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Nodules du corps thyroïde

C. Do Cao, M. Ladsous, E. Leteurtre, S. Espiard, M. d’Herbomez, J.-L. Wémeau

Un nodule thyroïdien est palpable chez 4 % de la population, en réalité présent chez plus de 40 % des sujets
explorés par échographie. Il correspond dans plus de 90 % des cas à des situations bénignes. Rationaliser
la prise en charge du nodule est fondamental pour éviter de multiplier avis et examens, d’opérer par
excès ou à l’inverse de négliger un cancer clinique. À la lumière des principales recommandations des
sociétés savantes, cet article indique les facteurs de dystrophie nodulaire et les contextes à risque de
malignité, hiérarchise la démarche diagnostique intégrant les deux avancées en matière d’harmonisation
terminologique pour l’évaluation nodulaire : le système thyroid imaging-reporting and database system
(TI-RADS) utilisé en échographie et l’analyse cytologique en six catégories selon Bethesda. L’approche
pragmatique implique aussi de s’adapter aux cas particuliers : incidentalome thyroïdien en scintigraphie
tomographique par émission de positons au fluorodéoxyglucose, nodule chez la femme enceinte ou chez
l’enfant, nodule dans le contexte de thyroïdite chronique ou de maladie de Basedow, nodule kystique et
nodule occulte. La place respective de la surveillance, de l’hormonothérapie frénatrice, de la chirurgie,
des traitements alternatifs est précisée, ainsi que leur mise en œuvre.
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Mots-clés : Thyroïde ; Nodule thyroïdien ; Incidentalome thyroïdien ; Dystrophie nodulaire ;

Échographie thyroïdienne ; Cytoponction

Plan ■ Évaluation cytologique des nodules du corps thyroïde 8

Technique de la cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine 9
■ Introduction 1 Qualité des prélèvements 9
Analyse et interprétation de la cytoponction 10
■ Épidémiologie 2
Analyse des performances 11
■ Pathogénie 2 Techniques complémentaires immuno-histo-chimiques 11
Facteurs constitutionnels 2 Techniques complémentaires moléculaires 11
Contexte pathologique 3 ■ Évaluations scintigraphiques 12
Facteurs génétiques 3
■ Situations particulières 12
Facteurs environnementaux 3
Nodule thyroïdien fixant à la scintigraphie au TEP-FDG 12
■ Histoire naturelle 4
Nodule thyroïdien kystique 12
■ Évaluation clinique 4 Nodule thyroïdien de l’enfant 13
Hématocèle 4 Nodule thyroïdien et grossesse 13
Thyroïdite aiguë 4 Nodule thyroïdien et maladie de Basedow 13
Thyroïdite subaiguë 4 Nodule thyroïdien et thyroïdite lymphocytaire chronique 14
Thyroïdite lymphocytaire chronique 4 Nodules occultes 14
Nodule toxique de Plummer 4 ■ Stratégies thérapeutiques et de surveillance 14
Cancer 5
Surveillance : finalité et modalités 14
■ Évaluation biologique 5 Traitement hormonal frénateur 15
Paramètre de première intention : la thyrotropine ou TSH 5 Radiothérapie métabolique à l’iode 131 15
Paramètre à prescrire et interpréter en fonction du contexte : Chirurgie : indications, modalités 15
la calcitonine 5 Autres traitements locaux 15
Paramètre en principe inutile : la thyroglobuline 5 ■ Conclusion 16
■ Évaluation échographique 5
Technique 6
Informations apportées par l’échographie thyroïdienne
Critères échographiques évocateurs de la bénignité
6
 Introduction
ou de la malignité d’un nodule 8 Le remaniement nodulaire du parenchyme thyroïdien est un
Indications de cytoponction 8 phénomène physiologique. Il s’observe communément avec le

EMC - Endocrinologie-Nutrition 1
Volume 12 > n◦ 2 > avril 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1941(15)64259-7
10-009-A-10  Nodules du corps thyroïde
vieillissement, se constituant plus ou moins précocement selon
le terrain génétique et les facteurs environnementaux, mais de
reconnaissance plus ou moins tardive selon l’accès aux soins. Il
traduit la capacité d’adaptation de la thyroïde au cours de la vie
à des contraintes intrinsèques ou externes pour produire des hor-
mones thyroïdiennes à suffisance.
Pour autant, la nodulation n’est pas nécessairement sans consé-
quence. Certes, la majorité des nodules sont et resteront bénins,
souvent de petite taille et non apparents. Mais d’autres plus
volumineux, remaniés par des hémorragies ou de la nécrose,
peuvent être inesthétiques ou gênants, responsables de compres-
sion. Certaines formations nodulaires fonctionnelles et avides
d’iode peuvent un jour ou l’autre déterminer une hyperthyroïdie.
D’autres nodules enfin correspondent à des tumeurs malignes ;
seul un petit nombre de ces cancers s’avéreront agressifs.
La problématique actuelle concernant les nodules thyroïdiens
est de tolérer que beaucoup d’individus hébergent des nodules
sans conséquence sur leur santé, mais à l’inverse de repérer et
traiter des nodules hyperfonctionnels ou malins, facteurs de mor-
bidité et de mortalité.
L’intention de cet article est de préciser les données actuelles
sur l’épidémiologie, la pathogénie, les procédés pour caractéri-
ser les nodules thyroïdiens de l’enfant et de l’adulte. En liaison
avec les référentiels actuellement proposés aux plans national et
international [1–7] sont suggérées les attitudes qu’on peut légitime-
ment recommander pour la conduite des évaluations, les prises
en charge thérapeutique et de surveillance de ces situations fré-
quentes.
Pèse aussi sur la gestion des nodules thyroïdiens le poids
des contraintes socioéconomiques des investigations, des sur-
veillances et des traitements parfois excessivement imposés. À
l’inverse, nul ne peut plus ignorer les risques médicolégaux liés
à des négligences de suivi, à des méconnaissances de cancers évo-
lutifs, mais aussi à une analyse insuffisante de l’iatrogénie des
traitements.
 Épidémiologie
La prévalence des nodules thyroïdiens cliniquement repérables
a été estimée à une valeur moyenne de 4 % chez l’adulte [8] . En
réalité, ce nombre s’accroît avec l’âge (de 3 à 7 %), apparaît plus
important dans le sexe féminin (risque relatif proche de trois). Il
dépend aussi de la parité, de l’apport iodé, de l’irradiation cervi-
cale. En France, une enquête réalisée en médecine du travail dans
la région dunkerquoise a fait état d’une prévalence de 2 % [9] .
La proportion de nodules repérables en échographie et lors de
l’autopsie est à peu près analogue. Les chiffres apparaissent alors
beaucoup plus importants. Dans l’enquête de Mazzaferi, cumu-
lant une dizaine d’études, la prévalence moyenne des nodules
était de l’ordre de 40 %, dix fois plus élevée que celle des nodules
palpables. Fait remarquable, la proportion de nodules s’accroît
avec l’âge : la prévalence dans les populations est sensiblement
celle de la décennie analysée (20 % à 20 ans, 70 % à 70 ans, etc.) [8] .
En France, dans l’enquête SU.VI.MAX de surveillance du statut
vitaminique et iodé des populations, la prévalence des nodules
repérés par une sonde de 7,5 MHz était de 11 % chez les hommes
(âge : 45–60 ans) et de 14,5 % dans une population de femme
(âge : 35–60 ans). Mais la prévalence des nodules thyroïdiens attei-
gnait 55 % lors de l’enquête effectuée à Nice dans une population
d’hommes et de femmes de plus 40 ans étudiés en échographie
avec une sonde de 13 MHz [7] . La prévalence des incidentalomes
fortuitement découverts par un procédé d’imagerie a été esti-
mée à des valeurs proches de 9,4 % en échodoppler, 16 % lors
d’examens tomodensitométriques ou par résonance magnétique
nucléaire et 30 % lors de la tomographie d’émission de positons
(TEP) [7] .
La proportion de nodules malins est imparfaitement appré-
ciée. Elle a longtemps été estimée à partir des séries chirurgicales
de nodules opérés. Le chiffre de 20 % de cancers était avancé.
En réalité, dans une série monocentrique de nodules systéma-
tiquement opérés (21 748 cas), la proportion de cancers était de
3,9 % [7] . Globalement, les experts s’accordent pour considérer que
2 EMC - Endocrinologie-Nutrition
Tableau 1.
Causes habituelles des nodules thyroïdiens.
Nodules bénins Adénomes vésiculaires
Kystes simples et hémorragiques (hématocèles)
Thyroïdites aiguës, subaiguës ou chroniques
Nodules malins Cancers papillaires, vésiculaires, médullaires ou
anaplasiques
Lymphomes
Métastases
la proportion de nodules malins avoisine 5 % [5, 7, 10] . Cependant,
la proportion de cancers atteignait 13 % dans une série récente de
7348 nodules de plus de 1 cm évalués en échographie et cytologie,
et opérés en cas de cytologie indéterminée [11] .
Contrairement à l’opinion fréquemment énoncée, la taille des
nodules n’a pas d’influence sur le risque de cancer. En revanche,
la taille du cancer influence le pronostic. C’est pourquoi il est de
règle de prendre avec prudence les nodules dont la taille avoisine
ou excède 3 à 4 cm.
Le risque de cancer est double dans le sexe masculin, égale-
ment lorsque le nodule est découvert avant l’âge de 20 ans ou
après 60 ans. La radiothérapie externe multiplie par deux ou trois
la proportion de sujets atteints de nodules, et parmi ces nodules
la proportion du nombre de cancers. De ce fait, il faut considérer
attentivement les nodules découverts chez l’homme, l’enfant et
l’adolescent, apparus chez le sujet âgé, ou constitués après irra-
diation, même si dans ces circonstances les formations nodulaires
restent majoritairement bénignes. Les causes les plus habituelles
des nodules thyroïdiens sont listées dans le Tableau 1.
 Pathogénie
La nodulogenèse est une augmentation de l’hétérogénéité thy-
roïdienne que favorisent des facteurs constitutionnels, génétiques
et environnementaux. Les mécanismes contribuant à l’apparition
des nodules sont imparfaitement compris. La prolifération des
thyréocytes est sous le contrôle de la thyréostimuline hypophy-
saire (TSH), mais aussi d’autres facteurs autocrines et paracrines
comme l’epidermal growth factor et le vascular endothelial growth
factor.
Facteurs constitutionnels
Bien que la thyroïde soit plus volumineuse chez l’homme, les
goitres et les nodules thyroïdiens prédominent dans le sexe fémi-
nin. L’âge intervient aussi, en ce sens que le volume thyroïdien
augmente généralement après 40 ans [12] . La grossesse favorise la
survenue des goitres et des nodules thyroïdiens ; des corrélations
ont été établies entre parité, nombre ou taille des nodules [13] .
Les estrogènes favoriseraient la prolifération des progéniteurs thy-
roïdiens et la sélection d’un clone à l’origine du nodule [12] . La
prévalence des nodules thyroïdiens est plus élevée en cas de
syndrome métabolique et de surpoids, en liaison avec l’effet tro-
phique de l’hyperinsulinisme, mais le risque de cancer ne semble
pas augmenté [14] . En revanche, l’élévation des taux sanguins de
TSH constitue un facteur prédictif indépendant de cancer thy-
roïdien, aussi bien chez l’adulte que l’enfant [15, 16] . Des études
statistiques à grande échelle ont en effet démontré une corré-
lation entre l’accroissement de la TSH (même mineur, dans les
limites des valeurs normales) et le risque de cancer papillaire chez
des sujets porteurs de nodules thyroïdiens. Cependant, si la TSH
est un facteur de croissance pour les cellules thyroïdiennes et si
des modèles animaux suggèrent que la TSH pourrait être impli-
quée dans l’initiation de la carcinogenèse, le lien de causalité
entre l’élévation de la TSH et la survenue d’un cancer n’a pas
été encore bien établi [15] . Ce facteur est à prendre en considéra-
tion lorsque s’envisage la surveillance des goitres nodulaires par
anomalie congénitale de la biosynthèse hormonale, liés aux adé-
nomes thyréotropes et aux résistances tissulaires aux hormones
thyroïdiennes. Ce paramètre de valeur statistique au plan d’une
population de sujets porteurs de nodules normofonctionnels ne
 Nodules du corps thyroïde  10-009-A-10

saurait en revanche être utilisé comme argument diagnostique ou Tableau 2.

