Ajora 2019

AJORA Revue et augmentée
EDITION
GUIDE CLINIQUE PRATIQUE
POUR L'INTERNE
D'ONCOLOGIE MÉDICALE book
À glisser dans toutes les bonnes poches de blouses
2019
URGENCES
TRAITEMENTS
SOINS de
SUPPORTS
PRÉFACE
C’est toi l’interne d’onco ?
1er jour du premier semestre d’interne, on a le cœur pincé – ou la boule au ventre D’abord les référentiels des sociétés savantes… très savantes, mais hélas
en s’y projetant, c’est selon – et l’on se remémore ces poches de blouse trop pleines des théoriques, parcellaires et si souvent hermétiques aux situations quotidiennes : très vite,
livres, mémos et autres guides thérapeutiques que l’on a méticuleusement tassés, et que le patient sort des clous de la théorie et des cases des recommandations !
voilà désormais engoncés autour d’un marteau réflexe (qui ne nous a – quasi – jamais
resservi depuis). Ensuite ces « recettes » de nos ainés et pairs expérimentés, essentielles pour
forger son instinct clinique, prioriser, discerner, arbitrer. On les note attentivement, on se
Très vite, deux constats scientifiques s’imposent à nous : les partage, mais les voilà hélas à leur tour prises à défaut lorsque sort la nième nouvelle
- PRIMO, les poches de blouses sont délibérément toujours trop petites : faire rentrer molécule de l’année !
une bibliothèque dans 2 poches de 13x17 cm restera décidément un vœu pieux.
- SECUNDO, on aura beau écouter toutes les voies de signalisation de concert, à l’en- Puis, l’arsenal des nouveaux antinéoplasiques qui ne cesse de gonfler, chacun
droit, à l’envers, réciproquement et inversement, elles ne nous seront que d’un maigre affublé de son lot de recommandations de gestion des interactions/toxicités, qu’il convient
secours pour répondre à notre bien aimé téléphone de garde… et pour prendre soin d’apprendre à manier et à anticiper.
de nos patients, tout simplement !
Enfin, quelques fondamentaux de biologie, pharmacologie, d’organisation
A côté de cette problématique textile et/ou contraphobique (?) nous constatons pas à dans l’urgence, parce qu’une poche bien faite vaut mieux qu’une poche bien pleine,
pas qu’aucun livre, si brillant soit-il, ne rassemble les éléments indispensables parce qu’une base solide dispense de l’impossible, c’est-à-dire de tout savoir.
à l’oncologie clinique quotidienne.
Or, si la médecine ne cesse de s’ultra-spécialiser et au passage, de se fragmenter, nos
Pour toutes ces raisons , et avec l’ambition démesurée de
(s’essayer à !) répondre à tous ces enjeux, nous sommes heureux de vous présenter
patients eux restent bien tout entiers devant nous. Entiers, c’est-à-dire corps et âme,
avec leur détermination et leurs questions (D’ailleurs, je me demandais docteur, quelle est la l’AJORABOOK : il compile en fiches synthétiques les grands enjeux urgents et
différence entre cancérologue et oncologue ?… Plutôt gingembre ou curcuma ?). fréquents de la pratique clinique en oncologie.
Il se veut 100% pratique, limpide, clair et aussi précis que possible, sans ambages ni (trop)
Il y a le cancer bien sûr, puis bien vite arrive cette farandole de complications et pro- de listing soporifique. Il ne pourra donc pas se targuer d’exhaustivité mais saura rentrer
blématiques satellites, interférences et collatérales qui viennent compliquer l’affaire, aisément dans toutes les bonnes poches de blouses : 13x17 cm !
créant de nouveaux enjeux, complexifiant et renversant les priorités. L’oncologue zélé
refuse d’être un(e) simple chimiothérapeute, il/elle remonte ses manches, se creuse la
tête, et fait appel à tout ce qu’il/elle a à disposition !
2 Ce document a été écrit par l’Ajora 3

REMERCIEMENTS
Nous remercions très chaleureusement nos pairs et séniors du bassin lyonnais L’équipe de rédaction composée d’internes de l’AJORA (Association des Jeunes Oncologue
(CLB1, CHSLSJ2, CHLS3, HEH4) pour l’accueil enthousiaste fait à l’AJORABOOK et leur
relecture : de la région Rhône-Alpes).
Pr Jean-Yves Blay - oncologue médical, CLB Vincent Alcazer
Pr Frédéric Bérard - immuno-allergologue, CHLS Patrick Arnaud-Coffin
Dr Valérie Bonnadona - onco-généticienne, CLB Émilie Bernichon
Dr Alice Bonneville-Levard - neuro-oncologue, CLB Élise Bonnet
Dr Damien Bouhour - infectiologue, CH Bourg-en-Bresse
Pauline Corbaux
Dr Gaël Bourdin - réanimateur, CHSLSJ
Dr Mélodie Carbonnaux - oncologue médical, CLB Kathleen Dekeister
Dr Isabelle Chazot - EM soins palliatifs, CMCR Massues Alice Durand
Dr Gisèle Chvetzoff - soins de supports, CLB Max Gau
Dr Audrey Couillet - psychiatre, CLB Floriane Izarn
Dr Adrien Didelot - neurologue, CHSLSJ Pierre-Marie Pialat
Dr Lauriane Eberst - oncologue médical, CLB Clémence Romeo
Pr Gilles Freyer - oncologue médical, CHLS Élise Rowinsky
Pr Hervé Ghesquières - hématologue, CHLS Christophe Sajous
Dr Claire Grange - médecine interne, CHLS
Solène De Talhouët
Dr Olivia Lesaux - oncologue médical, CHLS
Dr Mélanie Levrard - réanimateur, CHLS Romain Varnier
Dr Catherine Lombard-Bohas - oncologue médical, HEH Hélène Vanacker
Dr Élise Perceau - soins palliatifs, CHLS Sous la coordination de Marie Laurent
Dr Julien Peron - oncologue médical, CHLS
Victor Bouteleux pour son incroyable contribution graphique !
Dr Fabien Podeur - chirurgien ORL, CLB
Dr Paul Pou - radiothérapeute, CLB
Dr Olivier Renard - soins de supports, CLB
Dr Georges Romero - anesthésiste-réanimateur, CLB
Dr Sylvène Rosselli - réanimateur, CHSLSJ
Dr Christine Rousset-Jablonski - gynécologue médical, CLB 1ère édition 2018 réalisée grâce au soutien logistique et graphique de Pierre Fabre.
Dr Matthieu Sarabi - gastro-entérologue, CLB
Dr Aurélie Swalduz - pneumologue, CLB 1
CLB : Centre Léon Bérard (CRLCC, Lyon) ; 2 CHSLSJ : Centre Hospitalier Saint Luc Saint Joseph, Lyon ; 3 CHLS : Centre
Dr Candice Tassin - anesthésiste-réanimateur, CLB
Hospitalier Lyon Sud (Hospices Civils de Lyon) ; 4 HEH : Hôpital Edouard Herriot (Hospices Civils de Lyon).
Dr Olivier Tredan - oncologue médical, CLB
Dr Emmanuel Vivier - réanimateur, CHSLSJ
Pr Benoît You - oncologue médical, CHLS
SOMMAIRE Partie 2 - Traitements............................................................106
Fiche 29 - Grade OMS des toxicités les plus fréquentes ...................108
Préface.........................................................................................2 Fiche 30 - Chimiothérapies cytotoxiques..........................................112
Remerciements...............................................................................4 Fiche 31 - Hormonothérapie............................................................122
Abbréviations................................................................................8
Fiche 32 - Immunothérapies : notion générales / toxicités.................126
Partie 1 - Urgences.................................................................12 Fiche 33 - Thérapies ciblées............................................................130
Fiche 34 - Radiothérapie : toxicités aiguës.......................................140
Fiche 1 - Check up en cas d'urgence / transfert en réanimation..14
Fiche 2 - Arrêt cardio-respiratoire intra-hospitalier............................18
Fiche 3 - Méningite / Encéphalopathie (dont induite par Ifosfamide)......22 Partie 3 - Soins de support....................................................144
Fiche 4 - Agitation / Syndrome confusionnel...................................26 Fiche 35 - Nutrition et cancer......................................................146
Fiche 5 - Intoxications aiguës.........................................................28 Fiche 36 - Nausées et vomissements (dont chimio-induits)....................150
Fiche 6 - HTIC (Hyper tension intra-crânienne).................................30 Fiche 37 - Mucites et candidoses.....................................................156
Fiche 7 - Crise d’épilepsie / État de mal.........................................32 Fiche 38 - Contraception, fertilité et cancer......................................158
Fiche 8 - Compression medullaire...................................................34 Fiche 39 - Lymphœdeme / vaginite.................................................162
Fiche 9 - Coma non traumatique....................................................38 Fiche 40 - Métastases osseuses et anti-résorptifs osseux....................164
Fiche 10 - Sepsis - Choc septique...................................................40 Fiche 41 - Dysfonction de cathéter veineux central............................166
Fiche 11 - Neutropénie fébrile.......................................................42 Fiche 41 bis - Prise en charge des infections de VVC........................169
Fiche 12 - Infections de l'immunodéprimé / fièvre néoplasique.. 46 Fiche 42 - Maladie thrombo-embolique veineuse : EP/TVP.......174
Fiche 13 - Détresse respiratoire aiguë (OAP, pneumopathie, pneumocys- Fiche 43 - Douleur...........................................................................178
tose, tamponnade, pleurésie, atélectasie, lymphangite) ...........................48 Fiche 44 - Sédation en soins palliatifs..............................................184
Fiche 14 - Urgences ORL / gestion trachéotomie ....................52 Fiche 45 - Constat de décès....................................................188
Fiche 15 - Douleur abdominale aiguë et syndrome occlusif...............56 Fiche 46 - Facteurs de croissance granulocytaires : G-CSF................190
Fiche 16 - Colite et entérocolite (dont diarrhée sous immunothérapie).........60 Fiche 47 - Anémie chronique : EPO et supplémentations......................192
Fiche 17 - Hémorragie digestive........................................................64 Fiche 48 - Syndrome main-pied.......................................................196
Fiche 18 - Hypercalcémie aiguë........................................................66
Fiche 49 - Diarrhées........................................................................198
Fiche 19 - Dyskaliémies aiguës..........................................................70
Fiche 50 - Vaccination chez l’adulte en oncologie............................200
Fiche 20 - Dysnatrémies – SiADH.......................................................74
Fiche 51 - Oncogénétique...............................................................202
Fiche 21 - Anémie aiguë – choc hémorragique..................................80
Fiche 52 - Thrombopénie.................................................................206
Fiche 22 - Microangiopathie thrombotique.........................................82
Fiche 53 - Corticothérapie au long cours – gestion...........................208
Fiche 23 - Hématologie : LAM en urgence / CIVD / Sd de lyse......86
Fiche 54 - Anticorps onconeuronaux (Ac. ON).................................210
Fiche 24 - Insuffisance rénale aiguë...................................................90
Fiche 55 - Bases de pharmacologie en oncologie.............................214
Fiche 25 - Insuffisance surrénalienne aiguë........................................92
Fiche 56 - Antibiothérapie probabiliste et appels de la bactério.........218
Fiche 26 - Extravasation de chimiothérapie........................................94
Fiche 27 - Anaphylaxie et hypersensibilité aux cytotoxiques......96
Fiche 28 - Spécificités des tumeurs neuro-endocrines...............102

ABBRÉVIATIONS
AD (transmission) autosomique dominante DTP Diphtérie Tétanos Polyomélite
AE Alimentation entérale DTS Désorientation temporo-spatiale
AEVQ Activités élémentaires de la vie quotidienne ECG Electrocardiogramme
ASE Agents stimulant l’érythropoïèse EEG Electroencéphalogramme
AI = Auto-I Auto-Immun EFR Explorations fonctionnelles respiratoires
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdiens EGFR Epidermal Growth Factor
AIVQ Activités instrumentales de la vie quotidienne EME Etat de mal épileptique
ATCD Antécédent EPO Erythropoïétine
AOD Anticoagulants oraux d’action directe ETT Echographie Trans-Thoracique
AP Alimentation parentérale FEVG Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche
AS Aide-soignante FDRCV Facteur de risque cardio vasculaire
ATB Antibiotique FSH Hormone folliculostimulante
ATG Antalgique GCS Glasgow Coma Scale
AUC Area under curve (aire sous la courbe temps concentration) GCSF Granulocyte colony stimulating factor
AVC Accident vasculaire cérébral GS Ganglion Sentinelle
AVK Anti-vitamine K Hb Hémoglobine
BdB Bain de bouche HBPM Héparine de Bas Poids Moléculaire
BH Bilan hépatique HC Hémocultures
CBPC Cancer bronchique à petites cellules HD Hémodynamique
CCR Cancer colorectal HNF Héparine Non Fractionnée
CI Contre-indication HTA Hypertension Artérielle
cp Comprimé IM Intramusculaire
CPA Concentré Plaquettaire d’Aphérèse IMC Index de masse corporelle
CPK Créatinine Phosphokinase INR International Normalized Ratio
CTC Corticoïde IOT Intubation oro-trachéale
CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events IPP Inhibiteur de la pompe à protons
DLCO Diffusion libre du monoxyde de carbone IRM Imagerie par résonance magnétique
DLM Drainage lymphatique manuel IC Insuffisance Cardiaque
ABBRÉVIATIONS SUITE
IDE Infirmière diplômée d’état PLS Position latérale de sécurité

IST Infection sexuellement transmissible PNN Polynucléaires neutrophiles
IV Intraveineuse PO Per os
IVSE IV à la seringue électrique = PSE pousse-seringue électrique Poso Posologie
LB Lymphocytes B RAU Rétention aiguë d’urines
LH Hormone lutéinisante RCP Réanimation Cardio Pulmonaire
LHRH Hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires = GnRH RH Récepteurs hormonaux
LDH Lactate déshydrogénase RHD Règles hygiéno-diététiques
LIN Limite inférieure de la normale ROT Réflexes ostéo-tendineux
LSN Limite supérieure de la normale RTE Radiothérapie externe
Mab Monoclonal Anti-Body RTK Récepteur Tyrosine Kinase
MCP Mélange de Concentrés Plaquettaires SC Sous-cutanée
MKDE Masseur Kinésithérapeuthe Diplômé d’état SCA Syndrome coronaire aigu
MMR MisMatch Repair SERD Selective estrogen receptor degrader
MS Membre(s) supérieur(s) SERM Selective estrogen receptor modulator
MTX Méthotrexate SNC Système nerveux central
NFS Numération formule sanguine SNG Sonde Naso Gastrique
NP Nutrition parentérale SRI Syndrome de renutrition inapproprié
OAP Œdeme Aiguë Pulmonaire TA Tension artérielle
OH Alcool TCA Temps de Céphaline Activée
OMS Organisation mondiale de la Santé TDM Tomodensitométrie
PAM Pression artérielle moyenne = (PAS+ 2*PAD)/3 TTT Traitement
PdC Produit de contraste TVP Thrombose veineuse profonde
PEC Prise en charge VADS Voie Aéro Digestive Supérieure
Perf Perfusion VVC Voie veineuse centrale
PCA Analgésie contrôlée par le patient
PCQ Pneumocoque
PL Ponction lombaire
Partie 1
URGENCES

Check-up devant toute situation supposée urgente
FICHE 1
Contexte – infos à vérifier Prise en charge
[1] Signes de gravité ? (débuté au téléphone souvent… puis aller sur place !) - À moduler selon la gravité situation + à adapter selon référentiels en vigueur dans
o Constantes : FC / PA / T° / DEXTRO / FR-Sp02 / diurèse l’établissement
o Hémodynamique : - Évaluer la nécessité d’une prise en charge en service adapté : avis réanimateur sur la
◘ PAs < 90mmHg // volume éjection systolique (choc cardiogénique) situation +/- avis chirurgien
◘ PAd // vasoplégie (choc septique, anaphylaxie) - En parallèle :
◘ PAm (1/3 PAs + 2/3 PAd) < 65mmHg // perfusion périphérique o Être entouré : 1 IDE et 1 AS dédiées
◘ signes de choc : marbrures, extrémités froides, TRC > 3 sec, oligurie o Chariot urgence en chambre
o Respiratoire : FR < 10 ou > 20 / hypoxémie : cyanose / hypercapnie : sueurs o S cope si disponible sinon Dynamap® automatique toutes les 3-5 minutes
o Neurologique : GCS / examen pupillaire : RPM / confusion / agitation / HTIC / déficit o Abord veineux : 2 VVP 16 - 18G (même si VVC)
Pièges o Si état de choc et/ou instabilité hémodynamique
U R G E N C E S
o Choc septique : apyréxie fréquente ; phase "chaude", hyperkinétique au début ◘ Oxygénothérapie : masque haute concentration (même si saturation normale)
o Apyrexie fréquente en phase initiale du choc septique ◘ Remplissage : 500 cc NaCl 0,9% en débit libre (10-20min) pour objectif PAM ≥ 65
o Hypotension tardive (quand la compensation est dépassée) et inconstante mmHg à renouveler si pas de crépitants à l’auscultation.
(PAS > 140/90 : impossible à atteindre si patient en choc et délétère)
o Bradycardie et bradypnée annoncent arrêt cardiaque
◘ En attendant transfert et sur indication posée avec le médecin du SAMU / ou un
o PAD < 40mmHg + bradycardie = désamorçage => remplissage massif urgent
réanimateur (échec remplissages, PAd < 40mmHg) et chez un patient scopé :
[2] Statut réanimatoire / projet de soins introduction possible de noradrénaline IVSE faible dose et diluée y compris sur
- Se référer aux niveaux de soins en vigueur dans l’établissement VVP mais VVP dédiée ; bolus interdit (16 mg dans 48 cc, démarrer vitesse 2)
- Chercher l’information dans : dossier / médecin référent / patient / famille o Si détresse respiratoire : cf. Détresse respiratoire aiguë
- À noter réflexe : patient inclus dans un essai de Phase 1 = à réanimer o Antibiothérapie (cf. Choc septique ou neutropénie fébrile)
◘ Attention à la colonisation (terrain patient)
[3] Maladie active
◘ Pas d’antibiothérapie probabiliste sur IOA hors situation urgente
- Stade et projet de soin ; PS-OMS
o Imagerie : évaluer l’intérêt
- Traitements récents en cours (< 3 semaines)
o ECG - RP
o Chirurgie / geste de radio-interventionnelle (complications : compression, hémorragie ?)
o Bilan sanguin
o Thérapie systémique (allergie ? neutropénie ?) : doses
◘ Ionogramme sang / NFS-P / Bilan hépatique / bilan coagulation/lactates veineux
- Traitements antérieurs : toxicités séquellaires / tolérance (à défaut être attentif à réserve alcaline et trou anionique)
[4] Terrain patient ◘ Groupage ABO + rhésus
- Antécédents extra-cancérologiques, fonction cardiaque (dernière ETT) ◘ Hémocultures x 2 périphériques et cathéter longue durée si présent - ECBU
- Bactériologique : ABT < 3 mois, colonisation ◘ Évoquer : troponine, ProBNP / GDS / CPK / Toxique dosable
- Allergiques
⇰ Ne pas oublier d’appeler la famille rapidement et/ou prévenir équipe
référente si événement grave

Aide à la décision de transfert en réanimation
FICHE 1
Critères pronostiques Point de vue du patient
Patient : A défaut : directives anticipées > personne de confiance > autre proche
- Etat général : Performance Status (va probablement être aggravé par séjour en réanimation), - Que sait-il ? Qu’a-t-il compris ?
syndrome inflammatoire biologique, lymphopénie, LDH élevés - Que souhaite-t-il ?
- Etat nutritionnel : perte de poids, albuminémie - Que ne souhaite-t-il pas ?
Episode aigu : => Faire une proposition de transfert en réanimation ou de maintien dans le service
- étiologie intercurrente ou progression tumorale au patient (ou à défaut à la personne de confiance ou les proches) et recueillir son
- gravité consentement mais ne pas lui « demander de choisir »
- réversibilité
=> en cas de doute, possibilité de "réanimation d'attente" avec prise en charge maximale Discussion pluri-disciplinaire
puis réévaluation à J3-J5
Interne / médecin de garde :
U R G E N C E S
Maladie :
- évalue la gravité de l'épisode aigu
- pronostic oncologique : réponses aux lignes antérieures, projet ultérieur
- débute la prise en charge symptomatique
- sites métastatiques, envahissement médullaire
- recueille le point de vue du patient (dossier médical, discussion)
ATTENTION, ne sont pas des critères pronostiques validés : néoplasie sous-jacente,

Oncologue référent / d'astreinte :
âge jeune, primo-prise en charge, aplasie fébrile
- évalue le pronostic néoplasique sous-jacent
- évalue les possibilités thérapeutiques ultérieures
Etat général Réversibilité aigüe Pronostic néopla- Proposition de
(avant défaillance) (court terme) sique (moyen terme) CAT Réanimateur :
Réversibilité ++ Admission - évalue la réversibilité de l'épisode aigu
Etat général conservé : Réversibilité +/- Admission - décide de l'admission ou non du patient
PS0-1, pas de dénutrition
sévère, état stable > 3-6 mois Réa d'attente
Réversibilité - Dans tous les cas :
< 3 mois Non admission - réévaluation rapprochée et discussion selon évolution
Réversibilité ++ Admission - information de la personne de confiance
Etat général altéré : PS2- Réversibilité +/- > 3-6 mois Réa d'attente
3, dénutrition modérée à
sévère, se dégrade < 3 mois Non admission Références
Réversibilité - Non admission Aide à la décision de transfert ou non transfert en réanimation d’un patient atteint de
Etat général grabataire : cancer. AFSOS, 2015.
Non admission Shimabukuro-Vornhagen A. et al. Critical care of patients with cancer. CA: A Cancer Journal
PS4, dénutrition sévère
D'après Aide à la décision de transfert ou non transfert en réanimation d’un patient atteint de for Clinicians, 2016.
cancer. AFSOS, 2015.

Arrêt cardio-respiratoire intra-hospitalier
FICHE 2
Clinique Contexte – infos à vérifier par membre de l’équipe
- ACR = absence d’activité cardiaque et/ou respiratoire spontanée = absence de signe de vie +/- Statut réanimatoire
gasps =>commencer la RCP au plus vite, même en cas de doute - Se référer aux niveaux de soins en vigueur dans l’établissement
- Chercher l’information dans : dossier / médecin référent / patient / famille
Prise en charge - À noter réflexe : patient inclus dans un essai de Phase 1 = à réanimer
- A ppeler ou faire appeler SAMU (15) la nuit ou numéro « urgence vitale » (24/24)
- Appeler de l’aide/renfort : 1 IDE + 1 AS + 3 autres personnes (massage) Références
- Faire rapprocher le charriot d’urgence + faire chercher un DAE (défibrillateur) - Guidelines 2015 International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR) and European Resuscitation
Council (ERC) http://sfar.org/prise-en-charge-de-larret-cardiaque/
- Mise à plat (plan dur) : planche dédiée / à défaut, au sol
- Début au plus vite réanimation cardio-pulmonaire (RCP) :
U R G E N C E S
o Noter heure de début : désigner un « script » pour noter tous les soins et horaires
o 30 compressions puis 2 insufflations
o Compressions (à débuter avant ventilation) : bras tendus / talon de la main sur le sternum /
Patient inconscient ou en état critique
FC ~ 100/min / dépression sternale à 5 cm
o Ventilation : au masque avec ballon avec O2 à 15L/min
◘ Canule de Guedel : mettre à l'envers sur 1/3 puis à l'endroit Appeler de l’AIDE
◘ Tête en hyperextension + subluxation machoire et évaluer l’état du patient
◘ Ventilation au BAVU (ballon) avec 15L/min : 2 insufflations (lentes pour permettre au
thorax de se soulever) toutes les 30 compressions NON Signe de vie ? OUI
o Défibrillation : choc électriques externes
◘ Appliquer les électrodes selon schéma de la machine, suivre les consignes
◘ Après chaque choc : 2 min de RCP (5 cycles) sans vérifier scope ni pouls Appeler l’équipe Évaluer selon
◘ Rythme à choquer : FV / TV de réanimation l’approche ABCDE*
Reconnaître et traiter
- En parallèle (sans retarder RCP et défibrillation !) Oxygène, monitoring,
o Adrénaline 1mg IVD toutes les 4 min : d'emblée si non chocable, sinon après 3ème choc RCP* 30/2 accès veineux
Avec de l’oxygène
o Amiodarone IVD ssi rythme choquable : 300mg après 3ème, 150mg après 5ème choc et du materiel
o Si hyperK : gluconate de Calcium 1g en IVL 5min + 140 mL de Bicarbonate de sodium 4,2 % de ventilation Appeler l’équipe de
réanimation si indiqué
o Si torsades de pointe : MgSO4 ou MgCl 2g : 2 ampoules IV (4 grammes) en IVL 5min.
o Si bradycardie extrème : atropine 1mg IVD toutes les 4min Réanimation cardiaque
avancée dès l’arrivée Passer le relais à
de l’équipe de réanimation l’équipe de réanimation
*ABCDE : Airway (voies aériennes), Breathing (respiration), Circulation (circulation), Disability (incapacité),
Exposure (exposition) ; IV : intraveineuse ; RCP : réanimation cardio-pulmonaire.

FICHE 2
Algorithme de la réanimation cardiaque avancée
Absence de réaction et
pas de respiration normale ?
Appeler l’équipe
de réanimation
RCP* 30/2 TRAITER LES CAUSES REVERSIBLES

Attacher le DURANT LA RCP • Hypoxie
défibrillateur/moniteur • Hypovolémie
• Assurer des compressions thoraciques • Hypo-/Hyperkaliémie/ troubles métaboliques
de hautes qualités • Hypo-/Hyperthermie
• Minimiser les temps d’interruption des • Thrombose – coronaire ou pulmonaire
Évaluer le rythme compressions thoraciques • Pneumothorax sous tension
U R G E N C E S
Choc indiqué Choc non indiqué • Tamponnade cardiaque
• Donner de l’oxygène
FT/TV* sans pouls AesP*/Asystolie • Toxiques
• Utiliser la capnographie
1 Choc • Compressions thoraciques en continu Considérer
Retour de la quand les VAS sont sécurisées
Minimiser les circulation spontanée • L’échographie
temps d’interruptions • Accès vasculaire (intraveineux ou intraosseux) • Les compressions thoraciques mécaniques
pour faciliter le transport oule traitement
• Donner de l’adernéline toutes les 3 minutes • Angiographie coronaire et intervention
• Administrer l’amiodarone après 3 chocs coronaire percutanée
Reprendre Traitement immédiat Reprendre • Réanimation cardio-pulmonaire
immédiatement post-arrêt cardiaque immédiatement extracorporelle
2 minutes de RCP • Utiliser l’approche ABCDE*
2 minutes de RCP
• Viser une PaCO2* normale
• ECG* 12 dérivations
• Traiter les causes sous-jacentes
• Traitement « température cible » (TTC)
ABCDE : Airway (voies aériennes), Breathing (respiration), Circulation (circulation), Disability (incapacité), Exposure
(exposition) ; FV/TVsP : fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire sans pouls ; AesP : activité électrique
sans pouls ; RCP : réanimation cardio-pulmonaire ; PaCO2 : pression partielle en dioxyde de carbone dans le sang
artériel ; ECG : électrocardiogramme.

Encéphalopathie – méningite
FICHE 3
Contexte
Prise en charge
Méningite : syndrome infectieux + méningé 1) Indication de réanimation ?
Différencier Méningo-encéphalite : syndrome infectieux + méningé + encéphalitique
Encéphalite : syndrome encéphalitique seul - Purpura fulminans (purpura nécrotique ou ecchymotique > 3mm + fièvre)
Méningite de l’adulte Orientation étiologique selon le terrain et - GCS =< 8 ; signe de focalisation ; état de mal convulsif ; instabilité hémodynamique
Bactérienne l’anamnèse => Hémocultures (2 paires) puis 2 g de Ceftriaxone + 10mg DXM puis REA
- Purulente : Pneumocq. / meningocq. - Sujet jeune = viral / sujet âgé = bactérien
/ HI / streptoB / BGN / anaréobies 2) Risque d'engagement ?
Pour - Porte d’entrée(ORL/poumon) / immuno-D° =
- Non purulente : listeria / tuberculose pneumocq. - GCS =< 11 ; signe de focalisation ; convulsion
mémoire / autres causes virales - Sujet jeune+ contexte épidémique = méningo. => Hémocultures puis 2 g de Ceftriaxone + 10mg DXM puis imagerie puis PL
- Entérovirus (90%) - Sujet âgé = listéria ++ / pneumocoque /
- VIH (primo-infection)/ arbovirus / méningocoque / BGN 3) CI à la PL ?
U R G E N C E S
virus ourlien - Tb hémostase (TP < 50% ; Plq < 50 G/L ; TCA > 1,5 ; AC curatif ; ok si AAP ou préventif)
Formes pauci-symptomatiques de la méningite chez l'immunodéprimé / sujet âgé - Purpura fulminans
Comme toujours : toute confusion fébrile = PL (+/- TDM avant)
Confusion simple
- Instabilité hémodynamique LCR lymphoc. LCR purulent LCR panaché
- Éliminer une hypoglycémie Dans tous les cas : Macro Clair Trouble Clair
Ne pas - Sujet âgé : globe / fécalome Cytologie c.>10/mm 3
c.>10/mm 3
c.>10/mm3
oublier - Bilan biologique :
Éliminer les causes toxiques : morphine ? BZD ? béta-lactamines ? lympho>50% PNN>50% PNN~lympho
o 2 paires HC (avant ATB) /
Anti-néoplasiques
NFS-CRP-PCT / coag / iono Glycorachie N ↓ (< ½ glyc.) ↑
- Ifosfamide : penser à l’encéphalopathie+++ (antidote à instaurer) (cf. Infra) A.lactique ↑ ↓ (> 3mmol/L) ↑
- Méthotrexate / aracytine intrathécale : méningite médicamenteuse o Sérologie VIH si encéphalite
/ Ac anti-onconeuronaux Protéinorachie ↑ (0,4-1g/L) ↑ (>1g/L) ↑
A évoquer / Méningite carcinomateuse, auto-immun/paranéoplasique (ac anti-neuronaux, anti NMDA) Ex. direct Négatif + à 60-80% Rechercher BAAR
cf. Fiche n°54 - Anticorps onconeuronaux (pas en urgence)
diagnostics Lyme, syphilis - IRMc en première intention / Orientation Viral Pyogène BK ou listéria
différentiels Hémorragie méningée TDMc avec injection à défaut : !!
garder à l’esprit le potentiel risque de métastase cérébrale
Clinique - PL
o S i PL impossible, appliquer les recommandations de thérapeutiques initiales des ménin-
- Constantes dont glycémie gites bactériennes ET des encéphalites infectieuses
- Bilan clinique méningite : o E n PREMIÈRE INTENTION : cytologie, cytochimie (proteinorachie, glycorachie lactate)
o Signes de gravité (3) : PURPURA (extensif) : déshabiller et examiner entièrement le patient / (+ glycémie sanguine, à défaut dextro au moment de la PL) / bactério (examen direct
signes d’encéphalite / instabilité hémodynamique + culture / Ag pneumocoque, + PCR HSV et VZV, entérovirus/ recherche BK SI forte
o Purpura fulminans : extension rapide, au moins 1 élément nécrotique ou ecchymotique > 3mm, suspicion clinique ou épidémiologique, anapath
en général choc septique associé, CIVD (méningocoque le plus souvent) o DEUXIÈME INTENTION : recherche BK si non fait initialement /PCR multiplex viral...
o Sd méningé : céphalées + vomissements + raideur méningée photo-phonophobie, position o Faire plus de tube qu’il n’en faut pour le bilan initial afin de pouvoir techniquer
en chien de fusil, hyperthermie secondairement d’autres demandes. COMMUNIQUER AVEC LE LABORATOIRE
- Syndrome encéphalitique (GRAVITÉ ++) = troubles de conscience, confusion, signes de focalisation, - Envisager mesure isolement (masque chirurgical pour le personnel)
crises épilepsies partielles ou généralisées, troubles neurovégétatifs (labilité tensionnelle, du
pouls) = IMAGERIE EN URGENCE
- Corticothérapie Focus : Encéphalopathie à l’Ifosfamide
FICHE 3
o Dexaméthasone IV 10 mg : idéal = avant ou en même temps que la 1re dose d’ATB
(et jusqu’à 4 h après) ; puis 10 mg /6 h pendant 4 jours Savoir y penser devant tout signe neurologique au cours d’une administration d’Ifosfamide
(24 h à 8j suivant l’administration (durée : 12 à 72 h)) : il s’agit tout de même d’un
o Indications (4) : purpura fulminans, LCR trouble, CI à la PL, pneumocoque/méningocoque
diagnostic d’élimination.
o Ne pas faire si : immunodéprimé ou antibiothérapie de plus de 4 h.
o Interrompre le traitement si méningite bactérienne écartée Clinique
Hallucinations, troubles de la vision, aphasie, convulsions, somnolence sévère, syndrome
- Traitements antibiotiques (nb : si LCR trouble : appliquer les recommandations sur la PEC des
cérébelleux, troubles du comportement, trouble de la vigilance jusqu’au coma.
méningites communautaires)
Bilan
AVANT tout examen céfotaxime (meilleure diffusion méningée) ou - Ionogramme sanguin avec K+, Ca2+, urée, créatinine amoniémie, dextro afin
Purpura fulminans
céftriaxone 2 g d’éliminer tout désordre hydro-électrolytique
CG- (méningoC) : céfotaxime 200 mg/kg (max16 g/J), en 4 perfusions - Bilan hépatique
Méningite à ED BGN (HI, E.coli) : céfotaxime 200 mg/kg (max16 g/J), en 4 perfusions - Gaz du sang artériel : trouble acido-basique ?
positif CG+ (pneumoC) : céfotaxime 300 mg/kg (max12 g/J), en 4 perfusions
- TDM cérébral ou IRM : en cas de signes cliniques de focalisation, de comitialité ou de
BG+ (listeria) : amoxicilline 200 mg/kg/j iv en 4 perfusions et gentamicine 5 mg/kg/j
U R G E N C E S
non amélioration.
Sans argument pour listériose : céfotaxime 300 mg/kg/j - EEG à réaliser le plus tôt possible. Il est en faveur d’une encéphalopathie (ondes lentes
Méningite à ED Avec argument(s) pour listériose : amoxicilline 200 mg/kg/j iv et céfotaxime
négatif diffuses). Son évolution est un facteur pronostic.
300 mg/kg/j (et, secondairement, si listériose prouvée, gentamicine 7 mg/kg/j)
Traitement
Amoxiciline 200 mg/kg/j en 4 perfusions ET aciclovir 10 mg/kg/8 h
Traitement curatif :
(ou 15 mg/kg/8 h si vésicules cutannées)
- Arrêt de la perfusion d’Ifosfamide en cours / ne pas rincer la tubulure
BK : selon recommandations, à instaurer seulement si :
Méningo-encéphalite - Arrêt de toute drogue psychotrope
- Présence d’éléments fortement évocateurs : terrain, anamnèse,
caractéristiques du LCS, localisations extra neurologiques, imagerie ou - Correction des troubles hydro-électrolytiques
- Présence de BAAR ou PCR temps réel positive - Administration de Bleu de méthylène : 50 mg IVL 5 minutes, toutes les 4-6 heures
Méningite purulente jusqu’à régression de la symptomatologie (dans du G5 et non du NaCl : instable) +
Demander l’avis de l’infectiologue ou du réanimateur de garde thiamine 3 x 100 mg/j
nosocomiale
-Toute infection invasive à méningocoque doit être déclarée en urgence à l’ARS (agence Traitement préventif :
régionale de santé Rhône-Alpes) : 0810 22 42 62 - Réintroduction de l’Ifosfamide lors des cures suivantes, à discuter au cas par cas
- Bleu de méthylène à raison de 50 mg IV ou PO : 1 dose la veille du traitement puis
toutes les 6-8 heures pendant l’administration de l’ifosfamide
Références + thiamine iv : 3 x 100 mg/j pendant l’administration de l’ifosfamide
- www.cen-neurologie.fr + au moins 3 litres de glucosé 5 % la veille du traitement
- ECN Pilly 2018
- Conférence de consensus SPILF 2017 Encéphalites infectieuses aiguës de l’adulte
Références
- Centre hospitalier de Tourcoing : antibiothérapie curative de l’adulte 2017 version 10 Kasper B, Harter C, Meissner J, Bellos F, Krasniqi F, Ho AD et al. Prophylactic treatment of known
ifosfamide-induced encephalopathy for chemotherapy with high-dose ifosfamide? Support Care
Cancer 2004; 12(3):205-207.
Pelgrims J, De Vos F, Van den BJ, Schrijvers D, Prove A, Vermorken JB. Methylene blue in the
treatment and prevention of ifosfamide-induced encephalopathy: report of 12 cases and a review of
the literature. Br J Cancer 2000; 82(2):291-294.
Buesa JM, Garcia-Teijido P, Losa R, Fra J. Treatment of ifosfamide encephalopathy with intravenous
thiamin. Clin Cancer Res 2003; 9(12):4636-4637.
Agitation / Syndrome confusionnel
FICHE 4
Clinique Si angoisse majeure associée :
Brusque ou rapidement progressive, DTS, difficultés attentionnelles, Chlorpromazine 25 mg/24h (IV ou po) ou Ciamemazine 5 gouttes matin midi soir.
Troubles du comportement, hallucinations visuelles, labilité de l’humeur,
Troubles de la mémoire, caractère décousu et incohérent du langage spontané ; tb fluctuants sur Si et seulement si anxiété au premier plan :
le nycthémère, idées délirantes de persécution Oxazépam (po) 10 ou 20 mg (1/2 vie courte) / Diazepam (IV) 5-10 mg ou Clo-
Fréquente amnésie lacunaire pour la toute la durée de l’épisode confusionnel. razepate (IV) 20 mg (! demi vie longue)
CAT Références
Rechercher une étiologie organique +++ surtout : hypo/hyperglycémie, fécalome, RAU, Recommandations HAS 2009 : confusion aiguë chez la personne âgée
AVC, SCA.
U R G E N C E S
Recommandations de l’AFSOS : http://www.afsos.org/fiche-referentiel/confusion-mentale-
Donc au minimum NFS, iono, dextro, ECG + Ex clinique complet cancerologie/
Toutes affections médicales aiguës, d’autant plus chez la personne âgée.
- Causes iatrogènes (sevrage ou surdosage) : BZD, morphine, anticholinergique, neuroleptique,
corticothérapie ⇰ Diminution CTC / BZD / antidépresseur ; rotation morphinique ou diminution
- Causes non neuro : OH, iatrogénie, sevrage ou surdosage (BZD, , morphine, anticholinergiques
neuroleptiques...), tb electrolytiques, EP, SCA…, insuff hepatique, Ifosfamide, toutes infections,
post-chirurgie
- Causes neuro : méningites/méningoencéphalites, hématome intracrânien, tumeurs cérébrales,
AVC, épilepsie, démence
⇰ PEC : Traiter la cause = résoudre la confusion
Mesures générales : pièce individuelle calme, réassurance, maintien appareils auditifs/lu-

nettes et objets personnels, pas d'obscurité totale
Éviter contention physique
Si psychotropes réellement nécessaires (agressivité, mise en danger personnelle ou d’autrui) :
NEUROLEPTIQUES = ECG et vérifier le QTc / Pas de BZD en 1ère intention
Agitation et/ou délire :
Prise PO possible : Halopéridol buvable (1mg =10 gttes) ou comprimé (1mg ou 5mg) :
débuter par 0,5 à 2mg en 1 à 2 prises /j, moduler toutes les 12h, maximum 10mg/j
Prise PO impossible : Halopéridol IM : 5mg, à renouveler /1h si besoin, max 20mg/j
Soins palliatifs : Midazolam IVSE 0,5-2mg/h

Intoxications aiguës
FICHE 5
Classe Antidote / traitement
Ex de molécules Clinique
thérapeutique spécifique
o C linique : interrogatoire, liste des médicaments, erreurs de posologie +/- analyse. Neuroleptiques Chlorpromazine Coma calme ttt symptomatique
o R echercher signes de gravité : Glasgow Coma Score, température, constantes avec FC SpO² (LARGACTIL) hypotonique myosis +/- décontamination
!! Bradycardie !! ⇰ rechercher une co-intoxication. Levomépromazine hypotension digestive
o Symptômes peu spécifiques, troubles de la conscience ++, coma, pas de signe de localisa- (NOZINAN) hypothermie
tion à l’ex neurologique. Meprobamate
o Recherche de TOXIDROMES (cf. tableau ci-dessous). Zyprexa…
o Ex complémentaire : ECG. Paracétamol Hépatite aiguë N-acétylcystéine :
Bio : dosage du paracétamol > H4 de l’ingestion ⇰ nomogramme de Rumack. cytolytique efficacité max si dans
Insuff. rénale ou hépatique pouvant expliquer le tableau ? Au max insuff. les 10h de l’ingestion
o TDM cérébrale si coma mal expliqué. hépatique aiguë IV : 150 mg/kg en 1h
o CAT : traitement symptomatique en 1er ++ : dextro, protection des VADS, oxygénation, Puis 50 mg/kg en 4h
Puis 100 mg/kg en 16h
U R G E N C E S
maintien d’une bonne hémodynamique.
o C harbon activé... À discuter : en dose unique, si ingestion du produit toxique < 2h, 50 g per Cardiotropes Betabloquants HypoTA, Bicar sodium molaire
os (aucune preuve que son administration améliore le pronostic…). CI ++ : légers tb de la Inhibiteurs calciques bradycardie, 8,4% 250 ml si
conscience, inefficace pour OH, lithium, potassium. Certains choc cardiogénique effet stabilisant de
neuroleptiques membrane sur ECG
Classe Antidote / traitement (Zyprexa…) (onde R aVr,
Ex de molécules Clinique élargissement QRS)
thérapeutique spécifique
Benzodiazépine Diazepam, Coma calme Flumazenil (ANEXATE) : o À évoquer et renvois : autres causes de comas (AVC étendu, engagement cérébral,
lorazepam, hypotonique en test diagnostique ++ si encéphalite) intox au CO
oxazepam, hyporeflexie et seulement si BZD et rien o Penser au syndrome malin des neuroleptiques
zopiclone, zolpidem d’autre CI si risque o Penser au syndrome de sevrage
epileptogène,
inhalation (⇰ IOT)
Titration 0,1 à 0,2 mg toutes Références
les min jusqu’à un réveil - Item 332 (ce-mir.fr)
(max 2 mg)
+/- relais IVSE 0,1-0,4 mg/h)
Opioïdes Morphine, Coma hypotonique Naloxone (NARCAN) :
méthadone, Bradypnée titration IV : 0.2-0.4 mg
buprénorphine Myosis serré++ toutes les 30 sec jsq FR>15
Effet environ 30 min
Relais IVSE : dose de titration
nécessaire / h

HTIC (Hyper tension intra-crânienne)
FICHE 6
Contexte Dose de charge pendant 3 jours puis adaptation, traitement d’entretien à dose minimale
efficace (cf. gestion corticothérapie)
o Tumeurs cérébrales surtout si hémorragie ou œdème péri-lésionnel,
o Post-radiothérapie encéphalique [4] Agents hyperosmolaires :
o Tb de résorption ou de l’écoulement du LCR responsable d’une hydrocéphalie Pas en 1e intention, si échec corticoïdes seuls, d'emblée si signes d’engagement
cérébral clinique ou radiologique.
Mannitol® 20% IV – Voie centrale : 0,25 g à 1g/kg (125 ou 250 ml), 2 fois par jour, en
Signes cliniques perfusion de 30 min, pendant quelques jours.
o Amauroses fugaces Vérifier iono ++ (effet diurétique).
o Céphalées matinales, vomissements, somnolence, ralentissement idéo-moteur [5] + ANTALGIQUES Palier I II III classiques
o Paralysie du VI (pas de valeur localisatrice), œdème papillaire (fond d’œil)
!! À l’extrême, engagement cérébral :
U R G E N C E S
Pas d’indication d’antiépileptiques systématiques, peut se discuter avec chirurgien ou
o Temporal : paralysie du III homolatéral avec mydriase aréactive, hémiparésie controlatérale radiothérapeute.
o Amygdales cérébelleuses : port guindé de la tête, torticolis, défaillance respiratoire et
hémodynamique, mort subite Références
- cen-neurologie.fr
Prise en charge - AFSOS 2011
[1] Contre-indiquer PL et perf. hypo-osmolaire (CI formelle G5 car risque engage-
ment ++, minimum 9g/L de NaCl ou Polyionique)
vis neurochirurgical (exérèse lésion symptomatique ? DVE sur hydrocéphalie non
[2] A
communicante ?) et radiothérapeute (stéréotaxie en urgence ?)
+/- traitement symptomatique selon :
[3] Corticothérapie systémique : IV ou p.o. selon la gravité / rapidité
Préférer la Déxamethasone (1/2 vie longue, mieux tolérée sur tous les plans sauf amyotrophie
musculaire)
Symptômes sévères :
o Déxamethasone IV : 10mg puis 4mg/6h
o Méthylprednisolone IV : 1,5 à 15 mg/kg soit 120 à 1000 mg/jour, en 1 voire 2 injections
Symptômes modérés et progressifs :
o Déxamethasone PO : 4mg/j
o (Méthyl)prednisolone PO : 1,5 mg/kg le matin, puis décroissance rapide selon tolérance

Crise d’épilepsie / État de mal
FICHE 7
Bilan complémentaire
Clinique
o B ilan étiologique : troubles hydro électrolytiques favorisants (hypocalcémie / hypona-
o Substrat : tumeur cérébrale (mais pas de prophylaxie I°), AVC (hémorragique) ou sur trémie), BH, fièvre, ex neuro +++ : modifié ? signes de localisation ? signes d’engage-
séquelles, stéréotaxie cérébrale, trauma cérébral / chute récente, intox OH aigue/ sevrage OH ment cérébral ? ⇰ TDM cérébrale : progression ? œdème ? saignement ?
o Facteurs favorisants : dette de sommeil, OH (intoxication aigüe ou sevrage), toxiques, o Bilan complications = bilan lésionnel : rechercher traumatismes, inhalation
fièvre, arrêt ou inobservance traitement, troubles ioniques, médicaments abaissant seuil
épileptogène (neuroleptiques +++, tramadol, acupan, antidépresseurs), sevrage BZD
Traitement post critique / prévention II° (avis neuro si besoin)
o Signes cliniques : manifestations cliniques brutales, qui résultent d’une hyperactivité corticale.
Variables +++ généralisées ou partielles, imprévisibles, transitoires. - Traitement de fond, dès la 1e crise si tumeur cérébrale :
Lévétiracétam (Keppra®) : 250mg x2 pendant 14j puis 500mg x2 (max 1500mg
Modifications rapides de la conscience, de phénomènes moteurs, sensitifs, psychiques, végétatifs.
x2). EI : somnolence, asthénie, irritabilité, labilité émotionnelle, syndrome dépressif +++
Typiquement crise tonico-clonique (mais peu fréquente) mouvement tonico-cloniques avec
ou Lacosamide (Vimpat®) : 50mg x2 pendant 7j puis 100mg x2. EI : vertiges (surtout
U R G E N C E S
- phase tonique (contractions musculaires segmentaires et soutenues) et
au début) ; bonne tolérance y compris chez sujet âgé et ATCD psy
- phase clonique (secousses musculaires répétitives et rythmées)
- Baisser seuil épileptogène en prévention IIr : benzodiazépines à demi-vie longue
- phase post-critique plusieurs minutes : coma hypotonique, énurésie, respiration stertoreuse,
type Clobazam -Urbanyl® dose décroissante sur 3-5 jrs (débattu, inutile en hospit)
hyper-sécrétion salivaire et bronchique, confusion
ex : 10 mg (3 cp/jour à J1, 2 cp/jour à J2, 1 cp/jour à J3 jusqu’à la consultation).
- amnésie de la crise.
État de mal (EME) = crises continues ou successives, sans retour à la conscience sur > 30 min
pour EME non convulsif ou > 5 min pour EME tonico-cloniques = ALLO SAMU Médico-légal (tracer dans le dossier !)
- informer le patient du risque d'AVP, de l'interdiction de conduire sauf avis favorable de la
Prise en charge en urgence commission médicale de la préfecture (que le patient doit saisir lui même)
Dégager l’espace autour du patient, PLS à la fin de la crise. Évaluation du GCS, dextro. Liberté - travail : orienter vers le médecin du travail si doute sur la compatibilité avec la profession
VADS / O² / 2 voies d’abord
Fin de vie : 30% des patients concernés par épilepsie
Si EME généralisé : - Nécessité d’ajuster voie d’abord : passage IV / SC ou orodispersible
CLONAZEPAM (Rivotril) 1mg en IVL 5min (si absence voie d’abord : HYPNOVEL 10mg IM) o ex. Clonazepam 1 mg/8 h IV, SC ou IM
Si persistance à 5min : Renouveler CLONAZEPAM (Rivotril) 1mg IVL 5min + DEPAKINE o ex. Diazepam 5 – 10 mg/8 h suppo ou solution rectale / IV / IM / SC
30mg/kg dans 100cc de NaCl sur 15min et allo REA
Si EME focal : Références

Voie orale possible : URBANYL 0,5mg/kg à adapter âge / état général - AFSOS 2011
Sinon : CLONAZEPAM (Rivotril) 1mg en IVL 5min ou HYPNOVEL 10mg IM
Si persistance à 5min : Renouveler CLONAZEPAM (Rivotril) 1mg IVL 5min + DEPAKINE - Référentiel "Etat de mal" de l'hôpital neurologique Pierre Wertheimer - CHU Lyon
30mg/kg dans 100cc de NaCl sur 15min et allo REA - Prise en charge symptomatique des métastases cérébrales. Bulletin du Cancer, 2013

