ANATOMIE

DES TECHNIQUES
ANESTHÉSIQUES
INTRA-ORALES

Pierre CARPENTIER1
PU-PH
Rufino FELIZARDO1
AHU
Géraldine CLEDES1
CESMO 2ème année

1
Université Paris 7 Denis Diderot
AP-HP, Hôpital Hôtel Dieu, Service
d’Odontologie, Paris

MOTS CLES
Anatomie orale
L e contrôle de la douleur en dentiste-
rie est une nécessité quotidienne dont le
Anesthésie
Nerf alvéolaire inférieur résultat conditionne la faisabilité de l’acte
Nerfs alvéolaires supérieurs thérapeutique. Les solutions anesthé-
siques et le matériel dont il a été ques-
tion précédemment étant aisément
KEY WORDS accessibles, chaque praticien peut
Oral anatomy
s’équiper pour exécuter une anesthésie
Anesthesia
Inferior alveolar nerve locale dans des conditions optimales. En
Superior alveolar nerves revanche, aucun matériel ne peut rem-
placer une bonne technique et toute ten-
tative de «rattrapage» par l’utilisation de
volumes plus importants, et/ou de solu-
tions plus concentrées, n’aboutit qu’à
augmenter les risques potentiels sans
pour autant améliorer la qualité de l’anes-
thésie (3). Par ailleurs, aucune technique
n’étant universellement efficace, la per-
formance dépend avant tout du praticien
qui doit maîtriser un ensemble de
méthodes lui permettant de surmonter
les difficultés liées aux conditions anato-
miques, inflammatoires ou infectieuses
des tissus (26, 21). Les techniques
d’anesthésie intra-orales reposant toutes,
sans exception, sur des données anato-
miques, nous avons choisi de rassem-
bler dans un seul et même chapitre ces
deux composantes pour une meilleure
compréhension des protocoles.
L’ANESTHÉSIE
AU MAXILLAIRE
L’environnement anatomique des dents
maxillaires étant très propice à l’anesthé-
sie, l’injection vestibulaire para-apicale est

REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 2, 2006 pp. 159-176


Fig. 1 - Eléments en rapport
avec l’extrémité de l’aiguille
lors d’une anesthésie tubérositaire.
1 : artère infra-orbiraire,
2 : branche extra-osseuse de l’artère
alvéolaire postéro-supérieure,
3 : nerfs alvéolaires
postéro-supérieurs.
Fig. 2 - Paroi antéro-latérale
du maxillaire.
Flèches : nerfs alvéolaires
antéro-supérieurs et moyen,
1 : nerf infra-orbitaire,
2 : fosse canine,
3 : insertion du muscle releveur
de l’angle de la bouche (canin),
4 : processus zygomatique
du maxillaire.
1 2
160
le plus souvent suffisante. En effet, la
majorité des apex occupe une position
vestibulaire, et l’os présente une corticale
mince avec des fenestrations et déhis-
cences. De plus les nerfs alvéolaires
supérieurs sont de faible calibre, les
muscles faciaux minces et le maxillaire
fixe par rapport à la base du crâne. Tout
concourt donc à l’obtention d’une anes-
thésie efficace, à condition de respecter
les protocoles usuels et d’éviter les tra-
vées d’os cortical, telles le pilier maxillo-
zygomatique. L’anesthésie para-apicale
ne posant pas de réel problème, nous
insisterons essentiellement sur l’intérêt
des blocs anesthésiques maxillaires, peu
utilisés alors qu’ils sont très faciles à réali-
ser et évitent la multiplication des injec-
tions lorsqu’on souhaite travailler sur plu-
sieurs dents adjacentes.
L’anesthésie tubérositaire
C’est la technique de choix pour le sec-
teur molaire, que l’on souhaite anesthé-
sier une seule dent ou le bloc molaire
dans son ensemble. Les molaires sont
sous le contrôle des nerfs alvéolaires
postéro-supérieurs qui pénètrent la tubé-
rosité, le plus souvent à mi-hauteur, et
se divisent dans l’épaisseur de la paroi
osseuse en plusieurs rameaux destinés
aux apex, à l’os et à la muqueuse sinu-
sienne de ce secteur (fig. 1) (14).
Prenons le cas d’une deuxième molaire
dont la divergence radiculaire a permis
au sinus de s’insinuer entre les racines
vestibulaires d’un côté et la racine pala-
tine de l’autre. L’anesthésie vestibulaire
para-apicale en regard de cette dent
aura peu de chance d’atteindre la racine
palatine, nécessitant alors un complé-
ment palatin. A l’inverse, l’anesthésie
tubérositaire, réalisée en amont, bloque-
ra tous les rameaux y compris ceux des-
tinés aux racines palatines des molaires,
rendant exceptionnelle la nécessité d’un
complément palatin.
Pour réaliser cette anesthésie, qui à
l’avantage d’être parfaitement indolore,
la clé du succès tient au dégagement du
vestibule molaire pour en favoriser
l’accès. A cette fin, il est demandé au
patient d’ouvrir modérément la bouche
et de déplacer la mandibule du côté de
l’injection. La visualisation du point
d’impact de l’aiguille, de l’axe et de la
profondeur de pénétration est alors par-
faitement contrôlable. On évitera de lon-
ger le périoste, afin de ne pas léser la
branche extra-osseuse de l’artère alvéo-
laire postéro-supérieure dont l’axe
moyen est sensiblement le même que
celui de l’aiguille (fig. 1). Pour cela, on
choisira un point de pénétration
muqueux au fond du vestibule en regard
de la deuxième molaire, un axe oblique
de 45° par rapport au plan d’occlusion et
une angulation de la seringue de 45° par
rapport au plan osseux. La profondeur
de pénétration sera fonction de la hau-
teur du maxillaire, soit en moyenne 15 à
20 mm. La distance séparant les fora-
mens alvéolaires postéro-supérieurs de
la partie la plus basse de la tubérosité
est, dans la majorité des cas, comprise
entre 10 et 30 mm (14).
Quelle que soit la zone anesthésiée,
l’aspiration avant injection est de règle.
Le processus zygomatique du maxillai-
re, constitué d’os compact, limite la pro-
fondeur du vestibule au niveau de la
première molaire. Pour cette raison,
l’anesthésie tubérositaire doit toujours
être préférée à l’injection para-apicale
pour cette dent. Un complément anes-
thésique en avant du processus zygo-
matique est parfois nécessaire, la racine
mésio-vestibulaire étant sous la dépen-
dance du nerf alvéolaire supérieur
moyen dans 28 % des cas (20).
Anesthésie du bloc incisivo-canin
Elle peut être obtenue de façon conven-
tionnelle par une injection vestibulaire,
mais aussi comme nous le verrons par la
suite, par une injection palatine. Le bloc
incisivo-canin est innervé par le nerf
alvéolaire antéro-supérieur, qui se
détache du nerf infra-orbitaire, cinq à
vingt millimètres avant son débouché au
foramen homonyme. Cette branche,
dont le diamètre peut représenter le tiers
à la moitié du nerf infra-orbitaire, se diri-
P. CARPENTIER et al.
ge obliquement en bas et en avant dans
l’épaisseur de la paroi antérieure du
sinus maxillaire. Cheminant deux à neuf
millimètres sous le foramen infra-orbitai-
re, elle croise la partie supérieure de la
fosse canine et différencie des branches
sinusiennes et dentaires pour les inci-
sives maxillaires, la canine, et parfois
pour les prémolaires lorsque le nerf
alvéolaire supérieur moyen fait défaut.
Ces branches fines peuvent être anasto-
mosées avec celles des nerfs alvéolaires
postéro-supérieurs et moyens (27).
On comprend tout l’intérêt d’une injec-
tion haute dans la fosse canine dont la
paroi osseuse est mince et laisse sou-
vent percevoir les éléments nerveux
(fig. 2).
Pour cette anesthésie, le patient main-
tient ses arcades dentaires en contact,
tandis qu’une traction de la commissure
labiale vers le haut permet de dégager et
visualiser le vestibule. La palpation de la
paroi maxillaire permet d’apprécier son
inclinaison, sa hauteur et ses reliefs
caractéristiques. Le point de pénétration
au fond du vestibule se situe en regard
de l’apex de la première prémolaire (24),
en arrière du pilier canin mais en avant
de la seconde prémolaire (située quant à
elle dans l’axe du foramen infra-orbitaire).
L’aiguille progresse verticalement, et
parallèlement à la paroi osseuse, sur une
profondeur adaptée à celle du maxillaire
(soit en moyenne 15 à 20 millimètres
pour un maxillaire de 4 à 5 centimètres
de hauteur). L’aspiration est de règle, la
veine faciale et des branches de l’artère
infra-orbitaire croisant
cette zone. Cette proximité
vasculaire explique par TABLEAU I - DISTANCE SÉPARANT LES
ailleurs le blanchiment fré- FORAMENS ALVÉOLAIRES POSTÉRO-
quent des téguments SUPÉRIEURS DE LA PARTIE LA PLUS BASSE
observé dans cette zone DE LA TUBÉROSITÉ SELON HEASMAN (14)
après injection (fig. 3). Di stance verticale (mm) Nombre de cas
0-10 2
La voie palatine 11-20 13
En première analyse cette 21-30 19
approche peut sur- 31-40 5
prendre, mais elle a fait 41-50 1
l’objet de plusieurs publi-
161
3 4
Fig. 3 - Eléments vasculaires
en rapport avec l’extrémité
de l’aiguille dans le secteur
prémolaire.
1 : veine faciale,
2 : artère infra-orbitaire.
Fig. 4 - Injection intra-artérielle
de latex vert. La muqueuse palatine
est sectionnée en regard de la canine
et réclinée pour visualiser l’artère
grande palatine et les orifices
vasculaires palatins.
Position de l’aiguille
dans la technique d’anesthésie
palatine du nerf alvéolaire
supérieur moyen.
162
cations ces dernières années, son avan-
tage principal étant d’éviter l’anesthésie
labio-naso-jugale qui est habituelle dans
toutes les techniques vestibulaires (8, 9,
10). Elle est préconisée lors de restaura-
tions du secteur antérieur, permettant
alors d’harmoniser la forme de contour
des dents et la situation de leur bord libre
avec la ligne du sourire, ou lorsque le
patient doit assumer des obligations
socio-professionnelles qui l’amènent, par
exemple, à s’exprimer en public immé-
diatement après une séance de soins.
Cette technique peut être mise en
œuvre avec du matériel d’injection
conventionnel, ou à l’aide d’injecteurs
électroniques automatiques permettant
de programmer la vitesse d’injection,
tels l’Anaeject ou le Wand (11).
Dans cette approche, le point de péné-
tration de l’aiguille est situé à mi-distan-
ce entre la suture palatine médiane et le
collet des prémolaires. Après aspiration,
un volume de solution anesthésique
allant de 0,9 à 1,8 ml (9, 11) est injecté
lentement, la diffusion à travers l’os
maxillaire se faisant via les nombreux
orifices vasculaires palatins (fig. 4).
L’utilisation du Wand Plus® pour cette
anesthésie permettrait d’obtenir une
douleur moindre lors de l’injection (25 %
versus 42 % conventionnelle), ainsi
qu’une efficacité supérieure (35 % à 58 %
pour le Wand Plus® versus 20 % à 42 %
conventionnelle) (28, 29).
Cette technique présente donc des
avantages, mais il semblerait toutefois
que l’installation de l’anesthésie soit
lente, que le taux de succès concernant
la première prémolaire, la canine et l’inci-
sive latérale reste relativement faible, et
que l’anesthésie de l’incisive médiale et
de la seconde prémolaire soit encore
plus aléatoire (19). Cette technique ne
peut donc à notre sens constituer une
alternative à la voie vestibulaire, son
champ d’application étant trop restreint.
L’incisive médiale
Il n’est pas exceptionnel de rencontrer
des difficultés à anesthésier cette dent,
même en l’absence d’inflammation pul-
paire. Plusieurs facteurs concourent à
cet état de fait. Tout d’abord, l’apex de
l’incisive médiale est en étroit rapport
avec l’épine nasale antérieure où
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 2 2006
convergent la pointe du vomer et le plan-
cher nasal. Cet éperon d’os compact est
relié au cartilage de la cloison nasale par
de puissants ligaments qui s’étendent
plus ou moins latéralement (fig. 5).
L’injection dans ce paquet fibreux est dou-
loureuse, nécessitant une forte pression
sur le piston de la seringue, et ne permet
pas de déposer une quantité suffisante de
solution. Pour éviter cela, il est d’usage de
déporter le point d’injection vers l’apex de
l’incisive latérale, mais cela ne suffit pas
toujours à obtenir une anesthésie profon-
de. Il est possible que les nerfs naso-pala-
tins, descendant de part et d’autre de la
cloison nasale avant de s’engager dans le
canal incisif, contribuent à ces difficultés
anesthésiques. Cependant, leur anasto-
mose avec le plexus incisif n’a pas été
anatomiquement démontrée.
En présence d’un échec, il est recom-
mandé dans un premier temps d’infiltrer
le vestibule de l’autre côté du frein
labial, puis la papille inter-incisive, du
côté vestibulaire puis du côté palatin.
Cette progression permet d’aborder la
papille incisive pour pénétrer dans le
canal incisif sur une profondeur d’envi-
ron 5 millimètres. La forme du canal
dépend des rapports du vomer avec les
berges osseuses maxillaires au cours
de l’organogenèse : le canal est en Y si
l’interposition vomérienne est modérée,
tandis que l’on observe deux canaux
parallèles en cas d’interposition complè-
te. Dans ces deux configurations, on
peut donc rencontrer un obstacle
médian, d’où l’intérêt de progresser
avec une aiguille fine en longeant les
murs latéraux du canal, le biseau de
l’aiguille faisant face à l’os. Il n’est pas
nécessaire d’atteindre le plancher nasal,
une injection de 0,3 ml dans le canal dif-
fusant en direction des cavités nasales.
Une autre technique proposée par Gaudy
(12) consiste à anesthésier le seuil nari-
naire à partir du vestibule maxillaire. Une
première infiltration est réalisée de part et
d’autre du frein en regard des apex des
incisives médiales et un massage est
pratiqué. L’aiguille est à nouveau introdui-
P. CARPENTIER et al.
te au fond du vestibule 5 à
