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Apport du robot en chirurgie digestive :

principes, techniques et indications
A. Germain, M.-L. Scherrer, A. Ayav, L. Brunaud, L. Bresler

Cet article fait la revue de différentes interventions de chirurgie digestive et endocrinienne réalisées avec
l’aide du robot da Vinci® . Ces interventions ont fait l’objet de nombreuses publications montrant la
faisabilité de ces gestes. Nous abordons les aspects techniques de la chirurgie de l’achalasie, du reflux
gastro-œsophagien, du by-pass gastrique, de la résection antérieure du rectum, de la rectopexie, des
résections pancréatiques et de la surrénalectomie. Pour chaque intervention, nous décrivons la position du
patient, du cart, des trocarts et les différentes étapes chirurgicales. Les publications actuelles ne montrent
pas de supériorité de l’utilisation d’une assistance robotique comparée à la laparoscopie conventionnelle,
mais la réalisation d’études prospectives, comparatives et randomisées devrait permettre de justifier son
utilisation. L’assistance robotique permettrait de démocratiser la pratique de la chirurgie mini-invasive
en facilitant la réalisation de gestes qui restent complexes en laparoscopie standard.
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Mots-clés : Robot ; Da Vinci® ; Chirurgie laparoscopique robot-assistée

Plan offrant seulement quatre degrés de liberté, complique la réali-

sation du geste chirurgical par rapport à une voie ouverte où
■ Introduction 1 le chirurgien peut positionner son corps et utiliser les articula-
tions de ses épaules, coudes, poignets et doigts permettant à tout
■ Chirurgie de l’achalasie et du reflux gastro-œsophagien 2 instant un contrôle optimal du geste. D’autre part, la vision se
Achalasie 2 faisant sur un écran en deux dimensions, la notion de profon-
Reflux gastroœsophagien 2 deur de champ est supprimée rendant plus difficiles les gestes
Bypass gastrique 2 précis, notamment de suture. Enfin, le fait que la caméra soit
■ Chirurgie colorectale 3 manipulée par un assistant peut altérer la qualité du champ de
Résection antérieure du rectum pour cancer 3 vision.
Rectopexies au promontoire pour prolapsus total du rectum 4 Le début des années 2000 a vu le développement de la chi-
■ Chirurgie du pancréas 5 rurgie laparoscopique robot-assistée, dont un des objectifs était
Principes 5 de permettre à certains patients de bénéficier des avantages
Technique chirurgicale 6 de la chirurgie mini-invasive tout en essayant de surmonter
■
les difficultés rencontrées habituellement par les chirurgiens en
Chirurgie de la surrénale 6
laparoscopie traditionnelle. Initialement, le système da Vinci®
Principes 6
était d’ailleurs conçu pour la réalisation de pontages corona-
Technique chirurgicale 7
riens à cœur battant par une approche thoracoscopique. De
■ Conclusion 7 nombreux systèmes ont été mis au point tels que l’Automated
Endocopic System for Optimal Positioning (AESOP® ), le Zeus®
Surgical System et le da Vinci® Surgical System. Seul le robot
da Vinci® est actuellement commercialisé après avoir obtenu
 Introduction l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA) en
juillet 2000.
Depuis 1987, le développement de la laparoscopie a révolu- La chirurgie robotique a dépassé le stade expérimental, deve-
tionné la chirurgie abdominale. Cependant, l’utilisation de la nant aujourd’hui une réalité dans certains services de chirurgie
laparoscopie conventionnelle est restée limitée, pour la majorité digestive, urologique, gynécologique et cardiothoracique. Au vu
des opérateurs, à des interventions de faible complexité (cholécys- de ses apports théoriques certains et séduisants et à l’heure
tectomie, appendicectomie, cure de reflux gastro-œsophagien). du premier consensus établi sur la chirurgie robotique [1] , nous
Cette limitation est liée probablement aux difficultés tech- avons voulu détailler les interventions réalisées en pratique
niques rencontrées lors d’un abord laparoscopique. D’une part, courante dans un service de chirurgie générale, digestive et
l’utilisation d’instruments longs, non articulés à leur extrémité, endocrinienne.

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Volume 9 > n◦ 2 > mai 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(13)60290-3
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 40-060  Apport du robot en chirurgie digestive : principes, techniques et indications
 Chirurgie de l’achalasie
et du reflux gastro-œsophagien
Achalasie
Principes
La myotomie longitudinale extramuqueuse associée à la réa-
lisation d’un système antireflux par une des techniques de
fundoplicature par abord laparoscopique est devenue, depuis les
années 1990, le gold standard dans la prise en charge de cette
pathologie fonctionnelle [2, 3] , bien qu’il soit rapporté dans la lit-
térature des taux de perforations peropératoires de l’œsophage de
1 à 16 % [4, 5] .
Cette donnée est bien reliée à la notion de courbe
d’apprentissage. Plusieurs auteurs ont montré que l’incidence
des plaies œsophagiennes est statistiquement diminuée après
30 procédures [6, 7] .
Depuis 2004, trois études ont été publiées comparant les
résultats du traitement de l’achalasie en laparoscopie conven-
tionnelle à ceux du traitement avec assistance robotique [8–10] .
Le fait le plus marquant était l’absence de perforation œsopha-
gienne ou gastrique peropératoire (0/102) lors de l’utilisation de
l’assistance robotique comparée aux 11 % (17/150) de patients
opérés en laparoscopie et ayant présenté une brèche œso-
phagienne. Pour ces auteurs, la vision magnifiée en 3D ainsi
que les degrés d’articulation des instruments expliqueraient ces
résultats.
Il n’y avait aucune différence en ce qui concernait les pertes
sanguines, la morbidité et la durée de séjour entre les deux tech-
niques.
