videments ganglionnaires cervicaux

M. Zanaret, J. Paris, S. Duo

Le statut ganglionnaire initial des patients atteints de carcinomes pidermodes des voies arodigestives
suprieures est un facteur inuenant le pronostic. Latteinte ganglionnaire mtastatique se fait de
manire squentielle et prdictible. La prise en charge des mtastases cervicales effectives ou potentielles
doit tre adapte la localisation de la tumeur initiale et au stade volutif locorgional. LUnion
internationale contre le cancer (UICC) et lAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC) ont adopt une
classication ganglionnaire cervicale (N) commune. Deux approches bases sur des concepts
chirurgicaux diffrents sont la base du dveloppement des diffrents types dvidements cervicaux :
lapproche nord-amricaine et lapproche latine. Plusieurs classications ont t proposes, plus ou moins
complexes et exhaustives. Lintrt de ces classications est de standardiser la terminologie utilise. Les
diffrentes techniques dvidement sont envisages et dcrites, en particulier celles de lvidement cervical
fonctionnel et de lvidement cervical traditionnel.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : videment ; Cou ; Mtastase ; Ganglion ; Adnopathie
Plan
Introduction 1
Histoire et concepts 1
Anatomie des lymphatiques du cou 2
Diagnostic de latteinte ganglionnaire 3
Examen clinique 3
Bilan radiologique 3
Staging clinique de latteinte ganglionnaire 3
Risque mtastatique rgional 3
Localisation du carcinome primitif 3
Caractristiques histomorphologiques 4
Atteinte ganglionnaire et pronostic 4
Localisation 4
Caractristiques histomorphologiques 5
Intrt et principe du ganglion sentinelle 5
Classication des videments cervicaux 5
videments radicaux complets 5
videments partiels ou slectifs 5
Autres classications 5
Indications chirurgicales 6
Technique chirurgicale 6
Incision 6
videment radical fonctionnel (radical modi type III) 6
videment radical traditionnel 8
videments radicaux modis types I et II 9
videment radical largi 9
videments partiels ou slectifs 9
videments sus-omohyodiens 9
videment jugulaire 9
videment postrieur 9
videment du compartiment central 9
Complications 10
Complications vasculaires 10
Complications nerveuses 10
Lymphorragie 10
Introduction
Le statut ganglionnaire initial des patients atteints de carci-
nomes pidermodes des voies arodigestives suprieures est un
facteur influenant le pronostic. Les patients ne prsentant pas
datteinte ganglionnaire ont un pronostic favorable alors que la
dissmination mtastatique ganglionnaire rduit nettement la
survie. Malgr la sensibilisation des patients et des praticiens
quant au diagnostic prcoce des cancers cervicofaciaux, 40 %
des patients porteurs dun cancer de cavit buccale et du
pharynx et vivant dans des pays dits dvelopps prsentent des
mtastases ganglionnaires cervicales au moment du diagnos-
tic.
[1, 2]
La prise en charge chirurgicale des mtastases cervicales
de carcinomes cervicofaciaux apparat fondamentale.
Histoire et concepts
Deux approches bases sur des concepts chirurgicaux diff-
rents sont la base du dveloppement des diffrents types
dvidements cervicaux : lapproche nord-amricaine et lappro-
che latine.
Lapproche nord-amricaine est base sur les travaux de
George Crile de 1906 et sur sa description dun videment
cervical radical , en bloc de tout le tissu ganglionnaire
cervical. Dans les annes 1940, Hayes-Martin, chef du Head and
Neck Service au Memorial Hospital de New York, a largement
contribu au dveloppement de la chirurgie cervicale et de la
carcinologie cervicofaciale. Lintervention standard des mtasta-
ses cervicales tait selon lui lvidement radical. Le principe de
46-470
1 Techniques chirurgicales - Tte et Cou
ce type dvidement tait de pratiquer lexrse la plus complte
possible des structures latrales du cou au prix de squelles
fonctionnelles, selon le principe que plus lintervention tait
importante, plus la chance de gurison ltait . Linfluence de
Hayes-Martin a t majeure,
[3]
les chirurgiens du Memorial
Hospital ayant form la plupart des chirurgiens cervicofaciaux
nord-amricains jusque dans les annes 1960. Ds cette priode,
certains chirurgiens pratiquant des videments partiels (selective
neck dissection) jugeaient lopration dcrite initialement par
Crile comme excessive lorsque ralise systmatiquement, en
particulier lorsque aucune mtastase ganglionnaire ntait
retrouve. Le souci de standardisation de la terminologie et des
procdures a donn lieu au dveloppement de plusieurs classi-
fications. Celle de lAmerican Academy of Otolaryngology
Head and Neck Surgery considrait lvidement radical comme
lintervention de rfrence, et dfinissait les videments
radicaux modifis, les videments slectifs (ou partiels) et les
videments largis. Les videments cervicaux partiels ont t
populariss aux tats-Unis sous linfluence conjointe du MD
Anderson University of Texas Cancer Center et du Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center. Ces procdures correspondaient
lvolution technique des videments radicaux modifis.
Lapproche latine est lorigine du dveloppement du
concept dvidement fonctionnel. Ce concept a t dvelopp
dans les annes 1960 par lArgentin Osvaldo Suarez. Il sagissait
dune intervention visant rsquer le tissu ganglionnaire
cervical tout en conservant les structures principales. cette
poque, ce concept apparaissait peu convaincant face au dogme
de lvidement cervical radical et d au qualificatif fonction-
nel qui semblait incompatible avec le traitement dune
pathologie cancreuse. Lesprit du concept fonctionnel ne
prenait pas en compte la notion dextension de la rsection.
Ainsi, lexrse pouvait concerner tous les ganglions du cou, ou
seulement quelques groupes ganglionnaires, dfinis en fonction
de la localisation et de lextension de la tumeur initiale. la fin
des annes 1960, lexprience espagnole de Cesar Gavilan a
permis de dfinir le profil volutif ganglionnaire des patients
porteurs de lsions supraglottiques N0 au moment du diagnos-
tic. Lvidement radical de ces patients lui semblait inadapt et
suite sa rencontre avec Suarez, il fut convaincu par la validit
oncologique et fonctionnelle du concept dvidement fonc-
tionnel et devint un des chirurgiens ayant contribu sa
diffusion en Europe. Le concept dvidement fonctionnel tait
bas sur une dissection le long des plans de clivages du cou
sparant les structures cervicales du tissu ganglionnaire adjacent.
Cette procdure tait envisage lorsque les cellules cancreuses
taient limites au systme ganglionnaire cervical. linverse,
lorsque les cellules envahissaient et fixaient les structures
cervicales, le concept dvidement fonctionnel laissait place
lvidement radical. LItalien Ettore Bocca a lui aussi fait partie
des lves directs de Suarez et a contribu la diffusion du
concept dans la littrature mdicale anglo-saxonne. Lvidement
fonctionnel arriva aux tats-Unis une dizaine dannes aprs
son dveloppement en Europe, alors que les chirurgiens nord-
amricains pratiquaient des techniques moins agressives telles
que les videments radicaux modifis et les videments partiels.
