46-460

Thyroïdectomie par cervicotomie

R. Kania, B. Vérillaud, N. Le Clerc, P. Herman, J. Lee, W.Y. Chung, G. Materazzi,
P. Miccoli, G.W. Randolph

Résumé : La chirurgie thyroïdienne a évolué depuis sa description initiale par Kocher à la fin du XIXe siècle.
À la fin du XXe siècle, la thyroïdectomie endoscopique aussi dénommée vidéoassistée est apparue. Au
début du XXIe siècle, les développements technologiques ont permis la réalisation de la thyroïdectomie
robotique. Si la thyroïdectomie conventionnelle par cervicotomie reste la technique la plus largement uti-
lisée de par le monde, elle a vu sa pratique implémentée par le monitorage des nerfs récurrents et vague.
La thyroïdectomie a ses indications en cas de cancer thyroïdien et pour des pathologies bénignes de la
thyroïde. En cas de cancer, elle comprend le traitement de la tumeur thyroïdienne et des aires ganglion-
naires. Des recommandations internationales ont tenté de standardiser les indications chirurgicales pour
les lésions malignes. Cet article décrit la technique de la thyroïdectomie conventionnelle par cervicotomie.
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Mots-clés : Thyroïdectomie ; Cancer de la thyroïde ; Évidements ;

Chirurgie de la thyroïde et des aires ganglionnaires ; Monitorage peropératoire

Plan sification cytologique de Bethesda indiquant le risque de cancer,

une thyroïdectomie totale ou une lobo-isthmectomie sont indi-
■ Introduction 1 quées en cas de cytologie maligne, de nodule suspect de malignité,
de néoplasme folliculaire ou néoplasme à cellules de Hürthle [1]
■ Thyroïdectomie 2 (Tableau 1). Le traitement des cancers de la thyroïde comprend les
Incision et abord de la loge thyroïdienne 2 cancers différenciés de souche vésiculaire, le cancer médullaire et
Abord du pôle supérieur 2 le cancer anaplasique, en traitant la thyroïde et les aires ganglion-
Dissection du nerf récurrent 4 naires. Pour les lésions bénignes, la thyroïdectomie est indiquée
Dissection des glandes parathyroïdes 7 pour l’hyperthyroïdie, les goitres cervicothoraciques et les goitres
Fermeture 8 multinodulaires. Une thyroïdectomie totale peut être considé-
■ Évidement cervical 8 rée en cas de goitre multinodulaire volumineux, surtout en cas
Évidement du compartiment central 8 d’évolution volumétrique ou fonctionnelle vers l’hyperthyroïdie
Évidement du compartiment latéral 12 en devenant un goitre multinodulaire toxique aussi dénommé
■ Cas particuliers 13 « basedowifié ».
Cancers thyroïdiens localement avancés 13 Avant la réalisation d’une thyroïdectomie, la recherche des
Goitre médiastinal 14 antécédents, un examen clinique avec laryngoscopie évaluant
Cas des reprises chirurgicales 15 la mobilité laryngée et le fonctionnement du nerf récurrent,
■
une évaluation biologique et radiologique ainsi qu’une analyse
Monitorage nerveux intraopératoire (MNIO) 16
cytologique sont réalisés. Une échographie cervicale examine la
Indications 16
thyroïde et les aires ganglionnaires cervicales centrales et latérales
Modalités d’utilisation 16
(Tableau 2). La tomodensitométrie cervicothoracique est recom-
Stratégie opératoire avec monitorage nerveux intraopératoire 17
mandée en cas de goitre volumineux ou de suspicion d’extension
■ Suites postopératoires 18 intrathoracique. En cas de cancer, la tomodensitométrie avec
Risque d’hématome postopératoire 18 injection est également utile en cas de suspicion d’invasion
Risque d’hypocalcémie postopératoire 19 du larynx, de la trachée et/ou de l’œsophage (un délai de six
Risque de troubles de la voix et de la respiration 19 semaines doit être observé entre la réalisation de la chirurgie et
Infections 21 l’irathérapie). Le dosage de la thyroglobuline dans une adénopa-
thie permet d’affirmer qu’il s’agit d’une métastase ganglionnaire
d’un cancer de la thyroïde. Une synthèse prudente des éléments
suivants permet au chirurgien d’évaluer l’étendue de la chirurgie.
 Introduction L’obligation d’information médicale avant thyroïdectomie
porte sur les raisons cliniques et examens complémentaires
La thyroïdectomie est indiquée pour des lésions bénignes et ayant mené à l’indication de thyroïdectomie, l’explication du
malignes. Une lobectomie peut être réalisée en cas de nodule déroulement de la thyroïdectomie en fonction des données
bénin si le volume du nodule provoque une gêne. Selon la clas- peropératoires, les risques fréquents ou graves normalement

EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 1

Volume 27 > n◦ 1 > octobre 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-0402(16)55865-6
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 46-460  Thyroïdectomie par cervicotomie

Tableau 1. Incision
Classification cytologique de Bethesda indiquant le risque de cancer et la
recommandation adaptée en fonction de la terminologie. Le placement de l’incision devrait se situer au niveau du bord
supérieur de l’isthme thyroïdien dans un pli du cou à 1 ou 2 cm
Terminologie Risque de Recommandation en dessous du cricoïde afin de faciliter la dissection du pôle
Bethesda 2009 cancer supérieur. Un pli naturel à la base du cou est au mieux repéré
Non diagnostique ? Si nodule solide, 2e FNA avant l’intubation. Alternativement, l’incision est placée à 2 cm
3 mois après la 1re ponction au-dessus du creux sus-sternal. L’étendue de l’incision est classi-
Bénin 0–3 % Simple contrôle
quement supérieure à 6 cm. Une incision de moins de 6 cm définit
échographique à 6–18 mois une voie mini-invasive. L’incision est poursuivie jusqu’au plan des
d’intervalle pendant une veines jugulaires antérieures que l’on continue de disséquer vers
période de 3 à 5 ans le haut jusqu’à l’os hyoïde et le bas jusqu’au manubrium sternal.
On peut fixer les berges de l’incision aux champs opératoires.
Lésion folliculaire de 5–15 % Si TSH basse, envisager une
signification scintigraphie, sinon
indéterminée 2e ponction dans un délai de Abord de la loge thyroïdienne
3 à 6 mois sous contrôle Cet abord est réalisé par l’incision de la ligne blanche entre
échographique les muscles sous-hyoïdiens sur une étendue allant du cartilage
Néoplasme 15–30 % Contrôle chirurgical thyroïde jusqu’au-dessus du manubrium sternal. On écarte les
folliculaire/néoplasme à muscles sous-hyoïdiens pour exposer l’isthme thyroïdien, un
cellules de Hürthle éventuel lobe pyramidal le long du cartilage thyroïde et la tra-
Suspect de malignité 60–75 % Contrôle chirurgical chée cervicale sous-isthmique par palpation digitale. Les veines
Malin 97–99 % Contrôle chirurgical sous-isthmiques sont liées. Le lobe pyramidal est disséqué de haut
en bas en emportant, en cas de cancer, la totalité de la zone VI
FNA : fine needle aspiration ; TSH : thyroid-stimulating hormone. supérieure de l’os hyoïde jusqu’à l’isthme thyroïdien.

Tableau 2. Isthmectomie
Signes échographiques pouvant faire suspecter un cancer sur les nodules
thyroïdiens et les aires ganglionnaires. L’hémostase des vaisseaux de l’arcade sus-isthmique est réalisée
de façon à identifier la face antérieure du cricoïde et la trachée
Signes échographiques pouvant Signes échographiques cervicale. L’insertion antérieure du muscle cricothyroïdien sur le
faire suspecter un cancer sur les pouvant être évocateurs cricoïde doit être respectée. La partie supérieure de l’isthme peut
nodules thyroïdiens d’adénopathie métastatique parfois couvrir une partie du cricoïde. Dans ce cas, on libère la
Aspect solide plus que kystique, Aspect kystique partie supérieure de l’isthme de chaque côté, de façon à pouvoir
plus épais que large mobiliser l’isthme vers le bas et aborder la trachée juste sous le
Flou avec perte du halo Disparition du hile central, cricoïde. On dissèque alors la face antérieure de la trachée aux
périphérique forme ronde ciseaux, ce qui permet de mobiliser l’isthme et de le sectionner
aux ciseaux, au bistouri électrique ou avec une instrumentation
Hypoéchogène Hyperéchogène
adaptée de type bistouri ultrasonique par exemple ou aux ciseaux
Effraction capsulaire Rupture ganglionnaire courbes.
Microcalcifications Microcalcifications Le ligament thyrotrachéal est ensuite légèrement disséqué
Vascularisation centrale Hypervascularisation centrale de part et d’autre de la trachée pour mobiliser la glande.
et anarchique L’isthmectomie n’est pas réalisée en cas de thyroïdectomie en
Densité élevée en élastographie bloc, en cas de cancer de l’isthme ou d’évidement du compar-
timent central en bloc.

prévisibles, les suites postopératoires, les conséquences et les alter-
natives de la thyroïdectomie, l’évolution en l’absence de chirurgie
et l’utilisation ou non du neuromonitorage laryngé peropératoire
pour éviter – surtout en cas de pathologie bénigne de la thyroïde –
une paralysie laryngée bilatérale [2, 3] .
 Thyroïdectomie
Incision et abord de la loge thyroïdienne
Installation
Si un monitorage des nerfs récurrents est prévu, la sonde
d’intubation adéquate doit être utilisée. Le patient est installé,
sous anesthésie générale, en décubitus dorsal, en plaçant la tête
en légère hyperextension (10–15◦ ), soit en surélevant les épaules
par un coussin, soit par positionnement déclive de la tête. Cette
hyperextension doit être modérée afin d’éviter des douleurs cer-
vicales postopératoires. L’électrode de recueil est placée autour de
la sonde d’intubation. On vérifie le bon positionnement et le bon
fonctionnement des électrodes de recueil au niveau des cordes
vocales une fois que la tête est placée en position opératoire.
On réalise une désinfection cutanée cervicale classiquement par
produit non iodé. La désinfection cutanée doit s’étendre de la
partie haute du thorax jusqu’à la mandibule et permettre la réalisa-
tion d’évidements des aires ganglionnaires cervicales latéralement
si nécessaire. Dans les cas rares où une manubriotomie serait à réa-
liser pour l’exérèse d’une extension médiastinale, les champs sont
placés pour exposer le sternum.
Dégagement de la face antérieure et latérale
du lobe
La face médiale des muscles sternohyoïdiens et sternothyroï-
diens est incisée, permettant de disséquer les attaches fibreuses
entre la face antérieure de la glande thyroïde et la face profonde
des muscles sternohyoïdiens. L’hémostase d’une ou plusieurs
veines thyroïdiennes moyennes est réalisée. On repère ainsi
l’artère carotide commune (ACC) et la veine jugulaire interne
(VJI). Si un monitorage nerveux peropératoire est utilisé, on peut
stimuler le nerf vague en plaçant le stimulateur entre l’ACC et
la VJI à une intensité de 3 mA afin d’obtenir une réponse et de
valider le fonctionnement du système de monitorage. Si le moni-
torage continu du nerf vague est utilisé, on dissèque le nerf vague
pour placer le système de stimulation continue à son contact.
Abord du pôle supérieur
Abord et ligature du pôle supérieur
On dissèque le pôle supérieur sur sa face interne dans le plan
entre le muscle cricothyroïdien et la glande thyroïde.
Afin de bien visualiser ce plan et d’éviter une lésion de la
branche externe du nerf laryngé supérieur, on effectue une
traction douce du pôle supérieur vers l’avant et en dehors.
Cette traction permet d’ouvrir un espace triangulaire de dis-
section entre la face interne du pôle supérieur latéralement et
le muscle cricothyroïdien médialement. La dissection des deux
faces interne et externe du pôle supérieur permet sa mobilisa-
tion et l’individualisation des branches et du pédicule thyroïdien

2 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

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 Thyroïdectomie par cervicotomie  46-460

supérieur. Deux écarteurs placés à 90◦ l’un de l’autre, soulevant le
muscle sternothyroïdien, permettent l’exposition des vaisseaux
du pédicule supérieur. Il ne faut pas hésiter à sectionner le
muscle sternothyroïdien de manière à bien s’exposer (Fig. 1). En
cas de cancer thyroïdien, la résection du muscle sternohyoïdien
est conseillée pour obtenir une résection chirurgicale complète
car une extension extrathyroïdienne d’un cancer thyroïdien est
possible, constituant un élément significatif du pronostic, confor-
mément à la classification TNM (tumeur, node, métastase) [4] . On
réalise alors l’hémostase sélective des vaisseaux du pôle supérieur.
On mobilise alors la face profonde du pôle supérieur de la
glande thyroïde vers l’avant et le bas.
1
2 le muscle constricteur inférieur à une hauteur variable. La dis-
3
4 Son identification peut être confirmée par une stimulation élec-
Figure 1. Section du muscle sternothyroïdien de manière à mieux visua-
liser le pôle supérieur de la glande thyroïde, ses vaisseaux. Noter les
rapports avec la branche externe du nerf laryngé supérieur. 1. Muscle ster-
nohyoïdien ; 2. dissection individuelle des branches de l’artère supérieure
thyroïdienne ; 3. bords découpés du muscle sternothyroïdien ; 4. pôle thy-
roïdien supérieur écarté (d’après : « Surgery of the Thryoid and Parathyroid
glands » de G. Randolph).
Dès que l’on fait basculer le pôle supérieur de la glande vers
l’avant et le bas, on tente de voir directement s’il n’existe pas
une glande parathyroïde supérieure pour pouvoir la disséquer au
ras de la face postérieure de la thyroïde sans effectuer de trac-
tion excessive, pour bien préserver la vascularisation de la glande
parathyroïde.
L’artère thyroïdienne supérieure peut donner une branche pos-
térieure vascularisant la glande parathyroïde supérieure. Cette
branche artérielle est préservée par des ligatures sélectives. En
cas de cancer, surtout lorsqu’une extension extrathyroïdienne est
suspectée, on réséquera le muscle sternothyroïdien. L’utilisation
d’un bistouri ultrasonique ou de ciseaux courbes permet la coa-
gulation et la ligature des vaisseaux du pôle supérieur. Dans une
étude randomisée prospective, le temps opératoire était diminué
avec l’aide du bistouri ultrasonique, comparativement aux sutures
conventionnelles [5] .
Préservation de la branche externe du nerf
laryngé supérieur (BENLS)
Si le nerf laryngé supérieur ne doit pas toujours être identi-
fié visuellement, on peut exclure sa présence de manière visuelle
et/ou électrique. La BENLS est de faible diamètre et pénètre dans
section du pôle supérieur de la thyroïde doit s’effectuer le plus
au contact possible de la face interne de la glande pour bien res-
pecter la BENLS et le muscle cricothyroïdien. La dissection peut
être poursuivie vers le haut jusqu’à identification de la BENLS.
trique à 0,5 ou 1 mA, ce qui engendre une réponse diffuse du
muscle cricothyroïdien. La BENLS est importante pour optimiser
les résultats vocaux postopératoires, notamment sur le maintien
de la fréquence fondamentale. Cernea a rapporté les variations
anatomiques de la BENLS [6] (Fig. 2) :
• dans le type 1 (23 % des cas), la BENLS croise les vaisseaux
thyroïdiens supérieurs au moins 1 cm au-dessus du niveau du
pôle supérieur ;
• dans le type 2a (15 %), la BENLS croise les vaisseaux thyroï-
diens supérieurs à moins de 1 cm au-dessus du niveau du pôle
supérieur ;
• dans le type 2b (54 %), la BENLS passe en dessous et en arrière
du pôle supérieur, ce qui l’expose plus à une lésion lors de la
dissection du pôle supérieur.
L’utilisation du monitorage peut être intéressante à la fois pour
vérifier l’identification visuelle de la BENLS et pour éliminer que

1
1 1
2 2
2
1 cm 1 cm
3 3
3

Type 1 Type 2a Type 2b

Figure 2. Variation des rapports entre la branche externe du nerf laryngé supérieur (1) et l’extrémité supérieure du pôle supérieur de la glande thyroïde.
Types 1 (A), 2a (B) et 2b (C). 1. Artère thyroïdienne supérieure ; 2. branche externe du nerf laryngé supérieur ; 3. muscle constricteur inférieur (d’après :
« Surgery of the Thryoid and Parathyroid glands » de G. Randolph).