Compression medullaire Clinique
FICHE 8
Compression médullaire Syndrome de la queue de cheval
Compression médullaire (CM) / syndrome de la queue de cheval (QDC) SNC SNP (atteinte entre L2 et sacrum)
Contexte Compression médullaire : - Révélateurs du diagnostic dans 20% des cas
- Localisations thoracique (60%) > lombo-sacrée (30%) > cervicale (10%)
Oncologique
- Métastase osseuse : AEG / ADP / ATCD néoplasiques / TR si homme Triade : sd lésionnel + sous-lésionnel + rachidien !! Pas de sd sous lésionnel
- Fracture pathologique 1- Syndrome lésionnel radiculaire (= niveau de Atteinte neurologique périphérique
- Epidurite métastatique la compression)
- Radiothérapie récente ? (Myélite radique) - Sd neurogène périphérique : douleurs radicu- Troubles sensitifs :
- Tumeur intradurale : douleurs nocturnes / ATCD de NF (schwanomme) / laires +/- déficit Anesthésie en selle ++
intramédullaire : épendymome / astrocytome - Suit un dermatome Douleurs périnéales et génitales,
Tumeurs fréquemment en cause : - Présent dans 83 à 95% des cas augmentées à la toux, paresthésies /
- Myélome multiple - Précède le déficit sensitivo-moteur en moyenne hypoesthésies
U R G E N C E S
- Tumeurs primitives solides pourvoyeuses métastases os : poumon / prostate / de 7 semaines
rein / sein / thyroïde / sarcome Troubles moteurs :
2- Syndrome sous-lésionnel
Extra-oncologique Atteinte racines à partir de L1
- Atteinte neurologique centrale
- Spondylodiscite : fièvre +++ / porte d’entrée infectieuse Au max paraplégie flasque avec
- Troubles sensitifs subjectifs et objectifs :
- Traumatique : apparition aiguë = paralysie flasque première abolition des ROT
limite sup < sd lésionnel nette
Sd de la QDC - !! atteinte au point de la lésion compressive ET
Troubles génitaux sphinctériens :
- Hernie discale lombaire de tout ce qui est en aval+++
Précoces +++
- Canal lombaire étroit +/- congénital - Moteur : au max tableau de tétra/paraplégie
Difficulté à uriner (RAU), constipation
- Chordome vertébral / épendymome avec syndrome pyramidal
>> incontinence, impuissance
- Rarement : fractures vertébrales, métastases etc. - Sensitifs : hypoesthésie, douleurs neuropathiques,
Complica- Dysautonomie végétative signe de Lhermitte
tions Risque de myélomalacie : tétraplégie flasque avec troubles sphinctériens majeurs - Troubles neuro-végétatifs sphinctériens
; souvent irréversible - Topographie de la compression détermine le
tableau :
Diagnostics Oncologique : méningites carcinomateuses / métastases cérébrales Sd cordonnal postérieur (compression postérieure)
différentiels Myélopathie cervico-arthrosique Sd spino-thalamique (compression antérieure)
Hernie discale Atteinte végétative
Sclérose en plaque : devant toute femme jeune / rechercher épisodes antérieurs ATTENTION : dans les formes aiguës le tableau
Ischémie médullaire (= infarctus = myélomalacie) : devant tout patient polyvasculaire neuro est d’abord déficitaire, flasque
Etiologies plus rares 3- Syndrome rachidien
- Myélite / infection (syphilis / HTLV-1) Douleurs permanentes, fixes, de forte intensité
- Sclérose latérale amyotrophique SLA Réveillées à la palpation
- Sclérose combinée de la moelle (carence B12) Raideur segmentaire du rachis
NB CM : Ne pas confondre niveau lésionnel (périphérique) et niveau sensitif (central)
QDC : pas de syndrome sous-lésionnel C1-C4 = tétraplégie spastique, paralysie diaphragmatique, hoquet
C5-D1 = paraplégie spastique, névralgie cervico-brachiale, C8-D1 = Claude Bernard Horner
Conduite à tenir - À distance :
FICHE 8
o Diagnostic étiologique
- URGENCE
◘ TDM rachis avec injection (hors myélome suspecté : contre-indication
- DIAGNOSTIQUE : IRM avec injection de gadolinium : localisation ? étiologie ? épidurite ? (à
à l‘injection)
défaut scanner injecté)
◘ Scintigraphie osseuse corps entier
- THÉRAPEUTIQUE :
o Symptomatique : o Kyphoplastie / vertébroplastie dans un deuxième temps si réfractaire aux ttts
◘ PEC antalgique d'emblée : palier 3, co-antalgiques (glucocorticoïdes), composante antalgiques standards
neuropathique
◘ Lit strict monobloc (peut être levé après imagerie en l’absence d’instabilité rachidienne) :
mobilisation monobloc, transport en matelas coquille Références
◘ Anticoagulation préventive en l’absence de chirurgie urgente prévue, alternative (bas de - AFSOS
contention)
- CEN neurologie
◘ Prévention de la constipation (alitement, palier 3, +/- dysfonction autonome,
corticothérapie masquant perforation) - Patchell et al, Lancet 2005
U R G E N C E S
◘ SAD si besoin
o Etiologique :
◘ Corticothérapie : dose et durée optimales non définies. Doses selon la gravité du
déficit. 1 à 2 mg/kg/24h en standard jusqu'à 500 mg de méthylprednisolone pour
certains si paraplégie complète pendant 3 jours puis décroissance de moitié, arrêt en 10
jours. Associer IPP et ATB si besoin.
◘ AVIS NEUROCHIRURGICAL en urgence (médico-légal) (→ nb : si métastases
de cancer du rein, thyroïde, tumeurs endocrines, embolisation avant la décompression
médullaire)
▪ Chirurgie (décompression chirurgicale +/- stabilisation) + radiothérapie
adjuvante > RT (Patchell, Lancet 2005) après embolisation pour tumeurs
vascularisées (rein, thyroïde)
• Pour qui : score de Tokuhashi, bon état général, < 65 ans, déficit < 48h,
compression localisée, histo peu chimio/radio sensible, survie > 3 mois,
instabilité…
▪ Si chirurgie impossible/contre-indication : radiothérapie en urgence, dans les
24h + corticothérapie
o H ormonothérapie / chimiothérapie : important pour tumeurs chimiosensibles +++ (tumeurs
germinales et hématologiques par exemple)
o D enosumab / Bisphosphonates à distance : prévention des SRE (risque majoré après premier
événement osseux)

Coma non traumatique
FICHE 9
- Traitement étiologique dès que possible / à visée diagnostique selon tableau clinique
o G30% 20 ml à 40 ml IVD si hypoglycémie +/- à renouveler si besoin
Diagnostic = Suppression de la vigilance et de la conscience o Antibiothérapie : selon contexte (cf. fiche n° 56 - antibiothérapies probailistes)
clinique → Absence d’ouverture des yeux et de réaction adaptée à la stimulation dou- o Zovirax® si évocation méningo-encéphalite herpétique (cf. fiche n°3 - méningite)
loureuse, chez un patient avec ventilation et hémodynamique efficace o A ntidote : (opioïdes) Naloxone 0,2 – 4 mg / (bzd) Flumazenil
Reflexe Glycémie capillaire immédiate o C omitialité : BZD : valium 10 mg ou Rivotril 1 mg IV sur 1 min
Penser aux toxiques : morphine / BZD = examiner prises médicamenteuses avec IDE - Si TC ou contexte HTIC connue : mannitol 25% 250 ml (Attention si TC : risque majora-
Chercher la notion de métastases cérébrales + /- connues tion des hémorragies intracrâniennes, mannitol que si signes d’engagement (mydriase))
Attention avant PL : se poser la question d’un TDM Etiologies principales
Contexte éthylique / dénutrition ? perfusion de B1
Conduite à tenir Comas asymétriques Comas fébriles Autres comas
[1] Faire un CGS + prise des constantes PA / FC / température / DEXTRO AVC ischémiques : Méningites bacté- Toxiques :
Hemisphériques massifs riennes Pb, CO, CN
[2] S i CGS < 8 et/ou autres signes de gravité (hémodynamique / respiratoire) :
U R G E N C E S
Tronc cérébral Encéphalites virales Méthanol, ethylène glycol, OH
appel SAMU (nuit) / réanimateur (jour) (HSV) Opiacés. Hypnotiques
AVC hémorragiques :
[3] Libérer les VAS : évaluer la FR / cyanose / encombrement / SaO2 Paludisme
Supra ou infra tentoriels Métaboliques :
- Oxygénothérapie au masque pour SaO2 > 90 % Encéphalopathies
Hydrocéphalie/cervelet Dysglycémie / Na / Ca
- Si vomissements = PLS septiques
Hypothyroidie, Addison
Thrombose veineuse cérébrale :
- Si absence de ventilation possible / vomissements incessants : appel réanimateur Encéphalopathie hépatique/
Polymorphe
urémique
[4] Examen clinique complet Infarctus hémorragique
- Neurologique : Epileptique :
Hémorragies méningées :
o GCS bilatéral o Pupilles / RPM o Réflexes du Tronc o Sd méningé Coma post-épileptique
Parfois symetriques
o R éaction douleur / recherche d’asymétrie (pression unguéale / Pierre Marie Foix), EME infraclinique
Anévrysme
oM ouvements anormaux (crise comitiale ?) Anoxique / hypercapnique
Tumeurs
- Foyer septique ? / Signes d’hépatopathie ? / Purpura ?
Score de Glasgow
[5] Bilan étiologique et prise en charge
o Dextro. ECG. Biologie : NFS, glycémie capillaire ; Ionogramme sang, urée créatinine, Yeux (ouverture) Réponse verbale Réponse motrice
GDS, hémostase, alcoolémie, ammoniémie ; hémocultures différentielles si fièvre 4 Spontanée 5 Orientée 6 À la demande
o TDMc injecté : si patient stable stabilité et pas d’indication d’IOT Après accord réanimateur. 3 À l’appel 4 Confuse 5 Adaptée à la douleur
Pour préciser la nature lésionnelle : si absence de cause étiologique évidente
2 À la douleur 3 Incohérente 4 Retrait à la douleur
o IRM encéphalique en urgence : si suspicion de thrombophlébite cérébrale
1 Nulle 2 Incompréhensible 3 Flexion (décortication)
o PL si suspicion de méningite (cf. fiche n°3 - méningite, pour indications TDM avant PL)
1 Nulle 2 Extension (décérébration)
o EEG en cas de coma métabolique ou en cas de suspicion de crise convulsive
1 Nulle
- Monitorer / prise en charge ACSOS
o Oxygénothérapie
Références
o Normo glycémie : hydratation par sérum salé isotonique / Si hypoglycémie = corriger au
coup par coup avec G30 % 20 ml à 40 ml IVD. - CEN neurologie
o Hémodynamique : abords veineux suffisants (au moins 2 VVP 18G) - Urgences médicales, Axel Ellrodt 5e édition
Sepsis - Choc septique Prise en charge
FICHE 10
- Discuter mutation USC / réanimation : avis sénior et/ou réanimateur
Mortalité : entre 25 % (sepsis sévère) et 50 % (choc septique) Elément clé : LE TEMPS !!!! selon terrain
- Isolement prophylactique : si neutropénique ou BMR (staph MétiR)
Contexte - Bilan biologique
o Bilan type urgence (cf. Fiche n°1 - Check up en cas d'urgence) et RP
- 2 enjeux majeurs : reconnaissance précoce + antibiothérapie dans l’heure o Prélèvements avant antibiothérapie : HC 2 paires VVC et VVP + ECBU +/- ECBC,
- Terrain : (HC sur CIP++)
o Statut réanimatoire - Antibiothérapie probabiliste : bithérapie précoce (délai = pronostic !) mais
o Ecologie bactérienne patient + service + établissement APRÈS hémocultures
- Définitions / entités : Contexte communautaire : C3G (Cefotaxime) 2 g de dose de charge puis
o Infection suspectée : dépister sepsis avec score Quick SOFA (qSOFA : FR ≥ 22, 100 mg/kg/j en 6 doses ou PSE continu (max : 16 g/j)
troubles de conscience, PAS ≤ 100 mmHg) Contexte nosocomial : C3G anti-pyocyanique (Ceftazidime) 100 mg/kg/j en 4
U R G E N C E S
o qSOFA ≥ 2 : surveiller / évaluer = obtenir variables SOFA injections/j IV (max : 8 g/j)
◘ GCS, PAM, GDSA + lactates, NFS, bili, créat
◘ Diurèse des 3h Cathéter / cutané : Vancomycine 30 g/kg en 2h, puis 20 mg/kg/12h en perf
o SOFA ≥ 2 : remplir pour PAM ≥ 65 mmHg et obtenir lactatémie (SARM) de 1h ou en continu sur 24h, objectif résiduelle = 20 mg/l
Porte d'entrée
o Définition choc septique (2016) = Sepsis + Digestive/ - communautaire : C3G + Métronidazole 500 mg / 8h IV
◘ HypoTA après remplissage (avec ou sans signes d’hypoperfusion) gynécologique / - nosocomial : Pipéracilline-tazobactam 4 g de dose de
◘ ET nécessité de vasopresseurs urinaire charge puis 200 mg/kg/j en 4 doses ou perfusion continue
◘ ET lactates >2mmol/l
C3G + Rovamycine 3MUI /8h IV (si contexte nosocomial :
Pulmonaire
Pipéracilline-tazobactam 3 g/6h + Rovamycine 3MUI/8h IV)
Clinique
+ Aminoside si CHOC SEPTIQUE : Gentamicine 7-8 mg/kg/j en 1 perf de 30 mn
- Identifier rapidement
o Signes de gravité (cf. Fiche n°1 - Check up en cas d'urgence) - Traitement symptomatique
o Signes précoces de compensation o Stabilisation hémodynamique : objectif PAM ≥ 65 mmHg = remplissage
◘ Tachycardie réflexe (> 120 bpm) NaCl 0,9 % en débit libre (20 ml/kg ou 1000 ml en 30 min), si besoin : noradrénaline
◘ Marbrures / extrémités froides / TRC > 3 possible sur VVP (max 2 mg/h)
◘ Polypnée > 20/min Oxygénothérapie : masque HC / objectif SpO2 ≥ 95 %
◘ Oligo-anurie - Traitement étiologique
o Signes de décompensation clinico-biologique o Verrou antibiotique sur VVC
- Traquer : o Ablation cathéter
o Une porte d’entrée
o Tout matériel étranger (chambre implantable !) ++ Références
- JAMA 2016 The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
10.1001/jama.2016.0287
- Rello Crit Care Med 2005

Neutropénie fébrile
FICHE 11
o Prélèvements cutanéo-muqueux
⇰ Complications d’organes : 25-30 % / Mortalité 11 % / si choc, mortalité hospitalière 50 % o Coproculture + toxine C. difficile et examen parasitologique des selles si diarrhée
o Suspicion aspergillose : cf. ci-dessous
Contexte Score de MASCC : bas risque si ≥ 21 o Suspicion grippe : prélèvement naso-pharyngé
Définitions Tableau initial : absent ou minime 5

Neutropénie : < 500/μL PNN (profonde < 100) Tableau initial : modéré 3 Conduite à tenir
Fébrile : T° ≥ 38,3° une fois / ≥ 38° > 1h
TA conservée 5 (se référer au protocole en vigueur dans l’établissement)
À risque : chimiothérapie < 6 semaines
Bas risque : score CISNE 1 ou 2/ haut risque : ≥ 3 Absence de BPCO 4 Patient à haut risque : hospitalisé ou MASCC < 21
Prise en charge : éléments spécifiques en plus de la prise en charge symptomatique
Absence ATCD infection fongique 4
- Si gravité : conditionnement type choc
Clinique et bilan Absence de déshydratation 3
- Évaluer nécessité de mutation USI ou réanimation (avis sénior onco-hémato +/- avis
U R G E N C E S
À vérifier Patient initialement ambulatoire 3 réanimateur)
- Durée de la neutropénie : > 7j / < 7j Age < 60 ans 2 - Isolement : protecteur
- Chimio récente : doses et produits - Antibiothérapie probabiliste IV (IDSA 2010 : <1h après admission) : monothérapie
- Antécédents de neutropénies fébriles : antibiotiques reçus et documentation (germes résistants ?) antipseudomonas
o Neutropénie < 7j et pas d’ATB/hospitalisation dans les 3 mois : CEFOTAXIME® 1 g
- ATCD de BLSE ou colonisation bactérienne FQ résistante / SARM => hospitalisation
x 3/j (2 g x 3/j si > 80 kg)
- Matériel en place : VVC / drains / autres
o Echec d’une 1e ligne ou ATB/hospitalisation dans les 3 mois : TAZOCILLINE®
Clinique 3 g/8h (4 g/8h sur indications spécifiques) ou CEFEPIM AXEPIM®
- Recherche de signe de gravité clinique (cf. Fiche n°1 - Check up en cas d'urgence) o Si signes d’instabilité hémodynamique : ajout aminoside + taux pic à 30’
- Vérifier toutes les portes d’entrées potentielles (NB : pas de PNN = pas de pus, BU négative) ◘ (AMIKACINE® 20-30 mg/kg/j (BGN)+ taux pic 30’ / GENTAMICINE® 5-8 mg/kg/j (CGP)
o Digestives : colite /péritonite / angiocholite/ canal anal (abcès : pulsatile ?) o Si porte d’entrée cutanée suspectée (VVC ou lésion) ou instabilité HD : ajout
o Pulmonaire : pleurésie / pneumopathie VANCOMYCINE®
◘ (dose de charge 20 à 30 mg/kg en 1h (20 mg) puis 30-40 mg/kg/j en PSE 24h.
o ORL: mucite / angine / phlegmon / sinusite
Sur VVC. Taux pic à 30’ puis taux résiduel quotidien)
o Cutané : examen exhaustif revêtement cutané / périnée
o Si portage connu de BLSE dans les 12 mois : Méropénème 1 g/8h + Amikacine
o Matériel : cathéters (point de ponction) / drains /
25 mg/kg/j (ciprofloxacine si CI 400 mg/8h)
Paraclinique o Si allergie bêta-lactamines :
- Si gravité clinique : prise en charge systématique type choc ◘ Azactam + aminoside + vancymycine ou quinolone + aminoside + vancymycine
- Systématique ◘ Si allergie vraie (IDSA) : Clindamycine + ciprofloxacine ou aztréonam + vancomycine
o Hémocultures quantitatives VVP et VVC simultanément (3 paires, avec différentiel de pousse) o Si résistance connue à TAZOCILLINE : adapter selon antobiogramme connu du germe
o BU + ECBU (absence de leucycoturie fréquente) antérieur
o Radiographie de thorax si signes respiratoires o Attention à toujours adapter à la clairance rénale (cf. GPR)
o NFS-CRP / ionogramme / bilan hépatique et bilirubine / créatinine urée / TP-TCA / RAI - VVC : ablation ou verrou ATB selon indications
- Selon contexte : Prélèvements orientés
o ECBC/ antigénurie legionelle / ponction lombaire / coprocultures

- Antifongique : Références
FICHE 11
o Patient à bas risque : pas d’indication de ttt probabiliste ⇰ documentation
- Tapliz et. al, JCO Guidelines ASCO + IDSA fev 2018 DOI:10.1200/JCO.2017.77.6211
o P atient à haut risque (induction LAM ou allogreffe) : Posaconazole
- Freifeld IDSA Guidelines 2010 DOI: 10.1093/cid/cir073
o U niquement si suspicion aspergillose invasive : Amphotericine B liposomale ou Voriconazole
- Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines, published in 2016 –
(VFEND) charge J1 IV 6 mg/kg/12h, puis 4 mg/kg/12h Ann Oncol (2016) 27 (suppl 5): v111-v118. Authors: J. Klastersky, J. de Naurois,
- Pas de GM-CSF curatif hors cas particuliers K. Rolston, B. Rapoport, G. Maschmeyer, M. Aapro and J. Herrste.
Patients à bas risque (MASCC ≥ 21 : prise en charge ambulatoire possible

- Évaluer :
o G ravité médicale : absence de signe de gravité, de foyer possiblement suspect (dont VVC ?),
absence de prise antibiotique dans les 72 h, prise orale possible (nausées, vomissements)
o E ntourage logistique : accès hospitalier possible ≤ 1 h, non seul à domicile 24/24, accès
téléphone 24/24, compliant (compréhension des enjeux), accord du médecin sénior
o T errain microbiologique : ATCD BLSE ou documentation microbiologique FQ résistante =
U R G E N C E S
hospitalisation
- CAT
o Antibiothérapie : Augmentin® 1 g x3/j (ou si allergie pénicilline : Clindamycine) +
ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg x2/J
o 1e dose d’ATB doit être administrée en hospitalier / surveillance ≥ 4 h avant départ
o Hospitalisation si : fièvre persistante 48/72h après introduction antibiothérapie
o Éducation sur les signes de gravité : vomissements, nausées, troubles neurologiques,
déshydratation
o Antipyrétiques : oui si bonne compréhension (prise non systématique, contrôle de
température avant)
o RÉÉVALUATION RÉGULIÈRE Appel quotidien pour vérifier défervescence fièvre
o Contrôle biologie : NFS CRP à 48 h du début de l’introduction ATB
Durée du traitement
- Si PNN ≥ 0,5 G/L + asymptomatique + apyrétique depuis > 48 h + HC négatives : arrêt ATB
possible
- Si PNN < 0,5 G/L + tableau sans complications + apyréxie depuis 5 – 7j : arrêt ATB possible
SAUF tableaux à haut risque (leucémie aiguë ou après CT haute dose, poursuite ATB pour au
moins 10j ou jusqu’à PNN ≥ 0,5 G/L)
- Si fièvre persistante malgré résolution de la neutropénie : avis infectiologue pour adaptation ATB,
cf. fiche n°12 - infections de l'immunodéprimé

Infections de l'immunodéprimé / Fièvre néoplasique - En deuxième intention seloin point d'appel :
FICHE 12
Diarrhées Signes pulmonaires Fièvre nue
3 types d'immunodépression - TSH Penser à Pneumocystose / - TSH
- Neutropénie : PNN < 1000/mm3, sévère < 500/mm3, profonde < 100/mm3 - Immunothérapie ? Légionelle / Aspergillose - ETT +/- ETO. Echodoppler
- Déficit immunité cellulaire = lymphopénie: hémopathies, greffes, immunosuppresseurs, CTC > docétaxel ? ABT ? - ECBC (examen direct +/- VMI + VMS (thrombose PAC
15mg/j pendant > 4 semaines, chimiothérapie dans l’année qui précède - PCR + charge virale CMV. PCR pneumocystis). ou picc line).
- Déficit immunité humorale : splénectomie, myélome, LLC, Waldenstrom - Coproculture salmonelle, - PCR grippe si saison. - Fenêtre antibiotique à
=> La majorité des patients d’onco-hématologie sont à considérer comme immunodéprimés shigelle, yersinia, campy- - Antigénuries légionnelle discuter
lobacter et mycobactéries et pneumocoque. - Enquête tuberculeuse.
atypiques. - Antigène et sérologie - PCR multiplex.
Prévention primaire des risques infectieux (avant et pendant les traitements) - Micro / cryptosporidie. aspergillus. - TDM TAP ou TEP-TDM à
- Interrogatoire : Voyages récents ? Conduites sexuelles à risque ? Traitements en cours ?
- EPS giardia, lamblia, - Envisager en permanence la recherche d’un foyer
Hospitalisations récentes ? Antibiothérapie antérieure ? (risque BMR, spectre non couvert par
anguillule. une TVP/EP : cf. fiche n°42 profond (à comparer aux
U R G E N C E S
l’antibiotique) Antécédent de rougeole ? Varicelle ?
- Mycose / candidose MTEV imageries précédentes)
- Sérologies VIH, VHB, VHC
- Avis gastro : discuter - BD glucanes - Examen rectal : abcès
- Soins dentaires ++ marge anale ?
coloscopie courte pour - Demander LBA rapide-
- Mise à jour du calendrier vaccinal : cf. fiche n°50 - Vaccinations chez l'adulte en oncologie prélèvements ment si bilan négatif
- En cas de splénectomie :
o Vaccination au moins 2 semaines avant la chirurgie : Pneumocoque (PREVENAR 13 puis PNEU-
MO 23 deux mois plus tard); Haemophilus B (1 dose); Méningocoque A, C, Y, W135 + B; Grippe
Diagnostic d'élimination : fièvre (para)néoplasique
o Puis prophylaxie par Pénicilline V (Oracilline 2M UI/j) : au moins 2 ans après l’intervention FDR : forte masse tumorale, évolution rapide, atteinte hépatique, primitif rénal
Démarche diagnostique :
- Antibioprophylaxie en hémato : prévention de la pneumocystose et de l’herpès : 1) Y penser devant fièvre > 7 jours
Ordonnance type à débuter après la première cure de chimiothérapie : 2) Eliminer diagnostic différentiel (cf. ci-dessus)
- Bactrim Forte ® (sulfaméthoxazole 800 mg + triméthoprime 160 mg) : 1 cp 3 fois par semaine 3) Tests diagnostiques :
- Lederfoline ® (folinate de calcium) 15 mg : 1 cp 3 fois par semaine, les mêmes jours que le o Procalcitonine < 2 ng/mL (faux positifs : tumeurs neuro-endocrines, CBPC)
Bactrim Forte ® o ABT d’épreuve à large spectre : en faveur si absence de réponse malgré 7 jours
- Zelitrex ® (valaciclovir) 500 mg : 1 cp matin et soir tous les jours o Test au Naproxène +++ (500 mg PO /12h pendant 2 jours) : en faveur si déferves-
- Facteurs de croissance G-CSF : cence thermique rapide complète et durable
o en prophylaxie primaire selon le risque de neutropénie (cf. fiche n°46 - GCSF), Prise en charge : traitement étiologique, AINS (Naproxène) à dose minimale efficace en
o rappel : non recommandé en traitement curatif de la neutropénie fébrile débutant à 500 mg matin et soir
Bilan de fièvre de l'immunodéprimé Références

- En première intention : - Fever and cancer: components of diagnosis for optimal management. Rev Med Int, 2013.
o Hémocultures (2 en périph, 2 en VVC), BU+ECBU, ECBC, coproculture si diarrhée, antigénurie - Neoplastic fever: a neglected paraneoplastic syndrome. Supportive Care Cancer, 2005.
légionelle et pneumocoque, PL si signes méningés
o NFS, iono, BH complet, coag, CRP, PCT
Détresse respiratoire aiguë => Diurétique = FUROSEMIDE (Lasilix) 1mg/kg IVD, à renouveler à 15min si
FICHE 13
besoin et TA maintenue (PAS > 100 mmHg)
=> Antihypertenseur si HTA persistante : NICARDIPINE (Loxen) : IVSE 1mg/h
Les signes cliniques évocateurs Si hypoTA : CHOC CARDIOGÉNIQUE ? diagnostic alternatif ?
NB : quantification diurèse, prévoir suivi cardiologique (IEC, BB)
HYPOXEMIE HYPERCAPNIE SIGNES DE GRAVITÉS
Polypnée > 30/min, Pneumopathie infectieuse
Désaturation, cyanose Céphalées, asterixis, confusion, Tableau clinique : Dyspnée, fièvre, foyer de crépitant auscultatoire
épuisement jusqu’à bradypnée,
des extrémités, troubles de désorientation, sueurs, HTA, Examens : RP voire TDM thoracique. Hémocultures. Ag urinaire légionelle +/- Sérolo-
tirage, balancement
conscience allant jusqu’au coma hyper sialorrhées, encombrement gie aspergillaire. ECBC. Prélèvement grippe si épidémie.
thoraco-abdominal
Traitement :
Défaillance : PaO2 < 60 mm Hg, hyperventilation (PaCO2 < 32 mm Hg) vs hypoventilation Pneumopathies simples :
(PaCO2 > 65 mmHg ou > 20 mmHg sur PaCO2 de base) pouvant traduire un épuisement respiratoire. - Syndrome alvéolaire (pneumocoque) : AUGMENTIN PO/IV 1gx3/j ou CEFOTAXIME
Hyperlactatémie > 2mM qui peut être secondaire à l’hypoxémie ou à un sepsis sous-jacent. IV/IM 1-2gx3/j ou CEFTRIAXONE 1-2g/j pendant 7 jours.
- Syndrome interstiel (légionelle et autres atypiques) : AZITHROMYCINE PO 500
U R G E N C E S
mg/j pendant 5 jours.
Orientation diagnostique, étiologies et leurs principales PEC en - Si échec à 48-72h : ajouter macrolide/bêtalactamine selon orientation initiale, ou bien
charge switcher pour LEVOFLOXACINE PO 500mg x2/j.
1 CAS PARTICULIER : dyspnée par encombrement en phase terminale (cf. soins de support) Pneumopathies sévères (bilatérale, hypoxémiante, DRA, choc septique...) :
Sinon toujours faire ECG systématique +/- bio et GDS lactate - Bithérapie : bêtalactamine (AUGMENTIN IV 1gx3/j ou CEFOTAXIME IV 2g/8h ou
CEFTRIAXONE 2g/j) + macrolide (ROVAMYCINE IV 1,5 M UI /8h) ou FQAP (LEVOFLOXA-
3 étiologies fréquentes en oncologie, à avoir toujours en tête CINE IV 500mg/12h) pendant 7 jours
- Si FDR Pseudomonas aeruginosa (DDB, mucoviscicose, ATCD ou colonisation) : PIPE-
Embolie pulmonaire OAP Pneumopathie infectieuse RACILLINE TAZOBACTAM 4g/8h + ROVAMYCINE 1,5 M UI /8h + AMIKACINE 15 mg/kg/j
Hyperhydratation +++ D’autant plus que patient
À TOUJOURS ÉLIMINER : CANCER PID aigüe induite par immunothérapie : cf. fiche n°32 - toxicité immuno.
Terrain cardiaque / FDRCV immunodéprimé par
+ CHIMIO + ALITEMENT…
Anthracycline (tox. dose cumulée) terrain et/ou thérapeutique
Pneumocystose
Embolie pulmonaire : FDR : hémopathies +++, corticothérapie, lymphopénie, irradiation thoracique
A évoquer facilement, tableau souvent aspécifique, découvertes parfois fortuites Tableau clinique : Dyspnée, fièvre, crépitants diffus, hypoxémie marquée ++
Signes cliniques évocateurs : dyspnée, tachcyardie, douleur thoracique, hémoptysie, fébricule Examens : TDM thoracique : verre dépoli diffus, bilatéral et hétérogène (patchy). ECBC (Se
Signes paracliniques : effet shunt (PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg), tachycardie sinusale, SIQIII, 50%), LBA en 2ème intention (Se 70%) : examen direct parfois négatif, PCR systéma-
BBD, négativation V1-V3, ACFA tique. Dosage sérique bêta-D-glucane (marqueur pan-fongique, très bonne VPN).
=> cf. fiche n°42 - maladie thrombo-embolique veineuse Traitement :
OAP : - isolement air ou goutelettes selon institution
Tableau clinique : Orthopnée / Dyspnée / Tachypnée. Toux avec crachats mousseux. Œdèmes. - ABT : 100 mg/kg de sulfaméthoxazole et 20 mg/kg de triméthoprime (BACTRIM) par
Crépitants bi-basaux / Sibilants si âgé (pseudo-asthme). Angoisse (svt nocturne +/- brutale) jour, en 3 à 4 perfusions ou PO, pendant 2 semaines.
- Corticothérapie adjuvante (par analogie avec patients VIH mais non validé) : si PaO2 <
=> ECG + RP + bio (NFS, iono, troponine, BNP).
70mmHG => Méthylprednisolone 240 mg de J1 à J3, puis à dose décroissante pour revenir à 1
=> Position assise, jambes pendantes. Stopper hydratation NaCl (garde veine G5% si besoin). O2 mg/kg autour de J7, puis à dose décroissante pour une durée totale de 15 à 21 jours.
pour SpO2 > 95%. discuter VNI avec PEEP si hypoventilation (hypercapnie). Prophylaxie : recommandée si corticothérapie > 15 mg/j > 4 semaines et/ou si TEMODAL
=> Vasodilatateurs si PAS > 120 mmHg : RISORDAN (surveillance scopée) bolus IVD adjuvant glioblastome => BACTRIM forte 800mg 3j/semaine
0,5-1mg/5min
Autres étiologies (à rechercher selon terrain) Pleurésie :
FICHE 13
Tableau clinique : Douleur thoracique, Dyspnée, Toux (changement de position). Abolition
Tamponnade : tumorale +/- de continuité ou inflammatoire ou infectieuse du murmure vésiculaire, Matité, Diminution des vibrations vocales.
Tableau clinique : RP : Aspect de poumon blanc avec opacité pleurale déclive. Atélectasie passive du pou-
Signes de cœur droit : Turgescence jugulaire, hépatomégalie/hépatalgies, OMI. Hypotension mon controlatéral et déviation des lignes médianes
artérielle. Dyspnée d’aggravation rapide.
Paraclinique : ⇰ Bilan préop en vue d'un drainage thoracique chirurgical. Si délai ⇰ ponction
ECG : tachycardie, troubles de repolarisation, microvoltage diffus, alternance électrique évacuatrice en urgence.
ETT +++ : épanchement péricardique, « swinging heart », collapsus télé diastolique Discuter talcage pour éviter récidive. Discuter PleurX si chimio rapide nécessaire ou
faible efficacité du talcage prévisible
URGENCE THÉRAPEUTIQUE ⇰ Avis chir. pour péricardacentèse / péricardotomie avec
fenêtre pleuropéricardique. En attendant : position assise + oxygénothérapie + remplissage. Atélectasie : Lésion thoracique obstructive => diminution de la ventilation
Tableau clinique : Ventilation asymétrique (hémithorax immobile). Matité. Abolition MV.
Obstruction des VADS : Obstruction > 80 % de la trachée par cancer +/- bouchon trachéo RP + TDM :
U R G E N C E S
Tableau clinique : Bradypnée, Stridor, Cornage, Wheezing - Opacité homogène, systématisée, rétractile et unilatérale
Examen : Demander un examen au BRONCHOSCOPE SOUPLE avec appel des ORL/pneumologues - Attraction du médiastin et de la trachée du côté de l’atélectasie
- Ascension homolatérale de la coupole diaphragmatique
URGENCE THÉRAPEUTIQUE ⇰ Si trachéo : aspiration (bouchon ? saignement ?)
⇰ Avis chirurgical ORL : Compression extrinsèque : endoprothèse. Compression intrinsèque : ⇰ 02. Kinésithérapie respiratoire +++. Aérosols +/- corticothérapie systémique (à discuter
laser/ prothèse /cryothérapie/ thermo coagulation. Si sténose haute (évolution ORL) : trachéotomie avec pneumologue).
en urgence. ⇰ Avis pneumo / ORL : Endoscopie +/- endoscopie sous AG et discussion de prothèse en
fonction de l’étiologie de l’obstruction
Syndrome cave supérieur : CBPC +++
Tableau clinique : Œdème en pèlerine, cyanose, circulation collatérale thoracique, turgescence Lymphangite carcinomateuse : sein / poumon / lymphome / prostate ;
jugulaire, toux / dyspnée, céphalées / vertiges / HTIC. marqueur évolutif péjoratif
Paraclinique : Tableau clinique : dyspnée et désaturation +++ sans anomalie auscultatoire !

Angioscanner cervico-thoracique dédié. Si CI : IRM sans injection de gadolinium. Si scanner RP + TDM : syndrome interstitiel
négatif et forte suspicion clinique : écho doppler veineux des membres supérieurs et cervical. Eliminer diagnostic différentiel +++ OAP, infectieux (grippe, CMV, pneumocystose) ou
post-radique
Traitement :
Position demi-assise. Oxygénothérapie. Prise en charge
- Oxygénothérapie de confort
HBPM préventive (curative si thrombose associée) : débattu ++ - Corticothérapie : Méthylprednisolone 1 mg/kg, à adapter à l'effet clinique.
Corticothérapie courte : Méthylprednisolone 2 mg/kg (CI si suspicion lymphome non écartée). - Traitement étiologique (CT) si possible
Traitement étiologique rapide : chimiothérapie, radiothérapie. - Morphine à visée eupnéisante (1mg/kg PO) +/- sédation si contexte palliatif (après
Avis RI pour revascularisation endovasculaire. discussion collégiale)
Références
- Société réanimation de langue française www.srlf.org/referentiels
- Collègue national des enseignants de Pneumologie http://cep.splf.fr
Urgences ORL - Gestion trachéotomie
FICHE 14
Prévention :
- Canule => perte fonctions d’humidification et de réchauffement de l’air => sécrétions muqueuses TrachéoStomie : définitif
épaisses => bouchons muqueux trachéaux avec risque asphyxique. Prévention systé- - abouchement (« stomie ») définitif de la trachée à la peau suite à l’ablation
matique : aérosols (sérum physiologique 5/jour + 1 ampoule Mucomyst /jour), les patients de la totalité du larynx
laryngectomisés doivent porter l’ECH (échangeur chaleur-humidité) le plus possible. ⇰ l'orifice de trachéostomie est le seul orifice de ventilation du patient
- Matériel dans la chambre de tout patient canulé : aspiration murale, canules d’aspiration tra- ⇰ une fistule trachéo-oesophagienne peut-être créée volontairement pendant la chirurgie
chéale, seringue 10mL, gants non stériles, lampe de poche, métalines, collier, canule à ballonnet, pour mettre un implant phonatoire (Provox) et permettre au patient de parler.
masque à O2 pour canule, masque à nébulisation, sérum physiologique, ampoule de Mucomyst. - canule spéciale trachéostome sans ballonnet (Larytube/Ctube), sur laquelle
Trachéotomie : normalement transitoire s’adapte une cassette ECH (échangeur chaleur-humidité) amovible pour favoriser la
réhabilitation pulmonaire. Se reconnait car contrairement aux autres canules ne présente
- « trou » dans la trachée : larynx est en place au-dessus mais incompétent pour assurer la pas de trou antérieur évident. La canule peut-être tenue par un collier ou des ahésifs.
respiration ou la protection des voies aériennes inférieures ⇰ la ventilation est souvent partielle-
ment possible par la bouche.
- Indications :
O
o risque de dyspnée laryngée (tumeur ORL, œdème post chirurgie ou post RTE)
U R G E N C E S
o risque d’inhalation (hémorragie ORL post chirurgie, fausses routes majeures)
o ventilation invasive prolongée en réanimation
- Types de canules :
o Si risque d’inhalation : canule non fenêtrée à ballonnet gonflé => permet d’isoler les
voies aériennes inférieures des VADS mais empêche la phonation sutures pharyngées
échangeur chaleur
humidité
fistule pour implant
phonatoire
O
- risque de pharyngostome (communication involontaire entre trachée et œsophage)
en cas de lâchage des sutures pharyngées ou d’évolution tumorale => protéger les voies
aériennes inférieures de la salive en mettant en place une canule non fenêtrée à ballonnet
ballonnet CAT en cas d'urgence

⇰ Appeler l'ORL / anesthésiste rapidement
o Si risque de dyspnée sans risque d'inhalation : canule fenêtrée sans ballonet, permet de ⇰ Rester simple : par où respire-t-il ? trachéotomie ou trachéostomie ? quel type de
maintenir la phonation si un clapet phonatoire est adapté dessus (l’air passe autour de la canule canule ?
et par la fenêtre, traverse les cordes vocales et le patient peut parler) ⇰ Ne pas oublier les diagnostics différentiels (terrain à risque)
⇰ Respecter la position du patient (généralement assis), puis l'allonger avec le
cou en hyperextension en cas de nécessité de changement de canule
⇰ Pour protéger les voies aériennes : canule à ballonnet bien gonflé
52
pas de ballonnet
O Ce document a été écrit par l’Ajora 53
Détresse respiratoire Hémorragie massive / vomissements intenses
FICHE 14
- Signes de dyspnée haute : tirage, sifflement, orthopnée. L’urgence est à la protection des poumons du risque d’inhalation, plus qu’à la compensation
du volume sanguin perdu.
- Signes d'hypercapnie : confusion, sueurs, HTA, tachycardie.
"QQFM03-"TQJSBUJPOtrachéale.0YZHÏOPUIÏSBQJFaumasqueà
- la SpO2 n'est pas un bon reflet de l'oxygénation (faussement rassurante jusqu'à l'ACR) =>
Patient en position assise penché en avant + oxygénation 10L/min au masque
oxygènesurcanule10L/min,saturomètre.Pose771."SSÐUBMJNFOUBUJPO
buccal et/ou sur canule (même si BPCO : risque coma hypercapnique << arrêt cardiaque hypoxémique)
$BOVMFËCBMMPOOFU $BOVMFTBOTCBMMPOOFU $BOVMFUPNCÏF
FOQMBDF FOQMBDF
0YZHÏOPUIÏSBQJF sur NBTRVF QPVS DBOVMF -NJO
saturomètre. "CMBUJPO EV DMBQFU phonatoire ou ECH. "CMBUJPO EF MB
DIFNJTFJOUFSOF(siprésente)."TQJSBUJPOtrachéale. (POGMFS le Changer pour sonde à ballonnet : 3FDBOVMBUJPO*
ballonnet (10 mL) 3ÏBMJTFSVONBOESJO en coupant "TQJSFS dans la
l’embout de couleur d’une bouche et dans la
Amélioration clinique Absence d’amélioration clinique trachée pendant
aspiration trachéale. *OUSPEVJSFMF
U R G E N C E S
NBOESJO EBOT MB DBOVMF et s’en la recanulation
Si flux expiratoire franc
par canule : dyspnée Flux expiratoire par la canule absent ou faible = servir comme guide. 3FUJSFS MB
probablement non en canule non en place ? bouchon trachéal ? DBOVMF TBOT CBMMPOOFU sur le
lien avec canule mandrin que l’on laisse dans la
trachée, HMJTTFS MB DBOVMF Ë
"QQFM03- d’astreinte CBMMPOOFU le long du mandrin,
Instillation d’une ampoule de .VDPNZTUà la seringue dans la canule puis descendre jusqu’à ce qu’elle soit en
BTQJSBUJPOUSBDIÏBMFimmédiate pour fluidifier un éventuel bouchon trachéal place (POGMFS le ballonnet
N- .
Expectoration du Absence d’amélioration clinique
CPVDIPOUSBDIÏBM, Focus : recanulation chez le trachéotomisé
amélioration clinique Après BDDPSEEFM03-: allongerle patient, - objectif : réaligner le trajet réalisé par le chirurgien entre l’incision cutanée et l’incision
dégonflerle ballonnet si gonflé, aspirerdans dans la trachée. Attention : dans les 7ers jours, le chemin peut être difficile à retrouver
la trachée QVJTEÏDBOVMFS - un patient trachéotomisé qui arrive à parler sans boucher sa canule a une canule qui n’est
pas en place et doit être recanulé.
Expectoration du Flux expiratoire franc Flux expiratoire absent - un patient trachéoStomisé peut rester plusieurs heures sans canule car l’orifice reste bien
par l’orifice trachéal = ou faible = ouvert, la recanulation est toujours très facile.
CPVDIPOUSBDIÏBM,
amélioration clinique la DBOVMFOÏUBJU persistance d’un - Matériel : Canule à ballonnet, seringue 10 mL, aspiration trachéale, lampe de poche, collier
QBTFOQMBDF CPVDIPOUSBDIÏBM - Installation : Si dyspnée, oxygénothérapie sur masque à oxygène pour canule 10L/min.
Remonter le lit, allonger le patient à plat, sans oreiller. Aspiration trachéale. L’aide
0YZHÏOPUIÏSBQJFsur l’orifice tient la lampe de poche au-dessus de l’orifice trachéal.
Instillation .VDPNZTU BTQJSBUJPO
trachéal au masque à oxygène pour trachéale, PYZHÏOPUIÏSBQJFsur - Technique : Introduire la canule avec le mandrin introducteur, sur le côté dans un plan
canule, si stable BUUFOUF03- l’orifice trachéal, attente ORL, chariot parallèle aux clavicules jusqu’à sentir le contact du fond de la trachée. Tourner à
QPVS recanuler, sinon recanulation d’urgence si ACR 90° en direction des pieds du patient. Retirer le mandrin introducteur. Vérifier le
passage d’air transcanulaire. Gonfler le ballonnet (10ml), attacher le collier. Rasseoir le
patient.
Référence Patrice Tran Ba Huy et Yves Manach. Les urgences en ORL. SFORLCFC 2002.
Douleur abdominale aiguë et syndrome occlusif
FICHE 15
Check-up des situations d’urgence Prise en charge systématique devant toute douleur abdominale
Essentiellement : thérapie actuelle / dans l’année passée (cf. colite auto-immune aiguë < 1 semaine
Vérifier retardée des immunothérapies fréquente) - Si vomissements incoercibles : SNG en aspiration douce (-20cmH20) et quantifier les
Date dernière chirurgie et ATCD chirurgicaux (brides ? complications précoces post pertes
opératoire ?) - Voie d’abord (si prise PO impossible ou pour antalgie) VVP
- ECG
Warning corticothérapie et morphine : présentation clinique parfois trompeuse
- Bilan biologique
Ne pas oublier les causes extra-cancérologiques (tout vomissement n’est pas occlusion
o NFS-P / CRP / Bilan hépatique + bilirubine / Lipase
sur carcinose !)
Nota - ATCD appendicectomie ? o Ionogramme sanguin + calcémie + albumine / TSH
bene - Anticoagulants : hématome du psoas ? o Troponine
- AINS : ulcère / gastrite aiguë ? / aggravation d’un sepsis o Hémocultures si fièvre > 38,5°
U R G E N C E S
- Facteurs de risque cardiovasculaire : ischémie mésentérique ? o βHCG si femme
Et toujours…femme jeune : vérifier contraception - Imagerie :
o Échographie : choix n°1 pour vésicule / ascite / appendice / colique néphrétique
o TDM : abdomino-pelvien + injection / occlusion, diverticulite, pancréatite, foyer
Clinique et bilan infectieux intra-abdominal
- Constantes : T° ou hypothermie, TA, FC, SaO2, FR, Glycémie, BU
- Rechercher des signes de gravité Références
o Généraux : cf. Fiche n°1 - Check up en cas d'urgence http://www.afsos.org/fiche-referentiel/occlusion-digestive-sur-carcinose-peritoneale/
o Digestifs : Masse / douleur / défense / contracture / vomissements incoercibles http://www.soinspalliatifs-fc.fr
o Signes de sepsis / choc septique : fièvre ou hypothermie
- Examen abdominal
o Cicatrices ? ictère ? pâleur ? hernie ? éventration ?
o Arrêt matière et gaz ? hématémèse ?
o TR + palpation des orifices herniaires
o Ebranlement des fosses lombaires / globe vésical
o Eventration ?
o Percussion: matité déclive (ascite, hémopéritoine) / tympanisme (météorisme) / tympa-
nisme + ballonnement : occlusion intestinale, pneumopéritoine

FOCUS SYNDROME OCCLUSIF
FICHE 15
Diagnostic = 3 signes cliniques ou radiologiques sur 6 : *Vomissements de stase : au moins 2/jour *Coliques abdominales (douleurs abdominales avec accès douloureux)
*Absence de gaz *Absence de matières fécales > 3 jours (TR élimine le fécalome)
*Météorisme abdominal *ASP = Distension intestinale associée à des niveaux liquides
• Patient à jeun, hydratation parentérale, SNG si vomissements +++

• Antiémétiques : Halopéridol 1 à 5 mg/8h ou 12h en SC ou IV (hors AMM)
Patient atteint de cancer et présentant un syndrome occlusif ou Chlorpromazine 25 à 50 mg/8h à 12h en IV ou SC ou Dropéridol 2,5 à
5 mg/j en continu en IV ou SC
• !! Antiémétiques prokinétiques (métoclopramide) = contre indiqué
Chercher cause chirurgicale : hernie, bride • Corticoïdes : Méthylprednisolone 1 à 4 mg/kg/24h en IV ou SC 3 à 5j
Eliminer une occlusion fonctionnelle, dont fécalome et morphiniques • Antisécrétoire anticholinergique : Butylbromure de scopolamine SC ou
Bilan bio + ASP/ scanner en urgence (à discuter si carcinose connue) IV : 20 à 40 mg/8h ou 60 à 120 mg/24h au PSE
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• Antisécrétoire gastrique : IPP en IV
• Antalgiques ++
Concertation pluridisciplinaire médico-chirurgicale +++
Existence d’un projet oncologique curatif ?
REEVAL 3-5j
SI EFFICACE
Indication chirurgicale ? Traitement médical Inefficacité à 3-5 jours OU si occlusion à → Diminution puis arrêt
répétition : progressif corticoïdes et
• Brides, grêle radique
Arrêt corticoïdes et anticholinergiques anticholinergiques
• Occlusion non néoplasique
• Antisécrétoire analogue de
• Perforation → Recherche posologie
somatostatine = Octréotide
• Volvulus aigu minimale efficace et relais LP
(Sandostatine) IV ou SC 200µg/8h
• Obstacle bien identifié non accessible à une → SI introduction sandostatine :
ou 600µg/24h au PSE
prothèse endoscopique IM mensuel chevau-
chement avec forme LI
REEVAL 3-5j pendant 6 jours
Sauf CI : • Occlusion mécanique non résécable dont carcinose péritonéale = SANDOSTATINE® LP 20 mg si
• Plusieurs niveaux de sténose dose 300 µg/j , LP 30 mg si dose
Inefficacité à 3-5 jours OU si occlusion à 600 µg/j
• Envahissement racine mésentère
répétition :
• Mauvais état général ou CI opératoire → Retrait SNG si sécretions
Arrêt corticoïdes et anticholinergiques
• Refus du patient <1L/24h
• Gastrostomie endoscopique ou
chirurgicale

