Sante Buccaux Dentaire Chez Les Femme Enceinte PDF

THSE
En vue de l'obtention du
DOCTORAT DE LUNIVERSIT DE TOULOUSE

Dlivr par lUniversit Toulouse III Paul Sabatier
Discipline ou spcialit : pidmiologie
Prsente et soutenue par Jean-Noel VERGNES

Le 29 Juin 2011
Titre :
pidmiologie des maladies bucco-dentaires chez la femme enceinte :

facteurs de risque et association avec laccouchement prmatur
JURY
Professeur Marie-Laure BOY-LEFVRE Universit Paris VII Rapporteur

Docteur Paul TRAMINI Universit Montpellier I Rapporteur
Professeur Denis BOURGEOIS Universit Lyon I Examinateur
Professeur Michel SIXOU Universit Toulouse III Directeur
Docteur Cathy NABET Universit Toulouse III Directeur
cole doctorale : Mathmatique, Informatique, Tlcommunications de Toulouse (MITT)

Unit de recherche : INSERM UMRS 953
Directeurs de Thse : Pr Michel SIXOU Dr Cathy NABET
Rapporteurs : Pr Marie-Laure BOY-LEFVRE Dr Paul TRAMINI
Rsum
Rsum
Titre :
pidmiologie des maladies bucco-dentaires chez la femme enceinte : facteurs de

risque et association avec laccouchement prmatur
Rsum :
La grossesse et la sant bucco-dentaire sont lies par des rapports complexes

d'ordre biologiques, comportementaux et sociaux. La grossesse peut avoir des
rpercussions sur la sant bucco-dentaire, et inversement certaines maladies
bucco-dentaires pourraient avoir des consquences nfastes sur lissue de la
grossesse. Dans une premire partie, nous montrons que la carie chez la femme
enceinte est frquente, et associe aux classes dges les plus basses et
certaines caractristiques socio-conomiques dfavorables. Dans une deuxime
partie, nous abordons lassociation entre les maladies bucco-dentaires
(parodontite et maladie carieuse) et la survenue daccouchements prmaturs.
Les potentielles rpercussions distance des pathologies bucco-dentaires
pourraient ne pas se limiter une origine parodontale exclusive. Les bactries
impliques dans la physiopathologie de la carie pourraient jouer un rle actif
dans la survenue ou laggravation du risque de complications obsttricales.
Enfin, dans une troisime partie, nous montrons que le recours aux soins bucco-
dentaires des femmes enceintes semble encore insuffisant, ce qui justifie
dadapter les mesures actuelles de prvention et de prise en charge bucco-
dentaires pendant la grossesse.
Mots-cls : Maladies Bucco-Dentaires, Carie, Parodontite, Maladies

Parodontales, Grossesse, Accouchement Prmatur, Facteurs de risque,
pidmiologie
3
Abstract
Abstract
Title:
Epidemiology of oral pathologies in pregnant women: risk factors and

association with preterm birth.
Abstract:
Pregnancy and oral health are connected by complex biological, behavioural and
social links. Pregnancy may have repercussions on oral health and, conversely,
some oral pathologies can have harmful consequences for the outcome of
pregnancy. In the first part, we show that pregnant women frequently suffer
from dental caries and that the disease preferentially affects the youngest age
groups and women having certain unfavourable socio-economic characteristics.
The second part deals with the association between oral diseases (periodontitis
and tooth decay) and pre-term birth. The potential remote repercussions of oral
pathologies may not have a purely periodontal origin. The bacteria implicated
in the physiopathology of carious lesions could play an active role in the
occurrence or aggravation of a risk of obstetric complications. In the third and
final part, we show that pregnant women still do not avail themselves
sufficiently of oral health care, a situation which makes a strong case for
adapting current preventive measures and the way the cost of oral health care
during pregnancy is covered.
Key-words : Oral Diseases, Dental Caries, Periodontitis, Periodontal Disease,

Pregnancy, Preterm Birth, Risk factors, Epidemiology
4
Remerciements
Remerciements
Je voudrais tout dabord remercier grandement mes deux co-directeurs de thse,

Mr Michel Sixou et Mme Cathy Nabet, pour mavoir apport une aide prcieuse
tout au long de ce travail. Votre complmentarit dans cette direction de thse
a rendu possible ce long cheminement. Au-del de votre rle de direction, je
vous remercie pour vos qualits humaines qui ont fait de ces trois annes de
thse une priode propice la rflexion, dans un cadre de travail stimulant.
Je tiens remercier tout particulirement Mme Monique Kaminski, pour son

accueil au sein de lquipe U953 de lINSERM, et pour avoir mis ma
disposition tout lenvironnement scientifique ncessaire pour raliser ce travail.
Jai eu limmense privilge de bnficier de votre aide, et de limmersion dans
une quipe de recherche. Tmoin de votre rigueur scientifique et admiratif de la
pertinence de vos rflexions, je mesure le chemin quil me reste parcourir pour
parfaire ma formation et mes comptences en pidmiologie.
Je remercie grandement Mme le Professeur M.L. Boy-Lefvre pour avoir accept