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 46-460  Thyroïdectomie par cervicotomie

la BENLS ne se trouve saisie, lorsqu’on effectue la ligature des vais- Tableau 3.

seaux du pôle supérieur, notamment en cas de volumineux goitre Repères du nerf récurrent et intérêt de ces repères anatomiques.
où la BENLS passe en dessous du niveau du pôle supérieur [7] . Repères anatomiques Intérêt des repères anatomiques
du nerf récurrent

“ Point fort Point d’entrée dans le

larynx++
Repère constant environ 1 cm sous
l’articulation cricothyroïdienne
Une traction du lobe déplace le dernier
centimètre extralaryngé du nerf récurrent en
La préservation de la branche externe du nerf laryngé situation plus ventrale
supérieur est assurée par une dissection au contact de la
Ligament de Berry ou Densification de la capsule thyroïdienne sur la
face interne du pôle supérieur de la thyroïde tractée de ligament partie postérolatérale du cricoïde jusqu’au 2e
manière douce vers l’avant et le dehors pour bien res- thyrotrachéal++ ou 3e anneau trachéal
pecter la BENLS et le muscle cricothyroïdien. La BENLS Dans la majorité des cas, le nerf récurrent est
peut croiser les vaisseaux du pédicule supérieur, notam- plus profond que le ligament de Berry mais il
ment en cas de volumineux goitre. Il convient d’effectuer peut passer à travers dans 30 % des cas
une dissection et une ligature sélective des vaisseaux du Tubercule de Très bon repère du nerf récurrent car le
pôle supérieur et, le cas échéant, de contrôler visuellement Zuckerkandl+++ tubercule de Zuckerkandl est quasiment
toujours sur la face ventrale du nerf récurrent
et/ou par stimulation électrique la BENLS.
Artère thyroïdienne Repère très inconstant du nerf récurrent :
inférieure (ATI)+ - nerf récurrent sous l’ATI : 50 % des cas
- nerf récurrent au-dessus l’ATI : 25 % des cas
- nerf récurrent entre les branches de division
Dissection du nerf récurrent de l’ATI : 25 % des cas

Abord latéral du nerf récurrent pour lobectomie

thyroïdienne standard On poursuit la dissection du nerf récurrent vers le bas pour
le laisser à distance du pôle inférieur de la thyroïde et pour évi-
Une fois que la ligature des vaisseaux du pôle supérieur de la
ter toute tension du nerf. On peut alors mieux mobiliser le pôle
thyroïde est réalisée, on déplace le pôle supérieur vers le bas et
inférieur de la thyroïde, repérer la parathyroïde inférieure P3 et
l’avant, ce qui expose la face profonde de la glande thyroïde à
terminer par la section du ligament de Berry également dénommé
partir de laquelle on recherche la glande parathyroïde supérieure
ligament thyrotrachéal. La dissection doit être poursuivie au
(P4). Celle-ci est située au voisinage de la partie postérieure du
contact le plus proche de la thyroïde pour éviter une lésion de
pôle supérieur et de l’articulation cricothyroïdienne.
la glande parathyroïde inférieure dont la situation est antérieure
La palpation de l’articulation cricothyroïdienne est un premier
par rapport au nerf récurrent qui vient d’être identifié. Cette
repère au voisinage du nerf récurrent. En poursuivant la dissection
technique permet la meilleure préservation de P3 dont la localisa-
vers le bas, on peut s’aider d’une ligature d’une veine thyroïdienne
tion n’est pas toujours visualisée. La dissection du pôle inférieur
dont l’accessibilité a pu être précédemment difficile en raison du
permet la mobilisation médiane de la glande. Les veines thyroï-
volume du lobe thyroïdien. En continuant la dissection vers le bas
diennes inférieures sont liées ou coagulées au plus proche de la
et l’arrière au ras de la glande thyroïde, on regarde s’il existe une
glande thyroïde, ce qui permet également d’abaisser le ligament
extension postérieure de la thyroïde sous la forme d’un tubercule
thyrothymique et d’exposer la face antérieure de la trachée.
de Zuckerkandl qui est un excellent repère très constant du nerf
L’artère thyroïdienne inférieure (ATI) est liée au plus près de la
récurrent.
glande thyroïde afin de préserver au mieux la vascularisation des
En effet, le nerf récurrent se trouve dans plus de 90 % des cas
glandes parathyroïdes.
juste à la face profonde du tubercule de Zuckerkandl [8] . Ainsi, la
Il existe une proximité anatomique entre l’ATI et le nerf
dissection de proche en proche au ras du tubercule de Zucker-
récurrent mais les rapports anatomiques sont variables : le nerf
kandl amène dans la quasi-totalité des cas à la découverte du nerf
récurrent passe sous l’ATI dans 50 % des cas, au-dessus dans 25 %
récurrent.
des cas ou entre ses branches de division dans 25 % des cas. Le
On peut s’aider d’une dissection du pôle inférieur de la thyroïde
Tableau 3 résume les repères anatomiques du nerf récurrent. Une
de la face profonde des muscles sous-hyoïdiens pour mobilisation
fois que le nerf récurrent tourne en arrière et latéralement à tra-
en haut et en dedans de la thyroïde. Ainsi, le nerf récurrent est
vers le muscle constricteur inférieur du pharynx, on est sûr d’avoir
visualisé par une voie d’abord latérale. On aborde latéralement
identifié son point d’entrée dans le larynx. On peut alors effec-
le nerf récurrent au niveau de son point d’entrée dans le larynx
tuer la section du ligament thyrotrachéal. Le ligament de Berry
qui est un repère constant, environ 1 cm sous et en avant de
est dense et vascularisé par une petite branche artérielle de l’ATI.
l’articulation cricothyroïdienne. La palpation de l’articulation cri-
Son hémostase de cette petite branche est bien connue des chi-
cothyroïdienne est un élément de repérage. On peut s’aider de la
rurgiens, réalisée le plus souvent en dedans du nerf récurrent au
neurostimulation supraliminaire pour cibler l’aire de dissection.
contact de la trachée et constituant le plus souvent la fin de la
La dissection est au mieux effectuée avec une pince aux extrémités
lobectomie thyroïdienne.
mousses dans le sens présumé du nerf récurrent. Une fois visua-
lisé, on dissèque le nerf récurrent sur une longueur minimale. On
peut confirmer son identification visuelle par stimulation élec-
Voies d’abord du nerf récurrent
trique de 1 mA. On continue la dissection antérograde du nerf à Il existe trois façons d’identifier le nerf récurrent [9] (Fig. 3).
sa face ventrale jusqu’au point de pénétration dans le larynx. L’approche latérale est la technique de choix. Elle consiste
Cela permet de libérer les attaches du ligament thyrotrachéal à chercher le nerf récurrent latéralement avec une rétraction
au voisinage du nerf. Il est à noter qu’une traction, même douce, médiane du lobe thyroïdien. L’avantage de cet abord est de ne pas
du lobe peut déplacer le dernier centimètre extralaryngé du nerf étendre la dissection du nerf récurrent sur une grande longueur
récurrent en situation plus ventrale. Il peut exister une bifurcation et de permettre une bonne préservation de la vascularisation des
extralaryngée du nerf récurrent. Dans ce cas, c’est la branche anté- glandes parathyroïdes. Le tubercule de Zuckerkandl est repéré.
rieure qui est le plus souvent la branche motrice. Si l’on utilise un Cette voie d’abord peut être difficile en cas de goitre volumineux.
monitoring nerveux intraopératoire, la branche motrice peut être L’exposition se fait après avoir lié les vaisseaux du pôle supérieur,
confirmée par une neurostimulation. les veines thyroïdiennes moyennes, et après avoir dégagé le pôle
La glande parathyroïde supérieure est bien localisée en position inférieur. Puis on exerce, d’une part, une traction médiale douce
postérieure par rapport au nerf récurrent et l’on prend soin de sur la glande, d’autre part une contre-traction sur les muscles sous-
préserver la vascularisation de P4 à partir de l’artère thyroïdienne hyoïdiens. On peut palper l’articulation cricothyroïdienne pour
inférieure. repérer le dernier centimètre extralaryngé du nerf récurrent.

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1 C. Abord latéral 1. Ligament de Berry ;
2
3
1
L’approche inférieure en cas de reprise chirurgicale ou en cas
de gros goitre peut s’avérer impossible en cas de goitre plongeant.
La recherche du nerf récurrent se fait en paratrachéal à gauche
et à la partie latérale du défilé cervicothoracique à droite. Le nerf
récurrent est généralement retrouvé dans un tissu lâche qui n’a
pas été préalablement disséqué. Le nerf récurrent est disséqué sur
une plus longue distance que lors de la voie d’abord latérale, ce
qui peut exposer à un plus grand risque de dévascularisation de la
glande parathyroïde inférieure.
L’approche supérieure est préférée en cas de volumineux goitre
cervical et plongeant et lorsque les approches latérale et infé-
rieure ne sont pas possibles [9] . Le nerf récurrent est repéré à son
point d’entrée dans le larynx après avoir disséqué et récliné le lobe
supérieur vers le bas. On repère l’articulation cricothyroïdienne,
le bord inférieur du cartilage thyroïde, le ligament thyrotrachéal
(ligament de Berry) et le bord inférieur du muscle constricteur
inférieur pour trouver le nerf récurrent. Les inconvénients de cet
abord sont les saignements fréquents autour du ligament thyro-
trachéal et les divisions extralaryngées du nerf récurrent.
Principes de dissection du nerf récurrent
Le Tableau 4 résume les principes de dissection du nerf récur-
rent. Visuellement, le nerf récurrent est identifié par son aspect
caractéristique, ondulé, blanc, avec une fine vascularisation à son
contact. La technique « pas vu, pas pris » vis-à-vis du nerf se
solde par un taux de paralysie récurrentielle plus élevé. L’intérêt
de l’identification visuelle et électrique du nerf récurrent (en
cas d’utilisation du monitorage nerveux intraopératoire) est de
permettre la dissection des autres structures anatomiques de voi-
sinage sous contrôle du nerf récurent. Un champ opératoire clair
sans saignement est essentiel pour bien identifier le nerf récur-
rent. Il ne faut pas hésiter à sectionner une partie des muscles
sous-hyoïdiens, surtout en cas de goitre volumineux. Une rétrac-
tion excessive du lobe thyroïdien peut provoquer des lésions de
traction du nerf. La palpation de l’articulation cricocricoïdienne
oriente sur le point d’entrée du nerf récurrent dans le larynx. Il
existe dans plus de la moitié des cas un prolongement thyroïdien
rétropharyngé sous la forme d’un tubercule de Zuckerkandl [10] .
On distingue trois grades en fonction de la taille : grade I inférieur
à 0,5 cm ; grade II entre 0,5 et 1 cm, grade III supérieur à 1 cm. Le
nerf récurrent est typiquement à la face profonde du tubercule de
Zuckerkandl mais il peut être enchâssé dans un récessus entre la
face profonde du tubercule de Zuckerkandl et le lobe thyroïdien
adjacent. La dissection fine au contact et l’ascension de ce tuber-
cule de Zuckerkandl permet de trouver le nerf récurrent [10] . Le
nerf récurrent est situé dans la grande majorité des cas (93 % des
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Thyroïdectomie par cervicotomie  46-460
Figure 3. Différentes voies d’abord
pour identifier le nerf récurrent (d’après :
« Surgery of the Thryoid and Parathyroid
glands » de G. Randolph).
A. Abord inférieur 1. Nerf récurrent
gauche ; 2. lame thyrothymique.
B. Abord supérieur 1. Nerf récurrent
gauche ; 2. ligament de Berry ; 3. pôle
supérieur thyroïdien réfléchi.
2. nerf récurrent.
1
2
Tableau 4.
Principes de dissection du nerf récurrent.
Principes d’identification et de dissection du nerf récurrent
Non à la technique du « pas vu, pas pris » : identification visuelle
L’exposition du nerf récurrent prime si la vascularisation d’une
parathyroïde ne peut être préservée : la glande parathyroïde peut être
autotransplantée
Toujours visualiser le nerf durant la rétraction du lobe : lors de la
rétraction du lobe thyroïdien, une artère nourricière peut étrangler le
nerf récurrent créant une lésion de neuropraxie
Visualiser le nerf récurrent, surtout en abordant le ligament
thyrotrachéal, afin de s’assurer que les manœuvres n’exposent pas le
nerf récurrent à des lésions d’étirement
La stimulation du nerf vague avant et après est un « must ». Elle est
nécessaire en début d’intervention pour obtenir une réponse
électromyographique afin de valider le fonctionnement du monitorage,
du nerf récurrent, et pour pouvoir se fier à une stimulation négative du
nerf récurrent (perte de signal) durant l’intervention. La stimulation
vagale peut être réalisée en fin d’intervention pour s’assurer du bon
fonctionnement du nerf récurrent
Ne pas couper un élément dans l’aire récurrentielle sans avoir
individualisé le nerf récurrent sans stimulation nerveuse si l’on dispose
d’un monitorage du nerf récurrent
Le tubercule de Zuckerkandl est un excellent repère du nerf récurrent. Le
nerf récurrent est situé dans l’immense majorité des cas (> 90 %) en
arrière du tubercule de Zuckerkandl
Si le nerf récurrent est fin au point d’entrée laryngé, alors disséquer le
nerf en amont : recherche d’une division extralaryngée du nerf
récurrent ; la branche antérieure est généralement la branche motrice à
préserver ; on peut faussement être rassuré en identifiant une large
branche postérieure et léser une branche antérieure motrice du nerf
récurrent
Si la thyroïde est adhérente au point d’entrée, un minime fragment peut
être laissé en place
Attention à la médialisation du lobe thyroïdien par accouchement :
risque d’étirement du nerf
Après exérèse du lobe, attention à toute lésion du nerf par aspiration ou
contact
Coagulation bipolaire au voisinage du ligament de Berry : protégée
(doigt, compresse), faible intensité, durée minime
cas) à la face profonde du tubercule de Zuckerkandl mais dans 7 %
des cas il peut être à sa partie antérieure et superficielle, pouvant
ainsi le mettre en position vulnérable [11] . Une fois que le lobe
thyroïdien est enlevé, il existe souvent un saignement au voisi-
nage du ligament thyrotrachéal (ligament de Berry). Il faut s’armer
5
 46-460  Thyroïdectomie par cervicotomie
Tableau 5.
Avantages du monitorage nerveux intraopératoire.
Avantages du monitorage nerveux intraopératoire du nerf récurrent
et du nerf vague
Éviter une diplégie laryngée bilatérale :
- la stimulation électrique renseigne sur le fonctionnement nerveux ce
que la visualisation seule du nerf ne permet pas
- sans monitorage, le chirurgien ne se rend compte que rarement d’une
lésion du nerf récurrent.
- si la stimulation électrique suggère que le premier nerf récurrent est
lésé (perte de signal), le deuxième côté peut être différé. Ainsi, une
paralysie récurrentielle bilatérale ne devrait pas se produire
Identifier la branche externe du nerf laryngé supérieur, surtout dans le
cas de goitre volumineux où la branche externe du nerf laryngé
supérieur peut croiser les vaisseaux du pédicule supérieur
Aide à l’identification de la branche motrice du nerf récurrent :
- avant visualisation pour une dissection dirigée
- surtout en cas de division du nerf récurrent, les divisions
extralaryngées du nerf récurrent étant fréquentes
- pour les abords latéraux et supérieurs du nerf récurrent
Diagnostiquer un nerf récurrent non récurrent lorsque la stimulation
vagale proximale donne une réponse EMG alors qu’une stimulation plus
distale ne provoque pas de réponse
- un nerf non récurrent a une latence significativement plus courte
(< 2,7 ms) lors d’une stimulation vagale
Cartographier le nerf récurrent :
- avant visualisation pour une dissection dirigée
- surtout en cas de reprise chirurgicale
Aide à la dissection après visualisation, surtout en cas de monitorage
continu du nerf vague
Pronostique la fonction nerveuse postopératoire : avec une stimulation
nerveuse à 1 mA, une réponse de 1200 microvolts (150 à
5400 microvolts) ou un seuil de réponse à 0,37 mA (0,15–0,48), on peut
considérer que la fonction nerveuse postopératoire est normale et
envisager la chirurgie du lobe controlatéral
EMG : électromyographie.
de patience pour en faire l’hémostase à l’aide d’une cautérisation
bipolaire brève et de faible intensité ou d’un clip. On isole le vais-
seau qui saigne du nerf récurrent, soit par une compresse non
tissée, soit en plaçant son doigt au contact du site de pénétration
laryngé du nerf récurrent pour le protéger.
“ Point fort
L’approche latérale du nerf récurrent constitue le standard
de dissection dans la majorité des cas de thyroïdecto-
mie. Les repères anatomiques du nerf récurrent dans le
dernier centimètre extralaryngé sont l’articulation crico-
thyroïdienne et le tubercule de Zuckerkandl. On évite
d’infliger des tractions sur du nerf récurrent, mécanisme le
plus souvent en cause dans les atteintes du nerf récurrent.
Monitorage du nerf récurrent
En cas d’utilisation du monitorage nerveux intraopératoire, le
monitorage du nerf récurrent est en mesure de confirmer élec-
triquement l’identification visuelle du nerf, évitant ainsi les faux
positifs « visuels ». L’identification électrique du nerf récurrent ne
se substitute pas à l’identification visuelle du nerf. Le principal
intérêt du monitorage est la prévention d’une paralysie bilaté-
rale des cordes vocales [12] . Les autres intérêts, résumés dans le
Tableau 5, résident principalement dans l’identification du nerf
récurrent et de ses variations anatomiques, et l’identification de
la branche externe du nerf laryngé supérieur. Même si une méta-
analyse ayant analysé 44 études n’a pas montré de différence
significative entre les patients ayant une thyroïdectomie sans
monitorage et les patients ayant une thyroïdectomie avec monito-
rage [13] , même si le nombre de patients à inclure pour montrer une
6 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou
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différence statistiquement significative dépasse 40 000 patients
dans chaque bras pour des tumeurs malignes et 9 millions
de patients dans chaque bras pour des goitres bénins [14] , cer-
taines études ont montré leur intérêt avec des taux inférieurs
de paralysie récurrentielle avec le monitorage comparativement
à l’identification visuelle seule [15–17] .
Si l’on dispose d’un monitorage du nerf récurrent, on peut
stimuler le nerf vague pour vérifier l’intégrité fonctionnelle du
nerf récurrent avant de débuter sa dissection. On se porte sur la
gouttière jugulocarotidienne et sans forcément identifier visuel-
lement le nerf vague, une neurostimulation supraliminaire de
0,5 à 3 mA entre l’artère carotide commune et la veine jugu-
laire interne entraîne une réponse d’amplitude normale (de 100
à 500 mV). L’obtention d’une réponse confirme, d’une part, que
le nerf répond à la stimulation, d’autre part que le système de
monitorage fonctionne.
Le monitorage nerveux intraopératoire du nerf récurrent peut
modifier la technique opératoire de dissection. En cherchant le
nerf récurrent au voisinage de l’artère thyroïdienne, on peut esti-
mer sa localisation à l’aide d’une stimulation de 2 mA au niveau de
l’angle trachéoœsophagien. Une fois que la position du nerf récur-
rent est estimée, on continue la dissection jusqu’à visualiser le nerf
récurrent et le tester avec une stimulation de 1 mA pour confir-
mer qu’il s’agit bien du nerf récurrent fonctionnel. Puis le nerf
récurrent est méticuleusement disséqué jusqu’à son point d’entrée
dans le larynx. En cas de monitorage continu du nerf vague,
la réponse sonore aux impulsions répétées de stimulation est
un signe assurant le fonctionnement du nerf et, corollairement,
des modifications de cette réponse sonore peuvent constituer
des signes d’alerte en cas de souffrance du nerf récurrent. On
peut suivre, surtout en cas de traction du nerf, des variations
d’amplitude de réponse électrique ainsi que des variations de
latence de réponse.
“ Point fort
Le monitorage nerveux intraopératoire présente les avan-
tages suivants :
• stimulation possible de la branche externe du nerf
laryngé supérieur ;
• aide à la dissection et au repérage du nerf récurrent ;
• confirmation de l’identification de la branche motrice du
nerf récurrent, notamment dans les cas qui sont fréquents
de division extralaryngée du nerf récurrent ;
• éviter une diplégie laryngée en ne réalisant pas de
thyroïdectomie controlatérale lorsqu’une paralysie récur-
rentielle est suspectée par une perte de signal électrique
au terme de la lobectomie initiale.
Que faire en cas de plaie ou de section peropératoire du nerf
récurrent ?
En cas d’étirement ou de compression du nerf récurrent,
aucun traitement chirurgical immédiat n’est à réaliser. On peut
y adjoindre une corticothérapie orale en l’absence de contre-
indications. En règle générale, la récupération spontanée est tout
à fait satisfaisante sans survenue de syncinésies.
En cas de section franche du nerf et en l’absence de perte
de substance nerveuse, on réalise une suture directe du nerf
récurrent par quelques points monofilaments 9/0 au microscope,
plus ou moins associés à de la colle biologique. On peut iso-
ler la branche postérieure du nerf récurrent afin de ne suturer
que la branche antérieure motrice, évitant ainsi la survenue de
syncinésies.
En cas de section franche du nerf récurrent avec perte de sub-
stance nerveuse ne permettant pas de suture directe, on réalise
une anastomose nerveuse, idéalement avec la branche descen-
dante du nerf hypoglosse (XII) car une anastomose sans tension
est possible [9] . La branche descendante du nerf XII est située au
voisinage du nerf récurrent. Son diamètre correspond bien à celui

