¶ 41-527

Chirurgie de la stérilité tubaire distale

C. Dechanet, A. Flandrin, L. Reyftmann, S. Hamamah, B. Hedon, H. Dechaud

Une pathologie tubaire distale est retrouvée chez 40 à 50 % des couples qui consultent pour infertilité.
L’atteinte de l’ampoule et de la trompe est responsable d’une modification des rapports tubo-ovariens et
d’une perturbation de la capture et de la migration ovocytaire. Actuellement, deux possibilités s’offrent
pour une prise en charge de cette infertilité tubaire : la chirurgie réparatrice par cœlioscopie et la
fécondation in vitro. Le traitement chirurgical consiste en une adhésiolyse, une fimbrioplastie ou une
néosalpingostomie en fonction du type d’atteinte tubaire. Les taux de grossesse suite à une prise en
charge chirurgicale reconstructrice se situent aux alentours de 30 à 40 %. Une sélection rigoureuse des
patientes à partir des données hystérographiques et cœlioscopiques est indispensable afin de déterminer
les patientes candidates à une chirurgie réparatrice ou à une fécondation in vitro. L’évaluation de la
trompe et notamment de la muqueuse tubaire lors de la cœlioscopie est un des éléments majeurs lors de
la décision thérapeutique et dans le pronostic de grossesse spontanée. La chirurgie se place en
complément de la fécondation in vitro et l’objectif est de savoir combiner ces deux possibilités
thérapeutiques afin d’améliorer les taux de grossesse intra-utérine.
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Mots clés : Pathologie tubaire distale ; Infertilité ; Cœlioscopie ; Adhésiolyse ; Néosalpingostomie ;

Fimbrioplastie

Plan ■ Bilan pelvien préopératoire

Ce premier bilan est réalisé afin de déterminer les patientes
¶ Bilan pelvien préopératoire 1
présentant une pathologie tubaire distale, d’inclure les patientes
¶ Adhésiolyse 1 candidates à une cœlioscopie diagnostique et thérapeutique.
Épidémiologie 2 Il comprend :
Physiopathologie 2 • un bilan hormonal d’ovulation ;
Définitions 2 • une hystérosalpingographie ;
Étiologies 2 • une échographie pelvienne ;
Technique chirurgicale 2 • un bilan masculin avec spermogramme ;
Choix de la technique 4 • un test postcoïtal.
Résultats de l’adhésiolyse 4 L’hystérosalpingographie permet le diagnostic de pathologie
Indications 5 tubaire distale, d’hydrosalpinx, d’obstruction distale, et de
Intérêt d’un « second look » 5 suspecter la présence d’adhérences péritubaires.
Conclusion 5 L’échographie donne des informations sur le diamètre de
l’hydrosalpinx.
¶ Chirurgie de la trompe distale 5 Au terme de ce premier bilan d’opérabilité seront exclues
Physiopathologie 6 d’une chirurgie réparatrice les patientes présentant :
Description des lésions tubaires distales 6 • une cause d’infertilité autre, féminine ou masculine ;
Salpingostomie par cœlioscopie 6 • une tuberculose génitale ;
Fimbrioplastie 7 • une atteinte bifocale de la trompe ;
Traitements adjuvants 8 • une infection utéroannexielle au stade aigu.
Résultats 8
Choix de la technique 8
Critères pronostiques 9 ■ Adhésiolyse
Autres moyens diagnostiques 9
L’adhésiolyse consiste en la libération d’organes anormale-
Conduite à tenir devant une pathologie tubaire distale 9 ment accolés entre eux du fait d’adhérences.
¶ Place de la chirurgie dans la prise en charge d’une infertilité Le rôle des adhérences pelviennes dans l’infertilité est
tubaire 9 actuellement établi et leur traitement permet une amélioration
¶ Conclusion 10 de la fertilité. La prévention des adhérences postopératoires
semble nécessaire pour diminuer leurs récidives et leurs compli-
cations et pour améliorer les fonctions de reproduction.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

 41-527 ¶ Chirurgie de la stérilité tubaire distale

Épidémiologie Tableau 1.
[13].
Score adhérentiel (American Fertility Society)
Les adhérences pelviennes sont un problème majeur en
chirurgie de la reproduction car elles sont une cause d’infertilité Organe Type d’adhérence Surface
chez 15 % des patientes et sont une complication de toute 1/3 2/3 3/3
chirurgie de l’infertilité. De façon générale, 93 % des patientes
Ovaire Vélamenteuse 1 2 4
ayant eu une chirurgie abdominopelvienne présentent des
adhérences postopératoires contre 10 % des patientes qui n’ont Dense 4 8 16
jamais été opérées [1, 2]. Trompe distale Vélamenteuse 1 2 4
Dense 4 8 16
Physiopathologie
Stade léger ou stade I : 1 à 6 points ; stade moyen ou stade II : 7 à 15 points ; stade
Après traumatisme chirurgical ou infectieux de la surface sévère ou stade III : supérieur à 15 points.
péritonéale, la cicatrisation se fait de façon uniforme sur toute
la surface de la plaie par multiplication de cellules mésothélia-
les. Cette zone de cicatrisation est le siège d’une inflammation Tableau 2.
locale avec participation de polynucléaires et de macrophages. Classification des adhérences récidivantes et des adhérences de novo.
Toute interaction avec cette inflammation par un produit
Type 1 : adhésion de novo ou développement d’adhésion à un site
chimique ou un corps étranger peut altérer le processus de dépourvu initialement
cicatrisation en accroissant cette réaction inflammatoire.
- type 1a : pas de geste chirurgical à l’endroit de la formation de cette
Le développement d’adhérences péritonéales fait suite à un
adhérence de novo
processus dynamique de cicatrisation, dans lequel deux surfaces
en regard se retrouvent liées par un pont de fibrine dont - type 1b : un geste chirurgical a été réalisé à l’endroit de la formation
de cette adhérence de novo
l’organisation fait appel à des cellules inflammatoires et
fibroblastiques, conduisant à la formation d’une bride de tissu Type 2 : reformation d’une adhérence à un endroit où une adhésiolyse
conjonctif, recouverte de mésothélium, pouvant contenir des a été effectuée
structures vasculaires et nerveuses. Une diminution de l’activité - type 2a : pas de geste chirurgical autre que l’adhésiolyse effectuée sur
fibrinolytique est observée lors de la formation de cette bride et ce site
semble accentuée en présence d’infection, de corps étranger (fils - type 2b : geste chirurgical en plus de l’adhésiolyse effectuée sur ce site
de suture, prothèse...), de traumatisme thermique (laser,
électrocoagulation...), d’hémostase incomplète [2-4]. La formation
d’adhérences a lieu dans les 36 heures suivant l’irritation • Infections :
péritonéale [5]. C utéroannexielles ;
Les adhérences péritubaires sont responsables d’une perte de C digestives : appendicite, diverticulite... ;
souplesse de la trompe altérant le processus de captation de • endométriose pelvienne ;
l’ovocyte par modification du rapport tubo-ovarien. La rigidité • intervention chirurgicale ;
tubaire induite par ces adhérences nuit au transport normal de • irritations chimiques : rupture d’un kyste dermoïde, dialyse
l’embryon au travers des différentes parties tubaires et induit péritonéale...
des implantations ectopiques.
La présence d’adhérences périovariennes est associée à une
altération de la folliculogenèse lors de stimulation ovarienne [6], Technique chirurgicale [15, 16]

à une diminution de la diffusion des gonadotrophines dans le Principes généraux

liquide folliculaire lors de fécondation in vitro [7] et à des
anomalies de rupture folliculaire [8]. Cette action délétère sur la
folliculogenèse et l’ovulation est probablement induite par un
effet barrière à la surface ovarienne et par un effet constrictif sur
la vascularisation normale de l’ovaire.
.
L’objectif de l’adhésiolyse est de réséquer les adhérences afin
de libérer des organes normalement libres et d’éradiquer les
foyers d’endométriose associés et délétères sur la fertilité.
La difficulté du geste dépend du type d’adhérence et des
organes intéressés. La résection des adhérences de type a est

Définitions simple et non hémorragique. La libération d’adhérence de type

Les adhérences sont des structures tissulaires responsables
d’un accolement d’organes normalement libres et indépendants.
Plusieurs types d’adhérences sont à distinguer [9] :
• les adhérences de type a : elles sont fines, avasculaires et
forment un voile entre les organes concernés ;
• les adhérences de type b : elles sont de même morphologie
que les précédentes mais plus épaisses et vasculaires ;
• les adhérences de type c : denses, elles réalisent de véritables
accolements entre les organes.
Selon leur siège, deux formes d’adhérences sont différenciées :
• les adhérences localisées, ovariennes ou tubaires ;
• les adhérences étendues, s’étalant des annexes et de l’utérus
à l’épiploon, au côlon et aux anses grêles, barrant complète-
ment le pelvis, réalisant au maximum le « pelvis gelé » ;
De nombreuses classifications ont été établies en fonction de
leurs localisations, types et étendues [10-13] (Tableau 1).
Actuellement, du fait d’une prise en charge chirurgicale
répétée des adhérences pelviennes, une distinction a été établie
entre les adhérences récidivantes et les adhérences de novo. Une
définition a été établie pour différencier ces deux entités [14]
(Tableau 2).
Étiologies
Les adhérences font suite à une agression du péritoine
viscéral. Les étiologies sont les suivantes.
b nécessite une coagulation préalable du vaisseau intra-
adhérentiel pour éviter un saignement. Les adhérences de type
c sont les plus difficiles à réséquer, laissant de vastes zones
dépéritonisées et dilacérées.
Les adhérences proches des structures digestives et urinaires
doivent être réséquées à distance de celles-ci afin d’éviter des
complications lourdes et invalidantes pour la patiente.
Lorsque les adhérences sont trop sévères et que le geste risque
d’être hémorragique ou dangereux, il est préférable de renoncer.
En effet, un geste trop hémorragique et de vastes zones dépéri-
tonisées sont à l’origine de récidives importantes. En revanche,
renoncer d’emblée devant des adhérences trop étendues est une
erreur, car un plan de clivage peut être découvert et l’adhésio-
lyse prudemment poursuivie.
Technique d’adhésiolyse
Une adhérence doit être sectionnée après mise en tension, à
l’aide d’une pince atraumatique ou par écartement des organes
concernés, en respectant au maximum le péritoine viscéral des
organes adjacents.
Lorsque la mise en tension est difficile (adhérences de type c),
une dissection douce et progressive à l’aide de ciseaux est
recommandée.
L’adhésiolyse doit débuter par les zones les plus simples afin
de dégager certains organes pour exposer ensuite certains
accolements plus étendus.

