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Dents et sinus

Rapport 2017 de la Socit franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale


Chez le mme diteur

Dans la collection:
Robotics and Digital Guidance in ENTH&N Surgery, sous la direction de B. Lombard et P. Cruse, Rapport 2017 de la Socit
Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2017, 240 pages.
Syndrome d'apnes-hypopnes obstructives du sommeil de l'enfant, sous la direction de R. Marianowski, P.-J. Monteyrol,
M.Mondain et F. Chalumeau, Rapport 2016 de la Socit Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2016, 158 pages.
Les maladies pressionnelles du labyrinthe, sous la direction de V. Darrouzet et T. Mom, Rapport 2016 de la Socit Franaise d'ORL
et de chirurgie cervico-faciale, 2016, 260 pages.
Actualits et innovations en cancrologie des voies arodigestives suprieures, sous la direction de J. Lacau Saint Guily et E. Reyt,
Rapport 2015 de la Socit Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2015, 352 pages.
Les pistaxis, sous la direction de L. Crampette, Herman et O. Malard, Rapport 2015 de la Socit Franaise d'ORL et de chirurgie
cervico-faciale, 2015, 200 pages.
Audiomtrie de l'enfant et de l'adulte, sous la direction de F. Sterkers-Artires et C. Vincent, Rapport 2014 de la Socit Franaise
d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2014, 176 pages.
La douleur en ORL, sous la direction de J.-M. Prades, Rapport 2014 de la Socit Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2014,
240 pages.
Complication et squelles des traitements en cancrologie ORL, sous la direction de F. Chabolle, Rapport 2013 de la Socit
Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2013, 208 pages.

Autres ouvrages:
Chirurgie otologique et otoneurologique, par P. Bordure, A. Robier et O. Malard, 2016, 264 pages.
Guide d'ORL, Clinique et thrapeutique, par J.-P. Sauvage, 2016, 320 pages.
Septoplastie et rhinoplastie par dsarticulation-Histoire, anatomie, chirurgie et architecture naturelles du nez, par R. Jankowski,
2016, 384 pages.
Guide de rducation vestibulaire, par J.-P. Sauvage et H. Grenier, 2015, 168 pages.
L'otoscopie en pratique clinique, par F. Legent et O. Malard, 2015, 192 pages.
Vertiges: manuel de diagnostic et de rhabilitation, par J.-P. Sauvage, 2015, 264 pages.
Audiologie pratique Audiomtrie, 3e dition, par F. Legent, P. Bordure, C. Calais, O. Malard, A. Chays, J. Roland, S. Garnier
etX.Debruille, 2011, 308 pages.
Atlas d'anatomie clinique et chirurgicale des tissus superficiels de la tte et du cou, par J.-F. Gaudy et C. Vacher, 2010, 216 pages.
La voix: T1, Anatomie et physiologie des organes de la voix et de la parole, 4e dition, par F. Le Huche et A. Allali, Collection
Phoniatrie, 2010, 216 pages.
La voix: T2, Pathologies vocales d'origine fonctionnelle, 2e dition, par F. Le Huche et A. Allali, Collection Phoniatrie, 2010, 168pages.
La voix: T3, Pathologies vocales d'origine organique, 2e dition, par F. Dubrulle, N. Martin-Duverneil, G. Moulin et A. Varoquaux,
Collection Imagerie mdicale-Diagnostic, 2010, 472 pages.
Vertiges: manuel de diagnostic et de rhabilitation, par J.-P. Sauvage, 2010, 200 pages.
Dents et sinus
Rapport 2017 de la Socit franaise
d'ORL et de chirurgie cervico-faciale

Laurent Castillo
ORL, PU-PH, Institut universitaire de la face et du cou de Nice

Ludovic Le Taillandier de Gabory


ORL, PU-PH, CHU de Bordeaux

Jean-Franois Papon
ORL, PU-PH, CHU de Bictre

Avec la collaboration de:


F. Afota, P.-L. Bastier, F. Benoudiba, . Bequignon, J.-Ph. Blancal, S. Catros, H. Chrifi, A. Coste, F. Coudert,
B. Courrier, S.-M. Dridi, X. Dufour, L. Dupuy, D. Ebbo, L. Essakalli Hossyni, M. Fnelon, B. P. Fournier,
J.-Ch.Fricain, J. Franc, A. Garin, A. Gaudin, F. Gaultier, B. Gogly, Ph. Herman, M. Jabbour, R. Kania,
H.deKermadec, D.Labrousse, M. Laurent-Joye, J. Lincot, M. Maccotta, O. Malard, D. Maurice, S. Molinier-
Blossier, G.Mortuaire, D. Nguyen, N. Oker, C. Parra, V. Patron, . de Roquefeuil, C. Rumeau, J. Samot,
C.Savoldelli, J. Surmenian, N.-B. Thbaud, B. Verillaud, N. Vincent.
Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour l'avenir de l'crit, tout particulire-
DANGER
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gnralise, notamment dans les tablissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de
livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter
correctement est aujourd'hui menace.
LE Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de
PHOTOCOPILLAGE poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent tre adresses l'diteur ou au Centre franais
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Les figures 1.1 1.4, 2.1, 3.1, 7.4, 11.2, 11.3 et 13.1 ont t dessines par Carole Fumat.

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.
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faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, d'une part, les reproductions stricte-
ment rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifies par
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proprit intellectuelle).

2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN: 978-2-294-75672-6
e-ISBN: 978-2-294-75937-6

Elsevier MassonSAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442Issy-les-Moulineaux cedex


www.elsevier-masson.fr
Les auteurs

Coordonnateurs Franois Coudert, service d'oto-rhino-laryngologie et


de chirurgie cervico-faciale, hpital Ambroise Par,
Laurent Castillo, ORL, PU-PH, chef du service ORL, Institut Boulogne-Billancourt.
universitaire de la face et du cou, Nice. Bruno Courrier, service d'oto-rhino-laryngologie et
Ludovic Le Taillandier de Gabory, ORL, PU-PH, service chirurgie cervicofaciale, unit d'odontologie, hpital
d'oto-rhino-laryngologie, CHU de Bordeaux. Lariboisire, Universit ParisVII.
Jean-Franois Papon, ORL, PU-PH, chef du service ORL Sophie-Myriam Dridi, parodontologie, facult de chirur-
etchirurgie cervico-maxillo-faciale, CHU de Bictre. gie dentaire, Universit Paris Descartes.
Xavier Dufour, service doto-rhino-laryngologie, de chirur-
Collaborateurs gie cervico-maxillo-faciale et daudiophonologie, CHU de
Poitiers.
Franck Afota, service de chirurgie orale, Institut universi- Laurence Dupuy, service d'oto-rhino-laryngologie et
taire de la face et du cou, Nice. chirurgie cervico-faciale, hpitaux universitaires Henri
Pierre-Louis Bastier, service d'oto-rhino-laryngologie, Mondor, Albert Chenevier et hpital intercommunal,
de chirurgie cervicofaciale et d'oto-rhino-laryngologie Universit Paris-Est, Crteil.
pdiatrique, CHU de Bordeaux. David Ebbo, service d'oto-rhino-laryngologie et de chirur-
Farida Benoudiba, service de neuroradiologie, hpi- gie cervicofaciale, groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph,
tal universitaire de Bictre, Universit Paris-Sud, Le Paris.
Kremlin-Bictre. Lela Essakalli Hossyni, service d'oto-rhino-laryngologie
milie Bequignon, service d'oto-rhino-laryngologie et de et de chirurgie cervicofaciale, hpital des spcialits,
chirurgie cervico-faciale, hpitaux universitaires Henri CHU Ibn Sina, Rabat, Universit Mohammed-V, Rabat,
Mondor, Albert Chenevier et hpital intercommunal, Maroc.
Universit Paris-Est, Crteil. Mathilde Fnelon, ple d'odontologie et de sant buc-
Jean-Philippe Blancal, service d'oto-rhino-laryngologie et cale, CHU de Bordeaux.
de chirurgie cervicofaciale, hpital Lariboisire, Universit Benjamin P. Fournier, Universit Paris Diderot-Paris 7,
Paris-VII. UFR d'Odontologie-Garancire Centre de Recherche
Sylvain Catros, UFR d'odontologie et de service d'odonto- des Cordeliers, UMR1138, Physiopathologie Orale
logie, CHU de Bordeaux. Molculaire Centre de Rfrence des Malformations
Hafida Chrifi, service d'odontologie, hpitaux univer- Rares de la Face, Ple d'odontologie, hpital Rothschild,
sitaires Henri Mondor et Albert Chenevier, Universit AP-HP.
Paris-Est, Crteil. Jean-Christophe Fricain, ple d'odontologie et de sant
Andr Coste, service d'oto-rhino-laryngologie et de chirur- buccale, CHU de Bordeaux, bio-ingnierie tissulaire, unit
gie cervico-faciale, hpitaux universitaires Henri Mondor, 1026, Universit de Bordeaux.
Albert Chenevier et hpital intercommunal, Universit Julie Franc, service de neuroradiologie, hpital
Paris-Est, Crteil. Lariboisire, Paris.

V
Les auteurs

Antoine Garin, service ORL et chirurgie cervico-maxillo- Didier Maurice, service d'oto-rhino-laryngologie et
faciale hpital universitaire de Bictre, Universit Paris chirurgie cervicofaciale, unit d'odontologie, hpital
Sud, Le Kremlin-Bictre. Lariboisire, Universit Paris-VII.
Alexis Gaudin, service d'odontologie, CHU de Nantes. Sandrine Molinier-Blossier, service de neuro-imagerie
Frdrick Gaultier, service d'odontologie, hpitaux uni- diagnostique et de thrapeutique du Pr Vincent
versitaires Henri Mondor et Albert Chenevier, facult de Dousset, hpital Pellegrin, CHU de Bordeaux.
chirurgie dentaire, Universit Paris Descartes. Geoffroy Mortuaire, service d'oto-rhino-laryngologie,
Bruno Gogly, dpartement d'odontologie du GH CHRU de Lille.
Mondor, mdecine bucco-dentaire, facult de chirur- DucTrung Nguyen, service ORL et chirurgie cer-
gie dentaire, Universit Paris Descartes. vico-faciale, CHRU de Nancy, hpitaux de Brabois,
Philippe Herman, service d'oto-rhino-laryngologie et de unit dImagerie Adaptative Diagnostique et
chirurgie cervicofaciale, hpital Lariboisire, Universit Interventionnelle INSERM U947.
ParisVII. Natalie Oker, service d'oto-rhino-laryngologie, chirur-
Michel Jabbour, unit d'odontologie chirurgicale, service gie maxillofaciale et plastique, hpital universitaire
d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, Lariboisire, Universit Paris 7, Paris.
hpital universitaire de Bictre, responsable du diplme Claire Parra, service d'oto-rhino-laryngologie et de chirur-
universitaire de chirurgie primplantaire, Universit Paris- gie cervico-faciale, hpitaux universitaires Henri Mondor,
Sud, exercice priv, Paris. Albert Chenevier et hpital intercommunal, Universit
Romain Kania, service d'oto-rhino-laryngologie et de Paris-Est, Crteil.
chirurgie cervicofaciale, hpital Lariboisire, Universit Vincent Patron, service ORL et de chirurgie cervico-faciale,
Paris-VII. CHU de Caen.
Hlose de Kermadec, service d'oto-rhino-laryngologie et lise de Roquefeuil, service de neuro-imagerie diagnos-
de chirurgie cervico-faciale, hpitaux universitaires Henri tique et de thrapeutique du Pr Vincent Dousset, hpital
Mondor, Albert Chenevier et hpital intercommunal, Pellegrin, CHU de Bordeaux.
Universit Paris-Est, Crteil. Ccile Rumeau, service ORL et chirurgie cervico-faciale,
Diane Labrousse, unit de stomatologie, service d'oto- CHRU de Nancy, hpitaux de Brabois, EA 3450 DevAH-
rhino-laryngologie de chirurgie cervico-faciale, hpital Dveloppement, Adaptation et Handicap, Universit de
intercommunal de Crteil. Lorraine - Facult de Mdecine de Nancy.
Mathieu Laurent-Joye, chirurgien maxillofacial, professeur Johan Samot, service d'odontologie, CHU de Bordeaux.
associ d'anatomie, universit de Bordeaux. Charles Savoldelli, Institut universitaire de la face et du
Julien Lincot, service de neuroradiologie, hpitaux uni- cou, Nice.
versitaires Henri Mondor et Albert Chenevier, Universit Jrme Surmenian, service d'odontologie, CHU de Nice.
Paris-Est, Crteil.
Nolie-Brunehilde Thbaud, service d'odontologie, CHU
Mryl Maccotta, unit d'odontologie chirurgicale, service de Bordeaux.
d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale,
Benjamin Verillaud, service d'oto-rhino-laryngologie et chirur-
hpital universitaire de Bictre, Universit Paris-Sud, Le
gie cervicofaciale, hpital Lariboisire, Universit Paris-VII.
Kremlin-Bictre.
Nathalie Vincent, Institut universitaire de la face et du
Olivier Malard, service d'oto-rhino-laryngologie et de
cou, Nice.
chirurgie cervicofaciale, CHU de Nantes.

VI
Abrviations

AINS anti-inflammatoire non strodien MMP mtalloprotases matricielles (pour matrix


ATM articulations temporomandibulaires metalloproteinases)
AVF algie vasculaire de la face MPR reconstruction multiplanaire (pour multiplanar
BMd bourgeons mandibulaires reconstruction)
BMP bone morphogenetic protein NO monoxyde d'azote (pour nitric oxide)
BMx bourgeons maxillaires OMS Organisation mondiale de la sant
CBCT cone beam computed tomography OPT orthopantomogramme
CBS communications buccosinusiennes PA parodontites apicales
CCN cellules des crtes neurales PAC prothse amovible complte
CI cornet infrieur PAP prothse amovible partielle
CM cornet moyen ppb partie par milliard (pour part per billion)
CNM canal nasomaxillaire PU processus unciforme
CSM cellules stromales msenchymateuses SEER The Surveillance, Epidemiology, End Results
CT computed tomography registry
CTA cphales trigmino-autonomiques Shh sonic hedgehog
DNSC dysfonctionnement nasosinusien chronique SM sinus maxillaire
EVA chelle visuelle analogique SMO sinusite maxillaire odontogne
FBS fistule buccosinusienne TBO tumeur bnigne odontogne
FOV champ de vue (pour field of view) TDM tomodensitomtrie
GN gouttire neurale Ti titane
HOPU hauteur occlusale prothtiquement utilisable Ticp titane pur
IRM imagerie par rsonance magntique TIMP inhibiteurs tissulaires des mtalloprotases
LD lame dentaire matricielles (pour tissue inhibitors of matrix
LIPOE lsion inflammatoire priradiculaire d'origine metalloproteinases)
endodontique TN tube neural
LV lame vestibulaire TO tumeur odontogne
MM matotomie moyenne UH units Hounsfield

VII
Remerciements

Ce rapport a vu le jour grce au vote des membres de la rdaction de leurs chapitres. Les Prs Castillo, de Gabory et
SFORL auxquels nous exprimons notre sincre gratitude. Papon esprent que la lecture de cet ouvrage vous apportera
Pour la seconde fois, ce rapport est le fruit de limplication des connaissances nouvelles et vous aidera dans votre pra-
de lAssociation Franaise de Rhinologie qui en a propos tique quotidienne. Nous vous souhaitons une bonne lecture.
le thme et en a valid les coordonnateurs. Les coordonna- Laurent Castillo,
teurs de ce rapport expriment leur reconnaissance tous les Ludovic Le Taillandier de Gabory,
auteurs et soulignent la qualit de leur implication dans la Jean-Franois Papon

IX
Prface

De part sa rdaction, ce rapport reprsente le premier clinique. L'absence de prise en charge d'une tiologie
ouvrage traitant de faon combine des relations entre les dentaire conduira en effet un chec du traitement mdi-
dents et les sinus. Il a t propos la lumire de la colla- cal d'une sinusite, voire une chirurgie sinusienne inutile. La
boration croissante entre les spcialistes ORL et odonto- communication bucco-sinusienne reprsente une forme
logues-chirurgiens oraux. Cette collaboration s'est notam- particulire de sinusite d'origine dentaire o la collaboration
ment renforce depuis une quinzaine d'anne en raison de entre spcialistes est fondamentale pour raliser un diagnos-
l'volution des techniques diagnostiques et thrapeutiques tic et une prise en charge optimaux. Les soins dentaires sont
en ORL et odontologie, en particulier le dveloppement de classiquement mis en cause dans la physiopathologie des
la chirurgie pr-implantaire et implantaire. balles fongiques sinusiennes alors que de nombreux argu-
Comme cela est classique en mdecine, la base de ce rap- ments permettent de discuter cette hypothse.
port s'appuie sur le dveloppement et l'anatomie du massif Les tumeurs bnignes et malignes odontognes sont des
facial o les structures osseuses, nerveuses et vasculaires tumeurs rares, de varit histologique trs grande. Le bilan
des dents et des sinus sont en relation intime ds la vie radiologique repose sur la tomodensitomtrie et l'imagerie
embryonnaire. Cette proximit anatomique est double par rsonnance magntique dont la complmentarit et la
d'une proximit physiologique puisque les fonctions des prcision peuvent parfois permettre d'voquer la nature de
dents antrales retentissent sur celles des sinus maxillaires et la lsion. Dans tous les cas, l'exrse chirurgicale, quand elle
rciproquement. est possible, reprsente le traitement de rfrence.
L'ensemble de ces donnes explique que la tche du L'implantologie dentaire reprsente une avance majeure
spcialiste est complexe devant un patient se plaignant dans la rhabilitation de l'anatomie et de la physiologie
d'une symptomatologie dento-maxillaire. En l'absence de dentaires. Les protocoles chirurgicaux et les matriels sont
spcificit de la douleur maxillaire, une connaissance des nombreux, notamment dans la phase pr-implantaire au
principes de l'examen clinique dentaire (tests thermiques cours de laquelle un rehaussement du plancher sinusien
et percussions dentaires) et sinusien est ncessaire afin d'li- peut s'avrer ncessaire. Le recours croissant aux implants
miner un diagnostic diffrentiel et de demander un bilan dentaires est la source de complications spcifiques vis-
complmentaire adapt. -vis desquelles une troite collaboration entre ORL et
En 2017, l'imagerie dentaire et sinusienne repose principa- odontologues-chirurgiens oraux est indispensable afin de
lement sur la tomodensitomtrie qui offre une rsolution prendre une dcision thrapeutique adapte et mesure.
suprieure la radiographie standard et permet une analyse Des algorithmes ont t dvelopps afin d'aider la prise en
plus prcise des foyers infectieux, des nombreuses variantes charge de ces complications qui reprsentent souvent des
anatomiques et des remaniements osseux. Dans ce cadre, situations complexes mettant en jeu le pronostic fonction-
l'imagerie par faisceau conique ou cone beam computed nel dentaire et sinusien.
tomography offre l'avantage d'une prcision au moins gale En rsum, les relations entre les dents et les sinus repr-
celle de la tomodensitomtrie conventionnelle tout en sentent un vaste sujet regroupant des pathologies trs
rduisant significativement la dose d'irradiation. diverses. Le partage des connaissances entre ORL et odon-
Les infections dentaires reprsentent une des causes les tologues-chirurgiens oraux est un pr-requis permettant
plus frquentes de sinusite maxillaire et doit systma une prise en charge optimale des patients.
tiquement tre recherche par l'examen clinique et para- Jean-Franois Papon

XI
Chapitre 1
Rappel anatomique
ethistologique
H. Chrifi, B. P. Fournier, D. Labrousse, H. de Kermadec, F. Gaultier,
B. Gogly, S.-M. Dridi

PLAN DU CHAPITRE
Embryologie et dveloppement Anatomie dentoalvolaire et maxillaire 6
dentomaxillaire 2
Introduction 6
Rappel d'embryologie de la face 2
Rappels anatomiques des dents maxillaires permanentes
Gastrulation-neurulation 2 enrapport avec le sinus maxillaire 6
Formation des crtes neurales 2 Anatomie du sinus maxillaire 7
Appareil pharyng 3 Paroi infrieure ou bas-fond sinusien 7

Formation du maxillaire 4 Histologie dentoalvolaire et maxillaire 8


Apparition des germes dentaires 4 Introduction 8
pithlium odontogne 4 Caractristiques histologiques 8
Dveloppement de la lame dentaire 4
Gencive 8
Lien entre le dveloppement dentaire Ligament alvolodentaire 9
etledveloppement maxillaire 5 Cment 10

Dveloppement des sinus maxillaires 5 Formation du parodonte 12

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Embryologie et dveloppement dentomaxillaire


H. Chrifi, B. P. Fournier

Rappel d'embryologie de la face une gouttire dont les renflements latraux sont appels
crtes neurales. Cette gouttire se referme la qua
trime semaine au niveau de la quatrime somite et va
Gastrulation-neurulation se poursuivre en direction crniale et caudale (figure1.1).
Avant d'entamer le chapitre sur la formation de la face et C'est le stade de la dlimitation. ce moment, des cellules
plus particulirement du maxillaire, il convient de rappe vont s'individualiser et migrer partir de la frontire entre
ler certains vnements embryologiques ncessaires la le neurectoderme (tube neural) et l'ectoderme (futur pi
comprhension. Lors de la gastrulation (dbut de la troisi derme) au moment o ces deux tissus se sparent: ce sont
me semaine de dveloppement : 3e SD), partir d'un les cellules des crtes neurales (CCN).
embryon bilaminaire, trois territoires embryonnaires s'indi
vidualisent: l'ectoderme, le msoderme et l'endoderme. Le Formation des crtes neurales
msoderme provient de la migration de cellules venant de
l'ectoderme qui s'interposent entre les deux autres feuil Les cellules des crtes neurales vont d'abord recevoir des
lets. la suite de cette transformation, une invagination en signaux extrieurs (spcification) puis subir une transition
doigt de gant commence au niveau dorsal et aboutit la pithliomsenchymateuse : c'est la dlamination. Par la
formation de la chorde puis de la notochorde. Cette struc suite, elles vont migrer selon des chemins prtablis et pr
ture est mdiane de l'embryon et constitue un axe central. cis. Enfin, elles se runiront (agrgation) puis entreront en
Suite l'induction par la face dorsale de la chorde, apparat diffrenciation. Ce phnomne est gnralis l'ensemble
la plaque neurale. Cette plaque va s'taler pour d'abord de l'embryon, de la partie rostrale la partie caudale et sera
prendre une forme de raquette en position rostrale et dor l'origine d'un nombre trs important de structures. C'est
sale. Cet vnement marque le dbut de la neurulation. le cas du dveloppement crniofacial qui repose en grande par
Les cellules qui la composent forment le neurectoderme tie sur ces cellules. Les CCN crniales vont migrer, pour celles
(4eSD). Cette plaque neurale va se prolonger pour donner qui nous intressent ici, dans la rgion cphalique et pharynge.

Figure1.1
Stades de la dlimitation.
A.Ds la deuxime SD, la couche externe se distingue par l'piblaste (ep) et par la plaque neurale (pn). Au niveau interne est prsent la chorde
(c) le msoblaste (m) et l'entoblaste (EN). B.Pendant la troisime semaine, la plaque neurale s'invagine pour former la gouttire neurale (GN).
L'entoblaste et le msoblaste se dveloppent galement. C. partir de la quatrime semaine, les parois de la GN se rapprochent et forment
le tube neural (TN) prsentant sur le ct des renflements correspondant aux crtes neurales. Le msoblaste se diffrencie en deux rgions;
lessomites (SM) et les lames latrales.

2
1. Rappel anatomique ethistologique

Appareil pharyng sents et influent sur la croissance des bourgeons. Il s'agit


de BMP-2 et BMP4. D'autres facteurs de croissance inter
Apparition de l'appareil pharyng viennent dans l'bauche des bourgeons tels que les pro
etdustomodeum tines de la famille des gnes Wingless (WNT). Les gnes
qui contrlent l'expression protique des facteurs de crois
Des structures symtriques vont se mettre en place lors de sance influenant l'bauche et la croissance des bourgeons
la morphogense de la face (fin de la 4eSD): ce sont les arcs faciaux sont nombreux : Msx, Dlx, Otx-2, Pax-1, Pax3 et
pharyngs. Les os maxillaires vont se former partir de la Pax-6, Alx, Lhx, Pitx et Gsc.
fusion du bourgeon nasofrontal et des bourgeons maxil On distingue les gnes HOX positifs, qui s'expriment
laires du premier arc pharyng. en colinarit suivant l'axe antropostrieur de l'embryon
La formation de la face dbute par l'apparition de cinq jusqu'au deuxime arc branchial, et les gnes homo
bourgeons ds la fin de la quatrime semaine (28ejour). Ils box, dit divergents (HOX ngatif). Ces derniers s'expri
entourent une dpression correspondant la bouche primi ment dans l'ectomsenchyme du premier arc branchiale.
tive ou encore stomodeum. On distingue au niveau suprieur L'expression de ces gnes se ralise dans des zones bien
de la future face, le bourgeon nasofrontal; au niveau moyen, limites et prcises. Lorsqu'une mutation atteint l'un de ces
les deux bourgeons maxillaires et au niveau infrieur les deux gnes, une dsorganisation de la sphre orofaciale se fait
bourgeons mandibulaires (figure1.2). Les bourgeons maxil invitablement.
laires et mandibulaires drivent du premier arc pharyng. L'homogne bien connu pour cela est Msx1 (muscle
Le bourgeon nasofrontal est peupl de cellules des segment Homeobox gene). Ce dernier est particulirement
crtes neurales migrant des rgions du proencphale et du influent dans la formation et le dveloppement de la face. Il
msencphale antrieur. Quant au premier arc pharyng, il gnre l'expression de facteurs de croissance et notamment
est peupl de cellules venant du msencphale postrieur de BMP-4 qui intervient dans la formation squelettique et
et des rhombomres1 et 2. la formation dentaire. Sa mutation provoque des agnsies
dentaires. De plus, une perturbation dans la fusion des pro
Rgulation cessus palatins avec les bourgeons maxillaires peut se mani
Le bourgeon nasofrontal prsente deux domaines de rgu fester (fentes palatines). Cet homogne est exprim ds le
lation qui jouent un rle important dans le dveloppement stade de la gastrulation. Il est principalement actif au niveau
de la face. Cette rgulation se fait grce l'expression de du neurectoderme et, en particulier, au niveau des cellules
facteurs de croissance et en particulier de FGF-8 et sonic des crtes neurales. Lors de l'organogense, l'expression de
hedgehog (Shh) [1]. Msx1 se fait selon un gradient antropostrieur dans les
Ces derniers sont sous la dpendance des bone mor- rgions crniofaciale dentaire et squelettique (cartilagi
phogenetic protein (BMP). Deux types de BMP sont pr neuse et osseuse). La rpartition cellulaire des cellules des

Figure1.2
Fusion des bourgeons de la face.
A.Ds la quatrime SD, apparaissent les bourgeons nasofrontaux (BNF) les bourgeons maxillaires (BMx) et les bourgeons mandibulaires (BMd).
Il cerne une dpression, le stomodeum. B et C.Entre la septime et la douzime SD, les bourgeons fusionnent progressivement pour constituer
la future face.

3
Dents et sinus

crtes neurales au niveau de la rgion buccale se fait sous la La suite se poursuivra par une croissance afin d'aboutir
responsabilit de FGF-8, situ dans l'pithlium oral. FGF-8 la formation des germes dentaires. Les homognes non
induit les gnes homobotes LHX- 6 et LHX-7. Ces der Hox jouent un rle important dans les stades initiaux de
niers dterminent l'axe proximodistal de la rgion buccale. l'odontogense et dans ceux du dveloppement crnio
facial en gnral [4]. Concernant le msenchyme devenir
dentaire, il drive des crtes neurales tandis que l'pithlium
Formation du maxillaire avec qui il entre en interaction peut tre d'origine ectoder
mique ou endodermique [5, 6].
Entre la septime et la huitime semaine, les deux bour Vers le trentime jour, apparat un pithlium diffrent
geons maxillaires fusionnent avec une structure adjacente de l'pithlium oral sur le bord infrieur des bourgeons
infrieure. Il s'agit du palais primaire. Ce dernier drive du maxillaires et le bord suprieur des bourgeons mandi
bourgeon nasofrontal et plus prcisment du processus bulaires: l'pithlium odontogne. Puis, au 35e36e jour se
intermaxillaire. Par la suite, la onzime semaine, les deux met en place un pithlium odontogne sur le bord inf
bourgeons maxillaires fusionnent entre eux. rieur des bourgeons nasaux. Ces quatre pithlia maxillaires
La formation des maxillaires se ralise de manire conco vont fusionner pour donner un pithlium odontogne
mitante celle du palais. Le dveloppement du palais continu au dbut de la huitime semaine. Cette structure
dbute ds la cinquime semaine. La convergence des va continuer sa croissance en s'enfonant dans le msen
bourgeons nasaux internes (mdians) aboutit la forma chyme puis en se ddoublant en une lame vestibulaire, qui
tion du palais primaire, qui accueillera les quatre incisives. donnera le vestibule (espace entre la joue et les dents) et
Le palais secondaire se dveloppe partir de deux bour une lame dentaire [2].
geons manant des bourgeons maxillaires. Ces derniers se
rejoignent sur la ligne mdiane au cours de la huitime
et neuvime semaine pendant que leur bord antrieur Dveloppement de la lame dentaire
fusionne en avant avec le bord postrieur du palais primaire.
partir de cette lame dentaire vont apparatre des pla
La fusion se fait entre le palais secondaire, le palais primaire
codes dentaires, l'origine des futurs germes. Ces placodes
et le septum nasal, entre la neuvime et douzime semaine.
vont se modifier morphologiquement. On identifie ainsi
Les fosses nasales et la cavit buccales sont ainsi spares
trois stades: bourgeon, cupule puis cloche (figure1.3).
ds la 12eSD. Toutefois, un orifice persiste provisoirement
Chronologiquement, l'pithlium dentaire, qui tait
(canal palatin antrieur) au niveau de la zone de fusion. Se
un paississement de l'pithlium oral avec une den
dveloppent ensuite une ossification de membrane au niveau
sification msenchymateuse en regard, va continuer
du palais primaire et une ossification endochondrale dans le
s'approfondir en se ddoublant. La lame vestibulaire va
palais secondaire.
subir une apoptose afin de former le vestibule buccal
Quant l'ossification du maxillaire, elle se fait partir
alors que la lame dentaire (plus interne) va commencer
de la 20e SD [2]. Il s'agit d'une ossification membraneuse.
sa diffrenciation (figure1.3). Chaque placode dentaire
Les deux points d'ossification sont externes et se situent au
subira des modifications morphologiques similaires en
niveau antrieur et postrieur du maxillaire. L'ossification
passant par les stades: bourgeon, cupule jeune, cupule
antrieure aboutira au maxillaire antrieur o viendront se
ge puis enfin cloche. Ces placodes sont progressive
loger les incisives et les canines; l'ossification postrieure
ment entours par une ossification du maxillaire. La
aboutira au maxillaire postrieur dans lequel se formeront
lame osseuse qui s'est forme en externe continue son
les prmolaires et les molaires.
dveloppement en interne et entoure alors les germes
dentaires forms.
Apparition des germes dentaires C'est au stade de cloche des dents temporaires que
vont se mettre en place les lames dentaires secondaires. Les
pithlium odontogne lames dentaires primaires donnent les dents temporaires,
et pour chaque lame dentaire primaire se formera une lame
La gense de l'organe dentaire s'inscrit dans un dialogue dentaire secondaire une exception prs.
pithliomsenchymateux. Ces interactions permettent Il s'en formera une pour l'incisive centrale temporaire,
dans un premier temps la formation d'une lame dentaire, qui sera l'origine de l'incisive centrale dfinitive, une pour
puis d'un bourgeon, d'une coiffe et enfin une cloche [3]. l'incisive latrale, une pour la canine, une pour la premire
4
1. Rappel anatomique ethistologique

Figure1.3
Dentinogense.
L'pithlium odontogne apparat au 35e36e jour pour
sedvelopper et former une lame vestibulaire (LV) qui donnera
le sillon vestibulaire, et une lame dentaire (LD). C'est partir de la
lame dentaire que se forment les germes dentaires aprs tre passs
par les stades de bourgeons, cupules et cloches.
Source: DrClaudine Nobileau. Figure1.4
Croissance du sinus maxillaire et dveloppement des dentures.
A. la naissance, le sinus maxillaire ne mesure que quelques
molaire temporaire, qui donnera la premire prmolaire, millimtres. Les dents temporaires sont quant elles dj prsentes
et, enfin, quatre pour la deuxime molaire temporaire qui dans le maxillaire. B. 5ans, le maxillaire crot et les dents
seront l'origine de la deuxime prmolaire et des trois temporaires sont sur arcade. Ceci laisse place au dveloppement
du sinus et l'apparition des germes des dents permanentes.
molaires dfinitives. quatorze ans, c'est--dire en denture jeune (prsence de
l'ensemble des dents permanentes sur arcade l'exception des
dents de sagesse), le maxillaire est plus volumineux, et le sinus peut
se dvelopper.
Lien entre le dveloppement
dentaire et le dveloppement Dveloppement des sinus
maxillaire maxillaires
Le dveloppement des dents requiert une croissance pro Les sinus paranasaux (maxillaires, ethmodaux, sphno
portionnelle et concomitante du maxillaire [7, 8]. Pendant daux et frontaux) commencent leur formation pendant la
la formation du maxillaire, les germes dentaires ont besoin priode ftale et continuent leurs croissances jusqu' l'ge
d'espace dans le maxillaire qui crot en fonction de la crois adulte. Le sinus maxillaire est form par l'invagination de
sance des dents et de leur maturit [2] (figure 1.4). Il est l'ectoderme. La cavit ainsi forme est remplie de liquide
important d'avoir une concordance de croissance du maxil jusqu' la naissance, moment o elle devient pneumati
laire par rapport au dveloppement dentaire au risque de se [10]. Le sinus maxillaire est alors une dpression qui se
voir apparatre des asymtries faciales [9]. draine dans les fosses nasales. La croissance des sinus est
5
Dents et sinus

dite biphasique, avec des pics de croissance: de la nais niveau va s'abaisser avec l'ruption des molaires maxillaires.
sance l'ge de trois ans et de sept douze ans. En dehors L'augmentation de la pneumatisation peut aller jusqu'
de ces deux priodes, la croissance des sinus est plus lente l'exposition des racines dentaires dans le sinus; ces der
et se termine avec l'volution des dernires molaires maxil nires ne seront alors recouvertes que d'une fine couche de
laires. En effet, l'ge de douze ans, le plancher du sinus est muqueuse sinusale. Nanmoins, il faut rappeler une grande
au mme niveau que le plancher des fosses nasales, puis ce variabilit interindividuelle.

Anatomie dentoalvolaire et maxillaire


D. Labrousse, H. de Kermadec

Introduction quement la dent la plus prcocement carie [15] et donc la


plus prcocement extraite.
Il existe une relation troite entre les dents et le sinus maxil
laire. On parle de dents antrales et de racines procidentes Deuxime molaire maxillaire (17 et 27)
par rapport au sinus et de sinus procident par rapport aux Trois racines souvent convergentes: une msiovestibulaire,
apex dentaires. une distovestibulaire et une palatine. ge d'ruption vers
Les dents antrales correspondent par ordre de frquence 1213ans.
aux premires (racine palatine) et deuximes (racine
msiovestibulaire) molaires maxillaires puis aux deuximes
Troisime molaire maxillaire (18 et 28)
prmolaires mais peuvent s'tendre ensuite en fonction
de la taille du sinus maxillaire des premires prmolaires Trois racines souvent fusionnes : une msiovestibulaire,
jusqu'aux troisimes molaires [1114]. Cette proximit est une distovestibulaire et une palatine. ge d'ruption entre
l'origine de sinusites maxillaires aigues ou chroniques. 17 et 21ans.

Rappels anatomiques des dents


maxillaires permanentes en rapport
Couronne
avec le sinus maxillaire
Premire prmolaire maxillaire (14 et 24)
Tronc radiculaire
Deux racines bien spares (figure1.5), une vestibulaire et
une palatine. ge d'ruption vers 1011ans. Furcation

Deuxime prmolaire maxillaire


(15et25) Racines
Une racine. ge d'ruption vers 1012ans.

Premire molaire maxillaire (16 et 26)


Apex
Trois racines souvent divergentes : une msiovestibulaire, Figure1.5
une distovestibulaire et une palatine. ge d'ruption vers Anatomie d'une dent pluriradicule.
6ans, elle est aussi appele dent de 6ans. Elle est statisti Nelson S, Ash M., Mmo-fiche d'anatomie dentaire. Issy-les-Moulineaux, Elsevier (2010).

6
1. Rappel anatomique ethistologique

Anatomie du sinus maxillaire Le sinus est tapiss sa face interne par la muqueuse ou
membrane sinusienne.
Le sinus maxillaire est une cavit arienne dont la forme et
le volume voluent au cours de la vie. On parle de pneu Paroi infrieure ou bas-fond sinusien
matisation du sinus. Celle-ci est lie l'ge et l'dentement
postrieur progressif des patients [12]. Ainsi, le volume C'est cette paroi qui est en rapport avec les dents antrales
moyen est de 12cm3 mais il peut varier de 5 20cm3 [11]. car elle est en contact troit avec les racines de celles-ci
Le sinus maxillaire est un organe pair qui est situ dans (figure1.6).
l'os maxillaire. On le reprsente classiquement sous la forme Dans la rgion prmolomolaire, mme si la rsorption
d'une pyramide sommet externe [16]. Il possde quatre osseuse lie l'dentement est moindre, la hauteur d'os maxil
parois: laire est moins importante en raison de l'expansion du sinus
paroi antrieure; maxillaire qui se poursuit tout au long de la vie. Dans certains
paroi mdiale; cas, le sinus maxillaire envahit totalement la crte alvolaire qui
paroi suprieure; se rduit alors une lamelle extrmement fine. Cette expansion
paroi infrieure ou bas fond sinusien en rapport direct du sinus maxillaire vers la cavit buccale serait aussi aggrave
avec les dents antrales. par l'dentement. Elle est souvent maximale en regard du site
Le sinus maxillaire est vascularis principalement par o a commenc la perte dentaire, c'est--dire habituellement
l'artre sphnopalatine et le drainage veineux est assur par dans la rgion molaire. La hauteur d'os varie dans la rgion pr
le plexus veineux ptrygodien. molomolaire maxillaire entre 21mm et 0,5mm [17].

1 7

Arcade maxillaire

5
4
2 3

Arcade mandibutaire

1. Racines en rapport avec le sinus maxillaire. 5. Molaires.


2. Incisives. 6. Proximit des racines avec le pdicule
3. Canines. alvolaire infrieur.
4. Prmolaires. 7. Sinus maxillaire.
Figure1.6
Rapport dents et sinus maxillaire.
Nelson S, Ash M. Mmo-fiche d'anatomie dentaire. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson, 2010.

7
Dents et sinus

La faible paisseur osseuse sparant les dents antrales facilement la paroi osseuse et se retrouve dans le sinus
du sinus maxillaire facilite la diffusion de l'infection d'ori (figure1.7). Cette paroi est aussi utilise pour la pose d'im
gine dentaire dans la cavit sinusienne. Cela explique aussi plant ou la technique de Summers.
la frquence de dpassement de pte dentaire qui perfore

Histologie dentoalvolaire etmaxillaire


F. Gaultier, B. Gogly, S.-M. Dridi

Introduction l'os alvolaire est concomitante l'ruption dentaire et la


formation du ligament parodontal se fait selon un patron
La dent, ou odonte, est compose de la couronne et de la d'expression gnique commun (Msx-1, Runx2, Dlx5/6, etc.).
racine dentaire. La couronne, recouverte d'mail, et la racine
recouverte de cment sont spares par la ligne amloc
mentaire. Les tissus qui environnent la racine et soutiennent Caractristiques histologiques
la dent constituent le parodonte. Il est compos par:
un tissu pithlioconjonctif: la gencive;
Gencive
un tissu conjonctif fibreux non minralis: le ligament

alvolodentaire; La muqueuse gingivale est tapisse par un pithlium


deux tissus conjonctifs minraliss : l'os alvolaire et le malpighien d'aspect similaire celui de la peau, mais qui
cment. en diffre par l'absence d'annexe, la faible prsence de
Les procs alvolaires contiennent les alvoles et les mlanocytes et un turn-over cellulaire rapide. Il s'agit d'un
racines dentaires. Ils reposent sur le maxillaire et la man pithlium stratifi pavimenteux compos de l'pithlium
dibule. L'os du procs alvolaire et les os maxillaires sont gingival et de l'pithlium de jonction.
constitus de cellules et d'une matrice osseuse comparables. L'pithlium gingival comprend l'pithlium de surface
L'os alvolaire comporte des spcificits car son existence buccal et l'pithlium sulculaire. L'pithlium gingival de
est intrinsquement lie celle de la dent. La formation de surface est kratinis dot d'un important renouvellement
cellulaire. Il prsente de nombreuses digitations s'enfonant
dans le tissu conjonctif sous-jacent. On distingue les crtes
pithliales et leurs corollaires, les papilles conjonctives.
L'pithlium gingival est compos de cellules pithliales, les
kratinocytes, mais comprend aussi des mlanocytes (respon
sables de la pigmentation ethnique de la gencive), des cellules
de Langerhans (impliques dans les ractions immunitaires) et
des cellules de Merkel (relies aux terminaisons nerveuses).
Les kratinocytes constituent la majorit des cellules
au sein des quatre couches cellulaires de l'pithlium : la
couche basale, pineuse, granuleuse et corne. Les couches
granuleuse et corne n'existent que dans les pithlia
kratiniss:
la couche basale est adosse la lame basale: elle com

prend les kratinocytes possdant la capacit de se diviser


l'tat physiologique. L'assise basale est en effet le seul
endroit o l'on rencontre des mitoses l'tat normal;
la couche pineuse : elle est constitue de dix vingt

Figure1.7 couches de cellules, les cellules tendent s'aplatir et sont


Cone beam computed tomography maxillaire droit. munies de prolongements cytoplasmiques ressemblant
Projection de matriel endodontique () au niveau de la 16 avec
lsions apicales et sinusite maxillaire droite.
des pines. Elles sont relies fermement entre elles par des
Source : Dr Rufino, Hopital Rothschild, service odontologie. desmosomes;
8
1. Rappel anatomique ethistologique

la couche granuleuse qui renferme des kratinocytes Il synthtise les macromolcules de la matrice mais
matures, aplatis, contenant des granules de kratine; galement les cytokines pouvant influencer son environne
la couche corne: le cytoplasme des cellules est rempli de ment et les communications cellulaires, et de nombreuses
kratine. Pour la gencive, on parle de parakratinisation car enzymes capables de cataboliser les protines et les glyco
il persiste au niveau intracellulaire des noyaux pycnotiques. protines de la matrice extracellulaire, dont les mtallo
Pour la peau, on parle d'orthokratinisation car la totalit protases matricielles (MMP). Le fibroblaste synthtise en
des structures nuclaires est absente de la couche corne. parallle les inhibiteurs tissulaires des MMP, les inhibiteurs
Le degr de kratinisation et le renouvellement cellulaire tissulaires des mtalloprotases matricielles (TIMP) assu
diminuent avec l'ge. rant le remodelage tissulaire de la gencive saine.
L'pithlium de jonction, non kratinis, forme un mince l'tat normal et chez l'adulte jeune, on a un qui
collier d'une dimension moyenne d'1 mm qui entoure libre entre la synthse et la destruction. Cet quilibre est
et qui adhre la dent. Il ferme apicalement le sillon rompu avec le vieillissement ou au cours de processus
gingivodentaire. pathologique.
Le tissu conjonctif gingival est dense, vascularis et Toutes les cellules leucocytaires sont observes dans le
innerv. Approximativement, 60% 65% de son volume tissu conjonctif d'une gencive dite cliniquement saine,
est occup par le collagne dont les fibrilles sont organises c'est--dire ne prsentant pas les signes cliniques caractris
en faisceaux de fibres discrets ou facilement discernables. tiques d'une gencive enflamme. Elles sont habituellement
Les fibres de collagne constituent la charpente rigide situes au niveau des rgions privasculaires ou en plus
de la gencive. Les collagnes reprsentent plus de 60% des grand nombre dans le tissu conjonctif proche de l'pith
protines totales du tissu et sont donc les composants lium de jonction et de l'pithlium sulculaire.
majoritaires du tissu conjonctif gingival. On retrouve en effet, des polynuclaires neutrophiles,
Le rseau lastique parfaitement structur est prsent des lymphocytes, des mastocytes et des macrophages. Ces
uniquement dans la gencive attache. cellules ont un rle majeur dans la dfense de la gencive.
Ce rseau lastique, comparable au rseau lastique
cutan, est form de trois types de fibres relies les unes
aux autres. Les fibres oxytalanes, sont localises dans le Ligament alvolodentaire
conjonctif papillaire. Les fibres launines sont localises dans Le ligament alvolodentaire, ou desmodonte, est un tissu
le conjonctif superficiel, parallles la lame basale et sont conjonctif fibreux non minralis, vascularis, innerv et
relies aux fibres lastiques matures. Les fibres lastiques riche en eau.
matures se retrouvent dans le tissu conjonctif sous-jacent; Il est en continuit avec le conjonctif supra-alvolaire,
elles sont composes en majorit d'lastine et elles forment plus particulirement avec le systme fibrillaire cmento
un rseau ramifi de fibres plus ou moins parallles entre gingival. Cette rgion, dont le remaniement est constant,
elles qui s'paississent dans la profondeur du conjonctif. assure des rles mcanique, nutritif et sensoriel.
Le tissu conjonctif gingival est trs bien vascularis et Elle est occupe majoritairement par des trousseaux
est donc trs ractif aux facteurs modifiant la circulation fibreux de collagne, qui joignent le cment et la paroi
sanguine. alvolaire dans lesquels ils pntrent.
Les vaisseaux sanguins terminaux qui arrivent dans le Le ligament alvolodentaire abrite galement de nom
conjonctif gingival forment deux rseaux distincts : un breuses cellules, situes dans les espaces laisss libres par
rseau adjacent aux pithlia gingivaux sulculaire et oral, et les faisceaux de collagne et des lments vasculaires et
un autre, sous-jacent l'pithlium de jonction. nerveux.
Le plexus vasculaire adjacent l'pithlium de jonction On distingue deux groupes de fibres de collagne : les
est plus dense par rapport aux autres rgions de la gencive. fibres principales et les fibres secondaires.
Il est compos de trs nombreux capillaires et de veinules
post-capillaires anastomoses formant une fine corbeille.
La plupart des fibres nerveuses sont mylinises et
Fibres principales
troitement associes aux vaisseaux sanguins. Ce sont des faisceaux denses s'insrant dans le cment et
Le fibroblaste est la cellule dominante du tissu conjonctif l'os alvolaire. La partie intgre de ces fibres est minralise;
gingival et la plus importante fonctionnellement. Les fibro cette partie est nomme fibre de Sharpey. En moyenne, on
blastes reprsentent 65% des cellules. Leur densit et leur estime 28000 le nombre de fibres insres dans 1mm2 de
nombre diminuent avec l'ge. cment. Leur direction varie beaucoup d'un point un autre.
9
Dents et sinus

Fibres secondaires Il existe diffrents types de cment, classs en fonction:


de leur localisation: le cment radiculaire et coronaire;
Elles sont orientes de faons alatoires et situes entre les de leur priode de formation: le cment primaire et le
fibres principales encerclant les vaisseaux sanguins et les
cment secondaire;
nerfs. Elles ne pntrent ni dans l'os ni dans le cment. Elles des cmentocytes : le cment cellulaire et le cment
ont un rle purement structural.
acellulaire. Pour certains auteurs, il n'y a pas de diffrence
Les fibroblastes desmodontaux reprsentent l'espce
physiologique majeure entre les types de cment. une
cellulaire majoritaire et sont responsables du turn-over
croissance lente est associe la formation d'un cment acel
rapide des cellules du desmodonte. Ils assurent le contrle
lulaire. une vitesse de formation plus rapide, les cmen
du remaniement du systme fibrillaire desmodontal, c'est-
toblastes seraient inclus dans leur propre atmosphre de
-dire sa synthse et sa rsorption.
synthse cmentaire;
Ces cellules sont situes entre les trousseaux fibreux et des trousseaux de collagne : on distingue le cment
sont orientes de ce fait selon leur direction gnrale.
contenant des fibres de collagne dites extrinsques et/ou
Un autre important pool de cellules est constitu par les
intrinsques en fonction de leur origine cellulaire. Les
cellules msenchymateuses indiffrencies qui peuvent se
fibres extrinsques sont synthtises par les fibroblastes
diffrencier en fibroblastes, en ostoblastes et en cmento
du ligament alvolodentaire, les fibres intrinsques par les
blastes. Leur localisation est gnralement privasculaire.
cmentoblastes.
On distingue galement des cellules pithliales de
Comme le cment n'est pas vascularis, les cmento
Malassez, qui seraient des vestiges de la gaine pithliale de
cytes profitent de la diffusion des substances nutritives
Hertwig aprs sa fragmentation.
partir des vaisseaux desmodontaux grce leurs extensions
Enfin, le ligament alvolodentaire abrite des macro
cytoplasmiques. certains endroits, les canalicules com
phages dont le nombre augmente en cas d'inflammation,
muniquent aussi avec les tubuli dentinaires.
des cellules osseuses tels les ostoblastes qui bordent la
Dans les lacunes de rsorption, on retrouve des cel
surface osseuse et des cellules cmentaires comme les
lules gantes, les cmentoclastes et des macrophages. Les
cmentoblastes qui bordent la surface dentaire.
cmentoclastes sont des cellules multinucles, tels les
La plupart des vaisseaux du ligament alvolodentaire sont
ostoclastes, impliques dans les mcanismes de rsorp
issus des branches de l'artre dentaire, elle-mme branche
tion physiologique (rsorption des racines des dents
de l'artre alvolaire suprieure et infrieure avant qu'elles ne
temporaires) ou pathologique (traumatisme ou mala
franchissent le foramen apical. Leurs ramifications s'anasto
die infectieuse). Le cment peut tre remodel mais son
mosent avec les nombreux vaisseaux qui arrivent de l'os par
remodelage n'atteint jamais la mme intensit que celle du
des pertuis qui sont situs assez rgulirement tout le long de
remodelage osseux.
l'alvole. Ces pertuis sont responsables de l'aspect cribl de la
lame osseuse, d'o son nom la lame crible ou cribriforme.
Une srie d'anastomoses existe, en outre, entre les art Os alvolaire et os basal
rioles ou capillaires du desmodonte et ceux de la rgion La mandibule et le maxillaire se composent d'un os basal
gingivale. sur lequel reposent les procs alvolaires, dont l'origine
embryologique est neurectodermique. L'os basal est form
d'une corticale interne et externe et de l'os spongieux en
Cment son centre. L'os basal est un os de type Haversien dont
Le cment est un tissu minralis synthtis par les cmen l'unit fonctionnelle est l'oston centr sur un canal de
toblastes. Les fibres de collagne reprsentent la compo Havers. L'os basal en rapport avec les sinus maxillaires est
sante majoritaire de la matrice cmentaire. On retrouve rduit sa plus simple expression.
galement une fraction non collagnique, constitue par Histologiquement proche de l'os basal, l'os alvolaire
un complexe de glycoprotines, de sialoprotines, des est galement compos d'os compact et d'os spongieux,
phosphoprotines, des lipoprotines, des protoglycanes lesquels sont constitus d'une matrice minralise ou subs
et des facteurs de croissance (IGF-like, etc.). Par ailleurs, tance intercellulaire et de cellules, les ostocytes, inclus
45% 50% de son poids sec est compos de petits cristaux avec leurs prolongements cytoplasmiques dans un systme
d'hydroxyapatite, qui reprsentent la fraction majoritaire de lacunocanaliculaire intraosseux.
la partie minrale (65% pour le tissu osseux, 70% pour la Au sein de l'os compact, le tissu osseux prdomine et
dentine, 97% pour l'mail). les espaces conjonctifs vasculaires sont trs rduits. Cetos
10
1. Rappel anatomique ethistologique

est donc peu vascularis, pauvre en cellule. Il est form de l'paisseur des lamelles, soit disposs entre deux lamelles,
lamelles plus ou moins ondules et appliques les unes leur grand axe tant parallle celui de l'oston. Les cana
contre les autres, d'o le nom d'os lamellaire. licules contenant les prolongements cytoplasmiques des
Au sein de l'os spongieux, le tissu osseux est trs vascula ostocytes s'ouvrent dans le canal vasculaire. Les canaux
ris et riche en cellule. Il est form de traves, ou trabcules, de Havers, verticaux, sont relis entre eux par des canaux
plus ou moins paisses. Ces trabcules sont anastomoses obliques, transversaux, intercommunicants ou canaux de
entre elles et dlimitent des espaces conjonctivovasculaires Volkmann qui ne sont pas entours de lamelles. Entre les
prdominants dans lesquelles se trouve la moelle, d'o le ostons, se trouvent des lamelles moins bien organises
nom d'os trabculaire. d'os lamellaire interstitiel.
La substance intercellulaire se dcompose en une frac La corticale interne ou paroi alvolaire est particulire car
tion organique et une fraction inorganique intimement elle est forme d'un type d'os spcifique: l'os fascicul qui
lies l'une l'autre. La fraction organique reprsente environ en ralit n'est pas de l'os cortical mme si on le classe dans
25% du poids sec du tissu osseux. Elle est essentiellement la rubrique des corticales. Ce type d'os prsente plusieurs
compose de collagne de typeI organis en fibres (90% particularits. Sa premire originalit est d'tre constitu par
95%). Elle comprend aussi des glycosaminoglycanes, des des fibres de collagne prsentant une origine et une orien
protines non collagniques comme l'ostocalcine, des tation diffrente, l'os cortical proprement dit ne contenant
lipides qui jouent un rle fondamental dans l'initiation de que des fibres intrinsques:
la minralisation et de nombreux mtabolites. La fraction les unes sont dites intrinsques ; elles forment la trame
minrale compose de cristaux d'hydroxyapatite, repr constitutive du tissu osseux; elles sont labores par les
sente 70% du poids sec du tissu osseux. Les cristaux sont ostoblastes. Ces fibres intrinsques sont orientes peu prs
dposs intervalles rguliers le long des fibres de collagne. paralllement la surface osseuse bien que certaines n'aient
Les ostoblastes, les ostocytes et les cellules bordantes pas d'orientation prcise. Elles sont groupes en faisceaux
constituent les cellules ostoblastiques issues de la diffren relis frquemment par des microfibrilles. La minralisation
ciation des cellules stromales msenchymateuses (CSM), des fibres est similaire celles du tissu osseux lamellaire,
lesquelles se diffrencient en fonction de l'environnement homogne, complte, avec des cristaux dont l'axe est paral
matriciel en cellules ostoprognitrices (Cbfa/Runx2, Osx) lle l'axe des fibres;
prsentes au niveau de la moelle osseuse, du prioste et de les autres dites extrinsques sont constitues par les
l'endoste. faisceaux desmodontaux, qui en s'incluant dans le tissu
Les ostocytes sont des ostoblastes qui au cours de leur osseux, prennent le nom de fibres de Sharpey. Seule la pri
activit scrtrice, ont t inclus dans leur propre scrtion phrie de ces fibres est minralise.
de matrice ostode. Ils constituent environ 1% de la masse Leur insertion dans l'os est peu profonde et s'arrte au
du tissu osseux. Bien que d'aspect compact, la substance niveau d'une ligne particulire que l'on appelle la ligne
intercellulaire est en ralit perfore par les innombrables cmentante, hypominralise, laquelle spare l'os fascicul
canalicules issus des ostoplastes ou lacunes renfermant les de l'os spongieux. La limite entre les faisceaux de fibres de
ostocytes. Ce systme canaliculaire interconnect repr Sharpey et les fibres matricielles intrinsques est marque
sente une voie d'change trs importante entre les osto par un changement brutal d'orientation fibrillaire et de den
cytes, les capillaires sanguins et la substance osseuse. sit cristalline. Entre les fibres de Sharpey, au sein des fibres
Une alvole dentaire comprend des corticales externes intrinsques, on observe des ostoplastes et des canalicules
relies par une corticale marginale, des corticales internes, contenant des ostocytes et leurs prolongements, le grand
de l'os spongieux et des surfaces cellulaires. axe de la lacune tant gnralement parallle l'orientation
La corticale externe est forme d'os compact. Elle forme des fibres intrinsques. Les ostocytes situs prs de la sur
une coque externe rigide, mcaniquement rsistante, qui face ligamentaire de la paroi prsentent des caractristiques
rsiste la dformation. Ce tissu osseux est dit lamel cytologiques de cellules actives. Ils sont relis aux osto
laire haversien. Il est donc form de lamelles de colla blastes bordants la surface osseuse, situs dans le ligament
gne compltement minralises (substance osseuse de parodontal, par des prolongements cytoplasmiques.
3 7 microns d'paisseur) secrtes par les ostoblastes, L'importante vascularisation reprsente la deuxime
organises autour d'un canal vasculaire de 50microns de caractristique de l'os fascicul. Les zones d'ancrage sont
diamtre, l'ensemble constituant un oston ou systme en effet interrompues par des pertuis par lesquels passent
de Havers. Chaque oston comprend en moyenne dix les vaisseaux et les nerfs et qui mettent en communica
quinze lamelles. Les ostocytes sont soit localises dans tion le ligament alvolodentaire et les cavits mdullaires
11
Dents et sinus

de l'os spongieux. Ce sont des voies de passage, visibles l'pithlium adamantin interne restent en contact avec
sous forme de digitations peu prs perpendiculaires la dent, l o il fusionne avec l'pithlium buccal, juste
la surface osseuse, qui ont donn la paroi alvolaire sa au-dessus de la ligne mail cment. Une partie de l'pi
dnomination de lame crible. Enfin, la surface de la thlium buccal donnera la gencive et une autre se spare
paroi alvolaire, ou surface ligamentaire de l'alvole, est de la dent pour former le sillon gingivodentaire ou sul-
tapisse par des cellules appartenant au desmodonte, cus. Au niveau du conjonctif avoisinant, les fibroblastes
interposes entre les faisceaux de fibres ligamentaires. Ces s'organisent. Des fibres de collagne propres au conjonctif
cellules sont des cellules ostoprognitrices et des cellules gingival se forment progressivement. Ce sont les cellules
fonctionnelles, les ostoblastes. Elles assurent les remanie msenchymateuses du follicule qui donneront naissance
ments structuraux physiologiques complexes que subit aux cmentoblastes, aux fibroblastes du ligament alvolo
cette surface osseuse. dentaire et aux ostoblastes. La diffrenciation des cellules
Les surfaces osseuses sont bordes par des enveloppes est fonction de facteurs cellulaires prsents dans leur envi
cellulaires distinctes anatomiquement et fonctionnelle ronnement. Le cment, le ligament alvolodentaire et la
ment. Elles sont indispensables pour la survie de l'os et son paroi osseuse alvolaire ont donc une origine commune,
remaniement. Ce sont le prioste, l'endoste et la surface rendant ces trois tissus embryologiquement et physiologi
haversienne de la face interne des ostons. Le prioste, quement indissociables.
richement vascularis, recouvre la corticale externe. Il com
prend une couche interne, compose de cellules ostopro
gnitrices, et une couche externe fibreuse. Sa surface est Rfrences
gnralement rgulire. L'endoste tapisse les trabcules du
tissu osseux spongieux. Il est riche en cellules ostoprogni [1] Asaumi R, Sato I, Miwa Y, et al. Understanding the formation of
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12
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13
Chapitre 2
Physiologie dentaire
et sinusienne
N.-B. Thbaud, J. Samot, L. Le Taillandier de Gabory, P.-L. Bastier

PLAN DU CHAPITRE
Physiologie dentaire 16 Relations physiologiques de la dent
avec son environnement 20
Rles physiologiques des structures
et tissus constituant la dent 16 Sans spcificit de localisation 20
Spcificits des dents antrales 20
Physiologie de l'mail 16
Physiologie de la dentine 16 Physiologie sinusienne 21
Rles physiologiques de la pulpe 16
Rles physiologiques du cment 17 Dveloppement des sinus de la face 21
Dynamique des fluides et rapports
Stades physiologiques de l'volution dentaire 18
ventilatoires sinus maxillaire/fosse nasale 22
Dents temporaires ou dents lactales 18
Dents dfinitives 19 Rle identifi du sinus maxillaire 23
Particularit histologique 25
Fonctions des dents 19
Fonctions des dents temporaires 19 Conclusion 26
Fonctions des dents dfinitives 19

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Physiologie dentaire
N.-B. Thbaud, J. Samot

La physiologie de l'organe dentaire est indissociable de celle (pression positive) ce qui correspond respectivement des
des structures environnantes et particulirement de son flux de fluides dentinaires de 3,29 nL/(s.mm2) et 5,75 nL/
tissu de soutien, le parodonte. (s.mm2). Cependant, la faon dont s'opre la transduction
n'est pas encore lucide. Plusieurs hypothses ont t
mises. Pour certains auteurs, c'est l'odontoblaste qui effec
tue la transduction. Les odontoblastes disposent en effet de
Rles physiologiques capteurs mcaniques ou chimiques susceptibles de capter les
desstructures et tissus variations du microenvironnement induit par ces dplace
constituant la dent ments. Ils pourraient donc rpondre directement aux mou
vements des fluides et transmettre ensuite cette information
[3]. Il pourrait aussi exister une conduction directe par les
Physiologie de l'mail fibres nerveuses. Dans ce cas, les mouvements de fluides acti
L'mail, structure minralise plus de 95%, va recouvrir veraient directement les fibres nerveuses intradentinaires qui
la dentine au niveau de la couronne. Il va ainsi assurer la possdent des mcanorcepteurs ou des chmorcepteurs.
protection du complexe dentinopulpaire des agressions
extrieures et notamment des stimuli activateurs des rac Rles physiologiques de la pulpe
tions nociceptives.
Tissu enclos dans des tissus durs, elle est essentielle l'organe
dentaire puisqu'elle en est le seul tissu vascularis et innerv.

