Cas cliniques Gastro-entérologie

Cas clinique N°1

Un homme de 56 ans vient en consultation pour des douleurs épigastriques évoluant depuis
quelques semaines.
Il n’a aucun antécédent et ne prend pas de traitement en dehors d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens en automédication pour des douleurs des genoux.

Question 1 : Que recherchez-vous à l’interrogatoire en faveur d’une douleur ulcéreuse ?

Question 2 : La douleur du patient est évocatrice d’une douleur ulcéreuse. Quel(s) examen(s) allez-
vous prescrire ?

Question 3 : Le diagnostic d’ulcère gastro-duodénal est finalement confirmé ainsi que la présence
d’helicobacter pylori. Quel est votre traitement ?

Question 4 : Prévoyez-vous une surveillance à l’issue de ce traitement ?

Le patient est perdu de vue par la suite et vous le retrouvez deux ans plus tard un soir aux Urgences
où il consulte suite à la survenue d’une hématémèse de moyenne abondance.
L’examen clinique retrouve une sensibilité à la palpation épigastrique mais sans défense ni
contracture. Les constantes : FC 95/min, TA 125/60 mmHg, Sa 96%, T° = 36.5°C

Question 5 : Que recherchez-vous de plus à l’examen clinique ?

Question 6 : Quel(s) examen(s) allez-vous prescrire aux Urgences ?

L’hémoglobine est à 7.8 g/dL.

Question 7 : Quelle est votre prise en charge initiale ?

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 Cas clinique N°2

Vous voyez en consultation une patiente de 45 ans qui vous consulte pour une sensation de
reflux gastrique évoluant depuis 4 semaines.
Elle a comme antécédent une hypertension artérielle sous perindopril, un diabète de type 2
sous metformine et une ostéoporose liée à une insuffisance ovarienne précoce traitée par
biphosphonates (une prise per os toutes les semaines). Elle fume 2 paquets par jour et boit
trois verres de whisky.
Elle a pris en automédication des anti-acides qui n’ont pas fonctionné.

Question 1 : Quelles sont les caractéristiques des douleurs de reflux gastro-oesophagien ?

Question 2 : La douleur décrite par la patiente est typique de RGO. Quels éléments
importants faut-il rechercher à l’examen clinique pour décider de la réalisation d’examens
complémentaires ?

Question 3 : Vous décidez de ne pas réaliser d’examens complémentaires. Quelle est votre
prise en charge thérapeutique ?

La patiente revient vous voir 2 ans plus tard. Le traitement que vous aviez prescrit a été
initialement efficace mais les symptômes sont réapparus depuis 2 mois.
Elle décrit une gêne à la déglutition depuis 3 semaines et elle se sent très fatigué. Elle a
perdu 3 kg.

Question 4 : Que faut-il rechercher à l’interrogatoire et à l’examen physique ?

Question 5 : Quelle est votre prise en charge diagnostique sachant qu’il s’agit d’une
dysphagie haute ?

Question 6 : Les examens réalisés retrouvent une volumineuse tumeur du haut œsophage,
bourgeonnante dans la lumière avec une sténose importante.
Quel est le type histologique le plus probable chez cette patiente ?

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 Cas clinique N°3

Vous recevez en consultation une patiente de 33 ans pour une diarrhée évoluant depuis 3
mois et responsable de la perte de 5 kg.
Elle n’a pas d’antécédent particulier et ne prend pas de traitement en dehors d’une
contraception orale.

Question 1 : Quels sont les points importants à rechercher à l’interrogatoire ?

Question 2 : Elle a ramené avec elle un bilan sanguin que lui a prescrit un de ses amis
interne.

Comment interprétez-vous ce bilan ?

Question 3 : Comment allez-vous explorer les troubles de l’hémostase. Quels résultats vous
attendez-vous à trouver chez cette patiente ?

Question 4 : Comment allez-vous explorer l’anémie chez cette patiente ?

Question 5 : Quelle est la cause la plus probable chez cette patiente et comment allez-vous
la confirmer ?

Question 6 : Votre diagnostic est confirmé. Quelle va être votre prise en charge ?

Question 7 : La patiente vous demande si elle peut manger de temps en temps des pâtes.
Que lui répondez-vous ? Quel est le risque associé à cette maladie ?

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 Cas clinique N°4

Vous recevez aux Urgences un patient de 55 ans qui consulte pour des douleurs abdominales qui
s’aggravent depuis 3 jours. Les douleurs sont localisées en région péri-ombilicale.
Il a comme antécédent une dyslipidémie sous statines, une BPCO stade III (il fume toujours) et un
éthylisme chronique à environ 2 bouteilles de vin (75 cL par bouteille) à 15° par jour.

Question 1 : Quelle est sa consommation d’alcool (en g d’alcool pur par jour) ?

Question 2 : Vous suspectez une pancréatite aigue. Quels éléments anamnestiques ou cliniques
pourraient étayer votre hypothèse ?

Question 3 : Comment allez-vous confirmer ce diagnostic ?

Question 4 : Quel bilan d’imagerie allez-vous demander à l’arrivée du patient ?

Question 5 : Avec l’ensemble des éléments nécessaires, vous concluez à une pancréatite aigue de
gravité modérée. Le patient a 38.2°C de température.
Quelle va être votre prise en charge ?

Question 6 : Vous revoyez le patient 4 ans après. Il consulte cette fois-ci pour des douleurs
abdominales moins intenses mais qui évoluent depuis 6 mois et qui s’accompagnent de selles
liquides, de consistance huileuse.
Quelle est votre principale hypothèse ? Comment allez-vous la confirmer ?

