41-530

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-530

Chirurgie de la grossesse extra-utérine

L Dessolle
R Detchev
E Daraï
Résumé. – Une meilleure connaissance des facteurs de risque et une amélioration des stratégies
diagnostiques de la grossesse extra-utérine ont conduit à un dépistage précoce de cette pathologie et au
développement de nouvelles approches thérapeutiques, notamment médicales. Néanmoins, en France, 90 %
des grossesses extra-utérines sont traitées chirurgicalement. La cœlioscopie est le traitement de référence
dans les localisations tubaires. Les grossesses ectopiques non tubaires sont rares. Leur prise en charge
conservatrice par cœlioscopie est plus difficile. Dans les formes tubaires, des interrogations persistent quant
aux modalités du traitement chirurgical : radical ou conservateur ? Ce dernier expose à un risque plus élevé de
persistance trophoblastique qui peut être rattrapé par le traitement médical. La salpingectomie ne met pas à
l’abri des récidives, dont le risque est estimé à 10-15 %. En termes de fertilité, les deux techniques semblent
donner des résultats comparables avec un taux de grossesse à 2 ans de 60 %. La fertilité après traitement
d’une grossesse extra-utérine ne dépend pas des caractéristiques anatomocliniques de celle-ci, mais des
antécédents de la patiente et de l’état de la trompe controlatérale.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : grossesse extra-utérine, cœlioscopie, laparotomie, salpingotomie, salpingectomie, fertilité.

Introduction laissant que peu de place à la laparotomie. Le traitement chirurgical

L’incidence de la grossesse extra-utérine a doublé, voire triplé
depuis 20 ans [11, 79]. En France, elle est estimée à 2 % des
grossesses [18, 47].
Bien que la mortalité par grossesse extra-utérine ait diminué dans
les pays industrialisés, elle demeure la première cause de décès
maternel au premier trimestre de la grossesse [31] et représente près
de 10 % de la mortalité maternelle totale [11].
La meilleure connaissance des facteurs de risque, les progrès et la
disponibilité des dosages hormonaux et de l’échographie ont
conduit à un dépistage plus précoce de la grossesse extra-utérine.
Le recours à la cœlioscopie pour son diagnostic positif est devenu
rare [66].
Le thérapeute est aujourd’hui confronté au diagnostic de grossesse
extra-utérine avant la survenue de ses complications [12, 66].
L’arsenal thérapeutique s’est récemment enrichi de l’arrivée du
traitement médical et de l’abstention thérapeutique qui sont, dans
des indications spécifiques, des alternatives au traitement
chirurgical [12, 19, 33, 43, 58]. On estime que près du tiers des grossesses
extra-utérines [12] pourraient bénéficier soit d’un traitement médical,
soit d’une abstention thérapeutique [50, 83]. Néanmoins, en France, à
l’aube du XXIe siècle, près de 90 % des grossesses extra-utérines sont
traitées par chirurgie [5]. La cœlioscopie s’est imposée comme la
technique de référence pour la chirurgie de la grossesse tubaire ne
des autres localisations de la grossesse ectopique n’est pas codifié.
Certains aspects de la prise en charge chirurgicale de la grossesse
extra-utérine restent controversés, notamment la place respective des
traitements conservateur et radical.
Diagnostic de la grossesse
extra-utérine
La grossesse extra-utérine est une urgence, encore responsable d’une
mortalité évitable de la femme jeune. Un geste chirurgical peut
s’avérer nécessaire à plusieurs étapes de la prise en charge de cette
pathologie pour le diagnostic positif et/ou le traitement.
La démarche diagnostique de la grossesse extra-utérine repose
aujourd’hui sur l’évaluation des facteurs de risque et le trépied
clinique, biologique et échographique. Des algorithmes intégrant ces
paramètres ont été établis par plusieurs auteurs [9, 33, 91] avec une
sensibilité et une spécificité supérieures à 90 % dans des populations
inhomogènes de patientes suspectes de grossesse extra-utérine.
Récemment, la pertinence de ces algorithmes pour le diagnostic
positif de la grossesse extra-utérine a été améliorée par la prise en
compte des facteurs de risque et de la symptomatologie [66]. Le but
de ces divers algorithmes est de limiter le recours à la cœlioscopie
diagnostique. Outre les examens biologiques et l’échographie, il est
parfois nécessaire de faire appel à des explorations invasives pour
affirmer le diagnostic de la grossesse extra-utérine.

Lionel Dessolle : Chef de clinique-assistant. CURETAGE UTÉRIN DIAGNOSTIQUE

Emile Daraï : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Romain Detchev : Chef de clinique-assistant.
Carson et Buster [9] ont proposé un arbre décisionnel pour le
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Tenon, rue de la Chine, 75020 Paris, France. diagnostic précoce des grossesses extra-utérines non rompues. Cet

