40-880-C

Ampullectomie chirurgicale
par laparotomie
A. Sauvanet

Résumé : Les lésions tumorales bénignes et les lésions pseudotumorales (adénomyomes, lésions régé-
nératives) de l’ampoule de Vater représentent environ 20 % des lésions ampullaires actuellement
diagnostiquées. Ces lésions doivent être traitées par ampullectomie. Les arguments en faveur d’une lésion
ampullaire bénigne sont : une découverte fortuite, une lésion non ulcérée en duodénoscopie, l’absence
d’extension à la sous-muqueuse et à la musculeuse duodénales ou au pancréas et/ou ganglionnaire en
échoendoscopie, et l’absence de carcinome invasif sur la biopsie. La duodénopancréatectomie céphalique,
du fait de sa morbi-mortalité, est à réserver aux tumeurs invasives avec un risque d’extension ganglion-
naire. L’ampullectomie, qu’elle soit chirurgicale ou endoscopique, est indiquée pour les lésions ampullaires
bénignes ou malignes non invasives. L’ampullectomie chirurgicale, guidée par un examen histologique
extemporané, est préférable à l’ampullectomie endoscopique en cas de lésion volumineuse (qui, par voie
endoscopique, nécessite une exérèse fragmentée gênant une analyse histologique fiable), ou s’étendant
de façon ascendante dans la voie biliaire principale (présente chez 10 à 20 % des ampullomes), ou
associée à un diverticule juxta-ampullaire, ou en cas de récidive après ampullectomie endoscopique.
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Mots-clés : Ampullome ; Diagnostic ; Bilan d’extension ; Ampullectomie

Plan
■ Introduction
■ Indications
■ Technique opératoire
Installation-incision
Dissection
Exérèse
Reconstruction
Fermeture
■ Suites opératoires : résultats
 Introduction
L’éventail des lésions ampullaires est large, ce qui complique
leur prise en charge. Le traitement curatif des ampullomes invasifs
est la duodénopancréatectomie céphalique (DPC), intervention
associée, dans des centres à haut volume, à une mortalité de 2
à 4 % [1–4] . Les lésions bénignes doivent être traitées par exérèse
locale, ou ampullectomie, qui peut actuellement être réalisée par
voie endoscopique [5] ou chirurgicale [6] . Le diagnostic positif des
ampullomes et la détermination de leur caractère bénin ou malin,
invasif ou non invasif peuvent être difficiles et reposent essentiel-
lement sur les explorations endoscopiques [5, 7] .
L’adénome ampullaire, lésion la plus fréquente, est une tumeur
glandulaire évoluant comme les adénomes coliques, avec pré-
sence successive de dysplasie de bas grade puis de dysplasie de
haut grade (appelée également adénocarcinome intraépithélial ou
in situ, et pouvant coexister avec de la dysplasie de bas grade) et
plus tardivement d’un adénocarcinome invasif [2, 3, 5] . La grande
majorité des adénomes ampullaires est sporadique et ils sont alors
isolés. Ceux survenant dans le cadre d’une polypose adénoma-
1 teuse familiale sont souvent associés à des polypes duodénaux et
posent des problèmes spécifiques.
1 Les principales autres tumeurs ampullaires sont les tumeurs
2 endocrines et l’adénomyome. Les tumeurs endocrines, pour les-
2 quelles la distinction entre bénignité et malignité est difficile et
2 repose essentiellement sur la taille tumorale, le grade et la pré-
3 sence ou non de métastases ganglionnaires [8] . L’adénomyome est
5 un hamartome sans potentiel malin mais pouvant faire clinique-
5 ment évoquer un cancer car responsable de symptômes biliaires
6 chez un sujet souvent âgé et avec un aspect parfois induré [9] .
Il existe également des lésions ampullaires non tumorales de
type inflammatoire ou simple hyperplasie régénérative spontanée
(après migration calculeuse), ou secondaires à un geste endosco-
pique (sphinctérotomie pour lithiase le plus souvent), ces lésions
peuvent être prises à tort pour des adénomes, voire pour un can-
cer [5, 7] .
 Indications
Les indications chirurgicales (choix entre DPC ou ampul-
lectomie) s’appuient sur un faisceau d’arguments cliniques,
biologiques, endoscopiques et radiologiques. Les indications chi-
rurgicales sont exposées à un risque de « sous-traitement »
(ampullectomie chirurgicale pour ampullome invasif à risque
d’extension ganglionnaire) ou de « surtraitement » (DPC pour
lésion non invasive, ou même non tumorale). Le chirurgien doit
analyser de façon « critique » les données préopératoires pour
éviter un traitement inapproprié.
Les ampullomes entraînent, en règle générale, un obstacle
biliaire, s’exprimant plus fréquemment de façon atypique (ictère

