EMC-Ondologie 1 (2005) 112

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Dents artificielles et prothse amovible

Artificial teeth and removable prosthesis
A. Morin (Assistante), I. Lopez (Assistante), J.-L. Coeuriot (Matre de
confrences), P. Millet (Professeur des Universits) *
UFR Odontologie, 2, rue du Gnral-Koenig, 51100 Reims, France

MOTS CLS Rsum Les dents artificielles en prothse amovible conditionnent la russite finale du
Dents artificielles ; traitement et participent la bonne intgration de celui-ci. Leur rle est non seulement
Rhabilitation/ de remplacer les dents naturelles absentes sur larcade, restituant lintgrit esthtique
esthtique ; du patient, mais encore de participer au rtablissement des fonctions perturbes ou
Rhabilitation/fonction ;
disparues (mastication, phonation, dglutition). La rhabilitation prothtique du patient
Prothse amovible ;
partiellement ou totalement dent amne le praticien effectuer un choix souvent
Rsine/dent
prothtique ; dlicat parmi les nombreuses sries de dents artificielles commercialises. Parmi les
Porcelaine/dent critres de choix, nous pouvons citer la nature du matriau, la forme de la dent, sa teinte,
prothtique sa dimension et ses proprits mcaniques.
2005 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS
Artificial teeth;
Rehabilitation/Aesthetics;
Rehabilitation/Function;
Denture;
Resin/Prosthetic
teeth;
Porcelain/Prosthetic
teeth
Abstract The final success of a treatment by a denture depends, among other factors, on
artificial teeth. Artificial denture teeth replace missing natural teeth on the dental
arches, but also restore the patients aesthetics, and each of the perturbed functions
(such as mastication, phonation, and deglutition). Prosthodontic rehabilitation of the
partially or totally edentulous patient imposes the practitioner a difficult selection among
the numerous commercially available artificial denture teeth. Materials and their physical
properties, size, shape and shade must be taken into consideration when selecting the
appropriate artificial teeth.
2005 Publi par Elsevier SAS.

Historique le corps du dfunt soit intact pour son passage dans

Situer la paternit de la premire dent de rempla-
cement est un exercice particulirement dlicat
traiter. LAntiquit (trusques, Phniciens, gyp- des dents humaines ou de cheval ont t retrouves
tiens ou Romains) nous fournit pourtant quelques
solutions prothtiques sapparentant plutt des
techniques de solidarisation des dents mobiles ou
de contentions de dents fractures. En ce qui
concerne lgypte, les travaux connus ont vraisem-
blablement t effectus en post mortem afin que
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : pierre.millet@univ-reims.fr (P. Millet).
1769-6836/$ - see front matter 2005 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/j.emcodo.2004.12.003
sa nouvelle vie.
Quelques matriaux sont dj utiliss cette
poque pour le remplacement des dents extraites :
lors de fouilles de spultures invioles.
Des dents humaines de rcupration sont utili-
ses jusquau XIXe sicle avec dautres matriaux
dorigine animale comme la dfense dlphant,
dhippopotame, ou de phoque, le fmur de mulet
ou de buf.
Si Duchateau propose pour la premire fois, en
1776, lutilisation de la porcelaine pour la ralisa-
tion de prothses dentaires, cest Nicolas Dubois de
2 A. Morin et al.

Chement en 1791 qui dpose le premier brevet

portant sur la dent artificielle en porcelaine.
Fonzi (1808) ajoute ces dents des crampons de
platine.
En 1848, les dents en porcelaine sont largement
commercialises par la socit SS White.
En 1875, apparaissent en Angleterre les dents
diatoriques, sans crampons.
La production des dents en porcelaine atteint un
total de 200 millions dunits en 1929, alors que les
premires rsines de base prothtique commen-
cent faire leur apparition en remplacement du
caoutchouc vulcanis. La rsine acrylique apparat
sur le march amricain en 1934. Trois ans plus
tard, la production et la qualit des dents en rsine
acrylique atteignent un niveau satisfaisant (Kulzer,
1937). Elles se rpandent progressivement en Eu-
rope et en France pour reprsenter aujourdhui
environ 90 % des dents commercialises contre 10 %
pour les dents en porcelaine.
Matriaux
Deux familles de matriaux sont donc retrouves
aujourdhui : dune part de nature organique, dri-
vs de matriaux polymriques (rsine acrylique et
rsine composite), dautre part de nature min-
rale, les dents en porcelaine.
Dents en rsine
Les dents en rsine sont le plus couramment choi-
sies essentiellement pour leur plus grande facilit
dutilisation et pour leur cot plus faible. Elles
prsentent cependant quelques inconvnients ma-
jeurs que nous prciserons par la suite et quil
importe de connatre.
Si les premires rsines commercialises compo-
ses de chanes linaires dacide acrylique taient
de pitre qualit, les fabricants se sont efforcs de
modifier la composition de la rsine afin den am-
liorer les proprits mcaniques.
Composition des rsines
Composition des rsines acryliques1
La prparation du matriau avant cuisson corres-
pond au mlange du monomre liquide avec le
polymre.
Le monomre est liquide, instable, volatil, in-
flammable et toxique : acide acrylique (Fig. 1) ;
acide mthacrylique (Fig. 2).
Le polymre (polymthacrylate de mthyle ou
PMMA) est obtenu partir du monomre mtha-
crylate de mthyle par chauffage sous pression
(Fig. 3).
Figure 1 Acide acrylique.
Figure 2 Acide mthacrylique.
Figure 3 Polymrisation par chauffage du mthacrylate de m-
thyle.
Agents de rticulation
Lobtention de polymres rticuls (cross linked)
organiss en rseau tridimensionnel ncessite lad-
dition au monomre dun agent de rticulation, la
plupart du temps un dimthacrylate (comme le
dimthacrylate thylne glycol ou 1,4 butylne gly-
col dimthacrylate).2 Cette organisation spatiale
tridimensionnelle particulire a permis damliorer
grandement la rsistance mcanique des rsines
acryliques.
Oxydes mtalliques
La coloration des dents en rsine est obtenue par
apport de diffrents oxydes mtalliques comme
pigments destins caractriser les diffrentes
teintes commerciales, par exemple :
brun : oxyde de fer ;
rouge : oxyde de fer ;
gris : graphite ;
bleu : oxyde de cobalt.
Composition des rsines composites
Les rsines composites comportent des particules
de charges, inorganiques, et un agent de couplage,
le silane, assurant la liaison chimique des charges
la matrice de polymres. Les polymres sont ceux
des matriaux composites, comme le dimtha-
crylate durthane ou UDMA, oligomre conven-
tionnel des composites de restauration. Le taux de
rticulation des rsines composites est trs lev.2
Fabrication
Une dent en rsine comporte trois zones diffren-
tes, une couche mail, une couche dentine et une
couche collet. Le montage de la dent fait appel
trois cinq ptes diffrentes (Ivoclar). Il se fait
suivant une mthode de stratification, o chaque
Dents artificielles et prothse amovible
couche comportera des pigments particuliers. Cer-
tains fabricants font varier au cours de la polym-
risation le taux de rticulation des diffrentes cou-
ches : taux lev pour les couches exposes
labrasion, taux plus faible pour le collet, afin
damliorer la liaison chimique avec la base proth-
tique (Ivoclar). Le nombre, lagencement et la
composition des couches varient suivant les dents
proposes par les fabricants (Tableau 1). Les spci-
ficits de la technique de stratification permet-
traient dobtenir un rendu esthtique le plus natu-
rel possible.
Mlange polymres - pigments mtalliques.
Malaxage mcanique du polymre, du mono-
mre et de lagent de rticulation pendant
4 heures.
Repos et stockage : aprs 30 minutes de repos
temprature ambiante, la pte peut tre stoc-
ke de 2 8 jours en chambre de conglation -
15 C.
Cuisson.
Dents antrieures :
C ralisation du collet ;
C ralisation du corps de la dent : dentine ;
C caractrisation manuelle ;
C prpolymrisation pour fixation de la caract-
risation ;
C dpt de la couche mail et du bord incisif ;
C polymrisation 110 C (3 min) 110 bars.
Dents postrieures :
C pose de lmail ;
C caractrisation des cuspides ;
C confection du corps de la dent ;
C ralisation du collet ;
C caractrisation du collet ;
C polymrisation.
Les dents sont ensuite finies (barbage), contr-
les et places sur des plaquettes.
Avantages et inconvnients des dents
artificielles en rsine3,4
Avantages
Liaison chimique avec la base prothtique
(Fig. 4).
Esthtique immdiate satisfaisante.
Absence de risque dabrasion des antagonistes
car elles sont de duret infrieure lmail, aux
alliages dentaires et la porcelaine.
Adaptation aise par meulage dans les cas des-
pace prothtique limit (distance intercrte r-
duite, prsence dun chssis mtallique volumi-
neux, dun attachement, ralisation dune dent
contreplaque...).
quilibration et polissage facilits au cabinet
dentaire par la faible rsistance mcanique du
matriau.
3
Figure 4 Groupe incisivocanin Vitapan (Vita). Absence de rten-
tion mcanique pour cette dent rsine. La liaison la base
prothtique est de nature chimique.
Dents non sonores .
Adaptation et correction par addition de rsine
chmopolymrisable ou de rsine composite
possible de faon transitoire ou dfinitive.
Accentuation de la stabilit de la prothse en
cas de crtes flottantes5.
Grande diffusion commerciale.
Inconvnients
Risques inhrents plus faible rsistance
lusure des rsines acryliques :
C la dimension verticale et la relation inter-
maxillaire fixes lorigine peuvent saltrer
dans le temps (abrasion de la dent en rsine) ;
C la prservation du plan docclusion est aussi
problmatique avec risque dgression de la
dent naturelle antagoniste face labrasion
de la dent en rsine ;
C les retouches occlusales sont peu prcises.
Sensible aux fluides buccaux, la dent en rsine
se dcolore dans le temps. Elle peut retenir les
colorants alimentaires, le tabac...La rsine
acrylique reste infrieure la porcelaine en
matire de stabilit de teinte6.
Il existe une certaine dissolution de la rsine,
phnomne lent mais non ngligeable.
Lefficacit masticatoire est plus faible que
pour la dent en porcelaine et diminue dans le
temps.
Exemples de compositions de dents
commerciales en rsine (Tableau 1)
Les fabricants de dents artificielles ont tent
damliorer la rsistance mcanique de leurs rsi-
nes.
En ce qui concerne les rsines acryliques, les
amliorations passent par :
le degr de rticulation des chanes polymri-
ques de la rsine : rsine IPN (interpenetrated
polymer network) de De Trey (Fig. 5), rsine
MPM (multiplex polymer matrix) pour les dents
Premium dHeraeus Kulzer,7 rsine DCL dIvo-
clar. Dune manire gnrale, les dents en r-
sine acrylique sont toujours constitues dun
polymre hautement rticul (cross-linked),8
4 A. Morin et al.

Tableau 1 Exemples de matriaux et de nombre de couches de stratification utiliss pour les principales dents prothtiques
commercialises en France.
Ligne de dents Matriau Nombre de couches
de stratification
Rsine Cramique
PMMA DCL Isosit IPN Cristal
Vivoperl PEa X 6
Orthotyp PEa X 4
Vita Lumin Vacuum X
Anatoform Bioblendb X 7
Detrey Inpen X
SR Antaris DCLa X 3
SR Postaris DCLa X 3
SR Vivodent PEa X 4
SR Vivodenta X 3
Vita Physiodens X
Majordent X 2
Major Superlux X 4
Major Cristal X 4
SR Orthosit PEa X 4
PMMA : polymthacrylate de mthyle ; IPN : interpenetrated polymer network.
a
commercialis par Ivoclar Vivadent
b
commercialis par Densply.

une manipulation particulire du monomre au

Figure 5 Groupe incisivocanin Bioplus (De Trey Dentsply) en
rsine Inpen.
cette rticulation tant garante de bonnes pro-
prits mcaniques.2 Cependant, les fabricants
se rclament dun taux de rticulation particu-
lirement lev, sans en fournir la quantifica-
tion ;
le remplissage de la matrice organique :
C avec des particules de polymres dj rticu-
ls9 (rsine DCL dIvoclar) ;
C avec des particules de polythylne de trs
haut poids molculaire :10 matriau SLM
(sustained life material) ;
C avec des particules inorganiques, comme cest
le cas avec la silice pour les dents Physiodens
et Vitapan de Vita ;
C laugmentation du poids molculaire des poly-
mres (dents Acry Plus de Ruthinium), car plus
il est lev, meilleures sont les proprits
mcaniques de la rsine acrylique2.
La rsine IPN, qui est base de PMMA, est carac-
trise par la prsence de grains (beads) de
polymres amorphes, amliorant ses proprits
mcaniques. Cette caractristique est obtenue par
cours de la fabrication de la rsine, mais fait appel
aux mmes composs que les autres rsines acryli-
ques.2
Dans le but damliorer les proprits mcani-
ques des dents artificielles, les fabricants sorien-
tent galement vers des compositions similaires
celles des composites de restauration (dent Ortho-
sit dIvoclar, dent Cristal de Major).
La dent Orthosit dIvoclar (Fig. 6) fait intervenir
la fois une rsine acrylique conventionnelle, pour
la partie de la dent situe au contact de la base
rsine, et une rsine composite appele Isosit pour
la partie occlusale de la dent, dont loligomre est
lUDMA, dans le but damliorer sa rsistance
lusure. Les corrections occlusales ne doivent donc
pas dpasser la couche de composite.
La dent Cristal de Major comprend au niveau du
collet une couche de rsine acrylique pour amlio-
rer la liaison chimique avec la base prothtique.
Les fabricants semblent dsigner par rsine
renforce les rsines acryliques dont la compo-
sition comprend des charges inorganiques.
Figure 6 Groupe cuspid Orthosit (Ivoclar) en rsine Isosit.
Dents artificielles et prothse amovible
Dents en porcelaine
Moins utilises que les dents en rsine, les dents
prothtiques en porcelaine prsentent des qualits
mcaniques largement suprieures qui permettent
dassurer long terme la prennit de la construc-
tion prothtique.11
Composition12
Le composant principal est le feldspath. Il repr-
sente une proportion massique de 80 98 % du
compos final. Le kaolin prsent de faon incons-
tante sert essentiellement de liant lors de la prpa-
ration des ptes. La silice sous forme cristallise
(quartz) amliore la rsistance mcanique du com-
pos final. La porcelaine utilise pour la ralisation
de dents prothtiques est une porcelaine de type
haute fusion, cuite une temprature de 1 300
1 350 C. Ceci permet de diminuer la solubilit de
la cramique, et daugmenter sa rsistance.8
Feldspath potassique ou orthose : K2O, Al2O3,
SiO2.
Kaolin : Al2O3, 2 SiO2, 2 H2O.
Quartz : SiO2.
Fabrication des dents en porcelaine
Prparation des poudres cramiques
Broyage spar des diffrents minraux : quartz
et feldspath.
Mlange dans des proportions dfinies des com-
posants : quartz, kaolin et feldspath.
Frittage pendant 1 heure 1 300 C : le frittage
est une opration qui consiste en une fusion
partielle de surface des particules en contact
suivie dune solidification de lensemble de la
structure de la cramique lors du refroidisse-
ment.
Trempe leau : la trempe est un refroidisse-
ment rapide et contrl du frittage destin
figer la situation et les proprits obtenues
haute temprature.
Broyage et filtrage afin dobtenir la granulom-
trie de poudre souhaite.
Prparation de la pte crue.
Mlange de la poudre et dun liant eau-huile en
mulsion (exemple : lanoline).
Adjonction des colorants souhaits : la teinte de
base de la porcelaine est blanche et translucide.
Comme pour la rsine, les colorants sont gn-
ralement des oxydes mtalliques qui peuvent
tre par exemple :
C jaune : oxyde de vanadium, ou de titane et de
chrome associs ;
5
C rouge : or collodal ;
C noir et brun : oxyde de fer ;
C bleu : oxyde de cobalt ;
C gris : oxyde de nickel ;
C vert : oxyde de chrome.
Cuisson de la dent en porcelaine
Mise dans le moule de la pte avec association
des diffrentes teintes dsires.
Pressage des moules.
Prcuisson 200 C pour obtenir le biscuit.
barbage manuel, taille des diatoriques pour les
postrieures.
Cuisson finale sous vide 1 300-1 400 C pen-
dant 20 40 minutes.
Refroidissement.
Contrle.
Mise en place par soudure des crampons pour les
dents antrieures.
Si certaines oprations sont mcanises, de nom-
breuses oprations restent cependant encore
aujourdhui manuelles. Ces actions minutieuses n-
cessitent une grande habilet et des contrles mul-
tiples afin dliminer des plaquettes commerciali-
ses tout dfaut de fabrication.
Avantages et inconvnients des dents en
porcelaine3,4
Les avantages et les inconvnients des dents en
porcelaine dcoulent essentiellement de leurs pro-
prits mcaniques, de loin suprieures celles des
dents en rsine.
Avantages
Esthtique correcte initialement et dans le
temps grce au bon comportement de la cra-
mique en milieu buccal.
Maintien de la dimension verticale et de la rela-
tion.
Rsistance labrasion autorisant sa mise en
place face tous les matriaux sans risque
dusure.
Conservation de lefficacit masticatoire grce
leur rigidit et la conservation de la morpho-
logie initiale dans le temps.
Inconvnients
Absence de liaison chimique avec la base en
rsine acrylique favorisant la coloration de lin-
terface dans le temps ou la perte de la dent
artificielle.
Les dents du groupe incisivocanin avec prsence
des crampons (Fig. 7) ou celles des groupes
cuspids diatoriques ne peuvent tre que lg-
rement corriges par soustraction dans leur par-
tie cervicale. Ceci peut empcher le montage
6 A. Morin et al.
Figure 7 Groupe incisivocanin Vita Lumin Vacuum (Vita). Mise
en vidence des crampons assurant la rtention de la dent en
porcelaine.
dune dent en porcelaine en cas despace
prothtique exploitable restreint (espace inter-
crte faible, articul bas, selle du chssis mtal-
lique, attachement extracoronaire ou intracoro-
naire, dent sous-prothtique...).
quilibration des prothses termines dlicate
et difficult repolir les dents ainsi modifies.
Risque dusure acclre des dents antagonis-
tes, naturelles ou mme mtalliques si ltat de
surface final est insuffisant, la duret de la
porcelaine haute fusion tant de 30 % suprieure
celle de lmail8.
Dents sonores pouvant gner certains pa-
tients.
Dents artificielles mtalliques
Certaines situations cliniques particulires am-
nent le praticien choisir comme dents artificielles
des dents mtalliques.
Construction des faces occlusales des groupes
cuspids en mtal
Pour des raisons de prcision de locclusion ou en
prothse unimaxillaire par exemple, les faces oc-
clusales des groupes cuspids peuvent tre rali-
ses en alliage coul selon les techniques de fonde-
rie de prcision cire perdue classiquement
utilises en prothse fixe. Les alliages utiliss sont
alors les mmes : soit en non prcieux, soit en
alliage prcieux.
Construction de dents prothtiques en mtal en
prothse partielle
Dans ce cas, la dent prothtique se situe dans le
prolongement du chssis prothtique, elle est donc
compose du mme alliage. Les alliages sont alors
soit non prcieux : chrome-cobalt ou titane ; soit
prcieux : hors type IV ou alliages base palladium.
Les situations cliniques correspondent une in-
suffisance despace prothtique (interproximal ou
intercrte), pour le montage dune dent artificielle
rsine ou porcelaine, par exemple :
dents contreplaques dans le secteur incisivoca-
nin, compltes par une facette rsine ;
dent massive dans les secteurs postrieurs.
Dautre part, un recouvrement occlusal complet
dune ou plusieurs dents naturelles peut tre des-
tin :
corriger une dent situe hors du plan proth-
tique ;
compenser une perte de substance globale au
niveau des faces occlusales, provoque par un
bruxisme svre.
Facettes mtalliques prfabriques
Elles rpondent un souhait esthtique particulier
qui est de donner lillusion de la prsence dune
dent couronne. Cette demande est aujourdhui
assez rare.
Taille des dents artificielles
Pour les dents antrieures comme pour les dents
postrieures, chaque fabricant commercialise de
nombreuses tailles de dents artificielles diffrentes
destines couvrir lensemble des situations clini-
ques possibles.13
Dents antrieures
Dans le Tableau 2, les extrmes des diffrentes
plaquettes de dents mises sur le march en France
sont dtailles. Chaque marque commercialise un
plus ou moins grand nombre de tailles de plaquettes
regroupes par leur forme gnrale.
Les groupes incisivocanins mandibulaires sont
dans tous les cas moins nombreux et sont compris
dans une fourchette allant de 27,4 41,5 mm de
canine canine (sommes des distances msiodista-
les des six dents).
Dents postrieures (Tableau 3)
Dans tous les cas, le diamtre vestibulolingual des
dents postrieures est nettement plus troit que
pour la dent naturelle, dans le but de limiter les
forces transmises au niveau de chaque unit den-
taire. Ivoclar propose, pour la confection de pro-
thses partielles, la ligne de dents Postaris, dont les
faces occlusales sont plus importantes dans le sens
vestibulolingual par rapport aux dents destines
la prothse totale.
La hauteur nest jamais prcise en millimtre,
mais un profil des premires molaires maxillaire et
mandibulaire engrenes est fourni afin dapprcier
lespace ncessaire au montage des dents par rap-
port la distance intercrte effective.
Le Tableau 3 prcise pour quelques marques les
longueurs extrmes des plaquettes des groupes cus-
pids commercialiss.
Dents artificielles et prothse amovible 7

Tableau 2 Diffrentes tailles du groupe incisivocanin (taille en mm).

Marques Types Largeur Hauteur de lIC Largeur de lIC
face D de 13
face D de 23
maximale minimale maximale minimale maximale minimale
Ivoclar Antaris 40,0 51,9 8,4 13,0 7,58 9,84
Vivadent Vivoperl 40,0 51,9 8,4 13,0 7,58 9,84
Vivo TAC 43,2 49,1 10,5 11,0 8,42 8,96
Myerson Porcelain 44,0 52,0 8,5 11,2 7,6 8,90
Gany Med 40,3 50,3 9,0 12,9 7,3 9,30
Major Major Plus 39,9 52,2 8,1 13,0 7,5 9,80
Major Dent 41,0 49,5 8,5 12,2 7,2 9,60
Superlux 37,7 52,0 8,0 11,0 6,9 9,30
Schottlander Enigma 40,2 52,0 8,5 12,8 7,5 9,80
Natura 40,2 52,0 8,5 12,8 7,5 9,80
Vita Lumin Vaccum 39,2 51,4 8,3 13,2 7,1 9,60
Vitapan 39,5 52,5 8,6 13,0 7,3 9,80
Willi Geller Creation Creapearl 44,7 53,7 11,5 14,7 8,0 10,00
Densply Cosmo HXL 40,2 53,8 8,6 12,2 7,3 10,00
Bioblend 44,0 58,0 8,75 13,0 7,5 10,25
Bioplus 41,5 51,0 9,0 13,0 7,8 10,00
IC : incisive centrale ; D : distale.

Les correspondances principales sont gnrale-
ment dtailles par le fabricant dans un tableau.
Ces correspondances permettent dharmoniser la
hauteur de la face vestibulaire de la canine avec
celle de la premire prmolaire. Elles permettent
thoriquement dharmoniser les groupes incisivo-
canins maxillaire et mandibulaire. Ces indications
ne sont que toute relatives et parfois mme com-
pltement inadaptes au choix clinique.
Forme des dents artificielles
Depuis le sicle dernier, de nombreux auteurs ont
tent dtablir des classifications morphologiques

Tableau 3 Exemples de tailles des groupes cuspids et dangulations cuspidiennes.

Marques Types Longueur totale Angulation
cuspidienne
minimale maximale
maxillaire mandibulaire maxillaire mandibulaire
Ivoclar Orthotyp 26,5 30,2 34,1 36,4 22
Vivadent Orthosit
Vivoperl
Postaris DCL 30,0 32,6 34,3 36,6
Ortholingual DCL 30,9 32,0 34,1 36,0 Cuspides V : 15
Cuspides L : 20
Orthoplane DCL 31,0 31,6 34,7 35,7
Ortho TAC 30,2 32,2 34,1 36,4 22
Myerson Porcelain special 29,0 30,4 31,5 34,6 30
Gany Med 27,7 29,1 33,4 35,0 30
Schottlander Enigma 29,5 31,8 33,9 36,7
Natura 29,5 31,8 33,9 36,7
Vita Lumin Vaccum 26,9 29,5 33,9 35,9 23 28
Synoform 15
Denstply Cosmo HXL 28,7 33,0 30,7 35,3 23
Anatoform Cross Linked 28,0 31,0 35,0 37,0 33
Major Major Plus HA 29,0 30,8 35,0 37,2 20 23
Cristal 20
Major Dent 29,0 31,5 33,0 37,0 12 15
Major dent FP 30,5 32,0 32,0 35,0 5 7
Super Lux 28,5 30,0 31,0 32,5 20, 23, et 30
8 A. Morin et al.

des patients selon diffrents critres plus ou moins

subjectifs et ont tent dappliquer ces classes au
choix des dents antrieures.
Les fabricants ont repris et simplifi ces classifi-
cations afin de faciliter le choix des dents antrieu-
res par le praticien.

Forme des dents antrieures

Dans la plupart des cas, les groupes incisivocanins

sont classs en trois catgories. Le plus couram-
ment, ces catgories sont les formes carres, ron-
des et triangulaires (exemples : Ivoclar, Major,
Myerson). La socit Vita ajoute une quatrime
catgorie aux formes carres, rondes ou triangulai-
res, les formes rectangulaires.
Certains fabricants proposent des formes aux
bords libres abrass (Vitapan).
Les formes mandibulaires ne sont pas classes, il
est juste possible de faire rfrence aux sugges-
tions dassociation avec prudence cependant.
Le profil, en revanche, peut tre retrouv sur les
cartes de forme, plat ou convexe.
Forme des dents postrieures (Tableau 3)
Les dents postrieures peuvent tre classes en
trois catgories : anatomiques, semi-anatomiques
et non anatomiques.
Chaque fabricant propose une ou deux de ces
catgories, en fonction de la thorie sur laquelle
sappuie le montage prvu (Fig. 8).
Dents anatomiques (Fig. 9)
Sont regroupes dans cette catgorie les dents dont
langulation cuspidienne est de 33. Gysi est
lorigine de ce concept et destinait ces dents aux
montages quilibrs bilatraux. Elles permettent
les contacts non travaillants, et sont utiliser de
prfrence en prsence de bonnes surfaces dap-
pui, et dun rapport intercrte favorable.5
Les dents Artiplus (Dentsply-De Trey) reprennent
ces travaux en modifiant lgrement langulation
pour descendre dans des valeurs moyennes compri-
ses entre 25 et 28 avec des pans balanants 33
Figure 9 Diffrences de morphologie occlusale entre plusieurs
dents cuspides anatomiques .
et des pans travaillants 22 pour assurer la fois
lquilibre de la prothse et limiter les contraintes
transmises la base prothtique.
Daprs Pompignioli,5 en prsence dune arcade
mandibulaire au profil sagittal concave, ou de
condyles mandibulaires uss, le choix des dents
postrieures sorientera plutt vers une morpholo-
gie aux reliefs peu marqus.
Dents semi-anatomiques
Gysi, dans ses travaux, a par la suite modifi son
concept pour proposer des dents 20 dangula-
tion, tout en conservant des sillons marqus pour
faciliter lchappement du bol alimentaire (exem-
ple, dent Orthotyp dIvoclar) (Fig. 10).
Une autre proposition de dent semi-anatomique
est la dent Condyloform dveloppe avec les tra-
vaux de Gerber,in14 avec un concept de mortier-
pilon. Dans ce cas, la cuspide palatine maxillaire
sarticule seule dans la fosse mandibulaire et les
cuspides vestibulaires maxillaires ont t dimi-
nues et ramenes une angulation denviron 20
de faon librer les mouvements de latralit. L
encore, les sillons occlusaux sont marqus pour
favoriser llimination du bol alimentaire de la
table occlusale.
Un cas particulier que lon peut associer aux
dents semi-anatomiques est reprsent par les
groupes cuspids K dIvoclar prvus demble pour
les montages en articul invers, et la forme T pour
un montage en classe II.

Figure 8 Mise en vidence de la diffrence dangulation cuspi-

dienne entre une dent en porcelaine cuspiform ( gauche), et
une en porcelaine synoform ( droite). Figure 10 Groupe cuspid Orthotyp PE (Ivoclar).
Dents artificielles et prothse amovible
Dents non anatomiques
Les plus connues sont les dents de Sears dont lan-
gulation est amene 0. Seules les molaires dans
ce concept entrent en contact en tant quunits
quilibrantes et permettent ainsi la propulsion. Le
rle des prmolaires, avec absence de contact,
nest questhtique. Cette technique de montage
est peu utilise.
Santoni et al.15 considrent que la morphologie
des dents prothtiques doit tre revue, car elle ne
correspond pas actuellement aux mouvements
rels de la mandibule. En effet, pour ces auteurs, la
forme du plan docclusion et la trajectoire de la
mandibule doivent guider la valeur des angulations
cuspidiennes, et non la forme des dents prexistan-
tes. Ils proposent donc une technique utilisant un
logiciel informatique pour dterminer les angula-
tions et les dimensions idales. Ils dplorent gale-
ment que les fabricants ne prcisent pas quelle
direction de lespace est dsigne par langulation
cuspidienne quils fournissent : sagit-il du sens
transversal ou du sens antropostrieur ?
Caractrisation des dents artificielles
Il est possible de modifier par soustraction ou par
addition ces dents afin den adapter la taille ou la
forme, essentiellement pour une meilleure intgra-
tion esthtique mais aussi fonctionnelle.
Modifications de la forme des dents
antrieures
Modifications par soustraction
Des meulages peuvent amliorer lintgration m-
canique et esthtique des dents antrieures. Toute
correction permettant de copier avec plus de bon-
heur la morphologie des dents adjacentes doit tre
effectue quel que soit le matriau de la dent,
condition deffectuer un polissage soigneux par la
suite (facettes dusure amnages aux dpens des
bords libres et des pointes canines, dpressions).
Le choix de la taille des dents dans lventail de
dimensions propos par les fabricants permet dans
tous les cas ces transformations. Cependant, dans
certains cas extrmes, il peut tre impossible de
reproduire la morphologie dune dent naturelle.
Modifications par addition
Les modifications par addition (rsine, composite
ou cramique, selon le cas) sont surtout destines
modifier la forme de la dent ou la caractriser
dans sa teinte par un maquillage. Nanmoins, il
peut tre ncessaire den corriger la taille, pour
allonger une racine par exemple. Dans le cas des
9
dents en matriaux polymriques, ladjonction de
rsine reste dlicate, et il est prfrable de choisir
alors une dent plus longue.16
Modifications de forme des dents postrieures
Les dentements unimaxillaires peuvent poser
quelques difficults de traitement avec les tables
occlusales de dents artificielles trop rduites face
aux dents naturelles aux dimensions plus importan-
tes.
Une correction par adjonction de cramique est
possible sur les dents en porcelaine (Vitadur Alpha).
Un montage quilibr est ainsi possible, assurant la
stabilit de la prothse sans transformation exces-
sive de larcade dente.
Adaptation de la teinte des dents
artificielles
Il est parfois impossible de trouver parmi les teintes
proposes par les fabricants celle qui convient pour
le patient (saturation insuffisante par exemple).
Dans dautres cas, la caractrisation des dents,
propice une meilleure intgration esthtique,
passe par la mise en place de dfauts de surface
visant simuler le vieillissement de la dent.
Du bord libre vers le collet, les dents antrieures
deviennent de plus en plus satures en couleur, une
correction du bord libre a donc tendance fon-
cer la dent. loppos, la suppression du collet
claircit la dent.
Les dents dIvoclar, Vivodent et Vivoperl, bn-
ficient de leffet perl-effect (Fig. 11) destin
rendre le bord libre lgrement iris, bleut et
opalescent.
Certains fabricants proposent les diffrents pro-
duits permettant le maquillage des dents en r-
sine : agents de liaison, colorants de surfaces,
maquillants en masses , masses transparentes
(exemples : Heraus Kulzer avec les produits
Connector, Creactive, Palaseal et Artglass pour les
dents Premium ; Vita avec les produits dincrusta-
tion Zeta HC ou LC, et les poudres Akzent pour les
dents Vitapan et Physiodens ; Ivoclar Vivadent avec
les matriaux pour incrustation SR Adoro, SR Chro-
masit Creative, SR Spectrasit Creative, et les ma-
Figure 11 Groupe incisivocanin Vivoperl PE (Ivoclar).
10
quillants Targis pour les dents Antaris DCL). Le
maquillage des dents en rsine acrylique fait suite
aux meulages ayant permis la caratrisation de la
forme, et passe par plusieurs tapes successives,
variables suivant les fabricants, notamment au ni-
veau du mode de polymrisation des maquillants (
la lumire ou la chaleur). Trs schmatiquement,
le maquillage comprend : le sablage, le dgrais-
sage, lapplication et la polymrisation dun adh-
sif de liaison, lapplication et la polymrisation des
maquillants, suivis par le polissage et la finition.
Certains fabricants prconisent de recouvrir les
maquillants avec une masse transparente, destine
les protger du polissage et des phnomnes
dabrasion, et amliorer les qualits mcaniques thses totales comportaient des dents en porce-
et la dure de vie du matriau.16 Dautres ne rser-
vent ce procd quaux maquillages faisant suite
des meulages profonds, et proposent pour les ma-
quillages de surface, des colorants associs un
vernis, dans la mme prparation.7
Les dents en porcelaine sont plus dlicates
corriger et ncessitent lapport dune couche de
cramique et de nouvelles cuissons (exemple, Vita-
dur Alpha de Vita). Elles peuvent plus simplement
tre modifies lgrement par le dpt dune cou-
che de glazure additionne des colorants souhaits.
Cette dernire mthode semble pourtant moins
durable.
Rsistance lusure des dents
artificielles
Plusieurs tudes ont test la rsistance lusure
des diffrents types de matriaux utiliss pour la
fabrication des dents artificielles. La fiabilit des
rsultats est limite par la variabilit des protoco-
les, commencer par les tests raliss in vitro,
opposs aux tudes in vivo, o les dents ont t
exposes tous les composants du milieu buccal et
aux habitudes alimentaires des sujets. Les rsultats
sont donc parfois contradictoires. Daprs plusieurs
tudes in vitro,9,17 les rsines renforces, IPN, et
composites prsentent une rsistance lusure si-
gnificativement suprieure celle de la rsine
PMMA.
Plusieurs tudes cliniques dmontrent une ab-
sence de diffrence significative entre des dents en
rsine composite et acrylique modifie ou non mo-
difie.10,18 La rsistance lusure de la porcelaine
reste dans ces tudes suprieure celle des mat-
riaux polymriques.
A. Morin et al.
Rsistance aux chocs et duret
des dents artificielles
Une tude de laboratoire rcente19 a montr que la
rsistance aux impacts tait suprieure pour les
dents composites par rapport aux dents en porce-
laine. Nanmoins, les facteurs dominant la rsorp-
tion des crtes ntant pas encore dtermins, la
transmission des contraintes ne devrait pas tre
une proprit susceptible de guider notre choix
dans le matriau de constitution des dents proth-
tiques. Ceci a t confirm par une tude clinique
ne trouvant pas de diffrence significative dans la
rsorption osseuse chez des patients dont les pro-
laine ou en rsine acrylique.20
Notons que les prescriptions et les mthodes
dessai relatives aux dents artificielles en polym-
res et en cramique sont fixes respectivement par
les normes ISO 3336 : 1993 et ISO 4824 : 1993.
Rparation des dents artificielles
Il est possible dapporter des modifications au ni-
veau des dents artificielles constitues de rsine
acrylique ou de rsine composite, en cas de frac-
ture ou dusure excessive de celles-ci. Sil na pas
t mis en vidence de diffrence significative
entre la qualit de la liaison dent acrylique/
composite, et dent acrylique/rsine acrylique
autopolymrisable,21 certains traitements de sur-
face sont susceptibles damliorer la liaison dent
acrylique/composite : imbibition de la dent par du
monomre de mthacrylate de mthyle (MMA),21 et
application puis photopolymrisation dune rsine
adhsive.22 Enfin, il semblerait que la liaison dent
composite/rsine composite soit suprieure la
liaison dent acrylique/rsine composite, et quelle
puisse tre majore par divers traitements de sur-
faces combins, aprs un mordanage lacide
orthophosphorique (sablage de la dent, utilisation
dun adhsif en un temps, et application dun com-
posite fluide sans polymrisation, avant de mettre
en place le composite).23
Interface dent artificielle et base
prothtique
La plupart des tudes rcentes consacres linter-
face dent artificielle/base prothtique ne se sont
pas intresses aux dents en porcelaine. Les artifi-
ces mcaniques comme les crampons et les dents
diatoriques assurent seuls leur rtention. Les dents
Dents artificielles et prothse amovible
constitues de matriaux polymriques permettent
au contraire une liaison chimique la rsine envi-
ronnante. Nanmoins, cette adhsion dcrot avec
le temps,24 et la perte dune dent prothtique est
encore susceptible de survenir. Diffrents facteurs
sont susceptibles dinfluer sur ladhsion dent
rsine/base rsine.
Plusieurs types de polymrisation permettent de
raliser les bases prothtiques en rsine acrylique :
par chmopolymrisation, par thermopolymrisa-
tion. Les mesures de ladhsion par un test de
rsistance la traction montrent quune dent en
rsine prsente une liaison plus faible avec une
base chmopolymrise quavec une base thermo-
polymrise,25 et que ladhsion augmente avec la
temprature de polymrisation.26 La photopolym-
risation de la base prothtique semble encore ac-
tuellement marginale et ventuellement rserve
aux rparations, bien que certaines tudes aient
montr que ladhsion dent/base tait de trs peu
infrieure celle mesure pour une rsine thermo-
polymrise.2 Un dernier mode de polymrisation
est la polymrisation par micro-ondes : les rsultats
dtudes in vitro comparant les valeurs dadhren-
ces par rapport une rsine thermopolymrise
sont contradictoires.27
Les rsultats quant linfluence de la composi-
tion des dents prothtiques et notamment du taux
de rticulation sur ladhsion dent/base rsine sont
variables. Des diffrences significatives entre dents
acryliques sont objectives dans certaines tu-
des,27,28 donnant lavantage aux dents en rsine
dite conventionnelle ;28 pas dans dautres.29
Devant le peu dinformation sur le taux de rticu-
lation des rsines acryliques, tant de la part des
fabricants que dans les publications, il est difficile,
mme en prsence de diffrences significatives
entre plusieurs matriaux, dattribuer cette diff-
rence au taux de rticulation. De plus si le qualifi-
catif de conventionnelle , semble placer cette
rsine en opposition des rsines hautement rti-
cules, la structure tridimensionnelle des premi-
res nest pas prcise : est-elle linaire (linear),
ramifie (branched), ou rticule (cross-linked) ?
Or, rappelons que daprs Ferracane,8 la grande
majorit des rsines utilises pour la fabrication
des dents artificielles sont constitues base de
PMMA hautement rticul.
Linfluence du traitement de surface des dents a
t examine : application de monomre, de forme
soluble de PMMA, de solvants non polymrisables,
de diffrentes combinaisons de ces produits, ou de
dichloromthane.28,29 Une amlioration de la r-
tention est rgulirement observe. Enfin, il sem-
blerait que lamnagement de rtentions mcani-
ques sur les dents en rsine favorise ladhsion,28
11
Figure 12 Groupe incisivocanin Vivo Tac (Ivoclar).
mais ces rsultats demandent tre confirms par
des tudes ultrieures.
Dents artificielles radio-opaques
Ivoclar Vivadent propose, avec les dents Vivo TAC
(Fig. 12) et Ortho TAC, une amlioration apprcia-
ble dans la ralisation des guides dimagerie prim-
plantaires et dans la matrialisation du volume
prothtique. Ces dents en rsine sont radio-
opaques, de par lincorporation de sulfate de ba-
ryum dans leur composition.30 Les formes des dents
radio-opaques correspondent la ligne de dents SR
Vivodent PE et SR Orthotyp PE.
Conclusion
Les dents artificielles doivent tre choisies par le
praticien lors des tapes finales de la reconstruc-
tion prothtique. Ce nest en aucun cas une tape
secondaire car elle conditionne la russite imm-
diate et long terme de la prothse. Les critres de
choix sont nombreux, matriau, taille, forme et
teinte et font appel aux connaissances, au sens
artistique et la perspicacit du praticien dans sa
comprhension du patient afin de rtablir les fonc-
tions et la physiologie, lesthtique et la confiance
en soi, avec une rsistance mcanique permettant
dassurer la prennit de la prothse dans un envi-
ronnement buccal souvent agressif.
Remerciements
Nous remercions le docteur J. Schittly pour nous
avoir aimablement fourni une partie de liconogra-
phie.
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2733.
EMC-Ondologie 1 (2005) 1328

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Dimensions verticales en prothse complte

Vertical dimensions in complete denture
C. Millet (Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier
des CSERD) a,*, C. Jeannin (Ancien assistant hospitalo-universitaire) b,
P. Jaudoin (Ancien assistant hospitalo-universitaire, attach
hospitalier) b
a
Facult dodontologie, Universit Claude Bernard Lyon I, rue Guillaume-Paradin,
69372 Lyon cedex 08, France
b
SCTD, 6-8, place Depret, 69365 Lyon cedex 07, France

MOTS CLS Rsum La dtermination et lenregistrement dune dimension verticale docclusion

Dimension verticale ; (DVO) correcte constitue une tape importante mais difficile du traitement prothtique
Relation de ldentement total. Ltablissement dune DVO incorrecte peut se traduire par un
intermaxillaire ; chec du traitement. De nombreuses mthodes ont t proposes pour dterminer la
Prothse complte ;
dimension verticale, mais aucune nest mathmatiquement exacte. Ces mthodes font
Espace libre
dinocclusion ; appel lutilisation de la position physiologique de repos, de la dglutition, de la
Position de repos ; phontique, de critres esthtiques, de mesures faciales. Elles doivent tre utilises
Distance conjointement afin de simplifier la dtermination clinique de la dimension verticale.
interocclusale Dautre part, il est conseill de raliser diffrents tests de vrification afin de contrler la
DVO retenue.
2005 Publi par Elsevier SAS.

Abstract Determining and recording appropriate occlusal vertical dimension (OVD) in the
KEYWORDS
Vertical dimension; treatment of the edentulous patient is an important but critical procedure in practice.
Jaw relation; Incorrect determination of the OVD may result in failure of complete denture treatment.
Complete denture; Many methods have been advocated to determine the vertical dimension in edentulous
Freeway space; patients. However, there is no single precise scientific method for determining the
Rest position; correct OVD. These methods include the use of physiologic rest position, swallowing,
Interocclusal distance phonetic, aesthetic, facial measurements. A combination of some of them is recommen-
ded for a simplified clinical determination. Moreover, the application of several accepted
tests is advocated to verify the established OVD.
2005 Publi par Elsevier SAS.

Introduction tres des relations intermaxillaires permettent le

Dans le cadre du traitement de ldent complet,
la dtermination et lenregistrement des param-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : cathymillet@yahoo.fr (C. Millet).
1769-6836/$ - see front matter 2005 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/j.emcodo.2004.12.002
transfert des modles de travail sur larticulateur
et llaboration des prothses.
Ces paramtres sont au nombre de trois : la
dimension verticale docclusion (DVO), le plan
docclusion (PO) et la relation centre (RC). Pour
des raisons pratiques, ces paramtres sont souvent
14
tudis sparment bien quils soient interdpen- Dimension verticale phontique (DVP)
dants.
En labsence de documents prextractionnels
valables, la dtermination de la dimension verti-
cale constitue une phase difficile mais primordiale
du traitement. La dimension verticale docclusion
retenue doit tre esthtiquement et physiologique-
ment acceptable, elle dtermine la hauteur du
visage et sa recherche fait lobjet de cet article.
Dfinitions
Les dimensions verticales de ltage infrieur de la
face sont values entre un point situ sur la partie
fixe du massif facial et un autre situ sur la mandi-
bule, par exemple sur le bout du nez et la pointe du
menton.
Il existe plusieurs dimensions fondamentales.
Dimension verticale docclusion
Cest la hauteur de ltage infrieur de la face
lorsque les dents sont en intercuspidie maximale.1,2
Malgr sa disparition chez ldent total, il faut
pourtant la dterminer et la transfrer sur larticu-
lateur en vue de la construction prothtique.
Dimension verticale de repos
Cest la hauteur de ltage infrieur de la face
lorsque la mandibule est en position de repos,
cest--dire dans une position dquilibre tonique
des diffrents muscles sinsrant sur elle.24 Cette
position a longtemps t considr comme unique
et constante.5,6 En fait elle varie continuellement
chez le mme individu.711 Elle est modifie par de
nombreux facteurs endognes et exognes tels que
lge, les facteurs psychiques, la fatigue, la dou-
leur, le type squelettique, la posture, lencombre-
ment des maquettes docclusion, la temprature
ambiante, la maladie, etc. Ainsi pour Atwood,7 la
posture mandibulaire correspond une zone pos-
turale dont la largeur varie en permanence.
Espace libre dinocclusion (ELI)
Il correspond lcart qui spare la dimension
verticale de repos de la dimension verticale doc-
clusion. Sa valeur arbitraire est gnralement fixe
3 mm, mais diffrentes tudes montrent quelle
varie de 1 10 mm, voire plus.6,12,13 Ainsi lespace
libre dinocclusion est augment chez les rtrogna-
thes et rduit chez les prognathes. Il est soumis
tous les facteurs ayant une influence sur la dimen-
sion verticale de repos.
C. Millet et al.
Elle reprsente la hauteur de ltage infrieur de la
face lors de la prononciation des sifflantes. Elle
correspond une position haute de la mandibule
qui mnage un espace phontique minimal nces-
saire la prononciation du son s .14
Conditions de dtermination
Position du patient
Le patient doit tre calme et non stress, assis dans
une position confortable, les jambes non croises,
le plan de Francfort horizontal.3,15 Linclinaison de
la tte en avant, en arrire ou sur le ct modifie
lquilibre postural de la mandibule, donc la di-
mension verticale de repos.4 Lorsque le patient
nest pas suffisamment dtendu, il ne faut pas
hsiter reporter lenregistrement des rapports
intermaxillaires un rendez-vous ultrieur.16
Conditions prprothtiques
Linadaptation des anciennes prothses conduit g-
nralement le praticien raliser une mise en
condition tissulaire et neuromusculaire avant len-
registrement des rapports intermaxillaires.3 En ef-
fet, une compression excessive des tissus de sou-
tien par les anciennes prothses peut engendrer
une altration de lespace libre dinocclusion une
fois les nouvelles prothses ralises, lorsque la
fibromuqueuse retrouve son tat physiologique.
Ltape de mise en condition peut se faire laide
de prothses transitoires qui vont servir doutils de
diagnostic dans le rtablissement progressif de rap-
ports occlusaux stables et confortables.17
Caractristiques des maquettes docclusion
Traditionnellement les maquettes docclusion sont
ralises au laboratoire sur les modles de travail
issus des empreintes secondaires. Ltendue et le
volume des maquettes docclusion doivent tre le
plus proche possible de ceux des prothses termi-
nes. Le non-respect de cette rgle peut perturber
de faon importante lquilibre postural de la man-
dibule, donc la dimension verticale de repos.18 Un
volume exagr des maquettes se traduira par une
rduction du volume dvolu la langue dont les-
pace de Donders (situ entre la face dorsale de la
langue et le palais) indispensable aux diffrentes
fonctions orales (respiration, dglutition, phona-
tion). Lempitement de la plaque palatine sur
Dimensions verticales en prothse complte 15

lespace de Donders entrane un abaissement de la

langue qui, par coordination hyo-linguo-
mandibulaire, cause son tour un abaissement de
la mandibule.10,19,20
Les maquettes docclusion sont constitues
dune base de transfert et dun bourrelet.
La base doit tre rigide, indformable la tem-
prature buccale, prsenter une paisseur de
1,5 2 mm. Elle peut tre ralise en rsine
autopolymrisable de type SR-Ivolen ou en
gomme laque de type Truebase munie de fils
de renfort mtallique19 (Fig. 1). La base doit
tre stabilise sur le modle de travail, laide
dune pte loxyde de zinc par exemple.21
Pour pallier les imprcisions lies lutilisation
dune base de transfert, Mariani prconise luti-
lisation de la base dfinitive en rsine acrylique
Figure 2 Maquette docclusion maxillaire en rsine avec bour-
polymrise prcocement.22 relet en cire Moyco. La stabilisation est assure par de la pte
Le bourrelet doit tre rigide et indformable, loxyde de zinc.
tre ais modifier, reconstituer le rempart
Dans le secteur antrieur maxillaire, la face
alvolodentaire dans ses positions, forme et vo-
vestibulaire du bourrelet se situe 7 mm en avant
lume afin de ne pas entraver le libre jeu de la
de la papille rtro-incisive, avec une inclinaison
musculature priphrique. Il doit tre parfaite-
vers lavant de 10 15 (Fig. 3A,B). La hauteur,
ment fix sur la base. On peut utiliser de la
mesure du bord incisif au sommet de la crte,
rsine, de la cire dure type Moyco (Fig. 2), de la
pte thermoplastique type Stents ou Kerr
(marron ou blanc).
Un prrglage des bourrelets est ralis au labo-
ratoire lors de leur confection. Leur forme doit
suivre celle de larcade. Leurs extrmits post-
rieures ne recouvrent ni les trigones, ni les tubro-
sits et se terminent par des pans inclins 45.

Figure 1 Maquettes docclusion. Plaque base thermoforme Figure 3 Prrglage du bourrelet maxillaire. A. La face vestibu-
avec bourrelets en Stents blanc (maxillaire) et marron (man- laire du bourrelet est situe 7 mm en avant de la papille
dibulaire). rtro-incisive. B. Inclinaison de 10 15 vers lavant.
16
Figure 4 Maquette docclusion mandibulaire en rsine avec
bourrelet aminci en lame de Brill.
est denviron 12 mm. la mandibule, la partie
vestibulaire est concave et lgrement incline
vers lavant (Fig. 4), sauf dans les cas de classe
III o elle doit tre dirige vers larrire. Sa face
antrieure se projette dans la zone comprise
entre le versant vestibulaire de la crte et le
pied de la crte. Sa hauteur, du bord incisif au
sommet de la crte, est denviron 11 mm.23
Dans le secteur postrieur, la hauteur du bour-
relet, mesure de la face occlusale de la pre-
mire molaire au sommet de la crte alvolaire,
est de lordre de 10 mm la mandibule et 8 mm
au maxillaire. Ainsi, la surface occlusale du
bourrelet maxillaire est pratiquement parallle
au plan de Cooperman ;24 la mandibule, le
prolongement du bourrelet coupe le trigone en
son milieu. Le plan docclusion rel sera rgl en
bouche.
La largeur du bourrelet est denviron 2 3 mm
dans la rgion incisive et de 5 6 mm dans les
secteurs molaires. la mandibule, le bourrelet
doit pouvoir tre transform lors de lenregis-
trement en une lame (dite de Brill ), dune
largeur constante de 2 mm, centre sur les
crtes dans les secteurs postrieurs.
Techniques de dtermination
des dimensions verticales
Lobjectif du praticien est de dterminer la dimen-
sion verticale docclusion. Pour cela, il existe deux
types de mthodes : les mthodes directes qui
permettent de dterminer immdiatement la di-
mension verticale docclusion, les mthodes indi-
rectes qui permettent dvaluer la dimension ver-
ticale docclusion partir de la dimension verticale
de repos ou de la dimension verticale phontique.
Toutefois, aucune de ces mthodes, utilise seule,
nest suffisamment prcise pour dterminer la di-
mension verticale docclusion avec certitude.25
C. Millet et al.
Mthodes directes
Enregistrements raliss avant les extractions
Les maquettes docclusion rgles la dimension
verticale docclusion avant les dernires extraction
doivent tre conserves soigneusement, tout
comme les anciennes prothses dont le rapport
vertical semble correct.26,27
Bissasu28 propose de mesurer et darchiver la
distance entre le centre de la papille rtro-incisive
et les bords incisifs dans la rgion antrieure maxil-
laire, tout comme la distance entre lattache du
frein lingual et les bords incisifs des incisives cen-
trales mandibulaires.
Wright29 suggre la ralisation de photographies
de face et de profil avant les dernires extractions
de manire mesurer la distance entre diffrents
repres anatomiques comme par exemple la dis-
tance sparant les sourcils du gnathion. Ces valeurs
sont compares celles ralises sur le visage du
patient lors du rglage des bourrelets de manire
retrouver la bonne dimension verticale docclusion.
Cependant, de nombreuses tudes montrent que
lutilisation de points de repres cutans nest pas
suffisamment rigoureuse du fait de la mobilit des
tissus mous.
On peut galement raliser une tlradiographie
de profil en occlusion avant extractions. Celle-ci
est compare une seconde tlradiographie ra-
lise lors de lessayage des maquettes. Cette com-
paraison permet de contrler et au besoin modifier
la hauteur des bourrelets docclusion.30 Cepen-
dant, pour Atwood7 et Kleinfinger,1 la tlradiogra-
phie voit son emploi limit par lutilisation des
rayons X et de linstallation spcifique quelle n-
cessite. De plus cette mthode ncessite des ima-
ges superposables ralises avec un ratio de 1 : 1.
Utilisation de la dglutition
Diffrentes techniques faisant appel cette fonc-
tion physiologique ont t proposes pour recher-
cher la dimension verticale docclusion.
Technique de Malson
Elle consiste contrler le mouvement du cartilage
thyrode au cours de la dglutition :31
si la dimension verticale docclusion est cor-
recte, il slve dune faon ininterrompue puis
revient sa position dorigine ;
si la dimension verticale docclusion est surva-
lue, le patient se penche en avant pour dglutir
et le cartilage se dplace en trois temps : mon-
te, plateau (arrt assez long), descente ;
si la dimension verticale docclusion est sous-
value, le patient ne prsente pas de change-
ment de posture, et le mouvement du cartilage
Dimensions verticales en prothse complte 17

pas de phase plateau ; mais il y a interposition

de la langue au niveau des surfaces occlusales
pour compenser le manque de hauteur.
Cette technique demande une grande habitude
du praticien et ne peut pas tre utilise lors de
dglutitions atypiques.

Technique de Shanahan
Aprs avoir rgl le bourrelet occlusal suprieur et
dtermin la dimension verticale docclusion de
manire approximative, il faut rduire le bourrelet
infrieur denviron 3 mm et disposer un cne de
cire molle sur la surface occlusale dans la zone des
premires molaires-secondes prmolaires infrieu-
res. On demande au patient davaler plusieurs fois
sa salive, la cire est alors crase la dimension
verticale docclusion naturelle et physiologi-
que .32,33
Depuis Shanahan, de nombreux auteurs utilisent
la dglutition pour retrouver la dimension verticale
docclusion.34,35 Diffrentes tudes ont montr une
bonne reproductibilit de la dimension verticale
docclusion obtenue au cours de cette fonc-
Figure 5 galits entre la dimension verticale docclusion (D1),
tion.36,37 Il semblerait que la dimension verticale la distance angle interne de lil commissure labiale (D2), et la
docclusion obtenue par la dglutition soit lgre- distance bipupillaire (D3).
ment suprieure celle obtenue indirectement
partir de la dimension verticale de repos.37,38 zone de confort plus quune hauteur bien dfi-
nie.41,42
Dtermination esthtique
Daprs Lejoyeux,3 lajustement en bouche des Techniques diverses
maquettes docclusion doit faire appel au sens cli- Diffrentes techniques associes des accessoires
nique du praticien. Cela doit se traduire par une ont t imagines par de nombreux auteurs. On
expression douce et dtendue du visage. Lvalua- peut citer par exemple : le labiomtre de Hurst,43
tion esthtique est base sur lharmonie qui existe le bimeter de Boss,44 le masque en rsine de Swen-
entre les diffrents tages de la face. Thorique- son,11 le profilomtre de Sears,45 le pantographe de
ment certains rapports faciaux seraient constants Turner,46 le gnathodynamomtre dAnn,47 le pres-
chez tous les individus (Fig. 5). Daprs Willis,39 il siomtre lectronique de Tueller,48 les diverses
existe une galit entre la distance sparant lan- mthodes lectromyographiques et cphalomtri-
gle externe de lil de la fente labiale, et celle ques.49,50
sparant le point sous-nasal du gnathion. Selon
Boyanov,40 la distance sparant les commissures Mthodes indirectes
des lvres au repos est gale la distance sparant
le point labial suprieur du gnathion quand le sujet partir de la dimension verticale de repos
est en occlusion. Il faut valuer dans un premier temps la dimension
Mais ces techniques esthtiques sont trs subjec- verticale de repos. Pour ce faire, il est commode de
tives du fait des fortes variations individuelles de tracer sur le bout du nez et la pointe du menton une
ltage infrieur du visage. Ainsi ces critres sem- croix laide dun feutre. La dimension verticale
blent parfois compltement errons chez certains docclusion sera estime dans un second temps par
individus. De plus, ils sont trs approximatifs car les soustraction de lespace libre dinocclusion suivant
repres cutans utiliss sont inconstants par suite la formule classique : DVO = DVR - ELI.
de la sollicitation des muscles de la mimique.
Premire tape : valuation de la dimension
Dimension prfre du patient verticale de repos
Cette technique consiste rgler les bourrelets Aucune mthode ne permet de dterminer avec
docclusion la hauteur qui semble la plus confor- exactitude la dimension verticale de repos, mais
table au patient. En gnral le patient value une plusieurs dentre elles permettent de sen appro-
18
cher.25,51 Lorsque la mandibule est en position de
repos, le praticien mesure la distance qui spare
des points de repre pralablement dtermins sur
le nez et le menton.
Test de Smith. Le patient est pri de conserver
dans la bouche une petite gorge deau pendant
2 minutes puis de lavaler. Avant la dglutition,
puis immdiatement aprs, la mandibule est en
position de repos.52
Respiration non force. La dimension verticale
de repos est obtenue au cours du mouvement ter-
minal de la phase dexpiration,53 cependant il y a
un risque derreur chez les respirateurs buccaux.
Critres phontiques. La prononciation du pho-
nme M se fait une dimension verticale
phontique proche de la dimension verticale de
repos.4 Le praticien peut ainsi inviter le patient
prononcer des mots comme Emma ou maman
pour valuer la dimension verticale de repos.
Techniques lectromyographiques. Les enre-
gistrements lectromyographiques sont gnrale-
ment raliss sur les muscles massters et tempo-
raux antrieurs. Pour certains auteurs, la
mandibule est en position de repos quand lactivit
de ces muscles lvateurs est minimale.54,55
Deuxime tape : valuation de lespace libre
dinocclusion
Variations de lespace libre dinocclusion. Les-
pace libre dinocclusion varie en fonction de diff-
rents facteurs :1,10
sexe : lespace libre d inocclusion est plus
important chez lhomme que chez la femme ;56
ge : avec lge, la laxit ligamentaire aug- maxillaire est paralllis au plan de Camper avec
mente, la tte sincline vers lavant et lespace
libre dinocclusion diminue (changement de
posture) ;
type constitutionnel : il est de moins en moins
important en passant du fluorique au phosphori-
que puis au carbonique ;
classe dAngle : il est augment chez les rtro-
gnathes et peut atteindre, en classe II, 10
12 mm ; il est diminu chez les prognathes se
trouvant rduit en classe III entre 0,5 et 1 mm.
De plus, lespace libre dinocclusion est soumis
tous les facteurs ayant une influence sur la dimen-
sion verticale de repos.
Valeur moyenne. La valeur retenue de lespace
libre dinocclusion est trs importante car elle sera
directement implique dans la tolrance et la sta-
bilit des prothses.57,58 De nombreux auteurs esti-
ment quune valeur moyenne de 2 4 mm est
acceptable par la plupart des patients. Ainsi John-
son59 lvalue 3 mm, Thompson6 2 mm,
Pleasure60 3 mm, Shanahan32 et Boss44 de 2
3 mm, Carlsson12 2,2 mm.
C. Millet et al.
Discussion
Dans la littrature, il existe de nombreuses contro-
verses en ce qui concerne les techniques de dter-
mination de la dimension verticale docclusion
partir de la dimension verticale de repos. Pour
beaucoup, elles ne permettent quune approche de
la dimension verticale docclusion du fait des varia-
tions de la dimension verticale de repos et de
lespace libre dinocclusion et des approximations
lors de leurs valuations.
Elles doivent donc tre compltes par dautres
techniques, notamment phontiques, car la valeur
quasi constante de lespace libre dinocclusion mi-
nimal lors de la prononciation des sifflantes est un
bon moyen de contrle.
partir de la dimension verticale phontique
Pour que la phonation puisse seffectuer, il faut un
espace phontique minimal qui se situe dans les-
pace libre dinocclusion.
Technique de Silvermann
Il existe un espace phontique minimal de 1 mm
lors de lmission des s (caresse, paresse, suis-
sesse...).61 Le bourrelet mandibulaire est rgl de
faon ce que son bord libre au niveau incisif se
situe environ 1 mm du bord libre du bourrelet
maxillaire tant dans le sens vertical quhorizontal.
Cet espace phontique minimal est relativement
prcis et constant.18
Technique verticentric de Pound
Le plan docclusion matrialis par le bourrelet
un lger contact entre le bord antrieur du bourre-
let suprieur et la ligne cutanomuqueuse de la
lvre infrieure lors de lmission des FE et
VE . Sur la plaque base mandibulaire, les incisi-
ves sont places de telle sorte que lmission des
sifflantes soit correcte. Leur bord incisif se situe
gnralement en arrire de 1 mm environ dans les
classes I dAngle par rapport au bord libre des
incisives suprieures. Puis en guidant la mandibule
en relation centre, on obtient la verticentric
position lorsquil y a contact entre les incisives
suprieures et infrieures. Cette position corres-
pondrait la dimension verticale docclusion.62
Utilisation de la pizographie
Dans les cas difficiles o une technique pizogra-
phique63 est mise en uvre, celle-ci peut gale-
ment contribuer, en des mains exprimentes,
lvaluation de la dimension verticale phontique
lors de la prononciation du phonme SIS . Cette
dernire provoque lcrasement de deux cnes de
rsine (Formatray par exemple) entre la maquette
Dimensions verticales en prothse complte
maxillaire et la maquette pizographique mandibu-
laire.
Protocole conseill
Examen clinique
Une prestimation du rapport vertical peut seffec-
tuer lors de lobservation clinique selon des critres
esthtiques.
On apprcie la hauteur donner aux bourrelets
selon laspect recherch en fonction du type cons-
titutionnel, du sexe et de lge, en faisant appel
son sens clinique et artistique. Lutilisation dun
papillomtre (Fig. 6A, B), lors de ltape des
empreintes secondaires, permet par ailleurs de
raliser un prenregistrement de la longueur de la
lvre suprieure. Linstrument gradu est plac
verticalement sous la lvre au repos, au contact de
la papille rtro-incisive (Fig. 6C). Le praticien peut
galement valuer le soutien horizontal donner
Figure 6 Prvaluation du soutien de la lvre. A. Le papillomtre . B. La bute postrieure doit venir au contact de la papille
rtro-incisive. C. Mesure de la longueur de la lvre suprieure. D. Mise en place de silicone assurant un soutien correct de la lvre. E.
Le silicone est coup la longueur souhaite du bourrelet.
19
la lvre suprieure en modelant une petite quantit
de silicone haute viscosit sur la partie vestibulaire
du papillomtre (Fig. 6D, E). Cet enregistrement
est transmis au prothsiste qui peut ainsi valuer la
longueur et la position donner au bourrelet maxil-
laire pour un soutien harmonieux de la lvre.64
Lorsque la position du bord libre des incisives des
anciennes prothses est correcte, on peut lvaluer
dans le sens vertical et antropostrieur avec la
jauge dAlma (Fig. 7). Les mesures faciliteront ainsi
la ralisation puis le rglage du bourrelet sup-
rieur.
Modalits cliniques
Rglage du bourrelet suprieur
Orientation sagittale : dans la rgion antrieure,
le bourrelet suprieur est rgl selon des crit-
res esthtiques. Il doit assurer un soutien cor-
rect de la lvre suprieure en restaurant langle
nasiolabial (Fig. 8A, B). Une lvre trop soutenue
parat courte, alors quune lvre peu soutenue
parat plus longue.
20 C. Millet et al.

Figure 7 Utilisation de la jauge dAlma pour mesurer la position

verticale et antropostrieure des bords incisifs par rapport au
centre de la papille rtro-incisive.

Orientation frontale : le niveau du bourrelet est

dtermin par lintermdiaire de rfrences
esthtiques et phontiques. La dcouverte inci-
sive ne doit pas tre estime dune faon st-
rotype, elle varie en fonction de la personna-
lit, de lge, et du sexe du patient. En
vieillissant, les incisives maxillaires sont de
moins en moins apparentes, cette diminution
est plus accentue chez lhomme que chez la
femme. Gnralement chez la femme ge, il
persiste un lger dbordement des incisives su-
prieures (environ 1 mm) alors que chez
lhomme du mme ge, la lvre suprieure re-
couvre la totalit des incisives centrales maxil-
laires.65 La situation du bord antrieur du bour-
relet est contrle grce la phontique : la
hauteur est rgle de faon obtenir un lger
contact du bord incisif suprieur sur la lvre
infrieure au niveau de la jonction de la partie
sche et de la partie humide (ligne vermillon)
lors de la prononciation des phonmes F et
V (Fig. 9). Pour obtenir des rsultats plus
fiables, il est possible de remplacer la partie Figure 8 Rglage antrieur. A. Absence de soutien de la lvre.
antrieure du bourrelet par des incisives proth- B. Angle nasiolabial correct.
tiques.
Orientation horizontale : grce lutilisation ques ne seffacent pas pendant les manipulations
dune plaque de Fox (Fig. 10A), on recherche le cliniques mais senlvent facilement en fin de
paralllisme avec la ligne bipupillaire et bicom- sance avec un rouleau de coton imbib dalcool.
missurale (Fig. 10B). Dans la rgion postrieure,
lorientation du bourrelet est ralise selon des valuation de la dimension verticale de repos
critres anatomiques : le bourrelet doit tre La mesure entre les points cutans marqus est
paralllis au plan de Camper qui relie le point faite avec une rglette gradue, un compas
sous-nasal la partie infrieure du tragus pointe sche ou mieux un pied coulisse simple
(Fig. 10C). (Fig. 11). Un compas de Willis peut rendre
galement service pour mesurer ltage infrieur
Marquages de repres cutans indpendamment des points cutans lorsque
Une croix est trace sur le bout du nez et la pointe ceux-ci sont par trop mobiliss par les mimiques
du menton avec un feutre dit indlbile. Ces mar- (Fig. 12A, B).
Dimensions verticales en prothse complte 21

Figure 9 Contrle de la longueur avec le son F : contact lger

sur la lvre infrieure.

Le patient doit tre install confortablement

mais pas en position allonge. Ce qui est important
pour la fiabilit des comparaisons est que la posi-
tion de la tte soit identique chaque mesure. Tout
mouvement peut mobiliser les repres cutans.
On effectue une srie de mesures avec lancien
appareil maxillaire (sil existe), ou avec la ma-
quette docclusion maxillaire, car comme nous
lavons vu, la dimension verticale de repos est
influence par lpaisseur dune plaque palatine.
chaque fois, il faut rechercher une expression
agrable, dtendue, naturelle du visage. Cette po-
sition de repos est obtenue par :
la prononciation rpte du phonme M
prolong ;
la conservation dune petite gorge deau dans
la bouche ;
une respiration buccale non force. Figure 10 Utilisation de la plaque de Fox. A. Plaque de Fox.
Les mesures sont rptes plusieurs fois et com- Contrle du paralllisme de la face infrieure du bourrelet
maxillaire : B. de face avec la ligne bipupillaire, C. de profil avec
pares. Les valeurs extrmes sont limines et la
le plan de Camper joignant le tragus au point sous-nasal.
valeur moyenne calcule.

Rglage du bourrelet mandibulaire le patient est prognathe, on retranche 1 mm la

Rgler la position du bord antrosuprieur du
bourrelet mandibulaire au niveau des commissu-
res labiales avec la bouche lgrement entrou-
verte (Fig. 13).
Rgler le bourrelet dans sa partie postrieure
pour quil prsente un contact rgulier avec la
face infrieure du bourrelet maxillaire une
dimension verticale gale la dimension verti-
cale de repos value prcdemment diminue
de 2 3 mm si le patient est en classe I. Lorsque
valeur de dimension verticale de repos, en cas
de rtrognathie importante on retire 6 mm. La
face suprieure du bourrelet mandibulaire doit
passer sous le plan quatorial de la langue et la
moiti ou au tiers suprieur des trigones.66
Lors de la ralisation de ces rglages, il faut
faire excessivement attention au risque permanent
de drapage 67 et de dplacement des bases.
Dans certains cas, en suivant cette procdure, il
nest pas possible dobtenir une dimension verti-
22
Figure 11 Mesures de la dimension verticale de repos entre les
repres laide dun pied coulisse.
cale docclusion correcte, avec un bourrelet man-
dibulaire acceptable , il est alors possible et
prfrable de revenir sur la hauteur ou lorienta-
tion confres prcdemment au bourrelet sup-
rieur.
Figure 12 Utilisation du compas de Willis . Sur la photo
compas Spirgi - Nally - Chevrolet (Safident n 30). A. Mesure de
la distance sparant le point sous-nasal du gnathion. B. Mesure
de la distance sparant langle externe de lil de la fente
labiale.
C. Millet et al.
Figure 13 Rglage du bourrelet mandibulaire. Sa face sup-
rieure passe par les commissures au repos .
Bien entendu, si la dimension verticale docclu-
sion de la prothse prcdente semble correcte, il
ny a aucune raison pour ne pas la reproduire exac-
tement.
Contrle de lespace libre dinocclusion
Une fois les bourrelets rgls la dimension verti-
cale docclusion, il faut vrifier, laide de la
phonation et de la dglutition, que le patient dis-
pose dun espace libre dinocclusion correct.
La phonation doit se faire sans contact des sur-
faces occlusales des bourrelets.
Ce contrle phontique ncessite des bases par-
faitement rtentives et des bourrelets dont le vo-
lume, proche de celui des dents, ninterfre pas
avec les organes paraprothtiques et notamment la
langue.
Les phonmes utilisables sont les consonnes
continues et sifflantes S et Z ainsi que le
CH . On peut utiliser la succession de S que
lon trouve dans les nombres entre 60 et 70. On
peut aussi faire compter de 1 10 car aprs 1, 2, 3,
4, qui dsocclusent les arcades (insister sur la pro-
nonciation du R de quatre) viennent les S
successifs de 5, 6, 7. On peut galement demander
la prononciation dune liste de mots (jours de la
semaine, mois de l anne).
Un autre test, bref et commode, consiste faire
prononcer au patient successivement O, L, M, S,
CHien, Chat . Le O initial oblige le patient
desserrer les dents , alors que souvent le patient
maintient les bourrelets en contact pour stabiliser
les bases. Le L rapproche un peu les arcades,
puis le M place la mandibule dans une position
trs proche de la position de repos. Lmission du
S et du CH doit ensuite se faire sans aucun
contact des bourrelets, et avec un espace antrieur
de lordre du millimtre. Ces tests phontiques
Dimensions verticales en prothse complte 23

permettent de sassurer du respect de lespace

libre minimal.
La dglutition permet, quandt elle, de contr-
ler labsence de surestimation de lespace libre
dinocclusion. On utilise pour cela le test de Shana-
han.33 Deux petites boules de cire molle (Periphery
Wax) denviron 3 mm sont disposes sur la surface
occlusale du bourrelet mandibulaire dans la rgion
des prmolaires. Aprs 5 minutes au cours desquel-
les le patient dglutit, la cire est examine. Elle
rvle :
un espace libre dinocclusion correct sil per-
siste un film de cire trs mince ;
un espace libre dinocclusion excessif avec la
prsence dune paisse couche de cire ;
un espace libre d inocclusion insuffisant avec la
disparition de la cire.

Enregistrement du rapport intermaxillaire

Lenregistrement doit se faire dans la position de
relation centre. Lorsque les maquettes compor-
tent des bourrelets en Stents, des encoches sont
ralises sur le bourrelet mandibulaire et vaseli-
nes. Deux gouttes de pte de Kerr verte sont
disposes sur le bourrelet maxillaire en regard des
encoches. Le guidage de la mandibule en relation
centre doit tre suffisamment rapide afin que la
pte de Kerr nengendre pas de rsistance
(Fig. 14A).
Si la maquette mandibulaire comporte un bour-
relet en rsine, il est prfrable damincir ce der-
nier en une lame denviron 2 mm de largeur (lame
de Brill) venant impacter le bourrelet suprieur
peu prs au milieu de sa surface. Ce dernier est
pralablement rduit dune hauteur de 2 mm et
entirement recouvert dune double paisseur de
cire Aluwax. Des encoches sont ralises sur la
lame mandibulaire de chaque ct. Le guidage en
relation centre doit amener la lame de Brill au
contact de la cire Aluwax rchauffe dans laquelle
elle pntre sans aucune rsistance (Fig. 14B).
Il convient par ailleurs de fixer pralablement le Figure 14 Enregistrement du rapport intermaxillaire. A. Em-
preintes des encoches mandibulaires sur des gouttes de pte de
modle maxillaire sur larticulateur laide dune Kerr dposes sur le bourrelet maxillaire. B. Empreinte de la
table de montage ou mieux dun arc facial de lame de Brill dans le bourrelet maxillaire dont la face occlusale
transfert. a t recouverte de cire Aluwax. Noter la marque nette et bien
centre.
Contrle de la dimension verticale docclusion
lors de lessayage selon la technique dcrite par Shanahan.33 On vri-
Une fois les dents montes, les maquettes des fie galement la prononciation dun certain nombre
prothses sont essayes. de mots contenant la lettre S .
ce stade, le contrle de la dimension verticale Laccord du patient et ventuellement de son
docclusion est indispensable : il peut se faire par la entourage pour valider cette dimension verti-
plupart des mthodes dcrites prcdemment et cale docclusion avant la polymrisation est utile
notamment par interposition dun matriau prise pour minimiser dventuelles contestations ult-
retarde (type Fitt) entre les surfaces occlusales, rieures.
24
Consquences dune erreur
de dimension verticale docclusion
Dimension verticale docclusion survalue
Troubles esthtiques : lors dune insuffisance de
lespace libre dinocclusion, il est rare que lon
ait dplorer de gros dommages esthtiques
mais laspect du visage peut paratre dur et fig,
la plupart des sillons tant effacs (Fig. 15A). On
Figure 15 Apprciation esthtique de la dimension verticale
docclusion (DVO). A. DVO survalue : le visage prsente un
aspect fig, avec les sillons tirs et le menton crisp. B. DVO
sous-value : le visage est vieilli avec les sillons nasogniens
accentus.
C. Millet et al.
note parfois une incomptence labiale.
Troubles des tissus de soutien : hyperhmie de
la surface dappui avec une muqueuse doulou-
reuse et risque dapparition dune fibromu-
queuse flottante et dune rsorption osseuse
acclre.3,21
Troubles musculaires : ltirement permanent
des muscles lvateurs peut entraner contrac-
tures et douleurs, surtout des massters.4 Ces
signes cliniques se manifestent rapidement et
incitent le patient retirer une de ses proth-
ses, en gnral la prothse mandibulaire.21
Troubles phontiques : en particulier lors de
lmission des s par entrechoquement entre
les prothses. Des difficults lors des p ,
b , m peuvent galement survenir.4
Troubles de la mastication : avec des interfren-
ces dsquilibrantes pour les prothses.10
Troubles articulaires : on peut noter des signes
dysfonctionnels de larticulation temporoman-
dibulaire.4
Dimension verticale docclusion
sous-value
Troubles esthtiques : le prjudice esthtique
est de rgle. Lcrasement de ltage infrieur
saccompagne dun proglissement mandibu-
laire. Le visage est vieilli avec une accentuation
des rides et des sillons (Fig. 15B). Les commissu-
res labiales sont tombantes favorisant la perl-
che et donnant une expression de ddain. Les
joues ont un aspect en poche caractristi-
que.4,68
Troubles des tissus de soutien : on peut noter
des blessures et une rsorption de la rgion
antrosuprieure.69 Elles sont provoques par
des surcharges antrieures du fait de la propul-
sion mandibulaire par manque de calage post-
rieur lors de la fonction de dglutition.
Troubles musculaires : douleurs de la nuque,
douleurs cervicofaciales par tension exagre
des muscles sus-hyodiens.16
Troubles masticatoires : diminution de la capa-
cit masticatoire.
Troubles phontiques : lors de la prononciation
des bilabiales et des sifflantes. Du fait des fuites
dair le S devient CHE .
Troubles de la dglutition : pour compenser le
manque de hauteur, les patients ont tendance
interposer la langue pour caler la mandibule
contre le maxillaire.
Troubles articulaires : une dimension verticale
insuffisante se traduit par une position recule
des condyles mandibulaires et un dplacement
du disque vers lavant.70,71 Cette position recu-
Dimensions verticales en prothse complte 25

le peut provoquer une compression des struc-

tures postrieures de larticulation temporo-
mandibulaire avec des cphales, des douleurs
articulaires, des craquements lauscultation,
des troubles auditifs type acouphne, une limi-
tation des mouvements mandibulaires.17,72
Cependant, une lgre sous-valuation na pas
de graves consquences. Daprs Orofino,73 cela
entrane mme une diminution de la perception et
une augmentation du confort qui peut faciliter une
bonne adaptation.

Rtablissement dune dimension

verticale docclusion insuffisante

Cette ventualit concerne de nombreux patients

porteurs danciennes prothses avec une impor-
tante rsorption osseuse et dont les dents post-
rieures en rsine prsentent une forte abrasion.
Cela se traduit par un contact entre les dents
antrieures maxillaires et mandibulaires entranant
un dplacement de la prothse suprieure vers
lavant et vers le haut et une perte de rtention.
Lobjectif thrapeutique est de rtablir chez ces
patients une dimension verticale docclusion fonc-
tionnelle et esthtique par la ralisation de nouvel-
les prothses. Si laugmentation de la dimension
verticale docclusion des prothses neuves a des
effets bnfiques indiscutables sur lesthtique du
visage,68 ses rpercussions fonctionnelles immdia-
tes sont parfois controverses.7476 Pour cette rai-
son, avant la ralisation des nouvelles prothses, il
peut dans certains cas tre utile dvaluer la di-
mension verticale docclusion envisage. Cela im-
plique la modification des prothses existantes.
Cependant, afin dviter laltration des proth-
ses, il est impratif de raliser des duplicata qui
servent dlments de diagnostic. Dans un premier Figure 16 Rtablissement dune dimension verticale docclu-
temps, une mise en condition tissulaire est effec- sion insuffisante. A. Mise en place de rsine autopolymrisante.
tue par adjonction dune rsine prise retarde B. Rsultat aprs polissage de la rsine. C. Rsultat final aprs
ralisation des nouvelles prothses.
dans lintrados des prothses ou de leurs duplicata.
Dans un second temps, on ralise une adjonction de
rsine autopolymrisable prise rapide (type Uni-
fast par exemple) sur les faces occlusales des bre. Le patient est revu une deux fois par
dents postrieures mandibulaires. La polymrisa- semaine durant 4 8 semaines afin de procder aux
tion de la rsine est difficilement contrlable en ajustements ncessaires par adjonctions successi-
bouche. Cest pourquoi il est prfrable dutiliser ves ou limination de rsine. En effet, lorsque la
un guide occlusal en cire ou un point dappui cen- valeur de lespace libre est faible, le rtablisse-
tral rgls la dimension verticale docclusion ment de la dimension verticale se ralise progres-
choisie.17,77 Aprs polymrisation, les excdents de sivement car son augmentation saccompagne dun
rsine sont limins laide dinstruments rotatifs, maintien de la valeur de lespace libre dinocclu-
et les prothses (ou duplicata) sont polies (Fig. 16A, sion.78 Lorsque les rapports intermaxillaires obte-
B). Avant la pose, il est important de vrifier lexis- nus sont jugs stables et confortables, on pourra
tence de contacts occlusaux multiples en relation procder la ralisation des nouvelles prothses
centre et dune occlusion bilatralement quili- (Fig. 16C).
26
Lvaluation de la nouvelle dimension verticale
docclusion peut galement tre ralise grce
lutilisation dune plaque en rsine transparente
thermoforme sur un modle en pltre reprodui-
sant la prothse mandibulaire. Lpaisseur de la
plaque correspond laugmentation de dimension
verticale recherche. Elle est colle grce une
rsine photopolymrisable sur la prothse mandi-
bulaire, et rajuste priodiquement.
Conclusion
La dtermination et lenregistrement de la dimen-
sion verticale est une tape capitale du traitement
de ldent total. Elle conditionne, en effet, les-
thtique et les diffrentes fonctions orales. Elle
influence galement le psychisme du patient et
peut favoriser une meilleure intgration prothti-
que.
Elle est donc la cause directe dun quilibre
neurophysiologique et tissulaire indispensable ou,
au contraire, de perturbations lintrieur du sys-
tme stomatognathique.
Lvaluation dun rapport intermaxillaire correct
dans le sens vertical constitue lun des principaux
problmes de la prothse complte. Des nombreu-
ses mthodes dcrites, il est impossible de dter-
miner quelle est la meilleure. De par leur com-
plexit et leur imprcision, certaines ne doivent
tre utilises quavec une extrme prudence.
Le rsultat final doit tre esthtique et physiolo-
gique. Nanmoins, il reste toujours subjectif et
discutable. Il dpend en grande partie de
loprateur, de son sens clinique, de son exp-
rience et du maniement de techniques quil ma-
trise bien.79
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EMC-Ondontologie 1 (2005) 2945

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Insertion et quilibration occlusale

Denture insertion and occlusal equilibration
M.-V. Berteretche (Matre de confrence universitaire-praticien
hospitalier) *, O. He (Matre de confrence universitaire-praticien
hospitalier)
Universit Paris 7 Denis Diderot, Service dodontologie Garancire Htel-Dieu, 5, rue Garancire,
75006 Paris, France

MOTS CLS Rsum Linsertion prothtique est un rendez-vous fondamental du traitement de

Prothse complte ; ldentement total o des contrles techniques et cliniques des prothses polymrises
Insertion prothtique ; sont raliss avant port des nouvelles prothses par le patient. Lquilibration occlusale
quilibration occlusale fait partie intgrante de cette tape et rpond un protocole prcis et rigoureux. En
effet, lquilibration occlusale dpasse la simple ralisation des corrections occlusales,
car elle influe directement sur la rhabilitation des fonctions de lappareil manducateur
et sur la prennit du traitement. Seule une quilibration occlusale prcise assure long
terme la prservation des surfaces dappui prothtique, grce la rpartition harmo-
nieuse des charges occlusales et lorientation des forces assurant stabilisation et
rtention prothtique.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Complete denture;
Denture insertion;
Occlusal equilibration
Abstract Prosthetic denture insertion is a basic moment in the treatment of complete
edentation during which technical and clinical controls of polymerised prostheses are
performed prior to installation of the new prosthesis in the patients mouth. Occlusal
equilibration is one of the steps of this procedure and is performed according to precise
and strict guidelines. In fact, occlusal equilibration is not simply an occlusal correction
since it has a direct influence on manducation rehabilitation and on treatment timeles-
sness. Only accurate occlusal equilibration, by its harmonious distribution of occlusal
loads and orientation of the forces that ensure stabilization and prosthetic retention, may
ensure long-term preservation of the prosthetic pressure areas.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Insertion lissue de ce rendez-vous le patient part, thori-

Linsertion prothtique est une tape fondamen-
tale dans le traitement de ldentement total, car
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : berteretche.mv@wanadoo.fr
(M.-V. Berteretche).
1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.01.001
quement, avec ses nouvelles prothses.
Au retour du laboratoire, des contrles techni-
ques des prothses doivent tre pratiqus, puis,
en prsence du patient, nouveau de nombreux
contrles cliniques sont raliss, eux-mmes
obligatoirement suivis dune quilibration occlu-
sale.
30
Contrles techniques des prothses
au retour du laboratoire
Qualit de la polymrisation
Pour le praticien, lvaluation de qualit de la
polymrisation est dlicate. Elle peut sapprcier
par la recherche de porosit et sestimer par
ladaptation des prothses sur leurs modles de
travail, sils nont pas t dtruits la sortie du
moufle.
Les porosits sont recherches par transparence.
Leur prsence provoque des distorsions secondaires
importantes, sources de fracture. Elles traduisent
le plus souvent une monte en temprature trop
brutale de la rsine.
Le refroidissement trop rapide des prothses g-
nre des distorsions qui sopposent de manire
majeure la remise en place des prothses sur
leurs modles originaux.
Qualit du polissage et des extrados
La forme et les profils des extrados sont examins,
en particulier lattention se porte sur la prsence
des concavits vestibulaires au niveau des trigones
et des tubrosits, sur la fausse gencive au niveau
des embrasures qui ne doivent offrir aucune possi-
bilit de rtention alimentaire. Toutes les anoma-
lies sont corriges, puis les zones concernes soi-
gneusement repolies.
Qualit et contrle de lintrados prothtique
Les ventuelles asprits de lintrados sont recher-
ches avec la pulpe du doigt, lextrmit dune
sonde ou mieux une compresse qui saccroche
toutes les irrgularits prsentes (Fig. 1). Ces irr-
gularits sont dlicatement limines laide
dune pointe monte grain fin, puis la rgion est
repolie avec une petite brosse enduite de pte
dtartrer. Lpaisseur des bords doit tre parfaite-
ment conserve et prsenter un aspect lisse sans
pour autant tre poli.
Figure 1 Recherche de rugosits dans lintrados prothtique
laide dune compresse.
M.-V. Berteretche, O. He
Contrles cliniques des prothses
avec le patient
Contrles de la stabilit prothtique
Cest le premier paramtre contrler ; les proth-
ses maxillaire et mandibulaire sont successivement
insres, et une pression bidigitale alternative est
applique au niveau molaire recherchant une ven-
tuelle instabilit (Fig. 2).
Au maxillaire, la prsence dun torus, mme peu
dvelopp, peut tre la cause de cette instabilit.
Il faut dans ce cas dlimiter sa position laide dun
crayon dermographique ou utiliser des matriaux
silicons pour objectiver sur lintrados la zone en
surcontact et la dcharger avec tact et mesure. Il
est important de faire ces corrections au cabinet
dentaire, sans avoir recours aux dcharges stan-
dards parfois mises en place au laboratoire en
regard des torus et autres particularits des surfa-
ces dappui. la mandibule, il est plus rare de
noter une instabilit, mais dans ce cas de figure la
dmarche appliquer est identique.
Contrles de linterface mucoprothtique
Deuxime lment clef de linsertion, il faut
contrler labsence ou la prsence de zones doulou-
reuses, gnres par des dfauts de linterface
mucoprothtique.
Les forces fonctionnelles transmises aux surfaces
dappui par lintermdiaire des dents prothtiques
varient en fonction du schma occlusal adopt, de
la nature des aliments et de ladaptation de linter-
face mucoprothtique.1 Cette adaptation dpend
en premier lieu de la qualit des empreintes :
intensit et symtrie des pressions appliques, pr-
cision des matriaux dempreinte, etc. Deuxime-
ment, elle rsulte des diffrentes phases techni-
ques de llaboration prothtique, en particulier la
polymrisation, des matriaux et systmes em-
Figure 2 Contrle de la stabilit de la prothse maxillaire par un
appui bidigital dans la rgion prmolaire-molaire sur la pro-
thse.
Insertion et quilibration occlusale 31

ploys... Mais, invitablement, des distorsions Par consquent, toute erreur de finition des ex-
sinstallent, quil est indispensable de corriger. trados et notamment de surpaisseurs des surfaces
Cependant, lintrados nest corrig que si lap- polies stabilisatrices se traduit par un dfaut de
plication dune forte pression sur la prothse pro- stabilit de la prothse. Ces erreurs peuvent tre
voque une sensation de douleur sur la surface dap- simplement mises en vidence par lintermdiaire
pui ; ces retouches ventuelles doivent tre trs de matriaux silicons qui, dposs sur les extra-
lgres. Pour cela, certains auteurs proposent de dos, sont localement chasss par les mouvements
placer soit des cires rvlatrices (Disclosing Wax), des lvres, de la langue (etc.) effectus par le
soit des matriaux empreintes tels que les silico- patient en cas de surextensions ; il est indispensa-
nes faible coefficient de viscosit (Prsidents ble de corriger ces rgions errones le jour de
Light, Eurogum Light), soit des produits spcifi- linsertion prothtique (Fig. 4).
ques comme le Fitt Checker ou le Coltne Pressure
Spot Indicator, dans lintrados de manire esti-
mer le plus prcisment possible ladaptation de la
prothse la muqueuse2 (Fig. 3).
En revanche, ces retouches, si retouches il y a,
doivent toujours tre pratiques le jour de linser-
tion sans attendre le tassement prothtique ,
tassement qui se traduit toujours par une distorsion
des muqueuses de la surface dappui dont les
consquences physiopathologiques sont dcrites ul-
trieurement.

Contrles des freins et insertions musculaires

Troisime lment contrler, le libre jeu des
insertions musculaires et les freins prsents aux
limites des prothses. Lextension prothtique
maximale est recherche au stade de lempreinte
secondaire, mais en aucun cas ces extensions ne
doivent interfrer sur le jeu fonctionnel des inser-
tions musculaires et ligamentaires. Les ventuelles
surextensions prothtiques, pouvant engendrer
une instabilit de la prothse, doivent tre corri-
ges au moment de linsertion.

Contrles des surfaces polies stabilisatrices

Les extrados prothtiques ont un rle essentiel de
stabilisation et de rtention indirecte des proth-
ses, et plus particulirement de la prothse mandi-
bulaire.3

Figure 4 Contrle des extrados prothtiques laide de mat-

riau silicon. A. La prothse est maintenue sur la surface dappui
et le patient ralise des mouvements extrmes avec la langue.
Figure 3 Utilisation de matriau silicon pour contrler la qua- B. Mise en vidence de surextensions du ct lingual ; sur
lit de linterface mucoprothtique. Du Fitt Checker dpos lextrados, le matriau a totalement t chass. C. Correction
dans lintrados de la prothse mandibulaire permet de visualiser des extrados en respectant le profil donn par les limites lingua-
les zones de compression. les du bord de la prothse.
32
quilibration occlusale
Dfinition
Lquilibration occlusale correspond lensemble
des moyens techniques et thrapeutiques destins
favoriser lintgration bio-organique de la pro-
thse, restaurer les diffrentes fonctions physio-
logiques, mais aussi prserver lintgrit des tis-
sus restants.
En effet, lquilibration occlusale sadresse di-
rectement aux surfaces occlusales des dents pro-
thtiques, contribuant galement, grce lquili-
bre tabli, lintgration de la prothse au sein de
lappareil manducateur. Mais indirectement, elle
sadresse aussi aux tissus de soutien muqueux et
osseux des surfaces dappui de la prothse, ainsi
quaux tissus musculaire et articulaire par la rgu-
lation de la fonction masticatoire.
Cest une phase essentielle de linsertion proth-
tique. Mais elle ne se limite pas une seule sance
lors de linsertion de la prothse : elle comporte
diffrentes phases et doit tre intgre au suivi
prothtique.
Objectifs de lquilibration occlusale
Elle comporte deux objectifs majeurs :
objectif biomcanique : amliorer la stabilisa-
tion et la rtention directe et indirecte de la
prothse, par la rpartition adquate des char-
ges fonctionnelles sur lensemble de la surface
dappui ;
objectif neurophysiologique : obtenir une stabi-
lisation dorigine extroceptive et propriocep-
tive.
Les forces occlusales sont directement ressenties
dans la muqueuse par les diffrents extrocep-
teurs, puis les informations transmises aux centres
suprieurs gnrent leur tour des rflexes muscu-
laires qui contribuent la stabilisation prothtique.
Pourquoi quilibrer ?
Quatre paramtres imposent lquilibration des
prothses adjointes compltes : la prservation de
lintgrit tissulaire ; le respect de lquilibre neu-
rophysiologique ; la rhabilitation des fonctions de
lappareil manducateur ; les imprcisions techni-
ques.
Prservation de lintgrit tissulaire
La prservation de lintgrit tissulaire est le ga-
rant de la prennit des restaurations prothti-
ques. Elle dpend dune rparation harmonieuse
M.-V. Berteretche, O. He
des charges occlusales sur lensemble des surfaces
dappui. Lquilibration occlusale est donc primor-
diale, car elle dtermine lintensit et lorientation
des forces transmises.
Face aux charges occlusales, la muqueuse buc-
cale et los sous-jacent ont un comportement sp-
cifique li leur structure histologique.
Muqueuse buccale
La muqueuse buccale se compose dun pithlium
pluristratifi kratinis spar par la membrane
basale du tissu conjonctif sous-jacent richement
vascularis. Lorsquune force est applique sur la
muqueuse buccale, le comportement des tissus d-
pend de leurs proprits viscolastiques.
La viscolasticit rsulte de la combinaison des
caractristiques lastiques et visqueuses de la mu-
queuse. Lorsquune force est applique sur un ma-
triau lastique, le dplacement est immdiat
jusqu larrt de lapplication de la force ; inver-
sement, une dformation progressive dfinit un
matriau visqueux. La viscolasticit se caractrise
par la combinaison de ces deux comportements.4
Les tudes princeps concernant la viscolas-
ticit muqueuse ont t ralises par Kydd et al. ;
elles rapportent que lapplication de toute pression
sur la muqueuse entrane une dformation lasti-
que immdiate, suivie dune dformation diffre5
(Fig. 5). Des changements macroscopiques de la
muqueuse peuvent tre observs dans des zones de
surpression. Le non-contrle des forces exerces
provoque des lsions muqueuses traumatiques.
De plus, les changements histopathologiques de
la muqueuse support de prothse sont directement
corrls lintensit des pressions exerces.6,7 La
diminution des digitations pithlioconjonctives
avec aplatissement de la membrane basale, la com-
pression de lpithlium et du tissu conjonctif, les
phnomnes inflammatoires, signent lapplication
de pressions excessives sur les surfaces dappui.
Tissu osseux
Le tissu osseux subit indirectement les pressions
exerces sur la muqueuse buccale.
Lanalyse histomorphomtrique du comporte-
ment osseux sous les prothses dmontre lexis-
tence dun seuil des pressions appliques au-del
duquel un phnomne de rsorption intervient.8,9
Effectivement, lapplication de pression engen-
dre un phnomne inflammatoire, inflammation
dont limplication dans les phnomnes de rsorp-
tion et de remodelage osseux a t dmontre.10
Cette pression est immdiatement ressentie au ni-
veau sanguin, entranant une diminution du flux
sanguin, ceci indpendamment de lpaisseur mu-
queuse.11,12 Ce traumatisme se traduit par un ph-
Insertion et quilibration occlusale
Figure 5 Proprit viscolastique de la muqueuse buccale (daprs Kydd et al.5).
nomne de vasodilatation, suivi dune augmenta-
tion de la permabilit capillaire avec exsudation
des fluides et protines plasmatiques, associe un
dme. De nombreux neuromdiateurs impliqus
dans les phnomnes de rsorption sont alors lib-
rs.
Par consquent, lquilibration occlusale est le
moyen de prvention de premier ordre de la rsorp-
tion : par une rpartition harmonieuse des charges
occlusales sur la surface dappui, elle joue un rle
essentiel dans la prservation de lintgrit des
tissus muqueux et osseux sous-jacents.
Respect de lquilibre neurophysiologique
La perception et la rgulation de la position mandi-
bulaire, de mme que la rgulation des mouve-
ments fonctionnels, dpendent non seulement de
rflexes de position acquis ou inns, mais aussi des
informations sensorielles issues des rcepteurs mu-
queux, musculaires et articulaires. Lquilibration
occlusale, par lorientation des forces exerces,
joue donc un rle essentiel sur le contrle et la
rgulation de la posture mandibulaire par lensem-
ble des rcepteurs.
Extrocepteurs muqueux
La perte des organes dentaires est marque par un
dficit important des affrences issues des mca-
norcepteurs parodontaux et le rle des extrocep-
teurs de la muqueuse buccale se trouve renforc.
Les tudes de Desjardins et al. ont montr que
lorganisation des terminaisons nerveuses dans les
crtes dentes est sensiblement identique lin-
nervation de la gencive.13 La morphologie des ter-
minaisons libres demeure inchange, seules les ter-
minaisons plus complexes sont moins nombreuses.
Les corps cellulaires des fibres innervant ces ext-
33
rocepteurs sont situs dans le noyau msencphali-
que trigminal ; de l, les influx peuvent rejoindre
le cortex crbral et participer ainsi au contrle
sensoriel de la sphre orofaciale.
Le seuil de perception des extrocepteurs est
sensible lge ; ainsi, 40 % dune population dge
moyen possde un seuil augment, cest--dire une
moindre sensibilit. Dautre part, chez les porteurs
de prothses, si ladaptation prothtique est insuf-
fisante et gnre des modifications tissulaires, une
altration de la perception extroceptive inter-
vient galement.14
Si le seuil de perception dune paisseur place
entre des dents naturelles est de lordre de 10
20 lm, chez un sujet dent le seuil nest que de
100 lm. Cependant, une tude de Preti et al.
dmontre que ladaptation la prothse complte
est corrle positivement une meilleure discrimi-
nation des paisseurs.15 Par consquent, le rle des
extrocepteurs de la muqueuse est essentiel.
Dautre part, des recherches dmontrent que les
informations tactiles issues des extrocepteurs de
la muqueuse buccale rgulent les mcanismes ner-
veux prsidant la discrimination de la position
mandibulaire.16 Pour un mme degr douverture,
si les stimuli mcaniques reus par la muqueuse
buccale sont diffrents, la position mandibulaire
perue est diffrente.
Ces tudes confirment ainsi limportance des
extrocepteurs et le relais intervenant entre le
parodonte et la muqueuse.
Rcepteurs de larticulation temporomandibulaire
Les rcepteurs identifis dans larticulation tempo-
romandibulaire sont de quatre types distincts. Ils
transmettent des informations sur la position et les
dplacements condyliens, contribuant ainsi au
34
maintien de la posture, au contrle des mouve-
ments (vitesse, amplitude) ; ils rpondent aussi aux
stimulations nociceptives et jouent donc ainsi un
rle de protection des muscles, des structures den-
taires, mais aussi des surfaces dappui chez
ldent appareill.1
Par ailleurs, malgr une anesthsie de toutes les
dents, la perception occlusale tactile ne disparat
pas, suggrant une participation des rcepteurs
articulaires la perception occlusale. En 1973, les
recherches de Caffese et al. rvlent une augmen-
tation significative du seuil de perception de
lpaisseur dune feuille daluminium de 16 32 lm fonctions masticatoires des patients gs appa-
aprs anesthsie des rcepteurs articulaires. Ces
rsultats dmontrent ainsi leur importance et, par
l mme, le rle de lquilibration occlusale au Raisons techniques
niveau temporomandibulaire.17
Rcepteurs musculotendineux
La mandibule, appendue au massif craniofacial par
lensemble des muscles masticateurs, est en perp-
tuel dsquilibre ; la rgulation de sa position
dpend, en effet, simultanment des influences
excitatrices et inhibitrices des rflexes myotatique
et myotatique inverse. Le rle des fuseaux neuro-
musculaires et des organes tendineux de Golgi,
propriocepteurs musculaires, est alors prdominant
dans le contrle et la rgulation de la position
mandibulaire.18 De plus, comme les rcepteurs ar-
ticulaires, ces rcepteurs participent la percep-
tion occlusale ; ils transmettent des informations
sensorielles au systme nerveux central, contri-
buant au sein du systme trigminal aux diffrentes
fonctions du systme masticateur.
Au plan musculaire, lquilibration occlusale as-
sure la symtrisation de laction musculaire et per-
met llimination des rflexes errons de position.
Rhabilitation des fonctions
Lensemble des fonctions de lappareil manduca-
teur est particulirement sensible au vieillissement
et, avec lge, une diminution des capacits, et/ou
des altrations, plus frquentes lors de la mastica-
tion ou de la dglutition, peuvent tre notes.
Ldentement complet accrot cette volution lie occlusales finalement obtenues. Ces imprcisions
lge et toute rhabilitation prothtique doit imposent de pratiquer des corrections de manire
tendre une amlioration optimale des fonctions.
Lincidence de lquilibration occlusale est es-
sentielle, car elle est ressentie par les propriocep-
teurs musculaires et les informations transmises au
systme nerveux central entranent une rgulation
de lactivit musculaire. Les travaux de Tallgren et
Tryde dmontrent que le rtablissement dune oc-
clusion satisfaisante tend normaliser lactivit
masticatoire des muscles lvateurs en accroissant
les forces dveloppes.19 Dautre part, Hosoi et al.
M.-V. Berteretche, O. He
ont dmontr que, en labsence dquilibration
occlusale, les pressions se concentraient sur les
crtes du fait de contacts prmaturs ; le sujet
tant incapable de rester en occlusion, lactivit
lectromyographique tait abaisse.20 A contrario,
aprs quilibration, la rpartition des pressions est
uniforme sur la surface dappui et lactivit lec-
tromyographique retrouve alors un niveau plus
lev normal.
Par consquent, lquilibration occlusale pos-
sde une fonction dcisive dans la rgulation des
informations transmises et dans loptimisation des
reills.
Enregistrement de la relation centre et montage
des dents
Thoriquement, au stade de linsertion prothti-
que, il ne devrait pas exister derreurs docclu-
sion , dans la mesure o tous les contrles prala-
bles ont t effectus et la phase de lessai
fonctionnel prcisment conduite. Cependant, des
imprcisions occlusales persistent toujours, pou-
vant tre attribues parts gales aux tapes cli-
niques et la chane technologique (au labora-
toire).
tapes cliniques. Il sagit des imprcisions de
lenregistrement des relations intermaxillaires,
lies aux maquettes docclusion, au comportement
des tissus de soutien, aux articulations temporo-
mandibulaires, au systme neuromusculaire.21,22
Chane technologique. Au mme titre que celles
du praticien, elles sont invitables, quelles que
soient les phases techniques concernes. Les mon-
tages et ltablissement des contacts occlusaux
propres au schma occlusal choisi sont imprcis, en
particulier lors de la ralisation de montage en
classe II et classe III, car les dents prothtiques ne
sont pas rellement adaptes ce type dengrne-
ment.
Ces imprcisions minimes sajoutent sans jamais
se compenser, altrant la prcision des relations
rtablir lquilibre occlusal, garant de la rparti-
tion des charges fonctionnelles sur les surfaces
dappui, donc de lhomostasie de celles-ci. De
plus, elles permettent de parfaire locclusion, qui
est un lment favorisant le port et lacceptation
de la prothse.23
Variations dimensionnelles des rsines
Malgr toutes les prcautions prises par le labora-
toire et par les fabricants des matriaux, un certain
Insertion et quilibration occlusale
nombre dimprcisions sont gnres lors de la
phase de polymrisation des rsines. Ces variations
concernent les porte-empreintes individuels, mais
surtout les rsines de base. Le respect des rapports
poudre/liquide, des cycles de monte en tempra-
ture, la dure dite de cuisson et surtout le
temps de refroidissement associs lutilisation de
pltre haute expansion, une technique perfor-
mante, rduisent les distorsions qui deviennent cli-
niquement peu significatives.
Cependant, ct de ces facteurs intrinsques
spcifiques des matriaux et de la technique,
dautres sources extrinsques contribuent la ge-
nse de ces distorsions, telles que la forme des
arcades, la morphologie des dents prothti-
ques.24,25
Quand quilibrer ?
Avant linsertion prothtique
Pour Sharry,26 elle doit intervenir la sortie du
moufle, permettant ainsi dliminer les erreurs
techniques. Mais les erreurs cliniques, lies len-
registrement de la relation centre, ne sont pas ici
prises en compte.
Pour la majorit des auteurs, les corrections
occlusales doivent toujours tre effectues avant
port de la prothse par le patient, le jour de
linsertion de la prothse.27 Ces corrections visent
liminer les erreurs cliniques et techniques.
Lors de la premire tape, le jour de linsertion,
les corrections nintressent que la position de
relation centre, ayant pour principe de ne pas
surcharger la surface dappui. Les corrections ex-
centres sont ralises ultrieurement.
Aprs linsertion prothtique
quilibration secondaire
Le patient revient 48 heures aprs linsertion des
prothses. Aprs avoir cout et analys au mieux
les dolances du patient, une nouvelle relation
centre est enregistre (cf. supra).
Grce la prsence dune double base engrene,
la comparaison avec lenregistrement prcdent
est simple :
soit il est diffrent, et dans ce cas une nouvelle
mise sur articulateur du modle mandibulaire
est faite ; seule lquilibration en relation cen-
tre est ralise ;
soit la relation centre enregistre est identique
la prcdente, les corrections excentres en
propulsion et en latralit peuvent alors com-
mencer.
35
quilibration et suivi prothtique
Lors des visites rgulires de contrle qui suivent
linsertion de nouvelles prothses, et mme au-
del, lors des visites de contrle annuel, une qui-
libration occlusale peut tre ncessaire si une vo-
lution de locclusion est apparue.
Ces variations sont prvisibles lorsque le patient
a port de nombreuses annes des prothses com-
pltes inadaptes, avec une absence de stabilit
occlusale (due le plus souvent une usure de dents
prothtiques en rsine) associe ou non une perte
de la dimension verticale docclusion. Dans ces
situations, le systme neuromusculaire et les arti-
culations temporomandibulaires demandent une
priode dadaptation plus longue pour retrouver un
rel quilibre au repos et lors de la fonction. Len-
registrement de la relation centre et une quili-
bration occlusale sur articulateur permettent de
rpondre le plus souvent linconfort rapport par
le patient.
De plus, il existe une perptuelle volution des
surfaces dappui lie entre autres au phnomne de
rsorption osseuse physiologique. Celle-ci implique
des quilibrations occlusales rgulires, permet-
tant une stabilisation optimale de la prothse.
long terme, une rfection complte des bases pro-
thtiques peut tre ralise dans les meilleures
conditions grce ce contrle rgulier de locclu-
sion.
Comment quilibrer ?
Sur articulateur ou dans la cavit buccale :
avantages-inconvnients
Si certains auteurs tel Heartwell prconisent de
raliser des corrections intrabuccales, raliser les
corrections sur articulateur semble prsenter de
nombreux avantages :28
la relation intermaxillaire est enregistre une
seule fois ;
les prothses sont stables et bloques sur les
modles dquilibration ;
il y a absence de salive ;
la visibilit est parfaite.
Les corrections occlusales sont ainsi trs prcises et
ralises dans des conditions de confort optimales
pour le praticien et le patient.
En consquence, lquilibration occlusale doit
toujours tre ralise sur articulateur.29
Choix dun articulateur
Lquilibration occlusale est ralise sur un articu-
lateur semi-adaptable qui prsente les qualits g-
nrales suivantes :
il est rigide indformable ;
il possde des vis de blocage en centre ;
36 M.-V. Berteretche, O. He

il accepte la mise en place dun arc facial (si la
clef na pas t prpare, un arc facial doit tre
repris ) ;
en prothse complte, il doit de plus possder
des systmes de dplacement squentiels et
prcis de la branche suprieure grce des vis
de propulsion ou la mise en place de cales de
propulsion ;
il permet un rglage de langle de Bennett.
La programmation nintervient que dans des cas
isols, plus complexes. Diffrentes techniques exis-
tent : les cires de morsures (check bite), de prci-
sion limite, qui sont viter ; les enregistrements
graphiques plus ou moins complexes en axiogra-
phie, propose par le systme SAM ; le modelage
fonctionnel des botiers condyliens possible pour
larticulateur Denar, qui reste lapproche la plus
prcise, mais est longue et dlicate.
Pralables
Au laboratoire
Ralisation dune clef de montage. Cette clef doit
tre prpare avant la mise en moufle, sur articu-
lateur.
Cest une empreinte des surfaces occlusales des
dents maxillaires, sur un socle mont sur un galet
de montage fix la branche infrieure de larticu-
lateur. Elle peut tre ralise entirement au pl-
tre ou bien, la partie suprieure de cette clef, du
silicone lourd peut tre mis en place pour enregis-
trer lempreinte des faces occlusales (Fig. 6A).
Aprs polymrisation des prothses, cette clef
permet de contrler la qualit de la mise en moufle
et de mettre en vidence dventuels dplace-
ments des dents. Enfin, elle permet de replacer la
prothse maxillaire sur larticulateur (Fig. 6B).
Ralisation des modles dquilibration. Les
zones de contre-dpouille sont pralablement com-
bles laide dun silicone de consistance lourde
(Fig. 7), puis du pltre est coul dans lintrados de
la prothse polymrise. La vote palatine et les
bords des prothses doivent toujours tre au
contact du pltre.
Ces modles reprsentent des socles o les
prothses polymrises sont parfaitement stables
et sur lesquels leur repositionnement est parfait ;
ils permettent ainsi une quilibration occlusale pr-
cise.

Figure 6 Clef de montage. A. Seule lempreinte des faces occlusales est enregistre. B. Contrle de labsence de dplacement des
dents aprs polymrisation.

Figure 7 Ralisation des modles dquilibration occlusale. A. Du silicone de viscosit leve est mis en place dans lintrados
prothtique, spcifiquement dans les zones de contre-dpouille. B. Modle dquilibration occlusale. La vote palatine et les bords
sont toujours en pltre pour des raisons de stabilit de la prothse sur le modle.
Insertion et quilibration occlusale
Figure 8 Double base engrene. A. Face infrieure de la partie avec un aimant en place avant la coule de la contre-partie. B. Partie
et contre-partie.
Double base engrene. Son but est dobjectiver
parfaitement, sur un articulateur, toutes les impr-
cisions qui sont susceptibles de sinstaller lors de
ltablissement des relations occlusales entre les
prothses maxillaire et mandibulaire.
La double base engrene est ralise au niveau
du socle du modle maxillaire. Elle se caractrise
par un socle, la partie, dans laquelle des encoches
intressant la base et les bords sont cres, et
dune contre-partie en pltre qui vient se mouler
dans les encoches ainsi cres (Fig. 8). Ces enco-
ches sont ralises soit directement lors de la cou-
le du modle grce des prformes, soit indirec-
tement en les creusant directement dans le socle.
La jonction entre partie et contre-partie est
passive ; toute erreur ou imprcision dans les rela-
tions intermaxillaires se traduit par un manque
dadaptation entre ces deux structures.
Remontage du modle maxillaire. La mise en
articulateur du modle maxillaire est une tape
simple et rapide :
la prothse maxillaire, place sur le modle
dquilibration, est positionne sur la clef de
montage, elle-mme fixe la branche inf-
rieure de larticulateur ;
la tige incisive est bloque 0 mm ;
le pltre est prpar, dpos sur le galet de
montage, puis sur le socle du modle maxil-
laire ; la branche suprieure de larticulateur
est rabattue, la tige incisive au contact de la
table incisive.
Au cabinet dentaire
Contrles lis linsertion. Ils ont dj t vo-
qus (cf. supra).
Enregistrement de la relation centre. Les di-
verses corrections de lintrados prothtique ayant
t ralises pralablement lors de lessayage des
prothses, le praticien procde un nouvel enre-
gistrement de la relation centre.
37
Dans un premier temps, les prothses sont ins-
res dans la cavit buccale, deux cotons salivaires
sont placs entre les arcades au niveau des premi-
res molaires. Le patient serre modrment sur ces
derniers pendant environ 5 6 minutes. Ceci per-
met aux prothses de se plaquer sur la surface
dappui, de dprimer correctement la rgion du
joint postrieur et deffacer temporairement les
rflexes occlusaux.30
Dans un deuxime temps, la prothse mandibu-
laire est retire, le patient reste bouche entrou-
verte. Deux petits appuis en pte thermoplastique
sont colls sur lextrados en regard des premires
molaires. Les dents sont sches et deux paisseurs
de cire Aluwax sont scelles sur les faces occlusa-
les en veillant ne pas dborder au niveau vestibu-
laire ou lingual (Fig. 9A).
Dans le troisime temps, la prothse mandibu-
laire est rinsre dans la cavit buccale, le prati-
cien la maintient sur la surface dappui grce aux
appuis latraux. Il guide alors la mandibule en
relation centre par de petits mouvements
douverture et de fermeture sans que les dents
nentrent en contact avec la cire.31 Le guidage vers
la relation centre doit avoir lieu lors du mouve-
ment douverture alors que la fermeture seffectue
de manire passive (Fig. 9B).
Pour favoriser le recul de la mandibule, le pa-
tient peut placer sa tte en hyperextension ou
chercher toucher le voile du palais avec la pointe
de la langue.
Lorsque le praticien juge que le mouvement sef-
fectue de manire harmonieuse, la prothse man-
dibulaire est amene au contact des dents maxillai-
res qui pntrent la cire Aluwax sans aucune
rsistance.
Les prothses sont alors retires de la cavit
buccale et les indentations enregistres sont exa-
mines. Les contacts doivent tre prcis, peu pro-
fonds (de 0,5 1 mm), symtriques en nombre et en
38
Figure 9 Enregistrement de la relation centre. A. Deux appuis
latraux en pte de Kerr ont t colls au niveau des deuxime
prmolaire-premire molaire et deux bandes de cire Aluwax
sont colles sur les dents postrieures. B. Le patient est guid
vers la relation centre, la prothse maintenue sur la surface
dappui grce aux appuis latraux. C. Enregistrement de relation
centre. Les contacts sont nets, prcis, peu profonds et sym-
triques.
position ; aucune perforation ne doit exister
(Fig. 9C).
Des corrections ventuelles par adjonction ou
soustraction de cire peuvent tre ralises jusqu
obtention dun enregistrement satisfaisant. Lidal
est lobtention dun polygone de sustentation le
plus large possible avec contact uniquement des
pointes cuspidiennes palatines. La cire est ensuite
durcie par immersion dans un bol deau glace.
M.-V. Berteretche, O. He
Dans un quatrime et dernier temps, le praticien
procde la validation de lenregistrement. Les
prothses sont rinsres dans la cavit buccale, et
ce contrle seffectue en quatre tapes :
premire tape : le praticien guide dlicate-
ment la mandibule en relation centre tout en
observant si le contact entre la prothse maxil-
laire et les indentations marques dans la cire
est reproductible et ne provoque pas un lger
mouvement de la prothse maxillaire ;
deuxime tape : le patient est invit serrer
sur les prothses et le praticien, la pulpe de
lindex place sur la face vestibulaire des incisi-
ves centrales, ne doit pas ressentir le moindre
mouvement ou dplacement de la prothse
maxillaire (Fig. 10A) ;
troisime tape, le test de lgalit des pres-
sions : le praticien demande au patient sil
ressent une diffrence de pression entre le ct
droit, le ct gauche, lavant, larrire ; en cas
de diffrence, le patient indique avec son doigt
la zone o la pression semble la plus forte
(Fig. 10B) ;
quatrime tape, la dglutition : le patient est
invit dglutir ; lors de cette praxie, le film
salivaire est aminci, amliorant la rtention ;
suite cette praxie, la mandibule se place en
position de repos, le praticien tente de soulever
la prothse mandibulaire, la rtention doit ce
moment-l tre maximale (Fig. 10C).
Si lensemble de ces tests est positif, le praticien
est en droit desprer que la relation intermaxil-
laire enregistre soit la relation centre. En revan-
che, si lun de ces tests est ngatif, la relation
intermaxillaire ainsi dtermine nest pas la rela-
tion centre, un nouvel enregistrement doit tre
ralis.
Remontage du modle mandibulaire en articu-
lateur. Aprs enregistrement de la relation cen-
tre, les prothses sont remontes en articulateur,
la tige incisive ayant t rgle + 3 ou + 5 gra-
duations selon lpaisseur de cire Aluwax utilise.
Puis les prothses sont immobilises sur leurs
modles de travail avec du pltre prise rapide.
Grands principes des corrections occlusales
Trois principes prsident la ralisation de lqui-
libration occlusale en prothse adjointe complte :
le respect de lanatomie occlusale, locclusion
impact lingual, les corrections lgres.32
Respect de la morphologie occlusale
Les corrections occlusales doivent respecter ou r-
tablir la morphologie occlusale et non la dtruire,
cest--dire recrer des convexits occlusales, pri-
vilgier un rtrcissement des tables occlusales,
Insertion et quilibration occlusale
Figure 10 Validation de lenregistrement de la relation centre.
A. Recherche dun mouvement de la prothse maxillaire lors du
contrle de la relation centre (pulpe du doigt pose sur les
faces vestibulaires des incisives). B. Le patient est en relation
centre ; il serre lgrement les dents pour valuer une ven-
tuelle ingalit des pressions entre les cts droit et gauche. C.
Aprs dglutition, la prothse mandibulaire est souleve pour
tester la rtention.
donc augmenter le surplomb vestibulaire ou lin-
gual, mais aussi respecter les courbes prothtiques
frontales et sagittales.
Ces corrections doivent aussi rtablir ou conser-
ver les spcificits du montage.
Occlusion linguale
Le contact entre les cuspides palatines et la gout-
tire intercuspidienne mandibulaire doit tre privi-
lgi, alors que les contacts entre les cuspides
39
dappui mandibulaires et la gouttire intercuspi-
dienne antagoniste sont vits.
Corrections lgres
Les corrections occlusales ne peuvent que parfaire
une organisation occlusale adquate. Elles ne peu-
vent assurer le sauvetage dun montage par trop
erron.
Faisabilit de lquilibration occlusale
Aprs remise en articulateur, le praticien value
alors la faisabilit des corrections occlusales qui
dcoule de lapplication des principes noncs pr-
cdemment.33
Tout dabord, les cires denregistrement de rela-
tion centre sont limines. Les verrous des bo-
tiers condyliens de larticulateur sont librs pour
permettre ltablissement de lintercuspidie maxi-
male entre les deux prothses, puis la tige incisive
est bloque la dimension verticale ainsi obtenue.
Ltude de la faisabilit porte alors sur deux
paramtres : la dimension verticale docclusion,
puis la position des contacts.
Dimension verticale docclusion
Seule lutilisation dun articulateur, grce sa tige
incisive, permet de contrler ce paramtre.
Les modles amens en occlusion dintercuspidie
maximale, la tige incisive est bloque la dimen-
sion verticale docclusion dintercuspidie maxi-
male. Puis, les botiers condyliens sont verrouills
en relation centre et le plus frquemment lextr-
mit de la tige incisive se retrouve distance du
plateau incisif. Cet espace correspond la diff-
rence entre la dimension verticale de relation cen-
tre et la dimension verticale dintercuspidie maxi-
male. Les corrections occlusales doivent tre
ralises pour amener la tige incisive au contact du
plateau, faisant ainsi concider relation centre et
dimension verticale dintercuspidie maximale.
Toute correction supplmentaire est interdite,
sous peine de provoquer une diminution de la di-
mension verticale docclusion.
Si, ds le dpart, ce contact avec le plateau
incisif existe ou si lintervalle est trs faible, les
corrections occlusales sont rduites au minimum,
voire impossibles. Le dmontage puis le remontage
des dents prothtiques peut alors simposer.
Position des contacts occlusaux
Lexamen porte sur les relations sagittales et fron-
tales qui stablissent entre les cuspides dappui et
les fosses de rception antagonistes. La faisabilit
dcoule de lapplication de la rgle des tiers
(Fig. 11).
40
Figure 11 Faisabilit de lquilibration occlusale et contacts
occlusaux : la rgle des tiers. A. Tiers interne de la cuspide
dappui : correction possible. B. Tiers mdian : correction
dlicate. C. Tiers externe : correction impossible.
Les corrections sont :
possibles si les contacts se situent dans le tiers
interne de la cuspide dappui ;
dlicates si les contacts se situent dans le tiers
mdian de la cuspide dappui ;
impossibles si les contacts se situent dans le
tiers externe de la cuspide dappui.
Technique des corrections occlusales
Matriel
Pour les corrections occlusales des dents porce-
laine, le matriel utilis se compose de pointes
diamantes de formes et de granulations diffren-
tes, de pointes vertes et de pointes dArkansas, de
meulettes caoutchouc pour polir la cramique
(Fig. 12).34
Les marqueurs ncessaires sont des papiers
articuler fins ou des soies dentaires, ports par des
pinces de Miller.35
Pour les dents rsine , les matriels de correc-
tion et de marquage sont identiques ; seuls diff-
Figure 12 Pointes montes ncessaires aux corrections occlu-
sales.
M.-V. Berteretche, O. He
rent les systmes de polissage qui doivent tre
adapts au matriau composant la dent.
Occlusion bilatralement quilibre type Hanau
Les corrections occlusales se droulent en deux
temps : les corrections en relation centre, puis les
corrections occlusales en propulsion et en latra-
lit.
Premier temps : occlusion de relation
centre (Fig. 13)
Dents postrieures. Le but est dtablir une rela-
tion cuspide-embrasure au niveau prmolaire et
cuspide-fosse au niveau molaire, afin de stabiliser
locclusion la dimension verticale docclusion
fixe par la tige incisive.
Rgles
Rgle n1
Dplacer les sommets cuspidiens pour les pla-
cer en regard de leurs fosses ou embrasures
antagonistes. Pour cela, remodeler les versants
cuspidiens qui entourent le sommet cuspidien
pour le placer dans sa fosse ou embrasure anta-
goniste.
Rgle n2
Si le sommet cuspidien est bien plac, ne ja-
mais raccourcir la pointe cuspidienne, mais ap-
profondir la zone de rception antagoniste. Ex-
ception : si le sommet cuspidien ne sharmonise
pas avec les courbes frontale et sagittale de
larcade, il doit tre corrig.
Dents antrieures. Aucun contact ne doit exister
entre le bord libre des incisives et canines mandi-
bulaires, et la face linguale des dents antagonistes.
Lorsque des contacts entre les dents antrieures
apparaissent, les corrections sadressent le plus
souvent aux bords libres des dents mandibulaires,
mais aussi aux faces linguales des dents maxillaires
(se reporter aux corrections en propulsion).
Aspects pratiques. Larticulateur est bloqu en
relation centre et linterposition du papier arti-
culer met en vidence les points de contacts en
relation centre. Les corrections sont apportes
laide dinstruments rotatifs monts sur turbine
Insertion et quilibration occlusale 41

Figure 13 Corrections occlusales en relation centre. A. Contacts entre les versants msiaux internes des cuspides maxillaires et les
versants distaux externes des cuspides vestibulaires mandibulaires : corriger ces derniers (versants bleus). B. Contacts entre les
versants distaux internes des cuspides maxillaires et les versants msiaux externes des cuspides vestibulaires mandibulaires : corriger
ces derniers (versants bleus). C. Contacts entre les versants distaux internes des cuspides vestibulaires mandibulaires et les versants
msiaux internes des cuspides vestibulaires maxilllaires : corriger ces derniers (versants bleus). D. Contacts entre les versants distaux
internes des cuspides vestibulaires mandibulaires et les versants msiaux externes des cuspides vestibulaires maxillaires : corriger ces
derniers (versants bleus).

assurant un remodelage des versants cuspidiens
tout en respectant les principes de lquilibration
dfinis prcdemment (respect de la morphologie
dentaire, corrections lgres). Les corrections doi-
vent aboutir ltablissement de contacts occlu-
saux rpartis sur lensemble des dents postrieu-
res, dun contact de la tige incisive avec le plateau
et aucun contact entre les dents antrieures. Aprs
corrections, les surfaces sont soigneusement repo-
lies laide de linstrumentation adapte.
la fin de cette sance, les prothses sont
dlivres ou confies au patient et un rendez-vous
lui est donn dans les 48 heures suivantes. Lors de
ce second rendez-vous de contrle, aprs un nouvel
enregistrement de la relation centre, les correc-
tions occlusales sont ralises en relation centre
jusqu lobtention dune stabilit de locclusion
(relation centre identique dun rendez-vous
lautre). partir de ce stade, les corrections excen-
tres peuvent commencer.
Deuxime temps : contacts excentrs
Lobjectif est dobtenir une occlusion bilatrale-
ment quilibre o lensemble des versants cuspi-
diens des dents postrieures glisse harmonieuse-
ment.
Rgles. Les corrections dynamiques, en propul-
sion et en latralit, sont ralises lorsque les
corrections en occlusion de relation centre sont
acheves.
42 M.-V. Berteretche, O. He

Rgles

Propulsion (Fig. 14)

Rgle n1
Ne jamais liminer un point de contact en rap-
port avec locclusion de relation centre.
Rgle n2
En propulsion, au niveau des secteurs post-
rieurs, les corrections portent sur les versants
cuspidiens distaux suprieurs et msiaux inf-
rieurs, de prfrence aux dpens des cuspides
secondaires. Ces corrections se poursuivent
jusqu ce que la tige incisive glisse sans heurt
sur la table incisive.
Rgle n3 Figure 14 En propulsion, les corrections portent sur les cuspides
En propulsion, au niveau des secteurs ant- secondaires au niveau des versants distaux internes maxillaires
rieurs : et msiaux internes mandibulaires (versants bleus), dans une
corriger la face palatine des dents antrosup- direction antropostrieure (flches blanches).
rieures si, les bords libres tant en contact, les
dents postrieures sont en contact ;
corriger les bords libres mandibulaires ou
maxillaires si, les bords libres tant au
contact, aucun contact entre les dents post-
rieures ne sinstalle.

Latralit travaillante (Fig. 15)

Rgle n1
Ne jamais liminer un point de contact en rap-
port avec locclusion de relation centre.
Rgle n2
Les corrections portent sur les cuspides secon-
daires, au niveau des versants internes msiaux
suprieurs et distaux infrieurs. Ces corrections
se poursuivent jusqu ce que la tige incisive
glisse sans heurt sur la table incisive.
Latralit non travaillante (Fig. 16)
Rgle n1
Ne jamais liminer un point de contact en rap-
port avec locclusion de relation centre.
Rgle n2
Les corrections portent toujours sur les versants
internes des cuspides vestibulaires mandibulai-
res, dans une direction distovestibulaire.
Ces corrections se poursuivent jusqu ce que la
tige incisive glisse sans heurt sur la table
incisive.
Aspects pratiques. Il existe deux mthodes de
corrections excentres.
Points par points. On part de la relation centre
et les corrections sont faites millimtre par milli-
mtre. Cette approche implique que larticulateur
Figure 15 En latralit travaillante, les corrections occlusales
portent sur les cuspides secondaires au niveau des versants
msiaux internes suprieurs et distaux internes mandibulaires
(versants bleus) dans une direction perpendiculaire aux faces
vestibulaires ou linguales (flches blanches).
utilis prsente des vis ou des cales de propulsion
permettant ainsi de faire ces avances progressives
(Fag, Stratos 200, SAM, Dentatus). Cette technique
est plus longue, mais elle est aussi trs prcise.
Par balayage. Les botiers condyliens dver-
rouills, la branche suprieure de larticulateur est
dplace de la relation centre vers la position
excentre, en propulsion ou en latralit. Les cor-
rections sont alors plus rapides mais aussi beaucoup
moins prcises.
En propulsion, les ailes de Bennett doivent tre
orientes 0 pour assurer une propulsion parfai-
tement rectiligne. Le mouvement de propulsion est
effectu de prfrence de manire squentielle,
millimtre par millimtre, dans un souci de prci-
Insertion et quilibration occlusale
Figure 16 En latralit non travaillante, les corrections occlu-
sales portent uniquement sur les cuspides primaires mandibu-
laires au niveau des versants msiaux internes mandibulaires
(versants bleus) dans une direction obliques direction distoves-
tibulaire (flches blanches).
sion. Les points de contacts en relation centre
doivent toujours tre marqus et visibles (mar-
queur rouge).
Le marqueur bleu plac entre les arcades objec-
tive les points de contacts en propulsion. Les cor-
rections sont ralises jusqu ce que la tige inci-
sive touche le plateau incisif, puis doivent
obligatoirement sarrter sous peine de perdre la
dimension verticale. Les corrections se poursuivent
jusqu lobtention du bout bout incisif.
En latralit, les ailes de Bennett sont orientes
20 pour les ailes rectilignes ou, si larticulateur
possde des inserts curvilignes, il faut utiliser les
inserts suivants : Fag (C2 ou C3) ; SAM (insert vert
ou rouge).
Les squences sont comparables celles prati-
ques lors de la propulsion : mise en vidence des
contacts en occlusion de relation centre, puis
dplacements en latralit. Du ct travaillant, les
corrections sont ralises perpendiculairement aux
faces vestibulaires ou linguales sur les cuspides
secondaires (vestibulaires maxillaires, linguales
mandibulaires). Du ct non travaillant, les correc-
tions portent uniquement sur les cuspides vestibu-
laires mandibulaires dans une direction distovesti-
bulaire.
Les dplacements excentrs sont corrigs
jusqu lobtention du bout bout incisif ; pendant
ces dplacements, la tige incisive doit glisser sans
heurt sur le plateau incisif.
Finitions et rodage
Les corrections occlusales excentres termines, il
est possible pour parfaire lquilibration dutiliser
une pte de carborundum charge dhuile de vase-
43
line qui est place entre les dents prothtiques.
Pour harmoniser le glissement entre les versants
cuspidiens, les diffrents mouvements mandibulai-
res sont simuls une dizaine de fois, toujours dans
le sens mouvement excentr-relation centre.
Les surfaces corriges sont ensuite soigneuse-
ment resculptes pour rduire les surfaces de
contact, des sillons secondaires sont recrs
(sillons dchappement du bol alimentaire). La
qualit des points de contact est contrle avec un
papier articuler le plus fin possible, aprs un
polissage soigneux des surfaces occlusales.
Occlusion impact lingual
Montage de Gerber36
Dans le montage de Gerber, le schma occlusal est
du type occlusion bilatralement quilibre avec
une occlusion linguale. Les relations occlusales
sont du type cuspide-fosse. Les cuspides dappui
sphriques entrent en contact avec les fosses man-
dibulaires concaves.
Les corrections sadressent exclusivement aux
fosses de rception de manire permettre aux
cuspides maxillaires de glisser sans heurt dans ces
mmes fosses de rception.
En relation centre. Lobjectif est dtablir une
relation cuspide-fosse entre les cupides dappui et
les fosses de rception antagonistes. Pour cela, des
pointes diamantes boules dun diamtre denviron
3 mm modlent les fosses de rception, mais lais-
sent les cuspides palatines intactes, de manire
leur permettre de se placer au fond des fosses de
rception. Par ailleurs, les contacts entre les ver-
sants externes des cuspides vestibulaires mandibu-
laires et les versants antagonistes sont limins aux
dpens des versants mandibulaires.
En propulsion et en latralit. Les corrections
occlusales sont ensuite ralises lors des diffrents
mouvements dexcursion de manire crer une
occlusion bilatralement quilibre. Seuls les ver-
sants bordant les fosses sont corrigs, les cuspides
palatines demeurent intactes.
Contacts en rtrusion. Cette tape est trs sp-
cifique de la conception de Gerber ; elle consiste
assurer lquilibre occlusal lors du mouvement de
rtrusion. Larticulateur Gerber permet un dpla-
cement des condyles de larticulateur en arrire de
la relation centre. Le papier marqueur est plac
entre les arcades, la branche suprieure de larti-
culateur est dplace vers lavant, simulant un
mouvement de rtrusion, les interfrences ven-
tuelles sur la partie msiale des fosses de rception
sont corriges.
44
Montage de Pound37, Murrel38, Becker et al.39
Sa conception est trs comparable au montage de
Gerber ; locclusion linguale est ralise par las-
sociation de dents maxillaires cuspides 30 et de
dents mandibulaires prsentant une inclinaison
cuspidienne plus faible, 20 ou moins. Le choix
dune longueur msiodistale diffrente entre ces
deux segments maxillaire et mandibulaire permet
dobtenir des relations occlusales entre les cuspi-
des dappui maxillaire et les fosses ou fossettes de
rception antagonistes. Les corrections occlusales
doivent prserver les cuspides dappui et ne
sadresser quaux fosses ou fossettes de rception
selon la mme approche que celle dcrite pour le
montage de Gerber.
Montages htrognes
Certaines conditions cliniques imposent de raliser
des montages prsentant des dents porcelaine op-
poses des dents rsine. La surface des dents
porcelaine ne doit pas tre altre de manire
prserver leur tat de surface ; les corrections
sadressent donc aux dents rsine. Cependant, pour
viter tous les phnomnes dusure lis au contact 17.
rsine-porcelaine, il est possible de crer des cavi-
ts dans la face occlusale des dents rsine en
antagoniste des pointes cuspidiennes dappui. Ces
cavits sont alors combles damalgame ou de com-
posites, locclusion rgle sur articulateur par des
dplacements de la branche suprieure modle les
butes occlusales la manire dun functionnally
generated path technique (FGP).40
Rfrences
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EMC-Ondontologie 1 (2005) 4657

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Pathognie bactrienne des parodontolyses

Bacterial pathogenesis of parodontolysis
T. Dufour (Interne en odontologie) *,
J.-M. Svoboda (Matre de confrences, praticien hospitalier)
Section de parodontologie, UFR dodontologie de Reims, 2, rue du Gnral-Koenig 51100 Reims, France

MOTS CLS Rsum Les parodontolyses correspondent la destruction des tissus de soutien des
Plaque dentaire ; dents, entranant plus ou moins long terme la perte de celles-ci. On sait aujourdhui que
Biofilm ; ltiologie de ces parodontolyses est bactrienne. Organises en biofilm, les bactries se
Facteur de virulence ; retrouvent dans les conditions idales pour exprimer leurs facteurs de virulence. Cette
Parodontolyse ; organisation repose sur des associations entre les diffrentes espces bactriennes,
Association
chaque groupe ayant ses spcificits et intervenant des stades diffrents de la
bactrienne
pathologie. Les techniques de la microbiologie permettent didentifier les diffrentes
souches bactriennes virulentes, et aussi de caractriser leurs facteurs de virulence.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Dental plaque;
Biofilm;
Virulence factors;
Periodontolysis;
Bacterial association
Abstract Destruction of the tooths supportive tissue which is called periodontolysis
results in the loss of the teeth. It has been well established that the periodontolysis
aetiology is due to bacteria. By their organisation as a biofilm, bacteria are in ideal
conditions to express their virulence factors. This organisation is based on the combina-
tion of different bacterial species, each of them having its own specificity and occuring at
different moment of the pathology. Microbiological techniques allow us to identify the
different bacterial serotypes, and also to characterize their virulence factors.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction jusqu 103 108 bactries ou plus selon les poches,

Le dictionnaire Garnier-Delamare dfinit la patho-
gnie comme ltude du mcanisme par lequel
agissent les causes des maladies pour dclencher
lvolution de celles-ci . Il est maintenant reconnu
que les parodontopathies ont une tiologie pluri-
factorielle, et que la composante principale en est
la composante bactrienne. Environ 500 espces
sont capables de coloniser la cavit buccale dont
150 espces diffrentes peuvent tre retrouves
chez un individu. Au-del de la composition stricto
sensu, il apparat lors des comptages bactriens
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : tdufour@freesurf.fr (T. Dufour).
1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.01.003
saines ou non, les sites supragingivaux pouvant
quant eux atteindre le nombre de 109 bactries.1
La coexistence dun aussi grand nombre desp-
ces diffrentes et dune aussi grande masse bact-
rienne, que la cavit buccale soit saine ou non,
suppose quil existe une flore commensale compa-
tible avec la sant parodontale et une flore patho-
gne, lorigine des diffrentes parodontopathies.
Recherches
Les recherches sur celles-ci sont lorigine de
nombreuses publications ; nanmoins, il existe cer-
taines limites lidentification des pathognes :
daprs Haffajee et Socransky.2
Pathognie bactrienne des parodontolyses
Il y a plus de 300 espces cultivables dans le
sillon gingivodentaire, et de 30 100 espces
par site (toutes pouvant tre pathognes).
Beaucoup de ces espces sont difficiles, voire
impossibles cultiver et identifier.
Les conditions physicochimiques particulires
retrouves dans les poches parodontales font
quun chantillon reprsentatif de la flore est
difficile obtenir.
Les diffrents sites dun patient ne montrent
pas le mme niveau dactivit en mme temps.
Il existe de nombreuses pathologies parodonta-
les, mais qui ne sont pas faciles diffrencier
dun point de vue clinique.
Dans la cavit buccale peuvent coexister des
sites dont lactivit est due plusieurs bact-
ries, et dautres dont lactivit dpend dune
seule bactrie un temps donn et dune autre
un autre temps donn.
Des bactries opportunistes peuvent crotre
dans des sites malades sans tre la cause de la
pathologie. Leur niveau de concentration peut
voluer paralllement celui des pathognes
rels, et il peut tre difficile de les diffrencier
exprimentalement.
Les infections parodontales sont des infections
mixtes. Il est dj difficile dvaluer le rle
dune seule bactrie, valuer le rle que vont
jouer plusieurs bactries dans le mme temps le
sera encore plus.
Les bactries pathognes peuvent tre prsen-
tes en faible quantit dans les cavits buccales
saines, rendant leur rle dans les pathologies
plus difficile valuer.
Les souches de bactries pathognes peuvent
diffrer, les souches non virulentes tant dtec-
tes chez les sujets sains tandis que les souches
virulentes sont dtectes chez les sujets at-
teints. Limpossibilit qui existe lheure ac-
tuelle de distinguer entre les deux complique les
identifications et la comprhension des mca-
nismes pathologiques.
Des hypothses ont t mises sur la prsence par consquent compltement efficaces, les pen-
de bactriophages ou de plasmides chez les
souches virulentes, qui leur confreraient cette
virulence. Les limites rencontres dans la recon-
naissance de tels lments gntiques freinent
la comprhension du rle, soit de la gntique,
soit de lespce, dans la progression de la mala-
die.
Reconnaissance des parodontopathies
comme infections
La reconnaissance des maladies parodontales
comme infections est donc fondamentale pour as-
47
sumer le concept des traitements chimiques, et les
arguments en faveur de ltiologie infectieuse
sont finalement les suivants.3
En labsence de bactries, il ny a pas de gingi-
vite ni de parodontite chez lanimal (Rovin 1966,
Listgarten 1973, cits par Mombelli 2003).
Laccumulation de plaque la surface des dents
provoque une inflammation gingivale, son limi-
nation entrane une disparition des signes clini-
ques.4,5
Les dpts massifs sont rgulirement associs
une pathologie localise.
Tous les principes de traitements efficaces in-
cluent une rduction substantielle de la quan-
tit de plaque et une modification de sa compo-
sition.6,7
Une hygine mticuleuse est le facteur critique
de succs long terme des thrapeutiques (Ros-
ling 1976, Nyman 1977, Magnusson 1984, Korn-
man 1994, cits par Mombelli 2003).
Hypothses sur la pathognie
bactrienne
Les concepts infectieux courants sont guids par les
infections de type aigu, mais de nombreuses mala-
dies ne se dveloppent pas chez des patients qui
sont pourtant porteurs de germes reconnus comme
pathognes.
Lvolution des connaissances en parodontologie
a permis de prciser les espces bactriennes im-
pliques dans les diffrentes pathologies parodon-
tales 8: au dbut du sicle, ont t identifies
comme facteurs tiologiques certaines bactries,
dont les spirochtes, les fusiformes et les strepto-
coques. Une des limites de ces premires dcouver-
tes reposait essentiellement sur la faiblesse des
moyens microbiologiques dont disposaient les cher-
cheurs, ce qui ne les autorisait qu isoler des
bactries regroupes en grandes familles. Les th-
rapeutiques associes ces recherches ntant pas
ses ont volu et des annes 1920 aux annes
1960, trs peu de recherches ont port sur ltiolo-
gie bactrienne des parodontites, celles-ci tant
relgues au second plan, tant considres
comme un cofacteur contribuant linflammation.
partir des annes 1960, ltiologie bactrienne
est rapparue, par le biais dexpriences reposant
sur la transmissibilit des germes et de la patholo-
gie.
Enfin, la fin des annes 1960, lhypothse
bactrienne dans ltiologie des parodontopathies
rapparat et de nombreux travaux vont dans ce
sens, les plus connus tant ceux de Lo et Thei-
48
lade,4,5,9 qui montrent quune accumulation de
plaque entrane lapparition dune gingivite. Ces
travaux sont lorigine de lhypothse de la plaque
non spcifique : toutes les bactries prsentes pos-
sdent un ou plusieurs facteurs de virulence, la
somme de ceux-ci provoquant la maladie, quelle
que soit la composition de la plaque. Le passage de
la gingivite la parodontite repose alors sur une
dficience de lhte, indpendamment du type de
bactries prsentes.10
Cependant, de nombreuses questions subsistent
devant les rponses diffrentes des patients cette
accumulation de plaque. Les premires dcouver-
tes dActinobacillus actinomycetemcomitans dans
la plaque sous-gingivale des patients atteints de
parodontite juvnile localise11 relancent le dbat.
Les recherches portent aussi sur Porphyromonas
gingivalis (dnomm lpoque Bacteroides gingi-
valis) et Prevotella intermedia (Bacteroides inter-
medius) et aboutissent llaboration de lhypo-
thse de la plaque spcifique.12 Dans le mme
temps, les postulats de Koch, datant de 1882 et
dfinissant les proprits quune bactrie doit rem-
plir pour tre considre comme tant lorigine
dune maladie (lagent doit tre isol dans tous les
cas de la maladie, il ne doit pas tre retrouv dans
dautres pathologies ou chez le sujet sain, et aprs
isolation et purification, il doit induire la maladie
chez lanimal) sont rediscuts : Evans13 les adapte
aux pathologies chroniques plurifactorielles, So-
cransky14 pondre le poids de chaque argument -
lassociation : coefficient 0,3, llimination : 0,3, la
rponse de lhte : 0,2, la pathognicit chez lani-
mal : 0,1 et les facteurs de virulence potentielle :
0,1-. Il les revoit en 19948 puis Fredricks15 les
modifie nouveau en 1996 pour intgrer la place
grandissante de la biologie molculaire.
Une squence dacides nucliques associe avec
un pathogne spcifique doit tre prsente dans
la majorit des cas de la maladie, et retrouve
prfrentiellement dans les sites les plus at-
teints.
Les acides nucliques associs aux pathognes
doivent tre retrouvs en moins grand nombre
ou absents chez les htes et dans les sites sains.
Le nombre de copies des squences dacides
nucliques doit dcrotre ou devenir indtecta-
ble avec la rsolution de la maladie, et linverse
doit avoir lieu avec une rapparition clinique de
la maladie.
La squence dacides nucliques reprsente
plus facilement une relation causale quand elle
est dtecte avant la survenue de la maladie, ou
lorsque son nombre de copies est corrl avec la
svrit de la maladie.
La nature de lorganisme laquelle appartient
la squence doit tre en relation avec les carac-
T. Dufour, J.-M. Svoboda
tristiques biologiques de ce groupe dorganis-
mes. Lassociation avec la maladie doit aussi
tre supporte par la dtection des acides nu-
cliques du pathogne par hybridation in situ
dans les sites atteints.
Les recherches se poursuivent et apparat la notion
dinfection endogne, opportuniste : les bactries
retrouves habituellement dans la flore des sites
atteints sont aussi retrouves dans la flore des sites
sains. Cependant, leur concentration relative ne
change pas, alors que le nombre de bactries dans
les poches profondes augmente dun facteur 104.
Les facteurs de virulence sont donc dmultiplis.
Mais la notion dinfection endogne reste pr-
sente : la transmission de souches de Porphyromo-
nas gingivalis entre poux a t montre,16 et des
influences environnementales et/ou gntiques in-
terviennent dans la constitution de la flore.17,18
Malgr une identification toujours plus prcise
des bactries prsentes, le problme de la multipli-
cit bactrienne persiste : aucune bactrie nest
retrouve des concentrations suprieures 3 %
dans les gingivites et les parodontites,19 ce qui
implique la prise en compte de la notion dassocia-
tions bactriennes. De plus, la plupart des micro-
organismes considrs comme parodontopathog-
nes sont anarobies stricts et leur habitat
prfrentiel correspond aux poches profondes.
Lvolution de la composition de la flore est donc
envisager en parallle lvolution de la maladie,
et lorganisation en biofilm devient une des cls de
la pathognicit de cette flore.20
Principales bactries
parodontopathognes
En 1996, lAmerican Association of Periodontology
est arrive un consensus sur les espces parodon-
topathognes. Leur incrimination dans les patholo-
gies parodontales repose sur les postulats de Koch
modifis, et sur un grand nombre dtudes portant
sur ces bactries.
Les diffrentes bactries mises en cause dans les
parodontolyses ainsi que les arguments qui ont
permis de les dfinir comme des pathognes sont
exposs dans le Tableau 1.17,2030
Interrelation bactrienne :
biofilm way of life
Soixante-cinq pour cent des infections survenant
chez lhomme proviennent de biofilms. Ils consis-
tent en une ou plusieurs communauts bactrien-
Pathognie bactrienne des parodontolyses 49

Tableau 1 Principales bactries parodontopathognes.