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dessolle L, Detchev R et Daraï E. Chirurgie de la grossesse extra-utérine. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques
chirurgicales - Gynécologie, 41-530, 2002, 11 p.
41-530 Chirurgie de la grossesse extra-utérine
algorithme prend en compte le dosage des hormones chorioniques
gonadotrophiques (hCG) plasmatiques, la progestéronémie, les
caractéristiques échographiques et la recherche de villosités choriales
par prélèvement endo-utérin fait en ambulatoire. Cette recherche
n’est réalisée qu’en cas de doute diagnostique entre une grossesse
extra-utérine et une fausse couche. Une bonne corrélation est
retrouvée entre l’examen extemporané et l’examen
anatomopathologique définitif [88]. La présence de villosités écarte le
diagnostic de grossesse extra-utérine en l’absence de localisation
hétérotopique. En revanche, une absence de villosités choriales ne
permet pas de conclure. En effet, en cas de fausse couche, le taux de
faux négatifs de l’extemporané sur le matériel obtenu par curetage a
été évalué à 20 % [55]. Dans tous les cas, un contrôle de l’évolution
du taux des hCG plasmatiques est nécessaire après le curetage.
CULDOCENTÈSE
De nombreuses équipes ont souligné l’intérêt dans le diagnostic de
la grossesse extra-utérine de l’évaluation des hCG dans le liquide
péritonéal obtenu par culdocentèse [73]. En présence d’une grossesse
extra-utérine, le taux des hCG du liquide péritonéal est supérieur
au taux sérique alors qu’il reste faible en présence d’une grossesse
intra-utérine. Malgré son intérêt diagnostique, la culdocentèse reste
une technique peu usitée.
HYSTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUE
Peu de travaux ont rapporté la pertinence de l’hystéroscopie en
ambulatoire dans le diagnostic positif de la grossesse extra-
utérine [64]. Elle est contre-indiquée comme le curetage si une
grossesse intra-utérine évolutive n’est pas éliminée. En cas de
grossesse extra-utérine, l’hystéroscopie permet de vérifier la vacuité
utérine et d’objectiver un saignement venant d’un ostium tubaire,
indiquant le côté de la grossesse extra-utérine. Un prélèvement
complémentaire orienté avec recherche en extemporané de villosités
choriales peut être réalisé en cas de doute diagnostique. L’existence
d’un saignement abondant ne permet pas une évaluation correcte
de la cavité utérine.
MICRO-CŒLIOSCOPIE
La micro-cœlioscopie sous anesthésie locale a été développée afin
de réduire la morbidité associée à la cœlioscopie. L’utilisation
d’endoscopes de 2 à 3 mm de diamètre permet de réaliser
l’exploration du pelvis sous anesthésie locale. Son intérêt réside dans
la possibilité d’associer un geste diagnostique à un geste
thérapeutique par l’injection in situ de méthotrexate [3], voire à un
traitement chirurgical conservateur [1].
HYDROLAPAROSCOPIE TRANSVAGINALE
L’hydrolaparoscopie transvaginale ou fertiloscopie est une technique
d’endoscopie en milieu liquide destinée à explorer la cavité
pelvienne en y accédant par le cul-de-sac de Douglas [39]. Elle est
réalisable sous anesthésie locale. Les données obtenues par cette voie
d’exploration sont corrélées avec celles de la cœlioscopie [20]. Son
intérêt dans le diagnostic et le traitement de la grossesse extra-
utérine n’est pas encore défini.
CŒLIOSCOPIE DIAGNOSTIQUE
L’avènement d’échographes de haute résolution et l’amélioration
des techniques biologiques de dosage des hCG plasmatiques ont
conduit à la quasi-disparition de la cœlioscopie diagnostique dans
le contexte de la grossesse extra-utérine dans sa localisation tubaire.
La cœlioscopie n’est préconisée qu’après une démarche diagnostique
rigoureuse et une réévaluation des paramètre cliniques, biologiques
et échographiques.
Dans les formes extratubaires de la grossesse extra-utérine, malgré
ses risques [13, 15], la cœlioscopie diagnostique peut encore avoir des
2
Techniques chirurgicales
indications légitimes. De même, la grossesse hétérotopique, où
coexistent une grossesse intra-utérine et une grossesse extra-utérine
est une situation de diagnostic difficile. D’autres localisations de la
grossesse extra-utérine peuvent également poser un problème de
diagnostic et imposer une cœlioscopie, notamment la grossesse
abdominale qui représente moins de 1 % des grossesses
extra-utérines [2].
Traitement chirurgical de la grossesse
tubaire
Nous décrirons en premier lieu le traitement cœlioscopique de la
grossesse extra-utérine qui est le traitement de référence, puis nous
ferons un rappel du traitement par laparotomie.
TRAITEMENT CŒLIOSCOPIQUE DE LA GROSSESSE
TUBAIRE
Préalablement à la réalisation du traitement endoscopique d’une
grossesse extra-utérine, le chirurgien doit s’assurer de la qualité de
la formation et de l’entraînement de son équipe à l’utilisation du
matériel d’endoscopie.
¶ Installation et matériel
La patiente est en décubitus dorsal, les jambes en abduction pour
permettre l’accès au vagin. Le sondage vésical est systématique.
L’introduction d’une canule dans la cavité utérine n’est faite que si
le diagnostic de grossesse intra-utérine est formellement éliminé.
Elle permet une antéversion et une mobilisation de l’utérus qui
facilitent les gestes chirurgicaux.
La chirurgie de la grossesse extra-utérine requiert un matériel
endoscopique comportant une pince à préhension, une paire de
ciseaux, une pince à coagulation bipolaire, un crochet ou une pointe
monopolaire, et un système de lavage. Il est important de disposer
d’un système d’aspiration efficace et de diamètre suffisant (au moins
7 mm) afin d’évacuer rapidement un éventuel hémopéritoine.
Manhès propose l’utilisation d’un appareil dénommé « Tritont »
possédant un système de lavage et d’aspiration associé à une pointe
monopolaire [76].
Tous les instruments ainsi que l’endoscope relié par une caméra à
un moniteur vidéo sont installés et testés avant de débuter
l’intervention.
L’insufflation de la cavité péritonéale est effectuée après réalisation
des tests de sécurité. Certains chirurgiens préconisent
systématiquement une « open » cœlioscopie. Nous ne pensons pas
que ce sujet doive être développé dans notre travail du fait de
l’absence de consensus. Un trocart transombilical de 10 mm est
utilisé pour l’optique. Le diamètre de cet endoscope varie selon les
disponibilités des différents services.
Les premiers temps de l’intervention comprennent :
– l’exposition du pelvis ;
– l’évacuation d’un éventuel hémopéritoine ;
– la confirmation du diagnostic et de la localisation de la grossesse
extra-utérine ;
– l’hémostase élective en cas de saignement actif ;
– l’exploration abdominopelvienne permettant de recueillir les
informations nécessaires pour la décision thérapeutique et
l’établissement du pronostic de la fertilité.
En fonction des caractéristiques de la grossesse extra-utérine, des
difficultés opératoires et des habitudes des opérateurs, deux ou trois
voies d’abord sus-pubiennes sont utilisées.
¶ Traitement conservateur par cœlioscopie
Le traitement conservateur peut consister en une salpingotomie avec
aspiration de la grossesse extra-utérine, une résection tubaire
Techniques chirurgicales Chirurgie de la grossesse extra-utérine
1 Grossesse ampullaire
non rompue. Salpingecto-
mie par électrosection au
Tritont.
partielle, une expression transpavillonnaire ou un traitement
médical sous contrôle endoscopique. La salpingotomie est le
traitement conservateur de référence. Dès 1953, Stromme [91] a
proposé pour la première fois un traitement chirurgical conservateur
de la grossesse extra-utérine.
Salpingotomie
Elle a été rapportée pour la première fois par Bruhat et Manhès en
1977 [ 7 ] . C’est la technique de référence consistant en une
salpingotomie avec aspiration de la grossesse extra-utérine. La
trompe est exposée à l’aide d’une pince atraumatique placée de
préférence du côté opposé à l’hématosalpinx.
L’injection dans le mésosalpinx d’un vasoconstricteur local, dont le
plus connu est un dérivé de l’ornithine-vasopressine, a été
préconisée dès 1983 [76]. Son utilisation, pour diminuer le saignement
sur le site opératoire, est largement diffusée de par le monde [95]. En
France, son utilisation est interdite du fait d’effets secondaires
majeurs [76]. À ce jour, il n’existe pas de produit pouvant représenter
une véritable alternative à l’ornithine-vasopressine.
Une incision longitudinale de 10 à 15 mm est réalisée sur le bord
antimésial de la trompe en regard de la portion proximale de
l’hématosalpinx ou pour certains dans la portion la plus distendue
de la trompe (fig 1). Selon les auteurs, cette incision est faite aux
ciseaux, par électrosection monopolaire ou au laser.
La grossesse extra-utérine est disséquée en alternant aspiration et
irrigation sous pression. On doit tenter de la décoller en monobloc
de la paroi tubaire. La trompe est lavée abondamment pour éliminer
les résidus trophoblastiques qui sont le plus souvent localisés dans
la partie proximale de la trompe [95]. La pièce opératoire est extraite
de la cavité abdominale de façon protégée au mieux à l’intérieur
d’un sac pour éviter toute contamination pariétale.
Il n’est pas rare de constater un suintement hémorragique venant
du lit tubaire de la grossesse extra-utérine. Il faut éviter d’utiliser de
façon abusive l’électrocoagulation qui risque d’endommager
définitivement la muqueuse tubaire [76]. Si le saignement est faible,
après lavage abondant au sérum physiologique chaud, une
compression de la trompe pendant quelques minutes résout le plus
souvent le problème. Si un saignement en nappe persiste, Tulandi et
al préconisent une ligature des vaisseaux du mésosalpinx [95]. Celle-ci
n’est pas toujours de réalisation aisée. La persistance d’un
saignement abondant peut conduire à un traitement non
conservateur.
La suture de la salpingotomie est sans bénéfice sur la fertilité
ultérieure. En effet, dans une étude randomisée réalisée par
laparotomie, Tulandi et Guralnick ont montré que ce geste
n’augmentait pas les chances ultérieures de grossesse intra-utérine
et que le délai nécessaire pour concevoir était supérieur dans le
groupe de patientes dont la trompe avait été suturée [94]. Récemment,
les résultats de la fertilité après traitement conservateur par
cœlioscopie ont confirmé l’absence de bénéfice à réaliser une suture
endoscopique de la salpingotomie [12].
Si la trompe n’est pas trop altérée, en présence d’une rupture linéaire
et limitée, on peut utiliser cet orifice pour aspirer la grossesse
extra-utérine [12].
41-530
Expression transpavillonnaire
Elle est préconisée dans les avortements tubaires. Toutefois, elle
expose à un risque accru de persistance trophoblastique et de
saignement persistant. Certains auteurs ont également proposé une
aspiration transpavillonnaire de la grossesse extra-utérine non
pavillonnaire. Cette attitude est déconseillée du fait d’un risque
multiplié par trois de persistance trophoblastique comparé à la
salpingotomie [14, 78]. L’expression tubaire ne doit être réservée qu’aux
grossesses extra-utérines pavillonnaires en cours d’avortement
tuboabdominal.
Résection tubaire segmentaire
La salpingectomie partielle est rarement indiquée. Elle a été
proposée essentiellement pour les localisations isthmiques. La
résection doit être économe sur le plan tubaire et vasculaire
permettant une anastomose microchirurgicale soit immédiate, soit
plus fréquemment différée afin de bénéficier d’une anastomose en
tissu sain, en l’absence d’œdème et d’imprégnation gravidique.
L’inconvénient majeur de cette technique réside dans la nécessité
d’une laparotomie secondaire pour l’anastomose microchirurgicale.
Récemment, les résultats encourageants de l’anastomose par voie
cœlioscopique reposent le problème de sa légitimité, notamment
lorsqu’une électrocoagulation extensive a été utilisée compromettant
sa fonction ou qu’une salpingectomie est proposée pour un défaut
d’hémostase.
Traitement médical sous contrôle cœlioscopique
Le traitement de la grossesse extra-utérine par injection de
méthotrexate sous contrôle endoscopique a été préconisé par de
nombreux auteurs. Les résultats semblent comparables à ceux de la
voie systémique et de l’injection in situ sous contrôle
échographique [21].
Toutefois, le taux d’échecs de l’injection de méthotrexate sous
contrôle laparoscopique semble supérieur à celui du traitement
chirurgical conservateur cœlioscopique. Ceci justifie de ne réserver
l’injection de méthotrexate sous contrôle laparoscopique qu’aux
grossesses extra-utérines de traitement chirurgical difficile ou de
localisations interstitielles ou ovariennes [21]. Nous ne développerons
pas les autres thérapeutiques médicales préconisées par voie
endoscopique.
¶ Surveillance après traitement conservateur
La surveillance de la décroissance du taux des hCG plasmatiques
après traitement conservateur est nécessaire jusqu’à négativation
complète afin de dépister une persistance ou une greffe péritonéale
trophoblastique. Ce risque est estimé entre 3 et 20 % (tableau I).
¶ Traitement non conservateur par cœlioscopie
Il est principalement basé sur la réalisation de la salpingectomie.
L’annexectomie ne se justifie pas en dehors de conditions
exceptionnelles.
Salpingectomie
La salpingectomie par cœlioscopie a été rapportée pour la première
fois par Dubuisson et al en 1987 [27].
La salpingectomie consiste en l’exérèse de la trompe réalisée par
voie antérograde ou rétrograde. Nous décrirons la salpingectomie
rétrograde, réalisée par électrocoagulation et section de la trompe et
du mésosalpinx de la corne utérine vers le pavillon (fig 2). Elle
nécessite trois voies d’abord sus-pubiennes.
L’intervention débute par l’exposition de l’isthme tubaire et de la
corne utérine. La trompe est saisie à environ 1,5 cm de la corne à
l’aide d’une pince placée du côté de la grossesse extra-utérine. La
portion proximale de la trompe est coagulée au ras de la corne
utérine à l’aide d’une pince bipolaire placée dans le trocart médian.
Les ciseaux sont introduits dans le trocart controlatéral et la trompe
est sectionnée. Il faut éviter de laisser un moignon tubaire qui expose
3
41-530 Chirurgie de la grossesse extra-utérine Techniques chirurgicales