décisionnel au plan individuel pour un patient consultant pour Fréquence des altérations moléculaires dans les carcinomes thyroïdiens de
un nodule avec TSH normale [17] . souches folliculaires (d’après Nikiforov [24] ).
Type de cancer Prévalence (%)
Contexte pathologique Carcinome papillaire BRAF 40–45
RET/PTC 10–20
L’acromégalie augmente le risque de nodules et de cancers,
ce qu’on rapporte à l’effet de l’hormone de croissance ou de RAS 10–20
l’insulin-like growth hormone 1 (IGF1) [18] . Même en dehors de ce TRK <5
contexte pathologique, les taux d’IGF1 apparaissent associés chez Carcinome folliculaire RAS 40–50
les hommes à la survenue de nodules thyroïdiens [19] . Une expres- PAX8-PPAR␥ 30–35
sion accrue des récepteurs de l’IGF1 a été observée dans les cancers
PIK3CA <10
papillaires de la thyroïde et les adénomes folliculaires.
Certaines maladies monogéniques sont associées à la survenue PTEN <10
de nodule thyroïdien et de cancer [20] : Carcinome peu différencié RAS 25–30
• le cancer médullaire de la thyroïde familial s’observe isolément, ␤-catenine 10–20
ou s’associe à des phéochromocytomes, une hyperparathyroï- TP53 20–30
die dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple de
BRAF 10–15
type 2 en liaison à des mutations autosomiques dominantes du
gène RET ; Carcinome anaplasique TP53 70–80
• la maladie de Cowden est une affection autosomique liée à ␤-catenine 60–70
une mutation inactivatrice du gène PTEN. Elle est responsable RAS 40–50
de cancers du sein, de tumeurs thyroïdiennes bénignes ou BRAF 20–30
malignes ;
• les mutations autosomiques dominantes du gène APC sont
responsables de la polypose colique familiale qui préférentiel- épigénétique de nombreux gènes, ont été particulièrement étu-
lement chez les femmes s’associe dans 1 à 2 % des cas au cancer diés. Leurs profils d’expression présentent des signatures associées
papillaire de la thyroïde typiquement de variété cribriforme ; à la malignité ou au type histologique de carcinome [27] . Leur poly-
• le complexe de Carney en liaison avec des mutations inac- morphisme au niveau des séquences de reconnaissance des gènes
tivatrices du gène PRKAR1A associe dysplasie pigmentée des cibles ou leurs variations de taille prédisposent aussi à la carci-
surrénales, myxomes cardiaques et lentiginose. Il expose aussi nogenèse, et peuvent être étudiés facilement avec les nouvelles
aux adénomes thyroïdiens et aux carcinomes papillaires ; techniques de biologie moléculaire [27] . Le profil de méthylation
• enfin, le syndrome de Mac Cune Albright peut s’accompagner de l’ADN a fait l’objet d’études récentes et permet aussi d’établir
de nodules thyroïdiens bénins kystiques ou fonctionnels. Cette des signatures en fonction de l’histologie du nodule. Ces ano-
affection est liée à des mutations somatiques activatrices du malies de méthylation et les microARN sont impliqués dans les
gène GNAS. voies régulant la prolifération, la croissance et la migration cellu-
laire [27, 28] .
Enfin, il faut souligner la pathogénie particulière des adénomes
Facteurs génétiques toxiques. Les lésions folliculaires monoclonales sont en relation
avec des mutations activatrices du récepteur de la TSH ou de la
En dehors de ces maladies monogéniques, des formes familiales
sous-unité alpha de la protéine G que favorise la carence iodée [29] .
de cancer papillaire isolé sont décrites dans 5 % des cas de cancer
de la thyroïde [20] .
Des études pangénomiques chez des patients atteints de Facteurs environnementaux
nodules ou de cancers thyroïdiens ont mis en évidence une
association à des polymorphismes génétiques. Ainsi, des poly- Les études conduites chez les jumeaux démontrent que les fac-
morphismes localisés en 9q22.33 et 14q13.3 [21] , ou sur les gènes teurs génétiques participent à la nodulogenèse pour environ deux
intégrines bêta 2 [22] et le gène de la TSH [23] , sont associés à la tiers ; les facteurs environnementaux comptent pour un tiers [30] .
survenue du cancer thyroïdien. La carence iodée est le facteur le mieux connu de goitrogenèse
De grandes avancées ont été faites ces dernières années dans et de nodulogenèse (nodules normofonctionnels ou autonomes).
la compréhension des mécanismes moléculaires de la carcino- La surcharge iodée diminue la proportion de carcinome vési-
genèse thyroïdienne. Notamment a été montrée l’implication culaire au profit des papillaires [12] , possiblement en raison de
des voies MAPK et PI3K/AKT dans la régulation de la division, l’augmentation des mutations de BRAF [31] .
la différenciation, l’apoptose ou la survie cellulaire. Des muta- L’irradiation externe accidentelle lors de l’accident de Cher-
tions du gène RAS sont décrites dans les adénomes folliculaires nobyl a entraîné une augmentation des nodules et des cancers
et les carcinomes thyroïdiens de souche folliculaire (10 à 40 % thyroïdiens chez les enfants exposés en Russie, Biélorussie et
des carcinomes thyroïdiens), tandis que la mutation V600E de Ukraine [32] . En France, son influence sur l’incidence des mala-
BRAF est observée spécifiquement dans les carcinomes papillaires dies de la thyroïde n’a pu être établie [33] . La radiothérapie
(40–45 %). Des réarrangements RET-PTC et PAX8/PPARγ sont aussi externe double ou triple le risque de nodules et augmente le
associés aux nodules et cancers thyroïdiens. Des mutations de risque de cancer, avec une incidence maximale 15 à 20 ans après
TP53, de PIK3CA, de calcitonineNNB1 ont été décrites dans les car- l’irradiation [34] . Les cancers radio-induits sont le plus souvent
cinomes peu différenciés. Ces différentes altérations génétiques de type papillaire, expriment volontiers des réarrangements de
sont considérées comme mutuellement exclusives [24] (Tableau 2). RET/PTC ou PAX8/PPARγ [35] .
Plus récemment ont été mises en évidence des mutations du Le tabagisme est associé à une augmentation du volume de
promoteur de TERT dans des carcinomes thyroïdiens de souche la thyroïde et à une prévalence accrue des goitres [36] , ce qu’on
folliculaire bien ou non différencié, parfois associées à des muta- rapporte à la présence des thiocyanates, inhibiteurs compétitifs
tions de BRAF ou de RAS [25] . du captage et de l’organification de l’iode [37] . L’alcool réduit la
Ainsi, la prédisposition génétique aux cancers de la thyroïde prévalence des goitres et des nodules par des mécanismes encore
résulte en l’interaction d’altérations génétiques entre elles, ou avec incompris [38] .
d’autres facteurs moléculaires comme les altérations du nombre Plusieurs perturbateurs endocriniens contenus dans
de copies de l’acide désoxyribonucléique (ADN) [26] . Les facteurs l’environnement et l’alimentation interfèrent avec la synthèse, le
épigénétiques jouent aussi un rôle fondamental en cours de carac- transport, l’action ou l’élimination des hormones thyroïdiennes.
térisation. Parmi ces facteurs, les micro-acides ribonucléiques Les thiocyanates ou leurs dérivés contenus dans l’alimentation de
(ARN), de petits ARN non codants impliqués dans la régulation certaines régions africaines (manioc, millet) participent, associés

EMC - Endocrinologie-Nutrition 3
10-009-A-10  Nodules du corps thyroïde
Nodules avec signes d’accompagnement
Apparition Nodule Nodule
Nodule et
brutale d’un douloureux compressif et
hyperthyroïdie
nodule et fièvre adénopathies
Thyroïdite Nodule
Hématocèle Cancer
subaiguë toxique
à la carence iodée, à l’endémie goitreuse. La pollution industrielle
par les dérivés phénoliques, ou les biphényls chlorés et bromés,
favorise la survenue de nodules et de goitres. Des études seraient
nécessaires pour confirmer l’effet additif de ces perturbateurs sur
les dysfonctions thyroïdiennes et la nodulogenèse [37] .
 Histoire naturelle
L’évolution naturelle des nodules thyroïdiens est lente.
Quelques enquêtes, parfois prospectives, ont établi qu’une aug-
mentation des dimensions du nodule apparemment bénin d’au
moins 15 % est observée dans 20 à 56 % des cas après trois ans.
Environ 30 % des nodules sont stables. Mais la régression sponta-
née du volume des nodules n’est pas rare, constatée en moyenne
dans 30 % des cas [7] . Si on a réalisé une simple lobectomie pour
nodule thyroïdien, le risque de récurrence sur le lobe restant
atteint jusqu’à 30 % des sujets [39] . Les traitements par la lévothy-
roxine semblent réduire le nombre des récidives. Fait particulier,
le risque de cancer est analogue en cas de nodule solitaire ou de
nodule se situant au sein d’un goitre multinodulaire [40] . Au sein
des goitres multinodulaires sièges d’un cancer, le nodule domi-
nant correspond à l’épithélioma seulement dans 50 à 70 % des cas.
Des nodules initialement considérés comme bénins, notamment
en cytologie, peuvent secondairement s’avérer malins, ce qui jus-
tifie la prolongation de la surveillance ; toutefois, cette éventualité
est rare. Une augmentation de la taille témoigne de l’évolutivité,
mais ne doit pas être considérée isolément comme un élément de
suspicion [41] .
Chez les sujets porteurs de nodules occultes, simplement détec-
tés par l’imagerie, dont certains correspondent à des cancers, seul
environ un sur 15 des cancers occultes finit par constituer une
forme symptomatique, cliniquement évidente.
Globalement, il apparaît peu vraisemblable que les nodules ini-
tialement bénins puissent se transformer en tumeurs malignes. En
témoigne la haute prévalence des cancers papillaires (80 à 90 % des
cas de cancers), alors que la dégénérescence des adénomes vésicu-
laires devrait plutôt conduire à des épithéliomas vésiculaires. En
revanche est bien démontrée la dédifférenciation du cancer papil-
laire en forme peu différenciée ou anaplasique (la précession d’une
lésion papillaire ou vésiculaire est présente sans doute dans plus
de la moitié des cas).
 Évaluation clinique
Parfois, l’histoire clinique ou les données de l’interrogatoire et
de l’examen sont suffisamment éloquentes pour qu’un diagnostic
soit d’emblée évoqué, ce qui limite les évaluations (Fig. 1).
Hématocèle
Typiquement, elle se révèle par l’apparition brutale d’une
tuméfaction localisée de la thyroïde électivement douloureuse.
Confirmation en est donnée par l’échographie. On peut aussi réa-
liser en urgence la ponction évacuatrice à l’aide d’une aiguille
montée sur une seringue ; celle-ci entraîne l’évacuation d’un
4 EMC - Endocrinologie-Nutrition
Figure 1. Arbre décisionnel. Évaluation clinique
initiale des nodules thyroïdiens d’après l’Agence
nationale pour le développement de l’évaluation
médicale [1] .
Nodule et
hypothyroïdie
Thyroïdite
lymphocytaire
liquide fait de sang rouge et permet un soulagement immé-
diat ; éventuellement, la diminution de la pression intracapsulaire
favorise la répétition du saignement dans les heures qui suivent
l’extraction, ce qui conduit parfois à recommander l’initiation
immédiate d’une hormonothérapie thyroïdienne à posologie fré-
natrice pour réduire la vascularisation de la glande. Plus tard,
la ponction révèle un liquide brunâtre constitué de sang vieilli.
Il importe de distinguer les hématocèles pures, éminemment
bénignes, des nodules avec hématocèle qui doivent être évalués,
notamment en cytologie, dans leur portion charnue. Il est de
règle de se méfier de nodules se compliquant d’hématocèles réci-
divantes, susceptibles de correspondre à des cancers.
Thyroïdite aiguë
Elle détermine une tuméfaction localisée, chaude, douloureuse,
s’accompagnant d’hyperthermie. Cette situation rare s’observe
par contiguïté à partir d’une otite ou d’une pharyngite, notam-
ment chez l’enfant, ou dans le cadre de septicopyohémie ; on les
rencontre aussi chez les sujets immunodéprimés, ou en liaison
avec des fistules faisant communiquer voies aériennes supérieures
et parenchyme thyroïdien. Au stade d’abcès, la ponction révèle la
présence de pus et permet l’identification du germe.
Thyroïdite subaiguë
Elle se révèle rarement sous une forme nodulaire localisée et
douloureuse, avec fièvre, protéine C-réactive élevée, TSH basse,
souvent avant diffusion à l’ensemble de la glande ou localisa-
tion controlatérale (thyroïdite à bascule). La ponction serait très
douloureuse et peut ordinairement être évitée. Elle révélerait un
infiltrat inflammatoire polymorphe à cellules géantes.
Thyroïdite lymphocytaire chronique
Cette situation doit être évoquée en présence d’un parenchyme
thyroïdien très ferme, d’un accroissement de la TSH, de la pré-
sence de titres très accrus d’anticorps antithyroïdiens circulants.
Dans ces situations, le nodule cliniquement perçu est parfois
lui-même un foyer de thyroïdite lymphocytaire. Il peut corres-
pondre aussi à un épithélioma associé (3 à 4 % des cas). Il faut
évoquer aussi un nodule « vicariant », correspondant à une por-
tion du parenchyme thyroïdien préservée par le processus de
thyroïdite, s’hypertrophiant en raison de l’accroissement de la
TSH, captant le technétium ou l’iode 123, et contribuant à la
production d’hormone thyroïdienne. Le diagnostic des nodules
dans un contexte de thyroïdite est l’un des plus difficiles de la
pathologie : en échographie, les nodules apparaissent ordinaire-
ment hypoéchogènes, vasculaires ; les évaluations cytologiques
sont d’interprétation délicate en raison de l’hypercellularité, du
remaniement cellulaire imputable au processus de thyroïdite.
Nodule toxique de Plummer
Cette variété de nodule, souvent liée à des mutations acti-
vatrices du récepteur de TSH auxquelles prédispose la carence