de porter un jugement expert sur ce travail en qualit de rapporteur. Je dsire
exprimer ici ma sincre gratitude pour lintrt que vous avez port ce travail,
et vous tmoigner de mon plus profond respect.
Je remercie aussi vivement Mr Paul Tramini pour avoir accept dtre
rapporteur de ce travail. Jespre avoir t la hauteur de vos attentes,
notamment dans le domaine des biostatistiques.
Mes remerciements vont aussi Mr le Professeur D. Bourgeois pour avoir

accept dtre membre de ce jury de thse. Je suis trs honor de lintrt que
vous avez port ce travail.
Je remercie galement toute lquipe de lINSERM U953 Villejuif, pour son

accueil chaleureux et les agrables moments de travail passs lhpital Paul-
Brousse. En particulier, je remercie Mr le Professeur F. Goffinet et Mr le
Professeur G. Brart pour mavoir permis de travailler au sein de cette unit de
recherche, me faisant vivre une exprience trs enrichissante sur le plan
professionnel. Merci aussi Mr P.Y Ancel pour ses prcieux commentaires,
Mme Laetitia Marchand-Martin pour ses nombreux conseils sur le logiciel SAS,
et Mme Nathalie Lelong pour son travail sur la base de donnes de ltude
EPIPAP. Un grand merci aussi Alice Germa pour nos discussions toujours
trs intressantes.
5
Remerciements
Je remercie aussi toutes les personnes qui ont particip au recueil des donnes
des tudes prsentes dans cette thse. Merci tout le groupe EPIPAP, et D.
Constantin et D. Pastor-Harper pour leur implication et leur efficacit dans
ltude Maternident.
Je remercie ensuite Mme Agns Requis, du secrtariat de lEDMITT, pour

mavoir trs efficacement guid lors des tapes administratives de cette thse.
Merci aussi Mme Susan Becker pour avoir particip la finalisation des
articles et des communications affiches en langue anglaise, labors dans le
cadre de cette thse.
Je remercie galement les enseignants du Master 2 Recherche pidmiologie

clinique de lUniversit Paul Sabatier, et en particulier Mr le Professeur D.
Concordet et Mr A. De Falguerolles pour mavoir donner le got des
statistiques. Je remercie aussi le Dr C. Arnaud pour avoir co-dirig mon
mmoire de Master 2 ainsi que le Dr. P. Poisson pour son aide dans la
ralisation de mon stage.
Merci toute lquipe du laboratoire universitaire Parodontite et maladies

gnrales de la Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse pour son soutien et
ses prcieuses remarques. Je remercie aussi mes collgues et amis de lHtel-Dieu
du CHU de Toulouse pour la bonne ambiance et lesprit dentraide quil y rgne.
Je tiens galement remercier le personnel des services administratifs de la

Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse pour son aide apprciable tout au
long de lanne universitaire.
Merci tous mes amis, votre prsence est un bien trs prcieux. Merci Hlne
Jean pour son hospitalit et sa gentillesse.
Pour finir, je tiens remercier mes proches, qui ont indirectement vcu ce
cheminement, et dont laide et la comprhension ont rendu possible son
aboutissement. Mille mercis Wei pour son support de tous les jours. Merci
mes parents et et pour leur aide au quotidien, ainsi qu toute ma
famille.
Je ddie cette thse Eline-Rose
6
Table des matires
Table des matires
Rsum .......................................................................................................... 3
Abstract ......................................................................................................... 4
Remerciements .............................................................................................. 5
Table des matires ......................................................................................... 7
Avant-propos ............................................................................................... 10
Introduction................................................................................................. 13
Chapitre 1 - Maladies bucco-dentaires pendant la grossesse ....................... 16
1.1. Rpercussions de la grossesse sur la cavit buccale ............................................. 16
1.1.1. Gingivite gravidique ..................................................................................... 17
1.1.2. Parodontite................................................................................................... 18
1.1.3. pulis gravidique .......................................................................................... 20
1.1.4. rosion dentaire ........................................................................................... 21
1.1.5. Mobilit dentaire .......................................................................................... 21
1.1.6. Carie ............................................................................................................. 22
1.2. Frquence et indicateurs de risque de latteinte carieuse pendant la grossesse ... 25
1.2.1. Introduction ................................................................................................. 25
1.2.2. Matriel et mthodes .................................................................................... 26
1.2.2.1. Population ............................................................................................. 26
1.2.2.2. Recueil des donnes ............................................................................... 27
1.2.2.3. Analyse statistique................................................................................. 30
1.2.3. Rsultats ......................................................................................................43
1.2.3.1. Analyse descriptive ................................................................................ 43
1.2.3.2. Indicateurs de risque associs latteinte carieuse ................................ 44
1.2.4. Discussion ..................................................................................................... 56
7
Table des matires
Chapitre 2 Association entre les maladies bucco-dentaires et
laccouchement prmatur ........................................................................... 62
2.1. Introduction ........................................................................................................ 62
2.1.1. L'accouchement prmatur........................................................................... 62
2.1.2. Origine des hypothses sur le lien entre maladies bucco-dentaires et
accouchements prmaturs..................................................................................... 63
2.2. Parodontite et accouchement prmatur............................................................. 66
2.2.1. Introduction ................................................................................................. 66
2.2.2.1. Stratgie de recherche ............................................................................ 67
2.2.2.2. Critres de slection des tudes ............................................................. 68
2.2.2.3. Extraction des donnes .......................................................................... 70
2.2.2.5. Logiciels et graphiques ........................................................................... 72
2.2.3. Rsultats ......................................................................................................72
2.2.3.1. Diagramme de flux ................................................................................ 72
2.2.3.2. Caractristiques des tudes incluses....................................................... 73
2.2.3.3. Mesures dassociation des tudes incluses .............................................. 75
2.2.3.4. Analyse en sous-groupes ........................................................................ 76
2.2.3.5. Analyse du biais de publication ............................................................. 77
2.2.4. Discussion et perspectives ............................................................................ 78
2.3. Atteinte carieuse et accouchement prmatur .................................................... 82
2.3.1. Introduction ................................................................................................. 82
2.3.2.1. chantillon de population ...................................................................... 83
2.3.2.2. Recueil des donnes ............................................................................... 85
2.3.3. Rsultats ......................................................................................................88
2.3.4. Discussion ..................................................................................................... 92
8
Table des matires
Chapitre 3 - Recours aux soins bucco-dentaires pendant la grossesse....... 101
3.1. Influence de la grossesse sur le recours aux soins bucco-dentaires .................... 102
3.1.1. Introduction ............................................................................................... 102