Le concept dvidement fonctionnel dvelopp initialement par
Suarez puis popularis dans la littrature mdicale anglophone
par Bocca na eu quune influence rduite aux tats-Unis et a
plus t peru comme une variante technique. En France, les
promoteurs des videments ganglionnaires du cou, M. Dargent,
C. Roumieu et H. Pujol avaient propos de le rendre plus
fonctionnel en conservant la branche cervicofaciale du nerf
facial et les rameaux anastomotiques du spinal avec les branches
des nerfs cervicaux. La technique dvidement fonctionnel a
bnfici des travaux de Yves et Bernard Guerrier
[4, 5]
qui lont
largement popularise, aprs lavoir vu ralise par Bocca et
dcrite par Gavilan.
Les deux approches peuvent apparatre similaires avec un
rsultat final identique : lexrse du tissu ganglionnaire.
Lapproche amricaine correspond une adaptation technique
visant prserver certaines structures alors que lapproche latine
visait traiter une maladie localise et confine dans le systme
lymphatique. Lvidement cervical fonctionnel a t peru dans
la littrature anglo-saxonne comme une modification technique
et non comme un concept chirurgical.
Anatomie des lymphatiques
du cou
Le drainage lymphatique du scalp et du revtement cutan
cervicofacial, de la muqueuse des voies arodigestives suprieu-
res, des glandes salivaires et de la glande thyrode se fait de
manire spcifique au niveau de groupes ganglionnaires cervi-
caux. Ainsi, latteinte ganglionnaire mtastatique se fait de
manire squentielle et prdictible.
[6]
La prise en charge des
mtastases cervicales effectives ou potentielles doit tre adapte
la localisation de la tumeur initiale. Les principaux relais
ganglionnaires de la rgion cervicofaciale sont schmatiss sur
la Figure 1.
Les ganglions prauriculaires, priparotidiens et intraparoti-
diens correspondent au premier relais ganglionnaire de drainage
de la moiti antrieure du scalp, du revtement cutan du front
et de la partie suprieure de la face.
Les ganglions rtroauriculaires et suboccipitaux drainent la
moiti postrieure du scalp ainsi que la partie postrieure du
pavillon de loreille.
Les ganglions cervicaux latraux drainent en premier lieu la
muqueuse des voies arodigestives suprieures. Le groupe sous-
mental, prvasculaire facial, et sous-mandibulaire sont situs au
sein des triangles sous-mentaux et submandibulaires du cou. Les
ganglions jugulaires profonds sont adjacents la veine jugulaire
interne et comprennent les groupes jugulodigastrique, jugulo-
omohyodien, et sus-claviculaire.
Les ganglions du triangle postrieur du cou constituent le
groupe spinal situ le long du nerf spinal et le groupe ganglion-
naire cervical transverse situ la partie infrieure du triangle
postrieur.
Le compartiment central du cou comprend le ganglion
delphien situ sur la ligne mdiane en avant du cartilage
thyrode et drainant le larynx, ainsi que les ganglions prithy-
rodiens adjacents la glande thyrode. Les ganglions du dfil
tracho-sophagien drainent la glande thyrode, lhypopha-
rynx, lsophage cervical et la sous-glotte. Le groupe ganglion-
naire mdiastinal antrosuprieur correspond la zone de
drainage de la glande thyrode et de lsophage cervical, et
constitue un relais ganglionnaire secondaire des structures
anatomiques du compartiment central du cou.
Figure 1. Groupes ganglionnaires du cou.
1. Facial ; 2. sous-mental ; 3. sous-mandibulaire ; 4. sous-digastrique ; 5.
jugulocarotidien moyen ; 6. prlaryng ; 7. sus-claviculaire ; 8. paroti-
dien ; 9. rtroauriculaire ; 10. rtrospinal ; 11. sous-occipital ; 12. chane
spinale ; 13. cervical transverse.
46-470 videments ganglionnaires cervicaux
2 Techniques chirurgicales - Tte et Cou
Chacun des groupes ganglionnaires envisags correspond au
premier relais de drainage dune rgion cervicofaciale spcifique.
Ainsi, la localisation dune mtastase cervicale indique souvent
lorigine potentielle de la tumeur primitive
[1]
(Fig. 2).
La localisation des mtastases ganglionnaires de carcinomes
pidermodes cervicofaciaux a une valeur pronostique.
[1]
La
survie des patients est significativement moins bonne lorsque
les mtastases cervicales dpassent le premier relais ganglion-
naire, et en particulier lorsquelles concernent la rgion cervicale
infrieure : secteurs IV et V (rgion supraclaviculaire).
Une systmatisation des groupes ganglionnaires cervicaux a
t propose par lquipe du service de chirurgie cervicofaciale
(Head and Neck Service) du Memorial Sloan Kettering Cancer
Center de New York afin de faciliter les discussions entre
chirurgiens et anatomopathologistes. Cette classification
facilement reproductible, utilise par lAmerican Joint Commit-
tee on Cancer (AJCC),
[7]
divise la rgion latrocervicale en cinq
niveaux ou secteurs. Une volution rcente de cette classifica-
tion propose par lAmerican Head and Neck Society et lAme-
rican Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery en
2002
[8]
subdivise les niveaux I, II et V en sous-niveaux a et b.
Le compartiment central du cou correspond aux niveaux
ganglionnaires VI et VII (Fig. 3) (Tableau 1).
Diagnostic de latteinte
ganglionnaire
Examen clinique
Toute adnopathie cervicale palpable, unilatrale, ferme doit
tre considre comme mtastatique de principe. Lexamen
clinique doit noter la localisation des adnopathies, leurs taille
et consistance, leur nombre, les signes de ruptures capsulaires et
denvahissement de la peau sus-jacente, leur mobilit par
rapport aux plans profonds et lexistence dune paralysie des
nerfs crniens de proximit. Lors de la dcouverte premire
dune adnopathie cervicale, un bilan complet la recherche de
la lsion primitive doit systmatiquement tre mis en uvre.
Bilan radiologique
La tomodensitomtrie (TDM) et limagerie par rsonance
magntique (IRM) permettent une tude prcise des structures
cervicales et permettent de confirmer le diagnostic de lsion
ganglionnaire. Ces examens permettent dvaluer lextension de
latteinte ganglionnaire, en particulier aux structures vasculaires,
la base du crne, aux espaces parapharyngs et rtropharyngs
ainsi quau ct controlatral la tumeur. Les critres radiolo-
giques voquant une atteinte ganglionnaire mtastatique sont la
taille, une prise de contraste priphrique, une ncrose centrale
et la prsence de signes denvahissement extraganglionnaire.
Staging clinique de latteinte
ganglionnaire
LUnion internationale contre le cancer (UICC) et lAJCC ont
adopt une classification ganglionnaire cervicale (N) commune
en 2002.
[7]
Cette classification N sintgre plus gnralement
dans le cadre de la classification tumor-node-metastases (TNM) et
reflte le volume tumoral ganglionnaire, directement corrl au
pronostic du patient (Fig. 4) (Tableau 2).