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Volume 40 > n◦ 1 > février 2023
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40-880-C  Ampullectomie chirurgicale par laparotomie

transitoire ou fluctuant, angiocholite, cholestase anictérique)

dans les formes bénignes et associées à une dilatation quasi
constante de la voie biliaire principale (VBP), sauf après sphinc-
térotomie [2, 3, 7, 10, 11] . Ces signes biliaires atypiques peuvent faire
évoquer une lithiase de la VBP mais la présence d’une lithiase de la
VBP n’exclut pas le diagnostic d’ampullome car environ 10 % des
ampullomes sont surmontés d’une lithiase liée à la stase biliaire
et à la pullulation microbienne [10, 11] . Une proportion croissante
de lésions ampullaires (10 à 20 % actuellement) est découverte
fortuitement (anomalies des tests hépatiques, dilatation des voies
biliaires en échographie, grosse papille en fibroscopie) et il s’agit
alors souvent de lésions bénignes [11] .
Les ampullomes n’entraînent une dilatation canalaire pancréa-
tique que dans 30 % des cas [5, 6, 10] . La cholangiopancréatographie
par résonance magnétique (CPRM) peut être utile car elle peut
mettre en évidence un éventuel prolongement tumoral dans
la partie distale de la VBP (présent dans 10 à 20 % des cas)
(Fig. 1) [12, 13] , une lithiase de la VBP associée, et une variante
anatomique (pancreas divisum).
Les explorations endoscopiques sont indispensables pour
porter une indication chirurgicale de façon fiable [5, 7, 11] .
L’échoendoscopie (EE) doit être faite avant sphinctérotomie endo-
Figure 1. Ampullome vu en imagerie par résonance magnétique :
scopique (SE) pour être précise. La duodénoscopie à vision latérale
coupes épaisses en T2. Dilatation de la voie biliaire principale en amont
reconnaît et biopsie facilement une lésion invasive (lésion ulcérée
d’une lésion bourgeonnante obstruant sa partie distale sur 15 mm
et/ou infiltrant largement la paroi duodénale) avec, à la clé, une
(flèche). Le canal de Wirsung (tête de flèche) est non dilaté.
indication de DPC si le terrain l’autorise [6, 7, 10, 11] . La constatation
d’une induration n’est pas suffisante car subjective et fréquente
en cas d’adénomyome [9] . La taille de la tumeur est un indica- d’une extension endocanalaire (endobiliaire le plus souvent)
teur imparfait de son caractère infiltrant ou non infiltrant [11] . Les supérieure à 1 cm ou celle d’une large extension latérale sur
lésions purement bourgeonnantes ou responsables d’une saillie le duodénum sont de forts arguments pour une voie d’abord
du massif ampullaire peuvent être infiltrantes ou non et doivent chirurgicale qui facilite l’obtention de marges de résection
donc être bien analysées par l’EE et biopsiées, éventuellement saines [15, 16] ;
après SE [7, 11] . • certaines tumeurs dont la composante infiltrante est limi-
Les critères échoendoscopiques de malignité invasive sont une tée au chorion muqueux intra-ampullaire ou à la partie
tumeur classée uT2 (ou plus) et/ou uN1 [7, 11, 14] . Des erreurs sont interne du muscle d’Oddi (uT1a) et donc épargnant la sous-
toutefois observées dans 10 à 20 % des cas [7, 14] . Une lésion classée muqueuse duodénale sont, du fait du caractère exceptionnel
uT1N0 peut correspondre à une lésion bénigne ou maligne et cette de l’envahissement lymphatique dans cette situation, égale-
constatation ne permet donc pas, à elle seule, de choisir le type de ment accessibles à une ampullectomie [12–19] . Ce n’est qu’en
chirurgie. Les biopsies des ampullomes sont associées à un taux cas d’envahissement de la sous-muqueuse duodénale que le