3.1.2. Matriel et mthodes .................................................................................. 104
3.1.2.1. Type dtude et population ................................................................. 104
3.1.2.2. Recueil des donnes ............................................................................. 105
3.1.2.3. Analyse statistique............................................................................... 106
3.1.3. Rsultats .................................................................................................... 107
3.1.4. Discussion ................................................................................................... 111
3.2. Problmes bucco-dentaires ressentis pendant la grossesse et recours aux soins 113
3.2.1. Introduction ............................................................................................... 113
3.2.2. Matriel et mthodes .................................................................................. 116
3.2.2.1. Type dtude et population ................................................................. 116
3.2.2.2. Variables tudies ................................................................................ 117
3.2.2.2. Analyse statistique............................................................................... 119
3.2.3. Rsultats .................................................................................................... 120
3.2.3.1. chantillon dtude .............................................................................. 120
3.2.3.2. Analyse univarie................................................................................. 121
3.2.3.3. Problmes bucco-dentaires ressentis pendant la grossesse ................... 123
3.2.3.4. Recours aux soins bucco-dentaires pendant la grossesse ...................... 131
3.2.4. Discussion ................................................................................................... 137
Synthse .................................................................................................... 143
Perspectives ............................................................................................... 145
Bibliographie ............................................................................................. 148
Annexes ..................................................................................................... 174
Publications ............................................................................................... 186
9
Avant-propos
Avant-propos
Lorigine de ce travail remonte la mise en place de ltude EPIPAP
(EPIdemiological study on the relation between Periodontitis and Adverse
Pregnancy outcomes) au CHU de Toulouse en 2003. Ltude EPIPAP est une
tude pidmiologique cas-tmoins multicentrique, conduite dans six maternits
de France mtropolitaine entre 2003 et 2006 (GHU Port Royal (Paris), GHU
Saint-Antoine (Paris), CH Victor Dupouy (Argenteuil), CH Intercommunal
(Crteil), CHU Paule de Viguier (Toulouse) et CHU Hautepierre (Strasbourg)).
Ltude a t mene sur 1108 femmes ayant donn naissance un enfant
prmatur (< 37 semaines d'amnorrhe, SA) (cas) et 1094 femmes ayant donn
naissance un enfant terme (> 37 SA) (tmoins). Lobjectif principal tait de
dterminer si la parodontite chez la femme enceinte est associe une
augmentation du risque daccouchement prmatur, et dtudier la relation en
fonction des causes de prmaturit. Les membres du groupe dtude EPIPAP,
dont linvestigateur principal est le Dr C. Nabet, figurent en annexe I. L'tude
EPIPAP a t finance par un Programme Hospitalier de Recherche Clinique,
PHRC national 2004 AOM04047 (Hpital Charles Foix) et par l'INSERM
(U953).
Notre participation en tant quinvestigateur clinique ltude EPIPAP entre
2003 et 2006 nous a conduit poursuivre ltude de cette thmatique en thse
de doctorat de chirurgie dentaire, sous la direction du Pr M. Sixou. La thse,
intitule Parodontites et accouchements prmaturs : revue de la littrature et
mta-analyse des tudes observationnelles (Thse n2006 TOU3 3058) a t
soutenue le 27 novembre 2006 la Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse,
Universit Paul Sabatier.
10
Avant-propos
En 2006-2007, dans le cadre du Master 2 - Recherche, pidmiologie Clinique de
lUniversit Paul Sabatier de Toulouse, nous avons poursuivi dans cette
thmatique de recherche grce une collaboration avec les caisses de Mutualit
Sociale Agricole dAquitaine et de Midi-Pyrnes, par lintermdiaire du Dr P.
Poisson, chirurgien-dentiste conseil responsable national du projet Action
Petite Enfance . Notre mmoire, encadr par le Pr M. Sixou et le Dr C.
Arnaud, et intitul La consommation en soins bucco-dentaires chez la femme
enceinte : tude inter-rgionale a permis lanalyse des donnes de
remboursement de soins bucco-dentaires sur un chantillon de femmes enceintes,
et la comparaison avec un chantillon appari de femmes non enceintes.
En janvier 2008, nous avons rejoint lUnit 149 de lINSERM1 (Pr G. Brart,
quipe 3 sous la direction de Madame M. Kaminski et du Dr B. Larroque),
Villejuif, afin dapprofondir ltude des relations pidmiologiques entre la
grossesse et la sant bucco-dentaire, dans le cadre de ce travail de thse de
doctorat dUniversit sous la direction du Pr M. Sixou et du Dr C. Nabet. Notre
travail a dabord port sur ltude de la carie chez la femme enceinte, avec une
analyse de la frquence et des facteurs de risque chez les femmes appartenant au
groupe tmoin de ltude EPIPAP. Nous avons analys lassociation entre la
carie et laccouchement prmatur. Enfin, nous avons particip la mise en
place de ltude MaterniDent, une tude transversale par auto-questionnaires
distribus aux femmes en suites de couches. Cette tude a t mene dans les
maternits de Trousseau et Saint-Antoine Paris, et Paule de Viguier
Toulouse entre 2008 et 2009, grce la coopration des coles de sages-femmes
de lHpital Saint-Antoine (Facult de Mdecine Universit de Paris 6), et de
la Facult de Mdecine de lUniversit Paul Sabatier Toulouse. Nous avons
1
LUnit 149 de lINSERM est aujourdhui devenue UMRS 953 Recherches pidmiologiques
en sant prinatale et sant des femmes et des enfants (Directeur Pr F. Goffinet)
www.u953.idf.inserm.fr/
11
