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ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 40-940

40-940

Anastomoses biliodigestives
dans la lithiase biliaire
JP Lechaux R é s u m é. – Les anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire sont des
dérivations internes qui portent sur la voie principale pédiculaire et sur le duodénum
(cholédochoduodénostomie) ou le jéjunum (cholédochojéjunostomie). Les impératifs
techniques permettant d’éviter la sténose anastomotique comportent la réalisation sur
une voie biliaire large de plus de 10 mm, sur des tissus sains avec un affrontement
rigoureux et sans tension des muqueuses biliaires et digestives. Des épisodes
angiocholitiques peuvent compliquer les deux types de dérivation dus à la stase
biliaire conséquence d’une anastomose faite ou devenue trop étroite ou de la
migration de corps étrangers lithiasiques ou alimentaires. Les indications de ces
dérivations sont devenues rares, limitées aux empierrements, en particulier
intrahépatiques, dans une voie biliaire très large, permettant de réaliser un traitement
complet et définitif. L’intervention la plus simple et la plus rapide est la
cholédochoduodénostomie latérolatérale. La cholédochojéjunostomie terminolatérale
sur anse exclue en Y est une véritable substitution de la voie biliaire dont les
indications sont encore plus rares.
La réalisation d’une cholédochoduodénostomie par abord laparoscopique n’est
actuellement préconisée que dans les obstructions malignes.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction L’anastomose doit être faite en tissu sain et sur une voie biliaire large.
Un duodénum inflammatoire de maladie ulcéreuse ou par fistule
Les anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire sont des cholécystoduodénale ou abcès périvésiculaire, une voie biliaire au sein
dérivations internes dont les indications sont devenues plus rares du fait d’une pédiculite intense par cholécystite aiguë et angiocholite ne
peuvent convenir. Toute péritonite, localisée ou généralisée, interdit
du diagnostic plus précoce de la lithiase cholédocienne et des progrès
toute anastomose. En revanche, l’inflammation de la muqueuse biliaire
acquis dans la désobstruction opératoire et endoscopique de la voie
par angiocholite aiguë n’a aucune conséquence péjorative. Seule la
biliaire principale (cholédochoscopie, sphinctérotomie endoscopique). disparition de la muqueuse qui ne s’observe qu’au décours des
Les anastomoses portent exclusivement sur la voie principale traumatismes opératoires de la voie biliaire principale est une cause
pédiculaire (hépatocholédoque), la voie biliaire accessoire étant certaine de sténose anastomotique. Une voie biliaire suffisamment large
pathologique, et, sur le versant digestif, sur le duodénum ou le jéjunum est une condition indispensable pour une réalisation facile et la
réalisant la cholédochoduodénostomie et la cholédochojéjunostomie prévention de la stase biliaire. Le diamètre minimal peut être fixé à
dont la technique habituelle et les variantes simples seront décrites en 10 mm. Une anastomose de réalisation parfaite en tissu sain et sur une
excluant les artifices techniques dépourvus d’intérêt. La réalisation par voie biliaire large n’a aucune tendance à se sténoser.
laparoscopie d’une anastomose cholédochoduodénale, préconisée dans
L’anastomose doit réaliser un affrontement rigoureux et sans tension
les sténoses malignes, n’a pas actuellement d’indication dans la lithiase
des muqueuses biliaires et digestives.
cholédocienne.
Les points doivent être extramuqueux sur le versant digestif et totaux
sur le versant biliaire. Le matériel de suture doit être fin pour éviter une
fuite biliaire au niveau des points. Les fils à résorption lente (Vicryl t 4
Principes généraux ou 5/0) sont préférables mais le risque de concrétion lithiasique sur du
matériel non résorbable est inexistant au niveau d’une anastomose
Les règles techniques sont communes à toute anastomose biliodigestive, biliodigestive. L’anastomose peut être réalisée soit par deux
quelle qu’en soit l’indication. hémisurjets, soit à points séparés, ce qui semble préférable pour certains,
afin d’éviter tout risque de sténose. Le passage de tous les points avant
serrage, au moins sur le plan postérieur, facilite la confection de
l’anastomose parfois profonde et évite l’incongruence. Les fils du plan
postérieur sont noués à l’intérieur de la lumière, ceux du plan antérieur,
Jean-Pierre Lechaux : Gastroentérologue, service de chirurgie digestive, hôpital des
Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris, France.
à l’extérieur. Six à huit points distants de 2 mm sont en règle nécessaires
© Elsevier, Paris