Physiologie de la dentine Formation de la dentine


La dentine est proportionnellement le tissu minralis le plus parl'intermdiaire des odontoblastes
important de l'organe dentaire: il est prsent au niveau de La pulpe dentaire est responsable de la production et de l'la
la couronne comme de la racine. C'est un tissu indissociable boration des dentines primaire, secondaire et tertiaire. Cette
de la pulpe tant ils sont imbriqus (les prolongements des production se poursuit tout au long de la vie de la dent des
odontoblastes pulpaires s'tendent l'intrieur des tubuli rythmes diffrents tant que la pulpe est vitale. La dentine pri
dentinaires); on parle souvent de complexe dentinopulpaire. maire est une dentine tubulaire labore au cours du dvelop
Produite par les odontoblastes pulpaires tout au long pement de la dent jusqu' achvement complet de sa forme.
de la vie ainsi qu'en rparation suite une agression conti Sa disposition est trs rgulire car les odontoblastes sont bien
nue, la dentine permet, de par sa structure et son module ordonns et que la dent subit des efforts fonctionnels minimes.
d'lasticit, d'amortir les contraintes mcaniques. La dentine secondaire ou physiologique se forme un rythme
De plus, en raison des diffrents tubuli la constituant plus long que celui de la dentine primaire et de faon rgu
et de la prsence des prolongements cytoplasmiques des lire. La dentine tertiaire, encore appele dentine rparatrice
odontoblastes dans certains d'entre eux, la transmission des ou ractionnelle, est forme par un mcanisme de dfense qui
ractions nociceptives est possible dans la dentine. Ceci a tend compenser une perte superficielle de la dentine. Elle
t dcrit par la thorie hydrodynamique de Brnnstrm peut se former la suite de caries ou d'rosion.
[1]. L'activation des fibres intrapulpaires rsulte du dpla
cement des fluides intratubulaires qui active ensuite les
fibres nerveuses pulpaires de type A delta voquant une
Fonction de nutrition
perception plus ou moins douloureuse selon l'intensit du En effet, la prsence d'un rseau capillaire trs riche au
stimulus, qui ne dure pas. Charoenlarp etal. [2] ont dter niveau de la couche des odontoblastes assure la vitalit des
min chez l'homme que le seuil de stimulation douloureuse dents en apportant nutriments et oxygne aux odonto
tait de 125 mmHg (pression ngative) et 200 mmHg blastes (corps cellulaires et prolongements odonto

16
2. Physiologie dentaire et sinusienne

blastiques situs dans les tubuli). Des boucles capillaires classiques; d'autres traversent la couche odontoblastique.
(U-loops) trs fines forment un rseau dense en constant Certaines fibres nerveuses sont prsentes dans la prden
remodelage du fait de l'apposition dentinaire physio tine et la dentine, l'intrieur des tubules dentinaires sur
logique permanente. une distance d'environ 100m, sans atteindre par cons
La prsence de nombreuses anastomoses parodontales quent la jonction amlodentinaire.
l'entre du paquet vasculaire dans le canal dentaire et Les fibres intrapulpaires ne sont pas activables de l'ext
l'intrieur mme de celui-ci par l'intermdiaire des canaux rieur, du fait de la protection due l'mail, sauf par des
accessoires assure la pulpe une circulation collatrale stimulations thermiques fortes ou des stimulations lec
de nature prvoir la thrombose au niveau de l'apex. triques, non physiologiques. Elles jouent un rle trophique
Cependant, la vascularisation pulpaire prsente une faible et d'adaptation des conditions circulatoires aux besoins
compliance, ce qui conduit plus facilement la pulpe vers la du tissu, rpondent aux stimulations physiologiques de
ncrose tissulaire. la dent (mastication) et accompagnent la snescence
L'estimation de la pression pulpaire varie selon les pulpaire.
tudes, de 6 10mmHg, ce qui la situe parmi les valeurs Il est possible de distinguer trois types de sensations
les plus leves de l'organisme. l'tat physiologique, la principales issues des dents [9]:
pression intrapulpaire rsultante est positive. Elle entrane une sensation initiale, dfinie comme une sensation

un flux sortant de fluide travers les tubules qui exerce prdouloureuse, ressentie pour les intensits de stimu
une rsistance la pntration de substances travers les lation faibles, qui se transforme en sensation de douleur
tubules. En cas de diminution de la pression interstitielle, le aigu quand l'intensit du stimulus augmente;
flux tubulaire sortant diminue [4]. une sensation de douleur aigu brve et bien localise;

Les besoins mtaboliques de la pulpe en conditions une sensation de douleur sourde, intense et mal

normales correspondent principalement, outre l'entretien localise.


du tissu, l'activit dentinognique des odontoblastes qui ces trois types de sensations correspondent au
ncessite un apport en nutriments et en oxygne impor recrutement de diffrents types de fibres nerveuses: A-
tant. Il a t montr que la pulpe prsente une consom et A- rapides pour les sensations de prdouleur, A-
mation en O2 plus leve au niveau priphrique o sont lentes et C pour les sensations de douleur intense et mal
les odontoblastes. La consommation moyenne ce niveau localises.
tait de 3,20,2mL O2/min pour 100g de tissu, un chiffre Une stimulation aigu exprimentale de la pulpe den
voisin de la consommation crbrale [5]. taire, telle qu'une stimulation thermique ou lectrique le
ve ou l'application d'agents chimiques, donne lieu une
Fonction nerveuse sensation de douleur intense, mal localise, pnible, vhi
cule par les fibres C. Ces douleurs partagent les caractris
La pulpe dentaire est un des tissus les plus innervs de l'or tiques des douleurs viscrales [10]. Du fait des convergences
ganisme: on compte environ 2000 2500 axones au niveau centrales, la douleur est souvent ressentie dans d'autres
de l'apex pour une prmolaire adulte [6]. Elle contient deux structures faciales, dentaires et musculaires, ce qui les rend
grands types de fibres nerveuses, provenant des nerfs den difficile localiser (figure2.1). Elles sont dues l'activation
taires maxillaire et mandibulaire qui sont des branches du physiologique des fibres nociceptives.
trijumeau:
des fibres sensitives, qui ont un rle actif de contrle du
Rles physiologiques du cment
milieu local, notamment via le systme vasculaire, et de
mise en jeu du systme immunitaire [7, 8]; leur corps cellu Le cment est le terme gnrique pour dsigner le tissu
laire est situ dans le ganglion trigminal; minralis (mais avasculaire et non innerv) qui va recou
des fibres du systme autonome, effrentes qui vrir la racine dentaire et ainsi assurer la protection de la
contrlent la vascularisation pulpaire et participent gale dentine. Ce tissu (minralis environ 65 %) est histo
ment aux ractions immunitaires [7, 8]. Le corps cellulaire logiquement associ au ligament alvolodentaire (ou
des fibres sympathiques est situ dans le ganglion cervical desmodonte).
suprieur. On reconnat au cment trois fonctions principales:
Une partie des fibres nerveuses s'arborise proximit ancrage des fibres desmodontales destines maintenir

des odontoblastes sans former de contacts synaptiques la dent dans son alvole osseuse;

17
Dents et sinus

Paquet vasculo-nerveux

Sinus maxillaire

Os alvolaire

Pulpe
Dentine

mail
Figure2.1
Innervation et vascularisation pulpaire.

compensation par sa croissance de la perte de substance


dentaire rsultant de l'attrition occlusale. Cette proprit Dents temporaires
permet de garder certains rapports occlusaux stables lors oudentslactales
du vieillissement et est rendue possible par le fait que
le cment a une croissance continue (mme si elle est Elles vont passer par trois stades physiologiques postruptifs:
cyclique);
stade1: dure environ un an et demi, entre le moment
contribution par sa croissance l'ruption occlusom
de l'ruption dentaire et l'dification complte de la ou
siale continue de la dent. des racines. La pulpe prsente un potentiel dentinogne et
rparateur trs lev;
stade 2 : phase de stabilit, qui s'tend de l'dification

complte des racines au dbut de la rsorption radiculaire


Stades physiologiques physiologique. Radiologiquement, le stade 2 prend fin
del'volution dentaire quand la moiti apicale de la racine a disparu. La pulpe ra
git comme la pulpe d'une dent dfinitive;
L'homme est diphyodonte c'est--dire qu'au cours de sa vie, stade3: phase de rsorption radiculaire qui dbute au

deux dentures (une temporaire et une dfinitive) vont se moment o la rsorption est radiologiquement dcelable
succder avec une phase de concomitance. jusqu' la chute de la dent (tableau2.1).

18
2. Physiologie dentaire et sinusienne

Tableau2.1 Squences d'ruption des dents temporaires une formation d'os alvolaire et une rorganisation des
et dfinitives maxillaires (d'aprs l'American Dental fibres du ligament alvolodentaire.
Association).
Dents temporaires ge moyen ge moyen Phase ruptive fonctionnelle
d'ruption deperte
Elle se poursuit pendant toute la dure de vie d'une dent
Incisive centrale 812mois 67ans
sur l'arcade dentaire. L'ruption et la croissance alvolaire
Incisive latrale 913mois 78ans qui ont lieu, un rythme ralenti, une fois la dent en occlu
Canine 1622mois 1012ans sion avec la dent antagoniste ont pour but de compenser
1 molaire
re
1319mois 911ans l'attrition.
temporaire
2e molaire 2533mois 1012ans
temporaire
Fonctions des dents
Dents ge moyen d'ruption
permanentes L'acquisition successive des deux dentures (temporaire
Incisive centrale 78ans et dfinitive) va s'taler sur une vingtaine d'annes,
Incisive latrale 89ans depuis la mise en place de premires incisives tempo
raires vers six mois jusqu' l'apparition sur l'arcade des
Canine 1112ans
dents de sagesse.
1 prmolaire
re
1011ans
2 prmolaire
e
1012ans
1 molaire
e
67ans Fonctions des dents temporaires
2e molaire 1213ans Bien que souvent considres comme accessoires
3 molaire
e
1721ans puisqu'elles seront remplaces par les dents dfinitives, les
oudentde sagesse dents temporaires sont cependant fondamentales car elles
assurent plusieurs fonctions:
fonction de mastication;
Dents dfinitives participation au dveloppement crniofacial et la mise

Avant leur ruption complte, savoir, leur dplacement en place de la dimension verticale de la face. Au cours du
depuis leur crypte osseuse jusqu' leur mise en occlusion dplacement vers le bas et l'avant du maxillaire et de la
fonctionnelle dans la cavit buccale, les dents dfinitives mandibule, les deux arcades s'loignent l'une de l'autre en
vont passer par trois stades ruptifs. suivant des lignes divergentes. Des phnomnes de com
pensation vont permettre de combler le vide: la croissance
Phase prruptive intraosseuse verticale des maxillaires (en particulier des procs alvo
laires) et la mise en place des dents temporaires chez le
La dent va merger de sa crypte osseuse grce des ph
nouveau-n dent;
nomnes de rsorption osseuse supracoronaire et d'appo prparation de la denture dfinitive. En effet, les dents
sition osseuse autour de la ou des racines en formation.
temporaires vont servir de guide aux dents dfinitives et
Aprs destruction de l'os et/ou des racines des dents tem
vont prparer l'espace ncessaire leur dveloppement.
poraires, la couronne dentaire est recouverte par un tissu
conjonctif qui disparat progressivement grce l'accole
ment de l'pithlium dentaire externe et de l'pithlium Fonctions des dents dfinitives
buccal. La fusion de ces deux pithliums donne place la
formation de l'pithlium de jonction. Si l'apparition des fonctions est conditionne par la gn
tique, les interactions avec l'environnement influent sur
leur maturation et les dents interviennent dans plusieurs
Phase ruptive prfonctionnelle grandes fonctions, savoir la mastication, la fonction mor
La radiculogense va se poursuivre pendant un un an et phogntique des dents, la dglutition, la phonation et la
demi aprs l'mergence buccale de la dent. Elle est associe ventilation.

19
Dents et sinus

Mastication lodentaire ou desmodonte, l'os alvolaire et la muqueuse


gingivale. Cette mise en place va entraner la cration d'un
Outre son rle dans la constitution du bol alimentaire, la
espace physiologique de 2mm de profondeur en moyenne
mastication intervient dans la croissance maxillofaciale en
autour de la dent appel sillon gingivodentaire ou sulcus.
raison des contraintes qu'elle provoque sur le maxillaire et
Cet espace va laisser s'couler un liquide (le fluide sulcu
la mandibule. Des tudes pidmiologiques ont dmontr
laire) qui va participer au mme titre que la salive l'immu
que la frquence des malocclusions a augment dans les
nit de la cavit buccale et plus spcifiquement celle du
populations modernes dont l'alimentation a volu d'une
parodonte.
consistance dure une consistance molle [11].
La bonne organisation et sant de ce parodonte est
Fonction morphogntique des dents essentielle dans le maintien de l'organe dentaire. En effet,
toute atteinte inflammatoire ou infectieuse parodontale
Les dents, par l'intermdiaire de la mastication, ont un rle aigu ou chronique va avoir des rpercussions sur la dent,
dans la croissance crniofaciale puisqu'il a t montr que pouvant conduire, dans les pathologies les plus dltres,
la prvalence des anomalies de croissance crniofaciale est sa perte.
bien moindre dans les populations ayant une alimentation Le dveloppement de l'organe dentaire, tout
consistance dure, que dans celles ayant une alimentation comme sa mise en place sur l'arcade ou son dplace
consistance molle [12]. ment (dans le cas des traitements orthodontiques) va
passer par des interrelations indispensables avec son
Dglutition environnement osseux. Des signaux molculaires issus
La dglutition prsente un temps buccal qui ne peut des tissus dentaires et parodontaux ont montr leur
s'effectuer correctement que s'il existe une occlusion labiale capacit stimuler le remodelage de l'os alvolaire
et dentaire. [12]. L'absence de formation d'os alvolaire dans les
cas d'agnsies dentaires confirme le fait que les tissus
Phonation dentaires et parodontaux sont les lments centraux
de la coordination du dveloppement du complexe
Les dents constituent des surfaces d'appui ncessaires pour dent/os alvolaire [13].
l'articulation des diffrentes consonnes.

Ventilation
Spcificits des dents antrales
La ventilation optimale doit se raliser exclusivement volution des rapports dents-sinus
et en permanence par le nez (sauf au cours de l'effort). maxillaires en fonction de l'ge
Cependant une ventilation orale, considre comme Les rapports entre les dents et le sinus vont voluer au
pathologique, peut avoir des tiologies buccodentaires, cours du temps (tableau2.1).
comme : un encombrement et/ou une protrusion des la naissance, le sinus a approximativement les
dents antrosuprieures, un articul invers mono- ou bila dimensions suivantes (1034mm). Il va peu voluer
tral, une latrodviation qui peut voluer en latrognathie, jusqu' l'ruption des dents temporaires, puisqu'elles
un palais ogival ou un hypodveloppement du maxillaire occupent une place importante dans l'os maxillaire. Au
avec diminution des dimensions transversales de l'arcade cours des phases d'tablissement de la dentition tem
(maxillaire en forme de V) [13]. poraire puis pendant la phase de stabilit de celle-ci, le
sinus maxillaire est peu dvelopp et est proche princi
palement du germe de la canine permanente. La crois
Relations physiologiques sance faciale, oblique en bas et en avant, va accrotre
deladent avec son environnement l'espace entre la canine et le sinus maxillaire [14]. Les
autres germes des dents temporaires et des dents dfi
Sans spcificit de localisation nitives n'ont pas de rapport proche avec le sinus qui
se dveloppe lentement. partir de six ans, les dents
Au fur et mesure de l'ruption de la dent sur l'arcade, va temporaires perdent presque tout rapport avec le sinus
s'organiser autour de celle-ci le parodonte: le ligament alvo maxillaire. En revanche, la premire molaire dfini

20
2. Physiologie dentaire et sinusienne

tive maxillaire (ou dent de six ans) qui commence son


ruption, va se retrouver en contact troit avec le sinus
maxillaire [15]. La croissance du sinus se poursuit alors
rapidement jusqu' l'ruption de toutes les dents per
manentes. La forme dfinitive du sinus ne sera acquise
qu'aprs ruption de la dent de sagesse.

Rapports dents-sinus
endenturedfinitive
En denture dfinitive chez l'adulte, certaines dents
maxillaires peuvent prsenter des rapports troits avec
le sinus maxillaires. Ce sont, par ordre de frquence : la
premire molaire, la deuxime molaire, la deuxime pr
molaire, la dent de sagesse, la premire prmolaire, la
canine. En effet, le point le plus dclive de la paroi inf
rieure du sinus maxillaire est situ au niveau des apex de
la premire molaire. Le plancher du sinus est spar des
apex par de l'os spongieux, de 3 4mm d'paisseur en
moyenne. Cette paisseur est fonction de la taille et de
la forme du sinus mais aussi de la longueur des racines
dentaires. Cette barrire osseuse est permable. Elle est
traverse par de nombreux petits pertuis par o passent
de fines ramifications nerveuses ainsi que des veinules et
artrioles dentaires. Les alvoles dentaires peuvent faire
saillie dans la cavit sinusienne, les deux n'tant alors
spares que par une trs fine paroi osseuse; il existe alors
une relation troite entre le plancher du sinus et les apex
Figure2.2
radiculaires. Les dents sont alors dites dents antrales
Dents antrales.
(figure2.2). Il peut aussi exister des dhiscences osseuses. A.Deuxime prmolaire; premire et deuxime molaires maxillaires
Dans ce cas, la muqueuse est la seule barrire entre le antrales.
sinus et la dent. B.Premire et deuxime molaires maxillaires antrales.

Physiologie sinusienne
L. Le Taillandier de Gabory, P.-L. Bastier

De nombreuses hypothses ont t proposes pour tenter


d'expliquer le rle et la fonction des sinus de la face. Ils par
Dveloppement
ticiperaient la rsonnance de la voix et sa personnalisa des sinus de la face
tion, l'humidification et au rchauffement de l'air inspir,
l'allgement du poids de l'extrmit cphalique limitant Il est maintenant de plus en plus caduc de penser que la for
la masse musculaire cervicale indispensable la station mation des sinus proviendrait non seulement de l'ethmode,
debout et seraient un amortisseur lors des traumatismes mais aussi d'un diverticule de la muqueuse nasale qui vien
de la face. Peu d'entre elles ont t dmontres. drait partir de la fosse nasale pntrer progressivement

21
Dents et sinus

les tissus sous-jacents pour dvelopper une cavit annexe.


Cette hypothse n'a pas encore t dmontre.
La taille et la forme des sinus sont trs variables d'un
individu l'autre et au sein d'un mme individu sans que
l'on connaisse le ou les lments du dterminisme de
forme. L'ethmode est form ds la naissance ce qui n'est
pas le cas des autres cavits. D'un point de vue phylog
ntique, il provient de l'enroulement et de la fusion des
cornets de la chambre olfactive des mammifres lors du
passage de la quadrupdie la bipdie, refoulant mdia
lement la muqueuse olfactive dans la fente olfactive pour
dlimiter latralement les masses latrales de l'ethmode
qui seront spares par la lame latrale des cornets, elle-
mme issue de la fusion des cornets principaux [16].
Concernant la formation des autres cavits, plusieurs
arguments permettent aujourd'hui de penser que la forma
tion des sinus frontaux, maxillaires et sphnodaux provient
d'un processus de cavitation de l'os adjacent par transfor
mation graisseuse de la moelle osseuse qui, par apoptose et
action rciproque de ddiffrenciation et rediffrenciation,
entrane la formation d'une cavit borde d'un pithlium
respiratoire. La formation de la cavit sinusienne rsulterait
de la confluence de plusieurs de ces foyers.
Trois arguments permettent d'tayer cette hypothse.
L'ossification de la base du crne du nourrisson passe par
une transformation graisseuse du msenchyme sous-
jacent [17]. Ce processus de diffrenciation est bien visible
en imagerie par rsonance magntique (IRM). Il aboutit
parfois une apophyse crista galli pneumatise. Par ail
leurs, certains foyers de cavitation sinusiens peuvent tre
interrompus et ne pas aboutir une cavit arienne.
Ces arrts de pneumatisation forment alors des images
intraosseuses polycycliques, non dformantes, respec
tant les corticales, au contenu dminralis, graisseux
ayant perdu sa trame trabculaire en tomodensitomtrie
(TDM), en hypersignal T1 spontan, non rehauss par le
produit de contraste, et en hyposignal T2 (saturation du
signal graisseux) en IRM [1820]. Enfin, une pneumatisa Figure2.3
tion tendue refoule dans les trois dimensions de l'espace Vue endoscopique du relief dans le sinus maxillaire des molaires.
Les racines antrales sont parfois recouvertes d'os (A) et parfois
les parois du sinus faites d'os de cloisonnement. Cet os uniquement recouvertes par la muqueuse sinusienne (B).
membranaire peut s'effacer sous l'effet d'une faible pres
sion expliquant parfois l'absence partielle ou totale de
couverture osseuse autour des organes nobles de voisi Dynamique des fluides
nage, telle que la carotide interne dans le sphnode ou
les apex dentaires dans le sinus maxillaire (figure 2.3).
etrapports ventilatoires
En excs, cette pneumatisation provoque un pneumo sinusmaxillaire/fosse nasale
sinus dilatans qui se dfinit par un sinus ar, aux parois
osseuses normales et prsentes, d'extension anormale Le nez est un organe de la vie de relation avec l'environ
au-del des limites habituelles et refoulant les structures nement. Concernant les changes ventilatoires entre les
environnantes [21]. sinus et les fosses nasales, la thorie d'aration a domin
22
2. Physiologie dentaire et sinusienne

jusque-l le dbat scientifique, proposant des changes serait maximale 7mm de distance de l'orifice interne du
ariens de la fosse nasale vers le sinus maxillaire. Elle a long CNM pour diminuer rapidement plus en profondeur dans
temps t un principe physiologique non remis en cause la cavit sinusienne [25]. Dans cette tude, il n'y avait pas de
et l'argument principal de nombreuses indications op changement de temprature du contenu du sinus pendant
ratoires de matotomies moyennes (MM). Il en va tout cette priode: l'air restait 34 C contre une temprature
autrement aujourd'hui car la relation sinus/fosse nasale au mat moyen de 28,7 C. Paralllement, Durand etal. ont
semble relever d'une situation inverse et d'une complexit montr le faible rendement de pntration de particules
plus importante. d'arosols dans les sinus [28]. L'ajout de vibrations soniques
Premirement, 40% 50% des personnes ayant eu un est capital pour augmenter le rendement des arosols chez
scanner crniofacial pour une autre raison qu'un problme un sujet sain [28]. Mller etal. ne retrouvaient pas d'am
nasosinusien prsentent des opacits sinusiennes [22, 23]. lioration du rendement de dpt dans le sinus maxillaire
Ces opacits ne sont pas pathologiques car ne pouvant aprs chirurgie (7 % de la dose nasale aprs chirurgie vs
pas tre intgres dans un contexte symptomatique ou 6% avant) [29], y compris pour Wofford etal. malgr des
nosologique ORL prcis. Ces opacits trs fugaces font matotomies dont la taille variait de 1,08 1,6cm2 [30]. Il
donc partie de la vie des sinus et sont le reflet de processus n'y a donc pas ou peu d'changes entre la fosse nasale et le
physiologiques. Leur signification reste encore incomprise. sinus maxillaire en condition normale et aprs matotomie
Deuximement, les changes gazeux entre deux cavits moyenne.
relies entre elles par un fin canal ne peuvent se faire que
par des mouvements de convection et/ou de diffusion rgis
par les lois physiques de Boyle et de Fick [24]. Le diamtre Rle identifi du sinus maxillaire
du canal nasomaxillaire (CNM) est compris entre 1 et 6mm
pour une longueur moyenne de 6mm. La prsence d'un Il a depuis longtemps t convenu que l'air inspir devait
orifice accessoire est trs variable en fonction des tudes pntrer dans les sinus. Cependant, il semble que le rle
sur cadavres ou invivo et varie de 4% 40% des cas. Ces essentiel du sinus maxillaire soit la production constitu
diffrents paramtres ont t systmatiss par Hood etal. tionnelle de gaz. Cette production serait permanente, non
dcrivant ainsi treize modles gomtriques de CNM cou inductible o prdomine le monoxyde d'azote (NO, pour
pls ou non avec un orifice accessoire. Il semble, pour la nitric oxide). Effectivement, l'air nasal expir contient du
plupart des auteurs, quel que soit le modle exprimental NO en proportion suprieure l'air provenant des voies
choisi en simulation numrique, qu'il n'y a pas ou peu de ariennes infrieures et expir par voie orale [31]. Le lieu de
vitesses enregistres l'intrieur des cavits maxillaires lors production principal semble tre non pas les fosses nasales
du cycle respiratoire qu'il y ait un orifice accessoire ou non mais les sinus maxillaires [32, 33]. La muqueuse du sinus
(figure2.4) [25, 26]. Ainsi, le contenu du sinus maxillaire est maxillaire exprime la iNOS ou NOS-2, NO-synthtase,
peu ou pas renouvel. Pour Hood etal., au passage d'un flux inductible et calcium indpendante localise l'apex des
continu, pour un CNM de 3mm de diamtre et 6mm de cellules pithliales [34]. La prsence de cette enzyme est
long, il faudrait 84heures pour remplacer le contenu gazeux bien plus frquente que dans la muqueuse nasale. Son
d'un sinus maxillaire d'un volume de 10 15mL [24]. Pour activit semble permanente, augmenter de 35 % en pr
cette quipe, la prsence d'un orifice accessoire rduirait sence d'une inhalation de L-arginine (compos essentiel
considrablement le temps de remplacement du contenu pour la production de NO) et non modifie par les cor
sinusien jusqu' 20 30secondes, mais sous un flux continu ticodes [32]. La concentration basale nasale de NO serait
et sur un modle informatique trs simplifi de sinus et de de 41051ppb (partie par milliard, pour part per billion)
mat moyen [24]. Ces derniers rsultats sont contraires et la production est estime 352 nL/min. Cependant,
ceux d'tudes numriques plus rcentes. La prsence d'un la production relative de NO par unit de surface de la
ou plusieurs orifices accessoires ne modifierait que trs peu muqueuse n'est pas connue [34, 35]. En condition patho
les changes gazeux entre le sinus et la fosse nasale par logique, il semble que l'obstruction du CNM lors d'une
contre le sens des changes varierait selon le moment de rhinosinusite chronique diminuerait la fraction expire de
cycle respiratoire et l'anatomie locale [27]. Dans une autre NO [36, 37].
tude simulant une matotomie moyenne de 8 15mm L'intrt physiologique du NO sinusien rsiderait dans
de grand axe, la vitesse de dplacement de l'air proximit son activit antibactrienne, antivirale, vasodilatatrice,
du CNM variait de 0 0,03m/s, soit une vitesse trs faible participant ainsi au rchauffement de l'air endonasal, am
en comparaison de celle enregistre au mat moyen. Elle liorant la frquence de battement ciliaire et participant,
23
Dents et sinus

Figure2.4
Simulation numrique en flux instationnaire partir d'une reconstruction 3D d'un scanner de sujet sain.
Pour une respiration de repos de 15L/min, les vitesses enregistres dans les cavits sinusiennes sont trs faibles, voire imperceptibles, que
ce soit l'inspiration ou l'expiration. Dans le sinus maxillaire, il n'y a que peu ou pas de mouvement visible proximit du canal accessoire
(A,flche blanche) et dans le canal nasomaxillaire (B, flche blanche), contrairement au flux bien visible dans le mat moyen.

comme messager arocrine, la rgulation des bronches. mais elle aurait plus de consquences en augmentant les
Il est suggr que le NO gnr dans le systme sinusien contraintes de cisaillement locales [39]. Les mcanismes
est transport dans l'air nasal par l'intermdiaire des ostia. de convection associs aux nouveaux flux au travers de
Les changes entre les deux cavits lors du passage de l'air la MM affecteraient les mcanismes ventilatoires locaux
ne peuvent avoir lieu que par convection et/ou par diffu de telle sorte qu'il y aurait une diminution continue et
sion (diffrence de concentrations entre les deux cavits) graduelle en fonction du temps de la concentration intra
tout en respectant l'quation du transfert de masse. Chez sinusienne de NO lors de l'inspiration et de l'expiration,
le sujet sain, si les vitesses enregistres par simulation num avec des mouvements de convections inverses selon le
rique sont trs faibles (figure2.4) [38], ces changes se font temps respiratoire [39]. Chung et al. estimaient que la
du sinus vers la cavit nasale essentiellement par diffusion, concentration restante de NO dans le sinus maxillaire
sauf s'il existe un orifice accessoire o alors un faible mou ouvert par MM en fin d'inspiration tait de 54 % [39].
vement de convection peut exister [25]. Dans cette tude, l'effet de l'expiration tait moins impor
Aprs une matotomie moyenne, une partie de la bar tant, limitant l'effet de lavage provoqu par les nouveaux
rire naturelle d'isolement du sinus maxillaire de la fosse flux ariens dans le sinus maxillaire. Ces rsultats doivent
nasale est leve. Elle ne modifierait que peu ou pas les tre temprs par la taille de la matotomie, le flux et le
gradients de pressions lors du va-et-vient respiratoire, rgime respiratoire [18], car il semblerait que pour une
24
2. Physiologie dentaire et sinusienne

unciformectomie modre la concentration de NO dans Particularit histologique


le sinus maxillaire soit toujours de 90 % aprs quatre
cycles respiratoires. Pour apprcier cet effet de vidange, Les cavits nasosinusiennes sont recouvertes d'un pith
les paramtres sont nombreux : l'anatomie locale, les lium respiratoire cylindrique pseudostratifi cili. Il n'y a pas
mensurations du CNM ou de la MM, la prsence ou de prioste. C'est cet pithlium qui joue le rle de prioste
non d'un orifice accessoire, leur position relative, le flux, (figure2.5A, B). Par ailleurs, l'os sous-jacent n'est pas majo
les rptitions du cycle respiratoire mais aussi les phno ritairement un os haversien dont le dterminisme de forme
mnes acoustiques. Effectivement, plusieurs tudes ont dpend des contraintes mcaniques environnantes (pres
rvl une concentration accrue de NO dans l'air exhal sion, traction, torsion, compression, cisaillement). Il s'agit
pendant le bourdonnement, suggrant que le son aux d'un os de membrane avec ou sans mdullaire dont l'ossi
frquences vocales augmente le transport hors des sinus fication n'est pas d'origine enchondrale mais passe par une
[4042]. transformation graisseuse de la mdullaire osseuse [17].

Figure2.5
Diffrents aspects des parois osseuses du sinus maxillaire.
A.Coupe coronale tomodensitomtrique (TDM) d'un sujet sain (tmoin). B.Vue endoscopique de la muqueuse normale du sinus maxillaire.
cet endroit, la muqueuse est le prioste. L'os est bien visible par transparence. C.Coupe coronale TDM d'une pansinusite droite infectieuse
rsistante aux traitements mdicaux associe une opacit tonalit calcique du sinus maxillaire gauche caractristique d'un myctome.
L'hyperostose ractionnelle, due la maladie infectieuse bactrienne droite, est bien plus importante que celle du sinus maxillaire gauche. Le
myctome n'est pas une infection fungique proprement parler (mycose non invasive) puisqu'il n'y a pas de pntration fungique dans les
tissus. Il est assimilable un corps tranger dont le sinus n'arrive pas se dbarrasser. Il sera l'origine d'une raction inflammatoire chronique
lgre modre et donc d'une hyperostose moins intense et d'origine diffrente. D.TDM postopratoires deux ans de l'exentration
complte de la muqueuse du sinus maxillaire gauche pour papillome invers. Il existe une hyperostose de comblement par exposition
complte de l'os au milieu extrieur.

25
Dents et sinus

Par ailleurs, son remodelage dpend de l'quilibre tissu Rfrences


laire entre l'pithlium et les cellules ostogniques locales.
Plusieurs consquences existent: [1] BrannstromM. The hydrodynamic theory of dentinal pain: sen
l'os s'efface sous l'effet d'une faible pression extrieure sation in preparations, caries, and the dentinal crack syndrome.
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comme dans la polypose nasosinusienne, les muco
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tissulaire et de cicatrisation aprs chirurgie. En cas d'exentra of experimental tooth pain in humans. Pain 2005; 118(3): 3909.
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des parois osseuses du sinus sont ainsi laisses en contact lowered in baboons raised on soft diet. J Craniofac Genet Dev Biol
avec le milieu extrieur, la production de NO est interrom 1984; 4: 13542.
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26
2. Physiologie dentaire et sinusienne

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27
Chapitre 3
Examen clinique et imageries
dentaires
F. Afota, S. Molinier-Blossier, . de Roquefeuil

PLAN DU CHAPITRE
Smiologie et examen 30 Indications 37
Examen clinique et imageries dentaires 30 Bilan primplantaire 37
Bilan infectieux dentosinusien 38
Smiologie dentaire 30
Bilan des douleurs chroniques d'origine post-traumatique
Examen clinique en odontologie 33 dentaire (fractures), dentoalvolaire (contusion, luxation,
avulsion) et osseuse (postopratoire
Imageries dentaires: principes, techniques, avec matriel mtallique) 38
rsultats normaux et variations anatomiques 34
Conclusion 38
Orthopantomogramme (OPT) 34
Tomodensitomtrie 34
Cone beam computed tomography (CBCT)
ou cone beam CT ou imagerie par faisceau
conique ou tomographie volumique faisceau
conique 36

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Smiologie et examen
F. Afota

Examen clinique et imageries prsentes en des termes dcrivant de telles lsions. Il


s'agit souvent du premier signe d'alerte en odontologie. La
dentaires douleur dentaire peut tre spontane ou provoque, aigu
(paroxystique) ou chronique.
Smiologie dentaire (figure3.1) Douleur aigu:

signal d'alarme;
Rappel sur l'organe dentaire: la dent ou odonte est com- apparition brutale;
pose de l'mail, de la dentine, de la pulpe (qui contient origine lsionnelle;
les nerfs et les vaisseaux) et du cment. Le parodonte cde au traitement de l'tiologie.
comprend l'os alvolaire, la gencive libre et attache et le Douleur chronique:
desmodonte ou ligament alvolodentaire qui fait le lien prsente depuis plus de six mois;
entre la dent et son parodonte. persiste aprs la disparition de la lsion initiale;
La smiologie correspond l'tude des signes cliniques peut accompagner une maladie chronique volutive
qui orientent le diagnostic. Les signes cliniques en odon- ou une lsion dfinitive;
tologie sont principalement : la douleur, l'examen visuel, terrain psychologique souvent affect.
le sondage des tissus durs, les tests thermiques, les tests On peut distinguer quatre grands types de douleurs en
lectriques, la percussion axiale et transversale, le sondage odontologie:
parodontal, la mobilit dentaire. les douleurs d'origine dentinopulpaire;

les douleurs d'origine parodontale;

Douleur les douleurs d'origine traumatique;

les douleurs iatrognes.


La dfinition de la douleur par l'Organisation mondiale
de la sant (OMS) : sensation et motion dsagrables
associes des lsions tissulaires relles ou potentielles ou Examen visuel
Il s'agit du premier examen intrabuccal raliser. On peut
distinguer trois sites et quatre stades selon la classification
mail
de Si/Sta [1].
Couronne
Les sites sont: occlusal, proximal et cervical.
Dentine
Les stades sont illustrs dans le tableau3.1.
Pulpe

Collet Sondage des tissus durs


Cette mthode est utilise pour valuer la consistance des
tissus dentaires. Elle peut tre iatrogne.
Cment
Tests thermiques
Racine Test au froid
Ligament
Il s'agit d'un test de sensibilit consistant en l'application
Os d'un stimulus froid sur la surface dentaire. Une rponse
Apex au froid indique la prsence de fibres nerveuses fonction-
Artre nelles. Il fonctionne grce la contraction du fluide den-
Veine tinaire dans les tubules dentinaires, crant ainsi une fuite
Nerf
dudit fluide [2]. Ce mouvement rapide cre des forces
Figure3.1 hydrodynamiques qui stimulent les fibresA du complexe
Anatomie dentaire et parondotale. dentinopulpaire, engendrant ainsi une sensation doulou-
30
3. Examen clinique et imageries dentaires

Tableau3.1 Classification de Si/Sta.


Diagnostic Stade0 Stade1 Stade2 Stade3 Stade4
clinique Lsion active sans Lsions avec des Lsion cavitaire Lsion cavitaire tendue Lsion trs tendue
cavitation, white altrations de surface, peu tendue et/ou et colorations gristres avec destruction
spot observable opacits ou colorations colorations gristres, avec fragilisation des d'une partie des
aprs un schage directement visibles dues la prsence structures axiales structures axiales
pouss de l'mail sans schage associes sous-jacente de priphriques (cuspides/ priphriques
des microcavitations dentine ramollie crtes marginales)

Figure3.2
Test au chaud.

reuse aigu. Cette sensation dure tant que le stimulus Tests lectriques (figure3.3)
est appliqu ou se prolonge aprs l'arrt du stimulus selon
Le test lectrique est un test de sensibilit qui repose sur
l'tat d'inflammation pulpaire.
l'excitation directe des fibres nerveuses pulpaires A l'aide
Le test au froid peut tre matrialis par: la glace, la glace
d'un stimulus lectrique. Il cre un changement ionique
carbonique ou le glace rfrigrant. Il est particulirement
dans les tubules en augmentant le potentiel lectrique,
positif en cas de pulpite aigu (classeIII de Baume). Il est
travers l'mail et la dentine, crant une dpolarisation locale
ngatif en cas de ncrose pulpaire (classeIV de Baume).
qui gnre un potentiel d'action sur les fibres A. Le patient
dcrit alors une sensation de chaud ou de picotement. Les
Test au chaud (figure3.2) appareils existent sur batterie ou secteur, et se divisent en
La gutta-percha chauffe est le test au chaud le plus fr- deux catgories.
quemment employ. Moins connu, il est pourtant le signe
pathognomonique de la pulpite aigu (classeIII de Baume). Percussion axiale et transversale
Il suffit de chauffer un cne de gutta-percha l'aide d'une
(figure3.4)
flamme et de l'appliquer ensuite sur la dent pralablement
vaseline pour viter une adhrence de la gutta-percha. Le test de percussion axiale se ralise paralllement la
L'application ne doit pas excder cinq secondes afin d'viter dent, sur sa face occlusale, l'aide d'un manche mtal-
tout dommage pulpaire. Le principal inconvnient est qu'il est lique et permet d'valuer l'intgrit du desmodonte
difficile de contrler la temprature du cne de gutta-percha. apical.
Un cne trop chaud peut causer des dgts; un cne trop Le test de percussion transversale se ralise perpendicu-
froid risque de ne pas assez stimuler les terminaisons ner- lairement la dent au niveau du collet, la recherche d'une
veuses. L'accs aux dents postrieures est galement limit. pathologie desmodontale.
31
Dents et sinus

Figure3.3
Tests lectriques.

d'orienter le diagnostic vers une maladie parodontale


avec perte d'attache (la parodontite) ou sans perte
d'attache (la gingivite);
l'indice de saignement ou gingival index tmoigne de

l'inflammation du parodonte [3]:


gingival index 0: absence de tout signe d'inflamma-
tion;
gingival index 1 : absence de saignement au son-
dage;
gingival index 2: saignement au sondage;
gingival index 3: saignement spontan et/ou prsence
d'une ulcration gingivale.

Mobilit dentaire
L'chelle de Mhlemann est la plus frquemment employe.
Elle dfinit quatre classes de mobilit:
I: mobilit physiologique;

II: mobilit augmente, infrieure 1mm dans le sens

vestibulolingual;
III: mobilit suprieure 1mm, mais sans altration de la

fonction pour le patient;


IV: fonction perturbe et dplacement vertical.

Figure3.4
Percussion axiale et transversale. Hygine buccodentaire
La notion d'hygine a une place importante dans l'orienta-
Sondage parodontal tion des thrapeutiques buccodentaire. Elle est matrialise
L'introduction progressive d'une sonde gradue dans par l'indice de plaque de Le et Silness [3]:
le sulcus pridentaire donne deux lments impor- plaque index 0: pas de plaque;

tants [3]: plaque index 1: dpt de plaque invisible mais pouvant

la mesure de la profondeur des poches parodontales tre dpos la curette;


et de la perte d'attache. Ces mesures seront reportes plaque index 2 : dpt de plaque couvrant le {1/3}

sur une grille diagnostique appele charting permet- cervical;


tant de dresser un tableau de l'atteinte parodontale plaque index 3 : dpt de plaque abondant (plus du

du patient. Le sondage parodontal permet notamment {1/3} cervical).


32
3. Examen clinique et imageries dentaires

Examen clinique en odontologie [4] tests thermiques, les tests lectriques, la percussion
axiale et transversale, le sondage parodontal, la mobi-
Anamnse du patient lit dentaire.
Recherche de communication buccosinusienne.
tat civil: ge, profession. Examen de la continuit d'arcade (chevauchements).
Traitement en cours. Analyse des courbes d'occlusion : courbes de Spee et
Antcdents chirurgicaux et mdicaux (sinusite).
Wilson.
Allergies connues. Analyse de la classe d'Angle.

Interrogatoire Analyse de la dimension verticale d'occlusion.

Examen de l'alignement des milieux interincisifs.


Historique dentaire du patient.
Histoire de la maladie: date d'apparition de la douleur.
Dynamique
Caractrisation de la douleur : sourde, pulsatile, conti-

nue, discontinue. Ouverture buccale.


Augmente par le chaud, le froid, acide, sucre. Mouvements de propulsion, rtropulsion, diduction.
Aggrave au dcubitus. Analyse des parafonctions occlusales.
Sensation de cacosmie.

Sensation de dent longue.


Examen fonctionnel
Examen exobuccal Succion.
Dglutition.
Statique Respiration.
tat gnral du patient: fivre. Phonation.
Inspection et palpation des aires ganglionnaires. Recherche de dysfonctions ou parafonctions.
Examen de face: analyse des tages de la face: typologie

du patient (hypo-, hyper- ou normodivergent). Examens complmentaires


Recherche d'une dviation du menton.

Examen de profil : profil sous-nasal (concave, convexe


Radiologie panoramique
ou droit). Elle permet d'avoir une vue d'ensemble de la cavit buccale.
Analyse du sillon labiomentonnier.

Examen de l'innervation motrice et sensitivomotrice de


Radiologie rtroalvolaire
la face.
Radiologie plus prcise centre sur 23dents visibles dans
Dynamique
leur intgrit.
Examen de l'articulation temporomandibulaire, recherche Permet d'apprcier:
de bruits articulaires, claquements. des zones d'hypoclart amlaires, amlodentinaires,

Recherche de trismus. synonymes de dminralisation;


Analyse du sourire: dentaire, dentogingival, gingival, adent. les atteintes pulpaires;

la hauteur de l'os alvolaire autour des dents;

Examen endobuccal des lsions inflammatoires pri-apicales d'origine endo-

Statique dontique, parodontale ou endoparodontale.


Un bilan rtroalvolaire comprend vingt-et-une radio-
Inspection et palpation intrabuccale : des muqueuses, graphies rtroalvolaires de toute la cavit buccale.
des lvres, de la langue et du vestibule. On peut y associer un cne de gutta-percha radio-
Examen des glandes salivaires.
opaque introduit dans une fistule vestibulaire afin de trou-
Examen des freins labiaux et lingual.
ver son tiologie.
Recherche de lsions muqueuses.

Inspection et palpation des dents:


Radiologies rtrocoronaires ou bite-wing
formule dentaire;
tests dentaires (voir ci-dessus Smiologie den- Centres sur les couronnes dentaires, elles permettent de
taire): l'examen visuel, le sondage des tissus durs, les dtecter avec prcision les caries interproximales.
33
Dents et sinus

Scanner/cone beam Imagerie par rsonance magntique (IRM)


Examen en trois dimensions du maxillaire et de la Examen utilis en odontologie, essentiellement pour analy-
mandibule. ser le disque articulaire de l'articulation temporomandibu-
Le cone beam est l'examen de rfrence en pathologie laire en bouche ouverte et bouche ferme.
dentosinusienne; il permet notamment d'analyser le rap-
port entre les dents antrales et le sinus maxillaire. Une Bilan sanguin
radio-opacit unilatrale au niveau du sinus maxillaire sera Numration de la formule sanguine, bilan d'hmostase,
caractristique d'une sinusite d'origine dentaire. L'examen CRP.
en trois dimensions permettra galement d'apprcier la Le bilan sanguin a de l'intrt dans une pathologie parti-
ventilation du sinus au niveau du mat moyen. culire du patient, ou dans un contexte infectieux.

Imageries dentaires: principes, techniques,


rsultats normaux et variations anatomiques
S. Molinier-Blossier, . de Roquefeuil

Les mthodes d'imagerie utiles l'exploration dentaire


sont des techniques irradiantes, toutes issues de la mise
Orthopantomogramme (OPT)
en vidence en 1895 par Wilhelm Rntgen des rayons X et Il s'agit d'une technique numrique, correspondant une
de leur phnomne d'absorption. partir de cette dcou- tomographie courbe coupe paisse. Elle permet, pour
verte, il a t possible d'obtenir une imagerie de projection une dose d'irradiation faible, d'obtenir une image 2D des
en deux dimensions (2D), d'un volume en trois dimensions arcades maxillaire et mandibulaire ainsi que des articula-
(3D), soumis des rayonsX, mis en faisceau conique. tions temporomandibulaires (ATM), par superpositions et
Par la suite, en 1944, Yrj Paatero a dvelopp l'ortho- projection (figure3.5).
pantomogramme (OPT), en dcalant le maxillaire par rap- Facile et rapide raliser, peu coteux et peu irradiant com-
port l'axe de rayonnement, permettant ainsi de visualiser parativement aux autres techniques d'imagerie, l'OPT constitue
la mandibule et le maxillaire, courbes, sur toute leur ten- un bon examen de dbrouillage mais comporte de nombreux
due et sur une seule image 2D. faux ngatifs quant la recherche de foyers infectieux dentaires.
Au dbut des annes 1970, l'invention de la tomodensi- Il est insuffisant pour analyser le volume et la qualit d'os dispo-
tomtrie (ou scanner ou computed tomography) a cr une nible, rechercher des variantes et des obstacles anatomiques et
rvolution, permettant d'obtenir, au prix d'une irradiation plus raliser un bilan du fond des sinus maxillaires.
importante, un volume 3D partir de coupes, avec une rso-
lution spatiale forte et la possibilit d'tudier les parties molles.
Puis, l'issue des directives EURATOM 96/29 et 97/43, il a Tomodensitomtrie
t ncessaire de trouver la mthode d'imagerie la moins irra-
diante possible, afin de limiter la dose dlivre aux patients. Le galement appele computed tomography (CT) ou scanner,
cone beam, obtenu partir d'un faisceau conique, a vu le jour cette technique plus irradiante, plus coteuse et de ralisa-
dans ce but, la fin des annes 1980. Il constitue aujourd'hui tion plus contraignante, a en revanche le net avantage de
l'examen de choix pour l'imagerie dentomaxillaire [1]. fournir, partir d'une acquisition volumique sur les scanners
Aprs un rappel sur ces diffrentes techniques d'image- multibarettes, des images 2D multiplanaires (dentascan-
rie, et en particulier sur leurs avantages et leurs inconv- ner, panoramique dentaire), obtenues par reconstruction
nients, nous prciserons leurs indications et les structures d'images natives, ainsi que des images volumiques 3D,
anatomiques explores. Nous nous limiterons l'imagerie par superposition de coupes.
normale et excluons volontairement le clich rtroalvo- Les voxels (contraction de volumetric pixel est un pixel
laire, qui garde son intrt localis en cabinet dentaire. en 3D) constituant ce volume n'ont, sauf exception, pas
34
3. Examen clinique et imageries dentaires

Figure3.5
Orthopantomogramme.

une forme cubique: le volume est dit anisotrope; la rsolu-


tion spatiale varie en fonction de l'orientation des coupes.
La TDM permet, avec de trs bonnes rsolutions spatiales
en contraste, d'analyser finement les structures osseuses, de
faire un bilan dentaire et sinusien prcis, avec un champ
d'tude large (mandibule, maxillaire, sinus maxillaires) [3].
Le patient est plac en dcubitus dorsal, tte immobi-
lise, avec cale intrabuccale. L'acquisition volumique se
fait soit dans le plan occlusal, soit dans le plan maxillaire
(plan palatin) ou mandibulaire (rebord basilaire) suivant la
mthode de travail du chirurgien (logiciel de simulation ou
film) et le type de scanner (statif inclinable ou non).
L'exploration des deux arcades ncessitera deux acquisi-
tions. Il est important de signaler que l'analyse du maxillaire
doit inclure le plancher sinusien.
Les coupes sont reconstruites pour obtenir un panora- Figure3.6
mique dentaire et des coupes orthogonales aux dents, Dentascanner de l'hmi-maxillaire droit: bilan pr-implant site
partir d'une courbe axiale de rfrence fournir au clinicien. dentaire 16.
Ces coupes doivent tre numrotes et fournies l'chelle Courbe axiale de rfrence fournie au clinicien, indiquant le site
anatomique et le plan de coupe des 47 images orthogonales
1/1, avec chelle de mesure, paisseur et espacement des ralises sur l'hmi-maxillaire.
coupes nots sur chaque image [3] (figures3.6 et 3.7).
Grce une chelle de densit, allant du noir au blanc
(chelle Hounsfield) et correspondant au degr de radio- les artfacts de mouvement, dus aux mouvements du
absorption des tissus, et de la possibilit de varier les patient lors de l'acquisition. (tremblements, mchonnements);
contrastes manuellement, l'analyse des parties molles est l'htrognit de densit de l'os spongieux dentaire,

possible. Elle pourra tre optimise si besoin par une injec- rendant dlicate l'analyse de la minralisation d'une arcade;
tion de produit de contraste, en l'absence d'insuffisance une trop faible minralisation osseuse, qui peut rendre

rnale et d'allergie l'iode. Toutefois, en cas de dcouverte difficile la visualisation du canal mandibulaire.
d'images d'allure tumorale, l'imagerie par rsonance magn- Cependant, les plus grandes limites du scanner sont
tique (IRM) optimisera ce bilan des parties molles, vitant son cot et la dose d'irradiation dlivre aux patients.
l'injection de produit de contraste iod. Depuis la fin des annes 1990, afin de diminuer cette
Les rsultats de la TDM peuvent tre limits par: irradiation, de nouvelles techniques d'acquisition basse
sa trs grande susceptibilit aux artfacts mtal- dose ont t dveloppes : il s'agit du scanner basse
liques; dose et du cone beam.
35
Dents et sinus

ainsi recueillie sur le capteur plan pendant la rotation puis


est traite par ordinateur pour aboutir l'obtention d'un
volume numrique de forme cylindrique. L'ordinateur utilise
ce volume pour reconstruire trois sries de coupes parallles
entre elles selon trois plans orthogonaux. Comme en scan-
ner, il est donc possible d'obtenir des reconstructions dites
multiplanaires (MPR) (axiales, coronales et sagittales), qui
peuvent tre compltes si besoin par des reconstructions
obliques. Les images obtenues sont en 2D et 3D;
l'intrieur du cylindre numrique, chaque unit de

volume appele voxel a une forme cubique: le volume


est dit isotrope. De ce fait, la finesse de l'image, c'est-
-dire la rsolution spatiale, est identique quelle que soit
l'orientation des coupes dans le volume. Cette finesse de
l'image est galement fonction de la taille des voxels. En
choisissant de petits voxels, la rsolution spatiale est au
moins gale celle du scanner, et peut mme nettement la
dpasser. Les images 2D et 3D sont d'une grande prcision,
notamment en matire de structure osseuse, et ce dans
toutes les directions de l'espace;
cet avantage ne se fait pas aux dpens de la dose d'irra-

diation. l'inverse, la dosimtrie du cone beam est cinq


Figure3.7
dix fois moindre que celle de l'examen scannographique.
Dentascanner de l'hmi-maxillaire droit: bilan pr-implant site
dentaire 16. Le cone beam est donc privilgier pour les enfants et les
Coupes orthogonales centres sur ce site dentaire: mesures d'os patients ncessitant de multiples explorations [4, 5].
disponible (largeur, hauteur), os alvolaire et cortical de qualit, l'imagerie cone beam produit moins d'artfacts que le
sansrsorption. Fond du sinus maxillaire combl: confronter
une tomodensitomtrie sinusienne. scanner au voisinage des structures mtalliques denses :
matriels chirurgicaux et prothtiques, couronnes den-
Cone beam computed taires, corps trangers mtalliques intra sinusiens, implants
cochlaires.
tomography (CBCT) ou cone Le cone beam prsente cependant des inconvnients:
beam CT ou imagerie par la dose d'irradiation dlivre tant faible, l'chelle des den-

sits est beaucoup moins large que celle du scanner. Il n'est


faisceau conique ou tomographie pas possible d'obtenir une discrimination aussi fine des den-
volumique faisceau conique [2] sits de parties molles. Il existe donc une faible rsolution en
densit. L'chelle de Hounsfield est inoprante et le rglage
Contrairement au scanner: des densits se fait par simple modulation du noircissement
le patient est examin en station verticale, debout et du contraste. Il est galement impossible d'envisager
ou assis, tte immobilise. Cependant, un constructeur une injection de produit de contraste. En consquence,
(NewTom) a dvelopp une machine o le patient est seule l'analyse des structures osseuses est ralisable en cone
install en dcubitus dorsal, comme pour le scanner, per- beam. La dcouverte d'une anomalie des parties molles ou
mettant ventuellement la prise en charge de patients en la recherche d'une infiltration de ces parties molles par une
postopratoire prcoce ou en ranimation; pathologie osseuse implique l'abandon de l'imagerie cone
la dure d'acquisition est d'environ 30secondes, soit plus beam au profit du scanner et/ou de l'IRM;
que celle d'un scanner spiral multibarrettes; le rapport entre le signal, c'est--dire les voxels apportant

cette imagerie est base sur l'acquisition d'un volume, des informations, et le bruit, c'est--dire les voxels parasites
grce un ensemble solidaire tube rayons X capteur plan, gnrs par les logiciels de reconstructions qui dgradent
qui tourne autour de la tte du patient pendant une mis- la qualit de l'image, diminue avec la taille des voxels et
sion pulse ou continue de rayons X. Une srie d'images est l'paisseur de coupe. Ceci gne surtout l'exploration des

36
3. Examen clinique et imageries dentaires

oreilles moyennes et du labyrinthe o l'on recherche une Bilan primplantaire [3]


haute rsolution spatiale dans des coupes fines avec trs
peu de bruit et beaucoup de contraste. C'est dans l'tude Ces deux examens, par leur rsolution spatiale accrue
de l'oreille moyenne que l'on peut au mieux juger des qua- comparativement au panoramique dentaire, permettent
lits des diffrentes machines disponibles sur le march; de poser l'indication opratoire et de planifier la chirur-
l'allongement du temps d'acquisition gnre un flou gie de manire rigoureuse en prvoyant le nombre, la
cintique; rpartition, le diamtre, la longueur et l'orientation des
pour ne pas augmenter le temps de travail d'obtention implants.
des images, l'augmentation de la taille du champ explor se Le site implantaire est choisi et analys: volume quan-
fait au dtriment de la rsolution spatiale. En pratique, une titatif d'os disponible (largeur, paisseur, hauteur)? Sa qua-
tude des sinus ou des ATM se fera par une acquisition lit (os alvolaire et cortical)? Degr et site de rsorption?
grand champ (au moins 15cm), de mme les bilans pr- Greffe osseuse ventuelle? Anatomie de l'arcade intresse?
implantologies, afin d'explorer totalement les maxillaires. Il faudra explorer pour la mandibule (figure3.8):
le canal dentaire infrieur (troisime branche du nerf
La recherche d'un foyer dentaire responsable d'une sinusite
devra privilgier un champ plus rduit (8cm maximum), trigmin);
le foramen mentonnier, ventuellement double;
avec une meilleure rsolution spatiale. Certains appareils
les canaux incisifs mentonniers;
comportent une fonction de rtroreconstruction :
d'ventuels rsidus radiculaires, dent incluse, lsion
acquisition en grand champ, reconstructions grand champ
avec moindre rsolution spatiale (ex.: sinus) puis recons- lytique ou condensante, pte dentaire et matriel.
tructions cibles sur une partie du volume dans une meil- Pour le maxillaire:
les sinus maxillaires (contenant contenu);
leure rsolution spatiale (ex.: apex dentaires).
leurs ostia;

un ventuel greffon;

Indications les fosses nasales;

le canal nasopalatin;

Malgr ses insuffisances, compte tenu de son caractre peu l'artre alvolaire postrieure et suprieure;

irradiant, l'OPT reste l'examen de premire intention pour d'ventuels rsidus radiculaires, dent incluse, lsion

les dpistages systmatiques. lytique ou condensante, pte dentaire et matriel.