iodée, s’accompagne typiquement d’amaigrissement, d’éréthisme
cardiaque, d’autres manifestations suggestives d’un état thy-
rotoxique. La TSH est basse, et l’orientation diagnostique est
confirmée par la fixation élective des isotopes (technétium ou
iode 123) en regard du nodule et par l’extinction complète relative
du reste du parenchyme thyroïdien.
Cancer
L’interrogatoire reconnaît les contextes à risque : hérédité de
plus de deux cancers thyroïdiens dans la famille, antécédents de
radiothérapie, coïncidence d’un cancer primitif, découverte de la
formation à l’occasion de la caractérisation d’un foyer de fixa-
tion lors d’un examen en TEP au fluorodéoxyglucose (TEP-FDG).
Des nodules très fermes, irréguliers, évolutifs, fixés, avec signes
compressifs ou adénopathies, suggèrent d’emblée le cancer. Après
confirmation par l’examen cytologique de la tumeur ou des adé-
nopathies, on est conduit rapidement à l’évaluation préopératoire
et à la chirurgie.
Cependant, dans la majorité des situations, le nodule thyroï-
dien cliniquement repéré par le patient ou découvert à l’occasion
d’une consultation médicale est cliniquement isolé. Un certain
nombre de signes cliniques sont susceptibles d’orienter vers la
malignité. Cependant, aucun d’entre eux n’est absolument spéci-
fique. De plus, la sensibilité de ces signes est imparfaite [7] . Malgré
tout, leur groupement est évocateur et le risque de cancer est
proche de 100 % lorsque deux critères de forte suspicion sont pré-
sents [7] . On souligne à nouveau que la taille n’est pas isolément
un argument en faveur de la malignité [4, 42] . Cependant, le pro-
nostic d’un éventuel cancer s’altère si la taille de la tumeur excède
3 à 4 cm. L’évaluation cytologique par ponction à l’aiguille fine
apparaît également moins performante en cas de nodule volumi-
neux. C’est pourquoi les volumineux nodules sont à considérer
avec prudence. Il en est de même de l’évolutivité avec le temps :
l’augmentation lente d’un nodule ne constitue pas isolément un
argument en faveur du cancer. La stabilité des dimensions du
nodule n’est pas non plus un argument en faveur de la bénignité,
pas plus que la régression sous traitement hormonal frénateur.
Seule une augmentation rapide avec un doublement du diamètre
et du volume du nodule en un an constitue un argument solide
en faveur de la malignité.
 Évaluation biologique
Paramètre de première intention :
la thyrotropine ou TSH
Tous les consensus, recommandations ou guidelines sont una-
nimes sur le fait qu’en première intention suffit le seul dosage
de TSH. En présence d’un nodule, sa sensibilité et sa spécificité
lui permettent en effet de confirmer l’ensemble des dysfonctions
thyroïdiennes avérées, mais aussi de détecter les dysfonctions sub-
cliniques [1, 3–5, 7, 43] .
Les déterminations ultérieures servent à quantifier et à pré-
ciser l’origine de la dysfonction lorsqu’elle existe. On effectue
les dosages de tri-iodothyronine (T3 ) et tétra-iodothyronine (T4 )
libres si la TSH est basse, ceux de T4 libre et d’anticorps antithy-
roperoxydase si la TSH est accrue. Dans des populations de sujets
consultant pour nodule thyroïdien, il a été montré que le risque
de cancer est plus élevé si la TSH est dans les valeurs hautes de
la normale, plus faible en cas de valeurs normales basses. Ceci ne
saurait être utilisé pour l’évaluation pronostique d’un individu.
Ordinairement, les valeurs « normales » usuellement observées
chez les sujets jeunes, sains, ambulatoires, indemnes d’affection
aiguë ou chronique, et non soumis à des prises médicamenteuses,
sont proches de 0,4 à 4 mUI/l. Le taux de TSH augmente avec l’âge
et peut atteindre 7,5 mUI/l chez les sujets de 80 ans. À l’inverse, le
taux de TSH peut être diminué au premier trimestre de la grossesse
par l’activité thyréostimulante de l’hormone gonadochorionique.
Une valeur de TSH supérieure à 2,5 mUI/l doit être considérée
comme une valeur excessive au cours du premier trimestre de la
grossesse [44] .
EMC - Endocrinologie-Nutrition
Nodules du corps thyroïde  10-009-A-10
Paramètre à prescrire et interpréter
en fonction du contexte : la calcitonine
Le dépistage du carcinome médullaire de la thyroïde (CMT)
par le dosage systématique de la calcitonine en pathologie nodu-
laire thyroïdienne reste l’objet de controverses [4, 45] . La calcitonine
sérique s’accroît en cas de CMT, familial dans un tiers des cas
(dans le cadre des néoplasies endocriniennes de type 2). Le taux
est proportionnel à la taille du CMT primitif, et au stade TNM de
la maladie [15] . Chez les sujets opérés, le temps de doublement de
la calcitonine est corrélé à la progression radiologique selon les
critères RECIST et à la survie. Ainsi, la détermination de la cal-
citonine constitue un marqueur sensible de la nature cancéreuse
du nodule, de sa nature médullaire, enfin de son pronostic [4, 45] .
Cependant, le dépistage du CMT sporadique par le dosage systé-
matique de calcitonine en pathologie nodulaire thyroïdienne ne
remplit qu’une partie des critères requis par l’Organisation mon-
diale de la santé pour la caractérisation des marqueurs biologiques.
La spécificité du dosage est limitée, puisque son taux s’accroît au
cours du CMT, mais aussi des hyperplasies des cellules C et dans
d’autres situations.
“ Point important
Causes d’élévation de la calcitonine en dehors du
cancer médullaire de la thyroïde
• Facteurs liés au patient : majoration dans le sexe mascu-
lin, avec l’âge et le poids.
• Tumeur endocrine extrathyroïdienne : tumeur carci-
noïde bronchique et digestive, tumeur pulmonaire à
petites cellules, autre tumeur neuroendocrine.
• Causes fonctionnelles : hypergastrinémie (gastrite atro-
phique, inhibiteurs de la pompe à protons), insuffisance
rénale, pseudohypoparathyroïdie de type 1A.
• Hyperplasie des cellules C réactionnelle : cancer thyroï-
dien différencié de souche vésiculaire, tabac.
• Interférences dans le dosage de calcitonine.
De plus, on manque de connaissances sur l’évolution naturelle
des CMT infracentimétriques sporadiques. Il apparaît indis-
pensable de progresser sur la spécificité du dosage et d’avoir
confirmation que sa généralisation réduit la mortalité, avant
d’affirmer que le dosage de la calcitonine doit être effectué devant
tout nodule. Dans l’immédiat, afin d’éviter toute perte de chance
et les prises en charge thérapeutiques inadaptées, des recomman-
dations pour la mesure de la calcitonine sont établies.
Paramètre en principe inutile :
la thyroglobuline
La thyroglobuline circulante ne constitue pas un marqueur
de malignité. Sa valeur augmente dans toutes les situations
d’accroissement de la masse parenchymateuse fonctionnelle et
de stimulation de l’activité thyroïdienne. Sa détermination appa-
raît utile seulement ultérieurement, dans la surveillance du cancer
thyroïdien opéré [2, 7, 43] .
Il existe toutefois une exception : en présence d’un nodule thy-
roïdien dans un contexte de pathologie métastatique de primitif
inconnu, un cancer thyroïdien de souche vésiculaire différencié
métastatique peut être reconnu par un taux de thyroglobuline
circulante très élevé (> 1500 ng/ml) en l’absence d’anticorps anti-
thyroglobuline.
 Évaluation échographique
L’échographie s’est imposée comme examen de référence pour
l’étude de la morphologie thyroïdienne et en particulier des
nodules. Les progrès techniques constants de ces dernières années
5
10-009-A-10  Nodules du corps thyroïde
“ Point fort
Recommandations concernant la détermination
de la calcitonine en présence d’un nodule thyroï-
dien (d’après le consensus de la Société française
d’endocrinologie [7] )
• Mesurer la calcitonine :
◦ dans un contexte héréditaire connu de CMT, de flush,
de diarrhée motrice,
◦ en cas de suspicion de malignité (nodule clini-
quement, échographiquement ou cytologiquement
suspect),
◦ de principe avant toute intervention pour goitre ou
nodule.
• La mesure de la calcitonine peut aussi s’envisager plus
largement lors de l’évaluation initiale d’un nodule, en
veillant bien à ne pas répéter sa mesure si la valeur est
normale. La valeur diagnostique d’un taux accru de la
calcitonine basale est à apprécier en comparaison du
volume du nodule, et en confrontation avec les données
de l’examen cytologique, voire l’immunocytochimie ou
la mesure de la calcitonine dans le liquide de rinçage de
l’aiguille lors de la ponction. La confrontation avec l’âge,
le sexe, le poids, la fonction rénale, le tabagisme actuel ou
ancien est indispensable : les taux de calcitonine sont en
effet fréquemment accrus chez les hommes d’âge mûr, en
surpoids, fumeurs.
• Pour les situations intermédiaires, il n’y a pas lieu
d’envisager d’emblée une intervention chirurgicale du seul
fait d’un accroissement modéré du taux de la calcitonine.
Le test de stimulation par la pentagastrine (ou lorsqu’elle
est indisponible par le calcium) donne des arguments non
spécifiques en faveur de l’origine primitivement thyroï-
dienne, mais ne permet pas la distinction entre cancer
et hyperplasie. On en préconise la réalisation seulement
lorsqu’est suspectée une tumeur extrathyroïdienne.
• En revanche, en cas d’augmentation modérée de la
calcitonine, on recommande d’effectuer un deuxième
contrôle après trois à 12 mois (en fonction du contexte
clinique), puis en cas d’élévation permanente de la cal-
citonine (> 15 pg/ml chez la femme, > 30 pg/ml chez
l’homme) :
◦ d’envisager la chirurgie, si en l’absence d’autre cause
individualisée, la calcitonine basale excède 50 pg/ml
ou si une progression de plus de 20 % est constatée,
◦ de renouveler les mesures, en doublant l’intervalle de
surveillance si le taux de calcitonine est stable,
◦ d’arrêter les surveillances si le taux de calcitonine se
réduit.
permettent d’analyser de façon très fine et précise le parenchyme
thyroïdien et d’identifier des formations nodulaires de toute petite
taille, mesurant jusqu’à 1 ou 2 mm. Le rôle de l’échographie en
pathologie nodulaire thyroïdienne est essentiel pour confirmer le
diagnostic, étudier le parenchyme thyroïdien adjacent, rechercher
d’autres nodules infracliniques associés et préciser les caractéris-
tiques des formations nodulaires décelées. Cette étude permet en
particulier de rechercher des signes évocateurs de bénignité ou de
malignité, et de guider une éventuelle cytoponction. Elle permet
également d’effectuer la surveillance évolutive.
Technique
La thyroïde est un organe superficiel. On utilise donc une sonde
linéaire de très haute fréquence (10–15 MHz), et occasionnelle-
ment une sonde convexe de plus basse fréquence pour mesurer
6 EMC - Endocrinologie-Nutrition
un goitre volumineux ou pour étudier une extension endotho-
racique. L’examen comporte une étude en mode B, en Doppler
couleur ou énergie, parfois en Doppler pulsé, et en élastographie
si l’échographe dispose du module spécifique. L’opérateur doit être
formé et entraîné à l’échographie thyroïdienne, pour fournir un
compte-rendu détaillé et informatif pour le clinicien.
Informations apportées par l’échographie
thyroïdienne
Voici les éléments que l’on doit idéalement retrouver dans
un compte-rendu afin de guider la prise en charge ultérieure [7] .
En préambule, le compte-rendu doit préciser l’indication de
l’échographie, l’anamnèse clinique, le taux de TSH si disponible,
le contexte à risque, le résultat d’explorations complémentaires
(TEP-FDG, scintigraphie à l’iode 123) et le résultat des échogra-
phies antérieures. Le compte-rendu d’échographie doit également
préciser les conditions de l’examen, l’échogénicité globale, décrire
la présence d’un lobe pyramidal ou non, la présence d’un reli-
quat le long du tractus thyréoglosse, les aires parathyroïdiennes
et ganglionnaires.
Étude de la thyroïde dans sa globalité
Les dimensions thyroïdiennes doivent être mesurées, avec esti-
mation du volume global en additionnant le volume de chaque
lobe, et éventuellement de l’isthme s’il est hypertrophié. Les
volumes sont déterminés selon la formule de l’ellipsoïde de révo-
lution : volume de chaque lobe = L × l × e × 0,52, où L représente
la hauteur, l la largeur et e l’épaisseur. Il est important de pré-
ciser l’aspect du parenchyme adjacent au nodule : homogène ou
hétérogène, normo- ou hypoéchogène, vascularisation au Dop-
pler couleur ou énergie.
Caractérisation du nodule d’intérêt, recherche
et caractérisation de nodules associés
Tous les nodules observés doivent être localisés et décrits de
façon détaillée :
• volume : pour les nodules supracentimétriques, la mesure des
trois dimensions avec calcul du volume (L × l × e × 0,52) permet
d’exercer la surveillance évolutive. Il est important de noter si
le nodule est plus épais que large ;
• échostructure : elle peut être liquide, solide ou mixte, homo-
gène ou hétérogène ;
• échogénicité : les nodules liquidiens sont anéchogènes. Les
nodules solides sont hypoéchogènes, isoéchogènes ou hyper-
échogènes en comparaison avec le parenchyme adjacent.
Lorsque le nodule est mixte, on s’intéresse à l’échogénicité de
la composante tissulaire ;
• contours : ils peuvent être nets, flous ou festonnés (nets mais
irréguliers). Le nodule peut être entouré d’un halo périphérique
hypoéchogène, fin ou épais, complet ou incomplet ;
• calcifications : il s’agit d’éléments très hyperéchogènes, de pré-
sentation variable. Les macrocalcifications génèrent un cône
d’ombre acoustique, gênant l’étude du parenchyme situé en
arrière. Elles sont périphériques (en « coquille d’œuf ») ou
internes. Les microcalcifications sont ponctiformes (moins de
1 mm), plus ou moins diffuses (en « tempête de neige ») ou
en motte, ne génèrent pas de cône d’ombre, sauf lorsqu’elles
s’accumulent. Elles correspondent aux calcosphérites obser-
vées en histologie dans les carcinomes papillaires [46] . Elles ne
doivent pas être confondues avec les granulations colloïdes, qui
sont des ponctuations hyperéchogènes qui génèrent des arte-
facts postérieurs à type de « queue de comète », que l’on peut
observer au sein de nodules à liquide colloïde ;
• vascularisation : on utilise le Doppler couleur ou énergie pour
préciser la topographie et l’intensité de la vascularisation. On
classe ainsi les nodules en quatre catégories [7, 47] : aucune vas-
cularisation ; vascularisation périnodulaire presque exclusive ;
vascularisation mixte péri- et intranodulaire ; vascularisation
intranodulaire exclusive ou prédominante ;
• élastographie : il s’agit d’une technique dont le but est d’estimer
la dureté d’un nodule, puisque le risque de malignité augmente
avec la dureté [48] . Plusieurs techniques ont été développées
 Nodules du corps thyroïde  10-009-A-10

par les industriels, avec des performances un peu différentes Élaboration d’un schéma de repérage
qui font l’objet de nombreuses évaluations [49] . La technique
par ondes de cisaillement (shear waves) semble la plus pro- Celui-ci indispensable pour le repérage anatomique des nodules
metteuse [50] , mais n’est pas utilisable sur les échographes et pour la surveillance ultérieure [7] . Il comporte une vue de face
conventionnels, qui peuvent en revanche pour la plupart être de la thyroïde et de profil de chaque lobe (Fig. 3). Chaque nodule
équipés d’un module d’élastographie de contrainte (strain elas- est numéroté.
tography). Il s’agit d’un outil supplémentaire pour l’étude des
nodules thyroïdiens. Elle s’intègre à l’étude échographique Conclusion
habituelle dont elle améliore les performances, mais ne peut Elle comporte un résumé descriptif sans évocation d’un diag-
en aucun cas s’y substituer. nostic histologique. Elle doit apporter des recommandations sur le
rythme de la surveillance, des indications sur les nodules justifiant
Rapports éventuels avec les structures de la réalisation d’une cytoponction.
anatomiques de voisinage
Tableau 3.
L’échographie permet de rechercher des signes de compression
Caractéristiques échographiques des ganglions bénins et des adénopa-
des structures de voisinage par le nodule, en particulier de la tra-
thies [51] .
chée (déviation et/ou rétrécissement de son calibre). On peut aussi
observer l’extension extrathyroïdienne d’un nodule, par exemple Ganglion normal Adénopathie
aux muscles adjacents. Fusiforme Arrondi, index L/S (plus grand diamètre sur
plus petit) < 2
Étude des aires ganglionnaires cervicales Hile central Disparition du hile central hyperéchogène
Elle est indispensable car la présence d’une adénopathie sus- hyperéchogène visible
pecte en regard d’un nodule permet d’en supposer la malignité Vascularisation Vascularisation diffuse, anarchique, mixte
avec une très forte probabilité (Fig. 2). Le Tableau 3 décrit les centrale au hile ou périphérique
caractéristiques des ganglions bénins et des adénopathies [51] . Les Contenu hyperéchogène ressemblant à du
adénopathies peuvent faire l’objet de ponctions à l’aiguille fine tissu thyroïdien
pour étude cytologique ou pour dosage de thyroglobuline intra- Présence de microcalcifications
ganglionnaire. Si le dosage est positif, on peut affirmer la nature
Contenu kystique
métastatique d’un ganglion.

