Dents et sinus

Rapport 2017 de la Socit franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale

Chez le mme diteur

Dans la collection:
Robotics and Digital Guidance in ENTH&N Surgery, sous la direction de B. Lombard et P. Cruse, Rapport 2017 de la Socit
Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2017, 240 pages.
Syndrome d'apnes-hypopnes obstructives du sommeil de l'enfant, sous la direction de R. Marianowski, P.-J. Monteyrol,
M.Mondain et F. Chalumeau, Rapport 2016 de la Socit Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2016, 158 pages.
Les maladies pressionnelles du labyrinthe, sous la direction de V. Darrouzet et T. Mom, Rapport 2016 de la Socit Franaise d'ORL
et de chirurgie cervico-faciale, 2016, 260 pages.
Actualits et innovations en cancrologie des voies arodigestives suprieures, sous la direction de J. Lacau Saint Guily et E. Reyt,
Rapport 2015 de la Socit Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2015, 352 pages.
Les pistaxis, sous la direction de L. Crampette, Herman et O. Malard, Rapport 2015 de la Socit Franaise d'ORL et de chirurgie
cervico-faciale, 2015, 200 pages.
Audiomtrie de l'enfant et de l'adulte, sous la direction de F. Sterkers-Artires et C. Vincent, Rapport 2014 de la Socit Franaise
d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2014, 176 pages.
La douleur en ORL, sous la direction de J.-M. Prades, Rapport 2014 de la Socit Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2014,
240 pages.
Complication et squelles des traitements en cancrologie ORL, sous la direction de F. Chabolle, Rapport 2013 de la Socit
Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2013, 208 pages.

Autres ouvrages:
Chirurgie otologique et otoneurologique, par P. Bordure, A. Robier et O. Malard, 2016, 264 pages.
Guide d'ORL, Clinique et thrapeutique, par J.-P. Sauvage, 2016, 320 pages.
Septoplastie et rhinoplastie par dsarticulation-Histoire, anatomie, chirurgie et architecture naturelles du nez, par R. Jankowski,
2016, 384 pages.
Guide de rducation vestibulaire, par J.-P. Sauvage et H. Grenier, 2015, 168 pages.
L'otoscopie en pratique clinique, par F. Legent et O. Malard, 2015, 192 pages.
Vertiges: manuel de diagnostic et de rhabilitation, par J.-P. Sauvage, 2015, 264 pages.
Audiologie pratique Audiomtrie, 3e dition, par F. Legent, P. Bordure, C. Calais, O. Malard, A. Chays, J. Roland, S. Garnier
etX.Debruille, 2011, 308 pages.
Atlas d'anatomie clinique et chirurgicale des tissus superficiels de la tte et du cou, par J.-F. Gaudy et C. Vacher, 2010, 216 pages.
La voix: T1, Anatomie et physiologie des organes de la voix et de la parole, 4e dition, par F. Le Huche et A. Allali, Collection
Phoniatrie, 2010, 216 pages.
La voix: T2, Pathologies vocales d'origine fonctionnelle, 2e dition, par F. Le Huche et A. Allali, Collection Phoniatrie, 2010, 168pages.
La voix: T3, Pathologies vocales d'origine organique, 2e dition, par F. Dubrulle, N. Martin-Duverneil, G. Moulin et A. Varoquaux,
Collection Imagerie mdicale-Diagnostic, 2010, 472 pages.
Vertiges: manuel de diagnostic et de rhabilitation, par J.-P. Sauvage, 2010, 200 pages.
 Dents et sinus
Rapport 2017 de la Socit franaise
d'ORL et de chirurgie cervico-faciale

Laurent Castillo
ORL, PU-PH, Institut universitaire de la face et du cou de Nice

Ludovic Le Taillandier de Gabory

ORL, PU-PH, CHU de Bordeaux

Jean-Franois Papon
ORL, PU-PH, CHU de Bictre

Avec la collaboration de:

F. Afota, P.-L. Bastier, F. Benoudiba, . Bequignon, J.-Ph. Blancal, S. Catros, H. Chrifi, A. Coste, F. Coudert,
B. Courrier, S.-M. Dridi, X. Dufour, L. Dupuy, D. Ebbo, L. Essakalli Hossyni, M. Fnelon, B. P. Fournier,
J.-Ch.Fricain, J. Franc, A. Garin, A. Gaudin, F. Gaultier, B. Gogly, Ph. Herman, M. Jabbour, R. Kania,
H.deKermadec, D.Labrousse, M. Laurent-Joye, J. Lincot, M. Maccotta, O. Malard, D. Maurice, S. Molinier-
Blossier, G.Mortuaire, D. Nguyen, N. Oker, C. Parra, V. Patron, . de Roquefeuil, C. Rumeau, J. Samot,
C.Savoldelli, J. Surmenian, N.-B. Thbaud, B. Verillaud, N. Vincent.
 Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour l'avenir de l'crit, tout particulire-
DANGER
ment dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du photo-copillage. Cette pratique qui s'est
gnralise, notamment dans les tablissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de
livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter
correctement est aujourd'hui menace.
LE Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de
PHOTOCOPILLAGE poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent tre adresses l'diteur ou au Centre franais
TUE LE LIVRE d'exploitation du droit de copie: 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tl.01 44 07 47 70.

Les figures 1.1 1.4, 2.1, 3.1, 7.4, 11.2, 11.3 et 13.1 ont t dessines par Carole Fumat.

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit, des pages publies dans le prsent ouvrage,
faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, d'une part, les reproductions stricte-
ment rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifies par
le caractre scientifique ou d'information de l'uvre dans laquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la
proprit intellectuelle).

2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN: 978-2-294-75672-6
e-ISBN: 978-2-294-75937-6

Elsevier MassonSAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442Issy-les-Moulineaux cedex

www.elsevier-masson.fr
Les auteurs
Coordonnateurs
Laurent Castillo, ORL, PU-PH, chef du service ORL, Institut
universitaire de la face et du cou, Nice.
Ludovic Le Taillandier de Gabory, ORL, PU-PH, service
d'oto-rhino-laryngologie, CHU de Bordeaux.
Jean-Franois Papon, ORL, PU-PH, chef du service ORL
etchirurgie cervico-maxillo-faciale, CHU de Bictre.
Collaborateurs
Franck Afota, service de chirurgie orale, Institut universi-
taire de la face et du cou, Nice.
Pierre-Louis Bastier, service d'oto-rhino-laryngologie,
de chirurgie cervicofaciale et d'oto-rhino-laryngologie
pdiatrique, CHU de Bordeaux.
Farida Benoudiba, service de neuroradiologie, hpi-
tal universitaire de Bictre, Universit Paris-Sud, Le
Kremlin-Bictre.
milie Bequignon, service d'oto-rhino-laryngologie et de
chirurgie cervico-faciale, hpitaux universitaires Henri
Mondor, Albert Chenevier et hpital intercommunal,
Universit Paris-Est, Crteil.
Jean-Philippe Blancal, service d'oto-rhino-laryngologie et
de chirurgie cervicofaciale, hpital Lariboisire, Universit
Paris-VII.
Sylvain Catros, UFR d'odontologie et de service d'odonto-
logie, CHU de Bordeaux.
Hafida Chrifi, service d'odontologie, hpitaux univer-
sitaires Henri Mondor et Albert Chenevier, Universit
Paris-Est, Crteil.
Andr Coste, service d'oto-rhino-laryngologie et de chirur-
gie cervico-faciale, hpitaux universitaires Henri Mondor,
Albert Chenevier et hpital intercommunal, Universit
Paris-Est, Crteil.
Franois Coudert, service d'oto-rhino-laryngologie et
de chirurgie cervico-faciale, hpital Ambroise Par,
Boulogne-Billancourt.
Bruno Courrier, service d'oto-rhino-laryngologie et
chirurgie cervicofaciale, unit d'odontologie, hpital
Lariboisire, Universit ParisVII.
Sophie-Myriam Dridi, parodontologie, facult de chirur-
gie dentaire, Universit Paris Descartes.
Xavier Dufour, service doto-rhino-laryngologie, de chirur-
gie cervico-maxillo-faciale et daudiophonologie, CHU de
Poitiers.
Laurence Dupuy, service d'oto-rhino-laryngologie et
chirurgie cervico-faciale, hpitaux universitaires Henri
Mondor, Albert Chenevier et hpital intercommunal,
Universit Paris-Est, Crteil.
David Ebbo, service d'oto-rhino-laryngologie et de chirur-
gie cervicofaciale, groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph,
Paris.
Lela Essakalli Hossyni, service d'oto-rhino-laryngologie
et de chirurgie cervicofaciale, hpital des spcialits,
CHU Ibn Sina, Rabat, Universit Mohammed-V, Rabat,
Maroc.
Mathilde Fnelon, ple d'odontologie et de sant buc-
cale, CHU de Bordeaux.
Benjamin P. Fournier, Universit Paris Diderot-Paris 7,
UFR d'Odontologie-Garancire Centre de Recherche
des Cordeliers, UMR1138, Physiopathologie Orale
Molculaire Centre de Rfrence des Malformations
Rares de la Face, Ple d'odontologie, hpital Rothschild,
AP-HP.
Jean-Christophe Fricain, ple d'odontologie et de sant
buccale, CHU de Bordeaux, bio-ingnierie tissulaire, unit
1026, Universit de Bordeaux.
Julie Franc, service de neuroradiologie, hpital
Lariboisire, Paris.
V
Les auteurs
Antoine Garin, service ORL et chirurgie cervico-maxillo-
faciale hpital universitaire de Bictre, Universit Paris
Sud, Le Kremlin-Bictre.
Alexis Gaudin, service d'odontologie, CHU de Nantes.
Frdrick Gaultier, service d'odontologie, hpitaux uni-
versitaires Henri Mondor et Albert Chenevier, facult de
chirurgie dentaire, Universit Paris Descartes.
Bruno Gogly, dpartement d'odontologie du GH
Mondor, mdecine bucco-dentaire, facult de chirur-
gie dentaire, Universit Paris Descartes.
Philippe Herman, service d'oto-rhino-laryngologie et de
chirurgie cervicofaciale, hpital Lariboisire, Universit
ParisVII.
Michel Jabbour, unit d'odontologie chirurgicale, service
d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale,
hpital universitaire de Bictre, responsable du diplme
universitaire de chirurgie primplantaire, Universit Paris-
Sud, exercice priv, Paris.
Romain Kania, service d'oto-rhino-laryngologie et de
chirurgie cervicofaciale, hpital Lariboisire, Universit
Paris-VII.
Hlose de Kermadec, service d'oto-rhino-laryngologie et
de chirurgie cervico-faciale, hpitaux universitaires Henri
Mondor, Albert Chenevier et hpital intercommunal,
Universit Paris-Est, Crteil.
Diane Labrousse, unit de stomatologie, service d'oto-
rhino-laryngologie de chirurgie cervico-faciale, hpital
intercommunal de Crteil.
Mathieu Laurent-Joye, chirurgien maxillofacial, professeur
associ d'anatomie, universit de Bordeaux.
Julien Lincot, service de neuroradiologie, hpitaux uni-
versitaires Henri Mondor et Albert Chenevier, Universit
Paris-Est, Crteil.
Mryl Maccotta, unit d'odontologie chirurgicale, service
d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale,
hpital universitaire de Bictre, Universit Paris-Sud, Le
Kremlin-Bictre.
Olivier Malard, service d'oto-rhino-laryngologie et de
chirurgie cervicofaciale, CHU de Nantes.
VI
Didier Maurice, service d'oto-rhino-laryngologie et
chirurgie cervicofaciale, unit d'odontologie, hpital
Lariboisire, Universit Paris-VII.
Sandrine Molinier-Blossier, service de neuro-imagerie
diagnostique et de thrapeutique du Pr Vincent
Dousset, hpital Pellegrin, CHU de Bordeaux.
Geoffroy Mortuaire, service d'oto-rhino-laryngologie,
CHRU de Lille.
DucTrung Nguyen, service ORL et chirurgie cer-
vico-faciale, CHRU de Nancy, hpitaux de Brabois,
unit dImagerie Adaptative Diagnostique et
Interventionnelle INSERM U947.
Natalie Oker, service d'oto-rhino-laryngologie, chirur-
gie maxillofaciale et plastique, hpital universitaire
Lariboisire, Universit Paris 7, Paris.
Claire Parra, service d'oto-rhino-laryngologie et de chirur-
gie cervico-faciale, hpitaux universitaires Henri Mondor,
Albert Chenevier et hpital intercommunal, Universit
Paris-Est, Crteil.
Vincent Patron, service ORL et de chirurgie cervico-faciale,
CHU de Caen.
lise de Roquefeuil, service de neuro-imagerie diagnos-
tique et de thrapeutique du Pr Vincent Dousset, hpital
Pellegrin, CHU de Bordeaux.
Ccile Rumeau, service ORL et chirurgie cervico-faciale,
CHRU de Nancy, hpitaux de Brabois, EA 3450 DevAH-
Dveloppement, Adaptation et Handicap, Universit de
Lorraine - Facult de Mdecine de Nancy.
Johan Samot, service d'odontologie, CHU de Bordeaux.
Charles Savoldelli, Institut universitaire de la face et du
cou, Nice.
Jrme Surmenian, service d'odontologie, CHU de Nice.
Nolie-Brunehilde Thbaud, service d'odontologie, CHU
de Bordeaux.
Benjamin Verillaud, service d'oto-rhino-laryngologie et chirur-
gie cervicofaciale, hpital Lariboisire, Universit Paris-VII.
Nathalie Vincent, Institut universitaire de la face et du
cou, Nice.
Abrviations

AINS anti-inflammatoire non strodien MMP mtalloprotases matricielles (pour matrix

ATM articulations temporomandibulaires metalloproteinases)
AVF algie vasculaire de la face MPR reconstruction multiplanaire (pour multiplanar
BMd bourgeons mandibulaires reconstruction)
BMP bone morphogenetic protein NO monoxyde d'azote (pour nitric oxide)
BMx bourgeons maxillaires OMS Organisation mondiale de la sant
CBCT cone beam computed tomography OPT orthopantomogramme
CBS communications buccosinusiennes PA parodontites apicales
CCN cellules des crtes neurales PAC prothse amovible complte
CI cornet infrieur PAP prothse amovible partielle
CM cornet moyen ppb partie par milliard (pour part per billion)
CNM canal nasomaxillaire PU processus unciforme
CSM cellules stromales msenchymateuses SEER The Surveillance, Epidemiology, End Results
CT computed tomography registry
CTA cphales trigmino-autonomiques Shh sonic hedgehog
DNSC dysfonctionnement nasosinusien chronique SM sinus maxillaire
EVA chelle visuelle analogique SMO sinusite maxillaire odontogne
FBS fistule buccosinusienne TBO tumeur bnigne odontogne
FOV champ de vue (pour field of view) TDM tomodensitomtrie
GN gouttire neurale Ti titane
HOPU hauteur occlusale prothtiquement utilisable Ticp titane pur
IRM imagerie par rsonance magntique TIMP inhibiteurs tissulaires des mtalloprotases
LD lame dentaire matricielles (pour tissue inhibitors of matrix
LIPOE lsion inflammatoire priradiculaire d'origine metalloproteinases)
endodontique TN tube neural
LV lame vestibulaire TO tumeur odontogne
MM matotomie moyenne UH units Hounsfield

VII
Remerciements
Ce rapport a vu le jour grce au vote des membres de la
SFORL auxquels nous exprimons notre sincre gratitude.
Pour la seconde fois, ce rapport est le fruit de limplication
de lAssociation Franaise de Rhinologie qui en a propos
le thme et en a valid les coordonnateurs. Les coordonna-
teurs de ce rapport expriment leur reconnaissance tous les
auteurs et soulignent la qualit de leur implication dans la
rdaction de leurs chapitres. Les Prs Castillo, de Gabory et
Papon esprent que la lecture de cet ouvrage vous apportera
des connaissances nouvelles et vous aidera dans votre pra-
tique quotidienne. Nous vous souhaitons une bonne lecture.
Laurent Castillo,
Ludovic Le Taillandier de Gabory,
Jean-Franois Papon
IX
Prface
De part sa rdaction, ce rapport reprsente le premier
ouvrage traitant de faon combine des relations entre les
dents et les sinus. Il a t propos la lumire de la colla- cal d'une sinusite, voire une chirurgie sinusienne inutile. La
boration croissante entre les spcialistes ORL et odonto-
logues-chirurgiens oraux. Cette collaboration s'est notam-
ment renforce depuis une quinzaine d'anne en raison de
l'volution des techniques diagnostiques et thrapeutiques
en ORL et odontologie, en particulier le dveloppement de
la chirurgie pr-implantaire et implantaire.
Comme cela est classique en mdecine, la base de ce rap-
port s'appuie sur le dveloppement et l'anatomie du massif
facial o les structures osseuses, nerveuses et vasculaires
des dents et des sinus sont en relation intime ds la vie
embryonnaire. Cette proximit anatomique est double
d'une proximit physiologique puisque les fonctions des
dents antrales retentissent sur celles des sinus maxillaires et
rciproquement.
L'ensemble de ces donnes explique que la tche du
spcialiste est complexe devant un patient se plaignant
d'une symptomatologie dento-maxillaire. En l'absence de
spcificit de la douleur maxillaire, une connaissance des
principes de l'examen clinique dentaire (tests thermiques
et percussions dentaires) et sinusien est ncessaire afin d'li-
miner un diagnostic diffrentiel et de demander un bilan
complmentaire adapt.
En 2017, l'imagerie dentaire et sinusienne repose principa-
lement sur la tomodensitomtrie qui offre une rsolution
suprieure la radiographie standard et permet une analyse
plus prcise des foyers infectieux, des nombreuses variantes
anatomiques et des remaniements osseux. Dans ce cadre,
l'imagerie par faisceau conique ou cone beam computed
tomography offre l'avantage d'une prcision au moins gale
celle de la tomodensitomtrie conventionnelle tout en
rduisant significativement la dose d'irradiation.
Les infections dentaires reprsentent une des causes les
plus frquentes de sinusite maxillaire et doit systma
tiquement tre recherche par l'examen clinique et para-
clinique. L'absence de prise en charge d'une tiologie
dentaire conduira en effet un chec du traitement mdi-
communication bucco-sinusienne reprsente une forme
particulire de sinusite d'origine dentaire o la collaboration
entre spcialistes est fondamentale pour raliser un diagnos-
tic et une prise en charge optimaux. Les soins dentaires sont
classiquement mis en cause dans la physiopathologie des
balles fongiques sinusiennes alors que de nombreux argu-
ments permettent de discuter cette hypothse.
Les tumeurs bnignes et malignes odontognes sont des
tumeurs rares, de varit histologique trs grande. Le bilan
radiologique repose sur la tomodensitomtrie et l'imagerie
par rsonnance magntique dont la complmentarit et la
prcision peuvent parfois permettre d'voquer la nature de
la lsion. Dans tous les cas, l'exrse chirurgicale, quand elle
est possible, reprsente le traitement de rfrence.
L'implantologie dentaire reprsente une avance majeure
dans la rhabilitation de l'anatomie et de la physiologie
dentaires. Les protocoles chirurgicaux et les matriels sont
nombreux, notamment dans la phase pr-implantaire au
cours de laquelle un rehaussement du plancher sinusien
peut s'avrer ncessaire. Le recours croissant aux implants
dentaires est la source de complications spcifiques vis-
-vis desquelles une troite collaboration entre ORL et
odontologues-chirurgiens oraux est indispensable afin de
prendre une dcision thrapeutique adapte et mesure.
Des algorithmes ont t dvelopps afin d'aider la prise en
charge de ces complications qui reprsentent souvent des
situations complexes mettant en jeu le pronostic fonction-
nel dentaire et sinusien.
En rsum, les relations entre les dents et les sinus repr-
sentent un vaste sujet regroupant des pathologies trs
diverses. Le partage des connaissances entre ORL et odon-
tologues-chirurgiens oraux est un pr-requis permettant
une prise en charge optimale des patients.
Jean-Franois Papon
XI
Chapitre 1
Rappel anatomique
ethistologique
H. Chrifi, B. P. Fournier, D. Labrousse, H. de Kermadec, F. Gaultier,
B. Gogly, S.-M. Dridi

PLAN DU CHAPITRE
Embryologie et dveloppement Anatomie dentoalvolaire et maxillaire 6
dentomaxillaire 2
Introduction 6
Rappel d'embryologie de la face 2
Rappels anatomiques des dents maxillaires permanentes
Gastrulation-neurulation 2 enrapport avec le sinus maxillaire 6
Formation des crtes neurales 2 Anatomie du sinus maxillaire 7
Appareil pharyng 3 Paroi infrieure ou bas-fond sinusien 7

Formation du maxillaire 4 Histologie dentoalvolaire et maxillaire 8

Apparition des germes dentaires 4 Introduction 8
pithlium odontogne 4 Caractristiques histologiques 8
Dveloppement de la lame dentaire 4
Gencive 8
Lien entre le dveloppement dentaire Ligament alvolodentaire 9
etledveloppement maxillaire 5 Cment 10

Dveloppement des sinus maxillaires 5 Formation du parodonte 12

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Embryologie et dveloppement dentomaxillaire

H. Chrifi, B. P. Fournier

Rappel d'embryologie de la face
Gastrulation-neurulation
Avant d'entamer le chapitre sur la formation de la face et
plus particulirement du maxillaire, il convient de rappe
ler certains vnements embryologiques ncessaires la
comprhension. Lors de la gastrulation (dbut de la troisi
me semaine de dveloppement : 3e SD), partir d'un
embryon bilaminaire, trois territoires embryonnaires s'indi
vidualisent: l'ectoderme, le msoderme et l'endoderme. Le
msoderme provient de la migration de cellules venant de
l'ectoderme qui s'interposent entre les deux autres feuil
lets. la suite de cette transformation, une invagination en
doigt de gant commence au niveau dorsal et aboutit la
formation de la chorde puis de la notochorde. Cette struc
ture est mdiane de l'embryon et constitue un axe central.
Suite l'induction par la face dorsale de la chorde, apparat
la plaque neurale. Cette plaque va s'taler pour d'abord
prendre une forme de raquette en position rostrale et dor
sale. Cet vnement marque le dbut de la neurulation.
Les cellules qui la composent forment le neurectoderme
(4eSD). Cette plaque neurale va se prolonger pour donner
une gouttire dont les renflements latraux sont appels
crtes neurales. Cette gouttire se referme la qua
trime semaine au niveau de la quatrime somite et va
se poursuivre en direction crniale et caudale (figure1.1).
C'est le stade de la dlimitation. ce moment, des cellules
vont s'individualiser et migrer partir de la frontire entre
le neurectoderme (tube neural) et l'ectoderme (futur pi
derme) au moment o ces deux tissus se sparent: ce sont
les cellules des crtes neurales (CCN).
Formation des crtes neurales
Les cellules des crtes neurales vont d'abord recevoir des
signaux extrieurs (spcification) puis subir une transition
pithliomsenchymateuse : c'est la dlamination. Par la
suite, elles vont migrer selon des chemins prtablis et pr
cis. Enfin, elles se runiront (agrgation) puis entreront en
diffrenciation. Ce phnomne est gnralis l'ensemble
de l'embryon, de la partie rostrale la partie caudale et sera
l'origine d'un nombre trs important de structures. C'est
le cas du dveloppement crniofacial qui repose en grande par
tie sur ces cellules. Les CCN crniales vont migrer, pour celles
qui nous intressent ici, dans la rgion cphalique et pharynge.

Figure1.1
Stades de la dlimitation.
A.Ds la deuxime SD, la couche externe se distingue par l'piblaste (ep) et par la plaque neurale (pn). Au niveau interne est prsent la chorde
(c) le msoblaste (m) et l'entoblaste (EN). B.Pendant la troisime semaine, la plaque neurale s'invagine pour former la gouttire neurale (GN).
L'entoblaste et le msoblaste se dveloppent galement. C. partir de la quatrime semaine, les parois de la GN se rapprochent et forment
le tube neural (TN) prsentant sur le ct des renflements correspondant aux crtes neurales. Le msoblaste se diffrencie en deux rgions;
lessomites (SM) et les lames latrales.

2

Appareil pharyng
Apparition de l'appareil pharyng
etdustomodeum
Des structures symtriques vont se mettre en place lors de
la morphogense de la face (fin de la 4eSD): ce sont les arcs
pharyngs. Les os maxillaires vont se former partir de la
fusion du bourgeon nasofrontal et des bourgeons maxil
laires du premier arc pharyng.
La formation de la face dbute par l'apparition de cinq
bourgeons ds la fin de la quatrime semaine (28ejour). Ils
entourent une dpression correspondant la bouche primi
tive ou encore stomodeum. On distingue au niveau suprieur
de la future face, le bourgeon nasofrontal; au niveau moyen,
les deux bourgeons maxillaires et au niveau infrieur les deux
bourgeons mandibulaires (figure1.2). Les bourgeons maxil
laires et mandibulaires drivent du premier arc pharyng.
Le bourgeon nasofrontal est peupl de cellules des
crtes neurales migrant des rgions du proencphale et du
msencphale antrieur. Quant au premier arc pharyng, il
est peupl de cellules venant du msencphale postrieur
et des rhombomres1 et 2.
Rgulation
Le bourgeon nasofrontal prsente deux domaines de rgu
lation qui jouent un rle important dans le dveloppement
de la face. Cette rgulation se fait grce l'expression de
facteurs de croissance et en particulier de FGF-8 et sonic
hedgehog (Shh) [1].
Ces derniers sont sous la dpendance des bone mor-
phogenetic protein (BMP). Deux types de BMP sont pr
Figure1.2
Fusion des bourgeons de la face.
A.Ds la quatrime SD, apparaissent les bourgeons nasofrontaux (BNF) les bourgeons maxillaires (BMx) et les bourgeons mandibulaires (BMd).
Il cerne une dpression, le stomodeum. B et C.Entre la septime et la douzime SD, les bourgeons fusionnent progressivement pour constituer
la future face.
1. Rappel anatomique ethistologique
sents et influent sur la croissance des bourgeons. Il s'agit
de BMP-2 et BMP4. D'autres facteurs de croissance inter
viennent dans l'bauche des bourgeons tels que les pro
tines de la famille des gnes Wingless (WNT). Les gnes
qui contrlent l'expression protique des facteurs de crois
sance influenant l'bauche et la croissance des bourgeons
faciaux sont nombreux : Msx, Dlx, Otx-2, Pax-1, Pax3 et
Pax-6, Alx, Lhx, Pitx et Gsc.
On distingue les gnes HOX positifs, qui s'expriment
en colinarit suivant l'axe antropostrieur de l'embryon
jusqu'au deuxime arc branchial, et les gnes homo
box, dit divergents (HOX ngatif). Ces derniers s'expri
ment dans l'ectomsenchyme du premier arc branchiale.
L'expression de ces gnes se ralise dans des zones bien
limites et prcises. Lorsqu'une mutation atteint l'un de ces
gnes, une dsorganisation de la sphre orofaciale se fait
invitablement.
L'homogne bien connu pour cela est Msx1 (muscle
segment Homeobox gene). Ce dernier est particulirement
influent dans la formation et le dveloppement de la face. Il
gnre l'expression de facteurs de croissance et notamment
de BMP-4 qui intervient dans la formation squelettique et
la formation dentaire. Sa mutation provoque des agnsies
dentaires. De plus, une perturbation dans la fusion des pro
cessus palatins avec les bourgeons maxillaires peut se mani
fester (fentes palatines). Cet homogne est exprim ds le
stade de la gastrulation. Il est principalement actif au niveau
du neurectoderme et, en particulier, au niveau des cellules
des crtes neurales. Lors de l'organogense, l'expression de
Msx1 se fait selon un gradient antropostrieur dans les
rgions crniofaciale dentaire et squelettique (cartilagi
neuse et osseuse). La rpartition cellulaire des cellules des
3
Dents et sinus
crtes neurales au niveau de la rgion buccale se fait sous la
responsabilit de FGF-8, situ dans l'pithlium oral. FGF-8
induit les gnes homobotes LHX- 6 et LHX-7. Ces der
niers dterminent l'axe proximodistal de la rgion buccale.
Formation du maxillaire
Entre la septime et la huitime semaine, les deux bour
geons maxillaires fusionnent avec une structure adjacente
infrieure. Il s'agit du palais primaire. Ce dernier drive du
bourgeon nasofrontal et plus prcisment du processus
intermaxillaire. Par la suite, la onzime semaine, les deux
bourgeons maxillaires fusionnent entre eux.
La formation des maxillaires se ralise de manire conco
mitante celle du palais. Le dveloppement du palais
dbute ds la cinquime semaine. La convergence des
bourgeons nasaux internes (mdians) aboutit la forma
tion du palais primaire, qui accueillera les quatre incisives.
Le palais secondaire se dveloppe partir de deux bour
geons manant des bourgeons maxillaires. Ces derniers se
rejoignent sur la ligne mdiane au cours de la huitime
et neuvime semaine pendant que leur bord antrieur
fusionne en avant avec le bord postrieur du palais primaire.
La fusion se fait entre le palais secondaire, le palais primaire
et le septum nasal, entre la neuvime et douzime semaine.
Les fosses nasales et la cavit buccales sont ainsi spares
ds la 12eSD. Toutefois, un orifice persiste provisoirement
(canal palatin antrieur) au niveau de la zone de fusion. Se
dveloppent ensuite une ossification de membrane au niveau
du palais primaire et une ossification endochondrale dans le
palais secondaire.
Quant l'ossification du maxillaire, elle se fait partir
de la 20e SD [2]. Il s'agit d'une ossification membraneuse.
Les deux points d'ossification sont externes et se situent au
niveau antrieur et postrieur du maxillaire. L'ossification
antrieure aboutira au maxillaire antrieur o viendront se
loger les incisives et les canines; l'ossification postrieure
aboutira au maxillaire postrieur dans lequel se formeront
les prmolaires et les molaires.
Apparition des germes dentaires
pithlium odontogne
La gense de l'organe dentaire s'inscrit dans un dialogue
pithliomsenchymateux. Ces interactions permettent
dans un premier temps la formation d'une lame dentaire,
puis d'un bourgeon, d'une coiffe et enfin une cloche [3].
4
La suite se poursuivra par une croissance afin d'aboutir
la formation des germes dentaires. Les homognes non
Hox jouent un rle important dans les stades initiaux de
l'odontogense et dans ceux du dveloppement crnio
facial en gnral [4]. Concernant le msenchyme devenir
dentaire, il drive des crtes neurales tandis que l'pithlium
avec qui il entre en interaction peut tre d'origine ectoder
mique ou endodermique [5, 6].
Vers le trentime jour, apparat un pithlium diffrent
de l'pithlium oral sur le bord infrieur des bourgeons
maxillaires et le bord suprieur des bourgeons mandi
bulaires: l'pithlium odontogne. Puis, au 35e36e jour se
met en place un pithlium odontogne sur le bord inf
rieur des bourgeons nasaux. Ces quatre pithlia maxillaires
vont fusionner pour donner un pithlium odontogne
continu au dbut de la huitime semaine. Cette structure
va continuer sa croissance en s'enfonant dans le msen
chyme puis en se ddoublant en une lame vestibulaire, qui
donnera le vestibule (espace entre la joue et les dents) et
une lame dentaire [2].
Dveloppement de la lame dentaire
partir de cette lame dentaire vont apparatre des pla
codes dentaires, l'origine des futurs germes. Ces placodes
vont se modifier morphologiquement. On identifie ainsi
trois stades: bourgeon, cupule puis cloche (figure1.3).
Chronologiquement, l'pithlium dentaire, qui tait
un paississement de l'pithlium oral avec une den
sification msenchymateuse en regard, va continuer
s'approfondir en se ddoublant. La lame vestibulaire va
subir une apoptose afin de former le vestibule buccal
alors que la lame dentaire (plus interne) va commencer
sa diffrenciation (figure1.3). Chaque placode dentaire
subira des modifications morphologiques similaires en
passant par les stades: bourgeon, cupule jeune, cupule
ge puis enfin cloche. Ces placodes sont progressive
ment entours par une ossification du maxillaire. La
lame osseuse qui s'est forme en externe continue son
dveloppement en interne et entoure alors les germes
dentaires forms.
C'est au stade de cloche des dents temporaires que
vont se mettre en place les lames dentaires secondaires. Les
lames dentaires primaires donnent les dents temporaires,
et pour chaque lame dentaire primaire se formera une lame
dentaire secondaire une exception prs.
Il s'en formera une pour l'incisive centrale temporaire,
qui sera l'origine de l'incisive centrale dfinitive, une pour
l'incisive latrale, une pour la canine, une pour la premire

Figure1.3
Dentinogense.
L'pithlium odontogne apparat au 35e36e jour pour
sedvelopper et former une lame vestibulaire (LV) qui donnera
le sillon vestibulaire, et une lame dentaire (LD). C'est partir de la
lame dentaire que se forment les germes dentaires aprs tre passs
par les stades de bourgeons, cupules et cloches.
Source: DrClaudine Nobileau.
molaire temporaire, qui donnera la premire prmolaire,
et, enfin, quatre pour la deuxime molaire temporaire qui
seront l'origine de la deuxime prmolaire et des trois
molaires dfinitives.
Lien entre le dveloppement
dentaire et le dveloppement
maxillaire
Le dveloppement des dents requiert une croissance pro
portionnelle et concomitante du maxillaire [7, 8]. Pendant
la formation du maxillaire, les germes dentaires ont besoin
d'espace dans le maxillaire qui crot en fonction de la crois
sance des dents et de leur maturit [2] (figure 1.4). Il est
important d'avoir une concordance de croissance du maxil
laire par rapport au dveloppement dentaire au risque de
voir apparatre des asymtries faciales [9].
1. Rappel anatomique ethistologique
Figure1.4
Croissance du sinus maxillaire et dveloppement des dentures.
A. la naissance, le sinus maxillaire ne mesure que quelques
millimtres. Les dents temporaires sont quant elles dj prsentes
dans le maxillaire. B. 5ans, le maxillaire crot et les dents
temporaires sont sur arcade. Ceci laisse place au dveloppement
du sinus et l'apparition des germes des dents permanentes.
quatorze ans, c'est--dire en denture jeune (prsence de
l'ensemble des dents permanentes sur arcade l'exception des
dents de sagesse), le maxillaire est plus volumineux, et le sinus peut
se dvelopper.
Dveloppement des sinus
maxillaires
Les sinus paranasaux (maxillaires, ethmodaux, sphno
daux et frontaux) commencent leur formation pendant la
priode ftale et continuent leurs croissances jusqu' l'ge
adulte. Le sinus maxillaire est form par l'invagination de
l'ectoderme. La cavit ainsi forme est remplie de liquide
jusqu' la naissance, moment o elle devient pneumati
se [10]. Le sinus maxillaire est alors une dpression qui se
draine dans les fosses nasales. La croissance des sinus est
5
Dents et sinus
dite biphasique, avec des pics de croissance: de la nais
sance l'ge de trois ans et de sept douze ans. En dehors
de ces deux priodes, la croissance des sinus est plus lente
et se termine avec l'volution des dernires molaires maxil
laires. En effet, l'ge de douze ans, le plancher du sinus est
au mme niveau que le plancher des fosses nasales, puis ce
Anatomie dentoalvolaire et maxillaire
D. Labrousse, H. de Kermadec
Introduction
Il existe une relation troite entre les dents et le sinus maxil
laire. On parle de dents antrales et de racines procidentes
par rapport au sinus et de sinus procident par rapport aux
apex dentaires.
Les dents antrales correspondent par ordre de frquence
aux premires (racine palatine) et deuximes (racine
msiovestibulaire) molaires maxillaires puis aux deuximes
prmolaires mais peuvent s'tendre ensuite en fonction
de la taille du sinus maxillaire des premires prmolaires
jusqu'aux troisimes molaires [1114]. Cette proximit est
l'origine de sinusites maxillaires aigues ou chroniques.
Rappels anatomiques des dents
maxillaires permanentes en rapport
avec le sinus maxillaire
Premire prmolaire maxillaire (14 et 24)
Deux racines bien spares (figure1.5), une vestibulaire et
une palatine. ge d'ruption vers 1011ans.
Deuxime prmolaire maxillaire
(15et25)
Une racine. ge d'ruption vers 1012ans.
Premire molaire maxillaire (16 et 26)
Trois racines souvent divergentes : une msiovestibulaire,
une distovestibulaire et une palatine. ge d'ruption vers
6ans, elle est aussi appele dent de 6ans. Elle est statisti
6
niveau va s'abaisser avec l'ruption des molaires maxillaires.
L'augmentation de la pneumatisation peut aller jusqu'
l'exposition des racines dentaires dans le sinus; ces der
nires ne seront alors recouvertes que d'une fine couche de
muqueuse sinusale. Nanmoins, il faut rappeler une grande
variabilit interindividuelle.
quement la dent la plus prcocement carie [15] et donc la
plus prcocement extraite.
Deuxime molaire maxillaire (17 et 27)
Trois racines souvent convergentes: une msiovestibulaire,
une distovestibulaire et une palatine. ge d'ruption vers
1213ans.
Troisime molaire maxillaire (18 et 28)
Trois racines souvent fusionnes : une msiovestibulaire,
une distovestibulaire et une palatine. ge d'ruption entre
17 et 21ans.
Couronne
Tronc radiculaire
Furcation
Racines
Apex
Figure1.5
Anatomie d'une dent pluriradicule.
Nelson S, Ash M., Mmo-fiche d'anatomie dentaire. Issy-les-Moulineaux, Elsevier (2010).
 1. Rappel anatomique ethistologique

Anatomie du sinus maxillaire
Le sinus maxillaire est une cavit arienne dont la forme et
le volume voluent au cours de la vie. On parle de pneu
matisation du sinus. Celle-ci est lie l'ge et l'dentement
postrieur progressif des patients [12]. Ainsi, le volume
moyen est de 12cm3 mais il peut varier de 5 20cm3 [11].
Le sinus maxillaire est un organe pair qui est situ dans
l'os maxillaire. On le reprsente classiquement sous la forme
d'une pyramide sommet externe [16]. Il possde quatre
parois:
paroi antrieure;
paroi mdiale;
paroi suprieure;
paroi infrieure ou bas fond sinusien en rapport direct
avec les dents antrales.
Le sinus maxillaire est vascularis principalement par
l'artre sphnopalatine et le drainage veineux est assur par
le plexus veineux ptrygodien.
Le sinus est tapiss sa face interne par la muqueuse ou
membrane sinusienne.
Paroi infrieure ou bas-fond sinusien
C'est cette paroi qui est en rapport avec les dents antrales
car elle est en contact troit avec les racines de celles-ci
(figure1.6).
Dans la rgion prmolomolaire, mme si la rsorption
osseuse lie l'dentement est moindre, la hauteur d'os maxil
laire est moins importante en raison de l'expansion du sinus
maxillaire qui se poursuit tout au long de la vie. Dans certains
cas, le sinus maxillaire envahit totalement la crte alvolaire qui
se rduit alors une lamelle extrmement fine. Cette expansion
du sinus maxillaire vers la cavit buccale serait aussi aggrave
par l'dentement. Elle est souvent maximale en regard du site
o a commenc la perte dentaire, c'est--dire habituellement
dans la rgion molaire. La hauteur d'os varie dans la rgion pr
molomolaire maxillaire entre 21mm et 0,5mm [17].

1 7

Arcade maxillaire

5
4
2 3

Arcade mandibutaire

1. Racines en rapport avec le sinus maxillaire. 5. Molaires.

2. Incisives. 6. Proximit des racines avec le pdicule
3. Canines. alvolaire infrieur.
4. Prmolaires. 7. Sinus maxillaire.
Figure1.6
Rapport dents et sinus maxillaire.
Nelson S, Ash M. Mmo-fiche d'anatomie dentaire. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson, 2010.

7
Dents et sinus
La faible paisseur osseuse sparant les dents antrales
du sinus maxillaire facilite la diffusion de l'infection d'ori
gine dentaire dans la cavit sinusienne. Cela explique aussi
la frquence de dpassement de pte dentaire qui perfore
Histologie dentoalvolaire etmaxillaire
F. Gaultier, B. Gogly, S.-M. Dridi
Introduction
La dent, ou odonte, est compose de la couronne et de la
racine dentaire. La couronne, recouverte d'mail, et la racine
recouverte de cment sont spares par la ligne amloc
mentaire. Les tissus qui environnent la racine et soutiennent
la dent constituent le parodonte. Il est compos par:
un tissu pithlioconjonctif: la gencive;
un tissu conjonctif fibreux non minralis: le ligament
alvolodentaire;
deux tissus conjonctifs minraliss : l'os alvolaire et le malpighien d'aspect similaire celui de la peau, mais qui
cment.
Les procs alvolaires contiennent les alvoles et les
racines dentaires. Ils reposent sur le maxillaire et la man
dibule. L'os du procs alvolaire et les os maxillaires sont
constitus de cellules et d'une matrice osseuse comparables.
L'os alvolaire comporte des spcificits car son existence
est intrinsquement lie celle de la dent. La formation de
Figure1.7
Cone beam computed tomography maxillaire droit.
Projection de matriel endodontique () au niveau de la 16 avec
lsions apicales et sinusite maxillaire droite.
Source : Dr Rufino, Hopital Rothschild, service odontologie.
8
facilement la paroi osseuse et se retrouve dans le sinus
(figure1.7). Cette paroi est aussi utilise pour la pose d'im
plant ou la technique de Summers.
l'os alvolaire est concomitante l'ruption dentaire et la
formation du ligament parodontal se fait selon un patron
d'expression gnique commun (Msx-1, Runx2, Dlx5/6, etc.).
Caractristiques histologiques
Gencive
La muqueuse gingivale est tapisse par un pithlium
en diffre par l'absence d'annexe, la faible prsence de
mlanocytes et un turn-over cellulaire rapide. Il s'agit d'un
pithlium stratifi pavimenteux compos de l'pithlium
gingival et de l'pithlium de jonction.
L'pithlium gingival comprend l'pithlium de surface
buccal et l'pithlium sulculaire. L'pithlium gingival de
surface est kratinis dot d'un important renouvellement
cellulaire. Il prsente de nombreuses digitations s'enfonant
dans le tissu conjonctif sous-jacent. On distingue les crtes
pithliales et leurs corollaires, les papilles conjonctives.
L'pithlium gingival est compos de cellules pithliales, les
kratinocytes, mais comprend aussi des mlanocytes (respon
sables de la pigmentation ethnique de la gencive), des cellules
de Langerhans (impliques dans les ractions immunitaires) et
des cellules de Merkel (relies aux terminaisons nerveuses).
Les kratinocytes constituent la majorit des cellules
au sein des quatre couches cellulaires de l'pithlium : la
couche basale, pineuse, granuleuse et corne. Les couches
granuleuse et corne n'existent que dans les pithlia
kratiniss:
la couche basale est adosse la lame basale: elle com
prend les kratinocytes possdant la capacit de se diviser
l'tat physiologique. L'assise basale est en effet le seul
endroit o l'on rencontre des mitoses l'tat normal;
la couche pineuse : elle est constitue de dix vingt
couches de cellules, les cellules tendent s'aplatir et sont
munies de prolongements cytoplasmiques ressemblant
des pines. Elles sont relies fermement entre elles par des
desmosomes;

la couche granuleuse qui renferme des kratinocytes
matures, aplatis, contenant des granules de kratine;
la couche corne: le cytoplasme des cellules est rempli de
kratine. Pour la gencive, on parle de parakratinisation car
il persiste au niveau intracellulaire des noyaux pycnotiques.
Pour la peau, on parle d'orthokratinisation car la totalit
des structures nuclaires est absente de la couche corne.
Le degr de kratinisation et le renouvellement cellulaire
diminuent avec l'ge.
L'pithlium de jonction, non kratinis, forme un mince
collier d'une dimension moyenne d'1 mm qui entoure
et qui adhre la dent. Il ferme apicalement le sillon
gingivodentaire.
Le tissu conjonctif gingival est dense, vascularis et
innerv. Approximativement, 60% 65% de son volume
est occup par le collagne dont les fibrilles sont organises
en faisceaux de fibres discrets ou facilement discernables.
Les fibres de collagne constituent la charpente rigide
de la gencive. Les collagnes reprsentent plus de 60% des
protines totales du tissu et sont donc les composants
majoritaires du tissu conjonctif gingival.
Le rseau lastique parfaitement structur est prsent
uniquement dans la gencive attache.
Ce rseau lastique, comparable au rseau lastique
cutan, est form de trois types de fibres relies les unes
aux autres. Les fibres oxytalanes, sont localises dans le
conjonctif papillaire. Les fibres launines sont localises dans
le conjonctif superficiel, parallles la lame basale et sont
relies aux fibres lastiques matures. Les fibres lastiques
matures se retrouvent dans le tissu conjonctif sous-jacent;
elles sont composes en majorit d'lastine et elles forment
un rseau ramifi de fibres plus ou moins parallles entre
elles qui s'paississent dans la profondeur du conjonctif.
Le tissu conjonctif gingival est trs bien vascularis et
est donc trs ractif aux facteurs modifiant la circulation
sanguine.
Les vaisseaux sanguins terminaux qui arrivent dans le
conjonctif gingival forment deux rseaux distincts : un
rseau adjacent aux pithlia gingivaux sulculaire et oral, et
un autre, sous-jacent l'pithlium de jonction.
Le plexus vasculaire adjacent l'pithlium de jonction
est plus dense par rapport aux autres rgions de la gencive.
Il est compos de trs nombreux capillaires et de veinules
post-capillaires anastomoses formant une fine corbeille.
La plupart des fibres nerveuses sont mylinises et
troitement associes aux vaisseaux sanguins.
Le fibroblaste est la cellule dominante du tissu conjonctif
gingival et la plus importante fonctionnellement. Les fibro
blastes reprsentent 65% des cellules. Leur densit et leur
nombre diminuent avec l'ge.
1. Rappel anatomique ethistologique
Il synthtise les macromolcules de la matrice mais
galement les cytokines pouvant influencer son environne
ment et les communications cellulaires, et de nombreuses
enzymes capables de cataboliser les protines et les glyco
protines de la matrice extracellulaire, dont les mtallo
protases matricielles (MMP). Le fibroblaste synthtise en
parallle les inhibiteurs tissulaires des MMP, les inhibiteurs
tissulaires des mtalloprotases matricielles (TIMP) assu
rant le remodelage tissulaire de la gencive saine.
l'tat normal et chez l'adulte jeune, on a un qui
libre entre la synthse et la destruction. Cet quilibre est
rompu avec le vieillissement ou au cours de processus
pathologique.
Toutes les cellules leucocytaires sont observes dans le
tissu conjonctif d'une gencive dite cliniquement saine,
c'est--dire ne prsentant pas les signes cliniques caractris
tiques d'une gencive enflamme. Elles sont habituellement
situes au niveau des rgions privasculaires ou en plus
grand nombre dans le tissu conjonctif proche de l'pith
lium de jonction et de l'pithlium sulculaire.
On retrouve en effet, des polynuclaires neutrophiles,
des lymphocytes, des mastocytes et des macrophages. Ces
cellules ont un rle majeur dans la dfense de la gencive.
Ligament alvolodentaire
Le ligament alvolodentaire, ou desmodonte, est un tissu
conjonctif fibreux non minralis, vascularis, innerv et
riche en eau.
Il est en continuit avec le conjonctif supra-alvolaire,
plus particulirement avec le systme fibrillaire cmento
gingival. Cette rgion, dont le remaniement est constant,
assure des rles mcanique, nutritif et sensoriel.
Elle est occupe majoritairement par des trousseaux
fibreux de collagne, qui joignent le cment et la paroi
alvolaire dans lesquels ils pntrent.
Le ligament alvolodentaire abrite galement de nom
breuses cellules, situes dans les espaces laisss libres par
les faisceaux de collagne et des lments vasculaires et
nerveux.
On distingue deux groupes de fibres de collagne : les
fibres principales et les fibres secondaires.
Fibres principales
Ce sont des faisceaux denses s'insrant dans le cment et
l'os alvolaire. La partie intgre de ces fibres est minralise;
cette partie est nomme fibre de Sharpey. En moyenne, on
estime 28000 le nombre de fibres insres dans 1mm2 de
cment. Leur direction varie beaucoup d'un point un autre.
9
Dents et sinus
Fibres secondaires
Elles sont orientes de faons alatoires et situes entre les
fibres principales encerclant les vaisseaux sanguins et les
nerfs. Elles ne pntrent ni dans l'os ni dans le cment. Elles
ont un rle purement structural.
Les fibroblastes desmodontaux reprsentent l'espce
cellulaire majoritaire et sont responsables du turn-over
rapide des cellules du desmodonte. Ils assurent le contrle
du remaniement du systme fibrillaire desmodontal, c'est-
-dire sa synthse et sa rsorption.
Ces cellules sont situes entre les trousseaux fibreux et
sont orientes de ce fait selon leur direction gnrale.
Un autre important pool de cellules est constitu par les
cellules msenchymateuses indiffrencies qui peuvent se
diffrencier en fibroblastes, en ostoblastes et en cmento
blastes. Leur localisation est gnralement privasculaire.
On distingue galement des cellules pithliales de
Malassez, qui seraient des vestiges de la gaine pithliale de
Hertwig aprs sa fragmentation.
Enfin, le ligament alvolodentaire abrite des macro
phages dont le nombre augmente en cas d'inflammation,
des cellules osseuses tels les ostoblastes qui bordent la
surface osseuse et des cellules cmentaires comme les
cmentoblastes qui bordent la surface dentaire.
La plupart des vaisseaux du ligament alvolodentaire sont
issus des branches de l'artre dentaire, elle-mme branche
de l'artre alvolaire suprieure et infrieure avant qu'elles ne
franchissent le foramen apical. Leurs ramifications s'anasto
mosent avec les nombreux vaisseaux qui arrivent de l'os par
des pertuis qui sont situs assez rgulirement tout le long de
l'alvole. Ces pertuis sont responsables de l'aspect cribl de la
lame osseuse, d'o son nom la lame crible ou cribriforme.
Une srie d'anastomoses existe, en outre, entre les art
rioles ou capillaires du desmodonte et ceux de la rgion
gingivale.
Cment
Le cment est un tissu minralis synthtis par les cmen
toblastes. Les fibres de collagne reprsentent la compo
sante majoritaire de la matrice cmentaire. On retrouve
galement une fraction non collagnique, constitue par
un complexe de glycoprotines, de sialoprotines, des
phosphoprotines, des lipoprotines, des protoglycanes
et des facteurs de croissance (IGF-like, etc.). Par ailleurs,
45% 50% de son poids sec est compos de petits cristaux
d'hydroxyapatite, qui reprsentent la fraction majoritaire de
la partie minrale (65% pour le tissu osseux, 70% pour la
dentine, 97% pour l'mail).
10
Il existe diffrents types de cment, classs en fonction:
de leur localisation: le cment radiculaire et coronaire;
de leur priode de formation: le cment primaire et le
cment secondaire;
des cmentocytes : le cment cellulaire et le cment
acellulaire. Pour certains auteurs, il n'y a pas de diffrence
physiologique majeure entre les types de cment. une
croissance lente est associe la formation d'un cment acel
lulaire. une vitesse de formation plus rapide, les cmen
toblastes seraient inclus dans leur propre atmosphre de
synthse cmentaire;
des trousseaux de collagne : on distingue le cment
contenant des fibres de collagne dites extrinsques et/ou
intrinsques en fonction de leur origine cellulaire. Les
fibres extrinsques sont synthtises par les fibroblastes
du ligament alvolodentaire, les fibres intrinsques par les
cmentoblastes.
Comme le cment n'est pas vascularis, les cmento
cytes profitent de la diffusion des substances nutritives
partir des vaisseaux desmodontaux grce leurs extensions
cytoplasmiques. certains endroits, les canalicules com
muniquent aussi avec les tubuli dentinaires.
Dans les lacunes de rsorption, on retrouve des cel
lules gantes, les cmentoclastes et des macrophages. Les
cmentoclastes sont des cellules multinucles, tels les
ostoclastes, impliques dans les mcanismes de rsorp
tion physiologique (rsorption des racines des dents
temporaires) ou pathologique (traumatisme ou mala
die infectieuse). Le cment peut tre remodel mais son
remodelage n'atteint jamais la mme intensit que celle du
remodelage osseux.
Os alvolaire et os basal
La mandibule et le maxillaire se composent d'un os basal
sur lequel reposent les procs alvolaires, dont l'origine
embryologique est neurectodermique. L'os basal est form
d'une corticale interne et externe et de l'os spongieux en
son centre. L'os basal est un os de type Haversien dont
l'unit fonctionnelle est l'oston centr sur un canal de
Havers. L'os basal en rapport avec les sinus maxillaires est
rduit sa plus simple expression.
Histologiquement proche de l'os basal, l'os alvolaire
est galement compos d'os compact et d'os spongieux,
lesquels sont constitus d'une matrice minralise ou subs
tance intercellulaire et de cellules, les ostocytes, inclus
avec leurs prolongements cytoplasmiques dans un systme
lacunocanaliculaire intraosseux.
Au sein de l'os compact, le tissu osseux prdomine et
les espaces conjonctifs vasculaires sont trs rduits. Cetos

est donc peu vascularis, pauvre en cellule. Il est form de
lamelles plus ou moins ondules et appliques les unes
contre les autres, d'o le nom d'os lamellaire.
Au sein de l'os spongieux, le tissu osseux est trs vascula
ris et riche en cellule. Il est form de traves, ou trabcules,
plus ou moins paisses. Ces trabcules sont anastomoses
entre elles et dlimitent des espaces conjonctivovasculaires
prdominants dans lesquelles se trouve la moelle, d'o le
nom d'os trabculaire.
La substance intercellulaire se dcompose en une frac
tion organique et une fraction inorganique intimement
lies l'une l'autre. La fraction organique reprsente environ
25% du poids sec du tissu osseux. Elle est essentiellement
compose de collagne de typeI organis en fibres (90%
95%). Elle comprend aussi des glycosaminoglycanes, des
protines non collagniques comme l'ostocalcine, des
lipides qui jouent un rle fondamental dans l'initiation de
la minralisation et de nombreux mtabolites. La fraction
minrale compose de cristaux d'hydroxyapatite, repr
sente 70% du poids sec du tissu osseux. Les cristaux sont
dposs intervalles rguliers le long des fibres de collagne.
Les ostoblastes, les ostocytes et les cellules bordantes
constituent les cellules ostoblastiques issues de la diffren
ciation des cellules stromales msenchymateuses (CSM),
lesquelles se diffrencient en fonction de l'environnement
matriciel en cellules ostoprognitrices (Cbfa/Runx2, Osx)
prsentes au niveau de la moelle osseuse, du prioste et de
l'endoste.
Les ostocytes sont des ostoblastes qui au cours de leur
activit scrtrice, ont t inclus dans leur propre scrtion
de matrice ostode. Ils constituent environ 1% de la masse
du tissu osseux. Bien que d'aspect compact, la substance
intercellulaire est en ralit perfore par les innombrables
canalicules issus des ostoplastes ou lacunes renfermant les
ostocytes. Ce systme canaliculaire interconnect repr
sente une voie d'change trs importante entre les osto
cytes, les capillaires sanguins et la substance osseuse.
Une alvole dentaire comprend des corticales externes
relies par une corticale marginale, des corticales internes,
de l'os spongieux et des surfaces cellulaires.
La corticale externe est forme d'os compact. Elle forme
une coque externe rigide, mcaniquement rsistante, qui
rsiste la dformation. Ce tissu osseux est dit lamel
laire haversien. Il est donc form de lamelles de colla
gne compltement minralises (substance osseuse de
3 7 microns d'paisseur) secrtes par les ostoblastes,
organises autour d'un canal vasculaire de 50microns de
diamtre, l'ensemble constituant un oston ou systme
de Havers. Chaque oston comprend en moyenne dix
quinze lamelles. Les ostocytes sont soit localises dans
1. Rappel anatomique ethistologique
l'paisseur des lamelles, soit disposs entre deux lamelles,
leur grand axe tant parallle celui de l'oston. Les cana
licules contenant les prolongements cytoplasmiques des
ostocytes s'ouvrent dans le canal vasculaire. Les canaux
de Havers, verticaux, sont relis entre eux par des canaux
obliques, transversaux, intercommunicants ou canaux de
Volkmann qui ne sont pas entours de lamelles. Entre les
ostons, se trouvent des lamelles moins bien organises
d'os lamellaire interstitiel.
La corticale interne ou paroi alvolaire est particulire car
elle est forme d'un type d'os spcifique: l'os fascicul qui
en ralit n'est pas de l'os cortical mme si on le classe dans
la rubrique des corticales. Ce type d'os prsente plusieurs
particularits. Sa premire originalit est d'tre constitu par
des fibres de collagne prsentant une origine et une orien
tation diffrente, l'os cortical proprement dit ne contenant
que des fibres intrinsques:
les unes sont dites intrinsques ; elles forment la trame
constitutive du tissu osseux; elles sont labores par les
ostoblastes. Ces fibres intrinsques sont orientes peu prs
paralllement la surface osseuse bien que certaines n'aient
pas d'orientation prcise. Elles sont groupes en faisceaux
relis frquemment par des microfibrilles. La minralisation
des fibres est similaire celles du tissu osseux lamellaire,
homogne, complte, avec des cristaux dont l'axe est paral
lle l'axe des fibres;
les autres dites extrinsques sont constitues par les
faisceaux desmodontaux, qui en s'incluant dans le tissu
osseux, prennent le nom de fibres de Sharpey. Seule la pri
phrie de ces fibres est minralise.
Leur insertion dans l'os est peu profonde et s'arrte au
niveau d'une ligne particulire que l'on appelle la ligne
cmentante, hypominralise, laquelle spare l'os fascicul
de l'os spongieux. La limite entre les faisceaux de fibres de
Sharpey et les fibres matricielles intrinsques est marque
par un changement brutal d'orientation fibrillaire et de den
sit cristalline. Entre les fibres de Sharpey, au sein des fibres
intrinsques, on observe des ostoplastes et des canalicules
contenant des ostocytes et leurs prolongements, le grand
axe de la lacune tant gnralement parallle l'orientation
des fibres intrinsques. Les ostocytes situs prs de la sur
face ligamentaire de la paroi prsentent des caractristiques
cytologiques de cellules actives. Ils sont relis aux osto
blastes bordants la surface osseuse, situs dans le ligament
parodontal, par des prolongements cytoplasmiques.
L'importante vascularisation reprsente la deuxime
caractristique de l'os fascicul. Les zones d'ancrage sont
en effet interrompues par des pertuis par lesquels passent
les vaisseaux et les nerfs et qui mettent en communica
tion le ligament alvolodentaire et les cavits mdullaires
11
Dents et sinus
de l'os spongieux. Ce sont des voies de passage, visibles
sous forme de digitations peu prs perpendiculaires
la surface osseuse, qui ont donn la paroi alvolaire sa
dnomination de lame crible. Enfin, la surface de la
paroi alvolaire, ou surface ligamentaire de l'alvole, est
tapisse par des cellules appartenant au desmodonte,
interposes entre les faisceaux de fibres ligamentaires. Ces
cellules sont des cellules ostoprognitrices et des cellules
fonctionnelles, les ostoblastes. Elles assurent les remanie
ments structuraux physiologiques complexes que subit
cette surface osseuse.
Les surfaces osseuses sont bordes par des enveloppes
cellulaires distinctes anatomiquement et fonctionnelle
ment. Elles sont indispensables pour la survie de l'os et son
remaniement. Ce sont le prioste, l'endoste et la surface
haversienne de la face interne des ostons. Le prioste,
richement vascularis, recouvre la corticale externe. Il com
prend une couche interne, compose de cellules ostopro
gnitrices, et une couche externe fibreuse. Sa surface est
gnralement rgulire. L'endoste tapisse les trabcules du
tissu osseux spongieux. Il est riche en cellules ostoprogni
trices et en cellules osseuses fonctionnelles, les ostoblastes
et les ostoclastes. La surface haversienne de la face interne
des ostons est compose des mmes cellules.
L'os parodontal possde la capacit de se remodeler par
une succession quilibre et harmonieuse de rsorption et
d'apposition dpendant de la demande fonctionnelle et/ou
mtabolique. Le remodelage est assur par les ostoclastes et
les ostoblastes, responsables respectivement de la rsorp
tion et de l'apposition osseuse. Le renouvellement osseux
est naturellement faible chez l'adulte et il est lev chez le
nouveau-n et l'enfant.
La vascularisation est principalement assure par des
branches des artres alvolaires suprieure et infrieure.
Formation du parodonte
Le parodonte se forme pendant le dplacement de la dent
en ruption. L'ruption dentaire est une priode longue qui
comprend le dveloppement et la croissance de la dent et
au cours de laquelle les mouvements et les transformations
du germe dentaire et des tissus parodontaux concourent
la mise en fonction de la dent sur l'arcade.
Juste avant l'ruption, la muqueuse buccale recouvre
l'pithlium adamantin interne qui recouvre quant lui
l'mail de la dent. Au moment de l'ruption dans la cavit
buccale, au point d'mergence, il y a destruction de la
muqueuse buccale et de l'pithlium adamantin interne.
L'pithlium jonctionnel apparat l o les cellules de
12
l'pithlium adamantin interne restent en contact avec
la dent, l o il fusionne avec l'pithlium buccal, juste
au-dessus de la ligne mail cment. Une partie de l'pi
thlium buccal donnera la gencive et une autre se spare
de la dent pour former le sillon gingivodentaire ou sul-
cus. Au niveau du conjonctif avoisinant, les fibroblastes
s'organisent. Des fibres de collagne propres au conjonctif
gingival se forment progressivement. Ce sont les cellules
msenchymateuses du follicule qui donneront naissance
aux cmentoblastes, aux fibroblastes du ligament alvolo
dentaire et aux ostoblastes. La diffrenciation des cellules
est fonction de facteurs cellulaires prsents dans leur envi
ronnement. Le cment, le ligament alvolodentaire et la
paroi osseuse alvolaire ont donc une origine commune,
rendant ces trois tissus embryologiquement et physiologi
quement indissociables.
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13
Chapitre 2
Physiologie dentaire
et sinusienne
N.-B. Thbaud, J. Samot, L. Le Taillandier de Gabory, P.-L. Bastier