Tableau I. – Taux d’échecs par persistance trophoblastique après trai- Tableau II. – Indications chirurgicales pour grossesse extra-utérine
tement conservateur de la grossesse extra-utérine par salpingotomie (GEU).
cœlioscopique.
Immédiates
Année de Nombre
Auteurs
publication de cas
Échecs (n) Échecs (%) - rupture avec hémopéritoine et retentissement hémodynamique
- suspicion de rupture imminente
Cartwright [10] 1986 20 1 5 - score de Fernandez [32] > à 13
Pouly [78] 1986 321 15 4,8 - indication de salpingectomie systématique (récidive, GEU sur trompe opérée)
1987 79 2 2,5 - pour certains : GEU avec activité cardiaque, masse latéro-utérine > 3 à 4 cm
De Cherney [22]
Brumsted [8] 1988 25 1 4 Contre-indications au méthotrexate
Reich [8] 1988 65 4 6
- thrombopénie < 100 000 par mm3
Silva [87] 1988 8 1 12,5
- leuconeutropénie < 1 500 par mm3
Vermesh [97] 1989 30 1 3,3 - anomalie de la crase sanguine
Donnez [25] 1989 300 17 5,7 - insuffisance rénale (créatininémie > 130 µmoles/L)
Keckstein [100] 1990 22 1 4,5 - élévation des transaminases supérieure à deux fois la normale
Chapron [12] 1991 45 3 6,7 - patiente ne comprenant pas ou n’acceptant pas les modalités du traitement médical
1992 26 3 11,5 - suivi impossible
Murphy [70]
Seifer [83] 1993 103 16 15,5 Annexectomie
Hoppe [46] 1994 101 13 12,9
L’annexectomie est d’indication exceptionnelle. En 1955, Jeffcoate [46]
Zilver [101] 1996 24 1 4
préconisait l’ovariectomie systématique en complément de la
Hajenius [43] 1997 49 10 20
salpingectomie pour diminuer le risque de récidive de grossesse
Klasen [50] 1997 82 10 12,2
extra-utérine par migration péritonéale prolongée, et pour multiplier
Fernandez [34] 1998 49 2 4
les ovulations de l’ovaire homolatéral à la trompe conservée. Cette
Lundorff [44] 1998 134 30 22
attitude ne se justifie pas car ce mécanisme n’est pas prouvé [21]. En
Rempen [82] 1999 105 9 9
outre, les possibilités de procréation médicalement assistée imposent
Bouyer [5] 2000 262 14 5
de préserver au mieux le capital ovarien. L’ovariectomie n’est
Totaux 18 520 154 8,3 justifiée que lors de certaines grossesses extra-utérines ovariennes,
tout en privilégiant la résection partielle.
¶ Toilette péritonéale
Quel que soit le type de geste effectué, un lavage abondant de la
cavité péritonéale doit être réalisé. Il doit être minutieux pour
éliminer tous les caillots, source d’adhérences postopératoires, et les
débris trophoblastiques, source de greffe péritonéale [35]. La mise en
procubitus et en décubitus latéral permet de mobiliser et d’aspirer
le sang accumulé dans les gouttières pariétocoliques et sous les
coupoles diaphragmatiques.
¶ Instillation d’anesthésique local
Des études contrôlées ont montré que l’instillation, en fin
d’intervention, d’un anesthésique local sur le site opératoire et sous
les coupoles diaphragmatiques réduisait la douleur
2 Salpingectomie par cœlioscopie. D’après Querleux D, Techniques chirurgicales en postopératoire [38].
gynécologie, Paris, Masson, 1998, p 82.
¶ Fermeture péritonéale et aponévrotique
Une fermeture péritonéale et aponévrotique est effectuée pour tous
au risque de récidive. Pour exposer le mésosalpinx, la position des
les orifices de trocart égal ou supérieur à 10 mm afin de prévenir la
instruments est modifiée. La trompe est saisie à travers le trocart
survenue d’une hernie incisionnelle dont le risque est estimé à
controlatéral à la grossesse extra-utérine et une traction en haut et 1 % [23].
en dedans oriente le mésosalpinx dans un plan horizontal. La pince
bipolaire est placée dans le trocart homolatéral à la grossesse tubaire. TRAITEMENT DE LA GROSSESSE TUBAIRE
Les ciseaux sont placés dans le trocart médian. Le mésosalpinx est PAR LAPAROTOMIE
coagulé puis sectionné au plus près de la trompe afin de ne pas La salpingectomie par laparotomie a été proposée dans le traitement
altérer la vascularisation de l’ovaire. La coagulation et la section sont de la grossesse tubaire dès 1884 [92].
poursuivies de proche en proche jusqu’au pavillon tubaire. Lors des Nous ne développerons pas ce chapitre car les modalités de la
dernières prises, il est important de bien repérer le pavillon, l’ovaire laparotomie dans le traitement de la grossesse extra-utérine ne
et le ligament lombo-ovarien. En effet, il existe un risque de s’écarter présentent pas de particularité technique. L’incision privilégiée est
de la trompe et de coaguler ou de blesser le ligament celle de Pfannenstiel. Toutes les procédures décrites pour le
lombo-ovarien [26]. traitement endoscopique sont superposables par laparotomie y
La résection de la portion interstitielle de la trompe, préconisée par compris la salpingotomie rapportée par Stromme. Toutefois, il
certains auteurs pour prévenir le risque de récidive, ne se justifie convient de souligner que le recours à la laparotomie pour le
pas. En effet, une revue de la littérature rapportant 75 cas de traitement de la grossesse extra-utérine est devenu rare.
grossesse extra-utérine interstitielle après salpingectomie note que
INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
15 d’entre elles surviennent malgré une résection cornuale [21]. Par DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
ailleurs, cette exérèse expose au risque de rupture utérine lors d’une
La grossesse extra-utérine relève le plus souvent d’un traitement
grossesse ultérieure. chirurgical habituellement mené par voie cœlioscopique (tableau II).
La trompe est extraite à l’intérieur d’un sac, ce qui nécessite un L’alternative que représente le traitement médical, voire l’abstention
trocart de 10-12 mm. En cas d’hématosalpinx volumineux, la trompe thérapeutique, doit être prise en considération. Leurs indications
peut être ouverte à l’intérieur du sac pour aspirer les caillots. respectives dépendent de différents critères :