A B
Figure 2.
A. Ganglion normal : ganglion fusiforme, avec hile hyperéchogène central.
B. Adénopathie suspecte : contenu hyperéchogène, disparition du hile central, vascularisation anarchique.

B Figure 3. Schéma de repérage permettant de

représenter et de localiser les nodules étudiés en
échographie.
A. Lobe droit, coupe longitudinale. 1. Avant ;
2. arrière ; 3. haut ; 4. bas.
B. Vue de face. 1. Haut ; 2. bas ; 3. droite ;
A C 4. gauche.
C. Lobe gauche, coupe longitudinale. 1. Avant ;
2. arrière ; 3. haut ; 4. bas.

1 1 1

3 4 3 4 3 4

2 2 2

EMC - Endocrinologie-Nutrition 7
10-009-A-10  Nodules du corps thyroïde

Tableau 4.
Signes échographiques évocateurs de la malignité d’un nodule thyroï-
dien [7] .
Caractère solide fortement hypoéchogène
Contours flous ou festonnés
Nodule plus épais que large
Microcalcifications
Macrocalcifications périphériques discontinues
Effraction capsulaire
Envahissement des tissus adjacents
Vascularisation intranodulaire prédominante
Index de dureté élevé à l’élastographie
Adénopathie suspecte dans le territoire de drainage
Augmentation rapide de volume lors de la surveillance

Tableau 5.
Signes échographiques évocateurs de la bénignité d’un nodule thyroï- Figure 4. Nodule suspect de grade thyroid imaging-reporting and data-
dien [7] . base system 5 (TI-RADS 5) : nodule solide fortement hypoéchogène,
Nodule liquidien pur
comportant des microcalcifications, à contours irréguliers, envahissant la
capsule thyroïdienne.
Nodule tissulaire homogène hyperéchogène
Nodule microkystique
Halo hypoéchogène périphérique fin et continu Tableau 6.
Définition du score thyroid imaging-reporting and database system (TI-
Calcification périphérique complète
RADS) à partir de l’analyse échographique [59] .
Vascularisation périnodulaire prédominante
Analyse échographique Score TI-RADS
Index de dureté faible à l’élastographie
Constamment bénin Score 2
Kyste simple
Nodule spongiforme
Critères échographiques évocateurs « White knight »
de la bénignité ou de la malignité Macrocalcification isolée
Thyroïdite subaiguë typique
d’un nodule Amas isoéchogènes confluents
L’étude échographique permet de compléter l’évaluation cli- Très probablement bénin Score 3
nique, biologique et éventuellement scintigraphique des nodules Aucun des cinq signes forts (catégories 4B et 5)
en apportant un faisceau d’arguments supplémentaire en faveur Isoéchogène
de la bénignité ou de la malignité. Elle ne permet pas, ou rarement, Hyperéchogène
d’affirmer indépendamment des autres évaluations la nature d’un Faiblement suspect Score 4A
nodule. Cependant, de nombreuses études ont montré que plu- Aucun des cinq signes forts
sieurs critères pouvaient être utilisés pour définir un niveau de Modérément hypoéchogène
risque de malignité et pour guider les indications de cytoponc- Fortement suspect Score 4B : un ou deux
tion [7, 52–55] . Ces critères sont résumés dans les Tableaux 4 et 5. Plus épais que large signes présents, pas
Chaque critère ne confère pas le même niveau de risque statis- Contours irréguliers d’adénopathie
tique de malignité et aucun isolément n’est pathognomonique Microcalcifications Score 5 : trois à cinq
de malignité. L’association de plusieurs de ces signes accroît signi- Fortement hypoéchogène signes présents et/ou
ficativement le risque [56] (Fig. 4). Indice de rigidité anormale (élastographie) adénopathie
Il est donc apparu nécessaire de stratifier et de codifier le Le signe le plus péjoratif doit être retenu pour la définition du nodule. Le « white
niveau de risque en fonction de l’évaluation échographique, afin knight » correspond à une plage arrondie hyperéchogène bien circonscrite au
d’orienter et standardiser les indications de cytoponction. Ainsi sein d’une thyroïdite auto-immune (représentant probablement une zone de
est apparu le système thyroid imaging-reporting and database system régénération). La forte hypoéchogénicité se définit comme plus importante
que celle des muscles superficiels, et l’hypoéchogénicité modérée comme une
(TI-RADS), décrit initialement par Horvath et al. [57] par analo- échogénicité inférieure à celle de la glande normale mais supérieure à celle des
gie avec le système BI-RADS utilisé en pathologie mammaire. Il a muscles superficiels.
ensuite été adapté, perfectionné et évalué par Russ et al. [58, 59] afin
d’être facilement utilisable en routine par les radiologues et les cli-
niciens. Ce système décrit six catégories de nodules, associées à un mixtes. Les indications de cytoponction découlent de l’analyse
niveau de risque de malignité croissant (Tableaux 6, 7). Il intègre de l’ensemble des facteurs de risque de malignité d’un nodule,
aussi les données d’une éventuelle analyse en élastographie. Ainsi, parmi lesquels figurent aussi bien sûr ses caractéristiques échogra-
les nodules classés TI-RADS 2 ont un risque de malignité proche de phiques. Le Tableau 8 résume les indications de la cytoponction [7] .
0 et ne doivent généralement pas être ponctionnés. À l’inverse, les
nodules classés TI-RADS 5 sont associés à un risque de malignité
proche de 100 % et nécessitent une cytoponction.  Évaluation cytologique
des nodules du corps thyroïde
Indications de cytoponction
La cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine a démontré son
L’échographie permet de guider le geste de cytoponction intérêt dans la prise en charge des patients porteurs de nodules
à l’aiguille fine des formations nodulaires ou ganglionnaires thyroïdiens. Son objectif est d’identifier, parmi les nodules thy-
suspectes. Elle permet d’atteindre des nodules non palpables cli- roïdiens, ceux correspondant à des cancers, justifiant une prise
niquement, de vérifier que l’aiguille est bien positionnée dans le en charge thérapeutique adaptée. Les connaissances actuelles sur
nodule d’intérêt, et de cibler la composante tissulaire des nodules l’évaluation cytologique des nodules du corps thyroïde s’appuient

8 EMC - Endocrinologie-Nutrition
 Nodules du corps thyroïde  10-009-A-10

Tableau 7. Pour le recueil en milieu liquide et une préservation cellulaire

Stratification du risque de malignité selon le score thyroid imaging- optimale, il faut remplir le corps de pompe de la seringue avec un
reporting and database system (TI-RADS) [7] . liquide spécifique de préservation, puis placer l’aiguille (conte-
Score TI-RADS Signification Risque de nant le produit de ponction) sur la seringue pour en « chasser »
malignité (%) le contenu dans un flacon contenant également le liquide de
préservation. Cette technique par recueil des cellules en milieu
1 Examen normal liquide simplifie le prélèvement puisqu’il n’est plus nécessaire de
2 Bénin ≈0 savoir réaliser un étalement cytologique. Elle permet une mono-
3 Très probablement bénin 0,25 couche de cellules sur une seule lame [60] . Les cellules sont alors
4A Faible suspicion de malignité 6 habituellement colorées par le Papanicolaou.
Lorsque le matériel de cytoponction est liquidien, il est préco-
4B Forte suspicion de malignité 69
nisé d’effectuer un ou deux étalements sur lames, séchés à l’air,
5 Pratiquement certainement malin ≈ 100 puis d’effectuer une cytocentrifugation et une éventuelle inclu-
sion du culot cellulaire en paraffine [60] . Le liquide doit être adressé
idéalement dans la demi-heure dans un service d’anatomie et
Tableau 8. cytologie pathologiques pour que la prise en charge technique
Indications de la cytoponction thyroïdienne. soit optimale.
La technique d’inclusion du culot cellulaire en paraffine, par-
Un contexte à risque Antécédents familiaux ou personnels à fois réalisée à partir d’un prélèvement liquidien ou d’un recueil
risque de cellules en milieu liquide, permet d’effectuer des techniques
Biologique : élévation de la calcitonine immunocytochimiques complémentaires selon des modalités
Circonstances de découverte : identiques à celles développées sur les tissus inclus en paraffine.
– bilan d’extension d’un néoplasme
Les techniques immunocytochimiques peuvent également être
– hyperfixation focale en 18 FDG-TEP
réalisées sur des étalements cellulaires conservés au froid à −20 ◦ C
Des caractéristiques Cliniques ou à partir d’étalements monocouches. Les résultats en sont fiables
nodulaires suspectes Échographiques : et reproductibles lorsqu’ils sont effectués à partir d’un culot cel-
– score TI-RADS 4A, 4B ou 5 lulaire inclus en paraffine. En revanche, les résultats d’une étude
– nodule ayant augmenté de plus de 20 %
immunocytochimique réalisée sur des étalements conventionnels
en volume et dont deux dimensions ont
ou monocouches doivent être interprétés avec précaution, néces-
augmenté de 2 mm au moins
sitent une validation spécifique car l’immunoréactivité peut être
– nodule accompagné d’une adénopathie
suspecte
différente de celle observée dans les tissus inclus en paraffine [61] .
– nodule de plus de 2 cm (sauf si liquidien Lorsque la cytoponction est réalisée lors d’une échographie,
pur) afin de ne pas méconnaître une l’aiguille utilisée ne doit pas traverser la couche de gel déposé
tumeur folliculaire de grande taille dont en surface de la peau, à l’origine d’importants artefacts gênant
l’aspect échographique peut être rassurant. l’interprétation cytologique [60] .
Le risque de malignité d’un nodule L’évaluation immédiate de la qualité du matériel de cytoponc-
n’augmente pas avec sa taille, mais son tion fait l’objet d’une controverse. Elle présente l’avantage de
pronostic s’aggrave s’il s’agit d’un cancer limiter les prélèvements inadéquats, mais l’inconvénient de la
Autres situations Cytoponction antérieure non contributive nécessaire présence du pathologiste [60] .
ou « lésion vésiculaire de signification La conférence réunie à Bethesda a mis en avant les données
indéterminée » selon la classification de d’identification et les informations cliniques devant accompagner
Bethesda toute demande d’interprétation cytopathologique [65] : nom(s),
prénom, sexe, date de naissance du patient ou numéro iden-
FDG-TEP : tomographie d’émission de positons au fluorodéoxyglucose ; TI- tifiant unique ; nom et coordonnées du médecin prescripteur ;
RADS : thyroid imaging-reporting and database system.
nom de l’analyse demandée ; date et nature du prélèvement
(site de ponction). Pour éviter toute erreur d’identification, nom
sur les mises au point de plusieurs comités d’experts réunis à et prénom, site du prélèvement, doivent être indiqués sur les
Bethesda en octobre 2007, lors d’une conférence constituée sous lames d’étalement elles-mêmes. Les renseignements cliniques,
l’égide du National Cancer Institute [60–62] . biologiques ou échographiques sont aussi indispensables [65] : loca-
lisation, taille du (des) nodule(s) ; contexte d’hypothyroïdie, de
thyroïdite auto-immune ou de maladie de Basedow ; présence
d’anticorps antithyroïdiens ; antécédent de traitement par de
Technique de la cytoponction thyroïdienne l’iode radioactif, d’irradiation cervicale, personnel ou familial de
à l’aiguille fine cancer. Certaines lésions cytopathologiques de nature bénigne
au cours d’une thyroïdite, d’une maladie de Basedow, à distance
La cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine est effectuée avec d’un traitement par l’iode radioactif ou d’une irradiation cervicale,
ou sans aspiration, avec ou sans échographie [60, 63, 64] . Elle nécessite peuvent en effet mimer une lésion carcinomateuse, tel un cancer
l’utilisation d’une aiguille, montée ou non sur une seringue à pis- papillaire de la thyroïde [65] . Certaines métastases peuvent mimer
ton. En règle, le calibre de l’aiguille est de 22 à 27 G [60, 63, 64] . Deux à des lésions thyroïdiennes primitives : la métastase d’un carcinome
cinq ponctions sont effectuées par nodule [60] . Des mouvements de rénal peut ressembler à une tumeur folliculaire de la thyroïde, la
va-et-vient très courts sont imprimés à l’aiguille afin de recueillir le métastase d’un mélanome peut mimer un carcinome médullaire,
matériel cellulaire. En l’absence d’aspiration, le matériel cellulaire la métastase d’un cancer pulmonaire peut être confondue avec un
monte dans l’aiguille par capillarité. Dès que le matériel cellulaire carcinome anaplasique thyroïdien [65] .
apparaît dans l’embout de l’aiguille, celle-ci est retirée [60, 63, 64] . Ce D’autres renseignements sont utiles [65] : résultat d’une cyto-
matériel fait l’objet d’étalements conventionnels ou de recueil en ponction antérieure ; traitement concomitant par des hormones
milieu liquide. thyroïdiennes ; taux de TSH ; résultats de l’échographie ou de la
Pour les étalements conventionnels, le matériel cellulaire est scintigraphie thyroïdienne.
chassé, puis étalé sur une lame de verre préalablement identi-
fiée. La fixation des cellules, indispensable pour la préservation
cellulaire, est réalisée par un séchage rapide à l’air pendant Qualité des prélèvements
quelques minutes (agitation manuelle) ou par un fixateur alcoo-
lique. Après séchage à l’air, la coloration utilisée est la méthode La qualité des prélèvements est un facteur primordial qui
de May-Grunwald-Giemsa. Après fixation alcoolique, il s’agit de conditionne la fiabilité des résultats de la cytologie. Lorsqu’une
la coloration de Papanicolaou [60] . cytoponction ne comporte pas assez de cellules épithéliales,