d’environ 30 % de faux négatifs, dont il existe deux types [7, 11] : risque d’extension ganglionnaire devient significatif et justifie
• absence de prolifération tumorale, les biopsies n’ayant porté alors une DPC [17, 18, 19] . Les tumeurs endocrines sont associées
que sur un épithélium normal ou régénératif ; à un taux élevé d’extension ganglionnaire et constituent plus
• mise en évidence d’un adénome (coexistant avec un can- souvent une indication à une DPC qu’à une ampullectomie [8] ;
cer invasif), les biopsies n’ayant porté que sur la composante • un échec technique d’ampullectomie endoscopique (exérèse
bénigne. incomplète) ou une récidive tumorale non invasive après
Le diagnostic de dysplasie de bas grade sans anomalies archi- ampullectomie endoscopique [16] . Dans ce cas, une voie d’abord
tecturales clairement visibles expose au risque de porter par excès chirurgicale doit être privilégiée.
le diagnostic d’ampullome dans environ 15 % des cas [5] . Il s’agit
alors de lésions purement inflammatoires et il faut être prudent
chez un patient asymptomatique avec une ampoule « hypertro-
phiée » portant de la dysplasie de bas grade, et ne pas hésiter à  Technique opératoire
relire ou refaire des biopsies avant d’envisager une ampullecto-
mie. Le bénéfice de la SE pour de nouvelles biopsies (traitement Installation-incision
de l’obstacle biliaire, augmentation de 10 à 20 % de la sensibi- Il est utile de disposer de lunettes grossissantes (grossisse-
lité des biopsies) doit être mis en balance, au cas par cas, avec ment × 2,5 par exemple) en raison du diamètre le plus souvent
ses inconvénients (hémorragie, pancréatite, induction de phéno- fin (2 ou 3 mm) du canal pancréatique principal.
mènes régénératifs pouvant faire porter par excès le diagnostic de Le patient est en décubitus dorsal, le bras droit placé en abduc-
cancer pendant 3 à 4 semaines) [7] . tion pour permettre un accès anesthésique et pour dégager le flanc
Une DPC est indiquée d’emblée s’il existe des éléments signant droit en vue du drainage. L’incision est, en règle générale, une
un cancer invasif : ulcération tumorale, EE décrivant une tumeur laparotomie sous-costale droite, à deux ou trois travers de doigt
uT2 (ou plus) ou uN1, et/ou biopsies mettant en évidence un adé- sous les côtes, permettant une bonne exposition du bloc duodéno-
nocarcinome invasif [2, 3] . L’ampullectomie n’est pas adaptée au pancréatique après sa mobilisation (Fig. 2). Une incision médiane
traitement de ces tumeurs car elle est suivie d’un taux de récidive sus-ombilicale éventuellement prolongée en sous-ombilical est
locale d’environ 50 % [2, 3] . possible chez un sujet longiligne.
Une ampullectomie est indiquée pour :
• une lésion non invasive (adénome en dysplasie de bas
grade, adénome en dysplasie de haut grade ou carcinome in Dissection
situ) [3, 5, 6, 11, 12] . La découverte fortuite d’une lésion ampul-
laire est suggestive de son caractère non invasif [11] et, dans Un décollement duodénopancréatique complet, mené jusqu’au
l’expérience des auteurs, l’ensemble des explorations endosco- passage du troisième duodénum dans la fenêtre rétromésenté-
piques permet le diagnostic de lésion non invasive avec une rique, est indispensable pour sagittaliser le bloc duodénopancréa-
valeur prédictive positive d’environ 80 % [5] . Pour les lésions tique et superficialiser le deuxième duodénum.
limitées à l’ampoule, le choix est possible entre ampullectomie L’angle colique droit est abaissé, si nécessaire en associant un
endoscopique et ampullectomie chirurgicale, mais l’existence décollement colo-épiploïque. Afin d’obtenir une exposition stable