4
Techniques chirurgicales Chirurgie de la grossesse extra-utérine
3 Grossesse ampullaire
bilatérale avec prérupture à
droite. Hémopéritoine de
faible abondance.
4 Grossesse ampullaire
non rompue.
– le tableau clinique ;
– l’âge de la patiente ;
– le désir de grossesse ultérieure ;
– les antécédents infectieux pelviens ;
– les antécédents chirurgicaux, notamment de plastie tubaire ;
– la notion de récidive ;
– la localisation de la grossesse ectopique.
¶ Rupture tubaire avec hémopéritoine
Il existe une indication chirurgicale d’emblée en présence d’un
tableau aigu de rupture avec hémopéritoine et retentissement
hémodynamique. Le traitement impose des gestes d’urgence
comportant un abord veineux de calibre suffisant et la réalisation
d’un bilan préopératoire comportant la détermination du groupe
sanguin, du rhésus, la recherche d’agglutinines irrégulières,
l’évaluation de l’hémostase. Rempen et Dietl ont rapporté que
l’incidence des formes rompues était de 30 % pour la période 1990-
1992, 18 % pour 1993-1995 et 21 % pour 1996-1997 [81]. Dans le
registre des grossesses extra-utérines d’Auvergne, entre 1992 et 1996,
la fréquence des formes rompues était de 18 % [47].
Un hémopéritoine important n’est pas une contre-indication
formelle à la cœlioscopie [98]. L’insufflation de la cavité péritonéale
pourrait même avoir un effet favorable sur les paramètres
hémodynamiques [98]. Si ces derniers le permettent et si l’équipe
chirurgicale a une expertise suffisante en cœliochirurgie, le
traitement est réalisable par cœlioscopie. Néanmoins, en cas
d’instabilité hémodynamique, une laparotomie est indiquée. Le
diagnostic de rupture tubaire n’est pas une contre-indication absolue
au traitement conservateur.
¶ Grossesse extra-utérine non rompue
Elle représente la circonstance la plus fréquente (fig 3, 4). Le choix
de la voie d’abord et du type de traitement chirurgical est basé sur
un faisceau d’arguments à la fois cliniques, échographiques et
biologiques.
41-530
Tableau III. – Score de Fernandez [33] pour le traitement médical de la
grossesse extra-utérine.
1 2 3
Aménorrhée (jours) > 49 ≤ 49 ≤ 42
hCG (mUI/L) ≤ 1 000 ≤ 5 000 > 5 000
Progestérone (ng/mL) ≤5 ≤ 10 > 10
Douleur Absente Provoquée Spontanée
Hématosalpinx (cm) ≤1 ≤3 >3
Hémopéritoine (mL) ≤ 10 ≤ 100 > 100
hCG : hormone chorionique gonadotrophique.
Le score préthérapeutique de Fernandez [33] (tableau III), qui prend
en compte la durée de l’aménorrhée en jours, le taux plasmatique
des hCG, la progestéronémie, l’intensité de la douleur, la taille
échographique de l’hématosalpinx et l’évaluation d’un éventuel
hémopéritoine, permet au mieux de cerner les indications
thérapeutiques. Un traitement chirurgical est proposé de première
intention pour les grossesses extra-utérines ayant un score supérieur
à 13. De même, un traitement chirurgical est proposé s’il existe une
contre-indication au traitement médical principalement basé sur
l’utilisation du méthotrexate (des anomalies de la crase sanguine,
une thrombopénie inférieure à 100 000 par mL, une leucopénie
inférieure à 1 500 par mL, une élévation des transaminases
hépatiques à plus de deux fois la normale, ou une créatininémie
supérieure à 130 mol/L) [58]. Par ailleurs, le traitement médical est
également contre-indiqué lors de difficultés de compréhension du
protocole par la patiente ou du fait d’un éloignement géographique.
Les modalités du traitement et de sa surveillance doivent recevoir
l’adhésion complète de la patiente.
Outre les critères pris en compte dans le score de Fernandez,
l’existence d’une activité cardiaque à l’échographie était une
indication classique du traitement chirurgical. Toutefois, Lipscomb
et al n’excluent pas le traitement médical sur ce critère et rapportent
des taux de succès de près de 90 % [57, 58].
L’étude doppler de la vascularisation de la grossesse extra-utérine
pourrait être un indicateur supplémentaire de son évolutivité [4].
Elito et al ont intégré ce paramètre dans leur score préthérapeutique
sans avoir augmenté sa pertinence par rapport à celui de
Fernandez [30].
Le taux initial des hCG plasmatiques reste un élément décisionnel
déterminant [56]. Pour une valeur supérieure à 10 000 mUI/mL, le
risque de rupture rapporté par Job Spira et al était de 21 % contre
6 % pour une valeur des hCG inférieure à 10 000 [47]. Par ailleurs, le
risque de transfusion est augmenté lorsque le taux des hCG initiaux
est supérieur à 6 500 mUI/mL [44].
CHOIX ENTRE TRAITEMENT CONSERVATEUR
ET RADICAL
Les avantages et les inconvénients des traitements conservateur et
radical sont présentés dans le tableau IV.
¶ Traitement conservateur
La salpingotomie est à privilégier chaque fois que possible chez les
patientes désirant une grossesse ultérieure. Le traitement
conservateur donne de meilleurs résultats en termes de fertilité, mais
il expose au risque de récidive homolatérale.
Les travaux de Pouly [76, 77, 78] ne retrouvent pas de relation entre la
fertilité après traitement d’une grossesse extra-utérine et leurs
caractéristiques anatomocliniques dont :
– la taille de l’hématosalpinx ;
– le volume de l’hémopéritoine ;
– l’existence d’une rupture tubaire ;
5
41-530 Chirurgie de la grossesse extra-utérine Techniques chirurgicales

Tableau IV. – Cœlioscopie pour grossesse extra-utérine tubaire : traitement radical ou conservateur ?