1 P4
P3
Figure 4. Rapports anatomiques des glandes parathyroïdes par rap-
port au nerf récurrent. La parathyroïde supérieure (P4) est en situation
postérieure par rapport à un plan coronal passant par le nerf récurrent
tandis que la parathyroïde inférieure (P3) est en situation antérieure.
1. Glande parathyroïdienne supérieure (P4) profonde (dorsale) au plan
coronal du nerf récurrent laryngé ; 2. plan coronal du nerf récurrent
laryngé ; 3. glande parathyroïdienne inférieure (P3) superficielle (ventrale)
au plan coronal du nerf récurrent laryngé ; 4. cartilage thyroïdien ; 5. carti-
lage cricoïdien ; 6. thyroïde ; 7. trachée (d’après : « Surgery of the Thryoid
and Parathyroid glands » de G. Randolph).
du nerf récurrent. La branche descendante du nerf XII peut être
disséquée et anastomosée directement avec le nerf récurrent ou sa
branche antérieure.
“ Point fort
En cas de section peropératoire du nerf récurrent, une
suture immédiate sous microscope est recommandée. S’il
existe une perte de substance nerveuse importante ne
permettant pas une suture bout à bout, on réalise une
anastomose directe au microscope avec la branche des-
cendante du nerf hypoglosse (XII).
Dissection des glandes parathyroïdes
Situation anatomique des parathyroïdes par
rapport au nerf récurrent
Afin de minimiser le risque d’hypoparathyroïde postopératoire,
il est conseillé d’identifier les glandes parathyroïdes et de les pré-
server avec leur vascularisation. En cas de dévascularisation, on
réalise alors une réimplantation. Les glandes parathyroïdes infé-
rieures (P3 dérivant du troisième arc branchial) sont en situation
antérieure et inférieure par rapport à un plan coronal passant par
le nerf récurrent tandis que les glandes parathyroïdes supérieures
P4 (dérivant du quatrième arc branchial) sont rétrothyroïdiennes
en situation postérieure et supérieure (Fig. 4). Les glandes parathy-
roïdes inférieures peuvent être trouvées en situation inférieure,
latérale ou postérieure par rapport au pôle inférieur. Les glandes
parathyroïdes supérieures sont moins variables dans leur loca-
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Thyroïdectomie par cervicotomie  46-460
5
7
Figure 5. Vascularisation des glandes parathyroïdes (d’après : « Surgery
of the Thryoid and Parathyroid glands » de G. Randolph).
lisation et sont souvent trouvées au voisinage de l’articulation
cricothyroïdienne. Chaque glande mesure de 3 à 8 mm et est clas-
siquement de couleur jaune chamois mais sa couleur peut varier
(de jaune à rouge-brun).
Identification des glandes parathyroïdes
Le principe de dissection d’une glande parathyroïde est de la
disséquer au ras de la glande thyroïde, de la récliner en dehors
de la glande thyroïde en préservant sa vascularisation. On peut
s’aider de lunettes grossissantes. Il existe un plan de glissement
sous-capsulaire entre la thyroïde et la parathyroïde. Ce plan peut
être identifié à l’aide d’un « coton » ou des ciseaux. On prend soin
de ne pas manipuler directement la glande parathyroïde mais le
tissu conjonctif adjacent. On préserve l’arcade vasculaire nour-
ricière proximale. On effectue l’hémostase distale des vaisseaux
au contact de la glande thyroïde à l’aide de fils fins, de clips ou
de la pince bipolaire à faible intensité, à 2–3 mm de la glande
parathyroïde. Au niveau de la glande parathyroïde supérieure
P4, la vascularisation peut provenir d’une branche postérieure
du pédicule thyroïdien supérieur mais, le plus souvent, elle est
issue de l’artère thyroïdienne inférieure (Fig. 5). Ainsi, la direc-
tion de dissection de sa vascularisation doit être orientée à partir
de l’extrémité distale de la glande parathyroïde vers son hile vas-
culaire, à savoir à partir du bord antérosupérieur de P4.
La glande parathyroïde inférieure P3 est située au voisinage du
lobe inférieur, à 1 cm environ. Ses variations anatomiques sont
plus nombreuses, pouvant être dans le ligament thyrothymique
(25 %), latéralement à plus d’un centimètre du pôle inférieur
(12 %) ou médialement vers la trachée (8 %). Certaines localisa-
tions ectopiques se situent dans le médiastin antérieur ou partie
inférieure du thymus (3 %). Lors de la réalisation d’un évidement
du compartiment central, le thymus doit donc être préservé [18] .
Les autres localisations ectopiques sont de localisation intra-
thyroïdienne rétro- ou paraœsophagienne, juxta-adventicielle
carotidienne ou dans le tissu adipeux sous les muscles sous-
hyoïdiens, ce qui nécessite de disséquer toujours au plus près des
7
 46-460  Thyroïdectomie par cervicotomie
muscles sous-hyoïdiens [19] . La vascularisation de la glande para-
thyroïde inférieure est assurée par l’artère thyroïdienne inférieure.
La technique de dissection de P3 est identique à celle de P4 par une
dissection sous-capsulaire de la thyroïde, sans manipuler directe-
ment la glande, de l’extrémité distale vers le hile vasculaire situé
au bord antéro-inférieur.
Seules les branches terminales de l’artère thyroïdienne infé-
rieure, à savoir celles situées médialement par rapport à P3
et entrant directement dans la glande thyroïde, doivent être
liées. Dans certains cas, la parathyroïde inférieure ne peut être
visualisée. Si malgré toutes ces précautions réalisées la glande
parathyroïde inférieure n’est pas visualisée au voisinage du pôle
inférieur, il n’est pas nécessaire de continuer la dissection de la
loge à sa recherche. Le sérum physiologique froid peut être un
facteur d’ischémie des glandes parathyroïdes et il est préférable
de l’éviter. L’utilisation de bistouri ultrasonique semble réduire
la fréquence des hypocalcémies postopératoires temporaires par
rapport aux techniques conventionnelles [20] .
Si un évidement du compartiment central est réalisé, tous les
efforts doivent être faits pour identifier et préserver les glandes
parathyroïdes supérieures car les inférieures sont plus difficiles à
identifier et peuvent être enlevées avec l’évidement du comparti-
ment central.
Autotransplantation
En cas de dévascularisation de glande parathyroïde ou de
parathyroïdectomie involontaire, une réimplantation de glande
parathyroïde peut être indiquée.
Avant d’envoyer la glande thyroïde pour examen anatomopa-
thologique, on identifie bien sa surface afin d’être sûr qu’il n’existe
pas une glande parathyroïde à son contact. Dans ce cas, la glande
parathyroïde est autotransplantée selon la technique de fragmen-
tation et d’enfouissement musculaire.
En cours d’intervention, si une glande parathyroïde noircit au
niveau du site opératoire, on peut inciser sa capsule pour évacuer
un éventuel excès de sang veineux. Si la parathyroïde reprend
une couleur satisfaisante, elle est laissée en place. En cas de vas-
cularisation douteuse ou d’impossibilité de préservation de la
vascularisation, il est recommandé d’autotransplanter.
L’autotransplantation permet de diminuer le risque
d’hypoparathyroïdie postopératoire. Toute parathyroïde retrou-
vée sur la pièce de thyroïdectomie ou dans un évidement du
compartiment central doit être réimplantée [21] . Pederson et al.
ont décrit l’utilisation d’une ␥-caméra et d’injection de sestamibi
pour identifier une parathyroïde au sein d’un évidement du
compartiment central [22] . À la différence de la graisse, une glande
parathyroïde explantée coule au fond d’une cupule de sérum phy-
siologique, ce qui permet de confirmer sa nature. En cas de cancer
ou de doute avec une adénopathie, un examen extemporané
d’un fragment peut être demandé avant réimplantation.
La glande parathyroïde explantée est alors coupée en plusieurs
fragments.
Les fragments parathyroïdiens sont placés dans une loge
musculaire, le plus souvent dans le muscle sterno-cléido-
mastoïdien homolatéral.
La loge musculaire est ensuite refermée à l’aide d’un point de
fil non résorbable pour permettre un éventuel repérage ultérieur.
On peut réaliser plusieurs loges musculaires si plusieurs glandes
parathyroïdes sont réséquées.
“ Point fort
Toute parathyroïde non vascularisée doit être autotrans-
plantée.
Fermeture
L’inspection du champ opératoire a quatre objectifs :
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• contrôler l’hémostase ;
• tester le nerf récurrent et le nerf vague par le monitorage ner-
veux intraopératoire si celui-ci est utilisé ;
• évaluer la viabilité des glandes parathyroïdes ; et
• s’assurer qu’il n’existe pas de tissu thyroïdien résiduel sous la
forme d’un nodule résiduel.
Le contrôle de l’hémostase doit permettre d’identifier s’il existe
un saignement. On inspecte la région du pôle supérieur, la région
inférieure à la jonction cervicomédiastinale et la loge récurren-
tielle. Il existe souvent une hypotension artérielle induite par
l’anesthésie générale. Afin de démasquer un éventuel saignement,
notamment veineux, on peut exercer une pression douce sur
l’abdomen ou demander aux anesthésistes la réalisation d’une
manœuvre de Valsalva. On recherche des signes d’ischémie des
glandes parathyroïdes disséquées. En cas de dévascularisation, on
procède à une réimplantation. En cas d’utilisation du monito-
rage nerveux intraopératoire, la neurostimulation du nerf vague
et du nerf récurrent permet d’enregistrer les valeurs de latence,
d’amplitude et de seuil des signaux obtenus en fin d’intervention,
et de continuer l’intervention si une thyroïdectomie totale doit
être réalisée. La résection complète de la thyroïde est vérifiée en
contrôlant l’absence de reliquat. La palpation et l’inspection de la
loge permettent de s’en assurer. La question du drainage post-
opératoire est débattue. Dans deux méta-analyses, le drainage
chirurgical par mise en place des drains de Redon n’a pas démontré
son efficacité pour éviter un hématome ou un sérome [23, 24] . Chez
certains patients qui doivent être opérés sous anticoagulants ou
antiagrégants, le drainage peut s’effectuer par lame afin de limiter
la formation d’un éventuel hématome.
La fermeture s’effectue en rapprochant la ligne blanche par
quelques points avec du fil résorbable. On effectue une fermeture
sous-cutanée par quelques points séparés. La fermeture cutanée
peut s’effectuer par colle biologique, points séparés, sutures cuta-
nées adhésives stériles ou agrafes.
 Évidement cervical
L’évidement cervical peut être indiqué en cas de cancer thyroï-
dien, notamment en fonction de la classification TNM du cancer
(Tableau 6). L’évidement cervical concerne le compartiment
central, parfois associé au compartiment latéral. L’information
médicale sur l’évidement ganglionnaire est délivrée de manière
orale, pouvant être expliquée avec un schéma légendé et complé-
tée par une feuille d’information de société savante.
Évidement du compartiment central
Définition de l’évidement du compartiment
central
Selon les recommandations de l’American Thyroid Associa-
tion et de la Société française d’oto-rhino-laryngologie (SFORL),
l’évidement du compartiment central est défini, comme illus-
tré à la Figure 6, par l’ablation du tissu cellulograisseux en
situation prélaryngée, prétrachéale et au moins une région
paratrachéale, communément dénommée évidement récurren-
tiel [25, 26] (Tableau 7). L’évidement du compartiment central peut
donc être uni- ou bilatéral. L’évidement du compartiment central
ne doit pas se limiter à la réalisation d’évidement récurrentiel. La
zone VI supérieure est importante à évider de même que la région
prétrachéale qui est un site de drainage lymphatique important
des carcinomes thyroïdiens.
Indications de l’évidement du compartiment
central
Patient N1a : évidement thérapeutique [26]
En cas d’adénopathie authentifiée en préopératoire par
l’imagerie ou en peropératoire par le chirurgien (évidement théra-
peutique), l’évidement du compartiment central est recommandé
de manière bilatérale (recommandation 21, grade A) à cause des
possibilités de croisement du drainage lymphatique [26] . Un évi-
dement du compartiment latéral de principe du côté homolatéral
 Thyroïdectomie par cervicotomie  46-460

Tableau 6.
Classification TNM (tumeur, node, métastase) des cancers de la thyroïde.
Tumeur primitive (T) – carcinome papillaire, folliculaire ou
médullaire de la thyroïde
TX Impossible d’évaluer la tumeur primitive
T0 Aucun signe de tumeur primitive
T1 Tumeur de 2 cm ou moins de diamètre et limitée à la thyroïde
T1a : tumeur de 1 cm ou moins de diamètre
T1b : tumeur de plus de 1 cm mais ne dépassant pas 2 cm de
diamètre
T2 Tumeur de plus de 2 cm mais ne dépassant pas 4 cm de
diamètre et limitée à la thyroïde
T3 Tumeur de plus de 4 cm de diamètre et limitée à la thyroïde ou
tumeur de toute taille qui a commencé à se propager légèrement
aux tissus voisins de la thyroïde (extension extrathyroïdienne)
T4 Tumeur qui s’est propagée au-delà du revêtement de la thyroïde
T4a : la tumeur a envahi les tissus mous avoisinants comme le
larynx, la trachée, l’œsophage ou le nerf qui longe le larynx
(nerf laryngé récurrent)
T4b : la tumeur a envahi la région entourant les os de la
colonne vertébrale (fascia prévertébral) ou un des principaux
vaisseaux sanguins voisins, comme les vaisseaux médiastinaux
1
ou l’artère carotide
a
Tumeur primitive (T) – carcinome anaplasique de la thyroïde
T4a Tumeur de toute taille limitée à la glande thyroïde (carcinome
2
anaplasique seulement)
T4b Tumeur de toute taille qui s’est propagée au-delà de la capsule
thyroïdienne (carcinome anaplasique seulement)
NX Impossible d’évaluer les ganglions lymphatiques régionaux
N0 Absence de métastases dans les ganglions lymphatiques 3
régionaux
N1 Présence de métastases dans les ganglions lymphatiques
régionaux
N1a : présence de métastases dans les ganglions lymphatiques
prétrachéaux, paratrachéaux et prélaryngés (ou ganglions
Figure 6. Définition de l’évidement du compartiment central (ECC).
delphiens)
N1b : présence de métastases dans les autres ganglions du L’ECC doit inclure au moins l’évidement prélaryngé aussi dénommé
même côté, de l’autre côté ou des deux côtés du cou, ou encore zone VI supérieure (vert), prétrachéal (bleu) et paratrachéal aussi
dans les ganglions situés dans la partie supérieure du thorax dénommé récurrentiel (rouge). L’évidement VI inférieur comprend au
(ganglions lymphatiques médiastinaux supérieurs) moins l’évidement prétrachéal et paratrachéal (récurrentiel). L’ECC peut
être uni- ou bilatéral. 1. Ganglions prélaryngés ; 2. ganglions paratra-
Métastases à distance (M)
chéaux ; 3. ganglions prétrachéaux (d’après : « Surgery of the Thryoid
M0 Absence de métastases à distance
and Parathyroid glands » de G. Randolph).
M1 Présence de métastases à distance
a
Tous les carcinomes anaplasiques de la thyroïde sont considérés comme des
tumeurs T4. Patient N0 : évidement prophylactique
En cas de patient N0 sans adénopathies authentifiées en préopé-
ratoire ou en peropératoire, on parle d’évidement prophylactique.
Tableau 7. Les micrométastases (200 ␮m–2 mm) ou macrométastases
Limites de l’évidement récurrentiel ou paratrachéal (compartiment (> 2 mm) sont difficiles à diagnostiquer en préopératoire par
central). l’imagerie ou en peropératoire par la palpation des aires ganglion-
Limites Évidement droit Évidement gauche naires [26] . En cas de tumeur à faible risque (T1, T2, histologie
non agressive, absence d’invasion vasculaire, patient N0), deux
Haut Cricoïde Cricoïde attitudes sont possibles : soit réaliser un évidement (prélaryngé,
Bas Tronc veineux innominé Tronc veineux innominé prétrachéal et au moins un récurrentiel), soit l’abstention [25, 26] .
Dehors Artère carotide primitive Artère carotide primitive On ne doit pas réaliser de picking. L’évidement du comparti-
Dedans Trachée Trachée
ment central peut être uni- ou bilatéral. En cas de tumeur à
haut risque chez un patient N0 (tumeurs à haut risque défi-
Profondeur Œsophage : l’évidement Œsophage : l’évidement
nies comme T3, T4, rupture capsulaire, âge > 45 ans, variant
droit emporte le tissu entre gauche n’emporte que le
agressif), l’évidement du compartiment central est recommandé
le nerf récurrent et tissu en avant du nerf
de principe (recommandation 22, grade B). Il peut être uni- ou
l’œsophage récurrent
bilatéral [25, 26] .

à la tumeur a été recommandé chez les patients N+ au niveau Découverte postopératoire

du compartiment central [26] (recommandation 24, grade B).
L’évidement médiastinal supérieur (évidement zone VII) doit être
décidé en préopératoire en cas d’adénopathie métastatique supé-
rieure à 1 cm ou en cas de récidive après chirurgie et irathérapie [26]
(recommandation 37, grade B). Cet évidement médiastinal est
réalisé avec un chirurgien spécialisé par manubriotomie. On ne
réalise pas de picking.
En cas de découverte d’un microcarcinome en postopératoire,
il n’est pas recommandé de réaliser un évidement en cas de
carcinome papillaire et en l’absence de facteur de gravité [26]
(recommandation 40, grade B). Si une totalisation est décidée pour
un carcinome découvert en postopératoire, il n’est pas recom-
mandé de réaliser un évidement homolatéral à la tumeur [26]
(recommandation 23, accord professionnel).