Avant-propos
ce titre co-dirig le mmoire de fin dtudes de sage-femme de D. Constantin
( La sant bucco-dentaire chez la femme enceinte , Facult de Mdecine
Universit Paris 6, soutenu le 13/05/2009) et le mmoire de fin dtudes de
sage-femme de D. Pastor-Harper ( Grossesse et sant bucco-dentaire : tude
transversale lHpital Paule de Viguier , Facult de Mdecine Toulouse-
Rangueil, soutenu le 01/06/2010).
12
Introduction
Introduction
La cavit buccale joue un rle essentiel dans la digestion, la respiration, la
phonation, lexpression faciale et la rception sensorielle (1). Elle constitue la
fois un rempart vis--vis du monde extrieur, et un miroir de la sant gnrale.
Certaines infections dorigine bucco-dentaire, en particulier la parodontite,
peuvent avoir des rpercussions sur ltat de sant gnrale, par des mcanismes
tels que la translocation bactrienne, le relargage de mdiateurs de
linflammation ou le relargage de produits de dgradation bactriens (2). Par
ailleurs, certaines maladies systmiques comme le diabte, le SIDA ou la
maladie de Crohn entranent des modifications du milieu buccal favorisant
lapparition de pathologies bucco-dentaires (3). La grossesse est un tat
physiologique non pathologique et transitoire se caractrisant par des
modifications physiques, hormonales, mtaboliques et comportementales (4). Sur
le plan pidmiologique, les rpercussions buccales de la grossesse (en particulier
la gingivite gravidique et les saignements gingivaux) sont dcrites depuis
plusieurs dcennies (5), mais nombreux sont les axes de recherche restant
explorer afin de mieux comprendre les liens complexes entre la grossesse et ltat
bucco-dentaire. Cette thse sarticule autour de trois parties.
La premire partie traite des maladies bucco-dentaires chez la femme enceinte.
Tout dabord, une synthse bibliographique prsente les problmes bucco-
dentaires le plus souvent rencontrs chez la femme enceinte. Puis la frquence
de latteinte carieuse pendant la grossesse et les indicateurs de risque associs
sont tudis. Cette analyse est ralise partir de la base de donnes de l'tude
EPIPAP, sur les 1094 femmes du groupe tmoin. La nature et la distribution du
critre de jugement principal employ pour cette analyse a ncessit l'utilisation
13
Introduction
de modles statistiques particuliers (modles Hurdle et inflation de zros). Ces
modles statistiques seront dcrits et leurs intrts en odontologie discuts.
La deuxime partie sintresse la relation entre la sant bucco-dentaire et les
accouchements prmaturs. Des tudes du dbut des annes 1990 suggrent que
certaines maladies bucco-dentaires pourraient avoir des rpercussions distance
de la cavit buccale (6)(7). Le risque d'accouchement prmatur a t report
de nombreuses reprises comme une de ces rpercussions (8). Cette deuxime
partie a tudi limpact de deux maladies bucco-dentaires sur laccouchement
prmatur : la maladie parodontale, au moyen dune mta-analyse dtudes
observationnelles, et la carie, par lanalyse des donnes de ltude EPIPAP.
Cette dernire analyse repose sur des hypothses physiopathologiques rcentes,
voquant l'impact de certains micro-organismes oraux non parodontopathognes
sur l'issue de la grossesse (9)(10).
La troisime partie porte sur le recours aux soins bucco-dentaires pendant la
grossesse. Dans une premire sous-partie, la consommation en soins bucco-
dentaires dun chantillon de femmes enceintes est compare celle dun
chantillon de femmes non enceintes apparies, partir de donnes de
remboursement de la Mutualit Sociale Agricole. Dans une seconde sous-partie
sont prsents les rsultats de ltude MaterniDent. Il sagit dvaluer les
facteurs associs au non-recours aux soins en prsence de problmes bucco-
dentaires pendant la grossesse, en fonction des problmes ressentis (douleur
dentaire ou problme gingival), et dtudier la frquence de la consultation de
bilan bucco-dentaire dclare pendant la grossesse et les facteurs associs.
14
Introduction
Les rsultats de ces diffrentes analyses devraient permettre :
destimer la force de lassociation entre laccouchement prmatur, dune
part, et les maladies parodontale et carieuse, dautre part,
de mettre en vidence des groupes risque de maladie carieuse, et de
mieux connatre les dterminants du recours aux soins bucco-dentaires
pendant la grossesse, pour aider l'optimisation des futures campagnes
de prvention cibles sur les femmes enceintes.
15
Chapitre 2 Association entre les maladies bucco-dentaires et laccouchement prmatur
Chapitre 1 - Maladies bucco-dentaires pendant la
grossesse
1.1. Rpercussions de la grossesse sur la cavit buccale
Les modifications hormonales au cours de la grossesse peuvent avoir des
rpercussions au niveau de la cavit buccale, en particulier au niveau du
parodonte. Il est nanmoins difficile de distinguer les dsordres bucco-dentaires
dclenchs par la grossesse, de ceux prexistants et aggravs par la grossesse.
Le parodonte (du grec para ct de et odontos dent ) est constitu par
lensemble des tissus qui entourent et soutiennent les dents. Il comprend les
gencives (libre et attache), los alvolaire, le ligament parodontal (ou
desmodonte) et le cment (Figure 1). Une gencive saine se caractrise par un
aspect piquet "en peau d'orange", traduisant l'insertion de bouquets de fibres
de collagne qui tendent l'pithlium sus-jacent (Figure 2) (11). Il existe deux
types de maladie parodontale: la gingivite et la parodontite. La plaque
bactrienne constitue l'tiologie principale des maladies parodontales ; le
contrle de cette plaque reprsente l'objectif thrapeutique principal.
Figure 1 : Structures du parodonte
16
Figure 2 : Gencive saine (12)
1.1.1. Gingivite gravidique
La gingivite est une inflammation de la gencive. Les signes cliniques associent la
prsence d'un oedme de la gencive libre (qui devient lisse et brillante), d'une
rougeur (liser frambois autour des dents) et de gingivorragies, provoques ou
spontanes. La gingivite est rversible si les techniques d'hygine bucco-dentaire
appropries sont adoptes par le patient.
En raison des modifications hormonales, la rponse inflammatoire vis--vis de la
plaque bactrienne peut tre exacerbe durant la grossesse, conduisant un
oedme des gencives et leur saignement spontan (Figure 3).
17
Figure 3 : Gingivite gravidique touchant essentiellement la rgion incisivo-canine mandibulaire,