Question 7 : Quelle autre complication faut-il absolument rechercher ?

Question 8 : Quelle est votre prise en charge ?

Vous revoyez à nouveau ce patient 10 ans plus tard. Il consulte pour une altération de l’état général
avec perte de 8 kg depuis un mois.

L’examen clinique retrouve une grosse vésicule biliaire en hypochondre droit qui est douloureuse et
un franc ictère cutanéo-muqueux. Le bilan biologique prélevé est le suivant :
Hb 10 g/dL, VGM 82, leucocytes 5500/mm3, plaquettes 320.000
Na 135 mmol/L, K = 3.4 mmol/L, créatinine = 100 µmol/L
ASAT 45 U/L, ALAT 80 U/L, GGT 1250 U/L, PAL 750 U/L, bilirubine totale 250 µmol/L dont 225
µmol/L de bilirubine conjuguée.

Question 8 : Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Comment allez-vous pouvoir la
confirmer de façon certaine ?

Question 9 : Quels sont les éléments importants à rechercher pour le pronostic ?

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 Cas clinique N°5

Vous recevez aux Urgences une femme de 67 ans qui consulte pour des douleurs abdominales
évoluant depuis 6 heures. Elle a comme antécédent une hypothyroïdie substituée par Levothyrox et
une maladie de Horton sous corticothérapie orale (20 mg/jour).
Les douleurs ont débuté en péri-omibilical et siègent actuellement en fosse iliaque gauche. Elle n’a
pas de nausées, de vomissements et pas de diarrhées (elle n’a pas été à la selle depuis le matin).
Elle est fébrile à 38.2°C, la TA est à 155/65 mmHg, la FC à 100/min et la saturation à 96% en AA . Il
y a une sensibilité abdominale diffuse prédominant en fosse iliaque gauche mais sans défense ni
contracture.

Question 1 : Quelles sont les hypothèses que vous évoquez à ce stade ?

Question 2 : Le bilan biologique que vous avez demandé est le suivant :

Leucocytes 12500/mm3 dont 9000 PNN, 3000 lymphocytes, 500 éosinophiles

Hb 12.2 g/dL, VGM 87 , Plaquettes 167.000/mm3
Na 142 mmol/L, K 3.8 mmol/L, créatinine 75 µmol/L, ASAT 25 U/L, ALAT 15 U/L, GGT 25 U/L, PAL
35 U/L, lipase 25 U/L, CRP 55 mg/L
BU : cetone +++ glucose – leucocytes – nitrites – hématies traces

Comment interprétez-vous ce bilan ?

Question 4 : Votre principale hypothèse diagnostique est confirmée. Il n’y a pas de signes de gravité.
Quelle est votre prise en charge ?

Question 5 : Votre externe vous suggère d’arrêter la corticothérapie de la patiente. Qu’en pensez-
vous ?

Question 6 : Que devez-vous rechercher à l’interrogatoire qui aurait pu favoriser cet épisode ?

Il faut rechercher une auto-médication par AINS qui peut favoriser la survenue d’une diverticulite.

Question 7 : La patiente est toujours fébrile à 72 heures et se plaint toujours de douleurs

abdominales. Quelle est votre prise en charge ?

Question 8 : La symptomatologie s’améliore finalement. La patiente vous interroge sur l’existence de

récidive possible et la manière de les prévenir ?

Question 9 : La patiente souhaite être dépistée du cancer du colon. Elle n’a aucun antécédent
familal de cancer colo-rectal. Que lui répondez-vous ?

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 Cas clinique N°6

Vous recevez au SAU une patiente de 82 ans qui est envoyée par son EHPAD pour des douleurs
abdominales et une agitation depuis plusieurs jours. Elle n’a pas eu de selles depuis 7 jours et a
vomi plusieurs fois (contenu noirâtre).
Il s’agit d’une patiente avec une démence vasculaire (MMSE 12/30) suite à un AVC sylvien il y a 5
ans. Elle a une hémiplégie droite séquellaire complète et des troubles vésicaux sphinctériens
(incontinence urinaire et fécale habituellement).
Elle a été opérée en 1980 d’une cholecystectomie et a eu 3 césariennes dans les années 1960.
A son arrivée, l’abdomen est météorisé et sensible dans son ensemble. Il n’y a pas de bruits hydro-
aériques. Il existe un pli cutané franc. Il n’y a pas de globe vésical.
Les constantes sont les suivantes : T° 36.7°C, TA 95/65 mmHg, FC 120/min, Sa 95% en AA

Question 1 : Quels sont les deux éléments importants à rechercher à l’examen clinique ?

Question 2 : Le reste de l’examen clinique est sans particularités.

Le bilan biologique que vous demandez est le suivant :

NFS normale
Na 157 mmol/L, K = 3.8 mmol/L, créatinine = 125 µmol/L, protides = 85 g/L
Bilan hépatique normal, lipase normale , CRP 85 mg/L

Comment qualifiez-vous l’état d’hydratation de cette patiente ? Quelle en est l’explication la plus
probable ?

Question 3 : Quel examen allez-vous demander à ce stade ? Qu’en attendez-vous ?

Question 4 : Si le scanner retrouve une occlusion grêlique, quelle serait la principale cause à
évoquer chez cette patiente ?

Question 5 : Il s’agit finalement d’un volvulus du sigmoïde sans signes de souffrance digestive.
Quelle est votre prise en charge ?

Question 6 : Après relecture, le scanner retrouve finalement une masse suspecte de l’angle colique
gauche (sans rapport avec la survenue du volvulus).
Quelle va être votre prise en charge diagnostique ?

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