Le dentascanner et le cone beam ont trois grandes indi- Ces deux examens peuvent tre raliss avec un guide
cations communes: endobuccal et leur interprtation peut tre couple l'uti-
le bilan primplantologie; lisation d'un logiciel de simulation.
la recherche d'lments infectieux; Le scanner reste l'examen de rfrence et la ralisation
le bilan tiologique de douleurs dentaires. d'un scanner dans ce cadre a une valeur mdicolgale.

Figure3.8
Dentascanner: reconstruction sagittale en fentre osseuse del'hmi-mandibule gauche.
Exploration des rapports troits entre les apex dentaires de la dent 38 (bilan pr-exrse grandes flches blanches) et le canal dentaire
infrieur (petites flches blanches). noter: encercl, leforamen mandibulaire.

37
Dents et sinus

Bilan infectieux dentosinusien


Par sa trs grande rsolution anatomique sur les explora-
tions de petit champ, le cone beam est devenu l'examen de
choix pour le bilan tiologique des sinusites d'origine den-
taire, la recherche d'anomalies radiculaires ou priradicu-
laires, pr- ou post-traitement et pour l'tude de la qualit
des rapports dentosinusiens.
L'exploration en haute rsolution (voxels infrieurs ou
gaux 120pixels environ) permet en effet de visualiser
les canaux accessoires ou surnumraires, les obturations
canalaires incompltes ou absentes, les fissures et frac-
tures radiculaires, les perforations instrumentales, les
lsions endoparodontales, mais galement les microper-
forations du plancher du sinus en regard de foyers apicaux
dentaires [6].
Les communications buccosinusiennes sont par ailleurs
mieux dtectes par le cone beam.
Figure3.9
De mme, l'analyse postopratoire d'un plancher sinu-
Sinusite fungique maxillaire droite.
sien surlev est mieux ralise par le cone beam. Tomodensitomtrie sinusienne, reconstruction coronale, fentre
Le scanner peut raliser ce bilan mais ne pourra montrer osseuse. Comblement complet du sinus, htrogne, avec
aussi intimement l'anatomie dentaire. image centrale de densit mtallique et multiples calcifications
punctiformes priphriques. L'ensemble refoule l'apophyse
Le scanner reste toutefois ce jour indispensable dans unciforme droite en dedans, sans ostolyse.
l'exploration des cavits nasosinusiennes.

Bilan des douleurs chroniques et sa bonne rsolution spatiale, qui permettent la dtection
de fines calcifications accompagnant les greffes aspergil-
d'origine post-traumatique dentaire laires au voisinage des corps trangers mtalliques intrasi-
(fractures), dentoalvolaire nusiens (figure3.9);
(contusion, luxation, avulsion) orthodontie;

anomalies temporomandibulaires.
et osseuse (postopratoire
avecmatriel mtallique)
Conclusion
ce jour, certaines indications restent rserves au
scanner: L'imagerie dentaire et par extension dentosinusienne a
les anomalies osseuses : tumeurs, traumatismes, nettement progress ces dernires dcennies, prenant
infections osseuses, dysmorphie mandibulaire et en compte la ncessit d'augmenter les rsolutions en
faciale. Pour autant, la qualit d'analyse osseuse par le contraste et spatiales, tout en respectant le principe
cone beam est reconnue : dans le cadre d'une infec- d'irradiation aussi minimale que possible. Ainsi, les scan-
tion osseuse, il permet de visualiser l'ostolyse initiale, ners basse dose et le cone beam remplacent le scanner
les trajets fistuleux intraosseux, l'atteinte corticale en dentaire dans le bilan tiologique des sinusites maxillaires
regard des foyers dentaires, la raction prioste ou les d'origine dentaire et en primplantologie. Dans cette
calcifications muqueuses juxtaparitales par mtapla- indication, le scanner a une valeur mdicolgale, mais
sie osseuse de la membrane de Schneider (muqueuse l'amlioration des performances diagnostiques du cone
sinusienne) lors des processus inflammatoires subaigus beam, et en particulier la supriorit de sa rsolution
ou chroniques; spatiale, combine ses autres avantages (moindre cot,
les sinusites fungiques: le cone beam a toutefois un int- moindre irradiation, voxel isotropique) devraient en faire
rt grce sa faible susceptibilit aux artfacts mtalliques rapidement l'examen de rfrence.

38
3. Examen clinique et imageries dentaires

Son installation et son utilisation restent rglemen- Port Royal; 15novembre 2011, www.sfrnet.org. En ligne sur le site,
tes, tout comme celles des autres mthodes d'imagerie (consult le 30dcembre 2016).
[2] HauretL, HodezC. Nouveaut en radiologie dento-maxillofaciale:
irradiante : chaque examen est soumis un contrle de la tomographie volumtrique faisceau conique. J Radiol 2009; 90:
qualit, ralis par un manipulateur diplm d'tat ou un 60417.
chirurgien-dentiste (form en radioprotection). Il doit tre [3] HodezC, Griffaton-TaillandierC, BensimonI. Cone-beam imaging:
justifi, optimis, le moins irradiant possible et doit fournir applications in ENT. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis
2011; 133(3): 1714.
au patient les images et un compte rendu, sur lequel toutes
[4] Loubele M, Bogaerts R, Van Dijck E, et al. Comparison between
les structures prsentes sont analyses. effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dento-
maxillofacial applications. Eur J Radiol 2009; 71: 4618.
[5] NolA. Dosimtrie en scanographie volumique dentaire faisceau
Rfrences conique. In: HodezC, BravettiP, editors. Imagerie dento-maxillo-
faciale par faisceau conique: cone beam. Montpellier: Sauramps
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39
Chapitre 4
Examen clinique
etimageriessinusiennes
C. Rumeau, D. Nguyen, F. Coudert, F. Benoudiba

PLAN DU CHAPITRE
Smiologie sinusienne 42 Techniques 45
De l'importance de la smiologie 42 TDM 45
Cone beam (CBCT) 46
Quand voquer une cause dentaire? 42 IRM 46
Quand reconsidrer la cause dentaire? 43 Rsultats normaux 46
Conclusion 44 Gnralits 46
Examen clinique 44 Anatomie fonctionnelle 46
Radioanatomie 46
Interrogatoire 44
Variantes anatomiques des sinus 48
Examen clinique 44
Variantes risque de confinement 48
Examen de la cavit buccale 44
Variantes risque chirurgical 48
Examen rhinologique 44

Imageries sinusiennes: principes,


techniques, rsultats normaux et variantes 45

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Smiologie sinusienne
C. Rumeau, D. Nguyen

De l'importance de la smiologie il n'est pas systmatiquement retrouv en cas de sinusite


odontogne (29 % des patients [7]). De la mme faon,
Dans la pathologie sinusienne, qu'elle soit aigu ou un lien chronologique entre une intervention dentaire,
chronique, la cause dentaire n'est pas toujours vidente implantaire ou parodontale et la symptomatologie sinu-
cliniquement. Elle serait d'ailleurs encore sous-diagnos- sienne est trs vocateur mais n'est retrouv que dans
tique. Si les sries historiques rapportent une origine 20% des cas. l'inverse, le diagnostic de communication
dentaire dans 10 % 12 % des sinusites maxillaires chro- buccosinusienne, voqu devant des fuites d'air dans la
niques [1, 2], les publications plus rcentes l'estiment cavit buccale au mouchage, l'preuve de Valsalva et/ou
prs de 40 % des cas [3, 4]. Longhini etal. ont men en la prsence d'un coulement purulent en bouche, tablit
2012 une enqute auprs de 93ORL amricains [5]. Le le diagnostic [6].
nombre moyen de patients ayant une pathologie den- Une symptomatologie unilatrale est classiquement
taire causale non diagnostique la prise en charge ini- retrouve [8, 9]. L'atteinte maxillaire unilatrale isole
tiale tait estim 2,9patients en moyenne par an et par est ainsi une forme clinique des plus vocatrices. La
praticien. Une des explications propose pour justifier sinusite maxillaire aigu peut nanmoins ne pas tre
ces errements diagnostiques tait la non-description des retrouve l'anamnse, la pathologie sinusienne pou-
pathologies dentaires causales dans les comptes rendus vant s'exprimer d'emble sur un mode subaigu ou
scannographiques. Cette lacune est galement pointe chronique. Quoi qu'il en soit, la smiologie bruyante
par d'autres travaux [5, 6]. Pourtant, l'analyse rtro de la sinusite maxillaire aigu (associant douleur uni-
spective des scanners des patients traits de sinusite latrale pulsatile sous-orbitaire recrudescence vesp-
odontogne mettrait en vidence la pathologie causale rale et lors du procubitus/rhinorrhe purulente/fivre)
dans 100 % des cas [7, 8]. L'autre explication tient pro- conduit gnralement une prise en charge par le
bablement l'absence d'orientation tiopathognique mdecin gnraliste. L'ORL n'est sollicit qu'aprs chec
initiale. Il est donc indispensable de savoir voquer une d'un ou plusieurs traitements antibiotiques ou devant
cause dentaire, afin de prescrire une imagerie et un bilan l'apparition de complications.
dentaire orient. La sinusite odontogne chronique, elle, n'est pas tou-
jours purement maxillaire. Dans une srie de 55patients
traits chirurgicalement, Crovetto-Martinez et al. ont
ainsi relev une atteinte ethmodale associe dans 53%
Quand voquer une cause des cas [10]. Or, si la smiologie dentaire est vocatrice,
dentaire? la smiologie nasosinusienne, elle, est l'inverse peu
spcifique. Ceci explique que les symptmes soient
L'ge du patient est un des premiers lments de l'orien- souvent anciens, le dlai diagnostique moyen tant de
tation diagnostique : les sinusites dentaires sont plus fr- 2,6 ans [7].
quentes dans la 3e et 4e dcade, l'ge moyen au diagnostic Aucun des symptmes classiques de dysfonctionne-
tant proche de 42 ans [8]. Une prdominance fminine ment nasosinusien chronique (DNSC) n'est spcifique ou
suppose par les publications historiques sur le sujet [1, 2] constant et l'interrogatoire doit donc tre exhaustif. Si la
ne se confirme pas dans les sries rcentes [6, 7]. dolance du patient peut sembler monosymptomatique
L'interrogatoire s'attachera chercher une douleur den- au premier abord, un questionnement adapt rvlera
taire actuelle ou passe (parfois depuis plusieurs mois), souvent un ou plusieurs symptmes de DNSC associs
particulirement sur les molaires et prmolaires sup- [11]. L'autoquestionnaire DyNaChron est alors un outil
rieures, associe un dme de la gencive. Cependant, la intressant. C'est un des seuls questionnaires de qualit
douleur dentaire n'est pas spcifique d'une cause odonto- de vie spcifique du DNSC valid en langue franaise [12,
gne puisqu'elle peut tre une consquence de la sinusite 13]. Rcemment automatis, il est propos sur support
elle-mme. D'autre part, c'est un signe peu sensible car informatique dans une version suffisamment intuitive

42
4. Examen clinique etimageriessinusiennes

pour permettre au patient de rpondre en autonomie Enfin, dans certains cas l'atteinte est purement asympto-
aux 55items en quelques minutes seulement. Le mde- matique: l'atteinte sinusienne est dcouverte fortuitement
cin obtient instantanment les rsultats sous forme de lors d'une imagerie crniofaciale.
scores avec leur reprsentation graphique. Les donnes
de tests raliss diffrents temps de la prise en charge
(avant/aprs traitement mdical, avant/aprs chirurgie) Quand reconsidrer la cause
peuvent ainsi tre compares (figure 4.1). Une version dentaire?
numrique du questionnaire DyNaChron sera prochai-
nement disponible via une application gratuite hberge Si l'tiologie dentaire n'est pas mise en vidence lors de la prise
sur le Net. en charge initiale, c'est ensuite l'volution clinique qui devra
Dans la sinusite odontogne, les symptmes les plus clas- alerter et faire reconsidrer le diagnostic: rsistance de l'infec-
siquement retrouvs sont une rhinorrhe purulente malo- tion au traitement antibiotique bien conduit, ou rcidive pr-
dorante (surtout avec jetage postrieur), une cacosmie (et/ou coce l'arrt du traitement [15, 79]. Lorsqu'une chirurgie
une halitose) et une obstruction nasale homolatrale. La fonctionnelle a t ralise, de type matotomie moyenne
frquence respective de ces symptmes varie d'une srie sans ou avec ethmodectomie, c'est l'absence d'amlioration
l'autre [3, 7, 9], d'autres symptmes pouvant galement tre postopratoire qui doit faire rechercher une pathologie den-
rencontrs : dysesthsie dans le territoire du V2, dme taire sous-jacente non diagnostique. En tudiant rtrospec-
fluctuant de la joue ou de la paupire infrieure. l'inverse, tivement cinq cas de patients adultes oprs (en moyenne
l'anosmie n'est jamais mentionne dans la littrature. Ceci 2,8fois) de sinusite chronique maxillaire en chec thrapeu-
s'explique par le caractre gnralement unilatral de tique, Longhini etal. ont ainsi mis en vidence dans quatre cas
l'atteinte et la raret de survenue d'une raction polypeuse une pathologie dentaire sous-jacente la simple relecture du
secondaire pansinusienne (1cas sur 27patients dans la srie scanner propratoire. Sur les cinq patients, trois avaient un
de Lee et Lee [9]). bilan dentaire initial considr comme normal [5].

Principales Rpercussions organiques Rpercussions sociales

10

0
Obstruction nasale Rhinorrhe antrieure Rhinorrhe postrieure Odorat Cphales/Douleurs faciales Toux

Theme

Obstruction Rhinorrhe Rhinorrhe Odorat Cphales/ Toux


nasale antrieure postrieure Douleurs
faciales

Figure4.1
Reprsentation graphique des scores DyNaChron obtenus avant (en vert) et un mois aprs chirurgie (en orange) chez un patient
prsentant une sinusite maxillaire chronique d'origine dentaire.
En abscisse: intitul des six domaines de symptmes de DNSC explors par DyNaChron.
En ordonne: score d'intensit des symptmes valu par le patient sur une chelle visuelle analogique (de 0 [= aucune gne] 10 [= gne
insupportable]).
Les coches bleu-vert sous le diagramme correspondent la slection des domaines reprsenter graphiquement pour la comparaison entre
deux questionnaires ou plus d'un patient qui remplit diffrents moments (ici affichage par dfaut=tous les domaines).
L'affichage est ici ralis en score global de chaque domaine. Il est galement possible de slectionner une analyse plus fine distinguant les
rpercussions organiques ou sociales en cliquant sur le rond correspondant, ici en haut de la capture d'cran.

43
Dents et sinus

Conclusion types de symptmes nasosinusiens (y compris l'absence


de tout symptme) et doit ce titre toujours tre voque,
Dans un souci didactique, les auteurs de ce rapport dcri- mme en l'absence de douleur dentaire. Le clinicien, dans
ront pour chaque pathologie la prsentation clinique sa dmarche d'expert, a parfois la ncessit de rinterprter,
attendue. Cependant, il faudra garder l'esprit qu'une de complter le bilan d'imagerie et/ou de rpter un bilan
pathologie dentaire peut aboutir l'expression de tous dentaire.

Examen clinique
F. Coudert

sinus maxillaire n'a pas de valeur smiologique de par sa


Interrogatoire faible spcificit pour le diagnostic.
Il est essentiel et va rechercher:
les antcdents de traitements dentaires: extractions au Examen de la cavit buccale
niveau de l'arcade dentaire suprieure, traitements cana-
laires, implants. Leur anciennet sera prcise car des soins Il doit tre minutieux:
dentaires mme raliss il y a plusieurs dizaines d'annes la palpation du sillon gingival suprieur recherchera
peuvent tre l'origine d'une sinusite odontogne [14]; une voussure ou un bombement, ainsi qu'une douleur
les dolances du patient qui peuvent tre multiples: dou- provoque;
l'inspection de l'arcade dentaire suprieure homolat-
leur sous-orbitaire unilatrale pouvant irradier vers l'arcade
dentaire et/ou l'orbite, parfois pulsatile, prsente couram- rale recherche une fissure de l'mail, une carie et un orifice
ment la nuit et l'aprs-midi. Un mouchage purulent ftide muqueux au niveau d'une dent manquante. Une palpation
est trs caractristique avec parfois rhinorrhe postrieure douce l'aide d'un stylet boutonn peut laisser sourdre une
purulente ou mucopurulente. Une obstruction nasale uni- goutte de pus, voire communiquer directement avec le
latrale. Plus rarement, une simple pesanteur faciale, une sinus maxillaire en cas de communication buccosinusienne
toux chronique ou des pousses de fivre peuvent tre avre;
la percussion dentaire axiale (sensibilit de la pulpe den-
rapportes par le patient.
La notion de rhinorrhe antrieure purulente avec taire) et transversale (sensibilit du desmodonte) est aussi
cacosmie est trs vocatrice de sinusite odontogne. essentielle [16];
le test de vitalit pulpaire est ralis l'aide de coton
L'anciennet des troubles fonctionnels orientera plutt
vers une sinusite aigu si les signes datent de moins de chaud et froid appliqu sur les dents suspectes;
l'inspection de la paroi postrieure de l'oropharynx peut
dix jours, ou chronique si le dbut remonte plus de
trois mois. retrouver une traine purulente ou mucopurulente.

Examen rhinologique
Examen clinique La rhinoscopie antrieure au spculum permet de visualiser
une muqueuse nasale congestive, tapisse de scrtions
Il va confirmer le diagnostic dans la majorit des cas. En cas mucopurulentes en cas de sinusite aigu.
de sinusite aigu, la douleur majore par la mobilisation de L'endoscopie de la fosse nasale doit tre systmatique,
la tte du patient vers le bas signe le caractre positionnel au fibroscope souple ou l'optique rigide 0 ou 30
de la cphale et l'origine sinusienne [15]. L'existence d'une [17]. Une anesthsie locale avec rtraction muqueuse
douleur provoque la pression de la face antrieure du la xylocane naphazoline permet souvent d'amliorer

44
4. Examen clinique etimageriessinusiennes

l'inspection des cavits nasales et la tolrance du patient.


L'endoscopie peut tre normale mais elle s'attache
rechercher:
du pus au mat moyen (figure4.2) qui peut tre prlev

sous guidage endoscopique, vise bactriologique;


un bombement de la muqueuse en regard de l'apophyse

unciforme;
des granulations inflammatoires et/ou un polype rac-

tionnel du mat moyen;


parfois un fragment de balle fongique extrioris dans le

mat moyen.
Par ailleurs, l'endoscopie nasale permettra aussi de
rechercher des scrtions mucopurulentes sur le plancher
de la fosse nasale et dans le cavum. Il est parfois possible
de visualiser le contenu du sinus maxillaire (pus ou balle
Figure4.2 fongique) par un orifice accessoire. Enfin, l'endoscopie
Pus au mat moyen droit. nasale limine les diagnostics diffrentiels, notamment les
CI : cornet infrieur, CM : cornet moyen, S : septum.
tumeurs nasosinusiennes.

Imageries sinusiennes: principes, techniques,


rsultats normaux et variantes
F. Benoudiba

Les pathologies inflammatoires rhinosinusiennes sont


le principal motif d'exploration en imagerie des sinus
Techniques
de la face. La tomodensitomtrie (TDM) est l'examen
de premire intention, raliser distance de l'pisode TDM
aigu. Elle va permettre une tude anatomique complte, Le patient est positionn en dcubitus dorsal. L'examen
prciser les variantes anatomiques risque, potentielles dbute par un mode radiographique de profil ou de
sources de complications peropratoires. Elle doit pou- face avec positionnement des coupes axiales parallles
voir tre utilise dans un systme de chirurgie assiste par l'arcade maxillaire. Le volume d'acquisition doit englo-
sinusonavigation. ber la totalit des cavits nasosinusiennes et l'arcade
L'imagerie par rsonance magntique (IRM) est com- dentomaxillaire.
plmentaire de la TDM pour l'exploration de processus Paramtres d'acquisition: le champ de vue est compris
tumoraux bnins ou malins des cavits nasosinusiennes. entre15 et 25cm, on privilgiera un champ de vue (FOV, pour
La TDM privilgie la rsolution spatiale ce qui va per- field of view) 25cm pour la sinusonavigation. La dosimtrie
mettre une analyse fine des parois osseuses la recherche utilise un protocole low dose soit 100120KV, 2050mAs.
de processus ostolytiques. L'IRM privilgie la rsolution L'paisseur de coupes est inframillimtrique et les coupes
en contraste donc l'analyse tissulaire des lsions. Elle per- sont chevauches. Les reconstructions utilisent un filtre dur
met de distinguer la part inflammatoire ractionnelle la et des fentres osseuses (200/400/14002000 UH) ainsi
tumeur, de la portion tumorale. Elle prsente une meil- qu'un filtre tissu mou et des fentres tissulaires (50-400UH).
leure sensibilit pour l'valuation des extensions tumo- On ralisera des reconstructions MPR (pour multiplanar
rales en particulier orbitaires ou la base du crne. reconstruction) dans les trois plans de l'espace:

45
Dents et sinus

axiales: parallles au palais osseux; les sinus frontaux: la pneumatisation dbute vers l'ge
frontales: perpendiculaires au palais osseux; de deux ans et les sinus frontaux sont visibles, souvent asy-
sagittales: dans le grand axe de l'ethmode; mtriques, ds l'ge de six ans.
ventuellement curvilignes le long de l'arcade maxillaire

s'il existe un foyer infectieux apicodentaire.


Anatomie fonctionnelle
Cone beam (CBCT) Les cavits nasosinusiennes sont divises en deux units
fonctionnelles par l'insertion de la lame basale du cornet
Il s'agit d'une tomographie volumique faisceau conique. moyen:
L'image est comparable une radioscopie numrise. Les unit antrieure qui comprend les sinus maxillaires, fron-

donnes numriques sont traites par des algorithmes taux et le complexe ethmodal antrieur avec les cellules de
de reconstruction volumique qui fournissent des recons- l'agger nasi et les cellules de la bulle. Le drainage va se faire
tructions bi et tridimensionnelles. Les rsultats des tudes par le biais du mat moyen;
montrent que la dose dlivre par les appareils CBCT est unit postrieure qui comprend le complexe sphno-

1,5 12fois infrieure celle dlivre par le scanner. Avec ethmodal postrieur. Le drainage se fait par le biais du mat
un mme appareil, les doses peuvent varier selon le volume suprieur.
explor et les paramtres techniques retenus.
Radioanatomie
IRM
Sinus maxillaire
Le patient est positionn en dcubitus dorsal dans une
antenne tte. Les squences en spin echo sont privilgier en Il ralise une vaste cavit creusant l'os maxillaire (figure4.3).
raison des artefacts d'origine dentaire souvent prsents. On Le cornet infrieur divise la face msiale en deux seg-
utilise des squences en pondration T1 et T2 pour l'va- ments: suprieur (rpondant au mat moyen) et infrieur
luation du contenu sinusien. Une injection intraveineuse de (os'ouvre le canal lacrymonasal). On retrouve le foramen
produit de contraste base de chlates de gadolinium est sys- infraorbitaire (passage du nerf infraorbitaire branche du
tmatiquement ralise. La saturation du signal de la graisse V2) dans la paroi suprieure du sinus maxillaire.
aprs injection est recommande pour valuer l'extension
tumorale intraorbitaire ou prineurale. Une squence volu-
mique T1 aprs injection compltera l'examen s'il existe
une extension intracrnienne. On rajoutera galement une
squence T2 (STIR ou fat sat) et T1 aprs injection sur la
rgion cervicale pour l'exploration ganglionnaire.

Rsultats normaux
Gnralits
Il existe une grande variabilit anatomique des sinus de la
face. Le dveloppement des cavits sinusiennes est variable
en fonction de l'ge:
les cellules ethmodales sont prsentes la naissance et

ares pour les cellules ethmodales antrieures et moyennes;


les sinus maxillaires sont prsents la naissance de petite

taille avec un ostium large et vont s'largir progressivement


au cours de la croissance;
le sinus sphnodal commence se pneumatiser ds
Figure4.3
l'ge de six mois, d'avant en arrire et sera visible en TDM Sinus maxillaire: ostium (flche verte), infundibulum (rond
ds l'ge de deux ans; blanc), processus unciforme (flche blanche).

46
4. Examen clinique etimageriessinusiennes

Labyrinthe ethmodal l'agger nasi se reprent sur les coupes coronales en avant de
la racine verticale des cornets moyens.
Il est form de nombreuses cellules, impair et mdian
Kuhn divise le systme cellulaire fronto-ethmodal en
(figure4.4). Il est constitu par:
une lame verticale et mdiane (lame perpendiculaire)
six groupes : cellules de l'agger nasi, cellules supraorbi-
taires, cellules frontales, cellules de la bulle frontale, cel-
qui constitue l'apophyse crista galli en haut et les {2/3} du
lules suprabullaires et cellules de la cloison interseptale du
septum nasal en bas;
une lame horizontale (lame crible), orifices de passage
sinus frontal.
Les cellules frontales sont divises en quatre sous types:
des tractus olfactifs; le type K1: cellule unique au-dessus du systme cellu-
deux masses latrales appendues aux bords latraux de
laire de l'agger nasi;
la lame horizontale. le type K2: cellules multiples au-dessus de l'agger nasi;
Il est divis en groupe prbullaire (agger nasi) et groupe le type K3 : une cellule de l'agger nasi avec extension
bullaire. La racine cloisonnante du cornet moyen dli-
dans le sinus frontal;
mite le groupe postrieur. Les cellules les plus postrieures le type K4: une cellule isole situe compltement dans
correspondent aux cellules d'Onodi ou cellules recules
le sinus frontal.
postrieures.
Les cellules K1 et K2 sont gnralement plus faciles dis-
squer par voie endonasale que les cellules K3 ou K4, qui
Sinus sphnodal peuvent s'tendre trs haut dans la cavit sinusienne.
C'est un os impair et mdian qui entre dans la constitution
de la base du crne. Chaque sinus s'ouvre par l'ostium sph-
Autres repres radiologiques
nodal dans la cavit nasale dans un rcessus appel rces- L'anatomie radiologique comprend les trois cornets (inf-
sus ethmodosphnodal. rieur, moyen et suprieur) et le vomer, os impair et mdian
participant la constitution du septum nasal. Deux gout-
tires sont galement dcrites : l'infundibulum, extension
Sinus frontal
supro-interne de l'ostium du sinus maxillaire et le canal
Ce sont des cavits creuses dans l'caille frontale. Chaque nasofrontal (figure 4.5). Ces gouttires s'ouvrent dans la
sinus communique avec les fosses nasales par les canaux gouttire uncibullaire (hiatus semi-lunaire) et rejoignent la
nasofrontaux et s'ouvre dans le mat moyen. Les cellules de gouttire rtrobullaire (sinus lateralis).

Figure4.4
Figure4.5
Ethmode normal: racine cloisonnante du cornet moyen (flche),
cellule recule postrieure (toile). Canal nasofrontal (flche).

47
Dents et sinus

Variantes anatomiques des sinus Risque de plaie du nerf optique:


procidence du canal optique;
hyper-pneumatisation de la cellule d'Onodi;
Variantes risque de confinement pneumatisation de l'apophyse clinode antrieure.
Par rtrcissement de l'infundibulum: Risque de brche ostodurale:
cellule ethmodomaxillaire ou cellule de Haller; dhiscence du toit de l'ethmode;
concha bullosa : pneumatisation du cornet moyen asymtrie du toit de l'ethmode>2mm;
par l'extension de cellules ethmodales antrieures ou insertion du processus uncin sur le cornet moyen;
postrieures; dhiscence osseuse de la base du crne avec mningo-
inversion de la convexit du cornet moyen; encphalocle (figure4.8).
hypertrophie de la bulle ethmodale;
pneumatisation du processus unciforme;
dviation du septum nasal.
Pneumatisation excessive des cellules de l'agger nasi avec

retentissement sur le drainage du sinus frontal.

Variantes risque chirurgical


Risque hmorragique:
procidence de la carotide interne (figure4.6);
insertion d'une cloison du sinus sphnodal sur le
canal carotidien;
trajet intra-ethmodal de l'artre ethmodale antrieure.
Risque de plaie orbitaire:
dhiscence de la lame orbitaire (figure4.7);
hypoplasie du sinus maxillaire; Figure4.7
processus uncin atlectasique. Dhiscence de la lame orbitaire (flche).

Figure4.6
Procidence des canaux carotidiens (flche blanche) et insertion Figure4.8
d'une cloison sur le canal carotidien gauche (flche verte). Mningo-encphalocle frontale droite (flche).

48
4. Examen clinique etimageriessinusiennes

Rfrences [10] Crovetto-Martinez R, Martin-Arregui FJ, Zabala-Lopez-de-


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49
Chapitre 5
La douleur maxillaire: dentaire
ou sinusienne?
M. Laurent-Joye, M. Fnelon, J.-C. Fricain, S. Molinier-Blossier,
L. Essakalli Hossyni

PLAN DU CHAPITRE
Anatomie neurologique dentosinusienne 52 Antcdents 55
Caractristiques de la douleur 55
Nerf maxillaire  52
Signes fonctionnels 56
Innervation dentaire 53
Examen clinique 56
Innervation dentinopulpaire 53
Innervation parodontale 53 Examen clinique exobuccal  56
Cment 53 Examen clinique endobuccal  56

Smiologie douloureuse 54 Bilan complmentaire 57

Douleur maxillaire aigu  54 Douleur semblant d'origine dentaire 57


Alvolite 54 Douleur semblant d'origine sinusienne 57
Syndrome du septum 54 Sinusite maxillaire aigu 57
Lsions carieuses 54 Sinusite maxillaire rcidivante ou chronique 58
Pulpite aigu 54
Parodontite apicale aigu 54 Diagnostics diffrentiels de la douleur
Cellulites maxillaires 54 maxillaire 59
Accident d'volution dentaire 54
Introduction 59
Sinusite maxillaire aigu 55
Migraine 59
Douleur maxillaire neuropathique  55
Cphales de tension 60
Nvralgie essentielle du trijumeau 55
Algie vasculaire de la face 55 Algie vasculaire de la face 60

Examen clinique 55 Nvralgie du trijumeau 61

Interrogatoire 55 Conclusion 61

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Anatomie neurologique dentosinusienne


M. Laurent-Joye

L'tude des voies de la sensibilit de la tte est importante


dans la comprhension des mcanismes de la douleur
faciale. Le nerf trijumeau est associ au premier arc bran-
chial. Cinquime paire des nerfs crniens, mais aussi la plus
volumineuse, il assure la sensibilit de la face et des cavits
orale et nasale. L'innervation dentaire et sinusienne maxil-
laire drive du nerf maxillaire ou deuxime branche du nerf
trijumeau. Les fibres nerveuses qu'il transporte prsentent
un corps cellulaire dans le ganglion trigminal et le relai se
fait dans le noyau trigminal situ dans le tronc crbral. Les
projections thalamiques, les voies diencphaliques et corti-
cales de cette sensibilit ne seront pas dcrites.

Nerf maxillaire [1, 2]


C'est le nerf de la sensibilit de l'tage moyen de la face, Figure5.1
d'une partie de la dure-mre, des dents maxillaires mais Ganglion du nerf trijumeau et trajet du nerf infraorbitaire.
aussi des muqueuses nasale et sinusienne. Vue latrale droite.
Il nat du ganglion trigminal sur le versant antrieur de
la pyramide ptreuse, o sigent les protoneurones sensi-
tifs. Il longe la face infrolatrale du sinus caverneux puis
quitte la base du crne en traversant le foramen rond vers
la fosse ptrygopalatine dans laquelle il est en rapport avec
les sinuosits de l'artre maxillaire et de ses nombreuses
branches collatrales jusqu' la partie crniale de la fissure
ptrygomaxillaire. Il rejoint alors dans la fosse infratempo-
rale la fissure orbitaire infrieure puis pntre dans le canal
infraorbitaire de l'os maxillaire au niveau du plancher de
l'orbite (ou toit du sinus maxillaire, au niveau duquel le nerf
peut tre sous muqueux). Il sort de l'os maxillaire par le
foramen infraorbitaire pour donner sa branche terminale le
nerf infraorbitaire (figure5.1).
Il prsente des rameaux collatraux: rameau mning,
nerf zygomatique, nerf ptrygopalatin et rameaux alvo-
laires. Les nerfs alvolaires sont diviss en:
rameaux alvolaires suprieurs et postrieurs : deux
Figure5.2
ou trois rameaux ou un tronc commun se dirigent en Vue anatomique de la branche postrieure du nerf infraorbitaire
bas et en avant contre la tubrosit maxillaire (figure5.2). gauche longeant la tubrosit maxillaire dans la fosse
ptrygomaxillaire pour l'innervation des molaires en secteur2.
Ils se sparent en branches internes et externes (pour la
muqueuse orale). Les branches internes creusent des gout-
tires dans la tubrosit maxillaire puis y pntrent pour se rameaux alvolaires suprieurs et moyens : il nat de
distribuer la muqueuse sinusienne et aux molaires maxil- manire inconstante et variable dans le canal infraorbitaire
laires. Les racines palatines sont souvent sous muqueuses (figure5.1). Il chemine dans la paroi latrale du sinus maxil-
intrasinusiennes; laire au niveau du processus zygomatique de l'os maxillaire
52
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?

Innervation dentinopulpaire
La pulpe est le tissu conjonctif comblant la cavit centrale
de la dent (chambre et canaux pulpaires). Elle prsente un
pdicule vasculonerveux responsable de la production de
la dentine (odontoblastes) puis de la nutrition et de la sen-
sibilit de cette dernire. Lors de l'organogense, au stade
de la cloche, apparaissent de nombreux capillaires et fibres
nerveuses. L'innervation de la pulpe apparat aprs l'difi-
cation de la dentine primaire. L'innervation n'est complte
que lorsque l'ruption dentaire est termine. Les structures
nerveuses des dents temporaires et dfinitives seraient
comparables [4].
Figure5.3 Les branches pulpaires cheminent au centre des canaux
Vue anatomique antrolatrale de la division du nerf pulpaires accompagns des vaisseaux puis sortent par le
infraorbitaire gauche aprs le foramen pour l'innervation des foramen apical.
dents antrieures en secteur2.
L'innervation assure la transmission des messages ther-
miques mcaniques et nociceptifs (90%).
vers les racines des prmolaires et parfois vers la racine Dans la pulpe dentaire on retrouve des fibres:
msiovestibulaire de la premire molaire; vasomotrices, amyliniques, se terminant dans la paroi
rameaux alvolaires suprieurs et antrieurs : constant,
des artrioles;
il nat plus ou moins profondment dans le canal infraor- sensitives suivant le trajet des vaisseaux du pdicule. Elles

bitaire puis chemine dans un canal la face antrieure du se terminent par de fins rameaux collatraux dans la zone
sinus maxillaire. Il se termine en donnant des branches priphrique sous-odontoblastique: plexus de Rashkow. Le
pour la muqueuse de la fosse nasale et pour les incisives et corps cellulaire est situ dans le ganglion trigminal:
canines (figure5.3). fibre A, de gros calibre, mylinises; douleur aigu,
Tous ces rameaux sont accompagns des branches des fibre C, de fin calibre, amyliniques; douleurs lentes,
artres alvolaires suprieures. Le dveloppement du sinus spontanes, irradiantes; elles sont plus concentres dans
maxillaire refoule la priphrie de l'os les filets vasculaires les zones riches en odontoblastes et parfois pntrent
et nerveux [2]. Ces nerfs alvolaires sont donc superficiels dans la prdentine au niveau des cornes pulpaires [5].
et accessibles l'anesthsie locale en chirurgie dentaire. Les
branches alvolaires prsentent une grande variabilit [3],
dont la connaissance et importante lors de la ralisation Innervation parodontale
d'anesthsies locales ou de chirurgie sinusienne par voie
antrieure ou latrale. Au niveau du desmodonte on retrouve des fibres nerveuses:
Le nerf maxillaire prsente des anastomoses avec le nerf
les fibres amyliniques (douleur) traversent l'espace des-
ophtalmique (V1), le nerf mandibulaire (V3), le nerf facial modontal de la rgion supracrestale la rgion apicale o,
(VII) et le systme nerveux autonome. Ces anastomoses unies la branche pulpaire, elles forment un tronc apical;
les fibres de gros calibre terminaisons nerveuses libres
sont l'origine de l'innervation scrtoire de la muqueuse
des fosses nasales mais aussi sinusienne. ou de type rcepteur, traversent l'os alvolaire (foramens
tout le long de l'alvole). Elles sont sensibles au toucher et
la pression (tact), l'intensit de la force applique et la
direction. Les fibres nerveuses sont au contact des fibres
Innervation dentaire collagne du ligament desmodontal, de la gencive et du
prioste. On retrouve une grande concentration de fibres
Les dents sont innerves au plan sensitif par les branches
dans la rgion du collet et de l'apex.
terminales des rameaux alvolaires qui se runissent en
plexus assurant l'innervation de la dent, de l'os alvolaire et
de la gencive. Chaque racine reoit un pdicule propre dans Cment
la rgion de l'apex qui permettra l'innervation dentinopul-
paire et parodontale. Il n'y a pas de fibres nerveuses dans le cment.
53
Dents et sinus

Smiologie douloureuse
M. Fnelon, J.-C. Fricain

La douleur maxillaire est une douleur provoque par intense et localise la dent. Les douleurs sont ici pro-
l'innervation sensitive de la rgion maxillaire, assure par voques; elles cdent l'arrt du stimulus et la vitalit
la branche maxillaire du nerf trijumeau. L'origine poten- pulpaire est conserve.
tielle de ces douleurs est multiple. Il peut s'agir de douleur
par excs de nociception d'origine dentaire, muqueuse,
osseuse, musculaire, sinusienne, cutane ou encore de dou- Pulpite aigu
leur neuropathique [6].
En l'absence de traitement, la douleur lie la carie peut
voluer en pulpite. La pulpite aigu se caractrise par une
Douleur maxillaire aigu [712] douleur intense et spontane due une inflammation du
paquet vasculonerveux. La douleur peut galement tre
provoque mais elle ne cde pas l'arrt du stimulus. Il
Alvolite s'agit d'une douleur pulsatile, qui peut irradier et la dent
L'alvolite est la complication la plus frquente des avul- causale peut parfois tre difficile identifier. Cette douleur
sions dentaires. Elle se prsente sous deux formes cliniques: augmente en dcubitus.
l'alvolite sche ou suppure. L'alvolite sche survient
prcocement aprs l'extraction dans un dlai de deux
cinq jours aprs l'avulsion dentaire. Elle se caractrise par Parodontite apicale aigu
des douleurs intenses, lancinantes et est volontiers insom- Lorsque la dent se ncrose, le patient peut prsenter une
niante. Elle a pour sige l'alvole dshabite avec parfois raction inflammatoire et infectieuse du ligament alvolo-
des irradiations d'autres territoires. La douleur est exacer- dentaire. Le patient consulte pour une douleur spontane,
be par le dcubitus et rsiste aux antalgiques habituels. lancinante et pulsatile. Il prsente des douleurs la mastica-
L'alvolite suppure provoque des douleurs moins intenses tion et la pression avec une sensation de dent longue. Les
que l'alvolite sche [8]. tests de vitalit pulpaire sont ngatifs et la percussion de la
dent causale est douloureuse.
Syndrome du septum
Le syndrome du septum correspond un dfaut du Cellulites maxillaires
point de contact entre deux dents adjacentes. Il s'agit
de douleurs importantes et pulsatiles qui sont sponta- Les cellulites maxillaires sont des infections des tissus mous
nes ou bien qui se manifestent souvent aprs les repas primaxillaires qui se dveloppent majoritairement partir
du fait d'un tassement alimentaire. La percussion est de foyers infectieux dentaires. Lors du stade sreux, le patient
douloureuse sur les deux dents adjacentes et la douleur peut prsenter des douleurs la percussion et lors de la mas-
est reproduite lorsque l'on appuie sur la papille avec une tication, associes un trismus modr. En cas de cellulite
sonde ou bien lorsqu'on applique un spray au niveau du aigu suppure, le patient se plaint de douleurs intenses,
point de contact. pulsatiles et insomniantes; le trismus est alors major et des
adnopathies sous-mandibulaires sont prsentes.

Lsions carieuses
Accident d'volution dentaire
La carie de l'mail est le plus souvent asymptomatique
ou peut se manifester par une raction exacerbe au Un accident infectieux peut survenir au cours de l'rup-
test thermique. Lorsque la dentine est atteinte par la tion dentaire. Il concerne le plus souvent les troisimes
carie, cela se manifeste par une douleur brve, mais molaires mandibulaires mais peut galement survenir

54
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?

au cours de l'ruption des troisimes molaires maxil- Douleur maxillaire


laires; on parle alors de pricoronarite. Elle se prsente
sous la forme d'une inflammation de la gencive rtro- neuropathique [13]
molaire. Elle peut s'accompagner de douleurs intenses
et irradiantes et peut tre associe une odynopha- Nvralgie essentielle du trijumeau
gie [9, 10]. Des adnopathies sous-mandibulaires sont
prsentes. Elle se caractrise par une douleur paroxystique, unilatrale,
dont le sige est limit au territoire sensitif des branches du
nerf trijumeau. Le patient prsente des douleurs brves et
fulgurantes avec une intensit d'emble maximale et une
Sinusite maxillaire aigu absence totale de douleur entre les crises. Il existe une zone
Il s'agit d'une douleur infraorbitaire, uni- ou bilatrale qui gchette dont l'excitation dclenche les douleurs.
irradie vers l'arcade dentaire en regard du maxillaire et de
caractre pulsatile. Son exacerbation lorsque la tte est Algie vasculaire de la face
penche en avant est vocatrice de l'origine sinusienne.
La douleur est continue, recrudescence vesprale, en Il s'agit d'une douleur pulsatile type de brlures, de bat-
deuxime partie de nuit, et elle augmente lors de la toux tements, d'tau sans prodrome. Il s'agit souvent de crises
et l'effort. Le patient se plaint de douleurs qui persistent nocturnes, d'apparition brutale dont la dure s'tend sur
malgr un traitement antalgique, antipyrtique et dcon- environ une heure. Ces crises peuvent disparatre pendant
gestionnant [11, 12]. des mois ou des annes et rapparaitre ensuite.

Examen clinique
M. Fnelon, J.-C. Fricain

Interrogatoire Caractristiques de la douleur


L'examen clinique repose dans un premier temps sur l'inter- Plusieurs paramtres vont permettre de caractriser le type de
rogatoire du patient afin de recueillir ses antcdents et de douleur ressentie par le patient. Tout d'abord, la date d'appa-
caractriser le type de douleur ressentie. rition permet de dterminer s'il s'agit d'une douleur aigu ou
chronique. On cherche tablir le mode d'apparition de la
symptomatologie (brutale ou progressive), ainsi que son mode
d'volution (continue, intermittente, prsence d'un fond dou-
Antcdents loureux ou de paroxysmes). La topographie de la douleur, son
On recherche les antcdents mdicaux et chirurgicaux ventuelle irradiation, ainsi que le type de douleur (mcanique,
du patient, notamment la prsence d'un thylotabagisme brlure, dysesthsie) sont prciss. L'intensit de la douleur doit
chronique, et si le patient a bnfici d'une intervention tre value ou quantifie l'aide d'une chelle visuelle analo-
ORL, de soins ou d'une chirurgie dentaires rcents (trai- gique (EVA) par exemple. On cherche mettre en vidence
tement endodontique, avulsion dentaire, mise en place les circonstances de survenue et s'il existe des facteurs dclen-
d'implant ou greffe osseuse sous-sinusienne primplan- chants ou aggravants, tels que les repas (chaud, froid, sucr,
taire). Les traitements en cours ou passs doivent tre acide), ou la position du patient (procubitus ou dcubitus). Il
prciss (bisphosphonates, radiothrapie, etc.). Enfin, on faut faire prciser si la prise d'antalgiques soulage les douleurs.
recherche la notion de traumatisme dentaire ou facial Enfin, on value un ventuel retentissement fonctionnel (sur
rcent [12]. l'alimentation, perte pondrale, altration de l'tat gnral) ainsi
qu'un retentissement psychologique (sommeil, vie sociale).

55
Dents et sinus

Signes fonctionnels Examen des dents et du parodonte


L'interrogatoire doit permettre de mettre en vidence des Cet examen s'intresse aux dents ainsi qu'au parodonte
signes fonctionnels associs aux douleurs maxillaires. On inter- (ligament alvolodentaire, os alvolaire et gencive), qui
roge le patient sur la survenue d'une fivre ou sur la prsence est son tissu de soutien. L'inspection des dents a pour
d'une rhinorrhe antrieure ou postrieure. On recherche ga- objectif d'observer l'hygine buccodentaire, la formule
lement la prsence d'une gne pharynge, d'une odynophagie dentaire (nombre et situation des dents), l'occlusion du
ou encore sur la survenue d'dmes au cours des repas. On patient et l'tat dentaire ainsi que l'tat des soins existants.
questionne le patient sur la survenue d'une dysphonie, d'une Concernant les dents, il faut noter la prsence et le nombre
otalgie rflexe ou d'une ventuelle surdit. Des modifications de caries (superficielle limite l'mail, ou plus profonde),
du got (dysgueusie ou agueusie), des modifications salivaires l'existence d'rosion ou d'usure dentaire, la prsence d'une
(hyposialie ou asialie) ou encore une sensation de mauvaise fracture dentaire (coronaire, coronoradiculaire ou radi-
haleine (halitose) doivent tre recherches. culaire) ou d'une anomalie de couleur par rapport aux
autres dents. On value la vitalit pulpaire (par des tests
thermiques ou lectriques), la mobilit dentaire (axiale,
transversale, douloureuse ou non), l'existence de douleur
Examen clinique la percussion (axiale ou transversale), la palpation et lors
du test de morsure. On observe galement le parodonte
Examen clinique exobuccal [11, 12] ou tissu de soutien de la dent la recherche notamment
d'une perte d'attache se manifestant par la prsence de
Constantes (temprature, tension artrielle). rcession gingivale. On observe la couleur et l'aspect de la
Inspection des tguments de la face la recherche d'une gencive la recherche d'un aspect inflammatoire caract-
tumfaction, d'une plaie, d'une ecchymose ou d'une fistule ristique d'une gingivite, ou de la prsence d'une hypertro-
cutane. phie gingivale. Le sondage parodontal permet de mettre
Palpation des reliefs osseux, notamment aprs trauma-
en vidence un saignement de la gencive ou la prsence
tismes. de poches parodontales.
Palpation la recherche d'adnopathies cervicales.

Palpation des glandes salivaires.

La douleur la palpation de la rgion sous orbitaire n'est Examen des muqueuses


pas spcifique d'une pathologie particulire. On ralise une inspection des muqueuses la recherche de
Examen de l'appareil manducateur (muscles mastica-
lsions lmentaires (modification de couleurs, de forme
teurs et articulations temporomandibulaires). ou de volume). Celles-ci sont palpes afin de prciser une
Examen neurologique et recherche d'une zone gchette
induration ou un saignement. La palpation permet gale-
dclenchant la douleur, d'un dficit moteur ou sensitif. ment de rechercher un comblement du vestibule.
Rhinoscopie antrieure la recherche d'une fosse nasale

congestive et d'une rhinorrhe antrieure (purulente ou


non, uni- ou bilatrale). Examen de l'os maxillaire
Examen otoscopique.
L'inspection et la palpation recherchent une tumfaction.
Recherche d'une limitation de l'ouverture buccale.
En cas de doute, un bilan d'imagerie est demand.

Examen clinique endobuccal [14] Examen du pharynx


On recherche une rhinorrhe postrieure.
L'examen clinique endobuccal repose sur l'inspection et la
palpation de toutes les structures susceptibles d'engendrer
des douleurs buccales (dent, gencive, muqueuse, os maxil-
Examen de la glande parotide
laire, glande salivaire). L'inspection doit tre ralise l'aide On inspecte l'coulement salivaire au niveau de l'ostium de
d'un bon clairage et en s'aidant d'abaisse-langue afin de chaque canal de Stnon des glandes parotides. La palpa-
dplisser les muqueuses pour pouvoir observer l'intgralit tion bidigitale permet de rechercher la prsence ventuelle
des structures buccales. d'une lithiase.

56
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?

Bilan complmentaire
S. Molinier-Blossier

La place de l'imagerie dans le bilan tiologique d'une dou- Chez ces patients symptomatiques, un examen radio
leur maxillaire dpend pleinement des hypothses diagnos- logique centr en cone beam haute rsolution sera prfr
tiques mises aprs l'examen clinique du patient. un orthopantomogramme, pourvoyeurs de nombreux
Plusieurs cas peuvent ainsi tre envisags. faux ngatifs [16]. Un dentascanner, plus irradiant, sera ra-
lis dfaut.

Douleur semblant d'origine


Douleur semblant d'origine
dentaire
sinusienne
L'imagerie s'avre indispensable, en l'absence de foyer infec-
tieux dentaire patent. Elle doit permettre d'analyser avec La prise en charge radiologique du patient est fonction du
prcision les apex dentaires et leur environnement osseux, caractre aigu ou non de cette douleur.
la recherche d'arguments en faveur de trois grandes tio-
logies [15]:
traumatique : une fissure ou fracture radiculaire, un
Sinusite maxillaire aigu
dfect occlusal secondaire; Il n'y a pas lieu de raliser un bilan d'imagerie si la prsomp-
endodontiques, alors iatrognes : dfaut d'obturation
tion clinique de sinusite maxillaire aigu d'origine infec-
canalaire ou dbordement sous-priost aprs surlvation tieuse est forte [17].
du plancher maxillaire (figure5.4); Ce bilan s'avre en revanche indispensable en cas de
parodontale avec ostolyse pri-apicale et ventuelle
doute diagnostique, d'chec d'une premire antibioth-
communication buccosinusienne septique. rapie ou surtout si une complication est suspecte. Une
tomodensitomtrie sinusienne sera prfre aux radiogra-
phies standards, pour sa pertinence diagnostique. Ralise
sans injection de produit de contraste, en fentres parties
molles et osseuses, en coupes axiales reconstruites dans
le plan du palais osseux, elle confirme le diagnostic lorsqu'il
existe un comblement complet du sinus maxillaire ou un
comblement partiel avec niveau hydroarique dclive.
Elle tablit une cartographie anatomique sinusienne com-
plte et doit imprativement pour cela fournir au clinicien
des reconstructions coronales perpendiculaires au palais
osseux. Elle visualise galement de principe les apex den-
taires maxillaires la recherche systmatique d'un foyer
infectieux sous-jacent.
En cas d'extension au sinus frontal, des coupes sagittales
strictes seront utiles, la recherche d'un trajet tortueux et/ou
d'une stnose du canal nasofrontal.
Figure5.4 S'il existe une complication orbitaire (surtout visuali-
Douleur maxillaire gauche d'origine dentaire. se lors d'une ethmodite aigu de l'enfant), ce scanner
Dentascanner maxillaire en pr-implantation gauche et post-greffe doit tre complt en urgence par une nouvelle explora-
osseuse: aspect normal du greffon osseux aprs surlvation du tion des cavits nasosinusiennes aprs injection intravei-
plancher en sites 26 et 27 (pas de dbordement sous-priost, pas
d'ostolyse). Absence de remaniement ou de comblement sinusien neuse de produit de contraste iod la recherche d'abcs
en regard: pas d'origine dentaire vidente. sous-priost.

57
Dents et sinus

Si une complication encphalique est suspecte, la ra-


lisation d'une IRM encphalique ou dfaut d'un scanner,
aprs injection de produit de contraste, est indispensable:
elle recherchera des arguments pour une mningite, un
empyme sous ou extradural, une encphalite ventuelle-
ment complique d'abcs crbraux, une thrombose vei-
neuse ou artrielle (par contigut avec la sinusite ou par le
biais d'une vascularite infectieuse).
Si cette sinusite maxillaire aigu survient en dehors de
tout contexte de rhinite, une origine dentaire devra tre
recherche.