EMC - Endocrinologie-Nutrition 9
10-009-A-10  Nodules du corps thyroïde
Tableau 9.
Catégories du diagnostic cytologique selon Bethesda et risque de mali-
gnité [62, 67] .
Diagnostic cytologique selon Risque de cancer
Bethesda
Bethesda I Non évalué
Prélèvement non satisfaisant
Bethesda II Moins de 3 %
Bénin
Bethesda III 5–15 %
Lésion folliculaire de signification
indéterminée
Bethesda IV 15–30 %
Tumeur (néoplasme) folliculaire
Bethesda V 60–75 %
Suspect de malignité
Bethesda VI Plus de 97 %
Malin
elle est jugée non représentative. Dans ce cas, la réponse
anatomopathologique peut être formulée de plusieurs façons :
cytoponction non contributive ou non représentative ; cytodiag-
nostic impossible ; prélèvement non satisfaisant. L’interprétation
de prélèvements qualitativement ou quantitativement insuffi-
sants est à l’origine de faux négatifs ; une cytoponction jugée non
représentative correspond à une situation de malignité dans 10 %
des cas en moyenne [63] . Il est nécessaire de renouveler le prélè-
vement. Pour un petit pourcentage de nodules, il est impossible
d’obtenir un matériel cellulaire identifiable, malgré les cytoponc-
tions répétées, en particulier lors de lésions calcifiées ou fibreuses,
de cytoponctions hémorragiques, de lésions nodulaires volumi-
neuses avec hypervascularisation périphérique [64] . Le nombre de
cytoponctions non représentatives varie entre 3 et 20 % selon les
équipes [63] , ce que pourrait réduire l’évaluation immédiate par le
cytologiste du matériel prélevé. Un prélèvement est jugé repré-
sentatif lorsqu’il comporte cinq ou six placards cellulaires, chaque
placard comportant plus de dix cellules. Ce seuil quantitatif pour
l’exclusion de la malignité apparaît très important lorsque sont
observées des cellules thyroïdiennes normales. À l’inverse, un
diagnostic de malignité peut être porté sur un petit nombre de
cellules, dès lors que leurs caractéristiques apparaissent détermi-
nantes [60] .
Analyse et interprétation de la cytoponction
Les principaux paramètres analysés et figurant dans le compte-
rendu sont la qualité, la richesse, la composition du fond des
étalements, la texture et l’architecture des placards cellulaires,
l’aspect individuel des éléments cellulaires et de leurs compo-
sants [9] .
La conférence de Bethesda a préconisé une classification en
six catégories diagnostiques (Tableau 9) [62] . Son utilisation est
recommandée en France par la Société française d’endocrinologie
(SFE), par la Haute Autorité de Santé et par la Société française de
cytologie clinique (SFCC) [7, 66, 67] . Le consensus de Bethesda avait
aussi suggéré des recommandations sur les prises en charge thé-
rapeutiques. Celles-ci, fondées seulement sur les données de la
cytologie, sont désuètes et n’ont pas été reprises, notamment dans
le consensus français de la SFE de 2012. Il y a lieu de prendre
en compte l’histoire naturelle des dystrophies nodulaires de la
thyroïde, la meilleure évaluation et quantification pronostique
de l’échographie, enfin les progrès naissants et prometteurs de la
biologie moléculaire.
Prélèvement non satisfaisant/non diagnostique
(Bethesda I)
Un prélèvement est jugé non représentatif lorsqu’il comporte
moins de cinq ou six placards cellulaires, ou lorsque les cellules
étudiées sont mal préservées.
10
Lésions bénignes (Bethesda II)
Cette catégorie diagnostique présente un faible risque de
malignité (évalué à moins de 3 %). Elle comprend en par-
ticulier les lésions hyperplasiques d’un goitre nodulaire et
les lésions de thyroïdite chronique. L’aspect cytologique des
lésions hyperplasiques est caractérisé par la présence de colloïde
abondante sur le fond de l’étalement, des cellules épithéliales
disposées en amas bien étalés ou sous la forme de cellules
isolées, des cellules épithéliales folliculaires régulières et de
petite taille, la possibilité d’arrangements folliculaires en petit
nombre, la présence occasionnelle de cellules dystrophiques,
de quelques cellules oxyphiles et/ou de macrophages. L’aspect
cytologique d’une thyroïdite chronique est caractérisé par de
rares dépôts de colloïde, la présence d’un mélange de cellules
folliculaires, de cellules oxyphiles, de cellules lymphoïdes avec
parfois plasmocytes. Les cellules folliculaires et oxyphiles peuvent
présenter quelques irrégularités cytonucléaires qui, dans un
contexte inflammatoire, ne doivent pas être interprétées comme
malignes.
Lésions folliculaires de signification
indéterminée/atypies de signification
indéterminée (Bethesda III)
Dans cette catégorie, le risque de malignité est évalué entre 5 et
15 %. Cette catégorie diagnostique hétérogène comprend les cas
ne pouvant être placés ni dans la catégorie des lésions bénignes,
ni dans la catégorie des tumeurs/néoplasmes folliculaires. Cer-
tains cas sont intégrés dans cette catégorie diagnostique en raison
d’artefacts, liés à une mauvaise préservation cellulaire (prélève-
ment sanglant et coagulé, étalement imparfait, défaut de fixation
cellulaire).
Tumeurs/néoplasmes folliculaires dont
les tumeurs/néoplasmes à cellules oxyphiles
(Bethesda IV)
La terminologie « suspect pour une tumeur/néoplasme folli-
culaire » et « suspect pour une tumeur/néoplasme folliculaire à
cellules oxyphiles » est également acceptée. Dans cette catégo-
rie, le risque de malignité est faible ou modéré, évalué entre
15 et 30 %. Ces tumeurs/néoplasmes folliculaires incluent les
tumeurs/néoplasmes folliculaires à cellules oxyphiles (autrement
appelées cellules oncocytaires). Dans cette catégorie diagnostique,
la cytologie ne permet pas de distinguer formellement les tumeurs
folliculaires bénignes des tumeurs folliculaires malignes. Le diag-
nostic de malignité d’une tumeur folliculaire repose en effet sur
la démonstration d’un franchissement capsulaire complet et/ou
d’une invasion vasculaire, ces éléments du diagnostic positif
n’étant observés qu’après une étude histopathologique conven-
tionnelle. La cytoponction d’une tumeur folliculaire présente
habituellement plusieurs caractéristiques : cellularité supérieure
à celle des lésions bénignes, peu ou pas de colloïde, population
homogène de cellules folliculaires, cellules folliculaires disposées
en amas tridimensionnels avec de fréquents arrangements des
cellules en « vésicules » (ou follicules). Dans le cas particulier des
tumeurs/néoplasmes folliculaires à cellules oxyphiles, le produit
de cytoponction est constitué exclusivement ou très majoritaire-
ment de cellules folliculaires au cytoplasme éosinophile abondant
et au noyau arrondi avec un nucléole proéminent. Les cel-
lules oxyphiles présentent souvent des irrégularités cytonucléaires
sans que cela soit nécessairement corrélé à un diagnostic de
malignité.
Lésions suspectes de malignité (Bethesda V)
Le risque de malignité est évalué entre 60 et 75 %, correspon-
dant à une suspicion de carcinome papillaire, médullaire, peu
différencié, anaplasique, de lymphome ou de métastase.
Lésions malignes (Bethesda VI)
Le risque de malignité est évalué entre 97 et 99 %.
EMC - Endocrinologie-Nutrition

Carcinome papillaire de la thyroïde
Son aspect cytopathologique possède plusieurs caractéristiques :
la cellularité est habituellement plus importante que celle des
lésions bénignes, le fond des étalements peut être colloïde, la
colloïde est habituellement dense, les amas cellulaires sont de
contours anguleux et apparaissent tridimensionnels, des macro-
phages peuvent être observés, associés à d’éventuelles cellules
géantes, les cellules tumorales sont d’assez grande taille avec
un cytoplasme bien étalé, aux limites nettes avec parfois des
aspects d’« emboîtement cellulaire », les noyaux des cellules
tumorales sont souvent ovalaires avec un renforcement de la
membrane nucléaire, une clarification de la chromatine, la
présence d’incisures et de pseudo-inclusions intranucléaires, le
nucléole des cellules tumorales est habituellement de petite taille
et excentré.
Les incisures et inclusions intranucléaires ne sont pas totale-
ment spécifiques du cancer papillaire, peuvent être observées aussi
dans des lésions de thyroïdite, de goitre, de tumeur trabéculaire
hyalinisante de Carney, à cellules oxyphiles ou de carcinome
médullaire. Dans le cas particulier des carcinomes papillaires
d’architecture folliculaire, les caractéristiques nucléaires du car-
cinome papillaire sont souvent moins démonstratives et moins
nombreuses.
Carcinomes médullaires de la thyroïde
La plupart d’entre eux présentent en cytologie une population
cellulaire constituée de cellules arrondies ou fusiformes, distri-
buées de façon isolée ou regroupées en petit nombre ; les cellules
tumorales ont un cytoplasme abondant parfois granuleux ; les
noyaux sont déjetés à un pôle de la cellule, réalisant un aspect
plasmocytoïde, la chromatine nucléaire est celle des tumeurs
neuroendocrines, c’est-à-dire finement granuleuse avec présence
éventuelle d’un petit nucléole, présence éventuelle de dépôts amy-
loïdes.
Le diagnostic du carcinome médullaire peut être facilité par
l’étude immuno-cyto-chimique positive sur les cellules tumorales
avec les anticorps anti-chromogranine A, antisynaptophysine et
anticalcitonine.
Carcinome peu différencié
Il est caractérisé par une richesse cellulaire, l’absence de col-
loïde ou colloïde dense au centre de microvésicules, un rapport
nucléocytoplasmique élevé avec des noyaux globalement plus
volumineux que les noyaux des cellules vésiculaires normales,
mais ronds et de contours réguliers, ou alors plus petits et convo-
lutés, parfois de la nécrose et/ou des mitoses.
Carcinome anaplasique (ou carcinome indifférencié)
de la thyroïde
Il est caractérisé par une cellularité variable, un fond
d’étalement nécrotique et comportant une inflammation sup-
purée avec de nombreux polynucléaires altérés, des cellules
épithéliales tumorales de forme très variable, épithélioïdes ou
fusiformes, associées éventuellement à la présence de cellules
géantes, ostéoclaste-like ; les cellules tumorales sont très pléio-
morphes et très anisocaryotiques. Ce diagnostic peut être conforté
par une étude immuno-cyto-chimique : immunomarquage posi-
tif pour les cytokératines, en particulier pour la cytokératine 19,
habituellement négatif pour la thyroglobuline et TTF1. Cette
étude immuno-cyto-chimique a surtout pour intérêt d’éliminer
les diagnostics différentiels tels qu’un lymphome, une métastase
d’un autre carcinome, un mélanome ou encore un sarcome, en
s’assurant de la négativité des cellules tumorales pour les mar-
queurs correspondant à ces différents diagnostics.
Analyse des performances
La sensibilité de la cytoponction thyroïdienne pour le diagnos-
tic de malignité a été globalement évaluée dans les études entre
84,6 et 97,7 %, la spécificité entre 51,1 et 87,8 %, la valeur prédic-
tive positive entre 37,7 et 76 %, la valeur prédictive négative entre
93,9 et 97,4 % [63, 64] .
EMC - Endocrinologie-Nutrition
Nodules du corps thyroïde  10-009-A-10
Tableau 10.
Techniques immuno-histo-chimiques complémentaires [7] .
Diagnostic Marqueurs utiles en
immuno-histo-chimie
Carcinome médullaire Chromogranine A +