PLAN DU CHAPITRE
Physiologie dentaire 16 Relations physiologiques de la dent
avec son environnement 20
Rles physiologiques des structures
et tissus constituant la dent 16 Sans spcificit de localisation 20
Spcificits des dents antrales 20
Physiologie de l'mail 16
Physiologie de la dentine 16 Physiologie sinusienne 21
Rles physiologiques de la pulpe 16
Rles physiologiques du cment 17 Dveloppement des sinus de la face 21
Dynamique des fluides et rapports
Stades physiologiques de l'volution dentaire 18
ventilatoires sinus maxillaire/fosse nasale 22
Dents temporaires ou dents lactales 18
Dents dfinitives 19 Rle identifi du sinus maxillaire 23
Particularit histologique 25
Fonctions des dents 19
Fonctions des dents temporaires 19 Conclusion 26
Fonctions des dents dfinitives 19

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Physiologie dentaire
N.-B. Thbaud, J. Samot
La physiologie de l'organe dentaire est indissociable de celle
des structures environnantes et particulirement de son
tissu de soutien, le parodonte.
Rles physiologiques
desstructures et tissus
constituant la dent
Physiologie de l'mail
L'mail, structure minralise plus de 95%, va recouvrir veraient directement les fibres nerveuses intradentinaires qui
la dentine au niveau de la couronne. Il va ainsi assurer la
protection du complexe dentinopulpaire des agressions
extrieures et notamment des stimuli activateurs des rac
tions nociceptives.
Physiologie de la dentine
La dentine est proportionnellement le tissu minralis le plus
important de l'organe dentaire: il est prsent au niveau de
la couronne comme de la racine. C'est un tissu indissociable
de la pulpe tant ils sont imbriqus (les prolongements des
odontoblastes pulpaires s'tendent l'intrieur des tubuli
dentinaires); on parle souvent de complexe dentinopulpaire.
Produite par les odontoblastes pulpaires tout au long
de la vie ainsi qu'en rparation suite une agression conti
nue, la dentine permet, de par sa structure et son module
d'lasticit, d'amortir les contraintes mcaniques.
De plus, en raison des diffrents tubuli la constituant
et de la prsence des prolongements cytoplasmiques des
odontoblastes dans certains d'entre eux, la transmission des
ractions nociceptives est possible dans la dentine. Ceci a
t dcrit par la thorie hydrodynamique de Brnnstrm peut se former la suite de caries ou d'rosion.
[1]. L'activation des fibres intrapulpaires rsulte du dpla
cement des fluides intratubulaires qui active ensuite les
fibres nerveuses pulpaires de type A delta voquant une
perception plus ou moins douloureuse selon l'intensit du
stimulus, qui ne dure pas. Charoenlarp etal. [2] ont dter
min chez l'homme que le seuil de stimulation douloureuse
tait de 125 mmHg (pression ngative) et 200 mmHg blastes (corps cellulaires et prolongements odonto
16
(pression positive) ce qui correspond respectivement des
flux de fluides dentinaires de 3,29 nL/(s.mm2) et 5,75 nL/
(s.mm2). Cependant, la faon dont s'opre la transduction
n'est pas encore lucide. Plusieurs hypothses ont t
mises. Pour certains auteurs, c'est l'odontoblaste qui effec
tue la transduction. Les odontoblastes disposent en effet de
capteurs mcaniques ou chimiques susceptibles de capter les
variations du microenvironnement induit par ces dplace
ments. Ils pourraient donc rpondre directement aux mou
vements des fluides et transmettre ensuite cette information
[3]. Il pourrait aussi exister une conduction directe par les
fibres nerveuses. Dans ce cas, les mouvements de fluides acti
possdent des mcanorcepteurs ou des chmorcepteurs.
Rles physiologiques de la pulpe
Tissu enclos dans des tissus durs, elle est essentielle l'organe
dentaire puisqu'elle en est le seul tissu vascularis et innerv.
Formation de la dentine
parl'intermdiaire des odontoblastes
La pulpe dentaire est responsable de la production et de l'la
boration des dentines primaire, secondaire et tertiaire. Cette
production se poursuit tout au long de la vie de la dent des
rythmes diffrents tant que la pulpe est vitale. La dentine pri
maire est une dentine tubulaire labore au cours du dvelop
pement de la dent jusqu' achvement complet de sa forme.
Sa disposition est trs rgulire car les odontoblastes sont bien
ordonns et que la dent subit des efforts fonctionnels minimes.
La dentine secondaire ou physiologique se forme un rythme
plus long que celui de la dentine primaire et de faon rgu
lire. La dentine tertiaire, encore appele dentine rparatrice
ou ractionnelle, est forme par un mcanisme de dfense qui
tend compenser une perte superficielle de la dentine. Elle
Fonction de nutrition
En effet, la prsence d'un rseau capillaire trs riche au
niveau de la couche des odontoblastes assure la vitalit des
dents en apportant nutriments et oxygne aux odonto

blastiques situs dans les tubuli). Des boucles capillaires
(U-loops) trs fines forment un rseau dense en constant
remodelage du fait de l'apposition dentinaire physio
logique permanente.
La prsence de nombreuses anastomoses parodontales
l'entre du paquet vasculaire dans le canal dentaire et
l'intrieur mme de celui-ci par l'intermdiaire des canaux
accessoires assure la pulpe une circulation collatrale
de nature prvoir la thrombose au niveau de l'apex.
Cependant, la vascularisation pulpaire prsente une faible
compliance, ce qui conduit plus facilement la pulpe vers la
ncrose tissulaire.
L'estimation de la pression pulpaire varie selon les
tudes, de 6 10mmHg, ce qui la situe parmi les valeurs
les plus leves de l'organisme. l'tat physiologique, la
pression intrapulpaire rsultante est positive. Elle entrane
un flux sortant de fluide travers les tubules qui exerce
une rsistance la pntration de substances travers les
tubules. En cas de diminution de la pression interstitielle, le
flux tubulaire sortant diminue [4].
Les besoins mtaboliques de la pulpe en conditions
normales correspondent principalement, outre l'entretien
du tissu, l'activit dentinognique des odontoblastes qui
ncessite un apport en nutriments et en oxygne impor
tant. Il a t montr que la pulpe prsente une consom
mation en O2 plus leve au niveau priphrique o sont
les odontoblastes. La consommation moyenne ce niveau
tait de 3,20,2mL O2/min pour 100g de tissu, un chiffre
voisin de la consommation crbrale [5].
Fonction nerveuse
La pulpe dentaire est un des tissus les plus innervs de l'or
ganisme: on compte environ 2000 2500 axones au niveau
de l'apex pour une prmolaire adulte [6]. Elle contient deux
grands types de fibres nerveuses, provenant des nerfs den
taires maxillaire et mandibulaire qui sont des branches du
trijumeau:
des fibres sensitives, qui ont un rle actif de contrle du
milieu local, notamment via le systme vasculaire, et de
mise en jeu du systme immunitaire [7, 8]; leur corps cellu
laire est situ dans le ganglion trigminal;
des fibres du systme autonome, effrentes qui
contrlent la vascularisation pulpaire et participent gale
ment aux ractions immunitaires [7, 8]. Le corps cellulaire
des fibres sympathiques est situ dans le ganglion cervical
suprieur.
Une partie des fibres nerveuses s'arborise proximit
des odontoblastes sans former de contacts synaptiques
2. Physiologie dentaire et sinusienne
classiques; d'autres traversent la couche odontoblastique.
Certaines fibres nerveuses sont prsentes dans la prden
tine et la dentine, l'intrieur des tubules dentinaires sur
une distance d'environ 100m, sans atteindre par cons
quent la jonction amlodentinaire.
Les fibres intrapulpaires ne sont pas activables de l'ext
rieur, du fait de la protection due l'mail, sauf par des
stimulations thermiques fortes ou des stimulations lec
triques, non physiologiques. Elles jouent un rle trophique
et d'adaptation des conditions circulatoires aux besoins
du tissu, rpondent aux stimulations physiologiques de
la dent (mastication) et accompagnent la snescence
pulpaire.
Il est possible de distinguer trois types de sensations
principales issues des dents [9]:
une sensation initiale, dfinie comme une sensation
prdouloureuse, ressentie pour les intensits de stimu
lation faibles, qui se transforme en sensation de douleur
aigu quand l'intensit du stimulus augmente;
une sensation de douleur aigu brve et bien localise;
une sensation de douleur sourde, intense et mal
localise.
ces trois types de sensations correspondent au
recrutement de diffrents types de fibres nerveuses: A-
et A- rapides pour les sensations de prdouleur, A-
lentes et C pour les sensations de douleur intense et mal
localises.
Une stimulation aigu exprimentale de la pulpe den
taire, telle qu'une stimulation thermique ou lectrique le
ve ou l'application d'agents chimiques, donne lieu une
sensation de douleur intense, mal localise, pnible, vhi
cule par les fibres C. Ces douleurs partagent les caractris
tiques des douleurs viscrales [10]. Du fait des convergences
centrales, la douleur est souvent ressentie dans d'autres
structures faciales, dentaires et musculaires, ce qui les rend
difficile localiser (figure2.1). Elles sont dues l'activation
physiologique des fibres nociceptives.
Rles physiologiques du cment
Le cment est le terme gnrique pour dsigner le tissu
minralis (mais avasculaire et non innerv) qui va recou
vrir la racine dentaire et ainsi assurer la protection de la
dentine. Ce tissu (minralis environ 65 %) est histo
logiquement associ au ligament alvolodentaire (ou
desmodonte).
On reconnat au cment trois fonctions principales:
ancrage des fibres desmodontales destines maintenir
la dent dans son alvole osseuse;
17
Dents et sinus

Paquet vasculo-nerveux

Sinus maxillaire

Os alvolaire

Pulpe
Dentine

mail
Figure2.1
Innervation et vascularisation pulpaire.

compensation par sa croissance de la perte de substance

dentaire rsultant de l'attrition occlusale. Cette proprit
permet de garder certains rapports occlusaux stables lors
du vieillissement et est rendue possible par le fait que
le cment a une croissance continue (mme si elle est
cyclique);
contribution par sa croissance l'ruption occlusom
siale continue de la dent.
Dents temporaires
oudentslactales
Elles vont passer par trois stades physiologiques postruptifs:
stade1: dure environ un an et demi, entre le moment
de l'ruption dentaire et l'dification complte de la ou
des racines. La pulpe prsente un potentiel dentinogne et
rparateur trs lev;
stade 2 : phase de stabilit, qui s'tend de l'dification

complte des racines au dbut de la rsorption radiculaire

Stades physiologiques physiologique. Radiologiquement, le stade 2 prend fin
del'volution dentaire quand la moiti apicale de la racine a disparu. La pulpe ra
git comme la pulpe d'une dent dfinitive;
L'homme est diphyodonte c'est--dire qu'au cours de sa vie, stade3: phase de rsorption radiculaire qui dbute au

deux dentures (une temporaire et une dfinitive) vont se moment o la rsorption est radiologiquement dcelable
succder avec une phase de concomitance. jusqu' la chute de la dent (tableau2.1).

18
 2. Physiologie dentaire et sinusienne

Tableau2.1 Squences d'ruption des dents temporaires une formation d'os alvolaire et une rorganisation des
et dfinitives maxillaires (d'aprs l'American Dental fibres du ligament alvolodentaire.
Association).
Dents temporaires ge moyen ge moyen Phase ruptive fonctionnelle
d'ruption deperte
Elle se poursuit pendant toute la dure de vie d'une dent
Incisive centrale 812mois 67ans
sur l'arcade dentaire. L'ruption et la croissance alvolaire
Incisive latrale 913mois 78ans qui ont lieu, un rythme ralenti, une fois la dent en occlu
Canine 1622mois 1012ans sion avec la dent antagoniste ont pour but de compenser
1 molaire
re
1319mois 911ans l'attrition.
temporaire
2e molaire 2533mois 1012ans
temporaire
Fonctions des dents
Dents ge moyen d'ruption
permanentes L'acquisition successive des deux dentures (temporaire
Incisive centrale 78ans et dfinitive) va s'taler sur une vingtaine d'annes,
Incisive latrale 89ans depuis la mise en place de premires incisives tempo
raires vers six mois jusqu' l'apparition sur l'arcade des
Canine 1112ans
dents de sagesse.
1 prmolaire
re
1011ans
2 prmolaire
e
1012ans
1 molaire
e
67ans Fonctions des dents temporaires
2e molaire 1213ans Bien que souvent considres comme accessoires
3 molaire
e
1721ans puisqu'elles seront remplaces par les dents dfinitives, les
oudentde sagesse dents temporaires sont cependant fondamentales car elles
assurent plusieurs fonctions:
fonction de mastication;
Dents dfinitives participation au dveloppement crniofacial et la mise

Avant leur ruption complte, savoir, leur dplacement
depuis leur crypte osseuse jusqu' leur mise en occlusion
fonctionnelle dans la cavit buccale, les dents dfinitives
vont passer par trois stades ruptifs.
Phase prruptive intraosseuse
La dent va merger de sa crypte osseuse grce des ph
nomnes de rsorption osseuse supracoronaire et d'appo
sition osseuse autour de la ou des racines en formation.
Aprs destruction de l'os et/ou des racines des dents tem
poraires, la couronne dentaire est recouverte par un tissu
conjonctif qui disparat progressivement grce l'accole
ment de l'pithlium dentaire externe et de l'pithlium
buccal. La fusion de ces deux pithliums donne place la
formation de l'pithlium de jonction.
Phase ruptive prfonctionnelle
La radiculogense va se poursuivre pendant un un an et
demi aprs l'mergence buccale de la dent. Elle est associe
en place de la dimension verticale de la face. Au cours du
dplacement vers le bas et l'avant du maxillaire et de la
mandibule, les deux arcades s'loignent l'une de l'autre en
suivant des lignes divergentes. Des phnomnes de com
pensation vont permettre de combler le vide: la croissance
verticale des maxillaires (en particulier des procs alvo
laires) et la mise en place des dents temporaires chez le
nouveau-n dent;
prparation de la denture dfinitive. En effet, les dents
temporaires vont servir de guide aux dents dfinitives et
vont prparer l'espace ncessaire leur dveloppement.
Fonctions des dents dfinitives
Si l'apparition des fonctions est conditionne par la gn
tique, les interactions avec l'environnement influent sur
leur maturation et les dents interviennent dans plusieurs
grandes fonctions, savoir la mastication, la fonction mor
phogntique des dents, la dglutition, la phonation et la
ventilation.

19
Dents et sinus
Mastication
Outre son rle dans la constitution du bol alimentaire, la
mastication intervient dans la croissance maxillofaciale en
raison des contraintes qu'elle provoque sur le maxillaire et
la mandibule. Des tudes pidmiologiques ont dmontr
que la frquence des malocclusions a augment dans les
populations modernes dont l'alimentation a volu d'une
consistance dure une consistance molle [11].
Fonction morphogntique des dents
Les dents, par l'intermdiaire de la mastication, ont un rle
dans la croissance crniofaciale puisqu'il a t montr que
la prvalence des anomalies de croissance crniofaciale est
bien moindre dans les populations ayant une alimentation
consistance dure, que dans celles ayant une alimentation
consistance molle [12].
Dglutition
La dglutition prsente un temps buccal qui ne peut
s'effectuer correctement que s'il existe une occlusion labiale
et dentaire.
Phonation
Les dents constituent des surfaces d'appui ncessaires pour
l'articulation des diffrentes consonnes.
Ventilation
La ventilation optimale doit se raliser exclusivement
et en permanence par le nez (sauf au cours de l'effort).
Cependant une ventilation orale, considre comme
pathologique, peut avoir des tiologies buccodentaires,
comme : un encombrement et/ou une protrusion des
dents antrosuprieures, un articul invers mono- ou bila
tral, une latrodviation qui peut voluer en latrognathie,
un palais ogival ou un hypodveloppement du maxillaire
avec diminution des dimensions transversales de l'arcade
(maxillaire en forme de V) [13].
Relations physiologiques
deladent avec son environnement
Sans spcificit de localisation
Au fur et mesure de l'ruption de la dent sur l'arcade, va
s'organiser autour de celle-ci le parodonte: le ligament alvo
20
lodentaire ou desmodonte, l'os alvolaire et la muqueuse
gingivale. Cette mise en place va entraner la cration d'un
espace physiologique de 2mm de profondeur en moyenne
autour de la dent appel sillon gingivodentaire ou sulcus.
Cet espace va laisser s'couler un liquide (le fluide sulcu
laire) qui va participer au mme titre que la salive l'immu
nit de la cavit buccale et plus spcifiquement celle du
parodonte.
La bonne organisation et sant de ce parodonte est
essentielle dans le maintien de l'organe dentaire. En effet,
toute atteinte inflammatoire ou infectieuse parodontale
aigu ou chronique va avoir des rpercussions sur la dent,
pouvant conduire, dans les pathologies les plus dltres,
sa perte.
Le dveloppement de l'organe dentaire, tout
comme sa mise en place sur l'arcade ou son dplace
ment (dans le cas des traitements orthodontiques) va
passer par des interrelations indispensables avec son
environnement osseux. Des signaux molculaires issus
des tissus dentaires et parodontaux ont montr leur
capacit stimuler le remodelage de l'os alvolaire
[12]. L'absence de formation d'os alvolaire dans les
cas d'agnsies dentaires confirme le fait que les tissus
dentaires et parodontaux sont les lments centraux
de la coordination du dveloppement du complexe
dent/os alvolaire [13].
Spcificits des dents antrales
volution des rapports dents-sinus
maxillaires en fonction de l'ge
Les rapports entre les dents et le sinus vont voluer au
cours du temps (tableau2.1).
la naissance, le sinus a approximativement les
dimensions suivantes (1034mm). Il va peu voluer
jusqu' l'ruption des dents temporaires, puisqu'elles
occupent une place importante dans l'os maxillaire. Au
cours des phases d'tablissement de la dentition tem
poraire puis pendant la phase de stabilit de celle-ci, le
sinus maxillaire est peu dvelopp et est proche princi
palement du germe de la canine permanente. La crois
sance faciale, oblique en bas et en avant, va accrotre
l'espace entre la canine et le sinus maxillaire [14]. Les
autres germes des dents temporaires et des dents dfi
nitives n'ont pas de rapport proche avec le sinus qui
se dveloppe lentement. partir de six ans, les dents
temporaires perdent presque tout rapport avec le sinus
maxillaire. En revanche, la premire molaire dfini
 2. Physiologie dentaire et sinusienne

tive maxillaire (ou dent de six ans) qui commence son

ruption, va se retrouver en contact troit avec le sinus
maxillaire [15]. La croissance du sinus se poursuit alors
rapidement jusqu' l'ruption de toutes les dents per
manentes. La forme dfinitive du sinus ne sera acquise
qu'aprs ruption de la dent de sagesse.

Rapports dents-sinus
endenturedfinitive
En denture dfinitive chez l'adulte, certaines dents
maxillaires peuvent prsenter des rapports troits avec
le sinus maxillaires. Ce sont, par ordre de frquence : la
premire molaire, la deuxime molaire, la deuxime pr
molaire, la dent de sagesse, la premire prmolaire, la
canine. En effet, le point le plus dclive de la paroi inf
rieure du sinus maxillaire est situ au niveau des apex de
la premire molaire. Le plancher du sinus est spar des
apex par de l'os spongieux, de 3 4mm d'paisseur en
moyenne. Cette paisseur est fonction de la taille et de
la forme du sinus mais aussi de la longueur des racines
dentaires. Cette barrire osseuse est permable. Elle est
traverse par de nombreux petits pertuis par o passent
de fines ramifications nerveuses ainsi que des veinules et
artrioles dentaires. Les alvoles dentaires peuvent faire
saillie dans la cavit sinusienne, les deux n'tant alors
spares que par une trs fine paroi osseuse; il existe alors
une relation troite entre le plancher du sinus et les apex
Figure2.2
radiculaires. Les dents sont alors dites dents antrales
Dents antrales.
(figure2.2). Il peut aussi exister des dhiscences osseuses. A.Deuxime prmolaire; premire et deuxime molaires maxillaires
Dans ce cas, la muqueuse est la seule barrire entre le antrales.
sinus et la dent. B.Premire et deuxime molaires maxillaires antrales.

Physiologie sinusienne
L. Le Taillandier de Gabory, P.-L. Bastier

De nombreuses hypothses ont t proposes pour tenter

d'expliquer le rle et la fonction des sinus de la face. Ils par
Dveloppement
ticiperaient la rsonnance de la voix et sa personnalisa des sinus de la face
tion, l'humidification et au rchauffement de l'air inspir,
l'allgement du poids de l'extrmit cphalique limitant Il est maintenant de plus en plus caduc de penser que la for
la masse musculaire cervicale indispensable la station mation des sinus proviendrait non seulement de l'ethmode,
debout et seraient un amortisseur lors des traumatismes mais aussi d'un diverticule de la muqueuse nasale qui vien
de la face. Peu d'entre elles ont t dmontres. drait partir de la fosse nasale pntrer progressivement

21
Dents et sinus

les tissus sous-jacents pour dvelopper une cavit annexe.

Cette hypothse n'a pas encore t dmontre.
La taille et la forme des sinus sont trs variables d'un
individu l'autre et au sein d'un mme individu sans que
l'on connaisse le ou les lments du dterminisme de
forme. L'ethmode est form ds la naissance ce qui n'est
pas le cas des autres cavits. D'un point de vue phylog
ntique, il provient de l'enroulement et de la fusion des
cornets de la chambre olfactive des mammifres lors du
passage de la quadrupdie la bipdie, refoulant mdia
lement la muqueuse olfactive dans la fente olfactive pour
dlimiter latralement les masses latrales de l'ethmode
qui seront spares par la lame latrale des cornets, elle-
mme issue de la fusion des cornets principaux [16].
Concernant la formation des autres cavits, plusieurs
arguments permettent aujourd'hui de penser que la forma
tion des sinus frontaux, maxillaires et sphnodaux provient
d'un processus de cavitation de l'os adjacent par transfor
mation graisseuse de la moelle osseuse qui, par apoptose et
action rciproque de ddiffrenciation et rediffrenciation,
entrane la formation d'une cavit borde d'un pithlium
respiratoire. La formation de la cavit sinusienne rsulterait
de la confluence de plusieurs de ces foyers.
Trois arguments permettent d'tayer cette hypothse.
L'ossification de la base du crne du nourrisson passe par
une transformation graisseuse du msenchyme sous-
jacent [17]. Ce processus de diffrenciation est bien visible
en imagerie par rsonance magntique (IRM). Il aboutit
parfois une apophyse crista galli pneumatise. Par ail
leurs, certains foyers de cavitation sinusiens peuvent tre
interrompus et ne pas aboutir une cavit arienne.
Ces arrts de pneumatisation forment alors des images
intraosseuses polycycliques, non dformantes, respec
tant les corticales, au contenu dminralis, graisseux
ayant perdu sa trame trabculaire en tomodensitomtrie
(TDM), en hypersignal T1 spontan, non rehauss par le
produit de contraste, et en hyposignal T2 (saturation du
signal graisseux) en IRM [1820]. Enfin, une pneumatisa Figure2.3
tion tendue refoule dans les trois dimensions de l'espace Vue endoscopique du relief dans le sinus maxillaire des molaires.
Les racines antrales sont parfois recouvertes d'os (A) et parfois
les parois du sinus faites d'os de cloisonnement. Cet os uniquement recouvertes par la muqueuse sinusienne (B).
membranaire peut s'effacer sous l'effet d'une faible pres
sion expliquant parfois l'absence partielle ou totale de
couverture osseuse autour des organes nobles de voisi Dynamique des fluides
nage, telle que la carotide interne dans le sphnode ou
les apex dentaires dans le sinus maxillaire (figure 2.3).
etrapports ventilatoires
En excs, cette pneumatisation provoque un pneumo sinusmaxillaire/fosse nasale
sinus dilatans qui se dfinit par un sinus ar, aux parois
osseuses normales et prsentes, d'extension anormale Le nez est un organe de la vie de relation avec l'environ
au-del des limites habituelles et refoulant les structures nement. Concernant les changes ventilatoires entre les
environnantes [21]. sinus et les fosses nasales, la thorie d'aration a domin
22

jusque-l le dbat scientifique, proposant des changes
ariens de la fosse nasale vers le sinus maxillaire. Elle a long
temps t un principe physiologique non remis en cause
et l'argument principal de nombreuses indications op
ratoires de matotomies moyennes (MM). Il en va tout
autrement aujourd'hui car la relation sinus/fosse nasale
semble relever d'une situation inverse et d'une complexit
plus importante.
Premirement, 40% 50% des personnes ayant eu un
scanner crniofacial pour une autre raison qu'un problme
nasosinusien prsentent des opacits sinusiennes [22, 23].
Ces opacits ne sont pas pathologiques car ne pouvant
pas tre intgres dans un contexte symptomatique ou
nosologique ORL prcis. Ces opacits trs fugaces font
donc partie de la vie des sinus et sont le reflet de processus
physiologiques. Leur signification reste encore incomprise.
Deuximement, les changes gazeux entre deux cavits
relies entre elles par un fin canal ne peuvent se faire que
par des mouvements de convection et/ou de diffusion rgis
par les lois physiques de Boyle et de Fick [24]. Le diamtre
du canal nasomaxillaire (CNM) est compris entre 1 et 6mm
pour une longueur moyenne de 6mm. La prsence d'un
orifice accessoire est trs variable en fonction des tudes
sur cadavres ou invivo et varie de 4% 40% des cas. Ces
diffrents paramtres ont t systmatiss par Hood etal. tionnelle de gaz. Cette production serait permanente, non
dcrivant ainsi treize modles gomtriques de CNM cou inductible o prdomine le monoxyde d'azote (NO, pour
pls ou non avec un orifice accessoire. Il semble, pour la
plupart des auteurs, quel que soit le modle exprimental
choisi en simulation numrique, qu'il n'y a pas ou peu de
vitesses enregistres l'intrieur des cavits maxillaires lors
du cycle respiratoire qu'il y ait un orifice accessoire ou non
(figure2.4) [25, 26]. Ainsi, le contenu du sinus maxillaire est
peu ou pas renouvel. Pour Hood etal., au passage d'un flux
continu, pour un CNM de 3mm de diamtre et 6mm de
long, il faudrait 84heures pour remplacer le contenu gazeux
d'un sinus maxillaire d'un volume de 10 15mL [24]. Pour
cette quipe, la prsence d'un orifice accessoire rduirait
considrablement le temps de remplacement du contenu
sinusien jusqu' 20 30secondes, mais sous un flux continu
et sur un modle informatique trs simplifi de sinus et de
mat moyen [24]. Ces derniers rsultats sont contraires
ceux d'tudes numriques plus rcentes. La prsence d'un
ou plusieurs orifices accessoires ne modifierait que trs peu
les changes gazeux entre le sinus et la fosse nasale par
contre le sens des changes varierait selon le moment de
cycle respiratoire et l'anatomie locale [27]. Dans une autre
tude simulant une matotomie moyenne de 8 15mm
de grand axe, la vitesse de dplacement de l'air proximit
du CNM variait de 0 0,03m/s, soit une vitesse trs faible
en comparaison de celle enregistre au mat moyen. Elle
2. Physiologie dentaire et sinusienne
serait maximale 7mm de distance de l'orifice interne du
CNM pour diminuer rapidement plus en profondeur dans
la cavit sinusienne [25]. Dans cette tude, il n'y avait pas de
changement de temprature du contenu du sinus pendant
cette priode: l'air restait 34 C contre une temprature
au mat moyen de 28,7 C. Paralllement, Durand etal. ont
montr le faible rendement de pntration de particules
d'arosols dans les sinus [28]. L'ajout de vibrations soniques
est capital pour augmenter le rendement des arosols chez
un sujet sain [28]. Mller etal. ne retrouvaient pas d'am
lioration du rendement de dpt dans le sinus maxillaire
aprs chirurgie (7 % de la dose nasale aprs chirurgie vs
6% avant) [29], y compris pour Wofford etal. malgr des
matotomies dont la taille variait de 1,08 1,6cm2 [30]. Il
n'y a donc pas ou peu d'changes entre la fosse nasale et le
sinus maxillaire en condition normale et aprs matotomie
moyenne.
Rle identifi du sinus maxillaire
Il a depuis longtemps t convenu que l'air inspir devait
pntrer dans les sinus. Cependant, il semble que le rle
essentiel du sinus maxillaire soit la production constitu
nitric oxide). Effectivement, l'air nasal expir contient du
NO en proportion suprieure l'air provenant des voies
ariennes infrieures et expir par voie orale [31]. Le lieu de
production principal semble tre non pas les fosses nasales
mais les sinus maxillaires [32, 33]. La muqueuse du sinus
maxillaire exprime la iNOS ou NOS-2, NO-synthtase,
inductible et calcium indpendante localise l'apex des
cellules pithliales [34]. La prsence de cette enzyme est
bien plus frquente que dans la muqueuse nasale. Son
activit semble permanente, augmenter de 35 % en pr
sence d'une inhalation de L-arginine (compos essentiel
pour la production de NO) et non modifie par les cor
ticodes [32]. La concentration basale nasale de NO serait
de 41051ppb (partie par milliard, pour part per billion)
et la production est estime 352 nL/min. Cependant,
la production relative de NO par unit de surface de la
muqueuse n'est pas connue [34, 35]. En condition patho
logique, il semble que l'obstruction du CNM lors d'une
rhinosinusite chronique diminuerait la fraction expire de
NO [36, 37].
L'intrt physiologique du NO sinusien rsiderait dans
son activit antibactrienne, antivirale, vasodilatatrice,
participant ainsi au rchauffement de l'air endonasal, am
liorant la frquence de battement ciliaire et participant,
23
Dents et sinus

Figure2.4
Simulation numrique en flux instationnaire partir d'une reconstruction 3D d'un scanner de sujet sain.
Pour une respiration de repos de 15L/min, les vitesses enregistres dans les cavits sinusiennes sont trs faibles, voire imperceptibles, que
ce soit l'inspiration ou l'expiration. Dans le sinus maxillaire, il n'y a que peu ou pas de mouvement visible proximit du canal accessoire
(A,flche blanche) et dans le canal nasomaxillaire (B, flche blanche), contrairement au flux bien visible dans le mat moyen.

comme messager arocrine, la rgulation des bronches.
Il est suggr que le NO gnr dans le systme sinusien
est transport dans l'air nasal par l'intermdiaire des ostia.
Les changes entre les deux cavits lors du passage de l'air
ne peuvent avoir lieu que par convection et/ou par diffu
sion (diffrence de concentrations entre les deux cavits)
tout en respectant l'quation du transfert de masse. Chez
le sujet sain, si les vitesses enregistres par simulation num
rique sont trs faibles (figure2.4) [38], ces changes se font
du sinus vers la cavit nasale essentiellement par diffusion,
sauf s'il existe un orifice accessoire o alors un faible mou
vement de convection peut exister [25].
Aprs une matotomie moyenne, une partie de la bar
rire naturelle d'isolement du sinus maxillaire de la fosse
nasale est leve. Elle ne modifierait que peu ou pas les
gradients de pressions lors du va-et-vient respiratoire,
24
mais elle aurait plus de consquences en augmentant les
contraintes de cisaillement locales [39]. Les mcanismes
de convection associs aux nouveaux flux au travers de
la MM affecteraient les mcanismes ventilatoires locaux
de telle sorte qu'il y aurait une diminution continue et
graduelle en fonction du temps de la concentration intra
sinusienne de NO lors de l'inspiration et de l'expiration,
avec des mouvements de convections inverses selon le
temps respiratoire [39]. Chung et al. estimaient que la
concentration restante de NO dans le sinus maxillaire
ouvert par MM en fin d'inspiration tait de 54 % [39].
Dans cette tude, l'effet de l'expiration tait moins impor
tant, limitant l'effet de lavage provoqu par les nouveaux
flux ariens dans le sinus maxillaire. Ces rsultats doivent
tre temprs par la taille de la matotomie, le flux et le
rgime respiratoire [18], car il semblerait que pour une
 2. Physiologie dentaire et sinusienne

unciformectomie modre la concentration de NO dans Particularit histologique

le sinus maxillaire soit toujours de 90 % aprs quatre
cycles respiratoires. Pour apprcier cet effet de vidange,
les paramtres sont nombreux : l'anatomie locale, les
mensurations du CNM ou de la MM, la prsence ou
non d'un orifice accessoire, leur position relative, le flux,
les rptitions du cycle respiratoire mais aussi les phno
mnes acoustiques. Effectivement, plusieurs tudes ont
rvl une concentration accrue de NO dans l'air exhal
pendant le bourdonnement, suggrant que le son aux
frquences vocales augmente le transport hors des sinus
[4042].
Les cavits nasosinusiennes sont recouvertes d'un pith
lium respiratoire cylindrique pseudostratifi cili. Il n'y a pas
de prioste. C'est cet pithlium qui joue le rle de prioste
(figure2.5A, B). Par ailleurs, l'os sous-jacent n'est pas majo
ritairement un os haversien dont le dterminisme de forme
dpend des contraintes mcaniques environnantes (pres
sion, traction, torsion, compression, cisaillement). Il s'agit
d'un os de membrane avec ou sans mdullaire dont l'ossi
fication n'est pas d'origine enchondrale mais passe par une
transformation graisseuse de la mdullaire osseuse [17].

Figure2.5
Diffrents aspects des parois osseuses du sinus maxillaire.
A.Coupe coronale tomodensitomtrique (TDM) d'un sujet sain (tmoin). B.Vue endoscopique de la muqueuse normale du sinus maxillaire.
cet endroit, la muqueuse est le prioste. L'os est bien visible par transparence. C.Coupe coronale TDM d'une pansinusite droite infectieuse
rsistante aux traitements mdicaux associe une opacit tonalit calcique du sinus maxillaire gauche caractristique d'un myctome.
L'hyperostose ractionnelle, due la maladie infectieuse bactrienne droite, est bien plus importante que celle du sinus maxillaire gauche. Le
myctome n'est pas une infection fungique proprement parler (mycose non invasive) puisqu'il n'y a pas de pntration fungique dans les
tissus. Il est assimilable un corps tranger dont le sinus n'arrive pas se dbarrasser. Il sera l'origine d'une raction inflammatoire chronique
lgre modre et donc d'une hyperostose moins intense et d'origine diffrente. D.TDM postopratoires deux ans de l'exentration
complte de la muqueuse du sinus maxillaire gauche pour papillome invers. Il existe une hyperostose de comblement par exposition
complte de l'os au milieu extrieur.

25
Dents et sinus
Par ailleurs, son remodelage dpend de l'quilibre tissu
laire entre l'pithlium et les cellules ostogniques locales.
Plusieurs consquences existent:
l'os s'efface sous l'effet d'une faible pression extrieure
comme dans la polypose nasosinusienne, les muco
cles ou autres formations kystiques comme un kyste
radicoludentaire;
dans certaines incomptences immunologiques
muqueuses, tels que les rhinosinusites dmatopuru
lentes, les dficits immunitaires communs variables, les
rhinosinusites chroniques infectieuses, il existe une hyper
ostose ractionnelle prononce (figure2.5C);
mi-chemin entre ces deux situations, lors d'une inflam
mation muqueuse ractionnelle en prsence d'une truffe
myclienne, il existe une hyperostose souvent modre
(figure2.5C);
il peut y avoir au cours de processus inflammatoires chro
niques maxillaires des zones intramuqueuses hyperdenses,
la muqueuse ayant des proprits d'ostoconduction et
d'induction partir des cellules souches pithliales et du
sang circulant;
enfin, c'est le seul endroit de l'organisme o l'os peut tre
laiss nu, l'air libre pendant tout le processus de rparation
tissulaire et de cicatrisation aprs chirurgie. En cas d'exentra
tion complte de la muqueuse du sinus maxillaire, l'ensemble
des parois osseuses du sinus sont ainsi laisses en contact
avec le milieu extrieur, la production de NO est interrom
pue, l'os est expos aux scrtions contenant des substances
phlogognes et l'quilibre tissulaire pithlium/ostoblastes
est rompu provoquant une forte raction d'hyperostose
visant rduire, voire faire disparatre, la cavit (figure2.5D).
Ces notions de comportement tissulaire sont impor
tantes pour comprendre le remodelage osseux lors de
complications dentaires ou de surlvation du plancher
du sinus maxillaire. Elles permettent d'affiner la lecture des
examens d'imagerie. Elles peuvent guider le geste chirurgi
cal et permettent d'anticiper le comportement cicatriciel
de l'organe nasosinusien.
Conclusion
Il reste encore beaucoup faire concernant la physiologie
de l'organe nasosinusien. Des avances sont indispensables
pour amliorer la comprhension de son comportement
dans les situations pathologiques et post-thrapeutiques.
Les donnes rcentes permettent dj de modifier notre
apprciation des examens complmentaires et probable
ment nos indications.
26
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27
Chapitre 3
Examen clinique et imageries
dentaires
F. Afota, S. Molinier-Blossier, . de Roquefeuil

PLAN DU CHAPITRE
Smiologie et examen 30 Indications 37
Examen clinique et imageries dentaires 30 Bilan primplantaire 37
Bilan infectieux dentosinusien 38
Smiologie dentaire 30
Bilan des douleurs chroniques d'origine post-traumatique
Examen clinique en odontologie 33 dentaire (fractures), dentoalvolaire (contusion, luxation,
avulsion) et osseuse (postopratoire
Imageries dentaires: principes, techniques, avec matriel mtallique) 38
rsultats normaux et variations anatomiques 34
Conclusion 38
Orthopantomogramme (OPT) 34
Tomodensitomtrie 34
Cone beam computed tomography (CBCT)
ou cone beam CT ou imagerie par faisceau
conique ou tomographie volumique faisceau
conique 36

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Smiologie et examen
F. Afota

Examen clinique et imageries prsentes en des termes dcrivant de telles lsions. Il

s'agit souvent du premier signe d'alerte en odontologie. La
dentaires douleur dentaire peut tre spontane ou provoque, aigu
(paroxystique) ou chronique.
Smiologie dentaire (figure3.1) Douleur aigu:

signal d'alarme;
Rappel sur l'organe dentaire: la dent ou odonte est com- apparition brutale;
pose de l'mail, de la dentine, de la pulpe (qui contient origine lsionnelle;
les nerfs et les vaisseaux) et du cment. Le parodonte cde au traitement de l'tiologie.
comprend l'os alvolaire, la gencive libre et attache et le Douleur chronique:
desmodonte ou ligament alvolodentaire qui fait le lien prsente depuis plus de six mois;
entre la dent et son parodonte. persiste aprs la disparition de la lsion initiale;
La smiologie correspond l'tude des signes cliniques peut accompagner une maladie chronique volutive
qui orientent le diagnostic. Les signes cliniques en odon- ou une lsion dfinitive;
tologie sont principalement : la douleur, l'examen visuel, terrain psychologique souvent affect.
le sondage des tissus durs, les tests thermiques, les tests On peut distinguer quatre grands types de douleurs en
lectriques, la percussion axiale et transversale, le sondage odontologie:
parodontal, la mobilit dentaire. les douleurs d'origine dentinopulpaire;

les douleurs d'origine parodontale;

Douleur les douleurs d'origine traumatique;

les douleurs iatrognes.

La dfinition de la douleur par l'Organisation mondiale
de la sant (OMS) : sensation et motion dsagrables
associes des lsions tissulaires relles ou potentielles ou Examen visuel
Il s'agit du premier examen intrabuccal raliser. On peut
distinguer trois sites et quatre stades selon la classification
mail
de Si/Sta [1].
Couronne
Les sites sont: occlusal, proximal et cervical.
Dentine
Les stades sont illustrs dans le tableau3.1.
Pulpe

Collet Sondage des tissus durs

Cette mthode est utilise pour valuer la consistance des
tissus dentaires. Elle peut tre iatrogne.
Cment
Tests thermiques
Racine Test au froid
Ligament
Il s'agit d'un test de sensibilit consistant en l'application
Os d'un stimulus froid sur la surface dentaire. Une rponse
Apex au froid indique la prsence de fibres nerveuses fonction-
Artre nelles. Il fonctionne grce la contraction du fluide den-
Veine tinaire dans les tubules dentinaires, crant ainsi une fuite
Nerf
dudit fluide [2]. Ce mouvement rapide cre des forces
Figure3.1 hydrodynamiques qui stimulent les fibresA du complexe
Anatomie dentaire et parondotale. dentinopulpaire, engendrant ainsi une sensation doulou-
30
 3. Examen clinique et imageries dentaires

Tableau3.1 Classification de Si/Sta.

Diagnostic Stade0 Stade1 Stade2 Stade3 Stade4
clinique Lsion active sans Lsions avec des Lsion cavitaire Lsion cavitaire tendue Lsion trs tendue
cavitation, white altrations de surface, peu tendue et/ou et colorations gristres avec destruction
spot observable opacits ou colorations colorations gristres, avec fragilisation des d'une partie des
aprs un schage directement visibles dues la prsence structures axiales structures axiales
pouss de l'mail sans schage associes sous-jacente de priphriques (cuspides/ priphriques
des microcavitations dentine ramollie crtes marginales)

Figure3.2
Test au chaud.

reuse aigu. Cette sensation dure tant que le stimulus
est appliqu ou se prolonge aprs l'arrt du stimulus selon
l'tat d'inflammation pulpaire.
Le test au froid peut tre matrialis par: la glace, la glace
carbonique ou le glace rfrigrant. Il est particulirement
positif en cas de pulpite aigu (classeIII de Baume). Il est
ngatif en cas de ncrose pulpaire (classeIV de Baume).
Test au chaud (figure3.2)
La gutta-percha chauffe est le test au chaud le plus fr-
quemment employ. Moins connu, il est pourtant le signe
pathognomonique de la pulpite aigu (classeIII de Baume).
Il suffit de chauffer un cne de gutta-percha l'aide d'une
flamme et de l'appliquer ensuite sur la dent pralablement
vaseline pour viter une adhrence de la gutta-percha.
L'application ne doit pas excder cinq secondes afin d'viter
tout dommage pulpaire. Le principal inconvnient est qu'il est
difficile de contrler la temprature du cne de gutta-percha.
Un cne trop chaud peut causer des dgts; un cne trop
froid risque de ne pas assez stimuler les terminaisons ner-
veuses. L'accs aux dents postrieures est galement limit.
Tests lectriques (figure3.3)
Le test lectrique est un test de sensibilit qui repose sur
l'excitation directe des fibres nerveuses pulpaires A l'aide
d'un stimulus lectrique. Il cre un changement ionique
dans les tubules en augmentant le potentiel lectrique,
travers l'mail et la dentine, crant une dpolarisation locale
qui gnre un potentiel d'action sur les fibres A. Le patient
dcrit alors une sensation de chaud ou de picotement. Les
appareils existent sur batterie ou secteur, et se divisent en
deux catgories.
Percussion axiale et transversale
(figure3.4)
Le test de percussion axiale se ralise paralllement la
dent, sur sa face occlusale, l'aide d'un manche mtal-
lique et permet d'valuer l'intgrit du desmodonte
apical.
Le test de percussion transversale se ralise perpendicu-
lairement la dent au niveau du collet, la recherche d'une
pathologie desmodontale.
31
Dents et sinus
Figure3.3
Tests lectriques.
Figure3.4
Percussion axiale et transversale.
Sondage parodontal
L'introduction progressive d'une sonde gradue dans
le sulcus pridentaire donne deux lments impor-
tants [3]:
la mesure de la profondeur des poches parodontales
et de la perte d'attache. Ces mesures seront reportes
sur une grille diagnostique appele charting permet-
tant de dresser un tableau de l'atteinte parodontale
du patient. Le sondage parodontal permet notamment
32
d'orienter le diagnostic vers une maladie parodontale
avec perte d'attache (la parodontite) ou sans perte
d'attache (la gingivite);
l'indice de saignement ou gingival index tmoigne de
l'inflammation du parodonte [3]:
gingival index 0: absence de tout signe d'inflamma-
tion;
gingival index 1 : absence de saignement au son-
dage;
gingival index 2: saignement au sondage;
gingival index 3: saignement spontan et/ou prsence
d'une ulcration gingivale.
Mobilit dentaire
L'chelle de Mhlemann est la plus frquemment employe.
Elle dfinit quatre classes de mobilit:
I: mobilit physiologique;
II: mobilit augmente, infrieure 1mm dans le sens
vestibulolingual;
III: mobilit suprieure 1mm, mais sans altration de la
fonction pour le patient;
IV: fonction perturbe et dplacement vertical.
Hygine buccodentaire
La notion d'hygine a une place importante dans l'orienta-
tion des thrapeutiques buccodentaire. Elle est matrialise
par l'indice de plaque de Le et Silness [3]:
plaque index 0: pas de plaque;
plaque index 1: dpt de plaque invisible mais pouvant
tre dpos la curette;
plaque index 2 : dpt de plaque couvrant le {1/3}
cervical;
plaque index 3 : dpt de plaque abondant (plus du
{1/3} cervical).
 3. Examen clinique et imageries dentaires

Examen clinique en odontologie [4] tests thermiques, les tests lectriques, la percussion
axiale et transversale, le sondage parodontal, la mobi-
Anamnse du patient lit dentaire.
Recherche de communication buccosinusienne.
tat civil: ge, profession. Examen de la continuit d'arcade (chevauchements).
Traitement en cours. Analyse des courbes d'occlusion : courbes de Spee et
Antcdents chirurgicaux et mdicaux (sinusite).
Wilson.
Allergies connues. Analyse de la classe d'Angle.

Interrogatoire Analyse de la dimension verticale d'occlusion.

Examen de l'alignement des milieux interincisifs.

Historique dentaire du patient.
Histoire de la maladie: date d'apparition de la douleur.
Dynamique
Caractrisation de la douleur : sourde, pulsatile, conti-

nue, discontinue. Ouverture buccale.

Augmente par le chaud, le froid, acide, sucre. Mouvements de propulsion, rtropulsion, diduction.
Aggrave au dcubitus. Analyse des parafonctions occlusales.
Sensation de cacosmie.

Sensation de dent longue.

Examen fonctionnel
Examen exobuccal Succion.
Dglutition.
Statique Respiration.
tat gnral du patient: fivre. Phonation.
Inspection et palpation des aires ganglionnaires. Recherche de dysfonctions ou parafonctions.
Examen de face: analyse des tages de la face: typologie

du patient (hypo-, hyper- ou normodivergent). Examens complmentaires

Recherche d'une dviation du menton.

Examen de profil : profil sous-nasal (concave, convexe

Radiologie panoramique
ou droit). Elle permet d'avoir une vue d'ensemble de la cavit buccale.
Analyse du sillon labiomentonnier.

Examen de l'innervation motrice et sensitivomotrice de

Radiologie rtroalvolaire
la face.
Radiologie plus prcise centre sur 23dents visibles dans
Dynamique
leur intgrit.
Examen de l'articulation temporomandibulaire, recherche Permet d'apprcier:
de bruits articulaires, claquements. des zones d'hypoclart amlaires, amlodentinaires,

Recherche de trismus. synonymes de dminralisation;

Analyse du sourire: dentaire, dentogingival, gingival, adent. les atteintes pulpaires;

la hauteur de l'os alvolaire autour des dents;

Examen endobuccal des lsions inflammatoires pri-apicales d'origine endo-

Statique dontique, parodontale ou endoparodontale.

Inspection et palpation intrabuccale : des muqueuses,
des lvres, de la langue et du vestibule.
Examen des glandes salivaires.
Examen des freins labiaux et lingual.
Recherche de lsions muqueuses.
Un bilan rtroalvolaire comprend vingt-et-une radio-
graphies rtroalvolaires de toute la cavit buccale.
On peut y associer un cne de gutta-percha radio-
opaque introduit dans une fistule vestibulaire afin de trou-
ver son tiologie.