Technique chirurgicale
Installation du patient
Le patient est installé en décubitus dorsal, les bras le long du
corps. Les cuisses sont placées en abduction, maintenues dans des
bottes. Une inclinaison proclive d’environ 30◦ est appliquée à la
table. Une sonde nasogastrique est mise en place.
Position des trocarts
Six trocarts sont utilisés. Un trocart (C) de 12 mm pour l’optique
est placé à la jonction deux tiers supérieurs–tiers inférieur entre
xiphoïde et ombilic. Deux trocarts (BD et BG) de 8 mm sont placés
de part et d’autre du trocart optique sur la même ligne horizon-
tale, pour les bras du robot. Un trocart (A1) de 10 mm est placé en
position paraombilicale gauche et un trocart de 5 mm est placé
en paraombilical droit (A2) pour l’aide. Un trocart (E) de 5 mm
est introduit dans la partie latérale du flanc droit pour l’écarteur à
foie.
Installation du robot, du chirurgien et de l’aide
Le cart (ou corps du robot) est placé à la tête du patient, à midi.
Le chirurgien contrôle depuis la console l’optique ainsi que les
bras droit et gauche du robot (BD et BG). L’écarteur à foie (trocart
E) est tenu par le quatrième bras du robot ou par l’aide si on utilise
un robot à trois bras. L’aide se place à la gauche du patient et
utilise les trocarts A1 et A2. Son rôle consiste à exposer les tissus,
introduire et couper les fils.
Technique chirurgicale
Les instruments utilisés sont : un crochet monopolaire, une
pince bipolaire, un porte-aiguille. La pars flaccida est ouverte,
le pilier diaphragmatique droit est dégagé. La membrane
phréno-œsophagienne est incisée et on dissèque la face antérieure
de l’œsophage sur une dizaine de centimètres à l’aide du crochet
monopolaire. On réalise une cardiomyotomie à la face antérieure
de 6 cm sur le versant œsophagien, de 2 cm sur le versant gas-
trique. Les fibres musculaires sont sectionnées pas à pas jusqu’à
bien identifier la muqueuse œsophagienne qui est parfaitement
visualisée et respectée. On peut injecter de l’air par la sonde pla-
cée dans l’œsophage, ce qui permet de visualiser d’éventuelles
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fibres musculaires résiduelles. On confectionne une hémifundo-
plicature antérieure à visée antireflux. La sonde nasogastrique est
retirée en fin de procédure. Aucun drainage n’est laissé en place.
Reflux gastro-œsophagien
Principes
La réalisation d’une fundoplicature par voie laparoscopique
est devenue l’abord de référence pour la cure chirurgicale du
reflux gastro-œsophagien [11, 12] . Depuis 1999, quatre études ran-
domisées [13–16] ont évalué l’abord robotique pour cure de reflux
gastro-œsophagien chez l’adulte. La durée opératoire de l’abord
robotique pour cure de reflux gastro-œsophagien était supérieure
à la durée de l’abord laparoscopique, hormis dans les études
de Müller-Stich [13] . Le taux de conversion, la morbidité et la
durée d’hospitalisation étaient semblables dans ces quatre études.
L’amélioration des symptômes de reflux après chirurgie robotique
était comparable aux résultats observés après chirurgie laparosco-
pique. Les quatre études concluaient à la faisabilité et à l’efficacité
de la fundoplicature avec assistance robotique, sans pouvoir
démontrer une supériorité de cette technique sur la laparoscopie
traditionnelle.
La fundoplicature semble être une excellente indication pour
l’apprentissage de la chirurgie robotique puisque la technique
opératoire comporte une dissection délicate dans un espace limité
et une série de sutures. L’obstacle à son utilisation en routine est
le surcoût financier bien démontré dans l’étude de Morino [14] .
Technique chirurgicale
Installation du patient, position des trocarts, installation
de l’équipe chirurgicale
Les installations du robot, du chirurgien et de l’aide sont
identiques à celles de la myotomie longitudinale extramuqueuse
décrites précédemment.
Technique chirurgicale
Nous décrivons ici une cure de hernie hiatale par glissement
avec repositionnement cardiotubérositaire et confection d’une
hémivalve antérieure selon la technique de Dor-Watson que nous
réalisons dans notre service.
On ouvre la pars flaccida en se dirigeant vers le pilier diaphrag-
matique droit puis la membrane phréno-œsophagienne à l’aide du
crochet monopolaire. La dissection est poursuivie le long du bord
interne du pilier droit jusqu’à identifier le pilier diaphragmatique
gauche. Un lacs est mis en place autour de l’œsophage et la hernie
hiatale est réduite progressivement. On rapproche les piliers dia-
phragmatiques en arrière de l’œsophage par trois points séparés
de fil non résorbable (Ti-CronTM 2/0). L’angle de His est reconsti-
tué par deux points de fil non résorbable. On confectionne une
hémivalve antérieure qui est fixée à la face latérale de l’œsophage
et au pilier droit par cinq points de fil non résorbable. Un point
supplémentaire fixe le sommet de la valve au sommet de l’orifice
hiatal. La sonde nasogastrique est retirée en fin de procédure.
Aucun drainage n’est laissé en place.