Bactrie Relation Caractristiques morphologiques
Actinobacillus Isol dans 97 % des cas de parodontites agressives locali- Coccobacille Gram de 0,4 (+/-0,1) x
actinomycetemcomitans ses (anciennement parodontites juvniles localises), 1,0 (+/-0,4) lm. Capnophile, ncessi-
des taux 6 fois suprieurs aux sites sains tant une atmosphre contenant de 5
Son radication est en relation avec la diminution des 10 % de CO2 pour crotre, microaro-
symptmes cliniques phile et anarobie facultatif. Non sporu-
Sa prsence en grande quantit dans les poches est en lant, non mobile, non hmolytique, oxy-
relation avec la rponse immune humorale dase et catalase positif. Peut fermenter
Il scrte des facteurs de virulence (leucotoxine, collag-le galactose, la dextrine, le maltose, le
nases...) qui ont t impliqus dans la pathognie de la mannitol et le xylose
maladie Il existe cinq srotypes dActinobacillus
86 % des sujets ne portent quune souche unique, le actinomycetemcomitans, dsigns par
srotype b tant le plus retrouv chez les moins de les lettres a,b,c (srotypes principaux),
18 ans. Il diminue en frquence par la suite d et e (srotypes secondaires), ce qui
Les trois souches principales sont retrouves dans respec- laisse encore 3 5 % disolats cliniques
tivement 20 %, 29 % et 28 % (a, b, c) des parodontites non srotypables, les pitopes spcifi-
chroniques. Les souches secondaires ne sont jamais ques du srotype seraient ports par du
retrouves dans les parodontites agressives matriel amorphe de la surface cellu-
laire
Porphyromonas gingivalis Prsent dans les sites actifs Coccobacille Gram de 0,5-0,8 x 1,0-
Cest la bactrie la plus frquemment retrouve dans les 3,5 lm, anarobie strict. Asaccharolyti-
poches de plus de 5 mm que, non sporulant, non mobile, hmo-
Les taux bactriens post-thrapeutiques montrent une lytique (do son appartenance la
diminution de sa prsence famille des bactries pigments noirs)
Tannerella forsythensis On le retrouve en grand nombre dans les sites des paro- Btonnet Gram hautement plomor-
dontites destructrices et dans les abcs parodontaux phe, en toile
Peu prsent dans les sites sains et les gingivites
Les comptages de T. forsythensis augmentent avec la
profondeur de poche
Retrouv en moins grande quantit aprs un traitement
par dtartrage-surfaage
Spirochtes Cest le premier groupe bactrien identifi comme tant Famille de bactries hlicodales, mobi-
lorigine des parodontites les. Le corps bactrien senroule autour
92,8% des patients sont porteurs de Treponema denticola, de fibrilles axiales appeles flagelles
et son comptage augmente avec la profondeur des poches priplasmiques
Le taux de spirochtes augmente selon la gravit de
latteinte gnrale et la gravit des sites atteints
Les sujets chez qui Treponema denticola est dtect ont
plus de risques de dvelopper une parodontite
Prevotella intermedia, Prevotella intermedia est retrouve frquemment dans Btonnet Gram bouts ronds
Prevotella nigrescens les gingivites ulcroncrotiques, dans certaines formes
de parodontites et dans les sites qui progressent des
parodontites chroniques
La persistance de Prevotella intermedia aprs un traite-
ment par dtartrage-surfaage est associe une grande
proportion de sites qui saignent au sondage
Lamlioration des paramtres cliniques est associe
une diminution de Prevotella intermedia lors de la rali-
sation dun dbridement mcanique en association avec
une antibiothrapie par amoxicilline et mtronidazole
Fusobacterium nucleatum Dcrit dans la flore sous-gingivale depuis une centaine Fusobactrie Gram anarobie
dannes : Plaut en 1894, Vincent en 1899
Cest lespce la plus frquemment isole dans les cultu-
res de plaque sous-gingivale
Son augmentation dans les sites avec un indice gingival
1 pourrait suggrer que cette bactrie est lorigine de
linflammation parodontale
Campylobacter rectus Retrouv en grand nombre dans les sites atteints et de Vimbriae Gram , anarobie
faon plus frquente dans les sites prsentant des lsions Mobile (flagelle polaire)
actives Utilise lhydrogne comme source
Isol dans les sites passant de sains malades, et de dnergie
faon moins frquente dans les sites traits avec succs
Retrouv dans les sites rpondant mal au traitement
(suite page suivante)
50 T. Dufour, J.-M. Svoboda

Tableau 1
(suite)
Bactrie Relation Caractristiques morphologiques
Eikenella corrodens lorigine de nombreuses infections non orales Btonnet Gram , de petite taille, rgu-
On le retrouve de faon plus frquente dans les sites pr- lier
sentant des destructions parodontales que dans les sites Capnophile, asaccharolytique
sains
Prsent en plus grande concentration dans les sites actifs
Isol chez les sujets rpondant faiblement au traitement
Peptostreptococcus micros Associ aux infections mixtes de la bouche et des autres Cocci Gram +, anarobie, de petite
parties du corps taille
On le retrouve plus frquemment dans les sites montrant asaccharolytique
une destruction que dans les sites sains
Sa concentration est leve dans les sites actifs et dimi-
nue dans les sites traits avec succs
Les sujets atteints de parodontite svre ont des taux
danticorps levs contre cette espce
Peut causer des abcs transmissibles dans les modles
animaux
Selenomonas sp. On lobserve dans les prlvements de plaque Btonnet Gram -, incurv, avec des
Selenomonas noxia est retrouve de faon plus impor- flagelles du ct concave. Asaccharoly-
tante dans les sites de faible profondeur chez les sujets tique et mobile
atteints, et dans les sites qui passent de la sant la
maladie
Eubacterium sp. Leur prsence est accrue dans les sites atteints, plus par- Btonnet plomorphe Gram +
ticulirement dans les cas de parodontites svres Anarobie stricte
La rponse en anticorps est leve chez les sujets ayant
des parodontites destructrices
Streptococcus milleri S. anginosus, S. constellatus et S. intermedius sont Cocci Gram +, anarobie facultative
retrouvs en nombre lev chez les patients ayant mon-
tr une perte dattache rcente, dans les sites qui pro-
gressent des patients rpondant mal au traitement

nes entoures dun glycocalix (polymres extracel-

lulaires formant une couche fine, hydrate et
charge autour des cellules), attaches une sur-
face dure. La raison dtre de ce biofilm est dauto-
riser la croissance des micro-organismes dans les
diffrents milieux : il permet, par le biais de la
collaboration bactrienne, une protection contre
les facteurs environnementaux (dfenses de lhte,
substances toxiques...). Il autorise aussi la fabrica-
tion et la capture de nutriments par alimentation
croise entre bactries. Le nettoyage des dchets
toxiques est ralis par les autres bactries prsen-
tes. Enfin, il se cre en son sein un environnement
physicochimique favorable la croissance des dif-
frentes espces qui le composent3133 (Tableau 2).
Structure
Il sagit de microcolonies de bactries (15 20 % du
volume) rparties de faon prcise dans une ma-
trice ou glycocalix. Leur organisation rvle un
systme de canalisation et des courants deau pr-
sents entre les colonies, ce qui permet le passage
des nutriments et autres agents nutritifs jusquaux
couches profondes du biofilm et agit ainsi comme
un systme circulatoire primitif : les nutriments
parviennent aux colonies plus par le biais de ces
microcourants que par diffusion passive dans la
Tableau 2 Proprits des biofilms.
Proprits gnrales
Protection contre les dfenses de lhte et les prdateurs
Protection contre la dessiccation
Protection contre les agents antimicrobiens :
- phnotype de surface particulier
- faible taux de croissance de surface
- faible pntration
- inactivation/neutralisation
Expression de nouveaux gnes et phnotypes
Htrognit spatiale et environnementale
Organisation spatiale facilitant les interactions mtaboli-
ques
Concentration leve en nutriments
matrice. Le matriel sec de la matrice est compos
dexopolysaccharides, de protines, de sels et de
matriaux cellulaires. Les exopolysaccharides sont
produits par les cellules du biofilm et reprsentent
50 95 % de lextrait sec. Ils jouent un rle majeur
dans la maintenance de lintgrit du biofilm. Ils
peuvent tre diffrents en fonction des bactries
prsentes et du substrat. Certains sont neutres
comme le Mutan de S. mutans, tandis que dautres
sont hautement chargs en macromolcules polya-
nioniques. Ces diffrences de charges vont rapide-
ment altrer la structure tridimensionnelle du gel
Pathognie bactrienne des parodontolyses
extracellulaire, qui peut tre dgrad par les bac-
tries prsentes dans le biofilm. Le fait que ce gel
puisse tre produit et dgrad pour tre rutilis N-actyl-galactosamine. La croissance se fait en-
par les bactries prsentes est une des nombreuses
particularits des biofilms.
La matrice existe sous diffrentes formes : orga-
nise et structure, ou bien plus ou moins anarchi-
que. haute temprature et sous des concentra-
tions ioniques faibles, la forme dsorganise
domine, mais trs peu de biofilms existent sous
cette forme.
Dans la matrice sont prsentes un grand nombre
de fibres de taille, structure, composition et rigi-
dit diffrentes, qui interagissent les unes entre
elles, avec les cellules et avec les autres surfaces.
Leur densit et leur aspect fibrillaire conditionnent
laccs aux cellules et aux nutriments. La composi-
tion et la structure tertiaire de ces fibres dtermi-
nent ladhsion cellulaire et affectent le caractre
hydrophile de la matrice : elles prviennent les
cellules de la dessiccation et des attaques exter-
nes. Elles peuvent aussi attacher des nutriments
essentiels et des cations pour crer un environne-
ment favorable des organismes spcifiques. En-
fin, elles ont une action de tampon vis--vis du pH.
Adhsion bactrienne
Le premier temps de la formation du biofilm buccal
ne dpend pas des bactries, mais correspond la
cration de leur substrat dattache : la pellicule
exogne acquise, film glycoprotique issu des pro-
tines salivaires, sa vitesse de formation permet de
dire que les bactries nadhrent pas aux surfaces
dentaires mais ce film.34 La colonisation initiale
se caractrise par son aspect rversible ; les pre-
mires bactries, Gram positives pour la plupart
(47 82 % sont des streptocoques, le reste tant des
coccobacilles), sont lies la pellicule acquise par
des liaisons faibles (liaisons hydrognes et forces de
Van der Waals). Ces liaisons se renforcent avec le
temps : protoglycanes, pilis et fimbriae intervien-
nent. Il sagit de la premire tape-cl : grce treint.
leurs fimbriae, les premires bactries, qui sont
sous forme planctoniques, vont pouvoir se fixer aux
surfaces dures et la pellicule acquise. Actinomy-
ces naeslundii est une des bactries les plus impor-
tantes dans la formation de ce biofilm. Cette es-
pce, avec les Actinomyces, est lorigine de
lattache bactrienne. Deux grands types de fim-
briae sont dcrits mme si leur ultrastructure ne
diffre pas. Les fimbriae de type 1 sont associes
lattache aux protines riches en prolines (PRP)
salivaires et aux stathrines dposes dans la pelli-
cule acquise, les fimbriae de type 2 sont associes
aux rcepteurs glycosidiques des cellules pithlia-
51
les, des leucocytes et des streptocoques oraux.
Cette adhsion est inhibe par le galactose et le
suite par la division des bactries dj prsentes,
ce qui entrane une croissance latrale les premiers
jours. Quand toute la surface disponible est cou-
verte, les bactries croissent en colonnes et la
formation du biofilm proprement dit commence.
partir du troisime jour, on peut parler de coagr-
gation bactrienne : on trouve des bactries fila-
menteuses la surface, et la plaque commence se
structurer en pis de mas : un corps est constitu
de bactries filamenteuses, entoures de cocci.
Cette augmentation en volume du biofilm permet
celui-ci de gagner en complexit et dautoriser par
la suite la colonisation par des bactries comme
Fusobacterium nucleatum. Cette bactrie va per-
mettre ladhsion dautres espces en assurant la
liaison entre celles dj prsentes et les nouvelles
espces candidates (Fig. 1).
Htrognit physiologique du biofilm
Les cellules prsentes peuvent montrer des tats
physiologiques trs diffrents, mme lorsquelles
sont trs proches. En effet, le pH peut varier trs
rapidement au sein du biofilm : aprs excitation au
sucrose, on peut retrouver des colonies bactrien-
nes un pH de 3 proximit de colonies un pH de
5.35 De mme, la concentration en ions mtalliques
varie entre les diffrentes zones du biofilm, crant
ainsi une diffrence de potentiel mesurable.36 La
mesure du niveau doxygne et autres gaz montre
que des bactries peuvent survivre en anarobiose
stricte mme si la croissance se fait dans lair
ambiant. Le mthane et le CO2 peuvent atteindre
des concentrations extrmement leves dans cer-
taines zones de biofilms industriels particuliers.
Cette htrognit permet des bactries de
nature trs diffrente de coexister et dexprimer
leurs phnotypes et leurs facteurs de virulence de
faon complmentaire dans un espace trs res-
Croissance et colonisation
La croissance du biofilm et la colonisation dautres
sites proches par celui-ci reste un sujet relative-
ment peu connu : elle aurait lieu par un phnomne
de dtachement cellulaire, et pourrait survenir se-
Figure 1 tapes de la formation du biofilm.
52
lon trois procds :
rosion de cellules selon une manire prvisible
(plus ou moins quivalente un phnomne de
desquamation) ;
dtachement sporadique de larges groupes cel-
lulaires ;
processus intermdiaire : dtachement de grou-
pes cellulaires de faon prvisible.
Les dtachements de cellules en groupe offre
comme avantage principal de permettre celles-ci
de profiter des mmes protections qu lintrieur
du biofilm do elles se sont dtaches, et den
reproduire la structure. Il sagit donc du mode de
colonisation le plus frquemment retrouv. Cepen-
dant, le biofilm pourrait adhrer de faon directe
et se dvelopper partir dun biofilm prexistant
et non pas partir de cellules planctoniques.37
La croissance cellulaire des bactries dj pr-
sentes dans le biofilm se fait de faon lente, en
raison de la faiblesse relative en nutriments, des
conditions parfois dfavorables et surtout en raison
de la comptition bactrienne existant lintrieur
de ce biofilm. Ceci entrane une slection bact-
rienne des souches les plus rsistantes.
Les plus du biofilm
La croissance bactrienne en biofilm prsente de
nombreux avantages, ce qui explique sa relative
omniprsence. Parmi ceux-ci, nous retiendrons les
suivants.
Cration dun gradient doxygne : les cellules
situes dans les couches basales peuvent tre en
condition anarobie stricte, ce qui permet la
croissance des principales bactries pathognes
qui sont en majorit anarobies.
Les bactries prsentes peuvent produire des
b-lactamases, catalases, superoxyde dismutases
diriges contre les ions oxydants librs par les
phagocytes. Cela produit de fait une grande
ligne de dfense.
La production dlastases et de cellulases, lib-
res et concentres proximit des tissus, en-
trane leur destruction, ce qui gnre de nouvel-
les sources dalimentation pour les bactries.
Lorganisation en biofilm accrot la rsistance
bactrienne aux antibiotiques de faon trs im-
portante pour certaines espces ; jusqu un
facteur 1 000 par rapport la forme planctoni-
que. Ceci pose un problme fondamental dans
lapproche antimicrobienne chimique, pour la-
quelle il faudrait redfinir les concentrations
minimales inhibitrices et bactricides. Cette r-
sistance des bactries organises en biofilm re-
pose sur plusieurs hypothses : le taux de crois-
sance faible des bactries les rend plus
T. Dufour, J.-M. Svoboda
rsistantes par un phnomne de slection na-
turelle, et les rend moins susceptibles aussi. De
nombreuses bactries tant quipes de mat-
riel de transfert gntique (plasmides et trans-
posons), la transmission des rsistances dune
souche lautre se ralise donc dans des condi-
tions plus aises. De plus, la matrice, par sa
composition particulire et sa consistance, peut
servir de barrire physique certaines molcu-
les (fortement charges ou hautement racti-
ves). Enfin, les cellules scrtent de nombreu-
ses enzymes extracellulaires (comme des
b-lactamases) qui peuvent se concentrer dans la
matrice et dgrader les molcules antibioti-
ques. La capacit du biofilm servir de barrire
contre les antibiotiques dpend donc du type
dantibiotique, de sa liaison avec la matrice et
de sa concentration. Les effets hydrodynami-
ques et le turnover des colonies auront aussi un
effet important sur lefficacit de lantibioti-
que.
La matrice et la structure du biofilm permettent
une protection physique contre les nombreuses
modifications environnementales.
Les diffrentes espces et leur organisation
autorisent une certaine forme de stabilit dans
la composition de la flore : on parle dhomo-
stasie bactrienne. Cette stabilit bactrienne
rend possible la scrtion des facteurs de viru-
lence sur le long terme.
Complexes bactriens
Aucune des espces bactriennes cites plus haut
nest capable de produire tous les vnements n-
cessaires linstallation et la progression de la
maladie parodontale. Limportance de lorganisa-
tion bactrienne en biofilm tant prouve, il faut
complter cette notion dorganisation spatiale par
une notion dorganisation qualitative : les relations
interbactriennes ne sont pas le fruit du hasard, et
Socransky, en 1998,38 a montr que les espces
bactriennes impliques dans les pathologies paro-
dontales pouvaient tre regroupes par groupes. La
notion de complexes bactriens dans la flore paro-
dontopathogne prend forme : il nest plus possible
de parler de pathognie parodontale associe une
seule bactrie, hormis pour Actinobacillus actino-
mycetemcomitans.
On retrouve donc :
Actinobacillus actinomycetemcomitans sro-
type b qui forme un complexe lui seul, nayant
pas pu tre rapproch des autres bactries ;
le complexe jaune : form de Streptococcus
sp. ;
Pathognie bactrienne des parodontolyses
le complexe vert : Capnocytophaga spp., Acti-
nobacillus actinomycetemcomitans srotype a,
Eikenella corrodens et Campylobacter concisus ;
le complexe violet : Veillonella parvula et Acti-
nomyces odontolyticus ;
le complexe orange : Campylobacter gracilis,
Campylobacter rectus, Campylobacter showae,
Eubacterium nodatum, Prevotella intermedia,
Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus mi-
cros, Campylobacter rectus, et les sous-espces
de Fusobacterium nucleatum ;
le complexe rouge : Porphyromonas gingivalis,
Tannerella forsythensis et Treponema denti-
cola.
Lexistence de ces complexes repose sur le fait que
les bactries qui les composent sont plus souvent
retrouves ensemble quavec celles des autres
complexes. Les bases biologiques de ces associa-
tions ne sont pas connues, mais certaines bactries
pourraient scrter des facteurs de croissance pour
les autres. De plus, des associations intercomplexes
existent, le complexe orange tant fortement li au
complexe rouge, et les complexes jaune et vert
tant eux aussi en relation. Enfin, lexistence dex-
clusions mutuelles entre des espces diffrentes
prsuppose un antagonisme bactrien, ou tout au
moins une dformation de la niche cologique en
faveur des espces prsentes.
Ces complexes se retrouvent diffrents stades
au cours de la pathologie : les premiers intervenir
sont les complexes vert et jaune, le complexe
violet pouvant servir de lien entre ceux-ci et les
complexes orange et rouge, que lon retrouve dans
les poches les plus profondes et dans les tableaux
cliniques les plus rvlateurs de phase active de
parodontites.
Les tudes renforcent encore la notion de com-
plexes, et lon retrouve une association cologique
trs forte entre Tannerella forsythensis et Porphy-
romonas gingivalis, ces deux espces bactriennes
tant retrouves de plus en plus frquemment et en
association avec une aggravation de la patholo-
gie.29
Enfin, on retrouve les complexes orange et rouge
de faon plus frquente et en proportion plus im-
portante dans la flore des patients rpondant trs
faiblement au traitement.39
Facteurs de virulence bactriens
Si les tudes classiques sur les facteurs de virulence
bactriens les considrent comme des molcules
qui exercent un effet dltre direct sur les cellu-
les et les tissus de lhte, lvolution de la parodon-
tologie a largi ce champ de recherche. On consi-
53
dre aujourdhui les facteurs de virulence comme
tant lensemble des artifices cellulaires et mol-
culaires qui permettent aux bactries pathognes
de crotre, de schapper du systme de dfense de
lhte et de provoquer inflammation et destruction
tissulaires, que ce soit de faon directe (par le biais
denzymes) ou de faon indirecte (dans le cadre des
parodontolyses, la majorit de lactivit collagno-
lytique est drive des cellules de lhte...).1,32
Facteurs impliqus dans la croissance
et la colonisation bactrienne
Structures de surface : Fimbriae et pilis
Il sagit dappendices fins et filamenteux de surface
qui autorisent la colonisation des tissus de lhte.
Ces structures, dabord dcrites sur les entrobac-
tries, taient appeles lorigine pilis, ils sont
aujourdhui dnomms fimbriae, ce qui correspond
mieux leur aspect chevelu. Deux grands types de
fimbriae sont dcrits : ceux qui sont incrimins dans
les interactions avec les autres bactries et les
cellules mammaliennes (ils possdent leur extr-
mit des protines spcifiques : les adhsines), et
avec les surfaces cellulaires dures et molles (fim-
briae types spcifiques), et ceux qui sont impliqus
dans les conjugaisons bactriennes, qui sont repr-
sents par les F-pilis ou les sex-pili. Ces derniers
sont plus longs et plus souples que les fimbriae
spcifiques, et permettent les transferts dacide
dsoxyribonuclique (ADN) entre les cellules. Ils
sont de longueur peu prs constante et uniforme
entre les espces : de 3 25 nm de diamtre, et de
3 25 lm de long. En revanche, leur rpartition sur
les cellules varie beaucoup, certaines en ayant trs
peu (cellules lisses ), dautres en portant jusqu
1 000 (cellules rugueuses ). Les souches rugueu-
ses de Porphyromonas gingivalis sont les plus viru-
lentes. Les fimbriae sont composs denviron
1 000 sous-units protiques (fimbrilline), qui p-
sent environ 17 kDa. Actinomyces naeslundii pos-
sde deux types de fimbriae : ceux de type 1 per-
mettent la liaison la pellicule acquise par le biais
des protines riches en proline de celle-ci, tandis
que ceux de type 2 autorisent la liaison aux rsidus
galactosyl des cellules de lhte et des autres bac-
tries. De plus, les fimbriae sont impliques dans la
coagrgation bactrienne (notamment de Porphy-
romonas gingivalis avec Actinomyces viscosus,
Streptococcus gordonii et Streptococcus oralis).
Composants de surface
Ils sont reprsents par les adhsines. Il sagit de
protines qui sont portes par les fimbriae. Les
cellules pithliales, et particulirement celles de
lpithlium oral, ont des rsidus dacide sialique
54
exposs leur surface. Aprs le dtachement de
celui-ci par une neuraminidase, un autre rcepteur
(en gnral un rsidu galactosyl) est expos. Ce
rsidu est reconnu par les espces bactriennes
telles quActinomyces, Fusobacterium nucleatum,
Prevotella intermedia et Eikenella corrodens qui y
adhrent. Porphyromonas gingivalis peut, quant
elle, se lier aux fibres de collagne. La majorit des
adhsines bactriennes sont des protines de type
lectine qui se lient aux hydrates de carbone pr-
sents sur les surfaces. Certaines espces possdent
des lectines particulires capable de fixer les rsi-
dus galactosyls. Ces lectines, en se fixant la
surface des bactries cibles, autorisent le phno-
mne de coagrgation bactrienne.
Enzymes favorisant la croissance
Lquipement enzymatique en protases permet
aux bactries qui le possdent de se procurer les
nutriments ncessaires leur multiplication, au
dtriment de lhte. Certaines bactries comme
Porphyromonas gingivalis possdent des hmagglu-
tinines et des enzymes hmolytiques qui lui per-
mettent de dgrader les produits sanguins en vue
dobtenir des facteurs essentiels tels que les hmi-
nes.
Bactriocines
Elles permettent de gagner la comptition cellu-
laire pour la survie dans les niches cologiques.
Actinobacillus actinomycetemcomitans en possde
une particulirement efficace sur sa surface et
dans ses vsicules.
Facteurs impliqus dans lvasion
des systmes de dfense de lhte
Capsule
De nature polysaccharidique, rarement polypepti-
dique, elle entoure les bactries Gram - et emp-
che la phagocytose de celle-ci. Elle sert aussi de
barrire de permabilit contre les ions mtalli-
ques toxiques et peut empcher la dessiccation de
la bactrie. Les mcanismes de dfense contre ces
bactries encapsules ncessitent des quantits
adquates danticorps contre le polysaccharide de
la capsule, lintervention du complment pour une
opsonisation accrue, et des phagocytes actifs.
Blocage des polymorphonuclaires neutrophiles
Actinobacillus actinomycetemcomitans et dautres
bactries possdent une protine inhibant leur chi-
miotactisme. Ceci interfre avec leur capacit
tuer et phagocyter les cellules prsentes. De plus
les catalases et superoxydes dismutases rendent
inactifs le peroxyde dhydrogne et les anions super-
oxydes produits par les neutrophiles.
T. Dufour, J.-M. Svoboda
Leucotoxines
Elles appartiennent la famille des RTX (repeat
toxin) de cytolysines bactriennes. Elles agissent
forte concentration par la formation de pores dans
les cellules cibles, et particulirement les leucocy-
tes polymorphonuclaires. faible concentration,
elles inhibent la formation des anticorps et provo-
quent des ractions inflammatoires. Les vsicules
dActinobacillus actinomycetemcomitans sont les
rservoirs de la leucotoxine de celui-ci, mais ont en
outre la particularit davoir une activit leuco-
toxique par elles-mmes.
Protases spcifiques des immunoglobulines
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,
Porphyromonas melaninogenica et Capnocyto-
phaga spp. possdent des protases diriges spci-
fiquement contre les immunoglobulines (Ig)A et les
IgG. La destruction des immunoglobulines empche
les phnomnes dagglutination bactrienne (qui
entrane leur limination de faon non spcifique)
et lopsonisation prphagocytaire. Par ailleurs, Ac-
tinobacillus actinomycetemcomitans possde des
composants pouvant se fixer sur les fragments Fc
des immunoglobulines.
Protases dgradant le complment
Certaines protases comme lArg gingipain de Por-
phyromonas gingivalis, qui est une cystine pro-
tase, peut dgrader les composants de dfense de
lhte (immunoglobulines, complment, protines
de rgulation).
Internalisation dans les cellules de lhte
Actinobacillus actinomycetemcomitans et Porphy-
romonas gingivalis (dans une moindre mesure) peu-
vent pntrer dans les cellules de lhte.
Inflammation et destruction tissulaire
Directe
Enzymes
On parle de protases quand ils sont non spcifi-
ques, et de protinases quand ils le sont. Le mat-
riel enzymatique des bactries est trs complet, et
on peut les envisager en fonction de leur substrat
cible. Parmi les analogues de la trypsine, on notera
les Arg et Lys protases : en plus de dgrader les
protines de dfense, Arg gingipain peut dgrader
les protines du tissu conjonctif de lhte, et par-
ticiper la destruction indirecte en dgradant les
inhibiteurs de la raction inflammatoire scrts
par lhte dans le sillon gingival. Suivent ensuite les
enzymes diriges contre les molcules de struc-
ture : collagnases, hyaluronidases, chondrotines
Pathognie bactrienne des parodontolyses
Tableau 3 Principaux facteurs de virulence des bactries impliques dans les parodontolyses.
Bactrie Facteurs impliqus dans la
croissance bactrienne
Actinobacillus - fimbriae type 1 : adhsion aux
actinomycetem- protines riches en prolines de la
comitans pellicule acquise, type 2 :
adhsion aux rsidus galactosyls
(cellules de lhte et autres
bactries)
- bactriocine : appele
actinobacilline, elle est active
contre S. sanguis, S. uberis et A.
viscosus. Elle est associe la
fois la surface cellulaire et aux
vsicules
- adhsines de la membrane :
adhsion aux fibres de collagne
de types I, II, III et V sous forme
non soluble et la fibronectine
Porphyromonas - adhsines de 150 kDa
gingivalis spcifiques des fibres de
collagne, et de 40 kDa
permettant la coagrgation
bactrienne
- lectine capable de fixer les
rsidus galactosyls
- protases capables de lyser les
rsidus arginines, autorisant la
fixation ceux-ci
Tannerella
forsythensis
Spirochtes
Prevotella
intermedia,
Prevotella nigrescens
Fusobacterium - adhsine de 42 kDa implique
nucleatum dans la coagrgation bactrienne
(avec Porphyromonas gingivalis)
Campylobacter
rectus
Actinomyces - fimbriae type 1 : adhsion aux
naeslundii protines riches en prolines de la
pellicule acquise, type 2 :
adhsion aux rsidus galactosyls
(cellules de lhte et autres
bactries)
Capnocytophaga spp.
vasion des systmes de
dfense de lhte
- leucotoxine capable de lyser les
neutrophiles, les monocytes et
une sous-population de
lymphocytes (le srotype b
exprime au moins 20 fois plus sa
leucotoxine que les autres
srotypes), induite dans les
conditions anarobies
- bactriocine : actinobacilline
- protine inhibant le
chimiotactisme des phagocytes,
inhib par la protinase K
- capacit pntrer les cellules - phosphatases acides et alcalines
pithliales
- effet immunosuppresseur li
des protines de surface
- altre le chimiotactisme des
polymorphonuclaires
neutrophiles
- composants capables de fixer
les fragments Fc des
immunoglobulines
- capsule bactrienne (protection
contre la phagocytose)
- Arg gingipain (dgradation des
protines du complment)
- possibilit de pntrer les
cellules pithliales, les cellules
KB et les cellules endothliales
- protase anti IgG et IgA
- superoxyde dismutase
- protases actives contre les
protines C3, C4 et C5 du
complment
- inhibition des
polymorphonuclaires
neutrophiles
- protase anti IgG et IgA (P.
intermedia)
- leucotoxine
- protase anti IgG et IgA
55
Inflammation et destruction
tissulaire
- prsence de matriel amorphe
de surface qui ragit avec les
ostoclastes (chaperonne GroEL)
- cytotoxine inhibant la synthse
de lADN fibroblastique
- protine Gapstein inhibant la
croissance fibroblastique
- collagnase
- lipopolysaccharide : provoque
une raction mitognique des
lymphocytes B, induit la libration
dIL1, de TNFa, et de PGE2
- pithliotoxine
- collagnases (dgradation du
collagne de type I et IV)
- Arg et Lys gingipain
- protinases, diriges contre les
rsidus : srine, aspartate, thiols,
et les mtalloprotinases
- lipopolysaccharide : activation
de IL1, IL1b, TNFa, PGE2. sa faible
endotoxicit permet
Porphyromonas gingivalis de
crotre et coloniser les tissus sans
tre dtect par lhte
- phospholipase A
- phosphatases acides et alcalines
- chondrotine sulfatase
- hyaluronidase
- hparinase
- fibrinolysine
- kratinase
- composs sulfurs volatils
- protases spcifiques de Arg
- collagnase
-kratinase
- phosphatases
- lcithinases
- estrases
- butyrates
- composs sulfurs volatils
- collagnases
- lcithinases
- estrases
56
sulfatases, phosphatases acides et alcalines, phos-
pholipases, lcithinases, neuraminidases, b-glucu-
ronidases. Cet quipement permet aux bactries
qui le possdent de dgrader les tissus environ-
nants. Porphyromonas gingivalis produit aussi une
thiol protinase qui dgrade le collagne du liga-
ment desmodontal et active les zymognes (prcur-
seurs inactifs des mtalloprotases impliques dans
la dgradation tissulaire).
Facteurs entranant la rsorption osseuse
Reprsents par lacide lipoteichoque, le lipopoly-
saccharide et lammoniaque, ils sont scrts de
faon active par les bactries. La capsule et le
matriel de surface jouent aussi un rle non ngli-
geable : Actinobacillus actinomycetemcomitans
possde un matriel amorphe de surface (chape-
ronne GroEL) qui interagit et active les ostoclas-
tes.
Cytotoxines
Les bactries scrtent des acides butyriques et
propioniques, indoles, amines, ammoniaque, et
composs sulfurs volatils qui sont directement
cytotoxiques.
Indirecte
Certaines protases de Porphyromonas gingiva-
lis peuvent activer le systme kallicrine-
quinine qui augmente la permabilit vascu-
laire, entranant la fois une augmentation de
la concentration en nutriments dans les sites
atteints, et une augmentation du recrutement
des polymorphonuclaires neutrophiles par le
biais de lactivation du C5a. Laugmentation de
ces neutrophiles va entraner une destruction
tissulaire par le biais des relargages enzymati-
ques.
Les cellules de lhte prsentes dans le sillon
gingival contiennent des inhibiteurs de proti-
nases comme les a1-protinases, ou la2-
macroglobuline. Ces molcules inactivent les
protases prsentes dans les tissus. Certaines
protases bactriennes sont diriges contre ces
contrles de lhte.
Lipopolysaccharide : molcule large potentiel
de destruction tissulaire et cellulaire, il est pr-
sent sur toutes les bactries Gram -. Sa partie
lipidique (le lipide A) est implique dans les
effets biologiques, qui sont comparables quelle
que soit lespce bactrienne. Son action
sexerce suite sa liaison avec une protine
srique : la lipoprotine binding protein ; ce
complexe active les rcepteurs CD14 des macro-
phages et leur forme soluble circulante. Il en-
trane rsorption osseuse, ncrose cutane,
T. Dufour, J.-M. Svoboda
agrgation plaquettaire et production de cytoki-
nes pro-inflammatoires : interleukines (IL) 1a et
b, IL6, 8 et 12, tumor necrosis factor (TNF) a. Le
lipopolysaccharide ainsi que les cytokines quil
induit peuvent passer dans la circulation gn-
rale et causer de nombreuses pathologies, no-
tamment cardiaques.
Le Tableau 3 regroupe les principaux facteurs de
virulence des bactries parodontopathog-
nes.1,16,22,28,32,40,41
Conclusion
La thorie de la plaque spcifique qui prvaut
depuis 20 ans a montr quelle tait la thorie la
plus acceptable. Cependant, on sait maintenant
quil ne faut pas raisonner en voulant trouver une
bactrie seule et unique responsable, mais en re-
cherchant des associations bactriennes particuli-
res prsentes dans la flore. Seules ces associations
possdent les facteurs de virulence en nombre suf-
fisant et autorisent lorganisation des bactries en
biofilm. Cette organisation bactrienne leur per-
met dexprimer pleinement leur potentiel patho-
gne, mais aussi dacqurir une rsistance accrue
vis--vis de lhte et des diffrents moyens chimi-
ques que lon pourrait employer dans nos thrapeu-
tiques. Celles-ci doivent donc tre orientes vers la
dsorganisation de ce biofilm, afin de remettre les
bactries sous leur forme planctonique originelle et
les rendre nouveau susceptibles et faibles vis--
vis de lhte. Enfin, les progrs des techniques
didentification microbiologique permettent de
mettre en vidence diffrentes souches bactrien-
nes parmi les espces qui sont suspectes de patho-
gnie, certaines tant plus virulentes que dautres.
Cette voie est explorer encore plus en profondeur
afin de pouvoir dterminer dans le futur les sites
risque de perte dattache, et les traiter en cons-
quence.
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EMC-Ondologie 1 (2005) 5866

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Classification des maladies parodontales

Periodontal diseases classification
T. Duyninh (Attach hospitalier),
O. Jame (Assistant hospitalo-universitaire),
P. Bousquet, Matre de confrences universitaires (Praticien hospitalier),
P. Gibert (Praticien universitaire-Praticien hospitalier) *,
V. Orti (Assistante hospitalo-universitaire)
Dpartement de parodontologie, CHU, centre de soins, denseignement et de recherche dentaires,
service dodontologie, 549, rue Jean-Louis-Viala, 34295 Montpellier cedex 5, France

MOTS CLS Rsum Les maladies parodontales sont des maladies multifactorielles de par leurs
Classification des nombreux facteurs modifiants et aggravants. Leur diagnostic est dautant plus difficile
maladies cerner si nous ne nous appuyons pas sur une classification de ces maladies qui nous
parodontales ; permette de confronter les donnes du patient aux donnes scientifiques et pidmiolo-
Maladies gingivales ; giques rcentes. De ce diagnostic, nous dduisons un plan de traitement et un pronostic
Parodontite
adapts chaque cas clinique, en tenant compte des lments de lanamnse et des
chronique ;
Parodontite agressive ;
rsultats issus de lexamen clinique. Une nouvelle classification de ces maladies parodon-
Maladies systmiques tales, plus clinique et plus simple, base sur lvolution des connaissances scientifiques et
celle des donnes pidmiologiques au cours de la dernire dcennie, a t propose en
1999 lors dune confrence de consensus mondiale (Annals of Priod 1999). Les
gingivites, maladies limites aux tissus parodontaux superficiels, sont largement dcrites.
Les parodontites, affectant les tissus parodontaux profonds, sont principalement de trois
types : les parodontites chroniques, les parodontites agressives et les parodontites en
tant que manifestations des maladies systmiques. De nouvelles entits sont apparues
telles que les maladies parodontales ncrosantes, les lsions endoparodontales et le
trauma occlusal. Les maladies parodontales dbut prcoce, trop dpendantes du
facteur ge et les parodontites rfractaires, formant un groupe trop htrogne entre
rcidives et maladies rfractaires, ont t, quant elles, supprimes de cette nouvelle
classification.
2004 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS
Periodontal diseases
classification;
Gingival diseases;
Chronic periodontitis;
Aggressive
periodontitis;
Systemic diseases
Abstract Periodontal diseases are multifactor disorders (numerous modifying and aggra-
vating factors), difficult to diagnose without the help of a classification that allows
comparing the patients data to those scientific and epidemiologic data recently pu-
blished. Such diagnosis implies a therapeutic strategy, and a prognosis adapted to each
clinical case, taking into account the anamnesis and the result of the clinical examina-
tion. A new easier and more clinical classification of these periodontal diseases, based on
the advances in scientific knowledge and on the epidemiological data of the past ten
years, has been proposed in 1999 during a worldwide consensus conference. Gingivitis, a

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : p.gibert@chu-montpellier.fr (P. Gibert).

1769-6836/$ - see front matter 2004 Publi par Elsevier SAS.

doi: 10.1016/j.emcodo.2004.12.001
Classification des maladies parodontales 59

specific disease of the superficial periodontal tissue, is largely described. Periodontitis

which affects deep periodontal tissues may be identified as chronic periodontitis, or
aggressive periodontitis, or as a manifestation of a systemic disease. New entities appear,
such as the necrotizing periodontal diseases, the endoperiodontal lesions, and the
occlusive trauma. Early periodontal diseases, due to their excessive dependence on the
age, and persistent periodontitis, because of the heterogeneity of this group (recurren-
ces, resistant diseases) have been suppressed from this new classification.
2004 Publi par Elsevier SAS.

Introduction La priode qui suivit fut riche en recherches sur

Les maladies parodontales, de par la complexit du
biofilm et des bactries qui le composent et les
nombreux facteurs modifiants et aggravants, sont
des maladies multifactorielles qui rendent le dia-
gnostic plus difficile.
Notre dmarche thrapeutique, guide par une
classification des maladies parodontales et ap-
puye par une anamnse complte et des examens
complmentaires (bilan rtroalvolaire, panorami-
que dentaire, prlvements bactriens) permet
daboutir un diagnostic, un plan de traitement et
un pronostic propres chaque cas clinique.
La classification nous permet en effet de compa-
rer les donnes du patient aux donnes scientifi-
ques et pidmiologiques rcentes afin daffiner
notre diagnostic. Elle est galement indispensable
pour raliser des tudes pidmiologiques ou clini-
ques en rendant les rsultats comparables entre
eux.
Il est intressant de se pencher sur lhistorique
des maladies parodontales et celui de leurs classi-
fications pour comprendre lvolution dans le
temps de notre approche clinique des parodontopa-
thies. Cette volution, au fil des annes, nous a
permis de mieux apprhender les mcanismes com-
plexes rencontrs dans ces maladies inflammatoi-
res dorigine infectieuse et den tirer des bnfices
directs pour amliorer le diagnostic, la prvention
et le traitement des parodontites.
Il existe, en effet, un parallle entre lvolution
de nos connaissances des maladies parodontales et
celle de leurs classifications. Les auteurs tels que
Hunter1 (1802 : les maladies parodontales sont
des processus inflammatoires gingivaux dont le rle
est essentiel dans la rsorption de los alvo-
laire ), Riggs2 (1882 : les pyorrhes alvolaires
sont des infections localises ayant dbut par une
inflammation gingivale ), Ehrlich (1890 : lutilisa-
tion des agents antimicrobiens cibls contre des
micro-organismes spcifiques), avaient principale-
ment bas leurs travaux sur une observation clini-
que des maladies parodontales. Ces critres ont
donc abouti aux premires classifications de 1800
1920, fondes alors sur les caractristiques clini-
ques des parodontopathies.
lhistopathologie parodontale et notamment avec
lcole autrichienne (Gottlieb, Orban)3,4 qui vo-
quait dans les maladies parodontales un dfaut de
la surface cmentaire entranant une perte datta-
che suivie dune rsorption osseuse. Toutes les
classifications de 1920 1970 taient, par cons-
quent, bases sur les concepts de pathologie clas-
sique.
W.D. Miller5 (1889 : les maladies parodontales
sont des dsordres multifactoriels qui rsultent
dune infection non spcifique et dun dsquilibre
de la relation hte/bactrie ), Waerhaug6,7 :
(1950, limportance de la plaque bactrienne dans
ltiologie de la maladie parodontale), Newman et
Socransky (la spcificit microbienne en 1977), ont
directement contribu au concept infection/
rponse de lhte et guid la classification de
1989 (Amric Acad Periodont 1989).
Or, selon les donnes scientifiques et pidmio-
logiques des dix dernires annes, lge du patient
parat plus arbitraire, moins prpondrant (contrai-
rement lancienne classification) par rapport aux
critres dvolutivit et/ou dagressivit de la ma-
ladie. Au cours de cette dernire dcennie,
dautres controverses ont t longuement discu-
tes. Notamment le terme de parodontites r-
fractaires a t remis en question en raison dune
limite difficile tablir entre la rcidive et la
maladie rfractaire, et linfluence des facteurs sys-
tmiques dans lvolution des parodontopathies est
plus prsente dans les discussions. Ces nouveaux
paradigmes amenrent la dernire classification de
1999 (Annals of Priod, 1999).
Gingivites induites par la prsence
de la plaque dentaire
Selon Page,8 les gingivites induites par la plaque
bactrienne restent la forme la plus rpandue des
atteintes parodontales (Fig. 1). Elles concernent
toutes les catgories de la population : 9 85 % des
enfants seraient atteints et 75 95 % des adultes
seraient concerns.9 Du point de vue clinique, la
gencive saine adhre fermement aux tissus sous-
60
Figure 1 Gingivite lie la plaque bactrienne.
jacents. Elle est rose ple, piquete en peau
dorange et ne saigne ni au brossage, ni la
mastication et au sondage. Labsence de contrle
de plaque entrane rapidement lapparition dune
inflammation, la gencive devient rouge, dma-
teuse et sensible. On note un saignement spontan
ou provoqu au sondage, aucune perte dattache
na t releve et lexamen radiographique ne
montre aucune atteinte osseuse. Seul le parodonte
superficiel est affect (pithlium et tissus
conjonctif gingival).
Le rle prpondrant de la plaque bactrienne
dans les gingivites est reconnu depuis ltude de la
gingivite exprimentale de Loe et al., en 1965.10
Ainsi linstauration dune technique de brossage,
un contrle de plaque rigoureux et la suppression
des facteurs de rtention de plaque (tartre, odon-
tologie restauratrice et prothse iatrognes) per-
mettent un retour ltat sain initial.
Les gingivites sont donc des affections rversi-
bles, se limitant au parodonte superficiel.
Gingivites non induites par la plaque
dentaire
Gingivites modifies par des troubles
hormonaux
Linflammation gingivale, lie initialement la pr-
sence de plaque bactrienne11 est exacerbe au
cours de la pubert, de la grossesse1215 du cycle
menstruel et lors de la prise orale de contracep-
tifs ;16 cela est probablement d une variation des
taux de progestrones et/ou dstrognes.
La progestrone perturbe la permabilit des
capillaires gingivaux (altration des cellules endo-
thliales, augmentation de lexudat plasmatique)
et interfre avec le mtabolisme du collagne.17
Laccentuation de la raction inflammatoire, au
cours de la grossesse est en relation directe avec
T. Duyninh et al.
une modification de la flore du sillon gingivoden-
taire, plus charge en germes anarobies, principa-
lement Prevotella intermedia, Bacteroides melani-
nogeniens et Bacteroides gingivalis.
Du point de vue clinique, les gingivites associes
aux troubles hormonaux prsentent les mmes ca-
ractristiques quune gingivite induite par la pla-
que bactrienne.
Cependant, dans les cas les plus svres, on peut
observer la prsence dun pulis.
Gingivites modifies par la prise
de mdicaments
La phnytone est utilise dans le traitement de
lpilepsie et provoque, chez 50 % des patients17
une hyperplasie gingivale, qui peut tre amplifie
par lassociation avec dautres mdicaments. His-
tologiquement, on ne note aucune altration cellu-
laire, mais uniquement une concentration fibro-
blastique plus forte.
La ciclosporine est la molcule de rfrence pour
prvenir les ractions de rejet au cours des trans-
plants dorgane.
Elle provoque chez 64 70 % de sujets17 une
hyperplasie gingivale dont les caractristiques sont
analogues celles induites par la phnytone.
Les antagonistes calciques, employs pour trai-
ter langine de poitrine et lhypertension artrielle,
ont aussi, pour effet secondaire, dinduire une
croissance tissulaire gingivale, accentue par la
prsence de plaque bactrienne.
La prise mdicamenteuse modifie, en effet, lex-
pression clinique de linflammation gingivale en
lexacerbant, toutefois la plaque bactrienne reste
llment tiologique principal, lorigine de son
apparition.
Gingivites et infections spcifiques
La gingivostomatite herptique concerne essentiel-
lement les patients jeunes. Sa localisation princi-
pale est la muqueuse labiale et la gencive. Clini-
quement, on observe des lsions vsiculaires
voluant vers lulcration.
La candidose gingivale prsente, du point de vue
clinique, des lsions blanchtres tapissant une ma-
jeure partie de la muqueuse buccale laquelle
elles adhrent. Son origine est virale et la culture
de ces dpts est principalement constitue de
Candida albicans. La candidose est souvent obser-
ve dans la cavit buccale des sujets atteints par le
syndrome dimmunodficience acquise (sida).
Parodontite chronique
Dfinition de la parodontite : cest une maladie
infectieuse inflammatoire dorigine bactrienne
Classification des maladies parodontales 61

provoquant une perte dattache et une alvolyse,

suivies de la formation dune poche parodontale.
La parodontite chronique reste la forme la plus
commune des parodontites, avec un taux de pro-
gression lent modr.
Hugoson et al. en 1998,18,19 selon une tude sur
20 ans, dans un groupe dindividus gs de 15
60 ans, a observ que la parodontite chronique (PC)
affecte des sujets de tout ge (enfants, adoles-
cents, adultes) ; toutefois, la prvalence et lten-
due des destructions parodontales augmentent
avec lge et une hygine inadapte (80 % de la
population de plus de 30 ans prsentent de un
cinq sites avec une perte de 2 3 mm).
La plaque bactrienne reste la principale tiolo-
gie et la flore microbienne est variable (Porphyro-
monas gingivalis, Eikenella corrodens, Campylo-
bacter rectus). On note la prsence de tartre sous-
gingival.
Les PC peuvent tre associes aux facteurs lo-
caux (tartre, soins conservateurs et prothses ia-
trognes, encombrements et versions dentaires),
aux facteurs systmiques (diabte, virus de limmu-
nodficience humaine [VIH], troubles hmatologi-
ques et gntiques) et aux facteurs environnemen-
taux (tabac, stress, alimentation).
La classification se base dune part sur ltendue
de la lsion (localise avec moins de 30 % de sites
atteints, gnralise si plus de 30 % de sites sont
concerns), dautre part sur la svrit de la mala-
die parodontale (dbutante avec une perte datta-
che entre 1 et 2 mm, modre avec une perte
dattache entre 3 et 4 mm, svre si la perte
dattache est suprieure ou gale 5 mm).41
La PC tant la forme de maladie parodontale la
plus frquente et atteignant des sujets de tout ge,
lexamen parodontal devrait faire partie intgrante
de tout examen dentaire rgulier afin de prvenir
toute destruction parodontale en mettant en place
une thrapeutique adapte.
Figure 2 Parodontite agressive gnralise chez un patient de
35 ans, non fumeur et sans pathologie gnrale.
la sant parodontale, la mme proportion de la
population continue prsenter des lsions sv-
res. Les auteurs concluent que, puisque lanamnse
ne permet pas de prvoir la survenue ou la locali-
sation de ces destructions parodontales, nous de-
vrions mettre laccent sur la prvention par un suivi
rgulier du patient afin de dtecter prcocement
les signes de la maladie parodontale et ainsi en
limiter les destructions tissulaires.
La classification, base sur ltendue des lsions,
fait la distinction entre la PA localise et la PA
gnralise (Fig. 3) ; toutefois, il existe des carac-
tristiques communes aux deux types de lsions
que nous dcrirons galement.41
La PA localise est caractrise par :
lge de survenue proche de ladolescence ;
la prsence dune rponse anticorps srique
forte aux agents infectants ;
latteinte des premires molaires et des incisi-
ves de prfrence, avec une perte dattache
interproximale sur au moins deux dents perma-
nentes, dont une premire molaire, et intres-
sant au plus deux dents supplmentaires autres
que les incisives et les premires molaires.

Parodontite agressive

Dfinitions

La parodontite agressive (PA) est une entit spci-

fique part entire par rapport la PC (Fig. 2).
Selon Hugoson et Laurel,20 la PA naffecte
quune faible proportion de la population (16 %).
Cependant, si les destructions svres ne concer-
nent quune minorit dindividus, Hugoson et
al.18,19 ont montr, dans une tude suivie sur Figure 3 Radiologie panoramique (patient prsentant une paro-
20 ans, quen dpit dune amlioration globale de dontite agressive gnralise).
62
La PA gnralise, quant elle, est caractrise
par :
des sujets de moins de 30 ans mais qui peuvent
galement tre plus gs ;
une rponse anticorps srique aux agents infec-
tants faible ;
des lsions interproximales concernant au moins
trois dents permanentes autres que les incisives
et les premires molaires.
Caractristiques communes
des parodontites agressives localises
et gnralises
Les caractristiques communes des parodontites
agressives localises et gnralises sont :
les pertes dattache et les alvolyses qui sont
rapides ;
le sujet qui est en bonne sant gnrale ;
une composante familiale ;
la flore microbienne qui est riche en Actinoba-
cillus actinomycetemcomitans et Porphyromo-
nas gingivalis ;
la prsence danomalies des fonctions phagocy-
taires ;
la prsence dun phnotype Il-1b et PGE-2,
prsageant une rponse exacerbe macrophagi-
que ;
larrt spontan de lvolution des destructions
parodontales qui est possible.
Maladies parodontales ncrotiques :
gingivites ulcroncrosantes
et parodontites ulcroncrosantes
Gingivites ulcroncrosantes (GUN)
Cette gingivite, dorigine bactrienne, prsente les
signes cliniques suivants :
ulcration des papilles interdentaires avec n-
crose ;
dpt dune pseudomembrane grise sur les ulc-
rations ;
gingivorragies, accompagnes de douleur et de
fivre possible avec adnopathie ;
haleine ftide.
La flore bactrienne est caractrise par la pr-
sence de Prevotella intermedia et de spiroch-
tes.25
Des tudes ont montr que le stress est un l-
ment initiateur de la GUN.26 La fonction lymphocy-
taire (la chimiotaxie et la fonction phagocytaire des
T. Duyninh et al.
neutrophites se trouvent alors dprimes).27,28
Dautres facteurs de prdisposition ont t dcrits
tels que le tabac, les carences lmentaires et
linfection par le VIH.
Cette atteinte gingivale non traite peut voluer
vers la parodontite ulcroncrosante (PUN) avec
destruction des tissus parodontaux profonds.
Parodontite ulcroncrosante
La PUN est une maladie parodontale affectant les
tissus parodontaux superficiels (ncrose interproxi-
male) et le parodonte profond (perte dattache,
destruction osseuse). Elle peut galement tre as-
socie une infection par le VIH, une immodpres-
sion ou une malnutrition.
Maladies parodontales comme
manifestations des dsordres
systmiques
Maladie parodontale et diabte
Les parodontites sont des complications significati-
ves et caractristiques du diabte. Les pertes os-
seuses sont retrouves dans les diabtes de type I
et II.21
Le type I, insulinodpendant, se caractrise par
une diminution de la scrtion dinsuline suite la
destruction des cellules b pancratiques. Le type II
prsente une rsistance des tissus cibles laction
de linsuline.
Des tudes donnent deux trois fois plus de
risque de dvelopper des parodontites chez les
diabtiques.2224
Cependant, lorsque le diabte est mdicalement
quilibr, le patient ne prsente pas un plus grand
risque de parodontite.24
Des modifications vasculaires sont dcrites chez
les diabtiques :22,23 lhyperglycmie provoque une
irrgularit de lpaisseur et une rigidit des vais-
seaux, interfrant avec la diapdse des leucocy-
tes, la diffusion de loxygne et llimination des
dchets mtaboliques. Les dfenses de lhte sont
affaiblies le rendant plus vulnrable aux infec-
tions.22,23 On note une scrtion augmente des
cytokines pro-inflammatoires (IL1b, tumour necro-
sis factor [TNF]-a), laltration de la chimiotaxie
des neutrophiles et une modification du mtabo-
lisme des tissus conjonctifs.22,23 Lensemble de ces
perturbations explique une prvalence plus grande
dvelopper une parodontite, une destruction pa-
rodontale plus svre, et une cicatrisation moindre
chez les diabtiques.
Classification des maladies parodontales
Elle peut galement tre associe une infec-
tion par le VIH, une immmunodpression ou une
malnutrition.
Parondontites et syndrome
dimmunodficience acquise
Les lsions buccales constituent souvent la pre-
mire expression clinique de linfection par le VIH
(Fig. 4,5).29 En outre, les lymphadnopathies et les
lymphomes sont le plus souvent associs la vi-
rose : des candidoses, des affections par la maladie
de Kaposi, des affections par herps virides.
Les sujets porteurs du virus VIH et ceux ayant
progress jusquau sida. prsentent un risque plus
lev dvelopper des parodontites, par rapport
aux sujets non sropositifs.30
Une gingivite ulcreuse, assimilable une PUN
est souvent rapporte, avec lsion princeps trs
hmorragique de la gencive libre, dcapitation des
papilles interdentaires et elle est accompagne
dhalitose. Ce type de gingivite rpond mal aux
thrapeutiques conventionnelles, ce qui, en soi,
doit orienter le diagnostic.31,32
Moins de 5 % des sujets infects dvelopperont
une PUN.33
Figure 4 Parodontite associe au virus de limmunodficience
humaine (VIH). Ncrose osseuse et formation de cratres chez
un patient de 35 ans.
Figure 5 Bilan radiologique dune parodontite associe au virus
de limmunodficience humaine (VIH).
63
Dans un contexte trs douloureux et trs hmor-
ragique, on constate des lsions papillaires cratri-
formes, mais aussi et surtout, une perte dattache
et la destruction des tissus parodontaux.
Les poches parodontales sont rares car la ncrose
gingivale et la perte osseuse concident au niveau
des sites actifs .
La localisation gingivale de la maladie de Kaposi
nest pas une ventualit ngligeable.34 Ainsi
42,4 % de patients tudis par Epstein et Scully
(1991)35 avaient une double localisation de sar-
come de Kaposi : palais et muqueuse alvolaire.
La prdisposition des sujets VIH aux maladies
parodontales serait due la dpression de la chi-
miotaxie des polymorphonuclaires et de la fonc-
tion des lymphocytes. Les neutrophiles, souvent
cits dans la pathognie des parodontites, dimi-
nuent au cours de la virose.
Cliniquement, on note une lsion inflammatoire
de la gencive marginale bien particulire : la VIH G,
caractrise par un liser rouge, bien dlimite, et
parfois associe des ptchies. Lrythme, sou-
vent intense, peut stendre par la suite la gen-
cive attache, puis au-del de la ligne mucogingi-
vale. Latteinte est gnralise et la tendance
lhmorragie est marque.29
La prvalence (75 % des sujets) dvelopper une
candidose buccale impose souvent dassocier un
traitement antifongique lantibiothrapie.17
Le traitement dune maladie parodontale asso-
cie au VIH consiste en la motivation et lensei-
gnement des techniques dhygine buccale, dbri-
dement local accompagn dirrigation, bains de
bouche antibactriens, antiseptiques et anti-
inflammatoires base de chlorhexidine. La polyvi-
done iode est conseille en irrigation en cas de
lsions svres et o lapproche chirurgicale peut
savrer ncessaire par une ostoplastie modre
et la recherche dune cicatrisation de premire
intention. Il reste assurer une surveillance rigou-
reuse et rgulire et les patients seront revus tous
les trois mois.29
Abcs parodontaux
Cliniquement, les abcs parodontaux se caractri-
sent par un diagnostic et un traitement particuliers
qui leur valent dtre une classe part, mme si
toutefois, ils ne reprsentent pas une forme propre
parmi les maladies parodontales.
On note trois types dabcs :
abcs gingivaux (atteinte de la gencive margi-
nale et/ou des papilles interdentaires) ;
abcs parodontaux (lsions du ligament dentaire
et de los alvolaire) ;
64
abcs pricoronaires situs sur une dent en
cours druption.
On observe en bouche un gonflement de la gencive,
rouge et lisse, la dent est mobile et douloureuse
la pression. Une suppuration est souvent prsente
et le sujet souffre dune adnopathie associe de
la fivre.
Lsions endoparodontales
La dent et son parodonte, deux structures interd-
pendantes lune de lautre, forment une unit bio-
logique fonctionnelle. Toute atteinte de lune en-
trane un dysfonctionnement de lautre aboutissant
la lsion endoparodontale.
Selon Harrington (Dent Cliniq N Amer 1979), la
lsion endoparodontale vraie est dfinie par trois
conditions :
la dent concerne est ncrose ;
il y a prsence dune perte dattache et dun
dfaut osseux pouvant aller jusqu lapex de la
dent ;
les thrapeutiques combines, endodontique et
parodontale, sont ncessaires.
Cliniquement, on observe un gonflement, une sup-
puration avec prsence dune fistule pouvant pren-
dre laspect dune poche parodontale, la dent peut
tre mobile et sensible la percussion. La lsion du
parodonte est confirme par une radiographie et un
sondage parodontal.
En cas de lsion endodontique pure, on remarque
un trajet fistuleux desmondontal avec la prsence
uniquement dun pertuis par o le dsordre paro-
dontal peut progresser jusqu lapex dentaire. Un
traitement endodontique amne rapidement la
gurison de la fistule.
Maladies parodontales pri-implantaires
La pri-implantite, par dfinition, est une affection
inflammatoire dorigine infectieuse autour dun
implant.
Du fait des caractristiques propres quant son
diagnostic, son traitement et la structure parodon-
tale particulire pri-implantaire, la maladie paro-
dontale affectant un implant na pas t incluse
dans la classification de 1999.
Cependant, la pri-implantite prsente de nom-
breuses analogies avec la parodontite quant lhis-
topathognie, la flore bactrienne implique et les
thrapeutiques adaptes. Limplantologie connais-
sant un intrt croissant auprs des patients, pro-
bablement grce aux progrs considrables raliss
et aux taux de russite trs levs, il nous a donc
T. Duyninh et al.
paru important de dcrire cette lsion parodontale
pri-implantaire dans son histopathognie, sa des-
cription clinique et son traitement.
Des tudes rcentes montrent que la flore bac-
trienne sorganise de faon semblable autour des
dents et des implants dans une mme bouche.
Rosenberg, Slots, Torosian36 ont montr que
lchec implantaire bactrien est d une variation
quantitative et qualitative (augmentation des ger-
mes anarobies Gram et prsence de spirochtes,
de Prevotella intermedia et Fusobacterium spe-
cies) de la flore bactrienne pri-implantaire.
Hard T. et al.37 rapportent, dans une tude r-
trospective 5 ans, un taux dchecs de 3,3 % pour
les patients non paro , contre 8 % pour les
patients avec antcdents paro .
De mme, Karoussi et al.,38 dans une tude
rtrospective 10 ans, montrent une diffrence
quant au taux de survie implantaire entre un
groupe de patients paro et un groupe non
paro .
Cette tendance (90,5 contre 96,5 %) sobserve
surtout aprs 6 ans.
Le taux de complications infectieuses est de
28,6 % pour le premier groupe contre 5,8 % pour le
deuxime groupe.
Du point de vue histologique, les manifestations
inflammatoires, dans leur phase initiale, sont simi-
laires celles observes autour dune dent dans
une mme bouche.
Toutefois, latteinte osseuse pri-implantaire
sera ensuite plus rapide.
Cliniquement, les lsions parodontales pri-
implantaires prsentent :
une profondeur de sondage suprieure 3 mm ;
un saignement au sondage ;
labsence de mobilit implantaire ;
une gencive qui devient dmateuse, rouge,
sensible.
Le traitement des lsions infectieuses comprend
ladministration dantiseptiques locaux, dantibio-
tique et la suppression de la plaque bactrienne et
du tartre. Les poches pri-implantaires sont limi-
nes chirurgicalement et un suivi rgulier du pa-
tient doit tre mis en place, la maintenance paro-
dontale tant la seule garantie pour prenniser le
succs clinique dun traitement implantaire.
Conclusion
La dernire classification de 1999 (International
workshop for a classification of periodontal di-
seases and condition), lappui des donnes pid-
miologiques rcentes, volue vers une synthse
plus clinique en mettant en avant le rle de certai-
Classification des maladies parodontales
nes composantes tiologiques des maladies paro-
dontales. Ainsi le facteur ge semble moins
prpondrant dans lvolution et la pathognicit
de la maladie.
Les termes parodontite chronique de ladulte
et parodontite dbut prcoce trop dpendants
de lge, ont t respectivement remplacs par
parodontite chronique et parodontite agres-
sive . Les parodontites rfractaires formant un
groupe trop htrogne entre les rcidives et mala-
dies parodontales rfractaires ont t supprimes
de cette dernire classification.
Lassociation parodontale avec certaines mala-
dies systmiques (linfluence directe de la plaque
bactrienne sur lendocardite infectieuse) a t
confirme.
Toutefois, lventuelle participation de linfec-
tion parodontale dans la pathognie du diabte
sucr et des infections respiratoires ncessite
dtre confirme par des travaux scientifiques sup-
plmentaires.
Nos connaissances sur les maladies parodontales
sont appeles voluer sans cesse. Des recherches
sur limplication de certains gnes dans la maladie
parodontale doivent continuer afin desprer des
bnfices directs pour le diagnostic (tests gnti-
ques valuant les processus biologiques qui am-
nent la destruction des tissus parodontaux), pour la
thrapeutique (une meilleure connaissance du ris-
que gntique permettant de mieux apprhender
la rponse du patient), et pour le pronostic (cibler
le sujet qui va dvelopper une maladie ou celui qui
voit progresser une maladie existante).
Il en est de mme des discussions mles de
controverses sur la maladie parodontale destruc-
trice non inflammatoire ,39,40 o lon observe une
perte dattache avec une rsorption osseuse et une
rcession gingivale gnralises, sans formation de
poche, chez des sujets de 20 30 ans prsentant
une hygine excellente et dont la flore est riche en
Bacteroide forsythus, Bacteroide gingivalis, Acti-
nobacillus actinomycetemcomitans. Cette maladie
ne rpond ni au dtartrage/surfaage, ni la th-
rapeutique antibactrienne habituelle.
Toutes ces interrogations sont trs prometteuses
pour stimuler la recherche des annes venir et
elles pourraient constituer une nouvelle base scien-
tifique possible pour llaboration dune future
classification.
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EMC-Ondontologie 1 (2005) 6776

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Principes gnraux de prparation des dents

en vue de leur restauration
General principles of cavity preparation
for tooth restoration
Y-L. Turpin (Matre de confrences des Universits, praticien
hospitalier), J.-M. Vulcain (Professeur des Universits,
praticien hospitalier, chef du dpartement dodontologie et
chirurgie buccale) *
UFR dodontologie, Universit de Rennes I, 2, avenue du Pr Lon-Bernard, 35043 Rennes cedex, France
Dpartement dodontologie et chirurgie buccale, CHU de Rennes, 2, place Pasteur, 35000 Rennes, France

MOTS CLS Rsum Les principes actuels de prparation des cavits sont orients vers le respect des
Carie ; tissus dentaires et les traitements doivent tre les moins mutilants possible. Seules les
Prparation des lsions cavitaires relvent dun traitement restaurateur. Le concept actuel est donc un
caries ; modle de soins prophylactique, conservateur ou mdical . Ceci est devenu possible
Prophylaxie des caries
grce aux techniques de collage actuelles, permettant une trs bonne intgration
biomcanique et biologique. La prparation va se limiter au curetage de tous les tissus
dentinaires pathologiques. Les tissus affects par le processus carieux seront conservs et
reminraliss. Lviction de la carie dentaire seffectue toujours mcaniquement, mais
certains procds de prparation cavitaire rcents prsentent un indniable intrt
clinique, dans le sens de la conservation tissulaire. Les principes mcaniques qui domi-
naient autrefois pour les restaurations mtalliques sont considrablement modrs par
les concepts biologiques actuels : dans tous les cas o le collage est possible, la rtention,
la stabilit et la sustentation sont assures par ce collage. Les techniques dobturation
par collage sont donc les techniques de choix qui permettent de rpondre au mieux aux
critres de conservation tissulaire. Le choix dobturer lamalgame sera un choix en
seconde intention et, mme dans ce cas, les prparations les plus conservatrices possible
seront ralises.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Current principles for preparing dental cavities favor the preservation of dental
Caries; tissues. Treatments have to be the less mutilating possible; only cavitary lesions require
Preparation of caries; restoration. Thus, the current concept is a prophylactic model, preservative or medi-
Prophylaxis of caries
cal. This has become possible after the development of adhesive techniques that allow
high-quality biomechanical and biological integration. Tooth preparation consists only in
curetting the entire pathological dental tissues. The tissues that are only affected by the

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jean-marie.vulcain@chu-rennes.fr (J.-M. Vulcain).

1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.01.004
68 Y.-L. Turpin, J.-M. Vulcain

decay (the second layer according to Fusayama) will be conserved as much as possible,
and re-mineralized. Caries eviction remains mechanically realized, although some recent
tooth preparation process present undeniable clinical advantages, allowing tooth conser-
vation. Biological considerations significantly restrain the mechanical principles which
dominated in the past for metallic restorations: whenever adhesion is possible, it ensures
retention, stability and sustentation. Adhesive fillings are thus the best techniques
according to the preservative criteria. Amalgam will be selected secondarily, and even
then, preparation of the cavities has to be as preservative as possible.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction Seules relvent dun traitement restaurateur,

Black,1 au dbut du sicle dernier, a nonc ses
clbres principes qui restent encore largement
enseigns aujourdhui. Ce long succs est d la
parfaite logique de Black qui a su dcrire des pr-
parations en accord avec les matriaux et les tech-
niques disponibles son poque. Au dbut du XXe
sicle le succs des traitements dpendait de la
possibilit de la mise en uvre des matriaux et
toute la prparation cavitaire tait alors centre
sur le matriau dobturation : amalgame ou aurifi-
cation pour lessentiel.
Les connaissances actuelles, les volutions des
techniques et lutilisation de biomatriaux adh-
rents aux tissus dentaires imposent des principes de
prparation des cavits trs diffrents. Le refus
bien comprhensible des patients de subir la perte
dune dent, mme un ge avanc, conduit gale-
ment rviser les choix thrapeutiques.2
Objectifs
Nous supposerons pour la suite que le bilan pulpaire
de la dent traiter a t ralis,3 et que le choix
thrapeutique est la restauration avec conserva-
tion de la vitalit pulpaire.
Contrairement aux notions dcrites par Black,1
les principes rgissant actuellement la prparation
des cavits sont centrs sur le respect des tissus
dentaires et non plus sur le matriau de restaura-
tion.4 Le choix du matriau de restauration nappa-
rat plus, comme autrefois, un pralable la pr-
paration de la cavit, mais au contraire un choix a
posteriori rsultant de la cavit prpare.
Lobjectif dun traitement conservateur est bien
entendu la conservation dune pulpe saine et vi-
tale, tout en permettant la fonction normale de la
dent. Par fonction normale nous entendons lint-
gration biologique et biomcanique de la dent. Ceci
signifie quil doit tre possible de reconstituer int-
gralement et de manire fiable lanatomie normale
de la dent, tat de surface et esthtique compris.
Lensemble des techniques mises en uvre pour la
prparation cavitaire devra rpondre ces critres.
les lsions prsentant une cavitation.5 Les lsions
initiales de lmail, et mme pour certains de la
dentine, sont du ressort des traitements de remin-
ralisation, essentiellement par des vecteurs du
fluor : vernis, gels ou bains de bouche.
Les concepts des traitements conservateurs sar-
ticulent aujourdhui autour de trois grandes no-
tions :4
les traitements doivent tre les moins mutilants
possible. Chaque mutilation que nous ralisons,
mme fin thrapeutique, rduit la dure de
sjour de la dent sur larcade.2 Il devient donc
par exemple impensable de raliser une recons-
titution prothtique pour une perte coronaire de
faible volume. De manire gnrale, tous les
lments anatomiques importants comme les
crtes marginales seront conservs le plus long-
temps possible.6 On oppose au modle tradition-
nel invasif un modle de soin prophylactique
conservateur ou mdical ;
dans cet ordre dides, lintgration biologique
des matriaux, en particulier la protection pul-
podentinaire est assure sous les composites par
les adhsifs. Dans les cas o la mise en uvre
des adhsifs savrerait dlicate,7 lutilisation
de ciments verres ionomres permet la protec-
tion pulpaire et galement ladhsion denti-
naire en cas de restauration au composite.8,9
Lintgration biologique est essentiellement as-
sure par ltanchit obtenue au niveau denti-
naire. Ceci a pour consquence une augmenta-
tion considrable de la surface de collage ;
les techniques de collage actuelles permettent
une trs bonne intgration biomcanique.4,6,7
Alors que pour les obturations non colles la
stabilit et la sustentation sont assures par les
pans dentaires rsiduels qui doivent donc tre
rsistants, le collage dent-composite linverse
permet une rpartition harmonieuse des
contraintes - certainement pas quivalentes
une dent saine - mais suffisantes pour renforcer
les pans rsiduels.
Un pralable indispensable tout traitement
concernant une pathologie dorigine bactrienne,
Principes gnraux de prparation des dents en vue de leur restauration
et affectant un tissu biologique vivant et devant le
rester, est la ralisation dun champ opratoire. La
pose dune digue reste lun des moyens permettant
de raliser le curetage dentinaire en protgeant au
mieux la pulpe de toute contamination, dutiliser
de manire circonscrite des antiseptiques, colo-
rants ou autres topiques, et galement de protger
le parodonte superficiel. Ce champ opratoire est
galement le seul moyen permettant la mise en
uvre fiable des matriaux de restauration.
Critres biologiques et moyens
de dtersion
Llimination des tissus pathologiques qui nuisent
soit la physiologie pulpaire, soit aux techniques
de reconstitution, est ltape initiale de tout trai-
tement.10 En revanche, tout tissu, mme patholo-
gique, qui ne nuit pas la physiologie pulpaire et ne
compromet pas la mise en uvre de la restauration
doit tre conserv. Toute limination de ces tissus
sera une extension volontaire de la prparation, qui
peut tre ventuellement justifie, mais ne consti-
tue pas un objectif premier.2
Les critres dlimitant le curetage dentinaire
sont donc, de fait, difficiles valuer.5 Ils dpen-
dent de nos connaissances de lhistopathologie de
la lsion carieuse, des possibilits dvaluer in situ
la qualit des tissus, des possibilits dadhsion sur
les tissus modifis par le processus carieux et enfin
des mthodes de curetage notre disposition.
Dun point de vue histopathologique, il est pos-
sible de diffrencier diffrentes strates dans une
carie dentinaire. Lessentiel est lviction de la
dentine infecte ramollie qui rpond selon Fu-
sayama11 la coloration dune solution de fuchsine
basique 0,5 % dans du propylne glycol, et corres-
pond aux zones de dsintgration dentinaire et
dinvasion bactrienne classiquement dcrites dans
le processus carieux.
Cliniquement, les rvlateurs de caries peuvent
tre un lment daide important.12 La fuchsine
basique, qui prsente un risque carcinogne, est
maintenant remplace par dautres colorants de
comportement quivalent telle la Rhodamine B
1 %. Contrairement Fusayama, dautres auteurs
montrent que la prolifration bactrienne stend
dans la dentine dure, au-del de la zone colorable
par les rvlateurs de caries.13 Il est donc admis
que la dentine dure colore se situe dans une zone
dinterface dentine infecte/affecte. Mme si
cette dernire a t affecte par le mtabolisme nelles.
bactrien, nombreux sont les auteurs qui recom-
mandent sa conservation pour trois raisons essen-
tielles : la premire parce que cette zone est
69
susceptible de se reminraliser, en particulier par
application de ciments verres ionomres utiliss
avec leurs conditionneurs dentinaires,14 la seconde
parce quelle augmente lpaisseur de dentine rsi-
duelle et enfin parce que cette zone reste compa-
tible avec les techniques dadhsion des composi-
tes.15 Tactilement, il est recherch une zone plus
minralise, pouvant rpondre ventuellement au
cri dentinaire.
Les moyens notre disposition pour raliser
lviction de ce tissu non rcuprable sont
encore relativement restreints mme si des pers-
pectives sont envisageables.
Depuis des dcennies, lviction de la carie den-
taire seffectue mcaniquement, soit laide dins-
truments manuels (type excavateurs) soit laide
dinstruments rotatifs monts sur contre-angle ou
sur turbine. Cette viction mcanique nest pas
spcifique du tissu liminer, et peut stendre au
tissu sain. Le contrle de la pression et de leffica-
cit de coupe des excavateurs reste dlicat, mais
ils prsentent lavantage de pouvoir tre utiliss
dans un bain dantiseptique et restent la rfrence
du point de vue de la sensation tactile. Quant aux
instruments rotatifs, les tudes ralises sur le
sujet ont toutes montr des modifications pulpo-
dentinaires provoques par leur action,1620 qui
sont la consquence dune lvation de tempra-
ture. Il est donc indispensable de contrler vitesse,
effet thermique et pression. Le curetage dentinaire
seffectue classiquement avec des instruments ro-
tatifs, de prfrence en carbure de tungstne, sous
faible pression, sous spray et faible vitesse.21 Les
prparations amlaires sont ralises avec des frai-
ses diamantes montes sur turbine, sous faible
pression, sous spray.
Certains procds de prparation cavitaires ont
t plus rcemment dvelopps et prsentent un
indniable intrt clinique : en particulier, lutili-
sation dinserts diamants monts sur gnrateurs
de vibrations sonores ou ultrasonores permet un
accs nettement plus facile des zones anfractueu-
ses que les instruments rotatifs22; par exemple,
dans le cas de cavits, tunnels ou par accs vesti-
bulolingual6 (Fig. 1). De plus, ces inserts ne sont
actifs que sur leur face diamante, ce qui permet
une action trs slective. Ainsi, un insert diamant
dun seul ct et plac dans un espace interden-
taire nest actif que dun ct et pargne la dent
sur son ct non diamant. Ces techniques dites de
sono-abrasion ont galement lintrt dtre
moins douloureuses que les techniques convention-
Dautres procds, peut-tre plus difficiles
dvelopper, ont galement t proposs. Ainsi
Goldman et Kronman23 avaient eu lide dun pro-
70
Figure 1 Accs une carie msiale sur 47 par la face vestibulaire
avec un insert ultrasonore. La crte marginale est respecte.
cd chimiomcanique dviction carieuse. Ce fut
le systme Caridex qui faisait appel la dissolu-
tion spcifique des seuls tissus caris par le NMAB
(N. mono chloro DL2 aminobutyrique) associ de
lhypochlorite de sodium, mais dont la mise en
uvre clinique tait encore imparfaite. Ce procd
a t rcemment actualis sous le nom de Cari-
solv24 o lacide aminobutyrique est remplac par
lassociation de trois autres acides amins : la
leucine, la lysine et lacide glutamique. L encore,
une dissolution slective du collagne dnatur par
le processus carieux est obtenue,25 le temps dap-
plication reste malheureusement long et semble un
frein au dveloppement de cette technique. Citons
encore le curetage par air-abrasion qui est un
microsablage lalumine. La mise en uvre nces-
site une aspiration puissante, des doutes subsistent
sur linnocuit de la poudre et la technique ne
semble pas spcifique la dentine carie. Enfin,
lutilisation des lasers Er : YAG26 reste actuelle-
ment limite dans ses indications et coteuse pour
se dvelopper facilement.
La prparation par fraisage ou par curetage des
tissus dentinaires entrane la formation dune cou-
che denduit communment connue sous le terme
de boue dentinaire ou de smear layer .27 Elle
peut contenir des bactries et favoriserait gale-
ment le dveloppement bactrien. Cet enduit
contribue laugmentation de linterface dent-
matriau. Le curetage vibratoire produit gale-
ment de la boue dentinaire, mais apparemment en
moindre quantit. Sous les matriaux non adhsifs
(amalgame), son limination draconienne par une
solution 17 % dacide thylne diamine ttra
Y.-L. Turpin, J.-M. Vulcain
Point important
Il est donc essentiel de finir la prparation
par une dsinfection de la plaie dentinaire, on
parle classiquement de toilettage de la
prparation.
actique (EDTA) entranerait des ractions pulpai-
res jusqu des rponses inflammatoires svres.28
En revanche, son limination ou sa dissolution est
maintenant systmatique sous les matriaux adh-
rant la dent.
Dans tous les cas, que la boue dentinaire soit
limine ou non, nous avons vu prcdemment que
la couche de dentine dure que nous conservons
peut contenir des bactries.
Laction de lacide phosphorique, en tant que
premire tape du conditionnement dentinaire
ladhsion, est parfois assimile un toilettage. En
effet, il est montr que son utilisation rduit la
quantit de bactries prsentes sous lobturation
denviron 50 %.29 Les autres produits utiliss sont
des antiseptiques courants,5 tels que la chlorhexi-
dine, lhextidine, ou les ammoniums quaternaires,
ces produits ne semblant pas interfrer avec le
processus dadhsion dentinaire. Laction de lhy-
pochlorite, certes efficace pour liminer les bact-
ries, pourrait avoir une influence sur louverture
des tubuli et modifier le comportement des adh-
sifs dentinaires.5
Principes mcaniques de la prparation
Suite la dtersion des tissus non conservables,
nous obtenons une cavit qui doit permettre la mise
en place durable dune obturation biocompatible et
fonctionnelle. Afin de rpondre ces objectifs, et
dun point de vue essentiellement mcanique, la
prparation des cavits va devoir suivre les rgles
suivantes :
le respect des structures dentaires ;
la stabilit et la sustentation du matriau dans
la cavit ;
la rsistance mcanique du matriau dobtura-
tion ;
la rtention du matriau dans la cavit ;
la prophylaxie et lextension de la prparation.
Ces principes mcaniques qui dominaient autrefois
pour les restaurations mtalliques, sont considra-
blement modrs par les concepts biologiques ac-
tuels.
Principes gnraux de prparation des dents en vue de leur restauration
Respect des structures dentaires
Rsistance des parois amlaires
La structure prismatique de lmail rend ce dernier
facilement clivable perpendiculairement sa sur-
face externe. Lors de la prparation de cavits pour
des matriaux adhsifs il est cependant concevable
de laisser de lmail non soutenu par de la dentine,
en particulier du ct vestibulaire pour des raisons
esthtiques, cest alors le composite qui assure le
rle de soutien et vite le cisaillement, de plus, le
biseautage permet denglober le rebord de
lmail.3032
Cependant, le composite prsente une contrac-
tion de prise bien connue33 qui induit des tensions
dans lobturation et des tractions aux interfaces
pouvant entraner des microfractures des parois
amlaires fines. Pour cette raison, toutes ces parois
sont pralablement testes la sonde pour en
vrifier la rsistance. Lmail prsentant des flu- bilit pour accder aux caries proximales des mo-
res visibles par transillumination est dans tous les
cas limin.
Lors de la prparation de cavits pour des mat-
riaux nadhrant pas lmail, ou lors de la mise en
uvre de techniques indirectes ou semi-directes, il
convient de raliser une finition cavosuperficielle
proche de 90 pour ne pas laisser de prismes
dmail mal soutenus ou non soutenus par de la
dentine.
Importance des parois dentaires rsiduelles
Il arrive frquemment que la perte de substance
laisse des parois amlodentinaires faibles. Lpais-
seur de ces parois doit tre value tous les
niveaux. Le praticien doit prendre garde ne pas
raliser de prparation les affaiblissant. Lors de
lutilisation de matriaux adhsifs, la transmission
des contraintes mcaniques est plus rgulire sur
les fragments rsiduels. Chaque paroi prise indivi-
duellement peut tre plus fragile que pour lutili-
sation de matriaux non adhsifs. Les matriaux
adhsifs apportent mme une consolidation signifi-
cative des dents prsentant de larges dlabre-
ments.32
La qualit du comportement mcanique des
dents dlabres et restaures par une technique
adhsive dpend de la qualit de ladhsion amlo- (Fig. 2) remplit les mmes conditions que le fond
dentinaire obtenue.7 Lexprience du praticien, le
choix du matriau et de la technique, et les possi-
bilits de leur mise en uvre, font conserver ou
non des pans dentaires fragiliss.
Les concepts de Black1 nous ont appris conser-
ver les structures ncessaires la rsistance mca-
nique de la dent tel le pont dmail des molaires
suprieures, et liminer les structures fragilises
soumises des contraintes occlusales comme les
71
crtes marginales. Nous devons maintenant revoir
ces concepts et considrer que les lment impor-
tants ne sont pas ncessairement ceux qui assurent
la rsistance mcanique, mais plutt ceux qui
conservent une morphologie fonctionnelle. Plus
prcisment, la zone de contact interdentaire est
un lment anatomique fragile difficile reconsti-
tuer, surtout par un matriau non condensable
comme le composite. La zone de contact et plus
particulirement la crte marginale sont donc
considres comme des lments conserver prio-
ritairement. Sils sont fragiliss, leur rsistance
mcanique sera assure par le soutien du compo-
site coll.6 Ceci suppose donc que laccs aux tissus
carieux nest plus obtenu en passant travers la
crte marginale, mais distance de celle-ci.4 Nous
ralisons alors des cavits de forme tunnel en
recherchant un accs occlusal pour les dents cuspi-
des ou palatin pour les incisives. Une autre possi-
laires et prmolaires tout en prservant les crtes
proximales est daborder la carie par la face vesti-
bulaire ou linguale.6
Importance des forces occlusales
Les forces occlusales physiologiques ou paranorma-
les qui vont sexercer sur la dent et la restauration
influencent le choix de conserver ou non certaines
parois rsiduelles. Le praticien doit prendre soin
denregistrer et visualiser les contacts occlusaux
avant la prparation de la cavit.
Stabilit et sustentation
La forme de la cavit doit permettre une transmis-
sion harmonieuse des contraintes, pour qu long
terme ces contraintes rptes nentranent pas de
fracture de la dent ou de dplacement de lobtura-
tion dans la cavit.
La notion la plus traditionnelle reste le fond plat
de Black.1 Un fond plat et parallle au plan occlusal
permet une transmission rgulire des forces sur les
parois rsiduelles. Cependant, la ralisation syst-
matique dun fond plat est mutilante, elle diminue
lpaisseur de dentine rsiduelle et rduit la rsis-
tance des parois alors quune cavit tages
plat,34 condition que les planchers de ces tages
restent parallles au plan docclusion. De Vree34 a
montr que des cavits tages permettent une
meilleure rpartition des contraintes dans la dent
comme dans le matriau. Enfin, ces notions ne
sappliquent quaux restaurations subissant des for-
ces occlusales. Une restauration nayant aucun
contact occlusal na donc pas besoin dune forme
particulire de sustentation. La ralisation de cavi-
72
Figure 2 Rsistance des pans dentaires rsiduels. A. Prparation
mutilante : la paroi vestibulaire est affaiblie langle pulpoves-
tibulaire. B. Prparation modifie ne fragilisant pas les parois
rsiduelles, tout en permettant une finition cavosuperficielle
proche de 90.
ts trs conservatrices comme celles dcrites par
Elderton35,36 ou Sturdevant37 se conoit dans cette
optique.
Tout cela est vrai quel que soit le type de mat-
riau et de liaison matriau-dent. Cependant, luti-
lisation de biomatriaux adhrant aux surfaces
dentaires a considrablement boulevers ces no-
tions mcaniques. Ainsi que nous lavons dj vo-
qu, ladhsion amlodentinaire de qualit assure
une grande homognit dent-matriau et permet
une transmission des contraintes lensemble des
structures. Dans labsolu, lorsquune adhsion cor-
recte matriau-dent est obtenue, aucune forme
particulire nest donc ncessaire.
Rsistance du matriau dobturation
Le matriau utilis moule, directement ou indirec-
tement, les surfaces de la prparation. Il prsente
donc en ngatif toutes les irrgularits des surfaces
de prparation, et a pour volume celui donn par la
cavit. Lobturation transmet les forces de masti-
cation la dent, et la dent oppose une raction
pouvant entraner une fracture du matriau.
Les amalgames sont des matriaux mtalliques
relativement fragiles au cisaillement, ce qui nces-
site de biseauter ou darrondir langle axiopulpaire.
Lamlioration des proprits mcaniques des
amalgames permet dsormais de raliser des isth-
Y.-L. Turpin, J.-M. Vulcain
mes plus troits et plus minces sans risque de
fracture. Il faut cependant viter des paisseurs
trop faibles damalgame, en particulier dans toutes
les zones supportant des efforts mcaniques :
comme au niveau de langle cavosuperficiel.
Les composites rsistent mieux en faible pais-
seur la traction et la compression du fait de leur
adhsion aux structures dentaires. Cependant, leur
rsistance labrasion rend impossible les pais-
seurs faibles dans les zones supportant des contacts
occlusaux.38
Rtention du matriau dobturation
Classiquement, la rtention est lensemble des for-
ces qui sopposent larrachement de deux struc-
tures en contact. La nature de ces forces peut tre
en ce qui nous concerne mcanique ou physicochi-
mique. La conception de la rtention varie selon le
type de matriau utilis.
Pour les matriaux non adhrents, les seules
forces utilises pour la rtention sont des forces
mcaniques, celles-ci vont tre de deux types :
soit des forces de frottement, toute cavit ou
fraction de cavit plus profonde que large aug-
mente le frottement du matriau dobturation ;
soit des forces de raction des parois dentaires
rsiduelles dans le cas de cavits en contre-
dpouille.
Gnralement, les prparations ralises combi-
nent ces deux types de rtention.
On veillera ne pas crer dextensions nocives
pour la pulpe directement ou indirectement en
augmentant la permabilit dentinaire ou fragiliser
les pans rsiduels par des rainures intempestives.
Pour les matriaux adhsifs, les forces de rten-
tion et les artifices classiques telles les contre-
dpouilles et les rainures sappliquent de la mme
manire, mais ici comme pour la stabilisation et la
sustentation, cest ladhsion ralise sur lmail
et la dentine qui va assurer la rtention.
Extension de la prparation
Lextension de la prparation se conoit, de la
manire conventionnelle, sous deux aspects : ex-
tension ncessaire la mise en uvre de la techni-
que - dite de convenance -, et extension prophylac-
tique pour viter la reprise carieuse.
Extension de convenance
La forme de la cavit tant au niveau de la ligne de
contour que de ses parois doit permettre un accs
facile des instruments de prparation, des mat-
riaux de collage amlodentinaire, des matriaux
dobturation et des instruments de finition. Ceci
Principes gnraux de prparation des dents en vue de leur restauration
impose des dimensions suffisantes de prparation
qui dpendent du praticien et de son instrumenta-
tion. Par exemple : la mise en uvre toujours
dlicate dun adhsif amlodentinaire est impossi-
ble si laccs est trop troit ; loppos, lutilisa- ration de la cavit carieuse (mme si cette obtura-
tion de seringues composites permet un accs
plus facile dans le cas de cavits tunnels, ce qui
permet de rduire lextension de convenance.
Linstrumentation rotative, quant elle, est dli-
cate utiliser pour la ralisation des cavits
tunnels ou par abord vestibulaire ; dans ces cas
lutilisation dune instrumentation ultrasonore dia-
mante peut rendre service. Ainsi que dj voqu,
lextension de convenance concerne galement la
voie daccs et elle doit prserver le plus possible
la zone interdentaire.
Extension prophylactique
Le contour de la cavit va constituer une zone
dinterface entre la dent, le matriau de restaura-
tion et le milieu buccal (salive, bol alimentaire,
etc.). Cet interface est multiple car entre la dent et
le matriau dobturation il y a soit un agent dadh-
sion amlodentinaire, soit des produits de corrosion
de lamalgame.
Au niveau de cette zone mettant en relation ces
milieux diffrents, les changes sont complexes et
font intervenir de nombreux phnomnes physico-
chimiques.
La finition de linterface doit tre la plus soi-
gneuse possible tant au niveau de la prparation de
la cavit que de lobturation : il est impratif que
les tissus dentaires et le matriau dobturation
aient ce niveau une stabilit physicochimique et
mcanique long terme. De plus, linterface devra
prsenter le moins dirrgularits possible afin de
limiter la rtention de plaque bactrienne, ce qui,
ce niveau, aggraverait les phnomnes de dgra-
dation et aboutirait des reprises de caries.
Lentretien de linterface est donc un lment
essentiel de la prennit de lobturation. Il incom-
bera ncessairement au patient qui sera inform de
cette obligation.
Pour Black,1 lextension prophylactique devait
aller dans toutes les zones permettant un autonet-
toyage. linverse, Baum10 estime que toutes les
zones accessibles au polissage par le praticien le
sont galement par le patient, ce qui revient dire
quaucune extension nest ncessaire.37 Cette no-
tion est maintenant la rgle. Pratiquement, le pra-
ticien doit adapter la limite de la prparation aux
possibilits dhygine du patient, qui elles-mmes
vont dpendre de sa motivation et de son habilet.
Avec les techniques adhsives et lemploi de sea-
lents, cette extension est ralisable trs facilement
et sans aucune extension mcanique ou presque : il
73
nest plus concevable maintenant de faire une ex-
tension mcanique de la prparation aux sillons
occlusaux, leur scellement se fera par une rsine
fluide (composite ou verre ionomre) aprs lobtu-
tion sest faite lamalgame). Si, pour une raison
particulire, le praticien souhaite faire une exten-
sion prophylactique proximale en direction vestibu-
laire ou linguale, il le fera sous la forme dun long
biseau amlaire.
Applications aux prparations
des cavits. Choix du matriau
Prparations pour matriaux colls
Dans tous les cas o le collage est possible, la
rtention, la stabilit et la sustentation sont assu-
res par ce collage. Les techniques dobturation
par collage sont donc les techniques de choix qui
permettent de rpondre au mieux aux critres de
conservation tissulaire.
La prparation va se limiter au curetage de tous
les tissus dentinaires pathologiques.
Finalement, les prparations pour matriaux col-
ls apparaissent comme une juxtaposition de cavi-
ts arrondies. Souvent, lviction des tissus carieux
laisse des zones en contre-dpouilles.
La prparation amlaire se limite llimination
de lmail prsentant des flures. Une finition des
bords dmail sera ralise de manire assurer les
meilleures adhsion et tanchit possible sur
lmail. Elle peut prendre diffrentes formes, il
convient de choisir celle qui apporte le meilleur
compromis entre lesthtique, ltanchit et la
rsistance du matriau.
Le biseau droit prsente la meilleure esthtique.
Gnralement, la longueur du biseau est limite
environ 1 mm (ce qui correspond une angulation
denviron 45), de manire ne pas avoir une
limite en trop fine paisseur du composite.
Le cong ou biseau concave permettrait, du fait
de sa plus grande paisseur, une meilleure rsis-
tance labrasion, par contre au dtriment de
lesthtique : mme si la teinte du composite est la
mme que celle de la dent, lanisotropie des deux
milieux est perue la lumire exactement comme
deux fragments dun miroir bris et recoapts.
Le biseau concave est donc rserv aux faces
palatines du secteur antrieur et aux faces occlu-
sales molaires du fait de sa meilleure rsistance
occlusale. Un biseau droit peut tre associ un
cong pour amliorer lesthtique.
Si jusqu ces dernires annes la ralisation
dun biseau paraissait indispensable pour assurer
74
ltanchit et la stabilit de lobturation, lappa-
rition des adhsifs amlodentinaires depuis la 4e
gnration remet en cause cette notion. En effet,
avec ladhsion sur toute la surface dentinaire, le
biseau nest pas ncessaire pour assurer la stabi-
lit, et ltanchit sen trouve grandement am-
liore. De plus, on sait que la dgradation des
composites - sous leffet des forces de cisaillement
combines lhydrolyse progressive des liaisons
silaniques et de la matrice - commence dans les
zones de faible paisseur, cest--dire au niveau du
biseau.38 Ainsi, en labsence de ncessit esthti-
que, on ne ralise plus de biseau dans les zones
supportant des contacts occlusaux. Plus particuli-
rement, un trajet occlusal ne doit pas passer sur un
biseau.
Bien videmment, la classification de Black1 ne
peut plus sadapter des formes de cavits si
diffrentes des prparations pour amalgame.
Mount et Hume en 199739,40 ont propos une classi-
fication qui est - sous une forme trs lgrement
modifie - utilise aujourdhui pour les prpara-
tions cavitaires pour composites.
Cette classification dcrit trois sites (Si) dappa-
rition des caries :
site 1 : lsions des puits, sillons et dfauts
coronaires ;
site 2 : lsions des zones de contacts ;
site 3 : lsions cervicales coronaires et/ou radi-
culaires.
Cinq stades (Sta) dvolution sont distingus pour
chaque site carieux, partant du stade 1 reprsen-
tant une perte de substance de 1/5e de la partie
coronaire, le stade 2 reprsentant une perte des
2/5e de la partie coronaire, etc. jusquau stade
5 reprsentant la perte de la totalit de la couronne
dentaire. Le stade 5 relve bien videmment dune
restauration prothtique aprs traitement endo-
dontique.
On obtient alors une classification en site et
stade ou classification Si-Sta.2
Les prparations de stade 1 sont des dlabre-
ments de trs faible volume, elles sont particuli-
rement propices la conservation des lments
anatomiques importants ainsi que nous lavons vo-
qu prcdemment, en particulier les crtes mar-
ginales.
Les cavits par accs vestibulaire ou lingual
(Fig. 1)6 sont ralisables plusieurs conditions :
rsistance suffisante du plafond de la cavit, acces-
sibilit parfaite aux instruments de prparation,
aux adhsifs et aux matriaux composites ; les
seringues composite sont donc ncessaires et
lutilisation dadhsifs amlodentinaires permet-
tant une adhsion forte et immdiate sur toutes les
surfaces de la cavit est imprative. Il faut prendre
Y.-L. Turpin, J.-M. Vulcain
Figure 3 Accs une carie msiale sur 47 par la face occlusale
distance de la crte marginale (cavit tunnel).
garde ne pas raliser de prparation sous-
gingivale. La prparation cavitaire sous digue est
alors un facteur important du succs de la prpara-
tion, la digue permettant la compression et le
refoulement gingival.
Les cavits de type tunnel (Fig. 3) sont ralisa-
bles selon les mmes conditions, elles sont prf-
res en cas de faible hauteur coronaire, ou de
surface de contact trs importante ou encore en
cas de recouvrement gingival.
Si la mise en uvre de ladhsif est dlicate,
lutilisation dun verre ionomre en technique
sandwich peut savrer judicieuse.8 La technique
sandwich consiste obturer la cavit en deux par-
ties ; une obturation profonde reconstituant la
dentine est ralise avec un ciment verre ionomre
conventionnel (CVI) ou hybride qui permet une
adhsion spontane la dentine relativement fai-
ble mais fiable ; lobturation de surface remplace
lmail par du composite rsistant correctement
lusure occlusale. Dans le cas des cavits tunnels, le
CVI est inject dans la partie profonde (proximale)
du tunnel, et lmail proximal nest pas alors rem-
plac par du composite. On parle de tunnel ouvert
lorsque lmail proximal est limin (Fig. 3), mais
chaque fois que cela est possible on le conserve et il
sagit alors dun tunnel ferm.4
Les prparations de stade 2 sont plus mutilantes
et entranent une perte ou une fragilisation irrver-
sible de la crte marginale, permettant un accs
plus conventionnel la carie (Fig. 4).
Les prparations de stade 3 prsentent une perte
consquente du volume de la dent, elles entranent
une fragilisation nette dau moins une cuspide de la
Principes gnraux de prparation des dents en vue de leur restauration
Figure 4 Prparation cavitaire de type Si-Sta 2.2. La crte
marginale est limine.
dent. Des pans dentaires ou amlaires fragiles ou
non soutenus subsistent. Nous cherchons alors
amliorer la cohsion biomcanique de la dent
reconstitue : pour minimiser le risque de fracture,
aucun angle vif nest ralis, les pans rsiduels trop
faibles ou formant saillie sont galement rduits.
Un biseau priphrique englobe les pans dmail
dans la masse de la restauration.31 Souvent ces
cavits sont obtures en technique directe bien que
le volume important de composite par rapport aux
tissus rsiduels soit un facteur dfavorable. Il est
donc plus indiqu dobturer ces cavits par des
techniques indirectes ou semi-directes.4,41
Les prparations de stade 4 prsentent une perte
du volume encore plus importante, elles entranent
une perte cuspidienne. Ces prparations ne sont
pas compatibles avec la mise en uvre in situ de
matriaux de restauration4,41 et leur traitement
relve des techniques indirectes ou semi- directes,
sauf pour les caries de site 3. La surface dadhsion
sur lmail et la dentine est faible par rapport au
dlabrement et la surface occlusante . Nous
cherchons alors assurer une forme de cavit am-
liorant la stabilisation et la rsistance dent-mat-
riau : les pans rsiduels trop faibles ou formant
saillie sont rduits. Les pans dmail non soutenus
sont limins, la finition des bords sera proche de
90. Le fond de la cavit est, au besoin, lgrement
aplani, par tages de manire conserver un maxi-
mum de tissus sains. Une mise en contre-dpouille
parfaite nest pas ncessairement recherche,
deux possibilits vont se prsenter : soit la contre-
dpouille est lgre et alors elle est comble par le
composite de collage. Soit la contre-dpouille est
nette, et il est tout fait possible de raliser une
obturation partielle de la cavit, soit avec un com-
posite coll, soit avec un CVI afin de combler cette
contre-dpouille. Lempreinte et le collage de la
reconstitution indirecte sont alors raliss sur cette
cavit partiellement obture.
Les Si-Sta 3.4 concernent en gnral quatre faces
cervicales de la dent et ne permettent donc pas
linsertion dune obturation ralise en technique
indirecte. Elles sont donc obtures en technique
directe. Il convient cependant de noter quavant
75
lapparition des adhsifs dentinaires de quatrime
gnration, ces Si-Sta 3.4 relevaient trs rarement
de traitements conservateurs et orientaient nos
choix thrapeutiques vers la prothse.
Prparations pour amalgames
Le choix dobturer lamalgame est gnralement
un choix en seconde intention lorsque le collage
nest pas possible ou la technique trop onreuse (en
particulier lorsquune technique indirecte est indi-
que). Lobturation lamalgame va ncessiter un
amnagement de la cavit de manire assurer
mcaniquement la rtention, la stabilit et la sus-
tentation. Plus particulirement, un fond plat par
tage sera systmatique. Ces prparations sont
donc beaucoup plus mutilantes.42 Lobturation par
amalgame reste en revanche la technique prsen-
tant le plus long recul clinique et sert encore de
rfrence pour lvaluation des autres techniques.
Cependant, la prparation des cavits pour
amalgame a sensiblement volu depuis leur syst-
matisation par Black.1,43,44 Cette volution est lie
lamlioration de leurs proprits mcaniques et
physiques.
Rodda, en 1972,45 dcrit la cavit moderne type
de la grande classe 2 telle quelle se conoit
actuellement : la largeur de la cavit occlusale est
infrieure au quart de largeur de la dent, les angles
sont arrondis, les parois axiales sont en contre-
dpouille ; la cavit proximale a une ligne occlusale
en S invers mais la ligne de contour reste dis-
tance des limites de brossage et du parodonte (dans
la limite de la carie bien entendu). Il ne dcrit pas
de rainures axiales.
Chaque fois que possible, des prparations plus
conservatrices seront ralises : Sturdevant en
198737 dcrit la petite classe 2 type (Fig. 5),
sans extension prophylactique occlusale. Ce type
de cavit est trs conome de tissu. Elle reprsente
en volume le quart dune prparation convention-
nelle. Les sollicitations thermiques et mcaniques
sont moindres, la ligne dinterface est beaucoup
plus courte et le risque de rcidive sen trouve
rduit dautant, surtout si lhygine est correcte.
Figure 5 Cavit conservatrice msiale sur 47 pour amalgame
daprs Sturdevant.
76
Ces prparations sont indiques pour les caries
proximales des prmolaires suprieures, elles r-
duisent considrablement le risque de fracture.
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EMC-Ondontologie 1 (2005) 7797

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Restaurations postrieures par incrustation

mtallique coule
Posterior restoration using metal inlays and onlays
G. Mouren (Ex-assistant) *, C. Roux (Ex-assistant),
C. Pignoly (Matre de confrences), J.-L. Brouillet (Professeur)
Facult dodontologie, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille, France

MOTS CLS Rsum Lamlioration des matriaux et matriels permet aujourdhui de concevoir des
Incrustation mtallique cavits pour incrustations mtalliques coules (IMC) moins mutilantes et plus esthtiques
coule intracoronaire tout en conservant une excellente tenue la restauration. Les diffrentes tapes
(inlay) ; opratoires amenant aux prparations des cavits types dIMC intracoronaire, extracoro-
Incrustation mtallique naire et de variantes originales sont dcrites ainsi que le matriel utilis. La conception
coule extracoronaire
prothtique de telles restaurations ncessite certaines prcautions qui sont dveloppes
(onlay) ;
Alliage prcieux ;
afin doptimiser un scellement dont la spcificit est galement dtaille dans la dernire
Brunissage ; partie.
Scellement 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Improved materials and equipments allow today creating cavities for the
Metallic intra-coronary implementation of metallic inlays and onlays, less mutilating, more aesthetic, and
inlay; long-lasting in a restoration context. The different operating stages and the specific
Metallic equipment for the preparation of the cavities for intra-coronary inlay and extra-coronary
extra-coronary onlay; onlay, together with original variants, are described. In such restorations, prosthetic
Precious alloy; creation necessitates some caution in fixing optimization; the specificity of the fixing
Burnishing; procedure is detailed in the final part.
Fixing 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction triels, grande vitesse, fraises diamantes et des

Comme toutes les restaurations unitaires, les in-
crustations mtalliques coules (IMC) rpondent
des impratifs dordre thrapeutique, fonctionnel
et esthtique. Les cavits conues pour ce type
dobturation sont construites en fonction de ces
principes tout en sefforant dtre rigoureuse-
ment conomes en tissu dentaire.
Compte tenu de lamlioration des matriaux :
produits empreintes, alliages modernes, des ma-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : guy.mouren@wanadoo.fr (G. Mouren).
1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.04.002
techniques de laboratoire, la conception des cavi-
ts pour IMC a sensiblement volu aboutissant
des prparations plus rduites tout en conservant
lincrustation une rsistance et une rigidit suffi-
santes.
Dfinition
Ces restaurations sont dfinies par Brunel et Laker-
mance1,2 comme tant la ralisation de pices m-
talliques coules en mtal prcieux, comblant une
perte de substance dentaire.
78 G. Mouren et al.

Les inlays ou IMC intracoronaires sont de simples

incrustations dans des cavits de dimension peu
importante, cest--dire prpares dans des dents
vitales dont les parois sont rsistantes et ne nces-
sitent pas de protection par recouvrement (par
opposition aux onlays : IMC extracoronaires).

Historique

En ce qui concerne les IMC intracoronaires, de nom-

breuses prparations ont t dcrites dans le pass,
Figure 3 Exemple de slice-cut associe une cavit de classe II
les Figures 1 et 2 en schmatisent quelques-unes.3-5 pour inlay (type Box-Form prconise par Le Huche).
Celles-ci, directement issues des cavits pour amal- La slice-cut a t dcrite par Rhein en 1907. II sagit de suppri-
game et influences dans leur forme par les nces- mer, laide dun disque abrasif, une tranche proximale de
sits de lempreinte directe, montrent de vastes la dent jusqu ce que les bords ainsi obtenus englobent la zone
extensions (larges isthme et queue daronde, bi- dextension prophylactique minimum (ZEPM).
seaux occlusaux, fortement inclins) tandis que
plus tard la slice-cut, bien que fragile et mutilante,
tente de rsoudre le problme de lextension pro-
phylactique proximale (Fig. 3).6,7 Ingraham, enfin,
fait figure de prcurseur en proposant des cavits
moins agressives grce une instrumentation sp-
cifique (disques et ciseaux mail) qui apparat
complexe et peu pratique aujourdhui (Fig. 4).8
Pour une cavit principale identique, les cavits
modernes sont beaucoup plus rduites en volume et
moins tendues en surface (Fig. 5) :9,10
listhme est troit et profond ;
les biseaux occlusaux sont faiblement inclins ;
Figure 4 A. Prparation des biseaux proximaux palatin et vesti-
bulaire avec les disques dIngraham et Tanner daprs Ingraham
et al. Les biseaux sont planes et forment un angle aigu net avec
la surface externe de la dent. Les biseaux proximaux et le biseau
cervical sont relis avec une courbe harmonieuse sans rtention.
B. Biseautage cervical au ciseau margin treamer.

Figure 1 Cavit de Black. Box-Form daprs H. Chambaz.

Figure 5 A. Cavit de conception actuelle (vue occlusale).

Figure 2 Cavit de Ward.
Identique dans sa conception celle dcrite par Black, seule
lorientation des parois vestibulaire et linguale diffre. En effet,
ces deux parois de la cavit principale convergent vers le centre
de la dent sopposant ainsi la Box-Form de la cavit de Black.
B. Cavit de conception actuelle pour incrustation mtallique
coule (IMC) intracoronaire insertion axiale (vue proximale).
les biseaux proximaux sont concaves, la limite
de la zone dextension prophylactique minimum
(ZEPM).
Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
Conceptions actuelles
Indications
Ces restaurations de qualit sont proposes aprs
un examen approfondi des organes dentaires int-
resss, mais aussi de lensemble de la cavit
buccale.11-13
La perte de substance doit tre de faible volume
et la pulpe ne doit tre atteinte daucune lsion
irrversible.
Une tendance marque aux polycaries et une
hygine dfectueuse sont des contre-indications
videntes.
En ce qui concerne ltude occlusale, lanalyse
occlusale est une tape propratoire imprative.
Elle doit tre labore dun point de vue statique,
lors de la dtermination de la forme de contour de
la prparation, mais galement dun point de vue
dynamique.14
Un examen de dpistage doit, avant tout, dter-
miner labsence de dysfonctions du systme stoma-
tognathique. Toute anomalie occlusale (malocclu-
sion, dviation du point mdian accompagn ou non
de SADAM, bruxisme, etc.) doit tre traite imp-
rativement avant dentreprendre des travaux de
restauration.
Ltude de locclusion statique consiste visua-
liser les rapports dentodentaires existants lors de
lintercuspidation maximale. Les contours de la
prparation ne doivent, en aucun cas, se trouver au
niveau dun point dimpact occlusal. En denture
naturelle, locclusion aboutit souvent des
contacts contre-indiquant la ralisation dinlay. En
effet, lenglobage des indentations (souvent deve-
nues facettes dusures), dans la masse de la restau-
ration, amoindrirait exagrment les parois dentai-
res rsiduelles. Une reconstitution de type onlay
est alors indique.14,15
Lexamen de locclusion dynamique, souvent d-
laiss, est toutefois trs important. En effet, cer-
tains types de disclusion au niveau des secteurs
latraux et postrieurs peuvent nuire la prennit
dun inlay et indiquer une IMC extracoronaire.
La contre-indication esthtique parat vidente
dans le cas de cavits trs apparentes, elle doit
toutefois tre laisse lapprciation de chacun.
Il est donc ncessaire de poser, partir dun
examen clinique et radiographique, un diagnostic
srieux de ltat de la dentition et de lorgane
pulpodentinaire considr, avant de poser lindica-
tion dune IMC.16
Prparations des cavits
Loprateur doit suivre une mthodologie stricte et
bien codifie, reposant sur des gestes prcis et sur
une instrumentation spcifique.
79
La rigidit de la pice coule, qui doit sencas-
trer avec prcision,17 impose une prparation de
dpouille pour que son insertion soit possible selon
un axe prdtermin. Loprateur doit donc ainsi
choisir avec soin ses positions opratoires.
Il doit pouvoir conserver toujours prsente
lesprit la direction de laxe dinsertion de lIMC.
Cet axe virtuel est apprci et estim par rapport
au plan de la face occlusale de la dent, ce qui
implique en permanence une vision surplom-
bante de celle-ci. Cest ainsi quau maxillaire, la
prparation ne peut se concevoir quen vision indi-
recte, la vision directe tant indique pour la man-
dibule. La main de loprateur devient ainsi un
vritable parallliseur de bouche, les fraises tant
dplaces paralllement laxe dfini plus haut, la
pente de leur conicit inscrivant automatiquement
la dpouille des parois.
Mthodologie
Cavit type pour incrustation mtallique coule
intracoronaire
Nous avons choisi, comme modle de description,
la prparation dune incrustation mtallique coule
intracoronaire sur une prmolaire suprieure gau-
che. Il sagit dune cavit type dincrustation
axiale, correspondant une petite atteinte ca-
rieuse proximale (Fig. 6).
bauche de la cavit
Lbauche de la cavit est ralise par une fraise
diamante cylindroconique bout arrondi (Komet
856, de diamtre ISO 016). Cette fraise est monte
sur une turbine munie dun spray abondant
(Fig. 7).18
bauche de la cavit proximale. Lattaque
de lmail se fait dans la fossette marginale, du
ct de la carie (Fig. 8).
Le premier geste est une pntration axiale de
lmail en direction cervicale. La fraise va ainsi
atteindre le foyer carieux, puis son plancher denti-
Figure 6 Vue de la cavit termine prte recevoir une incrus-
tation mtallique coule intracoronaire dinsertion axiale.
Figure 7 Fraise Komet 856, de diamtre ISO 016.
80 G. Mouren et al.

Figure 10 Fraise Komet 858, de diamtre ISO 014.

lle laxe de la prparation. Loprateur doit

veiller avec une grande attention ne pas toucher
la dent adjacente.

Prparation du biseau proximal

Le biseau proximal est ralis avec une fraise dia-
mante ogibotronconique (Komet 862 S, de diam-
tre ISO 014) (Fig. 11).16,19
Il sagit de prparer un biseau amellodentinaire,
ayant une forme de cuvette, dont langulation ins-
crite par lextrmit de la fraise est de 60 par
Figure 8 Le premier geste est une pntration axiale de lmail rapport au plancher cervical.
en direction cervicale.
La fraise va ainsi atteindre le foyer carieux, puis son plancher
Afin que toutes les zones de ce biseau soient des
dentinaire, jusqu ce que son extrmit soit au-dessous du dpouilles, il est important de dplacer rigoureuse-
point de contact. ment la fraise paralllement laxe dinsertion de
lIMC (Fig. 12, 13).
naire, jusqu ce que son extrmit soit au-dessous La prparation doit amener des limites, vestibu-
du point de contact. laire et palatine, lgrement au-del de la zone
Ce puits est alors largi en direction vestibulaire dextension prophylactique minimum.
et palatine.
La paroi dmail proximale rsiduelle peut tre
conserve, dans un premier temps, afin de prjuger
de la profondeur dfinitive de la bote proximale.
bauche de la cavit secondaire. Lbauche de
la cavit secondaire est ralise avec la mme
fraise, dun mme geste continu. La tranche oc- Figure 11 Fraise Komet 862 S, de diamtre ISO 014.
clusale est tablie en suivant les sillons principaux
et aboutit la fossette o elle prforme la queue
daronde (Fig. 9).

Passage du point de contact

ce stade, la turbine est abandonne au profit du
microtour, beaucoup plus prcis.
Le passage du point de contact est ralis avec
une fraise diamante conique trs fine (Komet 858,
de diamtre ISO 014) (Fig. 10) dite fraise spa-
rer .
La fraise commence par la face vestibulaire et se
dirige en direction palatine. Elle doit rester paral-
Figure 12 Instrumentation pour la taille du biseau proximal
concave.

Figure 13 Mouvement de la fraise en vue occlusale.

Les limites, vestibulaire et palatine, sont au-del ou, au mieux,
confondues avec la zone dextension prophylactique minimum
Figure 9 Rsultat de lbauche cavitaire. (ZEPM).
Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
Prcision de la cavit et de la forme de contour
Il sagit de donner aux cavits principales et secon-
daires leur forme et dimensions dfinitives.
On utilise une fraise diamante cylindrotronco-
nique bout plat (Komet 847, de diamtre ISO 016).
Cette fraise est monte sur un contre-angle de
prcision grande vitesse.
Cet instrument doit aussi, constamment, tra-
vailler paralllement laxe dinsertion choisi. La
dpouille est donne par la conicit de la fraise,
fixe approximativement 6 (Fig. 14, 15).
Les formes et les dimensions de la bote proxi-
male de listhme et de la queue daronde sont, ce
stade, dfinitives (Fig. 16).
Dans le cas retenu de la cavit type o la carie
est de petit volume, la prparation de la cavit
idale suffit liminer tout le tissu cari : on
fait concider les limites de la bote proximale avec
celles de la carie.
Dans le cas de caries de dimensions moyennes,
lexrse du tissu pathologique amne trs souvent
le contour de la cavit au-del des limites idales ;
llimination de la dentine carie est alors suivie de
la mise en place dune reconstitution de base dans
laquelle la cavit principale est reconstruite.
Figure 14 Fraise Komet 847, de diamtre ISO 016.
Figure 15 Instrumentation pour la prcision de la cavit et de
ses formes de contour.
Figure 16 Vue de la cavit aprs prcision de sa forme et de son
contour.
81
Nanmoins, dans tous les cas de figure, le plan-
cher cervical, les parois, vestibulaire et palatine,
doivent se trouver en tissu sain. Lorsque le plancher
se trouve en dessous de la papille marginale, une
viction gingivale, par lectrochirurgie, peut tre
envisage avant de commencer la prparation cavi-
taire.
Polissage du tissu proximal
Cette finition est ralise par la mme fraise dia-
mante que pour la taille de ce biseau, mais de
grain plus fin (Komet 8862 S [bague rouge]). Elle est
monte sur un microtour sans spray, anim dune
vitesse modre, sans pression, de manire bien
sentir les rugosits de surface et leur limination
progressive.
Le geste opratoire est, en tous points, identique
celui dcrit pour la taille du biseau.
Prparation du biseau occlusal
Il sagit dun biseau adamantin total, continu et
rgulier, dont langulation avec laxe dinsertion
est denviron 15 (Fig. 17).
Traditionnellement, il tait prconis un biseau
partiellement amellaire, inclin 45, ce qui est
une solution mutilante et inesthtique par ltale-
ment de mtal quelle entrane en surface. En
outre, prtendre ainsi protger par recouvrement
les prismes dmail marginaux est un argument
injustifi. On sait, en effet, aujourdhui, que ces
prismes ne sont pas disposs suivant une orienta-
tion radiale partir des cornes pulpaires mais quils
sont rpartis de faon totalement anarchique et
imprvisible.20
Ce biseau est taill avec une fraise diamante
flamme courte et grain fin (Komet 8860 ou 8862 S,
de diamtre ISO 014 [bague rouge]) (Fig. 18), mon-
te sur un contre-angle rouge, vitesse moyenne et
sans spray de faon parfaitement visualiser son
trac (Fig. 19).
Il est important de noter le soin tout particulier
que nous portons au raccordement des biseaux
occlusal et proximal, de faon ne raliser quun
seul et mme biseau priphrique la prparation.
Figure 17 Biseau adamantin total inclin 15.
Figure 18 Fraise Komet 8860.
82 G. Mouren et al.

Figure 19 Instrumentation pour la taille du biseau occlusal.

Au niveau de ce raccordement, qui surplombe la

cavit principale, le biseau occlusal svase, accen-
tue son inclinaison de faon venir protger les
angles occlusaux, vestibulaires et linguaux, de la
cavit principale.

Discussion
ce stade, nous pouvons considrer la prparation
comme termine. Elle prsente les caractristiques
suivantes.
Cavit principale (Fig. 20). Les particularits
sont les suivantes :
plancher ou paroi cervicale plats ;
mur axipulpaire toujours dentinaire, se situant
1,5 mm au minimum de la jonction amelloden-
tinaire ;
parois vestibulaire et linguale lgrement diver-
gentes (6 8) vers la face occlusale de faon
assurer la dpouille ;
angles vifs et nets pour permettre la rtention
et la stabilisation de la pice coule.
Comme il a t rappel plus haut, la forme de
bote, toujours mutilante, nest pas rechercher
systmatiquement.
Cavits secondaires. Les particularits sont les
suivantes :
isthme et queue daronde sont rduits au mini-
mum des rgles imposes par les lois de lexten-
sion prophylactique et ne dpassent pas 1,5 mm
de largeur au niveau de listhme. En revanche,
la profondeur, qui augmente grandement la r-
sistance de la pice (rgle de la rsistance des
poutres), est trs accentue par rapport aux
cavits traditionnelles ;
les parois de cette cavit respectant la d-
pouille sont divergentes suivant un angle idal
de 6 8 par rapport laxe dinsertion ;
les fonds sont plats et les angles vifs.
Biseaux. Les caractristiques sont les suivan-
tes :
Figure 20 Cavit de conception actuelle.
A. Vue occlusale.
B et C. Vues vestibulo-proximo-occlusales.
le biseau occlusal est long, amellaire, parfois
amellodentinaire et faiblement inclin (15) par
rapport laxe dinsertion ;
le biseau proximal, concave dans tous les sens,
sarrte idalement aux limites de la ZEPM ;
les exigences de ladaptation des pices coules
scelles (paisseur des joints) fixent linclinai-
son 60 de ce biseau au niveau cervical ;
les biseaux occlusaux et proximaux ne forment,
en fait, quun seul et mme biseau dont la
jonction proximo-occlusale est assure par un
vasement protecteur de la prparation.
Cavit type pour incrustation mtallique coule
extracoronaire
Les onlays sont indiqus lorsquune ou plusieurs
cuspides sont altres ou lorsque les parois cavitai-
res ne sont plus suffisamment rsistantes pour assu-
rer sans risque la contention dun inlay simple.
Certains onlays sont galement prpars des
fins prothtiques sur dents saines comme dispositif
dancrage de pilier de bridge.
Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule 83

Figure 21 Les surfaces concaves, orientes vers laxe de la

dent, ralisent un blocage de lincrustation mtallique coule
dans toutes les directions par division des forces de pression
(daprs R.-L. Kahn).

Les cavits pour onlay supposent donc des zones

de rduction occlusale entranant des recouvre-
ments de surface.
Les rductions occlusales qui caractrisent les
prparations pour onlay sont prpares selon les
principes suivants :17,21
le recouvrement cuspidien homothtique pr-
sente de meilleures qualits de rtention et de
stabilisation que le recouvrement plan. Par
ailleurs, son relief lui confre une grande rigi-
dit qui autorise une moindre paisseur de m-
tal et donc une rduction de surface minimale ; Figure 22 A. Prmolaire suprieure droite prsentant une carie
dentinaire biproximale.
facettes de rduction concaves : la taille des
B. Cavit type : but attendu.
cuspides, en forme de cupules, permet de
conserver une hauteur maximale des murs et
augmente donc la surface dappui. Les rduc-
Figure 23 Fraise Komet 858 de diamtre ISO 014.
tions concaves, ainsi ralises vers laxe de la
dent, rpartissent les forces en les divisant et
ralisent un blocage de lIMC dans toutes les
directions (Fig. 21).22
La mthodologie stricte dcrite pour les inlays
reste en grande partie applicable aux onlays. Seuls
les actes de rduction occlusale, de prparation
des chanfreins et des contre-biseaux, ncessitent
des axes de travail diffrents de laxe dinsertion
de lIMC.
Figure 24 Vue occlusale de la prmolaire aprs sparation.
Cavit type
Il sagit dun exemple de description : prmolaire
suprieure suppose atteinte de lsions carieuses Figure 25 Fraise Komet 856 de diamtre ISO 016.
biproximales (Fig. 22).
016), la turbine sous spray abondant. Sont ainsi
Passage du point de contact (Fig. 23, 24) rapidement tracs les cavits principales, listhme
Lors dune variante de la squence de prparation mais galement le mur de recouvrement palatin et
prcdemment dcrite pour IMC intracoronaire, le les facettes de rduction occlusales.
premier geste opratoire consiste en la sparation Cavits proximales et isthme (Fig. 26). Le pre-
des points de contact mtal et distal. Il semble que mier geste est une pntration axiale de lmail en
cette technique permette un meilleur accs aux
cavits proximales. Ce passage est ralis avec une
fraise diamante conique dite sparer (Komet
858, diamtre ISO 016) monte sur microtour.
Cette fraise, maintenue paralllement laxe din-
sertion choisi, dbute son action par la face vesti-
bulaire et se dirige en direction palatine.

bauche de la cavit (Fig. 25)

Lbauche est ralise avec une fraise diamante
conique bout arrondi (Komet 856, diamtre ISO Figure 26 Rsultat.
84
direction cervicale dans une des fossettes margina-
les (ici distales) jusqu ce que lextrmit de la
fraise soit au-dessous du point de contact. Tout
comme les inlays, le puits ainsi ralis est largi en
direction vestibulaire et palatine. La cavit secon-
daire (isthme) et lautre box sont tracs avec la
mme fraise dun geste continu.
Mur de recouvrement. laide de la mme
instrumentation, dont laxe de travail est toujours
parallle laxe dinsertion de lIMC, le mur de
recouvrement palatin est trac dun geste prcis et
continu.
Facette de rduction occlusale (Fig. 27, 28). Ce
dernier temps aboutit une rduction amellaire
grossire mais rapide des facettes occlusales grce
lutilisation de la turbine et de la mme fraise
conique bout arrondi prsente paralllement
aux surfaces cuspidiennes.
Prcision de la cavit et de la forme de contour
Il sagit de donner la topographie cavitaire sa
forme dfinitive. On utilise une fraise diamante
tronconique bout plat (Komet 847, de diamtre
ISO 016) (Fig. 29). Cette fraise est monte sur un
contre-angle de prcision.
Prcision des botes proximales et de listhme.
Elle est ralise dun geste continu et prcis, paral-
llement laxe dinsertion choisi, la dpouille
Figure 27 Ralisation de lbauche du mur de recouvrement.
Figure 28 bauche des facettes de rduction de la cuspide
vestibulaire.
Figure 29 Fraise Komet 847 de diamtre ISO 016.
G. Mouren et al.
tant automatiquement donne par la conicit de
la fraise, approximativement de 6.
Prcision du mur de recouvrement (Fig. 30). De
la mme manire, le mur de recouvrement palatin,
dans le cas illustr, est revu jusqu ce que les
surfaces soient bien lisses et les angles bien nets.
Prcision des facettes de rductions concaves
Ce temps opratoire conduit la forme dfinitive
des facettes de rduction, homothtiques et conca-
ves. On utilise une fraise diamante biconcave (Ko-
met 368 de diamtre ISO 023) (Fig. 31) monte sur
contre-angle.
Prparation des biseaux, chanfreins
et contre-biseaux
Une mme fraise diamante ogivotronconique (Ko-
met 862 S de diamtre ISO 014) (Fig. 32) monte sur
contre-angle de prcision permet de raliser len-
semble de ces biseaux. Il sagit dobtenir :
des biseaux concaves msial et distal en tous
points semblables ceux dcrits pour les inlays ;
un biseautage de lpaulement de la base du
mur de recouvrement ;
un biseau ralis aux dpens de langle form
par le sommet du mur de recouvrement et les
facettes de rduction de la cuspide palatine.
Linclinaison de linstrument permet dobtenir
un chanfrein que langulation inscrit dans le
profil homothtique ;
un contre-biseau vestibulaire du bord libre de la
cuspide vestibulaire va finir la limite de la pr-
paration en reliant les deux biseaux proximaux.
Il sagit, en fait, dtablir un biseautage priphri-
que continu dont la qualit de prparation doit tre
Figure 30 Rsultat : la cavit est prcise.
Figure 31 Fraise Komet 368 de diamtre ISO 023.
Figure 32 Fraise Komet 862 S de diamtre ISO 014.
Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
parfaite. Les limites sont encore prcises avec une
fraise identique mais de granulomtrie fine (Komet
8862 S de diamtre ISO 014).
Biseaux proximaux concaves. Afin que toutes
les zones de ce biseau soient des dpouilles, il est
important de dplacer rigoureusement la fraise
paralllement laxe dinsertion de lIMC et sui-
vant un mouvement concave. Cette prparation
doit ainsi amener les limites, vestibulaire et pala-
tine, lgrement au-del de la zone dextension
prventive minimum et ce sur la face msiale et
distale.
Biseautage de lpaulement du mur de recou-
vrement (Fig. 33). Les deux biseaux proximaux sont
ainsi relis entre eux grce un biseautage de la
limite du mur de recouvrement. Linstrument doit
toujours tre dplac suivant un axe strictement
parallle celui de lIMC, ce qui permet dobtenir dent considre, elle prsente les caractristiques
un chanfrein inclin 60 par rapport au plancher
cervical.
Chanfrein palatin. Un chanfrein est alors pr-
par aux dpens de langle occlusopalatin de la
cuspide palatine. La fraise est incline par rapport
laxe dinsertion. Dans le cas de cuspide trs
large, ce chanfrein peut comporter une double
angulation afin de rduire le dlabrement tout en
respectant lhomothtie de la prparation
(Fig. 34).
Contre-biseau vestibulaire (Fig. 35). Un contre-
biseau vestibulaire va terminer le biseautage pri-
phrique. Ce biseau termin, sans spray pour des
Figure 33 Biseautage du mur de recouvrement.
Figure 34 Ralisation du chanfrein palatin.
85
Figure 35 Raccordement du contre-biseau vestibulaire au bi-
seau distal concave.
raisons de meilleure vision, doit tre parfaitement
raccord aux biseaux proximaux.
Discussion (Fig. 36-39)
Aprs le polissage la fraise grains fins des
biseaux, la cavit est termine. Quelle que soit la
suivantes :
cavits principales et isthme : la topographie de
la cavit ce niveau est en tous points compa-
rable un inlay. Leurs dimensions sont fixes
par le dlabrement dentinaire ;
mur de recouvrement : il sagit de renforcer la
cuspide palatine support docclusion, au profit
dun dlabrement moindre de la cuspide vesti-
bulaire plus visible. La dpouille est fixe par la
pente de la conicit de la fraise, donc toujours
employe paralllement laxe dinsertion
choisi. Classiquement, la limite cervicale de
lpaulement se situe mi-hauteur entre le
Figure 36 Vue disto-occluso-vestibulaire dune cavit pour in-
crustation mtallique coule extracoronaire sur prmolaire su-
prieure.
Figure 37 Vue occlusodistale.
86
Figure 38 Vue occluso-msio-vestibulaire dune cavit pour in-
crustation mtallique coule extracoronaire sur molaire sup-
rieure.
Figure 39 Vue occluso-vestibulo-msiale dune cavit pour in-
crustation mtallique coule extracoronaire sur molaire mandi-
bulaire.
plancher cervical des cavits principales et la
paroi pulpaire de listhme. Au-dessus de ce mur,
un chanfrein simple ou double permet de
conserver une paisseur mtallique constante ;
biseau, contre-biseau et biseautage : au niveau
msial et distal, les biseaux sont identiques
ceux dcrits pour les IMC intracoronaires.
II est noter quils doivent tre soigneusement
raccords entre eux, et que le biseautage palatin,
les biseaux proximaux et le contre-biseau vestibu-
laire ne reprsentent donc quun seul et mme
biseautage continu et priphrique.
Remarque : la mandibule, les cuspides supports
docclusion tant vestibulaires, il nen ressort pas
les mmes avantages esthtiques quau maxillaire.
Variantes
Prsentation clinique
On dsigne par variantes des cavits pour in-
crustations mtalliques modifies par souci dco-
nomie tissulaire. Cette conomie concerne en prio-
rit les parties dentaires qui sont esthtiquement
les plus visibles.
Si les principes gnraux noncs pour les IMC
infra- et extracoronaires restent de rigueur, des
artifices de prparation vont permettre dviter
des recouvrements systmatiques, ds lors que les
tissus dentaires rsiduels le permettront.
G. Mouren et al.
Nous pouvons dcrire deux types de variantes :
le premier type concerne la prparation dun
demi-mur de recouvrement au niveau de la cus-
pide msiopalatine dune molaire maxillaire.
Par ailleurs, sur la mme dent sera explicite la
ralisation de rductions concaves de la cuspide
distovestibulaire ;
le second type concerne la rduction concave
dune demi-cuspide vestibulaire sur prmolaire
suprieure afin de faire une concession les-
thtique.
Cette liste nest pas exhaustive, et larchitecture
cavitaire peut devenir un panachage de ces
diffrents exemples.
En effet, limportance de la lsion carieuse et le
type docclusion permettent loprateur de pr-
voir une restauration de type inlay, mixte inlay-
onlay ou onlay, voire une prparation coronopri-
phrique.
Prparation dune incrustation mtallique
coule avec mur de recouvrement limit la
cuspide msiopalatine et rduction concave de la
seule cuspide distovestibulaire sur molaire maxil-
laire.
Cavit type. Voici un exemple de description sur
une molaire suprieure atteinte de lsions carieu-
ses biproximales (Fig. 40).
Passage du point de contact. Cette premire
tape est identique celle des IMC extracoronaires.
bauche de la cavit. Lbauche de listhme et
des cavits principales est superposable celle des
IMC extracoronaires. Cependant, lbauche du mur
de recouvrement palatin ne doit pas aller jusqu la
cavit principale distille, mais doit sarrter sur le
sillon palatin entre les cuspides msiale et distille.
Lbauche des facettes de rductions concaves ne
concerne que les cuspides msiopalatine et disto-
vestibulaire. Elle doit galement sarrter dans les
sillons intercuspidiens (Fig. 41).
Prcision de la cavit. La prcision de listhme et
des cavits principales est toujours identique
celle des IMC extracoronaires. La prcision du mur
de recouvrement ne concerne que la cuspide m-
siopalatine. Une cannelure verticale (appele ver-
Figure 40 Cavit type.
Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
Figure 41 Rsultat de la recherche.
rou) doit marquer larrt de ce mur, dans un souci
de rigidit, afin dviter toute dformation de
lailette dor ce niveau (Fig. 42).
Procdure de finition de facettes de rduction
occlusales. Cette procdure de finition est ralise
laide dune fraise diamante sparer conique. maux. En effet la fraise, toujours tenue dans laxe
Cette fraise est tenue paralllement la surface
occlusale de la dent au niveau du sillon. Elle va ainsi
raliser une cannelure occlusale homothtique
(Fig. 43). Ce geste est ralis dans les sillons inter-
cuspidiens vestibulaire et palatin.
Prcision des facettes de rduction concaves. La
prcision ne concerne que les versants msiaux et
distaux des cuspides msiopalatine et distovestibu-
laire. La ralisation est identique celle des IMC
extracoronaires.
Prparation des biseaux, chanfreins et contre-
biseaux. Ils sont raliss avec une fraise diamante
ogivotronconique :
les biseaux proximaux et occlusaux sont identi-
ques ceux des IMC intracoronaires ;
Figure 42 Prcision de la cavit.
Figure 43 Ralisation des cannelures occlusales.
87
le chanfrein et le contre-biseau sont, eux, iden-
tiques ceux des IMC extracoronaires.
En ce qui concerne le chanfrein palatin : tout
comme pour les onlays, ce chanfrein doit tre
homothtique avec cependant une finition plus
marque, en profondeur, au niveau du sillon inter-
cuspidien. On ralise ainsi une continuit entre la
cannelure occlusale et le verrou palatin (Fig. 44).
En ce qui concerne le biseau msial concave et le
biseautage de lpaulement du mur de recouvre-
ment, ils sont identiques ceux des IMC extracoro-
naires.
Pour ce qui est de la finition du biseau au niveau
du verrou palatin, la ligne du biseautage du mur de
recouvrement se termine au niveau du verrou par
un biseau concave semblable aux biseaux proxi-
dinsertion choisi, va raliser, au dtriment de la
cannelure, une demi-cuvette concave interdisant
ainsi toute contre-dpouille (Fig. 45).
En ce qui concerne le biseautage occlusal du
chanfrein, de la cannelure occlusale et de la cus-
pide distolinguale : ce biseau est superposable
celui dcrit au niveau occlusal pour les inlays. Alors
quil est ralis avec la mme fraise ogivotronconi-
que, une lgre inclinaison de cette dernire va
permettre de languler 15. On va ainsi relier,
dans un mme geste, le biseau proximal palatin au
futur distal, en biseautant les cannelures du chan-
frein et de la rduction occlusale, puis la paroi
palatine de cavit secondaire et celle de la cavit
principale distale, au niveau de la cuspide distopa-
latine (Fig. 46).
Figure 44 Rsultat du chanfrein palatin.
Figure 45 Biseautage du verrou palatin.
88 G. Mouren et al.

Figure 46 Biseautage occlusal.

Figure 48 Raccordement des biseaux.

Le biseau distal concave est identique celui des

IMC intracoronaires.
En ce qui concerne les contre-biseau et biseau au
niveau des cuspides vestibulaires, en partant du
bord vestibulaire du biseau distal, un contre-
biseautage entourant les facettes de rduction oc-
clusale de la cuspide distovestibulaire est ralis
comme pour une IMC extracoronaire (Fig. 47).
Nanmoins, ce contre-biseau va sinverser dans le
sillon intercuspidien afin dobtenir en continuit un
biseautage occlusal au dtriment de la canne- Figure 49 Rsultat de la prparation.
lure ralise dans ce sillon. Ce biseautage va alors
occlusale distovestibulaire de la dent considre ou
contourner la cuspide msiovestibulaire au niveau
ds que ltude mcanique, en rapport avec la
de la paroi vestibulaire de la cavit secondaire et
perte de substance, compromet la rigidit, sans
celle de la cavit principale msiale, jusqu la
recouvrement, des tissus rsiduels ce niveau
partie vestibulaire du biseau msial concave
(Fig. 50).
(Fig. 48).
Ralisation des variations. Les tapes de la ra-
Prcision de ltat de surface des biseaux
lisation dune telle cavit sont en tous points super-
(Fig. 49). Le polissage est effectu laide dune
posables celles dcrites pour la prparation dune
fraise ogivotronconique grains fins. La prcision
IMC extracoronaire. Les modifications intressent
de ltat de surface doit tre envisage selon la
mthodologie dcrite au paragraphe prcdent. trois tapes essentiellement :
Tous ces biseaux et contre-biseaux doivent tre bauche : lbauche de la facette de rduction
polis et soigneusement raccords entre eux. occlusale au niveau de la cuspide vestibulaire ne
Prparation dune incrustation mtallique concerne quune partie de son versant distal
coule extracoronaire sur prmolaire maxillaire (Fig. 51) ;
respectant le versant msial de la cuspide vesti- procdure de finition de la demi-facette de
bulaire. rduction concave distale de la cuspide vestibu-
Cavit type. Ce type de restauration est conu laire : comme dans lexemple prcdent, la
lorsque locclusion statique (et/ou dynamique) in- partie distale ralisant un recouvrement occlu-
terdit une limite dentoprothtique dans la partie sal de la demi-cuspide vestibulaire doit prsen-

Figure 47 Contre-biseau vestibulaire. Figure 50 Cavit type.

Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule 89

Figure 51 bauche de la demi-facette de rduction concave.

ter un artifice de rigidit supplmentaire sur sa

limite msiale. Dans cet objectif, la ralisation
dune cannelure laide dune fraise sparer,
toujours tenue paralllement au versant cuspi- Figure 53 Ralisation du biseautage de la cannelure.
dien, semble ainsi indique (Fig. 52) ;
biseautage de la cannelure : les modifications
concernent uniquement le biseautage vestibu-
laire qui, au niveau de la partie distale, se
raccorde au biseau proximal concave sous forme
de contre-biseau. Ce contre-biseau sinverse
dans la cannelure occlusale. Cette dernire
nest plus situe dans un sillon intercuspidien
mais spare la cuspide vestibulaire en deux par-
ties plus ou moins gales. Le biseautage de la
cannelure de la partie vestibulaire de listhme
et de la cavit principale msiale est superposa-
ble un biseau occlusal pour IMC intracoronaire
(Fig. 53, 54).

tape de laboratoire

Introduction

lissue de la prparation de la cavit, une em-

preinte de larcade concerne est prise aprs avoir

Figure 54 Rsultat de la prparation.

ralis, si besoin, une rtraction ou une viction

Figure 52 Ralisation de la cannelure.
gingivale. Cette empreinte de prcision peut tre
pratique laide dhydrocollodes rversibles ou
dun silicone par addition. Lenregistrement de
locclusion, puis de larcade antagoniste, est ga-
lement ncessaire.
Les dlais de laboratoire nous imposent la mise
en place dune restauration provisoire, soit en r-
sine autopolymrisable, si les contacts occlusaux
ont t limins par la prparation, soit, si le
couple de dents antagonistes conserve des indenta-
tions, par une simple obturation en ciment provi-
soire.
90
Lempreinte est le trait dunion entre lopra-
teur et le technicien. Si la qualit de lIMC est
assujettie une conduite rigoureuse et systmati-
que des diffrents temps opratoires au niveau du
laboratoire, les manipulations doivent se faire dans
le mme esprit de stricte prcision, tandis quune
troite collaboration entre praticien et prothsiste
parat indispensable.23
Confection du modle
Modle positif unitaire amovible
Lempreinte est coule en pltre pierre. Lorsque sa
prise est complte, et aprs le dmoulage, on
ralise un modle positif unitaire (MPU) amovible.
Cette technique, devenue dun usage trs courant,
permet de sparer la dent reconstituer du reste
du modle, tout en autorisant son repositionne-
ment exact, par rapport aux dents adjacentes. Le
but est de pouvoir accder aisment aux limites de
prparation proximales.24,25
Le MPU amovible peut tre positionn, par rap-
port au modle de travail, par lintermdiaire de
tiges de cuivre coniques ou de tenons en acier
inoxydable, prsentant un mplat axial de reposi-
tionnement, dans une base de pltre ou de plexi-
glass.
Il peut galement tre confectionn partir de
la coule dun socle de pltre dans un moule de
plastique (Die-Lock) partiel (hmiarcade) ou int-
ressant toute larcade. Lintrieur de ce moule est
creus de sillons.
La sparation se fait par un trait partiel de scie
au niveau interdentaire, suivi dune fracture nette
du pltre. Les fragments du modle peuvent, tout
moment et avec prcision, retrouver leur position
dans le moule grce aux repres de leur socle.
Traitement du modle positif unitaire amovible
Dtourage (Fig. 55)
Cette opration consiste faire apparatre la limite
cervicale de la prparation, en liminant avec une
Figure 55 Rsultat du dtourage.
G. Mouren et al.
Figure 56 Rsultat du traitement (le modle positif unitaire
[MPU] amovible est replac sur le modle).
grosse fraise boule le pltre sous-jacent. Une gorge
est ainsi cre, au-del de la ligne de finition, de
manire supprimer les reliefs inutiles cet en-
droit.
Matrialisation de la ligne de finition
La limite de la cavit va tre souligne laide dun
crayon gras, fin et sans graphite. La couleur utilise
doit tre vive et diffrente de celle des cires em-
ployes. On obtient ainsi une ligne de contour
nette.
Enduit compensateur
Le fond et les parois de la cavit sont enduits dun
vernis compensateur ou Die-Spacer, adhrant au
pltre et destin mnager un espace ncessaire
pour le ciment de scellement. Le vide entre lintra-
dos de lIMC et la prparation doit tre denviron 40
lm au niveau du fond cavitaire et de 25 lm sur les
parois. Ce vernis est arrt 2 mm des bords de la
prparation, afin de conserver un joint dentopro-
thtique optimal.
Durcissement des bords de la prparation
Lenduit compensateur en place, on durcit les
bords de la cavit en les imprgnant de colle cya-
noacrylate. Ce matriau fluide est absorb par le
pltre et rend sa structure trs rsistante. La colle
dpose est immdiatement tale et sche au
jet dair.
Isolation de la prparation (Fig. 56)
Afin dviter la cire de coller au pltre, la cavit
est enduite de microfilm (isolant de Kerr).
Montage en occluseur ou en articulateur
Dans le cas dun inlay unitaire, le montage des
hmi-arcades sur un occluseur ou la ralisation de
cls en pltre sont gnralement suffisants.
Lors de la ralisation de cavits complexes et
multiples, la programmation dun articulateur
simpose.
Maquette en cire
Ladaptation prcise dune IMC est lie la fidlit
de reproduction de la cire sur le modle.
Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
La maquette est construite avec plusieurs cires
de proprits physiques diffrentes. Une cire dure
est employe pour la ralisation des parties centra-
les des IMC. Une cire plus molle et inerte est
utilise pour les corrections finales des bords, mais
galement pour le fond de la cavit (intrados), afin
dobtenir une prcision optimale des dtails de la
prparation.21
Fond de cavit
Lintrados de la maquette est donc construit avec
une cire vgtale sans expansion ( Special-
gubwachs de Detaurum). Cette cire rouge
inerte est dpose laide dun instrument
n 1 ou 2 de P.-K. Thomas.
Partie centrale de la maquette
Une cire plus dure, thermoformable ( Slaycris de
Slaycris Laboratoires), est insre au-dessus de la
cire inerte. Celle-ci, de couleur verte , prsente
un certain nombre de proprits : elle est trs
mallable, sans copeaux de grattage, de consis-
tance adquate, et de teinte verte donc trs visi-
ble.
Le remplissage de la cavit est ralis avec un
instrument n 4 de P.-K. Thomas ou laide dune
spatule cire.
La maquette est ensuite sculpte ; le point de
contact et locclusion sont rgls. ce stade, seule
la finition de la ligne de contour reste terminer.
La sculpture, fonction de la morphologie, mais aussi
des impratifs occlusaux, est effectue selon la
technique de la cire ajoute. Les sillons sont mar-
qus laide dune spatule cire de cron ou
dun vaccinostyle .
Finition de la ligne de contour
Pour permettre la finition rigoureuse des bords de
la maquette, la cire dure est coupe au bistouri ou
au vaccinostyle , puis limine 1 mm des
limites priphriques (Fig. 57).
Figure 57 A, B. Coupure de la cire verte 1 mm de la ligne de
finition.
91
Cette limite priphrique est recharge en cire
inerte rouge (Fig. 58), sur tout le pourtour de la
maquette avec linstrument n 1 de P.-K. Thomas.
Les excs sont galiss paralllement aux reliefs
occlusaux, tout en laissant une lgre surpaisseur.
Les bords de la maquette doivent tre laisss
lgrement en relief (2 diximes de millimtre
environ), en coupant les excs perpendiculaire-
ment la surface du modle, mais rigoureusement
laplomb de la limite de la prparation (souligne
au crayon).26
Ce relief est ncessaire pour deux raisons
(Fig. 59) :
la qualit de la coule des bords, toujours im-
prcise et en retrait si les bords de la maquette
sont finis en biseau aigu ;
la finition de la ligne de contour de linlay au
laboratoire mais surtout en bouche (brunis-
sage).
Fixation de la tige de coule
La tige de coule doit tre fixe la maquette au
niveau de son paisseur maximale, afin de permet-
tre au mtal de parvenir en tous points du moule.
Figure 58 Finition du bord de la maquette.
A. Ajout de cire rouge inerte.
B. galisation de la cire avec un excs de 1 2 diximes de
millimtre.
C. Coupure perpendiculaire la surface occlusale en conci-
dence stricte avec la ligne de contour.
Figure 59 Maquette de cire acheve.
92
Le diamtre de la tige, le plus gros possible,
varie en fonction du volume de la maquette
couler.27
Une goutte de cire est dpose sur le site choisi
et sur lextrmit de la tige, permettant la fixation
rapide de cette dernire, la maquette ne devant
pas tre expose la chaleur. Lensemble est retir
du MPU, en prenant soin dviter toute dforma-
tion.
Maquette et cylindre
Lextrmit libre de la tige de coule est fixe au
cne. Lexpansion uniforme du moule est lie la
rpartition rgulire du matriau rfractaire
autour de la maquette. Cette dernire est donc
place au centre du cylindre.
Mise en revtement, limination de la cire
et coule de la maquette
Lobtention de la pice de fonderie, partir de la
maquette en cire, munie de sa tige de coule,
sous-entend trois tapes :
la mise en revtement : cest la ralisation dun
moule par enrobage dun produit rfractaire
permettant une reproduction prcise des dtails
morphologiques des maquettes. Le revtement
doit galement compenser la contraction de
solidification de lalliage, dont la marge der-
reur doit tre minime ;
llimination de la cire : par chauffage du cylin-
dre rempli de ce revtement. II sagit en outre
de raliser un traitement thermique permettant
lexpansion du matriau rfractaire ;
la coule de lalliage mtallique en fusion : il
sagit dalliages de mtaux prcieux qui conf-
rent leurs proprits nos restaurations. Les
alliages dor actuellement utiliss pour la
confection des inlays sont de type II, suivant la
classification de lAmerican Dental Associa-
tion.28 De rsistance mcanique suffisante, ces
matriaux sont peu lastiques, lgrement d-
formables, donc aptes au brunissage.13,28
Dmoulage, sablage, drochage
La fracture du revtement autorise le dmoulage.
La pice de fonderie extraite est ensuite nettoye
puis sable avec de loxyde dalumine de 50 lm.
La surface de lIMC apparat ternie par des pro-
duits doxydation. Cette couche superficielle est
limine par drochage .
G. Mouren et al.
Contrle et finition
Contrle de la coule
Linspection la loupe des bords, des surfaces, la
recherche de fissures, de pailles dans lalliage et
dventuels dfauts de coule sont systmatiques.
Les puces , sorte de petits nodules sigeant
sur lintrados, sont limines la fraise boule.
Finition de laboratoire
Section de la tige de coule
La tige de coule est coupe le plus prs possible de
la maquette, avec un disque sparer, trs fin, en
cramique.
Puis la pice mtallique est place sur le MPU
sans pression. Si la mise en place est incomplte,
linlay retir est examin, les zones de frictions
sont corriges jusqu lencastrement parfait.
Prcision de la sculpture occlusale
La sculpture de la face occlusale est prcise
laide dune fraise cylindroconique monte sur
pice main. Cet instrument redessine les sillons et
les reliefs occlusaux. Les rapports occlusaux sont
vrifis au papier carbone. Les contacts prmatu-
rs sont supprims, jusqu retrouver les impacts
occlusaux tablis prcdemment sur la maquette
en cire.
Rglage du point de contact
Aprs le polissage de la trace de la tige de coule,
le MPU amovible est repositionn sur son socle. Le
point de contact est progressivement rgl jusqu
lobtention dun contact adquat.
Polissage au laboratoire de lincrustation
mtallique coule
Les surfaces axiales de lIMC sont polies avec une
meulette en caoutchouc sans pression excessive et
sans jamais atteindre les bords.
Avant lessayage en bouche, un ponage final de
la maquette, sans enlvement de mtal, est effec-
tu au laboratoire.
Remarque
Pour permettre le brunissage et la finition en bou-
che, le prothsiste doit conserver un relief des
bords denviron 2 diximes de millimtre, sauf dans
les zones cervicales inaccessibles au brunissage, o
linlay est parfaitement ajust aux limites de la
prparation.
Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
Finitions et scellement
Au cabinet, lors de la deuxime sance, on procde
lessayage, lajustage, puis au scellement de la
pice coule.
Essayage et ajustage
Lessayage a pour but de sassurer de ladaptation
parfaite de lincrustation dans sa cavit et de
contrler que cette pice sintgre dans lensemble
du systme stomatognathique.
Malgr la grande prcision de reproduction et le
soin apport la ralisation des IMC, il peut encore
exister des erreurs. Un contrle dajustage est donc
instaur au niveau proximal et occlusal.
Pour des raisons de clart, nous ne dcrirons pas,
dans ce paragraphe, la finition du joint dentopro-
thtique qui sera traite ultrieurement.
Extirpation de lobturation provisoire
Le matriau utilis est dpos laide dune sonde,
dun excavateur ou dultrasons.
Contrle du point de contact (Fig. 60)
Lincrustation est prsente en bouche, dans sa
cavit, afin de contrler le point de contact.
Punctiforme chez le jeune, plus tal en petite
surface chez le sujet g, le point de contact doit
tre suffisamment serr pour viter tout tassement
alimentaire.
Lors de lessayage, il est contrl laide dune
feuille de papier docclusion.
La face proximale peut ainsi tre rectifie
jusqu lobtention dun contact convenable.
Contrle de lenfoncement (Fig. 61)
Linlay est positionn et enfonc grce la pression
exerce par les dents antagonistes par linterm-
diaire dun Mdart.
Il doit venir se caler demble, fond et tout
dfaut denfoncement doit entraner llimination
de la pice propose qui doit tre refaite partir
dune nouvelle empreinte.
Figure 60 Premier essayage de la pice coule en bouche :
aucune pression nest exerce ce moment.
93
Figure 61 Mise en place de lincrustation mtallique coule
(IMC) laide dun Mdart.
Contrle de locclusion
Les rapports occlusaux, en position de conve-
nance , sont vrifis avant le scellement. On uti-
lise une feuille de contrle docclusion fine. ce
stade, toute sur-occlusion ou tout contact prma-
tur est limin, seuls sont conservs les contacts
prvus lors de llaboration de la maquette en cire.
Lors dune restauration comportant des recou-
vrements, locclusion dynamique doit galement
tre tudie. Lanalyse des trajets cuspidiens peut,
en effet, et notamment dans le cas de fonction de
groupe, amener modifier lanatomie occlusale.
Ajustage du joint dentoprothtique
Lajustage du joint dentoprothtique reprsente un
temps opratoire dont la technique dlicate est
spcifique des IMC et leur confre une grande fia-
bilit. Le brunissage seffectue partir de lexcs
de mtal, laiss dlibrment la priphrie de la
pice coule. Cette manuvre est excute mca-
niquement sur toutes les zones de libre accs, les
zones inaccessibles tant brunies manuellement.
Brunissage mcanique
Au niveau occlusal
Le brunissage des reliefs occlusaux est effectu
avant le scellement avec une pointe monte Al-
pine . La rotation doit amener la meulette
pousser le mtal vers le bord amellaire : il sagit
dun brunissage excut perpendiculairement la
limite dentoprothtique. On ralise ainsi un tire-
ment des plans superficiels de lalliage dor vers les
limites dentaires et une fermeture du hiatus dent-
obturation (Fig. 62).
La meulette peut tre artificiellement encrasse
avec de la cire rose, afin den diminuer leffet
abrasif.
La pointe monte doit tre anime dune vitesse
de rotation plutt lente, sous forte pression. Le
94
Figure 62 Brunissage occlusal : une pointe monte blanche type
alpine tire le mtal vers le bord adamantin (brunissage
centrifuge et latral).
sens de rotation est choisi de manire ce que la
rsultante des forces exerces sur le mtal soit
dirige vers les bords dmail (Fig. 63).
Au niveau proximal (Fig. 64)
Le brunissage proximal est ralis, au niveau vesti-
bulaire et palatin, par des disques abrasifs souples
(disques Soflex [Pop-on-3M]), anims dun mou-
vement de rotation dont le sens est toujours du
mtal vers la dent.
Retreint
Il sagit dun crouissage manuel, des parties inac-
cessibles au brunissage mcanique de lIMC.
Au cours de lenfoncement ultime de linlay dans
sa cavit, la configuration du biseau, se terminant
30, va crer un effet de coin, augment par
lpaisseur du ciment. Le scellement se traduit
donc par des contraintes tendant carter lailette
dor et notamment au niveau proxonocervical o
toute intervention est impossible (Fig. 65, 66).
Figure 63 Brunissage de listhme.
Figure 64 Brunissage du bord msiopalatin de lincrustation
mtallique coule avec un disque Soflex.
G. Mouren et al.
Figure 65 Lors de lenfoncement de lincrustation mtallique
coule, le ciment de scellement a tendance carter le mtal
au niveau de lextrmit du biseau proximal (effet de coin).
Figure 66 A. Principe de rtreint.
B. Ralisation du rtreint sur un instrument (ou un manche
dinstrument) cylindrique et rgulier.
Conclusion
Avant le scellement, le brunissage doit conduire
une continuit parfaite de la pice mtallique avec
les surfaces adamantines.
Scellement
Traitement de la pice coule
Avant le scellement, il convient de nettoyer et de
dgraisser lIMC par immersion dans un dcapant
(Type Selfast ).
Retir de ce liquide, linlay est soigneusement
sch lair.
Nous prconisons de coller lIMC, par sa face
occlusale, un fouloir, laide dune goutte de cire
collante, ce qui permet une manipulation aise de
linlay enduit de ciment de scellement, puis insr
dans la cavit.
couvillonnage cavitaire
Tout comme lintrados de lIMC, la cavit doit tre
parfaitement nettoye (H2O2) et sche. Le champ
opratoire est mis en place (asschement lair et
rouleaux salivaires).
Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule
Scellement proprement dit
Le ciment de scellement base doxyphosphate de
zinc (type Crown and Bridge [de Trey]) doit tre
mlang afin dobtenir une consistance crmeuse
semi-liquide. Le ciment de scellement est dpos
sur lintrados de lIMC, ds la fin de la spatulation.
La pice mtallique charge, colle au fouloir, est
prsente dans la cavit.
Le fouloir est spar de lIMC et lenfoncement
de cette dernire est complte, grce la pres-
sion des dents antagonistes, par lintermdiaire
dun Mdart.
Brunissage manuel (Fig. 67, 68)
LIMC tant en place, le Mdart est maintenu du-
rant toute la cristallisation du ciment (environ
5 minutes).
Ce dlai est utilis pour brunir manuellement la
ligne de contour. En effet, lors de lenfoncement
de linlay, le ciment, en sliminant au niveau des
joints, peut induire des contraintes qui tendent
soulever les bords trs fins, obtenus par le brunis-
sage mcanique.
Il convient donc de raliser un rapide brunissage
manuel de lIMC, longitudinal par rapport la ligne
de finition pour obtenir un crasement priphri-
que du mtal sur le tissu amellaire.
Le brunissage occlusal est ralis en suivant la
ligne de contour de lIMC, laide dun brunissoir
rond ou ogival.
Figure 67 Brunissage manuel et longitudinal de la priphrie
occlusale de lincrustation mtallique coule.
Cet crasement est ralis grce un brunissoir ogival.
Figure 68 Brunissage manuel suivant la priphrie du biseau
proximal : ce brunissage est ralis laide dune spatule de
bouche.
95
Au niveau proximal, lanatomie empchant le
passage dun brunissoir, lcrasement du mtal,
associ lissue de lexcs de ciment, est effectu
toujours longitudinalement, mais avec lextrmit
bien mousse dune spatule de bouche.
Le durcissement du ciment achev, le Mdart est
retir. LIMC ainsi scelle doit rpondre, ds ce
moment, tous les critres de reconstitution ana-
tomophysiologique et prsenter une adaptation op-
timale au niveau de sa ligne de finition.29
Finition et polissage
limination du ciment rsiduel
Au niveau occlusal, les excs de ciment de scelle-
ment durci se dtachent en bloc la sonde ainsi
quau niveau proximal. Toutefois, ce niveau, un
fil de soie dentaire est utilis pour liminer les
petits dbris rsiduels.
Polissage final
Le but de cette ultime phase est dobtenir une
brillance parfaite des surfaces mtalliques quelque
peu altres par les manipulations imposes lIMC
durant cette seconde sance clinique.
On utilise des abrasifs doux afin dviter larra-
chement de mtal. Dans un premier temps, on
passe une cupule de caoutchouc charge de ponce
et deau, sur toutes les surfaces accessibles de
lIMC. Puis des brossettes rondes ou concaves, char-
ges de Polymax , permettent daboutir au
polissage recherch.
Conclusion (Fig. 69)
Pour des raisons didactiques videntes, nous avons
prsent sparment des phases cliniques et de
laboratoire qui, dans la ralit, senchanent et
simbriquent sans interruption.
La mthodologie dcrite doit permettre dabou-
tir llaboration de restaurations de grande qua-
lit, pour peu que lesprit de rigueur et de prcision
ait t prsent toutes les tapes de leur ralisa-
tion.
Figure 69 Incrustation mtallique coule scelle et polie.
96
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http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

claircissement des dents dpulpes et rsorption

cervicale externe : comprendre pour mieux
prvenir
Whitening of depulped teeth and external cervical
resorption: better understanding for a better
prevention
C. Rolland (Assistant hospitalo-universitaire), O. Trotebas (Assistant
hospitalo-universitaire), F. Bukiet (Matre de confrences des
Universits, praticien hospitalier), C. Pignoly (Matre de confrences
des Universits, praticien hospitalier) *
Dpartement dOdontologie conservatrice-endodontie du Pr G. Koubi, 9, impasse Gymnastes
Saint-Barnab, 13012 Marseille

MOTS CLS Rsum Lclaircissement des dents dpulpes est une thrapeutique ancienne mais de
claircissement ; plus en plus courante qui fait essentiellement appel deux types de produits : le peroxyde
Rsorption ; dhydrogne et le perborate de sodium. Les rsorptions cervicales externes (RCE)
Peroxyde constituent une complication qui peut survenir dans certains cas (3,9 % 9,7 % en fonction
dhydrogne ;
des tudes). Son tiologie complexe, probablement multifactorielle, nest pas parfaite-
Perborate de sodium ;
Prvention ment connue et plusieurs hypothses ont t avances afin den expliquer la survenue
(raction antigne-anticorps suite une dnaturation de la dentine, phnomne irritatif
et lsion parodontale, contamination bactrienne, intervention directe dans le processus
de diffrenciation ostoclastique). Une combinaison de plusieurs paramtres semble
donc implique dans lapparition des RCE. Ces derniers peuvent tre globalement classs
en : facteurs de vulnrabilit : anatomie de la jonction mail-cment, antcdents
dentaires (traumatismes) ou thrapeutiques mises en uvre telles que lorthodontie, la
chirurgie... ; facteurs favorisants : lis au traitement endodontique et/ou au protocole de
mise en uvre de la technique dclaircissement utilise. Il est important de prciser que
lutilisation de peroxyde dhydrogne comme agent actif est une condition ncessaire
mais non suffisante pour dclencher une RCE. Lobjectif de cet article est de mettre en
exergue les mcanismes tiopathogniques des RCE conscutives lclaircissement
interne afin didentifier au mieux les facteurs sur lesquels le clinicien peut agir pour
prvenir leur apparition.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : cnpignoly@hotmail.fr (C. Pignoly).

1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.04.003
claircissement des dents dpulpes et rsorption cervicale externe 99

Abstract Although whitening of depulped teeth is an ancient therapy, today the use of
KEYWORDS this procedure has increased substantially; it is based on two types of bleaching agents:
Whitening; hydrogen peroxide, and sodium perborate. External cervical resorptions (ECRs) are
Tooth lightening; complications that may occur sometimes (3.9% to 9.7% reported rates in published
Resorption; studies). The aetiology is complex, probably multifactorial, imperfectly known, and many
Hydrogen peroxide;
hypotheses have been proposed to explain their occurrence (antigen-antibodies reaction
Sodium perborate;
Prevention to dentin denaturation, irritation and periodontal lesion, bacterial contamination, direct
intervention within the osteoclastic differentiation procedure). Several combined para-
meters seem to be involved in ECR occurrence. Overall ECR classification includes:
vulnerability factors (anatomy of the cementoenamel junction, history of dental events
such as traumas, or therapies such as orthodontic procedures or surgery), and promoting
factors (related to the endodontic therapy and/or to the whitening procedure protocol).
It should be noticed that the use of hydrogen peroxide as active agent is a necessary but
non sufficient condition for ECR triggering. The aim of the present paper is to highlight the
aetiopathogenic mechanisms of those ECRs occurring consecutively to internal whitening
in order to better identify the factors on which the practitioner may act to prevent their
occurrence.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction Certains auteurs comme Rosenthal (1911) et

Les thrapeutiques vise esthtique, et notam-
ment lclaircissement des dents, constituent des
motifs frquents de consultation. Le praticien qui
engage une procdure dclaircissement sur dent
dpulpe se doit de rester vigilant quant au risque
dapparition de rsorption cervicale externe (RCE).
Le propos de cet article est de mettre en exergue
les diffrents facteurs intervenant dans les RCE et
de dcrire certaines recommandations cliniques
afin de comprendre et de prvenir au mieux cette
complication.
Agents claircissants et leurs indications
Les dents dpulpes peuvent prsenter des dys-
chromies dont les principales tiologies sont :9
la dissmination de composants sanguins lin-
trieur des tubuli dentinaires faisant suite une
biopulpectomie ou un traumatisme entranant
une hmorragie pulpaire (influence de lhmo-
sidrine) ;
la dgradation des tissus pulpaires ncrotiques
laisss en place (mauvaise voie daccs, insuffi-
sance de nettoyage...) ;
des ions mtalliques provenant de cnes dar-
gent, damalgame ou de certains ciments de
scellement endodontiques utiliss en quantit
trop abondante (formule de Rickert notam-
ment).
Les premires publications dcrivant lclaircisse-
ment de dents non vitales datent du milieu du XIXe
sicle.5
Lusage du peroxyde dhydrogne seul a t
mentionn ds 1884/1885 par Harlan et le supe-
roxol (H2O2 30 %) ds 1918 par Abbot.
Prinz (1924) recommandaient de coupler lagent
claircissant de la lumire pour acclrer la rac-
tion ; dautres comme Brininstool (1913) ou Merrel
(1954) proposaient plutt lemploi de chaleur ; Kirk
(1889) et Westlake (1895) prconisaient quant
eux lutilisation de courant lectrique.
En 1924, Prinz recommanda lusage de solution
chauffe contenant du superoxol et du perborate
de sodium. La premire description de lusage de
perborate de sodium mlang de leau est rappor-
te par Salvas (1938).
Actuellement, le peroxyde dhydrogne et le
perborate de sodium (seuls ou en association) sont
les produits les plus frquemment employs. Leurs
produits de dcomposition sont lorigine de
lclaircissement.9
Certains auteurs ont aussi dcrit lutilisation de
peroxyde de carbamide sous forme de gel soit en
usage externe (Putter et Jordan en 1989), soit en
usage interne avec voie daccs reste ouverte
(Liebenberg en 1997).
Rsorptions cervicales externes
De nombreux cas cliniques de RCE lies lclair-
cissement de dents non vitales ont t rapports
(Tableau 1).
Le procd dclaircissement seul serait respon-
sable de 3,9 % des RCE, ce taux peut slever
jusqu 9,7 % en prsence de cofacteurs tels que
des antcdents de traumatisme ou de traitement
orthodontique.20
Les RCE constituent des rsorptions radiculaires
progressives dorigine inflammatoire. Elles survien-
100 C. Rolland et al.

Tableau 1 Survenue de rsorption cevicale externe (RCE) dans la littrature aprs claircissements (daprs Attin modifi
20035).1-3,10,14,15,17-19,21,23,26,28-32
Rfrences Nb de Technique Nb de Age des Barrire Traumatisme Chaleur
dents RCE patients
traites
Cas cliniques :
Al-nazhan (1991) 1 Th (30%H2O2) + t. amb 1 27 Non Non Oui
(ps+ 30%H2O2)
Cvek et Lindvall (1985) 11 Th (30%H2O2) + t. amb 11 < 21 Non Oui : 10 Oui
(30%H2O2) Non : 1
Friedman (1989) 3 ? 3 ? ? ? ?
Gimlin et Schindler (1990) 1 t.amb(ps+30%H2O2) 1 13 Non Oui Non
Goon et al. (1986) 1 t.amb(ps+30%H2O2) 1 15 Non Oui Non
Harrington et Natkin 7 Th (30%H2O2) + t. amb 7 14-29 Non Oui Oui
(1979) (ps+ 30%H2O2)
Lado et al. (1983) 1 Th (30%H2O2) + t. amb 1 44 Non Non Oui
(ps+ 30%H2O2)
Latcham (1986) 1 t. amb : endoperox 1 8 Non Oui Non
Latcham (1991) 1 t. amb : endoperox 1 14 Non Oui Non
Montgomery (1984) 1 ? 1 19 Non Oui ?
tudes cliniques :
Abou-Rass (1998) 112 t. amb (ps+30%H2O2) 0 ? ? ? ?
Anitua et al. (1990) 258 t. amb (ps+110volH2O2) 0 ? ? ? ?
Friedman et al. (1988) 58 a: Th (30%H2O2) 1 24 Non Non Oui
b: t.amb (30%H2O2) 1 18 Non Non Non
c: Th + t. amb ( 30%H2O2) 2 14 Non Non Oui
Heithersay et al. (1994) 204 Th + t. amb ( 30%H2O2) 4 1 : 10-15 Non Oui Oui
3 :16-20 Non Oui Oui
Holmstrup et al. (1988) 69 t. amb (ps+eau) 0 ? Oui Oui Non
Loguercio (2002) 54 Th (35%H2O2) + t. amb 0 ? Oui Oui = 10,5% Oui
(ps+ 35%H2O2)
tudes animales :
Madison (1990) 45 A: Th (30%H2O2) 5 / ? ? ?
B: t. amb (30%H2O2)
C: Th + t. amb ( 30%H2O2)
Rotstein (1991) 60 Th (30%H2O2) 10 / Non Non Oui

nent en dessous de lattache pithliale. Le terme Hypothse de linduction dun phnomne

de rsorption cervicale externe implique que la
rsorption se situe dans la zone cervicale ; cepen-
dant, lattache pithliale nest pas toujours situe
au niveau de la marge cervicale et le mme proces-
sus peut survenir un peu plus apicalement sur la
surface radiculaire.48
La RCE est gnralement asymptomatique. Elle
est dtecte de manire fortuite partir de clich
radiographique, ou cliniquement dans sa phase ter-
minale.
Pathogense
irritatif li lagent claircissant
La diffusion du H2O2 dans le parodonte travers les
tubuli dentinaires induirait directement un proces-
sus de rsorption inflammatoire, peut-tre en rai-
son dun changement de pH ou de dommage du
microenvironnement.19
Hypothse bactrienne
La diffusion du H2O2 travers la dentine initierait
une irritation du parodonte qui serait par la suite
accrue par la colonisation de bactries provenant
du canal ou de dfauts osseux (parodontite).10

Sa pathogense nest pas totalement lucide ; Autre hypothse

dans le cas des dents dpulpes claircies plusieurs
hypothses sont avances.
Hypothse antigne-anticorps
Une dnaturation de la dentine dans la rgion cer-
vicale due aux agents claircissants entranerait
une raction antigne-anticorps.26
Une quatrime hypothse peut tre propose :
laction directe du H2O2 sur les cellules prcurseurs
des odontoclastes afin dinduire leur diffrencia-
tion et ainsi initier une rsorption.
Des tudes rcentes7,45,47 ont montr laction de
H2O2 sur les prostoclastes et il est lgitime de
penser quil puisse peut-tre agir de mme sur les
claircissement des dents dpulpes et rsorption cervicale externe 101

odontoclastes et les cmentoclastes. Cette hypo-

thse mrite bien videmment des confirmations
exprimentales.
En rsum, de toutes ces hypothses ressort la
notion de diffusion du principe actif ou des
bactries. Cela peut tre celle de lagent claircis-
sant travers les tubuli provoquant une dnatura-
tion de la structure de la dentine ; cette diffusion
peut galement initier, directement aprs passage
dans le parodonte, un processus inflammatoire.
Cela peut tre enfin la diffusion des bactries au
sein des tubuli largement ouverts, en partie du fait
de laction des agents claircissants. Il est donc
capital au cours du protocole opratoire de lclair-
cissement de mettre en uvre des prcautions afin
de limiter les effets nfastes de la diffusion vers le
parodonte.

Diffrents facteurs souponns

dintervenir dans lapparition de RCE

Age du patient et son historique dentaire

Harrington et Natkin (1979),19 qui les premiers ont

associ les RCE lclaircissement interne des
dents dpulpes, ont constat que les patients
atteints de ces lsions avaient certaines caractris-
tiques communes : le fait dtre jeune (moins de
25 ans) au moment de la biopulpectomie19,26 mais
galement des antcdents de traumatismes ou de
certaines thrapeutiques (orthodontie, traitements
chirurgicaux...).20
Ce sont bien videmment des facteurs sur les-
quels nous ne pouvons pas agir.
Anatomie de la jonction mail-cment (JEC)
Neuvald et Consolaro (2000) dans leur tude34 ont
analys 198 dents humaines et les ont divises en
quatre groupes en fonction de la rpartition des
tissus durs au niveau de la jonction mail-
cment (Fig. 1) :
type A : lmail est recouvert par le cment ;
type B : lmail et le cment sont bord bord ;
type C : une discontinuit entre lmail et le
cment existe mettant nu une bande de den-
tine ;
type D : le cment est recouvert par lmail.
Selon ces auteurs, la distribution des tissus durs est
imprvisible et irrgulire non seulement pour cha-
que type de dent mais aussi lintrieur dune
mme dent. Lorsque le type C survient, la rgion
cervicale est plus facilement prdispose aux r-
sorptions externes. Nanmoins, sil semble que
Figure 1 Diffrents types danatomie de la jonction mail-
cment.
lexposition dentinaire soit un facteur ncessaire,
les auteurs soulignent quil nest pas suffisant pour
entraner lui seul une rsorption : lexposition
dentinaire sans inflammation nentranerait quune
rsorption transitoire de surface non volutive.34
Koulaouzidou et al. (1996)25 ont mesur in vitro
la pntration radiculaire du peroxyde dhydrogne
30 % (mthode colorimtrique). Les dents utili-
ses se rpartissaient, daprs la classification de
Neuvald, ainsi :
30 % pour le type A ;
58,4 % pour le type B ;
8,3 % pour le type C ;
0 % pour le type D.
Daprs les rsultats de ltude de Koulaouzidou,
les valeurs de pntration sont plus importantes
lorsquil y a discontinuit entre lmail et le c-
ment avec exposition de la dentine (type C). Nan-
moins, il est souligner quil sagit de lchantillon
reprsentatif le plus faible.
Rotstein (1991)36 a mis en place un modle
exprimental in vitro pour dterminer et quantifier
la pntration de peroxyde dhydrogne durant
lclaircissement. Pour cela, il a ralis des dfauts
artificiels du cment au niveau de la JEC sur 22 pr-
molaires humaines extraites. Aprs 15 minutes de
technique thermocatalytique, le peroxyde dhydro-
gne a pu tre dtect dans le milieu environnant
102
de toutes les dents et la permabilit cervicale
radiculaire au H2O2 (30 %) pouvait atteindre jusqu
82 % du volume utilis.
Ces dfauts de la JEC pourraient toucher jusqu
25 % de la population gnrale daprs Mller et
Van Wyk (1984).33
Mais il sagit, l encore, dun facteur que nous ne
matrisons pas initialement. Cependant, il est n-
cessaire, quelles que soient les thrapeutiques mi-
ses en uvre, de respecter au maximum lintgrit
du cment sil est prsent.
Facteurs lis la mise en forme canalaire
Hypochlorite de sodium
Lutilisation dune forte concentration dhypochlo-
rite de sodium (NaOCl) diminuerait lintgrit des
parois canalaires ce qui favoriserait le pouvoir irri-
tatif des agents claircissants.
Barbosa et al. (1994)6 ont utilis 80 dents ant-
rieures extraites quils ont divises en quatre grou-
pes de 20 dents dont la couronne et la partie
apicale taient prleves. Les segments radiculai-
res rsiduels taient largis au foret de Peeso (iso
130) pour retirer les tissus pulpaires.
Le premier groupe tait soumis laction de
NaOCl 5 %, le deuxime du H2O2 35 %, le
troisime 5 % dacide nitrique et le quatrime
de leau (groupe contrle). Ils ont mesur le poids
des chantillons avant et aprs traitement ainsi que
la conductance hydraulique de la dentine. La perte
de poids aprs utilisation de NaOCl tait de 14 %
alors quelle tait denviron 7 % pour le H2O2 (
35 %). La permabilit dentinaire, mesure tra-
vers la conductance hydraulique tait augmente
de plus de 100 % pour le NaOCl ; elle tait minore
de 16,6 % pour le H2O2 et augmente de 37 % en
combinant les deux solutions.
Les rsultats obtenus montrent clairement que le
NaOCl 5 % peut dissoudre des tissus dentaires
aprs limination mcanique de la pulpe.
Lusage dune concentration un peu plus faible
pourrait tre envisag ; en effet, il na pas t mis
en vidence daction antibactrienne significative-
ment diffrente, que la concentration de NaOCl
soit de 2,5 % ou de 5 % ( condition de renouveler
suffisamment la solution et de la laisser agir un
temps suffisant).43
Ethylne diamine ttra-actate (EDTA)
Le rinage lEDTA conduirait un dgagement
plus important de radicaux toxiques lors de lutili-
sation de produits claircissant. Dahlstrom et al.
(1997)12 ont tudi le dgagement de radicaux
hydroxyles dans une procdure dclaircissement
comprenant du H2O2 30 % coupl une technique
C. Rolland et al.
thermocatalytique. Selon cette tude, les chan-
tillons qui prsentaient le plus de dgagement de
radicaux hydroxyles taient ceux dont la chambre
pulpaire avait t rince lEDTA avant claircis-
sement.
Persistance de bactries
Dans le cadre de lhypothse microbiologique, les
bactries persistantes aprs le traitement endo-
dontique pourraient pntrer dans les tubuli. Leur
pntration pourrait tre potentialise par laction
des agents claircissants.
Heling et al. (1995)22 ont ainsi test la perma-
bilit dentinaire Streptococcus faecalis. Sur les
quatre groupes dincisives de bovins utiliss, le
premier tait clairci avec de lH2O2 (30 %), le
deuxime avec de lH2O2 (30 %) et du perborate de
sodium, le troisime avec du perborate de sodium
et de leau et le quatrime tait un groupe tmoin
trait avec de leau distille. Les rsultats ont
montr que dans les deux premiers groupes la per-
mabilit Streptococcus faecalis tait augmen-
te, ce qui ntait pas le cas dans les deux autres
groupes.
Les agents claircissants contenant du peroxyde
dhydrogne forte concentration favoriseraient
donc, selon les auteurs, la pntration bactrienne
travers les tubuli dentinaires.
Facteurs lis lobturation canalaire
Linteraction entre le niveau de gutta-percha par
rapport la JEC et le pH extrieur a t tudie par
Dezotti et al. (2002).13 Ils ont utilis 34 incisives
traites endodontiquement et spares en quatre
groupes.
Le premier groupe comportait un niveau de gutta
situ 2 mm en dessous de la JEC vestibulaire, le
deuxime groupe la JEC, le troisime 2 mm
au-dessous de la JEC avec un CVI le surmontant ; le
quatrime groupe constituait le groupe tmoin.
Toutes les dents, lexception de celles du groupe
tmoin, ont t soumises un protocole dclair-
cissement avec un mlange de perborate de sodium
et de H2O2 30 % puis immerges dans de leau
distille dont le pH acide se situait 5,6.
Contrairement aux ides reues, si le pH du
peroxyde dhydrogne est bien acide (environ 2, 3),
celui du mlange H2O2 30 % et perborate de
sodium est alcalin (9,7) avec une valeur proche de
celle du perborate de sodium mlang de leau
(9,8).13
Le pH de la solution dans les quatre groupes a t
mesur 30 minutes, 24, 48 et 72 heures. Une
augmentation significative des valeurs de pH a aussi
pu tre constate ds 30 minutes sans quil y ait
ensuite de grandes variations avec le temps.
claircissement des dents dpulpes et rsorption cervicale externe 103

Cette tude13 a mis en vidence que le niveau de

gutta-percha par rapport la JEC et la prsence ou
non dun matriau isolant le surmontant ne per-
mettait pas de saffranchir dune communication
entre la chambre pulpaire et le milieu extrieur. Le
passage des agents claircissants est quand mme
possible. Nanmoins, il est noter quici les rf-
rences se font par rapport au niveau de la JEC
vestibulaire et non par rapport au niveau de latta-
che pithliale sur lensemble du pourtour de la
dent.

Matriau isolant

Il est aujourdhui communment admis la ncessit

disoler les agents claircissants dans la chambre
pulpaire du reste du systme canalaire par une
barrire interne. Pour cela, plusieurs matriaux ont
t proposs tels que loxyde de zinc-eugnol,
lIRM, les CVI et les composites. Les donnes de la
littrature sont daccord sur le fait quaucune base
nest compltement protectrice ;10,13,41 en revan-
che, il existe des contradictions sur les performan-
ces des diffrents matriaux,8,41 ceci certainement
en raison de protocoles opratoires diffrents.
Lpaisseur de la barrire semble galement un
facteur important. Rotstein (1992)41 a test diff-
rentes bases protectrices en fonction de leur pais-
seur et de leur niveau par rapport la JEC. Lorsque
la couche isolante mesurait 2 mm les rsultats
nont montr aucune pntration du H2O2 utilis,
quel que soit le type de matriau employ. Lorsque
lpaisseur tait rduite 1 mm quelques dents ont
montr une pntration de lagent claircissant
dans la racine mais sans diffrence significative
entre les matriaux utiliss. En revanche, lorsque
la couche ntait que de 0,5 mm la pntration
tait significativement augmente.
Le niveau de la barrire semble aussi avoir un
rle jouer. Dans la mme tude, Rotstein (1992)41
a test lutilisation dIRM comme base protectrice
situe au niveau de la JEC vestibulaire par rapport
un groupe o le niveau tait 0,5 mm en dessous de
la JEC vestibulaire ; les deux tant compars un
groupe tmoin sans base protectrice. Tout en r-
duisant fortement la pntration de H2O2 par rap-
port au groupe tmoin, il existe une diffrence
significative entre le premier et le deuxime
groupe, le premier tant plus protecteur.
Nanmoins, tout en tant protecteur, aucun des
groupes ne peut tmoigner dune absence totale de
pntration. Steiner (1994)46 a tent de fournir une
explication cela. Selon lui, si dans certaines tech-
niques dclaircissement il a t suggr davoir tive de loxygne (reactive oxygen species, ROS),
comme repre le niveau vestibulaire de la JEC,41,44
certains tubuli dentinaires proximaux restent tou-
Figure 2 Schma de la forme de la barrire partir des mesures
de lattache pithliale (daprs Steiner46).
tefois dcouverts permettant alors dinitier une
RCE. Il a propos que ce soit le niveau de lattache
pithliale qui constitue le repre, la forme intra-
coronaire de la barrire correspondant alors au
contour de lattache pithliale (Fig. 2). Cette
proposition nous semble cependant difficilement
applicable cliniquement.
Type de produit utilis
Actuellement, trois types de produits sont les plus
couramment utiliss pour claircir les dents non
vitales :
le H2O2 30 % seul ;
le H2O2 30 % mlang du perborate de
sodium ;
du perborate de sodium mlang de leau.
H2O2 30 % seul
Il augmente la permabilit dentinaire,22,36 il est
galement un agent gnotoxique.12 Seale,42 en
1981, a pu galement observer laction de H2O2
35 % sur les cellules pulpaires dans le cas dclair-
cissement sur dents pulpes. Son tude mettait en
vidence la formation dodontoclastes et lappari-
tion de rsorption interne.
Plus rcemment des tudes7,45,47 ont mis en vi-
dence que le peroxyde dhydrogne, espce rac-
constitue un facteur local important dans la diff-
renciation en cellule ostoclastique pouvant ainsi
104
initier une rsorption. Ces diffrents travaux vien-
nent appuyer lhypothse de laction directe de
lagent claircissant sur les cellules phagocytaires.
Peroxyde dhydrogne 30 % mlang
du perborate de sodium
La permabilit dentinaire semble varier en fonc-
tion de la forme de perborate de sodium utilise.50
Weiger et al. (1994) ont ainsi utilis du perborate
de sodium sous forme de mono-, tri- et ttrahy-
drate mlang du H2O2 30 %. Cest sous la forme
de trihydrate que le relargage de peroxyde dhy-
drogne tait le plus important ; nanmoins, ce
dernier tait suprieur celui de la forme ttrahy-
drate mlange de leau.
Pour Rotstein (1991),38 les RCE ne sont pas dues
lacidit relle du H2O2 seule ou suppose des
agents claircissants mais plutt sa forte concen-
tration. Il a montr que les ptes claircissantes
contenant du peroxyde dhydrogne et du perbo-
rate de sodium taient alcalines ; ceci a galement
t confirm par Dezotti (2002).13 Pour liminer les
rsidus de H2O2, Rotstein (1993)37 a propos duti-
liser une enzyme, la catalase, permettant ainsi de
dgrader le peroxyde dhydrogne et donc de pr-
venir, selon lui, lapparition diffre de RCE.
Perborate de sodium mlang uniquement
de leau
Le perborate de sodium mlang uniquement de
leau naugmente pas, en revanche, la permabi-
lit dentinaire.22 De plus, Jimenez-Rubio et Segura
(1998)24 ont mis en vidence leffet inhibiteur du
perborate de sodium sur ladhsion des macropha-
ges qui constitue la premire phase du processus
inflammatoire. Ceci suggrerait lide que le per-
borate de sodium seul nest pas impliqu dans les
RCE. Ari et Ungor (2002)4 ont galement montr
que quelle que soit la forme du perborate de so-
dium (mono-, tri- ou ttrahydrate) mlang de
leau, on pouvait obtenir des rsultats dclaircis-
sement similaires ceux obtenus lorsque le perbo-
rate de sodium tait mlang du H2O2. Si vrita-
blement le perborate de sodium nintervient pas
dans le processus de RCE et quil donne de bons
rsultats en mlange avec leau, il parat intres-
sant de le prconiser dans les thrapeutiques
dclaircissement ; nanmoins, ceci mrite des in-
vestigations plus approfondies. Dautre part, sil
est vrai que les rsultats obtenus avec un mlange
deau pure et de perborate sont satisfaisants, ces
derniers sont cependant plus longs obtenir.
Type de technique utilise
Plusieurs techniques sont possibles lheure ac-
tuelle :
C. Rolland et al.
claircissement interne au fauteuil sans adju-
vant ou avec adjuvant que cela soit la chaleur
(technique thermocatalytique) ou la lumire
(halogne, lampe plasma, laser), en utilisant
du peroxyde dhydrogne de 35 38 % ;
claircissement interne en technique ambula-
toire (walking bleach technique), utilisant du
perborate de sodium et de leau ;
claircissement externe (chambre pulpaire res-
te ouverte et gel claircissant dans une gout-
tire) utilisant du peroxyde de carbamide plus
de 10 %.11
Cette dernire technique ne sera pas voque ;
outre le fait que nous ne la cautionnons pas en
raison de la contamination bactrienne possible
lors de son utilisation, nous navons pas trouv de
donnes la reliant la survenue de RCE.
De nombreuses tudes5,11,12 incriminent la tech-
nique thermocatalytique dans lapparition de RCE.
La chaleur facilite la diffusion des molcules
travers la dentine ;35 ce phnomne expliquerait
laugmentation de la diffusion de H2O2.40 De plus,
la chaleur augmenterait la production de radicaux
hydroxyles (HO2),12 un compos extrmement
ractif, connu pour dgrader le tissu conjonctif, en
particulier le collagne et lacide hyaluronique.
Mais de nombreux cas de RCE (cf. Tableau 1) ont
t dcrits dans un protocole dclaircissement
utilisant une technique ambulatoire, donc sans cha-
leur. Ceci a galement t mis en exergue dans
ltude de Wei et al. (1998).49
Hydroxyde de calcium
Gimlin et Schindler (1990),17 partir de lhypo-
thse de survenue de RCE suite une variation de
pH, ont propos de placer de lhydroxyde de cal-
cium dans la chambre pulpaire pendant 2 jours
aprs larrt complet de lclaircissement et ceci
avant de placer la restauration dfinitive. Mais les
exprimentations de Fuss et al. (1989)16 mettent en
vidence lincapacit de lhydroxyde de calcium
alcaliniser le milieu environnant la dent. Ceci est
renforc par les rsultats de ltude de Lambriani-
dis et al. (2002)27 qui concluent labsence deffet
significatif sur linversion dacidit du pH lorsquon
utilise de lhydroxyde de calcium comme barrire
supplmentaire lors de lclaircissement. Dautres
publications mettent en vidence labsence deffi-
cacit de lhydroxyde de calcium pour prvenir la
survenue de RCE quel que soit leur type39 mais
galement pour les traiter.2,14,28
Conclusion
Le risque relatif dapparition de RCE est faible.
Nanmoins, si ce type de pathologie se prsente, la
claircissement des dents dpulpes et rsorption cervicale externe
Il existe des facteurs sur lesquels on ne peut
pas agir :
lge du patient au moment du traitement
endodontique ;
lhistorique dentaire (traumatisme, thra-
peutiques anciennes mises en uvre...) ;
lanatomie de la JEC.
Dautres sur lesquels on peut partiellement
agir :
llimination bactrienne lors de la mise en
forme (optimiser au maximum le nettoyage
et lantisepsie canalaire au cours de la th-
rapeutique endodontique).
Dautres que lon peut matriser :
la concentration de NaOCl au cours du trai-
tement endodontique (privilgier les concen-
trations de 2,5 %) ;
lutilisation dEDTA au cours de la mise en
forme (privilgier les gels hydrosolubles un
peu moins concentrs en EDTA que les solu-
tions 17 %) ;
le type de produit claircissant utilis, sa
concentration et sa forme (privilgier plutt
lutilisation de perborate de sodium mlang
de leau dans la technique ambulatoire) ;
le type de technique utilis (la technique
thermocatalytique est proscrire) ;
le matriau isolant choisi (son type, son
paisseur et son niveau de localisation) :
privilgier un matriau compatible avec la
future restauration adhsive et dune pais-
seur dau moins 2 mm.
situation pour le praticien sera dautant plus dli-
cate sil na pas averti son patient des risques
encourus et sil na pas pris toutes les prcautions
dusage. Dautre part, le traitement de ces lsions
est complexe, mettant en jeu un traitement endo-
dontique orthograde souvent complt par une in-
tervention chirurgicale, le pronostic restant trs
rserv.
Les mcanismes aboutissant lapparition de
RCE sont certainement complexes et multiples.
Nanmoins, cette revue de littrature non ex-
haustive laisse penser quil doit exister des facteurs
de vulnrabilit (tels que lanatomie de la JEC ou
les antcdents de traumatisme...) et des facteurs
favorisants (tels que la fragilisation des parois den-
tinaires et laugmentation de la permabilit) qui,
lorsquils sont combins un facteur dclenchant,
dterminent la survenue de RCE. Pour Rotstein
(1991),38 ce facteur dclenchant est la prsence de
peroxyde dhydrogne en grande concentration.
Outre les ventuelles lsions du desmodonte quil
pourrait provoquer, une hypothse de sa participa-
105
tion dans le processus de diffrenciation ostoclas-
tique peut tre voque.7,45,47 Des recherches plus
approfondies dans ce sens sont mettre en uvre.
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EMC-Ondontologie 1 (2005) 107140

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Diffrents types de bridges

Various cases of fixed partial dentures
S. Viennot (Assistant hospitalo-universitaire, ancien interne en
odontologie) *, G. Malquarti (Professeur des Universits, praticien
hospitalier, chef du service dodontologie de Lyon),
Y. Allard (Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier),
C. Pirel (Professeur de premier grade, praticien hospitalier)
Service dodontologie des Hospices civils de Lyon, Unit fonctionnelle de prothses, 6-8, place Depret,
69372 Lyon, France

MOTS CLS Rsum En prsence dun dentement, le clinicien se trouve le plus souvent confront
Bridges ; plusieurs options thrapeutiques ; chaque fois que possible, le patient choisira une
Prothse fixe ; thrapeutique par prothse fixe communment appele bridge , pour des raisons
Prothse sur implants ; esthtiques, fonctionnelles et psychologiques. La prothse partielle fixe est un moyen
Prothse colle ;
thrapeutique qui autorise le remplacement dune ou plusieurs dents manquantes, allant
Pontiques
de la confection dun petit bridge jusquaux plus grandes rhabilitations, tendues aux
deux arcades. ct des ralisations classiques, le dveloppement des techniques
implantaires, lapparition de nouveaux matriaux et lamlioration des procdures de
collage ont favoris ltablissement dune approche gnrale plus conservatrice base sur
le respect de lorgane dentaire. Le but de ce travail est de crer un guide simplifi des
diffrents types de bridges actuellement ralisables, en prcisant leurs indications et
leurs spcificits de confection.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Many therapeutic options may be considered for edentation. Most of the time,
Fixed partial dentures; fixed partial denture (the so-called bridge) is the choice, since this procedure complies
Fixed prosthesis; with aesthetic, functional and psychological consideration. Fixed partial denture is a
Implant therapeutic option that allows replacing one or several missing teeth; the procedure may
prosthodontics; consist in a small bridge elaboration, but it may also refer to important rehabilitation
Resin-bonded
including both arcades. In addition to standard realisations, the development of implant
prosthesis;
Pontics techniques, the availability of novel material and the improvement in pasting procedures
have allowed an overall more conservative approach based on the preservation of the
tooth. The current paper is aimed at providing a simplified guide describing the various
types of bridges that may currently be implemented, together with their indications and
elaboration specificities.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : stephane.viennot@wanadoo.fr (S. Viennot).

1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.01.002
108
Introduction, historique13
Lexprience clinique conduit depuis toujours
lvolution de notre pratique. En effet, si les dents
sont soignes ds lAntiquit, il faut attendre lEs-
prit des Lumires du XVIIIe sicle pour que de rels
progrs soient accomplis et aboutissent une apo-
ge des connaissances au XXe sicle.
Le besoin de remplacer les dents absentes sim-
posait ds les trusques (VIIIe-IVe sicle avant Jsus-
Christ) qui montraient de grandes connaissances
dans le domaine prothtique, en utilisant des dents
animales montes sur pivot et rivetes dans des
compartiments raliss par un entrelacs de lamel-
les dor. Les gyptiens eurent recours dautres
systmes artificiels, anctres de nos prothses : des
momies retrouves prsentent des dents en bois de
sycomore. Nanmoins, les plus grands progrs fu-
rent luvre des Grecs et des Romains et notam-
ment dHippocrate et de Gallien, les Pres de la
mdecine .
Plus proches de nous, ces bridges dfinis comme
lments prothtiques fixes remplaant des dents
manquantes en prenant appui sur des dents piliers
voisines ont t populariss par les Amricains
Dwinelle, Bing et Logan pour connatre un essor
extraordinaire la fin du XIXe sicle. Ralises au
dbut par estampage, ces prothses plurales fixes
restaient assez fragiles mcaniquement, offrent
une stabilit incertaine avec un risque majeur din-
fection des dents piliers et du parodonte. Ainsi,
Maulk en 1919 prcise les rgles respecter au
niveau mcanique et biologique. En 1924, dans le
Trait de prothse conjointe, Bliard approfondit
les bases mcaniques des difices (nombre, dispo-
sition, rsistance des points dappui).
Actuellement, en plus de la recherche dune
simplicit de mise en uvre clinique et labora-
toire, les amliorations se focalisent sur le traite-
ment des dents piliers (traitements parodontaux,
thrapeutiques endocanalaires), sur le souci cons-
tant dconomie de substance dentaire impliquant
lutilisation des implants toutes les fois que possi-
ble, et sur les qualits esthtiques et fonctionnelles
des matriaux avec des prcisions croissantes de
mise en uvre au laboratoire.
Terminologie, dfinition46
Lappellation bridge apparat comme un angli-
cisme souvent employ par nos patients en lieu et
place du terme pont pourtant plus explicite
techniquement. Par abus de langage, il est gale-
ment utilis de faon impropre et errone pour
S. Viennot et al.
dsigner tout groupe de couronnes . Il convient
donc de prciser lacception exacte de ce terme en
odontologie.
Le Petit Larousse illustr nous apporte les dfi-
nitions suivantes.
Type : n.m (grec tupos, empreinte) Ensemble de
traits caractristiques dun groupe, dune fa-
mille de choses.
Bridge : n.m (mot angl., pont) Appareil de pro-
thse dentaire formant un pont entre deux
dents saines.
Le Robert illustr daujourdhui prcise que ce
pont doit prendre appui sur des dents solides, ce
que le Larousse veut dire en employant abusive-
ment la tournure dents saines .
Ce pont peut tre fixe ou amovible, et pourvoir
au remplacement dune ou plusieurs dents, en
sappuyant galement sur une ou plusieurs dents.
Selon le lexique des termes de prothse den-
taire, un pont est une prothse dentaire conjointe
en gnral fixe, visant au remplacement de dents
absentes par agrgation certaines dents restan-
tes ; ainsi les ancrages solidaires de la trave par la
coule ou par soudage sont scells aux points dap-
pui. Mais il existe aussi dautres types de ponts :
pont amovible : dont la trave peut tre retire
par le patient ;
pont amovo-inamovible : dmontable par le
praticien ;
pont cantilever : une extrmit de la trave
ntant pas supporte par un pilier, pont en
extension ;
pont physiologique : la trave est solidarise
un seul pilier, la liaison avec lautre se faisant
par un systme non rigide, chaque appui conser-
vant un mouvement propre dans son alvole ;
pont de contention : selon Batarec, expression
contestable sil ny a pas de remplacement den-
taire ; en fait, nous appellerons bridge de
contention, plusieurs couronnes dentoportes
ou implantoportes solidarises entre elles,
sans mme remplacer une dent absente, et dont
le seul but est de maintenir entre eux des piliers
mobiles.
Seuls seront abords les domaines des bridges fixes
dento-, et/ou implantoports et par extension les
bridges de contention.
Au-del du caractre biomdical de nos restau-
rations et de ses impratifs occlusofonctionnels,
esthtiques et biologiques spcifiques, un parallle
technique trivial peut tre envisag entre les
ponts fluviaux , enjambant lobstacle du cours
deau, et nos ponts prothtiques fixs suppri-
mant le dsagrment de ldentement.
Diffrents types de bridges 109

Au fil du temps, pour ces deux types de pont ,
des volutions se sont imposes du fait de lvolu-
tion de lenvironnement :
modification du lit du cours deau/modification
du volume ostomuqueux de ldentement ;
manque de soutien priphrique pour les piles
du pont/involution du parodonte des dents pi-
liers ;
dgradations des matriaux (rosion, circula-
tion routire)/fracture de cramique, de rsine
(mastication et bruxomanie).
Figure 1 Pont de la Guillotire Lyon en 1914, en maonnerie,
de 252 m de long sur 7 piles et 12 m de large, qui volua au gr
des poques, de 1560 jusqu son dynamitage en 1944...
Figure 2 ...laissant place depuis 1954 un pont en acier de
205 m de long sur deux piles et 30 m de large, illustrant les
volutions techniques au cours du temps.
Ainsi, pour les ponts surplombant les fleuves
comme pour nos bridges dentaires, des amlio-
rations ne sont permises que par lvolution des
matriaux et des connaissances techniques et
scientifiques, au service dune amlioration cons-
tante de la qualit (Fig. 1,2).
Conception fondamentale, tape
prprothtique7,8
Une rflexion prprothtique est fondamentale et
dterminante pour poser lindication dun type de
bridge spcifique, correspondant la situation cli-
nique. Elle consiste en un examen clinique (den-
taire, parodontal, occlusal, esthtique) et radio-
graphique minutieux, complt dune tude
systmatique du cas clinique de dpart mont sur
articulateur. Des clichs photographiques de d-
part peuvent tre utiles non seulement sur le plan
esthtique, mais aussi comme rfrence mdicol-
gale de dpart. Un montage en cire encore appel
wax-up simulera la reconstruction prothtique
finale qui sera fonction du nombre de piliers et des
impratifs mcaniques (rsistance, rigidit, vo-
lume) (Encadr 1).
Tous ces lments permettent denvisager un
diagnostic et un plan de traitement qui seront
exposs au patient. Le rle pdagogique du prati-
cien est primordial ; il saura couter les dsirs et les
espoirs du patient partiellement dent , qui
seront gnralement dordres esthtique, fonc-
tionnel (masticatoire, phontique...), psychologi-
que et financier. Toute thrapeutique ne pourra
tre mene bien que si son efficacit et sa coh-
rence respectent un principe de base : Primum
non nocere .
Limportance de lexamen clinique prprothti-
que do dcoule le diagnostic occlusal reste une
tape fondamentale en prothse fixe, dentaire ou
implantaire. En effet, le premier objectif thra-
peutique des traitements est la rpartition correcte

Encadr 1 Intrts cliniques du wax-up dtude

tude de la faisabilit de la restauration envisage.

Matrialisation de ltendue de la restauration pour obtenir une occlusion fonctionnelle.
Slection des dents piliers, du choix de lancrage, du type de prparation.
Possibilit de raliser une gouttire transparente guide de prparation .
Confection de prothses provisoires en fonction de la prothse dusage envisage.
Aide la ralisation de maquettes rsine rgles en bouche (occlusion, guidages, esthtique) et
reportes sur le matre-modle, aidant la confection de la prothse dusage par lintermdiaire de
cls en pltre.
Aide la ralisation du guide chirurgical en implantologie.
110 S. Viennot et al.

des contacts occlusaux associe au remplacement

des dents absentes. Il est communment admis que
tous nos traitements prothtiques reconstruisant
locclusion doivent sinscrire dans la physiologie et
rtablir une occlusion efficace et non iatrogne.
Vouloir standardiser en strotypant le schma oc-
clusal sans linscrire dans la dynamique occlusale
de lindividu, cest sans aucun doute hypothquer
toute la russite du travail prothtique, comme la
prcis Clayton8 pour la prothse sur implants : Le
dfi relever nest plus tant losto-intgration
mais bien loccluso-intgration .

Diffrentes conceptions de bridges

valuation de la valeur des piliers

Toute ralisation prothtique doit sinscrire dans la

prennit avec une rsistance aux sollicitations
mcaniques qui sapplique non seulement la su-
prastructure mais aussi aux piliers supports. Dans la
phase prprothtique, lindispensable valuation
de la valeur des futurs piliers de bridge sera rali-
se cliniquement et radiographiquement.
Intrt dun pilier dentaire pulp
Actuellement, la dpulpation prprothtique de
confort sans justification pathologique apparat
non seulement comme une relle atteinte lint-
grit de la dent, mais encore comme une faute
professionnelle. Il est maintenant communment
admis que la ralisation dun bridge sur piliers
dentaires doit sorienter vers la conservation de la
vitalit car toute dent dpulpe prsente une fai-
blesse biomcanique due non seulement la perte
de substance suite louverture de chambre pour la
mise en forme canalaire, mais aussi aux modifica-
tions des caractristiques mcaniques et biologi-
ques de la dent dpulpe. Lobjectif de moindre
mutilation impose le choix dancrages rduits pour
un rsultat optimal (prparations partielles), en
limitant les agressions pulpaires au cours des ta-
pes pr-, para-, et postprothtiques. Sans relever
de la prouesse technique, ce travail demeure une
opration dlicate dans le respect des mthodes
(instruments, vitesse de rotation, refroidissement)
pour saffranchir de tous les facteurs iatrognes
(Fig. 3A, B).
Rapport couronne/racine, tat parodontal9
Plus le niveau alvolaire est apical, plus le bras de
levier coronaire est important et plus leffet des
contraintes occlusales sera nocif. Le rapport
couronne/racine clinique (ou longueur coronaire
extraosseuse/longueur radiculaire intraosseuse)
Figure 3 A. Dmontage dun ancien bridge (16 ans) : 13 en
parfait tat est conserve pulpe, tandis quun nouveau faux
moignon est ralis sur 11 plus dlabre. B. autorisant la rali-
sation dun nouveau bridge de trois lments.
idal est de 1/2. En fait, il est plus frquemment de
2/3 et le rapport gal 1/1 est une limite. Dans le
cas dun pilier implantaire, il conviendra de choisir
un diamtre de fixture plus grand pour compenser
une longueur rduite par la prsence dobstacles
anatomiques. Ainsi, la surface implanto-osseuse ef-
ficace sera satisfaisante.
Forme des racines
Les racines dont le diamtre vestibulolingual est
suprieur au diamtre msiodistal sont prfrables
celles ayant une section circulaire. Les racines
divergentes dune dent pluriradicule offrent une
meilleure assise que celles qui convergent, fusion-
nent ou prsentent une forme tronconique.
Surface radiculaire efficace
Elle reprsente la surface de la racine recouverte
par le ligament parodontal. Il existe une rgle
gnrale au sujet du nombre de dents absentes
pouvant tre remplaces par une prothse fixe
dans de bonnes conditions : cest la loi dAnte la
surface radiculaire globale des points dappui doit
tre gale ou suprieure celle prsume des
dents remplaces (Fig. 4). Des sparations de
racines ou des hmisections peuvent tre envisa-
ges dans le cas des bridges, condition de bien
valuer les conditions mcaniques et la qualit des
Diffrents types de bridges
Figure 4 Bridge spar et extrait, constatons les diffrences des
surfaces radiculaires totales entre 26 et 27.
Figure 5 Intrados dun bridge avec sparation de racines sur
46 et extraction de la racine msiale ; passage ais des instru-
ments dhygine.
Figure 6 Bridge 11 17 avec extraction de la racine msioves-
tibulaire de 16, imposant dinclure 17 comme pilier supplmen-
taire.
autres appuis, lintrt rel de conservation de la
molaire spare, les possibilits de maintenance
aprs ralisation de la prothse (Fig. 5,6).
Versions et malposition des piliers10
Le redressement orthodontique des axes amliore
la stabilit et le devenir des thrapeutiques proth-
tiques fixes, aussi bien sur le plan occlusal que
parodontal. Dans ce cadre, les msioversions des
111
deuxime et troisime molaires mandibulaires sont
frquentes et font suite des extractions non com-
penses de premires molaires. De mme, dans le
cas de multiples dentations, la rpartition plus
favorable des piliers dentaires les uns par rapport
aux autres facilitera une rpartition plus quitable
des contraintes occlusales transmises par le bridge.
Une approche pluridisciplinaire intgrant les com-
ptences dun odontologiste spcialiste qualifi en
orthopdie dentofaciale reste indiscutablement la
meilleure rponse pour un traitement optimal.
Mise en uvre clinique de la rtention
Lexpression clinique de la rtention est limmobi-
lisation du bridge sur ses moignons. Malgr tous les
progrs, scellement et collage ne permettent pas
de saffranchir des impratifs mcaniques de pr-
paration. Les moignons conserveront une hauteur
maximale et seront parallles entre eux (conver-
gence 6 10) (Fig. 7,8). Des lments annexes de
rtention pourront tre rajouts et parallliss (te-
nons dentinaires, puits, rainures, cannelures, bo-
tes...).
Dans le cas de moignons trs divergents, lta-
blissement du paralllisme peut conduire des
extractions ou des dpulpations. Par mesure dco-
nomie tissulaire, des traitements orthodontiques
prprothtiques pourront rpartir et rorienter les
Figure 7 Piliers pulps dun bridge antrieur: faible rtention de
11 par manque de hauteur de la prparation.
Figure 8 Prparations antrieures dun bridge complet maxil-
laire. Le volume pulpaire de 11, 22, 23 autorise des prparations
parallles sur dents pulpes avec conservation maximale des
hauteurs des prparations.
112
Figure 9 A. Orthodontie prprothtique (docteur M. Dousseau).
B. Prparation des piliers prcde dune chirurgie parodontale
(ralignement des collets). C. Bridge complet dusage.
piliers avant prparations (Fig. 9,10A, B, C). Luti-
lisation de glissires ou systmes tlescopes sera
mise en uvre lors de prparations divergentes (cf.
infra).
Conceptions des bridges en fonction
des types de piliers
Bridges dentoports
Le nombre de piliers dentaires sera choisi en fonc-
tion de leur valeur respective et de la taille de
ldentement car les piliers subiront toutes les
contraintes occlusales transmises par lensemble
des surfaces triturantes du bridge. Ces contraintes
dpendent de la force musculaire masticatrice du
patient, de lquilibre occlusal, des parafonctions,
S. Viennot et al.
Figure 10 A. Situation aprs traitement parodontal ; un bridge
de contention est ncessaire. B. Orthodontie prprothtique
pour parallliser les axes des piliers: conomie tissulaire et
prparations sur dents pulpes. C. Bridge complet cramomtal-
lique de contention.
des habitudes alimentaires. Diffrentes lois ont t
nonces dans le but daider le praticien dans le
choix des dents supports11 (lois de Bliard, de Sa-
drin, de Duchange, de Johnston). Celles-ci sint-
ressent plutt aux facteurs mcaniques et envisa-
gent la rpartition des contraintes selon les points
dappui, la forme et le dessin de linfrastructure,
sans oublier la capacit du matriau supporter ces
contraintes. Toutefois, ltude clinique de la valeur
de chaque pilier reste primordiale, avec bilan pul-
paire, carieux, parodontal, valuation radiographi-
que (rtroalvolaire long cne) et analyse occlu-
Diffrents types de bridges
sale. Pour les constructions incertaines ou non
conventionnelles, une phase de temporisation en
prothse provisoire spcifique longue dure permet
un test grandeur nature et une rvaluation
clinique des piliers plusieurs mois aprs.
Bridge de petite et moyenne tendue
Il remplace une ou plusieurs dents en prenant appui
obligatoirement sur des piliers jouxtant le secteur
dent (prparations coronaires priphriques ou
partielles) avec ventuellement un ou plusieurs
piliers relais (Fig. 11 14).
Le bridge devra videmment respecter le paro-
donte et favoriser la maintenance, en privilgiant,
pour les contextes parodontaux les plus fragiles,
des limites supragingivales, une adaptation cervi-
Figure 11 Bridge de trois lments, remplaant 24. Notons
lpaulement cramique vestibulaire de 23.
Figure 12 Bridge de trois lments (mtal prcieux) avec fini-
tion par biseau mtallique sur 33.
Figure 13 Bridge de moyenne tendue (mtal prcieux) avec
trois intermdiaires et cerclage mtallique priphrique pour
chaque pilier.
113
cale trs fine avec des limites cervicales polies
(biseau mtallique) et respectant le profil dmer-
gence de la dent, des embrasures larges (Fig. 15).
Bridge de grande tendue, bridge complet
De conception plus labore, ils ncessitent sou-
vent une rflexion approfondie concernant les rap-
ports occlusaux (dimension verticale docclusion et
rapport maxillomandibulaire) statiques et dynami-
ques. Le caractre fonctionnel et esthtique de la
reconstruction devra satisfaire aux impratifs et
aux exigences du praticien et du patient
(Fig. 16,17).
Bridge de type cantilever1214
Il se dfinit par un pont en extension, avec une
extrmit de la trave solidarise un ou plusieurs
ancrages, pendant que lautre reste libre, sans
appui dentaire, pour viter la ralisation dancrage
mutilant sur une dent intacte ou dj porteuse
Figure 14 Bridge de moyenne tendue (mtal non prcieux)
avec deux intermdiaires et un pilier relais.
Figure 15 Limites cervicales polies (mtal) et embrasures larges
pour un bridge ralis sur un parodonte trait mais fragile :
bridge parodontal .
Figure 16 Bridge complet maxillaire chez un bruxomane : piliers
postrieurs mtalliques, gouttire de protection nocturne obli-
gatoire.
114 S. Viennot et al.

Figure 18 Bridge cantilever dindication limite avec un pilier

(23, cerclage priphrique) et la pontique en extension (22,
Figure 17 Bridge complet de contention postorthodontique
msiale au pilier) sur laquelle aucun guidage ne sexerce.
chez ladulte.

dune prothse fixe. Lexprience clinique du pra-

ticien sera primordiale dans la dtermination de
lindication. En effet, le bras de levier sexerant
sur llment en extension par lintermdiaire des
forces occlusales peut conduire au descellement du
bridge ; il conviendra dtre vigilant sur la qualit,
le nombre et la rpartition des piliers, en respec-
tant les principes mcaniques (Encadr 2).
La prennit apparat la plus grande quand ce
cantilever est antrieur, pilier distal donc exten-
sion msiale, et remplaant une seule dent, en
gnral une incisive latrale maxillaire ou une pre-
Figure 19 Bridge complet cramomtallique de contention avec
mire prmolaire au niveau desquelles il apparat 15 : pontique en extension.
plus ais de saffranchir de forces occlusales trau-
matiques statiques et dynamiques (Fig. 18). Aprs Parmi les constructions inhabituelles, notons
une analyse occlusale soigneuse et en labsence de lexistence dun type historique original de bridge
toute parafonction, des extensions postrieures dit cantilever lastique ayant comme pilier la
peuvent tre envisages condition quelles ne premire molaire couronne relie un bras stel-
dpassent pas la largeur dune prmolaire, en mul- lite qui chemine au palais et rejoint un lment
tipliant les piliers et en situant lautre extrmit du antrieur en extension, ceci pour ne pas fermer des
bridge sur lhmiarcade oppose concept du fran- diastmes antrieurs multiples. Notons galement
chissement de la canine oppose . Lors de la lexistence de petits bridges avec un simple appui
ralisation de bridges longue porte ou complets, msial sur la dent antrieure non prpare, appui
ceci peut permettre damliorer la rpartition des uniquement destin soutenir llment en vitant
contacts occlusaux sans recours aux implants ou son ingression accompagne dune mobilisation d-
une prothse mobile (Fig. 19,20). favorable des dents piliers. Toutefois, des reprises

Encadr 2 Principes mcaniques pour la ralisation des bridges cantilever sur piliers dentaires

Utilisation de couronnes compltes comme ancrages, choisis de prfrence sur dents pulpes.
Paralllisme important des prparations des moignons (6) en les inclinant loppos des extensions
(inclinaison msiale si extension distale : concept piquet de tente ).
Les forces sexerant sur llment en extension crent des zones de pression latrale sur la dent
support la plus proche. Sur le pilier le plus loign, une force verticale contraire en rsulte.
Les dents racine longue neutralisent mieux les forces exerces.
Les bridges avec extension msiale (incisive latrale ou prmolaire) supportent mieux les forces
occlusales.
Privilgier labsence de contacts occlusaux sur lextension lors des mouvements de latralits ou
diduction.
Llment en extension est port par un bridge dau moins deux piliers.
Indications plus orientes vers le remplacement des incisives latrales ou prmolaires, lorsque
lalternative implantaire est impossible.
Diffrents types de bridges
Figure 20 Cas clinique : professeur Pirel. Bridge complet de
temporisation avec deux pontiques en extension. Le bridge
dusage aura la mme construction.
Figure 21 Bridge fix-mobile en or 22 , prsent depuis (Fig. 9,10,23).
47 ans en bouche, avec appui fixe en msial et appui distal
physiologique , selon la conception de lpoque.
Figure 22 Bridge en extension avec simple appui antrieur en
msial.
carieuses sont favorises par une difficult de net-
toyage autour et sous lappui en surcontour non
scell (Fig. 21,22).
Prcisons que lalternative implantaire,
lorsquelle est possible, reste la meilleure indica-
tion pour remplacer la dent absente.
Bridge de contention1517
tymologiquement, la contention est laction de
maintenir en place les dents avant, pendant, et
115
aprs la phase thrapeutique de traitement paro-
dontal visant endiguer la maladie infectieuse.
Grce aux techniques performantes de chirurgie
parodontale, un nombre croissant de piliers dentai-
res peut tre conserv dans le but de raliser un
bridge de contention qui vise non seulement
remplacer les dents manquantes mais aussi conte-
nir les dents restantes qui, par leur mobilit, per-
turbent la fonction et traumatisent le parodonte.
Cette contention par bridge permet une meilleure
rpartition des charges occlusales sur les lments
contenus et attnue les effets des forces traumato-
gnes. Prcisons que la solidarisation des piliers
entre eux na aucune efficacit biologique sur la
rduction de la mobilit ; leffet de contention
nest que mcanique. Lindication de ralisation
dun bridge de contention est pose aprs une
thrapeutique parodontale efficace visant endi-
guer la maladie infectieuse. Son laboration suc-
cde une phase dvaluation et dexamen de la
stabilit du traitement associe la qualit de
maintenance de la part du patient. De plus, une
contention sous forme de bridge peut tre ralise
aprs traitement orthodontique chez ladulte, pour
viter un nouveau dplacement dentaire sur paro-
donte affaibli, une fois la thrapeutique orthodon-
tique dpose. En effet, comme la trs bien expli-
qu J. Philippe : la rcidive, cest la vie 17
Mme si aucune dent nest absente, il est
dusage dappeler bridge de contention tout
groupe de couronnes solidarises entre elles, dont
le but principal est limmobilisation des piliers.
Toutefois, en labsence de mobilit pathologique, il
conviendra de restaurer chaque dent de manire
indpendante et unitaire en se mfiant des abus de
solidarisation, mme sil est souvent sduisant de
runir des couronnes contigus pour garantir la
rtention de ldifice. Outre linutilit de ce geste,
il peut savrer iatrogne en empchant la dtec-
tion des premiers signes cliniques vocateurs dune
pathologie sur lun ou lautre des piliers.
De la mme faon, les grands bridges devront
viter de bloquer abusivement la suture intermaxil-
laire suprieure et la symphyse mentonnire (flexi-
bilit des deux hmimandibules, rvle par
0,5 mm de diffrence de distance sparant les deux
premires molaires, entre la position docclusion
dintercuspidie maximale et la position bouche
grande ouverte) (Encadr 3).
Cas particulier des bridges antrieurs18
Lors de restaurations antrieures, le clinicien est
constamment sollicit par des exigences esthti-
ques de son patient, auxquelles il doit sefforcer de
rpondre avec discernement, conscient quil uvre
116 S. Viennot et al.

Figure 23 A. Radiographie panoramique en fin de traitement orthodontique adulte (docteur M. Raberin). B. Prparations priphri-
ques supragingivales sur dents pulpes. C. Bridge complet de contention en Colombus, Cendres et Mtaux (matriau cosmtique
haute teneur en particules de verre de baryum). D. Notons ltat de surface du matriau Colombus et les caractrisations des bords
libres. E. La rpartition orthodontique des piliers permet la ralisation dembrasures accessibles la prophylaxie.

la fois dans un cadre anatomique, fonctionnel,
mais galement psychologique. Le bridge provisoire
constitue une proposition, une maquette du futur
bridge dusage, et respectera les principes et choix
esthtiques, sans oublier les concepts fonctionnels
du guide antrieur (angle douverture interincisif
fonctionnel de Dawson, tests phontiques de Silver-
mann, angles fonctionnels masticatoires de Pla-
nas...). Dans lidal et aprs rglage, ce bridge
provisoire est dupliqu sous forme dune maquette
en rsine repositionnable avec exactitude sur le
modle de travail, ce qui permet le modelage dune

Encadr 3 Llaboration dun bridge de contention obit trois buts principaux

Assurer la contention des dents mobiles rsiduelles.

Restaurer la fonction perdue et un confort masticatoire.
Amliorer lesthtique.
Diffrents types de bridges
Figure 24 A. Bridges de dmonstration : variations esthtiques
individuelles propres chaque technicien de laboratoire. B. M-
mes bridges : htrognit des pentes incisives et des bombs
vestibulaires, impliquant de grandes disparits du guidage ant-
rieur et du soutien de la lvre suprieure.
table incisive individuelle sur larticulateur, garan-
tissant une restauration conforme nos rglages.
Les Figures 24 A, B prsentent cinq bridges ant-
rieurs raliss par cinq techniciens de laboratoire
diffrents, partir dun mme moulage de travail
mais sans aucune indication esthtique ou fonction-
nelle. Les variations anatomiques refltent les di-
verses sensibilits artistiques... mais aboutissent le
plus souvent la ncessaire rfection du travail par
insatisfactions esthtiques et fonctionnelles.
Dans tous les cas, la proposition est gre par le
praticien sur le bridge provisoire et non par le
technicien de laboratoire sur le bridge dusage. La
prcipitation est une erreur conduisant le plus sou-
vent un chec.
Bridge incluant des attachements pour lancrage
et la rtention dune prothse partielle
amovible19,20
Du fait de ses multiples piliers, de son assise et de
sa stabilit, un bridge peut servir dancrage une
ventuelle prothse amovible. Classiquement, une
rtention de bonne qualit est aisment fournie par
des crochets et fraisages, avec toutefois des as-
pects inesthtiques et redouts par les patients.
Pour rpondre cette attente et amliorer encore
la rtention de la prothse amovible sur la prothse
fixe, la prsence du bridge et du vritable arc de
117
blocage quil constitue autorise lutilisation de
dispositifs beaucoup plus discrets et rtentifs : les
attachements, qui relieront les deux types de pro-
thse.
Ces attachements intra- ou extracoronaires re-
vtent deux parties : une partie mle et une partie
femelle, solidaires pour lune de la prothse fixe et
pour lautre de la prothse amovible. Dans tous les
cas, les systmes usins en alliage prcieux seront
prfrs aux dispositifs de type prforme calcina-
ble, pour des raisons de prcision, qualit et pren-
nit.
Aprs une slection du cas clinique et lvalua-
tion de la collaboration du patient et de son habi-
let (maintenance, frquence des contrles, mani-
pulation de la prothse amovible), la mise en
uvre clinique et laboratoire obira des principes
stricts et une grande rigueur de ralisation. Le suivi
de lvolution dans le temps par le clinicien est
indispensable (rebasages, activation ou change-
ment des attachements). Lexprience dmontre
que ces prothses de choix doivent garder des
indications spcifiques, loignes de tout systma-
tisme ou standardisation (Fig. 25,26).
Bridges volutifs dure de vie limite 21
En accord et le plus souvent sur insistance du
patient, un grand bridge fixe est ralis sur certains
piliers postrieurs compromis moyen terme, ce
qui impose une conception volutive sur la-
quelle pourra sintgrer facilement une prothse
adjointe partielle mtallique stable et rtentive,
sur parties secondaires dattachements et/ou frai-
sages initialement prvus sur les zones non modi-
fies du bridge. Gnralement, un attachement-
glissire est prvu en distal du pilier msial pour un
retrait ais de la partie postrieure compromise du
bridge, lors de lextraction du pilier postrieur.
Lvolution de cette construction sera envisa-
ge en accord avec le patient et le plus souvent sur
demande de celui-ci. On ninsistera jamais assez,
dans le contexte procdurier actuel, sur les
prcautions et rserves orales et crites que doit
prendre le praticien pour ce type de travaux non
conventionnels.
Bridges non conventionnels, bridges
fixs-mobiles
Chaque clinicien sait que la pratique sloigne par-
fois de la thorie... et certaines conceptions his-
toriques doivent tre considres avec prudence,
notamment cause du caractre amovible de ces
bridges de petite taille, donc facilement ingra-
bles. Leur ralisation actuelle pour un cas clinique
spcifique correspond un choix dlibr du prati-
cien en parfait accord avec le patient.
118 S. Viennot et al.

Figure 25 A. Bridge cramomtallique antrieur support de

parties mles dattachements mini-Dalbo (Cendres et Mtaux).
B. Visualisation de la connexion entre le bridge (portant la partie
mle de lattachement) et la prothse amovible (incluant la
partie femelle). C. Mise en place du bridge antrieur et de la
prothse amovible : esthtique et stabilit occlusale.

Bridge amovible dento-muco-port avec atta-

chement de prcision (Fig. 27).
Bridge amovible dento-muco-port de type h-
mistellite (Fig. 28).
Bridge coll avec conservation dun diastme :
lanse de liaison.
Lorsque lalternative implantaire est impossible, le
remplacement dune dent antrieure par un bridge
peut savrer dlicat lorsque le rtablissement
dun diastme prexistant est impos par lexi-
gence esthtique ou par lexistence dune papille
gingivale fibreuse et volumineuse. Le problme
saccentue lorsque les dent collatrales sont intac-
Figure 26 A. Wax-up dun bridge antrieur comprenant des
parties femelles usines dattachements de McCollum (Cendres
et Mtaux). B. Chape du bridge surcoule sur ces parties femel-
les dattachements avec montage de la cramique. La prsence
dun contournement frais est indispensable sur la dent por-
teuse de lattachement. C. Et la mise en contact entre partie
primaire et secondaire du fraisage guide dans un deuxime
temps linsertion de la patrice dans la matrice de lattache-
ment. D. Vue occlusale des deux prothses. Le blocage de larc
dentaire antrieur par un bridge permet lutilisation dattache-
ments pour la rtention de la prothse amovible.
Diffrents types de bridges
Figure 27 Illustration dun cas clinique ddentement unilatral
postrieur : la partie mle dun attachement fait partie int-
grante du bridge (A,B) tandis que la partie femelle de cet
attachement (mini-Dalbo, Cendres et Mtaux) (C) est incluse
dans lintrados dune miniprothse amovible (D) ralisant, en
situation, un vritable petit bridge amovible dento-muquo-
port .
tes et non dlabres. Dans ce cas, une reconstruc-
tion spcifique peut tre dcrite, avec la ralisa-
tion dun bridge coll avec prparations palatines
des dents piliers et ralisation dune anse de liaison
mtallique palatine librant le diastme (Fig. 29).
119
Figure 28 Bridge amovible non conventionnel (A) avec une
conception de type hmistellite (B).
Figure 29 Bridge coll antrieur sans prparations (armature
CoCr) remplaant 11 (A) comprenant une anse palatine de
liaison pour prserver lesthtique du diastme interincisif (B).
Bridge coll au Super Bond remplaant une pro-
thse partielle pourtant mieux indique mais
non tolre (absence de salive due une affec-
tion de type Gougerot-Sjgren). Prparation de
34 et 43 et rutilisation des parties primaires de
fraisage sur 35, 36, 44, 45 (Fig. 30).
Bridge implantoport
Pour restaurer esthtique et fonction, ce type de
bridge reprsente actuellement la seule alternative
120
Figure 30 Intrados dun bridge cramomtallique avec deux
prparations priphriques sur 34 et 43 et quatre ailettes mtal-
liques linguales (A) qui sinsrent sur les parties primaires de
fraisage des couronnes ralises pour lancien stellite (B).
au port dune prothse amovible dans les cas
ddentements terminaux (classe I ou II de Ken-
nedy), ou lorsque ldentement est trop tendu
pour raliser un bridge classique dentoport. De
mme, en labsence de toute contre-indication,
cette alternative implantaire sera prfrable la
ralisation dun bridge fixe dans le cas de piliers
sains. Loption implantaire peut tre retenue ds
lors que le bnfice long terme pour le patient est
suprieur toute autre thrapeutique. Il convient
de ne pas sous-estimer ces ralisations qui ncessi-
tent une grande prcision au niveau diagnostic,
conception, travail laboratoire, essayages cliniques
et rglages occlusaux. Tous ces lments rappel-
lent le rle capital de ltude primplantaire.
Bridge implantoport sectoriel ou complet2230
En prothse implantaire fixe, il conviendra aussi
souvent que possible de placer un implant par dent
prothtique. Seuls des impratifs esthtiques ou
techniques (qualit, paisseur et hauteur dos in-
suffisantes, obstacles anatomiques) devraient
autoriser la ralisation de pontiques donc de brid-
ges implantoports. Pour ces raisons, ces pontiques
sont les plus frquemment raliss dans la zone
maxillaire antrieure (11 et 21) ou en extension
maxillaire postrieure.
S. Viennot et al.
Pour un dentement encastr, si le nombre de
dents absentes lautorise, lidal est de pouvoir
placer trois implants non aligns, en tripode
pour diminuer le moment de flexion.
Pour un dentement complet, il conviendra
deffectuer une tude primplantaire approfon-
die en exposant au patient avantages et incon-
vnients. La prothse fixe sur implants devrait
tre la norme thrapeutique, notamment la
mandibule. Lorsque cela est possible, le ralisa-
tion dun bridge fixe sur implants apporte une
amlioration considrable des rsultats fonc-
tionnels par rapport aux techniques tradition-
nelles de prothse adjointe complte classi-
ques.
Bridge cantilever sur implants31,32
Ce type de bridge extensions distales est trs
utilis lorsque la mise en place dimplants est limi-
te par la rsorption osseuse entranant une proxi-
mit des obstacles anatomiques aussi bien au
maxillaire (sinus) qu la mandibule (canal dentaire
infrieur). Les auteurs constatent quune extension
distale doit prendre appui sur deux implants m-
siaux, au minimum. Cest limplant le plus distal qui
supporte la charge occlusale mais il est rarement
sujet aux fractures car la compression tend as-
sembler les tages. Toutefois, des fractures de
lavant-dernier implant peuvent tre constates (le
titane permet une rsistance llongation jusqu
la rupture seffectuant 600 newtons [N]).
Prcisons galement que les forces exerces sur
une extension en prothse implantaire fixe sont
deux fois plus grandes par rapport celles dvelop-
pes sur une extension en prothse conventionnelle
de construction similaire. De plus, la longueur du
porte--faux est un amplificateur de force.
Le choix des extensions, leur nombre et leur
position dpendent troitement :
du nombre de piliers implantaires et de leur
longueur ;
de la distribution des implants et de la courbure
darcade ;
de la distance la plus loigne entre implants ;
de la nature de larcade antagoniste ;
de la qualit et de la densit de los ;
de lexistence de parafonctions type bruxisme.
En conclusion, prcisons limportance de lquili-
bration occlusale des extensions. Les diffrents
auteurs proposent de minorer les forces axiales et
supprimer les interfrences occlusales des forces
latrales,. Toutefois, la ncessaire prcaution vi-
sant diminuer lintensit des contacts occlusaux
sur les segments en extension ne doit pas se trans-
former en une excessive sous-occlusion qui se rv-
lera iatrogne en engendrant des compressions in-
Diffrents types de bridges 121

tracapsulaires pathologiques au niveau des

articulations temporomandibulaires. Dans tous les
cas de segments distaux en extension, il semble
souhaitable dimposer le port dune gouttire noc-
turne de protection amortissant les forces para-
fonctionnelles excessives, incontrles et destruc-
trices.
Dans tous les cas, dans des dentements distaux,
la mise en place dimplants permettant de raliser
un bridge conventionnel simpose mcaniquement
chaque fois que possible pour viter llment en
extension.
Bridge sur pilotis type Brnemark3336
Il prend laspect dune prothse monobloc mtallo-
rsineuse transvisse sur cinq six implants rpar-
tis dans la symphyse mentonnire entre les deux
mergences des nerfs mentonniers. Ce type de
prothse a t conu par lcole sudoise de Brne- implants
mark il y a prs de 30 ans, peu engageant pour le
patient sur le plan esthtique, surtout quand on
connat le potentiel esthtique actuel sur implant,
mais prsentant de nombreux avantages chirurgi-
caux et prothtiques (Tableau 1).
Prcisons que les auteurs sont unanimes sur le
fait que ce type de construction offre le recul
clinique le plus grand, avec statistiquement les
meilleurs rsultats long terme.
Bridge dento-implanto-port
Problmes de la connexion
dents/implants37,38,39,40,41
Ces problmes ne sont pas nouveaux ; le raccorde-
ment des dents naturelles des implants par
liaisons rigides ou semi-rigides se pratique depuis
de nombreuses annes sans complications majeures
avec un consensus quasi gnral sur la fiabilit
Tableau 1 Avantages chirurgicaux et prothtiques dun
bridge sur pilotis.
Avantages chirurgicaux dun bridge sur pilotis
Implantation en zone symphysaire, toujours trs favorable
anatomiquement
Permet labsence de concordance entre les sites dmer-
gence des implants et les futures dents prothtiques : ro-
rientation possible dun plan de traitement aprs ala chi-
rurgical
Possibilit dos de type I ou II
Avantages prothtiques dun bridge sur pilotis
Connexion implant/prothse supragingivale facilitant la
prophylaxie
Dmontage ais pour une prophylaxie professionnelle ou
une rparation
Compensation des rsorptions de los alvolaire
Aucun prjudice esthtique des connexions masques dans
tous les cas par la lvre infrieure
Suppression de lappui prothtique fibromuqueux et conser-
vation du soutien de la lvre
Cot infrieur celui dun bridge cramomtallique sur
moyen terme. Mais lensemble des donnes ne per-
met pas encore de rpondre toutes les questions
et constatations des cliniciens. Lexprience des
praticiens et lanalyse du cas clinique resteront
dterminants dans la russite du traitement (Enca-
dr 4).
La particularit de cette connexion est lingres-
sion du pilier naturel dans certains cas. En effet, la
mobilit axiale physiologique dune dent naturelle
saine est 6 10 fois suprieure celle dun implant
osto-intgr (dont le seul mouvement axial auto-
ris est d llasticit propre de son environne-
ment osseux). De plus, le dplacement de la dent se
fait en deux temps (premire phase rapide et
deuxime phase plus linaire). Ainsi, aprs quune
force occlusale est exerce, la dent revient sa
position normale avec du retard et progressive-
ment, ce qui diffre de limplant. Donc, si lon

Encadr 4 Recommandations dusage pour la ralisation dune connexion entre dents et implants

Ne raccorder implants et dents naturelles que si ces dernires ont un besoin de contention ou si des
obstacles anatomiques interdisent la mise en place dun implant proximit
Prvoir des dmontages et dposes aiss avec possibilit damnager en fonction des extractions
futures.
tre conscient de la nature ventuellement transitoire dune connexion dent/implant et en informer
le patient.
Pour des bridges de contention de grande tendue, la structure prothtique sera rigide. Lensemble
de la charge occlusale sera port par les implants : considrer la structure comme un bridge
purement implantoport : systme monobloc.
Pour des bridges sans besoin de contention, utiliser des attachements de prcision de type glissire :
scurit avec dmontage possible.
viter les systmes de rupteur en Tflon dposables ncessitant une maintenance souvent incom-
patible avec la coopration du patient.
122
runit dent et implant dans un mme bridge, la
dent se comportera comme un lment type canti-
lever en raison de la dpressibilit du ligament
parodontal en regard de lankylose de limplant.
Un chec peut senvisager par perte osseuse pri-
implantaire, fractures des composants implantaires
ou des soudures prothtiques. De mme, avec le
temps, on peut observer une ingression de la dent
dans son alvole, du fait de causes multifactorielles
(atrophie hypofonctionnelle du desmodonte, rso-
nance des forces occlusales sur le pilier implantaire
stimulant la migration apicale de la dent...).
Comme la prcis Brnemark, il vaut toujours
mieux privilgier lisolation des implants par rap-
port aux lments dappui naturels.
Utilisation de piliers implantaires relais
ou terminaux4246
Lalternative implantaire ne doit pas modifier la
dmarche conservatrice du parodontiste mais au
contraire safficher en relle aide thrapeutique.
En effet, aprs thrapeutique parodontale, la fai-
ble valeur mcanique des dents restantes peut
contre-indiquer la prothse fixe. Ladjonction
dimplants comme piliers supplmentaires permet
dviter la prothse adjointe partielle tout en
contenant les dents naturelles. De plus, la prsence
dun implant provoque des stimuli de remodelage
osseux dans son environnement, ce qui rduit par
consquence la rsorption physiologique de los
alvolaire.
Ainsi, une grande construction monobloc reliant
dents et implants parat indique dans un but de
contention et cela semble aboutir de bons rsul-
tats cliniques, en prcisant que cela nest applica-
ble que dans les situations o les implants se suffi-
sent eux-mmes en supportant la totalit de la
charge occlusale. Dans ce cas, malgr la mixit des
piliers, Genon46 rapporte quaucun attachement
nest ncessaire. De surcrot, il nassurerait pas une
vritable contention dans tous les plans en compli-
quant llaboration prothtique. Dans ce cas, la
diffrence de mobilit dent/implant naffecte pas
la connexion rigide comme on pourrait le croire, car
la proprioception desmodontale limite les charges
sur le systme en protgeant les implants. De plus,
un grand bridge runissant des dents mobiles de-
vient totalement fixe et ce phnomne ne peut que
saccentuer en rajoutant des implants. Il ny a donc
pas de possibilit de mobilit diffrentielle entre
les divers types de piliers. Toute connexion non
rigide semblerait tre inutile, ceci tant confirm
dans une tude comparative in vivo mene par
Misch et Ismail.47
S. Viennot et al.
Conceptions des bridges en fonction du type
dancrage (connexion prothse/piliers)
Pour assurer la connexion entre un bridge et ses
piliers, diffrents types dancrages peuvent tre
choisis et mis en uvre. Lexprience de lancrage
dentaire scell a fait ses preuves de fiabilit depuis
longtemps. Une recherche toujours croissante de
lamlioration de lesthtique associe la volont
dconomie tissulaire des dents piliers ont orient
le praticien vers la prothse colle et les thrapeu-
tiques implantaires. Lorsque les indications sont
poses la hte ou quand le geste est prcipit et
inadapt, cet engouement montre ses limites et
suggre nombre de rserves. Le praticien choisira
donc le type dancrage en fonction de ses indica-
tions strictes, des impratifs fonctionnels, esthti-
ques, parodontaux et techniques.
Ancrage dentaire scell
Ancrage coronoradiculaire48
Appel galement couronne Richmond, il nest qua-
siment pas utilis comme ancrage de pilier de
bridge du fait de labsence de paralllisme syst-
matique des canaux radiculaires des diffrents pi-
liers, mais continue toutefois de simposer pour de
faibles espaces prothtiques disponibles. Bien
quune finition cervicale avec paulement vestibu-
laire pour affrontement direct cramique/dent soit
possible, il conviendra de privilgier un cerclage
maximal de la racine par la ralisation dun biseau
priphrique (Fig. 31,32). Le bridge et ses tenons se
comportent comme une entit indissociable qui
prend la plus grande partie de sa rtention sur les
parois canalaires internes et impose le plus souvent
une grande mutilation du moignon associant des
risques plus importants de percolation marginale.
Ces bridges Richmond sont le plus souvent
contre-indiqus au profit dune construction deux
tages (faux moignon puis couronne priphrique)
dutilisation plus habituelle. De plus, cette alterna-
tive sera moins traumatisante et moins prilleuse
lors dun ventuel dmontage du bridge, en per-
mettant le plus souvent la conservation des faux
moignons.
Ancrage coronaire priphrique4951
Ce type dancrage le plus utilis pour les bridges
concerne :
une dent pilier pulpe peu ou pas dlabre ;
une dent pilier pulpe dlabre reconstitue
par des matriaux ancrs avec des tenons den-
tinaires ;
une dent pilier dpulpe arme dun tenon radi-
culaire prfabriqu sous une reconstitution di-
recte ;
Diffrents types de bridges
Figure 31 A. Lespace prothtique disponible autorise la rali-
sation de faux moignons sur les piliers postrieurs tandis quil
impose des prparations de type couronnes Richmond sur 12 et
11. B. Les faux moignons sont parallliss aux axes de forage des
racines 12 et 11.
Figure 32 Bridge cramomtallique de 13 23. Une forte supra-
clusion et un espace prothtique rduit imposent des lments
Richmond sur 12, 21, 22 (A) autorisant une intgration esthti-
que et occlusofonctionnelle de la restauration dusage (B).
123
une dent pilier dpulpe restaure par un faux
moignon ralis au laboratoire.
Cet ancrage se prsente sous forme de coiffe com-
plte de recouvrement avec trois types de confec-
tion :
couronne mtallique ;
couronne cramomtallique ;
couronne incrustation cramique en vestibu-
laire.
Toutes ces finitions pourront tre associes au sein
dun mme bridge, selon le dsir esthtique du
patient, la hauteur de couronne clinique disponi-
ble, les impratifs occlusaux, les implications fi-
nancires.
Quel que soit le type de finition cervicale (bi-
seau, affrontement cramique/dent), toutes les
prparations des dents piliers prsentent une d-
pouille avec une convergence des parois plus im-
portante que pour une prparation unitaire, pour
faciliter linsertion complte de chaque lment
sans excs de friction ou de contraintes sur les
piliers. En effet, plus le nombre de piliers prpars
augmente, plus la surface de friction bridge/
prparations et la rtention augmentent.
Ancrage coronaire partiel5257
Dans un souci dconomie tissulaire et dans le cadre
dindications prcises, les prparations coronaires
priphriques pourront laisser leur place aux pr-
parations coronaires partielles (Fig. 33) (Encadr
5).
Ces ancrages coronaires partiels associeront sys-
tmatiquement puits, rainures, cannelures et
autres lments partiels amliorant la rtention.
Parmi les diffrentes formes cliniques peuvent
tre remarqus les onlays tenons dentinaires de
type pinledges (Fig. 34 38). Le pinlay ou
pinledge (de langlais pin, pingle et ledge, bord)
est un petit pivot dinlay ou de couronne 3/4 sins-
rant dans la dentine dans un puits ralis entre la
chambre pulpaire et le bord de la dent.6 Ces prpa-
rations coronaires partielles spcifiques requirent
non seulement rigueur et prcision lors de leur mise
en uvre, mais aussi une grande technicit au
laboratoire de prothse.
Ancrage dentaire coll
Le rle de tout praticien est la conservation du
vivant et de lintgrit biologique de la dent. Le
collage, en vitant les mutilations excessives desti-
nes augmenter la rtention, est apparu comme
une volution fondamentale de lodontologie mo-
derne, condition de le rserver aux bonnes indi-
cations. En effet, la prothse colle a eu beaucoup
dadeptes ses dbuts, du fait de son apparente
simplicit et de sa facilit de mise en uvre, mais
124 S. Viennot et al.

Figure 33 A. Prparations classiques donlays piliers de bridge

sur 25 et 27. B. La pontique cramomtallique et la prservation
des faces vestibulaires par les onlays prservent lesthtique du
sourire.
tout est difficile avant dtre simple et Knellessen
le souligna ironiquement ds 1985 : Comme la
suite dune pidmie, nous sommes tous contami-
ns par la vague du collage (Cah Prothse n 52,
1985). En effet, malgr le peu de recul clinique de
lpoque, la sagesse dans les indications simposait
dj.
Actuellement, le collage, pour un ancrage coro-
naire priphrique mtallique ou cramique, offre
un recul clinique favorable et dexcellents rsul-
tats, pour peu que toutes les indications spcifiques
soient runies.58,59 Lengouement pour les syst-
mes tout cramique colls ne cesse de crotre
avec le besoin de suppression du mtal (dficit
esthtique, corrosion, toxicologie possible...) et
dans la chane technologique de mise au point des
Figure 34 A. Intrados dun bridge-attelle en mtal prcieux
avec la ralisation donlays type pinledges comme lments de
rtention. B. Le bridge-attelle mnage lesthtique vestibu-
laire.
couronnes en cramique pure, les fabricants ont
labor divers systmes de bridges entirement en
cramique ou dattelles-bridges en matriau com-
posite fibr.
Pour un ancrage coronaire partiel mtallique, le
collage ne dispense pas de prparations spcifiques
et dlicates, notamment dans le secteur antrieur :
une occlusion favorable et la ralisation dartifices
de rtention (tenons dentinaires) sont des prala-
bles indispensables. Ce cas de figure nous replace
quasiment dans la situation de lancrage coronaire
partiel mtallique scell.

Encadr 5 Indications des ancrages coronaires partiels

tat dentaire et parodontal sain (exclusion des patients polycaries).

Hygine buccodentaire satisfaisante et contrle de plaque correct.
Rapports docclusion favorables.
Volume pulpaire compatible avec la ralisation des artifices de rtention.
Morphologie dentaire compatible avec la ralisation des artifices de rtention.
(puits, rainures, cannelures, botes, tenons dentinaires...)
Diffrents types de bridges
Figure 35 Cas clinique : professeur Pirel. Bridge sur onlays
pinledges (agnsie de 12, pas de possibilits implantaires) (A)
rtablissant lharmonie esthtique des dents antrieures (B).
Figure 36 Cas clinique : professeur Malquarti. Bridge antrola-
tral sur onlays pinledges remplaant 13, 12, 11.
Figure 37 Cas clinique : professeur Malquarti. Bridge sur ancra-
ges pinledges, remplaant 13.
125
Figure 38 A. Prparation dun onlay pinledge sur 13 et prpara-
tion priphrique sur 15. B. Le bridge mtal prcieux/cramique
prserve lesthtique des dents piliers lors du sourire. C. Lonlay
pinledge mnage la surface naturelle de guidage en latralit
sur la canine.
Ancrage partiel mtallique coll sans
prparation6062
Un bridge mtallique coll sans prparation est une
structure mtallique compose dune pontique re-
lie deux ailettes qui seront colles sur les faces
palatines non prpares des dents adjacentes
ldentement. Ds 1972, Rochette propose la fixa-
tion de cette prothse par collage ( laide dune
rsine, non charge, de polymthacrylate de m-
thyle [PMMA]) entre lmail des dents piliers et les
ailettes mtalliques perfores dans lesquelles la
rsine de collage vient se claveter. Ds 1975, du
fait de la dtrioration rapide de cette rsine par
usure et exposition au milieu buccal, Rochette pro-
pose la ralisation dailettes mtalliques non per-
fores, pleines, mais garnies de microbilles de r-
tention sur leur intrados. En 1985 apparat le terme
bondlay (lment prothtique dont le moyen de
fixation est le collage). Ce collage sans prparation
dentaire apparat comme un concept rvolution-
naire sduisant pour sa rversibilit et son impres-
sion trompeuse de facilit.
Les ralisations cliniques actuelles dun bridge
coll sans prparation dentaire restent rigoureuse-
ment limites quelques situations volutives
et provisoires que lon peut traiter avec succs
126
grce lutilisation de polymres de collage trs
efficaces que sont les rsines PMMA 4-META (Super
Bond, Sun Medical) dont lefficacit nest plus
dmontrer :
chez des patients jeunes ayant perdu une inci-
sive suprieure dont on prvoit le remplacement
par un implant lge adulte. Ce bridge coll ne
compromet pas lintgrit des dents collatra-
les saines, mais le patient doit prsenter une
lgre bance antrieure pour le surcontour de
la face palatine mtallique (Fig. 39) ;
pour remplacer rapidement mais momentan-
ment une dent antrieure perdue lors dun trau-
matisme, avec un rsultat esthtique rapide et
vitant le port dune prothse adjointe en r-
sine dune dent (Fig. 29) ;
afin de suppler rapidement la perte dune
dent antrieure cause de problmes parodon-
taux, laissant le loisir de raliser diagnostic,
traitement tiologique et rvaluation parodon-
tale puis restauration prothtique dusage.
Malgr tout, le patient sera prvenu dune dcoh-
sion certaine de cet artifice prothtique, faire
recoller chaque ventualit. Des contrles trs
rguliers seront effectus pour dtecter un dcol-
Figure 39 Un implant est ralis en 22 (A). Pendant la phase
dosto-intgration et si locclusion le permet, un petit bridge
coll sans prparations des piliers est ralis (B). Coll tempo-
rairement (pas de rtention mcanique), il restaure lesthtique
dans un confort occlusal et fonctionnel (C).
S. Viennot et al.
lement unilatral, source dun dveloppement ca-
rieux trs prjudiciable au pilier.
Ancrage partiel mtallique coll avec
prparations63,64
Dans les annes 1980, suite aux checs et dcolle-
ments nombreux, Livatidis, Thompson et Del Cas-
tillo de luniversit du Maryland (tats-Unis) propo-
sent de prparer les surfaces dentaires pour
augmenter la surface de collage et rpondre aux
exigences de rtention imposes par le contexte
occlusal et biomcanique. lorigine, le Ma-
ryland-Bridge ncessite lemploi dalliages nickel-
bryllium qui autorise un lectromordanage de
lintrados. Actuellement, il convient bien naturel-
lement dviter le nickel mais aussi et surtout le
bryllium pour des raisons videntes et prouves de
toxicit et dallergie.
partir des prmolaires, les prparations sont
idalement amlaires et seffectuent en ralisant
un ceinturage sur plus de 180 autour de la dent
pilier. Le but est aussi daugmenter la rtention et
la stabilisation (logements de type taquets occlu-
saux). Lattitude actuelle est de penser que la
prennit dun ancrage coll ncessite la prpara-
tion du support. Le collage seul ne peut remplacer
ni la qualit de rtention, ni la rsistance aux
forces occlusales de descellement et de cisaille-
ment.
Les ancrages coronaires partiels colls seront
spcifiques lanatomie de la dent pilier et
locclusion finale de la restauration.
On favorisera la ralisation :
de deux cannelures parallles loignes et cein-
turant la dent sur 180 ;
dappuis occlusaux sur prmolaires et molaires ;
de mplats cingulaires ;
de cong cervical dans lmail (Encadr 6).
Ancrage implantaire
Pour un bridge sur piliers implantaires et en dehors
des impratifs spcifiques ncessaires des rap-
ports prothse/parodonte satisfaisants sur les plans
biologique et esthtique (diamtres des implants,
profil dmergence et hauteur du pilier transgingi-
val...), le praticien pourra choisir entre deux types
dancrage implantaire diffrents : ancrage implan-
taire viss (donc dmontable) et ancrage implan-
taire scell, comparable celui ralis sur dents
naturelles (Tableau 2).
Il importe de se rappeler que lorsque lon associe
dents et implants, il convient de recourir la
prothse scelle. De plus, lindication majeure de
la prothse visse est le manque de hauteur proth-
tique disponible, rendant impossible une rtention
efficace par scellement.
Diffrents types de bridges 127

Encadr 6 Indication des ancrages partiels mtalliques colls

Dents pulpes.
Restaurations de petite tendue limites une dent.
Limiter le nombre de plans de Roy inclus dans le bridge.
Occlusion favorable (viter les fortes supraclusions et les malpositions).
Hygine favorable et absence de caries ou de restaurations importantes.
Indice de Le Huche favorable et hauteur coronaire exploitable.
Absence de mobilit pathologique dun ou des piliers (diffrentiel de raction aux sollicitations).
viter le patient bruxomane.
Indications plutt limites aux incisives latrales ou prmolaires, lorsque lalternative implantaire
est impossible.

colle silicone sur la vis pour assurer ltan-

Tableau 2 Avantages et inconvnients des prothses implan-
taires visses et des prothses implantaires scelles.
Avantages des prothses implantaires visses
Prophylaxie professionnelle plus efficace
Contrle possible a posteriori de chaque implant
Rparations et volutions possibles avec dpose aise et
sans destruction de la prothse
Permet le rajout ultrieur dimplants
Possible dans toutes les situations cliniques mme dis-
tance du couloir prothtique
Possibilit dune modification de la conception prothtique
au cours du temps
vite la dsunion lorsque la hauteur prothtique est faible
Inconvnients des prothses implantaires visses
Manque desthtique au niveau des faces occlusales
Rglage de locclusion dlicat si lmergence des vis
seffectue face occlusale
Perte docclusion au niveau du matriau dobturation des
puits
ventuels dvissages et fractures de vis
Accessibilit parfois difficile des vis
Bridges transitoires plus difficiles raliser
Plus grande difficult prothtique lors de lunion
implants/dents naturelles
Avantages des prothses implantaires scelles
Se rapproche de la prothse conventionnelle
Esthtique
Maintenance simplifie
Pas de risque de dvissage
Rglage occlusal plus ais
Simplification de ralisation des bridges transitoires
Inconvnients des prothses implantaires scelles
Impossible si limplant est situ distance du couloir pro-
thtique
Dmontage quasi impossible, ce qui rend illusoire toute
rparation ou volution
Inutilisable si lespace prothtique est insuffisant
Prcisons quun vissage entrane un risque de
contrainte suprieur un simple scellement, pour
les prothses plurales. Pour diminuer les risques de
dvissage, trois prcautions sont prendre :
alliage de la vis plus tendre que la contrepar-
tie, pour quelle se mate contre cette dernire
lors du vissage ;
couple de serrage intense 32 N ;
chit et diminuer les risques de dvissage.
Ancrages spcifiques pour bridge dento-
ou implantoport65
Au sein dun bridge, un dispositif dmontable de
type glissire ou tlescope permet une solidarisa-
tion entre linfrastructure et la suprastructure, ou
entre le ou les ancrage (s) et la pontique. Ceci peut
tre envisag par le praticien dans le but de satis-
faire certaines indications ou divers impratifs
cliniques. Mais ces systmes modulables et modifia-
bles ncessitent une grande technicit de labora-
toire, une extrme rigueur du praticien et laccep-
tation dun cot financier lev pour le patient. Ces
ralisations prothtiques de trs haut niveau sont
actuellement davantage utilises en prothse im-
plantoporte (Encadr 7).
Glissire manufacture ou usine
Lemploi dune glissire usine en alliage prcieux
est prfrable linclusion dune prforme en plas-
tique calcinable dans le wax-up du bridge, par souci
de qualit mcanique et de prcision bien sup-
rieure.
Il existe des glissires intra- ou extracoronaires
selon leur situation lintrieur de la couronne
pilier de bridge, ou lextrieur (incluse dans la
pontique). Toutefois, il conviendra de privilgier
lutilisation de glissires intracoronaires pour favo-
riser la transmission des forces dans laxe de la
dent. Celles-ci ncessiteront la prparation dune
bote proximale intracoronaire pour viter le sur-
contour proximal de la restauration finale. La
conception dun contournement frais accompagn
dun stabilisateur proximal oppos la glissire
amliore considrablement lefficacit et la pren-
nit du systme.
Dans le cas dun bridge dento- et implantoport,
lutilisation dune glissire non verrouille permet,
128
Encadr 7 Indications dutilisation dun dispositif dmontable au sein dun bridge
Utilisations de piliers non parallles.
Contention avec possibilits dextensions et modifications.
Insertion sectorielle diffre en fonction des axes des prparations.
Planification prospective en vue de lutilisation de lattachement inclus dans le pilier comme
ancrage dune future prothse adjointe partielle.
Liaison entre les lments dentoports et implantoports dun bridge.
au cours du temps, lingression alvolaire de la
partie dentoporte par rapport la partie implan-
toporte. Deux montages sont possibles :
partie femelle sur la partie dentoporte, avec
visibilit occlusale des glissires (Fig. 40) ;
partie femelle sur la partie implantoporte
(glissire en montage invers) et recouverte en
occlusal par le matriau cosmtique.
Figure 40 Cas clinique : professeur Pirel. A. Bridge complet de
contention dento-implanto-port (implants en positions 16-26-
27). B. Dtail des glissires runissant implant en 16 et piliers
dentaires. C. Dispositif similaire pour les implants en 26 et 27
(bridge lgrement dsinsr du modle pour laisser apparatre
les prparations cervicales et les dies mtalliss par lectrod- manufacturs (vis et bloc vis de Schubiger) desti-
position).
S. Viennot et al.
Systmes tlescopes avec ou sans verrouillage
Ces systmes sont constitus de deux tages : lin-
frastructure ou partie tlescope solidaire du pi-
lier, et la suprastructure ou partie tlescopante
dmontable, reconstituant la couronne. Des syst-
mes de blocage par vissage peuvent verrouiller les
deux parties.
Systmes tlescopiques usins sans ver-
rouillage. Linfrastructure est usine par fraisage
et recouverte dune suprastructure tlescopante
sans dispositif de blocage. Il regroupe les systmes
suivants.
Coiffes tlescopiques. Dans le cas dun pilier
postrieur pulp et msiovers, la ralisation dune
coiffe tlescope peut reprsenter une alternative
efficace la dpulpation de ce pilier, impose par
le ncessaire rattrapage daxe pour insrer le
bridge. Ce pilier est prpar dans son grand axe
pour supporter une coiffe fraise en priphrie
selon laxe dinsertion du bridge ; cette coiffe
reprsente le premier tage du systme sur lequel
la partie femelle vient se tlescoper. Lensemble
en place reconstitue une couronne coule dans
lintgralit de son volume.
Ce bridge partiellement tlescop pour rattra-
page daxe impose de sceller la partie tlescopante
sur la pice tlescope pour satisfaire la nces-
saire rigidit de lensemble exige par le scelle-
ment dfinitif du bridge sur le ou les pilier (s)
oppos (s).
Systmes thimbles-crowns (Fig. 41). Ils offrent la
possibilit de corriger un manque de paralllisme
entre les prparations (difficults techniques ou
respect des divers axes pulpaires), en permettant
la liaison entre deux bridges contigus.
Systme Channels, Schoulder and Pins (CSP) de
Steiger.
Coiffes de Gaerny, les coiffes de Koerber et
Bttger.
Systmes tlescopiques usins avec ver-
rouillage : systmes visss. Ce sont des dispositifs
ns bloquer la suprastructure sur linfrastructure.
Diffrents types de bridges
Figure 41 Deux prparations pulpes divergentes (A) (respect
du volume pulpaire individuel) sont recouvertes par deux
thimbles-crown solidarises (B) dans le but de runir deux
grands bridges indpendants (C) en vue dune contention com-
plte de larcade maxillaire.
Conception des bridges en fonction
de la pontique6671
La pontique est llment prothtique artificiel du
bridge qui remplace la (les) dent (s) absente (s).
Cest la raison dtre du bridge sur les plans fonc-
tionnel, occlusal et esthtique (Encadr 8).
Encadr 8 Impratifs des pontiques
Restauration de la fonction et de locclusion.
Esthtique et confort.
Hygine possible et facilite.
tat de surface lisse.
Compatibilit biologique des matriaux avec les tissus gingivaux.
129
Impratifs occlusaux
Des thrapeutiques occlusales pralables peuvent
tre envisages pour les dents gresses antagonis-
tes la future pontique, pour favoriser la ralisa-
tion de rapports occlusaux harmonieux au plus pro-
che dune fonction physiologique. Une attention
toute particulire sera prise lorsquil sagira de
remplacer une premire molaire puisquelle revt
un intrt primordial pour la mastication, dans son
rapport avec sa premire molaire antagoniste.
Lensemble constitue le rail originel de la fonc-
tion avec un guidage en entre et en sortie de
cycle masticatoire, grce des rapports prcis
entre cuspides ; la cuspide centrovestibulaire de la
premire molaire infrieure sert de point dappui
dentre de cycle pour la cuspide distovestibulaire
de la premire molaire suprieure.
La surface occlusale de lintermdiaire de bridge
dpend troitement des morphologies des surfaces
antagonistes et des mouvements fonctionnels. La
rduction de largeur de la table occlusale, ayant
pour but de rduire lintensit des forces occlusa-
les, est admise mais non obligatoire (risque de
perte de stabilit occlusale).
ct de locclusion rigide inhrente la
structure monolithique dun bridge classique, cer-
taines conceptions anciennes mais actuellement
obsoltes privilgiaient une occlusion plus physio-
logique . Ce bridge comportait une connexion
rigide de prfrence du ct distal de la pontique
et une connexion mobile sur lancrage msial,
bridge limitant lenfoncement de lintermdiaire
et permettant une libert axiale indpendante
des piliers . Ce type de bridge ne ncessitait pas
un paralllisme des piliers (Fig. 21).
Contact crestal
Il sera le moins tendu possible et sans pression
excessive, do limportance de retoucher linter-
mdiaire lors du blanchiment de la muqueuse cres-
tale lessayage. Un contact ponctiforme facilitera
lentretien par le patient. Il conviendra de favoriser
la ralisation dintermdiaires contramuqueux ou
supramuqueux, en proscrivant tout intermdiaire
de bridge intracrestal , certes sduisant au ni-
veau esthtique, mais le plus souvent impossible
130 S. Viennot et al.

entretenir et conduisant une rtention bact-

rienne source dinflammation gingivale, voire de
pathologies douloureuses parodontales compara-
bles au syndrome du septum par excs de
compression des tissus.

tat de surface de lintrados

Ltat de surface au contact de la crte sera aussi
lisse, poli et rgulier que possible. Les zones privi-
lgies de rtention de plaque dentaire sont les
zones de jonction matriau cosmtique/matriau
mtallique, qui seront, en consquence, situes
distance de la crte et dans une zone accessible aux
instruments de maintenance (Fig. 42).

Esthtique des pontiques avec les tissus

parodontaux

Embrasures et passages dair

Lesthtique de la forme de contour des pontiques
sera primordiale au niveau du secteur antrieur,
tandis qu larrire, on privilgiera la facilit du
nettoyage.
Ainsi, il sagira de rgler avec discernement
louverture des embrasures en vitant les espaces
noirs inesthtiques ou les passages dair sous les
pontiques, sources de sifflements ou chuintements
dsagrables pour le patient. Pour les pontiques
postrieures, la facilit dhygine doit prendre le
dessus sur lesthtique.

Chirurgie parodontale correctrice

Une chirurgie crestale soustractive de type gingi-
vectomie pourra aider le praticien favoriser lali-
gnement des collets, lillusion de fausses pa-
pilles et un soutien labial correct sans excs de
volume vestibulaire. Celle-ci est ralise la lame
froide, au bistouri lectrique ou la fraise
lorsquelle est superficielle (Figs. 43,44).
Des chirurgies crestales additives (greffes pi-
thlioconjonctives, comblements osseux...) pour-
ront venir corriger une rsorption osseuse anarchi-
que ou excessive, en vue de parfaire lintgration
esthtique de la pontique en vitant la cration
dintermdiaires de type dents longues et ines-
thtiques .
Fortes rsorptions parodontales de la crte
antrieure
Lorigine peut apparatre multifactorielle (acci-
dent, extractions et dposes destructrices dim-
plants, squelles osseuses aprs interventions chi-
rurgicales type bec-de-livre ou carcinome...).
Il conviendra de prolonger la pontique dune lan-
guette de cramique rose destine imiter la
gencive. Diffrentes teintes sont la disposition du
Figure 42 A. Pontique mtallique : poli miroir en regard de la
crte. B. Pontique cramomtallique : uniformit et polissage
de la cramique glace en regard de la crte. C. Pontique
cramomtallique avec zone de jonction cramique/mtal irr-
gulire et anfractueuse en regard de la crte gingivale :
proscrire car source dinflammation. D. Bridge suprieur : pon-
tique privilgier car polissage et jonction cramique/mtal
distance de la crte. Bridge infrieur : pontique proscrire car
jonction mtal/cramique cruente et irrgulire.
technicien pour un rsultat trs acceptable. Un
enseignement de lhygine spcifiquement adap-
te sera prodigu au patient (Fig. 45).
Formes cliniques des pontiques privilgier
Intermdiaires contramuqueux
Type ovode. La face gingivale en forme dobus
prsente une surface de contact rduite avec la
crte. Cette forme est proscrire pour des ponti-
Diffrents types de bridges
Figure 43 Une gingivoplastie crestale crant de lgres conca-
vits pour loger les intermdiaires de bridges (A) donne limpres-
sion de leur mergence parodontale avec lillusion de papilles
(B).
Figure 44 Dficit esthtique de ce bridge de 13 23 (A). Aprs
sa dpose, une gingivectomie en regard de 12, 11, 21, 22 auto-
rise un ralignement des collets sur le nouveau bridge et des
proportions plus harmonieuses (B).
131
Figure 45 Bridge complet cramomtallique maxillaire avec
pontique antrieure modifie par adjonction de fausse gencive
en cramique (A) destine masquer les triangles noirs des
embrasures dans les cas de rsorptions parodontales importan-
tes (B).
ques en zone esthtique du fait dun ventuel
manque dalignement avec les dents collatrales.
Type selle modifie (propos par Stein). Cet
intermdiaire prsente une assise plus large sur la
crte mais toujours en contact lger avec elle.
Dentretien plus difficile, elle sera plus esthtique
(Fig. 46).
Intermdiaires supramuqueux
Trs utiliss au milieu du XXe sicle pour des raisons
prophylactiques, ils apparaissent actuellement to-
talement inesthtiques car situs plus de 3 mm de
la crte (Fig. 47). Principalement mtalliques (pour
une rsistance maximale sous faible paisseur), ils
peuvent rester indiqus dans les secteurs post-
rieurs mandibulaires, notamment les cas dhmi-
section. Toutefois, les patients les considrent
juste titre comme de vritables garde-manger .
Figure 46 Pontique esthtique de type selle modifie .
132
Figure 47 Intermdiaire supramuqueux prophylactique.
Conception des bridges en fonction
des matriaux de ralisation
Bridges cramomtalliques sur armature
mtallique7275
Dans le cadre de la ralisation de bridges de faible,
moyenne et grande tendue, seule une armature
mtallique peut rpondre avec scurit la plupart
des situations cliniques dento- ou implantoportes.
Les alliages restent des matriaux de choix vis--vis
de leur polyvalence, leur mise en uvre, leur rsis-
tance mcanique. La directive 931421 CEE du
14 juin 1998 relative aux dispositifs mdicaux pr-
cise que les alliages commercialiss dans lUnion
Europenne doivent possder le marquage CEE.
Cette directive impose aux fabricants et aux utili-
sateurs une matriovigilance obligeant signa-
ler tout incident lautorit administrative comp-
tente.
La mtallurgie concernant nos alliages dentaires
est trs aboutie et actuellement, tous les alliages
commercialiss permettent, dans le respect des
indications cliniques, de raliser des pontiques de
bridges rsistantes aux contraintes et flexions des
forces occlusales. Le produit fini prsente une ex-
cellente adaptation sur son modle de travail et
une grande prcision dajustage au niveau cervical.
Pour tous les types dalliage, la ralisation de cou-
les monolithiques pour des bridges de longue por-
te seffectue toujours au dtriment de la prcision
prothtique, du fait de la contraction qui se produit
au cours du refroidissement et qui reste le dernier
problme de la chane prothtique. Malgr la cou-
labilit suprieure des alliages prcieux, une dfor-
mation de coule existe et augmente avec limpor-
tance de la porte du bridge. De plus, une
dformation du matriau dempreinte ou une perte
de stabilit dimensionnelle peut entraner une er-
reur au niveau du matre-modle. Pour ces raisons,
il apparat donc plus sr, aprs essai clinique, de
solidariser par soudobrasures les diffrents l-
S. Viennot et al.
ments dun grand bridge, en prenant garde de
raliser une mise en uvre correcte pour viter
une faiblesse mcanique et une initiation de la
corrosion ce niveau. Deux types de brasures peu-
vent tre mis en uvre : brasage primaire ou
secondaire ; contre toute attente, des tudes met-
tent en vidence une plus grande rsistance en
fatigue du brasage secondaire bien quinstinctive-
ment, elle semblerait moins performante. De plus,
une grande ralisation antrieure de plusieurs l-
ments solidariss sera toujours plus soigne au ni-
veau des morphologies, galbes et lignes de transi-
tion, lorsque les lments cramomtalliques
auront t confectionns et rgls en unitaire puis
soudobrass secondairement. Ds le dbut de lla-
boration des chapes, les impratifs imposs par la
mtallurgie ont t prvus au niveau des surfaces
de brasure : paralllisme, espacement, tendue
des surfaces en contact.
Le choix dun alliage, pour la ralisation dun
bridge, sera effectu parmi les trois grandes fa-
milles que le fascicule Prothse dfinitive du
trait dodontologie de lEncyclopdie Mdico-
Chirurgicale (23-272-C-10) dcrit en dtail.
Alliages prcieux
Ils restent dune grande actualit en odontologie et
simposent encore pour des grandes rhabilitations
occlusoprothtiques. Du fait de leurs proprits
mcaniques, ils sont trs indiqus au niveau des
deuximes molaires o les contraintes exerces
sont les plus intenses et les erreurs occlusales les
plus frquentes. La ralisation de faces occlusales
en alliage prcieux majore la stabilit de locclu-
sion long terme avec le respect des structures
articulaires (Fig. 48). Une excellente coulabilit
permet lobtention de bords cervicaux trs fins et
parfaitement ajusts. Leur aptitude au brunissage
qui amliore encore ladaptation en favorise lem-
ploi lors de la ralisation donlays piliers de bridge.
Les ors de types 3 et 4 (durs et extradurs) sont
Figure 48 Bridge complet de contention sur mtal prcieux
aprs orthodontie et traitement parodontal (patiente de 21 ans
atteinte damlogense imparfaite et parodontopathie).
Diffrents types de bridges
Figure 49 La ralit clinique qui simpose nous oblige dans
certains cas outrepasser les indications pour raliser un bridge
dans un contexte mcanique dfavorable avec peu de pilier (A).
Le choix dune chape de bridge en alliage prcieux (B) avec faces
occlusales mtalliques (C) majore la stabilit des rapports occlu-
saux et autorise, au cours du temps, une rpartition harmo-
nieuse des forces occlusales lors de la fonction. Bridge en usage
depuis 7 ans.
recommands pour la ralisation des bridges
(Fig. 49). Leur haut point de fusion (association
avec le palladium, platine) permet dobtenir un
coefficient dexpansion thermique trs compatible
avec celui des cramiques, favorisant lexistence
dune excellente liaison cramomtallique. Pour
les chapes antrieures, ce type dalliage donne un
aspect beaucoup plus chaud et lumineux de la
limite dentoparodontale (Fig. 50).
Alliages semi-prcieux
Leurs proprits mcaniques sont plus proches des
alliages prcieux que des alliages non prcieux. Il
133
Figure 50 La chape mtallique en alliage prcieux (A) r-
chauffe les tissus gingivaux environnants (B) sans laisser trans-
paratre un aspect mtallique disgracieux.
conviendra de toujours privilgier la prsence dor
ou de favoriser lutilisation des alliages palladium-
argent avec un pourcentage lev de palladium
faible en argent, pour une rsistance accrue la
corrosion.
Alliages non prcieux
Ces alliages moins coteux offrent de grandes qua-
lits mcaniques et une bonne tolrance biologi-
que. Les alliages CoCr sont actuellement trs utili-
ss en raison de leur bonne rsistance la corrosion
(au minimum 25 % de chrome) et de leur excellente
rsistance mcanique (70 % de cobalt). En prothse
fixe, lutilisation du titane apparat plus dlicate
du fait de la ncessaire rigueur de manipulation au
laboratoire. De plus, la rsistance de la liaison
cramomtallique des alliages base de titane est
infrieure celle obtenue avec les alliages pr-
cieux.
Bridges en matriau cosmtique polymre sur
armature mtallique7678
Par rapport la cramique, le dfaut principal de la
rsine est la modification de teinte, la dgradation
rapide de ltat de surface et lusure du matriau
rsineux, excluant son utilisation sur les faces oc-
clusales et sur les trajets de guidage (Fig. 51).
Actuellement, lapparition de nouvelles gnra-
tions de composites hautement chargs amliore le
134 S. Viennot et al.

incontestablement des ralisations hautement es-

Figure 51 Usure du matriau cosmtique rsineux sur un bridge
de 25 ans.
pronostic terme, mais malgr laspect sduisant,
des tudes on dmontr la supriorit de la liaison
cramomtallique sur la liaison mtallocomposite,
sur alliages prcieux ou non prcieux. La liaison
alliage/composite hautement charg est assure
dabord mcaniquement puis chimiquement et d-
pend de la nature de lalliage (meilleur pour des
alliages non prcieux) (Fig. 23).
Bridges sans alliages mtalliques
Depuis lavnement du collage, la recherche sest
tourne vers la mise au point de matriaux proth-
tiques de plus en plus esthtiques, sans mtal,
favorisant une conservation des tissus dentaires,
ladhsion imposant moins de mutilation que le
scellement qui doit satisfaire aux principes mca-
niques imposs par la rtention. Aprs une pre-
mire priode conduisant avec succs llabora-
tion de prothses unitaires en cramique pure, la
profession soriente vers la ralisation de petits
bridges tout cramique ou en matriau rsineux
de type composite fibr.
Bridges tout cramique 7989
Depuis Mac Lean, nous savons quune cramique
classique avec des valeurs de rsistance la flexion
de lordre de 150 MPa est inadapte pour restaurer
des molaires. Actuellement, il est possible dutili-
ser des reconstructions de type bridge entirement
en cramique ; ces nouveaux matriaux offrent
thtiques, condition de respecter scrupuleuse-
ment les indications de ralisation. Toutefois, le
risque de fracture constitue le point faible et d-
pend de la hauteur et de la largeur de la connexion,
mais aussi de la longueur de la pontique. Le succs
long terme dpend de la qualit de ralisation de
la forme des prparations et de la prcision dadap-
tation du noyau cramique sur la prparation qui
sera le meilleur support pour la porcelaine. Le
noyau en cramique est souvent renforc au niveau
des embrasures, quelle que soit lexigence esthti-
que (Encadr 9).
Cramique dinfiltration In-Ceram (Vita). Mis
au point en 1985 par Sadoun, ce procd repr-
sente une mise en forme dinfrastructure crami-
que (80 % dalumine, pas de porosit, haute teneur
en phase cristalline) qui sera maille secondaire-
ment. La confection de bridges postrieurs est ac-
tuellement possible grce au procd Vita In-
Ceram Zirconia (environ 700 MPa de rsistance la
flexion, 3 fois plus que celui des cramiques renfor-
ces par la leucite et 9 fois celui de la cramique
feldspathique traditionnelle) qui autorise la rali-
sation dune infrastructure plus rsistante consti-
tue dun mlange oxyde de zirconium/oxyde
dalumine (ZrO2 + Al2O3). Le pronostic long terme
des bridges postrieurs semble excellent : 97,5 % de
survie 7 ans.
Cramique presse : Empress 2 (Ivoclar-
Vivadent). Cette vitrocramique rsistante permet
la ralisation de bridges de trois lments ne
concernant pas les molaires. La structure presse
est une cramique base de disilicate de lithium,
ce qui augmente beaucoup la rsistance la flexion
qui passe de 120 MPa pour lEmpress 1 350 MPa
pour lEmpress 2. Dans un second temps, la cra-
mique cosmtique de stratification est applique
(Fig. 52).
Procera (Nobel-Biocare), bridges raliss par
conception et fabrication assistes par ordina-
teur (CFAO).9093 Les techniques informatiques et
numriques appliques lodontologie ont permis
le dveloppement de la CFAO. Tous les systmes
Cad-Cam (computer-aided design/computer-aided

Encadr 9 Impratifs pour la ralisation de bridges tout cramique

Patient avec une excellente hygine, notamment interdentaire.

Bridges limits trois lments et un intermdiaire.
Privilgier la ralisation de bridges antrieurs.
Zone interdentaire de connexion pontique/pilier haute et large.
Prparations supragingivales paulement angle interne arrondi de 1 mm de large, dpouille entre
10 et 20, rduction occlusale de 2 mm.
Garder lesprit le faible recul clinique mais aussi les perspectives dvolution prometteuses.
Diffrents types de bridges
Figure 52 A. Bridge en cramique pure (Empress 2, Ivoclar
Vivadent). B. Rsultat esthtique aprs collage.
milling) ont en commun de se substituer en partie
la main du technicien de laboratoire, avec des
systmes dits autonomes (o lusinage des l-
ments seffectue directement au laboratoire) et
des systmes non autonomes (o le scannage a
lieu au laboratoire tandis que lusinage et la
conception sont centraliss en un lieu unique).
Parmi les procds proposs permettant de
confectionner des bridges, la ralisation darmatu-
res en titane usin de trois cinq lments saf-
firme fiable. En particulier, les armatures implan-
taires en titane (trs difficiles raliser de manire
prcise par les techniques conventionnelles de cou-
le cire perdue) peuvent tre remplaces par un
usinage dun bloc de titane en commande numri-
que partir dun scannage de la maquette de
larmature. Ce systme sudois appel All-in-
One est apparu la fin des annes 1990 et
permet de raliser des rhabilitations implantopor-
tes monomtalliques (partielles ou totales) avec
une grande prcision et un gain de temps consid-
rable. Cet usinage porte actuellement le nom de
bridge implantaire Procera car il reprsente
une volution du systme Procera (datant de
Encadr 10 Impratifs cliniques relatifs llaboration dun bridge par CFAO
Zones de connexion larges de 3 mm au minimum.
Mnager un espace suffisant pour loger le noyau et la cramique cosmtique.
(2 mm en occlusal, 1,5 mm sur les parois axiales)
Piliers : paulement cervical 90, supra- ou juxtagingival, angle interne arrondi.
La largeur de la zone dente ne dpassera pas 12 mm.
viter des piliers postrieurs avec des versions msiales trop marques.
135
1989) dj largement utilis pour la confection
dlments unitaires.
Pour lusinage darmature de bridge en crami-
que pure, le systme Procera All Ceram a retenu
toute notre attention. Il est rserv aux petites
reconstructions de trois lments dentoports ou
implantoports, antrieures ou postrieures, avec
un grand dsir esthtique. Aprs prparations des
piliers, une empreinte classique est ralise et
coule pour obtenir un modle positif. Les prpa-
rations sont alors scannes puis numrises en trois
dimensions. Le fichier numrique est alors envoy
en Sude ou en Amrique du Nord via internet. Nous
simplifions volontairement lexplication des tapes
cliniques et techniques qui aboutissent la ralisa-
tion de larmature. Celle-ci apparat trs rsistante
et en alumine pure, fritte et dense. Lalumine
utilise rpond aux normes ISO 6474 pour ce qui est
de la densit, la taille des grains et la rsistance
la flexion. En fait, linfrastructure de base sur
laquelle est labore la cramique cosmtique est
constitue de poudre doxyde dalumine pur
(99,5 %) compacte sous pression (2 tonnes) et
cuite industriellement.
Les forces de mastications denviron 600 N sont
cliniquement insuffisantes pour fracturer une telle
structure prothtique qui rsisterait jusqu
1 395 N (tude in vitro, Craig et al.). Dautres
tudes encourageantes ne doivent pas nous loi-
gner du strict respect des indications. Conservons
lesprit quil sagit de matriaux en phase dexp-
rimentation clinique encore lheure actuelle, n-
cessitant lexclusion des patients bruxomanes.
Face ces nouvelles technologies, la prudence
simpose et la slection des cas cliniques et des
patients saffirme comme une tape incontourna-
ble et primordiale (Encadr 10).
Bridges en polymres fibrs9499
Les polymres renforcs par adjonction de fibres
sont utiliss depuis la Deuxime Guerre mondiale et
font actuellement partie intgrante des matriaux
de lindustrie des textiles, laronautique et la-
rospatiale. En odontologie, ces matriaux apparais-
sent comme une alternative aux structures cramo-
mtalliques classiques, tout en palliant certains
136 S. Viennot et al.

Encadr 11 Avantages des bridges en polymres fibrs

Facilit de ralisation technique induisant un faible cot laboratoire.

Homognit de nature chimique entre matriau polymre et matriau de collage : cohrence des
modules dlasticit.
Occlusion facilement rglable.
Amortissement des contraintes cliniques vitant les fractures internes.
Pas dabrasion des antagonistes.
Rintervention et rparations possibles in situ.
Ralisation possible de bridges priphriques, bridges dinlay/onlay, attelle de contention.

inconvnients des bridges tout cramique (En-
cadr 11).
Lincorporation de fibres dans un matriau poly-
mre composite a t propose pour amliorer les
proprits mcaniques et augmenter la rsistance
la flexion. Les diffrentes fibres proposes affi-
chent des compositions diffrentes : carbone, ke-
vlar, verre, polythylne. Elles diffrent selon
lorientation des filaments constitutifs : orientation
unidirectionnelle ou rseau, ayant pour but de dis-
siper les lignes de tension et les microflures inter-
nes. Seule lutilisation des fibres de verre et poly-
thylne subsiste de nos jours. Lapplication
directe implique que la ralisation de bridges en
composite renforc par des fibres ne peut que
pallier un dentement unitaire du fait de la faible
rsistance mcanique la traction et la flexion, par
rapport un bridge sur armature mtallique.
Les prparations des piliers de bridges peuvent
prendre laspect de restaurations coronaires pri-
phriques ou dinlay/onlay. Bien que des attelles
de contention soient ralisables, on vitera dy
inclure une dent intermdiaire car ce type de pro-
cd nest pas indiqu cause du risque important
de fractures, dcollement ou dsolidarisation au
niveau de la pontique.
Lindication principale, la plus dcrite dans la
littrature, se prsente pour un dentement uni-
taire avec des dents collatrales reconstitues par
des composites ou amalgames, condition que
ceux-ci soient exclusivement supragingivaux (mise
en place de la digue et isolation du champ opra-
toire). Les prparations adoptent une forme de
contour de type onlay proximal propre aux restau-
rations colles, avec divergence des parois, angles
internes arrondis, paulements et bords nets sans
biseautage ; 2 mm de profondeur de cavit sont
ncessaires pour loger la structure fibreuse de lar-
mature, noye dans le composite. Le collage de la
pice ralise au laboratoire seffectue sous digue,
labri de toute contamination et utilise un com-
posite de collage dimthacrylate dual photo-
autopolymrisable ou une rsine de collage type
Super-Bond de chez Generic international.
Les perspectives de ces matriaux sont encoura-
geantes, ces solutions thrapeutiques sduisent
parce que simples et modernes, situes dans le
cadre dune dentisterie adhsive en pleine volu-
tion. Le problme principal reste un recul clinique
moyen (environ 10 ans) et peu dvaluations clini-
ques disponibles validant le comportement du ma-
triau long terme, en particulier dans la cohsion
rsine/infrastructure fibre, car ce dfaut est sus-
ceptible den affecter la longvit et la biocompa-
tibilit. Une analyse rflchie et prudente simpose
encore pour chaque cas clinique, car il semble
ncessaire damliorer les proprits physiques de
ces matriaux avant de pouvoir les recommander
grande chelle. Il nexiste aucun biomatriau idal
et les fabricants sont soucieux des mises jour
permanentes des dfauts pour optimiser les rsul-
tats cliniques (Encadr 12).
Bridges transitoires100103
La ralisation dun bridge dusage ne se conoit pas
sans la confection pralable dun bridge provisoire.
Cette tape incontournable du traitement bnfi-
cie au patient (compense les dsordres esthtiques
et fonctionnels), au clinicien (test pour la future
prothse dusage et stabilisation des lments
inter- et intra-arcade), au prothsiste (maquette
dont les caractres esthtiques et fonctionnels ont
t tests en bouche). Nous pouvons distinguer
deux catgories.
Encadr 12 Principales associations fibres/
polymres utilises au laboratoire pour la
ralisation de bridges
Vectris/Targis (Ivoclar-Vivadent).
Fibrekor / Sculpture (Jeneric Pentron).
Connect / BelleGlass HP (Kerr).
Ribbond / Enamel HFO (Bisico).
Toutes fibres/Artglass (Jelenko Kulzer).
Toutes fibres/Sinfony (Espe).
Ribbond/Solidex (Shofu).
Diffrents types de bridges 137

Bridge provisoire (courte dure)

Il est destin tre port pendant la seule dure de
ralisation des diffrentes tapes de la prothse
dusage. Il est le plus souvent prpar extempora-
nment au laboratoire puis radapt et rebas sur
les prparations et chaque modification de
celles-ci (Fig. 53).