Colite et entérocolite (dont diarrhée sous immunothérapie) Clinique
FICHE 16
- Rechercher signes de gravité généraux :
⇰ Immunothérapies et colite AI : toxicité grave et fréquente (décès relié = 1,1 % des décès dus o Signes de choc +/- compensé : cf. Fiche n°1 - Check up en cas d'urgence
aux complications). o Hypothermie / hyperthermie
Auto-immune : Traitement par immunothérapie (anti-CTLA4 8 – 22 % / anti-PD1 1-2 %) - Signes de gravité digestifs :
- Entérocolite peut arriver plusieurs mois post-fin de traitement (début moyen o Occlusion : iléus ? péritonite ?
des symptômes avec anti-PD1 : 3 mois) o En 1er lieu : chercher des signes de péritonite (douleurs abdominales / défense /
- Ne pas oublier d’éliminer CD ou autre bactérie entéropathogène irritation péritonéale / arrêt du transit)
- Doit être confirmée par biopsie endoscopique - Symptômes digestifs non spécifiques :
Contexte / - Touche surtout le rectum et le côlon sigmoïde (2/3 des cas) o Diarrhées (92 % +++)+/- sanglante
étiologies Infectieuse : o Douleurs abdominales (70 % FID), Ballonnements
- Épisode neutropénique o Nausées, vomissements
- CMV (Hématologie)
- Lésions anales (10 %), symptômes extradigestifs auto-immuns
- Clostridum Difficile (CD)
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- Masse en FID : dilatation caecale
Docétaxel : J5-J10 de la cure
Irinotecan Bilan urgent
Risque digestif : perforation - Biologie
Gravité Risque infectieux : translocation digestive / choc septique (entérocolite neutropénique) o Sang : NFSp /CRP / TSHus / ionogramme sang / urée créatinine / bilan hépatique
Risque métabolique / général : déshydratation / choc o Coproculture : culture classique + clostridium difficile avec recherche de toxine /parasite,
Clinique++++ : diarrhée, rectorragie, défense/irritation péritonéale, Ileus CMV
Imagerie +++ : clinique aspécifique (hors péritonite franche) o Hémocultures (VVC et VVP)
Diagnostic
!! TDM : si paroi > 10mm = 60 % de décès !! - TDM abdomino-pelvien avec injection : diagnostic ++ :
Attention aux patients sous morphine : seront non / moins douloureux… o Localisation + signes de gravité
CTCAE (4-03) Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 o Complications (abcès, perforations, péritonite, sténose, colectasie…)
o⇰ !! formes graves de colite à CD : diamètre colon transverse > 6 cm, infiltration de
↑ Selles > 7/ 24h
la graisse péricolique, ascite
- Incontinence
↑ Selles ↑ Selles 4-6/ 24h Hydratation IV > 24h o Nb : présence d’ulcération colique = prédictif d’une évolution cortico-réfractaire
Diarrhée PV engagé (⇰ infliximab)
< 4/ 24h Hydratation IV < 24h Retentissement vie
quotidienne À discuter (avis gastro systématique pour les G3/4 et les G2 en échec de
hospitalisation prise en charge)
PV engagé - Endoscopie + biopsies (bacteriologie, virologie et anatomopathologies
Douleurs
Douleurs (perforation / - Dosage Lactoferrin (plasmatique) : aide à la prise de décision d’endoscopie/ calprotectine
Asymptomatique abdominales
abdominales ischémie / (fécal) : suivi de l’activité de la maladie
Colite Diagnostic radio / Fièvre / iléus
Mucus ou sang dans nécrose /
anapath Signe d’irritation - Bilan pré-thérapeutique infliximab (HIV, HVA, HVB + quantiféron)
les selles mégacôlon
péritonéale toxique)
Indications d’antibiothérapie dans la pop. générale : diarrhée fébrile > 3 jours ou
Nb
immuno-déprimé ou prothèse (ostéo-articulaire ou cardio-vasculaire)

Prise en charge Références
FICHE 16
- Si signes de gravité généraux : cf. Fiche n°1 - Check up en cas d'urgence - JCO 2018 : Management of Immune-Related Adverse Events in PatientsTreated With Immune
- Repos digestif = À JEUN Checkpoint Inhibitor Therapy
- Isolement contact (tant que CD non éliminé par recherche de la toxine Antigène + PCR) - AFSOS et infectiologie.com (séminaire du DESC avril 2017, dispo en ligne)
- Avis gastro-entérologue si sous immunothérapies, dès le G2 - ESMO guidelines – juillet 2017 – J. Haanen, et al. Ann Oncol (2017) 28 (suppl 4): iv119–iv142.
- Antibiothérapie probabiliste - Coutzac C, Robert C, Collins M, Soularue E, de Malet A, Marthey L, Lepage P, Chaput N,
o S i diarrhée fébrile > 3 jours Carbonnel F. Toxicite gastro-intestinale induite par les inhibiteurs de checkpoint immunitaire
de type anticorps anti-CTLA-4 et anti-PD-1/PD-L1. Hepato Gastro 2018 ; 25 : 256-265. doi :
o S i neutropénie (entérocolite fébrile) : ATB large spectre = Ceftriaxone (Rocephine®) 1 ou 10.1684/hpg.2018.1586
2 g/j + Métronidazole (Flagyl®) 500 mg/8h/j
o S i signes de gravité : Tazocilline 4 g/8h + aminoside Amikacine 25 mg/kg/j
Algorithme de prise en charge de la colite induite
- Si colite infectieuse : antibiothérapie adaptée selon coproculture
par les inhibiteurs de checkpoint immunitaire.
- Ré-hydratation IV : NaCl 0,9 % (compenser les pertes)
- Avis chirurgical : ne pas attendre l’aggravation du tableau / informer rapidement avec les
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données TDM + avis clinique
(Pas de chirurgie en 1re intention, sauf si : aggravation malgré ATB max, mégacolon toxique,
peritonite, ileus sévère).
Colite et anti-PD1/anti-CTLA4 (ICP) – mesures spécifiques (cf. schéma infra)

- G1 : poursuite ICP possible
- ≥ G2 :
o Arrêt ICP +++ et cConsultation gastro-entérologue +++
o Endoscopie : traitement précoce Infliximab (discussion avec gastroenterologue)?
Nb : répéter endoscopie fin de ttt : oui si projet de reprendre ICP
o C orticothérapie : 1 mg/kg/J eq. Prednisone (voir 1-2 mg/kg pour G3-4) jusqu’à retour G1
o Dosage lactoferrine (sérum) et calprotectine (fécal) : diarrhée fonctionnelle vs. inflammatoire ?
o Infliximab : 5-10 mg/kg, si réfractaire
Colite à Clostridium difficile

À risque : diarrhée (> 2 selles/24h pdt 2j consécutifs) ET ATB < 15j ou séjour EPHAD
Nb : manuportage + spores résistantes
Test : antigène +/- PCR de la toxine de CD (dispo en qq h)
CAT
- Stop ATB causale si en place + isolement type « contact »
- Début ATB CD si toxine + :
o Forme non sévère : MTZ Métronidazole (Flagyl®) 500 mg/8h per os 10j
o F orme sévère ou MZD échec (3j) : Vancomycine 125 mg/6h per os 10j
o Si forme très sévère ou prise PO impossible = MZD IV 500 mg x 3 + lavements Vancomycine
(500 mg/100 ml) 4x/J ou MTZ IV + Vancomycine sur SNG
- Récidive 1 : fidaxomicine 200 mg 2x/j - 10j à discuter
- PAS de coproculture contrôle de négativation de toxine
Hémorragie digestive 2 causes hautes les plus fréquentes indépendamment du contexte oncologique
FICHE 17
Ulcère gastro duodénal HTP / Rupture VO
Clinique Fréquent ! Terrain hypertension portale (hépato. ou tumorale)
Signes cliniques (peuvent orienter sur localisation du saignement) En urgence : cf. ci-dessus + En urgence : cf. ci-dessus +
- Hématémèse : hémorragie par vomissement -IPP IV : Pantoprazole - Traitement vasoactif (constricteur splanchnique) :
- Méléna : par l’anus de sang digéré noir fétide, témoin d’hémorragie en amont du colôn droit bolus 80 mg IV Terlipressine-Glypressine® : bolus 2 mg/6 h
+ PSE 100 mg/12 h (ou 1 mg/ 4 h) +/- patch de trinitine si HTA
- Rectorragie : sang rouge par l’anus, hémorragie basse ou haute de très grande abondance ou Octreotide=sandostatine (50 µg en bolus puis
- FOGD sous 24-48 h en
Contexte clinique pour s’orienter sur l’étiologie : (! > 80 % d’hémorragies hautes, en amont urgence si réa : geste IVSE 25 µg/h)
d'angle de Treitz) hémostatique ou Somatostatine (50 µg en IVL 2 min puis IVSE 25 µg /h)
- Facteurs favorisants les ulcères (à jeun, SNG, AINS), - FOGD sous 12-24 h (avis endoscopiste en urgence) :
- Signes d’hépatopathies : cirrhose connue, signe(s) HTP (CVC, OMI, Ascite, ICD, reperméabilisation geste hémostatique sclérose, ligature
veine ombilicale principalement) - si cataclysme dernier recours en attente réa :
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- Matériel endoluminal ou contexte post op, tumeur, diverticule A. Tranexamique (Exacyl®) 1 g en IVL
Au décours : Au décours :
- IPP décours - prévention récidives β-bloquant non sélectif
Prise en charge +/- traitement H.Pylori (propranolol)
[1] Conditionnement en urgence quelle que soit la cause - Cirrhotique : antibio. préventive ≥ 72 h, ex : C3G IV
Rechercher signes de choc ou d’intolérance (stabilité HD (PAM 65), Hb 70-80 g/L…) (couvrant la période hémorragique et geste endoscopique)
- !! Signes d’alarme : syncope, TRC < 3s, tachycardie (attention si BB) Diminue complications infectieuses et la mortalité
- Remplissage IV +/- Transfusion
- Transfert Réa pour stabilisation + geste 3 causes à savoir suspecter
Prise en charge quelle que soit la cause : Saignement post-geste ou
- À JEUN Hémorragie digestive basse Saignement tumoral
Sur matériel
- Bilan préop et prétransfusionnel en urgence
- Cf. ci-dessus : + avis AngioTDM - A ngioTDM +/-
- Arrêt anticoagulant, antagonisation si possible/ Transfusion plaquettaire si thrombopénie Si prothèses hautes, FOGD +/- embolisation si possible embolisation ou avis
- IPP parentéral forte doses : oméprazole bolus de 80 mg en IVD puis 8 mg/h en IVSE Si prothèses basses + /- colo chirurgical
- Voie d’abord pour remplissage : 1 ou 2 VVP (si instable) en PLUS de la VVC - AngioTDM +/- - A cide Tranexamique
embolisation ou avis (Exacyl®), 500 mg à 1g IV
[2] P
rise en charge selon orientation étiologique de la /les plus pro-
chirurgical
bable (ci-dessous)
Si gastroscopie en urgence (>80 % cause hautes…)
- À jeun (+ /- SNG si vomissements incoercibles)
Références
- Eythromycine IV (250 mg en 30 min, après mesure ECG espace QT) 30 à 60 min pré- - fmcgastro : conférence de consensus 2015
FOGD (vidange évite SNG)
- Recommandations HAS 2009
- Si contexte cirrhotique : débuter ATB par C3G IV (à poursuivre au décours)

Hypercalcémie aiguë
FICHE 18
Contexte - définitions Clinique et bilan
Néoplasie métastatique osseuse (30 %) "Hypercalcémie maligne" (Ca > 3,5 mM)
- Myélome multiple
Fièvre / tachycardie
- Métastases ostéolytiques : poumon / prostate / rein / sein / thyroïde
Troubles de la vigilance
Contexte - Syndrome paranéoplasique = PTHrp (cancer du rein / CBNPC / Clinique
Douleur abdominale pseudo-chirurgicale / iléus paralytique
cancer VADS)
Déshydratation globale +/- choc hypovolémique
Apports iatrogènes : prise de vitamine D / diurétiques thiazidiques
Hyperparathyroïdie primaire (55 %) : adénome >> hyperplasie, cancers Tachycardie sinusale (sur déshydratation)
Troubles repolarisation : aplatissement des ondes T
N = 2,2 - 2,6 mM donc hypercalcémie = [Ca2+] > 2,63 mM ECG
Troubles conduction : allongement du PR (= BAV 1), QT court +++
Toujours raisonner sur (au choix)
Troubles rythme : ventriculaires : ESV ++ / TDP / TV
- Soit [Ca]corrigée = [Ca]sg + 0,02 x (40-[albumine])
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Définition
- Ou doser [Ca]ionisée (attention aux conditions de dosage : Ionogramme sang : hypokaliémie ? déshydratation
sur seringues GDS, en veineux) Bilan Créatinine / urée plasmatique : insuffisance rénale aiguë
Bilan phospho-calcique sanguin et urinaire
Calcémie > 3,5 mM
Retentissement clinico-biologique : Déshydratation /
Urgence Confusion – coma / Insuffisance rénale aiguë
Etiologies
Signes ECG
Nb : Triade de la mort : hypercalcémie + hypokaliémie + digitalique - Hypercalcémie paranéoplasique (via PTH-rp) : PTH basse, PTH-rp élevée, Phosphore bas
- Lyse osseuse : PTH basse, pas de PTH-rp, Phosphore normal ou haut
Dosage faux : toujours confirmer sur un second dosage
Prélèvement inadapté : garrot / orthostatisme - Hyperparathyroïdie primitive : PTH anormalement normale
Fausses hypercalcémie
Hyperprotidémie / hypalbuminémie : corriger toujours sur l’albuminémie,
à défaut protéines palsmatiques
Normal
Hypercalcémie
PR long
QT court

Prise en charge [Ca] > 3 mM - À noter :
FICHE 18
o Ne pas répéter les traitements par Bisphosphonates avant J7
- cf. Fiche n°1 - Check up en cas d'urgence : statut réa ? Terrain carcinologique / général ?
o Vérifier le terrain cardiaque et la tolérance durant l’hyperhydratation
- Avis réanimation si [Ca] > 3,5 mM
o Pas de considérations dentaires si hypercalcémie aigu menaçante (= d’apparition
- Arrêt de tout Tt hypokaliémant (diurétiques ++) ou digitaliques rapide et/ou avec retentissement clinique, biologique ou ECG)
- Traitement hypocalcémiant o Pronostic vital engagé : USI ou réa, perf 6L/24h, monitorage fonction card,
o Biphosphonates : furosémide forte dose +/- épuration extra rénale
Dès [Ca2+] > 3 mM / IV uniquement / 2 h après le début de la réhydratation
1e intention : Zoledronate Zometa® : 4 mg dans 100 mL de NaCl 0,9 % ou G5 % sur 15 minutes
Précautions d’emploi : Références
Attention : adapter si insuffisance rénale / CI : insuffisance rénale aiguë. - Urgences médicales 5e édition – Axel Ellrodt (Estem)
À discuter - Si urgence relative : bilan dentaire avant traitement - ECG : Pierre Taboulet, e-cardiogram.com
Si utilisation prolongée : supplémentation Calcium 500 mg/j + Vitd D 400UI/j - S ociété française d’endocrinologie : http://www.sfendocrino.org/article/402/item-319-ndash-hy-
Respecter le temps de perfusion (varie selon molécule → cf. Vidal®) percalcemie
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Doses recommandées - Major P et al. Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia
Clairance rénale
of malignancy : a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials. J Clin Oncol
créatinine(ml/min) Zolédronate Pamidronate 2001;19(2):558-67
>60 4 mg
90 mg sur 2h
50 - 60 3,5 mg
40 - 49 3,3 mg
90 mg sur 4h
30 - 39 3 mg
< 30 Non recommandé
o Corticoïdes : Surtout efficace pour les hypercalcémies liées au myélome et hémopathie
Solumédrol 0,5 mg/kg pendant 4 - 5 jours
o Calcitonine SC : Effet transitoire
o Denosumab XGEVA® : pas d’indication en urgence cf. Fiche n°40 - Anti résorptif osseux
- Ré-équilibration hydro-électrolytique
oR éhydratation isotonique : urgente et abondante
o N aCl 0,9 % IVL 3-6L/j + 2G KCl/L
o C orriger toute hypokaliémie associée : KCl en IVL ou PSE selon ionogramme sur VVC
o P lace de la diurèse forcée par furosémide (20 mg IV / 6h) : seulement si =
◘ Contexte adapté : service adapté / surveillance clinique et biologique
◘ Après correction de la déshydratation / avec supplémentation K+
◘ Pas en première intention
- Surveillance de la diurèse (compensation de la diurèse : SSI + 4G KCl + 1 amp MgCl2/L)

Dyskaliémies aiguës
FICHE 19
Contexte - définitions
Hyperkaliémie Hypokaliémie
Syndrome de lyse tumorale ou cellulaire (rhabdomyolyse) Pertes digestives : diarrhées / vomissements / syndromes carcinoïdes
Insuffisance rénale : GLOBE ? Traitements par G-CSF
Contexte
Insuffisance surrénale : corticothérapie au long cours ? Iatrogènes : diurétiques de l’anse
Apports : IEC / ARAII / AINS
Définition [K+] > 5 mM / menaçante si K+ > 6,5 mM (ou signes ECG) [K+] < 3,5 mM / !! menaçante si < 2,5 mM
Hémolyse : si prélèvement laborieux / garrot
Fausses Centrifugation tardive du tube (attention NFP de ville)
hyperkaliémies Thrombocytose > 1 000.000/mm3 ou leucocytose > 50 000/mm3
Hyperleucocytose majeure > 100.000/mm3
K+ > 6,5 mM / installation rapide K+ < 2,5 mM
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Urgences / Cardiopathie sous-jacente (ischémique +++) et état clinique Hypokaliémie d'installation rapide
mauvais Troubles métaboliques associés : acidose / hypocalcémie / hypoxémie Cardiopathie ischémique sous-jacente ou HVG
pronostic Signes ECG d’anomalie de conduction Ttt digitalique ou AA / hyperCa ou HypoMg (pour TDP)
⇰ Envisager une dialyse en urgence
Clinique et bilan
Hyperkaliémie Hypokaliémie
ECG
URGENCE
Anomalies :
Signes
diffus,
non sys-
tématisés, Repolarisation Ondes T amples / pointues / étroites Repolarisation (++) Sous-décalage du ST
Aplatissement puis négativation des ondes T
progressifs Apparition d'ondes U (après T : "double bosse")
Conduction Allongement PR puis BAV / aplatissement onde P puis disparition Conduction !! allongement du QT (risque de TDP)
(BSA3) ventriculaires = élargissement des QRS (BB)
Rythme Ventriculaire (ESV/TV puis FV) Rythme Supra-ventriculaires : ESA / fibrillation auriculaire ++
Auriculaire (AC/FA) ventriculaires : ESV / TDP (sur QT) / FV = risque de MS
Ionogramme sanguin sans garrot (confirmation) Bilan phospho-calcique plasmatique
Bilan phospho-calcique Magnésémie
Bilan
Bilan de lyse : acide urique, LDH
Créatinine / urée
Prise en charge
FICHE 19
- Cf. Fiche n°1 - Check up en cas d'urgence : statut réa ? terrain carcinologique / général ?
Hyperkaliémie menaçante (K > 6 mmol/L et/ou signes ECG) Hypokaliémie sévère (< 2,5 mmol/L et/ou signes ECG)
[1] Scope, chariot d'urgence. Allo REA si gravité immédiate. [1] Scope, chariot d'urgence, allo REA.
[2] Si signes ECG : Gluconate de calcium 10 % 1 ampoule IVL 2 min (sauf si intoxication aux [2] Potassium IVSE 4g (en 4h si VVC, en 8h si VVP)
digitaliques associée), à répéter une fois si besoin [3] Magnésium IVSE 2g dans 100cc (en 30 min)
[3] Insuline 30 UI dans 300cc de G30% à passer en 30 minutes. Surveiller glycémie et kalié-
mie une heure après début du traitement puis /4h. Si mauvaise tolérance : Salbutamol 10mg Hypokaliémie moyenne (2,5-3 mmol/L, sans signes ECG)
aérosol sur 15 min (CI : tachycardie, coronaropathie, prise bêta-bloquant). [1] Potassium IVSE 2 à 4g, ou faire boire ampoule 1 g KCL po, 1ampoule/h
[4] Allo réanimateur de principe [2] Relai PO
[5] Prise en charge étiologique : si hypoaldostéronisme (ISA) => hydrocortisone 100 mg
U R G E N C E S
IV puis relais 200 mg/24h Hypokaliémie modérée (> 3 mmol/L, sans signes ECG)
[6] Kayexalate : donner 1 à 3 CM si voie orale possible, sinon par voie rectale (2 CM dans 2 à 4 g de Potassium par jour en 3 doses per os ou dans perfusion sur 24 heures
100 ml d’eau suivi 4 heures après d’un lavement - risque d’occlusion)
/!\ Potassium IV
Hyperkaliémie modérée - Dilution : max 4g/L sur VVP (hydratation ou IVSE)
Kayexalate : donner 1 à 3 CM si voie orale possible, sinon par voie rectale (2 CM dans 100 - Vitesse IVSE : max 0,5g/h sur VVP ou 1g/h sur VVC
ml d’eau suivi 4 heures après d’un lavement - risque d’occlusion), à renouveler toutes les 6h si
nécessaires (pic d'action en 2h). - si douleurs au point d’injection diminuer débit ou augmenter dilutions
Références
- Urgences médicales 5e édition – Axel Ellrodt (Estem)
- ECG : Pierre Taboulet, e-cardiogram.com

Dysnatrémies – SiADH
FICHE 20
Osmolarité plasmatique efficace : ωpl = [Na]pl x2 + glycémie = 285-295 mOsm/kg(H2O)
Contexte - définitions
Hyponatrémie Hypernatrémie
Définition [Na+]pl < 135mmol/L / ωpl < 280 mosmol/Kg [Na+]pl > 145mmol/L / ωpl> 300 mosmol/Kg
Rétention Eau+Sel Perte Eau + sel Perte Eau Pertes rénales Pertes extra-rénales
(mais eau >>sel) (mais perte sel >> perte eau) (sel normal) Polyurie osmotique Peau : sueurs / brûlure
Insuff. Cardiaque Dig. : diarrhées/vomissements SiADH1 (ωu>300 mosm/L) Polyurie hypotonique : diabète insipide2 Respiratoire
Contexte Insuff. Hépatique Rénale : diurétiques ? Potomanie (ωu<100 mosm/L) (central vs. Néphrogénique) Digestive : diarrhée osmotique
Insuff. Rénale Cutanée : sueur / brûlures Hypothyroïdie (→ Urines concentrées/≠ polyurie)
Sd Néphrotique Insuff. Surrénale basse Insuff. Surrénale haute
(≠ corticotrope) (= corticotrope) + déficit apport d’eau ou apport massif Na+
U R G E N C E S
- Éliminer fausse hyponatrémie : Hyperglycémie, protidémie, lipidémie - Évaluer l’hydratation : DIC ?
- ωpl : basse = vraie hypoN
A vérifier
- Évaluer l’hydratation : HEC ? DEC ? HIC ?
avant de - Se rappeler que l’HypoNa est en général due à un excès d’eau et non un défaut
raisonner de Na+ = réflexe de restriction hydrique
- Nb : DEC pure (perte eau + sel même proportion) = pas d’hypoN et ωpl normale
Clinique et bilan
Neurologiques : confusion / obnubilation / coma / convulsions Signes de DIC : soif intense + sécheresse muqueuse
Digestifs : nausées / vomissements Troubles neurologiques variés
Évaluer l’hydratation associée : SPP si cause rénale
Clinique
- Signes d’HEC : prise de poids / HTA / OAP Perte de poids
- Signes de DEC : collapsus (TC / hypoTA / pli cutané / perte de poids / oligurie) Évaluer :
- Signes d’HIC : prise de poids / troubles neurologiques / pas de soif - Signes de DEC ou HEC (cf. décrits pour hypoNa+)
Signes de DEC :
- Hémoconcentration (si DEC) (hypoprotidémie / hématocrite ↑)
- Réponse rénale : Ionogramme urinaire = origine rénale (Na+U > 40mmol/L) ou
Biologie
extra-rénale (Na+U <40mmol/L) de la perte de sel)
- Hypovolémie : Alcalose métabolique de contraction / Hyperuricémie / Insuffisance
rénale hypovolémique
Bilan
- Glycémie (hyperglycémie majeure= fausse hyponatrémie ?)
- Ionogramme sang (Na+, K+, Cl-), urée, créatinine, protidémie, urée, créatinine
- Ionogramme urinaire sur échantillon : Natriurèse + osmolarité
- NFS-P / hématocrite
- TSHus
À noter :
- Natriurèse : rarement disponible rapidement / surtout utile si cliniquement HEC ou DEC non
FICHE 20
franche /si < 20 mmol/L : en faveur de pertes extra-rénales ou hypoaldostéronisme secondaire
et si > 40 mmol/L : en faveur de pertes rénales ou SiADH
- Sous traitement diurétique : alcalose métabolique et natriurèse > 40 mmol/L
Conduite à tenir
- Conditionnement et check-up type urgence si signes de gravité (cf. Fiche n°1 - Check up en cas
d'urgence)
- Attention : risque de myélinolyse centro ou extra-pontique si correction rapide d’une hyponatrémie
récente et profonde
o C linique : tableau neurologique potentiel vaste (de l’ataxie à la tétraparésie) = rester
vigilant / creuser l’interrogatoire
o D iagnostic : IRM tronc cérébral / !! apparition retardée des lésions possible (jusqu’à 4 semaines)
- Arrêter tout traitement imputable ou aggravant si présence
U R G E N C E S
- Traitement étiologique
- Traitement symptomatique : Anti-émétique
Arrêt de tout traitement favorisant : diurétiques ?
Si aiguë symptomatique : ↑ de 2 mmol/l/h jusqu’à 145 mmol/L.
Attention Si aiguë symptomatique : contrôler la vitesse = max 8 mmol/l/j pendant les 24
Si ancienne : ↓ max 10 mmol/L/j (risque œdème cérébral / convulsions)
premières heures
DEC Sérum physiologique NaCl 0,9 % Apport hydrique
Régime hyposodé (< 6g NaCl/j) - Eau pure PO
Restriction hydrique - Soluté glucosé à 5 % (50 g par L) ou à 2,5 % (25 g par L) IV
Diurétique d’action rapide : Schématiquement :
HEC
- Furosemide Lasilix® (débuter à 15 – 20 mg si naïf de Lasilix, sinon ↑
progressivement la posologie habituelle du patient) - Si déshydratation globale : privilégier la correction de la volémie par apport de soluté
- Aldactone Spironolactone® (non dispo iv) si œdèmes résistants salé hypotonique à 4,5 g/L ;
Restriction hydrique < 500 ml/j - Si DIC pure : apporter eau pure (non IV +++)
Lorsque la natrémie stagne pendant 48 h et/ou altération de la fonction rénale - Si HEC associée : prescrire un diurétique avec de l’eau pure (PO) ou un soluté
- Apports hydriques et sodés libres hypotonique (IV)
- Apports hydriques libres + 6 g NaCl/j pour patients avec alimentation insuffisante
- Apport de sérum physiologique si apports hydriques PO insuffisants
Normal Si SiADH (donc ni DEC ni HEC associée)
- Restriction hydrique< 500 ml/j : souvent suffisante
- Sinon (si OsmU très élevée), envisager :
Association diurétique de l’anse (furosémide 20 à 60 mg/j) + sel per os,
Si échec : à discuter et sur avis spécialisé = Tolvaptan 15-60 mg/J (en titration ;
antagoniste spécifique récepteurs V2 de l’ADH)
Constantes
Surveillance
Na+ / Créatinine / Urée / Protidémie / Hématocrite
À noter :
FICHE 20
- Solutés
o Isotonique (pour DEC) : NaCl 0,9 % / G5 %
o H ypotonique (pour DIC) : NaCl 4,5 ‰ / G2,5 %
o H ypertonique (dans des cas d’HIC) : NaCl 20 ‰ / G10
Diabète insipide – Démarche diagnostique
- Écarter le diagnostic de polyurie osmotique
Références o Diabète sucré ? traitement par mannitol ?
- Collège universitaire des enseignants en néphrologie www.cuen.fr o ωu > 300 mOsm/kg
- Test de restriction hydrique
oω u doit ↑ / stop épreuve quand : ωuu atteint un plateau ou lorsque l’ωpl
SiADH - Etiologies atteint 320 mOsmol/kg
o S urveillance : poids / diurèse / natrémie / ωplωu
Néoplasie Carcinome bronchique / lymphome / prostate / pancréas
- Si test de restriction oriente vers diabète insipide, Injection ADH exogène : Minirin®
U R G E N C E S
Antinéoplasiques : Alemtuzumab, bortézomib, carboplatine, chlorambucil, (ddAVP)
cisplatine, cyclophosphamide, docétaxel, étoposide, ifosfamide, imatinib o DI néphrogénique : ωu non modifiée
(hautes doses), melphalan, thiotépa, vinblastine, vincristine, vinorelbine o DI central : ωu s’élève qu’après l’injection d’ADH exogène
Psychotropes : Halopéridol Haldol® / IRS (fluoxétine, citalopram…) /
Iatrogénie ATD 3C (amitriptyline Laroxyl®) / sérotoninergiques / neuroleptiques /
!! Multiples+++ Carbamazepine Tegretol®
Diurétiques TZD /amiodarone /IPP / AINS (ibuprofène…)
Antibiotiques-antiviraux : azithromycine/ciprofloxacine…
Potentialisateurs de l’effet ADH : Sulfamide hypoglycémiants / théophylline
Diabète insipide - Etiologies
Infectieuse Pneumopathie / Tuberculose / Méningite
Central Néphrogénique
Neurologiques AVC / SEP / méningo-encéphalite / SEP Traumatisme hypophysaire Acquis
Endocrinopathies Hypothyroïdie / insuffisance surrénalienne… - Chirurgie adénome ? - Médicamenteux : lithium / amphotéri-
- Ischémique cine B / déméclocycline
- Néoplasie : pinéalome / métastase / cranio- Insuffisance rénale
SiADH - Critères diagnostiques pharyngiome - Néphropathie interstitielle : amylose /
- Euvolémie clinique - Granulome hypophysaire – sarcoïdose – sd Gougerot-Sjögren
- Na+U > 30mmol/L histiocytose - Sd de levée d’obstacle / ttt diurétiques
- Absence d’hypothyroïdie, d’insuffisance surrénale ou rénale - Infectieuses : encéphalite / méningite Métabolique : hyperCa++/ hypoK+
- Absence de traitement diurétiques récents Idiopathique Héréditaire
- ωpl < 275 mOsm/kg et ωu > 100 mOsm/kg (si hypoN)

Anémie aiguë – choc hémorragique o Si état de choc et/ou instabilité hémodynamique (cf. reco SFAR 2015)
FICHE 21
◘ Oxygénothérapie : masque haute concentration
◘ Remplissage : NaCl 0,9 % 1L en débit libre pour objectif TAS = 80 - 90 mmHg /
Choc = altération aiguë et durable de l’oxygénation tissulaire PAM 60 - 65 mmHg
Lever les membres inférieurs
Contexte - définitions ◘ Transfusion CGR : si urgence vitale O-
◘ Acide tranexamique Exacyl® : 1 gramme en IV sur 10 minutes
- Hémorragie aiguë : digestive / traumatisme / chirurgie ◘ Antagonisation des anticoagulants si présents :
Contexte
- Hypovolémie: DEC (pertes digestives / rénales / cutanée / 3e secteur) si AVK = PPSB 25U/kg + 10 mg de vitamine K
Risques - Défaillance multi viscérale si AOD = PPSB 50 U/kg
si HEPARINE ou CALCIPARINE = PROTAMINE : 1000 UAH de protamine
- Choc : hypotension inconstante / polypnée, agitation obnubilation
(= 10 mg = 1ml) neutralisent 1 000 UI d'héparine ou de Calciparine® ; En
- La SaO2 au doigt est peu fiable au cours du collapsus
pratique compter le nombre d’unités d’héparine administrées sur les 4 dernières
À noter - R emplissage : doit être rapide (hors signes d’IC gauche) = débit libre jusqu’à
heures et injecter le nombre d’unités de protamine égal au nombre d’unités
réponse clinique
d’héparine reçues. Une dose « habituelle » se situe le plus souvent autour de 5000
U R G E N C E S
- O xygénation quasi aussi importante = assurer rapidement une ventilation efficace
U de protamine (= 50 mg = 5 ml) à passer lentement sur 10 minutes pour éviter
les effets secondaires potentiels
Clinique et bilan Si HBPM : efficacité de la protamine est presque de 100 % pour l’Innohep®/
[1] Signes de choc : évaluation signes de gravités (cf. Fiche n°1) + complications Fragmine® → 80 % / Lovenox® → 60 %
Si on est à moins de 6h de l’injection d’hbpm = dose de protamine égale à la dose d’uni-
[2] Rechercher l’origine tés d’hbpm reçues (exemple 5000 U de Fragmine : 5000 unité de protamine = 50 mg)
- Enlever les pansements +++ si post-opératoire, palper le ventre et les masses musculaires Demi dose si on est à plus de 6h de l’injection SC
(psoas), toucher rectal, évoquer pose SNG o Si hémorragie extériorisée : hémostase compressive + transfusion
- Penser aussi : collapsus par iatrogénie → accumulation des traitements antihypertenseur sur IRA ◘ Enlever tous les pansements + faire un point de compression manuel à l’origine
du saignement (long et appuyé++ : personne dédiée)
[3] Évaluation retentissement : gravité
◘ Si hémorragie digestive patente : IPP au PSE 200 mg par jour
- Cardiaque : ischémie myocardique (angor) / hypoTA / bradyC
◘ Appeler : gastro-entérologue (endoscopie ?) / chirurgien (reprise ? hémostase
- Respiratoire : SDRA (crépitants bilatéraux / DRA) : !! si choc hypovolémique ou hémorragique il y a chirurgicale)
polypnée mais auscultation souvent normale (dyspnée sine materia = penser anémie/acidose/EP !) o Si détresse respiratoire : cf. fiche n°13
- Neurologique : troubles de conscience (CGS< 14) o Imagerie : si stable
- Rénale : diurèse conservée ou non o Bilan sanguin
◘ Ionogramme sang + créatinine + urée + bilan hépatique et bilirubine + CRP
Prise en charge ◘ NFS-P / bilan coagulation : TP, TCA, fibrinogène, DDimères
◘ G roupage ABO + rhésus si possible avant transfusion car compliqué ensuite
- À moduler selon la gravité situation + référentiels en vigueur dans l’établissement (double population)
- Allo réanimateur pour aide à la prise en charge +/- transfert ◘ Troponine/ Gazométrie artérielle + lactates
- En parallèle :
o Être entouré : 1 IDE et 1 AS dédiées
Références
o Chariot urgence en chambre
o Scope si disponible sinon dynamap® en chambre - Urgences médicales 5e édition – Axel Ellrodt (Estem)
o A bord veineux : 2 VVP 16 - 18G - RECO SFAR Choc hémorragique 2015
Microangiopathie thrombotique
FICHE 22
Rappels nosologiques et physiopathologiques Syndrome de MAT associé aux cancer - MATc Clinique et bilan
- Fait suite à la constitution de thromboses microvasculaires obstruant la Complique 6% des cancers solides / pronostic catastrophique.
Syndrome de Jusqu’à 55% des PTT peuvent révéler un cancer.
lumière des capillaires et des artérioles de la microcirculation
microangiopathie
- Recouvre plusieurs entités nosologiques qui associent (3) anémie Survenue spontanée :
thrombotique (MAT)
hémolytique mécanique + ischémie multiviscérale + TBP périphérique - Histologie : souvent un adénocarcinome (estomac, sein, prostate, plus
rarement pancréas ou cancers pelviens)
- Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) : lié à un
déficit en activité ADAMTS 13 (protéine clivante des complexes von - Atteinte métastatique fréquente – souvent par envahissement médullaire
Willebrand) soit d’origine congénitale (formes pédiatriques) soit - Peut s’inscrire comme syndrome paranéoplasique / révélateur ou
acquise (auto-anticorps anti-ADAMTS 13). Les formes acquises sont témoin de rechute
pour moitié idiopathiques et pour moitié associées à une infection (VIH Déclenchée : syndrome de MAT associé aux anti-néoplasiques →
notamment), à une maladie auto-immune, un cancer, une grossesse, un
U R G E N C E S
médicament (quinine, simvastatine, oestrogènes…) NPO : causes extra-oncologiques = MAT idiopathique : PTT (sd de Moschovitz) /
Contexte
Distinguer - Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) SHU / Infection VIH / SAPL / HTA maligne
o SHU typique : 95% des cas / post diarrhée sanglante / liée à une
shiga-toxine (E.coli ou Shigella) Sd de MAT et antinéoplasiques
o SHU atypique : lié à une anomalie de la voie alterne du complément Chimiothérapies
o SHU secondaire à une cause identifiable (HTA maligne, infection,
grossesse avec le HELLP syndrome, maladie auto-immune, cancer Mitomycine C Bléomycine
(adénocarcinome), médicaments (notamment anti-néoplasiques, Gemcitabine Caelyx®
cf. infra), transplantation de cellules souches Oxaliplatine Daunorubicine
Cisplatine 5FU
Autres : thérapies ciblées (anti-VEGF Bevacizumab / sunitinib),
immunothérapies, IFN- α
Particularités cliniques (4) : atteinte respiratoire / amaigrissement notable /

signes neuro. moindres / douleurs osseuses
Particularités biologiques :
- Hypofibrinémie / érythromyélémie (+/- associée à de la myélofibrose)
- Thrombopénie moindre (vs PTT) / Fonction rénale peu altérée (à l’inverse
du SHU atypique)
MAT
- CIVD a minima (TP ↓↓), fibrinogène ↓, présence de D-dimères
Distinction clinico-biologique entre PTT ou SHU dans les MAT-C souvent
impossible
Attention : délai de survenue d’une MAT post-traitement anti-néoplasique
possiblement long (ex. 75j pour MitoM C !)

Clinique et bilan
FICHE 22
Clinique Sujet jeune < 40 ans / femme > homme
- Apparition ou déséquilibre d’une HTA Fièvre
- Syndrome de défaillance multi-viscérale Signes neuro : troubles conscience +/- troubles diffus et focaux, convulsions
- Distinctions / éléments cliniques orientant → PTT Hématurie (atteinte rénale moindre)
Atteinte cutanée : purpura pétéchial
Biologie Atteinte cardiaque fréquente
- Bilan d’hémolyse (anémie hémolytique régénérative) : NFP / haptoglobine (↓) / bilirubine Activité ADAMTS 13 effondrée (< 5%)
libre (↑) / LDH (↑) / schizocytes + / test de coombs négatif (écarter AHAI)
- Thombopénie persistante (non expliquée par un médullotoxicité iatrogène) IRA constante, sévère (oligo-anurique)
HTA
- Bilan retentissement viscéral : créatinine-urée-DFG, protéinurie / bilan hépatique / hémostase SHU
(TP, TCA, DDimères, fibrinogène ) / troponine /ECG / ETT Signes extra-rénaux fréquents : digestifs
Neurologiques (coma, convulsions)
- Bilan étiologique (à discuter selon contexte clinique et cadre nosologique) : activité ADAMTs 13
si PTT / coproculture / hémocultures / BOM / sérologie VIH / β-hCG Atteinte respiratoire
- Bilan pré-transfusionnel : groupage ABO et rhésus Amaigrissement
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- À discuter : Myélogramme (souvent pris en défaut) / BOM pour recherche métastase médullaire MAT-C Douleurs osseuses
- Nb : Hémostase normale en général (D-dimères parfois ↑) Céphalées
Œdème / ictère
En pratique, si suspicion de MAT-C :
- Bilan biologique hémolyse / retentissement / étiologie (cf. supra)
- Liste de tous les traitements reçus dans les 3 mois À noter : ne pas nuire ! => Éviter les transfusions de plaquettes (seront
- Si cancer actif sous traitement : évaluer imputabilité thérapeutique en cours +/- arrêt et consommées) : sauf cas urgents
signalement pharmacovigilance
- Si cancer en rémission ou en surveillance :
o C hercher rechute ou progression = imagerie Références
o Chercher l’envahissement métastatique médullaire - Urgences médicales 5e édition – Axel Ellrodt (Estem)
NB : ADAMTS 13 : peu utile dans les MAT-c = taux très variables dans les MATs paranéoplasiques - Thérapies moléculaires ciblées en oncologie thoracique – JC Soria (John Libbey Eurotext, 2008)
ou induites sous traitements - Syndromes de microangiopathie thrombotique et oncologie - V. X. Tadros. F. Vincent (
- C entre de référence des microangiopathies thrombotiques – MAT et cancer – Marc Buffet (2010)
Conduite à tenir www.cnr-mat.fr
- Traitement symptomatique
o Conditionnement selon gravité du tableau / contrôle tensionnel (molécules jouant sur le
SRAA : IEC ou ARAII)
o Transfusion CGR / !! transfusion PQ non recommandée
- Traitement étiologique
o Arrêt du traitement causal imputé
o Pour MATc : contrôle de la maladie = traitement anti-néoplasique urgent
o Pour SHU atypique et PTT : plasmathérapie / EP
o Pour PTT : corticothérapie (1 mg/kg/j de prednisone per os)
o Pour SHU atypique : eculizumab (anti-C5) (AC monoclonal inhibant l'activation terminale du
complément)
- Cancers évolués se compliquant d’une MAT : discuter niveau de soins selon réponse thérapeutique
envisagée
PEC aigüe des hémopathies, CIVD et Sd de lyse
FICHE 23
Thrombopénie : maintenir un seuil supérieur à 10G/L de plaquettes,
20 G/L si fièvre/mucite/inflammation importante, 30 G/L si saigne-
ment / patient sous antiagrégant ou anticoagulation préventive, 50
- Insuffisance médullaire : atteinte des trois lignées = risque infectieux / G/L si anticoagulation curative / saignement sévère / CIVD)
cardio / hémorragique
Neutropénie < 0,5 G/L : Isolement protecteur, antibiothérapie large
- Inflammation / activation coagulation : Coagulopathie de consommation / Insuffisance
spectre si fièvre type neutropénie prolongée / patient à haut risque
Généralités CIVD (LAM3 = très fréquent) médullaire
(TAZOCILLINE, AXEPIM ou CEFTAZIDIME) (cf. fiche n°11 - neutropénie
complications LA - Hyperleucocytose : (suite)
fébrile). TDM thorax + sinus sans injection au minimum si fièvre per-
o LAM = Leucostase (surtout LAM 5) avec atteinte neuro et respiratoire.
sistante malgré antibiothérapie prolongée (recherche foyer fongique).
o LAL = Infiltration d’organes et neuroméningées.
NB: chez un patient neutropénique sous antibiothérapie large spectre,
- Prolifération tumorale : Lyse tumorale spontanée
la fièvre seule n’est pas une indication à élargir l’antibiothérapie
Que faire en urgence ? (documenter +++).
- Rechercher signes de gravités liés à l’insuffisance médullaire : fièvre, HYDREA si LAM confirmée pour prévenir la leucostase.
saignement/purpura, mauvaise tolérance de l’anémie, ECG - A initier/adapter sur avis hémato si possible.
U R G E N C E S
Clinique Hyperleucocytose - objectif leucocytes < 15 G/L
- Signes de leucostase : Détresse respiratoire avec crépitants bilatéraux
(syndrome alévolo-interstitiel bilatéral) et / ou syndrome confusionnel - Ordre de grandeur : initier à 2 gélules matin midi soir si leucocytes
Tolérance : > 25 G/L, 3 si > 50 G/L
- Ionogramme sanguin complet avec calcium, phosphore, acide urique,LDH - LAM 3 = seul type de LAM qui nécessite un traitement en urgence
- Bilan hépatique et rénal Traitement de la = le jour même/le plus tôt possible => Acide ToutTrans Rétinoïque
LAM (ATRA) = lever le trigger de la CIVD.
- Numération sanguine avec formule, réticulocytes
- Toutes les autres LAM : attente décision traitement.
- Bilan de coagulation avec fibrinogène
- Vitamines B9/B12
/ ! \ devant une pancytopénie progressive isolée avec macrocytose sans au- CIVD : coagulation intra-vasculaire disséminée
cun signe de gravité / mauvaise tolérance clinique / leucostase : rechercher
carence en B12 ++ Activation de la coagulation par exposition au facteur tissulaire (FT),
Paraclinique conduisant à la consommation des facteurs de la coagulation et des
Diagnostic :
- Lecture du frottis sanguin par un biologiste senior en urgence (pour Physiopathologie également inhibiteurs (protéine C/S), à la formation de thrombine,
puis de fibrine à partir du fibrinogène et à la libération de produits
rechercher une LAM 3)
de dégradation de la fibrine (PDF et D-dimères)
- Myélogramme avec au minimum analyse cytologique + immunophénoty-
page + cytogénétique + biologie moléculaire CIVD sur lésion ou lyse cellulaire : polytraumatisé, grand brûlé,
o Au moins 5-6 lames + 2 tubes EDTA (violet) + 1 tube héparinate de rhabdomyolyse, chirurgies de prostate, causes obstétricales (placenta
lithium (vert) praevia…), accident hémolytique post-transfusionnel, syndrome de
2 grands cadres lyse tumoral
o / ! \ avis hémato autant que possible avant de faire le myélogramme
(nombreux protocoles / tubes supplémentaires à ajouter) CIVD sur activation endothélio-monocytaire (= induction du FT) :
infections (bact/virales/parasitaires), venins, anaphylaxie
Anémie : ECG, maintenir un seuil supérieur à 70g/L d’hémoglobine (80
Insuffisance si insuffisance cardiaque/mauvaise tolérance/patient âgé, 90 voir 100 si
médullaire ATCD d’insuffisance coronarienne)
- Néoplasies à risque :
FICHE 23
- Absence de saignement/signe de gravité
CIVD compensée - Fibrinogène > 1g/L, TP > 50% et Plaquettes > 50 G/L, o Hémopathies : Lymphome de Burkitt et LAL B > LAL T > LAM > LNH > LMC > LLC
o Cancers solides : plus rares. Cancers bronchiques à petites cellules, sein, tumeurs
- Signes de gravité possibles : nécrose, hémorragies, germinales. SLT retardé (à domicile) possible.
CIVD décompen-
thromboses (capacités de synthèse hépatique débordées) Prévention = identifier les facteurs de risque :
Diagnostic sée
- Fibrinogène < 1g/L, TP < 50% et Plaquettes < 50G/L
- Terrain : IRC pré-existante, déshydratation, autres néphrotoxiques
Attention : PQ / fibrinogènes à interpréter selon contexte. - Type de néoplasie (cf. supra)
- Fg normal 3g/L et patient très inflammatoire = anormalement normal - Forte masse tumorale : bulky/métastases, infiltration foie/rate/reins, LDH++
Etiologique du facteur déclenchant / des facteurs favorisants (hypo- - Traitement : chimiosensibilité, intensité initiale
volémie, choc, hypo/hyperthermie) / éradication du site producteur Clinique : Pas d’éléments spécifiques / Identifier patients à risque
de FT si CIVD lésionnelle
Bilan :
Symptomatique : - ECG +++
- Maintenir TP > 65% : vitamine K si TP <65%, PFC si < 50% - Biologie
U R G E N C E S
- Maintenir Pq > 50G/L : MCP (ou CPA si immunisé avec AC anti HLA) o Lyse tumorale : hyperkaliémie / hyperphosphatémie / hypocalcémie / hyperuricémie
- Maintenir fibrinogène > 1g/L : PFC si en dessous o Retentissement : LDH ↑/ bilan rénale / fonction hépatique
Prise en charge
- Si signes hémorragiques : antifibriolytique (Acide tranexamique, Prise en charge en urgence :
Exacyl®) - Analyser le risque
- En pratique si CIVD décompensée : transfusion alternée 1 MCP - Suppression de tous apports potassiques et phosphates
/ 2 PFC à renouveler selon l’évolution de du bilan de coagulation - Hyperhydratation : NaCl 0,9 % : 3L /m²/24 h
(contrôle 2-3 fois / jour)
- Traitement hypo-uricémiant
NB : Pas d’héparinothérapie préventive dans les CIVD aiguës. En o Patient à haut risque : Fasturtec® amp à 1,5 et à 7,5 mg : possibles réactions d'hy-
hématologie le risque est principalement hémorragique ! persensibilité, CI si déficit en G6PD, 3 mg aussi efficace que 7,5 mg
o Patient à bas risque : Allopurinol® 200 à 400 mg/m²/j PO
o Attention : demi-dose si insuffisance rénale
Syndrome de lyse tumorale
o PAS de diurétiques tant que fonction rénale non normalisée / en pratique, sur indication
validée avec néphrologue ou réanimateur
Syndrome de lyse tumorale (SLT) = fait suite au relargage par la lyse de cellules tumorales de
K+, HPO4—et d’acides nucléiques qui, dégradés en acide urique peut aboutir à la néphropathie - Correction des désordres métaboliques : Hyperkalémie
uratique. - Fractionner les chimiothérapies initiales si grosse masse tumorale
On distingue : - Surveillance biologique : toutes les 4 – 6h après début de chimiothérapies (Ca++ / HpO4-- /
- le SLT biologique ou latent : hyperkaliémie, hyperphosphorémie, hypocalcémie, hyperuricémie. Créatinine / Urée / K+/ acide urique / LDH)
Pas de risque vital. - Discuter précocément un transfert en réanimation pour EER, notamment en cas d’insuffisance
- le SLT clinique : insuffisance rénale aiguë, atteinte neurologique (convulsions), atteinte rénale aiguë, d’hyperkaliémie voire selon la cinétique du phosphore.
cardiaque (troubles du rythme). Mortalité de 20 à 50 %.
Contexte : À noter : ne pas nuire !
- Survenue : spontané ou déclenché (chimiothérapie ou radiothérapie) - Pas d’alcalinisation des urines - Pas de diurétisation initiale
- FDR : masse tumorale ++, vitesse de renouvellement rapide, néoplasies chimiosensibles. - Ne pas corriger une hypokaliémie, une hypocalcémie, une hypophosphorémie préalable
- Pas de chélateurs du phosphore
Insuffisance rénale aiguë Conduite à tenir
FICHE 24
- Avis réanimateur : si signes de gravité / évoquer un transfert en service de soins adapté
Contexte IRA Fonctionnelle Organique - Néphroprotection :
- Reflexe : cf. Fiche n°1 - Check up en cas o Arrêt metformine, AINS, IEC, antialdostérone, ARAII, aminosides, diurétiques, HBPM /
Urée/Créat P > 100 < 50
d'urgence pas d’HBPM
Na+ U < 20 mmol/L > 40 mmol/L
- Les 2 « super »urgences de l’IRA : l’obstructive o Éviter injection de produits iodés (si indispensable: protocole dédiés des services de
et la GNRP FE urée < 35% > 35-40%
radiologie le plus souvent)
- Signes de gravité nécessitant un avis réa Na/K U <1 >1 o Adaptation des médicaments indispensables selon la clairance
(hémodialyse ?) (FE urée reste interprétable sous diurétiques) - Traitement étiologique
o H yperkaliémie: kaliémie et ECG en urgence
- Traitement symptomatique
o A cidose métabolique : RA et TA sur iono / GDS-lactates
o Ré-équilibration hydro-électrolytique : hyerkaliémie (cf. Fiche n°19 - dyskaliémies
o O AP hydrostatique : crépitants pulmonaires/ SpO2 / RTx
aigües) / acidose (avis réanimateur)
o Choc
o Anurie o Tenter d’évaluer l’état d’hydratation extracellulaire : langue sèche, pli cutané/
- Bien distinguer l’origine de l’IRA : fonctionnelle / organique / obstructive œdèmes, TA, évolution des protides sanguins et de l’hématocrite
U R G E N C E S
- Essai clinique : CTCAE : o Si rétention hydro-sodée
◘ Hyperhydratation extracellulaire : diurétiques de l’anse Furosémide® PO ou IV /
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
EER en l’absence de réponse ou si OAP
Lésion ↑ du taux de créatinine > ↑ > 2-3 N de ↑ > 4 N de base Dialyse
rénale 264 μmol/L base ou > 352 μmol/L nécessaire ◘ Hyperhydratation intracellulaire : réguler l’apport des solutés hypotoniques
aiguë ↑ > 1,5-2 N de base Hospitalisation indiquée oM aintien de la diurèse
◘ Si hypoTA ou choc : remplissage NaCl 0,9 % 1L débit libre PAM ≥ 65 mmHg (si pas
Clinique et bilan d’OAPc clinique)
Clinique ◘ Si IRA à diurèse conservée : Apport hydrique suffisant = diurèse + 300-500 mL/j /
- Affirmer l’IRA : cf. classification KDIGO / Vérifier l’existence d’une IRC sous-jacente +/- apport de NaCl selon le bilan entrées/sorties
- Recherche de signes de gravités ◘ Si IRA oligo-anurique : Hydratation par NaCl isotonique 0,9 % (cf DEC)
o OAP : crépitants / HTA • Usages des diurétiques: usage limité après réhydratation / sur avis spécialisé /
o Oligurie /Anurie furosémide IVL 5-10 mg/kg
o Acidose - Cas spécifiques
o ECG (hyperkaliémie : cf. fiche n°19 - dyskaliémies aigües) Syndrome de lyse tumorale / - Hyperhydratation parentérale / alcalinisation des urines
- Recherche de signes obstructifs : globe / TR / colique néphrétique (BU) rhabdomyolyse - !! Contre-indication formelle aux médicaments néphrotoxiques
- Évoquer autres causes : œdèmes / hématurie/protéinurie
- Nb :
- Surveillance de la diurèse des 8 h : indication SAD large
o Signaler SAE si essai clinique (cf. classification CTCAE)
Bilan minimal o Vérifier le retour à l’état rénal basal / adapter protocoles de chimiothérapies ultérieurs
- Échographie réno-urétéro-vésicale en urgence : recherche d’un syndrome obstructif urinaire.
Si présent : avis urologique en urgence
- Ionogramme + créatinine + urée plasmatique et urinaire (indices U/P - Na/K) Références
- Kaliémie
- Classification KDIGO Lameire KI 2013
- GDS-lactates (acidose) - Urgences médicales 5e édition – Axel Ellrodt (Estem)
- RTX si signes d’OAP cliniques
- BU-sédiment

