont beaucoup plus rares. Les ruptures fréquentes partent du
rachis et se dirigent vers la coupole gauche pouvant léser les
piliers gauches, ce qui entraine une déhiscence de l’orifice
oesophagien ; le passage des organes abdominaux dans la cage
thoracique est pratiquement constant, volumineux et précoce.
C’est généralement une brèche et non une hernie. Le diagnostic
est affirmé par la Rx qui montre une clarté digestive dans le
thorax.

Le diagnostic est établi avec une sonde naso – gastrique.

Traitement : Thoracotomie basse pour réaliser une suture directe

avec des points en paletot. Drainage thoracique indispensable
même si la réparation se fait voie abdominale.

7. Ruptures de l’œsophage
 31

Elles sont exceptionnelles, fréquentes chez les patients porteurs

d’une hernie hiatale.

Le diagnostic : douleur thoracique, fièvre, emphysème sous

cutanée et pneumo médiastin.

Imagerie : Transit oesogastrique ou une scopie

Traitement : aspiration œsophagienne, thoracotomie pour fermer

et drainer la brèche.

8. Fracture du sternum

Le corps du sternum et le manubrium sont unis par un fibro

cartilage qui peut donner lieu à une luxation inter sternale on les
rencontres chez les polytraumatisés.

Du point de vue anatomopathologie

 Fractures directes faisant suite à un traumatisme

violent, le corps est le plus souvent atteint.
 Fracture indirectes à un traumatisme sur le dos
ou une chute de haut.

Diagnostic :

 Fracture sans déplacement, un point douloureux

sur la face antérieure du thorax avec une
ecchymose.
 Fracture avec chevauchement des fragments.
C’est la radiographie qui en précise le nombre.

Traitement : surveillance simple suffit.

9. Fractures des côtes

Epidémiologie : fréquence considérablement augmentée avec les

ATR et sports.

Mécanisme : contusion directe qui brise les côtes au point

d’impact. Ecrasement antéro – postérieur brise les côtes à
distance du point d’hyperfléxion et écrase le médiastin sur le
coussin du rachis.
 32

Anapath : les lésions pariétales en dessous :

 Fracture des côtes, unie ou pauci costale,

multicostale dangéreuses et graves, il y a
enfoncement thoracique ou lorsqu’elle détermine
un volet :
- Plastron sterno – costal
- Volet latéral
- Postérieur (rare)
- Multifragmentaire
- Antéro – latéral

Caractères des volets : stable et instable

- Le stable ne pose pas de problème.

- L’instabilité entraine une respiration paradoxale qui signe la
gravité de la lésion c’est souvent le volet antérieur ou
antéro – latéral.

Dans les fractures des côtes la plèvre peut être lésée et être le
siège d’épanchements gazeux ou sanguins. Les lésions
pulmonaires sont fréquentes soit par embrochage soit par
déchirure ou contusion, parenchymateuse avec hématome
intrapulmonaire. Les lésions de l’arbre trachéo – bronchique au
niveau du cœur et des vaisseaux.

Dg clinique : on peut palper un point douloureux exquis une

douleur reveillée par une compression thoracique antéro -
postérieure ou antéro – latérale. En cas d’un volet instable, on
peut avoir la possibilité d’une respiration paradoxale, s’il est
stable, il n’y aura que la douleur.

Traitement

Pour les cas minimes : antalgiques et repos parfois un bandage et

infiltration, et traitement des complications viscérales. En cas de
volet instable immobilisation par fixateur externe, ostéosynthèse,
traction, intubation et ventilation et traiter des lésions viscérales :
pneumothorax et hémothorax.
 33

TRAUMATISME AVEC PLAIE

1. Plaie de la plèvre et poumon

Mécanisme : plaie fréquemment ouverte donnant le tableau d’une

plaie souffrante comme le tableau d’un hémothorax associé à un
pneumothorax.

Traitement : Drainage, en cas d’échec, une thoracotomie dans 24

à 48 h pour faire aérostase et éviter le passage à la fistulisation.

2. Hémothorax

Epidémiologie : polytraumatisés

Etiologie : rupture de paquets vasculaires intercostaux, la

contusion pulmonaire peut saigner, la fracture costale, la rupture
isthmique de l’aorte de mêmes les lésions du diaphragme.

Mécanisme : multiples et dépendent de l’abondance et persistance

de l’épanchement. Par exemple la fracture de la partie moyenne
de la clavicule, déchire l’artère ou la veine sous Clavière et
entraine un hémothorax qui persiste et s’aggrave avec le
remplissage vasculaire tandis qu’une fracture d’une côte directe
peut embrocher un point du parenchyme pulmonaire. Le
saignement tarit rapidement et ne peut se reproduire.