2 Techniques chirurgicales - Gynécologie


L’intervention doit être conduite du dedans en dehors, en
commençant par une levée des adhérences du cul-de-sac de
Douglas.
Les annexes sont libérées du dedans en dehors. Cependant,
cette règle peut être contournée. En effet, une fixation de
l’ovaire par une adhérence au ligament large permet une
immobilisation de celui-ci et facilite alors la lyse des adhésions
entre la trompe et l’ovaire.
L’hémostase est nécessaire et réalisée à l’aide de la pince
bipolaire.
En fin d’intervention, une toilette péritonéale à l’aide de
sérum physiologique chaud permet de ramener les caillots
sanguins et de vérifier l’absence de saignement. Plusieurs
toilettes sont parfois nécessaires et le sérum aspiré doit revenir
clair pour affirmer l’absence de saignement actif.
Cas particuliers
Adhérences tubaires
• La mise en tension de la trompe peut se faire par préhension
douce de la séreuse de celle-ci ou par écartement de la trompe
de la paroi à l’aide d’une pince refoulant la paroi pelvienne.
• Les adhérences lâches sont réséquées minutieusement afin
d’éviter une lésion tubaire.
• Les adhérences type c ou accolements sont plus difficilement
accessibles.
• La dissection doit éviter de léser le pédicule lombo-ovarien et
le mésosalpinx.
• La libération du pavillon doit être minutieuse.
Adhérences ovariennes
Ces adhérences peuvent être secondaires à une endométriose.
Les adhérences sont exposées après préhension et traction de
l’ovaire vers l’avant. La libération de l’ovaire du ligament large
permet l’exploration de sa face antérieure.
Lors d’accolement ou adhérence de type c, l’adhésiolyse doit
être fine et ne pas se compliquer de dépéritonisation sévère de
la surface ovarienne, source de récidives. Il est souvent utile de
repérer l’uretère lors d’adhérences sévères pour ne pas le blesser
lors d’une dissection ou d’un geste hémostatique.
Adhérences utéro-ovariennes
Elles sont souvent sévères et de type c. Leur libération est
souvent difficile mais non dangereuse. L’ovaire est tracté vers
l’extérieur et l’utérus du côté opposé à l’aide de la canulation
utérine. La section des adhérences doit être effectuée au plus
près de l’ovaire, sans risquer une lésion de la corticale, afin de
diminuer le risque de saignements au niveau de l’utérus.
Adhérences du cul-de-sac de Douglas
Elles concernent la face postérieure de l’utérus, le rectum, le
ligament large et parfois l’épiploon, les ovaires, les trompes et
l’iléon.
Lorsque les adhérences sont vélamenteuses, la canulation de
l’utérus avec antéversion de celui-ci permet la mise en tension
des lésions et leurs dissections.
Lorsque les différents organes sont intimement accolés, la
dissection peut être dangereuse avec risque de perforation
digestive. Dans tous les cas, l’adhésiolyse doit se faire le plus
près possible de l’utérus pour protéger les viscères digestifs.
Adhérences épiploïques et digestives
Les adhérences sont mises en tension par préhension douce
du tube digestif. La section des brides est réalisée après dissec-
tion et toujours proche de l’appareil génital. La libération des
adhérences épiploïques nécessite souvent un geste d’hémostase
associé. Le risque principal lors d’adhérences digestives est la
plaie digestive. Lorsque les adhérences sont trop denses, il faut
savoir renoncer pour ne pas risquer une perforation digestive.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Chirurgie de la stérilité tubaire distale ¶ 41-527
Traitées Contrôle OR
n/N n/N (IC 95 %)
Dextran 14/156 36/154 0,64 (0,36-1,14)
Stéroïdes 21/31 19/30 1,22 (0,42-3,50)
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Figure 1. Taux de grossesses cliniques après prévention des adhérences
par adjuvants. D’après [17, 18]. OR : odds ratio ; IC : intervalle de
confiance.
Prévention des adhérences postopératoires
Prévention peropératoire
Des précautions sont à prendre en période périopératoire :
• mobilisation des annexes de façon atraumatique ;
• éviter toute ischémie tissulaire par diminution des temps
d’utilisation des instruments d’électrocoagulation et du laser ;
• réaliser une hémostase soigneuse et limitée à la zone de
saignement ;
• éviter toute dépéritonisation des organes adjacents ;
• laver au sérum chaud.
Agents pharmacologiques
De nombreux agents pharmacologiques, fluides et barrières
ont été évalués au cours de ces dernières années.
Les objectifs de ces produits dans la prévention des adhéren-
ces postopératoires sont les suivants :
• diminuer la réaction inflammatoire ;
• favoriser la fibrinolyse ;
• éviter le contact entre deux zones lésées.
Adjuvants.
Corticostéroïdes. L’inhibition de la réaction inflammatoire, la
diminution de la colonisation fibroblastique, l’altération de la
production d’histamine par les corticoïdes ont suggéré un
apport de ces molécules dans la réduction des adhérences
postopératoires. Cependant, aucun bénéfice évident n’a été
montré, quelle que soit la voie d’administration, sur la diminu-
tion des adhérences postopératoires et sur l’amélioration des
taux de grossesse [17] (Fig. 1).
Prométhazine (Phénergan®). L’administration de prométhazine,
agent antihistaminique dont l’objectif est de diminuer la
perméabilité vasculaire, n’a pas fait preuve de son efficacité dans
la prévention d’adhérences postopératoires, quelle que soit la
voie d’administration [17, 19].
Solutions.
Solutions cristalloïdes.
• Ringer lactate : l’hydroflottation à l’aide d’une solution de
Ringer Lactate pour diminuer la récurrence des adhérences et
la formation d’adhérences de novo n’a pas montré son
efficacité [20] . Son inefficacité est probablement due à la
rapidité de la résorption [21].
• 32 % dextran 70 : il s’agit d’un polymère de glucose soluble
dont l’absorption péritonéale est lente. Les résultats quant à
son efficacité dans la prévention des adhérences postopéra-
toires sont discordants [19, 22, 23] (Fig. 1, 2). Lors de l’utilisa-
tion de 32 % dextran 70 ont été décrits de nombreux effets
secondaires à type d’ascites et d’œdème vulvaire [22].
Noxytioline. La noxytioline a une action cytotoxique sur les
fibroblastes et antibactérienne. Actuellement, aucune preuve de
son efficacité chez la femme dans la prévention des adhérences
et sur l’amélioration des taux de grossesse n’a été mise en
évidence par faute de preuve statistique [17, 24].
4 % icodextrine (Adept®). 4 % icodextrine est un polymère de
glucose. Son absorption lente dans la cavité péritonéale fait que
sa durée de résidence dans la cavité est estimée à 4 jours. Son
effet antiadhésiogène est dû à une hydroflottation prolongée.
Actuellement, il n’existe pas une preuve évidente de son
efficacité dans la prévention des adhérences en chirurgie
gynécologique faute d’effectif suffisant lors de son évalua-
tion [17, 25] (Fig. 2).
3
41-527 ¶ Chirurgie de la stérilité tubaire distale
Traitées Contrôle
n/N
Dextran 73/110
Icodextrine 10/27
Spraygel® 2/18
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Figure 2. Amélioration du score adhérentiel par les adjuvants.
D’après [17, 18]. OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance.
Traitées
n/N
Gore-Tex®
13/21
De novo
0,1 0,2 0,5 1 2
Figure 3. Effets sur l’incidence des adhésions par les barrières.
D’après [17, 18]. OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance.
Traitées Contrôle Différence moyenne
59 68
Surface (mm²)
13,20 18,10
Seprafilm®
-10 -5 0 5 10
Figure 4. Effet des barrières sur la prévention des adhésions.
D’après [17, 18]. IC : intervalle de confiance.
Barrières solides.
Gore-Tex® surgical barriere. Gore-Tex® est une barrière chirur-
gicale à base de polytétrafluoroéthylène, non résorbable qui doit
être apposée sur la région lésée. Son inconvénient réside dans
le fait qu’une cœlioscopie est nécessaire pour son ablation.
Actuellement, son efficacité a été démontrée dans la diminution
des adhérences postopératoires sur des cicatrices de myomecto-
mie par cœlioscopie [17, 18, 26-28] (Fig. 3). Son efficacité lors
d’autres indications de chirurgie pelvienne de l’infertilité n’est
pas actuellement évaluée.
Interceed®. Interceed® est une membrane de cellulose oxydée,
résorbable en 28 jours. Interceed ® s’applique sur les zones
d’intérêt et son humidification à l’aide de solution saline
permet la constitution de cette barrière. L’efficacité d’Interceed®
est approuvée par de nombreux auteurs [29-34] et non retrouvée
par d’autres [35, 36]. Son efficacité est diminuée en présence de
saignements ; une bonne hémostase doit être réalisée avant sa
pose. Une diminution de son efficacité peut être due à une
migration de la membrane après fermeture de la paroi abdomi-
nale, ce qui expliquerait des résultats contradictoires.
Seprafilm®. Seprafilm® est une membrane résorbable compo-
sée de hyaluronate de sodium et de carboxy-méthyl-cellulose,
formant un gel au bout de 24-48 heures. Sa durée dans la cavité
péritonéale est estimée à 7 jours [37]. Aucun effet toxique n’a
actuellement été décrit avec l’utilisation de Seprafilm®. Ce film
doit être appliqué sur les zones lésées. Son efficacité a été
démontrée sur la diminution des adhérences, de leur étendue et
de leur sévérité après chirurgie pelvienne [38-40] (Fig. 4).
Gels.
Spraygel®. Spraygel® est un gel hydrique synthétique conte-
nant du polyéthylène glycol. La membrane est obtenue par
vaporisation de l’hydrogel et se moule à la surface de la zone
sur laquelle elle est appliquée. Elle forme alors une barrière
absorbable, flexible et antiadhésive. Elle doit être appliquée sur
les zones potentiellement adhésiogènes, ayant bénéficié d’un
traumatisme chirurgical. Son hydrolyse, qui se situe entre 5 et
7 jours après son application, permet son élimination par
4 Techniques chirurgicales - Gynécologie
OR absorption au travers du péritoine. Son efficacité dans la
n/N (IC 95 %) prévention des adhérences postopératoires a été démontrée mais
nécessite actuellement [2, 41, 42] confirmation sur des échan-
68/100 0,93 (0,46-1,90) tillons plus importants (Fig. 2).
Sepracoat ® . L’acide hyaluronique est un polysaccharide
4/26 3,24 (0,86-12,12) linéaire présent dans les fluides et les tissus biologiques, au
niveau des tissus conjonctifs. Son utilisation en chirurgie
1/13 1,50 (0,12-18,54) gynécologique a actuellement montré une réduction unique-
ment sur les adhésions de novo mais sans efficacité sur la
prévention des récidives des adhérences [43].
Actuellement, seuls Gore-Tex® et Seprafilm® semblent avoir
démontré une efficacité dans la prévention des adhérences
postopératoires en chirurgie gynécologique bénigne. D’autres
études seront nécessaires afin d’évaluer l’efficacité de Spraygel®
Contrôle OR et icodextrine dans la prévention des adhérences postopératoires
n/N (IC 95 %) et dans l’amélioration des taux de grossesse.
D’autres molécules ont été étudiées chez l’animal et sont à
19/21 0,21 (0,05-0,87) évaluer dans l’espèce humaine. Il s’agit des agents bloqueurs des
canaux calciques, des stimulants gastro-intestinaux, des proges-
tatifs, la colchicine...
5 10
Choix de la technique
Laparotomie versus cœlioscopie
Historiquement, les premières adhésiolyses ont été effectuées
par laparotomie. Depuis l’avènement de la cœlioscopie et de la
faisabilité d’une adhésiolyse par cette technique, la laparotomie
(IC 95 %)
n’a gardé que des indications limitées et bien précises.
Le traitement des adhésions par cœlioscopie diminue le
-5,50 (-10,09,-0,91)
risque d’adhésions postopératoires par rapport à une chirurgie
par laparotomie [44] . La cœlioscopie minimise la taille de
l’incision abdominale et de la plaie péritonéale, diminue le
risque de contact avec des corps étrangers tels que des compres-
ses, la poudre et le talc des gants chirurgicaux, les fibres de
textile des champs opératoires. Elle réduit le risque de dessèche-
ment de la surface péritonéale en diminuant la fuite du liquide
péritonéal protecteur. Elle minimise les traumatismes tissulaires
induits par les manipulations des viscères lors de la chirurgie
ouverte.
Cependant, la cœlioscopie réputée comme étant moins
adhésiogène n’est pas un garant d’une absence d’effet délétère
sur les tissus péritonéaux. En effet, de hautes pressions intra-
abdominales induites par l’insufflation peuvent altérer les
cellules mésothéliales et induire une ischémie sous-séreuse. Un
flux élevé de CO 2 peut diminuer l’humidité abdominale,
conduisant à une hypothermie et à une altération des tissus
péritonéaux [45].
En termes de fertilité, même si l’adhésiolyse par cœlioscopie
doit être préférée par rapport à la laparotomie, la cœlioscopie ne
montre pas de supériorité par rapport à la laparotomie sur les
taux de grossesse [46-48].
Utilisation du laser
Le laser est largement utilisé comme outil de section et
d’hémostase dans l’adhésiolyse. Actuellement, l’utilisation du
laser dans cette indication ne montre pas de supériorité sur la
prévention des récidives des adhérences [49-51], ni sur les taux de
grossesse [52].
Résultats de l’adhésiolyse
Résultats sur la fertilité
L’intérêt de l’adhésiolyse dans le traitement de l’infertilité
tubo-ovarienne due à des adhérences périovariennes pose le
problème de son efficacité, notamment quand les risques de
récidives et de formations d’adhérences de novo sont
omniprésents.
Tulandi a montré l’intérêt d’une adhésiolyse chez les patien-
tes infertiles dont les adhérences pelviennes étaient l’étiologie
majeure. Les taux de grossesse sont multipliés par trois chez les
patientes traitées par rapport aux patientes non traitées.
Après adhésiolyse, les taux de grossesses intra-utérines se
situent aux alentours de 50 % [46, 53-56] (Tableau 3).
 Chirurgie de la stérilité tubaire distale ¶ 41-527