Salpingotomie Salpingectomie Remarques

Faisabilité 97 % [35, 43, 101]
99 % [5] NP 1 et 2
Pour Pouly [79], faisabilité > 80 % sans et de La salpingectomie présente l’avantage de la
95 % avec vasoconstricteur local simplicité et d’être presque toujours faisable

Persistance trophoblastique 10 % [35, 43, 101] Inférieur à 1 % [28] Surveillance systématique de la décroissance
des hCG après traitement conservateur

Fertilité à 2 ans 73 % [5] 57 % [5] Avantage au traitement conservateur mais dif-

IC : 0,95 ; 0,65-0,80 IC : 0,95 ; 0,39-0,81 férence non statistiquement significative. NP 3

Récidives de GEU 12 % [78] 15,2 % [28] La salpingectomie ne met pas à l’abri des
[17] [17] récidives. Pas de différence notable entre les
10 % 15 %
deux techniques. NP3
25 % [5] 27 % [5]
IC : 0,95 ; 0,14-0,42 IV : 0,95 ; 0,12-0,55

Coût par patiente 2 442 euros [55] Non évalué Pas de comparaison entre les deux procédures
4 066 dollars [67]

Nécessité d’AMP Plus probable Non évalué

GEU : grossesse extra-utérine. IC 0.95 : intervalle de confiance à 95 % ; NP : niveau de preuve. 1 : preuves obtenues après au moins un essai clinique randomisé de façon appropriée ; 2 : d’après les données d’essais cliniques bien menés, mais
sans tirage au sort ; 3 : données d’études de cohorte ou cas témoins bien menées, de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche ; 4 : données de séries chronologiques multiples avec ou sans intervention ; 5 :
preuves fondées sur la base d’opinions expertes reconnues, à partir de l’expérience clinique, d’études descriptives ou de rapports de comités d’experts ; AMP : assistance médicale à la procréation ; hCG : hormone chorionique
gonadotrophique.

Tableau V. – Score thérapeutique de la grossesse extra-utérine, 5 Fertilité après traite-

d’après Pouly [77]. ment chirurgical de la GEU
en fonction du score théra-
Paramètres Poids statistique Coefficient peutique de Pouly [77].
Antécédent d’une grossesse 0,434 2
extra-utérine

Pour toute grossesse extra-utérine 0,261 1

supplémentaire

Antécédent d’adhésiolyse par 0,258 1

cœlioscopie*

Antécédent de microchirurgie 0,351 2

tubaire*

Trompe unique 0,472 2

Antécédent de salpingite 0,242 1 Tableau VI. – Faisabilité du traitement conservateur de la grossesse

Adhérences homolatérales 0,207 1 extra-utérine par cœlioscopie dans les études randomisées.
Adhérences controlatérales° 0,198 1 Salpingectomies Salpingectomies
Auteur, année Patientes
n %
* : Ne prendre en compte qu’un seul des antécédents ; ° : si la trompe controlatérale est obstruée, compter trompe
unique.
Zilver 1996 [101] 24 0 0

Hajenius 1997 [43] 49 4 8

– la localisation.
Fernandez 1998 [34] 49 0 0
En revanche, la fertilité ultérieure ainsi que le risque de récidive
d’une grossesse extra-utérine sont dépendants de : Total 132 4 3

– l’existence d’adhérences tubaires homolatérales à la grossesse Faisabilité du traitement conservateur : 122/132 = 92,4 %.
extra-utérine ;
– l’existence d’un hydrosalpinx ou d’un phimosis associé ; l’ordre de 95 % en utilisant l’ornithine-vasopressine [76]. Trois études
randomisées, comparant la salpingotomie au traitement médical [34,
– l’état de la trompe controlatérale. 42, 101]
, rapportent que le traitement conservateur est réalisable en
Un score élaboré par Pouly et al à partir des antécédents de la moyenne dans 92,4 % des cas (tableau VI). Les facteurs pouvant
patiente apporte une aide considérable au choix entre traitement compromettre la réalisation du traitement conservateur sont la
conservateur et radical [76, 77], (tableau V). Il permet la construction localisation interstitielle et le saignement du lit tubaire.
d’une courbe permettant d’évaluer les chances ultérieures de La durée opératoire moyenne du traitement cœlioscopique de la
grossesse eutopique comparées au risque de récidive de grossesse grossesse extra-utérine est de 1 heure [85].
ectopique (fig 5).
Un traitement chirurgical conservateur est proposé pour les TRAITEMENT RADICAL
patientes ayant un score inférieur ou égal à 3. Pour un score égal à
La salpingectomie cœlioscopique est préconisée dans certaines
4, un traitement radical comportant une salpingectomie est proposé.
circonstances :
Pour un score supérieur ou égal à 5, un traitement radical
comportant une salpingectomie avec stérilisation controlatérale peut – chez les patientes ne désirant plus de grossesse ;
être envisagé avant l’inclusion de la patiente dans un protocole de – lors d’une récidive homolatérale ;
fécondation in vitro. – pour les grossesses extra-utérines survenant sur une trompe
La faisabilité du traitement conservateur est supérieure ou égale à pathologique antérieurement connue ou ayant déjà bénéficié d’une
80 % en l’absence d’utilisation d’un vasoconstricteur local et de plastie ;