Le diagnostic : facile sur une radiographie pulmonaire et le

drainage va confirmer l’existence de l’épanchement, sa
persistance ou son arrêt.

Traitement

Placer un gros drain dans la cavité pleurale en position déclive au

niveau du 7e ou 8e EIC sur la ligne axillaire antérieure ou
moyenne. Une réanimation si l’hémorragie persiste, faire une
hémostase par thoracotomie même s’il y a tarissement on fait une
Kiné respiratoire. (En postérieur, il y a beaucoup de muscles alors
pas moyen de faire le drainage).

3. Pneumothorax
 34

C’est la présence de l’air dans la cavité pleurale post traumatique.

Il est moins fréquent que l’hémothorax.

Etiopathogénie

- Le pneumothorax peut être associé ou non à un emphysème

mediastinal lors d’une rupture bronchique. On peut avoir
un pneumothorax majoré souvent exceptionnel mais très
dangereux, car une ventilation avant drainage pourrait être
catastrophique. Chez tous les polytraumatisés avant de les
hyper ventiler il faut s’assurer qu’il n’ont pas un
pneumothorax.
- Le Dg est évident chez un patient porteur d’un emphysème
bulleux et la Rx confirme le diagnostic. Elle se fait en
inspiration et en expiration.

Traitement

- Le drainage suffit au traitement

- Avant on plaçait un drain proclive sur la ligne médio –
claviculaire au niveau du 2e EIC. Actuellement on peut
placer le drain au 7e EIC.
4. Plaies du diaphragme

Souvent plaie par balle témoignant une atteinte thoracique et

abdominal

Etiopathogénie

Le mécanisme s’explique par l’obliquité du coup de feu et par la

position du diaphragme possédant une portion verticale. La plaie
du diaphragme aggrave le retentissement des plaies abdominales
et thoraciques associées en réalisant une parésie
diaphragmatique reflexe dont le retentissement ventilatoire se fait
rapidement sentir et complique la Kiné respiratoire.

Diagnostic

Il n’est pas toujours facile, il faut une exploration systématique

du diaphragme dans les traumatismes du thorax et de l’abdomen.
 35

Traitement :

Explorer le diaphragme soit par thoracotomie ou laparotomie afin

d’éviter de passer à côté d’une lésion.

III. POLYTRAUMATISMES

C’est un blessé qui présente deux ou plusieurs lésions

traumatiques graves intéressant au moins deux systèmes qui se
potentialisent dans l’aggravation de l’état du patient.

Par exemple :

- traumatisme crânien avec lésions thoraciques,

- fracture du fémur avec hémopéritoine
- contusion thoracique avec un hémopéritoine

Etiopathogénie

Chaque traumatisme isolé autre que thoracique va retentir sur au

moins une de deux fonctions essentielles :

Ventilatoire : atteinte au niveau du bulbe, angoisse ou une

douleur rachidienne.

Circulatoire : Spoliation sanguine par exemple dans la fracture du

bassin, fracture du fémur, rupture splénique ou hépatique.

On va décrire 3 complications :

- d’addition par somation lésionnelle

- de soustraction pouvant faire méconnaître une lésion sous
jacente. Ex coma
- de potentialisation, plusieurs lésions ayant un
retentissement identique comme ventilatoire et circulatoire.

Que faire pour éviter une détresse respiratoire ?

1. une bonne ventilation : par une bonne commande

encéphalique, la paroi thoracique fonctionnelle sans blocage.
Plèvre vide et un arbre trachéo bronchique libre. La détresse
respiratoire peut aussi venir d’une chute de la langue en
arrière, d’un traumatisme violent de face, d’un volet
 36

thoracique et d’un coma profond. Le malade sera dans un

état d’hyper capnie qui entraine une polypnée et d’agitation.
2. Bonne circulation s’appuie sur une bonne pré – charge, un
remplissage veineux correct, la fonction cardiaque
satisfaisante et post charge satisfaisante. ( ce sont les Rv
vasculaires ±normales toutes les hypo volémies sont vites
mal tolerées).

Diagnostic et traitement

De façon exceptionnelle, on peut être amené

à traiter en urgence, les symptômes avant d’avoir établi un
diagnostic précis chez un polytraumatisé. Avant tout transport, il
faut vérifier des voies aériennes, désobstruer l’oropharynx et
aspirer l’endo trachée, calmer le patient, le rassurer et diminuer
la douleur en donnant les antalgiques et en évitant les produits
qui dépriment la ventilation. L’indication d’intuber et de ventiler
le malade ne peut se faire après être certain de l’intégrité pleurale.
Il faut drainer les épanchements gazeux ou Hém. Le traitement
du choc hypovolémique doit s’appuyer sur les élements de
contrôle de la pression veineuse centrale et nécessite une bonne
voie de remplissage. On peut couler des macromolécules comme
les macrodex, l’albumine, sang isogroupe ou plasma frais. A
l’arrivée à l’hôpital, il faut réaliser rapidement une radio du
thorax à la recherche des grosses urgences. On peut avoir un
hémopéricarde, élargiissement du médiastin, empyème diffus. Ce
qui va permettre un bilan réalisé tranquillement et établir un
ordre hiérarchisée d’autres examens complémentaires et des
lésions à traiter.