Bridge de temporisation (longue dure)

Destin tre port plusieurs mois alors que toutes
les prparations et reconstitutions sont termines,
il succde donc au bridge provisoire de premire
gnration. Son but est la temporisation, lattente,
la surveillance de la thrapeutique : test fonction-
nel et esthtique du guidage antrieur, cicatrisa-
tion, dlais dosto-intgration, rvaluation paro-
dontale et endodontique, thrapeutique des
troubles dysfonctionnels craniomandibulaires. Ce
bridge est effectu sur un moulage tir dune em-
preinte de qualit ; il est confectionn avec soin et
prcision. En effet, il ne sera ni rebas ni radapt
et considr comme une reconstitution perma-
nente mais confectionn avec un matriau tem-
poraire (rsine cuite, matriau polymre compo-
site). Sa rsistance mcanique peut tre amliore
avec ladjonction de polymres fibrs ou darmatu-

Figure 54 Cas clinique professeur Pirel. A. Intrados dun bridge

complet de temporisation avec armature en mtal prcieux,
aprs traitement parodontal et implantaire. B. Rglage occluso-
fonctionnel et esthtique. C. Intgration esthtique et harmonie
du sourire autorisant la temporisation pendant plusieurs mois.

res mtalliques coules simplifies en drapeau

(Fig. 54).

Conclusion

Malgr les progrs considrables des thrapeuti-

Figure 53 Cas clinique : professeur Pirel. A. Bridge complet
provisoire de contention en rsine cuite de laboratoire avec fil
de renfort mtallique. B. Extrados rgl en occlusion statique et
dynamique puis caractris et maquill en surface.
ques conservatrices et le dveloppement des poli-
tiques de prvention, les situations ddentements
partiels restent dactualit. En odontologie mo-
derne, obtenir un rsultat esthtique et fonction-
nel quasi immdiat qui satisfait le patient semble
relativement ais. Toutefois, lobjectif de la rus-
138
site du traitement long terme qui lui seul doit
nous guider est beaucoup plus ambitieux. Actuelle-
ment, les qualits esthtiques et fonctionnelles des
prothses dentaires, et des bridges en particulier,
atteignent un trs haut niveau confort par les
progrs offerts par les dernires technologies (com-
posites renforcs par des fibres ou nouvelles cra-
miques) allis au potentiel considrable de la pro-
thse implantoporte. Mais la mise en uvre de
thrapeutiques plus classiques de type bridges scel-
ls ou colls sur piliers dentaires reste videmment
dactualit. Parmi tous ces choix thrapeutiques,
seule une stratgie logique reposant sur une tude
prprothtique approfondie, efficace et ration-
nelle, permettra de proposer au patient le (ou les)
type (s) de bridge (s) convenant le mieux sa
situation pour une restauration long terme, en
accord avec les donnes acquises de la science .
Cest de lintrt de nos patients quil sagit, et de
la crdibilit de notre mission de soin.
Notre but devrait tre la conservation de
ce qui existe plutt que le remplacement scru-
puleux de ce qui manque de Van, 1955.
Les prothses de laboratoire ont t ralises par
les laboratoires Christian et Daniel Pfeffer, Andr
Olivier, Bernard Griveau, Eric Boulay, Protechnic,
Maurice Bienfait, laboratoire interne du SCTD de
Lyon.
Rfrences
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http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

De lusage des concentrs plaquettaires

autologues en application topique
Autologous platelet concentrates for topical use
S. Dohan a, A. Dohan a, J. Choukroun b, A. Diss (Assistant
hospitalo-universitaire) c, A. Simonpieri d, M.-O. Girard e, D. Dohan
(Assistant hospitalo-universitaire) a,f,*
a
Hpital Albert Chenevier, 40, rue de Mesly, 94000 Crteil, France
b
Centre anti-douleur, 49, rue Gioffredo, 06000 Nice, France
c
LASIO (laboratoire de surface interface en odontologie), Facult de chirurgie dentaire, Ple
universitaire Saint-Jean dAngly, 24, rue des Diables bleus, 06357 Nice cedex 4, France
d
65, cours Pierre-Puget, 13006 Marseille, France
e
3ter, place de lHtel de Ville, 01100 Bellignat, France
f
Laboratoire de Radiologie-Imagerie-Biophysique, Facult de chirurgie dentaire, 1, rue Maurice-Arnoux,
92120 Montrouge, France

MOTS CLS Rsum La recherche de protocoles favorisant lhmostase et la cicatrisation est un

Colle de fibrine ;
Concentr plaquettaire ;
Facteurs de croissance
plaquettaires ;
Gel de fibrine ;
Gel de plaquettes ;
PRF (platelet-rich fibrin) ;
PRP (platelet-rich plasma)
problme rcurrent dans toutes les disciplines chirurgicales. Les concentrs plaquettaires,
en tant que colles biologiques enrichies en cytokines, offrent de nouvelles voies de
recherche innovantes. La premire gnration de ces adjuvants chirurgicaux, gnralement
dnomms concentrated platelet-rich plasma (cPRP), est issue des technologies des colles
de fibrine autologues. Les diffrentes sortes de cPRP furent testes dans de nombreuses
situations cliniques, en particulier en chirurgie orale et maxillofaciale. Mais cest la seconde
gnration de concentrs plaquettaires, le platelet-rich fibrin (PRF), qui offre les applica-
tions cliniques les plus performantes. En effet, le PRF induit la cicatrisation acclre des
tissus grce au dveloppement dune novascularisation efficace, une fermeture accl-
re des plaies avec remodelage rapide du tissu cicatriciel et une absence quasi totale de
suites infectieuses. Les concentrs plaquettaires usage topique, en particulier le PRF,
reprsentent ainsi de nouveaux adjuvants thrapeutiques complmentaires, condition
dtre capables den valuer de manire impartiale et rigoureuse les effets rels.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Research for protocols supporting haemostasis and cicatrisation is a recurrent

KEYWORDS
problem in all types of surgery. Platelet concentrates, as cytokines-enriched biological
Fibrin gel;
Fibrin glue; adhesives constitute some novel research fields. The first generation of these surgical
Platelet concentrate; additives, generally named cPRP (concentrated platelet-rich plasma), come from the
Platelet gel; autologous fibrin adhesives technologies. The different kinds of cPRP were tested in many
Platelet growth factors; clinical situations, particularly in oral and maxillofacial surgery. Moreover, the second
platelet concentrate generation, the PRF (platelet-rich fibrin), offers the more efficient

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : drdohand@hotmail.com (D. Dohan).

1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.04.001
142 S. Dohan et al.

PRF (platelet-rich fibrin);
PRP (platelet-rich plasma)
clinical applications. Indeed, PRF induces accelerated tissue healing owing to the deve-
lopment of effective neovascularization, accelerated wound closing with fast cicatricial
tissue remodelling and almost total absence of infectious events. Platelet concentrates
for topical use, particularly the PRF, thus represent some new complementary therapeu-
tic additives, provided its real effects are impartially and strictly evaluated.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction Dfinitions

La mise au point dadjuvants chirurgicaux bioactifs Quest-ce quun concentr plaquettaire ?

capables de rguler linflammation et de potentia-
liser la cicatrisation fait partie des grands dfis de
la recherche clinique. En effet, toutes les discipli-
nes mdicochirurgicales, en faisant appel aux capa-
cits dautorparation des tissus, doivent faire face
des phnomnes de remodelage tissulaire diffici-
lement contrlables et dont les consquences
lchelle de lindividu peuvent tre dramatiques.
Parmi les nombreux protocoles dvelopps, luti-
lisation de colles de fibrine est dj bien documen-
te. Mais leurs applications restrent pendant long-
temps limites en raison de la complexit de leur
mode de production et des risques de contamina-
tion de pathologies infectieuses. Lessor de techno-
logies surs, celles des concentrs plaquettaires, a
permis la mise au point de modes de production
simplifis et optimiss de ces colles de fibrine.
Lune dentre elle va mme jusqu mimer une
matrice cicatricielle ad integrum : le platelet-rich
fibrin (PRF).
Protocoles et technologies
Jusquen 1997, les concentrs plaquettaires appar-
tenaient de faon quasi exclusive aux domaines
dinvestigation de lhmatologie, principalement
dans le cadre de recherches visant amliorer les
transfusions sanguines dans certaines situations
chirurgicales extrmes, telles que les greffes car-
diaques ou les pontages coronariens. Depuis lors,1
ces technologies ont inspir des travaux toujours
plus nombreux, dune qualit trs htrogne, sur
la capacit relle ou prtendue des cytokines relar-
gues par les plaquettes promouvoir des cicatri-
sations plus rapides et mieux coordonnes, tant au
plan cutanomuqueux quau sein des sites osseux.
lorigine, ces techniques devaient servir ob-
tenir une colle biologique base de fibrine autolo-
gue,2 mais le rle prsum des cytokines plaquet-
taires a masqu cet aspect pourtant crucial. Dune
colle biologique intelligente , nombre de clini-
ciens ont driv vers le rle espr des plaquettes
piges dans un gel de fibrine et massivement
actives au moment opportun.
lorigine, les concentrs plaquettaires pouvaient
tre dfinis comme des produits sanguins faisant
fonction de mdicament dans certaines pathologies
graves. En effet, les transfusions plaquettaires sont
essentiellement indiques, en milieu spcialis,
pour la prvention et le traitement des hmorragies
dues des thrombopnies graves, infrieures 20
109 plaquettes/l, dorigine centrale : aplasie m-
dullaire, leucmie aigu. Elles demeurent donc
dun usage trs limit.
Au plan strictement hmatologique, le concen-
tr plaquettaire standard est dfini comme le sur-
nageant enrichi en plaquettes, obtenu aprs centri-
fugation de sang total prlev sous anticoagulant.
Cest ce qui est dnomm plasma riche en plaquet-
tes ou platelet-rich plasma (PRP). Chaque unit
contient 0,5 1011 plaquettes, associes des
leucocytes et une petite quantit rsiduelle dh-
maties. Il faut de six huit units en moyenne pour
traiter un adulte, ce qui signifie quun patient
reoit un mlange dunits provenant de six huit
patients. Dans de telles circonstances, le risque de
transmission de pathologies infectieuses est donc
srieusement accru.
Il existe deux autres protocoles pour amliorer
les concentrations de plaquettes vise transfu-
sionnelle. Ces deux protocoles ont fait lobjet de
toutes les attentions lorsque ces technologies ont
trouv des applications hors transfusion.
Le concentr unitaire de plaquettes est obtenu
partir dun seul donneur dont les plaquettes sont
concentres laide dappareils sparateurs de
cellules , oprant par soustraction des plaquettes
par centrifugation diffrentielle et rinjection
continue des hmaties et du plasma durant de
1 heure 30 3 heures. Le concentr unitaire
contient entre 2 et 6 1011 plaquettes viables, soit
de quatre douze units standards. Il permet ainsi
de limiter le risque infectieux dune transfusion
plaquettaire.
Le concentr plaquettaire de plasmaphrse est
galement obtenu partir dun seul donneur
laide dun sparateur de cellules. La grande diff-
rence rside dans le fait que le patient nest pas
branch sur la machine : on lui prlve du sang sous
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
anticoagulant, puis ce sang est trait de telle sorte
que lon rcupre du plasma acellulaire dune part, seux postopratoires), il utilise un sang prlev 1
un concentr plaquettaire et un culot dhmaties
dautre part. Les hmaties et le plasma peuvent
tre rinjects. Linconvnient de cette mthode, ploi ! Mais on reconnat dj dans cette mthode
cest quelle ne permet pas dextraire autant de
plaquettes que la prcdente, puisque le patient
ne reste pas branch sur la machine. Le concentr
obtenu ne contient que lquivalent de quatre six
concentrs plaquettaires standards. Cependant, ce
protocole a lavantage dtre moins contraignant
pour le donneur.
Les concentrs plaquettaires ainsi prpars ne
peuvent tre conservs que 5 jours, entre 20 et
24 C et en agitation.
Petite histoire naturelle des colles biologiques
La recherche de protocoles favorisant lhmostase
et permettant le scellement des berges de plaies
est un problme rcurrent dans toutes les discipli-
nes chirurgicales. Et lon est encore bien loin de
possder la colle miracle qui permettrait de sceller
sans provoquer de ncroses, tout en prvenant les
suites opratoires douloureuses (drains, hmato-
mes et autres tiraillements de plaies) et en poten-
tialisant une cicatrisation saine et coordonne. Il y
eut cependant quelques avances significatives, les
plus intressantes tant issues de lutilisation de
produits drivs du sang.
Les colles de fibrine ont t dcrites pour la
premire fois en 1970.3 Elles sont composes de
fibrinogne polymrisant sous laction de throm-
bine et de calcium. lorigine, elles taient prpa- gie (les premires annes) puis laide de machines
res partir de plasma collect par des banques de
sang ; cependant, cause des faibles concentra-
tions de fibrinogne collect dans le plasma, la
stabilit et la qualit de ces colles taient bien
modestes... Lutilisation de colles de fibrine base
de cryoprcipits apporta de bien meilleurs rsul-
tats. Mais son utilisation se retrouva limite en
raison des risques de transmission de pathologies
infectieuses.4-6 Plus rcemment, des produits de
scellement base de fibrine, tels que le Tisseel
(Baxter Healthcare Corp.), ont t mis sur le mar-
ch. Ces produits sont thermotraits, ce qui rduit
normment, mais pas totalement, le risque de
transmission de maladies infectieuses.7
Quant aux colles de fibrine autologues, bien
quelles fussent reconnues comme dexcellents
agents hmostatiques, leur utilisation fut limite
par la complexit des protocoles disponibles (qui
ncessitaient des prises de sang propratoires) et
des cots de production levs.8 Lorsque Tayapong-
sak dcrit son autologous fibrin adhesive (AFA) en
1994,2 colle de fibrine autologue lui servant main-
tenir les fragments des greffes osseuses dans une
143
masse cohrente (afin dviter les squestres os-
3 semaines avant lintervention et ncessitant
2 jours de manipulations avant dtre prt lem-
(similaire aux protocoles utiliss pour fabriquer les
colles de fibrine issues de banques de sang) les
prmices des concentrs plaquettaires, mme si
lpoque on cherchait surtout concentrer le fibri-
nogne. Mais curieusement, en cherchant un
plasma riche en fibrinogne, Tayapongsak fut le
premier obtenir, mais il lignorait alors, un
plasma que lon dcrira plus tard comme riche en
plaquettes...
Le dveloppement des protocoles simplifis a
rapidement fait voluer la situation. Cest lavne-
ment des PRP, les mal nomms. En effet, ce quon
dsigne sous le nom de PRP, ce sont des concentrs
plaquettaires standards de lhmatologie transfu-
sionnelle. Or, les protocoles dcrits utilisent en
gnral une double centrifugation, afin de concen-
trer davantage les plaquettes recueillir. Pour
reprendre cette erreur de vocabulaire, bien des
noms ont t proposs : cPRP (concentrated PRP),9
PRGF (plasma rich growth factors),10 etc. Il semble
cependant que le terme de cPRP soit le plus simple
et le plus adquat.
Ces protocoles sont fonds sur une ide simple :
la prise de sang se fait juste avant lintervention, et
le prlvement est immdiatement transform en
concentr plaquettaire laide dun sparateur de
cellules tout droit sorti du laboratoire dhmatolo-
de plus en plus spcifiques, simples et automati-
ses (dont lexemple le plus tonnant est la Harvest
SmartPReP). Le concentr plaquettaire est en-
suite combin avec de la thrombine et du chlorure
de calcium afin de provoquer une glification de la
prparation.
En France, privs du droit accord aux praticiens
amricains et du reste de lEurope de manipuler
des produits sanguins (ajout danticoagulants, de
thrombine), il fallut rinventer le concept de
concentrs plaquettaires dans le cadre de la loi.
Cest ainsi que fut cr le PRF, dont le protocole
reste le plus simple pour obtenir des colles de
fibrine autologues.
Centrifugation
La centrifugeuse est un appareil qui permet de
dcanter les diffrentes particules suspendues dans
une solution liquide. Ces particules de nature, de
taille et de masse diffrentes vont se dposer des
distances diffrentes du fond du tube et sont de ce
fait spares la fin de lopration. Pour ce faire,
on communique la solution contenue dans un tube
144
Figure 1 Les constituants du sang sont dcants selon leur
masse et leur taille. Les plus gros et lourds se dposent au fond
du tube (hmaties) tandis que les lments les plus lgers
restent proches de laxe de rotation (fibrinogne, fibronectine
et autres molcules plasmatiques...).
(dans notre cas, le sang prlev) une rotation trs
rapide de vitesse angulaire x autour dun axe. La
force centrifuge engendre alors un champ G intense
et horizontal, trs largement suprieur au champ
dattraction terrestre (g), de sorte que le champ
rsultant est pratiquement confondu avec G
(Fig. 1).
Bien souvent dans la littrature, les protocoles
de centrifugation sont indiqus en tours par mi-
nute. Or, pour valuer une force centrifuge appli-
que, les valeurs en g seules ne peuvent avoir de
signification. En effet, une vitesse de rotation seule
ne reflte pas une force, car celle-ci dpend tout
autant de la distance moyenne entre le tube et
laxe de rotation.
Lquation fonctionne ainsi :
Si V est la vitesse de rotation en tours par se-
conde et L la distance moyenne (en mtres) entre
le tube et laxe de rotation, alors : x = vitesse
angulaire = 2 p V radians/s, et G = x2 L ms2.
Par exemple, pour 3 000 tours/min avec L = 4 cm
(centrifugeuse de PRF) : x = 2p 3 000/60 = 100 p et
G = x2 L = 4 000 m s2.
Or, g (gravitation terrestre) = 10 ms2, donc G
= 400 g.
La consquence thorique dune telle quation
est vidente : la force centrifuge exerce nest pas
la mme dun bout lautre du tube. Et plus on
sloigne de laxe de rotation, plus elle est impor-
tante. Il faut donc raisonner en termes de force
moyenne.
Colles de fibrine, anctres des concentrs
plaquettaires
Malgr le dveloppement de techniques chirurgica-
les antihmorragiques efficaces, la recherche
dagents hmostatiques est un problme rcurrent.
Il en existe une grande varit, quil sagisse
dponges de collagne, de cellulose oxyde ou de
colles cyanoacrylates synthtiques. Au sein de no-
tre arsenal thrapeutique, les colles de fibrine sont
S. Dohan et al.
certainement les mieux documentes ; elles exis-
tent depuis plus de 30 ans3 et ont fait lobjet
dessais thrapeutiques dans toutes les configura-
tions chirurgicales. Leur principal atout provient de
leur nature mme. base de fibrinogne, elles
correspondent un mcanisme biologique naturel
amplifi de manire artificielle : la polymrisation
de la fibrine au cours de lhmostase.
Mais pendant longtemps, elles prsentaient lin-
convnient dtre des produits drivs du sang :
produites par lindustrie pharmaceutique (par
exemple, le Tisseel de Baxter Healthcare Corp.),
elles prsentaient un risque de contamination vi-
rale, minime mais pas nul. Et les outils simplifis
ncessaires la fabrication de colles de fibrine
autologues ne furent dvelopps quavec lessor de
technologies surs, celles des concentrs plaquet-
taires de type cPRP.
Modus operandi
Le mode de fonctionnement des colles de fibrine
reproduit les dernires tapes des cascades enzy-
matiques de la coagulation, au cours desquelles le
fibrinogne est converti en fibrine en prsence de
thrombine, de facteur XIII, de fibronectine et
dions calcium.7
Le kit commercialis par Baxter Healthcare
Corp. (Tisseel) en est le parfait exemple. Il se
compose :
dun concentr de fibrinogne lyophylis, asso-
ci de la fibronectine et du facteur XIII ;
dune solution daprotinine (inhibiteur des pro-
tases) dorigine bovine, lactivit antifibrino-
lytique permettant daccrotre la dure de vie
du scellement de fibrine ;
dun concentr de thrombine bovine ;
dune solution de chlorure de calcium.
Dans un premier temps, le fibrinogne est mlang
la solution daprotinine, et la solution A ainsi
constitue est rchauffe 37 C. Puis, la throm-
bine bovine est mlange la solution de chlorure
de calcium : on obtient alors la solution B.
Les solutions A et B sont mlanges au moment
de lapplication de la colle grce un embout
automlangeur mont sur une seringue deux car-
touches.
Il est important de noter que la rapidit de la
prise de la colle est fonction des quantits de
thrombine utilises pour reconstituer la solution B.
En gnral, on recherche une activit hmostati-
que, ce qui implique une prise rapide de la colle et
un taux de thrombine lev. Cependant, il demeure
possible de choisir une prise lente, mme si lon
sacrifie alors une grande part de lintrt chirurgi-
cal de cet adjuvant.
Ce dernier point est important pour comprendre
le devenir biologique de la colle.
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
De nombreuses applications cliniques
Malgr de considrables variations entre tous les
protocoles dcrits dans la littrature, la plupart des
tudes dmontrent lefficacit des colles de fibrine
pour contrler des foyers de saignements lents et
diffus, ainsi que les exsudats lymphatiques, les
collections sreuses et de manire gnrale tous les
saignements diffus des parenchymes. Cependant,
ces colles ne permettent pas le contrle dhmor-
ragies artrielles ou veineuses importantes, et ne
remplacent en aucun cas la matrise dune techni-
que chirurgicale de contrle des hmorragies en
amont.7
Les colles de fibrine trouvrent de nombreuses
applications en chirurgie cardiothoracique et vas-
culaire. Par exemple, en chirurgie cardiaque, ces
colles ont t utilises avec succs pour le scelle-
ment des foyers de saignements microvasculaires
diffus par application en spray.
Mais les colles de fibrine sont avant tout connues
pour leurs applications idales dans le scellement
des berges de plaies et la rapplication des revte-
ments cutans en chirurgie plastique et gnrale.
Les chirurgiens utilisent alors tant les proprits
mcaniques de la colle que les proprits biologi-
ques cicatricielles de la fibrine.
Ces colles furent galement particulirement
bien dcrites en chirurgie orale et maxillofaciale.
Le scellement par colle de fibrine est classique-
ment dcrit pour rduire le risque dhmatome
postopratoire et acclrer la cicatrisation.6
Au final, de nombreuses disciplines chirurgicales
tentrent lapplication de ces colles dans la plupart
des sites opratoires, dabord chez lanimal puis
parfois chez lhomme. Les rsultats sont assez h-
trognes et mme parfois controverss : cest en peut schmatiquement les diviser en deux fa-
particulier le cas en orthopdie ou en neurochirur-
gie, o le scellement de dure-mre ou de nerfs en
chirurgie rparatrice traumatique ou tumorale de-
meure peu document.
Au final, ces adjuvants demeurent avant tout des
colles dont les principales activits biologiques sont
ladhrence aux tissus et la biodgradabilit.
cPRP, les premiers concentrs plaquettaires
usage topique
Des colles de fibrine aux concentrs
plaquettaires
Face au risque de transmission des hpatites, les
colles de fibrine commercialises furent interdites
aux tats-Unis ds 1978. Ds lors, les tentatives de
mise au point de colles de fibrine autologues devin-
rent de plus en plus nombreuses, mais avec des
succs mitigs. En effet, il tait difficile dobtenir
145
par une technique artisanale des taux de fibri-
nogne aussi levs que dans un produit industriel
de type Tisseel. Et lorsque la technologie permet-
tait la production dune colle autologue accepta-
ble, le praticien se heurtait des protocoles extr-
mement longs et complexes.2
Ces efforts auraient pu rester vains, mais lappa-
rition dun nouveau concept thrapeutique permit
le brutal essor de ces technologies si longtemps
quiescentes : les concentrs plaquettaires, en sur-
fant sur lengouement des cliniciens pour le
concept de thrapie cellulaire par facteurs de
croissance, ont relanc la recherche technologique
sur les colles de fibrine autologues. En effet, si ces
nouvelles technologies cherchent dsormais r-
colter les plaquettes prsentes dans un prlve-
ment sanguin, elles reposent toujours sur lextrac-
tion et la polymrisation de la fibrine.11
Les premiers concentrs plaquettaires utiliss
comme adjuvants chirurgicaux ont t arbitraire-
ment dnomms PRP, comme les concentrs pla-
quettaires standards de lhmatologie transfusion-
nelle. Or, les protocoles dcrits utilisent en gnral
une double centrifugation, afin de concentrer da-
vantage les plaquettes recueillir. Parmi les diff-
rents noms proposs pour reprendre cette erreur de
vocabulaire, le terme de cPRP demeure le plus
simple et le plus adquat.
Diffrentes technologies du cPRP
Concept
Il existe de nombreux protocoles diffrents pour
mettre en application le concept de cPRP. Mais on
milles : les techniques lourdes utilisant des spara-
teurs de cellules dhmatologie et les techniques
simplifies, commercialises sous forme de kits,
qui utilisent une centrifugation en deux temps pour
rcuprer un culot de concentr plaquettaire. Ces
derniers systmes sont de plus en plus automatiss,
ce qui a permis le dveloppement exponentiel de
leur mise en uvre clinique.
Dans un premier temps, il faut envisager le
concept gnral de production des cPRP plus quun
systme particulier.
Le sang veineux est prlev sous anticoagulant
CPDA (citrate, phosphate, dextrose, adnosine) ou
ACD-A (citrate-dextrose-adenosine acide). Lutili-
sation dEDTA (ethylene diamine tetraacetic acid)
est viter car cet anticoagulant fragmente les
plaquettes.12 Le prlvement sous anticoagulant
permet dviter lactivation et la dgranulation
plaquettaires.
146
Figure 2 Concept technologique de production de concentrated platelet-rich plasma.
Une premire centrifugation (soft spin) permet
la sparation du sang en trois strates distinctes
(Fig. 2) :
au fond du tube, un culot dhmaties et de
leucocytes, qui occupe 55 % du volume total ;
en surface, un plasma acellulaire, principale-
ment constitu de molcules plasmatiques cir-
culantes (en particulier le fibrinogne) et pau-
vre en plaquettes, dnomm platelet-poor
plasma (PPP) ou plasma pauvre en plaquettes ; il
occupe 40 % du volume total ;
entre les deux, une strate o les concentrations
en plaquettes (et en fibrinogne) sont large-
ment accrues ; elle ne fait que 5 % du volume
total et son aspect blanchtre caractristique
la fait appeler buffy coat (manteau blanch-
tre) ; cest elle qui composera la majeure partie
du futur cPRP mais ce stade, elle est encore
difficilement sparable de faon scientifique
des autres strates, bien que quelques auteurs se
soient attels prouver le contraire13 en allant
la recueillir vue dil , laide dune
seringue ; Anitua10 a ainsi russi dcrire et
nommer quatre strates distinctes au sein de la
fraction plasmatique obtenue aprs cette pre-
mire centrifugation ; mais une telle manuvre
demeure trs empirique.
laide dune seringue strile, on aspire le PPP, le
PRP et un peu dhmaties (attires de manire
malencontreuse et systmatique au cours de la
manuvre). Puis lensemble est transfr dans un
autre tube, sans anticoagulant.
Ce second tube subit son tour une centrifuga-
tion, dcrite comme devant tre plus longue et plus
S. Dohan et al.
rapide que la prcdente (hard spin). Elle permet
de faire sdimenter les plaquettes au fond du tube,
de manire obtenir nouveau trois strates dis-
tinctes (Fig. 2) :
quelques hmaties rsiduelles piges au fond
du tube ;
une masse de plasma acellulaire (PPP) occupant
80 % du volume total ;
entre les deux, une couche blanchtre, le cPRP.
ce stade, il devient ais de recueillir le cPRP.
Avec une seringue, on se dbarrasse de la majeure
partie du PPP, de manire nen laisser que le
strict ncessaire la remise en suspension des
plaquettes concentres. Puis on agite lensemble
et lon obtient un cPRP en suspension prt lem-
ploi.
noter que les hmaties piges au fond du tube
sont, elles aussi, remises en suspension par cette
dernire manuvre, ce qui explique laspect ros
du cPRP final.
Il ne reste plus qu mlanger le cPRP avec de la
thrombine bovine et du chlorure de calcium au
moment de lapplication grce une seringue
dautomlange (Fig. 3). Cette dernire tape per-
met la glification du concentr plaquettaire par la
Figure 3 Seringue dapplication de gel de concentr plaquet-
taire. Le concentrated platelet-rich plasma est mix la throm-
bine dans lembout mlangeur, ce qui permet le dpt dun gel
hmostatique et adhsif base de fibrine en cours de polymri-
sation.
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
polymrisation du fibrinogne (concentr gale-
ment au cours de la prparation du cPRP) qui cons-
titue une trame de fibrine aux proprits hmosta-
tiques et adhsives particulirement intressantes
dans le cadre de nombreuses chirurgies. noter
que la thrombine peut tre remplace par lITA, un
agent glifiant synthtique.12
De plus, lapplication du cPRP peut se faire en
gel ou en spray (selon lembout choisi pour la
seringue). Dans les deux cas, la polymrisation de
la fibrine se fait en quelques minutes. noter que
pour obtenir un gel plus dense, voire une mem-
brane base de cPRP, il est possible de rajouter du
Tisseel notre mixture.14
Plasmaphrse
Ce fut la premire mthode dveloppe pour obte-
nir des concentrs plaquettaires.15 Quelle soit
faite flux discontinu (cest--dire que le patient
reste connect la machine qui lui filtre le sang
jusqu obtenir le nombre de plaquettes souhait)
ou partir dune poche de 500 ml de sang prlev
sous anticoagulant, le concept reste le mme. Ce-
pendant, ce protocole issu des techniques transfu-
sionnelles est lourd et compliqu mettre en u-
vre (Fig. 4). De ce fait, mme si de nombreuses
tudes y font encore rfrence,16,17 il nest que
trs rarement utilis en clinique.
Une ultracentrifugation diffrentielle (3 000 g
en gnral) spare dans un premier temps le
plasma acellulaire (PPP) des lments figurs du
sang et lvacue, soit vers une poche qui peut tre
Figure 4 La plasmaphrse utilise un sparateur de cellules automatis.
147
rinfuse plus tard, soit directement vers le patient
(si celui-ci est encore connect la machine).
Puis, un lecteur optique constate que la centri-
fugation commence sparer un srum beaucoup
plus blanchtre (le buffy coat) correspondant un
concentr plaquettaire (cPRP), et fait basculer
automatiquement le liquide dcant vers une po-
che diffrente, tout en ralentissant la vitesse de
centrifugation (pour permettre un clivage prcis
entre cPRP et culot dhmaties).
Enfin, ds que le lecteur optique dtecte les
premiers lments rouges, il sait quil sagit du
culot dhmaties et le transfre soit vers une troi-
sime poche qui peut tre rinfuse plus tard, soit
directement vers le patient (si celui-ci est encore
connect la machine).
Cette mthode permet dobtenir 30 40 ml de
cPRP partir de 450 ml de sang total. flux
discontinu, on peut mme rcolter jusqu 300 ml
de cPRP.
noter que lon retrouve toujours une petite
quantit dhmaties dans notre poche de concentr
plaquettaire, lie aux difficults techniques dune
sparation parfaite des diffrentes strates de sdi-
mentation obtenue par centrifugation. Cest ce qui
explique que, une fois remis en suspension (dans du
PPP rsiduel, par exemple), le concentr plaquet-
taire prenne un aspect ros.
Protocoles Curasan et Friadent-Schutze :
une application basique du concept
Ils utilisent tous les deux des centrifugeuses de
laboratoire standards et leur jeu de tubes de 10 ml
148
remplis de sang citrat (anticoagulant CPDA). Les
ressemblances entre les deux systmes sont crian-
tes ; elles vont jusquaux temps et aux vitesses de
centrifugation :18,19
une premire centrifugation de 10 minutes
2 400 tours/min (soit environ 400 g selon nos
calculs), permettant de sparer le sang total en
PPP, PRP et culot dhmaties (Fig. 5) ;
laide dune seringue, on aspire le PPP, le PRP
et un peu dhmaties ; puis lensemble est
transfr dans un autre tube, sans anticoagu-
lant ;
une deuxime centrifugation de 15 minutes
3 600 tours/min (soit environ 600 g selon nos
calculs) permet de faire la sparation entre PPP
et cPRP (Fig. 6) ; noter que les quelques
hmaties rsiduelles aspires au cours du trans-
fert se dposent au fond du tube.
Il ne reste plus qu retirer la majeure partie du
PPP. Une quantit rsiduelle de PPP est utilise
pour remettre les plaquettes en suspension : en
thorie, 0,4 ml (Curasan) ou 0,8 ml (Friadent).
Seulement, il faut noter que ce volume est trs
variable dun auteur lautre et que, de surcrot, il
se mesure toujours vue dil ... Pourtant, en
fonction du volume utilis pour remettre le cPRP en
suspension, les concentrations de plaquettes mesu-
res varient normment, ce qui en dit long sur la
fiabilit des mesures, quil sagisse de comptage de
plaquettes ou dvaluation de concentrations en
cytokines plaquettaires, ralises au cours des
nombreuses tudes sur le sujet.
Il ne reste plus qu placer le cPRP dans une
seringue dautomlange couple de la thrombine
Figure 5 Une premire centrifugation permet la sparation du
sang en trois strates distinctes.
Figure 6 Une seconde centrifugation permet de concentrer les
prcieuses plaquettes au fond du tube, ce qui facilitera de
surcrot leur prlvement.
S. Dohan et al.
bovine (et du chlorure de calcium), pour obtenir un
gel utilisable cliniquement.
Platelet concentrate collection system (PCCS)
de 3I : vers des machines plus spcifiques
Le PCCS reprend les mmes principes, si ce nest
quil apporte un dbut dautomatisation du proto-
cole.20 Cest une centrifugeuse classique amnage
pour recevoir un dispositif adapt la production
de cPRP : deux poches plastiques solidarises par
un anneau (qui permet leur mise en place dans la
centrifugeuse) et relies par une tubule clampe.
Soixante millilitres de sang citrat sont transf-
rs dans la premire poche et le dispositif est
centrifug 3 000 tours/min (soit prs de 800 g
selon nos valuations) durant 3 minutes 45 secon-
des, afin dobtenir la premire sparation en trois
strates du sang total.
Le praticien retire le clamp de la tubule et,
laide dune seringue, il insuffle de lair par une
valve dans la premire poche, ce qui a pour effet de
chasser le liquide le plus superficiel (cPRP et PPP)
vers la seconde poche via la tubule ouverte. La
manuvre est accomplie lorsque les premires h-
maties pntrent dans la seconde poche.
La tubule est nouveau clampe et on lance une
deuxime centrifugation 3 000 tours/min durant
13 minutes, afin dobtenir la sdimentation des
plaquettes au fond de la seconde poche.
Le clamp est nouveau retir, de lair est insuf-
fl par une valve dans la deuxime poche et le PPP
est vacu en sens inverse vers la premire poche.
Il ne reste plus alors, dans la deuxime poche,
que le cPRP, quelques hmaties rsiduelles, et
suffisamment de PPP pour remettre lensemble en
suspension. Le concentr plaquettaire est alors
prt tre plac dans une seringue embout
automlangeur aux cts de la thrombine et du
chlorure de calcium.
Cette technique correspond au premier pas de
lindustrie mdicoscientifique pour fournir aux pro-
fessionnels de sant des machines et des protocoles
simplifis parfaitement adapts aux conditions de
lexercice chirurgical. Cependant, ce protocole de-
mande encore plusieurs interventions humaines d-
licates, ce qui disparat avec la SmartPReP.
Harvest SmartPReP ou la machine faire du cPRP
Cest la mthode la plus volue pour produire du
cPRP. Au point que cette machine ne peut servir
qu a. Automatise et facile dutilisation, cette
centrifugeuse fait figure de leader dans le domaine
de la production de concentrs plaquettaires
vise chirurgicale.16
Son fonctionnement repose sur une ide astu-
cieuse : un dispositif constitu dune double cham-
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique 149

Figure 7 Lingnieuse SmartPReP est entirement automatise. partir dun prlvement de 60 ml de sang citrat, elle permet
dobtenir, aprs resuspension dans le platelet-poor plasma rsiduel, environ 8 ml de concentrated platelet-rich plasma prt
lemploi. noter que le programme standard de prparation (en trois tapes trois vitesses diffrentes) utilis par cette machine ne
dure que 12 minutes et quil est impossible den modifier les paramtres (temps ou vitesse).

bre de centrifugation, lune pour le sang et lautre De lempirisme de ces technologies

pour le plasma, permettant une dcantation et une
sparation automatique des diffrentes strates du
sang centrifug (Fig. 7).
Comment produire des membranes de cPRP ?
La technique dcrite par Sonnleitner14 consiste
mlanger la fraction de concentr plaquettaire au
fibrinogne composant la colle biologique Tisseel,
selon un rapport de 1/1. Le gel activ de cPRP peut
alors tre transform en membrane biorsorbable
en 5 7 minutes. Pour cela, il suffit de placer 2
3 ml de gel sur une surface lisse. Aprs 5 7 minu-
tes, ce gel peut tre rcupr sous la forme dune
membrane de fibrine charge en plaquettes.
Une autre technique consiste en lutilisation de
membranes synthtiques dont la texture permet
labsorption du gel de cPRP. Cela permet de rendre
ces membranes bioactives par ajout de facteurs de
croissance.
Limites de la centrifugation
Il faut avant tout bien comprendre que la centrifu-
gation ne peut tre considre comme une m-
thode de sparation prcise et fiable. Elle agit
selon un gradient de sdimentation des diffrents
lments du sang, ce qui signifie que les plaquettes
ne sont jamais concentres massivement en un seul
point du tube : leur nombre par microlitre est juste
statistiquement plus lev dans la zone interm-
diaire, ou zone tampon, entre la masse des hma-
ties (lments les plus lourds et volumineux du
sang) et le plasma acellulaire (charg de molcules
plasmatiques telles que le fibrinogne, les facteurs
de coagulation, les cytokines, la fibronectine...).
Seulement, il faut tre conscient que la majeure
partie des plaquettes restent piges au sein du
culot dhmaties...14
150
Afin daccrotre cette concentration statistique
en un point prcis du tube, il faut pouvoir affiner la
sparation des lments figurs du sang (hmaties,
leucocytes, plaquettes). Pour cela, il nexiste
quune seule possibilit : accrotre la force de
centrifugation applique au prlvement sanguin.
Cest ainsi que les sparateurs de cellules utiliss
en hmatologie fonctionnent : ils centrifugent en
moyenne 3 000 g... Linconvnient dune telle
mthode, cest quelle augmente considrable-
ment lactivation des plaquettes, qui relarguent
alors ces prcieux facteurs de croissance que lon
cherche prcisment concentrer .17 Or, videm-
ment, il faut sattendre en perdre la majeure
partie dans le plasma acellulaire qui est presque
totalement limin dans ces protocoles de plasma-
phrse (le plasma acellulaire est limin en pre-
mier).
Cest ainsi que tous les protocoles couramment
utiliss pour obtenir du cPRP sappliquent main-
tenir des forces comprises entre 160 g et 800 g lors
de la premire centrifugation. 400 g, le pourcen-
tage dactivation des plaquettes est de lordre de
5 % seulement,21 contre entre 40 et 70 % 3 000
g.17 Cependant, lune des premires tudes sur les
bnfices du cPRP, qui dmontrait alors les bien-
faits prsums de ces gels de plaquettes pour la
maturation des greffes osseuses,15 fut ralise avec
des vitesses initiales atteignant, selon nos valua-
tions, plus de 1 200 g. Et pourtant, ds 1 650 g,
le pourcentage dactivation atteint entre 20 et
40 %...17
De mme, le temps de centrifugation devrait
avoir un rle prpondrant. Cependant, l encore,
on dcouvre dans la littrature des temps allant de
3 minutes 45 secondes20,22 20 minutes9 en pre-
mire centrifugation. Quant aux associations vi-
tesse et temps, elles ont presque toutes t tes-
tes : 6 minutes 160 g,13 10 minutes 160 g,21
20 minutes 205 g,9 3 minutes 45 secondes
800 g...20
Il est en ralit strictement impossible de fonder
la moindre corrlation prcise et srieuse entre
critres de centrifugation et qualit du cPRP (cf.
infra), ceci tant d aux grandes variations interin-
dividuelles de constitution du sang et au manque de
dfinition des technologies de centrifugation,
puisquon leur cherche une fonction qui nest pas la
leur. Il nen demeure pas moins que, tant que lon
reste dans des forces modestes (en moyenne 400 g),
on peut esprer ne pas trop stresser les plaquettes.
De mme, les temps de centrifugation se doivent
dtre suffisants pour permettre la sparation des
lments sanguins et il semble couramment admis
que lon obtient des sparations nettes en une
dizaine de minutes.
S. Dohan et al.
noter que le problme est lgrement diff-
rent en cas de deuxime centrifugation : en effet,
on na alors plus qu sparer tous les lments
figurs rsiduels (les plaquettes, mais aussi quel-
ques hmaties et leucocytes) de la masse du plasma
acellulaire. Tout en maintenant des forces modes-
tes pour ne pas endommager les plaquettes, une
simple centrifugation permet dobtenir de bons
rsultats. Elle est en gnral dcrite comme devant
tre ncessairement plus longue et plus rapide que
la premire, mais en ralit, et la comparaison des
diffrents protocoles le dmontre (certains prco-
nisant des paramtres que lon retrouve souvent en
premire centrifugation), on peut conserver la
mme force et le mme temps.
Tout ceci met en vidence un point crucial : la
centrifugation, malgr une base physique parfaite-
ment scientifique (loi dhydrodynamique de Stoke),
sest vu affuble, de par la complexit des liquides
biologiques, de fonctions partiellement empiri-
ques, tout autant fondes sur lexprience que sur
la physique des fluides. Il est donc trs prsomp-
tueux de vouloir lui attribuer la capacit de
concentrer avec discernement des plaquettes via-
bles et leur prcieux contenu ad integrum.
Quelle concentration de plaquettes doit-on
chercher obtenir ?
Cette question fut lobjet dun trs grand nombre
dtudes. Sur ce sujet, toutes les machines et tous
les protocoles ont t compars, et il est totale-
ment inutile den faire une liste exhaustive. Cela
pour une simple raison : dans un sang humain total
sain, les concentrations plaquettaires par microli-
tres peuvent osciller de 150 000 450 000, ce qui a
pour consquence de faire varier les concentrations
plaquettaires au sein des cPRP de 50 000 plus de
2 000 000. Autrement dit, il nexiste aucune corr-
lation entre les concentrations plaquettaires mesu-
res dans le sang total et celles obtenues dans le
cPRP issu de ce mme sang.23
Mme en utilisant un sparateur de cellules
flux discontinu emprunt aux hmatologues (m-
thode nettement plus prcise que les systmes
simplifis), on a des variations interindividuelles
allant de 600 000 2 500 000 plaquettes/ll au sein
du cPRP ainsi produit. Et aucune corrlation fiable
avec lge et le sexe du donneur na pu tre mise en
vidence.23 Certains ont donc dfini le cPRP comme
un concentr plus dun million de plaquettes/ll,
dans la mesure o ils considrent avoir eu des
rsultats cliniques significatifs des concentrations
de cet ordre.24
Les chiffres cits prcdemment ne servent qu
donner des ordres dide. Et cela nous amne
voquer ce redoutable cueil : en cherchant
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
compter minutieusement des plaquettes et com-
parer des protocoles trs proches, on finit par
trouver des carts significatifs qui nont aucun
sens. Cest l tout le problme de la signification
que lon peut accorder aux rsultats chiffrs et la
part de linterprtation humaine dans le raisonne-
ment scientifique.
Au final, presque tout le monde a oubli lorigine
de ces technologies : les colles biologiques. Et
personne nest en mesure de dire si leffet positif
des concentrs plaquettaires, sil y en a, est d aux
plaquettes ou la colle de fibrine autologue pro-
duite simultanment.
Quelles corrlations avec les prcieuses cytokines
plaquettaires ?
Si lon cherche concentrer des plaquettes, cest
pour les cytokines quon espre les voir relarguer.
L encore, de nombreuses tudes ont tent den
valuer les concentrations. Cependant, quel int-
rt de mesurer des concentrations en cytokines
plaquettaires si lon ignore le pourcentage de pla-
quettes actives au cours de la prparation du
concentr ? En effet, si les cytokines comptabilises
viennent des plaquettes, plus lactivation est im-
portante, plus la quantit de cytokines mesure est
leve. Mais comment connatre avec prcision le
niveau dactivation plaquettaire ?
Pour cela, il existe un marqueur trs fiable :
lantigne CD 62. Bien peu de publications y font
rfrence17,21 et pourtant il dmontre que, en
fonction de la vitesse de centrifugation, on a un
pourcentage dactivation plaquettaire qui volue
normment : de 5 % 400 g plus de 60 % tes contenues dans le prlvement au contact des
3 000 g.
Dans de telles circonstances, quel crdit donner
des mesures de concentration de cytokines si
dune mthode lautre, de par les nuances de
protocoles, on obtient des activations plaquettaires
trs variables. Ces concentrations nont donc aucun
sens au plan technologique. Si lon rajoute cela
des variations interindividuelles au moins aussi
criantes que pour le nombre de plaquettes, on
imagine bien le flou complet qui rgne dans ce
domaine.
La consquence de toutes ces remarques se d-
couvre dans la littrature : aucune corrlation na
pu tre mise en vidence entre concentrations en
cytokines du cPRP et concentrations plaquettaires
du sang total ou mme du cPRP.22,25 Aucune corr-
lation galement entre concentrations de cytokines
du cPRP et lge ou le sexe du donneur.25
Au final, la seule certitude concernant les cyto-
kines plaquettaires, cest quelles sont toutes mas-
sivement relargues au moment de la glification,
lorsque thrombine et chlorure de calcium provo-
151
quent lactivation massive de toutes les plaquettes
du cPRP (ce qui est confirm par la recherche de
lantigne CD 62).21 Malheureusement, ce
moment-l, la formation du gel rend impossible les
dosages de ces cytokines (la lecture optique des
tests enzym-linked immunosorbent assay [ELISA] ne
peut se faire que dans un liquide de faible visco-
sit).
De plus, il faut bien comprendre que, quelle que
soit la quantit de plaquettes ou de cytokines que
lon pige dans la colle de fibrine, personne nest
en mesure de dmontrer que ces ajouts soient
suffisants pour avoir les effets biologiques escomp-
ts.
Technologie du PRF
Modus operandi
Le PRF a t mis au point en France par Choukroun
et al.26 Cette technique ne ncessite ni anticoagu-
lant, ni thrombine bovine (ou tout autre agent
glifiant). Il ne sagit que de sang centrifug, sans
aucun ajout, ce qui lui permet desquiver toutes les
restrictions des lois franaises lies la rimplan-
tation de ce qui pourrait tre considr comme un
driv de produit sanguin.
Le protocole est trs simple : un prlvement de
sang total est ralis dans des tubes de 10 ml sans
anticoagulant qui sont immdiatement centrifugs
3 000 tours/min (soit environ 400 g selon nos
calculs) durant 10 minutes.
Labsence danticoagulant induit lactivation, en
quelques minutes, dune grande partie des plaquet-
parois du tube, et le dclenchement des cascades
de raction de la coagulation. Le fibrinogne est
dans un premier temps concentr dans la partie
haute du tube, avant que la thrombine circulante
ne fasse son effet et ne le transforme en fibrine. On
obtient ainsi un caillot de fibrine en plein cur de
la masse de plasma acellulaire (Fig. 8), avec un
maximum de plaquettes piges au sein des mailles
de fibrine.
Figure 8 La centrifugation de sang total, immdiatement aprs
le prlvement, permet la constitution dun caillot de fibrine
structur et rsistant au cur du plasma acellulaire et sten-
dant jusque dans les premires strates du culot dhmaties.
152
La russite de cette technique repose entire-
ment sur la rapidit du prlvement et du transfert
vers la centrifugeuse : en effet, sans anticoagulant,
le sang prlev commence coaguler ds quil trisation.
entre en contact avec le verre du tube. Or, il faut
au moins quelques minutes de centrifugation pour
concentrer le fibrinogne dans la zone mdiane et
suprieure du tube, seule solution pour obtenir un
caillot de fibrine charg de srum et de plaquettes
utilisable cliniquement. Si le temps mis pour prle-
ver le sang et lancer la centrifugation est trop
important, cest lchec, et la fibrine polymrise
de faon diffuse dans le tube. On nobtient quun
amas flasque et sans consistance de sang vague-
ment centrifug.
Au final, le protocole PRF permet donc de re-
cueillir un caillot de fibrine charg de srum plas-
matique et enrichi en plaquettes. Et en chassant les
fluides pigs dans cette trame de fibrine, on ob-
tient une membrane trs rsistante base de fi-
brine ponte (Fig. 9).
La grande particularit de cette mthode pro-
vient de labsence danticoagulant : elle dclenche
donc inexorablement lactivation massive dune
grande partie des plaquettes, et ainsi le relargage
de toutes les cytokines quelles contiennent. Et les
tudes les plus rcentes (par dosage comparatif)
semblent mettre en vidence que ces molcules
solubles sont massivement piges dans les mailles
de fibrine du PRF.27-29
Plaquettes et PRF
Des tudes hmatologiques prliminaires nous ont
dmontr quil ne subsistait aucune plaquette ni
dans le surnageant acellulaire (PPP), ni dans le
culot dhmaties. Quelques analyses histologiques
suffirent dterminer le positionnement des pla-
quettes au sein des diffrentes strates du tube :
elles saccumulent dans la partie basse du caillot de
fibrine, principalement la jonction entre la por-
tion contamine par les hmaties (thrombus rouge)
et le caillot de fibrine PRF proprement parler
(Fig. 10,11). Cette dernire observation renforce
lide que la portion rouge lextrmit basse du cule fibrillaire soluble circule dans le plasma san-
PRF serait non seulement utilisable, mais mme
certainement plus efficace encore que la partie
haute (Fig. 12).
Enfin, il est trs intressant de noter que le gel
de fibrine PRF est imbib de glycosaminoglycanes
circulants et plaquettaires (hparine, acide hyalu-
ronique...). Leur aspect en histologie au bleu al-
cyan (Fig. 13) suit larchitecture fibrillaire de la
fibrine, ce qui laisse prsager que ces chanons
glycaniques sont incorpors au sein mme des poly-
mres de fibrine. Les glycosaminoglycanes ont une
forte affinit pour les petits peptides circulants
S. Dohan et al.
(tels que les cytokines plaquettaires...) et prsen-
tent une grande capacit guider les migrations
cellulaires et lensemble des phnomnes de cica-
Conclusion
La recherche de colles biologiques perfor-
mantes a donc amen au dveloppement de
technologies parallles dont lengouement
semble intarissable. Et si beaucoup de succs
cliniques sont mis en avant, il nen demeure pas
moins une kyrielle de modes de prparation de
concentrs plaquettaires.
Pour comprendre leur mode daction, il est
ncessaire de se plonger plus avant dans les
mcanismes fondamentaux qui les rgissent et
essayer dclaircir la biologie qui leur est
associe.
Biologie associe
Lengouement brutal pour les prparations base
de concentrs plaquettaires fait souvent appel aux
donnes fondamentales de la recherche en biologie
cellulaire pour se justifier. Cependant, si lon tu-
die en dtail les ides fondatrices de ces technolo-
gies, il est intressant de constater limportance
des flous, les omissions, voire des contradictions.
Avant dentrer en dtail dans les biologies que
lon peut associer aux diffrents types de prpara-
tion (cPRP ou PRF), il semble ncessaire de rappe-
ler quelques notions lmentaires.30
Fibrine : molcule cl des concentrs
plaquettaires
Biologie molculaire et mcanismes
lmentaires
Quest-ce que la fibrine ?
La fibrine est la forme active dune molcule
plasmatique dnomme fibrinogne. Cette mol-
guin une concentration de 2 4,5 g/l. Cest une
molcule de 46 nm de long dont la masse molcu-
laire est de 340 kDa. Elle est faite de six chanes
polypeptidiques identiques deux deux : deux
chanes aA, deux chanes bB et deux chanes c. Les
chanes identiques se lient par leur extrmit
N-terminale au centre de la molcule au niveau du
domaine globulaire E. Les deux extrmits de la
molcule contenant les extrmits C-terminales
sont des domaines globulaires, appels domaines D.
Le domaine E est li aux domaines D par des seg-
ments o les trois chanes sont spirales (Fig. 14).31
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique 153

Figure 9 La centrifugeuse PC02 de Process (A) permet la production simultane de huit caillots de fibrine platelet-rich fibrin (PRF)
(B). Le PRF correspond la strate solide intermdiaire entre le culot dhmaties (rouge) et le plasma acellulaire surnageant (C). Pour
rcolter le PRF, il suffit de le sortir du tube, de le sparer avec un ciseau des hmaties adhrentes (D, E). Une fois comprim, le caillot
PRF devient une membrane souple et solide prte lemploi (F).

Le fibrinogne est massivement prsent la
fois dans le plasma et les granules a des plaquettes
car il joue un rle dterminant dans lagrgation
des plaquettes entre elles au cours de lhmostase :
il se transforme en une vritable colle capable
de consolider lamas plaquettaire dans un pre-
mier temps, puis de former un vritable mur de
protection le long dune brche vasculaire au cours
de la coagulation. En fait, le fibrinogne est le
substrat final de toutes les ractions de coagula-
tion : protine soluble, il est transform en fibrine
insoluble par la thrombine. Le gel ainsi form
constitue la premire matrice cicatricielle du site
ls.
154
Figure 10 La partie infrieure du gel de fibrine platelet-rich
fibrin est occupe par des rainures blanchtres qui apparaissent
comme des agrgats de fragments cellulaires : ce sont nos
plaquettes qui saccumulent et constituent un buffy coat (colo-
ration hmalun-osine, G = 52 ).
Figure 11 La partie suprieure du gel de fibrine platelet-rich
fibrin est totalement vierge de structures cellulaires (coloration
hmalun-osine, G = 52 ).
Figure 12 Le caillot de fibrine obtenu selon le protocole PRO-
CESS peut se dcomposer en trois parties : un thrombus rouge au
contact du culot dhmaties, un gel de fibrine acellulaire et un
rseau de colonnes blanchtres qui correspondent laccumu-
lation des plaquettes.
Fibrine et hmostase
Lhmostase pourrait presque se rsumer au colma-
tage dune brche vasculaire laide dun lit de
fibrine, matrice initiale de tout processus de cica-
trisation.
La coagulation plasmatique est la succession des
ractions enzymatiques qui aboutissent la forma-
S. Dohan et al.
Figure 13 Distribution des structures glycaniques au sein du
caillot platelet-rich fibrin (coloration bleu alcyan pH 1,
G = 52 ).
tion du rseau de fibrine qui enserre lamas de
plaquettes fixes sur une brche vasculaire. Elle
fonctionne comme une cascade des ractions dac-
tivation des douze facteurs de coagulation entre
eux jusqu constituer de la thrombine.
Deux voies dactivation de la coagulation sont
classiquement dcrites : la voie extrinsque et la
voie intrinsque qui se rejoignent au niveau de
lactivation du facteur X. Dans les deux cas, la voie
finale commune correspond lactivation du fac-
teur X. Ce facteur, une fois activ, sintgre dans
un complexe appel prothrombinase qui com-
prend galement le facteur V activ, des phospho-
lipides de la surface cellulaire et du calcium. Ce
complexe protolyse la prothrombine en throm-
bine. Et la thrombine clive alors le fibrinogne
soluble en monomre de fibrine permettant lini-
tiation de la polymrisation du gel de fibrine.
La thrombine devient alors le nud de rgula-
tion de la coagulation :
elle amplifie immdiatement sa propre forma-
tion en recrutant et activant les plaquettes pas-
sant proximit, et en amplifiant les ractions
qui mnent sa propre production ;
elle peut aussi activer dautres types cellulaires,
en particulier les leucocytes et les cellules en-
dothliales ; en fait, cest elle qui dclenche les
premires tapes de linflammation, du remo-
delage et de la cicatrisation.
Cette dernire remarque pourrait tre considre
comme particulirement troublante : en effet, on
ajoute un important volume de thrombine pour
faire glifier le cPRP. Seulement personne nest en
mesure de dire si ces molcules nont pas autant
deffets que le concentr plaquettaire lui-mme.
Lorsque la concentration de thrombine forme
atteint un certain seuil, la thrombine convertit le
fibrinogne soluble en fibrine insoluble. Cette fi-
brine forme alors une solide enveloppe autour de
lagrgat de plaquettes pour raliser le caillot.
Une molcule de thrombine peut permettre la
polymrisation de 1 000 fois son poids de fibrino-
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
Figure 14 Modlisation simplifie en images de synthse dune molcule de fibrinogne (D-TEPv1.3).
gne. Enfin, il est important de noter le rle fonda-
mental du calcium en tant que cofacteur au cours
des cascades de ractions enzymatiques menant
la constitution du gel de fibrine.
La fibrinolyse est la dernire tape de la coagu-
lation, lorsquune rsorption graduelle du mur de
fibrine permet un retour du site ls une norma-
lit physiologique. Cette destruction du maillage
de fibrine est rgule par lavance des travaux
cellulaires : le remodelage et la cicatrisation.
En effet, la dissolution progressive de la fibrine
se fait sous laction de la plasmine, une srine-
protase issue de lactivation du plasminogne
plasmatique. Or, ces mcanismes sont soumis des
inhibiteurs extrmement puissants qui maintien-
nent un quilibre fibrinolytique trs pouss, de
telle sorte que la fibrinolyse nagisse que l o elle
est ncessaire.
Mcanismes biochimiques de la constitution du gel
de fibrine
La thrombine clive dabord lextrmit N-terminale
des chanes aA du fibrinogne. Cela dmasque alors
les premiers sites de polymrisation du domaine E,
qui se lient de faon non covalente aux domaines D
de monomres adjacents. Ce mme phnomne se
droule dans des chanes bB du fibrinogne.
Ltablissement progressif de ces liaisons
(liaisons D-E) non covalentes entre monomres per-
met la constitution dune fibrille de fibrine, puis de
protofibrilles double-brin et enfin dun rseau tri-
dimensionnel qui glifie la solution.31
Cependant, ce premier polymre de fibrine est
instable, soluble dans lure. Il va tre stabilis par
un dernier facteur de la coagulation, le facteur XIII
(facteur stabilisant la fibrine [FSF]) qui est activ
par la thrombine. Ce facteur XIIIa permet aux mo-
nomres de se lier entre eux de faon covalente par
leurs domaines D (liaison D-D), lalignement des
monomres ralis par les liaisons non covalentes
155
(liaisons D-E) ayant permis le rapprochement de ces
domaines D (Fig. 15).
Le rseau tridimensionnel de fibrine est alors
insoluble et emprisonne les globules rouges : le
thrombus rouge dfinitif est ainsi form.
Fibrine et cicatrisation
Suite une lsion tissulaire, le caillot de fibrine va
tre rapidement colonis par des cellules inflam-
matoires, des fibroblastes, des cellules endothlia-
les qui vont le remodeler en un tissu de granulation
puis en tissu conjonctif mature.32
En effet, si la matrice de fibrine constitue lors
de la coagulation permet dobturer la brche vas-
culaire, elle constitue galement un guide essentiel
pour orchestrer cette cicatrisation. Par sa configu-
ration spatiale, par lexposition de ses rsidus se
liant aux intgrines et par les facteurs de croissance
quelle renferme, cette matrice de fibrine va per-
mettre le recrutement, la migration, ladhsion, et
orienter la diffrenciation des diffrents types cel-
lulaires ncessaires la reconstruction tissulaire.
De plus, lassociation de cette matrice provisoire
de fibrine avec la fibronectine stimule lafflux des
monocytes,33 des fibroblastes34 et des cellules en-
dothliales. En fait, il a mme t montr quune
matrice de fibrine ou de fibronectine pouvait mo-
duler la rponse des fibroblastes certaines cyto-
kines et moduler lexpression des intgrines la
surface des cellules endothliales.35
Leffet capital de cette matrice transitoire sur
les diffrents types cellulaires peut tre galement
valu lorsquelle persiste dans le tissu suite un
dfaut de la fibrinolyse. En effet, quand cette
matrice ne peut tre dgrade, elle semble induire
une fibrose du site. Ainsi, des dpts de fibrine
associs une suppression de la fibrinolyse ont t
dtects chez les patients atteints de fibroses pul-
monaires. De mme, des souris transgniques su-
rexprimant linhibiteur de lactivateur du plasmi-
nogne accumulent plus de collagne suite une
156 S. Dohan et al.

Figure 15 Modlisation thorique en images de synthse de la constitution dune fibrille de fibrine. Dans un premier temps, des
liaisons non covalentes permettent lalignement des molcules de fibrinogne activ (A), puis laction du facteur XIII permet
ltablissement de liaisons covalentes qui stabilisent la molcule de fibrine (B) et permettent lassemblage dun long polymre
stabilis (C) (D-TEPv1.3).

blessure et celles nexprimant pas le plasminogne
ont une cicatrisation cutane srieusement retar-
de.32
Enfin, au plan immunitaire, les fibrinopeptides
issus de la dgradation de la fibrine par la plas-
mine36 sont de puissants chmoattractants pour les
neutrophiles et les monocytes.
Fibrine et angiogense
Langiogense correspond la formation de nou-
veaux vaisseaux partir des cellules endothliales
des vaisseaux rsiduelles. Cest une tape fonda-
mentale pour tout phnomne de cicatrisation.
La rupture de la membrane basale provoque la
premire stimulation matricielle des cellules
endothliales, puis cest la matrice transitoire
constitue de fibrine, de glycoprotines circulantes
(fibronectine, vitronectine...) et de cytokines asso-
cies qui orchestre langiogense. Ces molcules
vont en particulier orienter la prolifration de ces
cellules ainsi que leur expression de protases re-
modelant la matrice.
Pour comprendre les mcanismes qui gnrent la
formation des tubes et linvasion de la matrice de
fibrine par les cellules endothliales, il existe un
modle : des cellules endothliales de microvais-
seaux humains sont incorpores dans une matrice
tridimensionnelle de fibrine et forment des struc-
tures tubulaires de type capillaire.37
Dans ce modle, pour que langiogense sinitie,
il faut que les cellules soient exposes simultan-
ment un facteur angiognique (vascular endothe-
lial growth factor [VEGF], fibroblast growth factor
[FGF] a, b, hepatocyte growth factor et angiopo-
tine) et du tumor necrosis factor [TNF] a.37 Les
structures tubulaires sont visibles ds le deuxime
ou le troisime jour, puis stendent dans le gel de
fibrine en un rseau complexe en 5 10 jours.
Ltude en microscope lectronique de ces gels
rvle une dgradation importante de la fibrine
adjacente aux cellules envahissantes. Ce qui sug-
gre que de nombreux processus de protolyse sont
mens par les cellules endothliales. ce titre, les
activits de la plasmine et du PA-u membranaire
(activateur du plasminogne) jouent un rle majeur
dans linvasion de la fibrine par les cellules endo-
thliales, comme lont montr les diffrentes exp-
rimentations visant inhiber ces deux prota-
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique 157

ses.37,38 Ceci pourrait expliquer limportance du modules par la structure de la matrice de fibrine,
TNF-a dans langiogense. En effet, il induit la les molcules qui y sont associes, mais aussi les
fois lexpression du PA-u et de nombreuses mtal- protases que synthtisent les cellules endothlia-
loprotases matricielles (MMP) par les cellules en- les et les autres cellules colonisant le caillot.
dothliales.39
Sils permettent dtudier leffet des diffrentes Fibrine des concentrs plaquettaires :
cytokines, les modles dangiogense permettent une matrice idale
galement de dmontrer quel point les proprits Si la fibrine permet la formation dun clou plaquet-
structurales de la matrice de fibrine dictent lan- taire dense et rsistant au cours de lhmostase,
giogense. Ainsi, une tude40 sest attache com- elle na pas quune simple fonction de collage.
parer le comportement des cellules endothliales Grce son mode de polymrisation qui lui confre
dans des gels de fibrine diffrents au plan structu- une structure ponte capable former un maillage
ral de par leur pH de polymrisation. Ceux polym- dense, elle est avant tout une matrice trs coh-
riss pH 7 sont mallables et opaques, constitus rente. Ce qui signifie que la colonisation du caillot
de fibres paisses. En revanche, polymriss pH de fibrine se fait aisment par les divers types
7,8, les gels sont rigides, translucides, faits de cellulaires participant la cicatrisation dun site
fibres fines et moins sensibles la plasmine. Ceux ls.
polymriss pH 7,4 ont des proprits interm-
diaires. Les cellules endothliales sont dposes Cellules et gels de culture
la surface de ces diffrents gels. Suite une induc- La prolifration cellulaire est stimule par la pr-
tion de type FGFb/TNF-a ou de type VEGF/TNF-a, sence dune matrice vierge conqurir. Cest ce
la croissance des capillaires est beaucoup plus im- quon appelle parfois, en culture cellulaire, un
portante dans les gels souples. Cependant, plus le appel confluence , un peu comme lon provo-
gel est rigide, plus ces structures naissantes sont que un appel dair. Les cellules colonisent et se
stables. En effet, les gels pH 7 rapidement lyss multiplient. Quel que soit le modle de culture
perdent prmaturment leur fonction de charpente organotypique, les cellules cherchent toujours
matricielle. occuper lespace libre, quitte se ddiffrencier
Cette importance de la stabilisation de la ma- dun phnotype ostoblastique jusqu un type
trice de fibrine est connue, en particulier celle myofibroblastique, si le milieu dans lequel elles
permise par le facteur XIIIa ou par la transglutami- voluent le ncessite pour leur survie et leur expan-
nase tissulaire. On sait, en effet, que ladministra- sion. Et elles ne perdent cette dynamique que
tion in vivo de transglutaminase tissulaire et les lorsque leur matrice (avec laquelle elles entretien-
liaisons covalentes stabilisatrices de la fibrine qui nent une relation intime et vitale par le jeu de
sensuivent amliorent la cicatrisation.41 puissants rtrocontrles) leur convient et que le jeu
Dautres auteurs42 ont modifi la structure des des messagers intercellulaires leur donne un si-
gels de fibrine en incorporant des hparinodes. On gnal tissulaire : cest linformation selon laquelle
aboutit alors des gels plus rigides, mais galement elles ne sont plus seules et doivent rguler leur
une croissance plus rduite des structures vascu- physiologie en fonction des autres, pour le bien et
laires. De mme, lexpression dune fibrine mute la survie de la communaut cellulaire organise
sur un site cible de la transglutaminase tissulaire laquelle dsormais elles appartiennent. Cest
(stabilisation) modifie langiogense. Ladhrence partir du moment o les signaux reus par la cellule
des cellules endothliales nest pas modifie, mais convergent vers cette sensation dappartenance
la formation des structures tubulaires est remar- tissulaire que le remodelage de lensemble du mi-
quablement ralentie43 en raison de cette diff- lieu peut se raliser de faon globalement coh-
rence structurale de la fibrine. rente.
La structure spatiale de la fibrine est donc un Cest ce qui est observ au sein des cultures
lment dterminant de la progression de langio- organotypiques et cela explique limportance
gense in vitro, tout dabord parce quelle dter- dune matrice organise, facilement colonisable et
mine la sensibilit de la fibrine la protolyse, et modelable, pour potentialiser une cicatrisation,
ensuite parce quelle module la croissance des cel- quelle soit muqueuse ou osseuse.
lules endothliales. De plus, lincorporation de vi-
tronectine et dautres protines plasmatiques am- Fibrine et cellules pithliomsenchymateuses
liorerait la colonisation du gel par les diffrents Pour les fibroblastes et les cellules endothliales,
types cellulaires. cette trame de fibrine permet une colonisation
Ainsi, toutes ces tudes permettent de montrer rapide, et organise selon les grands axes du rseau
que la vitesse et la qualit de langiogense sont de fibrine, du site ls.44 Une fois cette premire
158
tape dexpansion ralise, ces cellules peuvent
alors passer au remodelage de leur matrice extra-
cellulaire et remplacer peu peu la fibrine par des
lments matriciels plus classiques (collagne I,
glycosaminoglycanes, protoglycanes, glycoproti-
nes de structure).45 Paralllement, le rseau endo-
thlial va se reconstituer afin dirriguer le site dun
flux vasculaire charg en plasmine qui finit de
dgrader les restes du caillot de fibrine.
Ces mcanismes expliquent lacclration de la
cicatrisation observe sur les tissus mous restaurs
laide des diffrents types de colles de fibrine. Si
les facteurs de croissance plaquettaires entrent en
jeu, cela ne peut ltre que de faon anecdotique,
car pour reconstituer une matrice aussi structure
quune gencive, rien ne sert daccrotre massive-
ment le nombre de cellules : il faut seulement
rationaliser et faciliter leur travail. Cest cela que
sert une matrice biologique. Cest cela que ser-
vent les colles biologiques base de fibrine. Cest
cela que servent les concentrs plaquettaires.
Fibrine et cellules osseuses
Pour les sites intraosseux, les phnomnes sont
diffrents. Si la matrice de fibrine permet la colo-
nisation du site par les ostoblastes du greffon et
les cellules endothliales des rameaux vasculaires
adjacents, elle induit galement une rponse os-
tognique trs cohrente.46 Les mcanismes de
cette rponse ont t explors in vitro, et il sem-
blerait que la fibrine puisse diriger la conversion
des cellules souches msenchymateuses en cellules
ostogniques.
En effet, Gurevich et al.47 ont dmontr en
2002 que le contact prolong de cellules souches
msenchymateuses mdullaires avec des lattis de
fibrine induisait la constitution de phnotypes os-
togniques extrmement puissants. ce stade de
diffrenciation, on ne peut mme plus parler dos-
toblastes : les cellules rcupres aprs un pas-
sage sur un lattis de fibrine produisent et organi-
sent spontanment des structures osseuses in vitro
et surtout in vivo, et cela dans un site de greffe
aussi isol quune capsule rnale.
Il faut rappeler que ces cellules souches msen-
chymateuses sont connues pour leur capacit de
diffrenciation in situ en une vaste gamme de types
cellulaires, ce qui leur permet de sintgrer sans
difficult des tissus aussi varis que la peau,
lintestin, lestomac, les poumons, le cur, le mus-
cle squelettique, los, le cartilage, le tendon, le
tissu adipeux ou encore le tissu nerveux : elles
peuvent donc, en fonction du site, acqurir des
phnotypes extrmement varis.
S. Dohan et al.
Ces cellules ne sont pas habitues rester au
contact de la fibrine de faon prolonge, sauf dans
une seule circonstance : en cas de fracture osseuse
avec brche vasculaire. En effet, dans tous les
autres cas de lsions ncessitant la constitution
dun caillot de fibrine, le flux vasculaire se charge
damener sur site du plasminogne qui, devenu
plasmine sous leffet dactivateurs tissulaires (prin-
cipalement issus des parois vasculaires), va peu
peu lyser notre fibrine. Seulement, en cas de lsion
importante dun site osseux, une partie du caillot
de fibrine se retrouve pige au milieu des clats
osseux, avec un accs trs limit au flux vasculaire.
La dure de vie de la fibrine et des rapports quelle
entretient avec les cellules souches msenchyma-
teuses, et les cellules piges sur site de faon plus
gnrale, est donc trs augmente par rapport la
norme physiologiquement constate. On peut donc
envisager une fonction ostognique pour la fi-
brine, mme si ce phnomne reste approfondir.
Plaquettes
Plaquettes et fibrinogne
Formes dans la moelle osseuse partir des mga-
caryocytes, ce sont des structures discodes et anu-
cles. Leur dure de vie est de 8 10 jours.
lintrieur de leur cytoplasme se trouvent de nom-
breux granules dont le contenu est secrt au mo-
ment de lactivation.
Les granules a contiennent de nombreuses pro-
tines spcifiques de la plaquette (facteur 4 pla-
quettaire, b-thromboglobuline) ou non (fibronec-
tine, thrombospondine, fibrinogne et autres
facteurs de coagulation, facteur Willebrand, fac-
teurs de croissance, inhibiteurs de la fibrinolyse,
immunoglobulines). Les granules denses contien-
nent de lacide adnosine diphosphorique (ADP), du
calcium et de la srotonine... noter galement
que la membrane plaquettaire est forme dune
bicouche de phospholipides dans laquelle sont ins-
rs des rcepteurs pour un certain nombre de mol-
cules (ADP, collagne, thrombine...).
Le fibrinogne est massivement prsent la fois
dans le plasma et les granules a des plaquettes. Il
joue un rle dterminant dans lagrgation des
plaquettes entre elles au cours de lhmostase
primaire et il se transforme en une vritable colle
capable de consolider lamas plaquettaire dans un
premier temps, puis de former un vritable mur de
protection le long dune brche vasculaire au cours
de la coagulation.
En fait, le fibrinogne est le substrat final de
toutes les ractions de coagulation : protine solu-
ble, il est transform en fibrine insoluble par la
thrombine.
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
Mcanismes daction des plaquettes
Leur fonctionnement est indissociable des cascades
de raction de lhmostase primaire. Ladhsion
des plaquettes une surface lse (telle que le
sous-endothlium, grce laction dterminante
du facteur Willebrand) dclenche des signaux intra-
cytoplasmiques qui aboutissent une srie de r-
ponses :
les plaquettes deviennent sphriques et for-
ment des pseudopodes ; les granules se regrou-
pent et fusionnent avec la membrane plaquet-
taire ;
la scrtion du contenu des granules est bru-
tale ; nombre des molcules libres ont pour
fonction damplifier lagrgation plaquettaire
(ADP, srotonine...), dautres de la consolider
(fibrinogne...).
ce stade, lactivation des premires plaquettes
induit un recrutement en chane de toutes les pla-
quettes passant proximit, grce aux actions
conjugues des molcules scrtes et de celles
produites par la plaquette active (la voie du
thromboxane A2). Il sensuit la formation dun clou
plaquettaire dense et prt supporter le dvelop-
pement de la coagulation.
noter que lantigne CD 62 permettant de
dterminer le degr dactivation plaquettaire au
sein de nos prparations17 nest autre que la
P-slectine, une molcule exprime sur les faces
internes des membranes des granules a et mise
jour au cours de la fusion des granules avec la
membrane cytoplasmique, au moment de lactiva-
tion plaquettaire.
Cytokines plaquettaires : que peut-on
attendre delles ?
Cytokines et cellules
Sil est toujours question, dans les publications
associes aux concentrs plaquettaires, de facteurs
de croissance, il convient den claircir la dfini-
tion et les fonctions.
Les cytokines sont de petites molcules proti-
ques dont la fonction primordiale est la communi-
cation entre les cellules. Leur mode daction est
donc principalement autocrine (cest--dire quel-
les agissent directement sur le type cellulaire qui
les scrte) ou paracrine (cest--dire quelles agis-
sent sur des types cellulaires diffrents situs
proximit), rarement endocrine (cest--dire ac-
tion lointaine aprs transport par voie sanguine, ce
qui est le mode daction des hormones). Et elles
sont produites en grande quantit par tous les types
cellulaires. Elles sont ce qui se rapproche le plus
dun langage biochimique grce auquel les cellules
prennent connaissance de la prsence de leurs voi-
sines et de leur appartenance un tissu.
159
Chaque raction cellulaire dpend dun grand
nombre de facteurs : ltat de la cellule, son degr
de diffrenciation, et son environnement matriciel
et cellulaire. Au milieu de tous ces signaux rare-
ment concordants, il appartient la cellule de faire
la synthse des informations pour en tirer le com-
portement que la logique biologique code dans son
acide dsoxyribonuclique lui impose.
Ainsi, lassociation coordonne dans lespace et
le temps de plusieurs de ces facteurs peut engen-
drer des rponses trs diverses. Et un ajout massif
de cytokines plaquettaires au milieu de mcanis-
mes de rgulation aussi sensibles pourrait paratre
plus que hasardeux.
Il faut donc bien comprendre cette notion :
lorsquune cytokine stimule une cellule, elle peut
lorienter vers la mitose aussi facilement que vers
le suicide programm (apoptose). Les cytokines ne
sont que les mots du langage cellulaire. Sans coor-
dination, ils peuvent dire tout et son contraire.
Dans une telle situation, les informations matriciel-
les demeurent un rfrentiel incontournable.
Autrement dit, lorsque les cytokines sont incoh-
rentes, la cellule prend ses ordres dans la matrice
qui la soutient.
noter que certaines cytokines spectre large
ont t surnommes facteurs de croissance (growth
factors). Si cela ne change rien leur mode de
fonctionnement, les principales cytokines relar-
gues par les plaquettes actives en font partie :
transforming growth factor (TGF) b-1, platelet-
derived growth factor (PDGF), insulin-like growth
factors (IGF) et platelet-derived endothelial cell
growth factor (PD-ECGF).
Principales cytokines plaquettaires
Transforming growth factor-b1 : lagent
fibrosant
Les TGF-b sont une vaste superfamille de plus de
30 membres, parmi lesquels on retrouve certaines
bone morphogenetic proteins (BMP). La molcule
laquelle on fait souvent rfrence en parlant du
TGF-b est en ralit le TGF-b-1. Cest lisoforme le
plus souvent rencontre et le plus massivement
produite, non seulement dans les granules a des
plaquettes, mais de manire plus gnrale au cours
du dialogue intercellulaire.48
In vitro, ses effets sont extrmement varis en
fonction de la dose applique, de lenvironnement
matriciel et du type cellulaire. Par exemple, il a t
dmontr quil pouvait stimuler la prolifration des
ostoblastes tout aussi facilement quil pouvait
linhiber.49
Si ses effets en termes de prolifration sont trs
variables, il nen reste pas moins, pour la plupart
160
des types cellulaires, lagent fibrosant le plus puis-
sant de toutes les cytokines.50 Autrement dit, il
induit la synthse massive de molcules matriciel-
les telles que le collagne I et la fibronectine, que
ce soit par les ostoblastes ou les fibroblastes.
Ainsi, bien que ses mcanismes de rgulation
soient particulirement complexes, le TGF-b peut
tre considr un modrateur de linflammation,
par sa capacit induire une cicatrisation fibreuse.
Platelet-derived growth factor : le stimulant
des lignes msenchymateuses
Les PDGF sont des rgulateurs essentiels de la mi-
gration, de la prolifration et de la survie des
cellules de la ligne msenchymateuse.51 En fonc-
tion de la rpartition de leurs diffrents rcep-
teurs, ils peuvent induire tout aussi facilement une
stimulation quune inhibition du dveloppement de
ces cellules.52
Cette position de nud de rgulation joue un
rle fondamental au cours du dveloppement em-
bryonnaire et de tous les mcanismes de remode-
lage tissulaire. ce titre, les PDGF jouent un rle
critique dans les mcanismes de cicatrisation phy-
siologique et sur la pathognie de lathrosclrose (tant donn limportance des variations interindi-
et de nombreuses maladies fibroprolifratives
(noplasies, fibroses pulmonaires et rnales...).53
Axe insulin-like growth factor : lagent
protecteur des cellules
Les IGF I et II sont des rgulateurs positifs de la
prolifration et la diffrenciation cellulaire. De
mode daction autocrine/paracrine mais aussi en-
docrine, leur pouvoir est considr comme positif
sur la majeure partie des types cellulaires,54 ce qui
inclut malheureusement les cellules cancreuses
(qui dtournent le systme IGF pour accrotre leur
capacit de survie).55 Car, si ces cytokines servent
de mdiateur de croissance cellulaire, elles consti-
tuent avant tout laxe majeur de rgulation de la
mort cellulaire programme (apoptose), en indui-
sant des signaux de survie qui protgent les cellules
de nombreux stimuli apoptotiques prsents dans le
milieu.56
Epithelial growth factor et platelet-derived
endothelial cell growth factor : les stimulants
endothliaux
De dcouverte rcente, le PD-ECGF est une cyto-
kine plaquettaire qui nagit que sur les cellules
endothliales.
Lepithelial growth factor est une cytokine de
croissance et de diffrenciation pour les cellules de
ligne ectodermique, ce qui lui permet de stimuler
la cicatrisation pidermique et langiogense.
S. Dohan et al.
Un ensemble cohrent de signaux
Il est intressant de constater que les catgories de
cytokines contenues dans les plaquettes ont princi-
palement pour objectif de stimuler la colonisation
et le remodelage du site ls par les deux types
cellulaires essentiels aux premiers temps de toute
rparation tissulaire :
les cellules endothliales pour remettre en
place une vascularisation ;
les cellules peu diffrencies de ligne msen-
chymateuse (qui prennent rapidement des allu-
res morphomtriques de fibroblastes) pour colo-
niser et rorganiser la trame matricielle
cicatricielle ;57,58 or, aux premiers temps de la
cicatrisation, cette trame est constitue quasi
exclusivement de fibrine.
Cytokines plaquettaires et cPRP : des signaux
positifs mais brutaux et ponctuels
Sil est impossible dvaluer prcisment les quan-
tits de cytokines pouvant induire un effet positif
sur la cicatrisation cutanomuqueuse ou le remode-
lage osseux, ni mme les quantits de cytokines
rellement contenues dans les gels de plaquettes
viduelles), il est cependant possible dtablir des
ordres de grandeur permettant de dvelopper un
premier raisonnement.
En culture, un prlvement de tissu gingival pro-
duit quelques centaines de picogrammes par milli-
litre (par milligramme de tissu en culture) des
diffrentes cytokines qui nous intressent : TGF-
b-1, PDGF, IGF. En revanche, une simple extrapo-
lation ( partir des rsultats dune tude ayant
valu le pourcentage dactivation plaquettaire
avant la mesure du taux de cytokines)17 permet de
dire que les quantits des diffrentes cytokines
potentiellement relargues par un cPRP 1 million
de plaquettes par microlitre (concentration
moyenne espre dans un cPRP) sont de lordre de
quelques centaines de nanogrammes par millilitre,
soit environ 1 000 fois plus que ce que peuvent
produire des cellules en culture. On doit donc
considrer que la concentration en cytokines pla-
quettaires de notre colle de fibrine est importante.
Cependant, ltape de glification impliquant
forcment lactivation plaquettaire, toutes les cy-
tokines sont relargues dans la prparation au mo-
ment de sa mise en place sur le site opratoire. Or,
les cytokines libres sont instables et nont quune
dure de vie trs limite dans le plasma de faon
trs gnrale,17 et dans un tissu en remodelage en
particulier (elles sont endocytoses et souvent d-
truites aprs utilisation).
Notons que, in vivo, tout phnomne tissulaire
ne peut tre obtenu sans une troite coordination
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
spatiotemporelle des signaux biologiques. Et un
apport massif et brutal de cytokines ne peut engen-
drer quun repli des cellules ainsi traites sur des
informations plus fiables telles que leur environne-
ment matriciel : la fibrine.
Ceci est dautant plus vrai chez les cellules dif-
frencies : dans ce domaine, les tudes in vitro
dmontrent que ces cytokines (pourtant consid-
res comme stimulantes) engendrent des ractions
cellulaires qui pourraient paratre contradictoi-
res.59
Cette notion volue lorsquil sagit de types cel-
lulaires indiffrencis : lajout de cytokines (extrai-
tes de concentrs plaquettaires) sur des cellules
souches msenchymateuses mdullaires (indiff-
rencies donc sensibles aux signaux de stimulation)
en culture augmente leur prolifration. Mais seul un
support base de gel de fibrine permet leur diff-
renciation en un phnotype ostoblastique puis-
sant.60,61 Ainsi, dans le cadre de cet article, il
semblerait que si les cytokines sont suffisantes pour
obtenir des effets locaux temporaires sur les types
cellulaires les plus primitifs, les cytokines plaquet-
taires libres ne pourraient avoir deffets long
terme lchelle du remodelage dun tissu.
Cytokines plaquettaires et PRF
Lusage du PRF est rcent et les tudes biochimi-
ques le concernant sont encore peu nombreuses.
Cependant, de premiers rsultats publis ont per-
mis dtablir dimportantes hypothses de travail
concernant la biologie du PRF. En effet, en compa-
rant les valeurs obtenues par dosage ELISA dans le
plasma acellulaire et dans lexsudat du caillot de
fibrine PRF avec celles obtenues par dautres
auteurs avec du cPRP, et cela selon une vaste
gamme de protocoles diffrents, il est possible
daffirmer que les cytokines plaquettaires restent
majoritairement piges au sein des mailles de
fibrine du PRF, et mme vraisemblablement au sein
des polymres de fibrine.27
En effet, il faut tout dabord rappeler que, au
cours du protocole PRF, labsence danticoagulant
dans le tube de prlvement induit ncessairement
une activation massive des plaquettes, renforce
par la prsence dune phase minrale sur les parois
du tube sec (poudre de verre rsiduelle). Ces cyto-
kines sont de petites molcules que la centrifuga-
tion devrait tout naturellement concentrer dans la
partie haute du tube, cest--dire dans le surna-
geant. Or, ce nest absolument pas le cas. En fait,
on ne retrouve la majorit de ces cytokines ni dans
le surnageant, ni dans lexsudat. Elles sont donc
restes piges dans le PRF, au point de ne mme
plus pouvoir tre exsudes, ce qui implique nces-
sairement une incorporation intime de ces molcu-
les au sein mme des polymres de fibrine (Fig. 16).
161
Figure 16 Les dosages de cytokines par test ELISA ont t
raliss dans le plasma acellulaire (platelet-poor plasma), ainsi
que dans lexsudat du caillot de fibrine platelet-rich fibrin
(PRF). La comparaison de ces dosages avec ceux issus des
travaux sur les concentrated platelet-rich plasma semble met-
tre en vidence que les cytokines plaquettaires demeurent
piges au sein des mailles de fibrine du PRF.
LIGF-1 ny fait pas exception. Seulement, lIGF-
1 est une molcule principalement circulante : ds
les premires tapes de la centrifugation, cette
cytokine se retrouve concentre dans la partie
haute du tube, ce qui explique limportance des
concentrations qui y sont mesures. En revanche,
lIGF-1 issu de la dgranulation des plaquettes su-
bira trs certainement le mme phnomme din-
corporation matricielle que le TGF-b-1 et le
PDGF-BB plaquettaires.
Cytokines immunitaires et PRF
La centrifugation de sang total implique ncessai-
rement une activation des leucocytes prsents dans
le prlvement. Cependant, seule une tude sur le
PRF sest intresse cette problmatique, grce
des dosages comparatifs de cinq cytokines inflam-
matoires et cicatricielles.29
En effet, le PRF prsente de nombreux param-
tres de dveloppement et de consolidation associs
aux gels de culture organotypiques, ce qui a permis
de lassimiler un milieu de culture in vivo . Et
les donnes cliniques semblent dmontrer quil se
comporte comme une matrice propice au dvelop-
pement dune cicatrisation cohrente sans excs
inflammatoire. Cette dernire ide nous a tout
naturellement amens rechercher, au sein de ce
caillot de fibrine, des lments de rgulation et de
maintien de lhomostasie cellulaire et molculaire
suffisamment puissants pour contre-balancer les
excs dune inflammation postchirurgicale. Car, si
162
lon peut prdire un rle important aux scrtions
plaquettaires, il ne faut pas oublier que le sang est
un tissu part entire, ce qui implique une multi-
tude de paramtres pouvant intervenir dans le
contrle des ractions inflammatoires.
Quest-ce que linflammation ?
Linflammation se dfinit par lensemble des ph-
nomnes ractionnels dclenchs par lorganisme
en rponse une agression. Le processus inflamma-
toire se droule en trois phases successives : une
phase vasculaire, une phase cellulaire et une phase
de cicatrisation.
La phase vasculaire se caractrise par lensem-
ble des phnomnes permettant le dveloppement
de lhmostase (cest--dire la constitution dune
matrice de cicatrisation base de fibrine) et facili-
tant la mise en place dun nud leucocytaire
(cest--dire larrive sur le site de la lsion de
cellules inflammatoires capables de coordonner
toutes les forces cellulaires en prsence pour les
mener la couverture anti-infectieuse du site et
la protection du dveloppement de la cicatrisation
initiale). Au final, il sagit des processus hmosta-
tiques menant une coagulation le long de la
brche vasculaire et la formation dun lit de
fibrine.
Les phnomnes vasoexsudatifs initiaux permet-
tent larrive des leucocytes dans le foyer inflam-
matoire. Les premiers en place sont les polynu-
claires, puis ils sont remplacs par les cellules
mononucles ; parmi celles-ci, les macrophages,
qui participent cette phase grce leur plus
grande capacit de phagocytose. Sy associent des
lymphocytes et des plasmocytes qui participent la
rponse immune spcifique de lantigne.
Toutes les cellules prsentes sur le site inflam-
matoire sont actives et scrtent de nombreuses
cytokines et des facteurs de croissance. Les mdia-
teurs de linflammation participent au recrutement
des fibroblastes, induisent leur prolifration et sti-
mulent leur activit biosynthtique, conduisant la
scrtion de protases (mtalloprotases matri-
cielles et plasmine entre autres) et la nosyn-
thse des macromolcules du tissu conjonctif. Les
mdiateurs de linflammation mettent en jeu des
phnomnes de production en cascade, des syner-
gies deffet et des boucles damplification par le
biais notamment du systme du complment.
Le processus inflammatoire est donc inhrent
lacte chirurgical lui-mme. Mais lon constate que
ladjonction de PRF en diminue certains effets n-
fastes, principalement en corrigeant les excs des
processus destructeurs et dltres difficilement
contrlables dans le processus de remodelage ra-
pide mis en uvre lors dune agression.
S. Dohan et al.
Cytokines de linflammation
Le nombre de mdiateurs impliqus dans les pous-
ses inflammatoires est trs important. Nous nous
sommes donc spcifiquement intresss trois des
principales cytokines associes linflammation,
linterleukine (IL) 1b, lIL-6 et le TNF-a. Noter que,
au cours dun phnomne inflammatoire, les pics
de scrtion de ces trois cytokines sont synchroni-
ss dans lespace et le temps. En fait, ces trois
molcules constituent elles toutes seules un cha-
non cl de linflammation.
Interleukine 1b
LIL-1 est produite par les macrophages activs, les
neutrophiles, les cellules endothliales, les fibro-
blastes, les kratinocytes, les cellules de Langer-
hans... Cest lun des mdiateurs cls du contrle
de linflammation.
Elle existe sous deux formes, a et b, qui corres-
pondent deux gnes diffrents mais conservent
27 % dhomologie au niveau protique. LIL-1b de-
meure la forme prdominante.
La synthse de lIL-1 est mdie par le TNF-a, les
interfrons a, b, c et les endotoxines bactriennes.
Sa principale activit est la stimulation des lympho-
cytes T helper.
noter que, en combinaison avec le TNF-a,
lIL-1 apparat tre implique dans les lyses osseu-
ses : en effet, il active les ostoclastes et inhibe la
formation dos.
Interleukine 6
LIL-6 est une cytokine inflammatoire associe au
circuit de lIL-1b et du TNF-a.62 Ses sources princi-
pales in vivo sont les monocytes stimuls, les fibro-
blastes et les cellules endothliales. Les macropha-
ges, les lymphocytes T et B, les granulocytes, les
mastocytes, les chondrocytes et les ostoblastes
produisent aussi de lIL-6 aprs stimulation.
Physiologiquement, lIL-6 est stimule par lIL-1,
les endotoxines bactriennes, le TNF-a, le PDGF...
LIL-6 peut aussi stimuler ou inhiber sa propre syn-
thse.
LIL-6 est un facteur de diffrenciation des lym-
phocytes B in vivo comme in vitro et un activateur
des lymphocytes T. En prsence dIL-2, elle induit
la diffrenciation des lymphocytes T matures et
immatures en lymphocytes T cytotoxiques.
LIL-6 est capable dinduire la maturation finale
des lymphocytes B en plasmocytes scrteurs dim-
munoglobulines, condition que ceux-ci aient t
pralablement practivs par lIL-4. Au sein des
populations de lymphocytes B, lIL-6 stimule vio-
lemment la scrtion danticorps : ce taux peut
augmenter de 120 400 fois.
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
Enfin, il faut noter que lIL-6 et lIL-3 agissent de
faon synergique in vitro pour promouvoir la proli-
fration de cellules souches hmatopotiques.
LIL-6 constitue donc avant tout une voie dam-
plification majeure des signaux transmis aux cellu-
les de limmunit. Ainsi, IL-6 favorise le droule-
ment des cascades de raction qui mnent
linflammation, avec tous les phnomnes de des-
truction ou de remodelage qui sy associent.
Tumor necrosis factor
Le TNF-a est lune des premires cytokines de la
cascade inflammatoire mise en uvre en rponse
aux endotoxines bactriennes. Aprs stimulation
par les lipopolysaccharides bactriens, le TNF-a est
scrt par les macrophages, les monocytes, les
polynuclaires neutrophiles et les lymphocytes T.
Sa production est sous-rgule par lIL-6 et le
TGF-b.
Le TNF-a active les monocytes et stimule le
pouvoir de remodelage des fibroblastes. De plus, il
augmente la phagocytose et la cytotoxicit des
neutrophiles, et module lexpression de mdiateurs
cls tels que lIL-1 et lIL-6.
Cytokines de cicatrisation
Un pouvoir cicatriciel peut tre dfini selon deux
aspects :
soit il inhibe les voies inflammatoires, et sous-
rgule leur amplification et son lot de destruc-
tions tissulaires : cest le cas de lIL-4 ;
soit il favorise la mise en place des structures
initiales fondamentales pour le dveloppement
dune cicatrisation saine et coordonne : cest
le cas du VEGF.
Interleukine 4
LIL-4 est produite principalement par une sous-
population de cellules T actives (TH2, CD4+) qui
scrtent aussi lIL-6. Elle favorise la prolifration
et la diffrenciation des cellules B actives. Mais
ses effets plus gnraux sont totalement dpen-
dants de son environnement en cytokines.
Au cours des phnomnes inflammatoires, sa
fonction principale semble tre de favoriser la cica-
trisation en modrant linflammation et son cortge
de destructions. Par exemple, elle augmente la
synthse de collagne fibrillaire par le fibroblaste63
et inhibe la stimulation de mmP-1 et mmP-3 par
lIL-1b. En fait, elle supprime les voies de transduc-
tion des signaux mdis par IL-1b, tels que la stimu-
lation de la synthse de PGE2.64
Ce rle de modrateur de linflammation est
donc trs prononc. Au point que le prtraitement
des macrophages par lIL-4 prvient la production
dIL-1b, de TNF-a et de prostaglandines en rponse
163
lactivation des cellules par les endotoxines bac-
triennes ou lIFN-c.
Vascular endothelial growth factor
Le VEGF est le plus puissant et le plus ubiquitaire
des facteurs de croissance vasculaires connus. Il
joue un rle directeur dans le contrle de nom-
breux aspects du comportement des cellules endo-
thliales, quil sagisse de prolifration, de migra-
tion, de spcialisation ou tout simplement de
survie. En fait, la simple prsence de cette cytokine
suffit dclencher langiogense, et cest la com-
binaison de ses diffrentes isoformes qui permet de
diriger et daffiner le schma de croissance du
rseau vasculaire.
PRF : un nud immunitaire ?
Avec les cinq cytokines prcdemment dcrites,
nous pouvons visualiser une part importante des
chanons inflammatoires, tant dans leur aspects
immunitaires (IL-1b, IL-6, TNF-a) que cicatriciels
(IL-4, VEGF...). Il tait donc intressant de recher-
cher leur prsence au sein du caillot PRF, dont le
pouvoir de stimulation de limmunit et de contrle
des destructions inflammatoires est cliniquement
tabli.
Pour cela, il fallait tudier, par dosage ELISA, le
profil de scrtion de ces cytokines par les l-
ments figurs du sang en mesure de le faire (cest-
-dire principalement les leucocytes) au cours de la
ralisation de la matrice PRF.29 Ces dosages per-
mettent dvaluer leurs effets potentiels sur des
matrices en cours de cicatrisation, quelles soient
minralises (os, cartilage) ou non (gencives,
peau).
Les rsultats publis semblent mettre en vi-
dence une scrtion accrue de toutes les interleu-
kines testes, quelles soient inflammatoires ou
cicatricielles. Leur origine ne peut tre que leuco-
cytaire, ce qui signifierait que le mode dactivation
lente du sang suffirait induire une dgranulation
accrue des populations de leucocytes. En effet, les
comparaisons avec des sangs totaux non activs
(plasma) ou activs (srums) indiquent trs claire-
ment quun phnomme dactivation se produit au
cours de la centrifugation de production de PRF.
De plus, lorsque lon observe les rsultats obte-
nus sur les cytokines plaquettaires, on peut imagi-
ner que les cytokines que nous avons testes se-
raient elles aussi piges au fur et mesure dans le
gel de fibrine en cours de polymrisation : comme
pour les molcules plaquettaires, ces cytokines leu-
cocytaires sont relargues peu peu dans le milieu
et bnficient certainement dun pigeage dans les
mailles de fibrine.
Seul le VEGF prsente des concentrations srolo-
giques significativement plus leves que toutes les
164
autres valeurs : il est vraisemblable quune partie
du VEGF dos soit issue des plaquettes, ce qui
explique limportance des concentrations sur sang
activ. La scrtion leucocytaire de VEGF peut
donc tre considre comme ngligeable. Mais les
diffrences constates entre sang activ et surna-
geant PPP (ou exsudat PRF) nous rappellent encore
une fois limportance du pigeage des cytokines
dans la matrice de fibrine PRF.
Avec une telle teneur en cytokines cls de lim-
munit (pro- ou anti-inflammatoires) et de langio-
gense, le caillot de fibrine PRF peut tenir lieu de
nud immunitaire. Ses capacits de dfense face
aux infections ne seraient pas ngligeables, tant
par le pouvoir chimiotactique de ces cytokines que
par leur capacit faciliter laccs au site agress
(novascularisation). Enfin, il est trs intressant
de constater la prsence de cytokines de rtrocon-
trle de linflammation, en particulier lIL-4.
En rsum
Lhomostasie tissulaire dpend dun quili-
bre fragile entre les activits anaboliques et
cataboliques. Et les cytokines jouent un rle
important dans cet quilibre. Si les aspects
plaquettaires des cPRP et PRF commencent
tre bien connus, il nen est pas de mme des
aspects inflammatoires. Les premiers rsultats
publis ouvrent donc une nouvelle voie de re-
cherche pour la comprhension de ces techno-
logies, car ils dmontrent que le PRF nest pas
seulement un concentr plaquettaire, mais
galement un concentr immunitaire capable
de stimuler les mcanismes de dfense de
lhte au niveau dun site ls. Et il est mme dun gel mallable) implique deux consquences :
vraisemblable que la parfaite rgulation de
linflammation constate sur les sites traits
par PRF soit due au rtrocontrle des cytokines
piges dans le rseau de fibrine et relargues
au cours du remodelage de cette matrice
initiale.
cPRP et PRF : une mme famille dajuvants
chirurgicaux, mais deux biologies trs
diffrentes
Fibrine : une matrice solide et prouve pour
le dveloppement cellulaire et tissulaire
Au sein de tous les protocoles de culture cellulaire
ou tissulaire, la fibrine est considre comme un
support de culture suprieur en termes dattache-
ment et de colonisation cellulaire.47,65 De plus, les
protocoles de prparation des concentrs plaquet-
taires utilisant des prlvements sanguins, cela im-
S. Dohan et al.
plique que le gel de fibrine sera associ dautres
molcules circulantes, en particulier la fibronec-
tine, qui est une des protines cls de lancrage et
de la motilit cellulaire au sein des matrices extra-
cellulaires. La fibronectine circulante a dailleurs
dj t dcrite comme capable de potentialiser
les effets mitogniques des PDGF sur les cellules
msenchymateuses66 et daccrotre ainsi le poten-
tiel de cicatrisation des plaies conjonctives.
De plus, si de nombreuses exprimentations uti-
lisent dj diverses matrices comme support de
diffusion de cytokines, la capacit de la matrice de
fibrine jouer ce rle est lune des plus pronon-
ces. En effet, elle est en mesure de se charger de
quantits importantes de cytokines (de lordre du
microgramme) ; mais, in vitro, elle diffuse plus de
90 % de son contenu au cours des trois premiers
jours de culture.65 Ainsi, lorsque les cytokines sont
ajoutes sur une matrice de fibrine dj polymri-
se, celle-ci ne semble pas en mesure de servir de
diffuseur long terme.
cPRP : une biologie de colle
laide de toutes les informations issues du raison-
nement fondamental, on peut dsormais commen-
cer envisager les effets biologiques de nos prpa-
rations.
Le cPRP utilise un sang citrat, cest--dire dont
le calcium (cofacteur cl de la coagulation) a t
neutralis par le citrate de sodium. Le fait de
dclencher la coagulation plus tardivement laide
dun rajout massif de chlorure de calcium et de
lamplifier artificiellement par de la thrombine bo-
vine (dont le rle est de provoquer la transforma-
tion du fibrinogne en fibrine et la constitution
la texture de la prparation rend aise limpr-
gnation des surfaces dun site opratoire par un
gel souple de fibrine, contenant des cytokines ;
la glification prend quelques minutes et leffet
de collage nen est que plus puissant ;
le mode de polymrisation de la fibrine et dac-
tivation des plaquettes est artificiel, brutal,
voire totalement contraire la physiologie de
lhmostase (cf. supra) ; la matrice de fibrine
est donc ncessairement polymrise de ma-
nire violente et dsordonne, ce qui induit une
dure de vie relativement faible pour ce rseau
de fibrine.
Ces quelques lments permettent de considrer le
cPRP comme une colle biologique dont les effets
seraient positifs, mais limits aux temps opratoi-
res (hmostase, ajustage de fragments osseux...)
et postopratoires immdiats (fermeture facilite
des berges de plaies). Ce rle de liant biologique
est trs positif, dans la mesure o il est mcanique-
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
ment capable de faciliter certains actes chirurgi-
caux et de limiter leurs consquences immdiates :
moins de stress biologique, un meilleur contrle du
site opratoire, moins de suites nfastes et donc,
au final, une meilleure cicatrisation. Mais il ne
semble pas que lon puisse lui accorder une activit
biologique plus long terme.
PRF : une biologie de milieu de culture
De nombreux systmes de culture cellulaire ou
tissulaire utilisent des gels base de collagne ou
de fibrine, dans un srum de culture adapt. Or, on
peut tout fait considrer que le PRF nest autre
quun gel de fibrine enrichi en srum, une matrice
charge en lments nutritifs adapte une colo-
nisation cellulaire efficace.
Utilis en gel, le PRF peut donc tre considr
comme un support de culture tissulaire in vivo. En
tant que tel, il se doit dtre incorpor des sites
sujets des remaniements importants, o sa trame
de fibrine saurait diriger le dveloppement et le
remodelage. Malgr ces tonnantes proprits bio-
logiques, le PRF prsente un inconvnient clinique :
tant donn sa consistance massive de caillot, il ne
peut pas tre utilis comme une colle, tout au plus
comme un liant biologique.
Son utilisation en membrane, aprs expression
de tout le srum contenu dans le caillot, permet de
protger les sites opratoires et de favoriser les
cicatrisations en plans superposs, cest--dire
principalement la cicatrisation des tissus mous. Elle
agit la manire dun lattis de culture en monocou-
che et facilite la fermeture des plaies cutanomu-
queuses ou gingivales.
Lautre particularit du PRF vient de son mode
de polymrisation. Labsence de manipulation du
sang (pas dajout danticoagulants, de thrombine,
etc.) signifie que le caillot de fibrine se sera form
de manire naturelle et que la polymrisation de la
fibrine aura t parfaitement physiologique. Cela
laisse ncessairement entrevoir des diffrences
biologiques importantes entre cPRP et PRF, en par-
ticulier au sein des processus de remodelage tissu-
laire.
Influence du mode de glification sur
larchitecture molculaire des polymres
de fibrine
Lune des principales diffrences entre les colles de
fibrine, les cPRP et le PRF provient de leur mode de
glification. En effet, colles de fibrine et cPRP
utilisent une association de thrombine bovine et de
chlorure de calcium pour dclencher les dernires
tapes de la coagulation et la polymrisation bru-
tale de la fibrine. La rapidit de cette raction est
dicte par le mode dutilisation de ces adjuvants
165
chirurgicaux, et leur fonction hmostatique impli-
que une prise quasi immdiate et donc des quanti-
ts de thrombine importantes. Un tel mode de
polymrisation influe considrablement sur les pro-
prits mcaniques et biologiques de la trame de
fibrine ainsi constitue.31
Le PRF, quant lui, a la particularit de polym-
riser naturellement et lentement au cours de la
centrifugation. Et les concentrations de thrombine
agissant sur le fibrinogne du prlvement sont
quasiment physiologiques, puisquil ny a aucun
rajout de thrombine bovine.
Cet aspect est crucial pour dterminer lorgani-
sation tridimensionnelle dun rseau de fibrine. En
effet, lors de leur glification, les fibrilles de fi-
brine peuvent sassembler entre elles selon deux
architectures biochimiques diffrentes : jonctions
condenses ttramolculaires ou bilatrales, et
jonctions branches trimolculaires ou quilatra-
les.31 Les jonctions bilatrales se constituent de
fortes concentrations de thrombine et permettent
lpaississement des polymres de fibrine : cela
mne la constitution dun rseau rigide, peu
propice la migration cellulaire et au pigeage des
cytokines (Fig. 17). Cependant, de par sa grande
rsistance, un tel gel convient totalement pour
sceller solidement des tissus : on a donc une colle
de fibrine, et par extension un cPRP.
linverse, de faibles concentrations de
thrombine, on obtient un trs fort pourcentage de
jonctions quilatrales. Ces jonctions branches
permettent ltablissement dun rseau de fibrine
en forme de filet fine maille, favorisant la migra-
tion cellulaire et le pigeage des cytokines
(Fig. 18). De plus, cette organisation tridimension-
nelle donne une grande lasticit au gel de fibrine :
cest ce que lon observe au sein dune membrane
PRF, solide mais souple et lastique.
Les diffrentes technologies des fibrines ont
donc des modes de polymrisation diffrents qui
impliquent des mcanismes dintgration biologi-
que trs diffrents.
Figure 17 Modlisation thorique en images de synthse de
jonctions condenses ttramolculaires ou bilatrales. Noter la
rigidit de cette architecture (D-TEPv1.3).
166
Figure 18 Modlisation thorique en images de synthse de
jonctions branches trimolculaires ou quilatrales. Noter la
souplesse de cette architecture en filet (D-TEPv1.3).
PRF et cPRP : polymrisations diffrentes,
biologies diffrentes
la diffrence des matrices de fibrine obtenues
dans les protocoles de colles tissulaires, quil
sagisse de colles de fibrine simples (Fig. 19) ou de
concentrs plaquettaires de type cPRP (Fig. 20), le
PRF est issu dune polymrisation naturelle et pro-
gressive au cours de la centrifugation. Le rseau de
fibrine ainsi form prsente une organisation tridi-
mensionnelle particulirement homogne, plus en-
core que celle des caillots de fibrine obtenus in
vivo. Cest ce quon observe sur les colorations au
bleu alcyan : les chanes glycaniques suivent scru-
puleusement larchitecture fibrillaire de la trame
de fibrine, ce qui laisse prsager des rsultats qui-
valents pour des glycoprotines de structure aussi
importantes pour la prolifration cellulaire que la
fibronectine (Fig. 21,22).
De plus, un mode de polymrisation progressif
implique une incorporation accrue des cytokines
circulantes au sein des mailles de polymrisation
(cytokines intrinsques). Une telle configuration
implique une dure de vie accrue pour ces cytoki-
nes, puisquelles ne sont libres et utilises quau
Figure 19 Modlisation thorique en images de synthse dun
rseau de fibrine issu de la polymrisation dune colle de fibrine.
Noter que dans cet exemple on na pas reprsent de fibronec-
tine pige dans les mailles du gel, ce qui est pourtant le cas
pour une colle telle que le Tisseel (D-TEPv1.3).
S. Dohan et al.
Figure 20 Modlisation thorique en images de synthse dun
rseau de fibrine issu de la polymrisation dun concentrated
platelet-rich plasma. Les plaquettes actives sont piges dans
la trame de fibrine et dgranulent, librant ainsi dans le milieu
une importante quantit de cytokines qui restent piges en
solution de manire extrinsque aux fibrilles de fibrine (chelles
non respectes) (D-TEPv1.3).
moment du remodelage de la matrice cicatricielle
initiale, lors de la dnudation du brin de fibrine
(effet plus long terme). Cela implique galement
un effet stimulant pour la cicatrisation puisque ces
facteurs de croissance natteindront leur cible
quau moment o les cellules seront exactement
sur le site de cicatrisation. Les cytokines se main-
tiennent et sont donc disponibles in situ au moment
opportun, lorsque les cellules entament la rduc-
tion des matrices cicatricielles du site ls, cest-
-dire lorsquelles doivent tre stimules pour pr-
parer la reconstruction du site.
Enfin, une polymrisation lente concentrations
de thrombine physiologiques implique une archi-
tecture matricielle trs lastique (jonctions bran-
ches quilatrales entre fibrilles de fibrine) parti-
culirement propice la migration cellulaire et la
rtention des molcules en solution (pontage mol-
culaire en filet).
linverse, le mode de polymrisation brutal des
cPRP (et des colles de fibrine) nuit lincorporation
intime des cytokines au sein de la matrice de fi-
brine. En raison des taux de thrombine levs n-
cessaires la prise rapide de la colle, cette fibrine
est ponte de manire rigide (jonctions condenses
bilatrales), ce qui rend dautant plus difficile le
pigeage des petites molcules en solution : les
cytokines relargues par les plaquettes sont donc
extrinsques, cest--dire piges dans la suspen-
sion collodale entre les mailles du rseau de fibrine
au cours de la glification (Fig. 19,20). Leur limi-
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique 167

Figure 21 Modlisation thorique en images de synthse dune fibrille de fibrine constitue selon une technique platelet-rich fibrin
(PRF). Noter que ce mode de polymrisation lent permettrait lincorporation de glycosaminoglycanes et de cytokines au sein mme
du polymre de fibrine, ce qui rapproche la structure de notre gel PRF des thrombus de fibrine naturels (chelles non respectes)
(D-TEPv1.3).

nation physiologique est donc ncessairement ra-

Figure 22 Modlisation thorique en images de synthse dun
caillot de fibrine platelet-rich fibrin. Noter la prsence de
glycoprotines de structure piges dans la trame de fibrine,
ainsi que de cytokines extrinsques (en solution) et surtout
intrinsques, cest--dire piges dans les fibrilles de fibrine au
cours de leur polymrisation (chelles non respectes) (D-
TEPv1.3).
pide, et lon perd alors une grande part des syner-
gies cytokines/fibrine, ou plus gnralement
cytokines/matrice, que lon doit observer au sein
du PRF.
Lensemble de ces paramtres comparatifs per-
met de considrer le PRF comme un biomatriau de
potentialisation de la cicatrisation, et non comme
une simple colle biologique base fibrine.
Cette premire analyse biochimique des diff-
rentes strates du PRF semble indiquer que ce bio-
matriau serait constitu dun assemblage intime
de cytokines, de chanes glycaniques et de glyco-
protines de structure entremles au sein dun
rseau de fibrine lentement polymrise. Lensem-
ble de ces composants biochimiques ont des effets
synergiques avrs sur la cicatrisation : cest par
exemple le cas de la fibronectine et du PDGF-BB. En
effet, en tant que rail la prolifration et la
migration cellulaire, la fibronectine potentialise les
effets stimulants obtenus par le PDGF-BB. Ces don-
nes prliminaires mnent donc penser que le PRF
serait un concentr de cicatrisation particulire-
ment efficace.
Fibrine, concentrs plaquettaires
et processus tumoraux
Il sagit l dune question rcurrente, quelle que
soit la technologie des fibrines utilise.
168
De manire gnrale, la mise en place dun
matriau, mme autogne, cens acclrer la cica- gnrer dans la matrice extracellulaire des signaux
trisation se doit de prouver son innocuit. Ceci est
dautant plus important sur des sites de cicatrisa-
tion aprs exrse tumorale, car les cellules mu-
tes ont toujours des ractions prolifratives beau-
coup plus rapides que les cellules normales. Et
pourtant, ce sont souvent les patients atteints par
ces pathologies qui prsentent les plus gros trou-
bles de la cicatrisation (chimiothrapies, radioth-
rapies, polymdications...) et qui auraient donc en
thorie le plus besoin dune potentialisation de leur
modeste potentiel dautorparation. Les donnes
actuelles associant fibrine et processus tumoraux
permettent de dvelopper des raisonnements th-
rapeutiques au cas par cas, dans le respect le plus
strict du principe de prcaution.
Des dpts de fibrine ou de fibrinogne sont
observs dans le stroma de la majorit des types de
tumeurs o ils contrleraient la croissance des cel-
lules tumorales et la progression des mtastases. Ils
sont disposs selon des schmas trs htrognes plaquettaires peut-il dclencher ou raviver la
dans les diffrents types de tumeurs.67 Cependant,
on les trouve gnralement linterface entre les
cellules saines et les cellules tumorales,68 ou entre
les cellules tumorales et le stroma environnant. Un
amas de fibrinogne est une caractristique des
msothliomes, des cancers du clon et des lym-
phomes.
La matrice extracellulaire de fibrine peut
contrler la prolifration cellulaire de par sa confi-
guration et ses motifs de liaison aux cellules, mais
aussi de par sa capacit squestrer certains fac-
teurs de croissance. On sait par exemple que le
fibrinogne est capable de squestrer le FGFb69 et
le VEGF.70 Le VEGF tant trs impliqu dans lan-
giogense, cette squestration modulerait la vas-
cularisation de la tumeur ncessaire sa crois-
sance.
Cependant, il est important de rappeler que la
fibrine des sites tumoraux est trs diffrente de
celle issue de la polymrisation de fibrinogne cir-
culant.
En effet, ltude des cellules tumorales a permis
de montrer que de nombreuses cellules autres que
les hpatocytes pouvaient synthtiser le fibrino-
gne : cest en particulier le cas des cellules de
carcinomes intestinaux, utrins ou pulmonai-
res.71,72 Le fibrinogne scrt par ces cellules
tumorales est souvent incomplet, ne prsentant
seulement, par exemple, quune chane bB et une
chane c.73 Cette observation est trs rare pour le
fibrinogne des hpatocytes sains : en effet, les
trois chanes sont assembles avant scrtion et de
faon gnralement complte. Il est vraisemblable
que ces fibrinognes anormalement constitus, s-
S. Dohan et al.
crts par les cellules tumorales, doivent ensuite
hrtiques, ce qui contribuerait entretenir le
processus tumoral.
En ltat actuel de nos connaissances, il est
encore difficile de porter un jugement sur le risque
potentiel de lutilisation de biomatriaux base de
fibrine sur des sites anciennement tumoraux. Ce-
pendant, il faut bien se souvenir que tout site
chirurgical se remplit de toute faon dun caillot de
fibrine trs proche du PRF, et cela de faon tout
fait physiologique : cela sappelle tout simplement
lhmostase et la cicatrisation naturelle.
Ladjonction dun gel de fibrine issu du fibrino-
gne circulant prsente donc en soi un risque mo-
dr en termes de prolifration tumorale, mais un
intrt trs lev en termes de protection du site
chirurgical et de contrle de la cicatrisation.
La question change de nature lorsque lon parle
de concentrs plaquettaires. En effet, lajout ponc-
tuel dune colle de fibrine enrichie en cytokines
conversion tumorale dune cellule ?
Les cytokines plaquettaires sont en quantit im-
portante, mais leur dure de vie dans un tissu
vivant en remaniement est trs faible : elles sont
absorbes et dtruites par le tissu, avant mme que
le drainage vasculaire ne se soit compltement
remis en place. Cependant, si leur action est limi-
te dans le temps, elle peut tre suffisante pour
raviver violemment la prolifration tumorale : les
cellules immortalises sont bien plus sensibles que
les autres aux signaux de croissance.53,56
Pour la fibrine, bien quelle ne puisse videm-
ment pas tre considre comme promotrice du
dveloppement des tumorisations, le problme est
similaire : un lattis de fibrine pourrait servir de
support idal pour la prolifration initiale de cellu-
les immortalises par un processus tumoral. Le
phnomne demeure peu probable, tant les verrous
de scurit antitumoraux sont nombreux. Cepen-
dant, sur un site osseux en plein remaniement, la
vascularisation, et son lot de lymphocytes antitu-
moraux, macrophages et polynuclaires, prend un
certain temps avant dtre totalement reconsti-
tue de faon optimale et cohrente, et ce temps
peut tre suffisant pour permettre un reste de
cellules cancreuses de prolifrer avec une viru-
lence amplifie par la qualit de la matrice quon
leur offre.
Cest pour cette raison que les colles de fibrine
autologue, et par extension les diffrentes techni-
ques de concentrs plaquettaires, doivent encore
tre manipules avec intelligence et prcaution, en
particulier sur les sites dexrse tumorale.
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
Conclusion
En analysant de faon critique lensemble
des publications portant sur les concentrs pla-
quettaires de type cPRP, on ne peut que cons-
tater ltendue des spculations biologiques sur
lesquelles sont fonds ces travaux. Cependant,
tous reposent sur une ide simple : ces prpa-
rations sont au moins des colles ou des liants
biologiques base de fibrine autologue, mca-
niquement capables damliorer les protocoles
chirurgicaux.
Bien quappartenant la grande famille des
concentrs plaquettaires comme les cPRP, le
PRF reprsente une biologie alternative, com-
plexe et encore mconnue, qui fait de lui un
biomatriau de cicatrisation autologue trs dif-
frent des autres adjuvants base de fibrine.
Les premires donnes tablies permettent au
moins de le dfinir comme une matrice perfor-
mante de fibrine, de glycosaminoglycanes et de
glycoprotines ayant incorpor de manire in-
trinsque une grande quantit de cytokines pla-
quettaires et immunitaires, le tout gorg dun
srum non immunogne car issu de lindividu
receveur.
Ainsi, le PRF, bien plus quun clou de fibrine
pigeant des plaquettes stresses, actives et
vides depuis fort longtemps de leur contenu,
est un vritable milieu de culture utilisable in
vitro et surtout in vivo. Ce biomatriau extr-
mement complet offre un champ dapplications
thrapeutiques vaste et encore largement
inexplor.
Applications cliniques
Les rcents dveloppements des technologies de
concentrs plaquettaires se sont accompagns
dune multitude dessais thrapeutiques visant
leur trouver un maximum dapplications clini-
ques.74 Si le volume des publications sur le sujet est
la hauteur du violent engouement quil a suscit,
il nen demeure pas moins que les rsultats obtenus
sont excessivement variables et rarement interpr-
tables.
Ce flou en matire dvaluation clinique des
effets strictement plaquettaires de ces prpara-
tions ramne au doute que suscite leur identit
biologique : sont-elles des gels aux effets biochimi-
ques induits par les cytokines plaquettaires ou de
simples colles biologiques base de fibrine concen-
tre ?
Cette question doit guider notre analyse des
rsultats cliniques publis.
169
Applications cliniques des cPRP
Chirurgie ophtalmique : une application
anecdotique mais hautement significative
Les concentrs plaquettaires de type cPRP ont t
utiliss localement en ophtalmologie en tant
quadjuvant au traitement chirurgical des dchiru-
res de la macula.75 Lide tait astucieuse,
puisquelle reposait sur lide que pour combler
une dchirure ou un trou il fallait utiliser un liant
biologique capable de jouer le rle de colle. Et si
lon rvait dune stimulation biochimique fibropro-
lifrative, au moins esprait-on une meilleure cica-
trisation mcanique.
Les rsultats dans ce domaine sont intressants,
mais dcevants. Si le taux de succs strictement
anatomiques de ces interventions est significative-
ment accru grce aux concentrs plaquettaires,
lacuit visuelle restaure demeure identique.76 De
plus, et cest bien plus grave, lutilisation de ces
gels de plaquettes induit une augmentation signifi-
cative du nombre de rouvertures des trous macu-
laires ferms chirurgicalement.77
Ces premiers rsultats nous ramnent aux ides
essentielles dveloppes auparavant : les concen-
trs plaquettaires (les cPRP pour tre exact) ne
sont rien dautre que des colles biologiques. En
aucune faon elles ninduisent un remodelage
structur et cohrent au sein du tissu trait. Ce ne
sont que des adjuvants chirurgicaux et il ne faut pas
leur confrer de proprits biologiques moyen ou
long terme.
Cette notion se retrouve dans tous les domaines
o les cPRP furent appliqus.
Chirurgie plastique
La grande particularit des chirurgiens plasticiens
vient de leur connaissance dj trs ancienne des
colles biologiques vise thrapeutique,78 telles
que le Tisseel, quils utilisaient dj couramment
afin de limiter le risque de formation de cicatrices
chlodes, au rendu esthtique et aux qualits m-
caniques trs prjudiciables. Forts de cette longue
exprience, ils dtournent partiellement de leur
rle initial les protocoles de prparation dvelop-
ps pour obtenir des concentrs plaquettaires.
En effet, sils utilisent le cPRP, ils nen gardent
pas moins le PPP pour jouer les colles de fibrine
autologue.79 En mlangeant la thrombine (et le
chlorure de calcium) au PPP, on obtient un gel qui
ressemble peu de choses prs celui de cPRP. Ce
gel peut tre appliqu sur les plaies cutanes aprs
lifting de la face et du cou ou aprs incision thora-
cique pour pose de prothses mammaires en sili-
cone.
Noter quil ne sagit l que dinterventions o les
incisions sont minimes et le rendu esthtique essen-
170
tiel. Il est bien videmment possible dappliquer
ces gels dans une multitude dautres sites, mais
lon comprendra aisment que le problme de la
cicatrisation disgracieuse est moins crucial lorsque
les plaies sont trs importantes (comme par exem-
ple aprs mammoplastie).80 cela se rajoute le
problme de la quantit de cPRP que lon peut
aisment produire au cours de ces interventions.
Cest donc dans ce domaine dapplication que
lon se pose le moins de questions : les colles base
de fibrine de type Tisseel y sont utilises depuis
fort longtemps, et leur utilit nest plus dmon-
trer.
cPRP et chirurgies parodontales et implantaires
Ce champ dapplication intervient sur deux types
de tissus la physiologie radicalement oppose : les
surfaces mucogingivales (organises en strates pi-
thlioconjonctives capables dun remodelage ra-
pide) et los alvolaire (au remodelage lent et
complexe).
Utilis comme une colle biologique, le cPRP sert
de liant entre les diffrents lments dune greffe
osseuse ou gingivale et de gel de protection du site
opratoire, au mme titre que les colles de fibrine
utilises antrieurement.81,82
Pour les tissus mous, tous les rsultats concor-
dent, mme sils ne sont jamais mesurs laide de
critres quantitatifs : on observe moins de douleurs
postopratoires, moins de complications infectieu-
ses ou mcaniques (dcollement). La cicatrisation
mucogingivale tant fonde sur une colonisation
rapide du site et un remodelage linaire, elle est
logiquement stimule par les synergies de signaux
biologiques issus du gel de plaquettes : fibrine et
cytokines trs actives sur les lignes fibroblastiques
et endothliales. Cest ce quon retrouve dans les
tentatives de potentialisation des greffes pithlio-
conjonctives par lajout dun gel de cPRP pour
coller et protger :83 si le rsultat final est identi-
que, les auteurs estiment que les patients souffrent
moins et que le site est mieux protg. De telles
conclusions pourraient prter sourire, mais ce
sont les seules actuellement disponibles.
On retrouve la mme problmatique dans le trai-
tement des defects osseux alvolaires. Il existe de
nombreuses tudes sur les effets potentiels du cPRP
en combinaison avec divers matriaux de substitu-
tion osseuse (os humain anorganique de banque
dos,84,85 os bovin anorganique Bio-Oss86,87,88)
pour combler des lsions alvolaires angulaires in-
terproximales,87 interradiculaires89 ou pri-
implantaires.85 Mais toutes souffrent de la mme
difficult analyser scientifiquement les rsultats
et prouver que lajout de cPRP est bien responsa-
ble dune russite de lacte, dans la mesure o les
S. Dohan et al.
diffrents protocoles utiliss sont dj rfrencs
comme tant capables seuls de gnrer des rsul-
tats similaires. Par exemple, le cPRP associ du
Bio-Oss et une membrane de collagne (rgn-
ration tissulaire guide) donne des rsultats positifs
dans le traitement des alvolyses angulaires,87 mais
il en aurait t de mme sans cPRP, voire avec
uniquement du Bio-Oss ou une membrane seule.
Ces tudes, bases sur une poigne de cas sans la
moindre logique analytique, laissent derrire elles
une impression de flou particulirement gnante
pour lesprit scientifique.
Enfin, dans le domaine de la chirurgie implan-
taire, il a t mis en vidence que lapplication de
cPRP sur les parois alvolaires avant la pose de
limplant induit une surface de contact os-implant
accrue au cours des premiers temps de la cicatrisa-
tion (6 semaines). Cependant, plus long terme
(12 semaines), on ne retrouve plus aucune diff-
rence entre les sites traits par le cPRP et ceux qui
ne le sont pas.90
Ainsi, lincapacit systmatique des auteurs
dissquer les phnomnes cliniques en donnes
biologiques ne fait que renforcer le raisonnement
fondamental. En effet, les donnes accumules
mnent lide toute simple que, en tant que colle
biologique, le cPRP est un atout chirurgical permet-
tant un meilleur contrle du site dintervention et
une meilleure cooptation des diffrents lments
tissulaires dans les premiers temps de la cicatrisa-
tion. Mais on ne peut lui attribuer un pouvoir biolo-
gique long terme sur la maturation des tissus.
cPRP et greffes osseuses
Lutilisation de colles de fibrine autologue pour
solidariser les fragments composant les greffes os-
seuses est une ide connue et accepte par tous,2,6
car elle permet de limiter les micromouvements,
voire les dplacements, incontrlables des greffons
sous laction des contraintes mcaniques. Or, ce
sont ces microtraumatismes rpts qui induisent
inexorablement la formation de squestres osseux,
en empchant le tissu greff de se remodeler de
faon cohrente au sein du site receveur.
De plus, limplantation de fibrine dans des de-
fects osseux maxillofaciaux est dj connue pour
stimuler la colonisation osseuse du site.46
Cependant, si la fibrine semble possder ce po-
tentiel ostognique trs puissant, elle nen de-
meure pas moins quun gel de support au dvelop-
pement cellulaire. En aucune faon elle ne peut
servir seule de nud dorganisation un tissu os-
seux. Cette ide est trs clairement illustre par
lune des rares tudes vritablement scientifiques
dans le domaine de lvaluation des rsultats de
greffes osseuses associes au cPRP :91 dans un crne
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
de lapin, quatre trous identiques sont faits, puis
combls diffremment, le premier avec de los
autogne de calvaria seul, le second avec de los de
calvaria et du cPRP, le troisime avec du cPRP seul,
et le quatrime est laiss sans rien. Les rsultats
histologiques sont clairs et prcis : la prsence dos
autogne permet un comblement parfait, ce qui
nest pas le cas sans ; labsence ou la prsence de
cPRP ne change strictement rien aux rsultats ob-
servs 1, 2 ou 4 mois.
Face des rsultats aussi limpides, il faut donc
rester trs lucide quant la capacit des prpara-
tions plaquettaires avoir des effets spontans. Ils
nen demeurent pas moins une excellente colle
biologique apte rendre de nombreux services au
cours des temps chirurgicaux.
Le cas dcole : cPRP et comblement de sinus
maxillaire
Il sagit l de la situation clinique la mieux docu-
mente. En effet, au cours de la confrence de
consensus sur les comblements sinusiens, lexcel-
lent pronostic de la greffe endosinusienne a t
tabli.
Dans ce domaine, quasiment toutes les associa-
tions de matriaux ont t faites avec le cPRP : os
bovin anorganique (Bio-Oss), os humain anorgani-
que (os de banque), os autogne iliaque,15 tempo-
ral92 ou mentonnier, b-tricalciumphosphate (b-
TCP, Cerasorb)...93 Mais un grand nombre de ces
tudes souffrent de biais importants, le premier
dentre eux provenant de lincapacit valuer les
rsultats : la densitomtrie osseuse par radiologie
nest pas fiable pour tudier une loge aussi com-
plexe quun sinus maxillaire, et les analyses histo-
logiques sont sujettes linterprtation du clini-
cien.
En effet, la diffrence des tudes de greffes
osseuses en chirurgie parodontale ou pri-
implantaire, le comblement de sinus prsente un
gros avantage analytique : puisquil sert mnager
un volume osseux suffisant pour poser des implants,
cela signifie que lon interviendra nouveau sur le
site greff quelques mois plus tard et que lon
pourra prlever un fragment du greffon avant de
poser les implants. Cette particularit a permis
tous les auteurs qui se sont intresss aux applica-
tions du cPRP au cours des greffes osseuses endosi-
nusiennes de prsenter des analyses histologiques
de leurs greffons.
Sil sagit l dun premier pas vers une cohrence
scientifique au sein des tudes menes sur les
concentrs plaquettaires, la dmarche souffre dun
gros handicap : lhistologie est dlicate sur tissu
minralis, et il faut savoir ce que lon cherche
montrer. Or, jusqu prsent, en labsence de tech-
171
nologies fiables pour valuer de manire quantita-
tive ou semi-quantitative le degr de maturation
des greffes, au mieux certains15 se contentent-ils
de localiser par immunodtection des rcepteurs
aux TGF-b au sein de cellules du tissu osseux en
remodelage : rcepteurs quasi ubiquitaires...
Toutes ces remarques nous montrent quel point
il est dlicat dinterprter les rsultats publis dans
ce champ dapplication clinique. Ceux-ci sont
dailleurs souvent contradictoires.
Certains trouvent leurs rsultats positifs, selon
des critres cruellement qualitatifs. On est donc
contraint de leur faire confiance lorsquils affir-
ment que leur fragment de greffon est constitu
dun os viable. Seulement, naurait-on pas obtenu
le mme rsultat sans cPRP ? En effet, il sagit
dtudes utilisant de los anorganique bovin (Bio-
Oss)94 ou humain (os de banque),84 ou encore de
los autogne de calvaria.92 Or, tous ces matriaux
de comblement sont dj connus pour leur fiabilit
dans ce genre de greffes, sans laide du moindre
adjuvant...
Dautres trouvent des rsultats nettement plus
inquitants en poussant lanalyse histologique sur
des critres plus pointus : partir dune vaste
gamme de matriaux de comblement, ils sont tous
arrivs la conclusion que le cPRP favorisait la
constitution de nuds fibroprolifratifs au sein du
greffon osseux. Quil sagisse de b-TCP,93 dos anor-
ganique bovin (Bio-Oss)95,96 ou humain,95 ou
mme de verres bioactifs,95 tous ces matriaux
semblaient voluer dans un greffon osseux de via-
bilit rduite (peu dostoblastes) et la teneur
leve en matrice fibroconjonctive. Et si certains
postulaient que la forte teneur en TGF-b du cPRP
tait responsable dune attraction accrue des fibro-
blastes sur le site de greffe,93 personne na os
pousser plus loin la rflexion.
Noter que la pose dimplants dans un site de
greffe associ au cPRP ne semble pas augmenter
leur degr dintgration 7 mois.96
Comprendre le PRF : de la biologie
des fibrines au biomatriau de cicatrisation
Le PRF se dfinit comme un concentr plaquettaire
et immunitaire permettant de rassembler en une
seule membrane de fibrine lensemble des consti-
tuants favorables la cicatrisation et limmunit
prsents dans un prlvement sanguin. Si les cyto-
kines plaquettaires et leucocytaires jouent certai-
nement un rle important dans la biologie de ce
biomatriau, la matrice de fibrine qui leur sert de
support demeure sans conteste llment dtermi-
nant prendre en compte pour tenter dvaluer le
potentiel thrapeutique rel du PRF.
172
Afin de mettre en vidence les effets rels de
cette matrice de fibrine, il est important disoler
nos observations cliniques selon quatre aspects
bien spcifiques de la cicatrisation : langiogense,
le contrle immunitaire, la captation des cellules
souches circulantes et lpithlialisation de couver-
ture de la plaie.
Angiogense, immunit et couverture
pithliale
Ce sont les trois lments cls de la cicatrisation et
de la maturation des tissus mous. Les membranes
de PRF peuvent y jouer le rle dun pansement de
fibrine, cest--dire dune matrice capable de sup-
porter simultanment le dveloppement de ces
trois phnomnes.
Fibrine, guide naturel de langiogense
Langiogense, qui consiste en la formation de nou-
veaux vaisseaux, requiert une matrice extracellu-
laire dans le lit de la plaie afin de permettre aux
cellules endothliales de migrer, de se diviser et de
changer de phnotype.
Les principaux facteurs solubles impliqus dans
langiogense sont le FGFb, le VEGF, langiopo-
tine et le PDGF. Quant la matrice de fibrine, il a
t montr quelle est capable dinduire directe-
ment langiogense.97 Cette proprit capitale
peut sexpliquer par la structure tridimensionnelle
du gel de fibrine, mais galement par laction
conjugue des cytokines quil enserre dans ses
mailles. Certains auteurs35,69 indiquent en effet
que le FGFb et le PDGF peuvent se lier la fibrine
avec une assez haute affinit. La liaison de nom-
breux facteurs de croissance diffrents la matrice
de fibrine pourrait expliquer cette induction di-
recte de langiogense.
De plus, les modles dvelopps par Nehls et
Herrmann98 ont permis de montrer que la structure
de cette matrice est galement dterminante,
puisque la rigidit de celle-ci influence considra-
blement la formation de tubes par les cellules
endothliales en rponse au FGFb ou au VEGF. Cet
aspect a dj t discut prcdemment, car il est Ceux-ci peuvent se lier directement avec la fibrine
crucial pour comprendre la diffrence de cintique
biologique entre colle de fibrine, cPRP et PRF.
Enfin, il est important de rappeler que lexpres-
sion de lintgrine atb3 (qui permet aux cellules de
se lier la fibrine, la fibronectine et la vitro-
nectine entre autres) par les cellules endothliales
est une tape importante de langiogense. Or, une
fine rgulation de lexpression de cette intgrine
par les cellules endothliales serait dirige par la
matrice de fibrine elle-mme. En effet, en culture,
la fibrine induit lexpression de lintgrine atb3 la
surface des cellules endothliales humaines,35 in-
duction dont nest pas capable le collagne...
S. Dohan et al.
Fibrine, support naturel de limmunit
Les produits de dgradation de la fibrine et du
fibrinogne stimulent la migration des neutrophiles
et augmentent lexpression leur surface du rcep-
teur CD11/CD18. Ce rcepteur permet ladhrence
des neutrophiles lendothlium et leur transmi-
gration, mais aussi ladhsion des neutrophiles au
fibrinogne.99 De plus, ces lments issus de la
fibrine modulent la phagocytose et les processus de
dgradation enzymatique mens par ces cellu-
les.100
Les monocytes arrivent plus tard que les neutro-
philes. Il a t montr que la colonisation de la
plaie par les macrophages est contrle par la
fibronectine, par les proprits physicochimiques
de la matrice tridimensionnelle de fibrine et par les
agents chmoattractants quelle enserre dans ses
mailles.33 Par exemple, les dimres de fragments D
de fibrine ajouts au milieu de culture de promo-
nocytes humains augmentent leur scrtion dIL-
1 et de PA-u,101 ce qui implique un rtrocontrle
positif de la fibrine sur les cascades inflammatoi-
res.
Fibrine et recouvrement des plaies
La matrice de fibrine guide la cicatrisation de cou-
verture des sites lss en intervenant sur deux
grands types cellulaires qui constituent les strates
des tissus de recouvrement : cellules pithliales et
fibroblastes.
Sur les berges dune plaie, les cellules pithlia-
les perdent leur polarit basoapicale pour mettre
un prolongement du ct basolatral libre. Les
cellules migrent alors sur la matrice transitoire
faite de fibrinogne, de fibronectine, de tenascine
et de vitronectine. Cette migration consiste plus en
une vritable digestion de cette matrice guide
quen une simple translation.
La fibrine, la fibronectine, le PDGF et le TGF-b
sont autant dagents essentiels pour la modulation
de la prolifration, de lexpression des intgrines et
de la migration des fibroblastes de la plaie.102
par diffrentes intgrines dont lintgrine atb3. Et
ils dveloppent une importante activit protolyti-
que pour se dplacer au sein du caillot de fibrine
(grce lexpression de deux activateurs du plas-
minogne). De plus, la migration de fibroblastes de
rat dans des gels de fibrine (in vitro) est optimale
lorsquil existe un maximum de liaisons croises
entre chanes a.34 Cet aspect reprsente lune des
principales diffrences entre les polymrisations
violentes des colles de fibrine (et par extension des
cPRP) et la glification lente du PRF (cf. supra).
Aprs la migration et la digestion de la fibrine,
les fibroblastes sorientent vers la synthse colla-
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
gnique comme le montre un modle de cicatrisa-
tion in vitro fait de fibroblastes ensemencs dans
des gels de fibrine.103
Implication clinique
Ces lments de rflexion fondamentaux nous per-
mettent denvisager le PRF comme un pansement
de fibrine permable au dveloppement dune mi-
crovascularisation et capable de guider la migration
des cellules pithliales sa surface. Les intrts
dune telle membrane sont donc vidents : prot-
ger les plaies ouvertes et acclrer leur fermeture.
cela se rajoute leffet stimulant dun maillage de
fibrine sur la colonisation dun site ls par les
cellules immunitaires, ce qui est dautant plus im-
portant pour des plaies ouvertes soumises aux
agressions bactriennes extrieures, ou au sein
dun site dj infect dont on aimerait faciliter la
cicatrisation en contrlant les phnomnes inflam-
matoires souvent violents qui sy droulent.
Lexemple le plus simple demeure lobturation
dune alvole laide dun caillot PRF : on observe
rapidement une novascularisation se former tra-
vers le caillot et le recouvrement rapide de la
surface de PRF par des couches pithliales de plus
en plus paisses. Enfin, malgr ltat inflammatoire
et infectieux de certains sites alvolaires atteints
de parodontopathie, on observe une cicatrisation
rapide du site sans douleur ni suites, sches ou
purulentes (alvolites, etc.) (Fig. 23).
Angiogense et captation des cellules souches
Au cours de tout phnomne dhmostase et de
cicatrisation, le caillot de fibrine pige les cellules
souches circulantes amenes sur le site ls grce
aux novascularisations initiales. Enchsses dans
la matrice de fibrine, ces cellules convergent vers
un phnotype scrtoire permettant lacclration ait t greffe en intramusculaire, ce qui implique
de la fermeture des brches vasculaires et tissulai-
res.
Le PRF, en tant que pansement de fibrine, peut
servir de filet cellules souches circulantes, en
particulier lorsque une angiogense acclre sest
tendue au sein de cette membrane de fibrine. Cet
aspect est dautant mieux valu au sein de sites
osseux ayant subi de grands dlabrements. En ef-
fet, de telles cicatrisations ncessitent laccumula-
tion de cellules souches mdullaires sur site et leur
conversion vers un phnotype ostoblastique.
Fibrine et cellules souches msenchymateuses
Les cellules souches msenchymateuses issues de la
moelle osseuse contribuent au renouvellement de
lensemble des types cellulaires msenchymateux
de los, mais participent galement la cicatrisa-
tion de nombreux autres tissus. Ces cellules indif-
173
frencies seraient recrutes partir du sang de
faon privilgie vers les tissus conjonctifs l-
ss,104,105 o elles seraient alors capables de se
diffrencier en de nombreux types cellulaires dif-
frents. Mais cette diffrenciation initiale se ra-
lise ncessairement au sein dune matrice transi-
toire cicatricielle constitue de fibrine et de
fibronectine.
Cest pourquoi on utilise prfrentiellement la
fibrine comme support matriciel pour greffer ces
cellules. Plusieurs auteurs ont ainsi dmontr
quune matrice de fibrine est un bon support pour
greffer des cellules souches msenchymateuses sur
un site osseux afin dobtenir une rgnration
osseuse.106-108 Ainsi, une matrice de fibrine consti-
tue par 18 mg/ml de fibrinogne et 100 UI/ml
dactivit de thrombine est un support optimal
pour la prolifration et la migration de ces cellules
souches.106 Une telle matrice artificielle est
peine plus dense quun caillot de fibrine naturel de
type PRF.
Fibrine et os
Les interactions directes entre la fibrine et les
cellules osseuses au cours des phnomnes de cica-
trisation sont peu documentes. En revanche, il
existe de nombreuses tudes chez lanimal va-
luant leffet de la fibrine sur la cicatrisation os-
seuse. Les rsultats savrent contradictoires, la
cicatrisation osseuse tant soit amliore, soit in-
change. Ces divergences seraient lies aux diff-
rences entre les modles utiliss : le type danimal,
de dfaut osseux et de gel de fibrine.109
Nanmoins, la fibrine est un support matriciel
reconnu pour la greffe de BMP. Ainsi, une matrice
de fibrine associe des BMP a des proprits
angiotrophiques, hmostatiques et ostoconductri-
ces.110 De los sest mme form aprs que celle-ci
une libration progressive des BMP contenus dans
les mailles de fibrine. Ce mode de relargage pro-
gressif des cytokines fait partie de la biologie des
caillots de fibrine in vivo et, vraisemblablement, de
celle du PRF.
Implication clinique
Le rappel de ces lments fondamentaux se trouve
illustr aisment lors de lexrse kystique au sein
de maxillaire. On dispose alors de loge osseuse
isole. Normalement, si lexrse kystique com-
plte est ralise, la cavit kystique se remplit
rapidement de sang et le caillot qui sy forme nest
autre quune version allge , car physiologique,
du PRF. La matrice de fibrine du thrombus sert de
piges aux cellules souches circulantes, et lon
observe toujours dans ces cas des comblements
osseux naturels complets entre 6 mois et 1 an.
174 S. Dohan et al.