Insuffisance surrénalienne aiguë Conduite à tenir
FICHE 25
Urgence Risques liés au tableau de : choc hypovolémique et hyperkaliémie → Traiter comme ISA dès la suspicion clinique et faire bilan en urgence après
- Réflexe : check-up situations urgentes (cf. Fiche n°1) / avis réanimateur
Arrêt ou décroissance récente d’une corticothérapie - Arrêt de tout médicament aggravant (laxatif / diurétiques)
Délai d’installation du tableau : rapide - Traitement curatif : Hémisuccinate d'hydrocortisone (glucocorticoïde) : bolus
Signes fonctionnels : 100 mg IVD ou IM. Puis 50 - 100 mg/6 h en IVL sur 24 h (ou 200 mg IV au PSE) pen-
Contexte : - Généraux : fièvre ou hypothermie dant 4-5J avant relais PO. Le lendemain : dose réduite de moitié. Décroissance poursuivie
Y penser devant - Digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales pour arriver en 4-5 jours à la dose de 20 mg per os. Nb : pas de nécessité de substitution
- Neurologiques : confusion, troubles de la vigilance, désorientation en minéralocorticoïdes à la phase aigüe
temporo-spatiale. Myalgies - Traitement symptomatique
Biologie : hyponatrémie + hyperkaliémie (hypoaldostéronisme) o Expansion volémique : Si choc = remplissage par NaCl 0,9 % pour PAM > 65 mmHg
Arrêt d’une corticothérapie prolongée o Réhydratation :
Décompensation d’une ISC connue : rechercher un facteur déclenchant ◘ Supplémentation en glucose par G5 (2L en 2h puis 2-4L sur 24h)
Étiologies
◘ Réhydratation hydrosodée: ajout de 9 g de NaCl par litre de G5
U R G E N C E S
(par ordre de ISA inaugurale, rechercher :
◘ PAS de supplémentation potassique
fréquence) - Thrombose bilatérale (faire bilan de SAPL)
o Traitement de l'hyperkaliémie associée
- Hémorragie chirurgicale, traumatique, néoplasique
- Traitement étiologique le cas échéant (sepsis / IDM / thrombose...)
Iatrogénique : inobservance / prise de diurétiques ou laxatifs, opiacés,
sédatifs, anti-épileptiques - Surveillance
Facteurs de o Clinique : conscience / diurèse / T / FC / PA / glycémies capillaires
Évènement intercurrent : infection / traumatisme / grossesse / tout stress /
décompensation intervention chirurgicale o Paraclinique : Iono sg 1 x/4h / ECG jusqu'à normalisation de l'hyperkaliémie
d’une ISC connue - Faire un bilan étiologique si IS non connue
Déficit hydrosodé : régime sans sel, pertes hydrosodées (diarrhées / vomis-
- Bilan hormonal pour confirmer le diagnostic (inutile en urgence, le traitement joue le rôle
sements / sueurs / coup de chaleur), prise de diurétiques ou laxatifs
de test diagnostique)
Peu de risque d'ISA clinique tant que la posologie des glucocorticoïdes est Insuffisance surrénale primitive Insuffisance corticotrope
To note
supérieure à une dose substitutive (5 à 7 mg prednisone) Cortisolémie 8h : basse Cortisolémie et ACTH 8h : basses
ATCH 8h : haute Aldostérone et rénine : normales
Clinique et bilan Aldostérone basse / rénine haute Test Synacthène® : négatif (10 % de faux
Clinique Test Synacthène® : négatif positifs)
- Déshydratation sévère : hypoTA / tachycardie - Faire un bilan étiologique après la prise en charge urgente
- Rechercher des signes de choc hypovolémique o Si terrain d’ISC : chercher un facteur décompensant
- BU et glycémie capillaire ◘ Pour infection : RTx / ECBU / hémocultures
◘ Pour IDM = ECG / troponines
Bilan
o Si ISA inaugurale sans ISC sous-jacente : rechercher thrombose veines surrénales :
- NFS-P: hémoconcentration
TDM abdominal en urgence +/- bilan de SAPL
- Ionogramme sang + glycémie : hyponatrémie / hyperkaliémie / hypoglycémie
- Bilan rénal : créatininémie : IRA fonctionnelle (hypovolémie) Références
- ECG : signes d'hyperkaliémie ? ondes T pointues diffuses / QRS larges / TV - Urgences médicales 5e édition – Axel Ellrodt (Estem)
- Cortisolémie : à prélever (mais ne pas attendre le résultat) - SF endocrinologie
Extravasation de chimiothérapie de sang avec une seringue de 20 ml contenant 5 ml de NaCl 0,9 %)
FICHE 26
o Si présence de cloques : aspirer le liquide infiltré par vois SC à l’aide d’une aiguille
Contexte courte (une aiguille et une seringue par aspiration)
Vésicants : responsables de nécrose sévère o Injecter par l’aiguille en place 5 à 10 mL de NaCl isotonique à 0,9 % (pour diluer le
Irritants et Non-Irritants : médicament, sauf pour la doxorubicine lyposomale Caelyx®)
→ Conditionnent la conduite à tenir o Puis, retirer le dispositif d’injection en aspiration continue
VESICANTS IRRITANTS Non-IRRITANTS o A l’aide d’une aiguille courte, aspirer par voie sous-cutanée le maximum de liquide infiltré
(sous couvert de Xylocaïne) et rincer avec du sérum physiologique par voie sous-cutanée
ANTRACYCLINE Vinca-alcaloïde Bortezomib VELCADE Asparaginase
Busulfan BUSILVEX KIDROLASE o Délimiter les contours de la zone extravasée (avec stylo peau ou équivalent indélébile !)
Daunarubicine Vinblastine VELBE
CERUBICINE Carboplatine Bevacizumab o Appliquer des compresses froides (vasoconstriction locale) sauf POUR VINCA-
Vincristine ONCOVIN AVASTIN ALCALOÏDES et DOCETAXEL = application de CHAUD et OXALIPLATINE (ne rien
Doxorubicine PARAPLATINE
Vindesine ELDESINE Cyclophosphamide Bléomycine appliquer = risque aggraver neuropathie)
DOXORUBICINE
Vinorelbine NAVELBINE ENDOXAN BLEOMYCINE
Epirubicine o Appliquer une crème apaisante type Betneval ou Bethamethasone crème toutes les
Daunorubicine- Cytarabine
Niveaux FARMORUBICINE ARACYTINE 24h pendant 3 jours
liposomale CAELYX
de risque Idarubicine ZAVEDOS Etoposide-phosphate o Prévenir le médecin référent
U R G E N C E S
Docetaxel TAXOTERE ETOPOPHOS
Carmustine BICNU Eribuline HALAVEN
o Noter sur le dossier du malade les paramètres suivants : médicament extravasé,
Cisplatine (>4mg/mL) Fluorouracile 5FU concentration, volume extravasé estimé, état du site, actions mises en place.
Etoposide VEPESIDE Fludarabine FLUDARA
Dacarbazine Gemtuzumab o Surveillance
Gemcitabine GEMZAR
DETICENE MYLOTARG o Laisser la zone extravasée à l’air libre (PAS DE PANSEMENTS OCCLUSIFS)
Irinotecan CAMPTO
Mitomycine C Ifosfamide HOLOXAN Metotrexate
AMETYCINE - Pour les PRODUITS VESICANTS
Melphalan ALKERAN LEDERTREXATE
Paclitaxel TAXOL
o Appeler le chirurgien plasticien pour discuter une prise en charge chirurgicale
Mitoxantrone Pemetrexed ALIMTA
Tramectidine NOVANTRONE Rituximab MABTHERA o Antalgie adaptée au niveau de douleur (cf. Fiche n°43 - douleur)
YONDELIS Oxaliplatine Topotecan HYCAMTIN o Pour les ANTHRACYCLINES (seule classe ayant un antidote) : ANTIDOTE SAVENE
ELOXATINE Trastuzumab (dexrazoxane)
Thiotepa THIOTEPA HERCEPTINE ◘ Retirer les compresses froides au moins 15 minutes avant l’administration de Savene®
◘ Administrer dans les 6 heures après l’extravasation, dans une veine large, dans
Clinique le membre opposé ou dans le même membre en amont à celui de l’extravasation
◘ Perfusion IV sur 1 à 2 heures
Signes aigus Brûlure, picotement
J1 1000 mg/m2 /J2 000 mg/m2 au même horaire (+/- 3 heures) / J3 500 mg/m2
Douleur au point d’injection
◘ Si la surface corporelle est > 2 m2 : ne pas dépasser la dose unique de 2000 mg/m2
Absence de retour veineux
Réaction inflammatoire locale : rougeur / gonflement / œdème induration o Surélever le membre
au niveau de la veine perfusée o Information du patient sur le risque agressif local / de chirurgie / de surinfection
o Hospitalisation pour surveillance avec contrôle cutanée toutes les 2h
Signes retardés Nécrose / Ulcération / Infection
o Application froid : toutes les 8h pendant 3 jours pendant 1 heure et renouveler
jusqu’à disparition de l’érythème
Prise en charge o Laisser sécher à l’air libre
- !! Manipulation avec blouse, gants et masque o Bethamethasone crème à appliquer toutes les 24h pendant 7 jours
- Le traitement doit être mis en place : idéalement dans les 10’, (plus réaliste : dans l’h)
- Déclaration en pharmacovigilance
- obligatoirement dans les 24h suivant l’extravasation. Après 24 heures, le traitement
n’est plus curatif mais vise à limiter les dommages.
- Mesures générales à toute extravasation Références
o A rrêter l’injection et déconnecter la perfusion (en laissant en place l’aiguille ou le cathéter) - Fiche Omedit 2010 http://omedit.e-santepaca.fr/sites/omedit.e-santepaca.fr/files/u19/CHU%20
o A spirer à l’aide d’une seringue le maximum de cytotoxique extravasé et 3 à 5 mL de%20Nice%20Extravasation.pdf
Réactions d’hypersensibilité et choc anaphylactique Clinique
FICHE 27
STADE 1 SIGNES CUTANÉS surtout érythème généralisé, urticaire, angiœdèmes
Diagnostic : clinique / Prodromes : flush / céphalées / rhinorrhée / prurit / SYMPTOMES SANS MENACE DU PRONOSTIC VITAL
Contexte STADE 2
dysesthésies (!! Traitement en urgence) signes cutanés / hypotension / difficultés respiratoires, toux
Critères d’anaphylaxie probable : quand l’1 de ces trois situations cliniques SYMPTOMES AVEC MENACE DU PRONOSTIC VITAL collapsus / tachycardie/
apparait brutalement (Sampson et al.) STADE 3
bradycardie / bronchospasme
1 : Installation aiguë (minutes à quelques h) d’une atteinte cutanéo- muqueuse de STADE 4 ARRÊT CARDIAQUE et/ou RESPIRATOIRE
type urticarienne1 ET au moins un des éléments suivants :
- Atteinte respiratoire2 - Signes de choc : (PMZ) tachycardie / collapsus / oligurie / !! pas de marbrures
- Hypotension artérielle ou signe de mauvaise perfusion d’organes2 - HypoTA +/- collapsus (PAs < 90 mmHg) avec PAd abaissée (car vasoplégique)
2 : Au moins deux des éléments suivants apparaissant rapidement après exposition - Toute dyspnée inspiratoire : évoquer un œdème laryngé
à un probable allergène pour ce patient (minutes à quelques heures) : Bilan
- Atteinte cutanéomuqueuse1
U R G E N C E S
Niveaux de - Atteinte respiratoire2 - Tryptase sérique : tube sec ou EDTA / horodater tube, heure et date de début
risque - Hypotension artérielle ou signes de mauvaise perfusion d’organes3 symptômes / peut attendre jusqu’à 48 h à température ambiante (pic à 1 h /
- Signes gastro-intestinaux persistants4 (douleurs abdominales, vomissements, etc.) décelable pendant 6 h)
- Histamine : dosage non recommandé en routine
3 : Hypotension artérielle après exposition à un allergène connu pour ce patient
- Bilan de choc :
(minutes à quelques heures) : adulte, PAS < 90 mmHg ou baisse de plus de
o GDS avec lactatémie (acidose métabolique et hyperlactatémie)
30 % par rapport à sa valeur habituelle
o Bilan hépatique
PAS : pression artérielle systolique.
1
Éruption généralisée, prurit, flush, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette, etc.
o Ionogramme sang / urée / créatinine
2
Dyspnée, bronchospasme, hypoxémie, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe, etc. o NFS-P / TP TCA (CIVD ?)
3
Syncope, collapsus, hypotonie, incontinence. o Troponine / CPK
4
« persistant » = symptomatologie encore présente au moment du contact médical.
Les manifestations cutanéo-muqueuses isolées
- Ne constituent pas une anaphylaxie
Conduite à tenir/ prise en charge (cf. algorithme RFE 2016 au verso)
- Sont souvent inaugurales - Si signes de gravité (Stade 3 ou 4) : alerte anesthésiste - réanimateur (journée) / SAMU (nuit)
- Absentes dans 15 % des cas (retardent le diagnostic) - Conditionnement type choc / gravité :
Nota Bene Formes inhabituelles : aggravation progressive (forme protractée) ou biphasique o Être entouré : 1 IDE et 1 AS dédiées
- 2e phase : dans les 4 à 12 h après les 1er symptômes, 72 h max / peut être o Chariot urgence en chambre + défibrillateur
+ sévère que les manifestations initiales / peut être favorisée par retard ou o Scope si disponible sinon dynamap® en chambre
défaut d’adrénaline ou corticoïdes o Abord veineux : 2 VVP 16 - 18G !! pour le remplissage
- Justifie une surveillance de 6 h minimale après signes d’alertes initiaux o Si absence = ne pas retarder l’adrénaline (IM) = aucune contre-indication absolue
Sels de platine : provoquent des réactions allergiques plus tardivement, après à l’utilisation de l’adrénaline en cas d’anaphylaxie
Anti- plusieurs cycles - ARRÊT de l’allergène potentiel (arrêt produit perfusé / ne pas rincer / enlever toute la
néoplasiques Taxanes : responsables d’allergies dès les premiers cycles. Instaurer un traitement tubulure) : en pratique = arrêt de TOUS traitements
préventif (corticoïdes) systématique
- Mise en décubitus dorsal / surélever les jambes à 90°
- Assurer la liberté des VAS
- Stabilisation hémodynamique (Objectif : PAM ≥ 65 mmHg)
FICHE 27
o Adrénaline :
◘ grade I et II : pas d'adrénaline
◘ grade III (choc): bolus 100-200 μg = 0,01 mg/Kg en IM ; max 0,5 mg / face
latéro-externe du 1/3 moyen de la cuisse (y compris si patient sous
antithrombotique)
◘ grade IV (arrêt) : bolus 1 mg/4 min en IVD puis 5 mg à partir du 3e (renvoi Fiche n°2)
o Remplissage vasculaire : commencer par cristalloïdes (NaCl ou Ringer lactate), débuter par
500 ml en débit libre jusqu’à 20 ml/kg. Perfuser 5 à 10 ml/kg dans les 5 premières minutes.
- Oxygénothérapie : masque haute concentration objectif SpO2 > 95 %.
- Corticoïdes : PREDNISOLONE 1 à 2 mg/kg PO (ou MP en IV).
- Si bronchospasme : β2-mimétique (SALBUTAMOL) 5 mg/20 min en nébulisation +/- IV si échec.
- Anti-histaminiques (efficacité uniquement sur les signes cutanéo-muqueux) : POLARAMINE
(anti-H1) en IV : 1 ampoule de 5 mg/ml ou DESLORATADINE 5 mg per os.
U R G E N C E S
Nb
- A drénaline : la voie IV n’est pas recommandée en première intention (réservée aux formes
réfractaires et/ou instabilité HD et/ou ACR imminent).
- Contre-indication à vie de l’allergène en cause : en valeur dans le dossier médical.
- Bilan allergologique à programmer à distance.
- Déclaration protocolaire si patient inclus dans protocole thérapeutique.
- SI tryptase prélevée à 30’ de l’anaphylaxie : ne pas oublier de prélever un tryptase basale
24 h après l’épisode.
Diagnostics différentiels
- E xacerbation d’asthme (dyspnée inspiratoire toux) (pas de douleurs abdominales ni signes
cutanéomuqueux)
- Attaque de panique (pas de signes cutanéo-muqueux, ni dyspnée ou hypotension)
- Angio-œdème à bradykinine non histaminique (œdème blanc mou / inefficacité / antihistaminiques,
corticoïdes ou adrénaline) En pratique pour adulte > 50kg :
- adrénaline IM : 0,5mg
- adrénaline IV : 50µg / 1-2 min (0,1 mg dilué dans 10 mL => 5ml pour 50 µg)
Références
- aérosol adrénaline : 5mg dans 5ml sur 20min
- Consensus SFMU SFA / Ann. Fr. Med. Urgence (2016) (DOI 10.1007/s13341-016-0668-2)
- aérosol salbutamol : 5mg dans 5ml sur 20min
- Annexe : algorithme de prise en charge d’une anaphylaxie – RFE 2016

FICHE 27
Focus : réactions aux antinéoplasiques Spécificités des réactions aux perfusions : Prise en charge
Hypersensibilité (HS) au médicament = réaction d’allure allergique associée à la
- Stop perfusion / Ne pas rincer la tubulure. Rechercher signes de gravité
prise de médicament
(SG) => si oui cf. fiche anaphylaxie et pas de reprise avant avis séniorisé
Réactions (type, délai de survenue) liée au mécanisme sous-jacent :
- Réaction légère = éruption cutanée / prurit / pas de signes généraux :
- HS allergique = rare, peut être grave, nécessite 1er contact : phase d’immu-
dans ce cas il est souvent possible de reprendre la perfusion 20 min après
nisation => réaction spé = reproductible Immédiate-
1 ampoule de POLARAMINE 5mg. Taxanes et Platines 1ère exposition : stop
- HS non allergique = fréquent, le plus souvent non grave => réaction non spé ment
perfusion / anti-H1 / reprise possible si pas de SG et signes vitaux stables
= effet toxique +/- reproductible
/ ne pas continuer si rechute / aggravation des symptômes. Platines 2ème
Mécanismes des réactions allergiques :
exposition : stop perfusion / anti-H1 et CTC / reprise idem (pas de SG).
Généralités Réaction Mécanisme Exemple Clinique Ex. de ttt pourvoyeurs Rituximab : anti-H1, CTC, reprise au palier antérieur souvent efficace.
Type I Médiée par Urticaire / angio-O / +++ : Sels platine, taxanes,
les IgE anaphylaxie cetuximab * -Identifier le médicament suspect : thérapie en cours + enquête d’automé-
Type II AC cyto- Cytopénies (GR, Plq,…) Anémie hémolytique dication + noter tous les médicaments administrés < 1h : PENSER A L’AL-
Consigner
U R G E N C E S
toxiques oxaliplatine (très rare) LERGIE AU LATEX (1% pop)
+++
Type III Complexe Vasculite (risque rénal) Méthotrexate (très rare)
- Délai d’apparition des signes, grade, durée et nombre d’administration (s)
Ag-Ac antérieure (s). Traitements faits pour résolution de l’incident et évolution
Type IV Médié LT Dermite de contact Anthracyclines (très trare) - Tryptase (tube sec), à H0, H+90min, H+24h post accident (tryptase 24h
= rechercher une mastocytose, ou mesure taux basal vs élévation)
HS non allergique (90%) HS allergique (< 10%) Biologie - Histamine (EDTA) : envoi dans les 2h (moins important que tryptase)
A la 1ère Oui Non : nécessite un 1er contact - Dosage IgE totales : aucun intérêt. Dosage IgE spécifique : peu sont dispo-
administration *Sauf CETUXIMAB après morsures tiques nibles (latex, curare, pénicillines, anti a-gal)
Sévérité Rare (éruption isolée) Fréquente (éruption non isolée) - Si SG : consult allergo. / envisager changt de molécule / désensibilisation
Types de Délai En général > 1h Le plus souvent < 1h (qq min) A prévoir - Si réaction sans SG : envisager consultation allergologie
réactions Dose dépen- Oui Non (si petite dose symptomes sou- -Explorations à 6 semaines (phase refractaire) : tests cutanés +/- bio
immédiates dance vent moins intenses mais présents)
Réactions retardées = lésions cutanées fixes
Nbre de médi- Plusieurs Un seul (spécifique) ou réaction - De quelques heures à 24h post administration
caments croisée (même famille)
- Lésions fixes, souvent fébricule, fièvre
Atcd Atopie +, urticaire + Atopie +/-, pas d'urticaire - Rarement allergique : souvent régression < 1 semaine
Réintroduction Oui NON (ou encadrée) - Signes de gravité :
o Cliniques : Fièvre élevée / Lyell (Nikolski +) / Steven-Johnson (ulcérations muqueuses)
Contexte : H+1/2 après perf. / 1er Rituximab / CAR-T cells / masse tumorale ++ / DRESS (polyADP, SMG, œdème visage et lésion fixe corps)
Terrain à risque : insuffisance respiratoire / infiltrat pulmonaire interstitiel o Biologiques : bilan hépatique (cytolyse), insuffisance rénale, NFP : éosinophilie > 1000,
Syndrome Clinique : tableau d’IRespi sévère = Dyspnée sévère + bronchospasme / frissons
syndrome d’activation macrophagique (20% des DRESS)
de relargage / tremblements / angio-œdèmes
cytokinique Biologie : hyperuricémie / hyperK+ / hypoCa++ / hypoPh / IRA / LDH ↑ Références
(CRS : Cytokine
Release
Radio : infiltrat interstitiel pulmonaire / œdème pulmonaire Pr F.Bérard : intervention orale, Centre Léon Bérard « Raisonnement médical devant une
Syndrom) Attention ! Une amélioration rapide des signes peut être suivie par une aggra- suspicion d’allergie au médicament utilisé en oncologie » mars 2019
vation : surveillance jusqu’à disparition du sd de lyse tumorale ou de l’infiltrat. Prise en charge de l’hypersensibilité associée aux chimiothérapies à base de taxanes et
Après disparition des signes : nouveau traitement possible, résurgence CRS rare. cisplatine. Direction Québécoise de cancérologie, 2013. www.msss.gouv.qc.ca/cancer.
Spécificités des tumeurs neuro-endocrines (TNE)
FICHE 28
Complications :
- Aigue : hypokaliémie +++ sur les diarrhées
- Subaiguë/chronique : cœur carcinoïde, survenant chez plus de 50% des
TNE = tumeurs rares, peuvent survenir dans tout l’appareil digestif + pulmonaire patients avec syndrome carcinoide de pronostic sombre = dépistage + suivi
Particularité = possibilité de sécrétion d’hormones (sérotonine, VIP, glucagon … Clinique par des équipes entraînées ; atteinte cœur droit : valvulopathie (tricuspide
++) avec des manifestations cliniques aiguës (suite) ++) pouvant nécessiter une chirurgie de remplacement valvulaire
3 questions à se poser pour raisonner : - Prémédication : sd carcinoïde ++ lors des gestes/examens :
Généralités - Différenciée ou peu différenciée ? Octréotide SC ou au PSE (si AGe) en fonction des gestes à réaliser
- Localisation : cadre duodénopancréatique ou grêle/bronche ? En cas de syndrome sécrétoire réfractaire aux analogues de la somatostatine,
- Fonctionnelle ou non ? introduction de traitements anti-tumoraux : embolisations …)
!! Ne pas oublier : RCP dédiée = RCP RENATEN (réseau national, en centre expert :
Quantité de matériel suffisant ; sans délai ; penser à refaire si clinique inha-
présentation RCP + essais cliniques + relecture réseau anapath. TENPATH)
bituelle (récidive, métastase hépatique…)
Biopsie
- TNE différenciées : 3 grades (G1 => 3) en fonction de l’index de prolifération !! Ki67% > 20% ou G3 : se méfier d’une tumeur peu différenciée : Relecture
Différencia- - CNE (carcinome neuroendocrine) : peu différencié avec des index de prolifération
réseau TENpath rapide
tion
U R G E N C E S
(grade 3) le plus souvent >60%
VIP, glucagon,
Type Grade Ki67 Index mitotique TNE différenciée : orienter le choix selon le sd sécrétoire
gastrine, insuline
TNE G1 < 3% < 2/10 NSE Tumeur peu différenciée
TNE bien différenciées TNE G2 3 - 20% 2/20 - 2/10 Toutes les TNE / dosage sérique
OMS 2017
TNE G3 Chromogranine A - Condition : stop IPP 7J (ou mieux 14 j) (sauf si sd Zol-
> 20% > 20/10 sérique linger-Ellison = arrêt des IPP interdit).
Carcinomes NE peu différenciés Biologie
-FP = IRénale, d’hypergastrinémie (IPP, Biermer, HP,…)
Carcinomes adénoNE mixtes (MENEN)
TNE grêle ou bronchique métastatique ou Sd carcinoïde
Quoi faire en pratique ?
- Régime approprié (exclusion de certains aliments/mé-
Chercher un syndrome sécrétoire clinique = tumeur fonctionnelle ou non ? 5HIAA urinaire
dicaments riches en tryptophane)
=> Surtout pour tumeur différenciée : (sur 24h)
Serait un facteur prédictif d’une atteinte cardiaque, donc
- Profils différents : insulinome, gastrinome, somatostatinome, VIPome,… être vigilant chez les patients avec un taux élevé.
- Attention au Syndrome de Zollinger Ellison (gastrine) : ulcères oesophagiens +
gastriques + duodénaux après le D2 nécessitant de fortes doses d’IPP (>80mg) Principe : imagerie standard (TDM TAP +/- IRM hépatique) + fonctionnelle :
ne devant jamais être stoppés ! 1) TNE (bien différenciée) :
=> SYNDROME CARCINOIDE (sérotonine) : - Octréoscan® (scintigraphie des récepteurs à la somatostatine) actuelle-
- Pour les tumeurs du grêle essentiellement (+ bronchique) : ment supplanté par :
Clinique - PEC en priorité car complications aigues possibles et retentissement sur QDV- - TEP DOTATOC (= PET gallium): cartographie des lésions + proposer un trai-
- Lié à la sécrétion de substances vasoactives (sérotonine++). Sa présence indique tement spécifique = R.I.V (Radiothérapie Interne Vectorisée, en médecine
soit une forte masse tumorale (excès de production), soit une atteinte hépatique Imagerie
nucléaire), validée pour le moment pour les TNE du grêle.
(dépassement des capacités de métabolisation et de dégradation hépatique) pour - PET-TDM FDG si octréoscan® négatif et/ou si Ki67% > 10 ou 20% (la
les tumeurs du grêle positivité du PET FDG est 1 mauvais pc)
- Clinique : flush, diarrhées (pouvant être majeures +++) voir choc (type anaphy- - Scanner TAP => Si métastases hépatiques : discuter une IRM rachis
lactique ou hypovolémique) - TNE iléale : colo- iléoscopie
- IRM hépatique systématique (meilleure sensibilité que le TDM pour TNE)
FICHE 28
2) CNE (peu différencié G3) : PET-TDM FDG + IRMc (pas d’indication d’imagerie RCP : Toutes les TNE = à présenter en RCP Renaten
des récepteurs somato) - Indications de relecture anapath par un pathologiste du réseau TENpath
Imagerie 3) TNE du grêle non prouvée (suspicion = paquet ganglionnaire mésentérique) ; dans certains cas (notamment grade 3)
(suite) TEP F-DOPA ou PET DOTATOC +/- iléoscopie et entéroscanner Recherche de maladie prédisposantes :
4) Penser au dépistage du cœur carcinoïde : ETT par des équipes entraînées + Ne pas - NEM1 (si TNE duodéno-pancréatique) : dosage calcium / PTH / vitamine
dosage NT-proBNP oublier D !! peut modifier les indications chirurgicales
- NF1, VHL, STB (rare)
- L’urgence est toujours au contrôle du syndrome sécrétoire TNE bien différenciée : pronostic bon = durée de vie longue
- Toujours envisager une prise en charge chirurgicale (même - Épargne des imageries (radioprotection) (préférer les IRM aux scanners
Principes généraux si M+) dans le suivi)
- Atteinte métastatique hépatique secondaire fréquente : trai-
tements locaux (chémo-embolisation, métastasectomie etc.)
- Grêle : analogues de la somatostatine, embolisations hépa-

Références
tiques, RIV (Radiothérapie Interne Vectorisée), évérolimus - Recommandations ENETS 2016
U R G E N C E S
Traitements selon (10mg), très rares indications d’interféron ou chimiothérapie - TNCD
la localisation - Duodénopancréatique : chimiothérapie en première ligne, - http://www.reseau-gte.org
Sunitinib, évérolimus, analogues de la somatostatine, . Tou-
jours raisonner en fonction du profil évolutif
Traitements Lanréotide (Somatuline LP) :60, 90 ou 120 mg/28j

Octréotide retard (Sandostatine) : 10, 20, 30 mg/28 jours
Analogues de la
Même indication, même efficacité .
somatostatine
Possibilité de rapprocher les injections à tous les 21 jours si
= action antitumo-
échappement.
rale ET sur le Sd
Attention risque d’ischémie mésentérique à l’introduction des
sécrétoire
analogues en présence de masse rétractile/ADP mésenté-
rique (vérifier absence de souffrance du grêle au TDM avant
introduction des analogues des le SMS : si douleurs abdo
dans les suites de l’introduction => TDM en urgence
Urgence thérapeu- = CNE : tumeur peu différenciée très agressive

tique Chimiothérapie par CDDP-VP16 sans attendre validation RCP
3 facteurs : caractère différencié ou non / statut métastatique / grade histo.)
Tumeur différenciée :
- Pente évolutive ++ à caractériser pour statuer sur le ttt
- Souvent de bon pronostic avec des évolutions longues (médianes de survie en
Pronostic
phases métastatiques > 5 ans) : rationnaliser les examens complémentaires no-
tamment l’imagerie et les séquences thérapeutiques !
Tumeur indifférenciée URGENCE THERAPEUTIQUE (carcinome neuroendocrine =
tumeur AGRESSIVE ++)
Partie 2
THÉRAPEUTIQUES
ANTI-NÉOPLASIQUES

Grade OMS des toxicités les plus fréquen- tes des traitements anticancéreux
FICHE 29
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
HEMATOLOGIQUE
< 8,0 - 6,5 g/dL Mise en jeu du pronostic vital ;
Hémoglobine (g/dL) < 10,0 g/dL < 10,0 - 8,0 g/dL
Transfusion indiquée PEC en urgence
PNN (/mm3) < 1500/mm3 < 1500 - 1000/mm3 < 1000 - 500/mm3 < 500/mm3
THÉRAPEUTIQUES ANTI-NÉOPLASIQUE
Plaquettes (/mm3) < 75,000 < 75,000 - 50,000 < 50,000 - 25,000 < 25,000
GASTRO-INTESTINAL
≥ 7 X nombre de selles par jour par
≤ 4 X nombre de selles par jour par 4 à 6 X nombre de selles par jour Mise en jeu du pronostic vital ;
Diarrhée rapport à l'état initial ; incontinence ;
rapport à l'état initial par rapport à l'état initial PEC en urgence
hospitalisation requise
Diminution des prises alimentaires Apport calorique oral et apport hydrique
Perte de l'appétit sans modification
Nausée sans perte significative de poids, insuffisants ; nécessitant une alimentation —
des habitudes alimentaires
déshydratation ou malnutrition artificielle (AE ou AP) ou hospitalisation
Douleur modérée ;
Asymptomatique ou symptômes
pas de modification de la prise Douleur sévère ; interférant avec la prise
Mucite légers ; ne nécessitant aucun PEC en urgence
alimentaire ; nécessitant une alimentaire orale
traitement
modification diététique
Bilirubine N - 1,5N 1,5 - 3 N 3 - 10N > 10N
Asymptomatique et
3 - 5N ;
5-20N ;
Transaminases N - 3N > 3N et symptomatique (fatigue, > 20N
>5N pendant plus de 2 semaines
nausées, vomissements, douleur
HCD, fièvre, rash, ou éosinophilie)
RENALE
> 3 fois la valeur de base ; hospitalisation Mise en jeu du pronostic vital ; nécessitant
Créatinine > 1,5 à x 2,0 fois la valeur de base > 2 à 3 fois la valeur de base
requise une dialyse
2 - 3+ ; protéinurie entre 1,0 et
Protéinurie 1+ ; protéinurie < 1,0 g/24 h Protéinurie > 3,5 g/24 h —
3,4 g/24 h

FICHE 29
CUTANEE
Alopécie < 50 %, non visible de loin > 50 % - —
Modifications légères de la peau ou Modifications cutanées sévères
Modifications cutanées avec
dermatite légère (ex : érythème, (ex : exfoliation, bulles, saignement,
Syndrome main-pied douleur ; interférant avec les —
œdème, ou hyperkératose) sans œdème ou hyperkératose) avec douleur ;
AIVQ
douleur interférant avec les AEVQ
ENDOCRINOLOGIQUE
Insuffisance Symptômes modérés : Mise en jeu du pronostic vital ;
Asymptomatique : pas d’intervention Symptômes sévères : hospitalisation
surrénalienne intervention médicale PEC en urgence
Symptomatique ; limitant AIVQ Symptômes sévères ; limitant AEVQ Mise en jeu du pronostic vital ;
Hypothyroïdie Asymptomatique : pas d’intervention
opothérapie substitutive hospitalisation PEC en urgence
Symptomatique ; limitant AIVQ : Symptômes sévères ; limitant AEVQ : Mise en jeu du pronostic vital ;
Hyperthyroïdie Asymptomatique : pas d’intervention
antithyroïdien de synthèse hospitalisation PEC en urgence
Symptômes modérés : Symptômes sévères ; intervention médicale Mise en jeu du pronostic vital ;
Syndrome cushingoïde Symptômes légers : pas d’intervention
intervention médicale ou hospitalisation PEC en urgence
Symptômes modérés ; limitant Symptômes sévères ne mettant pas en
Asymptomatique ou symptômes Mise en jeu du pronostic vital ; PEC en
Hypophysite AIVQ : minime, locale ou non jeu le pronostic vital ; limitant AEVQ :
légers : pas d’intervention urgence
invasive intervention hospitalisation
NEUROLOGIQUE
Neuropathie Asymptomatique ; perte des ROT ou Symptômes modérés ; interférant Symptômes sévères ; interférant avec les Mise en jeu du pronostic vital ;
périphérique sensitive paresthésies avec les AIVQ AEVQ PEC en urgence
Asymptomatique ; diagnostic à
Neuropathie motrice Symptômes modérés ; interférant Symptômes sévères ; interférant avec les Mise en jeu du pronostic vital ;
l'examen clinique uniquement ; ne
périphérique avec les AIVQ AEVQ; dispositif d'aide requis PEC en urgence
nécessitant aucun traitement
Grade 5 = décès.
AIVQ : activités instrumentales de la vie quotidienne.
AEVQ : activités élémentaires de la vie quotidienne.
LSN = limite supérieure de la normale.
LIN = limite supérieure de la normale.
Références
Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0

Chimiothérapies cytotoxiques Bilan pré-thérapeutique
FICHE 30
Évaluation du capital veineux pour programmer la pose d’un PAC ou
Généralités Commun à tous
d’un Picc-line
cytotoxiques :
Éliminer une grossesse, et contraception adaptée si femme en âge de procréer
bilan initial
Mécanismes Blocage de la multiplication cellulaire et mort cellulaire par interaction avec Cryoconservation d’ovocytes ou sperme au CECOS si nécessaire
d’action l’ADN ou avec les protéines de structure nécessaires à la division cellulaire. Contrôle biologique :
Inhibition de la réplication de l’ADN - PNN > 1,5G/L (1G/L si chimiothérapie hebdomadaire), à noter, le
taux de leucocytes > 2G/L et de monocyte suggère une récupération
Empêche la reconstitution du brin de l'ADN médullaire en cours),
Inhibiteurs de la Anti-topoisomérases de type I après le clivage, inhibant la synthèse correcte - Plaquettes > 100G/L
topoisomérase de l'ADN Avant chaque - Hémoglobine > 8 g/L mais pas de contre-indication absolue car
cycle transfusion possible
Création de complexe de clivage ⇰ rupture - Bilan hépatique et créatinine
Anti-topoisomérases de type II
des brins de l'ADN Évaluation des effets secondaires depuis le dernier cycle
Intercalant Coupure ou rigidification de l’ADN Évaluation des symptômes liés au cancer : douleur, dyspnée
Évaluation de l’état clinique : ECOG PS (généralement pas de
Alkylants Formation d’adduits par liaison covalente avec l’ADN > altération de la réplication chimiothérapie si PS >= 3), appétit, poids, constantes
Poisons du fuseau : effet sur le fuseau mitotique, ciblée sur la tubuline

Poisons du
- Vinca-alcaloïdes : Inhibition de la polymérisation Outils
fuseau
- Taxanes : inhibition de la dépolymérisation Interactions médicamenteuses → !!! attention aux activateurs enzymatiques et IPP,
Inhibe la synthèse des acides nucléiques AVK, Statines
Anti-métabolites - Anti-pyrimidiques
1
CYP3A4 = une des isoenzymes du cytochrome P450
- Anti-foliques - Inhibiteurs : Allopurinol, IMAO, Ketoconazole, pamplemousse ⇰ risque de sur-exposition
des médicaments substrats de CYP3A4
Autres Bléomycine : agent scindant l’ADN : cassure simple ou double brin - Inducteurs : phénytoïne, carbamazépine, rifampicine, barbituriques, millepertuis, tabac,
alcool ⇰ risque de sous-exposition des médicaments substrats de CYP3A4
Toxicités - Pas d’AVK pendant la chimiothérapie systémique ⇰ HBPM
2
Principaux néphrotoxiques : iode /aminosides, amphotéricine B, AINS
Hématoxicité, toxicité digestive (nausées-vomissements, diarrhée), asthénie, Formule de Calvert (validé seulement avec mesure de la clairance de la créatinine au
Générales
alopécie, stérilité, nécrose locale en cas d’extravasation, veinite chronique chrome marqué) : Dose (mg) = AUC cible × (DFG + 25)
Spécifiques Cf. infra Formule de Chatelut (validé avec mesure de la créatinine sérique) : Dose (mg) = AUC cible ×
(0,134 × poids + 218 × poids (1 – 0,00457 × âge) × (1 – 0,314 × sexe)/Scr
AUC cible = aire sous la courbe “cible” de carboplatine désirée. DFG = débit de filtration
glomérulaire, estimé en pratique par la formule de Cockcroft et Gault [DFG = 0 ml/mn
chez l’hémodialysé]
Avec poids (kg) / âge (années), sexe = 0 (hommes) et 1 (femmes), et créatininémie μmol/l
Patients dénutris ou obèse : utilisation de la formule de Thomas (doser cystatine C sérique)

Anti-topoisomérase, intercalants et alkylants
FICHE 30
Cytotoxique EI Précautions d’emploi
Irinotecan (IV) (prodrogue / Diarrhée, survenant souvent vers le 5 jour
e
Pré-cure : Bilirubine < 1,5N
métabolisme hépatique CYP450 Sd cholinergique aiguë* (au cours de la perfusion) : Attentions Interactions CYP 450 3A41 (cf. supra)
Inhibiteurs de topoisomérase (IT)
3A4) - Sulfate d’atropine (0,25 ou 0,50 mg) en SC. Ordonnance type :

IT type I - Pas de prévention primaire Loperamide : 2 cp à la première selle liquide puis 1 cp à chaque selle liquide, max 8
- Prévention secondaire par atropine par jour ; contacter oncologue si absence d’amélioration en 24- 48 h
Neutropénie
Topotécan (IV ou PO) IT type I Hématologique
Etoposide (VP16) (IV ou PO) Toxicité limitante = hématologique (neutropénie)
IT type II Allergique : réactions anaphylactiques
Digestive : moyennement émétisant
Risque leucémogène à long terme
Anthracyclines (doxorubicine, Cardiotoxicité cumulative non réversible (ICG) Pré-thérapeutique :
epiribicine, daunorubicine, Toxicité veineuse (VVC) - Calcul de la dose cumulée reçue
Intercalant
idarubicine) (IV) Produit vésicant : risque nécrotique (extravasation) - ETT (FEVG)

Digestive : fortement émétisant
Hématologique : neutropénie/thrombopénie Nb : dose à risque > 550 mg/m2 (doxorubicine), > 900 mg/m² (épirubicine)
Alopécie / risque leucémogène
Cisplatine (IV) Hautement émétisant (immédiat et retardé) Hyperhydratation : ≥ 2L/2h (selon protocole)
IRA : nécrose tubulaire aigüe Surveillance : créatinine, iono sang (+ Mg2+)
Hématologique Pré-cure : adapter dose / clairance de la créatinine
Neurologique : neuropathie périphérique sensitive pure, Ordonnance type : éviter les néphrotoxiques2 + Anti-émétiques
au-delà dose cumulée > 600 mg/m2 (quasi constante)
(motrice rare). Définitive ou très lentement réversible
Auditive : acouphènes, surdité (VIIIème PC)
Carboplatine (IV) Moins émétisant Pré-cure : calcul de dose selon formule de Calvert, Chatelut ou Thomas
Alkylants : sels de platine
Hématologique : thrombopénie J10-J15 Pas d’hyperhydratation systématique

Cisplatine (IV)
Rénale : moins que cisplatine

Neurologique : neuropathie sensitive pure
Allergique : ↗ risque avec dose cumulée recue
Oxaliplatine (IV) Digestive : moyennement émétisant / diarrhées Conseiller le port de gants/ chaussettes dans les 48 h suivant la chimiothérapie et
Neurologique aigüe (transitoire): dys- ou hypoesthésies d’éviter les glaces et l’eau froide
des extrémités ; suivant l’administration, majorées par
le froid. Rare cas pharyngo-laryngés avec dyspnée.
Neurologique chronique : plus rare qu’avec le cisplatine,
surveillance +++ ⇰ apparition progressive d’une
neuropathie périphérique sensitive puis motrice, toxicité
dose cumulative
Allergique
FICHE 30
Cyclophosfamide Vésicale : lié à la production d’acroléine hépatique Surveiller : hématuries/ SFU
(IV) transformation hépatique Hématologique : neutropénie limitante Pré et post cure : prévention par hydratation et uromitexan (selon dose)
Pulmonaire : fibrose pulmonaire interstitielle, rare
Cardiaque : myocardiopathie, toxicité cumulée, ↑ par RT
Alopécie
Cancers secondaires : délai apparition 4-5 ans
Ifosfamide (IV) Vésicale (production d’acroléine) Surveiller : hématuries, et SFU
Autres alkylants
Neurologique : encéphalopathie rare mais grave Pré-post cure : prévention systématique = Uromitexan + hydratation, pendant toute la
entrainant une somnolence, une désorientation, des durée du traitement.
troubles de l’équilibre, voire un coma. Toxicité réversible Relais d’uromitexan PO parfois possible à C2 si bonne tolérance digestive à C1
à l’arrêt ou à la diminution des doses. Alopécie (↑ poso uromitexan à 4/3 de dose quotidienne)
Temozolomide (PO) Hématologique : toutes les lignées. Attention à la Administration PO à jeun
lymphopénie Lymphopénie < 500 mm3 ⇰ prophylaxie pneumocystose par Bactrim (1 cp Bactrim®
Digestive : constipation, nausées/vomissement +++ forte 800 mg 3 x/sem)
Trabectidine Risque de rhabdomyolyse Pré-cure : surveiller CPK avant tout administration
(IV) – métabolisme CP450 Hématologique marquée Attention interaction CYP3A41
CYP3A4 Digestive : moyennement émétisant
Hépatique : cytolyse hépatique
Dacarbazine (IV) Digestive : fortement émétisant
Syndrome pseudo-grippal fréquent
*Sd cholinergique aiguë : diarrhée précoce, sueurs profuses, crampes abdominales, larmoiements, myosis et hypersalivation.
Anti-métaboliques
5-Fluoro-Uracile Cutanée : syndrome main pied (SMP) SMP :
(IV) (érythrodermie, puis desquamation de la paume - Prévention (cf. fiche n°48)
mains et/ou pieds) - Si majeur : interrompre le traitement
Cardiaque : troubles de l’ECG, voire SCA ou IC Dépistage déficit DPD2
Déficit en DPD : risque de toxicités très importantes Nb : antidote sous ATU si surdosage accidentel (uridine triacétate (Vistogard)
(neutropénie, mucite, diarrhée), voire décès
Capécitabine (précurseur Digestive : diarrhée (50 % des patients) Administration PO - 1 250 mg/m2 2x/j pendant 14 jours, à renouveler au J 21
Anti-pyrymidique
Antimétaboliques
5-FU) Cutanée : SMP (idem 5-FU) Interrompre si diarrhées majeures (> 6 selles/jour +/-déshydratation)
(PO) Cardiaque : idem 5-FU Dépistage déficit DPD2
Déficit en DPD : risque toxicités graves voire décès
(cf plus haut)
Gemcitabine Hématologiques : thrombopénie fréquente Risque de MAT : y penser devant anémie ou TBP ou IRA → bilan d’hémolyse (cf. fiche n°22)
(IV) Hémolyse (rare) : évoquer micro-angiopathie Ordonnance sortie = paracétamol
thrombotique. (MAT)
Sd pseudo-grippal fréquent (soir de la perfusion)
Aracytine
Oculaire : conjonctivite hémorragique réversible Prévention par collyre
(IV – intrethécale)
FICHE 30
Méthotrexate (MTX) Hématologique : majeure si HD (thrombopénie puis Prévention risque rénal si MTX haute dose : nécessité d’alcaliniser systématiquement
(IV) leuconeutropénie) les urines
Rénale : si fortes doses : NTA (précipitation MTX sous Interactions : contre-indications avec Salicylés (Aspirine), AINS
Doses standard formes de cristaux), peut aller jusqu’à l’IRC Ne pas adjoindre IPP ou antidiabétiques oraux en cas de fortes doses
(30 à 50 mg/m 2
Muqueuse : mucite et ulcérations des muqueuses
monothérapie) ou haute Pulmonaire : pneumopathies immunoallergiques.
Antimétaboliques
Anti-foliques
dose (HD) (hématologie Contre-indication définitive au MTX

essentiellement) Neurologique : si utilisation par voie intra-rachidienne,
ou utilisation HD : coma, confusions, ataxie, paraplégie
ou dyskinésies (réversible)
Pemetrexed (IV) Déficit en folate et en vitamine B-12 : majoration Prémédication vitaminique systématique
importante du risque de toxicité notamment de Vit. B12 : 1000 μg IM début J7 / à renouveler tous les 3 cycles
myelosuppression et de toxicité digestive Vit B9 : Speciafoldine 0,4 mg PO/j : début J7 et fin 3 sem. après l'arrêt permetrexed
Corticothérapie PO (Dexa 4 mg x 2/j) la veille, le jour et le lendemain
Dépistage déficit DPD 2
Déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase dans la population : partiel 3 – 15 % / complet