Calcitonine +
Lésion parathyroïdienne Parathormone +
Carcinome anaplasique Cytokératines, inconstamment +
Protéine P53 +
Lymphome Marqueurs lymphoïdes + : CD45,
CD20, CD3, CD30, etc.
Métastase d’un carcinome, autre TTF1 −
que thyroïdien ou pulmonaire
Métastase d’un carcinome TTF1+
thyroïdien de souche folliculaire Thyroglobuline +
Mélanome Protéine S100 +
HMB45 +
Mélanine A +
Techniques complémentaires
immuno-histo-chimiques
Une étude immuno-cyto-chimique complémentaire peut être
réalisée à partir d’un culot cellulaire inclus en paraffine, obtenu
à partir d’un prélèvement liquidien ou d’un recueil de cellules
en milieu liquide. Elle identifie certaines protéines cellulaires,
caractéristiques de tel ou tel diagnostic. C’est le cas de la chro-
mogranine A et de la calcitonine pour le carcinome médullaire,
de l’expression inconstante des cytokératines pour le carcinome
anaplasique, de la parathormone pour l’identification d’un tissu
parathyroïdien, de marqueurs lymphoïdes pour des cellules lym-
phomateuses, de la protéine S100 et/ou de l’HMB45 pour les
cellules d’un mélanome malin. L’absence d’expression de TTF1
peut orienter vers une métastase thyroïdienne d’un cancer d’une
autre origine (à l’exception des adénocarcinomes bronchopulmo-
naires). Ces profils immuno-cyto-chimiques sont détaillés dans le
Tableau 10.
La gestion des cytoponctions thyroïdiennes correspondant aux
catégories III et IV de « lésion folliculaire de signification indéter-
minée » ou de « tumeur/néoplasme folliculaire » apparaît difficile.
Des techniques complémentaires immuno-histo-chimiques sont
possibles afin de mieux classer ces lésions en bénignes ou
malignes. Plusieurs marqueurs ont été proposés : galectine 3,
cytokératine 19, HBME1, thyroperoxydase, DAPIV, etc., dont
l’utilisation est controversée en raison des difficultés de leur mise
en œuvre, de leurs coûts, de leur imparfaite sensibilité et spécificité
(Tableau 10).
Techniques complémentaires moléculaires
Les progrès dans la compréhension des mécanismes molécu-
laires de la cancerogénèse thyroïdienne permettent d’identifier
de nouveaux marqueurs diagnostiques. Leur utilisation en rou-
tine ne fait pas actuellement l’objet de recommandations et reste
du domaine de la recherche clinique [2, 4, 7] .
Génomique
L’intérêt des marqueurs génétiques de cancer (mutation de
BRAF, RAS, réarrangement RET-PTC, PAX8/PPARγ) sur le pro-
duit de cytoponction d’un nodule thyroïdien a été évalué par
de grandes études prospectives, notamment en combinaison
des critères cytologiques habituels [24] . Pour les cytologies clas-
sées « lésion de signification indéterminée, tumeur folliculaire ou
lésion suspecte », le risque de malignité passe de 24 à 89 % en
cas d’anomalie génétique, diminue à 11 % en son absence [24] .
La sensibilité et la spécificité d’un test combiné cytologique et
génétique ont été évaluées respectivement à 80 et 99,7 % [68] . La
mutation V600E de BRAF est associée dans 100 % des cas aux car-
cinomes papillaires, sans faux positif. La recherche de mutation
de RAS augmente la sensibilité du test par rapport à l’étude de
11
10-009-A-10  Nodules du corps thyroïde
BRAF seule, car elle permet le diagnostic de carcinome folliculaire
et de carcinome papillaire de variant folliculaire. La spécificité du
test diminue avec la recherche des réarrangements RET/PTC et des
mutations de RAS car ils peuvent être retrouvés dans des tumeurs
bénignes.
Transcriptome
Des profils d’expression d’un panel de gènes différencient les
nodules, et apportent éventuellement la signature moléculaire
de bénignité et de malignité. Un test basé sur l’expression de
167 gènes est commercialisé aux États-Unis. Il permet d’affirmer
dans 95 % la bénignité pour des lésions folliculaires de significa-
tion indéterminée [69] , conforte dans le choix de la surveillance
plutôt que la chirurgie. Sensibilité et spécificité du test ne sont
pas améliorées par la recherche associée de mutation de BRAF [70] .
D’autres tests permettant le screening des ARN correspondant aux
tumeurs bénignes et malignes sont en cours d’évaluation et de
commercialisation.
MicroARN
Le profil d’expression des microARN peut être étudié sur le pro-
duit de cytoponction thyroïdienne, mais son intérêt en pratique
n’a pas encore été défini [27] .
 Évaluations scintigraphiques
Longtemps l’exploration scintigraphique a constitué
l’évaluation initiale de toute formation nodulaire thyroïdienne.
Elle reconnaissait les nodules « chauds », captant les isotopes
(technétium ou iode), en principe plutôt bien différenciés et
bénins, à risque de devenir hyperfonctionnels et responsables
d’hyperthyroïdie. Elle les distinguait des nodules « froids » ou
hypofixants, moins différenciés, correspondant à des cancers
dans environ 10 % des cas (3 à 15 % dans les séries opérées) [7] .
Cependant, l’examen est apparu mal commode, imparfaitement
accessible en toute région, légèrement irradiant, imparfaitement
discriminant puisque des foyers cancéreux existent au sein de
nodules captants, et en définitive moins performant pour la
reconnaissance des cancers que l’évaluation échographique
et par la ponction pour étude cytologique. C’est pourquoi la
scintigraphie n’est plus reconnue comme un examen de première
intention dans la majorité des consensus et notamment en
France.
Malgré tout, la scintigraphie conserve des indications particu-
lières.
Elle est indispensable si existe un hyperfonctionnement thyroï-
dien cliniquement ou biologiquement évident, ou si simplement
la TSH est abaissée isolément. La caractérisation d’une fixa-
tion élective du technétium ou de l’iode radioactif au sein
du nodule permet d’affirmer avec certitude sa responsabilité
dans l’hyperproduction hormonale. Elle écarte une hyperthy-
roïdie d’une autre origine, notamment par maladie de Basedow
s’associant à un nodule non fonctionnel. Elle contribue à la
reconnaissance des nodules fonctionnels au sein des goitres base-
dowiens (syndrome de Marine-Lenhardt). Elle dégage le recours
possible à un traitement radio-isotopique des nodules fonction-
nels et de l’hyperthyroïdie.
Elle est aussi prônée lorsque la TSH est régulièrement proche
de la limite inférieure des normes ou se réduit progressivement,
ce qui conduit à suspecter le caractère fonctionnel du nodule. Il
en est de même pour certains nodules dont la vascularisation en
échodoppler fait suspecter le caractère hyperfonctionnel.
Elle apparaît justifiée en seconde intention lorsque les nodules
thyroïdiens apparaissent mal accessibles à l’évaluation échogra-
phique : sujets âgés ou voûtés, nodules plongeant en arrière du
plastron sternal. On la recommande aussi si l’évaluation cytolo-
gique ne peut être réalisée, par exemple en raison de troubles des
fonctions d’hémostase.
De même, le recours à la scintigraphie apparaît utile si à
plusieurs reprises la ponction pour étude cytologique donne
des résultats ininterprétables en raison de l’insuffisance de la
12
cellularité (cytologie en catégorie I de Bethesda). Elle réduit aussi
les incertitudes des cytologies indéterminées (catégories III et IV
de Bethesda).
Pour l’examen conventionnel, on recommande idéalement
l’utilisation de l’iode 123 du fait de sa meilleure valeur fonc-
tionnelle. À défaut, on recourt au technétium, moins coûteux et
ordinairement plus largement disponible, en sachant que des dis-
cordances existent : un nodule captant le technétium et froid à
l’iode s’avère malin dans environ la moitié des cas.
Le méthoxyisobutylisonitrile (MIBI)-technétium ou le thallium
sont électivement captés par les cellules en division. De ce fait,
la fixation de ces isotopes constitue un indice de la cellularité des
nodules. Ainsi, les nodules hyperfonctionnels captent les isotopes.
Mais pour un nodule apparu hypofixant vis-à-vis de l’iode ou du
technétium, l’absence de fixation du MIBI ou du thallium consti-
tue un quasi-garant d’exclusion de malignité : dans les séries de
nodules opérés, elle est alors présente dans moins de 5 % des cas.
On prend avec plus de prudence les nodules hypofixants à l’iode
ou au technétium et captant MIBI ou thallium dont la malignité
est proche de 40 % [71] . Comme il est de règle, les examens iso-
topiques sont réalisés en l’absence de grossesse, idéalement en
première phase de cycle chez la femme jeune ou après vérifica-
tion du taux de human chorionic gonadotropin (hCG). L’examen est
contre-indiqué durant la période d’allaitement.
 Situations particulières
Nodule thyroïdien fixant à la scintigraphie
au TEP-FDG
La TEP-FDG ou TEPscan explore le métabolisme glucosé des
tumeurs et indique l’activité métabolique des organes. Une fixa-
tion thyroïdienne du FDG est présente chez 1,2 à 4,3 % des
patients réalisant une scintigraphie au TEP-FDG [72, 73] . La signifi-
cation en est différente selon qu’elle apparaît diffuse ou focale,
en regard d’un nodule thyroïdien. En présence d’une fixation
focale nodulaire, le risque de malignité varie de 14 à 68,8 %, alors
qu’il n’est que de 4 % en cas de fixation diffuse. On estime dans
l’ensemble que le risque de malignité concerne un patient sur
trois s’il y a une fixation nodulaire [74, 75] . Un captage thyroïdien
diffus du FDG relève le plus souvent d’une thyroïdite lymphocy-
taire ou d’une maladie de Basedow [72] . Exceptionnellement, une
fixation diffuse associée à plusieurs renforcements de fixation a
pu être attribuée à un cancer papillaire plurifocal sur fond de
thyroïdite. Les cas malins correspondent essentiellement à des
cancers papillaires, plus rarement folliculaires, à des métastases
de cancers solides, des lymphomes malins non hodgkiniens. Les
nodules thyroïdiens bénins fixant le FDG répondent à des foyers
d’hyperplasie, des adénomes folliculaires ou oncocytaires. Le SUV
est l’unité quantifiant le glucose consommé par le tissu tumoral
et peut être mesuré dans le nodule thyroïdien captant le FDG. Le
SUVmax médian est plus élevé en cas de cancer (6,9 ± 4,7 mg/ml)
que dans la pathologie bénigne (4,8 ± 3,1 mg/ml), mais avec
un chevauchement notable des valeurs [75] . Pour certains, une
cytoponction doit être proposée pour un SUVmax supérieur à
4 mg/ml [4, 72, 76] .
Le TEPscan présente-t-il un intérêt pour mieux classer le nodule
devant une cytologie indéterminée ? Dans le travail de Vriens
et al., l’existence d’une fixation suggère la malignité avec une
valeur prédictive positive de 39 % et une valeur prédictive néga-
tive de 96 % [77] . Le TEPscan apparaît donc bien moins performant
que l’échographie, et l’absence de fixation n’exclut pas la mali-
gnité pour des nodules de taille inférieure à 15 mm. Le TEPscan
est en revanche indiqué pour l’évaluation pronostique et la sur-
veillance des cancers thyroïdiens à risque intermédiaire ou élevé
de rechute, pour localiser la maladie tumorale devant une thy-
roglobuline circulante élevée lorsque la scintigraphie à l’iode 131
n’est pas informative à dose thérapeutique [4] .
Nodule thyroïdien kystique
On décrit sous ce terme tout nodule comportant lors de
l’imagerie une composante liquidienne. Leur proportion était de
EMC - Endocrinologie-Nutrition