sur chaque plan. L’anastomose doit être sans tension. Il faut s’assurer,
avant de choisir le site de l’incision biliaire ou de l’ouverture digestive,
Toute référence à cet article doit porter la mention : Lechaux JP. Anastomoses que le vecteur choisi vient facilement au contact de la voie biliaire.
biliodigestives dans la lithiase biliaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques
chirurgicales - Appareil digestif, 40-940, 1999, 7 p.
Aucun artifice de suspension n’est nécessaire. Le respect de ces
principes rend inutile tout drainage intraluminal. Le risque de
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fistulisation est très faible justifiant cependant le drainage externe 1 A. Voies d’abord. 1. Incision sous-
systématique de la région sous-hépatique par une étroite lame costale droite ; 2. incision transver-
multitubulaire de silastique disposée sous le foie droit, sans contact sale de l’hypocondre droit ; 3. inci-
direct avec l’anastomose. Ce drainage est supprimé dès le troisième ou sion médiane sus- et péri-
quatrième jour postopératoire en l’absence de fuite biliaire. Des fuites ombilicale.
B. Disposition du champ opératoire
minimes immédiates d’évolution simple peuvent s’observer. après la cholécystectomie et la cho-
L’antibiothérapie périopératoire. langiographie. L’incision pariétale
est transversale. L’exposition est
Elle est indispensable dans cette chirurgie propre-contaminée avec obtenue par deux valves de Ro-
ouverture digestive et infection biliaire pratiquement constante dans la chard antagonistes.
lithiase. Les antibiotiques recommandés sont les céphalosporines de
première ou deuxième génération (Mefoxin t, Apacef t, Céfacidal t,
Rocéphine t). Ils diminuent la fréquence des complications septiques,
en particulier pariétales. Au décours de l’intervention, l’efficacité du
drainage biliaire interne autorise à suspendre toute antibiothérapie en
l’absence de manifestation infectieuse générale.

A
Conséquences physiopathologiques
Elles varient en fonction du vecteur digestif. La cholédocho-
duodénostomie respecte l’écoulement biliaire dans le duodénum mais
favorise le reflux biliogastrique, cause de gastrite, et crée un reflux
duodénobiliaire constant objectivé par le transit baryté. Ce reflux est
sans conséquence en l’absence de stase biliaire. La cholédo-
chojéjunostomie détourne l’écoulement biliaire à distance du
duodénum. Le montage n’est pas ulcérogène dans cette indication. À
condition d’utiliser une anse jéjunale exclue isopéristaltique longue de
70 cm, il n’y a pas de risque de reflux.
Les deux procédés exposent, avec une fréquence variable [2], au risque
d’angiocholite due à la stase biliaire, conséquence d’une anastomose
faite ou devenue trop étroite ou de la migration d’un corps étranger
lithiasique ou alimentaire. Les anastomoses biliaires latérales
comportent la persistance d’un cul-de-sac biliaire distal qui peut être
responsable d’épisodes angiocholitiques, voire de pancréatites par stase
ou migration de corps étrangers (sump sydrome).