Inspection et palpation des dents:

formule dentaire;
tests dentaires (voir ci-dessus Smiologie den-
taire): l'examen visuel, le sondage des tissus durs, les
Radiologies rtrocoronaires ou bite-wing
Centres sur les couronnes dentaires, elles permettent de
dtecter avec prcision les caries interproximales.
33
Dents et sinus
Scanner/cone beam
Examen en trois dimensions du maxillaire et de la
mandibule.
Le cone beam est l'examen de rfrence en pathologie
dentosinusienne; il permet notamment d'analyser le rap-
port entre les dents antrales et le sinus maxillaire. Une
radio-opacit unilatrale au niveau du sinus maxillaire sera
caractristique d'une sinusite d'origine dentaire. L'examen
en trois dimensions permettra galement d'apprcier la
ventilation du sinus au niveau du mat moyen.
Imageries dentaires: principes, techniques,
rsultats normaux et variations anatomiques
S. Molinier-Blossier, . de Roquefeuil
Les mthodes d'imagerie utiles l'exploration dentaire
sont des techniques irradiantes, toutes issues de la mise
en vidence en 1895 par Wilhelm Rntgen des rayons X et
de leur phnomne d'absorption. partir de cette dcou-
verte, il a t possible d'obtenir une imagerie de projection
en deux dimensions (2D), d'un volume en trois dimensions
(3D), soumis des rayonsX, mis en faisceau conique.
Par la suite, en 1944, Yrj Paatero a dvelopp l'ortho-
pantomogramme (OPT), en dcalant le maxillaire par rap-
port l'axe de rayonnement, permettant ainsi de visualiser
la mandibule et le maxillaire, courbes, sur toute leur ten-
due et sur une seule image 2D.
Au dbut des annes 1970, l'invention de la tomodensi-
tomtrie (ou scanner ou computed tomography) a cr une
rvolution, permettant d'obtenir, au prix d'une irradiation plus
importante, un volume 3D partir de coupes, avec une rso-
lution spatiale forte et la possibilit d'tudier les parties molles.
Puis, l'issue des directives EURATOM 96/29 et 97/43, il a
t ncessaire de trouver la mthode d'imagerie la moins irra-
diante possible, afin de limiter la dose dlivre aux patients. Le
cone beam, obtenu partir d'un faisceau conique, a vu le jour
dans ce but, la fin des annes 1980. Il constitue aujourd'hui
l'examen de choix pour l'imagerie dentomaxillaire [1].
Aprs un rappel sur ces diffrentes techniques d'image-
rie, et en particulier sur leurs avantages et leurs inconv-
nients, nous prciserons leurs indications et les structures
anatomiques explores. Nous nous limiterons l'imagerie
normale et excluons volontairement le clich rtroalvo-
laire, qui garde son intrt localis en cabinet dentaire.
34
Imagerie par rsonance magntique (IRM)
Examen utilis en odontologie, essentiellement pour analy-
ser le disque articulaire de l'articulation temporomandibu-
laire en bouche ouverte et bouche ferme.
Bilan sanguin
Numration de la formule sanguine, bilan d'hmostase,
CRP.
Le bilan sanguin a de l'intrt dans une pathologie parti-
culire du patient, ou dans un contexte infectieux.
Orthopantomogramme (OPT)
Il s'agit d'une technique numrique, correspondant une
tomographie courbe coupe paisse. Elle permet, pour
une dose d'irradiation faible, d'obtenir une image 2D des
arcades maxillaire et mandibulaire ainsi que des articula-
tions temporomandibulaires (ATM), par superpositions et
projection (figure3.5).
Facile et rapide raliser, peu coteux et peu irradiant com-
parativement aux autres techniques d'imagerie, l'OPT constitue
un bon examen de dbrouillage mais comporte de nombreux
faux ngatifs quant la recherche de foyers infectieux dentaires.
Il est insuffisant pour analyser le volume et la qualit d'os dispo-
nible, rechercher des variantes et des obstacles anatomiques et
raliser un bilan du fond des sinus maxillaires.
Tomodensitomtrie
galement appele computed tomography (CT) ou scanner,
cette technique plus irradiante, plus coteuse et de ralisa-
tion plus contraignante, a en revanche le net avantage de
fournir, partir d'une acquisition volumique sur les scanners
multibarettes, des images 2D multiplanaires (dentascan-
ner, panoramique dentaire), obtenues par reconstruction
d'images natives, ainsi que des images volumiques 3D,
par superposition de coupes.
Les voxels (contraction de volumetric pixel est un pixel
en 3D) constituant ce volume n'ont, sauf exception, pas
 3. Examen clinique et imageries dentaires

Figure3.5
Orthopantomogramme.

une forme cubique: le volume est dit anisotrope; la rsolu-

tion spatiale varie en fonction de l'orientation des coupes.
La TDM permet, avec de trs bonnes rsolutions spatiales
en contraste, d'analyser finement les structures osseuses, de
faire un bilan dentaire et sinusien prcis, avec un champ
d'tude large (mandibule, maxillaire, sinus maxillaires) [3].
Le patient est plac en dcubitus dorsal, tte immobi-
lise, avec cale intrabuccale. L'acquisition volumique se
fait soit dans le plan occlusal, soit dans le plan maxillaire
(plan palatin) ou mandibulaire (rebord basilaire) suivant la
mthode de travail du chirurgien (logiciel de simulation ou
film) et le type de scanner (statif inclinable ou non).
L'exploration des deux arcades ncessitera deux acquisi-
tions. Il est important de signaler que l'analyse du maxillaire
doit inclure le plancher sinusien.
Les coupes sont reconstruites pour obtenir un panora- Figure3.6
mique dentaire et des coupes orthogonales aux dents, Dentascanner de l'hmi-maxillaire droit: bilan pr-implant site
partir d'une courbe axiale de rfrence fournir au clinicien. dentaire 16.
Ces coupes doivent tre numrotes et fournies l'chelle Courbe axiale de rfrence fournie au clinicien, indiquant le site
anatomique et le plan de coupe des 47 images orthogonales
1/1, avec chelle de mesure, paisseur et espacement des ralises sur l'hmi-maxillaire.
coupes nots sur chaque image [3] (figures3.6 et 3.7).
Grce une chelle de densit, allant du noir au blanc
(chelle Hounsfield) et correspondant au degr de radio- les artfacts de mouvement, dus aux mouvements du
absorption des tissus, et de la possibilit de varier les patient lors de l'acquisition. (tremblements, mchonnements);
contrastes manuellement, l'analyse des parties molles est l'htrognit de densit de l'os spongieux dentaire,

possible. Elle pourra tre optimise si besoin par une injec- rendant dlicate l'analyse de la minralisation d'une arcade;
tion de produit de contraste, en l'absence d'insuffisance une trop faible minralisation osseuse, qui peut rendre

rnale et d'allergie l'iode. Toutefois, en cas de dcouverte
d'images d'allure tumorale, l'imagerie par rsonance magn-
tique (IRM) optimisera ce bilan des parties molles, vitant
l'injection de produit de contraste iod.
Les rsultats de la TDM peuvent tre limits par:
sa trs grande susceptibilit aux artfacts mtal-
liques;
difficile la visualisation du canal mandibulaire.
Cependant, les plus grandes limites du scanner sont
son cot et la dose d'irradiation dlivre aux patients.
Depuis la fin des annes 1990, afin de diminuer cette
irradiation, de nouvelles techniques d'acquisition basse
dose ont t dveloppes : il s'agit du scanner basse
dose et du cone beam.
35
Dents et sinus
Figure3.7
Dentascanner de l'hmi-maxillaire droit: bilan pr-implant site
dentaire 16.
Coupes orthogonales centres sur ce site dentaire: mesures d'os
disponible (largeur, hauteur), os alvolaire et cortical de qualit,
sansrsorption. Fond du sinus maxillaire combl: confronter
une tomodensitomtrie sinusienne.
Cone beam computed
tomography (CBCT) ou cone
beam CT ou imagerie par
faisceau conique ou tomographie
volumique faisceau conique [2]
Contrairement au scanner:
le patient est examin en station verticale, debout
ou assis, tte immobilise. Cependant, un constructeur
(NewTom) a dvelopp une machine o le patient est
install en dcubitus dorsal, comme pour le scanner, per-
mettant ventuellement la prise en charge de patients en
postopratoire prcoce ou en ranimation;
la dure d'acquisition est d'environ 30secondes, soit plus
que celle d'un scanner spiral multibarrettes;
cette imagerie est base sur l'acquisition d'un volume,
grce un ensemble solidaire tube rayons X capteur plan,
qui tourne autour de la tte du patient pendant une mis-
sion pulse ou continue de rayons X. Une srie d'images est
36
ainsi recueillie sur le capteur plan pendant la rotation puis
est traite par ordinateur pour aboutir l'obtention d'un
volume numrique de forme cylindrique. L'ordinateur utilise
ce volume pour reconstruire trois sries de coupes parallles
entre elles selon trois plans orthogonaux. Comme en scan-
ner, il est donc possible d'obtenir des reconstructions dites
multiplanaires (MPR) (axiales, coronales et sagittales), qui
peuvent tre compltes si besoin par des reconstructions
obliques. Les images obtenues sont en 2D et 3D;
l'intrieur du cylindre numrique, chaque unit de
volume appele voxel a une forme cubique: le volume
est dit isotrope. De ce fait, la finesse de l'image, c'est-
-dire la rsolution spatiale, est identique quelle que soit
l'orientation des coupes dans le volume. Cette finesse de
l'image est galement fonction de la taille des voxels. En
choisissant de petits voxels, la rsolution spatiale est au
moins gale celle du scanner, et peut mme nettement la
dpasser. Les images 2D et 3D sont d'une grande prcision,
notamment en matire de structure osseuse, et ce dans
toutes les directions de l'espace;
cet avantage ne se fait pas aux dpens de la dose d'irra-
diation. l'inverse, la dosimtrie du cone beam est cinq
dix fois moindre que celle de l'examen scannographique.
Le cone beam est donc privilgier pour les enfants et les
patients ncessitant de multiples explorations [4, 5].
l'imagerie cone beam produit moins d'artfacts que le
scanner au voisinage des structures mtalliques denses :
matriels chirurgicaux et prothtiques, couronnes den-
taires, corps trangers mtalliques intra sinusiens, implants
cochlaires.
Le cone beam prsente cependant des inconvnients:
la dose d'irradiation dlivre tant faible, l'chelle des den-
sits est beaucoup moins large que celle du scanner. Il n'est
pas possible d'obtenir une discrimination aussi fine des den-
sits de parties molles. Il existe donc une faible rsolution en
densit. L'chelle de Hounsfield est inoprante et le rglage
des densits se fait par simple modulation du noircissement
et du contraste. Il est galement impossible d'envisager
une injection de produit de contraste. En consquence,
seule l'analyse des structures osseuses est ralisable en cone
beam. La dcouverte d'une anomalie des parties molles ou
la recherche d'une infiltration de ces parties molles par une
pathologie osseuse implique l'abandon de l'imagerie cone
beam au profit du scanner et/ou de l'IRM;
le rapport entre le signal, c'est--dire les voxels apportant
des informations, et le bruit, c'est--dire les voxels parasites
gnrs par les logiciels de reconstructions qui dgradent
la qualit de l'image, diminue avec la taille des voxels et
l'paisseur de coupe. Ceci gne surtout l'exploration des

oreilles moyennes et du labyrinthe o l'on recherche une
haute rsolution spatiale dans des coupes fines avec trs
peu de bruit et beaucoup de contraste. C'est dans l'tude
de l'oreille moyenne que l'on peut au mieux juger des qua-
lits des diffrentes machines disponibles sur le march;
l'allongement du temps d'acquisition gnre un flou
cintique;
pour ne pas augmenter le temps de travail d'obtention
des images, l'augmentation de la taille du champ explor se
fait au dtriment de la rsolution spatiale. En pratique, une
tude des sinus ou des ATM se fera par une acquisition
grand champ (au moins 15cm), de mme les bilans pr-
implantologies, afin d'explorer totalement les maxillaires.
La recherche d'un foyer dentaire responsable d'une sinusite
devra privilgier un champ plus rduit (8cm maximum),
avec une meilleure rsolution spatiale. Certains appareils
comportent une fonction de rtroreconstruction :
acquisition en grand champ, reconstructions grand champ
avec moindre rsolution spatiale (ex.: sinus) puis recons-
tructions cibles sur une partie du volume dans une meil-
leure rsolution spatiale (ex.: apex dentaires).
Indications
Malgr ses insuffisances, compte tenu de son caractre peu
irradiant, l'OPT reste l'examen de premire intention pour
les dpistages systmatiques.
Le dentascanner et le cone beam ont trois grandes indi-
cations communes:
le bilan primplantologie;
la recherche d'lments infectieux;
le bilan tiologique de douleurs dentaires.
Figure3.8
Dentascanner: reconstruction sagittale en fentre osseuse del'hmi-mandibule gauche.
Exploration des rapports troits entre les apex dentaires de la dent 38 (bilan pr-exrse grandes flches blanches) et le canal dentaire
infrieur (petites flches blanches). noter: encercl, leforamen mandibulaire.
3. Examen clinique et imageries dentaires
Bilan primplantaire [3]
Ces deux examens, par leur rsolution spatiale accrue
comparativement au panoramique dentaire, permettent
de poser l'indication opratoire et de planifier la chirur-
gie de manire rigoureuse en prvoyant le nombre, la
rpartition, le diamtre, la longueur et l'orientation des
implants.
Le site implantaire est choisi et analys: volume quan-
titatif d'os disponible (largeur, paisseur, hauteur)? Sa qua-
lit (os alvolaire et cortical)? Degr et site de rsorption?
Greffe osseuse ventuelle? Anatomie de l'arcade intresse?
Il faudra explorer pour la mandibule (figure3.8):
le canal dentaire infrieur (troisime branche du nerf
trigmin);
le foramen mentonnier, ventuellement double;
les canaux incisifs mentonniers;
d'ventuels rsidus radiculaires, dent incluse, lsion
lytique ou condensante, pte dentaire et matriel.
Pour le maxillaire:
les sinus maxillaires (contenant contenu);
leurs ostia;
un ventuel greffon;
les fosses nasales;
le canal nasopalatin;
l'artre alvolaire postrieure et suprieure;
d'ventuels rsidus radiculaires, dent incluse, lsion
lytique ou condensante, pte dentaire et matriel.
Ces deux examens peuvent tre raliss avec un guide
endobuccal et leur interprtation peut tre couple l'uti-
lisation d'un logiciel de simulation.
Le scanner reste l'examen de rfrence et la ralisation
d'un scanner dans ce cadre a une valeur mdicolgale.
37
Dents et sinus

Bilan infectieux dentosinusien

Par sa trs grande rsolution anatomique sur les explora-
tions de petit champ, le cone beam est devenu l'examen de
choix pour le bilan tiologique des sinusites d'origine den-
taire, la recherche d'anomalies radiculaires ou priradicu-
laires, pr- ou post-traitement et pour l'tude de la qualit
des rapports dentosinusiens.
L'exploration en haute rsolution (voxels infrieurs ou
gaux 120pixels environ) permet en effet de visualiser
les canaux accessoires ou surnumraires, les obturations
canalaires incompltes ou absentes, les fissures et frac-
tures radiculaires, les perforations instrumentales, les
lsions endoparodontales, mais galement les microper-
forations du plancher du sinus en regard de foyers apicaux
dentaires [6].
Les communications buccosinusiennes sont par ailleurs
mieux dtectes par le cone beam.
Figure3.9
De mme, l'analyse postopratoire d'un plancher sinu-
Sinusite fungique maxillaire droite.
sien surlev est mieux ralise par le cone beam. Tomodensitomtrie sinusienne, reconstruction coronale, fentre
Le scanner peut raliser ce bilan mais ne pourra montrer osseuse. Comblement complet du sinus, htrogne, avec
aussi intimement l'anatomie dentaire. image centrale de densit mtallique et multiples calcifications
punctiformes priphriques. L'ensemble refoule l'apophyse
Le scanner reste toutefois ce jour indispensable dans unciforme droite en dedans, sans ostolyse.
l'exploration des cavits nasosinusiennes.

Bilan des douleurs chroniques et sa bonne rsolution spatiale, qui permettent la dtection
de fines calcifications accompagnant les greffes aspergil-
d'origine post-traumatique dentaire laires au voisinage des corps trangers mtalliques intrasi-
(fractures), dentoalvolaire nusiens (figure3.9);
(contusion, luxation, avulsion) orthodontie;

et osseuse (postopratoire
avecmatriel mtallique)
ce jour, certaines indications restent rserves au
scanner:
les anomalies osseuses : tumeurs, traumatismes,
infections osseuses, dysmorphie mandibulaire et
faciale. Pour autant, la qualit d'analyse osseuse par le
cone beam est reconnue : dans le cadre d'une infec-
tion osseuse, il permet de visualiser l'ostolyse initiale,
les trajets fistuleux intraosseux, l'atteinte corticale en
regard des foyers dentaires, la raction prioste ou les
calcifications muqueuses juxtaparitales par mtapla-
sie osseuse de la membrane de Schneider (muqueuse
sinusienne) lors des processus inflammatoires subaigus
ou chroniques;
les sinusites fungiques: le cone beam a toutefois un int-
rt grce sa faible susceptibilit aux artfacts mtalliques
anomalies temporomandibulaires.
Conclusion
L'imagerie dentaire et par extension dentosinusienne a
nettement progress ces dernires dcennies, prenant
en compte la ncessit d'augmenter les rsolutions en
contraste et spatiales, tout en respectant le principe
d'irradiation aussi minimale que possible. Ainsi, les scan-
ners basse dose et le cone beam remplacent le scanner
dentaire dans le bilan tiologique des sinusites maxillaires
d'origine dentaire et en primplantologie. Dans cette
indication, le scanner a une valeur mdicolgale, mais
l'amlioration des performances diagnostiques du cone
beam, et en particulier la supriorit de sa rsolution
spatiale, combine ses autres avantages (moindre cot,
moindre irradiation, voxel isotropique) devraient en faire
rapidement l'examen de rfrence.

38

Son installation et son utilisation restent rglemen-
tes, tout comme celles des autres mthodes d'imagerie
irradiante : chaque examen est soumis un contrle de
qualit, ralis par un manipulateur diplm d'tat ou un
chirurgien-dentiste (form en radioprotection). Il doit tre
justifi, optimis, le moins irradiant possible et doit fournir
au patient les images et un compte rendu, sur lequel toutes
les structures prsentes sont analyses.
Rfrences
[1] CavezianR, PasquetG. volution de l'imagerie dentaire du clich
rtro-alvolaire au Cone Beam. In : Imagerie dentaire moderne.
Sance SFR (Socit franaise de radiologie). Paris: facult Cochin-
3. Examen clinique et imageries dentaires
Port Royal; 15novembre 2011, www.sfrnet.org. En ligne sur le site,
(consult le 30dcembre 2016).
[2] HauretL, HodezC. Nouveaut en radiologie dento-maxillofaciale:
la tomographie volumtrique faisceau conique. J Radiol 2009; 90:
60417.
[3] HodezC, Griffaton-TaillandierC, BensimonI. Cone-beam imaging:
applications in ENT. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis
2011; 133(3): 1714.
[4] Loubele M, Bogaerts R, Van Dijck E, et al. Comparison between
effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dento-
maxillofacial applications. Eur J Radiol 2009; 71: 4618.
[5] NolA. Dosimtrie en scanographie volumique dentaire faisceau
conique. In: HodezC, BravettiP, editors. Imagerie dento-maxillo-
faciale par faisceau conique: cone beam. Montpellier: Sauramps
Mdical; 2010.
[6] Rapp G, Rosemberg M, Mole C. Apport du dentascanner en
implantologie. J Radiol 2004; 85(9): 1181.
39
Chapitre 4
Examen clinique
etimageriessinusiennes
C. Rumeau, D. Nguyen, F. Coudert, F. Benoudiba

PLAN DU CHAPITRE
Smiologie sinusienne 42 Techniques 45
De l'importance de la smiologie 42 TDM 45
Cone beam (CBCT) 46
Quand voquer une cause dentaire? 42 IRM 46
Quand reconsidrer la cause dentaire? 43 Rsultats normaux 46
Conclusion 44 Gnralits 46
Examen clinique 44 Anatomie fonctionnelle 46
Radioanatomie 46
Interrogatoire 44
Variantes anatomiques des sinus 48
Examen clinique 44
Variantes risque de confinement 48
Examen de la cavit buccale 44
Variantes risque chirurgical 48
Examen rhinologique 44

Imageries sinusiennes: principes,

techniques, rsultats normaux et variantes 45

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Smiologie sinusienne
C. Rumeau, D. Nguyen
De l'importance de la smiologie
Dans la pathologie sinusienne, qu'elle soit aigu ou
chronique, la cause dentaire n'est pas toujours vidente
cliniquement. Elle serait d'ailleurs encore sous-diagnos-
tique. Si les sries historiques rapportent une origine
dentaire dans 10 % 12 % des sinusites maxillaires chro-
niques [1, 2], les publications plus rcentes l'estiment
prs de 40 % des cas [3, 4]. Longhini etal. ont men en
2012 une enqute auprs de 93ORL amricains [5]. Le
nombre moyen de patients ayant une pathologie den-
taire causale non diagnostique la prise en charge ini-
tiale tait estim 2,9patients en moyenne par an et par
praticien. Une des explications propose pour justifier
ces errements diagnostiques tait la non-description des
pathologies dentaires causales dans les comptes rendus
scannographiques. Cette lacune est galement pointe
par d'autres travaux [5, 6]. Pourtant, l'analyse rtro
spective des scanners des patients traits de sinusite
odontogne mettrait en vidence la pathologie causale
dans 100 % des cas [7, 8]. L'autre explication tient pro-
bablement l'absence d'orientation tiopathognique
initiale. Il est donc indispensable de savoir voquer une
cause dentaire, afin de prescrire une imagerie et un bilan
dentaire orient.
Quand voquer une cause
dentaire?
L'ge du patient est un des premiers lments de l'orien-
tation diagnostique : les sinusites dentaires sont plus fr-
quentes dans la 3e et 4e dcade, l'ge moyen au diagnostic
tant proche de 42 ans [8]. Une prdominance fminine
suppose par les publications historiques sur le sujet [1, 2]
ne se confirme pas dans les sries rcentes [6, 7].
L'interrogatoire s'attachera chercher une douleur den-
taire actuelle ou passe (parfois depuis plusieurs mois),
particulirement sur les molaires et prmolaires sup-
rieures, associe un dme de la gencive. Cependant, la
douleur dentaire n'est pas spcifique d'une cause odonto-
gne puisqu'elle peut tre une consquence de la sinusite
elle-mme. D'autre part, c'est un signe peu sensible car
42
il n'est pas systmatiquement retrouv en cas de sinusite
odontogne (29 % des patients [7]). De la mme faon,
un lien chronologique entre une intervention dentaire,
implantaire ou parodontale et la symptomatologie sinu-
sienne est trs vocateur mais n'est retrouv que dans
20% des cas. l'inverse, le diagnostic de communication
buccosinusienne, voqu devant des fuites d'air dans la
cavit buccale au mouchage, l'preuve de Valsalva et/ou
la prsence d'un coulement purulent en bouche, tablit
le diagnostic [6].
Une symptomatologie unilatrale est classiquement
retrouve [8, 9]. L'atteinte maxillaire unilatrale isole
est ainsi une forme clinique des plus vocatrices. La
sinusite maxillaire aigu peut nanmoins ne pas tre
retrouve l'anamnse, la pathologie sinusienne pou-
vant s'exprimer d'emble sur un mode subaigu ou
chronique. Quoi qu'il en soit, la smiologie bruyante
de la sinusite maxillaire aigu (associant douleur uni-
latrale pulsatile sous-orbitaire recrudescence vesp-
rale et lors du procubitus/rhinorrhe purulente/fivre)
conduit gnralement une prise en charge par le
mdecin gnraliste. L'ORL n'est sollicit qu'aprs chec
d'un ou plusieurs traitements antibiotiques ou devant
l'apparition de complications.
La sinusite odontogne chronique, elle, n'est pas tou-
jours purement maxillaire. Dans une srie de 55patients
traits chirurgicalement, Crovetto-Martinez et al. ont
ainsi relev une atteinte ethmodale associe dans 53%
des cas [10]. Or, si la smiologie dentaire est vocatrice,
la smiologie nasosinusienne, elle, est l'inverse peu
spcifique. Ceci explique que les symptmes soient
souvent anciens, le dlai diagnostique moyen tant de
2,6 ans [7].
Aucun des symptmes classiques de dysfonctionne-
ment nasosinusien chronique (DNSC) n'est spcifique ou
constant et l'interrogatoire doit donc tre exhaustif. Si la
dolance du patient peut sembler monosymptomatique
au premier abord, un questionnement adapt rvlera
souvent un ou plusieurs symptmes de DNSC associs
[11]. L'autoquestionnaire DyNaChron est alors un outil
intressant. C'est un des seuls questionnaires de qualit
de vie spcifique du DNSC valid en langue franaise [12,
13]. Rcemment automatis, il est propos sur support
informatique dans une version suffisamment intuitive
 4. Examen clinique etimageriessinusiennes

pour permettre au patient de rpondre en autonomie
aux 55items en quelques minutes seulement. Le mde-
cin obtient instantanment les rsultats sous forme de
scores avec leur reprsentation graphique. Les donnes
de tests raliss diffrents temps de la prise en charge
(avant/aprs traitement mdical, avant/aprs chirurgie)
peuvent ainsi tre compares (figure 4.1). Une version
numrique du questionnaire DyNaChron sera prochai-
nement disponible via une application gratuite hberge
sur le Net.
Dans la sinusite odontogne, les symptmes les plus clas-
siquement retrouvs sont une rhinorrhe purulente malo-
dorante (surtout avec jetage postrieur), une cacosmie (et/ou
une halitose) et une obstruction nasale homolatrale. La
frquence respective de ces symptmes varie d'une srie
l'autre [3, 7, 9], d'autres symptmes pouvant galement tre
rencontrs : dysesthsie dans le territoire du V2, dme
fluctuant de la joue ou de la paupire infrieure. l'inverse,
l'anosmie n'est jamais mentionne dans la littrature. Ceci
s'explique par le caractre gnralement unilatral de
l'atteinte et la raret de survenue d'une raction polypeuse
secondaire pansinusienne (1cas sur 27patients dans la srie
de Lee et Lee [9]).
Enfin, dans certains cas l'atteinte est purement asympto-
matique: l'atteinte sinusienne est dcouverte fortuitement
lors d'une imagerie crniofaciale.
Quand reconsidrer la cause
dentaire?
Si l'tiologie dentaire n'est pas mise en vidence lors de la prise
en charge initiale, c'est ensuite l'volution clinique qui devra
alerter et faire reconsidrer le diagnostic: rsistance de l'infec-
tion au traitement antibiotique bien conduit, ou rcidive pr-
coce l'arrt du traitement [15, 79]. Lorsqu'une chirurgie
fonctionnelle a t ralise, de type matotomie moyenne
sans ou avec ethmodectomie, c'est l'absence d'amlioration
postopratoire qui doit faire rechercher une pathologie den-
taire sous-jacente non diagnostique. En tudiant rtrospec-
tivement cinq cas de patients adultes oprs (en moyenne
2,8fois) de sinusite chronique maxillaire en chec thrapeu-
tique, Longhini etal. ont ainsi mis en vidence dans quatre cas
une pathologie dentaire sous-jacente la simple relecture du
scanner propratoire. Sur les cinq patients, trois avaient un
bilan dentaire initial considr comme normal [5].

Principales Rpercussions organiques Rpercussions sociales

10

0
Obstruction nasale Rhinorrhe antrieure Rhinorrhe postrieure Odorat Cphales/Douleurs faciales Toux

Theme

Obstruction Rhinorrhe Rhinorrhe Odorat Cphales/ Toux

nasale antrieure postrieure Douleurs
faciales

Figure4.1
Reprsentation graphique des scores DyNaChron obtenus avant (en vert) et un mois aprs chirurgie (en orange) chez un patient
prsentant une sinusite maxillaire chronique d'origine dentaire.
En abscisse: intitul des six domaines de symptmes de DNSC explors par DyNaChron.
En ordonne: score d'intensit des symptmes valu par le patient sur une chelle visuelle analogique (de 0 [= aucune gne] 10 [= gne
insupportable]).
Les coches bleu-vert sous le diagramme correspondent la slection des domaines reprsenter graphiquement pour la comparaison entre
deux questionnaires ou plus d'un patient qui remplit diffrents moments (ici affichage par dfaut=tous les domaines).
L'affichage est ici ralis en score global de chaque domaine. Il est galement possible de slectionner une analyse plus fine distinguant les
rpercussions organiques ou sociales en cliquant sur le rond correspondant, ici en haut de la capture d'cran.

43
Dents et sinus
Conclusion
Dans un souci didactique, les auteurs de ce rapport dcri-
ront pour chaque pathologie la prsentation clinique
attendue. Cependant, il faudra garder l'esprit qu'une
pathologie dentaire peut aboutir l'expression de tous
Examen clinique
F. Coudert
Interrogatoire
Il est essentiel et va rechercher:
les antcdents de traitements dentaires: extractions au
niveau de l'arcade dentaire suprieure, traitements cana-
laires, implants. Leur anciennet sera prcise car des soins
dentaires mme raliss il y a plusieurs dizaines d'annes
peuvent tre l'origine d'une sinusite odontogne [14];
les dolances du patient qui peuvent tre multiples: dou-
leur sous-orbitaire unilatrale pouvant irradier vers l'arcade
dentaire et/ou l'orbite, parfois pulsatile, prsente couram-
ment la nuit et l'aprs-midi. Un mouchage purulent ftide
est trs caractristique avec parfois rhinorrhe postrieure
purulente ou mucopurulente. Une obstruction nasale uni-
latrale. Plus rarement, une simple pesanteur faciale, une
toux chronique ou des pousses de fivre peuvent tre
rapportes par le patient.
La notion de rhinorrhe antrieure purulente avec
cacosmie est trs vocatrice de sinusite odontogne.
L'anciennet des troubles fonctionnels orientera plutt
vers une sinusite aigu si les signes datent de moins de
dix jours, ou chronique si le dbut remonte plus de
trois mois.
Examen clinique
Il va confirmer le diagnostic dans la majorit des cas. En cas
de sinusite aigu, la douleur majore par la mobilisation de
la tte du patient vers le bas signe le caractre positionnel
de la cphale et l'origine sinusienne [15]. L'existence d'une
douleur provoque la pression de la face antrieure du
44
types de symptmes nasosinusiens (y compris l'absence
de tout symptme) et doit ce titre toujours tre voque,
mme en l'absence de douleur dentaire. Le clinicien, dans
sa dmarche d'expert, a parfois la ncessit de rinterprter,
de complter le bilan d'imagerie et/ou de rpter un bilan
dentaire.
sinus maxillaire n'a pas de valeur smiologique de par sa
faible spcificit pour le diagnostic.
Examen de la cavit buccale
Il doit tre minutieux:
la palpation du sillon gingival suprieur recherchera
une voussure ou un bombement, ainsi qu'une douleur
provoque;
l'inspection de l'arcade dentaire suprieure homolat-
rale recherche une fissure de l'mail, une carie et un orifice
muqueux au niveau d'une dent manquante. Une palpation
douce l'aide d'un stylet boutonn peut laisser sourdre une
goutte de pus, voire communiquer directement avec le
sinus maxillaire en cas de communication buccosinusienne
avre;
la percussion dentaire axiale (sensibilit de la pulpe den-
taire) et transversale (sensibilit du desmodonte) est aussi
essentielle [16];
le test de vitalit pulpaire est ralis l'aide de coton
chaud et froid appliqu sur les dents suspectes;
l'inspection de la paroi postrieure de l'oropharynx peut
retrouver une traine purulente ou mucopurulente.
Examen rhinologique
La rhinoscopie antrieure au spculum permet de visualiser
une muqueuse nasale congestive, tapisse de scrtions
mucopurulentes en cas de sinusite aigu.
L'endoscopie de la fosse nasale doit tre systmatique,
au fibroscope souple ou l'optique rigide 0 ou 30
[17]. Une anesthsie locale avec rtraction muqueuse
la xylocane naphazoline permet souvent d'amliorer

Figure4.2
Pus au mat moyen droit.
CI : cornet infrieur, CM : cornet moyen, S : septum.
Imageries sinusiennes: principes, techniques,
rsultats normaux et variantes
F. Benoudiba
Les pathologies inflammatoires rhinosinusiennes sont
le principal motif d'exploration en imagerie des sinus
de la face. La tomodensitomtrie (TDM) est l'examen
de premire intention, raliser distance de l'pisode
aigu. Elle va permettre une tude anatomique complte,
prciser les variantes anatomiques risque, potentielles
sources de complications peropratoires. Elle doit pou-
voir tre utilise dans un systme de chirurgie assiste par
sinusonavigation.
L'imagerie par rsonance magntique (IRM) est com-
plmentaire de la TDM pour l'exploration de processus
tumoraux bnins ou malins des cavits nasosinusiennes.
La TDM privilgie la rsolution spatiale ce qui va per-
mettre une analyse fine des parois osseuses la recherche
de processus ostolytiques. L'IRM privilgie la rsolution
en contraste donc l'analyse tissulaire des lsions. Elle per-
met de distinguer la part inflammatoire ractionnelle la
tumeur, de la portion tumorale. Elle prsente une meil-
leure sensibilit pour l'valuation des extensions tumo-
rales en particulier orbitaires ou la base du crne.
4. Examen clinique etimageriessinusiennes
l'inspection des cavits nasales et la tolrance du patient.
L'endoscopie peut tre normale mais elle s'attache
rechercher:
du pus au mat moyen (figure4.2) qui peut tre prlev
sous guidage endoscopique, vise bactriologique;
un bombement de la muqueuse en regard de l'apophyse
unciforme;
des granulations inflammatoires et/ou un polype rac-
tionnel du mat moyen;
parfois un fragment de balle fongique extrioris dans le
mat moyen.
Par ailleurs, l'endoscopie nasale permettra aussi de
rechercher des scrtions mucopurulentes sur le plancher
de la fosse nasale et dans le cavum. Il est parfois possible
de visualiser le contenu du sinus maxillaire (pus ou balle
fongique) par un orifice accessoire. Enfin, l'endoscopie
nasale limine les diagnostics diffrentiels, notamment les
tumeurs nasosinusiennes.
Techniques
TDM
Le patient est positionn en dcubitus dorsal. L'examen
dbute par un mode radiographique de profil ou de
face avec positionnement des coupes axiales parallles
l'arcade maxillaire. Le volume d'acquisition doit englo-
ber la totalit des cavits nasosinusiennes et l'arcade
dentomaxillaire.
Paramtres d'acquisition: le champ de vue est compris
entre15 et 25cm, on privilgiera un champ de vue (FOV, pour
field of view) 25cm pour la sinusonavigation. La dosimtrie
utilise un protocole low dose soit 100120KV, 2050mAs.
L'paisseur de coupes est inframillimtrique et les coupes
sont chevauches. Les reconstructions utilisent un filtre dur
et des fentres osseuses (200/400/14002000 UH) ainsi
qu'un filtre tissu mou et des fentres tissulaires (50-400UH).
On ralisera des reconstructions MPR (pour multiplanar
reconstruction) dans les trois plans de l'espace:
45
Dents et sinus

axiales: parallles au palais osseux; les sinus frontaux: la pneumatisation dbute vers l'ge
frontales: perpendiculaires au palais osseux; de deux ans et les sinus frontaux sont visibles, souvent asy-
sagittales: dans le grand axe de l'ethmode; mtriques, ds l'ge de six ans.
ventuellement curvilignes le long de l'arcade maxillaire

s'il existe un foyer infectieux apicodentaire.

Cone beam (CBCT)
Il s'agit d'une tomographie volumique faisceau conique.
L'image est comparable une radioscopie numrise. Les
Anatomie fonctionnelle
Les cavits nasosinusiennes sont divises en deux units
fonctionnelles par l'insertion de la lame basale du cornet
moyen:
unit antrieure qui comprend les sinus maxillaires, fron-

donnes numriques sont traites par des algorithmes taux et le complexe ethmodal antrieur avec les cellules de
de reconstruction volumique qui fournissent des recons- l'agger nasi et les cellules de la bulle. Le drainage va se faire
tructions bi et tridimensionnelles. Les rsultats des tudes par le biais du mat moyen;
montrent que la dose dlivre par les appareils CBCT est unit postrieure qui comprend le complexe sphno-

1,5 12fois infrieure celle dlivre par le scanner. Avec ethmodal postrieur. Le drainage se fait par le biais du mat
un mme appareil, les doses peuvent varier selon le volume suprieur.
explor et les paramtres techniques retenus.
Radioanatomie
IRM
Sinus maxillaire
Le patient est positionn en dcubitus dorsal dans une
antenne tte. Les squences en spin echo sont privilgier en Il ralise une vaste cavit creusant l'os maxillaire (figure4.3).
raison des artefacts d'origine dentaire souvent prsents. On Le cornet infrieur divise la face msiale en deux seg-
utilise des squences en pondration T1 et T2 pour l'va- ments: suprieur (rpondant au mat moyen) et infrieur
luation du contenu sinusien. Une injection intraveineuse de (os'ouvre le canal lacrymonasal). On retrouve le foramen
produit de contraste base de chlates de gadolinium est sys- infraorbitaire (passage du nerf infraorbitaire branche du
tmatiquement ralise. La saturation du signal de la graisse V2) dans la paroi suprieure du sinus maxillaire.
aprs injection est recommande pour valuer l'extension
tumorale intraorbitaire ou prineurale. Une squence volu-
mique T1 aprs injection compltera l'examen s'il existe
une extension intracrnienne. On rajoutera galement une
squence T2 (STIR ou fat sat) et T1 aprs injection sur la
rgion cervicale pour l'exploration ganglionnaire.

Rsultats normaux
Gnralits
Il existe une grande variabilit anatomique des sinus de la
face. Le dveloppement des cavits sinusiennes est variable
en fonction de l'ge:
les cellules ethmodales sont prsentes la naissance et

ares pour les cellules ethmodales antrieures et moyennes;

les sinus maxillaires sont prsents la naissance de petite

taille avec un ostium large et vont s'largir progressivement

au cours de la croissance;
le sinus sphnodal commence se pneumatiser ds
l'ge de six mois, d'avant en arrire et sera visible en TDM
ds l'ge de deux ans;
Figure4.3
Sinus maxillaire: ostium (flche verte), infundibulum (rond
blanc), processus unciforme (flche blanche).

46

Labyrinthe ethmodal
Il est form de nombreuses cellules, impair et mdian
(figure4.4). Il est constitu par:
une lame verticale et mdiane (lame perpendiculaire)
qui constitue l'apophyse crista galli en haut et les {2/3} du
septum nasal en bas;
une lame horizontale (lame crible), orifices de passage
des tractus olfactifs;
deux masses latrales appendues aux bords latraux de
la lame horizontale.
Il est divis en groupe prbullaire (agger nasi) et groupe
bullaire. La racine cloisonnante du cornet moyen dli-
mite le groupe postrieur. Les cellules les plus postrieures
correspondent aux cellules d'Onodi ou cellules recules
postrieures.
Sinus sphnodal
C'est un os impair et mdian qui entre dans la constitution
de la base du crne. Chaque sinus s'ouvre par l'ostium sph-
nodal dans la cavit nasale dans un rcessus appel rces- L'anatomie radiologique comprend les trois cornets (inf-
sus ethmodosphnodal.
Sinus frontal
Ce sont des cavits creuses dans l'caille frontale. Chaque
sinus communique avec les fosses nasales par les canaux
nasofrontaux et s'ouvre dans le mat moyen. Les cellules de
Figure4.4
Ethmode normal: racine cloisonnante du cornet moyen (flche),
cellule recule postrieure (toile).
4. Examen clinique etimageriessinusiennes
l'agger nasi se reprent sur les coupes coronales en avant de
la racine verticale des cornets moyens.
Kuhn divise le systme cellulaire fronto-ethmodal en
six groupes : cellules de l'agger nasi, cellules supraorbi-
taires, cellules frontales, cellules de la bulle frontale, cel-
lules suprabullaires et cellules de la cloison interseptale du
sinus frontal.
Les cellules frontales sont divises en quatre sous types:
le type K1: cellule unique au-dessus du systme cellu-
laire de l'agger nasi;
le type K2: cellules multiples au-dessus de l'agger nasi;
le type K3 : une cellule de l'agger nasi avec extension
dans le sinus frontal;
le type K4: une cellule isole situe compltement dans
le sinus frontal.
Les cellules K1 et K2 sont gnralement plus faciles dis-
squer par voie endonasale que les cellules K3 ou K4, qui
peuvent s'tendre trs haut dans la cavit sinusienne.
Autres repres radiologiques
rieur, moyen et suprieur) et le vomer, os impair et mdian
participant la constitution du septum nasal. Deux gout-
tires sont galement dcrites : l'infundibulum, extension
supro-interne de l'ostium du sinus maxillaire et le canal
nasofrontal (figure 4.5). Ces gouttires s'ouvrent dans la
gouttire uncibullaire (hiatus semi-lunaire) et rejoignent la
gouttire rtrobullaire (sinus lateralis).
Figure4.5
Canal nasofrontal (flche).
47
Dents et sinus

Variantes anatomiques des sinus Risque de plaie du nerf optique:

Variantes risque de confinement
Par rtrcissement de l'infundibulum:
cellule ethmodomaxillaire ou cellule de Haller;
concha bullosa : pneumatisation du cornet moyen
par l'extension de cellules ethmodales antrieures ou
postrieures;
inversion de la convexit du cornet moyen;
hypertrophie de la bulle ethmodale;
pneumatisation du processus unciforme;
dviation du septum nasal.
Pneumatisation excessive des cellules de l'agger nasi avec
procidence du canal optique;
hyper-pneumatisation de la cellule d'Onodi;
pneumatisation de l'apophyse clinode antrieure.
Risque de brche ostodurale:
dhiscence du toit de l'ethmode;
asymtrie du toit de l'ethmode>2mm;
insertion du processus uncin sur le cornet moyen;
dhiscence osseuse de la base du crne avec mningo-
encphalocle (figure4.8).

retentissement sur le drainage du sinus frontal.

Variantes risque chirurgical

Risque hmorragique:
procidence de la carotide interne (figure4.6);
insertion d'une cloison du sinus sphnodal sur le
canal carotidien;
trajet intra-ethmodal de l'artre ethmodale antrieure.
Risque de plaie orbitaire:
dhiscence de la lame orbitaire (figure4.7);
hypoplasie du sinus maxillaire; Figure4.7
processus uncin atlectasique. Dhiscence de la lame orbitaire (flche).

Figure4.6
Procidence des canaux carotidiens (flche blanche) et insertion Figure4.8
d'une cloison sur le canal carotidien gauche (flche verte). Mningo-encphalocle frontale droite (flche).

48

Rfrences
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49
Chapitre 5
La douleur maxillaire: dentaire
ou sinusienne?
M. Laurent-Joye, M. Fnelon, J.-C. Fricain, S. Molinier-Blossier,
L. Essakalli Hossyni

PLAN DU CHAPITRE
Anatomie neurologique dentosinusienne 52 Antcdents 55
Caractristiques de la douleur 55
Nerf maxillaire  52
Signes fonctionnels 56
Innervation dentaire 53
Examen clinique 56
Innervation dentinopulpaire 53
Innervation parodontale 53 Examen clinique exobuccal  56
Cment 53 Examen clinique endobuccal  56

Smiologie douloureuse 54 Bilan complmentaire 57

Douleur maxillaire aigu  54 Douleur semblant d'origine dentaire 57

Alvolite 54 Douleur semblant d'origine sinusienne 57
Syndrome du septum 54 Sinusite maxillaire aigu 57
Lsions carieuses 54 Sinusite maxillaire rcidivante ou chronique 58
Pulpite aigu 54
Parodontite apicale aigu 54 Diagnostics diffrentiels de la douleur
Cellulites maxillaires 54 maxillaire 59
Accident d'volution dentaire 54
Introduction 59
Sinusite maxillaire aigu 55
Migraine 59
Douleur maxillaire neuropathique  55
Cphales de tension 60
Nvralgie essentielle du trijumeau 55
Algie vasculaire de la face 55 Algie vasculaire de la face 60

Examen clinique 55 Nvralgie du trijumeau 61

Interrogatoire 55 Conclusion 61

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Anatomie neurologique dentosinusienne

M. Laurent-Joye

L'tude des voies de la sensibilit de la tte est importante

dans la comprhension des mcanismes de la douleur
faciale. Le nerf trijumeau est associ au premier arc bran-
chial. Cinquime paire des nerfs crniens, mais aussi la plus
volumineuse, il assure la sensibilit de la face et des cavits
orale et nasale. L'innervation dentaire et sinusienne maxil-
laire drive du nerf maxillaire ou deuxime branche du nerf
trijumeau. Les fibres nerveuses qu'il transporte prsentent
un corps cellulaire dans le ganglion trigminal et le relai se
fait dans le noyau trigminal situ dans le tronc crbral. Les
projections thalamiques, les voies diencphaliques et corti-
cales de cette sensibilit ne seront pas dcrites.

Nerf maxillaire [1, 2]

C'est le nerf de la sensibilit de l'tage moyen de la face, Figure5.1
d'une partie de la dure-mre, des dents maxillaires mais Ganglion du nerf trijumeau et trajet du nerf infraorbitaire.
aussi des muqueuses nasale et sinusienne. Vue latrale droite.
Il nat du ganglion trigminal sur le versant antrieur de
la pyramide ptreuse, o sigent les protoneurones sensi-
tifs. Il longe la face infrolatrale du sinus caverneux puis
quitte la base du crne en traversant le foramen rond vers
la fosse ptrygopalatine dans laquelle il est en rapport avec
les sinuosits de l'artre maxillaire et de ses nombreuses
branches collatrales jusqu' la partie crniale de la fissure
ptrygomaxillaire. Il rejoint alors dans la fosse infratempo-
rale la fissure orbitaire infrieure puis pntre dans le canal
infraorbitaire de l'os maxillaire au niveau du plancher de
l'orbite (ou toit du sinus maxillaire, au niveau duquel le nerf
peut tre sous muqueux). Il sort de l'os maxillaire par le
foramen infraorbitaire pour donner sa branche terminale le
nerf infraorbitaire (figure5.1).
Il prsente des rameaux collatraux: rameau mning,
nerf zygomatique, nerf ptrygopalatin et rameaux alvo-
laires. Les nerfs alvolaires sont diviss en:
rameaux alvolaires suprieurs et postrieurs : deux
Figure5.2
ou trois rameaux ou un tronc commun se dirigent en Vue anatomique de la branche postrieure du nerf infraorbitaire
bas et en avant contre la tubrosit maxillaire (figure5.2). gauche longeant la tubrosit maxillaire dans la fosse
ptrygomaxillaire pour l'innervation des molaires en secteur2.
Ils se sparent en branches internes et externes (pour la
muqueuse orale). Les branches internes creusent des gout-
tires dans la tubrosit maxillaire puis y pntrent pour se rameaux alvolaires suprieurs et moyens : il nat de
distribuer la muqueuse sinusienne et aux molaires maxil- manire inconstante et variable dans le canal infraorbitaire
laires. Les racines palatines sont souvent sous muqueuses (figure5.1). Il chemine dans la paroi latrale du sinus maxil-
intrasinusiennes; laire au niveau du processus zygomatique de l'os maxillaire
52

Figure5.3
Vue anatomique antrolatrale de la division du nerf
infraorbitaire gauche aprs le foramen pour l'innervation des
dents antrieures en secteur2.
vers les racines des prmolaires et parfois vers la racine
msiovestibulaire de la premire molaire;
rameaux alvolaires suprieurs et antrieurs : constant,
il nat plus ou moins profondment dans le canal infraor-
bitaire puis chemine dans un canal la face antrieure du
sinus maxillaire. Il se termine en donnant des branches
pour la muqueuse de la fosse nasale et pour les incisives et
canines (figure5.3).
Tous ces rameaux sont accompagns des branches des
artres alvolaires suprieures. Le dveloppement du sinus
maxillaire refoule la priphrie de l'os les filets vasculaires
et nerveux [2]. Ces nerfs alvolaires sont donc superficiels
et accessibles l'anesthsie locale en chirurgie dentaire. Les
branches alvolaires prsentent une grande variabilit [3],
dont la connaissance et importante lors de la ralisation
d'anesthsies locales ou de chirurgie sinusienne par voie
antrieure ou latrale.
Le nerf maxillaire prsente des anastomoses avec le nerf
ophtalmique (V1), le nerf mandibulaire (V3), le nerf facial
(VII) et le systme nerveux autonome. Ces anastomoses
sont l'origine de l'innervation scrtoire de la muqueuse
des fosses nasales mais aussi sinusienne.
Innervation dentaire
Les dents sont innerves au plan sensitif par les branches
terminales des rameaux alvolaires qui se runissent en
plexus assurant l'innervation de la dent, de l'os alvolaire et
de la gencive. Chaque racine reoit un pdicule propre dans
la rgion de l'apex qui permettra l'innervation dentinopul-
paire et parodontale.
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?
Innervation dentinopulpaire
La pulpe est le tissu conjonctif comblant la cavit centrale
de la dent (chambre et canaux pulpaires). Elle prsente un
pdicule vasculonerveux responsable de la production de
la dentine (odontoblastes) puis de la nutrition et de la sen-
sibilit de cette dernire. Lors de l'organogense, au stade
de la cloche, apparaissent de nombreux capillaires et fibres
nerveuses. L'innervation de la pulpe apparat aprs l'difi-
cation de la dentine primaire. L'innervation n'est complte
que lorsque l'ruption dentaire est termine. Les structures
nerveuses des dents temporaires et dfinitives seraient
comparables [4].
Les branches pulpaires cheminent au centre des canaux
pulpaires accompagns des vaisseaux puis sortent par le
foramen apical.
L'innervation assure la transmission des messages ther-
miques mcaniques et nociceptifs (90%).
Dans la pulpe dentaire on retrouve des fibres:
vasomotrices, amyliniques, se terminant dans la paroi
des artrioles;
sensitives suivant le trajet des vaisseaux du pdicule. Elles
se terminent par de fins rameaux collatraux dans la zone
priphrique sous-odontoblastique: plexus de Rashkow. Le
corps cellulaire est situ dans le ganglion trigminal:
fibre A, de gros calibre, mylinises; douleur aigu,
fibre C, de fin calibre, amyliniques; douleurs lentes,
spontanes, irradiantes; elles sont plus concentres dans
les zones riches en odontoblastes et parfois pntrent
dans la prdentine au niveau des cornes pulpaires [5].
Innervation parodontale
Au niveau du desmodonte on retrouve des fibres nerveuses:
les fibres amyliniques (douleur) traversent l'espace des-
modontal de la rgion supracrestale la rgion apicale o,
unies la branche pulpaire, elles forment un tronc apical;
les fibres de gros calibre terminaisons nerveuses libres
ou de type rcepteur, traversent l'os alvolaire (foramens
tout le long de l'alvole). Elles sont sensibles au toucher et
la pression (tact), l'intensit de la force applique et la
direction. Les fibres nerveuses sont au contact des fibres
collagne du ligament desmodontal, de la gencive et du
prioste. On retrouve une grande concentration de fibres
dans la rgion du collet et de l'apex.
Cment
Il n'y a pas de fibres nerveuses dans le cment.
53
Dents et sinus
Smiologie douloureuse
M. Fnelon, J.-C. Fricain
La douleur maxillaire est une douleur provoque par
l'innervation sensitive de la rgion maxillaire, assure par
la branche maxillaire du nerf trijumeau. L'origine poten-
tielle de ces douleurs est multiple. Il peut s'agir de douleur
par excs de nociception d'origine dentaire, muqueuse,
osseuse, musculaire, sinusienne, cutane ou encore de dou-
leur neuropathique [6].
Douleur maxillaire aigu [712]
Alvolite
L'alvolite est la complication la plus frquente des avul-
sions dentaires. Elle se prsente sous deux formes cliniques:
l'alvolite sche ou suppure. L'alvolite sche survient
prcocement aprs l'extraction dans un dlai de deux
cinq jours aprs l'avulsion dentaire. Elle se caractrise par
des douleurs intenses, lancinantes et est volontiers insom-
niante. Elle a pour sige l'alvole dshabite avec parfois
des irradiations d'autres territoires. La douleur est exacer-
be par le dcubitus et rsiste aux antalgiques habituels.
L'alvolite suppure provoque des douleurs moins intenses
que l'alvolite sche [8].
Syndrome du septum
Le syndrome du septum correspond un dfaut du
point de contact entre deux dents adjacentes. Il s'agit
de douleurs importantes et pulsatiles qui sont sponta-
nes ou bien qui se manifestent souvent aprs les repas
du fait d'un tassement alimentaire. La percussion est
douloureuse sur les deux dents adjacentes et la douleur
est reproduite lorsque l'on appuie sur la papille avec une
sonde ou bien lorsqu'on applique un spray au niveau du
point de contact.
Lsions carieuses
La carie de l'mail est le plus souvent asymptomatique
ou peut se manifester par une raction exacerbe au
test thermique. Lorsque la dentine est atteinte par la
carie, cela se manifeste par une douleur brve, mais
54
intense et localise la dent. Les douleurs sont ici pro-
voques; elles cdent l'arrt du stimulus et la vitalit
pulpaire est conserve.
Pulpite aigu
En l'absence de traitement, la douleur lie la carie peut
voluer en pulpite. La pulpite aigu se caractrise par une
douleur intense et spontane due une inflammation du
paquet vasculonerveux. La douleur peut galement tre
provoque mais elle ne cde pas l'arrt du stimulus. Il
s'agit d'une douleur pulsatile, qui peut irradier et la dent
causale peut parfois tre difficile identifier. Cette douleur
augmente en dcubitus.
Parodontite apicale aigu
Lorsque la dent se ncrose, le patient peut prsenter une
raction inflammatoire et infectieuse du ligament alvolo-
dentaire. Le patient consulte pour une douleur spontane,
lancinante et pulsatile. Il prsente des douleurs la mastica-
tion et la pression avec une sensation de dent longue. Les
tests de vitalit pulpaire sont ngatifs et la percussion de la
dent causale est douloureuse.
Cellulites maxillaires
Les cellulites maxillaires sont des infections des tissus mous
primaxillaires qui se dveloppent majoritairement partir
de foyers infectieux dentaires. Lors du stade sreux, le patient
peut prsenter des douleurs la percussion et lors de la mas-
tication, associes un trismus modr. En cas de cellulite
aigu suppure, le patient se plaint de douleurs intenses,
pulsatiles et insomniantes; le trismus est alors major et des
adnopathies sous-mandibulaires sont prsentes.
Accident d'volution dentaire
Un accident infectieux peut survenir au cours de l'rup-
tion dentaire. Il concerne le plus souvent les troisimes
molaires mandibulaires mais peut galement survenir

au cours de l'ruption des troisimes molaires maxil-
laires; on parle alors de pricoronarite. Elle se prsente
sous la forme d'une inflammation de la gencive rtro-
molaire. Elle peut s'accompagner de douleurs intenses
et irradiantes et peut tre associe une odynopha-
gie [9, 10]. Des adnopathies sous-mandibulaires sont
prsentes.
Sinusite maxillaire aigu
Il s'agit d'une douleur infraorbitaire, uni- ou bilatrale qui
irradie vers l'arcade dentaire en regard du maxillaire et de
caractre pulsatile. Son exacerbation lorsque la tte est
penche en avant est vocatrice de l'origine sinusienne.
La douleur est continue, recrudescence vesprale, en
deuxime partie de nuit, et elle augmente lors de la toux
et l'effort. Le patient se plaint de douleurs qui persistent
malgr un traitement antalgique, antipyrtique et dcon-
gestionnant [11, 12].
Examen clinique
M. Fnelon, J.-C. Fricain
Interrogatoire
L'examen clinique repose dans un premier temps sur l'inter-
rogatoire du patient afin de recueillir ses antcdents et de
caractriser le type de douleur ressentie.
Antcdents
On recherche les antcdents mdicaux et chirurgicaux
du patient, notamment la prsence d'un thylotabagisme
chronique, et si le patient a bnfici d'une intervention
ORL, de soins ou d'une chirurgie dentaires rcents (trai-
tement endodontique, avulsion dentaire, mise en place
d'implant ou greffe osseuse sous-sinusienne primplan-
taire). Les traitements en cours ou passs doivent tre
prciss (bisphosphonates, radiothrapie, etc.). Enfin, on
recherche la notion de traumatisme dentaire ou facial
rcent [12].
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?
Douleur maxillaire
neuropathique [13]
Nvralgie essentielle du trijumeau
Elle se caractrise par une douleur paroxystique, unilatrale,
dont le sige est limit au territoire sensitif des branches du
nerf trijumeau. Le patient prsente des douleurs brves et
fulgurantes avec une intensit d'emble maximale et une
absence totale de douleur entre les crises. Il existe une zone
gchette dont l'excitation dclenche les douleurs.
Algie vasculaire de la face
Il s'agit d'une douleur pulsatile type de brlures, de bat-
tements, d'tau sans prodrome. Il s'agit souvent de crises
nocturnes, d'apparition brutale dont la dure s'tend sur
environ une heure. Ces crises peuvent disparatre pendant
des mois ou des annes et rapparaitre ensuite.
Caractristiques de la douleur
Plusieurs paramtres vont permettre de caractriser le type de
douleur ressentie par le patient. Tout d'abord, la date d'appa-
rition permet de dterminer s'il s'agit d'une douleur aigu ou
chronique. On cherche tablir le mode d'apparition de la
symptomatologie (brutale ou progressive), ainsi que son mode
d'volution (continue, intermittente, prsence d'un fond dou-
loureux ou de paroxysmes). La topographie de la douleur, son
ventuelle irradiation, ainsi que le type de douleur (mcanique,
brlure, dysesthsie) sont prciss. L'intensit de la douleur doit
tre value ou quantifie l'aide d'une chelle visuelle analo-
gique (EVA) par exemple. On cherche mettre en vidence
les circonstances de survenue et s'il existe des facteurs dclen-
chants ou aggravants, tels que les repas (chaud, froid, sucr,
acide), ou la position du patient (procubitus ou dcubitus). Il
faut faire prciser si la prise d'antalgiques soulage les douleurs.
Enfin, on value un ventuel retentissement fonctionnel (sur
l'alimentation, perte pondrale, altration de l'tat gnral) ainsi
qu'un retentissement psychologique (sommeil, vie sociale).
55
Dents et sinus
Signes fonctionnels
L'interrogatoire doit permettre de mettre en vidence des
signes fonctionnels associs aux douleurs maxillaires. On inter-
roge le patient sur la survenue d'une fivre ou sur la prsence
d'une rhinorrhe antrieure ou postrieure. On recherche ga-
lement la prsence d'une gne pharynge, d'une odynophagie
ou encore sur la survenue d'dmes au cours des repas. On
questionne le patient sur la survenue d'une dysphonie, d'une
otalgie rflexe ou d'une ventuelle surdit. Des modifications
du got (dysgueusie ou agueusie), des modifications salivaires
(hyposialie ou asialie) ou encore une sensation de mauvaise
haleine (halitose) doivent tre recherches.
Examen clinique
Examen clinique exobuccal [11, 12]
Constantes (temprature, tension artrielle).
Inspection des tguments de la face la recherche d'une
tumfaction, d'une plaie, d'une ecchymose ou d'une fistule
cutane.
Palpation des reliefs osseux, notamment aprs trauma-
tismes.
Palpation la recherche d'adnopathies cervicales.
Palpation des glandes salivaires.
La douleur la palpation de la rgion sous orbitaire n'est
pas spcifique d'une pathologie particulire.
Examen de l'appareil manducateur (muscles mastica-
teurs et articulations temporomandibulaires).
Examen neurologique et recherche d'une zone gchette
dclenchant la douleur, d'un dficit moteur ou sensitif.
Rhinoscopie antrieure la recherche d'une fosse nasale
congestive et d'une rhinorrhe antrieure (purulente ou
non, uni- ou bilatrale).
Examen otoscopique.
Recherche d'une limitation de l'ouverture buccale.
Examen clinique endobuccal [14]
L'examen clinique endobuccal repose sur l'inspection et la
palpation de toutes les structures susceptibles d'engendrer
des douleurs buccales (dent, gencive, muqueuse, os maxil-
laire, glande salivaire). L'inspection doit tre ralise l'aide
d'un bon clairage et en s'aidant d'abaisse-langue afin de
dplisser les muqueuses pour pouvoir observer l'intgralit
des structures buccales.
56
Examen des dents et du parodonte
Cet examen s'intresse aux dents ainsi qu'au parodonte
(ligament alvolodentaire, os alvolaire et gencive), qui
est son tissu de soutien. L'inspection des dents a pour
objectif d'observer l'hygine buccodentaire, la formule
dentaire (nombre et situation des dents), l'occlusion du
patient et l'tat dentaire ainsi que l'tat des soins existants.
Concernant les dents, il faut noter la prsence et le nombre
de caries (superficielle limite l'mail, ou plus profonde),
l'existence d'rosion ou d'usure dentaire, la prsence d'une
fracture dentaire (coronaire, coronoradiculaire ou radi-
culaire) ou d'une anomalie de couleur par rapport aux
autres dents. On value la vitalit pulpaire (par des tests
thermiques ou lectriques), la mobilit dentaire (axiale,
transversale, douloureuse ou non), l'existence de douleur
la percussion (axiale ou transversale), la palpation et lors
du test de morsure. On observe galement le parodonte
ou tissu de soutien de la dent la recherche notamment
d'une perte d'attache se manifestant par la prsence de
rcession gingivale. On observe la couleur et l'aspect de la
gencive la recherche d'un aspect inflammatoire caract-
ristique d'une gingivite, ou de la prsence d'une hypertro-
phie gingivale. Le sondage parodontal permet de mettre
en vidence un saignement de la gencive ou la prsence
de poches parodontales.
Examen des muqueuses
On ralise une inspection des muqueuses la recherche de
lsions lmentaires (modification de couleurs, de forme
ou de volume). Celles-ci sont palpes afin de prciser une
induration ou un saignement. La palpation permet gale-
ment de rechercher un comblement du vestibule.
Examen de l'os maxillaire
L'inspection et la palpation recherchent une tumfaction.
En cas de doute, un bilan d'imagerie est demand.
Examen du pharynx
On recherche une rhinorrhe postrieure.
Examen de la glande parotide
On inspecte l'coulement salivaire au niveau de l'ostium de
chaque canal de Stnon des glandes parotides. La palpa-
tion bidigitale permet de rechercher la prsence ventuelle
d'une lithiase.