Tableau 3. une corrélation entre les scores adhérentiels et les scores

Taux de grossesse après adhésiolyse. muqueux n’est pas toujours évidente [55, 65].
Nombre de cas GIU (%) GEU (%)
Lors d’adhérences liées à une maladie infectieuse utéroan-
nexielle où l’atteinte pelvienne fait suite à l’atteinte tubaire, une
Gomel, 1983 92 28,7 8,2 corrélation est démontrée entre les scores muqueux et les scores
Marana, 1995 92 63 5,4 adhérentiels [54, 66]. Lors de pelvis adhérentiel secondaire à une
Marana, 1999 24 50 infection utéroannexielle, une bonne adhésiolyse ne semble pas
Milingos, 2000 104 39,4 suffire pour restaurer une fertilité correcte et l’état de l’endosal-
Alborzi, 2003 90 40,2 pinx semble tout autant déterminant.
Lors d’adhérences secondaires à une endométriose sévère,
Popovic, 2005 104 39,4
l’endosalpinx est de bonne qualité et aucune corrélation n’est
GIU : grossesse intra-utérine ; GEU : grossesse extra-utérine. mise en évidence entre score adhérentiel et score muqueux [67].
Lors d’adhérences secondaires à une chirurgie abdomino-
pelvienne, il semble licite de penser que l’endosalpinx soit de
Tableau 4. bonne qualité et qu’une bonne adhésiolyse puisse restaurer les
Score tubaire coopératif français, établi par Mage, concernant la trompe rapports anatomiques et la fonctionnalité de la trompe.
la moins atteinte [11]. En dehors du pelvis gelé, tous les autres stades sont une
Aspect tubaire Aspect muqueuse Aspect paroi bonne indication d’adhésiolyse. Seule une adhésiolyse complète
ampullaire ampullaire et exhaustive conduit à une anatomie pelvienne normale et
HSG
HSG cœlioscopie permet ensuite l’étude des organes pelviens et un éventuel geste
Normal Plis normaux Normale chirurgical associé.
0 0 0
Obstruction partielle Diminution des plis Mince
Intérêt d’un « second look »
(phimosis)
Sur le résultat anatomique
2 5 5
De nombreux auteurs ont évalué l’intérêt d’une cœlioscopie
Obstruction totale Pas de pli Épaisse ou rigide
de second look afin de diminuer les récidives et les formations de
5 5 10 novo. La période optimale se situe entre 1 et 12 semaines [60,
68-70]. Lors de cette période, l’adhésiolyse est moins dangereuse,
Grade I : 2-5 ; grade II : 6-10 ; grade III : 11-15 ; grade IV : > 15 ; HSG :
hystérosalpingographie. moins hémorragique et plus efficace sur la réduction des scores
adhérentiels qu’une cœlioscopie de second look effectuée plus
tardivement.
Tableau 5.
Score muqueux établi suite à une salpingoscopie [64].
Sur la fertilité
I : plis normaux Si la cœlioscopie de second look montre un intérêt dans la
II : plis séparés, aplatis mais normaux (correspond à un stade I diminution du score adhérentiel, malgré la récidive et la
mais avec une trompe distendue) formation d’adhérences de novo, il est important d’évaluer son
III : adhésions focales entre les plis muqueux bien visualisés rôle dans l’amélioration de la fertilité.
IV : adhésions étendues entre les plis et/ou présence de larges zones Lors d’adhésiolyse, la cœlioscopie de second look effectuée
muqueuses aplaties précocement ou tardivement après une adhésiolyse première ne
V : perte totale des plis muqueux et du profil muqueux normal semble pas augmenter les taux de grossesse intra-utérine par
rapport à des patientes ne bénéficiant pas de cœlioscopie de
second look [56, 58].
La plupart des grossesses sont obtenues au décours de la
première année qui suit l’intervention avec un déclin du taux Conclusion
de fécondité les années suivantes [51, 57-59].
Les adhérences sont une cause d’infertilité et une complica-
Résultat anatomique tion de toute chirurgie pelvienne. L’adhésiolyse a fait preuve de
son efficacité en permettant des taux de grossesse proches de
Malgré une résection complète des adhérences, les taux de
50 % dans les infertilités induites par des adhérences pelvien-
reformation des adhérences se situent entre 50 et 92 % [60, 61]
nes. La prévention des adhérences postopératoires repose sur des
avec des adhérences de novo entre 10 et 50 % [46, 60, 62]. Au
précautions minutieuses à prendre pendant l’intervention afin
niveau ovarien, après une première adhésiolyse, 80 % des
de minimiser les traumatismes péritonéaux et sur l’utilisation
adhésions sont reformées et au niveau tubaire, 67 % des
d’adjuvants permettant une réduction des récidives et des
adhésions récidivent [60].
adhérences de novo.
Indications
Même si un stade adhérentiel sévère est associé à de faibles
taux de conception [46, 56], les taux de grossesse ne diffèrent pas
en cas de stade adhérentiel léger et modéré [47, 63], suggérant
“ Point fort
que les adhérences périannexielles ne sont pas les seules
responsables d’infertilité mais que l’état de la trompe et Adhésiolyse
notamment de l’endosalpinx semble aussi être déterminant Intérêt de l’adhésiolyse avec multiplication des taux de
dans le pronostic. L’état de la trompe est évaluable par le score grossesse par 3 par rapport à un groupe non traité.
tubaire suite aux constatations hystérosalpingographiques et
cœlioscopiques et l’état de l’endosalpinx par le score muqueux
établi suite aux constatations salpingoscopiques (Tableaux 4,
5) [64]. ■ Chirurgie de la trompe distale
Il semble important de différencier les adhérences postopéra-
toires, les adhérences secondaires à une endométriose et les Les obstructions tubaires représentent 40 à 50 % des étiolo-
adhérences pelviennes liées à une infection pelvigénitale, où gies d’infertilité féminine. Deux types de prise en charge
dans ces situations différentes, l’état de la trompe varie d’une permettent actuellement à ces patientes des chances de concep-
étiologie à l’autre. En effet, lors de pelvis souffrant d’adhérences, tion : l’assistance médicale à la procréation et la chirurgie

Techniques chirurgicales - Gynécologie 5

 41-527 ¶ Chirurgie de la stérilité tubaire distale

tubaire distale. Celle-ci, dont l’objectif est la reconstitution

d’une trompe fonctionnelle, permet des taux de grossesse intra-
utérine aux alentours de 30 %. Durant ces vingt dernières
années, les techniques de microchirurgie distale de la trompe
ont laissé la place à la cœlioscopie thérapeutique. Une bonne
maîtrise des techniques chirurgicales de cœlioscopie est néces-
saire et permet une reconstitution d’un ostium et des rapports
tubo-ovariens. La reconstitution de cet ostium se conçoit
actuellement comme une technique complémentaire de la
fécondation in vitro.