Indications
L’indication de l’anastomose biliodigestive repose sur la volonté de réaliser
un traitement complet et définitif chez un sujet âgé et/ou fragile, ayant une
voie biliaire très large, siège d’un empierrement, en particulier
intrahépatique, de désobstruction aléatoire, avec une incertitude sur
l’organicité d’un obstacle oddien radiologique. Cette indication de sécurité
semble préférable aux manœuvres de désobstruction prolongées et
traumatiques, à la déperdition biliaire préjudiciable d’un drainage externe
ou au risque éventuel d’une sphinctérotomie endoscopique pour lithiase
résiduelle. La cholédochoduodénostomie latérolatérale est alors
l’intervention de choix, car la plus simple et la plus rapide d’exécution, sans
risque iatrogène majeur. En cas de complication à distance, le traitement
endoscopique par dilatation ou désobstruction reste possible. En revanche,
la cholédochojéjunostomie est une intervention plus longue, plus difficile,
intéressant à la fois, l’étage sus- et sous-mésocolique de l’abdomen, B
inappropriée chez des patients à haut risque opératoire. Le principe en est
totalement différent. Il s’agit d’un remplacement de la voie biliaire par le Une incision transversale de l’hypocondre droit à mi-distance de
jéjunum qui en est le substitut idéal. Elle est indiquée en cas d’obstacle l’ombilic et de la xyphoïde est préférable sur le plan esthétique et permet
biliaire paraissant organique, en particulier d’origine pancréatique, chez un une exposition identique.
patient jeune et sans risque opératoire. Elle est également justifiée en cas de L’incision musculoaponévrotique est limitée au muscle grand droit.
lithiase autochtone de la voie biliaire principale, en particulier intra- L’élargissement éventuel doit se faire vers la ligne médiane, voire le côté
hépatique, fréquente en Asie chez le sujet jeune, permettant la migration gauche. La laparotomie médiane sus-ombilicale convient mieux chez
spontanée de calculs résiduels ou leur extraction instrumentale par certains patients très longilignes.
abouchement temporaire à la peau de l’anse exclue [1]. Enfin, la plastie La rétraction pariétale autostatique est effectuée par deux valves de
jéjunale est le seul recours dans la chirurgie réparatrice des plaies ou sténoses Rochard, de taille moyenne, antagonistes, fixées en haut et en bas à des
traumatiques de la voie biliaire principale. barres transversales extérieures au champ stérile. En modifiant le sens
de la rétraction pariétale, on peut accéder à l’étage sous-mésocolique
pour la confection d’une anse jéjunale exclue.
Techniques Des valves malléables autostatiques et des champs abdominaux
humidifiés permettent d’exposer et de délimiter, de façon stable, le
Installation du malade, voie d’abord, disposition champ opératoire. Un ou deux champs sont disposés au-dessus et en
arrière du foie droit de manière à le transposer vers l’avant et le bas. Une
du champ opératoire (fig 1) valve malléable autostatique relève le segment IV. Deux champs
Le malade est en décubitus dorsal. La voie d’abord la plus directe est abdominaux bloqués sous la valve de Rochard inférieure refoulent
une incision sous-costale droite, parallèle au gril costal à environ 5 cm l’estomac et le côlon. Une mèche est placée dans l’hiatus de Winslow et
de celui-ci. sous le foie droit pour recueillir un écoulement biliaire.

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Techniques chirurgicales ANASTOMOSES BILIODIGESTIVES DANS LA LITHIASE BILIAIRE 40-940

Cholédochotomie
L’ouverture de la voie biliaire principale est décidée au terme de
l’exploration chirurgicale et cholangiographique. La découverte de la
voie biliaire dilatée est toujours aisée, en l’absence de phénomènes
inflammatoires aigus, après ouverture du feuillet antérieur du petit
épiploon à la partie moyenne du pédicule hépatique. La paroi biliaire est
dénudée sur quelques millimètres en écartant le feuillet péritonéal. Le
lieu de la cholédochotomie est choisi dans une zone avasculaire. Elle
doit être systématiquement transversale sur une voie biliaire très large, à
plus forte raison si l’on évoque la réalisation d’une anastomose
biliodigestive.
L’incision est faite par ponction directe de la face antérieure, au bistouri,
à lame fine puis agrandie, aux ciseaux de part et d’autre, avec hémostase
de la tranche par coagulation douce (fig 2, 3). La mise en place de fils
tracteurs avant ou après l’incision semble inutile et peut favoriser une
fuite biliaire sur une paroi fine. La décision de réaliser une anastomose
biliodigestive étant prise, pour une anastomose latérale la
cholédochotomie est limitée à l’hémicirconférence antérieure de la voie
biliaire en fonction de son calibre.