Une indication topographique des mtastases ganglionnaires
est recommande (AJCC 2002) en ajoutant la lettre U (up,
haut) ou L (low, bas) pour indiquer la position au-dessus (U)
ou au-dessous (L) du bord infrieur du cricode. Lhistoire
naturelle et la rponse thrapeutique des mtastases cervicales
des carcinomes nasopharyngs et des carcinomes thyrodiens
bien diffrencis sont particulires en termes dimpact sur le
pronostic et justifient pour lAJCC une classification N
spcifique.
[7]
Risque mtastatique rgional
Le risque mtastatique rgional dun carcinome pidermode
des voies arodigestives suprieures dpend de la localisation de
la tumeur initiale, de sa taille et de critres histomorphologi-
ques. Le risque de mtastases rgionales est dautant plus grand
que la taille de la tumeur initiale (T) est importante, quel que
soit le site de la tumeur primitive.
Localisation du carcinome primitif
Le risque de mtastase des tumeurs de la partie suprieure des
voies arodigestives suprieures est dautant plus important que
la lsion est postrieure.
[9-13]
Les tumeurs du larynx et du
pharynx ont un risque de mtastase rgionale dautant plus
grand que la lsion initiale est latrale.
[9, 10, 12, 13]
Alors que le
Figure 2. Topographie des zones de drainage lymphatique.
1. Plancher buccal, lvre infrieure, gencive infrieure ; 2. nez, face, sinus,
cavit buccale, glande sous-mandibulaire ; 3. thyrode, larynx, hypopha-
rynx, sophage ; 4. organes abdominaux, sein, poumon, thyrode, so-
phage ; 5. scalp antrieur, front, parotide ; 6. cavit buccale, oropharynx,
cavum, hypopharynx, larynx sus-glottique ; 7. scalp postrieur, pavillon
doreille postrieur ; 8. cavum, thyrode, poumon, sein, sophage.
Figure 3. Systmatisation des ganglions du cou (American Head and
Neck Society).
videments ganglionnaires cervicaux 46-470
3 Techniques chirurgicales - Tte et Cou
risque de mtastase dun carcinome de la corde vocale est quasi
nul, il augmente significativement lorsque latteinte stend la
bande ventriculaire, au repli arypiglottique, au sinus piriforme
ou la paroi pharynge latrale. Au sein de la cavit buccale,
certains sites ont un risque accru de mtastase rgionale, tels
que le plancher buccal par rapport au palais dur.
Caractristiques histomorphologiques
Certaines caractristiques histomorphologiques du carcinome
primitif influencent le risque de mtastases cervicales. Les
tumeurs endophytiques ont un risque de dveloppement de
mtastases rgionales suprieur aux tumeurs exophytiques.
[1, 14]
Plusieurs travaux ont dmontr que lpaisseur tumorale des
tumeurs endophytiques tait corrle au risque mtastatique
rgional.
[15-17]
Enfin, les tumeurs faiblement diffrencies ont
un risque mtastatique suprieur aux tumeurs bien diffren-
cies.
[1, 14]
Atteinte ganglionnaire
et pronostic
Plusieurs caractristiques de latteinte ganglionnaire influen-
cent le pronostic des patients porteurs de carcinomes pider-
modes des voies arodigestives suprieures. La taille, le nombre
et la localisation des ganglions mtastatiques cervicaux influen-
cent le pronostic.
[12, 13, 18, 19]
Localisation
Ainsi, il a t dmontr que lenvahissement des ganglions
des niveaux IV et Vb avait un pronostic plus sombre.
[20]
Lenvahissement de ganglions situs sous une ligne passant par
le bord infrieur du cricode a une vritable valeur pronosti-
que
[1]
et il est recommand de prciser, lors du staging gan-
glionnaire N , la position haute ou basse des mtastases
cervicales par lindex U (up, haut) ou L (low, bas).
Tableau 1.
Classication du Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York, rvise par lAmerican Head and Neck Society et lAmerican Academy of
Otolaryngology, en 2002.
Niveau I
Ia : groupe sous-mental. Tissu ganglionnaire situ entre le ventre antrieur du muscle digastrique et la ligne mdiane, au-dessus et en avant de los hyode
Ib : groupe sous-mandibulaire. Tissu ganglionnaire situ dans le triangle dfini par les ventres antrieur et postrieur du muscle digastrique et le bord inf-
rieur de la mandibule. Les ganglions adjacents la glande sous-maxillaire situs le long du pdicule vasculaire facial sont compris dans ce groupe
Niveau II : groupe jugulaire suprieur. Tissu ganglionnaire situ autour de la partie cervicale suprieure de la veine jugulaire interne et la partie suprieure
du nerf spinal, stendant de la base du crne jusqu la bifurcation carotidienne ou los hyode (repre clinique). La limite postrieure correspond au bord
postrieur du muscle sterno-clido-mastodien alors que la limite antrieure est dfinie par le bord latral du muscle sternohyodien
IIa : ganglions du niveau II situs en avant du plan vertical dfini par le nerf spinal
IIb : ganglions du niveau II situs en arrire du plan vertical dfini par le nerf spinal
Niveau III : groupe jugulaire moyen. Tissu ganglionnaire situ autour du tiers moyen de la veine jugulaire interne, entre le bord infrieur du secteur II et le
muscle omohyodien ou le bord infrieur du cartilage thyrode (repre clinique). Les limites antrieure et postrieure sont les mmes que celles du niveau II
Niveau IV : groupe jugulaire infrieur. Tissu ganglionnaire situ autour du tiers infrieur de la veine jugulaire interne, entre le bord infrieur du niveau III et
la clavicule. Les limites antrieure et postrieure sont les mmes que celles du niveau III
Niveau V : groupe du triangle postrieur. Tissu ganglionnaire situ dans lenvironnement de la partie infrieure du nerf spinal et le long du pdicule vascu-
laire cervical transverse. Ce groupe a la forme dun triangle dont les limites sont la clavicule, le bord postrieur du muscle sterno-clido-mastodien, et le bord
antrieur du muscle trapze. Les sous-niveaux Va et Vb sont spars par un plan horizontal passant par le bord infrieur du cricode
Va : ganglions du niveau V situs au-dessus du plan horizontal passant par le bord infrieur du cricode (ganglions spinaux)
Vb : ganglions du niveau V situs au-dessous du plan horizontal passant par le bord infrieur du cricode (ganglions de la chane cervicale transverse)
Niveau VI : compartiment central. Tissu ganglionnaire du dfil tracho-sophagien et de la rgion prithyrodienne, stendant en haut du bord infrieur
de los hyode jusqu la fourche sternale en bas. De chaque ct, la limite latrale correspond au bord mdial de la gaine carotidienne
Niveau VII : groupe mdiastinal suprieur. Tissu ganglionnaire situ la partie antrosuprieure du mdiastin
Figure 4. Classication N (American Joint
Committee on Cancer, 2002).
46-470 videments ganglionnaires cervicaux
4 Techniques chirurgicales - Tte et Cou
Caractristiques histomorphologiques
La prsence dune rupture capsulaire avec risque denvahisse-
ment extraganglionnaire grve nettement le pronostic.
[18, 21-23]
De mme, la prsence dun envahissement privasculaire et
prineural sont des facteurs pronostiques ngatifs.