Bilan complmentaire
S. Molinier-Blossier
La place de l'imagerie dans le bilan tiologique d'une dou-
leur maxillaire dpend pleinement des hypothses diagnos-
tiques mises aprs l'examen clinique du patient.
Plusieurs cas peuvent ainsi tre envisags.
Douleur semblant d'origine
dentaire
L'imagerie s'avre indispensable, en l'absence de foyer infec-
tieux dentaire patent. Elle doit permettre d'analyser avec
prcision les apex dentaires et leur environnement osseux,
la recherche d'arguments en faveur de trois grandes tio-
logies [15]:
traumatique : une fissure ou fracture radiculaire, un
dfect occlusal secondaire;
endodontiques, alors iatrognes : dfaut d'obturation
canalaire ou dbordement sous-priost aprs surlvation
du plancher maxillaire (figure5.4);
parodontale avec ostolyse pri-apicale et ventuelle
communication buccosinusienne septique.
Figure5.4
Douleur maxillaire gauche d'origine dentaire.
Dentascanner maxillaire en pr-implantation gauche et post-greffe
osseuse: aspect normal du greffon osseux aprs surlvation du
plancher en sites 26 et 27 (pas de dbordement sous-priost, pas
d'ostolyse). Absence de remaniement ou de comblement sinusien
en regard: pas d'origine dentaire vidente.
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?
Chez ces patients symptomatiques, un examen radio
logique centr en cone beam haute rsolution sera prfr
un orthopantomogramme, pourvoyeurs de nombreux
faux ngatifs [16]. Un dentascanner, plus irradiant, sera ra-
lis dfaut.
Douleur semblant d'origine
sinusienne
La prise en charge radiologique du patient est fonction du
caractre aigu ou non de cette douleur.
Sinusite maxillaire aigu
Il n'y a pas lieu de raliser un bilan d'imagerie si la prsomp-
tion clinique de sinusite maxillaire aigu d'origine infec-
tieuse est forte [17].
Ce bilan s'avre en revanche indispensable en cas de
doute diagnostique, d'chec d'une premire antibioth-
rapie ou surtout si une complication est suspecte. Une
tomodensitomtrie sinusienne sera prfre aux radiogra-
phies standards, pour sa pertinence diagnostique. Ralise
sans injection de produit de contraste, en fentres parties
molles et osseuses, en coupes axiales reconstruites dans
le plan du palais osseux, elle confirme le diagnostic lorsqu'il
existe un comblement complet du sinus maxillaire ou un
comblement partiel avec niveau hydroarique dclive.
Elle tablit une cartographie anatomique sinusienne com-
plte et doit imprativement pour cela fournir au clinicien
des reconstructions coronales perpendiculaires au palais
osseux. Elle visualise galement de principe les apex den-
taires maxillaires la recherche systmatique d'un foyer
infectieux sous-jacent.
En cas d'extension au sinus frontal, des coupes sagittales
strictes seront utiles, la recherche d'un trajet tortueux et/ou
d'une stnose du canal nasofrontal.
S'il existe une complication orbitaire (surtout visuali-
se lors d'une ethmodite aigu de l'enfant), ce scanner
doit tre complt en urgence par une nouvelle explora-
tion des cavits nasosinusiennes aprs injection intravei-
neuse de produit de contraste iod la recherche d'abcs
sous-priost.
57
Dents et sinus
Si une complication encphalique est suspecte, la ra-
lisation d'une IRM encphalique ou dfaut d'un scanner,
aprs injection de produit de contraste, est indispensable:
elle recherchera des arguments pour une mningite, un
empyme sous ou extradural, une encphalite ventuelle-
ment complique d'abcs crbraux, une thrombose vei-
neuse ou artrielle (par contigut avec la sinusite ou par le
biais d'une vascularite infectieuse).
Si cette sinusite maxillaire aigu survient en dehors de
tout contexte de rhinite, une origine dentaire devra tre
recherche.
Sinusite maxillaire rcidivante
ouchronique
partir d'un scanner nasosinusien, l'analyse comprend
celle du contenu et du contenant sinusien.
Comblement unilatral sinusien
Il peut tre d'origine dentaire ou simplement la
consquence d'une variante anatomique obstructive
du mat moyen. Des calcifications seront en faveur
d'une truffe aspergillaire alors qu'une ostolyse des
parois voquera une mycose invasive ou une tumeur
nasosinusienne.
La sinusite maxillaire se dfinit par un comblement
complet ou partiel du sinus maxillaire dbordant dans
la fosse nasale homolatrale, associ ou non un com-
blement ethmodal antrieur voire postrieur et/ou
refoulement voire une destruction des cloisons osseuses
(figure5.5) [18].
Toute sinusite maxillaire avec destruction osseuse doit
faire l'objet d'un bilan complmentaire par IRM. Celle-ci
permet, par l'analyse du signal du comblement unilatral,
de prciser sa nature. Elle apprcie de plus son retentisse-
ment sur le drainage sinusien, avec rtention secondaire
trs frquente et inflammation muqueuse en cadre rac-
tionnelle au contact. Enfin, si elle authentifie une tiologie
tumorale, elle prcise au mieux son extension et aide la
dcision thrapeutique.
Le protocole d'IRM sera simple. Il associera:
des coupes axiales, centres sur les cavits nasosinu-
siennes, en pondration T2 et T1, sans saturation du
signal de la graisse (dont l'hypersignal spontan tran-
chera avec l'hypo ou l'isosignal classique de la plupart des
tumeurs);
des coupes coronales, centres sur les sinus et les aires
ganglionnaires cervicales, en pondration T2;
58
Figure5.5
Sinusite maxillaire chronique.
Tomodensitomtrie sinusienne, reconstruction coronale, fentre
osseuse. Bilan tiologique de sinusite maxillaire gauche chronique:
comblement complet isol du sinus maxillaire dbordant dans la
fosse nasale homolatrale (flche large), destruction de l'apophyse
unciforme (flche fine). Ncessit d'une IRM complmentaire:
papillome invers, confirm par l'histologie.
des coupes axiales et coronales de mmes centrages, en
pondration T1, aprs injection intraveineuse de chlates
de gadolinium et saturation du signal de la graisse. Ainsi, le
rehaussement frquent d'une possible tumeur contrastera
avec la graisse environnante, qui apparat en hyposignal. De
ce fait, son extension aux espaces adjacents, en partie grais-
seux, sera plus aisment prcise.
Les tiologies principales voquer sont:
un papillome invers, d'aspect typique, en l'absence de
dgnrescence, avec circonvolutions crbriformes;
un polype antrochoanal, qui largit l'ostium maxillaire, ne
lyse pas les parois osseuses et apparat compos d'un signal
liquidien, avec fin rehaussement priphrique;
une truffe aspergillaire, en hyposignal T2 intense caract-
ristique, sans rehaussement;
un pyocle, de contenu liquidien avec aspect typique de
double paroi (coque de l'abcs et muqueuse inflammatoire
au contact, parfois sige de microabcs);
une tumeur maligne:
un carcinome, en hyposignal T2, rehauss aprs
injection et plus ou moins rapidement infiltrant et
lytique,
un lymphome,
un carcinome adnode kystique, voquer syst-
matiquement s'il existe une infiltration nerveuse et une
atteinte palatine ou gingivale.

Anomalie du cadre osseux (tumeur
primitive ou secondaire, vascularite, etc.)
Elle peut tre lytique et/ou s'organiser autour des trajets
nerveux, avec ventuelle raction muqueuse inflammatoire
au contact.
L'analyse d'une telle lsion doit systmatiquement com-
porter une exploration, en scanner (fentre osseuse) et en
IRM aprs injection, des structures suivantes:
canal dentaire infrieur, espaces masticateur et parapha-
ryng, foramen ovale (trajet du V3 mandibulaire);
canal sous-orbitaire, fente sphnopalatine, foramen rond
(trajet du V2 et de ses affrences);
sinus caverneux, ganglion de Gasser, nerf trijumeau dans
les citernes de la base, tronc crbral (en cas d'extension
rtrograde).
tiologie dentaire ou sinusienne
L'examen clinique ne permet pas d'orienter vers une tio
logie dentaire ou sinusienne.
Diagnostics diffrentiels de la douleur maxillaire
L. Essakalli Hossyni
Introduction
Une cphale est une douleur situe au-dessus de la ligne
orbitomatale et une algie faciale est situe en dessous de
cette ligne [20]. Par abus de langage, le terme de cpha-
le dsigne toute douleur ressentie au niveau de l'extr-
mit cphalique, savoir les douleurs du crne et celles du
visage dites algies faciales.
La Socit internationale des cphales (International
Headache Society) a dit une classification des cphales,
ractualise en 2004 et rvise en 2013 [21, 22]:
les cphales primaires sont des cphales chroniques
paroxystiques. Elles comprennent essentiellement la
migraine, les cphales de tension, les algies vasculaires de
la face;
les cphales secondaires sont de cause vasculaire,
tumorale, infectieuse ou toxique ou des cphales sympto-
matiques d'une affection sinusienne, dentaire ou autres.
L'interrogatoire et l'examen clinique permettent dans la
majorit des cas de porter le diagnostic. La migraine et la
cphale de tension sont souvent prises pour des cphales
d'origine sinusienne du fait de la topographie commune et
du fait des incidentalomes muqueux sinusiens l'imagerie.
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?
Un scanner nasosinusien liminera un comblement ou
une lyse osseuse. Sa normalit permettra de s'orienter vers
des diagnostics diffrentiels. Si une nvralgie symptoma-
tique est envisage, l'imagerie sera complte par une IRM,
la recherche d'une tiologie organique, notamment une
tumeur de la base du crne [19].
La difficult sera de ne pas attribuer aux douleurs maxil-
laires certaines images du simple paississement muqueux
localis aux kystes muqueux (opacit en cadre, kyste du
bas-fond du sinus maxillaire).
Le bilan complmentaire d'imagerie est donc pleine-
ment adapt aux rsultats de l'examen clinique et aux
hypothses diagnostiques mises. Le cone beam est recom-
mand pour l'exploration des douleurs d'origine dentaire.
Le scanner nasosinusien est l'examen de premire intention
en cas de douleur maxillaire. Il sera imprativement com-
plt par une IRM avec injection de produit de contraste
en cas de sinusite maxillaire tendue aux autres sinus de la
face d'autant plus qu'il y a des lyses osseuses, la recherche
d'une tumeur sous-jacente.
D'o l'intrt de faire la diffrence entre des douleurs de la
face rcurrentes, en rapport avec une maladie migraineuse
et de vritables douleurs sinusiennes, positionnelles ou
dentaires.
L'association des cphales chroniques des symptmes
nasaux en l'absence d'atteinte sinusienne reste mal connue,
mais on pense qu'elle est lie une activation parasympa-
thique de la muqueuse nasale. Il s'agit le plus souvent d'une
obstruction et/ou d'une congestion nasale.
Les quatre grands diagnostiques diffrentiels de la dou-
leur maxillaire dentaire et/ou sinusienne seront abords
dans ce chapitre. Pour plus de dtails nous renvoyons le
lecteur vers le rapport 2014 de la Socit franaise d'ORL
et de chirurgie de la face et du cou intitul La douleur en
ORL (Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson).
Migraine
La migraine est la cause la plus frquente des cphales.
On estime sa frquence de 12 % de la population gn-
rale avec une prdominance nette chez la femme entre
25 et 55ans [23]. Beaucoup de causes sont incrimines:
59
Dents et sinus
g ntique, hormonale, alimentaire, psychique, etc. La dou-
leur serait lie une vasodilatation du territoire de l'artre
carotide externe.
Le diagnostic de migraine est exclusivement clinique: la
migraine est le plus souvent une cphale unilatrale, pul-
satile, d'intensit modre svre, gnant ou empchant
les activits quotidiennes, aggrave par l'activit physique
et associe des nauses, vomissements, une photophobie
et une phonophobie.
Selon les critres internationaux, on parle de migraine
lorsque la personne a prsent au moins cinq crises cpha-
lalgiques avec une dure pour chacune de 4 72heures.
La migraine peut se voir sans aura ou avec aura. Une aura
est un dficit neurologique le plus souvent visuel, type de
scotomes scintillants, phosphnes, flou visuel, diminution
de l'acuit visuelle. On peut rencontrer des dficits type
paresthsie ou aphasie.
Cette aura apparait en moins de cinq minutes et est
totalement rversible avec un retour la normale en cinq
six minutes [21].
Au cours de la crise l'examen neurologique est normal,
entre les crises aussi.
Il existe des formes graves de migraine et les malades
peuvent, de par la frquence ou la svrit des crises, tre
handicaps dans leur activit professionnelle ou dans leur
vie courante.
Le traitement de la crise migraineuse repose dans un
premier temps sur la prescription d'un anti-inflammatoire
non strodien (AINS) ou d'aspirine. En cas d'chec, on
utilisera les traitements spcifiques comme les drivs de
l'ergotamine et les triptans [24].
Les traitements de fond sont prescrits en cas de crises
frquentes: btabloquants, antisrotoninergiques, antipi-
leptiques, amitriptyline [25].
Cphales de tension
Ce sont les plus frquentes des cphales primaires et
banales. Elles sont d'tiopathognie mal connue, souvent
rattaches un contexte psychologique. La cphale est
typiquement bilatrale, souvent postrieure, occipitale ou
cervicale haute, type d'crasement, de pression ou de
serrement, associe parfois des dysesthsies du cuir chevelu.
Elles sont d'intensit moyenne modre. La douleur n'est
pas aggrave ni par l'activit physique ni par la marche et il
n'y a pas de nause, ni de vomissement et de photophobie.
Les cphales de tension peuvent tre permanentes,
quotidiennes ou pisodiques. Elles durent de 30 minutes
7jours.
60
Les douleurs peuvent tre associes une contracture
douloureuse des muscles du cou [25].
Les examens neurologique et gnral sont normaux.
Les migraineux peuvent prsenter aussi des cphales
detension par intermittence.
Ce type de cphales rpond aux antalgiques simples,
aux anxiolytiques, aux antidpresseurs tricycliques et la
relaxation.
Algie vasculaire de la face
L'algie vasculaire de la face (AVF) est une cphale primaire
appartenant aux cphales trigmino-autonomiques
(CTA) regroupes au sein du troisime groupe de la clas-
sification internationale des cphales [26]. Les CTA sont
caractriss par une cphale unilatrale, associes des
signes d'hyperactivit parasympathique homolatraux
[2732].
Environ 1 sujet sur 1000 (0,1% 0,3%) dans la popu-
lation gnrale prsente une AVF. Il existe une prpon-
drance masculine (7 hommes/1 femme). Le dbut de
la maladie se fait entre 20 et 40 ans [29, 33, 34]. L'AVF
est souvent qualifie comme tant la plus douloureuse
de cphales primaires [35]. La douleur est unilatrale,
fixe. Elle sige dans la rgion fronto-orbitaire, frontale ou
temporale. Elle peut diffuser au niveau de l'hmicrne
ipsilatrale, au niveau des joues, du cou ou de l'paule
[3638]. Son intensit est extrmement svre, dcrite
comme une traction, un tison enfonc dans l'il [36].
La dure des accs est de 15 180minutes mais le plus
souvent autour de 40minutes en moyenne [31, 36]. Les
accs de douleurs se rptent d'une crise un jour sur
deux jusqu' huit crises par jour. Ils se rptent souvent
heure fixe, notamment la nuit et l'aube. Au cours des
accs douloureux, des signes de dysfonctionnement du
systme nerveux autonome et/ou une agitation motrice
accompagnent et compltent les critres ncessaires au
diagnostic [37, 38]. On peut observer un larmoiement et/
ou une injection conjonctivale, une congestion nasale
et/ou une rhinorrhe, un dme palpbral, une suda-
tion, un myosis et/ou un ptosis et parfois un syndrome
de Claude-Bernard-Horner. Durant l'accs, un compor-
tement avec agitation, dambulation voire agressivit
est commun: sa prvalence peut atteindre jusqu' 80%
des cas [39].
Le traitement de la crise utilise un sumatriptan, avec
souvent une bonne tolrance et l'oxygne normobare au
masque en cas de contre-indication ou d'un nombre de
crises suprieur deux par jour [40].

Le traitement prophylactique de la rcidive utilise le
vrapamil [39], le lithium hors AMM dans les formes chro-
niques et rebelles. Les anti-pileptiques sont de plus en plus
proposs dans les formes rebelles en particulier le valproate
de sodium, le topiramate, la gabapentine [24].
Nvralgie du trijumeau
Plusieurs thories ont t proposes pour expliquer le
mcanisme physiopathologique de cette affection:
la compression vasculaire de la racine dorsale du nerf
reste la plus accepte [37];
une ventuelle dmylinisation de la racine nerveuse
de causes multiples: infectieuse, inflammatoire, gntique,
etc.[38];
l'hypothse de la biorsonance [38] est d'actualit.
Dans sa forme typique, le diagnostic est ais, reposant
sur les critres cliniques suivants [34, 35]:
le terrain: le sujet est g dans {2/3} des cas de plus de
60ans;
le type de la douleur: fulgurante, intense et paroxystique,
survenant par dcharges lectriques d'intensit atroce. Ces
clairs sont trs brefs, de l'ordre de la seconde, suivie d'une
priode rfractaire;
la topographie de la douleur: unilatrale, toujours loca-
lise au territoire d'une ou des trois branches du trijumeau.
Il s'agit dans 40% des cas du nerf maxillaire suprieur;
les conditions de dclenchement de la douleur sont
minimes et caractristiques (effleurement, parole, souffle
d'air, mastication) provoquant une excitation directe ou
indirecte d'un territoire cutan, plus rarement muqueux,
appel zone gchette (trigger zone) souvent sus-orbitaire [3] Robinson S, Wormald PJ. Patterns of innervation of the anterior
pour le V1, le sillon nasognien pour le V2, le menton pour
le V3;
la projection de la douleur au niveau des dents conduit,
souvent tort, des extractions dentaires;
les malades peuvent rapporter associes la douleur,
des paresthsies ou une anesthsie de topographie variable
selon le sige de la douleur;
certaines formes cliniques sont identifies:
l'atteinte du sujet jeune doit faire rechercher une
cause organique,
l'atteinte bilatrale doit voquer une sclrose en
plaques,
la nvralgie est dite symptomatique si la douleur
est continue avec renforcement paroxystique sur les trois
branches prdominance du V1, si la zone gchette est
absente et si l'examen neurologique objective des ano-
malies notamment une atteinte d'autres nerfs crniens,
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?
un syndrome pyramidal ou dficitaire, dans ce cas, les
examens complmentaires occupent une place impor-
tante (IRM, TDM, tude du LCR, etc.).
Le traitement mdical utilise la carbamazpine, qui
est la molcule de rfrence, prescrite dose progressive.
D'autres molcules peuvent tre prescrites : l'oxcarbaz-
pine, la phnytone, le clonazpam [41] Lorsque la nvral-
gie devient rsistante au traitement mdical, les techniques
neurochirurgicales qu'elles soient percutanes ou par abord
direct, peuvent se discuter (thermocoagulation, injection,
ballonnet, etc.) [42, 43].
Conclusion
Le diagnostic diffrentiel de la douleur d'origine dentaire
dpend de l'interrogatoire en raison de nombreuses tio-
logies possibles avec leur cortge smiologique la fois
polymorphe et prcis. Cette smiologie a une chrono
logie qui doit tre recherche, ncessitant parfois de
prendre son temps, source de consultation plus longue,
mais vitant les errances diagnostiques et les traitements
inadapts.
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Chapitre 6
Pathologies infectieuses
L. Le Taillandier de Gabory, A. Gaudin, S. Catros, G. Mortuaire, P.-L. Bastier

PLAN DU CHAPITRE
Introduction 64 Complications sinusiennes: sinusites
bactriennes, fistules buccosinusiennes 71
Physiopathologie et anatomopathologie 64
Sinusites bactriennes d'origine dentaire 71
Examen clinique 66
tiologie 71
Interrogatoire 66 Physiopathologie 71
valuation du terrain et des circonstances desurvenue 66 Bactriologie 72
valuation des signes fonctionnels 67 Aspects cliniques des sinusites maxillaires odontognes 72
Mode d'volution du tableau clinique 67 Diagnostic 73
Intensit des symptmes et retentissement Prise en charge thrapeutique 73
sur la qualit de vie 67
Fistules buccosinusiennes 74
Examen physique 67
tiologie et physiopathologie 74
Rhinoscopie antrieure et nasofibroscopie 67 Signes cliniques 75
Examen buccodentaire 67 Examens complmentaires 75
Prise en charge 75
Bilan complmentaire 68
Bilans d'imagerie dentosinusienne 68 Conclusion 76
Panoramique dentaire et clichs centrs 68 Stratgie thrapeutique et rsultats
Dentascanner 68 selon les tiologies 76
Tomodensitomtrie nasosinusienne avec
tude des racines dentaires 69 Stratgies et indications 76
Tomographie volumique numrique (CBCT, pour Extraction ou amputation radiculaire 76
cone beam computed tomography)  69 Surveillance 76
Imagerie par rsonance magntique (IRM) nasosinusienne 70 Traitement conservateur endodontique 77

Bilans microbiologiques Comment valuer le succs? 79

et anatomopathologiques 70
Prlvements vise bactriologiques 70
Prlvements vise mycologiques 70
Prlvements anatomopathologiques 70

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Introduction
L. Le Taillandier de Gabory
Dans le cadre de leur voisinage anatomique les dents en
secteurs 1 et 2 peuvent-tre la victime du sinus maxillaire
c'est--dire la victime de ce qui s'y passe. Inversement, le
sinus peut tre la victime des dents antrales en raison des
pathologies propres de l'appareil dentaire et de la proximit
de la cavit buccale. Par exemple, une sinusite maxillaire
aigu d'origine nasale peut donner des douleurs dentaires.
Une tumeur sinusienne ou de l'infrastructure du maxillaire
suprieur peut provoquer une lyse radiculaire, une mobilit
voire une chute dentaire. A l'inverse, fissure de l'mail, de
la dentine, caries, parondontopathies peuvent faciliter la
pntration de germes aro-anarobies de la cavit buccale
dans la cavit sinusienne via les canaux dentaires alors que
les cavits sinusiennes sont censs tre striles.
L'histoire naturelle de la pntration des germes de la
cavit buccale dans les canaux dentaires et de la forma-
tion des lsions pri-apicales est maintenant bien connue.
L'absence de prise en charge des lsions dentaires permet-
tant pullulation microbienne et passage vers l'apex peut
conduire la sinusite maxillaire odontogne et/ou la fis-
tule bucco-sinusienne. Du fait de la promiscuit du sinus
maxillaire et des dents antrales, des dlais parfois long entre
le dbut de la lsion dentaire, de la date du traitement den-
taire et de la complication, l'origine du problme n'est pas
toujours facile identifier pour savoir qui est l'origine du
tableau clinique, douloureux, infectieux bactrien ou fon-
Physiopathologie et anatomopathologie
A. Gaudin, S. Catros
Les caries dentaires, les traumatismes, ou les soins den-
taires sont susceptibles d'tre l'origine d'infections
dentaires et impliquent une flore bactrienne varie pr-
dominance gram-ngatif et anarobie [1]. Ces infections
dclenchent initialement une rponse immune au niveau
de la pulpe dentaire mais qui, en l'absence de traitement,
est inefficace pour liminer et contrer la prolifration bac-
trienne des pathognes buccaux [2]. Par consquent,
ces infections vont progresser et provoquer une ncrose
pulpaire totale et induire une rponse immune secon-
daire dans la rgion du pri-apex qui pourra prendre dif-
64
giques, d'autant que plusieurs situations peuvent coexists.
Un mauvais tat bucco-dentaire, des antcdents de soins
dentaires, des anomalies anatomiques du mat moyen, une
dviation septale, une rhinite allergique sont des situations
dont l'incidence est leve et qui pourront se retrouver
associes, leurs effets s'additionnant dans un tableau cli-
nique parfois peu spcifique, au cortge symptomatique,
somme toute parfois banal et confondant. Ainsi, la smio-
logie de douleurs du maxillaire suprieure mal tiquets
doivent tre analyses avec rigueur et prcision afin d'viter
des extractions dentaires multiples parfois inutiles. A l'op-
pos, le tableau clinique classique associant une cacos-
mie, l'unilatralit de la douleur, du pus et de l'obstruction
nasale pose peu de difficults diagnostiques.
Cette relation anatomique favorise des contextes
pathologiques transversaux dont la prise en charge doit
tre pluridisciplinaire et coordonnes entre l'ORL et le
chirurgien-dentiste. Effectivement, la prise en charge des
lsions dentaires relve d'un traitement bien systmatis
pour lequel l'extraction n'est pas la seule solution. Une
simple surveillance peut tre indique, une amputation
racinaire ou une prise en charge plus conservatrice rele-
vant du traitement ou d'un retraitement canalaire endo-
dontique orthograde ou d'une chirurgie endodontique
rtrograde ont aujourd'hui des indications et offrent des
rsultats fiables.
frentes formes, cliniques, radiologiques et histologiques.
Il est intressant de noter qu'il n'y a pas forcment de
corrlation entre l'expression clinique et les examens
radiologiques. De plus, la nature d'une lsion de type
granulome ou kyste ne peut s'valuer qu'histologi-
quement et ne correspond pas une entit clinique et/
ou radiologique [3, 4] (figure6.1).
La rponse des tissus pri-apicaux (cment, ligament, os
alvolaire) aux agressions bactriennes est comparable aux
autres tissus conjonctifs de l'organisme et se manifeste par
une raction immuno-inflammatoire. Bien que l'infection

Figure6.1
Granulome apical (histologie: Pr Brunet, UFR d'odontologie
deToulouse).
bactrienne se propage travers le tissu pulpaire des
racines dentaires et constitue la cause principale des infec-
tions d'origine dentaire appeles parodontites apicales,
les changements pathologiques du pri-apex ne sont pas
lis directement aux micro-organismes eux-mmes mais
plutt leurs produits de dgradation et diverses toxines
[5, 6]. La rponse immunitaire, au dpart inne, implique
un afflux de leucocytes phagocytaires et la production de
cytokines pro-inflammatoires. Au fur et mesure du pas-
sage la chronicit, la raction immunitaire adaptative sp-
cifique d'antigne est active. Dans ce milieu, de nombreux
mcanismes complexes rentrent en jeu et certains peuvent
avoir un rle protecteur tandis que d'autres ont un rle
destructeur par rapport aux tissus pri-apicaux [7]. Le bio-
film bactrien qui a pu se constituer l'intrieur de la racine
dentaire est totalement l'abri des dfenses de l'hte ou
d'un ventuel traitement antibactrien car il n'y a plus de
vascularisation ce stade l'intrieur de la racine dentaire.
Par consquent, toute tentative d'obtenir une gurison
d'une lsion pri-apicale sera voue l'chec si l'lment de manire massive dans les tissus pri-apicaux, ou vers une
causal intracanalaire n'est pas trait. Il y aura toujours des
toxines et produits de dgradation qui viendront irriter le
pri-apex [8, 9].
Les parodontites apicales (PA) reprsentent un pro-
blme de sant publique majeur et largement sous-estim
dans de nombreux pays. La prvalence des PA varie en effet
de 15 % 75 % selon les pays et les populations tudies [10].
Les parodontites apicales peuvent tre causes soit par
des facteurs exognes (bactries et leurs toxines, agents
chimiques, irritations mcaniques, des corps trangers),
ou par des facteurs endognes (produits mtaboliques de
l'hte comme l'ure et les cristaux de cholestrol, les cyto-
kines et les mdiateurs inflammatoires pouvant activer les
ostoclastes) [4, 11].
6. Pathologies infectieuses
Les parodontites apicales peuvent revtir diffrentes
caractristiques histopathologiques. La plupart sont
asymptomatiques et peuvent tre dcouvertes fortuite-
ment au cours d'un bilan buccodentaire. Sur le plan radio-
logique, les petites lsions dcelables sont un largissement
de l'espace ligamentaire mais peuvent prendre un aspect
plus important lors du dveloppement ostolytique. Cette
perte osseuse est lie principalement aux ostoclastes.
Parmi les cytokines pouvant induire l'activation et la diff-
rentiation des ostoclastes on pourra noter l'interleukine-1,
17 et le tumor necrosis factor- (TNF-) [12]. L'inflammation
induite par la rsorption osseuse s'accompagne du recrute-
ment de cellules immunitaires (lymphocytes, macrophages,
plasmocytes, neutrophiles et cellules NK) dont le rle va
tre de construire une ligne de dfense pour empcher la
propagation de l'infection.
Les classifications histologiques des parodontites api-
cales peuvent tre divises en aigu et chronique. Une
rponse immuno-inflammatoire aigu se caractrise par
une participation plus importante des polynuclaires
neutrophiles tandis qu'elle est plutt lie aux macrophages
et lymphocytes dans une situation chronique [13]. D'autres
facteurs rentrent en jeu tels que la svrit de l'infection,
les facteurs de dfenses de l'hte, les tissus impliqus, les
variations anatomiques. De plus, ces rponses peuvent
parfois voluer de la forme chronique vers la forme aigu
et inversement.
Une parodontite apicale aigu est le reflet de la rponse
inne, une vasodilatation est prsente, une augmentation
de la permabilit vasculaire, permettant la migration des
leucocytes (principalement des polynuclaires neutrophiles
et des macrophages) des vaisseaux vers les espaces pri-
vasculaires. ce stade, il n'y a pas de destruction osseuse
dtectable radiologiquement. L'volution sans traitement
se fera vers la formation d'un abcs si les bactries arrivent
forme chronique [14].
Si les pathognes ne sont pas limins du canal radi-
culaire, la parodontite apicale aigu peut voluer vers une
forme chronique. La persistance des stimuli inflammatoires
entrane une adaptation des rponses de l'hte: les macro-
phages et les lymphocytes sont les cellules prdominantes.
Des cellules gantes et des macrophages sont associs aux
cristaux de cholestrol (18 % 44 % des cas) qui sont des
produits des membranes cellulaires. ce stade, la rsorp-
tion osseuse est plus avance et visible radiologiquement
par une zone radioclaire de taille variable: on parle de gra-
nulome priradiculaire. On ne retrouve pas de bactries
dans ces lsions si ce n'est dans les phagocytes. L'volution
sans traitement pourra se faire vers une destruction des
65
Dents et sinus
Figure6.2
Exrse d'un kyste au cours d'une chirurgie endodontique.
tissus pri-apicaux, une forme aigu exacerbe, le dvelop-
pement d'un abcs intra- ou extra-oral ou d'une cellulite.
Il peut y avoir galement la formation d'un kyste radiculo-
dentaire associ une parodontite apicale asymptomatique.
La pathognse de ces kystes est unique dans l'organisme.
Ce kyste est form par la prolifration de dbris pithliaux
embryonnaires (dbris pithliaux de Malassez) dans le
ligament parodontal enflamm. Le kyste radiculodentaire
est une cavit pathologique dlimite par un pithlium
squameux non kratinis d'paisseur variable situ dans une
lsion forme l'apex d'une dent. Ce kyste peut tre dit en
poche (pocket cyst), lorsqu'il est attach au foramen apical
ou bien vrai kyste lorsqu'il n'est pas rattach la structure
radiculaire [3]. Ces types de kystes (poche ou vrai) sont clas-
ss par l'Organisation mondiale de la sant (OMS) comme
des lsions d'origine inflammatoires et non pas comme des
lsions noplasiques [15]. La prvalence des kystes parmi les
Examen clinique
G. Mortuaire
Interrogatoire
valuation du terrain
etdescirconstances de survenue
L'interrogatoire orient est une tape importante dans
l'valuation du patient.
66
Figure6.3
Ostite condensante.
parodontites apicales est de 15 % 20 % [3]. Il n'y a aucun
moyen en dehors de l'histologie de dterminer la nature gra-
nulomateuse ou kystique d'une lsion (figure6.2).
D'autres formes histologiques sont possibles bien que
plus rares (ostites condensantes ou ostomylites sclro-
santes). La pathognse n'est pas clairement tablie ce
jour. Ces lsions sont causes par une inflammation chro-
nique de faible intensit ou l'inverse d'une importante
rsistance l'inflammation/infection [16]. Dans ces cas, une
apposition osseuse excessive sera prsente dans la rgion
apicale. Les espaces trabculaires osseux sont rduits et
oblitrs et peuvent tre infiltrs par un petit nombre de
lymphocytes [17] (figure6.3).
Plusieurs lments doivent tre recherchs ou analyss:
le terrain pouvant favoriser l'installation d'une patho
logie nasosinusienne (syndromes dysimmunitaires acquis
ou congnitaux, diabte, hmopathies, traitement immu-
nosuppresseur, radiothrapie externe);
la notion de pathologies nasosinusiennes prexistantes
(rhinite chronique, rhinosinusite diffuse inflammatoire avec
ou sans polype);
 6. Pathologies infectieuses

l'existence d'un facteur dclenchant rcent (abcs den-
taire, pulpite, avulsion, traitement endodontique, curetage
apical d'un granulome ou d'un kyste, pose d'implant ou
chirurgie de rehaussement du plancher maxillaire).
Les traitements que le patient a pu dj recevoir doivent
tre rpertoris:
les antibiotiques (nature, posologie, dure et frquence);
la corticothrapie par voie gnrale (posologie, dure et
frquence);
les traitements topiques (corticothrapie, vasoconstric-
absent; 1=symptme retrouv l'interrogatoire mais non
mentionn spontanment par le patient; 2 = symptme
mentionn spontanment par le patient) ou par le patient
sur une chelle visuelle analogique.
Le retentissement sur la qualit de vie peut tre appr-
ci par des questionnaires de qualit de vie non spci-
fique (SF36) ou des questionnaires spcifiques (SNOT20,
SNOT16, NOSE et RHINO QoL) [20, 21].

teurs, irrigation);
les interventions chirurgicales dj entreprises sur le plan
sinusien (chirurgie endoscopique, sinusotomie par voie
vestibulaire) et/ou sur le plan dentaire (avulsion, reprise de
traitement endodontique, curetage pri-apical, fermeture
de communication buccosinusienne).
valuation des signes fonctionnels
L'identification et la hirarchisation des signes fonctionnels
nasosinusiens permettent de dfinir le diagnostic de rhino-
sinusite [18] et de guider les orientations tiologiques [19].
L'acronyme PADORES correspond :
prurit ou dmangeaisons nasales (P);
troubles de l'odorat (A);
douleurs nasosinusiennes (D);
Examen physique
Rhinoscopie antrieure
etnasofibroscopie
L'examen est ralis avec ou sans application pralable de
vasoconstricteurs et/ou d'anesthsiants locaux. Une valua-
tion quantitative des anomalies observes (topographies
des polypes, aspect des scrtions, intensit de l'dme
muqueux, prsence de synchies ou de crotes) peut tre
obtenue avec le score de Lund-Kennedy [22]. Les prsences
d'un dme au contact du processus unciforme, d'un
polype inflammatoire au mat moyen ou de scrtions
mucopurulentes dans la rgion ostiomatique sont trs
vocatrices d'une pathologie dentosinusienne (figure6.4).

obstruction nasale (O);

rhinorrhes (R); Examen buccodentaire

ternuements en salve (E);

pistaxis (S).
L'examen de l'oropharynx permet d'identifier d'ventuelles
rhinorrhes postrieures mucopurulentes responsables
L'association syndromique obstruction nasale unilatrale,
d'une rougeur pharynge. L'examen dentaire est men en
cacosmie, rhinorrhes mucopurulentes et pesanteur maxil-
particulier en regard des dents antrales (14 17 et 24 27).
laire est trs vocatrice d'une pathologie dentosinusienne.
Il recherche des signes de parodontopathies (tumfaction,
Sur le plan dentaire, sont recherchs une sensibilit des
rougeur, poches parodontales, rcessions gingivales), un
dents au chaud, au froid ou aux boissons etaliments sucrs,
coulement purulent au contact de la couronne ou une
un saignement gingival lors du brossage et une halitose.

Mode d'volution du tableau clinique

La rptition d'pisodes infectieux aigues ou la persistance
d'une symptomatologie nasosinusienne sur plus de douze
semaines voquent la chronicit et peuvent nous orienter
sur une tiologie dentaire.

Intensit des symptmes et

retentissement sur la qualit de vie Figure6.4
Sinusite localise maxillaire gauche d'origine dentaire.
L'valuation de l'intensit des symptmes est ralis de coulement mucopurulent manant du mat moyen gauche avec
manire subjective par le praticien [19] (0 = symptme dme diffus. Dents caries 26 et 27.

67
Dents et sinus
fistule purulente en rgion apicale, une mobilit dentaire,
une carie, des fractures ou des dents rduites l'tat de
racines (figure 6.4). Sont raliss une palpation en regard
Bilan complmentaire
G. Mortuaire
Bilans d'imagerie
dentosinusienne
Une attention toute particulire doit tre porte l'analyse
de l'interface dentosinusienne en regard des dents antrales
(prmolaires et molaires suprieures).
Panoramique dentaire et clichs
centrs (figure6.5)
Le diagnostic de lsions pri-apicales peut s'appuyer sur
des techniques simples et peu coteuses. Alors que le
panoramique dentaire permet d'obtenir rapidement une
apprciation globale du systme dentomaxillaire, les infor-
mations fournies peuvent tre rendues insuffisantes par
la superposition des tissus mous, de dents adjacentes et
la faible rsolution spatiale [23]. Des clichs centrs rtro-
alvolaires sont alors utiles pour bien apprcier l'interface
dentosinusienne. Peuvent tre observes des lacunes arron-
Figure6.5
Imagerie standard de l'interface dentosinusienne.
Clart pri-apicale (flche) en regard de la dent 26 couronne et la dent 27 carie sur panoramique dentaire (A). Clart pri-apicale plus
discrte (flche) sur la dent 12 carie sur clich centr (B).
68
des apex, un sondage parodontal, des tests de vitalit pul-
paire (thermique et lectrique) et des tests de percussion
axiale et transversale.
dies pri-apicales avec une rarfaction de la trame osseuse
alvolaire, une dformation de l'os cortical maxillaire ou
une rupture de celui-ci.
Dentascanner (figure6.6)
partir d'une acquisition hlicodale millimtrique de
coupes axiales, des reconstructions tomodensitomtriques
curvilignes parallles l'arcade dentaire sont obtenues. La
prsence de prothses fixes ou d'obturations mtalliques
engendre le plus souvent des artefacts au niveau des cou-
ronnes qui ne gnent pas l'analyse de l'os alvolaire et de
l'apex dentaire. En cas d'artefact radiculaire, des algorithmes de
reconstruction d'image permettent d'en rduire l'impact [24].
L'interprtation des images est mene sur les coupes
axiales, les reconstructions panoramiques et coronales
obliques. Le dentascanner est un examen trs performant
pour dtecter prcocement des lsions priradiculaires
dbutantes, des foyers ostitiques ou des kystes odonto-
gniques. La corticale de l'infrastructure du sinus maxillaire
 6. Pathologies infectieuses

Figure6.6
Exploration tomodensitomtrique des dents antrales.
paississement en cadre du sinus maxillaire droit (*) au contact d'un granulome pri-apical (flche) sur TDM en coupe coronale (A) lysant
leplancher du sinus maxillaire en denta scan (encadr A).
Comparaison des images obtenues en TDM et en CBCT en coupe coronale (B) en regard d'un granulome apical (flche).
Reconstruction panoramique du CBCT (C) identifiant ce granulome (flche).
Reconstruction multiplanaire du CBCT (D) en regard de ce granulome (flche).

peut tre dforme, refoule vers le haut, amincie et mme
dhiscente en regard de la lsion pri-apicale. Sont aussi
identifies des anomalies du traitement endodontique
(obturation canalaire insuffisante ou dpassement apical
de pte dentaire). De petites communications buccosinu-
siennes peuvent tre aussi observes grce aux reconstruc-
tions coronales du plancher maxillaire.
Tomodensitomtrie nasosinusienne
avec tude des racines dentaires
(figure6.6)
La tomodensitomtrie (TDM) non injecte en coupes
axiales avec reconstructions coronales et sagittales est l'exa-
men de rfrence dans le cadre du bilan des rhinosinusites
chroniques. La recherche d'une tiologie au niveau de
l'interface dentosinusienne impose que les coupes en pro-
jection du plancher de l'os maxillaire dpassent le plan des
couronnes des dents antrales [25]. Les informations four-
nies sur le plan dentaire sont moins prcises que celles du
dentascanner pour dterminer la ou les dents incrimines.
En revanche, la TDM permet de bien analyser la permabi-
lit du complexe ostiomatale, le degr d'paississement de
la muqueuse sinusienne guidant ainsi les indications ven-
tuelles de matotomie moyenne. La prsence d'une greffe
fongique intrasinusienne est suspecte devant l'observa-
tion d'hyperdensits intrasinusiennes de tonalit calcique
ou mtallique type de fines calcifications ou de concr-
tions plus denses.
Tomographie volumique numrique
(CBCT, pour cone beam computed
tomography) (figure6.6)
Introduit en 1998, le CBCT est devenu la technique de rf-
rence en odontostomatologie. Cette technique d'imagerie
permet d'offrir une rsolution spatiale suprieure celle de
la TDM et du dentascanner tout en rduisant la dose d'ir-
radiation dlivre au patient jusqu' un facteur10 [26]. Le
cot est galement moindre. La rsolution en contraste est
en revanche infrieure celle de la TDM. Le CBCT ne per-
met donc pas une analyse des tissus mous et une mesure
69
Dents et sinus
de densit [27]. Le CBCT est devenu un examen incontour-
nable pour analyser finement l'anatomie radiculocanalaire
et apicale et leurs rapports au plancher sinusien [28].
L'acquisition du volume tudier s'effectue en un
temps assez long (9 30 secondes) source d'artefacts de
mouvement. Les images tablies selon un plan axial sont
secondairement traites pour obtenir des reconstructions
multiplanaires (coronales et sagittales), panoramiques
(parallles la crte alvolaire) ou orthogonales (per-
pendiculaires la crte alvolaire). Ces reconstructions
permettent de limiter l'impact des artefacts lis aux traite-
ments conservateurs sur la couronne ou la racine.
Le CBCT est trs performant pour analyser la qualit des
traitements endodontiques sur des racines dont l'orientation
spatiale peut tre complexe et pour identifier des anomalies
pri-apicales ou priradiculaires de petite taille [29]. Sur une
srie de 888 images de patients prsentant des pathologies
endodontiques, Estrela etal montraient que le CBCT tait
plus performant que le panoramique dentaire et les clichs
centrs pour identifier des anomalies pri-apicales [30]. Le
CBCT est aussi trs performant pour identifier des fractures
radiculaires sur des dents traites ou non [31]. De par la
faible rsolution en contraste, le CBCT ne peut en revanche
pas discerner les lsions tissulaires et distinguer par exemple
un granulome et un kyste pri-apical.
Sur le plan sinusien, le CBCT permet de visualiser
des paississements muqueux du bas-fond sinusien qui
peuvent tre plus ou moins rguliers, linaires ou lgre- choix de la mthode de culture (type de milieu, aro- et/ou
ment mamelonns, partiel ou en cadre, des formations
kystiques sous muqueuses, des calcifications linaires
paraparitales ou, plus tardivement, un paississement des
parois sinusiennes tmoignant souvent de la chronicit du
processus inflammatoire.
Imagerie par rsonance magntique
(IRM) nasosinusienne
Cet examen est utilis en seconde intention pour mieux
prciser la nature des atteintes tissulaires lorsqu'un doute
diagnostic existe vis--vis d'une pathologie tumorale ou
d'une pathologie fongique invasive. En cas de comblement
maxillaire complet avec un refoulement, voire une lyse, des
structures osseuses mdianes sur la TDM ou le CBCT, l'IRM
permet dans ce cas de sinusite maxillaire plus de dis-
tinguer la prsence d'un polype antrochoanal, d'une pyo-
cle, d'une balle fongique ou d'une lsion tumorale type
papillome invers. L'IRM est aussi utile dans les formes de
sinusites d'origine dentaire compliques avec infiltration
70
inflammatoire des parties molles prmaxillaires ou infra-
temporales, ou en cas de complications infectieuses intraor-
bitaires (intra- ou extraconiques) ou crbromninges
et dans les sinusites d'origine dentaire avec complications
vasculaires type de thrombophlbites. Dans ce contexte
de sinusite complique, l'IRM tablit le bilan lsionnel
etpermet de suivre la rgression des processus infectieux
et inflammatoires.
Bilans microbiologiques
etanatomopathologiques
Prlvements vise
bactriologiques
Le recueil des suppurations peut tre ralis en consulta-
tion par un couvillon ou par aspiration des scrtions. Ce
recueil doit viter toute contamination par la flore com-
mensale cutanomuqueuse au contact du seuil narinaire.
Sous contrle optique, il doit tre men au mat moyen ou
au contact du rcessus ethmodosphnodal pour tre le
plus spcifique. La ralisation du prlvement lors de l'acte
chirurgical permet de diminuer le risque de contamination
et d'augmenter la prcision du geste.
Une analyse directe est systmatiquement ralise. Le
anarobie) est dtermin par le microbiologiste sur la base
de la qualit de la demande d'analyse prcisant les circons-
tances cliniques et les traitements antibiotiques dj reus
ou en cours.
Prlvements vise mycologiques
Le recueil est ralis en conditions d'asepsie opratoire
lorsqu'une rhinosinusite fongique est suspecte. Le matriel
collect lors d'un geste de matotomie doit tre aussitt
conditionn pour viter toute contamination par la pr-
sence d'agents fongiques ubiquitaires en suspension dans
l'air. L'analyse mycologique est guide par la qualit des
informations cliniques fournies par le clinicien.
Prlvements
anatomopathologiques
Une analyse architecturale et cytologique de la muqueuse
nasale est raliser lors de tout geste de drainage c hirurgical

avec ouverture sinusienne. Elle dcrit le plus souvent une
inflammation muqueuse diffuse non spcifique avec infiltra-
tion lymphoplasmocytaire. Dans le cadre des rhinosinusites
fongiques invasives, elle permet de confirmer l'envahisse-
ment de la muqueuse par l'agent fongique. Dans le cadre
des rhinosinusites fongiques allergiques, des arguments
diagnostiques peuvent tre observs: infiltration majeure
Complications sinusiennes: sinusites bactriennes,
fistulesbuccosinusiennes
P.-L. Bastier, L. Le Taillandier de Gabory
Les pathologies et traitements dentaires peuvent entraner
des complications sinusiennes du fait de la proximit entre
les racines dentaires et le sinus maxillaire (SM).
La diffusion d'une infection dentaire vers le sinus entra-
nera une sinusite maxillaire odontogne (SMO) qui devra
tre diffrencie des sinusites rhinognes. Les SMO sont
encore aujourd'hui sous-diagnostiques et doivent bn-
ficier d'un traitement propre incluant celui de la cause
dentaire [32, 33]. Ce traitement dentaire peut tre conser-
vateur ou non entranant des avulsions. Certaines avulsions
peuvent conduire vers une fistule buccosinusienne (FBS) si
l'infection n'est pas contrle.
l'inverse, les avulsions dentaires en dehors de toute
sinusite peuvent tre l'origine d'une FBS qui pourra entra-
ner court terme le dveloppement d'une SMO.
Sinusites bactriennes
d'originedentaire
Les SMO reprsentent entre 8 % et 72 % des sinusites maxil-
laires chroniques unilatrales et cette incidence semble en
augmentation [3437].
tiologie
Les causes iatrognes (extractions dentaires, chirurgie
implantaire, corps trangers, traitements endodontiques)
sont responsables de 31 % 66 % des SMO [3840].
Les causes de SMO non-iatrognes les plus frquentes
sont les lsions de priodontite et les infections pri-apicales
(de 29 % 69 % des SMO) [3840]. Les autres causes sont
6. Pathologies infectieuses
en polynuclaires osinophiles, prsence de cristaux de
Charcot-Leyden. Enfin, l'analyse anatomopathologique
permet d'liminer un diagnostic diffrentiel (vascularites,
granulomatoses, tumeurs bnignes ou malignes).
Sur le plan dentaire, une analyse de la poche kystique
peut tre propose en cas de doute diagnostic.
les traumatismes dentaires et les communications buccosi-
nusiennes [41].
Les dents le plus souvent l'origine des SMO sont la
premire molaire suprieure (22 % 55 % des SMO) et la
deuxime molaire suprieure (4 % 48 % des SMO) du
fait de leur proximit par rapport au plancher sinusien
[36, 38, 39].
Physiopathologie
Le point de dpart de la SMO est une infection dentaire
(endodontique, priodontique, pri-implantaire) ou une
communication buccosinusienne.
La diffusion de l'inflammation et de l'infection se fait de
faon ascendante travers le plancher du SM. L'rosion de
cette barrire peut tre progressive du fait de phnomnes
infectieux, ou brutale lors d'un traumatisme ou d'une cause
iatrogne. Plus l'paisseur du plancher du SM est faible, plus
le risque de SMO est lev lors des infections dentaires [42].
La diffusion de l'infection dentaire vers le sinus est aussi pos-
sible sans destruction osseuse: soit au niveau des zones o
les apex ne sont couverts que par de la muqueuse, soit par
les anastomoses intraosseuses entre la vascularisation des
rgions apicales et celle de la muqueuse sinusienne [42, 43].
L'infection dentaire entrane initialement une inflamma-
tion de la muqueuse sinusienne. La rupture de la muqueuse
sinusienne entranera un passage bactrien vers le SM et le
dveloppement de la SMO [41]. La progression de l'infec-
tion se fait du fond du sinus vers le haut [37]. Le comble-
ment de l'unit ostiomatale n'est retrouv que dans 25 %
des SMO limites au SM et ne reprsenterait donc pas un
des phnomnes initiateurs des SMO [37].
71
Dents et sinus
L'extension de l'infection est possible de proche en
proche vers les autres sinus [40]. L'extension l'ethmode
est retrouve dans 30 % 65 % des SMO, celle au sinus fron-
tal dans 7 % 43 % des SMO, celle au sphnode dans 3,7 %
des cas [39, 40, 44].
Les complications orbitaires et intracrniennes des
sinusites rhinognes peuvent aussi survenir en cas de
SMO [45].
Bactriologie
La flore des SMO est plurimicrobienne et correspond
une flore oropharynge mixte associant germes arobies et
anarobies [41, 46].
Les bactries anarobies prdominent de faon isole
ou associe aux arobies. Les travaux de Brook et al. sur
28 cas de SMO chroniques ont retrouv une infection
mixte germes arobies et anarobies dans 50 % des cas,
anarobies seuls dans 39 % des cas et arobies seuls dans
11 % des cas [47]. Peptostreptococcus spp, Fusobacterium
spp, Prevotella spp et Porphyromonas spp sont les bactries
anarobies les plus frquemment impliqus dans les SMO
chroniques [46, 47]. La croissance des anarobies est favo-
rise par le dysfonctionnement ostiomatal, la diminution
du pH local et celle de la pression en oxygne intrasinu-
sienne lors des sinusites chroniques [41, 48].
Les bactries arobies les plus frquemment retrouves
dans les SMO sont les S. aureus, S. pneumoni, les strep-
tocoques -hmolytiques et les staphylocoques coagulase-
ngatifs [44, 46, 47].
Des bactries arobies et anarobies scrtrices de
-lactamases sont identifies chez 50 % des patients pr-
sentant une SMO aigu et chez 75 % des patients avec
une forme chronique [47]. Ces bactries restent en gnral
sensibles aux cphalosporines ou l'association amoxi-
cilline + acide clavulanique [46]. Les bactries anarobies
rsistantes aux pnicillines et aux macrolides sont sensibles
le plus souvent au mtronidazole et/ou aux fluoroquino-
lones [46].
Aspects cliniques des sinusites
maxillaires odontognes
L'ge moyen des patients atteints de SMO est compris
entre 43 et 55ans [3840, 49].
Les SMO peuvent se manifester par des formes aigus
et chroniques. Les formes aigus cdent le plus souvent
aux antibiotiques et peuvent rcidiver tant que la cause
dentaire n'a pas t diagnostique et traite [42]. La
72
dure moyenne des symptmes avant diagnostic est de
2,6ans [44].
Les symptmes accompagnant la SMO sont peu spci-
fiques. Les patients rapportent une obstruction nasale uni-
latrale dans 18 % 46 % des cas, une rhinorrhe antrieure
et/ou postrieure dans 44 % 81 % des cas et des douleurs
faciales dans 33 % 90 % des cas [3537, 39].
La cacosmie objective est classiquement associe avec
l'origine dentaire des sinusites maxillaires. Elle est rapporte
dans 13 % 73 % des SMO [34, 35, 37, 39, 44]. Elle serait plus
frquente dans les SMO que dans les sinusites maxillaires
non odontognes (21,9 % vs 5 %) [36].
Les douleurs dentaires ne sont pas systmatiques dans
les SMO et leur absence ne doit pas faire liminer une cause
dentaire [32]. Elles sont retrouves dans 29 % 42 % des cas
[34, 37, 44].
L'unilatralit des symptmes est un caractre vocateur
des SMO. Mme si elle n'est pas spcifique, l'association
entre symptmes sinusiens unilatraux et cacosmie doit
faire voquer une cause odontogne, en particulier en cas
de rsistance au traitement [32].
L'examen endonasal est peu spcifique, montrant un
coulement purulent et/ou des formations polypodes
au niveau du mat moyen (figure6.7) [35, 41]. L'examen
Figure6.7
Aspect endonasal d'une sinusite maxillaire odontogne gauche.
Il existe un coulement purulent (tte de flche) entre le cornet
moyen (CM) et le processus unciforme (PU) qui est refoul
mdialement dans le mat moyen par la collection intrasinusienne
(CI: cornet infrieur; S: septum nasal).

dentaire permet d'identifier la cause de la SMO comme
dcrit prcdemment (voir paragraphe Examen
clinique).
Diagnostic
Le diagnostic de sinusite maxillaire bactrienne est le plus
souvent clinique. En revanche, le diagnostic de l'origine
dentaire d'une sinusite fait appel aux examens d'imagerie.
Imagerie
La sensibilit du panoramique dentaire et des clichs endo-
buccaux est infrieure celle du scanner et du cone beam
dans la dtection des pathologies pri-apicales et prio-
dontiques. Ces clichs plans ne permettent pas d'iden-
tifier la cause dentaire dans 60 % 86 % des cas [44, 50].
Le scanner identifie la cause dentaire dans 86 % 100 %
des cas (figure6.8) [44, 49]. L'analyse du scanner doit tre
rigoureuse: la pathologie dentaire ne serait identifie par le
radiologue que chez 30 % 38 % des patients prsentant
une SMO avec signes dentaires visibles aprs relecture du
scanner [37, 44].
Le comblement intrasinusien est le plus souvent aspci-
fique. Il peut tre partiel, avec un niveau hydroarique, ou
complet. La prsence d'hyperdensits au sein de ce comble-
ment doit faire suspecter l'existence d'une balle fongique,
d'un corps tranger ou d'une actinomycose.
Figure6.8
Scanner en coupe coronale d'une sinusite maxillaire odontogne
droite lie un kyste radiculodentaire de la dent 17.
La lyse osseuse a entrain la formation d'une fistule entre le kyste et
le sinus (tte de flche)
6. Pathologies infectieuses
Le scanner sinusien permet de prciser l'extension de la
sinusite : maxillaire, ethmodale antrieure et postrieure,
frontale, sphnodale. Cette extension permettra de plani-
fier l'ventuel geste chirurgical. Le cone beam et le dentas-
canner prsentent le dfaut de ne pas analyser l'ensemble
des cavits sinusiennes du fait de leur fentre troite [51].
Autres examens
Le prlvement de pus au mat moyen et son analyse
bactriologique peuvent mettre en vidence les germes
en cause et l'antibiogramme permettra d'adapter l'anti-
biothrapie. Ce prlvement doit tre ralis de faon
protge et autoriser la mise en vidence des bactries
anarobies [44].
Prise en charge thrapeutique
Le traitement des SMO fait appel trois modalits th-
rapeutiques : le traitement de la cause dentaire, l'antibio-
thrapie et le traitement de la consquence sinusienne. Le
traitement de la cause dentaire sera discut dans les cha-
pitres suivants.
Antibiothrapie
L'antibiothrapie doit tre active sur les germes arobies
et anarobies de la flore buccale et secondairement adap-
te aux rsultats des cultures et de l'antibiogramme [41].
L'antibiothrapie classique utilise les aminopnicillines
mais la prvalence des bactries scrtrices de -lactamases
implique d'utiliser l'association amoxicilline + acide cla-
vulanique, les cphalosporines ou les macrolides [48].
L'utilisation du mtronidazole est possible mais doit tre
associe une molcule efficace contre les germes arobies
[47]. L'utilisation des fluoroquinolones est recommande
par certains auteurs car actives contre les bactries rsis-
tantes l'amoxicilline+l'acide clavulanique [46, 51, 52].
La dure de l'antibiothrapie varie de 7 28jours dans la
littrature [41, 48]. Elle devra encadrer le geste dentaire et
l'ventuel geste chirurgical.
Chirurgie endonasale
La chirurgie sinusienne doit tre rserve aux checs du
traitement mdical. La matotomie moyenne par voie
endoscopique permet de drainer le SM, de raliser le
dbridement des tissus infects et l'exrse d'ventuels
corps trangers, de raliser des prlvements vise bac-
triologique et de rendre le sinus accessible aux lavages
73
Dents et sinus
postopratoires [41]. Le geste doit tre tendu toutes
les cavits sinusiennes impliques en cas de pansinusite
antrieure et/ou postrieure [52]. La chirurgie en l'absence
de traitement dentaire a peu de probabilit de gurir le
patient [35, 44].
Un abord endobuccal vestibulaire suprieur (Caldwell-
Luc) ou une matotomie infrieure pourra tre utile en
cas de lsion dentaire non accessible par voie endonasale
(corps tranger, kyste radiculodentaire volumineux),
Figure6.9
Scanner en coupes coronales d'une sinusite maxillaire
odontogne droite avant et aprs traitement.
A. Scanner avant traitement: il existe un comblement complet du sinus
maxillaire droit en lien avec une priodontite de la dent 17. B. Scanner
de contrle un mois aprs la fin du traitement par avulsion de la dent
17 et 15jours d'antibiothrapie: le comblement sinusien a disparu et il
persiste une fine pachymuqueuse en regard du bas fond sinusien.
74
notamment lorsque le plancher du sinus maxillaire est plus
bas que le plancher de la fosse nasale [41].
Stratgie thrapeutique
Le schma de prise en charge propos associe en premire
intention le traitement de la dent causale et une antibioth-
rapie spectre adapt pendant 15 21jours. Un scanner de
contrle peut tre ralis en cas de doute sur la rsolution
de la SMO. Il sera fait au moins quatre semaines aprs la
fin du traitement antibiotique en raison du retard la nor-
malisation radiologique du contenu sinusien en dpit de
la disparition des symptmes (figure 6.9). Les traitements
symptomatiques habituels des sinusites sont aussi associs:
irrigations nasales, dcongestionnants locaux, antalgiques
et antipyrtiques [41].
En cas de persistance des symptmes et des signes au
scanner, le traitement chirurgical pourra tre propos. Il
sera propos d'emble en cas de corps tranger du SM ou
de FBS [40].
Le taux de gurison aprs traitement dentaire, antibio-
thrapie et chirurgie est de 93 % 95 % [34, 40]. Les checs
sont lis la formation de synchies et la stnose de l'os-
tium maxillaire aprs la chirurgie ainsi qu' la persistance de
la cause dentaire [40].
Fistules buccosinusiennes
La littrature diffrencie les FBS des communications buc-
cosinusiennes (CBS): la FBS correspond une CBS chroni-
cise avec pithlialisation et persistance du trajet fistuleux
entre le sinus et la cavit buccale [53]. La fermeture pr-
coce des CBS peut viter cette chronicisation et ses cons-
quences sinusiennes.
tiologie et physiopathologie
Les FBS sont le plus frquemment des complications des
extractions dentaires, en particulier les premires et deux
imes molaires suprieures [5356]. L'ouverture d'un kyste
apical vers le SM est une cause de FBS spontane du fait de
la communication de ce kyste avec la cavit buccale, soit
par le canal radiculaire, soit par le ligament priodontique
[44, 49]. Elles peuvent faire suite un traumatisme, la
rsection de lsions tumorales bnignes ou malignes du
maxillaire ou une ostoncrose [48].
Aprs l'vnement initial, la CBS peut soit se fermer soit
se chroniciser vers la FBS du fait de l'inflammation cre
par la flore locale et du passage de l'air du sinus vers la cavit
 6. Pathologies infectieuses

buccale chaque expiration. Les muqueuses buccales indispensables quelle que soit la technique. La fermeture
et sinusiennes vont progressivement entrer en contact au muqueuse doit toujours s'effectuer sans tension [54].
niveau de la communication et permettre sa persistance [53]. Une antibiothrapie pr- et postopratoire ainsi qu'un
geste de chirurgie endoscopique pourront tre ncessaires
en cas de SMO associe la FBS [48].
Signes cliniques Le patient devra viter tous les efforts de pression qui
pourraient entretenir la FBS ou fragiliser sa fermeture: mou-
Les FBS peuvent se manifester par la perception d'un cou-
chage, toux, blocage des ternuements [41]. L'alimentation
lement nausabond dans la cavit buccale et par la sen-
sation du passage des liquides de la bouche vers la fosse
nasale. La sensation du passage de l'air vers la cavit buccale
pourra survenir lors d'efforts en pression (ternuements
bloqus, mouchages, manuvre de Valsalva).
l'inspection endobuccale, la FBS pourra tre visualise
spontanment en fonction de sa taille et de sa localisa-
tion. Il faudra noter sa position, sa taille et l'existence ou
non dephnomnes inflammatoires en regard. En cas de
FBS de taille minime, une manuvre de Valsalva ralise la
bouche ouverte pourra permettre de visualiser la formation
de bulles d'air au niveau de la fistule.
Les FBS s'accompagnent de SMO dans 70 % des cas envi-
ron [24].