By-pass gastrique
Principes
Pour réaliser un court-circuit gastrique, le système robotique
peut être utilisé uniquement pour l’anastomose gastrojéjunale
(court-circuit robot-assisté) ou alors plus logiquement pour toute
l’intervention (court-circuit totalement robotique). En 2012, six
études rétrospectives comprenant plus de 50 patients ainsi qu’une
méta-analyse étaient disponibles pour évaluer le court-circuit gas-
trique totalement robotique [17–22] . Il en ressortait qu’il n’y avait
pas de différence en termes de perte de poids entre l’abord robo-
tique, laparoscopique conventionnel et la laparotomie. Une seule
étude comparant 320 courts-circuits gastriques robotiques avec
356 courts-circuits gastriques laparoscopiques montrait une dimi-
nution de la morbidité et notamment de l’incidence de fistule de
l’anastomose gastrojéjunale avec l’abord robotique [18] . Ce résul-
tat peut être expliqué par le fait que la courbe d’apprentissage
 Apport du robot en chirurgie digestive : principes, techniques et indications  40-060
8 mm 8 mm
12 mm
5 mm
12 mm 12 mm
Figure 1. By-pass gastrique : position des trocarts.
était plus rapide en chirurgie robotique qu’avec l’abord lapa-
roscopique conventionnel (estimée à 40 patients en chirurgie
robotique) [19, 21] .
Technique chirurgicale
Nous décrivons la technique totalement robotisée du by-pass
gastrique comme nous la réalisons dans le service.
Installation du patient
Le patient est installé comme en chirurgie laparoscopique
conventionnelle en décubitus dorsal avec les jambes en abduc-
tion. Les cuisses et les genoux sont légèrement fléchis et placés
sur des appuis jambiers. Les fesses doivent se situer au bord infé-
rieur de la table. Le bras gauche est placé le long du corps et le
droit en abduction à 90◦ . Une inclinaison proclive d’environ 30◦
est appliquée à la table.
Installation des trocarts (Fig. 1)
Six trocarts sont utilisés. Un trocart de 12 mm pour l’optique est
placé environ 8 cm en dessous de l’appendice xiphoïde sur la ligne
médiane. Deux trocarts de 8 mm sont placés dans l’hypocondre
droit et gauche pour les bras du robot. Deux trocarts de 12 mm
sont placés dans les flancs droit et gauche à hauteur de l’ombilic
pour l’aide. Un trocart de 5 mm est introduit dans la partie latérale
du flanc droit pour l’écarteur à foie.
Installation du robot, du chirurgien et de l’aide (Fig. 2)
Le cart est placé au-dessus de l’épaule gauche du patient. Le
chirurgien contrôle depuis la console l’optique ainsi que les bras
droit et gauche du robot. L’écarteur à foie est tenu par le quatrième
bras (ou un deuxième aide). Le premier aide se place entre les
jambes du patient.
Technique chirurgicale
• Création de la poche gastrique : ouverture du petit épiploon au
crochet monopolaire pour ouvrir l’arrière-cavité des épiploons
et application par le premier aide de trois coups d’agrafage
jusqu’au bord gauche de l’œsophage.
• Anastomose gastrojéjunale : l’angle duodénojéjunal est repéré
en soulevant le mésocôlon transverse et le grêle est déroulé vers
l’aval sur 60 cm. L’anse alimentaire est montée en situation
précolique. L’anastomose gastrojéjunale est une anastomose
latérolatérale manuelle disposée à la face postérieure du réser-
voir gastrique.
• Mesure de l’anse alimentaire et anastomose du pied de l’anse :
le grêle est sectionné entre les deux anastomoses pour obte-
nir un montage de type court-circuit gastrique avec une anse
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alimentaire de 100 cm et une anse biliopancréatique de 60 cm.
L’anastomose au pied de l’anse est une anastomose latéro-
latérale mécanique réalisée par le premier aide. L’ouverture
digestive est refermée par un surjet réalisé avec l’assistance robo-
tique.
• Aspect final et drainage : un drainage aspiratif est placé sous le
foie gauche dans la région de la l’anastomose gastrojéjunale. La
sonde nasogastrique est enlevée en fin d’intervention.
Le premier aide a donc un rôle essentiel lors de cette inter-
vention puisqu’il réalise la poche gastrique et l’anastomose
jéjunojéjunale, ce qui est une particularité de l’abord robotique
comparé à l’abord laparoscopique conventionnel. Le premier
assistant tient le rôle d’un deuxième opérateur plutôt que celui
d’un aide opératoire. La thermofusion (thermofusion vessel sealing
system) et l’agrafage linéaire bientôt adaptable sur les bras du robot
vont redonner toute son autonomie à l’opérateur.
En conclusion, l’abord robotique pour by-pass gastrique pré-
sente des résultats comparables (faisabilité, morbidité) à ceux
obtenus par laparoscopie conventionnelle. Une seule étude
montre une diminution du risque de fuite de l’anastomose
gastrojéjunale [18] . Cette notion reste à être confirmée par des
études ayant un bon niveau de preuve (NP1 ou 2) [23] . La pose
d’anneau gastrique ou la réalisation de gastrectomie en gout-
tière ne semblent pas être améliorées par l’utilisation du système
robotique.
 Chirurgie colorectale
Résection antérieure du rectum pour cancer
Principes
L’utilisation de l’assistance robotique en cas de chirurgie pour
résection colique ne nous paraît pas devoir être développée en
pratique standard. En revanche, en ce qui concerne la résection
antérieure du rectum, qui reste un geste difficile en laparosco-
pie, l’utilisation du da Vinci® Surgical System pourrait permettre
de faire bénéficier d’une technique mini-invasive à un plus grand
nombre de patients, en rendant la réalisation du geste plus simple,
comme le montre la diminution du taux de conversion en lapa-
rotomie par rapport à l’abord laparoscopique retrouvée dans les
principales séries [24–26] .
D’un point de vue carcinologique, les différentes séries
comparant abord robotique et abord laparoscopique ne mon-
traient pas de différence significative entre les deux groupes en
termes de nombre de ganglions présents dans le curage, de marge
de résection distale, proximale et circonférentielle. En revanche,
l’étude de Baik montrait une différence significative en termes de
qualité d’exérèse du mésorectum en faveur du groupe robot [27] .