18 % chez 389 patients suivis pour pathologie nodulaire thyroï-
dienne [78] , de 32 % parmi 221 patients opérés [79] . On distingue les
kystes purs dont la paroi ne comporte qu’une seule assise cellulaire
et en pratique toujours bénins, et les nodules mixtes à composante
tissulaire solide et composante liquidienne, correspondant à
la dégénérescence kystique ou au remaniement hémorragique
(hématocèle) d’un nodule bénin ou malin. À la ponction, le
liquide prélevé apparaît d’aspect clair, fluide, citrin (en cas de kyste
épithélial bénin, de kyste parathyroïdien ectopique intrathyroï-
dien), translucide, collant et épais (kyste colloïde), de couleur
brun-chocolat avec des débris hématiques (hématocèle pure ou
liée à un nodule solide). On peut aspirer la portion liquidienne
dans un but antalgique, cosmétique et diagnostique pour analyser
le culot cellulaire ou mesurer la concentration de la parathor-
mone. Pour les nodules mixtes, le prélèvement sous contrôle
échographique doit porter particulièrement sur la portion solide
ou la paroi nodulaire.
Le caractère « kystique » ne constitue en effet nullement un
gage de bénignité. La proportion de cancers est similaire dans les
nodules solides et mixtes, évaluée entre 5 et 29 % [80, 81] . Environ
6 % des cancers thyroïdiens papillaires sont de forme kystique,
correspondant à des cystadénocarcinomes papillaires [82] . Le sexe
masculin, une taille nodulaire supérieure à 3–4 cm, le caractère
récidivant après ponction évacuatrice d’un liquide hémorra-
gique, la présence d’anomalies cytologiques, sont des facteurs
de risque de malignité [78, 80] . Il en de même pour les nodules
mixtes en échographie dont la composante solide est hypoécho-
gène, hypervasculaire, siège de microcalcifications, en situation
excentrée. À l’inverse, une portion solide spongiforme, l’aspect
multiloculaire de la portion kystique, sont plutôt des aspects
rassurants. Ces éléments sont à prendre en considération dans
la décision thérapeutique. Réalisée en centre expert, l’injection
percutanée d’éthanol absolu dans les nodules kystiques cytologi-
quement bénins permet la régression nodulaire dans 95 % des cas.
L’hormonothérapie frénatrice est en revanche peu efficace pour
réduire la taille d’un nodule kystique.
Nodule thyroïdien de l’enfant
La prévalence échographique des nodules thyroïdiens chez
l’enfant est estimée à 3 %. Elle est bien plus faible que chez
l’adulte mais augmente avec l’âge, surtout après la puberté [83] .
Un certain nombre de conditions en favorisent l’émergence : thy-
ropathies congénitales (hypothyroïdie avec goitre par trouble
de l’hormonosynthèse) ou auto-immunes (thyroïdite de Hashi-
moto, maladie de Basedow), carence iodée, maladies génétiques
(polypose adénomateuse familiale, maladie de Cowden, complexe
de Carney) et surtout l’irradiation cervicale externe. Comme
chez l’adulte, l’exploration d’un nodule thyroïdien chez l’enfant
repose sur l’analyse échographique et la cytoponction à l’aiguille
fine après application de crème anesthésique. L’étiologie la plus
fréquente est l’adénome folliculaire isolé [84] . La prévalence du
nodule toxique est évaluée entre 0,7 et 5 % [85] . Devant une
lésion kystique, il faut savoir que le kyste du tractus thyréoglosse
est l’anomalie congénitale thyroïdienne la plus commune chez
l’enfant. Si cette évaluation première ne conduit pas d’emblée
à une prise en charge spécifique, une surveillance clinique et
échographique des nodules de l’enfant est toujours requise. Le
traitement hormonal frénateur n’est pas recommandé [84] .
Même si la majorité des nodules thyroïdiens des sujets jeunes
sont bénins, le risque de malignité est proportionnellement plus
élevé chez l’enfant et l’adolescent, estimé entre 20 et 25 % [83, 85, 86] .
Il est particulièrement élevé chez les garçons, les enfants de moins
de 10 ans et après une irradiation externe. Les cancers thyroï-
diens de l’enfant sont presque exclusivement de type papillaire
bien différencié, avec une forte proportion d’atteinte ganglion-
naire (70 %) et pulmonaire (20 %) au diagnostic ; ce sont bien plus
rarement des cancers folliculaires, médullaires ou des lymphomes.
Le traitement chirurgical doit être confié à un praticien à la fois
entraîné à la chirurgie thyroïdienne carcinologique (compte tenu
du caractère localement invasif de certains cancers, de la nécessité
du curage ganglionnaire), et averti des particularités anatomiques
de l’enfant (cou mince et court, thymus volumineux, repérage
EMC - Endocrinologie-Nutrition
Nodules du corps thyroïde  10-009-A-10
délicat des nerfs récurrents, petites glandes parathyroïdes, etc.) [87] .
Avant 10 ans, on rapporte 3 à 5 % de paralysies récurrentielles et
jusqu’à 16 % d’hypocalcémies. Avec une prise en charge adéquate,
le cancer thyroïdien de l’enfant, même métastatique, a un bon
pronostic et permet une survie proche de 90 % à 20 ans [88] .
Nodule thyroïdien et grossesse
La prise en charge du nodule ou du cancer thyroïdien chez
la femme enceinte a fait l’objet de recommandations spéci-
fiques [44, 89, 90] . La prévalence des nodules thyroïdiens chez la
femme enceinte est estimée entre 3 et 21 % dans les études rétros-
pectives [44] , et à 15,3 % dans un travail prospectif [13] . La fréquence
des nodules augmente avec la carence en iode, l’âge et la parité. Le
volume thyroïdien s’accroît physiologiquement en moyenne de
30 % au cours de la grossesse. Un nodule préexistant est suscep-
tible d’augmenter sa taille de 50 % et de revenir à sa dimension
initiale dans le post-partum. Un second nodule apparaît en cours
de la grossesse chez 11 à 20 % des femmes porteuses d’un nodule
thyroïdien solitaire en début de grossesse. La scintigraphie est
contre-indiquée pendant la grossesse, mais les autres méthodes
d’évaluation du nodule thyroïdien ne sont pas différentes [44] : pal-
pation, dosage de TSH, de calcitonine, échographie, cytoponction
réalisable et interprétable quel que soit le terme [91] . La grande
majorité des nodules ainsi dépistés sont bénins et ne vont pas
nécessiter de suivi particulier au cours de la grossesse. Cepen-
dant, les nodules symptomatiques, augmentant de taille, doivent
faire l’objet d’une surveillance échographique répétée. Au plan
thérapeutique et compte tenu de l’importance du métabolisme
iodé dans la régulation thyroïdienne, il importe de prévenir la
carence iodée au cours de la grossesse par un apport de 200 à
250 ␮g/j d’iode élément sans excéder 500 ␮g/j [92, 93] . L’efficacité
et l’innocuité du traitement hormonal frénateur pour un nodule
bénin en cours de grossesse n’ont pas été évaluées.
Le cancer de la thyroïde est au deuxième rang des cancers de
la femme enceinte (après le cancer du sein). Le cancer papil-
laire représente la principale variété histologique chez ces femmes
jeunes [91, 94] . Sa prévalence est de 14,4/100 000 pendant la gros-
sesse et dans l’année du post-partum [95] . Le risque de malignité
du nodule thyroïdien chez la femme enceinte a été estimé ou
surestimé entre 12 et 43 % dans des séries rétrospectives, par-
fois de faible effectif. On peut toutefois s’interroger sur l’impact
sur la croissance du tissu thyroïdien tumoral de facteurs tels le
déficit en iode [96, 97] , l’environnement hormonal hyperestrogé-
nique et les facteurs de croissance liés à la grossesse [98, 99] . La
chirurgie thyroïdienne reste la pierre angulaire du traitement. On
s’expose cependant aux risques tératogènes et de fausse-couche si
l’anesthésie a lieu au premier trimestre, d’accouchement préma-
turé à l’approche du terme. La recommandation est donc d’opérer
au deuxième trimestre de la grossesse, si l’intervention est néces-
saire. En raison du risque d’hypoparathyroïdie et de correction
imparfaite de l’hypothyroïdie postchirurgicale, la thyroïdectomie
peut aussi être différée après l’accouchement, sans conséquence
sur le pronostic si la lésion suspecte est bien différenciée, peu évo-
lutive ou reconnue au troisième trimestre de la grossesse [100] . Dans
ce cas peut se discuter une hormonothérapie modérément fréna-
trice, abaissant la TSH entre 0,1 et 0,5 mUI/l selon les facteurs
pronostiques [44] .
Nodule thyroïdien et maladie de Basedow
Le nodule thyroïdien constaté chez 10 à 35 % [101] des patients
pris en charge pour une maladie de Basedow n’apparaît pas sus-
ceptible de grossir plus vite ou d’être plus fréquemment malin. La
prévalence du cancer thyroïdien associé à la maladie de Basedow
varie entre 0,3 et 16,6 %, fonction du statut iodé, de l’étendue de
la chirurgie, de la minutie de l’analyse histologique et de la nature
clinique ou occulte du cancer [101] . En cas de nodule palpable, la
proportion de cancer est aussi diversement appréciée entre 2,3 et
45,8 % [102] . Comme souvent, la décision thérapeutique s’appuie
sur l’évaluation cytologique des nodules supracentimétriques.
Mais ici, la lecture des prélèvements cytologiques est rendue diffi-
cile : foyers d’hyperplasie, altérations liées à la thyroïdite, aspects
13
10-009-A-10  Nodules du corps thyroïde
oncocytaires, particularités morphologiques cellulaires d’origine
basedowienne simulant le cancer papillaire, altérations cytolo-
giques liées aux thérapeutiques, en particulier l’iode 131. Dans
le cancer thyroïdien coexistant avec une maladie de Basedow,
certains auteurs ont relevé une fréquence particulière de la plu-
rifocalité, de l’envahissement ganglionnaire, des récidives et des
métastases [102–104] , suggérant un rôle des anticorps anti-récepteurs
de la TSH dans la promotion tumorale. D’autres études plus
récentes contestent cette hypothèse et concluent à un pronostic
non modifié [105–107] . La proportion importante des microcancers
papillaires de ces séries limite néanmoins la portée des résultats.
Une étude de mortalité menée chez 35 593 patients suivis pour
hyperthyroïdie dont 91 % porteurs d’une maladie de Basedow et
65 % traités par iode 131 ne fait pas état d’une mortalité accrue
par cancer en comparaison de la population générale [108] .
Nodule thyroïdien et thyroïdite
lymphocytaire chronique
La thyroïdite lymphocytaire chronique est fréquente : 45 %
des femmes et 20 % des hommes avaient des lésions de thyroï-
dite lors des études autopsiques au Royaume Uni [109] . Tous types
de nodules thyroïdiens bénins (nodule hyperplasique, adénome,
kyste, etc.) s’observent au cours des thyroïdites. Ainsi, la thyroï-
dite ne constitue pas un facteur de risque du cancer thyroïdien
épithélial [110, 111] . La fréquence des cancers coexistant avec une
thyroïdite varie de 1 % dans les études observationnelles à 27 %
dans les séries chirurgicales de recrutement nécessairement biaisé.
Il s’agit alors presque toujours de cancers papillaires différenciés.
À l’inverse, une thyroïdite périlésionnelle accompagne 4 à 30 %
des cancers thyroïdiens. Ceux-ci apparaissent moins évolutifs et
de meilleur pronostic [112, 113] , l’infiltration lymphocytaire étant
censée contribuer au contrôle auto-immun de la prolifération
tumorale [114] . Une exception trompeuse redoutable est constituée
par le cancer papillaire sclérosant diffus. Prédominant chez le sujet
jeune, associant fibrose et infiltrat lymphocytaire, il constitue une
atteinte thyroïdienne bilobaire, pouvant simuler cliniquement la
thyroïdite de Hashimoto. Le risque de développer un lymphome
est également augmenté dans les thyroïdites, il s’agit alors essen-
tiellement de lymphomes non hodgkiniens de bas grade (risque
relatif multiplié par huit) [110] . Le diagnostic de cancer associé à la
thyroïdite est difficile à plusieurs titres. La palpation cervicale est
moins discriminante en raison de la fermeté du parenchyme thy-
roïdien et parfois de ganglions inflammatoires. L’hétérogénéité
du tissu thyroïdien rend les signes échographiques de malignité
moins reconnaissables. Notamment apparaissent hypoéchogènes
les nodules hyperplasiques, les foyers de thyroïdites et les can-
cers. D’autres critères (microcalcifications, marges irrégulières,
etc.) conservent toutefois une place-clé dans la reconnaissance
échographique du cancer papillaire. En scintigraphie, des nodules
captant l’iode 123 ou le technetium correspondent à l’hyperplasie
d’un parenchyme normal, épargné par le processus de thyroïdite,
dont le développement est favorisé par l’accroissement de la TSH.
La cytoponction peut donner lieu à des erreurs d’interprétation :
faux positifs dus aux remaniements propres à la thyroïdite, à
la présence fréquente de cellules oxyphiles faussement interpré-
tées comme cellules avec atypies ou comme carcinome à cellules
oxyphiles ; à l’inverse, l’abondance de la population lymphocy-
taire induit des faux négatifs. Il importe particulièrement que
le cytologiste soit informé du contexte de thyroïdite. Les cyto-
logies indéterminées, les nodules échographiquement suspects,
conduisent souvent à une décision chirurgicale. Or, il faut savoir
que les thyroïdectomies réalisées dans un environnement de
thyroïdite sont davantage sources de complications parathyroï-
diennes transitoires (12 %), de paralysies récurrentielles définitives
(3 %) [115, 116] .
Nodules occultes
On définit comme incidentalome thyroïdien tout nodule for-
tuitement découvert à l’occasion d’un examen morphologique,
non réalisé pour l’exploration de la thyroïde. La plupart de ces
14
nodules sont non palpables (nodules occultes) en raison de la mor-
phologie du patient, de leur développement postérieur ou de leurs
petites dimensions (souvent infracentimétriques).
L’incidence des incidentalomes thyroïdiens s’est accrue avec
l’amélioration des techniques d’imagerie. Sur les séries autop-
siques, la fréquence des formations nodulaires infracliniques a été
estimée à 50 % [117] . La prévalence échographique augmente avec
l’âge, le sexe féminin, l’expérience de l’échographiste et la sen-
sibilité de la sonde d’échographie utilisée. En France, elle a été
estimée entre 11 et 55 % [7] . La découverte de nodules thyroïdiens
par scanner ou IRM a été observée chez 16 % des sujets [117] , 9,4 %
à l’occasion d’un échodoppler carotidien [118] . Lors de la TEP-FDG,
la fréquence est apparue proche de 2,5 % [117] .
L’histoire naturelle de ces incidentalomes est peu connue,
notamment concernant leur développement, le risque
d’autonomisation. Leur risque de malignité est sans doute
proche aussi de 5 % lorsqu’ils sont découverts à l’échographie, au
scanner ou à l’IRM, mais il est de 35 % lors de la TEP-FDG, le plus
souvent sous forme de carcinome papillaire [117, 119] .
La conduite à tenir en présence d’un incidentalome, notam-
ment infracentimétrique, fait question. La prévalence des
microcarcinomes papillaires a été estimée à environ 10 % dans
les séries autopsiques, 8 % des pièces de thyroïdectomie, 70 % des
nodules infracentimétriques découverts à l’échographie [120, 121] .
Après intervention, le taux de récurrence des microcarcinomes
est estimé à 2,4 % des patients, les métastases à 0,37 % [120] , la sur-
vie globale à dix ans à 99,5 %, la survie sans maladie à 97 % [121] .
La question de la pertinence de la reconnaissance des micro-
carcinomes thyroïdiens, notamment par la cytoponction de ces
micronodules infracliniques, est posée comme celle de leur prise
en charge thérapeutique. Une étude prospective récente est plutôt
en faveur de l’observation : 10 % des 340 patients surveillés pour
un microcarcinome papillaire révélaient à dix ans une régression
du nodule, 9 % une augmentation de leur taille ; évolution et sur-
vie n’étaient pas différentes chez les patients opérés d’emblée ou
en raison de l’évolution [122] .
Quelle prise en charge pour ces nodules ? Une étude anglaise
monocentrique a montré qu’environ un tiers des cytoponctions
réalisées avait pour indication un incidentalome thyroïdien, que
l’observation des recommandations tenant compte des caracté-
ristiques d’imagerie auraient permis de les réduire d’un tiers [123] .
L’enjeu est d’éviter l’excessive médicalisation, coûteuse et anxio-
gène. À l’inverse, les conséquences d’un retard au diagnostic
sont mal connues. Dans l’attente de recommandations spécifiques
pour les nodules occultes, une échographie cervicale dédiée se
doit de préciser les caractéristiques de l’incidentalome [2, 4, 7] . Les
recommandations françaises précisent qu’il ne faut pas ponc-
tionner les nodules de taille inférieure à 7 mm, ou les nodules
entre 7 et 20 mm en l’absence de facteurs de risque cliniques
et échographiques. L’indication de la chirurgie est rare, limitée
aux nodules de plus de 7 mm cytologiquement malins, com-
pressifs ou plongeants. Une simple surveillance clinique par la
palpation occasionnelle de la loge thyroïdienne est suggérée pour
les nodules inférieurs à 2 cm sans critères cliniques ou échogra-
phiques d’inquiétude. En cas de facteurs de risque ou pour les
nodules supérieurs à 2 cm, une surveillance échographique et
éventuellement cytologique est réalisée [7] .
 Stratégies thérapeutiques
et de surveillance
L’évaluation du nodule thyroïdien, intégrant la caractérisation
clinique, biologique, échographique, cytologique, aura permis
de différencier les nodules suspects de malignité des situations
bénignes, d’autres plus ambiguës. La synthèse de ces informa-
tions est essentielle pour le choix des options thérapeutiques, dont
principalement la surveillance ou la chirurgie [4, 5, 7] .
Surveillance : finalité et modalités
La surveillance représente une alternative à la chirurgie pour
les patients ayant des nodules non suspects ou bénins lors de
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leur évaluation initiale. Elle permet de détecter les cancers pas-