Sinusite maxillaire rcidivante


ouchronique
partir d'un scanner nasosinusien, l'analyse comprend Figure5.5
celle du contenu et du contenant sinusien. Sinusite maxillaire chronique.
Tomodensitomtrie sinusienne, reconstruction coronale, fentre
osseuse. Bilan tiologique de sinusite maxillaire gauche chronique:
Comblement unilatral sinusien comblement complet isol du sinus maxillaire dbordant dans la
fosse nasale homolatrale (flche large), destruction de l'apophyse
Il peut tre d'origine dentaire ou simplement la unciforme (flche fine). Ncessit d'une IRM complmentaire:
papillome invers, confirm par l'histologie.
consquence d'une variante anatomique obstructive
du mat moyen. Des calcifications seront en faveur
d'une truffe aspergillaire alors qu'une ostolyse des des coupes axiales et coronales de mmes centrages, en
parois voquera une mycose invasive ou une tumeur pondration T1, aprs injection intraveineuse de chlates
nasosinusienne. de gadolinium et saturation du signal de la graisse. Ainsi, le
La sinusite maxillaire se dfinit par un comblement rehaussement frquent d'une possible tumeur contrastera
complet ou partiel du sinus maxillaire dbordant dans avec la graisse environnante, qui apparat en hyposignal. De
la fosse nasale homolatrale, associ ou non un com- ce fait, son extension aux espaces adjacents, en partie grais-
blement ethmodal antrieur voire postrieur et/ou seux, sera plus aisment prcise.
refoulement voire une destruction des cloisons osseuses Les tiologies principales voquer sont:
(figure5.5) [18]. un papillome invers, d'aspect typique, en l'absence de

Toute sinusite maxillaire avec destruction osseuse doit dgnrescence, avec circonvolutions crbriformes;
faire l'objet d'un bilan complmentaire par IRM. Celle-ci un polype antrochoanal, qui largit l'ostium maxillaire, ne

permet, par l'analyse du signal du comblement unilatral, lyse pas les parois osseuses et apparat compos d'un signal
de prciser sa nature. Elle apprcie de plus son retentisse- liquidien, avec fin rehaussement priphrique;
ment sur le drainage sinusien, avec rtention secondaire une truffe aspergillaire, en hyposignal T2 intense caract-

trs frquente et inflammation muqueuse en cadre rac- ristique, sans rehaussement;


tionnelle au contact. Enfin, si elle authentifie une tiologie un pyocle, de contenu liquidien avec aspect typique de

tumorale, elle prcise au mieux son extension et aide la double paroi (coque de l'abcs et muqueuse inflammatoire
dcision thrapeutique. au contact, parfois sige de microabcs);
Le protocole d'IRM sera simple. Il associera: une tumeur maligne:

des coupes axiales, centres sur les cavits nasosinu- un carcinome, en hyposignal T2, rehauss aprs
siennes, en pondration T2 et T1, sans saturation du injection et plus ou moins rapidement infiltrant et
signal de la graisse (dont l'hypersignal spontan tran- lytique,
chera avec l'hypo ou l'isosignal classique de la plupart des un lymphome,
tumeurs); un carcinome adnode kystique, voquer syst-
des coupes coronales, centres sur les sinus et les aires matiquement s'il existe une infiltration nerveuse et une
ganglionnaires cervicales, en pondration T2; atteinte palatine ou gingivale.
58
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?

Anomalie du cadre osseux (tumeur Un scanner nasosinusien liminera un comblement ou


primitive ou secondaire, vascularite, etc.) une lyse osseuse. Sa normalit permettra de s'orienter vers
des diagnostics diffrentiels. Si une nvralgie symptoma-
Elle peut tre lytique et/ou s'organiser autour des trajets tique est envisage, l'imagerie sera complte par une IRM,
nerveux, avec ventuelle raction muqueuse inflammatoire la recherche d'une tiologie organique, notamment une
au contact. tumeur de la base du crne [19].
L'analyse d'une telle lsion doit systmatiquement com- La difficult sera de ne pas attribuer aux douleurs maxil-
porter une exploration, en scanner (fentre osseuse) et en laires certaines images du simple paississement muqueux
IRM aprs injection, des structures suivantes: localis aux kystes muqueux (opacit en cadre, kyste du
canal dentaire infrieur, espaces masticateur et parapha-
bas-fond du sinus maxillaire).
ryng, foramen ovale (trajet du V3 mandibulaire); Le bilan complmentaire d'imagerie est donc pleine-
canal sous-orbitaire, fente sphnopalatine, foramen rond
ment adapt aux rsultats de l'examen clinique et aux
(trajet du V2 et de ses affrences); hypothses diagnostiques mises. Le cone beam est recom-
sinus caverneux, ganglion de Gasser, nerf trijumeau dans
mand pour l'exploration des douleurs d'origine dentaire.
les citernes de la base, tronc crbral (en cas d'extension Le scanner nasosinusien est l'examen de premire intention
rtrograde). en cas de douleur maxillaire. Il sera imprativement com-
plt par une IRM avec injection de produit de contraste
tiologie dentaire ou sinusienne en cas de sinusite maxillaire tendue aux autres sinus de la
L'examen clinique ne permet pas d'orienter vers une tio face d'autant plus qu'il y a des lyses osseuses, la recherche
logie dentaire ou sinusienne. d'une tumeur sous-jacente.

Diagnostics diffrentiels de la douleur maxillaire


L. Essakalli Hossyni

Introduction D'o l'intrt de faire la diffrence entre des douleurs de la


face rcurrentes, en rapport avec une maladie migraineuse
Une cphale est une douleur situe au-dessus de la ligne et de vritables douleurs sinusiennes, positionnelles ou
orbitomatale et une algie faciale est situe en dessous de dentaires.
cette ligne [20]. Par abus de langage, le terme de cpha- L'association des cphales chroniques des symptmes
le dsigne toute douleur ressentie au niveau de l'extr- nasaux en l'absence d'atteinte sinusienne reste mal connue,
mit cphalique, savoir les douleurs du crne et celles du mais on pense qu'elle est lie une activation parasympa-
visage dites algies faciales. thique de la muqueuse nasale. Il s'agit le plus souvent d'une
La Socit internationale des cphales (International obstruction et/ou d'une congestion nasale.
Headache Society) a dit une classification des cphales, Les quatre grands diagnostiques diffrentiels de la dou-
ractualise en 2004 et rvise en 2013 [21, 22]: leur maxillaire dentaire et/ou sinusienne seront abords
les cphales primaires sont des cphales chroniques dans ce chapitre. Pour plus de dtails nous renvoyons le
paroxystiques. Elles comprennent essentiellement la lecteur vers le rapport 2014 de la Socit franaise d'ORL
migraine, les cphales de tension, les algies vasculaires de et de chirurgie de la face et du cou intitul La douleur en
la face; ORL (Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson).
les cphales secondaires sont de cause vasculaire,

tumorale, infectieuse ou toxique ou des cphales sympto-


matiques d'une affection sinusienne, dentaire ou autres. Migraine
L'interrogatoire et l'examen clinique permettent dans la
majorit des cas de porter le diagnostic. La migraine et la La migraine est la cause la plus frquente des cphales.
cphale de tension sont souvent prises pour des cphales On estime sa frquence de 12 % de la population gn-
d'origine sinusienne du fait de la topographie commune et rale avec une prdominance nette chez la femme entre
du fait des incidentalomes muqueux sinusiens l'imagerie. 25 et 55ans [23]. Beaucoup de causes sont incrimines:
59
Dents et sinus

g ntique, hormonale, alimentaire, psychique, etc. La dou- Les douleurs peuvent tre associes une contracture
leur serait lie une vasodilatation du territoire de l'artre douloureuse des muscles du cou [25].
carotide externe. Les examens neurologique et gnral sont normaux.
Le diagnostic de migraine est exclusivement clinique: la Les migraineux peuvent prsenter aussi des cphales
migraine est le plus souvent une cphale unilatrale, pul- detension par intermittence.
satile, d'intensit modre svre, gnant ou empchant Ce type de cphales rpond aux antalgiques simples,
les activits quotidiennes, aggrave par l'activit physique aux anxiolytiques, aux antidpresseurs tricycliques et la
et associe des nauses, vomissements, une photophobie relaxation.
et une phonophobie.
Selon les critres internationaux, on parle de migraine
lorsque la personne a prsent au moins cinq crises cpha- Algie vasculaire de la face
lalgiques avec une dure pour chacune de 4 72heures.
La migraine peut se voir sans aura ou avec aura. Une aura L'algie vasculaire de la face (AVF) est une cphale primaire
est un dficit neurologique le plus souvent visuel, type de appartenant aux cphales trigmino-autonomiques
scotomes scintillants, phosphnes, flou visuel, diminution (CTA) regroupes au sein du troisime groupe de la clas-
de l'acuit visuelle. On peut rencontrer des dficits type sification internationale des cphales [26]. Les CTA sont
paresthsie ou aphasie. caractriss par une cphale unilatrale, associes des
Cette aura apparait en moins de cinq minutes et est signes d'hyperactivit parasympathique homolatraux
totalement rversible avec un retour la normale en cinq [2732].
six minutes [21]. Environ 1 sujet sur 1000 (0,1% 0,3%) dans la popu-
Au cours de la crise l'examen neurologique est normal, lation gnrale prsente une AVF. Il existe une prpon-
entre les crises aussi. drance masculine (7 hommes/1 femme). Le dbut de
Il existe des formes graves de migraine et les malades la maladie se fait entre 20 et 40 ans [29, 33, 34]. L'AVF
peuvent, de par la frquence ou la svrit des crises, tre est souvent qualifie comme tant la plus douloureuse
handicaps dans leur activit professionnelle ou dans leur de cphales primaires [35]. La douleur est unilatrale,
vie courante. fixe. Elle sige dans la rgion fronto-orbitaire, frontale ou
Le traitement de la crise migraineuse repose dans un temporale. Elle peut diffuser au niveau de l'hmicrne
premier temps sur la prescription d'un anti-inflammatoire ipsilatrale, au niveau des joues, du cou ou de l'paule
non strodien (AINS) ou d'aspirine. En cas d'chec, on [3638]. Son intensit est extrmement svre, dcrite
utilisera les traitements spcifiques comme les drivs de comme une traction, un tison enfonc dans l'il [36].
l'ergotamine et les triptans [24]. La dure des accs est de 15 180minutes mais le plus
Les traitements de fond sont prescrits en cas de crises souvent autour de 40minutes en moyenne [31, 36]. Les
frquentes: btabloquants, antisrotoninergiques, antipi- accs de douleurs se rptent d'une crise un jour sur
leptiques, amitriptyline [25]. deux jusqu' huit crises par jour. Ils se rptent souvent
heure fixe, notamment la nuit et l'aube. Au cours des
accs douloureux, des signes de dysfonctionnement du
Cphales de tension systme nerveux autonome et/ou une agitation motrice
accompagnent et compltent les critres ncessaires au
Ce sont les plus frquentes des cphales primaires et diagnostic [37, 38]. On peut observer un larmoiement et/
banales. Elles sont d'tiopathognie mal connue, souvent ou une injection conjonctivale, une congestion nasale
rattaches un contexte psychologique. La cphale est et/ou une rhinorrhe, un dme palpbral, une suda-
typiquement bilatrale, souvent postrieure, occipitale ou tion, un myosis et/ou un ptosis et parfois un syndrome
cervicale haute, type d'crasement, de pression ou de de Claude-Bernard-Horner. Durant l'accs, un compor-
serrement, associe parfois des dysesthsies du cuir chevelu. tement avec agitation, dambulation voire agressivit
Elles sont d'intensit moyenne modre. La douleur n'est est commun: sa prvalence peut atteindre jusqu' 80%
pas aggrave ni par l'activit physique ni par la marche et il des cas [39].
n'y a pas de nause, ni de vomissement et de photophobie. Le traitement de la crise utilise un sumatriptan, avec
Les cphales de tension peuvent tre permanentes, souvent une bonne tolrance et l'oxygne normobare au
quotidiennes ou pisodiques. Elles durent de 30 minutes masque en cas de contre-indication ou d'un nombre de
7jours. crises suprieur deux par jour [40].
60
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?

Le traitement prophylactique de la rcidive utilise le un syndrome pyramidal ou dficitaire, dans ce cas, les
vrapamil [39], le lithium hors AMM dans les formes chro- examens complmentaires occupent une place impor-
niques et rebelles. Les anti-pileptiques sont de plus en plus tante (IRM, TDM, tude du LCR, etc.).
proposs dans les formes rebelles en particulier le valproate Le traitement mdical utilise la carbamazpine, qui
de sodium, le topiramate, la gabapentine [24]. est la molcule de rfrence, prescrite dose progressive.
D'autres molcules peuvent tre prescrites : l'oxcarbaz-
pine, la phnytone, le clonazpam [41] Lorsque la nvral-
Nvralgie du trijumeau gie devient rsistante au traitement mdical, les techniques
neurochirurgicales qu'elles soient percutanes ou par abord
Plusieurs thories ont t proposes pour expliquer le direct, peuvent se discuter (thermocoagulation, injection,
mcanisme physiopathologique de cette affection: ballonnet, etc.) [42, 43].
la compression vasculaire de la racine dorsale du nerf

reste la plus accepte [37];


une ventuelle dmylinisation de la racine nerveuse

de causes multiples: infectieuse, inflammatoire, gntique, Conclusion


etc.[38];
l'hypothse de la biorsonance [38] est d'actualit.
Le diagnostic diffrentiel de la douleur d'origine dentaire
Dans sa forme typique, le diagnostic est ais, reposant dpend de l'interrogatoire en raison de nombreuses tio-
sur les critres cliniques suivants [34, 35]: logies possibles avec leur cortge smiologique la fois
le terrain: le sujet est g dans {2/3} des cas de plus de
polymorphe et prcis. Cette smiologie a une chrono
60ans; logie qui doit tre recherche, ncessitant parfois de
le type de la douleur: fulgurante, intense et paroxystique,
prendre son temps, source de consultation plus longue,
survenant par dcharges lectriques d'intensit atroce. Ces mais vitant les errances diagnostiques et les traitements
clairs sont trs brefs, de l'ordre de la seconde, suivie d'une inadapts.
priode rfractaire;
la topographie de la douleur: unilatrale, toujours loca-

lise au territoire d'une ou des trois branches du trijumeau. Rfrences


Il s'agit dans 40% des cas du nerf maxillaire suprieur;
les conditions de dclenchement de la douleur sont [1] Le Floch-PrigentP, ChevrelJP, FontaineC. Le nerf maxillaire Le nerf
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61
Dents et sinus

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62
Chapitre 6
Pathologies infectieuses
L. Le Taillandier de Gabory, A. Gaudin, S. Catros, G. Mortuaire, P.-L. Bastier

PLAN DU CHAPITRE
Introduction 64 Complications sinusiennes: sinusites
bactriennes, fistules buccosinusiennes 71
Physiopathologie et anatomopathologie 64
Sinusites bactriennes d'origine dentaire 71
Examen clinique 66
tiologie 71
Interrogatoire 66 Physiopathologie 71
valuation du terrain et des circonstances desurvenue 66 Bactriologie 72
valuation des signes fonctionnels 67 Aspects cliniques des sinusites maxillaires odontognes 72
Mode d'volution du tableau clinique 67 Diagnostic 73
Intensit des symptmes et retentissement Prise en charge thrapeutique 73
sur la qualit de vie 67
Fistules buccosinusiennes 74
Examen physique 67
tiologie et physiopathologie 74
Rhinoscopie antrieure et nasofibroscopie 67 Signes cliniques 75
Examen buccodentaire 67 Examens complmentaires 75
Prise en charge 75
Bilan complmentaire 68
Bilans d'imagerie dentosinusienne 68 Conclusion 76
Panoramique dentaire et clichs centrs 68 Stratgie thrapeutique et rsultats
Dentascanner 68 selon les tiologies 76
Tomodensitomtrie nasosinusienne avec
tude des racines dentaires 69 Stratgies et indications 76
Tomographie volumique numrique (CBCT, pour Extraction ou amputation radiculaire 76
cone beam computed tomography)  69 Surveillance 76
Imagerie par rsonance magntique (IRM) nasosinusienne 70 Traitement conservateur endodontique 77

Bilans microbiologiques Comment valuer le succs? 79


et anatomopathologiques 70
Prlvements vise bactriologiques 70
Prlvements vise mycologiques 70
Prlvements anatomopathologiques 70

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Introduction
L. Le Taillandier de Gabory

Dans le cadre de leur voisinage anatomique les dents en giques, d'autant que plusieurs situations peuvent coexists.
secteurs 1 et 2 peuvent-tre la victime du sinus maxillaire Un mauvais tat bucco-dentaire, des antcdents de soins
c'est--dire la victime de ce qui s'y passe. Inversement, le dentaires, des anomalies anatomiques du mat moyen, une
sinus peut tre la victime des dents antrales en raison des dviation septale, une rhinite allergique sont des situations
pathologies propres de l'appareil dentaire et de la proximit dont l'incidence est leve et qui pourront se retrouver
de la cavit buccale. Par exemple, une sinusite maxillaire associes, leurs effets s'additionnant dans un tableau cli-
aigu d'origine nasale peut donner des douleurs dentaires. nique parfois peu spcifique, au cortge symptomatique,
Une tumeur sinusienne ou de l'infrastructure du maxillaire somme toute parfois banal et confondant. Ainsi, la smio-
suprieur peut provoquer une lyse radiculaire, une mobilit logie de douleurs du maxillaire suprieure mal tiquets
voire une chute dentaire. A l'inverse, fissure de l'mail, de doivent tre analyses avec rigueur et prcision afin d'viter
la dentine, caries, parondontopathies peuvent faciliter la des extractions dentaires multiples parfois inutiles. A l'op-
pntration de germes aro-anarobies de la cavit buccale pos, le tableau clinique classique associant une cacos-
dans la cavit sinusienne via les canaux dentaires alors que mie, l'unilatralit de la douleur, du pus et de l'obstruction
les cavits sinusiennes sont censs tre striles. nasale pose peu de difficults diagnostiques.
L'histoire naturelle de la pntration des germes de la Cette relation anatomique favorise des contextes
cavit buccale dans les canaux dentaires et de la forma- pathologiques transversaux dont la prise en charge doit
tion des lsions pri-apicales est maintenant bien connue. tre pluridisciplinaire et coordonnes entre l'ORL et le
L'absence de prise en charge des lsions dentaires permet- chirurgien-dentiste. Effectivement, la prise en charge des
tant pullulation microbienne et passage vers l'apex peut lsions dentaires relve d'un traitement bien systmatis
conduire la sinusite maxillaire odontogne et/ou la fis- pour lequel l'extraction n'est pas la seule solution. Une
tule bucco-sinusienne. Du fait de la promiscuit du sinus simple surveillance peut tre indique, une amputation
maxillaire et des dents antrales, des dlais parfois long entre racinaire ou une prise en charge plus conservatrice rele-
le dbut de la lsion dentaire, de la date du traitement den- vant du traitement ou d'un retraitement canalaire endo-
taire et de la complication, l'origine du problme n'est pas dontique orthograde ou d'une chirurgie endodontique
toujours facile identifier pour savoir qui est l'origine du rtrograde ont aujourd'hui des indications et offrent des
tableau clinique, douloureux, infectieux bactrien ou fon- rsultats fiables.

Physiopathologie et anatomopathologie
A. Gaudin, S. Catros

Les caries dentaires, les traumatismes, ou les soins den- frentes formes, cliniques, radiologiques et histologiques.
taires sont susceptibles d'tre l'origine d'infections Il est intressant de noter qu'il n'y a pas forcment de
dentaires et impliquent une flore bactrienne varie pr- corrlation entre l'expression clinique et les examens
dominance gram-ngatif et anarobie [1]. Ces infections radiologiques. De plus, la nature d'une lsion de type
dclenchent initialement une rponse immune au niveau granulome ou kyste ne peut s'valuer qu'histologi-
de la pulpe dentaire mais qui, en l'absence de traitement, quement et ne correspond pas une entit clinique et/
est inefficace pour liminer et contrer la prolifration bac- ou radiologique [3, 4] (figure6.1).
trienne des pathognes buccaux [2]. Par consquent, La rponse des tissus pri-apicaux (cment, ligament, os
ces infections vont progresser et provoquer une ncrose alvolaire) aux agressions bactriennes est comparable aux
pulpaire totale et induire une rponse immune secon- autres tissus conjonctifs de l'organisme et se manifeste par
daire dans la rgion du pri-apex qui pourra prendre dif- une raction immuno-inflammatoire. Bien que l'infection
64
6. Pathologies infectieuses

Les parodontites apicales peuvent revtir diffrentes


caractristiques histopathologiques. La plupart sont
asymptomatiques et peuvent tre dcouvertes fortuite-
ment au cours d'un bilan buccodentaire. Sur le plan radio-
logique, les petites lsions dcelables sont un largissement
de l'espace ligamentaire mais peuvent prendre un aspect
plus important lors du dveloppement ostolytique. Cette
perte osseuse est lie principalement aux ostoclastes.
Parmi les cytokines pouvant induire l'activation et la diff-
rentiation des ostoclastes on pourra noter l'interleukine-1,
17 et le tumor necrosis factor- (TNF-) [12]. L'inflammation
induite par la rsorption osseuse s'accompagne du recrute-
Figure6.1 ment de cellules immunitaires (lymphocytes, macrophages,
Granulome apical (histologie: Pr Brunet, UFR d'odontologie plasmocytes, neutrophiles et cellules NK) dont le rle va
deToulouse). tre de construire une ligne de dfense pour empcher la
propagation de l'infection.
bactrienne se propage travers le tissu pulpaire des Les classifications histologiques des parodontites api-
racines dentaires et constitue la cause principale des infec- cales peuvent tre divises en aigu et chronique. Une
tions d'origine dentaire appeles parodontites apicales, rponse immuno-inflammatoire aigu se caractrise par
les changements pathologiques du pri-apex ne sont pas une participation plus importante des polynuclaires
lis directement aux micro-organismes eux-mmes mais neutrophiles tandis qu'elle est plutt lie aux macrophages
plutt leurs produits de dgradation et diverses toxines et lymphocytes dans une situation chronique [13]. D'autres
[5, 6]. La rponse immunitaire, au dpart inne, implique facteurs rentrent en jeu tels que la svrit de l'infection,
un afflux de leucocytes phagocytaires et la production de les facteurs de dfenses de l'hte, les tissus impliqus, les
cytokines pro-inflammatoires. Au fur et mesure du pas- variations anatomiques. De plus, ces rponses peuvent
sage la chronicit, la raction immunitaire adaptative sp- parfois voluer de la forme chronique vers la forme aigu
cifique d'antigne est active. Dans ce milieu, de nombreux et inversement.
mcanismes complexes rentrent en jeu et certains peuvent Une parodontite apicale aigu est le reflet de la rponse
avoir un rle protecteur tandis que d'autres ont un rle inne, une vasodilatation est prsente, une augmentation
destructeur par rapport aux tissus pri-apicaux [7]. Le bio- de la permabilit vasculaire, permettant la migration des
film bactrien qui a pu se constituer l'intrieur de la racine leucocytes (principalement des polynuclaires neutrophiles
dentaire est totalement l'abri des dfenses de l'hte ou et des macrophages) des vaisseaux vers les espaces pri-
d'un ventuel traitement antibactrien car il n'y a plus de vasculaires. ce stade, il n'y a pas de destruction osseuse
vascularisation ce stade l'intrieur de la racine dentaire. dtectable radiologiquement. L'volution sans traitement
Par consquent, toute tentative d'obtenir une gurison se fera vers la formation d'un abcs si les bactries arrivent
d'une lsion pri-apicale sera voue l'chec si l'lment de manire massive dans les tissus pri-apicaux, ou vers une
causal intracanalaire n'est pas trait. Il y aura toujours des forme chronique [14].
toxines et produits de dgradation qui viendront irriter le Si les pathognes ne sont pas limins du canal radi-
pri-apex [8, 9]. culaire, la parodontite apicale aigu peut voluer vers une
Les parodontites apicales (PA) reprsentent un pro- forme chronique. La persistance des stimuli inflammatoires
blme de sant publique majeur et largement sous-estim entrane une adaptation des rponses de l'hte: les macro-
dans de nombreux pays. La prvalence des PA varie en effet phages et les lymphocytes sont les cellules prdominantes.
de 15 % 75 % selon les pays et les populations tudies [10]. Des cellules gantes et des macrophages sont associs aux
Les parodontites apicales peuvent tre causes soit par cristaux de cholestrol (18 % 44 % des cas) qui sont des
des facteurs exognes (bactries et leurs toxines, agents produits des membranes cellulaires. ce stade, la rsorp-
chimiques, irritations mcaniques, des corps trangers), tion osseuse est plus avance et visible radiologiquement
ou par des facteurs endognes (produits mtaboliques de par une zone radioclaire de taille variable: on parle de gra-
l'hte comme l'ure et les cristaux de cholestrol, les cyto- nulome priradiculaire. On ne retrouve pas de bactries
kines et les mdiateurs inflammatoires pouvant activer les dans ces lsions si ce n'est dans les phagocytes. L'volution
ostoclastes) [4, 11]. sans traitement pourra se faire vers une destruction des
65
Dents et sinus

Figure6.2
Exrse d'un kyste au cours d'une chirurgie endodontique.

tissus pri-apicaux, une forme aigu exacerbe, le dvelop-


pement d'un abcs intra- ou extra-oral ou d'une cellulite. Figure6.3
Il peut y avoir galement la formation d'un kyste radiculo- Ostite condensante.
dentaire associ une parodontite apicale asymptomatique.
La pathognse de ces kystes est unique dans l'organisme. parodontites apicales est de 15 % 20 % [3]. Il n'y a aucun
Ce kyste est form par la prolifration de dbris pithliaux moyen en dehors de l'histologie de dterminer la nature gra-
embryonnaires (dbris pithliaux de Malassez) dans le nulomateuse ou kystique d'une lsion (figure6.2).
ligament parodontal enflamm. Le kyste radiculodentaire D'autres formes histologiques sont possibles bien que
est une cavit pathologique dlimite par un pithlium plus rares (ostites condensantes ou ostomylites sclro-
squameux non kratinis d'paisseur variable situ dans une santes). La pathognse n'est pas clairement tablie ce
lsion forme l'apex d'une dent. Ce kyste peut tre dit en jour. Ces lsions sont causes par une inflammation chro-
poche (pocket cyst), lorsqu'il est attach au foramen apical nique de faible intensit ou l'inverse d'une importante
ou bien vrai kyste lorsqu'il n'est pas rattach la structure rsistance l'inflammation/infection [16]. Dans ces cas, une
radiculaire [3]. Ces types de kystes (poche ou vrai) sont clas- apposition osseuse excessive sera prsente dans la rgion
ss par l'Organisation mondiale de la sant (OMS) comme apicale. Les espaces trabculaires osseux sont rduits et
des lsions d'origine inflammatoires et non pas comme des oblitrs et peuvent tre infiltrs par un petit nombre de
lsions noplasiques [15]. La prvalence des kystes parmi les lymphocytes [17] (figure6.3).

Examen clinique
G. Mortuaire

Interrogatoire Plusieurs lments doivent tre recherchs ou analyss:


le terrain pouvant favoriser l'installation d'une patho
logie nasosinusienne (syndromes dysimmunitaires acquis
valuation du terrain ou congnitaux, diabte, hmopathies, traitement immu-
etdescirconstances de survenue nosuppresseur, radiothrapie externe);
la notion de pathologies nasosinusiennes prexistantes
L'interrogatoire orient est une tape importante dans
(rhinite chronique, rhinosinusite diffuse inflammatoire avec
l'valuation du patient.
ou sans polype);
66
6. Pathologies infectieuses

l'existence d'un facteur dclenchant rcent (abcs den- absent; 1=symptme retrouv l'interrogatoire mais non
taire, pulpite, avulsion, traitement endodontique, curetage mentionn spontanment par le patient; 2 = symptme
apical d'un granulome ou d'un kyste, pose d'implant ou mentionn spontanment par le patient) ou par le patient
chirurgie de rehaussement du plancher maxillaire). sur une chelle visuelle analogique.
Les traitements que le patient a pu dj recevoir doivent Le retentissement sur la qualit de vie peut tre appr-
tre rpertoris: ci par des questionnaires de qualit de vie non spci-
les antibiotiques (nature, posologie, dure et frquence); fique (SF36) ou des questionnaires spcifiques (SNOT20,
la corticothrapie par voie gnrale (posologie, dure et SNOT16, NOSE et RHINO QoL) [20, 21].
frquence);
les traitements topiques (corticothrapie, vasoconstric-

teurs, irrigation);
les interventions chirurgicales dj entreprises sur le plan
Examen physique
sinusien (chirurgie endoscopique, sinusotomie par voie
vestibulaire) et/ou sur le plan dentaire (avulsion, reprise de
Rhinoscopie antrieure
traitement endodontique, curetage pri-apical, fermeture etnasofibroscopie
de communication buccosinusienne).
L'examen est ralis avec ou sans application pralable de
vasoconstricteurs et/ou d'anesthsiants locaux. Une valua-
valuation des signes fonctionnels tion quantitative des anomalies observes (topographies
des polypes, aspect des scrtions, intensit de l'dme
L'identification et la hirarchisation des signes fonctionnels muqueux, prsence de synchies ou de crotes) peut tre
nasosinusiens permettent de dfinir le diagnostic de rhino- obtenue avec le score de Lund-Kennedy [22]. Les prsences
sinusite [18] et de guider les orientations tiologiques [19]. d'un dme au contact du processus unciforme, d'un
L'acronyme PADORES correspond : polype inflammatoire au mat moyen ou de scrtions
prurit ou dmangeaisons nasales (P);
mucopurulentes dans la rgion ostiomatique sont trs
troubles de l'odorat (A);
vocatrices d'une pathologie dentosinusienne (figure6.4).
douleurs nasosinusiennes (D);

obstruction nasale (O);

rhinorrhes (R); Examen buccodentaire


ternuements en salve (E);

pistaxis (S).
L'examen de l'oropharynx permet d'identifier d'ventuelles
rhinorrhes postrieures mucopurulentes responsables
L'association syndromique obstruction nasale unilatrale,
d'une rougeur pharynge. L'examen dentaire est men en
cacosmie, rhinorrhes mucopurulentes et pesanteur maxil-
particulier en regard des dents antrales (14 17 et 24 27).
laire est trs vocatrice d'une pathologie dentosinusienne.
Il recherche des signes de parodontopathies (tumfaction,
Sur le plan dentaire, sont recherchs une sensibilit des
rougeur, poches parodontales, rcessions gingivales), un
dents au chaud, au froid ou aux boissons etaliments sucrs,
coulement purulent au contact de la couronne ou une
un saignement gingival lors du brossage et une halitose.

Mode d'volution du tableau clinique


La rptition d'pisodes infectieux aigues ou la persistance
d'une symptomatologie nasosinusienne sur plus de douze
semaines voquent la chronicit et peuvent nous orienter
sur une tiologie dentaire.

Intensit des symptmes et


retentissement sur la qualit de vie Figure6.4
Sinusite localise maxillaire gauche d'origine dentaire.
L'valuation de l'intensit des symptmes est ralis de coulement mucopurulent manant du mat moyen gauche avec
manire subjective par le praticien [19] (0 = symptme dme diffus. Dents caries 26 et 27.

67
Dents et sinus

fistule purulente en rgion apicale, une mobilit dentaire, des apex, un sondage parodontal, des tests de vitalit pul-
une carie, des fractures ou des dents rduites l'tat de paire (thermique et lectrique) et des tests de percussion
racines (figure 6.4). Sont raliss une palpation en regard axiale et transversale.

Bilan complmentaire
G. Mortuaire

Bilans d'imagerie dies pri-apicales avec une rarfaction de la trame osseuse


alvolaire, une dformation de l'os cortical maxillaire ou
dentosinusienne une rupture de celui-ci.
Une attention toute particulire doit tre porte l'analyse
de l'interface dentosinusienne en regard des dents antrales Dentascanner (figure6.6)
(prmolaires et molaires suprieures).
partir d'une acquisition hlicodale millimtrique de
coupes axiales, des reconstructions tomodensitomtriques
Panoramique dentaire et clichs curvilignes parallles l'arcade dentaire sont obtenues. La
centrs (figure6.5) prsence de prothses fixes ou d'obturations mtalliques
engendre le plus souvent des artefacts au niveau des cou-
Le diagnostic de lsions pri-apicales peut s'appuyer sur ronnes qui ne gnent pas l'analyse de l'os alvolaire et de
des techniques simples et peu coteuses. Alors que le l'apex dentaire. En cas d'artefact radiculaire, des algorithmes de
panoramique dentaire permet d'obtenir rapidement une reconstruction d'image permettent d'en rduire l'impact [24].
apprciation globale du systme dentomaxillaire, les infor- L'interprtation des images est mene sur les coupes
mations fournies peuvent tre rendues insuffisantes par axiales, les reconstructions panoramiques et coronales
la superposition des tissus mous, de dents adjacentes et obliques. Le dentascanner est un examen trs performant
la faible rsolution spatiale [23]. Des clichs centrs rtro- pour dtecter prcocement des lsions priradiculaires
alvolaires sont alors utiles pour bien apprcier l'interface dbutantes, des foyers ostitiques ou des kystes odonto-
dentosinusienne. Peuvent tre observes des lacunes arron- gniques. La corticale de l'infrastructure du sinus maxillaire

Figure6.5
Imagerie standard de l'interface dentosinusienne.
Clart pri-apicale (flche) en regard de la dent 26 couronne et la dent 27 carie sur panoramique dentaire (A). Clart pri-apicale plus
discrte (flche) sur la dent 12 carie sur clich centr (B).

68
6. Pathologies infectieuses

Figure6.6
Exploration tomodensitomtrique des dents antrales.
paississement en cadre du sinus maxillaire droit (*) au contact d'un granulome pri-apical (flche) sur TDM en coupe coronale (A) lysant
leplancher du sinus maxillaire en denta scan (encadr A).
Comparaison des images obtenues en TDM et en CBCT en coupe coronale (B) en regard d'un granulome apical (flche).
Reconstruction panoramique du CBCT (C) identifiant ce granulome (flche).
Reconstruction multiplanaire du CBCT (D) en regard de ce granulome (flche).

peut tre dforme, refoule vers le haut, amincie et mme En revanche, la TDM permet de bien analyser la permabi-
dhiscente en regard de la lsion pri-apicale. Sont aussi lit du complexe ostiomatale, le degr d'paississement de
identifies des anomalies du traitement endodontique la muqueuse sinusienne guidant ainsi les indications ven-
(obturation canalaire insuffisante ou dpassement apical tuelles de matotomie moyenne. La prsence d'une greffe
de pte dentaire). De petites communications buccosinu- fongique intrasinusienne est suspecte devant l'observa-
siennes peuvent tre aussi observes grce aux reconstruc- tion d'hyperdensits intrasinusiennes de tonalit calcique
tions coronales du plancher maxillaire. ou mtallique type de fines calcifications ou de concr-
tions plus denses.
Tomodensitomtrie nasosinusienne
avec tude des racines dentaires Tomographie volumique numrique
(figure6.6) (CBCT, pour cone beam computed
tomography) (figure6.6)
La tomodensitomtrie (TDM) non injecte en coupes
axiales avec reconstructions coronales et sagittales est l'exa- Introduit en 1998, le CBCT est devenu la technique de rf-
men de rfrence dans le cadre du bilan des rhinosinusites rence en odontostomatologie. Cette technique d'imagerie
chroniques. La recherche d'une tiologie au niveau de permet d'offrir une rsolution spatiale suprieure celle de
l'interface dentosinusienne impose que les coupes en pro- la TDM et du dentascanner tout en rduisant la dose d'ir-
jection du plancher de l'os maxillaire dpassent le plan des radiation dlivre au patient jusqu' un facteur10 [26]. Le
couronnes des dents antrales [25]. Les informations four- cot est galement moindre. La rsolution en contraste est
nies sur le plan dentaire sont moins prcises que celles du en revanche infrieure celle de la TDM. Le CBCT ne per-
dentascanner pour dterminer la ou les dents incrimines. met donc pas une analyse des tissus mous et une mesure
69
Dents et sinus

de densit [27]. Le CBCT est devenu un examen incontour- inflammatoire des parties molles prmaxillaires ou infra-
nable pour analyser finement l'anatomie radiculocanalaire temporales, ou en cas de complications infectieuses intraor-
et apicale et leurs rapports au plancher sinusien [28]. bitaires (intra- ou extraconiques) ou crbromninges
L'acquisition du volume tudier s'effectue en un et dans les sinusites d'origine dentaire avec complications
temps assez long (9 30 secondes) source d'artefacts de vasculaires type de thrombophlbites. Dans ce contexte
mouvement. Les images tablies selon un plan axial sont de sinusite complique, l'IRM tablit le bilan lsionnel
secondairement traites pour obtenir des reconstructions etpermet de suivre la rgression des processus infectieux
multiplanaires (coronales et sagittales), panoramiques et inflammatoires.
(parallles la crte alvolaire) ou orthogonales (per-
pendiculaires la crte alvolaire). Ces reconstructions
permettent de limiter l'impact des artefacts lis aux traite- Bilans microbiologiques
ments conservateurs sur la couronne ou la racine.
Le CBCT est trs performant pour analyser la qualit des etanatomopathologiques
traitements endodontiques sur des racines dont l'orientation
spatiale peut tre complexe et pour identifier des anomalies Prlvements vise
pri-apicales ou priradiculaires de petite taille [29]. Sur une bactriologiques
srie de 888 images de patients prsentant des pathologies
endodontiques, Estrela etal montraient que le CBCT tait Le recueil des suppurations peut tre ralis en consulta-
plus performant que le panoramique dentaire et les clichs tion par un couvillon ou par aspiration des scrtions. Ce
centrs pour identifier des anomalies pri-apicales [30]. Le recueil doit viter toute contamination par la flore com-
CBCT est aussi trs performant pour identifier des fractures mensale cutanomuqueuse au contact du seuil narinaire.
radiculaires sur des dents traites ou non [31]. De par la Sous contrle optique, il doit tre men au mat moyen ou
faible rsolution en contraste, le CBCT ne peut en revanche au contact du rcessus ethmodosphnodal pour tre le
pas discerner les lsions tissulaires et distinguer par exemple plus spcifique. La ralisation du prlvement lors de l'acte
un granulome et un kyste pri-apical. chirurgical permet de diminuer le risque de contamination
Sur le plan sinusien, le CBCT permet de visualiser et d'augmenter la prcision du geste.
des paississements muqueux du bas-fond sinusien qui Une analyse directe est systmatiquement ralise. Le
peuvent tre plus ou moins rguliers, linaires ou lgre- choix de la mthode de culture (type de milieu, aro- et/ou
ment mamelonns, partiel ou en cadre, des formations anarobie) est dtermin par le microbiologiste sur la base
kystiques sous muqueuses, des calcifications linaires de la qualit de la demande d'analyse prcisant les circons-
paraparitales ou, plus tardivement, un paississement des tances cliniques et les traitements antibiotiques dj reus
parois sinusiennes tmoignant souvent de la chronicit du ou en cours.
processus inflammatoire.
Prlvements vise mycologiques
Imagerie par rsonance magntique Le recueil est ralis en conditions d'asepsie opratoire
(IRM) nasosinusienne lorsqu'une rhinosinusite fongique est suspecte. Le matriel
collect lors d'un geste de matotomie doit tre aussitt
Cet examen est utilis en seconde intention pour mieux
conditionn pour viter toute contamination par la pr-
prciser la nature des atteintes tissulaires lorsqu'un doute
sence d'agents fongiques ubiquitaires en suspension dans
diagnostic existe vis--vis d'une pathologie tumorale ou
l'air. L'analyse mycologique est guide par la qualit des
d'une pathologie fongique invasive. En cas de comblement
informations cliniques fournies par le clinicien.
maxillaire complet avec un refoulement, voire une lyse, des
structures osseuses mdianes sur la TDM ou le CBCT, l'IRM
permet dans ce cas de sinusite maxillaire plus de dis- Prlvements
tinguer la prsence d'un polype antrochoanal, d'une pyo- anatomopathologiques
cle, d'une balle fongique ou d'une lsion tumorale type
papillome invers. L'IRM est aussi utile dans les formes de Une analyse architecturale et cytologique de la muqueuse
sinusites d'origine dentaire compliques avec infiltration nasale est raliser lors de tout geste de drainage c hirurgical

70
6. Pathologies infectieuses

avec ouverture sinusienne. Elle dcrit le plus souvent une en polynuclaires osinophiles, prsence de cristaux de
inflammation muqueuse diffuse non spcifique avec infiltra- Charcot-Leyden. Enfin, l'analyse anatomopathologique
tion lymphoplasmocytaire. Dans le cadre des rhinosinusites permet d'liminer un diagnostic diffrentiel (vascularites,
fongiques invasives, elle permet de confirmer l'envahisse- granulomatoses, tumeurs bnignes ou malignes).
ment de la muqueuse par l'agent fongique. Dans le cadre Sur le plan dentaire, une analyse de la poche kystique
des rhinosinusites fongiques allergiques, des arguments peut tre propose en cas de doute diagnostic.
diagnostiques peuvent tre observs: infiltration majeure

Complications sinusiennes: sinusites bactriennes,


fistulesbuccosinusiennes
P.-L. Bastier, L. Le Taillandier de Gabory

Les pathologies et traitements dentaires peuvent entraner les traumatismes dentaires et les communications buccosi-
des complications sinusiennes du fait de la proximit entre nusiennes [41].
les racines dentaires et le sinus maxillaire (SM). Les dents le plus souvent l'origine des SMO sont la
La diffusion d'une infection dentaire vers le sinus entra- premire molaire suprieure (22 % 55 % des SMO) et la
nera une sinusite maxillaire odontogne (SMO) qui devra deuxime molaire suprieure (4 % 48 % des SMO) du
tre diffrencie des sinusites rhinognes. Les SMO sont fait de leur proximit par rapport au plancher sinusien
encore aujourd'hui sous-diagnostiques et doivent bn- [36, 38, 39].
ficier d'un traitement propre incluant celui de la cause
dentaire [32, 33]. Ce traitement dentaire peut tre conser-
vateur ou non entranant des avulsions. Certaines avulsions Physiopathologie
peuvent conduire vers une fistule buccosinusienne (FBS) si Le point de dpart de la SMO est une infection dentaire
l'infection n'est pas contrle. (endodontique, priodontique, pri-implantaire) ou une
l'inverse, les avulsions dentaires en dehors de toute communication buccosinusienne.
sinusite peuvent tre l'origine d'une FBS qui pourra entra- La diffusion de l'inflammation et de l'infection se fait de
ner court terme le dveloppement d'une SMO. faon ascendante travers le plancher du SM. L'rosion de
cette barrire peut tre progressive du fait de phnomnes
infectieux, ou brutale lors d'un traumatisme ou d'une cause
Sinusites bactriennes iatrogne. Plus l'paisseur du plancher du SM est faible, plus
d'originedentaire le risque de SMO est lev lors des infections dentaires [42].
La diffusion de l'infection dentaire vers le sinus est aussi pos-
Les SMO reprsentent entre 8 % et 72 % des sinusites maxil- sible sans destruction osseuse: soit au niveau des zones o
laires chroniques unilatrales et cette incidence semble en les apex ne sont couverts que par de la muqueuse, soit par
augmentation [3437]. les anastomoses intraosseuses entre la vascularisation des
rgions apicales et celle de la muqueuse sinusienne [42, 43].
tiologie L'infection dentaire entrane initialement une inflamma-
tion de la muqueuse sinusienne. La rupture de la muqueuse
Les causes iatrognes (extractions dentaires, chirurgie sinusienne entranera un passage bactrien vers le SM et le
implantaire, corps trangers, traitements endodontiques) dveloppement de la SMO [41]. La progression de l'infec-
sont responsables de 31 % 66 % des SMO [3840]. tion se fait du fond du sinus vers le haut [37]. Le comble-
Les causes de SMO non-iatrognes les plus frquentes ment de l'unit ostiomatale n'est retrouv que dans 25 %
sont les lsions de priodontite et les infections pri-apicales des SMO limites au SM et ne reprsenterait donc pas un
(de 29 % 69 % des SMO) [3840]. Les autres causes sont des phnomnes initiateurs des SMO [37].

71
Dents et sinus

L'extension de l'infection est possible de proche en dure moyenne des symptmes avant diagnostic est de
proche vers les autres sinus [40]. L'extension l'ethmode 2,6ans [44].
est retrouve dans 30 % 65 % des SMO, celle au sinus fron- Les symptmes accompagnant la SMO sont peu spci-
tal dans 7 % 43 % des SMO, celle au sphnode dans 3,7 % fiques. Les patients rapportent une obstruction nasale uni-
des cas [39, 40, 44]. latrale dans 18 % 46 % des cas, une rhinorrhe antrieure
Les complications orbitaires et intracrniennes des et/ou postrieure dans 44 % 81 % des cas et des douleurs
sinusites rhinognes peuvent aussi survenir en cas de faciales dans 33 % 90 % des cas [3537, 39].
SMO [45]. La cacosmie objective est classiquement associe avec
l'origine dentaire des sinusites maxillaires. Elle est rapporte
dans 13 % 73 % des SMO [34, 35, 37, 39, 44]. Elle serait plus
Bactriologie frquente dans les SMO que dans les sinusites maxillaires
La flore des SMO est plurimicrobienne et correspond non odontognes (21,9 % vs 5 %) [36].
une flore oropharynge mixte associant germes arobies et Les douleurs dentaires ne sont pas systmatiques dans
anarobies [41, 46]. les SMO et leur absence ne doit pas faire liminer une cause
Les bactries anarobies prdominent de faon isole dentaire [32]. Elles sont retrouves dans 29 % 42 % des cas
ou associe aux arobies. Les travaux de Brook et al. sur [34, 37, 44].
28 cas de SMO chroniques ont retrouv une infection L'unilatralit des symptmes est un caractre vocateur
mixte germes arobies et anarobies dans 50 % des cas, des SMO. Mme si elle n'est pas spcifique, l'association
anarobies seuls dans 39 % des cas et arobies seuls dans entre symptmes sinusiens unilatraux et cacosmie doit
11 % des cas [47]. Peptostreptococcus spp, Fusobacterium faire voquer une cause odontogne, en particulier en cas
spp, Prevotella spp et Porphyromonas spp sont les bactries de rsistance au traitement [32].
anarobies les plus frquemment impliqus dans les SMO L'examen endonasal est peu spcifique, montrant un
chroniques [46, 47]. La croissance des anarobies est favo- coulement purulent et/ou des formations polypodes
rise par le dysfonctionnement ostiomatal, la diminution au niveau du mat moyen (figure6.7) [35, 41]. L'examen
du pH local et celle de la pression en oxygne intrasinu-
sienne lors des sinusites chroniques [41, 48].
Les bactries arobies les plus frquemment retrouves
dans les SMO sont les S. aureus, S. pneumoni, les strep-
tocoques -hmolytiques et les staphylocoques coagulase-
ngatifs [44, 46, 47].
Des bactries arobies et anarobies scrtrices de
-lactamases sont identifies chez 50 % des patients pr-
sentant une SMO aigu et chez 75 % des patients avec
une forme chronique [47]. Ces bactries restent en gnral
sensibles aux cphalosporines ou l'association amoxi-
cilline + acide clavulanique [46]. Les bactries anarobies
rsistantes aux pnicillines et aux macrolides sont sensibles
le plus souvent au mtronidazole et/ou aux fluoroquino-
lones [46].

Aspects cliniques des sinusites


maxillaires odontognes
L'ge moyen des patients atteints de SMO est compris
entre 43 et 55ans [3840, 49]. Figure6.7
Les SMO peuvent se manifester par des formes aigus Aspect endonasal d'une sinusite maxillaire odontogne gauche.
et chroniques. Les formes aigus cdent le plus souvent Il existe un coulement purulent (tte de flche) entre le cornet
moyen (CM) et le processus unciforme (PU) qui est refoul
aux antibiotiques et peuvent rcidiver tant que la cause mdialement dans le mat moyen par la collection intrasinusienne
dentaire n'a pas t diagnostique et traite [42]. La (CI: cornet infrieur; S: septum nasal).

72
6. Pathologies infectieuses

dentaire permet d'identifier la cause de la SMO comme Le scanner sinusien permet de prciser l'extension de la
dcrit prcdemment (voir paragraphe Examen sinusite : maxillaire, ethmodale antrieure et postrieure,
clinique). frontale, sphnodale. Cette extension permettra de plani-
fier l'ventuel geste chirurgical. Le cone beam et le dentas-
canner prsentent le dfaut de ne pas analyser l'ensemble
Diagnostic des cavits sinusiennes du fait de leur fentre troite [51].
Le diagnostic de sinusite maxillaire bactrienne est le plus
souvent clinique. En revanche, le diagnostic de l'origine
Autres examens
dentaire d'une sinusite fait appel aux examens d'imagerie.
Le prlvement de pus au mat moyen et son analyse
Imagerie bactriologique peuvent mettre en vidence les germes
en cause et l'antibiogramme permettra d'adapter l'anti-
La sensibilit du panoramique dentaire et des clichs endo- biothrapie. Ce prlvement doit tre ralis de faon
buccaux est infrieure celle du scanner et du cone beam protge et autoriser la mise en vidence des bactries
dans la dtection des pathologies pri-apicales et prio- anarobies [44].
dontiques. Ces clichs plans ne permettent pas d'iden-
tifier la cause dentaire dans 60 % 86 % des cas [44, 50].
Le scanner identifie la cause dentaire dans 86 % 100 % Prise en charge thrapeutique
des cas (figure6.8) [44, 49]. L'analyse du scanner doit tre
Le traitement des SMO fait appel trois modalits th-
rigoureuse: la pathologie dentaire ne serait identifie par le
rapeutiques : le traitement de la cause dentaire, l'antibio-
radiologue que chez 30 % 38 % des patients prsentant
thrapie et le traitement de la consquence sinusienne. Le
une SMO avec signes dentaires visibles aprs relecture du
traitement de la cause dentaire sera discut dans les cha-
scanner [37, 44].
pitres suivants.
Le comblement intrasinusien est le plus souvent aspci-
fique. Il peut tre partiel, avec un niveau hydroarique, ou
complet. La prsence d'hyperdensits au sein de ce comble- Antibiothrapie
ment doit faire suspecter l'existence d'une balle fongique, L'antibiothrapie doit tre active sur les germes arobies
d'un corps tranger ou d'une actinomycose. et anarobies de la flore buccale et secondairement adap-
te aux rsultats des cultures et de l'antibiogramme [41].
L'antibiothrapie classique utilise les aminopnicillines
mais la prvalence des bactries scrtrices de -lactamases
implique d'utiliser l'association amoxicilline + acide cla-
vulanique, les cphalosporines ou les macrolides [48].
L'utilisation du mtronidazole est possible mais doit tre
associe une molcule efficace contre les germes arobies
[47]. L'utilisation des fluoroquinolones est recommande
par certains auteurs car actives contre les bactries rsis-
tantes l'amoxicilline+l'acide clavulanique [46, 51, 52].
La dure de l'antibiothrapie varie de 7 28jours dans la
littrature [41, 48]. Elle devra encadrer le geste dentaire et
l'ventuel geste chirurgical.

Chirurgie endonasale
La chirurgie sinusienne doit tre rserve aux checs du
traitement mdical. La matotomie moyenne par voie
Figure6.8 endoscopique permet de drainer le SM, de raliser le
Scanner en coupe coronale d'une sinusite maxillaire odontogne dbridement des tissus infects et l'exrse d'ventuels
droite lie un kyste radiculodentaire de la dent 17.
La lyse osseuse a entrain la formation d'une fistule entre le kyste et corps trangers, de raliser des prlvements vise bac-
le sinus (tte de flche) triologique et de rendre le sinus accessible aux lavages
73
Dents et sinus

postopratoires [41]. Le geste doit tre tendu toutes notamment lorsque le plancher du sinus maxillaire est plus
les cavits sinusiennes impliques en cas de pansinusite bas que le plancher de la fosse nasale [41].
antrieure et/ou postrieure [52]. La chirurgie en l'absence
de traitement dentaire a peu de probabilit de gurir le Stratgie thrapeutique
patient [35, 44].
Le schma de prise en charge propos associe en premire
Un abord endobuccal vestibulaire suprieur (Caldwell-
intention le traitement de la dent causale et une antibioth-
Luc) ou une matotomie infrieure pourra tre utile en
rapie spectre adapt pendant 15 21jours. Un scanner de
cas de lsion dentaire non accessible par voie endonasale
contrle peut tre ralis en cas de doute sur la rsolution
(corps tranger, kyste radiculodentaire volumineux),
de la SMO. Il sera fait au moins quatre semaines aprs la
fin du traitement antibiotique en raison du retard la nor-
malisation radiologique du contenu sinusien en dpit de
la disparition des symptmes (figure 6.9). Les traitements
symptomatiques habituels des sinusites sont aussi associs:
irrigations nasales, dcongestionnants locaux, antalgiques
et antipyrtiques [41].
En cas de persistance des symptmes et des signes au
scanner, le traitement chirurgical pourra tre propos. Il
sera propos d'emble en cas de corps tranger du SM ou
de FBS [40].
Le taux de gurison aprs traitement dentaire, antibio-
thrapie et chirurgie est de 93 % 95 % [34, 40]. Les checs
sont lis la formation de synchies et la stnose de l'os-
tium maxillaire aprs la chirurgie ainsi qu' la persistance de
la cause dentaire [40].

Fistules buccosinusiennes
La littrature diffrencie les FBS des communications buc-
cosinusiennes (CBS): la FBS correspond une CBS chroni-
cise avec pithlialisation et persistance du trajet fistuleux
entre le sinus et la cavit buccale [53]. La fermeture pr-
coce des CBS peut viter cette chronicisation et ses cons-
quences sinusiennes.

tiologie et physiopathologie
Les FBS sont le plus frquemment des complications des
extractions dentaires, en particulier les premires et deux
imes molaires suprieures [5356]. L'ouverture d'un kyste
apical vers le SM est une cause de FBS spontane du fait de
la communication de ce kyste avec la cavit buccale, soit
Figure6.9
par le canal radiculaire, soit par le ligament priodontique
Scanner en coupes coronales d'une sinusite maxillaire [44, 49]. Elles peuvent faire suite un traumatisme, la
odontogne droite avant et aprs traitement. rsection de lsions tumorales bnignes ou malignes du
A. Scanner avant traitement: il existe un comblement complet du sinus maxillaire ou une ostoncrose [48].
maxillaire droit en lien avec une priodontite de la dent 17. B. Scanner
de contrle un mois aprs la fin du traitement par avulsion de la dent Aprs l'vnement initial, la CBS peut soit se fermer soit
17 et 15jours d'antibiothrapie: le comblement sinusien a disparu et il se chroniciser vers la FBS du fait de l'inflammation cre
persiste une fine pachymuqueuse en regard du bas fond sinusien. par la flore locale et du passage de l'air du sinus vers la cavit
74
6. Pathologies infectieuses

buccale chaque expiration. Les muqueuses buccales indispensables quelle que soit la technique. La fermeture
et sinusiennes vont progressivement entrer en contact au muqueuse doit toujours s'effectuer sans tension [54].
niveau de la communication et permettre sa persistance [53]. Une antibiothrapie pr- et postopratoire ainsi qu'un
geste de chirurgie endoscopique pourront tre ncessaires
en cas de SMO associe la FBS [48].
Signes cliniques Le patient devra viter tous les efforts de pression qui
pourraient entretenir la FBS ou fragiliser sa fermeture: mou-
Les FBS peuvent se manifester par la perception d'un cou-
chage, toux, blocage des ternuements [41]. L'alimentation
lement nausabond dans la cavit buccale et par la sen-
sation du passage des liquides de la bouche vers la fosse
nasale. La sensation du passage de l'air vers la cavit buccale
pourra survenir lors d'efforts en pression (ternuements
bloqus, mouchages, manuvre de Valsalva).
l'inspection endobuccale, la FBS pourra tre visualise
spontanment en fonction de sa taille et de sa localisa-
tion. Il faudra noter sa position, sa taille et l'existence ou
non dephnomnes inflammatoires en regard. En cas de
FBS de taille minime, une manuvre de Valsalva ralise la
bouche ouverte pourra permettre de visualiser la formation
de bulles d'air au niveau de la fistule.
Les FBS s'accompagnent de SMO dans 70 % des cas envi-
ron [24].

Examens complmentaires
Le scanner ou le cone beam permettent d'objectiver une
FBS, de mesurer la taille du dfect osseux et d'apprcier
l'existence d'une complication sinusienne ou la prsence
d'un corps tranger intrasinusien (figure6.10) [53]. Ils aide-
ront aussi au diagnostic tiologique de la FBS si celui-ci n'est
pas vident.

Prise en charge
La fermeture d'une CBS doit tre ralise dans les
2448heures aprs sa survenue, avant que n'apparaissent
les phnomnes infectieux sinusiens avec un risque de
chronicisation vers la FBS [56].
En cas de CBS infrieure 5mm, la fermeture spontane
est possible grce aux caillots et au tissu de granulation qui
se dveloppent dans l'alvole [41, 53].
En cas de CBS suprieure 5mm ou de FBS, la ferme-
ture devra tre ralise de faon chirurgicale [41]. De nom-
breuses mthodes de fermeture ont t dcrites et peuvent
tre associes entre elles: lambeau buccal trapzodal, lam- Figure6.10
beau de muqueuse du palais, lambeau du corps adipeux Scanner en coupe coronale (A) et sagittale (B) d'une pansinusite
de la joue, lambeau de langue, greffe osseuse, biomatriaux droite aprs extraction traumatique de la dent 17.
Il existe une communication buccosinusienne en regard de la dent
[53, 54]. La rsection du trajet fistuleux, la rsection des tis- extraite. Un fragment dentaire est visible dans le sinus (tte de
sus infects et le traitement de la cause sous-jacente sont flche).