Une méta-analyse récente concluait que la chirurgie robo-
tique dans le traitement du cancer du rectum avait un taux
de conversion plus faible et une durée opératoire semblable à
l’abord laparoscopique, sans différence en termes de résultats
oncologiques et postopératoires [28] . L’essai Robotic versus Lapa-
roscopic Resection for Rectal Cancer (ROLARR) international,
multicentrique, prospectif, randomisé a pour objectif de réali-
ser une évaluation rigoureuse de la résection rectale pour cancer
robot-assistée avec évaluation des résultats carcinologiques et
fonctionnels à long terme et permettra peut-être de mettre en évi-
dence l’intérêt de l’utilisation du robot dans la chirurgie du cancer
du rectum.
Technique chirurgicale
Différentes techniques robotiques
À l’heure actuelle, quatre techniques différentes ont été
décrites (la difficulté étant de trouver un positionnement optimal
du robot permettant d’aborder à la fois l’angle colique gauche et
le pelvis dans de bonnes conditions) :
• la technique hybride (laparoscopie standard pour le temps de
mobilisation du côlon gauche puis laparoscopie robot-assistée
pour l’exérèse du mésorectum) [24] qui permet une installation
unique du robot ;
3
 40-060  Apport du robot en chirurgie digestive : principes, techniques et indications
1
4
3
• la technique reverse hybrid (laparoscopie robot-assistée pour
l’exérèse du mésorectum et le curage mésentérique inférieur
puis laparoscopie standard pour le temps de mobilisation du
côlon gauche) [29] ;
• la technique totalement robotisée avec une seule position
du robot uniquement possible avec le système da Vinci Si
HD® [30, 31] évitant le re-docking mais pouvant rendre plus difficile
le temps de mobilisation du côlon gauche ;
• la technique totalement robotisée avec un changement de posi-
tion du robot [32] permettant un positionnement optimal pour
le temps colique et le temps rectal.
À l’heure actuelle, il n’existe pas de consensus. Une seule ins-
tallation évite un re-docking mais la maniabilité est probablement
moins bonne tout au long de la procédure (nécessité de mettre
en place un groupe de travail pour établir une standardisation
de la procédure). À noter que le point commun entre ces diffé-
rentes techniques est l’utilisation de l’assistance robotique pour
la dissection du mésorectum.
Nous décrivons la technique totalement robotisée avec un
changement de position du robot que nous utilisons dans le ser-
vice puisque nous ne disposions que jusque très récemment du
système da Vinci® standard.
Installation du patient
Elle est commune aux deux temps opératoires. Le patient est
placé en décubitus dorsal, les deux bras le long du corps, les fesses
au bord inférieur de la table, les jambes écartées et abaissées. Une
cale est placée à la droite du patient.
Premier temps : temps abdominal
Le robot est installé perpendiculairement au flanc gauche du
patient.
Ce temps comporte le décollement du côlon gauche, de l’angle
gauche et les ligatures vasculaires.
Pour ce temps, le trocart optique (C) est en position juxtaom-
bilicale droite. Un trocart de 8 mm pour le bras droit du robot est
placé sur la ligne qui joint l’ombilic à l’épine iliaque antérosu-
périeure droite (R2). Un deuxième trocart de 8 mm pour le bras
gauche du robot est placé en hypocondre droit (R1). Un trocart
de 10 mm est situé très latéralement dans le flanc droit (A1) et un
trocart de 5 mm sous-xiphoïdien (A2) pour l’assistant. L’assistant
est situé sur le côté droit du patient.
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Figure 2. By-pass gastrique : position du robot.
1. Anesthésiste ; 2. chirurgien à la console ; 3. aide ;
4. instrumentiste.
Deuxième temps : temps pelvien
Le robot est ensuite installé entre les jambes du patient. Le tro-
cart optique est laissé en position juxtaombilicale droite. Le trocart
pour le bras droit reste dans sa position initiale (R2) et on place le
trocart pour le bras gauche du robot au milieu de la ligne qui joint
l’épine iliaque antérosupérieure gauche et l’ombilic (R3). On uti-
lise un trocart de 5 mm placé en hypocondre droit pour l’assistant.
On réalise alors la dissection du mésorectum jusqu’au bord supé-
rieur du canal anal (total mesorectum excision [TME]) à l’aide de la
pince à ultrasons. Le rectum est sectionné par un agrafage linéaire.
Pour cela, le trocart du bras droit du robot est retiré et remplacé
par un trocart de 12 mm pour permettre à l’assistant de réaliser
l’agrafage. La pièce est extraite par une incision de Pfannenstiel.
Une anastomose mécanique circulaire transanale (réservoir ou
latéroterminale) est réalisée robot en place après réintroduction du
trocart du bras droit. On termine l’intervention en réalisant une
iléostomie ou une colostomie latérale sous contrôle robotique.
En cas de résection ultrabasse, il est possible de commencer
par le temps périnéal « robot non installé », temps périnéal qui
peut être poursuivi jusqu’au cul-de-sac de Douglas en fonction
de l’expérience de l’opérateur. Une résection intersphinctérienne
peut être réalisée lors de ce temps périnéal en fonction du niveau
du pôle inférieur de la tumeur. Le robot est ensuite installé sur
le côté gauche du patient pour réaliser le temps abdominal puis
replacé entre les jambes du patient pour compléter la dissection du
mésorectum et rejoindre la dissection débutée par le temps péri-
néal. Le robot est ensuite retiré, et on peut extérioriser la pièce
opératoire soit par une incision abdominale de préférence de type
Pfannenstiel, soit au travers du canal anal. Il ne reste plus qu’à
réaliser ensuite l’anastomose coloanale de préférence latérotermi-
nale.