MEDIASTIN ET TRACHEE

1. Tumeur du médiastin

Anatomie : le médiastin est une zone composée de la partie

médiane du thorax située entre 2 régions pleuropulmonaires en
avant le plastron sterno costal, en arrière le rachis et les
gouttières latéro – vertébrales et en bas le diaphragme et en haut
le défilé cervico – thoracique
 37

On distingue trois de médiastins

- Antérieur formé en bas par le cœur et le péricarde en haut

par la loge thymique, la VCS et le tronc des vaisseaux
- Moyen formé par le plan trachéo bronchique, c’est le
carrefour lymphatique, en latéral, on trouve des groupes
ganglionnaires de la trachée et poumons
- Postérieur : centré sur l’œsophage, on lui trouve aussi la
crosse de la veine Azygos, le canal thoracique de nombreux
élements nerveux avec deux chaines sympathiques

Clinique :

 Circonstances de découverte
- Apparition d’un syndrome mediastinal
A. Syndrome de compression ou de thrombose de la VCS. Il
est caractérisé par des céphalées, vertige, bourdonnement
d’oreilles, un éblouissement à l’effort, œdème au niveau des
paupières et du visage, cyanose aux extrémités (nez, oreille,
lèvre), circulation collatérale sous cutanée, turgescences des
veines jugulaires externes : pression veineuse est augmentée
aux Membres supérieurs alors qu’elle est normale aux
membres inférieurs.
2. Troubles respiratoires : toux sèche, quinteuse parfois
aboyante, dyspnée à l’effort ou dans certaines positions,
hémoptysie, paralysie du récurent avec enrouement de la
voix.

Toux, dyspnée, paralysie du récurrent donnent la Triade de

Dieu Lafoy, caractéristique de l’atteinte du médiastin moyen.

3. Troubles neurologiques : névralgie intercostale, paralysie du

sympathique cervical avec syndrome de Claude Bernard
Horner caractérisé par l’énophtalmie, myosis et
rétrécissement de la fente palpébrale avec atteinte
neurologiques de MS et paralysie du nerf phrénique ;
 38

S’il ya une atteinte billatérale ; incompatible avec la vie

caractérisée par une immobilité respiratoire du diaphragme à la
sopie.

4. Compression de l’œsophage caractérisée par une dysphagie

aux solides et semi solides.
5. Obstruction du canal thoracique avec atteinte cardio
péricardique : douleur angineuse, trouble de rythm. ECG
perturbé.
B. LA TUMEUR MEDIASTINALE

Elle est à rechercher systématiquement dans certaines affections

susceptibles d’être associées à une localisation médiastinale
comme dans la maladie de Hodgkin, Sy. Leucémique, sarcoïdose
cutanée, en cas d’une cuti réaction (+), plus adénopathie
cervicale. devant une myasthénie : il faut explorer le thymus, la
maladie de Rechlinghausen ou en cas d’hypothyroïdie, 30% des
tumeurs sont d’évolution latente et de découverte fortuite.

Diagnostic : la tumeur peut être reconnue et classée que par la

radiographie. Echo, Scanner, Tomo angiographie bronchoscopie,
thoracotomie mais l’examen clinique garde toute sa valeur.

Types des tumeurs du médiastin

1. Tumeurs neurogènes ou nerveuses : sont les plus fréquentes

et sont les fréquentes et siègent dans la majorité des cas
dans le médiastin postérieur, dans les gouttières latéro –
vertébrales sur le trajet de la chaine sympathique.

Classification : Tumeurs au dépend des nerfs périphériques :

Schwanome ou neurofibrome ; Tumeurs sympathiques
proviennent des cellules ganglionnaires : ganglioneuromes qui
sont bénins, sympathomes neuroblastomes sont différenciés ou
malins. Ganglioneuroblastomes sont mixtes.
 39

Clinique

Ce sont des tumeurs latentes de découvertes fortuites par un

syndrome d’épanchement, la douleur, dyspnée, toux, hémoptysie
qu’on peut confirmer à la radiographie.

L’évolution : l’exérèse chirurgicale évite la compression et les

métastases dans les formes malignes. Certains auteurs pensent
que l’exérèse peut induire une dégénérescence maligne.

2. Les dysembromes homo et hétéroplastiques :

 Kystes pleuropéricardiques ou kystes
mésothéliaux ou coelomuqueux du médiastin.

