Les thérapeutiques régénératrices en parodontie

Buts du traitement parodontal:

-Eliminer l'inflammation
-Stopper la progression de la maladie
-Rétablir et/ou maintenir l'esthétique
-Améliorer le confort du patient
-Régénérer les structures parodontales détruites

P.S: si, après ttt, poches parodontales résiduelles = ou > 6mm: resultat incomplet du ttt parodontal => demande une
intervention ultérieure

Paramètres cliniques à atteindre:

-Réduction ou résolution de l'inflammation : indice de saignement < 25%
-Réduction de la profondeur de sondage: pas de poches > 5mm
-Elimination des atteintes de furcation sévères: sondage furcation horizontale < 3mm
-Absence de douleur
-Satisfaction du patient au niveau esthétique et fonctionnel
-Contrôle des facteurs de risque

I- Définitions:

* Réparation:
Cicatrisation qui ne restitue pas le système d'attache perdu
Cicatrisation ne restaurant pas complètement l'architecture des tissus lésés

* Régénération:
Cicatrisation permettant la reconstitution ad integrum de l'ensemble des structures détruites par la maladie
Se caractérise par:
- Néo cément
- Nouvelles fibres de collagène fonctionnelles
- Nouvel os alvéolaire
- Nouvelle gencive

* Réattache:
Réunion du tissu conjonctif à la dent après séparation de ces deux éléments par incision ou blessure

* Nouvelle attache:
C'est la réunion des tissus de soutien de la dent aux surfaces radiculaires préalablement exposés à l'environnement
buccal par la pathologie parodontale, en l'occurrence la poche parodontale
Cette nouvelle attache en fonction des techniques chirurgicales utilisées peut revêtir divers aspects histologiques
selon la colonisation de la surface dentaire par les tissus du parodonte environnant (épithéliale ou conjonctive)

*Comblement osseux:
Se définit comme la restauration clinique du tissu osseux ou niveau des défauts parodontaux traités
Remarque: comblement osseux de la lésion # nouvelle attache conjonctive ou nouveau ligament parodontal
II- Historique: quelles sont les cellules à l'origine de la régénération parodontale?

* Karring et coll 1980

Protocole:
Racines extraites, surfacées et réimplantées en sites
fermés
Résultats:
Apicalement à l'encoche, là où le ligament a été
conservé, on observe une réattache (attache
fonctionnelle avec fibres perpendiculaires à la surface
radiculaire). Une attache conjonctive est donc possible,
même après avoir été lésée
* Nyman et coll 1980 :
Protocole:
Idem Karring et coll
Racines réimplantées horizontalement
Résultats:
- Zone 1 (surface radiculaire privée de son ligament en contact du tissu
conjonctif) : résorption radiculaire et fibres parallèles à la surface radiculaire
- Zone 2 (idem zone 1 mais ligament conservé) : fibres parallèles à la surface
radiculaire
- Zone 3 (surface radiculaire avec son ligament au contact du tissu osseux) :
réattache
- Zone 4 (idem zone 3 mais absence de ligament): résorption radiculaire et
ankylose
Conclusion:
- Confirmation d'une réattache possible
- Impossibilité pour le tissu conjonctif d'entrainer une nouvelle attache

* Nyman et coll 1984

Protocole:
Racines extraites, surfacées et réimplantées en sites avec exposition à
différents moments (intervention des cellules épithéliales) (1 à 24 semaines)
Conclusion:
La migration apicale de l'épithélium est là pour protéger la surface radiculaire
du contact avec le tissu conjonctif et évite ainsi la résorption radiculaire

* Isidor et coll 1986 Protocole:

-Lésions induites chirurgicalement
-Elastiques serrés à la base des lésions (test)
-Elastiques lâches à la base des lésions (témoins)
-Racines enfouies
Résultat:
Après cicatrisation, on constate, coté test, une nouvelle attache alors
qu'on ne la constate pas coté témoin
Conclusion:
Preuve de la nécessité d'une recolonisation préalable de la surface
radiculaire par les cell desmodontales pour obtenir une nouvelle attache
La compétition cellulaire:
La nature des nouveaux systèmes d'attache dépend de la nature même des cellules susceptibles de recoloniser la
surface radiculaire

1: cellules épithéliales = long épithélium de jonction

2: cellules conjonctives = résorptions
3: cellules osseuses = ankylose et résorption
4: cellules desmodontales = nouvelle attache conjonctive