Rectopexies au promontoire pour prolapsus
total du rectum
Principes
L’expérience de la rectopexie avec assistance robotique a été
rapportée en s’attachant à la description de la technique chirurgi-
cale [33, 34] . Une seule série compare laparoscopie et robot ; il s’agit
d’un essai contrôlé mais non randomisé. L’intervention est signi-
ficativement plus longue de 39 minutes et plus coûteuse avec le
da Vinci® Surgical System. La durée d’hospitalisation est similaire
 Apport du robot en chirurgie digestive : principes, techniques et indications  40-060
3 4
2 1 2 • Dissection du promontoire : elle est habituellement facile chez
Figure 3. Prolapsus total du rectum : position des trocarts. Le trocart
de 12 mm pour la caméra (1) est placé juste en dessous de l’ombilic. Les
deux trocarts de 8 mm pour les bras du robot (2) sont placés au milieu de
la ligne qui joint l’ombilic et l’épine iliaque antérosupérieure. Un trocart
de 5 mm (4) et un trocart de 10 mm (3) pour l’assistant sont placés à
l’étage sus-mésocolique entre le trocart de l’optique et le trocart du bras
du robot de chaque côté.
dans les deux groupes. Aucune différence significative n’a été
retrouvée en termes de constipation, incontinence et dyschésie.
La faisabilité et l’innocuité ont été démontrées [35] . Il n’a pas été
rapporté de complications spécifiques à l’utilisation du robot dans
cette indication.
Nos résultats de rectopexie totalement robotisée, actuellement
sous presse, montrent un taux de récidive de 12,7 % après un suivi
moyen de 51,8 mois. La courbe d’apprentissage est évaluée à 18 cas
dans notre série. Ces résultats tout à fait satisfaisants nous font
privilégier cette technique pour la prise en charge du prolapsus
total du rectum.
Technique chirurgicale
Nous décrivons dans ce chapitre les différents temps de la tech-
nique de D’Hoore totalement robotisée.
Préparation du patient
Le patient bénéficie d’un lavement rectal la veille et le matin de
l’intervention. On met en place une sonde urinaire.
Installation du patient
Le patient est installé en position de Trendelenburg maximale
avec les deux bras le long du corps sur des gélatines pour éviter
tout glissement. Les cuisses sont placées en abduction, mainte-
nues dans des bottes.
Position des trocarts (Fig. 3)
Cinq trocarts sont nécessaires. Le trocart de 12 mm pour la
caméra est placé juste en dessous de l’ombilic. Les deux trocarts de
8 mm pour les bras du robot sont placés au milieu de la ligne qui
joint l’ombilic et l’épine iliaque antérosupérieure. Un trocart de
5 mm et un trocart de 10 mm pour l’assistant sont placés à l’étage
sus-mésocolique entre le trocart de l’optique et le trocart du bras
du robot de chaque côté. Cette installation permet un abord du
promontoire et du plancher pelvien sans changer la position du
robot en cours d’intervention.
Assistants
Deux assistants sont nécessaires.
Le premier se tient sur le côté gauche du patient et va utiliser
les deux trocarts annexes. Le deuxième assistant est installé entre
les jambes du patient et peut utiliser une bougie ou une valve
vaginale et/ou rectale en cas de difficultés d’identification d’un de
ces deux viscères.
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Mise en place du robot et instrumentation
Le robot vient entre les jambes du patient ; il doit être
très proche du dos de l’assistant afin d’obtenir un maximum
d’amplitude de mobilité de bras du robot. On utilise une optique
de 0◦ . Les instruments nécessaires sont le crochet coagulateur, la
pince bipolaire et un ou deux porte-aiguilles.
Technique chirurgicale
• Création du pneumopéritoine et préparation du champ opé-
ratoire : le pneumopéritoine est créé à l’aiguille de Veress
introduite dans l’hypocondre gauche. Après exploration de la
cavité pelvienne, le premier temps consiste à fixer l’utérus à
la paroi abdominale antérieure s’il est présent. Le sigmoïde est
refoulé vers le haut, ainsi que l’intestin grêle.
les patients minces ; elle peut être plus difficile chez le patient
en surpoids, notamment du fait de l’absence de retour de
force et dans ce cas, il peut être souhaitable de commencer
la section péritonéale vers le bas avant de revenir vers le pro-
montoire. Il faut prendre garde à la veine iliaque gauche et à
l’uretère droit. Le ligament prévertébral doit être parfaitement
exposé.
• Dissection antérieure : on incise le feuillet péritonéal sur le
bord droit du sigmoïde puis du rectum. On incise le fond du
cul-de-sac de Douglas et remonte sur le bord gauche du rec-
tum sur 5 cm en réalisant un J. La dissection se fait ensuite
sur les faces latérales du bas rectum afin d’exposer les muscles
releveurs. On dissèque ensuite la cloison rectovaginale le plus
bas possible et l’on peut éventuellement s’aider d’une bougie
ou d’un rétracteur intravaginal manipulés par le deuxième aide
opératoire.
• Fixation de la prothèse : on utilise une prothèse de polypropy-
lène de 4 × 18 cm de long qui va être fixée à la face antérieure du
rectum sous-péritonéal par sept points de fil non résorbable 2/0.
Un ou deux points supplémentaires fixent la prothèse à la face
postérieure du dôme vaginal. La fixation de la prothèse au pro-
montoire doit se faire sans traction pour éviter la constipation
postopératoire. Nous utilisons habituellement trois points de fil
non résorbable 2/0 qui prennent appui sur le ligament préver-
tébral.