Physiopathologie
La partie distale de la trompe composée de l’ampoule, du
pavillon, de l’ostium muqueux a un rôle primordial dans la
reproduction. Lors de l’ovulation, la trompe, normalement
mobile, permet au pavillon de coiffer l’ovaire et de capturer
l’ovocyte entouré du cumulus oophorus qui se retrouve alors
dans l’ostium tubaire. Un respect de l’anatomie tubo-ovarienne
et du rapport tubo-ovarien est indispensable. Lors de l’ovula-
tion, des mouvements répétés du pavillon permettent un
contact de l’ostium avec la surface ovarienne [71] . Après le
contact entre l’ovocyte et la muqueuse du pavillon, l’ovocyte
est transporté vers l’utérus à l’aide des mouvements ciliaires et
du péristaltisme tubaire. L’intégrité de l’ostium, le nombre de
cellules ciliées et la surface de la zone muqueuse au niveau
distal sont des éléments essentiels dans la fonction de captation
ovocytaire. Figure 5. Néosalpingostomie. Incision de la paroi de l’hydrosalpinx.
Les pathologies tubaires distales sont le fait d’infections
utéroannexielles et pelviennes.
• Chlamydia trachomatis est impliqué dans 60 à 75 % [72, 73]. Il Intervention
s’agit d’une bactérie à développement intracellulaire respon-
Après avoir effectué une adhésiolyse complète, un bilan
sable d’une réponse cellulaire immunoallergique locale où
tubaire (Tableau 4) [11] permet de définir un bilan d’opérabilité
interviennent les lymphocytes, des cytokines créant des
tubaire.
lésions de sclérose autoentretenue.
Les stades tubaires I et II peuvent bénéficier d’une chirurgie
• Neisseria gonorrhoeae est responsable d’un abrasement de
tubaire distale.
l’épithélium tubaire avec réaction inflammatoire atteignant
En ce qui concerne les stades III, la décision est prise en
jusqu’à la couche musculaire et prédisposant la trompe à une
fonction de l’état de l’endosalpinx évalué par salpingoscopie.
surinfection par des germes opportunistes aérobies et anaéro-
Les stades IV sont une contre-indication formelle de chirurgie
bies présents dans la sphère génitale [74].
tubaire distale, et il se discute dans ces cas particuliers une
• Le bacille de Koch, responsable de tuberculose génitale, est
indication de salpingectomie.
devenu une étiologie anecdotique dans les pays industrialisés.
La néosalpingostomie est réalisée en trois temps [16] :
Les autres étiologies d’obstruction tubaire sont représentées
• l’ouverture ;
par l’endométriose et les pathologies iatrogènes au premier rang
• l’incision ;
desquelles figurent les adhérences postopératoires et les lésions
• l’éversion.
dues à des traumatismes instrumentaux tubaires peropératoires.
Ouverture de la trompe (Fig. 5)
Description des lésions tubaires distales [75] L’extrémité distale de la trompe est maintenue par une
On distingue : préhension douce de la séreuse à environ 2 cm de l’extrémité
• les lésions ampullaires, les plus fréquentes : tubaire. Une distension de l’extrémité est réalisée par injection
de bleu de méthylène. L’ancien orifice siège habituellement
C la salpingite aiguë, catarrhale ou suppurée ;
.

dans une zone avasculaire à paroi fine et ressemble souvent à

.

C la salpingite chronique dans sa forme sclérocicatricielle

correspondant à l’hydrosalpinx ;
C ou sous forme scléroévolutive ;
• les lésions pavillonnaires : elles sont l’expression externe des
lésions décrites intra-ampullaires, avec une réaction périto-
néale adhérentielle.
Cinq stades sont décrits [75] :
• accolement limité de quelques franges ;
• agglutination par coalescence des franges rétractées ;
• symphyse des franges et invagination sous-séreuse correspon-
dant au phimosis vrai ;
• sténose ostiale ;
• obturation complète avec recouvrement péritonéal complet.
une cicatrice étoilée blanchâtre.
Un petit pertuis avec passage faible de bleu est parfois
visualisé.
L’augmentation de pression induite par l’injection de bleu de
méthylène peut parfois suffire à générer une rupture de la paroi
tubaire à l’endroit le plus fragile, correspondant à l’ancien
ostium tubaire.
En l’absence de réouverture, une pince atraumatique est
introduite dans l’ancien orifice et retirée après ouverture douce
des mors permettant un écartement des berges de l’orifice.
L’écoulement du bleu de méthylène et l’affaissement des parois
de la trompe témoignent de l’ouverture de l’obturation tubaire.
Incision (Fig. 6)

Salpingostomie par cœlioscopie .

L’orifice peut être agrandi à l’aide des ciseaux froids prolon-
geant l’orifice dans le mur tubaire. L’incision doit concerner
toute l’épaisseur de la paroi et non pas seulement la séreuse. Elle
Définitions .
peut être aussi élargie par tractions divergentes de deux pinces
La néosalpingostomie terminale consiste en la réalisation atraumatiques saisissant les berges de l’orifice. La traction
d’un ostium tubare de novo au niveau de la zone de l’ancien divergente des pinces écarte les franges pavillonnaires. Le geste
orifice. est répété trois à quatre fois de façon à réaliser trois à quatre

6 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Chirurgie de la stérilité tubaire distale ¶ 41-527

Figure 6. Néosalpingostomie. Ouverture du néo-ostium par écarte- Figure 7. Néosalpingostomie. Maintien de l’éversion par suture de la
ment des franges. séreuse.

franges pavillonnaires. La première traction a lieu en direction

de l’ovaire afin de reconstituer la frange de Richard.
Les franges pavillonnaires sont générées à partir de zone de
fragilité et de fibrose et donc peu vascularisées. Ces tractions
sont responsables de peu de saignement. Si un saignement
apparaît malgré tout, l’hémostase sera réalisée à l’aide de la
pince bipolaire électrocoagulante avec un courant de faible
intensité afin de minimiser les dommages tissulaires. Un nouvel
orifice est ainsi créé avec un diamètre d’environ 12 mm se
rapprochant le plus possible d’un diamètre normal.
Un ostium nouvellement créé permet la réalisation à ce stade
d’une salpingoscopie. L’évaluation de la muqueuse se fera
quelques instants après l’ouverture, afin de laisser le temps à la
muqueuse de retrouver un aspect normal. En effet, un change-
ment d’aspect de la surface de l’endosalpinx se produit lorsque
la pression exercée sur la paroi chute après ouverture de
l’hydrosalpinx. Elle permet d’établir un score muqueux, selon
les critères décrits dans le Tableau 5 [64]. Elle permet d’établir un
pronostic sur les chances de grossesse postnéosalpingostomie,
réalisée pour les stades tubaires I et II.
Pour les stades III tubaires, elle est une aide supplémentaire à
la décision thérapeutique. Une altération sévère de la muqueuse
correspondant à des stades III, IV ou V est associée à un
mauvais pronostic sur les chances de grossesse et contre-
indique une néosalpingostomie.
Éversion (Fig. 7)
Le pavillon est éversé par traction divergente de la muqueuse
Figure 8. Fimbrioplastie. Écartement des mors de la pince après intro-
et des franges pavillonnaires à l’aide d’une pince atraumatique.
duction dans l’ostium.
Un maintien de l’éversion est réalisé à l’aide d’une suture des
franges avec la séreuse tubaire au Vicryl 7/0.
Cinq ou six points sont nécessaires au maintien de l’éversion. La fimbrioplastie consiste alors à les sectionner ou réséquer à
Une injection transcervicale de bleu de méthylène est réalisée l’aide de ciseaux fins.
en fin d’intervention afin de contrôler une bonne reperméabi- Si les franges muqueuses du pavillon sont agglutinées, il suffit
lisation tubaire. .
le plus souvent de dilater la sténose en introduisant la pince
fine atraumatique, les mors fermés, puis d’ouvrir ces derniers
Fimbrioplastie doucement (Fig. 8).
Si cela ne suffit pas, les bandes de tissus sclérosés seront
Définitions incisées aux ciseaux. Parfois une éversion du pavillon est
nécessaire en créant un anneau séreux péripavillonnaire par
La fimbrioplastie consiste en la réfection de l’anatomie suture à l’aide de fils monobrins.
normale du pavillon à partir de l’ancien ostium tubaire à À la fin de l’intervention, le moindre saignement doit être
lumière diminuée. contrôlé grâce à une irrigation péritonéale soigneuse à l’aide de
sérum chaud. S’il s’agit d’une petite hémorragie, le pavillon sera
Technique cœlioscopique immergé tout entier dans le sérum chaud pendant quelques
Après section des adhérences, le phimosis tubaire devient minutes, permettant le plus souvent un arrêt du saignement.
ainsi accessible à la vision. Sinon, il faut réaliser une coagulation élective à l’aide de la fine
.
Une pince fine atraumatique est introduite dans la trompe électrode monopolaire.
via un trocart controlatéral en l’ouvrant doucement ; les Enfin une épreuve au bleu termine l’intervention afin de
adhérences et brides du pavillon peuvent être exposées. contrôler la perméabilité tubaire retrouvée.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 7

41-527 ¶ Chirurgie de la stérilité tubaire distale

Tableau 6. Tableau 7.
Taux de grossesse après néosalpingostomie par cœlioscopie. Taux de grossesse après fimbrioplastie par cœlioscopie.
Nombre de cas GIU (%) GEU (%) Auteurs Nombre de GIU (%) GEU (%)
patientes
Dubuisson, 1990 34 29,4 3
McComb, 1991 22 22,7 5 Dubuisson, 1990 31 25,8
Canis, 1991 87 33 6,9 Larue, 1991 11 40
Eyraud, 1993 24 16,7 8,33 Eyraud, 1993 44 35,7
Dugli, 1994 113 13 5,3
Dequesne, 1994 63 64 5
Marana, 1995 26 27 3,8
Filippini, 1996 33 32,5 4,8
Dubuisson, 1994 30 32 4,9
Fillipini, 1996 104 26,4 4,4 Kasia, 1997 53 33,3 4
Kasia, 1997 86 10 5,8 Audebert, 1998 35 51,4
Dunphy, 1997 44 18 4,5 GIU : grossesse intra-utérine ; GEU : grossesse extra-utérine.
GIU : grossesse intra-utérine ; GEU : grossesse extra-utérine.