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Figure 2. Incision abdominale et principe du repérage de la

papille par un stylet introduit par voie transcystique ; ce repérage
doit être fait avant la duodénotomie et permet de centrer celle-ci
(A, B). 1. Sonde transcystique ; 2. duodénotomie ; 3. papille ; 4.
6 sonde (ou stylet) permettant de repérer la papille ; 5. deuxième
1 duodénum ; 6. voie biliaire principale ; 7. canal de Wirsung ; 8. tête
du pancréas ; 9. angle duodénojéjunal.

2 7

3 8
4 9

A B

Figure 4. Exposition du massif ampullaire et mise en traction de

Figure 3. Duodénotomie longitudinale centrée sur le massif ampul-
l’ampullome par un point en U.
laire ; l’incision est située sur le bord antipancréatique du duodénum.

tout au long de l’intervention et de protéger la cavité abdominale,
le bloc duodénopancréatique est posé sur des champs imbibés de
solution antiseptique.
Le repérage de la papille est obtenu par la palpation du
deuxième duodénum. Mais la palpation peut être en défaut si la
lésion est petite ou a été l’objet d’une SE qui supprime les reliefs
ampullaires. Il faut alors cathétériser la VBP via le canal cystique en
réalisant immédiatement une cholécystectomie qui est, de toute
façon, indispensable pour supprimer le risque de cholécystite à
distance, et toujours faire un prélèvement bactériologique de bile
en raison de la fréquence élevée des contaminations de la bile,
spontanées ou après SE et/ou pose d’une endoprothèse. Une sonde
fine ou un drain biliaire de Pedinielli ou d’Escat est introduit dans
la VBP puis dans le deuxième duodénum et permet de repérer la
papille et de centrer la duodénotomie (Fig. 2).
Du fait de la qualité de l’imagerie préopératoire, la cholangio-
graphie peropératoire est devenue inutile.
Une duodénotomie longitudinale, permettant un agrandisse-
ment plus facile qu’une incision transversale, est faite au bord
externe de D2 et est maintenue ouverte par des fils tracteurs atrau-
matiques (monobrin 4/0) (Fig. 3). Le repérage de l’orifice papillaire
peut, en cas de lésion volumineuse ou en nappe ou déjà traitée
par SE, nécessiter l’injection de bleu de méthylène dilué par voie
transcystique.
On peut aussi mettre en place par voie transcystique un drain
transpapillaire, dont l’inconvénient est cependant d’encombrer le
champ opératoire pendant l’exérèse et surtout la reconstruction.
Exérèse
La lésion doit être tractée de façon atraumatique par un fil
monobrin en U posé autour de l’orifice papillaire, ou en cas de
lésion en « nappe » par plusieurs fils posés aux quatre points car-
dinaux de la lésion et qui vont faciliter l’orientation des marges
de résection (Fig. 4).
La muqueuse duodénale est incisée aux ciseaux froids ou avec
un bistouri électrique utilisant un courant de section de faible
intensité (pour éviter les lésions thermiques gênant l’analyse des
marges) en ménageant une marge de sécurité d’environ 5 mm
(Fig. 5).
L’habitude des auteurs est de débuter cette incision au pôle infé-
rieur de la lésion, puis de l’étendre en U en avant et en arrière de
celle-ci. Cela permet de trouver le plan de clivage au sein de la mus-
culeuse duodénale, voire au contact du pancréas sans risque de
perforation duodénale ou de lésion canalaire (puisque l’incision
débute sur une zone d’accolement duodénopancréatique dépour-
vue de canaux) et surtout de terminer l’exérèse par la dissection
cholédocienne qui peut être prolongée dans le sens caudo-crânial
en cas d’extension tumorale sur les parois de la VBP. Les hémo-
stases sont faites au fil monobrin résorbable serti 5/0 ou 6/0 afin
de limiter le risque d’hémorragie postopératoire ; ces fils peuvent
être laissés transitoirement longs sur pinces tractrices disposées en
couronne pour améliorer l’exposition.
En avant et en arrière, le plan de dissection doit rester en
superficie de la musculeuse duodénale sous peine de perforer la