Clinique : Tumeur latente et bien tolérée, la radiographie montre

une tuméfaction arrondie, régulière à l’angle cardio phrénique
ant, satellite du péricarde, ce sont des tumeurs fixes. Ttt :
Exérèse.

 Lymphangiome : Kyste d’origine lymphatique.

selon le siège on dénomme trois variétés
a. Cervico médiastinaux en parallèle et latéral par rapport à la
trachée, on les palpe au cou et creux sus claviculaire. Ce
sont des masses molles rénitentes ou fluctuantes.
b. Les lymphangiomes para trachéaux facilement confondus
avec les adéno pallues latéro – trachéales
c. Les lymphangiomes para péricardiques à droite. Sur le
diaphragme c’est une tumeur latente qui provoque une
compression médiastinale, si elle est volumineuse.
Traitement : exérèse chirurgicale complète.
 Kystes antéroïdes para oesophagiens : siègent à droite
dans la moitié inférieure du médiastin, le long du bord
latéral de l’œsophage. Leur structure est semblable à la
muqueuse du TD. Ce sont des kystes latents et l’exérèse
chirurgicale affirme la complication diagnostic et assure
une guérison complète.
 40

 Kystes bronchogènes : la paroi est semblable à celle de la

muqueuse bronhique. Le contenu est un liquide visqueux,
jaunâtre formé par des mucus séparés du poumon par un
plan de clivage. Tumeur latente et découverte à la
radiographie.

On a 6 groupes de topographie :
- Les paratrachéaux surtout à droite
- Le kyste du carène en dessous de la bifurcation trachéale
- Le kyste sus pédiculaire latéralement de la trachée
- Le Kyste pré – pédiculaire en avant de la trachée.
- Le kyste para oesophagique
- Le kyste épidermique ou dermiques
 Kystes retro pédiculaires entre l’œsophage et la bifurcation
trachéale. Ici les signes de compression sont fréquentes avec
chez les nourrissons parfois des crises asphyxiantes
dramatiques qui peuvent entrainer un emphysème obstructif
majeur pouvant nécessiter une thoracotomie en urgence.
 Kystes para œsophagiens : Se développent le long de
l’œsophage.

Clinique : Latence et risque de compression du médiastin quand

ils sont volumineux et entrainer le syndrome de compression.
Complication : suppuration, intrakystique ou fissuration dans
l’arbre aérien qui aboutit à une vomique. Traitement : Exérère

Les dysembryomes hétéro plastiques représentent 20% des

tumeurs chirurgicales du médiastin.

- Kystes épidermiques et dermiques simples

- Le dysembryome bénin au niveau du médiastin antérieur.
- Le tératome malin : masse fiable sans tissu dermoïde.
- Le chorioépithéliuma : tumeur médiastinale antérieure à
laquelle s’associe un syndrome endocrinien de Babinski
Froëslich : une gynécomastie avec atrophie testiculaire chez
l’homme jeune.
 41

3. Tumeurs du thymus

Se développe dans le médiastin antérieur, le plus souvent dans la

loge thymique. On regroupe sous ce vocable, l’hypertrophie
thymique, thymolipome, kyste du thymus, thymome bénin ou
malin qui est tumeur associée à une myasthénie ou hémopathie.

4. Goitre endothoracique :

surtout le goitre plongeant qui est la variété la plus fréquente

dans le pole inférieur dessous du défilé cervico – thoracique.

Clinique : tuméfaction volumineuse avec signe de compression

médiastinale.

Traitement : exérèse chirurgicale par une cervicotomie et/ou une

sternotomie

 Le goitre endo thoracique est rare après 40 ans, il

est plus fréquent chez la femme que chez l’homme
et il peut entrainer une déformation au niveau de
la trachée.

Clinique : signe de compression, hémorragie intra

parenchymateuse ou une stroumite.

5. Adénopathies médiastinales

Uniques ou multiples, malignes chez l’adulte comme métastase

d’un cancer primitif ; dans la maladie de Hodkin ou dans le
lymphome. Adénopathies inflammatoires des affections bénignes :
sarcoïdose, primo infection tuberculeuse.

2. LA TRACHEE
2.1. Corps étrangers trachéo – bronchiques

L’inhalation d’un corps étranger entraine des conséquences très

différentes en fonction de l’âge. chez l’enfant le calibre de l’objet
inhalé peut être très proche de celui de la trachée. La mort peut
 42

survenir en quelques minutes même si l’obstruction n’est pas

complète du fait d’un spasme laryngé

Chez l’adulte, il est rare que l’objet inhalé puisse obstruer une
bronche souche. Il va généralement se loger dans une bronche
lobaire entrainant une toux incoercible avec dyspnée modérée
témoignant une fausse route qui se calme plus ou moins vite,
l’objet peut même passer inaperçu, la radio ne révèle l’objet que si
elle est métallique ou osseux. La fibroscopie revèle facilement la
cause lorsque l’inhalation est récente. L’extraction peut être
délicate voir impossible : on peut avoir un dérapage de prise,
déchirure lorsque l’objet est coupant ou piquant une
fragmentation, s’il est fragile mais surtout son refoulement
progressif jusqu’à la périphérie par des prises maladroites le
rendant de plus en plus difficile à saisir.