Figure 23 Les avulsions dentaires et le comblement osseux sur site alvolaire de grande tendue en parodontite terminale (A)
demeurent des interventions dlicates en raison de limpossibilit de refermer de manire non traumatique les berges de la plaie
au-dessus des alvoles et de contrler totalement les squelles infectieuses et kystiques au moment de leur dbridement (B). Aprs
comblement des alvoles rsiduelle laide dos allognique Phnix de TBF (C), lutilisation du platelet-rich fibrin comme
membrane de couverture (D, E) permet une noangiogense et une pithlialisation rapides du site tout en neutralisant les
phnomnes infectieux, ou au moins inflammatoires, gnrs par linfection entretenue de ce secteur alvolaire. 48 heures, la plaie
est totalement referme et les fils de suture peuvent tre retirs (F).

En ajoutant du PRF au caillot naturel, on acc-
lre un phnomne strictement physiologique
grce une matrice de fibrine mieux organise,
capable de diriger de manire plus efficace la cap-
tation des cellules souches et la cicatrisation matri-
cielle. Un volume osseux kystique combl laide
de PRF est totalement cicatris 2 mois au lieu des
10 12 mois ncessaires naturellement (Fig. 24). Et
lon doit en grande partie cette acclration un
simple phnomne de guidage tissulaire et de
contrle cicatriciel exerc par une membrane PRF
ncessairement plus structure que le thrombus
hmostatique naturel.
PRF et greffes osseuses
Lutilisation de substituts osseux pour la ralisation
de greffes de grande tendue demeure une dmar-
che dlicate en raison de la difficult relative pour
lorganisme receveur dintgrer rapidement ce ma-
triau son architecture propre. Cependant, luti-
lisation du PRF au cours de ces interventions per-
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique 175

Figure 24 Lors des exrses kystiques volumineuses des maxillaires (A, B), la prsence de parois rsiduelles sur le site chirurgical
suffit permettre la reconstitution naturelle dun tissu osseux au bout de 1 anne : le thrombus constitu sur le site dintervention
suffit piger les cellules souches circulantes et guider la cicatrisation. Lobturation de la cavit kystique avec du platelet-rich
fibrin (C) permet dacclrer ce phnomne naturel. En moins de 2 mois et demi, le site dexrse est compltement combl par un
tissu osseux dense et corticalis (D).

met de faciliter le contrle opratoire du site
chirurgical et dacclrer lintgration et le remo-
delage du biomatriau greff.111,112
Le PRF est constitu dune matrice de fibrine
autologue ayant incorpor de manire intrinsque
une grande quantit de cytokines plaquettaires et
leucocytaires scrtes au cours de sa prparation
par centrifugation.27-29 Ce mode de pigeage des
cytokines implique un relargage progressif et pro-
long dans le temps, tout au long de la dgradation
de la trame de fibrine. lune de ses extrmits, le
PRF concentre galement lensemble des plaquet-
tes et des leucocytes prsents dans le tube de sang
de 10 ml dont il est issu.
Les consquences dun tel concentr plaquet-
taire et immunitaire sur un site de greffe osseuse
sont de quatre ordres.
En premier lieu, le caillot de fibrine joue un rle
mcanique important ; bien quil ne possde pas de
proprits adhsives trs prononces, la rigidit
des membranes de PRF permet le maintien du
biomatriau et sa protection contre certaines for-
ces parasites modres. De plus, mlangs au gref-
fon, les fragments de PRF servent de liant biologi-
que entre les particules dos, donnant ainsi au
greffon une consistance biomcanique cruciale
dans les premiers temps de la cicatrisation.
En second lieu, lintgration de ce rseau de
fibrine entre les fragments de greffon allogne
favorise les migrations cellulaires, en particulier
pour les cellules endothliales lorigine dune
noangiogense fondamentale pour la vascularisa-
tion et la survie du greffon.
En troisime lieu, les cytokines plaquettaires,
essentiellement des PDGF, TGF-b-1 et des IGF, sont
relargues au fur et mesure de la rsorption de la
matrice de fibrine, ce qui permet dobtenir un
phnomne cicatriciel entretenu. Ces mcanismes
de relargage progressif sont classiquement utiliss
par lorganisme pour guider les remodelages des
tissus conjonctifs (tels que los) et la cicatrisation,
mais un tel phnomne est trs difficile repro-
duire de manire synthtique.
Enfin, laspect immunitaire est fondamental,
tant par la prsence dans le caillot dun volume
important de leucocytes qui semblent activs au
cours de la centrifugation, que par lincorporation
de cytokines inflammatoires et anti-inflammatoires
au sein du rseau de fibrine. Le relargage progressif
de ces molcules semble jouer un rle autorgula-
176
teur des phnomnes inflammatoires et infectieux
au sein de la greffe.
Toutes ces qualits mcaniques et biologiques ne
sont rien dautres que les caractristiques les plus
videntes dun caillot de fibrine naturelle manipul
avec soin. Le PRF nest en cela rien de plus quun
concentr de cicatrisation : il est le concentr, en
une seule membrane, grande chelle et de ma-
nire parfaitement contrlable par le praticien, de
lensemble des phnomnes les plus lmentaires
de lhmostase et de la cicatrisation. Il offre ainsi
une solution innovante pour acclrer certains ph-
nomnes de cicatrisation et simplifier les protoco-
les chirurgicaux les plus complexes.
Quel champ dapplication pour le PRF ?
En premire approche, il faut considrer le PRF
comme un pansement de fibrine. Son architecture
molculaire faible concentration de thrombine
(favorisant les jonctions molculaires quilatra-
les) rend cette membrane de fibrine particulire-
ment propice et permable aux migrations cellulai-
res, tant fibroblastiques quendothliales. Cela
implique une angiogense rapide et un remodelage
ais de la matrice de fibrine en un tissu conjonctif
plus rsistant. Ainsi, cette membrane de PRF peut
tre utilise dans toutes les cicatrisations superfi-
cielles, cutanes et muqueuses.
Mais le PRF nest pas quune simple membrane
de fibrine. Cest une matrice complte contenant
lensemble des lments cellulaires et molculai-
res ncessaires une cicatrisation optimale : en
pigeant la majeure partie des constituants favora-
bles la cicatrisation et limmunit prsents dans
un prlvement sanguin, le PRF peut tre considr
comme un concentr de cicatrisation totalement
physiologique, sans ajout ni manipulation.
Il y aurait donc de nombreuses applications ex-
traorales entrevoir, en particulier en chirurgie
plastique, o la recherche de biomatriaux permet-
tant damliorer le rendu esthtique des plaies
cutanes est un problme rcurrent. Cest
dailleurs dans cette discipline que les colles de
fibrine furent, et sont encore, les plus utilises, en
raison de leur capacit acclrer et amliorer la
cicatrisation et diminuer le risque de constitu-
tions de chlodes particulirement disgracieuses.
Il existe cependant une limite importante luti-
lisation systmatique du PRF dans de nombreuses
situations chirurgicales : les volumes de PRF que
lon peut produire sont ncessairement limits. Ce
biomatriau est totalement autologue : issu du sang
du patient, on ne peut en obtenir quune quantit
modeste. Et impossible dutiliser une banque de
PRF issus de donneurs : chaque PRF est profond-
S. Dohan et al.
ment marqu par son organisme dorigine
puisquon y trouve toutes les cellules immunitaires
circulantes et une vaste gamme de molcules plas-
matiques hautement antigniques. Ainsi, la trop
grande qualit intrinsque de cette matrice de
fibrine naturelle la rend totalement spcifique un
individu et un seul.
En rsum
Le PRF peut dsormais tre considr comme
un biomatriau de cicatrisation synthtisant en
une seule membrane lensemble des param-
tres ncessaires une cicatrisation optimale :
une matrice de fibrine polymrise en architec-
ture ttramolculaire, lincorporation intrins-
que des cytokines plaquettaires et leucocytai-
res dans la maille de fibrine, des plaquettes,
des leucocytes et galement quelques cellules
souches circulantes. Cependant, bien que les
cytokines piges dans le PRF et relargues
progressivement permettent lacclration de
tous les phnomnes cellulaires, la matrice de
fibrine, cohrente et structure, demeure n-
cessairement llment cl de toutes les cica-
trisations potentialises par le PRF.
Loin des controverses et des doutes associs
aux cPRP, ce biomatriau totalement naturel
semble effectivement acclrer les phnom-
nes de cicatrisation physiologiques. Cependant,
il demeure important de ne pas esprer du PRF
des vertus miraculeuses : cest un adjuvant
chirugical et il ne saurait remplacer la juste
matrise des thrapeutiques conventionnelles.
Conclusion
Les concentrs plaquettaires en usage topique sont
des technologies encore rcentes, mais leurs appli-
cations sont dj nombreuses, particulirement en
chirurgie orale et maxillofaciale. Malheureuse-
ment, malgr lengouement provoqu par ces adju-
vants chirurgicaux, bien peu dtudes sy rappor-
tant peuvent tre considres comme fiables. Dans
le domaine des chirurgies parodontales, implantai-
res et des greffes osseuses en particulier, les lacu-
nes analytiques des travaux prsents sur les cPRP
mnent parfois des contradictions et confortent
nos doutes sur lidentit biologique de ces prpara-
tions : gel plaquettaire innovant ou simple colle de
fibrine autologue ?
Pour le PRF, lquation est diffrente. Cest un
biomatriau de cicatrisation dont les vertus ont t
parfaitement mises en vidence cliniquement. Il
demeure cependant ncessaire de mener des tu-
De lusage des concentrs plaquettaires autologues en application topique
des cliniques selon des protocoles rationaliss et 18.
reproductibles afin de progresser dans la compr-
hension de ce biomatriau, de valider ses utilisa-
tions les plus simples et dentrevoir de nouveaux
champs dapplication toujours plus prometteurs.
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EMC-Ondontologie 1 (2005) 181191

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Examen clinique des parodontites

Clinical examination of periodontal diseases
I. Calas-Bennasar (Attache hospitalier), P. Bousquet (Matre de
confrences des universits, praticien hospitalier), O. Jame (Assistant
hospitalo-universitaire), V. Orti (Matre de confrences des universits),
P. Gibert (Professeur des Universits, praticien hospitalier,
chef du service dodontologie) *
Dpartement de parodontologie, UFR dodontologie, service dodontologie,
549, avenue du Professeur J.-L. Viala, 34295 Montpellier cedex 5, France

MOTS CLS Rsum Les maladies parodontales sont des lsions composante inflammatoire rsul-
Examen clinique ;
Maladie parodontale ;
Sondage ;
Facteurs de risques
tant dune agression bactrienne de lespace gingivodentaire, modules par les facteurs
immunologiques de lhte qui en dterminent lvolution. Il faut ainsi rechercher lors de
lexamen clinique tous les lments bactriens, mais aussi gnraux et environnemen-
taux, susceptibles dinfluencer la maladie parodontale. Cet examen repose sur un
matriel simple, mais il doit tre prcis et rigoureux pour aboutir un diagnostic
smiologique qui sera confronter aux donnes actuelles, par le biais des classifications
parodontales, et ainsi pourra-t-on envisager un plan de traitement et un pronostic. Une
analyse chronologique est alors ralise en commenant par le motif de consultation, puis
linterrogatoire qui permet de dterminer les facteurs de risques de la maladie mais
galement dvaluer son pass buccodentaire ; ils sont raliss au cabinet dans un climat
de confiance ; lexamen physique, lui, est ralis au fauteuil en notant dabord tous les
facteurs environnementaux locaux susceptibles dinduire ou daggraver la maladie paro-
dontale, puis lexamen parodontal prcis comportant lvaluation du parodonte superfi-
ciel (inflammation, type de parodonte...) et lexamen du parodonte profond (sondage,
saignement, examen des furcations) est ralis pour essayer de dterminer la date de
dbut et la vitesse dvolution des symptmes.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Periodontal diseases are inflammatory lesions resulting from a bacterial aggres-
Clinical examination; sion in the dental-gingival area; they are modulated by the hosts immunologic factors
Periodontal disease; that determine disease progression. Clinical examination must seek for all bacterial
Probing; factors, together with the general and environmental factors that are likely to influence
Risk factors the disease. The equipment required for this examination is simple but it must provide
accurate and precise data for the semeiotic diagnosis; this diagnosis should be compared
with current data using periodontal classifications, for therapeutic and prognostic consi-
derations. Chronological analysis is performed afterwards, at the doctors office, begin-
ning by the reason for consulting; then the patient questioning which allows determining
the disease risk factors and oral health status. The physical examination is performed on

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : p-gibert@chu-montpellier.fr (P. Gibert).

1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.01.005
182 I. Calas-Bennasar et al.

the dentists chair, collecting all local environmental factors likely to induce or aggravate
the periodontal disease; then an accurate periodontal status assessment is performed to
determine the time of symptoms beginning and their progression rate; this assessment
includes the evaluation of the superficial periodontium (inflammation, type of periodon-
tium...) and that of the deep periodontium (probing, bleeding, furcations assessment).
2005 Publi par Elsevier SAS.

Introduction Le motif de consultation est en gnral exprim

Les maladies parodontales ont des tiologies multi-
factorielles : si le facteur bactrien nest plus
dmontrer, il faut galement tenir compte des
facteurs environnementaux, ainsi que dune ven-
tuelle dficience des dfenses de lhte. Cest
grce lexamen clinique, tape primordiale du
bilan parodontal, que nous pouvons tenter de dfi-
nir ces tiologies directement en rapport avec les
diffrents symptmes observs pour ainsi dceler
des sujets risque et raliser le diagnostic smio-
logique qui nous permettra, avec laide dexamens
complmentaires (Fig. 1), de mettre en uvre un
plan de traitement adapt.
Cet examen doit tre rigoureux, avec une ana-
lyse logique et prcise tout au long des diffrentes
tapes que sont linterrogatoire dabord, puis
lexamen clinique proprement dit comprenant no-
tamment celui du parodonte superficiel et profond.
Interrogatoire
Anamnse et motif de consultation
Anamnse gnrale
Le questionnaire mdical et linterrogatoire du pa-
tient permettent de tracer un portrait prcis du
patient, et de dterminer les facteurs de risques
gnraux susceptibles dinfluer sur sa maladie et
sur sa thrapeutique.
clairement et doit tre not dans les termes du
patient. Cest dans les premires minutes de len-
tretien quil faut dceler ou dcoder ses attentes et
ses dolances.
Pour instaurer un climat de confiance, cet entre-
tien doit tre ralis sans prcipitation en y consa-
crant tout le temps ncessaire.
Il faut galement recueillir tous les symptmes
perus par le patient : saignements, douleurs et
sensibilits, abcs ou suppurations, mobilits, mi-
gration, halitose, tassements alimentaires, rces-
sions gingivales.
Anamnse locale
Lanamnse locale permet de dterminer ltat
buccal en fonction de lhistoire de la maladie paro-
dontale ; il faut dterminer et valuer :
le pass buccodentaire ;
si un diagnostic parodontal a t ralis, et
quelle date, et si des traitements spcifiques
ont dj t prodigus, y compris un apprentis-
sage du contrle de plaque ;
le nombre de brossages et leur dure ;
le type de brosse et la technique applique,
ainsi que lutilisation ventuelle daccessoires
complmentaires (fil, btonnet, brossette, jet).
valuation des facteurs de risque
La susceptibilit la maladie peut tre explique
soit par des facteurs gntiques, polymorphismes
gntiques ou mutations gntiques qui peuvent
modifier certaines fonctions du systme immuni-
taire,1 soit par des facteurs acquis du systme
immunitaire dus lenvironnement qui peuvent
transformer un sujet rsistant la maladie en un
sujet sensible.2 Ceci englobe non seulement les
maladies systmiques, mais aussi linfection due
une souche particulire de pathognes, ou une
dpression du systme immunitaire due au tabac ou
au stress.

Hrdit et antcdents familiaux

Les facteurs gntiques qui influencent la rponse
de lhte de faon significative sur la maladie paro-
dontale sont diviss en deux grandes catgories :
Figure 1 Examen radiographique complmentaire dans le dia- les facteurs gntiques vidents entranant des
gnostic dune parodontite agressive localise. maladies systmiques dclares telles que le
Examen clinique des parodontites
syndrome de Papillon-Lefvre et le dficit dad-
hsion leucocytaire au cours desquelles appa-
raissent des manifestations parodontales ;
les autres, plus discrets, naffectant pas de fa-
on perceptible ltat gnral du sujet mais le
prdisposant nanmoins la maladie parodon-
tale.
Lhypothse de prdisposition gntique aux mala-
dies parodontales est aujourdhui confirme,3 les
chromosomes impliqus tant :
le chromosome 6 pour les gnes codant pour
limmunoglobuline G2, le tumour necrosis factor
a, le Fcc II ;
le chromosome 2 pour les gnes codant pour
linterleukine 1b ;
le chromosome 9 pour les gnes codant pour la
prostaglandine E2.
Ainsi, un test de susceptibilit la maladie paro-
dontale a t mis au point, visant dterminer la
prsence dinterleukine 1 : ce test na aucune vise
diagnostique mais plutt prventive, permettant
de dterminer les patients susceptibles la mala-
die parodontale.
Stress
Il se dfinit comme un tat de dysharmonie ou
dhomostasie menace provoqu par une agres-
sion de nature variable : perturbations internes,
stimulations externes ou physiques, ou des tats
psychologiques spcifiques. Il semble agir deux
niveaux : sur des mcanismes physiologiques tels
que la rponse immunitaire4 ou le flux salivaire5
dune part, mais aussi en modifiant le comporte-
ment et donc les facteurs environnementaux qui
peuvent alors devenir des comportements risque
pour la sant parodontale : augmentation du taba-
gisme, rduction de lhygine buccodentaire 6; le
tout conduirait une susceptibilit aux infections
parodontales et la maladie elle-mme. On com-
prend donc aisment que, pour la dtection des
signes de stress psychologique, lcoute au cours de
la consultation initiale devienne primordiale.
Tabac
Lensemble des tudes dsigne le tabac comme un
facteur de risque majeur sur le parodonte.7 Les
relations entre le type de tabac, la dose de tabac et
la formation de la plaque sont encore mal connues
et son effet sur le tartre est inconnu, mais les effets
du tabac sur le systme de dfense sont les sui-
vants :
le nombre de polynuclaires neutrophiles est
diminu ;
les fonctions chimiotactique et phagocytaire
sont diminues in vitro ;
la rponse inflammatoire est rduite dans son
amplitude ;
183
la production dimmunoglobulines A scrtoires
est rduite.
Plusieurs tudes montrent une relation dose-
rponse entre la svrit de la maladie parodontale
et la quantit de tabac consomme : le tabagisme
exerce une influence ngative sur la progression
des maladies parodontales et sur la gurison aprs
traitement parodontal.8
Point important
Par consquent, il est important de deman-
der linterrogatoire si le patient est fumeur,
depuis quand et raison de combien de cigaret-
tes par jour.
Pathologies gnrales
Diabte
Cest une maladie endocrinienne chronique carac-
trise par un symptme, lhyperglycmie.
On retrouve principalement deux formes de dia-
bte :
le diabte de type 1, insulinodpendant, rsul-
tant dune hyperproduction dinsuline due la
destruction des cellules b du pancras (de 10
15 % des diabtes) ;
le diabte de type 2, non insulinodpendant,
lorsque linsuline produite en quantit normale
ne peut pas pntrer dans les tissus (85 % des
diabtes).
Daprs les endocrinologues, les problmes paro-
dontaux reprsentent les siximes complications du
diabte.9 Face une parodontite, le praticien doit
se renseigner sur les antcdents familiaux diab-
tiques mais aussi parodontaux, la qualit du
contrle glycmique, la dure, la prcocit dins-
tallation du diabte, ses complications, afin
dadapter le traitement. Il semble que ce ne soit
pas le type de diabte qui influence les destruc-
tions parodontales mais plutt le contrle glycmi-
que de ce dernier : ce sont les diabtes non quili-
brs qui reprsentent un rel facteur de risque.
Par ailleurs, les maladies parodontales svres
induites par la plaque bactrienne pourraient af-
fecter la svrit du diabte et le contrle mtabo-
lique.10
Point important
Ainsi, chez les diabtiques, un examen la
recherche dune parodontite est recommand
au moins deux fois par an.11
184 I. Calas-Bennasar et al.

Problmes ou maladies cardiovasculaires Pathologies hmatologiques ou maladies

immunodpressives
Les maladies cardiovasculaires et les parodontites
Les pathologies induisant une altration des dfen-
prsentent des facteurs de risque communs : le
ses immunitaires et donc dont les sujets sont vuln-
tabac, le stress, lge, le diabte... De nombreuses
rables une infection opportuniste sont principale-
tudes pidmiologiques montrent une association
ment : lagranulocytose, la neutropnie, la leu-
entre les parodontites et les maladies cardiovascu-
cmie mylode aigu, le syndrome de Chediak-
laires.12,13
Higashi, le syndrome de Papillon-Lefvre, le syn-
Les mcanismes expliquant cette association
drome de Down ou trisomie 21, mais galement des
sont :
infections virales comme celles dues au cytomga-
laction directe de bactries parodonto-
lovirus, lherps virus, ou la mononuclose infec-
pathognes qui peuvent coloniser le tissu tieuse ...
conjonctif et atteindre les vaisseaux, induisant
une agrgation plaquettaire lorigine du Traitements mdicamenteux en cours
thrombus ; De la mme faon que certaines pathologies gn-
laction indirecte de la rponse inflammatoire : rales, certains traitements mdicamenteux peu-
les bactries provoquent larrive de cellules vent perturber le mtabolisme tissulaire ou le fonc-
inflammatoires, entre autres leurs cytokines tionnement du systme immunitaire, rendant donc
pro-inflammatoires dont linterleukine 1 qui les sujets plus vulnrables aux agressions bact-
peut induire une thrombose vasculaire par alt- riennes parodontales. On peut citer principale-
ration de la relation cellules endothliales-sang. ment :
Selon Scannapieco,14 les donnes disponibles dans les ciclosporines et notamment la ciclosporine
les tudes rcentes suggrent que la maladie paro- A, immunosuppresseur antirejet de greffes, qui
dontale est associe aux maladies induites par a pour effet secondaire la formation dhyperpla-
lathrosclrose, telles que la maladie cardiovascu- sies gingivales pouvant recouvrir toutes les sur-
laire, linfarctus et la maladie vasculaire priphri- faces dentaires (Fig. 2) ;
que. la chimiothrapie anticancreuse : les effets
aplasiants des molcules anticancreuses ren-
Modifications hormonales
Grossesse. Les modifications hormonales peuvent
altrer la sant parodontale. Elles sont lies
laction de la progestrone sur la permabilit ca-
pillaire et donc sur lintensit de la rponse inflam-
matoire. Ainsi, une gingivite prexistante va se
trouver aggrave et on peut galement observer
des lsions type pulis.
Mnopause et ostoporose. La mnopause et
lostoporose qui laccompagne gnralement
semblent tre des risques pour la destruction
parodontale : une partie de la destruction osseuse
du parodonte serait influence par la destruction
osseuse en gnral.15 Les femmes mnopauses ont
en outre une rponse exacerbe la plaque
bactrienne, do la ncessit dun contrle rigou-
reux.
Infection par le virus de limmunodficience
humaine. Les patients atteints du syndrome dim-
munodficience acquise sont plus risque de dve-
lopper une parodontite. La prsence dune infec-
tion parodontale reprsente un rel danger pour
ltat de sant dun tel patient : il est donc primor-
dial de lui expliquer la ncessit du maintien de sa
sant buccodentaire sil nous a expos sa sroposi-
tivit ; sinon, il semble prfrable de ladresser
son mdecin traitant en cas de doute, pour quil
puisse lui prescrire un test.16 Figure 2 Gingivites dues la prise de ciclosporine (A, B).
Examen clinique des parodontites 185

dent le patient particulirement susceptible Examen clinique

aux maladies infectieuses bactriennes, et no-
tamment parodontales, fongiques et/ou vira-
les ;
les antipileptiques type phnytone, qui indui-
sent frquemment des hypertrophies gingiva-
les ;
la nifdipine (Adalate), qui induit galement
des gingivites hyperplasiques rgressant lar-
rt du traitement.
Il est donc important de dceler tous ces facteurs
de risque de la maladie parodontale lors de notre
interrogatoire qui semblent pouvoir prsenter aussi
des risques pour ltat de sant du patient.
valuation de lhygine buccodentaire
Indices dhygine
Ils sont dvelopps dans les encadrs suivants.
Halitose
Selon Sanz,20 58 % des patients consultent pour
halitose sous la pression dun proche et 18 % de leur
propre chef.
Il faut dire que ces odeurs dsagrables nont pas
toutes pour origine les dents, le parodonte ou les
muqueuses buccales, mais peuvent avoir dautres

Indice simplifi dhygine buccale de Greene et Vermillon17

LOHI-S (oral hygiene index simplifi) se compose de deux indices : lindice simplifi de dbris (DI-S)
et lindice simplifi de tartre (CI-S).
Le DI-S est un indice numrique allant de 0 3 :
C 0 : ni dbris, ni coloration ;
C 1 : dbris mous couvrant jusquau tiers de la surface de la dent ;
C 2 : dbris mous couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ;
C 3 : dbris mous couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent.
Le CI-S est aussi un indice numrique allant de 0 3 :
C 0 : absence de tartre ;
C 1 : tartre supragingival ne couvrant pas plus du tiers de la surface de la dent ;
C 2 : tartre supragingival couvrant entre le tiers et les deux tiers de la surface de la dent ;
C 3 : tartre supragingival couvrant plus des deux tiers de la surface de la dent ou bande continue de
tartre sous-gingival.
Le principe de lOHI-S consiste additionner les scores, les diviser par le nombre de surfaces
examines, et combiner lindice de dbris et lindice de tartre.

Indice de plaque de Silness et Lo18

0 : pas de plaque ;
1 : mince film de plaque au contact de la gencive marginale visible seulement aprs exploration la
sonde ;
2 : accumulation modre de plaque au contact de la gencive marginale ; pas de plaque dans les
espaces interdentaires ; dpts visibles lil nu ;
3 : grande accumulation de plaque au contact de la gencive marginale ; prsence de plaque dans les
espaces interdentaires.

Indice de plaque de OLeary et al.19

Il semble tre le plus adapt en pratique quotidienne pour valuer le niveau gnral dhygine du
patient :
: absence de plaque dans la rgion gingivale marginale ;
+ : prsence de plaque dtectable la sonde et visible aprs coloration.
nombre de faces avec plaque/nombre de faces observes 100 = %.
186
origines : gastro-intestinales, rnales, hormonales,
mdicamenteuses, mtaboliques ou bronchorespi-
ratoires.
Il est important de diagnostiquer, de dterminer
lorigine et de traiter lhalitose, non seulement
parce quelle handicape le patient, mais aussi
parce que les composs sulfurs volatils produits
par les bactries Gram ngatif anarobies, majo-
ritairement parodontopathognes, ont des effets
toxiques sur les tissus parodontaux en fragilisant les
muqueuses non kratinises, en modifiant le sque-
lette des fibroblastes, en activant les monocytes et
en perturbant le processus de cicatrisation.21
Examen des dents
Mobilit. Migration
On mesure lampleur de son dplacement en pla-
ant la dent entre les manches de deux instru-
ments ; il est possible de quantifier cette mobilit
en utilisant lindice de Mlheman.22
La mobilit ne peut tre diagnostique en tant
que telle ; elle doit tre associe son tiologie,
permettant de poser un diagnostic diffrentiel mais
aussi un pronostic.
Traumatisme occlusal
Traumatisme occlusal primaire
Il est engendr par des forces occlusales anormales
sexerant sur des structures parodontales saines. Il
entrane donc un largissement du ligament alvo-
lodentaire sans quil ne se produise de migration
apicale de lattache pithliale et sans perte os-
seuse.
Traumatisme occlusal secondaire
Il dsigne les forces occlusales sexerant sur un
parodonte dj affaibli par une maladie parodon-
tale.
Toutes les dents atteintes de ce traumatisme
occlusal secondaire ont dj subi un traumatisme
occlusal primaire mais la rciproque nest pas
vraie.
Le traumatisme occlusal lui seul ne peut pas
provoquer une parodontite, mais, dans un contexte
Indice de Mlheman22
0 : ankylose
1 : mobilit physiologique perceptible entre deux doigts
2 : mobilit transversale visible lil nu infrieure 1 mm
3 : mobilit transversale suprieure 1 mm
4 : mobilit axiale
I. Calas-Bennasar et al.
dfavorable, peut acclrer la formation de po-
ches. Plusieurs symptmes sont alors retrouvs :
mobilit, migration, douleur ou inconfort la mas-
tication, prsence de facettes dusure, fracture
coronaire et/ou radiculaire.23
De nombreux facteurs favorisent le traumatisme
occlusal et notamment :
les tensions psychologiques entranant bruxisme
et constrictions mandibulaires ;
les pertes dentaires multiples non compenses
responsables dune perte de calage postrieur
et donc dun affaissement de la dimension ver-
ticale ;
les rhabilitations occlusales dficientes crant
des parafonctions ;
les malpositions dentaires ;
les parafonctions professionnelles (usage dun
instrument vent, interposition dpingles en-
tre les dents ...).
Point de contact interdentaire
La situation spatiale du point de contact est dter-
minante quant lquilibre dentogingival. En effet,
labsence de point de contact ou la prsence dune
relation proximale inadquate va favoriser lappa-
rition de tassements alimentaires en cas de dfi-
cience ou si les surfaces de contact sont trop impor-
tantes avec proximit radiculaire, la rtention de
plaque et de tartre empchant donc une hygine
optimale ncessaire la sant parodontale.
Colorations dentaires
On retrouve diffrents types de colorations qui
rsultent principalement de la pigmentation des
cuticules dentaires par des bactries chromognes,
des aliments et des produits chimiques. Les colora-
tions peuvent tre brunes (ttracyclines), marron
fonc (tabac), noire, verte (rencontr chez les en-
fants atteints de tuberculose), orange... Les amal-
games peuvent noircir la dent et la gencive.
Hyperesthsie dentinaire
Les surfaces radiculaires dnudes par la rcession
gingivale peuvent tre hypersensibles aux varia-
tions thermiques ou au toucher. Elles peuvent tre
localises laide dune sonde ou principalement
par application dun jet dair froid.
Examen clinique des parodontites
Gnralement, le patient dirige le praticien sur
les zones sensibles.
Restauration dentaire inadquate
Les obturations dbordantes, non polies, consti-
tuent des zones de rtention de plaque tout comme
les surcontours ou les sous-contours, et favorisent
son accumulation en empchant les phnomnes
dautonettoyage par la langue, la lvre ou les joues.
Dispositif de contention, traitement ODF
Ces appareillages favorisent la rtention de plaque
bactrienne et de dbris alimentaires, et provo-
quent souvent des gingivites lies la difficult de
maintien dune hygine optimale.
Par ailleurs, les dplacements orthodontiques
doivent tre envisags avec la plus grande pru-
dence car laction de forces excessives peut entra-
ner des lsions parodontales irrparables et doivent
toujours tre raliss en prsence dun parodonte touche pas la gencive marginale mais stend la
sain ou assaini et stabilis.
Examen du parodonte marginal
Gencive saine
La gencive saine ou assainie apparat lexamen
clinique rose ple, couleur saumon ou corail, pique-
te en peau dorange et fermement attache aux
structures sous-jacentes dont le bord gingival est
mince (lame de couteau), pousant parfaitement le
collet anatomique des dents.24 La couleur peut tre
modifie en fonction de lappartenance ethnique
puisque lintensit de la couleur dune gencive
normale est lie son degr de kratinisation, sont constitues par la perte de tissu gingival et/ou
lpaisseur du tissu et au plexus veineux sous-
papillaire.25
La gencive attache adhre fermement au p-
rioste qui recouvre les tables osseuses externes et
est attache au cment sur sa partie supracrestale :
sa hauteur est variable en fonction de lge et de sa
position, de 0 plusieurs millimtres, sans quil ne
semble y avoir dincidence sur la sant parodontale.
La gencive remplit lespace interdentaire en for-
mant la papille interdentaire, qui affecte souvent
la forme dune pyramide lorsque les dents poss-
dent un point de contact. Les dimensions de la
gencive libre sont values laide dune sonde
parodontale gradue introduite avec une pression
dlicate nexcdant pas 50 g qui objective une
attache pithliale se situant la jonction
couronne/racine et une profondeur du sulcus se
situant entre 0 et 4 mm selon les sites examins. On
peut observer quelquefois sur la face externe du
tissu gingival un sillon peu profond correspondant
la profondeur du sulcus.26
Une gencive saine ou assainie ne saigne pas lors
du sondage.
187
Gencive pathologique
Le praticien doit pouvoir valuer sil y a un rapport
entre limportance de linflammation et la quantit
de plaque et les facteurs de rtention de plaque
(tartre, restaurations dbordantes, lsions carieu-
ses non traites). Cela peut aider le praticien
dterminer la susceptibilit du patient vis--vis
de lagression bactrienne.
Inflammation. dme
Linflammation se traduit par une modification de
couleur (rythme), de volume (dme ou hyper-
plasie) et une augmentation de la tendance au
saignement (au brossage, la mastication ou spon-
tan). Linflammation traduit limportance de la
raction du tissu gingival la plaque bactrienne
supragingivale. Lorsque linflammation est impor-
tante, elle peut saccompagner dun exsudat de
fluide gingival augment. Lorsque lrythme ne
gencive adhrente, il faut souponner une autre
cause que la maladie parodontale : lichen ryth-
mateux ou gingivite pemphygode, Kaposi dans le
sida par exemple.27
Ldme est le rsultat dune extravasation de
liquide intravasculaire dans le compartiment extra-
cellulaire du tissu conjonctif gingival. Les tissus
prennent alors un aspect lisse et luisant, en com-
menant le plus souvent aux papilles qui mergent
partiellement des espaces interdentaires.
Rcessions gingivales
Les rcessions tissulaires marginales (Fig. 3,4,5)
muqueux environnant la dent qui conduit une
dnudation radiculaire. Elles se mesurent de la
ligne de jonction amlocmentaire la gencive
marginale. Lapparition se fait en fonction du type
de parodonte de nos patients, quil faut donc clas-
ser. On utilise la classification de Maynard et Wil-
son.28
Figure 3 Frein devenu iatrogne en prsence dune rcession
localise.
188
Classification de Maynard et Wilson28
Type I : dimension normale de tissu kratinis (3 4 mm : parodonte pais) et paisseur
vestibulolinguale normale du procs alvolaire.
Type II : dimension de tissu kratinis rduite (moins de 2 mm) et paisseur vestibulolinguale
normale du procs alvolaire.
Type III : dimension normale de tissu kratinis (3 4 mm : parodonte pais) et paisseur
vestibulolinguale du procs alvolaire amoindrie.
Type IV : dimension de tissu kratinis rduite et paisseur vestibulolinguale du procs alvolaire
amoindrie ; il existe un fort potentiel de rcessions.
Figure 4 Parodonte fin et festonn avec des rcessions multi-
ples.
Figure 5 Rcession parodontale localise.
En cas de rcessions gingivales, nous retiendrons
la classification de Miller29 puisquelle tient compte
la fois du type de rcessions et de lenvironne-
ment parodontal, et quelle nous donne un pronos-
tic de recouvrement.
Examen du parodonte profond
Sondage
Il permet de mettre en vidence deux paramtres
importants : la profondeur de poche et la perte
dattache, qui la fois nous donne une ide sur la
gravit des lsions provoques par la maladie paro-
I. Calas-Bennasar et al.
dontale mais va galement nous servir de guide et
de repre thrapeutique lors des phases de rva-
luation et de maintenance.
Quand sonder ?
Le sondage dclenche une bactrimie, mme en
labsence de maladie parodontale, sans aucune
consquence nfaste chez un patient sain mais
pouvant devenir dangereuse chez un patient haut
risque,30 do la ncessit de sonder idalement
aprs limination de tous les obstacles (tartre,
restaurations inadaptes, particularit anatomi-
que) et disparition de linflammation du parodonte
superficiel.
Comment sonder ?
Il existe diffrents types de sondes parodontales.
Sondes manuelles classiques. Les principales
diffrences entre elles sont les graduations (colori-
mtriques, encoches graves ou bandes), leur sec-
tion terminale (ronde ou plate) et le calibrage
(millimtres, tous les 3 mm ou diffrentes lon-
gueurs), avec une particularit pour la sonde de
Nabers qui est courbe et qui permet dvaluer les
atteintes interradiculaires. La sonde CPITN (Orga-
nisation mondiale de la sant) est essentiellement
destine aux enqutes pidmiologiques pour me-
surer lindice du mme nom, car labsence de gra-
duations entre 5,5 et 8,5, et 8,5 et 11,5, rend
difficile une utilisation quotidienne.
Sondes manuelles pression constante. Elles
permettent dappliquer une force constante de 25 g
quelle que soit langulation donne au manche par
lexaminateur.
Sondes lectroniques. Elles combinent la force
de sondage constante avec la mesure prcise lec-
tronique et le stockage par ordinateur des donnes.
Lexamen se fait en insrant la sonde le long de
la racine en gardant son contact dans le sillon
gingival, le plus paralllement possible au grand
axe de la dent : ds quune rsistance lastique se
peroit nettement, la pression sarrte.
Ces deux derniers types de sondes sont toutefois
peu utiliss en pratique quotidienne.
Examen clinique des parodontites 189

Classification de Miller29

Classe I : rcession du tissu marginal ne dpassant pas la ligne de jonction mucogingivale. Pas de
perte des tissus parodontaux proximaux. Un recouvrement complet peut tre espr.
Classe II : rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la ligne de jonction mucogingivale. Pas
de perte des tissus parodontaux proximaux. Un recouvrement complet peut tre espr.
Classe III : rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la ligne de jonction mucogingivale
associe une perte des tissus parodontaux proximaux ou une malposition de la ou des dents. Un
recouvrement partiel est envisageable.
Classe IV : Rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la ligne de jonction mucogingivale. La
perte des tissus parodontaux proximaux et/ou la malposition est trop importante pour esprer un
recouvrement. On ne peut esprer quamliorer lenvironnement gingival.

O sonder ? poche, ou un spicule de tartre entravant le passage

Quatre points (vestibulaire, lingual, msial et dis-
tal) sont mesurs et rpertoris sur un schma de
sondage (charting). Nous pouvons considrer quun
site est sain lorsque la profondeur de poches nex-
cde pas 2,5 3 mm.
Que sonder ?
Le sondage permet dvaluer deux paramtres im-
portants :
la profondeur de la poche : bord gingival au fond
de la poche ;
la perte dattache : jonction amlocmentaire
au fond de la poche ;
limportance dune lsion interradiculaire.
Il permet aussi dvaluer linflammation objective
par le saignement aprs insertion douce puis retrait
de la sonde dans la poche parodontale, voire de
visualiser des suppurations, signe tardif dune in-
fection parodontale.
Erreurs lies au sondage
La pression exerce au sondage varie dun opra-
teur un autre avec les sondes manuelles et pour le
mme examinateur dun rendez-vous un autre. Il
serait plus adapt dutiliser des sondes pression
constante qui ne font toutefois pas partie de lins-
trumentation usuelle.
Le diamtre de la sonde fait galement varier les
mesures releves au sondage.
Enfin, lanatomie des dents, leur position, leurs
points de contact, peuvent induire des erreurs tout
comme une inflammation excessive induisant un
dme donc une surestimation de la profondeur de
de la sonde et donc sous-estimant la profondeur, ou
enfin le saignement ne permettant pas une lecture
correcte.
Saignement
Le sondage dun sulcus sain avec une sonde mousse
nentrane pas de saignement. Le saignement au
sondage fournit le meilleur critre diagnostique de
linflammation gingivale ; sil ne prouve pas lacti-
vit dune lsion, son absence semble en revanche
tre significative dune lsion stable dans le
temps.31 Cet coulement sanguin est la cons-
quence de lamincissement de la couche pithliale
tapissant la paroi gingivale de la poche. La sonde
provoque des micro-ulcrations pithliales et
blesse le tissu conjonctif, causant facilement le
saignement.
Lcoulement peut se produire aprs un temps
de latence de 20 30 secondes, donc lobservation
ne se fait pas immdiatement aprs insertion douce
puis retrait de la sonde.
Lindice de Lo et Silness (1963) est un des plus
faciles utiliser, surtout sous sa forme modifie en
1967.32
Cette inflammation peut saccompagner de gin-
givorragies, provoques ou spontanes dcrites par
le patient. Il est important de noter si elle ne
touche que les tissus papillaires, la gencive margi-
nale, ou tout ou partie de la gencive kratinise.
Si les indices parodontaux ne manquent pas pour
mesurer linflammation, peu sont objectifs et re-
productibles en pratique quotidienne ; limportant

Indice de Lo et Silness32

0 : aucun signe dinflammation ;

1 : modification de couleur ;
2 : inflammation visible lil nu et tendance au saignement au passage de la sonde ;
3 : inflammation importante et tendance au saignement spontan.
190
est de noter la prsence ou non dun saignement et
non son intensit.
Suppuration
Il sagit dun suintement ou dun coulement de pus
qui peut apparatre soit au sondage, soit lorsque le
praticien exerce une pression digitale sur la gencive
libre. Cest le signe tardif dune infection parodon-
tale. Selon les auteurs, la suppuration est consid-
re comme un signe majeur dactivit, alors que
dautres y attachent peu dimportance.
Il faut ncessairement tablir ici un diagnostic
diffrentiel avec une lsion dorigine endodontique
(vitalit pulpaire, signes cliniques dinflammation
gingivale, signes radiologiques).
Examen des furcations
Cet examen se fait laide dune sonde de Nabers
pour mettre en vidence les zones de sparation
radiculaire : la perte osseuse horizontale est mesu-
re, ce qui permet de rpartir les lsions selon la
classification de Hamp et al.33
Photographies
La prise de clichs de face, de profil, palatins et
linguaux, permet de recueillir des donnes objec-
tives et rapides, surtout grce aux radiographies
numrises, rapidement acquises et facilement ar-
chivables. Elles peuvent servir en outre de guide et
de moyen de communication efficace tout au long
du traitement, et mme doutil de motivation ds
les premires phases de la thrapeutique.
Conclusion
Cet examen clinique complet permet de raliser un
dossier parodontal rcapitulant dans une premire
partie tous les lments recueillis linterrogatoire
qui permettent dvaluer la susceptibilit du pa-
tient la maladie, son histoire, son degr de cons-
cience, sa motivation, mais aussi de jauger les
Classification de Hamp et al.33
Classe I : lyse osseuse horizontale infrieure
3 mm.
Classe II : lyse osseuse horizontale suprieure
3 mm non transfixante.
Classe III : lyse osseuse transfixante (Fig. 6).
I. Calas-Bennasar et al.
Figure 6 Atteinte de la furcation de classe III.
ventuelles rpercussions que pourrait avoir la ma-
ladie sur son tat de sant, et dans une seconde
partie de raliser un tableau rcapitulatif o sont
nots les lments recueillis lors de lexamen clini-
que proprement dit, permettant de faire rapide-
ment le point sur ltat parodontal et de les com-
parer lors des phases de rvaluation de faon plus
didactique.
Toutefois, lexamen clinique aussi minutieux
soit-il nest cependant pas suffisant la ralisation
dun diagnostic complet : seul lexamen radiogra-
phique permet de connatre lanatomie et la qua-
lit de lenvironnement parodontal profond ; de
plus, linformation microbiologique est devenue un
outil de valeur dans la pratique parodontale ac-
tuelle : ces examens complmentaires peuvent
aider tablir un diagnostic diffrentiel et orien-
tent ainsi le plan de traitement parodontal.
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EMC-Ondontologie 1 (2005) 193201

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Collages en odontologie
Bonding in odontology
O. Guastalla (Assistant hospitalo-universitaire) *,
S. Viennot (Assistant hospitalo-universitaire),
Y. Allard (Matre de confrences)
Hospices civils de Lyon, 6-8, place Depret, 69365 cedex 07, France

MOTS CLS Rsum Le collage sest peu peu impos en odontologie comme un moyen efficace
Collage ; dassurer la rtention de nos restaurations, tout en restant conservateur et esthtique.
Dentine ; Cependant, pour rpondre la complexit du collage aux tissus dentaires, les matriaux
mail ; notre disposition voluent sans cesse. De nouvelles colles sont apparues, avec des
Cramique ;
protocoles de mise en uvre particuliers, afin de coller des matriaux eux aussi en
Adhsif
perptuel progrs. Les rsines mthacryliques, les ciments verres ionomres et les autres
colles ont des proprits diffrentes. Il convient afin de coller efficacement de connatre
les avantages et les dfauts de chaque colle. Il faut aussi comprendre comment se fait
ladhsion aux tissus de la dent pour pouvoir choisir, en toute situation, le meilleur
compromis. Le collage la dentine est plus efficace aujourdhui quil y a 10 ans, avec des
produits pourtant plus simples dutilisation. Les alliages mtalliques et les cramiques
doivent subir des traitements de surfaces pour pouvoir tre colls efficacement. Cest en
tenant compte de ltat des tissus dentaires et de la nature de la pice prothtique que
le collage peut tre efficace.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract In odontology, bonding has become an efficient means, useful in consolidating
Bonding; restorations while remaining conservative and aesthetic. However, due to the complexity
Dentin; of the bonding process, available materials need to keep evolving. New glues have been
Enamel; developed, with specific utilization protocols, aimed at bonding materials that also
Ceramic; progress perpetually. Methacryl resins, glass ionomer cements and other glues have
Adhesive different properties. The bonding effectiveness depends on a good knowledge of both
advantages and defects of each available glue. It is also necessary to understand how
adhesion to the tooth tissues works, in order to adequately select, in any situation, the
best compromise. Bonding to dentin is more effective today than it was 10 years earlier,
despite products of easier handling. Metal alloys and ceramics necessitate surface
treatments to be effectively bonded. Both the status of the dental tissue and the nature
of the prosthetic material are to be taken into account to ensure effective bonding.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : dr.guastalla@free.fr (O. Guastalla).

1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.07.001
194
Introduction
Le collage aux tissus dentaires nest plus un phno-
mne de mode mais un acte quotidien de la dentis-
terie de ce nouveau millnaire. Bien sr, les bridges
colls voient chaque jour leurs indications de plus
en plus limites grce aux progrs de limplantolo-
gie, mais ladhsion est plus que jamais au cur de
notre arsenal thrapeutique. Un soin conservateur
ne joue plus un simple rle dobturation inerte
mais, par collage, participe mcaniquement la
rsistance de la dent. La couche adhsive permet
une protection contre la contamination bact-
rienne de la pulpe et limite les risques de sensibilit
postopratoire. Ladhsion vient compenser la re-
lative fragilit des lments en cramique pure et
leur confre une longvit aussi importante que des
restaurations scelles.
Cette rvolution qui dure depuis plus de 50 ans
modifie peu peu notre faon daborder la restau-
ration de la dent. laide du collage, lconomie
des tissus dentaires est aujourdhui possible et doit
tre un souci de chaque instant. Cependant, et
malgr les progrs raliss, le collage est un acte
qui doit tre rigoureux car adapt aux matriaux
utiliss et la situation clinique. Faisons le point
sur les connaissances actuelles.
Diffrentes colles
Rsines
Les rsines, qui rsultent de la polymrisation de
molcules mthacryliques, sont aujourdhui quoti-
diennement utilises en odontologie. On les re-
trouve dans les colles et dans les matriaux compo-
sites. On distingue ladhsif qui est une rsine trs
fluide qui infiltre les rugosits des surfaces dentai-
res traites et ainsi forme un clavetage mcanique,
et les colles qui sont charges en particules et
crent le lien mcanique entre la couche adhsive
et la prothse. Dans les systmes adhsifs, les
rsines sont gnralement associes des agents
de type primer qui modifient la surface coller.
Linitiation de la polymrisation peut tre obtenue
par une source lumineuse dans le cas des colles
photopolymrisables, ce qui permet un temps de
manipulation important. La polymrisation peut
tre aussi chimique, par un mlange de type base-
catalyseur , ce qui permet dobtenir une polym-
risation complte sous des obturations opaques. On
trouve galement des colles dont la polymrisation
est mixte photo-chmo .
Polymrisation chimique, autopolymrisation
Intrt dans les cavits trs profondes ;
O. Guastalla et al.
Polymrisation complte ;
Temps de mise en uvre compt ;
Finition assez longue et dlicate.
Photopolymrisation
Temps de mise en uvre plus long.
Enlvement des excs avant polymrisation.
Finition plus rapide.
Risque de polymrisation incomplte dans le cas
de restaurations paisses et opaques.
Polymrisation mixte (dual)
Polymrisation par la lumire pour initier la poly-
mrisation du composite le plus superficiel compl-
te par un phnomne chimique dautopolymrisa-
tion pour le composite le plus profond.
Il est noter que certains adhsifs de dernire
gnration en un seul flacon (automordanants)
comprennent des acides faibles qui vont inhiber la
polymrisation chimique des rsines de collage
chmopolymrisable, ladhsion ne peut tre obte-
nue.
Avantages et inconvnients des composites
de collage par rapport aux ciments
Avantages
Plus grande rsistance la compression et
la flexion.
Faible solubilit.
Meilleure adhsion lmail et la dentine
ainsi quaux restaurations en composite ou
en cramique.
Polissage ais.
Plus grande rsistance labrasion.
Meilleurs effets de translucidit et desthti-
que.
Inconvnients
Coefficient dexpansion thermique plus
lev.
Prsence dune couche inhibe en surface
due loxygne.
Incompatibilit avec les substances base
deugnol.
Plus faible tolrance aux erreurs de manipu-
lation.
Rsines 4 META
En 1978, les travaux de Nakabayashi et ceux de
Takeyama, aboutissent une rsine acrylique
contenant deux nouveaux composs :
le 4-META (4-mthacryloyloxythyl trimellitate
anhydride) ;
le tri-n-butyl borane (TBB).
Collages en odontologie
Trs rapidement, les rsines dites 4-META sim-
posent comme un produit de choix pour le collage
des alliages mtalliques.1 Ladhsion obtenue
aprs sablage lalumine dpasse les 15-20 MPa sur
des alliages non prcieux. Ladhsion aux tissus
dentaires, et en particulier la dentine est effi-
cace, grce la cration dune couche hybride de
qualit. Une particularit des rsines 4-META est de
conserver une certaine plasticit aprs polymrisa-
tion, et ainsi dabsorber en partie les contraintes
mcaniques et donc de limiter les risques de dcol-
lement.
Ciments verres ionomres modifis
la rsine
Les ciments verres ionomres (CVI) sont utiliss
depuis les annes 1970. Ils possdent une vraie
adhsion chimique aux tissus minraliss de la
dent, ainsi quavec certains alliages. Cette adh-
sion se fait sans besoin de traitement de surface.2
Cependant, la rsistance propre du matriau est
infrieure la force dadhsion obtenue. Les CVI
sont donc le plus souvent renforcs avec une rsine.
Le comportement mcanique des CVI est trs pro-
che de celui de la dentine (rigidit, expansion
thermique). Mais leur rsistance labrasion est
faible et leur rendu esthtique infrieur aux rsines
composites. Ladhsion des CVI modifis pourrait
tre amliore en appliquant un systme adhsif
avant la mise en place du CVI.3,4
Rsines mthyle diphosphate
En 1981, Kuraray dveloppa un monomre conte-
nant du phosphate (MDP-10 Methacryloyloxydecyl
Dihydrogen Phosphate) et amliora ladhsion la
dentine. La rsine MDP , non seulement amliore
ladhsion lmail et la dentine, mais procure
un collage trs efficace aux alliages mtalliques. Le
Panavia est le nom commercial de cette rsine
MDP . La prise du matriau est anarobie et
permet donc un temps de travail important, la
polymrisation tant dclenche aprs lapplica-
tion dun gel disolation. Le rendu esthtique est
celui dune rsine composite.
Collage aux tissus dentaires5
Les deux tissus constituant la dent, lmail et la
dentine, sont assez diffrents quant leur compo-
sition chimique et leurs proprits physiques.
Lmail est un tissu dur et cassant, alors que la
dentine est souple et plus tendre. Cette dualit
195
tissulaire confre la dent une rsistance mcani-
que trs importante, cependant elle complique les
processus dadhsion.
Spcificit de lmail
Constitution
Lmail est le tissu le plus minralis du corps
humain. Pour 96 % son poids est constitu de ma-
tire minrale, et les 4 % du poids restant sont de
leau et un peu de matire organique. La matire
minrale sorganise en long cristaux dhydroxyapa-
tite. Ces cristaux sont regroups en faisceaux de
prismes hexagonaux qui ont un diamtre de 4-8 lm.
Au sein des prismes, les cristaux dhydroxyapatite
sont orients paralllement au grand axe du fais-
ceau, et selon une orientation diffrente au sein de
la substance interprismatique. Cette substance in-
terprismatique permet la cohsion des prismes en-
tre eux. Les prismes prennent leur origine la
jonction amlodentinaire et rejoignent la surface
de la couronne. La matrice organique est consti-
tue de glycoprotines et de polysaccharides.
Mode dadhsion
Cest le Dr Michael Buonocore qui le premier mit en
vidence quun acide pouvait altrer la surface de
lmail dentaire et permettre un collage par une
rsine. La dissolution plus importante du cur des
prismes va en effet crer un microrelief la surface
de lmail. Une rsine peut ensuite sinfiltrer dans
ces anfractuosits cres et assurer une adhsion
par clavetage mcanique. Le mcanisme dadh-
sion est inchang depuis sa mise en vidence dans
les annes 1950. Le protocole idal est lapplica-
tion dacide orthophosphorique 37 %, durant
15 secondes. Les modifications de concentration de
lacide ou de sa dure dapplication se traduisent
par une baisse des valeurs dadhsion (sous- ou
surmordanage). Les Figures 1-8 illustrent la mise
en place dun bridge coll.
Figure 1 Dtail des prparations pour un bridge coll.
196
Figure 2 Mordanage par de lacide orthophosphorique 37 % de
la surface amlaire en vue du collage du bridge antrieur.
Figure 3 Aspect de lmail mordanc.
Figure 4 Mise en place du bridge avec une colle 4-META.
Spcificit de la dentine
Constitution
La dentine est une matrice extracellulaire scrte
par les odontoblastes qui se calcifie par laccumu-
lation dhydroxyapatite. Elle est au final moins
minralise que lmail. De par son mode de forma-
tion, elle est parcourue par de fins tubules
(50 000/mm2). Ces canalicules sont perpendiculai-
res la jonction pulpodentinaire et contiennent de
fins prolongements cytoplasmiques des odontoblas-
O. Guastalla et al.
Figure 5 limination des excs.
Figure 6 Vrification de locclusion et polissage.
Figure 7 Situation finale aprs rhydratation des dents.
tes. Ces prolongements cellulaires sont lorigine
de la sensibilit de la dentine aux stimuli (chaud,
froid, contact). La dentine, contrairement
lmail, est un tissu qui va voluer au cours de la vie
de la dent. Sous laction des sollicitations chimi-
ques et mcaniques, les odontoblastes ont la possi-
bilit de synthtiser de la nodentine. Petit petit
les canalicules vont soblitrer et le volume pul-
paire se rduire.
En fonction de la proximit pulpaire et du vcu
de la dentine (agression, ge), la densit en tubuli
peut tre trs variable.6
Collages en odontologie 197

Figure 8 Situation finale aprs rhydratation des dents. Figure 10 Application dun adhsif autopolymrisable.

Mode dadhsion
Le collage dentinaire reste aujourdhui encore un
dfi car de nombreux lments viennent sopposer
une adhsion efficace. Beaucoup moins minrali-
se que lmail et diffremment organise, la den-
tine ne permet pas de crer un relief sa surface
par une attaque acide. De plus, la prsence deau,
notamment dans les prolongements cellulaires
nest pas favorable un bon contact entre la rsine
et la dentine.
La clef de ladhsion dentinaire rside dans la
possibilit de pntrer les tubuli dentinaires par Figure 11 Lonlay composite est sabl.
ladhsif. Ces prolongements intratubulaires (tags)
vont ancrer mcaniquement la rsine la dentine.
Une autre part importante de la rtention est obte-
nue par infiltration par ladhsif des fibres de col-
lagne de la surface prpare de la dentine. Il se
cre ce que lon nomme la couche hybride. Quand
les tubuli se font rares, ladhsion est principale-
ment assure par la couche hybride. Les Figu-
res 9-14 illustrent le collage dun onlay composite
sur une surface dentinaire importante.

Figure 12 Puis mordanc lacide fluorhydrique et silan.

Mise en uvre

Figure 9 Mise en place du champ opratoire.
Historique
Si ladhsion lmail est un phnomne matris
depuis fort longtemps, il en est autrement du trai-
tement adhsif de la dentine.
Il est tentant dexploiter au mieux la prsence
naturelle dun rseau de tubuli afin dancrer la
rsine dans la dentine. Cet ancrage mcanique est
cependant rendu alatoire par deux facteurs. Le
premier est lexsudation par les tubuli dun fluide
198
Figure 13 Mise en place de lonlay avec une colle dual.
Figure 14 Rsultat 1 an.
plasmatique sous leffet de la prparation tissu-
laire. Il est concrtement impossible de scher la
surface dentinaire. Le second lment est que ces
canalicules vont tre en partie obturs par laccu-
mulation de rsidu de prparation : la boue
dentinaire .
La boue dentinaire a t mise en vidence par
Provenza et Sardana en 1965 et dnomme smear
layer par Eick et al. en 1970. Cette boue denti-
naire est une pellicule constitue dune matrice,
forme partir dun mlange de collagne dna-
tur et deau dorigine dentinaire, dans laquelle
seraient incorpors des cristaux dhydroxyapatite
arrachs lors du fraisage. Dautres lments dori-
gine exogne sont galement prsents tels que la
salive, du sang et des micro-organismes. Lpais-
seur de cette couche varie de 0,5 1,5 lm. Cet
enduit recouvre la dentine et obture les tubuli
dentinaires. Il pntre plus ou moins profondment
dans ceux-ci et cre des bouchons canaliculaires.
On a longtemps pens que lon devait conserver
cette boue dentinaire qui, en obturant les tubuli,
permettait un collage sur une surface sche. Ce-
pendant, la boue dentinaire nest que faiblement
adhrente la dentine (5 Mpa) et limite lancrage
cette valeur.
O. Guastalla et al.
De plus, la conservation de la boue dentinaire
limite la profondeur dinfiltration de la rsine dans
les tubuli dentinaires. La prsence de bactrie est
invitable dans cette boue dentinaire, et peut tre
lorigine dagression pulpaire.
On sait donc aujourdhui que la boue dentinaire
doit tre totalement retire. Un moyen efficace de
dissoudre la boue dentinaire est lutilisation dun
acide. Ds lors, un protocole de mordanage total
(mail et dentine) a t mis en place. Lacide va
dbarrasser la surface dentinaire des rsidus de
prparation et ouvrir les tubuli. Il faut ensuite
traiter la surface de la dentine avec un liquide de
conditionnement appel primer afin dassurer
une pntration de rsine dans les tubuli. La com-
position du primer est en gnral la suivante :
un acide faible (citrique, malique, phosphori-
que, nitrique, succinique ou thylne diamine
ttra-actate [EDTA]), qui dissout les boues
dentinaires de faon dgager la dentine sous-
jacente ;
de lhydroxythyle de mthacrylate (HEMA) ou
du dimthacrylate hydrophile : cest un agent
de rticulation qui pntre avec les boues den-
tinaires dissoutes par lacide dans les tubuli. Son
durcissement aprs polymrisation provoque un
ancrage mcanique ;
un solvant qui augmente la mouillabilit de sur-
face.
Il est ensuite ncessaire de traiter la dentine
avec un adhsif qui va alors induire un changement
structural de celle-ci. Lagent de couplage ou
bonding est utilis. Il sagit dune molcule
organique ou organominrale avec deux sites ac-
tifs : un site pouvant ragir avec la surface denti-
naire et un autre pour interagir avec le composite
de collage. Ainsi, nous obtenons une adhsion in-
time entre les diffrents matriaux en prsence.
Ce protocole permet dobtenir de bons rsultats
en termes de force dadhsion et il a t longtemps
prconis. Cependant, il donne des rsultats varia-
bles dun oprateur lautre. Tout dabord parce
que lutilisation de trois produits (acide, primer,
adhsif) complique le protocole. Le temps dappli-
cation de lacide doit tre rigoureusement res-
pect. Sil est trop court, la boue dentinaire nest
pas totalement retire. Sil est trop long, la dmi-
nralisation de la dentine se fait sur une profondeur
qui ne peut tre infiltre par le systme adhsif et
on se retrouve avec une zone de dentine fragilise
sous la couche adhsive : les valeurs dadhsion
seffondrent.
Ensuite parce qu la surface de la dentine trai-
te par mordanage, il persiste un rseau de fibre
de collagne. Ce rseau de fibre joue un rle impor-
tant dans ladhsion dentinaire. Sil est correcte-
Collages en odontologie
ment infiltr par la rsine de collage, il assure en
partie la rtention et ltanchit de la couche
adhsive en crant ce que lon appelle la couche
hybride .7 Or, aprs mordanage et rinage, on
doit scher la surface dentinaire. Si le schage est
trop important, le rseau de fibre se collapse et la
couche hybride disparat. Il faut donc scher dli-
catement la dentine. De plus, un schage important
aspire leau contenue dans les tubuli et peut tre
lorigine de sensibilit postopratoire.
Ce protocole en trois temps contient beaucoup
trop de paramtres variables pour donner des rsul-
tats constants. Il a donc fallu faire voluer les
techniques adhsives en mme temps que la com-
prhension des phnomnes dadhsion aux tissus
dentaires.
Pour simplifier, le primer et ladhsif ont t
regroups en un seul composant, rduisant le pro-
tocole deux produits : le mordanage et lappli-
cation du produit primer-adhsif.
Mais lavance la plus significative rside dans
lassociation du primer avec le produit de mordan-
age. Ce regroupement permet de supprimer la
phase de schage qui collapse le rseau de colla-
gne. La dentine est infiltre par le primer au fur et
mesure de son mordanage. Ladhsif est appli-
qu dans un second temps. La couche hybride obte-
nue est de qualit et les valeurs dadhsion sur la
dentine sont importantes. Les sensibilits postop-
ratoires disparaissent.8
La dernire gnration dadhsif regroupe en un
seul produit, une solution capable de raliser le
mordanage de lmail et de la dentine, le traite-
ment de la dentine (primer) et ladhsif.
Protocole
Quelle que soit la gnration dadhsif utilise, il
convient en premier lieu de nettoyer les surfaces
coller. Un dtartrage ultrasonique et lutilisation
dune pte abrasive sans fluorures permettent de
nettoyer efficacement les surfaces dentaires. Les
applications de fluor doivent tre diffres des
sances de collage, car les fluorures diminuent les
valeurs dadhsion.
Il faut ensuite se prmunir contre lhumidit
buccale et le risque de contamination salivaire.
Lutilisation dune digue est le meilleur moyen pour
obtenir un champ opratoire propre et sec.
Ladhsion est obtenue en deux temps
La premire application est celle de lagent de
mordanage, classiquement lacide orthophospho-
rique 37 %. Ce produit ralise une attaque acide
de lmail et de la dentine. Il faut respecter un
temps dapplication denviron 15 secondes afin
dliminer la boue dentinaire sans dminraliser la
dentine en profondeur.
199
Le gel de mordanage est rinc abondamment,
durant un temps au moins gal celui de son
application
Les surfaces dentaires sont ensuite sches dli-
catement. Un schage intensif empche la forma-
tion de la couche hybride et augmente le risque de
douleur postopratoire.
Le produit contenant le primer et ladhsif est
ensuite appliqu. Il permet de rhydrater les pro-
tines de surface afin de garantir la formation de la
couche hybride. Cet agent adhsif est polymris.
Avantages et inconvnients
Avantages : lacide orthophosphorique as-
sure un traitement idal de lmail et de la
dentine.
Inconvnients : la phase de schage est trs
dlicate et conditionne la qualit de ladhsion
la dentine.
Ladhsion est obtenue en 1 temps
Grce la 7e gnration dadhsifs, il est possible
de raliser le mordanage amlodentinaire, le trai-
tement de la dentine et la mise en place de ladh-
sif en une seule tape. En suivant les recommanda-
tions du fabricant, on met en place le produit et on
le polymrise. La couche adhsive est cre en une
seule tape.
Avantages et inconvnients
Avantages : une trs grande simplification du
protocole.
Inconvnients : ces produits ne contiennent
que des acides faibles, et le traitement de
lmail est moins efficace quavec lacide or-
thophosphorique. Ladhsion amlaire en un
seul temps est donc de moins bonne qualit.
chaque fois que lon est amen utiliser des
produits automordanants sur des prparations o
la surface dmail est importante, on a intrt
raliser un mordanage pralable de lmail avec
un acide orthophosphorique (Fig. 1-8).9
Collage de la cramique
Les cramiques sont par nature des matriaux cas-
sants et leur collage est un moyen efficace de
pallier leur fragilit.10 La couche adhsive permet
de dissiper lnergie emmagasine dans la crami-
que au travers des tissus dentaires sous-jacents.
200
Tout comme la jonction amlodentinaire joue un
rle capital dans la rsistance de lmail, le collage
renforce les lments cramocramique. On va
classer les cramiques en deux catgories.
Cramiques mordanables
Ce sont des cramiques qui contiennent en quantit
plus ou moins importante des silicates. Cette phase
vitreuse peut tre mordance par un acide fort,
lacide fluorhydrique, qui permet de crer un relief
propice au collage. Cet acide est appliqu avec une
grande prudence de par sa toxicit et sa volatilit
(port de gant, masque et lunette). Lacide doit tre
rinc abondamment. Les Figures 15, 16 montrent le
traitement par lacide fluorhydrique de chapes en
cramique mordanables (Empress). Dans un se-
cond temps, on dpose la surface de la cramique
un silane. Cet agent de couplage permet, dune
part de crer une liaison chimique la phase vi-
treuse, et dautre part de se lier la rsine de
collage. Le silane permet en outre daugmenter la
mouillabilit la surface de la cramique.11 Ce
protocole permet dobtenir une adhsion forte
dans le cas de cramique feldspathique, ou dans les
cramiques presses de type Empress.
Figure 15 Traitement de cramique lacide fluorhydrique.
Figure 16 Aspect de la cramique mordance.
O. Guastalla et al.
Ce type de cramique tant suffisamment trans-
lucide, on peut utiliser un systme adhsif photo-
polymrisant.
Cramiques renforces non mordanables
Dans le cas de cramiques renforces lalumine
ou au zircone (Inceram, Procera) le traitement
lacide fluorhydrique est inefficace et ne permet
pas de crer la surface de telles cramiques un
relief propice au collage.12 Il nexiste pas de proto-
cole idal.
Le traitement par sablage de lintrados de la
prothse avec de lalumine 50 lm permet dam-
liorer simplement la rtention finale.
Un dpt artificiel de silice par projection (Roca-
tec) ou par fusion (Silicoater) permet dutiliser
les proprits des silanes. Les valeurs dadhsion
obtenues immdiatement sont trs importantes
(40 MPa). Cependant, cette couche de silice dpo-
se mcaniquement la surface de la cramique
semble vieillir prmaturment sous les effets des
agressions thermiques et mcaniques : les valeurs
dadhsion moyen terme sont faibles.13
Lutilisation dun CVI modifi la rsine permet
dobtenir des valeurs dadhsion moyennes
(12 MPa) mais reproductibles et selon un protocole
de mise en uvre simple.
Pour le collage de ces cramiques renforces,
lutilisation de colle de type 4-META, ou MDP per-
met dobtenir des valeurs dadhsion importan-
tes.14
Ces cramiques tant plus ou moins opaques, il
est important dutiliser un systme adhsif en par-
tie, ou totalement chmopolymrisant, et non pas
seulement photopolymrisant.
Collage de la rsine
Les rsines composites sont aussi employes dans
des techniques restauratrices indirectes. Ces pi-
ces prothtiques ralises au laboratoire vont tre
soumises une photopolymrisation intensive et
un traitement thermique afin daugmenter leur
proprit mcanique. Le but est dobtenir la poly-
mrisation la plus complte possible du matriau
composite. Mais cette polymrisation totale va li-
miter les possibilits de collage, ladhsif ne trou-
vant plus de chane libre pour saccrocher . Il va
donc falloir traiter lintrados de la pice prothti-
que pour amliorer le collage. On ralisera syst-
matiquement un sablage lalumine.
On peut ensuite traiter les charges de verres
contenues dans le composite comme lon traite une
cramique : en ralisant un mordanage lacide
Collages en odontologie
fluorhydrique et en appliquant dans un second
temps un silane.
Si la pice prothtique nest pas trop paisse
(< 2-3 mm), on peut utiliser un adhsif photopoly-
mrisant. Au-del de cette paisseur il faut utiliser
un adhsif chmopolymrisant (Fig. 10-14).
Collage du mtal
Le collage aux alliages mtalliques a t tout
dabord obtenu par rtention mcanique :
dabord sous forme de macrortention (ailettes
perfores des bridges de Rochette) ;
puis micrortention par sablage lalumine.
Grce aux colles de type 4-META (Superbond)
ou MDP (Panavia), les valeurs dadhsion obtenues
sur les alliages sont du mme ordre de grandeur que
ladhsion aux tissus dentaires.
Cependant, le collage avec un alliage noble est
moins efficace quavec un alliage non prcieux.
Afin daugmenter cette adhsion, des traitements
de surface ont t proposs, qui consistent dpo-
ser la surface du mtal, de la silice. Cette silice
est ensuite couple la rsine de collage par lap-
plication dun silane. Si les valeurs dadhsion ob-
tenues sont alors trs importantes, la fatigue mca-
nique et thermique semble dgrader assez
rapidement la couche adhsive. moyen terme le
collage perd de son efficacit.
Le protocole prconis est donc de sabler la
pice prothtique avec de lalumine 50 lm, puis
dutiliser une rsine de type 4-META ou Panavia.
Conclusion
Ainsi, petit petit grce au collage, lensemble de
nos restaurations travaille en synergie avec les
tissus dentaires. La ralisation des inlays-onlays,
des facettes cramiques, des bridges colls peut se
faire avec plus dconomie tissulaire et une pren-
nit allonge.
Les tapes ncessaires ladhsion se simpli-
fient, en mme temps que les valeurs mcaniques
obtenues augmentent.
Cependant, quand on dresse le bilan de nos
connaissances, il nous semble que lon sache pres-
que tout. Il nen est rien. Ladhsion dentinaire en
est un parfait exemple : que de progrs durant les
10 dernires annes qui ont modifi nos protocoles
cliniques et donc nos habitudes de travail. Et il
201
reste encore beaucoup de choses comprendre,
notamment comment coller efficacement la den-
tine radiculaire. Ladhsion intracanalaire est le
dfi daujourdhui. Lobjectif tant de coller un
tenon dont la flexibilit est proche de celle de la
racine (fibre de verre, carbone) ; ladhsion per-
mettant de limiter la longueur du tenon et donc
dconomiser des tissus ; la cohsion rduisant les
zones de contraintes le long du tenon.
Rendez-vous dans 10 ans ?
Rfrences
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tions with a modified resin luting agent. J Prosthet Dent
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EMC-Ondontologie 1 (2005) 202255

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Implantologie basale : concepts, techniques

et applications cliniques
Basal implantology: concepts, techniques
and clinical applications
J.-M. Donsimoni (Chirurgien maxillo-facial, Expert prs la Cour dAppel
de Paris) a, A. Dohan b, P. Bermot c, S. Dohan b, G. Scortecci
(Responsable du diplme universitaire dimplantologie basale) d,
D. Dohan (Assistant hospitalo-universitaire) b,e,*
a
Clinique Milan, 17, rue de Milan, 75009 Paris, France
b
Hpital Albert Chenevier, 40, rue de Mesly, 94100 Crteil, France
c
10, rue dAlsace, 92300 Levallois-Perret, France
d
Service de chirurgie maxillo-faciale, Hpital Pasteur, 30, avenue de la Voie Romaine,
06000 Nice, France
e
Laboratoire de radiologie-imagerie-biophysique, Facult de chirurgie dentaire, 1, rue Maurice-Arnoux,
92120 Montrouge, France

MOTS CLS Rsum Limplantologie basale est une discipline en plein essor dont les champs dappli-
Implantologie basale ; cation sont vastes et encore mconnus. En effet, si la technologie de ces implants
Rhabilitation plateaux dassise existe depuis plus de 20 ans, le dveloppement des thrapeutiques
maxillofaciale ; associes est demeur trs confidentiel. Cet article en rappelle les principales tapes
Orthopdie ;
historiques, les fondements thoriques, les principes technologiques avant de dcrire en
Implant plateaux
dassise ; dtail les techniques chirurgicales associes et leurs implications thrapeutiques. Il pose
Tricortical ainsi les bases dune prise en charge complte des lsions anatomiques des tages moyen
et infrieur du massif facial, des plus simples aux plus complexes. Car si lutilisation
strictement dentaire de ces implants sest rvle trs intressante, cest rellement au
cours des rhabilitations dlicates de grande envergure que le concept orthopdique qui
les sous-tend a su montrer son efficacit.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Basal implantology is a rising discipline with wide and multiple applications still
Basal implantology;
unrecognized today. Indeed, if the technology of the set sat back implants exists for more
Maxillo-facial
rehabilitation;
than 20 years, the development of associated therapeutic remains very confidential. This
Orthopaedics; article points out the main historical steps, theoretical bases and technological princi-
Set sat back implant; ples, before describing in details the associated surgical techniques and their therapeutic
Tricortical implications. Thus it emphasises the global treatment of single and complex anatomical
lesions of the low and middle face. Finally, if the strictly dental use of these implants are

* Auteur correspondant.
Adresses e-mail : jean-marie@donsimoni.com (J.-M. Donsimoni), drdohand@hotmail.com (D. Dohan).

1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.07.002
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
very interesting, the underlying orthopaedic concept shows its great efficacy only during
huge and delicate rehabilitations.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction : des implants dentaires
aux implants maxillofaciaux
Au cours de ces 20 dernires annes, limplantolo-
gie orale a peu peu pris une forme que lon
pouvait croire dfinitive. partir des travaux de
Brnemark sur losto-intgration du titane, les
implants cylindriques ou cylindroconiques, avec
leur facilit de mise en place et leurs taux de
succs trs levs, ont atteint leur stade de matu-
rit technologique et scientifique. Et ils ont rejet
au rang darchasme un grand nombre de systmes
implantaires diffrents qui, il est vrai, ne prsen-
taient pas toutes leurs qualits.
Cependant, au milieu de cet ge dor de lim-
plantologie axiale, faut-il pour autant se leurrer et
croire que plus rien ne peut ni ne doit tre invent ?
Faut-il croire que cette implantologie serait dsor-
mais une norme indboulonnable qui pourrait, cer-
tes, tre amliore, mais en aucun cas rvolution-
ne ?
Si les indications de limplantologie axiale sont
nombreuses et intressantes, elles demeurent mal-
heureusement bien modestes. Trop souvent limi-
tes par des hauteurs et des qualits osseuses insa-
tisfaisantes, ces techniques impliquent greffes
longues et douloureuses, procds prothtiques de
plus en plus complexes et parfois compromis esth-
tiques pour traiter des cas de plus en plus difficiles.
Et les checs de ces techniques nen sont que plus
ingrables encore...
Car cette implantologie tente, juste titre, de
repousser ses limites. Mais elle arrive dsormais
un stade o ses rsultats commencent manquer
de prdictibilit. En effet, peut-on esprer traiter
les cas les plus difficiles avec des techniques de
petite chirurgie buccale ? Peut-on esprer faire de
vraies rhabilitations maxillomandibulaires avec
des protocoles de cabinet dentaire, l o lon re-
trouve la ncessit de reconstructions faciales ex-
trmes ?
Pour ces cas extrmes, victimes de traumatismes
svres, de tumeurs faciales, de malformations
congnitales, des checs de la chirurgie de greffe
ou de limplantologie axiale, ou tout simplement de
rsorptions physiologiques importantes, quelles so-
lutions reste-t-il ? Pour ces cas toujours plus nom-
breux ncessitant des rhabilitations dmesures,
quel traitement peut-on proposer ? Les techniques
de chirurgie et de prothse maxillofaciale doivent
le plus souvent se contenter de fermer ce qui peut
203
ltre, parfois avec un obturateur, et de remplacer
tant bien que mal le reste, cest--dire condamner
le patient vivre avec des prothses massives et
difficilement supportables.
Cest avant tout pour ces catgories de patient
que furent penss les implants maxillofaciaux
plateaux dassise ou implants basaux. Mais on com-
prendra aisment que, utilises avec intelligence
clinique et savoir-faire chirurgical, ces techniques
implantaires pourraient constituer une alternative
dans de trs nombreuses situations limplantolo-
gie axiale.
Concepts gnraux de limplantologie
basale
Concept orthopdique
Le dveloppement des implants maxillofaciaux
plateaux dassise (ou implants basaux) et lvolu-
tion actuelle de leur utilisation vers des reconstruc-
tions de plus en plus complexes sont directement
issus de notions orthopdiques lmentaires.
Larticulation dentocondylienne est une synarth-
rose, ce qui signifie que lengrnement des dents
fait partie intgrante de lquilibre de larticula-
tion temporomandibulaire. Si les dents font partie
dun ensemble postural, alors leurs fonctions, oc-
clusion et mastication (et dans une moindre mesure
phonation), doivent rpondre aux critres lmen-
taires de toute structure ostoarticulaire : la fonc-
tion cre lorgane. Autrement dit, la destruction de
linterface occlusale induit la rsorption des infra-
structures osseuses qui les soutiennent. linverse,
la remise en fonction de cette interface, laide
dun appareillage prenant appui directement dans
larchitecture faciale et crant un continuum entre
lartifice prothtique et les masses osseuses, induit
une rponse positive des tissus soutenant cette
fonction et leur consolidation. Cest ce que lon
observe aprs une fracture dun membre infrieur :
si limmobilisation du membre par attelle ou pltre
permet de maintenir les fragments osseux briss en
bonne position, cest la remise en fonction de lor-
gane ls, par la rducation, qui permet relle-
ment sa consolidation.
Limplantologie basale fonctionne exactement
ainsi.
204
Implants basaux : des implants adapts aux
subtilits de lorthopdie faciale
En cas de fracture, la plupart des os du corps
humain peuvent tre transvisss et maintenus en
bonne position laide de broches en acier chirur-
gical bloques entre deux paisses corticales osseu-
ses. Un tel traitement est extrmement compliqu
mettre en uvre pour le massif facial, en raison
du nombre important de cavits et cellules pneu-
matiques quil prsente et du volume quelles oc-
cupent.
ltage maxillomandibulaire qui nous intresse
plus particulirement, on retrouve principalement
deux os larchitecture trs diffrente : le maxil-
laire, os pneumatis aux parois corticales souvent
fines, et la mandibule, massive et trs corticalise.
Face la cavit orale, ces deux os sont recouverts
dun os alvolaire fragile, extrmement dpendant
des dents quil supporte. La perte de lorgane den-
taire entrane systmatiquement une rsorption ra-
pide de cet os alvolaire.
Lapproche maxillofaciale des rhabilitations
implantaires de ltage infrieur de la face devait
donc se plier ces particularits structurales. Lob-
jectif tant de rtablir les fonctions posturales et
dynamiques du massif facial, les implants basaux
devaient permettre la mise en place dun artifice
prothtique tout en favorisant la consolidation des
structures anatomiques qui les supportent.
Les implants basaux se composent dun plateau
dassise, sous forme de disque ou de lame rectan-
gulaire, et dun ft perpendiculaire permettant la
fixation dune prothse extraosseuse, do leur
nom gnrique d implants maxillofaciaux pla-
teaux dassise . De faible paisseur, souvent
chancrs afin de les allger, ces plateaux sont
insrs dans des encoches tailles dans les parois
corticales o ils prennent leurs appuis. La grande
surface des plateaux donne ces implants leur
rsistance la compression et la possibilit dune
transmission physiologique des contraintes occluso-
prothtiques los sous-jacent. Cest dans cet es-
prit que lon cherche crer un continuum entre
les implants basaux et la reconstruction prothti-
que : la mise en fonction immdiate de la rhabili-
tation globale sert de stimulus lpaississement
de larchitecture osseuse autour de limplant. Cest
le principe des fixateurs externes en orthopdie,
rle qui revient dans ce cas larc prothtique.
Puisque lon cherche prendre appui et trans-
mettre les forces aux structures profondes de la
face, il faut placer ces implants dans los basal, afin
dviter soigneusement los alvolaire inapte
fournir des appuis solides. Cest ce dernier concept
qui est lorigine de lexpression implantologie
J.-M. Donsimoni et al.
basale peu peu forge par Spahn. tant donn la
configuration architecturale des os maxillaires et
mandibulaires, on cherche obtenir des appuis
tricorticaux pour ces implants : deux appuis corti-
caux de part et dautre du plateau, et un appui du
ft de limplant sur la corticale crestale.
On peut donc considrer que cette implantologie
maxillofaciale revient poser une broche endo-
osseuse et raliser la contention orthopdique le
jour mme ou au cours des 24 heures suivantes, afin
dobtenir une cicatrisation osseuse en appui sans
force de cisaillement.
Point fort
Limplantologie maxillofaciale plateaux
dassise applique un concept orthopdique de
cicatrisation osseuse en appui dans le cadre des
rhabilitations totales, mais aussi partielles,
des tages infrieur et moyen de la face.
Rappel historique
Cest au dbut des annes 1970 que Juillet, inspir
par les premiers dveloppements de ce qui allait
devenir locclusodontie, commence envisager
ltage maxillomandibulaire comme une compo-
sante majeure de la posture. En tant que tel, il
fallut admettre que la rhabilitation de la cavit
orale, qui appartenait jusqualors exclusivement
aux traitements externes des chirurgiens dentistes,
pouvait tre du domaine de la reconstruction ortho-
pdique.
Allant bien au-del de ces concepts thoriques,
Juillet mit au point un premier implant tridimen-
sionnel , appel T3D, qui peut tre considr
comme le premier implant plateaux dassise com-
mercialis (Fig. 1).1
Cet implant demeura malheureusement m-
connu car incompris. Mais quelque temps aprs son
abandon, une nouvelle gamme dimplants pla-
teaux dassise vit peu peu le jour : cest la
naissance du Diskimplant, qui devint lme autour
de laquelle se sont progressivement constitues
trois grandes coles dimplantologie basale aux ap-
proches thrapeutiques initialement trs diffren-
tes, mais finalement convergentes.
cole de Nice : vers une utilisation au cabinet
dentaire
Le souci de mettre en uvre ces techniques en
cabinet dentaire a conduit les pionniers de ces
implants rechercher des protocoles simplifis et
peu invasifs. Cette approche sest constitue
autour de Scortecci2 au dbut des annes 1980 ;
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
Figure 1 Si le T3D de Juillet fut le premier implant plateaux
dassise de lhistoire (A), cest sous leur forme actuelle de
plateaux disques (simple disque [B], voire double ou triple
disque [C]) que ces implants sont entrs dans notre arsenal
thrapeutique.
mais ce nest que dans la premire moiti des
annes 1990 quelle est arrive maturit, en
appliquant un concept original compensant par la
prothse la volont, toujours affirme, dactes chi-
rurgicaux peu invasifs, refusant les effractions en-
donasales et endosinusiennes. Elle prconise la
multiplication du nombre dappuis de faible surface
afin dobtenir, sans geste invasif, un rsultat pro-
che de la technique maxillofaciale dcrite plus loin.
Les implants plateaux dassise sont donc de petit
diamtre, trs nombreux et disposs de part et
dautre de la crte osseuse de manire alterne.
Leur solidarisation croise (par larc prothtique
fixe) contribue au maintien de leur ancrage ; et
cest dailleurs par ce systme que les appuis tri-
corticaux sont, proprement parl, raliss
(Fig. 2).36
Si cette technique avait lavantage dtre utili-
sable au cabinet dentaire, elle se privait des prin-
cipaux appuis osseux en refusant tout acte invasif
lintrieur des structures non dentaires de la face
(sinus, fosse nasale, nerf alvolaire infrieur) afin
205
Figure 2 Pour certains, le positionnement implantaire doit de-
meurer peu invasif. Les appuis bicorticaux sont obtenus par deux
implants solidariss par linfrastructure prothtique (A). Puisque
leur ancrage est cortical superficiel, il faut jouer sur une alter-
nance des implants plateaux dassise de part et dautre de la
crte, avec des axes de fts implantaires convergents, pour
bloquer lensemble de la rhabilitation (B).
dviter davoir en grer les complications. Ses
indications sen retrouvaient limites aux rhabili-
tations dentaires simples, le plus souvent en asso-
ciation avec des implants axiaux.
cole allemande : approche maxillofaciale
lmentaire
Paralllement, certains chirurgiens dcidrent
dapporter le geste maxillofacial aux reconstruc-
tions implantaires de ltage infrieur de la face.
Spahn en fut le prcurseur.
Cette approche ncessitait une technique inva-
sive en bloc opratoire jusqualors inconnue des
thrapeutiques dentaires. En effet, Spahn fut le
premier raliser couramment des ouvertures sinu-
siennes pour placer ces implants en cas datrophie
importante du maxillaire. Il est galement le pre-
mier utiliser systmatiquement des plateaux de
grande dimension (jusqu 20 mm de diamtre)
pour obtenir ses appuis tricorticaux, appliquant
sans aucune concession les principes orthopdiques
qui sous-tendent la russite des techniques de posi-
tionnement des implants basaux. Ainsi, il ouvrit la
206
voie lutilisation de larchitecture fondatrice des
massifs osseux de la face, ce qui tait alors tabou
dans le domaine de la chirurgie implantaire.
Cependant, ces chirurgiens utilisent peu dim-
plants pour reconstituer une arcade dentaire, par-
fois pas plus de quatre pour un maxillaire. Mais ces
implants ont des appuis maximaux : au maxillaire,
deux implants basaux dans les piliers du malaire,
deux dans les bosses canines. Ce sont ses zones de
rsistance anatomique prfrentielles. la mandi-
bule, le problme de la solidit des appuis se pose
moins en raison de lpaisse corticale qui compose
cet os. Le positionnement des implants basaux suit
cependant une mme logique occlusoprothtique :
on retrouve quasi systmatiquement des implants
au niveau canin (pour le verrou en diduction) et au
niveau de la premire molaire (pour la rsistance
en compression).7,8
Cette technique repose donc sur des ancrages
trs rsistants en compression (donc en occlusion),
mais relativement faibles en basculement et lar-
rachement (au cours de la cintique mandibu-
laire masticatoire). Cela implique donc des rgla-
ges prothtiques de type prothse adjointe
complte, afin de prvenir les forces excessives en
diduction et en propulsion. Ainsi, en dchargeant
les contacts au bloc antrieur, on vite des
contraintes en arrachement en rgion post-
rieure.9,10
Cest la voie de la flexibilit et de la lgret : on
cherche exploiter au maximum le concept de
rsilience de lappareillage orthopdique, cest--
dire compenser la souplesse des os par la flexibi-
lit des disques et des tiges dun nombre restreint
dimplants. Malheureusement, ce protocole, en li-
mitant trop le nombre dappuis, a parfois nui la
prennit des rhabilitations.
cole de Paris : orthodoxie conceptuelle
et plasticit chirurgicale
Cette dernire approche reprend pleinement le
concept de biomcanique orthopdique de la face,
mais y apporte les modifications ncessaires
lvolution de ces techniques chirurgicales comple-
xes.1116
Si nos appuis favoris demeurent (pilier du ma-
laire, bosse canine), notre technique se caractrise
par la recherche dancrages multiples et lexploita-
tion maximale des infrastructures osseuses de cha-
que pice anatomique : ancrage ptrygodien, r-
tromolaire, latralisation des nerfs alvolaires
infrieurs...
De plus, nous introduisons lutilisation des im-
plants asymtriques et prsentons nombre de mo-
des originaux dinsertion et de verrouillage des
implants basaux. Mieux adapts des situations
J.-M. Donsimoni et al.
anatomiques tourmentes, cette approche a gale-
ment lavantage de prvenir certains problmes
dynamiques rencontrs par nos prdcesseurs, tels
que les forces darrachement et de bascule en
propulsion et diduction, ainsi que les contraintes
docclusion excessives au cours de la mastication.
Les techniques employes sont donc trs varies
et volutives, offrant la main du chirurgien une
grande plasticit du geste maxillofacial. Elles syn-
thtisent actuellement ltat des techniques dim-
plantologie basale et sont lobjet de cet article.
Point fort
Si la technologie des implants basaux existe
depuis plus de 20 ans, le dveloppement des
thrapeutiques associes na rellement pris
son essor que depuis une petite dizaine
dannes.
Crne facial : au croisement
des fonctions et des sens
Anatomie fonctionnelle
Le crne facial peut tre dcrit comme un massif
osseux grossirement prismatique triangulaire
base postrieure, appendu la partie antrieure de
la base du crne (via lethmode) et la partie
antro-infrieure de la calvaria (via los frontal).
Ce massif, en position inconfortable suspendu au-
dessus du vide, est stabilis par les ancrages zygo-
matiques latraux et un calage postrieur contre
les processus ptrygodes du sphnode.
Il se compose de nombreux os : deux os maxillai-
res, deux os zygomatiques, les os palatins, les os
propres du nez, les cornets nasaux infrieurs, les os
lacrymaux et le vomer. On pourrait galement y
inclure la mandibule, mais elle ne fait pas partie du
crne au sens strict du terme : elle constitue le
premier chanon de laxe postural antrieur, sus-
pendu au crne facial lui-mme et interagissant
avec lui par lintermdiaire du front occlusal.
Le crne facial sorganise autour de linfrastruc-
ture fonctionnelle et sensorielle supporte par la
masse des deux os maxillaires. Classiquement d-
crits comme des pyramides au sommet tendu vers
le solide arc zygomatique, ces os constituent les
pices matresses des massifs faciaux, tant par le
volume quils occupent que par leur position stra-
tgique au carrefour des poutres anatomiques de la
face : os zygomatiques, frontaux et mandibule.
Cette position centrale est la fois trs expose
aux traumas et aux infections dentaires ou oto-
rhino-laryngologique, et vitale pour le maintien des
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques 207

fonctions cognitives de lindividu : cette portion du

crne facial abrite en effet trois systmes senso-
riels (got, odorat, vue) et reste profondment lie
au bon fonctionnement du quatrime (loue), car
le systme auditif est dpendant dun quilibre
contrl de lensemble synarthrotique condyloden-
taire.
De par cette position au croisement des fonc-
tions posturales, dynamiques et sensorielles, le
crne facial peut galement tre dnomm carre-
four facial.
Le squelette du cou est quant lui constitu en
avant par los hyode et en arrire par le rachis
cervical, form des sept vertbres cervicales, qui
donnent attache aux muscles nucaux si importants
dans la gestion posturale. Larchitecture tte et
cou sorganise ainsi selon deux plans posturaux et
dynamiques : laxe postural antrieur, ou plan fa-
cial, et laxe postural postrieur, ou plan rachidien
ou vertbral. Ces ensembles musculotendineux doi-
vent tre dans un parfait quilibre pour maintenir
la mandibule, los hyode et le rachis cervical dans
une position harmonieuse garante dune posture
correcte (Fig. 3).
Si lappareil manducateur est impliqu dans les
fonctions de mastication, dglutition, phonation,
respiration (voire desthtique), il lest galement
Figure 3 Schmatisation en vue latrale de larchitecture de la
dans des fonctions moins videntes comme la pos-
tte et du cou, et des chanons posturaux qui y sont associs.
ture et la matrise du stress motionnel. Ainsi, Noter que les forces posturales sexerant sur le massif facial
ldentation complte engendre des troubles fonc- sont orientes en compression et en traction. Les forces dyna-
tionnels aux rpercussions bien plus gnrales que miques de locclusion, telles quelles sexercent au cours de la
la perte dune ou plusieurs dents isoles. Cela mastication, tendent sen carter, mais les forces principales
demeurent dans laxe de la chane orthopdique.
implique galement que le traitement de ces den-
tations prenne en compte le caractre postural et
donc orthopdique de la rhabilitation raliser : il Cette donne est constamment analyse dans les
ne sagit pas dune simple prothse reconstructrice tests dvaluation des stratgies orthopdiques sur
visant remplacer un volume, ou mme simuler modles animaux ou sur lhomme.17,18 Si les appa-
une fonction sociale, mais dun artifice mcanique reillages orthopdiques en tiennent compte, cest
plac dans le prolongement des chanons ostomus- que los est lexemple le plus simple et le plus
culaires de la face et du cou. frappant de matriau rsilient : cette notion a donc
Si ces aspects thrapeutiques impliquent une volu de la mtallurgie vers la biologie des tissus
approche complexe et responsable, ils induisent durs.
galement que les concepts de la cicatrisation et de Bien que minralis, le tissu osseux prsente une
la mise en fonction orthopdique peuvent tre rsilience intrinsque19 lie lempilement des
tendus aux sphres de rhabilitations orales. units haversiennes les unes contre les autres :
lassociation de ces sous-units cylindriques donne
Interfaces biomcaniques : casse-tte une certaine flexibilit lensemble, la manire
des rsiliences faciales dun tapis de paille tresse. Mais la rsilience finale
du tissu reste totalement dpendante de lorgani-
Rsilience : notion fondamentale sation tridimensionnelle de la pice osseuse : las-
Au plan strictement physique, la rsilience peut semblage de structures osseuses diffrentes, telles
tre dfinie comme le rapport de lnergie cinti- quun os cortical dense et un os mdullaire en
que absorbe ncessaire pour provoquer la rupture rseau lche, prsente une grande souplesse. De
dun mtal la surface de la section brise : la plus, cette architecture demeure adapte aux
rsilience (en kg par cm2) caractrise donc la rsis- contraintes grce au pouvoir de remodelage des
tance au choc. traves osseuses.
208 J.-M. Donsimoni et al.

Si la rsilience trouve une implication vidente

en prothse conjointe ou implantoporte (mtal-
lurgie), il est important de ltendre aux implants
eux-mmes, voire aux structures osseuses qui les
supportent. En effet, si les implants axiaux de
concept brnemarkien ne prsentent quune
faible rsilience, puisquil sagit de cylindres mas-
sifs en titane, ankyloss dans los, il en est tout
autrement des implants plateaux dassise : l-
gers, chancrs, peu pais, ils prsentent toutes les
caractristiques dune pice mtallique rsiliente.

Rsiliences faciales
En tant que support des sens et des voies arodiges-
tives suprieures, le crne facial a dvelopp une
architecture extrmement complexe et boulever-
se, par comparaison aux autres pices osseuses du
corps humain aux formes plus simples et plus mas-
sives (tibia, ctes, vote crnienne ...). Ses formes
tourmentes collent au plus prs aux nombreuses
fonctions qui lui sont imparties : pneumatis par de
nombreuses loges et cavits qui se superposent, il
est constitu dun labyrinthe de parois osseuses
fines et rsistantes comme autant de poutres qui
sentrecroisent.
De manire schmatique, le crne facial est
creus de six cavits principales :
deux cavits impaires et mdianes, la cavit
orale et les fosses nasales ;
quatre cavits paires et latrales, les deux orbi-
tes et les deux sinus maxillaires. Figure 4 Reprsentation du carrefour facial en images de syn-
Il est donc constitu dun empilement de plans thse avec trac schmatique des plans qui lui confrent son
osseux horizontaux trs solides, capables de rsis- architecture rsiliente. Les chevrons indiquent les diffrentes
interfaces de ce massif avec les structures avoisinantes.
ter aux contraintes posturales (Fig. 4) :
le palais dur et le rebord alvolaire, qui consti-
lempchent de partir en rotation antrieure au
tuent le plateau dinterface avec la mandibule
cours de la cintique occlusale). Grce cette
(front docclusion) et les fonctions orales ;
organisation tridimensionnelle, le crne facial est
le plancher de lorbite ;
un massif osseux particulirement rsilient (Fig. 5).
le plafond de lorbite.
Entre ces pais plateaux, de fines parois vertica- La plupart des chirurgies orthognatiques du
les sentrelacent : crne facial exploitent dailleurs cette architecture
les parois latrales et mdianes des sinus maxil- pour dplacer des morceaux de massif osseux
laires ; moindre risque. Le clivage se fait au ciseau frapp
les parois latrales des fosses nasales ; au sein des zones de faiblesse, principalement les
les parois latrales et mdianes de lorbite ; parois verticales. De plus, il est frquent dutiliser
et mme, par extension, le vomer. les solides plans horizontaux comme points dan-
Ces parois verticales donnent de la souplesse la crage des contentions orthopdiques postchirurgi-
superposition des plans horizontaux, dautant plus cales : par exemple, les fils dostosynthse aprs
que ces derniers sont perpendiculaires au grand axe ostotomies de type Le Fort I sont souvent amarrs
postural antrieur, et donnent naissance ses an- au rebord orbitaire.
crages les plus suprieurs. Au final, dans la cavit orale, on retrouve donc
Le crne facial prsente ainsi une architecture lexpression de toute une srie dinterfaces trs
alvole trs rsistante la compression, adapte rsilientes :
labsorption des contraintes posturales et dyna- le front occlusal du crne facial ;
miques, et soutenue par les poutres osseuses de les mouvements de flexion de la mandibule,
renfort collatrales (les ancrages zygomatiques qui concentrs en regard des zones de faiblesse du
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
Figure 5 Schmatisation dune coupe frontale du crne facial au
niveau des premires molaires maxillaires. Lassemblage de
plans horizontaux pais et de parois verticales plus fines permet
dopposer une grande rsilience au front occlusal, et donc aux
contraintes posturales et dynamiques.
corps mandibulaire (les foramens mentonniers)
au moment de louverture buccale ;
la mobilit dentaire, physiologique ou patholo-
gique ; chaque dent, grce son ligament alvo-
lodentaire, prsente sa propre capacit de r-
ponse aux contraintes occlusodynamiques ;
larticulation temporomandibulaire : avec lar-
ticulation dentodentaire (et son soutien liga-
mentaire alvolodentaire), elle constitue une
synarthrose.
La sphre orale est donc un milieu particulire-
ment rsilient ; cette donne fondamentale a de
nombreuses consquences sur les stratgies thra-
peutiques y appliquer.
Consquences implantaires des rsiliences
faciales
Dans la cavit orale, et par extension dans le massif
facial, on peut considrer que presque toutes les
interfaces sont rsilientes. Ce phnomne pose de
grands problmes aux implants axiaux : le concept
qui sous-tend leur utilisation, losto-intgration,
implique leur ankylose. Autrement dit, ils sont
contraints de devenir les supports dune interface
rigide en plein milieu dune architecture trs rsi-
liente...
Cette diffrence conceptuelle complique
dautant leur mise en uvre idale. Par exemple,
les flexions mandibulaires sont souvent dcrites
209
comme de redoutables ennemis de lancrage osto-
intgr : les rhabilitations compltes mandibulai-
res se doivent donc dtre coupes, au niveau de
lun des foramens mentonniers par exemple, afin
desquiver ce phnomne. De mme, lassociation
dimplants axiaux avec des dents naturelles de-
meure trs controverse, puisque la mobilit phy-
siologique dune dent est un facteur de dstabilisa-
tion pour un systme ankylos.
Cette problmatique a men au dveloppement
dimplants axiaux prsentant un mcanisme de
flexion interne :20,21 ces derniers permettent donc,
en thorie, de rechercher une osto-intgration et
lankylose associe tout en conservant une rsi-
lience adquate au niveau prothtique.21 Malheu-
reusement, ces systmes de rsilience artificielle
intgre sont extrmement fragiles et leur altra-
tion implique souvent la perte de limplant (frac-
ture du mcanisme interne de limplant).
Dans le cadre des techniques basales, la notion
de rsilience est fondamentale. Cest elle qui expli-
que la grande stabilit des ancrages implantaires
face aux forces parasites. En effet, les implants
basaux prsentent un ft fin et des plateaux chan-
crs qui leur donnent une capacit de flexion suffi-
sante pour absorber une grande part des contrain-
tes de locclusion. Cest ce qui a pouss certains
rechercher une rsilience maximale pour leurs r-
habilitations, ce qui signifiait lutilisation dun
nombre rduit dappuis implantaires et la mise en
place de peu dimplants basaux. Ce protocole nous
semble cependant trop lger dans un grand nombre
de situations cliniques.12
Grce leur grande rsilience intrinsque, les
implants plateaux dassise supportent parfaite-
ment les flexions mandibulaires et lassociation
avec des dents naturelles. linverse, cette carac-
tristique implique de limiter leur association avec
les implants axiaux afin dviter laltration de
linterface osto-intgre. On retombe l dans la
mme problmatique que pour le couplage dent
naturelle/implant axial.
Il est important de tenir compte de cette notion,
car le traitement dun dentement partiel en im-
plantologie basale associe souvent des dents natu-
relles ou des implants axiaux collatraux.
Concepts et technologies : approche
chirurgicale
Implants plateaux dassise : fiche
technique
Nous utilisons une gamme importante dimplants
plateaux dassise (Diskimplants) afin de grer au
210
Point fort
Le massif facial est un carrefour o sentre-
mlent fonctions sensorielles, respiratoires, di-
gestives, posturales et dynamiques. Son archi-
tecture demeure lune des plus complexes des
organismes mammifres suprieurs. Et les l-
sions anatomiques des tages infrieur et
moyen de la face, quelles soient traumatiques,
tumorales, infectieuses, congnitales ou gn-
tiques, sont extrmement difficiles
rhabiliter.
Figure 6 Formes et dimensions des implants basaux plateau rond de diamtre infrieur ou gal 9 mm ncessaires la ralisation
de rhabilitations maxillomandibulaires selon notre protocole.
Figure 7 Formes et dimensions des implants basaux plateau rond de diamtre suprieur 9 mm ncessaires la ralisation de
rhabilitations maxillomandibulaires selon notre protocole.
J.-M. Donsimoni et al.
mieux les grandes variations anatomiques rencon-
tres au sein des maxillaires et mandibules boule-
verss. On peut schmatiquement diviser ces im-
plants en trois grandes catgories en fonction de la
forme et des dimensions des plateaux dappui :
disques de petits diamtres ( 9 mm) (Fig. 6),
disques de grands diamtres (> 9 mm) (Fig. 7) et
plateaux rectangulaires (Fig. 8). cela se rajoutent
le nombre de plateaux superposs et la notion
dasymtrie fondamentale dans notre approche.
Le nombre de plateaux ncessaires dpend es-
sentiellement du site osseux et de lapproche chi-
rurgicale employe. Lapproche dentaire de lutili-
sation des implants basaux favorise lutilisation de
petits disques trois plateaux stabilisants, et la
multiplication du nombre de ces implants pour aug-
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques 211

Figure 8 Formes et dimensions des implants basaux plateau rectangulaire ncessaires la ralisation de rhabilitations maxillo-
mandibulaires selon notre protocole.

menter la surface dappui et mnager un maximum dans la masse osseuse laide dune fraise os
dmergences prothtiques vise esthtique (cf. monte sur turbine. Puis, pour prparer le site
infra). dinsertion du plateau implantaire, on utilise un
linverse, lapproche orthopdique conseille instrument spcialement conu cet effet appel
lutilisation de grands plateaux uniques, parfois cutter (Fig. 9) mont sur turbine (pression de
seconds dun deuxime plus petit pour contrler 4 bars).
la stabilisation primaire de limplant basal (ce qui En thorie, pour chaque diamtre de plateau
contribue viter tout mouvement de dsinsertion disque dimplant basal, il existe un cutter homolo-
au cours des tapes de ralisation prothtique). gue lgrement sous-dimensionn, ce qui permet-
Bien que limplantologie maxillofaciale ne re-
cherche pas losto-intgration ankylosante
brnemarkienne , les implants plateaux das-
sise sont actuellement fabriqus en titane commer-
cialement pur grade 2. Cependant, ils pourraient
tout aussi bien tre usins dans lacier chirurgical
propre aux broches et autres matriels orthopdi-
ques. Dans ce domaine, la qualit du conditionne-
ment et de la strilisation de limplant revt bien
plus dimportance que tous les dbats sur les avan-
tages de tel titane sur tel autre acier. Pour ces
mmes raisons, les surfaces rugueuses, cruciales
pour losto-intgration des implants axiaux, sont
ici inutiles. On choisit donc prfrentiellement des
surfaces lisses, afin de limiter le risque de constitu-
tion de niches cologiques bactriennes.

Matriel chirurgical

Les implants basaux se caractrisent par la pr-

sence dun plateau dassise de grande dimension et
dun ft prothtique de faible diamtre. Leur mode
dinsertion ne peut donc tre que latral. Losto-
tomie primplantaire doit donc se faire en plusieurs
tapes afin de mnager minutieusement la loge
endo-osseuse de limplant.
Tout dabord, une tranche correspondant au
trajet dinsertion du ft prothtique est ralise
Figure 9 Les cutters sont des instruments spcifiques permet-
tant de raliser lostotomie primplantatoire des implants
basaux. Ils se composent dun disque acr prolong dun ft
coupant correspondant laxe de rotation de linstrument et
permettant son montage sur une turbine.
A. Vue suprieure.
B. Vue de ct.
212
trait le blocage immdiat de limplant impact
latralement dans sa loge osseuse. Cependant, ce
sous-dimensionnement des cutters complique dans
certaines circonstances lacte chirurgical : les inci-
sons osseuses sous-dimensionnes supportent mal
les trajectoires composes et, lorsque limplant
basal doit passer en force, le risque de fracture
dimportants fragments osseux est grandement ac-
cru.
Appuis basaux
Les appuis des implants maxillofaciaux plateaux
dassise sont nombreux et varis, car ils sont cons-
titus par toutes les structures osseuses exploita-
bles du massif facial, voire de la base du crne
(processus ptrygodien). Les seules limites impo-
ses par la technique proviennent de la confronta-
tion entre la dformation des pices anatomiques
et la dextrit du chirurgien (cf. infra, Rhabilita-
tions maxillofaciales).
Appuis conventionnels
Classiquement, les implants basaux prennent leurs
appuis dans lpaisseur des corticales osseuses des
crtes alvolaires, du corps mandibulaire et des
parois maxillaires. Dans ces trois situations, ce sont
en gnral les bords du plateau dassise de lim-
plant qui supportent toutes les contraintes en pres-
sion et larrachement, le reste de limplant subis-
sant des forces de flexion proportionnelles. Ainsi, si
tout limplant participe au maintien de la physiolo-
gie orofaciale, il ne ralise son ancrage de logique
orthopdique que sur une toute petite portion de
son plateau.
noter que la faiblesse ou labsence de soutien
fonctionnel apport par los spongieux ou les cavi-
ts maxillaires (sinus...) concourent en ralit la
prennisation de limplant : en effet, les flexions
importantes subies par le plateau implantaire sont
localises en dehors des zones dancrage corticales
(Fig. 10).
Appui zygomatique
Le processus zygomatique de los maxillaire (ou
pilier du malaire) est une zone osseuse trs dense
et rsistante, prolonge dun os zygomatique (an-
ciennement os malaire) qui lest tout autant.
Certaines techniques implantaires axiales ten-
tent dexploiter cette ressource anatomique
laide dimplants cylindriques de 20 40 mm. Le
principal inconvnient de ce protocole provient de
laxe et du point dmergence trs palatins de
limplant ainsi insr : difficilement exploitable, il
subit des contraintes occlusales de biais extrme-
ment nfastes sa stabilit endo-osseuse.
J.-M. Donsimoni et al.
Figure 10 Les appuis corticaux supportent les forces en com-
pression et, grce leur capacit de flexion intrinsque, les
plateaux dassise absorbent une grande part des contraintes
occlusales, quils soient enchsss dans de los alvolaire (A) ou
libres dans le sinus maxillaire (B). Orientation : V. vestibulaire ;
P. palatin.
Les implants basaux utilisent ce site comme un
appui conventionnel renforc, car soutenu par une
masse osseuse dense particulirement intressante
dans des os pneumatiss comme les maxillaires ; en
premire approche, certains se contentaient mme
de placer un gros plateau de 15 ou 20 mm de
diamtre dans cette zone pour soutenir tout un
secteur postrieur (molaire et prmolaire) de sa
reconstruction prothtique.
Paroi des fosses nasales
Cette structure nest exploite dans aucune tech-
nique de chirurgie reconstructrice des massifs
maxillofaciaux. Il sagit pourtant dun mur osseux
tout fait utilisable. Mais il prsente deux grands
inconvnients :
la difficult technique inhrente la profondeur
endosinusienne laquelle il faut aller chercher
lincision osseuse et linsertion implantaire qui
sensuit ;
le risque infectieux que reprsente lexposition
dune pice de titane au sein dune cavit a-
rienne, quil sagisse du sinus maxillaire ou des
fosses nasales.
L encore, une insertion contrle dans la paroi
osseuse au cours dune chirurgie totalement asep-
tique suffit prvenir toute suite opratoire infec-
tieuse. Les muqueuses nasales et sinusiennes, pra-
lablement refoules, recouvrent rapidement le site
chirugical, neutralisant ainsi les risques de sinusite
ultrieure.
Blocage ptrygodien
Les processus ptrygodiens du sphnode sont
considrer comme des pices anatomiques profon-
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
des faisant partie intgrante de la base du crne.
En tant que tels, ils abritent dimportantes structu-
res vasculaires circulant dans une gouttire consti-
tue de deux ailes osseuses. Cest la soudure entre
la convexit antrieure du processus ptrygode et
la tubrosit maxillaire qui sert dancrage aux im-
plants basaux de par sa grande solidit.
Certaines techniques avances dimplantologie
dentaire tentaient dj dutiliser ces murs osseux
de faon superficielle afin de caler lextrmit
apicale dimplants cylindriques placs de biais en
direction postrosuprieure mdiane. Le blocage
de ces implants permettait de contrebalancer la
faiblesse du site osseux lui-mme, los alvolaire
de la tubrosit maxillaire tant dfavorable aux
cylindres de limplantologie dentaire axiale.
Lapproche chirurgicale de ce site osseux en
implantologie maxillofaciale est radicalement dif-
frente. On ne cherche pas seulement bloquer un
implant contre une surface dure pour rsister des
forces en compression, mais aussi ancrer une
portion de plateau au sein de la masse osseuse afin
de lutter contre larrachement.
Verrou rtromolaire
Le blocage des plateaux implantaires dans la masse
des trigones rtromolaires permet dobtenir un an-
crage supplmentaire lors de reconstructions man-
dibulaires de grande tendue.
Il est la mandibule ce que le blocage ptrygo-
dien est au maxillaire : un verrou postrieur per-
mettant de prvenir tout mouvement de bascule
antrieure des arcs prothtiques au cours de la
cintique mandibulaire. Pour cela, il tire parti de
lextrme solidit des corticales osseuses la jonc-
tion entre la branche montante et le corps de la
mandibule : larc de soudure entre lignes obliques
externe et interne.
Figure 11 Reprsentation schmatique du positionnement dun implant basal en technique conventionnelle au sein dune masse
osseuse uniforme thorique.
A. Vue latrale.
B. Vue suprieure. Orientation : V. vestibulaire ; L. lingual ; M. msial ; D. distal.
213
Il faut cependant noter que, si cet appui peut
tre dune grande utilit dans certaines configura-
tions occlusales extrmes, la densit de los man-
dibulaire est le plus souvent suffisante pour ne pas
avoir besoin dexploiter cette rsistance anatomi-
que supplmentaire.
Mise en place des implants plateaux
dassise : techniques lmentaires
Insertion conventionnelle
Il sagit tout la fois du mode dinsertion le plus
simple et le plus frquemment rencontr. En effet,
il ne suit quune seule direction, et nimplique ni
rotation, ni bascule, ni glissement complexe de
limplant basal. Lostotomie pralable est donc
aise, quil sagisse dun logement pour implant
simple disque (Fig. 11), triple disque (Fig. 12) ou
plateau rectangulaire (Fig. 13).
Insertion en baonnette
Il sagit de la principale insertion compose. Elle
implique un glissement en deux temps/deux direc-
tions de limplant basal jusqu sa position dfini-
tive dans la loge osseuse, mais ne ncessite ni
bascule ni rotation (Fig. 14).
Les insertions complexes en plusieurs temps pr-
sentent toutes lavantage dtre moins sensibles
aux mouvements de dsengagements malencon-
treusement perptrs au cours des tapes de rali-
sation prothtique. De plus, elles simplifient les
rglages docclusion en rendant moins problmati-
ques les forces sexerant en latralit au cours de
la mastication, puisque les axes dinsertion ne sont
plus superposables aux directions des forces de
dsengrnements interarcades (Fig. 15).
214
Figure 12 Reprsentation schmatique du positionnement dun implant basal en technique conventionnelle au sein dune masse
osseuse uniforme thorique (variante triple disque).
A. Vue latrale.
B. Vue suprieure. Orientation : V. vestibulaire ; L. lingual ; M. msial ; D. distal.
Insertion cran darrt
Elle tend le principe de linsertion en baon-
nette deux implants utilisant la mme incision
crestale pour tre mis en place. Il sagit dun mode
dinsertion particulirement intressant pour les
implants plateaux rectangulaires, en particulier
lorsquils sont placs dans des cavits sinusiennes
fragiles et instables : avec un minimum dosto-
tomie et sur une longueur de crte minimale, on
Figure 13 Reprsentation schmatique du positionnement dun
implant basal en technique conventionnelle au sein dune masse
osseuse uniforme thorique. Dans cette variante mandibulaire,
lutilisation dun implant basal asymtrique permet de placer
notre ft implantaire dans le prolongement de la courbe doc-
clusion, ce qui permet de respecter au mieux les rgles occluso-
prothtiques qui sous-tendent la russite du traitement. Noter
que, dans le cas prsent, linsertion se fait de vestibulaire en
lingual, ce qui implique que le nerf alvolaire infrieur circule
loin en dessous de notre implant.
A. Vue latrale.
B. Vue suprieure. Orientation : V. vestibulaire ; L. lingual ;
M. msial ; D. distal.
J.-M. Donsimoni et al.
arrive faire tenir deux solides implants basaux
qui, une fois verrouills lun par rapport lautre
sur une faible distance grce la prothse, fonc-
tionneront en synergie (Fig. 16).
Ce phnomne de synergie est amplifi lorsque
lon cherche jouer sur lalignement des mergen-
ces implantaires : grce aux implants asymtriques,
on peut gnrer des successions dmergence origi-
nales impliquant des tripodismes extrmement sta-
bilisants pour larc prothtique sus-jacent (Fig. 17).
Figure 14 Reprsentation schmatique du positionnement dun
implant basal en technique baonnette au sein dune masse
osseuse uniforme thorique. Linsertion en baonnette permet
de bloquer limplant selon un mouvement complexe, afin dvi-
ter tout risque de dsengagement de limplant de sa loge
osseuse sous leffet de contraintes dsordonnes, en particulier
lorsque les prothses dfinitives ne sont pas encore scelles.
A. Vue latrale.
B. Vue suprieure. Orientation : V. vestibulaire ; L. lingual ;
M. msial ; D. distal.
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques 215

que est largement infrieur aux dimensions du ou

Figure 15 Reprsentation schmatique du positionnement dun
implant basal en technique baonnette au sein dune masse
osseuse uniforme thorique. Dans cette variante mandibulaire,
lutilisation dun implant asymtrique permet de placer notre
ft implantaire dans le prolongement de la courbe docclusion,
ce qui permet de respecter au mieux les rgles occlusoprothti-
ques qui sous-tendent la russite du traitement. Noter que, dans
ce cas, le nerf alvolaire infrieur circule loin en dessous de
notre incision endo-osseuse.
A. Vue latrale.
B. Vue suprieure. Orientation : V. vestibulaire ; L. lingual ;
M. msial ; D. distal.
Mise en place des implants plateaux
dassise : techniques avances
Gestion tridimensionnelle des mergences
la diffrence des implants axiaux, les implants
basaux ajoutent une troisime dimension la ges-
tion chirurgicale de leur mise en place. En effet, il
ne sagit plus dun cylindre dont llment proth-
tique fait quasi totalement corps avec laxe implan-
taire, mais dimplants basaux dont le ft prothti-
des plateaux dassise. On a donc une grande libert
de positionnement de ces implants, ce qui permet
de coordonner dautant plus facilement les axes
des fts implantaires avec le trac des courbes
docclusion (Fig. 18).
Les implants plateaux dassise ont donc
lnorme avantage de permettre le respect des
rgles occlusofonctionnelles lmentaires : il est
possible, dans la plupart des cas, dobtenir des axes
dmergence implantaire perpendiculaires la
sphre de Monson (Fig. 19). Cela a pour cons-
quence une meilleure gestion des forces occlusales,
tant posturales que dynamiques, appliques sur la
rhabilitation prothtique implantoporte ; de
plus, les rglages esthtiques sont grandement fa-
cilits, les mergences implantaires jouant un rle
cl dans laspect de la reconstruction prothtique
finale.
Ainsi, en implantologie basale plus encore quen
implantologie axiale, la libert thrapeutique of-
ferte au chirurgien permet un positionnement im-
plantaire judicieux qui contribue normment la
russite de la rhabilitation implantoporte.
Techniques pour une gestion esthtique
des dentements dtendue modre
Lutilisation dimplants plateaux dassise au sein
de crtes alvolaires encore partiellement dentes
met en jeu deux aspects dont il faut absolument
tenir compte : la gestion de lesthtique et la juste
valuation des volumes disponibles.
En effet, les arcades partiellement dentes
nont en gnral subi que de faibles rsorptions, ce
qui implique que les crtes alvolaires soient en-
core porte de la ligne du sourire. Dans de telles
situations, la mise en place dun jeu judicieux

Figure 16 Reprsentation schmatique du positionnement dun implant basal en technique cran darrt au sein dune masse osseuse
uniforme thorique. Noter que, pour cette technique, il est prfrable dutiliser des implants plateau rectangulaire, de manire
viter les interfrences entre deux implants trop larges au moment de leur mise en place.
A. Vue latrale.
B. Vue suprieure. Orientation : V. vestibulaire ; L. lingual ; M. msial ; D. distal.
216 J.-M. Donsimoni et al.

Figure 17 Reprsentation schmatique du positionnement dun implant basal en technique cran darrt au sein dune masse osseuse
uniforme thorique. Dans cette version alternative de ce mode dinsertion, lutilisation dimplants plateau dassise rectangulaire
asymtriques permet de jouer sur lalignement (ou plutt le non-alignement) des mergences implantaires.
A. Vue latrale.
B. Vue suprieure. Orientation : V. vestibulaire ; L. lingual ; M. msial ; D. distal.

dmergences implantaires est vivement recom- De plus, les dentements partiels reprsentent
mande afin dobtenir un rsultat esthtiquement des volumes de crte rduits car limits par la
satisfaisant. prsence des dents rsiduelles : nos plateaux das-
sise, avec leurs grands diamtres, ont souvent des

Figure 19 Schmatisation en coupe frontale (au niveau 16/46)

Figure 18 Schmatisation en coupe frontale dune crte alvo-
laire maxillaire et du positionnement basal en fonction du trajet
de la courbe docclusion, centre (A), intrieure (avec implant
centr [B] ou avec implant asymtrique [D]) ou extrieure (avec
implant centr [C] ou avec implant asymtrique [E]). Orienta-
tion : V. vestibulaire ; P. palatin.
des crtes alvolaires maxillaires et mandibulaires dune cavit
orale dente et du positionnement des implants basaux en
fonction des rapports intermaxillaires, du trajet de la courbe
docclusion et de la sphre de Monson.
A. Rapports intermaxillaires harmonieux. Le positionnement des
implants basaux se fait aisment, lmergence du ft dans laxe
des crtes alvolaires rsiduelles.
B. Rapports intermaxillaires angle ferm. Pour conserver lem-
botement maxillomandibulaire et conserver des fts prothti-
ques perpendiculaires la sphre de Monson, on peut utiliser des
implants asymtriques ou jouer sur leur angle dmergence.
Noter que lorsque les angles docclusion deviennent trop impor-
tants, il ne faut pas hsiter utiliser des implants basaux avec un
deuxime plateau stabilisateur.
C. Rapports intermaxillaires angle ouvert. Dans ces situations,
il est parfois impossible de placer les fts implantaires perpen-
diculaires la sphre de Monson. On cherche alors sen
rapprocher tout en choisissant le meilleur compromis esthti-
que.
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
difficults trouver leur place dans le peu despace
disponible.
Pour ces deux raisons, lutilisation dun position-
nement implantaire en embotement est souvent
prconise. Il permet de placer de nombreux im-
plants basaux cte cte dans des espaces rduits
en vitant tout tlescopage entre les plateaux. De
plus, en multipliant les implants, il est possible de
mettre en place une srie dmergences implantai-
res alignes qui facilitent dautant la gestion esth-
tique du profil prothtique et des tissus mous en
regard du bridge implantoport.
Lembotement altern permet de garder une
ligne du sourire presque rectiligne, ce qui en fait la
technique de choix dans les secteurs antrieurs
(Fig. 20).
Figure 20 Reprsentation schmatique du positionnement
dimplants basaux triples disques en embotement altern au
sein dune masse osseuse uniforme thorique (vue vestibulaire).
Orientation : V. vestibulaire ; M. msial ; D. distal.
Figure 21 Reprsentation schmatique du positionnement
dimplants basaux triples disques en embotement dclive au
sein dune masse osseuse uniforme thorique (vue vestibulaire).
Orientation : V. vestibulaire ; M. msial ; D. distal.
217
Figure 22 Lembotement en escalier permet dagencer un
nombre important dimplants sur une porte de crte alvolaire
rduite. On obtient alors un alignement des fts implantaires
optimal pour raliser des mergences prothtiques esthtiques
dans les secteurs antrieurs.
Lembotement dclive, ou en escalier, est une
alternative utile dans dautres circonstances. En
effet, le dnivel des crtes alvolaires rsiduelles
ncessite souvent de positionner nos implants ba-
saux de plus en plus loigns par rapport au plan
docclusion. Cest souvent le cas au niveau prmo-
laire maxillaire, mais cette technique peut tre
applique en toute situation, si tant est que le
relief osseux tourment sy prte (Fig. 21, 22).
Manuvre de Venaco, ou de lutilisation
dlicate du pilier ptrygodien
En raison de son caractre particulirement hmor-
ragique, cette incision endo-osseuse est certaine-
ment lun des gestes les plus dlicats de la chirurgie
de mise en place des implants basaux, en tout cas
dans leur approche strictement maxillomandibu-
laire.
Cette technique consiste placer un implant
basal dans la tubrosit maxillaire tout en cher-
chant un blocage profond dans les processus pt-
rygodes du sphnode. Si cette manuvre fonc-
tionne parfaitement avec un implant disque
(Fig. 23 A, B), on prfre si possible utiliser un
implant plateau rectangulaire asymtrique
(Fig. 23 C, D) afin dloigner le ft dmergence
prothtique de lextrmit tubrositaire : cela fa-
cilite grandement lincorporation de cet implant
la rhabilitation prothtique globale.
Noter que lutilisation dun implant plusieurs
plateaux au cours de cette manuvre est trs
dlicate en raison du risque accru de fracture de la
tubrosit ou, bien plus grave, du processus pt-
rygode quune double ou triple incision engendre-
rait.
Le calage dun implant basal dans les ailes des
processus ptrygodes du sphnode prsente de
nombreux avantages, dautant plus cruciaux que le
cas clinique est dlicat :
218 J.-M. Donsimoni et al.