malgr la faible prsence de plaque sur les faces dentaires (12).
Histologiquement, la gingivite gravidique ne diffre pas de la gingivite survenant
en dehors des priodes de grossesse (13). La prvalence varie de 35% 100%
selon les tudes (5). Cette variabilit peut tre attribue la diversit des
critres de jugement employs.
La gingivite gravidique apparat durant le deuxime mois de grossesse, progresse
au fur et mesure des mois, jusqu' atteindre un pic au huitime (12). Aprs
l'accouchement, les tissus gingivaux recouvrent gnralement leur aspect initial,
sans que cela signifie automatiquement un retour la sant gingivale. Elle n'est
ressentie comme douloureuse que dans les formes les plus svres.
1.1.2. Parodontite
Une gingivite non traite peut parfois voluer en parodontite (14). La
parodontite est une maladie inflammatoire, d'origine infectieuse, provoque par
18
un dsquilibre de flore bactrienne privilgiant la multiplication de bactries
anarobies Gram ngatif. La parodontite est associe de nombreux facteurs
de risque et/ou facteurs aggravants, notamment la prdisposition gntique, les
maladies systmiques, un environnement dento-gingival dfavorable, une
hygine bucco-dentaire insuffisante et un faible niveau socio-conomique (15).
Les signes cliniques d'une parodontite sont ceux de la gingivite, associs une
alvolyse, responsable de rcessions parodontales et/ou de poches parodontales.
long terme, la parodontite aboutit la mobilit des dents, et finalement
leur perte. Sur le plan pidmiologique, les tudes observationnelles montrent
une forte prvalence des maladies parodontales (gingivite et parodontite
confondues) dans la population adulte gnrale, les besoins en soins concernant
environ 90% des individus (16). Toutefois, 10 15% des individus prsentent
des formes svres de parodontite (avec perte avance des tissus parodontaux),
ncessitant la mise en place de traitements complexes (17). En France, prs de
50% des adultes prsentent une perte dattache svre (18). Dans ltude
EPIPAP, la frquence de la parodontite chez les femmes du groupe tmoin
(accouchement terme) varie entre 12,2% et 37,7%, selon les dfinitions de la
parodontite utilises (19).
La parodontite est une maladie qui volue par phases, et dont la progression est
lente. Dans les formes chroniques, la vitesse de perte osseuse autour de dents
atteintes est estime entre 0,05 et 0,3 mm/an (20). Dans les formes agressives,
la vitesse de perte osseuse est estime environ 1 mm/an (20). Ainsi, neuf mois
ne sont pas suffisants pour diagnostiquer une parodontite chronique qui
dbuterait durant une grossesse.
19
1.1.3. pulis gravidique
Il s'agit d'une lsion hypertrophique localise qui touche environ 1 5% des
femmes enceintes (13)(21).
Sa localisation principale est la gencive maxillaire antrieure. Cliniquement,
l'pulis se prsente comme une tumfaction gingivale, daspect rouge, nodulaire
unique ou polylobe, de consistance ferme, indolore (Figure 4).
Figure 4 : pulis gravidique (12)
Cette tumfaction peut tre ulcre et saigne facilement, son accroissement est
souvent rapide. Son tiologie reste inconnue, bien quun traumatisme ou une
hygine insuffisante et des modifications hormonales soient associs son
dveloppement (22). Lpulis rgresse aprs laccouchement ou larrt de
lallaitement et rcidive souvent lors des grossesses ultrieures, plus prcocement
et avec un volume plus important (12).
20
1.1.4. rosion dentaire
Lrosion se dfinit comme la dissolution des tissus minraliss (essentiellement
l'mail) sous laction de substances chimiques. Elle est lie lattaque acide
provoque par les vomissements de la grossesse (12). Les surfaces les plus
touches sont les faces palatines des incisives et canines maxillaires (Figure 5).
L'hypersensibilit dentaire peut tre une consquence de l'rosion.
Figure 5 : rosions conscutives des vomissements rpts (12)
1.1.5. Mobilit dentaire
Des mobilits dentaires peuvent tre observes pendant la grossesse, mme chez
des femmes prsentant un parodonte sain. Les dents les plus concernes sont les
incisives maxillaires (23). Lapparition de ces mobilits serait due des
modifications minrales d'origine hormonale dans los alvolaire et non une
perte d'attache alvolaire. Ce type de mobilit rtrocde rapidement aprs
l'accouchement (12).
21
1.1.6. Carie
La carie est une maladie affectant 40 50% des adultes dans les pays
industrialiss (24)(25). Il sagit dune maladie multifactorielle dorigine
infectieuse, dont le dveloppement est li l'intrication de caractristiques
biologiques, comportementales et socio-conomiques (Figure 6). La lsion
carieuse se traduit par une rupture du cycle dminralisation-reminralisation de
la surface de lmail.
Figure 6 : Facteurs impliqus dans le dveloppement de la carie (facteurs personnels, facteurs