4 Section complète de la voie biliaire principale. La section de la paroi postérieure


est faite aux ciseaux à partir de l’incision antérieure en refoulant progressivement les
éléments vasculaires.

5 Artifices d’agrandissement de la voie


biliaire principale après section complète :
ouverture de la cloison cysticocholédo-
cienne ou trait de refend antérieur.

Pour une anastomose terminale, la section complète est effectuée aux


2 Cholédochotomie transversale par ponction directe au bistouri à lame fine de la ciseaux fins, de proche en proche, en clivant la paroi biliaire postérieure
face antérieure de la voie biliaire principale maintenue en hyperpression. des éléments voisins (fig 4). Cette manœuvre est toujours facile et sans
danger si les impératifs de calibre et d’intégrité pariétale ont été
respectés. À partir de l’incision circonférencielle, le décollement de la
face postérieure du segment d’amont ne doit pas excéder la longueur
nécessaire au passage des fils de suture (environ 5 mm) afin d’éviter
toute dévascularisation. Lorsque la section de la voie biliaire intéresse
le canal cystique, une ouverture de la cloison cysticocholédocienne
permet, si nécessaire, un agrandissement du diamètre. Un trait de refend
vertical sur la face antérieure peut être effectué dans le même but (fig 5).
La tranche de section du segment d’aval doit être obturée par suture à
points séparés ou surjet de fil à résorption lente.

Cholédochoduodénostomie

Technique habituelle
C’est une anastomose latérolatérale (fig 6, 7). Le site de la
duodénotomie est choisi en faisant monter la première portion du
duodénum jusqu’au contact de la cholédochotomie.
Le décollement duodénopancréatique partiel facilite toujours cette
manœuvre. Le site habituel est sur la face antérosupérieure du genu
superius. L’incision duodénale est longitudinale, parallèle à la
cholédochotomie. La longueur est adaptée à celle de la bouche biliaire.
3 Agrandissement progressif de la cholédochotomie transversale antérieure. Elle est effectuée au bistouri électrique en évitant une ouverture
excessive. La pince à disséquer, ouverte librement dans la lumière,

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8 Cholédochojéjunostomie sur anse en « Y ». Choix du lieu de section du jéjunum :


proximité de l’angle duodénojéjunal, longueur du méso, zone avasculaire.

Cholédochojéjunostomie

Technique habituelle
6 Cholédochoduodénostomie latérolatérale. Les fils du plan postérieur sont pas- C’est une anastomose terminolatérale. En effet, la substitution
sés avant serrage. Le canal cystique a été lié.
cholédocienne justifie de n’exécuter, sur le versant biliaire, que des
anastomoses terminales avec section complète. L’incongruence
habituelle entre le calibre de la voie biliaire et celui de l’anse jéjunale, la
brièveté de la corde du méso justifient de n’exécuter, sur le versant
intestinal, que des anastomoses latérales. L’exclusion jéjunale utilise le
procédé de l’anse en Y qui n’a, dans son indication biliaire, aucune
particularité en dehors de la brièveté de la distance qui sépare la racine
du mésentère et le pédicule hépatique, ne nécessitant qu’une très courte
ouverture du méso.