[13, 21, 24]
Intrt et principe du ganglion
sentinelle
Latteinte ganglionnaire mtastatique se faisant de manire
squentielle et prdictible,
[12-14, 25]
seuls certains groupes
ganglionnaires sont risque de mtastases rgionales en
labsence dadnopathie palpable. Ces groupes ganglionnaires
diffrent selon la localisation de la tumeur initiale. La compr-
hension du risque topographique a permis une adaptation de la
stratgie thrapeutique.
Le principe du ganglion sentinelle est bas sur le caractre
squentiel de latteinte ganglionnaire. Le ganglion sentinelle
correspond au premier relais ganglionnaire de drainage dune
tumeur et est dtect au moyen dune gammacamra aprs
injection dun lment radioactif (
99m
Tc) au niveau de la
tumeur primitive. La technique a t trs largement dveloppe
ces dernires annes et constitue aujourdhui un standard dans
la prise en charge des mlanomes cervicofaciaux sans adnopa-
thie associe. Lutilisation de cette technique dans le cadre des
carcinomes pidermodes des voies arodigestives suprieures
reste actuellement au stade de la recherche clinique. Lintrt est
nanmoins manifeste dans la mesure o cette technique
permettrait de diagnostiquer les patients porteurs de mtastases
cervicales occultes et dviter ainsi la ralisation dvidements
cervicaux systmatiques chez les patients N0.
Classication des videments
cervicaux
Plusieurs types dvidement ganglionnaire ont t dvelopps
afin doptimiser lefficacit thrapeutique tout en limitant la
morbidit. Plusieurs classifications ont t proposes, plus ou
moins complexes et exhaustives.
La classification recommande par lquipe du Memorial
Sloan Kettering Cancer Center de New York permet une stan-
dardisation de la terminologie. Cette classification oppose les
videments cervicaux complets aux videments cervicaux
partiels ou slectifs.
videments radicaux complets
Les videments cervicaux complets correspondent des
videments emportant le tissu celluloganglionnaire des niveaux
I V. Tous les videments de ce groupe sont radicaux et doivent
tre adapts chaque situation clinique.
videment radical traditionnel
videment du cou avec sacrifice du muscle sterno-clido-
mastodien, du nerf spinal et de la veine jugulaire interne.
videment radical traditionnel largi
videment largi dautres structures que celles rsques lors
de lvidement radical traditionnel, telles que les nerfs crniens,
les muscles, la peau...
videment radical modi
Plusieurs types dvidements radicaux modifis sont dcrits
selon le type de structures prserves. La spcificit de lappro-
che fonctionnelle de lvidement a dj t envisage et le
rsultat postopratoire (en termes de structures rsques et
prserves) de lvidement radical modifi type III tel que dcrit
dans la littrature nord-amricaine est identique celui de
lvidement radical fonctionnel de la littrature franaise.
videment radical modifi type I
Cette procdure correspond un videment radical tradition-
nel avec prservation du nerf spinal.
videment radical modifi type II
Cette procdure correspond un videment radical tradition-
nel avec prservation du nerf spinal, du muscle sterno-clido-
mastodien, et sacrifice de la veine jugulaire interne.
videment radical modifi type III ou videment fonctionnel
Cette procdure correspond un videment radical tradition-
nel avec prservation du nerf spinal, du muscle sterno-clido-
mastodien et de la veine jugulaire interne.
videments partiels ou slectifs
Ces interventions rsquent slectivement certains groupes
ganglionnaires risque de micromtastases dans les cous N0.
Plusieurs types dvidements cervicaux partiels sont proposs et
la classification du Memorial Sloan Kettering Cancer Center
nenvisage que quatre types de procdures slectives.
videment sus-omohyodien
Cette procdure correspond lvidement des niveaux I, II et
III et constitue la procdure la plus adapte aux carcinomes de
la cavit buccale.
videment jugulaire
Cette procdure correspond lvidement des niveaux II, III
et IV et est indique pour les carcinomes du pharynx et du
larynx.
videment du compartiment central
Cette procdure est indique dans le cadre des carcinomes
thyrodiens et correspond lvidement rcurrentiel dcrit dans
la littrature franaise.
videment postrolatral
Cette procdure correspond lvidement du triangle cervical
postrieur, du niveau V et de la chane jugulaire profonde des
niveaux II, III et IV. Elle est indique dans les mlanomes et
carcinomes pidermodes du scalp postrieur.
Autres classications
La classification propose par lAmerican Head and Neck
Society et lAmerican Academy of Otolaryngology Head and
Neck Surgery en 2001
[8]
est simplifie par rapport sa version
de 1991. Elle nidentifie plus les diffrents types dvidements
slectifs et ne distingue pas les diffrents videments modifis.
1. videment radical traditionnel.
2. videment radical modifi. Il convient de prciser le nom
de la ou des structures non lymphatiques conserves par
rapport aux videments traditionnels.
Tableau 2.
Classication N des mtastases ganglionnaires cervicales (Union
internationale contre le cancer (UICC) et lAmerican Joint Committee on
Cancer (AJCC), 2002) (Fig. 4).
Nx. Le statut ganglionnaire ne peut tre dfini
N0. Pas dadnopathie mtastatique
N1. Mtastase ganglionnaire unique et homolatrale, < 3 cmdans le
plus grand axe
N2A. Mtastase ganglionnaire unique et homolatrale, > 3 cmet < 6 cm
dans le plus grand axe
N2B. Mtastases ganglionnaires multiples et homolatrales, aucune
> 6 cmdans le plus grand axe
N2C. Mtastases ganglionnaires bilatrales ou controlatrales, aucune
> 6 cmdans le plus grand axe
N3. Mtastase ganglionnaire > 6 cmdans le plus grand axe
videments ganglionnaires cervicaux 46-470
5 Techniques chirurgicales - Tte et Cou
3. videment partiel ou slectif. Chaque variation de ce type
de procdure doit indiquer entre parenthses, aprs les
initiales SND (selective neck dissection), les niveaux ganglion-
naires rsqus.
4. videment radical largi, en indiquant les structures
concernes.
Dautres classifications ont t proposes et en particulier celle
de Gavilan
[26]
qui diffrencie les videments radicaux et
fonctionnels en fonction du mode de dissection, sans prendre
en compte lextension de lexrse qui doit tre prcise au cas
par cas en fonction de la tumeur initiale et de lexprience du
chirurgien.
Indications chirurgicales
Bien que les micromtastases et les mtastases de petites
tailles puissent tre contrles par la radiothrapie, la chirurgie
demeure le pilier de la prise en charge thrapeutique des
mtastases cervicales. Elle permet une exrse complte de tous
les ganglions envahis chez les patients N+ , et permet chez les
patients N0 une valuation histologique prcise.
[14]
Un videment cervical radical est indiqu lorsque des gan-
glions cervicaux sont prsents lors du bilan initial dun carci-
nome cervicofacial.