Examens complmentaires
Le scanner ou le cone beam permettent d'objectiver une
FBS, de mesurer la taille du dfect osseux et d'apprcier
l'existence d'une complication sinusienne ou la prsence
d'un corps tranger intrasinusien (figure6.10) [53]. Ils aide-
ront aussi au diagnostic tiologique de la FBS si celui-ci n'est
pas vident.

Prise en charge
La fermeture d'une CBS doit tre ralise dans les
2448heures aprs sa survenue, avant que n'apparaissent
les phnomnes infectieux sinusiens avec un risque de
chronicisation vers la FBS [56].
En cas de CBS infrieure 5mm, la fermeture spontane
est possible grce aux caillots et au tissu de granulation qui
se dveloppent dans l'alvole [41, 53].
En cas de CBS suprieure 5mm ou de FBS, la ferme-
ture devra tre ralise de faon chirurgicale [41]. De nom-
breuses mthodes de fermeture ont t dcrites et peuvent
tre associes entre elles: lambeau buccal trapzodal, lam- Figure6.10
beau de muqueuse du palais, lambeau du corps adipeux Scanner en coupe coronale (A) et sagittale (B) d'une pansinusite
de la joue, lambeau de langue, greffe osseuse, biomatriaux droite aprs extraction traumatique de la dent 17.
Il existe une communication buccosinusienne en regard de la dent
[53, 54]. La rsection du trajet fistuleux, la rsection des tis- extraite. Un fragment dentaire est visible dans le sinus (tte de
sus infects et le traitement de la cause sous-jacente sont flche).

75
Dents et sinus
devra tre adapte (aliments peu friables, faciles mcher,
lisses, sans grains) et le brossage des dents ralis avec une
brosse souple.
Les taux de russites de ces techniques varient entre
87% et 97 % [53, 55, 56].
Conclusion
Les SMO sont une pathologie encore sous-diagnostique
et doivent tre voques systmatiquement devant une
Stratgie thrapeutique et rsultats selon les tiologies
A. Gaudin, S. Catros
Stratgies et indications
Quelles stratgies thrapeutiques employer face aux infec-
tions dentaires? Les options sont nombreuses. On peut
globalement distinguer trois approches. La premire, la plus
simple consiste extraire la dent ou la racine concerne
(amputation radiculaire). La seconde, plus conservatrice, a
pour objectif la conservation de la dent mais peut revtir
diffrents aspects : un traitement endodontique (traite-
ment des racines), un retraitement orthograde si la dent est
dj traite, ou une chirurgie endodontique (retraitement
rtrograde) si l'abord envisag est chirurgical. Enfin, la trois
ime option consiste raliser un suivi clinique et radio-
logique. Ainsi, en fonction de la symptomatologie, de la
faisabilit des diffrentes options, des solutions de rempla-
cement d'une dent manquante, des souhaits des patients
ou de l'tat gnral, la dcision peut tre difficile appr-
cier. De plus, les progrs techniques et la comprhension
des phnomnes biologiques permettent d'obtenir des
taux de succs levs, quelles que soient les thrapeutiques
envisages. Par consquent, la prise de dcision lorsqu'une
dent prsente une infection dentaire ne peut pas tre base
uniquement sur le pronostic de chacune des interventions
considres. La prise de dcision doit tre partage avec le
patient et il ne faut pas omettre de l'informer des complica-
tions potentielles de chacune des thrapeutiques.
Avant de pouvoir prendre une dcision et d'envisager
une stratgie thrapeutique, un diagnostic clinique prcis
doit tre pos. L'anamnse permet, outre le fait d'analyser
la symptomatologie, de connatre l'tat gnral du patient,
l'historique dentaire et les souhaits du patient. L'examen
76
sinusite maxillaire aigu ne rpondant pas au traitement
mdical. Le scanner est l'examen de rfrence dans le
cadre des SMO du fait des nombreux faux ngatifs des
clichs dentaires standard. Le traitement de la causeden-
taire ne devra pas tre nglig car il peut permettre la
rsolution des symptmes en association avec une anti-
biothrapie adapte. La chirurgie sinusienne par voie
endoscopique doit tre rserve aux checs du traite-
ment mdical.
permet d'valuer les paramtres cliniques et radiologiques
pouvant influencer la prise de dcision tels que l'tat paro-
dontal, la possibilit de restaurer la dent de manire fonc-
tionnelle, esthtique et durable dans le temps ainsi que la
faisabilit technique de chacune des options envisages.
Extraction ou amputation radiculaire
Les solutions radicales (extraction ou amputation radicu-
laire) seront envisages dans les situations suivantes:
fracture irrparable;
support osseux insuffisant;
maladies parodontales non stabilises;
certaines pathologies gnrales o les foyers infectieux
dentaires prsentant un risque important de dcompensa-
tion (risque d'endocardite);
caries profondes et/ou non accessibles un traitement;
impossibilit de traitements endodontiques ni par voie
orthograde ni par voie chirurgicale (anatomie complexe,
rsorption radiculaire importante ou non accessible, perfo-
ration large et profonde par un tenon radiculaire);
chec d'une thrapeutique endodontique ou non amen-
dement des signes cliniques lors des tapes de dsinfection.
L'extraction de la dent ou l'amputation de la racine cau-
sale permet alors d'accder directement au site infect et
d'liminer le tissu de granulation et/ou le kyste pri-apical.
Surveillance
Dans les autres cas, une valuation de la difficult et de la
faisabilit devra tre envisage.

Un suivi clinique et radiologique pourra tre envisag
chez un patient ne prsentant pas de signes cliniques, pas
d'volution ngative radiologique, lorsque le bnfice/
risque pour un traitement ou retraitement endodontique
est dfavorable, et lorsque la prsence d'un foyer infectieux
potentiel est compatible avec l'tat de sant gnral du
patient. Cette situation devra tre explique avec les risques
potentiels afin d'instaurer un suivi rgulier chez ces patients.
Traitement conservateur
endodontique
Dans les autres situations ncessitant un traitement et o la
conservation de la dent est envisage, le chirurgien-dentiste
ou un chirurgien-dentiste spcialis dans les traitements
endodontiques (endodontiste) pourra proposer une thra
peutique adapte [57].
Dans les cas de parodontite apicale aigu, l'objectif est
le retour la normale des tissus pri-apicaux, cela est envi-
sageable par un traitement endodontique qui liminera
les irritants situs dans le canal radiculaire. Le traitement
endodontique consiste tout d'abord se mettre dans des
conditions d'asepsie idales afin de ne pas introduire de
nouveaux germes dans le rseau canalaire. Pour cela, aprs
une mise en condition parodontale (dtartrage), une dsin-
fection de la dent (chlorhexidine), un champ opratoire
digue dentaire est plac autour de la dent (figure6.11).
Malgr l'importance et les avantages procurs par ce
champ opratoire (accs, visibilit, rservoir d'antiseptiques,
absence de risque d'ingestion ou d'inhalation d'instruments
endodontiques), il faut savoir que peu de praticiens l'uti-
lisent de manire rgulire [58]. Ensuite, la lsion carieuse
est limine et la dent reconstitue provisoirement avant
A B
Figure6.11
Digue au cours d'un traitement endodontique.
1A: plan large; 1B: gros plan.
6. Pathologies infectieuses
de commencer dsinfecter rellement le contenu cana-
laire. La premire tape consiste trpaner la dent afin
d'accder au contenu canalaire (cavit d'accs); les canaux
sont ensuite mis en forme l'aide d'instruments manuels et
mcaniss. Le but de cette instrumentation est d'largir les
portions canalaires pour permettre la dsinfection chimique
par des produits d'irrigation (hypochlorite de sodium: entre
2,5 % et 6 %) tout en respectant au maximum l'anatomie
canalaire afin de ne pas fragiliser mcaniquement la dent.
Aprs la dsinfection de la dent, les canaux sont schs
(pointe papier ou microaspiration). Si la dent est asympto-
matique et que les canaux sont propres et secs, l'obturation
tridimensionnelle peut tre envisage. On utilise en gn-
ral l'association d'un ciment endodontique et de cnes de
gutta-percha qui pourront tre condenss et/ou chauffs:
ce stade, l'objectif est de prenniser le travail de dsin-
fection effectu prcdemment. L'obturation permet de
raliser une barrire tanche pour les tissus pri-apicaux et
de priver de nutriments les bactries qui sont inaccessibles
l'instrumentation et aux produits de dsinfection. Afin de
prvenir toute rcidive de colonisation bactrienne du sys-
tme endocanalaire, une reconstitution coronaire tanche
doit tre place dans la mme sance dans l'attente d'une
solution dite permanente (amalgame, soin composite,
onlay, couronne). Dans les situations o la dent ne peut tre
obture immdiatement, une mdication temporaire est
place dans le canal (hydroxyde de calcium).
Dans le cas o la dent est dj traite, la procdure est la
mme mais pour pouvoir nettoyer et dsinfecter la dent, le
praticien devra dmonter les ventuels tenons ou ancrages
radiculaires et retirer l'ensemble des lments situs dans le
canal qui ont pu tre placs (ciments d'obturation, gutta-
percha, cnes d'argent, tuteur plastique, fragment d'instru-
ment endodontique, etc.). Ces situations de retraitement
77
Dents et sinus

A B C
Figure6.12
Gurison d'une infection pri-apicale.
2A: situation initiale; 2B: situation aprs l'obturation endodontique; 2C: lsion en voie de gurison aprs un an de suivi.

sont plus complexes et plus chronophages que les traite-

ments initiaux. Lorsque le diagnostic est correct et que les
procdures des traitements sont respectes, les traitements
et retraitements orthogrades peuvent prsenter un bon pro-
nostic entre 80 % et 90 %; on peut alors observer une recons-
titution ad integrum des tissus pri-apicaux [59] (figure6.12).
Il est galement possible d'envisager un traitement chirur-
gical conservateur appel chirurgie endodontique ou
retraitement endodontique rtrograde. L'accs chirurgical
sera prfr dans les situations o le bnfice/risque du traite-
ment ou retraitement est dfavorable (par exemple, lorsqu'une
couronne prothtique est satisfaisante ou s'il y a un risque de
fracture dentaire lors du dmontage des tenons et ancrages
radiculaires), dans les cas o il est impossible d'accder aux
canaux (anatomie particulire, fracture instrumentale) ou
dans les situations o les dents sont intgres dans des recons-
tructions complexes de type bridge complet. Afin d'accder
la lsion, on ralise un lambeau mucopriost en regard de
l'apex de la dent pour cureter la lsion. Il est primordial d'asso- Figure6.13
cier ce temps chirurgical un temps endodontique sous peine Exemple d'obturation endodontique, mettant en vidence delta
de rcidive du fait de l'tiologie situe au niveau radiculaire. apical et canal latral dans le tiers apical de la racine.
Aprs avoir limin la lsion (qui peut tre un granulome ou
un kyste), le chirurgien sectionnera l'extrmit radiculaire. La
longueur de la rsection doit tre au moins de 3mm afin de nettoyer. Pour ce faire, des aides optiques (microscope ou
pouvoir liminer les complexits de l'extrmit apicale (deltas, loupes), associes des colorants (bleu de mthylne) sont
ramifications et canaux latraux) [60] (figure6.13). des aides prcieuses. Les canaux sont mis en forme par des
Un examen de l'apex de la racine doit tre men afin inserts ultrasonores sur une longueur allant de 3 9mm.
de retrouver les isthmes et canaux qu'il sera impratif de Cette prparation a retro est finalement obture l'aide de
78

ciments silicates (MTA) ou d'autres matriaux d'obturation
comme les ciments d'oxyde de zinc amliors (IRM, EBA),
afin d'tanchifier l'extrmit radiculaire (figures6.14 et 6.15).
Les tissus mous sont ensuite repositionns l'identique
et suturs.
La chirurgie endodontique est considre comme la
dernire possibilit de conserver la dent sur l'arcade. Le
pronostic de cette intervention a longtemps t considr
comme incertain avec des taux de russite trs variables
allant de 25 % 90 %. Depuis les vingt-cinq dernires
annes, la chirurgie endodontique a normment volu.
Les avances techniques ont permis d'augmenter nette-
ment le pronostic et de pouvoir annoncer des taux de rus-
site levs tout fait comparables avec les implants et les
Figure6.14
Isthme et canaux au cours d'une chirurgie endodontique.
Figure6.15
Obturation ciment MTA au niveau des racines vestibulaires,
premire molaire maxillaire.
6. Pathologies infectieuses
retraitements orthogrades. Les taux de succs actuels sont
de suprieurs 85 % selon les auteurs [61, 62] (figure6.16).
Il existe peu d'tudes comparant le retraitement ortho-
grade et la chirurgie endodontique. Del Fabbro et al
concluent dans leur tude une supriorit court terme
au niveau de la cicatrisation apicale pour les retraitements
rtrogrades [63]. Une autre mta-analyse, plus rcente,
mobilisant les techniques actuelles de chirurgie endo-
dontique, montre que la chirurgie endodontique prsente
une cicatrisation osseuse rapide et un meilleur taux de suc-
cs (tudes infrieures deux ans ou entre deux et quatre
ans); cependant, pour des tudes plus long terme (sup-
rieures quatre ans), il n'y a pas de diffrence significative
entre les deux techniques [64].
La plupart des lsions pri-apicales montrent une cica-
trisation aprs thrapeutique non chirurgicale; un retour
la normale sur le plan radiologique est observ le plus
souvent [65].
Le pronostic est-il influenc par la prsence d'un kyste
radiculodentaire? Un kyste radiculodentaire ne peut tre
diagnostiqu qu'uniquement aprs biopsie et examen histo-
logique. Il a t dmontr qu'une cicatrisation tait possible
sans traitement chirurgical, notamment dans les cas de kystes
en poche [66]. Des cicatrisations sont tout fait possibles sans
traitement chirurgical avec des lsions suprieures 10mm
de diamtre. Par consquent, si un traitement orthograde est
possible, il sera privilgi en premire intention. Le traitement
chirurgical sera envisag en seconde intention [67, 68].
Comment valuer le succs?
Les tudes sur le succs en endodontie sont bases, d'une
part, sur des paramtres subjectifs (absence, rgression ou
persistance de symptmes) et, d'autre part, sur des para-
mtres objectifs (examen radiologique 2D et dsormais 3D
avec l'apparition et la dmocratisation du CBCT). La dfini-
tion d'un chec endodontique correspond l'apparition ou
la persistance de signes cliniques et/ou d'une image radio-
claire appele lsion inflammatoire priradiculaire d'origine
endodontique (LIPOE). La notion de succs endodontique
est plus dlicate dfinir. En effet, l'chec endodontique
s'opposent la gurison et les situations en voie de gurison. La
gurison correspond l'absence de signes cliniques et radio-
logiques (elle s'value entre six mois minimum plusieurs
annes: quatre ans), tandis qu'une situation en voie de gu-
rison correspond l'absence de signes cliniques et la dimi-
nution de la taille de la Lsion Inflammatoire Priradiculaire
d'Origine Endodontique (LIPOE) [69] (figure6.17).
79
Dents et sinus

A B

C D
Figure6.16
Gurison suite une chirurgie endodontique.
A: situation initiale; B: situation aprs la chirurgie apicale; C: cicatrisation un an; D: cicatrisation deux ans.

80
 6. Pathologies infectieuses

Radiographie per-opratoire
Radiographie pr- Cone Beam pr-opratoire
mise en vidence du deuxime
opratoire LIPOE visible en msial
canal mso-vestibulaire
LIPOE visible en
msial

Radiographie de Cone Beam de contrle ralis 18 mois,

contrle 18 mois montrant une volution positive avec nanmoins
Lvaluation de la persistance dune image radioclaire
cicatrisation apicale
est difficile mettre en
vidence

Figure6.17
Succs clinique, en voie de gurison radiologique.

Rfrences
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83
Chapitre 7
Du soin dentaire la balle
fongique: mythe ou ralit?
A. Garin, J.-F. Papon, F. Benoudiba, L. Dupuy, A. Coste, J. Lincot,
. Bequignon, C. Parra

PLAN DU CHAPITRE
Diagnostic clinique 86 Sinusites fongiques non invasives
ou balles fongiques 89
Physiopathologie 86 Sinusites fongiques invasives 90
Mycologie 86
Formes cliniques 91
Critres cliniques et anatomopathologiques
Stratgie thrapeutique 93
pour le diagnostic de balle fongique 87
Traitement chirurgical 93
Formes cliniques 87
Gnralits et indications 93
Examen clinique 88 Techniques chirurgicales 94
Interrogatoire 88
Examen clinique 88 Suivi dentaire 94
Traitement mdical 94
Stratgie d'exploration radiologique 88
Rsultats 95
Radiographies standards 88
Efficacit du traitement et rcidive 95
Tomodensitomtrie 88
Paramtres d'acquisition 88 Complications de la matotomie 95
Paramtres de reconstruction 88 Complications pri-opratoires 95
Complications tardives 95
Cone beam computed tomography (CBCT) 88 Complications de la voie de Caldwell-Luc 95
Imagerie par rsonance magntique (IRM) 89
Suivi long terme 95
Rsultats d'imagerie 89

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Diagnostic clinique
A. Garin, J.-F. Papon

La balle fongique sinusienne est une rhinosinusite fongique lins, cloisonns et parfois ramifis (dichotomie avec angles
non-invasive survenant gnralement chez un hte immu- aigus 45). Rarement, des ttes aspergillaires peuvent tre
nocomptent. Le champignon le plus souvent retrouv est observes. Des mthodes de marquage (noir de chlorazole,
Aspergillus spp [1, 2]. Le sinus le plus souvent atteint est calcofluor) ou des colorations (coloration argentique de
le sinus maxillaire et les femmes sont plus frquemment Gomori-Grocott, Giemsa) peuvent augmenter la sensibilit
atteintes que les hommes [13]. La premire description de l'examen. La seule prsence de filaments de type asper-
de balle fongique sinusienne revient Plaignaud en 1791. gillaire est prsomptive d'aspergillose (figure7.2).
La culture est ralise sur milieu fongique spcifique et
permet l'identification prcise du genre et de l'espce du
Physiopathologie
Le pouvoir pathogne des champignons est d plusieurs
lments: la taille des spores, la thermotolrance, la capa-
cit d'adhrence la membrane basale, le tropisme vascu-
laire et la production de mycotoxines impliques dans les
manifestations allergiques.
Plusieurs facteurs favorisant le dveloppement du
champignon ont t identifis dont : l'altration du tapis
mucociliaire, les cavits prformes, l'effraction de l'pith-
lium muqueux, l'immunodpression acquise ou non.
Dans le cas particulier de la balle fongique la physio-
pathologie reste incertaine. Plusieurs auteurs soulignent le
rle probable de la prsence de pte dentaire dans le sinus Figure7.1
maxillaire [46]. L'oxyde de zinc prsent dans la pte den- Filaments mycliens de type aspergillaire et tte aspergillaire.
taire semble lui aussi avoir un rle en favorisant la croissance Examen direct entre lame et lamelles l'tat frais en contraste de
phase.
d'Aspergillus [7]. Cependant, cette description physiopatho- Source : Association Franaise des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL).
logique ne permet pas d'expliquer les atteintes des sinus www.eanofel.fr

sphnodaux, ethmodaux et frontaux; sinus qui ne sont pas

en contact anatomique avec les dents. Une autre hypothse
serait l'arocontamination directe travers l'ostium sinusien.
Dans ce cas, tant donn sa position, le sinus sphnodal
devrait tre le plus atteint, ce qui n'est pas le cas.

Mycologie [8]
Le diagnostic mycologique doit tre effectu par un labo-
ratoire expriment et doit associer un examen direct des
fragments de la balle fongique et une mise en culture sur
milieu spcifique.
L'examen direct met en vidence de filaments mycliens Figure7.2
de type aspergillaire, en faveur d'une infection plutt Ttes d'Aspergillus fumigatus en microscopie lectronique
que d'une colonisation (figure 7.1). Entre lame et lamelle, balayage.
Source : Association Franaise des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL).
ils mesurent de 2 4 m de diamtre, apparaissent hya- www.eanofel.fr

86

champignon. Les milieux spcifiques classiquement utiliss
sont le milieu de Sabouraud (sans cycloheximide, qui inhibe
de nombreuses espces d'Aspergillus), le milieu l'extrait de
malt ou le milieu de Czapek (figure7.3).
L'aspect macroscopique peut tre poudreux, velout
parfois cotonneux, et de couleur varie en fonction de l'es-
pce. L'analyse microscopique de la culture met en vidence
le conidiophore qui porte les conidies (spores permettant la
multiplication asexue des champignons) et la tte aspergil-
laire, dont les caractristiques affineront l'identification.
A. fumigatus est l'espce la plus frquemment retrouve
et ses colonies poussent en 3 5jours 37 C. Elles sont
blanc-vert 4872 heures et vert-gris plus tardivement.
Porte par le conidiophore, la tte aspergillaire (forme de
fructification asexue) est compose d'une vsicule, d'une
range de phialides (cellules conidiognes), porte ou non
par une range de mtules, et de conidies (ou phialospores)
de 2 4 micromtres de diamtre (figure7.4).
Critres cliniques
et anatomopathologiques pour
lediagnostic de balle fongique
Ces critres, dcrits en 1997 par de Shazo etal. [5]:
Figure7.3
Aspergillus fumigatus en culture.
Source : Association Franaise des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL).
www.eanofel.fr
7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?
preuve radiologique de l'opacification sinusienne avec
ou sans calcification;
matire argileuse, mucopurulente ou blanchtre;
conglomrat dense de filaments entremls spars
mais adjacents la muqueuse respiratoire du sinus;
inflammation d'intensit variable dans la muqueuse adja-
cente aux lments fongiques. Les cellules inflammatoires
incluent des lymphocytes, des mastocytes, des osinophiles,
sans prdominance cellulaire ni rponse granulomateuse ou
mucine allergique (sur les colorations l'hmatoxyline-osine);
pas de preuve histologique de la muqueuse, des vais-
seaux sanguins ou de l'os sous-jacent par les lments fon-
giques l'examen microscopique en coloration argentique
de Gomori-Grocott ou toute autre coloration spcifiques
pour les champignons.
Formes cliniques
Sur le plan anatomique, les sinus maxillaire et sphnodaux
sont le plus souvent concerns. Les balles fongiques sont
localises mais des formes pseudotumorales [9] avec lyse
osseuse adjacente (sans critre d'invasion muqueuse) ont
t dcrites.
Chez certains patients prsentant des facteurs de risques
d'infection fongique invasive, la balle fongique sinusienne
atteint plus volontiers des sinus profonds (sphnode et
ethmode) et est accompagne de signes cliniques en faveur
Figure7.4
Schma reprsentant Aspergillus fumigatus.
Source : Universit Mdicale Virtuelle Francophone (UMVF) - Campus Parasitologie,
Mycologie - Association Franaise des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL).
http://campus.cerimes.fr/parasitologie/enseignement/aspergillose/site/html/cours.pdf
87
Dents et sinus
d'une forme invasive (ophtalmoplgie, syndrome mning,
etc.). Sur le plan radiologique on retrouve une ostolyse
mais il n'y a pas d'invasion fongique de la muqueuse l'his-
tologie [10].
Examen clinique
Interrogatoire
Il s'attache identifier les signes fonctionnels rhinologiques
(rhinorrhe, douleurs crniofaciales, obstruction nasale,
cacosmie, etc.) qui peuvent tre absents. Les facteurs de
risques d'infection fongique invasive seront galement
recherchs : diabte non contrl, neutropnie (ou dys- (recherche d'ophtalmoplgie).
Stratgie d'exploration radiologique
F. Benoudiba
Radiographies standards
Qu'elles soient conventionnelles ou numrises, lesradio-
graphies sont insuffisantes dans le bilan diagnostic ou
propratoire des sinusites chroniques et en particulier fon-
giques. Elles sont irradiantes et peu contributives en raison
de nombreux faux positifs et faux ngatifs.
Tomodensitomtrie
Les principales indications du scanner dans la prise en
charge des sinusites inflammatoires sont les sinusites chro-
niques ou rcidivantes, rsistantes au traitement mdical
bien conduit et leurs complications. L'examen scannogra-
phique sera ralis quatre six semaines aprs un traite-
ment mdical, distance d'une priode de surinfection.
L'acquisition est ralise en dcubitus dorsal. Les coupes
s'tendent des rcessus alvolaires maxillaires, incluant la
portion dente jusqu'au toit des sinus frontaux, dans l'axe
du palais osseux. Les constantes d'irradiation doivent tre
les plus faibles possible en technique low dose. Les recons-
tructions axiales et frontales sont ralises secondairement,
parallles et perpendiculaires au palais osseux. Lorsqu'une
cause dentaire est suspecte, un scanner dentaire sera ra-
lis dans le mme temps.
88
fonction des neutrophiles), greffe d'organe ou de moelle
osseuse, immunosuppresseurs, corticothrapie (dose
moyenne minimale de 0,3mg/kg/j), hmochromatose [11,
12]. On recherchera galement une exposition profession-
nelle (poussires).
Examen clinique
L'examen endoscopique nasal peut tre normal avec une
muqueuse saine mais un dme et/ou des scrtions puru-
lentes peuvent tre visualises au niveau du mat du sinus
concern [14]. Lorsque le patient prsente des facteurs
de risque d'infection fongique invasive, il faut rechercher
un syndrome mning et examiner les paires crniennes
Paramtres d'acquisition
L'acquisition se fait galement paralllement au palais osseux
(figure7.5a et b). Les coupes se droulent de bas en haut,
depuis les couronnes dentaires jusqu'au tiers moyen des
sinus maxillaires. L'acquisition volumique hlicodale est ra-
lise avec une collimation de 1 0,5mm et un pitch<1. On
utilise une matrice carre de 512512 et un champ de vue
(FOV, pour field of view) de 120mm, avec des algorithmes
de reconstructions osseux favorisant la rsolution spatiale.
Paramtres de reconstruction
Le logiciel de reconstruction semi-automatis en dentascan-
ner permet de raliser des coupes parallles courbes suivant
l'arcade maxillaire (2 8) qui correspondent un Panoscan.
Puis des reconstructions obliques, perpendiculaires
l'arcade maxillaire sont traces.
Il est galement possible de raliser des reconstructions
3D volumiques.
Cone beam computed
tomography (CBCT)
Il s'agit d'une tomographie volumique faisceau conique
(figure 7.6). L'image est comparable une radioscopie
 7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?

Figure7.6
Imagerie du massif facial en cone-beam computed tomography.
Coupe coronale en haut gauche, coupe axiale en haut droite et
coupe sagittale en bas.

Imagerie par rsonance

magntique (IRM)
Dans l'exploration des rhinosinusites chroniques, on ra-
lise des coupes axiales et coronales T1 et T2 et des coupes
axiales et coronales T1 avant puis aprs injection de produit
de contraste.

Rsultats d'imagerie
Sinusites fongiques non invasives
ou balles fongiques
Figure7.5
a. Radiographie de profil de la face montrant le niveau des coupes Elles touchent de faon prdominante le sinus maxillaire,
du dentascanner. b. Dentascanner. secondairement le sinus sphnodal. Les critres diagnos-
tiques scannographiques (figure 7.7) de la balle fongique
comprennent:
le comblement unilatral d'un sinus;

numrise. Les donnes numriques sont traites par la prsence de calcifications, vocatrices lorsqu'elles sont

des algorithmes de reconstruction volumique qui four- fines ou ponctiformes;

nissent des reconstructions bi- et tridimensionnelles. la prsence de matriel dentaire en position intrasinu-

Les rsultats des tudes montrent que la dose dlivre sienne avec halo dense correspondant aux calcifications de
par les appareils CBCT est 1,5 12 fois infrieure celle la truffe aspergillaire;
dlivre par le scanner. Avec un mme appareil, les doses des stigmates de sinusite chronique avec paissis-

peuvent varier selon le volume explor et les paramtres sement et sclrose des parois et obstruction de l'unit
techniques retenus. ostiomatale.

89
Dents et sinus

Figure7.7
Scanner en coupe coronale: balle fongique du sinus maxillaire
gauche.
Comblement unilatral du sinus maxillaire gauche avec prsence de
calcifications.

En IRM, une balle fongique est en hyposignal T2 franc

avec hypo ou isosignal T1 (figure 7.8a et b). Il existe une
prise de contraste limite la muqueuse (figure7.8c).
B

Sinusites fongiques invasives

Les sinusites fongiques invasives sont un diagnostic diff-
rentiel de la balle fongique. On distingue deux formes: la
sinusite fongique aigu ou fulminante chez l'immunod-
prim et la sinusite fongique invasive granulomateuse ou
indolente pseudotumorale.

Sinusite fongique aigu ou fulminante

chez l'immunodprim
Cette forme rare et souvent fatale est due la prsence
d'une mucopriostite sinusienne ncrosante extensive.
Le scanner retrouve une lyse osseuse extensive des
sinus de la face, tendue la base du crne avec infil-
tration de la graisse orbitaire. L'imagerie IRM montre
une atteinte extensive diffuse sinusienne en hyposignal
franc T2, hyposignal T1 avec un rehaussement de la
muqueuse aprs injection, tendue la graisse orbitaire,
bien visible sur les squences en saturation du signal de
la graisse.
C
Figure7.8
IRM du massif facial en coupe axiale: balle fongique du sinus
maxillaire gauche.
a. Opacit en isosignal T1. b. Opacit en asignal T2 avec hypersignal
priphrique correspondant la muqueuse sinusienne.
c. Opacit en asignal T1 en saturation de graisse avec rehaussement
priphrique de la muqueuse aprs injection de gadolinium.

90

Sinusite fongique invasive
granulomateuse ou indolente
pseudotumorale
Cette forme correspond une raction granulomateuse
de la muqueuse sinusienne avec apparition d'une fibrose
et de zones d'envahissement tissulaire. Le scanner retrouve
Formes cliniques
L. Dupuy, A. Coste, J. Lincot
La rhinosinusite fongique recouvre diverses manifestations
cliniques qui varient selon le processus pathologique. Elle
peut tre classe en deux catgories : la forme non inva-
sive et la forme invasive. La forme non invasive regroupe les
rhinosinusites fongiques allergiques et la plus frquente des
rhinosinusites fongiques, classiquement dnomme balle
fongique [13]. Anciennement nomme aspergillome,
cette appellation doit tre abandonne car d'autres agents
que l'Aspergillus peuvent tre impliqus. De mme, le terme
de myctome auparavant usit convient plutt une coulement intermittent ou permanent endobuccal lie
pathologie chronique rhinosinusienne avec atteinte granu-
lomateuse de la muqueuse. La rhinosinusite fongique inva-
sive survient sur un terrain spcifique d'immunodpression.
Les caractristiques cliniques de la balle fongique sont
peu spcifiques [14] et se prsentent comme un dysfonc-
tionnement rhinosinusien. Elle survient le plus souvent
chez des patients immunocomptents non atopiques [15]
relatant des antcdents de traitement endodontique, de
soins dentaires antrieurs [16] ou d'pisodes infectieux
dentaires. La symptomatologie des patients est plutt
peu intense, amenant souvent un retard diagnostique. Il
s'agit essentiellement d'une pathologie de l'adulte [17, 18];
l'ge moyen de dcouvert varie entre 45 et 64 ans selon
les tudes [14, 16, 17, 1922]. Elle peut tre diagnostique
devant un contexte de sinusite ou rhinite rptition [23]
ou de sinusite rsistante aux traitements bien mens et
voluant depuis plusieurs mois, voire plusieurs annes [23].
Elle prdomine incontestablement chez la femme pour des
raisons encore incertaines, l'influence hormonale tant sou-
vent voque [14, 17, 20, 21, 23, 24]. Les symptmes les plus
frquents sont les cphales ou douleurs faciales dans 45%
60%; la rhinorrhe prsente entre 32% et 52,6% selon
les sries, l'obstruction nasale entre 26,3% et 48%, et enfin
une cacosmie dans 15,3% 20% [14, 16, 2024], cette der-
nire tant alors vocatrice d'une origine dentaire. D'autres
7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?
un processus tissulaire, intrasinusien htrogne, avec ou
sans calcifications visibles. Cette lsion refoule les structures
osseuses puis les dtruit et s'tend aux organes de voisinage
en particulier l'orbite.
L'aspect IRM est identique celle visualise dans la sinu-
site fongique fulminante.
symptmes plus rares peuvent faire partie du tableau cli-
nique: l'pistaxis [16, 23] qui doit faire liminer une patho-
logie tumorale en premier lieu, l'anosmie (9% dans la srie
de Kim [22]) suggrant une pathologie rhinosinusienne dif-
fuse associe; l'exophtalmie ou la sensation de vision floue
[16, 2325] qui doivent faire suspecter une complication.
Des pisodes fbriles peuvent survenir dans un contexte
de surinfection aigu sinusienne, de mme que la toux
probablement secondaire au jetage postrieur [20, 23]. Un
une communication buccosinusienne peut tre l'unique
argument vocateur. Ces manifestations peu spcifiques
et peu svres de la balle fongique amnent souvent les
patients consulter tardivement. Il s'agit du caractre uni-
latral qui doit alerter [20] pour voquer et rechercher une
balle fongique et non une rhinosinusite bactrienne isole.
Exceptionnellement, elle peut tre bilatrale (dans le cas
de foyers infectieux dentaires multiples). L'ensemble de ces
indices peuvent alors permettre de diagnostiquer la balle
fongique mais parfois le patient prsente un tableau totale-
ment asymptomatique [23, 24]. En effet, il est frquent de
diagnostiquer une balle fongique de manire fortuite (10%
20% [16, 21]) sur une tomodensitomtrie du massif facial
ralise dans le cadre de bilan systmatique avant toute
chirurgie pr-implantaire, prprothtique ou cardiaque ou
avant mise en route d'un traitement immunosuppresseur.
L'examen clinique par endoscopie est souvent normal
[20] mais peut galement retrouver au niveau d'un des
mats ou du rcessus sphno-ethmodal un aspect purulent
des scrtions (38% selon Kim [22]) ou un dme [14, 20,
24], les polypes tant quant eux exceptionnels [16].
Les radiographies standards des sinus (qui n'ont plus
d'indication) ou le panoramique dentaire, voire le dentas-
canner, permettent parfois de suspecter le diagnostic de
balle fongique devant un aspect de corps tranger intra-
91
Dents et sinus

sinusien classiquement de tonalit mtallique au sein
d'un comblement sinusien radio-opaque plus ou moins
marqu [26].
L'imagerie tomodensitomtrique, ou plus rcemment
par cone beam CT, montre des aspects souvent trs vo-
cateurs [2730]:
signes de sinusite chronique : paississement de la
muqueuse sinusienne, ostosclrose des parois osseuses,
possible lyse partielle de la cloison inter-sinusonasale;
signes de sinusite localise: atteinte gnralement maxil-
laire unilatrale;
hyperdensits intrasinusiennes htrognes : prsence
d'une image de corps tranger de densit mtallique asso-
ci un agglomrat de microcalcifications;
ventuels signes d'accompagnement : comblement de
la fosse nasale homolatrale et/ou des cavits sinusiennes
adjacentes (ethmodales, frontales) dfinissant une sinusite
maxillaire dite plus.
L'aspect scannographique est hautement spcifique
lorsque tous ces signes sont associs. La nature du corps
tranger mtallique intrasinusien est objet de dbats [31].
Pour certains auteurs, il est form par l'accumulation de sels
mtalliques endognes produits par les filaments mycliens
[32, 33]. Pour d'autres, ce matriel de densit mtallique cor-
respond de la pte d'oblitration dentaire, riche en zinc,
ayant fait issue dans le sinus maxillaire par sur-remplissage
du canal dentaire [18, 34, 35]. Dans ce cas, la visualisation
directe sur le scanner d'une racine dentaire oblitre faisant
saillie travers le plancher du sinus maxillaire est un argu-
ment et seules les microcalcifications seraient directement
d'origine myclienne (figure7.9).
L'IRM n'a pas d'intrt lorsque le scanner, en accord
avec la clinique, permet une forte suspicion diagnostique
de balle fongique. Elle est en revanche indique lorsqu'une
balle fongique est suspecte devant une clinique vocatrice
et une smiologie scannographique incomplte, montrant
une sinusite maxillaire chronique isole sans hyperdensit
spontane intrasinusienne. La balle fongique apparat alors
en hyposignal, voire en asignal sur une squence pond-
re T2 en raison de sa forte densit protique, de sa ds-
hydratation et de sa concentration leve en lments
ferromagntiques [28, 30, 36, 37]. La muqueuse sinusienne
inflammatoire, paissie, apparat gnralement en franc
hypersignal en T2 et se rehausse sur les squences pon-
dres T1 lorsqu'une injection de gadolinium est ralise.
Enfin, l'IRM est formellement indique dans le bilan lsion-
nel des balles fongiques maxillaires plus, avec extension
aux structures sinusiennes de contigut, afin de ne pas
mconnatre une lsion associe (pyocle, polype antro-
choanal ou papillome invers).

Figure7.9
Scanner des sinus d'un patient vu en reformation axiale et fentre osseuse (A, B) et reformation coronale paisse et fentre tissus mous
(C, D).
A et B.Sinusite maxillaire chronique bilatrale associant paississement muqueux en cadre et ostosclrose des parois sinusiennes. Mise
en vidence d'un matriel intrasinusien spontanment hyperdense correspondant une balle fongique. Mesure de densit 3071 units
Hounsfield (UH), en faveur d'une nature mtallique. C et D.Balle fongique maxillaire droite associant des matriels de densit variable,
mtallique (3071UH) et calcique (190UH). Seconde formation spontanment hyperdense visible au sein du sinus maxillaire gauche en faveur
d'une autre balle fongique en cours de formation.

92

La balle fongique correspond une masse fibrinopuru-
lente sans invasion des tissus adjacents, cependant il existe
des formes pseudotumorales dans 4% 17% avec rosions
osseuses l'imagerie TDM sans invasion de la muqueuse
(sans ostite). Elle constitue une forme intermdiaire lie
au processus inflammatoire et semble tre rversible aprs
traitement chirurgical [16].
Un des principaux diagnostics diffrentiels de la balle
fongique est la sinusite fongique nomme invasive se carac-
trisant par un envahissement de la muqueuse, des vais-
seaux et/ou de l'os par l'agent fongique [20]. La forme aigu
invasive survient chez des patients au terrain immunod-
prim [18] frquemment type d'hmopathies traites par
chimiothrapies aplasiantes ou par greffe de moelle mais
aussi de diabte mal contrl, transplantation, traitement
par corticodes au long cours ou immunosuppresseur [13].
La symptomatologie est alors diffrente de la rhinosinusite
fongique non invasive; le patient peut prsenter des signes
rhinosinusiens aspcifiques [38] mais la fivre est volontiers
plus frquente; on peut visualiser des signes d'extension
aux tissus adjacents tel qu'un dme palpbral, une tum-
faction faciale, des ulcrations du palais ou du nasopharynx
[38]. Les troubles neurologiques plus ou moins associs
troubles oculaires et/ou une ophtalmoplgie [19] doivent
Stratgie thrapeutique
. Bequignon, C. Parra
Traitement chirurgical
Gnralits et indications
Le traitement de la balle fongique est chirurgical. Lorsque le
patient est symptomatique, l'indication chirurgicale est vi-
dente. En cas de dcouverte fortuite d'une balle fongique, le
traitement chirurgical peut tre discut mais il est galement
recommand afin de raliser une analyse anatomopatholo-
gique et d'liminer un diagnostic diffrentiel, notamment
tumoral [40]. L'abstention thrapeutique peut tre discute
au cas par cas chez des patients fragiles ou gs.
Ce traitement a pour but de raliser l'ouverture du
sinus atteint et l'exrse de la balle fongique. Celle-ci
est envoye aux laboratoires d'anatomo-pathologie et
7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?
faire rechercher une complication endocrnienne. L'examen
endoscopique peut retrouver des signes suggrant la forme
invasive au niveau de la muqueuse nasale: ulcrations, gra-
nulations ou de dcolorations avec prsence de crotes
ou zones ncrotiques, souvent au niveau du mat moyen.
Des zones ncrotiques au niveau des tissus mous juxtasi-
nusiens peuvent tre constates dans les stades volus.
Les agents fongiques les plus frquents sont : l'Aspergillus
fumigatus, l'Aspergillus flavus ou l'Aspergillus niger [14, 17,
20], le Scedosporium apiospermum tant beaucoup plus
rare [20]. Il s'agit alors d'une urgence diagnostique nces-
sitant une biopsie et des prlvements mycologiques de la
muqueuse sinusienne et thrapeutique, le pronostic vital
tant frquemment en jeu [18].
Il existe galement une autre forme de rhinosinusite,
nomme fongique allergique qui constitue une rac-
tion auto-immune dirige contre les lments fongiques
prsents dans les sinus. La symptomatologie est plutt
aspcifique; elle survient souvent sur des terrains ato-
piques. Son aspect radiologique correspond celui d'une
rhinosinusite chronique et elle est confirme par la pr-
sence de mucine osinophiles sur les prlvements his-
tologiques (ressemblant macroscopiquement du beurre
de cacahute) [39].
de mycologie qui confirmeront le diagnostic. L'absence
de rsidu fongique et la vacuit du sinus doivent tre
vrifies. La muqueuse doit tre prserve mais certains
auteurs prconisent une biopsie muqueuse afin d'limi-
ner une infection mycosique invasive [40, 41]. L'analyse
du scanner en coupes coronales, axiales et sagittales,
est primordiale afin de choisir la voie d'abord, d'analy-
ser les ventuelles difficults chirurgicales et de prvoir
ventuellement la ralisation d'une voie combine. Nous
dtaillons ci-dessous les diffrents abords possibles pour
le traitement de la balle fongique maxillaire qui est la
localisation la plus frquente. La voie endoscopique par
matotomie moyenne associe ou non une matoto-
mie infrieure est considre comme le gold standard
[4143].
93
Dents et sinus
Techniques chirurgicales
Matotomie moyenne
La matotomie moyenne par voie endonasale est la tech-
nique de rfrence pour l'ablation de la balle fongique
du sinus maxillaire. Il s'agit d'une intervention faible
risque, permettant un bon contrle du sinus maxillaire.
L'unciformectomie est ralise, puis la matotomie est lar-
gie. La largeur de l'accs au sinus maxillaire est valuer par
l'oprateur. Un orifice troit de matotomie permet des
lavages forte pression du sinus et une fragmentation et
un dcollement des dbris aspergillaires [41]. Une ouverture
large du sinus permet un bon contrle et facilite l'ablation
instrumentale de la balle fongique. Une matotomie large,
entamant le dos du cornet infrieur, n'est pas utile. La balle
fongique est enleve dlicatement l'aide de la canule d'aspi-
ration, de pinces angules et de curettes, en s'aidant si besoin
de lavages du sinus maxillaire au srum physiologique sous
pression. La vacuit du sinus maxillaire doit tre parfaitement
contrle en fin d'intervention. En cas de prsence de pte
dentaire ou d'autre corps tranger dans le sinus, celui-ci doit
tre scrupuleusement et totalement retir afin de ne pas
laisser de facteur favorisant la rcidive de la balle fongique.
Certaines quipes recommandent un large lavage des sinus
en fin d'intervention avec une solution saline ou iode [40].
Voie combine
En cas de mauvais contrle du fond du sinus par la mato-
tomie moyenne, la matotomie infrieure est souvent uti-
lise en complment. On ralise la matotomie au niveau
du mat infrieur sous le cornet infrieur. La balle fongique
peut alors tre retire par l'orifice de matotomie infrieure
ou par l'orifice de matotomie moyenne en s'aidant d'un
instrument pass dans la matotomie infrieure. La voie
combine apparat comme un excellent moyen de contr-
ler le sinus maxillaire, de diminuer le taux de fragments
fongiques persistants et le taux de sinusites rsiduelles [44].
Voie de Caldwell-Luc
La voie de Caldwell-Luc a t dcrite en 1893 (George
Caldwell) puis en 1897 (Henry Luc). Elle tait initialement
la voie d'abord de rfrence. Cependant, elle est de moins
en moins pratique depuis une vingtaine d'annes du fait
de l'amlioration des techniques de la chirurgie endonasale.
Actuellement, dans le cas des balles fongiques, elle n'est plus
recommande en premire intention. Elle est surtout indi-
que en complment d'un geste endonasal en cas d'accs
difficile la partie antrieure du sinus maxillaire par endosco-
94
pie [45]. Sa ralisation ne permet pas d'obtenir de meilleurs
rsultats chirurgicaux dans les balles fongiques [43]. Pour
certaines quipes, elle reste cependant un excellent moyen
de contrle de la partie antro-infrieure du sinus [46].
Abords de la fosse canine par voie
endoscopique
Une seule srie rapporte la ralisation d'un abord de la fosse
canine par voie endoscopique en premire intention [46].
Elle permettrait la visualisation optimale de toutes les parois
du sinus maxillaire, la possibilit d'effectuer le geste sous
anesthsie locale et/ou en ambulatoire, la prservation de
l'anatomie et de la physiologie de l'ostium maxillaire naturel
et un retrait facile des corps trangers ventuels d'origine
dentaire dans la cavit sinusale, qui pourraient favoriser le
dveloppement d'une truffe aspergillaire secondaire.
Contrle l'optique
Les optiques 45, 70, voire 120, apparaissent comme un
excellent moyen de contrler le sinus en fin d'intervention.
Ils permettent d'explorer l'ensemble de la partie antro-
infrieure du sinus et de vrifier sa parfaite vacuit.
Suivi dentaire
Dans la grande majorit des cas de balles fongiques maxil-
laires, des soins dentaires homolatraux la balle fongique
sont retrouvs l'interrogatoire [41]. Le bilan dentaire doit
tre ralis de faon systmatique avant le traitement de la
sinusite. En cas de foyers dentaires associs, ceux-ci devront
tre pris en charge de faon coordonne. Il peut tre oppor-
tun de raliser les soins dentaires dans le mme temps
chirurgical que le traitement de la balle fongique. En effet,
raliser la matotomie dans le mme temps que l'avulsion
dentaire pourrait limiter le risque de communication buc-
cosinusienne, car celles-ci sont favorises par l'empyme
sinusien sous-jacent si celui-ci n'est pas drain [4749].
Traitement mdical
Le traitement mdical, local ou systmique, n'a aucune indi-
cation dans la prise en charge de la balle fongique, mme
en cas de lyse osseuse associe [40]. Un traitement anti-
biotique est recommand seulement en cas de s urinfection
bactrienne. Des lavages de nez avec une solution saline
sont prescrits en postopratoire.

Rsultats
. Bequignon, C. Parra
Efficacit du traitement
etrcidive
Lorsque l'exrse de la balle fongique est totale et que le fac-
teur favorisant local est limin, la balle fongique ne rcidive
pas en postopratoire. Une rcidive est donc attribue
une exrse incomplte. Les patients dcrivent une amlio-
ration rapide des symptmes en postopratoire [50], avec,
dans la majorit des cas, une disparition totale de tous les
signes fonctionnels. L'obstruction nasale, la rhinorrhe, les
pistaxis, la toux, la cacosmie, les cphales, les algies faciales
sont amliores de faon importante par la chirurgie [50, 51].
L'existence d'une polypose nasosinusienne et/ou d'une rhino-
sinusite chronique est tablie comme des facteurs pjoratifs
pouvant limiter l'amlioration clinique des patients oprs
de balle fongique [52]. Ce rsultat est facilement expliqu
par le fait que le traitement de la balle fongique ne traite pas
la pathologie rhinosinusienne prexistante. La dviation sep-
tale n'apparat pas, quant elle, comme un facteur de mau-
vais pronostic de la gurison [52]. Le taux de balle fongique
persistante ou de rcidive est faible. Il varie selon les sries
de 0% 4,9%. La srie rtrospective de Nicolai etal. [41] ne
montre aucune rcidive sur 160patients oprs. Dans leur
srie de 175 cas, Dufour etal. dcrivent 7cas de balles fon-
giques persistantes [53], avec un traitement exclusivement
endoscopique. Sur ces 7patients, 4 ont t traits seulement
par lavage de sinus sous anesthsie locale en postopratoire.
La srie de Lai etal. [50] prsente un taux de rcidive de 3%.
Lee etal. [42] ne dcrivent aucune rcidive sur 86patients,
mais chez 16patients, des dbris fongiques ont t trouvs
lors des soins postopratoires. Pagella etal. dcrivent 4,9%
de rcidive postopratoire [54].
Complications de la matotomie
Complications pri-opratoires
La chirurgie endonasale par matotomie moyenne est une
chirurgie peu risque. Le principal risque est le saignement
pri-opratoire, de l'ordre de 5 % [55]. Les complications
majeures, comme la brche orbitaire ou la brche ostom-
ninge, sont exceptionnelles et ne sont pas rapportes dans
les diffrentes sries chirurgicales [55].
7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?
Complications tardives
Les tudes dcrivent des cas de restnose de l'orifice de
matotomie avec apparition d'une sinusite chronique. Les
patients peuvent galement prsenter des synchies. Les
complications pri-opratoires et tardives toutes confon-
dues ont une frquence d'environ 15% [55].
Complications de la voie
deCaldwell-Luc
La voie de Caldwell-Luc expose le patient plus de compli-
cations. Il est dcrit des dmes, des douleurs faciales, des
paresthsies, un engourdissement dentaire. Dans la srie de
Robinson etal., 28,6% des patients ont des complications
de ce type au-del d'un mois aprs la chirurgie [56].
Suivi long terme
En postopratoire, les patients sont revus pour vrifier la
rgression des symptmes et l'absence de complication.
Ce contrle est clinique, comprenant un examen et une
endoscopie. L'imagerie en l'absence de complication n'est
pas utile dans le suivi postopratoire. En cas d'amliora-
tion franche de la symptomatologie, et lorsque le contrle
endonasal est satisfaisant, un suivi long terme n'est pas
ncessaire. La rapparition d'un signe fonctionnel devra
motiver une consultation en ORL. Par ailleurs, le suivi den-
taire doit tre assur en parallle.
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97
Chapitre 8
Tumeurs bnignes
V. Patron, F. Benoudiba, X. Dufour

PLAN DU CHAPITRE
Tumeurs pithliales et conjonctives avec
Tumeurs bnignes sinusiennes odontognes 100
ou sans formation de tissu dentaire dur 106
Physiopathologie et classification 100 Fibrome amloblastique 106
Rappel d'odontogense 100 Fibrodentinome amloblastique,
pidmiologie 100 fibro-odontome amloblastique 106
Principe de classification 100 Odontoamloblastome 107
Tumeur odontognique adnomatode 107
Aspects cliniques et paracliniques 101 Kyste odontognique calcifi 107
Tumeurs pithliales odontognes 102 Odontomes complexes et composs 107
Tumeurs mixtes odontognes 104
Tumeurs odontognes conjonctives 105 Tumeurs ectomsenchymateuses
Kystes odontognes 105 odontogniques avec ou sans inclusion
d'pithlium odontognique 107
Stratgies thrapeutiques Fibrome odontognique 107
selon les tiologies 106 Myxome (myxome odontognique,
myxofibrome)  107
Tumeurs pithliales sans induction
Cmentoblastome bnin 107
dumsenchyme 106
Kratokyste odontognique ou kyste Surveillance, rsultats selon les tiologies 107
pidermode 106
Amloblastome 106 Kratokyste odontognique 107
Tumeur pithliale odontogne calcifie Amloblastome 107
(tumeur de Pindborg)  106
Tumeurs odontogniques cellules claires 106 Fibrome amloblastique 108

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Tumeurs bnignes sinusiennes odontognes
V. Patron, F. Benoudiba
Physiopathologie et classification
Les tumeurs odontogne (TO) sont des lsions rares dri-
vant de l'pithlium, de l'ectomsenchyme et/ou d'l-
ments msenchymateux qui font ou ont fait partie du
processus de formation de la dent [1]. Il s'agit donc d'un
groupe htrogne de tumeurs dont la structure s'appa-
rente l'un des stades de l'odontogense. De par leur
nature, les tumeurs odontognes ne sigent que dans le
squelette maxillofacial ou dans les parties molles jouxtant
les dents. Une trs grande majorit de ces tumeurs touche
la mandibule, le reste se dveloppant aux dpens du maxil-
laire suprieur. Dans ce dernier cas, les atteintes sinusiennes
sont peu frquentes et sont rapportes dans la littrature
majoritairement sous forme de cas cliniques ou de sries
de cas.
La classification histologique des tumeurs odonto-
gnes comprend plus de 30 entits, mais peut se rvler
extrmement complexe, notamment aprs inclusion des
variantes histologiques. Certaines sont excessivement rares.
L'Organisation mondiale de la sant (OMS) a publi depuis
1971 plusieurs classifications pour permettre une identifi-
cation plus aise de ces tumeurs. La dernire classification
de 2005 a vu l'apparition de certaines entits et la dispari-
tion d'autres, mais les controverses existent encore quant
la classification, la terminologie et le diagnostic de certains
types tumoraux. Cette classification fera vraisemblable-
ment l'objet d'une mise jour dans les annes venir [2].
Rappel d'odontogense
Chaque bourgeon dentaire comporte une bauche pi-
thliale, l'organe de l'mail, et une portion conjonctive, la
papille ectomsenchymateuse, qui secrte la dentine. Entre
ces deux tissus se situe une assise interne de cellules cylin-
driques non scrtantes, les pramloblastes.
Les pramloblastes se transforment en amloblastes,
qui scrtent l'mail.
Au terme de l'volution du bourgeon dentaire, l'pith-
lium odontogne a scrt l'mail qui protge la couronne
dentaire. L'ectomsenchyme assure la formation de la pulpe
dentaire, de la dentine (odontoblastes) et du cment radi-
culaire (cmentoblastes) qui protge la dentine radiculaire.
100
Les tumeurs associant des structures pithliales et des
structures ectomsenchymateuse peuvent aboutir l'la-
boration d'mail, de dentine et de cment. La prsence de
ces divers lments dpend notamment du stade de matu-
ration auquel la lsion est examine. Il est ainsi possible que
certaines entits pathologiques tumorales volontairement
individualises dans un but didactique reprsentent en fait
les diffrentes phases chronologiques de l'volution d'un
seul type de tumeur [3]. L'tiologie des tumeurs bnignes
odontognes (TBO) est inconnue ce jour. Il semble que
celles-ci surviennent de novo sans facteur causal identifi
[1].
pidmiologie
L'incidence des tumeurs odontognes (en excluant les
kystes odontognes) est difficile estimer. Selon les tudes
elles reprsentent entre 1% et 2% des tumeurs de la cavit
orale dans les pays dvelopps [4, 5]. Les tumeurs odonto-
gnes sont bnignes dans 90% 99% des cas selon les tudes
[4]. Sur un total de 1294 tumeurs odontognes colliges
par Luo etal. sur 20ans, 94% des TO taient bnignes, 22%
se dveloppaient aux dpens du maxillaire suprieur dont
25% seulement prsentaient une atteinte sinusienne maxil-
laire [4]. Le type histologique le plus frquent est variable
selon les pays. Aux tats-Unis et aux Canada, l'odontome
est la tumeur la plus frquente devant l'amloblastome
(73,8% et 56,4% vs 12,2% et 14,8% respectivement) [1]. En
Chine, au Japon, Hong Kong, au Nigria, en Tanzanie, en
Turquie, au SriLanka, au Brsil et la Jamaque, c'est l'amlo-
blastome qui est le plus frquent (entre 27,9% et 78,4%) [1,
4]. L'explication est vraisemblablement la sous-estimation
dans ces derniers pays de l'odontome frquemment diag
nostiqu sur un panoramique dentaire de routine dans les
pays dvelopps puis envoy en anatomopathologies, alors
qu'ils ne sont, dans les autres pays, soit non diagnostiqus
soit non adress en anatomopathologie [1].
Principe de classification
Les tumeurs bnignes odontognes ont t classes en
trois groupes par l'OMS selon leur type histologique (enca-
drs8.1, 8.2 et 8.3):
 8. Tumeurs bnignes

les tumeurs purement pithliales, rappelant la structure

de l'organe de l'mail;
les tumeurs associant des structures pithliales et
ENCADR8.4 Lsions associes
ectomsenchymateuses; d'origine osseuse selon l'OMS
les tumeurs uniquement composes de tissus conjonc-
(2005)
tifs ectomsenchymateux
l Fibrome ossifiant.
La classification ci-jointe est la traduction de la classifica-
l Dysplasie fibreuse.
tion 2005 de l'OMS (encadrs8.1, 8.2 et 8.3): l Dysplasie osseuse.

l Lsion cellule centrale gante.

l Chrubisme.

l Kyste anvrysmal.
ENCADR8.1 Tumeurs l Kyste osseux simple.

odontognes pithliales
l Amloblastome:
amloblastome solide/multikystique;
amloblastome extraosseux/priphrique; ENCADR8.5 Kystes odontognes
amloblastome desmoplastique;
amloblastome unikystique. (non classs comme tumeurs
l Tumeur odontogne pidermode.
odontognes par l'OMS) [6]
l Tumeur odontogne pithliale calcifie (tumeur de

Pindborg). l Kyste gingival du nouveau-n et de l'adulte.

l Tumeur odontogne adnomatode. l Kyste dentigre.
l Kratokystique odontogne. l Kyste d'ruption.

l Kyste priodontal latral.

l Kyste glandulaire odontogne.