• Fermeture péritonéale : celle-ci débute au niveau de l’extrémité
gauche du J et se termine au niveau du promontoire. Nous uti-
lisons habituellement un surjet de fil à résorption lente 3/0.
 Chirurgie du pancréas
Principes
En 2012, les données montrent que tous les types de résection
pancréatique sont réalisables par voie laparoscopique conven-
tionnelle : pancréatectomie gauche, médiane, totale, énucléation
et duodénopancréatectomie céphalique. Cependant, la chirurgie
laparoscopique pour tumeur du pancréas a progressé plus len-
tement que pour les autres organes en raison de la localisation
rétropéritonéale de cette glande entourée de gros vaisseaux (artère
et veine mésentériques) [36] . Cette chirurgie laparoscopique pan-
créatique reste cependant encore limitée et il est probable que
la complexité des gestes opératoires, la précision de certaines
dissections et la nécessaire courbe d’apprentissage en soient la
cause [37] . En raison de ses atouts (vision 3D, ergonomie, articu-
lations des pinces), la chirurgie robotique apporte aux techniques
laparoscopiques conventionnelles la possibilité de réaliser des
interventions complexes dans de bonnes conditions de faisabilité
et de sécurité [1, 38–40] . Plusieurs séries de duodénopancréatectomies
céphaliques montrent des résultats très prometteurs. L’assistance
robotique semble améliorer certaines étapes de l’intervention
telles que le curage ganglionnaire et la dissection de la lame rétro-
porte [37] . Elle permet une meilleure dextérité lors de la réalisation
des anastomoses biliaires et pancréatiques [37, 41, 42] . L’utilisation de
l’assistance robotique permet d’étendre les indications de duodé-
nopancréatectomies céphaliques par abord mini-invasif à des cas
complexes incluant des reconstructions vasculaires [43] .
5
 40-060  Apport du robot en chirurgie digestive : principes, techniques et indications
En ce qui nous concerne, nous réalisons systématiquement les
pancréatectomies distales par laparoscopie robot-assistée (14 cas
depuis 2004) ; nous avons réalisé une pancréatectomie médiane,
une pancréatectomie totale et avons mis en place un programme
de duodénopancréatectomie céphalique robot-assistée, avec un
premier cas réalisé début 2013.
Technique chirurgicale
Pancréatectomies caudales
En cas de lésion très distale
En cas de lésion très distale au niveau de la queue du pancréas, le
patient peut être installé en décubitus latéral droit strict ou partiel
et les trocarts placés en sous-costal gauche comme pour un abord
de la rate ou de la surrénale gauche, le robot se plaçant dans le dos
du patient.
Dans les autres cas
L’opérateur se place entre les jambes du patient qui est en décu-
bitus dorsal avec un léger proclive. Le robot vient à la tête du
patient.
Le trocart optique est placé juste au-dessus de l’ombilic, les deux
trocarts de 8 mm pour les bras du robot sont placés sur une même
horizontale, de part et d’autre de l’optique. Un trocart de 10 mm
est placé très latéralement dans le flanc droit pour le rétracteur à
foie et deux trocarts accessoires sont placés dans les fosses iliaques
droite et gauche pour l’assistant.
Pancréatectomie gauche conservatrice de la rate et des vais-
seaux spléniques. La conservation de la rate et des vaisseaux
spléniques au cours d’une pancréatectomie gauche reste un geste
délicat à réaliser en laparoscopie conventionnelle. L’assistance
robotique, en permettant une dissection plus fine, pourrait per-
mettre de faciliter la conservation splénique. Dans la littérature,
on retrouve quatre études menées sur les pancréatectomies cau-
dales avec assistance robotique. Ces quatre études décrivent un
taux de conservation splénique supérieur à celui de la laparo-
scopie conventionnelle, le taux global de préservation étant de
87 %. Il s’agit cependant de séries rétrospectives de petits effectifs
avec un niveau de preuve faible ne permettant pas de conclure
formellement sur l’intérêt de l’utilisation du robot dans cette
indication.
Technique chirurgicale. On repère au niveau du bord inférieur
de l’isthme pancréatique la veine mésentérique supérieure (VMS).
On repère, au bord supérieur de l’isthme du pancréas, l’origine
de l’artère splénique. On va ensuite libérer, au crochet mono-
polaire, la face postérieure de l’isthme du pancréas de la VMS
jusqu’à exposer la veine porte. L’isthme du pancréas peut être
sectionné à ce stade au bistouri à ultrasons puis les différentes
branches artérielles et veineuses à destinée pancréatiques sont
contrôlées (clips mis en place par l’assistant, pince bipolaire, pince
à ultrasons) jusque dans le hile splénique. Le canal pancréatique
principal est suturé électivement, ce qui est plus simple de réali-
sation avec l’assistance robotique. Un drainage est mis en place
dans l’hypocondre gauche.
Pancréatectomie gauche avec splénectomie associée.
L’intervention débute comme la précédente, jusqu’à la section
de l’isthme pancréatique. Une fois l’artère splénique et la veine
splénique repérées, elles sont sectionnées entre deux clips Hem-
o-Lock® adaptables sur le bras robotique ou ligatures. Le pancréas
distal est décollé en totalité ainsi que la rate après section du
sustentaculum lienis, ce geste pouvant être difficile en décubitus
dorsal.
Duodénopancréatectomie céphalique
La duodénopancréatectomie céphalique peut être réalisée selon
la même technique qu’en chirurgie ouverte.
Installation du patient
Le patient est installé en décubitus dorsal, les bras le long du
corps. Les cuisses sont placées en abduction, maintenues dans des
bottes. Une inclinaison proclive d’environ 30◦ est appliquée à la
table. Une sonde nasogastrique est mise en place.