paroi duodénale ou de la désinsérer du pancréas, ce qui peut
survenir sans lésion de la séreuse. Un antécédent de traitement

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Figure 5. Incision de la muqueuse duodénale à distance (3 à 5 mm) de
la tumeur. Cette incision est faite avec le courant de section pour minimiser
les lésions thermiques.
Figure 6. Isolement du canal pancréatique principal ; celui-ci est sou-
vent non dilaté et en situation plus antérieure et légèrement plus caudale
par rapport au milieu du massif ampullaire.
endoscopique peut favoriser la survenue de cet incident, qui
oblige à compléter l’exérèse en évitant toute extension de cette
plaie, puis suturer cette perte de substance par l’intérieur (et non
par l’extérieur où il existe un risque de blesser les vaisseaux droits
nés des arcades duodénopancréatiques) à points séparés de fil
monobrin résorbable.
Le canal de Wirsung est isolé et disséqué en avant et légèrement
en bas de la lésion ampullaire (Fig. 6). Il est souvent non dilaté
et la section de sa paroi, fine et avasculaire, provoque souvent
l’affaissement de sa lumière, ce qui gêne son repérage ultérieur.
Il faut prélever alors immédiatement une tranche de section en
« rondelle » de la paroi du canal de Wirsung pour examen histolo-
gique extemporané, destinée à affirmer que l’on est en zone saine
(Fig. 7).
L’extension tumorale endocanalaire dans le canal de Wirsung
est très rare (environ 5 % des cas), ce qui est heureux car toute
résection complémentaire est rendue difficile par l’orientation de
ce canal qui s’enfonce perpendiculairement dans l’épaisseur du
pancréas. Si le repérage du canal de Wirsung se révèle impossible,
il faut évoquer soit un pancreas divisum complet (normalement
identifié en préopératoire par la CPRM ou l’EE), soit l’oblitération
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Figure 7. Section du canal de Wirsung dont on prélève une « rondelle »
pour histologie extemporanée.
Figure 8. Dissection de la voie biliaire principale. Ce temps, facilité par
la section déjà effectuée du canal de Wirsung, permet de disséquer de
principe 10 à 15 mm.
intempestive de ce canal par un point d’hémostase à lever pour
restaurer un drainage pancréatique normal.
La dissection de la VBP est faite après avoir complété l’incision
muqueuse et musculeuse duodénale au bord supérieur de la lésion.
La paroi biliaire est plus épaisse et plus vascularisée que celle du
canal de Wirsung, et peut être facilement clivée du parenchyme
pancréatique, ce qui permet de disséquer de principe 10 à 15 mm
de VBP distale en s’aidant d’une traction douce sur la pièce (Fig. 8).
La VBP est ouverte transversalement.
Si la muqueuse biliaire est macroscopiquement tumorale, il vaut
mieux ne pas compléter la section de la VBP et redisséquer celle-ci
sur encore 1 cm ou plus afin d’isoler une zone saine. En effet, du
fait de son trajet oblique à proximité du duodénum, le cholédoque
intrapancréatique peut, même s’il est sectionné assez haut, être
réimplanté sur la paroi duodénale. La tranche de section biliaire
est envoyée en histologie extemporanée, sur le spécimen ou à
part ; si elle est envahie par un adénome, il est souvent encore
possible de poursuivre la dissection du cholédoque vers le haut
et de le sectionner 1 à 2 cm plus haut avec un nouvel examen
extemporané (Fig. 9). Si la recoupe biliaire reste le siège de lésions
adénomateuses, on peut encore éviter de réaliser une DPC en résé-
quant toute la VBP intrapancréatique (abordée également par le
pied du pédicule hépatique au bord supérieur du pancréas) puis
en réalisant une anastomose cholédocoduodénale ou hépaticojé-
junale sur anse en Y, la réimplantation canalaire sur le deuxième
duodénum n’intéressant que le canal de Wirsung (Fig. 10) [20] .
 Ampullectomie chirurgicale par laparotomie  40-880-C