Tableau 8.
Résultats en fonction du score tubaire après néosalpingostomie.
Traitements adjuvants
Stade I Stade II Stade III Stade IV
Les traitements adjuvants, dont l’objectif est de diminuer les
adhérences postopératoires, ont été traités dans le chapitre Dubuisson, 1994 GIU (%) 60 51 12 0
précédent. GEU (%) 0 7 6 4
Les hydrotubations en postopératoires précoces et tardifs avec
Canis, 1991 GIU (%) 50 32 8 0
corticoïdes n’ont pas montré une amélioration des résultats en
termes de taux de grossesse intra-utérine et extra-utérine, de GEU (%) 0 13 8 0
même que l’utilisation de prothèses tubaires [76]. GIU : grossesse intra-utérine ; GEU : grossesse extra-utérine.

Résultats
Résultats anatomiques
La perméabilité tubaire est le reflet de l’aspect purement
technique de la réussite de l’intervention.
Affirmée par hystérosalpingographie ou par cœlioscopie, 70 à
85 % des trompes ont retrouvé une perméabilité, tous stades
tubaires confondus. Dans les stades tubaires I et II, les résultats
attendus se situent aux environs de 90-100 % [77, 78]. Les taux
de reperméabilisation sont d’autant meilleurs que le score
tubaire l’était en peropératoire. Les taux de réobstruction
complète avoisinent les 4 %. La reprise chirurgicale des réobs-
tructions montre de mauvais résultats avec des taux de grossesse
inférieurs à 10 % [79-81].
L’intérêt d’un contrôle postopératoire, par hystérographie ou
par cœlioscopie, est discutable. En effet, les taux de reperméa-
bilisation sont excellents [82] et malgré une perméabilité tubaire
correcte, les chances de grossesse intra-utérine ne sont pas
identiques à une population de patientes à trompes saines. Les
études histologiques de parois tubaires à distance d’une reper-
méabilisation retrouvent une déciliation persistante au niveau
de l’épithélium tubaire [83], confirmant le caractère chronique et
irréversible des lésions cellulaires. La restitution de la perméabi-
lité tubaire est nécessaire mais pas suffisante dans le traitement
des obstructions tubaires.
Résultats sur la fertilité [84]
Néosalpingostomie et fimbrioplastie sont souvent assimilées
et il est parfois difficile d’appréhender les résultats de l’une ou
l’autre prise en charge chirurgicale.
Les taux de grossesse pour la néosalpingostomie sont situés
entre 10 et 33 % [54, 72, 78, 79, 85-89] et pour la fimbrioplastie
entre 20 et 60 % [72, 85, 87, 88, 90-92] (Tableaux 6, 7).
Les résultats de la chirurgie tubaire distale sont bien corrélés
au score tubaire déterminé par les conclusions de l’hystérogra-
phie et de la cœlioscopie (Tableau 8).
Les grades I et II sont une excellente indication de
néosalpingostomie.
Les stades III tubaires sont associés à des taux de grossesse
intra-utérine entre 0 et 10 % avec des taux de grossesse extra-
utérine identiques [72, 86, 87].
Face à un stade IV, les chances de grossesses intra-utérine et
extra-utérine sont inférieures à 5 %. Il s’agit dans la plupart des
cas d’hydrosalpinx à parois épaisses et rigides. Le caractère rigide
rend la néosalpingostomie techniquement difficile avec une
paroi difficilement manipulable. La trompe a non seulement
perdu son rôle de transporteur de l’ovocyte, mais l’altération
sévère du pavillon et de la muqueuse ostiale ne lui permet plus
de capter l’ovocyte, expliquant le faible taux de grossesses aussi
bien intra-utérine qu’extra-utérine. En effet, malgré des taux de
reperméabilisation aux alentours de 70 % dans les stades IV
tubaires, peu de grossesses sont observées.
La majorité des grossesses intra-utérines ont lieu au cours de
la première année avec une chute de la probabilité de concep-
tion au fur et à mesure que l’on s’éloigne de l’intervention [85,
86, 88]. Les taux cumulés de grossesse intra-utérine à 1 an se
situent aux alentours de 25 % [79, 85].
Choix de la technique
Cœlioscopie versus microchirurgie
par laparotomie
La réparation de la partie distale de la trompe s’est pendant
longtemps réalisée grâce aux techniques de microchirurgie par
laparotomie.
Les techniques de microchirurgie tubaire obtiennent des
résultats similaires avec 17 à 37 % de grossesses intra-utérines et
de 0 à 18 % de grossesses extra-utérines [10, 57, 93-99] lors de
néosalpingostomie.
Pour la fimbrioplastie, les résultats observés par microchirur-
gie sont aux alentours de 35 à 53 % de grossesses intra-utérines
et de 4 à 14 % de grossesses extra-utérines.
Quelle que soit la technique, cœlioscopie ou microchirurgie,
les résultats sont similaires [86, 100] et, actuellement, une
fimbrioplastie ou une néosalpingostomie par microchirurgie ne
doivent se réaliser que dans certaines indications limitées
(contre-indications à la cœlioscopie, geste chirurgical associé
imposant une laparotomie...).
Bien qu’une bonne maîtrise et un long apprentissage des
techniques de néosalpingostomie et de fimbrioplastie par
cœlioscopie soient nécessaires, elles doivent supplanter la
microchirurgie tubaire.
Apport du laser
L’incision, l’ouverture peuvent être réalisées à l’aide des
instruments classiques, des instruments d’électrochirurgie et du
laser.
Le laser CO2 focalisé est un outil de section nette et précise,
induisant une séparation des cellules par échauffement de la

8 Techniques chirurgicales - Gynécologie


phase aqueuse intracellulaire. Il permet une coagulation thermi-
que des petits vaisseaux de moins de 0,5 mm de diamètre,
diminuant les saignements peropératoires, ce qui le rend très
intéressant dans la néosalpingostomie par cœliochirurgie. Après
section par laser, la cicatrisation est minime et rapide [101]. Les
lésions tissulaires induites par le laser se situent dans une zone
située à 1 mm en périphérie de la cible [102]. Le laser semble
responsable d’altérations des cellules ciliées [103, 104], de fibrose
tissulaire et de nécrose de la muqueuse tubaire [105] . Pour
diminuer la conduction de la chaleur aux alentours de la cible
tissulaire et atténuer les dommages cellulaires, il est nécessaire de
diminuer le temps d’exposition et la puissance de tir. Cependant
malgré les effets délétères induits par le laser, les taux de
grossesse intra-utérine sont similaires lorsque l’ouverture de la
trompe est réalisée par laser ou instruments classiques [98, 101].
Le maintien de l’éversion peut être réalisé par coagulation de
la séreuse à l’aide des instruments d’électrochirurgie et du laser
ou par une suture de la séreuse. Les taux de grossesse sont
similaires quelle que soit la technique utilisée [98, 106].
Cependant, des difficultés techniques sont rencontrées lors du
maintien de l’éversion par le laser en cas d’hydrosalpinx à
parois épaisses, et le recours à une suture de l’éversion semble
plus judicieux.
Critères pronostiques
Différents éléments identifiables au cours du bilan pelvien
peropératoire ont été décrits comme associés à un mauvais
pronostic sur les taux de grossesse.
Ces éléments sont les suivants :
• une paroi rigide, épaisse et fibrosée de l’hydrosalpinx [107, 108] ;
• la taille de l’hydrosalpinx, avec un diamètre au-delà de
2 cm [108, 109]. Cependant, la dilatation d’un hydrosalpinx est
permise du fait d’une certaine élasticité de la paroi tubaire. Il
semble important de noter qu’un hydrosalpinx peu dilaté à
paroi rigide soit de moins bon pronostic qu’un hydrosalpinx
très dilaté associé à une paroi encore souple et peu fibrosée ;
• la présence d’adhérences épaisses, denses et vasculaires [105].
Par ailleurs, pour les stades adhérentiels léger et moyen,
aucune corrélation n’existe entre les différents stades et les
chances de conception [72, 87, 88, 96, 110] ;
• une diminution des plis muqueux ;
• la présence d’adhérences intraluminales [55] permettant de
distinguer les hydrosalpinx follicularis des hydrosalpinx
simplex ;
• la présence de plus de 50 % de surface muqueuse
atteinte [108] ;
• la présence d’adhérences périhépatiques [109] ;
• le caractère bilatéral des lésions [79].
Le délai de prise en charge, en rapport avec la chronicité de
la pathologie, est souvent cité comme facteur aggravant bien
qu’aucune étude n’ait pu mettre en évidence cette notion de
délai. Ce critère est extrêmement difficile à évaluer compte tenu
du caractère asymptomatique des infections utéroannexielles.
Autres moyens diagnostiques
Apport de la salpingoscopie
La salpingoscopie permet l’étude et l’évaluation de l’état de
l’endosalpinx, aboutissant à un score muqueux (Tableau 5) [64].
L’état de la muqueuse et la présence d’adhérences intralumina-
les semblent être déterminants dans le pronostic tubaire postopé-
ratoire. Une diminution nette du taux de grossesse est observée
au fur et à mesure que le score augmente, avec une différence
nette entre les stades I et II et les stades III, IV et V sur les
chances de grossesse après chirurgie tubaire distale [54, 55, 65].
Ce score, tenant compte de la pathologie intratubaire, n’est
pas toujours corrélé au score tubaire et encore moins au score
adhérentiel. En effet, lors d’adhérences pelviennes induites par
une affection autre qu’une infection génitale, comme par une
péritonite appendiculaire ou sigmoïdienne, le pelvis peut être
atteint et adhérentiel mais la trompe libre de toute adhésion
intraluminale. Dans les infections pelvigénitales, où l’atteinte se
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Chirurgie de la stérilité tubaire distale ¶ 41-527
propage de façon ascendante, l’atteinte pelvienne fait suite à
l’atteinte tubaire et explique la présence d’adhérences intra- et
extratubaires.
En effet, lors d’adhérences pelviennes secondaires à une
maladie infectieuse utéroannexielle, une corrélation entre ces
différents scores a été mise en évidence [54, 66].
Lors d’endométriose pelvienne, qui peut être responsable
d’adhérences majeures, la salpingoscopie retrouve la plupart du
temps un endosalpinx sain [67].
Fimbrioscopie
La fimbrioscopie consiste en l’examen de la muqueuse du
pavillon après salpingostomie à l’aide d’un agrandissement de
celui-ci au travers du cœlioscope. Cette technique est plus
aisément réalisable qu’une salpingoscopie au décours de
l’intervention.
L’examen du pavillon a permis d’établir un score aussi
performant que le score tubaire dans le pronostic chirurgical sur
le taux de grossesse [84]. Malheureusement, une corrélation n’est
pas toujours évidente entre les données de la fimbrioscopie et
les données de la salpingoscopie [65].
Biopsie muqueuse
Les études histologiques de parois d’hydrosalpinx retrouvent
une déciliation importante au niveau de l’épithélium pavillon-
naire et ampullaire [83, 111], avec diminution quantitative et
qualitative des cils par cellule et une diminution de la fréquence
du battement ciliaire des cellules ciliées. Le degré de déciliation
semble corrélé aux capacités de capture ovocytaire par le
pavillon [111] et au diamètre du salpinx [111]. La paroi est le siège
d’un œdème muqueux, d’un envahissement par les cellules
plasmatiques, d’une atrophie muqueuse avec fibrose tissulaire,
d’une diminution de la vascularisation et d’une diminution des
récepteurs aux hormones stéroïdiennes.
Les études en microscopie électronique à balayage montrent
une corrélation positive entre déciliation et dysfonction
tubaire [112].
Malheureusement, cette technique n’est pas applicable en
pratique courante, et les résultats dépendent du site de biopsie.
En pratique courante, seules les observations macroscopiques
guident la prise en charge.
Conduite à tenir devant une pathologie
tubaire distale (Fig. 9)
Après stadification des trompes et de l’état de l’endosalpinx
à l’aide des scores tubaires et muqueux, les patientes éligibles à
une chirurgie réparatrice sont les patientes dont le score tubaire
correspond à un stade I ou II et les stades tubaires III avec un
score muqueux I ou II.
Les patientes dont la trompe correspond à un stade tubaire III
et un stade muqueux III, IV et V et les patientes avec un stade
tubaire IV constituent une contre-indication à toute chirurgie
réparatrice. La patiente doit bénéficier d’une prise en charge par
fécondation in vitro. Dans ce cadre-là, une salpingectomie [113]
est réalisée afin d’éradiquer l’environnement inflammatoire et
d’augmenter les chances d’implantation en fécondation in vitro.
■ Place de la chirurgie dans la prise
en charge d’une infertilité tubaire
La fécondation in vitro a été initialement décrite et proposée
pour des femmes présentant une stérilité d’origine tubaire.
En ce qui concerne la stérilité tubaire distale, la fécondation
in vitro reste bien sûr indiquée en cas de contre-indication à la
chirurgie et devant des lésions tubaires inopérables qui sont,
rappelons-le :
• tuberculose génitale ;
• lésions tubaires bifocales ;
• hydrosalpinx sévère ;
• score tubaire supérieur à III ;
• score muqueux de grade IV-V ;
9
41-527 ¶ Chirurgie de la stérilité tubaire distale