10 millimètres en dehors de
la ligne de réflexion
muqueuse pour rechercher
la limite du contact osseux,
c’est-à-dire le bord inférieur
de l’orifice piriforme. A ce
stade, la seringue est bas-
culée horizontalement
pour progresser au contact
du plancher nasal sur une 5
longueur d’environ 5 mm,
avant de déposer 0,3 ml de
solution par côté. Fig. 5 - Secteur incisivo-canin
maxillaire.
L’ANESTHÉSIE 1 : insertions fibreuses du cartilage
de la cloison nasale sur l’épine nasale
À LA MANDIBULE antérieure,
L’anesthésie des dents mandibulaires 2 : insertion du muscle abaisseur
du septum nasal (myrtiforme).
doit être abordée de façon sectorielle, les
Position de l’aiguille pour anesthésier
conditions environnementales étant très la 11.
différentes selon les sites considérés. Au
plan osseux, le secteur incisivo-canin
bénéficie de conditions comparables à
l’os maxillaire, mais l’innervation y est
plus complexe du fait des suppléances
potentielles. Le secteur prémolaire offre
un orifice naturel, le foramen mentonnier,
à travers lequel la solution anesthésique
peut migrer en direction des apex des
dents bordantes. Le secteur molaire pré-
sente, quant à lui, un étui cortical épais
qui limite la diffusion de l’anesthésie et
exige selon la nature et la durée de l’acte
envisagé, soit un bloc du nerf alvéolaire
inférieur, soit une technique intra-osseu-
se, et bien souvent les deux si une anes-
thésie pulpaire est recherchée.
Le secteur incisivo-canin
Cette région est caractérisée par la min-
ceur du processus alvéolaire dont la table
vestibulaire présente parfois des fenes-
trations et des déhiscences.
Les apex occupant une position vestibu-
laire, l'anesthésie para-apicale dans le
vestibule est le plus souvent efficace,
sous réserve de bien contrôler la profon-
deur de pénétration de l'aiguille dont la
pointe doit se situer en regard des apex.
Une pénétration trop profonde est la
première source d’échec, car l’os basal
163
6 7
Fig. 6 - Innervation des incisives
controlatérales
d’après Wadu et al. (36).
Fig. 7 - Nerf du mylo-hyoïdien
et du ventre antérieur du digastrique
pénétrant la corticale linguale
(flèches).
164
à ce niveau possède une corticale très
épaisse qui s’opposera à la diffusion de
l'anesthésie.
Pour développer une stratégie concrète
face à un échec dans ce secteur, pre-
nons l’exemple d’une 42 qui, suite à
l’injection d’une demi-cartouche dans le
vestibule, n’est pas anesthésiée.
La première démarche consistera à
injecter le vestibule de l’autre côté du
frein labial, en regard de la 31, l’anes-
thésie de l’incisive médiale controlatéra-
le suite à une injection para-apicale uni-
latérale ayant été rapportée par certains
auteurs (39). Ces données cliniques ont
reçu le support anatomique des travaux
de Wadu et al. (36) qui, sur 6 mandi-
bules, observent 5 cas de franchisse-
ment de la ligne médiane par des
rameaux du nerf incisif en direction de
l’incisive médiale controlatérale.
Si l’anesthésie n’est toujours pas instal-
lée, on réalisera alors un complément
lingual, de part et d’autre du frein, en
regard des incisives latérales afin d’évi-
ter d’injecter dans le muscle génio-glos-
se. Cette injection vise à bloquer l’éven-
tuelle suppléance du nerf du mylo-hyoï-
dien et du ventre antérieur du digas-
trique qui, dans 50 % des cas pénètre la
mandibule dans ce secteur et s’anasto-
mose avec le plexus incisif (22) (fig. 7).
Enfin, si la douleur persiste, il faudra
envisager le bloc des deux nerfs men-
tonniers. Une réentrée des neurofibres
dans le périoste et l’os alvéolaire vestibu-
laire au niveau des incisives, avec croi-
sement de la ligne médiane, a en effet
été observée dans 40 % des cas étudiés
(8 sur 20) par Pogrel et al. (31). L’inner-
vation des incisives pouvant être homo
comme controlatérale par cette voie,
l’anesthésie de ces dents est inconstante
lors d’une anesthésie loco-régionale au
foramen mandibulaire (40). L’anesthésie
de l’incisive médiale est obtenue dans
39 % des cas avec une anesthésie loco-
régionale unilatérale, et dans 66 % des
cas lorsqu’elle est réalisée bilatérale-
ment (40). Dans ces mêmes conditions,
l’anesthésie de l’incisive latérale passe
de 50 % à 74 %, ce qui démontre une
innervation croisée des incisives, sans
que l’on sache si elle résulte des nerfs
incisifs ou mentonniers.
Ce modèle théorique vise à expliquer la
complexité de l’innervation mentonnière.
On peut s’en absoudre dans le cas d’un
soin ponctuel et préférer une anesthésie
intra-osseuse. Par contre, il prend toute
sa valeur en chirurgie si un prélèvement
osseux ou l’exérèse d’un kyste menton-
nier est envisagé.
Le secteur prémolaire
L'anesthésie au foramen mentonnier a
des indications assez limitées, mais peut
s'imposer dans certains cas comme la
technique de choix. C’est une anesthésie
intra-osseuse qui utilise un orifice naturel
comme voie de diffusion. Il est largement
admis aujourd'hui que la pénétration d'un
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 2 2006
foramen ou d'un canal osseux avec une
aiguille n'est pas recommandée en raison
des risques de lésion des pédicules vas-
culo-nerveux, même si la réparation est
le plus souvent totale en quelques jours.
Il est donc préférable de déposer un tiers
de cartouche à proximité du foramen
mentonnier et de procéder à un massage
pendant deux minutes pour favoriser la
migration de la solution vers l'os spon-
gieux (24). L’absence de pénétration du
foramen s’avère moins efficace pour
anesthésier la seconde prémolaire et la
canine, mais il n’y a pas de différence
significative entre ces deux approches
pour la première prémolaire, les neuro-
fibres destinées à cette dent étant les
plus proches du foramen (18). Elle est
innervée par une branche récurrente du
nerf mentonnier qui retourne dans la
mandibule par le foramen, tandis que la
deuxième prémolaire est majoritairement
innervée par des fibres issues du nerf
alvéolaire inférieur avant sa division en
nerfs mentonnier et incisif (36) (fig. 8).
L’anesthésie de la première prémolaire
constitue la véritable indication de la
technique, qui nécessite toujours une
localisation du foramen mentonnier par
une radiographie rétro-alvéolaire, étant
donné la grande variabilité de sa posi-
tion (5). L’approche avec l’aiguille se
fera de l’arrière vers l’avant, de même
que le massage qui devra être utilisé en
première intention, avant d’envisager
une pénétration dans le foramen. Il est
à noter que le massage augmente
l’absorption de l’anesthésique dans le
torrent circulatoire (24).
Le secteur molaire
Les techniques intra-osseuses (7, 33),
qui connaissent une grande vogue
aujourd’hui et nécessitent un matériel
spécifique, seront décrites dans le cha-
pitre suivant. Nous aborderons essen-
tiellement les blocs du nerf alvéolaire
inférieur dans la fosse infra-temporale
(ptérygo-maxillaire), en nous limitant
volontairement à la description des deux
techniques les plus accessibles dont la
P. CARPENTIER et al.
8
combinaison permet d’augmenter le Fig. 8 - Innervation des prémolaires
taux de réussite. Pour une revue plus selon Wadu et al. (36).
large, concernant notamment la tech- 1 : branche issue du nerf alvéolaire
inférieur,
nique de Gow-Gates (13), le lecteur 2 : branche issue d’un rameau
pourra consulter des traités plus déve- dentaire,
loppés (12, 24). 3 : branche issue du nerf incisif.
Il est possible que la branche 2
L’ANESTHÉSIE AU ne soit pas bloquée
par une anesthésie au foramen
FORAMEN MANDIBULAIRE mentonnier.
Longtemps désignée sous le terme
d’anesthésie à l’épine de Spix, alors
que son principe est avant tout de l’évi-
ter, cette méthode connaît plusieurs
variantes dont certaines sont hasar-
deuses quant à leur précision. Dans
notre pratique, nous restons fidèles à la
méthode anatomique décrite par Jor-
gensen et Hayden (17) car elle offre à
notre sens la plus grande reproductibili-
té. Elle nécessite cependant une aptitu-
de à corréler l’anatomie palpatoire et la
représentation spatiale des structures
acquises dans les ouvrages d’anatomie
clinique ou, ce qui est préférable, en
observant un crâne sec.
La cible
Pour bien intégrer le principe de cette
technique, il faut revenir à l’anatomie en
observant tout d’abord une mandibule
prise isolément. La face médiale de la
branche mandibulaire présente au-des-
sus du foramen mandibulaire (entrée du
canal mandibulaire) une dépression ova-
165
 laire dont le grand axe oblique en haut et
en arrière est orienté en direction du col
mandibulaire (fig. 9).
Elle est bordée en avant par une crête
mousse qui naît juste au-dessus de la
lingula (épine de Spix) et gagne le col
condylien, tandis que son bord posté-
rieur issu de l’antilingula rejoint celui de
la branche mandibulaire. Cette dépres-
sion, désignée sous le terme de «Groo-
ve of the mandibular neck» dans la litté-
rature anglo-saxone, constitue l’endroit
idéal pour déposer la solution anesthé-
sique sans léser le pédicule alvéolaire
inférieur, puisqu’elle ne correspond pas
à l’empreinte de ce dernier.
En poursuivant l’observation, on
remarque que le bord antérieur de la
mandibule, toujours vif et saillant, pré-
sente une concavité. En calant le pouce
dans la partie la plus profonde de ce
bord, on constate qu’une droite passant
par le milieu de l’ongle, passe égale-
ment 5 millimètres au-dessus de la lin-
gula, et que l’extrémité du pouce vient
au contact de la crête temporale. En
piquant immédiatement en arrière du
pouce, la pointe de l’aiguille est désor-
Fig. 9 - Face médiale de la branche mais située sur la face médiale de la
mandibulaire. Une aiguille croisant branche mandibulaire. En poursuivant
la partie la plus profonde du bord mentalement le chemin de l’aiguille, on
antérieur, parallèlement au plan
d’occlusion mandibulaire, passe comprend que le contact osseux établi
en moyenne 5 millimètres au-dessus en arrière de la crête temporale va dis-
de la lingula et surplombe le foramen paraître dès que la pointe franchira la
mandibulaire. limite antérieure de la cible évoquée
précédemment. Cette perte du contact
osseux atteste du bon positionnement
de l’aiguille car son extrémité surplombe
alors le foramen mandibulaire.
Pour compléter l’analyse, il faut disposer
du bloc crânio-facial correspondant de
préférence à la mandibule observée, et
articuler les deux pièces en plaçant les
têtes mandibulaires dans les fosses cor-
respondantes. L’idéal serait de fixer la
mandibule en position d’ouverture, mais
ceci est plus difficile à réaliser et apporte
peu au propos. On tend ensuite un fil en
fixant une extrémité sur la lingula et
l’autre sur l’épine du sphénoïde située
9 en arrière du foramen épineux (petit
166
rond), lui-même situé en arrière du fora-
men ovale. Ce montage permet de
visualiser le bord antérieur du ligament
sphéno-mandibulaire, et donc la porte
d’accès à la cible. Si on souhaite parfai-
re le montage, il suffit de le compléter en
ajoutant un deuxième fil entre l’épine du
sphénoïde et l’antilingula. On visualise
alors la largeur du ligament sphéno-
mandibulaire à son insertion sur la man-
dibule et l’angle qu’il réalise avec le plan
osseux (fig. 10). Ce ligament, qui consti-
tue la limite postérieure du fascia ptéry-
goïdien (aponévrose inter-ptérygoïdien-
ne), est constant. C’est un reliquat
fibreux du cartilage du premier arc (Mec-
kel) avec lequel nous devons composer
pour obtenir une anesthésie efficace du
nerf alvéolaire inférieur.