0,3 – 0,5 %
Y penser devant : toxicité anormale 5-FU ou capécitabine (hématologique grade IV +
mucite/diarrhée grade II ; alopécie brutale ; insuffisance cardiaque aigüe.
Recherche par : phénotypage (activité enzymatique) ou Génotypage (polymorphismes fonctionnels
gène DPYD)
Dépistage (cf. BDC fév 2018 10.1016/j.bulcan.2018.02.001)
Rechercher un déficit en DPD chez tout patient avant traitement par 5FU ou capécitabine
Qui ?
→ En priorité si risque élevé de toxicité (5-FU en bolus ou forte dose, femmes traitées par capécitabine, toxicités chez l’entourage)
Phénotypage : Dosage de l’uracile plasmatique*

Comment ?
+ génotypage des variants : variants *2A / *13 / p.D949V / HapB (permet d’établir un score d’activité selon phénotype prédit : normale > 2, intermédiaire < 2 et déficitaire < 0,5)
Résultats Déficit partiel Déficit total
Uracilémie U ≥ 16 ng/ml U > 100 ng/ml
Score génotypique > 0,5 mais < 2 ≤ 0,5
CAT Réduire la posologie dès la 1re cure selon statut DPD :
- Déficit total : contre-indication aux fluoropyrimidines
- Déficit partiel : score 1 = 50 % dose C1 / score 1,5 = 75 dose C1 (si dépistage sur uracilémie : 50 – 75 % doses à C1)
Puis augmentation des doses au cures suivantes selon la tolérance
* 17 laboratoires public / en Rhône-Alpes : Lyon (CHLS), Grenoble (CHU)
Poison du fuseau et bléomycine
FICHE 30
Vincristine Veino-toxicité Dose capée sur les protocoles car risque
(IV) Neurologique : facteur dose-limitant, toxicité liée à la dose totale + rythme d’administration de toxicité neurologique majoré si dose
Neuropathies périphériques : sensitive +/- motrice. Régression à l’arrêt du traitement. Rarement ataxie, paralysie > 2 g par injection (habituellement
périphérique, aréflexie dose 1,4 mg/m², capée 2 mg)
Neuro-végétatif : constipation, douleurs abdominales (iléus paralytique), polyurie, dysurie, RAU
Neurologiques centraux (rare) : comitialité / atteintes PC
Vinca-alcaloïdes Vincristine (IV)
Vinblastine Hématologique
(IV) Neurologique : système nerveux végétatif ++ : constipation ou de sub-occlusion ;
NPO laxatifs si traitement prolongé ou polychimiothérapie
Vindésine Moins importantes que vinblastine ou vincristine
(IV) Hématologique : leucopénie dose-limitante, proportionnelle à la dose administrée
Neurologique : idem vincristine mais moindre degré
Vinorelbine (IV - Hématologique : neutropénie pouvant être limitante
ou PO) - Neurologique : beaucoup plus faible que pour les autres vinca-alcaloïdes ; neuropathie périphérique limitée à l’abolition des
ROT, atteinte du SN végétatif digestif : constipation modérée
Eribuline (IV - hématologique : neutropénie (46 % grade ¾, 5 % neutropénie fébrile)
ou PO) - n eurologique : neuropathie périphérique, favorisée par les traitements antérieurs ; souvent lentement voire peu réversible
Poison du fuseau
- h épatotoxicité et toxicités métaboliques : cytolyse hépatique nécessitant adaptation posologie ; rare hypokaliémie ou
hypomagnésémie
- alopécie quasi-constante
Paclitaxel (IV) Toxicité limitante = hématologique (neutropénie) Prémédication systématique 30 mn
Alopécie quasi-constante, onycholyse avant : polaramine 5 mg IV +
Peu émétisant ranitidine 300 mg IV+ corticoïdes IV.
Allergique : HSI sévères fréquentes (prémédication sauf forme hebdo)
Neuromusculaire : myalgies et arthralgies fréquentes mais peu sévères
Neuropathies périphériques sensitives, parfois motrices ; surtout lors de l’association avec sels de platine. Toxicité cumula- Ordonnance sortie : paracétamol
tive ++, régression à l’arrêt du traitement (qq mois)
Docetaxel (IV) Attention si extravasation Prémédication : Solupred 20 mg :
Toxicité limitante = hématologique (neutropénie) 3 cp la veille au soir, puis 3 cp matin et
Taxanes
Digestive : risque de colite grave ++, peu émétisant soir 48 h

Alopécie constante
Allergique : HSI sévères prévenues par prémédication
Œdèmateuse : toxicité cumulative > 400-500mg/m2, apparition d’OMI, œdème des mains, épanchements des séreuses
Régression lente une fois l’œdème constitué
Neurologique : paresthésies essentiellement
Dermatologique : rash, éruptions localisées prurigineuses, desquamation, unguéales (douleurs et onycholyse)
Cabazitaxel Toxicité limitante = hématologique (neutropénie) Prémédication : ranitidine 300 mg
(IV) Cardiaque : trouble du rythme, tachycardie, IC IV + dexamethasone 8 mg ou eq +
Atteinte neurologique périphérique peu fréquente polaramine 5 mg IV
Généraux : réactions hyperthermiques Prémédication : antihistaminiques
Bléomycine Fibrose pulmonaire : toxicité chronique, cumulative, dose totale > 300 mg. Sujets à risques : > 70 ans, radiothérapie pulmo- Pré thérapeutique : EFR avec DLCO
Autres
naire associée ou dans les antécédents, altération de la fonction rénale, pathologie pulmonaire préexistante, tabac systématique avant de débuter le
(IV / SC / IM) Toxicité artérielle : rare syndrome de Raynaud
Coloration cutanée traitement
Sources non exhaustives des principales publications https://www.zotero.org/groups/2200339/bookajora
Hormonothérapie
FICHE 31
Indications principales Inhibiteurs périphériques
- Cancers hormono-dépendants : Sein RH+, prostate, plus rarement endomètre RH+, ovaire séreux Anti Androgènes
de bas grade.
Indications principales : cancer de prostate
- Stade non métastatique : Bicalutamide au 1er mois d’agoniste LHRH (évite flare up)
Inhibiteurs centraux : axe hypothalamo-hypophysaire - Stade métastatique : 2e génération après progression post dépriv. androgénique centrale
Indications principales La pulpectomie est une option.
- Homme : cancer de prostate : cancer localement avancé ou apparemment localisé à haut risque
Inhibe biosynthèse Inhibe action sur récepteur aux androgènes (RA)
de récidive post radiothérapie pour 3 ans et à vie au stade métastatique.
- Femme : castration pour les femmes non-ménopausées (souvent associée à un anti-aromatase 2 génération
e
1 génération
e
1e génération 2e génération
pour le traitement, ou seul pour la préservation de la fertilité). anti-CYP17 Non stéroïdiens Stéroïdiens stéroïdiens
Classe
Non stéoidien Inhibe fixation Inhibe fixation Inhibe fixation+
Antagonistes LHRH (= GnRH) Agonistes LHRH (= GnRH)
au RA au RA activation/
Fixation compétitive et réversible sur les Saturation des récepteurs hypophysaire ↘ translocations
récepteurs GnRH hypophysaire gonadotrophines LH et FSH ↘ hormones
ACETATE ACETATE DE BICALUTAMIDE/ ENZALUTAMIDE/
↘ gonadotrophines LH et FSH ↘ hormones périph
MECANISME
ABIRATERONE CYTROPERONE/ Casodex® : Xtandi® :

périph NB : risque effet flare up : (stimulation Zytiga® : Androcur® : 50 mg 1cp/j 40 mg : 4 capsules
Plus rapide que les agonistes ; pas de flare up initiale de l’axe gonadotrope donc élévation inhibiteur sélectif 50, 100 mg 200 à en une prise/j
de la testostéronémie contrôlé par 1 mois FLUTAMIDE/
du CYP17 dans 300 mg en 2 ou 3
d’anti-androgène Eulexine® : 250 mg
steroidogénèse, prises/j
1 cp 3 fois/j
DEGARELIX/ Firmagon® : voie SC TRIPTORELINE/Décapeptyl® : voie IM 250 mg : 4 cp/j NB : combiné à
MOLÉCULES
dose de charge à l’initiation : 2 inj. de 120 mg mensuelle (3 mg), trimestrielle (11,25 mg) en une prise en l’etinyl-oetradiol NILUTAMIDE/
puis 80 mg tous les 28 jours semestrielle (22,5 mg) dehors des repas + dans certaines Anandron® :
Co prescription pilules 50,150 mg dose de
LEUPRORELINE/Eligard®/ syst. départ 300 mg puis
MOLÉCULES
Enantone®/Leptoprol® : voie SC ou IM (ex Diane 35)

prednisolone 150 mg en une
mensuelle (7,5 mg/3,75 mg), trimestrielle (10 mg) [évite prise/j
(22,5 mg/ 11,25 mg/5 mg) ou semestrielle rétrocontrôle par
(45 mg/30 mg) ↗ ACTH donc ↗
GOSERELINE/Zoladex® : voie SC hyperminéralocorti.]
(3,6 mg/mois) ou trimestrielle (10,8 mg) Bilan pré thérapeutique : recherche interactions med + antécédent convulsion, bio
Bilan pré thérapeutique : interrogatoire FDRCV et ostéoporotiques, TA, poids taille, ECG, NFS, Effet IIR : de déprivation androgénique (centrale associée tout cancer de la prostate
Bilan/surv
glycémie à jeun, bilan lipidique. + /- Ostéodentisométrie, dosage de la testostéronémie +++) Asthénie, céphalées, bouffées de chaleur, troubles de libido érection, FDRCV,
Bilan /effet IIr
totale (optionels). thromboses, ostéopénie

Effets secondaires communs : asthénie bouffées vaso motrices, troubles sexuels, dysfonction Interactions méd++ Risque convulsif
érectile, gynécomastie, ostéoporose, allongement QT (attention avec médicaments allongeant
le QT), FDRCV Spécifiques : Antagonistes : gynécomastie douloureuse / Agonistes = effet
flare up

Anti-estrogènes ⇰ Progestatifs :
FICHE 31
⇰ Anti-aromatase : arrêt de production périphérique d’œstrogènes extra-ovarienne Indications principales : cancers hormono-dépendants, du sein et de l’endomètre
Indications principales ACETATE DE MEGESTROL/Megace® : 160 mg/j
- En adjuvant cancer du sein RH+ femme ménopausée ACETATE DE MEDROXYPROGESTERONE : IM profonde
- Au stade métastatique cancer du sein RH+ (souvent en association) ou dans certaines tumeurs Effet secondaire : prise de poids ; risque thrombo embolique artériel et veineux, HTA
endométriales ou ovariennes de bas grade RH+.
Inhibiteurs stéroïdiens de l’aromatase Inhibiteur non stéroïdien de l’aromatase
EXEMESTANE/ Aromasine : LETROZOLE/Femara® : 1 cp de 2,5 mg po/j
®
1 cp de 25 mg po/j ANASTROZOLE/Arimidex® : 1 cp de 1 mg po/j
Bilan pré thérapeutique/suivi : interrogatoire, ostéodensitométrie de référence et dosage
vitamine D, bilan lipidique à l’initiation.
Effet secondaires : arthralgies et myalgies, diminution de la DMO avec risque fracturaire, bouffées
de chaleur, baisse libido, risque cardio vasculaire et troubles lipidiques, syndrome dépressif.
⇰ Ciblant le récepteur aux estrogènes : inhibition de l’œstrogène lié à son récepteur sur
les cellules cibles
Indications principales
- Tamoxifène : en adjuvant cancer du Sein RH+ femme non ménopausée
- Fulvestrant : au stade métastatique cancer du sein RH+, seul ou en association (avec inhCDK4-6)
Selective estrogen receptor modulator Selective estrogen receptor degradation
Classe/action
(SERM) (SERD)
→ inhibition compétitive de la liaison de Antagoniste stéroïdien (affinité comparable
l’estradiol avec ses récepteurs au niveau à l’œstradiol) dégradant récepteurs aux
du tissu mammaire estrogènes
TAMOXIFENE/Nolvadex® : FULVESTRANT/Faslodex® voie IM
Bilan / Effets secondaires Molécule
Anti-estrogène par 1 cp de 20 mg po/j 250 mg dose de charge avec 2 injections à J1

J14 J28 puis 2 injections tous les 28 jours
Bilan pré thérapeutique et surveillance : interrogatoire, examen clinique et gynécologique
annuel avec +/-échographie pelvienne de référence à l’initiation pour le Tamoxifène et
chez femmes à risque.
! contraception ! Observance !
Effets secondaires : risque thrombo embolique veineux, bouffées de chaleur, sécheresse
vaginale, baisse libido, dyslipidémie, cytolyse hépatique, cancer de l’utérus (< 0,01 %)
Interactions médicamenteuses :
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
Précautions
sérotonine (ISRS) quinidine, cinacalcet,

terbinafine ou bupropion, avec les inhib.
- CYP2D6 [↘ tamoxifène] ainsi que les AVK
Immunothérapies : notion générales / toxicités
FICHE 32
Relargage cytokinique « cytokine storm » Agonistes LHRH (= GnRH)
- Fréquence variable, souvent à la 1ère perf - Rare mais peut-être grave < 0,5 % patients
Mieux toléré que les chimios… mais tox. spécifiques parfois mortelles → grade 3-4 10 à 50 % - Lien direct à la vitesse de perf - Rare à la 1e perfusion
des cas (combo anti-CTLA4+PD1). (1res vitesses progressives) - Implique arrêt définitif jusqu’à avis allergo
- D’autant fréquent si cible immune - Dégranulation mastocytaire IgE médiée
ex Ritux. ou que Ac peu humanisé
- Symptômes :
Panorama des anticorps (Ab) anti-tumoraux - Symptômes : o Cutanés : prurit, éruption, urticaire
o Fièvre +++, frissons +++ parfois o Muqueux : oculaire, linguale, œdeme
« Tout est immun ? » vaste débat ! l’effet « immunomodulateur » des thérapies systémiques
intenses de quincke
+/- ciblées n’est pas traité o + rare, inconfort : céphalées o Respi : bronchospasme, toux, dyspnée
Effet immun de tout Ab monoclonal – mab, ( ! sétrons), nausées, asthénie
o Dig : douleur abdo, diarrhée aigue
QQsoit la cible : o + /- « anaphylactoïde » o CV : tachycardie, hypoTA marbrures
Fraction Fc permet elimination par opsonisation (phagocyté)/ ADCC(NK)/CDC(complément) (dégranulation non IgEmédiée)
Distance allogénique α immunogénicité + risque de réactoin immédiate (anaphyl. IgE-mediée / - Gestion des réactions immédiates en pratique :
cytokine storm) : o P révention : Prémed. (anti-histaminique -ximab ou atcd réaction) + vitesses
Murin (-momab) -> Chimérique (-xumab) -> Humanisé (-ximab) -> Humain (-mumab) progressive 1re(s) injection(s)
Autres facteurs influençants : isotype (IgG1,4..) / struct. quaternaire ou glycosylation (varient o ! Éliminer signes de gravité
entre biosimilaires) ◘ HDynamiques, œdème de Quincke, bronchospasme, multiples appareils (ex signes
+ tox spécifique de cible (effet on-target) : ex : cetuximab anti-EGFR= folliculite, hypoMg dig + respi) (cf. Fiche n°27 - anaphylaxie et hypersensibilité)
/ becavizUmab = HTA… (cf. Fiche n°33 - thérapies ciblées) ◘ Décharge bactérienne si voie abord souillée ou système non clos (diag différentiel)
+ ADC (antibody-drug-conjugate) cytotox. greffé sur Ab (cible internalisée par la cell. tumorale) : ◘ La prémédication peut masquer les symptômes initiaux (arrêt cardio-respi d’emblée)
ex : trastuzumab-emtansine o En cas de forme modérée :
+ ICPi (check-points inhibitors) : restauration immunité anticancéreuse par blocage de voies ◘ suspendre la perf. jusqu’à résolution symptome puis reprendre à débit 50%
inhibitrices (allo pharma pour fiche de perfusion à IDE)
◘ paracétamol si fièvre – frisson (peut-être donné en prémédication ultérieure)
Avenir proche, en plein essor : ◘ polaramine 5 mg IV (1 ampoule) + corticothérapie 1mg/kg
+/- bispécificité : ex Bispecific T cell engager (BITEs) anti-CD3-CD19 blinatumomab Tcell o En cas de réaction sévère : ! la perfusion doit être immédiatement arrêtée
reconnaît Ag CD19 lymphomateux ◘ Remplissage vasculaire : NaCl isotonique débit libre (faire poser une vvp)
+/- « CAR » chimeric antigen receptor-redirected T cells : pas AMM reprogrammation ◘ Aérosols bronchodilatateurs et O2 si symptômes respi
extracorporelle récepteur LT contre cible : multiples réactions cytokiniques Auto-I. parfois graves, ◘ ADRÉNALINE ++++ (1A de 10 mg dans 10 ml : bolus de 0,1mg soit 1 ml)
en développement (voir Ref pour gestion CARTOX) ◘ Antihistaminiques : n’agit qu'en cutanéo-muqueux, AUCUN EFFET HEMO-DYNAMIQUE
◘ Corticothérapie : délai d’action retardé +++
◘ Réanimation si forme sévère : allo réanimateur, chercher DSA/scope/chariot
Gestion des toxicités des mAbs ◘ Bilan allergo systématique (Histamine + Tryptase + IgE totale à 30 min idéalement =
éactions immédiates (<24h) (Ab = grosse molécule = toujours en IV +/-SC)
[1] R
noter H0) (cf. Fiche n°27 - anaphylaxie et hypersensibilité)
- Pas de risque si extravasation : non vésicant éactions retardées : rash cutané urticarien sous 24 à 72 h
[2] R
- Réactions à la perfusion (infusion-related reaction - IRR), les 2 grands types - Formes modérées : traitement anti-histaminique + /- corticoïdes à visée symptomatique
- Formes sévères : hospitalisation pour évaluation anti-histaminique + /- corticoïdes , avis
spécialisé (dermato : prendre des photos +++)
[3] Sd lyse tumorale = exceptionnel hors hématologie (cf. Fiche n°23)

Gestion des toxicités des immune check-point inhibitors (ICPi) Recos Bilan pendant traitement : rapproché 3 premiers mois, maintenu 3 mois après ttt !
FICHE 32
- Standard + endoc rapproché les 3 premiers mois : avant chaque injection
- ICPi = toxicité DIFFERENTE DES CHIMIOTHERAPIES → ! vigilance sur toxicité habituellement banales
- Puis au moins ttes les 3 à 4 semaines selon rythme injection antiPD(L)1, ttes 6 semaines
- Moins de toxicités de grade 3-4 (10 à 20 %), meilleure qualité de vie sous ICPi pour les antiCTLA4
- Profil de toxicités spécifique de la classe thérapeutique → dysimmunitaire, survenue surtout
les 3 premiers mois… mais parfois très retardé (par baisse de la charge tumorale ?)
Focus anomalies fréquentes guidelines très bien faites
o Pas d’hématotox. !! : mais cytopénie auto-immune reste possible ! MAJORITÉ DES PBM SONT NON DYSIMMUNITAIRES : progression /iatrogénie / infectieux /
o Moindre asthénie ou nausées-vomissements mais troubles du transit (toxicité digestive décomp de comorbidités…
auto-immune ?) (cf. tableau)
- Anomalies thyroïdiennes penser hypo/hyperthyr centrales/périph frustres/réelles
TOX FRÉQUENTES MAIS PEU GRAVES TOX RARES MAIS POTENTIELLEMENT GRAVES PAS D’INTERRUPTION DE ICPi, SAUF THYROTOXICOSE NON CONTRÔLÉE PAR TRAITEMENT
o Cutanée : xérose et prurit o Respiratoires : pneumopathies, myo/péricardites SYMPTOMAPTIQUE
o Dysthyroïdie : hypo>hyper, svt frustes
o Hépato (=Drug-Induced Liver Injury : o TSH basse : T4 haute : recontrôler si asympto. (iode TDM ?), si sympto. thyrotoxicose
o Tb transit transa > 2N + bili > 2N OU transa > 5xN) bilan immun + avis endoc
o Cytolyse grade faible o E ndocrino. (hypophysites, Insuf Sur Aigue, diabète) T4 basse : Hypopituit. (cortisol à 8 h)
! Progression tumorale (pas tox…ms o Digestives (colite anti-CTLA4 > PD(L)1) T4 Nle : Hypopituit. (cortisol) OU Hyperthyroïdie infraclinique = surv.
! ts organes possibles: néphrite, myosite, (précède svt hypothyroidie)
fréquent !!)
Guillain-barré, DRESS… o TSH élevée : recontrôler si asympto ou TSH < 10, L-Thyrox SI symptomes +
T4 basse OU TSH < 10
Grade 1 : Grade 2 ou 1 Grade 3 : Hospitalisation Grade 4 : Hospitalisation
TTT symptom. persistant TTT symptom Interruption TTT symptom (USI ?) o T4 basse TSH normale (ou basse) : si symptomatique hypopituitarisme ?
Pas d’interruption TTT symptom. ICPi svt definitive Arrêt définitif ICPi (cortisol à 8 h)
ICPi Interruption ICPi + cortico IV & avis spé Cortico/ImSuppr & - Anomalies hépatiques : jusque 10 % en monothérapie, mais 25 %–30 % en combo
+ /- corticoïdes po avis spé CTLA4+PD1 (dont ~ 15 % grade 3)
Bilan préthérapeutique o Quel était le niveau de transaminases et bili avant la mise en route ?
- Contre-indications : o Grade 1 : < 3N : continuer et contrôler à 8 jours
o Infections actives à VHB, VHC ou VIH (à discuter si infection contrôlée) o Grade 2 : 3-5N : suspendre ICPi, gravité TP Alb, cofacteurs médication/OH
o Maladie Auto-Imm active SAUF vitiligo, diab. type 1, asthme, hypothyr. ou insuf anté- imagerie (recherche progression hépatique/thrombose/dilatation des
hypophysaire supplémentées VB) Bilan VHB VHC, PCR VHE CMV, ferritinémie, + /- selon suspicion ou évolution Ac
o Transplantation d’organe/de moelle osseuse anti-nucléaire/SMA/LKM/SLA/LP/LCI)
- Bilan pré-thérapeutique : guidelines 2017 o Grade3 : 5 – 20N : Arrêt ICPi, bilan ci-dessus. + corticoïdes si ASAT/
o NFS, iono, créat, urée, bilan hépatique complet CRP, TP/TCA, Ca/Albumine, ALAT<400+TP ok = oral, sinon IV 2 mg/Kg
ECG, BU, VHB, VHC, VIH1-2, +/- selon le terrain : EFR, beta-HCG o Élévation bilirubine est toujours un signe de gravité ++++ (dès 2x LSN)
o T SH, T4, (T3), glycémie - Asthénie et ICPi : guider par symptômes associés : progression, iatrogènes (opioïdes),
+ Si anti CTLA-4 : ACTH, cortisol, LH,FSH, testostérone
sepsis, Dysimmunitaires : hypophysite, insuf.surrénale, hypothyroïd., diabète, encépha-
+ Si combo anti-CTLA-4+ anti-PD1/PDL1 : ACTH, cortisol, LH, FSH, testo, lipase, amylase
lite, myasthénie, anémie hémolytique, myocardite
o T DM TAP + IRM cérébrale
- Education thérapeutique : Références
o F réquents non graves : xérose/prurit, nausées, diarrhées (sans F° glaire sang < 6/jours < 3jours) - Toxicité des CAR T cells : Neelapu et al. Nat Rev Clin oncology sept 2017, DOI : 10.1038/nrcli-
nonc.2017.148
o Avertir patient et médecin traitant : cortico Contre-Ind./ éviter ATB intempestive
- Toxicité des immunothérapie : guidelines 2017 Haanen et al. Ann Oncol DOI :
o Contacter service en urgence si : dyspnée, toux, diarrhées, tt symptôme intense ou atypique 10.1093/annonc/mdx225
Thérapies ciblées
FICHE 33
MÉCANISME THÉRAPIES CIBLÉES
ONCOGÉNIQUE Inhibiteurs intracellulaires Inhibiteurs extracellulaires
Définition : thérapie ciblée = développé contre une cible moléculaire connue ≠ spécifique et
moderne (TKI souvent multicibles alors que inh. Topo- 1 spécifique et ancien) ponatinib, sunitinib, regorafenib, lenvatinib,
RET vantedanib, cabozantinib
Classer les thérapies ciblées (hors immunothérapies actives) axitinib, sorafenib, sunitinib, pazopanib, bevacizumab, aflibercept,
VEGF/VEGFR nintedanib,regorafenib lenvatinib, vantedanib, ramucirumab
- Par fonction de la cible : cabozantinib (ponatinib)
o Inhibition d’une cible tumorale constitutivement activée par mutation (ex : KIT et GIST, EGFR et MET Cabozantinib (crizotinib)
poumon), amplification (ex : HER2 dans cancer du sein ou estomac), ou translocation (ex : ALK) ROS1 crizotinib
o Inhibition d’une voie oncogénique prédominante
(ex : anti-EGFR et cancer ORL ou colon , anti-angiogénique et cancer du rein)
Idéalement cibler les voies de résistance : connexes ou d’aval (ex : anti BRAF+ MEK)
!! cas particulier : hormonothérapie (hormones ou anti hormones)
o Tumoral indirectement oncogénique : létalité synthétique (anti-parp), modulation épigénétique
o Microenvironnement (matrice ligand ou cellule) : angiogenèse, immunitaire ou stromal
- Par type traitement moléculaire :
o Anticorps (fraction constante + fraction variable désignée contre une cible) :
parentéral/ effet immunologique passif + /- fort selon isotype. Demi vie env 21-25j
o Petites molécules : svt orale ; inhib. enzymatique (ex activité tyrosine ou thréonine
kinase) Demi-vie courte, pharmaco complexe avec métabo/alimentation (cf. Fiche n°52)
MÉCANISME THÉRAPIES CIBLÉES
ONCOGÉNIQUE Inhibiteurs intracellulaires Inhibiteurs extracellulaires
ALK crizotinib, ceritinib
BCR – ABL imatinib, bosutinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib Principes des récepteurs transmemb. ciblés par inhibiteurs
BTK ibrutinib Tyrosine kinases (TKI)
CDK palbociclib Récepteur surface : domaine extracell. assez variable spé de ligands (cf. familles)
imatinib, sunitinib, regorafenib cetuximab, panitumumab + domaine transmen. domaine intracellulaire à activité tyrosine kinase
KIT (bosutinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib, sorafenib, ligand → homo ou hétérodimérisation → activité tyrosine kinase
pazopanib, lenvatinib, cabozantinib) → Activation voies intracellulaires (type MAPK, PI3K-AKT-mTOR +/- STAT)
EGFR erlotinib, gefinitib, afatinib, osimertinib (vandetanib) → Facteurs de transcription et phénotype pro tumoral
HEDGEHOG vismodegib Récepteurs tyrosine kinase transmembranaire = 2 ciblages possibles :
lapatinib (afatinib) trastuzumab, trastuzumab - Extracellulaire : inhibe la fixation du ligand
HER
emtansine, pertuzumab - Intracellulaire : inhibe l’activité tyrosine kinase d’aval
JAK ruxolitinib Principales classes à connaître en onco (env. 10 classes décrites dans kinome)
MEK trametinib, cobimetinib Classe I : H ER = erb : 4 récepteurs transmemb. Urvant s’homo/hétérodimériser
m-TOR temsirolimus, everolimus Her1= ErbB1= EGFR, Her2=ErbB2=c-neu Her3= ErbB3, Her4= Erb4
PARP olaparib Classe II : PDGF receptors : PDGFR-alpha et beta, KIT… typiquement muté
imatinib, bosutinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib, dans les GIST
PDGFR sorafenib, sunitinib, regorafenib, pazopanib, Classe IV : VEGF-R 1, 2, 3 et FLT1, ciblé dans rein, thyroide par exemple
lenvatinib, nintedanib Zoom cancer poumon et mutations EGFR : 15 à 20 % des ADK (dél exon 19, mutation
PI3K idelalisib L858R, mutation exon 18, 21) → activité spontannée tyrosine kinase indép. du ligand →
BRAF vemurafenib, dabrafenib (sorafenib, regorafenib) Inhibition via TKI
RANK deonsumab Résistance secondaire : mutation T 790M dans 50 % des cas (vs 5 % des non pré traités)
FICHE 33
Anti EGF-R Molécule Cible oncogénique Posologie EI Précautions d’emploi / surv
EGFR AC Cetuximab Anti EGFR 400 mg/m2 IV puis 250 mg/m2 Rash acnéiforme (<15 % G3-4) DOXYCYCILNE 100 mg 1cp/ jour, protection
monoclonaux Erbitux® Inhibition compétitive de la IV / 2 semaines Xérose cutanée solaire, émollients, anti diarrhéiques
GEFITINIB liaison EGF au récepteur 6 mg/Kg IV / 2 semaines Allergie (> avec Cetuximab), Surv étroite pendant la 1re perfusion, NFS
Iressa® Hypomagnésémie IONO magnésium BH
EGFR : TKI GEFITINIB EGFR muté ≠ locus (dél exon 250 mg/jour en 1 seule prise TKI 1re génération = TKI3G risque QT long : ECG pré-thérapeutique
« -nib » Iressa® 19, mutation L858R exon 21, avec ou sans aliment rash cutané, diarrhées, nausées, Attention interactions médicamenteuses
18/ mutation 2ndaire T790M) 150 mg/jour en 1 seule prise > perturbation BH, PID - Inducteurs/inhibiteurs CYP3A41
ERLOTINIB TKI 1re à 2e génération 1 h avant ou 2 h après un repas - Inducteurs/Inhibiteurs de la PgP2
Tarceva® (↓ dose si nécessaire par palier - pH dépendance ( IPP…)
de 50 mg)
Médicaments à risque d’allonger le QT3
40 mg/jour / 1 seule prise à jeun 2e génération : + fort, + d’EI (TKI3G)
AFATINIB diarrhées, stomatite, rash, asthénie, Encourager patient sevrage tabac
Giotrif® (> 3h avant et > 1h après)
perturbation BH Surv : NFS, Iono, BH
80 mg/ jour en 1 seule prise à 3e génération : peu EI
OSIMERTINIB la même heure diarrhées, rash xérose, stomatite, Prise en dehors repas
Tagrisso® Si mutation T790M, possible ↓ hématoTox. ( PNN ? Pq)
dose à 40 mg/jour NPO ordonnance sortie tous TKI =
ALK ROS1 MET Molécule Cible oncogénique Posologie EI - Émollients
- Cycline = DOXYCYCILNE 100 mg 1cp/ jour
TKI Réarrangement ALK 250 mg*2/jour avec ou en diarrhées nausées/vomissements, - Photoprotection
CRIZOTINIB Activité inhibitrice de l’activité cytolyse hépatique, neutropénie,
« -nib » Xalkori® dehors repas - Anti diarrhéiques à la demande
TK de ALK, MET, ROS1 et RON œdème périphériques, - Contraception
CERITINIB TKI 2/3G Inhibition (1) 750 mg/jour à jeun (2 h avant œdème palpébral (Alectinib)
Zykadia® autoph° d’ALK /(2) phosph° ou 2 h après un repas) dyslipidémie (ceritinib)
induite par ALK des protéines PID
signalisation en aval /(3) pro- 600 mg *2/jour pendant Allongement QT (alectinib)
ALECTINIB les repas
Alecensa® lifération cellules cancéreuses
ALK-dépendantes
Anti HER-2 Molécule Cible Posologie EI Précautions d’emploi / surv

Ac Trastuzumab(1) HER2 IV ou SC (flat dose) Tox. cardiaque risque d’insuf. cardiaque ETT pré-TTT et contrôle FEVG / 3 mois
monoclonal Herceptin
®
(Attention aux Anthracyclines) Ne pas oublier :
(1-2 % IC grade 3-4) - Dose de charge (Trastuzumab)
Pertuzumab(2) IV, toujours en association au Trastuzumab - Contrôle FEVG tous les 3 mois
Perjeta® - NFP+ bilan hépatique (Trastuzumab-Emtasine)
Trastuzumab- IV : Trastuzumab couplé cytotoxique (Emtasine) Cardiaque : Idem trastuzumab
Emtasine(3) Tox. hémato. (thrombopénie 12,9 % grade
TDM-1® III-IV) et hépatique (4,3 % cytolyse grade
III-IV)
TKI Lapatinib HER2 P.O : 1250 mg/j continu associé à Capécitabine Diarrhées (20 %) Sd main-pied (associé En dehors des repas (sinon biodispo X4) pH
Tyverb® discontinu à Capecitabine) avec érythrodysesthésie gastrique dép., ↗si inh. CYP3A4. Suv. Bio
palmo-plantaire car capecitabine
Autres Molécule Cible Posologie EI Précautions d’emploi / surv
FICHE 33
Ac Bevacizumab VEGF IV Troubles de la cicatrisation, fistules et Surv. Antiangiogéniques
monoclonal Avastin® Selon AMM perforation gastro-intestinales Ne pas oublier : surveillance HTA + BU avant
Aflibercept Hémorragies et risque thrombotique (3 % chaque injection (cf. protéinurie)
Suspension si chir (éviter si pose PAC non
Zaltrap® G3-4), protéinurie et HTA (12%-20% G3-4) cicatrisé)
(cf annexe pour prise en charge HTA/Prot-U)
Inhibiteur Imatinib KIT 400 mg/j mais doubler si KIT exon 9 Souvent modérés Cf. standard
enzyma- GLEEVEC® PDGFRA - œdèmes, Substrat du CYP 3A4
tique BCR-ABL - dépigmentation cutanéo-pileuse Prendre pendant repas. Moins actif si tabac
- S ouvent dose dépendant et s’atténue avec NB : TTT inactif si mutation KIT exon 18 ou
TKI « ib » exposition PDGFRA D842V
Sunitinib VEGFR, PDGFR Selon AMM - Fatigue (< 10 % G3-4) Cf. standard + TSH
Nb : anti- KIT, CSF-1R, - Sd mains-pieds 20% (4% G3-4) ; surtt pH dépendant (IPP réduisent PFS et OS !)
SUTENT®
angiogé- FLT-3 et RET Soraf., Sunitinib et Rego Substrat du CYP3A4
niques si Regorafenib VEGFR, PDGFR, - Rash cutané 15-30% (< 1% G3-4), Cf. standard +
cible VEGFR STIVARGA® FGFR, KIT, RET Sunitinib coloration jaunâtre des Substrat CYP3A4
RAF-1, BRAF téguments, hypopigmentation Pazopanib A prendre après repas léger
(+décoloration des cheveux)
Sorafenib VEGFR, PDGFR, - Mucite (<2% G3-4), modification de la Cf. standard
NEXAVAR® KIT voix/dysphonie Métabolisme hépatique : sous expo si
- HTA 20-40% tous grades (+/- 20% G3-4 inducteur CYP3A4. Prendre plutôt en dehors
avec Axitinib et Regorafenib, sinon < repas ou repas léger
10%)
Regorafenib RAF-1, BRAF - Protéinurie asymptomatique (20-60% Cf. standard
STIVARGA® VEGFR, TI2, selon les études) Après repas pauvre en graisse
KIT, RET, - Neutropénie 12% G3-4 avec Sunitinib, Attention interaction CYP3A4 ou PgP
PDGFR, FGFR 5% avec Pazopanib
Pazopanib VEGFR, PDGFR 800 mg max atteint par pallier de 200 selon - Cytolyse hépatique (surtout Sunitinib et Cf. standard + TSH
VOTRIENT® tolérance Pazopanib) Pazo : en dehors des repas, pH dépendant
- Allongement QT : Cabo. Nilotinib, Vému. Axitinib : pH dépendant, Substrat CYP3A4
Axitinib VEGFR 5 mg X2 par jour puis augmenter par pallier + si anti VEGF-R = Antiangiogénique HTA,
Inlyta® selon TA Prot-U perfo digestive, cicatrisation thrombose
Cabozantinib VEGFR2, cMET Selon AMM Cf. standard + attention QTc
CABOMETYX® RET AXL Prendre en dehors repas heure fixe
pH dépendant. Substrat du CYP3A4
Dabrafenib BRAF-V600E Selon AMM - Tox. cutanée (Carcinomes spino-cellu- Pré-TTT : cf. standard + Mg pour Vemu.
TAFINLAR® laires, Rash 20% G3-4, hyperkératose), Ne pas oublier : ECG sous Vemu. (QT),
Vemurafenib syndrome mains-pieds. Arthralgies protection solaire et suivi dermato.
- Fièvre (11% G3-4 sous Dabrafenib) : arrêter - interactions subtrat CYP et PgP
ZELBORAF® la combinaison Dabrabenif ET Trametinib dès
que T°> 38 jusqu’à résolution
Trametinib - Diminution de la tox. cutanée en associa-
Cobimetinib tion aux anti-BRAF
- Tox. cardiaque avec baisse de la FEVG
(8% dont 4% G3-4), HTA
- Fièvre (53% tous grades)
- Tox ophtalmo
FICHE 33
Autres Molécule Cible Posologie EI Précautions d’emploi / surv
Nilotinib KIT Selon AMM, PréTTT : standard + selon les molécules
TASIGNA BCR-ABL
BRCA-ALBL…
Ponatinib
Inclusig
« - parib » Olaparib, PARP Selon AMM - Fatigue (< 5 % G3-4) nausées Pré-TTT : cf. standard
inhibiteus LYNPARZA® -M yélotoxocicité (20 % anémie G3-4, Suveillance bio (NFS) accrue au debut
de parp Rucaparib, pour adaptation de dose
Niraparib neutropénie G3-4 rarement fébriles)
Talazoparib Attention inhibiteurs CYP3A4
« - rolimus » Everolimus mTOR -M yélotoxocicité (jusqu’à 90 % anémie tous Pré-TTT : cf. standard +, bilan lipidique
inhibiteurs AFINITOR® grades, 10-20 % G3-4) et glycémie
de mTOR Temsirolimus - Mucites (jusqu’à 40 % tous grades) Ne pas oublier : bains de bouche +/-
TORISEL® corticoides locaux pour mucites, TDM
- T roubles métaboliques (50 % hyperglycémies,
thoracique si toux-dyspnée
12 % G3-4, perturbations du bilan lipidique
jusqu’à 75 % tous grades sous Everolimus)
- P neumopathies interstitielles (8 % tous grades
dont 3 % G3-4) sous Everolimus : toux souvent le
1er symptome
« - ciclib » Palbociclib CDK4/6 - Myélotoxocicité (66 % neutropénie G3-4 mais Pré-TTT : standard, ECG pour Ribociclib
inhibiturs IBRANCE® < 2 % neutropénie fébrile, anémie 5 % G3-4) Ne pas oublier : Neutropénies +++,
des cyclines Ribociclib surtout pour Palbociclib et Ribociclib neutropénie fébrile très rare, pas de GCSF.
Abémaciclib - D iarrhées 86 % tous grades et 13 % G3-4, Allongement QT sous Ribociclib avec
uniquement Abemaciclib surv ECG,
Fausses élévations de la créatinine sous
Abemaciclib (comparer par rapport à
créat de baseline : stop si > 2xLSN)
Références
- Inca « Les thérapies ciblées dans le TTT du cancer en 2015 »
- Mini-revue « Thérapeutiques ciblées anti VEGF et EGFR mai 2011 ». T.Valentin
- Fiches professionnels et patient très bien faites pur chaque thérapie ciblée par site OMEDIT
Bretagne http://www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/cancer/boite-outil/chimio-per-os
- Sources non exhaustives des principales publications : https://www.zotero.org/groups/2200339/bookajora

ANNEXE : FevG sous Trastuzumab / HTA et protéinurie sous anti- angiogénique : conduite à tenir
FICHE 33
HTA
Les 5 grandes classes de médicaments antihypertenseurs IEC, ARA2, inhibiteurs calciques, diurétiques et bêtabloquants sont utilisables.
- Éliminer HTA « blouse blanche » via mesures à domicile
- Continuer anti-angiogénique sauf ; HTA maligne ou severe non controlée, AVC, INsuf cardiaque en poussée, MAT, LEMP (leuco-encephalopathie postérieure)
- 1re intention si HTA de novo :
o I EC ou ARA2 surtout si protéinurie : surv. iono (K) et éduquer à arrêt si diarrhées ou déshydratation. Exemple perindrrpil ou ramipril 5 mg…valsartan 60 mg
o Inhibiteurs calciques : !! interactions médicamenteuses : ok sous bavacizumab mais les inhibiteurs du CYP3A4 (vérapamil et diltiazem) sont CI sous sunitinib ou sorafenib, qui sont métabolisés
par ce cytochrome. D’autres inhibiteurs calciques comme l’amlodipine et la nifédipine sont aussi des substrats du CYP3A4 et doivent être utilisés avec prudence
- HTA connue ou déséquilibrée : ou TAS > 160 mmHg TAD > 110 mmHg → bi ou trithérapie
selon Reco HAS Association anti-HTA ( reco HAS)
o Idem ci-dessus +
o thiazidiques ou diu. de l’anse : surv iono, notamment si troubles digestifs ou TTT néphrotox (cisplat…)
la calcémie qui peut s’élever sous diurétiques thiazidiques, surtout si méta osseuses
o Diurétique de l’anse : possible surtout si ClCr < 60 mL/Min ou insuff cardiaque
o Beta-bloquants : surv. ECG (allongement du PR ou du QT rapporté sous sunitinib) :
ex : NEBIVOLOL 5 mg, PROPRANOLOL si Varices oeso
Protéinurie Conduite à Tenir

1+ à la BU ou protéinurie < 1 g/24 h • Poursuite anti-angiogénique + Surv BU avant chaque injection
• Si TTT anti HTA il doit comporter IEC ou un ARA2 + Optimisation du TTT anti HTA afin d’obtenir une TA < 130/80
2 ou 3+ à la BU ou 1 à 3 g/24 h • Maintien du TTT et avis néphrologique rapide + Surv quantitative mensuelle de la protéinurie
• Débuter un TTT par IEC ou AA2 à visée anti-protéinurique + Optimisation du TTT anti HTA pour une TA < 130/80
Protéinurie > 3 g/24h • Un TTT à visée anti-protéinurique est institué (IEC ou AA2 en première intention) et un avis néphrologique est rapidement demandé
• La surv de la protéinurie quantitative est mensuelle
• Le TTT antiangiogénique peut être continué en l’absence d’HTA et d’insuffisance rénale : modalités doivent être discutées avec le néphrologue
• Si Protéinurie stable sans Sd néphrotique sévère + patient répondeur : l’ antiangiogénique n’est pas nécessairement interrompue
ANNEXE : suivi ETT sous TRASTUZUMAB

- Baseline : FeVG>50 % ( ETT ou scinti ou IRM)
- Surv. tous les 3 mois tant que FeVG > 50 %, à 3 semaines si perte 10 % ou<45 %
Rapproché toutes les 6 semaines si < 50 %
Références
Thécitox

Radiothérapie : toxicités aiguës
FICHE 34
Ce chapitre ne tend pas à faire office de référence, mais simplement d'aide dans la prise en
charge des patients présentant les toxicités aiguës de la radiothérapie. Les toxicités tardives ne
seront donc pas abordées.
Effets secondaires Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5
Radiodermite aiguë Érythème léger ou Érythème modéré, Desquamation et dé- Lésions menaçantes avec nécrose cutanée, ulcération Décès
desquamation sèche desquamation collements exsudatifs avec mise à nu du derme profond ou de l’hypoderme,
humide non confluents, saignements saignement spontané
confluente, limitée aux aux traumatismes
plis, œdème modéré mineurs ou au frottement
Toxicités cutanés Toxicités oculaires

- Prophylaxie primaire selon l'habitude du praticien, non obligatoire. (nb : Ialuset®,++ (seule - Prise en charge du Sd sec : larmes artificielles : 1 goutte 3 à 8 fois par jour, ou collyre
molécule ayant montré un réel bénéfice et remboursée mais allergisante...) : 1 application par antiseptique si paupières collées le matin/ écoulement purulent : Biocidan collyre® 1
jour après les séances de radiothérapie goutte 3 à 4 fois par jour pendant 7 jours
- Prise en charge kératite : pommade vitamine A, tirer la paupière inférieure vers le bas
- Radiodermite de grade I : Ialuset®, Callandula®, Dexeryl®, Biafine®, Cicalfate®, Cicabio
tout en regardant vers le haut et déposer l'équivalent d'un grain de riz de pommade
crème®, Cicaplast®
entre la paupière et le globe oculaire, 2 à 3 fois par jour, possibilité de l'utiliser de
- Radiodermite de grade II : Eosine efficace mais gênant l'évaluation clinique ultérieure manière préventive
o Si stade débutant préférer les mesures d'hygiène (éviter frottements et produits
caustiques) et possibilité d'utiliser une lotion type Cicabio lotion®, Cicalfate lotion®
o Si stade avancé possibilité d'utiliser des pansements spécifiques : Mepilex EM® sans bord Mucites
adhésif, HydroTac® non adhésif...
- Prise en charge préventive : hygiène bucco-dentaire, bains de bouche au bicarbonate de sodium
- R adiodermite de grade III : évaluation arrêt de la radiothérapie. Possibilité de poursuivre
- Possibilité de rajouter dans le bicarbonate pour bain de bouche selon le stade (pour
avec les pansements précédemment cités, sinon : pansement 1 fois par jour avec Flammazine®
(antibactérien) + Tulle gras (Jelonet®, Urgotul®...)+ Compresses +/- Tubifix® selon la localisation 500 ml) : Aspegic 1000 mg, Solupred 6 cp de 20 mg (à visée antalgique tous les deux),
Lidocaine 10mg/mL : 2 ampoules
- Si suspicion surinfection fongique : ajouter Fungizone 10% poudre pour sol buvable :
Toxicités neurologiques 3-4 cuillères mesure par jour à faire dans les bains de bouche
- HTIC : Corticoïdes +/- Mannitol - Bien associer antalgiques de palier III et Xylocaine visqueuse gel 2% pour application locale
- Epilepsie : pas de traitement en prévention primaire (hormis traitement par radiochirurgie),
prévention secondaire si crise : cf. fiche n°7 - épilepsie

Oesophagite Toxicité vulvaire
FICHE 34
Surveiller le poids du patient ++ - Vulvite de grade I : Bains de siège (Amidon ), Cicalfate +/- Ovule antifongique : Eco-
- O esophagite de grade I à III : Antalgiques, Gaviscon®, Ulcar®, IPP +/- Compléments alimen- nazole LP 150mg ovule® ou Monazol ovule® : 1 ovule au coucher en prise unique.
taires oraux. Toujours penser à une possible surinfection mycosique oesophagienne - Vulvite de grade II-III : Bains de siège (Permanganate de potassium), Cicalfate®.
- Si aphagie ou perte de poids trop importante : SNG avec alimentation entérale, corticoides
Toxicité pulmonaire
Toxicité digestive - Bronchite/Trachéite radique : toux sèche non productive : sirops anti tussif Neocodion®
- Diarrhée de grade I : adaptation de l'alimentation, Diosmectite Smecta® 1 à 3 sachets par jour 1cuill à soupe 1 à 4 fois par jour (11 somnolence)
- Pneumopathie radique : toux, dyspnée : arrêt radiothérapie, corticothérapie, antibio-
- Diarrhée de grade II : Diosmectite Smecta® jusqu'à 6 par jour + /- Racecadotril Tiorfan®
3 par jour, +/- Lopéramide Imodium® 1 après chaque selle non moulée, jusqu' à 6 par jour thérapie
- Diarrhée de grade III : discuter arrêt de la radiothérapie et réhydratation IV
- N ausée de grade I : Metoclopramide Primperan® Toxicité cardiaque
- Nausée de grade I-II : Ondansetron 8 mg une heure avant chaque séance (indiqué dans les Penser à la péricardite qui devra être traité par aspirine
radiothérapies abdominales (barres lombo-aortiques ou gastrique)
Toxicité tégumentaire
Toxicité vésicale/prostatique
Penser au syndrome de loge (irradiation circulaire)
- Pollakiurie/Brûlures mictionnelles : ECBU de contrôle, apport hydrique important, jus de
canneberge. Si majoration possibilité d'utiliser du Vesicare® 5 mg voire 10 mg 1cp par jour
(attention aux effets anticholinergiques)
- Dysurie : introduction d'un alpha bloquant (attention à l'hypotension orthostatique).
Possibilité de switch/rotation d'alpha bloquant en cas de non amélioration : Alfuzosine LP 10 mg le
soir (Xatral®), Doxazosine LP 4 à 8 mg le soir (Zoxan®), Tamsulosine LP 0,4 mg le soir...
Si symptomatologie invalidante (curiethérapie ++) : contrôler l'absence de globe urinaire, Bi
Profenid® 100 mg : 1 à 2cp par jour ou corticothérapie 0,5 mg à 1 mg/kg/j + IPP sur 10 à 15 jours
Toxicité anale
- Anite de grade I : antalgiques, laxatifs, émollients (type radiodermite de grade I), bains de
siège (amidon : 1 dose mesure dans le récipient), Titanoreine lidocaïne 2% crème® max 4
applications par jour et Titanoréine suppositoire® 1 à 2 par jour
- Anite de grade II-III : bains de siège (Permanganate de potassium 1 g : à diluer dans de l'eau
pour que l'eau soit juste rosée, 1 à 2 bains par jour), corticoïdes locaux (Cirkan® : 1 suppositoire
matin et soir, Deliproct® suppositoire ou crème :1 suppositoire par jour ou 1 à 2 applications de
pommade par jour. En cas de crise aiguë, 2 à 3 suppositoires ou 3 à 4 applications de pommade
le premier jour), Cicalfate® en alternance

Partie 3
SOINS
DE SUPPORT

Nutrition et cancer
FICHE 35
ÉVALUATION NUTRITIONNELLE et stratégies nutritives
[1] Intégrée au dispositif d’annonce puis : à chaque visite ou hospitalisation :
o Poids + % de perte de poids relative (au poids de forme ou poids 6M avant diag)
o IMC
o Évaluation des ingesta / relevé alimentaire sur 3 j : au minimum par EVA ou par
une consultation diététique
[2] En préopératoire : idem + albuminémie + CRP (l’albuminémie ↓ de 1g/L quand la CRP
S U P P O R T
s’élève de 25mg/L)
Dénutrition Dénutrition sévère
Avant 70 ans Après 70 ans Avant 70 ans Après 70 ans
Perte de poids > 10 % en 6 mois > 15 % en 6 mois
> 5 % en 1 mois > 10 % en 1 mois
Albuminémie* < 30 g/L < 35 g/L < 20 g/L < 30 g/L
IMC < 17 < 21 < 18
MNA** < 11
*en l’absence de sd inflammatoire / **Mini Nutritional Assessment
Besoins nutritionnels en cancérologie :