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 46-460  Thyroïdectomie par cervicotomie
2 1
Réalisation de l’évidement du compartiment
central (ECC)
Évidement VI supérieur ou évidement prélaryngé
Il consiste à enlever la totalité du tissu cellulograisseux, les
adénopathies et le lobe pyramidal entre l’os hyoïde en haut, le
cricoïde en bas et les muscles sous-hyoïdiens latéralement.
Il peut être conduit de bas en haut ou de haut en bas et il est
annoté (recommandation 7, grade A) pour examen anatomopa-
thologique [26] .
Évidement VI inférieur (prétrachéal et paratrachéal)
Les évidements prétrachéal et paratrachéal peuvent être réali-
sés de manière séparée ou en monobloc. En cas d’ECC bilatéral,
l’évidement prétrachéal peut être sectionné en son milieu et
emporté avec l’évidement récurrentiel homolatéral. On débute
par l’évidement du côté homolatéral à la tumeur. En cas
d’évidement récurrentiel unilatéral, on réalise aussi un évidement
prétrachéal.
Le Tableau 7 résume les limites de l’évidement récurrentiel
droit et gauche dont la différence réside dans l’exérèse du tissu
cellulograisseux sous le plan du nerf récurrent du côté droit
alors qu’il n’y a pas lieu de disséquer la face profonde du nerf
récurrent gauche. En effet, le nerf récurrent du côté gauche est
au contact de l’œsophage qui constitue la limite profonde de
l’évidement. En revanche, à droite, le nerf récurrent tourne autour
de l’artère sous-clavière droite avant de remonter dans la loge
récurrentielle et il existe du tissu cellulograisseux à enlever à
la face profonde du nerf récurrent (Fig. 7). En bas, la limite
théorique est le tronc veineux innominé. En pratique s’il existe
du thymus à ce niveau, on laisse le thymus qui constitue la
limite inférieure. Comme le(la) patient(e) est souvent placé(e) en
position d’hyperextension du cou, une partie du tissu cellulograis-
seux de l’aire ganglionnaire médiastinale VII est ascensionnée.
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Figure 7. Étendue de l’évidement récurren-
tiel droit et gauche (d’après : « Surgery of the
Thryoid and Parathyroid glands » de G. Ran-
dolph).
A. Côté droit 1. Nerf vague droit ; 2. nerf laryngé
inférieur droit.
B. 1. Nerf laryngé inférieur gauche ; 2. nerf vague
gauche.
De plus, la traction sur l’évidement conduit à enlever aussi
du tissu cellulograisseux médiastinal. C’est pourquoi le niveau
de la clavicule peut servir de limite inférieure à l’évidement
récurrentiel.
La totalité du tissu cellulograisseux est enlevée en préservant
les glandes parathyroïdes en réalisant une hémostase hypersé-
lective (recommandation 28, grade C), voire une ou plusieurs
réimplantation en cas de dévascularisation d’une ou plusieurs
parathyroïdes [26] (recommandation 29, grade C). Le monitorage
nerveux intraopératoire est indiqué en cas d’évidement récurren-
tiel bilatéral ou en cas de paralysie récurrentielle préopératoire [26]
(recommandation 31, grade C).
Le champ opératoire est au mieux exposé par un appui médial
sur le cricoïde et un écarteur latéral sous les muscles sous-
hyoïdiens.
L’évidement classiquement conduit de haut en bas débute par le
repérage des limites latérales de l’évidement (trachée, carotide pri-
mitive). L’incision des tissus fibreux au-dessus de l’artère carotide
primitive permet de mobiliser médialement l’évidement récurren-
tiel.
La trachée cervicale est libérée de haut en bas de ses attaches de
l’évidement récurrentiel sous contrôle de la vue du nerf récurrent.
Les glandes parathyroïdes sont repérées par exemple à l’aide
d’un clip de manière à bien les préserver. Leur vascularisation à
partir de l’artère thyroïdienne inférieure doit être identifiée, dis-
séquée et préservée.
Du côté droit, le nerf récurrent remonte le long de l’angle tra-
chéœsophagien droit séparant ainsi un compartiment antérieur et
un compartiment postérieur par rapport à son trajet. Des adéno-
pathies métastatiques de l’aire récurrentielle droite sont souvent
situées dans le compartiment postérieur. Les deux compartiments
peuvent être enlevés de manière séparée ou en monobloc. La dis-
section de l’évidement par rapport au nerf récurrent se fait de haut
en bas de manière rétrograde.
EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

Infiltration du nerf récurrent de découverte peropératoire
1. Confirmer l’histologie (absence de pathologie bénigne ou lymphome)
2. Raisonner en fonction d’une paralysie récurrentielle préopération
Absence de paralysie
récurrentielle préopératoire
Préserver le nerf récurrent
Considérer une résection partielle Considérer une anastomose nerveuse
La résection monobloc de l’évidement récurrentiel droit peut
se faire en incisant le tissu cellulograisseux en avant du nerf
récurrent. Puis, en disséquant la partie latérale de l’évidement
des tissus fibreux péricarotidiens, on mobilise la partie latérale
de l’évidement pour le faire passer à la face profonde du nerf
récurrent pouvant être légèrement mobilisé vers l’avant. On ter-
mine l’exérèse en monobloc des compartiments antérieurs et
postérieurs au niveau de la trachée. Alternativement, on peut
réaliser une dissection de dedans en dehors pour une résection
monobloc [27] . On prend soin d’explorer en arrière de la carotide
primitive droite qui peut être le siège d’adénopathies métasta-
tiques devant être réséquées. On vérifie l’intégrité anatomique du
nerf récurrent sur toute la hauteur de son trajet. Si un monitorage
nerveux intraopératoire est utilisé, on vérifie le fonctionnement
du nerf récurrent par stimulation du nerf récurrent à la jonc-
tion cervicothoracique et par stimulation du nerf vague avant
d’envisager la réalisation de l’évidement récurrentiel controlaté-
ral.
À gauche, on réalise une dissection rétrograde au contact du nerf
récurrent permettant d’enlever la totalité du tissu cellulograisseux
entre la trachée au milieu, la carotide en dehors, l’œsophage en
profondeur et la clavicule en bas.
L’évidement est orienté et envoyé pour examen anatomopa-
thologique. L’évidement récurrentiel gauche terminé permet de
visualiser parfaitement le nerf récurrent que l’on peut stimuler
sur l’ensemble de son trajet sur l’œsophage et les glandes para-
thyroïdes disséquées.
Quel que soit le premier côté de l’évidement récurrentiel réa-
lisé, on vérifie l’intégrité anatomique du nerf récurrent avant
de passer à l’évidement controlatéral. En cas d’utilisation d’un
monitorage nerveux intraopératoire, on y associe la vérification
de l’intégrité fonctionnelle du nerf. En fin d’intervention, en cas
d’ECC bilatéral, on vérifie l’ensemble du champ de l’ECC et, si un
monitorage nerveux est utilisé, on peut enregistrer les réponses
à la stimulation du nerf récurrent et du nerf vague de chaque
côté.
“ Point fort
L’évidement du compartiment central comporte l’exérèse
du tissu cellulograisseux en situation prélaryngée, prétra-
chéale et au moins une région paratrachéale, communé-
ment dénommée évidement récurrentiel. L’évidement du
compartiment central peut donc être uni- ou bilatéral.
Stratégie en fonction de l’envahissement tumoral
du nerf récurrent
L’exérèse incomplète d’une maladie invasive affecte le pronos-
tic. L’échec local par maladie récidivante au niveau de la loge
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Thyroïdectomie par cervicotomie  46-460
Figure 8. Arbre décisionnel. Conduite à tenir en cas
d’infiltration du nerf récurrent.
Paralysie récurrentielle
préopératoire
Réséquer le nerf récurrent
thyroïdienne est un facteur altérant la survie [28] . La stratégie de
résection totale ou partielle du nerf est à adapter en fonction de
la mobilité laryngée préopératoire (Fig. 8).
En cas de paralysie récurrentielle préopératoire, si une infiltra-
tion carcinomateuse du nerf récurrent est trouvée, le nerf doit être
réséqué.
En effet, un nerf infiltré par la tumeur avec une paralysie pré-
opératoire a peu de chance de récupérer. Avant de réséquer le nerf
récurrent, on s’assure qu’il s’agit bien d’une tumeur maligne car
des pathologies bénignes peuvent infiltrer le nerf récurrent. De
même, on s’assure qu’il ne s’agit pas d’une infiltration lympho-
mateuse. On peut conseiller de vérifier le côté controlatéral. En
cas d’utilisation du monitorage nerveux intraopératoire, le fonc-
tionnement du nerf récurrent controlatéral peut être testé avant
de réséquer le nerf récurrent qui est infiltré par la tumeur. En cas
d’infiltration (rare) sur le nerf récurrent controlatéral, on ne réa-
lise la résection du nerf récurrent que d’un côté, celui qui est le
moins infiltré par la tumeur. La reconstruction du nerf récurrent
est conseillée car elle donne de meilleurs résultats phonatoires :
une anastomose nerveuse peut être réalisée par suture directe,
interposition par un greffon nerveux, anastomose par une anse
nerveuse cervicale ou bien même le nerf vague [29] .
En l’absence de paralysie récurrentielle préopératoire, et en pré-
sence d’une infiltration carcinomateuse, on tente de préserver le
nerf récurrent. La tumeur est disséquée au bistouri froid du tronc
du nerf récurrent. Le but de cette dissection au ras du nerf récur-
rent est de préserver une partie du nerf récurrent et d’enlever la
tumeur. Cette résection partielle du nerf récurrent au bistouri froid
est possible en conservant une fonction normale du nerf récur-
rent dans plus de 80 % des cas [30, 31] . En cas de métastases ou
d’autres sites de résection incomplète, les arguments en faveur de
la résection partielle du nerf par rapport à la résection complète
semblent encore plus fort [30, 31] . Une éventuelle pathologie rési-
duelle minime peut être traitée par iode radioactif. Si l’on estime
qu’un reliquat tumoral important est laissé en place, si le chirur-
gien estime que la tumeur reste trop volumineuse sans pouvoir
être individualisée du nerf, on peut considérer de réséquer le
nerf récurrent infiltré. Avant d’envisager une telle résection d’un
nerf récurrentiel infiltré mais fonctionnel, on réalise d’abord le
geste chirurgical controlatéral. Si le nerf récurrent controlatéral
est indemne d’infiltration tumorale et s’il fonctionne bien après
dissection complète en cas d’utilisation d’un monitorage ner-
veux intraopératoire, alors le chirurgien, s’il estime qu’un reliquat
trop important est laissé à cause de l’infiltration nerveuse, peut
se résoudre à réséquer le nerf récurrent tumoral et considérer la
réalisation d’une anastomose nerveuse.
Si la fonctionnalité du nerf récurrent est incertaine – absence
de paralysie préopératoire mais perte de signal en peropératoire
lors de l’utilisation du monitorage nerveux peropératoire –, on
vérifie d’abord les connexions du monitorage nerveux intraopé-
ratoire, la position de la sonde, on cherche une réponse laryngée
palpable à une stimulation supraliminaire et l’on teste le nerf
vague controlatéral. Si le nerf récurrent controlatéral est fonction-
nel, alors on peut considérer pour des raisons carcinologiques de
11
 46-460  Thyroïdectomie par cervicotomie

Tableau 8.
Limites de l’évidement du compartiment latéral.
Limites Zone IV Zone III Zone II Zone V
Haut Muscle omohyoïdien a ou Bifurcation carotidienne a ou os Muscle digastrique (ventre Muscle digastrique (ventre
membrane cricothyroïdienne b hyoïde b postérieur) postérieur)
Bas Clavicule Muscle omohyoïdien a ou membrane Bifurcation carotidienne a ou Clavicule
cricothyroïdienne b os hyoïde b
Dehors Muscle SCM (bord postérieur) Muscle SCM (bord postérieur) Muscle SCM (bord postérieur) Muscle trapèze (bord antérieur)
Dedans Muscle sternohyoïdien (bord latéral) Muscle sternohyoïdien (bord latéral) Muscle sternohyoïdien (bord Muscle SCM (bord postérieur)
latéral)
Profondeur Aponévrose cervicale profonde Aponévrose cervicale profonde Aponévrose cervicale profonde Aponévrose cervicale profonde

SCM : sterno-cléido-mastoïdien.
a
Repère chirurgical.
b
Repère clinique.

Tableau 9. à l’évidement du compartiment latéral. En cas de tumeur volumi-

Zones des aires ganglionnaires cervicales.
Zone Groupe ganglionnaire
I Ia : sous-mental
Ib : sous-mandibulaire
II IIa : jugulaire supérieur en avant du nerf XI
IIb : jugulaire supérieur en arrière du nerf XI
III Jugulaire moyen
IV Iva : jugulaire inférieur derrière le chef sternal du muscle SCM
IVb : jugulaire inférieur derrière le chef claviculaire du muscle
SCM
V Va : du triangle postérieur (groupe du)
Va : du triangle postérieur (groupe de l’artère cervicale
transverse, groupe supraclaviculaire)
VI Compartiment central VI supérieur (prélaryngé) et VI
inférieur (prétrachéal et paratrachéal, c’est-à-dire récurrentiel)
SCM : sterno-cléido-mastoïdien ; nerf XI : nerf accessoire.
réaliser la section du nerf récurrent sur lequel se trouve la tumeur.
Si le nerf récurrent controlatéral n’est pas fonctionnel, on peut
alors craindre qu’il existe une diplégie laryngée. Il est alors préfé-
rable de préserver une continuité anatomique du nerf récurrent
même s’il persiste de petits fragments tumoraux sur le nerf récur-
rent après avoir tenté d’enlever le maximum de tumeur. En cas
de diplégie laryngée, une récupération spontanée du fonction-
nement d’un ou de deux nerfs récurrents est possible lorsque
l’intégrité anatomique des nerfs récurrents a été préservée.
Évidement du compartiment latéral
Définition de l’évidement du compartiment
latéral
Le Tableau 8 résume les limites des aires ganglionnaires cer-
vicales selon la classification de Robbins [32] . Comme illustré à
la Figure 9, il existe certaines divisions des aires ganglionnaires
cervicales en zone A et B (Tableau 9). Les aires ganglionnaires cer-
vicales concernées dans l’évidement du compartiment latéral du
cou pour cancer de la thyroïde sont classiquement les zones II, III,
IV et V.
Les zones latérales les plus proches de la glande thyroïde sont
les zones IV, III et IIa. Il est rare que les zones I (Ia sous-mentale
et Ib sous-mandibulaire) doivent être retirées dans un cancer de
la thyroïde.
Indications de l’évidement du compartiment
latéral
Patient N1b : évidement thérapeutique [26]
En cas d’atteinte ganglionnaire en préopératoire ou peropéra-
toire, on réalise un évidement thérapeutique emportant les aires
ganglionnaires de II à V homolatérales à la lésion [26] (recomman-
dation 25, grade B). Lorsqu’il existe des adénopathies N+ latérales,
un évidement du compartiment central bilatéral doit être associé
neuse classée pT4 ou en présence d’une adénopathie supérieure
à 3 cm, un évidement du compartiment controlatéral est recom-
mandé (recommandation 26, grade C).
Patient N0 : évidement prophylactique [26]
En cas de tumeur à faible risque (T1, T2, histologie non
agressive, absence d’invasion vasculaire, patient N0), deux atti-
tudes sont possibles selon la SFORL [26] (recommandation 27,
accord professionnel) : soit l’abstention (souvent préférée), soit
l’évidement du compartiment latéral de principe après réalisa-
tion de l’évidement du compartiment central. L’évidement du
compartiment latéral peut se limiter, selon les équipes, aux aires
ganglionnaires III et IV homolatérales qu’il est possible de réa-
liser par la même incision. Pour des tumeurs concernant le
pôle supérieur du lobe thyroïdien, on réalise préférentiellement
l’évidement IIa, III, IV. On ne doit pas réaliser de picking.
En cas de tumeur à haut risque chez un patient N0 (tumeurs
à haut risque définies comme T3, T4, rupture capsulaire,
âge > 45 ans, variant agressif), l’évidement du compartiment laté-
ral de principe est recommandé (recommandation 28, grade C).
Il est réalisé du côté homolatéral à la tumeur emportant les aires
ganglionnaires IIa, III, IV. Les aires ganglionnaires IIb et V sont
enlevées en cas d’atteinte histologique ganglionnaire [26] (recom-
mandation 15, grade C).
Réalisation de l’évidement du compartiment
latéral
L’évidement du compartiment latéral est classiquement un évi-
dement dit « fonctionnel », préservant la veine jugulaire interne,
le nerf XI et le muscle sterno-cléido-mastoïdien. On débute par
l’évidement du côté homolatéral à la tumeur. Les limites sont
résumées dans le Tableau 8. Une incision cervicale basse éten-
due latéralement peut permettre la réalisation de l’évidement
latéral avec de meilleurs résultats cosmétiques qu’une incision
remontant à la pointe mastoïdienne. L’incision de Mc Fee est une
alternative. Le muscle peaucier du cou est incisé, soulevé et dissé-
qué par sa face profonde. Après incision de l’aponévrose cervicale
superficielle, on réalise l’exérèse de la totalité du tissu cellulograis-
seux en préservant les racines, les paires crâniennes IX, X, XI et
XII, les vaisseaux (artère carotide et veine jugulaire interne ainsi
que leur branches). En zone II, on fait passer l’évidement sous le
nerf accessoire XI pour qu’il soit enlevé en monobloc avec le reste
de l’évidement.
On individualise le plan des racines au-dessus duquel on isole
les zones III et IV.
Puis l’évidement est classiquement poursuivi de bas en haut et
de dehors en dedans en plaçant les ciseaux dans la gaine du nerf
vague X.
On dissèque au ras de la veine jugulaire interne, en préservant
au mieux ses branches et en disséquant délicatement la veine,
surtout à la partie supérieure de l’évidement où il peut exister un
certain degré de rotation de la veine jugulaire interne à cause de la
traction sur l’évidement et un risque de plaie de la veine jugulaire
interne.