lis lenvironnement oral et facteurs directement lis au dveloppement de la carie), daprs
(26).
22
En labsence de prvention et de traitement, lvolution clinique dune lsion
carieuse est la suivante (27) :
- Perte de translucidit de lmail qui devient blanc crayeux lorsquil est
dshydrat ( white-spot ) (Figure 7). ce stade, la reminralisation de
la lsion est possible.
Figure 7 : Lsions de type white spots , en positions cervicales

(Dr E. Muscal http://emedicine.medscape.com/article/1008536-media)
- Si le dsquilibre dminralisation-reminralisation persiste, la surface de
lmail dminralis seffondre, entranant une cavitation (Figure 8). A ce
stade, le complexe pulpo-dentinaire est touch, avec de grandes
variations interindividuelles dans le degr de douleur ressentie et de
raction pulpaire.
Figure 8 : Lsion cavitaire sur la face occlusale dune seconde molaire mandibulaire (28)
23
- Le processus de dminralisation progresse, et peut continuer jusqu
dtruire une partie importante des structures dentaires (Figure 9).
Figure 9 : Lsions carieuses importantes sur les incisives maxillaires (Dr Savard)
Les lsions carieuses ne sont que les signes dactivit de la maladie carieuse.
Toutes les lsions carieuses de lmail et de la dentine sans cavitation peuvent
tre stoppes et reminralises. Seules les lsions carieuses avec cavitation
ncessitent une restauration (29).
Les effets de la grossesse sur l'initiation ou la progression de la carie ne sont pas
clairement tablis. Il est toutefois empiriquement admis que les modifications de
l'environnement buccal durant la grossesse auraient tendance favoriser la
carie: vomissements frquents, multiplication de certaines bactries cariognes,
diminution du pH salivaire et de son pouvoir tampon, changements de la
composition salivaire et hygine bucco-dentaire dfavorable en raison de
saignements gingivaux importants (13). Toutefois, en raison de la dure limite
de la grossesse, l'effet des modifications de l'environnement buccal sur
l'incidence carieuse semble modeste car notre connaissance aucune tude n'a
mis en vidence une augmentation nette de l'incidence carieuse chez la femme
enceinte.
24
1.2. Frquence et indicateurs de risque de latteinte
carieuse pendant la grossesse
1.2.1. Introduction
Le dpistage de la carie est important pendant la grossesse, car, non traite, elle
conduit frquemment des situations de douleur aigu et de stress, avec des
consquences nfastes sur la qualit de vie des femmes enceintes (30). Une tude
rcente mene sur 504 femmes enceintes a montr que 39% d'entre elles avaient
souffert de douleurs bucco-dentaires pendant la grossesse, et que ces douleurs
taient principalement dues des caries (30). Dans cette tude, la douleur orale
affectait l'activit normale des femmes davantage que les maux de tte, et
seulement un peu moins que les douleurs dorsales ou pelviennes. Contrairement
aux douleurs frquemment lies la grossesse (telles que les douleurs lombaires),
la carie peut tre facilement vite ou traite dans la plupart des cas. Par
ailleurs, l'automdication et l'utilisation inapproprie de mdicaments
analgsiques pour douleurs dentaires pendant la grossesse peuvent tre
dangereuses pour la sant du ftus et de l'enfant (31). Enfin, le traitement de la
douleur dentaire aigu est une urgence dlicate prendre en charge pendant la
grossesse en raison dun certain nombre de contre-indications et de prcautions
(32).
Trois tudes rcentes sur lestimation de la frquence de la carie chez la femme
enceinte montrent des valeurs comprises entre 47% et 69% (30)(33)(34). Ces
tudes ont t conduites au Pakistan, au Brsil et en Hongrie. notre
connaissance, il n'existe pas d'tude sur la frquence de la carie chez la femme
enceinte en France, ni sur les indicateurs de risque de la carie spcifiquement
chez la femme enceinte. Une meilleure connaissance de la frquence de la carie
25
et de ses indicateurs de risque pendant la grossesse permettrait la mise en place
de programmes de prvention cibls sur les femmes les plus risque.
L'objectif de cette analyse est d'tudier la distribution des caries et leurs
indicateurs de risque, dans un large chantillon de femmes en suite de couches
en France.
1.2.2. Matriel et mthodes
1.2.2.1. Population
Ltude cas-tmoins EPIPAP a t mene sur 1108 femmes ayant donn
naissance un enfant prmatur (< 37 semaines d'amnorrhe, SA) et 1094
femmes tmoins ayant donn naissance un enfant singleton n vivant et
terme (> 37 SA). Lobjectif principal tait de dterminer si la parodontite chez
la femme enceinte est associe une augmentation du risque daccouchement
prmatur, et dtudier la relation en fonction des causes de prmaturit.
Pour la prsente analyse, l'chantillon est constitu des 1094 femmes incluses
dans le groupe tmoin de l'tude EPIPAP. Elles ont t slectionnes de faon
alatoire, le mme jour ou le jour suivant le cas, dans la mme maternit avec
les mmes critres dinclusion. Linclusion sest droule entre 2003 et 2006,