Figure 23 Reprsentation schmatique du positionnement dimplants basaux en technique de Venaco au sein de masses osseuses
uniformes thoriques reprsentant la tubrosit maxillaire et le processus ptrygode du sphnode droit. Noter que lutilisation
dimplants plateau rond (A, B) ou dimplants plateau rectangulaire asymtriques (C, D) implique la lsion de lartre palatine
descendante son mergence. Vues antrolatrales (A, C) et vues occlusales (B, D). Orientation : V. vestibulaire ; P. palatin ;
M. msial ; D. distal.

il fournit un blocage postrieur capable de rsis-
ter aux basculements antrieurs de la prothse ;
il constitue un appui postrieur trs solide ;
en cas de fortes rsorptions maxillaires, lors de
reconstructions maxillofaciales complexes (cf.
infra), on y trouve toujours des appuis fiables,
car il sagit l de structures profondes de la base
du crne.
Cette technique prsente cependant un gros in-
convnient : elle implique toujours un risque h-
morragique important, car le positionnement cor-
rect de limplant basal dans cette zone induit une
lsion systmatique de lartre palatine descen-
dante son mergence de la loge ptrygomaxil-
laire.
Autrement dit, ce geste gagne tre ralis sur
des patients sous anesthsie gnrale, avec packing
oropharyng protecteur. Il est donc totalement
hors de question dutiliser cette technique sur pa-
tient veill.
Verrou rtromolaire
Il est la mandibule ce que les ptrygodes sont au
maxillaire : un ancrage postrieur. Le positionne-
ment dun implant basal ne pose aucune difficult
particulire : il se fait en baonnette , avec une
rotation de limplant basal au cours de la mise en
place. Comme pour la manuvre de Venaco, on
peut utiliser un implant disque, mais on lui prfre
un implant plateau rectangulaire asymtrique
pour des raisons de commodits prothtiques
(Fig. 24).
Noter que, de manire gnrale, les implants
plateau rectangulaire asymtrique sont les mieux
adapts pour rhabiliter les secteurs molaires inf-
rieurs. En effet, les deuximes et troisimes molai-
res mandibulaires sont naturellement en porte--
faux lingual par rapport laxe moyen de la
mandibule. Dans cette configuration anatomique,
seule lutilisation dimplants asymtriques permet
au praticien de replacer les mergences implantai-
res sur la ligne oblique interne.
Techniques chirurgicales extrmes
Ds que lon pntre en profondeur dans le massif
facial, en particulier dans son secteur maxillaire,
on se retrouve confront des lames osseuses
difficilement apprhensibles sans lutilisation de
techniques particulirement dlicates.
En effet, sur un crne facial altr, cest en
gnral le plan horizontal correspondant au palais
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
Figure 24 Reprsentation schmatique du positionnement dun
implant basal en verrou rtromolaire au sein dune masse os-
seuse uniforme thorique. Noter que, dans ce cas, le nerf
alvolaire infrieur circule loin en dessous de notre incision
endo-osseuse. Orientation : V. vestibulaire ; L. lingual ; M. m-
sial ; D. distal.
et aux remparts alvolaires qui est le premier d-
truit, ce qui implique la disparition du plancher des
sinus maxillaires, voire du plancher des fosses nasa-
les. Il ne reste alors plus quun enchevtrement de
parois verticales qui remontent et sancrent
jusquau plan horizontal suivant, le plancher de
lorbite.
Manuvre de Salom
Elle consiste placer en rotation un implant
plateau dassise entre deux parois verticales. Pour
le praticien, cela revient faire un mouvement de
toupie. Son utilisation ncessite un peu de prci-
sion dans le trac de lincision endo-osseuse au
cutter, car la main du praticien nest alors plus
guide par lorientation de la masse du rempart
alvolaire (celui-ci ayant t dtruit). De plus, elle
reste indique dans les situations cliniques o les
solides plans horizontaux sont absents : il ne reste
alors plus que quelques parois verticales, fines,
fragiles et peu soutenues, ce qui implique un risque
de fracture lev du pan osseux au cours du posi-
tionnement de limplant (Fig. 25).
Laxe dmergence du ft implantaire se doit
dtre le plus cohrent possible avec le reste de la
rhabilitation de manire limiter limportance
des forces parasites qui sappliquent sur notre im-
plant et ses tissus de soutien. Des forces posturales
bien verticales, plaant notre disque dans une si-
tuation de cicatrisation en appui sans cisaillement,
sont ici primordiales afin de rduire les risques de
dsengagement de limplant de sa tranche.
219
Figure 25 Reprsentation schmatique, en vue occlusale, du
positionnement dun implant basal en manuvre de Salom au
sein de deux parois osseuses verticales, sinusiennes ou nasales
par exemple. Cette insertion permet de bloquer limplant mal-
gr la faiblesse du soutien osseux et dobtenir une cicatrisation
en appui cohrente. Ralisation au cutter de fentes horizontales
au sein de parois corticales libres, sans creusement dune tran-
che crestale (A) et enclenchement de limplant (B). Orienta-
tion : V. vestibulaire ; L. lingual ; M. msial ; D. distal.
Insertions transverses
Il sagit du mode dinsertion le plus dlicat : lim-
plant plateau dassise est alors plac de biais
selon un mode dincision endo-osseuse et dinser-
tion occlusale, et cela au sein de deux parois verti-
cales la solidit rduite, ce qui implique dtre
trs prudent au moment du positionnement implan-
taire.
Ce mode dinsertion transverse peut tre simple
(Fig. 26) ou multiple (Fig. 27), en fonction de la
situation clinique. En effet, il est possible daligner
plusieurs implants basaux les uns la suite des
autres selon ce mode dinsertion afin dobtenir un
effet synergique maximal de rsistance aux
contraintes occlusales, posturales ou dynamiques :
cest dautant plus important chez des patients
prsentant des pices anatomiques svrement al-
tres et donc fragilises lors de leur remise en
fonction. Remarquez que laxe dmergence du ft
implantaire est dirig lgrement en arrire, de
manire faire front limpact de larcade mandi-
bulaire au cours de la cintique masticatoire.
Gestion des obstacles anatomiques en
implantologie basale
Si cette technique implantaire permet des rhabi-
litations dentaires compltes sur des patients
lanatomie orale peu perturbe, elle trouve tout
son intrt et dmontre son potentiel au cours des
rhabilitations maxillomandibulaires et faciales de
grande ampleur, cest--dire dans la gestion des
atrophies extrmes des maxillaires et mandibules.
Cela implique une confrontation rcurrente avec
220
Figure 26 Reprsentation schmatique du positionnement dun
implant basal en insertion transverse simple au sein de deux
parois osseuses verticales, sinusiennes ou nasales par exemple.
Cette insertion permet de bloquer limplant malgr la faiblesse
du soutien osseux et dobtenir une cicatrisation en appui coh-
rente. Noter langulation de lmergence implantaire pour faire
face aux impacts de la dynamique mandibulaire.
A. Vue occlusale.
B. Vue latrale. Orientation : V. vestibulaire ; L. lingual ;
M. msial ; D. distal.
Figure 27 Reprsentation schmatique du positionnement dun
implant basal en insertion transverse multiple au sein de deux
parois osseuses verticales, sinusiennes ou nasales par exemple.
Le couplage de deux implants selon cette insertion permet
dobtenir une synergie biomcanique face aux forces occlusales,
qui potentialise le phnomne de cicatrisation en appui.
A. Vue occlusale.
B. Vue latrale. Orientation : V. vestibulaire ; L. lingual ;
M. msial ; D. distal.
des obstacles anatomiques difficiles voire impossi-
bles grer en implantologie axiale. Outre les
nombreux rameaux vasculaires et insertions muscu-
J.-M. Donsimoni et al.
laires qui compliquent le geste chirurgical, il est
important dinsister sur trois obstacles majeurs.
Sinus maxillaires
Los maxillaire est un os pneumatis, cest--dire
constitu dune vaste cavit arienne, le sinus
maxillaire, entoure de parois osseuses dpais-
seurs variables. En cas de rsorptions importantes
des arcades dentaires, la cavit sinusienne nest
plus spare de la cavit orale que dune fine
paisseur dos, impropre la pose dimplants cylin-
driques. Dans les atrophies extrmes des maxillai-
res, les parois sinusiennes sont dites en coquille
duf tant elles sont fines, et donc fragiles et
cassantes.
Dans un premier temps, il est souhaitable de
refouler proprement la membrane de Schneider. Si
ce geste nest pas crucial pour la pose des implants
basaux, un dcollement propre de la membrane
sinusienne fait tout de mme partie intgrante
dune chirurgie qui se doit dtre mene avec soin,
en particulier face aux risques septiques associs
aux cavits ariennes suprieures. Une fois cette
premire tape ralise, on peut commencer
prparer les loges implantaires et placer les im-
plants (Fig. 28), en prenant toujours soin de rincer
abondamment en alternance avec du srum physio-
logique additionn dantibiotique (ampicilline par
exemple) et un antiseptique iod (de type Bta-
dine) afin de diminuer le risque infectieux.
Pour finir, il est souhaitable dutiliser un mat-
riau de comblement neutre pour noyer limplant
dans la cavit pri-implantaire. Son rle est stric-
tement de remplissage. En effet, la diffrence
dune greffe osseuse primplantaire du systme
axial, ce matriau ne sert qu remplir un volume,
et non promouvoir absolument la recolonisation
osseuse rapide du site : avec ou sans lui, nos im-
plants sont solidement ancrs, puisque leur ver-
rouillage est tricortical. Ainsi, tout substitut osseux
peut tre utilis, mais notre prfrence va lhy-
droxyapatite synthtique : si ce nest pas le mat-
riau le plus ostoconducteur, il a le gros avantage
dtre totalement neutre (ni bovin, ni humain). Il
est donc le plus consensuel en termes de scurit
sanitaire.
Nerf alvolaire infrieur
Sil est le plus souvent enfoui dans les profondeurs
du corps mandibulaire, les rsorptions alvolaires
importantes le dcouvrent suffisamment pour
quil devienne un obstacle majeur, le seul vritable
obstacle de limplantologie mandibulaire. Dans les
atrophies extrmes, il peut mme se retrouver en
superficie, sur les crtes osseuses, autant de situa-
tions cliniques ingrables en implantologie axiale.
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
Figure 28 Schmatisation en coupe frontale des cavits arien-
nes dun os maxillaire droit et du positionnement dun implant
basal en fonction de la configuration architecturale de la pice
anatomique. S. sinus maxillaire ; FN : fosses nasales.
A. Rsorption alvolaire modre. Limplant est plac juste en
dessous du sinus.
B. Rsorption alvolaire complte et crte saillante. Limplant
basal est plac en transsinusien aprs refoulement de la mem-
brane de Schneider. Il prend ses ancrages dans les parois inf-
rieures du sinus. Noter que, ce degr de rsorption, il faut
utiliser un implant asymtrique afin de placer lmergence dun
ft prothtique sur le trajet de la courbe docclusion.
C. Rsorption alvolaire complte et crte plate. Limplant
basal est plac en transsinusien aprs refoulement de la mem-
brane de Schneider. Il prend ses ancrages dans les parois moyen-
nes du sinus, cest--dire quil est bloqu dans les parois des
fosses nasales. Noter que, ce degr de rsorption, il faut
utiliser un implant basal asymtrique afin de placer lmergence
dun ft prothtique sur le trajet de la courbe docclusion.
Lutilisation dimplants plateaux dassise per-
met le plus souvent de rester au-dessus du nerf
alvolaire, car le positionnement du plateau das-
sise ne ncessite pas une paisseur dos mandibu-
laire importante (4 ou 5 mm suffisent). Il sagit dun
os hypercorticalis qui ne pose aucun problme
dancrage pour nos implants. Cependant, en cas
datrophie extrme, il est ncessaire de placer
notre plateau sous le nerf (Fig. 29). Lapproche
chirurgicale est complexe (cf. infra). Elle ncessite
dans certains cas de dgager le nerf, de lcarter le
temps de la prparation des loges implantaires et
de la pose des implants, et de le remettre sa place
en fin dintervention. Si la manuvre est dlicate,
elle nen demeure pas moins parfaitement matri-
se : le ft de faible diamtre des implants basaux
est totalement adapt la proximit du nerf (pas
de risque de compression) et sa surface lisse per-
met dviter les phnomnes dirritation rencon-
221
Figure 29 Schmatisation en coupe frontale du corps mandibu-
laire (ct droit) et du positionnement dun implant basal en
fonction de la situation anatomique du nerf alvolaire infrieur.
Noter que lutilisation dimplants plateau rectangulaire asy-
mtriques est ncessaire au bon alignement des fts implantai-
res sur la courbe docclusion. V. vestibulaire ; L. lingual.
A. Hauteur dos rsiduelle suffisante. Limplant peut tre mis en
place au-dessus du nerf alvolaire sans encombre.
B. Rsorption terminale du corps mandibulaire. Le nerf alvo-
laire est en position crestale. Il faut le dplacer pour raliser la
loge implantaire. Noter que, exceptionnellement, linsertion se
fait de lingual en vestibulaire afin de contourner le nerf.
trs avec les implants cylindriques. Enfin, il faut
noter que lanatomie mandibulaire et le trajet du
nerf alvolaire impliquent lutilisation dimplants
asymtriques.
On peut se demander sil est souhaitable de
prendre le risque de dplacer ce nerf pour ce qui
est assimil un traitement seulement den-
taire . Cest l faire bien peu de cas de la dtresse
des patients en situation datrophie extrme
maxillomandibulaire. En effet, atrophie extrme
signifie que le corps mandibulaire est rduit sa
plus simple expression, la manire dune ba-
guette de tambour , au point que lon peut obser-
ver des fractures spontanes de cette pice os-
seuse, sans parler des douleurs associes aux
frottements dune prothse adjointe complte sur
un nerf alvolaire en position crestale. Sur ce plan-
l, la russite dun traitement prothtique fixe
suffit expliquer et mme justifier ce que cer-
tains considrent comme une prise de risque. De
plus, la mise en place dun appareillage orthopdi-
que endo-osseux, en remettant en fonction la man-
dibule, contribue au renforcement de son architec-
ture anatomique rsiduelle.
Le problme de cet obstacle anatomique nest
donc pas de savoir si on doit prendre le risque de le
contourner, mais de savoir si on sest donn le
niveau de comptence pour le faire.
Artre palatine descendante
Son mergence la jonction entre tubrosit
maxillaire et aile externe du processus ptrygode
222
est systmatiquement lse lors de la manuvre
de Venaco. Lhmorragie qui sensuit sarrte ds ment du plan docclusion avec laxe postural ant-
que le lambeau palatin est remis en place : la
compression naturelle ainsi ralise suffit large-
ment dans la plupart des cas. Dailleurs, il est
vivement recommand de ne pas essayer de blo-
quer cette hmorragie autrement, tant par ligature
(quasi impossible si lartre est tranche lmer- sur la fragile pyramide faciale.
gence) que par lectrocoagulation (bistouri lectri-
que) : on induirait alors un risque lev de ncrose
tubrositaire et palatine.
Cette lsion impose de travailler momentan-
ment dans un champ trs hmorragique ncessitant
la protection du carrefour pharyngolaryng, autant
dire que ces gestes sont trs dlicats sur patient
veill (cf. supra).
Synergie implants-prothse : concept
de lquilibration pyramidale
Construites sur le modle des fixateurs externes
orthopdiques, les stratgies dimplantologie ba-
sale ncessitent une cohrence maximale entre les
implants (assimils des broches endo-osseuses) et
la prothse (le fixateur externe proprement dit).
Lun ne peut aller sans lautre et leur solidarisation
doit tre totalement fixe et rigide. La rhabilita-
tion ainsi mise en place, en vitant les forces en
cisaillement, permet une cicatrisation osseuse en
appui optimal.
Cette dernire ide repose sur des notions pos-
turales lmentaires : le plan docclusion tant
approximativement perpendiculaire laxe postu-
ral antrieur ou plan facial, les contraintes occlu-
sales supportes par une rhabilitation sur implants
basaux se concentrent idalement sur un plan pa-
rallle aux plateaux dassise des implants. Malheu-
reusement, dans le cas de gros dlabrements des
massifs faciaux, les structures osseuses rsiduelles
sont souvent parpilles, ce qui rend difficile de
positionner les implants plateaux dassise de fa-
on parfaitement orthodoxe.
Pour visualiser au mieux ces notions dquilibre
postural fondamentales pour la russite dun trai-
tement basal, il faut utiliser un modle mathma-
tique simple permettant de simuler les problmati-
ques cliniques et leurs solutions. Cest ce quon
appelle les pyramides dquilibration.
Soit deux plans : AABB, correspondant au plan
docclusion virtuel dun bloc antrieur, et BBCC,
correspondant au plan docclusion virtuel dun bloc
postrieur. Lensemble, soit le plan AACC, cons-
titue approximativement le plan docclusion virtuel
du patient dent. Les points B et B correspondent
laxe de bascule et de rsistance du massif facial :
classiquement positionns en regard des premires
J.-M. Donsimoni et al.
molaires maxillaires, ils correspondent au croise-
rieur et concentrent de ce fait une grande part des
forces occlusales et posturales. Cest en regard de
ces points que lon retrouve normalement le pro-
cessus zygomatique du maxillaire et donc le bran-
chement de la poutre de rsistance zygomatique
Si ces points sont trs importants dans la statique
maxillofaciale, ils le sont galement au cours des
processus dynamiques : en effet, ils correspondent
laxe de rotation du plan occlusal en propulsion et
sa charnire en diduction. Il faut donc considrer
la matrise de ces secteurs occlusofonctionnels
comme primordiale au cours des rhabilitations
maxillomandibulaires ou maxillofaciales de grande
tendue.
partir du plan docclusion AACC, il est possi-
ble dtablir trois paires de pyramides.
Les deux antrieures ont pour base AABB et
pour sommet respectivement X ( gauche) et X (
droite) : ce sont les pyramides antrieures (en
jaune, Fig. 30, 31). X et X correspondent aux
points idaux de positionnement des implants ba-
saux antrieurs pour quilibrer larc prothtique au
cours de la cintique mandibulaire. Sur un maxil-
laire peu rsorb, ils se situent au niveau du pilier
canin.
Les deux postrieures ont pour base BBCC et
pour sommet respectivement Z ( gauche) et Z (
droite) : ce sont les pyramides postrieures (en
bleu, Fig. 30, 31). Z et Z correspondent aux points
idaux de positionnement des implants basaux pos-
trieurs pour ancrer larc prothtique au cours de
la cintique mandibulaire. Ils se situent au niveau
des sutures ptrygomaxillaires.
Les deux centrales ont pour base AACC et pour
sommet respectivement Y ( gauche) et Y (
droite) : ce sont les pyramides centrales (en rouge,
Fig. 30,31). Y et Ycorrespondent aux points idaux
de positionnement des implants basaux face aux
poutres majeures collatrales du crne facial que
sont les os zygomatiques. Les implants en Y et Y
ont un rle cl dans la rsistance la compression
de lensemble de la rhabilitation et dans lquili-
bration des contraintes sur lensemble du plan oc-
clusal.
Les points X, X, Y, Y, Z et Z correspondent
donc aux zones implantaires idales en termes
dquilibration et constituent le plan implantaire.
En cas de rhabilitation maxillomandibulaire
chez un patient dent aux rsorptions osseuses
modres, on peut considrer que le plan des pla-
teaux dassise, cest--dire le plan implantaire
dans ce cas, est peu prs parallle au plan doc-
clusion AACC. Cest l une configuration idale en
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques 223

Figure 30 Reprsentation en images de synthse des pyramides dquilibration posturale au sein dun crne facial dent faiblement
rsorb.

termes de cicatrisation en appui (Fig. 30), car cela Rhabilitations dentaires partielles
revient placer nos implants basaux de faon qui-
libre dans les trois piliers verticaux du maxillaire : Si les implants maxillofaciaux plateaux dassise
le pilier canin, le pilier zygomatique et le pilier trouvent leurs applications les plus extraordinaires
ptrygotubrositaire. lors des rhabilitations maxillomandibulaires ou fa-
ciales de grande ampleur,12,13 ils nen demeurent
Cependant, en cas de reconstruction maxillofa-
pas moins adapts au traitement ddentements de
ciale chez un patient lanatomie altre, il est
faible tendue au sein de structures anatomiques
frquent de perdre la coordination des points im-
osseuses peu ou modrment dlabres.
plantaires X, X, Y, Y, Z et Z au sein dun plan
Cependant, de par la prsence dorganes dentai-
unique parallle au plan docclusion. Dans ce cas, il
res rsiduels plus ou moins nombreux, il peut sav-
faut tenter de rtablir la symtrie et lquilibre
rer complexe, voire trs dlicat, de rester
droite/gauche, puis de rcuprer au mieux les six
conforme lorthodoxie orthopdique qui sous-
points au sein dun seul et mme plan. Mme si le
tend la russite dun traitement dimplantologie
plan implantaire nest au final plus parallle au
basale. Certains amnagements de la stratgie th-
plan docclusion, il suffit que les plateaux dassise
rapeutique sont donc ncessaires afin dadapter la
eux le soient pour obtenir une cicatrisation en
technique aux contraintes anatomiques et fonc-
appui optimale. En adaptant notre schma dqui-
tionnelles, ce qui implique de prendre en compte
libration au profil architectural du crne facial du
de nombreux paramtres supplmentaires.
patient, il devient possible de prenniser les rha-
bilitations les plus extrmes (Fig. 31).
Problmatique des dentements partiels
Il est donc primordial de respecter ces rgles
dquilibre pour contrebalancer limportance des On classe gnralement les dentements partiels
forces occlusales qui sexercent sur la rhabilita- selon la classification de Kennedy :
tion. Cest ce concept de pyramides dquilibration les classes I sont les dentements en extension
posturale qui guide la stratgie de positionnement bilatraux ;
de nos implants basaux. les classes II sont les dentements en extension
unilatraux ;
224
Figure 31 Reprsentation en images de synthse des pyramides dquilibration posturale au sein dun crne facial dent ayant subi
une perte de substance majeure.
Point fort
Les implants basaux peuvent tre utiliss
dans le cadre de rhabilitations dentaires par-
tielles. Cependant, de telles applications met-
tent particulirement en vidence la difficult
dappliquer un concept orthopdique de cica-
trisation en appui sans cisaillement au sein dun
front occlusal naturel avec toutes ses
imperfections.
les classes III sont les dentements encastrs ;
les classes IV sont des dentements encastrs
antrieurs problmatique esthtique ; ils im-
pliquent une notion de symtrie de ldente-
ment.
En implantologie maxillofaciale plateaux das-
sise, il faut reprendre cette classification selon
deux paramtres cls :
le respect du concept orthopdique de cicatri-
sation en appui :12 en effet, les contraintes
occlusales non matrises appliquant des forces
en cisaillement nuisent gravement la pren-
nit des traitements ;
la gestion des volumes et espaces ncessaires
la mise en place des implants : en effet, la
J.-M. Donsimoni et al.
prsence des dents complique la stratgie th-
rapeutique ; cest en particulier le cas pour les
dentements encastrs o peu de place reste
disponible pour placer les implants basaux, ce
qui implique des modes dinsertion spcifiques,
tels que les embotements.
Ce sont ces deux notions qui guident notre ana-
lyse dune situation clinique et la mise au point
dune stratgie chirurgicale et prothtique adap-
te.
En posant ainsi notre problmatique, il est ais
dtablir quelques conclusions lmentaires.
Tout dabord, pour obtenir une cicatrisation en
appui sans cisaillement, il faut pouvoir poser au
moins trois implants basaux non aligns : le tripo-
disme ainsi obtenu est le seul garant de lorthodo-
xie thrapeutique, cest--dire du maintien de for-
ces dappui sans cisaillement ncessaires la
cicatrisation osseuse.12 Sil est possible denfrein-
dre cette rgle par le jeu dappuis dentaires ou
implantaires axiaux, il faut cependant insister sur
linadquation entre les implants plateaux das-
sise et les traitements ne cherchant pas les ver-
rouiller prothtiquement dans les trois sens de les-
pace. Il est ainsi quasiment exclu de faire des
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
restaurations unitaires avec ces techniques, sauf
exceptions particulirement bien values.
Ensuite, on peut admettre que les classes I sont
les cas les plus faciles grer : labsence de dents
postrieures (en nombre suffisant) permet le
contrle de la dimension verticale ainsi que des
forces posturales et dynamiques exerces par loc-
clusion. Tous ces paramtres tant entre les mains
du praticien, il est ais de respecter notre concept
dquilibre orthopdique. En change cependant,
ldentement en extension implique souvent des
rsorptions plus importantes et la prsence dobs-
tacles anatomiques majeurs sur le site opratoire.
Les classes II sont les cas les plus dlicats, car ils
ncessitent un quilibre occlusal entre secteur pos-
trieur dent naturellement et secteur prothtique
quil est virtuellement impossible dobtenir. Seule
la recherche de verrous en latralit nous permet
de prenniser la rhabilitation, que ce soit par le
positionnement non align des implants ou lasso-
ciation avec dents naturelles ou implants axiaux.
Les classes III posent peu le problme de la
cicatrisation orthopdique tant que lon noublie
pas de solidariser larc prothtique sur les dents
bordant ldentement. Sans ce verrou en latralit,
la rhabilitation subit des contraintes en torsion
et/ou en cisaillement qui peuvent dstabiliser len-
semble du travail. En effet, celui-ci repose sur peu
dimplants en gnral, car il est toujours difficile
de placer beaucoup dimplants plateaux dassise
dans un encastrement (sauf sil est particulire-
ment tendu).
Enfin, pour les classes IV, il est important de
mettre en vidence une double problmatique :
les forces de propulsion sont extrmement vio-
lentes et provoquent des contraintes en cisaille-
ment trs prononces ;
la gestion esthtique des mergences des fts
implantaires est souvent dlicate en implanto-
logie axiale, et bien plus encore en implantolo-
gie basale o ces fts sont volontairement trs
fins.
ces premires notions lmentaires, il faut
inclure un raisonnement beaucoup plus large sur la
place du traitement prothtique implantoport au
sein de la cavit buccale et, par extension, de la
biomcanique du crne facial.
Gestion des dentements en extension
unilatraux en implantologie basale
Ces situations cliniques mettent en vidence elles
toutes seules lensemble des problmes rencontrs
lors des rhabilitations dentaires partielles. Elles
serviront donc dexemple et de support au dvelop-
pement de notre raisonnement.
225
Stratgies thrapeutiques
Lutilisation dimplants plateaux dassise au sein
de rhabilitations ddentements partiels rpond
toujours une problmatique lmentaire : protger
nos implants des forces de cisaillement. Schmati-
quement, il nexiste que deux stratgies permettant
ce contrle des contraintes occlusodynamiques sur
une faible portion darcade : le couplage implants
basaux/implants axiaux ou le couplage implants
basaux/dents naturelles.
Le couplage implants basaux/implants axiaux
nest classiquement utilis que dans les options
chirurgicales peu invasives, cest--dire lapproche
dentaire. Il consiste encadrer nos implants basaux
par des implants axiaux de manire obtenir une
synergie fonctionnelle entre les diffrents l-
ments dancrage endo-osseux de nos rhabilita-
tions. En effet, les implants plateaux dassise sont
forts en appui mais faibles en cisaillement, tandis
que les implants axiaux sont eux fragiles en appui
mais plutt rsistants en cisaillement : on ver-
rouille donc le positionnement des implants basaux
grce au couplage avec une interface ankylose
(Fig. 32).
Cette approche prsente cependant un gros d-
savantage : elle ncessite des structures osseuses
rsiduelles suffisantes pour ancrer un ou plusieurs
implants axiaux, quil sagisse de piliers conven-
tionnels ou dimplants ptrygodiens. Ds que les
obstacles anatomiques se font trop prsents, cette
technique ne peut plus tre mise en uvre. De
plus, cette approche implique le couplage de pi-
ces extrmement rsilientes (les implants pla-
teaux dassise) avec des implants linterface bio-
mcanique trs rigide car osto-intgre et
ankylose (les implants axiaux), ce qui est thori-
quement dangereux pour la prennit de nos ancra-
ges.
linverse, le couplage implants basaux/
dents naturelles prsente le gros avantage
dune cohrence biomcanique : la rsilience
des implants plateaux dassise, due leur
lgret et leur dessin chancr, trouve son
pendant dans la mobilit physiologique dune
dent, due lancrage du ligament alvoloden-
taire dans los. Cependant, cette approche im-
plique souvent de tailler des dents bordant
ldentement, ce qui peut avoir pour rsultat
de gnrer un dlabrement malheureux des
structures rsiduelles. De plus, une dent cou-
ronne peut se carier, surtout si elle sert de
support une prothse tendue : les flexions de
larc prothtique engendrent alors dimportan-
tes contraintes en cisaillement du joint dento-
prothtique et un risque de descellement silen-
cieux accru.
226
Figure 32 Stratgies de positionnement implantaire selon une approche dentaire schmatises sur une vue tale (de type
panoramique) dun tage infrieur de la face. Noter que cette approche ne peut tre mise en uvre quau sein de structures osseuses
peu dlabres, car elle ncessite lutilisation dimplants axiaux pour verrouiller lensemble de la rhabilitation.
Cependant, la diffrence de loption dentaire
simple, cette stratgie permet de grer toutes les
situations, en mise en charge immdiate, et cela
quel que soit ltat des structures osseuses de
support et la proximit des obstacles anatomiques
majeurs (sinus maxillaire, fosses nasales, nerf al-
volaire infrieur). Cest lapproche maxillofa-
ciale, plus invasive, plus dlicate, mais plus coh-
rente au plan biomcanique avec les notions de
rsilience faciale (Fig. 33). De plus, elle seule nous
permet de replacer notre restauration dans une
optique de cicatrisation en appui sans cisaillement,
qui demeure, rappelons-le encore, la rgle de base
pour russir des traitements par implants ba-
saux.12,13
Cas dcole illustr : dentement en extension
unilatral mandibulaire
Monsieur X., 53 ans, est un confrre qui fit la
douloureuse exprience des alas thrapeutiques
des chirurgies implantaires et primplantaires axia-
les. En effet, pour traiter son dentement mandi-
bulaire gauche en extension de 32 37, il lui fut
J.-M. Donsimoni et al.
propos de poser quatre implants axiaux respecti-
vement en 33, 35, 36 et 37. Au cours de cette
premire intervention, les implants furent poss
trop proches du nerf alvolaire infrieur, entra-
nant une compression de celui-ci et une anesthsie
labiomentonnire.
Dans lexpectative dune ventuelle rmission
de ce signe, trois de ces premiers implants (35, 36,
37) ne furent dposs que 1 an plus tard pour
raliser une greffe osseuse dapposition vestibu-
laire sur la crte dente. Durant les 6 mois qui
suivirent, la sensibilit labiomentonnire revint
peu peu. Puis, aprs maturation de la greffe, une
nouvelle tentative dimplantation axiale fut rali-
se avec pour consquence une nouvelle anesthsie
labiomentonnire ds la pose de limplant en 37, ce
qui mit fin lintervention. L encore, le chirurgien
dcida de laisser limplant dans lespoir dune r-
mission.
Lorsque nous prenons en charge ce patient, il lui
reste donc deux implants mandibulaires : lun en
33, parfaitement intgr, et lautre en 37, qui
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques 227

Figure 33 Stratgies de positionnement implantaire, selon une approche maxillofaciale, schmatises sur une vue tale (de type
panoramique) dun tage infrieur de la face. Noter que cette approche peut tre mise en uvre quelles que soient les conditions
anatomiques grce lutilisation exclusive dimplants plateaux dassise selon un concept de cicatrisation en appui sans cisaillement.
Cependant, cette approche ncessite lincorporation de dents naturelles dans larc prothtique : elles servent alors de verrous en
latralit pour protger notre rhabilitation des forces occlusofonctionnelles de dsengagement.

comprime toujours le nerf alvolaire infrieur trs
proche (Fig. 34).
Notre chirurgie se droule en trois temps : il faut
dabord supprimer limplant compressif, puis dga-
ger compltement le nerf alvolaire infrieur sur
toute la longueur de ldentement, jusquau fora-
men mentonnier (Fig. 35). Pour finir, il faut raliser
les loges implantaires et le positionnement des

Figure 34 Radiographie panoramique propratoire. Notre pa-
tient conserve un petit implant en position 37, vestige des
tentatives implantaires axiales et source de compression du nerf
alvolaire infrieur. Limplant en 33 semble, quant lui, parfai-
tement osto-intgr.
Figure 35 Notre technique de dgagement du nerf alvolaire
infrieur ncessite la mobilisation dun volet osseux crestal
juste au-dessus du nerf et sur toute sa longueur. Noter lamin-
cissement du nerf en regard de la zone de compression implan-
taire (flche noire).
228
implants plateaux dassise en cartant le nerf
ainsi dgag (Fig. 36, 37).
Notre technique de dgagement a pour principal
objectif dviter toute constriction du nerf au cours
de sa manipulation, et cela passe ncessairement
par llimination des corticales osseuses qui cer-
clent le nerf mentonnier son mergence.
Afin de permettre une cicatrisation osseuse en
appui sans cisaillement, il est important de ver-
rouiller nos implants dans les trois directions de
lespace laide dun arc prothtique rigide.
Celui-ci est volontairement tendu de 37 43 de
manire protger en latralit le secteur post-
rieur grce la rigidit de larc antrieur. De plus,
les rsiliences des implants basaux et des dents
naturelles tant toutes deux importantes, lensem-
ble ainsi constitu demeure totalement cohrent
Figure 36 Le positionnement des implants sous le nerf alvo-
laire infrieur implique un dgagement complet de celui-ci
jusquau foramen mentonnier inclus, de manire gagner en
laxit au niveau du nerf et viter tout risque de compression
lmergence mentonnire.
Figure 37 Radiographie panoramique postopratoire. Limplant
axial en 33 est conserv car il semble parfaitement osto-
intgr. Il servira de pilier de protection canin en latralit,
mme si, au plan strictement biomcanique, les rsiliences des
implants basaux sont peu compatibles avec celles des implants
axiaux.
J.-M. Donsimoni et al.
avec la biomcanique faciale. Ceci est dautant
plus important dans le cas prsent, car le corps
mandibulaire gauche de notre patient demeure trs
fragilis par les rsorptions osseuses et les checs
implantaires successifs : la mise en charge imm-
diate et la cicatrisation en appui participeront donc
la consolidation de la charpente osseuse (Fig. 38,
39).
Vrits et contradictions des thories
occlusodynamiques
Le crne facial prsente lune des architectures les
plus rsilientes des organismes mammifres sup-
rieurs. En tant que tel, le choix du mode dancrage
de nos rhabilitations se doit dtre le plus rigou-
reux possible.
Figure 38 Afin dobtenir le blocage tridimensionnel de lhmiar-
cade rhabilite et de favoriser une cicatrisation en appui sans
cisaillement de nos implants basaux, le bridge doit tre tendu
jusqu 43. Noter le non-alignement des mergences implantai-
res. Cette disposition permet un tripodisme particulirement
stabilisant en latralit.
Figure 39 2 mois postopratoires, le bridge dfinitif est
ralis.
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
Losto-intgration des implants axiaux implique
une ankylose quasiment contre nature : linterface
occlusale est profondment rsiliente, car elle sup-
porte une grande part de la charge posturale ant-
rieure. On retrouve cette notion fondamentale tant
pour lengrnement occlusal, grce la laxit du contrler idalement la situation occlusale : ce
ligament alvolodentaire, que pour les condyles de
larticulation temporomandibulaire. Cest le prin-
cipe de la synarthrose. Cette diffrence fonction-
nelle pose de nombreux problmes en implantolo-
gie axiale : les interfaces rigides osto-intgres
peuvent tre peu peu altres par toutes les
forces de flexion parasites.
linverse, les implants plateaux dassise pos-
sdent une flexibilit intrinsque beaucoup plus
proche de celle de los quun implant cylindrique :
cest ce qui donne sa cohsion linterface
os/implant basal. La flexibilit de lensemble reste
totalement cohrente avec celle des dents naturel-
les, ce qui nest absolument pas le cas avec les
implants ankyloss.
En thorie, il faudrait donc viter tout prix
dassocier des implants axiaux avec des implants
basaux ou des dents naturelles. Et il est vrai que de
tels couplages peuvent nuire grandement losto-
intgration, en raison de cette problmatique de
flexibilit diffrentielle. Sil sagit l dune rgle bien plus rsistants lors des mouvements de dvia-
de logique lmentaire, on ne peut pas toujours la
suivre : dans notre illustration clinique, nous avions
choisi de conserver limplant axial en 33 car son
osto-intgration semblait russie, et il apparais-
sait trs alatoire de vouloir liminer cet implant
sans altrer lintgrit du corps mandibulaire.
Mais en dehors de ces situations dexception, il
faut rappeler que lapproche dentaire de lutilisa-
tion des implants plateaux dassise associe volon-
tairement implants basaux et implants axiaux, en
faisant totalement abstraction des concepts de r-
silience. Si lon peut imaginer que de telles strat-
gies aient peu de consquences sur des rhabilita-
tions de faible tendue, il ne faut cependant pas
tre dupe et imaginer les consquences de telles
associations au sein de rhabilitations de grande
ampleur. Si une marge de tolrance existe, il est
bien difficile den valuer avec prcision les limi-
tes.
Pour toutes ces raisons, nous prconisons lap-
proche maxillofaciale, mme si lapproche den-
taire peut tre trs utile pour traiter les cas les plus
simples.
Tripodisme : une association synergique
de piliers
Il faut bien se souvenir que le concept thrapeuti-
que de limplantologie basale demeure la mise en
229
place dune cicatrisation en appui sans cisaille-
ment. Ce qui implique une matrise rigoureuse de
locclusion postchirurgicale et llimination de tou-
tes les forces parasites. Or, dans les dentements
partiels, on na que rarement la possibilit de
sont souvent les dents restantes qui guident une
occlusion physiologique, le plus souvent de confort,
incorporant depuis longtemps tous les rflexes pos-
turaux et moteurs de notre patient.
Dans une telle situation, il faut tout prix prot-
ger les restaurations en latralit. Cela consiste
simplement ancrer le bridge implantoport sur
une ou plusieurs dents bordant ldentement (cf.
supra) : les implants basaux travaillent en pression,
les dents en latralit, et lensemble demeure trs
rsilient. Certains prconisent lutilisation dappuis
implantaires axiaux de part et dautre de ldente-
ment pour obtenir cette protection en diduction,
mais cette association entre implant ankylos et
implant rsilient pose toujours des problmes de
cohrence biomcanique. Nanmoins, il existe une
dernire mthode toute simple : le tripodisme.
Cela consiste viter daligner les implants basaux
de manire obtenir un calage sur trois pilotis
convergents : ainsi verrouills, les implants sont
tion latrale. Et cela rduit de manire cons-
quente le risque.
Cependant, face limportance des contraintes
occlusodynamiques, lassociation avec les dents
bordantes demeure une scurit imposer aux
traitements les plus dlicats.
Au final, lutilisation des implants basaux dans le
cadre de rhabilitations dentaires partielles met en
vidence toute la difficult dappliquer un concept
dorthopdie au sein dun front occlusal naturel
avec toutes ses imperfections. Sil est possible de
se placer dans une configuration de cicatrisation en
appui sans cisaillement, il demeure ncessaire de
faire certains compromis.
Rhabilitations maxillomandibulaires
Les lsions anatomiques des tages moyen et inf-
rieur du massif facial sont des situations cliniques
pathologiques trs frquemment rencontres, et
leur traitement est un problme rcurrent des dis-
ciplines mdicochirurgicales du domaine tte et
cou . En effet, les structures maxillofaciales sont
tout la fois trs exposes aux traumatismes et
extrmement sensibles aux pathologies orales, la
perte des organes dentaires bouleversant radicale-
ment larchitecture ostoarticulaire du massif fa-
cial.
230
Si lavnement des implants dentaires axiaux a
offert aux praticiens des protocoles aiss pour com-
penser la perte des dents, leurs indications demeu-
rent limites aux rhabilitations simples ne cher-
chant reconstituer ni structures osseuses
profondes, ni fonctions ostoarticulaires boulever-
ses.
loppos, les implants plateaux dassise cher- prennisation de la rhabilitation.
chent rhabiliter la configuration anatomique
gnrale du patient. Si leur utilisation strictement
dentaire sest rvle trs intressante, cest sur- cas les plus dlicats et les plus simples en implan-
tout au cours des rhabilitations dlicates de
grande envergure que le concept qui les sous-tend a
su montrer sa remarquable efficacit.
Patient dent complet
Parmi les nombreuses altrations fonctionnelles
dont souffre le patient dent complet, il faut
insister sur deux aspects cruciaux pour le praticien
charg de le rhabiliter :
la perte de la dimension verticale sassocie
inexorablement une perte de coordination des
plans posturaux suprascapulaires et induit des
troubles posturaux statiques et dynamiques ;
la perte des dents implique des rsorptions os-
seuses importantes, centrifuges la mandibule
et centriptes au maxillaire ; ces rsorptions
sont naturelles, puisque le maintien de los al-
volaire est dpendant de la prsence des dents
quil supporte, mais aussi iatrogniques, par
lirritation induite lors des frottements de pro-
thses amovibles compltes sur crtes dentes
(microtraumatismes entretenus) ; ce phno-
mne samplifie en labsence de stimuli endo-
osseux, car ces prothses massives sont voues
ltre de plus en plus en raison de la rsorption
quelles engendrent.
Ainsi, les traitements par prothses amovibles
compltes sont loin dtre satisfaisants : mme solides des pices anatomiques : le processus zygo-
mens avec soin, il demeure une mastication sou-
vent difficile, et des rglages occlusofonctionnels
et esthtiques dlicats, puisque stabilisation, r-
tention et sustentation sont difficilement compati-
bles avec le maintien dune esthtique dentaire
adquate en toute circonstance.
cela se rajoutent une perte de la force masti-
catoire et les modifications profondes de la physio-
nomie maxillofaciale, posturale et fonctionnelle
qui y sont associes (altration de la pression mas-
ticatoire gale perte de volume des massters).
Concepts thrapeutiques de limplantologie
maxillofaciale chez ldent complet
Rgles gnrales
Les stratgies chirurgicales et prothtiques asso-
cies aux implants basaux peuvent tre rsumes
J.-M. Donsimoni et al.
par ces concepts orthopdiques lmentaires : po-
ser une broche endo-osseuse (cest--dire les im-
plants) et raliser la contention orthopdique le
jour mme ou au cours des 24 heures suivantes. La
mise en fonction immdiate de lappareillage or-
thopdique ainsi ralis contribue la cicatrisation
et au renforcement du tissu de soutien, et donc la
Les patients ncessitant des rhabilitations
maxillomandibulaires compltes sont la fois les
tologie basale. En effet, ldentement complet
permet de choisir sans contrainte le nombre dim-
plants poser et les appuis les mieux adapts au cas
traiter. De plus, la prothse est un arc rigide
tendu permettant le verrouillage complet de len-
semble de la rhabilitation dans tous les sens de
lespace. Enfin, si ldentement est bimaxillaire,
on a des facilits de rglage occlusofonctionnel
particulirement intressantes pour la prennisa-
tion de lappareillage. De tels cas cliniques permet-
tent donc de neutraliser tous les biais et autres
difficults associs au maintien de dents plus ou
moins viables au sein dune infrastructure proth-
tique dont la rigueur et la cohrence densemble
sont les cls du succs.
linverse, les patient dents complets prsen-
tent souvent une altration de la posture et des
rsorptions importantes qui placent au premier
plan les obstacles anatomiques majeurs de lim-
plantologie axiale : les sinus maxillaires et les nerfs
alvolaires infrieurs.
Approche implantaire
Dans un premier temps, lapplication lmentaire
du concept orthopdique implique le positionne-
ment dimplants au sein des structures les plus
matique du maxillaire (pilier du malaire) supporte
des plateaux de grande surface et la bosse canine,
plus fine, reoit souvent des disques de surface plus
modeste. On obtient ainsi une grande rsistance
la compression et le verrouillage de lensemble
suffit normalement bloquer lappareillage ainsi
constitu dans les trois directions de lespace
(Fig. 40). Cette approche simplifie tait prconi-
se par Spahn et ses successeurs, au nom du respect
de la rsilience maximale.
Cependant, les contraintes en propulsion et en
diduction sont trs importantes : les mouvements
de bascule antropostrieurs et de dsinsertion en
latralit (malgr un guidage canin) suffisent
endommager la rhabilitation. Il est donc souhaita-
ble de renforcer notre jeu de broches ainsi :
la prsence de disques (simples, doubles ou
mme triples) de faible diamtre en position
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
Figure 40 Schma de positionnement des implants basaux (approche simplifie) sur une coupe transversale transsinusienne de
maxillaire (A) et une coupe transversale la hauteur du foramen mentonnier la mandibule (B). S. sinus maxillaire ; M. pilier du
malaire (processus zygomatique du maxillaire).
11-12/21-22 (ou 31-32/41-42), si elle nest pas
absolument ncessaire en soi, prsente de nom-
breux avantages ; elle amliore la gestion esth-
tique de la reconstruction prothtique (en aug-
mentant le nombre dmergences implantaires
sur la ligne du sourire), elle renforce le ver-
rouillage de larc prothtique lors des mouve-
ments en latralit et surtout, lors des mouve-
ments de propulsion et dincision, la prsence
de ces implants basaux limite les flexions de
larc sous laction des forces occlusodynami-
ques ;
lutilisation dancrage profonds dans les proces-
sus ptrygodes du sphnode ou dans les trigo-
nes rtromolaires ; ces verrous postrieurs per-
mettent dviter les mouvements de bascule
antrieure au cours de la cintique mandibu-
laire ;
enfin, dans les secteurs prmolaires/molaires,
lutilisation dune association judicieuse dim-
plants plateaux de grande surface (pour la
compression) mis en place avec des modes din-
sertion composs (qui neutralisent les forces de
dsengagement de limplant au cours de la cin-
tique mandibulaire) permet de raliser un arc
de synergie implantaire extrmement stable en
cours de diduction, que lon recherche un gui-
dage canin ou une fonction de groupe au niveau
prothtique (Fig. 41).
Cest cette approche complexe et labore qui
est la ntre et fait lobjet de cette prsentation
clinique.
231
Approche prothtique
Dans les rhabilitations par implants plateaux
dassise, la contention et la mise en charge imm-
diate des implants laide dune prothse provi-
soire en rsine fait partie intgrante de lacte
orthopdique. Sans cet arc prothtique, il devient
extrmement dlicat dobtenir des rsultats prvi-
sibles avec cette technique, et cela dautant plus
que la situation clinique est extrme.
Cependant, cette prothse provisoire ne sert pas
qu faire une contention de broches endo-
osseuses : elle est un prototype de prothse dfini-
tive et permet la rducation fonctionnelle du pa-
tient, tant posturale que dynamique, et une
premire approche esthtique, avec tous les ajus-
tages que cela ncessite. Ce premier temps proth-
tique a un impact psychologique trs important et
permet au praticien davoir une approche sereine
des rglages ncessaires ce type de rhabilita-
tion.
La prothse dfinitive est ralise deux mois
postopratoires en moyenne, condition quau-
cune complication (3 %) ne soit apparue. Elle se
compose dune infrastructure mtallique recou-
verte de cramique blanche pour les dents et rose
pour les gencives. En effet, dans les cas de rhabi-
litation complte sur patients dents depuis long-
temps, les pertes osseuses sont trs importantes et
lutilisation de cramique rose est indispensable
pour viter davoir des dents prothtiques dune
longueur dmesure.
On recherche une temporisation courte afin de
mettre en place le plus rapidement possible un
232 J.-M. Donsimoni et al.

Figure 41 Schma de positionnement des implants basaux (approche complexe) sur une coupe transversale transsinusienne de
maxillaire (A, B) et une coupe transversale la hauteur du foramen mentonnier la mandibule (C, D). Noter que A et C reprsentent
un assemblage dimplants plateaux rectangulaires, symtriques ou asymtriques, tandis que B et D utilisent des implants gros
disques. S. sinus maxillaire ; M. pilier du malaire (processus zygomatique du maxillaire).

blocage dfinitif des implants. Ce verrou prothti-
que est rigoureusement ncessaire la russite du
traitement. Cependant, en cas de troubles postu-
raux trs prononcs, on peut tre amen raliser
plusieurs jeux de prothses provisoires afin de re-
monter la dimension verticale et laisser un temps
supplmentaire la rducation fonctionnelle. La
rsine, plus tendre que la cramique, est tota-
lement propice ce genre dexercice.
Enfin, les rglages occlusofonctionnels temporai-
res et dfinitifs sont corrler de faon judicieuse
au nombre, au type et au positionnement des im-
plants mis en place. Si le praticien a russi utiliser
tous les appuis principaux (verrou canin, pilier du
malaire, corps mandibulaire) et accessoires (verrou
ptrygode, rtromolaire, appuis antrieurs), avec
une association cohrente dimplants plateaux de
grande surface dans les secteurs prmolaires/
molaires, il peut se permettre de raliser une oc-
clusion quasi conventionnelle, avec une fonction de
groupe bien marque. linverse, si les appuis
paraissent faibles (cest--dire en situation dyna-
mique, mais toujours solides en compression), la
prothse provisoire prsente des surfaces occlusa-
les peu prononces, voire plates, afin de neutrali-
ser les forces parasites en propulsion et diduction ;
quant aux contacts antrieurs, ils sont limits au
maximum (on est alors dans une situation occlusale
de type prothse adjointe complte). Cependant,
rien nempche de revenir un engrnement den-
taire plus conventionnel au moment de la ralisa-
tion de la prothse dfinitive.
Ainsi, les temps chirurgicaux et prothtiques
sont profondment imbriqus, et cest leur syner-
gie qui donne au traitement sa cohrence orthop-
dique maximale.
Implantologie de lextrme : un cas dcole
La gestion des atrophies maxillomandibulaires ex-
trmes en mise en charge immdiate demeure ac-
tuellement la russite la plus vidente des strat-
gies thrapeutiques par implants plateaux
dassise. Ce cas clinique illustre lampleur des pos-
sibilits associes ces implants, si tant est que
lon applique avec orthodoxie le concept orthop-
dique qui leur est associ et que lon ralise avec
plasticit, cest--dire imagination et rigueur, la
mise en uvre du traitement.
Mme C., 71 ans, prsente une dentation com-
plte bimaxillaire associe des rsorptions alvo-
laires trs importantes. De plus, les secteurs maxil-
laires droits et mandibulaires gauches ont atteint
un degr datrophie extrme des pices anatomi-
ques, ce qui implique des parois sinusiennes trs
fines ( coquille duf ) et un nerf alvolaire
juxtacrestal (Fig. 42,43). Les implants basaux sont
ainsi poss sur un site difficile. Le traitement man-
dibulaire ncessite le dplacement du nerf alvo-
laire infrieur (Fig. 44). Le traitement du maxillaire
implique des ancrages postrieurs ptrygodiens
(type Venaco) et des implants sinusiens selon les
techniques dcrites prcdemment (Fig. 45).
Durant les 2 mois qui ont suivi lintervention, un
bridge provisoire en rsine a fait office de conten-
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques 233

Figure 42 Radiographie panoramique avant intervention. Noter

limportance des atrophies maxillaire droite et mandibulaire
gauche, ainsi que la dformation des plans docclusion.

tion orthopdique entre les broches endo-osseuses

(cest--dire les implants). Pass ce dlai, puisque
aucune complication nest survenue, la ralisation
du jeu de prothses dfinitives a pu tre mise en
uvre (Fig. 4652).

De la plasticit de la technique chirurgicale

Si le choix des implants et leur positionnement au

sein des structures maxillomandibulaires se doivent
dtre cohrents, lutilisation des implants basaux
demeure une technique extrmement ouverte aux
volutions et aux innovations.
Dans les premiers temps du dveloppement de
ces stratgies thrapeutiques, il tait prconis de
nutiliser que peu dimplants, avec des plateaux de
trs grande surface, et uniquement dans les zones
de rsistance anatomique maximale : on trouvait
donc couramment des rhabilitations maxillaires
sur quatre trs gros implants basaux, soit deux au
niveau du pilier du malaire pour la rsistance la
compression et deux au niveau canin pour le gui-
dage au cours de la cintique mandibulaire. Figure 43 Reconstitution au scanner dune coupe frontale de
Le dveloppement de protocoles plus complets, lhmimandibule gauche et de lhmimaxillaire droit. Noter
incluant un plus grand nombre dimplants, permet que, dans ces secteurs, les crtes osseuses sont compltement
le plus souvent de neutraliser les contraintes para- aplaties et que le nerf alvolaire infrieur nest recouvert que
sites, et de raliser des prothses locclusion et dune fine corticale osseuse. Au maxillaire, lancrage des pla-
teaux des implants basaux ne peut se faire que dans la paroi des
lesthtique plus naturelles. Cependant, aucun fosses nasales.
schma thrapeutique strict et rigoureusement d-
fini nest en mesure de guider de manire automa-
tique la main du chirurgien. partir dun ensemble thrapeutique pour le praticien. Cest l une
de concepts lmentaires prouvs, cest chacun grande richesse et un grand danger : si quasiment
de raliser lapproche chirurgicale et prothtique toutes les situations cliniques seraient en thorie
la mieux adapte une situation clinique donne. traitables, la russite de la plus conventionnelle
Face limplantologie axiale qui impose une dentre elles reste totalement soumise au juge-
certaine rigidit pour obtenir des rsultats prdic- ment de loprateur.
tibles en toute circonstance et quelle que soit la Cest l le prix de cette plasticit chirurgicale :
qualit de loprateur, limplantologie plateaux repousser les limites thrapeutiques implique un
dassise met donc en avant une grande libert niveau de formation et dexprience accru.
234 J.-M. Donsimoni et al.

Figure 44 Le nerf alvolaire est dgag sur toute la longueur, y

compris au niveau du foramen mentonnier. Les plateaux dassise
des implants basaux postrieurs sont positionns sous le nerf.

Figure 46 2 mois postopratoires, les tissus de soutien pri-

Figure 45 Radiographie panoramique postopratoire. Noter le
nombre important dimplants mis en place : dans les cas datro-
phie svre, on cherche augmenter au maximum la cohsion
entre pices osseuses altres et rhabilitation implantoproth-
tique.
implantatoires ont suffisamment cicatris pour recevoir une
prothse dfinitive (A). Noter que le nombre dimplants et leur
disposition rgulire le long de la crte contribuent lquilibre
de linterface entre le massif facial et lartifice prothtique (B).

Flexions mandibulaires et rhabilitations

compltes

La flexion du corps de la mandibule au cours de la

cintique masticatoire est une source rcurrente
dchecs des rhabilitations prothtiques implan-
toportes des arcades dentaires mandibulaires. En
effet, par les contraintes quelle gnre sur larc
prothtique, elle implique des micromouvements
sur les interfaces os/implants.
Lutilisation dimplants plateaux dassise per-
met de contourner une grande partie de ces probl-
mes dordre mcanique, et cela pour trois raisons :
les fts et les plateaux implantaires sont peu
pais en comparaison des diamtres moyens des
implants cylindriques ; de plus, les plateaux sont Figure 47 Le bridge implantoport dfinitif se compose dune
infrastructure mtallique qui reconstitue une hauteur dentaire
largement chancrs ; ils ont donc une capacit et crestale. Noter que chez cette patiente en atrophie extrme
de dformation la compression qui absorbe maxillomandibulaire, limportance des rsorptions centrifuges
une grande part des forces parasites et des (mandibule) et centriptes (maxillaire) nous place dans une
mouvements de flexion des pices osseuses ; situation dinvers darticul dlicate corriger.
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques 235

Figure 48 Scellement des prothses dfinitives. Noter que le

comblement de la zone de rsorption des crtes osseuses
laide de cramique rose permet un meilleur rendu esthtique.

Figure 51 Reconstitutions tridimensionnelles au scanner des

volumes maxillaires 1 an postopratoire. Noter la profondeur
des ancrages postrieurs (en Venaco) et antrieurs (qui ctoient
le plancher des fosses nasales).
Figure 49 Malgr limportance des rsorptions osseuses, notre
patiente se retrouve au final dans une situation de classe I lutilisation de plateaux de dimensions impor-
canine. tantes permet de rpartir les forces sur une
grande surface, ce qui dilue dautant les
contraintes appliques en un point donn ;
enfin, la nature mme de cette implantologie,
qui ne recherche pas losto-intgration tout
prix pour prenniser limplant, rend ces rhabi-
litations plus tolrantes aux contraintes parasi-
tes, du moment quelles sont contrles.
Ainsi, lutilisation dimplants plateaux dassise
est fortement recommande pour les rhabilita-
tions mandibulaires de grande tendue, en particu-
lier grce leur capacit contrecarrer les forces
de flexion de la mandibule et leurs effets nfastes
sur la stabilit de lappareillage implantoprothti-
que.

Figure 50 Radiographie panoramique 1 an postopratoire. Reconstructions maxillofaciales

Noter le volume important du bridge reconstituant la fois les
organes dentaires et la majeure partie de la masse de ce que Les implants maxillofaciaux plateaux dassise
furent leurs tissus de soutien. permettent la gestion des rhabilitations maxillo-
236
Figure 52 Reconstitutions tridimensionnelles au scanner des
volumes mandibulaires 1 an postopratoire. Noter la profon-
deur de lancrage des implants basaux au sein de la baguette
de tambour quest devenu le corps mandibulaire, et cela
malgr la proximit du nerf alvolaire infrieur. De tels ancrages
solides et multiples, associs une contention prothtique
rigide, sont les garants de la cicatrisation osseuse en appui chre
lorthopdie et donc de la consolidation du corps mandibulaire
atrophique. Dans ce domaine, il ne faut tolrer aucune conces-
sion : limportance des dformations osseuses en regard des
insertions des massters indique que notre patiente est une
grande bruxomane. Tout compromis sur lapproche orthopdi-
que du traitement impliquerait donc un risque accru de compli-
cations.
mandibulaires de grande ampleur en appliquant des
notions habituelles de cicatrisation orthopdique
la dynamique faciale. Cependant, comme tous les
implants endo-osseux, ils ncessitent des structu-
res anatomiques en tat de les supporter. Et le
nombre de patients larchitecture faciale altre
ne cesse de saccrotre.
En effet, si louverture des thrapeutiques im-
plantaires et primplantaires (greffes osseuses) au
grand public a permis lamlioration et lessor des
protocoles implantaires axiaux, elle a galement
induit lapparition dune nouvelle pathologie des-
tructive associe aux checs de ces techniques. Or,
ceux-ci peuvent aller jusqu bouleverser profon-
dment les structures rsiduelles du massif facial
au point de le rendre impropre toute forme de
reconstruction chirurgicale. On se retrouve alors
dans des situations cliniques extrmes, autrefois
J.-M. Donsimoni et al.
lapanage des grands traumatismes, malformations
et des squelles dexrses tumorales.
Mais, au sein de ces massifs mutils, les implants
plateaux dassise dmontrent nouveau lten-
due de leurs possibilits thrapeutiques.
Lsions majeures du massif facial : tiologie
et concepts du traitement basal
Si ltonnante adquation de larchitecture faciale
avec les fonctions quelle supporte nest plus
dmontrer, il en est de mme des difficults ren-
contres au cours de toutes les interventions chi-
rurgicales de rhabilitation de ses structures. En
effet, toute lsion anatomique majeure implique la
mise en place du chaos au sein dun systme orga-
nis pour rpondre une multitude de fonctions.
De plus, elle place lensemble du massif, et plus
particulirement son infrastructure rsiliente, dans
une situation de dsquilibre critique quil est dif-
ficile de compenser.
Quelles soient traumatiques ou tumorales, tou-
tes les situations cliniques extrmes transforment
radicalement lorganisation minutieuse des plans
verticaux et horizontaux de la face. En effet, au
cours de lexrse de tumeurs faciales, llimina-
tion dune grande partie de la pice osseuse impli-
que la disparition de nombreuses interfaces rigides.
Il ne reste alors que trop peu de substrat osseux
pour permettre une greffe massive de prendre
appui. En fait, le plus souvent, il nexiste plus de
structures assez solides pour transvisser des gref-
fons.
On retrouve la mme problmatique aprs lex-
rse de squestres osseux tendus dans les cas
dostites naturelles ou iatrognes ou, plus simple-
ment, avec des cavits sinusiennes dtruites aprs
exrse kystique ou Caldwell-Luc.
Mais hormis ce souci de perte de volume et
dancrage des rhabilitations, il ne faut pas oublier
que lenchevtrement des fonctions sensorielles,
respiratoires et masticatoires complique les proto-
coles thrapeutiques envisags en chirurgie recons-
tructrice de la face. En effet, on ne peut pas se
permettre de remplacer simplement un volume : en
tant quancrage suprieur du plan postural ant-
rieur et carrefour des fonctions dynamiques et co-
gnitives de la face, le crne facial ne peut accepter
de rhabilitations purement plastiques : une appro-
che fonctionnelle est absolument ncessaire la
prennit du traitement.
Comment rquilibrer une pice anatomique
aussi complexe avec les moyens actuels ? Limplan-
tologie basale offre une solution intressante ce
problme grce certaines techniques extrmes
(cf. infra) qui permettent de placer des implants
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques 237

plateaux dassise de trs grande taille dans les

structures anatomiques les plus fragiles et les plus
difficiles daccs. Mais il demeure important
davoir une approche biomcanique globale coh-
rente selon le concept des pyramides dquilibra-
tion (cf. supra).

Point fort

Les stratgies de reconstruction maxillofa-

ciale par implants plateaux dassise appli-
quent le concept orthopdique de cicatrisation
osseuse en appui sans cisaillement avec fixa-
teurs externes. Cependant, tant donn lam-
pleur des pertes de substance, les donnes pos-
turales et dynamiques deviennent cruciales et
ncessitent une modlisation thrapeutique sur
la base de pyramides dquilibration ortho-
pdiques.

Illustration clinique

Madame C. a subi une destruction trs importante

de ltage moyen de la face, suite lchec de
greffes osseuses vise implantaire ayant induit un
squestre osseux septique majeur (Fig. 5357).
Le premier temps chirurgical permet de rtablir
en un seul geste lensemble du volume des structu-
res anatomiques lses. Normalement, ds le len-
demain de lintervention, la patiente doit disposer
dun bridge provisoire en rsine permettant la Figure 53 Laltration massive de larchitecture osseuse faciale
de notre patiente induit une perte majeure du soutien des tissus
contention orthopdique des implants, leur mise en mous de tout ltage moyen de la face. Cette patiente est
fonction et la stimulation de leurs tissus de soutien appareille laide dune prothse amovible complte bimaxil-
(Fig. 5862). laire dont la partie suprieure est maintenue en position laide
tant donn le volume prothtique ncessaire dun ressort postrieur particulirement handicapant.
pour remplacer la perte de substance, il semblait
prfrable de diviser la rhabilitation prothtique en rsine sens reprsenter la ralit clinique) ont
finale en deux parties, de manire taler les t conus pour visualiser des structures osseuses
contraintes fonctionnelles sur deux tages. Les normales ou lgrement tourmentes, dune pais-
deux lments prothtiques ainsi raliss sont en- seur suffisante pour en percevoir le contraste face
suite embots et clavets lun lautre aux cavits pneumatiques de la face. Mais ni la
(Fig. 6366). technique tomographique, ni les logiciels associs,
ne sont aptes discriminer des lames osseuses
De la difficult dinterprtation rsiduelles perdues au milieu dune masse de tissu
de limagerie scanner en cas de forte fibreux.
perturbation des structures lmentaires Tout dabord, il faut se souvenir que la diffusion
du massif facial des rayons X dans leau est trs largement suprieure
celle dans lair. Or, les tissus mous, tels que les
Limagerie tomographique est un outil formidable masses fibrotiques qui obturent les diffrentes cavi-
qui permet de visualiser avec une grande prcision ts faciales dun patient mutil, peuvent tre assi-
les structures osseuses sur lesquelles le chirurgien mils de leau en termes de diffusion (les tissus
doit intervenir. Mais, comme tous les outils, elle a vivants sont constitus principalement deau). Cela
des limites qui sont dfinies par lobjectif mme de signifie que le capteur du scanner obtient des don-
ses concepteurs. nes voiles. Et le logiciel de traitement de limage
En effet, les logiciels de reconstitution tridimen- ne peut que tenter dapprocher la ralit par ap-
sionnelle (qui nous ont permis dobtenir un crne proximations successives : il utilise des rgles math-
238
Figure 54 La destruction du crne facial intresse les deux os
maxillaires jusquau foramen infraorbitaire. La comparaison
entre une reconstruction tridimensionnelle en rsine ( partir
dun scanner) du crne facial de notre patiente et un crne
dent conventionnel met en vidence ltendue de la lsion
anatomique.
matiques simples pour imaginer la vraie situation
clinique.
Dans de telles circonstances, il ne faut pas
stonner si les structures osseuses rsiduelles
taient plus dlabres dans la ralit que sur le
scanner. Et cette non-concordance de limagerie
avec la situation clinique est un paramtre de dif-
ficult supplmentaire dont il faut tenir compte.
Gestion des appuis sous-orbitaires :
exemple de plasticit chirurgicale
Lorsque lon cherche rhabiliter des massifs fa-
ciaux extrmement mutils, il est impratif
davoir, en plus de la rigueur habituelle, une appro-
che imaginative.
Rigueur, car lintgrit du concept de cicatrisa-
tion orthopdique en appui se doit dtre respec-
te. Mme en vitant dtre trop dogmatique, no-
tre raisonnement doit demeurer orthodoxe : cest
la cl de la russite dun traitement par implants
plateaux dassise.
J.-M. Donsimoni et al.
Figure 55 Reconstitutions tridimensionnelles au scanner des
volumes osseux faciaux rsiduels. Noter que ce dlabrement
stend jusque sous lorbite, ce qui implique la disparition quasi
complte du plateau palatin.
Imaginative, car les situations cliniques rencon-
tres peuvent tre extrmement varies. Les dla-
brements du crne facial peuvent tre trs tendus
et concentrs de manire alatoire au sein du
massif osseux. Il faut donc savoir trouver de bons
appuis au sein des structures rsiduelles, avec ima-
gination et beaucoup dexprience, car, videm-
ment, pour intervenir sur de telles situations extr-
mes, il faut au chirurgien une bonne connaissance
de lanatomie et des modes dintervention au sein
des lments les plus profonds de la face.
Dans le cas prsent, il tait apparu ncessaire de
rcuprer un appui implantaire antrieur au maxil-
laire droit. Cela impliquait de trouver des cortica-
les rsiduelles suffisamment solides au niveau in-
fraorbitaire, entre le foramen infraorbitaire
lextrieur et le canal lacrymonasal en postrieur.
Toute lastuce de ce positionnement consistait
utiliser les derniers millimtres dos rsiduels juste
avant la pointe antrosuprieure du sinus (point S)
et dy trouver un appui bicortical (Fig. 67).
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
Figure 56 Reconstitution tridimensionnelle en rsine, partir
dun scanner, de larchitecture rsiduelle du crne facial de
notre patiente (vue occlusale). En ralit, le dlabrement os-
seux constat en cours dintervention est encore plus important,
limagerie scanner tant perturbe par la diffusion des rayons X
dans laccumulation de structures fibreuses cicatricielles qui
remplace le plateau palatin et obstrue les cavits nasales sinu-
siennes.
Figure 57 Le palais rsiduel nest plus quune grande cicatrice
fibreuse, sans tissu osseux de soutien, et perfore en trois points
de communications bucconasales et buccosinusiennes.
Savoir sadapter aux circonstances anatomiques
reste une notion fondamentale dans cette chirur-
gie. Et cela ncessiterait mme, en ralit, de faire
raliser certains implants sur mesure, de manire
utiliser au mieux les structures rsiduelles au sein
dun schma dquilibration cohrent. En effet, les
implants basaux actuellement disponibles sur le
march sont conus avant tout pour une approche
plutt dentaire. Mais face de tels paramtres
cphalomtriques de dlabrement, la conception
dimplants plus spcifiques, voire fabriqus au cas
par cas, simposera pour que, accompagn par le
progrs technologique, nous puissions aller le plus
loin possible dans le traitement des cas les plus
extrmes, cest--dire des patients qui ont le plus
besoin de nous.
239
Figure 58 Il est important de conserver des axes dmergence et
un alignement implantaires cohrents, et cela malgr la diffi-
cult de la pose de nos implants dans des structures rsiduelles
aussi altres, car lobjectif final de cette chirurgie demeure
toujours la mise en place de lartifice prothtique et sa pren-
nisation.
Figure 59 Les plateaux dassise sont insrs entre les parois
verticales rsiduelles des sinus et des fosses nasales. tant
donn limportance du dlabrement osseux, leur ancrage est
strictement cortical.
Suites chirurgicales et rintervention
Si limplantologie orale et maxillofaciale actuelle
offre des taux de russite trs levs, elle nen est
pas pour autant infaillible. La gestion des suites et
des checs thrapeutiques, bien plus que la rus-
site dun traitement, met en vidence le degr de
matrise thorique et clinique, et parfois les lacu-
nes, dun praticien implantologue.
Les implants maxillofaciaux plateaux dassise
ou implants basaux nchappent pas cette r-
gle.1113 Reposant sur des concepts thrapeutiques
trs diffrents des implants axiaux, cette implanto-
logie implique un rapprentissage complet des dia-
gnostics et des comportements face des suites
opratoires avres ou des situations problmati-
ques pouvant tre perues comme des checs. Et la
240
Figure 60 Premier jour postopratoire. ce stade, toutes les
communications bucconasales et buccosinusiennes ont pu tre
fermes chirurgicalement. Sept implants ont pu tre mis en
place selon une logique dquilibration pyramidale adapte au
cas clinique.
Figure 61 La ralisation immdiate dun bridge provisoire en
rsine est une tape cl de la russite du traitement. En servant
de fixateur externe, larc prothtique fait la contention des
implants et permet une cicatrisation en appui optimale, sans
cisaillement. De plus, il donne un aperu de la rhabilitation
dfinitive : on peut le faire voluer autant que ncessaire afin de
rgler peu peu la dimension verticale et les soutiens des tissus
mous, autant de critres essentiels la prennisation esthtique
et fonctionnelle de notre rhabilitation.
J.-M. Donsimoni et al.
Figure 62 Radiographie panoramique postopratoire. On cons-
tate, l encore, que tous nos implants prennent leurs appuis
dans des structures rsiduelles proximit des orbites.
Figure 63 2 mois postopratoires, tous les implants mis en
place ont prouv la solidit de leur ancrage. La rhabilitation a
trouv sa place dans la dynamique faciale et lon peut passer la
prothse dfinitive.
gestion de ces situations ncessite une bonne
connaissance des rgles conceptuelles qui sous-
tendent la russite de ces traitements, afin dima-
giner des solutions originales et efficaces.
Notion dchec en implantologie basale
Limplantologie basale repose sur des fondements
biologiques et biomcaniques compltement diff-
rents de limplantologie axiale. Il ne sagit plus
dimplants ankyloss capables de supporter les for-
ces occlusales, mais de prolongements endo-osseux
dune rhabilitation orale dont lintgration dans
los se fait sous leffet des contraintes occlusody-
namiques.12
Autrement dit, les implants axiaux sosto-
intgrent pour supporter des contraintes alors que
les implants plateaux dassise sintgrent par les
contraintes quils supportent.
Cette diffrence conceptuelle implique des
ractions biologiques diffrentes face aux deux
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
Figure 64 A, B. La prothse dfinitive est divise en deux
parties. La partie suprieure sancre sur les implants et recons-
titue le soutien de ltage moyen de la face. Elle sert de socle
la partie infrieure, qui reconstitue le rempart dentoalvolaire.
Les deux lments sont ensuite clavets entre eux.
Figure 65 La prothse dfinitive conserve deux secteurs aux
fonctions diffrentes. La partie infrieure est recouverte de
cramique, rose pour la gencive et blanche pour les dents : elle
mime le rempart dentoalvolaire, reconstitue lesthtique du
sourire et fait face au front occlusal. La partie suprieure lui sert
de socle et a avant tout un rle de soutien des tissus de ltage
moyen : elle demeure donc mtallique, ce qui permet dviter
dalourdir inutilement notre artifice prothtique.
grandes sources dchecs implantaires prcoces ou
tardifs : le risque infectieux et le risque biomca-
nique.
241
Figure 66 Notre patiente peut enfin retrouver le sourire. La
rhabilitation de larc facial constitue toujours la source dun
retour de la personnalit dans le miroir aprs de nombreuses
annes de souffrances physiques et morales.
Figure 67 Schmatisation en images de synthse du secteur
sous-orbitaire de notre patiente. Linsertion de notre implant le
plus antrieur doit se faire juste en avant du canal lacrymonasal
et en appui sur les parois rsiduelles qui convergent jusquau
sommet antrosuprieur du sinus.
checs prcoces, checs tardifs
En implantologie axiale, les checs prcoces sont
toujours assimils des erreurs chirurgicales plus
ou moins videntes impliquant le plus souvent un
242
phnomne infectieux ou une absence de blocage
primaire de limplant. Les phnomnes tardifs sont
dus principalement soit une prothse implantaire
mal quilibre induisant des contraintes parasites
avec surcharges occlusales sur limplant, soit une
infection, en particulier lorsque lhygine est mal
contrle.2224 La principale cause de la perte tar-
dive des implants axiaux demeure la pri-
implantite.24 Elle se dfinit comme la destruction
du tissu osseux pri-implantaire suite une infec-
tion.25 Cest un phnomne irrversible qui impli-
que la dpose rapide de limplant afin dviter une
destruction acclre du tissu osseux pri-
implantaire.2628 Il sagit l dun chec de losto- du diamtre extrmement rduit des fts implan-
intgration, cest--dire le principe fondateur de
limplantologie axiale.
En implantologie basale, les checs prcoces
sont galement assimils des erreurs chirurgi-
cales associant faute dasepsie et/ou dfaut de
blocage primaire de limplant. Dans ce cas, il
sagit dun blocage trop tardif des implants par
lattelle de contention que reprsente la pro-
thse : si ce verrouillage nest pas ralis rapi-
dement, les implants subissent des contraintes
extrieures qui induisent des micromouvements
et lapparition dune ostolyse pri-
implantaire. On retrouve galement ce phno-
mne si le patient ne vient pas ses rendez-
vous de rglage de sa prothse provisoire durant
le premier mois postopratoire : toute surocclu-
sion ou dsquilibre mal pris en charge durant
ces premiers temps cruciaux pour la consolida-
tion osseuse peuvent induire dimportants d-
gts au sein du tissu de soutien. La majeure
partie du temps, un simple blocage des implants
associ des rglages occlusodynamiques ad-
quats suffit induire la cicatrisation de ces
loges dostolyses. Cependant, lorsque celles-ci
atteignent un volume important, elles peuvent
devenir de vritables voies de colonisation pour
les germes buccaux et induire un phnomne
infectieux qui ncessite une rintervention ra-
pide.
Les checs tardifs rpondent aux mmes cir-
constances : il sagit le plus souvent des cons-
quences du descellement fortuit du bridge qui
permet alors les micromouvements des im-
plants ainsi librs de leur attelle. On retrouve
surtout ce phnomne dans les systmes im-
plantodentoports, o le descellement du
bridge au niveau dune dent carie ou fracture
demeure souvent asymptomatique jusquau d-
veloppement de lsions pri-implantaires. Une
loge dostolyse apparat alors radiologique-
ment. Cependant, l encore, tant quaucune
infection ne contamine le site, il suffit que le
J.-M. Donsimoni et al.
descellement soit dcouvert temps pour res-
celler lensemble du bridge, corriger les sur-
charges occlusales occasionnes et permettre la
rparation du site osseux sous leffet des
contraintes occlusodynamiques, selon ce mme
principe de cicatrisation osseuse en appui sans
cisaillement. Cette problmatique explique
limportance du suivi des patients en implanto-
logie plateaux dassise.
Une autre cause dchecs tardifs peut tre la
fracture dun ft implantaire. Si ce phnomne
existe en implantologie axiale, il est thoriquement
plus important en implantologie basale, en raison
taires (infrieur 2 mm en moyenne). Ces fractures
peuvent tre de deux sortes : en compression ou en
cisaillement. Les fractures la compression impli-
quent une impaction du ft implantaire dans le
plateau dassise (et donc une fracture la base de
limplant). Le plus souvent, elles sont le signe
dune surcharge occlusale iatrogne due des d-
fauts de rglages des bridges ou des parafonctions
traumatisantes du patient, telles quun bruxisme
mal compens. Les fractures en torsion ou cisaille-
ment sont quant elles caractristiques des bridges
sectoriels sur implants basaux sans incorporation
dune dent, ou mme dun implant axial, au sein de
la rhabilitation. Sans ce verrouillage, les implants
plateaux dassise ne sont plus protgs en latra-
lit et une telle situation est favorable lappari-
tion de fracture en cisaillement, en gnral dans la
zone dmergence du ft implantaire hors de la
crte osseuse.
Risques infectieux et risques biomcaniques
Le risque infectieux en implantologie basale est
globalement plus faible quen implantologie
axiale en raison de la capacit dintgration et
de dfense des fts implantaires dans leur tissu
de soutien. En effet, laccumulation de plaque
et la pntration infectieuse sur les fts proth-
tiques de ces implants est naturellement plus
faible que pour les implants axiaux : la surface
dveloppe du cylindre des fts implantaires au
contact de la plaque bactrienne est beaucoup
plus rduite pour les implants basaux, au ft fin
de moins de 2 mm de diamtre, que pour les
implants axiaux dont les diamtres oscillent
entre 4 et 5 mm en moyenne.
De plus, en cherchant lankylose pure et des
diamtres (et donc des surfaces dveloppes)
maximales pour un meilleur ancrage, les implants
axiaux se comportent comme de vritables garrots
pour la vascularisation pri-implantaire au milieu
de los spongieux. linverse, le ft fin des im-
plants plateaux dassise nentrave pas lirrigation
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
vasculaire du support osseux dont lpaisseur est
souvent modeste. Et une meilleure vascularisation
du site implique une meilleure rponse immuni-
taire.
Enfin, puisque le concept dintgration de ces
implants sinscrit davantage dans la mcanique
maxillofaciale que dans la biologie osseuse, la sen-
sibilit de leur soutien osseux (stimul et renforc
par la fonction) aux agressions bactriennes est
videmment plus faible que pour un systme im-
plantaire dont la survie dpend exclusivement de
lancrage initial.29 Cest ce dernier point qui expli-
que le caractre irrversible des pri-implantites
axiales27 face aux capacits de cicatrisation pri-
implantaire constates en implantologie plateaux
dassise.
linverse, la sensibilit des traitements par
implants basaux face aux risques biomcaniques est
beaucoup plus importante que pour les implants
axiaux. En effet, toute la biologie de lintgration
de ces implants repose sur leur contention initiale
et leur mise en fonction cohrente au sein de la
dynamique faciale. Toute erreur de rglage occlu-
sodynamique de lattelle provisoire ou du bridge
dfinitif engendre rapidement lapparition de lyse
osseuse pri-implantaire et un risque infectieux
accru sur ces sites affaiblis. On retrouve galement
ces phnomnes lorsque locclusion se trouve modi-
fie par un traitement sur une arcade dente anta-
goniste, induisant une surocclusion ou une bascule
au niveau du bridge implantoport (tel quun bridge
mandibulaire mal rgl ralis quelques annes veloppement de lsions pri-implantaires rpond
aprs la rhabilitation du maxillaire par implants
plateaux dassise, par exemple). De mme, tout
descellement non diagnostiqu du systme proth-
tique de contention, en particulier au niveau des
dents rsiduelles incorpores au sein de la rhabi-
litation, implique rapidement des suites identi-
ques. Si les surcharges occlusales sont galement
lorigine de la perte dimplants axiaux, la vitesse de
dveloppement de ce phnomne est trs inf-
rieure celle observe pour les implants basaux, en
raison du rle primordial que joue la mise en charge
cohrente de ces implants dans leur intgration
biologique lmentaire.
Indications de la rintervention, techniques
opratoires et prcautions lmentaires
En implantologie, rintervention signifie souvent
lyses osseuses importantes, avec parfois des pertur-
bations importantes des reliefs anatomiques. La
rintervention au niveau dimplants plateaux
dassise pose ce mme problme, mais elle rpond
des rgles spcifiques.
243
Les suites opratoires normales dune chirurgie
implantaire tendue tout un maxillaire peuvent
parfois tre importantes, principalement en raison
de ldme postchirurgical. Cependant, il ne sagit
l que de suites normales qui nimpliquent aucune-
ment des lsions implantaires.
Les indications prcoces dune rintervention
sont le plus souvent dordre infectieux, si un ph-
nomne septique sinusien se dveloppe par exem-
ple. Dautres indications plus rares sont les disjonc-
tions de suture, qui peuvent tre favorises par les
troubles de la novascularisation et plus gnrale-
ment de la cicatrisation observs chez les patients
diabtiques, fumeurs, etc. Cependant, l encore, il
nexiste aucune raison de retirer les implants : il est
juste important de dsinfecter rgulirement le
site opratoire avec des agents iods locaux et des
antibiotiques par voie gnrale, le temps que la
cicatrisation finisse par avoir lieu. Si ces disjonc-
tions de suture mnent des communications buc-
cosinusiennes, il suffit le plus souvent de procder
des lavages sinusiens rguliers, voire une petite
rintervention chirurgicale de dplacement de
lambeau, jusqu la fermeture complte de la com-
munication. Cependant, si ce traitement simple ne
suffit pas fermer sans dommage la communication
et quune infection sest propage sur lensemble
du site, il faut exceptionnellement envisager la
dpose de certains implants et leur remplacement
immdiat ou retard.
Hormis ces suites chirurgicales videntes, le d-
un schma gnral parfaitement dfini.
En gnral, tout commence par un problme
biomcanique. Par exemple, suite au descellement
dun bridge ou une surcharge occlusale non dia-
gnostique, la lyse osseuse induite nest pas irr-
versible comme en implantologie axiale, aussi long-
temps quelle nest pas le support dun phnomne
infectieux : il suffit de rtablir la contention de
limplant ou de rquilibrer linterface occlusale
pour quune cicatrisation osseuse en appui puisse se
mettre en place sous leffet des contraintes occluso-
fonctionnelles.
En revanche, ds quune infection se surajoute
un problme biomcanique, la rintervention chi-
rurgicale est ncessaire. En fonction de limpor-
tance de linfection et de la lyse osseuse, on peut
parfois procder simplement au dbridement du
tissu fibrokystique pri-implantaire, la remise en
charge de limplant par son blocage dans le bridge
suffisant le plus souvent induire une cicatrisation
osseuse et un renforcement du tissu pri-
implantaire par une simple stimulation fonction-
nelle. Ds que linfection atteint un degr trs
important, voire incontrlable, il faut parfois dpo-
244
ser limplant, cureter le site et le dsinfecter
laide de solution iode et dantibiotiques locaux,
avant de prendre la dcision de rimplanter imm-
diatement ou de patienter quelques semaines
avant de reprendre. Cest dans ces dernires situa-
tions que lon risque davoir affaire des dlabre-
ments osseux importants. Cependant, grce aux
techniques dveloppes pour les rhabilitations
maxillofaciales, les implants plateaux dassise
offrent des possibilits de remplacement imm-
diat, mme dans les situations les plus dlicates.
Cest en particulier le cas des sites devenus impro-
pres lutilisation dimplants cylindriques, si ce
nest au prix de greffes longues, douloureuses et
grandement compliques par la perte de cohrence
anatomique de la pice osseuse (sinus ouvert, perte
de tables osseuses vestibulaires et/ou linguales,
communications buccosinusiennes, bucconasales,
etc.).
Dans les cas de fracture dimplants en compres-
sion, on se retrouve face la double ncessit de
dposer les morceaux de limplant bris et de pla-
cer un nouvel implant sur les restes souvent dla-
brs du site implantaire. En gnral, ces fractures
ont lieu la base de limplant, la jonction entre le
plateau dassise et le ft prothtique. Si ce dernier
est facile retirer de los, il nen est pas de mme
du plateau. On dispose alors de deux options : soit
raliser une ostotomie la fraise os et au cutter
autour du plateau jusqu obtenir prise sur lui, soit
laisser le disque en place tout simplement, condi-
tion quaucun phnomne infectieux ou signe de
lyse osseuse ne soit observ proximit. Dans ce
dernier cas, il suffit de raliser une loge pour
limplant de remplacement juste au-dessus des res-
tes du prcdent.
Les fractures dimplants en cisaillement ont en
gnral lieu lmergence osseuse du ft implan-
taire. Dans ce cas, la dpose de limplant nest plus
ncessaire. Il suffit en effet de dgager sur quel-
ques millimtres la portion de ft implantaire rsi-
duelle, dy rtablir un filetage laide dun instru-
ment adquat et dy visser un moignon prothtique
lgrement plus long que le prcdent pour com-
penser la perte de hauteur associe la fracture du
ft implantaire. Dans une telle situation, on peut
sans difficult rutiliser en ltat la mme prothse
dfinitive resceller.
Si au cours de certaines de ces manuvres les
structures osseuses adjacentes venaient cder,
on se retrouverait alors dans une configuration
originale apprhender avec imagination, telle
quon la retrouve dans la gestion des rhabilitations
maxillofaciales entre autres.11
J.-M. Donsimoni et al.
Point fort
Limplantologie plateaux dassise repose
sur des fondements biologiques et biomcani-
ques profondment diffrents de limplantolo-
gie axiale. Il ne sagit plus dimplants ankyloss
pour supporter une contrainte, mais dimplants
dont lintgration se fait par la contrainte. Ce
nouveau raisonnement thrapeutique peut pa-
ratre droutant au dbut, et une bonne com-
prhension des diffrents types de complica-
tions prcoces ou tardives et de leur origine
biomcanique et/ou infectieuse est ncessaire
avant denvisager une rintervention claire.
Illustrations cliniques
Risques biomcaniques et risques septiques
Ces deux risques sont intimement lis en implanto-
logie basale. En gnral, tout dbute par un inci-
dent biomcanique sur lequel se greffe une infec-
tion plus ou moins tendue.
Lorsque notre patient se prsente la consulta-
tion, il a dj subi plusieurs tentatives de traite-
ments implantaires. En 1982 fut ralis un bridge
complet implantoport qui dura 10 ans. Puis, en
1992, il fut remplac par une prothse amovible
complte stabilise par une barre de conjonction
implantoporte (Fig. 68). En 1998, ce patient fut
pris en charge en implantologie basale par un mem-
bre de lcole allemande :12,13 quatre implants
larges plateaux dassise furent poss, selon la tech-
nique maxillofaciale de Spahn. Malheureusement,
chez ce patient bruxomane la prognathie mandi-
bulaire traite 20 ans auparavant par une chirurgie
dObwegeser, les implants basaux ne rsistrent
pas longtemps aux contraintes occlusales. Ce pro-
Figure 68 En 1998, ce patient portait une prothse maxillaire
complte stabilise par trois implants axiaux rsiduels relis par
une barre de conjonction. Deux de ces implants taient devenus
mobiles suite une pri-implantite visible radiologiquement.
Noter la prsence de vis et de fil dostosynthse la mandi-
bule, seule trace visible dune chirurgie de recul du corps
mandibulaire selon Obwegeser.
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques 245

Figure 69 Aprs son traitement en 1998 par un membre de

lcole allemande dimplantologie basale, ce patient voit rapi-
dement apparatre des mobilits, puis des infections rptition
au niveau de sa rhabilitation implantoporte : en effet, les
implants basaux, trop peu nombreux, ne rsistrent pas long-
temps aux contraintes occlusales de ce patient bruxomane. Ce
problme biomcanique se transforma rapidement en loges
dostolyses pri-implantaires gnralises, visibles sur cette
radiographie, avec ouverture de communications buccosinusien-
nes, bucconasales et infection surajoute. Cest dans cet tat
que ce patient se prsente notre consultation dbut 2002.

blme biomcanique se transforma rapidement en

loges dostolyses pri-implantaires gnralises
avec ouvertures de communications buccosinusien-
nes, bucconasales et infection surajoute. Cest
dans cet tat que ce patient se prsente en consul-
tation dbut 2002 (Fig. 69).
La rintervention permet le curetage des sites
dostolyses et la fermeture des chemines de
communications buccosinusiennes et bucconasales
laide de membranes de platelet rich fibrin
(PRF).3032 Malgr la svrit des lsions pri-
implantaires, trois implants plateaux dassise sur
quatre sont conservs, ainsi que le dernier implant
axial. Huit nouveaux implants sont poss au cours
de lintervention afin de consolider la nouvelle
rhabilitation et de rpondre limportance des
contraintes occlusales mises en uvre chez ce pa-
tient. Les douze implants sont alors immdiate-
ment solidariss entre eux laide dune prothse
provisoire en rsine servant dattelle de contention
(Fig. 70).
Figure 70 A, B, C La rintervention permet le curetage des sites
Aprs cicatrisation 2 mois postopratoires, la
dostolyses, la fermeture des communications buccosinusien-
radiographie panoramique de contrle met claire- nes et bucconasales laide, entre autres, de membranes de
ment en vidence une disparition complte des platelet rich fibrin et la pose de huit nouveaux implants. Malgr
loges dostolyse, y compris au contact des anciens la svrit de leurs lsions pri-implantaires, trois des quatre
implants les plus atteints. La consolidation de la implants basaux de la prcdente rhabilitation sont conservs,
rhabilitation et la remise en fonction cohrente et ainsi que le dernier implant axial. Les douze implants sont alors
immdiatement solidariss entre eux laide dune prothse
raisonne des implants victimes de pri-implantite provisoire en rsine servant dattelle de contention. Aprs cica-
ont permis leur sauvegarde et la cicatrisation com- trisation 2 mois postopratoires, la radiographie panoramique
plte de leur tissu de soutien. Un tel phnomne de contrle met clairement en vidence une disparition com-
nexiste pas en implantologie axiale, o la pri- plte des loges dostolyse, y compris au contact des anciens
implantite mne inluctablement la perte de implants les plus atteints. Noter que les diffrentes communica-
tions buccosinusiennes ont totalement cicatris.
limplant.
Cette caractristique des implants plateaux Enfin, la prothse dfinitive sapparente dans ce
dassise peut paratre droutante pour ceux qui ne cas de la prothse maxillofaciale sur deux tages,
la connaissent pas : ces implants peuvent gurir par lun pour les dents en cramique blanche, lautre
la fonction. pour les remparts alvolaires en cramique rose
246 J.-M. Donsimoni et al.

Figure 71 A, B, C, D. tant donn limportance des destructions osseuses maxillaires, lensemble des remparts alvolaires est
remplac par une hauteur importante de fausse gencive en cramique rose. La prothse sapparente dans ce cas de la prothse
maxillofaciale sur deux tages, lun pour les dents en cramique blanche, lautre pour les gencives en cramique rose. Noter que
malgr limportance des rsorptions maxillaires, le patient peut tre replac en occlusion classe I canine. Le porte--faux entre la
prothse et ses implants de soutien ne pose pas de problme grce au nombre dimplants utiliss et des rglages occlusaux
permettant dliminer tout risque de bascule.
(Fig. 71). tant donn limportance des rsorptions compression) ou en latralit (fracture en cisaille-
osseuses maxillaires, les remparts alvolaires sont ment). Cependant, ces dernires se traitent trs
remplacs par une hauteur prothtique importante facilement sous anesthsie locale condition de
en cramique rose.11,13 possder la bonne instrumentation et de savoir
comment faire. Seules les fractures en compression
Remplacement dun implant fractur sous ncessitent rellement une rintervention s-
un bridge maxillaire complet rieuse, parfois sous anesthsie gnrale, car ces
Les fractures dimplants plateaux dassise peu- fractures apparaissent la base de limplant, ce qui
vent tre dues des surcharges axiales (fracture en implique dextraire les plateaux dassise et le ft
implantaire sparment, tout en rajoutant un ou
Point fort plusieurs implants sur le site. En effet, ce type de
fracture tant d des contraintes occlusales sup-
Les rglages docclusion demeurent la cl de rieures ce qui est tolr par notre rhabilitation,
vote de la prennit des traitements par im- il faut savoir parfois remplacer un implant fractur
plants basaux. Tout traitement dentaire par plusieurs nouveaux implants de manire
conservateur ou prothtique face la rhabili- consolider lensemble (Fig. 7274). Cest dailleurs
tation implantoporte peut tre lorigine dun
la prise de conscience de ce risque qui a permis de
drglement majeur de locclusion. Et les ph-
faire voluer notre technique au cours des 10 der-
nomnes de surocclusion ou de bascule qui
nires annes, en augmentant de manire significa-
sensuivent constituent un risque biomcanique
tive le nombre dimplants poss pour une rhabili-
majeur pour la survie des implants.
tation.11,13
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
Figure 72 A, B. Les fractures dimplants en compression se
caractrisent par une impaction du ft implantaire dans son
plateau dassise sous leffet de contraintes axiales excessives.
Figure 73 Limplant fractur est remplac par deux implants :
un implant trs grand plateau sur le site de limpact fractur,
et un implant supplmentaire postrieur pour consolider la
rhabilitation face aux contraintes occlusales importants indui-
tes par larcade antagoniste dente.
Rintervention, confraternit
et responsabilit civile
Lorsquun praticien ralise un traitement, il met en
jeu sa responsabilit tant vis--vis du patient que
vis--vis de sa profession. Rintervenir implique un
exercice encore plus dlicat, en particulier
lorsquil sagit de reprendre un traitement ralis
par un confrre. Si cette quation dontologique se
247
Figure 74 Pour des raisons de scurit, le bridge dfinitif na
pas t descell au cours de la rintervention. On sest juste
content de couper la portion soutenue par limplant fractur
dposer. Lincorporation des deux nouveaux implants est rali-
se laide dun raccord prothtique rigide et verrouille dans
le prolongement de la premire prothse dfinitive.
pose parfois en implantologie axiale, elle devient
largement plus complexe quand il sagit dun trai-
tement dimplantologie basale.
En effet, malgr des rsultats trs performants,
cette technique demeure dlicate mettre en u-
vre et elle nest encore que trs peu enseigne au
sein des facults. Le nombre de praticiens utilisant
ces implants est faible. Et ceux qui les utilisent
selon un concept strictement orthopdique sont
encore moins nombreux. Dans de telles circonstan-
ces, cette technique de plus de 30 ans demeure
encore bien confidentielle, bien quen expansion
importante depuis environ 5 ans. De nombreux
confrres sont ainsi dsempars lorsquils se re-
trouvent face des patients porteurs de ces im-
plants, et peuvent parfois ragir, volontairement
ou non, de manire contraire aux principes de cette
implantologie sans autre raison que leur manque
dinformation. Tromps par le mot implant dont
ils pensent connatre le sens, ils extrapolent tort
limplantologie basale les prceptes valables en
248
implantologie axiale. Cependant, lorsquil sagit de
rintervention, on passe aisment du verbe critique
au geste de responsabilit civile qui lui peut
conduire des questions.
Il faut souligner que la responsabilit ne se par-
tage pas et quun praticien, mme bien intentionn
mais ne connaissant pas limplantologie basale,
engage sa responsabilit sil dcide dagir sur un
travail dont il ignore le cahier des charges. En
particulier, il aura expliquer, sil dpose tort
des implants plateaux dassise, sur quelles
connaissances il a cru devoir fonder son geste.
En cas de difficult et de doute ... rapprochez
vous des textes ! , disait le clbre Procureur
Gnral Beziot de la Cour de Cassation. Le Code de
dontologie des chirurgiens dentistes (articles 52
61 en particulier) fait obligation un praticien
consult pour une rintervention sur le travail dun
confrre de prendre contact avec celui-ci afin de
bien connatre les dtails du prcdent traitement
et de dterminer ensemble la conduite thrapeuti-
que et psychologique tenir vis--vis du patient. En
cas de dsaccord entre les praticiens, il faut alors
en thorie demander la mdiation du Conseil de
lOrdre. Mais en aucune faon il nest autoris de
rintervenir, en particulier sur des traitements
aussi complexes (hormis, videmment, en cas dur-
gence), sans concertation pralable.
Dans tous les cas, le patient garde le choix de son
thrapeute, mais le praticien consult se doit de
rester neutre et de ne pas tenir de propos critiques
dfinitifs sur une mthode dont il ignore tout.
Au final, cest la gestion des suites et des checs
qui dfinit le niveau de comptence dun praticien.
Limplantologie basale, par son concept orthopdi-
que de cicatrisation osseuse en appui, bouleverse
radicalement lapproche simple et scurisante de
la rintervention en implantologie axiale : pour
elle, les rgles sont diffrentes, voire inverses.
Cest ce raisonnement alternatif qui est le plus
droutant pour tout praticien non form cette
technique. Il est donc souhaitable, dun point de
vue lgal, que chacun prenne conscience des res-
ponsabilits et des risques qui sont mis en jeu
lorsque des rinterventions hasardeuses sont me-
nes. Surtout lorsque lon observe la qualit et la
simplicit de ces mmes rinterventions lorsquel-
les sont ralises par des mains et des esprits
informs.
valuations statistiques de la fiabilit
de la technique
La juste valuation de lefficacit des thrapeuti-
ques implantaires est une dmarche cruciale, tant
J.-M. Donsimoni et al.
Point fort
Au final, la gestion des suites et des checs
thrapeutiques, bien plus que la russite dun
traitement, met en vidence le degr de ma-
trise thorique et clinique dun praticien. Il est
donc souhaitable, dun point de vue lgal, que
chacun prenne conscience des responsabilits
et des risques qui sont mis en jeu au cours de
ces rinterventions.
pour la qualit des soins apports au patient que
pour le dveloppement de raisonnements cliniques
et de techniques toujours plus performants.33 Si la
plupart des traitements disposent de fondements
thoriques raisonnables, il est souvent bien difficile
de dmontrer scientifiquement leur efficacit.
Cest ce qui a rendu le concept de dentisterie
fonde sur la preuve (evidence-based dentistry) si
attrayant depuis quelques annes dsormais. Cette
philosophie implique que lexprience individuelle
de chaque praticien soit intgre de manire rigou-
reuse et systmatique en un ensemble cohrent de
donnes fondamentales et cliniques. Cest ce type
de raisonnements mta-analytiques qui permettent
dliminer les traitements inefficaces, voire dange-
reux, de larsenal thrapeutique, dans une recher-
che permanente de rationalisation des cots finan-
ciers et humains des traitements mdicaux.33
Bien que limplantologie basale sous ces diff-
rentes formes existe depuis presque 30 ans, il
nexiste pas encore dtude clinique statistique de
grande ampleur disponible dans la littrature inter-
nationale ce jour. Cependant, il est possible de
sappuyer sur une tude rcente pour mettre en
avant quelques lments de rflexion fondamen-
taux concernant limplantologie basale.16 Il sagit
dune tude rtrospective portant uniquement sur
les rhabilitations maxillaires et/ou mandibulaires
compltes par implants maxillofaciaux plateaux
dassise ralises la Clinique Milan Paris entre
1994 et 2004. Cette tude met en avant des statis-
tiques claires, prenant appui sur une technique
opratoire pralablement dcrite.1115 Les rsul-
tats de cette tude peuvent tre rsums de la
manire suivante.
Concept de cicatrisation osseuse en appui
sans cisaillement efficace et prouv
Les rsultats mis en avant dans cette tude dmon-
trent sans ambigut lefficacit et le caractre
reproductible de ces traitements implantaires dli-
cats intressant des maxillaires complets. Ils per-
mettent galement de mettre en vidence les
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
failles potentielles du systme : ces implants cica-
trisent et renforcent leur assise par la fonction, et
tout dsquilibre de celle-ci peut tre lorigine de
suites plus ou moins importantes mais toujours
dsagrables. En effet, face une arcade dente,
cest--dire induisant des contraintes occlusofonc-
tionnelles plus importantes et moins matrisables
quune prothse amovible, nos rhabilitations pr-
sentent un nombre plus important de suites tardi-
ves, en raison de forces parasites qui peuvent ds-
tabiliser lquilibre maxillomandibulaire ncessaire
une bonne cicatrisation osseuse en appui sans
cisaillement.
De mme, on observe un nombre plus important
de suites tardives sur les rhabilitations mixtes
dento-implantoportes que sur les rhabilitations
implantoportes strictes : ceci est d aux risques
carieux et parodontaux rels des dents incluses
dans la rhabilitation, ainsi quaux dfauts structu-
rels de ces dents le plus souvent dvitalises (la
suppression de la pulpe induit un vieillissement
acclr des structures minralises de la dent par
un phnomne de dshydratation progressive et
accrot dautant le risque de fractures sous les
contraintes occlusales). La frquence de ces ph-
nomnes tant cependant peu significative, il est
difficile den attribuer lorigine un problme bio-
mcanique rcurrent li au couplage entre dents et
implants.
Les suites prcoces ou tardives rencontres dans
lexercice de cette implantologie sont avant tout
dorigine biomcanique, plus rarement dorigine
infectieuse stricte. Le cas le plus classique de-
meure la mobilisation dimplants suite des
contraintes occlusofonctionnelles mal matrises
(parfois iatrognes avec la modification du
contexte occlusal lors dun traitement de larcade
antagoniste postrieur au traitement implantaire)
ou lors du descellement inopin de leur attelle de
contention prothtique. Ds que ces phnomnes
dorigine biomcanique atteignent un stade avanc
avec lyse osseuse avre, un phnomne infectieux
se greffe le plus souvent par-dessus.
Il existe galement un risque de dcouvrement
dun bord de disque implantaire. Ce phnomne se
dveloppe parfois dans les cas de crtes osseuses
trs fines, lorsque les bords des plateaux dassise
sont maintenus enfouis grce un matriau de
comblement osseux, le plus souvent de lhydroxya-
patite. Si ce biomatriau se trouve mal intgr
son support osseux, et dplac ou limin au cours
de contraintes parasites, il est possible quun bord
de disque finisse par faire saillie dans la muqueuse
gingivale. Dans la pratique, cela ne pose pas de
problme infectieux et ne nuit jamais lintgra-
tion des implants : ceux-ci cicatrisent avant tout
249
selon un concept biomcanique qui nest pas sensi-
ble au dcouvrement latral de limplant. Cepen-
dant, de tels phnomnes peuvent tre lorigine
dun prjudice esthtique sils sont visibles au sou-
rire et parfois fonctionnel si leur saillie dans la
muqueuse induit une blessure rcurrente, gnante
et parfois douloureuse des tissus muqueux adja-
cents. Llimination des parties extruses peut se
faire simplement la turbine sous-locale.
Le bruxisme est galement corrl une aug-
mentation des suites prcoces et tardives. Cepen-
dant, les rsultats samliorent trs nettement au
cours du temps, en raison des volutions de la
technique implantaire et prothtique. En effet, le
nombre dimplants par arcade reconstitue aug-
mente de manire significative, ce qui accrot le
nombre dappuis et la solidit de lancrage de la
rhabilitation implantoporte. De plus, les rgles
docclusion ont peu peu volu, en particulier au
niveau du bridge provisoire, afin de neutraliser au
mieux les forces parasites qui pourraient dstabili-
ser notre traitement durant les premiers temps
postopratoires de cicatrisation en appui sans ci-
saillement et de consolidation du tissu osseux pri-
implantaire. Cependant, il est intressant de noter
que les suites constates chez les patients bruxo-
manes pourraient tout autant tre corrles au
tabagisme. Le bruxisme peut donc tre considr
comme un facteur aggravant et non comme un
facteur dclencheur systmatique.
Enfin, parmi les nombreux critres classique-
ment retenus pour valuer les thrapeutiques m-
dicales, on retrouve galement la notion de cot
humain et financier. Il sagit dans le cas prsent
dvaluer le temps ou le nombre de visites ou de
chirurgies ncessaires pour raliser un traitement
et sa maintenance, les diffrents inconforts vcus
par le patient au cours du traitement et de la
maintenance (douleur, saignement, reprises de
traitements), et le cot financier final de lensem-
ble de la thrapeutique implantaire.33,34 Notre
technique implique actuellement un taux de rin-
tervention situ entre 3 et 5 %. Cependant, il sagit
en gnral de suites mineures chez les cas les plus
complexes et dans de telles situations ces rinter-
ventions, bien que dsagrables, sont comparer
au nombre dinterventions ncessaires pour traiter
ces patients en technique axiale avec un premier
temps primplantaire de greffes osseuses. En im-
plantologie basale, tout a lieu en un seul temps, ce
qui relativise considrablement la notion de rin-
tervention et son importance lchelle globale du
traitement.
Au final, il faut noter que les rsultats archivs
samliorent de manire significative tout le long
de lexercice analys. Il faut voir l limportance de
250
lapprentissage de cette nouvelle technique dli-
cate et le poids de lexprience pour grer au
mieux les cas les plus complexes. Et ces rsultats
confortent tous les raisonnements thoriques non-
cs prcdemment.1113
Implants peu sensibles aux consquences
vasculaires et immunitaires du tabagisme
Le tabac induit des troubles notables de la micro-
vascularisation gingivale et alvolaire ainsi que des
retards de cicatrisation avrs. Il provoque ainsi un
affaiblissement du systme immunitaire dans la
cavit orale et facilite la minralisation de la pla-
que bactrienne en tartre, ce qui accrot grande-
ment le risque infectieux au niveau des implants
oraux et ralentit la capacit de lorganisme ra-
liser leur osto-intgration rapide. Ce qui fait dire
certains que le tabagisme devrait tre considr
comme une contre-indication absolue limplanto-
logie orale.2224,29 Cependant, le degr dimplica-
tion du tabagisme dans les capacits immunitaires
et cicatricielles des patients dpend en ralit de
nombreux paramtres, quil sagisse du nombre de
cigarettes fumes par jour tout au long dune anne
que du terrain, cest--dire de la plus ou moins
grande sensibilit de lorganisme du patient face
aux atteintes du tabac.
En implantologie basale, les seules suites prco-
ces que lon puisse attribuer au terrain tabagique
demeurent le problme rcurrent des disjonctions
de suture associes une mauvaise vascularisation
gingivale et une faiblesse des mcanismes de
cicatrisation. Ces disjonctions impliquent un retard
de fermeture du trait dincision. la mandibule,
hormis le problme de la gne occasionne pour le
patient et les douleurs temporaires, aucune perte
dimplants prcoce ou retarde na t mise en
vidence suite ces disjonctions de suture. En
revanche, au maxillaire, ces disjonctions impli-
quent la mise nu de secteurs sensibles recouverts
dhydroxyapatite : ce biomatriau nest alors plus
maintenu et est limin peu peu dans la cavit
buccale, jusqu provoquer parfois louverture
dune communication buccosinusienne. Il sagit l,
dailleurs, de la principale source de suites prco-
ces de grande importance, associes le plus souvent
des dposes dimplants voire de rhabilitations.
Enfin, plus long terme, au plan statistique, on
ne note pas plus de pertes dimplants chez les gros
fumeurs que chez les non-fumeurs. Ces dernires
donnes laissent donc penser que, pass les pre-
miers temps postopratoires, le concept orthopdi-
que de cicatrisation en appui de ces implants nest
en aucune faon perturb par les consquences
morbides dune consommation importante de ta-
J.-M. Donsimoni et al.
bac. Cela pourrait sexpliquer entre autres par la
faible surface dveloppe des fts implantaires qui
implique une moindre exposition aux agressions
bactriennes extrieures et une meilleure vascula-
risation osseuse autour de limplant, l o le tabac
facilite laccumulation de plaque et laffaiblisse-
ment des dfenses immunitaires locales.
Trente ans dimplantologie basale
ou lhistoire dune mta-analyse impossible
Lhistoire de limplantologie basale dbute il y a
plus de 30 ans avec un concept de cicatrisation en
appui dvelopp par Juillet et un premier implant
spcifique : le T3D.1 Les traces de lutilisation de
cet implant sont peu nombreuses dans la littrature
et il nexiste aucune statistique concernant la rus-
site de ces traitements. Pourtant, si on interroge
des praticiens qui utilisrent cet implant ancestral
il y a plus de 20 ans de cela, tous certifient avoir
obtenu dexcellents rsultats avec ces implants, en
particulier pour le traitement des dentations
maxillaires et mandibulaires compltes, quils
soient utiliss seuls ou coupls des lames de
Linkow, lames ramiques ou tout autre implant
aujourdhui dpass. En aucune faon ces prati-
ciens ne se rappellent avoir eu des suites ou des
complications majeures telles que celles observes
sur les implants sous-priosts qui taient alors trs
en vogue.
En fait, si ces praticiens ont abandonn le T3D,
cest avant tout parce quil tait trs difficile
mettre en place et que le concept orthopdique
associ leur paraissait moins rassurant que losto-
intgration des implants axiaux qui commenaient
alors devenir la rfrence.
Peu aprs, avec la naissance du Diskimplant, de
nombreux praticiens tentrent dutiliser cet im-
plant nouveau. Malheureusement, cette po-
que, le concept orthopdique ayant t nglig
aprs la disparition de Juillet, les rsultats obtenus
avec les premiers Diskimplant commercialiss
taient mitigs. Cette approche strictement den-
taire et peu invasive de Scortecci impliquait la pose
dimplants plus nombreux mais de plus petit diam-
tre et avec plusieurs disques (cf. supra).26 Donnant
de bons rsultats dans ses mains, elle avait t
moins heureuse lorsquelle fut applique par
dautres que lui, ce qui retarda la diffusion de cet
implant en France. Cependant, aucune publication
nest venue signaler la nature, les causes et les
consquences de ces checs, de sorte quil ne reste
aucune trace crite utilisable au plan statistique de
cette priode.
Paralllement, une cole allemande dimplanto-
logie basale sest dveloppe autour de Spahn.
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
Chirurgien maxillofacial, il appliqua la lettre le
concept orthopdique de Juillet en utilisant des
Diskimplant de grand diamtre dvelopps pour
lui. Grce un respect efficace du concept de
cicatrisation en appui sans cisaillement et lutili-
sation de plateaux dassise de plus grande taille,
Spahn put prsenter ses rsultats 15 ans dans un
petit ouvrage publi en 2000.35 Cependant, malgr
ce premier effort scientifique et synthtique, on
ny retrouve que des statistiques insuffisantes pour
une technique complexe, volutive et pour laquelle
il est difficile dtablir vritablement des param-
tres clairs de russite. Cependant, dans ce do-
maine, tous les travaux long terme sont directe-
ment issus de lexprience de Spahn et de ses
collaborateurs.7,8
Lquipe de Spahn aurait plac plus de
15 000 implants plateaux dassise chez plus de
3 000 patients en une quinzaine dannes. Cepen-
dant, il nexiste pas dtude clinique statistique
approfondie sur lensemble de ces patients. Tout
juste dispose-t-on du pourcentage approximatif
dentre eux dont les traitements auraient totale-
ment chou, soit environ 0,7 %.35 Et les auteurs
attribuent ces checs des pertes de confiance de
ces patients empchant la reprise du traitement
par limplantologue initial et non une impossibi-
lit dfinitive de les traiter. Malheureusement, ces
rsultats sont trs incomplets : on ne dispose pas,
par exemple, du nombre rel de suites postopra-
toires et de rinterventions. En fait, le pourcentage
dchecs mis en avant ne prend pas en compte de
manire prcise la problmatique des complica-
tions, mais juste la russite finale du traitement
court et long terme, ce qui peut tre considr
comme une lacune.35
Enfin, il faut noter que la technique et les for-
mats dimplants utiliss ont lentement volu avec
le temps, au gr de lexprience des praticiens, et
cela sans aucun suivi universitaire cherchant en
valuer scientifiquement les rsultats. Des travaux
de Spahn, il est juste possible de dire que cette
implantologie est fonde sur des principes prou-
vs, mais il est difficile de trouver dans la littra-
ture des traces cohrentes de lvolution de la
technique implantaire.
Le concept de cicatrisation en appui est valid,
mais pour le reste tout demeure trs flou.
Depuis quelques annes, lcole de Scortecci a
vu son renouveau autour de principes convergeant
vers la technique maxillofaciale. Une grande part
de la nouvelle gamme dimplants plateaux das-
sise Diskimplant est issue de cette prise de cons-
cience du caractre crucial du concept orthopdi-
que de cicatrisation osseuse en appui et des
techniques qui en dcoulent. Cependant, si la tech-
251
nique se dveloppe et volue trs vite, il nexiste
pas encore dtude statistique permettant dva-
luer, ne serait-ce qu moyen terme, les qualits et
les dfauts de cette implantologie. Dans la prati-
que, seuls les 15 000 implants de Spahn peuvent
donc tre considrs comme une base de raisonne-
ment solide.35 Or, sils mettent en vidence une
fiabilit vidente de ces techniques, les critres de
cette russite demeurent flous et la nature des
checs temporaires et dfinitifs galement.
Dans de telles conditions, il est videmment
impossible de raliser une mta-analyse au sens
propre, et cela pour une simple raison : une mta-
analyse se prsente comme une revue systmatique
de la littrature permettant dintgrer lensemble
des tudes cliniques afin den tirer un raisonne-
ment plus gnral et des rsultats moins biaiss.
Hors en implantologie basale, depuis 30 ans dexis-
tence, les seuls rsultats intgrables sont issus du
discours mme des praticiens qui ont pris part
lvolution de ces implants : il nexiste aucune
trace crite utilisable dun compte rendu statisti-
que et technique dtaill. Il faut toutefois nuancer
cette affirmation puisque le dveloppement de
cette implantologie a t accompagn par la cons-
titution de groupes de rflexion et de formation
(tels que les Basal Implantoral Club Deutschland et
Implantoral Club Belgium [Pr Doms]), ainsi que par
de nombreuses confrences de consensus (tel le
symposium international BIO Paris en marge du
congrs de lAssociation dentaire franaise) et des
publications rgionales, principalement en alle-
mand, qui nont malheureusement laiss que trs
peu de traces dans la littrature internationale
indexe.
En conclusion, dans le monde de limplantologie
basale, linformation se transmet encore trop sou-
vent par tradition orale, et non par des tudes
scientifiques et des comptes rendus techniques d-
taills. Cest ce manque de transparence qui nuit le
plus cette discipline complexe mais efficace. Car,
et cette tude en tmoigne, les rsultats de cette
technique sont trs prometteurs, en particulier
pour le traitement des situations cliniques les plus
dlicates, chez les patients les plus fragiles.
Point important
Bien que limplantologie plateaux dassise
sous ces diffrentes formes existe depuis pres-
que 30 ans, il existe peu dtudes cliniques
statistiques de grande ampleur disponibles dans
la littrature internationale ce jour.
252
Discussion
De la nature orthopdique
de cette chirurgie
Contrairement la plupart des implants dentaires
axiaux, les implants plateaux dassise ncessitent
une approche chirurgicale plus invasive faisant ap-
pel larchitecture osseuse lmentaire du massif
facial. Si lutilisation de structures anatomiques
profondes nest pas systmatiquement ncessaire,
elle demeure trs frquente : en effet, mme si ces
implants sont utilisables dans la majeure partie des
situations cliniques, leur indication la plus consen-
suelle correspond aux cas de perturbation anatomi-
que difficiles grer en implantologie dentaire
axiale. Il ne sagit alors plus dactes de petite
chirurgie orale pouvant tre raliss au fauteuil, patient au fauteuil : la manuvre de Venaco, trs
mais dune rhabilitation plus ou moins tendue de
ltage maxillomandibulaire, voire dans certains
cas dune reconstruction de linfrastructure de cer-
tains lments altrs du massif facial. intenses leau strile additionne dun antibioti-
De plus, le concept fondateur des traitements
basaux repose entirement sur ces appuis profonds,
afin de permettre lensemble implants/prothse
de former un tout cohrent avec leurs pices osseu-
ses de soutien. En tant quappareillage orthopdi-
que, il ne peut admettre aucun compromis quant
lancrage de ses broches endo-osseuses.
Pour ces deux raisons, il est absolument nces-
saire de considrer ces rhabilitations comme des
actes de chirurgie orthopdique, avec tout ce que
cela peut impliquer en termes dasepsie et de
complications associes tout manquement de ri-
gueur chirurgicale.
Rappelons que les chirurgies orthopdiques ap-
pliquent des normes dasepsie maximales et se
droulent toujours dans des blocs flux laminaire.
Un flux laminaire traite lair du bloc par filtration
(filtres les plus sensibles 100 particules par unit
de surface) et irradiations ultraviolettes strilisan-
tes par leurs effets bactricides et virucides. De
plus, cet air est insuffl juste au-dessus de la table
dintervention afin de crer une pression positive
autour du patient et des chirurgiens : en priph-
rie, aucune particule, quelle que soit sa nature, ne
peut remonter ce courant laminaire et contaminer
le patient.
Lorthopdie ncessite donc de grandes prcau- partie intgrante de lappareillage orthopdique :
tions. En effet, elle touche des structures osseu-
ses profondes dont les capacits de dfense aux
agressions septiques sont trs modestes. Los est un
tissu dur, infiniment moins vascularis quun tissu
conjonctif non minralis : sa couverture immuni-
taire est donc assez faible, au point de permettre la
J.-M. Donsimoni et al.
formation et lentretien de foyers infectieux extr-
mement actifs car difficiles liminer par les d-
fenses naturelles de lhte, mme en antibiothra-
pie. Il est donc primordial de favoriser la
prvention de ces infections en prenant des normes
dasepsie draconiennes. Cette donne nest pas
aussi cruciale en implantologie dentaire axiale,
mais elle le devient de manire imprative
lorsquon intervient sur les processus ptrygodes,
les processus zygomatiques, le nerf alvolaire inf-
rieur ou toute autre structure basale du massif
facial.
De plus, il faut rappeler que les techniques basa-
les sont fondes sur lutilisation de zones anatomi-
ques rigoureusement inexploitables sur un patient
veill. Par exemple, il est extrmement dlicat
dutiliser lappui ptrygode, avec la lsion de lar-
tre palatine descendante qui en dcoule, sur un
hmorragique, ncessite la protection du carrefour
pharyngolaryng. De mme, louverture dun sinus
ou dun canal alvolaire infrieur, par les rinages
que (ampicilline par exemple) et lantiseptique
(de type Btadine) quelle implique, est trs dif-
ficile mettre en uvre sur patient veill. Puis-
que lorthodoxie chirurgicale implique de rpter
ces rinages souvent, chaque temps opratoire
(et cela mme sur des sites moins sensibles que les
sinus), on ne peut que prfrer travailler sous anes-
thsie gnrale.
Ainsi, cette chirurgie implique une anesthsie
gnrale, un bloc opratoire aux normes et un
geste dune rigueur aseptique maximale. Sans ce
dispositif chirurgical, il devient trs difficile de
mettre en pratique de faon optimale cette implan-
tologie maxillofaciale.
De la ncessit dune mise en charge
immdiate
Lutilisation des implants basaux repose sur deux
concepts orthopdiques lmentaires : un ver-
rouillage immdiat de toute attelle, et la mise en
fonction rapide de lorgane ls afin de stimuler sa
cicatrisation et son remodelage.
Si lon considre nos implants comme des bro-
ches endo-osseuses, il est primordial den raliser
la contention au plus vite (immdiatement ou dans
les 24 heures suivantes). Ainsi, la prothse fait
elle sert de barre de contention. Et tout dlai
prolong avant la ralisation de cette contention
peut entraner des complications au pronostic va-
riable.
Par exemple, si la prothse se descelle, lab-
sence de contention permet le dveloppement de
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques
micromouvements particulirement nocifs. Ils en-
tranent lapparition de loges de rsorption osseuse
(avec parfois des voies de colonisation bactrienne)
dautant plus handicapantes et au pronostic
dautant plus grave que les implants basaux ont des
insertions profondes au sein du massif crniofacial.
Ces implants prsentent cependant un gros avan-
tage sur les implants dentaires strictement alvo-
laires : prenant appui et ancrage dans los basal, il
suffit souvent de refaire la contention pour obtenir
la consolidation et, par l, la gurison. Sinon, un
curetage peut simposer en sus ; mais les dposes
dimplants basaux sont trs rares.
Ainsi, la ralisation immdiate dune contention
prothtique est une ncessit inhrente au concept
thrapeutique. cela se rajoutent les effets bn-
fiques dune mise en fonction immdiate de tels
implants plateaux dassise.
En effet, lutilisation dun plateau dassise impli-
que des appuis de grande surface : limplant rsiste
lenfoncement face aux contraintes occlusales et
les transmet de manire optimale los sous-
jacent. Cette notion fondamentale de continuum
entre pices anatomiques osseuses et appareillages
orthopdiques est la base de leur synergie : la
fonction de lun induit la consolidation de lautre,
et cette consolidation des tissus de soutien de la
rhabilitation sur implants basaux implique trs
logiquement une prennisation de lappareillage
orthopdique et un renforcement de ses fonctions.
Ainsi, une cohsion totale implants/prothse est
ncessaire pour potentialiser la cicatrisation et le
remodelage des pices osseuses supportant len-
semble de la rhabilitation. Le blocage de conten-
tion et la mise en fonction des implants basaux,
autrement dit la mise en charge immdiate des
implants, font donc partie intgrante du traite-
ment, utilisant pour cela les concepts de cicatrisa-
tion osseuse en appui, sans force de cisaillement,
chers aux orthopdistes depuis plus de 40 ans.
Greffes osseuses ou implants plateaux
dassise ?
Au-del des querelles dcoles, le raisonnement
thrapeutique seul permet de dvelopper une ap-
proche sereine et fiable de cette question.
Les greffes osseuses se font le plus souvent
partir dos autogne extrait des crtes iliaques ou
du parital, mais de nombreux autres sites de pr-
lvement existent, tout comme une multitude de
substituts osseux plus ou moins ostoconducteurs
ou osto-inducteurs. Elles permettent la recons-
truction partielle de pices osseuses altres ( la
suite de rsorptions, de traumatismes, etc.) avant
la pose dimplants axiaux. Si leur pronostic est
253
gnralement bon quand lindication est bien po-
se, ces greffes ne sont pas exemptes dinconv-
nients : un temps dattente important entre greffe
et pose des implants (de 6 12 mois de maturation
du greffon en plus du temps dosto-intgration de
ces mmes implants axiaux), la ncessit dun pr-
lvement autogne avec la question srieuse du
devenir du site donneur ou lutilisation de substi-
tuts osseux lavenir biologique incertain.
De plus, ces greffes napportent pas de solutions
au traitement de la partie postrieure des mandi-
bules atrophiques, les greffes osseuses mandibulai-
res ayant un taux de russite modeste pour un
volume osseux prlev important. De mme, dans
les atrophies extrmes des maxillaires, les greffes
osseuses ont un pronostic dlicat. Enfin, toutes les
configurations anatomiques extrmement altres,
que limplantologie maxillofaciale plateaux das-
sise sefforce de traiter, sont juste titre consid-
res comme ingrables en chirurgie de greffe.
linverse, les implants plateaux dassise sont
utilisables dans toutes les configurations anatomi-
ques et le concept orthopdique qui les sous-tend
implique leur mise en charge immdiate. Il ny a
donc aucun dlai avant la ralisation dune pro-
thse fixe : en une seule intervention, tout est
ralis sous anesthsie gnrale.
Cependant, malgr la fiabilit des stratgies chi-
rurgicales et prothtiques associes aux implants, il
ne faut pas oublier les avantages de limplantologie
axiale, voire des greffes osseuses de petit volume.
En effet, mme le meilleur praticien ne saurait
obtenir avec des implants plateaux dassise, au
ft trs fin, des mergences dentomimtiques et
une esthtique aussi russie et stable que ce que
lon obtient avec des implants cylindriques. Si cet
aspect est hors de propos dans le traitement de
patients en atrophie extrme maxillomandibulaire,
il est trs important dans le cas de restaurations
dentaires strictes.
De plus, les russites les plus clatantes de lim-
plantologie basale proviennent des rhabilitations
compltes maxillomandibulaires, applications les
plus rigoureuses du concept orthopdique avec un
verrouillage tridimensionnel des implants par larc
prothtique : cela implique, mme sil existe une
multitude de configurations cliniques o ces im-
plants sont utilisables, qu vouloir trop sloigner
des vraies indications des implants basaux, on
prend le risque de rsultats dcevants.
Ainsi, en prenant conscience de tous ces argu-
ments, il est possible de rpondre avec intelligence
aux besoins thrapeutiques de nos patients. Par
exemple, en cas ddentation maxillaire unilat-
rale en extension, face un sinus procident, ne
serait-il pas souhaitable de raliser une petite
254
greffe sinusienne avec un quelconque substitut os-
seux, dans loptique de poser des implants axiaux ?
Mme si cela signifie entre 6 et 12 mois dattente
de maturation du greffon et 6 mois dosto-
intgration des implants, on obtient dans de nom-
breuses situations des rsultats esthtiques sup-
rieurs aux traitements avec implants basaux.
Seulement, si notre patient est g et refuse de
subir plusieurs interventions au pronostic alatoire
pour quelquun de son ge, et dattendre presque
2 ans que son traitement arrive terme, nest-il pas
plus judicieux de passer aux implants basaux qui
rsolvent tout en un seul geste et en 24 heures ?
laide de toutes ces donnes, il faut tenter de
trouver le meilleur compromis pour chaque cas
clinique. Cest en son me et conscience, avec
intelligence, exprience et sagesse que le praticien
doit orienter son plan de traitement.
chec en implantologie basale : notion
relative
Implants basaux et implants axiaux rpondent des
concepts de cicatrisation totalement diffrents. Si
leurs ractions face aux risques septiques et biom-
caniques peuvent paratre proches, la majeure par-
tie des suites prcoces ou tardives qui affectent les
implants plateaux dassise ne sont pas irrversi-
bles, la diffrence des lsions qui atteignent les
implants axiaux.26 Et cela peut parfois faire appa-
ratre les implants basaux comme autocicatri-
sants .
En implantologie basale, losto-intgration est
secondaire.12 Seul compte le phnomne de renfor-
cement osseux provoqu par la cicatrisation os-
seuse en appui au cours de la mise en fonction de
limplant. Si les pri-implantites basales existent,
elles sont principalement provoques par un pro-
blme occlusodynamique (mme si par la suite une
infection sy ajoute), cest--dire soit une sur-
charge occlusale, soit le descellement du bridge
entranant la mobilisation de limplant au cours de
la mastication. Mais la diffrence des implants
axiaux, les implants plateaux dassise peuvent
gurir de leur pri-implantite : celles-ci sont dues
des perturbations mcaniques et il suffit le plus
souvent de corriger lorigine du problme pour
obtenir une gurison totale du site par stimulation
de la cicatrisation osseuse en appui lors de la re-
mise en fonction correcte de limplant. Ce phno-
mne est galement mis profit chez les patients
prsentant des terrains complexes avec des patho-
logies gnrales telles que le diabte : limplanto-
logie basale stimule la cicatrisation par la fonction,
ce qui est galement valable chez les patients
affaiblis, l o limplantologie axiale rclame une
J.-M. Donsimoni et al.
cicatrisation pri-implantaire naturelle pralable
toute stimulation fonctionnelle.29
Ainsi, mme face une suite prcoce ou tardive,
quelle soit biomcanique ou septique, il est rare
de devoir dposer des implants basaux. La quasi-
absence de phnomnes irrversibles, tels que les
pri-implantites des implants axiaux, permet le
plus souvent de contrler ces suites et de les gurir
sans dommage.
Enfin, en implantologie basale (cf. supra), il
nexiste quasiment aucune limite la ralisation en
un temps chirurgical des traitements les plus dli-
cats,11,13 ce qui signifie que la perte dun implant
basal peut de toute faon tre immdiatement
compense par le remplacement de cet implant,
sauf en cas de surinfection extrmement svre du
site implantaire. Il nexiste donc pas rellement
dchecs en implantologie plateaux dassise, sauf
si cest la volont du patient de ne pas poursuivre
un traitement.
Point fort
Au final, les rsultats de cette technique sont
spectaculaires, en particulier pour le traite-
ment des situations cliniques les plus dlicates,
chez les patients les plus fragiles.
Conclusion
Les implants maxillofaciaux plateaux dassise
existent depuis maintenant longtemps et ils ont
dsormais clairement prouv ltendue de leurs
possibilits. Le principal cueil de ces techniques
implantaires provient de la difficult du geste chi-
rurgical, mais surtout de la ncessit denvisager
les rhabilitations maxillomandibulaires comme
des actes dorthopdie et non plus comme de sim-
ples artifices dentaires.
Par la grande libert chirurgicale quoffre cette
implantologie basale, on imagine dj ltendue
des possibilits thrapeutiques. Et avec les volu-
tions les plus rcentes de ces techniques, on entre
dans lre dune chirurgie matrise chaque tape
de la reconstruction esthtique et fonctionnelle. Il
nexiste alors plus aucune limite aux rhabilitations
de ce type.
Car si cet exercice demande une grande rigueur
et cohrence du projet chirurgical et prothtique,
il permet ainsi une gestion posturale et dynamique
des pices anatomiques les plus abmes, ce qui
implique que lutilisation des implants basaux peut
tre envisage dans les configurations les plus dli-
cates : cette ouverture vers des reconstructions
maxillofaciales tendues est une ralit, tant que
Implantologie basale : concepts, techniques et applications cliniques 255

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EMC-Ondontologie 1 (2005) 256261

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Tabac et implantologie : aspects actuels,

prise en charge du patient tabagique
Tobacco and dental implantology
Y. Buyle-Bodin (Docteur en sciences odontologiques,
Docteur dtat s-Sciences)
29, rue du Docteur Mazet, 38000 Grenoble, France

MOTS CLS Rsum Comme en parodontologie, le tabac est un facteur de risque dimportance en
Tabac ; implantologie dentaire. Mme sil existe un dficit de recherches concernant les rapports
Implantologie entre tabac et implantologie, il reste possible de sappuyer sur les trs nombreuses tudes
dentaire ; ralises dans le domaine de la parodontologie pour formuler des hypothses pathogni-
Parodontologie ques permettant dexpliquer les frquents checs implantaires sur les patients tabagi-
ques. Parmi celles-ci, citons laffinit nicotinique pour certains tissus buccaux, les retards
de cicatrisation postchirurgicaux ou les squelles inflammatoires locales de troubles
parodontaux aigus antrieurs. Face un tableau clinique souvent dfavorable, limplan-
tologiste dentaire doit sabstenir de toute attitude dexclusion lgard de cette
catgorie de patients et doit privilgier linformation la plus large possible de ceux-ci
quant la gamme de consquences ngatives potentiellement engendres par lintoxica-
tion tabagique.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Similarly to what is observed in periodontics, tobacco is a crucial risk factor in
Tobacco; dental implantology. Despite a deficit of research concerning the relationships between
Dental implantology; tobacco and implantology, it remains possible to lean on the numerous studies achieved in
Periodontology the periodontics field to formulate pathogenic hypotheses that permit to explain the
frequent implant failures observed in smoking patient. Among these, we may mention
nicotinic affinity for some oral tissues, post-surgical healing delay or local inflammatory
aftermaths of previous acute periodontal history. When dealing with such unfavorable
clinical picture, the dental implantologist must avoid any exclusion attitude towards this
category of patients and must privilege the largest possible information concerning the
range of negative consequences potentially generated by tobacco intoxication.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction assez clairement une telle vidence dans les cas

dchecs - frquents, mais heureusement, pas sys-
La consommation excessive de tabac (soit une tmatiques - observs chez certains patients (sous
consommation gale ou suprieure 10 ciga- rserve dun niveau de technique et de comptence
rettes/j) est un facteur de risque indniable en clinique gales du praticien, bien entendu !), la
implantologie dentaire, comme cela lest dailleurs littrature scientifique est assez pauvre en tudes
aussi en parodontologie. Mais si lexprience tablit tablissant clairement une telle corrlation.
1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.06.001
Tabac et implantologie : aspects actuels, prise en charge du patient tabagique
En revanche, la responsabilit du tabagisme est
bien documente par les multiples tudes pid-
miologiques qui ont t ralises en parodontologie
et qui ne laissent aucune quivoque quant la
nocivit des toxiques tabagiques sur les diffrents
tissus buccaux. Un consensus reste toutefois diffi-
cile trouver quant aux processus pathogniques
prcis qui font du tabac un facteur daffaiblisse-
ment de la dfense et de la capacit de rparation
du parodonte. Et, dans la mesure o le patient
tabagique en demande de traitement implantaire
est trs souvent un patient prcdemment atteint
dune parodontopathie dune svrit certaine, il
apparat donc lgitime, afin de mieux comprendre
ces relations entre tabac et chec implantaire, de
sappuyer sur les connaissances apportes par la
recherche parodontale en ce domaine.
Cependant, la connaissance des mcanismes
physiopathologiques, pour importante quelle soit,
ne peut pas dispenser dune rflexion de fond quant
au comportement quil convient dadopter face
ces patients risque. Si les exclure dun ventuel
accs une technique de rhabilitation dentaire
extrmement gratifiante tant fonctionnellement
questhtiquement est un comportement thique-
ment et socialement inenvisageable, il faut donc
tablir des rgles de conduite afin que soient dfi-
nies le plus prcisment possible les responsabilits
respectives du patient et du praticien dans la ges-
tion de ces cas cliniquement difficiles.
chec implantaire chez le patient
tabagique. Contraste entre la ralit
clinique et lindigence
de la documentation scientifique
Exprience clinique
Actuellement, il est de rigueur de considrer la
pratique implantaire comme une technique mdi-
cale dont les taux de russite long terme sont
extrmement satisfaisants. Les checs constats
court et moyen terme sont peu nombreux et ceux-
ci, en dehors de toute contre-indication dordre
systmique ou de mauvaise valuation du potentiel
osseux sous-jacent, concernent essentiellement :
les porteurs de prothses, chez qui la stabilit
primaire post-chirurgicale de limplant peut
tre compromise par des microtraumatismes
rptition lors de la phase dosto-intgration ; Effets de lintoxication tabagique
dans ces cas-l, la modration (autant que faire
se peut) du port de la prothse durant les pre-
mires semaines de cicatrisation amliore consi-
drablement le pronostic ;
257
les fumeurs dpassant la dose quotidienne de
10 cigarettes, cest--dire des fumeurs dpen-
dance ; mais, chez ces derniers, du fait du
manque de donnes fiables susceptibles daider
le praticien tablir un pronostic, celui-ci en
est souvent rduit des valuations statistiques
fantaisistes (de 20 50 % dchecs...) et des
conjectures des plus hasardeuses, essentielle-
ment bases sur sa seule exprience clinique.
tudes tablissant le tabagisme comme
facteur de risque en implantologie
Les tudes pidmiologiques tablissant le tabac
comme facteur de risque en implantologie et mises
la disposition du praticien souhaitant affiner sa
connaissance pronostique, sont assez succinctes et
commencent dater, car essentiellement ralises
avant le prodigieux dveloppement de cette prati-
que chirurgicale qui a suivi, au dbut des annes
1990, la validation et la diffusion du protocole
clinique actuellement de rigueur.
Par exemple, Bain et Moy, en 1993,1 ont montr
que sur plus de 2000 implants poss au cours dun
espace de temps de 6 ans, il y avait un pourcentage
significativement plus grand dchecs implantaires
chez les patients fumeurs (11,25 %) par rapport aux
patients non fumeurs (4,75 %), ce taux dchecs
tant totalement indpendant de la longueur des
implants utiliss. Les auteurs suggrrent la re-
cherche de facteurs autres que purement mcani-
ques en vue dexpliquer une telle discordance dans
les rsultats trouvs, en particulier le fait que des
conditions osseuses dgrades nont aucune raison
de ne pas persister avec lusage du tabac et donc,
de compromettre, moyen terme, les rhabilita-
tions ralises sur des implants qui se sont osto-
intgrs court terme.
De Bruyn et Collaert,2 ainsi que Gorman et al.,3
dans leurs tudes datant de 1994, ont montr que la
perte dimplant, avant mme la mise en charge,
tait deux fois suprieure chez le patient tabagique
que chez le patient non fumeur. Cette constata-
tion, une fois tablie, ne saccompagnait nan-
moins daucune proposition susceptible dexpliquer
les causes de ces checs.
Pour Weyant,4 en 1974, le temps de cicatrisation
moyen dun implant chez un patient fumeur est
gnralement plus long de quelques semaines par
rapport la moyenne.
sur les tissus buccaux
La toxicologie du tabac est relativement bien
connue au niveau de ses consquences pathologi-
258
ques gnrales : cancers, bronchopneumopathies,
maladies cardiovasculaires, dpendance neurologi-
que. Cette toxicit est directement dpendante de
la nature des substances chimiques produites par la
combustion du tabac.
La fume de cigarette consiste en un mlange de
gaz de combustion et de particules. La phase ga-
zeuse est constitue essentiellement par le thio-
cyanate et le monoxyde de carbone. La fume
tant acide, il ny a presque pas dabsorption de
celle-ci par la muqueuse buccale. La phase solide
est essentiellement constitue par la nicotine. La
nicotine, base faible et peu ionise, est facilement
absorbe par les muqueuses buccales et en 2 heu-
res, elle est mtabolise en un certain nombre de
mtabolites dont le plus important est la cotinine,5
une substance cytotoxique et vasoconstrictive.
Localisation des rcepteurs nicotiniques
en dehors du systme neuromusculaire
Le systme neuromusculaire prsente une affinit
particulire pour la nicotine. Mais des rcepteurs
nicotiniques sont aussi prsents dans de nombreux
autres tissus, en particulier les pithlia et les
leucocytes.5 Dans le sang, les rcepteurs sont pr-
sents dans les lymphocytes, les granulocytes, les
macrophages et dans lendothlium vasculaire. En-
fin, la nicotine est cytotoxique pour la synthse de
collagne de type I par les fibroblastes.
Cette polyvalence daffinit de la nicotine pour
divers tissus permet dapprhender le tableau cli-
nique multiforme qui se constate souvent chez les
fumeurs. Ainsi, Molloy et al.,6 aprs avoir crois,
sur deux mille dossiers de patients atteints de
parodontopathies, les donnes cliniques avec ltat
gnral et la consommation de tabac, ont montr
en 2004 quil existait une corrlation fort significa-
tive entre le tabac, ltat gnral et la perte des
dents.
Effets du tabac sur la cavit buccale
Les effets cliniques du tabac sur la cavit buccale
sont bien connus depuis longtemps ; citons brive-
ment : lsions muqueuses, colorations dentaires,
halitose, retard significatif de cicatrisation. Mais
notre connaissance des modifications histophysio-
logiques est plus rcente. Depuis les travaux de
Tobey et al.,7 datant de 1988, on sait que le tabac
altre la barrire buccale et ses fonctions de trans-
port lectrolytique. Ce qui rend la muqueuse buc-
cale particulirement permable la nicotine, et
en particulier la jonction pithlioconjonctive.
Y. Buyle-Bodin
Une fois pass la barrire muqueuse, les drivs
nicotiniques vont provoquer :
des modifications du flux sanguin dans le sens
dune vasoconstriction ;8
des altrations du mtabolisme des fibroblastes
par rduction de la fibronectine et augmenta-
tion de la synthse de collagnase ;9
une perte osseuse par augmentation de la lib-
ration de linterleukine IL-1, un des facteurs
impliqus dans la rsorption osseuse ;10,11
une altration du chimiotactisme leucocytaire,
une diminution de la prolifration des lympho-
cytes T et des anticorps IgG2 ;12
une augmentation de la temprature et une
modification du pH buccal, facteurs qui favori-
sent grandement un dsquilibre de lcosys-
tme buccal dans le sens dune slection de
bactries pathognes.13,14
En bref, on peut considrer que la nicotine a une
action hautement perturbatrice sur le droulement
normal des processus inflammatoires et cicatriciels
de la cavit buccale.
Tabac et tissus parodontaux :
tableau clinique du fumeur atteint
de parodontopathie
Les consquences tissulaires dcrites ci-dessus
vont, bien entendu, considrablement affecter la
physiologie et le comportement des tissus parodon-
taux. Depuis le Position Paper de lAmerican Aca-
demy of Periodontology de 1996,15 de nombreuses
revues de littrature concernant les rapports entre
tabac et parodonte sont mises la disposition des
parodontologistes. Citons parmi les plus rcentes
en langue franaise, celles de Brochut (1998), Bro-
chut et Cimasoni (1998), et Obeid et Bercy (2000).
Tires des revues signales ci-dessus, et aux-
quelles nous renvoyons le lecteur, nous pouvons
numrer rapidement, et dans le dsordre, les
rsultats les plus significatifs des nombreuses tu-
des ralises, tels quils apparaissent dans lenca-
dr Points importants .
Enfin, une relation significative a t montre
entre la prvalence des parodontopathies mod-
res svres et le nombre de cigarettes fumes
par jour et le nombre dannes durant lesquelles
les patients ont fum.15
Ds lors, il nest point surprenant quun tel ta-
bleau clinique pousse certains auteurs considrer
la parodontite du fumeur comme une entit noso-
logique distincte, voire considrer le fait de fu-
mer comme une contre-indication formelle toute
chirurgie parodontale...
Tabac et implantologie : aspects actuels, prise en charge du patient tabagique
Points importants
Un grand nombre dtudes pidmiologiques
ont montr une trs forte association entre
lusage du tabac et le degr de svrit de la
parodontite.
Les donnes fournies par ces tudes sugg-
rent que leffet du tabac sur le parodonte est
direct et non uniquement caus par une ac-
cumulation de plaque due une ngligence
hyginique. En effet, il y a souvent discor-
dance entre ltat parodontal du patient et
les indices de plaque.16
Les fumeurs ont moins de saignement gingi-
val et dinflammation superficielle que les
non-fumeurs, mais une ostolyse plus mar-
que,17 avec des poches plus profondes dans
les secteurs antrieurs de la cavit buccale.
Le fait de fumer peut masquer les premiers
signes dune atteinte parodontale en dpri-
mant la rponse inflammatoire gingivale. Ds
lors, la gencive marginale a tendance tre
paisse et fibreuse avec des rebords trs
marqus.
Les fumeurs prdominent parmi les patients
rfractaires des traitements parodontaux
conventionnels.14
La rponse chirurgicale est particulirement
dcevante du fait dune mauvaise cicatrisa-
tion, avec, frquemment, une reprise de la
pathologie au bout de 1 an.18,19
La parodontite est moins svre chez les
anciens fumeurs, suggrant le fait que larrt
du tabac ne peut tre que bnfique.
Prise en charge raisonne du patient
tabagique en implantologie dentaire20
Ainsi, le patient tabagique demandeur de la pose
dimplants dentaires se prsente comme un cas
clinique risque :
dune part, il sagit trs souvent dun patient
prcdemment atteint de parodontopathies r-
fractaires toute thrapeutique, tat qui a
conduit ces extractions dentaires appelant un
remplacement implantaire. Cest ainsi que Ka-
roussis et al.21 ont montr en 2003, quentre un
groupe de patients ayant des antcdents de
maladie parodontale et un groupe sans antc-
dents, le taux de complications infectieuses de
type pri-implantites est de prs de 30 % dans le
premier contre 6 % pour le second... ;
dautre part, les alas de la cicatrisation chirur-
gicale vont hypothquer, la fois ltablisse-
259
ment dun pronostic rationnel de la part du
praticien, et la survie des implants qui seront
poss ;
enfin, le tabagisme est une dpendance de na-
ture et de dintensit variables selon les indivi-
dus. Compte tenu de lextrme htrognit
de cette population, les ractions tissulaires de
ceux-ci ne peuvent pas tre apprhendes cor-
rectement dans la mesure o elles varieront
considrablement au gr, non seulement des
paramtres cliniques propres chaque patient,
mais encore, des -coups de consommation fr-
quemment constats, en particulier lors des
tentatives de sevrage.
Prvention des conflits potentiels
entre patient et praticien
Se prsente donc une situation qui comporte tous
les ingrdients ncessaires et suffisants pour en-
gendrer de la frustration, voire de la tension dans
les rapports entre le praticien et son patient :
le praticien, pour qui les considrations de ter-
rain sont devenues primordiales depuis que sa
pratique chirurgicale est bien rgle, peut avoir
la tentation de fuir ce type de patient chez qui il
peut supputer des conditions idales dchec ;
le patient peut, implicitement ou explicite-
ment, remettre en cause la validit de lacte
pratiqu, voire la capacit professionnelle du
chirurgien.
Aussi, pour viter de naviguer vue et afin de
rduire les risques de tension dans ses rapports
avec ce type de patient, le praticien se doit dta-
blir, ne serait-ce que pour des raisons mdico-
lgales, un certain nombre de garde-fous qui rel-
vent essentiellement du bon sens commun :
sassurer du niveau de dpendance nicotinique
de tout patient en incorporant une rubrique
concernant le statut tabagique dans le tradition-
nel questionnaire mdical propratoire (obli-
gatoirement rempli et sign) et en y associant,
en cas de rponse positive, un questionnaire
driv du test de Fagerstrm ) ;
lorsque la dpendance nicotinique est avre,
informer le patient des risques non ngligeables
dchec implantaire dont sont responsables les
dfaillances biologiques conscutives son atti-
tude tabagique, en documentant si possible
largumentation par des photographies de cas
prcdents ;
rappeler au patient labsolue ncessit dune
hygine buccale stricte, en insistant particuli-
rement sur lattention porter des gestes
devenus souvent trs machinaux, afin de com-
battre autant que possible le dsquilibre des
260 Y. Buyle-Bodin

grands paramtres constitutifs de lcosystme par los lors de la dgradation parodontale et en les
buccal provoqu par les drivs mtaboliques du remplaant par des ostoblastes en pleine dynami-
tabac ; que. Mais tout ceci ncessite du temps, de la pa-
nengager le processus de concrtisation chirur- tience... et de largent, du fait de la mise en uvre
gicale qu partir du moment o il apparat de nouvelles procdures opratoires.
clairement que cette dcision a t prise dun
commun accord entre les deux parties.
Conclusion, en forme dinterrogations
Quelques conseils opratoires
Devons-nous donc jeter lanathme sur une part
Une des meilleures garanties de succs chez les non ngligeable de la population qui, plus que toute
patients tabagiques consiste en la pose progressive autre, est sujette ldentation, et qui, comme le
dimplants en petit nombre, au gr des extractions reste de la population, est en droit dattendre des
dentaires, sans attendre un stade ddentation to- progrs de la science une solution ses problmes
tale ou subtotale. Cette pratique a plusieurs mri- dentaires ? La rponse cette question est vidente
tes : mais ne peut trouver son accomplissement que dans
une sensible diminution du traumatisme psycho- une sincre implication des deux parties afin que
logique induit par la thorie des dominos soient compenses par le dialogue, les limites de la
dextractions rptes ; connaissance scientifique.
une conomie du tissu osseux des sites poten- Devons-nous donc nous investir compltement
tiellement receveurs ; pour que nos patients fumeurs se dbarrassent au
un moindre recours aux prothses provisoires plus vite de cette dpendance dont tout confirme
dont le port pendant la phase primaire dosto- la nuisance sanitaire, et pas uniquement dans le
intgration est toujours, ainsi quil a t vu domaine buccodentaire ? La rponse cette ques-
prcdemment, un facteur de risque dchec, tion est, elle aussi, vidente : sil est certain que
et qui reprsente une charge quil nest vrai- larrt de consommation de tabac ne peut tre que
ment pas utile de surajouter un tel tableau bnfique, il est actuellement malheureusement
clinique ; impossible de rpondre avec certitude aux patients
une meilleure rpartition des charges mastica- qui souhaitent connatre le dlai dabstinence n-
toires ayant pour but de soulager des dents cessaire pour que leurs capacits de rponse tissu-
naturelles fonctionnellement amoindries. laire soient optimises en vue de la thrapeutique
Cette approche progressive de cas cliniques implantaire. En ce domaine aussi, lempirisme et
pronostic alatoire assure au praticien comme au lincertitude rgnent. Mais lesprance dun retour
patient un apprivoisement mutuel qui ne peut une fonction masticatrice efficace, et surtout,
que contribuer la russite de la thrapeutique. une meilleure apparence esthtique ne se
Une approche plus technique a t prsente par prsente-t-elle pas souvent comme une excellente
Bain et al. en 2002,22 qui prconisent lemploi motivation larrt du tabagisme ?
dimplants rugueux plutt que lemploi dimplants
usins, les premiers semblant prsenter une
meilleure cicatrisation, et donc un impact direct Remerciements
sur le taux de russite. Malheureusement, cette
unique valuation est trop rcente pour pouvoir Remerciements au docteur Sylvie Ferry pour ses
emporter demble ladhsion et cette intuition conseils lors de la phase initiale de rdaction de cet
ncessitera de plus amples tudes. article.
Enfin, lexprience clinique montre aussi que
lacharnement poser un implant dans un site
duquel un implant prcdent a t rejet, est Rfrences
souvent couronn de succs. Il est ncessaire dat-
tendre plusieurs mois de cicatrisation afin de pou- 1. Bain CA, Moy PK. The association between the failure of
voir rintervenir dans un terrain osseux favorable, dental implants and cigarette smoking. Int J Oral Maxillo-
en pleine reconstruction. On peut mme consid- fac Implants 1993;8:60915.
rer, mais cela nest quune hypothse, que le pre- 2. De Bruyn H, Collaert B. The effect of smoking on early
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mier acte opratoire, bien que se traduisant par un
3. Gorman LM, Lambert PM, Morris HF, Ochi S, Winkler S. The
chec (rejet de limplant), a fort bien pu avoir un effect of smoking on implant survival at second-stage
effet bnfique en dtergeant le site implantaire surgery: DICRG interim report n5. Implant Dent 1994;3:
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Information et consentement
Informed consent
A. Bry (Chirurgien-dentiste spcialiste qualifi en ODF,
matre de confrences, docteur en droit)
9, rue Vzelay, 75008 Paris, France

MOTS CLS Rsum Linformation des patients, quil sagisse de recherche ou de soins, est la
Odontostomatologie/ condition ncessaire dun consentement de qualit. Aprs avoir t inform, le malade
droit ; peut accepter ou refuser la procdure qui lui est propose. Dans le cadre de lexercice
Communication en libral de lodontologie, le contrat de soins prsente une spcificit inhrente aux
mdecine ; honoraires ; il en est dailleurs de mme en chirurgie esthtique. Donner une place au
Consentement lgal ;
consentement, cest reconnatre la libert des patients et adhrer au principe dautono-
Dossiers mdicaux ;
Mdecine/droit
mie. Le consentement apparat alors comme le contre-pouvoir au paternalisme mdical
qui a longtemps maintenu le patient dans un rapport domin/dominant et la fin de
limprialisme mdical. Le consentement, fond sur lautonomie du patient, cre un
nouvel quilibre dans la relation quipe mdicale-patient. La loi n 2002-303 du 4 mars
2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant est un texte
majeur pour la relation soign-soignant.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Providing information for patients is a pre-requisite to obtain appropriate