Figure 9. Représentation schématique de l’ampullectomie sur une

coupe frontale ; au niveau biliaire, la résection peut porter sur la seule Figure 10. Ampullectomie avec résection complète de la voie biliaire
terminaison de la voie biliaire principale (pointillés épais), mais peut être principale intrapancréatique. Celle-ci est disséquée à la fois par voie trans-
étendue le long de cette dernière (petits pointillés) en cas d’extension duodénale, en prolongeant la dissection faite pour sectionner la voie
endobiliaire de la tumeur. biliaire en zone saine, et par voie suprapancréatique.

L’analyse histologique extemporanée des canaux (VBP et canal

de Wirsung) a une fiabilité de l’ordre de 95 % [21, 22] . La lésion
ampullaire peut également être analysée en histologie extem-
poranée, mais cet examen est difficile, peut compromettre la
réalisation de l’examen histologique définitif, en particulier si le
spécimen est de petite taille, et est associé à une précision diag-
nostique moindre, comprise entre 80 et 90 % [19, 20] . Pour ces
raisons, certains anatomopathologistes préfèrent ne pas analyser
en histologie extemporanée la lésion dans son entier et préfèrent
donner un résultat histologique définitif dans un délai de 3 ou
4 jours, permettant une éventuelle réintervention rapide. Un exa-
men histologique extemporané peut également être fait en cas de
doute sur une marge muqueuse duodénale ou sur d’éventuelles
adénopathies péri-duodéno-pancréatiques suspectes, l’existence
d’une métastase ganglionnaire signant alors un cancer invasif
méconnu [3] . Une conversion en DPC peut être décidée en per-
opératoire en cas de mise en évidence d’un cancer invasif ou
devant l’impossibilité d’obtenir des marges saines. Le patient et
l’anesthésiste doivent avoir été prévenus de cette possibilité.
Figure 11. Réimplantation du cholédoque et du canal de Wirsung
achevée. Cette réimplantation a débuté par le bord supérieur puis les
Reconstruction faces antérieure et postérieure du cholédoque, puis par la confection de
l’éperon entre cholédoque et canal de Wirsung, puis par les faces laté-
Une fois la qualité de l’exérèse affirmée, débute le temps de rales et le bord inférieur du canal de Wirsung ; sous ce canal, suture
reconstruction. Du fait de la fragilité de la paroi du canal de longitudinale d’une très fréquente perte de substance muqueuse.
Wirsung, il faut éviter toute suture sous tension sur ce dernier.
On commence par réimplanter en premier l’hémicirconférence
supérieure de la section biliaire sur la musculeuse et la muqueuse Nous ne drainons pas la VBP par voie transcystique (si un
duodénale par des points séparés de fil monobrin résorbable 5/0 tel drain a été posé en début d’intervention, il est donc retiré).
qui complètent également l’hémostase des parois biliaire et duo- Nous ne laissons un drain ou un stent dans le canal pancréatique
dénale. qu’exceptionnellement, uniquement en cas de calibre très fin et
Ensuite, on reconstitue l’éperon entre le bord inférieur de la utilisons pour cela un fragment de cathéter de perfusion veineuse
paroi de la VBP et le canal de Wirsung par trois ou quatre points périphérique (raccourci pour obtenir une longueur de 2-3 cm) fixé
séparés de fil monobrin résorbable 6/0. La réimplantation cana- par un point de monobrin résorbable simplement pour maintenir
laire est terminée par les bords antérieur, postérieur puis inférieur la perméabilité de la réimplantation. Ce drain s’élimine sponta-
du canal de Wirsung (Fig. 11). nément en quelques semaines.
Au bord inférieur de la zone de réimplantation canalaire, il per-
siste souvent une perte de substance muqueuse linéaire de 10 à
15 mm qui doit être suturée longitudinalement (Fig. 11). Si la VBP
Fermeture
a été complètement réséquée, la réimplantation de la VBP et du La fermeture duodénale est faite à points séparés ou au sur-
canal de Wirsung est faite séparément, par une anastomose cholé- jet extramuqueux de fil monobrin résorbable 4/0 ou 5/0. Une
docoduodénale terminolatérale sur D1 et une réimplantation du suture longitudinale est habituellement possible (Fig. 13), mais
canal de Wirsung sur D2 (Fig. 12). une suture transversale est préférée si l’exérèse de la base tumo-
L’exposition sur les canaux lors du temps de réimplantation est rale a été large afin de limiter le risque de sténose duodénale. Une
facilitée par une traction douce sur les fils déjà posés aux diffé- fermeture en deux plans (un surjet inversant sur la muqueuse puis
rents points cardinaux des deux canaux. Pendant tout ce temps, un surjet séromusculeux) a la préférence des auteurs.
on doit veiller à la parfaite perméabilité des lumières biliaire et Il est usuel de laisser un drainage, par exemple une lame
pancréatique. multitubulée, en arrière du décollement duodénopancréatique, à

