Vous êtes sur la page 1sur 4

Formation l Endodontie

Us et abus des antibiotiques en endodontie (1/3)

Abus, résistance, infection endodontique

endodontie (1/3) Abus, résistance, infection endodontique Cécilia Bourguignon CPEA Rubrique du Cercle parisien

Cécilia Bourguignon

CPEA Rubrique du Cercle parisien d’endodontologie appliquée dirigée par Pierre Machtou et Dominique Martin

Les antibiotiques sont des substances naturelles produites par des micro- organismes ou semi-synthétiques produites en laboratoire qui présentent une activité antimicrobienne en de faibles concentrations. Ils agissent en détruisant certains micro-organismes ou en inhibant leur croissance.

16

E n endodontie, les antibiotiques sont utiles

quand il est nécessaire d’aider les défenses de

l’hôte à éliminer les micro-organismes résiduels

qui n’ont pu être anéantis par le traitement local adapté. En pratique quotidienne, les cliniciens prescrivent fré- quemment des antibiotiques seuls ou comme adjuvants au traitement canalaire dans l’espoir de combattre des douleurs d’origine endodontique. Ces habitudes de pres- cription se révèlent la plupart du temps inutiles et même dangereuses aussi bien pour la santé individuelle que col- lective. Elles sont empiriques et posent un vrai problème de santé publique. La littérature clinique ne confirme pas le bien-fondé de ces pratiques et tend à montrer que dans la plupart des infections et douleurs d’origine endodontique, la pres- cription d’antibiotiques est injustifiée.

L’INFORMATION DENTAIRE n° 11 - 18 mars 2015

Utilisation des antibiotiques

Utilisation des antibiotiques 1. Pneumococci-Diplo et Streptococci pneumoniae . 2 . E s c h e

1. Pneumococci-Diplo et Streptococci pneumoniae.

1. Pneumococci-Diplo et Streptococci pneumoniae . 2 . E s c h e r i c

2. Escherichia coli.

. 2 . E s c h e r i c h i a c o

3. Neisseria gonorrhoea.

L'abus des antibiotiques

Les découvertes de la pénicilline par Fleming en 1928 et des sulfanilamides par Domagk en 1934 ont révolutionné la médecine en permettant l’entrée dans une ère où un grand nombre de maladies infectieuses ont pu être contrôlées. Cela a amélioré la qualité et l’espérance de vie de millions de personnes. Largement utilisés depuis la seconde Guerre mondiale, les antibiotiques ont permis un recul considé- rable de la mortalité associée aux maladies infectieuses comme la tuberculose ou la peste au cours du XX e siècle. Néanmoins, ils sont trop souvent prescrits en odonto- logie sans aucun discernement. Cela pose problème, car ces drogues ne sont pas dépourvues de potentiels effets secondaires : réactions d’hypersensibilité, allergies, sen- sibilisations, colites pseudo-membraneuses, nausées, vomissements, diarrhées, inconfort gastro-intestinal, photosensibilisation, fièvres ou toxicité rénale. Mais la survenue de résistances bactériennes est de loin l’effet secondaire le plus grave et est la conséquence directe de l’utilisation fréquente et indiscriminée des antibiotiques. Dès la fin des années 1970, certains signaux d’alarme liés à leur usage abusif apparaissent [1]. Des études menées auprès de généralistes et celle de Yingling en 2002 [2] conduite auprès d’endodontistes montrent une tendance persistante à la prescription d’anti- biotiques en conjonction avec le traitement endodontique, bien que dans la plupart des situations douloureuses d’ori- gine infectieuse endodontique, un traitement “local” (trai- tement endodontique, incision ou drainage) permette une résolution sans traitement antibiotique [2, 3, 4, 5, 6].