Un videment cervical slectif est indiqu chez les patients
N0 afin de pratiquer lexrse des ganglions risque de mtas-
tase et dobtenir un statut ganglionnaire anatomopathologique
prcis. Lintrt dune radiothrapie adjuvante postopratoire
dpend du rsultat anatomopathologique. Le risque de dissmi-
nation ganglionnaire des tumeurs de la cavit buccale est
maximal dans les niveaux I, II et III. Le risque de mtastases des
niveaux IV ou V, en labsence des niveaux I, II et III, est
infrieur 10 %.
[27]
Ainsi, le traitement ganglionnaire des
tumeurs de la cavit buccale N0 concerne les niveaux I, II et III.
Les tumeurs de la paroi latrale de loropharynx, du larynx et
du pharynx ont un risque de dissmination ganglionnaire
maximal dans les niveaux II, III et IV homolatraux.
[10]
Les
mtastases uniques et isoles des secteurs I et V sont trs rares.
Les lsions oropharynges passant la ligne mdiane ont un
risque de dissmination cervicale bilatrale et justifient un geste
bilatral.
Technique chirurgicale
Incision
Le choix du type dincision cutane cervicale doit prendre en
compte, outre lexposition optimale de la rgion cervicale et des
chanes ganglionnaires, lassociation possible dun geste de
rsection tumorale associ ou non une reconstruction chirur-
gicale, ainsi que lunilatralit ou bilatralit de lvidement
ganglionnaire. Le type dincision doit tre fiable, afin de
permettre une bonne vascularisation des lambeaux cutans.
Nous dcrivons ici les incisions les plus classiques.
Lincision en double Y de Hayes-Martin est un trac classique.
Lincision peut tre prolonge antrieurement vers le menton
lorsquune approche intraorale est ncessaire. Lincision de
Sbileau-Carrega (incision en Y) vite une des contre-incisions
du trac en double Y de Hayes-Martin. Elle rend cependant plus
difficile laccs la rgion sus-claviculaire. Lincision de Paul
Andr correspond un trac partant de la pointe de la mas-
tode, descendant en regard du muscle sterno-clido-mastodien
et tournant en avant pour rejoindre la ligne mdiane en suivant
un trajet au-dessus et parallle la clavicule. Lincision de Gluck
correspond une incision bilatrale, parfois associe une
contre-incision verticale pour faciliter laccs la rgion sus-
claviculaire. Ce type dincision est adapt aux videments
cervicaux bilatraux, correspondant alors une incision bimas-
todienne. Lincision de Mac Fee procure un excellent rsultat
cosmtique mais au prix dune exposition chirurgicale moins
bonne. Plusieurs autres incisions peuvent tre utilises en
fonction des caractristiques de la tumeur et des prfrences
personnelles du chirurgien (Fig. 5).
videment radical fonctionnel (radical
modi type III)
Cette procdure correspond lexrse des ganglions lym-
phatiques des niveaux I V avec respect de la veine jugulaire
interne, du muscle sterno-clido-mastodien, du nerf spinal, de
laxe carotidien, du nerf vague, du sympathique cervical, du
nerf phrnique, du nerf grand hypoglosse, et du rameau
mentonnier du nerf facial. La dissection se fait de manire
fonctionnelle , cest--dire le long de plans de clivages
naturels. Quelle que soit lincision utilise, les lambeaux cutans
sont levs et dcolls sous le muscle platysma. Les limites de
lvidement sont les mmes que celles dun videment radical
traditionnel. Le champ chirurgical doit exposer en haut le bord
infrieur de la mandibule, en bas la clavicule et lchancrure
sus-sternale, en avant la ligne mdiane du cou et en arrire le
bord antrieur du muscle trapze dans la moiti infrieure du
cou et la partie postrieure du muscle sterno-clido-mastodien
dans la moiti suprieure du cou.
Dissection du muscle sterno-clido-mastodien
Le premier temps est lincision de laponvrose recouvrant le
muscle sterno-clido-mastodien tout le long du muscle. Cette
incision linaire est ralise aprs section et ligature initiale de
la veine jugulaire externe aprs sa sortie de la glande parotide
en haut et au niveau de son croisement avec le bord postrieur
du muscle sterno-clido-mastodien. Le but de cette tape est de
compltement sparer le muscle de son aponvrose. Lapon-
vrose est saisie et rtracte vers lavant, permettant une dissec-
tion antrieure, le long des fibres musculaires, dans un plan
quasi avasculaire. Ainsi, les faces antrieure et mdiale du
muscle sont dissques. Au niveau de la face profonde du
muscle, de petites perforantes doivent tre cautrises. Le
muscle sterno-clido-mastodien est ainsi totalement spar de
son aponvrose (Fig. 6).
Figure 5. Incisions cutanes cervicales.
46-470 videments ganglionnaires cervicaux
6 Techniques chirurgicales - Tte et Cou
Lexposition ncessite une rtraction du muscle vers larrire
et de laponvrose vers lavant. la jonction entre le tiers
suprieur et le tiers moyen du muscle sterno-clido-mastodien,
le nerf spinal apparat lentre du muscle. De petits vaisseaux
accompagnent classiquement le nerf spinal et doivent tre
cautriss. Toutes les branches du nerf doivent tre conserves
afin de prserver au mieux la fonction de lpaule.
Dissection du triangle sous-mandibulaire
Dans la description initiale de lvidement fonctionnel
dOsvaldo Suarez, la glande sous-maxillaire tait prserve et
constituait lun des avantages de cette procdure. Cependant,
lorsquun videment fonctionnel est ralis et que la localisa-
tion de la tumeur initiale justifie un videment du niveau I, la
glande sous-maxillaire doit tre rsque pour des raisons de
scurit carcinologique. La description qui suit envisage donc
lexrse de la glande sous-maxillaire.
Une incision du fascia le long de la limite suprieure de
lexposition est ralise. Lincision dbute au niveau sous-
mental aprs ligature de la veine jugulaire antrieure et se
prolonge en arrire jusquau niveau du ple infrieur de la
parotide. Lincision est place 1 2 cm sous le rebord de la
mandibule afin de protger le rameau mentonnier du nerf
facial. Lutilisation de la veine faciale comme repre chirurgical
permet de prserver ce rameau : aprs individualisation de la
veine faciale et section-ligature la partie infrieure de la glande
sous-mandibulaire, la partie distale de la veine est rcline vers
le haut avec le fascia adjacent dans lequel court le nerf. Ainsi,
ce dernier est mis lcart de la zone de dissection et donc
protg (Fig. 7).
La glande sous-maxillaire est dissque et la section-ligature
de lartre faciale permet de librer la partie suprieure de la
glande. Le bord postrieur du muscle mylohyodien est dissqu
et rtract en avant. Le contenu de la loge sous-mandibulaire est
dissqu avec section du canal de Wharton et des fibres
nerveuses scrtrices du nerf lingual destines la glande sous-
maxillaire. Les nerfs lingual et grand hypoglosse sont prservs.
La glande sous-maxillaire ainsi libre est rtracte avec les
ganglions du niveau I vers le bas et les aponvroses des muscles
digastrique et stylohyodien sont incises horizontalement, de la
ligne mdiane au ple infrieur de la parotide. Le spcimen est
rclin vers le bas et contient les niveaux I, la glande sous-
maxillaire et le niveau IIa.