75
Dents et sinus

devra tre adapte (aliments peu friables, faciles mcher, sinusite maxillaire aigu ne rpondant pas au traitement
lisses, sans grains) et le brossage des dents ralis avec une mdical. Le scanner est l'examen de rfrence dans le
brosse souple. cadre des SMO du fait des nombreux faux ngatifs des
Les taux de russites de ces techniques varient entre clichs dentaires standard. Le traitement de la causeden-
87% et 97 % [53, 55, 56]. taire ne devra pas tre nglig car il peut permettre la
rsolution des symptmes en association avec une anti-
biothrapie adapte. La chirurgie sinusienne par voie
Conclusion endoscopique doit tre rserve aux checs du traite-
ment mdical.
Les SMO sont une pathologie encore sous-diagnostique
et doivent tre voques systmatiquement devant une

Stratgie thrapeutique et rsultats selon les tiologies


A. Gaudin, S. Catros

Stratgies et indications permet d'valuer les paramtres cliniques et radiologiques


pouvant influencer la prise de dcision tels que l'tat paro-
Quelles stratgies thrapeutiques employer face aux infec- dontal, la possibilit de restaurer la dent de manire fonc-
tions dentaires? Les options sont nombreuses. On peut tionnelle, esthtique et durable dans le temps ainsi que la
globalement distinguer trois approches. La premire, la plus faisabilit technique de chacune des options envisages.
simple consiste extraire la dent ou la racine concerne
(amputation radiculaire). La seconde, plus conservatrice, a Extraction ou amputation radiculaire
pour objectif la conservation de la dent mais peut revtir
diffrents aspects : un traitement endodontique (traite- Les solutions radicales (extraction ou amputation radicu-
ment des racines), un retraitement orthograde si la dent est laire) seront envisages dans les situations suivantes:
fracture irrparable;
dj traite, ou une chirurgie endodontique (retraitement
support osseux insuffisant;
rtrograde) si l'abord envisag est chirurgical. Enfin, la trois
maladies parodontales non stabilises;
ime option consiste raliser un suivi clinique et radio-
certaines pathologies gnrales o les foyers infectieux
logique. Ainsi, en fonction de la symptomatologie, de la
faisabilit des diffrentes options, des solutions de rempla- dentaires prsentant un risque important de dcompensa-
cement d'une dent manquante, des souhaits des patients tion (risque d'endocardite);
caries profondes et/ou non accessibles un traitement;
ou de l'tat gnral, la dcision peut tre difficile appr-
impossibilit de traitements endodontiques ni par voie
cier. De plus, les progrs techniques et la comprhension
des phnomnes biologiques permettent d'obtenir des orthograde ni par voie chirurgicale (anatomie complexe,
taux de succs levs, quelles que soient les thrapeutiques rsorption radiculaire importante ou non accessible, perfo-
envisages. Par consquent, la prise de dcision lorsqu'une ration large et profonde par un tenon radiculaire);
chec d'une thrapeutique endodontique ou non amen-
dent prsente une infection dentaire ne peut pas tre base
uniquement sur le pronostic de chacune des interventions dement des signes cliniques lors des tapes de dsinfection.
considres. La prise de dcision doit tre partage avec le L'extraction de la dent ou l'amputation de la racine cau-
patient et il ne faut pas omettre de l'informer des complica- sale permet alors d'accder directement au site infect et
tions potentielles de chacune des thrapeutiques. d'liminer le tissu de granulation et/ou le kyste pri-apical.
Avant de pouvoir prendre une dcision et d'envisager
une stratgie thrapeutique, un diagnostic clinique prcis Surveillance
doit tre pos. L'anamnse permet, outre le fait d'analyser
la symptomatologie, de connatre l'tat gnral du patient, Dans les autres cas, une valuation de la difficult et de la
l'historique dentaire et les souhaits du patient. L'examen faisabilit devra tre envisage.
76
6. Pathologies infectieuses

Un suivi clinique et radiologique pourra tre envisag de commencer dsinfecter rellement le contenu cana-
chez un patient ne prsentant pas de signes cliniques, pas laire. La premire tape consiste trpaner la dent afin
d'volution ngative radiologique, lorsque le bnfice/ d'accder au contenu canalaire (cavit d'accs); les canaux
risque pour un traitement ou retraitement endodontique sont ensuite mis en forme l'aide d'instruments manuels et
est dfavorable, et lorsque la prsence d'un foyer infectieux mcaniss. Le but de cette instrumentation est d'largir les
potentiel est compatible avec l'tat de sant gnral du portions canalaires pour permettre la dsinfection chimique
patient. Cette situation devra tre explique avec les risques par des produits d'irrigation (hypochlorite de sodium: entre
potentiels afin d'instaurer un suivi rgulier chez ces patients. 2,5 % et 6 %) tout en respectant au maximum l'anatomie
canalaire afin de ne pas fragiliser mcaniquement la dent.
Aprs la dsinfection de la dent, les canaux sont schs
Traitement conservateur (pointe papier ou microaspiration). Si la dent est asympto-
endodontique matique et que les canaux sont propres et secs, l'obturation
tridimensionnelle peut tre envisage. On utilise en gn-
Dans les autres situations ncessitant un traitement et o la ral l'association d'un ciment endodontique et de cnes de
conservation de la dent est envisage, le chirurgien-dentiste gutta-percha qui pourront tre condenss et/ou chauffs:
ou un chirurgien-dentiste spcialis dans les traitements ce stade, l'objectif est de prenniser le travail de dsin-
endodontiques (endodontiste) pourra proposer une thra fection effectu prcdemment. L'obturation permet de
peutique adapte [57]. raliser une barrire tanche pour les tissus pri-apicaux et
Dans les cas de parodontite apicale aigu, l'objectif est de priver de nutriments les bactries qui sont inaccessibles
le retour la normale des tissus pri-apicaux, cela est envi- l'instrumentation et aux produits de dsinfection. Afin de
sageable par un traitement endodontique qui liminera prvenir toute rcidive de colonisation bactrienne du sys-
les irritants situs dans le canal radiculaire. Le traitement tme endocanalaire, une reconstitution coronaire tanche
endodontique consiste tout d'abord se mettre dans des doit tre place dans la mme sance dans l'attente d'une
conditions d'asepsie idales afin de ne pas introduire de solution dite permanente (amalgame, soin composite,
nouveaux germes dans le rseau canalaire. Pour cela, aprs onlay, couronne). Dans les situations o la dent ne peut tre
une mise en condition parodontale (dtartrage), une dsin- obture immdiatement, une mdication temporaire est
fection de la dent (chlorhexidine), un champ opratoire place dans le canal (hydroxyde de calcium).
digue dentaire est plac autour de la dent (figure6.11). Dans le cas o la dent est dj traite, la procdure est la
Malgr l'importance et les avantages procurs par ce mme mais pour pouvoir nettoyer et dsinfecter la dent, le
champ opratoire (accs, visibilit, rservoir d'antiseptiques, praticien devra dmonter les ventuels tenons ou ancrages
absence de risque d'ingestion ou d'inhalation d'instruments radiculaires et retirer l'ensemble des lments situs dans le
endodontiques), il faut savoir que peu de praticiens l'uti- canal qui ont pu tre placs (ciments d'obturation, gutta-
lisent de manire rgulire [58]. Ensuite, la lsion carieuse percha, cnes d'argent, tuteur plastique, fragment d'instru-
est limine et la dent reconstitue provisoirement avant ment endodontique, etc.). Ces situations de retraitement

A B
Figure6.11
Digue au cours d'un traitement endodontique.
1A: plan large; 1B: gros plan.

77
Dents et sinus

A B C
Figure6.12
Gurison d'une infection pri-apicale.
2A: situation initiale; 2B: situation aprs l'obturation endodontique; 2C: lsion en voie de gurison aprs un an de suivi.

sont plus complexes et plus chronophages que les traite-


ments initiaux. Lorsque le diagnostic est correct et que les
procdures des traitements sont respectes, les traitements
et retraitements orthogrades peuvent prsenter un bon pro-
nostic entre 80 % et 90 %; on peut alors observer une recons-
titution ad integrum des tissus pri-apicaux [59] (figure6.12).
Il est galement possible d'envisager un traitement chirur-
gical conservateur appel chirurgie endodontique ou
retraitement endodontique rtrograde. L'accs chirurgical
sera prfr dans les situations o le bnfice/risque du traite-
ment ou retraitement est dfavorable (par exemple, lorsqu'une
couronne prothtique est satisfaisante ou s'il y a un risque de
fracture dentaire lors du dmontage des tenons et ancrages
radiculaires), dans les cas o il est impossible d'accder aux
canaux (anatomie particulire, fracture instrumentale) ou
dans les situations o les dents sont intgres dans des recons-
tructions complexes de type bridge complet. Afin d'accder
la lsion, on ralise un lambeau mucopriost en regard de
l'apex de la dent pour cureter la lsion. Il est primordial d'asso- Figure6.13
cier ce temps chirurgical un temps endodontique sous peine Exemple d'obturation endodontique, mettant en vidence delta
de rcidive du fait de l'tiologie situe au niveau radiculaire. apical et canal latral dans le tiers apical de la racine.
Aprs avoir limin la lsion (qui peut tre un granulome ou
un kyste), le chirurgien sectionnera l'extrmit radiculaire. La
longueur de la rsection doit tre au moins de 3mm afin de nettoyer. Pour ce faire, des aides optiques (microscope ou
pouvoir liminer les complexits de l'extrmit apicale (deltas, loupes), associes des colorants (bleu de mthylne) sont
ramifications et canaux latraux) [60] (figure6.13). des aides prcieuses. Les canaux sont mis en forme par des
Un examen de l'apex de la racine doit tre men afin inserts ultrasonores sur une longueur allant de 3 9mm.
de retrouver les isthmes et canaux qu'il sera impratif de Cette prparation a retro est finalement obture l'aide de
78
6. Pathologies infectieuses

ciments silicates (MTA) ou d'autres matriaux d'obturation retraitements orthogrades. Les taux de succs actuels sont
comme les ciments d'oxyde de zinc amliors (IRM, EBA), de suprieurs 85 % selon les auteurs [61, 62] (figure6.16).
afin d'tanchifier l'extrmit radiculaire (figures6.14 et 6.15). Il existe peu d'tudes comparant le retraitement ortho-
Les tissus mous sont ensuite repositionns l'identique grade et la chirurgie endodontique. Del Fabbro et al
et suturs. concluent dans leur tude une supriorit court terme
La chirurgie endodontique est considre comme la au niveau de la cicatrisation apicale pour les retraitements
dernire possibilit de conserver la dent sur l'arcade. Le rtrogrades [63]. Une autre mta-analyse, plus rcente,
pronostic de cette intervention a longtemps t considr mobilisant les techniques actuelles de chirurgie endo-
comme incertain avec des taux de russite trs variables dontique, montre que la chirurgie endodontique prsente
allant de 25 % 90 %. Depuis les vingt-cinq dernires une cicatrisation osseuse rapide et un meilleur taux de suc-
annes, la chirurgie endodontique a normment volu. cs (tudes infrieures deux ans ou entre deux et quatre
Les avances techniques ont permis d'augmenter nette- ans); cependant, pour des tudes plus long terme (sup-
ment le pronostic et de pouvoir annoncer des taux de rus- rieures quatre ans), il n'y a pas de diffrence significative
site levs tout fait comparables avec les implants et les entre les deux techniques [64].
La plupart des lsions pri-apicales montrent une cica-
trisation aprs thrapeutique non chirurgicale; un retour
la normale sur le plan radiologique est observ le plus
souvent [65].
Le pronostic est-il influenc par la prsence d'un kyste
radiculodentaire? Un kyste radiculodentaire ne peut tre
diagnostiqu qu'uniquement aprs biopsie et examen histo-
logique. Il a t dmontr qu'une cicatrisation tait possible
sans traitement chirurgical, notamment dans les cas de kystes
en poche [66]. Des cicatrisations sont tout fait possibles sans
traitement chirurgical avec des lsions suprieures 10mm
de diamtre. Par consquent, si un traitement orthograde est
possible, il sera privilgi en premire intention. Le traitement
chirurgical sera envisag en seconde intention [67, 68].

Figure6.14 Comment valuer le succs?


Isthme et canaux au cours d'une chirurgie endodontique.
Les tudes sur le succs en endodontie sont bases, d'une
part, sur des paramtres subjectifs (absence, rgression ou
persistance de symptmes) et, d'autre part, sur des para-
mtres objectifs (examen radiologique 2D et dsormais 3D
avec l'apparition et la dmocratisation du CBCT). La dfini-
tion d'un chec endodontique correspond l'apparition ou
la persistance de signes cliniques et/ou d'une image radio-
claire appele lsion inflammatoire priradiculaire d'origine
endodontique (LIPOE). La notion de succs endodontique
est plus dlicate dfinir. En effet, l'chec endodontique
s'opposent la gurison et les situations en voie de gurison. La
gurison correspond l'absence de signes cliniques et radio-
logiques (elle s'value entre six mois minimum plusieurs
annes: quatre ans), tandis qu'une situation en voie de gu-
Figure6.15 rison correspond l'absence de signes cliniques et la dimi-
Obturation ciment MTA au niveau des racines vestibulaires, nution de la taille de la Lsion Inflammatoire Priradiculaire
premire molaire maxillaire. d'Origine Endodontique (LIPOE) [69] (figure6.17).
79
Dents et sinus

A B

C D
Figure6.16
Gurison suite une chirurgie endodontique.
A: situation initiale; B: situation aprs la chirurgie apicale; C: cicatrisation un an; D: cicatrisation deux ans.

80
6. Pathologies infectieuses

Radiographie per-opratoire
Radiographie pr- Cone Beam pr-opratoire
mise en vidence du deuxime
opratoire LIPOE visible en msial
canal mso-vestibulaire
LIPOE visible en
msial

Radiographie de Cone Beam de contrle ralis 18 mois,


contrle 18 mois montrant une volution positive avec nanmoins
Lvaluation de la persistance dune image radioclaire
cicatrisation apicale
est difficile mettre en
vidence

Figure6.17
Succs clinique, en voie de gurison radiologique.

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83
Chapitre 7
Du soin dentaire la balle
fongique: mythe ou ralit?
A. Garin, J.-F. Papon, F. Benoudiba, L. Dupuy, A. Coste, J. Lincot,
. Bequignon, C. Parra

PLAN DU CHAPITRE
Diagnostic clinique 86 Sinusites fongiques non invasives
ou balles fongiques 89
Physiopathologie 86 Sinusites fongiques invasives 90
Mycologie 86
Formes cliniques 91
Critres cliniques et anatomopathologiques
Stratgie thrapeutique 93
pour le diagnostic de balle fongique 87
Traitement chirurgical 93
Formes cliniques 87
Gnralits et indications 93
Examen clinique 88 Techniques chirurgicales 94
Interrogatoire 88
Examen clinique 88 Suivi dentaire 94
Traitement mdical 94
Stratgie d'exploration radiologique 88
Rsultats 95
Radiographies standards 88
Efficacit du traitement et rcidive 95
Tomodensitomtrie 88
Paramtres d'acquisition 88 Complications de la matotomie 95
Paramtres de reconstruction 88 Complications pri-opratoires 95
Complications tardives 95
Cone beam computed tomography (CBCT) 88 Complications de la voie de Caldwell-Luc 95
Imagerie par rsonance magntique (IRM) 89
Suivi long terme 95
Rsultats d'imagerie 89

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Diagnostic clinique
A. Garin, J.-F. Papon

La balle fongique sinusienne est une rhinosinusite fongique lins, cloisonns et parfois ramifis (dichotomie avec angles
non-invasive survenant gnralement chez un hte immu- aigus 45). Rarement, des ttes aspergillaires peuvent tre
nocomptent. Le champignon le plus souvent retrouv est observes. Des mthodes de marquage (noir de chlorazole,
Aspergillus spp [1, 2]. Le sinus le plus souvent atteint est calcofluor) ou des colorations (coloration argentique de
le sinus maxillaire et les femmes sont plus frquemment Gomori-Grocott, Giemsa) peuvent augmenter la sensibilit
atteintes que les hommes [13]. La premire description de l'examen. La seule prsence de filaments de type asper-
de balle fongique sinusienne revient Plaignaud en 1791. gillaire est prsomptive d'aspergillose (figure7.2).
La culture est ralise sur milieu fongique spcifique et
permet l'identification prcise du genre et de l'espce du
Physiopathologie
Le pouvoir pathogne des champignons est d plusieurs
lments: la taille des spores, la thermotolrance, la capa-
cit d'adhrence la membrane basale, le tropisme vascu-
laire et la production de mycotoxines impliques dans les
manifestations allergiques.
Plusieurs facteurs favorisant le dveloppement du
champignon ont t identifis dont : l'altration du tapis
mucociliaire, les cavits prformes, l'effraction de l'pith-
lium muqueux, l'immunodpression acquise ou non.
Dans le cas particulier de la balle fongique la physio-
pathologie reste incertaine. Plusieurs auteurs soulignent le
rle probable de la prsence de pte dentaire dans le sinus Figure7.1
maxillaire [46]. L'oxyde de zinc prsent dans la pte den- Filaments mycliens de type aspergillaire et tte aspergillaire.
taire semble lui aussi avoir un rle en favorisant la croissance Examen direct entre lame et lamelles l'tat frais en contraste de
phase.
d'Aspergillus [7]. Cependant, cette description physiopatho- Source : Association Franaise des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL).
logique ne permet pas d'expliquer les atteintes des sinus www.eanofel.fr

sphnodaux, ethmodaux et frontaux; sinus qui ne sont pas


en contact anatomique avec les dents. Une autre hypothse
serait l'arocontamination directe travers l'ostium sinusien.
Dans ce cas, tant donn sa position, le sinus sphnodal
devrait tre le plus atteint, ce qui n'est pas le cas.

Mycologie [8]
Le diagnostic mycologique doit tre effectu par un labo-
ratoire expriment et doit associer un examen direct des
fragments de la balle fongique et une mise en culture sur
milieu spcifique.
L'examen direct met en vidence de filaments mycliens Figure7.2
de type aspergillaire, en faveur d'une infection plutt Ttes d'Aspergillus fumigatus en microscopie lectronique
que d'une colonisation (figure 7.1). Entre lame et lamelle, balayage.
Source : Association Franaise des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL).
ils mesurent de 2 4 m de diamtre, apparaissent hya- www.eanofel.fr

86
7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?

champignon. Les milieux spcifiques classiquement utiliss preuve radiologique de l'opacification sinusienne avec
sont le milieu de Sabouraud (sans cycloheximide, qui inhibe ou sans calcification;
de nombreuses espces d'Aspergillus), le milieu l'extrait de matire argileuse, mucopurulente ou blanchtre;

malt ou le milieu de Czapek (figure7.3). conglomrat dense de filaments entremls spars

L'aspect macroscopique peut tre poudreux, velout mais adjacents la muqueuse respiratoire du sinus;
parfois cotonneux, et de couleur varie en fonction de l'es- inflammation d'intensit variable dans la muqueuse adja-

pce. L'analyse microscopique de la culture met en vidence cente aux lments fongiques. Les cellules inflammatoires
le conidiophore qui porte les conidies (spores permettant la incluent des lymphocytes, des mastocytes, des osinophiles,
multiplication asexue des champignons) et la tte aspergil- sans prdominance cellulaire ni rponse granulomateuse ou
laire, dont les caractristiques affineront l'identification. mucine allergique (sur les colorations l'hmatoxyline-osine);
A. fumigatus est l'espce la plus frquemment retrouve pas de preuve histologique de la muqueuse, des vais-

et ses colonies poussent en 3 5jours 37 C. Elles sont seaux sanguins ou de l'os sous-jacent par les lments fon-
blanc-vert 4872 heures et vert-gris plus tardivement. giques l'examen microscopique en coloration argentique
Porte par le conidiophore, la tte aspergillaire (forme de de Gomori-Grocott ou toute autre coloration spcifiques
fructification asexue) est compose d'une vsicule, d'une pour les champignons.
range de phialides (cellules conidiognes), porte ou non
par une range de mtules, et de conidies (ou phialospores)
de 2 4 micromtres de diamtre (figure7.4). Formes cliniques
Sur le plan anatomique, les sinus maxillaire et sphnodaux
sont le plus souvent concerns. Les balles fongiques sont
Critres cliniques localises mais des formes pseudotumorales [9] avec lyse
et anatomopathologiques pour osseuse adjacente (sans critre d'invasion muqueuse) ont
t dcrites.
lediagnostic de balle fongique Chez certains patients prsentant des facteurs de risques
Ces critres, dcrits en 1997 par de Shazo etal. [5]: d'infection fongique invasive, la balle fongique sinusienne
atteint plus volontiers des sinus profonds (sphnode et
ethmode) et est accompagne de signes cliniques en faveur

Figure7.4
Figure7.3
Schma reprsentant Aspergillus fumigatus.
Aspergillus fumigatus en culture. Source : Universit Mdicale Virtuelle Francophone (UMVF) - Campus Parasitologie,
Source : Association Franaise des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL). Mycologie - Association Franaise des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL).
www.eanofel.fr http://campus.cerimes.fr/parasitologie/enseignement/aspergillose/site/html/cours.pdf

87
Dents et sinus

d'une forme invasive (ophtalmoplgie, syndrome mning, fonction des neutrophiles), greffe d'organe ou de moelle
etc.). Sur le plan radiologique on retrouve une ostolyse osseuse, immunosuppresseurs, corticothrapie (dose
mais il n'y a pas d'invasion fongique de la muqueuse l'his- moyenne minimale de 0,3mg/kg/j), hmochromatose [11,
tologie [10]. 12]. On recherchera galement une exposition profession-
nelle (poussires).

Examen clinique Examen clinique


Interrogatoire L'examen endoscopique nasal peut tre normal avec une
muqueuse saine mais un dme et/ou des scrtions puru-
Il s'attache identifier les signes fonctionnels rhinologiques lentes peuvent tre visualises au niveau du mat du sinus
(rhinorrhe, douleurs crniofaciales, obstruction nasale, concern [14]. Lorsque le patient prsente des facteurs
cacosmie, etc.) qui peuvent tre absents. Les facteurs de de risque d'infection fongique invasive, il faut rechercher
risques d'infection fongique invasive seront galement un syndrome mning et examiner les paires crniennes
recherchs : diabte non contrl, neutropnie (ou dys- (recherche d'ophtalmoplgie).

Stratgie d'exploration radiologique


F. Benoudiba

Radiographies standards Paramtres d'acquisition


Qu'elles soient conventionnelles ou numrises, lesradio- L'acquisition se fait galement paralllement au palais osseux
graphies sont insuffisantes dans le bilan diagnostic ou (figure7.5a et b). Les coupes se droulent de bas en haut,
propratoire des sinusites chroniques et en particulier fon- depuis les couronnes dentaires jusqu'au tiers moyen des
giques. Elles sont irradiantes et peu contributives en raison sinus maxillaires. L'acquisition volumique hlicodale est ra-
de nombreux faux positifs et faux ngatifs. lise avec une collimation de 1 0,5mm et un pitch<1. On
utilise une matrice carre de 512512 et un champ de vue
(FOV, pour field of view) de 120mm, avec des algorithmes
de reconstructions osseux favorisant la rsolution spatiale.
Tomodensitomtrie
Paramtres de reconstruction
Les principales indications du scanner dans la prise en
charge des sinusites inflammatoires sont les sinusites chro- Le logiciel de reconstruction semi-automatis en dentascan-
niques ou rcidivantes, rsistantes au traitement mdical ner permet de raliser des coupes parallles courbes suivant
bien conduit et leurs complications. L'examen scannogra- l'arcade maxillaire (2 8) qui correspondent un Panoscan.
phique sera ralis quatre six semaines aprs un traite- Puis des reconstructions obliques, perpendiculaires
ment mdical, distance d'une priode de surinfection. l'arcade maxillaire sont traces.
L'acquisition est ralise en dcubitus dorsal. Les coupes Il est galement possible de raliser des reconstructions
s'tendent des rcessus alvolaires maxillaires, incluant la 3D volumiques.
portion dente jusqu'au toit des sinus frontaux, dans l'axe
du palais osseux. Les constantes d'irradiation doivent tre
les plus faibles possible en technique low dose. Les recons- Cone beam computed
tructions axiales et frontales sont ralises secondairement, tomography (CBCT)
parallles et perpendiculaires au palais osseux. Lorsqu'une
cause dentaire est suspecte, un scanner dentaire sera ra- Il s'agit d'une tomographie volumique faisceau conique
lis dans le mme temps. (figure 7.6). L'image est comparable une radioscopie
88
7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?

Figure7.6
Imagerie du massif facial en cone-beam computed tomography.
Coupe coronale en haut gauche, coupe axiale en haut droite et
coupe sagittale en bas.

Imagerie par rsonance


magntique (IRM)
Dans l'exploration des rhinosinusites chroniques, on ra-
lise des coupes axiales et coronales T1 et T2 et des coupes
axiales et coronales T1 avant puis aprs injection de produit
de contraste.

Rsultats d'imagerie
Sinusites fongiques non invasives
ou balles fongiques
Figure7.5
a. Radiographie de profil de la face montrant le niveau des coupes Elles touchent de faon prdominante le sinus maxillaire,
du dentascanner. b. Dentascanner. secondairement le sinus sphnodal. Les critres diagnos-
tiques scannographiques (figure 7.7) de la balle fongique
comprennent:
le comblement unilatral d'un sinus;

numrise. Les donnes numriques sont traites par la prsence de calcifications, vocatrices lorsqu'elles sont

des algorithmes de reconstruction volumique qui four- fines ou ponctiformes;


nissent des reconstructions bi- et tridimensionnelles. la prsence de matriel dentaire en position intrasinu-

Les rsultats des tudes montrent que la dose dlivre sienne avec halo dense correspondant aux calcifications de
par les appareils CBCT est 1,5 12 fois infrieure celle la truffe aspergillaire;
dlivre par le scanner. Avec un mme appareil, les doses des stigmates de sinusite chronique avec paissis-

peuvent varier selon le volume explor et les paramtres sement et sclrose des parois et obstruction de l'unit
techniques retenus. ostiomatale.

89
Dents et sinus

Figure7.7
Scanner en coupe coronale: balle fongique du sinus maxillaire
gauche.
Comblement unilatral du sinus maxillaire gauche avec prsence de
calcifications.

En IRM, une balle fongique est en hyposignal T2 franc


avec hypo ou isosignal T1 (figure 7.8a et b). Il existe une
prise de contraste limite la muqueuse (figure7.8c).
B

Sinusites fongiques invasives


Les sinusites fongiques invasives sont un diagnostic diff-
rentiel de la balle fongique. On distingue deux formes: la
sinusite fongique aigu ou fulminante chez l'immunod-
prim et la sinusite fongique invasive granulomateuse ou
indolente pseudotumorale.

Sinusite fongique aigu ou fulminante


chez l'immunodprim
Cette forme rare et souvent fatale est due la prsence
d'une mucopriostite sinusienne ncrosante extensive.
Le scanner retrouve une lyse osseuse extensive des
sinus de la face, tendue la base du crne avec infil- C
tration de la graisse orbitaire. L'imagerie IRM montre Figure7.8
une atteinte extensive diffuse sinusienne en hyposignal IRM du massif facial en coupe axiale: balle fongique du sinus
franc T2, hyposignal T1 avec un rehaussement de la maxillaire gauche.
a. Opacit en isosignal T1. b. Opacit en asignal T2 avec hypersignal
muqueuse aprs injection, tendue la graisse orbitaire, priphrique correspondant la muqueuse sinusienne.
bien visible sur les squences en saturation du signal de c. Opacit en asignal T1 en saturation de graisse avec rehaussement
la graisse. priphrique de la muqueuse aprs injection de gadolinium.

90
7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?

Sinusite fongique invasive un processus tissulaire, intrasinusien htrogne, avec ou


granulomateuse ou indolente sans calcifications visibles. Cette lsion refoule les structures
osseuses puis les dtruit et s'tend aux organes de voisinage
pseudotumorale
en particulier l'orbite.
Cette forme correspond une raction granulomateuse L'aspect IRM est identique celle visualise dans la sinu-
de la muqueuse sinusienne avec apparition d'une fibrose site fongique fulminante.
et de zones d'envahissement tissulaire. Le scanner retrouve

Formes cliniques
L. Dupuy, A. Coste, J. Lincot

La rhinosinusite fongique recouvre diverses manifestations symptmes plus rares peuvent faire partie du tableau cli-
cliniques qui varient selon le processus pathologique. Elle nique: l'pistaxis [16, 23] qui doit faire liminer une patho-
peut tre classe en deux catgories : la forme non inva- logie tumorale en premier lieu, l'anosmie (9% dans la srie
sive et la forme invasive. La forme non invasive regroupe les de Kim [22]) suggrant une pathologie rhinosinusienne dif-
rhinosinusites fongiques allergiques et la plus frquente des fuse associe; l'exophtalmie ou la sensation de vision floue
rhinosinusites fongiques, classiquement dnomme balle [16, 2325] qui doivent faire suspecter une complication.
fongique [13]. Anciennement nomme aspergillome, Des pisodes fbriles peuvent survenir dans un contexte
cette appellation doit tre abandonne car d'autres agents de surinfection aigu sinusienne, de mme que la toux
que l'Aspergillus peuvent tre impliqus. De mme, le terme probablement secondaire au jetage postrieur [20, 23]. Un
de myctome auparavant usit convient plutt une coulement intermittent ou permanent endobuccal lie
pathologie chronique rhinosinusienne avec atteinte granu- une communication buccosinusienne peut tre l'unique
lomateuse de la muqueuse. La rhinosinusite fongique inva- argument vocateur. Ces manifestations peu spcifiques
sive survient sur un terrain spcifique d'immunodpression. et peu svres de la balle fongique amnent souvent les
Les caractristiques cliniques de la balle fongique sont patients consulter tardivement. Il s'agit du caractre uni-
peu spcifiques [14] et se prsentent comme un dysfonc- latral qui doit alerter [20] pour voquer et rechercher une
tionnement rhinosinusien. Elle survient le plus souvent balle fongique et non une rhinosinusite bactrienne isole.
chez des patients immunocomptents non atopiques [15] Exceptionnellement, elle peut tre bilatrale (dans le cas
relatant des antcdents de traitement endodontique, de de foyers infectieux dentaires multiples). L'ensemble de ces
soins dentaires antrieurs [16] ou d'pisodes infectieux indices peuvent alors permettre de diagnostiquer la balle
dentaires. La symptomatologie des patients est plutt fongique mais parfois le patient prsente un tableau totale-
peu intense, amenant souvent un retard diagnostique. Il ment asymptomatique [23, 24]. En effet, il est frquent de
s'agit essentiellement d'une pathologie de l'adulte [17, 18]; diagnostiquer une balle fongique de manire fortuite (10%
l'ge moyen de dcouvert varie entre 45 et 64 ans selon 20% [16, 21]) sur une tomodensitomtrie du massif facial
les tudes [14, 16, 17, 1922]. Elle peut tre diagnostique ralise dans le cadre de bilan systmatique avant toute
devant un contexte de sinusite ou rhinite rptition [23] chirurgie pr-implantaire, prprothtique ou cardiaque ou
ou de sinusite rsistante aux traitements bien mens et avant mise en route d'un traitement immunosuppresseur.
voluant depuis plusieurs mois, voire plusieurs annes [23]. L'examen clinique par endoscopie est souvent normal
Elle prdomine incontestablement chez la femme pour des [20] mais peut galement retrouver au niveau d'un des
raisons encore incertaines, l'influence hormonale tant sou- mats ou du rcessus sphno-ethmodal un aspect purulent
vent voque [14, 17, 20, 21, 23, 24]. Les symptmes les plus des scrtions (38% selon Kim [22]) ou un dme [14, 20,
frquents sont les cphales ou douleurs faciales dans 45% 24], les polypes tant quant eux exceptionnels [16].
60%; la rhinorrhe prsente entre 32% et 52,6% selon Les radiographies standards des sinus (qui n'ont plus
les sries, l'obstruction nasale entre 26,3% et 48%, et enfin d'indication) ou le panoramique dentaire, voire le dentas-
une cacosmie dans 15,3% 20% [14, 16, 2024], cette der- canner, permettent parfois de suspecter le diagnostic de
nire tant alors vocatrice d'une origine dentaire. D'autres balle fongique devant un aspect de corps tranger intra-

91
Dents et sinus

sinusien classiquement de tonalit mtallique au sein ayant fait issue dans le sinus maxillaire par sur-remplissage
d'un comblement sinusien radio-opaque plus ou moins du canal dentaire [18, 34, 35]. Dans ce cas, la visualisation
marqu [26]. directe sur le scanner d'une racine dentaire oblitre faisant
L'imagerie tomodensitomtrique, ou plus rcemment saillie travers le plancher du sinus maxillaire est un argu-
par cone beam CT, montre des aspects souvent trs vo- ment et seules les microcalcifications seraient directement
cateurs [2730]: d'origine myclienne (figure7.9).
signes de sinusite chronique : paississement de la L'IRM n'a pas d'intrt lorsque le scanner, en accord
muqueuse sinusienne, ostosclrose des parois osseuses, avec la clinique, permet une forte suspicion diagnostique
possible lyse partielle de la cloison inter-sinusonasale; de balle fongique. Elle est en revanche indique lorsqu'une
signes de sinusite localise: atteinte gnralement maxil- balle fongique est suspecte devant une clinique vocatrice
laire unilatrale; et une smiologie scannographique incomplte, montrant
hyperdensits intrasinusiennes htrognes : prsence une sinusite maxillaire chronique isole sans hyperdensit
d'une image de corps tranger de densit mtallique asso- spontane intrasinusienne. La balle fongique apparat alors
ci un agglomrat de microcalcifications; en hyposignal, voire en asignal sur une squence pond-
ventuels signes d'accompagnement : comblement de re T2 en raison de sa forte densit protique, de sa ds-
la fosse nasale homolatrale et/ou des cavits sinusiennes hydratation et de sa concentration leve en lments
adjacentes (ethmodales, frontales) dfinissant une sinusite ferromagntiques [28, 30, 36, 37]. La muqueuse sinusienne
maxillaire dite plus. inflammatoire, paissie, apparat gnralement en franc
L'aspect scannographique est hautement spcifique hypersignal en T2 et se rehausse sur les squences pon-
lorsque tous ces signes sont associs. La nature du corps dres T1 lorsqu'une injection de gadolinium est ralise.
tranger mtallique intrasinusien est objet de dbats [31]. Enfin, l'IRM est formellement indique dans le bilan lsion-
Pour certains auteurs, il est form par l'accumulation de sels nel des balles fongiques maxillaires plus, avec extension
mtalliques endognes produits par les filaments mycliens aux structures sinusiennes de contigut, afin de ne pas
[32, 33]. Pour d'autres, ce matriel de densit mtallique cor- mconnatre une lsion associe (pyocle, polype antro-
respond de la pte d'oblitration dentaire, riche en zinc, choanal ou papillome invers).

Figure7.9
Scanner des sinus d'un patient vu en reformation axiale et fentre osseuse (A, B) et reformation coronale paisse et fentre tissus mous
(C, D).
A et B.Sinusite maxillaire chronique bilatrale associant paississement muqueux en cadre et ostosclrose des parois sinusiennes. Mise
en vidence d'un matriel intrasinusien spontanment hyperdense correspondant une balle fongique. Mesure de densit 3071 units
Hounsfield (UH), en faveur d'une nature mtallique. C et D.Balle fongique maxillaire droite associant des matriels de densit variable,
mtallique (3071UH) et calcique (190UH). Seconde formation spontanment hyperdense visible au sein du sinus maxillaire gauche en faveur
d'une autre balle fongique en cours de formation.

92
7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?

La balle fongique correspond une masse fibrinopuru- faire rechercher une complication endocrnienne. L'examen
lente sans invasion des tissus adjacents, cependant il existe endoscopique peut retrouver des signes suggrant la forme
des formes pseudotumorales dans 4% 17% avec rosions invasive au niveau de la muqueuse nasale: ulcrations, gra-
osseuses l'imagerie TDM sans invasion de la muqueuse nulations ou de dcolorations avec prsence de crotes
(sans ostite). Elle constitue une forme intermdiaire lie ou zones ncrotiques, souvent au niveau du mat moyen.
au processus inflammatoire et semble tre rversible aprs Des zones ncrotiques au niveau des tissus mous juxtasi-
traitement chirurgical [16]. nusiens peuvent tre constates dans les stades volus.
Un des principaux diagnostics diffrentiels de la balle Les agents fongiques les plus frquents sont : l'Aspergillus
fongique est la sinusite fongique nomme invasive se carac- fumigatus, l'Aspergillus flavus ou l'Aspergillus niger [14, 17,
trisant par un envahissement de la muqueuse, des vais- 20], le Scedosporium apiospermum tant beaucoup plus
seaux et/ou de l'os par l'agent fongique [20]. La forme aigu rare [20]. Il s'agit alors d'une urgence diagnostique nces-
invasive survient chez des patients au terrain immunod- sitant une biopsie et des prlvements mycologiques de la
prim [18] frquemment type d'hmopathies traites par muqueuse sinusienne et thrapeutique, le pronostic vital
chimiothrapies aplasiantes ou par greffe de moelle mais tant frquemment en jeu [18].
aussi de diabte mal contrl, transplantation, traitement Il existe galement une autre forme de rhinosinusite,
par corticodes au long cours ou immunosuppresseur [13]. nomme fongique allergique qui constitue une rac-
La symptomatologie est alors diffrente de la rhinosinusite tion auto-immune dirige contre les lments fongiques
fongique non invasive; le patient peut prsenter des signes prsents dans les sinus. La symptomatologie est plutt
rhinosinusiens aspcifiques [38] mais la fivre est volontiers aspcifique; elle survient souvent sur des terrains ato-
plus frquente; on peut visualiser des signes d'extension piques. Son aspect radiologique correspond celui d'une
aux tissus adjacents tel qu'un dme palpbral, une tum- rhinosinusite chronique et elle est confirme par la pr-
faction faciale, des ulcrations du palais ou du nasopharynx sence de mucine osinophiles sur les prlvements his-
[38]. Les troubles neurologiques plus ou moins associs tologiques (ressemblant macroscopiquement du beurre
troubles oculaires et/ou une ophtalmoplgie [19] doivent de cacahute) [39].

Stratgie thrapeutique
. Bequignon, C. Parra

Traitement chirurgical de mycologie qui confirmeront le diagnostic. L'absence


de rsidu fongique et la vacuit du sinus doivent tre
vrifies. La muqueuse doit tre prserve mais certains
Gnralits et indications auteurs prconisent une biopsie muqueuse afin d'limi-
Le traitement de la balle fongique est chirurgical. Lorsque le ner une infection mycosique invasive [40, 41]. L'analyse
patient est symptomatique, l'indication chirurgicale est vi- du scanner en coupes coronales, axiales et sagittales,
dente. En cas de dcouverte fortuite d'une balle fongique, le est primordiale afin de choisir la voie d'abord, d'analy-
traitement chirurgical peut tre discut mais il est galement ser les ventuelles difficults chirurgicales et de prvoir
recommand afin de raliser une analyse anatomopatholo- ventuellement la ralisation d'une voie combine. Nous
gique et d'liminer un diagnostic diffrentiel, notamment dtaillons ci-dessous les diffrents abords possibles pour
tumoral [40]. L'abstention thrapeutique peut tre discute le traitement de la balle fongique maxillaire qui est la
au cas par cas chez des patients fragiles ou gs. localisation la plus frquente. La voie endoscopique par
Ce traitement a pour but de raliser l'ouverture du matotomie moyenne associe ou non une matoto-
sinus atteint et l'exrse de la balle fongique. Celle-ci mie infrieure est considre comme le gold standard
est envoye aux laboratoires d'anatomo-pathologie et [4143].

93
Dents et sinus

Techniques chirurgicales pie [45]. Sa ralisation ne permet pas d'obtenir de meilleurs


rsultats chirurgicaux dans les balles fongiques [43]. Pour
Matotomie moyenne certaines quipes, elle reste cependant un excellent moyen
de contrle de la partie antro-infrieure du sinus [46].
La matotomie moyenne par voie endonasale est la tech-
nique de rfrence pour l'ablation de la balle fongique
du sinus maxillaire. Il s'agit d'une intervention faible Abords de la fosse canine par voie
risque, permettant un bon contrle du sinus maxillaire. endoscopique
L'unciformectomie est ralise, puis la matotomie est lar- Une seule srie rapporte la ralisation d'un abord de la fosse
gie. La largeur de l'accs au sinus maxillaire est valuer par canine par voie endoscopique en premire intention [46].
l'oprateur. Un orifice troit de matotomie permet des Elle permettrait la visualisation optimale de toutes les parois
lavages forte pression du sinus et une fragmentation et du sinus maxillaire, la possibilit d'effectuer le geste sous
un dcollement des dbris aspergillaires [41]. Une ouverture anesthsie locale et/ou en ambulatoire, la prservation de
large du sinus permet un bon contrle et facilite l'ablation l'anatomie et de la physiologie de l'ostium maxillaire naturel
instrumentale de la balle fongique. Une matotomie large, et un retrait facile des corps trangers ventuels d'origine
entamant le dos du cornet infrieur, n'est pas utile. La balle dentaire dans la cavit sinusale, qui pourraient favoriser le
fongique est enleve dlicatement l'aide de la canule d'aspi- dveloppement d'une truffe aspergillaire secondaire.
ration, de pinces angules et de curettes, en s'aidant si besoin
de lavages du sinus maxillaire au srum physiologique sous Contrle l'optique
pression. La vacuit du sinus maxillaire doit tre parfaitement
contrle en fin d'intervention. En cas de prsence de pte Les optiques 45, 70, voire 120, apparaissent comme un
dentaire ou d'autre corps tranger dans le sinus, celui-ci doit excellent moyen de contrler le sinus en fin d'intervention.
tre scrupuleusement et totalement retir afin de ne pas Ils permettent d'explorer l'ensemble de la partie antro-
laisser de facteur favorisant la rcidive de la balle fongique. infrieure du sinus et de vrifier sa parfaite vacuit.
Certaines quipes recommandent un large lavage des sinus
en fin d'intervention avec une solution saline ou iode [40].
Suivi dentaire
Voie combine
Dans la grande majorit des cas de balles fongiques maxil-
En cas de mauvais contrle du fond du sinus par la mato- laires, des soins dentaires homolatraux la balle fongique
tomie moyenne, la matotomie infrieure est souvent uti- sont retrouvs l'interrogatoire [41]. Le bilan dentaire doit
lise en complment. On ralise la matotomie au niveau tre ralis de faon systmatique avant le traitement de la
du mat infrieur sous le cornet infrieur. La balle fongique sinusite. En cas de foyers dentaires associs, ceux-ci devront
peut alors tre retire par l'orifice de matotomie infrieure tre pris en charge de faon coordonne. Il peut tre oppor-
ou par l'orifice de matotomie moyenne en s'aidant d'un tun de raliser les soins dentaires dans le mme temps
instrument pass dans la matotomie infrieure. La voie chirurgical que le traitement de la balle fongique. En effet,
combine apparat comme un excellent moyen de contr- raliser la matotomie dans le mme temps que l'avulsion
ler le sinus maxillaire, de diminuer le taux de fragments dentaire pourrait limiter le risque de communication buc-
fongiques persistants et le taux de sinusites rsiduelles [44]. cosinusienne, car celles-ci sont favorises par l'empyme
sinusien sous-jacent si celui-ci n'est pas drain [4749].
Voie de Caldwell-Luc
La voie de Caldwell-Luc a t dcrite en 1893 (George
Caldwell) puis en 1897 (Henry Luc). Elle tait initialement Traitement mdical
la voie d'abord de rfrence. Cependant, elle est de moins
en moins pratique depuis une vingtaine d'annes du fait Le traitement mdical, local ou systmique, n'a aucune indi-
de l'amlioration des techniques de la chirurgie endonasale. cation dans la prise en charge de la balle fongique, mme
Actuellement, dans le cas des balles fongiques, elle n'est plus en cas de lyse osseuse associe [40]. Un traitement anti-
recommande en premire intention. Elle est surtout indi- biotique est recommand seulement en cas de s urinfection
que en complment d'un geste endonasal en cas d'accs bactrienne. Des lavages de nez avec une solution saline
difficile la partie antrieure du sinus maxillaire par endosco- sont prescrits en postopratoire.
94
7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?

Rsultats
. Bequignon, C. Parra

Efficacit du traitement Complications tardives


etrcidive Les tudes dcrivent des cas de restnose de l'orifice de
matotomie avec apparition d'une sinusite chronique. Les
Lorsque l'exrse de la balle fongique est totale et que le fac- patients peuvent galement prsenter des synchies. Les
teur favorisant local est limin, la balle fongique ne rcidive complications pri-opratoires et tardives toutes confon-
pas en postopratoire. Une rcidive est donc attribue dues ont une frquence d'environ 15% [55].
une exrse incomplte. Les patients dcrivent une amlio-
ration rapide des symptmes en postopratoire [50], avec,
dans la majorit des cas, une disparition totale de tous les Complications de la voie
signes fonctionnels. L'obstruction nasale, la rhinorrhe, les deCaldwell-Luc
pistaxis, la toux, la cacosmie, les cphales, les algies faciales
La voie de Caldwell-Luc expose le patient plus de compli-
sont amliores de faon importante par la chirurgie [50, 51].
cations. Il est dcrit des dmes, des douleurs faciales, des
L'existence d'une polypose nasosinusienne et/ou d'une rhino-
paresthsies, un engourdissement dentaire. Dans la srie de
sinusite chronique est tablie comme des facteurs pjoratifs
Robinson etal., 28,6% des patients ont des complications
pouvant limiter l'amlioration clinique des patients oprs
de ce type au-del d'un mois aprs la chirurgie [56].
de balle fongique [52]. Ce rsultat est facilement expliqu
par le fait que le traitement de la balle fongique ne traite pas
la pathologie rhinosinusienne prexistante. La dviation sep-
tale n'apparat pas, quant elle, comme un facteur de mau- Suivi long terme
vais pronostic de la gurison [52]. Le taux de balle fongique
persistante ou de rcidive est faible. Il varie selon les sries En postopratoire, les patients sont revus pour vrifier la
de 0% 4,9%. La srie rtrospective de Nicolai etal. [41] ne rgression des symptmes et l'absence de complication.
montre aucune rcidive sur 160patients oprs. Dans leur Ce contrle est clinique, comprenant un examen et une
srie de 175 cas, Dufour etal. dcrivent 7cas de balles fon- endoscopie. L'imagerie en l'absence de complication n'est
giques persistantes [53], avec un traitement exclusivement pas utile dans le suivi postopratoire. En cas d'amliora-
endoscopique. Sur ces 7patients, 4 ont t traits seulement tion franche de la symptomatologie, et lorsque le contrle
par lavage de sinus sous anesthsie locale en postopratoire. endonasal est satisfaisant, un suivi long terme n'est pas
La srie de Lai etal. [50] prsente un taux de rcidive de 3%. ncessaire. La rapparition d'un signe fonctionnel devra
Lee etal. [42] ne dcrivent aucune rcidive sur 86patients, motiver une consultation en ORL. Par ailleurs, le suivi den-
mais chez 16patients, des dbris fongiques ont t trouvs taire doit tre assur en parallle.
lors des soins postopratoires. Pagella etal. dcrivent 4,9%
de rcidive postopratoire [54].
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97
Chapitre 8
Tumeurs bnignes
V. Patron, F. Benoudiba, X. Dufour

PLAN DU CHAPITRE
Tumeurs pithliales et conjonctives avec
Tumeurs bnignes sinusiennes odontognes 100
ou sans formation de tissu dentaire dur 106
Physiopathologie et classification 100 Fibrome amloblastique 106
Rappel d'odontogense 100 Fibrodentinome amloblastique,
pidmiologie 100 fibro-odontome amloblastique 106
Principe de classification 100 Odontoamloblastome 107
Tumeur odontognique adnomatode 107
Aspects cliniques et paracliniques 101 Kyste odontognique calcifi 107
Tumeurs pithliales odontognes 102 Odontomes complexes et composs 107
Tumeurs mixtes odontognes 104
Tumeurs odontognes conjonctives 105 Tumeurs ectomsenchymateuses
Kystes odontognes 105 odontogniques avec ou sans inclusion
d'pithlium odontognique 107
Stratgies thrapeutiques Fibrome odontognique 107
selon les tiologies 106 Myxome (myxome odontognique,
myxofibrome)  107
Tumeurs pithliales sans induction
Cmentoblastome bnin 107
dumsenchyme 106
Kratokyste odontognique ou kyste Surveillance, rsultats selon les tiologies 107
pidermode 106
Amloblastome 106 Kratokyste odontognique 107
Tumeur pithliale odontogne calcifie Amloblastome 107
(tumeur de Pindborg)  106
Tumeurs odontogniques cellules claires 106 Fibrome amloblastique 108

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Tumeurs bnignes sinusiennes odontognes


V. Patron, F. Benoudiba

Physiopathologie et classification Les tumeurs associant des structures pithliales et des


structures ectomsenchymateuse peuvent aboutir l'la-
Les tumeurs odontogne (TO) sont des lsions rares dri- boration d'mail, de dentine et de cment. La prsence de
vant de l'pithlium, de l'ectomsenchyme et/ou d'l- ces divers lments dpend notamment du stade de matu-
ments msenchymateux qui font ou ont fait partie du ration auquel la lsion est examine. Il est ainsi possible que
processus de formation de la dent [1]. Il s'agit donc d'un certaines entits pathologiques tumorales volontairement
groupe htrogne de tumeurs dont la structure s'appa- individualises dans un but didactique reprsentent en fait
rente l'un des stades de l'odontogense. De par leur les diffrentes phases chronologiques de l'volution d'un
nature, les tumeurs odontognes ne sigent que dans le seul type de tumeur [3]. L'tiologie des tumeurs bnignes
squelette maxillofacial ou dans les parties molles jouxtant odontognes (TBO) est inconnue ce jour. Il semble que
les dents. Une trs grande majorit de ces tumeurs touche celles-ci surviennent de novo sans facteur causal identifi
la mandibule, le reste se dveloppant aux dpens du maxil- [1].
laire suprieur. Dans ce dernier cas, les atteintes sinusiennes
sont peu frquentes et sont rapportes dans la littrature pidmiologie
majoritairement sous forme de cas cliniques ou de sries
de cas. L'incidence des tumeurs odontognes (en excluant les
La classification histologique des tumeurs odonto- kystes odontognes) est difficile estimer. Selon les tudes
gnes comprend plus de 30 entits, mais peut se rvler elles reprsentent entre 1% et 2% des tumeurs de la cavit
extrmement complexe, notamment aprs inclusion des orale dans les pays dvelopps [4, 5]. Les tumeurs odonto-
variantes histologiques. Certaines sont excessivement rares. gnes sont bnignes dans 90% 99% des cas selon les tudes
L'Organisation mondiale de la sant (OMS) a publi depuis [4]. Sur un total de 1294 tumeurs odontognes colliges
1971 plusieurs classifications pour permettre une identifi- par Luo etal. sur 20ans, 94% des TO taient bnignes, 22%
cation plus aise de ces tumeurs. La dernire classification se dveloppaient aux dpens du maxillaire suprieur dont
de 2005 a vu l'apparition de certaines entits et la dispari- 25% seulement prsentaient une atteinte sinusienne maxil-
tion d'autres, mais les controverses existent encore quant laire [4]. Le type histologique le plus frquent est variable
la classification, la terminologie et le diagnostic de certains selon les pays. Aux tats-Unis et aux Canada, l'odontome
types tumoraux. Cette classification fera vraisemblable- est la tumeur la plus frquente devant l'amloblastome
ment l'objet d'une mise jour dans les annes venir [2]. (73,8% et 56,4% vs 12,2% et 14,8% respectivement) [1]. En
Chine, au Japon, Hong Kong, au Nigria, en Tanzanie, en
Turquie, au SriLanka, au Brsil et la Jamaque, c'est l'amlo-
Rappel d'odontogense blastome qui est le plus frquent (entre 27,9% et 78,4%) [1,
Chaque bourgeon dentaire comporte une bauche pi- 4]. L'explication est vraisemblablement la sous-estimation
thliale, l'organe de l'mail, et une portion conjonctive, la dans ces derniers pays de l'odontome frquemment diag
papille ectomsenchymateuse, qui secrte la dentine. Entre nostiqu sur un panoramique dentaire de routine dans les
ces deux tissus se situe une assise interne de cellules cylin- pays dvelopps puis envoy en anatomopathologies, alors
driques non scrtantes, les pramloblastes. qu'ils ne sont, dans les autres pays, soit non diagnostiqus
Les pramloblastes se transforment en amloblastes, soit non adress en anatomopathologie [1].
qui scrtent l'mail.
Au terme de l'volution du bourgeon dentaire, l'pith- Principe de classification
lium odontogne a scrt l'mail qui protge la couronne
dentaire. L'ectomsenchyme assure la formation de la pulpe Les tumeurs bnignes odontognes ont t classes en
dentaire, de la dentine (odontoblastes) et du cment radi- trois groupes par l'OMS selon leur type histologique (enca-
culaire (cmentoblastes) qui protge la dentine radiculaire. drs8.1, 8.2 et 8.3):

100
8. Tumeurs bnignes

les tumeurs purement pithliales, rappelant la structure


de l'organe de l'mail;
les tumeurs associant des structures pithliales et
ENCADR8.4 Lsions associes
ectomsenchymateuses; d'origine osseuse selon l'OMS
les tumeurs uniquement composes de tissus conjonc-
(2005)
tifs ectomsenchymateux
l Fibrome ossifiant.
La classification ci-jointe est la traduction de la classifica-
l Dysplasie fibreuse.
tion 2005 de l'OMS (encadrs8.1, 8.2 et 8.3): l Dysplasie osseuse.

l Lsion cellule centrale gante.

l Chrubisme.

l Kyste anvrysmal.
ENCADR8.1 Tumeurs l Kyste osseux simple.

odontognes pithliales
l Amloblastome:
amloblastome solide/multikystique;
amloblastome extraosseux/priphrique; ENCADR8.5 Kystes odontognes
amloblastome desmoplastique;
amloblastome unikystique. (non classs comme tumeurs
l Tumeur odontogne pidermode.
odontognes par l'OMS) [6]
l Tumeur odontogne pithliale calcifie (tumeur de

Pindborg). l Kyste gingival du nouveau-n et de l'adulte.


l Tumeur odontogne adnomatode. l Kyste dentigre.
l Kratokystique odontogne. l Kyste d'ruption.

l Kyste priodontal latral.

l Kyste glandulaire odontogne.

ENCADR8.2 Tumeurs mixtes


Dans sa classification de 2005, l'OMS joint des lsions
odontognes (pithliales d'origine non odontognes qu'elle classe comme allied
etconjonctives) lesions ou lsion associes. De par leur nature extra-
l Fibrome amloblastique. ondontognique, elles ne font pas l'objet de ce rapport
l Fibrodentinome amloblastique. (encadr8.4):
l Fibro-odontome amloblastique. De mme, la classification OMS de 2005 exclut les
l Odontomes: kystes odontognes de la classification des tumeurs/
odontome, type complexe; noplasmes odontognes tout en classant certains no-
odontome, type compos. plasmes en unikystique, kystiques, en kratokyste, ou
l Odontoamloblastome.
en lsion kystique calcifie, ajoutant la confusion [2]
l Tumeurs odontognes kystiques calcifiantes.
(encadr8.5):
Les kystes inflammatoires, apicaux et latroradiculaires
qui peuvent tre aussi considrs comme odontogne
font l'objet d'un autre chapitre (voir chapitre Pathologies
infectieuses).
ENCADR8.3 Tumeurs
odontognes conjonctives
l Fibrome odontogne. Aspects cliniques etparacliniques
l Myxome odontogne/myxofibrome.

l Cmentoblastome. Une large majorit des tumeurs odontognes sont intraos-


l Fibrome cmento-ossifiant. seuses, alors que les tumeurs extraosseuses surviennent tou-
jours dans la muqueuse entourant les dents. La prsentation

101
Dents et sinus

clinique des tumeurs bnignes odontognes est non spci- plusieurs sous-types histologiques (encadrs 8.1, 8.2 et
fique: leur croissance est lente, elles ne sont pas ou peu dou- 8.3) qui n'ont pas de traduction clinique vidente [2].
loureuse contrairement aux tumeurs malignes o la douleur L'amloblastome touche aussi bien les hommes que les
est le premier symptme et le pluscommun. La plupart du femmes, entre 30 et 60ans. Dans 10% 20% des cas, les
temps, elles sont dcouvertes fortuitement sur des examens amloblastomes touchent le maxillaire suprieur: 47%
radiologiques. Parfois, elles le sont l'examen clinique lors de touchent la rgion molaire, 15% le sinus maxillaire et le
la constatation d'une tumfaction gingivale ou de dplace- plancher nasal, 9 % la rgion prmolaire, 9 % la rgion
ments dentaires. Les signes fonctionnels rhinologiques tels incisivocanine et 2% le palais [7]. Pour Luo etal. 30%
que l'obstruction nasale, une pistaxis ou un coulement des amloblastomes maxillaires envahissent le sinus
sont trs rares et sont le signe de tumeurs trs volues. maxillaire [4]. Des cas d'amloblastomes primitifs sino-
L'imagerie en coupe, dentascanner ou cone beam, sera ra- nasaux sans connexion avec le maxillaire sous-jacent
lise en 1re intention, confronte aux clichs standards de ont t dcrits par quelques auteurs (amloblastomes
dbroullage (panoramique et clichs rtr alvolaires). L'IRM priphriques) [810].
sera utile si l'on suspecte un envahissement des tissus adja- La prsentation clinique classique de l'amloblastome
cents, pour valuer l'envahissement pr chirurgical. L'analyse est celle d'une tumfaction intraorale ou faciale asympto-
smiologique radiologique doit valuer: matique ou dcouverte au dcours d'un examen radiolo-
l sige de la lsion: maxillare ou mandibulaire gique. Moins frquemment, le patient peut prsenter une
l L'aspect de la lsion : lsion lytique ou condensante, mobilit dentaire ou une malocclusion ou, si le sinus est
mixte, l'existence de calcifications atteint, une pistaxis, voire une obstruction nasale ou une
l L'aspect des corticales vestibulaires et palatines ou linguales sinusite [8, 11].
l L'analyse dentaire elle-mme: inclusion, avulsion, rhiza- En imagerie, son aspect le plus caractristique est
lyse, dplacement dentaire. une lsion radioclaire multigodique (en bulles
de savon), bien limite mais soufflant l'os, dpla-
ant les dents adjacentes et entranant des rhizalyses
Tumeurs pithliales odontognes (figures8.1a et 8.1b). Le plus souvent l'amloblastome a
un aspect mixte, kystique et solide. Le rehaussement est
Amloblastome variable en fonction de la portion tissulaire (figures8.2a
Bien que rare, il s'agit de la deuxime tumeur odonto- et 8.2b). L'amloblastome desmoplastique se diffrencie
gne la plus frquente dans les pays dvelopps. Il existe par une lsion galement en bulles de savon mais

Figure8.1
Amloblastome maxillaire gauche.
Scanner du massif facial en coupe coronale et fentres osseuses (a)et en coupe axiale et fentres parenchymateuses (b). Formation
ostolytique, multilocule, soufflant les corticales, tendue aux parties molles jugales.