12 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

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I IA
II
1
VI III
2
3
4
IV V VI
Figure 9. Représentation schématique des aires ganglionnaires cervicales (A) et schéma des sous-groupes des aires cervicales (B) (d’après : « Surgery of
the Thryoid and Parathyroid glands » de G. Randolph).
A. 1. Os hyoïde ; 2. cartilage thyroïdien ; 3. membrane cricothyroïdienne ; 4. muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Une fois l’évidement terminé, il est orienté en sectionnant les
zones ganglionnaires cervicales et en les annotant pour l’examen
anatomopathologique définitif.
En arrière des racines cervicales, l’évidement de la zone V est
réalisé en cas d’adénopathies métastatiques (évidement thérapeu-
tique).
En zone IV, du côté gauche comme du côté droit, il peut exister
des fuites de lymphe.
La lymphostase est au mieux colmatée en peropératoire à l’aide
de suture pouvant être associée à un colmatage par lambeau
musculaire de sterno-cléido-mastoïdien et colle biologique, voire
de biomatériaux assurant la lymphostase.
 Cas particuliers
Cancers thyroïdiens localement avancés
Les cancers localement avancés par extension extrathyroï-
dienne représentent 10 à 15 % des cancers de la thyroïde,
principalement par atteinte des muscles sous-hyoïdiens (53 %), du
nerf récurrent (47 %), de la trachée (30 %), de l’œsophage (21 %)
et du larynx (12 %) [33] . L’extension extrathyroïdienne peut être
divisée en atteinte antérieure ou postérieure [34] . L’extension anté-
rieure concernant les muscles sous-hyoïdiens qui peuvent être
facilement réséqués ne pose pas de problème chirurgical majeur
ni d’atteinte significative sur la qualité de vie. En revanche, les
atteintes postérieures (nerf récurrent, larynx, trachée, œsophage)
sont plus difficiles chirurgicalement et exposent à un taux plus
élevé de récidive locale. Dès l’instant où il existe des symptômes
respiratoires, une évolution rapide, des signes compressifs ou une
dysphonie, la réalisation d’une tomodensitométrie est impor-
tante afin de détecter et de faire le bilan d’un cancer thyroïdien
localement avancé. Il est extrêmement important d’évaluer préci-
sément l’étendue de la tumeur afin d’apprécier comment en faire
la résection chirurgicale. Le principe est de réséquer la totalité
de la tumeur en préservant les fonctions vitales et en faisant tout
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Thyroïdectomie par cervicotomie  46-460
IB IIB
IIA
III
VA
IV VB
pour préserver la fonction des nerfs récurrents. Une laryngectomie
est rarement nécessaire en première intention. Il faut rechercher
l’équilibre optimal entre le meilleur contrôle local et une qualité
de vie satisfaisante. Des thérapies complémentaires par iode radio-
actif, radiothérapie externe, chimiothérapie sont généralement
nécessaires.
L’évaluation préopératoire de la mobilité des cordes vocales
est extrêmement importante. Une tomodensitométrie injectée en
coupes fines permet d’étudier l’étendue de la maladie, s’il existe
une atteinte de la trachée ou du larynx, une irrégularité de la
muqueuse ou de la paroi trachéale. L’étude du cricoïde est fonda-
mentale. Le bilan préopératoire comprend une œsophagoscopie,
une trachéoscopie et une bronchoscopie pour évaluer l’étendue,
une atteinte sous-muqueuse ou intraluminale. Une imagerie par
résonance magnétique (IRM) peut aider au bilan mais le scan-
ner injecté suffit généralement. Le TEP-scan (tomographie par
émission de positons) peut être réalisé chez des patients avec des
tumeurs avancées, pour détecter des métastases, en cas de chirur-
gie difficile ou pour évaluer des variants histologiques agressifs [35] .
Une cytoponction ou une biopsie sous scanner est intéressante
pour éliminer un cancer thyroïdien anaplasique. En réunion mul-
tidisciplinaire, une décision de chirurgie partielle laryngée ou de
laryngectomie totale peut être prise. En cas d’atteinte trachéale,
les techniques chirurgicales sont la résection de la paroi trachéale
de manière conservatrice au bistouri froid, les résections partielles
de pleine épaisseur ou les résections-anastomoses de trachée, voire
résection-anastomose cricotrachéale. L’approche la plus conser-
vatrice (résection tangentielle de la paroi trachéale au bistouri
froid) est basée sur les caractéristiques biologiques des cancers thy-
roïdiens bien différenciés dont la croissance est lente. À moins
qu’il n’y ait une atteinte de la paroi trachéale, la tumeur peut
être facilement réséquée de la trachée dans la plupart des cas
de carcinome papillaire bien différencié. La résection partielle
non circonférentielle de trachée est définie comme une résection
d’une portion de la paroi trachéale, pour des lésions trachéales
antérieures ou latérales limitées. Environ un tiers de la circon-
férence trachéale peut être réséquée en s’assurant par examen
13
 46-460  Thyroïdectomie par cervicotomie
Tableau 10.
Traitement chirurgical de la maladie de Basedow : indications, avantages,
inconvénients.
Indications Avantages
Grossesse Amélioration immédiate
Suspicion de malignité des symptômes
Goitre volumineux Absence de récidive par
Échec du traitement par thyroïdectomie totale
iode Traitement des carcinomes
Ophtalmopathie dits incidentalomes plus
Préférence du patient fréquents dans la maladie
de Basedow
Améliorations
ophtalmiques a
a
Des manifestations liées à une hypersécrétion adrénergique.
b
Si le patient n’est pas bien préparé.
extemporané que les limites de résection sont négatives. La ferme-
ture peut s’effectuer de manière directe ou par lambeau périosté.
On peut laisser ouvert en plaçant une trachéotomie temporaire.
Une résection-anastomose de trachée permet une évaluation en
profondeur de l’extension et des marges de résection. Lorsqu’il
existe une extension de la trachée de manière sous-muqueuse ou
bien intraluminale, les résections partielles ne peuvent enlever la
totalité de la tumeur et ces patients bénéficieront au mieux d’une
résection-anastomose de trachée. Une résection partielle de la par-
tie antérieure du cricoïde est possible, réalisant ainsi une résection
cricotrachéale. Le chaton cricoïdien est alors fraisé de manière à
adapter le diamètre de la région sous-glottique à celui de la trachée
qui sera anastomosée. La suture antérieure lie l’anneau trachéal à
la partie inférieure du cartilage thyroïde. En cas d’atteinte œsopha-
gienne, la tumeur est généralement adhérente à la musculature
œsophagienne et, dans ces conditions, une résection adaptée de
la tumeur et de la musculeuse en préservant la muqueuse œsopha-
gienne est généralement nécessaire. Un soin tout particulier doit
accompagner la dissection des nerfs récurrents et des glandes para-
thyroïdes. En cas de dévascularisation des glandes parathyroïdes,
une ou plusieurs autotransplantations doivent être réalisées.
Traitement chirurgical de l’hyperthyroïdie
Trois options existent en cas de maladie de Basedow : le trai-
tement médical par antithyroïdiens de synthèse, l’irathérapie et
la chirurgie. Le Tableau 10 résume les indications, avantages et
inconvénients du traitement par thyroïdectomie totale de la mala-
die de Basedow. L’inconvénient du traitement chirurgical est qu’il
peut précipiter une crise de thyrotoxicose si le patient n’est pas
bien préparé. On utilise des antithyroïdiens jusqu’à normalisa-
tion des hormones T3 et T4. Des ␤-bloquants sont administrés
pour traiter la tachycardie et les symptômes adrénergiques. La
thyroid-stimulating hormone (TSH) peut rester freinée lors de la
chirurgie à condition d’obtenir une normalisation des hormones
thyroïdiennes et l’absence de troubles de rythme cardiaque. Pour
préparer la chirurgie, on associe classiquement du Lugol fort
(15 gouttes 3 fois/jour) et des corticoïdes (jusqu’à 1 mg/kg/j) en
l’absence de contre-indications, dans le but de diminuer la vascu-
larité du goitre et de diminuer le saignement intraopératoire. Le
traitement chirurgical a fait l’objet de controverses dans le passé
entre thyroïdectomie subtotale et totale. Même si les thyroïdecto-
mies subtotales ou presque totales ont été largement utilisées afin
d’éviter de substituer en hormones thyroïdiennes, la thyroïdecto-
mie totale est aujourd’hui l’option thérapeutique de choix lorsque
le traitement substitutif à vie par hormones thyroïdiennes est dis-
ponible. En effet, les thyroïdectomies subtotales sont difficiles à
standardiser. Elles exposent au risque d’hypothyroïdie dans 40 à
60 % des cas et de persistance de la maladie ou récidive dans 8 à
28 % des cas [36] . En revanche, la thyroïdectomie totale élimine le
risque de récidive, de persistance de l’hyperthyroïdie et de réin-
tervention dont on sait qu’elle est plus risquée. La thyroïdectomie
totale simplifie le suivi postopératoire par la supplémentation sys-
tématique en hormones thyroïdiennes. Elle élimine l’antigène qui
est source d’anticorps aux récepteurs de la TSH, d’autres anticorps
qui interagissent avec les antigènes des muscles extraoculaires, le
tissu conjonctif rétro-orbitaire et le nerf optique [36] .
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Tableau 11.
Indications du traitement chirurgical des goitres médiastinaux et indica-
tions de la sternotomie a .
Inconvénients Indications du traitement Indications de sternotomie b
chirurgical des goitres
Crise de
médiastinaux
thyrotoxicose b
Goitre symptomatique Cancer étendu dans le médiastin d
Retentissement sur la Extension médiastinale postérieure avec
respiration ou dysphagie c extension controlatérale
Compression trachéale au Diamètre du goitre supérieur au diamètre
scanner cervicothoracique
Masses supérieures à 5 cm Goitres médiastinaux uniquement reliés
Évolution vers à la thyroïde par une fine tige de tissu
l’hyperthyroïdie clinique ou thyroïdien
biologique Syndrome cave supérieur
Lésion maligne ou suspicion Vascularisation médiastinale du goitre
de cancer surtout en cas de goitre médiastinal isolé
Goitre sous-sternal Hémorragie massive durant la chirurgie e
Récidive de goitre médiastinal
a
La sternotomie associée doit être considérée et discutée avec un chirurgien
thoracique ou viscéral dans certaines conditions.
b
La résection de la partie interne de la clavicule peut aider à élargir la jonction
cervicothoracique.
c
En effet, même si l’évolution naturelle des goitres est une croissance lente,
les symptômes compressifs doivent être traités car une augmentation rapide et
imprévisible de taille pourrait compromettre la liberté des voies aériennes.
d
Surtout s’il existe un syndrome cave supérieur qui doit faire suspecter la mali-
gnité.
e
Échec des manœuvres de libération ou adhérence à des vaisseaux médiasti-
naux.
En cas de goitre multinodulaire toxique, les alternatives
consistent en la chirurgie et l’irathérapie. La chirurgie est une
excellente option pour la plupart des patients. L’irathérapie
peut être conseillée chez le sujet âgé avec des comorbidités
importantes. Une extension médiastinale ou le goitre compres-
sif représentent de relatives contre-indications à l’irathérapie car
l’irathérapie expose au risque d’augmentation du volume du
goitre et d’aggravation de l’obstruction trachéale. Le goitre multi-
nodulaire toxique est généralement moins hémorragique qu’un
goitre de maladie de Basedow. Le traitement préopératoire par
Lugol n’est pas indiqué car il peut aggraver l’hyperthyroïdie.
En ce qui concerne le nodule toxique, les patients asymptoma-
tiques sans thyrotoxicose peuvent être suivis. En cas de nodule
toxique, la lobectomie est généralement indiquée car le nodule
continue à croître et à sécréter des hormones thyroïdiennes.
Les avantages de la lobectomie sont la résolution immédiate
des symptômes d’hyperthyroïdie, des symptômes compressifs,
l’absence d’exposition par iode radioactif du tissu thyroïdien nor-
mal adjacent et la confirmation diagnostique dans les rares cas
de cancer. La préparation préopératoire est la même que pour un
goitre multinodulaire toxique. On normalise les hormones T3 et
T4 avant l’opération. Des ␤-bloquants peuvent être administrés
une à deux semaines avant l’opération en cas de contre-indication
aux antithyroïdiens. Les alternatives au traitement chirurgical
sont le traitement par irathérapie, voire par injection percutanée
d’éthanol dans le nodule.
Goitre médiastinal
Les indications chirurgicales d’un goitre thyroïdien et de réali-
sation d’une sternotomie sont résumées dans le Tableau 11 [37] .
La principale indication chirurgicale est le goitre médiastinal
compressif. La grande majorité des extensions médiastinales est
extirpable par voie cervicale et la réalisation d’une sternotomie
est rare.
Une extension médiastinale d’un goitre peut être suspectée cli-
niquement lorsqu’on ne palpe pas le bord inférieur du goitre à
la déglutition ou en visualisant la déviation trachéale sur une
radiographie pulmonaire de face.
La tomodensitométrie avec injection (sauf en cas
d’hyperthyroïdie) est l’examen de choix dans le bilan pré-
opératoire, particulièrement intéressante pour apprécier les
extensions rétropharyngées et/ou médiastinales.
EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

La tomodensitométrie détermine l’atteinte uni- ou bilatérale,
les extensions postérieures par rapport à la trachée et l’œsophage,
ou bien entre la trachée et l’œsophage, les rapports vasculaires,
notamment les anomalies de trajet des artères sous-clavières en
position rétropharyngée, et le degré de compression de la tra-
chée. Les extensions au médiastin antérieur sont plus fréquentes
(85 %) que celles du médiastin postérieur (15 %). La tomo-
densitométrie permet de programmer une éventuelle sternotomie
(Tableau 11). Elle peut également suspecter la position ventrale du
nerf récurrent en cas d’extension médiastinale postérieure. L’IRM
est un complément intéressant pour déterminer les extensions
des tissus mous et les rapports du goitre avec les vaisseaux du
médiastin.
La chirurgie doit être adaptée à l’extension du goitre. Si le goitre
est unilatéral, une lobectomie suffit. La lobectomie doit être totale
car la lobectomie partielle expose à un risque élevé de récidive et
des réopérations difficiles. Si le goitre est bilatéral, une thyroïdec-
tomie totale est appropriée, surtout chez les patients jeunes avec
des antécédents familiaux thyroïdiens. L’utilisation du neuro-
monitorage intraopératoire des nerfs laryngés est recommandée.
L’utilisation d’une sonde d’intubation de petit diamètre est à pri-
vilégier afin de limiter les lésions endolaryngées de frottement
de la sonde lors de la mobilisation du larynx. Pour l’installation,
on place les pieds du patient en bas afin de réduire la pression
veineuse et les champs sont placés pour permettre d’exposer le
sternum en vue d’une éventuelle sternotomie. L’incision est large.
La section des muscles sous-hyoïdiens est classiquement indiquée
mais peut être partielle afin de garder un plan de décollement utile
pour dégager la face externe du lobe.
La section des muscles sous-hyoïdiens doit être prudente laté-
ralement, afin d’éviter une lésion des gros vaisseaux. L’espace
carotidien est important pour l’identification de l’artère carotide,
de la veine jugulaire interne et du nerf vague. On teste le nerf
vague en début et fin d’intervention avec le stimulateur du sys-
tème de monitorage intraopératoire.
Le risque de lésion du nerf récurrent est plus élevé en cas de
goitre médiastinal, principalement lié au fait que le nerf récurrent
peut être étiré et/ou adhérent à la surface du goitre.
Randolph et al. ont observé que le nerf récurrent était étiré
et/ou adhérent à la surface du goitre dans 16 % des cas de telle
manière que si le nerf n’avait pas été identifié, il aurait été étiré,
traumatisé ou sectionné [38] . Les auteurs recommandent une dis-
section rétrograde du nerf récurrent couplé à la stimulation du
nerf vague avant d’effectuer des manœuvres d’extériorisation du
goitre. Une fois que le nerf récurrent a été identifié, on débute
la dissection digitale dans un plan strictement capsulaire. Petit
à petit, le goitre est ascensionné. Le goitre thyroïdien modi-
fie la position du nerf récurrent. Le cas du nerf récurrent en
position ventrale est observé en cas d’extension du goitre en posi-
tion cervicale rétrotrachéale et en cas d’extension médiastinale
postérieure.
Le déplacement antérieur du nerf récurrent par une extension
postérieure du goitre en position rétropharyngée justifie que la
bande aponévrotique adhérente à la glande doit être stimulée
avant d’être sectionnée. Même si la vascularisation du goitre est
très majoritairement issue des branches de l’artère thyroïdienne
inférieure, certains goitres médiastinaux peuvent être vascularisés
par des vaisseaux d’origine médiastinale. Ainsi, les bandes de tissu
ou les pédicules identifiés durant la dissection digitale doivent
être liés après stimulation nerveuse car il peut parfois être diffi-
cile de différencier le nerf récurrent étiré et/ou adhérent à du tissu
thyroïdien avec un vaisseau.
L’artère thyroïdienne inférieure est disséquée et liée à la
surface de la capsule thyroïdienne afin de limiter le risque
d’hypoparathyroïdie. Les parathyroïdes supérieures sont générale-
ment en position plus constante que les parathyroïdes inférieures
en cas de goitre. Toute parathyroïde qui serait retrouvée à la sur-
face de la thyroïde après l’avoir enlevée serait à réimplanter. Évider
le goitre pour l’extraire est à déconseiller compte tenu du risque
hémorragique et d’éventuelle dissémination carcinomateuse. Les
complications lors de la chirurgie du goitre cervical ou médiastinal
ont été rapportées comme étant plus fréquentes. La trachéoma-
lacie est possible dans les cas de goitre compressif mais elle est
extrêmement rare et apparemment réversible.
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Thyroïdectomie par cervicotomie  46-460
“ Point fort
En cas de volumineux goitre thyroïdien, ce d’autant
qu’il existe une extension médiastinale et/ou postérieure,
l’identification du nerf récurrent est à privilégier par un
abord supérieur en longeant le muscle cricothyroïdien de
façon à disséquer le nerf récurrent de manière rétrograde
et éviter le danger de lésion nerveuse par une manœuvre
de ventralisation du lobe thyroïdien.
Cas des reprises chirurgicales
Le risque d’atteinte du nerf récurrent et d’hypoparathyroïdie
définitive est plus élevé en cas de reprise de thyroïdectomie après
une précédente thyroïdectomie subtotale ou totale. En revanche,
si le plan du lobe controlatéral n’a pas été préalablement ouvert,
le risque pour le nerf récurrent est alors minime. L’imagerie est
importante avant d’envisager une reprise chirurgicale. Un scanner
cervicothoracique est réalisé afin d’éliminer une récidive médias-
tinale du goitre.
Le principe de la chirurgie thyroïdienne de reprise est
d’identifier des rapports anatomiques en dehors du champ opé-
ratoire initial de manière à faciliter la dissection. On identifie si
possible le nerf récurrent dans un champ vierge de toute dissection
préalable et les glandes parathyroïdiennes restantes.
Le monitorage nerveux intraopératoire du nerf récurrent est
indiqué en cas de reprise chirurgicale sur une zone préalable-
ment opérée. Il constitue une aide à la dissection, au repérage
en zone cicatricielle ou fibreuse du nerf récurrent et il peut per-
mettre de faire la différence entre des structures fibreuses d’aspect
longitudinal et le nerf récurrent.
On débute par la dissection de l’axe carotidien en écartant le
muscle sterno-cléido-mastoïdien afin d’identifier le plan préverté-
bral, l’œsophage et la face externe du lobe thyroïdien. On repère
alors la trachée sur la ligne médiane. Le champ de dissection du
nerf récurrent est alors identifié entre l’œsophage et la trachée. Le
nerf récurrent peut être abordé par les trois voies d’abord préala-
blement décrites que sont les voies d’abord latérale, inférieure et
supérieure (Fig. 10).
La voie d’abord latérale cherche à identifier le nerf récurrent
avant qu’il ne pénètre dans une zone de fibrose, ce qui peut être
facilité en poussant le cartilage thyroïde vers le haut afin d’exercer
une tension douce sur le nerf récurrent.
La voie d’abord inférieure cherche à identifier le nerf récurrent
en territoire vierge à la jonction cervicothoracique qui est le plus
souvent vierge de toute dissection préalable, sauf si la chirurgie
initiale a abordé le médiastin pour un volumineux goitre. Le nerf
récurrent est ensuite disséqué vers le haut.
La voie d’abord supérieure est indiquée si le lobe supérieur n’a
pas été préalablement disséqué. On recherche alors le plan du
muscle cricothyroïdien jusqu’à la jonction laryngotrachéale afin
d’identifier le nerf récurrent à son point de pénétration dans le
larynx. Le nerf récurrent est ensuite disséqué vers le bas.
L’identification et la préservation de la vascularisation des
glandes parathyroïdes sont parfois hasardeuses en cas de
reprise chirurgicale. Il ne faut pas hésiter à réaliser une auto-
transplantation qui réduit considérablement l’incidence des
hypoparathyroïdies définitives, même si l’hypoparathyroïdie
temporaire est fréquente en cas de reprise.
Pour un goitre médiastinal récidivant, le risque de lésion du
nerf récurrent est plus élevé en cas de reprise chirurgicale. L’abord
latéral est généralement réalisé. On dissèque le goitre du médiastin
par dissection digitale de bas en haut et d’arrière en avant. On
identifie alors le nerf récurrent. En cas de fibrose à la jonction
cervicothoracique, une sternotomie peut être envisagée.
En cas de maladie de basedow récidivante après chirurgie de la
thyroïde (par thyroïdectomie subtotale initiale ou thyroïdectomie
totale avec récidive sur un reliquat thyroïdien), l’alternative par
le traitement par iode doit être considérée avant d’envisager une
chirurgie de reprise car cette dernière est connue pour être plus
15
 46-460  Thyroïdectomie par cervicotomie