Dentistry/Law; patients consent for a research project or for health care. After having been fully
Communication in informed, the patient can decide whether or not to participate in the suggested
medicine; procedure. In a dentistry private practice context or for aesthetic surgery, the treatment
Legal consent; contract reflects the specificity inherent in the fee-for-service system. Recognizing the
Medical records; place of the patients consent is recognizing the right of patients to autonomy. Consent is
Medicine/Law a counter-weight to that medical paternalism which has long shackled patients in the
inferior position of dominated/dominator relationships; it marks the end of medical
imperialism. The consent, as based on the patients autonomy, creates a new equilibrium
in medical team/patient relationships. Law no 2002-303 of March 4, 2002, which deals
with patients rights and the quality of the health system, is a crucial text in terms of
patient/care provider relationship.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction tement continue de faire lobjet de dbats et de

controverses au sein du corps mdical.1
Le concept du consentement clair fait partie du Le consentement constitue la relation juridique
critre de validit du contrat de soins. Pourtant, en (Civ. 20 mai 1936, DP 1936, I, 88 ; concl. Matter,
dpit de son caractre quasi universel, le consen- rapp. Josseran) entre un patient et un praticien qui
accepte de le prendre en charge.2 Par essence
mme, il apparat difficile de consentir sans tre au
Adresse e-mail : alain.bery@wanadoo.fr (A. Bry). pralable inform. On pourrait alors concevoir que
1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.05.001
Information et consentement
cet tat de fait soit une situation prcontractuelle
tout en sachant que la priode prcontractuelle se
caractrise aujourdhui par un droit flou, imprvi-
sible : linscurit y rgne.3
Donner une place au consentement, cest recon-
natre la libert des patients et adhrer au principe
dautonomie. Le consentement apparat alors
comme le contre-pouvoir au paternalisme mdical
qui a longtemps maintenu le patient dans un rap-
port domin/dominant et la fin de limprialisme
mdical. Le consentement, fond sur lautonomie
du patient, cre un nouvel quilibre dans la relation
quipe mdicale-patient.4
Linformation des malades, quil sagisse de re-
cherche ou de soins, est la condition ncessaire
dun consentement de qualit. Aprs avoir t in-
form, le malade peut accepter ou refuser la pro-
cdure qui lui est propose.
Dans le cadre de lexercice libral de lodontolo-
gie, le contrat de soins prsente une spcificit
inhrente aux honoraires ;5,6 il en est dailleurs de
mme en chirurgie esthtique (L. n 2002-303 du
4 mars 2002. Art. L 6322-2 : [...] Cette informa-
tion est accompagne de la remise dun devis d-
taill. [...] ).
La loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et la qualit du systme de
sant est un texte majeur7 pour la relation soign-
soignant. Elle a t publie il y a 3 ans (JO du 5 mars
2002).
Notion de consentement
La parole accompagne ncessairement lacte mdi-
cal, dont elle constitue un lment essentiel. Mais
en quoi consiste-t-elle ? lgard du malade, elle
est soumise lobligation de sincrit. lgard mation.17
des tiers, elle est soumise aux limites imposes par
le secret.8,9,10
Le consentement11 inform est une notion qui
conduit analyser le rle des droits et tudier des
questions fondamentales lies la philosophie de la
libert ngative et positive ; elle permet aussi de
sintresser aux complexits de la loi. Ces probl-
mes peuvent tre examins dans le contexte de la
pratique mdicale, o la complexit de leurs rela-
tions rciproques se prsente avec acuit.
Comment le consentement peut-il tre ambigu,
alors que le mdecin le requiert pour viter lqui-
voque et pour obtenir du patient, moyennant une
information adquate, quil adhre aux soins
prodiguer ?
vrai dire, le consentement clair nexiste pas,
car le dialogue humain est soumis la structure du
malentendu. Malentendu du patient qui prte au
263
mdecin plus quil nen sait. Malentendu de
lhomme de lart, dont le savoir spcialis ne re-
joint pas lexprience motionnelle du malade.12
Depuis lmergence dInternet,13 le patient peut
aller chercher linformation lautre bout du
monde (Internet a un rle important pour tout ce
qui concerne les maladies orphelines). Les patients
peuvent y trouver des informations prcises. Ce-
pendant comment grer labondance dinforma-
tions que le patient peut y trouver ? La solution
nest pas dans la multiplicit des informations,
mais dans une information de qualit, valide de
faon explicite.14
Pour Andr Robert, ancien prsident du Conseil
national de lOrdre des chirurgiens-dentistes,
consentement clair et thique semblent relever
du plonasme et au-del des volutions jurispru-
dentielles et, bientt, lgislatives, la relation
patient-praticien doit dabord rester enracine
dans un rapport de confiance, en prenant pleine-
ment acte de lvolution entre soins donns et soins
voulus.15
Si, en accordant son consentement, on renonce
une partie de sa libert, il est vident que ce
consentement ne doit pas avoir t lui-mme ob-
tenu sous la menace.
Le mdecin est, depuis toujours, au service de
son patient et le partage du pouvoir est, dans ce
contexte, une vidence.16
Dune relation mdecin-malade de type paterna-
liste (restaurer la sant du patient est la seule
tche du praticien et la grande majorit des pa-
tients ne lui demandait pas autre chose) dans les
annes 1950, on est parvenu progressivement, au
dbut de ce nouveau millnaire, une autonomisa-
tion nettement accrue des patients face au corps
mdical, notamment grce cet impratif dinfor-
On peut dire que le paternalisme ne distingue
pas la comptence professionnelle du praticien de
la comptence du patient. Son savoir donne au
praticien le droit de faire des actes mdicaux que le
patient na pas le pouvoir de faire. Le paternalisme
considre que lon sait mieux que lautre ce qui est
bon pour lui et que cela autorise dcider pour lui
et lui imposer sa dcision. Ne faut-il pas prendre
du recul par rapport la non-pense sur le sujet ?
Cest tout professionnel devant un client profane
qui exerce ce paternalisme !
Affirmer le droit lautodtermination, cest
respecter le patient en tant que personne dans son
identit morale et restituer lacte mdical sa
juste place qui est le service du patient. Toutefois,
affirmer le droit lautodtermination nexclut pas
que lon reconnaisse que lexercice de lautodter-
mination a des limites.
264
On doit considrer quen pratique, personne
nest entirement autonome ni entirement d-
pendant. Il y a donc toujours conjuguer un certain
degr dautonomie, que lon doit toujours chercher
accrotre et non rduire, et un certain degr de
protection.
Le principal dsaccord, qui oppose les adeptes
dun consentement et les partisans de lattitude
mdicale traditionnelle relative la communica-
tion de renseignements, porte donc plutt sur
ltendue des informations communiquer que sur
la question de savoir si le mdecin doit ou non
fournir des informations. Plus prcisment, les d-
fenseurs du consentement inform soutiennent que
pour accorder un consentement rel , le patient
doit tre inform non seulement de la nature
gnrale et de l objectif du traitement, mais change des consentements
galement des risques et des effets secondaires
quil peut comporter, ainsi que des autres traite-
ments possibles. Toutefois, cette caractrisation
du dsaccord entre les dfenseurs du consente-
ment inform et ses adversaires ne doit pas
conduire supposer que les traditionalistes laisse-
raient leurs patients dans lignorance totale des
risques encourus. En fait, les partisans de lattitude
traditionnelle justifient la divulgation des informa-
tions en se rfrant au devoir de soigner plutt
quau droit du patient lautodtermination. Par
consquent, de leur point de vue, la non-divul-
gation des risques ventuels ne fausse pas le
consentement du patient.
Afin dviter ces aspects paternalistes qui enta-
chent la position traditionaliste, les partisans du
consentement inform essaient dtablir une
norme de divulgation des informations qui soit in-
dpendante de la pratique mdicale habituelle.
Nanmoins, cette norme varie selon quils sont des
antipaternalistes de tendance modre ou extr-
miste. Pour les modrs, un mdecin doit rvler non pas tant lchange des consentements que le
son patient tout ce que celui-ci, en tant que per-
sonne prudente, voudrait savoir au moment de
dcider de subir ou non lintervention propose, et
non simplement les informations habituellement
fournies par les mdecins. De cette manire, la
premire difficult que soulve la conception pa-
ternaliste est rsolue. Cependant, les modrs
continuent de revendiquer le devoir de soigner
comme une justification partielle du fait de rvler
les risques. Les tenants du courant modr nes-
saient donc pas rellement de rsoudre la seconde
difficult relative la conception paternaliste : le
fait dinvoquer le privilge thrapeutique. Les anti-
paternalistes extrmistes, en revanche, sopposent
cette reconnaissance du privilge thrapeutique.
Les antipaternalistes extrmistes soutiennent que
seule ladoption dune norme subjective de
A. Bry
divulgation de linformation peut autoriser le m-
decin placer son patient dans la position quil juge
tre la meilleure, sans contestation possible, pour
prendre des dcisions appropries sa situation
personnelle. Il existe encore une solution dont peu-
vent se servir les partisans modrs du consente-
ment inform. On peut souligner, comme le pro-
pose Brock,18 que linformation du consentement
vise, en tout cas, deux buts : promouvoir le bien-
tre du patient, et respecter son droit lautod-
termination. On soutient alors que ces deux buts
sont relis au fait que le bien-tre consiste, pour
lindividu, raliser ses propres valeurs et ses
prfrences (Botros).
change des consentements et rencontre des
volonts sont-elles des locutions fongibles ? Y
a-t-il vraiment unicit dun phnomne ainsi plus
ou moins adroitement qualifi ? Quand on ne les
confond pas, on considre assez aisment que lex-
pression dchange des consentements est impro-
pre et quil conviendrait de prfrer celle de ren-
contre des volonts pour dsigner ce qui fait le
contrat. Le consentement ne se rduit pas la
volont. Cest sans doute pour cela que le droit
franais na pas admis a priori lengagement unila-
tral, cet acte de volont sans consentement,19 cet
acte du vouloir crateur pur.20 Ainsi par mon
consentement, je mabaisse et lon se souviendra
que la tradition asiatique analyse le contrat comme
un dshonneur. Je mabaisse, mais cest condi-
tion que je tienne lautre pareillement. Je ne
donne mon consentement que si je me saisis du
consentement de lautre. Le consentement nest
supportable que par lchange. Il faut concevoir
consentement parce quil existe lchange. Cepen-
dant, le consentement est toujours un objet n de
la volont : il y a un lien de gnration entre la
volont et le consentement, le consentement est
fils de la volont et le lien ne doit tre bris, faute
de quoi un vice du consentement est constitu. Le
contrat rsulte alors de cette dialectique entre le
subjectif de la volont et lobjectif du consente-
ment. Le consentement est un objet que lon donne
et qui circule tandis que lon conserve toujours et
par principe sa volont, ne serait-ce que pour
quelle produise dautres consentements.21
Toutefois, consentement entrane consquence.
Depuis plus dun quart de sicle au centre du dbat
thique et mta-thique, le consquentialisme est
la thorie qui pose que, pour dterminer si un agent
a eu raison doprer tel choix particulier, il convient
Information et consentement
dexaminer les consquences de cette dcision, ses
effets sur le monde. Cette thorie adapte une
orientation tlologique (du grec telos signifiant fin
ou but). Cest le contraire dune perspective don-
tologique22 (du grec deon obligation ou devoir).
Tandis que le consquentialisme value un choix en
examinant ses consquences, une mthode don-
tologique valuerait gnralement ce choix en
dterminant dans quelle mesure il satisfait aux
obligations qui incombent lagent. Le consquen-
tialisme est-il simplement une thorie destine
dterminer quel est le juste choix pour un agent ou
est-ce aussi une thorie permettant la personne
place devant une dcision de parvenir une
conclusion ? Le fait de prendre une dcision en se
rfrant loption qui produit les meilleures cons-
quences constitue peut-tre une manire de dci-
der qui ne produit pas elle-mme les meilleures
consquences (Petit).
Lexpression protection du patient sous-tend
un postulat : la prsence dun pouvoir dominant,
que le droit veut limiter en crant des rgles pro-
tectrices en faveur de ceux qui subissent ce pou-
voir. Utiliser les termes protection du patient
implique la reconnaissance du pouvoir mdical dans
le cadre duquel les professionnels de sant pren-
nent la panoplie du fort et les patients celle du
faible. La protection du patient constitue un frein
au pouvoir mdical ; ce frein se matrialise par des
obligations auxquelles les mdecins sont assujettis.
Le raisonnement change : il ne sagit plus dinsister
sur les obligations du mdecin, mais de se position-
ner du point de vue du malade en consacrant les
droits des patients (ctait le projet de loi du
5 septembre 2001 : Droits des malades). On entre
dans une re de conflit de pouvoirs ; au pouvoir
mdical rpond un contre-pouvoir, le droit des
patients. La relation de confiance sefface ; une
relation de mfiance-dfiance sinstalle. Les droits
des patients sont, lheure actuelle, au moins de
deux ordres : le droit de participer la dcision
mdicale et le droit lintgrit physique.23
Point fort
Les mdecins nont pas peru les volutions
des mentalits dans la socit. Lhomme nest
plus consentant par dfinition, il est consentant
condition quon lui explique. Il est partie
prenante. Cest son corps. Cest de lui dont il
sagit.24
Il ne sagit pas de partager le pouvoir du mdecin
avec les patients, mais dengager un nouveau mode
de relation. Pour Bernard (Alliance des maladies
265
rares) : Nous ne sommes pas des fanatiques du
pouvoir, mais des fanatiques de la reconnais-
sance. 25
Tout le monde laffirme comme une vidence :
lintervention du patient dans notre systme de
sant va considrablement saccrotre dans les
prochaines annes. Lexplosion des nouvelles
technologies de linformation, lvolution rcente
du droit (Civ. 17 fv. 1998, arrt n 329, pourvoi
n 95-21715), laccs direct au dossier mdical
(L. n 2002-303 du 4 mars 2002), la multiplication
des associations dusagers de sant sont autant de
facteurs qui concourent renforcer le rle du pa-
tient, dsormais soucieux dtre trait comme par-
tenaire et mme acteur de la relation de soins.26
Textes principaux faisant rfrence
expresse lobligation dinformation
Article 41 du dcret n 74-17 du 14 janvier
1974 relatif aux rgles de fonctionnement
des centres hospitaliers et des hpitaux
locaux
Le mdecin chef de service ou le mdecin du
service doivent donner aux malades, dans les condi-
tions fixes par le Code de dontologie, les infor-
mations sur leur tat qui leur sont accessibles ; dans
toute la mesure du possible, les traitements et
soins proposs aux malades doivent aussi faire lob-
jet dune information de la part du mdecin.
Article L. 710-2 du Code de la sant
publique issu de la loi hospitalire
du 31 juillet 1991
Les tablissements de sant, publics ou privs,
sont tenus de communiquer aux personnes recevant
ou ayant reu des soins, sur leur demande et par
lintermdiaire du praticien quelles dsignent, les
informations mdicales contenues dans leur dossier
mdical. Les praticiens qui ont prescrit lhospitali-
sation ont accs, sur leur demande, ces informa-
tions.
Dans le respect des rgles dontologiques qui
leur sont applicables, les praticiens des tablisse-
ments assurent linformation des personnes soi-
gnes. Les personnels paramdicaux participent
cette information dans leur domaine de comp-
tence et dans le respect de leurs propres rgles
professionnelles.
Les tablissements sont tenus de protger la
confidentialit des informations quils dtiennent
sur les personnes quils accueillent. (...)
266
Article L. 1111-2 du Code de la sant
publique
Toute personne a le droit dtre informe sur son
tat de sant.
Point important
Article 16-3 du Code civil
Il ne peut tre port atteinte lintgrit impossible de recueillir en temps utile le consente-
du corps humain quen cas de ncessit mdi-
cale pour la personne.
Le consentement de lintress doit tre re-
cueilli pralablement hors le cas o son tat
rend ncessaire une intervention thrapeutique
laquelle il nest pas mme de consentir .
Code de dontologie des mdecins
du 6 septembre 1995
Article 34 : Le mdecin doit formuler ses prescrip-
tions avec toute la clart indispensable, veiller
leur comprhension par le patient et son entourage
et sefforcer den obtenir la bonne excution.
Article 35 : Le mdecin doit, la personne quil
examine, quil soigne ou quil conseille, une infor-
mation loyale, claire et approprie sur son tat, les
investigations et les soins quil lui propose.
Article 36 : Le consentement de la personne
examine ou soigne doit tre recherch dans tous
les cas. Lorsque le malade, en tat dexprimer sa
volont, refuse les investigations ou le traitement
proposs, le mdecin doit respecter ce refus aprs
avoir inform le malade de ses consquences. Si le
malade est hors dtat dexprimer sa volont, le
mdecin ne peut intervenir sans que ses proches
aient t prvenus et informs, sauf urgence ou
impossibilit. Les obligations du mdecin lgard
du patient lorsque celui-ci est un mineur ou un
majeur protg sont dfinies larticle 42.
Article 41 : Aucune intervention mutilante ne
peut tre pratique sans motif mdical trs srieux
et, sauf urgence ou impossibilit, sans information
de lintress et sans son consentement.
Article 42 : Un mdecin appel donner des
soins un mineur ou un majeur protg doit
sefforcer de prvenir ses parents ou son reprsen-
tant lgal et dobtenir leur consentement. En cas
durgence, mme si ceux-ci ne peuvent tre joints,
le mdecin doit donner les soins ncessaires.
Si lavis de lintress peut tre recueilli, le
mdecin doit en tenir compte dans toute la mesure
du possible .
A. Bry
Ancien Code de dontologie
des chirurgiens-dentistes. Code de la sant
publique (dcret n 2004-802 du 28 juillet
2004, publi au JO du 8 aot 2004)
(R. 4127-201 R. 4127-285)
R. 4127-232 (ancien art. 26 alina 2) : (...) De
sassurer de la continuit des soins et de fournir
cet effet tous renseignements utiles (...).
R. 4127-236 (ancien art. 29-1) : Lorsquil est
ment du reprsentant lgal dun mineur ou autre
incapable, le chirurgien-dentiste doit nanmoins,
en cas durgence, donner les soins quil estime
ncessaires.
R. 4127-237 (ancien art. 30) : Hors les cas
prvus larticle 29-1, le chirurgien-dentiste atta-
ch un tablissement comportant le rgime de
linternat, doit, en prsence dune affection grave,
faire avertir le reprsentant lgal du patient et
accepter ou provoquer, sil le juge utile, la consul-
tation du praticien dsign par le patient ou son
reprsentant lgal.
R. 4127-239 (ancien art. 32) : Pour des raisons
lgitimes que le chirurgien-dentiste apprcie en
conscience, un patient peut tre laiss dans ligno-
rance dun diagnostic ou dun pronostic grave. Un
pronostic fatal ne doit tre rvl au patient
quavec la plus grande circonspection mais les pro-
ches doivent gnralement en tre prvenus,
moins que le patient nait pralablement interdit
cette rvlation ou dsign le ou les tiers auxquels
elle doit tre faite.
R. 4127-240 (ancien art. 33) : (...) Le
chirurgien-dentiste nest jamais en droit de refuser
son patient des explications sur le montant de ses
honoraires (...).
R. 4127-264 (ancien art. 57) : (...) Si le patient
fait connatre son intention au chirurgien-dentiste,
celui-ci doit lui remettre les informations ncessai-
res pour assurer la continuit des soins.
Loi du 4 mars 2002 concernant les droits
des malades modifiant le Code de la sant
publique
Article L. 1111-2 : Toute personne a le droit dtre
informe sur son tat de sant. Cette information
porte sur les diffrentes investigations, traitements
ou actions de prvention qui sont proposs, leur
utilit, leur urgence ventuelle, leurs consquen-
ces, les risques frquents ou graves normalement
prvisibles quils comportent, ainsi que sur les
autres solutions possibles et sur les consquences
prvisibles en cas de refus. Lorsque postrieure-
ment lexcution des investigations, traitements
Information et consentement
ou actions de prvention, des risques nouveaux sont
identifis, la personne concerne doit en tre infor-
me, sauf en cas dimpossibilit de la retrouver.
Cette information incombe tout professionnel
de sant dans le cadre de ses comptences et dans
le respect des rgles professionnelles qui lui sont
applicables. Seules lurgence ou limpossibilit
dinformer peuvent len dispenser.
Cette information est dlivre au cours dun
entretien individuel.
La volont dune personne dtre tenue dans
lignorance dun diagnostic ou dun pronostic doit
tre respecte, sauf lorsque des tiers sont exposs
un risque de transmission.
Les droits des mineurs ou des majeurs sous tu-
telle mentionns au prsent article sont exercs,
selon les cas, par les titulaires de lautorit paren-
tale ou par le tuteur. Ceux-ci reoivent linforma-
tion prvue par le prsent article, sous rserve des
dispositions de larticle L. 1111-5.
Les intresss ont le droit de recevoir eux-
mmes une information et de participer la prise
de dcision les concernant, dune manire adapte
soit leur degr de maturit sagissant des mi-
neurs, soit leurs facults de discernement sagis-
sant des majeurs sous tutelle.
Des recommandations de bonne pratique sur la
dlivrance de linformation sont tablies par
lAgence nationale daccrditation et dvaluation
en sant et homologues par arrt du ministre
charg de la Sant.
En cas de litige, il appartient au professionnel ou
ltablissement de sant dapporter la preuve que
linformation a t dlivre lintress dans les C leurs complications et leurs risques ventuels,
conditions prvues au prsent article. Cette preuve
peut tre apporte par tout moyen.
Article L. 1111-4. : Toute personne prend, avec
le professionnel de sant et compte tenu des infor-
mations et des prconisations quil lui fournit, les
dcisions concernant sa sant.
Le mdecin doit respecter la volont de la per-
sonne aprs lavoir informe des consquences de
ses choix. Si la volont de la personne de refuser ou
dinterrompre un traitement met sa vie en danger,
le mdecin doit tout mettre en uvre pour la
convaincre daccepter les soins indispensables.
Aucun acte mdical ni aucun traitement ne peut
tre pratiqu sans le consentement libre et clair
de la personne et ce consentement peut tre retir
tout moment (...).
Le consentement du mineur ou du majeur sous
tutelle doit tre systmatiquement recherch sil
est apte exprimer sa volont et participer la
dcision.
Linformation concerne ltat de sant du pa-
tient et les soins, quil sagisse dactes isols ou
267
sinscrivant dans la dure (la jurisprudence de-
mande au praticien dindiquer au malade : toutes
prcisions sur les actes curatifs accomplir, les
prcautions prendre et les imprudences vi-
ter).27 Elle doit tre actualise au fil du temps.
Elle porte28 tant sur des lments gnraux que
sur des lments spcifiques :
ltat du patient et son volution prvisible, ce
qui ncessite des explications sur la maladie ou
ltat pathologique, et son volution habituelle
avec et sans traitement ;
linformation sur le diagnostic qui doit tre faite
lorsquelle permet au patient de prendre cons-
cience de son mal et de dcider ensuite de la
ncessit du traitement. Il doit notamment
transmettre les rsultats des examens cliniques.
Dans le cas particulier de la rvlation de la
sropositivit, la cour de Paris a galement
condamn, pour manquement son devoir dhu-
manisme, le mdecin qui navait pris aucune
disposition pour rencontrer le malade et laviser
de lopportunit de linformer et stait born
envoyer une lettre explicative un confrre.
Cest la lecture du rapport dexpertise, et sans
aucune prparation psychologique, que le ma-
lade avait appris son tat (CA, Paris, 20 fv.
1992 : D. 1993, Somm., p. 30, obs. Penneau J.) ;
la description et le droulement des examens, des
investigations, des soins, des thrapeutiques, des
interventions envisags et de leurs alternatives :
C leur objectif, leur utilit et les bnfices es-
compts ;
C leurs consquences et leurs inconvnients ;
y compris exceptionnels ;
les prcautions gnrales et particulires re-
commandes aux patients.
Point important
Que linformation soit donne oralement ou
avec laide dun document crit, elle doit r-
pondre aux mmes critres de qualit (C. sant
publ. Art. 1111-2) :
tre hirarchise et reposer sur des donnes
valides ;
prsenter les bnfices attendus des soins
envisags avant leurs inconvnients et ris-
ques ventuels, et prciser les risques gra-
ves, y compris exceptionnels, cest--dire
ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ou
altrent une fonction vitale ;
tre comprhensible. Au cours de cette d-
marche, le mdecin sassure que le patient a
compris linformation qui lui a t donne. Il
indique la solution quil envisage en expli-
quant les raisons de son choix.
268
Quel doit tre le contenu de linformation
donner au patient ? La question est importante.
Deux manires de comprendre le problme sont
possibles. Soit les proccupations du praticien sont
essentiellement dfensives, il sagit alors dinfor-
mations ayant pour but dviter une responsabilit
en cas de contentieux, soit la proccupation est
positive et il sagit alors dclairer le patient pour
quil puisse choisir en toute connaissance de cause.
Dans tous les cas, que doit-on dire ou ne pas dire ?
Lopinion publique estime juste titre que le
patient a le droit dtre systmatiquement in-
form, dune part de son tat, dautre part sur les
risques auxquels lexposent les examens, interven-
tions ou traitements qui lui sont proposs.
La nature de linformation,29 qui doit tre four-
nie au patient, a fait lobjet dapprciations varia-
bles qui en ont progressivement renforc la prci-
sion.
On connat finalement presque tout de lobliga-
tion dinformation mdicale,30 hormis son contenu.
Le mdecin doit prouver quil a inform : mais de
quelle information particulire, au juste, est-il
tenu ? On peut bien, ici, saluer le pragmatisme avec
lequel la Haute Juridiction a adapt ses rponses en
fonction des diffrentes espces qui lui ont t
soumises vrifiant par l mme que la jurispru-
dence slabore progressivement, en apprhendant
successivement toutes les donnes dune question,
sans construire da priori, et surtout sans esprit de
systme, sans volont dogmatique.31
Par dcision mdicale, on entend tout choix
technique fait par un mdecin loccasion des soins
quil dlivre une personne. Cela couvre donc un
champ considrable : tablissement du diagnostic,
indication thrapeutique et prescription pharma-
ceutique, excution et suivi du traitement. Cha-
cune de ces oprations peut comporter un nombre
lev de dcisions, les unes prises froid, les autres
prises en urgence, certaines de grande porte,
dautres parfois trs ponctuelles. Cependant, tou-
tes supposent un choix engageant lavenir du pa-
tient. Plus ou moins facile, plus ou moins codifi
par la pratique selon les cas, ce choix reste toujours
marqu par lincertitude fondamentale du vivant.
La dcision mdicale obit un principe de libert,
laquelle, comme toute libert, ne peut pas tre
absolue. Elle est oriente, encadre par des rgles,
dont certaines sont juridiques. Elle a pour corol-
laire une responsabilit.32
Linformation est la condition de la libert et
donc de la validit du consentement. Le praticien
doit, en consquence, assortir sa proposition de
traitement de toutes les informations qui seront
utiles au malade pour prendre sa dcision. Cest
lui de fournir au patient les raisons daccepter ; la
A. Bry
finalit de linformation tant de permettre au
patient de donner un consentement ou un refus
clair aux investigations ou aux soins qui lui sont
proposs.33
Cependant, il faut bien constater que, si linfor-
mation du patient est encadre, elle nest pas
clairement dfinie.44 Sagit-il dun transfert, du
mdecin vers le patient, de connaissances, dont le
partage permettrait de parler un langage commun ?
Dans ce cas, il est craindre que le patient ne fasse
que mimer le discours mdical, utilisant des termes
dapparence technique, qui, de toute vidence,
nauront pas pour lui le mme sens que pour son
mdecin. Linformation donne au patient nest
pas la vulgarisation, sorte de culture mdicale, de
mieux en mieux porte : elle concerne la patholo-
gie dune personne dfinie, un moment prcis de
sa vie.
Sagit-il de donner au patient des outils lui per-
mettant dapprhender sa situation et de la vivre
de la manire la plus supportable possible ? Dans ce
cas, on pourrait vraiment parler de comprhension,
au sens tymologique du terme : le patient prend
avec lui les lments quon lui donne, les confronte
son histoire, ses apprhensions, et construit de
sa maladie une reprsentation avec laquelle il va
pouvoir vivre. Et ces lments ne sont pas ncessai-
rement des donnes mdicales. Tout lart du mde-
cin est de trouver les mots et les images qui parle-
ront au patient. Lvaluation de laptitude du
patient recevoir ou non linformation est laisse
la sagacit et la conscience du praticien. Cela
sexplique dautant plus quun tat danxit,
voire de dpression, li la maladie, diminue nota-
blement les aptitudes cognitives dun patient. Un
patient anxieux a besoin dexplications adaptes
ce quil peut percevoir. La nature et les modalits
de prsentation de linformation ont donc dautant
plus dimportance et doivent tre dautant plus
affines que lanxit est grande. Limpact mo-
tionnel des termes employs augmente avec ltat
de fragilit gnr par le contexte de la maladie et
de la souffrance qui laccompagne toujours. Plus le
patient est fragile et semble incomptent, plus il
est important de choisir les termes et de rpter
linformation des moments diffrents.
Information en odontostomatologie :
spcificits34
Lanalyse du Code de dontologie dentaire rvle
quil nest pas en parfaite harmonie avec lvolu-
tion des droits la sant des patients et des nou-
velles conditions dexercice de la profession (infor-
matisation des cabinets, nouvelles techniques de
Information et consentement
tltransmission, etc.). Si le Code de dontologie
des mdecins a subi de nombreuses volutions, il
nen est pas de mme de celui des chirurgiens-
dentistes.
Paradoxalement, le Code de dontologie des
chirurgiens-dentistes, (modifi en 1997et intgr
dans le Code de la sant publique le 8 aot 2004),
nest pas parfaitement en concordance avec
lmergence des droits des patients, il ne fait pas
obligation au praticien dinformer son patient sur
son tat, ses investigations et les soins et traite-
ments envisags (exemple contraire, art. 35 pour
les mdecins) alors que ce devoir dinformation est
largement consacr par la jurisprudence judiciaire
et administrative. De plus, le Code des chirurgiens-
dentistes nenvisage pas le consentement du pa-
tient sauf sagissant de mineur (exemple contraire,
art. 36 pour les mdecins).
Point important
Linformation du patient est sous-entendue
dans larticle R. 4127-233 du Code de la sant
publique : Le chirurgien-dentiste qui a ac-
cept de donner des soins un patient soblige
lui assurer des soins clairs et conformes aux
donnes acquises de la science.
Force est de constater que ces textes compor-
tent encore de nombreuses dispositions empreintes
dune tonalit paternaliste qui ont t supprimes Lexaltation, voire la sublimation, du corps hu-
du Code de dontologie des mdecins. titre
dexemple, lalina 2 de larticle R. 4127-233 fait dsirs, est largement exploite et vhicule par les
obligation au chirurgien-dentiste dagir avec cor-
rection et amnit lgard de son patient et techniques esthtiques comme la solution pouvant
se montrer compatissant . Les dispositions analo-
gues qui figuraient dans le Code des mdecins ont
t abroges en 1979.
En revanche, le Code consacre le droit au silence
du chirurgien-dentiste qui lautorise, pour des rai-
sons lgitimes quil apprcie, de laisser un patient
dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
grave (article R. 4127-239 : Pour des raisons
lgitimes, que le chirurgien-dentiste apprcie en
conscience, un patient peut tre laiss dans ligno-
rance dun diagnostic ou dun pronostic grave ).
Corollairement linformation donne son pa-
tient quant au traitement envisag, le praticien
doit galement informer celui-ci sur le montant des
honoraires conscutifs aux soins qui lui seront pro-
digus, cela dans le respect de larticle R. 4127-240
du Code de la sant publique : Le chirurgien-
dentiste doit toujours dterminer le montant de ses
honoraires avec tact et mesure (...). Le chirurgien-
dentiste nest jamais en droit de refuser son
269
patient des explications sur le montant de ses hono-
raires (...).
Devant ce vide lgislatif et rglementaire (aucun
article explicite sur le consentement clair ou
assimil dans le nouveau Code de dontologie den-
taire), la jurisprudence instaure des rgles et des
principes quil est important, pour le chirurgien-
dentiste, de suivre. Lvolution possible de cette
dernire cre une instabilit source de conflits
potentiels. En effet, rien ne vaut un crit pour
prouver ce quoi on sest engag. Lexemple qu-
bcois est en ce sens significatif dune approche
concrte et efficace du devoir dinformation. Selon
le code de dontologie des dentistes qubcois :
Article 3.02.03 : Le praticien doit informer son
patient (...) dune faon simple, objective et suffi-
sante pour lui permettre de comprendre la nature
et la porte du problme qui ressort de son tat.
Article 3.02.04 : Avant dentreprendre tout
traitement, le praticien doit informer le patient
(...) de lampleur et des modalits du traitement
que son tat justifie, du cot de celui-ci et obtenir
son accord.
Article 3.02.06 : Le praticien doit informer le
plus tt possible son patient de toute complication
ou incident survenu, en lui fournissant les soins
requis par son tat, ainsi que des implications fi-
nancires qui peuvent en rsulter.
Demande esthtique en odontologie35
main, objet de tous les fantasmes et de tous les
mdias. Ces derniers prsentent le recours aux
le mieux rconcilier lesprit et le corps en corri-
geant les disgrces et en gommant loutrage du
temps. Ainsi, de nombreux soins dentaires se trou-
vent donc tout naturellement motivs par une de-
mande trs large desthtique.
Les demandes esthtiques peuvent tre classes
selon quatre grandes catgories :
la demande esthtique de confort ;
la demande esthtique non voque demble
et qui merge au cours dun traitement fonc-
tionnel ;
la demande esthtique associe une demande
fonctionnelle de premire intention ;
la demande esthtique prioritaire (celle qui re-
lve du handicap ou de limpotence).
Il savre ncessaire davoir un recueil mthodique
des souhaits et besoins du patient. Ces donnes,
collectes laide dune fiche patient et dune
fiche praticien, reprsentent lanamnse esthti-
que. Elles ont respectivement pour but de mieux
270
cerner les attentes du premier et de guider le
second lors de lexamen clinique. Cest en ce sens
que sera donne linformation. Le praticien sera
ainsi mme didentifier la nature de la demande
et son interprtation, dexpliquer les possibilits
thrapeutiques et dexposer les cots et bnfices.
Information sur les modalits de prise
en charge des soins36
Point important
Linformation ne se limite pas linforma-
tion sur les risques lis lacte mdical. Elle
englobe galement un domaine souvent oubli :
celui de sa prise en charge financire.
Pourtant, ds 1995, le tribunal dinstance de Vin-
cennes a reconnu cette obligation. Un patient avait
t opr dune ovulo-pharyngo-plastie pour un
ronflement entranant des apnes nocturnes invali-
dantes. Aprs lintervention, la clinique a rclam
au patient le remboursement des frais dhospitali-
sation. Le patient a alors appel en intervention le
chirurgien qui il reprochait, tout comme la
clinique, de ne pas lavoir inform que ce type
dintervention ntait pas rembours par la Scu-
rit sociale, sauf entente pralable, sollicite
avant lintervention. En effet, cette opration ne
figure pas la nomenclature des actes profession-
nels, sa prise en charge par la Caisse dAssurance
maladie tait subordonne aux formalits den-
tente pralable et lavis favorable du contrle
mdical. Le tribunal dinstance a considr quen
sabstenant de solliciter pralablement linter-
vention la dcision de la caisse ou de la faire
solliciter par le patient, le mdecin et la clinique
avaient manqu leur devoir dinformation.
Dans une dcision du 18 novembre 1999, le tribu-
nal dinstance de Semur-en-Auxois a condamn un
chirurgien-dentiste sur le fondement du devoir
dinformation du patient portant sur le cot exact
du traitement prodigu. loccasion dun traite-
ment prothtique, le devis prsent au patient ne
prcisait pas la part remboursable par la mutuelle.
Le patient pouvait donc imaginer que la part des
soins indiqus comme remboursables nincluait que
le remboursement accord par la Scurit sociale
et que le remboursement de sa mutuelle viendrait
en complment. Tel ntait pas le cas. Le juge a
considr que les sommes indiques sur le devis
nclairaient pas le patient sur le cot rel des
travaux et a condamn le praticien pour manque-
ment au devoir dinformation.
Et le Code de la sant publique, en son article L.
1111-3, impose cette information : Toute per-
A. Bry
sonne a droit, sa demande, une information,
dlivre par les tablissements et services de sant
publics et privs, sur les frais auxquels elle pourrait
tre expose loccasion dactivits de prven-
tion, de diagnostic et de soins et les conditions de
leur prise en charge. Les professionnels de sant
dexercice libral doivent, avant lexcution dun
acte, informer le patient de son cot et des condi-
tions de son remboursement par les rgimes obliga-
toires dAssurance maladie .
Cet aspect ne peut plus tre nglig car il fait
partie intgrante des lments qui vont prsider au
choix du patient quant au consentement ou au refus
du traitement ou des soins qui lui sont proposs,
mais galement quant au moment o il va souhaiter
se soumettre audit traitement.
Honoraires
Il existe un phnomne existentiel primordial
lorsquon aborde les problmes dargent et qui
concerne aussi les liens de largent avec la sant : il
sagit de la faon de prsenter cette relation entre
la sant (la maladie) et largent. Ces problmes
(existentiels et de prsentation) sont parallles la
fonction de largent signale par K. Marx (Le Capi-
tal, livre I, 1re partie). Ils tiennent leur cadrage
pistmologique et cognitif.37
Les problmes dargent sont au cur de la ques-
tion thique sous forme de la question de justice.
Le lien de largent avec les problmes thiques de
sant est immanquable pour les raisons qui tien-
nent dj aux conditions de sant.
Le Code de la consommation dispose en son
article L.113-3 que tout vendeur de produit ou
prestataire de services doit : (...) informer le
consommateur sur les prix, les limitations ven-
tuelles de la responsabilit contractuelle et les
conditions particulires de la vente . Bien que
lassimilation des praticiens des prestataires de
services courants puisse tre discute aux plans
technique et thique, le Conseil dtat nen a pas
moins considr que lobligation dinformation du
consommateur institue au premier alina de lar-
ticle L.113-3 du Code de la consommation est mise
la charge de tous les prestataires de services, sans
considration du caractre commercial ou libral
de leur activit et concerne notamment les presta-
taires caractre mdical .38,39,40
En contrepartie des soins et des traitements
dispenss par le chirurgien-dentiste, le patient
verse une rtribution au praticien : des honoraires
(CA Grenoble, ch. civ. 1, 18 mai 1989, Juris-Data
n 044518) : Celui-ci, qui a propos des soins
attentifs et conformes aux donnes acquises de son
art, a donc droit au paiement de ses honoraires.
Information et consentement
La rmunration du praticien sous forme dhonorai-
res, variant avec le travail fourni, constitue un
lment important pour caractriser le caractre
libral de lactivit, il sagit du principe dit du
paiement lacte.41
Les honoraires mdicaux taient marqus initia-
lement du sceau de la libert la fois dans leur
conception et dans les principes qui leur sont appli-
cables. Lhonoraire, dabord considr comme une
marque de reconnaissance, tait offert un profes-
sionnel assurant des services en contrepartie dun
service le plus souvent de nature intellectuelle et
inestimable par nature. cette conception dsute
de lhonoraire reconnaissance se substitua, en
1936, une conception juridique de lhonoraire
partir de la reconnaissance dun contrat mdical.
Cependant, lhonoraire demeurait empreint de li-
bert comme en tmoignent les principes donto-
logiques labors par les syndicats professionnels,
traduction sous langle de la rmunration de la
relation personnelle mdecin-malade inhrente
la profession librale.
La loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et la qualit du systme de
sant instaure dans le Code de la sant publique un
article L. 1111-3 : Toute personne a droit, sa
demande, une information, dlivre par les ta-
blissements et services de sant publics et privs,
sur les frais auxquels elle pourrait tre expose
loccasion dactivits de prvention, de diagnostic
et de soins et les conditions de leur prise en charge.
Point fort
Les professionnels de sant dexercice lib-
ral doivent, avant lexcution dun acte, infor-
mer le patient de son cot et des conditions de
son remboursement par les rgimes obligatoires
dAssurance maladie.
Cette obligation est plus particulirement ren-
force pour les actes de chirurgie esthtique.
Article L. 6322-2 : Pour toute prestation de
chirurgie esthtique, la personne concerne et, sil
y a lieu, son reprsentant lgal, doivent tre infor-
ms par le praticien responsable des conditions de
lintervention, des risques et des ventuelles
consquences et complications. Cette information
est accompagne de la remise dun devis dtaill.
Un dlai minimum doit tre respect par le prati-
cien entre la remise de ce devis et lintervention
ventuelle. Pendant cette priode, il ne peut tre
exig ou obtenu de la personne concerne une
contrepartie quelconque ni aucun engagement
lexception des honoraires affrents aux consulta-
271
tions pralables lintervention. Il convient de
rapprocher la loi dune enqute ralise par la
Direction gnrale de la concurrence et de la r-
pression des fraudes (Actualits concurrence,
consommation et rpression des fraudes, sept.
2000, n 135). La Direction rappelle que, sagissant
des actes mdicaux et chirurgicaux vise esthti-
que, un arrt du 17 octobre 1996 impose aux
professionnels de remettre un devis dtaill pour
toute prestation dont le montant envisag est sup-
rieur 2 000 FF (304 euros). Ainsi, les devis seraient
trop souvent incomplets. Elle cite, entre autres, les
omissions relatives au dcompte dtaill, en quan-
tit et en prix, de chaque prestation et produit
ncessaire, la dure de validit de loffre et les
mentions manuscrites que doit ajouter le patient
pour indiquer quil a bien pris connaissance de
loffre. Elle rappelle que lobjectif est de permet-
tre au consommateur de donner un consentement
clair lintervention quil sollicite, le cot
ntant quun lment parmi dautres qui permet
au consommateur de donner son accord. Il convient
de rapprocher la loi dune enqute ralise par la
Direction gnrale de la concurrence et de la r-
pression des fraudes (Actualits concurrence,
consommation et rpression des fraudes, septem-
bre 2000, n 135).
Le mdecin est tenu dsormais dinformer les
patients de sa situation au regard de lAssurance
maladie, et corrlativement, du montant des hono-
raires qui seront demands quel que soit son statut
au regard de la convention.
Il sagit l dune obligation qui nest pas sans
soulever de nombreux problmes, tant au regard du
droit de la Scurit sociale, que dans les rapports
directs du praticien et de son patient.
Dans ce dernier cadre, la question de la dtermi-
nation des honoraires na pas manqu, de nom-
breuses occasions, dtre soumise aux juridictions
civiles. En effet, il arrive que des patients contes-
tent le montant des honoraires, soit titre princi-
pal, soit accessoirement un conflit qui porte sur
les prestations. Cest gnralement lodontologiste
qui est amen sadresser aux Tribunaux, pour
requrir son d.
La matire est rgie par le droit commun, en
loccurrence par les articles 1134 et suivants du
Code civil, relatifs au contrat :
Les conventions lgalement formes tiennent
lieu de loi ceux qui les ont faites.
Elles ne peuvent tre rvoques que de leur
consentement mutuel.
Le Code de la sant publique vient complter ces
dispositions dapplication gnrale :
R. 4127-240 : Le chirurgien-dentiste doit tou-
jours dterminer le montant de ses honoraires avec
tact et mesure.
272
Les lments dapprciation sont, indpendam-
ment de limportance et de la difficult des soins,
la situation matrielle du patient, la notorit du
praticien et les circonstances particulires.
Le chirurgien-dentiste est libre de donner gratui-
tement ses soins. Mais il lui est interdit dabaisser
ses honoraires dans un but de dtournement de la
clientle. Le chirurgien-dentiste nest jamais en
droit de refuser son patient des explications sur le
montant de ses honoraires.
Il ne peut solliciter un acompte que lorsque
limportance des soins le justifie et en se confor-
mant aux usages de la profession. Il ne peut refuser
dtablir un reu pour tout versement dacompte.
Aucun mode particulier de rglement ne peut
tre impos aux patients.
Lorsque le chirurgien-dentiste est conduit pro-
poser un traitement dun cot lev, il tablit, au Limmixtion de ltat, par lintermdiaire de la
pralable, un devis crit quil remet son pa-
tient .
Il appartient donc aux juridictions (lorsquelles
seront saisies) den prciser lapplication, ainsi que
le sens et la porte.
Le principe du paiement direct et son corollaire,
le paiement lacte, sont trs altrs par la lgis-
lation quand ils ne sont pas contests. Le principe
du paiement direct signifie que le mdecin est
rmunr directement par le patient, dans le cadre
de la relation mdecin-malade, sans intervention
extrieure et ce mode de paiement soppose donc
au paiement par tiers payant. Le principe du paie-
ment direct des honoraires par le malade a t
consacr la fois par la loi du 3 juillet 197 (C. sc.
soc. Art. L. 162-2) au titre des principes dontolo-
giques fondamentaux ainsi que par les divers Codes
de dontologie bien qu partir de 1979 les codes
fassent une rserve pour le tiers payant. Le prin-
cipe a t galement mentionn par toutes les
conventions mdicales, et celle de 1997 consacre
un paragraphe ce principe (Art. 9-1).
Dtermination des honoraires
La dtermination du montant des honoraires est
tout dabord gouverne par le principe de la libert
de fixation, ce principe reposant sur le fondement
de lentente directe entre lodontologiste et son
patient. Le principe de lentente directe, dont le
sens le plus courant signifie que le mdecin fixe ses
honoraires en toute libert, en dehors de toute
influence extrieure, a un domaine dapplication
de plus en plus restreint compte tenu de lexistence
de la tarification et de la nomenclature. Ce prin-
cipe comporte lobligation dune fixation des rtri-
butions ; celles-ci doivent faire lobjet dun accord
entre les parties, en excution de la libert du
consentement et de lautonomie et de la volont :
A. Bry
Le cot des honoraires rclams a fait lobjet
dune libre discussion entre les parties dans le
cadre de leurs relations contractuelles (CA Paris,
ch. 8, sect. A, 21 dc. 1977, n D 7273).
Pour la cour dappel de Colmar (CA Colmar
30 mars 1990, Juris-Data 042996) le chirurgien-
dentiste qui entreprend des soins dentaires impor-
tants, notamment la confection et la pose de pro-
thse telle quun bridge, ne saurait en obtenir le
paiement ds lors que le patient faute de devis et
dinformations prcises quant au cot et limpor-
tance des travaux na pas t en mesure de donner
un consentement clair lexcution desdits tra-
vaux.
Cependant, en ce domaine, une telle libert est
illusoire, le patient demeure dans une sujtion qui
ne lui permet pas de discuter le montant demand.
Scurit sociale, na pas amoindri la force de la
rgle, ainsi que lillustrent les nombreuses dci-
sions rendues en la matire par les tribunaux.
Devis obligatoire ou conseill ?
Point fort
Le devis est soumis une triple obligation :
ordinale, conventionnelle et juridique.42
La Cour de cassation (Civ. 30 juin 1992, pourvoi
n 89-21.970) a remis en cause les ides qui sem-
blaient acquises sur cette question : un stomatolo-
giste, impay dune partie de ses honoraires, avait
poursuivi en paiement son patient. Ce dernier invo-
quant larticle 70 du Code de dontologie mdicale
avait soutenu la nullit du contrat en assurant quil
incombait au praticien dinformer au pralable son
patient du montant des honoraires qui lui serait
rclam. Cependant la Cour de cassation na pas
suivi cette analyse. Elle a estim que : attendu
quaucune disposition lgale applicable du contrat
mdical ne fait dpendre dans son principe, le droit
du praticien une rmunration dune dtermina-
tion pralable de celle-ci ; que le Tribunal de
grande instance a justement considr quen lab-
sence dun devis accept par le patient, il appar-
tient au juge de dterminer des honoraires dus au
praticien, eu gard ltendue des services fournis
et sa qualification professionnelle .
Si la cour a estim que la validit du contrat de
soins ntait pas subordonne linformation pra-
lable du patient sur le montant exact des honorai-
res, il serait htif de conclure labsence dune
telle obligation.
Principe que ne suit pas la cour dappel de Pau
(CA Pau, ch. 1, 6 nov. 1996, Juris-Data n 045741) :
Information et consentement
Attendu que, eu gard la catgorie dassur
laquelle M. B. appartient, et la procdure exige
des dentistes par le protocole, il appartenait
monsieur F. dtablir un devis en vue de son rem-
boursement et dobtenir un accord de mademoi-
selle B. pour le surplus de la dpense.
Or attendu que malgr ses affirmations, monsieur
F. ne justifie pas de ltablissement de ce devis ;
quil se contente de produire un document intitul
devis de prothse sur lequel nont t inscrits pourvoi n 76-11.191) dans son arrt : Le carac-
que des chiffres dont certains raturs ; que cet acte
ni dat, ni sign, pourrait tout aussi bien avoir t
tabli a posteriori et pour les besoins de la cause ;
quen tout cas, en vertu du principe que nul ne peut
se faire de preuve soi-mme, il na pas la valeur de
preuve de lengagement de mademoiselle B. ;
Attendu que le fait pour un praticien, profession-
nel, de ne pas se conformer la rgle lmentaire
dobtenir laccord pralable crit du patient est
constitutif dun manquement lobligation dinfor-
mation .
Pour la cour dappel de Paris (CA. Paris, ch. 1,
Sect. B, 7 fv. 2002, Juris-Data n 168555) : Lors-
que le chirurgien-dentiste a ralis des soins et
travaux prothtiques sans tablir de devis prala-
ble ni convenir lavance avec son patient du
montant de ses honoraires, ceux-ci sont fixs judi-
ciairement. Il y a lieu valuation des honoraires
par rapport aux travaux effectus pour rpondre
aux besoins spcifiques de la patiente : le montant
des honoraires sera de 35 000 FF et il y a lieu en
consquence au remboursement dun trop-peru
de 15 000 FF, soit 2 286 euros par praticien ; le
prjudice rsultant de labsence de devis et de la
dure de la procdure qui a ncessit une expertise
sera rpar par les intrts au taux lgal compter
de lassignation.
Lassentiment rciproque au contrat mdical
nest pas subordonn ltablissement dun acte
crit : le juge civil sassure toutefois que la dette
du patient est la contrepartie de soins attentifs,
consciencieux et conformes aux normes et prcau-
tions dusage (Civ. 22 avril 1975, pourvoi n 73-
14.394). Cela dit, cette dispense dcrits,
conforme la tradition civile, nautorise pas le
praticien laisser le patient dans lignorance de ses
honoraires.
Cependant, selon larticle R. 4127-240 du Code
de la sant, le chirurgien-dentiste, qui est conduit
proposer un traitement dun cot lev, tablit au
pralable un devis crit quil remet son patient
afin de recueillir le consentement de celui-ci.
La cour inclut dans le consentement clair lin-
formation relative au montant des honoraires,43 ce
qui semble largir la conception gnralement re-
tenue qui se rfre aux seuls aspects mdicaux de
lacte de soins.44
273
Si la jurisprudence affirme et protge ainsi la
libert de dtermination des honoraires par lodon-
tologiste, il nen demeure pas moins que les
tribunaux subordonnent cette libert une juste
apprciation conomique des prestations du
chirurgien-dentiste. Ce souci de justice commuta-
tive sexprime par lexigence dun caractre nor-
malement lev des honoraires demands, ainsi
que le vise la Cour de cassation (Civ. 29 juin 1977,
tre raisonnable et non excessif des honoraires
convenus entre les parties .
En consquence, les rtributions excessives sex-
posent des remarques : La Cour retient (...) le
caractre anormalement lev du prix rclam
pour la confection du bridge (CA Paris, 21 dc.
1977, D 7273).
La subjectivit du critre tir de la normalit des
honoraires nest pas sans appeler les plus expresses
rserves quant la garantie ncessaire de la scu-
rit juridique des parties au contrat dentaire. Cest
pourquoi les juridictions ont t amenes lappr-
cier en se rfrant aux lments suivants :
la notorit du praticien :
C Ntant pas docteur en mdecine, (le prati-
cien) ninvoque ni la notorit, ni les titres
exceptionnels (...) mais se borne insister sur
le standing de son cabinet install dans un
quartier de luxe (CA Paris. 21 dc. 1977, D
7273) ;
C La cour dappel dclare que le montant de
ces honoraires tait justifi tant par la nature
des travaux excuts que par la notorit
professionnelle du docteur H. ;
la sant buccodentaire : Compte tenu de ltat
de la bouche du (patient) et de la notorit
professionnelle du docteur X, la somme deman-
de en paiement pour ces travaux nest pas
exagre (CA Paris, 19 fv. 1975) ;
ltat de fortune du patient :
C (Le praticien) nignorant pas que sa cliente
tait une jeune employe de bureau aux res-
sources limites . (CA Orlans, 3 mai 1973) ;
C Compte tenu du fait que le montant ind-
ment rclam M. Dewever excdait ses pos-
sibilits financires, et que ce dernier a d
subir le dsagrment de faire lobjet dune
procdure de saisie de ses rmunrations, qui
aurait pu tre vite en lespce. (Civ. 6 mai
1997, pourvoi n 95-12.815). Il est assez fr-
quent que le choix dune prothse dentaire
soit largement dtermin par laptitude du
patient financer le cot qui reste sa
charge, une fois dduit le remboursement par
la Scurit sociale.45
274
C Que larrt attaqu, tout en admettant que
les conclusions de lexpert judiciaire taient
exactes, a nanmoins infirm le jugement et
cart toute faute du chirurgien-dentiste au
motif que lexpert avait occult le problme
de la prise en charge financire de la prothse
fixe et quil avait donn des soins adapts aux
possibilits financires de madame Morocutti ;
Attendu quen statuant ainsi alors que de telles
considrations ne pouvaient autoriser un prati-
cien dispenser des soins non conformes aux
donnes acquises de la science, la cour dappel
a viol les textes (Art. 1147 C. civ. et art.
R. 4127-233 C. donto. Chir. Dent.) sus-viss .
Civ. 19 dc. 2000, pourvoi n 99-12.403.
En lespce, le praticien soutenait que, pour
traiter trois incisives suprieures, la solution la
plus approprie tait la pose dune prothse
fixe, mais qu dfaut, on pouvait se satisfaire tion du mdecin au regard de la convention est une
dune prothse amovible. La seconde solution
avait t retenue satisfaisant la fois la denture
de la patiente et ses possibilits financires ;
mais pour la Cour de cassation, les considra-
tions relatives la prise en charge financire du
traitement ne peuvent autoriser un praticien
dispenser des soins non conformes aux donnes
acquises de la science. En aucun cas la proccu-
pation dordre conomique ou financier ne sau-
rait prendre le pas sur la qualit des soins ;
la qualit des soins :
C il y a lieu de condamner un patient au paie-
ment du solde du prix des soins dentaires ds
lors que leur qualit, daprs lexpertise, est
conforme aux rgles de lart et leur prix
conforme au devis (CA Paris, ch. 5, Sect. C,
31 mars 2000, Juris-Data n 110343) ;
C Considrant que si les honoraires demands
par le docteur Sarfati sont justifis par la
qualit du travail quil a effectu, des soins
quil a donns, il nen reste pas moins quen
raison de labsence dinformations et dexpli-
cations quil se devait de fournir madame
Poplin, il a manqu son devoir de conseil et
na pas rempli de ce fait toutes ses obliga-
tions. (CA Paris, ch. 8, Sect. B, 13 janv.
1984, K.00198, Juris-Data n 020093). cet
gard, les exigences poses par les juridic-
tions en la matire trouvent leur conscration
dans le Code de dontologie des chirurgiens-
dentistes (R. 4127-240), qui en synthtise
lexpression : Le chirurgien-dentiste doit
toujours dterminer le montant de ses hono-
raires avec tact et mesure. Les lments dap-
prciation sont, indpendamment de limpor-
tance et de la difficult des soins, la situation
A. Bry
matrielle du patient, la notorit du prati-
cien et les circonstances particulires.
Devis et convention nationale (Convention
nationale CNAM/chirurgiens-dentistes avril
1997, avenant n 6 JO n 259 du 8 novembre
2003 page 19116)
En matire dhonoraires, les dispositions du Code de
la Scurit sociale (Art. L. 322-1) consacrent le
principe de lavance de frais par le patient, lassur
doit rgler les honoraires dont il est ensuite rem-
bours par les organismes sociaux, sauf dispense
davance de frais applicable en certaines matires.
Pour permettre ce remboursement, le praticien doit
remettre son patient une feuille de soins, laquelle
doit comporter les actes accomplis et le montant
des honoraires perus (Art. L. 97 du Livre des proc-
dures fiscales et dcret n 72-480 du 12 juin 1972).
Linformation sur les honoraires et sur la situa-
condition du libre choix du mdecin par le patient ;
cette exigence dinformation est prcise dans la
convention de 1997 qui prcise que : Pour faciliter
le choix du praticien, les caisses donnent leurs
ressortissants toutes informations utiles et actuali-
ses sur la situation des praticiens de leur circons-
cription au regard de la prsente convention, no-
tamment sur les tarifs quils sont autoriss
pratiquer et sur les tarifs de remboursement. De
leur ct, les mdecins informent leurs patients de
leur situation au regard de la prsente convention,
ainsi que de leurs tarifs dhonoraires conformment
aux textes en vigueur. 46
La Convention nationale est destine organiser
les rapports entre les chirurgiens-dentistes conven-
tionns et les caisses dAssurance maladie.
Il est stipul dans son article 6 : Avant llabo-
ration dun traitement pouvant faire lobjet dun
dpassement dhonoraires par entente directe tel
que prvu dans la prsente convention (article 7),
le chirurgien-dentiste remet lassur un devis
descriptif crit, tabli selon le modle prsent en
annexe II et comportant :
la description prcise et dtaille du traitement
envisag et/ou les matriaux utiliss. Un devis
doit tre galement tabli dans le cas de soins
ncessitant lutilisation dune coule mtalli-
que ou une cuisson cramique : inlays et onlays.
On distinguera notamment les mtaux prcieux
(norme NF EN 21562), les mtaux semi-prcieux
(norme NF EN ISO 8891) et les mtaux non
prcieux (norme NF EN 6871/1) ;
les montants des honoraires correspondant au
traitement propos lassur ;
le montant de la base de remboursement corres-
pondant au calcul selon les cotations de la no-
menclature gnrale des actes professionnels.
Information et consentement
Pour la cour dappel de Colmar, 2e Ch. civ., 30 mars
1990, le commencement dexcution des soins et la
signature, par le patient, des formulaires dentente
pralable ne suffisent pas tablir un quelconque
accord tacite : Attendu que les mentions chiffres
et codes figurant sur les formulaires de demandes
dentente pralable ne permettent un profane,
dfaut dtre clair par le praticien, de dtermi-
ner avec prcision lobjet de la demande et den
dduire quelle concerne la rfection dune an-
cienne prothse ou la confection dune nouvelle.
Ce devis doit tre dat et sign par le praticien
et lassur ou son reprsentant. Il peut tre ac-
cept par lintress ; soit immdiatement, soit
aprs la dcision de la Caisse. Ce devis est la
proprit de lassur.
Les litiges relatifs lapplication de cette dispo-
sition sont soumis la Commission paritaire dpar-
tementale dans les conditions prvues larticle 24
de la convention. La commission peut demander
communication de ce devis au bnficiaire des
traitements concerns.
Il est intressant de citer ici le jugement de la
cour dappel de Paris (CA Paris, ch. 8, Sect. A,
2 nov. 1999, Juris-Data n 103129) o il est stipul
que : Considrant, sur le conventionnement, quil
est constant que cest au cours de la premire
visite, en dcembre 1994, que le docteur M. a avis
madame D. quil ntait pas conventionn mais a
assorti cette information de la rserve quil tait en
voie de ltre bref dlai ; que larticle 28 du
dcret n 94-500 du 15 juin 1994 modifiant le
dcret du 22 juillet 1967 portant Code de donto-
logie des chirurgiens-dentistes lui imposait dans ces
conditions de mettre sa patiente en mesure dobte-
nir les avantages sociaux auxquels son tat lui
ouvrait droit en appelant plus spcialement son
attention sur lintrt quelle avait dattendre que
le conventionnement soit acquis pour dbuter le
traitement dont il avait dfini puis port sa
connaissance le descriptif et qui de son propre aveu
ne prsentait aucune urgence dexcution : quen
restant taisant ce sujet et en fixant un rendez-
vous le 3 janvier 1995 alors que madame D. pouvait
lgitimement croire quil avait depuis t conven-
tionn, le docteur M. a entretenu la confusion sur
sa situation et commis une premire faute contrac-
tuelle qui nest pas toutefois dune nature telle
quelle puisse entraner lannulation du contrat
pour dol ou erreur sur une qualit substantielle,
lengagement de madame D. nayant pas lvi-
dence t motiv principalement par le conven-
tionnement puisque cette dernire, qui avait choisi
de consulter ce praticien sur les conseils dune
collgue, ne pouvait ignorer quil pratiquait des
honoraires libres, ce qui ne la pas de prime abord
rebute.
275
Ainsi, sur le fondement que le chirurgien-
dentiste a manqu son devoir dinformation pra-
lable du patient en ne le renseignant pas sur son
absence de conventionnement, la cour dappel de
Paris condamne le praticien.
Dans le cadre de la Communaut europenne et
de la libre circulation, il convient de citer larrt du
25 fvrier 1993 de la cour dappel de Metz o il est
prcis quun patient nest pas fond demander
la rsolution du contrat de soins dentaires sur le
fondement dun manquement du praticien ses
obligations, pour navoir pas transmis la Scurit
sociale le formulaire dentente pralable nces-
saire au remboursement des frais de soins ; en
effet, sagissant dun dentiste tranger exerant en
Allemagne, il nest pas soumis cette obligation,
tant au demeurant observ que la pratique veut
que ce soit le patient lui-mme qui transmette ce
document ; en consquence, le patient qui nincri-
mine ni les soins effectus, ni le montant, doit tre
condamn payer au dentiste ledit montant.
Pour le Conseil national de lordre des
chirurgiens-dentistes,47 la communication de devis
au praticien conseil, dans le cadre dun contrle,
nentre pas dans le champ de la loi sur la Scurit
sociale, contrairement ce que soutient lAssu-
rance maladie.
Selon la Cour de cassation, la remise volontaire
au patient de la feuille de soins signe par le
praticien quivaut une quittance des honoraires
par application des dispositions de larticle 1282 du
Code civil ( La remise volontaire du titre original
sous signature prive, par le crancier au dbiteur,
fait preuve de la libration. ). En lespce, un
chirurgien-dentiste avait remis son patient les
feuilles de soins acquittes pour lui permettre
dobtenir le remboursement auquel il avait droit de
la part des organismes sociaux, acceptant dtre
honor une fois les remboursements effectus par
ces organismes. Le patient nayant pas satisfait
ses engagements, le praticien avait assign en paie-
ment ce client indlicat qui, devant les tribunaux, a
prtendu stre acquitt de sa crance, la preuve
du paiement rsultant des feuilles de soins qui lui
avaient t remises.
Le tribunal et la cour dappel nont pas fait droit
aux demandes de paiement du praticien. La Cour de
cassation a rejet le pourvoi form par le praticien
en estimant, aprs avoir constat que le patient
stait fait remettre sans fraude ni violence et
sans dissimulation de sa vritable identit lorigi-
nal du titre quil a transmis la Scurit sociale
pour se faire rembourser, que la signature par le
praticien de la feuille de soins constatait le paie-
ment des honoraires . Le visa de cette dcision est
larticle 1282 du Code civil qui rige en prsomp-
276
tion de libration du dbiteur le fait de la remise
celui-ci du titre original constatant la dette.
La prsomption est irrfragable, nanmoins la
porte de cette prsomption a t attnue dans des frais supporter pour certains soins, sont ino-
certaines circonstances :
remise de titre obtenue contre la remise dun
chque qui savre sans provision ;
en cas daveu judiciaire ou de serment.
Ces exceptions sont toutefois dune porte prati-
que limite. Enfin, selon le texte, cette prsomp-
tion ne sapplique pas lorsque le titre a t remis
par erreur, a fortiori, par fraude ou vol.
Mais de surcrot, pour la Cour de cassation, pour
sopposer au caractre irrvocable de la quittance,
le praticien ne saurait sabriter derrire une prati-
que contra legem utilise ses risques et prils, et
mme si les parties avaient dj us de cette
pratique propos de versements antrieurs inter-
venus aprs remboursement par la Caisse primaire
dAssurance maladie.
Le praticien, qui remet la feuille de soins son
patient avant paiement, sexpose donc de srieu-
ses dconvenues, larrt de la Cour de cassation
rendant vaine une demande de paiement dhono-
raires.48 Et a contrario, dans le mme sens, larrt
du 28 fvrier 2001 (pourvoi n 99-16.659) stipule :
Attendu que le tribunal dinstance, qui a relev
que le praticien navait pas remis loriginal de la
feuille de soins au patient et qui en a dduit que ce
dernier ne rapportait pas la preuve du paiement, a
lgalement justifi sa dcision.
tablissement du devis
La rglementation conomique a t juge applica- ment lexcution de ces actes, puis une facture
ble aux professions librales et aux professions de
sant. Par consquent, les rgles concernant laf-
fichage des prix sont applicables aux honoraires
des mdecins du secteur conventionn honoraires
libres (avis du Conseil de la concurrence du
25 juillet 1985).
Le Conseil, sil estime quune meilleure informa-
tion du patient en matire dhonoraires parat tre
ncessaire, reconnat cependant que laffichage
est difficilement compatible avec lindividualisa-
tion des honoraires qui est la contrepartie de la
libert tarifaire. Sur ce point, ltablissement dun
devis permet de satisfaire aux obligations conomi-
ques sous peine dtre sanctionn par une contra-
vention de 5e classe.
Ltablissement dun devis crit est rigoureuse-
ment conseill car son absence pourrait exposer
le chirurgien-dentiste une contestation de ses
honoraires, voire des sanctions administratives et
conomiques 49 (cependant lurgence peut justi-
fier labsence de devis).
Ce que confirme larrt 855 du 10 mai 1995 de la
Cour de cassation premire chambre civile : Au
A. Bry
motif que aucun devis na t remis aux patients.
Les tmoignages relatant quune affichette est ap-
pose dans la salle dattente, informant les clients
prants, ne mentionnant pas que cette affichette
existait lorsque les poux S. sont venus se faire
soigner.
En ce sens, larrt du 2 novembre 1999 de la cour
dappel de Paris prcise que lon ne saurait repro-
cher une ngligence de la part du chirurgien-
dentiste, pour dfaut dtablissement de devis, ds
lors quil a adress un courrier sa cliente le
lendemain du premier rendez-vous, courrier conte-
nant un plan de traitement chiffr et une lettre
claire et prcise sur la nature des prestations envi-
sages et le cot ventil des actes. Il sagit donc
dun devis descriptif conforme larticle 6 de lar-
rt du 27 octobre 1996, que la cliente a accept
tacitement en acceptant de se rendre aux rendez-
vous fixs postrieurement.
Rappelons larticle R. 4127-240 : (...) Lorsque
le chirurgien-dentiste est conduit proposer un
traitement dun cot lev, il tablit au pralable
un devis crit quil remet son patient . Cette
obligation a une valeur lgislative par lamende-
ment Evin vot le 30 octobre 1998 : Aprs larticle
L.162-1-8, il est insr un article L.162-1-9 :
lorsquun chirurgien-dentiste ou un mdecin fait
appel un fournisseur ou un prestataire de ser-
vice loccasion de la ralisation des actes pris en
charge par les organismes dAssurance maladie, il
est tenu de fournir au patient un devis pralable-
lorsque ces actes ont t raliss.
Un arrt des ministres chargs de la Sant, de la
Scurit sociale et de lconomie fixe le contenu
des informations devant figurer sur le devis et la
facture et, le cas chant, les modalits particuli-
res dlaboration de ces pices et leur transmission
aux patients.
Les dispositions de larticle 31 de lordonnance
(Ord. n 86-1243 du 1er dc. 1986) relative la
libert des prix et de la concurrence sont applica-
bles aux infractions aux dispositions du premier
alina du prsent article.
Lassur communique sa caisse, loccasion du
remboursement, copie de la facture .
Le devis doit comporter :
le dtail de la prothse choisie ;
les matriaux utiliss : mtaux prcieux, semi-
prcieux, non prcieux, alliages ;
les honoraires correspondant la prothse choi-
sie par lassur ;
le remboursement auquel le patient peut pr-
tendre auprs des organismes sociaux, sous r-
serve que lentente pralable soit accorde.
Information et consentement
Le devis doit, en outre :
tre dat, non ratur et sign par les deux
parties ;
tre rdig en deux exemplaires ;
comporter une date limite de validit (six mois
en gnral), tre remis en main propre lint-
ress.
Point fort
Les deux exemplaires du devis sont signs.
Lun est remis au patient et lautre est conserv
dans le dossier du patient par le chirurgien-
dentiste. Le devis devra ds lors tre respect
et constituera une preuve crite pouvant tre
prise en considration en cas de litige.
Parfois le chirurgien-dentiste ne peut tablir le
devis ds la premire sance. En effet, dans le
cadre dun traitement complexe, plusieurs sances
sont parfois ncessaires avant darrter un devis,
ce qui permet au patient de disposer dun certain
temps de rflexion.
Il est intressant de noter ici que depuis le 1er
janvier 1997, avant deffectuer une prestation
vise esthtique dun montant suprieur 2 000 FF
(304 euros), ou comportant une anesthsie gn-
rale, le chirurgien esthtique doit remettre un de-
vis dtaill.
Un dlai de rflexion de 15 jours doit tre res-
pect entre la remise du document et linterven-
tion ventuelle (sauf sil est rduit par la personne
elle-mme et que cela soit consign). Cependant,
cette obligation faite, par larrt ministriel (pr-
cit) relatif la publicit des prix des actes mdi-
caux et chirurgicaux vise esthtique, au prati-
cien et son client de respecter un dlai de
rflexion avant la dcision ventuelle dinterven-
tion porte atteinte au principe de libert contrac-
tuelle et est donc entache de nullit (CE 27 avril
1998).
Attention
La notion de devis crit peut choquer certains
qui estiment quil a une connotation commer-
ciale. Le respect de cette rgle simpose cepen-
dant, le devis constitue la preuve du consente-
ment du patient (du moins en ce qui concerne
les modalits financires du traitement).
277
Dans un arrt de la Cour de cassation, on note, a
contrario, quil ny a pas dobligation dtablir un
devis en argumentant sur le fait dabsence de dis-
position lgale. De surcrot, on relve dans cet
arrt :
En labsence dun devis accept par le patient,
il appartient au juge de dterminer le montant des
honoraires dus au praticien, eu gard ltendue
des services fournis et sa qualification profession-
nelle. Personnellement, nous regrettons cette
solution juridique.
Cette approche nest pas suivie par larrt du
17 fvrier 2000 de la cour dappel de Lyon (Ch. 1,
code affaire 643, Juris-Data n 105063) dont le
troisime attendu stipule : Attendu quen effet,
le devis nest pas sign.
Sanctions relatives aux honoraires
Depuis linstauration dun rgime dAssurance ma-
ladie, le non-respect des rgles imposes aux m-
decins peut entraner plusieurs catgories de sanc-
tions relevant du contentieux technique et pouvant
se traduire par une mise hors convention. Si le
praticien ne respecte pas la nomenclature, le lgis-
lateur a prvu un panel de sanctions.
Larticle L. 133-4 prvoit quen cas de non-
respect de cette nomenclature, lorganisme de S-
curit sociale recouvre lindu correspondant
auprs du professionnel concern , sachant que,
pour son recouvrement, lindu est assimil une
cotisation de Scurit sociale, la prescription tant
de trois ans (C. sc. soc. art. L. 244-3) et non de
deux suivant la rgle gnrale de la rptition de
lindu.50
Larticle 45 paragraphe 1 de la convention natio-
nale dicte que le mdecin peut encourir la suspen-
sion du droit dexercice dans le cadre convention-
nel, ou encore la suspension du droit de pratiquer
des honoraires diffrents.
Larticle L. 145-1 du Code de la Scurit sociale
soumet au contentieux du contrle technique les
fautes, abus, fraudes et tous faits intressant
lexercice de la profession . Les termes particuli-
rement vastes, utiliss par larticle L. 145-1, appr-
hendent bien videmment le non-respect de la
nomenclature.
Les sanctions susceptibles dtre prononces par
les juridictions du contentieux du contrle techni-
que sont lavertissement, le blme, avec ou sans
publication, ou linterdiction temporaire ou perma-
nente de donner des soins aux assurs (C. sc. soc.
art. L. 145-2).
Enfin, le dcret n 88-854 du 28 juillet 1988 punit
de lamende, prvue pour les contraventions de
5e classe, les infractions aux conventions conclues
278
entre les organismes dAssurance maladie et les
professionnels de sant (C. sc. soc. art. L. 162-28).
Point fort
Les sanctions financires se sont rcemment
dveloppes quelles soient justifies par une
faute ou par des raisons conomiques ; depuis
1993 et surtout depuis 1996, on constate une
multiplication des sanctions financires impo-
ses en cas de violation des rgles applicables
la tarification, aux conditions de prescription
ou de non-respect des rfrences profession-
nelles.
Ainsi, lorsque le versement par une Caisse dune
prestation en nature indue rsultant dune faute du
praticien dans lobservation des textes, lorga-
nisme de Scurit sociale recouvre auprs du pro-
fessionnel lindu correspondant.
Pour la Cour de cassation (Soc. 26 avr. 2001,
pourvoi n 99-17.662), cest seulement en cas
dinobservation de la nomenclature gnrale des
actes professionnels que lorganisme de prise en
charge peut recouvrer lindu correspondant auprs
du professionnel concern et quil appartient la
Caisse, qui rclame rptition de lindu un mde- cipes thiques de non-malficience, de libert et
cin pour non-respect de la nomenclature gnrale,
dapporter la preuve de ce non-respect de la no-
menclature.
Linobservation, par un mdecin anesthsiste,
lors de la fixation de ses honoraires, de la nomen-
clature gnrale des actes professionnels peut-elle
constituer une escroquerie ? cette question, la
cour dappel de Caen (16 fv. 1996, affaire San-
sous) avait rpondu positivement. La Chambre cri-
minelle (Crim. 25 sept. 1997, pourvoi n 96.82818)
casse larrt en des termes qui ne prtent pas
quivoque : Pour dclarer S..., mdecin anesth-
siste dans une clinique chirurgicale, coupable des-
croquerie, les juges du second degr relvent que
le prvenu a rempli des feuilles de soins, en utili-
sant des coefficients de cotation suprieurs ceux
prvus par la nomenclature officielle, avant de les
adresser la Caisse primaire dAssurance maladie
en vue dobtenir la rmunration de ses actes. Ils
ajoutent quen donnant force et crdit ces docu-
ments, par lapposition de sa signature, lintress
a amen les organismes sociaux lui verser des
sommes suprieures celles auxquelles il pouvait
prtendre, en vertu des rgles applicables en ma-
tire dAssurance maladie, si les prestations
avaient t correctement dclares.
Mais en prononant ainsi, alors que linobserva-
tion par un mdecin, lors de la fixation de ses
A. Bry
honoraires, de la nomenclature gnrale des actes
professionnels et de la tarification interminist-
rielle correspondante, dans un document soumis
vrification et discussion de la part de lorga-
nisme social destinataire, ne constitue ni un faux,
ni, a fortiori, une manuvre frauduleuse constitu-
tive dune escroquerie, mais seulement la contra-
vention de cinquime classe prvue par les articles
L. 162-38 C. scur. soc. et 1er du dcret du 28 juillet
1988 pris pour son application, la cour dappel na
pas justifi sa dcision.
Cette position de la Chambre criminelle peut se
comprendre. En effet, le Code de la Scurit so-
ciale prvoit, en faveur des organismes dAssurance
maladie, des sanctions civiles et pnales suffisam-
ment nergiques et dissuasives pour ne pas ajouter
une nouvelle infraction qui na pas t souhaite
par le lgislateur.
La prgnance des problmes financiers dans la
sant ne procde pas que dune approche conomi-
que des problmes de sant. Ces problmes finan-
ciers ont surgi au dcours dun processus de mon-
tarisation progressive de la mdecine en dpit de
lapproche purement qualitative du soin mdical,
de loptique individuelle et partiale de la relation
de soins. Ainsi largent apparat-il, dans le domaine
de la sant, comme une pierre de touche des prin-
de justice.51
Conclusion
Il convient de laisser chacun son sens rflchi de
la dcision, mais aussi faut-il pouvoir le concrti-
ser.
Bien sr, il sera facile de rtorquer que toutes
ces approches prennent du temps et que le prati-
cien nest pas honor en fonction. Certes, mais cela
na pas de prix face une procdure qui, de toute
faon, entache la srnit morale du praticien.
Si la loi du 4 mars 2002 rpond en de nombreux
points notre problmatique de linformation et du
consentement du patient, on aurait pu penser
quelle arrivait comme une conclusion. Il nen est
rien ! Tous les patients ne demandent pas la mme
information ni le mme niveau dinformation ;
ayant eu accs linformation, le consentement du
patient libre et clair devient une vritable dci-
sion, un choix qui lengage, et que lon amnage
selon des procdures inspires du droit de la
consommation. Lusager dcide de ses soins et se
trouve responsable de ses choix et pour beaucoup,
cela deviendra une source supplmentaire de d-
sarroi et de solitude.
De lthique au droit, du droit lthique, on
vient de substituer le droit lthique.
Information et consentement 279

Rfrences 30. Storrer P. Obligation dinformation mdicale : les suites

dun revirement de jurisprudence. Rev Lamy, Droit
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EMC-Ondontologie 1 (2005) 281290

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Implants palatins : Orthosystem de Straumann

Palatal implants: the Straumann Orthosystem
A.G. Crismani a, T. Bernhart b, H.-P. Bantleon a, J.B. Cope c
a
Department of Orthodontics, Medical University of Vienna, Vienna, Austria
b
Department of Oral Surgery, Medical University of Vienna, Vienna, Austria
c
Department of Orthodontics, TAMUSHSC, Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas

MOTS CLS Rsum Dans cet article, deux systmes dimplants palatins diffrents sont dcrits. Les
Systme dancrage ; sujets traits spcifiquement incluent les aides au diagnostic avant le traitement, le plan
Implants palatins ; de traitement, la mise en place des implants, les indications cliniques, la mcanique
Orthosystem de orthodontique, le retrait des implants et les complications.
Straumann 2005 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS Abstract In this article, two different palatal implant systems are described. Topics
Anchorage system; specifically covered include pretreatment diagnostic aids, treatment planning, implant
Palatal implants; placement, clinical uses, orthodontic mechanics, implant removal, and complications.
Straumann 2005 Publi par Elsevier SAS.
Orthosystem

Introduction voie recherche pour le mouvement des dents. Par

En sappuyant sur lobservation de lapposition di-
recte dos sur les implants usins en forme de vis
(polis) de titane commercialement pur, Brne-
mark1 a dfini linterface entre le tissu osseux
organis vivant et la surface de limplant mis en
place comme une unit fonctionnelle et structurale
(osto-intgration). Dans des tudes exprimenta-
les de base et dans des tudes cliniques, des im-
plants osto-intgrs mis en place pour des raisons
orthodontiques se sont rvls tre des lments
dancrage stationnaire utiles.2-4
Les patients prsentant des anomalies squeletti-
ques ont souvent des arcades entirement dentes
et, par consquent, ils nont pas despace disponi-
ble pour recevoir des implants dans les procs
alvolaires. Les implants endo-osseux placs lin-
trieur des arcades dentaires peuvent tre un pro-
blme au cours de la fermeture orthodontique des
espaces parce quils sont susceptibles de bloquer la
1769-6836/$ - see front matter 2005 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.10.003
consquent, les implants doivent tre placs
ailleurs.3,5 Pour le maxillaire, les rgions mdio-
sagittales6-9 et paramdianes10 du palais osseux ont
t proposes pour la mise en place dimplants.
Elles sont facilement accessibles et offrent dexcel-
lentes conditions pri-implantaires parce quelles
sont recouvertes par une gencive fixe.
Les implants palatins sont osto-intgrs et peu-
vent tre relis aux dents du segment ractif par
une arche transpalatine (transpalatal arch [TPA]),
offrant ainsi un ancrage orthodontique absolu. Ils
ne sont mis en place que dans des buts orthodonti-
ques et ils sont retirs la fin du traitement ortho-
dontique.11 Les bnfices de lancrage orthodonti-
que sur des implants palatins incluent une facilit
dutilisation, une stabilit fiable, une indpen-
dance de la coopration du patient et une amlio-
ration de lesthtique par rapport aux brackets
fixs.12
282
Les implants palatins sont des vis de titane avec
une surface usine ou une surface traite SLA (sand
blasted, large grit, acid etched [SLA], sable avec
du sable gros grain, dcape lacide). Laug-
mentation importante de la surface de limplant
obtenue par ces modifications de surface compense
la longueur rduite des implants palatins. Deux
systmes dimplants palatins diffrents sont dcrits
ici. Lappareil fixe collerette (Brnemark, Nobel
Biocare, Gteborg, Sude) (Fig. 1) a t largement
utilis avec succs pour lancrage des prothses
faciales.13 En raison de sa longueur rduite, cet
implant a t utilis dans le palais pour un ancrage
orthodontique maximal.14 Au-dessus du corps endo-
osseux, il y a une collerette perfore de 5,5 mm de
diamtre. Fait de titane commercialement pur,
limplant a un corps endo-osseux en forme de vis
autotaraudante dont la surface est usine et polie ;
sa longueur est de 3 ou de 4 mm et son diamtre
filet de 3,75 mm. Un pilier filet est mont la
partie suprieure de la collerette avec un hexagone
externe fix pour empcher la rotation. Lappareil
orthodontique fabriqu sur mesure au laboratoire
dentaire est ensuite viss la partie suprieure du
pillier. LOrthosystem de Straumann (Institut
Straumann AG, Waldenburg, Switzerland) a t d-
velopp par Wehrbein.15 Conu spcifiquement
pour une utilisation orthodontique, cet implant pa-
latin autotaraudant en un seul bloc de titane com-
mercialement pur a une longueur de 4 ou de 6 mm,
un diamtre de 3,3 mm et une surface SLA. Son
collier transgingival de 2,5 mm a une surface fine-
ment polie (Fig. 2).
Figure 1 Appareil fixe collerette (en haut), pilier transgingival
(milieu) et vis avec hexagone externe (bas) pour la stabilit
rotationnelle.
A.G. Crismani et al.
Figure 2 Implant transgingival Orthosystem.
Plan de traitement
Les implants palatins sont essentiellement indiqus
pour un ancrage maximal. On distingue des indica-
tions relatives et des indications absolues. Les indi-
cations relatives sont les cas o les implants pala-
tins sont une alternative aux appareils dits
intraoraux ou extraoraux. Les appareils intraoraux
incluent lappareil de Nance, les arches transpala-
tines ou linguales, le Jasper Jumper et les lasti-
ques inter- ou intramaxillaires. Le dispositif cranio-
cervical de traction (force extraorale cervicale) et
les masques de Hickham ou de Delaire sont des
exemples dappareils extraoraux. Les indications
absolues sont les cas o les appareils intra- ou
extraoraux sont utiliss sans succs avec perte r-
sultante dancrage.
Les implants palatins sont utilisables en vue :
de louverture ou la fermeture despaces dans le
maxillaire (Fig. 3) ;
de la msialisation, ou la distalisation des seg-
ments maxillaires, la correction de lintercuspi-
dation ou des asymtries dentaires associes
des dplacements de la ligne mdiane (Fig. 4) ;
chez les patients partiellement dents, du d-
placement du point dapplication des forces or-
thodontiques dans la rgion postrieure de telle
faon que les dents antrieures puissent tre
dplaces dans les trois dimensions ;
de la stabilisation des dents (les canines ou les
molaires, par exemple) au cours dun traite-
ment avec des lastiques de classe II ou de
classe III lorsque laction des lastiques doit tre
limite la mandibule ;
de lexpansion bilatrale ou unilatrale du
maxillaire chez les adultes (Fig. 5).
Implants palatins : Orthosystem de Straumann
Figure 3 Charge indirecte dun implant palatin pour carter la
1re molaire suprieure droite afin de corriger la ligne mdiane et
douvrir un espace pour la canine suprieure gauche incluse. Les
premires prmolaires et limplant palatin sont connects au
moyen dun fil dacier inoxydable de 0,36 in. Un tube de 0,40 in
est soud larche transpalatine (TPA). Un levier dacier inoxy-
dable de 0,36 in est engag dans le fourreau molaire et se
projette dans le tube sur la TPA. Une force compressive de 150 g
est cre par un ressort enroul ouvert NiTi. La ligne daction de
la force passe par le centre de rsistance pour raliser la
translation.
Figure 4 Chargement indirect dun implant palatin pour carter
les molaires droites et corriger une asymtrie dentaire. Un fil
dacier inoxydable de 0,44 in est soud la coiffe de limplant et
fix la premire prmolaire suprieure gauche. Un tube de
force extraorale cervicale est soud la bande sur la 1re molaire
suprieure droite. Le ressort enroul ouvert qui peut tre activ
par une vis monte sur le fil cre une force dcartement de
150 g par lintermdiaire du centre de rsistance de la 1re
molaire suprieure droite pour produire une translation.
Le volume osseux disponible dans le palais osseux
dtermine la possibilit dutiliser des implants pa-
latins. Lorsquil nest pas adquat, mdialement ou
paramdialement, le systme Onplant dvelopp
par Block et Hoffman,7 ou les miniplaques de titane
en forme de I dans la rgion zygomatique,16 ou
encore les mini-implants17 sont des alternatives en
vue dun ancrage orthodontique dans los. Les ra-
diographies de profil du crne et la tomodensitom-
trie dentaire ont t recommandes pour lvalua-
tion du volume osseux du palais avant lacte
chirurgical.
283
Figure 5 Chargement direct de limplant palatin pour corriger
une occlusion inverse unilatrale. Aprs les ostotomies seg-
mentaires droites, locclusion inverse est corrige par une vis
de calage ancre limplant palatin.
Radiographies de profil du crne
Wehrbein et al.9 ont insist sur lobtention dune
information prcise concernant le site dimplanta-
tion prvu avant de mettre en place les implants
palatins afin dviter des perforations de la cavit
nasale. Dans cette optique, ils ont utilis les radio-
graphies de profil du crne pour valuer le volume
osseux vertical au niveau de la suture palatine
avant toute intervention chirurgicale. tant donn
que ces radiographies de profil du crne ont dj
t utilises lors du diagnostic orthodontique et du
plan de traitement, les patients vitent une irradia-
tion supplmentaire. Dans une tude clinique et
radiographique, Wehrbein et al.9 ont valu luti-
lit diagnostique de ces radiographies chez des
patients et sur des crnes. Les radiographies de
profil du crne postchirurgicales de cinq patients
ont montr une perforation nasale apparente qui
navait pas t dtecte en testant le site de
limplant au cours de lintervention. Sur les crnes,
la dmarcation osseuse la plus leve du complexe
palatin vue radiographiquement concidait large-
ment avec le plancher nasal beaucoup plus quavec
le septum nasal mdiosagittal. Cela a suggr que
le niveau osseux dans les tiers antrieur et moyen
du palais osseux tait au moins suprieur de 2 mm
dans le sens vertical ce qui tait constat sur les
radiographies de profil du crne. Les auteurs ont
recommand une marge de scurit dau moins
2 mm lorsquon fait le plan de traitement sur la
base des radiographies de profil du crne pour
viter des complications potentielles (Fig. 6).
Tomodensitomtrie dentaire
La tomodensitomtrie dentaire des procs alvolai-
res est bien tablie pour lvaluation du volume
284
Figure 6 Radiographie de profil du crne en vue de la planifica-
tion de lemplacement dun implant (flche). Une marge de
scurit de 2 mm partir du plancher nasal doit tre prvue afin
dviter une perforation.
osseux alvolaire avant la mise en place dun im-
plant.18 Elle peut tre utilise aussi pour valuer le
palais osseux et elle est actuellement le moyen le
plus prcis dvaluer le volume vertical de los au
niveau de ce site.
Les techniques utilisant de faibles doses rdui-
sent considrablement celles de rayonnement re-
ues par le patient, sans aucune perte de prci-
sion.19 Bernhart et al.10 ont constat que 95 % des
patients tudis avaient suffisamment dos vertical
pour recevoir des implants palatins dune longueur
de 4 mm et que le volume dos vertical tendait
diminuer distalement (Fig. 7). Ils ont aussi remar-
qu dimportantes diffrences entre les individus
en ce qui concerne la hauteur de los. Seulement
5 % de leurs patients navaient pas suffisamment
dos dans la rgion palatine pour la mise en place
dimplants palatins. En sappuyant sur ces rsul-
tats, les indications des implants palatins ont t
tendues aux enfants, en plus des adolescents tota-
lement dvelopps et des adultes. Le palais para-
mdian est une alternative utile la rgion mdio-
sagittale pour la mise en place dimplants
orthodontiques.
A.G. Crismani et al.
Figure 7 Tomodensitomtrie montrant une image recompose
partir de plusieurs coupes du palais osseux dans la rgion mdio-
sagittale avec des coupes de 3 12 mm en arrire du foramen de
lincisive. Remarquez que le volume de los vertical diminue en
allant vers son extrmit distale.
Orthodontie prchirurgicale
En rgle gnrale, avant la mise en place des im-
plants palatins, un traitement orthodontique nest
pas ncessaire. Cependant, tant donn que les
implants demandent 3 mois pour se stabiliser, ils
doivent tre mis en place lors de la phase de
nivellement afin de pouvoir tre chargs lorsque
cette dernire est termine.
Technique chirurgicale
Les implants vise orthodontique doivent tre
conus pour une manipulation facile, une cicatrisa-
tion rapide et un traumatisme chirurgical minimal.
Vingt-quatre heures avant lintervention chirurgi-
cale, les patients sont mis sous antibiotiques (pni-
cilline large spectre ou macrolide pour les pa-
tients prsentant une intolrance la pnicilline)
trois fois par jour. Immdiatement avant linter-
vention, on demande au patient de se rincer la
bouche avec une solution de digluconate de chlo-
rhexidine pendant 60 secondes afin de rduire la
flore bactrienne intraorale. Puis, un anesthsique
local (chlorhydrate darticane et chlorhydrate
dadrnaline) en quantit approprie est inject
dans le site o limplant sera mis en place.
Pour placer les implants transgingivaux Orthosys-
tem, la gencive palatine est enleve avec un tr-
pan gingival (Fig. 8) et un lvateur. Ensuite, une
perforation pilote est cre dans la corticale de los
du palais avec une fraise ronde de 2,3 mm, suivie
dune prparation lostotomie par un foret
profil droit (Fig. 9). Limplant autotaraudant est
mis en place manuellement dans lostotomie puis
viss lentement au moyen dun cliquet. Pendant la
priode de cicatrisation de 12 semaines, limplant
est recouvert avec une coiffe de cicatrisation
Implants palatins : Orthosystem de Straumann
Figure 8 Enlvement de la gencive palatine avec un trpan
gencive.
Figure 9 Foret angle droit pour crer une ostotomie en vue
de la mise en place dun implant.
Figure 10 Implant dOrthosystem avec la coiffe de cicatrisa-
tion en place.
(Fig. 10). On doit viter une mise en charge fonc-
tionnelle au cours de cette priode.
Les appareils fixes collerette sont placs selon
une procdure en deux tapes. Un lambeau gingi-
vopriost unilatral est soulev pour exposer la
corticale de los. La position et la longueur de
limplant sont marques par un foret pilote. La
perforation initiale est ensuite largie au moyen
dune fraise pour prparer un paulement dans la
corticale de los (Fig. 11). Les appareils fixes
collerette sont mis en place de faon non manuelle
au moyen dun tenon (Fig. 12), jusqu ce que la
collerette repose sur lpaulement. Si le contrleur
de torque sarrte 30 Newton/cm (N/cm) avant
que limplant ne soit totalement mis en place, un
filet doit tre prtaraud pour viter un chauffe-
ment de los. Une fois que limplant a totalement
285
Figure 11 Aprs cartement dun lambeau gingivopriost pala-
tin, une perforation prsentant un paulement est ralise avec
une fraise en vue de la mise en place dun implant fixe.
Figure 12 Lappareil fixe collerette est mis en place au moyen
dun tenon de montage.
pntr, une vis de cicatrisation est mise en place
(Fig. 13). Le lambeau gingivopriost est ensuite
referm avec des sutures interdentaires et la plaie
est recouverte dune membrane emboutie qui vite
la ncessit dune hygine orale supplmentaire.
Indpendamment du type dimplant mis en
place, on demande au patient de se rincer la bou-
che avec de leau pendant les 24 premires heures
qui font suite lintervention chirurgicale. Le pre-
mier jour suivant lintervention, on prescrit des
bains de bouche de digluconate de chlorhexidine
trois fois par jour pendant 30 secondes ; ils seront
poursuivis pendant 10 jours. La zone pri-
implantaire au voisinage de limplant dOrthosys-
tem doit aussi tre nettoye mcaniquement avec
une brosse dents souple sans dentifrice. Pour
prvenir les infections et contrler les symptmes
inflammatoires, des antibiotiques oraux sont pres-
286 A.G. Crismani et al.

Figure 14 Chargement indirect de limplant palatin pour msia-

ler les 1res molaires. Les 2e prmolaires et limplant palatin sont
connects par un fil dacier inoxydable de 0,32 in 0,32 in.
Deux leviers en acier inoxydable de 0,36 in sont fixs aux 1res
molaires. Ces dernires sont connectes larche transpalatine
par une chane lastique (150 g). Une autre chane lastique
(150 g) est fixe larche buccalement. Le moment au-dessus et
Figure 13 Aprs avoir enlev le tenon de montage, la vis de
le moment au-dessous des centres de rsistance sannulent lun
cicatrisation est fixe limplant.
lautre pour raliser la translation.

crits trois fois par jour pendant 3 jours. Un anti-

inflammatoire est ajout si ncessaire.
Aprs un temps de cicatrisation de 12 semaines
sans contrainte fonctionnelle, les appareils fixes
collerette sont dcouverts au moyen dune incision
lemporte-pice qui ne ncessite pas de couver-
ture antibiotique. Sous anesthsie locale appro-
prie, un pilier de 4 ou de 5,5 mm (selon lpaisseur
de la gencive) est mont sur lappareil fixe. Il doit
dpasser la gencive dau moins 0,5 mm et il est fix
par une vis de pilier avec un torque de 10 N/cm. Il
doit rsister la rotation pour empcher la vis de se
desserrer au cours de lutilisation orthodontique.

Mcanique orthodondique

Selon la situation clinique et le plan de traitement

orthodontique, les implants dancrage sont chargs
directement ou indirectement. Lancrage indirect
implique que les dents supposes agir en tant
quunit ractive soient stabilises indirectement
par limplant palatin. Cela est obtenu grce une
arcade transpalatine pour viter la perte dan-
crage20,21 (Fig. 14). Le procd standard et le pro-
cd au fauteuil peuvent tre tous deux utiliss
pour connecter les dents stabiliser limplant
palatin.22 Le procd standard (Fig. 15) a t
adopt de la prothodontique23 et est bien tabli,
mais il impose un travail de laboratoire considra-
ble. Il ncessite des transferts et donc une prise Figure 15 Procd standard.
dempreinte, la prparation dun porte-empreinte A. Porte-empreinte individuel avec une fentre occlusale pour
et la fabrication dun modle avec une rplique de lempreinte.
limplant. Sur cette dernire, le technicien B. Empreinte au silicone avec la rplique de limplant monte
sur lempreinte.
connecte les dents limplant palatin. En revan- C. Les dents sont connectes limplant sur un moulage en
che, le procd au fauteuil (Fig. 16) drive des pltre et larche transpalatine est soude la coiffe de lim-
concepts du traitement orthodontique et il est in- plant.
Implants palatins : Orthosystem de Straumann 287

Figure 16 Procd au fauteuil.

A. Les petits connecteurs et larche transpalatine (TPA) sont indexs lUltra Band-Lok (Reliance Orthodontic Products Inc, Itasca,
IL). Avec les petits connecteurs et la coiffe de limplant, la TPA peut tre enleve de la bouche par les fourreaux molaires ouverts.
B. Support en pltre pour lenrobage de la TPA et des petits connecteurs indexs. Le ciment de lUltra Band-Lok est limin avec un
cutter et la soudure est effectue en srie.
C. Vue intraorale de la connexion termine entre la TPA et limplant palatin.
D. Les extrmits des petits connecteurs sont courbes de la position distale la position msiale, sables et fixes en srie la TPA
avec une pte lgre (Light Bond, Reliance Orthodontic products Inc, Itasco, IL).

dpendant du laboratoire. Les petits connecteurs

sur la coiffe palatine et la TPA sont fixs par sou-
dure. Ceci implique que la construction connecteur
en composite-TPA soit temporairement enleve de
la bouche (Fig. 16A) et que les deux connexions
entre la TPA et les petits connecteurs soient sou-
des (Fig. 16B, C). De faon alternative, les petits
connecteurs et la TPA peuvent tre fixs directe-
ment dans la bouche en utilisant un procd faisant
appel un adhsif au lieu dune soudure. Cela est
ralis avec ladhsif lger et une amorce mtalli-
que, comme ce qui est utilis en routine pour fixer
les brackets des surfaces mtalliques (par exem-
ple les amalgames) (Fig. 16D).21
La mise en charge directe implique que les forces Figure 17 Chargement direct de limplant palatin pour carter
ncessaires pour lobtention des mouvements dsi- les molaires. Un fil dacier inoxydable de 0,44 in se projetant
rs des dents soient directement appliques sur distalement et se terminant dans des crochets au niveau des 2e
limplant (Fig. 17). Ceci vite la ncessit dun molaires est soud limplant. Deux leviers en acier inoxydable
de 0,36 in sont engags dans les fourreaux molaires. Les leviers
ancrage dentaire. En termes de mcanique ortho-
molaires et les crochets sont connects une chane lastique
dontique, la technique des arcades segmentes est tendue avec une force de 150 g sur chaque ct. La ligne
utilise pour obtenir les mouvements dsirs des daction de cette force passe par le centre de rsistance de la 1re
dents. Les mouvements de translation rsultants molaire pour raliser une translation distale.
288 A.G. Crismani et al.

Figure 18 Chargement direct de limplant palatin pour msiali-

ser les 2e molaires. Un levier dacier inoxydable de 0,36 in est
soud la coiffe de limplant avec un superlastique NiTi de
150 g fermant le ressort enroulement. Deux leviers de fil
dacier inoxydable de 0,36 in sont engags dans les fourreaux
molaires. La ligne daction palatine de la force est 10 mm
au-dessus du centre de rsistance. Le couple de basculement
cr par la chane lastique buccale (150 g) 10 mm au-dessous
du centre de rsistance est neutralis par le moment dingres-
sion palatin dans la rgion apicale.

sont obtenus au moyen dune force constante et

dune ligne daction invariante comme avec des
leviers associs des ressorts superlastiques NiTi
ou des chanes lastiques.24-27 Deux forces horizon-
tales sont utilises, lune agissant buccalement au
niveau du bracket et lautre agissant au niveau du
palais sur le levier (Fig. 18). Le moment de bascu-
lement de la force buccale est neutralis par le
moment dingression de la force palatine dans la
rgion apicale. Les distances linaires entre le
bracket et le centre de rsistance dune part, et
entre lextrmit suprieure du levier et le centre
de rsistance dautre part, sont identiques ; une
force de 150 g est utilise.

Procd denlvement

Lorsque le traitement orthodontique est termin,

limplant temporaire est enlev. Effectu sous
anesthsie locale, le procd varie selon le type
dimplant utilis. Pour Orthosystem, la prpara-
tion la rotation a t dcrite.8 Un cylindre guide
est fix limplant au moyen dune vis, puis lim-
plant est libr au moyen dune fraise approprie.
Ceci gnre beaucoup de chaleur et laisse une large
plaie. Alternativement, un trpan osseux est utilis
pour liminer une petite couche dos autour de
limplant qui est ensuite extrait (Fig. 19). Actuelle-
ment, une rotation contrle la moins invasive
possible est le procd de choix. Losto-
intgration est rompue en tournant dans le sens
inverse des aiguilles dune montre au moyen du
cliquet et limplant est ensuite enlev par des
Figure 19 Procd denlvement de lOrthosystem.
A. Le foret droit dextraction fait des tranches sur le cylindre de
guidage pour trpaner une petite couche dos autour de lim-
plant intgr.
B. Limplant est extrait avec un minimum deffort.
C. Implant extrait avec une petite couche dos osto-intgr.
D. Site cicatris 8 semaines plus tard.
mouvements de rotation. Une force pouvant attein-
dre 55 N/cm et un tournevis dynamomtrique m-
canique sont ncessaires pour librer les implants
osto-intgrs. Pour enlever les appareils fixes
Implants palatins : Orthosystem de Straumann
collerette, le tenon est fix limplant et ce der-
nier est enlev en tournant dans le sens des
aiguilles dune montre selon un torque dfini.
Complications
Une pri-implantite ou un desserrage de limplant
peuvent provoquer la perte de limplant. Dtect
prcocement, le desserrage de limplant sans pri-
implantite ne signifie pas que limplant soit perdu.
Au cours du dbut de la priode de cicatrisation,
des implants lgrement mobiles peuvent redeve-
nir stables en 6 semaines. En revanche, une pri-
implantite associe un desserrage de limplant
provoquera vraisemblablement la perte de lim-
plant. Cela peut tre contrl par des lavages au
digluconate de chlorhexidine trois fois par jour et
un brossage mcanique avec une brosse dents
souple. Autrement, limplant chouera vraisembla-
blement. Les implants orthodontiques sont rare-
ment accompagns de complications et sont bien
accepts par les patients.14
Conclusion
Les implants palatins osto-intgrs sont des l-
ments dancrage absolu souhaitables pour un trai-
tement orthodontique. Aprs un temps de cicatri-
sation de 12 semaines, ils peuvent tre chargs
directement ou indirectement pour dplacer les
dents de la mchoire suprieure et, avec des las-
tiques intermaxillaires, galement dans la m-
choire infrieure.
Notre exprience clinique avec les implants pa-
latins suggre que les implants de 4 mm sont appro-
pris aux buts orthodontiques. Chez les patients en
cours de croissance, la rgion paramdiane du pa-
lais osseux offre verticalement suffisamment dos
pour mettre en place des implants de 4 mm. Une
tomodensitomtrie faibles doses est recomman-
de pour une valuation de los avant linterven-
tion chirurgicale. Chez les adultes, la rgion m-
diale du palais osseux est un site souhaitable pour
les implants. Une marge de scurit de 2 mm par
rapport la cavit nasale doit tre tablie par des
radiographies de profil du crne prchirurgicales.
La connexion entre les implants palatins et les
arcades transpalatines (charge indirecte) peut tre
faite au moyen des procds standards, au fauteuil
ou adhsifs. Les implants palatins paramdians
chargs directement ouvrent de nouvelles perspec-
tives biomcaniques pour le traitement des probl-
mes complexes (canines suprieures incluses, par
exemple).
289
Traduit de Seminars in Orthodontics, Vol. 11,
Crismani AG, Bernhart T, Bantleon HP, Cope JB.
Palatal Implants : The Straumann Orthosystem,
pp. 16-23, Copyright 2005 Elsevier Inc., avec lauto-
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EMC-Ondontologie 1 (2005) 291297

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Expertise pnale
Judicial expertise
L. Fontaine (Procureur de la Rpublique adjoint)
Tribunal de grande instance, place Firmin Gautier, 38000 Grenoble, France

MOTS CLS Rsum Le caractre organis dune certaine dlinquance et lvolution des sciences et
Expertise pnale ; techniques font, quaujourdhui, la justice ne peut plus se passer, dans nombre daffaires
Expert judiciaire ; la technicit croissante, de lavis de lexpert qui apparat bien souvent, ct de
Code pnal lenquteur, comme lun des deux binmes sur lequel le juge doit pouvoir se reposer pour
apprcier les charges pesant sur un suspect et statuer sur son ventuelle culpabilit.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract In relation with the structured pattern of crime today, and owing to the
Judicial expertise; evolution observed among sciences and techniques, the legal system more and more
Judicial expert; frequently requires expert advice in numerous criminal cases with increasing technicality.
Penal code The expert and the investigating officer appear to be of equal importance regarding the
advices on which the judge bases both his evidence appreciation and his judgement when
giving a ruling on a suspects potential culpability.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Historique Ainsi enfin larticle 148 du mme code prcisait

Il nen a pas toujours t ainsi puisque jusquen
1958, date dentre en application du Code de
procdure pnale, lancien Code dinstruction cri-
minelle ignorait lexpertise et lexpert, le carac-
tre technique de certaines investigations de police
judiciaire ntant voqu que de manire allusive.
Ainsi par exemple lancien article 43 du Code
dinstruction criminelle autorisait le Procureur de
la Rpublique agissant en matire de flagrant dlit
se faire accompagner dune ou de deux person-
nes... capables dapprcier la nature et les circons-
tances du crime ou du dlit .
Ainsi encore, larticle 44 du mme code
autorisait-il ce mme magistrat se faire assister
dofficiers de sant qui feront leur rapport sur les
causes de la mort et sur ltat du cadavre .
Adresse e-mail : Luc.Fontaine@justice.fr (L. Fontaine).
1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.09.001
quavant le jour de laudience, le juge de paix
pourra, sur rquisition du Ministre Public ou de la
partie civile, estimer ou faire estimer les domma-
ges... .
Lexpertise nexistait pas, ni lexpert dailleurs.
La justice navait recours qu des personnes
capables ou des officiers de sant , ce dernier
terme signifiant clairement que le lgislateur,
lpoque, navait envisag lintervention de tech-
niciens que dans le domaine rduit de la mdecine
lgale et de la rparation du dommage corporel.
Le lgislateur de 1958 devait, toutefois timide-
ment, introduire lexpertise au cur de la proc-
dure pnale. Avec nuance et interrogation sur sa
nature toutefois, puisque, ds cette poque, deux
coles staient opposes.
Aux tenants de la procdure inquisitoire classi-
que dans laquelle le juge choisissait seul lexpert
qui effectuait ses travaux sous le seul contrle du
magistrat mandant sopposaient dj les tenants de
292
la procdure accusatoire au sein de laquelle l in-
culp , lpoque, pouvait dsigner un technicien
de son choix pour assister aux travaux de lexpert et
le surveiller.
Aprs bien des dbats, le lgislateur devait en
rester la procdure classique et traditionnelle. Le
juge dinstruction dsignait seul deux experts,
cette dualit apparaissant comme le meilleur gage
pour assurer la technicit et la scurit des travaux
expertaux.
Au fil du temps cette conception classique du
rle de lexpert et de la procdure pnale devait
seffilocher sous les coups de buttoir de la jurispru-
dence, des droits de la dfense et plus rcemment
du dveloppement et de linterprtation maxima-
liste des dispositions de convention europenne des
droits de lhomme, la notion de procs quita-
ble devenant un principe directeur du droit pnal
et de la procdure pnale.
De multiples textes sont ainsi venus au fil du
temps modifier le Code de procdure pnale :
la loi du 4 juin 1960, promulgue seulement
deux ans aprs lentre en vigueur du nouveau
code, est ainsi venue autoriser, dans un nom-
bre de cas limits, lexpert unique ;
la loi du 29 dcembre 1972 est venue unifier les
listes dexperts, les cours dAppel et la Cour de
cassation tenant chacune une liste dexperts
unique aussi bien comptents en matire civile
quen matire pnale ;
la loi du 6 aot 1975 est venue quant elle
permettre aux personnes morales et plus seule-
ment aux personnes physiques le droit deffec-
tuer les expertises judiciaires ;
la loi du 30 dcembre 1985 est venue poser le
principe de lunicit de lexpert, le collge res-
tant toutefois possible et autoriser le parquet
recourir des examens techniques et scienti-
fiques vritables ersatz dexpertise ;
les lois du 15 janvier 2000 et 9 mars 2004 sont
quant elles venues simplifier la procdure et
installer du contradictoire dans le corpus
procdural demeur thoriquement inquisi-
toire ;
enfin la loi du 23 dcembre 2004 est venue
bouleverser le statut de lexpert judiciaire en
tentant de le professionnaliser.
Quen est-il aujourdhui ? Un constat simpose.
La justice pnale ne peut plus se passer de ses
experts , quil sagisse pour elle de dterminer les
circonstances matrielles de la commission dun
crime ou dun dlit, quil sagisse de dterminer et
dapprcier la personnalit dun prvenu ou de sa
victime ou quil sagisse enfin dapprcier les
consquences pour les victimes en question des
agissements commis sur sa personne.
L. Fontaine
Le dveloppement de la criminalistique qui sest
par ailleurs accompagn dune vritable profes-
sionnalisation dune certaine criminalit, fait que
le juge na pas souvent le choix. Lenqute seule
sans lapport du technicien ne peut prosprer uti-
lement. Le recours lexpertise ne peut ds lors
que se dvelopper, que ce soit dans le domaine
classique de la technique ou dans le domaine des
sciences humaines, la connaissance de la personna-
lit du dlinquant et de la victime tant bien sou-
vent essentielle pour comprendre, dune part les
mcanismes ayant conduit le premier commettre
les faits qui lui sont reprochs et dautre part le
retentissement qua pu avoir pour la seconde lin-
fraction.
Caractre de lexpertise
Choix
Lexpertise est lacte par lequel le juge dinstruc-
tion ou toute autre juridiction a recours un tech-
nicien ou un sachant quand se pose une question
dordre technique (art.156 du Code de procdure
pnale).
Le fait et le droit ne sont donc pas dans son
domaine dintervention. Cest ainsi, par exemple,
que ne relvent pas de lexpertise la prise de
clichs photographiques dune scne de crime, la
simple pese de stupfiants, lenqute de person-
nalit, la traduction de documents ou mme la
dtermination dun taux dalcoolmie et ce dans la
mesure o lensemble des ces travaux relvent plus
des simples constatations que de linterprtation
des rsultats obtenus (cassation criminelle, 2 sep-
tembre 1986, Dalloz 1987, sommaire 83, observa-
tions Jean Pradel - bulletin criminel n 251 - JCP
1987 II 20766).
Cas dans lesquels lexpertise
peut tre ordonne
Comme il la t rappel ci-dessus la justice peut
avoir recours lexpertise ou lexamen technique
et scientifique quand se pose une question dordre
technique chappant la comptence du magis-
trat.
Son caractre facultatif
Lexpertise trs souvent indispensable est gnra-
lement facultative. Elle peut tre ordonne dof-
fice ou la demande des parties dans un nombre de
domaines considrables quil parat inutile de pr-
Expertise pnale
ciser tant le champ dinvestigation de lexpert
pouse lensemble des activits humaines, que ce
soit dans le domaine de la technique, de la science
ou mme des sciences humaines.
Lobligation qua toutefois le magistrat instruc-
teur dinstruire charge et dcharge et le juge du
fond de se dterminer en fonction de son intime
conviction, impose bien souvent le recours au tech-
nicien et ce, quand bien mme, les conclusions de
lexpert ne lient en aucun cas le juge qui reste
entirement libre de se dterminer quels que
soient les avis techniques qui lui ont t donns.
Facultative dans son principe, lexpertise est
toutefois obligatoire dans un certain nombre de
domaines :
en matire de fraude et de falsification si elle
est demande par le prvenu (articles L215-9
L215-17 du Code de la consommation) ;
en matire de dlinquance sexuelle, les disposi-
tions lgales (article 706-47-1 du Code de proc-
dure pnale) prescrivant que les personnes
poursuivies pour agression sexuelle (articles
222-27 222-31 du Code pnal), atteinte
sexuelle sur mineur de quinze ans (articles
227-25 227-27 du Code pnal), recours la
prostitution de mineurs (article 225-12-1 du
Code pnal) et fabrication, fixation, enregistre-
ment, diffusion ou dtention dimages porno-
graphiques de mineurs (articles 227-23 et 227-24
du Code pnal) doivent tre soumises avant tout
jugement au fond une expertise mdicale,
lexpert psychiatre tant plus spcialement in-
terrog sur lopportunit de prononcer une in-
jonction de soins dans le cadre dun suivi socio-
judiciaire.
Enfin, en matire criminelle, si lenqute de
personnalit est obligatoire, lexpertise psychiatri-
que du suspect nest formellement une obligation
lgale quen cas de poursuite pour meurtre ou
assassinat dun mineur prcd ou accompagn judice subi par celles-ci et dtablir si celui-ci rend
dun viol ou dactes de torture ou de barbarie
(articles 81 al 6 et 706-47 du Code de procdure
pnale).
Autorits comptentes pour ordonner
lexpertise
Sagissant de mesures ayant pour objet principal de
concourir la manifestation de la vrit, lexper- mandant choisit seul son ou ses experts sous
tise est naturellement ordonne par les autorits
de poursuite et dinstruction.
Le juge dinstruction apparat au cur du dispo-
sitif puisque lensemble des textes relatifs lex-
pertise judiciaire (articles 156 169-1 du Code de
procdure pnale) figurent essentiellement la
section IX du chapitre 1er du titre III du Code de
procdure pnale relatif au juge dinstruction.
293
Toutefois lensemble des autres juridictions ont
comptence pour recourir lexpertise que ce
soient les juges des enfants, les chambres de lins-
truction, les cours dassises, les tribunaux correc-
tionnels et les tribunaux de police.
Par ailleurs depuis la loi du 30 dcembre 1985,
les magistrats du Parquet et les officiers de police
judiciaire ont comptence pour ordonner des exa-
mens techniques et scientifiques tant dans le
cadre de lenqute de flagrance que dans le cadre
de lenqute prliminaire. Si lorigine ces exa-
mens avaient vocation sexercer dans un cadre
limit, il apparat aujourdhui que ces mesures se
rapprochent des expertises. En effet, depuis la loi
du 23 juin 1999, la condition de lurgence qui tait
retenue par la loi pour procder ces examens dans
le cadre de lenqute prliminaire a t supprime.
Par ailleurs, ce mme texte autorise les personnes
qualifies, comme les experts, procder
louverture des scells, en dresser linventaire et
en faire mention dans leur rapport. Enfin comme
doit le faire le juge dinstruction quand il reoit un
rapport dexpertise, le Procureur de la Rpublique
se doit de donner connaissance des rsultats des
examens techniques et scientifiques aux personnes
lencontre desquelles il existe des indices faisant
prsumer quelles ont commis ou tent de commet-
tre une infraction, ainsi quaux victimes .
Enfin, nous rappellerons, quen matire de dlin-
quance sexuelle, le Procureur de la Rpublique
sest vu reconnatre le droit dordonner des exper-
tises mdicales et psychiatriques des personnes
poursuivies, lexpert dsign devant plus spciale-
ment sinterroger sur lopportunit de prononcer la
peine complmentaire de lobligation de soin dans
le cadre du suivi socio-judiciaire, ce magistrat
ayant galement comptence pour ordonner lex-
pertise des victimes dinfractions sexuelles dans le
souci dapprcier la nature et limportance du pr-
ncessaires des traitements ou des soins appropris
(articles 706-47-1 et 746-48 du Code de procdure
pnale).
Choix de lexpert
Comme nous lavons rappel ci-dessus, le magistrat
la seule limite de son indpendance et de son
impartialit, le magistrat dsignant par principe un
expert unique.
Statut de lexpert
Lexpert est choisi parmi les personnes physiques
ou morales qui figurent soit sur la liste nationale
294
tablie par le bureau de la Cour de cassation soit
sur une des listes dresses par les cours dappel
(article 157 alina du Code de procdure pnale).
Toutefois, titre exceptionnel le magistrat ins-
tructeur peut par dcision motive choisir un ou
plusieurs experts ne figurant sur aucune de ces
listes (article 157 alina 3 du Code de procdure
pnale).
Depuis la loi du 11 fvrier 2004 et le dcret du
23 dcembre 2004, le lgislateur a souhait modi-
fier le statut de lexpert en optant pour sa profes-
sionnalisation. Cest ainsi que linscription initiale
en qualit dexpert sur lune des listes est faite
dans une rubrique particulire titre provisoire
pour une dure probatoire de deux ans. lissue de
cette priode, et sur prsentation dune nouvelle
candidature, lexpert peut tre rinscrit sur la liste
pour une dure de cinq ans renouvelable aprs avis
dune commission mixte associant magistrats et
experts, au nombre de cinq, charge dvaluer
lexprience du technicien, les experts membres
de cette commission tant dsigns par le premier
prsident de la cour dappel et le procureur gnral
aprs avis des compagnies dexperts judiciaires ou
le cas chant de tout organisme reprsentatif
(article 12-7 du dcret du 23 dcembre 2004).
Ces nouvelles dispositions sont dimportance
puisquelles rompent avec le statut antrieur au
terme duquel lexpert ne pouvait tre omis de la
liste qu sa demande ou titre de sanction disci-
plinaire. Linscription de lexpert sur une liste de-
vient ds lors temporaire, sa rinscription ntant
jamais de droit et ne devant se faire quau terme
dune valuation de ses comptences.
Obligations de lexpert
Lors de sa premire inscription sur une liste, lex-
pert prte serment devant la cour dappel dap-
porter son concours la justice, daccomplir sa
mission, de faire son rapport et de donner son avis
en son honneur et sa conscience , serment quil
naura pas renouveler ultrieurement chaque fois
quil sera commis.
En revanche, lexpert ne figurant sur aucune
liste prte, chaque fois quil est commis, le ser-
ment prvu par la loi, la jurisprudence prcisant
toutefois que la formule du serment ne prsente
pas de caractre sacramentel et quelle peut dans
ce cas tre supple par des termes quivalents ds
lors quil en rsulte pour le technicien requis un
engagement semblable celui dcoulant de la for-
mule lgale.
Lexpert inscrit se doit galement de faire
connatre, tous les ans, avant le 1er mars, au pre-
mier prsident de la cour dappel et au procureur
L. Fontaine
gnral, le nombre des rapports quil a dpos dans
lanne coule ainsi que les juridictions qui lont
commis.
Il est galement naturellement astreint des
obligations gnrales de probit, de loyaut, dob-
jectivit, dimpartialit et de clrit, le non-
respect par lexpert de ces obligations constituant
des fautes disciplinaires susceptibles de lui valoir
lune des sanctions prvues par la loi savoir
lavertissement, la radiation temporaire pour une
dure de trois ans au plus et la radiation dfinitive,
toutes sanctions prononces par une commission de
discipline compose de magistrats de la juridiction
ayant prononc linscription, dcision susceptible
dappel devant la chambre civile de la cour dappel
ou devant la premire chambre civile de la Cour de
cassation selon le cas.
Droulement de lexpertise
Comme il la t rappel ci-dessus, lexpert ou le
collge dexperts procde sa mission en liaison
avec le magistrat mandant. Il doit le tenir au cou-
rant de ses travaux et lui adresser dans le dlai
imparti son rapport crit.
Travaux de lexpert
Lexpert est dsign personnellement par le juge et
doit ds lors accomplir personnellement la mission
qui lui a t confie, mission qui peut porter soit
sur lexamen de personnes soit sur lexamen de
choses.
Expertise portant sur des objets
Son domaine est extrmement vaste et il parat
inutile den tablir une liste qui confinerait la
litanie. On songera notamment tous les prlve-
ments biologiques, aux armes, aux munitions, aux
crits de toute nature, aux tlphones portables et
autres ordinateurs, etc.
Lexpert comme le magistrat doit sassurer en
priorit de la provenance et de la traabilit de
lobjet examiner. Larticle 97 du Code de proc-
dure pnale prcise ce sujet que lensemble des
objets placs sous main de justice doivent tre
inventoris et placs sous scells, quils soient
ouverts ou ferms.
Lorsque les scells sont ouverts, lexpert naura
aucune difficult particulire pour procder
lexamen technique qui lui a t confi puisque
lobjet, par exemple un document ou un billet de
banque contrefait, lui sera directement accessible.
Expertise pnale
En revanche, lorsque les scells sont ferms soit
pour des raisons de scurit, soit pour des raisons
de conservation, des difficults pratiques peuvent
se produire. En effet, au terme de lancien article
163 du Code de procdure pnale, le juge dinstruc-
tion devait, avant de faire parvenir les scells aux
experts, procder leur inventaire en prsence des
parties et de leurs avocats. Cette procdure parti-
culirement lourde et probablement inutile a t
modifie par des rformes lgislatives successives.
Aujourdhui, depuis la loi du 9 mars 2004 dite
Perben II , les experts se sont vus habilits
procder louverture ou la rouverture des
scells, et en confectionner le cas chant de
nouveaux aprs avoir procd au reconditionne-
ment des objets quils taient chargs dexaminer.
Dans ce cas, ils se voient attribuer des pouvoirs du
juge dinstruction et devront ds lors en cons-
quence faire mention dans leur rapport crit de
toutes ouvertures, rouvertures ou reconstitutions
des scells, larticle 163 du Code de procdure
pnale ajoutant que dans ce cas ils devront dresser
inventaire des scells.
Si ces nouvelles dispositions lgales contribuent
dvidence simplifier la procdure, elles ont ga-
lement pour effet de confier lexpert une respon-
sabilit supplmentaire puisquil se trouvera ds
lors personnellement charg dassurer, au lieu et
la place du juge, la traabilit des objets qui lui ont
t confis.
Expertise portant sur des personnes
Le dveloppement des sciences dites humaines a
dvidence contribu lmergence de nouvelles
techniques dinvestigation judiciaire qualifies
dans les diffrents textes lgislatifs dexpertise
psychiatrique ou mdicopsychologique.
Nous ne reviendrons pas sur les cas o ce type
dinvestigation est obligatoire mais rappellerons
simplement leur importance dans nombre de
contentieux. Il va de soi que ces expertises, comme
celles plus objectives qui portent sur des choses, ne
lient pas le juge qui pourra faire dpendre sa
conviction de toutes autres modes de preuve. Tou-
tefois lexpert psychiatre est rgulirement inter-
rog sur le point de savoir si une personne tait
atteinte, au moment de la commission des faits, de
troubles psychiques ou neuropsychiques ayant aboli
son discernement ou le contrle de ses actes (arti-
cle 122-1 du Code pnal).
Si lexpert dans ses travaux conclut labolition
du discernement, et si la justice valide ses conclu-
sions, la personne poursuivie devra thoriquement
faire lobjet dun non-lieu, dune relaxe ou dun
acquittement.
295
Dans le souci de prserver les droits des parties
civiles, et bien souvent, il faut le dire, dune opi-
nion publique qui naccepte plus la notion dirres-
ponsabilit, la loi est venue encadrer particulire-
ment ce type dexpertises.
Depuis la loi du 8 fvrier 1995 qui est venue
notamment renforcer les rgles de procdure appli-
cables aux infractions sexuelles commises len-
contre des mineurs, le magistrat instructeur notifie
personnellement aux parties civiles et leurs avo-
cats les conclusions de lexpertise quand elles sont
de nature conduire ce magistrat dclarer quil
ny a pas lieu suivre en application de larticle
122-1 du Code pnal. Dans ce cas, les parties civiles
disposent dun dlai de quinze jours pour prsenter
des observations ou formuler des demandes de
complment dexpertise ou de contre-expertise. La
mesure demande sera de droit et devra obligatoi-
rement tre ralise par un collge dexperts.
Dans tous les autres cas o lexpertise ne porte
pas proprement parler sur une personne, lexpert
peut avoir besoin pour raliser ses travaux de pro-
cder laudition de personnes. Quand il sagit
dun tiers tranger la procdure comme un t-
moin, lexpert peut lentendre sans formalit par-
ticulire.
Il en va naturellement tout autrement quand il
envisage de procder laudition de la personne
mise en examen, de la partie civile ou mme du
tmoin assist. Dans de telles hypothses, lexpert
devra solliciter lautorisation du magistrat pour
raliser de telles auditions. Dans le cas despce
lexpert pourra interroger la partie et recevoir de
celle-ci tout renseignement utile ses travaux en
prsence du juge dinstruction qui se devra dob-
server lensemble des formalits prescrites en ma-
tire de convocation de la personne et de son
avocat.
Dans un souci pratique, la loi prvoit galement
que le juge dinstruction peut recevoir laccord des
parties en prsence de leurs avocats, dment
convoques dans les conditions de dlai prvu par
la loi, les parties pouvant dclarer accepter dtre
entendues par lexpert sans la prsence du magis-
trat. Toutefois si lexpert procde laudition de
ces personnes, il devra naturellement le faire en
prsence de leurs avocats.
Rapport de lexpert
Lorsque les oprations dexpertise sont termines,
lexpert rdige un rapport qui doit contenir la des-
cription de ses oprations ainsi que ses conclusions.
296
Rdaction du rapport
Aucune disposition lgale ne fixe la forme du rap-
port dexpertise sous une double rserve, celui-ci
doit tre crit et contenir des conclusions en rela-
tion directe avec les questions poses par le magis-
trat mandant. En effet jusquaux dispositions de la
loi du 15 juin 2000, le juge dinstruction ne notifiait
aux parties que ces conclusions.
Lorsque plusieurs experts ont t dsigns ou
lorsque lexpert choisi sest vu autoriser sadjoin-
dre un expert adjoint communment appel sapi-
teur , ils doivent en principe rdiger un rapport
unique et commun, le sapiteur pouvant toute-
fois se contenter de joindre son rapport par note
spare lexpertise.
Lorsquun collge dexperts a t dsign il peut
arriver que chacun des experts ait des avis diff-
rents sur tel ou tel point de lexpertise. Dans ce cas
chacun devra indiquer son opinion ou ses rserves
en les motivant.
Enfin lorsque lexpert dsign est une personne
morale, un laboratoire ou une socit dexpertise
comptable par exemple, le rapport doit tre rdig
par la ou les personnes physiques ayant personnel-
lement procd la mission, personnes physiques
dont lagrment aura t soumis la juridiction les
ayant dsignes, le reprsentant lgal de la per-
sonne morale pouvant galement signer le rapport.
Lensemble de ces dispositions a un objet uni-
que, sassurer que lexpert dsign a accompli per-
sonnellement la mission qui lui a t confie, cha-
que partie pouvant ultrieurement demander ce
que lexpert soit interrog sur ses travaux et ses
conclusions.
Cependant si lexpert requiert laide purement
matrielle de tiers comme par exemple des agents
de laboratoire ou de salle dautopsie, le nom de ces
personnes nayant procd aucun examen pou-
vant avoir une porte sur les conclusions de lexper-
tise naura naturellement pas figurer dans le
rapport dfinitif du technicien.
Apprciation du rapport
Si les experts, en matire pnale, ralisent leurs
travaux de manire non contradictoire, la diff-
rence des experts civils qui effectuent leur mission
aprs avoir convoqu les parties ou leurs reprsen-
tants, y compris quand ils sont amens valuer le
prjudice corporel de la victime dune infraction,
ces rsultats doivent tre contradictoirement d-
battus.
Jusqu la loi du 15 juin 2000 le juge dinstruc-
tion donnait connaissance aux parties, aux person-
L. Fontaine
nes mises en examen, aux parties civiles et aux
tmoins assists, des seules conclusions de lex-
pert.
Depuis lentre en application de ces disposi-
tions, le magistrat instructeur se doit de notifier
aux avocats des parties qui en ont fait la demande
une copie de lentier rapport de lexpert (article
167 alina du Code de procdure pnale).
Dans tous les cas le juge dinstruction fixe un
dlai aux parties pour prsenter des observations
ou formuler des demandes, notamment aux fins de
complments dexpertise ou de contre-expertise.
Le dlai fix doit tenir compte de la complexit de
laffaire et ne peut tre infrieur 15 jours et
mme un mois dans le domaine spcifique de
lexpertise comptable.
Si la suite dune demande, le magistrat entend
la rejeter, il se doit de rendre une ordonnance
motive dans le dlai de un mois, ordonnance sus-
ceptible dappel devant la chambre de linstruc-
tion. Pass les dlais, les parties ne seront plus
recevables solliciter de telles mesures.
Il convient toutefois de prciser que ces disposi-
tions lgales ne sont applicables qu la procdure
dinstruction proprement dite. Quand lexpertise
est ordonne par un juge du fond, le rapport est
vers au dossier et lensemble des parties en auront
connaissance lors des dbats devant la juridiction
de jugement.
Si lexpertise ou lexamen technique ou scienti-
fique est ordonn au stade de lenqute par le
Procureur de la Rpublique, ce magistrat ou loffi-
cier de police judiciaire commis par lui devra don-
ner connaissance des rsultats des travaux des ex-
perts aux personnes lencontre desquelles il
existe des indices faisant prsumer quelles ont
commis ou tent de commettre une infraction ainsi
quaux victimes (articles 60 et 77-1 du Code de
procdure pnale).
Dans tous les cas, les copies des rapports dex-
pertise peuvent tre communiques par les parties
ou leurs avocats des tiers, dautres experts par
exemple, pour les besoins de leur dfense (article
114 alina 6 du Code procdure pnale).
Lors des dbats contradictoires devant les juri-
dictions de jugement, les experts requis antrieu-
rement peuvent tre amens exposer
laudience les rsultats des oprations techniques
auxquelles ils ont procd. Dans ce cas lexpert,
mme inscrit sur une liste de cour dappel ou sur la
liste nationale des experts, devra prter le serment
dapporter la justice son concours en son hon-
neur et sa conscience (article 168 alina 1 du
Code de procdure pnale). Ils pourront naturelle-
ment tre interrogs par le prsident de la juridic-
tion, doffice ou la demande des parties, la loi
Expertise pnale 297

leur reconnaissant toutefois le droit de consulter Critiques par les tenants de la procdure accu-
leur rapport et ses annexes (article 168 alina 2 satoire langlo-saxonne au motif que les
du Code de procdure pnale). parties ne pourraient contester lexpertise
quaprs quelle ait t ralise, elles nen consti-
tuent pas moins des garanties srieuses pour le
Conclusion justiciable, dventuelles rformes ne pouvant tre
imagines que dans le cadre dune rforme globale
Ainsi donc, les rgles relatives lexpertise pnale de notre procdure pnale dont la cohrence est
ne drogent-elles pas aux principes directeurs de la singulirement mise mal par la multiplication de
procdure pnale la franaise . Secrte et non textes lgislatifs venant rgulirement greffer sur
contradictoire pendant toute la dure de sa rali- un corpus inquisitoire des greffons accusatoi-
sation, ses rsultats sont librement et contradictoi- res qui au fil du temps en modifient la nature
rement dbattus par les parties aux stades proc- intrinsque.
duraux ultrieurs.
EMC-Ondontologie 1 (2005) 307339

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Hygine : structures, matriels, mthodes

Hygiene: organizations, equipment, methods
D. Thiveaud a, A.-M. Grimoud b,*, N. Marty c, C. Roques d,
J.-P. Lodter b, G. Chabanon c
a
Dpartement de pharmacie Groupe dactivit dispositifs mdicaux striles,
Htel-Dieu Saint Jacques TSA 60033, 31059 Toulouse cedex 9, France
b
Service dodontologie, Htel-Dieu Saint Jacques TSA 60033, 31059 Toulouse cedex 9, France
c
Laboratoire bactriologie hygine, Groupe hospitalier Rangeuil-Larrey TSA 50032,
31059 Toulouse cedex 9, France
d
Laboratoire de bactriologie virologie microbiologie industrielle, facult des sciences pharmaceutiques
31062 Toulouse cedex 4, France

MOTS CLS Rsum En rponse au risque accru de transmission de linfection, lors de traitements en
Soins dentaires ; milieu hospitalier, les rglements en la matire ont connu au cours des vingt dernires
Risque infectieux ; annes, une augmentation exponentielle. Le caractre alarmant que revtent depuis
Dsinfection ; plusieurs annes les infections nosocomiales associes ce risque infectieux a suscit la
Antisepsie ; mise en place de comits de lutte contre linfection nosocomiale (CLIN). La recrudes-
Strilisation
cence des maladies infectieuses est associe un ensemble de paramtres : apparition de
nouvelles affections, phnomnes de rsistance aux antibiotiques, augmentation du
nombre daffections dbilitantes effet intercurrent et sur des sujets fragiliss. Lenvi-
ronnement thrapeutique intressant la sphre buccale sinscrit au premier chef dans ce
domaine de la prvention des infections nosocomiales. De nombreuses mesures dhygine
permettent actuellement de juguler ce risque ; en odontologie, praticien, laboratoire de
prothse et concepteurs sont tous intresss. Nous abordons ce sujet, non seulement pour
prsenter, dans sa globalit, lindissociabilit des maillons de la chane mais aussi pour
convaincre de la ncessit de celle-ci. Lensemble du processus que nous allons dcrire a
pour but de supprimer le risque dinfections croises, attach lexistence potentielle
des rservoirs et des voies de transmission des micro-organismes. Outre la mise en uvre
des procds de dsinfection, de strilisation et dantisepsie, cest surtout la connais-
sance, la comprhension et lapplication des rgles dasepsie qui aboutiront la protec-
tion des personnes exposes.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract The number of measures and regulations related to the increased risk of
Oral care; transmission of infections during hospital treatment has grown exponentially over the
Infectious risk; past twenty years. The alarming nature of nosocomial infections related to such risk has
Disinfection; led to the creation of committees specifically aimed at fighting the risk of nosocomial
Antisepsis; infection. The recrudescence of infectious diseases is due to several factors: occurrence
Sterilisation of new diseases, resistance to antibiotics, and increased number of debilitating conditions
with intercurrent effects and, as a corollary, in subjects with lowered resistance. The

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : annemarie.grimoud@wanadoo.fr (A.-M. Grimoud).