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Position des trocarts
Les instruments utilisés sont un crochet monopolaire, une
pince bipolaire, un porte-aiguilles, un vessel sealer.
Six trocarts sont utilisés. Un trocart (C) de 12 mm pour l’optique
est placé au-dessus de l’ombilic. Deux trocarts (BD et BG) de 8 mm
sont placés de part et d’autre du trocart optique sur la même ligne
horizontale, pour les bras du robot. Un trocart de 5 mm est placé
en paraombilical droit (A1) pour l’aide, un trocart de 10 mm est
placé en position paraombilicale gauche (A2) pour l’aide. Un tro-
cart (E) de 5 mm est introduit dans la partie latérale du flanc droit
pour l’écarteur à foie.
Installation du robot, du chirurgien et de l’aide
Le cart est placé à la tête du patient, à midi. L’aide se place à la
gauche du patient et utilise les trocarts A1 et A2. Son rôle consiste
à exposer les tissus, introduire et couper les fils, aspirer. L’écarteur
à foie (trocart E) est tenu par le quatrième bras du robot ou par
l’aide si on utilise un robot à trois bras.
Technique chirurgicale
Les différentes étapes de la duodénopancréatectomie cépha-
lique sont réalisées selon la même séquence qu’en laparotomie.
Les difficultés rencontrées sont essentiellement le contrôle du
bord droit de l’artère mésentérique supérieure pour des raisons de
balistique et pouvant imposer une modification temporaire de la
position des bras opérateurs du robot.
Une anastomose wirsungojéjunale ou pancréatogastrique peut
être réalisée dans les mêmes conditions qu’en chirurgie ouverte,
plus facilement qu’en laparoscopie traditionnelle où ce temps
peut s’avérer très difficile.
 Chirurgie de la surrénale
Principes
Les premières publications évaluant la chirurgie robotique sur-
rénalienne sont européennes et datent de 1999 [44–46] . Depuis cette
date, la faisabilité de la surrénalectomie robotique n’est plus discu-
tée et il est admis qu’une courbe d’apprentissage de 20 patients est
nécessaire pour une réalisation technique optimale [47] . En 2010,
seules deux études incluant plus de 20 patients sont disponibles et
permettent de minimiser les biais dus à la courbe d’apprentissage.
Ces études montrent que la durée opératoire, le taux de conver-
sion et la morbimortalité de la surrénalectomie robotique sont
globalement similaires à ce qui est observé après chirurgie laparo-
scopique conventionnelle [48, 49] . Une étude comparative montre
aussi que la qualité de vie des patients est identique [50] .
En analyse multivariée, l’expérience du chirurgien, la taille
tumorale et l’expérience de l’aide opératoire sont trois facteurs
significativement déterminants de la durée opératoire alors que le
côté, l’anatomopathologie et l’indice de masse corporelle (IMC)
des patients n’ont pas d’impact significatif [46, 48] . Ceci montre que
l’expérience du chirurgien et de son aide ainsi que le diamètre
tumoral devront être précisés dans les études à venir car ces critères
sont des facteurs pronostiques indépendants de la durée opéra-
toire. Une étude cas témoins de 96 patients comparant l’abord
robotique à la laparoscopie conventionnelle confirme que la
durée opératoire est globalement similaire (87 versus 86 minutes).
Cependant, chez les patients les plus difficiles (obèses > 30 kg/m2
ou tumeur > 55 mm), la durée opératoire est augmentée en laparo-
scopie conventionnelle alors qu’aucune différence n’est observée
en chirurgie robotique. Ceci souligne que l’abord robotique est
particulièrement intéressant pour le chirurgien lorsque la situa-
tion est plus difficile, même si la durée opératoire n’est finalement
qu’un reflet indirect de la faisabilité d’un geste opératoire.
En revanche, les contre-indications actuelles de l’abord lapa-
roscopique sont identiques pour la chirurgie robotique. Il s’agit
de toutes les situations pouvant occasionner une effraction
capsulaire de la tumeur ou laisser en place du tissu tumoral
(envahissement des structures adjacentes non résécables par voie
laparoscopique). La réalisation d’une surrénalectomie partielle (ou
subtotale) a pour but de réséquer une ou des tumeurs de la surré-
nale tout en essayant de préserver la production endogène des
stéroïdes surrénaliens. Depuis 2000, l’abord laparoscopique est
 Apport du robot en chirurgie digestive : principes, techniques et indications  40-060
utilisé en routine pour la réalisation de surrénalectomies par-
tielles [51] . La localisation centrale de la ou des tumeurs à réséquer
peut être un obstacle et la taille du parenchyme surrénalien mini-
male à laisser pour préserver une sécrétion endogène adéquate
n’est aussi pas clairement connue. La faisabilité d’une surrénalec-
tomie partielle laparoscopique n’est donc pas toujours aisée et là
encore la chirurgie robotique est particulièrement adaptée même
si les études ayant un grand nombre de patients ne sont pas encore
disponibles [48, 52] .
Technique chirurgicale
Installation du patient
Le patient est installé en décubitus latéral controlatéral au côté
de la surrénale pathologique.
Position des trocarts
Pour une surrénalectomie droite : le trocart optique (C) est placé
en position sous-costale droite. Deux trocarts de 8 mm (BD et BG)
pour les bras du robot sont placés sur la même ligne sous-costale de
part et d’autre de l’optique. Un trocart de 10 mm situé en paraxi-
phoïdien pour l’écarteur à foie (E) et un trocart de 10 mm situé
sur la ligne médiane (A) sont utilisés par l’assistant.