Dissection du nerf spinal
Le muscle sterno-clido-mastodien est rtract vers larrire et
le ventre postrieur du digastrique vers le haut. Le point
dentre du nerf spinal dans le muscle sterno-clido-mastodien
est repr et la dissection du nerf se fait vers le haut, parallle-
ment au nerf. Le tissu celluloganglionnaire recouvrant le nerf
est sectionn ce niveau de faon exposer le nerf jusquau
niveau de la veine jugulaire interne. La veine jugulaire interne
sous-croise le nerf dans 70 % des cas et le surcroise dans 27 %
des cas. Exceptionnellement (3 %) le nerf traverse un ddouble-
ment de la veine jugulaire interne.
[26]
Le tissu celluloganglionnaire situ au-dessus et en arrire du
nerf est dissqu du plan profond (muscles splenius capitis et
levator scapulae) et rtract vers le bas, en le passant sous le
nerf (swing). Les artres occipitales et sternomastodiennes sont
frquemment rencontres ce niveau (Fig. 8).
Triangle postrieur
La rgion supraclaviculaire correspond la partie infrieure
du niveau V. Laccs cette rgion se fait en arrire du muscle
sterno-clido-mastodien. La limite infrieure est le bord
suprieur de la clavicule, la limite postrieure le bord antrieur
du muscle trapze, et la frontire suprieure le nerf spinal sa
sortie du muscle sterno-clido-mastodien sa pntration dans
le muscle trapze. La dissection se fait de larrire vers lavant,
partir du bord antrieur du muscle trapze. Le nerf spinal doit
tre identifi : il sort du muscle plus profondment que le point
dErb et se dirige obliquement en bas et en arrire vers le muscle
trapze. Le pdicule cervical transverse et le ventre postrieur du
muscle omohyodien sont deux repres de cette rgion. Lorsque
le muscle omohyodien est identifi, son aponvrose est
dissque et rcline vers lavant avec le reste du spcimen. Le
plexus brachial peut alors tre visualis en bas, entre les muscles
scalnes antrieur et postrieur. La dissection profonde est
ralise superficiellement au fascia profond de manire
pargner le plexus brachial et le nerf phrnique. Lorsque la
dissection vers lavant atteint le bord antrieur du muscle
Figure 6. Ouverture de la gaine du sterno-clido-mastodien.
Figure 7. Dissection du triangle sous-mandibulaire.
Figure 8. Dissection du triangle rtrospinal.
VJI : veine jugulaire interne ; XI : nerf spinal ; SCM : sterno-clido-
mastodien ; S-Max : glande sous-maxillaire.
videments ganglionnaires cervicaux 46-470
7 Techniques chirurgicales - Tte et Cou
sterno-clido-mastodien, le muscle est rtract latralement et
le spcimen est pass sous le muscle. La dissection se prolonge
alors jusquau niveau de la gaine jugulocarotidienne, sans la
dpasser afin de respecter le sympathique cervical. Les branches
du plexus cervical superficiel sont sectionnes ; les branches
profondes sont respectes par la dissection qui reste au-dessus
de laponvrose des scalnes (Fig. 9).
Dissection de la gaine vasculaire
La gaine carotidienne entoure la veine jugulaire interne, la
carotide interne et le nerf vague. Elle doit tre dissque et
emporte avec le reste du spcimen, tout en respectant son
contenu. La gaine est incise verticalement puis dissque et
progressivement rcline vers lavant. Les veines faciales,
linguales et thyrodiennes sont alors visualises et doivent tre
sectionnes et ligatures afin de librer la veine jugulaire
interne. Une attention particulire doit tre accorde la partie
infrieure de la veine jugulaire, en particulier du ct gauche o
sabouche le canal thoracique. Son identification est incons-
tante, due son anatomie variable, et toute lsion peropratoire
du canal thoracique doit tre dtecte et traite afin dviter les
lymphorrhes secondaires (Fig. 10).
Muscles sous-hyodiens
La limite antrieure de lvidement est la ligne verticale
mdiane du cou. Une incision de laponvrose est ralise ce
niveau, de los hyode lchancrure sus-sternale. Aprs section
et ligature haute et basse de la veine jugulaire externe, lapon-
vrose est dissque davant en arrire pour rejoindre la gaine
vasculaire et le reste du spcimen.
Aprs hmostase mticuleuse, la fermeture se fait en deux
plans sur drains aspiratifs.
videment radical traditionnel
Cette procdure correspond lexrse des ganglions lym-
phatiques des niveaux I V associe lexrse du muscle
sterno-clido-mastodien, de la veine jugulaire, du nerf spinal et
de la glande sous-maxillaire. Doivent tre respects : laxe
carotidien, le nerf vague, le sympathique cervical, le nerf
phrnique, le nerf grand hypoglosse, et le rameau mentonnier
du nerf facial. Les squelles cosmtiques et fonctionnelles sont
significatives et ce type dvidement est rserv des indications
spcifiques.
Quelle que soit lincision utilise, les lambeaux cutans sont
levs et dcolls sous le muscle platysma. Ce muscle peut tre
sacrifi dans les cas denvahissement par une rupture capsulaire.
la partie suprolatrale du cou, le platysma est absent et les
fibres du muscle sterno-clido-mastodien doivent tre dcolles
du derme.
Les limites du champ chirurgical sont en haut le bord
infrieur de la mandibule et le lobe infrieur de la parotide, en
bas la clavicule et lchancrure sus-sternale, en avant la ligne
mdiane du cou et en arrire le bord antrieur du muscle
trapze. Langle postrosuprieur correspond lapophyse
mastodienne, langle postro-infrieur au milieu du bord
suprieur de la clavicule, langle antrosuprieur la symphyse
mentonnire et langle antro-infrieur lorigine du chef
sternal du muscle sterno-clido-mastodien.
Triangle postrieur
Alors que le lambeau postrieur est rtract vers larrire, les
tissus mous situs en avant du bord antrieur du trapze sont
saisis et tracts vers lavant. La dissection se fait darrire en
avant, le long du bord antrieur des muscles profonds du
triangle cervical postrieur (plan prscalnique). Linsertion
haute du muscle sterno-clido-mastodien sur lapophyse
mastodienne est sectionne et la dissection se continue vers
lavant. Le pdicule cervical transverse est identifi la partie
infrieure du cou, sectionn et ligatur ainsi que le ventre
postrieur du muscle omohyodien et la partie infrieure de la
veine jugulaire externe. Les racines du plexus cervical sont
exposes et les racines cutanes sont sectionnes, aprs visuali-
sation et prservation du nerf phrnique le long du bord
antrieur des muscles scalnes. la partie infrieure du cou, le
plexus brachial est visualis et doit tre respect.
Triangle antrieur
Le lambeau antrieur est rtract vers lavant de manire
exposer linsertion infrieure du muscle sterno-clido-
mastodien. Le tendon dinsertion du muscle sur la clavicule et
le sternum est sectionn. Le muscle est alors saisi et rtract vers
le haut. Le fascia situ entre laxe carotidien et les muscles sous-
hyodiens est sectionn. Un carteur rcline alors vers lavant
ces muscle de manire exposer la carotide primitive et le nerf
vague. ce stade, le pdicule cervical transverse dans sa partie
proximale (artre et veine) est identifi, sectionn et ligatur.
