chirurgie parodontale

La
greffe
conjonctive
C. Mattout et P. Mattout
Rubrique GEPI

Proposée en 1980 pour augmenter

le volume des crêtes édentées (7)
la greffe conjonctive fut très
rapidement utilisée pour recouvrir
les dénudations radiculaires (8).
Au départ partiellement
1 désépithélialisée et associée à un
lambeau repositionné (c'est-à-dire
remis dans sa position initiale),
elle fut ensuite associée à un
lambeau positionné coronairement
comportant pour certains des
incisions de décharge alors que
d’autres réalisent un simple tunnel.

T
rès utilisée au maxillaire supérieur, beau-
2 coup moins à la mandibule, cette inter-
1 et 2. Lambeau positionné vention reste pour de nombre u x
latéralement associé praticiens très complexe tant dans ses
à une greffe conjonctive. indications que dans sa réalisation technique. Nous
allons tenter de préciser ici ses indications et ses diff é-
rentes variantes.

68 L’INFORMATION DENTAIRE n° 3 - 16 janvier 2008


Les indications
du recouvrement
radiculaire par la chirurgie
plastique parodontale
- L’hypersensibilité dentinaire peut être
traitée par les agents désensibilisant, la
dentisterie restauratrice ou la chiru r-
gie plastique.
- L’accumulation de plaque, due à un
contour irrégulier de la gencive, peut
ê t re traitée après le contrôle du facteur
bactérien par la chirurgie plastique.
- Mais c’est la demande esthétique du
patient qui est la principale indication
de la chirurgie plastique (4).
Une fois l’option chiru rgicale choisie, il
est fondamental de déterminer le
niveau de recouvrement qui peut être
obtenu.
L’examen clinique et radiographique
p e rmettra de déterminer le niveau de
l’os dans les régions interproximales,
la limite apicale de la récession par
rapport à la ligne de jonction muco-
gingivale et ainsi la classe de Miller (10).
Si la récession appartient à la classe I
ou II de Miller, le re c o u v rement pourr a
ê t re complet en choisissant, bien sûr,
une technique chiru rgicale appro p r i é e .
Il sera par contre partiel pour une
récession de classe III ou IV où il ne
dépassera pas le niveau osseux inter-
proximal.
Avant d’opter pour une technique de
la chiru rgie plastique, gre ffe épithélio-
conjonctive de recouvrement, lambeau
positionné latéral ou gre ffe conjonc-
tive, il faut savoir qu’un certain nombre
de facteurs peuvent affecter le résultat
clinique du recouvrement.
Si les facteurs liés au patient (tabac,
niveau d’hygiène, état général) condi-
tionnent la réussite de toutes les chiru r-
gies parodontales, c’est, en chiru rg i e
plastique, la morphologie du défaut et
les détails de la technique chirurgicale
qui influent sur le pronostic. On citera,
hormis la classe de Miller, la pro f o n-
deur et la largeur du défaut ainsi que
la présence de gencive attachée apicale-
ment à la récession, mais aussi l’habileté
de l’opérateur, la taille du lit receveur et
de la greffe et la tension des lambeaux
de recouvrement (11).
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3 - 16 janvier 2008
la greffe conjonctive
Les indications de la greffe conjonctive
En présence de gencive attachée dans les secteurs adjacents mésial ou distal,
le lambeau positionné latéralement peut être une bonne option, en sachant
qu’il peut être aussi combiné à une gre ffe conjonctive pour épaissir le pédi-
cule déplacé et protéger le site donneur (fig. 1 et 2). À la mandibule, la
présence de freins et d’insertions musculaires ainsi que l’exiguïté du vesti-
bule, peuvent faire opter pour une gre ffe épithélio-conjonctive de re c o u v re-
ment surtout en présence de récessions multiples. Mais aujourd’hui, devant
la demande esthétique croissante, les auteurs s’accordent à privilégier la
g re ffe conjonctive. Le re c o u v rement moyen est de 57 à 98 % avec une
moyenne pour toutes les études de 84 % (14).
Quelques questions se posent :
- faut-il recouvrir totalement la gre ffe conjonctive et ainsi risquer de rétré-
cir le vestibule ?
- les incisions de décharge sont-elles indispensables ?
- peut-on la réaliser à la mandibule ?
- les résultats sont-ils supérieurs à un simple lambeau positionné coronai-
rement qui éviterait le prélèvement palatin ?
Greffe conjonctive pure
ou partiellement désépithélialisée ?
Dans la technique initiale proposée par Langer (9) afin de ne pas interf é re r
sur la profondeur du vestibule, la gre ffe n’était pas entièrement recouverte
par le lambeau, elle comportait alors un lambeau épithélial. Cette technique
présente deux inconvénients, elle est plus difficile à réaliser et parfois le
lambeau exposé se nécrose. Ce ne sera donc pas notre option de choix bien
qu’il soit possible d’obtenir ainsi un recouvrement important (fig. 3 et 4) mais
moins prévisible qu’avec une technique simplifiée. C’est pourquoi une des
p re m i è res variantes proposées par les auteurs fut d’associer cette gre ff e
conjonctive à un lambeau positionné coronairement (2, 6).
Les papilles seront désépithélialisées sur une hauteur correspondant à la
zone radiculaire à recouvrir.
L’analyse de résultats cliniques montre un recouvrement prévisible et une
modification intéressante du lambeau tracté même dans des cas où il ne
subsistait que très peu de gencive attachée apicalement à la récession (fig. 5,
6 et 7, 8). La hauteur de gencive attachée résiduelle ne semble pas influen-
cer le recouvrement.
3 4
3 et 4. Greffe conjonctive partiellement désépithélialisée associée à un lambeau
repositionné.
69
 chirurgie parodontale

5 et 6. Greffe conjonctive
associée à un lambeau
5 6 positionné coronairement.