La solution doit être déposée dans
l’entonnoir anatomique formé par le liga-
ment sphéno-mandibulaire en dedans,
et la branche mandibulaire en dehors.
On comprend que l’angle entre ces deux
structures peut être plus ou moins fermé
selon la typologie du patient et qu’il est
préférable, pour être certain de franchir
la porte d’accès, d’être au contact
osseux et de préférence plus haut que
plus bas.
Enfin, il n’est pas suffisant de déposer la
solution anesthésique au bon endroit :
encore faut-il qu’elle y reste. Si une car-
touche est injectée en trente secondes
et que le patient ferme la bouche, avale
sa salive, parle, se rince, etc… la solu-
tion n’est plus à l’endroit où elle a été
déposée. Cet effet «essuie-glace» du
ligament sphéno-mandibulaire et de la
musculature bordante explique que des
branches du nerf maxillaire soient par-
fois anesthésiées à la place des dents
mandibulaires !
Pour que la solution reste au contact du
tronc nerveux, il est impératif que la
durée d’injection soit de deux minutes
pour une cartouche. Ce point s’ajoute
aux arguments utilisés classiquement
pour justifier une injection lente, tels les
effets systémiques liés à la toxicité des
solutions anesthésiques.
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 2 2006
10
Il faut savoir perdre du temps à l’injec-
tion pour en gagner ensuite.
La voie d’accès
Tous les blocs anesthésiques du nerf
alvéolaire inférieur utilisent la même
voie d’accès à la fosse infra-temporale
(fosse ptérygo-maxillaire), seules les
hauteurs et les axes de pénétration dif-
fèrent.
Deux muscles masticateurs principaux
bordent l’accès à la cible définie précé-
demment, le ptérygoïdien médial en
dedans, et la pars orbitalis du muscle
temporal, que nous désignerons clini-
quement sous le terme de tendon pro-
fond du temporal, latéralement (fig.11).
Dans ce défilé intermusculaire, le nerf
lingual chemine au contact du muscle
ptérygoïdien médial. En effet, il est situé
en dedans du ptérygoïdien latéral, tan-
dis qu’il contourne médialement en aval
l’insertion mandibulaire du constricteur
supérieur du pharynx pour rejoindre le
plancher oral. Le nerf lingual étant en
quelque sorte détourné de sa trajectoire
directe par le muscle ptérygoïdien
médial, il est plus proche de celui-ci que
du tendon profond du temporal. Pour
éviter la blessure du tronc nerveux, il
est donc préférable de situer l’aiguille
immédiatement en dedans du tendon
profond et suffisamment haut dans le
défilé intermusculaire.
P. CARPENTIER et al.
11
La réalisation technique Fig. 10 - Modélisation sur crâne sec
du ligament sphéno-mandibulaire
Le patient placé en décubitus est invité à et vue anatomique de ce même
ouvrir la bouche pour permettre l’obser- ligament.
vation et la palpation de la zone. Fig. 11 - Voie d’accès au pédicule
alvéolaire inférieur bordée par :
Les repères muqueux 1. le muscle ptérygoïdien médial,
2. le tendon profond du muscle
Même s’ils sont inconstants et variables temporal,
d’un patient à l’autre, ils constituent des 3. le tendon superficiel du muscle
indicateurs permettant d’éviter des temporal,
erreurs grossières, mais doivent tou- 4. le masseter,
5. le nerf lingual dans la partie basse
jours être corrélés aux repères osseux, du défilé.
qui sont de loin les plus fiables.
Le ligament ptérygo-mandibulaire, insé-
ré sur l’hamulus (crochet du processus
ptérygoïde) descend obliquement en
bas, en avant et en dehors pour s’insé-
rer vestibulairement sur la crête bucci-
natrice, située au-dessus de la ligne
oblique (ligne oblique externe). Ce liga-
ment qui croise le bord antérieur du pté-
rygoïdien médial de dedans en dehors
n’est pas constant. Il correspond à une
zone d’inflexion du plan musculaire buc-
cinato-pharyngé et marque la limite ana-
tomique entre le faisceau ptérygo-man-
dibulaire du constricteur supérieur du
pharynx et le buccinateur qui le prolon-
ge, ces deux éléments appartenant à la
même nappe musculaire.
Lorsque ce ligament est présent et
sous-tend la muqueuse, il apporte une
indication concernant le point de péné-
tration de l’aiguille (fig. 12). Après avoir
calé l’extrémité du pouce dans la partie
la plus profonde du bord antérieur de la
167
12
Fig. 12 - Le point de pénétration
muqueux se situe aux deux tiers
de la distance séparant le ligament
ptérygo-mandibulaire du bord
antérieur de la branche mandibulaire
matérialisé par l’extrémité du doigt.
Fig. 13 - Vue médiale de la branche
mandibulaire après résection
du muscle ptérygoïdien médial.
1: masséter,
2 : tendon superficiel du temporal,
3 : tendon profond du temporal,
4 : nerf lingual,
5 : nerf alvéolaire inférieur,
6 : artère alvéolaire inférieure,
7 : ligament sphéno-mandibulaire
dont la partie antérieure
a été réséquée.
168
mandibule, on évalue la distance sépa-
rant le ligament du bord antérieur. Le
point de pénétration se situe habituelle-
ment au tiers de cette distance mesurée
à partir du ligament et donc toujours en
dehors de lui (24).
Les repères osseux
Nous ne reviendrons pas sur les repères
osseux évoqués précédemment si ce
n’est pour préciser que leur identification
est incontournable, même si elle est moins
aisée in vivo que sur l’os sec. Le bord
antérieur de la mandibule reçoit l’insertion
tendineuse de la pars temporalis du tem-
poral et celle du faisceau zygomatico-
mandibularis. Ces deux éléments fusion-
nant au bord antérieur de la mandibule
sans qu’il soit possible de les discriminer
par la palpation, nous les désignerons glo-
balement sous le nom de tendon superfi-
ciel du temporal. La minceur de ce tendon
fait que le bord antérieur est toujours per-
ceptible, même à travers l’épaisseur de la
muqueuse et du buccinateur (fig. 13). A
l’inverse, le tendon profond du temporal
masque très souvent par son épaisseur le
relief de la crête temporale et reste l’élé-
ment difficile à appréhender. Avec un peu
de pratique, on perçoit son relief à l’extré-
mité du pouce. Il suffit alors de piquer cinq
millimètres en arrière et de pénétrer
jusqu’à l’obtention d’un contact osseux.
13
La pénétration
L’aiguille doit avoir une longueur et un
diamètre suffisants, respectivement de
l’ordre de 35 mm et de 0,5 mm (25
gauge). Nous ne rentrerons pas dans le
débat hexagonal des aiguilles souples
ou rigides qui repose plus sur des sen-
sations et des pratiques personnelles
que sur des données scientifiquement
contrôlées. Pour s’en convaincre, il suffit
de constater que les adeptes des
aiguilles rigides ont une pratique chirur-
gicale prédominante voire exclusive,
qu’ils ont été formés et qu’ils opèrent le
plus souvent au bloc opératoire à l’hôpi-
tal où les seringues à cartouche ne sont
généralement pas disponibles.
Faut-il «tracer»
ou ne pas «tracer» ?
La muqueuse ayant été préalablement
séchée à l’aide d’une compresse et badi-
geonnée d’anesthésique de contact, sa
traversée et celle du buccinateur qui lui
est accolé est peu douloureuse. Le cou-
loir entre le ptérygoïdien médial et le ten-
don profond du temporal étant plus ou
moins étroit, il faut éviter de tracer lorsque
l’aiguille pénètre plus en profondeur car il
est fréquent d’embrocher au passage les
myofibres bordant ce défilé. Les anesthé-
siques injectés dans le muscle induisant
une nécrose localisée, il nous semble pré-
férable de traverser sans injecter pour évi-
ter une myosite secondaire source de tris-
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 2 2006
mus. Par contre, on réalise au contact
osseux, un bouton anesthésique (0,1ml)
permettant, si nécessaire, de réorienter la
seringue, sans douleur lorsque l’angle
d’attaque de la branche mandibulaire est
trop fermé et bloque la progression de
l’aiguille. Il est préférable de diriger la
seringue dans l’axe de la seconde prémo-
laire, voire de la première molaire, car il
est toujours plus aisé de corriger l’axe de
l’arrière vers l’avant qu’inversement. Le
biseau doit être placé face à l’os pour
favoriser le glissement et autoriser au
besoin une correction automatique de tra-
jectoire par une légère déflexion de
l’aiguille. Ce contact osseux fuyant dispa-
raît fréquemment lorsque la profondeur de
pénétration atteint 20 millimètres et il ne
faut surtout pas chercher à le retrouver.
Cette perte de contact atteste du bon posi-
tionnement de l’aiguille car elle correspond
au franchissement de la crête mousse qui
borde antérieurement la cible visée. Il n’est
pas impératif d’ajuster la profondeur de
pénétration à 25 millimètres, sauf si la
perte de contact n’a pas été perçue.
On peut certes reprocher à cette tech-
nique anatomique de provoquer une éra-
flure périostée sur une longueur de
quelques millimètres. Cet argument est
d’ailleurs souvent avancé pour justifier
une méthode qualifiée de «directe», qui
consiste à atteindre le foramen mandibu-
laire en visant à mi-distance entre le bord
antérieur et le bord postérieur de la
branche mandibulaire saisis entre le
pouce et l’index. Au-delà du caractère
plus aléatoire de cette méthode au plan
anatomique, le risque d’embrocher le nerf
lingual et le pédicule vasculo-nerveux
alvéolaire inférieur est évident. Pour cette
raison, nous préférons aborder la zone
en longeant la paroi osseuse, pour situer
l’aiguille en dehors de ces éléments et du
ligament sphéno-mandibulaire.
Aspiration et injection
Lorsque la bonne profondeur de péné-
tration est atteinte et que l’extrémité de
l’aiguille surplombe le foramen mandibu-
laire, une aspiration doit être réalisée
P. CARPENTIER et al.
avant d’injecter très lentement la totalité
de la cartouche. Le matériel doit per-
mettre cette aspiration d’une seule main,
afin de conserver les repères anato-
miques pour la séquence suivante.
Complément buccal
Nous réalisons systématiquement, dans
la foulée, un bloc anesthésique du nerf
buccal à l’aide d’une autre seringue
équipée d’une aiguille de plus faible lon-
gueur (17 millimètres). Celle-ci aura été
préparée préalablement pour être dispo-
nible dès le retrait de la précédente, ce
qui permet au praticien de maintenir le
repère du bord antérieur de la branche
mandibulaire et d’éviter que le patient ne
ferme la bouche, prolongeant d’autant
l’imprégnation du nerf alvéolaire infé-
rieur par la solution anesthésique.
Un léger retrait du pouce permet de pla-
cer l’extrémité du doigt sur le bord anté-
rieur et de piquer immédiatement en
arrière pour injecter 0,5 ml en dehors de
la crête temporale. Le nerf buccal, qui
descend le long du bord antérieur du
tendon profond du temporal, se dégage
du fascia à ce niveau et se dirige en bas
et en avant, parcourant la face externe
du buccinateur. Dès qu’il émerge du
temporal, le nerf buccal traverse un tissu
fibreux plus ou moins dense qui amarre
latéralement le fascia buccinato-pharyn-
gé au pied de la branche mandibulaire
et écarte le muscle buccinateur des
molaires mandibulaires. A ce niveau, le
nerf buccal détache de fins rameaux
descendants qui rejoignent le périoste
du vestibule molaire mandibulaire. Cer-
tains peuvent pénétrer l’os et rejoindre
le plexus alvéolaire inférieur, ce qui vient
supporter les données cliniques démon-
trant que l’anesthésie du nerf buccal
améliore significativement l’efficacité du
bloc alvéolaire inférieur (fig. 14). C’est
d’ailleurs l’argument utilisé pour expli-
quer la plus grande efficacité des tech-
niques hautes d’Akinosi et de Gow-
Gates qui, selon leurs auteurs, bloque-
raient à la fois le nerf alvéolaire inférieur
et le nerf buccal (1) .
169