Caloriques : 30 à 35 kcal/kg/j
Protéiques : 1,2 à 1,5 g/kg/j
D E
- Conseils diététiques + enrichissement alimentaire + fractionnement + collation (éviter jeûne noc-
turne >12h) + alimentation plaisir + absence de régimes restrictifs + activité physique adaptée
- CNO HP/HC : boissons lactées / crèmes / jus de fruits / compotes / potages. Le matin au
S O I N S
petit-déjeuner et en soirée. Si troubles de la déglutition : crème ++
Support nutritionnel artificiel – modalités pratiques

- Mise en place d’une nutrition artificielle non recommandée si :
o espérance de vie < 3 mois
o avec atteinte fonctionnelle permanente et sévère (indice de Karnofsky 50% ou PS ≥ 3)
- Attention : Contre-indications à la nutrition entérale : insuffisance intestinale (grêle court,
entérite radique…) et syndrome occlusif

Nutrition entérale sur sonde naso-gastrique Syndrome de renutrition inappropriée
FICHE 35
- Position demi-assise (20°) pendant et jusqu'à 2h après
Ensemble de manifestations bio et cliniques délétères, qui surviennent lorsque la renutri-
- Débuter à un débit lent et augmenter progressivement les débits et volume administrés tion des patients dénutris ou ayant subi un jeûne prolongé est trop rapide et/ou mal conduite.
sur 3-4j ou 7-10j si dénutrition sévère,
ex : débuter avec une poche de 500 mL/12h (soit 40 mL/h). En cas de bonne tolérance, Conséquences : troubles ioniques (HYPOPHOSPHORÉMIE, hypokaliémie, hypomagnésémie) +
administrer le jour suivant 750 mL/12h (soit 60 mL/h) puis 1000 mL/12h jusqu’à atteindre carences aiguës (Vit B1 notamment), hyperglycémie
l’objectif nutritionnel → effondrement de différentes fonctions organiques (cardiaque, neurologique,
- Débit en théorie < 3 kcal/mn soit 2h30 à 3h pour 500 ml respiratoire, rénale, hépatique, musculaire, hématologique) jusqu’à la défaillance
multi-viscérale +/- décès.
- Rinçage de la SNG avant et après utilisation. Éviter les comprimés par la SNG
- Teneur en sodium basse ⇰ selon iono, supplémenter en NaCl gélules ou poudre Prise en charge
- Se référer aux diététiciens pour déterminer le choix entre poches d’alimentation standard, - Préventive :
S U P P O R T
riches en fibres, isocaloriques ou hypercaloriques etc. o Dépister les patients à risque (cf. tableau)
o Supplémenter les carences pré-existantes (K, Ph, Mg, B1 en particulier)
- Si durée > 3 semaines : pose gastrostomie (à 15j des chimiothérapies)
o Contrôler le ionogramme sanguin +/- urinaire
Nutrition parentérale o Renutrition très progressive
- Utiliser en première intention un mélange ternaire (= association glucose + AA + DÉPISTAGE DES PATIENTS À RISQUE :
émulsion lipidique, ex : SmofKabiven®, Olimel®)
Au moins 1 des critères suivants Au moins 2 des critères suivants
- Se référer aux diététiciens pour le choix précis du type de poche
IMC < 16 16 < IMC < 18,5
- Administrée sur VVC, de manière discontinue, à éviter les jours de chimiothérapie
Perte de poids > 15% en 3-6 mois Perte de poids > 10% en 3-6 mois
- E n cas d’administration sur VVP, utiliser une solution spécifique peu osmolaire
(ex : Perikabiven®, Periolimel®) sur une courte durée et surveillance ++ Ingesta limités durant les 10 derniers jours Ingesta limités durant les 5 derniers jours
- Ajouter des vitamines et oligo-éléments (ex : Cernevit® 1 amp + Nutryelt® 1 amp./24h) Carences préexistantes : HypoPh, hypoK+ ATCD d’abus d’alcool ou de médicaments
- D urant les 24 premières heures, prescrire la moitié du volume prévu pour couvrir les objectifs ou hypoMg2+ (insuline, chimiothérapie, IPP, diurétiques)
- Curative :
D E
- P enser à revoir le bilan des entrées-sorties du patient
o Correction troubles hydro-électrolytiques et carences (Thiamine (vit B1) : 500 à 1000 mg IV)
- Surveillance des complications : o Discuter la suspension de la renutrition si carences sévères (notamment si Ph < 0,6
o Syndrome de renutrition inappropriée (non spécifique de la nutrition parentérale) mmol/L) et reprendre lors de la normalisation du bilan
o Perturbation du bilan hépatique, ictère = critère d’arrêt oAvis spécialisé
o Hypertrigycéridémie o Contrôler la glycémie
S O I N S
o Surcharge hydro-sodée o De l’abord veineux
Références
SFNEP : Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer, novembre 2012
Surveillance
HAS : évaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés, 2003
- Poids ++ (attention prise rapide = rétention hydro-sodée), albumine, pré-albumine 1/sem Référentiel AFSOS : Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer, 2013
- En cas de nutrition parentérale : au minimum : Pratiques en nutrition Le syndrome de renutrition inappropriée : la clé du traitement est la prévention,
o Ionogramme complet (Na, K, Cl, Ph, Mg, Ca), glycémie, urée/créat : quotidien les 3 premiers Anne-Catherine Barras-Moret et al. Nutrition clinique et métabolisme, 2011
jours si dénutrition profonde, puis 2/semaine pendant 2 semaines puis 1/semaine ! SRI National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Hisham M Mehanna, Jamil Moledina, Jane
Travis. BMJ 2008 ;336 :1495-8
o ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine ; Triglycérides : 1 fois par semaine
Réseau NACRe : Jeûne, régimes restrictifs et cancer, novembre 2017
- En cas de perturbations significatives du bilan hépatique et/ou d’hypertriglycéridémie : adminis-
trer une solution binaire (ex : Aminomix®), c’est-à-dire sans lipides
Nausées et vomissements
FICHE 36
Définition Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5
Nausées Perte Réduction des Apport calorique ou - -
d’appétit apports alimentaires hydrique insuffisant
sans perte de poids Hydrat IV ou NPT
Hydratation iv < 24h ≥ 24h
Vomissements 1/24h 2 – 5/24h ≥ 6/24h Risque Décès
24 premières heures Hydrat IV < 24h Hydrat IV vital
ou NPT ≥ 24h
S U P P O R T
Potentiel émétisant des chimiothérapies
POTENTIEL HAUTEMENT ÉMÉTISANT GROUPE IV : POTENTIEL MOYENNEMENT ÉMÉTISANT GROUPE III : fréquence vomissements 30 à 90%
fréquence vomissements > 90%
Altrétamine Aldesleukine ≥ 12-15 MUb/m² Cytarabine > 500 mg/m² Melphalan i.v. ≥ 50 mg/m²
Carmustine ≥ 250 mg/m² Amifostine > 300 mg Dactinomycine Méthotrexate 250-1 000 mg/m²
Cisplatine ≥ 70 mg/m² Amsacrine Daunorubicine Mitoguazone
Cyclophosphamide ≥ 1,5 g/m² Azacitidine Doxorubicine Oxaliplatine ≥ 75 mg/m²
Dacarbazine Bendamustine Épirubicine Pentostatine
Méchloréthamine Busulfan > 4 mg/j Étoposide per os Raltitrexed
Melphalan haute dose Carboplatine Fotemustine Témozolomide
Procarbazine Carmustine < 250 mg/m² Idarubicine i.v. et per os Trétinoïne
Streptozocine Cisplatine < 70 mg/m² IfosfamideImatinib Trioxyde d’arsenic
D E
Trabectedine Cyclophosphamide < 1,5 g/m² Irinotécan Vinorelbine per os
Cyclophosphamide per os Lomustine
POTENTIEL ÉMÉTISANT FAIBLE GROUPE II : fréquence vomissements 10 à 30% POTENTIEL ÉMÉTISANT TRÈS FAIBLE GROUPE I : fréquence vomissements < 10%
5-fluorouracile Éribuline Paclitaxel albumine Alemtuzumab Cytarabine < 100 mg/m² Méthotrexate < 50 mg/m² Sunitinib
S O I N S
Aflibercept Étoposide i.v. Panitumumab Asparaginase Décitabine Nélarabine Thalidomide
Amifostine ≤ 300 mg/m² Étoposide Phosphate Pemétrexed Axitinib Denileukin diftitox Ofatumumab Thioguanine
Bexarotène Floxuridine Pralatrexate Bévacizumab Erlotinib Panitumumab Trastuzumab
Cabazitaxel Fludarabine per os Romidepsin Bléomycine Fludarabine i.v. Pegaspargase Valrubicine
Capécitabine Gemcitabine Tamoxifène Bortézomib Gefitinib Peginterféron Vandetanib
Catumoxamab Ixabépilone Temsirolimus Bozutinib Gemtuzumab Pembrolizumab Vemurafenib
Clofarabine Mercaptopurine Trastuzumab emtansine Brentuximab Hydroxyurée Pentostatine Vinblastine
Cytarabine < 500 mg/m² Méthotrexate 50-250 mg/m² Thiotepa Busulfan < 4 mg/j Ozogamycine Pertuzumab Vincristine
Dasatinib Mitomycine C Topotécan i.v. et per os Catumaxomab Interféron alpha Pomalidomide Vinflunine
Dexrazoxane Mitoxantrone Vindesine Cétuximab Ipilimumab Ponatinib Vinorelbine i.v.
Docétaxel Nilotinib Vorinostat Chlorambucil Lapatinib Ramucirumab Vismodegib
Doxorubicine liposomale Oxaliplatine < 75 mg/m² Cladribine Lénalidomide Rituximab
Estramustine Paclitaxel Crizotinib Melphalan per os Sorafenib
Traitements disponibles
FICHE 36
EI Molécules Posologie À noter
Anti NK1 = Asthénie, hoquet/ troubles 1/2 vie courte : Classiquement pour Aprépitant : Non disponible en IV
antagonistes dyspeptiques Aprepitant = Emend® (gélules) 3j J1 = 125 mg, J2 = 80 mg J3=80mg +ifosfamide = ↗ tox neuro : 80 mg à J1
des R aux !! interactions 1/2 vie longue : Protocoles long (ex : BEP), pour- +trabectidine = ↗ tox hépatique : 80 mg J1
neurokinines de médicamenteuses+++ Nétupitant : disponible uniquement avec suivre Aprepitant 80 mg jusqu’à J7 !! anticoagulants si aprépitant prolongé (↗
type 1 palonosétron = Akynzéo®,1 prise J1, AMM concentration plasmatique AVK)
seulement pour Cisplatine Akynzéo 300mg/0,5mg : J1 !! intéraction CYP3A4
Rolapitant = Varuby®, 1 prise J1 Rolapitant 180mg : J1 !! diviser /2 dose CTC si Akynzéo
(longues demi vies)
S U P P O R T
Anti 5HT3 = !! constipation++, Ondansetron : Zophren® (IV,cp, lyoc, Dose unique 1h pré CT +/- h12, Souvent pré inclus dans les protocoles de CT
Antagonistes céphalées, ↗ transitoire asympt suppo, sirop). Setofilm® pas de bénéfice après J1 Ondansetron : en recours pendant CT : possible
des R à la asat alat Granisetron : Kytril® (IV, cp) Ondansetron : 8 à 16mg IV ou PO de monter à 16 mg dose unique soit 32 mg à J1
sérotonine de ! CI si syndrome QT long (mais !! risque allongement du QT)
Palonosetron : Aloxi® IV (efficacité > si Granisetron : 1 mg IV ou 2 mg PO
type 3 congénital
CT moyennement émétisante, ½ vie ↗) Palonosetron : 250 μg dose unique
1h pre CT (en 30’)
Corticoïdes Insomnie, bouffées vasomotrices Potentialisent l’effet des autres antiémétiques Prise unique 1h pré CT Souvent préinclus dans les protocoles de CT
(CTC) Méthylprednisone/ prednisone 80 mg si HE, 60 mg si ME, 40 mg si + docétaxel = 40 mg la veille au soir, à j1
FE, pas si TFE 1h pré CT ET le matin à j2 et j3
AntiD2 = Somnolence, troubles Alizapride Plitican® IV (passe moins la Alizapride 5 à 20 mg/kg/24h Traitement de secours ou prophylaxie des CT FE si
antagonistes des extrapyramidaux exceptionnels BHE donc tox neuro + faible) ⇰ à préférer soit 6 à 8amp de 50 mg perfusion CI aux CTC
D E
R à la dopamine pour le metoclopramide en ttt IV si disponible continue En recours pendant CT : Alizapride 2 à 4 amp de
de type 2 50 mg sur 15 min renouvelable 3 fois ou Metoclo-
Metoclopramide Primperan® si PO Metoclopramide : 10 mg IV à
(Alizapride PO non remboursé) renouveler 3 fois pramide 10 mg IV en 15 min renouvelable 2 fois
BZD !! si patients âgés ou insuff BZD PO à 1/2vie courte : Alprazolam 0,25 à 0,5 mg, ++ en prophylaxie des NV anticipés
S O I N S
rénale ex = Alprazolam Xanax® à renouveler 3 fois
Neuroleptique Somnolence, !! syndrome malin Olanzapine Zyprexa® PO Olanzapine 10mg 1 fois par j ++ si NV réfractaires
des NLP si assoc Chlorpromazine Largactil® ou Chlorpromazine ou Haloperidol
Haloperidol Haldol® gouttes/ IV/cp 5 gouttes 3 fois par j
Acupuncture ! peut aggraver paresthésie si Validée depuis 1997 ! Points utilisés : 6MC +++ +/- 36E et 4Rp
neuropathie périphérique !! à utiliser en complément
TFE : très faiblement émétisant / FE : faiblement émétisant / ME : moyennement émétisant / HE : hautement émétisant

En pratique
FICHE 36
RHD ! - hydratation++, fractionner l’alimentation (6/8 repas-collations/j), enrichir l’alimentation Alternative pour Cisplatine : NEPA (Netupitant LP 300mg + Palonosetron 0,5mg) à J1,
(beurre, œuf, crème), CNO avec CTC demi-dose J1 à J4
- Si nausées : limiter odeurs++= petits repas froids/ paille dans boissons fermées / manger
lentement/ assis 30 min post prandial / décubitus latéral droit si couché
Niveau TFE FE ME HE
Prophylaxie Primaire Secondaire Primaire Secondaire Primaire Secondaire Primaire Secondaire
Phase aiguë = j1 RIEN RIEN CTCseul ou antiD2 CTC + setron Aprepitant+ Aprepitant+ CTC+ setron Aprepitant + Aprepitant + CTC + setron
ou antiD2 + CTC CTC + setron + bzd 1h avant CTC + setron + bzd 1h avant
ou antiD2 pendant CT et/ou antiD2 pendant CT
S U P P O R T
Phase retardée antiD2 RIEN Aprepitant Aprepitant j2 j3 + CTC Aprepitant j2 j3 Aprepitant j2 j3 + CTC j2 à j4
j2 j3 j2-j3 CTC j2 à j4 + AntiD2 + BZD matin et soir
j2 à j4
Ordonnance METOCLOPRAMIDE 10 mg : PREDNISONE 20 mg : 2 comprimés, 1 APREPITANT 125 mg : 1 gélule le APREPITANT 125 mg : 1 gélule le matin
type 1 comprimé, 1 heure avant la heure avant la chimiothérapie matin avant la chimiothérapie avant la chimiothérapie
j1 étant le 1er chimiothérapie APREPITANT 80 mg : 1 gélule le APREPITANT 80 mg : 1 gélule le matin à J2
Durant tout le cycle, si nausées malgré le
jour de CT matin à J2 et J3 et J3
Durant tout le cycle, si nausées traitement ci-dessus :
ONDANSETRON 8 mg : 1h avant la ONDANSETRON 8 mg 1h avant la CT et 12h
malgré le traitement ci-dessus : - Si nausées : DOMPERIDONE
chimiothérapie et 12h plus tard plus tard
- Si nausées : DOMPERIDONE ORODISPERSIBLE : 1 à 3 cp par jour
Ou PALONOSETRON 0,25 mg IV Ou PALONOSETRON 0,25 mg IV avant la CT
ORODISPERSIBLE : 1 à 3 cp - Si vomissements : METOCLOPRAMIDE : avant la CT PREDNISONE 20 mg : 4 cp le matin 1h
par jour 1 à 3 cp par jour PREDNISONE 20 mg : 3 comprimés avant la chimiothérapie et à J2 J3 et J4
- Si vomissements :
(!! si docetaxel : ajout PREDNISONE 2cp le matin, 1h avant la chimiothérapie
METOCLOPRAMIDE : 1 à 3 cp Durant tout le cycle, si nausées malgré le
D E
par jour la veille au soir et à J2 et J3 le matin) Durant tout le cycle, si nausées malgré traitement ci-dessus :
le traitement ci-dessus : - Si nausées
- Si nausées : DOMPERIDONE : 1 à 3 cp par jour
DOMPERIDONE : 1 à 3 cp par jour OLANZAPINE 10 mg po /j
OLANZAPINE 10 mg po /j - Si vomissements :
S O I N S
- Si vomissements : METOCLOPRAMIDE : 1 à 3 cp par jour
METOCLOPRAMIDE : 1 à 3 cp par jour OLANZAPINE 10 mg po /j
OLANZAPINE 10 mg po /j
Chimiothérapie PO quotidienne : anti-D2 avant la prise, si échec : setron quotidien
Traitements de secours
Chimiothérapie IV plusieurs jours : poursuivre Aprépitant 80mg jusqu'à 2j après la fin - Pendant la chimiothérapie : augmenter sétron jusqu'à 16mg ; Anti-D2 ; alizapride IV ou
métoclopramide IV ; à discuter : aprépitant jusqu'à J7; Benzodiazépine si échec
Références j - En phase précoce (< 24h) : sétron +/- Anti-D2 +/- Benzodiazépine
- En phase retardée (> 24h) : Anti-D2 +/- Benzodiazépine
- AFSOS_Prise en charge des nausées-vomissements chimio-induits, MAJ 2017.
- Fiche Antiémétiques_OMEDIT (observatoire des medicaments, des dispositifs médicaux et des
innovations thérapeutiques)- region centre (MAJ 02/2016)
Mucites et candidoses
FICHE 37
Induites pas les traitements anticancéreux Candidoses
- Inhibiteur de l’EGFR : freq 10-36 %, risque augmenté si cétuximab + RTE : intensité G3-4 Minime/modérée MICONAZOLE Loramyc®: 50mg, 1 cp gingival, 1/j x 7-15j
→ adaptation de poso ou décalage des séances d’irradiation => ttt topique au NYSTATINE Mycostatine®: BdB 5ml à avaler, 3/j x 14j
- TKI : mucites sous imatinib, sorafénib, sunitinib ; lésions hyperkératosiques sous inhibiteur de choix
B-Raf (dabrafénib, vemurafénib) ;lésions lichénoïdes rares mais classiques avec imatinib. AMPHOTERICINE B Fungizone® 10%: BdB à avaler, 3/j x 14-21j
Sévère / étendue / FLUCONAZOLE Triflucan® suspension buvable 10mg/mL ou gélule
- Inhibiteurs de mTOR (everolimus, temsirolimus) : inflammation muqueuse buccale associée +/-
récidivante 100 mg : 200-400 mg J1, puis 100-200 mg /j x 7-14j. Prélèvements
à une perte de goût, douleurs, parfois absence de lésions cliniques. Incidence 40 %, < 5 % G3-4.
mycologique si persistance > 7j
S U P P O R T
Prévention et soins de bouche /!\ garder BdB plusieurs minutes en bouche
Ordonnance type bain de bouche
Pour TOUS => alcalinisation des BdB : solution bicarbonate de sodium 1,4 %, 3-4x/J
En prévention, réalisez des bains de bouche 3 à 6 fois par jour avec 250 ml de BICAR-
Bouche douloureuse : solumedrol 60-120mg (dans 500ml de BdB) et/ou Procaïne 2% 1amp BONATE DE SODIUM 1,4%. Le bain de bouche doit durer 3 minutes. Ne pas avaler.
(dans 50ml de Bdb)
Bouche hémorragique : 2 amp. Exacyl 1g/10ml dans BdB, Xylocaïne adrénalinée En cas d'aphtes dans la bouche (grade 2) :
Bouche sèche : pulvériser Artisial® 6-8x/J, gel type K-Y® ou BioXtra® sur lèvres et joues Badigeonnez les aphtes avec de la LIDOCAINE crème buccale 1% (Dynexangival) :
attention au risque de fausses routes dans les 10 minutes qui suivent
Aphtes : badigeonner avec Dynexangival®, ajouter 1 sachet Keal® dans BdB; consignes
alimentaires (stop noix, aliments acides, gruyères) Ajoutez dans vos bains de bouche de BICARBONATE DE SODIUM 1,4%, en alternance :
Mauvaise haleine : ajouter Flagyl dans BdB, IPP si RGO, huile essentielle menthe poivrée - SUCRALFATE (Keal) :1 sachet d’1g par bain de bouche
sur les tempes, rélfexe Dextro si haleine cétonique
D E
- 80mg de METHYLPREDNISOLONE (Solumedrol) + 1/2 flacon de LIDOCAINE à 1 %
Bouche sale : stimuler production de salive avec glaçons / chewing-gum / fruits acides (kiwi,
(Xylocaine) : attention au risque de fausses routes dans les 10 minutes qui suivent
ananas, citron) ; cola ; détersion ++.
Herpès : BdB Xylocaine , aciclovir crème +/- selon indication VALACICLOVIR 2 cp x2 5J, voir
ACICLOVIR IV. Vérifier muqueuse génitale. Source
S O I N S
Perlèche : Econazole crème +/- Acide fusidique si surinfection Staph. - http://www.afsos.org/fiche-referentiel/mucites-et-candidoses/
MUCITES
Grade 1 Erythème / Symptômes légers ATG palier 1-2, BdB bicar 1,4 %
Grade 2 Ulcérations isolées / Adapta- ATG palier 3, tamponner lidocaïne 2% gel ou sucral-
tion régime oral fate (sauf K VADS), BdB solumédrol + procaine 2%
Grade 3 Confluentes, hémorragiques / ATG palier 3, discuter PCA morphine
Interfère avec prise orale Poursuite BdbB intensifs (4-6/24h)
Discuter alimentation artificielle et hydratation IV,
Grade 4 Pronostic vital id. palier 3 + Discuter Fluconazole BdB voire IV
Contraception, fertilité et cancer o Syndrome climatérique : exercice physique ! Acupuncture, relaxation, douches
FICHE 38
fraîches, + /- homéopathie ; ABUFENE® ; traitements non hormonaux des bouffées
de chaleur. Discuter un traitement hormonal pour les cancers non hormono-sensibles.
Importance de l’information patient, couple ! Suivi. Si PMA : concertation avec équipe dédiée
o Impuissance masculine : favorisée sous chimio, éliminer et traiter co-facteurs
QUI ? Sexualité = tous !
(depression ? atherome…) et diag différentiels ou favorisants et traitement en
Fertilité = Aborder d’emblée pour homme tout âge, femme non ménopausée, < 45ans
absence de contre-indications (ex : sildenafil-VIAGRA ou Tadalafil–CIALIS journalier).
Information = brochures + fiches + arbres décisionnels
(sur http://ressources-ra.fr:8080/plateforme/onco-fertilite/)
Préservation de la fertilité : indication, adresser en consultation
Contraception durant tout le traitement oncofertilité
Indications : les grand principes (algorithmes détaillés, cf. réseau RESSOURCES / oncoferti-
S U P P O R T
CONTRACEPTION DU COUPLE ! Dès le début du traitement cf. risques mutagènes lité/référentiel)
pour la descendance
Enfant impubère : si haute dose Alkylants ou Irradiation abdomino-pelvienne,
! Contre-indication aux contraceptions hormonales si cancer du sein. médullaire ou cranio-spinale
! Aménorrhée sous chimio : mauvais reflet de l’activité hormonale, persistance du risque de Homme pubère : cryoconservation dès risque faible car non invasif
grossesse ⇰ contraception.
Femme pubère < 40ans : information pour toutes (brochures etc) +/- discussion en
! Pendant traitement attention aux contre-indications potentielles : prendre en compte les consultation oncofertilité selon
risques thromboemboliques, les risques de ménorragies, risques d ‘infection génitale haute, (i) type cancer (ii) gonadotoxicité de la chimio groupe risque (1 à 5) (iii) réserve
les interactions médicamenteuses. ovarienne (+/- lié à âge)
Après le traitement, o Si cancer du sein : selon réserve ovarienne ET chimiothérapie (néo)adjuvante OU si
♂ Pendant au moins 6 à 12 mois (recommandation +/- discuter au cas par cas selon traite- HormonoT 5 ans.
ments). o Si chirurgie cancer gynécologique : chirurgie la moins invasive possible selon bénef/
♀ Jusqu’au « feu vert » pour une grossesse - Contre-indication aux contraceptions hormonales risque + discuter
après cancer du sein. o Hors cancer sein et gynécologique : cf. groupes de risque en fin de chapitre
D E
Information simple pour groupe 1 ou groupe 2 < 30 ans
Sexualité Discussion de conservation : cf tableau
- Information aux couples ! Presque toutes les chimiothérapies peuvent avoir des effets Mode de conservation avant traitement hypofertilisant :
indésirables impactant la sexualité : bouffées vasomotrices, fatigue, mucite, modifications des → Stimulation d’urgence avec congélation ovocytes ou embryons si le délai le permet
S O I N S
muqueuses, modifications corporelles (alopécie) et en l’absence de contre-indication
+ /- effets sur appareil gynécologique, en particulier Doxorubicine, Cyclophosphamide, → Préservation du cortex ovarien (si CI stim ou chimio très toxique)
Tamoxifène, Anti aromatases, Agonistes LH-RH : syndrome climatérique, baisse de la libido, Discuter au cas par cas en cas de contre-indication aux autres techniques : prélèvements
sécheresse vaginale. ovocytes immatures suivi de maturation in vitro (technique encore jugée expérimentale)
- Suivi et prise en charge : globale (psy, non médicamenteux)+/- avis gynéco, uro sexologue.
Bilan systématique avant consultation oncofertilité
o Traitements locaux féminin : éliminer mycose éventuelle (Ovule antimycosique J1 J8),
♀ ♂ : Séro. VIH, VHB (AgHBs, Ac HBc et HBs), VHC, TPHA/VDRL + /- Chlamydiae (non
favoriser trophicité (crème/ovules estrogéniques ex : Colpotrophine®) pas de traitement
obligatoire)
oestrogénique si cancer du sein ! ovules et gels non hormonaux en traitement de fond (2
♀ Ajouter : dosage sanguin AMH (attention dosage non remboursé) + /- Compte follicu-
fois/semaine) + lubrifiant non oestrogenique (ex : Replens®), lubrifiant-anesthésiant type
laire si possible (sinon fait en PMA)
Xylocaine® gel 12-30 min avant rapport a réserver à des cas particuliers de vulvodynie ou
vaginisme

Méthode de préservation de la fertilité masculine et féminine
FICHE 38
Indications ou remarques
Enfant Garçon : Discussion : congélation tissus testiculaire Si Haute dose Alkylant ou RT
impubère Fille : autoconservation tissu ovarien Si haute dose alkylant ou RT, très rare sinon
♂ CECOS → Cryoconservation des spermatozoïdes Pour insémination ou FIV ultérieure
♀ Impliquant chirurgie en PMA, nécessitent +/- stimulation hormonale* Si groupe risque 4-5 et a discuter si groupe 3
- Conservation de tissu ovarien (ovaire ou cortex ) Cancer du sein : si CT et selon réserve ovarienne ou si HT 5ans
- Vitrification ovocytaire(*) : conservation d’ovocytes matures, ok si ovocytes immatures (impubère) pour FIV ultérieure, peu de recul dès que grossesse
- Fécondation in vitro(*) et conservation embryonnaire possible suivi de Maturation in vitro
Conservation d’ovocytes immatures Prévention de la gonadotoxicité par transposition ovarienne SI irradiation pelvienne : pas de reco.: pas de preuve en prospectif
- agonistes de la LH-RH pour préservation fertilité
S U P P O R T
Aménorrhée +/- Prévention de la gonadotoxicité
* = nécessitent stimulation hormonale
Risquesà à long terme chez l’homme selon les traitements reçus

Radiotoxicité
•≥ 2 à 4 Gy sur les 2 ovaires •≥ 14 Gy sur l’utérus •> 24 Gy en cranio encéphalique • RT pelvienne
> 6 Gy : transposition ovarienne +/- cryoconservation; discussion spécialisée.
Chimiotoxicité chez les adultes pubères
Risque faible (mais CECOS dans tous les cas) Risque modéré/Risque élevé
♂ NON ÉVALUÉS : Alkylants : Cyclophosphamide (< 3,5g/m2) Ifosfamide (< 36 g/m2) Alkylants Cyclophosphamide (> 9g/m2)
Taxanes Nitroso-urées : Lomustine (1g/m2) (donné en association + alkylant) Cyclophosphamide (3.5-9g/m2) Procarbazine (> 4g/m2)
Irinotecan Carmustine (500 mg/m2) (toujours donné en association avec alkylant) Procarbazine (<4g/m2) Thiopeta (400 mg/m2)
Oxaliplatine Antimétabolites : Azathioprine, Fludarabine, Methotrexate, 6-Mercaptopurine, Cytarabine Ifosfamide (>36g/m2)
D E
Thérapies ciblées Vinca-alcaloïdes : Vincristine, Vinblastine
Cisplatine Antibiotiques : Bléomycine, Actinomycine D
Gemcitabine Anthracyclines : Doxorubicine, Daunorubicine, Mitoxantrone
Carboplatine Epipodophylotoxines = Etoposide
Hydroxyurée Antimétabolites : Dacarbazine
S O I N S
♀ Grpe 1 : information Grpe 2 : discuter Grpe 3 : discuter Grpe 4 : préservation Grpe 5 : préservation
groupes de simple préservation selon préservation selon procarbazine ou ifosfamide ou chlorambucil ou Agents alkylants (cyclophosphamide,
risque 5FU, vincristine, réserve ovarienne réserve ovarienne autres agents alkylants à forte dose busulfan, melphalan) pour condition-
vinblastine bléomycine, Chimiothérapie non sels de platine, doxorubicine
• RT abdo totale ou pelvienne ≥ 10 Gy nement avant greffe
actinomycine, alkylante (ABVD, CHOP, RT abdo totale ou pelvienne
5 à 10 Gy • si âge < 20 ans : cyclophosphamide ≥ 7,5 mg/m² • TBI ou irradiation pelvienne
méthotrexate, étoposide, COP) anthracyclines +
fludarabine, actinomycine D cytarabine •Irradiation spinale ≥ 24 Gy
Références
http://espacecancer.sante-ra.fr/Ressources/referentiels/J2R-2012-cancer-du-sein.pdf
Référentiel Cancer, santé sexuelle et intimité http://espacecancer.sante-ra.fr/Ressources/referentiels/PRA
Lambertini M et al. Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists During Chemotherapy for Preservation
-SOS -1012ONCOSEXO.pdf
ofOvarian Function and Fertility in Premenopausal Patients With Early Breast Cancer: A Systematic
Plateforme RESSOURCES Oncofertilité ( aides a orientation et prescription) http://ressources-ra.fr:8080/
Review and Meta-Analysis of Individual Patient-Level Data. J Clin Oncol. 2018 May 2
plateforme/onco-fertilite/
Lymphœdeme/ vaginite
FICHE 39
Lymphoedeme Sécheresse vaginale
- Mesure des 2 MS pré chir+ au cours du ttt pr suivre l’évolution Ménopause précoce induite par les ttt/ ↘ œstrogènes : ↘ hydratation et lubrification du vagin
- Post chir/RTE (15-28 % post curage, 2,5-7 % post GS, médiane de survenue 2 ans) !! Pas de traitement hormonal si ATCD de KC du sein
- Def = ≠ périmétrique de 2 cm entre les bras ⇰ RHD : sous-vêtements en coton, toilette intime max 2/j avec produit doux à pH neutre
- Peau souple godet + ou indurée, aspect érythémateux possible, lourdeur++ ⇰ Ovules et crèmes avec acide hyaluronique ++ (!! non remboursé…) : Cicatridine®
- Prévention : perte de poids selon IMC crème et ovules, Hydralin lubrifiant®, Mucogyne® gel… +/- probiotiques Gynophilus
!! Pas de données pour restriction d’activité/ sports/ gestes sur le MS concerné capsule vag
S U P P O R T
(TA, prise de sg…) ⇰N ouveaux ttt : injections acide hyaluronique dans le vagin, laser vaginal pulsé ⇰ se
rapprocher d’un gynécologue
Prise en charge
- Phase intensive :
MKDE : physiothérapie décongestive combinée (soins peau/ drainage lymphatique Références
manuel = DLM -drainage lymphatique membre-, bandages 24 h/24, exercices sous bandage)
- Lymphoedème = AFSOS 2014, Cemal Y et al. J Am Coll Surg 2011; 213(4) : 543-551.
- Puis phase d’entretien : (soins de peau/ DLM/ manchon classe 3 le jour/ autobandage) - Mycose vaginale = J Obstet Gynaecol Can 2015;37(3 eSuppl A):S1–S11, Université Médicale
“Prescription type Kiné = bilan périmétrique étagé bilatéral des membres supérieurs, DLM du Virtuelle Francophone Item 88
membre supérieur droit/gauche”
- !! Pas de DLM si érysipèle/ TVP ou si insuffisance cardiaque aiguë
- Traitement des symptômes associés
!! si douleur : rechercher récidive axillaire, pathologie ostéo-art, neuropathie, TVP, corde
axillaire (dlr spontanées et aux mvmts, limitation mobilité/flexion ant épaule, ⇰ kiné++)
D E
- Complications : érysipèle (Amox ou Pristinamycine : 1 g*3/j PO 10-14j), pas d’AINS ni CTC,
si récidives : atbpropylaxie par Oracilline 1MU*2/j PO), canal carpien, capsulite rétractile,
tumorale (lymphangiosarcome : délai 10 ans, macule violacée/ phlyctènes/ ulcérations/dlr)
S O I N S
Vaginite
Leucorrhées Signes Signes Traitement
locaux associés
Candida Blanches Prurit+++ Vulvite et anite Econazole LP 150 mg ovule dose
Albicans caséeuses unique +/- crème 1 % + solution
apaisante GynHydralin®/Saforelle®
Trichomonas Vertes Prurit, Urétrite, odeur IST !! ttt des 2 partenaires
spumeuses brûlures moisi 2 g Metrodinazole PO dose unique
Gardnerella Peu 0 Odeur poisson 2 g Metrodinazole PO dose unique
abondantes pourri

Métastases osseuses et anti-résorptifs osseux Molécules :
FICHE 40
Anti-RANK-ligand (dénosumab - XGEVA©)
- 120 mg SC/mois, pas d'adaptation posologique à la fonction rénale
Nb : l’hypercalcémie aiguë est traitée indépendamment (Fiche n°18)
- pas de CI absolue si insuffisance rénale sévère, mais majoration du risque d’hypo-
Contexte Evénements osseux (SRE = Skeletel-Related Event) calcémie avec le degré d’insuffisance rénale
- survenue d'une compression médullaire Biphosphonates (acide zolédronique - ZOMETA©)
- survenue d'une fracture pathologique - 4 mg IV/mois , posologie à adapter à la fonction rénale (cf fiche n°18)
- survenue d’une hypercalcémie maligne - contre-indication en cas de DFG < 30 mL/min (clodronate utilisable DFG 10-30 ml/mn)
- recours à une radiothérapie palliative à visée antalgique Bilan pré-thérapeutique :
- recours à la chirurgie orthopédique en prévention d’une fracture pathologique - Évaluation buccodentaire (prévention risque ostéonécrose de la mâchoire) : orthopan-
50% des patients présentant des lésions osseuses présenteront un EO en tomogramme + consultation dentaire
S U P P O R T
l’absence de ttt spécifique. - Correction d’une hypocalcémie et d’une hypovitaminose D
Risque augmenté de 2° SRE en cas de 1° événement dans un temps plus court Mesures associées :
Traitements - Radiothérapie à visée antalgique et de consolidation, décompressive - Supplémentation en calcium et vitamine D (sauf en cas d’hypercalcémie !)
locaux - Chirurgie orthopédique préventive ou curative => Ex : CacitD3 (1 000 mg/880 UI) 1/j
- Radiologie interventionnelle : - Pour les bisphosphonates : paracétamol 1 gramme matin midi et soir le jour et le
o cimentoplastie lendemain de la perfusion en prévention du syndrome pseudo grippal (20% des cas)
o ablation percutanée « mini-invasive » : radiofréquence, cryo-ablation
→ Intérêt RCP métastases osseuses Surveillance :
- Biologique : 2S après la première injection, puis avant chaque nouvelle injection : fonc-
CAT devant EO Site métastatique non connu : bilan des autres atteintes osseuses / autres
tion rénale (surtout sous bisphosphonates) + calcémie. Suspension si détérioration
atteintes métastatiques
DFG, reprise possible quand DFG +/- 10% de la valeur de départ.
- Chercher des signes d’instabilité fracturaire (radio)
- Bucco-dentaire : semestrielle
- Biologie : Calcémie + albumine + phosphorémie
Durée de traitement : 2 ans puis réévalué au cas par cas, en tenant compte de
- Initier anti-résorptif osseux
la balance bénéfice/risque, faute de données d’efficacité disponibles au-delà de 2 ans de
D E
- Évoquer la possibilité d’un traitement local (RCP d’organe +/- RCP os)
traitement et le risque de toxicité se majorant avec la durée du traitement
Anti-résorptifs osseux Ordonnance type XGEVA® Denosumab

Bénéfices - Diminution du nombre d’événements osseux Vous allez débuter un traitement pour éviter les complications des métastases osseuses.
S O I N S
attendus du - Allongement du délai de survenue du premier événement osseux Ce traitement remplace les injections de Zometa que vous faisiez peut-être à l'hôpital.
traitement - Diminution des douleurs XGEVA 120 mg : une injection SC dans la cuisse, le bras ou l'abdomen, toutes les 4 se-
- Pas de bénéfice en survie globale maines. À faire pratiquer par IDE au domicile, la semaine. Bien noter la date des injections
- Supériorité du dénosumab sur l’acide zolédronique pour retarder la dans un agenda ou sur un calendrier.
survenue d’un événement osseux grave Ce traitement fait baisser le taux de calcium dans le sang, et pour compenser, débutez en
même temps : CACIT D3 : 2 comprimés à sucer ou à croquer chaque jour.
Indications - Le traitement anti-résorptif osseux doit être instauré :
o dès le diagnostic de métastases osseuses, même asymptomatique Références
o ++ cancer de prostate résistant à la castration, sein, poumon (à AFSOS 2010 : chimiothérapie et soins bucco dentaires.
discuter au cas par cas pour les autres cancers, peu voire pas de données) ESMO Clinical Practice Guidelines 2014 : Bone Health in Cancer Patients
- À discuter au cas par cas en cas de traitement anti-angiogénique Denosumab versus bisphosphonates in patients with advanced cancers-related bone metastasis:
(majoration du risque d’ostéonécrose de la mâchoire)
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Support Care Cancer, 2018
Dysfonction de cathéter veineux central
FICHE 41
Définition Conduite à tenir
Absence de reflux et/ou difficulté à l’injection Attention : les pratiques peuvent différer selon les centres : se référer en premier lieu
aux protocoles de l’établissement.
En cas de doute, demander un avis auprès de l’équipe poseur de VVC de l’établissement.
Causes les plus fréquentes
- Mauvais positionnement (ex : malposition de l’aiguille, retournement du boîtier de la chambre
implantable, syndrome de la pince costo-claviculaire (cathéter coudé))
- Manchon de fibrine, thrombose
S U P P O R T
- Infections
D E
S O I N S
Facteurs de risque de dysfonction Prise en charge des infections de VVC
FICHE 41
- Mauvais positionnement de la VVC (boîtier
retourné, trajet dysharmonieux, KT trop Attention : les pratiques peuvent différer selon les centres : se référer en premier lieu
court) aux protocoles de l’établissement.
KT trop court = 1re cause de
dysfonctionnement et de thrombose.
Diagnostic
L’extrêmité inférieure du cathéter doit être à la
jonction entre la veine cave supérieure et o Diagnostic d’infection de VVC : hémocultures (HC) différentielles (HC prélevées
oreillette droite (soit 1 – 2 vertèbres sous sur VVC et en périph) avec différence de pousse > 2h (HC sur VVC : temps de
la carène). pousse le plus court)
o En cas de signe inflammatoire local, suspicion abcès, ne pas hésiter à faire échographie
S U P P O R T
Boitier retourné : si suspicion, faire radio
face + profil puis manoeuvre de retournement des parties molles
DONC Vérifier la première radio avant o Echo-doppler veineux en cas de suspicion de thrombose veineuse associée
le début du traitement !
Prise en charge
Thrombose sur VVC Les modalités du traitement curatif dépendent des données cliniques (signes de complications
- Diagnostic facile = gros bras douloureux ou cou empâté du coté de la chambre ± circulation locales et/ou systémiques) et du germe isolé.
collatérale ± fièvre ± dysfonctionnement du cathéter ; Echo-doppler veineux postitif [1] Ne plus utiliser la VVC
- Traitement : anticoagulation curative 3 mois ; si KT bien positionné : ne pas le retirer
[2] Traitement antibiotique probabiliste
En cas de fièvre : éliminer thombose septique (hémocultures VVC et périphériques, différentiel - 1re intention : C3G + vancomycine
en faveur de l’infection de VVC ) + doppler positif : ABLATION DE LA VVC ; antibiothérapie
- Si suspicion de P. aeruginosa ou BMR ou neutropénie ou signes de gravités :
adaptée 4 à 6 semaines ; anticoagulation curative ; réalisation d’une ETT (à la
Piperaciline-tazobactam ou carbapénème + amikacine + vancomycine
D E
recherche d’une endocardite infectieuse).
- Antibiothérapie à réévaluer dès la réception de l’antibiogramme (soit dans les 48h)
Références [3] Chercher une complication

- ETT / écho-doppler veineux MS : indication formelle si CGP+ (staph ou levures) / à
Abord veineux de longue durée : indications, pose et complications, AFSOS 2010
discuter sinon
S O I N S
- Échographie parties molles du site d’implantation de la VVC : si suspect
- Autre selon terrain (matériel implantable ?)
[4] Ablation rapide de la VVC (< 48h)
Indications - Germe : Staphylocoque (hors SCN, cf. infra) / Candida / Pseudomonas
formelles Aeruginosa / Stenotrophomonas maltophila / Mycobactéries
atypiques / Bacillus cereus
- Complication locale : Tunnelite / cellulite / thrombose/abcès
Autres - Matériel : prothèse cardiaque / vasculaire / prothétique autre
indications - Choc septique (si l’origine est l’infection de VVC) / endocardite /
ostéomyélite
[5] Lorsque l’infection de VVC est prouvée Infections à levures :
FICHE 41
- Adapter l’antibiothérapie à l’antibiogramme – cf tableau - Rechercher EI par ETT +/- ETO, TDM TAP à la recherche d’un foyer infectieux profond
- Verrou antibiotique si traitement conservateur ou jusqu’à ablation du KT, à changer toutes obligatoire +/- fond d’œil
les 24h - Caspofungine en probabiliste puis adaptation selon antifongigramme
Le précédent verrou doit toujours être retiré avant de refaire un verrou. Modalités de reconstitution - Faire HC systématique toutes les 48 à 72h jusqu’à négativation pour calculer durée du
des principaux verrous : traitement
Solvant Solvant Concentration Volume Spectre Infections à Staph Coag Neg : 2 prélevements positifs réalisés à des moments
Antibiotique différents sont nécessaires pour affirmer l’infection à l’exception de S. lugdunensis.
reconstitution dilution finale verrou préferentiel
Vancomycine poudre EPPI 10 ml NaCl 0,9% 5mg/ml 5 ml Staph meti-R Utilisation des aminosides :
125 mg 15ml Enterocoques - Gentamicine 5 à 8 mg/kg en dose unique journalière
S U P P O R T
Amikacine EPPI 2 ml NaCl 0,9% 5mg/ml 5 ml BGN - Amikacine 15 à 20 mg/kg en dose unique journalière
lyophilisat 50 mg 18ml - Durée max 3 jours
Gentamicine NA NaCl 0,9% 5mg/ml 5 ml BGN - Monitorage des taux pic et résiduel si forte variation du volume de distribution ou si
Sol injectable 80 mg/2ml 14ml Staph fonction rénale altérée ou association à néphrotoxiques (ex.vancomycine)
- Faire hémocultures de contrôle systématiques à 48-72h de traitement efficace si cathéter Infection à BGN « non-fermentants » autre que P.aeruginosa (Stenotrophomonas,
laissé en place Acinetobacter, Achromobacter...) : demander systématiquement un avis au référent
antibiothérapie.
- Si persistance du syndrome infectieux et/ou HC + après 48-72h d’antibiothérapie efficace et
cathéter laissé en place : retrait du cathéter
- Si persistance bactériémie ou Sd infectieux après 5 jours malgré ablation du cathéter et
traitement antibiotique efficace : rechercher TVP, EI et foyer infectieux profond si ça
n’a pas été fait.
- Si repose de PICC nécessaire : attendre 48h de traitement antibiotique efficace ou
D E
négativation des HC. Pas de nouvelle pose de PAC avant au moins 4 à 6 semaines
- Durée de traitement 10 à 14 jours (cf. tableau) sauf :
Tunnelite, abcès sans bactériémie : ablation du KT et ATB 7 à 10 jours
Thrombose septique, EI : ablation du KT et ATB 4 à 6 semaines
S O I N S
Ostéomyélite : ablation du KT et ATB 6 à 8 semaines
Cas particuliers
Infections à Staph. Aureus ou Staph lugdunensis
- Recherche systématique de thrombose septique : faire écho-doppler
- Rechercher EI par ETT +/- ETO obligatoire (à faire au moins 5 jours après le début de l’infection
pour minimiser le risque de faux négatifs)
- Durée traitement : 4 à 6 semaines après 1re HC négative
- Faire HC systématique toutes les 48 à 72h jusqu’à négativation pour calculer durée du traitement

Tableau récapitulatif
FICHE 41
PAC
BGN et entérobactéries
Bactéries Staph coag neg S.aureus Enterocoques Entérobactéries groupe 3 * Pseudomonas aeruginosa Candida
groupe 1 et 2
Ablation de Non (sauf Oui Non (sauf Non (sauf Non (sauf complications) Oui Oui
KT complications) complications) complications)
ATB Vanco + genta Vanco (si SAMR) ou Amox ou C3G C3G + amikacine ou Ceftazidime/ Caspofungine ou fluconazole
cloxacilline (si SAMS) vanco + genta Pipé-Tazo pipé-tazo +amikacine selon antifongigramme
+ genta 3j
S U P P O R T
Durée ATB 10 à 14 j 4 à 6 semaines (2 7 à 14j 10 à 14j 10 à 14j 10 à 14j 14j après 1re HC négative
systémiques semaines si **)
Verrou ATB Vanco 10 à 14j Vanco 7 à 14j Amikacine 10 à 14j Amikacine 10 à 14j
PICC/VVC
BGN et entérobactéries
Bactéries Staph coag neg S.aureus Enterocoques Entérobactéries groupe 3 * Pseudomonas aeruginosa Candida
groupe 1 et 2
Ablation de Non (sauf Oui Oui Oui Oui Oui Oui
KT complications)
ATB Vanco + genta Vanco (si SAMR) ou Amox ou C3G C3G + amikacine ou Ceftazidime/ Caspofungine ou fluconazole
cloxacilline(si SAMS) vanco + genta Pipé-Tazo pipé-tazo +amikacine selon antifongigramme
+ genta 3j
Durée ATB 5 à 7j si ablation VVC courte durée : 7 à 14j 7 à 14j 10 à 14j 10 à 14j 14j après 1re HC négative
D E
systémiques KT 14 jours (5 à 7 j si
10 à 14j si KT HC périph neg et **)
laissé en place PICC (= VVC longue
durée) : 4 semaines
(2 semaines si **)
S O I N S
Verrou ATB Vanco 10 à 14j
si KT laissé en
place
* : Enterobacter spp, Serratia spp, Citrobacter freundi, Mrganella spp, Providencia spp, Hafnia alvei
** : pas de diabète, pas d’immunosuppression, pas de prothèse vasculaire, pas de pace maker,
pas de defibrillateur implantable ET si ETT confirme l’absence d’EI.
Toujours faire des HC de contrôle à 48-72 h pour évaluer l’efficacité du traitement
Références
- Guidelines 2009 Infectious Diseases Society of America (IDSA)
- Protocole de référence du Centre Léon Bérard
Maladie thrombo-embolique veineuse
FICHE 42
Prise en charge des 6 premiers mois
Score de Wells de l'EP : élevé si > 6
Prophylaxie primaire PEC hospitalière systématique. Surveillance clinique (respiratoire et hémodynamique).
En ambulatoire : pas de recommandation Signes de TVP 5
Anticoagulation à dose curative :
En hospitalisation : Absence de diag diff. plus probable 3
- pour évènement aigu : HBPM préventive 2 - HBPM SC : Enoxaparine (Lovenox) 100 UI/kg/12h ou Tinzaparine (Innohep) 175 UI/
FC > 100bpm 5 kg/24h ; pas de surveillance biologique ; CI si DFG < 30 ml/min
semaines, discuter prolongation si FDR
- pour traitement : pas de recommandation Immobilisation ou chir. < 4 sem 4
- HNF IVSE : bolus 80 UI/kg puis 18 UI/kg/h, puis adapter à l’anti-Xa (à doser à 6h
ATCD personnel TVP/EP 4 instauration et de chaque changement, objectif 0.3-0.7)
Diagnostic Hémoptysie 3 - HNF SC : 330 UI/kg puis 250 UI/kg/12h (surveillance anti-Xa facultative)
S U P P O R T
A évoquer facilement, tableau souvent aspécifique, Cancer actif ou ttt < 6 mois 3
découvertes parfois fortuites - si intolérance majeure aux HBPM : AOD envisageable si risque hémorragique faible et
cancer non digestif/urologique
Signes cliniques évocateurs : dyspnée, tachcyardie, douleur thoracique, hémoptysie, fébricule
Signes paracliniques : effet shunt (PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg), tachycardie sinusale, SIQIII, Surveillance NFP (2/semaine pendant 1 mois) : si HNF ou contexte post-op
BBD, négativation V1-V3, ACFA Chaussettes de contention classe 3 pendant 6 mois si TVP symptomatique.
D-Dimères souvent élevés mais gardent leur spécificité et VPN ! Filtre cave - indications :
=> Suspicion faible/modérée : D-dimères. Stop si < 50 x âge ; sinon imagerie.
- TVP et/ou EP qui ne peuvent recevoir un traitement anticoagulant à dose curative
=> Suspicion forte : imagerie d'emblée.
- récidive d’EP prouvée formellement pendant un traitement anticoagulant optimal
En cas de thrombopénie pré-existante :
- si plaquettes > 50G/L : pas de modification de posologie,
- si plaquettes 30-50G/L : réduction de la dose de 25 % le 1er mois ttt, puis 50%
D E
- si plaquettes < 30G/L : transfusion plaquettaire, dose prophylactique d’HBPM, sauf si
saignement ; si la thrombopénie persiste : pose d’un filtre cave ;
Stratification
Après 6 mois
S O I N S
sPESI toujours >= 1 donc stratification systématique : BNP, troponine, fonction cardiaque (ETT, à Arrêt du traitement AC si : ø maladie tumorale détectable ET ø traitement anticancéreux (y
défaut évaluation de la dilatation du VD sur angioTDM) compris hormonothérapie) depuis > 6 mois ET ø récidive pendant les 6 premiers mois
Dans tous les autres cas, poursuite AC curative au long cours, réévaluation tous les 6 mois :
- poursuivre HBPM si bonne tolérance et traitement par chimiothérapie
- relai possible par AOD si absence de chimiothérapie en cours ou mauvaise tolérance

FICHE 42
Récidive sous traitement anticoagulant Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique
Vérifier posologie et observance du traitement + progression néoplasique. A évoquer si dyspnée d’effort persistante et/ou de insuffisance cardiaque droite après au
moins 3 mois d’anticoagulant
Si sous AVK => relai pour HBPM curative. Si HBPM sous-dosée => dose curative.
Si HBPM normo-dosée => majorer +25% ; discuter filtre cave si récidive EP ou risque hémorra- ETT et scintigraphie en 1ère intention puis adresser en centre expert pour PEC
gique
Focus anticoagulants oraux direct (AOD)
Thrombose Veineuse Superficielle Efficacité comparable mais... risque de saignement (surtout avec cancers digestifs), obser-
S U P P O R T
TVS symptomatique isolée de plus de 5 cm, située à plus de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale vance, risque avec insuffisance rénale, interactions pharmacocinétiques avec CYP
: fondaparinux 2,5 mg/j pendant 45 jours. Contrôle doppler en fin de traitement : si extension Données les plus solides avec Rivaroxaban et Edoxaban (non commercialisé)
symptomatique => HBPM curative 3 mois, sinon arrrêt possible.
Rivaroxaban : 15mg matin et soir 21j puis 20mg en 1 prise par jour, adapter posologie si
TVS située à moins de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale : HBPM curative 3 mois. DFG 15-50 ml/min, CI si DFG < 15 ml/min
Références
Treatment of cancer-associated venous thromboembolism in the age of direct oral anticoa-
gulants. Ann Oncol, 2019
Bonus : adaptation HNF Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse
D E
thromboembolique chez l’adulte. Revue des Maladies Respiratoires, 2019.
D'après Smith ML et al, Am J Health Syst Pharm 2010
Activité Bolus ? Ajustement de la dose (en UI/24h)

anti-Xa Arrêt PSE ?
55-64 kg 65-74 kg 75-84 kg 85-94 kg 95-104 kg 105-114 kg Autres poids
S O I N S
< 0,20 bolus 26 UI/kg + 5700 UI + 6700 UI + 7700 UI + 8600 UI + 10000 UI + 11000 UI + 96 UI/kg/24h
0,20 - 0,29 non + 2900 UI + 3400 UI + 3800 UI + 4300 UI + 4800 UI + 5300 UI + 48 UI/kg/24h
0,30 - 0,70 non - - - - - - -
0,71 - 0,80 non - 1400 UI - 1700 UI - 1900 UI - 2200 UI - 2400 UI - 2600 UI - 24 UI/kg/24h
0,81 - 0,99 non - 2900 UI - 3400 UI - 3800 UI - 4300 UI - 4800 UI - 5300 UI - 48 UI/kg/24h
>= 1 Stop 1h puis => - 5700 UI - 6700 UI - 7700 UI - 8600 UI - 10000 UI - 11000 UI - 96 UI/kg/24h

Douleur
FICHE 43
Principes Reconnaître et évaluer la douleur (un malade qui dit qu’il a mal, a mal !) Molécules à disposition :
de base - Douleur nociceptive ? Neuropathique ? Mixte ? - morphine : efficace sur dyspnée, possible si IHC, CI si IR
- Prescription molécule appropriée, selon fonction rénale et hépatique - fentanyl : moins de constipation, possible si IR, CI si IHC
- DANS LA POCHE : DN4/ réglette EVA/ www.OpioConvert.fr - oxycodone : possible si IR modérée
- hydromorphone : en rotation uniquement
Délais d'action : 1h PO, 30 min SC, 10 min IV.