1 1

Figure 10. Abord du nerf récurrent (1) en cas de reprise (A, abord latéral ;
1
B, abord inférieur ; C, abord supérieur) (d’après : « Surgery of the Thryoid and
Parathyroid glands » de G. Randolph).

risquée (risque de paralysie récurrentielle temporaire, de paralysie Tableau 12.

récurrentielle permanente et d’hypoparathyroïdie définitive plus Étapes du monitorage nerveux intraopératoire par stimulation intermit-
élevé qu’en cas de chirurgie primaire de la thyroïde). tente (MNIO).
Étapes Signal obtenu

 Monitorage nerveux Étape 1

Stimulation initiale du vague
V1
Signal obtenu par stimulation du nerf
intraopératoire (MNIO) vague avant l’identification du nerf
récurrent a
Indications Étape 2 R1
Stimulation du nerf récurrent Signal obtenu par stimulation du nerf
L’association des chirurgiens endocriniens allemands a édité avant lobectomie récurrent identifié dans le sillon
des recommandations et suggère l’utilisation du MNIO pour tous inter-trachéo-œsophagien
les cas de chirurgie thyroïdienne, considérant que le monitorage
Étape 3 R2
est utile pour identifier le nerf récurrent, établir un pronostic
Stimulation du nerf récurrent Signal obtenu par la stimulation du
de la fonction nerveuse postopératoire et éviter une diplégie
après lobectomie nerf récurrent au voisinage de la section
laryngée [12] . Le bénéfice est prouvé en cas de réintervention. du ligament de Berry après lobectomie
L’utilisation recommandée du monitorage nerveux intraopéra-
Étape 4 V2
toire par l’association des chirurgiens endocriniens allemands est
Stimulation finale du nerf Signal obtenu par la stimulation du
basée sur le fait que les cas de dissection difficile ne sont pas tou-
vague après lobectomie nerf vague après hémostase complète
jours prévisibles. En France, le MNIO n’est pas systématiquement
du champ opératoire après lobectomie
utilisé mais conseillé dans certains cas comme une aide dans les
cas de dissection difficile (reprise chirurgicale, évidements récur- a
V1 valide le bon fonctionnement du MNIO.
rentiels, thyroïdectomie totale, goitre médiastinal).
de l’électrode de recueil au niveau du plan des cordes vocales. Pour
Modalités d’utilisation confirmer le bon positionnement de la sonde, on peut observer
des variations de la ligne de base d’enregistrement de l’ordre de 30
Mise en place du monitorage intraopératoire à 70 ␮V liés aux mouvements respiratoires. En l’absence de mou-
Le MNIO a fait l’objet de standards internationaux [16] . vements respiratoires visualisés, il est recommandé de répéter la
L’électrode de recueil, qui est le plus souvent située au niveau laryngoscopie pour vérifier la position de la sonde d’intubation.
de la sonde d’intubation, doit être au niveau du plan des cordes L’électrode de terre est vérifiée et fixée par du sparadrap. Habituel-
vocales pour permettre l’enregistrement des mouvements des lement, les valeurs de monitorage choisies sont de 1 mA pour la
cordes vocales. L’installation peut modifier les rapports des élec- stimulation et 100 ␮V pour le seuil de détection. Les systèmes de
trodes de recueil par rapport au plan glottique. La malposition du coagulation électrique doivent être placés à distance du système
tube endotrachéal est rapportée dans la littérature comme étant la de monitorage.
principale cause des problèmes rencontrés avec le monitorage du
nerf récurrent [39] . La sonde d’intubation peut se déplacer jusqu’à Monitorage par stimulation intermittente
33 mm en dehors du larynx lorsque la tête du patient est placée On peut s’assurer que le courant est bien délivré en observant
en extension complète [40] . La vérification du bon positionnement une contraction musculaire à la stimulation des muscles du cou.
de la sonde d’intubation et du bon contact des électrodes avec les Durant l’intervention, quatre étapes de stimulation sont propo-
cordes vocales doit être effectuée en position opératoire. Le repère sées pour obtenir quatre signaux, V1, R1, R2 et V2, qui testent le
de 20–23 cm de la sonde d’intubation au niveau de la commis- fonctionnement du nerf vague et du nerf récurrent avant et après
sure labiale correspond généralement à un bon positionnement lobectomie (Tableau 12). Avant lobectomie thyroïdienne, si l’on

16 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

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1. Palpation postérieure du cricoïde avec stimulation du vague homolatéral (2 mA)
2. Stimulation du vague controlatéral
Réponse laryngée palpable
Pas de signal à la stimulation
du vague controlatéral
Malposition
de la sonde d’intubation
Repositionnement
de la sonde d’intubation
Figure 11. Arbre décisionnel. Conduite à tenir en cas de perte de signal électrique à la stimulation lors d’un monitorage nerveux intraopératoire. SCM :
sterno-cléido-mastoïdienne.
obtient une réponse V1 à la stimulation, cela confirme que le sys-
tème de MNIO fonctionne. La cartographie du nerf récurrent peut
être débutée. À la fin de la lobectomie thyroïdienne, une réponse
à la stimulation du nerf vague et du nerf récurrent valide la pour-
suite de la thyroïdectomie controlatérale puisque le chirurgien ne
suspecte pas de paralysie récurrentielle.
Si l’on n’obtient pas de réponse V1 à la stimulation, une
défection du système est évoquée en premier lieu. Ce n’est que
lorsqu’une stimulation vagale initiale est enregistrée que l’on peut
éventuellement accepter une réponse négative du nerf récurrent,
ultérieurement durant l’opération. Les intensités de stimulation
(mA) et l’intensité des signaux obtenus R1, R2 et V2 en mV
sont identiques à ceux de V1. En cas d’atteinte nerveuse, le
lieu et le mécanisme d’atteinte nerveuse peuvent être identi-
fiés. Lorsque le nerf récurrent est difficile et/ou dangereux à
trouver, on peut confirmer qu’il persiste un nerf récurrent fonc-
tionnel. Les systèmes de monitorage uniquement sonores sont
très limités pour évaluer les latences et l’intensité des signaux
obtenus.
Monitorage continu du nerf vague
Le but du monitorage continu du nerf vague est de tenter de
prévenir une lésion nerveuse. En effet, la stimulation intermit-
tente permet d’identifier une lésion nerveuse une fois qu’elle est
constituée mais pas de la prévenir. Une souffrance nerveuse par
traction au niveau du ligament de Berry peut se manifester par
une diminution d’amplitude et une augmentation des latences.
Ces modifications constituent des alertes sonores électrophysio-
logiques permettant de modifier les manœuvres chirurgicales afin
d’éviter une lésion nerveuse.
De nouvelles électrodes ont été conçues pour permettre une
stimulation continue du nerf vague. On commence par dissé-
quer la gouttière jugulocarotidienne afin de placer l’électrode de
stimulation du nerf vague.
La stimulation continue du nerf vague est sûre en termes de
sécurité cardiaque et pulmonaire [41, 42] . La stimulation vagale
continue ne provoque pas de bradyarythmies ou de bronchos-
pasme [43] . La stimulation et le signal sonore obtenu garantissent
le fonctionnement du système durant la dissection et en fin
d’intervention.
D’autres études sont nécessaires pour fournir des critères de
souffrance nerveuse en fonction des changements d’amplitude
et de latence.
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Thyroïdectomie par cervicotomie  46-460
Perte de signal électrique
1. Pas de réponse laryngée homolatérale
Pas de réponse laryngée
2. Signal présent à la stimulation
Pas de signal à la stimulation
du vague controlatéral
du vague controlatéral
3. Réponse à la stimulation musculaire SCM
Problème de stimulation Paralysie récurrentielle
1. Localiser l’atteinte par stimulation
Vérifier électrodes
rétrograde
Curares?
2. Considérer de différer le côté controlatéral
Stratégie opératoire avec monitorage
nerveux intraopératoire
La perte de signal électrique à la stimulation constitue une sus-
picion de lésion nerveuse. La Figure 11 décrit l’algorithme de
conduite à tenir en cas de perte de signal. La perte de signal est
un changement de réponse électromyographique alors qu’il exis-
tait un signal initial V1 satisfaisant. La perte de signal est définie
comme une absence ou un signal de réponse faible (inférieur à
100 ␮V) avec une stimulation de 2 mA dans un champ chirurgical
sec.
Que faire en cas de perte de signal ?
La perte de signal peut correspondre à une déficience du sys-
tème de monitorage ou à une paralysie nerveuse. La déficience
du système de MNIO est due le plus souvent à un problème
d’enregistrement par malposition de la sonde endotrachéale ou
à un problème de stimulation par problème de connections élec-
triques. En cas de perte de signal, deux manœuvres sont à faire
(Fig. 11). Premièrement, il faut stimuler le nerf vague homolatéral
et vérifier par palpation si l’on obtient ou non une contraction
musculaire en arrière du cricoïde. Deuxièmement, il faut stimuler
le nerf vague controlatéral pour observer si l’on obtient ou non
un signal controlatéral.
Malposition de la sonde endotrachéale
Le cas le plus fréquent correspond à une malposition de la sonde
endotrachéale. Celle-ci est diagnostiquée par l’absence de réponse
à la stimulation du vague controlatéral en présence d’une réponse
laryngée palpable à la stimulation du nerf vague homolatéral. Il
s’agit d’un problème d’enregistrement de la stimulation nerveuse,
souvent causé par le fait que l’électrode de recueil sur la sonde
endotrachéale n’est plus en regard des cordes vocales. Il faut alors
vérifier la position des électrodes et des connexions. On demande
alors à l’anesthésiste de mobiliser la sonde endotrachéale jusqu’à
obtention d’une réponse à la stimulation.
Problème de stimulation
En cas de perte de signal associée à une perte de réponse laryn-
gée palpable à la stimulation du vague homolatéral, il s’agit d’un
problème de stimulation. Il faut d’abord vérifier la position des
électrodes et des connexions des câbles électriques, et s’assurer
17
 46-460  Thyroïdectomie par cervicotomie
qu’aucun curare occasionnant un blocage neuromusculaire n’a
été administré.
Paralysie récurrentielle
Il faut alors suspecter une paralysie récurrentielle et envisa-
ger d’arrêter l’intervention si l’on confirme la perte de signal
sur un champ opératoire sec, avec une stimulation d’intensité
de 2 mA avec la stimulation du nerf vague controlatéral qui
engendre un signal, surtout si la stimulation directe du muscle
sterno-cléido-mastoïdien ou des muscles sous-hyoïdiens entraîne
une réponse. Avec une vraie perte de signal, le chirurgien peut dif-
férer la réalisation d’un abord controlatéral afin d’éviter le risque
potentiel d’une paralysie laryngée bilatérale.
On tente alors de localiser l’atteinte du nerf récurrent et de
comprendre le type d’atteinte nerveuse. On commence par stimu-
ler la partie la plus distale du nerf récurrent à son point d’entrée
dans le larynx, puis, de manière rétrograde, on stimule le nerf
récurrent afin de déterminer un segment de neuropraxie loca-
lisé [44] . On distingue deux types de lésion. Le type 1 correspond à
une lésion segmentaire et identifiée de neuropraxie. C’est le plus
souvent dans les deux derniers centimètres extralaryngés qu’une
neuropraxie peut se produire, juste avant son point d’entrée dans
le larynx. La lésion peut être potentiellement corrigée s’il existe
une traction excessive, une compression, un clip, une suture tou-
chant le nerf à ce niveau ou un autre type de lésion localisée que
l’on pourrait corriger. Le type 2 correspond à une lésion globale
du nerf et, même si le mécanisme lésionnel n’est pas compris, il
comprend un certain degré de dysfonction intralaryngée [16] . Les
lésions les plus fréquentes sont des lésions de type 1 réalisées par
traction excessive du nerf récurrent [9] .
Stratégie d’évitement d’une paralysie laryngée
bilatérale
Si le monitorage nerveux intraopératoire est utilisé, on peut
suspecter une paralysie récurrentielle en cas de perte de signal.
La perte de signal est définie comme la disparition de réponse
à la stimulation. En cas de perte de signal, on se doit de réaliser
qu’il existe potentiellement une lésion du nerf ispilatéral au moins
temporaire. Le chirurgien doit juger s’il est vraiment important et
dans l’intérêt du patient de réaliser une chirurgie controlatérale le
même jour. Grâce au système de monitorage, lorsqu’une perte de
signal peropératoire survient, le chirurgien a le moyen d’éviter une
éventuelle paralysie laryngée bilatérale. Une paralysie laryngée
bilatérale peut avoir de graves répercussions sur la voix, la respira-
tion et la qualité de vie des patients. En différant l’intervention sur
le lobe controlatéral, on examine le patient en postopératoire. S’il
existe une paralysie récurrentielle, on peut alors souvent observer
la résolution de la neuropraxie par remobilisation du larynx six à
huit semaines après l’opération initiale : l’intervention sur le lobe
controlatéral peut alors être envisagée de manière plus sûre [16] . S’il
n’existe pas de paralysie récurrentielle à l’examen postopératoire,
il s’agit donc d’un faux positif et la chirurgie sur le lobe controlaté-
ral peut être envisagée sans délai. Le Tableau 13 résume les causes
possibles de faux positifs et faux négatifs.
 Suites postopératoires
Risque d’hématome postopératoire
Le risque d’hémorragie et d’hématome postopératoire peut
engager le pronostic vital et survient dans moins de 2 % des
thyroïdectomies. La malignité, les procédures bilatérales et les
extensions médiastinales augmentent le risque hémorragique [45] .
La mise en place de drains a été conseillée pour réduire la pro-
babilité d’hémorragie postopératoire mais deux méta-analyses
ont montré des taux comparables avec ou sans drainage [23, 24] .
La mise en place de drains est donc évaluée par le chirur-
gien au cas par cas. La prévention des hématomes commence
en préopératoire par l’évaluation de coagulopathies éventuelles,
continue en peropératoire par une hémostase soigneuse (coagula-
tion bipolaire judicieuse au voisinage du nerf récurrent, agents
hémostatiques comme du collagène microfibrillaire lorsque la
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Tableau 13.
Causes possibles de faux positifs et faux négatifs durant le monitorage
nerveux intraopératoire par stimulation intermittente a .
Faux positifs c’est-à-dire Faux négatifs c’est-à-dire présence
absence de signal malgré une d’un signal mais paralysie
mobilité cordale récurrentielle postopératoire
postopératoire conservée
Déficience du système de Stimulation trop distale du nerf en
monitorage ou de stimulation aval d’une lésion b
Sang ou fascia faisant obstacle à Lésions nerveuses survenant après la
la stimulation nerveuse dernière stimulation (aspiration,
Blocage de la stimulation dernière coagulation)
nerveuse (curares) Neuropraxie différée notamment par
Récupération nerveuse précoce œdème apparaissant au point
d’une paralysie récurrentielle d’entrée du nerf récurrent dans le
larynx
Atteinte de la branche postérieure c .
Immobilité cordale non nerveuse :
- œdème postopératoire
- atteinte de l’articulation
cricothyroïdienne
a
Les autres erreurs de stimulation nerveuse peuvent être dues à : i. une stimu-
lation inefficace du nerf récurrent à cause de présence de sang, fascia, contact
insuffisant ou dysfonction du stimulateur ; ii. un shunt de stimulation soit par
l’intermédiaire d’un vaisseau qui conduit le courant de stimulation jusqu’au nerf
récurrent (il convient alors de diminuer l’intensité de stimulation pour bien
localiser la réponse nerveuse), soit par stimulation directe transtrachéale des
électrodes de réception (les électrodes de stimulation bipolaire sont plus précises
pour la stimulation directe du nerf récurrent et évitent le shunt de stimulation
directe des électrodes de réception) ; iii. des systèmes d’électrocoagulation qui
mettent en silence le monitorage nerveux ; iv. une stase salivaire au niveau de la
glotte pouvant altérer les qualités d’enregistrement ; et v. des réponses électro-
myographiques provoquées par une anesthésie légère, une irrigation au sérum
physiologique froid ou un échauffement du nerf lié à une électrocoagulation
prolongée par la pince bipolaire.
b
C’est la justification de la stimulation du nerf vague.
c
La branche antérieure peut répondre à la stimulation et la lésion de la branche
postérieure peut se solder par un déficit d’abduction de la corde vocale en post-
opératoire.
coagulation bipolaire est jugée imprudente, colle biologique ou
systèmes hémostatiques, la mise en évidence de saignement par
une manœuvre de Valsalva) et en postopératoire par un réveil et
une extubation douce pour éviter la toux et les vomissements qui
augmentent la pression veineuse, et une surveillance rapprochée.
La majorité des cas d’hématome postopératoire survient dans
les six heures après l’intervention et la quasi-totalité dans les
24 premières heures, même si des hématomes plus tardifs sont
possibles surtout chez des patients anticoagulés [46] . Pour cette
raison, l’Association francophone de chirurgie endocrinienne a
recommandé un séjour d’au moins une nuit après thyroïdecto-
mie totale [47] . Le séjour peut être inférieur à 24 heures puisque le
risque hémorragique est très inhabituel au-delà de ce délai. De
nombreuses équipes défendent toutefois la possibilité de réali-
ser une lobo-isthmectomie en ambulatoire et sans drainage [48] .
Les signes cliniques d’hématome postopératoire sont un gonfle-
ment cervical, une ecchymose, une dysphagie ou odynophagie,
une douleur, une suffusion de sang par la cicatrice ou les ori-
fices de drainage, une dyspnée ou une détresse respiratoire. On
distingue les hématomes superficiels ou profonds en fonction
de leur localisation par rapport aux muscles sous-hyoïdiens. Les
hématomes profonds issus de vaisseaux comme l’artère cricothy-
roïdienne ou des branches de l’artère thyroïdienne supérieure
sont susceptibles de provoquer des détresses respiratoires par
œdème laryngé à la suite des difficultés de retour veineux cau-
sées par l’hématome. Il a été conseillé de rapprocher les muscles
sous-hyoïdiens de manière incomplète pour permettre une exté-
riorisation d’un éventuel hématome profond. Les hématomes
superficiels au-dessus des muscles sous-hyoïdiens, s’ils sont de
faible volume, peuvent être surveillés, sans nécessairement être
drainés. Il s’agit d’une approche conservatrice chez des patients
sélectionnés ayant un hématome minime et non progressif.
En cas de détresse respiratoire, l’intubation immédiate doit être
réalisée pour assurer la ventilation du patient et le drainage de
l’hématome. En cas d’urgence, le traitement nécessite d’ouvrir la
cicatrice au lit du patient pour évacuer l’hématome. L’intubation
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Tableau 14.
Signes cliniques d’hypocalcémie post-thyroïdectomie.
Signes cliniques a (< 80 mg/l ou < 2 mmol/l)
Paresthésies distales ou péribuccales
Hyperexcitabilité neuromusculaire
Signe de Chovstek b
Crampes musculaires avec le signe de Trousseau (main d’accoucheur),
spasmes laryngés, tétanies et convulsions
Bradycardie et augmentation de l’intervalle QT
a
L’alcalose (respiratoire ou métabolique) ou l’hypomagnésémie peuvent don-
ner des signes cliniques semblables à ceux de l’hypocalcémie.
b la calcémie a cessé sa chute
Contraction réflexe de l’orbiculaire des lèvres déclenchée par la percussion du
nerf facial juste en dessous de l’os zygomatique chez un patient dont la bouche
est légèrement entrouverte.
peut être difficile à cause d’un œdème pharyngolaryngé. Ainsi,
une trachéotomie d’urgence peut être nécessaire. L’accès de la
trachéotomie est direct car la trachée est facilement exposée
après thyroïdectomie. Une fois que la ventilation est assurée, le
patient est ramené au bloc opératoire pour exploration cervicale
et contrôle de l’hémorragie.
Risque d’hypocalcémie postopératoire
Le traitement de l’hypocalcémie est largement préventif par
la dissection fine et la préservation des glandes parathyroïdes
avec leur vascularisation. Les causes d’hypoparathyroïdie post-
opératoire sont principalement la dévascularisation et l’exérèse
involontaire de glandes parathyroïdes. En cas d’évidement du
compartiment central, la fréquence d’hypoparathyroïdie est plus
élevée pouvant aller jusqu’à 70 % des cas de manière tempo-
raire et de 1 à 15 % de manière définitive [49, 50] . Le risque
d’hypoparathyroïdie est plus élevé en cas d’évidement bilatéral
du compartiment central comparativement à un évidement uni-
latéral [51, 52] . Un évidement unilatéral du compartiment central
ne semble pas augmenter le risque d’hypoparathyroïdie par rap-
port à une thyroïdectomie totale sans évidement [53] . Le risque
d’hypoparathyroïdie est plus élevé après exérèse d’un volumi-
neux goitre compressif ou endothoracique, ou en cas de maladie
de Basedow. L’hypovitaminose D préopératoire, très fréquent
chez la femme ménopausée, est un facteur de risque supplémen-
taire d’hypoparathyroïdie postopératoire. L’hypovitaminose D
entraîne une malabsorption intestinale du calcium et il est utile
de supplémenter ce déficit dans les deux mois qui précèdent la
thyroïdectomie totale. L’hypomagnésémie induit une résistance
à l’effet de la parathormone et lorsque l’hypomagnésémie est
encore plus sévère, il existe une diminution de la sécrétion de
parathormone.
Les valeurs normales de la calcémie sont habituellement de
2,25–2,50 mmol/l ou 8,5–12,2 mg/dl. Comme le calcium est lié
aux protéines, on devra corriger ce taux en fonction du taux
d’albumine. En cas de doute, on peut mesurer le calcium ionisé
(valeurs normales : 1,12–1,32 mmol/l). La calcémie peut être
prélevée le lendemain et le surlendemain de la thyroïdectomie
totale puisqu’une chute du calcium peut n’être observée qu’après
24 heures. Les signes cliniques d’hypocalcémie sont résumés dans
le Tableau 14.
Afin de faciliter une sortie précoce du patient, certaines
tendances se sont développées pour la gestion du calcium post-
opératoire. Leur principe est de dépister les patients à risque
d’hypoparathyroïdie et de les traiter précocement [21] .
Supplémentation en fonction du dosage
postopératoire du calcium
Même s’il n’existe pas de consensus sur les modalités de sup-
plémentation, le Tableau 15 suggère un protocole. Le dosage du
calcium et phosphore pré- et postopératoire a pu être proposé.
Une augmentation du phosphore dans les premières 24 heures
postopératoires pourrait prédire une hypocalcémie en l’absence
de déficit en vitamine D [54] mais il n’y a pas de consensus sur une
recommandation de ces dosages.
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Thyroïdectomie par cervicotomie  46-460
Tableau 15.
Protocole de supplémentation après thyroïdectomie en fonction du
dosage de la calcémie postopératoire.
Suggestion de protocole en cas d’hypocalcémie postopératoire a
Patient asymptomatique et calcémie > 2 mmol/l : pas de traitement
calcique. Le patient peut sortir avec la consigne de prendre 3 g de
calcium/jour en cas d’apparition de symptômes
Calcémie < 2 mmol/l et > 1,9 mmol/l ou patient symptomatique à type
de paresthésies :
- 3 g de calcium et 3 comprimés de magnésium B6
- le patient sort de l’hôpital quand la symptomatologie a disparu et que
Calcémie < 1,9 mmol/l et > 1,8 mmol/l ou patient symptomatique à
type de paresthésies :
- 3 g de calcium et 3 comprimés de magnésium
- supplémentation en vitamine D b . Le patient sort de l’hôpital quand la
symptomatologie a disparu et que la calcémie a cessé sa chute
Calcémie < 1,8 mmol/l ou patient symptomatique à type de crampes :
- 2 ampoules de gluconate de calcium à 10 %, réalisation d’un
monitorage et d’un électrocardiogramme
- ne pas enlever la perfusion
- 3 g de calcium per os
- vitamine D1-alpha 0,5 ␮g x 3/jour
- 3 comprimés de magnésium
a
Il existe de multiples protocoles pour la gestion de la calcémie postopératoire
sans qu’il existe de consensus entre eux. Il s’agit ici d’une proposition.
b
On préfère la forme active de vitamine D (calcitriol) à la dose de 0,25–0,50 ␮g/j.
En effet, le déficit en parathormone ne permet pas de convertir la forme inactive
en forme active.
Tableau 16.
Protocole de supplémentation après thyroïdectomie en fonction du
dosage de la parathormone (PTH) postopératoire.
Suggestion de protocole de supplémentation a
Si PTH < 5 pg/dl : supplémentation calcique et de calcitrol
Si PTH entre 5 et 10 pg/dl : supplémentation calcique
Si PTH > 10 pg/dl avec une calcémie normale, on peut faire sortir le
patient avec un contrôle de calcémie
Si PTH > 15 pg/dl, on vérifie que la calcémie est normale et on peut faire
sortir le patient sans supplémentation
a
À titre d’exemple car il n’existe pas de consensus.
Supplémentation systématique de calcium
avec ou sans vitamine D avec sortie du patient
à j1 si le calcium est normal
Le dosage de la PTH postopératoire peut prédire une hypo-
calcémie. Il est très peu probable d’avoir une hypocalcémie
postopératoire avec une PTH normale. L’intérêt de la PTH post-
opératoire est donc double. D’une part, cela facilite la sortie du
patient dans les 24 premières heures, d’autre part, cela permet de
démarrer une supplémentation calcique et/ou de vitamine D en
cas de valeurs inférieures à la normale (< 15 pg/dl) [55] . Il n’y a
pas d’algorithme uniformément reconnu mais un protocole est
proposé dans le Tableau 16.
Une hypoparathyroïdie définitive est traitée par supplémen-
tation calcique et de vitamine D (calcitriol). Deux possibilités
nouvelles de traitement pourraient être proposées dans le futur.
D’une part, l’utilisation de PTH recombinante humaine déjà intro-
duite chez l’enfant avec hypoparathyroïdie chronique [56] . D’autre
part, la thérapie cellulaire à partir de cellules souches différenciées
en cellules parathyroïdiennes est une voie de recherche [57] .
Risque de troubles de la voix
et de la respiration
Paralysie récurrentielle unilatérale
Les causes de dysphonie après thyroïdectomie sont résumées
dans le Tableau 17. Une dysphonie postopératoire ne signifie pas
forcément qu’il y ait une paralysie récurrentielle. D’autres causes
19
 46-460  Thyroïdectomie par cervicotomie