14
Fig. 14 -
1 : nerf buccal,
2 : rameau pénétrant la corticale
de la fosse rétro-molaire.
LA TECHNIQUE
D’AKINOSI (2)
Cette technique n’a pas été l’objet d’un
soutien médiatique comparable à celui
dont a bénéficié la technique de Gow-
Gates, considérée comme la grande nou-
veauté du siècle précédent en matière
d’anesthésie loco-régionale des dents
mandibulaires (23).
Elle mérite pourtant tout notre intérêt, cer-
tains praticiens l’ayant d’ailleurs adoptée
définitivement à la place de la méthode
classique décrite précédemment.
Ses avantages sont multiples. Le premier
est sa simplicité de mise en œuvre en
l’absence d’une grande culture anato-
mique. De surcroît, elle est peu douloureu-
se (25) et peut surtout être pratiquée en
présence d’une ouverture buccale très
limitée. Ce dernier critère la rend incon-
tournable, car elle est la seule à permettre
une anesthésie des dents mandibulaires
dans ce contexte, entraînant souvent la
levée d’un trismus d’origine réflexe.
Signalons qu’il est possible d’obtenir le
même résultat en anesthésiant d’abord le
nerf massétérin par voie extra-orale au
niveau de l’incisure mandibulaire (échan-
crure coronoïde). Il faut toutefois éviter
d’injecter en sous-cutané pour ne pas blo-
quer les rameaux frontaux et zygoma-
tiques du nerf facial, même si la paralysie
n’est que passagère.
La technique d’Akinosi est également
intéressante en cas d’échec d’un bloc
alvéolaire inférieur classique.
En présence d’une pulpite, l’obtention du
silence opératoire sera plus difficile à obte-
nir que chez un patient asymptomatique,
les médiateurs de l’inflammation (bradyki-
nine, prostaglandines) sensibilisant les
récepteurs spécifiques des fibres nocicep-
tives en modifiant leur activité fonctionnelle
(voir article de Y. Boucher). Il est démontré
que la suppression de la douleur requiert
l’association de deux conditions : une
concentration suffisante de l’anesthésique
au contact du tronc nerveux, et une lon-
gueur suffisante du tronc nerveux au
contact de la solution (3 cm). On constate
que ces deux exigences sont antago-
nistes. En effet, si une injection lente favo-
rise la concentration de la solution à un
endroit précis, comme dans le bloc alvéo-
laire inférieur décrit précédemment, à
l’inverse, une injection rapide, comme le
préconise Gow-Gates (13), favorise la dif-
fusion et donc la longueur de nerf exposé.
Cela se traduit par une concentration
moindre, nécessitant le recours à un plus
grand volume d’anesthésique. On com-
prend alors l’intérêt de combiner les tech-
niques en cas d’échec, en associant à un
bloc alvéolaire inférieur classique, une
injection de type Akinosi ou Gow-gates,
plutôt que de renouveler une seule et
même technique.
Mise en œuvre
Le matériel nécessaire est identique à
celui recommandé pour un bloc alvéolai-
re inférieur classique, soit une aiguille
d’une longueur de 35 mm et d’un dia-
mètre de 0,5 mm. La seule difficulté ren-
contrée réside dans la visualisation du
point d’impact de l’aiguille au fond du
vestibule maxillaire, les dents étant en
occlusion. Pour faciliter cette étape, on
demande au patient d’effectuer un mou-
vement de latéralité du côté de l’injec-
tion, tout en gardant des contacts inter-
arcades. On repère avec l’index le bord
antérieur du processus coronoïde, puis
on aligne l’aiguille le long de la ligne
muco-gingivale maxillaire, le corps de la
seringue au contact du processus zygo-
matique du maxillaire. La pénétration
s’effectue en dedans du processus coro-
noïde et donc du muscle temporal, sans
douleur et sans aucune résistance, sur
une profondeur maximale de 20 milli-

REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 2 2006

170
mètres en veillant à bien rester au
contact du maxillaire. Après aspiration,
une cartouche est injectée lentement.
Aucun contact osseux n’est recherché
dans cette technique, ce qui peut sem-
bler déroutant au premier abord. 15

LA TECHNIQUE
DE GOW-GATES (13)
Dans un article paru en 1982 (4), nous
évoquions les avantages de la technique
de Gow-Gates et la nécessité de son
enseignement au cours de la formation
initiale des chirurgiens-dentistes, nous
référant à l’étude de Malamed, consa-
crée à son évaluation (23). Cet enthou-
siasme initial s’est progressivement
estompé, et celà pour deux raisons. La
première est liée à la difficulté d’appren-
tissage de la technique, qui nécessite de
corréler les repères extra-oraux et intra-
oraux pour déposer précisément l’anes-
thésique au niveau du col mandibulaire,
expliquant que les résultats obtenus en
phase d’initiation s’avérent souvent
moins bons que ceux obtenus par la
technique classique. Un guide extra-oral
a d’ailleurs été conçu pour pallier cet
inconvénient. Si son utilisation porte le
taux de réussite de 77,5 % à 97,5 % et
minore l’effet de l’expérience du praticien
(16), la mise en place du dispositif nous
paraît constituer une source non négli-
geable d’inquiétude pour le patient.
La seconde raison relève des données de
la littérature, dont certaines révisent à la
baisse son efficacité, sans parler des
erreurs gestuelles conduisant à des injec-
tions intra-musculaires ou intra-articulaires.
Cette technique est certainement plus opé-
rateur-dépendante que les autres, expli-
quant qu’elle puisse donner d’excellents
résultats dans des mains expertes et des
performances moindres dans le cas inver-
se. Watson (37), qui a établi le support
anatomique de cette technique, évoque
les barrières mentales des cliniciens face à
de nouveaux concepts anesthésiques qui
se trouvent à l’opposé des données anato-
mo-cliniques classiques enseignées dans
les facultés (38).
16
DISCUSSION Fig. 15 - Position de l’aiguille
ET CONCLUSION dans la technique d’Akinosi.
La littérature consacrée aux techniques Fig. 16 - Rapports de l’aiguille
dans la technique de Gow-Gates.
d’anesthésie intra-orale est étendue et 1. artère maxillaire,
souvent contradictoire. Nous limiterons 2. artère alvéolaire inférieure,
volontairement cette revue à l’anesthésie 3. artère massétérine,
des molaires mandibulaires, qui repré- 4. artère petite méningée,
5. nerf alvéolaire inférieur,
sente la principale cause d’échec en pra- 6. nerf lingual,
tique quotidienne, en comparant les blocs 7. muscle ptérygoïdien médial,
anesthésiques du nerf alvéolaire inférieur 8. lame latérale du processus
(l’anesthésie directe «classique», la tech- ptérygoïde.
nique d’Akinosi et la technique de Gow-
Gates). Les techniques complémentaires
intra-osseuses, dont l’apport est essentiel
pour obtenir dans certaines situations un
contrôle total de la douleur, seront abor-
dées dans un autre chapitre.
Une première remarque concerne la dif-
ficulté à comparer les études entre elles.
En effet, les protocoles diffèrent par plu-
sieurs variables : les volumes et la natu-
re des solutions, la présence ou non de
vasoconstricteur et leurs concentrations,
le matériel utilisé, le type de seringue (à
aspiration automatique ou manuelle), la
taille des aiguilles et la méthode d’éva-
luation de la douleur. De plus, de nom-