Lorsque l’accident date de plusieurs mois, le corps sera enclavé

dans une sclérose inflammatoire séreux où sort du pus,
l’intervention sera pratiquée pour une suppuration, abcès
chronique, bronchiectasie et non pour un corps étranger. Chez
l’enfant en cas d’anorexie sub aigue seule la manœuvre
d’Heimlich peut éliminer le corps étranger.

En hospitalisation, on peut faire l’extraction sous anesthésie

générale ou avec une bronchoscopie rigide.

2.2. Tumeurs de la trachée : souvent rares

Anapath : tumeur primitive qui peut être glandulaire comme

l’adénome, cylindrome, carcinome épithéliale comme papillome
épithélioma, conjonctive comme chondrome lipome fibrome.

Tumeurs secondaires : goitre endotrachéal, métastases cervico

médiastinales d’un cancer éloigné envahissant la trachée ou la
propagation d’un cancer éloigné envahissant la trachée ou la
propagation d’un cancer voisin comme œsophage, thyroïde.

Clinique : Dyspnée inspiratoire avec tirage, toux sèche,

spasmodique, signe de compression de VCS ou syndrome de
 43

Claude Bernard Horner. Le diagnostic de certitude est fournie à la

Radiographie, l’endoscopie et histologiquement.

Traitement : résection endoscopique pour les petites tumeurs, les

irradiations (radiothérapie) ou la chirurgie.

2.3. Stenoses trachéales : conséquence habituelle d’une

intubation laryngo- trachéale ou d’une trachéotomie
prolongée.

Causes : les micro traumatismes et ischémie par compression de

la muqueuse et des anneaux par le ballonnet trop gonflé. Le bec
ou l’extrémité de la canule ou du tube, parfois la chirurgie de la
trachée peut entrainer une sténose.

Clinique : signe d’asphyxie avec dyspnée, toux, cyanose. La

maladie évolue d’une façon progressive malgré le traitement
médical avec les corticoïdes.

Traitement : plastie d’élargissements.

2.4. Rupture traumatique de la trachée : On peut la retrouver

en cas d’un traumatisme fermé, grave du thorax, il faut
une suture de la rupture malgré le caractère dramatique
de la lésion.

V. POUMONS ET BRONCHES

4.1. GENERALITES

 Quelques signes d’appel : le point de côté, la toux,

l’expectoration, l’hémoptysie, la dyspnée.
 Signes pathognomoniques : râles sonores ou sifflements
bronchique dans la sténose bronchique, toux +
expectoration purulente dans la bronchopathie. Point de
côté thoracique : douleur localisée si la plèvre participe
au processus.
 A l’interrogatoire, il faut s’enquérir des ATCD
héréditaires collatéraux, personnels.
 44

Le début des signes et leur évolution, signes généraux : l’examen

physique doit être méthodique, il faut associer l’imagerie, les
examens des secrétions bronchiques. Sur le plan bactériologique
et cytologique : Explorer les autres fonctions avant toute décision
thérapeutique, réaliser la biopsie pour avoir la nature
histopathologique.

4.2. Bronchopneumopathies congénitales

4.2.a. Anomalies mineures
- Scissure d’azygos : bronche trachéale donnant l’aspect d’un
poumon en miroir.
- Lobes surnuméraires
- Atteintes de H, at° segmentations
4.2.b. Agénésie pulmonaire , compatible avec la vie que si elle
est unilatérale. Bien tolérée cliniquement grâce à
l’hypertrophie compensatrice du poumon normal ou en place.
A la radiographie : hémothorax sombre et à la bronchoscopie :
une seule bronche souche.
- Aplasie pulmonaire : On aura un moignon de bronche
souche court qui se termine en doigt de gant.
- Hypoplasie pulmonaire : Insuffisance de développement de
l’arbre bronchique avec un tissu pulmonaire anormal
généralement kystique.

Le Diagnostic ne peut être porté qu’en présence des

malformations vasculaires, viscérales et squelettiques
associées.

- Séquestration pulmonaire : caractérisée par la séparation

d’une aire lobaire ou plus souvent segmentaire de l’arbre
bronchique et généralement la vascularisation est assurée
par une artère anormale.
- Séquestration intra lobaire dans le parenchyme pulmonaire.
- Sequestration extra lobaire véritable poumon aberrant.