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Figure 12. Reconstruction après ampullectomie avec résection
complète de la voie biliaire principale intrapancréatique : réimplanta-
tion de la voie biliaire principale par anastomose cholédocoduodénale
terminolatérale sur D1 et du canal de Wirsung au bord interne de D2.
Figure 13. Fermeture longitudinale de la duodénotomie.
proximité de la suture, en l’extériorisant dans le flanc droit. La
confection d’une épiplooplastie ne nous paraît pas nécessaire.
 Suites opératoires : résultats
La mortalité de l’ampullectomie chirurgicale est inférieure à
1 % et le taux de complications abdominales compris entre 10
et 15 % [1–3, 11, 21, 22] . Une hémorragie digestive peut survenir par
défaut d’hémostase ou chute d’escarre et oblige très rarement à
une réintervention. Une pancréatite aiguë, bénigne ou plus rare-
ment nécrosante, peut être liée à un défaut de perméabilité (par
suture sténosante) du canal pancréatique principal après réim-
plantation. Une fistule duodénale, exceptionnelle, guérit le plus
souvent sous traitement médical. Une angiocholite précoce ou
tardive par reflux duodénobiliaire survient dans environ 10 % des
cas. Une gastroparésie transitoire est possible. À cette morbidité
abdominale, il faut ajouter une morbidité pariétale et générale
mais, globalement, la morbidité de l’ampullectomie chirurgicale
est deux fois inférieure à celle de la DPC [1, 2, 3] .
L’ampullectomie chirurgicale a une faisabilité éle-
vée [6, 11, 12, 20, 21] , supérieure à 95 % dans l’expérience des
auteurs et permet pratiquement toujours d’obtenir des marges
saines, en particulier le long de la VBP [6, 20] . Sa faisabilité est
supérieure à celle de l’ampullectomie endoscopique qui est com-
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prise entre 80 et 90 % [5, 6, 10] . Après ampullectomie chirurgicale,
l’analyse des marges est fiable car non artefactée par les lésions
d’électrocoagulation.
L’ampullectomie chirurgicale est indiquée pour des lésions
volumineuses, ou après échec ou récidive non invasive après
ampullectomie endoscopique, ou lorsqu’il existe un diverticule
juxta-ampullaire gênant l’abord endoscopique, ou lorsque le
patient nécessite une anticoagulation efficace. Dans l’expérience
des auteurs, deux tiers des patients traités par ampullectomie
chirurgicale avaient une contre-indication à l’ampullectomie
endoscopique. Les contre-indications à l’ampullectomie chirurgi-
cale sont exceptionnelles : extension duodénale circonférentielle
ou extension endocanalaire pancréatique.
Le principal inconvénient de l’ampullectomie chirurgicale est
d’exposer à un risque de DPC « secondaire » si l’examen his-
tologique définitif met en évidence une composante invasive
intéressant la sous-muqueuse duodénale. Dans l’expérience des
auteurs, portant sur plus de 90 patients, un cancer sous-muqueux
a été mis en évidence dans environ 10 % des cas en peropéra-
toire (conversion immédiate en DPC), sinon en postopératoire,
mais certains des patients concernés avaient un état général non
compatible avec une DPC et n’ont donc pas été réopérés. Au
total, le risque de DPC « secondaire » semble faible, ce qui sou-
ligne l’intérêt d’un bilan préopératoire complet et précis afin de
minimiser ce risque.
“ Points essentiels
• Du fait de sa morbi-mortalité, la DPC doit être réser-
vée aux ampullomes malins et invasifs sans métastases à
distance.
• Un ampullome ne peut être présumé bénin qu’après un
bilan extensif incluant une duodénoscopie à vision latérale
avec biopsies, une EE, et une scanographie abdominale
centrée sur le pancréas.
• Les arguments en faveur de la bénignité d’un ampul-
lome sont : une découverte fortuite, une lésion non ulcérée
en duodénoscopie, l’absence de carcinome invasif sur la
biopsie, l’absence d’extension à la musculeuse duodénale
ou au pancréas et/ou ganglionnaire en EE, et l’absence
d’extension ganglionnaire ou hépatique sur la scanogra-
phie abdominale.
• L’ampullectomie chirurgicale est préférable à
l’ampullectomie endoscopique en cas de lésion volu-
mineuse, d’extension tumorale ascendante dans la
VBP, ou de difficultés techniques prévisibles (diverti-
cule juxta-ampullaire, récidive après ampullectomie
endoscopique).
• En peropératoire, un examen histologique extemporané
des limites de résection est nécessaire afin de permettre
une résection R0, en particulier sur la VBP.
• L’examen histologique (extemporané ou définitif) de
l’ampullome peut mettre en évidence une composante
invasive non décelée en préopératoire. Un envahissement
de la sous-muqueuse duodénale est une indication à une
DPC, mais cette éventualité ne survient que dans moins
de 10 % des cas.
• Au cours de la réimplantation canalaire, il faut veiller
à la perméabilité du cholédoque et surtout du canal de
Wirsung.
• La fermeture duodénale peut, en règle générale, être
longitudinale.
• La mortalité de l’ampullectomie chirurgicale est infé-
rieure à 1 % et sa morbidité globalement deux fois
moindre que celle de la DPC.