102
8. Tumeurs bnignes

Figure8.2
Amloblastome maxillaire gauche.
IRM du massif facial en coupe coronale T1 sans (a) puis aprs (b)injection de produit de contraste. Plusieurs composantes de la lsion des
zones kystiques riches en protides, en hypersignal T1, des zones kystiques en hyposignal T1 et des portions tissulaires rehausses aprs injection
de produit de contraste.

surtout, il prsente un aspect mixte avec des zones Kratokyste odontogne


denses de nature fibro-osseuse et des zones kystiques
Aussi appel kyste pidermode, il s'agit d'une lsion
(figures8.3a et 8.3b)
uni- ou multikystique, intraosseuse, et potentiellement
Bien qu'histologiquement bnigne, les amloblastomes
agressive [1]. Elle peut tre unique ou multiple (3 %
sont des tumeurs agressives associes un fort taux de
12%) [17]. Dans ce dernier cas, elle peut rentrer dans le
rcurrence, parfois plusieurs annes aprs la chirurgie. Les
cadre d'un syndrome de Gorlin (nvomatose basocellu-
amloblastomes maxillaires rcidivent cinq fois plus que
laire, ORPHA377) associant carcinomes basocellulaires
les amloblastomes mandibulaires, la forme solide/mul-
multiples, hyperkratose palmoplantaire, anomalies
tikystique tant la plus agressive [11]. Des cas de rcidive
squelettiques, calcifications ectopiques intracrniennes
dans le sinus frontal [12] ou intracrniens ont t dcrits
et dysmorphie faciale. Le kratokyste reprsente 10%
[13, 14].
20% des kystes du maxillaire et est plus frquent entre
la 4e et la 5e dcennie [6, 18]. Dans 25% des cas, les kra-
Tumeur odontogne pithliale tokystes odontognes touchent le maxillaire suprieur
calcifie (tumeur de Pindborg) et 30 % d'entre eux envahissent le sinus maxillaire [4].
Ses particularits cliniques sont son agressivit locale et
La tumeur de Pindborg constitue moins d'1 % des sa tendance la rcidive postopratoire [1]. Sa sympto-
tumeurs odontognes. L'ge moyen des patients matologie est aspcifique : dcouverte fortuite radio-
est de 40 ans, sans prdominance de sexe. Elles sont logique, tumfaction gingivale, dplacement dentaire,
intraosseuses dans 95 % des cas, trois fois plus fr- signes inflammatoires, fistulisations buccale voire nasale
quentes dans le secteur molaire que prmolaire et [6, 19, 20].
deux fois plus frquentes dans la mandibule que dans
le maxillaire [15]. Il s'agit classiquement d'une masse
asymptomatique, mais des cas de masse expansive
Tumeur odontogne adnomatode
avec obstruction nasale, pistaxis et exophtalmie ont Elles reprsentent 2 % 7 % des tumeurs odontognes;
t dcrits [15]. Les rcidives postopratoires ne sont 90 % surviennent avant 30 ans. Elles touchent deux fois
pas inhabituelles et peuvent survenir des annes plus plus les femmes que les hommes, et deux fois plus le maxil-
tard [16]. laire suprieur que la mandibule. Le sinus maxillaire est

103
Dents et sinus

centes et peuvent occuper la totalit du sinus maxillaire.


Les rcidives aprs exrse sont trs rares [1].

Tumeurs mixtes odontognes


Fibrome amloblastique
C'est un noplasme reprsentant 2,5 % des tumeurs
odontognes, touchant autant les hommes que les femmes
avec un ge moyen de survenue de 15ans [1]. Seulement
une dizaine de cas touchant le maxillaire ont t rapports
[22]. Cliniquement, elle se prsente comme une tumfac-
tion gingivale antrieure avec un chec d'ruption dentaire
[21, 22].

Odontome
C'est la tumeur odontogne la plus frquente dans les
pays dvelopps. Il s'agit d'un hamartome, dans lequel de
la dentine, de l'mail et parfois du cment sont prsents. Il
existe deux types histologiques, letype complexe et le type
compos, mais cela n'a pas de traduction clinique. Certains
auteurs ont rapport un lien avec des traumatismes/infec-
tions lors de la dentition primaire ou une association avec
un syndrome de Gardner ou d'Herrmann [23]. L'odontome
touche principalement l'enfant et l'adolescent ou le jeune
adulte sans prfrence de sexe. Au niveau maxillaire, ces
tumeurs se dveloppent le plus souvent dans le secteur
incisivocanin, puis dans les secteurs molaires et prmolaires.
Cliniquement, il s'agit de lsions croissance lente, indo-
lore, souvent millimtriques, de dcouverte fortuite sur
des radiographies, mais pouvant entraner une tumfac-
tion quand elles atteignent de 1 3cm [1]. Elles dpassent
exceptionnellement cette taille, mais des tumeurs allant
jusqu' 6cm ont t rapportes [1]. Lorsqu'elles se situent
dans le secteur postrieur et sont de grande taille, une
Figure8.3 atteinte sinusienne de contigut est possible [1, 24, 25]. Les
Amloblastome desmoplastique maxillaire droit. odontomes une fois nucls ne rcidivent pas [1].
Scanner en coupe coronale sans injection (a) et IRM en coupe
coronale aprs injection (b). Lsion polygodique, ostolytique, Tumeur odontogne kystique calcifiante
avec prsence de zones denses, de kyste et de portions charnues
rehausses aprs injection. Autrefois appel kyste odontogne calcifiant, am-
loblastome odontogne calcifi ou kyste de Gorlin,
il reprsente 1 % des kystes de la mchoire et 2 % des
envahi dans moins de 10% des atteintes maxillaires [4]. Ces tumeurs odontognes [4, 16]. Son sex-ratio est d'1. Les
tumeurs sont pratiquement toujours intraosseuses [21]. cas rapports vont de de 5 92ans avec une moyenne de
Cliniquement, elles sont asymptomatiques et associes 30ans [1]. Il est autant prsent dans le maxillaire que dans la
une canine impacte. Elles peuvent aussi se prsenter mandibule pour certains [26], deux fois plus frquents dans
comme une tumfaction dure dplaant les dents adja- le maxillaire pour d'autres [4] et, dans les formes extraos-

104
8. Tumeurs bnignes

seuses, se prsente cliniquement comme une masse rostre deux premires dcades de la vie. Il touche principalement
rougetre. Dans les formes intraosseuses, il se prsente la 3e molaire, puis les canines [31]. Lorsqu'il entoure une
comme une tumfaction gingivale asymptomatique avec dent impacte, celle-ci se dplace souvent dans des posi-
dplacement dentaire ou avec une dent incluse dans {1/3} tions ectopiques comme le sinus maxillaire [32]. Ils sont
des cas [21]. Ces tumeurs prdominent dans le secteur inci- dcouverts principalement sur des clichs radiographiques
sivocanin [1]. D'aprs Luo etal., 6% des atteintes maxillaires suite un chec de pousse dentaire, une dent manquante
touchent le sinus maxillaire [4]. Ces tumeurs rcidivent peu ou des malpositions [29] (figures8.4a et 8.4b).
aprs traitement.
Kyste glandulaire odontogne
ousialo-odontogne
Tumeurs odontognes conjonctives
C'est une tumeur rare (1% des kystes mandibulaires) avec
Fibrome odontogne un fort taux de rcidive et un fort potentiel de croissance.
C'est une tumeur rare, avec une dfinition histologique Elle a une prdominance mandibulaire, dans le secteur
trs dbattue qui reprsente 1 % 2 % des tumeurs antrieur, et touche prfrentiellement l'homme dans la
odontognes [4]. Elle touche plutt les femmes avec un 5edcennie mais se voit tout ge [17, 33]. Sa clinique est
ge moyen de 40 ans. Elle touche deux six fois plus la aspcifique.
mandibule que le maxillaire [4, 21]. Elle se prsente comme
une masse gingivale croissance lente avec expansion de
la corticale osseuse.

Myxome odontogne/myxofibrome
C'est une tumeur intraosseuse, dont la frquence varie de
3% 20% selon les pays. Dans la plupart des tudes; elle est
la troisime cause de tumeur odontogne [1]. La majorit
des tumeurs survient entre la 2e et 4e dcade avec un ge
moyen de 30ans. Le myxome est lgrement plus frquent
chez la femme. Le maxillaire est atteint dans {1/3} des cas,
avec un envahissement sinusien maxillaire prcoce et fr-
quent (60% d'aprs Luo etal.) [1, 4]. Les petites lsions sont
asymptomatiques, mais les plus grosses peuvent provoquer
une obstruction nasale unilatrale ou une perforation de
la corticale osseuse. Elles sont agressives et rcidivent dans
20 % 30 % dans les deux ans [27]. Des envahissements
intracrniens ltaux ont t dcrits [1].

Kystes odontognes
Kyste dentigre
Aussi appel kyste folliculaire, ce kyste englobe la cou-
ronne d'une dent et s'attache son col. C'est le deuxime
kyste odontogne le plus frquent au niveau mandibulaire Figure8.4
reprsentant 10% 20% des kystes odontognes selon cer- Kyste dentigre maxillaire gauche.
Scanner sans injection en coupe axiale (A) et coronale (B).
tains auteurs [28] et presque 50% de l'ensemble des lsions Formation kystique, unilocule, bien limite, cerne d'une fine
kystiques pour d'autres [29,30]. Il est plus frquent dans les coque osseuse, dveloppe autour du collet de la dent 28.

105
Dents et sinus

Stratgies thrapeutiques selon les tiologies


X. Dufour

Les formes anatomopathologiques des tumeurs bnignes Dans quelques rares cas de formes unikystiques, une
odontognes sont varies. La prise en charge est chirurgicale nuclation associe un curetage avec exrse de la paroi
de faon conserver la fonction et viter les rcidives. Ces du kyste pourra tre ralise afin d'viter les rcidives.
tumeurs se dveloppent le plus souvent au niveau mandi-
bulaire et beaucoup plus rarement au niveau des maxillaires.
Tumeur pithliale odontogne
calcifie (tumeur de Pindborg) [40, 41]
Tumeurs pithliales sans Ces tumeurs gurissent aprs une nuclation complte.
induction du msenchyme Parfois, il a t observ distance, des cas de rcidives
locales, mais celles-ci taient plutt en faveur d'une exrse
initiale incomplte.
Kratokyste odontognique
ou kyste pidermode [3436]
Tumeurs odontogniques
C'est la plus frquente des tumeurs pithliales odonto-
gnes bnignes. Si le kyste est contenu dans le maxillaire
cellules claires [40]
sans effraction osseuse et sans envahissement des parties Cette tumeur prsente une agressivit locale plus impor-
molles, le traitement sera conservateur, comprenant une tante que l'amloblastome et peut comporter des varits
nuclation complte avec exrse de la paroi du kyste. En malignes. Une rsection large est prconise.
revanche, la simple nuclation engendre un risque de rci-
dive locale estim 27,8%. Une surveillance rapproche est
indispensable. Dans les formes rcidivantes ou s'il existe une
effraction osseuse ou un envahissement des parties molles, Tumeurs pithliales
une exrse plus large de type maxillectomie est ncessaire. etconjonctives avec ou sans
Le kratokyste odontognique peut s'observer dans
la nvomatose basocellulaire (syndrome de Gorlin). Ces formation de tissu dentaire dur
kystes sont prcoces, volumineux, et souvent rcidivants.
Dans certains cas, une transformation maligne peut Fibrome amloblastique [42, 43]
s'observer partir des cellules kystiques, d'o la ncessit
Le plus souvent, il s'agit de sujet jeune et le traitement de
d'une surveillance rapproche.
choix est conservateur afin de limiter la morbidit. Il com-
prend une nuclation avec curetage osseux et extraction
Amloblastome [3739] de la dent causale. Dans les formes agressives, un traitement
plus radical est recommand. Une surveillance rgulire
Le traitement est chirurgical et consistera en une rsection
est conseille en raison de la possibilit de transformation
large avec reconstruction, de faon limiter les rcidives
maligne.
locales qui seront fonction de la qualit de l'exrse. Il est
conseill de raliser une rsection osseuse avec une marge
de scurit sur l'os de 1,5 2cm en emportant les tissus Fibrodentinome amloblastique,
mous avoisinants afin d'viter les rcidives trs frquentes fibro-odontome amloblastique [44]
ce niveau, mais ceci n'est pas toujours possible.
Ces exrses entranent des mutilations importantes des Le traitement repose sur l'nuclation et l'volution est
structures de la face et ncessitent une reconstruction par souvent favorable. Dans les cas de grande dimension, l'nu-
des lambeaux fasciocutans microanastomoss, des pro- clation peut tre dlicate et l'indication d'un traitement
thses obturatrices ou des pithses. chirurgical large est discute.
106
8. Tumeurs bnignes

Odontoamloblastome [40] curetage de la cavit. Ce traitement conservateur permet


la gurison qui est le plus souvent dfinitive aprs exrse,
La rsection chirurgicale doit tre d'tendue suffisante pour sauf si celle-ci est incomplte ou ralise un stade trop
viter les rcidives qui sont frquentes. La composante pi- prcoce.
thliale prolifrante de l'odontoamloblastome lui confre
un caractre extrmement rcidivant aprs traitement
conservateur.
Tumeurs ectomsenchymateuses
odontogniques avec ou
Tumeur odontognique sans inclusion d'pithlium
adnomatode [45, 46]
odontognique
Cette lsion est souvent bien encapsule et le traitement
repose sur l'nuclation qui peut parfois tre difficile. Fibrome odontognique [40, 49]
L'volution est favorable sans rcidive ultrieure.
Le fibrome est souvent de petite taille sans destruction de
l'os sous-jacent. Le traitement est conservateur. Constitu
Kyste odontognique calcifi d'lots pithliaux dans un stroma fibreux mature, le
[47,48] fibrome peut rcidiver aprs son exrse. Une surveillance
est donc prconise.
Sa localisation prfrentielle est intraosseuse mais d'autres
varits priphriques moins frquentes (20 %) ont t
dcrites au niveau des parties molles gingivales recouvrant Myxome (myxome odontognique,
les aires d'ruption dentaire. Le traitement est souvent myxofibrome) [40, 50]
conservateur et permet une gurison dans la majorit des
cas. Quelques rares cas de rcidive ont t dcrits en rap- Le traitement repose sur une nuclation avec curetage. Le
port avec une exrse incomplte. myxome tant peu encapsul, son exrse complte est
parfois difficile et des rcidives ont t dcrites.

Odontomes complexes Cmentoblastome bnin [40]


et composs [40]
Le traitement consiste en une nuclation simple de la
La tumeur possde une coque conjonctive priphrique tumeur et de la dent correspondante. L'volution est
permettant son clivage et le geste est complt par un constamment favorable.

Surveillance, rsultats selon les tiologies


X. Dufour

Kratokyste odontognique [51] Amloblastome [37, 38]


Le traitement par nuclation et curettage priphrique de Les rcidives sont le plus souvent observes dans les formes
l'os permet une gurison avec un faible taux de rcidive. polykystiques et infiltrantes.
Le risque de rcidive est major lorsqu'une dent est en Malgr les prcautions de curetage du kyste avec exrse
causeou lorsque la lsion est symphysaire car le traitement de sa paroi, les rcidives ont t observes dans 10% 25%
est le plus souvent conservateur. des cas, d'o la ncessit d'une surveillance rgulire.
107
Dents et sinus

La surveillance postopratoire, clinique et radiologique [15] Bridle C, Visram K, Piper K, et al. Maxillary calcifying epithelial
est capitale et doit tre ralise sur plusieurs annes afin de odontogenic (Pindborg) tumor presenting with abnormal eye
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108
8. Tumeurs bnignes

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109
Chapitre 9
Tumeurs malignes sinusiennes
odontognes
L. Le Taillandier de Gabory, B. Verillaud, B. Courrier, D. Maurice,
J.-P. Blancal, R. Kania, P. Herman, J. Franc

PLAN DU CHAPITRE
Classification, pidmiologie Bilan complmentaire 115
et physiopathologie 112 Introduction 115
Aspects cliniques 112 Bilan d'extension local 115
Introduction 113 Orthopantomogramme 115
pidmiologie 113 TDM 116
IRM 116
Prvalence 113
Facteurs de risque et lsions sous-jacentes 113 Bilan d'extension distance 118
Prsentation clinique 113 Stratgie diagnostique 118
Donnes gnrales 113 Traitements, rsultats et pronostics 119
Signes cliniques 113
Examen clinique 114 Traitements 119
Mtastases distance 114 Rsultats 119
Diagnostics diffrentiels 114 Facteurs pronostiques 120
Conclusion 120

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Classification, pidmiologie et physiopathologie


L. Le Taillandier de Gabory

Les tumeurs odontognes (TO) forment un groupe htro-


gne, complexe de lsions provenant des tissus formateurs ENCADR9.1 Classification
de la dent ou de ses reliquats. Leurs dfinitions sont histolo-
giques. Leurs dnominations et systmatisations ont volu histologique des tumeurs
avec la comprhension de leur organisation architecturale odontogniques malignes
tissulaire et la reconnaissance des diffrents types cellulaires del'Organisation mondiale
par immunohistochimie. Elles ont fait l'objet de plusieurs
classifications [1] dont la dernire date de 2005 [2]. Elle sys- delasant (OMS) [2]
tmatise ces tumeurs en trois groupes: Carcinomes odontogniques:
les tumeurs odontognes pithliales avec un stroma amloblastome mtastatique;
fibreux mature mais sans ectomsenchyme odontognique; carcinome amloblastique-type primitif;
les tumeurs odontognes pithliales avec ectomsen- carcinome amloblastique-type secondaire (ddiff-
chyme odontogne ( associes du tissu dentaire solide); renci), intraosseux;
les tumeurs msenchymateuses et/ou issue de l'ecto- carcinome amloblastique-type secondaire (ddiff-
renci), priphrique;
msenchyme odontogne ( associes de l'pithlium
carcinome pidermode intraosseux primitif, type
odontognique). solide;
l'chelle de toutes les tumeurs de l'organisme, leur inci- carcinome pidermode intraosseux primitif, driv
dence serait d'environ 0,002 0,003% [3]. Elles reprsentent d'une tumeur odontognique kratokystique;
environ 3 % 5 % des biospies ralises dans les centres carcinome pidermode intraosseux primitif, driv de
de rfrences pour la prise en charge des tumeurs rares kystes odontogniques;
maxillofaciales [4, 5]. Leur localisation mandibulaire est bien carcinome odontognique cellules claires;
plus frquente qu' l'infrastructure du maxillaire suprieur carcinome odontognique cellules fantmes.
(78% vs 22%) [4]. La proportion de tumeurs bnignes par Sarcomes odontogniques:
rapport aux tumeurs malignes est de 16:1 [4]. Un ressence- fibrosarcome amloblastique;
fibrodentino- et fibro-odontosarcome amloblastique.
ment sur les douze dernires annes montre que sur 6681
tumeurs odontogniques, 179 taient malignes soit 2,7%
[4]. Cette proportion varie en fonction du recrutement des
tudes entre 0,1% et 6,1% [46]. End Results registry) a permis de regrouper 295 TMO [8].
Les tumeurs malignes odontognes (TMO) sont catalo- L'ge moyen au moment du diagnostic tait de 50,5 ans
gues dans l'encadr9.1. Dans une tude turque portant sur (extrmes 5-89 ans) pour 62 % d'hommes et 38 % de
218 cas de TO, le carcinome pidermode intraosseux sem- femmes. Les amloblastomes malins taient le sous-type
blait tre le plus frquent [4]. Dans une tude brsilienne sur histologique le plus frquent (61%) suivi par les tumeurs
289 cas de TO, ce serait les amloblastomes malins [5]. Pour malignes odontogniques comprenant le carcinome, le
une tude chinoise, sur 1642 cas de TO, 3 % taient des sarcome odontognique, le carcinome intraosseux primitif
tumeurs malignes qui, par ordre de frquence dcroissante, et le carcinome amloblastique (35,6%). Ces TMO taient
taient des carcinomes amloblastiques (54% des tumeurs extramandibulaires, dans le massif facial dans environ 30%
malignes), des carcinomes pidermodes intraosseux primi- des cas [8]. partir de la mme base de donnes, l'inci-
tifs (28%), des carcinomes odontognes cellules fantmes dence des amloblastomes malins serait de 1,79/10millions
(10%), des carcinomes odontognes cellules claires (4%) d'habitants/an [9]. Pour d'autres auteurs, 26 carcinomes
et des sarcomes odontognes (4%) [7]. Cependant, il ne amloblastiques maxillaires ont t dcritsdans la littra-
s'agit l que de sries monocentriques sur les TO tous types ture entre 1948 et 2008 [10]. Pour les sarcomes odontog-
confondus, bnins et malins. niques, 66 cas de fibrosarcomes amloblastiques ont t
Une tude mene partir de la base de donnes natio- dcrits et 17 cas pour les fibro-odontosarcomes amlo-
nale amricaine SEER (The Surveillance, Epidemiology, blastiques [11].

112
9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes

Les TMO surviennent la plupart du temps aprs l'ge de tumeurs malignes odontognes surviennent de novo. Par
40ans [4]. Le carcinome amloblastique de type primitif, les contre, la dgnrescence maligne d'une lsion bnigne
carcinomes pidermodes intraosseux primitifs et les car- est possible: c'est le cas pour les carcinomes amloblas-
cinomes odontogniques cellules claires semblent plus tiques de type secondaire (ddiffrencis, drivs d'am-
frquents dans le maxillaire. Les carcinomes pidermodes loblastomes), pour certains carcinomes pidermodes
intraosseux primitifs sont souvent dans la rgion molaire intraosseux primitifs (drivs de tumeurs odontognes
alors que les carcinomes odontogniques cellules claires kratokystiques ou de kystes odontognes) et, dans un
sont plus volontiers antrieurs [4]. tiers des cas, pour les sarcomes odontognes (drivs de
Leur tiologie n'est pas connue et ces tumeurs se fibromes amloblastiques ou de fibro-odontomes amlo-
dveloppent sans cause apparente [4]. La plupart des blastiques) [2, 10, 12].

Aspects cliniques
B. Verillaud, B. Courrier, D. Maurice, J.-P. Blancal, R. Kania, P. Herman

Introduction malignes plus frquentes en Asie et en Afrique qu'en


Europe, en Amrique du Nord ou en Amrique du Sud [13,
Les tumeurs malignes odontognes sont trs rares; on estime 1518]: ces diffrences, modres, restent inexpliques et
qu'elles sont 100 fois moins frquentes que les tumeurs ne permettent pas d'identifier un facteur ethnique dans la
bnignes [13]. Elles peuvent schmatiquement tre spares gense des tumeurs malignes odontognes.
en carcinomes odontognes et en sarcomes odontognes.
Certains sous-types histologiques n'ont t dcrits que chez
quelques patients et l'essentiel de la littrature repose sur des Prsentation clinique
cas cliniques ou des petites sries. Il est donc souvent diffi-
cile de dfinir une prsentation clinique typique: l'objectif Donnes gnrales
de ce chapitre est de runir les lments disponibles pour la
description clinique des tumeurs malignes odontognes en Elles sont rsumes dans le tableau 9.1 [15, 1929].
se rfrant la classification histologique de l'Organisation Globalement, les tumeurs malignes odontognes sur-
mondiale de la sant (OMS) de 2005 [14]. viennent plus volontiers l'ge adulte, entre 40 et 60ans
pour les carcinomes odontognes et entre 20 et 30 ans
pour les sarcomes odontognes. Cependant, des cas ont
pidmiologie t dcrits tout ge pour toutes les histologies, y com-
pris dans l'enfance; il faut donc considrer que toutes les
Prvalence tumeurs peuvent survenir tout ge. De la mme faon, les
sex-ratios ainsi que les ratios de localisation mandibulaire/
La prvalence exacte des tumeurs malignes odontognes maxillaire varient d'une tude l'autre pour une histologie
est difficile tablir avec prcision en raison de leur surve- donne, mme si en gnral ces tumeurs touchent plus
nue exceptionnelle. Elles reprsenteraient 0,1% 6,1% des souvent les hommes, avec une localisation prfrentielle
tumeurs odontognes [13, 15, 16]. la mandibule. Les chiffres prsents ici n'ont donc qu'une
valeur indicative.
Facteurs de risque et lsions
sous-jacentes Signes cliniques
Il n'existe aucun facteur de risque connu. Des diffrences Certaines lsions se dveloppant dans une localisation
ont t observes au niveau mondial, avec des tumeurs purement intraosseuse peuvent rester asymptomatiques
113
Dents et sinus

Tableau9.1 Donnes cliniques gnrales concernant les tumeurs malignes odontognes [3, 717].
ge prfrentiel de survenue Sex-ratio (H:F) Ratio mandibule:maxillaire
Carcinomes odontognes
Amloblastome mtastatique Voir amloblastome Voir amloblastome Voir amloblastome
Carcinome amloblastique 4050ans 1:1 2:1
Carcinome pidermode intraosseux 5060ans 2:1 4:1
primitif
Carcinome odontogne cellules claires 5060ans 1:2 4:1
Carcinome odontogne cellules Tout ge 2:1 1:3
fantmes
Sarcomes odontognes
Fibrosarcome amloblastique 2030ans 2:1 4:1
Fibrodentino- et fibro-odontosarcome 2030ans 2:1 4:1
amloblastique

et tre dcouvertes fortuitement sur une imagerie rali- particulier d'une tumeur maligne odontogne, il convient
se pour un autre motif. Dans d'autres cas, la lsion drive notamment de palper les aires ganglionnaires cervicales
d'une tumeur odontogne bnigne prise en charge prc- la recherche d'adnopathies tumorales: une dissmination
demment (voir ci-dessus). C'est notamment le cas pour les ganglionnaire rgionale est possible, notamment dans les
carcinomes amloblastiques, qui peuvent apparatre aprs carcinomes pidermodes intraosseux primitifs [31].
exrses chirurgicales multiples et/ou irradiation d'un am-
loblastome rcidivant [30].
Mtastases distance
Dans tous les cas, et selon l'OMS [14], les signes qui
doivent alerter et faire suspecter un diagnostic de malignit En l'absence de symptmes spcifiques, la recherche de
devant une tumeur odontogne sont: mtastases distance repose avant tout sur l'imagerie. Les
la prsence d'une tumfaction ou dformation osseuse mtastases sont le plus souvent pulmonaires; elles sur-
d'volution rapide (qui peut tre l'origine d'un trouble de viennent plus volontiers dans les carcinomes que dans les
l'articul dentaire); sarcomes odontognes [20, 21, 26, 29, 30, 32].
le caractre douloureux; Dans le cas particulier du carcinome amloblastique
l'envahissement des tissus mous adjacents (au niveau mtastatique, c'est la survenue de mtastases (pulmonaires
du plancher buccal, des tissus prmaxillaires, de l'orbite, dans 75% des cas, puis osseuses, hpatiques et crbrales)
etc.); il faut nanmoins rappeler que certaines tumeurs qui signe la malignit, la tumeur primitive se prsentant
bnignes peuvent galement infiltrer les tissus mous comme un amloblastome [14]. La mdiane entre le diag
(amloblastome); nostic et la premire mtastase est d'environ 9 18ans [32,
des remaniements muqueux, un caractre ulcrobour- 33]. Des mtastases ganglionnaires ont t dcrites.
geonnant en regard d'une tumfaction osseuse (figure9.1);
une mobilit dentaire ou l'absence de cicatrisation du lit

alvolaire aprs une avulsion dentaire; Diagnostics diffrentiels


l'apparition de paresthsies ou de nvralgies du nerf

alvolaire infrieur ou du nerf sous-orbitaire en prsence Ce sont principalement les tumeurs malignes des voies
d'une tumeur mandibulaire ou maxillaire; arodigestives suprieures tendues la mandibule ou au
la prsence de mtastases ganglionnaires ou viscrales. maxillaire, les tumeurs malignes non ostognes (osto-
sarcomes et chondrosarcomes), les mylomes multiples,
Examen clinique les mtastases secondaires (de cancers du poumon, du
sein, du rein, de la prostate, etc.) et certaines tumeurs des
L'examen clinique stomatologique et sinusien fait l'objet glandes salivaires accessoires. Des lsions non tumorales,
de chapitres spcifiques dans cet ouvrage. Dans le cas comme l'histiocytose X ou certaines ostites, peuvent
114
9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes

Figure9.1
Carcinome pidermode intraosseux primitif maxillaire droit chez un patient de 54ans.
TDM en coupe coronale (A) et aspect endobuccal (B): noter les ulcrations muqueuses (tte de flche) en regard des effractions corticales
decette tumeur point de dpart intraosseux maxillaire droit.

galement avoir un aspect lytique. Enfin, le diagnostic dif- n'est pas toujours facile et la biopsie doit tre envisage au
frentiel entre tumeurs bnignes et malignes odontognes moindre doute.

Bilan complmentaire
B. Verillaud, J. Franc, D. Maurice, B. Courrier, R. Kania, P. Herman

Introduction Bilan d'extension local


Le bilan complmentaire d'une tumeur maligne odonto- Il faut prciser d'emble qu'aucune image radiologique n'est
gne repose essentiellement sur l'imagerie. La principale pathognomonique d'une tumeur maligne odontogne et
caractristique des tumeurs malignes odontognes est que le diagnostic, pressenti sur l'imagerie, doit toujours tre
d'atteindre la fois l'os (maxillaire ou mandibulaire) et les confirm par un examen histologique.
parties molles: si les radiographies standards (orthopanto-
mogramme) sont souvent ralises en premire intention,
Orthopantomogramme
ce sont de fait la tomodensitomtrie (TDM) et l'imagerie
par rsonance magntique (IRM) qui permettent d'appr- Il s'agit souvent de l'examen de premire intention et il
cier au mieux les atteintes de l'os et des tissus adjacents. n'est pas rare que la lsion soit dcouverte de faon for-
Outre ce bilan d'extension local, un bilan d'extension dis- tuite sur un clich ralis pour une tout autre indication.
tance doit tre ralis. L'objectif de ce sous-chapitre est de C'est principalement l'atteinte osseuse qui est value
synthtiser les principaux lments de ce bilan d'extension par les radiographies standards. La prsence d'une lacune
local et distance. osseuse maxillaire ou mandibulaire contours irrguliers,

115
Dents et sinus

mal dfinis, avec une ou plusieurs effractions corticales doit tumeur; des calcifications larges et denses peuvent orienter
faire voquer une tumeur maligne odontogne. Il peut s'y vers une origine odontogne (figure9.2).
associer une rhizalyse (disparition d'une racine dentaire) Certaines tumeurs malignes se dveloppant sur une
ou simplement un refoulement des racines adjacentes. Des tumeur bnigne peuvent mimer l'aspect radiologique de
ractions priostes spicules peuvent tre observes dans la tumeur bnigne initiale: c'est notamment le cas pour les
les lsions trs volutives. Un aspect htrogne, avec pr- carcinomes pidermodes intraosseux primitifs drivs d'une
sence de zones radio-opaques au sein de la zone d'osto- tumeur odontognique kratokystique ou d'un kyste odonto-
lyse est possible: cet aspect traduit la nature mixte de gnique; le carcinome amloblastique peut aussi mimer l'am-
certaines lsions, avec une composante de tissus mous et loblastome, avec des images kystiques uni- ou multiloculaires
une composante calcifie [3436]. cloisonnes, contours nets, avec des images en bulles de
savon, et frquemment des rosions corticales (figure9.3).
L'effraction du prioste et l'extension aux tissus adjacents
TDM
sont visualises en fentre parties molles aprs injection
La TDM du massif facial en coupes fines sans et avec injec- de produit de contraste.
tion de produit de contraste permet d'analyser les lsions
odontognes malignes avec plus de prcision que les cli- IRM
chs standards. Pour certains, un dentascanner permettrait
d'apprhender au mieux les rapports avec les racines den- L'IRM permet d'analyser avec finesse l'envahissement
taires; le recours la tomographie volumique faisceaux de la mdullaire osseuse (disparition du signal de la
coniques (cone beam) a galement t dcrit dans l'valua- graisse), l'extension aux tissus mous (prioste puis plan-
tion initiale d'un sarcome ostogne [37]. cher buccal, orbite, mninges, etc.) et d'identifier d'ven-
L'atteinte ostolytique dcrite prcdemment (notam- tuels envahissements nerveux. L'IRM est ralise avec
ment la lyse corticale) est visualise en fentre osseuse; au minimum des squences T1, T2, et T1 avec injection
les rapports avec les structures adjacentes sont prciss : de gadolinium. La tumeur apparat souvent htrogne,
racines dentaires, nerf alvolaire infrieur, sinus, orbite, etc. avec parfois une composante kystique et un rehausse-
L encore, il est possible d'observer la coexistence de zones ment plus ou moins marqu aprs injection de gado-
d'ostolyse et de zones de tonalit calcique au sein de la linium (figure 9.4). Il faut noter que certaines tumeurs

Figure9.2
Aspect TDM d'un sarcome amloblastique maxillaire gauche chez une patiente de 56ans.
TDM en coupes axiale (A) et coronale (B): noter la prsence de calcifications larges et denses au sein de la lsion (tte de flche).

116
9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes

Figure9.3
Aspect TDM d'un carcinome amloblastique maxillaire gauche chez un patient de 57ans.
TDM en coupes axiale (A) et coronale (B): lsion lytique tendue, avec des rosions corticales, et la persistance de cloisons osseuses
intratumorales (tte de flche).

Figure9.4
Aspect IRM d'un sarcome amloblastique maxillaire gauche chez une patiente de 56ans.
IRM en squence pondre T1 aprs injection de gadolinium en coupes axiale (A) et coronale (B): lsion centre sur la maxillaire gauche,
tendue la fosse nasale, avec une prise de contraste htrogne.

117
Dents et sinus

bnignes peuvent galement avoir une extension aux Stratgie diagnostique


tissus mous: c'est notamment le cas de l'amloblastome.
Le caractre tendu et rapidement volutif de l'envahis- Il n'existe pas de consensus sur le bilan complmentaire
sement des parties molles reste vocateur de malignit optimal d'une tumeur maligne odontogne. On peut nan-
(figure9.5). moins rappeler les principes suivants:
lorsque le diagnostic de tumeur maligne odontogne

est suspect (sur des arguments cliniques ou sur une


Bilan d'extension distance image radiologique de dcouverte fortuite), il convient
de complter le bilan avec une imagerie locale, qui peut
Les donnes publies ne permettent pas de dfinir le bilan tre une TDM et/ou une IRM; l'imagerie mtabolique n'a
d'extension idal. Compte tenu du risque de mtastases pas t value suffisamment dans cette indication pour
ganglionnaires cervicales et de mtastases pulmonaires, il tre pratique en routine. Comme mentionn prcdem-
parat lgitime de proposer au minimum une TDM cer- ment, certaines tumeurs malignes conservent longtemps
vicothoracique avec injection de produit de contraste. un aspect radiologique rassurant [40, 41]: la malignit est
La recherche d'autres mtastases (osseuses, hpatiques, alors voque sur des critres cliniques associs (rapidit
crbrales) pourrait tre guide par la symptomatologie d'volution, le caractre douloureux, etc.);
clinique. Si certains auteurs recommandent la ralisation une analyse histologique est ncessaire; idalement,

d'une tomographie par mission de positons couple au une biopsie effectue sous anesthsie locale (et tenant
scanner (TEP-TDM), les donnes actuelles ne permettent compte du risque potentiel de dissmination tumorale)
pas d'valuer la valeur diagnostique de cet examen dans permet de confirmer le diagnostic avant toute dcision
le bilan des tumeurs malignes odontognes; de plus, il thrapeutique;
semblerait que certains types histologiques ne prsentent un bilan d'extension distance doit tre pratiqu ;
pas toujours de caractre hypermtabolique en TEP-TDM l encore, les modalits prcises du bilan ne sont pas
[38,39]. dfinies;

Figure9.5
Aspect IRM d'un carcinome amloblastique maxillaire gauche chez un patient de 57ans.
IRM en squence pondre T1 aprs injection de gadolinium en coupes axiale (A) et coronale (B): lsion centre sur la maxillaire gauche avec
une extension importante et mal limite aux tissus mous du voile, de la fosse infratemporale, jusqu' la dure-mre de l'tage antrieur gauche.

118
9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes

devant une lsion intraosseuse, il convient d'liminer Enfin, la surveillance post-thrapeutique doit s'atta-
l'hypothse d'une mtastase mandibulaire ou maxillaire cher dpister une rcidive locale ou distance, ainsi
d'un autre cancer primitif (pulmonaire en particulier); des que d'ventuelles complications thrapeutiques. En
investigations spcifiques peuvent tre guides par les ant- l'absence de consensus, il parat possible de s'appuyer
cdents du patient ou par l'examen clinique; sur une imagerie locale, comme la TDM ou l'IRM, et sur
le bilan prthrapeutique est adapt la stratgie envi- une imagerie pulmonaire; le rythme de la surveillance
sage (chirurgie, radiothrapie et/ou chimiothrapie). On n'est pas dfini, mais la prsence de rcidives tardives
rappelle l'importance d'une remise en tat buccodentaire incite une surveillance prolonge, potentiellement
avant irradiation de la cavit buccale; vie [42].

Traitements, rsultats et pronostics


L. Le Taillandier de Gabory

Les tumeurs malignes odontognes (TMO) sont diagnosti- ts par une radiothrapie adjuvante: le premier tait sans
ques un stade I et II dans 47,7% des cas. Leur croissance rcidive 11 ans, le second est dcd d'une autre cause
silencieuse rend le diagnostic souvent tardif, notamment 11ans et le dernier (marges R1) est dcd de la maladie
au niveau du maxillaire suprieur. Le diamtre moyen au 4ans de la fin du traitement [51]. Dans l'tat actuel des
dbut du traitement est de 4,444,45cm [43]. connaissances, il semble que pour les carcinomes odonto-
Les sarcomes odontogniques semblent tre des lsions gniques la radiothrapie reste indique pour les tumeurs
de bas grade qui mtastasent rarement alors que les carci- inoprables et les rcidives, alors que pour les sarcomes
nomes amloblastiques, les carcinomes intraosseux primi- odontogniques le protocole chirurgie radicale en marges
tifs et les carcinomes odontogniques cellules claires sont saines+radiothrapie adjuvante semble prfrable.
plus agressifs [44]. Peu de donnes sont disponibles pour la chimiothrapie.
Elle a t propose pour les sarcomes odontogniques avec
un cas de rponse complte [52], trois cas de rponses par-
Traitements tielles, l'un en situation de rcidive [48], les deux autres lors de
la prise en charge initiale, opres puis soumises la radioth-
La chirurgie est le traitement de rfrence: l'exrse doit tre rapie [53]. Concernant les amloblastomes mtastatiques,
radicale en limites saines [43, 44]. Certains auteurs proposent les rponses sont trs htrognes (aucune ou partielle) et
3 cm de marges pour l'exrse des carcinomes amloblas- n'intressent que quelques rares cas cliniques [54, 55].
tiques [45]. Les gestes partiels doivent tre vits (curetage,
marsupialisation, nuclation). L'association curetage chirur-
gical suivi d'une radiothrapie adjuvante augmente le taux Rsultats
de rcidive et diminue significativement la survie [47, 48].
Par ailleurs, il n'y a pas de preuve que la radiothrapie seule Une revue de la littrature des TMO de 2008 retrouve un
ait une efficacit pour le traitement des TMO; il semble taux de survie 5ans de 70% pour les carcinomes am-
mme qu'elle soit un facteur pjoratif de bons rsultats [43, loblastiques et odontogniques cellules fantmes et de
49]. Peu de donnes sont disponibles dans la littrature pour 37% 3ans pour les carcinomes intraosseux primitifs [44].
les sous-types histologiques. Par exemple, l'amloblastome partir de 295 TMO traits par chirurgie d'exrse
est gnralement considr comme une tumeur radior- dans 87,1% des cas et radiothrapie dans 15,6% des cas,
sistante. Cependant certains auteurs ont retrouv une effi- le taux de survie globale tait de 6554 et 40% 25 et
cacit sur certaines lsions carcinomateuses [50]. Pour les 10ans. Le taux de survie spcifique tait de 7467 et 60%
sarcomes odontogniques, la radiothrapie seule ne semble aux dcours des mmes dlais [43]. Les patients diagnos-
pas permettre le contrle de la maladie [48]. Dans une autre tiqus aux stades I/II avaient une mdiane de survie glo-
tude observationnelle, trois cas de carcinomes amloblas- bale 17,6ans contrairement aux stadesIII/IV qui n'avaient
tiques ont t oprs en R1 ou en marges douteuses et trai- qu'une mdiane de survie globale 5,1ans.
119
Dents et sinus

D'autres tudes ont retrouv un taux de survie globale facteurs de mauvais pronostics les plus importants taient
de 73 % pour les carcinomes amloblastiques et les car- un ge suprieur ou gale 75ans, la ralisation d'une radio-
cinomes odontogniques cellules fantmes et de 30 % thrapie et une tumeur d'une taille suprieure ou gale
pour les carcinomes intraosseux primitifs [46, 47, 56, 57]. 41mm [58]. D'autres tudes ont montr un effet pjoratif
La mdiane de survie serait autour de 17,6 ans pour les de la radiothrapie sur la survie toutes TMO confondues
amloblastomes malins tous stades confondus (n=293: [43] et sur les amloblastomes malins [49].
184 amloblastomes mtastatiques + 109 carcinomes
amloblastiques) [49].
Que ce soit en analyse univarie ou multivarie sur une Conclusion
cohorte de 295 de TMO, la radiothrapie n'apparaissait
pas comme un facteur indpendant prdictif d'amliora- Le diagnostic et la prise en charge prcoce des TMO am-
tion de la survie; au contraire; elle diminuerait la survie liorent significativement le pronostic. La chirurgie radicale
spcifique [43]. en marges saines semble tre le traitement de rfrence.
Une autre tude regroupant 308 TMO comportait L'intrt pour la survie et le contrle local de la maladie de
60% d'amloblastomes malins, 35% de tumeurs malignes la radiothrapie n'a pas encore t dmontr pour les carci-
odontogniques et 3 % de fibrosarcomes amloblas- nomes odontogniques.
tiques. La taille moyenne des tumeurs tait de 4,4cm. Le
traitement comprenait chirurgie premire pour 87 % des
patients suivie d'une radiothrapie adjuvante dans 62 %
des cas. Le taux de survie 5ans pour chacun des sous- Rfrences
groupes tait de 86,5-72,8 et 44,4%. La dure moyenne de [1] PhilipsenHP, ReichartPA. Classification of odontogenic tumours.
survie tait de 19ans pour toute la cohorte, 20ans pour les Ahistorical review. J Oral Pathol Med 2006; 35: 5259.
amloblastomes malins, 11,5ans pour les tumeurs malignes [2] BarnesL, EvesonJ, ReichartP, etal. World Health Organization clas-
odontogniques et de 3,5ans pour les fibrosarcomes am- sification of tumours : pathology and genetics of head and neck
tumours. Lyon: IARC Press; 2005.
loblastiques [58].
[3] Gnhan O, Erseven G, Ruacan S, et al. Odontogenic tumours.
Pour d'autres auteurs, il semble pour les sarcomes am- Aseries of 409 cases. Aust Dent J 1990; 35(6): 51822.
loblastiques que le taux de rcidive de la maladie soit de [4] SekerciAE, NazhmS, EtozM, etal. Odontogenic tumors: a collabo-
37 % avec une issue fatale pour le patient par volution rative study of 218 cases diagnosed over 12years and comprehen-
locale dans 20% des cas [59, 60] sive review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2015;
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maladie et la prise en charge prcoce. [7] JingW, XuanM, LinY, etal. Odontogenic tumours: a retrospective
Le diagnostic a un ge avanc est associ une dt- study of 1642 cases in a Chinese population. Int J Oral Maxillofac
rioration de la survie globale et de la survie spcifique en Surg 2007 Jan; 36(1): 205.
[8] LeeRJ, TongEL, PatelR, etal. Epidemiology, pronosotic factors, and
analyse univarie et multivarie pour toute la cohorte issue management of malignant odontogenic tumors : an analysis of
de la base de donnes SEER, y compris pour les stades I et 295 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015; 120:
II [43]. l'inverse, le genre, le site tumoral, l'origine ethnique 61621.
ne semblaient pas influencer la survie [43]. Cela ne semble [9] Rizzitelli A, Smoll NR, Chae MP, et al. Incidence and overall
survival of malignant ameloblastoma. PLoS One 2015; 10(2).
pas tre le cas pour les amloblastomes malins [49].
e0117789.
Pour Lee et al, les stades III/IV ont un pronostic plus [10] KruseALD, ZwahlenRA, GrtzKW. New classification of maxillary
pjoratif que les stadesI/II: la chirurgie amliorerait signi- ameloblastic carcinoma based on an evidenced-based review over
ficativement la survie des lsions de petites tailles mais pas the last 60years. Head Neck Oncol 2009; 1: 31.
celle des stadesIII/IV [43] ce qui souligne l'importance du [11] GatzSA, ThwayK, MandevilleH, etal. Chemotherapy responsive-
ness in a patient multiply relaspse ameloblastic fibro-sarcoma of
diagnostic prcoce. Dans une autre cohorte de 308 TMO, il the maxilla. Pediatr Blood Cancer 2015; 62: 202932.
existait une diffrence significative de survie meilleure pour [12] Richardson MS, Muller S. Malignant odontogenic tumors : An
les tumeurs20mm vs pour les tumeurs40mm. Les update on selected tumors. Head Neck Pathol 2014; 8: 41120.

120
9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes

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121
Dents et sinus

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122
Chapitre 10
Principes et indications
destraitements sinusiens
D. Ebbo, N. Oker, O. Malard

PLAN DU C HAPITRE
Introduction et objectifs 124

Traitement mdicamenteux 124


Introduction 124
Antibiothrapie 124
Antibiothrapie prventive 124
Antibiothrapie curatrice 125

Traitements chirurgicaux: matotomies,


Caldwell-Luc, maxillectomies 126
Traitements chirurgicaux sinusiens 126

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Introduction et objectifs
D. Ebbo, N. Oker

Le meilleur traitement des sinusites dentaires reste prven- cause sont les anarobies de la cavit buccale [4], souvent
tif : prcautions lors des traitements endocanalaires, des plus rsistants que dans les sinusites rhinognes [5].
poses d'implants et lors d'extractions dentaires afin d'viter Selon l'anciennet de l'infection, on distingue la sinu-
le risque de communications buccosinusiennes. site dentaire aigu et la sinusite chronique autonomise
Toute sinusite odontogne ncessite un double traite- (persistance malgr un traitement dentaire bien conduit)
ment: celui de la dent causale qui est indissociable de celui dont la prise en charge thrapeutique sera diffrente. Dans
de l'infection sinusienne. le cadre de sinusite dentaire aigu, un traitement mdical
Les sinusites odontognes diffrent des sinusites d'origine par antibiothrapie et lavages de nez est indiqu et doit
rhinogne en matire de physiopathologie, de microbiolo- toujours tre associ au traitement tiologique dentaire. En
gie, de diagnostic et de prise en charge. Le non-diagnostic cas de persistance de l'infection sinusienne ou de sinusite
est souvent la raison d'chec de traitements mdicaux et dentaire chronique autonomise, un traitement chirurgical
chirurgicaux orients vers une sinusite classique. La phy- sinusien sera le plus souvent ncessaire, ventuellement
siopathologie combine les germes prsents au niveau de associ au traitement mdical et au traitement dentaire. La
la dent pathologique, diffusant vers le sinus et le rle de matotomie moyenne sous guidage endoscopique reste le
biofilms [1]. Les dents impliques sont principalement les traitement chirurgical de rfrence des sinusites maxillaires
molaires [2,3]. Sur le plan microbiologique, les germes en d'origine dentaire [6,7].

Traitement mdicamenteux
O. Malard

Introduction gie de la sinusite chronique, dont le but est indpendant des


risques de contamination rciproque dent-sinus (tableau10.1).
Les pathologies sinusiennes lies aux affections dentaires Dans cette indication, le but est de limiter les risques d'endocar-
relvent frquemment d'une prise en charge mixte, mdi- dite infectieuse chez les patients risque, en particulier porteur
cale et chirurgicale [1]. En cas de pathologie infectieuse de valvulopathie. Le schma recommand en cas d'acte invasif
l'origine d'une sinusite d'origine dentaire, le traitement (hors simple anesthsie locale) consiste en une prise unique
tiologique (granulome, abcs dentaire, ostite, etc.) est antibiotique orale dans l'heure qui prcde l'acte par:
amoxicilline : 2 g chez l'adulte, 50 mg/kg chez l'enfant
indispensable mais ne suffit en gnral pas pour rtablir
l'homostasie sinusienne. Dans ce contexte, en parallle du (sans dpasser la dose adulte);
en cas d'allergie ou d'intolrance aux -lactamines,
traitement des dents causales, un traitement mdical et/ou
chirurgical peut tre ncessaire. recours la clindamycine: 600mg chez l'adulte, 20mg/kg
chez l'enfant partir de 6ans (sans dpasser la dose adulte).
Dans la chirurgie pr-implantaire, la ralisation pra-
Antibiothrapie lable d'un rehaussement sinusien par autogreffe osseuse
ou biomatriau est rgulirement ncessaire. Les recom-
mandations de l'ANSM vis--vis de l'antibiothrapie pri-
Antibiothrapie prventive opratoire proposent de ne pas donner d'antibiothrapie
Les recommandations de l'Agence nationale de scurit du chez des patients n'ayant aucun facteur de risque, mais d'y
mdicament et des produits de sant (ANSM) 2011 [8] recom- recourir en cas d'immunodpression. Les gestes de comble-
mandent le recours une antibiothrapie prventive lors de ments sont en revanche contre-indiqus chez les patients
soins invasifs en particulier buccodentaires et dans la chirur- considrs haut risque de dvelopper une endocardite.
124
10. Principes et indications destraitements sinusiens

Tableau10.1 Recommandation 2011 de l'ANSM pour l'antibiothrapie des complications infectieuses d'origine dentaire.
Pathologies d'origine Patient
infectieuse Population gnrale Immunodprim haut risque d'endocartite
infectieuse
Accidents d'ruption dentaire
Dent temporaire * R
Dent permanente R R R
(pricoronarite)
Cellulites
Aigu (circonscrite, diffuse, R R R
diffuse)
Chronique R R
Actinomycose cervicofaciale R R R
Ostites
Alvolite suppure R R R
Ostite (maxillomandibulaire) R R R
Infections bactriennes des R R R
glandes salivaires
Stomatites bactriennes R R R
Sinusite maxillaire aigu R R R
d'origine dentaire
: prescription non recommande.
R: prescription recommande.
En indice: grade de la recommandation. Si celui-ci n'est pas indiqu, comprendre Accord professionnel.
* : en l'absence d'argument scientifique, l'utilit de l'antibiothrapie curative n'est pas tablie.

Antibiothrapie curatrice terrain risque d'infection gnrale, ou chez qui l'adminis-


tration par voie orale est rendue impossible, devront tre
Sinusite bactrienne d'origine dentaire hospitaliss.
Les sinusites maxillaires aigus unilatrales seraient d'origine
dentaire dans plus de 50% des cas [9]. Il est recommand
Infection maxillaire
dans cette situation d'associer pour une dure de 7jours
par voie orale: avec ostoradioncrose
en premire intention : amoxicilline-acide clavulanique
En cas de suspicion d'ostoradioncrose surinfecte, le
(rapport 8/1) la dose de 2g/jour en deux prises 3g/jour choix du traitement antibiotique relve d'un avis spcia-
en trois prises et 80mg/kg/jour en trois prises chez l'enfant lis (la littrature ne permet pas de dgager un protocole
(dose exprime en amoxicilline); valid) mais l'association amoxicilline et mtronidazole
en deuxime intention, pristinamycine: 2g/jour en deux
peut tre propose raison de 2g d'amoxicilline par jour,
prises chez l'adulte et 50 mg/kg/jour en deux prises chez en deux prises, et de 1500mg de mtronidazole par jour,
l'enfant partir de 6ans. en deux ou trois prises, jusqu' amendement des signes
Il n'y a pas de place reconnue pour une antibiothrapie infectieux locaux. En cas d'allergie aux -lactamines chez
par voie nasale dans cette indication. l'adulte, la clindamycine sera prescrite raison de 1200mg
Les patients prsentant des signes infectieux locaux par jour, en deux prises, jusqu' amendement des signes
associs un retentissement gnral, en particulier sur un infectieux locaux.
125
Dents et sinus

Sinusite fongique frquentes, justifient un traitement antifongique [10,11].


L'amphotricine B en monothrapie ou associe un
Seules les sinusites fongiques invasives, principalement
antifongique imidazol (type itraconazole) [12,13] est la
rencontres sur terrain diabtique, immunodprim ou
plus utilise: l'indication doit tre discute avec les prl-
prsentant des signes d'invasion tissulaire (ostolyse,
vements au cas par cas en collaboration avec une quipe
etc.) par opposition aux formes endocavitaires, les plus
d'infectiologues.

Traitements chirurgicaux: matotomies,


Caldwell-Luc, maxillectomies
D. Ebbo, N. Oker

Traitements chirurgicaux lance peut tre propose et ce d'autant que le patient a


des facteurs de risques opratoires,
sinusiens en revanche, une opacit complte plaiderait d'avan-
tage en faveur de l'intervention;
Le traitement d'une sinusite aigu dentaire non com- en cas de granulome pri-apical, le traitement du gra-
plique est presque toujours mdical mais ncessite de nulome devra tre excut en premire intention et la per-
s'assurer que la cause dentaire a t correctement traite, sistance des symptmes sinusiens conduira la ralisation
notamment au niveau de l'tanchit de l'obturation d'une matotomie moyenne ou une voie de Cadwell-Luc
canalaire. qui peut permettre le traitement dentaire dans le mme
Les indications chirurgicales du traitement d'une sinu- temps opratoire;
site chronique d'origine dentaire varient selon l'tiologie en cas de kyste odontogne : une voie d'abord par
(figure10.1) [3]: Cadwell-Luc permet l'exrse du kyste;
en cas de balle fongique sinusienne, si celle-ci est symp-
en cas de fistule buccosinusienne, une chirurgie endo-
tomatique, le traitement est exclusivement chirurgical par nasale type de matotomie moyenne seule associe
matotomie moyenne par voie endonasale associe une fermeture de la communication buccosinusienne est
une matotomie infrieure, voire une voie endoscopique indique;
de la fosse canine. Chez le sujet immunodprim ou dia- en cas de sinusite sur implant, si l'implant a migr dans
btique, le traitement chirurgical s'impose devant le risque la cavit sinusienne, l'extraction du matriel s'impose par
de voir se dvelopper une sinusite fongique invasive. Si matotomie moyenneinfrieure; si, par contre, l'implant
la balle fongique est asymptomatique et de dcouverte est en place mais mal positionn et responsable de l'infec-
fortuite lors d'un bilan d'imagerie, l'indication opratoire tion, l'attitude vis--vis de l'implant doit tre discute avec
doit se discuter en fonction des risques opratoires et l'implantologue.
des souhaits du patient. L'imagerie aidera dans la dcision Les indications, les avantages et les inconvnients des
thrapeutique: principales techniques chirurgicales abordant le sinus
en cas d'opacit limite du bas-fond avec prsence de maxillaire sont rsums dans le tableau10.2.
corps tranger de type mtallique, une simple surveil-

126
10. Principes et indications destraitements sinusiens

A B

C D

E F
Figure10.1
Illustration des techniques chirurgicales.
A: matotomie infrieure droite; B: matotomie moyenne gauche, C: maxillectomie mdiane droite; D: ethmodectomie gauche, E: voie
d'abord du Cadwell-Luc gauche; F: voie d'abord du dgloving.

127
Dents et sinus

Tableau10.2 Indication, principes, avantages et inconvnients des chirurgies du sinus maxillaire.