Généralement la zone séquestrée est creusée de kyste quand il est

privé de sa ventilation et vascularisation fonctionnelle.
 45

Complications : épanchement pleural ou une surinfection avec un

tableau de bronchorrhée ou d’hémoptysie.

Traitement

Résection dans les complications majeures, il faut bien disséquer

le ligament triangulaire dans le kyste de la base pour visualiser
l’artère anormale et la ligaturer.

Certains kystes aériens du poumon : de découverte fortuite au

cours d’un examen scolaire ou à la suite d’une complication de
surinfection ou d’hémorragie.

- Fistule artério – veineuse du poumon , anévrisme artério –

veineux, angiome pulmonaire ou hémangiome caverneux.
C’est une communication anormale entre la veine et l’artère
pulmonaire. Il est situé à une distance du hile. Le shunt est
dit droit – gauche si le sang veineux passe dans la grande
circulation qui va donner la cyanose, dyspnée d’effort et un
hypocratisme digital.
- Clinique : souffle continu à prédominance systolique
- Labo : Signe de polyglobulie
- Evolution : lente
- Complications : hémorragie par épistaxis ou hémorragie
digestive. Abcès du cerveau.
- Rx : opacité lobaire inférieur
- Traitement : chirurgie dans les formes compliquées.
4.3. FORMATION GAZEUSE INTRA PULMONAIRE

Ce sont :

 des formations circonscrites

 Des séquelles d’abcès dues au staphylocoque
 Des pneumatocèle
Ce sont des formations gazeuses sans revêtement
épithélial (si revêtement : Kyste)

Traitement : résection pulmonaire

 Formations gazeuses diffuses :

 46

Se manifestent au cours des maladies emphysèmateuses comme

une dystrophie pulmonaire progressive qui commence par une
bulle apicale à développement rapide dans le parenchyme sain
jusqu’à une destruction progressive du poumon sous jacent.

Traitement chirurgical : il faut savoir que la résection d’une bulle

ne donne pas des bons résultats ; généralement le pronostic est
grave. Il faut parfois supprimer les facteurs aggravants par
exemple changer de métier, arrêter l’alcool, de fumer…

 Syndrome de Mac Leod :

Une hyper clarté pulmonaire diffuse sans distension suite à une

hypo vascularisation du territoire anormal. Chez le nourrisson et
chez l’enfant, ces formations gazeuses intra thoraciques sont très
mal tolérées car le phénomène de compression avec déplacement
médiastinal souvent précoce et la décompensation cardiaque et
respiratoire rapide.

Nous avons deux formes :

 Emphysème lobaire géant : forme micro bulleuse caractérisée

par des alvéoles distendus. Clinique : dyspnée, cyanose,
sifflement respiratoire en dehors d’un contexte infectieux.
Hémi thorax distendu tympanique et silencieux. La
radiographie : hyperclarté avec médiastin refoulé, l’évolution
peut être rapidement mortelle par asphyxie ou plus lente et
entre coupé des complications infectieuses respiratoires.
Traitement : exérèse chirurgicale : lobectomie
 Emphysème bulleux géant : forme macro bulleuse par
rupture de septa alvéolaire et fonction d’une ou de plusieurs
bulles. Dans le cadre des emphysèmes pulmonaires, une zone
de destruction parenchymateuse prend le nom de bulle
lorsque son diamètre excelle 1cm.
 47

Physiopathologie.

 Augmentation du volume de bulle d’emphysème occasionne les

perturbations fonctionnelles. Cette compression peut se faire au
niveau du diaphragme, du médiastin, de la cavité cardiaque
droite, ce qui entraine des conséquences néfastes sur la
ventilation pulmoniare et l’hémostase, hémodynamique
cardiaque. Les bulles peuvent se compliquer d’un pneumothorax
par rupture corticale d’une surinfection ou d’une hémorragie par
rupture d’une cloison.

Diagnostic

 Dyspnée d’effort
 Sd de tamponnade emphysémateuse
 Tachycardie, toux, amaigrissement
 Rx hyperclarté arrondie à la limité nette, fine
 Scanner, examen clé à cause de sa précision

Traitement

- Surveillance dans les petites bulles non compliquées

(clinique et Rx)
- Kiné respiratoire
- Chirurgie, quand la bulle à atteint ¼ de volume de
l’hémithorax
- Thoracotomie en cas de compression ou de complication
(poumon diaphragme) ; exérèse avec économie du
parenchyme pulmonaire et éviter la survenue d’une
pneumopathie
 48

DILATATION DES BRONCHES = BRONCHECTASIE

Définition : Etat antomique caractérisé par une augmentation des

calibres des bronches.

Diagnostic : Rx : Bronchographie : type, siège et l’étendue de la

déformation.

Les bronchectasies sont caractérisées par des déformations

cylindriques variqueuses sacciformes des bronches segmentaires
et sous segmentaires.