Tous les vaisseaux lymphatiques dans lenvironnement de la
veine jugulaire interne doivent tre mticuleusement identifis
et ligaturs, en particulier du ct gauche du cou o une plaie
du canal thoracique entranerait une lymphorrhe. Tous les
ganglions prsents en arrire de la veine jugulaire interne sont
rtracts vers le haut de manire rester solidaires du spcimen
dissqu en monobloc. Dans cette rgion, une attention
particulire doit tre porte au nerf phrnique afin dviter de
le blesser. La veine jugulaire interne est doublement ligature et
sectionne. La veine thyrodienne moyenne est identifie,
sectionne et ligature afin de permettre une mobilisation vers
le haut de la veine jugulaire interne. La dissection se poursuit
Figure 9. Dissection du triangle postrieur. SCM : sterno-clido-
mastodien; XI : nerf spinal.
Figure 10. Dissection de la gaine vasculaire. CI : carotide interne ; VJI :
veine jugulaire interne ; X : nerf vague ; MOH : muscle omohyodien ;
SCM : sterno-clido-mastodien.
46-470 videments ganglionnaires cervicaux
8 Techniques chirurgicales - Tte et Cou
vers le haut aprs rtraction cphalique du spcimen. La
dissection seffectue dans un plan relativement avasculaire,
entre la carotide et la veine jugulaire interne. La dissection se
continue vers le haut le long du bord mdial du ventre ant-
rieur du muscle omohyodien jusqu los hyode o linsertion
du muscle omohyodien est sectionne et dtache. Lartre
thyrodienne suprieure est conserve alors que la veine
thyrodienne suprieure est sectionne et lie.
Triangle sous-mandibulaire
Lorsque le lambeau cutan est lev, la branche mentonnire
du nerf facial est identifie dans un fascia en regard de la glande
sous-maxillaire. La branche nerveuse, situe environ deux
travers de doigt sous le rebord de la mandibule, doit tre
respecte et rtracte vers le haut avec le lambeau cutan. Le
contenu de la loge sous-mandibulaire est dissqu avec section
du canal de Wharton et des fibres nerveuses scrtrices de la
glande sous-maxillaire, issues du nerf lingual. Les nerfs lingual
et grand hypoglosse sont prservs. La glande sous-maxillaire
ainsi libre est rtracte avec les ganglions du niveau I vers le
bas, restant en continuit avec le reste du spcimen.
Angle postrosuprieur
Les ganglions rtrospinaux situs sous linsertion du muscle
sterno-clido-mastodien sont dissqus et rtracts en bas et en
avant. Le nerf spinal est individualis et sectionn. Lextrmit
suprieure de la veine jugulaire interne est doublement ligature
et sectionne. Le spcimen de lvidement est ainsi complte-
ment dtach en monobloc.
Une hmostase mticuleuse est ralise et deux drains
aspiratifs sont mis en place. Les lambeaux sont suturs de
manire tanche pour permettre un drainage aspiratif efficace.
Lvidement peut tre ralis de haut en bas et non de bas en
haut comme dcrit ici. Il sagit de modifications techniques sans
influence sur le rsultat.
La ranon fonctionnelle de ce type dintervention est une
paralysie du muscle trapze par section du nerf spinal. Il en
rsulte une incapacit dlvation de lpaule et donc impossi-
bilit dabduction du bras plus de 90, une chute de lpaule
et un dcollement de lomoplate. Une kinsithrapie intensive
doit tre prescrite chez les patients ayant subi un videment
radical traditionnel afin dviter un enraidissement et un
syndrome douloureux de lpaule. Le sacrifice bilatral des
veines jugulaires internes provoque un lymphdme facial
important. Cet dme se rsorbe spontanment en quelques
semaines par le dveloppement dune circulation collatrale par
les veines pharynges tant que lanatomie du compartiment
central du cou est indemne. Cependant, un dme chronique
avec paississement du derme peut persister.
videments radicaux modis types I et II
Les videments cervicaux modifis correspondent des
videments radicaux traditionnels avec prservation de certaines
structures. Ces videments permettent lexrse des niveaux
ganglionnaires I V. Trois types dvidements radicaux modifis
sont dcrits. Le type I correspond un videment radical avec
prservation du nerf spinal. Le type II correspond un vide-
ment radical avec prservation du nerf spinal et du muscle
sterno-clido-mastodien, avec sacrifice de la veine jugulaire
interne. Enfin, le type III correspond un videment radical
avec prservation du nerf spinal, du muscle sterno-clido-
mastodien, de la veine jugulaire interne et a dj t dcrit
comme videment fonctionnel (dnomination franaise). La
technique chirurgicale drive de celle de lvidement radical
fonctionnel.
videment radical largi
Lvidement cervical largi est un videment cervical radical
avec largissement de la rsection des structures autres que
celles classiquement concernes. Ainsi, il peut sagir de lexrse
associe de ganglions rtro- ou parapharyngs, mdiastinaux
suprieurs ou de structures non lymphatiques telles que les
nerfs crniens, lartre carotide interne, les muscles cervicaux
profonds ou une partie du revtement cutan cervical.
videments partiels ou slectifs
Plusieurs types dvidements partiels sont dcrits, selon la
localisation de la lsion noplasique initiale. Il sagit dvide-
ments intressant un ou plusieurs niveaux ganglionnaires. Ils
sont indiqus dans le cadre des cous N0 et permettent alors de
fournir une information anatomopathologique du statut
ganglionnaire. Ces interventions rsquent slectivement
certains groupes ganglionnaires risque de micromtastase dans
les cous N0.
videments sus-omohyodiens
Lvidement sus-omohyodien correspond un videment des
niveaux I, II et III en monobloc. Lincision de Sbileau-Carrega
est tout fait adapte cette procdure. Dans certains cas, la
lsion initiale de la cavit buccale peut tre rsque en
continuit avec lvidement. Les limites de lexrse sont en
haut le rebord mandibulaire, en arrire le bord postrieur du
muscle sterno-clido-mastodien et en bas le bord suprieur du
muscle omohyodien. En avant, la partie sous-hyodienne, la
limite est le bord latral des muscles sous-hyodiens, et la
partie sus-hyodienne, la limite antrieure correspond la ligne
mdiane. La technique chirurgicale est issue du concept de
lvidement fonctionnel.
Lorsque la limite suprieure de ce type dvidement est le
bord infrieur du muscle digastrique, il sagit dun videment
sous-digastrique sus-omohyodien.
videment jugulaire
Lvidement jugulaire correspond aux niveaux II, III et IV qui
doivent tre rsqus en monobloc. Cette procdure est souvent
ralise dans le cadre de lsions du larynx ou de lhypopharynx.