P. CARPENTIER et al. 171

 breuses variantes sont regroupées sous
le terme de bloc alvéolaire inférieur «clas-
sique» (technique anatomique, technique
directe et technique antérieure).
Il est cependant possible d’isoler certains
critères de jugement communs permet-
tant une lecture comparative. Ce sont
notamment la fréquence d’aspiration posi-
tive, le pourcentage d’anesthésie de la
lèvre inférieure obtenu cinq minutes après
l’injection, l’efficacité anesthésique (fré-
quence d’échec et nécessité d’un complé-
ment buccal) et la douleur à l’injection.
Depuis 1986, seules six études permet-
tant une comparaison des techniques de
bloc anesthésique du nerf alvéolaire infé-
rieur atteignent le niveau de preuve [1a]
du «Center for Evidence-Based Medici-
ne» de l’Université d’Oxford, correspon-
dant aux études randomisées contrôlées.
Elles sont rapportées dans le tableau II.
Deux grands modèles expérimentaux ont
été utilisés dans ces études. Le premier
correspond à une répartition aléatoire des
patients en deux ou trois groupes iden-
tiques recevant chacun une anesthésie
uni- ou bilatérale au foramen mandibulai-
re, la technique employée différant selon
les groupes. Le deuxième protocole
consiste en la réalisation d’une anesthé-
sie bilatérale chez chaque patient, en utili-
sant une technique différente des deux
côtés. L’anesthésie est toujours réalisée
dans le but d’effectuer l’avulsion des troi-
sièmes molaires. Notons que ce critère
est beaucoup moins performant pour éva-
luer l’efficacité de l’anesthésie que
TABLEAU II - ETUDES RANDOMISÉES
Etudes Nb patients Techniques Nb de séries
Hung 2006 (15) 162 C- GG 2 séries
Martinez 2003 (25) 56 C-A 2 séries
Yucel 1995 (41) 250 C-A 2 séries
Donkor 1990 (6) 200 C-A 2 séries
Todorovic 1986 (35) 90 C-A-GG 3 séries
Sisk 1986 (32) 20 C-A 1 coté Class.
1 coté Akinosi
C : classique - A : Akinosi - GG : Gow-Gates
172
l’ouverture d’une chambre pulpaire en
présence d’une pulpite.
Les études comparant la technique
«classique» à la technique d’Akinosi sont
les plus fréquentes. Un seul article compa-
re la technique de Gow-Gates à la tech-
nique «classique» de même qu’une seule
étude compare les trois techniques selon
un protocole expérimental satisfaisant (35).
Aspiration positive
Quelle que soit l’étude, l’aspiration positive
est retrouvée majoritairement dans les
techniques classiques : son taux de surve-
nue varie de 13,3% (35) à 46,4% (25).
L’utilisation de méthodes de repérage ana-
tomique et d’injection, différentes selon les
auteurs, explique la variabilité (selon un
facteur 1 à 3) des résultats obtenus. Dans
la technique d’Akinosi, Donkor et al. (6) et
Todorovic (35) l’observent respectivement
dans 2 et 6,6 % des cas. Enfin, elle sur-
vient dans 6,6 % des cas dans la tech-
nique de Gow-Gates (35).
Anesthésie labio-mentonnière
Rappelons que l’anesthésie labio-menton-
nière (signe de Vincent) n’est pas un critè-
re absolu d’analgésie des molaires mandi-
bulaires puisque les fibres de gros dia-
mètres (Aa et Ab) sont plus réceptives aux
anesthésiques locaux que les fibres noci-
ceptives (Ad et C) (article Y.Boucher).
L’ensemble des expérimentateurs a
recherché cette anesthésie de la lèvre
inférieure cinq minutes après l’injection.
Celle-ci est présente dans 85 à 97 % des
Solutions anesthésiques employées
2,7 ml Xylocaine 2 %
1,8 ml articaine + adrénaline 1/100000
2 ml lignocaine + adrénaline 1/100000
2,2 ml lignocaine + adrénaline 1/100000
2 ml lidocaine + adrénaline 1/80000
1,8 ml lidocaine + adrénaline 1/100000
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 2 2006
cas dans la technique classique (32,15),
varie de 51 % à 90 % dans la méthode
Akinosi (41, 32), et atteint 88,7 % dans la
technique de Gow-Gates (15).
Les techniques hautes (Akinosi et Gow-
Gates) sont réputées induire le blocage de
plusieurs structures nerveuses dont le nerf
buccal, dispensant du complément vesti-
bulaire indispensable dans la technique
conventionnelle. Néanmoins, dans les
études consultées, une anesthésie com-
plémentaire du nerf buccal s’est avérée
nécessaire après une injection de type Aki-
nosi dans 20 % (32) à 46 % des cas (25).
On peut juger de l’efficacité anesthé-
sique par le silence opératoire obtenu et
l’inutilité d’une injection complémentaire.
Pour l’ensemble des études citées, la
méthode « classique » est la plus perfor-
mante en terme de taux de succès,
celui-ci étant en moyenne de 89,3 à 98
% (89,3 % (25), 90 % (32), 96 % (35), 97
% (6) et 98 % (41). Vient ensuite la tech-
nique de Gow-Gates dont le taux de suc-
cès est de 90 % (35), puis la méthode
d’Akinosi qui donne les résultats les plus
modérés, son taux de réussite variant de
76 % (35), à 90 % (32).
La douleur lors de l’injection a été évaluée
par deux auteurs (35, 25). Il ressort que la
technique Akinosi est la moins douloureu-
se puisque 19 % des patients ne ressen-
tent aucune douleur à l’injection, et 65 %
une douleur légère. Comparativement, la
technique « classique » n’est jamais per-
çue comme indolore par les patients,
mais comme légèrement douloureuse
dans 73 % des cas (25). Todorovik (35)
rapporte quant à lui une absence de dou-
leur dans un tiers des cas pour les tech-
niques hautes, et dans un cinquième des
cas pour la technique classique. La tech-
nique de GowGates obtient dans cette
étude le plus mauvais score, avec 40 %
de douleurs modérées et seulement 26 %
de douleurs légères.
Une conclusion s’impose à l’issue de cette
revue de littérature : aucune technique
n’est efficace à cent pour cent, quel que
soit l’opérateur. Il ne faut donc pas culpa-
biliser en présence d’un échec, mais
essayer d’en comprendre les raisons pour
P. CARPENTIER et al.
être capable de mettre en œuvre un plan
alternatif permettant de surmonter les diffi-
cultés. L’anesthésie au foramen mandibu-
laire selon la méthode anatomique, com-
plétée par une anesthésie du nerf buccal,
conserve notre préférence. Nous n’avons
cependant pas expérimenté la technique
antérieure qui, selon ses auteurs, donne
un taux de réussite de 74 % sans présen-
ter de risque de lésions nerveuses ni vas-
culaire, la profondeur de pénétration
n’étant que de 10 mm (34, 30).
En cas d’échec et en fonction de l’état
inflammatoire des tissus, de la nature et
de la durée de l’acte envisagé, une tech-
nique haute et/ou une technique intra-
osseuse s’avéreront nécessaires en com-
plément de la technique classique.
L’éventail des techniques doit donc être
maîtrisé, afin de ne pas avoir à mettre en
œuvre en situation d’échec une technique
jamais expérimentée auparavant. Comme
nous l’avons expliqué, la vitesse d’injec-
tion est un élément capital dans la tech-
nique classique, mais force est de consta-
ter que ce message récurrent n’est pas
assimilé par les praticiens, puisque 80 %
d’entre eux injectent une cartouche en
moins de vingt secondes (24). En ce
sens, les dispositifs d’injection électro-
nique pourraient constituer un progrès
certain. Gageons qu’ils finiront par s’impo-
ser, tout comme le brossage électrique l’a
emporté sur le brossage manuel. En effet,
en terme d’efficacité, la durée de l’injec-
tion est à l’anesthésie ce que la durée du
brossage est à l’hygiène orale.
EN PRAT I Q U E
Une grande partie de notre activité clinique nécessite une anesthésie de
qualité. Pour obtenir cette anesthésie il est important de connaître l’ana-
tomie car aucune technique n’est fiable systématiquement.
En cas d’échec, il est inutile de multiplier les doses mais il est préférable
d’employer une autre technique pour réaliser une anesthésie au niveau
d’un autre site anatomique.
Dans tous les cas, l’aspiration avant l’injection (qui doit être obligatoire)
ainsi qu’une injection lente sont nécessaires à une réussite de l’anesthésie.
173
 BIBLIOGRAPHIE
1. AKER FD. - Blocking the buccal nerve using
two methods of inferior alveolar block injec-
tion. Clin Anat. 2001 ; 14 (2) : 111-119.
2. AKINOSI JO. - A new approach to the mandi-
bular nerve block. Br J Oral Surg. 1977 ; 15
(1) : 83-87.
3. BENNETT CR. - Monheim’s local anesthesia
and pain control in dental practice. 5th St
Louis : C.V. Mosby 1974.
4. CARPENTIER P, SANDOT T, MACHTOU P.
et OUHAYOUN JP. - L’anesthésie loco-régio-
nale en odontologie 2. Rev Odontostomatol.
1982 ; 11 (1) : 9-25.
5. CARPENTIER P, FELIZARDO R, FOUCART
JM. et ETIENNE D. - La région mentonnière
interforaminale : les éléments intra-osseux et le
versant lingual. Journal de Parodontologie et
d’Implantologie orale 2004 ; 23 (4) : 243-255.
6. DONKOR P, WONG J. et PUNNIA-MOOR-
THY A. - An evaluation of the closed mouth
mandibular block technique. Int J Oral Maxil -
lofac Surg. 1990 ; 19 (4) : 216-219.
7. DUNBAR D, READER A, NIST R, BECK M.
et MEYERS WJ. - Anesthetic efficacy of the
intraosseous injection after an inferior alveolar
nerve block. J Endod. 1996 ; 22 (9) : 481-486.
8. FRIEDMAN MJ. et HOCHMAN MN. - The
AMSA injection: a new concept for local anes-
thesia of maxillary teeth using a computer-
controlled injection system. Quintessence Int.
1998 ; 29 (5) : 297-303.
9. FRIEDMAN MJ. et HOCHMAN MN.-
P-ASA block injection: a new palatal technique
to anesthetize maxillary anterior teeth. J Esthet
Dent. 1999 ; 11 (2) : 63-71.
10.FRIEDMAN MJ. et HOCHMAN MN.- Using
AMAS and P-ASA nerve bloks for esthetic res-
torative dentistry. Gen Dent. 2001 ; 49 (5) : 506-
511
11. FUKAYAMA H, YOSHIKAWA F, KOHASE
H, UMINO M. et SUZUKI N. - Efficacy of
anterior and middle superior alveolar (AMSA)
anesthesia using a new injection system: the
Wand. Quintessence Int. 2003 ; 34 (7) : 537-41.
12. GAUDY JF. et ARRETO CD. - M a n u e l
d’analgésie en odontostomatologie. Masson.
Paris. 2ème Edition. 2005.
13. GOW-GATES GA. - Mandibular conduction
anesthesia: a new technique using extraoral
landmarks. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
1973 ; 36 (3) : 321-8.
14. HEASMAN PA. - Cinical anatomy of the
superior alveolar nerves. Br J Oral Maxillofac
Surg. 1984 ; 22 (6) : 439-47.
15. HUNG PC, CHANG HH, YANG PJ, KUO
YS, LAN WH. et LIN CP. - Comparison of the
gow-gates mandibular block and inferior alveo-
lar nerve block using a standardized protocol. J
Formos Med Assoc. 2006 ; 105 (2) : 139-46.
16. JOFRE J. et MUNZENMAYER C. - Design
and preliminary evaluation of an extraoral
174
Gow-Gates guiding device. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 ; 85
(6) : 661-664.
17. JORGENSEN NB. et HAYDEN J. - Sedation,
local and general anesthesia in dentistry. 3th
Philadelphia : Lea & Farbiger 1980.
18. JOYCE AP. et DONNELLY JC. - Evaluation of
the effectiveness and comfort of incisive nerve
anesthesia given inside or outside the mental
foramen. J Endod. 1993 ; 19 (8) : 409-11.
19. LEE S, READER A, NUSSTEIN J, BECK M.
et WEAVER J. - Anesthetic efficacy of the
anterior middle superior alveolar (AMSA)
injection. Anesth Prog. 2004 ; 51 (3) : 80-89.
20. LOETSCHER CA. et WALTON RE. - Patterns
of innervation of the maxillary first molar: a
dissection study. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol. 1988 ; 65 (1) : 86-90.
21. MADAN GA, MADAN SG. et MADAN AD. -
Failure of inferior alveolar nerve block: explo-
ring the alternatives. J Am Dent Assoc. 2002 ;
133 (7) : 843-6.
22. MADEIRA MC, PERCINOTO C. et SILVA
MDGM. - Clinical significance of supplemen-
tary innervation of the lower incisor teeth : a
dissection study of the mylohyoid nerve. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol. 1978 ; 46 (5) :
608-614
23. MALAMED SF. - The Gow-Gates mandibular
block. Evaluation after 4,275 cases. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol. 1981 ; 51 (5) : 463-7.
24. MALAMED SF.- Handbook of local anesthe -
s i a. 5th St Louis : Mosby 2004.
2 5 . MARTINEZ GONZALEZ JM, BENITO
PENA B, FERNANDEZ CALIZ F, SAN
HIPOLITO MARIN L, PENARROCHA et
DIAGO M. - A comparative study of direct
mandibular nerve block and the Akinosi tech-
nique. Med Oral. 2003 ; 8 (2) : 143-149.
26. MEECHAN JG. - How to overcome failed
local anaesthesia. Br Dent J. 1999 ; 186 (1) :
15-20.
27. MURAKAMI G, OHTSUKA K, SATO I,
MORIYAMA H, SHIMADA K. et TOMITA
H. - The superior alveolar nerves: their topogra-
phical relationship and distribution to the
maxillary sinus in human adults. O k a j i m a s
Folia Anat Jpn. 1994 ; 70 (6) : 319-328.
28. NUSSTEIN J, LEE S, READER A, BECK M. et
WEAVER J. - Injection pain and postinjection
pain of the anterior middle superior alveolar
injection administered with the Wand or conven-
tional syringe. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2004 ; 98 (1) : 124-31.
29. NUSSTEIN J, BURNS Y, READER A, BECK
M. et WEAVER J. - Injection pain and postin-
jection pain of the palatal-anterior superior
alveolar injection, administered with the Wand
Plus system, comparing 2% lidocaine with
1:100,000 epinephrine to 3% mepivacaine.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2004 ; 97 (2) : 164-172.
REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 2 2006
30. OKAMOTO Y, TAKASUGI Y, MORIYA K,
et FURUYA H. - Inferior alveolar nerve block
by injection into the pterygomandibular space
anterior to the mandibular foramen: radiogra-
phic study of local anesthetic spread in the pte-
rygomandibular space. Anesth Prog. 2000 ; 47
(4) : 130-3.
31. POGREL MA. SMITH R. et AHANI R. -
Innervation of the mandibular incisors by the
mental nerve. J Oral Maxillofac Surg. 1997 ;
55 (11) : 961-963.
32. SISK AL. - Evaluation of the Akinosi mandi-
bular block technique in oral surgery. J Oral
Maxillofac Surg. 1986 ; 44 : 113-115.
33. STABILE P, READER A, GALLATIN E,
BECK M. et WEAVER J. Anesthetic efficacy
and heart rate effects of the intraosseous injec-
tion of 1.5% etidocaine (1:200,000 epinephri-
ne) after an inferior alveolar nerve block. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2000 ; 89 (4) : 407-11.
34. TAKASUGI Y, FURUYA H, MORIYA K. et
OKAMOTO Y. - Clinical evaluation of inferior
alveolar nerve block by injection into the ptery-
gomandibular space anterior to the mandibular
foramen. Anesth Prog. 2000 ; 47 (4) : 125-9.
35. TODOROVIC L, STAJCIC Z. et PETROVIC
V. - Mandibular versus inferior dental anesthe-
sia : clinical assessment of 3 different t e c h-
niques. Int J Oral Maxillofac Surg. 1986 ; 15 (6) :
733-738.
36. WADU SG, PENHALL B. et TWONSEND
GC. - Morphological variability of the human
inferior alveolar nerve. Clin Anat. 1997 ; 10
(2) : 82-87.
37. WATSON JE. - The Gow-Gates mandibular
block: applied anatomy and geometry. Aust
Endod J. 1998 ; 24 (1) : 20-23.
38. WATSON JE. - Mandibular block injections -
The inner game. Aust Endod J. 1999 ; 25 (3) :
147-50.
39. WEDGWOOD M. - The peripheral course of
the inferior dental nerve. J Anat. 1966 ; 100 (Pt
3) : 639-650.
40. YONCHAK T. READER A. BECK M. et
MEYERS WJ. - Anesthetic efficacy of unilate-
ral and bilateral inferior alveolar nerve blocks
to determine cross innervation in anterior teeth.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2001 ; 92 (2) : 132-135.
41.YÜCEL E. et HUTCHINSON IL. - A compa-
rative evaluation of the conventional and clo-
sed-mouth technique for inferior alveolar nerve
block. Aust Dent J. 1995 ; 40 (1) : 15-16.
Correspondance :
Pierre Carpentier
UFR d’Odontologie
Université Paris 7
5, rue Garancière
75006 Paris
FRANCE
p.carpentier@easyconnect.fr