Les secrétions et purulentes stagnent et entretiennent la maladie

et la mobilité bronchique devient nulle. Ce qui entraine une hyper
vascularisation artérielle avec hémoptysie et retentissement
fonctionnel. Le point de départ chez un jeune enfant ayant
présenté un épisode bronchique sévère ou une
bronchopneumonie secondaire à une maladie infectieuse :
rougeole, coqueluche, par exemple sinusite chronique.

Clinique : Toux grasse, quinteuse, plus fréquente le matin,

rarement une expectoration purulente ou mucopurulente d’odeur
fade ou fétide, une hémoptysie avec signes d’encombrement
bronchique

Radiographie : A la base : les opacités en forme des rayons des

roues avec des condensations rétractiles, les tomographies ; pour
préciser les images de même que les bronchographies

Evolution

Les poussées sont favorisées par le froid et l’humidité, par la

fièvre, l’expectoration qui peut devenir fétide et abondants voir
hémorragiques

Certaines formes sont bien tolérées avec des rales, des poussées
de surinfection. D’autres aboutissent à une grave infirmité et la
mort au cours d’une complication à l’issue de l’évolution vers un
cœur pulmonaire chronique.
 49

Traitement :

Médical

 AB à large spectre
 Broncho aspiration
 Vaccinothérapie
 Aérosol
 Lavage des bronches
 Cures thermales
 Vivre dans un climat chaud et sec
 Physiothérapie
 Cures déclives pour bien drainer
 Kiné respiratoire.

Chirurgie : elle aura pour but de réséquer les lésions bronchiques

irréversibles.

Cancer primitif des bronches

Les T.M. des bronches se développent très rapidement à partir

des tumeurs conjonctives pour les sarcomes. Mais pratiquement,
il s’agit toujours des tumeurs épithéliales = épithélioma ou
carcinomes.

Le cancer bronchique est l’un des plus graves cancer à cause de

sa tendance lymphophile. On le retrouve entre 50 et 70 ans
surtout chez l’homme ; les formes professionnelles existent.
Facteurs prédisposant : Tabac, séquelles de TBC ; conditions
atmosphériques, bronchites chroniques, exposition à l’amiante.

Anapath

- Carcinome épidermoïde : souvent une tumeur différenciée et

souvent ce sont des épithéliomas malpighiens : 65 à 70%
des cas.
- Adénocarcinomes 5-10 %, siège périphérique et des
structures non homogène.
- Formes difficile à classer : cancer alvéolaire
 50

Clinique : les circonstances de découvertes, signes d’appel : toux

quinteuses déclarées lors de l’inspiration et résistante aux ATB et
aux anti tussifs l’hémoptysie, la douleur thoracique, tenace et fixe

Episodes respiratoires aigues avec Wheesing (sifflement

respiratoire qui signe une obstruction bronchique incomplète)

Signes d’appel spécifique : Dysphonie, anorexie, dysphagie,

phlébites, syndrome de compression de la veine cave, embolie
pulmonaire avec douleur thoracique

Signes d’accompagnement : dlr généralisée, fièvre, asthénies,

amaigrissement, signe de métastases cérébrales, osseuses,
cutanées et ganglionnaires. Le syndrome para néoplasique ostéo
articulaire, arthropathie. Hippocratisme digital, hypertrophie des
extrémités et douleur articulaire.

Le syndrome para néoplasique endocrinien ; la secrétion d’ADH,

gynécomastie.

Un syndrome para néoplasique constitué par une faiblesse

musulaire au niveau de la ceinture articulaire, asthénie :
Syndrome de LAMBERT HITTON.

La radiographie reste l’examen de dépistage essentiel qui étudie

en particulier la cinétique diaphragmatique et médiastinale. Elle
permet aussi l’examen du parenchyme pulmonaires et le
prélèvement des biopsies.

La Rx et les tomographies : montrent les images d’atélectasie ou

images excavées temoins d’un cancer épidermoïde.

Si vous penser au Cancer : réaliser la cytologie des expectorations

et une fibroscopie bronchique.

Evolution

 Formes aigues et progressives

 Formes aigues caractérisées par l’altération rapide de l’EG,
un amaigrissement, asthénie, fièvre sans foyer infectieux,
 51

augmentation tumorale rapide, adénopathies

volumineuses précoces ainsi que les métastases.
 Formes progressives évoluant par pallier avec des
épanchements pleuro néoplasiques et envahissement
costal.

D’autres évoluent vers le médiastin avec adénopathies visibles au

scanner. On peut voir :

 Les signes d’envahissement du nerf phrénique et

récurent
 La compression de la trachée, de la VCS,
œsophage, l’envahissement des ganglions pré
scaléniques, ganglions cervicaux, métastases
hépatiques (40% des cas), des surrénales (dans
30%), cérébrales, osseuses et rénales.