Confection de l’anse jéjunale exclue en Y


L’anse jéjunale est choisie le plus près possible de l’angle
duodénojéjunal, en règle à 10 ou 15 cm de celui-ci, là où la longueur du
mésentère permet une ascension facile vers la région sous-hépatique, là
où le méso présente une large zone avasculaire, visible en transparence,
ne nécessitant que la ligature d’une seule arcade accessoire (fig 8). Après
ouverture du mésentère en direction de la racine sur environ 8 à 10 cm,
l’anse jéjunale est sectionnée en regard et le segment distal fermé par
agrafage automatique (TA 55) (fig 9). Une longueur de 70 cm de
jéjunum est mesurée en aval de la section. À ce niveau, le rétablissement
de la continuité digestive est effectué immédiatement par implantation
terminolatérale du segment jéjunal d’amont sur la face gauche de l’anse
exclue par une incision transversale hémicirconférencielle (fig 10).
7 Cholédochoduodénostomie latérolatérale. Achèvement du plan antérieur. L’anastomose jéjunojéjunale est faite par surjet ou points séparés de fil
à résorption lente ou non résorbable. La brèche entre le méso de l’anse
exclue est fermée par quelques points d’affrontement séreux en évitant
permet d’apprécier la taille et d’éviter les ponts muqueux. L’anastomose toute blessure vasculaire (fig 11). Ce risque théorique et ses
est effectuée selon les principes définis (cf supra). L’exubérance de la conséquences éventuelles pour la vascularisation digestive justifient,
muqueuse duodénale rend parfois difficile, au niveau du plan postérieur, pour certains, d’effectuer la fermeture de la brèche mésentérique avant
l’affrontement strict avec la muqueuse biliaire. l’anastomose jéjunojéjunale.

Variantes Confection de l’anastomose cholédochojéjunale


Les contrôles endoscopiques confirment qu’une telle anastomose L’anse exclue est passée dans l’étage sus-mésocolique, à travers une
latérale entre deux incisions parallèles reste largement béante. Les brèche avasculaire du mésocôlon, à proximité de la ligne médiane et de
nombreux artifices concernant le siège et la direction des incisions la racine (fig 12). Cette manœuvre est toujours possible sans risque, soit
biliaire et duodénale n’ont aucun intérêt supplémentaire [3]. par transparence dans un méso pellucide, soit par dissection prudente
aux doigts et aux ciseaux d’un méso épais et court, permettant d’éviter
Une cholédochotomie d’exploration longitudinale laisse la possibilité de la position précolique très défavorable. Dans l’étage sus-mésocolique,
réaliser une anastomose avec incision parallèle du duodénum. l’anse est disposée sous le foie droit, son extrémité distale et la corde du
L’inconvénient est une réalisation plus difficile. L’intérêt serait méso orientées vers la gauche. Dans cette position, le lieu de
d’agrandir à volonté la cholédochotomie sur une voie biliaire de calibre l’implantation biliaire se situe sur la convexité de l’anse à 2 ou 3 cm du
insuffisant et, accessoirement, de diminuer la longueur du cul-de-sac cul-de-sac. La taille de l’incision jéjunale est adaptée à celle de la voie
biliaire sous-anastomotique. biliaire, en évitant tout excès. La direction de l’incision est longitudinale,
La cholédochoduodénostomie terminoterminale n’a aucune justification mais pourrait aussi bien être transversale ou circulaire, avec excision
particulière, compte tenu de sa réalisation technique plus difficile. séromusculaire. L’implantation cholédochojéjunale est réalisée selon

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Techniques chirurgicales ANASTOMOSES BILIODIGESTIVES DANS LA LITHIASE BILIAIRE 40-940

9 Section de l’anse jéjunale avec fermeture du segment distal par suture automa-
tique (TA 55).

11 Fermeture de la brè-
che du méso.

10 Rétablissement de
la continuité digestive par
anastomose jéjunojéju-
nale terminolatérale à
70 cm en aval du cul-de-
sac de l’anse exclue.