Résistances bactériennes et « super-bugs »

La résistance bactérienne est la capacité des bacté- ries à résister aux effets des antibiotiques ou des biocides

L’INFORMATION DENTAIRE n° 11 - 18 mars 2015

qui sont censés les tuer ou les contrôler. La résistance aux antibiotiques peut s’exprimer au travers de plusieurs méca- nismes : production d’une enzyme modifiant ou détruisant l’antibiotique, modification de la cible de l’antibiotique ou encore imperméabilisation de la membrane de la bactérie. Certaines bactéries sont naturellement résistantes à des antibiotiques. La résistance acquise, plus préoccupante, entraîne l’apparition subite d’une résistance à un ou plu- sieurs antibiotiques auxquels la bactérie était auparavant sensible. Ces résistances peuvent survenir via une muta- tion génétique affectant le chromosome de la bactérie, lui permettant de contourner l’effet délétère de l’anti- biotique. Elles peuvent aussi être liées à l’acquisition de matériel génétique (plasmide) porteur d’un ou plusieurs gènes de résistance, en provenance d’une autre bactérie. Les animaux sont malheureusement eux aussi de gros consommateurs d’antibiotiques. D’après l’OMS, au moins 50 % des antibiotiques produits dans le monde sont destinés aux animaux. Aux États-Unis, ces médi- caments sont utilisés de façon systématique comme fac- teurs de croissance, une pratique interdite en Europe depuis 2006. Or, comme chez l’homme, la surconsom- mation d’antibiotiques dans les élevages est responsable de l’apparition de résistances. Les bactéries multiré- sistantes issues des élevages peuvent se transmettre à l’homme directement ou via la chaîne alimentaire. La majorité des cas de résistances aux antibiotiques est retrouvée à l’hôpital. C’est par exemple le cas pour les souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méticil- line (SARM), responsables d’infections pulmonaires, osseuses et autres, ainsi que de septicémies, notamment dans les unités sensibles de soins intensifs.

Néanmoins, les résistances surviennent aussi en ville, au détour d’antibiothérapies “apparem-

ment anodines”. Sous la pression d’un banal traite- ment antibiotique par voie orale, une espèce bactérienne

17

Formation l Endodontie

Formation l Endodontie 4. Biofilm bactérien. de la flore intestinale peut développer un mécanisme de résistance.

4. Biofilm bactérien.

de la flore intestinale peut développer un mécanisme de résistance. La flore associée va être détruite et laisser le champ libre à la bactérie résistante pour se développer. En médecine générale, le problème du pneumocoque résistant à la pénicilline, retrouvé dans de nombreuses infections ORL, est encore préoccupant. Cette résis- tance, quasiment nulle il y a vingt ans a atteint un pic en 2002. Aujourd’hui, elle concerne un grand nombre de souches. Autre bactérie inquiétante : Escherechia coli, laquelle est responsable de nombreuses infections uri- naires. Elle est devenue résistante à l’amoxicilline, qui cède la place à d’autres molécules comme les céphalospo- rines de deuxième puis de troisième génération (C3G). Aujourd’hui, en ville, 7 % des souches sont devenues résistantes à ces C3G. Les médecins doivent alors utiliser des antibiotiques de derniers recours ou « de réserve » :

les carbapénèmes. Ce qui posera vraisemblablement d’autres problèmes dans le futur. Les entérobactéries, présentes aussi dans un grand nombre d’infections endodontiques, deviennent résis- tantes au carbapénème et résistent à la plupart des antibiotiques. La gonorrhée, infection sexuellement transmissible, devient elle aussi résistante aux anti- biotiques. Enfin, les bactéries Clostridium difficile provoquent un nombre de maladies et de décès en aug- mentation du fait de leur résistance augmentée. Les bactéries multirésistantes (« super-bugs » ou « super- microbes ») peuvent provoquer des infections très diverses :

infection des voies urinaires, pneumonie, infection cuta- née, diarrhée, septicémie. Le siège de l’infection dépend de l’espèce bactérienne et de l’état de santé du patient. L’efficacité remarquable des antibiotiques s’est malheu- reusement accompagnée de leur utilisation massive, répétée et immodérée en santé humaine et animale, ce qui

18

et immodérée en santé humaine et animale, ce qui 1 8 5. Infection d’origine endodontique sur

5. Infection d’origine endodontique sur une 46.

a généré une pression de sélection conduisant à l’appa- rition de résistances bactériennes. La mauvaise utilisation des antibiotiques, passant par des traitements trop courts ou trop longs, souvent mal dosés, est clairement un facteur primordial responsable de ce phénomène.