% grossesses
cumulées
Stade adhérentiel
60

40 Chirurgie + FIV
Stade adhérentiel Pelvis gelé
léger à modéré
30 Chirurgie seule

Score tubaire
12 24 mois
Figure 10. Taux de grossesse lors d’une prise en charge par cœlioscopie
puis par fécondation in vitro (FIV).
I II III IV

patientes non enceintes pendant ces 6 premiers mois ont

Score muqueux bénéficié d’une fécondation in vitro et le taux cumulé de
grossesse s’élève à 65 % au bout de 12 mois.
Il serait intéressant de comparer la prise en charge par
chirurgie + fécondation in vitro versus chirurgie seule ou
I et II III et IV Salpingectomie fécondation in vitro seule avec un délai de 1 an qui semble être
le délai au-delà duquel le taux de grossesse semble stagner.
Comme l’avait montré Audibert lors d’une prise en charge
par microchirurgie puis par fécondation in vitro avec un délai
Chirurgie tubaire
distale
de 1 an entre les deux prises, une prise en charge par cœliosco-
pie puis par fécondation in vitro en l’absence de grossesse dans
l’année qui suit la chirurgie permettrait une potentialisation des
chances de grossesse (Fig. 10).
Grossesse Délai de 12 mois FIV
sans grossesse
■ Conclusion
Figure 9. Arbre décisionnel. Conduite à tenir en cœlioscopie. FIV :
fécondation in vitro.
La pathologie tubaire distale regroupe toutes les atteintes
tubaires, péritubaires et endotubaires distales. Le traitement
chirurgical s’adresse à des patientes rigoureusement choisies à
partir des données hystérographiques et cœlioscopiques,

“ Point fort
évaluant l’état de la trompe et notamment de la muqueuse
tubaire. Le traitement chirurgical consiste en une adhésiolyse
complète et une restauration de l’ostium tubaire et des rapports
tubo-ovariens. Après chirurgie réparatrice, la majorité des
Contre-indications à une chirurgie tubaire distale
grossesses ont lieu dans les douze premiers mois. Les patientes
reconstructrice
dont l’état tubaire contre – indique un geste chirurgical répara-
Préopératoires : teur et les patientes non enceinte un an après chirurgie doivent
• autre cause d’infertilité associée féminine ou bénéficier d’une prise en charge par assistance médicale à la
masculine ; procréation. La chirurgie tubaire distale s’inscrit au sein d’une
• tuberculose génitale ; alternative thérapeutique, complémentaire de la fécondation in
• salpingite au stade aigu ; vitro et son objectif est de potentialiser les résultats de la
• atteinte tubaire bifocale. fécondation in vitro lorsqu’une grossesse n’est pas observée.
Peropératoires : .

• pelvis gelé ;
• endométriose active ;
• stades tubaires IV et V ;
• stade tubaire III avec stade muqueux ≥ III.
• réobstruction tubaire après chirurgie ;
• pelvis gelé.
La question qui se pose est « quand proposer la fécondation
in vitro après une chirurgie tubaire distale ? »
Il a été démontré que la plupart des grossesses avaient lieu
dans l’année qui suit une adhésiolyse et une chirurgie tubaire
distale.
C’est pourquoi du fait du déclin de la fertilité associé à l’âge,
la fécondation in vitro peut être recommandée si la grossesse ne
se produit pas pendant la première année.
Actuellement, une seule étude a comparé la prise en charge
d’une obstruction tubaire par chirurgie puis par procréation
médicale assistée avec un délai de 6 mois entre la chirurgie et
la fécondation in vitro. Six mois après une néosalpingostomie
par cœlioscopie, le taux cumulé de grossesse s’élève à 15 %. Les
■ Références
[1] Weibel MA, Majno G. Peritoneal adhesions and their relation to abdo-
minal surgery. A postmortem study. Am J Surg 1973;126:345-53.
[2] Mettler L. Pelvic adhesions: laparoscopic approach. Ann N Y Acad Sci
2003;997:255-68.
[3] Sulaiman H, Gabella G, Davis MC, Mutsaers SE, Boulos P, Laurent GJ,
et al. Presence and distribution of sensory nerve fibers in human
peritoneal adhesions. Ann Surg 2001;234:256-61.
[4] Monk BJ, Berman ML, Montz FJ. Adhesions after extensive
gynecologic surgery: clinical significance, etiology, and prevention.
Am J Obstet Gynecol 1994;170(5Pt1):1396-403.
[5] Harris ES, Morgan RF, Rodeheaver GT. Analysis of the kinetics of
peritoneal adhesion formation in the rat and evaluation of potential
antiadhesive agents. Surgery 1995;117:663-9.
[6] Mahadevan MM, Wiseman D, Leader A, Taylor PJ. The effects of
ovarian adhesive disease upon follicular development in cycles of
controlled stimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril 1985;44:
489-92.
[7] Nagata Y, Honjou K, Sonoda M, Makino I, Tamura R,
Kawarabayashi T. Peri-ovarian adhesions interfere with the diffusion of
gonadotrophin into the follicular fluid. Hum Reprod 1998;13:2072-6.