RÉSUMÉ
ANATOMIE DES TECHNIQUES ANESTHÉTIQUES INTRA-ORALES
La revue de la littérature consacrée à l’anesthésie locale en odontostomatologie montre qu’aucune technique n’est
efficace à cent pour cent quel que soit l’opérateur. Le praticien doit donc maîtriser un éventail de techniques pour être
en mesure de les associer en situation d’échec. Pour favoriser la compréhension, le support anatomique a été intégré
dans la description des principales techniques, car il en constitue le fondement. L’anesthésie para-apicale ne posant
pas de réel problème au maxillaire, seuls les blocs anesthésiques vestibulaires et palatins sont abordés. A la
mandibule, les méthodes les plus usuelles d’anesthésie du nerf alvéolaire inférieur sont comparées sur la base des
études cliniques répondant à un niveau de preuve (1a). En termes d’efficacité, la technique classique « à l’épine de
Spix » se classe première, suivie de la Gow-Gates et de l’Akinosi. La technique classique recouvre en réalité plusieurs
variantes, anatomique, directe et antérieure. Notre préférence va naturellement à la première car elle permet un
contrôle précis de la position de l’aiguille. Cependant, dans un site entouré de muscles masticateurs, il n’est pas
suffisant de déposer la solution anesthésique au bon endroit : encore faut-il qu’elle y reste. L’aspiration est donc de
règle, car une injection intra-vasculaire, au-delà des effets systémiques potentiels, est un échec. Enfin, un temps
d’injection de deux minutes par cartouche doit être respecté pour limiter la diffusion de la solution à distance du tronc
nerveux. Ce message récurrent n’est toujours pas perçu comme essentiel, puisque 80% des dentistes injectent une
cartouche en vingt secondes. Il faut savoir perdre du temps à l’injection pour en gagner ensuite, en se persuadant que
la durée de l’injection est à l’anesthésie ce que la durée du brossage est à l’hygiène orale.

P. CARPENTIER et al. 175

 ABSTRACT
ANATOMY OF ORAL ANESTHETIC TECHNIQUES
Analysis of the literature dealing with local anesthesia in dentistry reveals that no technique is universally successful
in every case for every practitioner. Consequently, the dentist must master a wide range of alternative and/or
complimentary techniques so that he may associate them when faced with anesthetic failure. To promote
understanding, this article integrates the anatomical bases in step-by-step descriptions of the primary local anesthetic
techniques. Since peri-apical anesthesia poses no problem in the maxilla, only vestibular and palatal blocks are
discussed. In the mandible, the most common methods of anesthesia of the inferior alveolar nerve are compared,
based on evidence-based-medicine criteria (1a). This analysis reveals that the “classic” technique is the most
efficient, followed by the Gow-Gates and the Akinosi. The classic technique refers, in fact, to three different methods:
anatomic, direct, and anterior. Among these, the anatomic technique allows the greatest precision and safety, since
the needle crosses the lingual and inferior alveolar nerves laterally. However, in an area surrounded by masticatory
muscles, it is not enough to inject the anesthetic solution in the right place, since the contact time between the nerve
and the solution is also a critical factor.The infiltration must be preceded by aspiration to avoid anesthetic failure and
systemic effects due to intra-vascular injection.
An injection time of two minutes per carpule must be respected in order to limit the diffusion of the material beyond
the nerve trunk. Unfortunately, 80% of the practitioners inject a carpule in twenty seconds. It is preferable to lose
some time during the injection in order to gain success. Infiltration time is to anesthesia what tooth brushing time is to
oral hygiene.

RESUMEN
ANATOMÍA DE LAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS INTRAORALES
La revisión de la literatura médica consagrada a la anestesia local en odontoestomatología muestra que ninguna téc-
nica es eficaz al cien por ciento, cualquiera que sea el operador. Por lo tanto el dentista debe manejar un abanico de
técnicas para estar en condiciones de asociarlas si surge una situación de fracaso. Para favorecer la comprensión, se
ha integrado el soporte anatómico en la descripción de las principales técnicas, ya que constituye el fundamento.
Como la anestesia para-apical no provoca problemas al maxilar, sólo se abordan los bloques anestésicos vestibulares
y palatino. En cuanto a la mandíbula, se comparan los métodos más comunes de anestesia del nervio alveolar inferior
sobre la base de los estudios clínicos que cumplen un nivel de prueba (1a.). En términos de eficacia, la técnica clásica
de la espina de Spix se clasifica primera, seguida por la Gow-Gates y la Akinosi. La técnica clásica comprende en
realidad diversas variantes : anatómica, directa, anterior. Nuestra preferencia va naturalmente a la primera, ya que
permite un control preciso de la posición de la aguja. Sin embargo, en un sitio rodeado de músculos masticadores, no
es suficiente depositar la solución anestésica en el lugar correcto: hay que asegurarse de que permanezca. La aspira-
ción es, por consiguiente la regla, ya que una inyección intravascular, más allá de los efectos sistémicos, es un fraca-
so. Finalmente, debe respetarse un tiempo de inyección de dos minutos por cartucho, para limitar la difusión de la
solución a distancia del tronco nervioso. Este mensaje recurrente no es siempre percibido como esencial, ya que el
80% de los dentistas inyectan un cartucho en 20 segundos. Hay que saber tomar tiempo para la inyección para ganar
después, convenciéndose de que la duración de la inyección es a la anestesia lo que la duración del cepillado es a la
higiene oral.

REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 2 2006

176