L’infection endodontique

Les infections endodontiques sont le plus souvent poly- microbiennes contenant des germes anaérobies et parfois anaérobies facultatifs. Les bactéries prédominent et ont été les plus étudiées, mais l’infection peut contenir des champignons, des virus et des Archea [7, 8]. Une dent dont la pulpe est nécrosée et infectée devient un réservoir infectieux isolé et à l’abri des défenses immuni- taires du patient. Les bactéries et leurs toxines peuvent produire une réponse inflammatoire périapicale. Dans la plupart des cas, la réponse inflammatoire parvient à empêcher la diffusion des bactéries par le foramen api- cal. Cette réponse est facilitée essentiellement par les leucocytes polymorphonucléaires qui phagocytent et détruisent les bactéries. S’il y a invasion microbienne des tissus périapicaux, un abcès ou une cellulite peuvent s’ensuivre. La réponse inflammatoire peut avoir un rôle protecteur et immunologique ou au contraire un rôle destructeur des tissus avoisinants et contribuer à l’éclo- sion de signes et symptômes adverses. Selon la viru- lence des micro-organismes concernés et la résistance de l’hôte, des infections sévères peuvent se développer.

La propagation de l’infection et de l’inflam- mation évolue tant que la source de l’irritation

n’est pas éliminée. C’est pourquoi il est fondamental de conduire un examen détaillé du patient. Il permet- tra d’établir le diagnostic et le traitement local approprié en vue d’éliminer la source infectieuse. D’un point de

L’INFORMATION DENTAIRE n° 11 - 18 mars 2015

vue clinique, il faudra distinguer deux formes d’infection endodontique : l’infection localisée et l’infection diffuse, qui tend à se propager.

Inefficacité lors d’infections endodontiques

Pourquoi les antibiotiques sont-ils inefficaces dans la plupart des infections endodontiques ? Les bactéries qui parviennent à contrecarrer les défenses de l’hôte et à envahir l’espace pulpaire, via une carie par exemple, le font de façon graduelle et en direction corono-apicale [7]. Elles s’organisent le plus souvent sous forme de biofilms hautement organisés qui empêchent les cellules immunitaires de l’hôte ainsi que les anti- biotiques de les atteindre. La première ligne d’infec- tion est donc constituée d’un biofilm, éventuellement alimenté par des bactéries planctoniques provenant de la salive ou qui se sont détachées de biofilms existants. Progressivement, le biofilm mature entre en contact avec les tissus de l’hôte, adhère aux parois canalaires et recouvre la surface du tissu enflammé [10]. Cette orga-

nisation des bactéries sous forme de biofilms à l’intérieur du système canalaire explique large- ment le manque d’efficacité des antibiotiques contre les infections endodontiques.

Les espèces bactériennes capables de produire des bio- films sont plus résistantes aux antibiotiques [11]. Étant donné l’absence de circulation sanguine à l’inté- rieur de pulpes totalement nécrosées, les antibiotiques systémiques ne peuvent atteindre et détruire les micro- organismes présents dans le système canalaire [12, 13, 14]. Néanmoins, ils peuvent contribuer à éviter la propa- gation de l’infection ainsi que le développement d’infec- tions secondaires chez les patients immunodéprimés. Dans les cas d’infections extra-radiculaires, même si la cir- culation sanguine au niveau du péri apex reste en principe assez présente, certaines bactéries parviennent à adhérer à la surface radiculaire externe grâce à la formation de structures ressemblant à de la plaque dentaire, donc à des biofilms extrêmement résistants face aux mécanismes de défense de l’hôte et à l’apport d’éventuels antibiotiques sys- témiques. Certaines bactéries, en particulier les Actinomyces spp, formant parfois des colonies cohésives qui se nichent même à l’intérieur de lésions inflammatoires [15, 16]. Les biofilms ne peuvent être détruits efficacement que par disruption ou élimination mécanique, d’où l’impor- tance du traitement local par le débridement endocana- laire, associé à la désinfection chimique [17].