10 Techniques chirurgicales - Gynécologie


[8] Hamilton CJ, Evers JL, Hoogland HJ. Ovulatory disorders and
inflammatory adnexal damage: a neglected cause of the failure of
fertility microsurgery. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:282-4.
[9] Madelenat P, Palmer R. A critical study on freeing peri-adnexial
adhesions using the laparoscope (author’s transl). J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris) 1979;8:347-52.
[10] Mage G, Pouly JL, De Jolinière JB, Chabrand S, Riouallon A,
Bruhat MA. A preoperative classification to predict the intrauterine and
ectopic pregnancy rates after distal tubal microsurgery. Fertil Steril
1986;46:807-10.
[11] Mage G, Bruhat MA, Bernnis S, Bouquet J, Canis M, Chabrand S, et al.
In: Score d’opérabilité tubaire. Extrait des XXXIIIes Assises françaises
de gynécologie. Poitiers. 1987. p. 93-6.
[12] Bruhat MA, Pouly JL. Quels sont les éléments du choix entre la chirur-
gie et la FIV dans la stérilité. Endoscopic surgery; 1997 (p 196).
[13] The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions,
distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal
pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil
Steril 1988;49:944-55.
[14] Diamond MP, Nezhat F. Adhesions after resection of ovarian
endometriomas. Fertil Steril 1993;59:934-6.
[15] Dubuisson JB. In: Les techniques d’adhésiolyse périannexielle et de
réparation péritonéale. Techniques microchirurgicales de la stérilité.
1982. p. 89-100.
[16] Bruhat MA, Mage G, Pouly JL, Manhes H, Canis M, Wattiez A.
Cœlioscopie opératoire. New York: Medsi-McGraw Hill; 1989.
[17] Metwally M, Watson A, Lilford R, Vandekerckhove P. Fluid and
pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological
surgery. Cochrane Database Syst Rev 2006(2) (CD001298).
[18] Farquhar C, Vandekerckhove P, Watson A, Vail A, Wiseman D. Barrier
agents for preventing adhesions after surgery for subfertility. Cochrane
Database Syst Rev 2000(2) (CD000475).
[19] Fayez JA, Schneider PJ. Prevention of pelvic adhesion formation by
different modalities of treatment. Am J Obstet Gynecol 1987;157:
1184-8.
[20] Wiseman DM, Trout JR, Diamond MP. The rates of adhesion
development and the effects of crystalloid solutions on adhesion
development in pelvic surgery. Fertil Steril 1998;70:702-11.
[21] Sites CK, Jensen BA, Glock JL, Blackman JA, Badger GJ, Johnson JV,
et al. Transvaginal ultrasonographic assessment of Hyskon or lactated
Ringer’s solution instillation after laparoscopy: randomized, controlled
study. J Ultrasound Med 1997;16:195-9.
[22] Reduction of postoperative pelvic adhesions with intraperitoneal 32%
dextran 70: a prospective, randomized clinical trial. Fertil Steril 1983;
40:612-9.
[23] Larsson B, Lalos O, Marsk L, Tronstad SE, Bygdeman M, Pehrson S,
et al. Effect of intraperitoneal instillation of 32% dextran 70 on
postoperative adhesion formation after tubal surgery. Acta Obstet
Gynecol Scand 1985;64:437-41.
[24] Querleu D, Vankeerberghen-Deffense F, Boutteville C. Adjuvant
treatment of tubal surgery. Randomized prospective study of
systemically administered corticoids and noxythiolin. J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris) 1989;18:935-40.
[25] Dizerega GS, Verco SJ, Young P, Kettel M, Kobak W, Martin D, et al. A
randomized, controlled pilot study of the safety and efficacy of 4%
icodextrin solution in the reduction of adhesions following
laparoscopic gynaecological surgery. Hum Reprod 2002;17:1031-8.
[26] An expanded polytetrafluoroethylene barrier (Gore-Tex Surgical Mem-
brane) reduces post-myomectomy adhesion formation. The
Myomectomy Adhesion Multicenter Study Group. Fertil Steril 1995;
63:491-3.
[27] Prophylaxis of pelvic sidewall adhesions with Gore-Tex surgical
membrane: a multicenter clinical investigation. The Surgical Mem-
brane Study Group. Fertil Steril 1992;57:921-3.
[28] Haney AF, Hesla J, Hurst BS, Kettel LM, Murphy AA, Rock JA, et al.
Expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex Surgical Membrane) is
superior to oxidized regenerated cellulose (Interceed TC7+) in
preventing adhesions. Fertil Steril 1995;63:1021-6.
[29] Mais V, Ajossa S, Marongiu D, Peiretti RF, Guerriero S, Melis GB.
Reduction of adhesion reformation after laparoscopic endometriosis
surgery: a randomized trial with an oxidized regenerated cellulose
absorbable barrier. Obstet Gynecol 1995;86(4Pt1):512-5.
[30] The efficacy of Interceed(TC7)* for prevention of reformation of
postoperative adhesions on ovaries, fallopian tubes, and fimbriae in
microsurgical operations for fertility: a multicenter study. Nordic
Adhesion Prevention Study Group. Fertil Steril 1995;63:709-14.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Chirurgie de la stérilité tubaire distale ¶ 41-527
[31] Mais V, Ajossa S, Piras B, Guerriero S, Marongiu D, Melis GB.
Prevention of de-novo adhesion formation after laparoscopic
myomectomy: a randomized trial to evaluate the effectiveness of an
oxidized regenerated cellulose absorbable barrier. Hum Reprod 1995;
10:3133-5.
[32] Sekiba K. Use of Interceed(TC7) absorbable adhesion barrier to reduce
postoperative adhesion reformation in infertility and endometriosis
surgery. The Obstetrics and Gynecology Adhesion Prevention
Committee. Obstet Gynecol 1992;79:518-22.
[33] Prevention of postsurgical adhesions by INTERCEED(TC7), an
absorbable adhesion barrier: a prospective randomized multicenter
clinical study. INTERCEED(TC7) Adhesion Barrier Study Group.
Fertil Steril 1989;51:933-8.
[34] Wallwiener D, Meyer A, Bastert G. Adhesion formation of the parietal
and visceral peritoneum: an explanation for the controversy on the use
of autologous and alloplastic barriers? Fertil Steril 1998;69:132-7.
[35] Li TC, Cooke ID. The value of an absorbable adhesion barrier,
Interceed, in the prevention of adhesion reformation following
microsurgical adhesiolysis. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:335-9.
[36] Saravelos H, Li TC. Post-operative adhesions after laparoscopic
electrosurgical treatment for polycystic ovarian syndrome with the
application of Interceed to one ovary: a prospective randomized
controlled study. Hum Reprod 1996;11:992-7.
[37] Gago LA, Saed GM, Chauhan S, Elhammady EF, Diamond MP.
Seprafilm (modified hyaluronic acid and carboxymethylcellulose) acts
as a physical barrier. Fertil Steril 2003;80:612-6.
[38] Tsuji S, Takahashi K, Yomo H, Fujiwara M, Kita N, Takebayashi K,
et al. Effectiveness of antiadhesion barriers in preventing adhesion after
myomectomy in patients with uterine leiomyoma. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2005;123:244-8.
[39] Vrijland WW, Tseng LN, Eijkman HJ, Hop WC, Jakimowicz JJ,
Leguit P, et al. Fewer intraperitoneal adhesions with use of hyaluronic
acid-carboxymethylcellulose membrane: a randomized clinical trial.
Ann Surg 2002;235:193-9.
[40] Diamond MP. Reduction of adhesions after uterine myomectomy by
Seprafilm membrane (HAL-F): a blinded, prospective, randomized,
multicenter clinical study. Seprafilm Adhesion Study Group. Fertil
Steril 1996;66:904-10.
[41] Mettler L, Audebert A, Lehmann-Willenbrock E, Schive-Peterhansl K,
Jacobs VR. A randomized, prospective, controlled, multicenter clinical
trial of a sprayable, site-specific adhesion barrier system in patients
undergoing myomectomy. Fertil Steril 2004;82:398-404.
[42] Mettler L, Audebert A, Lehmann-Willenbrock E, Schive K, Jacobs VR.
Prospective clinical trial of SprayGel as a barrier to adhesion formation:
an interim analysis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:339-44.
[43] Diamond MP. Reduction of de novo postsurgical adhesions by
intraoperative precoating with Sepracoat (HAL-C) solution: a
prospective, randomized, blinded, placebo-controlled multicenter
study. The Sepracoat Adhesion Study Group. Fertil Steril 1998;69:
1067-74.
[44] De Iaco PA, Stefanetti M, Pressato D, Piana S, Dona M, PavesioA, et al.
A novel hyaluronan-based gel in laparoscopic adhesion prevention:
preclinical evaluation in an animal model. Fertil Steril 1998;69:
318-23.
[45] Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, Mehrabi A, Buchler MW. Fewer
adhesions induced by laparoscopic surgery? Surg Endosc 2004;18:
898-906.
[46] Milingos S, Kallipolitis G, Loutradis D, Liapi A, Mavrommatis K,
Drakakis P, et al. Adhesions: laparoscopic surgery versus laparotomy.
Ann N Y Acad Sci 2000;900:272-85.
[47] Saravelos HG, Li TC, Cooke ID. An analysis of the outcome of
microsurgical and laparoscopic adhesiolysis for infertility. Hum Reprod
1995;10:2887-94.
[48] Filippini F, Darai E, Benifla JL, Madelenat P. Références en gynécolo-
gie obstétrique. Vichy: IFFS; 1995.
[49] Barbot J, Parent B, Dubuisson JB, Aubriot FX. A clinical study of the
CO2 laser and electrosurgery for adhesiolysis in 172 cases followed by
early second-look laparoscopy. Fertil Steril 1987;48:140-2.
[50] Diamond MP, Daniell JF, Martin DC, Feste J, Vaughn WK,
McLaughlin DS. Tubal patency and pelvic adhesions at early second-
look laparoscopy following intraabdominal use of the carbon dioxide
laser: initial report of the intraabdominal laser study group. Fertil Steril
1984;42:717-23.
[51] Pittaway DE, Maxson WS, Daniell JF. A comparison of the CO2 laser
and electrocautery on postoperative intraperitoneal adhesion formation
in rabbits. Fertil Steril 1983;40:366-8.
[52] Tulandi T. Salpingo-ovariolysis: a comparison between laser surgery
and electrosurgery. Fertil Steril 1986;45:489-91.
11
41-527 ¶ Chirurgie de la stérilité tubaire distale
[53] Gomel V. Salpingo-ovariolysis by laparoscopy in infertility. Fertil
Steril 1983;40:607-11.
[54] Marana R, Rizzi M, Muzii L, Catalano GF, Caruana P, Mancuso S.
Correlation between the American Fertility Society classifications
of adnexal adhesions and distal tubal occlusion, salpingoscopy,
and reproductive outcome in tubal surgery. Fertil Steril 1995;64:
924-9.
[55] Marana R, Catalano GF, Muzii L, Caruana P, Margutti F, Mancuso S.
The prognostic role of salpingoscopy in laparoscopic tubal surgery.
Hum Reprod 1999;14:2991-5.
[56] Alborzi S, Motazedian S, Parsanezhad ME. Chance of adhesion forma-
tion after laparoscopic salpingo-ovariolysis: is there a place for second-
look laparoscopy? J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:172-6.
[57] Dubuisson JB, Aubriot FX, Barbot J, Henrion R. Microsurgical
treatment of tuboperitoneal lesions. I. Results of distal tuboplasties:
apropos of 135 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1985;14:
641-5.
[58] Tulandi T, Falcone T, Kafka I. Second-look operative laparoscopy 1
year following reproductive surgery. Fertil Steril 1989;52:421-4.
[59] Aubriot FX, Dubuisson JB, Barbot J, Henrion R. Microsurgical
treatment of tuboperitoneal lesions. II. Results of the release of
adhesions: apropos of 46 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
1985;14:647-51.
[60] Postoperative adhesion development after operative laparoscopy:
evaluation at early second-look procedures. Operative Laparoscopy
Study Group. Fertil Steril 1991;55:700-4.
[61] Jansen RP. Early laparoscopy after pelvic operations to prevent
adhesions: safety and efficacy. Fertil Steril 1988;49:26-31.
[62] Diamond MP, Daniell JF, Feste J, Surrey MW, McLaughlin DS,
Friedman S, et al. Adhesion reformation and de novo adhesion forma-
tion after reproductive pelvic surgery. Fertil Steril 1987;47:864-6.
[63] Tulandi T, Collins JA, Burrows E, Jarrell JF, McInnes RA, Wrixon W,
et al. Treatment-dependent and treatment-independent pregnancy
among women with periadnexal adhesions. Am J Obstet Gynecol 1990;
162:354-7.
[64] Brosens I, Boeckx W, Delattin P, Puttemans P, Vasquez G.
Salpingoscopy: a new pre-operative diagnostic tool in tubal infertility.
Br J Obstet Gynaecol 1987;94:768-73.
[65] De Bruyne F, Hucke J, Willers R. The prognostic value of
salpingoscopy. Hum Reprod 1997;12:266-71.
[66] Bowman MC, Cooke ID. Comparison of fallopian tube intraluminal
pathology as assessed by salpingoscopy with pelvic adhesions. Fertil
Steril 1994;61:464-9.
[67] Heylen SM, Brosens IA, Puttemans PJ. Clinical value and cumulative
pregnancy rates following rigid salpingoscopy during laparoscopy for
infertility. Hum Reprod 1995;10:2913-6.
[68] Raj SG, Hulka JF. Second-look laparoscopy in infertility surgery:
therapeutic and prognostic value. Fertil Steril 1982;38:325-9.
[69] Trimbos-Kemper TC, Trimbos JB, Van Hall EV. Adhesion formation
after tubal surgery: results of the eighth-day laparoscopy in 188
patients. Fertil Steril 1985;43:395-400.
[70] DeCherney AH, Mezer HC. The nature of posttuboplasty pelvic
adhesions as determined by early and late laparoscopy. Fertil Steril
1984;41:643-6.
[71] Boling JL, Blandau RJ. Egg transport through the ampullae of the
oviducts of rabbits under various experimental conditions. Biol Reprod
1971;4:174-84.
[72] Kasia JM, Raiga J, Doh AS, Biouele JM, Pouly JL, Kwiatkowski F,
et al. Laparoscopic fimbrioplasty and neosalpingostomy. Experience of
the Yaounde General Hospital, Cameroon (report of 194 cases). Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;73:71-7.
[73] Leng Z, Moore DE, Mueller BA, Critchlow CW, Patton DL,
Halbert SA, et al. Characterization of ciliary activity in distal fallopian
tube biopsies of women with obstructive tubal infertility. Hum Reprod
1998;13:3121-7.
[74] Magnin G. Salpingites aiguës. Rev Prat 2002;52:1763-7.
[75] De Brux J, Palmer R. Nomenclature histologique des lésions
inflammatoires tubaires. In: Oviducte et fertilité. Paris: Masson; 1979.
p. 196-204.
[76] Johnson NP, Watson A. Cochrane review: post-operative procedures
for improving fertility following pelvic reproductive surgery. Hum
Reprod Update 2000;6:259-67.
[77] Daniell JF, Herbert CM. Laparoscopic salpingostomy utilizing the CO2
laser. Fertil Steril 1984;41:558-63.
12
[78] McComb PF, Paleologou A. The intussusception salpingostomy tech-
nique for the therapy of distal oviductal occlusion at laparoscopy.
Obstet Gynecol 1991;78(3Pt1):443-7.
[79] Dlugi AM, Reddy S, Saleh WA, Mersol-Barg MS, Jacobsen G.
Pregnancy rates after operative endoscopic treatment of total
(neosalpingostomy) or near total (salpingostomy) distal tubal occlu-
sion. Fertil Steril 1994;62:913-20.
[80] Audebert JM. Salpingonéostomie per-cœlioscopique : à propos d’une
analyse de 200 cas. 1er Congrès francophone de cœliochirurgie,
Deauville, 1994.
[81] Lauritsen JG, Pagel JD, Vangsted P, Starup J. Results of repeated
tuboplasties. Fertil Steril 1982;37:68-72.
[82] Mage G, Pouly JL, Bouquet de Jolinière J, Chabrand S, Bruhat MA.
Distal tubal obstructions: microsurgery or in vitro fertilization.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1984;13:933-7.
[83] Vasquez G, Winston RM, Boeckx W, Gordts S, Brosens IA. The
epithelium of human hydrosalpinges: a light optical and
scanning electron microscopic study. Br J Obstet Gynaecol 1983;90:
764-70.
[84] Dubuisson JB, Chapron C, Morice P, Aubriot FX, Foulot H, Bouquet de
Jolinière J. Laparoscopic salpingostomy: fertility results according to
the tubal mucosal appearance. Hum Reprod 1994;9:334-9.
[85] Dubuisson JB, Bouquet de Jolinière J, Aubriot FX, Darai E, Foulot H,
Mandelbrot L. Terminal tuboplasties by laparoscopy: 65 consecutive
cases. Fertil Steril 1990;54:401-3.
[86] Canis M, Mage G, Pouly JL, Manhes H, Wattiez A, Bruhat MA.
Laparoscopic distal tuboplasty: report of 87 cases and a 4-year
experience. Fertil Steril 1991;56:616-21.
[87] Eyraud B, Erny R, Vergnet F. Distal tubal surgery using laparoscopy.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1993;22:9-14.
[88] Filippini F, Darai E, Benifla JL, Renolleau C, Sebban E, Vlastos G, et al.
Distal tubal surgery: a critical review of 104 laparoscopic distal
tuboplasties. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1996;25:471-8.
[89] Dunphy BC, Shepherd S, Cooke ID. Impact of the learning curve on
term delivery rates following laparoscopic salpingostomy for infertility
associated with distal tubal occlusive disease. Hum Reprod 1997;12:
1181-3.
[90] Dequesne JG. CO2 laser laparoscopy in tubo-ovarian infertility. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 1994;1(4Part2):S10.
[91] Larue L, Sedbon E, Crequat J, Madelenat P. Per-celioscopic surgery of
the distal fallopian tube in infertility. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 1990;19:343-7.
[92] Audebert AJ, Pouly JL, Von Theobald P. Laparoscopic fimbrioplasty:
an evaluation of 35 cases. Hum Reprod 1998;13:1496-9.
[93] Larsson B. Late results of salpingostomy combined with salpingolysis
and ovariolysis by electromicrosurgery in 54 women. Fertil Steril 1982;
37:156-60.
[94] Winston RM. Microsurgery of the fallopian tube: from fantasy to
reality. Fertil Steril 1980;34:521-30.
[95] Gomel V. Salpingostomy by microsurgery. Fertil Steril 1978;29:380-7.
[96] Boer-Meisel ME, te Velde ER, Habbema JD, Kardaun JW. Predicting
the pregnancy outcome in patients treated for hydrosalpinx: a
prospective study. Fertil Steril 1986;45:23-9.
[97] Schlaff WD, Hassiakos DK, Damewood MD, Rock JA.
Neosalpingostomy for distal tubal obstruction: prognostic factors and
impact of surgical technique. Fertil Steril 1990;54:984-90.
[98] Mage G, Bruhat MA. Pregnancy following salpingostomy: comparison
between CO2 laser and electrosurgery procedures. Fertil Steril 1983;
40:472-5.
[99] Donnez J, Casanas-Roux F. Microsurgery of distal tubal lesions.
Analysis of 270 operated cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
1986;15:339-46.
[100] Boutteville C, Querleu D, Brunetaud JM, Crépin G. La coeliochirurgie
dans les stérilités tubaires distales. Analyse des résultats. Contracept
Fertil Sex 1989;17:511-5.
[101] Tulandi T, Farag R, McInnes RA, Gelfand MM, Wright CV, Vilos GA.
Reconstructive surgery of hydrosalpinx with and without the carbon
dioxide laser. Fertil Steril 1984;42:839-42.
[102] Baggish MS, Chong AP. Carbon dioxide laser microsurgery of the
uterine tube. Obstet Gynecol 1981;58:111-6.
[103] Filmar S, Jetha N, McComb P, Gomel V.Acomparative histologic study
on the healing process after tissue transection. II. Carbon dioxide laser
and surgical microscissors. Am J Obstet Gynecol 1989;160(5Pt1):
1068-72.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
 Chirurgie de la stérilité tubaire distale ¶ 41-527