Tableau 17. pas nécessaire sauf en cas de doute diagnostique ou à distance de

Causes et traitements possibles des dysphonies après thyroïdectomie. la chirurgie.
Dysphonies précoces Traitements possibles Le traitement d’une paralysie récurrentielle unilatérale est divisé
en deux catégories : prise en charge des fausses routes et amé-
Paralysie récurrentielle (PR) PR récente : lioration de la voix. La prise en charge des fausses routes prime
unilatérale - traitement des fausses routes à la phase aiguë car celles-ci peuvent provoquer des infections
(rééducation de la déglutition, pulmonaires graves. Elle consiste à déterminer quels liquides,
antibiothérapie en cas de quelles consistances alimentaires sont suffisamment sûres pour
pneumopathie)
la déglutition. Les techniques de déglutition (rotation de la tête,
- rééducation vocale
manœuvres volontaires, exercices) sont définies par un phoniatre
- corticothérapie
et/ou un orthophoniste. Si les fausses routes persistent malgré
PR constituée :
- rééducation vocale
cette rééducation de la déglutition, les procédés de médialisation
- médialisation de la corde vocale a de la corde vocale peuvent être proposés précocement car, même
- thyroplastie si ces techniques de médialisation n’éliminent pas les fausses
- aryténoïdopexie d’adduction routes, elles permettent d’obtenir une toux plus efficace pour pro-
- réinnervation téger les voies respiratoires inférieures. Pour la prise en charge de
Paralysie récurrentielle (PR) Assurer la liberté des voies
l’amélioration de la voix, le patient est adressé au médecin pho-
bilatérale : nasofibroscopie en aériennes : niatre pour analyse objective de la voix, évaluation et rééducation
urgence - réintubation vocale. La majorité des paralysies récurrentielles unilatérales post-
- trachéotomie thyroïdectomie ont un potentiel de récupération complète. La
- corticothérapie rééducation vocale doit veiller à ne pas compenser les troubles
- ventilation par pression positive vocaux par un comportement supraglottique. En l’absence de
par masque facial récupération ou en cas de section avérée durant l’intervention chi-
- surveillance rapprochée rurgicale, on peut avoir recours à des procédés de médialisation
- aryténoïdectomie de la corde vocale par injection intracordale ou par thyroplastie.
- aryténoïdectomie médiale La médialisation de la corde vocale peut s’effectuer sous anesthé-
- cordotomie transverse sie générale ou locale par voie transorale, par voie transcutanée
postérieure à travers la membrane thyro-hyoïdienne, le cartilage thyroïde
- latéralisation cordale ou la membrane cricothyroïdienne sous contrôle naso-fibro-
transthyroïdienne laryngoscopique. Différents matériaux d’injection intracordale
Atteinte du nerf laryngé supérieur Rééducation vocale existent (silicone, acide hyaluronique, carboxyméthylcellulose,
Traumatisme vocal lié à Surveillance collagène, calcium hydroxylapatite). La graisse autologue peut
l’intubation Rééducation vocale être proposée en cas de fausses routes à la phase précoce. Le
Gêne cervicale liée à la douleur Traitement antalgique principe de la thyroplastie est la réalisation d’une fenêtre à tra-
vers le cartilage thyroïde de manière à introduire un biomatériau
Granulome sur l’apophyse vocale Traitement antireflux
(goretex, silicone) dans l’espace paraglottique pour permettre la
de l’aryténoïde Rééducation vocale
médialisation de la corde vocale. En poussant vers l’intérieur
Trouble mécanique de Rééducation vocale l’apophyse vocale de l’aryténoïde, on place la corde vocale en
l’articulation cricothyroïdienne Remobilisation chirurgicale
position paramédiane en corrigeant la bascule antérieure et le
a
Dans la grande majorité des cas, il existe une récupération spontanée de la PR sous-décalage de la corde vocale afin de permettre un meilleur
en plusieurs semaines ou mois. Dans ces conditions, la médialisation par injec- accolement glottique. On préfère les thyroplasties ou les injec-
tion intracordale de graisse autologue peut être proposée dans ce délai pour tions intracordales comme des solutions d’amélioration vocale
améliorer la voix. La graisse injectée peut se résorber tandis que la mobilité
laryngée se normalise. A contrario, un biomatériau non résorbable est privilé-
plus pérennes en l’absence de récupération constatée ou pos-
gié après un délai de non-récupération de la PR (classiquement 12 à 18 mois) sible (comme en cas de section du nerf sans réinnervation).
et en fonction de la symptomatologie. Dans un cas de section du nerf récur- L’aryténoïdopexie de médialisation peut également être discutée
rent, une médialisation par biomatériau non résorbable ou thyroplastie peut ou proposée. Les méthodes de réinnervation ne permettent pas
être envisagée sans délai.
une remobilisation normale de la corde vocale mais peuvent géné-
ralement permettre d’obtenir une adduction avec un bon tonus
de la corde vocale. Les interpositions nerveuses par greffe à par-
sont possibles : dysphonie liée à l’intubation, gêne liée à la dou- tir d’un nerf comme un nerf cervical transverse, l’anastomose du
leur, atteinte du nerf laryngé supérieur pour les causes récentes, nerf récurrent avec la branche descendante du nerf XII ou le nerf
granulome sur l’apophyse vocale de l’aryténoïde, troubles méca- vague ont montré des résultats similaires à ceux obtenus par suture
niques de l’articulation cricothyroïdienne. Le traitement doit être directe [58] . On peut également avoir recours au nerf phrénique.
adapté à la cause (Tableau 17). Classiquement, une paralysie Les anastomoses nerveuses sont réalisées bout à bout par trois
récurrentielle unilatérale se manifeste par une voix faible et souf- ou quatre points de fils monofilaments 9/0 sous microscope avec
flée, voire une dysphagie et des fausses routes aux liquides. Une instruments de microchirurgie. On peut y ajouter de la colle bio-
paralysie récurrentielle incomplète peut se manifester par une logique. La branche descendante du nerf XII est un nerf moteur
hypomobilité de la corde vocale et de l’aryténoïde avec dysphonie, des muscles sternohyoïdiens, sternothyroïdiens et omohyoïdiens,
diplophonie et fatigue vocale. La nasofibroscopie montre typi- sans que sa section n’entraîne de séquelles fonctionnelles impor-
quement une corde vocale et l’aryténoïde immobiles avec bascule tantes. Parmi les techniques de reconstruction du nerf récurrent,
antérieure de l’aryténoïde, hypotonie et sous-décalage de la corde l’anastomose nerveuse entre le nerf récurrent et la branche descen-
vocale. La position de la corde vocale est variable, possiblement dante du nerf hypoglosse (XII) semble être la méthode idéale [9] .
paramédiane ou en abduction. Lorsque la paralysie récurrentielle
est visualisée à un stade plus tardif, la corde vocale peut être
amyotrophique. La nasofibroscopie note l’existence de pénétra-
Paralysie récurrentielle bilatérale
tion de liquide ou aliments dans le larynx et de fausses routes Un patient présentant une dyspnée à l’extubation après thy-
en cas de passage en dessous du niveau des cordes vocales. Les roïdectomie doit être évalué en urgence par nasofibroscopie. La
examens complémentaires utiles sont la vidéolaryngoscopie et la réintubation ou la trachéotomie est parfois nécessaire pour sécu-
stroboscopie pour tenter de distinguer une cause neurologique riser la ventilation.
d’une cause mécanique d’immobilité, en tentant de pronostiquer Une paralysie récurrentielle bilatérale est généralement la cause
le retour à une fonction nerveuse normale. L’électromyographie la plus fréquente des détresses respiratoires à l’extubation. Elle est
évalue l’activité électrique des muscles du larynx et représente éga- le résultat d’une atteinte bilatérale des nerfs récurrents par infil-
lement un examen pertinent pour le diagnostic différentiel d’une tration tumorale et/ou traumatisme chirurgical. Une neuropraxie
cause neurologique ou mécanique. L’imagerie n’est généralement est également possible par compression causée par le ballonnet