La vitesse de migration apicale de l'épithélium gingival entrave la formation d'un système d'attache avec insertion
de fibres desmodontales dans un cément néo-formé

III- Principes biologiques de la régénération parodontale

1) Histocompatibilité des surfaces radiculaires

La surface radiculaire et la face interne du lambeau doivent être saines.
L'attache conjonctive ne peut se former sur une racine recouverte de tartre et de cément contaminé par les
endotoxines bactériennes ou par les bactéries ayant provoqué la destruction tissulaire
ROLSON et CATON en 1982, pensent que le surfaçage radiculaire est indispensable pour rendre la surface radiculaire
biocompatible avec la migration de l'attache cellulaire

2) Exclusion cellulaire

Il faut limiter la progression apicale de l'épithélium et éviter le contact

entre le tissu conjonctif du lambeau et la surface radiculaire

La membrane va sélectionner les cellules qu'elle va laisser passer

(empêche les cellules épithéliales de passer pour éviter la formation d'un
long épithélium de jonction)

3) Stabilité précoce du caillot

Le caillot sanguin ne doit pas être perturbé lors des premières phases de la cicatrisation. C'est la nécessité de la
protection précoce et de l'immobilisation du caillot qui régit ce principe
4) Maintien de l'espace cicatriciel
L'espace entre la face interne du lambeau et la surface
radiculaire doit être suffisament large pour autoriser
l'établissement d'un nouveau desmodonte et la croissance de
l'os néoformé

5) Adhésion du caillot
Ce principe a donné naissance à l'exploitation des protéines adhésives dans le conditionnement biochimique de la
surface radiculaire

6) Induction cellulaire
La promotion des cellules régénératrices issues du ligament et de l'os alvéolaire doit être assurée en priorité

IV. Classification et diagnostic des défauts osseux

* Classification des défauts osseux: Goldman et Cohen 1958

- Défauts supra osseux

Lyse horizontale
- Défauts infra osseux
Défauts intra-osseux à 1,2 ou 3 parois
Furcation
Cratères interproximaux

* Diagnostic des défauts osseux:

-Niveau d'attache clinique
-Examen radiographique
-Anatomie radiculaire

V. Indications cliniques : quand et où régénérer?

* Lésions intra-osseuses (au niveau des secteurs esthétiques +++)

* Lésions inter-radiculaires: classe II ++

* Récessions parodontales (pas tjrs)

VI. Effets et bénéfices à long terme : pourquoi régénérer

* Stabilité des résultats: Becker et Becker 1993, McClain et Schallhorn 1993

-Suivi de 80 sites / thérapeutique régénératrice
-Suivi sur 5 ans
-Stabilité des gains d'attache
-Attention aux facteurs de risque (contrôle de plaque, tabac etc.)

* Amélioration du pronostic à long terme: Tonetti et al. 1996 , Cortellini et al. 1998
-Suivi sur 8 ans de dents avec lésions intra osseuses sévères + thérapeutique régénératrice: + 30% de support osseux

* Prévention des récessions post-chirurgie

VII. Les moyens de régénération parodontale: avec quoi régénérer?

1) Les greffes et comblements osseux:

- Définition:
Remplir le défaut osseux à l'aide de biomatériaux, résorbables ou non

- Objectifs:
* Réduire la profondeur de la poche parodontale
* Obtenir un gain d'attache
* Régénérer une nouvelle attache
* Remplir le défaut osseux

- Indications:
* Défauts intra-osseux profonds à 3 parois
* Défauts intra-osseux profonds à 2 parois
* Atteintes de furcations classe 2

- Contre-indications:
* Défauts intra-osseux à 1 paroi
* Défauts intra-osseux peu profonds avec angle supérieur à 90°
* Atteintes de furcations classe 3

- Rôles des matériaux de substitution osseuse:

* Ostéogène : Les cellules du greffon osseux transplanté vont former de l'os
* Ostéo-inducteur: Le matériau transplanté contient des éléments capables d'induire des cellules non engagées dans
la différenciation osseuse à produire une néoformation osseuse.
* Ostéo-conducteur: Support passif pour le recrutement de cellules osseuses ( rôle mécanique de soutient du caillot,
réservoir de sels minéraux)
- Critères de sélection du matériau de comblement:
* Biocompatibilité
* Prévisibilité (fiabilité)
* Résorbabilité
* Maniabilité clinique
* Absence ou minimum de séquelles post-opératoires
* Adhésion / accord des patients