6
Techniques chirurgicales Chirurgie de la grossesse extra-utérine
Tableau VII. – Échecs du traitement conservateur de la grossesse
extra-utérine par laparotomie ou par cœlioscopie [12, 99].
Technique chirurgicale Laparotomie Cœlioscopie
n 230 699
Échecs
n 9 58
% 3,9 8,3
– après échec du traitement médical.
En respectant des critères d’inclusion stricts, le traitement par
méthotrexate par voie locale ou systémique, en dose unique ou
répétée, éventuellement associée à la mifépristone [37, 75], donne des
taux de succès de 90 à 95 % [12, 43, 58].
En dehors des cas de grossesses interstitielles, les taux de
laparoconversion pour échec d’une salpingectomie varient entre 0 et
3 % [5, 26] . Ces échecs sont essentiellement rencontrés en cas
d’adhérences annexielles sévères.
Dans la série de Dubuisson, comportant 383 salpingectomies, la
durée opératoire était de 35 ± 20 minutes (extrêmes 20 et 80
minutes) [28].
Récemment, Bouyer et al [5] ont souligné que l’indication du type de
traitement de la grossesse extra-utérine variait également en fonction
de critères discutables. En effet, ils rapportaient que le type de
traitement pratiqué dépendait des caractéristiques socio-
économiques des patientes, en fonction du type de centre et de sa
taille (absence de traitement médical dans les centres prenant en
charge moins de 10 cas par an).
CHOIX DE LA VOIE D’ABORD
La cœlioscopie est la technique de référence pour le traitement de la
grossesse extra-utérine. Le traitement par laparotomie ne concerne
plus que des contre-indications à la cœlioscopie qui se réduisent
avec l’expérience grandissante des différentes équipes. Seules
certaines localisations de la grossesse extra-utérine justifient encore
son recours.
Trois séries prospectives randomisées ont comparé les deux voies
d’abord pour la chirurgie conservatrice de la grossesse tubaire [60, 69,
96]
. Ces travaux soulignent que le traitement cœlioscopique
conservateur est associé à :
– une réduction des pertes sanguines peropératoires ;
– une diminution de la prescription d’antalgiques en post-
opératoire ;
– une diminution de la durée opératoire ainsi que de
l’hospitalisation et de la convalescence ;
– une diminution du coût global [40].
Par ailleurs, le risque d’adhérences postopératoires était
significativement moins important après cœlioscopie qu’après
laparotomie [60] . En revanche, le taux d’échecs du traitement
chirurgical conservateur par persistance trophoblastique était
supérieur après traitement cœlioscopique (tableau VII) [82, 99].
Il n’y a pas de série prospective comparant la cœlioscopie à la
laparotomie pour le traitement radical de la grossesse extra-utérine
tubaire. Cependant, on peut admettre que les bénéfices démontrés
de la voie cœlioscopique pour le traitement conservateur sont vrais
pour le traitement radical.
COMPLICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
Les complications du traitement chirurgical de la grossesse extra-
utérine sont, pour certaines, spécifiques de cette pathologie et du
type de traitement effectué, alors que d’autres dépendent de la voie
d’abord. Nous n’aborderons dans ce chapitre que les complications
spécifiques.
41-530
¶ Persistance trophoblastique
Cette complication a une fréquence estimée à 8 % (tableau I). Elle est
dépistée par la surveillance systématique du dosage des hCG
plasmatiques après traitement conservateur. Hagström et al
préconisent, pour le dépistage de cette complication, l’utilisation de
deux critères : l’évolution du taux des hCG plasmatiques et la
progestéronémie [41]. Pour ces auteurs, une élévation du taux des
hCG et une progestéronémie supérieure à 10 ng/mL sont prédictifs
du risque de persistance trophoblastique. Spandorfer et al [89]
préconisent un dosage des hCG au premier jour postopératoire. Il
ont déterminé à l’aide de courbes ROC (receiver operating
characteristics) la décroissance attendue du taux d’hCG. Dans leur
étude, une décroissance des hCG inférieure à 50 % était en faveur
d’une persistance trophoblastique. Pour ces auteurs, l’utilisation de
ce critère permettrait d’opter pour un traitement médical
complémentaire dès le lendemain du traitement endoscopique. En
cas de persistance trophoblastique, le taux de succès du traitement
médical complémentaire est supérieur à 90 % [52, 99].
Le risque de persistance trophoblastique par implant péritonéal
existe aussi après traitement radical [35]. Son incidence est de 2/383
(0,5 %) dans la série de Dubuisson et al [28]. Il est minimisé par la
manipulation douce et l’extraction de la pièce opératoire à l’intérieur
d’un sac, ainsi que par un lavage soigneux de la cavité péritonéale
en fin d’intervention. Son incidence faible après traitement radical
ne justifie pas le contrôle systématique de la décroissance des hCG
plasmatiques.
¶ Hématocèle rétro-utérine
L’ablation incomplète du trophoblaste peut conduire à la
constitution progressive d’une hématocèle enkystée ne devenant
symptomatique qu’au bout de plusieurs semaines [76] . Cette
complication rare est accessible à un traitement cœlioscopique, mais
peut nécessiter une laparotomie [26].
¶ Hémorragie secondaire
Ce risque est majoré en cas de localisation interstitielle [16, 26, 76]. Dans
les séries de salpingectomie pour grossesse tubaire distale, le taux
de laparoconversion pour hémorragie incontrôlable est inférieur à
1 % et aucune reprise pour hémorragie secondaire n’est
mentionnée [26].
COÛT
Seules des études évaluant le coût du traitement conservateur de la
grossesse extra-utérine sont actuellement disponibles.
Le traitement cœlioscopique conservateur a été comparé au
traitement médical dans plusieurs études prospectives [54, 65, 87] et
dans une méta-analyse [68] . Pour les grossesses extra-utérines
accessibles au traitement médical, le coût d’un traitement
cœlioscopique conservateur a été évalué à 2 442 euros par Lécuru et
al [54] et à 4 066 dollars par Mol et al [65]. Dans ces études, le coût
global du traitement médical était inférieur à celui du traitement
chirurgical conservateur grâce à une réduction de la durée
d’hospitalisation. Cet avantage financier n’était toutefois vérifié que
pour les formes de découverte précoce : lorsque le taux initial des
hCG plasmatiques était inférieur à 3 000 mUI/L dans le travail de
Mol [65], et à 1 500 mUI/L dans l’étude de Sowter [68] et en l’absence
de cœlioscopie de confirmation [65, 84]. Par ailleurs, en termes de
qualité de vie, une étude randomisée comparant le traitement par
méthotrexate à la salpingotomie par cœlioscopie rapportait une
moins bonne tolérance au traitement médical [71].
FERTILITÉ APRÈS TRAITEMENT CHIRURGICAL
D’UNE GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
La fertilité après traitement d’une grossesse extra-utérine doit être
évaluée en tenant compte du type de traitement effectué, du délai
nécessaire à concevoir et du taux de récidives de grossesse
extra-utérine.
7
41-530 Chirurgie de la grossesse extra-utérine
Tableau VIII. – Récidives après traitement chirurgical conservateur
de la grossesse extra-utérine tubaire (études prospectives randomi-
sées comparant la laparotomie et la cœlioscopie).
Vermesh Lundorff Murphy
Auteurs Total
1989 [97] 1991 [62] 1992 [70]
Cœlioscopies 19 42 8 69
N
GEU n 01 04 0 05
GEU % 05 10 0 07
Laparotomies 21 45 10 76
N 3
04 05 02 11
GEU n
GEU % 19 11 20 14
GEU : grossesses extra-utérines.
¶ Fertilité après traitement conservateur
Les taux de perméabilité tubaire après salpingotomie par
cœlioscopie ou laparotomie sont similaires. De même, les chances
de grossesse intra-utérine, de près de 60 %, sont comparables que la
salpingotomie ait été faite par laparotomie ou par cœlioscopie [5, 43].
Le risque de récidive de grossesse ectopique ne diffère
statistiquement pas entre les deux voies d’abord, mais semble en
faveur de la cœlioscopie (tableau VIII) [12, 43].
Pouly et al ont étudié la fertilité après traitement conservateur d’une
grossesse extra-utérine sur une série continue de 223 patientes
suivies pendant 2 à 15 ans [77]. Soixante-sept pour cent des patientes
ont eu une grossesse intra-utérine spontanée et le taux de récidives
de grossesse extra-utérine fut de 12 %. Les auteurs concluaient que
les caractéristiques de la grossesse extra-utérine et l’existence d’une
rupture tubaire n’avaient pas d’impact sur la fertilité ultérieure. En
revanche, les éléments pronostiques de la fertilité ultérieure étaient :
l’antécédent d’une – et a fortiori – de plusieurs grossesses extra-
utérines, de chirurgie tubaire, d’adhésiolyse cœlioscopique, de
salpingite, l’absence ou l’obstruction de la trompe controlatérale, la
présence d’adhérences homolatérales et la présence d’adhérences
controlatérales. Ces données sont confirmées par une étude récente
avec suivi prospectif de plus de 300 patientes, dans laquelle Ego et
al [29] soulignent l’importance des antécédents pour le pronostic de
la fertilité ultérieure. La survenue d’une grossesse extra-utérine sur
stérilet était associée à un excellent pronostic puisque 95 % de ces
patientes avaient pu obtenir une grossesse intra-utérine [76].
Trois études randomisées ont comparé la fertilité après traitement
chirurgical conservateur au traitement médical par méthotrexate
selon trois modalités différentes : injection in situ échoguidée [34],
injection intramusculaire [42], injection in situ percœlioscopique [101].
Aucune différence en termes de fertilité ultérieure n’a été mise en
évidence.
¶ Fertilité après traitement radical
Les études rétrospectives ne montrent pas de différence significative
du risque de récidive et du taux de grossesse intra-utérine après
salpingectomie par cœlioscopie ou par laparotomie [34, 72]. Cependant,
Fernandez et al retrouvent une tendance à la supériorité de la
cœlioscopie.
Sur une cohorte de 145 patientes, Dubuisson et al [28] ont rapporté
un taux de conceptions spontanées de 65,5 %. Plus de 90 % des
grossesses intra-utérines survenaient avant 2 ans et leur taux cumulé
atteignait un niveau de 50,3 % à 3 ans. Le taux cumulé de grossesses
intra-utérines était significativement meilleur pour les patientes sans
antécédent de chirurgie tubaire et ayant une trompe controlatérale
d’aspect normal comparé à celui des patientes ayant des antécédents
tubaires et /ou une trompe controlatérale pathologique mais non
obstruée (75 versus 36,6 %, p < 0,001). Le taux de récidives de
grossesse extra-utérine était de 15,2 %. Ce taux était inférieur, sans
8
Techniques chirurgicales
Tableau IX. – Fertilité après traitement cœlioscopique de la grossesse
extra-utérine. Comparaison du traitement conservateur et du traite-
ment radical en fonction du score de Pouly [77]. D’après Chapron et
al [12].
GIU (%) après
GIU (%) après
Score thérapeutique traitement
salpingectomie [78]
conservateur [78]
0 84,1 81,2
1 71,1 60,9
2 57,5 34,4
31,2 40
4 25 37,5
5 18,7 35,5
>5 6,2 40
GIU : Grossesses intra-utérines.
pour cela atteindre une signification, pour les patientes sans
antécédent de chirurgie tubaire et ayant une trompe controlatérale
d’aspect normal (9,6 versus 18,3 %). Le taux de grossesses intra-