ENCADR8.2 Tumeurs mixtes

Dans sa classification de 2005, l'OMS joint des lsions
odontognes (pithliales d'origine non odontognes qu'elle classe comme allied
etconjonctives) lesions ou lsion associes. De par leur nature extra-
l Fibrome amloblastique. ondontognique, elles ne font pas l'objet de ce rapport
l Fibrodentinome amloblastique. (encadr8.4):
l Fibro-odontome amloblastique. De mme, la classification OMS de 2005 exclut les
l Odontomes: kystes odontognes de la classification des tumeurs/
odontome, type complexe; noplasmes odontognes tout en classant certains no-
odontome, type compos. plasmes en unikystique, kystiques, en kratokyste, ou
l Odontoamloblastome.
en lsion kystique calcifie, ajoutant la confusion [2]
l Tumeurs odontognes kystiques calcifiantes.
(encadr8.5):
Les kystes inflammatoires, apicaux et latroradiculaires
qui peuvent tre aussi considrs comme odontogne
font l'objet d'un autre chapitre (voir chapitre Pathologies
infectieuses).
ENCADR8.3 Tumeurs
odontognes conjonctives
l Fibrome odontogne. Aspects cliniques etparacliniques
l Myxome odontogne/myxofibrome.

l Cmentoblastome. Une large majorit des tumeurs odontognes sont intraos-

l Fibrome cmento-ossifiant. seuses, alors que les tumeurs extraosseuses surviennent tou-
jours dans la muqueuse entourant les dents. La prsentation

101
Dents et sinus
clinique des tumeurs bnignes odontognes est non spci-
fique: leur croissance est lente, elles ne sont pas ou peu dou-
loureuse contrairement aux tumeurs malignes o la douleur
est le premier symptme et le pluscommun. La plupart du
temps, elles sont dcouvertes fortuitement sur des examens
radiologiques. Parfois, elles le sont l'examen clinique lors de
la constatation d'une tumfaction gingivale ou de dplace-
ments dentaires. Les signes fonctionnels rhinologiques tels
que l'obstruction nasale, une pistaxis ou un coulement
sont trs rares et sont le signe de tumeurs trs volues.
L'imagerie en coupe, dentascanner ou cone beam, sera ra-
lise en 1re intention, confronte aux clichs standards de
dbroullage (panoramique et clichs rtr alvolaires). L'IRM
sera utile si l'on suspecte un envahissement des tissus adja-
cents, pour valuer l'envahissement pr chirurgical. L'analyse
smiologique radiologique doit valuer:
l sige de la lsion: maxillare ou mandibulaire
l L'aspect de la lsion : lsion lytique ou condensante,
mixte, l'existence de calcifications
l L'aspect des corticales vestibulaires et palatines ou linguales
l L'analyse dentaire elle-mme: inclusion, avulsion, rhiza-
lyse, dplacement dentaire.
Tumeurs pithliales odontognes
Amloblastome
Bien que rare, il s'agit de la deuxime tumeur odonto-
gne la plus frquente dans les pays dvelopps. Il existe
Figure8.1
Amloblastome maxillaire gauche.
Scanner du massif facial en coupe coronale et fentres osseuses (a)et en coupe axiale et fentres parenchymateuses (b). Formation
ostolytique, multilocule, soufflant les corticales, tendue aux parties molles jugales.
102
plusieurs sous-types histologiques (encadrs 8.1, 8.2 et
8.3) qui n'ont pas de traduction clinique vidente [2].
L'amloblastome touche aussi bien les hommes que les
femmes, entre 30 et 60ans. Dans 10% 20% des cas, les
amloblastomes touchent le maxillaire suprieur: 47%
touchent la rgion molaire, 15% le sinus maxillaire et le
plancher nasal, 9 % la rgion prmolaire, 9 % la rgion
incisivocanine et 2% le palais [7]. Pour Luo etal. 30%
des amloblastomes maxillaires envahissent le sinus
maxillaire [4]. Des cas d'amloblastomes primitifs sino-
nasaux sans connexion avec le maxillaire sous-jacent
ont t dcrits par quelques auteurs (amloblastomes
priphriques) [810].
La prsentation clinique classique de l'amloblastome
est celle d'une tumfaction intraorale ou faciale asympto-
matique ou dcouverte au dcours d'un examen radiolo-
gique. Moins frquemment, le patient peut prsenter une
mobilit dentaire ou une malocclusion ou, si le sinus est
atteint, une pistaxis, voire une obstruction nasale ou une
sinusite [8, 11].
En imagerie, son aspect le plus caractristique est
une lsion radioclaire multigodique (en bulles
de savon), bien limite mais soufflant l'os, dpla-
ant les dents adjacentes et entranant des rhizalyses
(figures8.1a et 8.1b). Le plus souvent l'amloblastome a
un aspect mixte, kystique et solide. Le rehaussement est
variable en fonction de la portion tissulaire (figures8.2a
et 8.2b). L'amloblastome desmoplastique se diffrencie
par une lsion galement en bulles de savon mais

Figure8.2
Amloblastome maxillaire gauche.
IRM du massif facial en coupe coronale T1 sans (a) puis aprs (b)injection de produit de contraste. Plusieurs composantes de la lsion des
zones kystiques riches en protides, en hypersignal T1, des zones kystiques en hyposignal T1 et des portions tissulaires rehausses aprs injection
de produit de contraste.
surtout, il prsente un aspect mixte avec des zones
denses de nature fibro-osseuse et des zones kystiques
(figures8.3a et 8.3b)
Bien qu'histologiquement bnigne, les amloblastomes
sont des tumeurs agressives associes un fort taux de
rcurrence, parfois plusieurs annes aprs la chirurgie. Les
amloblastomes maxillaires rcidivent cinq fois plus que
les amloblastomes mandibulaires, la forme solide/mul-
tikystique tant la plus agressive [11]. Des cas de rcidive
dans le sinus frontal [12] ou intracrniens ont t dcrits
[13, 14].
Tumeur odontogne pithliale
calcifie (tumeur de Pindborg)
La tumeur de Pindborg constitue moins d'1 % des
tumeurs odontognes. L'ge moyen des patients
est de 40 ans, sans prdominance de sexe. Elles sont
intraosseuses dans 95 % des cas, trois fois plus fr-
quentes dans le secteur molaire que prmolaire et
deux fois plus frquentes dans la mandibule que dans
le maxillaire [15]. Il s'agit classiquement d'une masse
asymptomatique, mais des cas de masse expansive
avec obstruction nasale, pistaxis et exophtalmie ont
t dcrits [15]. Les rcidives postopratoires ne sont
pas inhabituelles et peuvent survenir des annes plus
tard [16].
8. Tumeurs bnignes
Kratokyste odontogne
Aussi appel kyste pidermode, il s'agit d'une lsion
uni- ou multikystique, intraosseuse, et potentiellement
agressive [1]. Elle peut tre unique ou multiple (3 %
12%) [17]. Dans ce dernier cas, elle peut rentrer dans le
cadre d'un syndrome de Gorlin (nvomatose basocellu-
laire, ORPHA377) associant carcinomes basocellulaires
multiples, hyperkratose palmoplantaire, anomalies
squelettiques, calcifications ectopiques intracrniennes
et dysmorphie faciale. Le kratokyste reprsente 10%
20% des kystes du maxillaire et est plus frquent entre
la 4e et la 5e dcennie [6, 18]. Dans 25% des cas, les kra-
tokystes odontognes touchent le maxillaire suprieur
et 30 % d'entre eux envahissent le sinus maxillaire [4].
Ses particularits cliniques sont son agressivit locale et
sa tendance la rcidive postopratoire [1]. Sa sympto-
matologie est aspcifique : dcouverte fortuite radio-
logique, tumfaction gingivale, dplacement dentaire,
signes inflammatoires, fistulisations buccale voire nasale
[6, 19, 20].
Tumeur odontogne adnomatode
Elles reprsentent 2 % 7 % des tumeurs odontognes;
90 % surviennent avant 30 ans. Elles touchent deux fois
plus les femmes que les hommes, et deux fois plus le maxil-
laire suprieur que la mandibule. Le sinus maxillaire est
103
Dents et sinus
Figure8.3
Amloblastome desmoplastique maxillaire droit.
Scanner en coupe coronale sans injection (a) et IRM en coupe
coronale aprs injection (b). Lsion polygodique, ostolytique,
avec prsence de zones denses, de kyste et de portions charnues
rehausses aprs injection.
envahi dans moins de 10% des atteintes maxillaires [4]. Ces
tumeurs sont pratiquement toujours intraosseuses [21].
Cliniquement, elles sont asymptomatiques et associes
une canine impacte. Elles peuvent aussi se prsenter
comme une tumfaction dure dplaant les dents adja-
104
centes et peuvent occuper la totalit du sinus maxillaire.
Les rcidives aprs exrse sont trs rares [1].
Tumeurs mixtes odontognes
Fibrome amloblastique
C'est un noplasme reprsentant 2,5 % des tumeurs
odontognes, touchant autant les hommes que les femmes
avec un ge moyen de survenue de 15ans [1]. Seulement
une dizaine de cas touchant le maxillaire ont t rapports
[22]. Cliniquement, elle se prsente comme une tumfac-
tion gingivale antrieure avec un chec d'ruption dentaire
[21, 22].
Odontome
C'est la tumeur odontogne la plus frquente dans les
pays dvelopps. Il s'agit d'un hamartome, dans lequel de
la dentine, de l'mail et parfois du cment sont prsents. Il
existe deux types histologiques, letype complexe et le type
compos, mais cela n'a pas de traduction clinique. Certains
auteurs ont rapport un lien avec des traumatismes/infec-
tions lors de la dentition primaire ou une association avec
un syndrome de Gardner ou d'Herrmann [23]. L'odontome
touche principalement l'enfant et l'adolescent ou le jeune
adulte sans prfrence de sexe. Au niveau maxillaire, ces
tumeurs se dveloppent le plus souvent dans le secteur
incisivocanin, puis dans les secteurs molaires et prmolaires.
Cliniquement, il s'agit de lsions croissance lente, indo-
lore, souvent millimtriques, de dcouverte fortuite sur
des radiographies, mais pouvant entraner une tumfac-
tion quand elles atteignent de 1 3cm [1]. Elles dpassent
exceptionnellement cette taille, mais des tumeurs allant
jusqu' 6cm ont t rapportes [1]. Lorsqu'elles se situent
dans le secteur postrieur et sont de grande taille, une
atteinte sinusienne de contigut est possible [1, 24, 25]. Les
odontomes une fois nucls ne rcidivent pas [1].
Tumeur odontogne kystique calcifiante
Autrefois appel kyste odontogne calcifiant, am-
loblastome odontogne calcifi ou kyste de Gorlin,
il reprsente 1 % des kystes de la mchoire et 2 % des
tumeurs odontognes [4, 16]. Son sex-ratio est d'1. Les
cas rapports vont de de 5 92ans avec une moyenne de
30ans [1]. Il est autant prsent dans le maxillaire que dans la
mandibule pour certains [26], deux fois plus frquents dans
le maxillaire pour d'autres [4] et, dans les formes extraos-
 8. Tumeurs bnignes

seuses, se prsente cliniquement comme une masse rostre
rougetre. Dans les formes intraosseuses, il se prsente
comme une tumfaction gingivale asymptomatique avec
dplacement dentaire ou avec une dent incluse dans {1/3}
des cas [21]. Ces tumeurs prdominent dans le secteur inci-
sivocanin [1]. D'aprs Luo etal., 6% des atteintes maxillaires
touchent le sinus maxillaire [4]. Ces tumeurs rcidivent peu
aprs traitement.
Tumeurs odontognes conjonctives
Fibrome odontogne
C'est une tumeur rare, avec une dfinition histologique
trs dbattue qui reprsente 1 % 2 % des tumeurs
odontognes [4]. Elle touche plutt les femmes avec un
ge moyen de 40 ans. Elle touche deux six fois plus la
mandibule que le maxillaire [4, 21]. Elle se prsente comme
une masse gingivale croissance lente avec expansion de
la corticale osseuse.
deux premires dcades de la vie. Il touche principalement
la 3e molaire, puis les canines [31]. Lorsqu'il entoure une
dent impacte, celle-ci se dplace souvent dans des posi-
tions ectopiques comme le sinus maxillaire [32]. Ils sont
dcouverts principalement sur des clichs radiographiques
suite un chec de pousse dentaire, une dent manquante
ou des malpositions [29] (figures8.4a et 8.4b).
Kyste glandulaire odontogne
ousialo-odontogne
C'est une tumeur rare (1% des kystes mandibulaires) avec
un fort taux de rcidive et un fort potentiel de croissance.
Elle a une prdominance mandibulaire, dans le secteur
antrieur, et touche prfrentiellement l'homme dans la
5edcennie mais se voit tout ge [17, 33]. Sa clinique est
aspcifique.

Myxome odontogne/myxofibrome
C'est une tumeur intraosseuse, dont la frquence varie de
3% 20% selon les pays. Dans la plupart des tudes; elle est
la troisime cause de tumeur odontogne [1]. La majorit
des tumeurs survient entre la 2e et 4e dcade avec un ge
moyen de 30ans. Le myxome est lgrement plus frquent
chez la femme. Le maxillaire est atteint dans {1/3} des cas,
avec un envahissement sinusien maxillaire prcoce et fr-
quent (60% d'aprs Luo etal.) [1, 4]. Les petites lsions sont
asymptomatiques, mais les plus grosses peuvent provoquer
une obstruction nasale unilatrale ou une perforation de
la corticale osseuse. Elles sont agressives et rcidivent dans
20 % 30 % dans les deux ans [27]. Des envahissements
intracrniens ltaux ont t dcrits [1].

Kystes odontognes
Kyste dentigre
Aussi appel kyste folliculaire, ce kyste englobe la cou-
ronne d'une dent et s'attache son col. C'est le deuxime
kyste odontogne le plus frquent au niveau mandibulaire Figure8.4
reprsentant 10% 20% des kystes odontognes selon cer- Kyste dentigre maxillaire gauche.
Scanner sans injection en coupe axiale (A) et coronale (B).
tains auteurs [28] et presque 50% de l'ensemble des lsions Formation kystique, unilocule, bien limite, cerne d'une fine
kystiques pour d'autres [29,30]. Il est plus frquent dans les coque osseuse, dveloppe autour du collet de la dent 28.

105
Dents et sinus

Stratgies thrapeutiques selon les tiologies

X. Dufour

Les formes anatomopathologiques des tumeurs bnignes
odontognes sont varies. La prise en charge est chirurgicale
de faon conserver la fonction et viter les rcidives. Ces
tumeurs se dveloppent le plus souvent au niveau mandi-
bulaire et beaucoup plus rarement au niveau des maxillaires.
Tumeurs pithliales sans
induction du msenchyme
Kratokyste odontognique
ou kyste pidermode [3436]
C'est la plus frquente des tumeurs pithliales odonto-
gnes bnignes. Si le kyste est contenu dans le maxillaire
sans effraction osseuse et sans envahissement des parties
molles, le traitement sera conservateur, comprenant une
nuclation complte avec exrse de la paroi du kyste. En
revanche, la simple nuclation engendre un risque de rci-
dive locale estim 27,8%. Une surveillance rapproche est
indispensable. Dans les formes rcidivantes ou s'il existe une
effraction osseuse ou un envahissement des parties molles,
une exrse plus large de type maxillectomie est ncessaire.
Le kratokyste odontognique peut s'observer dans
la nvomatose basocellulaire (syndrome de Gorlin). Ces
kystes sont prcoces, volumineux, et souvent rcidivants.
Dans certains cas, une transformation maligne peut
s'observer partir des cellules kystiques, d'o la ncessit
d'une surveillance rapproche.
Amloblastome [3739]
Le traitement est chirurgical et consistera en une rsection
large avec reconstruction, de faon limiter les rcidives
locales qui seront fonction de la qualit de l'exrse. Il est
conseill de raliser une rsection osseuse avec une marge
de scurit sur l'os de 1,5 2cm en emportant les tissus
mous avoisinants afin d'viter les rcidives trs frquentes
ce niveau, mais ceci n'est pas toujours possible.
Ces exrses entranent des mutilations importantes des
structures de la face et ncessitent une reconstruction par
des lambeaux fasciocutans microanastomoss, des pro-
thses obturatrices ou des pithses.
106
Dans quelques rares cas de formes unikystiques, une
nuclation associe un curetage avec exrse de la paroi
du kyste pourra tre ralise afin d'viter les rcidives.
Tumeur pithliale odontogne
calcifie (tumeur de Pindborg) [40, 41]
Ces tumeurs gurissent aprs une nuclation complte.
Parfois, il a t observ distance, des cas de rcidives
locales, mais celles-ci taient plutt en faveur d'une exrse
initiale incomplte.
Tumeurs odontogniques
cellules claires [40]
Cette tumeur prsente une agressivit locale plus impor-
tante que l'amloblastome et peut comporter des varits
malignes. Une rsection large est prconise.
Tumeurs pithliales
etconjonctives avec ou sans
formation de tissu dentaire dur
Fibrome amloblastique [42, 43]
Le plus souvent, il s'agit de sujet jeune et le traitement de
choix est conservateur afin de limiter la morbidit. Il com-
prend une nuclation avec curetage osseux et extraction
de la dent causale. Dans les formes agressives, un traitement
plus radical est recommand. Une surveillance rgulire
est conseille en raison de la possibilit de transformation
maligne.
Fibrodentinome amloblastique,
fibro-odontome amloblastique [44]
Le traitement repose sur l'nuclation et l'volution est
souvent favorable. Dans les cas de grande dimension, l'nu-
clation peut tre dlicate et l'indication d'un traitement
chirurgical large est discute.

Odontoamloblastome [40]
La rsection chirurgicale doit tre d'tendue suffisante pour
viter les rcidives qui sont frquentes. La composante pi-
thliale prolifrante de l'odontoamloblastome lui confre
un caractre extrmement rcidivant aprs traitement
conservateur.
Tumeur odontognique
adnomatode [45, 46]
Cette lsion est souvent bien encapsule et le traitement
repose sur l'nuclation qui peut parfois tre difficile.
L'volution est favorable sans rcidive ultrieure.
Kyste odontognique calcifi
[47,48]
Sa localisation prfrentielle est intraosseuse mais d'autres
varits priphriques moins frquentes (20 %) ont t
dcrites au niveau des parties molles gingivales recouvrant
les aires d'ruption dentaire. Le traitement est souvent
conservateur et permet une gurison dans la majorit des
cas. Quelques rares cas de rcidive ont t dcrits en rap-
port avec une exrse incomplte.
Odontomes complexes
et composs [40]
La tumeur possde une coque conjonctive priphrique
permettant son clivage et le geste est complt par un
Surveillance, rsultats selon les tiologies
X. Dufour
Kratokyste odontognique [51]
Le traitement par nuclation et curettage priphrique de
l'os permet une gurison avec un faible taux de rcidive.
Le risque de rcidive est major lorsqu'une dent est en
causeou lorsque la lsion est symphysaire car le traitement
est le plus souvent conservateur.
8. Tumeurs bnignes
curetage de la cavit. Ce traitement conservateur permet
la gurison qui est le plus souvent dfinitive aprs exrse,
sauf si celle-ci est incomplte ou ralise un stade trop
prcoce.
Tumeurs ectomsenchymateuses
odontogniques avec ou
sans inclusion d'pithlium
odontognique
Fibrome odontognique [40, 49]
Le fibrome est souvent de petite taille sans destruction de
l'os sous-jacent. Le traitement est conservateur. Constitu
d'lots pithliaux dans un stroma fibreux mature, le
fibrome peut rcidiver aprs son exrse. Une surveillance
est donc prconise.
Myxome (myxome odontognique,
myxofibrome) [40, 50]
Le traitement repose sur une nuclation avec curetage. Le
myxome tant peu encapsul, son exrse complte est
parfois difficile et des rcidives ont t dcrites.
Cmentoblastome bnin [40]
Le traitement consiste en une nuclation simple de la
tumeur et de la dent correspondante. L'volution est
constamment favorable.
Amloblastome [37, 38]
Les rcidives sont le plus souvent observes dans les formes
polykystiques et infiltrantes.
Malgr les prcautions de curetage du kyste avec exrse
de sa paroi, les rcidives ont t observes dans 10% 25%
des cas, d'o la ncessit d'une surveillance rgulire.
107
Dents et sinus
La surveillance postopratoire, clinique et radiologique
est capitale et doit tre ralise sur plusieurs annes afin de
vrifier la stabilit radiologique de la trame rdifie et de
dpister une ventuelle rcidive.
Fibrome amloblastique [42, 43]
Selon les auteurs, le risque de rcidive est variable. Pour
Trodahl [52], il existe un risque de rcidive estim 36,4%
et pour Buchner [47] 16,3%. Le risque de rcidive est plus
frquent chez le sujet jeune alors que le risque de transfor-
mation maligne est plus frquent chez le sujet g.
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109
Chapitre 9
Tumeurs malignes sinusiennes
odontognes
L. Le Taillandier de Gabory, B. Verillaud, B. Courrier, D. Maurice,
J.-P. Blancal, R. Kania, P. Herman, J. Franc

PLAN DU CHAPITRE
Classification, pidmiologie Bilan complmentaire 115
et physiopathologie 112 Introduction 115
Aspects cliniques 112 Bilan d'extension local 115
Introduction 113 Orthopantomogramme 115
pidmiologie 113 TDM 116
IRM 116
Prvalence 113
Facteurs de risque et lsions sous-jacentes 113 Bilan d'extension distance 118
Prsentation clinique 113 Stratgie diagnostique 118
Donnes gnrales 113 Traitements, rsultats et pronostics 119
Signes cliniques 113
Examen clinique 114 Traitements 119
Mtastases distance 114 Rsultats 119
Diagnostics diffrentiels 114 Facteurs pronostiques 120
Conclusion 120

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Classification, pidmiologie et physiopathologie
L. Le Taillandier de Gabory
Les tumeurs odontognes (TO) forment un groupe htro-
gne, complexe de lsions provenant des tissus formateurs
de la dent ou de ses reliquats. Leurs dfinitions sont histolo-
giques. Leurs dnominations et systmatisations ont volu
avec la comprhension de leur organisation architecturale
tissulaire et la reconnaissance des diffrents types cellulaires
par immunohistochimie. Elles ont fait l'objet de plusieurs
classifications [1] dont la dernire date de 2005 [2]. Elle sys-
tmatise ces tumeurs en trois groupes:
les tumeurs odontognes pithliales avec un stroma
fibreux mature mais sans ectomsenchyme odontognique;
les tumeurs odontognes pithliales avec ectomsen-
chyme odontogne ( associes du tissu dentaire solide);
les tumeurs msenchymateuses et/ou issue de l'ecto-
msenchyme odontogne ( associes de l'pithlium
odontognique).
l'chelle de toutes les tumeurs de l'organisme, leur inci-
dence serait d'environ 0,002 0,003% [3]. Elles reprsentent
environ 3 % 5 % des biospies ralises dans les centres
de rfrences pour la prise en charge des tumeurs rares
maxillofaciales [4, 5]. Leur localisation mandibulaire est bien
plus frquente qu' l'infrastructure du maxillaire suprieur
(78% vs 22%) [4]. La proportion de tumeurs bnignes par
rapport aux tumeurs malignes est de 16:1 [4]. Un ressence-
ment sur les douze dernires annes montre que sur 6681
tumeurs odontogniques, 179 taient malignes soit 2,7%
[4]. Cette proportion varie en fonction du recrutement des
tudes entre 0,1% et 6,1% [46].
Les tumeurs malignes odontognes (TMO) sont catalo-
gues dans l'encadr9.1. Dans une tude turque portant sur
218 cas de TO, le carcinome pidermode intraosseux sem-
blait tre le plus frquent [4]. Dans une tude brsilienne sur
289 cas de TO, ce serait les amloblastomes malins [5]. Pour
une tude chinoise, sur 1642 cas de TO, 3 % taient des
tumeurs malignes qui, par ordre de frquence dcroissante,
taient des carcinomes amloblastiques (54% des tumeurs
malignes), des carcinomes pidermodes intraosseux primi-
tifs (28%), des carcinomes odontognes cellules fantmes
(10%), des carcinomes odontognes cellules claires (4%)
et des sarcomes odontognes (4%) [7]. Cependant, il ne
s'agit l que de sries monocentriques sur les TO tous types
confondus, bnins et malins.
Une tude mene partir de la base de donnes natio-
nale amricaine SEER (The Surveillance, Epidemiology,
112
ENCADR9.1 Classification
histologique des tumeurs
odontogniques malignes
del'Organisation mondiale
delasant (OMS) [2]
Carcinomes odontogniques:
amloblastome mtastatique;
carcinome amloblastique-type primitif;
carcinome amloblastique-type secondaire (ddiff-
renci), intraosseux;
carcinome amloblastique-type secondaire (ddiff-
renci), priphrique;
carcinome pidermode intraosseux primitif, type
solide;
carcinome pidermode intraosseux primitif, driv
d'une tumeur odontognique kratokystique;
carcinome pidermode intraosseux primitif, driv de
kystes odontogniques;
carcinome odontognique cellules claires;
carcinome odontognique cellules fantmes.
Sarcomes odontogniques:
fibrosarcome amloblastique;
fibrodentino- et fibro-odontosarcome amloblastique.
End Results registry) a permis de regrouper 295 TMO [8].
L'ge moyen au moment du diagnostic tait de 50,5 ans
(extrmes 5-89 ans) pour 62 % d'hommes et 38 % de
femmes. Les amloblastomes malins taient le sous-type
histologique le plus frquent (61%) suivi par les tumeurs
malignes odontogniques comprenant le carcinome, le
sarcome odontognique, le carcinome intraosseux primitif
et le carcinome amloblastique (35,6%). Ces TMO taient
extramandibulaires, dans le massif facial dans environ 30%
des cas [8]. partir de la mme base de donnes, l'inci-
dence des amloblastomes malins serait de 1,79/10millions
d'habitants/an [9]. Pour d'autres auteurs, 26 carcinomes
amloblastiques maxillaires ont t dcritsdans la littra-
ture entre 1948 et 2008 [10]. Pour les sarcomes odontog-
niques, 66 cas de fibrosarcomes amloblastiques ont t
dcrits et 17 cas pour les fibro-odontosarcomes amlo-
blastiques [11].

Les TMO surviennent la plupart du temps aprs l'ge de
40ans [4]. Le carcinome amloblastique de type primitif, les
carcinomes pidermodes intraosseux primitifs et les car-
cinomes odontogniques cellules claires semblent plus
frquents dans le maxillaire. Les carcinomes pidermodes
intraosseux primitifs sont souvent dans la rgion molaire
alors que les carcinomes odontogniques cellules claires
sont plus volontiers antrieurs [4].
Leur tiologie n'est pas connue et ces tumeurs se
dveloppent sans cause apparente [4]. La plupart des
Aspects cliniques
B. Verillaud, B. Courrier, D. Maurice, J.-P. Blancal, R. Kania, P. Herman
Introduction
Les tumeurs malignes odontognes sont trs rares; on estime
qu'elles sont 100 fois moins frquentes que les tumeurs
bnignes [13]. Elles peuvent schmatiquement tre spares
en carcinomes odontognes et en sarcomes odontognes.
Certains sous-types histologiques n'ont t dcrits que chez
quelques patients et l'essentiel de la littrature repose sur des
cas cliniques ou des petites sries. Il est donc souvent diffi-
cile de dfinir une prsentation clinique typique: l'objectif
de ce chapitre est de runir les lments disponibles pour la
description clinique des tumeurs malignes odontognes en
se rfrant la classification histologique de l'Organisation
mondiale de la sant (OMS) de 2005 [14].
pidmiologie
Prvalence
La prvalence exacte des tumeurs malignes odontognes
est difficile tablir avec prcision en raison de leur surve-
nue exceptionnelle. Elles reprsenteraient 0,1% 6,1% des
tumeurs odontognes [13, 15, 16].
Facteurs de risque et lsions
sous-jacentes
Il n'existe aucun facteur de risque connu. Des diffrences
ont t observes au niveau mondial, avec des tumeurs
9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes
tumeurs malignes odontognes surviennent de novo. Par
contre, la dgnrescence maligne d'une lsion bnigne
est possible: c'est le cas pour les carcinomes amloblas-
tiques de type secondaire (ddiffrencis, drivs d'am-
loblastomes), pour certains carcinomes pidermodes
intraosseux primitifs (drivs de tumeurs odontognes
kratokystiques ou de kystes odontognes) et, dans un
tiers des cas, pour les sarcomes odontognes (drivs de
fibromes amloblastiques ou de fibro-odontomes amlo-
blastiques) [2, 10, 12].
malignes plus frquentes en Asie et en Afrique qu'en
Europe, en Amrique du Nord ou en Amrique du Sud [13,
1518]: ces diffrences, modres, restent inexpliques et
ne permettent pas d'identifier un facteur ethnique dans la
gense des tumeurs malignes odontognes.
Prsentation clinique
Donnes gnrales
Elles sont rsumes dans le tableau 9.1 [15, 1929].
Globalement, les tumeurs malignes odontognes sur-
viennent plus volontiers l'ge adulte, entre 40 et 60ans
pour les carcinomes odontognes et entre 20 et 30 ans
pour les sarcomes odontognes. Cependant, des cas ont
t dcrits tout ge pour toutes les histologies, y com-
pris dans l'enfance; il faut donc considrer que toutes les
tumeurs peuvent survenir tout ge. De la mme faon, les
sex-ratios ainsi que les ratios de localisation mandibulaire/
maxillaire varient d'une tude l'autre pour une histologie
donne, mme si en gnral ces tumeurs touchent plus
souvent les hommes, avec une localisation prfrentielle
la mandibule. Les chiffres prsents ici n'ont donc qu'une
valeur indicative.
Signes cliniques
Certaines lsions se dveloppant dans une localisation
purement intraosseuse peuvent rester asymptomatiques
113
Dents et sinus
Tableau9.1 Donnes cliniques gnrales concernant les tumeurs malignes odontognes [3, 717].
ge prfrentiel de survenue
Carcinomes odontognes
Amloblastome mtastatique Voir amloblastome
Carcinome amloblastique 4050ans
Carcinome pidermode intraosseux 5060ans
primitif
Carcinome odontogne cellules claires 5060ans
Carcinome odontogne cellules Tout ge
fantmes
Sarcomes odontognes
Fibrosarcome amloblastique 2030ans
Fibrodentino- et fibro-odontosarcome 2030ans
amloblastique
et tre dcouvertes fortuitement sur une imagerie rali-
se pour un autre motif. Dans d'autres cas, la lsion drive
d'une tumeur odontogne bnigne prise en charge prc-
demment (voir ci-dessus). C'est notamment le cas pour les
carcinomes amloblastiques, qui peuvent apparatre aprs
exrses chirurgicales multiples et/ou irradiation d'un am-
loblastome rcidivant [30].
Dans tous les cas, et selon l'OMS [14], les signes qui
doivent alerter et faire suspecter un diagnostic de malignit
devant une tumeur odontogne sont:
la prsence d'une tumfaction ou dformation osseuse
d'volution rapide (qui peut tre l'origine d'un trouble de
l'articul dentaire);
le caractre douloureux;
l'envahissement des tissus mous adjacents (au niveau
du plancher buccal, des tissus prmaxillaires, de l'orbite,
etc.); il faut nanmoins rappeler que certaines tumeurs
bnignes peuvent galement infiltrer les tissus mous
(amloblastome);
des remaniements muqueux, un caractre ulcrobour-
geonnant en regard d'une tumfaction osseuse (figure9.1);
une mobilit dentaire ou l'absence de cicatrisation du lit
alvolaire aprs une avulsion dentaire;
l'apparition de paresthsies ou de nvralgies du nerf
alvolaire infrieur ou du nerf sous-orbitaire en prsence
d'une tumeur mandibulaire ou maxillaire;
la prsence de mtastases ganglionnaires ou viscrales.
Examen clinique
L'examen clinique stomatologique et sinusien fait l'objet
de chapitres spcifiques dans cet ouvrage. Dans le cas
114
Sex-ratio (H:F) Ratio mandibule:maxillaire
Voir amloblastome Voir amloblastome
1:1 2:1
2:1 4:1
1:2 4:1
2:1 1:3
2:1 4:1
2:1 4:1
particulier d'une tumeur maligne odontogne, il convient
notamment de palper les aires ganglionnaires cervicales
la recherche d'adnopathies tumorales: une dissmination
ganglionnaire rgionale est possible, notamment dans les
carcinomes pidermodes intraosseux primitifs [31].
Mtastases distance
En l'absence de symptmes spcifiques, la recherche de
mtastases distance repose avant tout sur l'imagerie. Les
mtastases sont le plus souvent pulmonaires; elles sur-
viennent plus volontiers dans les carcinomes que dans les
sarcomes odontognes [20, 21, 26, 29, 30, 32].
Dans le cas particulier du carcinome amloblastique
mtastatique, c'est la survenue de mtastases (pulmonaires
dans 75% des cas, puis osseuses, hpatiques et crbrales)
qui signe la malignit, la tumeur primitive se prsentant
comme un amloblastome [14]. La mdiane entre le diag
nostic et la premire mtastase est d'environ 9 18ans [32,
33]. Des mtastases ganglionnaires ont t dcrites.
Diagnostics diffrentiels
Ce sont principalement les tumeurs malignes des voies
arodigestives suprieures tendues la mandibule ou au
maxillaire, les tumeurs malignes non ostognes (osto-
sarcomes et chondrosarcomes), les mylomes multiples,
les mtastases secondaires (de cancers du poumon, du
sein, du rein, de la prostate, etc.) et certaines tumeurs des
glandes salivaires accessoires. Des lsions non tumorales,
comme l'histiocytose X ou certaines ostites, peuvent

Figure9.1
Carcinome pidermode intraosseux primitif maxillaire droit chez un patient de 54ans.
TDM en coupe coronale (A) et aspect endobuccal (B): noter les ulcrations muqueuses (tte de flche) en regard des effractions corticales
decette tumeur point de dpart intraosseux maxillaire droit.
galement avoir un aspect lytique. Enfin, le diagnostic dif-
frentiel entre tumeurs bnignes et malignes odontognes
Bilan complmentaire
B. Verillaud, J. Franc, D. Maurice, B. Courrier, R. Kania, P. Herman
Introduction
Le bilan complmentaire d'une tumeur maligne odonto-
gne repose essentiellement sur l'imagerie. La principale
caractristique des tumeurs malignes odontognes est
d'atteindre la fois l'os (maxillaire ou mandibulaire) et les
parties molles: si les radiographies standards (orthopanto-
mogramme) sont souvent ralises en premire intention,
ce sont de fait la tomodensitomtrie (TDM) et l'imagerie
par rsonance magntique (IRM) qui permettent d'appr-
cier au mieux les atteintes de l'os et des tissus adjacents.
Outre ce bilan d'extension local, un bilan d'extension dis-
tance doit tre ralis. L'objectif de ce sous-chapitre est de
synthtiser les principaux lments de ce bilan d'extension
local et distance.
9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes
n'est pas toujours facile et la biopsie doit tre envisage au
moindre doute.
Bilan d'extension local
Il faut prciser d'emble qu'aucune image radiologique n'est
pathognomonique d'une tumeur maligne odontogne et
que le diagnostic, pressenti sur l'imagerie, doit toujours tre
confirm par un examen histologique.
Orthopantomogramme
Il s'agit souvent de l'examen de premire intention et il
n'est pas rare que la lsion soit dcouverte de faon for-
tuite sur un clich ralis pour une tout autre indication.
C'est principalement l'atteinte osseuse qui est value
par les radiographies standards. La prsence d'une lacune
osseuse maxillaire ou mandibulaire contours irrguliers,
115
Dents et sinus
mal dfinis, avec une ou plusieurs effractions corticales doit
faire voquer une tumeur maligne odontogne. Il peut s'y
associer une rhizalyse (disparition d'une racine dentaire)
ou simplement un refoulement des racines adjacentes. Des
ractions priostes spicules peuvent tre observes dans
les lsions trs volutives. Un aspect htrogne, avec pr-
sence de zones radio-opaques au sein de la zone d'osto-
lyse est possible: cet aspect traduit la nature mixte de
certaines lsions, avec une composante de tissus mous et
une composante calcifie [3436].
TDM
La TDM du massif facial en coupes fines sans et avec injec-
tion de produit de contraste permet d'analyser les lsions
odontognes malignes avec plus de prcision que les cli-
chs standards. Pour certains, un dentascanner permettrait
d'apprhender au mieux les rapports avec les racines den-
taires; le recours la tomographie volumique faisceaux
coniques (cone beam) a galement t dcrit dans l'valua-
tion initiale d'un sarcome ostogne [37].
L'atteinte ostolytique dcrite prcdemment (notam-
ment la lyse corticale) est visualise en fentre osseuse;
les rapports avec les structures adjacentes sont prciss :
racines dentaires, nerf alvolaire infrieur, sinus, orbite, etc.
L encore, il est possible d'observer la coexistence de zones
d'ostolyse et de zones de tonalit calcique au sein de la
Figure9.2
Aspect TDM d'un sarcome amloblastique maxillaire gauche chez une patiente de 56ans.
TDM en coupes axiale (A) et coronale (B): noter la prsence de calcifications larges et denses au sein de la lsion (tte de flche).
116
tumeur; des calcifications larges et denses peuvent orienter
vers une origine odontogne (figure9.2).
Certaines tumeurs malignes se dveloppant sur une
tumeur bnigne peuvent mimer l'aspect radiologique de
la tumeur bnigne initiale: c'est notamment le cas pour les
carcinomes pidermodes intraosseux primitifs drivs d'une
tumeur odontognique kratokystique ou d'un kyste odonto-
gnique; le carcinome amloblastique peut aussi mimer l'am-
loblastome, avec des images kystiques uni- ou multiloculaires
cloisonnes, contours nets, avec des images en bulles de
savon, et frquemment des rosions corticales (figure9.3).
L'effraction du prioste et l'extension aux tissus adjacents
sont visualises en fentre parties molles aprs injection
de produit de contraste.
IRM
L'IRM permet d'analyser avec finesse l'envahissement
de la mdullaire osseuse (disparition du signal de la
graisse), l'extension aux tissus mous (prioste puis plan-
cher buccal, orbite, mninges, etc.) et d'identifier d'ven-
tuels envahissements nerveux. L'IRM est ralise avec
au minimum des squences T1, T2, et T1 avec injection
de gadolinium. La tumeur apparat souvent htrogne,
avec parfois une composante kystique et un rehausse-
ment plus ou moins marqu aprs injection de gado-
linium (figure 9.4). Il faut noter que certaines tumeurs
 9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes

Figure9.3
Aspect TDM d'un carcinome amloblastique maxillaire gauche chez un patient de 57ans.
TDM en coupes axiale (A) et coronale (B): lsion lytique tendue, avec des rosions corticales, et la persistance de cloisons osseuses
intratumorales (tte de flche).

Figure9.4
Aspect IRM d'un sarcome amloblastique maxillaire gauche chez une patiente de 56ans.
IRM en squence pondre T1 aprs injection de gadolinium en coupes axiale (A) et coronale (B): lsion centre sur la maxillaire gauche,
tendue la fosse nasale, avec une prise de contraste htrogne.

117
Dents et sinus
bnignes peuvent galement avoir une extension aux
tissus mous: c'est notamment le cas de l'amloblastome.
Le caractre tendu et rapidement volutif de l'envahis-
sement des parties molles reste vocateur de malignit
(figure9.5).
Bilan d'extension distance
Les donnes publies ne permettent pas de dfinir le bilan
d'extension idal. Compte tenu du risque de mtastases
ganglionnaires cervicales et de mtastases pulmonaires, il
parat lgitime de proposer au minimum une TDM cer-
vicothoracique avec injection de produit de contraste.
La recherche d'autres mtastases (osseuses, hpatiques,
crbrales) pourrait tre guide par la symptomatologie
clinique. Si certains auteurs recommandent la ralisation
d'une tomographie par mission de positons couple au
scanner (TEP-TDM), les donnes actuelles ne permettent
pas d'valuer la valeur diagnostique de cet examen dans
le bilan des tumeurs malignes odontognes; de plus, il
semblerait que certains types histologiques ne prsentent
pas toujours de caractre hypermtabolique en TEP-TDM
[38,39].
Figure9.5
Aspect IRM d'un carcinome amloblastique maxillaire gauche chez un patient de 57ans.
IRM en squence pondre T1 aprs injection de gadolinium en coupes axiale (A) et coronale (B): lsion centre sur la maxillaire gauche avec
une extension importante et mal limite aux tissus mous du voile, de la fosse infratemporale, jusqu' la dure-mre de l'tage antrieur gauche.
118
Stratgie diagnostique
Il n'existe pas de consensus sur le bilan complmentaire
optimal d'une tumeur maligne odontogne. On peut nan-
moins rappeler les principes suivants:
lorsque le diagnostic de tumeur maligne odontogne
est suspect (sur des arguments cliniques ou sur une
image radiologique de dcouverte fortuite), il convient
de complter le bilan avec une imagerie locale, qui peut
tre une TDM et/ou une IRM; l'imagerie mtabolique n'a
pas t value suffisamment dans cette indication pour
tre pratique en routine. Comme mentionn prcdem-
ment, certaines tumeurs malignes conservent longtemps
un aspect radiologique rassurant [40, 41]: la malignit est
alors voque sur des critres cliniques associs (rapidit
d'volution, le caractre douloureux, etc.);
une analyse histologique est ncessaire; idalement,
une biopsie effectue sous anesthsie locale (et tenant
compte du risque potentiel de dissmination tumorale)
permet de confirmer le diagnostic avant toute dcision
thrapeutique;
un bilan d'extension distance doit tre pratiqu ;
l encore, les modalits prcises du bilan ne sont pas
dfinies;

devant une lsion intraosseuse, il convient d'liminer
l'hypothse d'une mtastase mandibulaire ou maxillaire
d'un autre cancer primitif (pulmonaire en particulier); des
investigations spcifiques peuvent tre guides par les ant-
cdents du patient ou par l'examen clinique;
le bilan prthrapeutique est adapt la stratgie envi-
sage (chirurgie, radiothrapie et/ou chimiothrapie). On
rappelle l'importance d'une remise en tat buccodentaire
avant irradiation de la cavit buccale;
Traitements, rsultats et pronostics
L. Le Taillandier de Gabory
Les tumeurs malignes odontognes (TMO) sont diagnosti-
ques un stade I et II dans 47,7% des cas. Leur croissance
silencieuse rend le diagnostic souvent tardif, notamment
au niveau du maxillaire suprieur. Le diamtre moyen au
dbut du traitement est de 4,444,45cm [43].
Les sarcomes odontogniques semblent tre des lsions
de bas grade qui mtastasent rarement alors que les carci-
nomes amloblastiques, les carcinomes intraosseux primi-
tifs et les carcinomes odontogniques cellules claires sont
plus agressifs [44].
Traitements
La chirurgie est le traitement de rfrence: l'exrse doit tre
radicale en limites saines [43, 44]. Certains auteurs proposent
3 cm de marges pour l'exrse des carcinomes amloblas-
tiques [45]. Les gestes partiels doivent tre vits (curetage,
marsupialisation, nuclation). L'association curetage chirur-
gical suivi d'une radiothrapie adjuvante augmente le taux
de rcidive et diminue significativement la survie [47, 48].
Par ailleurs, il n'y a pas de preuve que la radiothrapie seule
ait une efficacit pour le traitement des TMO; il semble
mme qu'elle soit un facteur pjoratif de bons rsultats [43,
49]. Peu de donnes sont disponibles dans la littrature pour
les sous-types histologiques. Par exemple, l'amloblastome
est gnralement considr comme une tumeur radior-
sistante. Cependant certains auteurs ont retrouv une effi-
cacit sur certaines lsions carcinomateuses [50]. Pour les
sarcomes odontogniques, la radiothrapie seule ne semble
pas permettre le contrle de la maladie [48]. Dans une autre
tude observationnelle, trois cas de carcinomes amloblas-
tiques ont t oprs en R1 ou en marges douteuses et trai-
9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes
Enfin, la surveillance post-thrapeutique doit s'atta-
cher dpister une rcidive locale ou distance, ainsi
que d'ventuelles complications thrapeutiques. En
l'absence de consensus, il parat possible de s'appuyer
sur une imagerie locale, comme la TDM ou l'IRM, et sur
une imagerie pulmonaire; le rythme de la surveillance
n'est pas dfini, mais la prsence de rcidives tardives
incite une surveillance prolonge, potentiellement
vie [42].
ts par une radiothrapie adjuvante: le premier tait sans
rcidive 11 ans, le second est dcd d'une autre cause
11ans et le dernier (marges R1) est dcd de la maladie
4ans de la fin du traitement [51]. Dans l'tat actuel des
connaissances, il semble que pour les carcinomes odonto-
gniques la radiothrapie reste indique pour les tumeurs
inoprables et les rcidives, alors que pour les sarcomes
odontogniques le protocole chirurgie radicale en marges
saines+radiothrapie adjuvante semble prfrable.
Peu de donnes sont disponibles pour la chimiothrapie.
Elle a t propose pour les sarcomes odontogniques avec
un cas de rponse complte [52], trois cas de rponses par-
tielles, l'un en situation de rcidive [48], les deux autres lors de
la prise en charge initiale, opres puis soumises la radioth-
rapie [53]. Concernant les amloblastomes mtastatiques,
les rponses sont trs htrognes (aucune ou partielle) et
n'intressent que quelques rares cas cliniques [54, 55].
Rsultats
Une revue de la littrature des TMO de 2008 retrouve un
taux de survie 5ans de 70% pour les carcinomes am-
loblastiques et odontogniques cellules fantmes et de
37% 3ans pour les carcinomes intraosseux primitifs [44].
partir de 295 TMO traits par chirurgie d'exrse
dans 87,1% des cas et radiothrapie dans 15,6% des cas,
le taux de survie globale tait de 6554 et 40% 25 et
10ans. Le taux de survie spcifique tait de 7467 et 60%
aux dcours des mmes dlais [43]. Les patients diagnos-
tiqus aux stades I/II avaient une mdiane de survie glo-
bale 17,6ans contrairement aux stadesIII/IV qui n'avaient
qu'une mdiane de survie globale 5,1ans.
119
Dents et sinus
D'autres tudes ont retrouv un taux de survie globale
de 73 % pour les carcinomes amloblastiques et les car-
cinomes odontogniques cellules fantmes et de 30 %
pour les carcinomes intraosseux primitifs [46, 47, 56, 57].
La mdiane de survie serait autour de 17,6 ans pour les
amloblastomes malins tous stades confondus (n=293:
184 amloblastomes mtastatiques + 109 carcinomes
amloblastiques) [49].
Que ce soit en analyse univarie ou multivarie sur une
cohorte de 295 de TMO, la radiothrapie n'apparaissait
pas comme un facteur indpendant prdictif d'amliora-
tion de la survie; au contraire; elle diminuerait la survie
spcifique [43].
Une autre tude regroupant 308 TMO comportait
60% d'amloblastomes malins, 35% de tumeurs malignes
odontogniques et 3 % de fibrosarcomes amloblas-
tiques. La taille moyenne des tumeurs tait de 4,4cm. Le
traitement comprenait chirurgie premire pour 87 % des
patients suivie d'une radiothrapie adjuvante dans 62 %
des cas. Le taux de survie 5ans pour chacun des sous-
groupes tait de 86,5-72,8 et 44,4%. La dure moyenne de
survie tait de 19ans pour toute la cohorte, 20ans pour les
amloblastomes malins, 11,5ans pour les tumeurs malignes
odontogniques et de 3,5ans pour les fibrosarcomes am-
loblastiques [58].
Pour d'autres auteurs, il semble pour les sarcomes am-
loblastiques que le taux de rcidive de la maladie soit de
37 % avec une issue fatale pour le patient par volution
locale dans 20% des cas [59, 60]
Facteurs pronostiques
Le pronostic est li essentiellement au contrle local de la
maladie et la prise en charge prcoce.
Le diagnostic a un ge avanc est associ une dt-
rioration de la survie globale et de la survie spcifique en
analyse univarie et multivarie pour toute la cohorte issue
de la base de donnes SEER, y compris pour les stades I et
II [43]. l'inverse, le genre, le site tumoral, l'origine ethnique
ne semblaient pas influencer la survie [43]. Cela ne semble
pas tre le cas pour les amloblastomes malins [49].
Pour Lee et al, les stades III/IV ont un pronostic plus
pjoratif que les stadesI/II: la chirurgie amliorerait signi-
ficativement la survie des lsions de petites tailles mais pas
celle des stadesIII/IV [43] ce qui souligne l'importance du
diagnostic prcoce. Dans une autre cohorte de 308 TMO, il
existait une diffrence significative de survie meilleure pour
les tumeurs20mm vs pour les tumeurs40mm. Les
120
facteurs de mauvais pronostics les plus importants taient
un ge suprieur ou gale 75ans, la ralisation d'une radio-
thrapie et une tumeur d'une taille suprieure ou gale
41mm [58]. D'autres tudes ont montr un effet pjoratif
de la radiothrapie sur la survie toutes TMO confondues
[43] et sur les amloblastomes malins [49].
Conclusion
Le diagnostic et la prise en charge prcoce des TMO am-
liorent significativement le pronostic. La chirurgie radicale
en marges saines semble tre le traitement de rfrence.
L'intrt pour la survie et le contrle local de la maladie de
la radiothrapie n'a pas encore t dmontr pour les carci-
nomes odontogniques.
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Chapitre 10
Principes et indications
destraitements sinusiens
D. Ebbo, N. Oker, O. Malard

PLAN DU C HAPITRE
Introduction et objectifs 124

Traitement mdicamenteux 124

Introduction 124
Antibiothrapie 124
Antibiothrapie prventive 124
Antibiothrapie curatrice 125

Traitements chirurgicaux: matotomies,

Caldwell-Luc, maxillectomies 126
Traitements chirurgicaux sinusiens 126

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Introduction et objectifs
D. Ebbo, N. Oker
Le meilleur traitement des sinusites dentaires reste prven-
tif : prcautions lors des traitements endocanalaires, des
poses d'implants et lors d'extractions dentaires afin d'viter
le risque de communications buccosinusiennes.
Toute sinusite odontogne ncessite un double traite-
ment: celui de la dent causale qui est indissociable de celui
de l'infection sinusienne.
Les sinusites odontognes diffrent des sinusites d'origine
rhinogne en matire de physiopathologie, de microbiolo-
gie, de diagnostic et de prise en charge. Le non-diagnostic
est souvent la raison d'chec de traitements mdicaux et
chirurgicaux orients vers une sinusite classique. La phy-
siopathologie combine les germes prsents au niveau de
la dent pathologique, diffusant vers le sinus et le rle de
biofilms [1]. Les dents impliques sont principalement les
molaires [2,3]. Sur le plan microbiologique, les germes en
Traitement mdicamenteux
O. Malard
Introduction
Les pathologies sinusiennes lies aux affections dentaires
relvent frquemment d'une prise en charge mixte, mdi-
cale et chirurgicale [1]. En cas de pathologie infectieuse
l'origine d'une sinusite d'origine dentaire, le traitement
tiologique (granulome, abcs dentaire, ostite, etc.) est
indispensable mais ne suffit en gnral pas pour rtablir
l'homostasie sinusienne. Dans ce contexte, en parallle du
traitement des dents causales, un traitement mdical et/ou
chirurgical peut tre ncessaire.
Antibiothrapie
Antibiothrapie prventive
Les recommandations de l'Agence nationale de scurit du
mdicament et des produits de sant (ANSM) 2011 [8] recom-
mandent le recours une antibiothrapie prventive lors de
soins invasifs en particulier buccodentaires et dans la chirur-
124
cause sont les anarobies de la cavit buccale [4], souvent
plus rsistants que dans les sinusites rhinognes [5].
Selon l'anciennet de l'infection, on distingue la sinu-
site dentaire aigu et la sinusite chronique autonomise
(persistance malgr un traitement dentaire bien conduit)
dont la prise en charge thrapeutique sera diffrente. Dans
le cadre de sinusite dentaire aigu, un traitement mdical
par antibiothrapie et lavages de nez est indiqu et doit
toujours tre associ au traitement tiologique dentaire. En
cas de persistance de l'infection sinusienne ou de sinusite
dentaire chronique autonomise, un traitement chirurgical
sinusien sera le plus souvent ncessaire, ventuellement
associ au traitement mdical et au traitement dentaire. La
matotomie moyenne sous guidage endoscopique reste le
traitement chirurgical de rfrence des sinusites maxillaires
d'origine dentaire [6,7].
gie de la sinusite chronique, dont le but est indpendant des
risques de contamination rciproque dent-sinus (tableau10.1).
Dans cette indication, le but est de limiter les risques d'endocar-
dite infectieuse chez les patients risque, en particulier porteur
de valvulopathie. Le schma recommand en cas d'acte invasif
(hors simple anesthsie locale) consiste en une prise unique
antibiotique orale dans l'heure qui prcde l'acte par:
amoxicilline : 2 g chez l'adulte, 50 mg/kg chez l'enfant
(sans dpasser la dose adulte);
en cas d'allergie ou d'intolrance aux -lactamines,
recours la clindamycine: 600mg chez l'adulte, 20mg/kg
chez l'enfant partir de 6ans (sans dpasser la dose adulte).
Dans la chirurgie pr-implantaire, la ralisation pra-
lable d'un rehaussement sinusien par autogreffe osseuse
ou biomatriau est rgulirement ncessaire. Les recom-
mandations de l'ANSM vis--vis de l'antibiothrapie pri-
opratoire proposent de ne pas donner d'antibiothrapie
chez des patients n'ayant aucun facteur de risque, mais d'y
recourir en cas d'immunodpression. Les gestes de comble-
ments sont en revanche contre-indiqus chez les patients
considrs haut risque de dvelopper une endocardite.
 10. Principes et indications destraitements sinusiens

Tableau10.1 Recommandation 2011 de l'ANSM pour l'antibiothrapie des complications infectieuses d'origine dentaire.
Pathologies d'origine Patient
infectieuse Population gnrale Immunodprim haut risque d'endocartite
infectieuse
Accidents d'ruption dentaire
Dent temporaire * R
Dent permanente R R R
(pricoronarite)
Cellulites
Aigu (circonscrite, diffuse, R R R
diffuse)
Chronique R R
Actinomycose cervicofaciale R R R
Ostites
Alvolite suppure R R R
Ostite (maxillomandibulaire) R R R
Infections bactriennes des R R R
glandes salivaires
Stomatites bactriennes R R R
Sinusite maxillaire aigu R R R
d'origine dentaire
: prescription non recommande.
R: prescription recommande.
En indice: grade de la recommandation. Si celui-ci n'est pas indiqu, comprendre Accord professionnel.
* : en l'absence d'argument scientifique, l'utilit de l'antibiothrapie curative n'est pas tablie.