Les limites de ce type dvidement sont, en arrire, le bord
postrieur du muscle sterno-clido-mastodien, en avant, dans la
rgion sous-hyodienne, le bord externe des muscles sous-
hyodiens, et la partie sus-hyodienne, le bord infrieur du
ventre postrieur du muscle digastrique. La limite infrieure est
le bord suprieur de la clavicule et la limite suprieure corres-
pond la base du crne.
videment postrieur
Il sagit de lvidement du triangle postrieur du cou. Les
niveaux ganglionnaires concerns sont les niveaux V, les
ganglions profonds des niveaux II, III et IV et le triangle sous-
occipital. Ce type de procdure est le plus souvent ralis dans
le cadre de mlanomes ou de carcinomes du scalp postrieur.
Lincision est latrocervicale, postrieure. La ralisation du
lambeau cutan est prudente, le nerf spinal tant superficiel
dans cette rgion. Le muscle sterno-clido-mastodien est
rtract vers lavant pour permettre une bonne exposition
chirurgicale. Le triangle sous-occipital est situ sous le muscle
trapze sa partie suprieure. Laccs ce triangle ncessite
souvent le dtachement des insertions suprieures du trapze
pour permettre une dissection du tissu celluloganglionnaire
sous-jacent qui sera ensuite rclin vers lavant en continuit
avec le reste du spcimen. Le nerf spinal doit tre prserv si les
conditions carcinologiques locales le permettent.
videment du compartiment central
Lvidement du compartiment cervical central correspond
lvidement des secteurs VI et VII. Ce type de procdure est
indiqu dans la prise en charge des mtastases rgionales des
carcinomes thyrodiens diffrencis. Lintervention dbute
videments ganglionnaires cervicaux 46-470
9 Techniques chirurgicales - Tte et Cou
classiquement par une thyrodectomie avec reprage et prser-
vation des glandes parathyrodes. Le nerf rcurrent doit tre
repr et protg tout le long de son trajet. Le tissu cellulogan-
glionnaire du compartiment cervical central est dissqu et
rsqu entre laxe carotidien latralement et le sillon tracho-
sophagien mdialement. La limite suprieure est los hyode,
et la limite infrieure est le mdiastin suprieur (limite mal
dfinie). Une rsection en monobloc est souvent complexe, due
la prsence des glandes parathyrodes dont la vascularisation
ne doit pas tre compromise.
Complications
Les complications des videments cervicaux sont rares dans
les mains de chirurgiens expriments. La connaissance des
complications classiques et rares permet non seulement dinfor-
mer les patients en propratoire mais aussi de prendre les
mesures permettant dviter leur survenue.
[28]
Complications vasculaires
Le saignement postopratoire nest pas une complication
frquente. Il faut diffrencier lhmorragie due au saignement
dun petit vaisseau de celle dun gros vaisseau, srieuse, dont le
dbit est important. Lorsquune hmorragie postopratoire est
suspecte, la priorit thrapeutique concerne la supplmentation
sanguine si ncessaire, la maintenance dun airway efficace et la
ralisation dune hmostase.
Les ruptures vasculaires secondaires ne sont pas lies
lvidement mais le plus souvent une complication de la
chirurgie de la tumeur initiale, en particulier les fistules
salivaires par pharyngostome. Un coulement continu de salive
dans la plaie opratoire est responsable dune infection et de
phnomnes ncrotiques pouvant conduire la rupture dun
gros vaisseau.
Complications nerveuses
Branche mentonnire du nerf facial
La branche mentonnire du nerf facial se situe sous le muscle
platysma, superficielle la veine faciale. Il est particulirement
vulnrable lors de la dissection du lambeau cutan suprieur.
Son atteinte se traduit par une paralysie du muscle orbiculaire
des lvres et une chute de lhmilvre infrieure homolatrale.
La visualisation premire du nerf est le meilleur gage de
scurit, bien que sa dissection augmente le risque de lsion.
Lutilisation de la veine faciale comme repre chirurgical permet
de prserver ce rameau : aprs individualisation de la veine
faciale et section-ligature la partie infrieure de la glande sous-
mandibulaire, la partie distale de la veine est rcline vers le
haut avec le fascia adjacent dans lequel court le nerf. Ainsi, ce
dernier est mis lcart de la zone de dissection et protg.
Nerf spinal et syndrome douloureux de lpaule
La section du nerf spinal est lorigine dune paralysie du
muscle trapze et du dveloppement dun syndrome douloureux
de lpaule. Ce syndrome associe douleur, faiblesse, dformation
de lpaule, incapacit dlvation de lpaule avec abduction
maximale du bras 90. Cependant, la prservation du nerf
nest pas la garantie dune fonction postopratoire strictement
normale. La dissection du nerf doit tre la plus atraumatique
possible, les phnomnes de traction et ltirement du nerf
doivent tre vits. Un syndrome douloureux de lpaule peut
apparatre dans les suites dun traumatisme isol dune des
branches anastomotiques du plexus cervical.
Nerf grand hypoglosse
Le nerf grand hypoglosse se situe au sein du niveau ganglion-
naire II. Il est gnralement visualis lors de la dissection de la
glande sous-maxillaire, o il se situe sous le rseau veineux du
nerf grand hypoglosse. Son atteinte se traduit par la paralysie
dune hmilangue.
Nerf vague
Le nerf vague est largement expos lors de la ralisation dun
videment radical. Il se situe dans la gaine vasculaire, entre la
veine jugulaire interne et la carotide interne. Une attention
particulire doit tre accorde lors de la ligature de la veine
jugulaire interne ou de la ligature du canal thoracique cause
de la proximit du nerf vague.
Nerf phrnique
Une atteinte du nerf phrnique se traduit par une paralysie
homolatrale du diaphragme. Les temps les plus risque sont
la dissection du tissu cellulograisseux sus-jacent au plan des
scalnes et la section des branches antrieures du plexus cervical
superficiel.
Chane sympathique cervicale
La chane sympathique cervicale est postrieure et mdiale
par rapport la carotide interne. Une dissection sur le plan des
muscles profonds (scalnes) trop mdiale en arrire de laxe
carotidien est risque pour la chane sympathique cervicale.
Lymphorragie
Les lymphorrhes secondaires sont des complications rares
(1 %).
[26]
Elles sont plus frquentes du ct gauche, o se situe
le canal thoracique, que du ct droit. Lorsque le canal thora-
cique doit tre ligatur, la ligature doit concerner les tissus
adjacents (muscle, graisse, fascia) de manire ne pas sectionner
la fine paroi du canal thoracique avec le fil de suture. En cas de
doute sur une lsion peropratoire du canal thoracique, laug-
mentation de la pression intrathoracique ainsi que la mise en
position de Trendelenburg aident la visualisation dune fuite
lymphatique.
Lorsquune lymphorrhe apparat en postopratoire dans le
drain aspiratif, il convient darrter laspiration du drainage, de
raliser un pansement compressif, et dinstituer un rgime
hypolipidique et hyperprotidique. La persistance de la lymphor-
rhe malgr ces mesures est une indication la reprise chirur-
gicale pour lymphoplastie.
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M. Zanaret (michel.zanaret@ap-hm.fr).
J. Paris.
S. Duo.
Fdration doto-rhino-laryngologie et chirurgie cervicofaciale, centre hospitalier universitaire La Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05,
France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Zanaret M., Paris J., Duo S. videments ganglionnaires cervicaux. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Tte et Cou, 46-470, 2005.
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