utérines, calculé dans cette série en fonction du score thérapeutique
de Bruhat (tableau V) [76], a été rapporté par Chapron [12] et comparé
à celui du traitement conservateur (tableau IX). Pour des scores
supérieurs à 3, la fertilité après traitement radical est de l’ordre de
40 % et apparaît supérieure à celle constatée après traitement
conservateur.
¶ Comparaison de la fertilité après traitement
conservateur ou radical
Il n’y a pas, à ce jour, d’étude randomisée comparant la fertilité après
salpingectomie et après traitement conservateur. Une revue de la
littérature publiée par Clausen [17] a colligé les données de 40
publications parues sur plus de 30 ans. Les résultats des études
rétrospectives (15 études, 1 383 patientes) ne montraient pas de
différence significative du taux moyen de grossesses intra-utérines
après traitement conservateur (46 %) ou salpingectomie (44 %).
Toutefois, si la fertilité après traitement radical était similaire dans
les diverses séries, la variabilité était plus importante pour les séries
de traitements conservateurs. Les études de cohorte après traitement
conservateur (10 études, 484 patientes) montraient un taux moyen
de grossesses intra-utérines de 57 % (IC : 0,95 ; 53,5-67,2), supérieur
à celui des études rétrospectives. Les études rétrospectives
comparatives (15 études, 2 965 patientes) ne mettaient pas en
évidence de différence significative du taux de grossesse entre les
deux traitements. Bouyer et al ont réalisé, à partir du registre des
grossesses extra-utérines d’Auvergne, une étude des facteurs
pronostiques de la fertilité après grossesse extra-utérine sur une série
de 291 patientes désireuses d’une grossesse et traitées entre 1992 et
1996 [5]. Le taux de conceptions spontanées était de 66 %. Le taux
cumulé de grossesses intra-utérines à 18 mois était de 57 % (IC :
0,95 ; 0,39-0,81) après salpingectomie et de 73 % (IC : 0,95 ; 65-80 %)
après traitement chirurgical conservateur. Le taux cumulé de
récidives de grossesse extra-utérine était de 27 % (IC : 0,95 ; 0,17-
0,41) à 2 ans, sans différence significative en fonction du type de
traitement. Toutefois, l’analyse multivariée révélait une supériorité
du traitement conservateur chez les patientes ayant des antécédents
(infertilité, grossesse extra-utérine, chirurgie tubaire, grossesse après
stimulation de l’ovulation) ou un âge supérieur à 35 ans.
Le taux moyen de récidive était de 10 % après traitement
conservateur et de 15 % après traitement radical. Les études
rétrospectives comparatives (15 études, 2 965 patientes) ne mettaient
pas en évidence de différence significative entre les deux traitements.
Le taux moyen de récidives était de 13 % (IC : 0,95 ; 10,4-16,9) dans
les études de cohortes, comparable à celui des études rétrospectives.
En tenant compte du score thérapeutique de Pouly [77], la fertilité
apparaît supérieure après traitement conservateur pour des scores
inférieurs à 3 [12] et atteint 60 % (tableau IX).
Techniques chirurgicales Chirurgie de la grossesse extra-utérine
Toutefois, la plupart des travaux récents soulignent que la fertilité
après traitement d’une grossesse extra-utérine dépend plus des
antécédents de la patiente et de l’état du pelvis que des
caractéristiques de la grossesse ectopique et même du type de
traitement réalisé [12, 29, 43].
Chirurgie des grossesses
extra-utérines non tubaires
Les grossesses extra-utérines non tubaires étant rares, leurs prises
en charge ne sont pas standardisées.
GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES INTERSTITIELLES,
ANGULAIRES OU CORNUALES
La grossesse interstitielle se développe au niveau de l’origine
intramyométriale de la trompe. Sa fréquence est estimée entre 2 et
4 % des grossesses extra-utérines. Son incidence est de 1/2 500 à
1/5 000 grossesses [53]. On en rapproche les grossesses cornuales,
ainsi que les grossesses extra-utérines survenant sur le moignon
tubaire après salpingectomie. Dans la grossesse angulaire, la
nidation s’effectue au fond de la corne utérine et n’intéresse pas, en
théorie, l’origine de la trompe. Il faut noter que le myomètre gravide
peut se distendre plus facilement que la paroi isthmique tubaire.
Ainsi, la rupture hémorragique des grossesses interstitielles paraît
plus tardive, plus subite et est associée à une mortalité supérieure à
celle des formes tubaires [2]. Toutefois, grâce à l’échographie, le
diagnostic est le plus souvent fait avant le stade de rupture.
Le traitement classique des grossesses interstitielles était la résection
cornuale par laparotomie et certains cas ont pu nécessiter une
hystérectomie [95]. Le traitement cœlioscopique consistant en une
résection cornuale ou une salpingotomie a été rapporté par plusieurs
équipes [6, 53, 67]. La localisation interstitielle est associée à un risque
hémorragique accru. Plusieurs artifices techniques ont été utilisés
pour minimiser ce risque dont la mise en place, au niveau de la
corne utérine, d’un ou de plusieurs lassos endoscopiques ou la
réalisation d’une suture circulaire préventive [67]. Deux types de
gestes sont proposés : une résection cornuale ou une salpingotomie.
La résection cornuale par laparoscopie débute par une coagulation
bipolaire puis une section de la trompe en dehors de la zone
d’implantation de la grossesse extra-utérine. Puis, la branche
ascendante de l’artère utérine est coagulée. La corne utérine est
encerclée par un ou plusieurs lassos endoscopiques fortement serrés.
On pratique ensuite la résection cornuale. L’incision utérine est
suturée par des points séparés de fils résorbables. Parmi les 22 cas
colligés par Lau et Tulandi, le taux de succès du traitement
cœlioscopique était de 100 % [53]. Une salpingotomie peut également
être réalisée [6], nécessitant une incision profonde tout en exposant la
patiente à un risque hémorragique élevé. Une suture du myomètre
est recommandée [95] . Ces interventions laissent en place un
myomètre fragilisé à risque de rupture utérine en cas de grossesse
ultérieure. En conclusion, la diversité des modalités chirurgicales
proposées reflète les difficultés techniques rencontrées par les
opérateurs. Un recours au traitement par laparotomie s’impose
parfois. C’est dans ce contexte que le traitement médical par
méthotrexate, proposé pour la première fois en 1982 par Tanaka [93],
doit être discuté.
GROSSESSES ABDOMINALES
La grossesse abdominale se définit par une implantation de l’œuf
dans la cavité péritonéale, généralement sur des zones très
vascularisées. Son incidence est estimée à 1 % des grossesses extra-
utérines [74, 95]. Les grossesses abdominales ont pour point commun
une découverte tardive et sont associées à un risque de mortalité
maternelle estimé à 5/1 000 [ 2 ] . Certains cas de grossesses
abdominales, rapportés dans la littérature, ont pu évoluer jusqu’au
troisième trimestre de la grossesse. Leur pronostic reste sévère
associant une mortalité périnatale qui oscille, selon les auteurs, entre
40 et 95 % et un taux élevé de malformations fœtales [2].
41-530
Deux situations diagnostiques doivent être distinguées. Les formes
de diagnostic précoce, dont la localisation repose sur l’échographie
mais également sur l’imagerie par résonance magnétique, peuvent
être traitées par cœlioscopie si le site d’implantation ne concerne
pas une zone à risque majeur d’hémorragie [2, 95]. Toutefois, le plus
souvent, le traitement est effectué par laparotomie et consiste en une
évacuation de la grossesse. En cas d’ablation incomplète du produit
de conception, un traitement complémentaire par le méthotrexate
est associé. Dans les grossesses abdominales avancées, la voie
d’abord est la laparotomie. Le problème chirurgical principal
consiste à réaliser l’exérèse placentaire la plus complète possible.
Dans les situations où le risque hémorragique est important, il est
conseillé de laisser le placenta en place après section du cordon au
ras de son insertion. L’utilisation du méthotrexate en postopératoire
a permis, dans certains cas, une régression complète du tissu
résiduel [2]. L’embolisation artérielle sélective peut être utile en pré-
ou en postopératoire devant une grossesse abdominale
hémorragique [2]. Lorsque le fœtus est vivant, en l’absence de
complication maternelle et d’anomalie de la morphologie fœtale,
peut se discuter avec le couple et l’équipe pédiatrique une
évacuation différée.
GROSSESSES OVARIENNES
Elles représentent 1 % des grossesses extra-utérines [2, 95] . La
symptomatologie est habituellement celle d’une forme tubaire.
L’échographie, associée au doppler, permet de faire le diagnostic
topographique. Toutefois, la localisation ovarienne n’est souvent que
de découverte cœlioscopique devant un tableau d’hémopéritoine
évoquant la rupture d’un kyste du corps jaune.
En l’absence d’hémopéritoine, le traitement médical est licite [58, 84,
95]
. Le traitement cœlioscopique doit être le plus conservateur
possible consistant en une ovariectomie partielle. Parfois, une
ovariectomie totale de nécessité s’impose.
GROSSESSES CERVICALES
La grossesse cervicale est la plus rare des grossesses ectopiques [74].
Il s’agit d’une implantation de l’œuf au niveau des glandes
endocervicales. Son incidence est estimée à 1/2 500 naissances. Elle
représente de 0,1 à 0,2 % des grossesses extra-utérines
diagnostiquées après assistance médicale à la procréation [51]. Les
facteurs de risque de survenue comprennent les antécédents de
chirurgie cervicale, de curetage et de césarienne, l’existence de
synéchies utérines et l’utilisation des techniques d’assistance
médicale à la procréation [95]. Elle se manifeste par des hémorragies
sévères pouvant nécessiter une hystérectomie de sauvetage. Le
diagnostic repose sur l’échographie transvaginale permettant un
diagnostic précoce. Divers traitements ont été utilisés : l’aspiration,
le curetage suivi d’un tamponnement par une sonde à ballonnet ou
d’un cerclage [36], la ligature bilatérale des artères hypogastriques,
l’embolisation sélective, et le traitement médical par injection in situ
de chlorure de potassium ou le méthotrexate par voie systémique [51,
70, 97, 100]
. Les indications thérapeutiques ne sont pas standardisées.
Le risque d’hystérectomie semble plus faible après traitement
médical qu’après traitement chirurgical [48]. Plusieurs succès de
traitements conservateurs ont été rapportés récemment grâce à
l’association de l’embolisation au méthotrexate [51, 70, 97, 100].
Indications chirurgicales
en cas de grossesse hétérotopique
L’incidence de la grossesse hétérotopique est estimée entre 1/10 000
et 1/30 000 en fécondation naturelle et peut atteindre de 1 à 3 % des
grossesses obtenues après assistance médicale à la procréation [24].
Malgré une sensibilité de l’échographie transvaginale proche de
90 %, Diallo [24] souligne la fréquence du retard au diagnostic et
l’intérêt de la cœlioscopie diagnostique. Le traitement peut être
conservateur et comporte une salpingotomie ou un traitement
9
41-530 Chirurgie de la grossesse extra-utérine Techniques chirurgicales