L’INFORMATION DENTAIRE n° 11 - 18 mars 2015

Utilisation des antibiotiques

Un prochain article, à paraître le 1 er avril, abordera l’importance du geste local pour un bénéfice global de santé publique, en évitant l’utilisation d’antibiotiques. A partir de situations cliniques concrètes, il montrera que le traitement local suffit à contrôler l’infection et doit être privilégié par le chirurgien-dentiste. Il montrera aussi que dans la plupart des cas, la prescription d’antibiotiques adjuvants est injustifée en endodontie.

bibliographie

1. Goldstein J. Antibiotics as related to endodontic therapy. J Endod. 1978 ; 4 (5) : 135-139.

2. Yingling N, Byrne B, Hartwell G. Antibiotic use by members of the American Association of Endodontists in the year 2000:

report of a national survey. J Endod 2002 ; 28 : 396-404.

3. Abbott PV. Selective and intelligent use of antibiotics in Endodontics. Aust Endod J. 2000 ; 26 (1) : 30-39.

4. Fouad AF. Are antibiotics effective for endodontic pain. Endo Topics 2002 ; 3 : 52-66.

5. Siqueira JF, Barnett F. Interappointement pain mechanisms, diagnosis and treatment. Endod Topics 2004 ; 7 : 93-109.

6. Walton R. Interappointment flare-ups: incidence, related factors, prevention, and management. Endodontic Topics 2002; 3: 67-76.

7. Siqueira JF,Jr Roças IN, Oliveira JCM, Santos KRN. Detection of putative oral pathogens in acute periradicular abscesses by 16S rDNA PCR. J Endod 2001 ; 27 : 164-167.

8. Waltimo TM, Sen BH, Meurman JH, Ørstavik D, Haapasalo MP. Yeasts in apical periodontitis. Crit Rev Oral Biol Med. 2003 ; 14 : 128-137.

9. Siqueira JF, Rôças I,Ricucci D- Biofims in endodontic infection. Endodontic Topics 2012 ; 22:33-49.

10. Ricucci D, Siqueira JF Jr.- Biofilms and apical periodontitis:

study of prevalence and association with clinical and histopa- thologic findings. J Endod 2010 ; 36 : 1277-1288.

11. Al-Ahmad A, Ameen H, Pelz K, Karygianni L, Wittmer A, Anderson AC, Spitzmüller B, Hellwig E. Antibiotic resistance and capacity for biofilm formation of different bacteria iso- lated from endodontic infections associated with root-filled teeth. J Endod 2014 ; 40 (2) : 223-230.

12. Baumgartner JC, Xia T. Antibiotic susceptibility of bacteria asso- ciated with endodontic abscesses. J Endod 2003 ; 29 : 44-47.

13. Khemaleelakul S, Baumgartner JC, Pruksakorn S. Identification of bacteria in acute endodontic infections and their antimicro- bial susceptibility. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 ; 94 : 746-755.

14. Gomes BP, Jacinto RC, Montagner F, Sousa EL, Ferraz CC. Analysis of the antimicrobial susceptibility of anaerobic bacte- ria isolated from endodontic infections in Brazil during a period of nine years. J Endod 2011 ; 37 : 1058-1062.

15. Happonen RP, Soderling E, Viander M, Linko-Kettunen L. Immunocytochemical demonstration of Actinomyces species and Arachnia propionica in periapical infections. J Oral Pathol 1985 ; 14 : 405-413.

16. Sunde PT, Olsen I, Debelian GJ, Tronstad L. Microbiota of peria- pical lesions refractory to endodontic therapy. J Endod 2002 ; 28 : 304-310.

17. Haapasalo M, Chen Y. Current therapeutic options for endo- dontic biofilms. Endodontic Topics 2012 ; 22 : 79-98.

L’auteur ne déclare aucun lien d’intérêt. cecilia.bourguignon@gmail.com

19