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de la sonde d’intubation. La subluxation de l’aryténoïde est une
cause plus rare.
Différents traitements sont possibles en cas de paralysie récur-
rentielle bilatérale (Tableau 17). Le but de ces procédures est
d’assurer la liberté des voies aériennes en obtenant le meilleur
compromis possible pour la voix et les possibilités de récupé-
ration de mobilité laryngée. Une trachéotomie temporaire peut
permettre d’attendre le temps d’une récupération spontanée de la
mobilité cordale. Les procédures endoscopiques ont pour objec-
tif d’élargir l’espace glottique postérieur par aryténoïdectomie,
aryténoïdectomie médiale permettant de préserver l’apophyse
vocale de l’aryténoïde et l’anatomie cordale, cordotomie trans-
verse postérieure (uni- ou bilatérale) au laser CO2 ou latéralisation
de la corde vocale selon la technique de Lichtenberger à l’aide
d’une suture à travers le cartilage thyroïde [59] , ou réinnervation.
Une technique de cordotomie transverse postérieure efficace pour
améliorer la ventilation est de réséquer une partie du muscle
vocal pour élargir la surface glottique postérieure. Les traitements
conservateurs de l’anatomie laryngée sont à privilégier durant 12
à 18 mois où une récupération peut se dérouler.
Infections
Les infections surviennent dans moins de 2 % des cas [60] .
La délivrance d’antibiotiques peropératoires n’est pas indiquée
et ne réduit pas la survenue de cette complication. Les infec-
tions superficielles doivent être traitées par des antibiotiques
par voie générale et des soins locaux. En cas d’infection pro-
fonde, une reprise chirurgicale permet le lavage et le drainage
d’une éventuelle collection en adaptant l’antibiothérapie aux
germes identifiés. La survenue d’une infection profonde après
thyroïdectomie doit faire suspecter une plaie trachéale ou
œsophagienne.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopa-
thology. Am J Clin Pathol 2009;132:658–65.
[2] Dralle H, Lorenz K, Machens A. Verdicts on malpractice claims after
thyroid surgery: emerging trends and future directions. Head Neck
2012;34:1591–6.
[3] Santini J, Alfonsi JP, Bonichon F. Patient information ahead of thyroid
surgery. Guidelines of the French Society of Oto-Rhino-Laryngology
and Head and Neck Surgery (SFORL). Eur Ann Otorhinolaryngol
Head Neck Dis 2012;130:363–8.
[4] Wada N, Nakayama H, Suganuma N. Prognostic value of the sixth
edition AJCC/UICC TNM classification for differentiated thyroid
carcinoma with extrathyroid extension. J Clin Endocrinol Metab
2007;92:215–8.
[5] Cannizzaro MA, Bianco SL, Borzì L, Cavallaro A, Buffone A. The use
of FOCUS Harmonic scalpel compared to conventional haemostasis
(knot and tie ligation) for thyroid surgery: a prospective randomized
study. SpringerPlus 2014;3:639.
[6] Cernea CR, Ferraz AR, Nishio S. Surgical anatomy of the exter-
nal branch of the superior laryngeal nerve. Head Neck 1992;14:
380–3.
[7] Inabnet WB, Murry T, Dhiman S. Neuromonitoring of the external
branch of the superior laryngeal nerve during minimally invasive thy-
roid surgery under local anesthesia: a prospective study of 10 patients.
Laryngoscope 2009;119:597–601.
[8] Pelizzo MR, Toniato A, Gemo G. Zuckerkandl’s tuberculum: an arrow
pointing to the recurrent laryngeal nerve (constant anatomical land-
mark). J Am Coll Surg 1998;187:333–6.
[9] Randolph GW. Surgical anatomy and monitoring of the laryngeal
recurrent nerve. In: Randolph GW, editor. Surgery of the thyroid and
parathyroid glands. Amsterdam: Elsevier; 2013.
[10] Sheahan P, Murphy MS. Thyroid tubercle of Zuckerkandl: importance
in thyroid surgery. Laryngoscope 2011;121:2335–7.
[11] Mirilas P, Skandalakis JE. Zuckerkandl’s tubercle: Hannibal ad Portas.
J Am Coll Surg 2003;196:796–801.
EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou
© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 04/05/2021 par Universite Paris 13 Villetaneuse - (326108). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Thyroïdectomie par cervicotomie  46-460
[12] Musholt TJ, Clerici T, Dralle H, Frilling A, Goretzki PE, Hermann MM,
et al. German Association of Endocrine Surgeons practice guidelines
for the surgical treatment of benign thyroid disease. Langenbecks Arch
Surg 2011;396:639–49.
[13] Higgins TS, Gupta R, Ketcham AS. Recurrent laryngeal nerve monito-
ring versus identification alone on post-thyroidectomy true vocal fold
palsy: a meta-analysis. Laryngoscope 2011;121:1009–17.
[14] Dralle H, Sekulla C, Haerting J. Risk factors of paralysis and functional
outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery.
Surgery 2004;136:1310–22.
[15] Thomusch O, Sekulla C, Walls G. Intraoperative neuromonitoring of
surgery for benign goiter. Am J Surg 2002;183:673–8.
[16] Randolph GW, Dralle H, Abdullah H. Electrophysiologic recur-
rent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid
surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope
2011;121(Suppl. 1):S1–16.
[17] Barczynski M, Konturek A, Cichon S. Randomized clinical trial of
visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves
during thyroidectomy. Br J Surg 2009;96:240–6.
[18] Pellitteri PK. Directed parathyroid exploration: evolution and evalua-
tion of this approach in a single-institution review of 346 patients.
Laryngoscope 2003;113:1857–69.
[19] Fewins J, Simpson CB, Miller FR. Complications of thyroid and para-
thyroid surgery. Otolaryngol Clin North Am 2003;36:189–206.
[20] Melck AL, Wiseman SM. Harmonic scalpel compared to conventional
hemostasis in thyroid surgery: a meta-analysis of randomized clinical
trials. Int J Surg Oncol 2010;2010:396079.
[21] Shindo M. The parathyroid glands in thyroid surgery. In: Miccolli
P, Terris D, Minuto N, Seybt M, editors. Thyroid surgery. Preven-
ting and managing complications. Oxford: Wiley-Blackwell; 2013.
p. 137–43.
[22] Pederson LC, Shapiro SE, Fritsche Jr HA. Potential role for intraope-
rative gamma probe identification of normal parathyroid glands. Am J
Surg 2003;186:711–7.
[23] Sanabria A, Carvalho AL, Silver CE. Routine drainage after thyroid
surgery – a meta-analysis. J Surg Oncol 2007;96:273–80.
[24] Woods RS, Woods JF, Duignan ES. Systematic review and
meta-analysis of wound drains after thyroid surgery. Br J Surg
2014;101:446–56.
[25] Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR. Revised American
Thyroid Association management guidelines for patients with thy-
roid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:
1167–214.
[26] Guerrier B, Berthet JP, Cartier C, Dehesdin D, Edet-Sanson A, Le Clech
G, et al. French ENT Society (SFORL) practice guidelines for lymph-
node management in adult differentiated thyroid carcinoma. Eur Ann
Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2012;129:197–206.
[27] Pai SI, Tufano RP. Central compartment neck dissection for thyroid
cancer. Technical considerations. ORL 2008;70:292–7.
[28] Andersen PE, Kinsella J, Loree TR. Differentiated carcinoma of
the thyroid with extrathyroidal extension. Am J Surg 1995;170:
467–70.
[29] Miyauchi A, Inoue H, Tomoda C. Improvement in phonation after
reconstruction of the recurrent laryngeal nerve in patients with thyroid
cancer invading the nerve. Surgery 2009;146:1056–62.
[30] Kihara M, Miyauchi A, Yabuta T, Higashiyama T, Fukushima M, Ito
Y, et al. Outcome of vocal cord function after partial layer resection of
the recurrent laryngeal nerve in patients with invasive papillary thyroid
cancer. Surgery 2014;155:184–9.
[31] Lang BH, Lo CY, Wong KP, Wan KY. Should an involved but
functioning recurrent laryngeal nerve be shaved or resected in a
locally advanced papillary thyroid carcinoma? Ann Surg Oncol
1993;20:2951–7.
[32] Robbins KT, Shaha AR, Medina JE. Consensus statement on the clas-
sification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2008;134:536–8.
[33] McCaffrey TV, Bergstralh EJ, Hay ID. Locally invasive papillary thy-
roid carcinoma: 1940-1990. Head Neck 1994;16:165–72.
[34] Price DL, Wong RJ, Randolph GW. Invasive thyroid cancer: mana-
gement of the trachea and esophagus. Otolaryngol Clin North Am
2008;41, 1155–68, ix–x.
[35] Shaha A, Shah J. Surgery for locally advanced thyroid cancer. Trachea.
In: Randolph G, editor. Surgery of the thyroid and parathyroid glands.
Philadelphia: Elsevier; 2013.
[36] McHenry CR, Chung-Yau L. The surgical management of hyperthyroi-
dism. In: Randolph GW, editor. Surgery of the thyroid and parathyroid
glands. Amsterdam: Elsevier; 2013.
21
 46-460  Thyroïdectomie par cervicotomie

[37] Randolph GW, Rameau A, Netterville J. Surgery of cervical and sub-
sternal goiter. In: Randolph GW, editor. Surgery of the thyroid and
parathyroid glands. Amsterdam: Elsevier; 2013.
[38] Randolph GW, Shin JJ, Grillo HC. The surgical management of goiter:
part II. Surgical treatment and results. Laryngoscope 2011;121:68–76.
[39] Shindo M, Chheda N. Incidence of vocal cord paralysis with and
without recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:481–5.
[40] Yap S, Morris R, Pybus D. Alterations in endotracheal tube position
during general anaesthesia. Anaesth Intensive Care 1994;22:586–8.
[41] Hatton K, Mc Larney J, Pitmann T. Vagal nerve stimulation. Anesth
Analg 2006;103:1241–9.
[42] Groves D, Brown V. Vagal nerve stimulation: overview and implica-
tions for anesthesiologists. Neurosci Biobehav Rev 2005;29:493–500.
[43] Wu CW, Lu IC, Randolph GW, Kuo WR, Lee KW, Chen CL, et al.
Investigation of optimal intensity and safety of electrical nerve stimu-
lation during intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal
nerve: a prospective porcine model. Head Neck 2010;32:1295–301.
[44] Snyder SK, Lairmore TC, Hendricks JC. Elucidating mechanisms of
recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroi-
dectomy. J Am Coll Surg 2008;206:123–30.
[45] Godballe C, Madsen AR, Pedersen HB. Post-thyroidectomy hemor-
rhage: a national study of patients treated at the Danish departments
of ENT. Head Neck Surg Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:
1945–52.
[46] Rosenbaum MA, Haridas M, McHenry CR. Life-threatening neck
hematoma complicating thyroid and parathyroid surgery. Am J Surg
2008;195:339–43 [discussion 43].
[47] Menegaux F. Ambulatory thyroidectomy: recommendations from the
Association francophone de chirurgie endocrinienne (AFCE). Investi-
gating current practices. J Viscl Surg 2013;150:165–71.
[48] Hopkins B, Steward D. Outpatient thyroid surgery and the advances
making it possible. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg
2009;17:95–9.
[49] Roh JL, Park JY, Park CI. Total thyroidectomy plus neck dissection
in differentiated papillary thyroid carcinoma patients: pattern of nodal
metastasis, morbidity, recurrence, and postoperative levels of serum
parathyroid hormone. Ann Surg 2007;245:604–10.
[50] Cavicchi O, Piccin O, Caliceti U. Transient hypoparathyroidism
following thyroidectomy: a prospective study and multivariate ana-
lysis of 604 consecutive patients. Otolaryngol Head Neck Surg
2007;137:654–8.
[51] Sywak M, Cornford L, Roach P. Routine ipsilateral level VI lymphade-
nectomy reduces postoperative thyroglobulin levels in papillary thyroid
cancer. Surgery 2006;140:1000–5 [discussion 5–7].
[52] Son YI, Jeong HS, Baek CH. Extent of prophylactic lymph node dis-
section in the central neck area of the patients with papillary thyroid
carcinoma: comparison of limited versus comprehensive lymph node
dissection in a 2-year safety study. Ann Surg Oncol 2008;15:2020–6.
[53] Shindo M, Stern A. Total thyroidectomy with and without selective
central compartment dissection: a comparison of complication rates.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010;136:584–7.
[54] Sam AH, Dhillo WS, Donaldson M. Serum phosphate predicts
temporary hypocalcaemia following thyroidectomy. Clin Endocrinol
2011;74:388–93.
[55] Wiseman JE, Mossanen M, Ituarte PH, Bath JM, Yeh MW. An
algorithm informed by the parathyroid hormone level reduces hypocal-
cemic complications of thyroidectomy. World J Surg 2010;34:532–7.
[56] Winer KK, Sinaii N, Reynolds J, Peterson D, Dowdy K, Cutler Jr
GB. Long-term treatment of 12 children with chronic hypoparathy-
roidism: a randomized trial comparing synthetic human parathyroid
hormone 1-34 versus calcitriol and calcium. J Clin Endocrinol Metab
2010;95:2680–8.
[57] Woods Ignatoski KM, Bingham EL, Frome LK, Frome LK, Doherty
GM. Differentiation of precursors into parathyroid-like cells for treat-
ment of hypoparathyroidism. Surgery 2010;148:1186–9 [discussion
1190].
[58] Miyauchi A, Matsusaka K, Kihara M. The role of ansa-to-recurrent-
laryngeal nerve anastomosis in operations for thyroid cancer. Acta Chir
1998;164:927–33.
[59] Jori J, Rovo L, Czigner J. Vocal cord laterofixation as early treatment
for acute bilateral abductor paralysis after thyroid surgery. Eur Arch
Otorhinolaryngol 1998;255:375–8.
[60] Goncalves Filho J, Kowalski LP. Surgical complications after thyroid
surgery performed in a cancer hospital. Otolaryngol Head Neck Surg
2005;132:490–4.

R. Kania, Professeur des Universités, praticien hospitalier (romain.kania@aphp.fr).

B. Vérillaud, Praticien hospitalo-universitaire.
N. Le Clerc, Praticien hospitalier.
P. Herman, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service, chef de pôle.
Service d’ORL et chirurgie cervicofaciale (Professeur P. Herman), Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.
EA 7334, REMES, Unité de méthodologie des critères d’évaluation (Patient-Reported Outcomes), Université Paris-7 Paris-Diderot, Paris-Sorbonne-Cité, Paris,
France.
J. Lee, Praticien hospitalier.
W.Y. Chung, Professeur des Universités.
Service de chirurgie, Yonsei University College of Medicine, 134, Shinchon-dong, Seodaemun-ku, Séoul, Corée.
G. Materazzi, Praticien hospitalier.
P. Miccoli, Professeur des Universités.
Service de chirurgie, Université de Pise, Azienda Ospedaliero Universitaria pisana, Via Roma, n. 67, 56126 Pise, Italie.
G.W. Randolph, MD FACS FACE, Professor of Otolaryngology Head and Neck Surgery, The Claire and John Bertucci Endowed Chair in Thyroid Surgical
Oncology, Harvard Medical School, Director of the Comprehensive Otolaryngology Division and the Thyroid & Parathyroid Endocrine Surgical Division, Past
President American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2016-17, American Head and Neck Society, Endocrine Surgery Section Chair.
Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, MA, États-Unis.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Kania R, Vérillaud B, Le Clerc N, Herman P, Lee J, Chung WY, et al. Thyroïdectomie par cervicotomie.
EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 2020;27(1):1-22 [Article 46-460].

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22 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

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7 iconographies supplémentaires

Iconosup 12
Tubercule de Zuckerkandl et nerf récurrent droit dans son dernier centimètre extralaryngé.
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Iconosup 13
Abord de la zone de dissection de la glande parathyroïde inférieure droite (P3) à distance de son pédicule vasculaire pour
préserver sa vascularisation.
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Iconosup 14
Évidement prélaryngé aussi dénommé zone VI supérieure. Isthme thyroïdien (1), muscle cricotrachéal (2), membrane
cricotrachéale (3), cartilage thyroïde (4).
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Iconosup 15
Nerf récurrent droit tumoral à son point d'entrée dans le larynx.
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Iconosup 16
Orientation de l'évidement du compartiment latéral.
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Iconosup 17
Goitre compressif médiastinal. Radiographie pulmonaire de face montrant la déviation trachéale du côté droit du patient en faveur
d'une extension médiastinale d'un volumineux goitre thyroïdien.
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Iconosup 18
Tomodensitométrie. Goitre compressif médiastinal. Noter la déviation et la compression de la trachée du côté droit.
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2 informations au patient

Patient 1
Informations médicales avant réalisation d'une thyroïdectomie de l'adulte.
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Patient 2
Information avant curage ganglionnaire.
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36 vidéos/animations

Video 1
Isthmectomie après libération du lobe pyramidal permettant de visualiser le cricoïde et la trachée sous-jacente.
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Video 10
Section du ligament thyrotrachéal gauche afin de réaliser une exérèse totale du tissu thyroïdien. Noter ici la coagulation bipolaire à
faible intensité et de manière brève de façon à ne pas créer d'échauffement du nerf récurrent. L'opérateur peut également poser le
doigt sur le nerf récurrent de manière à le protéger anatomiquement et &laquo; thermiquement &raquo; lors de la coagulation
bipolaire du ligament thyrotrachéal.
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Video 11
Dissection de la parathyroïde inférieure droite.
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Video 12
Fragmentation de la parathyroïde pour autotransplantation. Prévoir plusieurs fragments (5 à 6 si possible).
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Video 13
Mise en place de l'autotransplantation de la glande parathyroïde. On réalise une loge dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien où
les fragments de glande parathyroïde sont insérés. La loge musculaire est refermée par un fil non résorbable.
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Video 14
Dissection le long de la carotide pour préparation de la limite externe droite de l'évidement du compartiment central droit.
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Video 15
Dissection de la trachée pour l'évidement du compartiment central droit.
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Video 16
Dissection de l'évidement du compartiment central droit. Noter la dissection par rapport au nerf récurrent droit.
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Video 17
Vue finale de l'évidement du compartiment central droit. Noter que l'évidement a emporté la zone prétrachéale et paratrachéale
droite (ou récurrentielle droite) avec ablation du tissu cellulograisseux au-dessus et en dessous du plan du nerf récurrent droit.
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Video 18
Évidement du compartiment central gauche de haut en bas en disséquant l'artère carotide commune en dehors et la trachée en
dedans. Du côté gauche, comme le nerf récurrent gauche est au contact de l'&#x0153;sophage, l'évidement du compartiment
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central gauche enlève la totalité du tissu cellulograisseux au-dessus du nerf récurrent gauche.
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Video 19
Vue finale de l'évidement du compartiment central gauche. Noter la stimulation du nerf récurrent gauche sur la totalité de son trajet
cervical ainsi que l'exérèse de la totalité du tissu cellulograisseux des aires prétrachéale et latérotrachéale gauche (récurrentielle
gauche).
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Video 2
Dissection de la face interne du pôle supérieur du lobe droit de la thyroïde. Noter la coagulation au plus près de la glande.
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Video 20
Vue globale de l'évidement du compartiment central bilatéral. Noter la limite inférieure au niveau du tronc artériel brachiocéphalique
gauche qui croise la trachée et la différence d'exérèse entre le côté gauche et le côté droit puisqu'à droite, le tissu cellulograisseux
en arrière du nerf récurrent gauche a été enlevé.
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Video 21
Évidement de l'aire II droite. Noter le nerf spinal divisant l'aire II en aire IIA et IIB, le ventre postérieur du digastrique droit pour la
limite supérieure de l'évidement et la veine jugulaire interne droite.
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Video 22
Dissection entre les racines pour évidement de l'aire III droite.
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Video 23
Dissection dans la gaine du nerf X pour l'évidement du compartiment latéral droit. Noter le nerf phrénique qui est préservé en
profondeur de l'aponévrose cervicale profonde.
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Video 24
Évidement du compartiment latéral droit par dissection dans la gaine du nerf vague (X) sur la veine jugulaire interne droite.
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Video 25
Section finale de l'évidement du compartiment latéral droit entre le nerf vague (X) et la veine jugulaire en dedans et le nerf spinal
droit (XI) en haut et en dehors.
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Video 26
Évidement de l'aire V droite derrière le plan des racines.
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Video 27
Lymphorhée droite au niveau de l'aire IV après exérèse de l'évidement du compartiment latéral droit. Cette lymphorhée est mise en
évidence
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Video 28
Digitoclasie de la face externe du lobe thyroïdien droit sur un volumineux goitre thyroïdien.
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Video 29
Stimulation sur nerf récurrent gauche adhérant à la face profonde du lobe thyroïdien gauche. Noter la stimulation électrique du nerf
récurrent gauche qu'il convient de libérer de ses adhérences pour éviter des lésions de traction.
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Video 3
Coagulation sélective des vaisseaux du pôle supérieur du lobe droit de la thyroïde.
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Video 30
Nerf récurrent gauche stimulé en situation antérieure. Noter qu'il existe du tissu thyroïdien en arrière du nerf récurrent gauche.
Noter également les rapports étroits avec l'artère thyroïdienne inférieure gauche.
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Video 31
Monitorage continu du nerf vague (X) droit dans la gouttière jugulocarotidienne droite.
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Video 32
Alternance de monitorage continu du nerf vague et de la stimulation manuelle du nerf récurrent droit après résection du lobe droit
de la thyroïde.
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Video 33
Cordotomie transverse postérieure gauche au laser CO₂.
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Video 4
Dissection de la glande parathyroïde supérieure gauche (P4G) au ras de la face postérieure de la thyroïde.
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Video 5
Identification électrique de la branche externe du nerf laryngé supérieur au niveau du pôle supérieur du lobe droit de la thyroïde.
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Video 6
Nerf récurrent droit et tubercule de Zuckerkandl. Noter la position du nerf récurrent droit à la face interne du tubercule de
Zuckerkandl qui a été disséqué et ascensionné.
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Video 7
Dissection du nerf récurrent droit. Après visualisation et stimulation électrique, le nerf récurrent est dégagé des attaches du lobe
thyroïdien
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Tous droits lésions de traction
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téléchargé nerf récurrent.
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Video 8
Branche antérieure motrice du nerf récurrent gauche. Sur cet exemple de division extralaryngée du nerf récurrent gauche, c'est la
branche antérieure qui motrice, comme cela advient dans la quasi-totalité des cas. La stimulation de la branche postérieure peut
engendrer une contraction des structures pharyngées de voisinage.
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Video 9
Section des branches de l'artère thyroïdienne inférieure au ras de la glande thyroïde de manière à conserver la vascularisation de
la glande parathyroïde supérieure droite (P4D).
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