les principes définis (cf supra). Le maintien de l’anse jéjunale à


l’extérieur de l’abdomen par des points de suspension en W, au niveau
des deux angles, facilite le passage des fils du plan postérieur et favorise
l’affrontement muqueux (fig 13). L’anastomose achevée (fig 14), l’anse
est confortablement installée dans la région sous-hépatique et l’excédent
de longueur est réintégré dans l’étage sous-mésocolique, avec fixation
par quelques points aux bords de la brèche du mésocôlon (fig 12).
Variantes
Confection d’une anse jéjunale en Y par suture automatique
(fig 15) 12 Passage de l’anse jéjunale exclue dans l’étage sus-mésocolique par une
brèche du mésocôlon. Après achèvement de l’anastomose cholédocojéjunale,
La section jéjunale est effectuée à l’aide de la pince GIA. l’anse est suturée aux bords de la brèche.
L’anastomose jéjunojéjunale est latérolatérale, faite à la pince GIA,
introduite par une brèche dans chacun des deux segments intestinaux. d’une plastie intestinale complexe. Mieux vaut choisir, pour le même
La pince TA 55 permet la fermeture des orifices d’introduction. Les résultat, une cholédochoduodénostomie latérolatérale. Les anastomoses
avantages sont la rapidité d’exécution et le caractère limité de terminales sur le jéjunum (cholédochojéjunostomie terminoterminale)
l’ouverture digestive. ont l’inconvénient de l’incongruence habituelle du calibre biliaire et
jéjunal et de la brièveté de la corde du méso peu faborable à la position
Autres modalités de cholédochojéjunostomie en Y verticale de l’anse.
Les anastomoses latérales sur la voie biliaire (cholédochojéjunostomie Autres modalités d’exclusion jéjunale
latérolatérale ou latéroterminale) sont illogiques dans leur principe.
Elles réalisent une dérivation incomplète, souvent transitoire, au prix Elles n’offrent aucun avantage particulier.

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13 Cholédochojéjunostomie terminolatérale sur anse jéjunale exclue en Y. L’ex- 15 Autre procédé d’exclusion jéjunale : l’anse jéjunale est interposée entre la
témité de l’anse est maintenue hors du champ opératoire par des points de fixation voie biliaire principale et le duodénum.
latéraux en W. Le segment cholédocien inférieur a été fermé par suture à points
séparés.

16 Confection d’une
anse jéjunale en Y par su-
ture automatique. La sec-
tion jéjunale et l’anasto-
mose latérolatérale sont
effectuées à la pince GIA.
Les orifices d’introduc-
tion seront fermés à la
pince TA 55.
14 Cholédochojéjunostomie terminolatérale sur anse en « Y ». Achèvement du
plan antérieur.

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Techniques chirurgicales ANASTOMOSES BILIODIGESTIVES DANS LA LITHIASE BILIAIRE 40-940

L’anse jéjunale en « oméga », théoriquement plus simple, à la diversion biliaire extraduodénale, mais qui n’empêche pas le reflux
visée purement palliative, n’a aucune indication dans la lithiase duodénobiliaire.
biliaire. Chez un patient porteur d’une gastrectomie avec anastomose
gastrojéjunale, le risque d’ulcère anastomotique induit par la diversion
L’anse jéjunale interposée (hépatico-jéjuno-duodéno-plastie) (fig 16) [4] biliaire n’est que théorique. Les traitements médicaux actuels ont rendu
est une intervention plus complexe dont l’intérêt théorique est d’éviter obsolètes les montages chirurgicaux complexes proposés.

Références
[1] Manenti A. Hépaticojéjunostomie pour lithiase intrahépati-
que. Procédés complémentaires. Presse Méd 1984 ; 13 :
1091-1092
[2] Panis Y, Fagniez PL, Brisset D, Lacaine F, Levard H, Hay
JM. Long-term results of choledochoduodenostomy ver-
sus choledochojejunostomy for choledocholithiasis. Surg
Gynecol Obstet 1993 ; 177 : 33-37
[3] Soupault R. Les anastomoses biliodigestives et pancréati-
codigestives. Paris : Masson, 1961
[4] Spangaro M, Principe A, Candérolo N, Cerretelli M, Jovine
E, Gozzeti G et al. Anastomoses biliodigestives par
hépatico-jéjuno-duodéno-plastie. À propos d’une série per-
sonnelle de 20 cas. Ann Chir 1985 ; 39 : 371-376

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