Pour une surrénalectomie gauche : le trocart optique (C) est
placé en position sous-costale gauche. Deux trocarts de 8 mm (BD
et BG) pour les bras du robot sont placés sur la même ligne sous-
costale de part et d’autre de l’optique. Un trocart de 10 mm (A)
situé sur la ligne médiane est utilisé par l’assistant.
Technique chirurgicale
Une pince bipolaire est placée sur le bras robotique gauche et le
crochet électrique est placé sur le bras robotique droit. On réalise
une voie transpéritonéale de la même manière qu’en laparoscopie
standard.
“ Points essentiels
• La myotomie de Heller semble être une bonne utilisation
du robot.
• La chirurgie du reflux gastro-œsophagien paraît être une
excellente indication pour l’apprentissage de la chirurgie
robotique.
• Pour la chirurgie de résection colique, l’utilisation de
l’assistance robotique ne nous paraît pas devoir être déve-
loppée en pratique standard. L’utilisation du da Vinci®
Surgical System pour la résection antérieure du rectum,
qui reste un geste difficile en laparoscopie, pourrait per-
mettre de faire bénéficier d’une technique mini-invasive à
un plus grand nombre de patients, en rendant la réalisa-
tion du geste plus simple et semble améliorer la qualité de
dissection du mésorectum.
• L’assistance robotique va permettre d’élargir les indi-
cations de rectopexie aux personnes plus fragiles, en
facilitant la réalisation d’un geste qui reste difficile en lapa-
roscopie standard.
 Conclusion
La majorité des interventions de chirurgie digestive a été réali-
sée avec l’aide du robot da Vinci® , faisant l’objet de nombreuses
publications montrant la faisabilité de ces gestes. Les études
comparatives avec la laparoscopie restent peu nombreuses et la
plupart d’entre elles ne montrent pas de bénéfice à l’utilisation du
système da Vinci® , ne justifiant pas le surcoût de son utilisation.
Cependant, l’assistance robotique semble faciliter l’exécution des
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procédures complexes en laparoscopie conventionnelle (résection
antérieure du rectum, rectopexie, by-pass gastrique, chirurgie pan-
créatique) et améliorer la courbe d’apprentissage.
L’assistance robotique ne doit pas être considérée comme
une nouvelle voie d’abord mais comme un moyen permettant
d’étendre la pratique de la chirurgie mini-invasive. L’arrivée de
nouveaux modèles du robot dans les années à venir et la dimi-
nution du coût de son utilisation et de celle des consommables
devraient permettre son utilisation en pratique courante comme
c’est le cas en chirurgie urologique.
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L. Bresler, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie générale, digestive et endocrinienne, Centre hospitalier universitaire de Nancy–Brabois, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Germain A, Scherrer ML, Ayav A, Brunaud L, Bresler L. Apport du robot en chirurgie digestive : principes,
techniques et indications. EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2014;9(2):1-8 [Article 40-060].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Position des trocarts pour une surrénalectomie.
a. Surrénalectomie droite. Le trocart optique (C) est placé en position sous-costale droite. Deux trocarts de 8 mm (BD et BG) pour
les bras du robot sont placés sur la même ligne sous-costale de part et d'autre de l'optique. Un trocart de 10 mm situé en
paraxiphoïdien pour l'écarteur à foie (E) et un trocart de 10 mm situé sur la ligne médiane (A) sont utilisés par l'assistant.
b. Surrénalectomie gauche. Le trocart optique (C) est placé en position sous-costale gauche. Deux trocarts de 8 mm (BD et BG)
pour les bras du robot sont placés sur la même ligne sous-costale de part et d'autre de l'optique. Un trocart de 10 mm (A) situé sur
la ligne médiane est utilisé par l'assistant.
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Iconosup 4
Intervention de Heller : position des trocarts. Un trocart (C) de 12 mm pour l'optique est placé à la jonction deux tiers supérieurs-
tiers inférieur entre xiphoïde et ombilic. Deux trocarts (BD et BG) de 8 mm sont placés de part et d'autre du trocart optique sur la
même ligne horizontale, pour les bras du robot. Un trocart (A1) de 10 mm est placé en position paraombilicale gauche et un trocart
de 5 mm est placé en paraombilical droit (A2) pour l'aide. Un trocart (E) de 5 mm est introduit dans la partie latérale du flanc droit
pour l'écarteur à foie.
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Iconosup 5
Intervention de Heller : robot en place.
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Iconosup 6
Cure de reflux gastro-œsophagien : installation du patient.
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Iconosup 7
Résection antérieure du rectum : position des trocarts. Le trocart optique (O) est en position juxtaombilicale droite. Un trocart de
8 mm pour le bras droit du robot est placé sur la ligne qui joint l'ombilic à l'épine iliaque antérosupérieure droite (R2). Un
deuxième trocart de 8 mm pour le bras gauche du robot est placé en hypocondre droit (R1 : temps abdominal, R3 : temps
pelvien). Un trocart de 10 mm est situé très latéralement dans le flanc droit (A1) et un trocart de 5 mm sous-xiphoïdien
(A2) pour l'assistant. R3 : trocart pour le bras gauche du robot (temps pelvien).
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Iconosup 8
Prolapsus
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Elsevier rectumSAS.:Tous
position du patient.
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Iconosup 9
Duodénopancréatectomie céphalique : position des trocarts. Un trocart (C) de 12 mm pour l'optique est placé au-dessus de
l'ombilic. Deux trocarts (BD et BG) de 8 mm sont placés de part et d'autre du trocart optique sur la même ligne horizontale, pour les
bras du robot. Un trocart de 5 mm est placé en paraombilical droit (A1) pour l'aide, un trocart de 10 mm est placé en position
paraombilicale gauche (A2) pour l'aide. Un trocart (E) de 5 mm est introduit dans la partie latérale du flanc droit pour l'écarteur à
foie.
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