Antibiothrapie curatrice terrain risque d'infection gnrale, ou chez qui l'adminis-

Sinusite bactrienne d'origine dentaire
Les sinusites maxillaires aigus unilatrales seraient d'origine
dentaire dans plus de 50% des cas [9]. Il est recommand
dans cette situation d'associer pour une dure de 7jours
par voie orale:
en premire intention : amoxicilline-acide clavulanique
(rapport 8/1) la dose de 2g/jour en deux prises 3g/jour
en trois prises et 80mg/kg/jour en trois prises chez l'enfant
(dose exprime en amoxicilline);
en deuxime intention, pristinamycine: 2g/jour en deux
prises chez l'adulte et 50 mg/kg/jour en deux prises chez
l'enfant partir de 6ans.
Il n'y a pas de place reconnue pour une antibiothrapie
par voie nasale dans cette indication.
Les patients prsentant des signes infectieux locaux
associs un retentissement gnral, en particulier sur un
tration par voie orale est rendue impossible, devront tre
hospitaliss.
Infection maxillaire
avec ostoradioncrose
En cas de suspicion d'ostoradioncrose surinfecte, le
choix du traitement antibiotique relve d'un avis spcia-
lis (la littrature ne permet pas de dgager un protocole
valid) mais l'association amoxicilline et mtronidazole
peut tre propose raison de 2g d'amoxicilline par jour,
en deux prises, et de 1500mg de mtronidazole par jour,
en deux ou trois prises, jusqu' amendement des signes
infectieux locaux. En cas d'allergie aux -lactamines chez
l'adulte, la clindamycine sera prescrite raison de 1200mg
par jour, en deux prises, jusqu' amendement des signes
infectieux locaux.
125
Dents et sinus
Sinusite fongique
Seules les sinusites fongiques invasives, principalement
rencontres sur terrain diabtique, immunodprim ou
prsentant des signes d'invasion tissulaire (ostolyse,
etc.) par opposition aux formes endocavitaires, les plus
Traitements chirurgicaux: matotomies,
Caldwell-Luc, maxillectomies
D. Ebbo, N. Oker
Traitements chirurgicaux
sinusiens
Le traitement d'une sinusite aigu dentaire non com-
plique est presque toujours mdical mais ncessite de
s'assurer que la cause dentaire a t correctement traite,
notamment au niveau de l'tanchit de l'obturation
canalaire.
Les indications chirurgicales du traitement d'une sinu-
site chronique d'origine dentaire varient selon l'tiologie
(figure10.1) [3]:
en cas de balle fongique sinusienne, si celle-ci est symp-
tomatique, le traitement est exclusivement chirurgical par
matotomie moyenne par voie endonasale associe une fermeture de la communication buccosinusienne est
une matotomie infrieure, voire une voie endoscopique
de la fosse canine. Chez le sujet immunodprim ou dia-
btique, le traitement chirurgical s'impose devant le risque
de voir se dvelopper une sinusite fongique invasive. Si
la balle fongique est asymptomatique et de dcouverte
fortuite lors d'un bilan d'imagerie, l'indication opratoire
doit se discuter en fonction des risques opratoires et
des souhaits du patient. L'imagerie aidera dans la dcision
thrapeutique:
en cas d'opacit limite du bas-fond avec prsence de
corps tranger de type mtallique, une simple surveil-
126
frquentes, justifient un traitement antifongique [10,11].
L'amphotricine B en monothrapie ou associe un
antifongique imidazol (type itraconazole) [12,13] est la
plus utilise: l'indication doit tre discute avec les prl-
vements au cas par cas en collaboration avec une quipe
d'infectiologues.
lance peut tre propose et ce d'autant que le patient a
des facteurs de risques opratoires,
en revanche, une opacit complte plaiderait d'avan-
tage en faveur de l'intervention;
en cas de granulome pri-apical, le traitement du gra-
nulome devra tre excut en premire intention et la per-
sistance des symptmes sinusiens conduira la ralisation
d'une matotomie moyenne ou une voie de Cadwell-Luc
qui peut permettre le traitement dentaire dans le mme
temps opratoire;
en cas de kyste odontogne : une voie d'abord par
Cadwell-Luc permet l'exrse du kyste;
en cas de fistule buccosinusienne, une chirurgie endo-
nasale type de matotomie moyenne seule associe
indique;
en cas de sinusite sur implant, si l'implant a migr dans
la cavit sinusienne, l'extraction du matriel s'impose par
matotomie moyenneinfrieure; si, par contre, l'implant
est en place mais mal positionn et responsable de l'infec-
tion, l'attitude vis--vis de l'implant doit tre discute avec
l'implantologue.
Les indications, les avantages et les inconvnients des
principales techniques chirurgicales abordant le sinus
maxillaire sont rsums dans le tableau10.2.
 10. Principes et indications destraitements sinusiens

A B

C D

E F
Figure10.1
Illustration des techniques chirurgicales.
A: matotomie infrieure droite; B: matotomie moyenne gauche, C: maxillectomie mdiane droite; D: ethmodectomie gauche, E: voie
d'abord du Cadwell-Luc gauche; F: voie d'abord du dgloving.

127
Dents et sinus

Tableau10.2 Indication, principes, avantages et inconvnients des chirurgies du sinus maxillaire.

Indication Technique chirurgicale Avantages Inconvnients et
complications
Voie endoscopique
Matotomie Extraction de CE Luxation du CI Absence de cicatrice Difficult si insertion
infrieure Balle fongique Reprage du point lacrymal externe basse du CI
Kyste du bas-fond Effondrement de
sinusien l'apophyse auriculaire du
CI 2 ou 3cm en arrire
de la tte du CI
Matotomie Sinusites rptition Luxation du CM Aration et Matrise technique
moyenne [6,14] Balle fongique Unciformectomie rtablissement de la endoscopique
Extraction de CE ou verticale et horizontale fonction sinusienne Matriel
de kyste puis largissement de endoscopique
l'ostium maxillaire Risques: brche
Peut tre associ une orbitaire, saignement,
ethmodectomie antrieure: lsion voie lacrymale
ouverture de la bulle et et synchies
cellules suprabullaires avec
contrle du toit ethmodal
Maxillectomie Tumeur intramaxillaire Exrse large de la cloison Excellente exposition Ncessite un fraisage
mdiane avec extension intersinusomaxillaire des parois antrieure, sous guidage
antromdiale postrieure et latrale endoscopique
Permet une Section de la voie
surveillance aise lacrymale
Paresthsies dentaires
transitoires
Voie endoscopique Balles fongiques Incision verticale et Visualisation optimale Ncessit d'un
de la fosse canine En cas de vision ouverture de la fosse canine des parois du sinus instrumentiste
[15] insuffisante de la voie a minima maxillaire
endonasale Respect de l'ostium
naturel
vite les effets
secondaires du
Cadwell-Luc
Voie externe
Caldwell-Luc [16] Lsion du bas-fond du Abord du sinus maxillaire Contrle des parois Complications:
sinus maxillaire par la fosse canine postrieures et paresthsie du
Kystes odontogne Petite ostotomie entre mdiales du sinus territoire NSO
Balles fongiques orifice du V2 et apex Vision directe fistulisation par voie
de la 3 Procdure aise peu d'abord
Contre-ouverture matale exigeante en matriel mucocle maxillaire
infrieure Traitement de tardive
l'tiologie dentaire au absence d'aration
cours du mme temps prolonge du sinus
chirurgical maxillaire
dformationfaciale,
gne faciale,
hmorragie
Squelles: anesthsie
nasognienne, fistule
buccosinusienne
128
 10. Principes et indications destraitements sinusiens

Dgloving Tumeur du maxillaire Deux incisions narinaires
et une vestibulaire large
Un volet ralisant une
maxillectomie mdiale
avec dpose de la face
antrieure du maxillaire
et section de la voie
lacrymale
Maxillectomie par Tumeur du maxillaire Incision du sourcil au
voie paralatronasale philtrum, voire la lvre
Exposition de la face
antrieure du maxillaire,
des OPN et du frontal
Volet la demande
CE: corps tranger; CI: cornet infrieur; CM: cornet moyen; NSO: nerf sous-orbitaire.
Abord large par
exrse de toute la
msostructure du
maxillaire suprieur pour
pouvoir mobiliser la
tumeur
Bon contrle opratoire
et exrse satisfaisante
Accs aux cavits
nasosinusiennes sauf
le sinus frontal
Complications:
hmorragie, dme
postopratoire majeur,
gne faciale, stnose
vestibule nasal
Cicatrice externe et
dformation faciale
modre

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129
Chapitre 11
Principes et indications
destraitements dentaires
C. Savoldelli, F. Afota

PLAN DU CHAPITRE
Introduction et objectifs 133 Examen clinique en orthodontie 138
Objectifs 133 Anamnse 138
Examen exobuccal 138
Pathologies dentaires principales 133 Examen endobuccal 139
Pathologie carieuse 133 Examen fonctionnel 140
Pathologies endodontiques 134 Examen des moulages et examens complmentaires 140
Pathologies parodontales 134 Diagnostics facial et cutan 140
Pathologies traumatiques 135
Principes des traitements en orthodontie 140
Thrapeutiques odontologiques 135
Traitements odontologiques 141
Traitements mdicamenteux 135
Thrapeutiques conservatrices et endodontie 141
Mdicaments vise antalgique 135
Thrapeutiques conservatrices 141
Antibiotiques 135 Endodontie 141
Antibiothrapie prophylactique 136
Antibiothrapie curative 137
Thrapeutiques prothtiques 143
Stades3 et 4 143
Anti-inflammatoires strodiens 137 Couronne dentaire 143
Bridge dentoport 143
Orthodontie 137
Introduction 137 Conclusion 143

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Thrapeutiques chirurgicales 143 Fracture radiculaire 144
Fracture coronoradiculaire 144
Thrapeutiques en traumatologie dentaire 144 Lsions des tissus de soutien 145
Fracture amlaire simple 144 Complications post-traumatiques 145
Fracture amlodentinaire sans
exposition pulpaire 144 Consquences anatomiques
Fracture amlodentinaire avec et physiologiques sur les sinus 145
exposition pulpaire 144

Introduction et objectifs
Objectifs
L'objectif de ce travail est de faire un rappel simple des patho-
logies dentaires principales et des traitements dentaires cor-
respondant afin de comprendre leurs possibles consquences
au niveau sinusien. Ce chapitre comporte donc un rsum
non exhaustif des lsions dentaires et les thrapeutiques exis-
tantes: conservatrices, chirurgicales et mdicamenteuses.
Pathologies dentaires principales
Pathologie carieuse
La carie dentaire est une pathologie trs courante. Elle
dbute par une dminralisation des surfaces d'mail, de
dentine ou de cment attaques. Ce processus aboutit pro-
gressivement une perte de substance irrversible [1].
Historiquement, la classification de Black (1917) tait la
plus utilise pour dcrire les lsions carieuses:
l classe I: carie dbutant au niveau des dfauts de struc-
ture dans les puits et sillons;
l classe II: carie proximale des prmolaires et molaires;
l classe III : carie proximale des incisives et canines sans
atteinte des bords incisifs;
l classe IV: carie proximale des incisives et canines avec
atteinte des bords incisifs;
Dent saine
Stade 2
Figure11.1
Stade Si/Sta [2].
11. Principes et indications destraitements dentaires
l classe V: carie des collets dentaires;
l classe VI: carie des bords incisifs et pointes cuspidiennes.
Une meilleure comprhension du processus carieux et
donc une mise au point de techniques de prvention plus
efficaces, ainsi que l'avnement de nouveaux matriaux
adhsifs ont rendu la classification de Black, qui correspon-
dait des prparations pour restaurations l'amalgame,
obsolte.
Lasfargues a propos le concept Si/Sta (encadr 11.1)
[2], permettant de mettre en uvre des mthodes de
ENCADR11.1 Classification Si/Sta
Sites
Trois sites sont distingus:
l site1: lsions occlusales (lsions des puits, sillons, fosses,
fossettes de toutes les dents y compris le cingulum des
dents antrieures);
l site 2 : lsions proximales (lsions concernant les faces
proximales de toutes les dents);
l site3: lsions cervicales (lsions carieuses dbutant au
niveau cervical (mail ou cment) sur toutes les faces de
toutes les dents).
Stades volutifs
Ils sont au nombre de cinq (figures11.1).
Stade 0 Stade 1
Stade 3 Stade 4
133
Dents et sinus

rophylaxie. Il est noter que cette classification n'intresse

p Pathologies parodontales
que les dents pouvant tre conserves vivantes, et ne prend
pas en considration l'tat de sant pulpaire. La maladie parodontale atteint les tissus environnants: la
gencive libre, attache et l'os alvolaire. Il peut s'agir d'une
maladie parodontale sans perte d'attache (gingivite) avec
Pathologies endodontiques perte d'attache (parodontite).
Une fois la zone parapulpaire atteinte, on parle d'atteintes L'abcs parodontal aigu correspond une infection
endodontiques. On hirarchise ces lsions selon la clas- purulente localise l'intrieur des tissus adjacents la
sification de Baume (1964) (tableau11.1). poche parodontale et pouvant mener la destruction du

Tableau11.1 Classification de Baume.

Catgorie Signes Douleur Thermique lectrique Percussion tiologie Thrapeutique
palpation
1 Asymptoma Provoque Avec stimulus Avec stimulus Non Carie, ancienne tiologique: sup-
Hyper tique ou gne obturation pression cause
hmie par le patient
Pulpaire hyperhmie
pulpaire
2 Congestion Provoque, Avec stimulus Oui Non Bactrienne Traitement restau-
Pulpite Sensible aux cesse quand rateur
rversible sucres et acides stimulus cesse,
pulsatile
3 Pulpite aigu Spontane Oui: crise Oui: crise Positif la Difficult de Pulpotomie
Pulpite irrversible intense irradiante paroxystique paroxystique percussion localiser la dent (urgence)
aigu irr Pulsative, inter- transversale causale Puis pulpectomie
versible mittente, avec
froid, dcubitus,
tests lectrique,
rebelle, ATG
4 Pulpe ncrose Absente Non Non Non Lsions mixtes Traitement
sans atteinte endodontique
pri-apicale (HAS, 2008)
5 Pulpe ncrose
avec atteinte
pri-apicale
Phase Absente: Ngatif Non Percussion Dcouverte Traitement
chronique asymptoma- transversale fortuite endodontique
LIPOE (lsion tique et palpation Radio: pais- (HAS, 2008)
inflammatoire positifs sissement
d'origine ligamentaire
endodontique)
Phase aigu Aigu Chaud calme Non Positif Voussure intra- Drainage
Abcs: paro- spontane et par le froid ou extra buccale Traitement endo-
dontite apicale provoque Parfois: dontique ( la
aigu la mastication fonte puru- sance suivante)
irradiante lente et chirurgie
Reconnais- cellulite pri-apicale
sance dent mobilit ou extraction
causale si dent non
conservable

134

ligament parodontal et de l'os alvolaire. Il peut tre associ
une parodontite (exacerbation aigu d'une parodontite
chronique non traite) ou non associ une parodontite
(inclusion de corps tranger par exemple).
Pathologies traumatiques
Les traumatismes dentaires entranent diverses lsions. Elles
sont rpertories dans la classification d'Andreasen de 2011 [3]
recommande par l'Organisation mondiale de la sant (OMS):
l fracture amlaire simple;
l fracture amlodentinaire sans exposition pulpaire;
l fracture amlodentinaire avec exposition pulpaire;
l fracture radiculaire;
l fracture coronoradiculaire;
l lsions des tissus de soutien : contusion, subluxation,
luxation latrale, intrusion et extrusion;
l avulsion traumatique complte ou expulsion.
Thrapeutiques odontologiques
Les traitements dentaires peuvent se diviser en plusieurs
catgories:
Traitements mdicamenteux
Les thrapeutiques mdicamenteuses font partie de l'arse-
nal thrapeutique en odontologie.
Trois classes de mdicaments sont les plus frquemment
utilises:
l les antalgiques;
l les antibiotiques;
l les anti-inflammatoires strodiens (AINS).
Mdicaments vise antalgique
l Douleur lgre modre: paractamol dose optimale En mdecine buccodentaire, les antibiotiques sont rservs
(dose minimale efficace).
l Douleur modre intense : AINS dose antalgique
en cure courte (ibuprofne par exemple), en l'absence de
contre-indication ou traitement antalgique de palier II
(paractamol codin, tramadol ou nfopam par exemple).
l Douleur intense : traitement antalgique de palier II, ou
de palier III dans les douleurs trs intenses (drivs mor-
phiniques), selon l'urgence obtenir un soulagement et le
contexte clinique.
11. Principes et indications destraitements dentaires
l les traitements dits conservateurs: odontologie res-
tauratrice (amalgames, composites, inlay, onlay) et endo-
dontie (aussi appel biopulpectomie);
l il s'agira ici de tenter de traiter les pathologies den-
tinopulpaires et de prserver au maximum l'organe
dentaire;
l les traitements parodontaux : on traitera ici les tis-
sus qui entourent l'organe dentaire, avec notamment
des thrapeutiques de nettoyage des surfaces dentaires
(dtartrage, surfaage) et de motivation l'hygine du
patient;
l les traitements chirurgicaux : quand la dent est juge
non conservable, elle est extraite en suivant des principes
dfinis selon le site et le patient;
l les traitements prothtiques : aprs traitements
conservateurs, parodontaux et chirurgicaux, la rhabili-
tation prothtique entre en jeu pour restaurer une conti-
nuit inter- et intra-arcade. Ces traitements peuvent tre:
la couronne prothtique, le bridge dentoport, l'implant
dentaire;
l les traitements orthodontiques : ils peuvent tre pr-
ventifs, interceptifs ou correctifs. Le but est d'obtenir des
arcades dentaires harmonieuses avec des rapports maxillo-
mandibulaires corrects.
Ces antalgiques ne remplacent pas le traitement tiolo-
gique de la douleur.
En chirurgie buccale, les AINS ne doivent donc pas tre
considrs comme des anti-inflammatoires, mais unique-
ment comme des antalgiques (recommandations de la
Socit francophone de mdecine buccale et chirurgie
buccale 2008, tableaux11.2 et 11.3).
Antibiotiques
des situations peu frquentes.
Le traitement tiologique d'un foyer infectieux est le plus
souvent non mdicamenteux.
Il convient de distinguer les patients [4]:
l de la population gnrale, de loin les plus nombreux
(absence d'immunodpression ou de cardiopathie haut
risque d'endocardite infectieuse);
l immunodprims (aprs valuation soigneuse avec les
mdecins concerns);
135
Dents et sinus

Tableau11.2 Classification et posologie des AINS.

DCI Spcialits Dosage Posologie par prise Dose maximale
journalire
Acide mfnamique Ponstyl 250mg 200 250mg 1500mg
Acide niflumique Nifluril 250mg 250mg 1000mg
Ibuprofne Advil, gnriques 200, 400mg 200 400mg 1200mg
Acide tiaprofnique Surgam, Flanid 100, 200mg 100 200mg 600mg
Fnoprofne Nalgsic 300mg 300 600mg 1200mg
Ktoprofne Toprec 25mg 25mg 75mg
Naproxne Aleve, Apranax, 220, 275, 500, 750mg 220, 275, 500; 750mg 1100mg
gnriques
Diclofnac Voltarne Dolo 1,5mg 12,5 25mg 75mg
Nimsulide Nexen 100mg 100mg 200mg

Tableau11.3 Recommandations du schma thrapeutique face la douleur en odontologie.

Douleur Traitement Modalits
Faible Paractamol 4g/j
Modre intense AINS per os (propioniques, fnamates) Limiter la dure 72h
Tramadol 50 100mg/4 6h
Association codine+paractamol 60mg de codine pour 1g
deparactamol/6h
Association tramadol+paractamol T: 50 100mg/4 6h
P: 1g/6h
Persistance et rsistance aux Association AINS+paractamol codin Adapter la dure (AINS: moins de72h)
antalgiques prcits ou tramadol Rechercher une complication responsable
Opiode fort de la persistance de la douleur

Neuropathique Association antalgique (sauf AINS)+corticodes

l haut risque d'endocardite infectieuse (prothse val- l Son champ d'indication et sa dure de prescrip-
vulaire, antcdent d'endocardite infectieuse, cardiopathie tion ont t fortement rduits depuis les prcdentes
congnitale cyanogne). Dornavant, chez les patients recommandations.
prsentant une cardiopathie risque modre (autres l Elle est recommande, chez le patient haut risque d'en-

valvulopathies, autres cardiopathies congnitales, prolapsus
de la valve mitrale) et les patients porteurs d'une prothse
articulaire, l'antibiothrapie prophylactique n'est plus indi-
que lorsqu'un geste buccodentaire est ralis.
Antibiothrapie prophylactique
docardite infectieuse, pour tout acte dentaire impliquant
une manipulation de la gencive (par exemple, le dtartrage)
ou de la rgion pri-apicale de la dent et en cas d'effrac-
tion de la muqueuse orale (except l'anesthsie locale) ou
locorgionale).
l Elle consiste en une prise unique dans l'heure qui pr-

cde l'acte: amoxicilline (2g chez l'adulte, 50mg/kg chez

l Elle est recommande selon le risque infectieux du l'enfant, sans dpasser la dose adulte).
patient et l'acte invasif pratiqu. l En cas d'allergie ou d'intolrance aux -lactamines: clin-
l Elle est instaure pour limiter un risque d'endocardite
damycine (600mg chez l'adulte, 20mg.kg-1 chez l'enfant
infectieuse ou pour limiter un risque d'infection locale et partir de 6ans, sans dpasser la dose adulte).
son extension ventuelle.
136

Antibiothrapie curative
l Elle est subordonne la mise en vidence d'un foyer
infectieux.
l Elle ne doit ni diffrer, ni se substituer au traitement tio-
logique non mdicamenteux, en particulier chirurgical, du
foyer infectieux.
l En prsence d'une infection accompagne de fivre,
trismus, adnopathie ou dme persistant ou progressif,
l'antibiothrapie curative sera toujours indique en com-
plment du traitement local adquat.
En curatif, les antibiotiques les plus frquemment utiliss
dans la sphre orale sont:
l en premire intention, amoxicilline : 1 g trois fois
par jour chez l'adulte pendant une semaine (en cas de
cellulite);
l en deuxime intention, amoxicilline + acide clavula-
nique (Augmentin): 1g trois fois par jour pendant une
semaine;
l en cas d'allergie ou d'intolrance aux -lactamines, clin-
damycine: 600mg deux fois par jour chez l'adulte.
Orthodontie
Introduction
L'orthopdie dentofaciale concerne les malpositions
dentaires et les dcalages des mchoires. Les thrapeu-
tiques orthodontiques permettent de corriger des lgres
malocclusions dentaires jusqu' des svres dysmor-
phoses faciales. L'orthopdie dentofaciale relve dans un
premier temps du diagnostic des dysmorphoses et leur
classification.
Figure11.2
Occlusion en classeII d'Angle.
11. Principes et indications destraitements dentaires
Anti-inflammatoires strodiens
Les glucocorticodes sont indiqus pour la prvention des mani-
festations inflammatoires (dme et trismus). Leur activit
antalgique modeste justifie la prescription associe d'antalgiques.
L'association avec un AINS est dconseille. Les glucocorticodes
en agissant sur la composante inflammatoire pourraient prve-
nir les douleurs neuropathiques postopratoires.
L'analyse de la littrature concernant la chirurgie buccale
ne permet pas de privilgier une molcule parmi toutes
celles disponibles sur le march. Pour des raisons phar-
macocintiques (biodisponibilit, demi-vie biologique), il
parat prfrable d'utiliser la prednisone.
La prise initiale doit tenir compte du dlai d'action des
glucocorticodes pour obtenir une efficacit avant le dbut
de l'intervention (au minimum 4 heures avant l'interven-
tion pour une prise per os). Elle se fait classiquement le
matin de la veille de l'intervention.
Les corticodes les plus utiliss sont:
l la prednisone (Cortancyl): 0,351,2mg/kg/j;
l le mtasulfobenzoate sodique de prednisolone :
0,351,2mg/kg/j.
De manire simpliste, les profils faciaux se dclinent:
l dans le sens vertical, en valuant la proportion des tages de la
face: profil hyperdivergent, hypodivergent ou normodivergent;
l dans le sens sagittal: classeII (par rtrognathie mandibu-
laire) (figure11.2) ou classeIII (par prognathie mandibulaire ou
rtrognathie maxillaire) (figure11.3). Ces classes squelettiques
correspondent, le plus souvent, une classe d'Angle dentaire.
Ce chapitre s'articulera dans un premier temps autour
de l'examen clinique dtaill en orthodontie, suivi des th-
rapeutiques employes.
Figure11.3
Occlusion en classeIII d'Angle.
137
Dents et sinus

Examen clinique en orthodontie fonctionnelle ou prothtique), l'historique des soins,

l'interrogatoire mdical et les prcautions particulires
L'examen clinique en orthopdie dentofaciale s'articule prendre.
autour de l'anamnse suivie de l'examen exobuccal, endo-
buccal (en statique et en dynamique), l'examen des mou-
lages et l'examen radiographique. Examen exobuccal
Anamnse Examen exobuccal de face (tableau11.4)
la premire consultation, l'orthodontiste s'attachera
connatre les motivations du patient (esthtique,
Tableau11.4 Examen exobuccal de face.
Statique valuation de la symtrie du visage
valuation de la proportion des tages faciaux afin de dfinir le profil facial (normo-, hyper- ou hypodivergent)
Lvres paisseur, hauteur, commissures
Nez Forme, longueur, largeur, ventuelle dviation
Sillon labiomentonnier Marqu ou inexistant, rvlateur de la dimension verticale d'occlusion
Menton Forme et position (dviation)
Ventilation Chercher les signes d'une ventilation buccale: cernes, petit nez, lvres dessches, bouche tout le temps ouverte
Dynamique Examen de la musculature:
muscles des lvres et des joues
muscles masticateurs
mobilit labiale lors de la phonation, doit se faire sans interposition linguale et sans succion linguale
Sourire Sourire dentaire, gingivodentaire ou gingival:
couleur et forme des dents, malpositions, espaces
orientation du plan d'occlusion
Articulation temporo- Palpation lors des mouvements d'ouverture/fermeture et de latralit: craquements? Claquements? Trajets
mandibulaire anormaux du condyle? Dviations mandibulaires?
valuation de l'amplitude d'ouverture buccale

Examen exobuccal de profil (tableau11.5)

L'examen de profil est d'une grande importance car la majorit
des dformations dentofaciales s'expriment dans le sens sagittal.
Tableau11.5 Examen exobuccal de profil.
Statique Forme du profil:
convexe (profil de classe II squelettique)
concave (profil de classe III squelettique)
Angle nasolabial 90 chez le garon, 100 chez la fille
Profil sous-nasal Convexe ou concave
lvres La lvre infrieure est situe lgrement en retrait de la lvre suprieure
rgion sous labiale Sillon labiomentonnier: aspect plus ou moins marqu
menton valuer la position du menton (prognie ou rtrognie) et la distance cervicomentonnire
angle mandibulaire
Dynamique Diagnostic diffrentiel entre classeII squelettique par prognathie maxillaire ou rtrognathie mandibulaire
(avancer la mandibule)

138
 11. Principes et indications destraitements dentaires

Examen endobuccal
Arcades spares (tableau11.6)

Tableau11.6 Examen endobuccal: arcades spares.

Bilan dentaire Dents permanentes, temporaires, agnsie, etc.
tat dentaire
Bilan parodontal Hygine buccodentaire et contrle de plaque suffisant
Encombrement dentaire rapprocher de l'ge dentaire car il peut tre transitoire
quantifier ensuite avec l'examen des moulages
Courbe de Spee (courbe
d'occlusion mandibulaire)
Arcades Forme d'arcade: en U, en V, en lyre
Aspect et volume lingual Chercher une macroglossie
tudier la posture linguale lors des fonctions: notamment lors de la dglutition
et de la phonation, elle peut aboutir une endoalvolie ou une bance antrieure
Les dysfonctions linguales peuvent aboutir des proalvolies incisives, des endoalvolies
maxillaires, des infraclusions antrieures/latrales
Frein lingual Le frein doit tre suffisamment long pour permettre des mouvements d'lvation et de protraction
de la langue
Pharynx et amygdales La libert du carrefour respiratoire dtermine les capacits de respiration nasale et de dglutition
physiologique
Rechercher des amygdales hypertrophies ds qu'on a des signes de respirateur buccal ou de
dglutition atypique
Tubrosits et trigones L'inspection doit tre entreprise ds lors qu'on envisage un recul molaire ou s'il faut prciser les
chances d'volution des dents de sagesse

Arcades en occlusion (tableau11.7)

Tableau11.7 Examen endobuccal: arcades en occlusion.
De face Concordance des milieux interincisifs (entre eux et par rapport au visage)
Recouvrement (supraclusion ou infraclusion=bance)
Occlusion au niveau des secteurs latraux: occlusion croise uni- ou bilatrale, unitaire
ougnralise, occlusion en ciseau
De profil Classe d'Angle
Surplomb chiffrer en mm
Orientation des canines
Examen dynamique Concordance OIM (occlusion d'intercuspidie maximale et occlusion en relation centre)
Chemin d'ouverture/fermeture (droit, en baonnette)
Guide antrieur (propulsion)
Guide en latralit (guide canin, fonction de groupe)
Prmaturits, gnes occlusales, dviation de la mandibule

139
Dents et sinus

Examen fonctionnel l au niveau cutan:

sagittal: pro- ou rtrocheilie,
l valuation des fonctions. vertical,
l Dglutition, respiratoire, phonation, mastication. transversal.

Dysfonctions
Dglutition atypique (interposition linguale, aspiration Principes des traitements
labiale), respiration buccale, phonation anormale. en orthodontie
Parafonctions Le choix de la thrapeutique dpendra des dysmorphoses
Succion de doigt, interposition labiale, onycophagisme, prsentes, de la gravit des anomalies, du facteur humain,
bruxisme. de l'ge dentaire et du stade de croissance. On prendra en
compte:
l l'ge dentaire:

Examen des moulages et examens stade de la dentition atteint par un sujet un moment
complmentaires donn de son dveloppement;
denture temporaire, mixte, adolescente, adulte jeune
la fin de l'examen clinique, on ralisera l'examen des ou adulte.
moulages et les examens complmentaires. l l'ge osseux:

stade de minralisation des os d'un sujet un moment

Examen des moulages donn de son dveloppement;
avant ou aprs le pic de croissance.
l Bilan dentaire, forme d'arcade, malpositions/rotations.
Suivant les diffrentes priodes de croissance, on aura
l Arcades en occlusion: classe d'Angle, surplomb, recouvrement.
diffrents traitements:
l premire enfance : prvention (viter l'apparition de

Examens complmentaires dysmorphoses);

l deuxime enfance: interception (gestes simples et limits
l Bilan ORL.
dans le temps qui vont empcher qu'un trouble prexistant
l Bilan orthophonique.
l Radiographie (panoramique dentaire et tlradiogra-
ne s'aggrave et ne se fixe; succion du pouce par exemple);
l adolescence: interception et correction primaire (corri-
phie de profil).
ger les dysmorphoses et les malocclusions dj installes);
l adulte: correction secondaire: traitement global.

Diagnostics facial et cutan En dcoulent quatre traitements d'orthopdie dentofa-

ciale qui interviennent en fonction de la croissance:
Cet examen complet permet d'aboutir un diagnostic syn- l traitement prventif: modification des comportements

thtique facial au niveau dentaire, squelettique et cutan et (ventilation buccale, succion du pouce);
dans les trois sens de l'espace: l traitement interceptif prcoce: c'est l qu'interviennent

l au niveau dentaire: les traitements orthopdiques;

sagittal: pro- ou rtroalvolie, l traitement correctif: l'adolescence (multibagues accom-

vertical: supra- ou infraclusie (bance antrieure), pagns ventuellement d'extractions).

transversal: endoalvolie; l En fin de croissance: chirurgie orthognathique de croissance.

l au niveau squelettique: On peut galement rajouter les traitements ortho-

sagittal: pro- ou rtrognathie maxillaire ou mandibulaire, dontiques prprothtiques, permettant d'ingresser un
vertical: hyper-, normo- ou hypodivergence, secteur gress ou d'ouverture un espace ncessaire
transversal: endognathie; l'insertion d'une prothse ou d'un implant.

140

Traitements odontologiques
Thrapeutiques conservatrices
etendodontie
Thrapeutiques conservatrices
Pour rappel, les pertes de substances dentaires sont
aujourd'hui classifies selon la classification Si/Sta. chaque
stade correspond une thrapeutique:
l stade 0 : ce stade correspond la mise en uvre de
techniques prophylactiques de reminralisation (exemple:
vernis fluors). Par ailleurs, un suivi rgulier du patient est
indispensable;
l stades1 et 2: il s'agira de raliser des cavits trs conser-
vatrices et d'utiliser des matriaux de type composite ou
amalgame;
l stade3: la prparation cavitaire doit prserver et renforcer
les structures dentaires rsiduelles affaiblies (inlay/onlay);
l stade4: la prparation est effectue en vue d'une obtu-
ration indirecte et doit protger par recouvrement les
structures dentaires rsiduelles (couronne dentaire).
Les stades1 et 2 sont corrls des pertes de substances
avres et ncessitent une restauration fiable.
Historiquement, l'amalgame tait le matriau le plus
utilis en odontologie restauratrice, de par ses qualits
mcaniques prouves. Aujourd'hui, les composites sont
employs de manire courante.
Les objectifs de ces restaurations foules ou colles sont:
l liminer le tissu cari et viter les rcidives;
l protger la vitalit pulpaire ou assurer la prennit du
traitement radiculaire;
l remplacer la perte de substance;
l insrer un matriau plastique ou dur;
l rtablir la fonction et l'esthtique de l'organe dentaire.
L'amalgame d'argent est un produit compos d'environ
50 % de poudre d'alliages d'argent, d'tain, de cuivre et
de zinc et de 50% de mercure. Une fois malax, il se pr-
sente sous la forme d'une pte, plastique qui durcit dans la
cavit nettoye de la lsion carieuse et devient pratique-
ment aussi rsistant que les tissus dentaires. Sa potentielle
toxicit fait encore dbat aujourd'hui (rapport de l'ANSM,
2015). Les cavits pour amalgame respectent les principes
de Black avec notamment des contre-dpouilles marques
afin d'assurer la rtention du matriel foul.
11. Principes et indications destraitements dentaires
l Indications des amalgames:
dents postrieures;
patient polycari et patient non motiv;
caries importantes.
l Avantages:
matriau ancien (recul);
bonnes proprits mcaniques;
stabilit dimensionnelle;
longvit.
l Inconvnients:
non esthtique;
colorations tissulaires;
proprits biologiques (conductivit, tanchit, toxicit);
principes de prparations mutilants.
L'volution de la dentisterie adhsive a permis l'utilisa-
tion du collage et donc remis en question les principes de
Black. Le collage suffit la rtention.
On appelle rsine composite un matriau constitu
d'une matrice organique rsineuse et d'un renfort constitu
de charges. La cohsion entre ces deux matriaux est assu-
re par un agent de couplage, un silane.
Indications des rsines composites:
l dents antrieures (notamment par stratification);
l limites supragingivales;
l cavits petites et moyennes;
l bimtallisme avec un amalgame.
Les rsines composites sont colles sur la surface den-
taire via un systme adhsif.
Endodontie
Pour rappel, les catgories III (syndrome pulpaire irrver-
sible ou pulpite) et IV (ncrose pulpaire) de Baume ont les
signes cliniques que dtaille le tableau11.8.
L'endodontie, aussi appele communment dvita-
lisation permet d'assainir l'endodonte atteint (pulpite
ou ncrose). Les objectifs des traitements endodontiques
sont:
l prvenir tout risque d'infection et d'essaimage microbien
osseux (viter la lsion inflammatoire pri-apicale d'origine
endodontique);
l nettoyer le rseau canalaire;
l protger le parodonte profond;
141
Dents et sinus

Tableau11.8 CatgoriesIII et IV de Baume.

Clinique Syndrome pulpaire irrversible Ncrose pulpaire sans Ncrose pulpaire avec
complication complication(s)
Douleurs Intenses, paroxystiques, + ou Absente ou simple agacement
irradiantes et non calmes par (loi du tout ou rien)
les antalgiques
Sensation pulsatile +
Test de percussion axiale +
Test de percussion transversale +
Tests thermiques Augmente la douleur
Tests lectriques Augmente la douleur
Palpation +
Coloration Normale, rose ou noir Grise Grise
Signe associ rythme muqueux en regard Fistule muqueuse
de la dent causale

l isoler l'endodonte du parodonte en ralisant une suture

du rseau canalaire ou obturation;
l prenniser le travail effectu lors du nettoyage et de la

mise en forme du rseau canalaire.

Les traitements et les indications sont [5].

Pulpotomie
Il s'agit du geste en urgence raliser en cas de pulpite aigu
(classeIII de Baume). La pulpotomie consiste en une ouver-
ture de la chambre pulpaire. Les principes thrapeutiques
sont les suivants: nettoyage du site d'intervention, limina-
tion des restaurations et des tissus infects, mise en place
d'un champ opratoire, accs la pulpe et prparation de
la cavit pulpaire coronaire (cavit d'accs) sous irrigation
l'hypochlorite de sodium.

Pulpectomie
Elle correspond au geste en urgence raliser en cas de
classeIV de Baume (ncrose pulpaire). Elle consiste en une
ouverture de la chambre pulpaire et une dsinfection des
canaux radiculaires avec un passage de limes jusqu' l'apex.
Traitement endodontique complet
Figure11.4
Traitement endodontique complet.
Le traitement canalaire doit tre ralis avec la plus
grande rigueur afin d'viter les incidents dus au dpasse-
ment intrasinusien.
Ainsi, ces recommandations font l'unanimit des praticiens:
l la dtermination de la longueur de travail et le respect

Il s'agit du traitement final de mise en forme des canaux, des diffrentes tapes du traitement canalaire. Diffrentes
dsinfection canalaire et d'obturation canalaire. Le proto- mthodes ont t proposes pour mesurer cette longueur:
cole est le suivant: ouverture de la cavit d'accs, catht- radiographies rtroalvolaires, localisateur d'apex;
risme des canaux, dtermination de la longueur de travail, l l'ajustage du matre cne qui doit prsenter une rsis-

mise en forme canalaire, dsinfection, obturation tridimen- tance au retrait et une bute apicale, ce qui prvient le
sionnelle la longueur prdfinie (figure11.4). dpassement de matriaux d'obturation;
142

l l'utilisation de produits d'obturation biocompatibles et
stables dans le temps (gutta-percha);
l la concertation avec un otorhinolaryngologiste en cas
de complications par dpassement canalaire. L'attitude
sera aussi fonction des antcdents rhinosinusiens du
patient.
Retraitement endodontique
Lorsqu'un traitement canalaire est jug non conforme (pas
complet) avec une symptomatologie ou servant de sup-
port une nouvelle prothse, un retraitement peut tre
entrepris.
Ce retraitement consiste liminer de la dent tous
les matriaux d'obturation coronaire et radiculaire et de
reprendre toutes les tapes du traitement endodontique.
Ces cas peuvent survenir lorsque:
l le premier traitement endodontique est insuffisant;
l il existe une perte d'tanchit coronaire en l'absence de
pathologie pri-apicale;
l en cas de pathologie priradiculaire non rsolue, par
exemple un kyste apical non trait.
Chirurgie endodontique
avec rsection apicale
Ces indications sont limites:
l prsence d'une LIPOE persistante aprs un traitement
ou un retraitement endodontique bien men;
l impossibilit de raliser un retraitement : instruments
casss aprs une courbure radiculaire ou l'apex, un pivot
indmontable ou une dviation apicale.
La rsection apicale doit tre au moins de 3mm pour
tre optimale.
Thrapeutiques prothtiques
Stades3 et 4
Les stades 3 et 4 de la classification correspondent
des pertes de substance dentaires plus importantes
avec destruction de cuspide. Les thrapeutiques
entrent dans le cadre de reconstructions prothtiques
plus tendues.
Elles peuvent tre:
l inlay/onlay: un intermdiaire entre les restaurations en
technique directe (sur la dent directement) et les recons-
tructions prothtiques (couronnes) existent. Ces solutions
intermdiaires sont les inlay/onlay:
11. Principes et indications destraitements dentaires
inlay : pice prothtique assemble par collage ou
scellement, destine restaurer une perte de substance
dentaire ne ncessitant pas de recouvrement de cuspide,
onlay : restaure une ou plusieurs cuspides. Ces l-
ments prothtiques peuvent tre mtalliques ou cosm-
tiques en composite ou cramique,
indications principales : perte de substance sup-
rieure au tiers de la largeur vestibulolinguale avec gn-
ralement perte d'une cuspide et restaurations multiples
sur un mme cadran (contacts proximaux et occlusaux
plus prcis);
l matriaux possibles: cramique, composite ou mtaux
prcieux;
l couronne sur dent vivante;
l couronne sur dent ncrose;
l bridge dentoport.
Couronne dentaire
Quand le tissu dentaire rsiduel aprs limination du tissu
carieux est en faible quantit, on ralisera une coiffe proth-
tique, aussi appele couronne dentaire.
Elle peut tre en matriau tout-mtallique, cramomtal-
lique ou tout-cramique. La dent est prpare de manire
homothtique de faon accueillir la coiffe. Le moyen de
liaison la dent est un collage ou un scellement.
Bridge dentoport
Il remplace une ou plusieurs dents en prenant appui sur des
piliers jouxtant le secteur dent avec ventuellement un
ou plusieurs piliers relais.
Conclusion
Chaque couronne dentaire est donc solidarise avec un pont
au milieu remplaant une dent absente. Le bridge peut tre
en matriau tout-mtallique, cramomtallique ou tout-
cramique. Les piliers sont prpars de manires homoth-
tiques et parallles de faon accueillir le bridge prothtique.
Le moyen de liaison la dent est un collage ou un scellement.
Thrapeutiques chirurgicales
Quand la dent est juge non conservable et sans possibi-
lit de reconstruction prothtique possible, on procde
l'avulsion dentaire ou extraction.
143
Dents et sinus

Les indications d'une avulsion chirurgicale sont: atteinte Fracture amlaire simple
de furcation, mobilit trop importante, fracture [6].
Le bilan raliser est classique avant un geste chirur- Suivant l'tendue de la fracture: coronoplastie et fluoration
gical, avec notamment des prcisions sur les antc- ou restauration au composite.
dents du patient (troubles de l'hmostase, traitements
mdicamenteux). Fracture amlodentinaire
Le protocole est le suivant:
l mise en place du champ opratoire;
sans exposition pulpaire
l anesthsie locale;
Suivant l'tat du morceau fractur: recoller le morceau ou
l syndesmotomie autour de la dent afin de couper les
restauration au composite avec une protection pulpaire.
fibres desmodontales;
l luxation avec l'lvateur;

l avulsion au davier;
l inspection de l'alvole : intgrit de la table
osseuse, recherche de possible communication
buccosinusienne;
l hmostase locale;
l sutures si ncessaire;
l prescription d'antalgique uniquement en cas d'extrac-
tion non complique.
Les extractions dentaires peuvent tre l'origine de
complications:
l alvolite sche: douleur intense qui survient entre quatre
et six jours aprs l'extraction. L'alvole est retrouve vide et
sans caillot;
l alvolite suppure: prsence de pus dans l'alvole trois
semaines aprs extraction;
l ostite;
l communication buccosinusienne : concerne les dents
antrales. La communication peut se fermer spontanment
ou ncessiter un geste chirurgical en deuxime intention
aprs rvaluation.
Thrapeutiques
en traumatologie dentaire
Comme vu prcdemment, les lsions traumatiques en
denture permanente mature sont rpertories dans la
classification d'Andreasen [3]. L'interrogatoire mdical
est systmatique avec la dfinition du statut ttanique du
patient notamment. L'examen exo et endobuccal com-
porte un examen prcis des plaies. Tous les tests vus dans
la partie consacre la smiologie doivent tre utiliss afin
de dfinir le statut pulpaire de la dent traumatise et juger
si la dent est conservable.
Les thrapeutiques sont:
Fracture amlodentinaire
avec exposition pulpaire
l Exposition minime (<1mm) et courte (<24h): coif-
fage direct ou pulpotomie partielle.
Protection pulpaire et reconstitution composite.
Pulpotomie partielle et reconstitution composite.
l Exposition plus importante ou prolonge : traitement
endodontique.
Fracture radiculaire
Nettoyage de la dent suivi d'un protocole de collage et
d'une contention souple quatre semaines.
Fracture coronoradiculaire
Six possibilits selon la situation du trait de fracture:
extraction du fragment coronaire : si la fracture
intresse uniquement une petite portion radiculaire
et que le fragment stable permet une reconstitution
coronaire;
extraction du fragment coronaire et traitement endo-
dontique du fragment apical associe une gingivecto-
mie et reconstitution coronaire: trait de fracture sous
gingival et site non esthtique;
extraction du fragment coronaire et traitement endo-
dontique associe extrusion orthodontique du fragment
apical: uniquement si rapport couronne racine correct
en fin d'extrusion;
extrusion chirurgicale du fragment apical en le reposi-
tionnant correctement
coronectomie (maintenir le niveau osseux en attente
d'implantologie) : cas ou la racine est trop faible pour
supporter une restauration;
extraction puis bridge ou i mplant: fracture trs profonde.

144
 11. Principes et indications destraitements dentaires

Lsions des tissus de soutien Complications post-traumatiques

l Contusion, subluxation: abstention la plupart du temps.
l Luxation latrale : repositionnement digital et conten-
tion souple quatre semaines.
l Intrusion: repositionnement spontan, orthodontique ou
chirurgicale en fonction de l'importance de l'intrusion avec
contention souple quatre semaines et traitement endodontique
Une alimentation molle pendant deux semaines et une
antibiothrapie (amoxicilline) sont ncessaires aprs trau-
matismes. Un suivi rgulier est galement prconis afin
d'valuer les possibles squelles.
Ces complications post-traumatiques peuvent tre:
l une oblitration canalaire;

trois semaines automatique en denture permanente. l une ankylose;

l Extrusion : repositionnement digital et contention l des rsorptions internes ou externes;

souple pendant deux semaines. l une ncrose pulpaire qui peut tre l'origine de lsions

l Avulsion traumatique complte ou expulsion: la conduite
tenir change en fonction du temps d'exposition extraorale et
du milieu de conservation. La dent est gnralement traite par
endodontie et maintenue avec une contention souple (deux
semaines en cas de temps infrieur 1h et milieu humide;
quatre semaines en cas de temps suprieur 1h ou milieu sec).
inflammatoires pri-apicales d'origine endodontique (classeIV
de Baume).
Un certificat mdical initial est rdig et rendu en main
propre au patient aprs un de ces traumatismes.

Consquences anatomiques et physiologiques sur les sinus

Anatomiquement, le plancher osseux du sinus maxillaire Les tiologies correspondent aux lsions dentaires
est en contact avec les apex des dents dites antrales. Le dcrites prcdemment:
plancher du sinus est tapiss d'une muqueuse respiratoire l pathologies endodontiques: LIPOE (dent ncrose ou

cilie. Les dents antrales sont reprsentes par les deu- d'une dent prsentant un dfaut d'tanchit coronaire
ximes prmolaires, les premire et deuxime molaires et, et/ou radiculaire engendrant des percolations bact-
plus rarement, les canines. riennes) (figure11.5);
Toute pathologie dentaire sur une dent antrale est l pathologies endoparodontales;

donc susceptible de provoquer une raction sinusienne

inflammatoire.
La permabilit de l'ostium est capitale pour grer les
fonctions essentielles de ventilation et de drainage. La fonc-
tion mucociliaire permet le drainage efficace et continu du
sinus travers l'ostium. Elle est assure par le dplacement
d'un film de mucus sous l'action des cellules cilies de la
muqueuse sinusienne.
Dans le sinus maxillaire, le drainage s'effectue toujours
vers l'ostium, rendant inefficace une matotomie infrieure
par rapport une matotomie moyenne.
Sous l'influence d'un processus inflammatoire (raction
corps tranger), la muqueuse sinusienne devient le sige
d'une raction dmateuse, l'origine d'une obstruction
ostiale. L'hypoxie locale engendre par le confinement sera
l'origine d'un ralentissement du transport mucociliaire Figure11.5
avec stagnation du corps tranger qui entretient l'inflam- LIPOE.
mation et l'infection, aboutissant cercle vicieux. Raction de la muqueuse du sinus maxillaire.

145
Dents et sinus

Dent dpulpe traite endodontiquement avec un dpassement

valuation du traitement endodontique

chec tabli chec potentiel

Signes et symptmes clinique Absence de symptomatologie clinique

Evaluation radiographique de l'obturation Evaluation Radiographique de l'obturation

Obturation Obturation
Dent non conservable Dent conservable canalaire Canalaire
ou non restaurable ou restaurable incorrecte satisfaisante
de faon tanche

restauration
entres canalaires coronaire adapte
accessibles
entres canalaires
Extraction inaccessibles

Analyse du cas de
Chirurgie pri-apicale retraitement Chirurgie apicale
endodontique

Chirurgie apicale

Nouvelles restauration
coronaire
Figure11.6
Conduite tenir devant une dent dpulpe traite par endodontie avec un dpassement (ANDEM, 1997).

l lsions iatrognes (corps tranger) : apex dentaire l exrse du corps tranger causal;
envoy dans le sinus lors d'extraction, migration d'amal- l la fermeture de la communication buccosinusienne;
game dentaire, dpassement de pte d'obturation cana- l exrse du kyste odontognique.

laire) (figure11.6); Aprs traitement tiologique, une rvaluation devra

l communication buccosinusienne persistante;
l kystes odontogniques.
Les signes cliniques observs seront ceux typique d'une
sinusite maxillaire d'origine dentaire. L'examen clinique sera
dtaill, accompagn d'une endoscopie des fosses nasales et
d'un scanner permettant d'apprcier la ventilation du sinus.
Le traitement consistera donc, dans un premier temps,
identifier la dent causale et, ensuite, d'adopter la thrapeu-
tique adopte.
Le traitement sera discut conjointement entre l'ORL et
le chirurgien-dentiste. En suivant les thrapeutiques vues
ci-dessus, la stratgie d'limination du foyer dentaire cau-
sale pourra tre:
l un traitement endodontique adquat afin d'assainir le
rseau canalaire;
l un retraitement endodontique si la dent tait dj
traite;
l un traitement plus radical: l'avulsion de la dent, si elle est
juge non conservable;
tre faite afin d'apprcier la ncessit d'un traitement sup-
plmentaire ORL.
Rfrences
[1] BadetC, RichardB. Etude clinique de la carie. Encyclopdie mdi-
cochirurgicale (Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux) Odontologie.
2003. 28-010-E-10.
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De Black au concept actuel par sites et stades. EMC Odontologie,
23-069-A-10, 2006, Mdecine buccale, 28-165-C-10, 2008 Elsevier
Masson SAS. Tous droits rservs.
[3] Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color
atlas of traumatic injuries to the teeth. Hoboken : John Wiley &
Sons; 2013.
[4] Lesclous P. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-
dentaire. Recommandations Afssaps 2011. Med Buccale Chir
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Dent Contin Info Dent 1998; 112.
[6] HuppJR, EllisE, TuckerMR. Contemporary oral and maxillofacial
surgery. Elsevier Health Sciences; 2013.

146
Chapitre 12
Chirurgie primplantaire:
lerehaussement
duplanchersinusien
M. Maccotta, M. Jabbour

PLAN DU C HAPITRE
Introduction 148
Objectifs 148
Connatre les repres anatomiques
ncessaires la chirurgie pr-implantaire 148
Permettre la restauration prothtique implantoporte 148
Identifier les contre-indications
et les ventuelles difficults opratoires 149

Technique chirurgicale 149

Rehaussement du plancher
sinusien primplantaire 149
Rehaussement du plancher sinusien
et implantation simultane 151
Consignes postopratoires 151

Choix du matriau 152

Rsultats 153
Succs de la technique 153
Survie et succs implantaire 153
Complications per- et postopratoires 153

Conclusion 154

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Introduction
La perte des dents dans les secteurs postrieurs entrane
diverses consquences sur les fonctions manducatrices. La
rhabilitation implantaire du secteur postrieur maxillaire
peut tre rendue difficile sous l'effet conjugu de la rsorp-
tion de l'os alvolaire et de la pneumatisation du sinus
maxillaire. Ceci peut en effet aboutir une crte de hauteur
trs rduite, rendant impossible la mise en place d'implants
dentaires.
Le rehaussement du plancher sinusien, ou sinus lift, a t
introduit par Tatum [1], puis Boyne et James [2]. Il s'agit
de dcoller la membrane sinusienne du plancher du sinus
afin de crer un espace qui sera combl avec du matriau
de greffe. L'abord chirurgical initialement dcrit est l'abord
latral, puis une variante a t dcrite : l'abord crestal ou
technique de Summers [3]. Diffrents matriaux ont t
proposs pour le comblement; il peut s'agir d'os autogne,
allogne, xnogne, synthtique ou bien d'un mlange de
plusieurs biomatriaux [4].
La chirurgie de rehaussement du plancher du sinus
maxillaire est une technique fiable et reproductible [5].
Elle ne reste cependant pas dnue de risques et de com-
plications, dont la plus frquente est la perforation de la
membrane sinusienne en peropratoire. Afin de rduire les
complications, une analyse approfondie du site opratoire
doit tre faite en amont, ceci par un examen clinique et
radiologique prcis utilisant le scanner.
Plusieurs paramtres ont t discuts dans la littrature
au fil des annes, notamment le choix du matriau de
comblement, la ncessit ou non d'une membrane barrire
rsorbable et le moment de la pose de l'implant.
Objectifs
Connatre les repres anatomiques
ncessaires la chirurgie
pr-implantaire
Le scanner propratoire est non seulement indispensable
pour effectuer les mesures ncessaires, mais aussi pour
apprcier l'tat du sinus et les ventuelles difficults opra-
toires. Le sinus maxillaire est une cavit pyramidale creuse
dans le maxillaire. Les deux parois anatomiques importantes
pour la chirurgie de rehaussement sinusien sont la paroi
antro-externe et la paroi mdiale [6]. Le plancher sinusien
est constitu par le processus alvolaire du maxillaire et en
148
partie par le palais dur. L'ostium du sinus maxillaire s'ouvre
dans la partie antrieure du mat moyen. Sa permabilit
doit toujours tre vrifie sur le scanner avant d'envisager
un rehaussement sinusien. Antrieurement, le sinus s'tend
gnralement jusqu' la rgion prmolaire. Les racines des
molaires et prmolaires maxillaires entranent souvent des
anfractuosits dans le plancher sinusien.
La vascularisation du sinus provient de l'artre infraor-
bitaire, de l'artre grande palatine et de l'artre alvolaire
suprieure postrieure, avec des anastomoses existant
entre l'artre infraorbitaire et l'artre alvolaire suprieure
postrieure.
Permettre la restauration
prothtique implantoporte
L'objectif principal de la chirurgie est d'autoriser la rhabili-
tation implantaire du secteur postrieur maxillaire dent
quand la hauteur d'os rsiduel ne permet pas d'obtenir une
stabilit primaire implantaire suffisante. Il s'agit des cas o
la hauteur d'os rsiduel est infrieure 8mm (figure12.1).
Cette perte verticale s'explique d'une part par la rsorption
de l'os alvolaire aprs la perte des dents [7] et d'autre part
par la pneumatisation du sinus.
La rsorption de l'os alvolaire peut aussi avoir un
impact sur la dimension intermaxillaire. La hauteur occlu-
sale utilisable d'un point de vue prothtique, qui cor-
respond la distance entre la crte dente et les faces
occlusales des dents antagonistes, doit tre mesure en
propratoire. Elle doit tre suffisante pour permettre la
Figure12.1
Hauteur osseuse crestale insuffisante, indication
unrehaussement du plancher sinusien.
 12. Chirurgie primplantaire: lerehaussement duplanchersinusien
mise en place d'une prothse implantoporte, tout en
permettant un rapport implant/couronne homogne.
Une augmentation verticale de la crte maxillaire sera
parfois indispensable. Enfin, la rsorption de la crte se fait
aussi dans le sens horizontal [7]. Une paisseur vestibulo-
palatine de 5mm minimum est requise pour permettre
une pose d'implant dans un volume osseux favorable,
sans quoi il faudra envisager une augmentation horizon-
tale. Le rehaussement du plancher sinusien est donc une
tape de la reconstruction de la crte qui conduira une
implantation respectant la fois le rapport implant/cou-
ronne et le couloir prothtique [8].
Identifier les contre-indications
et les ventuelles difficults
opratoires
Les contre-indications de la chirurgie peuvent tre locales
ou gnrales, relatives ou absolues. Les contre-indications
gnrales sont toutes les contre-indications classiques
de la chirurgie orale: pathologies risque d'endocardite
infectieuse, toute pathologie systmique non contr-
le, un cancer en volution ou encore un antcdent
d'irradiation cervicofaciale. Les contre-indications locales
sont: une mauvaise hygine buccodentaire, une maladie
parodontale non stabilise, tout signe ou symptmes
de pathologie sinusienne, une infection fongique, une
polypose nasosinusienne, un ostium non fonctionnel. Il
est rappeler que le tabagisme reprsente un potentiel
facteur de risque de sinusite et de trouble et/ou retard
de cicatrisation.
Les principales difficults opratoires sont reprsen-
tes par les septa osseux et l'artre alvolo-antrale. Les
septa osseux sur le plancher sinusien sont assez frquents,
ils sont retrouvs dans 31,7% des cas [9]. L'anatomie du
septum doit tre tudie sur les coupes axiales du scan-
ner. S'il est vestibulopalatin et perpendiculaire la crte,
la technique de choix sera de raliser deux volets osseux
distincts. L'artre alvolo-antrale doit tre repre sur le
scanner car sa lsion pendant la chirurgie peut entraner
un saignement gnant.
Le scanner propratoire est donc incontournable non
seulement pour mesurer les volumes de la perte osseuse
mais aussi pour apprcier l'tat du sinus et de l'os rsiduel
(notamment sa densit). En cas de suspicion de conflit
ostiomatal, un avis ORL doit tre demand. Aprs infor-
mation et consentement crit du patient, l'intervention
peut tre programme.
Technique chirurgicale
Une ordonnance propratoire est dlivre au patient lors
de la consultation. Celle-ci comporte : ventuellement
une sdation propratoire (Atarax ou Tranxne), un
antibiotique (amoxicilline+acide clavulanique, 3g/j pen-
dant 7jours, commencer le matin de l'intervention), un
anti-inflammatoire strodien (AINS) (prednisolone 40
60mg par jour pendant 3jours), des antalgiques (parac-
tamol codin), une corticothrapie locale l'aide de spray
nasal (Nasonex) en cas d'inflammation de la membrane
sinusienne visible au scanner, et des bains de bouche la
chlorhexidine.
Dans la majorit des cas, l'intervention se droule sous
anesthsie locale.
Les implants peuvent tre poss soit dans le mme
temps opratoire, ou bien six mois aprs, selon la hauteur et
l'paisseur osseuse rsiduelle et la possibilit d'obtenir une
stabilit primaire adquate [8].
Rehaussement du plancher sinusien
primplantaire
Abord latral
L'abord latral reste pour nous la technique de choix car
elle permet tout moment de vrifier de manire objec-
tive l'intgrit de la membrane sinusienne [10]. L'incision
est crestale en tissu kratinis, avec deux dcharges
vestibulaires, msiale et distale. Un lambeau de pleine
paisseur est dcoll. Un volet osseux rectangulaire est
ensuite prpar, avec des dimensions adaptes l'anato-
mie sinusienne. Le trait d'ostotomie crestal doit se situer
au moins 4mm du rebord crestal de manire ne pas
fragiliser la table osseuse vestibulaire. L'ostotomie peut
tre faite l'aide d'une fraise en tungstne et termine
avec une fraise diamante ou bien avec des instruments
de pizochirurgie. Cette dernire technique tant plus
longue si la paroi antro-externe est paisse. Nous prf-
rons utiliser une fraise fissure fine (figure12.2). La tech-
nique classique de Tatum consistait prparer un volet
charnire suprieure. Ce volet tait lux vers l'intrieur
et vers le haut avec la membrane sinusienne de manire
la relever jusqu' une position horizontale formant le
nouveau plancher sinusien [1]. Nous prfrons dpo-
ser le volet, ce qui offre une meilleure visibilit pour
le dcollement de la membrane (figure 12.3). Le volet
osseux est plong dans du srum physiologique ou dans
une solution de polyvidone iode. Des curettes sinus
149
Dents et sinus

Figure12.2
Ostotomie la fraise fissure fine.