DOULEUR NOCICEPTIVE
Quand adapter les doses ?
S U P P O R T
Palier I de l’OMS : non opioïdes = PARACÉTAMOL PO - PO : toutes les 48 à 72h, si ≥ 4 interdoses, intégrer les ID dans la dose LP (max +50%)
Co-antalgiques : - PCA : toutes les 24h, intégrer 50% des bolus réalisés
- AINS (cure courte) : ibuprofène (Advil) ou kétoprofène (Biprofénid) PO 100mg matin et soir ; - patch : toutes les 72h minimum, intégrer les interdoses orales
kétoprofène (Profénid) IV 50 mg / 6 à 8 heures
- Corticoïde (cure courte) : 1 à 2 mg/kg/j Gestion des effets secondaires : changement d'opioïde ou de voie si persistant (hors
- Anxiolytiques : alprazolam (Xanax) 0,25 mg x2 constipation)
- Myorelaxants : thiocolchicoside (Miorel) : 1 cp de 4 mg, 2 à 4 fois par jour
Constipation : laxatif osomotique ou lubrifiant systématique d'emblée +++
- Antispastiques : baclofène (Lioresal) : débuter 15 mg /j en 3 prises puis augmentation 15mg
tous les 3j jusqu'à dose optimale (généralement 30-80 mg/j), après avis spécialisé => si persistance : rotation pour OXSYNIA ou ajout antagoniste périphérique (CI si risque
occlusion / perforation) : NALOXEGOL (Moventig : 25mg par jour à jeun) ou METHYLNAL-
Palier II de l’OMS : opioïdes faibles TREXONE (Rélistor : 12mg SC/48h, vidange rapide)
PARACÉTAMOL CODEINE (500/30mg) : 1 à 2cp / 6h Nausée, vomissement : TTT adapté au mécanisme : Métoclopramide si stase gastrique,
ou TRAMADOL 50mg LI : 100mg dose charge puis 50mg / 4-6h ou TRAMADOL LP 100 ou 150 Haldol 5 gouttes *3 si par stimulation zone gâchette
mg matin et soir Hallucinations, cauchemars, somnolence
D E
ou OPIUM (Izalgi : paracétamol 500 mg + opium 25 mg) : jusqu'à 4 gélules par jour Rétention urinaire : Sondage évacuateur ; XATRAL LP 10 mg : 1 cp/j
Confusion : diminuer la dose ; éventuellement HALDOL 2 gouttes *3
Surdosage en opioïde : Si troubles de la vigilance (RASS -4, cf. fiche n°44 - sédation) et
MORPHINIQUES FR < 8/mn ⇰ Arrêter le ttt opioïde, O2, stimuler le malade ; garder voie d’abord au-delà
Palier III de l’OMS : opioïdes 4h pour la surveillance. Antidote : NALOXONE : 1 ampoule de 0,4mg/1mL + 9 mL
S O I N S
Dose journalière = 1mg/kg/j PO (en général 60mg/j). Morphine LP + LI= 1/6 à 1/10 SSI à utiliser en IVD ou SC : 1mL toutes les 2 min soit 0,04mg jusqu’à restaura-
de la dose LP/24h : 1 si douleur, prévoir 6 par jour, délai minimum de 1h entre chaque prise. tion d’une FR > 10/mn ; puis perfusion dose titration dans 250 mL sur 3-4h
Fragiles (> 70 ans, insuffisant rénal ou respiratoire, PS3-4) : dose / 2.
Titration par voie orale en LP d’emblée (à privilégier ++, douleur stable, CI si fragile) : 30mg Fentanyl d’action rapide :
de morphine LP / 12h + interdoses (1/6 à 1/10 de la dose journalière). - Uniquement si : accès douloureux paroxystique (ADP) et si ttt équivalent à
min 60 mg/j de sulfate de morphine PO depuis > 1 semaine et douleurs de fond
Titration par voie orale en LI (douleur aigüe) : 10mg de morphine LI, à renouveler /1h. contrôlées
A 24h : répartir dose totale en 6 prises de LI (1/6 par interdose). Quand stable : passer en LP. 1) Commencer par la plus faible dose Fentanyl transmuqueux dispo ;
Titration par voie IV (patient hyperalgique) : 1 à 3mg en IVD / 5 min pendant 4h. Relai 2) Attendre 15 min après dissolution du cp ou 10 min après pulvérisation nasale.
par voie orale LI (posologie x3) ou PCA (dose /24h = dose totale titration x6) 3) Si la douleur est soulagée ⇰ dose efficace obtenue ; sinon réadministration de la même
PCA : diviser dose totale par 24 pour obtenir débit horaire ; prévoir bolus de 5% avec période dose puis envisager la dose immédiatement supérieure pour l’accès suivant.
réfractaire 10-20 min ou bolus 10% avec période réfractaire 20-30 min
Rotation si EI rebelles ou résistance aux opioïdes (absence d’efficacité et pas
FICHE 43
d’EI malgré augmentation des doses) : en réduisant la posologie de 25 à 50%
Traitements Monothérapie en première intention, instauration progressive
ORDONNANCE SÉCURISÉE, en toutes lettres, limitée à 28 jours. Sa - PREGABALINE (Lyrica) : débuter à 50mg x 3 ; puis doubler la dose
délivrance est fractionnée, de 7 jours max, sauf mention expresse du prescripteur tous les 7 jours si nécessaire (max 600 mg/jour)
« délivrance en une fois » - GABAPENTINE (Neurontin) : débuter 300mg J1, 300mg x 2 J2,
300mg x 3 J3 ; puis augmenter par paliers de 300 mg/jour tous les 2-3
Changement de voie d’administration : jours si nécessaire (max 3 600 mg/jour)
- si septique/sueurs : enlever patch Durogesic car risque de surdosage ! ES= vertiges, somnolence…
- si dysphagie : voie SC/IV/patch… - Tricycliques (clomipramine, imipramine, amitryptiline)
- les tables d'équi-analgésies sont sources d'imprécisions ⇰ utiliser un convertis- !! Penser à la lidocaïne topique Versatis® : 1 patch 12h par 24h
S U P P O R T
seur fiable tel que www.OpioConvert.fr (recommandé par SFAP / AFSOS / SFETD)
- respecter les délais de réintroduction +++ (cf. annexe) Si efficacité partielle ou intolérance : substitution ou association de 2
classes en 2e intention
DOULEUR NEUROPATHIQUE
→ « douleur secondaire à une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel » Autres thérapeutiques… !
Questionnaire 1 OUI=1pt, valeur seuil de dépistage ≥4/10 NON MÉDICAMENTEUSE Kinésithérapie, relaxation, sophrologie, hypnose,
DN4 La douleur présente elle une des caractéristiques suivantes : acupuncture, psychothérapie
1. Brûlure / 2. Sensation de froid douloureux / 3. Décharge MÉDICAMENTEUSE MEOPA, kétamine, méthadone …
électrique ? Anesthésiques locaux par voie parentérale …
La douleur est-elle associée dans la même région à des Anesthésiques locaux ou morphine par voie périmédullaire
4. Fourmillements / 5. Picotements / 6. Engourdissements /
INTERVENTIONNELLE Cryothérapie, micro ondes, radiofréquence, radiothérapie
7. Démangeaisons ?
localisées…
D E
La douleur est-elle localisée dans un territoire ou on retrouve
Cimentoplastie, vertébroplastie ..
8. Une hypoesthésie au tact / 9. Une hypoesthésie à la piqûre
Infiltrations péri radiculaire, alcoolisation, neurolyse
?
La douleur est-elle provoquée ou augmentée par 10. le frottement ?
ET…
S O I N S
Etiologie !! Peut être liée à la maladie ou aux traitements : ⇰ ALLER EN RCP SOINS DE SUPPORT +++
- post chimiothérapie : Vincristine, sels de Platine (CDDP, Oxaliplatine)
⇰ OU SUIVRE ÉQUIPES MOBILES DE SOINS PALLIATIFS +++
; Taxanes (Paclitaxel) ; Epothilones (Bortezomib).
- post chirurgicales ou post-radiques.
Références
La morphine dans le cadre du changement d'opioïdes ou de voie d'administration, chez l'adulte
avec une douleur due au cancer. Bulletin du Cancer, 2018.
https://espacecancer.sante-ra.fr/Ressources/referentiels/Douleur_2012_AFSOS.pdf
http://www.sfetd-douleur.org/cancer
Use of analgesics in the treatment of cancer pain : evidence-based recommendations from the EAPC.
The Lancet Oncology- 1 february 2012 (Vol 13, Issue 2, Pages e58-e68

Changement de voie d’administration de morphiniques :
FICHE 43
Morphine injectable PSE ou PCA (IV ou SC) vers une morphine orale LP Morphine injectable PSE ou PCA (IV ou SC) vers patch de Fentanyl TTS
Morphine continue Arrêt morphine Morphine continue 100 % 50 % Arrêt

(IV ou SC) continue injectable (IV ou SC) morphine morphine morphine
+ bolus
Dose
H0 H2 H12
équianalgésique Dose
H0 H6 H12 H72
équianalgésique
S U P P O R T
Préconisations
Préconisations
À partir de H12
À partir de H2
- Si EVA >30, interdoses morphine LI orale
- Interdose morphine LI orale (1/10 à 1/6
de la dose totale des 24h équivalence orale) (1/10 à 1/6 de la dose totale des 24h
Morphine Morphine équivalence orale)
Morphine LP orale LP - Intervalle minimum entre 2 prises :
1h maximum 4 doses en 4h. orale LP - Intervalle minimum entre 2 prises : 1h
1re prise 2e prise Fentanyl TTS 1er 2e
- Si EVA reste >30, pas d’interdose maximum 4 doses en 4h
patch - Si EVA reste >30, pas d’interdoses patch
supplémentaires. Appeler le médecin
supplémentaires. Appeler le médecin
Fentanyl TTS vers morphinique LP Fentanyl TTS vers morphinique injectable PCA ou PSE (IV ou SC)
D E
*En l’absence d’un débit continu pendant les 12
Fentanyl TTS Enlever Fentanyl TTS Retrait premières heures et en raison du risque d’obstruction
le patch patch de la voie veineuse centrale, il est recommandé de
faire une perfusion d’hydratation en parallèle.
Dose
H0 H12 Réévaluation régulière de la douleur
S O I N S
équianalgésique du patient et réadaptation des doses
H0 H6 H12
Préconisations
A partir de H0
- Si EVA >30, interdoses morphine LI (1/10 à
1/6 de la dose totale des 24h équivalence orale) Début du débit
- Intervalle minimum entre 2 prises : 1h maximum Morphine LP, 100% de
dose continu : 50% de
Morphine LP 4 doses en 4h Morphine la dose
équianalgésique Mode bolus* la dose
- Si EVA reste >30, pas d’interdoses supplémentaires. pour 12h injectable équivalence +
seul équivalence +
Appeler le médecin PSE ou PCA bolus à la
bolus à
demande
la demande

Sédation en soins palliatifs
FICHE 44
Concept La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution L a mise en place d’une sédation doit faire reconsidérer l’ensemble du traitement : seuls
de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Son but est de les traitements participant au maintien du confort sont poursuivis. Le traite-
diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue ment antalgique doit être maintenu.
comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles - Arrêt hydratation et nutrition artificielles. Expliquer à la famille : besoins diminués en
et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en oeuvre sans fin de vie, soins de bouche diminuent la sensation de soif, hydratation peut peut être
permettre d’obtenir le soulagement escompté. inconfortable (oedème, encombrement).
- Si patient/proches demandeurs, conserver hydratation minimale 250ml/24h sauf EI
La sédation peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue.
- Adapter et renforcer les soins du corps.
L’objectif est de soulager une personne qui présente une situation de
- Poursuivre l’accompagnement du patient et des proches
souffrance vécue comme insupportable.
S U P P O R T
Cadre En cas de demande de sédation profonde et continue, dans le cadre de la loi Procédure collégiale avant mise en œuvre d’une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès
légal Léonetti-Claeys (2 février 2016), une procédure collégiale doit être mise en (SPCMD) : médecin en charge, soignants, médecin extérieur
œuvre afin d’apprécier les critères définis par la loi.
1) Validation de l’indication :
L’ensemble de la procédure est inscrit dans le dossier médical. Dans ce cadre, il
est conseillé de solliciter l’équipe mobile de soins palliatifs 2) Recueil de la volonté du patient : patient conscient > directives anticipées > personne de
confiance > autre proche
Indication / → selon une procédure protocolisée 3) Confirmation du caractère réfractaire de la souffrance
mise en place Indications 4) Confirmation du pronostic engagé à court terme : décès proche, attendu dans les
1) Si situations aiguës à risque vital immédiat : hémorragies quelques heures / jours
cataclysmiques / détresse respi asphyxique => sédation proportionnée 5) Décision prise par le médecin en charge et annoncée au patient et à ses proches
(possiblement mise en place par médecin de garde)
2) Si symptômes réfractaires, vécus comme insupportables par le patient
en phase palliative ou terminale => sédation profonde et continue main- Références
tenue jusqu'au décès, après procédure collégiale
D E
Recommandations « Sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques et
→ !! le consentement doit être recherché recherché, hors urgence.
complexes » de la SFAP (labellisée HAS) 2010 (site : sfap.org)
Titration MIDAZOLAM Hypnovel® : molécule maniable mais variabilité individuelle +++ Recommandations HAS février 2018 : Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue
initiale (IV) Présence du médecin obligatoire pendant toute la titration maintenue jusqu’au décès.
Seringue de Midazolam 5mg (1mg/ml) → 1mg en IVL (30 sec) toutes BlueMedi CLB : Recommandations pour la sédation pour symptôme réfractaire en soins palliatifs.
S O I N S
les 3 min (5 min si âgé / fragile) ou 3 mg SC / 30 min jusqu’à arrêt
des symptômes, ou au max Richmond (RASS) -4 (cf. page suivante)
Maintien de la Débit continu = 50% de la dose utilisée pendant la titration
sédation par Dose bolus = dose utilisée pour titration /5 min en IV ou /30 min en SC
PCA (si besoin)
Alternative (si endormissement non urgent) : débuter d'emblée par
PCA 0,5mg/h, sans titration, et augmenter de 0,5 mg/h par 20 min
Surveillance IDE /15 min pdt 1h, puis à chaque poste avec : FR, EVA, sédation (Richmond -
RASS, cf. page suivante), efficacité de la sédation (oui/non), doses reçues/tentées
Si tolérance (perte efficacité) : augmenter de 0,03 mg/kg/h (= 1,5 mg/h si
50kg) toutes les 3 à 6 heures. Si réveil : bolus.

FICHE 44
Echelle de Richmond d'Agitation Sédation (RASS) - remplace Rudkin Echelle SEDAPALL - cotation des pratiques sédatives à visée palliative en
fin de vie
Score Qualificatif Description clinique

+4 Combatif Combatif, danger immédiat envers l’équipe. Axe D : durée prescrite
Tire, arrache tuyaux ou cathéters et/ou agressif envers D1 sédation transitoire (à durée déterminée, réversible)
+3 Très agité
l’équipe. D2 sédation à durée indeterminée (mais potentiellement réversible)
+2 Agité Mouvements fréquents sans but précis
S U P P O R T
D3 sédation maintenue jusqu'au décès (irréversible)
Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu Axe P : profondeur
+1 Ne tient pas en place
fréquents, non vigoureux, non agressif.
P1 sédation proportionnée
0 Eveillé et calme
P2 sédation profonde d'emblée
Pas complètement éveillé, mais reste éveillé avec
-1 Somnolent Axe C : consentement, demande
contact visuel à l’appel (> 10s).
C0 absence de consentement
Diminution légère de la Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l’appel
-2 C1 consentement donné par anticipation
vigilance (< 10s).
Diminution modérée de la N’importe quel mouvement à l’appel (ex. : ouverture C2 consentement
-3
vigilance des yeux), mais pas de contact visuel. C3 demande de sédation par le patient
Aucun mouvement à l’appel, n’importe quel mouve-
Diminution profonde de la
-4 ment à la stimulation physique (friction non nociceptive
vigilance
D E
de l’épaule ou du sternum).
Aucun mouvement, ni à l’appel, ni à la stimulation phy-
-5 Non réveillable
sique (friction non nociceptive de l’épaule / sternum).
S O I N S
Constat de décès
FICHE 46
[1] Décès attendu ou non ? si décès non attendu : dire à l'IDE de commencer en URGENCE le Certificat de non-épidémie et de non-contagioj
massage cardiaque
Je soussigné(e), Docteur ... ..., certifie que ... ..., né le ../../.. et décédé le ../../.. ne
[2] Constater le décès :
présente aucun critère de contagiosité ni de risque d'épidémie.
- faire sortir famille si présente Certificat remis en main propre à qui de droit.
- Décès = absence de ventilation spontanée / d’activité circulatoire / de conscience
- Noter l’heure / demander à l’Ide l’heure de découverte Déclaration de décès en ligne : http://www.certdc.inserm.fr
S U P P O R T
- Vérifier si matériel à enlever :
o pace maker en place : ouverture de la peau en regard du boitier au scalper (l’utilisation de
matériel stérile est inutile...), attraper le boitier (écarter les tissus qui vont coller), couper les
fils et extraire juste le boitier, fermeture propre
o défibrillateur en place : ne pas le retirer car risque d'électrocution, aide du cardiologue pour
le désactiver, sinon le laisser en place mais le signaler dans le certificat de décès
o pompe analgésique intra-thécale : avis de l'astreinte dédiée ou équipe spécialisée
[3] Médico-légal : noter le constat de décès dans le dossier :
- Exemple : « Constat de décès, le 25/12/19 à 00h30, absence d’activité ventilatoire ou circula-
toire spontanée, abolition des réflexes du tronc. Famille prévenue / ou non »
[4] Certificat de décès : signature par un médecin thésé
D E
- Possible de le pré-remplir sans le signer : remplir les cases des deux parties (supérieure et
inférieure) ; attention si obstacle médico-légal ou mise en bière immédiate.
- Si rapatriement du corps hors de France : faire 2 certificats : un de non contagion et un de non
épidémie à remettre aux pompes funèbres.
S O I N S
[5] Prévenir la famille
- Si nuit : demander à l'IDE si la famille souhaite être tenue informée 24/24h ? Si oui quel
contact ?
- Si non, contacter personne de confiance sauf consignes contraires.
- Dire à la famille de venir à 2 si possible. Eviter les conduites nocturnes si personnes âgées.

Facteurs de croissance granulocytaires : G-CSF
FICHE 47
Indications Molécules Formes à injection quotidienne
disponibles Nom commercial DCI Posologies recommandées (adulte)
Prophylaxie Évaluation selon le risque de neutropénie fébrile associé au protocole
primaire de chimiothérapie (liste exhaustive disponible dans le référentiel EORTC : Granocyte ®
Lénograstim (princeps) 34 MUI/j SC
référence infra) Neupogen® Filgrastim (princeps) 0,5 MUI (5 µg)/kg/j SC. En pratique :
Nivestim ® • patient < 60 kg : 30 MUI/j
Risque élevé Risque intermédiaire Risque faible Ratiograstim ® • patient > 90 kg : 48 MUI/j
≥ 20% 10-20% ≤ 10% Filgrastim (biosimilaire) • 6 0 kg > patients < 90 kg : pas de
Tevagrastim ®
Zarzio ® recommandation
S U P P O R T
Forme retard à injection unique : en 1° intention sauf nécessité > 11j
Evaluation des facteurs Neulasta ® Pegfilgrastim (princeps) 6 mg SC 1 fois
de risques supplémentaires
de neutropénie fébrile* Modalités Pour des cycles de chimiothérapie s’administrant toutes les 2 à 4 semaines :
Réévaluation
à d’adminis- - Débuter dans les 24 à 72h après la fin de la chimiothérapie
chaque cycle tration - Durée théorique d’au moins 10 j, ou jusqu’à la sortie d’aplasie (si NFS
Risque élevé Risque faible
réalisées régulièrement)
> 20% < 20% - Des schémas plus courts (de 4 à 6 injections) sont aujourd’hui utilisés en
pratique, hors recommandation et avec un risque de perte d’efficacité
- Pas de préconisation d’utilisation pour les schémas de CT hebdomadaires
- Le G-CSF ne doit pas être administré dans les 24h précédant ou
Prophylaxie primaire Prophylaxie primaire suivant la chimiothérapie
recommandée NON recommandée - Les formes retard ne doivent pas être utilisées pour les schémas
hebdomadaires. Leur utilisation pour les schémas toutes les 2 semaines
D E
*Facteurs de risque supplémentaires à prendre en compte en cas de risque intermédiaire : est possible
• âge > 65 ans • sexe féminin - Suspendre le traitement si hyperleucocytose > 50 G/L
• stade avancé • insuffisance hépatique ou rénale - Se référer aux protocoles de chaque service
• antécédent de neutropénie fébrile • maladie cardiovasculaire
Effets Précoces : douleurs osseuses (paracétamol et/ou tramadol efficaces), rash cutané
• altération de l’état général • anémie
S O I N S
indésirables Tardifs : potentiel risque hématologique tardif (syndrome myélodysplasique,
• dénutrition leucémie aiguë myéloïde secondaire)
Prophylaxie En cas de survenue d’une neutropénie fébrile ou d’une neutropénie ayant contre-
secondaire indiqué la réalisation de la cure de chimiothérapie à la dose prévue et au Références
moment prévu :
M. Aapro et al. Refining the role of pegfilgrastim (a long-acting G-CSF) for prevention of chemotherapy-in-
• Diminution de la dose-intensité : diminution de la dose administrée ou duced febrile neutropenia:consensus guidance recommendations. Support care cancer (2017)
espacement des injections
ESMO Clinical practice guidelines, J. Klastersky, Annals of Oncology, 2016
• Recours aux G-CSF en prophylaxie secondaire si les mesures précédentes
U pdate of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of
sont considérées comme délétères (+++ si intention curative) chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours,
Traitement G-CSF non recommandés M. Aapro, Eur J Cancer, 47
curatif Parfois utilisés hors-AMM en cas de neutropénie fébrile sévère et/ou prolongée AFSOS : Prophylaxie de la neutropénie fébrile, 2014
d’une NF
Anémie chronique et agents stimulants l’érythropoïèse (ASE)
FICHE 48
Bilan Minimal : Ferritinémie (↗ avec inflammation), CST, fer sérique / B9, B12 Agents stimulants l’érythropoïèse (ASE)
étiologique Penser aux autres causes d’anémie +/- associées :
Indication Anémie < 8 g/dL ou [< 10 g/dL et symptomatique]
- Hémolyse : bilirubine / LDH / haptoglobine / coombs indirect
Hémopathie maligne non myéloïde ou tumeur solide (++ métastatique)
- Insuffisance rénale / TSH
En cours de traitement par chimiothérapie (non recommandé pour TKI et
- Si autres lignées atteintes, sans iatrogénie imputable (chimio) : Myélogramme
immunothérapie)
Pour mémoire Carence martiale Inflammatoire inflammatoire + carence
« vraie » pure martiale fonctionnelle Contre-indication HTA déséquilibrée, hypersensibilité
Précaution si ATCD TE (bien évaluer la balance bénéfice/risque)
Transferrine ↗↗ ↘↘ Nà↘
Effets indésirables HTA, Risque TE
S U P P O R T
CST ↘↘ Nà↘ Nà↘ Augmentation de la mortalité débattue (notamment ttt adjuvant et
Ferritine ↘↘ ↗↗ ↗↗ cancer du sein métastatique)
Seuils - 8 g/dL : hémopathie maligne ou tumeur solide. 1) Débuter le traitement :
transfusionnels - 8 -10 g/dL : pathologie cardio-vasculaire associée ou de mauvaise
tolérance clinique - Darbépoétine alpha = ARANESP (princeps) : 500 μg/3 semaines ou 2,25 μg/kg/semaine
- Epoétine alpha = EPREX (princeps) ou BINOCRIT (biosimilaire) : 450 UI/kg/semaine ou
150 UI/kg 3 fois/semaine
Carence mar�ale ?
(CST < 20% ou ferri�ne < 100 ng/ml)
Fer IV 1000mg - Epoétine bêta = NEORECORMON (princeps) : 450 UI/kg/semaine
Hb 10-11 g/dL - Epoétine théta = EPORATIO (biosimilaire) : 20 000 UI/semaine
Carence B9 ou B12 ? B9 ou B12 - Epoétine zéta = RETACRIT (biosimilaire) : 450 UI/kg/sem ou150 UI/kg 3 fois/sem
D E
Autre cause PEC é�ologique 2) Evaluer efficacité à 4-8 semaines : si absence de réponse, stopper ASE
(inutile d'augmenter la dose, sauf pour époéitine théta) ; si réponse, poursuivre
jusqu'à 4 semaines après la fin de la chimiothérapie
Hb 8-10 g/dL Carence B9 ou B12 ?
S O I N S
Protocole ajustement dose (seulement pour époétine théta) :
Carence absolue Carence fonc�onnelle Pas de carence
(ferri�ne < 100 ng/ml) (CST<20%, ferri�ne) (ferri�ne et CST) - Dose initiale : 20 000 UI/semaine.
- Si hausse Hb > 1g/dL : idem.
Fer IV ASE + fer IV ASE - Si hausse Hb < 1g/dL : passer à 40 000 UI ; passer si besoin à 8 semaines à 60 000 UI ;
stopper à 12 semaines si reste insuffisant.
+ ASE si Hb < 10g/dl + fer IV si carence
- Si hausse Hb > 2 g/dL ou Hb > 12 g/dL : passer à 10 000 UI ou 15 000 UI.
- Si Hb > 13 g/dL : stopper, reprendre à 15 000 UI quand Hb < 12 g/dL.
Hb < 7-8 g/dL Nécessité correc�on rapide ? Transfusion PGR

Anémie de Biermer - traitement classique :
FICHE 48
- Dose de charge IM ou SC : 1000µg 1x/j pdt 5 jours puis 1mg /sem pdt 1 mois
Supplémentation martiale - Entretien : 1000µg 1x/mois au long cours pour le Biermer et si non correction des FR
Indications (interprétation de la ferritinémie difficile dans les cancers avancés souvent très Anémie de Biermer - alternative per os :
inflammatoires) :
- Dose de charge PO : 1000 µg/j jusqu’à normalisation des valeurs si éviction des FR
- Carence fonctionnelle (ferritine > 100 ng/ml et coefficient saturation transferrine < 20%):
supplémentation ferrique puis ASE - Entretien PO : 1000 µg 1x/mois à vie si Biermer ou non correction des FR
- Carence absolue (ferritine < 100 ng/ml) : supplémentation ferrique Carence d'apports :
- Dose de charge PO : 1000 µg/j jusqu’à normalisation des valeurs
S U P P O R T
Modalités : - Entretien : 15 µg/j une fois la carence substituée
Préférer la supplémentation IV (Ferinject, Veinofer) car meilleur observance. Maximum
Surveillance du traitement : NFS à 6-8 semaines
1000mg/semaine. A injecter sur 15min minimum. Puis contrôle NFS mensuel.
Dose totale à injecter :
Ordonnance type
Taux Hb Poids corporel du patient EPO : ordonnance exception
EPO IDE :
< 35 kg 35 - 70 kg > 70 kg
Vous allez débuter un traitement par EPO (érythropoiétine) car vous êtes anémique. Ce
< 10 g/dL 500 mg 1500 mg 2000 mg traitement va permettre d’augmenter votre taux d’hémoglobine.
10 - 14 g/dL 500 mg 1000 mg 1500 mg
Pour la pharmacie (voir ordonnance jointe):
> 14 g/dL 500 mg 500 mg 500 mg ............................ : ...... UI : une injection sous-cutanée par semaine. Vous pouvez rame-
ner la seringue à l’hôpital pour faire l’injection lors de la chimiothérapie.
D E
Toujours faire l’injection le même jour de la semaine, et noter la date sur un calendrier ou
un agenda.
Supplémentation B9 (folates)
Traitement oral pendant 3 – 6 semaines (acide folique 5 mg : 1cp/j). Taux de départ : .................g/dl le ..............................
S O I N S
Traitement parentéral justifié en cas de grande malabsorption ou de traitement par antifoliques.
A faire pratiquer par IDE à domicile, la semaine.
Surveillance du traitement : NFS à 6-8 semaines
Attention : toxicité neurologique si carence B12 associée
Références
Anémie et cancer, AFSOS, 2016.
Supplémentation B12 Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications alternatives, Recommanda-
tions pour la pratique clinique, HAS Novembre 2014.
Atteinte neurologique ou atteinte de la muqueuse iléale
Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice
- Dose de charge IM ou SC : 1000µg 1x/j pdt 5 jours puis 1x/sem pdt 1 mois Guidelines, ESMO, 2018.
- Entretien IM ou SC : 1000µg 1x/mois au long cours

Syndrome main-pied
FICHE 49
Prévention Éducation du patient : limiter les traumatismes quotidiens sur
les mains et les pieds (port de chaussures larges en matière naturelle,
chaussettes en coton, éviter la station debout et la marche prolongées,
Agents Chimiothérapie : capécitabine, doxorubicine liposomale, 5-FU (perfusion
gants en coton pour les activités quotidiennes (jardinage, cuisine))
pourvoyeurs continue), docétaxel
Soins locaux :
Thérapies ciblées : anti-angiogéniques (régorafénib, sorafénib, sunitinib,
Crème émolliente de fond (au moins 1/j) (DEXERYL®) ou coldcream
axitinib, pazopanib) et anti-BRAF (vémurafénib, dabrafénib)
Bains de mains et de pieds tièdes
Clinique +++ sur plantes et/ou paumes Toujours bilatéral Si hyperkératose pré-existante : +/- traitement kératolytique
Pas toujours symétrique Peut être douloureux topique
reversible à l’arrêt du traitement dose-dépendant Préparation magistrale à base d’urée 10 ou 30%
URÉE 10 g + EAU PURIFIÉE 20 g + EXCIPIAL LIPOCRÈME 70 g
S U P P O R T
Spécifiques à la chimiothérapie Spécifiques aux thérapies ciblées Appliquer sur les mains et les pieds en insistant sur les talons 2 fois/jour.
- Apparaît après les premiers cycles Débute très rapidement après le début En cas de xérose cutanée sévère :
de traitement du ttt surtout aux paumes, prédomine Nettoyant surgras ex : ATODERM® gel moussant, LIPIKAR huile lavante®…
- L ésions diffuses, érythème aux zones de contacts Baume hydratant ex : ATODERM® PP, LIPIKAR baume AP®…
inflammatoire étendu (1) hyperkératose douloureuse (3) +/-
+/-Pédicure et manucure si présence de corne avant de débuter
+/- œdème +/- desquamation cercle inflammatoire érythémateux en
le traitement
(2), hyperkératose ou décollement périphérie
Podologue en cas de chaussage non confortable
bulleux - peut parfois s’atténuer au cours du temps
Mesures Crèmes cicatrisantes/ apaisantes en cas de peaux lésées
(1) correctrice (dermites péri-orales, cicatrices, fissures des mains et des pieds) : CICABIO
(3) Pommade®, CICAPLAST Baume B5®…
Prise en charge de la douleur : antalgiques systémiques
À discuter :
D E
- Dermocorticoïdes topiques (si érythème) d’action forte
(ex : diprosone) à très forte (ex : clobétasol crème ou pommade),
parfois en occlusif ; ne pas dépasser 3 semaines de traitement sans avis
(2) dermatologique, décroissance sur 1 semaine.
S O I N S
- Intensification des kératolytiques (si hyperkératose) : Xérial 50
extrême® (à base d’urée), Vaseline Salicylée 30%, sous surveillance
dermatologique
- Anesthésiques locaux (ex : lidocaïne patch)
CTCAE G1 : érythème modéré, gonflement ou desquamation non douloureux, n’interférant
- Mesures de refroidissement (glace)
pas avec les activités de la vie quotidienne
G2 : érythème, desquamation, gonflement, bulles douloureux et/ou interférant !! discuter une diminution de la posologie du traitement en cause
avec les activités quotidiennes normales sans les empêcher totalement selon l’impact du syndrome main pied
G3 : ulcérations, gonflement ou bulles interférant avec la marche ou les activités
quotidiennes normales Références
- http://www.afsos.org/fiche-referentiel/prise-charge-syndrome-main-pied-induit-sunitinib-sorafenib/
- Dermatologie des traitements anticancéreux, guide pratique, éd. Privat, 2014
Diarrhées
FICHE 50
À vérifier Contexte de tumeur neuro-endocrine : prise en charge spécifique (octréotide) [3] Traitement symptomatique, en cas de diarrhée aiguë par
ordre habituel de mise en place
Fausse diarrhée : constipation / fécalome → TR ?
- Après avoir éliminé une cause infectieuse / diarrhée sous immunothérapie
Fièvre : colite infectieuse et/ou auto-immune → gravité
- (ne s’applique pas pour les diarrhées sous TKI / immunothérapies : gestion spécifique)
Patient sous immunothérapie → entérocolite auto-immune ?
- HYDRATATION ++ IV ou po, à adapter au ionogramme.
Contexte de suspicion de clostridium difficile (ATB < 3 semaines / séjour en
EPHAD) → isolement et recherche de toxine Règles hygiéno- - Éviter la cuisine grasse, frite et/ou épicée, brocolis, choux, alcool
Diarrhée sous TKI : revoir poso ? diététiques - Régime associant bananes, riz, préparations à base de coing,
S U P P O R T
pâtes et pain
Risque Métabolique : Déshydratation / collapsus
- Lorsque les symptômes s’améliorent, ajouter : œufs, pâtes et poulet
Infectieux : translocation bactérienne
- Boire 3-4L de liquide/jr en prévention de la déshydratation
Digestif : perforation
Diosmectite- → Absorbant intestinal
CTCAE Selles / 24h (en rapport avec l’état de base) : G1 ≤ 4 / G2 : 4 – 6 / G3 : ≥ 7 SMECTA® 3G Prendre 3-6 sachets par jour les 2 premiers jours puis 3 sachets par jour
selles/24h / G4 : mise en jeu pronostic vital.
Racécadotril- → Antisécrétoire
Étiologies Colites infectieuses, antibiothérapie, chimiothérapie, thérapies ciblées (TKI ++) et TIORFAN® 100 mg Prendre 1 gélule d’emblée, après la 1re selle diarrhéique, puis 1
radiothérapie abdomino-pelvienne.
gélule au début des 3 principaux repas sans dépasser 7 jours
Lopéramide → Ralentisseurs du transit : !!! pas si colite infectieuse !!!
Conduite à tenir IMODIUM® 2 mg 2 gélules après la 1re diarrhée puis 1 gélule après chaque selle (ou
toutes les 4h) sans dépasser 8 gélules/j. Le traitement doit être
[1] Chercher des signes de gravité poursuivi jusqu’à ce que les selles liquides cessent pendant 12h
- Cliniques
D E
consécutives
o Déshydratation ? Collapsus ? (Signes de choc ?)
Autres Débuter à 100-150 µg*2/j SC, uniquement en cas de diarrhées
o Poids ?
antisécrétoires G3-4 résistantes aux traitements ci-dessus
o Examen abdominal : abdomen défensif / douloureux ? Analogue de la
o Hydratation PO possible ? somatostatine-
S O I N S
- Biologiques octréotide
o NFS-P / ionogramme sang / bilan hépatique + bilirubine
o Coproculture avec recherche de toxines de clostridum difficile
o Hémoculture si fièvre et prélèvements d’autres portes d’entrées (ECBU +/- RTX selon
tableau)
- Imagerie à discuter (TDM abdomino-pelvien IV). Pas d’interêt de l’ASP
[2] Antibiothérapie
- Pas d’indication en première intention en l’absence de contexte septique
- Indication si diarrhée fébrile > 3j ou contexte d’immunodépression ou si prothèse
(ostéo-articulaire ou cardio-vasculaire)

Vaccination chez l’adulte en oncologie En pratique pour le patient adulte en cours de chimiothérapie
FICHE 51
AVANT ou EN COURS de traitement APRÈS la fin du traitement
Contexte Chimiothérapie = immunosuppression (immunité innée + acquise). Tous les Avant : Suivre le calendrier DTCP : 1 injection 3M (tumeurs
- Normalisation des B plus rapide que celle des LT après chimiothérapie vaccins du vaccinal solides) ou 6M (hémopathie)
(environ 6 mois) calendrier En cours de traitement : après fin CT
Problématiques vaccination des patients en oncologie : vaccinal - DTCP : pas d’indication en cours FJ : CI dans les 6M après fin de ttt
- Immunodépression du patient : risque de maladie vaccinale (avec les vaccins sauf vaccins de CT Hép. A : idem population générale
vivants) et de réponse immunogène moindre = vacciner si possible AVANT vivants - FJ : CI en cours de CT Hép. B : 1injection rappel popu-
le début (10j) de la chimiothérapie (à défaut pendant), et lation à risque, 6M après la CT
REVACCINER en POST CHIMIOTHERAPIE le cas échéant Pneumocoque Jamais vacciné : Si risque d’infection grave :
S U P P O R T
- Importance de la vaccination de l’entourage +++ : rougeole/ grippe (Prevenar13® - Prevenar13® à M0 Prevenar 13® à M0
saisonnière/ varicelle ou Pneumo23 ) - Pneumo23 > M2
® ®
Pneumo 23® > M2
- !! Risque d’infection invasive à pneumocoque chez l’adulte x 23 si Déjà vacciné par Pneumo23 il y®
cancer solide, x38 si hémopathie maligne1 a plus d’un an :

- Prevenar 13® puis
Quels vaccins !! Tous les VACCINS VIVANTS ATTENUES sont CONTRE-INDIQUÉS Pneumo 23® 5 ans après
et quand ? pendant la chimiothérapie et jusqu’à 6 mois post traitement Déjà vacciné par la séquence
(VVA : ROR, varicelle (contre-indiqué pendant 1 an post traitement), zona, fièvre Prevenar 13® - Pneumo 23®
jaune (adresser en centre de vaccination international), rotavirus, grippe par - Pneumo23®
voie nasale, poliomyélite par voie orale + BCG) Grippe Injection avant ou pendant l’épidémie (soignants, patients et
VACCINS spécifiquement recommandés (et remboursés !) pour les patients saisonnière entourage +++)
aspléniques ou sous chimiothérapie : Sujet en cours de traitement : revaccination, 1 dose à 1M si
vaccination en début de saison
- Grippe saisonnière : dès mise à disposition du vaccin (fin septembre) et
D E
jusqu’au pic épidémique (janvier-fév) Entourage ROR si né après 1980 et non vacciné, grippe, discuter vaccination
- Pneumocoque varicelle si non eue et sérologie négative
ATTENTION Corticothérapie (CTC) = immunosuppressive Méningocoque *Uniquement si asplénie ou *Si <25 ans, vacciné ou non :
Haemophilus hyposplénie ET non vacciné : 1 inj de Méningocoque C à
- 10 mg d’équivalent prednisone par jour pendant plus de 2 semaines
influenzae Méningocoque B (2 doses M0 3mois post chimiothérapie
S O I N S
- Contre-indique de facto tous les vaccins vivants et M1), Méningocoque ACYW
Utilisation des vaccins vivants (ROR, varicelle, fièvre jaune (FJ)) : si une CTC (M0 et M6, puis /5 ans si à
n’est pas à instaurer en urgence risque),
- > 6S avant instauration d’un traitement : proposer vaccination varicelle si Haemophilus influenzae (1 dose)
pas de vaccination ou histoire douteuse avec sérologie négative. 2 doses à 4
semaines d’intervalle
Références
- 4S avant instauration ttt et pas moins de 2S avant : mise à jour ROR (selon
AFSOS. Vaccination et cancer_2013
recommandations générales)
Fiche Vaccination et cancer. Institut Gustave Roussy, Dr WYPLOSZ 2017
Kyaw The Journal of infectious diseases 2005
Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2018
Vaccinations des personnes immunodéprimées ou aspléniques. Recommandations HCSP 2018
Oncogénétique Quand évoquer un syndrome de Lynch?
FICHE 52
Devant des critères familiaux = critères d’Amsterdam II :
Environ 5% des cancers liés à des prédispositions génétiques (contexte d’altérations *au moins 3 sujets atteints de cancers du spectre étroit du syndrome de Lynch
génétiques constitutionnelles). Plus de 80 gènes de prédisposition héréditaire au cancer + les sujets atteints doivent être unis deux à deux par un lien de parenté au 1er degré
identifiés à ce jour) sur deux générations.
Quand demander une consultation d’oncogénétique ? + un des cancers doit avoir été diagnostiqué avant l'âge de 50 ans
Score d’Eisinger Voire des critères d’Amsterdam « élargis » : 2 cas de cancer du spectre large dont un cas
Contexte familial de cancers Antécédents familiaux Cotation avant 50 ans chez des apparentés au 1er degré sur 2 générations
- 3 cas de cancers de même localisation ou Mutation BRCA 1 ou 2 identifiée 5
Cancer du sein chez une femme < 30 ans 4 Devant des critères tumoraux (tests somatiques) à rechercher en cas de
de même spectre chez des personnes Cancer du sein chez une femme entre 30 ans et 39 ans 3
critères familiaux ou devant tout cas de CCR avant 60 ans ou de cancer de
S U P P O R T
apparentées entre elles au 1er ou 2e degré Cancer du sein chez une femme entre 40 ans et 49 ans 2
Cancer du sein chez une femme entre 50 ans et 70 ans 1 l’endomètre avant 50 ans :
- 2 cas de cancers de même localisation ou de Cancer du sein chez un homme 4
- Phénotype MSI-H (instabilité microsatellitaire), perte d’expression de
même spectre chez des apparentés au 1er ou 2e Cancer de l’ovaire 3
protéine(s) MMR par immunohisto
Résultats : → Les cotations doivent être additionnées pour chaque
degré si âge précoce avant 50 ans cas de la même branche parentale (paternelle ou maternelle)
Interprétation : +/- recherche d’une hyperméthylation du promoteur MLH1
- Si cancer du sein et score familial →Score = 5 ou plus : excellente indication
→Score = 3 ou 4 : indication possible
d’Eisinger ≥3 (cf. tableau ci-contre) → Score = 1 ou 2 : utilité médicale faible Surveillance d’un patient avec syndrome de Lynch
Source : Eisinger F., Bressac B., Castaigne D., Cottu P.H., Lansac J., Lefranc J.P., et al.
Identification et prise en charge des prédispositions héréditaires aux cancers du sein et de Coloscopie avec chromoendoscopie (colorant indigo carmin) +/- polypectomies / 2 ans
Critères individuels l'ovaire. Bull Cancer 2004 ;91(4):219-37
dès 20 ans
- La survenue à un âge précoce (≤ 35 ans) ou atteinte bilatérale ou multifocale même + pour les femmes : suivi gynéco annuel avec échographie pelvienne endovaginale,
sans ATCD familiaux +/- prélèvement endométrial par pipelle de Cornier /2 ans dès 30 ans ; hystérectomie
- Si cancer de l’ovaire ou des trompes ou du péritoine primitif de type épithélial avec annexectomie prophylactique à discuter à partir de 40-45 ans
- L'existence de plusieurs cas de cancers chez la même personne (tumeurs primitives multiples),
en dehors d'un contexte extrinsèque évident (tabac + alcool)
Syndrome sein-ovaire ou formes héréditaires des cancers du
D E
Contexte syndromique
sein/des annexes
- L'existence d'un cancer associé à une maladie prédisposante, comme la polypose
adénomateuse familiale (PAF) ou la maladie de von Reklinghausen (NF1) Généralités
- Cas de cancer pédiatrique et troubles du développement / dysmorphie - Concerne près de 5% des cancers du sein et 15-20% des cancers de l’ovaire
- Total de 13 gènes de prédisposition au cancer du sein et/ou cancer des
S O I N S
ovaires analysés selon les recommandations professionnelles du groupe
Syndrome de Lynch (Ex Syndrome HNPCC = forme héréditaire de CCR non
Génétique et Cancer : BRCA1 et BRCA2 (les + fréquentes, 2 personnes sur
polyposique) = 3 % des CCR 1000 porteuses d’une mutation constitutionnelle à l’état hétérozygote, de transmission
Généralités AD), PALB2, RAD51C, RAD51D, les 5 gènes MMR, CDH1, PTEN, TP53.
- Lié à une mutation constitutionnelle à l’état hétérozygote d’un des gènes de
BRCA1 (70-75%) (17q21) BRCA2 (20-25%) (13q12)
réparation des mésappariements de l’ADN (gènes MMR) MLH1, MSH2, MSH6,
PMS2, EPCAM, de transmission AD *Risque cumulé à 70 ans de cancer du sein *Risque cumulé à 70 ans de cancer du sein
Associé à un risque élevé de développer un cancer colorectal (CCR) : risque cumulé à 70 ans de de 51 à 75 % et de cancer des ovaires de de 33 à 61% et de cancer des ovaires de
50 % en moyenne et d’autres cancers (spectre tumoral du syndrome de Lynch) : 22 à 59 % 4 à 18 %
Spectre étroit ⇰ RR > 8 : CCR, endomètre, voies urothéliales, intestin grêle *Cancer du sein à type de CCI triple *Cancer du sein parfois associé à des
Spectre large ⇰ RR = 5-8 : estomac, cholangiocarcinome, ovaire, pancréas, glioblastome, négatif dans 80% des cas, voire de cancers du pancréas/ prostate/
carcinome sébacé carcinome médullaire mélanomes
Références
FICHE 52
RISQUE MAMMAIRE RISQUE OVARIEN
- Examen clinique annuel dès 20ans, - Examen clinique pelvien annuel dès 20 ans - https://www.e-cancer.fr, http://www.unicancer.fr, https://www.orpha.net
- IRM (en 1 ) suivie d’une mammographie
er
- Annexectomie bilatérale prophylactique par - Kuchenbaecker KB et al JAMA 2017 ; 317 :2402-2416
(une seule incidence en OE si pas d’ATCD de coelioscopie recommandée à partir de 40 - ®/Synthèse et ®/Thésaurus - FEMMES PORTEUSES D’UNE MUTATION DE BRCA1 OU BRCA2 /
cancer du sein) +/- échographie annuelle dès ans, pouvant être différée à 45 ans en cas Détection précoce du cancer du sein et des annexes et stratégies de réduction du risque, Collection
30 ans jusqu’à 65 ans ; après 65 ans : de mutation BRCA2 recommandations er référentiels, INCa, avril 2017
arrêt de l’IRM et 2 incidences mammogra- - Après annexectomie, un traitement hormonal - Identification and management of hereditary predisposition to cancer of the breast and the ovary.
phiques annuelles +/- échographie de la ménopause (THM) peut être proposé Bull Cancer. Eisinger et coll. 2004
- Proposer l’alternative au dépistage = la chez les femmes symptomatiques, ou se
chirurgie mammaire de réduction du risque (à discuter chez les femmes asymptomatiques
S U P P O R T
partir de 30 ans), relève d’une décision avant 45 ans (sauf si ATCD de cancer du sein)
personnelle ; après chirurgie préventive,
surveillance clinique annuelle (pas d’ima-
gerie systématique recommandée)
- !! pas d’AMM d’hormonoprévention en France
Pas de CI à la contraception oestroprogestative !! Règles de prescription identique à la
population générale
Autres formes HÉRÉDITAIRES de cancers (liste non exhaustive)