Indication Technique chirurgicale Avantages Inconvnients et
complications
Voie endoscopique
Matotomie Extraction de CE Luxation du CI Absence de cicatrice Difficult si insertion
infrieure Balle fongique Reprage du point lacrymal externe basse du CI
Kyste du bas-fond Effondrement de
sinusien l'apophyse auriculaire du
CI 2 ou 3cm en arrire
de la tte du CI
Matotomie Sinusites rptition Luxation du CM Aration et Matrise technique
moyenne [6,14] Balle fongique Unciformectomie rtablissement de la endoscopique
Extraction de CE ou verticale et horizontale fonction sinusienne Matriel
de kyste puis largissement de endoscopique
l'ostium maxillaire Risques: brche
Peut tre associ une orbitaire, saignement,
ethmodectomie antrieure: lsion voie lacrymale
ouverture de la bulle et et synchies
cellules suprabullaires avec
contrle du toit ethmodal
Maxillectomie Tumeur intramaxillaire Exrse large de la cloison Excellente exposition Ncessite un fraisage
mdiane avec extension intersinusomaxillaire des parois antrieure, sous guidage
antromdiale postrieure et latrale endoscopique
Permet une Section de la voie
surveillance aise lacrymale
Paresthsies dentaires
transitoires
Voie endoscopique Balles fongiques Incision verticale et Visualisation optimale Ncessit d'un
de la fosse canine En cas de vision ouverture de la fosse canine des parois du sinus instrumentiste
[15] insuffisante de la voie a minima maxillaire
endonasale Respect de l'ostium
naturel
vite les effets
secondaires du
Cadwell-Luc
Voie externe
Caldwell-Luc [16] Lsion du bas-fond du Abord du sinus maxillaire Contrle des parois Complications:
sinus maxillaire par la fosse canine postrieures et paresthsie du
Kystes odontogne Petite ostotomie entre mdiales du sinus territoire NSO
Balles fongiques orifice du V2 et apex Vision directe fistulisation par voie
de la 3 Procdure aise peu d'abord
Contre-ouverture matale exigeante en matriel mucocle maxillaire
infrieure Traitement de tardive
l'tiologie dentaire au absence d'aration
cours du mme temps prolonge du sinus
chirurgical maxillaire
dformationfaciale,
gne faciale,
hmorragie
Squelles: anesthsie
nasognienne, fistule
buccosinusienne
128
10. Principes et indications destraitements sinusiens

Dgloving Tumeur du maxillaire Deux incisions narinaires Abord large par Accs aux cavits
et une vestibulaire large exrse de toute la nasosinusiennes sauf
Un volet ralisant une msostructure du le sinus frontal
maxillectomie mdiale maxillaire suprieur pour Complications:
avec dpose de la face pouvoir mobiliser la hmorragie, dme
antrieure du maxillaire tumeur postopratoire majeur,
et section de la voie gne faciale, stnose
lacrymale vestibule nasal
Maxillectomie par Tumeur du maxillaire Incision du sourcil au Bon contrle opratoire Cicatrice externe et
voie paralatronasale philtrum, voire la lvre et exrse satisfaisante dformation faciale
Exposition de la face modre
antrieure du maxillaire,
des OPN et du frontal
Volet la demande
CE: corps tranger; CI: cornet infrieur; CM: cornet moyen; NSO: nerf sous-orbitaire.

Rfrences [12] Gabrielli E, Fothergill AW, Brescini L, Sutton DA, Marchionni E,


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129
Chapitre 11
Principes et indications
destraitements dentaires
C. Savoldelli, F. Afota

PLAN DU CHAPITRE
Introduction et objectifs 133 Examen clinique en orthodontie 138
Objectifs 133 Anamnse 138
Examen exobuccal 138
Pathologies dentaires principales 133 Examen endobuccal 139
Pathologie carieuse 133 Examen fonctionnel 140
Pathologies endodontiques 134 Examen des moulages et examens complmentaires 140
Pathologies parodontales 134 Diagnostics facial et cutan 140
Pathologies traumatiques 135
Principes des traitements en orthodontie 140
Thrapeutiques odontologiques 135
Traitements odontologiques 141
Traitements mdicamenteux 135
Thrapeutiques conservatrices et endodontie 141
Mdicaments vise antalgique 135
Thrapeutiques conservatrices 141
Antibiotiques 135 Endodontie 141
Antibiothrapie prophylactique 136
Antibiothrapie curative 137
Thrapeutiques prothtiques 143
Stades3 et 4 143
Anti-inflammatoires strodiens 137 Couronne dentaire 143
Bridge dentoport 143
Orthodontie 137
Introduction 137 Conclusion 143

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Thrapeutiques chirurgicales 143 Fracture radiculaire 144
Fracture coronoradiculaire 144
Thrapeutiques en traumatologie dentaire 144 Lsions des tissus de soutien 145
Fracture amlaire simple 144 Complications post-traumatiques 145
Fracture amlodentinaire sans
exposition pulpaire 144 Consquences anatomiques
Fracture amlodentinaire avec et physiologiques sur les sinus 145
exposition pulpaire 144
11. Principes et indications destraitements dentaires

Introduction et objectifs

Objectifs l classe V: carie des collets dentaires;


l classe VI: carie des bords incisifs et pointes cuspidiennes.
L'objectif de ce travail est de faire un rappel simple des patho- Une meilleure comprhension du processus carieux et
logies dentaires principales et des traitements dentaires cor- donc une mise au point de techniques de prvention plus
respondant afin de comprendre leurs possibles consquences efficaces, ainsi que l'avnement de nouveaux matriaux
au niveau sinusien. Ce chapitre comporte donc un rsum adhsifs ont rendu la classification de Black, qui correspon-
non exhaustif des lsions dentaires et les thrapeutiques exis- dait des prparations pour restaurations l'amalgame,
tantes: conservatrices, chirurgicales et mdicamenteuses. obsolte.
Lasfargues a propos le concept Si/Sta (encadr 11.1)
[2], permettant de mettre en uvre des mthodes de
Pathologies dentaires principales
Pathologie carieuse ENCADR11.1 Classification Si/Sta
La carie dentaire est une pathologie trs courante. Elle
Sites
dbute par une dminralisation des surfaces d'mail, de
Trois sites sont distingus:
dentine ou de cment attaques. Ce processus aboutit pro- l site1: lsions occlusales (lsions des puits, sillons, fosses,
gressivement une perte de substance irrversible [1]. fossettes de toutes les dents y compris le cingulum des
Historiquement, la classification de Black (1917) tait la dents antrieures);
plus utilise pour dcrire les lsions carieuses: l site 2 : lsions proximales (lsions concernant les faces
l classe I: carie dbutant au niveau des dfauts de struc- proximales de toutes les dents);
ture dans les puits et sillons; l site3: lsions cervicales (lsions carieuses dbutant au

l classe II: carie proximale des prmolaires et molaires; niveau cervical (mail ou cment) sur toutes les faces de
l classe III : carie proximale des incisives et canines sans toutes les dents).
atteinte des bords incisifs; Stades volutifs
l classe IV: carie proximale des incisives et canines avec Ils sont au nombre de cinq (figures11.1).
atteinte des bords incisifs;

Dent saine Stade 0 Stade 1

Stade 2 Stade 3 Stade 4


Figure11.1
Stade Si/Sta [2].
133
Dents et sinus

rophylaxie. Il est noter que cette classification n'intresse


p Pathologies parodontales
que les dents pouvant tre conserves vivantes, et ne prend
pas en considration l'tat de sant pulpaire. La maladie parodontale atteint les tissus environnants: la
gencive libre, attache et l'os alvolaire. Il peut s'agir d'une
maladie parodontale sans perte d'attache (gingivite) avec
Pathologies endodontiques perte d'attache (parodontite).
Une fois la zone parapulpaire atteinte, on parle d'atteintes L'abcs parodontal aigu correspond une infection
endodontiques. On hirarchise ces lsions selon la clas- purulente localise l'intrieur des tissus adjacents la
sification de Baume (1964) (tableau11.1). poche parodontale et pouvant mener la destruction du

Tableau11.1 Classification de Baume.


Catgorie Signes Douleur Thermique lectrique Percussion tiologie Thrapeutique
palpation
1 Asymptoma Provoque Avec stimulus Avec stimulus Non Carie, ancienne tiologique: sup-
Hyper tique ou gne obturation pression cause
hmie par le patient
Pulpaire hyperhmie
pulpaire
2 Congestion Provoque, Avec stimulus Oui Non Bactrienne Traitement restau-
Pulpite Sensible aux cesse quand rateur
rversible sucres et acides stimulus cesse,
pulsatile
3 Pulpite aigu Spontane Oui: crise Oui: crise Positif la Difficult de Pulpotomie
Pulpite irrversible intense irradiante paroxystique paroxystique percussion localiser la dent (urgence)
aigu irr Pulsative, inter- transversale causale Puis pulpectomie
versible mittente, avec
froid, dcubitus,
tests lectrique,
rebelle, ATG
4 Pulpe ncrose Absente Non Non Non Lsions mixtes Traitement
sans atteinte endodontique
pri-apicale (HAS, 2008)
5 Pulpe ncrose
avec atteinte
pri-apicale
Phase Absente: Ngatif Non Percussion Dcouverte Traitement
chronique asymptoma- transversale fortuite endodontique
LIPOE (lsion tique et palpation Radio: pais- (HAS, 2008)
inflammatoire positifs sissement
d'origine ligamentaire
endodontique)
Phase aigu Aigu Chaud calme Non Positif Voussure intra- Drainage
Abcs: paro- spontane et par le froid ou extra buccale Traitement endo-
dontite apicale provoque Parfois: dontique ( la
aigu la mastication fonte puru- sance suivante)
irradiante lente et chirurgie
Reconnais- cellulite pri-apicale
sance dent mobilit ou extraction
causale si dent non
conservable

134
11. Principes et indications destraitements dentaires

ligament parodontal et de l'os alvolaire. Il peut tre associ l les traitements dits conservateurs: odontologie res-
une parodontite (exacerbation aigu d'une parodontite tauratrice (amalgames, composites, inlay, onlay) et endo-
chronique non traite) ou non associ une parodontite dontie (aussi appel biopulpectomie);
(inclusion de corps tranger par exemple). l il s'agira ici de tenter de traiter les pathologies den-

tinopulpaires et de prserver au maximum l'organe


dentaire;
Pathologies traumatiques l les traitements parodontaux : on traitera ici les tis-

Les traumatismes dentaires entranent diverses lsions. Elles sus qui entourent l'organe dentaire, avec notamment
sont rpertories dans la classification d'Andreasen de 2011 [3] des thrapeutiques de nettoyage des surfaces dentaires
recommande par l'Organisation mondiale de la sant (OMS): (dtartrage, surfaage) et de motivation l'hygine du
l fracture amlaire simple; patient;
l fracture amlodentinaire sans exposition pulpaire; l les traitements chirurgicaux : quand la dent est juge

l fracture amlodentinaire avec exposition pulpaire; non conservable, elle est extraite en suivant des principes
l fracture radiculaire; dfinis selon le site et le patient;
l fracture coronoradiculaire; l les traitements prothtiques : aprs traitements

l lsions des tissus de soutien : contusion, subluxation, conservateurs, parodontaux et chirurgicaux, la rhabili-
luxation latrale, intrusion et extrusion; tation prothtique entre en jeu pour restaurer une conti-
l avulsion traumatique complte ou expulsion. nuit inter- et intra-arcade. Ces traitements peuvent tre:
la couronne prothtique, le bridge dentoport, l'implant
dentaire;
Thrapeutiques odontologiques l les traitements orthodontiques : ils peuvent tre pr-

ventifs, interceptifs ou correctifs. Le but est d'obtenir des


Les traitements dentaires peuvent se diviser en plusieurs arcades dentaires harmonieuses avec des rapports maxillo-
catgories: mandibulaires corrects.

Traitements mdicamenteux
Les thrapeutiques mdicamenteuses font partie de l'arse- Ces antalgiques ne remplacent pas le traitement tiolo-
nal thrapeutique en odontologie. gique de la douleur.
Trois classes de mdicaments sont les plus frquemment En chirurgie buccale, les AINS ne doivent donc pas tre
utilises: considrs comme des anti-inflammatoires, mais unique-
l les antalgiques; ment comme des antalgiques (recommandations de la
l les antibiotiques; Socit francophone de mdecine buccale et chirurgie
l les anti-inflammatoires strodiens (AINS). buccale 2008, tableaux11.2 et 11.3).

Mdicaments vise antalgique Antibiotiques


l Douleur lgre modre: paractamol dose optimale En mdecine buccodentaire, les antibiotiques sont rservs
(dose minimale efficace). des situations peu frquentes.
l Douleur modre intense : AINS dose antalgique Le traitement tiologique d'un foyer infectieux est le plus
en cure courte (ibuprofne par exemple), en l'absence de souvent non mdicamenteux.
contre-indication ou traitement antalgique de palier II Il convient de distinguer les patients [4]:
(paractamol codin, tramadol ou nfopam par exemple). l de la population gnrale, de loin les plus nombreux

l Douleur intense : traitement antalgique de palier II, ou (absence d'immunodpression ou de cardiopathie haut
de palier III dans les douleurs trs intenses (drivs mor- risque d'endocardite infectieuse);
phiniques), selon l'urgence obtenir un soulagement et le l immunodprims (aprs valuation soigneuse avec les

contexte clinique. mdecins concerns);


135
Dents et sinus

Tableau11.2 Classification et posologie des AINS.


DCI Spcialits Dosage Posologie par prise Dose maximale
journalire
Acide mfnamique Ponstyl 250mg 200 250mg 1500mg
Acide niflumique Nifluril 250mg 250mg 1000mg
Ibuprofne Advil, gnriques 200, 400mg 200 400mg 1200mg
Acide tiaprofnique Surgam, Flanid 100, 200mg 100 200mg 600mg
Fnoprofne Nalgsic 300mg 300 600mg 1200mg
Ktoprofne Toprec 25mg 25mg 75mg
Naproxne Aleve, Apranax, 220, 275, 500, 750mg 220, 275, 500; 750mg 1100mg
gnriques
Diclofnac Voltarne Dolo 1,5mg 12,5 25mg 75mg
Nimsulide Nexen 100mg 100mg 200mg

Tableau11.3 Recommandations du schma thrapeutique face la douleur en odontologie.


Douleur Traitement Modalits
Faible Paractamol 4g/j
Modre intense AINS per os (propioniques, fnamates) Limiter la dure 72h
Tramadol 50 100mg/4 6h
Association codine+paractamol 60mg de codine pour 1g
deparactamol/6h
Association tramadol+paractamol T: 50 100mg/4 6h
P: 1g/6h
Persistance et rsistance aux Association AINS+paractamol codin Adapter la dure (AINS: moins de72h)
antalgiques prcits ou tramadol Rechercher une complication responsable
Opiode fort de la persistance de la douleur

Neuropathique Association antalgique (sauf AINS)+corticodes

l haut risque d'endocardite infectieuse (prothse val- l Son champ d'indication et sa dure de prescrip-
vulaire, antcdent d'endocardite infectieuse, cardiopathie tion ont t fortement rduits depuis les prcdentes
congnitale cyanogne). Dornavant, chez les patients recommandations.
prsentant une cardiopathie risque modre (autres l Elle est recommande, chez le patient haut risque d'en-

valvulopathies, autres cardiopathies congnitales, prolapsus docardite infectieuse, pour tout acte dentaire impliquant
de la valve mitrale) et les patients porteurs d'une prothse une manipulation de la gencive (par exemple, le dtartrage)
articulaire, l'antibiothrapie prophylactique n'est plus indi- ou de la rgion pri-apicale de la dent et en cas d'effrac-
que lorsqu'un geste buccodentaire est ralis. tion de la muqueuse orale (except l'anesthsie locale) ou
locorgionale).
Antibiothrapie prophylactique l Elle consiste en une prise unique dans l'heure qui pr-

cde l'acte: amoxicilline (2g chez l'adulte, 50mg/kg chez


l Elle est recommande selon le risque infectieux du l'enfant, sans dpasser la dose adulte).
patient et l'acte invasif pratiqu. l En cas d'allergie ou d'intolrance aux -lactamines: clin-
l Elle est instaure pour limiter un risque d'endocardite
damycine (600mg chez l'adulte, 20mg.kg-1 chez l'enfant
infectieuse ou pour limiter un risque d'infection locale et partir de 6ans, sans dpasser la dose adulte).
son extension ventuelle.
136
11. Principes et indications destraitements dentaires

Antibiothrapie curative Anti-inflammatoires strodiens


l Elle est subordonne la mise en vidence d'un foyer Les glucocorticodes sont indiqus pour la prvention des mani-
infectieux. festations inflammatoires (dme et trismus). Leur activit
l Elle ne doit ni diffrer, ni se substituer au traitement tio-
antalgique modeste justifie la prescription associe d'antalgiques.
logique non mdicamenteux, en particulier chirurgical, du L'association avec un AINS est dconseille. Les glucocorticodes
foyer infectieux. en agissant sur la composante inflammatoire pourraient prve-
l En prsence d'une infection accompagne de fivre,
nir les douleurs neuropathiques postopratoires.
trismus, adnopathie ou dme persistant ou progressif, L'analyse de la littrature concernant la chirurgie buccale
l'antibiothrapie curative sera toujours indique en com- ne permet pas de privilgier une molcule parmi toutes
plment du traitement local adquat. celles disponibles sur le march. Pour des raisons phar-
En curatif, les antibiotiques les plus frquemment utiliss macocintiques (biodisponibilit, demi-vie biologique), il
dans la sphre orale sont: parat prfrable d'utiliser la prednisone.
l en premire intention, amoxicilline : 1 g trois fois
La prise initiale doit tenir compte du dlai d'action des
par jour chez l'adulte pendant une semaine (en cas de glucocorticodes pour obtenir une efficacit avant le dbut
cellulite); de l'intervention (au minimum 4 heures avant l'interven-
l en deuxime intention, amoxicilline + acide clavula-
tion pour une prise per os). Elle se fait classiquement le
nique (Augmentin): 1g trois fois par jour pendant une matin de la veille de l'intervention.
semaine; Les corticodes les plus utiliss sont:
l en cas d'allergie ou d'intolrance aux -lactamines, clin-
l la prednisone (Cortancyl): 0,351,2mg/kg/j;
damycine: 600mg deux fois par jour chez l'adulte. l le mtasulfobenzoate sodique de prednisolone :
0,351,2mg/kg/j.

Orthodontie
Introduction De manire simpliste, les profils faciaux se dclinent:
l dans le sens vertical, en valuant la proportion des tages de la
L'orthopdie dentofaciale concerne les malpositions face: profil hyperdivergent, hypodivergent ou normodivergent;
l dans le sens sagittal: classeII (par rtrognathie mandibu-
dentaires et les dcalages des mchoires. Les thrapeu-
tiques orthodontiques permettent de corriger des lgres laire) (figure11.2) ou classeIII (par prognathie mandibulaire ou
malocclusions dentaires jusqu' des svres dysmor- rtrognathie maxillaire) (figure11.3). Ces classes squelettiques
phoses faciales. L'orthopdie dentofaciale relve dans un correspondent, le plus souvent, une classe d'Angle dentaire.
premier temps du diagnostic des dysmorphoses et leur Ce chapitre s'articulera dans un premier temps autour
classification. de l'examen clinique dtaill en orthodontie, suivi des th-
rapeutiques employes.

Figure11.2 Figure11.3
Occlusion en classeII d'Angle. Occlusion en classeIII d'Angle.

137
Dents et sinus

Examen clinique en orthodontie fonctionnelle ou prothtique), l'historique des soins,


l'interrogatoire mdical et les prcautions particulires
L'examen clinique en orthopdie dentofaciale s'articule prendre.
autour de l'anamnse suivie de l'examen exobuccal, endo-
buccal (en statique et en dynamique), l'examen des mou-
lages et l'examen radiographique. Examen exobuccal
Anamnse Examen exobuccal de face (tableau11.4)
la premire consultation, l'orthodontiste s'attachera
connatre les motivations du patient (esthtique,
Tableau11.4 Examen exobuccal de face.
Statique valuation de la symtrie du visage
valuation de la proportion des tages faciaux afin de dfinir le profil facial (normo-, hyper- ou hypodivergent)
Lvres paisseur, hauteur, commissures
Nez Forme, longueur, largeur, ventuelle dviation
Sillon labiomentonnier Marqu ou inexistant, rvlateur de la dimension verticale d'occlusion
Menton Forme et position (dviation)
Ventilation Chercher les signes d'une ventilation buccale: cernes, petit nez, lvres dessches, bouche tout le temps ouverte
Dynamique Examen de la musculature:
muscles des lvres et des joues
muscles masticateurs
mobilit labiale lors de la phonation, doit se faire sans interposition linguale et sans succion linguale
Sourire Sourire dentaire, gingivodentaire ou gingival:
couleur et forme des dents, malpositions, espaces
orientation du plan d'occlusion
Articulation temporo- Palpation lors des mouvements d'ouverture/fermeture et de latralit: craquements? Claquements? Trajets
mandibulaire anormaux du condyle? Dviations mandibulaires?
valuation de l'amplitude d'ouverture buccale

Examen exobuccal de profil (tableau11.5)


L'examen de profil est d'une grande importance car la majorit
des dformations dentofaciales s'expriment dans le sens sagittal.
Tableau11.5 Examen exobuccal de profil.
Statique Forme du profil:
convexe (profil de classe II squelettique)
concave (profil de classe III squelettique)
Angle nasolabial 90 chez le garon, 100 chez la fille
Profil sous-nasal Convexe ou concave
lvres La lvre infrieure est situe lgrement en retrait de la lvre suprieure
rgion sous labiale Sillon labiomentonnier: aspect plus ou moins marqu
menton valuer la position du menton (prognie ou rtrognie) et la distance cervicomentonnire
angle mandibulaire
Dynamique Diagnostic diffrentiel entre classeII squelettique par prognathie maxillaire ou rtrognathie mandibulaire
(avancer la mandibule)

138
11. Principes et indications destraitements dentaires

Examen endobuccal
Arcades spares (tableau11.6)

Tableau11.6 Examen endobuccal: arcades spares.


Bilan dentaire Dents permanentes, temporaires, agnsie, etc.
tat dentaire
Bilan parodontal Hygine buccodentaire et contrle de plaque suffisant
Encombrement dentaire rapprocher de l'ge dentaire car il peut tre transitoire
quantifier ensuite avec l'examen des moulages
Courbe de Spee (courbe
d'occlusion mandibulaire)
Arcades Forme d'arcade: en U, en V, en lyre
Aspect et volume lingual Chercher une macroglossie
tudier la posture linguale lors des fonctions: notamment lors de la dglutition
et de la phonation, elle peut aboutir une endoalvolie ou une bance antrieure
Les dysfonctions linguales peuvent aboutir des proalvolies incisives, des endoalvolies
maxillaires, des infraclusions antrieures/latrales
Frein lingual Le frein doit tre suffisamment long pour permettre des mouvements d'lvation et de protraction
de la langue
Pharynx et amygdales La libert du carrefour respiratoire dtermine les capacits de respiration nasale et de dglutition
physiologique
Rechercher des amygdales hypertrophies ds qu'on a des signes de respirateur buccal ou de
dglutition atypique
Tubrosits et trigones L'inspection doit tre entreprise ds lors qu'on envisage un recul molaire ou s'il faut prciser les
chances d'volution des dents de sagesse

Arcades en occlusion (tableau11.7)


Tableau11.7 Examen endobuccal: arcades en occlusion.
De face Concordance des milieux interincisifs (entre eux et par rapport au visage)
Recouvrement (supraclusion ou infraclusion=bance)
Occlusion au niveau des secteurs latraux: occlusion croise uni- ou bilatrale, unitaire
ougnralise, occlusion en ciseau
De profil Classe d'Angle
Surplomb chiffrer en mm
Orientation des canines
Examen dynamique Concordance OIM (occlusion d'intercuspidie maximale et occlusion en relation centre)
Chemin d'ouverture/fermeture (droit, en baonnette)
Guide antrieur (propulsion)
Guide en latralit (guide canin, fonction de groupe)
Prmaturits, gnes occlusales, dviation de la mandibule

139
Dents et sinus

Examen fonctionnel l au niveau cutan:


sagittal: pro- ou rtrocheilie,
l valuation des fonctions. vertical,
l Dglutition, respiratoire, phonation, mastication. transversal.

Dysfonctions
Dglutition atypique (interposition linguale, aspiration Principes des traitements
labiale), respiration buccale, phonation anormale. en orthodontie
Parafonctions Le choix de la thrapeutique dpendra des dysmorphoses
Succion de doigt, interposition labiale, onycophagisme, prsentes, de la gravit des anomalies, du facteur humain,
bruxisme. de l'ge dentaire et du stade de croissance. On prendra en
compte:
l l'ge dentaire:

Examen des moulages et examens stade de la dentition atteint par un sujet un moment
complmentaires donn de son dveloppement;
denture temporaire, mixte, adolescente, adulte jeune
la fin de l'examen clinique, on ralisera l'examen des ou adulte.
moulages et les examens complmentaires. l l'ge osseux:

stade de minralisation des os d'un sujet un moment


Examen des moulages donn de son dveloppement;
avant ou aprs le pic de croissance.
l Bilan dentaire, forme d'arcade, malpositions/rotations.
Suivant les diffrentes priodes de croissance, on aura
l Arcades en occlusion: classe d'Angle, surplomb, recouvrement.
diffrents traitements:
l premire enfance : prvention (viter l'apparition de

Examens complmentaires dysmorphoses);


l deuxime enfance: interception (gestes simples et limits
l Bilan ORL.
dans le temps qui vont empcher qu'un trouble prexistant
l Bilan orthophonique.
l Radiographie (panoramique dentaire et tlradiogra-
ne s'aggrave et ne se fixe; succion du pouce par exemple);
l adolescence: interception et correction primaire (corri-
phie de profil).
ger les dysmorphoses et les malocclusions dj installes);
l adulte: correction secondaire: traitement global.

Diagnostics facial et cutan En dcoulent quatre traitements d'orthopdie dentofa-


ciale qui interviennent en fonction de la croissance:
Cet examen complet permet d'aboutir un diagnostic syn- l traitement prventif: modification des comportements

thtique facial au niveau dentaire, squelettique et cutan et (ventilation buccale, succion du pouce);
dans les trois sens de l'espace: l traitement interceptif prcoce: c'est l qu'interviennent

l au niveau dentaire: les traitements orthopdiques;


sagittal: pro- ou rtroalvolie, l traitement correctif: l'adolescence (multibagues accom-

vertical: supra- ou infraclusie (bance antrieure), pagns ventuellement d'extractions).


transversal: endoalvolie; l En fin de croissance: chirurgie orthognathique de croissance.

l au niveau squelettique: On peut galement rajouter les traitements ortho-


sagittal: pro- ou rtrognathie maxillaire ou mandibulaire, dontiques prprothtiques, permettant d'ingresser un
vertical: hyper-, normo- ou hypodivergence, secteur gress ou d'ouverture un espace ncessaire
transversal: endognathie; l'insertion d'une prothse ou d'un implant.

140
11. Principes et indications destraitements dentaires

Traitements odontologiques
Thrapeutiques conservatrices l Indications des amalgames:
dents postrieures;
etendodontie patient polycari et patient non motiv;
caries importantes.
Thrapeutiques conservatrices l Avantages:

matriau ancien (recul);


Pour rappel, les pertes de substances dentaires sont bonnes proprits mcaniques;
aujourd'hui classifies selon la classification Si/Sta. chaque stabilit dimensionnelle;
stade correspond une thrapeutique: longvit.
l stade 0 : ce stade correspond la mise en uvre de
l Inconvnients:
techniques prophylactiques de reminralisation (exemple: non esthtique;
vernis fluors). Par ailleurs, un suivi rgulier du patient est colorations tissulaires;
indispensable; proprits biologiques (conductivit, tanchit, toxicit);
l stades1 et 2: il s'agira de raliser des cavits trs conser-
principes de prparations mutilants.
vatrices et d'utiliser des matriaux de type composite ou L'volution de la dentisterie adhsive a permis l'utilisa-
amalgame; tion du collage et donc remis en question les principes de
l stade3: la prparation cavitaire doit prserver et renforcer
Black. Le collage suffit la rtention.
les structures dentaires rsiduelles affaiblies (inlay/onlay); On appelle rsine composite un matriau constitu
l stade4: la prparation est effectue en vue d'une obtu-
d'une matrice organique rsineuse et d'un renfort constitu
ration indirecte et doit protger par recouvrement les de charges. La cohsion entre ces deux matriaux est assu-
structures dentaires rsiduelles (couronne dentaire). re par un agent de couplage, un silane.
Les stades1 et 2 sont corrls des pertes de substances Indications des rsines composites:
avres et ncessitent une restauration fiable. l dents antrieures (notamment par stratification);
Historiquement, l'amalgame tait le matriau le plus l limites supragingivales;
utilis en odontologie restauratrice, de par ses qualits l cavits petites et moyennes;
mcaniques prouves. Aujourd'hui, les composites sont l bimtallisme avec un amalgame.
employs de manire courante. Les rsines composites sont colles sur la surface den-
Les objectifs de ces restaurations foules ou colles sont: taire via un systme adhsif.
l liminer le tissu cari et viter les rcidives;

l protger la vitalit pulpaire ou assurer la prennit du

traitement radiculaire; Endodontie


l remplacer la perte de substance;

l insrer un matriau plastique ou dur; Pour rappel, les catgories III (syndrome pulpaire irrver-
l rtablir la fonction et l'esthtique de l'organe dentaire. sible ou pulpite) et IV (ncrose pulpaire) de Baume ont les
L'amalgame d'argent est un produit compos d'environ signes cliniques que dtaille le tableau11.8.
50 % de poudre d'alliages d'argent, d'tain, de cuivre et L'endodontie, aussi appele communment dvita-
de zinc et de 50% de mercure. Une fois malax, il se pr- lisation permet d'assainir l'endodonte atteint (pulpite
sente sous la forme d'une pte, plastique qui durcit dans la ou ncrose). Les objectifs des traitements endodontiques
cavit nettoye de la lsion carieuse et devient pratique- sont:
ment aussi rsistant que les tissus dentaires. Sa potentielle l prvenir tout risque d'infection et d'essaimage microbien

toxicit fait encore dbat aujourd'hui (rapport de l'ANSM, osseux (viter la lsion inflammatoire pri-apicale d'origine
2015). Les cavits pour amalgame respectent les principes endodontique);
de Black avec notamment des contre-dpouilles marques l nettoyer le rseau canalaire;

afin d'assurer la rtention du matriel foul. l protger le parodonte profond;

141
Dents et sinus

Tableau11.8 CatgoriesIII et IV de Baume.


Clinique Syndrome pulpaire irrversible Ncrose pulpaire sans Ncrose pulpaire avec
complication complication(s)
Douleurs Intenses, paroxystiques, + ou Absente ou simple agacement
irradiantes et non calmes par (loi du tout ou rien)
les antalgiques
Sensation pulsatile +
Test de percussion axiale +
Test de percussion transversale +
Tests thermiques Augmente la douleur
Tests lectriques Augmente la douleur
Palpation +
Coloration Normale, rose ou noir Grise Grise
Signe associ rythme muqueux en regard Fistule muqueuse
de la dent causale

l isoler l'endodonte du parodonte en ralisant une suture


du rseau canalaire ou obturation;
l prenniser le travail effectu lors du nettoyage et de la

mise en forme du rseau canalaire.


Les traitements et les indications sont [5].

Pulpotomie
Il s'agit du geste en urgence raliser en cas de pulpite aigu
(classeIII de Baume). La pulpotomie consiste en une ouver-
ture de la chambre pulpaire. Les principes thrapeutiques
sont les suivants: nettoyage du site d'intervention, limina-
tion des restaurations et des tissus infects, mise en place
d'un champ opratoire, accs la pulpe et prparation de
la cavit pulpaire coronaire (cavit d'accs) sous irrigation
l'hypochlorite de sodium.

Pulpectomie Figure11.4
Traitement endodontique complet.
Elle correspond au geste en urgence raliser en cas de
classeIV de Baume (ncrose pulpaire). Elle consiste en une
ouverture de la chambre pulpaire et une dsinfection des Le traitement canalaire doit tre ralis avec la plus
canaux radiculaires avec un passage de limes jusqu' l'apex. grande rigueur afin d'viter les incidents dus au dpasse-
ment intrasinusien.
Ainsi, ces recommandations font l'unanimit des praticiens:
Traitement endodontique complet l la dtermination de la longueur de travail et le respect

Il s'agit du traitement final de mise en forme des canaux, des diffrentes tapes du traitement canalaire. Diffrentes
dsinfection canalaire et d'obturation canalaire. Le proto- mthodes ont t proposes pour mesurer cette longueur:
cole est le suivant: ouverture de la cavit d'accs, catht- radiographies rtroalvolaires, localisateur d'apex;
risme des canaux, dtermination de la longueur de travail, l l'ajustage du matre cne qui doit prsenter une rsis-

mise en forme canalaire, dsinfection, obturation tridimen- tance au retrait et une bute apicale, ce qui prvient le
sionnelle la longueur prdfinie (figure11.4). dpassement de matriaux d'obturation;
142
11. Principes et indications destraitements dentaires

l l'utilisation de produits d'obturation biocompatibles et inlay : pice prothtique assemble par collage ou
stables dans le temps (gutta-percha); scellement, destine restaurer une perte de substance
l la concertation avec un otorhinolaryngologiste en cas dentaire ne ncessitant pas de recouvrement de cuspide,
de complications par dpassement canalaire. L'attitude onlay : restaure une ou plusieurs cuspides. Ces l-
sera aussi fonction des antcdents rhinosinusiens du ments prothtiques peuvent tre mtalliques ou cosm-
patient. tiques en composite ou cramique,
indications principales : perte de substance sup-
Retraitement endodontique rieure au tiers de la largeur vestibulolinguale avec gn-
ralement perte d'une cuspide et restaurations multiples
Lorsqu'un traitement canalaire est jug non conforme (pas
sur un mme cadran (contacts proximaux et occlusaux
complet) avec une symptomatologie ou servant de sup-
plus prcis);
port une nouvelle prothse, un retraitement peut tre l matriaux possibles: cramique, composite ou mtaux
entrepris.
prcieux;
Ce retraitement consiste liminer de la dent tous l couronne sur dent vivante;
les matriaux d'obturation coronaire et radiculaire et de l couronne sur dent ncrose;
reprendre toutes les tapes du traitement endodontique. l bridge dentoport.
Ces cas peuvent survenir lorsque:
l le premier traitement endodontique est insuffisant;

l il existe une perte d'tanchit coronaire en l'absence de Couronne dentaire


pathologie pri-apicale;
l en cas de pathologie priradiculaire non rsolue, par
Quand le tissu dentaire rsiduel aprs limination du tissu
exemple un kyste apical non trait. carieux est en faible quantit, on ralisera une coiffe proth-
tique, aussi appele couronne dentaire.
Elle peut tre en matriau tout-mtallique, cramomtal-
Chirurgie endodontique lique ou tout-cramique. La dent est prpare de manire
avec rsection apicale homothtique de faon accueillir la coiffe. Le moyen de
Ces indications sont limites: liaison la dent est un collage ou un scellement.
l prsence d'une LIPOE persistante aprs un traitement
ou un retraitement endodontique bien men; Bridge dentoport
l impossibilit de raliser un retraitement : instruments

casss aprs une courbure radiculaire ou l'apex, un pivot Il remplace une ou plusieurs dents en prenant appui sur des
indmontable ou une dviation apicale. piliers jouxtant le secteur dent avec ventuellement un
La rsection apicale doit tre au moins de 3mm pour ou plusieurs piliers relais.
tre optimale.

Conclusion
Thrapeutiques prothtiques
Chaque couronne dentaire est donc solidarise avec un pont
au milieu remplaant une dent absente. Le bridge peut tre
Stades3 et 4 en matriau tout-mtallique, cramomtallique ou tout-
Les stades 3 et 4 de la classification correspondent cramique. Les piliers sont prpars de manires homoth-
des pertes de substance dentaires plus importantes tiques et parallles de faon accueillir le bridge prothtique.
avec destruction de cuspide. Les thrapeutiques Le moyen de liaison la dent est un collage ou un scellement.
entrent dans le cadre de reconstructions prothtiques
plus tendues.
Elles peuvent tre: Thrapeutiques chirurgicales
l inlay/onlay: un intermdiaire entre les restaurations en

technique directe (sur la dent directement) et les recons- Quand la dent est juge non conservable et sans possibi-
tructions prothtiques (couronnes) existent. Ces solutions lit de reconstruction prothtique possible, on procde
intermdiaires sont les inlay/onlay: l'avulsion dentaire ou extraction.
143
Dents et sinus

Les indications d'une avulsion chirurgicale sont: atteinte Fracture amlaire simple
de furcation, mobilit trop importante, fracture [6].
Le bilan raliser est classique avant un geste chirur- Suivant l'tendue de la fracture: coronoplastie et fluoration
gical, avec notamment des prcisions sur les antc- ou restauration au composite.
dents du patient (troubles de l'hmostase, traitements
mdicamenteux). Fracture amlodentinaire
Le protocole est le suivant:
l mise en place du champ opratoire;
sans exposition pulpaire
l anesthsie locale;
Suivant l'tat du morceau fractur: recoller le morceau ou
l syndesmotomie autour de la dent afin de couper les
restauration au composite avec une protection pulpaire.
fibres desmodontales;
l luxation avec l'lvateur;

l avulsion au davier;
Fracture amlodentinaire
l inspection de l'alvole : intgrit de la table avec exposition pulpaire
osseuse, recherche de possible communication l Exposition minime (<1mm) et courte (<24h): coif-
buccosinusienne;
fage direct ou pulpotomie partielle.
l hmostase locale;
Protection pulpaire et reconstitution composite.
l sutures si ncessaire;
Pulpotomie partielle et reconstitution composite.
l prescription d'antalgique uniquement en cas d'extrac-
l Exposition plus importante ou prolonge : traitement
tion non complique.
endodontique.
Les extractions dentaires peuvent tre l'origine de
complications:
l alvolite sche: douleur intense qui survient entre quatre Fracture radiculaire
et six jours aprs l'extraction. L'alvole est retrouve vide et
Nettoyage de la dent suivi d'un protocole de collage et
sans caillot;
l alvolite suppure: prsence de pus dans l'alvole trois
d'une contention souple quatre semaines.
semaines aprs extraction;
l ostite; Fracture coronoradiculaire
l communication buccosinusienne : concerne les dents
Six possibilits selon la situation du trait de fracture:
antrales. La communication peut se fermer spontanment
extraction du fragment coronaire : si la fracture
ou ncessiter un geste chirurgical en deuxime intention
intresse uniquement une petite portion radiculaire
aprs rvaluation.
et que le fragment stable permet une reconstitution
coronaire;
extraction du fragment coronaire et traitement endo-
Thrapeutiques dontique du fragment apical associe une gingivecto-
en traumatologie dentaire mie et reconstitution coronaire: trait de fracture sous
gingival et site non esthtique;
Comme vu prcdemment, les lsions traumatiques en extraction du fragment coronaire et traitement endo-
denture permanente mature sont rpertories dans la dontique associe extrusion orthodontique du fragment
classification d'Andreasen [3]. L'interrogatoire mdical apical: uniquement si rapport couronne racine correct
est systmatique avec la dfinition du statut ttanique du en fin d'extrusion;
patient notamment. L'examen exo et endobuccal com- extrusion chirurgicale du fragment apical en le reposi-
porte un examen prcis des plaies. Tous les tests vus dans tionnant correctement
la partie consacre la smiologie doivent tre utiliss afin coronectomie (maintenir le niveau osseux en attente
de dfinir le statut pulpaire de la dent traumatise et juger d'implantologie) : cas ou la racine est trop faible pour
si la dent est conservable. supporter une restauration;
Les thrapeutiques sont: extraction puis bridge ou i mplant: fracture trs profonde.

144
11. Principes et indications destraitements dentaires

Lsions des tissus de soutien Complications post-traumatiques


l Contusion, subluxation: abstention la plupart du temps. Une alimentation molle pendant deux semaines et une
l Luxation latrale : repositionnement digital et conten- antibiothrapie (amoxicilline) sont ncessaires aprs trau-
tion souple quatre semaines. matismes. Un suivi rgulier est galement prconis afin
l Intrusion: repositionnement spontan, orthodontique ou d'valuer les possibles squelles.
chirurgicale en fonction de l'importance de l'intrusion avec Ces complications post-traumatiques peuvent tre:
contention souple quatre semaines et traitement endodontique l une oblitration canalaire;

trois semaines automatique en denture permanente. l une ankylose;

l Extrusion : repositionnement digital et contention l des rsorptions internes ou externes;

souple pendant deux semaines. l une ncrose pulpaire qui peut tre l'origine de lsions

l Avulsion traumatique complte ou expulsion: la conduite inflammatoires pri-apicales d'origine endodontique (classeIV
tenir change en fonction du temps d'exposition extraorale et de Baume).
du milieu de conservation. La dent est gnralement traite par Un certificat mdical initial est rdig et rendu en main
endodontie et maintenue avec une contention souple (deux propre au patient aprs un de ces traumatismes.
semaines en cas de temps infrieur 1h et milieu humide;
quatre semaines en cas de temps suprieur 1h ou milieu sec).

Consquences anatomiques et physiologiques sur les sinus


Anatomiquement, le plancher osseux du sinus maxillaire Les tiologies correspondent aux lsions dentaires
est en contact avec les apex des dents dites antrales. Le dcrites prcdemment:
plancher du sinus est tapiss d'une muqueuse respiratoire l pathologies endodontiques: LIPOE (dent ncrose ou

cilie. Les dents antrales sont reprsentes par les deu- d'une dent prsentant un dfaut d'tanchit coronaire
ximes prmolaires, les premire et deuxime molaires et, et/ou radiculaire engendrant des percolations bact-
plus rarement, les canines. riennes) (figure11.5);
Toute pathologie dentaire sur une dent antrale est l pathologies endoparodontales;

donc susceptible de provoquer une raction sinusienne


inflammatoire.
La permabilit de l'ostium est capitale pour grer les
fonctions essentielles de ventilation et de drainage. La fonc-
tion mucociliaire permet le drainage efficace et continu du
sinus travers l'ostium. Elle est assure par le dplacement
d'un film de mucus sous l'action des cellules cilies de la
muqueuse sinusienne.
Dans le sinus maxillaire, le drainage s'effectue toujours
vers l'ostium, rendant inefficace une matotomie infrieure
par rapport une matotomie moyenne.
Sous l'influence d'un processus inflammatoire (raction
corps tranger), la muqueuse sinusienne devient le sige
d'une raction dmateuse, l'origine d'une obstruction
ostiale. L'hypoxie locale engendre par le confinement sera
l'origine d'un ralentissement du transport mucociliaire Figure11.5
avec stagnation du corps tranger qui entretient l'inflam- LIPOE.
mation et l'infection, aboutissant cercle vicieux. Raction de la muqueuse du sinus maxillaire.

145
Dents et sinus

Dent dpulpe traite endodontiquement avec un dpassement

valuation du traitement endodontique

chec tabli chec potentiel

Signes et symptmes clinique Absence de symptomatologie clinique


Evaluation radiographique de l'obturation Evaluation Radiographique de l'obturation

Obturation Obturation
Dent non conservable Dent conservable canalaire Canalaire
ou non restaurable ou restaurable incorrecte satisfaisante
de faon tanche

restauration
entres canalaires coronaire adapte
accessibles
entres canalaires
Extraction inaccessibles

Analyse du cas de
Chirurgie pri-apicale retraitement Chirurgie apicale
endodontique

Chirurgie apicale

Nouvelles restauration
coronaire
Figure11.6
Conduite tenir devant une dent dpulpe traite par endodontie avec un dpassement (ANDEM, 1997).

l lsions iatrognes (corps tranger) : apex dentaire l exrse du corps tranger causal;
envoy dans le sinus lors d'extraction, migration d'amal- l la fermeture de la communication buccosinusienne;
game dentaire, dpassement de pte d'obturation cana- l exrse du kyste odontognique.

laire) (figure11.6); Aprs traitement tiologique, une rvaluation devra


l communication buccosinusienne persistante; tre faite afin d'apprcier la ncessit d'un traitement sup-
l kystes odontogniques. plmentaire ORL.
Les signes cliniques observs seront ceux typique d'une
sinusite maxillaire d'origine dentaire. L'examen clinique sera Rfrences
dtaill, accompagn d'une endoscopie des fosses nasales et
d'un scanner permettant d'apprcier la ventilation du sinus. [1] BadetC, RichardB. Etude clinique de la carie. Encyclopdie mdi-
Le traitement consistera donc, dans un premier temps, cochirurgicale (Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux) Odontologie.
2003. 28-010-E-10.
identifier la dent causale et, ensuite, d'adopter la thrapeu- [2] LasfarguesJJ, LouisJJ, KalekaR. Classifications des lsions carieuses.
tique adopte. De Black au concept actuel par sites et stades. EMC Odontologie,
Le traitement sera discut conjointement entre l'ORL et 23-069-A-10, 2006, Mdecine buccale, 28-165-C-10, 2008 Elsevier
le chirurgien-dentiste. En suivant les thrapeutiques vues Masson SAS. Tous droits rservs.
[3] Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color
ci-dessus, la stratgie d'limination du foyer dentaire cau-
atlas of traumatic injuries to the teeth. Hoboken : John Wiley &
sale pourra tre: Sons; 2013.
l un traitement endodontique adquat afin d'assainir le [4] Lesclous P. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-
rseau canalaire; dentaire. Recommandations Afssaps 2011. Med Buccale Chir
l un retraitement endodontique si la dent tait dj Buccale 2011; 17(4): 33446.
[5] Toumelin-ChemlaF. Les urgences endodontiques. Cah Form Md-
traite; Dent Contin Info Dent 1998; 112.
l un traitement plus radical: l'avulsion de la dent, si elle est
[6] HuppJR, EllisE, TuckerMR. Contemporary oral and maxillofacial
juge non conservable; surgery. Elsevier Health Sciences; 2013.

146
Chapitre 12
Chirurgie primplantaire:
lerehaussement
duplanchersinusien
M. Maccotta, M. Jabbour

PLAN DU C HAPITRE
Introduction 148
Objectifs 148
Connatre les repres anatomiques
ncessaires la chirurgie pr-implantaire 148
Permettre la restauration prothtique implantoporte 148
Identifier les contre-indications
et les ventuelles difficults opratoires 149

Technique chirurgicale 149


Rehaussement du plancher
sinusien primplantaire 149
Rehaussement du plancher sinusien
et implantation simultane 151
Consignes postopratoires 151

Choix du matriau 152


Rsultats 153
Succs de la technique 153
Survie et succs implantaire 153
Complications per- et postopratoires 153

Conclusion 154

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Introduction partie par le palais dur. L'ostium du sinus maxillaire s'ouvre


dans la partie antrieure du mat moyen. Sa permabilit
La perte des dents dans les secteurs postrieurs entrane doit toujours tre vrifie sur le scanner avant d'envisager
diverses consquences sur les fonctions manducatrices. La un rehaussement sinusien. Antrieurement, le sinus s'tend
rhabilitation implantaire du secteur postrieur maxillaire gnralement jusqu' la rgion prmolaire. Les racines des
peut tre rendue difficile sous l'effet conjugu de la rsorp- molaires et prmolaires maxillaires entranent souvent des
tion de l'os alvolaire et de la pneumatisation du sinus anfractuosits dans le plancher sinusien.
maxillaire. Ceci peut en effet aboutir une crte de hauteur La vascularisation du sinus provient de l'artre infraor-
trs rduite, rendant impossible la mise en place d'implants bitaire, de l'artre grande palatine et de l'artre alvolaire
dentaires. suprieure postrieure, avec des anastomoses existant
Le rehaussement du plancher sinusien, ou sinus lift, a t entre l'artre infraorbitaire et l'artre alvolaire suprieure
introduit par Tatum [1], puis Boyne et James [2]. Il s'agit postrieure.
de dcoller la membrane sinusienne du plancher du sinus
afin de crer un espace qui sera combl avec du matriau Permettre la restauration
de greffe. L'abord chirurgical initialement dcrit est l'abord
latral, puis une variante a t dcrite : l'abord crestal ou prothtique implantoporte
technique de Summers [3]. Diffrents matriaux ont t L'objectif principal de la chirurgie est d'autoriser la rhabili-
proposs pour le comblement; il peut s'agir d'os autogne, tation implantaire du secteur postrieur maxillaire dent
allogne, xnogne, synthtique ou bien d'un mlange de quand la hauteur d'os rsiduel ne permet pas d'obtenir une
plusieurs biomatriaux [4]. stabilit primaire implantaire suffisante. Il s'agit des cas o
La chirurgie de rehaussement du plancher du sinus la hauteur d'os rsiduel est infrieure 8mm (figure12.1).
maxillaire est une technique fiable et reproductible [5]. Cette perte verticale s'explique d'une part par la rsorption
Elle ne reste cependant pas dnue de risques et de com- de l'os alvolaire aprs la perte des dents [7] et d'autre part
plications, dont la plus frquente est la perforation de la par la pneumatisation du sinus.
membrane sinusienne en peropratoire. Afin de rduire les La rsorption de l'os alvolaire peut aussi avoir un
complications, une analyse approfondie du site opratoire impact sur la dimension intermaxillaire. La hauteur occlu-
doit tre faite en amont, ceci par un examen clinique et sale utilisable d'un point de vue prothtique, qui cor-
radiologique prcis utilisant le scanner. respond la distance entre la crte dente et les faces
Plusieurs paramtres ont t discuts dans la littrature occlusales des dents antagonistes, doit tre mesure en
au fil des annes, notamment le choix du matriau de propratoire. Elle doit tre suffisante pour permettre la
comblement, la ncessit ou non d'une membrane barrire
rsorbable et le moment de la pose de l'implant.

Objectifs
Connatre les repres anatomiques
ncessaires la chirurgie
pr-implantaire
Le scanner propratoire est non seulement indispensable
pour effectuer les mesures ncessaires, mais aussi pour
apprcier l'tat du sinus et les ventuelles difficults opra-
toires. Le sinus maxillaire est une cavit pyramidale creuse
dans le maxillaire. Les deux parois anatomiques importantes
pour la chirurgie de rehaussement sinusien sont la paroi Figure12.1
antro-externe et la paroi mdiale [6]. Le plancher sinusien Hauteur osseuse crestale insuffisante, indication
est constitu par le processus alvolaire du maxillaire et en unrehaussement du plancher sinusien.

148
12. Chirurgie primplantaire: lerehaussement duplanchersinusien

mise en place d'une prothse implantoporte, tout en Technique chirurgicale


permettant un rapport implant/couronne homogne.
Une augmentation verticale de la crte maxillaire sera Une ordonnance propratoire est dlivre au patient lors
parfois indispensable. Enfin, la rsorption de la crte se fait de la consultation. Celle-ci comporte : ventuellement
aussi dans le sens horizontal [7]. Une paisseur vestibulo- une sdation propratoire (Atarax ou Tranxne), un
palatine de 5mm minimum est requise pour permettre antibiotique (amoxicilline+acide clavulanique, 3g/j pen-
une pose d'implant dans un volume osseux favorable, dant 7jours, commencer le matin de l'intervention), un
sans quoi il faudra envisager une augmentation horizon- anti-inflammatoire strodien (AINS) (prednisolone 40
tale. Le rehaussement du plancher sinusien est donc une 60mg par jour pendant 3jours), des antalgiques (parac-
tape de la reconstruction de la crte qui conduira une tamol codin), une corticothrapie locale l'aide de spray
implantation respectant la fois le rapport implant/cou- nasal (Nasonex) en cas d'inflammation de la membrane
ronne et le couloir prothtique [8]. sinusienne visible au scanner, et des bains de bouche la
chlorhexidine.
Dans la majorit des cas, l'intervention se droule sous
Identifier les contre-indications anesthsie locale.
Les implants peuvent tre poss soit dans le mme
et les ventuelles difficults temps opratoire, ou bien six mois aprs, selon la hauteur et
opratoires l'paisseur osseuse rsiduelle et la possibilit d'obtenir une
stabilit primaire adquate [8].
Les contre-indications de la chirurgie peuvent tre locales
ou gnrales, relatives ou absolues. Les contre-indications
gnrales sont toutes les contre-indications classiques Rehaussement du plancher sinusien
de la chirurgie orale: pathologies risque d'endocardite
infectieuse, toute pathologie systmique non contr- primplantaire
le, un cancer en volution ou encore un antcdent
d'irradiation cervicofaciale. Les contre-indications locales
Abord latral
sont: une mauvaise hygine buccodentaire, une maladie L'abord latral reste pour nous la technique de choix car
parodontale non stabilise, tout signe ou symptmes elle permet tout moment de vrifier de manire objec-
de pathologie sinusienne, une infection fongique, une tive l'intgrit de la membrane sinusienne [10]. L'incision
polypose nasosinusienne, un ostium non fonctionnel. Il est crestale en tissu kratinis, avec deux dcharges
est rappeler que le tabagisme reprsente un potentiel vestibulaires, msiale et distale. Un lambeau de pleine
facteur de risque de sinusite et de trouble et/ou retard paisseur est dcoll. Un volet osseux rectangulaire est
de cicatrisation. ensuite prpar, avec des dimensions adaptes l'anato-
Les principales difficults opratoires sont reprsen- mie sinusienne. Le trait d'ostotomie crestal doit se situer
tes par les septa osseux et l'artre alvolo-antrale. Les au moins 4mm du rebord crestal de manire ne pas
septa osseux sur le plancher sinusien sont assez frquents, fragiliser la table osseuse vestibulaire. L'ostotomie peut
ils sont retrouvs dans 31,7% des cas [9]. L'anatomie du tre faite l'aide d'une fraise en tungstne et termine
septum doit tre tudie sur les coupes axiales du scan- avec une fraise diamante ou bien avec des instruments
ner. S'il est vestibulopalatin et perpendiculaire la crte, de pizochirurgie. Cette dernire technique tant plus
la technique de choix sera de raliser deux volets osseux longue si la paroi antro-externe est paisse. Nous prf-
distincts. L'artre alvolo-antrale doit tre repre sur le rons utiliser une fraise fissure fine (figure12.2). La tech-
scanner car sa lsion pendant la chirurgie peut entraner nique classique de Tatum consistait prparer un volet
un saignement gnant. charnire suprieure. Ce volet tait lux vers l'intrieur
Le scanner propratoire est donc incontournable non et vers le haut avec la membrane sinusienne de manire
seulement pour mesurer les volumes de la perte osseuse la relever jusqu' une position horizontale formant le
mais aussi pour apprcier l'tat du sinus et de l'os rsiduel nouveau plancher sinusien [1]. Nous prfrons dpo-
(notamment sa densit). En cas de suspicion de conflit ser le volet, ce qui offre une meilleure visibilit pour
ostiomatal, un avis ORL doit tre demand. Aprs infor- le dcollement de la membrane (figure 12.3). Le volet
mation et consentement crit du patient, l'intervention osseux est plong dans du srum physiologique ou dans
peut tre programme. une solution de polyvidone iode. Des curettes sinus
149
Dents et sinus

Figure12.2
Ostotomie la fraise fissure fine.

Figure12.4
Intgrit de la membrane sinusienne aprs son dcollement.

Figure12.3
Le volet osseux est retir: visualisation de la membrane
sinusienne.

de formes adaptes sont utilises pour dcoller la mem-


brane avec prcision. Le bout de la curette doit tre en
contact permanent avec les parois osseuses. Le dcolle- Figure12.5
ment de la membrane doit obligatoirement intresser la Comblement de l'espace sous-sinusien.
paroi mdiale. Le dcollement de la paroi postrieure est
rarement recherch, sauf si le volume sinusien est parti- tant facilit par la finesse du trait d'ostotomie ralis
culirement petit ou si l'anatomie du sinus le permet. par la fraise fissure. Le volet osseux repositionn joue
ce stade, l'intgrit de la membrane est objectivement un rle de barrire protgeant le matriau de comble-
vrifie (figure 12.4). Le matriau de comblement est ment d'une colonisation par les fibroblastes. Le volet
ensuite insr par apports successifs, en s'appuyant sur la est lgrement impact et les contours sont combls
paroi crestale et mdiale. Le biomatriau ne doit pas tre avec le biomatriau osseux particulaire restant. La cica-
trop condens afin de permettre une meilleure angio- trisation ad integrum du site est cliniquement consta-
gense. Une fois le comblement termin (figure12.5), le te (figure 12.6). Le lambeau mucopriost est ensuite
volet osseux est repositionn sa position initiale, ceci sutur dans sa position initiale.
150
12. Chirurgie primplantaire: lerehaussement duplanchersinusien

Figure12.7
Rehaussement du plancher sinusien et implantation simultane.
Figure12.6
Repositionnement du volet osseux. la membrane sinusienne et en gardant un contrle visuel
permanent. La rgle du sous-forage doit tre applique en
Abord crestal fonction de la qualit de l'os crestal. En effet, le diamtre
du forage doit tre infrieur au diamtre de l'implant qui
L'abord crestal ou technique de Summers peut tre utilis va tre mis en place, afin d'assurer la stabilit primaire de
lorsque l'augmentation de hauteur recherche est plus limi- celui-ci. ce stade, le chirurgien peut facilement choisir la
te (hauteur osseuse rsiduelle suprieure 5mm) [3]. Le longueur des implants. Le comblement est commenc en
soulvement de la membrane sinusienne se fait travers l'os s'intressant la paroi mdiale. Les implants sont ensuite
crestal l'aide d'ostotomes spcifiques. Cette technique mis en place avec prcaution, dans la position la plus
est prsente comme tant moins invasive et entranant de palatine possible afin d'viter une fracture de la corticale
moindres morbidits. En ralit, elle est trs risque car elle vestibulaire et en s'assurant de leur stabilit primaire. Le
se pratique l'aveugle. Il est impossible de vrifier l'intgrit comblement est alors termin. Le volet osseux est reposi-
de la membrane sinusienne en per opratoire. Le matriau tionn et lgrement impact dans sa position initiale et le
peut tout moment, et ce quelle que soit la dextrit du site est sutur (figure12.7).
praticien, tre refoul dans la cavit sinusienne. Ces raisons
nous font donc privilgier l'abord latral.
Abord crestal
Comme expliqu plus haut, cette technique ne nous parat
Rehaussement du plancher sinusien pas suffisamment scurisante. De faon anecdotique, de
et implantation simultane nouvelles techniques sont dcrites comme la technique
par infiltration [12].
Abord latral
Il est aujourd'hui admis que lorsque la hauteur d'os cres- Consignes postopratoires
tale est suprieure ou gale 4mm (suffisante pour assurer
la stabilit primaire des implants), il est possible de poser Les consignes postopratoires sont donnes au patient :
les implants dans le mme temps que le rehaussement pas de mouchage violent pendant 10 jours, pas de port
du plancher sinusien avec un taux de russite au moins de l'ventuelle prothse amovible pendant 10 jours, res-
aussi lev que la pose en deux temps [8, 11]. L'incision, le pect de l'ordonnance. Le patient est revu environ 10jours
dcollement du lambeau, l'ostotomie et le dcollement aprs pour un contrle de cicatrisation et ablation des
de la muqueuse sinusienne sont raliss de la mme faon points de suture. Quelle que soit la technique utilise, un
que pour la technique en deux temps. Le volet osseux scanner de contrle est demand 4mois postopratoire.
est de la mme faon dcoll et conserv dans du srum L'image obtenue est un dme trs nettement limit, ce qui
physiologique ou dans une solution de polyvidone iode. confirme l'absence de perforation de la membrane sinu-
Les sites implantaires sont alors prpars en protgeant sienne (figure12.8).
151
Dents et sinus

Figure12.8
Dentascanner post-opratoire: image en dme. Hauteur osseuse permettant la pose d'implant dans un volume osseux favorable.