7 et 8. Greffe
conjonctive associée
à un lambeau positionné
7 8 coronairement.

Faut-il systématiquement réaliser des incisions de décharge ?

Raetzke en 1985 (13), Bruno en 1994 (2) et finalement Zucchelli et De Sanctis en 2000 (15) proposent de supprimer les inci-
sions de décharge, parfois en étendant davantage le lambeau et donc en traitant un nombre plus important de récessions.
On obtient ainsi un résultat esthétique optimum sans cicatrice blanchâtre inesthétique et on améliore l’apport vasculaire
du lambeau. En contrepartie la dissection du lambeau en épaisseur partielle est plus délicate, les risques de déchirement sont
plus importants et l’amarrage du greffon apicalement aux fibres périostées est impossible.
Cette variante aura notre préférence en cas de récessions multiples peu profondes ou la gre ffe conjonctive de hauteur
réduite pourra être simplement fixée par une suture suspensive faisant le tour des dents (fig. 9, 10, 11, 12, 13).
Mais en cas de récession profonde lorsqu’une gre ffe large et haute aura besoin d’être stabilisée au niveau apical nous opte-
rons encore pour les incisions de décharge (fig. 14, 15, 16).

9 10 11
9, 10, 11, 12, 13. Récessions
multiples traitées par une
greffe conjonctive associée
à un lambeau positionné
coronairement sans décharge.

12 13

70 L’INFORMATION DENTAIRE n° 3 - 16 janvier 2008

 la greffe conjonctive

14 15 16
14, 15 et 16. La largeur de la récession et la nécessité de fixer la greffe au périoste ont indiqué des incisions de décharge.

Peut-on réaliser des greffes conjonctives à la mandibule ?

La situation du complexe muco-gingival est diff é rente au maxillaire et à la mandibulaire. L’accès au bro s s a g e
est souvent rendu impossible par la présence de fibres musculaires très toniques supprimant totalement la
profondeur du vestibule.
C’est pourquoi il est parfois difficile de libérer des lambeaux sans tension à la mandibule. Or, plus la tension
du lambeau est faible plus la correction de la récession sera importante (12).
Ce sont ces raisons qui ont fait diminuer les indications de la gre ffe conjonctive à la mandibule. Si le vesti-
bule est encore présent et que le lambeau positionné coro n a i rement
peut recouvrir une gre ffe conjonctive sans tension des résultats inté-
ressants, en terme de recouvrement, peuvent être obtenus (fig. 17, 18,
19, 20, 21 et 22).

17 18 19

20 21 22
17, 18, 19, 20, 21, 22. Récessions mandibulaires traitées par une greffe conjonctive associée à un lambeau positionné coronairement
sans décharge.

L’INFORMATION DENTAIRE n° 3 - 16 janvier 2008 71

 chirurgie parodontale
Bibliographie
Que peut-on obtenir avec un
simple lambeau positionné
coronairement ?
Avec ce type d’intervention, le recouvre-
ment rapporté est de 50 à 98 % avec une
moyenne pour toutes les études de 78 %
(3).
Remis dernièrement au goût du jour par
De Sanctis et Zuchelli en 2007 (4) avec un
taux de recouvrement de 96 % à 3 ans, ce
lambeau est un lambeau d’épaisseur
p a rtielle (au niveau des papilles), totale (sur
la partie recouvrant la récession), puis
partielle (pour être tracté à partir de la
ligne muco-gingivale).
C’est une intervention qui comporte des
incisions de décharge mais qui présente
l ’ é n o rme avantage d’éviter le prélèvement
palatin souvent inconfortable pour le
patient.
Ces résultats, selon les auteurs, seraient
moins stables que ceux de la gre ff e
conjonctive, le mouvement de la ligne
muco-gingivale qui tend à revenir dans
sa position initiale étant responsable de la
migration apicale de la gencive marginale
(5).
Selon les recommandations de l’AAP(1)
cette intervention est indiquée uniquement
lorsque la gencive marginale est épaisse.
Conclusion
La gre ffe conjonctive est aujourd’hui l’in-
tervention de base de la chiru rgie plasti-
que parodontale.
L’évolution de la technique tend à une
simplification du prélèvement (on ne
conserve plus le bandeau épithélial) et du
site receveur (en évitant les incisions de
décharge).
Les gre ffons seront aussi moins épais
qu’initialement (1 à 2 mm) pour améliore r
les échanges nutritifs entre le site receveur,
la gre ffe et le lambeau pédiculé (11) et pour
un meilleur fondu esthétique final.
72
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> 15. Zucchelli G, De Sanctis M, Treatment of multiple recession – type defects in patients
with esthetic demands. J. Periodontol 2000 ; 71 : 1506-1514.
Évaluation réponses en ligne sur notre site
1. Il est possible de recouvrir totalement une récession
de classe III de Miller. ■V ■F
2. Le lambeau positionné latéralement peut être
associé à une greffe conjonctive. ■V ■F
3. Le positionnement coronaire d’un lambeau sur une greffe
conjonctive nécessite la désépithélialisation des papilles. ■V ■F
4. Il est possible d’ancrer une greffe conjonctive aux fibres
périostée en l’absence d’incisions de décharge. ■V ■F
AUTEURS Catherine et Paul Mattout
GEPI 224, avenue du Prado 13008 Marseille
L’INFORMATION DENTAIRE n° 3 - 16 janvier 2008