- Classification:
* Matériau osseux:
> Vivant:
Autogreffes
> Non vivant:
Allogreffes:
- FDBA (friezed dried bone allograft)
- DFDBA (demineralized FDBA)
Xénogreffes
* Matériau non osseux: (alloplastiques)
> Organique (corail)
> Anorganique (céramiques)

A. Autogreffes ou greffes osseuses autogènes:

- Transfert de tissu osseux d'un site à un autre mais sur le même patient
- Sites donneurs: extra ou intra-buccal
- Comblement de lésions intra-osseuses de 3,3 à 3,6 mm en moyenne (50% de défaut)
- Histologie = controverses
- Résorptions radiculaires (os autogène congelé d'origine iliaque)
- Pbs de morbidité: sites donneurs x 2
- Pbs de disponiblité: ???

B. Allogreffes
- Prélèvement chez cadavres 24h après la mort
- Pas de site donneur et quantité suffisante disponible
- Revue de littérature: D (FDBA) > Lb débridement seul
- DFDBA > FDBA (bone morphogetic protéins +++)
- Transmission virale: ???

C. Xénogreffes:
- Donneur d'une autre espèce
- Résultats identiques que pour DFDBA ( 50% de comblement des lésions)
- Régénération parodontale selon certaines études +/-
- Evidence ++ de comblements osseux - implants
- Maladie de Creutzfeldt - Jakob: selon l'OMS: risque négligeable à inexistant

D. Substituts osseux alloplastiques

- Pas de pbs de disponibilité, pas de pbs de transmission de pathologies
- Hydroxyapatite poreux, phosphate tricalcique, bioverres, sulfate de calcium ( plâtre de Paris)
- Encapsulation par tissu conjonctif et très peu de néo-formation osseuse (ou aucune)
- Matériau de remplissage des lésions / non irritant
- Gain d'attache +++ mais juste encapsule le TC
-Technique opératoire
- Incisions intrasulculaires +/- décharges ou lambeau de préservation papillaire
- Lambeau muco-périosté
- Débridement de la lésion + surfaçage
- Mise en place du matériau (sang ou sérum physiologique)
- Suture du lambeau

-Résultats:
- Amélioration des paramètres cliniques / lb débridement seul
- Greffes / comblements osseux:
> Régénération osseuse +/- (en apical de la lésion)
> Régénération système d'attache +/-
- Matériaux de comblement alloplastiques
> Régénération osseuse -/-
> Régénération système d'attache -/-/-

2) La régénération tissulaire guidée

Indications:
- Défauts intra-osseux (3 parois, 2 parois)
- Atteintes inter-radiculaires
- Récessions tissulaires marginales (technique " délicate")

Qualités de la membrane idéale:

- Facilité d'utilisation
- Porosité sélective (" blocage " des cellules épithéliales)
- " Résorbabilité " contrôlée
- Tolérance tissulaire (biocompatibilité)
- Résistance à l'infection
- Stabilisation du caillot
- Stabilité dimensionnelle
- Coût raisonnable

Classification des membranes:

- Non résorbables:
> 1eres utilisées
> Millipores et PTFE-e
> Armées titane ou non
> 2eme temps chirurgical ( 4 à 6 semaines)
- Résorbables:
> Pas de 2eme temps chirurgical
> Acide polylactique ou acide polyglycolique
> Collagène
Technique opératoire:
- Incisions (Lb de préservation papillaire)
- Préparation du défaut osseux (débridement / surfaçage radiculaire)
- Adaptation de la membrane (2 à 3 mm au-delà du rebord osseux)
- Suture de la membrane
- Suture du lambeau
- Prescriptions (ATB, antalgique)

Résultats:
- Gain d'attache clinique et réduction de profondeur de sondage +++ pour défauts intra-osseux / Lb seul
- Gain d'attache maintenu à long terme
- Réduction sondage vertical et horizontal au niveau des furcations / Lb seul
- Résorbables = non résorbables pour ttt défauts intra-osseux
- Non résorbables > résorbables pour composante verticale au niveau des furcations

3) Les médiateurs biologiques de la régénération parodontale:

Régénération tissulaire induite
Matériel de régénération biologiquement actif:
- Facteurs de croissance:
> Lynch (1991)
> PDGF, IGF, BMP
> PDGF + Phosphate tricalcique B (beta)
- Protéines dérivées de la matrice amélaire
> Hammarstrom (1997) et Heijl (1997)
> Amélogénines + protéines dérivées de germes dentaires de porc
> Efficacité au niveau des gains d'attache

Comment les utiliser?