Pour plus de précisions, se référer au site des maladies rares ORPHANET
(https://www.orpha.net)
- CCR polyposiques : polyposes adénomateuses (gènes APC/MYH) ou hamartomateuses :
D E
syndrome de Peutz-Jeghers (gènes STK11, LKB1), polypose juvénile (gènes SMAD4, BMPRA1).
- Mélanomes cutanés familiaux (gène CDK4) +/- cancer pancréas (gène CDKN2A), +/-
mélanome choroïdien, cancer du rein, mésothéliome (gène BAP1).
- Cancers du rein : carcinome à cellules claires (maladie de Von Hippel Lindau (gène VHL)),
S O I N S
carcinome papillaire basophile (mutation de cMET), carcinome papillaire éosinophile = FH,
carcinome chromophobes/oncocytomes/T hybrides(syndrome de Birt Hogg dubé).
- Formes familiales de cancer gastrique diffus (gène CDH1) (risque majoré de cancer du sein)
- Maladie de Cowden (gène PTEN) : cancer du sein, lésions cutanéo-muqueuses, lésions
thyroïdiennes, polypes hamartomateux gastro-intestinaux, + macrocéphalie.
- Syndrome de Li Fraumeni = (gène TP53). Spectre étroit = sarcome des tissus mous,
ostéosarcomes, tumeurs cérébrales, corticosurrénalomes, cancer du sein préménopausique.
- Tumeurs endocrines : cancer médullaire de la thyroïde (gène RET), pheochromocytome et
paragangliome (gènes VHL, SDHx, RET).
- Tumeurs pédiatriques : rétinoblastome (gène RB1), tumeurs rhabdoïdes (gène INI1/SMARCB1),
hépatoblastome (gène APC), médulloblastome desmoplasique (gènes PTCH1/SUFU), tumeur
ovarienne de Sertoli et Leydig (gène DICER1), corticosurrénalome (gène TP53, région 11p15).
Thrombopénie
FICHE 53
Seuils Plaquettes < 150 G/L : définit la thrombopénie (TBP) Transfusion plaquettes
< 50G/L : risque hémorragique / CI geste invasif Indications < 10 G/L ou saignement actif : si aucun facteur de risque
< 10 – 20 G/L (selon contexte) : signes de gravité (risque hémorragie cérébrale) /
indication transfusionnelle 10 - 20 G/L : si au moins l’un des facteurs de risque suivants :
- fièvre ≥ 38,5°C ; infection ; HTA ; mucite de grade ≥ 2
A Fausse thrombopénie à l’EDTA : contrôle par frottis sanguin / sur tube citraté
- Lésion à potentiel hémorragique
vérifier Les urgences :
- Cinétique de décroissance rapide des plaquettes
- CIVD / SHU / MAT : pas de transfusion plaquettaire
- Saignement actif : transfusion ok pour urgence 20 – 50 G/L :
S U P P O R T
Survenue : spontanée ou iatrogène (post chimio = va spontanément récupérer) - si CIVD – fibrinolyse (indications spécifiques : sur avis spécialisé)
NB Les facteurs de croissance thrombocytaires (ex Nplate®) ne sont pas utilisés en - si geste invasif
pratique courante d’oncologie médicale) - hémorragie active (ulcère hémorragique, saignement intracranien…)
- traitement anticoagulant curatif
Prémédication La prophylaxie primaire systématique des incidents d'intolérance par
Bilan clinique et conduite à tenir antihistaminiques ou corticoïdes n'est pas recommandée
Chercher un syndrome hémorragique thrombopénique Types de CPA (Concentré Plaquettaire d’Aphérèse) ou MCP (Mélange de
- Purpura de type plaquettaire : Monomorphe, pétéchial ou ecchymotique ; Diffus (cutané et concentrés Concentrés Plaquettaires) ?
muqueux) ; Non infiltré / non nécrotique / non déclive plaquettaires Le recours au CPA s’impose chez les patients porteurs d’anticorps
- Hémorragie des muqueuses : Epistaxis / gingivorragies / rectorragies anti-HLA responsables d’un état réfractaire à la transfusion.
Sinon, le patient peut recevoir indifféremment un MCP ou un CPA.
Chercher des signes de gravité
- Bulles hémorragiques (buccales) / Purpura extensif / Signes de choc, de sepsis Compatibilité Il est possible de transfuser des concentrés plaquettaires dans toutes
- Hémorragie extériorisée et autres localisations (BU, neuro-méningée (examen neuro), ABO les combinaisons de groupes sanguins ABO.
D E
digestive (TR), rétinienne, gynéco (TV)) Il est préférable de transfuser des concentrés plaquettaires antigéni-
- Prise d’AC ou d’AAG quement compatibles avec le receveur dans le système ABO.
Bilan biologique
Gestion des antiagrégants et anticoagulants
S O I N S
En urgence NFS-P (sur tube citraté) : contrôle TBP / recherche autres cytopénies
Réticulocytes Pas de recommandation formelle, à adapter au contexte avec oncologue réferent :
TP + fibrinogènes + D-dimères : CIVD ? - Antiagrégant plaquettaire : stopper si Plaquettes < 20 G/L et indication liée à
Frottis sanguin : amas plaquettes ? schizocytes ? (MAT) prévention primaire ou atteinte cérébro-vasculaire, sinon prendre avis spécialisé
- HBPM curative : cf. fiche n°42 - TVP/EP pour protocole d'adaptation selon Plaquettes
À discuter Myélogramme : si thrombopénie d’allure non iatrogène (à distance de tout
- HBPM préventive : peu de données, semble peu risqué tant que plaquettes > 20 G/L
ttt myéloagressif), non résolutive, à distance de toute infection. À discuter
avec hématologue
Bilan immuno (AAN, AC anti-DNA) et infectieux (VIH, VHC, VHB, EBV, CMV) Références
selon orientation du tableau
Recommandations HAS : transfusion de plaquettes, 2016
Si absence de rendement transfusionnel : doser Ac anti-plaquettes et
Enoxaparin dose reduction for thrombocytopenia in patients with cancer: a quality assessment study,
anti-HLA J Thromb Thrombolysis, 2017.

Corticothérapie au long cours – gestion
FICHE 54
Arrêt progressif d’une corticothérapie au long cours
Initiation
Bilan pré-thérapeutique Pour qui ? Traitement ≥ 3 semaines / dose ≥ 20 mg d’équivalent prednisone
- Risque infectieux : tuberculose non traitée => avis infectieux ; sérologie VHB ; risque anguillulose Tout patient ayant présenté un syndrome de Cushing iatrogène sous traitement
=> 1cp IVERMECTINE pour décontamination Décroissance par palier de 20 mg / semaine (adapter selon tolérance / indication)
- Risque de décompensation : HTA, diabète, psy - Si mauvaise tolérance : revenir au palier supérieur et prolonger d'1 semaine le palier
- Biologie : sérologie VHB, bilan lipidique / glycémie à jeun ou Hba1c / ionogramme / ECG - En cas de stress majeur (infection, chirurgie etc.) : majorer transitoirement dose (10 –
Vaccins Éducation patient 15 mg de prednisone, adapter selon poids et clinique)/ ou ajouter une substitution par
CI des VVa (ROR, BCG, VZV, rougeole, rubéole) Pas d’arrêt brutal hydrocortisone (pour atteindre 40 – 60 mg d’hydrocortisone)
dTPca et HBV : mêmes reco. que pop générale Consulter en urgence si fièvre
S U P P O R T
- Si utilisé en traitement d’un effet indésirable d’une immunothérapie : guidelines spéci-
Grippe : annuelle Pas d’auto-médication (AINS+++)
fiques (arrêt plus progressif si tox. hépatique)
Pneumocoque : Prévenar-13 puis Pneumo-23 Amyotrophie : activité physique régulière
2 mois plus tard < 5 mg/j de prednisone
- Introduire traitement substitutif par hydrocortisone : 20 mg hydrocortisone (HCT) en une
½ vie plasm. (min) ½ vie bio (h) Activité glucoCTC prise le matin
Hydrocortisone 90 8 – 12 1 - A ce stade, considérer le patient comme en insuffisance surrénalienne
Prednisolone 200 18 – 36 4 (cf. consignes fiche n°25 - Insuffisance surrénalienne)
Prednisolone 200 18 – 36 4 - Après 2 – 4 semaines de substitution : test au Synacthène® (ne pas le faire trop tôt)
Bétaméthasone 300 36 – 54 40 → Cortisol 8h (avant la prise d’HCT du matin) ou pic après Synacthène® > 210 ng/mL
Dexaméthasone 300 36 – 54 40 (600 nmol/L) : fonction surrénalienne considérée normale, arrêt de HCT
→ Cortisolémie après Synacthène® < 210 ng/mL : patient en insuffisance surrénalienne,
Prévention et gestion des effets secondaires maintenir HCT et re-test à 3 mois
→ Re-dosage du cortisol 8h (avant la prise d’HCT du matin) +/- suivi d’un test
Prophylaxie pneumocystose si > 15 mg pendant 4 semaines : Bactrim forte 1cp par jour ou
D E
Synathène® : tous les 6 mois pour évaluer récupération
1cp 3 fois par semaine, jusqu'à 1 mois après l'arrêt de la corticothérapie (alternative : 1 aérosol → Si survenue des signes clinique d’ISC après arrêt de l’HCT suite à un test au Synac-
Pentamidine 300mg par mois) thène® normal : faire test Métopirone ou hypoglycémie insulinique (fausses réponses
Ostéoporose (risque si corticothérapie > 7,5 mg pendant 3 mois) : normales au Synacthène® pour bon nombre d’insuffisances corticotropes)
S O I N S
- Mesure de la DMO. Apports calciques 800-1200g (pas de supplémentation systématique, À savoir :
cs diét pour évaluer apports). Dosage 25 OH vitamine D => Dose de charge si carence - Récupération en général en 6 – 12 mois
(prises de 100 000 UI espacées de 15 jours : 4 prises si < 10 ng/ml; 3 prises si 10-20 ng/ml ; 2 - Rarement = insuffisance surrénalienne définitive après corticothérapie prolongée
prises si 20-30 ng/ml), puis entretien : 800 à 1200 UI par jour
- Biphosphonate systématique si homme > 50 ans ou femme ménopausée, à réévaluer Références
après 2 ans : Risédronate 5mg (Actonel) 1 cp/mois ou Acide zolédronique 5 mg (Aclasta) 1 IV/an - Corticothérapie systémique : les mesures d’accompagnement, Revue Médecine Interne, 2013.
Prise de poids : régime pauvre en sucres rapides, activité physique. Myopathie : kinésithérapie - Pneumocystose pulmonaire en dehors de l’infection à VIH, Réanimation, 2010.
d’entretien. HTA : restriction sodée largement débattue. Hypokaliémie : pas de supplémentation
systématique, ionogramme à 1 mois et 3 mois. Diabète : insuline, ADO comme alternative tant
que glycémies restent < 3 g/L. Insomnie, agitation : benzodiazépine. UGD/RGO : prévention
primaire par IPP seulement si AINS associé.
Anticorps onconeuronaux (Ac. ON)
FICHE 55
Présence d’Ac. ON :
- Associés à un syndrome neurologique paranéoplasique (SNP = 1 % cancers totaux)
- Si signes neurologiques compatibles : présence très spécifique de SNP (Sp 90 %) / peu sensible (Se 50-70 %)
- MAIS a contrario : 20 % des CBPC sont anti-Hu + alors qu’il n’y a pas de SNP
Contexte Histoire naturelle SNP : survenue d’un cancer dans 75 % des cas, dans les 2 ans après le début du SPN
Attention :
!! Le tableau neurologique est toujours aigu ou sub-aigu (≤ 3 mois)
S U P P O R T
!! Absence AcON = n’élimine pas le SNP
!! SNP + → impératif de rechercher un cancer (ttt du SPN = ttt du cancer !)
SPN définit par :
SPN – 1) AcON présents et bien caractérisés + SPN classique ou compatible
diagnostic
2) OU AcON absents mais Association SN classique + cancer diagnostiqué dans un intervalle < 3 ans
Cancers associés - Thoracique : CBPC / thymome
Ac.ON Pelvis : sein et ovaire / Testicule
Type IgG
Cible intracellulaire : Ag cible dans le noyau ou cytoplasme des neurones
Ac . ON ou cellules gliales / Ag cible exprimé dans certaines cellules cancéreuses : Ag onconeuronaux.
Rôle pathogène non systématiquement démontré de l’Ac : rôle prépondérant
de l’immunité cellulaire
Cible membranaire : rôle pathogène direct des Ac
D E
SNP centraux SNP périphériques
Clinique - SNP Ataxie cérébelleuse aiguë / subaiguë - Hu / CV2 / Yo Neuronopathie sensitive (NPS) ou ganglionopathie subaiguë - Hu / CV2
« classiques » Encéphalomyélite du tronc Neuromyotonie - CAPSR2
(et cible de l’AcON Encéphalite limbique - VGKC Syndrome de Lambert-Eaton - VGCC
S O I N S
fréquemment Dysautonomie - Hu / CV2 Myasthénie gravis
associé)
Opsoclonus – myoclonus - RI / Hu Neuropathie dysautomique (pseudo-obstruction intestinale) - Hu
Syndrome de l’homme raide - GAD / Amphiphysine Dermatomyosite

CAT si suspicion SPN
FICHE 55
1) Avis neurologique
Diagnostiques : selon le tableau :
- IRM (cérébrale ou pan-médullaire) + PL (avec recherche de BOC) = intérêt dans les atteintes centrales pour mettre en évidence des signes objectifs d’inflammation
Étiologiques : recherche d’un cancer associé
2) Examens - TDM TAP souvent suffisant mais TEP -FDG systématique si TDM négatif et SNP + Anti-HU ou CV2
complémentaires
Cas particuliers :
- Syndrome cérébelleux subaigu + recherche exhaustive de cancer négative + anti-Yo = laparotomie exploratrice et ovariectomie
- Syndrome cérébelleux subaigu + recherche exhaustive de cancer négative + anti-Ma2 = orchidectomie
S U P P O R T
Recherche : sur sérum en cas de tableau classique associé aux Ac à cible intra-cellulaire ou sur le LCR si suspicion de cible membranaire (NMDA, LGI1, CASPR2
notamment)
3) Ac ON Délai de réalisation 1 semaine
Type d’Ac. ON recherché orienté par le tableau clinique (A Lyon, réalisé au CHLS : se référer à la fiche dédiée « RECHERCHE D’ANTICORPS ANTI-NEURONAUX »)
1) Celui du cancer
3) Traitement 2) Immunothérapie (Ig IV, corticoïdes, anti-CD20, Cyclophosphamide, ...) : trés vaiable selon SNP et le type d’Ac : doit systématiquement être discuté avec le centre
de référence des SNP : ghe.centre.paraneo@chu-lyon.fr
Annexe – Principales manifestations cliniques et tumeurs associés à chaque anticorps

Cible Anticorps Syndromes neurologiques Tumeurs
Hu Ataxie cérébelleuse, neuropathie sensitive, encéphalomyélite, encéphalite limbique, syndrome CBPC (neuroblastome chez l’enfant)
pseudo-occlusif, opsoclonus-myoclonus
D E
Yo Ataxie cérébelleuse Ovaire, sein, CBPC
Intracellulaire CV2/CRMP5 Ataxie cérébelleuse, neuropathie sensitive, encéphalomyélite, encéphalite limbique CBPC, thymome malin
Ma2 Ataxie cérébelleuse, encéphalite limbique (atteinte associée du tronc cérébral dans 30% des cas) Testicule, CBPC
Ri Opsoclonus-myoclonus Sein
S O I N S
Tr Ataxie cérébelleuse Lymphome de Hodgkin
NMDA Encéphalite limbique Tératome ovarien
VGKC/LGI1 Encéphalite limbique, maladie de Morvan, neuromyotonie CBPC
Membranaire AMPAr Encéphalite limbique Thymome malin, CBPC
GABAar Encéphalite limbique CBPC
VGCC Syndrome de Lambert-Eaton CBPC
Références
- Les syndromes neurologiques paranéoplasiques A.Didelot 2010

Bases de pharmacologie en oncologie
FICHE 56
Les grands principes à connaître - Distribution. Albumine et fractions libres… modification si dénutri/obèse, un 3e secteur
Ex : ascite ↑ toxicité du MTX
- Déterminants des effets médicamenteux = Pharmacocinétique (PK) et (PD) conditionnées par :
[1] Exposition plasmatique - Métabolisme : hépatique (1er /2e passage avec différentes réactions
approchée par l’AUC (Area métabo. hépatocytaires)
Under Curve concentration [1] FOIE épurateur : débit sanguin 1,5 L/min selon fonction cardiaque ; Hépatocytes :
selon temps dépend donc réaction type I via cytochrome P450 : oxydo-réduction, hydroxylation
de voie/ dose /la vitesse de réaction type II : glucuronoconjugaison.
clairance) cf. schéma.
S U P P O R T
[2] Intestin, peau, poumons, reins…
[2] Pic (Cmax sur schéma) : → Prendre en compte : les cytochromes (hépatiques et intestinaux)
Courbe Concentration-Temps : AUC/Cmax etc
détermine efficacité du MTX ;
conditionne beaucoup d’hématotox. ; la cardiotox. des anthracyclines ; la néphrotox du cisplat) • Le risque de sous / sur-exposition dépend du type de métabo et si (pro) drogue
[3] Concentration résiduelle (ou C équilibre) (détermine par ex. action du VP16) CYP 4A3 Inhibiteur (risque de sur-exposition*) Activateur (risque de sous-exposition*)
- Ne pas caper à 2 m sinon risque de sous-traiter (ASCO guideslines) : surtout en adjuvant :
2
Pamplemousse et son jus + Gingko biloba, Millepertuis (Hypericum perforatum) +
réduit la DFS et l’OS. Ginseng Curcuma
Aucun rationnel actuel à prescrire les doses de chimio en surface corporelle (SC), au point que Amiodarone, quinidine, nicardipine Anticonvulsivants (Phénytoine
dans de nombreux cas une « flat dose » génère moins de variabilité interindividuelle que la SC ! Diltiazem, Vérapamil Carbamazepine Phénobarbital etc.)
- Carboplatine : élimination exclusivement rénale → dose ajustée à l’AUC cible via la clairance Antifongiques azolés / Macrolides Anti-infectieux (Rifamicine…)
(de la créat) ; si obèse/dénutri ajuster sur la cystatine C - formule de Thomas) Inhibiteurs de protéases Griseofulvine, Fénofibrate
Alcool (en prise chronique), tabac ++
Corticoïdes à fortes doses
Etapes PK : Questions à se poser à partir de « A/D/M/E » (Absorpt.
*activation/inh CYP → sous/sur exposition dépendent du métabolite actif et du cycle du traitement
D E
Distri. Métabo. Elim.)
- Absorption intestinale : si per os…détermine biodisponibilité et profil Cmax et AUC • CYP 2D6 : !! ISRS et Tamoxifène : PAROXETINE-DEROXAT inhibe le CYP2D donc le Tam.
[1] pH-dépendance = !! coca ou anti-acides… questionner les indications, éviter les associations ? • !! compétition métabo. : AVK, statines → risque sous exposition TKI + surdosage antico
Ex : IPP diminue significativement PFS et OS du Sunitinib (rein) ou Pazopanib (sarcome)
- Élimination. Selon clairance rénale, hépatique (interaction, débit sanguin, âge, cholestase…)
[2] Malabsorption : résections digestives (gastrectomie)/ insuffisance pancréatique ; transit ?
S O I N S
[3] Variation avec Alimentation (cf.TKI prise fixe à préciser) Ex: Thé vert ↘ 50% absorption sunitinib EXPOSITION AUX TRAITEMENTS CONDITIONNE EFFICACITÉ (en PFS et OS)
[4] Pompes à efflux avec variabilité interindividuelle et Parfois tachyphylaxie (avec le et TOXICITÉ
temps augmentation d’efflux → sous-exposition au médicament) → ÉVALUER ET LIMITER LES INTERACTIONS ! tabac-IPP-phytothérapie (!!)
Ex : La PgP (Pglycoproteine=MDR1=ABCB1) pompe à efflux dont certains anticancéreux co-médications
sont substrats (doxorubicine, vinblastine, MTX entre autres..) +/- présente en intestinal
(diminue absorption), sur la barrière hémato-encéph., et parfois induite à la surface de → DOSER LES TKI AU MOINS AU DÉBUT POUR ADAPTATION INDIVIDUELLE OU SI
cellules immunitaires ou cancéreuses) RÉPONSE/ TOX ANORMALE : idéalement en résiduel². En labos libéraux (imatinib,
everolimus) +++ / avec heure de prélèvement et dernière prise : tube hépariné pour
PGP : Inhibiteurs (risque de sur-expo. du TKI) Activateurs de la PgP (risque de sous-expo. du TKI) TKI car dosage plasmatique / tube EDTA (dosage sanguin) pour inhib. de mTOR ;
Ritonavir (+autre antiviraux), ciclosporine, rifampicine, phénytoïne, phénobarbital et Coût dosage < 40€ peut changer la donne (efficacité et/ou tol.)
kétoco/itraconazole, érythromycine, vérapamil, millepertius
quinidine, tacrolimus, amiodarone
Pharmacogénétique : quelques notions indispensables
FICHE 56
Polymorphismes génétiques peuvent modifier le métabolisme d’un traitement donc son eff/tox :
[1] Profils de métaboliseurs très lents… à très rapides (phénotype complexe, car nombreuses
enzymes)
[2] DPD et 5FU/capécitabine : DihydroPyrimidineDehydrogénase hépatique dégrade
90 % du 5FU
⇰ tox +/- graves selon génotype (variants *2A, *13, p.D949V et HapB3) et phénotype :
métaboliseur nul (déficit complet homozygote= 0,1 à 0,5 %) ou partiel (hétéroz 3 % à 10 %
caucasiens).
→ Indication de dépister déficit avant expo 5FU/capécitabine (tests phénotypage en
S U P P O R T
dosant en 1re intention l’uracile plasmatique +/- génotypage selon accessibilité) → réduire la
posologie selon statut DPD à cure 1 +/- réadapter selon tolérance. (cf. Fiche n°30 - chimiothéra-
pies cytotoxiques)
[3] UGT1A1 et IRINOTECAN : de l’enzyme UDP-Glucuronyl-transferase, polymorphisme
(allèle variant UGT1A1*28) associé à un déficit de l'activité donc accumulation du SN38
(métabo actif mais toxique de irinotécan) → Neutropénies grade 3-4, (lien avec diarrhées
moins clair)…
- variant homozygote = syndrome de Gilbert (3 à 8 % de la population, bili libre à jeun
fluctuante augmentée) → prophylaxie primaire par G-CSF
Références
- IPP et TKI : sunitinib (rein) Chu et al, AACR 2014 abstr 4628, / Pazo (sarcoma) : Mir et al CTOS 2016
D E
- Articles bien faits sur les pompes à efflux en onco : Fletcher et al, Nature Rev Cancer 2010
- Effet nourriture sur les TKI : Kang & Ratain, Clin Cancer Res 2010
- Effet tabac sur TKI : augmentation de la clairance de erlotinib : Hamilton M et al, Clin Cancer Res 2006
- Effet ISRS sur Tamoxifène : Stearns et al, JNCI 2003, augmentation de mortalité : Kelly CM et al,
S O I N S
BMJ 2010
- Corrélation PK guide PD : Axitinib Rini BI et al, abstr. 4503, ASCO 2012, Houk et al/
Sunitinib : Cancer Chemother Pharmacol 2010/ Pazo Strenberg C et al, Clin Cancer Res 2018…
- Comment suivre et doser les TKI : Widmer et al, Eur J Cancer 2014
- Pharmaco génétique : DPD et FU : Loriot et al, Bull cancer 2018/
- Phytothérapie : analyse par pharmaciens + about herbs moteur de recherche https://www.mskcc.org/.

Examen direct (ED), appel de la bactério & antibio- thérapies (ATB) probabilistes en service de médecine
FICHE 57
ED = Examen direct : (Cocci G+ : chaîne (streptoC) / diplocoque (pneumoC) / amas (staphyloC)) + coloration gram
ATB probabiliste - Toujours adapter à la doc. Bactério. : le +vite possible et au spectre le plus étroit / traquer (répéter examens si T° persist.)
- Réévaluation systématique 48 – 72h
Rappels
- Avant instauration, vérifier (3) : statut patient/service colonisation BMR + antibiothérapies récentes + immunodépression ?
Hémoc. positive - Germes souvent impliqués dans colonisation : Bacillus, Corynebacterium, Propionibacterium, Bactéries de la flore cutanéomuqueuse = contaminants dans > 95% des cas /
Staphylocoque à coagulase négative (SCN) dans 85% des cas
→ Être attentif au SCN: bactériémies vraies pas si rares /à re-prelever
S U P P O R T
Contextes particuliers
Contexte Tableau clinique / spectre à cibler Antibiothérapie probabiliste Remarque
Augmentin 1 g x 3/j + Ciflox ± (si gravité) 7j si NP persistante
gentamicine 7 mg/kg/j iv
< 7j (et pas ATB ou H° dans les 3M) Ou (!!hors reco IDSA) : C3G (Céfotaxime
1 g x 3/j (2 g x 3/j si > 80 kg), ceftriaxone
si point d’appel digestif
Échec 1re ligne (fébrile à 48h ATB) ou H° dans les 3M Pipéra./tazo. 4 g x 3/j (x 4/j si > 80 kg) Choix selon 1re ligne (Tazo. si céfotax /
ou cefta. 2 g x 3/j (2 g x 4/j si > 80 kg) cefta.cefep. si Tazo)
Neutropénie fébrile (NP) ou céfépime 2 g x 2/j (2 g x 3/j si > 80 kg)) Pas d’anti SARM sans ATCD / ILC/ Inf.cut.
hospitalisée ± [amikacine 20 mg/kg (ciprofloxacine,
400 mg x 2/j)]
D E
Nb : Si gravité : ajout aminoside GENTA si Nb : bactériémie à Staphylocoque
Non documentée dans > 50%... suspicion staph, AMIKLIN sinon) lugdunensis = PEC idem SA
NP fébrile simple : se poser Si suspicion staph : ajout VANCO
la question de domicile Si contexte BMR (prendre avis spécialisé)
(cf. Fiche ad hoc) - SARM : vanco / linézolide
S O I N S
- ERV : linezolide / daptomycine
- BLSE : carbapénème
- KPCs : polymicin-colistin
Traitement antifongique (AF) probabiliste : fièvre >7 J Réévaluation radio-bio-clinique Sur avis spécialisé
de PNN < 500 + persistant à 72 h d’ATB ou fièvre débutante (TDM, prélèvements) et avis Une fièvre seule ne doit pas mener à
après 10 J de PNN < 500 PAS d’AF probabiliste hors contexte l’introduction d’un AF : pousser les investi-
spécifique (hématologie stérile) gations pour documenter
PAS d’association d’AF
Corticothérapie au long cours Nb : dose immunosuppressive : ≥ 10 mg/j d’équivalent. prednisone pdt ≥ 15j ou bolus
Immunodépression cellulaire/ ↑ Sensibilité aux infections / ↑ la gravité
Penser à la mise à jour vaccins
Penser à la pneumocyctose : ttt préventif si association lymphopénie + corticothérapie prolongée/ curatif selon clinique
Asplénie chirurgicale ou Germes encapsulés (PneumoC / MéningoC / HI) ; PneumoC
FICHE 57
Distinguer sepsis tardif/précoce post Déficit immunité humorale (quantitative et
fonctionnelle en priorité splénectomie (cut off : 2ans) qualitative) + innée
Parasites : plasmodium / babesia Couvrir les PSDP Vaccination +++
Fièvre : urgence = C3G CefotX ou Npo : ATBprophy 3 – 5ans oracilline post
ceftriaX splénectomie
Lymphopénie (< 500 G/L) Pneumocystis jirovecii Prophylaxie pneumocystose : Bactrim forte Pas de recommandations de prophylaxie
ou CD4 < 200/mm3 800 mg, 1cp lun.merc.vdi tumeurs solides
Alternative : aérosols pentacarinat (En hémato, prophylaxie dès que
CTC > 20 mg/j, > 4 semaines)
S U P P O R T
Examen direct (ED) positifs
ED positif Germe suspecté à l’ED/ spectre à cibler Antibiothérapie probabiliste selon tableau clinique Remarque
Ascite BGN+++ Céfotaxime 1 g x 3/j (2 g x 3/j si > 80 kg)
CGP chaînettes : StreptoC
HC vvp Contamination : cf. supra CGP Amas (SA) : péni- cilline M IV ou cefazoline IV (si commu- VVC : si pousse 2 h avant VVP → voir si
Toujours pathogène : SA / streptoC pneumoniae / taire)/ vancomycine si FDR SARM indication ablation (cf. Fiche VVC)
entérobactéries (dont E.Coli) / Candida / CFP chaînette (Strepto A), Strepto groupe D (gallolyticus), pneumoC Si bactériémie SA : NPO ETT (sauf SCN) et
Pseudomonas aeruginosa / Listeria entre autres et entéroC : amoxicilline IV examen clinique foyer septique secondaire
HC vvc BGN (entérobactéries) : cefotaxime ou ceftriaxone IV Bactériémie à Staphylocoque lugdunensis =
BGP (listeria) : amoxicilline IV PEC idem SA
CGN (méningoC) : cefotaxime ou ceftriaxone IV
LCR CGN (méningoC), BGN (HI, E.coli), BGP (listeria), CGN (méningoC), BGN (HI, E.coli), BGP (listeria), CGP (pneumoC) : Si ED négatif : arguments cliniques pour
CGP (pneumoC) si méningite : cefotax 300 mg/kg/j si méningoencéphalite : listeria ? cf. Fiche dédiée
D E
amoxicilline 200 (300 si pneumoC)/kg/j NPO aciclovir si méningo-encéphalite
SI listeria : + gentamicine 5mg/kg/j
Liquide pleural Pleurésie infectieuse (PI) = URGENCE Communautaire : Augmentin (1 à 2gx3) IV (ou céfotaxime % de PNN ? (> 50% = pyogènes++)
(1 g x 4 à 2 g x 3) IV) + métronidazole (500 mg x 3) IV Vider la plèvre++++
S O I N S
CGP : S. Pneumoniae et auters (milleri) Nosocomial : Tazocilline (charge 4 g IV puis 4 g/4 h ou 16 g Associer : HC +/- Ag urinaire légionelle
BGN IVSE/24h) ou céfépime (charge 2 g puis 2 g x 3/24h) + flagyl Si nécrosante = associer clindamycine ou
Anaérobies (500 mg x 3 IV) rifampicine ou linézolide : avis spécialisé
ECBU BGN Cystite simple : Fosfomy cine trométérol 1 sachet 1 prise 1j ou Nitrofurantoïne : pas chez l’homme / CI si Cl <
pivmecillinam 400 mg/ 12 h 5 j ou Nitrofurantoïne 2 cp/8 h 5 j 40ml/min / pas de cures répétées et prolongées
*(>75a, >65a + Cystite à risque complica tion* + chez l’homme : attendre antibio- Pas de FQ probabiliste si prise < 6M
comorbidités, gramme pour spectre le plus étroit Augmentin : pas dans IU masculine (pas de
uropathie, Si hyperalgique : 1er choix Nitrofurantoïne 2 cp/8h ou 2e choix diffusion prostatique de l’ac. Clavul.)
grossesse, ID°, céfixime 1 cp/12 ou oflo. 200 mg/12h puis adapter !! Bactériurie asymptomatique : PAS de
IRC PNA simple : céfotaxime 1 g/8 h (2 g x 3/j si > 80 kg) traitement sauf si grossesse ou procédure
(cl < 30 ml/min) 2e choix : oflo 200 mg/ 12 h PO ou IV urologique ; (même sur SAD)
PNA à risque de complication* : id !! Si neutropénie = pas de leucocyturie...
Tableau clinique
FICHE 57
Sepsis – Tableau clinique /
Porte d’entrée Antibiothérapie probabiliste Remarque
suspectée spectre à cibler
Communautaire (domicile ou EPHAD) : Céfotaxime 1 g x 3/j (2g x 3/j si > 80 kg) iv et gentamicine 7mg/kg/24h iv Max 7j si non documenté
CGP / SAMS / BGN Gentamicine 3j max
Aucune et Nosocomial (SSR, hôpital): BGN / SAMR Pipéra./tazo. 200 mg/kg/j et amikacine 20 mg/kg (± vancomycine, dose Id.
sepsis de charge 30 mg/kg en 2h, puis 30 à 40 mg/kg/j PSE) Arrêt vancomycine si pas de SARM aux
sévère hémocultures à j3
Splénectomisé / drépanocytaire (HI, Céfotaxime 1 g x 3/j (2 g x 3/j si > 80 kg) iv et (gentamicine 5 mg/kg/j iv Penser aux vaccins (HI, pneumocoque, grippe,
S U P P O R T
BGN, pneumocoque) ou lévofloxacine 500 mg/12h j1 puis 500 mg/j) méningocoque)
Cardiaque Endocardite aiguë Sur avis spécialisé
CGP (staphylocoque aureus / strepto- Erisypèle MI : amoxicilline iv/po 1 g x 3/j (2 g x 3/j si > 80 kg) ou pristina Pas de FQ en probabiliste
coque pyogenes) 1 g x 3/j Recherche SARM ou PVL : si lésion récidivante,
Cutané SARM : H° récente / portage connu / Impetigo / furoncle compliqué : cloxacilline 1 g/8h ou pristina 1 g/8h en nécrotique, familiale
épidémie communautaire en cours 3 prises
Diarrhée invasive (cholériforme) Indication ATB : diarrhée fébrile > 3 jours ou immuno-déprimé ou prothèse Si campylobacter : Azithro 1 g dose unique
(ostéo-articulaire ou cardio- vasculaire) Si C.difficile : cf. Fiche 46
Ofloxacine 200 mg/12h po ou ceftriaxone 1 g/j ou azithromycine 500 mg j1 Attention si diarrhée sous immunothérapie
puis 250 mg/j (cf. Fiche 46)
Cholécystite post CPRE Ceftriax. 2 g/j + métronidazole 0,5 g/8h iv
Allergie : allergie : oflo. (200 x 3) + métronidazole
D E
Colite aiguë bactérienne Pipéra./tazo. 4 g/6-8h ± amika. 20 mg/kg/j
Pancréatite aiguë surinfection documentée (Ceftriaxone + métronidazole iv +) ou tazo + amikacine si nosocomial
Digestif
(ponction guidée - (ED ou culture) : drainage chirurgical ou scanner
BGN, CGP, bacteroïdes
S O I N S
Péritonite nosocomiale pipéra./tazo. 200 mg/kg/j et amikacine 25 mg/kg/j (antifongique et/ou
anti cg + à discuter si formes graves)
Sigmoïdite Amox./clav. 1 g x 3/j (2 g x 3/j si > 80 kg) si ambulatoire ± gentamicine
5 mg/kg/j iv
si sévère : ceftriaxone 1 g/j et MTZ 0,5 g/8h
Allergie : clindamycine 600 mg/8h iv et gentamicine 5 mg/kg/j iv
MéningoC (PneumoC rare) Cf. Fiche ad hoc (infection neuro- méningée) Méningocoque : déclaration urgence
Neuro- Listéria / HI / E.Coli Méningite purulente nosocomiale avis infectiologue ou réanimateur : de garde ARS
méningé MEC : penser HSV / BK
Purulente nosocomiale : BMR

Arthrite : Staph / strepto Pas de cloxacilline PO (mauvaise
FICHE 57
Si stable ou chronique : pas d’ATB probabiliste / attendre documentation
Ostéomyélite aiguë : id. + BGN (ponction, biopsie, chir) absorption)
SPD aiguë : variés Attendre la documentation +++ sauf si tableau de sepsis grave et
Ostéo- Ostéite chronique : variés choc + arthrite : (cloxacilline 100 mg/kg/j iv et gentamicine Attendre la documentation hors signes
artriculaire SPD chronique : Brucella / BK / autres 5 mg/kg/j iv) ou céfotaxime 100 mg/kg/j en 3 prises iv de gravité
Si allergie Péni : céfotaxime 100 mg/Kg/J en 3 prises IV à la place
de cloxacilline
Si allergie grave aux BL : Vancomy cine à la place de cloxacilline
Pulmonaire PA Communautaire : CGP (pneumoC) Amoxicilline 1 g x 3/j +/- macrolide si gravité Ag. Légionnelle urinaire systématique
(PA = Si BCPO se méfier de : HI avec Augmentin 1 g x 3/j +/- macrolide si gravité (Ag. PneumoC : non*)
S U P P O R T
Pneumonie béta-lactamase Pseudomonas à considérer si : BPCO (décom-
aiguë) Personne âgée / comorbidités pensations fréquentes) / contexte nosocomial
PA Nosocomiale précoce (<5j) et faible Céfotaxime 1 g x 3/j
risque de BMR Si sepsis sévère : bi thérapie à discuter (Spiramycine ou Lévoflo) *Ag.pneumoC: peu décisionnel pour la CAT,
coûteux, et pneumoC couvert par principales ATB
PA Nosocomiale tardive (>5j) ou fort Céfépime (2 g/8-12h) ou pipéra./ tazo. (4 g/6-8h)
probabilistes (Augmentin, C3G ou TAZO)
risque BMR Si sepsis sévère : bi thérapie à discuter (Amikacine ou Cipro.)
Urinaire BGN Cf. Supra ‘ECBU’
Veinite CGP Simple : antiseptique / pas d’ATB Chercher thrombose de KT
Compliquée (lymphangite /abcès) : oxac. 1 g/8h
Bonus
Nb : pour mémoire : catégories des BL = pénicillines / céphalospo. / pénèmes / aztréonam
D E
Fausses allergies fréquentes : 80-90% des patients dits « allergiques » ne le sont pas → attention à la perte de chance si éviction d’une béta-lactamine / faible
VPP de l’interrogatoire : < 20% confirmés par les tests
Allergies croisées : rares / entre pénicilline et C1G principalement
Si « allergie » > 10 ans sans signes systémiques, présentation exclusivement cutanée : prise de BL ok
Sinon : consultation allergologie / tests cutanés +/- réintrodution d’une péni.
S O I N S
injection IV, < 3-4h si prise PO) :
Allergies vraies aux BL (HS immédiate type 1, signes généraux : dès
Allergie - Aucune BL ne sera réintroduite sans tests / consultation allergologique
préalable
aux béta- - Alternatives à envisager selon la porte d’entrée en absence de gravité :
lactamines
(BL) PNP Pristinamycine / céfotaxime / FQ anti-pneumoC (moxiflo)
Cystite Pivmecillinam (selexid(r)) / nitrofurantoïne
PNA Oflocaxine / aztréonam
Cutané Pristinamycine
Digestif Fluoroquinolone + MTZ
Neuro-méningé Sur avis spécialisé
- Si gravité : association / avis spécialisé
FICHE 57
Avant choix de traitement, vérifier : 1) Sensibilité Oxacilline / 2) Puis, aux macrolides, quinolones, aminosides
- Oxa-S ou méti-S : Oxacilline ou cefazoline (pas d’avantage des céphalosporines / l’amoxicilline et l’uréidopénicilline sont inactives, sauf associée à un IBL)
- Oxa-R ou méti-R : avis spécialisé souhaitable / Vancomycine + genta ou autre molécule selon ATB / Daptomycine : à discuter si insuffisance rénale, pour les EI
Anti- en infections sur matériel (ne pas utiliser si infection pulmonaire : inactivation par le surfactant)
staphylococ-
Si SARM, alternatives (à discuter, sur avis spécialisé) :
ciques
- Vanco +/- gentamycine
- Nouveaux anti-SA : Aztréonam / Daptomycine / Linézolide
- Cibler le SARM : oui si colonisation connue SARM / sepsis sévère ou choc / infection peau, TM KT / pneumonie documentée (TDM) / HCs + à CGP en cours d’identification
Ne pas traiter une colonisation à pyo / ne traiter qu’une infection prouvée
Présence de pyo à la coproculture : ce n’est pas une infection, ne pas traiter
S U P P O R T
Sélection de mutants résistants rapide si antibiothérapie inadaptée
Anti- Bi-thérapie initiale recommandée (avis spécialisé) : association béta-lactamine (selon ATBG) + amikacine (à associer de préférence si sensibilité)
pseudomonas - TICAR-S : pipéracilline + amikacine
- TICAR-R et ceftazidime-S : ceftazidime + amikacine
- TICAR-R et ceftazidime-R : avis spécialisé
Pas de monothérapie de ciprofloxacine
Dans tous les cas :
- Dépister si à risque + Limiter la diffusion / dispersion : informer lors des transferts + respects isolements
- Ne traiter que si infection prouvée / isolement simple sinon
BLSE
- Ne traiter que si infection prouvée / isolement contact
- Traitement : carbapénème référence / Aztréonam ou C3G, C4G selon ATBG
D E
SARM : cf. Supra / indications spécifiques de décontaminations
BMR (SARM / ERG-ERV :
BLSE) - Ne traiter que si infection prouvée / isolement contact + goutelettes
S O I N S
- ERG VanA : Vanco et Teico R / VanB : teicoplanine reste efficace
BHRe (EPC,
ERG) - Le risque = diffusion de leur résistance aux SARM. Un patient colonisé ou infecté par de l’ERG doit être considéré comme tel sans limite de durée, même
si les prélèvements se négativent.
-Écouvillonnage nasal à la recherche de SARM : si positif → Application 2x/j de mupirocine (Bactroban®) dans les narines 5j + douche et shampooing à la chloréxidine
5j + bains de bouche avec Hextril® 5j.
- Si infection prouvée (rare) : traitement / avis infectiologue / limiter les C3G / possibilité linézolide, tigécycline sur avis
EPC : Avis spécialisé

Tienam : prescription argumentée → risque écologique (pseudomonas
FICHE 57
résistant / entérobactéries multi-R)
Fortum (ceftazidime) : C3G / bonne activité anti-pyo / moins active que autres C3G sur BGN et CGP dont pneumoC
ême biodisponibilité orale que IV → à privilégier
Quinolones : m
ATB précieux → émergence rapide de germes résistants si usage déraisonné
Ciprofloxacine : ne pas utiliser pour usage communautaire / pas en monothérapie
Aminosides : précaution si IR préexistante et surveillance pharmaco modification PK/PD (et donc risque de /s-dosage → choc septiques, NF, brûlés, obésité,
Indications Pic : 30’ après 1re injection – patients à risque de
muco., polytrauma...)
Résiduelle : si durée > 3j ou si IR / + créat-urée
S U P P O R T
Pic (Cmax) en mg/L Résiduelle (Cmin) en mg/L
Divers
Genta / tobra 30 – 40 < 0,5
Amikacine 60 – 80 < 2,5
Si IR préexistante : n’utiliser que pas d’alternative possible / aucune réinjection tant que taux résiduel > seuil tox.
Vancomycine : précaution si IR préexistante et surveillance pharmaco
- Bactéricidie temps dépendante : d’où l’importance de (1) concentration cible stable → injection continue ou à défaut répétées,
(2) dose de charge si perfusion continue
- Si perfusion continue : taux plateau attendu = 10 fois la CMI / en pratique : 20-30 mg/l / attention si CMI basse (4-8 mg/l), cibler plus haut (sous monitoring attentif
de la fonction rénale)
- Si administration discontinue : taux résiduel (30’ avant l’injection suivante) / attendu : 5-20 mg/l (environ 4 x la CMI du germe)
Nb : pour les ATB Concentration dépendant (Aminosides / FQ / MTZ) → si concentrations sub-optimales : risque de sélection de résistance x 2-6 !
D E
Références
- Neutropénie fébrile : Tapliz et. al, JCO Guidelines ASCO + IDSA fev 2018 DOI:10.1200/JCO.2017.77.6211
- Infections urinaires : SPILF – recommandations infections urinaires 2015
S O I N S
- Infections respiratoires basses : SPILF/AFSSAPS – recommandations 2010

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AJORA Revue et augmentée

2 Ce document a été écrit par l’Ajora 3

6 Ce document a été écrit par l’Ajora 7

IDE Infirmière diplômée d’état PLS Position latérale de sécurité

12 Ce document a été écrit par l’Ajora 13

14 Ce document a été écrit par l’Ajora 15

ATTENTION, ne sont pas des critères pronostiques validés : néoplasie sous-jacente,

16 Ce document a été écrit par l’Ajora 17

18 Ce document a été écrit par l’Ajora 19

RCP* 30/2 TRAITER LES CAUSES REVERSIBLES

20 Ce document a été écrit par l’Ajora 21

Mesures générales : pièce individuelle calme, réassurance, maintien appareils auditifs/lu-

26 Ce document a été écrit par l’Ajora 27

28 Ce document a été écrit par l’Ajora 29

30 Ce document a été écrit par l’Ajora 31

Si EME focal : Références

32 Ce document a été écrit par l’Ajora 33

36 Ce document a été écrit par l’Ajora 37

40 Ce document a été écrit par l’Ajora 41

Définitions Tableau initial : absent ou minime 5

42 Ce document a été écrit par l’Ajora 43

Patients à bas risque (MASCC ≥ 21 : prise en charge ambulatoire possible

44 Ce document a été écrit par l’Ajora 45

Bilan de fièvre de l'immunodéprimé Références

Paraclinique : Tableau clinique : dyspnée et désaturation +++ sans anomalie auscultatoire !

ballonnet CAT en cas d'urgence

56 Ce document a été écrit par l’Ajora 57

• Patient à jeun, hydratation parentérale, SNG si vomissements +++

58 Ce document a été écrit par l’Ajora 59

60 Ce document a été écrit par l’Ajora 61

Colite et anti-PD1/anti-CTLA4 (ICP) – mesures spécifiques (cf. schéma infra)

Colite à Clostridium difficile

64 Ce document a été écrit par l’Ajora 65

66 Ce document a été écrit par l’Ajora 67

68 Ce document a été écrit par l’Ajora 69

72 Ce document a été écrit par l’Ajora 73

78 Ce document a été écrit par l’Ajora 79

Particularités cliniques (4) : atteinte respiratoire / amaigrissement notable /

82 Ce document a été écrit par l’Ajora 83

90 Ce document a été écrit par l’Ajora 91

98 Ce document a été écrit par l’Ajora 99

- Grêle : analogues de la somatostatine, embolisations hépa-

Traitements Lanréotide (Somatuline LP) :60, 90 ou 120 mg/28j

Urgence thérapeu- = CNE : tumeur peu différenciée très agressive

106 Ce document a été écrit par l’Ajora 107

108 Ce document a été écrit par l’Ajora 109

110 Ce document a été écrit par l’Ajora 111

Poisons du fuseau : effet sur le fuseau mitotique, ciblée sur la tubuline

112 Ce document a été écrit par l’Ajora 113

3A4) - Sulfate d’atropine (0,25 ou 0,50 mg) en SC. Ordonnance type :

idarubicine) (IV) Produit vésicant : risque nécrotique (extravasation) - ETT (FEVG)

Hématologique : thrombopénie J10-J15 Pas d’hyperhydratation systématique

Rénale : moins que cisplatine

dose (HD) (hématologie Contre-indication définitive au MTX

Dépistage déficit DPD 2

Déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase dans la population : partiel 3 – 15 % / complet

Phénotypage : Dosage de l’uracile plasmatique*

Digestive : risque de colite grave ++, peu émétisant soir 48 h

ABIRATERONE CYTROPERONE/ Casodex® : Xtandi® :

Enantone®/Leptoprol® : voie SC ou IM (ex Diane 35)

totale (optionels). thromboses, ostéopénie

122 Ce document a été écrit par l’Ajora 123

1 cp de 25 mg po/j ANASTROZOLE/Arimidex® : 1 cp de 1 mg po/j

Anti-estrogène par 1 cp de 20 mg po/j 250 mg dose de charge avec 2 injections à J1

3A4) - Sulfate d’atropine (0,25 ou 0,50 mg) en SC. Ordonnance type :