médical. Toutefois, il convient de souligner que l’utilisation du
méthotrexate est contre-indiquée du fait du risque tératogène sur la
grossesse intra-utérine. Le traitement conservateur pose également
un problème de surveillance puisque le dosage des hCG
plasmatiques ne peut refléter la réponse à la thérapeutique. Ces
inconvénients peuvent conduire à opter pour un traitement radical.
Le traitement ne présente pas de particularité par rapport à une
grossesse tubaire.
Conclusion
La cœlioscopie est la voie d’abord de référence pour le traitement
chirurgical de la grossesse extra-utérine dans sa localisation tubaire et
dans les formes non rompues. La faisabilité du traitement conservateur
par salpingotomie est de 90 %. La rupture tubaire n’est pas une contre-
indication formelle au traitement conservateur. Il existe un risque de
persistance trophoblastique imposant une surveillance systématique de
la décroissance des hCG plasmatiques jusqu’à négativation.
La salpingectomie présente l’avantage de la simplicité. Le risque de
persistance trophoblastique est inférieur à 1 %. La salpingectomie ne
met pas à l’abri du risque de récidive homolatérale de grossesse
extra-utérine.
Des éléments fondamentaux pour le choix thérapeutique et
l’établissement du pronostic de la fertilité ultérieure ne peuvent être
recueillis qu’en peropératoire. De ce fait, la patiente doit être informée
du risque de traitement radical et de laparotomie.

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