Résultats cliniques:
- Gain d'attache clinique
- Réduction de la profondeur de poche au sondage
- Régénération osseuse visible radiographiquement
4) Les conseils post-opératoires:

1- Ne pas sonder les zones traitées chirurgicalement dans les 6 mois qui suivent le traitement
2- L'atbiothérapie si régénération ( + / - )
3- La prescription devra associer un antalgique et un bain de bouche ( chlorexidine à 0,12%)
4- Il faut déconseiller au patient les aliments chauds et durs pendant la première semaine
5- Après dépose des sutures (une semaine à 10 jours post-opératoires) , le patient continuera les bains de bouche
jusqu'à 6 semaines post-opératoires
6- Le patient ne devra pas brosser la zone opérée pendant les deux semaines suivant l'intervention. Ceci afin de ne
pas solliciter le site traité et de favoriser la stabilité du caillot et sa maturation. Passé ce délai, il utilisera une brosse à
dent post-opératoire 7/100ème sur la zone opérée et appliquera un gel de chlorexidine
7- Le brossage inter-dentaire ne sera repris que 4 semaines après la chirurgie. Un nettoyage "professionnel" des
dents est recommandé afin de prévenir l'installation d'une inflammation préjudiciable au résultat clinique
8- Un contrôle professionnel sera assuré au moment de la dépose des sutures puis à 4 semaines et à 8 semaines
post-opératoires. Une maintenance parodontale mensuelle potentialiserait les résultats
9- Le sondage se fera à partir du 6ème mois post-opératoire
10- Un contrôle radiographique est justifié au bout de 12 mois

VIII- Facteurs influençant les résultats: comment améliorer les résultats?

- Dépendant du patient:
> Maladie parodontale: plaque, saignements, paro-pathogènes +++
> Tabac: chez patient > 10 cigarettes / jour 2,1 +/- 1,2 mm versus 5,2 +/- 1,9 mm chez non fumeurs
> Contrôle de plaque / hygiène orale / TPS
> Mobilité dentaire
> ATB par voie locale

Defect selection

- Dépendant de la lésion:
> Défauts intra-osseux et Cl II furcation ++
> Défauts supra-osseux et Cl III furcation --
> Morphologie du défaut ( profond ++ ou large - -)

> Angle lésion sur Rx < 25° gain d'attache +++

Angle lésion sur Rx > 37° gain d'attache +/-
- Dépendant de la membrane:
> Membrane non-occlusive ( + / - ) : son rôle est de protéger le site non pas de bloquer la migration des cell
epithéliales
> Contamination des membranes
De Sanctis et Al. :
1- Colonisation bactérienne ( 41 % )
2- Essentiellement au centre mais aucune contamination en apical
> Exposition prématurée des membranes (résorbables + / - )
Comment gérer une exposition de la membrane?
Membrane non-résorbable: dépose dans les 4 à 6 semaines
Rappel du patient Déposer la
Application locale de
pour contrôle toutes membrane si:
chlorhexidine
les semaines l'exposition s'élargit

Déposer la membrane si signes infection (pus, saignement,

rougeur)

Prescription ATB

PS:

Conditionnement de surface radiculaire:

- Déminéralisation de surface radiculaire
- Acide citrique, EDTA, tétra cyclines
- Détoxification de surface
- +++ in vitro
- Mais aucun apport in vivo, (seul ou en association avec techniques chirurgicales)

Microchirurgie:
Chirurgie minimalement invasive

Conclusion:
- RTG technique la plus documentée avec régénération pour les lésions intra-osseuses et Cl. II furcation
- Allogreffes et xénogreffes améliorent les lésions intra-osseuses (2 ou 3 parois)
- EMD efficace au niveau des lésions avec support osseux suffisant (2 et 3 parois)
- Minimally invasive surgical techniques (technique de préservation papillaire / chirurgie minimalement invasive)
- On parle plus de reconstitution:
Titane: se galne et maintient l'espace
Mb résorb : maintenir l'espace pour le caillot
3 parois : EMD (endogain )
- Saignement : indique présence de tissu de granulation