Figure12.4
Intgrit de la membrane sinusienne aprs son dcollement.

Figure12.3
Le volet osseux est retir: visualisation de la membrane
sinusienne.

de formes adaptes sont utilises pour dcoller la mem-

brane avec prcision. Le bout de la curette doit tre en
contact permanent avec les parois osseuses. Le dcolle-
ment de la membrane doit obligatoirement intresser la
paroi mdiale. Le dcollement de la paroi postrieure est
rarement recherch, sauf si le volume sinusien est parti-
culirement petit ou si l'anatomie du sinus le permet.
ce stade, l'intgrit de la membrane est objectivement
vrifie (figure 12.4). Le matriau de comblement est
ensuite insr par apports successifs, en s'appuyant sur la
paroi crestale et mdiale. Le biomatriau ne doit pas tre
trop condens afin de permettre une meilleure angio-
gense. Une fois le comblement termin (figure12.5), le
volet osseux est repositionn sa position initiale, ceci
150
Figure12.5
Comblement de l'espace sous-sinusien.
tant facilit par la finesse du trait d'ostotomie ralis
par la fraise fissure. Le volet osseux repositionn joue
un rle de barrire protgeant le matriau de comble-
ment d'une colonisation par les fibroblastes. Le volet
est lgrement impact et les contours sont combls
avec le biomatriau osseux particulaire restant. La cica-
trisation ad integrum du site est cliniquement consta-
te (figure 12.6). Le lambeau mucopriost est ensuite
sutur dans sa position initiale.
 12. Chirurgie primplantaire: lerehaussement duplanchersinusien
Figure12.6
Repositionnement du volet osseux.
Abord crestal
L'abord crestal ou technique de Summers peut tre utilis
lorsque l'augmentation de hauteur recherche est plus limi-
te (hauteur osseuse rsiduelle suprieure 5mm) [3]. Le
soulvement de la membrane sinusienne se fait travers l'os
crestal l'aide d'ostotomes spcifiques. Cette technique
est prsente comme tant moins invasive et entranant de
moindres morbidits. En ralit, elle est trs risque car elle
se pratique l'aveugle. Il est impossible de vrifier l'intgrit
de la membrane sinusienne en per opratoire. Le matriau
peut tout moment, et ce quelle que soit la dextrit du
praticien, tre refoul dans la cavit sinusienne. Ces raisons
nous font donc privilgier l'abord latral.
Rehaussement du plancher sinusien
et implantation simultane
Abord latral
Il est aujourd'hui admis que lorsque la hauteur d'os cres-
tale est suprieure ou gale 4mm (suffisante pour assurer
la stabilit primaire des implants), il est possible de poser
les implants dans le mme temps que le rehaussement
du plancher sinusien avec un taux de russite au moins
aussi lev que la pose en deux temps [8, 11]. L'incision, le
dcollement du lambeau, l'ostotomie et le dcollement
de la muqueuse sinusienne sont raliss de la mme faon
que pour la technique en deux temps. Le volet osseux
est de la mme faon dcoll et conserv dans du srum
physiologique ou dans une solution de polyvidone iode.
Les sites implantaires sont alors prpars en protgeant
Figure12.7
Rehaussement du plancher sinusien et implantation simultane.
la membrane sinusienne et en gardant un contrle visuel
permanent. La rgle du sous-forage doit tre applique en
fonction de la qualit de l'os crestal. En effet, le diamtre
du forage doit tre infrieur au diamtre de l'implant qui
va tre mis en place, afin d'assurer la stabilit primaire de
celui-ci. ce stade, le chirurgien peut facilement choisir la
longueur des implants. Le comblement est commenc en
s'intressant la paroi mdiale. Les implants sont ensuite
mis en place avec prcaution, dans la position la plus
palatine possible afin d'viter une fracture de la corticale
vestibulaire et en s'assurant de leur stabilit primaire. Le
comblement est alors termin. Le volet osseux est reposi-
tionn et lgrement impact dans sa position initiale et le
site est sutur (figure12.7).
Abord crestal
Comme expliqu plus haut, cette technique ne nous parat
pas suffisamment scurisante. De faon anecdotique, de
nouvelles techniques sont dcrites comme la technique
par infiltration [12].
Consignes postopratoires
Les consignes postopratoires sont donnes au patient :
pas de mouchage violent pendant 10 jours, pas de port
de l'ventuelle prothse amovible pendant 10 jours, res-
pect de l'ordonnance. Le patient est revu environ 10jours
aprs pour un contrle de cicatrisation et ablation des
points de suture. Quelle que soit la technique utilise, un
scanner de contrle est demand 4mois postopratoire.
L'image obtenue est un dme trs nettement limit, ce qui
confirme l'absence de perforation de la membrane sinu-
sienne (figure12.8).
151
Dents et sinus
Figure12.8
Dentascanner post-opratoire: image en dme. Hauteur osseuse permettant la pose d'implant dans un volume osseux favorable.
Choix du matriau
Le matriau idal pour le comblement sinusien doit tre
biocompatible, ostoconducteur et stable sur le long terme
(peu rsorbable) [8].
L'os autogne est toujours considr comme le mat-
riau de rfrence en chirurgie pr-implantaire en raison de
ses proprits ostoconductrices, ostogniques et osto-
inductrices. L'os autogne extraoral a t le premier mat-
riau de comblement utilis avec de bons rsultats, que ce
soit sous forme de bloc ou de particules. Les greffons auto-
gnes taient l'origine prlevs au niveau de la hanche
ou du tibia mais les complications postopratoires et les
rsorptions alatoires des greffons lors de la cicatrisation
ont fait prfrer l'os crnien, beaucoup plus stable.
Afin d'viter les morbidits lies la prsence d'un site
donneur et de pallier la limitation des quantits dispo-
nibles, l'utilisation de substituts osseux s'est dveloppe. Il
peut s'agir : d'os xnogne (par exemple, os anorganique
bovin : Bio-Oss), allogne, ou de matriaux synthtiques
(notamment le phosphate tricalcique, -TCP). Les substi-
152
tuts osseux peuvent tre utiliss seuls ou en combinaison
avec de l'os autogne.
La confrence de consensus de 1996 a tabli qu'aucun
matriau de comblement n'a fait preuve de supriorit
par rapport un autre. Ni la nature du biomatriau, ni sa
forme (particules ou blocs) ne sont prpondrantes dans
le succs clinique des implants placs dans des sites greffs
[5, 8, 13]. Toutefois, le matriau de comblement doit pr-
senter une vitesse de rsorption lente afin de prvenir la
perte de volume dans les zones greffes. En effet, la vitesse
de rsorption du biomatriau doit tre en accord avec le
temps ncessaire la noformation d'un tissu osseux.
Actuellement, le biomatriau le plus largement utilis
est une xnogreffe, l'os anorganique bovin sous forme de
particules (commercialis sous le nom Bio-Oss). C'est un
matriau hydrophile, poreux et stable. Ses proprits de
biocompatibilit et d'ostoconductivit en font un subs-
titut osseux de choix. Le Bio-Oss est disponible en diff-
rentes granulomtries. Les plus faibles (0,251mm) ayant
une meilleure ostoconduction, elles sont privilgier pour
les greffes sinusiennes. Ses taux de succs cliniques sont
 12. Chirurgie primplantaire: lerehaussement duplanchersinusien

comparables, voire suprieurs ceux de l'os autogne aussi De la mme faon, le succs implantaire semble iden-
bien pour le volume osseux obtenu que pour le taux de tique entre implantation immdiate et implantation diff-
survie implantaire. re 6mois aprs le rehaussement sinusien [5].
Une alternative existe, celle de n'utiliser aucun substitut
osseux [1416]. Le simple fait de soulever la membrane
du sinus entrane une noformation osseuse dans l'espace
Complications
ainsi cr sous le plancher sinusien. Ceci pourrait expliquer per- et postopratoires
les rsultats similaires obtenus entre les diffrents biomat-
La principale complication peropratoire est la perfora-
riaux. Dans ce cas, les implants sont insrs dans le mme
tion de la membrane sinusienne. Son incidence varie de
temps et le volet latral est repositionn.
8% 10% selon la littrature et elle est significativement
La no formation osseuse sous le nouveau plancher
associe la prsence de septa osseux, une faible hau-
sinusien rpond aux principes de la rgnration tissu-
teur osseuse (infrieure 3,5mm) et au tabac [8, 19]. La
laire guide [15]. Le dcollement de la membrane sinu-
conduite tenir varie selon la taille de la dchirure. Si
sienne entrane la formation d'un caillot sanguin dans un
elle est de petite taille, elle est colmate avec une mem-
espace ferm, dlimit par des parois osseuses. Le bioma-
brane de collagne et le comblement peut tre poursuivi
triau sert de mainteneur d'espace pour permettre aux
(figure12.9 et 12.10). Si elle est de taille trop importante, il
cellules de coloniser l'espace en vitant la recoaptation
est prfrable de refermer et ne pas rintervenir avant au
de la membrane sinusienne sous l'influence de la pres-
moins 6 8semaines. La perforation de la membrane sinu-
sion intrasinusienne. La quantit de biomatriau insr
sienne en peropratoire ne semble pas avoir d'influence
ne semble donc pas influencer le volume d'os noform,
sur la survie implantaire [17].
car celui-ci dpend surtout du dcollement de la mem-
Le taux de complication post opratoires est environ de
brane [12].
3% [8]. L'hmosinus est une suite opratoire relativement
frquente mais sans danger. Elle justifie une antibiothrapie
prventive systmatique. Une sinusite postopratoire com-
Rsultats plique un sinus lift dans 8,4% des cas selon Schwarz etal.
[19]. Les infections aigus ou chroniques peuvent rsulter
Succs de la technique de fautes d'asepsie ou bien d'un refoulement du matriau
dans le sinus. Il est rare que le matriau soit vacu spon-
Le rehaussement du plancher sinusien permet une no- tanment par la cavit nasale. Sa prsence dans le sinus
formation osseuse de manire prdictible. Il n'y a pas de
corrlation entre le volume de biomatriau insr lors de
la chirurgie et le volume d'os noform douze mois plus
tard. Mais celui-ci est en gnral suprieur au volume de
biomatriau insr [12].

Survie et succs implantaire

Le taux de survie implantaire long terme des implants
poss la suite d'un rehaussement du plancher sinusien
est comparable celui des implants poss dans des sites
n'ayant pas ncessit de rehaussement sinusien, lorsqu'il
s'agit d'implants surface rugueuse [8]. Le taux de survie
implantaire retrouv dans la littrature se situe en moyenne
entre 90% et 100% [4, 5]. Plus rcemment, Beretta etal.
rapportent un taux de survie implantaire 15,5 ans de
98,3% [17].
Le choix de la technique, par abord latral ou crestal, en Figure12.9
un temps ou deux temps ne semble pas influencer la stabi- Perforation iatrogne de la membrane sinusienne
lit implantaire [11, 18]. lors du dcollement.

153
Dents et sinus
Figure12.10
Mise en place d'une membrane de collagne sur la perforation.
maxillaire peut provoquer une sinusite maxillaire aigu ou
chronique et son extraction par matotomie ralise par un
ORL, souvent accompagne d'une rvision sinusienne, est
alors obligatoire. En l'absence de ce geste, la sinusite peut
atteindre les cellules ethmodales, puis le sinus frontal, ra-
lisant alors une pansinusite. Toute antibiothrapie, mme
prolonge, restera inefficace sans drainage sinusien [10].
Conclusion
La chirurgie de rehaussement du plancher du sinus maxil-
laire est une technique fiable et reproductible [5]. Utiliser
un substitut osseux plutt que de l'os autogne limine la
ncessit d'un prlvement osseux et rduit donc la mor-
bidit associe l'intervention. La technique accepte par
tous est aujourd'hui l'abord latral avec comblement par
biomatriau.
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Chapitre 13
Implantologie dentaire
C. Savoldelli, J. Surmenian

PLAN DU C HAPITRE
Introduction et objectifs 156
Principes 157
Technique chirurgicale 158
Anesthsie 159
Protocole chirurgical 159
Protocole en un temps 159
Protocole chirurgical en plusieurs tapes 159
Protocole en deux temps 160
Consquences anatomiques et physiologiques
sur les sinus 161

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus

Introduction et objectifs
La perte de dents ou dentation prsente plusieurs cons-
quences fonctionnelles sur la mastication, l'locution, la
phonation mais galement l'esthtique du sourire et du
visage. Ces consquences ont un impact social important
l'origine d'une forte demande de rhabilitation prothtique
par le patient. Le choix par le praticien d'une telle rhabilita-
tion va dpendre de l'environnement osseux et parodontal,
de la motivation et des moyens financiers du patient. Aprs
une dentation, le volume osseux qui se trouvait autour de
la dent diminue par manque de stimulation mcanique et
avec le temps la structure faciale va s'altrer, provoquant
un vieillissement prmatur. Seule la rhabilitation den-
taire implantoporte permet cette stimulation osseuse et
viter ainsi une rsorption osseuse. Cependant, plusieurs
autres options de remplacement peuvent tre proposes:
la possibilit de raliser un bridge qui consiste rempla-
cer une dent en s'appuyant sur les dents bordant la zone
dente. Cette technique qui fut l'approche de choix avant
l'apparition des implants n'est dsormais plus employe en
premire intention. En effet, pour pouvoir s'appuyer sur les
dents adjacentes, le dentiste doit tailler ces dents et parfois
aussi les dvitaliser afin de pouvoir insrer le bridge. Cette Figure13.1
solution permet de redonner une bonne fonction mastica- Implant et prothse supra-implantaire.
toire mais ne permet pas de maintenir le volume osseux de
la dent absente. Lorsque cette solution n'est pas possible ou la phonation et, surtout, les capacits masticatoires. Ces
n'est pas retenue, une autre manire de remplacer les dents prothses sont aussi moins volumineuses par rapport aux
manquantes consiste en la ralisation d'un appareil amo- prothses conventionnelles et donc plus discrtes. L'impact
vible. Celui-ci peut tre partiel (prothse amovible partielle psychologique de ces prothses est ainsi remarquable.
[PAP]) ou complet (prothse amovible complte [PAC]). L'indication d'une rhabilitation dentaire par des
Ce type de rhabilitation implantaire est moins confortable implants va au-del de l'aspect dentaire. La mcanique
pour les patients, mais permet au patient de retrouver un implant-prothse est proche de la fonction dent-
sourire et donc une vie sociale [1]. couronne naturelle, les forces masticatoires sont en effet
Malheureusement le port de ces appareils long terme bien meilleures pour les implants que pour les autres sys-
contribue l'atrophie osseuse des maxillaires. tmes de rhabilitation (bridge, PAP, PAC). Cette capacit
L'implant dentaire est un support mtallique d'une dent masticatoire accrue offre ainsi une alimentation diversifie.
prothtique (cramique ou cramomtallique) (figure13.1). L'emploi de ces implants ncessite un volume osseux
C'est une solution de rhabilitation permettant de rempla- minimal permettant leur insertion. En cas d'atrophie
cer les secteurs dents d'une arcade dentaire sans dt- osseuse, une greffe osseuse devra tre ralise soit en amont
riorer les autres dents restantes. Il se positionne comme de la pose des implants en cas d'atrophie majeure, soit de
une vis insre dans l'os et sur laquelle une prothse va tre manire concomitante si l'atrophie osseuse est modre.
fixe (soit de manire cimente, soit visse). Le processus L'objectif est ici d'expliquer les principes de cicatrisation des
biologique d'intgration osseuse de l'implant dans l'os est implants dentaires, d'expliquer les indications, les techniques
appel osto-intgration. Cette osto-intgration est chirurgicales d'insertion des implants, ainsi que le choix des dif-
capitale pour autoriser la mise en charge prothtique de frents types de prothses que peuvent supporter les implants
l'implant et donc de la fonction masticatoire de la prothse. et surtout la chronologie du protocole. L'implant n'existe que
Cette unit implantoporte va permettre de maintenir par la prothse qu'il supporte; le plan de traitement implan-
le volume osseux des maxillaires, de restaurer l'esthtique, taire s'articule donc autour du type de prothse indiqu.

156
 13. Implantologie dentaire

Principes La stabilit primaire est assure par plusieurs para-

mtres : la qualit osseuse, le volume d'os disponible, la
Un implant est un matriau biocompatible qui est insr au technique chirurgicale, la longueur et la morphologie de
sein du tissu osseux et qui va servir de support pour la pro- l'implant (conique, cylindrique ou cylindroconique). La
thse dentaire. L'organisme intgre l'implant par cicatrisa- qualit osseuse peut tre, en pratique courante, distingue
tion biologique en s'ossifiant au contact de la surface de ces par le praticien en trois catgories: l'os dense, l'os normal
implants. Ce processus biologique d'osto-intgration cre et l'os de densit faible. Les sites osseux maxillaire et man-
un ancrage osseux fort et va tre le support d'une prothse dibulaire sont constitus d'un os spongieux trabculaire
dentaire stable sollicite par des contraintes mcaniques de entour d'un os cortical. La stabilit primaire est plus facile
mastication [2]. obtenir sur les sites corticaliss. En ce qui concerne
La plupart des implants ont un pas de vis avec une forme l'osto-intgration, le processus d'ossification est plus

de vis conique, cylindrique ou cylindroconique et sont ins- rapide dans un os spongieux car le temps de remodelage
rs dans l'os (implantologie axiale). On parle alors d'implant est plus court. La stabilit secondaire est donc plus rapide
endo-osseux. Il existe aussi d'autres types d'implants, sous dans l'os spongieux.
forme de plaques ou de disques. Ceux-ci sont employs De nombreux paramtres de la squence chirurgicale
avec une mthode particulire dans les cas des atrophies vont galement intervenir dans la cicatrisation osseuse. La
osseuses extrmes (implantologie basale). temprature leve provoque une destruction des cellules
Dans les annes 1960, Brnemark et son quipe de l'uni- responsables de la cicatrisation osseuse. Cette cicatrisation
versit de Gteborg ont dvelopp un implant qui permet- devient alors une cicatrisation de tissu conjonctif fibreux et
tait un ancrage osseux direct. Bien qu' cette priode, les non osseux empchant toute stabilit secondaire. La ma-
techniques de laboratoire ne permettaient pas de prouver trise de cette temprature est donc ncessaire et passe par des
ce lien direct entre mtal et l'os, le laboratoire de Brnemark techniques de squence de forage graduel de diamtre croissant
avait suggr qu'il tait possible de crer ce lien os-mtal. avec une vitesse de rotation de 1500tours/min sous irrigation.
Les tudes cliniques ont t publies aprs 10ans de suivi La force d'insertion de l'implant appel torque d'inser-
sur les patients en 1977 dmontrant la fiabilit de ce lien tion doit se limiter 40 Ncm pour viter toute isch-
os-mtal. mie par compression osseuse l'origine d'une rsorption
Le terme osto-intgration ou osso-intgration a osseuse autour de l'implant. La propret du site implant
ainsi t dfini par Brnemark: Le contact direct entre de est galement indispensable pour viter toute contamina-
l'os vital et la surface d'un implant, est visible au microscope tion bactrienne lors de l'insertion, pouvant tre l'origine
optique sous la forme d'une ankylose fonctionnelle. d'une infection et d'un rejet de l'implant. Aprs l'osto-int-
Ce processus physiologique d'osto-intgration va gration de l'implant, la prsence d'un hiatus entre le pilier
dpendre de plusieurs facteurs lis au patient et l'im- prothtique et le col de l'implant peut tre une cause de
plant. Les facteurs patient sont essentiellement: l'ge, colonisation bactrienne et galement de surinfection et
les mdications, les pathologies du mtabolisme osseux, de rejet de l'implant.
les antcdents d'irradiation cervicofaciale, les parafonc- Le choix de la longueur de l'implant (figure 13.2) va
tions (bruxisme, etc.), la consommation tabagique et/ou dpendre de la quantit osseuse du site implanter.
thylique, la maladie parodontale et la qualit/quantit Plus un implant est court, plus il est difficile d'obtenir
osseuse. Les facteurs implant sont: la biocompatibi- une stabilit primaire. Par dfinition, on parle d'implant
lit du matriau, le design implantaire, l'tat de surface court pour une longueur infrieure ou gale 8mm. La
et la stabilit primaire de l'implant. Ce dernier facteur est longueur est galement conditionne par l'anatomie du
majeur. La stabilit de l'implant aprs sa mise en place site implantaire. La rsorption osseuse au niveau du plan-
doit tre parfaite pour viter des micromouvements cher sinusien dans l'os maxillaire imposera soit la mise
dltres. Cette stabilit est vrifie par son immobilit en place d'un implant court, soit une greffe d'lvation
clinique. Cet ancrage mcanique laisse place partir d'un sinusienne (si la hauteur d'os restante est de moins de
mois un ancrage biologique (par osto-intgration) et 8 mmm). Si l'enjeu au niveau du maxillaire est d'viter
assure la stabilit secondaire de l'implant environ 8mois une effraction sinusienne la pose de l'implant, l'enjeu
aprs la pose. Cet ancrage biologique rsulte de la no- au niveau de la mandibule dans les secteurs latraux est
formation osseuse (ostognse) au contact de la surface d'viter une lsion du nerf dentaire infrieur et peut justi-
implantaire. fier galement des greffes pr-implantaires.

157
Dents et sinus
Figure13.2
Longueur, diamtre et morphologie prdfinir avant la mise
enplace de l'implant.
Le choix du diamtre est galement capital (figure13.2).
On distingue trois groupes de diamtre implantaire: petit
(entre 3 et 3,4mm), standard (3,5 4,3mm) et gros diamtre
(4,5 7 mm). Le diamtre implantaire permet une adap-
tation la situation clinique (volume et qualit d'os). Les
rgles de bases sont: laisser une table osseuse vestibulaire
d'au moins 2mm, de sparer un implant d'une racine den-
taire de 1,5mm et sparer un implant d'un autre implant de
3mm. Les implants de petit diamtre sont contre-indiqus
dans des situations de sollicitations mcaniques leves
(pilier d'un bridge de grande porte par exemple).
La morphologie de l'implant sera galement un facteur
pour l'intgration de l'implant et le choix de la morphologie
va dpendre de la qualit osseuse. Cette qualit est value tion prothtique implantoporte. Un bilan clinique paro-
radiologiquement et cliniquement par un os dense, normal
ou de faible densit. Il existe trois types de morphologie
implantaire: cylindrique (autotaraudant), cylindroconique
ou conique (autoforant). L'implant cylindrique s'utilisera
dans un os dense. L'implant cylindroconique (anatomique
car il ressemble l'anatomie radiculaire) a de nombreux
avantages en permettant une meilleure stabilit primaire.
Il s'utilisera donc dans un os de plus faible densit ou
dans une alvole radiculaire aprs une extraction rcente.
L'implant conique a un corps conique et des spires qui
vont en s'largissant en direction apicale. La pose s'effectue
non pas par un squenage de forets mais par une suite
de mouvements de vissage-dvissage. Il permet un change-
ment d'axe au cours de l'insertion de l'implant et est indi-
qu surtout dans les situations extractions-implantation en
secteur antrieur au niveau maxillaire et mandibulaire.
Aprs la priode d'osto-intgration de l'implant, le lien
implant-os est le sige d'un remodelage permanent avec un
quilibre cellulaire d'apposition et de rsorption osseuse. Ce
remodelage ncessite un certain stimulus mcanique et si
le stimulus est trop faible (par dfaut de stimulation mas-
158
ticatoire ou sous occlusion), la rsorption sera suprieure
l'apposition. Au contraire, si le stimulus mcanique est trop
lev (par surcharge occlusale ou surocclusion), le tissu
osseux se densifie puis va se rorganiser pour se rsorber.
Sur le plan radiologique, cette rsorption prend l'aspect
d'une perte osseuse en V au pourtour du col implantaire.
L'implant est conu dans un matriau biocompatible
pour assurer l'osto-intgration. Ce matriau est un mtal: le
titane (Ti). Il peut tre pur (Ticp) avec diffrentes teneurs en
oxygne et en fer (grades1 4) ou associ d'autres mtaux
biocompatibles (alliage). Il existe galement un titane de
grade5 (Ti grade5), constitu d'un alliage de titane, d'alumi-
nium et de vanadium. Le choix d'une marque d'implant entre
ces diffrents titanes va osciller entre biocompatibilit et pro-
prits biomcaniques (ductibilit et rsistance la rupture).
Dernier aspect de l'implant: la morphologie de connexion
avec le pilier implantaire. La couronne prothtique est suppor-
te par un pilier (de faon visse ou de faon scelle), qui va
tre connect l'implant. Cette connexion peut tre interne
ou externe. La connexion interne est aujourd'hui la plus utili-
se. Le col du pilier utilis est galement important, il peut tre
droit ou angul pour corriger un dfaut d'axe de l'implant.
Le choix de l'implant est important mais le bilan pr-
implantaire sera ncessaire avant toute dcision de trai-
tement implantaire. Ce bilan comporte un interrogatoire
et un examen mdical complet liminant toute contre-
indication. Un examen clinique endo- et exobuccal permet
l'analyse complte du cas et la pertinence d'une rhabilita-
dontal analyse le biotype muqueux, la mobilit de dents
restantes et value la rsorption osseuse. L'analyse occlusale
value les rapports occlusaux, l'gression des dents et, surtout,
la hauteur occlusale prothtiquement utilisable (HOPU).
Sur le plan radiographique, la radiographie panoramique
offre une bonne analyse de l'ensemble des deux arcades mais
ne donne aucune information tridimensionnelle. Le scanner
cone beam est aujourd'hui l'examen de rfrence pour ana-
lyser la qualit et la quantit d'os. Il renseigne sur la prsence
d'obstacle(s) maxillaire et mandibulaire, identifie des patholo-
gies sinusiennes, osseuses kystiques ou parodontales (poches).
Il permet galement de planifier la simulation implantaire. Il
estime les distances dans tous les plans de l'espace.
Technique chirurgicale
La mise en place d'un implant dentaire doit tre ralise
dans des conditions d'asepsie chirurgicale : tenue strile
du chirurgien et de son aide, isolation du site opratoire
par un champ strile, protection strile de tout le matriel
 13. Implantologie dentaire

venant au contact avec le champ opratoire. Le praticien menter la quantit de tissu kratinis. On procde ensuite
n'est cependant pas ncessairement habill en tenue st- l'lvation d'un lambeau de pleine paisseur (muco
rile. Il a t dmontr qu'il n'existe pas de diffrence entre la priost) afin d'accder au site implanter (figure 13.3).
mise en place d'un implant dans des conditions striles par Afin d'viter un chauffement important, chaque forage
rapport des conditions dites de propret. sera effectu sous une irrigation importante. Le pointage
du site au niveau de la crte alvolaire s'effectue l'aide d'un
foret pointeur une vitesse de 1500 2000 tours/min. Le
Anesthsie franchissement de la corticale osseuse s'effectue ensuite
La technique d'anesthsie est fonction de la rgion anes- l'aide d'une fraise boule. Le pointage peut tre prdter-
thsier et de la dure de l'intervention. Elle est ralise par des min l'aide d'un guide chirurgical qui aide le praticien
infiltrations dans les diffrentes zones maxillaires (vestibule ou axer l'implant pour les cas complexes (figure 13.4). L'axe
palais) et mandibulaire (vestibule ou lingual). Pour la zone man- de l'implant est pralablement dcid par le praticien sur
dibulaire postrieure, une anesthsie locorgionale l'pine de
Spix peut tre ralise. Toutefois, une ventuelle lsion du nerf
dentaire infrieur risque de passer inaperue durant l'interven-
tion. Dans de rares cas d'implantation totale maxillaire et/ou
mandibulaire, une anesthsie gnrale peut-tre requise.

Protocole chirurgical
Traditionnellement, sous l'impulsion du professeur
Brnemark, le protocole de mise en place des implants se
faisait en deux tapes chirurgicales avec une mise en nour-
rice sous-gingivale de trois six mois. Depuis une quinzaine
d'annes, deux coles, l'une sudoise et l'autre suisse, se
sont affrontes pour savoir si les taux de succs implan-
Figure13.3
taires taient similaires lorsque le protocole chirurgical tait
Ralisation d'un lambeau mucopriost de pleine paisseur.
compos d'un temps ou de deux temps chirurgicaux. Il en
ressort que le taux de succs est identique. Chaque tech-
nique a des indications prcises.

Protocole en un temps
Les avantages de ce protocole sont: une intervention chirur-
gicale unique, une cicatrisation muqueuse durant la priode
d'osto-intgration et une diminution du temps global de
traitement implantaire. En revanche, avec cette technique,
le rsultat esthtique au niveau de la gencive marginale ne
peut pas tre anticip avec certitude. Il existe aussi un risque
de contamination bactrienne si le contrle de la plaque
dentaire n'est pas rigoureux. Ce protocole sera rserv aux
cas d'dentement postrieur, sans difficult particulire.

Protocole chirurgical en plusieurs

tapes
Une incision est ralise sur la crte accompagne gnra-
lement d'incisions de dcharge msiale et distale. Au niveau Figure13.4
maxillaire, l'incision peut tre dcale en palatin afin d'aug- Guide de forage (Dentsply).
159
Dents et sinus
le scanner qui simule sa mise en place, les donnes sont
envoyes un fabricant de guide qui sera imprim en 3D.
Un premier forage est ensuite ralis l'aide d'un foret de
2mm de diamtre appel foret pilote. L'axe et la profon-
deur de forage [3] sont vrifis l'aide d'une jauge millim-
tre (figure13.5). La squence de forage propre au systme
implantaire est ensuite poursuivie avec des diamtres crois-
sants jusqu'au diamtre dsir. La profondeur et l'axe de
forage sont vrifis chaque passage de foret. Dans un os
dense, le passage du taraud basse vitesse est ncessaire.
L'implant est ensuite sorti de son emballage strile, puis
insr sur le site prpar l'aide d'un porte-implant soit
la main soit avec le moteur dont la vitesse ne doit pas
dpasser 40tours/min. Son enfouissement se fait en sous-
crestal, juxtacrestal ou supracrestal en fonction du projet
prothtique. L'implant est insr sans irrigation. La stabilit
primaire est value par l'oprateur et le porte-implant est
ensuite retir (figure13.6).
Figure13.5
L'axe et la profondeur de forage sont vrifis l'aide d'une jauge
millimtre.
Figure13.6
Mise en place de l'implant avec son porte-implant (qui est retir).
160
Une vis de cicatrisation est visse dans l'implant pour
permettre une cicatrisation muqueuse sans envahir la par-
tie interne du col implantaire. Le lambeau muqueux est
repositionn et sutur autour de la vis de cicatrisation (avec
des fils rsorbables ou non rsorbables) (figure13.7).
Une radiographie de contrle est pratique (pano-
ramique et/ou rtroalvolaire) afin de vrifier l'axe et le
rapport avec les structures anatomiques adjacentes (sinus
maxillaire, nerf alvolaire infrieur, dents voisines).
Protocole en deux temps
Ce protocole est ralis en cas de ncessit de rgnra-
tion osseuse, pour les patients fumeurs, lorsqu'une faible
stabilit primaire est prvisible ou encore pour le secteur
antrieur surtout si le parodonte est fin.
Figure13.7
Suture autour de la vis de cicatrisation.

Le protocole chirurgical est identique au protocole en
un temps except pour l'tape de mise en place de la vis
de cicatrisation. En effet, aprs la mise en place de l'implant,
une vis de couverture est mise en place sur l'implant et
est enfouie sous le lambeau muqueux. L'implant sera alors
dsenfoui aprs osto-intgration et la vis de cicatrisa- l l'aspiration directe de l'implant par son trajet intraosseux
tion sera place lors de ce deuxime temps chirurgical. Ce
deuxime temps pourra tre accompagn d'un amnage-
ment des tissus pri-implantaires.
Aprs la vrification de la bonne osto-intgration
56mois, les tapes d'empreintes peuvent tre commen-
ces pour la confection de la prothse, afin de mettre en
charge l'implant. La prothse sur implant doit permettre de
retrouver une fonction masticatoire avec un rsultat esth-
tique satisfaisant pour le patient [4, 5].
Les empreintes vont permettre de transfrer au labo-
ratoire de prothse les informations relatives au site
implant. Une fois la confection de la prothse ralise,
celle-ci viendra se connecter au col implantaire soit
de manire transvisse soit de manire scelle (par un
ciment de scellement). L'avantage de la prothse trans-
visse est de permettre un dmontage simple mais
demande une mergence des vis sur les faces occlusales,
ce qui n'est pas toujours facile si l'implant est mal ax.
Le scellement demande moins d'exigence pour l'axe
implantaire mais le dmontage est difficile et il existe
un risque de dbordement du ciment en sous-gingival
l'origine d'une inflammation.
Consquences anatomiques
et physiologiques sur les sinus
Les modifications physiologiques et anatomiques des sinus
maxillaires sont la consquence essentiellement de la chirur-
gie pr-implantaire et non de la chirurgie implantaire. Toutes
les modifications de la ventilation sinusienne et du drainage
du mucus dans la fosse nasale lors de la mise en place d'un
implant sont la consquence d'une complication. Ces com-
plications sont de deux ordres: la migration intrasinusienne
et le dpassement de l'apex implantaire dans le sinus.
La migration d'un implant dans la cavit sinusienne est
une complication rare. Elle peut tre primaire ou secondaire.
En cas de migration primaire de l'implant dans le sinus
au moment de la mise en place, celui-ci doit tre retir le
plus prcocement possible pour viter toute complication
infectieuse. noter qu'un implant intrasinusien laiss en
place peut tre longtemps asymptomatique mais finit tou-
jours par entraner une sinusite.
13. Implantologie dentaire
En cas de pri-implantite, on assiste une migration
secondaire de l'implant qui devient mobile, plus ou moins
en position intrasinusienne. Il doit alors tre retir, car il
tmoigne d'un processus infectieux chronique. Diffrentes
voies d'abord ont t dcrites:
initial: il s'agit d'une technique alatoire, ralise l'aveugle;
l la voie d'abord type Caldwell-Luc offre une excellente
visibilit mais une morbidit significative : dme labial
et jugal, trouble de la sensibilit de la face, lsion nerveuse,
collapsus des cavits sinusiennes;
l l'utilisation d'endoscope par la voie de la matotomie
moyenne ou par la voie de la fosse canine ou par une
ouverture plus limite de la paroi antrieure du maxil-
laire : on retrouve grce l'endoscope une excellente
visibilit par une voie d'abord minimale, avec peu d'effets
secondaires.
Les avantages de la matotomie moyenne, en agrandis-
sant l'ostium sinusien sont multiples:
l extraction de l'implant sous contrle visuel endoscopique;
l restauration de l'aration sinusienne et du drainage
mucociliaire;
l excellente visualisation du sinus et lavage possible;
l acclration de processus de cicatrisation.
L'inconvnient majeur est qu'elle ncessite une anesth-
sie gnrale et que la visibilit est restreinte lorsque l'im-
plant est accol la paroi mdiale ou antrieure du sinus.
L'utilisation d'un endoscope 70 est alors ncessaire.
La ralisation d'une matotomie moyenne sera impra-
tive en cas d'infection sinusienne, d'obstruction de l'ostium
maxillaire et/ou d'infections des autres cavits sinusiennes.
Il peut persister une communication buccosinusienne
(CBS) qu'il conviendra de fermer par une transposition d'un
lambeau adipeux (boule de Bichat).
L'extraction ventuelle d'un implant doit rsulter de la
communication et du consentement mutuel du chirur-
gien-dentiste et de l'ORL. tant donn l'investissement
personnel du patient pour ces gestes d'implantologie et de
chirurgie pr-implantaire, il doit rester inform tout au long
de la procdure et lors de la survenue d'ventuelles compli-
cations. La prise en charge doit tre pluridisciplinaire.
L'mergence d'un apex implantaire dans le sinus corres-
pond un implant qui n'est que partiellement en position
intrasinusienne, ce qui est initialement non peru par le
chirurgien-dentiste, et il entrane alors une raction de la
muqueuse tout en restant bien osto-intgr (figure13.8).
Le patient vient donc consulter son ORL distance pour
sinusite chronique. L'interrogatoire, l'examen clinique et
les clichs radiographiques montrent alors que le ou les
161
Dents et sinus
Figure13.8
mergence de l'apex implantaire avec raction inflammatoire
dela muqueuse sinusienne.
implant(s) intrasinusien(s) est/sont l'origine de cette infec-
tion chronique. Il faut rechercher des signes radiologiques
de pri-implantite comme une hypodensit au niveau de
la zone d'intgration de l'implant. Si l'implant est en place
et stable mais qu'il existe une sinusite maxillaire chronique,
il faut alors rechercher la cause de cette sinusite chro-
162
nique: muqueuse sinusienne perfore, dfaut de drainage
du sinus maxillaire ou pathologie sinusienne sans rapport
avec l'implant. Lorsque l'implant est stable, il parat licite,
dans un premier temps, de faciliter le drainage sinusien par
une matotomie moyenne et d'encadrer le geste par une
antibioprophylaxie. Ensuite, la surveillance du patient doit
tre rapproche. Si les signes en faveur d'une infection per-
durent, il faudra extraire l'implant.
Rfrences
[1] Goudot P, Lacoste JP. Guide pratique d'implantologie. Elsevier
Masson: Issy-les-Moulineaux; 2013.
[2] GaudyJF, CannasB, GillotL, etal. Atlas d'anatomie implantaire. 2ed
Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2011.
[3] DavarpanahM, MartinezH, TecucianoJF, etal. Le choix du diamtre
impantaire. J Parodontol Implantol Orale 1998; 17: 41730.
[4] DavarpanahM, RajzbaumP, Szmukler-MonclerS, etal. Implantologie.
Enjeux et dfis. Editions Espace ID: Paris; 2014.
[5] Davarpanah M, Szmukler-Moncler S. Manuel d'implantologie cli-
nique : concepts, protocoles et innovations rcentes. ditions CdP:
Rueil-Malmaison; 2008.
Chapitre 14
Complications sinusiennes
desimplants et de la chirurgie
pr implantaire
N. Vincent, L. Castillo

PLAN DU C HAPITRE
Avis ORL dans le cadre de la chirurgie
d'lvation sinusienne en prthrapeutique 164
Avis ORL dans le cadre de l'implantologie
et de la chirurgie pr-implantaire lors
delasurvenue de complications infectieuses
sinusiennes 165
Sinusite maxillaire 165
Implant intra sinusien: migration primitive ou secondaire 168

Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
La mise en place d'implant dentaire s'est largement
rpandue. C'est une technique trs fiable; selon Simonis
et al., un implant bien pos a 82 % de survie 16 ans
[1]. Hormis quelques spcialistes, peu de mdecins
se sont forms la problmatique de l'implantologie.
Cependant, son rle devient essentiel dans ce domaine
car son avis sera suscit avant l'acte pour expertise
concernant les cavits sinusiennes ou aprs, devant
l'apparition de complications. D'o la ncessit de
connatre quelques principes de base de l'implantologie
et de la chirurgie pr-implantaire.
Avis ORL dans le cadre
de la chirurgie d'lvation
sinusienne en prthrapeutique
Dans ce cas, le patient est le plus souvent adress au mde-
cin par son chirurgien-dentiste. Ce dernier, avant la ralisa-
tion d'une lvation sinusienne de type sinus lift, souhaite
un avis mdical. La plupart des tudes recommandent un
avis ORL propratoire et la ralisation d'un scanner des
sinus [24].
Les chirurgiens-dentistes ralisant ces gestes prescrivent
au patient un scanner de type cone beam ou un dentascan-
ner centr sur les dents. La ralisation d'un panoramique
dentaire n'est pas suffisante pour valuer la possibilit du
geste [2]. Sur l'imagerie cone beam, la partie infrieure du
sinus maxillaire est visible. Les dentistes analysent la posi-
tion et l'paisseur de la membrane de Schneider. Lorsque
celle-ci est normale, ils ne demandent en gnral pas
l'avis de l'ORL, mme si certains articles le prconisent [2].
Mais lorsque cette membrane est paissie ou que le sinus
apparait combl, ils demandent une expertise mdicale,
ORL notamment.
Le rle de l'ORL est d'apporter une expertise diagnos-
tique et, si besoin, thrapeutique. Le mdecin endosse une
responsabilit lourde, la fois fonctionnelle et financire,
vis--vis du patient et du chirurgien-dentiste.
Dans ce rapport, nous proposons une stratgie de prise
en charge.
Devant toute anomalie de la muqueuse sinusienne, il
faut raliser un examen clinique complet. Il s'agit de savoir
si le patient prsente une/des contre-indication(s) ou non
un geste de sinus lift, et si celle(s)-ci est/sont transitoire(s)
ou dfinitive(s). Il faut toujours interprter le scanner avec
la clinique:
164
l interrogatoire prcisant : les antcdents de chirurgies
ou de traumatisme du nez et/ou des sinus, les antcdents
de soins dentaires, les antcdents de radiothrapie, les
traitements en cours, les allergies, la prsence ou non de
signes fonctionnels rhinosinusiens, la date des premiers
symptmes et leur dure, les traitements entrepris, la
consommation d'alcool et de tabac;
l une palpation des sinus;
l un examen de l'ensemble de la cavit buccale et de la
denture;
l une nasofibroscopie bilatrale prcisant : l'tat de la
muqueuse nasale et des cornets, l'tat des mats moyens
et suprieurs, la prsence ou non de scrtions, un bom-
bement ou non de l'unciforme [2], le positionnement du
septum nasal, la prsence ventuelle de polypes. Elle permet
galement d'liminer un processus tumoral nasosinusien.
Les variations anatomiques qui pourraient tre res-
ponsables d'un dfaut de drainage sinusien doivent tre
recherches [3]: dviation septale, concha bullosa, polype
au mat moyen.
Au-del de l'examen ORL strict, il faudra liminer des
pathologies gnrales sous-jacentes qui augmenteraient le
risque infectieux: diabte, maladies ou traitements indui-
sant une immunosuppression, trouble de la coagulation et
de l'hmostase.
L'imagerie par cone beam dentaire ne permet pas tou-
jours de visualiser l'ensemble des cavits sinusiennes et,
notamment, l'ostium du sinus maxillaire; dans ce cas, il
faudra raliser une nouvelle imagerie, soit un cone beam
sinusien, soit un scanner des sinus. Le problme actuel est
le dfaut d'accs au cone beam par les patients. Si la plu-
part des chirurgiens-dentistes sont quips de ces appa-
reils, leur accessibilit dans les cabinets de radiologie est
beaucoup plus rduite.
Les diffrentes pathologies sinusiennes ou variations
anatomiques rechercher avant un geste de sinus lift
sont [2]:
l squelle post-traumatique ou chirurgicale entranant
des troubles du fonctionnement sinusien;
l prsence de septi au sein des sinus maxillaires, qui est
un facteur de risque de perforation de la membrane sinu-
sienne [5], et donc potentiellement d'infection sinusienne;
l polypose nasosinusienne rsistante au traitement mdi-
cal et chirurgical;
l pathologie congnitale de la clairance mucociliaire
(mucoviscidose, syndrome de Kartagener, etc.);
l pathologie granulomateuse avec atteinte sinusonasale;
l tumeur nasosinusienne bnigne ou maligne;
 14. Complications sinusiennes desimplants et de la chirurgie pr implantaire

l rhinosinusite aigu, chronique; rhinosinusite allergique; Avis ORL dans le cadre

infection fongique invasive ou non;
l corps tranger antro-ethmodal. de l'implantologie
Au terme de cet examen clinique et radiologique, diff- et de la chirurgie
rentes situations se prsentent:
l sinus sains, le mdecin ORL donne un avis favorable la pr-implantaire lors
ralisation de l'acte par le chirurgien-dentiste; de la survenue de complications
l sinusite maxillaire ou pathologie sinusienne : mise en

place du traitement ncessaire, contrle de l'efficacit de

infectieuses sinusiennes
ce traitement avec si besoin une nouvelle imagerie des
Dans ce cas, c'est le chirurgien-dentiste qui adresse le
sinus et, ensuite, avis favorable ou non pour un geste par le
patient au mdecin ORL, ou bien, le plus souvent, c'est le
chirurgien-dentiste. Le sinus maxillaire doit tre sain avant
patient qui vient directement consulter l'ORL, sans penser
toute chirurgie d'lvation sinusienne [6];
l contre-indication dfinitive la ralisation d'un sinus lift.
que cette infection est lie ses antcdents dentaires.
Les complications possibles [7, 8] sont:
La seule contre-indication dfinitive la ralisation d'un l court terme: migration de l'implant en intrasinusien;
sinus lift est la prsence d'une rhinosinusite chronique d-
sinusite aigu de frquence trs variable en fonction des
matopurulente avec foyers infectieux pour laquelle ni un
auteurs; dme; dysesthsie ou paresthsie du V2; infection
traitement mdical ni un traitement chirurgical ne sont
du greffon; hmatome; communication buccosinusienne;
efficaces. l long terme : pri-implantite chronique et kyste pri-
Il n'y a pas d'anomalie anatomique non corrigible qui
implantaire; mucocle; sinusite maxillaire chronique; com-
puisse contre-indiquer dfinitivement un sinus lift.
munication buccosinusienne.
En pratique, les patients sont adresss pour avis ORL
Le plus souvent, les complications sur sinus lift sur-
avant la ralisation d'un sinus lift avec une imagerie sinu-
viennent immdiatement; l'inverse, les complications
sienne montrant une anomalie (figure 14.1). Deux situa-
secondaires la mise en place d'un ou de plusieurs implants
tions distinctes se prsentent alors:
l pathologie sinusienne unilatrale: sinusite maxillaire
et, notamment, avec les techniques d'implantologie basale
sont beaucoup plus tardives et elles surviennent souvent
aigu ou chronique, polype antrochoanal, polype du
une dizaine d'annes aprs le geste. La frquence des com-
bas-fond sinusien (figure14.2). Dans ce cas, il est impor-
plications des sinus lift est variable selon les auteurs, mais
tant de rechercher des symptmes rhinosinusiens, de
elle reste assez faible, estime entre 2 % et 6 % [9, 10].
faire une nasofibroscopie et de vrifier la permabilit
Cependant, la plupart des tudes valuant les complica-
ostiale sur le scanner. Si le patient est asymptomatique,
tions ont un suivi de 18 mois maximum. Aucune tude
que la nasofibroscopie est normale et qu'il n'y a pas de
n'a valu long terme les complications des techniques
blocage ostiomatal, on pourra accepter la ralisation
d'implantologie basale.
du sinus lift. l'inverse, il faudra traiter la pathologie
Le mdecin ORL est plutt confront aux complications
sinusienne avant la ralisation du sinus lift. Il peut s'agir
sinusiennes secondaires la mise en place d'implants. Les
d'un traitement mdical ou chirurgical; il s'agit donc
complications secondaires la chirurgie d'lvation sinu-
d'une contre-indication transitoire. L'absence de symp-
sienne sont le plus souvent directement prises en charge
tme rhinosinusien et une nasofibroscopie normale la
par le chirurgien-dentiste responsable.
consultation de contrle trois mois, autorise la ralisa-
tion du sinus lift;
l pathologie sinusienne bilatrale, maladie systmique :
Sinusite maxillaire
rhinosinusite chronique polypeuse (polypose nasosinu-
sienne), rhinosinusite chronique dmatopurulente. Dans La sinusite maxillaire est la complication la plus frquente
ce cas, il faudra traiter et stabiliser la pathologie sinusienne [2]. Les sinusites postopratoires peuvent tre expliques
avant tout geste de sinus lift. Si le patient ne prsente pas de par l'obstruction de l'ostium maxillaire par l'dme, le
symptme rhinosinusien et que la nasofibroscopie montre saignement, le dplacement du matriel de greffe, la pro-
une pathologie stabilise et l'absence de scrtions puru- duction excessive de mucus et/ou le dysfonctionnement
lentes, on peut concevoir le sinus lift. ciliaire [11, 12]. La plupart des tudes [8, 13] montrent que

165
Dents et sinus

ATCD notables
Avis ORL avant sinus lift
Facteur de risque
d'immunosuppression
Allergies
Imagerie dentaire : sinus Traitement en cours
anormal Signes fonctionnels
rhinosinusiens

Recherche de signes fonctionnels rhino sinusiens

Nasofibroscopie

Bonne visualisation des ostia sur imagerie ?

Si non: faire TDM sinus

Pathologie sinusienne Pathologie sinusienne

unilatrale bilatrale

Pas de signe Signes Polypose RSC

fonctionnel rhino fonctionnels nasosinusienne mucopurulente
sinusien, rhinosinusiens,
nasofibroscopie et/ou
normale, Nasofibroscopie
et ostium anormale,
permable sur et/ou ostium Contre-
imagerie bloqu sur indication
imagerie dfinitive un
sinus lift

Contre-indications transitoires :

traitement mdical ou chirurgical

Accord ORL pour appropri
sinus lift
Rvaluation ORL 3 mois :

pas de signe fonctionnel rhinosinusien

et nasofibroscopie normale

ralisation du sinus lift

Figure14.1
Algorithme dcisionnel prthrapeutique.

166
 14. Complications sinusiennes desimplants et de la chirurgie pr implantaire
Figure14.2
Polype du bas-fond sinusien.
Contre-indication transitoire un geste de sinus lift. Traitement
mdical local par corticodes pour viter tout blocage ostiomatal.
les perforations de la membrane sinusienne augmentent le
risque de complications postopratoires, dont font partie
les sinusites maxillaires. Timmenga etal. [11] ont galement
montr que le risque de sinusite postopratoire est plus
frquent chez les patients aux antcdents de sinusite ou
de pathologie rhinosinusienne. Concernant la survie de
l'implant, la perforation de la membrane de Schneider reste
un facteur de risque discut [8, 1315]. Par contre, la surve-
nue d'une sinusite maxillaire est indpendante du type de
matriel de greffe utilis [16].
La frquence des perforations de la membrane sinu-
sienne varie de 7 % 56 % en fonction des auteurs [17]
(figure 14.3). La plupart des auteurs admettent qu'en cas
de perforation de la membrane de Schneider infrieure
2mm aucune rparation n'est ncessaire; une membrane
rsorbable de collagne peut tre mise en place tel un
patch en cas de perforation suprieure 2mm. En cas de
large perforation, une suture peut tre ralise.
Pour tout geste d'lvation sinusienne (figure14.4), une
antibiothrapie postopratoire efficace contre les germes
anarobies est conseille, sans recommandation forte, qu'il
y ait une perforation de membrane ou non [6].
Les implants actuels sont des implants en titane; une fois
mis en place, ils vont s'osto-intgrer; leur situation intrasi-
nusienne n'est pas physiologique. Le premier rflexe serait de
Figure14.3
Sinus lift.
Perforation de la membrane de Schneider.
Figure14.4
Sinus lift avec allogreffe.
faire comme pour tout corps tranger intrasinusien: ablation
de ce dernier. C'est ce qui est ralis lorsque l'implant est en
position intrasinusienne complte par dfaut technique lors
de sa mise en place. Parfois, l'implant n'est que partiellement
en position intrasinusienne, ce qui est initialement non peru
par le chirurgien-dentiste. Il entrane alors une raction de
la muqueuse tout en restant bien osto-intgr. Le patient
vient donc consulter son ORL distance pour sinusite chro-
nique. L'interrogatoire, l'examen clinique et les clichs radio-
graphiques montrent alors que le ou les implant(s) intra
sinusien(s) est/sont l'origine de cette infection chronique. Il
faut rechercher des signes cliniques et radiologiques de pri-
implantite: mobilit de l'implant, douleurs, hypodensit au
niveau de la zone d'intgration de l'implant, aspect mit.
Les enjeux fonctionnels et financiers parfois importants
lis aux implants nous amnent adapter nos pratiques
167
Dents et sinus
[16]. Ces corps trangers seront parfois laisss en place s'ils
sont bien osto-intgrs et non infects. La coopration totalit de l'arcade suprieure, notamment lors de la mise
entre mdecins et chirurgiens-dentistes doit l encore tre
troite afin de guider au mieux le patient.
Dans ce rapport, nous proposons une stratgie
thrapeutique:
l en cas d'infection immdiate suite la ralisation d'un
sinus lift avec mise en place de greffe: ablation du matriel
de greffe avec ralisation de prlvements bactriologiques, de chaque implant. La stratgie thrapeutique doit tre dis-
antibiothrapie; surveillance de l'tat local et de la sympto-
matologie rhinosinusienne;
l en cas de perforation de la membrane sinusienne avec
un implant ou un matriel de greffe en place, stable: si le
patient ne prsente pas de signe fonctionnel rhinosinusien,
que la nasofibroscopie est normale et que le sinus est sain
sur l'imagerie de contrle, la surveillance du patient devra
tre rapproche, la fois par le dentiste et par l'ORL. En
effet, les deux complications possibles sont : la perte de
l'implant par pri-implantite et la sinusite maxillaire chro-
nique par pntration de germes au sein d'un sinus initiale-
ment strile et le dfaut du drainage sinusien;
l en cas de sinusite maxillaire chronique, il faut en recher-
cher la cause : membrane sinusienne perfore, dfaut de
drainage du sinus maxillaire ou pathologie sinusienne sans
rapport avec l'implant. Lorsque l'implant est stable, il parat
licite dans un premier temps, de faciliter le drainage sinu-
sien par une matotomie moyenne et d'encadrer le geste
par une antibiothrapie active sur les germes anarobies. La
surveillance du patient doit tre rapproche. Si les symp-
tmes rhinosinusiens perdurent, que la nasofibroscopie et
le scanner restent anormaux, il faudra extraire l'implant;
Figure14.5
The bony window's technique [22].
168
l dans les cas o plusieurs implants ont t placs sur la
en place de Diskimplants, l'apparition d'une sinusite maxil-
laire est souvent bilatrale. Du fait du caractre monobloc
du matriel implantoport, il est difficile de tester chaque
implant individuellement. La coopration et la discussion
avec le chirurgien-dentiste est dans ce cas fondamentale.
Il faut dposer l'ensemble du matriel pour valuer l'tat
cute et dcide conjointement par le mdecin ORL et le
chirurgien-dentiste.
La surveillance du patient devra dans tous les cas tre
prolonge afin de s'assurer du bon fonctionnement sinusien
et de la stabilit de l'implant. La communication entre ORL
et chirurgiens-dentistes est indispensable pour une prise en
charge optimale du patient.
Implant intra sinusien: migration
primitive ou secondaire
En cas de migration primitive de l'implant en position intra-
sinusienne par dfaut technique de mise en place, celui-ci
doit tre retir le plus prcocement possible [18] pour vi-
ter toute complication infectieuse (figure14.5).
En cas de pri-implantite, on assiste une migration
secondaire de l'implant qui devient mobile, plus ou moins
en position intrasinusienne. Il doit alors tre retir car il
tmoigne d'un processus infectieux chronique [9].
Diffrentes voies d'abord ont t dcrites:
l l'aspiration directe de l'implant par son trajet intraosseux
initial: il s'agit d'une technique alatoire, ralise l'aveugle;
 14. Complications sinusiennes desimplants et de la chirurgie pr implantaire

Avis ORL suite aux complications de la

mise en place d'un ou de plusieurs
implant(s)

Signes fonctionnels rhinosinusiens

et/ou
nasofibroscopie anormale

TDM sinus :

comblement du sinus maxillaire

avec blocage ostial

implant(s) intrasinusien(s)

Implant Implant Doute sur la stabilit

instable stable de l'implant

Extraction de l'implant Matotomie +

+ antibiothrapie antibiothrapie
Discussion
Si besoin, fermeture pluridisciplinaire
de la CBS
ORL/dentiste
Rcidive des Surveillance
symptmes
rhinosinusiens Rcidive
Autonomisation de la
sinusite maxillaire Ablation du ou des implants
en accord avec le dentiste
Matotomie moyenne

Figure14.6
Algorithme thrapeutique.

169
Dents et sinus
l la voie d'abord type Caldwell-Luc offre une excellente
visibilit mais une morbidit significative : dme labial
et jugal, trouble de la sensibilit de la face, lsion nerveuse,
collapsus des cavits sinusiennes, mucocle;
l l'utilisation d'endoscope [18, 19] par la voie de la ma-
totomie moyenne [18] ou infrieure, par la voie de la fosse
canine [20] ou par une ouverture plus limite de la paroi
antrieure du maxillaire: on retrouve grce l'endoscope
une excellente visibilit par une voie d'abord minimale,
avec peu d'effets secondaires nfastes [21].
L'abord de la paroi antrieure du sinus maxillaire
(figure 14.6) entraine des effets secondaires que l'on ne
retrouve pas avec une matotomie moyenne [20]: pares-
thsies dans le territoire du V2, douleurs, squelles gin-
givales, rtraction locale. Mais elle peut tre facilement
ralise sous anesthsie locale.
Les avantages de la matotomie moyenne, en agrandis-
sant l'ostium sinusien, sont multiples [18, 19]:
l extraction de l'implant sous contrle visuel endoscopique;
l restauration de l'aration sinusienne et du drainage
mucociliaire;
l excellente visualisation du sinus et lavage possible;
l acclration du processus de cicatrisation.
L'inconvnient majeur est qu'elle ncessite une anesthsie
gnrale et que la visibilit est restreinte lorsque l'implant est
accol la paroi mdiale ou antrieure du sinus. L'utilisation
d'un endoscope 70 est alors ncessaire. On peut galement
associer une matotomie infrieure pour faciliter le geste.
La ralisation d'une matotomie moyenne sera imprative
en cas d'infection sinusienne, d'obstruction de l'ostium maxil-
laire et/ou d'infections des autres cavits sinusiennes [9].
Suite l'extraction de l'implant, il peut persister une com-
munication buccosinusienne (CBS) qu'il conviendra de fermer.
L'extraction ventuelle d'un implant doit rsulter de la
communication et du consentement mutuel du chirur-
gien-dentiste et de l'ORL. tant donn l'investissement
financier du patient pour ces gestes d'implantologie et de
chirurgie pr implantaire, il doit rester inform tout au long
de la procdure et lors de la survenue d'ventuelles compli-
cations. La prise en charge doit tre pluridisciplinaire [18].
Rfrences
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