Traitement

La chirurgie est le seul traitement capable de guérir un cancer

bronchique, mais il n’est pas toujours indiqué ni posssible. La
radiothérapie supprime le risque de dissémination opératoire.

La chimio thérapie n’a qu’un but palliatif, il est utilisé dans les
formes différentiées.

Le traitement symptomatique pour le du patient : antalgiques,

anti tissufs, anabolisants, corticoïdes, les AB.

Cancers secondaires broncho – pulmonaires

Les cellules néoplasiques provenant d’un cancer peuvent se fixer

au niveau d’une paroi des poumons et s’y développer et
reproduire des types histologiques d’un cancer d’origine

Clinique : même que celle rencontrée dans le cancer primitif.

Rx : images en lachée de ballon

 52

Pronostic : généralement mauvais sauf pour les cancers hormono

ou chimio sensibles, le cancer de la prostate, choriocarcinome
ovarien et placentaire.

Traitement : la chirurgie est indiquée si le cancer primitif ne

récidive pas et si sa croissance est lente.

TUMEURS BENIGNES BRONCHO PULMONAIRES

Très variées, d’évolution lente, se développe à partir d’une

bronche ou d’un tissu pulmonaire découverte à l’occasion d’un
examen radiologique systématique ou à la suite des poussées
infectieuses, elles ne produisent jamais des métastases et ne
récidives pas après exérèses.

Ce sont : des lipomes, harmartome, myomes parfois des tumeurs

mixtes, les Tumeurs bénignes chez la femme.

Le diagnostic est basé sur l’endoscopie et la biopsie directe.

Traitement : résection lobaire partielle ou totale.

EMBOLIE PULMONAIRE

Elle se fait suite à une oblitération brusque, partielle, ou totale de

l’A. pulmonaire ou d’une de ses branches par un corps étranger
circulant : graisse, particul tumorale, embolie microbienne ou
parasitaire, caillot de sang, et enfin de l’air.

Mais souvent, l’embolie est un caillot sanguin, formé au niveau de

veines profondes du pelvis ou des membres inférieurs. La
migration du caillot peut obstruer l’artère pulmonaire ou une de
ses branches capables de donner un tableau clinique dramatique
parfois une mort foudroyante.

Physiopath

L’obstruction de l’artère pulmonaire entraine une HTA en amont

pour 2 raisons

- Raison mécanique qui est essentielle : il y aura un barrage

sur la voie artérielle pulmonaire, ce qui entraine une
 53

accumulation du sang dans le cœur droit et donner un

cœur pulmonaire aigu avec signe d’une hypertension
veineuse.
- Raison fonctionnelle est accessoire : les thromboses libèrent
certaines substances qui peuvent déclencher les
phénomènes de broncho et de vasoconstriction pulmonaire,
ce qui peut déterminer la symptomatologie alarmante. En
aval la vascularisation sera nulle, le poumon sera ventilé
mais non perfusé : avce comme conséquence : le débit
cardiaque systémique et coronarien vont baisser.

Clinique

Dans les formes mineures : dyspnée ou polypnée,

douleur thoracique avec une sensation de constriction
thoracique, une soif d’air, de palpitation , chute de TA, l’angoisse,
l’accélération du pouls , la fièvre, l’expectoration hemoptöique,
par ex un syndrome d’épanchement pleural. A la 12e h, on aura
une matité, des râles crépitants ou un souffle.

Evolution

Peut se faire vers la guérison ou des

complications : abcès du poumon ou épanchement pleural.

Dans les formes graves, la mort est

immédiate, on aura un début brutal. Dans d’autres formes :
collapsus cardio – vasculaire, une pâleur des extrémités avec
froideur, chute de la tension artérielle, dyspnée angoissante,
cyanose, turgescences des jugulaires, hépato mégalie ; troubles
cérébraux : c’est le tableau d’un cœur pulmonaire aigu.

Le diagnostic repose sur les signes cardio

respiratoires mais c’est surtout dans les suites d’une opération ou
d’un accouchement, il faut rechercher les signes d’une phlébite
avec les éléments essentiels d’orientation : dlr au mollet,
hyperthermie locale, léger œdème, dysurie, dorsifléxion du pied
est douloureuse : signes de Homans.
 54

Diagnostic différentiel :

 avec les formes mineurs peut se faire avec une

pneumopathie ;
 avec les formes graves : infarctus du myocarde

Traitement : est urgent et médico – chirurgical ; on donne l’O2, la

xylocaïne en IV lente, l’isuprel, l’héparine. On peut réaliser une
embolectomie pulmonaire sous circulation extra corporelle.

La gravité de l’embolie pulmonaire et l’incertitude du pronostic

montre tout l’intérêt du traitement prophylactique.