À distance d’une ampullectomie chirurgicale ayant permis la
résection complète d’un ampullome sporadique, le risque de
récidive est compris entre 5 et 10 % [2, 3, 6, 10, 11, 21, 22] . Ce risque,
comparable à celui noté après ampullectomie endoscopique [5, 13] ,
justifie une surveillance endoscopique, en particulier au cours des
deux ou trois premières années [5, 6, 21, 22] .
Déclaration de liens d’intérêts : A. Sauvanet : Baxter (interventions ponc-
tuelles) ; Amgen (interventions ponctuelles).
 Références
[1] de Castro SM, Van Heek NT, Kuhlmann KF, Busch OR, Offerhaus GJ,
Van Gulik TM, et al. Surgical management of neoplasms of the ampulla of
Vater: local resection or pancreatoduodenectomy and prognostic factors
for survival. Surgery 2004;136:994–1002.
[2] Winter JM, Cameron JL, Olino K, Herman JM, de Jong MC, Hruban RH,
et al. Clinicopathologic analysis of ampullary neoplasms in 450 patients:
implications for surgical strategy and long-term prognosis. J Gastrointest
Surg 2010;14:379–87.
[3] Beger HG, Treitschke F, Gansauge F, Harada N, Hiki N, Mattfeldt T.
Tumor of the ampulla of Vater: experience with local or radical resection
in 171 consecutively treated patients. Arch Surg 1999;134:526–32.
[4] Tabchouri N, Bouquot M, Hermand H, Benoit O, Loiseau JC, Dokmak
S, et al. A novel pancreatic fistula risk score including preoperative
radiation therapy in pancreatic cancer patients. J Gastrointest Surg
2021;25:991–1000.
[5] Napoleon B, Gincul R, Ponchon T, Berthiller J, Escourrou J, Canard
JM, et al. Endoscopic papillectomy for early ampullary tumors: long-
term results from a large multicenter prospective study. Endoscopy
2014;46:127–34.
[6] Ceppa EP, Burbridge RA, Rialon KL, Omotosho PA, Emick D, Jowell
PS, et al. Endoscopic versus surgical ampullectomy: an algorithm to treat
disease of the ampulla of Vater. Ann Surg 2013;257:315–22.
[7] Sauvanet A, Chapuis O, Hammel P, Flejou JF, Ponsot P, Bernades P, et al.
Are endoscopic procedures able to predict the benignity of ampullary
tumors? Am J Surg 1997;174:355–8.
[8] Milanetto AC, Pasquali C, Da Broi M, Brambilla T, Capretti G, Zerbi A.
Ampullary neuroendocrine neoplasms: surgical experience of a rare and
challenging entity. Langenbecks Arch Surg 2018;403:581–9.
[9] Handra-Luca A, Terris B, Couvelard A, Bonte H, Flejou JF. Adenomyoma
and adenomyomatous hyperplasia of the Vaterian system: clinical, patho-
logical, and new immunohistochemical features of 13 cases. Mod Pathol
2003;16:530–6.
A. Sauvanet, PU-PH (alain.sauvanet@aphp.fr).
Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, DMU Digest, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Sauvanet A. Ampullectomie chirurgicale par laparotomie. EMC - Techniques chirurgicales - Appareil
digestif 2023;40(1):1-7 [Article 40-880-C].
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Ampullectomie chirurgicale par laparotomie  40-880-C
[10] Catalano MF, Linder JD, Chak A, Sivak Jr MV, Raijman I, Geenen JE,
et al. Endoscopic management of adenoma of the major duodenal papilla.
Gastrointest Endosc 2004;59:225–32.
[11] Hornick JR, Johnston FM, Simon PO, Younkin M, Chamberlin M, Mit-
chem JB, et al. A single-institution review of 157 patients presenting with
benign and malignant tumors of the ampulla of Vater: management and
outcomes. Surgery 2011;150:169–76.
[12] Yoon YS, Kim SW, Park SJ, Lee HS, Jang JY, Choi MG, et al. Clinicopa-
thologic analysis of early ampullary cancers with a focus on the feasibility
of ampullectomy. Ann Surg 2005;242:92–100.
[13] van der Wiel SE, Poley JW, Koch AD, Bruno MJ. Endoscopic resection
of advanced ampullary adenomas: a single center 14-year retrospective
cohort study. Surg Endosc 2019;33:1180–8.
[14] Patel V, Jowell P, Obando J, Guy CD, Burbridge RA. Does ampullary
adenoma size predict invasion on EUS? Does invasion on EUS predict
presence of malignancy? Endosc Int Open 2016;4:E1313–8.
[15] Heise C, Abou Ali E, Hasenclever D, Auriemma F, Gulla A, Regner
S, et al. Systematic review with meta-analysis: endoscopic and surgical
resection for ampullary lesions. J Clin Med 2020;9:3622.
[16] Vanbiervliet G, Strijker M, Arvanitakis M, Aelvoet A, Arnelo U,
Beyna T, et al. Endoscopic management of ampullary tumors: European
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy
2021;53:429–48.
[17] Nakao A, Harada A, Nonami T, Kishimoto W, Takeda S, Ito K, et al.
Prognosis of cancer of the duodenal papilla of Vater in relation to
clinicopathological tumor extension. Hepatogastroenterology 1994;41:
73–8.
[18] Shirai Y, Tsukada K, Ohtani T, Koyama S, Muto T, Watanabe H, et al.
Carcinoma of the ampulla of Vater: histopathologic analysis of tumor
spread in Whipple pancreatoduodenectomy specimens. World J Surg
1995;19:102–6.
[19] Imamura T, Yamamoto Y, Sugiura T, Okamura Y, Ito T, Ashida R, et al.
The prognostic relevance of the new 8th edition of the Union for Interna-
tional Cancer Control Classification of TNM staging for ampulla of Vater
carcinoma. Ann Surg Oncol 2019;26:1639–48.
[20] Sauvanet A, Dokmak S, Cros J, Cazals-Hatem D, Ponsot P, Palazzo M.
Surgical ampullectomy with complete resection of the common bile duct:
a new procedure for radical resection of non-invasive ampulloma with
biliary extension. J Gastrointest Surg 2017;21:1533–9.
[21] Clary BM, Tyler DS, Dematos P, Gottfried M, Pappas TN. Local
ampullary resection with careful intraoperative frozen section evalua-
tion for presumed benign ampullary neoplasms. Surgery 2000;127:
628–33.
[22] Grobmyer SR, Stasik CN, Draganov P, Hemming AW, Dixon LR, Vogel
SB, et al. Contemporary results with ampullectomy for 29 “benign neo-
plasms of the ampulla. J Am Coll Surg 2008;206:466–71.
7