[104] Filmar S, Jetha N, McComb P, Gomel V.Acomparative histologic study
on the healing process after tissue transection. I. Carbon dioxide laser
and electromicrosurgery. Am J Obstet Gynecol 1989;160(5Pt1):
1062-7.
[105] Fayez JA, McComb JS, Harper MA. Comparison of tubal surgery with
the CO2 laser and the unipolar microelectrode. Fertil Steril 1983;40:
476-80.
[106] Chong AP. Pregnancy outcome in neosalpingostomy by the cuff vs
Bruhat technique using the carbon dioxide laser. J Gynecol Surg 1991;
7:207-10.
[107] Benadiva CA, Kligman I, Davis O, Rosenwaks Z. In vitro fertilization
versus tubal surgery: is pelvic reconstructive surgery obsolete? Fertil
Steril 1995;64:1051-61.
[108] Vasquez G, Boeckx W, Brosens I. Prospective study of tubal mucosal
lesions and fertility in hydrosalpinges. Hum Reprod 1995;10:1075-8.
[109] Taylor RC, Berkowitz J, McComb PF. Role of laparoscopic
salpingostomy in the treatment of hydrosalpinx. Fertil Steril 2001;75:
594-600.
[110] Verhoeven HC, Berry H, Frantzen C, Schlosser HW. Surgical treatment
for distal tubal occlusion. A review of 167 cases. J Reprod Med 1983;
28:293-304.
[111] Donnez J, Casanas-Roux F, Ferin J, Thomas K. Fimbrial ciliated cells
percentage and epithelial height during and after salpingitis. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984;17:293-9.
[112] Bateman BG, Nunley Jr. WC, Kitchin 3rd JD. Surgical management of
distal tubal obstruction--are we making progress? Fertil Steril 1987;
48:523-42.
[113] Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment for tubal disease
in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst
Rev 2004(3) (CD002125).

C. Dechanet, Interne (clodechanet@caramail.fr).

A. Flandrin, Interne.
L. Reyftmann, Praticien hospitalier.
S. Hamamah, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
B. Hedon, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
H. Dechaud, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de médecine et biologie de la reproduction, Hôpital Arnaud de Villeneuve, 371, rue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dechanet C., Flandrin A., Reyftmann L., Hamamah S., Hedon B., Dechaud H. Chirurgie de la stérilité
tubaire distale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-527, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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