Bon de demande

Biologie des Hémopathies malignes

Cytologie spécialisée et typage immunologique (CMF) / Cytogénétique et Biologie moléculaire

Hématologie cellulaire et cytogénétique Génétique et oncologie moléculaire Correspondant

Tél : 04 72 80 23 65 • Fax : 04 72 80 23 66 Tél : 04 72 80 25 78 • Fax : 04 72 80 25 79
Email : SecretariatOncoHematologie@eurofins-biomnis.com Email : SecretariatGenetique@eurofins-biomnis.com

PATIENT(E) MÉDECIN PRESCRIPTEUR

Nom : .................................................................................. Nom du médecin : .............................................................

Nom de naissance : ........................................................... Prénom : ............................................................................
Prénom : ............................................................................. Adresse : ............................................................................
Date de naissance : CP : Ville : .................................................
Adresse : ............................................................................ Tél. :
CP : Ville : ................................................. Fax :
Tél. : Sexe : F M E-mail : ...............................................................................

FACTURATION
Hôpital Autre : ............................................................................
Prise en charge* Patient**
Organisme payeur : .......................................................
(*Joindre impérativement l’ordonnance ainsi que la copie de l’attestation S.S.
Régime : Dépt : Centre : **Si facturation patient, veuillez nous préciser ci-dessus l’adresse du
N° de S.S. : patient).

ANALYSES DEMANDÉES ET PRÉLÈVEMENTS

CYTOLOGIE TYPAGE IMMUNOLOGIQUE

Sang : formule approfondie (1 frottis non coloré) Sang : (1 tube EDTA ou Héparine + 1 frottis non coloré)
Moelle : myélogramme (3 à 6 lames non colorées) Moelle : (1 tube EDTA ou Héparine + 1 frottis non coloré)
Ganglion : adénogramme (frottis non colorés) Autre : .........................................................................
Autre : ......................................................................

CYTOGÉNÉTIQUE
Conventionnelle (caryotype) Moléculaire (FISH) - Préciser : ..................................................................................................................
Sang : (1 tube hépariné) Moelle : (1 tube hépariné) Ganglion

BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
BCR-ABL Qualitatif (diagnostic) TP53
BCR-ABL Quantitatif (suivi) BRAF
Mutation domaine tyrosine kinase ABL (résistance ITK) CKIT
JAK2 V617F (RT-PCR) Clonalité B
Panel NGS "Néoplasie Myéloproliférative (NMP) – Clonalité T
Diagnostic 1" (JAK2/CALR/MPL) MYD88
Panel NGS "Néoplasie Myéloproliférative (NMP) – Autre : .......................................................................................................
Diagnostic 2" (JAK2/CALR/MPL/CSF3R/SETBP1/SRSF2)
Panel NGS "Néoplasie Myéloproliférative (NMP) – Pronostic"
(ASXL1/CALR/CBL/CSF3R/DNMT3A/EZH2/FLT3/IDH1/IDH2/JAK2/KIT/KRAS/MPL/
NPM1/NRAS/RUNX1/SETBP1/SF3B1/SRSF2/TET2/TP53/U2AF1/ZRSR2) Date de prélèvement :
Panel NGS "LMMC"
(ASXL1/CBL/DNMT3A/EZH2/FLT3/IDH1/IDH2/JAK2/KRAS/NPM1/NRAS/RUNX1/
SETBP1/SF3B1/SRSF2/TET2/TP53/U2AF1/ZRSR2)
Panel NGS "SMD"
(ASXL1/BRAF/CALR/CBL/CEBPA/CSF3R/DNMT3A/ETV6/EZH2/FLT3/HRAS/IDH1/
IDH2/JAK2/KIT/KRAS/MPL/NPM1/NRAS/PTPN11/RUNX1/SETBP1/SF3B1/SRSF2/
TET2/TP53/U2AF1/WT1/ZRSR2)
Panel NGS "LAM"
(ASXL1/BRAF/CALR/CBL/CEBPA/CSF3R/DNMT3A/ETV6/EZH2/FLT3/HRAS/IDH1/
B8 - Avril 2021

IDH2/JAK2/KIT/KRAS/MPL/NPM1/NRAS/PTPN11/RUNX1/SETBP1/SF3B1/SRSF2/
TET2/TP53/U2AF1/WT1/ZRSR2)

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 RENSEIGNEMENTS CLINIQUES (indispensable pour la prise en charge du prélèvement)
DIAGNOSTIC SUIVI Préciser la pathologie .................................................
Syndrome myéloprolifératif chronique Préciser le traitement ..................................................
LMC NB : Les techniques d’immunophénotypage mises en oeuvre ne
sont pas adaptées à la recherche de maladie résiduelle ou MRD
Myélofibrose ou SPM myéloïde
post-thérapeutique (sensibilité de l’ordre de 0.5%)
Hyperéosinophilie essentielle
Polyglobulie de Vaquez RECHUTE Préciser le diagnostic ..................................................
Thrombocytémie essentielle Préciser le résultat du caryotype initial .......................
Leucémie aiguë AUTRE .....................................................................................
LAL sous type ...................
LAM sous type .................. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES, SI DÉJÀ RÉALISÉS,
À FOURNIR (par fax ou à joindre à l’envoi)
Syndrome lymphoprolifératif chronique CR de l’immunophénotypage
LLC (indispensable pour Sd lymphoprolifératif et LAL)
Leucémie à tricholeucocytes
Résultats NFS-Plaquettes
Bilan d’extension de lymphome PN .......................................
en date du:
Autre :...................................................................................... PEo .....................................
PBaso .................................
Myélome : Le tri plasmocytaire est effectué en fonction
Hb ....................................... Lympho ...............................
des données suivantes à fournir impérativement :
% de plasmocytes médullaires : ….......…% VGM .................................... Mono ...................................
Bilan biologique de gammapathie monoclonale Plaquettes .......................... Myélémie ............................
(DPIG, IF, B2μ, Ca) à faire parvenir au laboratoire. GB........................................ Blastes.................................

Syndrome myélodysplasique CR du Myélogramme

Préciser ..................................................................................... CR de la NFS Plaquettes
Autre ........................................................................................... à défaut reporter les résultats ci-dessous :

COMPLÉMENT D'INFORMATIONS CLINIQUES

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

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B8 - Avril 2021

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