Choix du matriau tuts osseux peuvent tre utiliss seuls ou en combinaison


avec de l'os autogne.
Le matriau idal pour le comblement sinusien doit tre La confrence de consensus de 1996 a tabli qu'aucun
biocompatible, ostoconducteur et stable sur le long terme matriau de comblement n'a fait preuve de supriorit
(peu rsorbable) [8]. par rapport un autre. Ni la nature du biomatriau, ni sa
L'os autogne est toujours considr comme le mat- forme (particules ou blocs) ne sont prpondrantes dans
riau de rfrence en chirurgie pr-implantaire en raison de le succs clinique des implants placs dans des sites greffs
ses proprits ostoconductrices, ostogniques et osto- [5, 8, 13]. Toutefois, le matriau de comblement doit pr-
inductrices. L'os autogne extraoral a t le premier mat- senter une vitesse de rsorption lente afin de prvenir la
riau de comblement utilis avec de bons rsultats, que ce perte de volume dans les zones greffes. En effet, la vitesse
soit sous forme de bloc ou de particules. Les greffons auto- de rsorption du biomatriau doit tre en accord avec le
gnes taient l'origine prlevs au niveau de la hanche temps ncessaire la noformation d'un tissu osseux.
ou du tibia mais les complications postopratoires et les Actuellement, le biomatriau le plus largement utilis
rsorptions alatoires des greffons lors de la cicatrisation est une xnogreffe, l'os anorganique bovin sous forme de
ont fait prfrer l'os crnien, beaucoup plus stable. particules (commercialis sous le nom Bio-Oss). C'est un
Afin d'viter les morbidits lies la prsence d'un site matriau hydrophile, poreux et stable. Ses proprits de
donneur et de pallier la limitation des quantits dispo- biocompatibilit et d'ostoconductivit en font un subs-
nibles, l'utilisation de substituts osseux s'est dveloppe. Il titut osseux de choix. Le Bio-Oss est disponible en diff-
peut s'agir : d'os xnogne (par exemple, os anorganique rentes granulomtries. Les plus faibles (0,251mm) ayant
bovin : Bio-Oss), allogne, ou de matriaux synthtiques une meilleure ostoconduction, elles sont privilgier pour
(notamment le phosphate tricalcique, -TCP). Les substi- les greffes sinusiennes. Ses taux de succs cliniques sont

152
12. Chirurgie primplantaire: lerehaussement duplanchersinusien

comparables, voire suprieurs ceux de l'os autogne aussi De la mme faon, le succs implantaire semble iden-
bien pour le volume osseux obtenu que pour le taux de tique entre implantation immdiate et implantation diff-
survie implantaire. re 6mois aprs le rehaussement sinusien [5].
Une alternative existe, celle de n'utiliser aucun substitut
osseux [1416]. Le simple fait de soulever la membrane
du sinus entrane une noformation osseuse dans l'espace
Complications
ainsi cr sous le plancher sinusien. Ceci pourrait expliquer per- et postopratoires
les rsultats similaires obtenus entre les diffrents biomat-
La principale complication peropratoire est la perfora-
riaux. Dans ce cas, les implants sont insrs dans le mme
tion de la membrane sinusienne. Son incidence varie de
temps et le volet latral est repositionn.
8% 10% selon la littrature et elle est significativement
La no formation osseuse sous le nouveau plancher
associe la prsence de septa osseux, une faible hau-
sinusien rpond aux principes de la rgnration tissu-
teur osseuse (infrieure 3,5mm) et au tabac [8, 19]. La
laire guide [15]. Le dcollement de la membrane sinu-
conduite tenir varie selon la taille de la dchirure. Si
sienne entrane la formation d'un caillot sanguin dans un
elle est de petite taille, elle est colmate avec une mem-
espace ferm, dlimit par des parois osseuses. Le bioma-
brane de collagne et le comblement peut tre poursuivi
triau sert de mainteneur d'espace pour permettre aux
(figure12.9 et 12.10). Si elle est de taille trop importante, il
cellules de coloniser l'espace en vitant la recoaptation
est prfrable de refermer et ne pas rintervenir avant au
de la membrane sinusienne sous l'influence de la pres-
moins 6 8semaines. La perforation de la membrane sinu-
sion intrasinusienne. La quantit de biomatriau insr
sienne en peropratoire ne semble pas avoir d'influence
ne semble donc pas influencer le volume d'os noform,
sur la survie implantaire [17].
car celui-ci dpend surtout du dcollement de la mem-
Le taux de complication post opratoires est environ de
brane [12].
3% [8]. L'hmosinus est une suite opratoire relativement
frquente mais sans danger. Elle justifie une antibiothrapie
prventive systmatique. Une sinusite postopratoire com-
Rsultats plique un sinus lift dans 8,4% des cas selon Schwarz etal.
[19]. Les infections aigus ou chroniques peuvent rsulter
Succs de la technique de fautes d'asepsie ou bien d'un refoulement du matriau
dans le sinus. Il est rare que le matriau soit vacu spon-
Le rehaussement du plancher sinusien permet une no- tanment par la cavit nasale. Sa prsence dans le sinus
formation osseuse de manire prdictible. Il n'y a pas de
corrlation entre le volume de biomatriau insr lors de
la chirurgie et le volume d'os noform douze mois plus
tard. Mais celui-ci est en gnral suprieur au volume de
biomatriau insr [12].

Survie et succs implantaire


Le taux de survie implantaire long terme des implants
poss la suite d'un rehaussement du plancher sinusien
est comparable celui des implants poss dans des sites
n'ayant pas ncessit de rehaussement sinusien, lorsqu'il
s'agit d'implants surface rugueuse [8]. Le taux de survie
implantaire retrouv dans la littrature se situe en moyenne
entre 90% et 100% [4, 5]. Plus rcemment, Beretta etal.
rapportent un taux de survie implantaire 15,5 ans de
98,3% [17].
Le choix de la technique, par abord latral ou crestal, en Figure12.9
un temps ou deux temps ne semble pas influencer la stabi- Perforation iatrogne de la membrane sinusienne
lit implantaire [11, 18]. lors du dcollement.

153
Dents et sinus

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154
Chapitre 13
Implantologie dentaire
C. Savoldelli, J. Surmenian

PLAN DU C HAPITRE
Introduction et objectifs 156
Principes 157
Technique chirurgicale 158
Anesthsie 159
Protocole chirurgical 159
Protocole en un temps 159
Protocole chirurgical en plusieurs tapes 159
Protocole en deux temps 160
Consquences anatomiques et physiologiques
sur les sinus 161

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Introduction et objectifs
La perte de dents ou dentation prsente plusieurs cons-
quences fonctionnelles sur la mastication, l'locution, la
phonation mais galement l'esthtique du sourire et du
visage. Ces consquences ont un impact social important
l'origine d'une forte demande de rhabilitation prothtique
par le patient. Le choix par le praticien d'une telle rhabilita-
tion va dpendre de l'environnement osseux et parodontal,
de la motivation et des moyens financiers du patient. Aprs
une dentation, le volume osseux qui se trouvait autour de
la dent diminue par manque de stimulation mcanique et
avec le temps la structure faciale va s'altrer, provoquant
un vieillissement prmatur. Seule la rhabilitation den-
taire implantoporte permet cette stimulation osseuse et
viter ainsi une rsorption osseuse. Cependant, plusieurs
autres options de remplacement peuvent tre proposes:
la possibilit de raliser un bridge qui consiste rempla-
cer une dent en s'appuyant sur les dents bordant la zone
dente. Cette technique qui fut l'approche de choix avant
l'apparition des implants n'est dsormais plus employe en
premire intention. En effet, pour pouvoir s'appuyer sur les
dents adjacentes, le dentiste doit tailler ces dents et parfois
aussi les dvitaliser afin de pouvoir insrer le bridge. Cette Figure13.1
solution permet de redonner une bonne fonction mastica- Implant et prothse supra-implantaire.
toire mais ne permet pas de maintenir le volume osseux de
la dent absente. Lorsque cette solution n'est pas possible ou la phonation et, surtout, les capacits masticatoires. Ces
n'est pas retenue, une autre manire de remplacer les dents prothses sont aussi moins volumineuses par rapport aux
manquantes consiste en la ralisation d'un appareil amo- prothses conventionnelles et donc plus discrtes. L'impact
vible. Celui-ci peut tre partiel (prothse amovible partielle psychologique de ces prothses est ainsi remarquable.
[PAP]) ou complet (prothse amovible complte [PAC]). L'indication d'une rhabilitation dentaire par des
Ce type de rhabilitation implantaire est moins confortable implants va au-del de l'aspect dentaire. La mcanique
pour les patients, mais permet au patient de retrouver un implant-prothse est proche de la fonction dent-
sourire et donc une vie sociale [1]. couronne naturelle, les forces masticatoires sont en effet
Malheureusement le port de ces appareils long terme bien meilleures pour les implants que pour les autres sys-
contribue l'atrophie osseuse des maxillaires. tmes de rhabilitation (bridge, PAP, PAC). Cette capacit
L'implant dentaire est un support mtallique d'une dent masticatoire accrue offre ainsi une alimentation diversifie.
prothtique (cramique ou cramomtallique) (figure13.1). L'emploi de ces implants ncessite un volume osseux
C'est une solution de rhabilitation permettant de rempla- minimal permettant leur insertion. En cas d'atrophie
cer les secteurs dents d'une arcade dentaire sans dt- osseuse, une greffe osseuse devra tre ralise soit en amont
riorer les autres dents restantes. Il se positionne comme de la pose des implants en cas d'atrophie majeure, soit de
une vis insre dans l'os et sur laquelle une prothse va tre manire concomitante si l'atrophie osseuse est modre.
fixe (soit de manire cimente, soit visse). Le processus L'objectif est ici d'expliquer les principes de cicatrisation des
biologique d'intgration osseuse de l'implant dans l'os est implants dentaires, d'expliquer les indications, les techniques
appel osto-intgration. Cette osto-intgration est chirurgicales d'insertion des implants, ainsi que le choix des dif-
capitale pour autoriser la mise en charge prothtique de frents types de prothses que peuvent supporter les implants
l'implant et donc de la fonction masticatoire de la prothse. et surtout la chronologie du protocole. L'implant n'existe que
Cette unit implantoporte va permettre de maintenir par la prothse qu'il supporte; le plan de traitement implan-
le volume osseux des maxillaires, de restaurer l'esthtique, taire s'articule donc autour du type de prothse indiqu.

156
13. Implantologie dentaire

Principes La stabilit primaire est assure par plusieurs para-


mtres : la qualit osseuse, le volume d'os disponible, la
Un implant est un matriau biocompatible qui est insr au technique chirurgicale, la longueur et la morphologie de
sein du tissu osseux et qui va servir de support pour la pro- l'implant (conique, cylindrique ou cylindroconique). La
thse dentaire. L'organisme intgre l'implant par cicatrisa- qualit osseuse peut tre, en pratique courante, distingue
tion biologique en s'ossifiant au contact de la surface de ces par le praticien en trois catgories: l'os dense, l'os normal
implants. Ce processus biologique d'osto-intgration cre et l'os de densit faible. Les sites osseux maxillaire et man-
un ancrage osseux fort et va tre le support d'une prothse dibulaire sont constitus d'un os spongieux trabculaire
dentaire stable sollicite par des contraintes mcaniques de entour d'un os cortical. La stabilit primaire est plus facile
mastication [2]. obtenir sur les sites corticaliss. En ce qui concerne
La plupart des implants ont un pas de vis avec une forme l'osto-intgration, le processus d'ossification est plus

de vis conique, cylindrique ou cylindroconique et sont ins- rapide dans un os spongieux car le temps de remodelage
rs dans l'os (implantologie axiale). On parle alors d'implant est plus court. La stabilit secondaire est donc plus rapide
endo-osseux. Il existe aussi d'autres types d'implants, sous dans l'os spongieux.
forme de plaques ou de disques. Ceux-ci sont employs De nombreux paramtres de la squence chirurgicale
avec une mthode particulire dans les cas des atrophies vont galement intervenir dans la cicatrisation osseuse. La
osseuses extrmes (implantologie basale). temprature leve provoque une destruction des cellules
Dans les annes 1960, Brnemark et son quipe de l'uni- responsables de la cicatrisation osseuse. Cette cicatrisation
versit de Gteborg ont dvelopp un implant qui permet- devient alors une cicatrisation de tissu conjonctif fibreux et
tait un ancrage osseux direct. Bien qu' cette priode, les non osseux empchant toute stabilit secondaire. La ma-
techniques de laboratoire ne permettaient pas de prouver trise de cette temprature est donc ncessaire et passe par des
ce lien direct entre mtal et l'os, le laboratoire de Brnemark techniques de squence de forage graduel de diamtre croissant
avait suggr qu'il tait possible de crer ce lien os-mtal. avec une vitesse de rotation de 1500tours/min sous irrigation.
Les tudes cliniques ont t publies aprs 10ans de suivi La force d'insertion de l'implant appel torque d'inser-
sur les patients en 1977 dmontrant la fiabilit de ce lien tion doit se limiter 40 Ncm pour viter toute isch-
os-mtal. mie par compression osseuse l'origine d'une rsorption
Le terme osto-intgration ou osso-intgration a osseuse autour de l'implant. La propret du site implant
ainsi t dfini par Brnemark: Le contact direct entre de est galement indispensable pour viter toute contamina-
l'os vital et la surface d'un implant, est visible au microscope tion bactrienne lors de l'insertion, pouvant tre l'origine
optique sous la forme d'une ankylose fonctionnelle. d'une infection et d'un rejet de l'implant. Aprs l'osto-int-
Ce processus physiologique d'osto-intgration va gration de l'implant, la prsence d'un hiatus entre le pilier
dpendre de plusieurs facteurs lis au patient et l'im- prothtique et le col de l'implant peut tre une cause de
plant. Les facteurs patient sont essentiellement: l'ge, colonisation bactrienne et galement de surinfection et
les mdications, les pathologies du mtabolisme osseux, de rejet de l'implant.
les antcdents d'irradiation cervicofaciale, les parafonc- Le choix de la longueur de l'implant (figure 13.2) va
tions (bruxisme, etc.), la consommation tabagique et/ou dpendre de la quantit osseuse du site implanter.
thylique, la maladie parodontale et la qualit/quantit Plus un implant est court, plus il est difficile d'obtenir
osseuse. Les facteurs implant sont: la biocompatibi- une stabilit primaire. Par dfinition, on parle d'implant
lit du matriau, le design implantaire, l'tat de surface court pour une longueur infrieure ou gale 8mm. La
et la stabilit primaire de l'implant. Ce dernier facteur est longueur est galement conditionne par l'anatomie du
majeur. La stabilit de l'implant aprs sa mise en place site implantaire. La rsorption osseuse au niveau du plan-
doit tre parfaite pour viter des micromouvements cher sinusien dans l'os maxillaire imposera soit la mise
dltres. Cette stabilit est vrifie par son immobilit en place d'un implant court, soit une greffe d'lvation
clinique. Cet ancrage mcanique laisse place partir d'un sinusienne (si la hauteur d'os restante est de moins de
mois un ancrage biologique (par osto-intgration) et 8 mmm). Si l'enjeu au niveau du maxillaire est d'viter
assure la stabilit secondaire de l'implant environ 8mois une effraction sinusienne la pose de l'implant, l'enjeu
aprs la pose. Cet ancrage biologique rsulte de la no- au niveau de la mandibule dans les secteurs latraux est
formation osseuse (ostognse) au contact de la surface d'viter une lsion du nerf dentaire infrieur et peut justi-
implantaire. fier galement des greffes pr-implantaires.

157
Dents et sinus

ticatoire ou sous occlusion), la rsorption sera suprieure


l'apposition. Au contraire, si le stimulus mcanique est trop
lev (par surcharge occlusale ou surocclusion), le tissu
osseux se densifie puis va se rorganiser pour se rsorber.
Sur le plan radiologique, cette rsorption prend l'aspect
d'une perte osseuse en V au pourtour du col implantaire.
L'implant est conu dans un matriau biocompatible
pour assurer l'osto-intgration. Ce matriau est un mtal: le
titane (Ti). Il peut tre pur (Ticp) avec diffrentes teneurs en
oxygne et en fer (grades1 4) ou associ d'autres mtaux
biocompatibles (alliage). Il existe galement un titane de
grade5 (Ti grade5), constitu d'un alliage de titane, d'alumi-
Figure13.2
nium et de vanadium. Le choix d'une marque d'implant entre
Longueur, diamtre et morphologie prdfinir avant la mise
enplace de l'implant. ces diffrents titanes va osciller entre biocompatibilit et pro-
prits biomcaniques (ductibilit et rsistance la rupture).
Le choix du diamtre est galement capital (figure13.2). Dernier aspect de l'implant: la morphologie de connexion
On distingue trois groupes de diamtre implantaire: petit avec le pilier implantaire. La couronne prothtique est suppor-
(entre 3 et 3,4mm), standard (3,5 4,3mm) et gros diamtre te par un pilier (de faon visse ou de faon scelle), qui va
(4,5 7 mm). Le diamtre implantaire permet une adap- tre connect l'implant. Cette connexion peut tre interne
tation la situation clinique (volume et qualit d'os). Les ou externe. La connexion interne est aujourd'hui la plus utili-
rgles de bases sont: laisser une table osseuse vestibulaire se. Le col du pilier utilis est galement important, il peut tre
d'au moins 2mm, de sparer un implant d'une racine den- droit ou angul pour corriger un dfaut d'axe de l'implant.
taire de 1,5mm et sparer un implant d'un autre implant de Le choix de l'implant est important mais le bilan pr-
3mm. Les implants de petit diamtre sont contre-indiqus implantaire sera ncessaire avant toute dcision de trai-
dans des situations de sollicitations mcaniques leves tement implantaire. Ce bilan comporte un interrogatoire
(pilier d'un bridge de grande porte par exemple). et un examen mdical complet liminant toute contre-
La morphologie de l'implant sera galement un facteur indication. Un examen clinique endo- et exobuccal permet
pour l'intgration de l'implant et le choix de la morphologie l'analyse complte du cas et la pertinence d'une rhabilita-
va dpendre de la qualit osseuse. Cette qualit est value tion prothtique implantoporte. Un bilan clinique paro-
radiologiquement et cliniquement par un os dense, normal dontal analyse le biotype muqueux, la mobilit de dents
ou de faible densit. Il existe trois types de morphologie restantes et value la rsorption osseuse. L'analyse occlusale
implantaire: cylindrique (autotaraudant), cylindroconique value les rapports occlusaux, l'gression des dents et, surtout,
ou conique (autoforant). L'implant cylindrique s'utilisera la hauteur occlusale prothtiquement utilisable (HOPU).
dans un os dense. L'implant cylindroconique (anatomique Sur le plan radiographique, la radiographie panoramique
car il ressemble l'anatomie radiculaire) a de nombreux offre une bonne analyse de l'ensemble des deux arcades mais
avantages en permettant une meilleure stabilit primaire. ne donne aucune information tridimensionnelle. Le scanner
Il s'utilisera donc dans un os de plus faible densit ou cone beam est aujourd'hui l'examen de rfrence pour ana-
dans une alvole radiculaire aprs une extraction rcente. lyser la qualit et la quantit d'os. Il renseigne sur la prsence
L'implant conique a un corps conique et des spires qui d'obstacle(s) maxillaire et mandibulaire, identifie des patholo-
vont en s'largissant en direction apicale. La pose s'effectue gies sinusiennes, osseuses kystiques ou parodontales (poches).
non pas par un squenage de forets mais par une suite Il permet galement de planifier la simulation implantaire. Il
de mouvements de vissage-dvissage. Il permet un change- estime les distances dans tous les plans de l'espace.
ment d'axe au cours de l'insertion de l'implant et est indi-
qu surtout dans les situations extractions-implantation en
secteur antrieur au niveau maxillaire et mandibulaire. Technique chirurgicale
Aprs la priode d'osto-intgration de l'implant, le lien
implant-os est le sige d'un remodelage permanent avec un La mise en place d'un implant dentaire doit tre ralise
quilibre cellulaire d'apposition et de rsorption osseuse. Ce dans des conditions d'asepsie chirurgicale : tenue strile
remodelage ncessite un certain stimulus mcanique et si du chirurgien et de son aide, isolation du site opratoire
le stimulus est trop faible (par dfaut de stimulation mas- par un champ strile, protection strile de tout le matriel
158
13. Implantologie dentaire

venant au contact avec le champ opratoire. Le praticien menter la quantit de tissu kratinis. On procde ensuite
n'est cependant pas ncessairement habill en tenue st- l'lvation d'un lambeau de pleine paisseur (muco
rile. Il a t dmontr qu'il n'existe pas de diffrence entre la priost) afin d'accder au site implanter (figure 13.3).
mise en place d'un implant dans des conditions striles par Afin d'viter un chauffement important, chaque forage
rapport des conditions dites de propret. sera effectu sous une irrigation importante. Le pointage
du site au niveau de la crte alvolaire s'effectue l'aide d'un
foret pointeur une vitesse de 1500 2000 tours/min. Le
Anesthsie franchissement de la corticale osseuse s'effectue ensuite
La technique d'anesthsie est fonction de la rgion anes- l'aide d'une fraise boule. Le pointage peut tre prdter-
thsier et de la dure de l'intervention. Elle est ralise par des min l'aide d'un guide chirurgical qui aide le praticien
infiltrations dans les diffrentes zones maxillaires (vestibule ou axer l'implant pour les cas complexes (figure 13.4). L'axe
palais) et mandibulaire (vestibule ou lingual). Pour la zone man- de l'implant est pralablement dcid par le praticien sur
dibulaire postrieure, une anesthsie locorgionale l'pine de
Spix peut tre ralise. Toutefois, une ventuelle lsion du nerf
dentaire infrieur risque de passer inaperue durant l'interven-
tion. Dans de rares cas d'implantation totale maxillaire et/ou
mandibulaire, une anesthsie gnrale peut-tre requise.

Protocole chirurgical
Traditionnellement, sous l'impulsion du professeur
Brnemark, le protocole de mise en place des implants se
faisait en deux tapes chirurgicales avec une mise en nour-
rice sous-gingivale de trois six mois. Depuis une quinzaine
d'annes, deux coles, l'une sudoise et l'autre suisse, se
sont affrontes pour savoir si les taux de succs implan-
Figure13.3
taires taient similaires lorsque le protocole chirurgical tait
Ralisation d'un lambeau mucopriost de pleine paisseur.
compos d'un temps ou de deux temps chirurgicaux. Il en
ressort que le taux de succs est identique. Chaque tech-
nique a des indications prcises.

Protocole en un temps
Les avantages de ce protocole sont: une intervention chirur-
gicale unique, une cicatrisation muqueuse durant la priode
d'osto-intgration et une diminution du temps global de
traitement implantaire. En revanche, avec cette technique,
le rsultat esthtique au niveau de la gencive marginale ne
peut pas tre anticip avec certitude. Il existe aussi un risque
de contamination bactrienne si le contrle de la plaque
dentaire n'est pas rigoureux. Ce protocole sera rserv aux
cas d'dentement postrieur, sans difficult particulire.

Protocole chirurgical en plusieurs


tapes
Une incision est ralise sur la crte accompagne gnra-
lement d'incisions de dcharge msiale et distale. Au niveau Figure13.4
maxillaire, l'incision peut tre dcale en palatin afin d'aug- Guide de forage (Dentsply).
159
Dents et sinus

le scanner qui simule sa mise en place, les donnes sont Une vis de cicatrisation est visse dans l'implant pour
envoyes un fabricant de guide qui sera imprim en 3D. permettre une cicatrisation muqueuse sans envahir la par-
Un premier forage est ensuite ralis l'aide d'un foret de tie interne du col implantaire. Le lambeau muqueux est
2mm de diamtre appel foret pilote. L'axe et la profon- repositionn et sutur autour de la vis de cicatrisation (avec
deur de forage [3] sont vrifis l'aide d'une jauge millim- des fils rsorbables ou non rsorbables) (figure13.7).
tre (figure13.5). La squence de forage propre au systme Une radiographie de contrle est pratique (pano-
implantaire est ensuite poursuivie avec des diamtres crois- ramique et/ou rtroalvolaire) afin de vrifier l'axe et le
sants jusqu'au diamtre dsir. La profondeur et l'axe de rapport avec les structures anatomiques adjacentes (sinus
forage sont vrifis chaque passage de foret. Dans un os maxillaire, nerf alvolaire infrieur, dents voisines).
dense, le passage du taraud basse vitesse est ncessaire.
L'implant est ensuite sorti de son emballage strile, puis
insr sur le site prpar l'aide d'un porte-implant soit
Protocole en deux temps
la main soit avec le moteur dont la vitesse ne doit pas Ce protocole est ralis en cas de ncessit de rgnra-
dpasser 40tours/min. Son enfouissement se fait en sous- tion osseuse, pour les patients fumeurs, lorsqu'une faible
crestal, juxtacrestal ou supracrestal en fonction du projet stabilit primaire est prvisible ou encore pour le secteur
prothtique. L'implant est insr sans irrigation. La stabilit antrieur surtout si le parodonte est fin.
primaire est value par l'oprateur et le porte-implant est
ensuite retir (figure13.6).

Figure13.5
L'axe et la profondeur de forage sont vrifis l'aide d'une jauge Figure13.7
millimtre. Suture autour de la vis de cicatrisation.

Figure13.6
Mise en place de l'implant avec son porte-implant (qui est retir).

160
13. Implantologie dentaire

Le protocole chirurgical est identique au protocole en En cas de pri-implantite, on assiste une migration
un temps except pour l'tape de mise en place de la vis secondaire de l'implant qui devient mobile, plus ou moins
de cicatrisation. En effet, aprs la mise en place de l'implant, en position intrasinusienne. Il doit alors tre retir, car il
une vis de couverture est mise en place sur l'implant et tmoigne d'un processus infectieux chronique. Diffrentes
est enfouie sous le lambeau muqueux. L'implant sera alors voies d'abord ont t dcrites:
dsenfoui aprs osto-intgration et la vis de cicatrisa- l l'aspiration directe de l'implant par son trajet intraosseux

tion sera place lors de ce deuxime temps chirurgical. Ce initial: il s'agit d'une technique alatoire, ralise l'aveugle;
deuxime temps pourra tre accompagn d'un amnage- l la voie d'abord type Caldwell-Luc offre une excellente

ment des tissus pri-implantaires. visibilit mais une morbidit significative : dme labial
Aprs la vrification de la bonne osto-intgration et jugal, trouble de la sensibilit de la face, lsion nerveuse,
56mois, les tapes d'empreintes peuvent tre commen- collapsus des cavits sinusiennes;
ces pour la confection de la prothse, afin de mettre en l l'utilisation d'endoscope par la voie de la matotomie

charge l'implant. La prothse sur implant doit permettre de moyenne ou par la voie de la fosse canine ou par une
retrouver une fonction masticatoire avec un rsultat esth- ouverture plus limite de la paroi antrieure du maxil-
tique satisfaisant pour le patient [4, 5]. laire : on retrouve grce l'endoscope une excellente
Les empreintes vont permettre de transfrer au labo- visibilit par une voie d'abord minimale, avec peu d'effets
ratoire de prothse les informations relatives au site secondaires.
implant. Une fois la confection de la prothse ralise, Les avantages de la matotomie moyenne, en agrandis-
celle-ci viendra se connecter au col implantaire soit sant l'ostium sinusien sont multiples:
de manire transvisse soit de manire scelle (par un l extraction de l'implant sous contrle visuel endoscopique;

ciment de scellement). L'avantage de la prothse trans- l restauration de l'aration sinusienne et du drainage

visse est de permettre un dmontage simple mais mucociliaire;


demande une mergence des vis sur les faces occlusales, l excellente visualisation du sinus et lavage possible;

ce qui n'est pas toujours facile si l'implant est mal ax. l acclration de processus de cicatrisation.

Le scellement demande moins d'exigence pour l'axe L'inconvnient majeur est qu'elle ncessite une anesth-
implantaire mais le dmontage est difficile et il existe sie gnrale et que la visibilit est restreinte lorsque l'im-
un risque de dbordement du ciment en sous-gingival plant est accol la paroi mdiale ou antrieure du sinus.
l'origine d'une inflammation. L'utilisation d'un endoscope 70 est alors ncessaire.
La ralisation d'une matotomie moyenne sera impra-
tive en cas d'infection sinusienne, d'obstruction de l'ostium
Consquences anatomiques maxillaire et/ou d'infections des autres cavits sinusiennes.
et physiologiques sur les sinus Il peut persister une communication buccosinusienne
(CBS) qu'il conviendra de fermer par une transposition d'un
Les modifications physiologiques et anatomiques des sinus lambeau adipeux (boule de Bichat).
maxillaires sont la consquence essentiellement de la chirur- L'extraction ventuelle d'un implant doit rsulter de la
gie pr-implantaire et non de la chirurgie implantaire. Toutes communication et du consentement mutuel du chirur-
les modifications de la ventilation sinusienne et du drainage gien-dentiste et de l'ORL. tant donn l'investissement
du mucus dans la fosse nasale lors de la mise en place d'un personnel du patient pour ces gestes d'implantologie et de
implant sont la consquence d'une complication. Ces com- chirurgie pr-implantaire, il doit rester inform tout au long
plications sont de deux ordres: la migration intrasinusienne de la procdure et lors de la survenue d'ventuelles compli-
et le dpassement de l'apex implantaire dans le sinus. cations. La prise en charge doit tre pluridisciplinaire.
La migration d'un implant dans la cavit sinusienne est L'mergence d'un apex implantaire dans le sinus corres-
une complication rare. Elle peut tre primaire ou secondaire. pond un implant qui n'est que partiellement en position
En cas de migration primaire de l'implant dans le sinus intrasinusienne, ce qui est initialement non peru par le
au moment de la mise en place, celui-ci doit tre retir le chirurgien-dentiste, et il entrane alors une raction de la
plus prcocement possible pour viter toute complication muqueuse tout en restant bien osto-intgr (figure13.8).
infectieuse. noter qu'un implant intrasinusien laiss en Le patient vient donc consulter son ORL distance pour
place peut tre longtemps asymptomatique mais finit tou- sinusite chronique. L'interrogatoire, l'examen clinique et
jours par entraner une sinusite. les clichs radiographiques montrent alors que le ou les

161
Dents et sinus

nique: muqueuse sinusienne perfore, dfaut de drainage


du sinus maxillaire ou pathologie sinusienne sans rapport
avec l'implant. Lorsque l'implant est stable, il parat licite,
dans un premier temps, de faciliter le drainage sinusien par
une matotomie moyenne et d'encadrer le geste par une
antibioprophylaxie. Ensuite, la surveillance du patient doit
tre rapproche. Si les signes en faveur d'une infection per-
durent, il faudra extraire l'implant.

Rfrences
Figure13.8
mergence de l'apex implantaire avec raction inflammatoire [1] Goudot P, Lacoste JP. Guide pratique d'implantologie. Elsevier
dela muqueuse sinusienne. Masson: Issy-les-Moulineaux; 2013.
[2] GaudyJF, CannasB, GillotL, etal. Atlas d'anatomie implantaire. 2ed
Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2011.
implant(s) intrasinusien(s) est/sont l'origine de cette infec- [3] DavarpanahM, MartinezH, TecucianoJF, etal. Le choix du diamtre
tion chronique. Il faut rechercher des signes radiologiques impantaire. J Parodontol Implantol Orale 1998; 17: 41730.
de pri-implantite comme une hypodensit au niveau de [4] DavarpanahM, RajzbaumP, Szmukler-MonclerS, etal. Implantologie.
Enjeux et dfis. Editions Espace ID: Paris; 2014.
la zone d'intgration de l'implant. Si l'implant est en place [5] Davarpanah M, Szmukler-Moncler S. Manuel d'implantologie cli-
et stable mais qu'il existe une sinusite maxillaire chronique, nique : concepts, protocoles et innovations rcentes. ditions CdP:
il faut alors rechercher la cause de cette sinusite chro- Rueil-Malmaison; 2008.

162
Chapitre 14
Complications sinusiennes
desimplants et de la chirurgie
pr implantaire
N. Vincent, L. Castillo

PLAN DU C HAPITRE
Avis ORL dans le cadre de la chirurgie
d'lvation sinusienne en prthrapeutique 164
Avis ORL dans le cadre de l'implantologie
et de la chirurgie pr-implantaire lors
delasurvenue de complications infectieuses
sinusiennes 165
Sinusite maxillaire 165
Implant intra sinusien: migration primitive ou secondaire 168

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

La mise en place d'implant dentaire s'est largement l interrogatoire prcisant : les antcdents de chirurgies
rpandue. C'est une technique trs fiable; selon Simonis ou de traumatisme du nez et/ou des sinus, les antcdents
et al., un implant bien pos a 82 % de survie 16 ans de soins dentaires, les antcdents de radiothrapie, les
[1]. Hormis quelques spcialistes, peu de mdecins traitements en cours, les allergies, la prsence ou non de
se sont forms la problmatique de l'implantologie. signes fonctionnels rhinosinusiens, la date des premiers
Cependant, son rle devient essentiel dans ce domaine symptmes et leur dure, les traitements entrepris, la
car son avis sera suscit avant l'acte pour expertise consommation d'alcool et de tabac;
concernant les cavits sinusiennes ou aprs, devant l une palpation des sinus;

l'apparition de complications. D'o la ncessit de l un examen de l'ensemble de la cavit buccale et de la

connatre quelques principes de base de l'implantologie denture;


et de la chirurgie pr-implantaire. l une nasofibroscopie bilatrale prcisant : l'tat de la

muqueuse nasale et des cornets, l'tat des mats moyens


et suprieurs, la prsence ou non de scrtions, un bom-
Avis ORL dans le cadre bement ou non de l'unciforme [2], le positionnement du
septum nasal, la prsence ventuelle de polypes. Elle permet
de la chirurgie d'lvation galement d'liminer un processus tumoral nasosinusien.
sinusienne en prthrapeutique Les variations anatomiques qui pourraient tre res-
ponsables d'un dfaut de drainage sinusien doivent tre
Dans ce cas, le patient est le plus souvent adress au mde- recherches [3]: dviation septale, concha bullosa, polype
cin par son chirurgien-dentiste. Ce dernier, avant la ralisa- au mat moyen.
tion d'une lvation sinusienne de type sinus lift, souhaite Au-del de l'examen ORL strict, il faudra liminer des
un avis mdical. La plupart des tudes recommandent un pathologies gnrales sous-jacentes qui augmenteraient le
avis ORL propratoire et la ralisation d'un scanner des risque infectieux: diabte, maladies ou traitements indui-
sinus [24]. sant une immunosuppression, trouble de la coagulation et
Les chirurgiens-dentistes ralisant ces gestes prescrivent de l'hmostase.
au patient un scanner de type cone beam ou un dentascan- L'imagerie par cone beam dentaire ne permet pas tou-
ner centr sur les dents. La ralisation d'un panoramique jours de visualiser l'ensemble des cavits sinusiennes et,
dentaire n'est pas suffisante pour valuer la possibilit du notamment, l'ostium du sinus maxillaire; dans ce cas, il
geste [2]. Sur l'imagerie cone beam, la partie infrieure du faudra raliser une nouvelle imagerie, soit un cone beam
sinus maxillaire est visible. Les dentistes analysent la posi- sinusien, soit un scanner des sinus. Le problme actuel est
tion et l'paisseur de la membrane de Schneider. Lorsque le dfaut d'accs au cone beam par les patients. Si la plu-
celle-ci est normale, ils ne demandent en gnral pas part des chirurgiens-dentistes sont quips de ces appa-
l'avis de l'ORL, mme si certains articles le prconisent [2]. reils, leur accessibilit dans les cabinets de radiologie est
Mais lorsque cette membrane est paissie ou que le sinus beaucoup plus rduite.
apparait combl, ils demandent une expertise mdicale, Les diffrentes pathologies sinusiennes ou variations
ORL notamment. anatomiques rechercher avant un geste de sinus lift
Le rle de l'ORL est d'apporter une expertise diagnos- sont [2]:
l squelle post-traumatique ou chirurgicale entranant
tique et, si besoin, thrapeutique. Le mdecin endosse une
responsabilit lourde, la fois fonctionnelle et financire, des troubles du fonctionnement sinusien;
l prsence de septi au sein des sinus maxillaires, qui est
vis--vis du patient et du chirurgien-dentiste.
Dans ce rapport, nous proposons une stratgie de prise un facteur de risque de perforation de la membrane sinu-
en charge. sienne [5], et donc potentiellement d'infection sinusienne;
l polypose nasosinusienne rsistante au traitement mdi-
Devant toute anomalie de la muqueuse sinusienne, il
faut raliser un examen clinique complet. Il s'agit de savoir cal et chirurgical;
l pathologie congnitale de la clairance mucociliaire
si le patient prsente une/des contre-indication(s) ou non
un geste de sinus lift, et si celle(s)-ci est/sont transitoire(s) (mucoviscidose, syndrome de Kartagener, etc.);
l pathologie granulomateuse avec atteinte sinusonasale;
ou dfinitive(s). Il faut toujours interprter le scanner avec
l tumeur nasosinusienne bnigne ou maligne;
la clinique:

164
14. Complications sinusiennes desimplants et de la chirurgie pr implantaire

l rhinosinusite aigu, chronique; rhinosinusite allergique; Avis ORL dans le cadre


infection fongique invasive ou non;
l corps tranger antro-ethmodal. de l'implantologie
Au terme de cet examen clinique et radiologique, diff- et de la chirurgie
rentes situations se prsentent:
l sinus sains, le mdecin ORL donne un avis favorable la pr-implantaire lors
ralisation de l'acte par le chirurgien-dentiste; de la survenue de complications
l sinusite maxillaire ou pathologie sinusienne : mise en

place du traitement ncessaire, contrle de l'efficacit de


infectieuses sinusiennes
ce traitement avec si besoin une nouvelle imagerie des
Dans ce cas, c'est le chirurgien-dentiste qui adresse le
sinus et, ensuite, avis favorable ou non pour un geste par le
patient au mdecin ORL, ou bien, le plus souvent, c'est le
chirurgien-dentiste. Le sinus maxillaire doit tre sain avant
patient qui vient directement consulter l'ORL, sans penser
toute chirurgie d'lvation sinusienne [6];
l contre-indication dfinitive la ralisation d'un sinus lift.
que cette infection est lie ses antcdents dentaires.
Les complications possibles [7, 8] sont:
La seule contre-indication dfinitive la ralisation d'un l court terme: migration de l'implant en intrasinusien;
sinus lift est la prsence d'une rhinosinusite chronique d-
sinusite aigu de frquence trs variable en fonction des
matopurulente avec foyers infectieux pour laquelle ni un
auteurs; dme; dysesthsie ou paresthsie du V2; infection
traitement mdical ni un traitement chirurgical ne sont
du greffon; hmatome; communication buccosinusienne;
efficaces. l long terme : pri-implantite chronique et kyste pri-
Il n'y a pas d'anomalie anatomique non corrigible qui
implantaire; mucocle; sinusite maxillaire chronique; com-
puisse contre-indiquer dfinitivement un sinus lift.
munication buccosinusienne.
En pratique, les patients sont adresss pour avis ORL
Le plus souvent, les complications sur sinus lift sur-
avant la ralisation d'un sinus lift avec une imagerie sinu-
viennent immdiatement; l'inverse, les complications
sienne montrant une anomalie (figure 14.1). Deux situa-
secondaires la mise en place d'un ou de plusieurs implants
tions distinctes se prsentent alors:
l pathologie sinusienne unilatrale: sinusite maxillaire
et, notamment, avec les techniques d'implantologie basale
sont beaucoup plus tardives et elles surviennent souvent
aigu ou chronique, polype antrochoanal, polype du
une dizaine d'annes aprs le geste. La frquence des com-
bas-fond sinusien (figure14.2). Dans ce cas, il est impor-
plications des sinus lift est variable selon les auteurs, mais
tant de rechercher des symptmes rhinosinusiens, de
elle reste assez faible, estime entre 2 % et 6 % [9, 10].
faire une nasofibroscopie et de vrifier la permabilit
Cependant, la plupart des tudes valuant les complica-
ostiale sur le scanner. Si le patient est asymptomatique,
tions ont un suivi de 18 mois maximum. Aucune tude
que la nasofibroscopie est normale et qu'il n'y a pas de
n'a valu long terme les complications des techniques
blocage ostiomatal, on pourra accepter la ralisation
d'implantologie basale.
du sinus lift. l'inverse, il faudra traiter la pathologie
Le mdecin ORL est plutt confront aux complications
sinusienne avant la ralisation du sinus lift. Il peut s'agir
sinusiennes secondaires la mise en place d'implants. Les
d'un traitement mdical ou chirurgical; il s'agit donc
complications secondaires la chirurgie d'lvation sinu-
d'une contre-indication transitoire. L'absence de symp-
sienne sont le plus souvent directement prises en charge
tme rhinosinusien et une nasofibroscopie normale la
par le chirurgien-dentiste responsable.
consultation de contrle trois mois, autorise la ralisa-
tion du sinus lift;
l pathologie sinusienne bilatrale, maladie systmique :
Sinusite maxillaire
rhinosinusite chronique polypeuse (polypose nasosinu-
sienne), rhinosinusite chronique dmatopurulente. Dans La sinusite maxillaire est la complication la plus frquente
ce cas, il faudra traiter et stabiliser la pathologie sinusienne [2]. Les sinusites postopratoires peuvent tre expliques
avant tout geste de sinus lift. Si le patient ne prsente pas de par l'obstruction de l'ostium maxillaire par l'dme, le
symptme rhinosinusien et que la nasofibroscopie montre saignement, le dplacement du matriel de greffe, la pro-
une pathologie stabilise et l'absence de scrtions puru- duction excessive de mucus et/ou le dysfonctionnement
lentes, on peut concevoir le sinus lift. ciliaire [11, 12]. La plupart des tudes [8, 13] montrent que

165
Dents et sinus

ATCD notables
Avis ORL avant sinus lift
Facteur de risque
d'immunosuppression
Allergies
Imagerie dentaire : sinus Traitement en cours
anormal Signes fonctionnels
rhinosinusiens

Recherche de signes fonctionnels rhino sinusiens

Nasofibroscopie

Bonne visualisation des ostia sur imagerie ?

Si non: faire TDM sinus

Pathologie sinusienne Pathologie sinusienne


unilatrale bilatrale

Pas de signe Signes Polypose RSC


fonctionnel rhino fonctionnels nasosinusienne mucopurulente
sinusien, rhinosinusiens,
nasofibroscopie et/ou
normale, Nasofibroscopie
et ostium anormale,
permable sur et/ou ostium Contre-
imagerie bloqu sur indication
imagerie dfinitive un
sinus lift

Contre-indications transitoires :

traitement mdical ou chirurgical


Accord ORL pour appropri
sinus lift
Rvaluation ORL 3 mois :

pas de signe fonctionnel rhinosinusien


et nasofibroscopie normale

ralisation du sinus lift

Figure14.1
Algorithme dcisionnel prthrapeutique.

166
14. Complications sinusiennes desimplants et de la chirurgie pr implantaire

Figure14.3
Sinus lift.
Perforation de la membrane de Schneider.

Figure14.2
Polype du bas-fond sinusien.
Contre-indication transitoire un geste de sinus lift. Traitement
mdical local par corticodes pour viter tout blocage ostiomatal.

les perforations de la membrane sinusienne augmentent le


risque de complications postopratoires, dont font partie
les sinusites maxillaires. Timmenga etal. [11] ont galement
montr que le risque de sinusite postopratoire est plus
frquent chez les patients aux antcdents de sinusite ou
de pathologie rhinosinusienne. Concernant la survie de Figure14.4
l'implant, la perforation de la membrane de Schneider reste Sinus lift avec allogreffe.
un facteur de risque discut [8, 1315]. Par contre, la surve-
nue d'une sinusite maxillaire est indpendante du type de
matriel de greffe utilis [16]. faire comme pour tout corps tranger intrasinusien: ablation
La frquence des perforations de la membrane sinu- de ce dernier. C'est ce qui est ralis lorsque l'implant est en
sienne varie de 7 % 56 % en fonction des auteurs [17] position intrasinusienne complte par dfaut technique lors
(figure 14.3). La plupart des auteurs admettent qu'en cas de sa mise en place. Parfois, l'implant n'est que partiellement
de perforation de la membrane de Schneider infrieure en position intrasinusienne, ce qui est initialement non peru
2mm aucune rparation n'est ncessaire; une membrane par le chirurgien-dentiste. Il entrane alors une raction de
rsorbable de collagne peut tre mise en place tel un la muqueuse tout en restant bien osto-intgr. Le patient
patch en cas de perforation suprieure 2mm. En cas de vient donc consulter son ORL distance pour sinusite chro-
large perforation, une suture peut tre ralise. nique. L'interrogatoire, l'examen clinique et les clichs radio-
Pour tout geste d'lvation sinusienne (figure14.4), une graphiques montrent alors que le ou les implant(s) intra
antibiothrapie postopratoire efficace contre les germes sinusien(s) est/sont l'origine de cette infection chronique. Il
anarobies est conseille, sans recommandation forte, qu'il faut rechercher des signes cliniques et radiologiques de pri-
y ait une perforation de membrane ou non [6]. implantite: mobilit de l'implant, douleurs, hypodensit au
Les implants actuels sont des implants en titane; une fois niveau de la zone d'intgration de l'implant, aspect mit.
mis en place, ils vont s'osto-intgrer; leur situation intrasi- Les enjeux fonctionnels et financiers parfois importants
nusienne n'est pas physiologique. Le premier rflexe serait de lis aux implants nous amnent adapter nos pratiques

167
Dents et sinus

[16]. Ces corps trangers seront parfois laisss en place s'ils l dans les cas o plusieurs implants ont t placs sur la
sont bien osto-intgrs et non infects. La coopration totalit de l'arcade suprieure, notamment lors de la mise
entre mdecins et chirurgiens-dentistes doit l encore tre en place de Diskimplants, l'apparition d'une sinusite maxil-
troite afin de guider au mieux le patient. laire est souvent bilatrale. Du fait du caractre monobloc
Dans ce rapport, nous proposons une stratgie du matriel implantoport, il est difficile de tester chaque
thrapeutique: implant individuellement. La coopration et la discussion
l en cas d'infection immdiate suite la ralisation d'un avec le chirurgien-dentiste est dans ce cas fondamentale.
sinus lift avec mise en place de greffe: ablation du matriel Il faut dposer l'ensemble du matriel pour valuer l'tat
de greffe avec ralisation de prlvements bactriologiques, de chaque implant. La stratgie thrapeutique doit tre dis-
antibiothrapie; surveillance de l'tat local et de la sympto- cute et dcide conjointement par le mdecin ORL et le
matologie rhinosinusienne; chirurgien-dentiste.
l en cas de perforation de la membrane sinusienne avec La surveillance du patient devra dans tous les cas tre
un implant ou un matriel de greffe en place, stable: si le prolonge afin de s'assurer du bon fonctionnement sinusien
patient ne prsente pas de signe fonctionnel rhinosinusien, et de la stabilit de l'implant. La communication entre ORL
que la nasofibroscopie est normale et que le sinus est sain et chirurgiens-dentistes est indispensable pour une prise en
sur l'imagerie de contrle, la surveillance du patient devra charge optimale du patient.
tre rapproche, la fois par le dentiste et par l'ORL. En
effet, les deux complications possibles sont : la perte de Implant intra sinusien: migration
l'implant par pri-implantite et la sinusite maxillaire chro- primitive ou secondaire
nique par pntration de germes au sein d'un sinus initiale-
ment strile et le dfaut du drainage sinusien; En cas de migration primitive de l'implant en position intra-
l en cas de sinusite maxillaire chronique, il faut en recher- sinusienne par dfaut technique de mise en place, celui-ci
cher la cause : membrane sinusienne perfore, dfaut de doit tre retir le plus prcocement possible [18] pour vi-
drainage du sinus maxillaire ou pathologie sinusienne sans ter toute complication infectieuse (figure14.5).
rapport avec l'implant. Lorsque l'implant est stable, il parat En cas de pri-implantite, on assiste une migration
licite dans un premier temps, de faciliter le drainage sinu- secondaire de l'implant qui devient mobile, plus ou moins
sien par une matotomie moyenne et d'encadrer le geste en position intrasinusienne. Il doit alors tre retir car il
par une antibiothrapie active sur les germes anarobies. La tmoigne d'un processus infectieux chronique [9].
surveillance du patient doit tre rapproche. Si les symp- Diffrentes voies d'abord ont t dcrites:
l l'aspiration directe de l'implant par son trajet intraosseux
tmes rhinosinusiens perdurent, que la nasofibroscopie et
le scanner restent anormaux, il faudra extraire l'implant; initial: il s'agit d'une technique alatoire, ralise l'aveugle;

Figure14.5
The bony window's technique [22].

168
14. Complications sinusiennes desimplants et de la chirurgie pr implantaire

Avis ORL suite aux complications de la


mise en place d'un ou de plusieurs
implant(s)

Signes fonctionnels rhinosinusiens


et/ou
nasofibroscopie anormale

TDM sinus :

comblement du sinus maxillaire


avec blocage ostial

implant(s) intrasinusien(s)

Implant Implant Doute sur la stabilit


instable stable de l'implant

Extraction de l'implant Matotomie +


+ antibiothrapie antibiothrapie
Discussion
Si besoin, fermeture pluridisciplinaire
de la CBS
ORL/dentiste
Rcidive des Surveillance
symptmes
rhinosinusiens Rcidive
Autonomisation de la
sinusite maxillaire Ablation du ou des implants
en accord avec le dentiste
Matotomie moyenne

Figure14.6
Algorithme thrapeutique.

169
Dents et sinus

l la voie d'abord type Caldwell-Luc offre une excellente pective clinical study. Clin Oral Implants Res 2013; 24(Suppl
visibilit mais une morbidit significative : dme labial A100): 5762.
[4] CoteMT, SegelnickSL, RastogiA, etal. New York state ear, nose,
et jugal, trouble de la sensibilit de la face, lsion nerveuse, and throat specialists' views on pre-sinus lift referral. J Periodontol
collapsus des cavits sinusiennes, mucocle; 2011; 82(2): 22733.
l l'utilisation d'endoscope [18, 19] par la voie de la ma- [5] SternA, GreenJ. Sinus lift procedures: an overview of current tech-
totomie moyenne [18] ou infrieure, par la voie de la fosse niques. Dent Clin North Am 2012; 56(1): 21933. x.
[6] KretzschmarDP, KretzschmarJL. Rhinosinusitis: review from a den-
canine [20] ou par une ouverture plus limite de la paroi
tal perspective. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
antrieure du maxillaire: on retrouve grce l'endoscope 2003; 96(2): 12835.
une excellente visibilit par une voie d'abord minimale, [7] Brook I. Sinusitis of odontogenic origin. Otolaryngol Head Neck
avec peu d'effets secondaires nfastes [21]. Surg 2006; 135(3): 34955.
L'abord de la paroi antrieure du sinus maxillaire [8] Schwartz-AradD, HerzbergR, DolevE. The prevalence of surgical
complications of the sinus graft procedure and their impact on
(figure 14.6) entraine des effets secondaires que l'on ne implant survival. J Periodontol 2004; 75(4): 5116.
retrouve pas avec une matotomie moyenne [20]: pares- [9] Felisati G, Chiapasco M, Lozza P, et al. Sinonasal complications
thsies dans le territoire du V2, douleurs, squelles gin- resulting from dental treatment : outcome-oriented proposal
givales, rtraction locale. Mais elle peut tre facilement of classification and surgical protocol. Am J Rhinol Allergy 2013;
27(4): e1016.
ralise sous anesthsie locale.
[10] TestoriT, DragoL, WallaceSS, etal. Prevention and treatment of
Les avantages de la matotomie moyenne, en agrandis- postoperative infections after sinus elevation surgery : clinical
sant l'ostium sinusien, sont multiples [18, 19]: consensus and recommendations. Int J Dent 2012; 2012. 365809.
l extraction de l'implant sous contrle visuel endoscopique; [11] Timmenga NM, Raghoebar GM, Boering G, et al. Maxillary sinus
l restauration de l'aration sinusienne et du drainage function after sinus lifts for the insertion of dental implants. J Oral
Maxillofac Surg 1997; 55(9): 9369.
mucociliaire; [12] Hunter 4th WL, Bradrick JP, Houser SM, et al. Maxillary sinusitis
l excellente visualisation du sinus et lavage possible;
resulting from ostium plugging by dislodged bone graft : case
l acclration du processus de cicatrisation. report. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(7): 14958.
L'inconvnient majeur est qu'elle ncessite une anesthsie [13] Becker ST, Terheyden H, Steinriede A, et al. Prospective observa-
tion of 41 perforations of the Schneiderian membrane during sinus
gnrale et que la visibilit est restreinte lorsque l'implant est
floor elevation. Clin Oral Implants Res 2008; 19(12): 12859.
accol la paroi mdiale ou antrieure du sinus. L'utilisation [14] ProussaefsP, LozadaJ, KimJ, etal. Repair of the perforated sinus
d'un endoscope 70 est alors ncessaire. On peut galement membrane with a resorbable collagen membrane: a human study.
associer une matotomie infrieure pour faciliter le geste. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(3): 41320.
La ralisation d'une matotomie moyenne sera imprative [15] ShlomiB, HorowitzI, KahnA, etal. The effect of sinus membrane
perforation and repair with Lambone on the outcome of maxillary
en cas d'infection sinusienne, d'obstruction de l'ostium maxil- sinus floor augmentation : a radiographic assessment. Int J Oral
laire et/ou d'infections des autres cavits sinusiennes [9]. Maxillofac Implants 2004; 19(4): 55962.
Suite l'extraction de l'implant, il peut persister une com- [16] Nkenke E, Stelzle F. Clinical outcomes of sinus floor augmentation
munication buccosinusienne (CBS) qu'il conviendra de fermer. for implant placement using autogenous bone or bone substitutes:
asystematic review. Clin Oral Implants Res 2009; 20(Suppl 4): 12433.
L'extraction ventuelle d'un implant doit rsulter de la
[17] NolanPJ, FreemanK, KrautRA. Correlation between Schneiderian
communication et du consentement mutuel du chirur- membrane perforation and sinus lift graft outcome: a retrospec-
gien-dentiste et de l'ORL. tant donn l'investissement tiveevaluation of 359 augmented sinus. J Oral Maxillofac Surg 2014;
financier du patient pour ces gestes d'implantologie et de 72(1): 4752.
chirurgie pr implantaire, il doit rester inform tout au long [18] ChiapascoM, FelisatiG, MaccariA, etal. The management of com-
plications following displacement of oral implants in the paranasal
de la procdure et lors de la survenue d'ventuelles compli- sinuses: a multicentre clinical report and proposed treatment pro-
cations. La prise en charge doit tre pluridisciplinaire [18]. tocols. Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38(12): 12738.
[19] MantovaniM, PipoloC, MessinaF, etal. Antral retriever and dis-
placed dental implants in the maxillary sinus. J Craniofac Surg 2011;
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ment in stratifying candidates for sinus floor elevation: apros- Clin Oral Implants Res 2014; 25(12): 134451.
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