1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.10.001
308 D. Thiveaud et al.

therapeutic environment concerning the oral sphere is a major domain for the prevention
of nosocomial infections. Today, numerous hygiene measures enable such problems to be
controlled. In odontology, the practitioner, the dental prosthesis laboratory and the
designers are equally involved. In his chapter, this subject is discussed not only in an
overall manner to give an overview of the inseparable aspects of the problem, but also to
convince the reader of its necessity. The process as a whole is aimed at eliminating the
risk of cross infection related to the potential existence of reservoirs of micro-organisms
and transmission pathways. In addition to the implementation of disinfection, steriliza-
tion and antisepsis procedures, knowledge, understanding and application of asepsis rules
are expected to achieve protection of exposed subjects.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Critres gnraux de transmission Lvolution dun processus infectieux pouvant

de linfection
Au cours des 30 dernires annes, la recherche, en
matire de lutte contre la transmission de linfec-
tion, sest intensifie pour rpondre au risque accru
de contamination avec lapparition de nouvelles
maladies infectieuses et la rsurgence de patholo-
gies qui avaient t radiques grce lantibio- mise en place de procdures de prvention syst-
thrapie.1,2
La premire priode dintensification des proc-
dures de lutte contre les infections nosocomiales se
situe au cours de la dcennie 1980 avec lapparition
de linfection par le virus de limmunodficience
humaine (VIH).
La seconde priode concerne les annes
1990 avec lpidmie dencphalopathie spon-
giforme bovine (ESB) et sa transmissibilit
lhomme. Cette encphalopathie spongiforme
transmissible (EST) est une variante de la maladie
de Creutzfeldt-Jakob. Les difficults matriser sa
transmission, son limination et identifier le
prion, agent transmissible non conventionnel
(ATNC) responsable de la maladie, seront lori-
gine de la mise en place de procdures dhygine
renforces en milieu de soins.
La prvention des transmissions croises est le
seul rempart vis--vis des pathologies infectieuses
virales et ATNC qui chappent toute thrapeu-
tique ; les donnes pidmiologiques indiquant
clairement que la notion de population risque
est largement dpasse. La rgle des prcautions
standards est de considrer tout patient comme
potentiellement infectieux. En milieu de soins, le
risque de transmission concerne les personnels, le
matriel et lenvironnement.
Rservoirs
Homme
Les contaminations impliquent les patients, les per-
sonnels soignants et de service, le laboratoire de
prothse.3-5
tre caractrise par une longue priode dincuba-
tion sans manifestation clinique et un mode de
contage ignor, ltat de contagion des personnes
et de leur environnement ne peut tre dpist.
Cet aspect, associ, pour des hpatites virales,
linfection VIH et la pathologie ATNC, lab-
sence de traitement prventif, rend inluctable la
matique des contaminations croises. Impratif
aussi sous-tendu par laugmentation du nombre des
rsistances lantibiothrapie et des sujets immu-
nodprims porteurs daffections intercurrentes
transmissibles (tuberculose).
Dans certains services risque, le programme
national de matrise de la diffusion des bactries
mticilline-rsistantes (BMR), dict en 1999 par le
Comit technique national des infections nosoco-
miales (CTIN), prvoit de faire un dpistage syst-
matique des porteurs de BMR lors de leur admission
lhospitalisation.2
Surfaces et matriel
Dans la zone opratoire et la zone de prstrilisa-
tion, les liquides biologiques et les dchets dacti-
vits de soins peuvent contaminer les surfaces et le
matriel. Les empreintes, les prothses et les dif-
frents travaux destins au laboratoire reprsen-
tent galement un potentiel contaminant.
Il faut ajouter en effet, que plus un objet est
manipul, plus il est contamin et plus il devient
contaminant .6 En milieu hospitalier par exemple,
25 % des blouses non striles portent, aprs un
usage journalier, des micro-organismes pathog-
nes.6
Voies de transmission
Les micro-organismes peuvent tre transmis direc-
tement par contact ou indirectement par du mat-
riel ou lenvironnement (air, eau, autres surfaces) ;
deux modes de transmission sont dcrits :
la contamination aroporte.5,7 Les micro-
organismes, rarement en suspension sous forme
Hygine : structures, matriels, mthodes
isole dans lair, sont vhiculs par les poussi-
res et les gouttelettes provenant du rhinopha-
rynx, de la cavit buccale, et des instruments
fonctionnant en projetant des arosols.8 Ce
mode de contamination reprsente lessentiel
du potentiel contaminant ;5
la contamination manuporte. Le lavage fr-
quent des mains,9,10 le port de gants et le res-
pect des rgles dasepsie au cours des soins
devraient limiter ce type de contamination.
Parmi les facteurs de susceptibilit de risque
infectieux nous pouvons citer :
les dficits immunitaires ;
les lsions de la barrire cutanomuqueuse ;11
ltat de la flore microbienne commensale ;12
les affections systmiques ;
les sujets porteurs de matriaux inertes implan-
ts.
Principaux types dinfections
La flore buccopharynge et son potentiel patho-
gne ayant t dcrits par de nombreux
auteurs,3,13 nous allons prsenter les principaux
types dinfections encourus par le patient (Ta-
bleau 1).14-17,19
Les micro-organismes transmis appartiennent :
essentiellement la flore commensale buccale
ou rhinopharynge et peuvent prsenter un pou-
voir pathogne potentiel ;16,18,20
au groupe des micro-organismes pathognes h-
bergs par des sujets dits porteurs asympto-
matiques ou porteurs sains ou bien malades ;5
Dans le groupe des sujets fragiliss, les immuno-
dprims prsentent un double risque :
pathologies infectieuses intercurrentes trans-
missibles frquentes ;15,17
contamination rapide partir de la porte den-
tre buccopharynge.
Lorganisme peut alors tre envahi des degrs
diffrents.11,16,21
Prcautions standards
Les rgles de bases en hygine reposent sur le
respect des prcautions standards, dont le principe
de base est de considrer tout patient comme
porteur potentiel dagent infectieux connu ou in-
connu 22 Leur objectif est donc dassurer une
double protection la fois du soignant et du soign.
La circulaire, DGS/DH/98 249 du 20 avril 199823
a ainsi fix un certain nombre de recommandations
(Tableau 2).24
Le Center for Diseases Control (CDC) dAtlanta,
dans la dernire version des recommandations pour
la prvention du risque infectieux en odontologie,25
309
prconise une hirarchisation des moyens de pr-
caution vis--vis du sang. La priorit est ainsi don-
ne aux dispositifs mdicaux (DM) protgs quand
ils existent (protection collective), sinon au respect
de rgles de bases lors de la manipulation des DM
souills, au port de protection individuelle, gants,
masques, lunettes (protection individuelle), avec
une vigilance accrue vis--vis de pathognes parti-
culiers, avec en premier lieu le bacille de Koch,
dont la contamination peut se faire par voie a-
rienne ou par projection.
Lorganisation donne lieu la formalisation de
procdures dont lefficacit est value de faon
priodique.
Point important
Nous rappellerons que lon entend par dispo-
sitif mdical tout instrument, appareil, quipe-
ment, matire, produit, lexception des pro-
duits dorigine humaine, ou autre article utilis
seul ou en association, y compris les accessoires
et logiciels intervenant dans son fonctionne-
ment, destin par le fabricant tre utilis
chez lhomme des fins mdicales et dont
laction principale voulue nest pas obtenue par
des moyens pharmacologiques ou immunologi-
ques ni par mtabolisme, mais dont la fonction
peut tre assiste par de tels moyens. On dis-
tingue les dispositifs mdicaux implantables et
non implantables. Les dispositifs mdicaux qui
sont conus pour tre implants en totalit ou
en partie dans le corps humain ou placs dans
un orifice naturel, et qui dpendent, pour leur
bon fonctionnement, dune source dnergie
lectrique ou de toute source dnergie autre
que celle qui est gnre directement par le
corps humain ou la pesanteur, sont dnomms
dispositifs mdicaux implantables actifs. Code
de la sant publique, article L. 5211-1.
Protection vestimentaire
Port de masque et de lunettes
Masques
Masques de protection. La prvention du risque
consiste protger le soignant dune contamina-
tion dun patient. Le masque et les lunettes ou le
masque visire sont deux quipements de protec-
tion. La caractristique du masque dans ce cas
nest pas de filtrer lair expir par le soignant mais
celui que celui-ci inspire. Ces masques sont dits
de protection ; le plus souvent, ils sont consti-
tus de charbon actif.
310
Tableau 1 Principaux types dinfections svres.
Infections bactriennes
Septicmie Staphylococcus aureus (cocci Gram+
bactrienne arobie)
Capnocytophaga (bacille Gram
capnophile)
Klebsiella (bacille Gram
aro-anarobie)
Endocardite Staphylococcus aureus
Streptococcus non groupable (cocci
Gram+ aroanarobie)
Eikenella corrodens (bacille Gram
microarophile)
Cellulites des tissus Actinomyces (bacille Gram+ anarobie)
pribuccaux Eikenella corrodens (bacille Gram
microarophile)
Bacteroides (bacille Gram anarobie)
Infections Staphylococcus epidermidis
opportunistes des Streptococci non groupables
immunodprims Bacteroides fragilis
Rhumatisme Streptococci non groupables
articulaire aigu
Glomrulonphrite
Pneumopathies Mycobacterium tuberculosis (bacille
acido-alcoolo-rsistant)
Legionella pneumophila (bacille
Gram arobie)
Infections mycosiques
Mycoses Aspergillus
Candida albicans
Infections virales
Viroses VIH
Virus des hpatites B et C (VHB et VHC) Transmission directe ou indirecte par du matriel contamin
Herpes simplex virus 1 et 6 (HSV1 et 6) Transmission directe ou indirecte par du matriel, lsions
Virus Epstein-Barr (EBV)
Papillomavirus humain (HPV)
Cytomgalovirus (CMV)
VIH : virus de limmunodficience humaine.
Le choix du masque pour se protger dun ven-
tuel risque patient rpond alors la notion dqui-
pement de protection individuelle (EPI).26-29 Cet
EPI est actuellement recommand en cas de tuber-
culose ou dautres affections respiratoires tel le
syndrome respiratoire aigu svre (SRAS) ; le choix
du masque se fait donc selon lobjectif recherch
et prendra en compte des critres defficacit en
termes de filtration des bactries et des particules,
et de dure defficacit, ainsi que des caractristi-
D. Thiveaud et al.
Transmission directe manuporte, transmission indirecte par
du matriel
Point de dpart buccal : ulcration gingivale
Transmission par les arosols, concerne limmunodprim
partir dun foyer localis cutanomuqueux
Reprsente 50 % de la flore buccale
Aprs extractions dentaires tout particulirement chez les
sujets porteurs de prothses valvulaires
point de dpart parodontal, volution chronique
Abcs postextractionnel
Infections postchirurgicales
Pyodermite de la face
Potentialit multiple
Atteinte parodontale
Infections locales plus rares point de dpart dentaire
Concerne ici principalement limmunodprim
Par inhalation de gouttelettes infectantes, provenant dun
arosol
Par transmission directe, contamine les tuyaux deau et les
systmes de climatisation
Contaminant du systme de climatisation, affection
pulmonaire
Hte commensal transitoire des sujets sains, colonise tout
particulirement les muqueuses digestives des
immunodprims
La transmission au cours des soins concernerait uniquement le
matriel contamin par du sang14,15
partir de la salive et du sang pour VHB, du sang pour VHC11
buccales rcurrentes pour 5 % de la population et 10 % des
immunodprims16
Responsable de la mononuclose infectieuse : transmission
par la salive
Dans la leucoplasie chevelue de limmunodprim17
Mis en vidence au niveau de lichen plan, verrues, leucoplasie,
tissus sains18
Risque infectieux important pour les patients
immunodprims
ques de tolrance cutane (la couleur peut tre
aussi un critre discriminant ).30 La norme euro-
penne de rfrence EN 149 diffrencie trois clas-
ses defficacit : FFP1, FFP2, FFP3.
Masque chirurgical. Il a pour objectif de prot-
ger le patient dune ventuelle contamination par
loprateur ; il est diffrencier du type de masque
prcdemment dcrit comme EPI. Toutefois, cer-
tains masques peuvent rpondre la fois aux carac-
tristiques de DM et celles des EPI. Les critres de
Hygine : structures, matriels, mthodes 311

Tableau 2 Mesures de prvention appliquer vis--vis de lensemble des patients : prcautions standards*.
Situations Modalits
En cas de contact avec du sang ou Aprs piqre, blessure : lavage et antisepsie au niveau ou produit biologique de la
avec un produit biologique plaie.
Aprs projection sur muqueuse (conjonctive) : rinage abondant.
Lavage et/ou dsinfection des mains Aprs retrait des gants.
Entre deux patients ou deux activits.
Port de gants En cas de risque de contact avec du sang, ou tout autre produit dorigine humaine, les
muqueuses ou la peau lse du patient, notamment loccasion de soins risque, de
piqre (hmoculture, pose et dpose de voie veineuse, chambres implantables, prl-
vements sanguins etc.) et lors de la manipulation de tubes de prlvements biologi-
ques, linge et matriels souills etc.
Ou
Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lsions.
Les gants doivent tre changs entre deux patients, deux activits.
Port de surblouses, lunettes, masques Si les soins ou manipulations exposent un risque de projection ou darosolisation de
sang, ou tout autre produit dorigine humaine (aspiration, endoscopie, manipulation de
matriel et linge souills etc.).
Matriel souill usage unique Matriel piquant, coupant, tranchant : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les
dsadapter la main, dposer immdiatement aprs usage sans manipulation ce mat-
riel dans un conteneur adapt, situ au plus prs du soin et dont le niveau maximal de
remplissage est vrifi.
Matriel souill rutilisable Manipuler avec prcautions ce matriel souill par du sang ou tout autre produit
dorigine humaine.
Vrifier que le matriel a subi une procdure dentretien (nettoyage, strilisation ou
dsinfection) approprie avant dtre rutilis.
Surfaces souilles Nettoyer puis dsinfecter avec de leau de Javel 9 chloromtriques frachement
dilue au 1/10e (ou tout autre dsinfectant appropri) les surfaces souilles par des
projections de sang ou de tout autre produit dorigine humaine.
Transport Les prlvements biologiques, le linge et les instruments souills par du sang ou tout
autre produit dorigine humaine doivent tre vacus dans un emballage tanche,
ferm.
* Prcautions standards et/ou prcautions universelles : la terminologie actuelle est standards , aprs avoir t universel-
les car ces prcautions sappliquent non seulement au contact avec le sang mais avec tous les liquides, excretas et/ou secrtions
dorigine humaine, sauf la sueur, ainsi quaux contacts avec la peau lse et les muqueuses.24

choix reposeront sur lefficacit, en termes de fil-
tration, qui sexprime la fois en capacit de
rtention (> 99,9 %) vis--vis des bactries et parti-
cules et en dure defficacit. Le masque doit
couvrir le nez et la bouche, tre quip dune
barrette nasale intgre, permettant une adapta-
tion anatomique. Il nexiste pas de masque ter-
nel : le masque doit tre chang entre chaque
patient. Les mmes rgles prcises prcdem-
ment pour une bonne utilisation des masques EPI
sont respecter. Il est souligner que les bavet-
tes que lon trouve parfois sur les casaques ne
prsentent aucun intrt en termes de filtration.
La bonne utilisation du masque est aussi pren-
dre en compte. Lutilisateur doit mettre le masque
dans le bon sens, ne plus le toucher une fois appli-
qu jusqu son changement et penser le changer
de faon rgulire : en particulier, chaque fois quil
est humide et chaque fois quon le descend sur le
cou. Le port du masque est rserver au niveau du
fauteuil, il na aucune justification dans les autres
zones.
Enfin, il convient de faire attention aux masques
dits visiteurs ou dits de soins ; ce sont des
masques qui, sils ont lavantage dun faible cot,
napportent non seulement aucune scurit vis--
vis dune filtration dun air inspir (aucune effica-
cit EPI), mais nassurent pas non plus une protec-
tion efficace dans le temps vis--vis de lair expir ;
ils ne doivent tre rservs quaux seuls visiteurs ou
aide-opratoires se tenant distance du patient.
Lunettes
Les lunettes devront prsenter une protection lat-
rale, et donc bien couvrir les yeux pour viter toute
arosolisation ou projection sanguine lors du soin.
Ces lunettes doivent rpondre des caractristi-
ques de design et de rsistance au niveau de leur
efficacit, de la protection, de la rsistance la
rayure, dabsence de reflet (scialytique) et de
lexistence dun effet antibue.
Le recours au masque avec visire est une alter-
native, mais il faut prendre bien soin de ne pas
312
utiliser un masque dit chirurgical nayant pas de
proprit dEPI ou de soins.
Port de blouses
Tenue vestimentaire : tenue de base
et casaques31,32
La tenue de protection a pour objectif dassurer
une protection au soignant comme au soign. La
tenue de travail peut tre constitue dun py-
jama , comprenant un pantalon et une tunique
manches courtes, avec une encolure la plus cou-
vrante possible, soit en textile les textiles en
microfibres de polymres sont prfrables ceux
en coton soit usage unique en non tiss. Les
vtements de travail doivent tre changs rguli-
rement et chaque fois quils sont visiblement
souills. Ils doivent remplacer ou recouvrir large-
ment les vtements civils et avoir des manches
courtes ou semi-longues qui facilitent le lavage des
mains.31
Lusage dune surblouse visant couvrir la tenue
civile doit tre considr comme une solution de
recours, plutt quen routine.
Pour toute intervention de type chirurgical (im-
plantologie en particulier), il faut prvoir le port
dune casaque dont les caractristiques seront de
garantir une bonne tanchit aux manches et
lencolure, et dtre enveloppante avec un systme
de fermeture adapt et efficace. Elles constituent
des dispositifs mdicaux selon la directive CE
93/4233-35 et peuvent rpondre aux exigences de la
norme NF EN 13795 : Drapage et habillage chirur-
gicaux usage unique et rutilisables, utiliss en
tant que dispositifs mdicaux dans les tablisse-
ments de soins pour les patients, le personnel et les
quipements .36,37 Leurs dimensions devront tre
en adquation avec la taille des personnes qui les
portent. La fermeture de la casaque se fera dans le
dos, et sera soit droite (velcro, pression), soit croi-
se avec un lacet de fermeture.
Les autres accessoires vestimentaires pour des
interventions chirurgicales sont :
les chaussures lavables et/ou les couvre-
chaussures (ou surchaussures) ;
les coiffes pour tenir la chevelure, le modle le
plus performant en la matire tant la char-
lotte .
Matriaux38-41
Le matriau de la casaque, de prfrence usage
unique en non-tiss ou rutilisable en microfibres,
doit rpondre au type de chirurgie tout en assurant
un certain confort lutilisateur.
Le non-tiss est dfini comme une feuille ma-
nufacture, constitue de voile ou de nappe de
D. Thiveaud et al.
fibres orientes directionnellement ou au hasard,
lies par friction et/ou cohsion et/ou adhsion,
lexclusion du papier et des produits obtenus par
tissage, tricotage, tuftage, ou couturage incorpo-
rant des fils ou filaments de liage ou feutrs par
foulage humide quils soient ou non aiguillets . Il
peut sagir de fibres naturelles ou chimiques. Elles
peuvent tre des fibres discontinues ou des fila-
ments continus ou tre formes in situ.39 Les texti-
les non tisss sont fabriqus soit par voie humide,
soit par voie sche ou encore par voie fondue
(spun). Le voile obtenu est alors trait pour lier
les fibres par diffrentes techniques mcaniques ou
chimiques.40 Viennent ensuite les oprations de
finition qui dterminent laspect final du non-tiss
avant confection des casaques.
Les tisss, cest--dire le coton et les mlanges
coton-polyester (1/3 2/3) traditionnellement uti-
liss, ne prsentent pas les garanties dune barrire
microbienne efficace42-44 ou ncessitent une sur-
veillance importante en ce qui concerne leur
impermabilisation. Aujourdhui, larrive des nou-
veaux textiles dits microporeux , soit multicou-
ches lamines (Gore-Tex), soit microfibres (Com-
pel, Blockade, Technodry, etc.), prsentent des
rsultats intressants37 du fait de leur impermabi-
lit aux liquides et de leur permabilit aux gaz,
assurant ainsi un certain confort lutilisateur,
tout en gardant les caractristiques de drapabilit
classiques des textiles. Lautre caractristique at-
tendue des textiles est leur thermorsistance qui
apporte une scurit lors de lutilisation des bistou-
ris lectriques.
Port des gants
Le port de gants doit tre un geste rflexe ds
quil y a contact avec la zone buccale et lors de la
manipulation des DM souills en vue de leur traite-
ment et/ou de leur limination.23,24 Les gants se
diffrencient dune part par leur matriau et
dautre part par leur destination.
Matriau
Le produit de rfrence reste le latex, polymre
dorigine naturelle extrait dHevea brasiliensis,
mais il en existe aussi en polymres de synthse,
soit en noprne, soit en acrylonitrile, soit en chlo-
rure de polyvinyle. Certains latex sont mme recou-
verts dune couche dun autre lastomre : type
polyurthanne. Le latex peut se prsenter soit pou-
dr (la poudre employe aujourdhui est de lami-
don de mas), soit non poudr.
Caractristiques des trois principaux mat-
riaux entrant dans la composition des gants (Ta-
bleau 3). Lvolution de ces matriaux est essen-
tiellement due lapparition dun certain nombre
Hygine : structures, matriels, mthodes
Tableau 3 Caractristique des matriaux des gants.
Matriau Latex
Origine Obtenu partir du caoutchouc
de lHevea brasiliensis
Barrire La rsistance physique et
chimique et llasticit du latex
offrent une barrire fiable et
efficace
Rsistance physique Suprieure
lasticit Niveaux levs de mmoire et
dallongement
Durabilit Haute rsistance au
dchirement et la perforation
Taux de dfaillance en cours
dutilisation oscillant entre 0 et
9%
Rsistance chimique Bonne excellente avec divers
(exposition produits chimiques courants
accidentelle) Utilisation dconseille avec les
produits huileux
Compatibilit Uniquement base deau et de Uniquement base deau et de
avec les lotions glycrine
Cot Faible modr
de phnomnes dintolrance aux gants qui rel-
vent, soit dirritation cutane, soit de manifesta-
tions allergiques, hypersensibilit de type I imm-
diate ou de type IV retarde.
Intolrances. Irritations cutanes. Les irrita-
tions cutanes, dnommes dermatoses, se carac-
trisent par une altration de lpiderme avec rou-
geurs, excoriations, voire vsicules rappelant un
eczma. Elles sont le plus souvent limites la zone
de contact avec le gant. Cette raction inflamma-
toire cutane nest pas toujours corrle au port de
gants, mais se traduit toujours par une peau en-
dommage. Le matriau constitutif du gant ninter-
vient pas dans lapparition de ces ractions qui se
manifestent aussi bien avec des gants en latex,
quavec des gants en caoutchouc de synthse, voire
en vinyle. Les facteurs de risque sont souvent le fait
de pratiques professionnelles plus ou moins d-
faillantes lors dun contact plus ou moins prolong
avec des produits antiseptiques et/ou dsinfec-
tants qui vont modifier lquilibre physiologique de
la peau. Ces facteurs peuvent tre aggravs par les
conditions climatiques ; le froid ou la scheresse
peuvent altrer la couche de protection de la
peau ; un mauvais rinage aprs lavage des mains et
un mauvais schage ou une interaction entre pou-
dre des gants et solutions hydroalcooliques. Il
conviendra, pour viter les irritations, de respecter
quelques rgles de base (Tableaux 4 et 5).
313
Vinyle Nitrile
Chlorure de polyvinyle, Butadine nitrile acrylique,
polymre synthtique copolymre synthtique
Offre une barrire modre Offre des proprits dlasticit
compte tenu de sa rsistance et de rsistance physique et
physique et chimique limite chimique un plus vaste ventail
Lefficacit de la barrire de produits que le vinyle ou le
dpend de la rigueur de son latex
utilisation Constitue une excellente
barrire
Limite Excellente rsistance la
traction et la perforation
Faible moyenne, avec une Moyenne haute, sadaptant
souplesse modre la main de lutilisateur lusage
Faible rsistance Haute rsistance au
Les taux de dfaillance en cours dchirement et la perforation
dutilisation oscillent entre 22 et En cas de perforation, lentaille
63 %. est visible et se propage aisment
Les taux de dfaillance en cours
dutilisation oscillent entre 1 et
3 % dans une tude
Aux composs acides et alcalins Bonne excellente avec divers
Aux alcools ordinaires produits chimiques courants
Uniquement base deau et de
glycrine glycrine
Faible modr Modr lev
Manifestations allergiques. Les manifestations
allergiques sont lies soit au matriau constitutif,
cest le cas de lallergie vraie aux allergnes du
latex allergie croise avec un nombre trs impor-
tant dautres allergnes soit aux adjuvants de
fabrication tels les produits de vulcanisation ou
dautres rsidus de fabrication comme les antioxy-
dants, les colorants, etc.45 En fait, si la prvalence
de lallergie de type I dans la population gnrale
est de lordre de 1 %, lexposition importante
laquelle sont soumis les personnels de soins en-
trane une estimation de la prvalence entre 6 et
10 %, sachant quelle trouvera aussi un terrain
dlection chez les sujets dits atopiques puisque
le risque se situe entre 3 et 10 %. De nombreuses
tudes ont t menes depuis les annes 1980 met-
tant en vidence limputabilit du latex.46,47
En cas dallergie de type I, le professionnel, quil
soit concern lui-mme ou vis--vis des patients
quil soigne, veillera :
porter des gants sans latex ;
viter tout contact avec des lieux o est utilis
du latex ;
faire attention au risque potentiel de raction
croise avec dautres produits dont la liste est
relativement longue : on y trouve le kiwi, la
banane, lananas, la chtaigne, la papaye, la
pomme de terre, et dautres fruits secs ;48
avoir proximit une dose dadrnaline ;
314
Tableau 4 Traitement des mains.
Type Objectif
Lavage simple limination des salissures et de la
flore transitoire
Lavage hyginique limination de la flore transitoire
Rduction de la flore rsidente
Lavage chirurgical limination de la flore transitoire
Rduction de faon prolonge de
la flore rsidente
Tableau 5 Niveaux de risque infectieux et exigences de traitement des dispositifs mdicaux (DM).
Contact avec Risque infectieux
Peau intacte Bas
Peau lse Mdian Semi-critique
Muqueuse sans effraction
Muqueuse avec effraction Haut
Tissu sanguin
Tissu osseux
identifier les patients risque, porteurs de
spina bifida, multioprs, atopiques etc.
En cas dallergie de type IV, il convient de dter-
miner lallergne responsable pour rduire, voire
liminer les ractions. Lallergie de type IV consti-
tue une pathologie professionnelle49 pour laquelle
les mesures pourront porter sur la non-exposition
au facteur de risque avec, soit une exclusion de
tout contact, soit une protection amnage par
lutilisation de gants faibles teneurs en produits
chimiques rsiduels et de gants sans poudre et le
port de gants de sous-couverture en coton.
Raction la poudre des gants. La prsence de
poudre a surtout t associe la survenue dacci-
dents iatrognes en postopratoire, en contribuant
lapparition de complications telles les adhren-
ces intrapritonales en chirurgie digestive (mme
si dans une tude prospective mene entre 1991 et
1992,50 lamidon nest retrouv que dans 10 % des
92 % de corps trangers identifis). Leffet indirect
est d sa capacit vhiculer dautres agents
toxiques, protines, agents chimiques ou endotoxi-
nes qui peuvent sabsorber sur les particules de
poudre et faciliter leur dissmination dans latmos-
phre. Les rsultats dune tude mene en labora-
toire51 mettaient en vidence que la concentration
en allergnes du latex tait 15 fois plus importante
lors de lutilisation de gants poudrs que lors de
lutilisation de gants non poudrs. La norme 455-
3 dans son point 4.5 consacr ltiquetage de-
D. Thiveaud et al.
Produit Mthode
Savon de base Friction mcanique
Eau Rinage eau du rseau
Savon antiseptique Friction mcanique 15 s
Rinage eau du rseau
Solution hydroalcoolique Friction sans rinage jusqu
vaporation
Savon antiseptique Double friction mcanique avec le
savon
Rinage final leau
bactriologiquement matrise ou
strile
Solution hydroalcoolique Lavage simple
Rinage, schage
Double friction hydroalcoolique
Criticit DM Traitement final
Non critique Dsinfection bas niveau
Dsinfection niveau intermdiaire
Critique Strilisation ou dsinfection haut niveau
mande que les gants poudrs soient revtus de
lindication suivante : AVERTISSEMENT Avant
dentreprendre toute opration, la poudre pr-
sente la surface du gant doit tre enleve de
manire aseptique afin de rduire au minimum le
risque de raction allergique au contact des tissus
indsirables.
Destination
Deux types de gants mdicaux se distinguent par
leurs dimensions et leurs caractristiques techni-
ques. Il sagit des gants dits dexamen ou de soins
et des gants dits chirurgicaux.
Gants dexamen. Les gants dexamen sont des
dispositifs mdicaux de classe I.33-35 Ils seront pr-
sents striles ou non. De ce fait, ils relvent de
lautomarquage CE , accompagn, le cas
chant, dune vrification du procd de strilisa-
tion par un organisme notifi.
Leur objectif est dassurer une protection du
personnel utilisateur lors de soins en contact avec
des liquides biologiques (prcautions standards).
Des gants striles sont ncessaires lorsque les soins
ncessitent un niveau de traitement aseptique.
Les caractristiques dimensionnelles de base,
lorsquils sont ambidextres, sont :
une longueur moyenne rduite la couverture
de la main, de 240 mm. Toutefois, ils peuvent,
selon le type dexamens ou dactes thrapeuti-
Hygine : structures, matriels, mthodes
ques auxquels ils sont destins, prsenter des
manchettes longues, voire trs longues ;
un maximum de cinq tailles, XS (5), S, M, L, XL.
Les matriaux les plus souvent rencontrs sont le
latex, le polychlorure de vinyle, tous deux prsen-
ts avec ou sans poudre, et le nitrile, voire le
polythylne. Le choix du matriau varie selon la
destination.
Leurs indications sont nombreuses, il sagit de
protger lutilisateur de tout contact avec le sang,
des liquides biologiques, des dchets, des DM
souills et des produits chimiques type de dsin-
fectants. Leur prsentation, non strile, est en
gnral en bote distributrice de 100 units.
Lorsquils sont prsents striles, ils sont destins
aux actes de soins ncessitant le niveau strile lors
dactes invasifs, au sens de la directive europenne
93/42 sur les DM,33-35 savoir lutilisation dun DM
qui pntre partiellement ou entirement lin-
trieur du corps soit par un orifice naturel, soit
travers la surface du corps et qui ne constitue pas
un acte chirurgical. Ces gants peuvent prsenter
des particularits comme une manchette allonge
jusqu 270 mm leur confrant lappellation non
normative de gants dintervention .
Gants chirurgicaux. Ce sont des dispositifs m-
dicaux de classe II a.33 Leur certification, par rap-
port aux exigences des normes harmonises NF EN
455-1, -2, -3, les rend conformes aux exigences
essentielles du marquage CE. Leurs proprits at-
tendues sont de constituer une barrire microbio-
logique efficace, une isolation vis--vis du risque
lectrique tout en assurant une bonne conformabi-
lit la main quils habillent. Ils doivent assurer
une rsistance lclatement et la traction.
Leur forme est dite anatomique avec un
dcalage du pouce plac en avant de lindex par
rapport au plan de la main.
Leurs caractristiques dimensionnelles sont :
leur longueur, en moyenne 300 mm, avec donc
une manchette qui sera soit bout droit, soit
bout roul, soit en fuseau, soit gaufre pour
assurer une bonne fixation sur les manches des
casaques chirurgicales ;
leur paisseur qui est, selon la destination du
gant, plus ou moins importante : par exemple,
pour la microchirurgie, il sera recherch un gant
trs fin, tandis quen orthopdie, le gant pourra
tre plus pais ;
leur largeur de paume qui se dcline de la taille
5 9, par demi-tailles.
Les gants de chirurgie existent en diffrents ma-
triaux : latex poudr ou non, latex trait par
chloration, latex avec enduction interne en polyu-
rthanne, silicone ou autre polymre, acrylonitrile,
noprne (chlorisoprne), polyurthanne, voire
315
tout rcemment en copolymre SIS (styrneisopr-
nestyrne).
Ils sont prsents par paire, dans un emballage
double, un emballage primaire protgeant les gants
striles prsents dans une feuille de papier replie
qui permet didentifier main droite et main gauche.
La qualit de lemballage conditionne la fois une
bonne conservation (protection non seulement vis-
-vis des micro-organismes mais aussi vis--vis des
oxydations possibles du matriau, en particulier de
la lumire) et leur mise disposition aseptique.
Leur prsentation peut tre en pliage mouchoir
ou en pliage portefeuille . Elle doit permettre un
enfilage aseptique. Ce dernier pourra tre ralis
soit en ferm soit en ouvert .
Gants particuliers. Gants anticoupures. Ils sont
utiliss en chirurgie pour protger dventuelles
coupures dont lincidence parmi les accidents dex-
position au sang (AES) semble relativement le-
ve.52,53 Il existe des gants de protection qui sont
mis, soit directement sur la peau sous les gants
chirurgicaux, soit entre deux paires de gants. Ils
sont en polymre rsistant (fibres de polyester :
Kevlar, ou en PEHD : Spectra). Ces gants sont en
gnral rutilisables aprs lavage et strilisation.
Gants radioattnuateur. Leur texture contient
des particules de plomb visant attnuer les effets
des radiations sur les mains de loprateur. En
aucun cas ils ne doivent se substituer aux gants de
radioprotection.
Gants pour double gantage. Ils sont utiliss en
particulier en orthopdie, du fait du type dinter-
vention (dure, matriel dostosynthse agressif).
Certaines tudes en ont montr lintrt vis--vis
du risque de perforation. Toutefois, il nexiste pas
de rgle universelle et leur taux dutilisation varie
selon les pays : la France y est attache (plus de
50 %, alors quaux tats-Unis il natteint que 20 %
des interventions). Le CDC dAtlanta, dans les re-
commandations destines aux cabinets dentaires,25
tout en prcisant que le port de deux paires de
gants pour rduire le risque infectieux na pas t
scientifiquement dmontr, reconnat que pour des
interventions longues (plus de 45 minutes), des
tudes montrent quune meilleure scurit semble
tre apporte par cette technique.
Il a t dcrit52 que vis--vis des AES, leffet du
double gantage rduit le risque infectieux non seu-
lement par son effet protecteur immdiat mais
aussi par son effet dessuyage des liquides biologi-
ques. La pratique peut aussi entraner des fausses
scurits avec deux paisseurs dont la premire
serait endommage. Il est donc ncessaire de chan-
ger les paires de faon rgulire. Afin de reprer
des gants dfectueux, certains fabricants propo-
sent des sous-gants colors qui, lorsque le gant
316
extrieur est abm, vont dvelopper une colora-
tion indiquant la ncessit de changer de paire. Le
double gantage entranant parfois une perte de
dextrit, il est possible de recourir une alterna-
tive faisant appel des gants plus pais.
Gants imprgns danti-infectieux. Ils ont t
mis sur le march par un fabricant en 2004. Ce gant
mdical prsente dans sa texture un anti-infectieux
ayant pour but, lors de piqre accidentelle, de
rduire le risque infectieux potentiellement asso-
ci. Leur efficacit en termes de protection contre
le risque infectieux nest pas valide ce jour.
Utilisation des gants
Lutilisation des gants est donc une recommanda-
tion de base pour tout soin et tout contact avec des
souillures biologiques. Le choix du gant sera fonc-
tion du geste effectu (strile, non strile, mdical,
chirurgical) en visant respecter non seulement la
scurit pour le patient mais aussi pour le soignant.
Conduite tenir
Rgles de base pour une bonne utilisation
des gants :
se laver les mains avant le port des gants ;
ne mettre des gants que sur des mains s-
ches ;
rejeter les gants prsentant des dfauts ou
des altrations ;
changer les gants de faon rgulire ;
enlever les gants sans toucher la surface
externe : principe sale sale ;
se laver les mains aprs le port de gants ;
conserver les gants dans leur emballage
dorigine ;
conserver dans un endroit sec, labri de la
lumire et des risques lectriques.
Dsinfectants et antiseptiques
Dfinitions et statuts
Dfinitions
Les dfinitions des dsinfectants et des antisepti-
ques sont directement lies aux dfinitions de la
dsinfection et de lantisepsie.
LAssociation franaise de normalisation (Afnor)
dans la norme terminologique NF T 72-10154 donne
les dfinitions suivantes :
dsinfection : opration au rsultat momen-
tan permettant dliminer ou de tuer les
micro-organismes et/ou dinactiver les virus
ports par des milieux inertes contamins en
fonction des objectifs fixs. Le rsultat de
D. Thiveaud et al.
lopration est limit aux micro-organismes pr-
sents au moment de lopration ;
antisepsie : opration au rsultat momentan
permettant, au niveau des tissus vivants, dans la
limite de leur tolrance, dliminer ou de tuer
les micro-organismes et/ou dinactiver les virus
en fonction des objectifs fixs. Le rsultat de
lopration est limit aux micro-organismes pr-
sents au moment de lopration .
Ainsi les dsinfectants (DSF) sont dfinis comme
des produits ou procds utiliss pour la dsinfec-
tion (ou la dcontamination) dans des conditions
dfinies .
Les antiseptiques (ATS), quant eux, sont dfinis
par la Commission europenne de normalisation
(CEN) comme des substances ou prparations qui
permettent le traitement des tissus vivants en tuant
ou en inhibant les bactries, les champignons ou les
spores et/ou en inactivant les virus avec lintention
de prvenir ou de limiter la gravit dune infection
sur ces tissus et par la pharmacope, comme des
prparations ayant la proprit dliminer ou de
tuer les micro-organismes ou dinactiver les virus sur
les tissus vivants, prsentes dans leur forme duti-
lisation ou utilises telles quelles .
Lvolution de la terminologie au niveau euro-
pen considre que les DSF et ATS sont utiliss
pour conduire un stade dans lequel les micro-
organismes vivants sont rduits un niveau qui est
suffisant pour limiter leur multiplication afin dvi-
ter tout risque infectieux, qui est appropri la
situation demploi, et ne ncessite pas datteindre
ltat strile .
Statuts
Les dsinfectants ont aujourdhui deux statuts pos-
sibles, soit celui de produit biocide soit celui de
dispositif mdical :
statut biocide :55 substances actives et prpa-
rations contenant une ou plusieurs substances
actives destines avoir un effet sur des orga-
nismes nuisibles, cet effet consistant agir,
dtruire, repousser ou rendre inoffensifs les or-
ganismes nuisibles, en prvenir laction ou les
combattre de toute autre manire par une ac-
tion biologique ou chimique ;
statut dispositif mdical : si le produit est destin
dsinfecter un autre DM, il relve alors des
obligations concernant le marquage CE 33 des
DM et relve de la classe II a, dont le mode de
preuve ne porte pas obligatoirement sur un essai
de type. Toutefois, le marquage CE nexo-
nre pas le fabricant des obligations quil a de
rpondre lobjectif quil fixe son dispositif
mdical. Aussi lactivit prtendue du produit
sera-t-elle toujours soumise au rsultat at-
tendu.
Hygine : structures, matriels, mthodes
Les antiseptiques :
applicables sur la peau lse, ils relvent du
statut du mdicament ;
applicables sur la peau saine, ils peuvent relever
du statut du mdicament ou du statut des bioci-
des et produits dhygine corporelle.
La diffrence repose essentiellement sur le
mode dvaluation choisi par le fabricant, par un
dossier dautorisation de mise sur le march (AMM)
avec tudes cliniques ou un dossier normatif pour
les autres.
Normes
Lvaluation de lactivit des antiseptiques et des
dsinfectants a t dfinie, en France, dans le
courant des annes 1970, sous la forme de normes,
la suite dun groupe de travail ad hoc institu par
lAFNOR.56 Depuis le dbut des annes 1990, le
relais a t pris par la normalisation europenne
(CEN TC 216) qui produit des normes devant tre
harmonises (i.e. applicables tous les pays de la
CEE) et abroge certaines normes franaises. Toute-
fois, les travaux en cours du TC 216 ne couvrent pas
lensemble des activits antimicrobiennes. Aussi,
actuellement, pour mener bien lvaluation de
lactivit des produits, il existe des normes natio-
nales franaises qui accompagnent les normes
europennes.
Normes europennes57-62
Lapproche europenne se caractrise par une d-
marche progressive. Elle sappuie sur une phase
dessai en suspension, ayant pour objectif de dter-
miner lactivit de base du produit en prsence de
neutralisant, suivie dessais en conditions repr-
sentatives de la pratique, pour finir par une phase
dtude in vivo ou in situ sur le terrain
hospitalier qui permettra de dterminer les couples
temps et doses efficaces. Ainsi trois niveaux de
normes sont dfinis selon ce schma.
ce jour, les activits de bactricidie et de
fongicidie en phase 1 sont normes ; il est
noter que pour la norme fongicidie, deux alternati-
ves soffrent, lune portant uniquement sur leffet
antifongique vis--vis de Candida albicans (activit
lvuricide) et lautre y ajoutant celui vis--vis dAs-
pergillus niger ; lactivit sporicide en phase 1 est
en projet. Lactivit est gradue en fonction du
temps de contact qui peut varier dune minute
une heure.
Les essais de phase 2 se droulent en deux ta-
pes afin de simuler la pratique (temprature de
contact, souches test, substances interfrentes,
etc.) ; il est noter quil existe une norme euro-
penne EN 13704, fixant les mthodes dvaluation
de la mycobactricidie en phase 2 tape 1.
317
Un certain nombre dautres domaines sont en
chantier, comme la norme virucidie ; les travaux
sont mis jour rgulirement.
Normes franaises63-65
La dmarche normative franaise, mise en place au
cours des annes 1970, reposait aussi sur une ap-
proche progressive de la mesure de lactivit
antimicrobienne. Celle-ci est value pour un cou-
ple temps de contact/dose applique et fait appel
une tape darrt du contact micro-organisme/
produit (dilution-neutralisation, filtration sur mem-
brane) qui est retrouve dans les normes europen-
nes. Les essais sont ensuite raliss sur des souches
de micro-organismes qui diffrent, pour certaines,
de celles retenues au niveau europen.
Lactivit virucide, NF T 72 180,63 repose sur
lefficacit du produit traduite en rduction de
quatre logarithmes dcimaux dune population de
poxvirus, adnovirus et poliovirus, en 15, 30 ou
60 minutes.
Lactivit sporicide, NF T 72 23064 et NF T
72 231,65 repose sur lefficacit du produit vis--vis
de trois souches : deux de Bacillus (cereus et sub-
tilis var niger) et une de Clostridium sporogenes.
La distinction antiseptiques/dsinfectants re-
pose sur certaines conditions dessai. Ainsi, lva-
luation de lactivit de base est ralise 20 C
pour les produits antiseptiques et 32 C pour les
dsinfectants et certaines normes de phase 2 sont
spcifiques du domaine (ex. : NF T 72-190 : m-
thode des porte-germes pour lvaluation en dsin-
fection des surfaces).
Dsinfectants
Dsinfectants. Dispositifs mdicaux
Les dsinfectants destins traiter des dispositifs
mdicaux revtent eux-mmes le statut de DM, en
application de la rgle 15 contenue dans lannexe 4
de la directive europenne n 93/42/CEE ;33 ils sont
soumis au marquage CE , doivent rpondre aux
exigences essentielles et sont, ce titre, actuelle-
ment en classe II a. Certains pays de la communaut
europenne sinterrogent pour les surclasser en
niveau suprieur, afin que le mode de preuve porte
tant sur la conception que sur la fabrication. Il
parat important de rappeler que le fabricant doit,
pour tout DM, avoir une dmarche danalyse de
risque, qui ne peut de ce fait le dispenser de
sinterroger sur les risques potentiels lis au pro-
duit fini et ses composants, en relation avec les
conditions dutilisation prconises.
La dmarche de certification normative simplifie
lapport des preuves, dans la mesure o elle vaut
prsomption de conformit, si ces normes sont
dites harmonises.
318
Par ailleurs, outre les activits intrinsques du
produit, les normes proposent aussi dvaluer des
lments de compatibilit, dont lactivit corrosive
des solutions dsinfectantes vis--vis des instru-
ments et autres DM.
Le fabricant peut aussi revendiquer une activit
virucide spcifique sur le virus de lhpatite B
et/ou sur le VIH, pour laquelle, ce jour, il nexiste
pas de mthode standardise.
Autres dsinfectants
Les dsinfectants de surface qui ne sont pas desti-
ns aux DM relvent de la directive sur les biocides ;
leur activit pourra tre value en rfrence aux
diffrentes normes dj prsentes.
Antiseptiques
valuation normative
Dans le domaine de lvaluation normative, la nor-
malisation europenne codifie les mthodes dva-
luation des antiseptiques ; ainsi le CEN TC 216 pr-
cise que toutes les recommandations demploi
relatives aux antiseptiques doivent reposer sur des
rsultats dessais dvaluation des activits bact- Principes actifs
ricides, fongicides, sporicides et virucides adaptes
au domaine dapplication et la mthode dappli-
cation .
Dans ces conditions, on peut distinguer deux ni-
veaux dvaluation, celui des antiseptiques destins
la peau saine et celui de ceux destins la peau
lse et/ou aux muqueuses. Toutefois, si lvalua-
tion des produits destins la peau saine est relati-
vement applicable, elle est plus difficile pour les
antiseptiques utiliss sur la peau lse. Cela sexpli-
que par les interfrences potentielles et difficile-
ment modlisables dune plaie, qui peut tre plus ou
moins propre et plus ou moins dgrade, avec un
niveau de contamination protique qui peut tre
tant exogne quendogne, par dfinition des tissus
vivants. Leur efficacit ne pourra tre valide que
par un suivi de lvolution de la plaie.
En outre, le prlvement de micro-organismes
sur les plaies reste trs alatoire et ne signifie pas
toujours une contamination.
Lvaluation normative, hors produits de lavage
des mains, repose sur les normes dactivits de
base, bactricidie NF EN 1040,57 NF T 72-170/171,57
et ventuellement fongicidie, NF EN 1275.58 Il est
noter toutefois que dans le projet de norme PR NF
EN 14885, pour les produits de lavage des mains,
uniquement les activits bactricides (NF EN
12054, NF EN 1499 et NF EN 1500) et virucides (Pr
NF EN 14476) justifient un travail normatif, ce qui
semble logique.
D. Thiveaud et al.
NB. Le terme dsinfection est actuellement lar-
gement utilis dans le cadre de lantisepsie de la
peau saine, notamment dans le lavage des mains.
valuation mdicale
Pour lvaluation mdicale, les antiseptiques desti-
ns la peau lse et aux muqueuses relvent
dune AMM, du fait des indications thrapeutiques
revendiques par les fabricants, et ncessitent une
valuation de type mdicament. Il est noter que
les antiseptiques ont t tous rvalus dans le
cadre de la rvision, en termes de service mdical
rendu (SMR) des mdicaments, par lAgence fran-
aise de scurit sanitaire des produits de sant
(AFSSAPS) en 1999 ;66 cette dmarche sincluant
dans une approche mdicoconomique visant
fixer le niveau potentiel de remboursement des
produits examins. Ces avis sont consultables sur le
site de lAFSSAPS,66 pour les produits utiliss dans
les spcialits de dermatologie et dophtalmologie,
ainsi qu la rubrique anti-infectieux locaux au
niveau de la gyncologie/obsttrique.
Produits67-70
Halogns
Chlore et drivs chlors. Le mcanisme daction
des drivs chlors est d au pouvoir oxydant de
lacide hypochloreux, qui rsulte de la transforma-
tion de lhypochlorite en prsence deau. Le pro-
duit de rfrence est leau de Javel ou solution
dhypochlorite de sodium. Le spectre dactivit de
leau de Javel est large, des niveaux dactivit
valus par rapport aux normes des concentra-
tions trs faibles. Toutefois, leau de Javel, du fait
de son activit oxydante , prsente un pouvoir
corrosif lev sur les dispositifs mdicaux en acier
et les fabricants dinstruments dconseillent son
emploi du fait de cette corrosivit.
Par ailleurs, la solution, par dgagement de
chlore gazeux prsente une toxicit pour les voies
respiratoires, avec risque ddme aigu du pou-
mon, pour des concentrations de 150 mg l1 ; le seuil
de perception olfactif est 15 mg l1, ce qui permet
de rduire la toxicit aigu. Cependant, le contact
prolong doit viter de dpasser des seuils de
concentration suprieurs 3 mg l1.
Les solutions dhypochlorite de sodium sont uti-
lises soit comme dsinfectant, soit vise anti-
septique avec, comme facteur limitant, sa causti-
cit sur la peau lse.
NB. Linstabilit des solutions dilues ncessite
des prparations extemporanes.
Iode et iodophores. Ils ont le mme mcanisme
daction que les produits chlors, leur spectre dac-
Hygine : structures, matriels, mthodes
tivit est large, avec une activit bactricide rapide
des concentrations de 0,1 % diode, une activit
fongicide pour des concentrations variant de 0,1
1 %, une sporicidie et une virucidie pour les solutions
1 %. La toxicit de liode est rduite sur la peau
saine, hormis chez le nourrisson. Lincompatibilit
de liode avec les drivs mercuriels se traduit par
une ncrose cutane, due liodure de mercure,
compos rsultant de la raction chimique.
Les solutions iodes se prsentent soit sous
forme de solutions alcooliques diode, alcool iod
2 %, 70, teinture diode ou solution alcoolique
diode officinal 5 %, soit sous forme de solution
diodophore aqueuse, type de polyvinyle pyroli-
done polividone (PVP) ou alcoolique des concen-
trations diffrentes selon leur indication : 4 % en
savon, 5 % en solution alcoolique, 5 et 10 % en
solution aqueuse. Ces solutions sont utilises dans
de nombreuses indications, par exemple sous forme
de savon sur la peau saine, pour lhygine des
mains, et sous forme de solution aqueuse ou alcoo-
lique pour lantisepsie, avant un geste risque, sur
les muqueuses, 10 % au niveau gyncologique et
buccal, ou 5 % en irrigation oculaire.
NB. La sensibilit de liode la lumire entrane
des prcautions de conservation (flacons opaques).
Aldhydes
Plusieurs sortes daldhydes sont proposs comme
principe actif dsinfectant ; deux molcules sont
plus particulirement utilises, le formaldhyde
(ou formol) et le glutaraldhyde ; la premire pos-
sdant une seule fonction aldhyde et la seconde
deux.
Le mcanisme daction des aldhydes est la d-
naturation des protines et des acides nucliques
des micro-organismes par alkylation. Le spectre
dactivit des aldhydes est relativement large, le
caractre dialdhyde du glutaraldhyde lui conf-
rant une supriorit par rapport au formol qui
ncessite des concentrations plus leves.
La toxicit des aldhydes entrane des ractions
au niveau respiratoire qui sont lies aux concentra-
tions ambiantes volatiles, au niveau de la peau et
des muqueuses, par contact direct ou par projec-
tion ; la toxicit respiratoire a lavantage de ne se
produire que pour des concentrations relativement
importantes pour le formol, partir de 3 ppm, par
rapport au seuil de dtection olfactif variant entre
0,1 et 1 ppm ; il en est de mme pour le glutaral-
dhyde. Lagressivit du glutaraldhyde, en solu-
tion prte lemploi 2 %, est trs leve pour la fection arienne dans des isolateurs.
muqueuse oculaire.
Outre ces toxicits locales aigus ou su-
baigus existent des toxicits chroniques au long
cours. Les donnes actuelles fixent ainsi des limites
319
maximales dexposition, soit 1 ppm pour le formal-
dhyde et 0,2 ppm pour le glutaraldhyde. Enfin, le
formol est identifi comme allergisant.
Point important
Aujourdhui, le Centre international de re-
cherche sur le cancer (CIRC) a class le formal-
dhyde comme potentiellement cancrigne
bien que les donnes dtude restent limites.
Le formaldhyde entre dans la composition dun
certain nombre de produits de dsinfection de sur-
faces en association avec dautres principes actifs ;
cest le produit de rfrence en dsinfection par
voie arienne, hors prsence humaine.
Le glutaraldhyde est utilis comme dsinfectant
dinstruments, en solution concentration de 2 %.
Lutilisation de solution prte lemploi rduit le
risque li la manipulation de solutions concentres,
caustiques pour la peau lors de leur prparation.
Linefficacit des aldhydes vis--vis des prions,
agents transmissibles non conventionnels,49 du fait
de leur pouvoir fixant des protines, limite
aujourdhui leur domaine dapplication.
Acide peractique
Ce produit appartient la famille des agents oxy-
dants librant de loxygne actif, aux cts du
peroxyde dhydrogne, des permanganates ou
autre procd lozone. Le mcanisme daction est
d laction oxydante sur les liaisons molculaires
qui aboutit la destruction des cellules. Le spectre
dactivit de lacide peractique est large vis--vis
des bactries, des spores, des virus et des champi-
gnons ou moisissures des concentrations effica-
ces, selon les normes, allant de 0,3 2 % selon
lobjectif recherch ; il est class parmi les proc-
ds capables dinactiver partiellement les prions.41
Lacide peractique en solution, dans une eau
distille ou osmose, nest pas corrosif pour les
mtaux mais la raction avec une eau chlore le
rendra au contraire trs corrosif. Ses ractions avec
les matires plastiques, les rsines ou dautres
composants varient aussi selon la qualit de leau
de dilution employe. En outre, la prsence de
souillures mtalliques favorise sa dgradation et
peut provoquer, en prsence de substances com-
bustibles, des effets inflammables et explosifs.
Lacide peractique est utilis comme dsinfec-
tant des instruments et comme procd de dsin-
Amphotres
Les solutions amphotres regroupent toute une s-
rie de produits dont les activits sont soit microbi-
320
cides, soit dtergentes, soit les deux la fois. Un
certain nombre de drivs de type alkylamines
appartiennent cette famille. Le caractre ampho-
tre, selon le pH du solvant de la solution dampho-
tre, sera soit cationique, soit anionique. Le spec-
tre dactivit des amphotres, selon les normes,
est large vis--vis des bactries, des champignons
ou des moisissures, des concentrations trs fai-
bles, et leur effet virucide est dmontr au cas par
cas. Llvation de la temprature permet de r-
duire le temps de contact du produit et datteindre
lactivit de sporicidie des concentrations faibles.
Les solutions damphotres sont considres
comme bien tolres, en particulier leur concen-
tration dutilisation.
Ammoniums quaternaires
Sous lappellation ammoniums quaternaires est
regroup un ensemble de produits caractris par
la prsence dun radical NR4+ o les radicaux R
peuvent tre soit des chanes alkyles, soit des
noyaux aromatiques. La solution dammoniums
quaternaires est compose du cation ammonium
quaternaire et dun anion halogn, le plus souvent
un chlorure, et leur spectre dactivit est relative-
ment troit. Les ammoniums quaternaires sont par-
ticulirement efficaces vis--vis des champignons
et des algues et sont largement utiliss en aquario-
philie. Cependant leur activit est plus restreinte
vis--vis des bactries, avec une prfrence mais peut entraner des ractions avec certains
pour celles coloration de Gram+, avec absence
dactivit vis--vis des virus. Les solutions dammo-
niums quaternaires sont relativement peu toxiques,
ainsi, lirritation cutane est due leur mcanisme
daction, en particulier si elles sont concentres, et
le risque allergique est associ leurs groupements
cationiques. Les ammoniums quaternaires sont sans
effet sur les aciers inoxydables et les polymres,
mais leur caractre rducteur les rend trs corro-
sifs vis--vis des alliages de laluminium. Du fait
dun spectre troit, ils entrent dans la composition
dun certain nombre de produits double vise
dtergente-dsinfectante et sont aujourdhui rare-
ment utiliss seuls en tant que dsinfectants.
Alcools
Les deux alcools principalement utiliss sont
lthanol et lisopropanol. Leur mcanisme dac-
tion ncessite la prsence deau, do la ncessit sont nombreuses et largement utilises dans la
dun mouillage dont le meilleur rapport se situe au
niveau dun titre de 70 %. Le spectre dactivit des
alcools est limit. Ils sont faiblement bactricides,
peu fongicides et non sporicides. Cette limite est
compense par leur rapidit daction et par leur
effet potentialisateur, lorsquils sont associs
dautres principes actifs, tels les aldhydes ou les
D. Thiveaud et al.
biguanides. Les solutions alcooliques ont une toxi-
cit bien connue, savoir dune part la possibilit
dun tat divresse lors dune inhalation trop im-
portante dans des locaux confins, et dautre part
une atteinte hpatique lors dune exposition au
long cours.
Ils sont utiliss comme antiseptiques pour la peau
saine, seuls ou en association pour la friction des
mains et entrent dans la composition de certains
dsinfectants de surface en spray, comme vhicule
dautres principes actifs. Certaines valeurs limites
de concentration alcoolique (30 %) sont imposes
pour viter tout risque dinflammabilit.
Biguanides
Deux types de biguanides sont utiliss, les biguani-
des srie aliphatique, avec le polyhxamthylne
biguanide et les aromatiques avec la chlorhexidine.
Cette dernire, largement utilise comme antisep-
tique essentiellement sous forme de digluconate
est parfois retrouve en dsinfection hospitalire
des concentrations dutilisation plus leves. Son
spectre dactivit est essentiellement d son
action sur les bactries ; elle est inactive sur les
moisissures. La chlorhexidine, considre comme
bien tolre par la peau, est contre-indique en
application sur les muqueuses oculaires et auditi-
ves. En ce qui concerne les matriaux, elle ne
prsente aucune incompatibilit avec les mtaux,
lastomres comme le caoutchouc.
Les solutions de chlorhexidine, plus particulire-
ment rserves lantisepsie, sont peu utilises en
dsinfection, sinon en dsinfection par spray dirig
en solutions alcooliques.
Phnols
Sous lappellation gnrique de phnols se retrou-
vent un grand nombre de produits qui sont dclins
en fonction de leurs radicaux et du nombre de
groupements phnoliques. Les produits les plus
couramment utiliss sont lorthophnylphnol, le
crsol ou encore le triclosan. Le spectre dactivit
des phnols est troit, ce sont de bons bactricides
mais ils ne sont pas virucides, sporicides et trs peu
fongicides. Les phnols sont considrs comme al-
lergisants, photosensibilisants et irritants cutans
forte concentration. Les solutions base de phnols
dsinfection des surfaces.
Autres principes actifs
Hexamidine
Ce produit, particulirement actif sur les bactries
Gram+ (Staphylococcus) et sur les champignons
Hygine : structures, matriels, mthodes 321

(Candida species) est relativement bien tolr,
bien que quelques effets cutans par sensibilisation
soient rapports ; il est utilis seul ou en associa-
tion avec de la chlorhexidine.
Autres oxydants : ozone, eau oxygne,
permanganate de potassium
Lutilisation des oxydants concerne respective-
ment : la dsinfection de leau (un procd de
strilisation lozone est en cours dvaluation au
Canada), le nettoyage des plaies souilles (leau
oxygne doit tre considre comme un antisep-
tique mineur) ou lhmostase, lantisepsie cutane
lors de certaines affections dermatologiques en
bain dilu 0,01 %.
Carbanilides
Le reprsentant des carbanilides utilis en antisep-
sie est le trichlocarbanilide ou triclocarban. Son
spectre dactivit, limit aux bactries Gram+ et
aux dermatophytes, en fait un produit intressant
pour lantisepsie cutane.
Mercuriels, colorants et mtaux lourds
Mercuriels. Les mercuriels, du fait dune maniabi-
lit limite et dun spectre trs troit, sont aban-
donns en antisepsie.
Colorants. Ils appartiennent lhistoire de la
dermatologie (solution de Millian), ou ne prsen-
tent pas deffet antiseptique, comme losine.
Mtaux lourds. Utiliss ds lAntiquit de faon
empirique pour conserver les denres, ils sont
aujourdhui tombs en dsutude (cuivre et zinc
des eaux de Dalibour) ; hormis encore largent
utilis soit sous forme de solution de nitrate ou de
sulfadiazine argentique en couverture des brlures,
soit dans des dsinfectants, associ au peroxyde
dhydrogne.
Activits et destination67-74
les produits pour la peau saine, les produits pour la
peau lse et les produits pour les muqueuses. Cette
diffrenciation prend en compte, non seulement
leur utilisation vise prventive (hygine), mais
aussi vise curative (thrapeutique) (tableau 6).
Lantisepsie a pour but dliminer ou de rduire
les micro-organismes prsents sur le site trait :
au niveau de la peau saine, elle agira sur les
deux flores cutanes, commensale et transi-
toire ;
sur les muqueuses, elle aura le mme effet de
rduction de la flore locale, sachant que le
support vis est beaucoup plus fragile que la
peau saine ;
pour les plaies, lantiseptique sera slectionn
en fonction du niveau de contamination de la
plaie.
Dsinfectants
Ces produits sont dfinis comme des substances
chimiques utilises pour la dsinfection des surfa-
ces et du matriel. Ils contiennent au moins un
principe actif dou dactivit antimicrobienne
prouve et sont destins la dsinfection, dans des
conditions dfinies. Leurs domaines dutilisation
sont nombreux (Tableau 6).
Point important
Les dsinfectants sont ainsi classs en fonc-
tion de leur destination dutilisation pour trai-
ter les sols et les surfaces lors des oprations de
bionettoyage, liminer des micro-organismes
sur les dispositifs mdicaux ou dsinfecter les
ambiances . Ils rpondent ainsi deux prin-
cipes de base en hygine, savoir supprimer les
contaminations par le matriel et assurer un
assainissement rgulier et systmatique du mi-
lieu environnant.

Antiseptiques NB. Les principes actifs des antiseptiques et des

Les antiseptiques sont classs traditionnellement dsinfectants sont souvent les mmes mais ils sont
suivant leur destination qui est diffrencie entre utiliss des concentrations diffrentes.

Tableau 6 Activit et classification des produits antiseptiques et dsinfectants.

Antiseptiques
Majeurs Chlorhexidine, halogns, alcools
Intermdiaires Ammoniums quaternaires
Mineurs Carbanilides, hexamidine, sels mtalliques
dconseiller Mercuriels
vise autre quantiseptique osine, eau oxygne
Dsinfectants
Haut niveau Glutaraldhyde, acide peractique, formaldhyde hypochlorite de sodium, dioxyde de chlore
Niveau intermdiaire Phnols, alcools
Bas niveau Amphotres, ammoniums quaternaires
322 D. Thiveaud et al.

Paramtres influenant lactivit Domaines dapplication

Lactivit des produits pourra tre modifie dans
certaines conditions prises en compte notamment
dans lvaluation des produits (normes de phase 2) ;
il est ainsi important de tenir compte des facteurs
suivants :
la nature du support des micro-organismes et
leur concentration initiale (importance du net-
toyage) ;
le temps et le mode dapplication du produit ;
la concentration efficace qui est inversement
proportionnelle au temps ;
les donnes environnementales : duret de
leau, pH, temprature, prsence de matires
interfrentes organiques et/ou minrales.
Antisepsie. Lavage des mains75,76
Lhygine des mains est une opration de base,
dont lefficacit dans la rduction du risque infec-
tieux manuport est largement dmontre, la flore
des mains tant constitue dune flore dite tran-
sitoire et dune flore dite rsidente . Lhygine
des mains rsulte de diffrents types de traite-
ments adapts au niveau de risque.
La flore transitoire correspond aux germes que
les mains attrapent lors des diffrents touchers
ou contacts (mains, objets, surfaces) et qui est, de
ce fait, de nature trs variable ; elle est le plus

Conduite tenir

Conseils dutilisation des antiseptiques et des dsinfectants.

Antiseptiques :
appliquer la rgle des cinq temps : (1) nettoyer la peau ou la plaie (liminer les dbris), (2) rincer,
(3) scher par tamponnement, (4) appliquer lantiseptique, (5) respecter les temps de contact
prconiss ;
viter les produits de gamme diffrente dans un geste antiseptique ;
viter dassocier des produits antiseptiques ;
C choisir le produit en fonction de lindication :
C savons pour nettoyer les plaies ou la peau ;
C solutions aqueuses pour la peau lse avec perte de substance ;
C solutions alcooliques sur la peau saine et/ou les plaies franches ;
tenir compte de contre-indications ventuelles ;
viter les solutions alcooliques chez lenfant ;
limiter les produits en tenant compte des incompatibilits ;
ne pas utiliser un antiseptique comme dsinfectant ;
prserver la solution antiseptique de toute source de contamination ;
privilgier les prsentations unitaires sinon manipuler avec prcaution le systme douverture ;
laisser dans le flacon dorigine et ne pas mlanger dautres produits ;
liminer les produits ds premption.
Dsinfectants :
dterminer le niveau de traitement requis (destination, contamination initiale) ;
nettoyer avant toute opration : on ne dsinfecte que ce qui est propre ;
rincer les excs de dtergents avant la dsinfection ;
appliquer le produit la concentration adapte et dilu dans la qualit deau exige, la
temprature et au pH prciss ;
respecter les temps dimmersion adapts au niveau de traitement requis ;
maintenir les bacs dimmersion ferms ;
remplacer les bains selon les prconisations du fabricant ;
utiliser les produits en fonction du procd appliqu ;
ne pas mlanger les produits ;
manipuler avec prcaution et protection ;
ne pas dconditionner et reconditionner dans des flacons non identifis non spcifiques (viter les
bouteilles deau minrale, les pissettes etc.) ;
conserver dans lemballage dorigine labri de la chaleur ;
vrifier avant usage la validit du produit (date de premption).
Hygine : structures, matriels, mthodes
souvent lorigine des contaminations manupor-
tes, mais elle est facile liminer.
La flore dite rsidente participe lcosys- dsinfectante devra tre valide, pour les zones
tme cutan. Elle est compose de bactries pro-
fondment lies la peau et de ce fait rarement
responsables dinfections nosocomiales. Cette
flore, qui participe lquilibre de la peau, est
impossible liminer de faon radicale.
En fonction des objectifs atteindre vis--vis de
ces flores cutanes, il est communment dfini
trois traitements : lavage simple, lavage hygini-
que, lavage chirurgical, les deux derniers pouvant
faire appel des produits sans rinage laide de
solution hydroalcoolique (Tableaux 4 et 5).
En pratique odontologique, le lavage chirurgical
des mains ne simposera que lors des actes chirur-
gicaux : implantologie, avulsion, rsection apicale
etc. Le recours la friction alcoolique vise
hyginique satisfera la prvention du risque pour
tous les autres actes, dans la mesure o les mains
ne prsentent pas de souillures visibles lil. Elle
assure de surcrot une protection supplmentaire
pour le soignant en cas dexposition au sang.
Dsinfection des locaux77-83
La dsinfection des locaux procde la fois de
lentretien, de la maintenance et de la rduction
du risque infectieux. Elle fait appel au nettoyage
coupl une opration de dsinfection. Cela
conduit utiliser le terme de bionettoyage .
Objectifs
Le bionettoyage77 est dfini comme un traitement
qui runit le nettoyage, lvacuation des salissures
et des produits utiliss avec application finale dun
dsinfectant. Il est destin llimination soi-
gneuse et pousse de lensemble des matires or-
ganiques et minrales supportes par les objets,
instruments et surfaces. Le bionettoyage allie lac-
tion mcanique et chimique avec une solution
temprature adapte, en respectant le temps de
contact du dsinfectant. Il rpond ainsi la recher-
che de la propret physique et bactriologique.
Planification
Le programme de nettoyage doit tre tabli et
labor de faon rpondre aux niveaux dexi- sent le produit final et assurent un effet protec-
gence de chaque zone de travail. Ces zones ont t
dfinies dans la recommandation n 66 du Conseil
de lEurope,77 avec un niveau de risque croissant :
zone 1 : bureaux, quipements administratifs et
sociaux, salle de repos ;
zone 2 : parties sales par leur destination,
passages, couloirs, et zones de lavage ;
zone 3 : secteurs propres , fauteuil et zones
sanitaires (toilettes, douches, etc.).
323
Le rsultat de ce bionettoyage sera valu essen-
tiellement de faon visuelle. Cependant, la qualit
3 en particulier.
Produits
Pour les locaux, ils doivent prsenter une action
dtergente et une action dsinfectante, ces deux
caractristiques pouvant tre combines.
Dtergent84
Le dtergent est un produit de nettoyage au pou-
voir plus ou moins mouillant et moussant. Il a deux
objectifs, dune part dcrocher les salissures des
surfaces sur lesquelles elles se trouvent installes
et dautre part, les enlever du milieu. Les spcifi-
cations dun dtergent sont dfinies par le rsultat
de ses pouvoirs mouillant, dispersant, squestrant
et antiredposition, lis sa tensioactivit, sa ca-
pacit solubiliser les matires organiques et son
pH. Le choix dun dtergent reposera sur lappr-
ciation de ces diffrents paramtres, et leur
compatibilit avec lagent dsinfectant qui sera
utilis par la suite.
Plusieurs types de principes actifs peuvent tre
utiliss. Classiquement, on distingue les nettoyants
anioniques, les cationiques, les amphotres et les
non-ioniques, chacun ayant des proprits de d-
tergence plus ou moins marques. Toute applica-
tion dun produit dtergent seul ncessite un rin-
age.
Dtergents dsinfectants
Ces produits permettent de rduire le temps des
oprations une seule et mme tape, liminant
ainsi le rinage intermdiaire et la double applica-
tion de produits. Ces produits agents doubles
relvent, comme les dsinfectants, de la classe
des produits biocides . Ils doivent rpondre
aux spcifications des normes adquates de
chaque objectif. Leur formulation fait appel las-
sociation du principe actif dtergent et du principe
actif dsinfectant, auxquels des adjuvants sont
ajouts. Ces derniers ont divers rles ; ils permet-
tent la compatibilit ou la solubilit, parfument,
augmentent la consistance de la solution, stabili-
teur.
Le choix dun produit dtergent dsinfectant
sera orient, au-del de ses comptences microbio-
logiques, en fonction dune valuation en cours
dutilisation sur le terrain. Des critres prenant en
compte, aisance demploi, prsentation (sachet-
dose, pompe doseuse etc.), solubilit, odeur, caus-
ticit et risque de contact cutan, peuvent tre
proposs.
324
Techniques
Au niveau des sols
Les mthodes de balayage sec, si elles convien-
nent un usage domestique, ne sauraient rpondre
au bionettoyage. La mthode de rfrence est celle
du balayage humide.78,79 Son intrt rside dans
leffet fixant des poussires au sol, vitant ainsi la
projection dans latmosphre des particules vec-
teurs de micro-organismes. Qualifi dhumide, ce
balayage est en fait une technique sans inonda-
tion des sols, mais seulement application sur le sol
dun produit dtergent et dsinfectant laide
dune gaze ou dune frange. Cette mthode a
lavantage de ne pas ncessiter un matriel impor-
tant, dtre facile mettre en uvre et dassurer
un rendement relativement lev, en fonction de la
dimension du balai employ.
Autres surfaces
Principes gnraux. Les surfaces mobiles et les
murs ntant pas toujours accessibles aux mtho-
des prcdentes, il est fait appel deux oprations
successives, nettoyage-dpoussirage, avec un ba-
lai ou une chiffonnette imbibe, suivi dune appli-
cation de solution dsinfectante alcoolique en
spray. Cette pulvrisation est dirige sur les murs
ou les parties hautes dune armoire ou dune porte
par exemple, et le produit est laiss scher. La
pulvrisation peut tre manuelle, laide de flacon
pistolet rechargeable, ou mcanise laide soit de
pulvrisateur lectropneumatique, soit de brumi-
sateur lectrique. Pour toute surface accessible,
plan de travail et zone priphrique, le produit en
spray sera pulvris non sur la surface mais sur la
chiffonnette qui sera par la suite applique.80
Applications.
Mobilier fixe et mobile non mdical. Le mobilier
est dsinfect une fois par jour ; il sagit des portes,
siges, bureau, table, tlphone, etc.
quipement de la zone opratoire. Il comprend :
unit (unit de traitement) : fauteuil, bras sup-
port, crachoir, fixation des porte-instruments
rotatifs (PIR), poignes, commandes ; entre cha-
que patient ;
appareil de radiographie : commande et men-
tonnire ; entre chaque patient ;
table opratoire : plateau amovible ; entre cha-
que patient ;
meubles distance de loprateur : surfaces,
poignes des tiroirs (deux fois par jour) ;
intrieur amovible des tiroirs : receveur de fla-
cons et de consommables (une fois par se-
maine).
Matriels et plans de travail de la zone de prs-
trilisation. Les surfaces sont nettoyes et dsin-
D. Thiveaud et al.
fectes deux fois par jour avec une solution net-
toyante et dsinfectante. Un produit rcurant peut
tre utilis pour dtacher des dpts particulire-
ment adhrents. Les bacs souills recevant le mat-
riel et les instruments sont vids en fin de journe,
nettoys puis dsinfects par un compos compati-
ble avec la solution utilise pour le nettoyage-
prdsinfection des instruments.5
Systmes dvacuation des excreta, monctoires
et dchets. On distingue :
les systmes daspiration, le nettoyage-
dsinfection de ce type de matriel est ralis :
C entre chaque patient, par aspiration dune
solution rpondant aux normes Afnor bactri-
cide, fongicide, virucide, sporicide ou par
connexion au systme de dsinfection de
lunit (pour les quipements qui en sont mu-
nis) ;
C quotidiennement pour le matriel dtachable
de lunit par :
immersion dans une solution de prdsin-
fection-nettoyage, puis rinage sous pres-
sion
immersion dans une solution dsinfectante,
selon le protocole de traitement du matriel
dendoscopie, une circulation du liquide d-
sinfectant peut tre adapte ou
thermodsinfection pour le matriel ther-
morsistant85
lvacuation du crachoir : le crachoir porte
du patient est dsinfect par vaporisation entre
chaque patient, son vacuation est traite deux
fois par jour par une solution dsinfectante
base de chlore ou daldhyde ;
lvacuation des dchets dactivits de soins
risques infectieux et assimils (DASRI). Les pro-
fessionnels de sant, dont les odontologistes,
sont responsables lgalement des conditions
dlimination des DASRI jusqu leur traitement
final (circulaire n DHOS/E4/DGS/SD7B/DRT/
CT2/2005/34 du 11 janvier 2005 relative au
conditionnement des dchets dactivits de
soins risque infectieux et assimils, date dap-
plication immdiate, NOR : SANH0530038C).
Les professionnels de sant ont obligation de
trier, emballer, stocker et faire vacuer les DASRI
selon la rglementation en vigueur disponible
auprs des directions dpartementales des affaires
sociales.
Il existe trois catgories distinctes de dchets :
les objets piquants, tranchants et coupants (OPTC),
les produits sanguins usage thrapeutique incom-
pltement utiliss ou arrivs premption et les
dchets anatomiques humains correspondant des
fragments humains non aisment identifiables.
Les OPTC concernent en odontologie les mat-
riels et matriaux perforants tels par exemple les
Hygine : structures, matriels, mthodes
aiguilles, le matriel pour les traitements endodon-
tiques, les fraises, les forets, les bistouris, les car-
pules et les ampoules en verre, le matriel usage
unique miroirs, sondes et prcelles, les fils mtal-
liques...
Il est demand aux utilisateurs dtre particuli-
rement vigilants lors de lemploi des collecteurs
de dchets perforants (circulaire DH/S12
DGS/VS3 n 554 du 1er septembre 1998). Les
recommandations de la circulaire du 11 janvier
2005 consistent en particulier :
choisir des collecteurs adapts la taille des
dchets liminer ;
ne pas dpasser la limite de remplissage ;
ne jamais forcer lors de lintroduction des d-
chets ;
porter une attention particulire lors de la ma-
nipulation des collecteurs ;
disposer dun collecteur porte de main pour
permettre une limination immdiate de lobjet
vulnrant. Les collecteurs doivent imprative-
ment rester visibles (ils ne doivent pas tre
entreposs ou transports dans un autre embal-
lage) ;
fixer de prfrence lemballage sur un support ;
respecter les instructions des fabricants notam-
ment lors du montage ou de lassemblage des
collecteurs (il est important de vrifier que le
couvercle est correctement mont avant lutili-
sation du produit) ;
assurer la formation et linformation rgulires
des personnels sur les conditions dutilisation
des botes et minicollecteurs mis leur disposi-
tion. Une valuation de lutilisation des collec-
teurs doit tre ralise par linfirmire hygi-
niste de ltablissement de sant.
Concernant les tablissements de sant, le choix
des collecteurs doit faire lobjet dune concerta-
tion interne associant les services utilisateurs, le
comit de lutte contre les infections nosocomiales
(CLIN), le comit dhygine, de scurit et des
conditions de travail (CHSCT) et les services cono-
miques.
Traitement des circuits dair :1
climatisation, compresseur, circuits
de lunit
Bien que le fonctionnement de ces deux systmes
soit diffrent, le mode de filtration de lair et les
risques de contamination des circuits peuvent pr-
senter des similitudes.
Un prfiltre dune efficacit de 80 % est plac
la prise dair. Celle-ci doit se situer dans une zone
non pollue.
Un filtre air, trs haute efficacit, ou filtre
absolu, est plac aprs le systme de traitement
325
thermique de lair (ou aprs le moteur). Il est fix
par un joint dtanchit en silicone. Ce filtre
retient, avec une efficacit de 99,9 %, toutes les
particules de dimension suprieure 1 lm.86
Le risque de contamination peut tre associ :
un colmatage du filtre par des poussires ;86
un dfaut dtanchit, d au vieillissement
pour lunit ; trs frquent du fait de la constitu-
tion pour le rseau de traitement dair ;
une contamination a retro partir des circuits
de lquipement de lunit6,87 ou dune chambre
de malade en milieu hospitalier.
Les tests normaliss de lefficacit de filtration
mesurent lefficacit du filtre absolu : un brouillard
de particules de taille normalise est envoy en
amont du filtre dans les conduites du circuit, un
compteur de particules situ en aval permet de
juger de lefficacit.
Le test de qualit dtanchit est ralis par
mesure de la pression avant et aprs le filtre.
Les filtres sont renouvels conformment aux
instructions du fabricant.88
Circuits deau1
Les tudes microbiologiques et pidmiologi-
ques,10,89,90 consacres lanalyse du potentiel
infectieux14 et du risque de transmission de linfec-
tion partir de leau des circuits de lunit de
soins, dmontrent la ncessit imprative dtablir
une prvention de la contamination des circuits
deau et dair.
Sachant quelle se produit partir des circuits
internes de la seringue multifonction et des PIR, la
dsinfection des parties externes nest daucun
effet ce niveau. En labsence de valve antireflux,
la contamination des circuits deau est dmontre
partir dune turbine fonctionnant avec une fraise
place dans une solution colore pendant 25 secon-
des10 avec plusieurs arrts.
Leffet de purge met en vidence des rsidus de
coloration au bout de 10 minutes, temps largement
suprieur au temps de purge recommand pour
liminer les matires aspires en cours de traite-
ment.
Ainsi, le risque de transmission du virus de lh-
patite (VHB) avec une fraise contamine introduite
ensuite dans la chambre pulpaire, au niveau du
tissu osseux ou muqueux, quivaut et est identique
celui dinjection cutane.53 Ces procdures dites
hautement invasives 14 sont celles que lon cor-
rle le plus frquemment au risque de transmission
du VHB en odontologie.
Par ailleurs, la qualit de leau alimentant lunit
a t galement largement mise en cause dans le
risque infectieux en liaison avec la formation de
326
biofilms la surface interne des tubulures. Ces
biofilms peuvent alors associer des micro-
organismes dorigine hydrique et des micro-
organismes dorigine humaine.
Les moyens de prvention du risque de transmis-
sion de linfection et de maintien de la qualit
microbiologique du circuit dalimentation en eau
des units sont :
lincorporation de valves antireflux au niveau
des turbines ;6
lincorporation de systmes de dsinfection sur
les circuits deau de lunit5,6 par :
C dsinfection ou du moins prvention du risque
de colonisation en continu une concentra-
tion compatible pour le tissu muqueux ;
C dsinfection ponctuelle, plus forte concen-
tration, quotidienne ou pluriquotidienne ;91
C alimentation en eau dsinfecte ou strile
(rservoirs).
Actuellement, les concepteurs sont incits
orienter leurs investigations vers la mise au point et
lutilisation de matriaux rsistant laction dune
dsinfection chlore des circuits deau.6,91
Dsinfection du linge
En exercice libral, la dsinfection du linge
concerne la tenue des oprateurs et les pices
textiles de la zone de pristrilisation, le matriel
de protection du champ opratoire tant actuelle-
ment en non-tiss usage unique.
Le linge peut tre trait de plusieurs faons :
au niveau du cabinet dentaire, en machine aux
normes de la thermodsinfection, cela suppo-
sant que le matriau textile soit thermorsis-
tant. Un adjuvant de bactricidie peut tre ad-
joint la poudre lavante, le lavage commence
froid, la temprature monte progressivement et
est maintenue 95 C pendant 10 minutes.92 Si
le textile supporte la javellisation, elle pourra
tre pratique ;
confi une entreprise spcialise qui procde
une thermodsinfection 93 C ou une
thermodsinfection chimique lorsque le linge
doit tre trait une temprature infrieure ou
gale 60 C.
Moyens de contrle bactriologiques
Les contrles bactriologiques permettent dva-
luer la qualit des oprations effectues et lacti-
vit du produit utilis ; ils reprsentent un moyen
de motivation pour le personnel.
Le prlvement de contrle peut tre effectu
par le praticien, ponctuellement ou selon un proto-
cole tabli. Il concernera les surfaces, le linge et les
liquides.
D. Thiveaud et al.
Le matriel requis pour effectuer le prlvement
comprend :86
des gloses en bote contact (Counttact)
fond quadrill pour le linge et les surfaces pla-
nes ;
des couvillons pour les surfaces non planes ;
La mthode de prlvement est soumise aux
impratifs suivants :
le prlvement est effectu principalement
aprs lopration de nettoyage et de dsinfec-
tion pour vrifier son efficacit, distance pour
viter un effet rmanent des produits sur les
milieux de culture ;
le recueil des spcimens est ralis selon un
protocole standardis dfinissant le temps de
contact, la pression exerce et lunit de sur-
face pour un lieu bien dtermin ;
les rgles dasepsie sont respectes93 au mo-
ment du prlvement par bote contact ,
couvillonnage ou seringue.
Les chantillons ainsi prlevs sont analyss dans
un laboratoire de microbiologie.93
Les rsultats sont :
quantitatifs, ils indiquent le nombre de colonies
par unit de surface ensemence, la norme
respecter pour le linge tant de 48 units for-
mant colonie (UFC)/100 cm2 ;
qualitatifs, ils mentionnent les espces prsen-
tes dans le milieu (flore saprophyte ou fort
potentiel pathogne), laspect monomicrobien,
et tablissent le risque infectieux encouru par le
patient et la qualit des oprations dhygine
effectues.
Cependant, une srie de prlvements est n-
cessaire pour tablir lefficacit du procd et
interprter les rsultats et la mthode de prlve-
ment doit tre bien matrise pour donner des
rsultats exploitables.86
Dsinfection des travaux et du matriel
de prothses dentaires
Les travaux de prothse et le matriel utilis sont
des dispositifs mdicaux semi-critiques, prsentant
un risque infectieux mdian et relvent donc de la
mme procdure de traitement, quant leur dsin-
fection. Ils reprsentent un maillon non ngligeable
de la chane dasepsie et doivent retenir toute
notre attention en clinique et au laboratoire. En
effet, les empreintes, les prothses, lensemble
des dispositifs et du matriel mis en uvre au cours
de leur ralisation, reprsentent une source de
contamination croise et doivent tre manipuls de
manire viter toute exposition des patients et
des personnels des agents infectieux. De ce fait,
une procdure de dsinfection doit tre instaure,
Hygine : structures, matriels, mthodes
en accord avec les diffrents partenaires ;22 elle
relve au minimum de lemploi dun dsinfectant
de niveau intermdiaire.
Potentiel infectieux
Des prlvements94,95 raliss sur des cires docclu-
sion, des empreintes, des matres modles et des
prothses permettent didentifier,96 dans 67 % des
cas : Staphylococcus aureus, streptocoques non
groupables, Pseudomonas sp., Escherichia coli, En-
terobacter sp., Corynebacterium sp., Neisseria sp.,
Bacillus sp., Klebsiella sp. ; la colonisation des
prothses adjointes par Candida sp. est galement
frquente. Lidentification virale na pas t rali-
se au cours de ces tudes.
Recommandations
Les recommandations suivent le guide de bonne
pratique de dsinfection des dispositifs mdicaux
inscrit dans les 100 recommandations pour la pr-
vention des infections nosocomiales,31 elles
concernent le personnel soignant et le personnel du
laboratoire.4,7 Un protocole de dsinfection des
travaux circulant entre le cabinet dentaire et le
laboratoire doit tre mis en place ; la procdure est
crite et prcise les conditions de mise en uvre.
chaque envoi, une fiche de liaison mentionne la
mise en uvre des procdures.
En clinique, les mesures de protection requirent
de porter gants, masques, lunettes ;3,94
dutiliser un manchon de protection pour le
meulage des prothses adjointes ;5
de dsinfecter les travaux destins au labora-
toire ;
de recouvrir le plan de travail dun champ im-
permable ;
de procder au protocole de dsinfection des
surfaces et des DM ;
de procder la strilisation des DM non ther-
mosensibles ;
dacheminer les empreintes et prothses en sa-
chet impermable dans une bote.
Au laboratoire
Il est ncessaire de :25
prvoir une zone de rception des travaux ;
porter un masque et des lunettes ;
protger le plan de travail ;4
dsinfecter les surfaces, les botes de transport,
le matriel et les matriaux utiliss pour la
ralisation des travaux de prothses ;88
renouveler la pierre ponce aprs usage pour les
prothses ayant sjourn en bouche ;88
vacuer les OPTC dans des conteneurs adapts.
327
Protocole
Selon les nombreux travaux97 consacrs au choix
des produits dsinfectants les mieux adapts au
traitement des empreintes et des travaux de labo-
ratoire, le protocole prendra en compte les para-
mtres de stabilit dimensionnelle98,99 et ltat de
surface des matriaux.100,101
La procdure de dsinfection des travaux desti-
ns au laboratoire suit les rgles prcdemment
nonces pour lutilisation des dsinfectants :
le nettoyage par rinage leau courante avant
que ne sche et adhre tout liquide biologique
et matire ;
le schage par air ou tamponnement ;
limmersion ou la vaporisation avec une solution
dsinfectante.25
Parmi les matriaux tests, les silicones sont les
plus rsistants aux DSF,102 les hydrocollodes les
plus sensibles et le temps dexposition le plus ap-
propri est de 10 minutes98 et le glutaraldhyde le
mieux adapt la dsinfection des empreintes,97
sachant actuellement quune restriction pourrait
tre apporte son utilisation en raison du risque
cancrigne.
Traitement de linstrumentation
rutilisable103-107
La rduction du risque infectieux transmis par les
instruments passe soit par la qualit du traitement
appliqu aux instruments rutilisables, soit par le
recours au matriel usage unique, en notant bien
que tout instrument utilis chez un patient doit
tre considr comme contamin et donc poten-
tiellement contaminant.
Les travaux de Spaulding,108 aux tats-Unis, dans
les annes 1960, sur la dsinfection de linstrumen-
tation ont t repris par le Comit technique des
infections nosocomiales (CTIN) dans le guide sur la
dsinfection des dispositifs mdicaux.103 Le traite-
ment avant la rutilisation des dispositifs mdicaux
tient compte du niveau de risque infectieux li au
tissu en contact avec le DM. Trois niveaux de risque
qui dterminent trois niveaux de criticit des DM
ont t dfinis. Ils correspondent des niveaux
dexigences spcifiques et/ou des procds de
traitements adquats (Tableaux 4 et 5).
Dans cette approche classifiante, le Centre de
coordination de la lutte contre les infections noso-
comiales du Sud-Ouest (CCLINSO)109 a identifi les
DM utiliss en odontologie (Tableau 7).
Les dispositifs mdicaux rutilisables110-113 se-
ront soit dsinfects, soit striliss. Pour atteindre
ce rsultat, le processus de traitement comprend
plusieurs tapes : les oprations prliminaires de
prdsinfection, nettoyage et schage, suivies soit
328 D. Thiveaud et al.

Tableau 7 Criticit des dispositifs mdicaux utiliss en odontologie (CCLIN SO).

Dispositifs mdicaux critiques
Instruments pour examen Sondes droites tiges coudes ou contre-coudes
Instruments tissus durs Ciseaux mail, excavateurs
Instruments endodontiques Tire-nerfs, broches, limes, racleurs canaux ; sondes lisses
Instruments pour le dtartrage Divers
Instruments pour appareils rotatifs, fraises Meules et disques abrasifs, bourre-pte, insert-dtartrage
Appareils rotatifs Pice mains, contre-angles, turbine
Matriaux dobturation Tenons dentinaires
Instruments dimplantologie Forets
Autres instruments Ouvre-bouche, carteurs, syndesmotomes, daviers, lvateurs, dcolleurs,
rugines, gouges et ciseaux os, curettes, pinces hmostatiques, bistouris,
seringues carpules
Dispositifs mdicaux semi-critiques
Pour examen Miroirs, prcelles
Pour obturation Fouloirs, brunissoirs, spatules de bouche
Seringue eau et air Embouts

dune dsinfection, par trempage ou par procd de micro-organismes et de faciliter le nettoyage

thermique, ralise sur les DM nus qui pourront
tre emballs aprs traitement, soit dune strili-
sation qui sapplique sur des DM conditionns dans
un emballage primaire assurant le maintien de
ltat strile dans le temps ; des vrifications inter-
mdiaires sont ncessaires pour sassurer du rsul-
tat attendu de chaque tape.
Oprations prliminaires
La rutilisation dun dispositif mdical, quel que
soit le niveau de risque ou le traitement final
appliqu, ncessite chaque fois une opration
pralable de nettoyage qui doit tre prcde
dune opration de prdsinfection (au plus prs de
lusage).
Dans le traitement des dispositifs mdicaux ru-
tilisables, la rgle est de traiter lensemble des DM
mis disposition lors dune intervention, quils
aient t utiliss ou non.
Les instruments contamins seront traits avec
prcaution tant vis--vis du risque infectieux (pro-
tection des mains, du visage, voire des bras) que du
maintien de leur performance. La fragilit de cer-
tains instruments utiliss en odontologie comme les
prcelles ou les miroirs, voire les porte-aiguilles,
doit tre prise en compte lors de leur traitement
pour assurer leur prennit.
Tout instrument qui a t en contact avec des
produits dentaires (amalgames, gels, etc.) doit tre
nettoy au plus vite, ou a minima, essuy pour
liminer toute trace de produit.
Prdsinfection
Cette opration est dfinie113 comme le premier
traitement effectuer sur les objets et matriels
souills, dans le dessein de diminuer la population
ultrieur ; elle peut tre supprime si le net-
toyage est effectu tout de suite aprs utilisation.
En effet, la prdsinfection est une opration qui a
pour objectif, non seulement de rduire le taux de
contamination initiale des DM et de protger ainsi
le personnel appel les manipuler et lenvironne-
ment dans lequel ils se trouvent, mais aussi de
faciliter le nettoyage ultrieur en vitant le s-
chage des matires organiques. Pour raliser la
prdsinfection, le produit utilis doit prsenter
une activit la fois dtergente et dsinfectante ;
il doit tre employ la bonne dilution et consti-
tuer une solution dans laquelle les DM vont tre mis
tremper ds la fin de leur utilisation, dans un bac
adapt, jusqu leur nettoyage. La dure minimale
de trempage est gnralement de 15 minutes, mais
elle doit tre en adquation avec les recommanda-
tions du fabricant du produit dtergent-
dsinfectant utilis. Il est important de tenir
compte de la qualit des matriaux des DM traiter
quant la dure maximale de trempage quils
peuvent subir. Les instruments articuls seront en
position ouverte ou seront dmonts. Pour tout
instrument creux, une aspiration-irrigation doit
tre assure avec la solution.
Nettoyage
Lobjectif du nettoyage est dliminer les salissures
afin dobtenir un dispositif mdical propre. Cette
tape est essentielle, elle conditionne lefficacit
du traitement final appliqu aux DM. Le nettoyage
comprend plusieurs tapes, i.e. une ou deux opra-
tions de lavage suivies dun ou de plusieurs rina-
ges, pour se terminer ventuellement par un s-
chage, si le traitement final appliqu au DM est la
strilisation.
Hygine : structures, matriels, mthodes
Lefficacit du nettoyage dpend de quatre pa-
ramtres :
action physicochimique du produit dtergent ou
dtergent-dsinfectant, exempt daldhyde ;
temps de contact ;
action mcanique du manipulateur ;
action thermique (eau chaude le cas chant).
Le nettoyage est ralis soit manuellement, soit
en machine laver.
En odontologie, lutilisation des amalgames ou
dautre vitrociment ncessite un nettoyage rapide
aprs utilisation, par essuyage suivi dune immer-
sion. Le recours des solutions vise dissolvan-
tes , de par leur composition, reprsente un risque
lev de corrosion.
Nettoyage manuel.111,113 Il se fait, sur les DM
dmonts si ncessaire, dans un bain neuf de
dtergent-dsinfectant. Laction mcanique vise
liminer toute souillure visible par brossage et
couvillonnage, avec des brosses poils doux (non
abrasives, pour respecter les surfaces des mat-
riaux).
En fonction des nouvelles dispositions lies au
risque ATNC,71 lopration peut tre rpte : dou-
ble nettoyage (nettoyage + rinage + nettoyage).
Lopration de nettoyage se termine toujours par
une phase de rinage afin dliminer toute trace de
produit dtergent avant le schage ; celui-ci se
fait, soit lair puls sec, soit par tamponnement
laide de tissu propre en textile, de papier ou de
non-tiss usage unique ou usage limit (le
recours au torchon rutilisable est proscrire). De
prfrence, il faudra choisir un support absorbant
ne librant pas de particules.
Nettoyage en machine laver (MAL).111,113
Cette tape est ralise dans des bacs ultrasons
ou dans un laveur dsinfecteur.
Bacs ultrasons. Leur utilisation est en fait une
mthode semi-automatise qui augmente leffi-
cacit du dcrochage des salissures par un phno-
mne de cavitation qui, au contact des surfaces,
explosent les salissures. Le recours ce procd
est intressant pour les instruments creux, comple-
xes et multiples anfractuosits et pour les souillu-
res de matriel de comblement. Par principe, il
nest applicable que sur les matriaux mtalliques,
le phnomne de cavitation tant neutralis par la
plasticit des polymres ; toutefois, il est nces-
saire de se garantir auprs du fournisseur dinstru-
ments de leur compatibilit ce traitement ; aprs
nettoyage, les instruments seront rincs et schs.
Les ultrasons sont en gnral contre-indiqus
pour le nettoyage des turbines, des pices main et
des contre-angles.
Machine laver les instruments ou laveur dsin-
fecteur. Cette mthode, totalement automatise,
329
Conduite tenir
Conseils pour le nettoyage des instruments
de chirurgie selon des prcautions gnrales,
dictes par lAfnor :110
manipuler les instruments avec soin tout au
long des diffrentes phases des traitements ;
nettoyer les instruments neufs avant leur
premire strilisation ;
traiter part les instruments de microchirur-
gie ;
essuyer minutieusement les instruments en
contact avec des produits corrosifs ;
respecter le mode demploi fourni par les
fabricants des quipements tels machine
laver, machines ultrasons, strilisateurs ;
respecter la concentration et le temps re-
tenu parmi les valeurs ayant prouv leur
efficacit pour les produits de dcontamina-
tion, de nettoyage et de lubrification ;
tremper le plus rapidement possible les ins-
truments souills par des matires organi-
ques uniquement dans des solutions dconta-
minantes ;
positionner correctement, sans surcharge,
les instruments de faon viter les zones
dombre ;
ouvrir les instruments articuls pour la d-
contamination et le nettoyage ;
proscrire lutilisation de brosses mtalliques
et de tampons rcurer ;
rincer minutieusement leau aprs la d-
contamination et le nettoyage ;
procder au contrle de propret et de bon
fonctionnement des instruments ;
trier et retirer du circuit les instruments
tachs et dtriors ;
appliquer, sur les instruments, des produits
lubrifiants si ncessaires ;
ne fermer quau premier cran les instru-
ments encoches et crmaillres pour la
strilisation ;
choisir le conditionnement adapt aux ins-
truments pour la strilisation ;
ne pas rutiliser ni restriliser les articles
usage unique.
La strilisation ne remplace pas la dconta-
mination ni le nettoyage. On ne strilise bien
que ce qui est propre.
associe la fois les actions mcaniques, (aspersion,
friction), chimiques (lies aux produits dtergents,
neutralisants) et de la temprature, qui variera en
fonction du cycle, i.e. prrinage infrieur 50 C,
lavage-dsinfection jusqu 93 C et schage
330
jusqu 110 C pour lair chaud puls. Le cycle
dutilisation doit tre dune part valid par qualifi-
cation de la machine, rception puis de faon
priodique, et dautre part compatible avec les
instruments nettoyer. Dans ce domaine, un projet
de norme europenne est en cours dapproba-
tion,114 et fixera les exigences pour les laveurs-
dsinfecteurs ; leur dfinition tant : Laveur-
dsinfecteur : machine destine nettoyer et
dsinfecter des dispositifs mdicaux et tout autre
article utilis dans les milieux, mdical, vtri-
naire, pharmaceutique et dentaire .
Les rgles de base pour un bon nettoyage en MAL
sont les suivantes :
disposer les DM dans des plateaux adapts en
sassurant quils sont tous couverts par le sys-
tme daspersion. La dtersion rsultant de
leffet mcanique de laspersion conjugue
laction chimique dun produit dtergent valid
pour la MAL considre ;
viter les surcharges dans les plateaux pour
viter les zones dombres et les entasse-
ments de matriel qui masquent laspersion ;
connecter les instruments prsentant des lumi-
res internes avec un systme dirrigation
adapt ;
viter toute coagulation de rsidus protiques
en ralisant le premier rinage leau tide,
maximum 45 C. Cette phase sera suivie dune
srie de rinages pour liminer les rsidus de
produits ; elle peut tre combine laction
dun produit neutralisant les effets du dtergent
(technique deux produits). Le dernier rinage
sera effectu avec une eau, au moins dminra-
lise, au mieux osmose, qui pourra tre chaude
(90 C), avant schage lair chaud et sec.
En odontologie, certains dispositifs mdicaux
utiliss prsentent des caractristiques particuli-
res qui doivent tre prises en compte lors du net-
toyage :
les instruments endocanalaires , qui prsen-
tent des identifications colores par anodisa-
tion, sont plus sensibles aux traitements chimi-
ques ; les produits alcalins et la soude tant en
particulier proscrire ;
les instruments chroms devraient tre aban-
donns au profit dinstruments en acier inoxyda-
ble mais, pour des raisons ergonomiques (poids),
la fonte daluminium est souvent utilise ; at-
tention alors au risque associ lutilisation de
solutions alcalines ;
les miroirs, selon leur qualit, prsentent une
rsistance plus ou moins leve au traitement
chimique et thermique, pour les miroirs surfacs
au rhodium, ou au traitement mcanique, pour
les miroirs surfacs la vapeur argentique.
D. Thiveaud et al.
Vrification aprs nettoyage
Aprs nettoyage, une vrification de ltat de pro-
pret des instruments et de leur performance at-
tendue est ncessaire afin, soit de recommencer
lopration de nettoyage, soit de retirer de faon
provisoire pour entretien ou de faon dfinitive un
instrument qui prsenterait des altrations de ses
qualits attendues ou de son intgrit (corrosion en
particulier).111,113,115
Aprs cette tape de contrle, ltape suivante
est celle de dsinfection de haut niveau ou de
niveau intermdiaire, ou celle de strilisation pr-
cde du conditionnement.
Dsinfection82,83,103,105-107
Cette tape est effectue sur des instruments pro-
pres, selon le guide de prvention en stomato-
odontologie,104 repris dans le guide plus gnral.22
Elle est strictement rserve aux DM thermosen-
sibles ne pouvant tre striliss , au moins pour ce
qui concerne les DM critiques, voire semi-
critiques.25
Cette opration est ralise par trempage dans
une solution de dsinfectant adapte. Le choix du
produit doit tre en adquation avec lobjectif
recherch (bactricidie, virucidie, sporicidie etc.).
Les conditions dutilisation sont respecter, en
particulier quant la prparation, le temps de
trempage et la dure defficacit du bain. Aprs
trempage dans la solution dsinfectante, les DM
sont rincs abondamment avec une eau microbiolo-
giquement matrise a minima (filtration), voire
une eau strile, afin dliminer toute trace de
dsinfectant. Le schage est ralis lair sec
et/ou avec un linge usage unique propre ou st-
rile. Les produits dsinfects et secs seront stoc-
ks.
La dsinfection thermique est un procd qui
peut tre un recours pour les DM dont la thermo-
sensibilit est relative, dans la mesure o elle va
faire appel, soit une temprature de 93 C dans
un laveur-dsinfecteur thermique, soit une tem-
prature strilisante (134 C) applique sur des
DM nus.
Strilisation113
Lopration de strilisation est ralise sur des DM
emballs lors de ltape de conditionnement ; un
produit ntant qualifi de strile que dans la me-
sure o il est emball avant strilisation dans un
emballage qui maintient cet tat jusqu son utili-
sation. La prsentation finale du DM nu ou emball
doit tre choisie en fonction du niveau de risque et
de lobjectif atteindre : limination des contami-
nations en amont, du patient prcdent vers le
patient suivant, limination de toute source de
Hygine : structures, matriels, mthodes
contamination, en amont ou durant la conservation
du DM dans un environnement de stockage plus ou
moins protg.
La commission de normalisation internationale
rappelle en avant-propos des diffrentes nor-
mes116,117 ayant trait aux procds de strilisation
que : Lexposition un procd de strilisation
correctement valid et exactement matris nest
pas le seul facteur permettant de garantir que le
produit est strile et, cet gard, appropri
lusage prvu.
Il convient donc de prter attention divers
facteurs, dont les suivants :
le statut microbiologique des matires premi-
res et/ou des composants (importance de la
prdsinfection et du nettoyage) ;
la validation et le contrle de routine de tout
procd de nettoyage et de dsinfection utilis
sur le produit ;
le contrle de lenvironnement dans lequel le
produit est fabriqu, assembl et emball ;
le contrle de lquipement et des procds ;
le contrle du personnel et de son hygine ;
les matriaux utiliss pour lemballage du pro-
duit et la manire dont ils ont t utiliss ;
les conditions dans lesquelles le produit est en-
trepos.
Conditionnement
Le conditionnement est une tape essentielle la
strilisation. En effet, lemballage dans lequel va
se trouver linstrument (ou le plateau dinstru-
ments) va garantir dans le temps le maintien de
ltat strile. Il vise la fois raliser un emballage
adapt au DM striliser, lagent strilisant et
aux conditions de transport et de stockage jusqu
utilisation. Ces emballages de strilisation peuvent
tre usage unique ou rutilisables : sachets ou
gaines papiers, papiers plastiques, feuille de papier
crpe ou de non-tiss, conteneurs filtre ou
soupape. Une srie de normes harmonises dfinit
leurs exigences.115 Les caractristiques principales
de cet emballage de strilisation sont de permettre
le passage de lagent strilisant, dassurer le main-
tien des caractristiques des DM striliser, de
garantir lextraction aseptique des produits et de
prserver dans le temps lespace inviolable de
strilit.
Lopration de conditionnement consiste donc
emballer un instrument propre dans un environne-
ment protg. La zone de conditionnement doit
tre diffrencie physiquement de celle du lavage.
Une attention particulire doit tre porte au ni-
veau de la propret des surfaces demballage (ab-
sence de poussires et/ou dhumidit). Les tablis-
sements de sant qui assurent lactivit de
331
strilisation ont lobligation113 dun traitement de
lair assurant la fois une qualit particulaire
(classe 8)118 et une qualit darobiocontamination
(< 200 UFC/m3). Un niveau de surpression par rap-
port aux zones adjacentes est sous-tendu (aux envi-
rons de 15 Pa). Lemballage dans des sachets ou des
gaines thermoscellables fait appel une soudeuse
thermique dont les performances doivent tre vali-
des.
Point important
Norme NF EN 868.
Matriaux et systmes demballages pour les
dispositifs mdicaux rutiliser :
NF EN 868 1 : 1997 : exigences gnrales et
mthode dessai ;
NF EN 868 2 : 1999 : enveloppes de strili-
sation ;
NF EN 868 3 : 1999 : papier utilis dans la
fabrication des sacs et des sachets gaines ;
NF EN 868 4 : 1999 : sacs en papier ;
NF EN 868 5 : 1999 : sachets et gaines
thermoscellables en papier et film plasti-
que ;
NF EN 868 6 : 1999 : papier pour la fabrica-
tion demballages usage mdical pour la
strilisation loxyde dthylne ou par irra-
diation ;
NF EN 868 7 : 1999 : papier enduit dadhsif
pour la fabrication demballages thermoscel-
lables usage mdical pour la strilisation
loxyde dthylne ou par irradiation ;
NF EN 868 8 : 1999 : conteneurs rutilisables
de strilisation pour strilisateur la vapeur
deau, conformes lEN 285.
Procds
Le mode de strilisation aujourdhui recommand
est la strilisation la vapeur sature. Certains
procds longtemps utiliss en milieu dentaire
napportent pas les garanties du rsultat. Ainsi, le
strilisateur billes de verre a t retir du march
en 1998,119 le Chemiclave est aujourdhui consi-
dr comme un procd de dsinfection ne pouvant
pas permettre une libration paramtrique des
charges et le procd Sterrad na pas dmontr
defficacit sur le traitement des ATNC.73
Cette tape est ralise dans un strilisateur
pour charge poreuse. Les strilisateurs sont des
dispositifs mdicaux de classe II a31 et doivent tre
marqus CE et, en cela, rpondre aux exigences
essentielles de la directive. Deux normes europen-
nes permettent aux fabricants de certifier leurs
strilisateurs et de prsumer de la conformit aux
332
exigences essentielles selon la taille du strilisa-
teur.120,121
Lopration elle-mme doit rpondre aux exi-
gences de validation de routine fixes par la norme
NF EN 554122 en cours de remplacement au niveau
international par la norme NF EN ISO 17665116
et/ou la NF EN ISO 14 937.116 Ces exigences sp-
cifient que le strilisateur doit tre qualifi
pour les cycles utiliss et que la libration des
charges de routine doit sappuyer sur une concor-
dance des paramtres enregistrs avec les donnes
obtenues lors de la qualification. Le cycle de stri-
lisation prconis aujourdhui, en raison du risque
ATNC,73,113 est 134 C pendant 18 minutes.
Le contrle paramtrique se fait laide des
graphiques et/ou des tickets denregistrement qui
doivent permettre de contrler en particulier les
points critiques suivants :
la dure et le profil de la phase de vide initial
(chasse dair pour les strilisateurs vacuation
dair et monte pour ceux ventilation de va-
peur) ;
la dure du plateau de strilisation : 18 minu-
tes ;
la temprature : 134 C 1 C durant tout le
plateau ;
la pression durant le plateau de strilisation (la
corrlation T/P permet de garantir la qualit
de saturation de la vapeur) ;
la dure et le profil de la phase de schage final.
Lutilisation dindicateurs chimiques123,124 nap-
porte pas une garantie complte du rsultat. Ils ont
cependant lavantage, pour ceux dits de pro-
cd , de diffrencier les produits soumis ou non
un traitement strilisant (indicateurs de passage).
Les indicateurs dits variables multiples appor-
tent un contrle supplmentaire de routine
lorsquils sont disposs, soit au cur de la charge
par un emballage, soit de faon exhaustive dans la
cuve (cinq zones par exemple).
NB. Des contrles par indicateurs biologiques
doivent tre cependant raliss priodiquement.
Cas particulier : traitement des instruments
rotatifs, des pices main
et des contre-angles104,106,109,111
Les instruments rotatifs et les fraises diamantes
ou en carbone doivent tre traits part avec des
produits adapts, ventuellement en ultrasons
pour dcrocher les salissures des surfaces stries.
Ils ne doivent pas tre mis en contact direct avec
les autres instruments et seront donc traits spa-
rment.
Le lavage de ces DM doit tre ralis dans des
bacs distincts, mme sils sont soumis un lavage
automatis ; dans ce cas, ils seront rangs dans les
D. Thiveaud et al.
supports adapts au laveur-dsinfecteur, confor-
mment aux instructions du fabricant de ce type
dinstrument. En cas de procdure manuelle, il
convient de les immerger dans un bain et de les y
nettoyer.
La complexit interne des turbines et autres
pices main les rend difficiles dsinfecter et
striliser.
Ainsi, il est recommand de :106
faire fonctionner vide linstrument avec son
spray durant une dizaine de secondes, pour rin-
cer les tuyaux de fluides ;
nettoyer la face externe la main ou au laveur
dsinfecteur ;
procder la lubrification, si elle est recom-
mande cette tape ;
nettoyer les fibres optiques lalcool ;
liminer les surcharges dhuile ;
conditionner ;
striliser ;
tester lappareil avant utilisation en le faisant
fonctionner vide.
Des appareils sont aujourdhui disponibles pour
la fois nettoyer les conduits, les dsinfecter et en
assurer la lubrification (type Askina, Turbocid,
etc.).
Le stockage ultrieur de ces instruments sera
assur, soit dans les supports des laveurs-dsin-
fecteurs, soit dans un conditionnement adapt,
sils sont soumis une strilisation vapeur.
Matriel usage unique
Lutilisation de matriel usage unique est privi-
lgier dans la mesure o celui-ci rpond entire-
ment aux performances attendues du dispositif m-
dical.
Le recours des instruments usage unique
ncessite la mise en place dun circuit spcifique
destin leur limination et vitant toute quivo-
que avec des instruments rutilisables.
Le matriel usage unique rsout le problme de
la transmission croise pour linstrumentation dif-
ficile nettoyer et/ou dsinfecter.
Lusage unique doit tre de rgle pour tous les
produits de soins (compresses, tampons salivaires,
matrices pour amalgame, canules daspiration sali-
vaires, embouts des seringues air/eau, aiguilles et
seringues pour irrigation) et pour tous les dispositifs
qui prsentent des difficults pour garantir un net-
toyage efficace : tire-nerfs, limes canaux, voire
certaines fraises.
Aprs utilisation, les OPTC usage unique seront
placs dans des botes collectrices avant dtre
vacus.
Hygine : structures, matriels, mthodes
Stockage des dispositifs mdicaux113
Le stockage des instruments doit rpondre un
certain nombre dexigences de base :
stocker labri de toute humidit, lhumidit
tant un facteur de risque tant pour les instru-
ments non striles que pour ceux qui sont pr-
sents striles ; dans le premier cas, associ
des conditions de tempratures dfavorables,
elle favorise lmergence de corrosion, dans le
second cas, tout emballage mouill perd sa
qualit de barrire microbienne et nest plus
dtat strile ;
stocker dans des conditionnements adapts.
Tous les DM prsentant des zones sensibles
(coupe, pointes, pas de vis) sont conserver
dans des supports adapts, qui seront eux-
mmes nettoys, dsinfects et/ou striliss ;
stocker dans un espace ventil, sans poussires.
Les botes fermes rduisent les risques de
contamination par les poussires ;
stocker labri de toute dtrioration mcani-
que. Pour lemballage des DM striles, il est
essentiel de veiller ne pas pincer , plier ou
perforer les emballages ;
distinguer de prfrence le lieu de stockage des
DM prsents striles de celui des DM non stri-
les ;
mettre en place un procd de traabilit
(cycle/date/lot) afin dassurer la rotation du
matriel.
Antisepsie et asepsie
Antisepsie
Lantisepsie est une opration, au rsultat momen-
tan, permettant, au niveau des tissus vivants,
dans la limite de leur tolrance, dliminer ou de
tuer les micro-organismes et/ou dinactiver les vi-
rus, en fonction des objectifs fixs.
Cette opration concerne en odontologie, au
niveau de lunit de soins, le lavage des mains de
loprateur et la prparation du champ opratoire :
bains de bouche, brossage des dents et badigeon-
nage de la peau de la zone oronasale.5
Concernant loprateur : le lavage des mains25
Lhygine des mains est une opration de base,
dont lefficacit dans la rduction du risque infec-
tieux manuport est largement dmontre, la flore
des mains tant constitue dune flore dite tran-
sitoire et dune flore dite rsidente . Lhygine type de lavage avant et aprs un soin un patient ;
des mains rsulte de diffrents types de traite-
ments adapts au niveau de risque :
la flore transitoire correspond aux germes que
les mains attrapent lors des diffrents tou-
333
chers ou contacts (mains, objets, surfaces) et,
de ce fait, est de nature trs variable ; elle est le
plus souvent lorigine des contaminations ma-
nuportes, mais est facile liminer ;
la flore dite rsidente participe lcosys-
tme cutan. Elle est compose de bactries
profondment lies la peau et, de ce fait,
rarement responsables dinfections nosocomia-
les. Cette flore, qui participe lquilibre de la
peau, est difficile liminer de faon radicale.
En fonction des objectifs atteindre, vis--vis de
ces flores cutanes, il est communment dfini
trois traitements : lavage simple, lavage hygini-
que, lavage chirurgical, les deux derniers pouvant
faire appel des produits sans rinage laide de
solution hydroalcoolique (Tableaux 4 et 5).
En pratique odontologique, le lavage chirurgical
des mains ne simpose que lors des actes chirurgi-
caux : implantologie, avulsion, rsection apicale
etc. Le recours la friction alcoolique vise
hyginique satisfait la prvention du risque pour
tous les autres actes, dans la mesure o les mains
ne prsentent pas de souillures visibles lil ; elle
assure de surcrot une protection supplmentaire
pour le soignant en cas dexposition au sang.
La dsinfection sappliquera aussi bien aux sur-
faces et locaux quaux instruments et matriels
utiliss.
Classiquement, plusieurs techniques de lavage
des mains sont dcrites en fonction du risque infec-
tieux encouru par le malade et le personnel : lavage
simple ou hospitalier, lavage mdical ou antisepti-
que et lavage chirurgical.
Le matriel adapt un lavage hyginique des
mains comporte :
un lavabo sans trop-plein correctement entre-
tenu (substances rcurrentes et dtergentes,
javellisation quotidienne des conduites) ;
un distributeur de savon liquide rservoir in-
terchangeable ;
une commande darrive deau photolectrique
ou au pied.
Lavage simple. Il seffectue au cours dactes de
la vie courante, schmatiquement :
mouiller mains et poignets leau courante ;
verser une dose de savon dans la main ;
faire mousser en se frottant les mains ;
insister sur les espaces interdigitaux ;
rincer abondamment ;
scher soigneusement par tamponnement ;
utiliser des essuie-mains usage unique.
Lavage antiseptique. Loprateur pratique ce
rgulirement en milieu hospitalier dans les units
hauts risques infectieux ;
enlever les bijoux au niveau des mains et des
avant-bras ;
334
mouiller mains et poignets leau courante ;
verser une dose de savon antiseptique dans la
paume de la main ;
masser les mains et les poignets pendant environ
1 minute ;
insister sur les espaces interdigitaux ;
rincer abondamment ;
scher par tamponnement en allant de lextr-
mit des doigts vers les poignets, laide
dessuie-mains usage unique.
Remarque : lorsquun brossage des ongles est
pratiqu, la brosse utilise doit tre autoclavable
et strile avant chaque brossage.
Lavage chirurgical. Ce lavage doit tre pratiqu
avant les actes chirurgicaux. Il permet llimination
de la flore transitoire provenant de lenvironne-
ment et une rduction de la flore commensale
colonisant les couches plus profondes de la peau.
Loprateur est en tenue de bloc, masque et coiffe
ajusts. Les ongles sont courts, les bijoux et la
montre enlevs.
La procdure se droule en deux temps et dure 5
10 minutes.
Premier temps (2 minutes) :
faire couler leau pendant 1 minute (en bloc
chirurgical, une eau dcontamine selon la
norme Afnor NFT 72100 est utilise) ;
mouiller mains et avant-bras ;
placer une dose de savon antiseptique dans la
paume de la main, faire mousser ;
rincer les mains puis les avant-bras en les main-
tenant au-dessus du niveau des coudes ;
brosser les ongles (brosse strile).
Deuxime temps (3 minutes) :
remettre une dose de savon dans la paume de la
main, savonner chaque doigt, chaque espace
interdigital, les avant-bras par mouvements cir-
culaires ;
rincer soigneusement, paumes tournes vers le
bas ;
scher par tamponnement de lextrmit des
doigts vers les coudes ;
mettre les gants chirurgicaux.
Concernant le champ opratoire
En odontologie, la notion de risque infectieux et la
nature de lintervention dterminent le niveau de
lantisepsie de la peau et de la cavit buccale.
Les antiseptiques classiquement utiliss en mi-
lieu hospitalier appartiennent la famille des dri-
vs halogns (iods) et celle des biguanides Le
traitement des muqueuses ncessite lutilisation de
dilutions spcifiquement adaptes au maintien de
lintgrit tissulaire.25
Les trois techniques prconises sont les suivan-
tes :
D. Thiveaud et al.
le bain de bouche, qui doit tre pratiqu pen-
dant 2 minutes au fauteuil avant et aprs cha-
que sance de soin, le nombre de micro-
organismes prsents dans les arosols en cours
de traitement est ainsi diminu ;
le brossage des dents et des muqueuses doit
prcder tout acte opratoire, il est ralis
juste avant le dbut dune intervention de chi-
rurgie buccale ;
le badigeonnage de la peau et des muqueuses
est prcd dun nettoyage suivi dun rinage,
ralis avant tout acte chirurgical en utilisant
une solution colore ; une compresse strile, sur
une pince monte, est imbibe de solution anti-
septique ;
la friction de la peau et des muqueuses, exerce
pendant 3 4 minutes, rduit le nombre de
micro-organismes.
Asepsie. Protocoles
Lasepsie correspond lensemble des mesures
propres empcher tout apport exogne de micro-
organismes. Ses rgles ont pour but de maintenir
lenvironnement opratoire et ltat de dsinfec-
tion et de strilisation du matriel et des instru-
ments.
Protocoles
Phase propratoire. la phase propratoire :
les oprations de nettoyage et de dsinfection
du matriel ont t ralises ;
les circuits deau de la seringue multifonction et
de la turbine sont vidangs avant le premier
patient, puis entre chaque patient ;
un gobelet usage unique est rempli dune
solution pour bain de bouche ;
la ttire est revtue dune protection en non-
tiss usage unique ;
une canule daspiration et lembout de la serin-
gue multifonction usage unique sont placs sur
leur support ;
un champ en non-tiss, impermable et rsis-
tant aux dchirures, recouvre la table opra-
toire ;
le matriel strile est install au moment des
soins, linstrumentation dynamique sur lunit,
linstrumentation manuelle dans un plateau st-
rile ;
le conditionnement en sachet du matriel st-
rile est ouvert par lextrmit rserve cet
effet, linstrumentation est dpose dlicate-
ment par glissement sans contact manuel ;
les flacons et tubes de matriaux consomma-
bles, les carpules danesthsiques, les aiguilles
ou tout matriel non strile ne sont jamais pla-
cs dans un plateau ou sur un champ strile. Ils
Hygine : structures, matriels, mthodes
iraient ainsi de plateau en plateau, rompant la
chane dasepsie et transportant une flore po-
tentiellement pathogne dun patient lautre ;
le patient est install, une bavette est ajuste,
un bain de bouche pratiqu ;
loprateur se lave les mains, porte des lunettes
de protection, met un masque, se place sur son
sige ; le Scialytique est allum et positionn ;
les gants sont mis au moment des soins : ils
protgent loprateur, mais aussi le patient de
toute contamination manuporte.
Phase opratoire. la phase opratoire :
le risque de contamination aroporte partir
des arosols mis par des instruments dynami-
ques est limit par lutilisation dun systme
daspiration haute vlocit53,100 et lantisep-
sie buccale prcdant les soins diminue le nom-
bre de micro-organismes ;109
les monctoires et le matriel usage unique
sont directement placs dans les conteneurs
correspondants ;
les DM utiliss sont dposs dans un plateau ou
sur un champ impermable ;5
toute substance liquide ou solide en flacon, en
labsence de conditionnement, en dose unitaire
ou adapte, est prleve avec du matriel st-
rile ou usage unique ;
ltat des gants est vrifi,37,64 il est recom-
mand den changer toutes les demi-heures au
cours dun mme acte ;
si les aiguilles ne sont pas recapuchonnes
partir dun dispositif adapt, les placer lcart
du champ opratoire ;
viter tout contact avec le mobilier environ-
nant ;
le champ opratoire doit permettre de visuali-
ser tout instant rapidement lobjet recher-
ch ;
linstrumentation est dispose dans un ordre
dtermin par loprateur.
Phase postopratoire. la phase postopra-
toire :
enlever les gants et le masque ds la fin des
soins et les placer dans le conteneur dchets ;
mettre des gants de protection pour raliser la
mise en ordre du champ opratoire ;
dtacher la bavette du patient ;
retirer la protection de la ttire, la canule
daspiration, le gobelet ;
placer directement les monctoires et le mat-
riel usage unique dans les conteneurs corres-
pondants ;
rassembler linstrumentation et la rpartir di-
rectement par catgorie dans les bacs de
prnettoyage-dsinfection avant la strilisa-
tion ;
335
nettoyer et dsinfecter tous les lments de
lunit non dtachables ;
nettoyer et dsinfecter les lunettes protectri-
ces.
Au bloc chirurgical. Loprateur :
revt une tenue vestimentaire en non-tiss :
coiffe, masque et couvre-chaussures ;
pratique un lavage chirurgical des mains ;
enfile des gants de chirurgien : lunit de pro-
tection et de conditionnement est ouverte asep-
tiquement, le premier gant est saisi par la partie
interne du rabat, la main est glisse, le second
gant est pris sous le rabat par la premire main
gante, la seconde main est introduite dans le
gant et le rabat retourn sur le poignet de la
manche pour les deux gants. Les gants sont bien
ajusts sur les doigts. Les mains gantes ne
seront au contact que du matriel strile.
Patient. En ce qui concerne le patient :
il est couch sur une table recouverte de non-
tiss strile, il est revtu dune chemise
dopr, de chaussons et dune coiffe en non-
tiss usage unique ;
lantisepsie des muqueuses et de la zone dermi-
que pribuccale, est pratique.
Matriel. En ce qui concerne le matriel :
linstrumentation manuelle strile est dpose
sur un champ strile en non-tiss impermable
usage unique et recouverte dun champ identi-
que jusquau dbut de lintervention ;
les instruments rotatifs, le moteur et leau uti-
liss sont striles.
Environnement. Pour lenvironnement :
le nombre de personnes prsentes, les mouve-
ments et les changes verbaux sont limits au
minimum, pour respecter les conditions dasep-
sie de lair ;
le mobilier est rduit au matriel du champ
opratoire ;
les aides opratoires ont un rle bien prcis,
linstrumentiste nentre en contact quavec du
matriel strile ;
le matriel non strile est exclu du champ op-
ratoire ;
lvacuation des liquides aspirs est assure par
du matriel usage unique ;
un protocole strict et des structures adaptes
assurent des conditions dasepsie maximales au
niveau des surfaces, de lair ambiant, du mobi-
lier extrmement rduit.
Conclusion
Malgr la diversit de notre instrumentation et la
complexit de certains lments, il existe actuelle-
336
ment des matriaux et des mthodes qui garantis-
sent lapplication dun processus dhygine dans les
normes dfinies.
Pour finir, mme si des recommandations et
textes rglementaires existent, cela ne dispense en
aucune faon de la rdaction des procdures prci- 18.
ses mises en place et de la traabilit des actes
pour assurer un contrle permanent et une matrise
de la gestion des risques.
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Partie 1 : Exigences gnrales, dfinitions et essais.
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Chaleur humide laboration, validation et contrle de
routine dun processus de strilisation des dispositifs mdi-
caux (ISO/DIS 17665: 2004).
116. Norme NF EN ISO 14 937 Strilisation des dispositifs mdi-
caux Exigences gnrales pour la caractrisation dun
agent strilisant et pour le dveloppement, la validation et
la vrification de routine dun processus de strilisation
pour dispositifs mdicaux.
117. Norme NF EN 868: Matriaux et systmes demballages
pour les dispositifs mdicaux devant tre striliss 1997-
1999.
118. Norme NF EN ISO 14644-1 Salles propres et environnements
matriss apparents.
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deau Grands strilisateurs, 1984.
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Validation et contrle de routine pour la strilisation la
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Hygine : structures, matriels, mthodes 339

123. Norme NF. EN 867. Systmes non-biologiques destins cateurs et dispositifs dpreuve de procd destins tre
tre utiliss dans des strilisateurs. Partie 1 : Exigences utiliss pour les essais de performance relatifs aux petits
gnrales. Partie 2 : Indicateurs de procd (Classe A). strilisateurs de type B et de type S. Journal Officiel
Partie 3 : Spcifications pour les indicateurs de la Classe B 1993.10.
destins tre utiliss dans lessai de Bowie-Dick. Partie 124. Norme Pr NF EN ISO 15 882. Strilisation des produits de
4 : Spcifications relatives aux indicateurs utiliss en alter- sant Indicateurs chimiques Lignes directrices pour le
native lessai de Bowie-Dick pour la dtection de la choix, lemploi et linterprtation des rsultats, fvrier
vapeur deau. Partie 5 : Spcifications des systmes indi- 2004.
EMC-Ondontologie 1 (2005) 340347

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Restaurations esthtiques postrieures

en technique directe
Placement of aesthetic composite resin
restorations in posterior teeth
S.-A. Koubi *, J.-L. Brouillet, C. Pignoly
51, rue de la Palud, 13001 Marseille, France

MOTS CLS Rsum Lobjectif de ce chapitre est de proposer une mthode originale et simple pour
Rsine composite ; la restauration des dents postrieures en technique directe afin dobtenir des rsultats
Substitut dentinaire ; reproductibles. Ces techniques sont destines aux pertes de substance de petite et
Point G ; moyenne tendues des prmolaires et molaires permanentes. Comme pour toute proc-
Composite-up ; dure opratoire faisant appel au collage, il est indispensable de mettre en place un champ
Biocompatibilit
opratoire afin de sisoler des fluides biologiques de la cavit buccale pour lobtention
dun collage de bonne qualit. Classiquement, quatre grandes tapes sont ncessaires
pour la ralisation de ce type de restauration : prparation cavitaire et protection
dentinopulpaire avec un systme adhsif ; matriage de la cavit laide dune matrice
mtallique prformable et dun coin plastique pour lobtention dun point de contact
puissant et dune reconstruction de la face proximale optimale ; remplissage des deux
tiers profonds de la cavit en un seul temps avec une rsine chmopolymrisable
injectable fluide afin de limiter la multiplication des apports et rduire le stress de
polymrisation ; restauration de lanatomie occlusale par la technique du composite-up
qui consiste en lapport de petits incrments de composite sur chaque versant interne
cuspidien que lon photopolymrise avec un flash de 3 secondes afin de figer le matriau.
Une photopolymrisation globale de 40 secondes est ralise la fin de la restauration. La
surface de la restauration est recouverte par une fine couche de rsine fluide faiblement
charge afin de combler les ventuels vides laisss par la reconstruction macroscopique.
Grce cette technique, on rpond aux impratifs biologiques, fonctionnels et esthti-
ques de la dentisterie adhsive actuelle.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Composite resin;
Dentin substitute;
Composite-up;
Biocompatibility
Abstract The purpose of this chapter is to report a novel technique for the placement of
aesthetic composite resin restorations in posterior teeth. The advantages of direct
composite restorations in posterior teeth include class I and small to moderate class II
restorations in premolar and molar teeth. All posterior composites should be placed under
rubber dam, with the provision of such restorations involving four phases of treatment:
cavity preparation and hybridization of the dentin to effectively protect the pulpo dentin
complex; pre-wedging and placement of thin sectional, precontoured metal matrix to
facilitate the formation of proximal contact points; placement of a chemically self cured
flowable composite in the base of the cavity to speed up the restorative procedure and

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Koubi-dent@wanadoo.fr (S.-A. Koubi).

1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.08.001
Restaurations esthtiques postrieures en technique directe 341

limit stresses associated with polymerisation shrinkage; restoration of the occlusal

portion using the composite up technique. This technique involves a multi increment
approach in which each increment is light cured for 3 seconds. With the occlusal portion
placed, the surface of the restoration is finished by applying and light curing (40 s) a thin
layer of resin sealant to reduce microcracks. With this operative procedure, we answer to
the biological, functional and aesthetic problems.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction tance (lsions de sites 1 et 2 de stades 1 et 2 [Sista]

Depuis plus dune dcennie, on assiste une orien-
tation de notre pratique vers une dentisterie dite
esthtique , cest--dire o le mtal napparat
plus. La rticence des patients accepter les res-
taurations mtalliques augmente de jour en jour ;
cela est associ aux craintes envers lamalgame
suspect par certains dtre toxique pour lenviron-
nement et la sant.
Les restaurations postrieures en rsine compo-
site sont donc devenues lalternative de choix aux
solutions base dalliages.
Sil est admis par tous que les caractristiques
mcaniques et esthtiques des rsines composites
modernes, potentialises par des systmes adhsifs
de plus en plus performants, permettent aujour-
dhui de raliser des restaurations postrieures de
grande qualit, il apparat en revanche que les
mthodologies opratoires souvent mal comprises,
voire mconnues du plus grand nombre, doivent
tre scientifiquement argumentes.
Ces techniques esthtiques adhsives ncessi-
tent une grande rigueur et sont beaucoup plus
sensibles aux conditions opratoires (isolation com-
plte de la cavit labri des fluides biologiques).1
Il est important de noter les difficults contrler
la rgion proximale lors des tapes de collage, de
polymrisation et de finition de nos restaurations,
ce qui rend ces restaurations technicodpendan-
tes . Dans la plupart des cas, les lsions dans cette
rgion sont profondes avec des limites cervico-
proximales cmentodentinaires sans bandeau am-
laire priphrique, ce qui rend le collage encore
plus dlicat.2,3 partir de ce constat pessimiste sur
la difficult restaurer la rgion proximale laide
de techniques adhsives, certains auteurs1,4,5 ont
propos le recours des techniques dites sand-
wich dont le seul but est de simplifier la proc-
dure clinique en rduisant le temps ncessaire la
ralisation, le nombre dapport de matriau, en
diminuant les contraintes de polymrisation grce
lutilisation de matriaux plus adquats pour cette
rgion dlicate.
Lobjectif de ce chapitre est de proposer une
mthodologie normalise des restaurations post-
rieures qui, selon le volume de la perte de subs-
ou les cavits de classes I et II [Black], de petite et
moyenne tendues sur prmolaires et molaires per-
manentes), fait appel des techniques directes.
Les avantages des restaurations directes sont la
prservation maximale de tissus sains.
Les procdures opratoires pour lobtention de
ce type de restauration sarticulent autour de qua-
tre temps forts cliniques.
Points forts
Prparation de la cavit, mise en place dun
champ opratoire puis traitement de surface
pour lobtention de ltanchit du com-
plexe pulpodentinaire.
Matriage mtallique prform associ un
coin en plastique afin de faciliter la recons-
truction de la face proximale et dun point
de contact puissant.
Mise en place dun substitut dentinaire afin
de remplir rapidement en un seul temps les
deux tiers profonds de la cavit tout en r-
duisant au maximum les contraintes de poly-
mrisation et les stress de contraction.
Restauration de lanatomie occlusale par la
technique du composite-up. Celle-ci consiste
en lutilisation de petits incrments de r-
sine composite afin de reconstituer chaque
versant interne cuspidien et les photopoly-
mriser laide dun flash de 3 secondes.
Une fois la restauration termine, une pho-
topolymrisation finale de 40 secondes est
applique et la surface est recouverte par
une rsine fluide faiblement charge afin de
combler les ventuels manques laisss par la
reconstruction macroscopique.
Indications
Les indications de ce type de restauration sont
limites aux pertes de substance de petite et
moyenne tendues (lsions de sites 1 et 2 stades
2 et 3).6 Lorsque lon est face une cavit com-
plexe de site 2 stade 3 avec un dlabrement cuspi-
dien, le recours des techniques indirectes est plus
appropri.
342
Bien que le composite puisse tre plac dans la
zone profonde cervicale proximale, en supposant
que la limite cervicale soit accessible, il est prf-
rable de disposer dun bandeau amlaire priphri-
que afin damliorer ltanchit cervicoproximale
de notre restauration.
Prparation cavitaire
La prparation cavitaire consiste en llimination
complte du tissu carieux et la finition de la zone
cervicale. La prparation ne doit pas inclure de
biseau au niveau des angles cavosuperficiels afin
dviter tout crack de lamelle de composite. Cest
pourquoi les angles cavosuperficiels sont voisins de
90 (jusqu 120) afin dobtenir des bords nets
(Fig. 1). Les principes traditionnels dextension
prophylactiques chers Black sont abandonns
dans un souci vident dconomie tissulaire et en
raison des possibilits de rtention chimique offer-
tes par le collage. La diffrence majeure se fait au
niveau des pans dmail non soutenus o ces der-
niers subsistent grce au renforcement des structu-
res offert par ces matriaux.
une logique mcaniste sest substitue une
logique biologique o seule llimination de tissu
pathologique est ncessaire.6
Procdures opratoires
Aprs avoir termin la mise en forme de la cavit et
aprs avoir nettoy celle-ci laide de brossette et
de pierre ponce, on procde la mise en place du
champ opratoire.
Lassociation dune digue et de crampons puis-
sants semble tre aujourdhui le meilleur moyen
pour lobtention de conditions opratoires idales
pour raliser un collage de bonne qualit, cest--
dire sur des surfaces propres, labri de la salive et
autres fluides biologiques.
Figure 1 Situation initiale : lsion de site 2 stade 2 sur une
premire molaire maxillaire suprieure droite.
S.-A. Koubi et al.
Quatre tapes sont ncessaires :
protocole dadhsion afin de garantir la biocom-
patibilit de notre future restauration ;
reconstruction de la paroi proximale en respec-
tant les impratifs anatomiques et physiologi-
ques, notamment avec un point de contact cor-
rectement positionn et tonique ;
remplissage des deux tiers profonds de la ca-
vit ;
restauration de lanatomie occlusale afin das-
surer lesthtique et la fonction.
Procdure de collage et biocompatibilit
Les auteurs saccordent pour souligner limpor-
tance dterminante, au plan biologique, de ltan-
chit des interfaces, permise par le scellement
des tubuli dentinaires et la cration de la couche
hybride711 qui, liminant les phnomnes de per-
colation au niveau des interfaces, met lorgane
pulpodentinaire labri des agressions physiques,
chimiques et bactrienne,12 lui permettant de cica-
triser, de conserver son potentiel vital13,14 et dvi-
ter les sensibilits postopratoires.15 Malgr les
progrs encourageants des adhsifs modernes, no-
tre choix se porte toujours vers les systmes adh-
sifs traditionnels dits de 4e gnration qui sont
reconnus rgulirement comme les plus perfor-
mants.9,16
Conduite tenir
Protocole :
mordanage total pendant 30 secondes si le
liant rsineux dispose dactivateurs photo-
sensibles, 20 secondes lacide phosphori-
que 32 % afin dliminer lintgralit de la
boue dentinaire (smear layer), puis rinage
prolong de lensemble de la cavit 20 se-
condes ;
enduction des parois cavitaires laisses hu-
mides17,18 avec le primer solution de poly-
mres hydrophiles et hydrophobes, les pre-
miers, se substituant leau rsiduelle,
viennent sinfiltrer entre les fibres de colla-
gnes mises en exergue par la dminralisa-
tion de la dentine, initiant la partie la plus
profonde de la couche hybride ;16 les seconds
autorisant la liaison chimique avec la couche
sus-jacente de liant rsineux. talement au
jet dair et limination des traces rsiduelles
dhumidit ;
enduction des parois avec le liant rsineux ;
photopolymrisation pendant 30 secondes.18
Restaurations esthtiques postrieures en technique directe
Ce nest qualors que lon dispose dune cavit
tanche o le complexe pulpodentinaire est pro-
tg grce au scellement des tubuli dentinaires.
Cette tape de collage doit ncessiter la plus
grande minutie car toute la biocompatibilit repose
dessus.
Reconstruction de la face proximale
Afin de rpondre aux contraintes de photopolym-
risation dans la zone proximale, des matrices trans-
parentes en polyester furent proposes par Lutz19
dans un premier temps, associes des coins inter-
dentaires transparents afin dassurer la conduction
lumineuse lors de la photopolymrisation du mat-
riau dans cette zone dlicate. Ces dernires furent
abandonnes en raison dune trop grande com-
plexit opratoire et de leurs proprits mcani-
ques insuffisantes.
Garantes de lobtention dun point de contact
puissant avec les restaurations lamalgame, les
matrices mtalliques ont donc t prfres gale-
ment pour les restaurations en rsine composite. En
effet, celles-ci peuvent tre facilement prformes
laide de pince bouteroller afin de reproduire
lanatomie proximale et permettent, en associa-
tion des coins interdentaires en plastique dispo-
sant dune rigidit suprieure aux coins en bois, un
sertissage puissant au niveau de la rgion marginale
cervicale, garant de la future tanchit dun point
de contact appropri (Fig. 2).
Remplissage des deux tiers profonds
de la cavit
Certains auteurs13,16,20,21 ont propos le recours
des techniques dites sandwich dont le seul but
est de simplifier la procdure clinique en rduisant
le temps ncessaire la ralisation, le nombre
dapport de matriau, en diminuant les contraintes
de polymrisation grce lutilisation de matriaux
plus adquats pour cette rgion dlicate.
Figure 2 Mise en place dun champ opratoire laide dune
matrice mtallique et dun coin plastique afin dassurer lher-
mticit cervicale.
343
Les techniques dites sandwich sont de deux
types :
sandwich ferm dont le principe est le remplis-
sage de la paroi axiopulpaire par un CVIMAR puis
la retouche de celui-ci la fraise afin que le
composite de recouvrement englobe complte-
ment ce dernier mme dans sa portion la plus
cervicale ;
sandwich ouvert o le CVIMAR dans sa portion la
plus cervicale nest plus retouch, avec une
paroi proximale restaure dans sa portion cervi-
cale avec ce dernier matriau, et dans sa partie
la plus coronaire par le composite de recouvre-
ment. La technique du sandwich ouvert pr-
sente cependant des atouts en termes de simpli-
cit de mise en uvre et de performances.
Ltape intermdiaire visant combler la partie
profonde correspond la mise en place de ce quil
est convenu dappeler le substitut dentinaire.22
Le substitut dentinaire, qui conforte la protec-
tion biologique initie par la procdure de collage,
renforce les structures rsiduelles de la dent
restaurer et sert dassise la restauration propre-
ment dite, est un lment capital des reconstruc-
tions postrieures en rsine composite. Diffrents
types de matriaux semblent capables de rpondre
ces exigences : les rsines chmopolymrisables
et les ciments verres ionomres modifis par ad-
jonction de rsine.
Le remplissage des deux tiers profonds de la
cavit est ltape clinique sur laquelle toute notre
attention sera porte car elle constitue les fonda-
tions de notre restauration ; cest ce niveau que
nous avons recours au substitut dentinaire en situa-
tion de sandwich ouvert. Du comportement de ce
joint cervicoproximal dpendra la prennit de la
restauration (tanchit, sensibilit, rugosit).23
Choix du substitut dentinaire.
Cahier des charges24
Protection biologique et mcanique du com-
plexe pulpodentinaire.
Rapidit de mise en uvre : comblement en
une seule phase.
Rduction du stress de polymrisation.25,26
Compatibilit avec le systme adhsif.2731
Discussion
La contraction la polymrisation, commune
toutes les rsines composites, est dpendante de
leur masse.16 Source darrachements au niveau des
interfaces, cause de rcidives et de douleurs post-
opratoires, elle doit imprativement tre vite,
nous obligeant pour une rsine composite photopo-
344 S.-A. Koubi et al.

lymrisable oprer par insertions successives de
portions rduites de matriau qui devront tre
chaque fois photopolymrises en totalit, ce qui,
dans le cas de cavit postrieure souvent volumi-
neuse, reprsente une contrainte temporelle in-
compressible.32 Or, nous savons que le stress de
polymrisation des rsines composites chmopoly-
mrisables, qui montrent pourtant un pourcentage
de contraction global identique, est pour diffren-
tes raisons lies en particulier au temps de prise et
la direction des forces de contraction, trs dimi-
nu, aboutissant des contraintes rduites au ni-
veau des joints, garantes dune bonne tan-
chit.15,16,3335 Ce qui est intressant dans
lutilisation de ces matriaux, ce nest pas une
moindre contraction mais un stress de polymrisa-
tion moindre, mnageant les interfaces et donc
prvenant les infiltrations.
Lexplication de ce stress de contraction beau-
coup plus faible est donne par le positionnement
du point G25 (point de glification de la rsine
composite), cest--dire le moment o le compo-
site passe dans une phase cristalline et devient
indformable et nabsorbe donc plus les contrain-
tes de polymrisation quil transmet alors intgra-
lement au niveau des interfaces. Dans les rsines
photopolymrisables, ce point G est trs proche du
stade monomre (M), ce qui induit un long stress au
niveau des parois jusquau stade polymre (P). En
revanche, les rsines chmopolymrisables ont un
point G plus proche de P, rduisant le temps de
stress sur les interfaces. Dautre part, des tudes
rcentes2,3,36,37 ont dmontr lintrt des pro-
duits CVIMAR dans cette situation de substitut den-
tinaire dite en sandwich ouvert . En effet, ce
dernier remplit le cahier des charges dun substitut
dentinaire et prsente lavantage de pouvoir tre
utilis dans des conditions opratoires plus dlica-
tes.
temps des deux tiers profonds de la cavit avec une
rsine composite chmopolymrisable injectable.
Procdure opratoire
Les prsentations en seringues automlangeur
sont prfres ; dun usage rapide, elles vitent les
bulles dair intgres lors du malaxage (Fig. 3).
En utilisant une rsine fluide chmopolymrisa-
ble avec une technique dinjection directe, le rem-
plissage de la cavit jusqu la jonction amloden-
tinaire devient alors simple et rapide. Le matriau
passe en phase plastique au bout de 45 secondes et
termine sa raction de prise entre 90 et 120 secon-
des. Cest lors de la phase plastique que lon prfi-
gure laide dune sonde les sillons afin de faciliter
lemplacement des futures cuspides ; sa couche de
surface inhibe par loxygne permet ladhsion
directe avec le futur composite photopolymrisa-
ble occlusal.
Un maquillage des zones correspondant aux
fonds de sillons est indiqu en photopolymrisant
des rsines colores (Fig. 4).
Restauration de lanatomie occlusale :
composite-up 38
Principe
Il sagit dune reconstruction par addition inspire
de la technique du wax-up qui, oppose la
mthode procdant par sculpture, donc par sous-

Points importants
Avantage du composite chmopolymrisable Figure 3 Remplissage des deux tiers profonds de la cavit
laide dune rsine chmopolymrisable.
Injection rapide en un seul temps.
Rduction du stress de polymrisation.
Protection mcanique et biologique du com-
plexe pulpodentinaire.
Homognit avec le composite sus-jacent.

Bien que les CVIMAR soient des matriaux dignes

dintrt, dans un souci dhomognit de la m-
thode, nous prfrons utiliser dans cette situation
une rsine composite chmopolymrisable ; en ac-
cord avec la technique propose ds 1991 par Ber-
tolotti,33 nous suggrons un remplissage en un seul Figure 4 Maquillage des sillons profonds.
Restaurations esthtiques postrieures en technique directe
Figure 5 Aspect sphrique du composite plac sur une plaque de
verre.
traction, aboutit une reproduction par trop ap-
proximative de lanatomie occlusale. Le principe
est dutiliser la propension des ptes de rsine
composite microhybrides photopolymrisables qui,
compte tenu de leur viscosit, de leur thixotropie
et de la mouillabilit du substrat, ont tendance se
conformer spontanment dans lespace en formes
sphrodales dont le profil convexe pourra tre
utilis pour reproduire les formes bulbeuses des
cuspides restaurer (Fig. 5).
Mthodologie opratoire
On prlve avec une spatule de Hollenbach une
petite portion de composite de volume choisie se-
lon les proportions du site restaurer, puis celle-ci
est place et mise en forme au niveau du versant
interne cuspidien dlabr (Fig. 6).
Lorsque la morphologie de lapport est jug ad-
quate, il est fig par un simple flash lumineux de
3 secondes de faible intensit (200 mW/cm2) en
accord avec les principes de la soft polymrisa-
tion.39
Une dmarche identique visant reconstruire
successivement chaque versant cuspidien ls est
rpte, tandis quapparaissent comme dans la
ralit anatomique les sillons et fossettes qui res-
taurent le relief unique de la dent naturelle, ces
derniers pouvant ventuellement tre maquills
afin de reproduire laspect des dents voisines
(Fig. 7).
Une fois lanatomie interne des cuspides vestibu-
laires et palatines recre, on procde la recons-
truction dune zone dlicate : la crte proximale.
Figure 6 Mise en place du premier incrment sur le versant
interne de la cuspide msiovestibulaire.
345
Figure 7 Maquillage des sillons de surface.
En effet, il est important de sattarder sur cette
rgion gnralement mal connue ; deux particula-
rits sont noter : laspect sphrique des crtes
similaire celui des versants cuspidiens mais une
plus petite chelle, ainsi que le positionnement de
la fossette marginale, non pas laplomb du mur
proximal, mais lgrement en retrait sur la face
occlusale (Fig. 8). Cette convexit de la crte en
direction occlusale est permise par le prformage
de la matrice mtallique laide dune pince
bouteroller.
Afin de parer au problme de linhibition de la
polymrisation de surface inhrente loxygne et
de combler dventuelles fissures et manques entre
les diffrentes masses apportes, lensemble de la
face occlusale est enduit dune fine couche dune
rsine spcifique faiblement charge, de basse vis-
cosit et insensible loxygne (Fig. 9).
On procde alors une photopolymrisation glo-
bale puissante et prolonge (600 mW /cm2), 40 se-
condes.
La technique du composite-up permet donc de
rduire les diffrents stress de polymrisation, en
particulier au niveau de la rgion cervicomarginale
et le long des parois cavitaires.25,26,39
Le facteur C40dcrit par Feilzer est rduit :
0,5 contre 5 pour les techniques conventionnelles,
ce qui limite la formation de crack au niveau des
structures amlaires voisines.
De plus, le retour une technique de soft poly-
mrisation avec des spots de 3 secondes dans un
Figure 8 Restauration des crtes proximales.
346
Figure 9 Mise en place dune couche de rsine fluide photopo-
lymrisable faiblement charge sur la face occlusale.
premier temps est aussi un avantage majeur pour
lintgration biologique de la future restauration.
tapes de finition
Aprs avoir dpos de la matrice et des coins en
plastique et la digue, les petits excs ventuels de
composite sont limins laide de disque abrasif
dans les embrasures vestibulaires et linguales et
par le passage dun strip abrasif sous le point de
contact afin dobtenir un polissage optimal de
cette zone rfractaire toute instrumentation ro-
tative (Fig. 10, 11).
De ces tapes de finitions dpendra la prennit
du joint cervicoproximal, vritable talon
dAchille de notre restauration (Fig. 12A, B).
Figure 10 Dpose de la matrice mtallique.
Figure 11 Finition des embrasures proximales laide de dis-
ques abrasifs.
S.-A. Koubi et al.
Figure 12 Rsultat final (A, B).
Conclusion
La mthodologie opratoire du composite-up per-
met dobtenir des rsultats cliniques prvisibles et
reproductibles tout en rpondant aux impratifs
biologiques, fonctionnels et esthtiques de la den-
tisterie moderne.
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EMC-Ondontologie 1 (2005) 348

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

Index des auteurs

Allard Y., 107 Donsimoni J.-M., 202 Millet C., 13

Dufour T., 46 Millet P., 1
Bantleon H.-P., 281 Duyninh T., 58 Morin A., 1
Bermot P., 202 Mouren G., 77
Bernhart T., 281 Fontaine L., 291
Berteretche M.-V., 29 Orti V., 58, 181
Bry A., 262 Gibert P., 58, 181
Bousquet P., 58, 181 Girard M.-O., 141 Pignoly C., 77, 98, 340
Brouillet J.-L., 77, 340 Grimoud A.-M., 307 Pirel C., 107
Bukiet F., 98 Guastalla O., 193
Buyle-Bodin Y., 256 Rolland C., 98
He O., 29 Roques C., 307
Calas-Bennasar I., 181 Roux C., 77
Camilleri F., 298 Jame O., 58, 181
Chabanon G., 307 Jaudoin P., 13 Scortecci G., 202
Choukroun J., 141 Jeannin C., 13 Simonpieri A., 141
Coeuriot J.-L., 1 Svoboda J.-M., 46
Cope J.B., 281 Koubi S.-A., 340
Crismani A.G., 281 Thiveaud D., 307
Lodter J.-P., 307 Trotebas O., 98
Diss A., 141 Lopez I., 1 Turpin Y.-L., 67
Dohan A., 141
Dohan D., 141 Malquarti G., 107 Viennot S., 107
Dohan S., 141 Marty N., 307 Vulcain J.-M., 67

doi: 10.1016/S1769-6836(05)00068-8
EMC-Ondontologie 1 (2005) 349350
A Concentr plaquettaire De lusage
Adhsif Collages en odontologie,
193
Ala thrapeutique Office national
dindemnisation des accidents m-
dicaux et Commission rgionale de
conciliation et dindemnisation des
accidents mdicaux : organisation,
but, moyens, intrt en odonto-
stomatologie, 298
Alliage prcieux Restaurations pos-
trieures par incrustation mtalli-
que coule, 77
Antisepsie Hygine : structures,
matriels, mthodes, 307
Association bactrienne Pathog-
nie bactrienne des parodontoly-
ses, 46
B consentement, 262
Biocompatibilit Restaurations es-
thtiques postrieures en techni-
que directe, 340
Biofilm Pathognie bactrienne des
parodontolyses, 46
Bridges Diffrents types de bridges,
107
Brunissage Restaurations postrieu-
res par incrustation mtallique
coule, 77
C plte, 13
Carie Principes gnraux de prpa-
ration des dents en vue de leur
restauration, 67
Cramique Collages en odontologie,
193
Classification des maladies parodon-
tales Classification des maladies
parodontales, 58
Code pnal Expertise pnale, 291
Collage Collages en odontologie,
193
Colle de fibrine De lusage des
concentrs plaquettaires autolo-
gues en application topique, 141
Commission rgionale de concilia-
tion et dindemnisation des acci-
dents mdicaux Office national
dindemnisation des accidents m-
dicaux et Commission rgionale de
conciliation et dindemnisation des
accidents mdicaux : organisation,
but, moyens, intrt en odonto-
stomatologie, 298
Communication en mdecine Infor-
mation et consentement, 262
Composite-up Restaurations esth-
tiques postrieures en technique
directe, 340
doi: 10.1016/S1769-6836(05)00072-X
Index des mots cls
des concentrs plaquettaires auto-
logues en application topique, 141
Consentement lgal Information et
consentement, 262
D tologie basale : concepts, techni-
Dentine Collages en odontologie,
193
Dents artificielles Dents artificiel-
les et prothse amovible, 1
Dsinfection Hygine : structures,
matriels, mthodes, 307
Dimension verticale Dimensions
verticales en prothse complte,
13
Distance interocclusale Dimensions
verticales en prothse complte,
13
Dossiers mdicaux Information et
E Incrustation mtallique coule in-
claircissement claircissement
des dents dpulpes et rsorption
cervicale externe : comprendre
pour mieux prvenir, 98
mail Collages en odontologie, 193
quilibration occlusale Insertion et
quilibration occlusale, 29
Espace libre dinocclusion Dimen-
sions verticales en prothse com-
Examen clinique Examen clinique
des parodontites, 181
Expert judiciaire Expertise pnale,
291
Expertise Office national dindem-
nisation des accidents mdicaux et
Commission rgionale de concilia-
tion et dindemnisation des acci-
dents mdicaux : organisation, but,
moyens, intrt en odonto-stoma-
tologie, 298
Expertise pnale Expertise pnale,
291
F
Facteur de virulence Pathognie
bactrienne des parodontolyses, 46
Facteurs de croissance plaquettai-
res De lusage des concentrs pla-
quettaires autologues en applica-
tion topique, 141
Facteurs de risques Examen clini-
que des parodontites, 181
G
Gel de fibrine De lusage des
concentrs plaquettaires autolo-
gues en application topique, 141
http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/
Gel de plaquettes De lusage des
concentrs plaquettaires autolo-
gues en application topique, 141
I
Implant plateaux dassise Implan-
ques et applications cliniques, 202
Implantologie basale Implantologie
basale : concepts, techniques et
applications cliniques, 202
Implantologie dentaire Tabac et
implantologie : aspects actuels,
prise en charge du patient tabagi-
que, 256
Implants palatins Implants pala-
tins : Orthosystem de Straumann,
281
Incrustation mtallique coule ex-
tracoronaire (onlay) Restaura-
tions postrieures par incrustation
mtallique coule, 77
tracoronaire (inlay) Restaura-
tions postrieures par incrustation
mtallique coule, 77
Insertion prothtique Insertion et
quilibration occlusale, 29
L
Loi du 4 Mars 2002 Office national
dindemnisation des accidents m-
dicaux et Commission rgionale de
conciliation et dindemnisation des
accidents mdicaux : organisation,
but, moyens, intrt en odonto-
stomatologie, 298
M
Maladie parodontale Examen clini-
que des parodontites, 181
Maladies gingivales Classification
des maladies parodontales, 58
Maladies systmiques Classification
des maladies parodontales, 58
Mdecine/droit Information et
consentement, 262
O
Odontostomatologie/droit Informa-
tion et consentement, 262
Orthopdie Implantologie basale :
concepts, techniques et applica-
tions cliniques, 202
Orthosystem de Straumann Im-
plants palatins : Orthosystem de
Straumann, 281
P
Parodontite agressive Classifica-
tion des maladies parodontales, 58
350
Parodontite chronique Classifica-
tion des maladies parodontales, 58
Parodontologie Tabac et implanto-
logie : aspects actuels, prise en
charge du patient tabagique, 256
Parodontolyse Pathognie bact-
rienne des parodontolyses, 46
Perborate de sodium claircisse-
ment des dents dpulpes et r-
sorption cervicale externe : com-
prendre pour mieux prvenir, 98
Peroxyde dhydrogne claircisse-
ment des dents dpulpes et r-
sorption cervicale externe : com-
prendre pour mieux prvenir, 98
Plaque dentaire Pathognie bact-
rienne des parodontolyses, 46
Point G Restaurations esthtiques
postrieures en technique directe,
340
Pontiques Diffrents types de brid-
ges, 107
Porcelaine/dent prothtique Dents
artificielles et prothse amovible,
1 Rhabilitation/fonction Dents arti-
Position de repos Dimensions verti-
cales en prothse complte, 13
Prparation des caries Principes
gnraux de prparation des dents
en vue de leur restauration, 67
Prvention claircissement des
dents dpulpes et rsorption cer-
vicale externe : comprendre pour
mieux prvenir, 98
PRF (platelet-rich fibrin) De lusage
des concentrs plaquettaires auto-
logues en application topique, 141
Prophylaxie des caries Principes
gnraux de prparation des dents
en vue de leur restauration, 67
Prothse amovible Dents artificiel-
les et prothse amovible, 1
Index des mots cls / EMC-Ondontologie 1 (2005)
Prothse colle Diffrents types de Rsorption claircissement des
bridges, 107
Prothse complte Dimensions ver-
ticales en prothse complte, 13
Insertion et quilibration occlu-
sale, 29
Prothse fixe Diffrents types de
bridges, 107
Prothse sur implants Diffrents
types de bridges, 107
PRP (platelet-rich plasma) De
lusage des concentrs plaquettai-
res autologues en application topi-
que, 141
R
Rhabilitation maxillofaciale Im-
plantologie basale : concepts,
techniques et applications clini-
ques, 202
Rhabilitation/esthtique Dents
artificielles et prothse amovible,
1 Sondage Examen clinique des paro-
ficielles et prothse amovible, 1
Relation intermaxillaire Dimen-
sions verticales en prothse com-
plte, 13
Rparation du prjudice corporel
Office national dindemnisation
des accidents mdicaux et Commis-
sion rgionale de conciliation et
dindemnisation des accidents m-
dicaux : organisation, but, moyens,
intrt en odonto-stomatologie,
298
Rsine composite Restaurations es-
thtiques postrieures en techni-
que directe, 340
Rsine/dent prothtique Dents ar-
tificielles et prothse amovible, 1
dents dpulpes et rsorption cer-
vicale externe : comprendre pour
mieux prvenir, 98
Responsabilit mdicale Office na-
tional dindemnisation des acci-
dents mdicaux et Commission
rgionale de conciliation et din-
demnisation des accidents mdi-
caux : organisation, but, moyens,
intrt en odonto-stomatologie,
298
Risque infectieux Hygine : struc-
tures, matriels, mthodes, 307
S
Scellement Restaurations post-
rieures par incrustation mtallique
coule, 77
Soins dentaires Hygine : structu-
res, matriels, mthodes, 307
dontites, 181
Strilisation Hygine : structures,
matriels, mthodes, 307
Substitut dentinaire Restaurations
esthtiques postrieures en techni-
que directe, 340
Systme dancrage Implants pala-
tins : Orthosystem de Straumann,
281
T
Tabac Tabac et implantologie : as-
pects actuels, prise en charge du
patient tabagique, 256
Tricortical Implantologie basale :
concepts, techniques et applica-
tions cliniques, 202