sés inaperçus ou non diagnostiqués (même si après une cytologie
Bethesda II, la révélation secondaire de la malignité a été estimée
à moins de 5 %), de dépister l’apparition d’une dysfonction thy-
roïdienne et d’apprécier l’apparition d’une gêne fonctionnelle.
Cette surveillance repose sur :
• l’examen clinique recherchant des signes d’hypothyroïdie ou
de thyrotoxicose, une augmentation du volume nodulaire, des
signes compressifs (dysphonie, gêne à la déglutition, dyspnée,
circulation collatérale), des adénopathies ;
• la mesure de la TSH, complétée par celle de T3 ou T4 libre si la
TSH est basse ;
• l’échographie thyroïdienne nécessairement comparative ;
• une nouvelle ponction pour étude cytologique, soit réalisée
de principe si la première n’a pas été informative, soit tout
particulièrement si apparaissent des signes cliniques suspects
(nodule dur, adhérent, présence d’adénopathie, etc.), une aug-
mentation rapide et significative de la taille d’un nodule non
liquidien (diamètre accru en un an de plus de 20 % et de plus
de 2 mm dans deux dimensions) ou en raison de modifications
des caractéristiques échographiques.
En fonction des caractéristiques initiales, on peut conduire
cette surveillance 6, 12 ou 18 mois après le bilan de référence
en impliquant patient et médecin référent. Le suivi est espacé
progressivement sous réserve de signes évolutifs cliniques, bio-
logiques ou échographiques.
Traitement hormonal frénateur
Ce traitement n’est pas recommandé en routine.
L’hormonothérapie thyroïdienne prescrite à des patients porteurs
de nodules bénins vise à réduire la taille et la croissance des
nodules, à limiter l’apparition de nouveaux nodules. L’efficacité
de ce traitement a été diversement appréciée, même lors de
méta-analyses. Certains constatent un bénéfice non supérieur à
un placebo [124] . D’autres décrivent une réduction de 20 à 50 % du
volume nodulaire chez 17 à 23 % des sujets traités et une stabilisa-
tion la maladie nodulaire chez 10 % [125, 126] . Les meilleurs résultats
sont constatés parmi les nodules de petite taille, de nature col-
loïde, de diagnostic récent, développés dans les pays de déficience
iodée ou en situation d’élévation modérée de la TSH [124, 127, 128] .
Les autres effets de l’hormonothérapie frénatrice sont une réduc-
tion du volume thyroïdien global et un moindre remaniement
dystrophique autour des nodules cibles surveillés [129, 130] . En zone
de carence iodée, l’hormonothérapie frénatrice est plus efficace
si elle est combinée à un apport iodé [131] . L’inconvénient majeur
du traitement serait l’induction d’un état mineur de thyrotoxi-
cose iatrogène, potentiellement délétère chez le sujet âgé dont
la susceptibilité aux arythmies cardiaques est augmentée [132] .
Prescrit chez des femmes après la ménopause, ce traitement
peut altérer le capital osseux [133] . L’hormonothérapie frénatrice
n’est donc pas adaptée à tous. Elle s’adresse préférentiellement
à des patients jeunes, porteurs de dystrophie nodulaire normo-
fonctionnelle [5] , à risque familialement de constituer des goitres
plurinodulaires symptomatiques qui finissent par être opérés.
Abaisser raisonnablement la TSH entre 0,4 et 0,6 mU/l apparaît
aussi efficace qu’un freinage plus appuyé [134] . Ce traitement est
contre-indiqué en cas de TSH spontanément inférieure à 0,5 mU/l,
d’ostéoporose, de pathologie cardiaque ou d’affection générale
coïncidente [7] .
Radiothérapie métabolique à l’iode 131
La radiothérapie interne utilisant l’iode 131 est utilisée au même
titre que la chirurgie pour le traitement du nodule bénin fonc-
tionnel (en assurant l’extinction du reste du parenchyme par
la lévothyroxine ou la tri-iodothyronine) et du nodule toxique
extinctif. Elle peut être proposée en alternative à une chirurgie
non souhaitée pour traiter un goitre nodulaire toxique, un goitre
nodulaire compressif chez le sujet âgé ou lorsque l’anesthésie
générale est contre-indiquée.
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Nodules du corps thyroïde  10-009-A-10
Chirurgie : indications, modalités
Une intervention chirurgicale est indiquée devant :
• un nodule malin ou suspect de malignité en raison des données
cliniques (antécédents de radiothérapie, nodule dur, irrégulier,
évolutif, signes compressifs, adénopathies), échographiques ou
cytologiques ;
• une augmentation franche de la calcitonine sérique
(> 100 pg/ml) ;
• un nodule volumineux responsable de compression (dyspha-
gie, dysphonie, dyspnée, compression veineuse) ;
• l’apparition lors de la surveillance de signes cliniquement,
échographiquement ou cytologiquement suspects.
Elle est discutée devant :
• un nodule entraînant gêne esthétique, anxiété ou cancéropho-
bie (intervention souhaitée par un patient inquiet) ;
• un nodule solide ou mixte après deux examens cytologiques
non contributifs ou rapportant la présence d’une lésion folli-
culaire de signification indéterminée, surtout s’il apparaît non
fixant à l’iode 123 ou au technétium, et captant le thallium ;
• un nodule hyperfonctionnel ou toxique, même si le traitement
radio-isotopique constitue une alternative à la chirurgie en ces
circonstances ;
• les nodules plongeants ou endothoraciques, si leurs caractéris-
tiques le justifient ;
• une adhésion insuffisante à la surveillance proposée.
La morbidité est faible entre les mains de chirurgiens expéri-
mentés [135] . Il faut toutefois bien informer le patient des risques
opératoires (hématome compressif, fistule chyleuse, atteinte
récurrentielle, hypoparathyroïdie) ou de ses inconvénients
(cicatrice, nécessité de l’hormonothérapie). La thyroïdectomie
ambulatoire n’est pas recommandée [136] . En cas d’atteinte bilaté-
rale, le patient bénéficie de la thyroïdectomie totale (qui impose
un traitement hormonal substitutif). En l’absence de repérage pré-
opératoire d’adénopathies, une étude histologique extemporanée
peut être proposée, s’il y a suspicion de cancer, pour orienter le
geste ganglionnaire [137] . Le curage ganglionnaire thérapeutique
est réservé aux atteintes ganglionnaires métastatiques. Du fait de
sa morbidité, le curage ganglionnaire prophylactique central ou
latéral n’est pas admis par tous, même en cas de cytologie préopé-
ratoire maligne [138] . La simple énucléation et la thyroïdectomie
subtotale ne sont pas recommandées. La lobectomie est inadaptée
au traitement des cancers et à la prévention des récidives en cas de
nodule bénin. Quatre ans après lobo-isthmectomie pour nodule
bénin, le risque de rechute nodulaire controlatérale concerne 25 %
des patients et s’accroît avec le délai de la surveillance [39] . Même
en cas de chirurgie partielle, une hormonothérapie thyroïdienne
substitutive apparaît nécessaire chez 50 % des patients.
En alternative à la chirurgie ouverte par incision cervicale
médiane, la chirurgie thyroïdienne mini-invasive s’est dévelop-
pée depuis les années 2000. Chez des patients sélectionnés, elle
permet un meilleur résultat cosmétique (cicatrice cervicale de
2 cm ou inexistante car déplacée dans la région axillaire) au prix
d’un temps opératoire prolongé, d’un surcoût et d’une moins
bonne exposition pour un geste ganglionnaire en cas de malignité
reconnue en peropératoire [139–141] . Les deux principales méthodes
opératoires sont la thyroïdectomie vidéo-assistée par voie endo-
scopique cervicale et la thyroïdectomie robot-assistée par voie
endoscopique axillaire. Ces techniques peu répandues demandent
un temps de formation et sont en évaluation dans quelques
centres équipés.
Autres traitements locaux
Plusieurs approches thérapeutiques locorégionales ont été
développées pour traiter des nodules thyroïdiens inesthétiques,
hyperfonctionnels ou kystiques, cytologiquement bénins, ou des
rechutes cervicales de cancers thyroïdiens, en alternative au trai-
tement chirurgical ou à la surveillance médicale [142] .
Injection in situ d’éthanol absolu
Pratiquée depuis le milieu des années 1990, l’injection percuta-
née d’éthanol absolu (alcool à 99 %) sous guidage échographique
15
10-009-A-10  Nodules du corps thyroïde
induit une nécrose de coagulation et une ischémie par throm-
bose vasculaire, conduisant à la sclérose nodulaire. L’indication
préférentielle est le nodule à composante kystique majoritaire, res-
ponsable d’une gêne compressive ou cosmétique. Il faut s’assurer
qu’aucun signe échographique suspect n’est présent et réaliser
deux cytoponctions séparées confirmant la nature bénigne du
nodule. De coût faible, le traitement est réalisé en ambulatoire
et ne comporte guère de risques pour un opérateur expérimenté.
Les résultats sont meilleurs dans les nodules kystiques, solides,
petits et peu vascularisés du fait d’une déperdition moindre de
l’alcool [143, 144] . Même si la réduction de taille du nodule kystique
est proportionnelle à la quantité d’éthanol utilisée, le volume
injecté ne doit pas excéder 10 à 14 ml. Dans le nodule kystique, il
correspond à la moitié du volume de liquide préalablement aspiré.
Une seule séance est en général suffisante pour traiter un nodule
kystique. Deux à trois sessions sont nécessaires pour les nodules
solides (comme les nodules toxiques) ou volumineux. La tolé-
rance clinique est bonne, marquée par une cervicalgie modérée
dans les premières minutes chez la moitié des patients. Des para-
lysies récurrentielles, abcès et hématomes ont été rapportés dans
3,2 % des cas [145] . Le taux de succès varie entre 60 et 95 % selon
les équipes : euthyroïdie après traitement d’un nodule toxique
dont la taille peut diminuer de 50 à 90 % [145] ou résorption de
plus de 30 % de volume d’un nodule kystique. Il faut savoir que
la surveillance cytologique après alcoolisation est malaisée, la
ponction du nodule traité donnant souvent des résultats cyto-
logiques indéterminés ou non contributifs. Parmi les techniques
mini-invasives proposées pour le traitement des nodules liqui-
diens, l’alcoolisation est préférée à la radiofréquence du fait de
sa simplicité et de son moindre coût pour une efficacité analogue.
Ablation thermique par radiofréquence
Cette technique en cours d’évaluation prospective n’a pas
encore été approuvée dans les dernières recommandations de
prise en charge du nodule thyroïdien [5] . Elle pourrait présenter
un intérêt en alternative à la chirurgie pour le traitement du
nodule thyroïdien symptomatique bénin et du cancer thyroï-
dien en rechute cervicale inopérable [146] . Après anesthésie locale,
l’électrode de radiofréquence est introduite dans le nodule à traiter
par voie percutanée sous contrôle échographique. Par effet Joule,
les ondes à haute fréquence (200–1200 kHz) vont élever la tempé-
rature à 60 à 100 ◦ C dans le tissu tumoral et provoquer une nécrose
de coagulation dans un rayon de quelques millimètres autour de
l’électrode. Le traitement est efficace en une session dans 70 % des
cas, mais deux ou trois sessions peuvent être nécessaires pour trai-
ter des nodules toxiques ou de volume supérieur à 10 cm3 . Cette
procédure est contre-indiquée chez la femme enceinte, en cas
d’antécédents cardiaques et s’il existe une paralysie récurrentielle
controlatérale. La thermoablation des nodules bénins par radio-
fréquence semble plus efficace que par laser : le volume nodulaire
diminue de 33 à 58 % à un mois, de 51 à 85 % à six mois, de
80 % à un an et de 93,4 % à quatre ans. Dans le cas du cancer, le
volume des foyers traités diminue en moyenne de 56 à 93 %, et
l’on obtient une destruction tumorale complète de 42 à 58 % des
lésions. Une amélioration symptomatique est observée chez 64 %
des patients, corrélée à la décroissance de la thyroglobuline, avec
encore peu d’informations sur l’effet à long terme. La morbidité
est limitée pour un opérateur entraîné, avec une bonne évaluation
préalable des rapports anatomiques du nodule. La douleur cède
rapidement comme l’impression de chaleur locale irradiant vers
la tête ou les épaules. Dans 1 à 2 % des cas s’observent paralysie
récurrentielle par lésion du nerf ou hématome, plaie trachéale ou
œsophagienne, surinfection, brûlure cutanée au point d’insertion
de l’électrode, saignement intranodulaire immédiat ou à distance.
Alcoolisation et radiofréquence peuvent être combinées, surtout
pour traiter les nodules à contenu liquidien : l’efficacité sur le
volume est supérieure et l’injection d’éthanol diminue le risque
de saignement intranodulaire [147] .
Thermoablation au laser
La photothérapie par le laser peut s’adresser aux nodules
solitaires symptomatiques, cytologiquement bénins et normo-
fonctionnels. Après sédation légère et anesthésie locale, le laser
16
est appliqué via une fibre optique placée dans le nodule-cible au
travers d’une aiguille de 21 Gauge sous repérage échographique.
L’énergie lumineuse, délivrée de 1,5 à 5 W par session, diffuse
dans le nodule à partir de l’extrémité de la fibre et induit un
volume lésionnel proportionnel au diamètre de la fibre optique et
à l’énergie déposée. Le traitement est réalisé en une à trois sessions
de 20 à 30 minutes. Il réduit le volume nodulaire en moyenne
de 40 à 60 % à deux à trois ans [148, 149] . Dans la semaine suivant
l’application du laser, la taille de la lésion traitée peut transitoire-
ment s’accroître du fait d’un œdème. Il faut savoir que, à terme,
près de 10 % des nodules peuvent regrossir, à partir du tissu sous-
capsulaire épargné lors du traitement initial dans la marge de
sécurité [148] . La tolérance est excellente. Une douleur locale modé-
rée est attendue, survenant de manière retardée trois à sept jours
après le traitement. Elle peut être prévenue par une brève cor-
ticothérapie. Un cas de paralysie récurrentielle transitoire et un
cas d’hématome par hémorragie intracapsulaire ont été décrits.
La technique apparaît peu onéreuse, précise et sûre, d’expérience
encore limitée à quelques centres pilotes.
Traitement par ultrasons focalisés de haute
intensité
Les applications thérapeutiques actuelles des ultrasons focalisés
de haute intensité concernent le fibrome utérin et le cancer de la
prostate localisé. En pathologie nodulaire thyroïdienne bénigne,
les résultats sont préliminaires. Le principe thérapeutique est de
faire converger sur le nodule un faisceau d’ultrasons à haute
énergie. La température locale s’élève, jusqu’à 80 ◦ C, permet la des-
truction tissulaire par nécrose de coagulation et cavitation. Menée
sous anesthésie locale, la procédure dure 20 à 30 minutes pendant
lesquelles le sujet est immobile. Les effets secondaires immédiats
se limitent à des douleurs cervicales modérées, des lésions cuta-
nées superficielles réversibles. En théorie, cette approche est peu
invasive, précise, mais d’expérience encore trop récente et limitée
pour en préciser la place [150] .
 Conclusion
Dans la pathologie nodulaire thyroïdienne, le nodule dominant
n’est pas nécessairement le plus suspect et le terme « tumeur »
n’est pas synonyme de malignité. L’enquête première proposée
à un patient consultant pour nodule comporte à chaque fois le
recueil anamnestique des circonstances d’apparition du nodule,
l’appréciation de la croissance nodulaire, l’examen palpatoire du
cou, le dosage de la TSH voire de la calcitonine et l’échographie
cervicale éventuellement couplée à une cytoponction. C’est
du dialogue entre clinicien, radiologue et cytopathologiste que
vient la meilleure expertise diagnostique. De fait, la standardi-
sation des aspects échographiques et de la lecture cytologique
ont déjà permis une caractérisation plus précise des variétés
de nodules rencontrés dans différentes situations cliniques. La
décision thérapeutique peut alors s’adapter au niveau de risque
de malignité défini grâce à ces outils sémiologiques. À l’avenir,
la proportion des nodules écartés de la chirurgie continuera à
s’accroître. La diffusion de l’élastométrie, les progrès de la biolo-
gie moléculaire, contribueront à la meilleure sélection opératoire
des nodules de cytologie indéterminée. Sans concurrencer la
chirurgie, les techniques de destruction in situ du nodule thy-
roïdien devraient également s’étendre à un nombre croissant de
centres.
Déclaration d’intérêts : Merck-Serono ; Diaxon Hit.
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C. Do Cao (christine.docao@chru-lille.fr).
M. Ladsous.
Service d’endocrinologie et des maladies métaboliques, Clinique endocrinologique Marc-Linquette, Hôpital Claude-Huriez, CHRU, 59037 Lille cedex, France.
E. Leteurtre.
Laboratoire d’anatomie pathologique, Pôle de biologie, CHRU, 59037 Lille cedex, France.
S. Espiard.
Service d’endocrinologie et des maladies métaboliques, Clinique endocrinologique Marc-Linquette, Hôpital Claude-Huriez, CHRU, 59037 Lille cedex, France.
M. d’Herbomez.
Laboratoire de médecine nucléaire, Pôle de biologie, CHRU, 59037 Lille cedex, France.
J.-L. Wémeau.
Service d’endocrinologie et des maladies métaboliques, Clinique endocrinologique Marc-Linquette, Hôpital Claude-Huriez, CHRU, 59037 Lille cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Do Cao C, Ladsous M, Leteurtre E, Espiard S, d’Herbomez M, Wémeau JL. Nodules du corps thyroïde.
EMC - Endocrinologie-Nutrition 2015;12(2):1-20 [Article 10-009-A-10].

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Nodule (3) basolobaire droit de la thyroïde ne fixant pas le technétium (2), mais captant le thallium (1), ce qui témoigne de
l'importance de la cellularité au sein du nodule, sans préjuger de sa nature bénigne ou maligne. 4. Repère sternal.
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