dans 6 maternits de 3 rgions franaises (Ile-de-France, Midi-Pyrnes et
Alsace) (Figure 10).
26
Figure 10 : Diagramme de flux des femmes du groupe tmoin de ltude EPIPAP (35)
Les critres de non-inclusion taient: ge infrieur 18 ans, incomprhension du
franais, infection au VIH, diabte non quilibr, toute maladie ncessitant une
antibioprophylaxie pour un sondage parodontal, moins de six dents, femme
ayant donn naissance un enfant avec de graves malformations.
1.2.2.2. Recueil des donnes
Les examens dentaires ont t raliss deux quatre jours suivant
laccouchement, dans les chambres de maternit. Les femmes taient examines
en position assise, et onze investigateurs-dentistes ont t ncessaires pour
conduire lensemble des examens dans les six maternits.
27
Les examinateurs ont t standardiss conformment aux critres diagnostiques
de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) pour lvaluation des lsions
carieuses cavitaires (36). Une lsion carieuse cavitaire est dfinie comme une
cavit fonce dtectable la sonde dont les bords amlaires paraissent
irrguliers. La prsence de lsion carieuse cavitaire est enregistre au niveau des
faces dentaires, au moyen dun miroir et dune sonde strile. Colorations et
pigmentations seules ne sont pas considres comme des lsions carieuses
cavitaires, tout comme les lsions initiales ( white spots ) ou les rosions,
abrasions et abfractions. Quatre faces sont examines pour les incisives et les
canines (msiale, distale, linguale/palatine et vestibulaire), et cinq faces pour les
molaires et prmolaires (msiale, distale, linguale/palatine, vestibulaire et
occlusale). Les troisimes molaires ont t exclues de lexamen, et aucune
radiographie na t prise. Une face dentaire est considre comme carie
lorsquelle prsente au moins une lsion carieuse cavitaire (ou une perte
importante des structures dentaires dorigine carieuse), y compris lorsque la
lsion sige au niveau marginal dune restauration ( reprise de carie ). tant
donn la physiopathologie de la carie, il est admis quune lsion cavitaire
observe dans les quatre jours post-partum tait dj prsente durant la
grossesse.
Dans la suite de cette analyse, nous dfinirons une dent carie comme une dent
prsentant au moins une de ses faces carie. De mme, nous considrerons
quune femme est atteinte de carie si elle prsente au moins une dent carie.
Dans ce cas, nous considrerons quelle prsente une atteinte carieuse .
La variable femme atteinte de carie (oui/non) permet de dichotomiser le
groupe de femmes exemptes de carie lexamen clinique du groupe de femmes
28
prsentant au moins une dent carie. La variable nombre de dents caries
permet de quantifier le nombre de dents concernes.
Les variables explicatives ont t choisies en fonction des donnes de la
littrature. La quantit de plaque bactrienne et de tartre a t mesure au
niveau de quatre sites par dent (msio-vestibulaire, disto-vestibulaire, msio-
lingual/palatin et disto-lingual/palatin), avec lindice de plaque de Le et
Silness (37) et lindice de tartre de Greene et Vermillion (38). Une femme est
considre comme prsentant de la plaque bactrienne si lexaminateur observe
au moins un site avec de la plaque visible. Une femme est considre comme
prsentant du tartre si lexaminateur observe au moins un site avec du tartre
recouvrant plus dun tiers du site expos.
La frquence de la consultation chez le dentiste est estime par la dure coule
depuis la dernire consultation chez le dentiste (moins dun an avant la
grossesse ou plus dun an avant la grossesse). Les caractristiques socio-
dmographiques et comportementales sont recueillies au moyen dun
questionnaire, ralis aprs lexamen bucco-dentaire. Les caractristiques
mdicales sont recueillies partir du dossier mdical, aprs lexamen bucco-
dentaire. Les caractristiques socio-dmographiques releves sont lge (18-24,
25-29, 30-34 et ! 35 ans), la nationalit (franaise ou non), le statut marital
(marie, non marie en couple, seule), le niveau dducation (primaire/collge,
lyce, suprieur au baccalaurat), et lemploi pendant la grossesse (oui/non). Les
caractristiques comportementales comprennent le tabagisme (non fumeuse,
arrt au dbut de la grossesse, fumeuse pendant la grossesse) et la rgularit des
consultations prnatales, estime partir du nombre de consultations prnatales
en fonction de lge gestationnel. terme, la rgularit des consultations
prnatales est juge comme insuffisante en-dessous de sept consultations
pendant la grossesse. Les caractristiques mdicales releves sont lIndice de
29
Masse Corporelle (IMC) et la parit de la mre (primipare/multipare). LIMC
est estim partir des mesures donnes par la mre avant la grossesse, et
calcul en divisant le poids (en kilogrammes) par la taille leve au carr (en
mtres). Les rangs dIMC sont <18.5, [18.5-25[, [25-30[ et ! 30.
1.2.2.3. Analyse statistique
1.2.2.3.1. Analyse descriptive
L'analyse descriptive de l'chantillon est prsente sous la forme de
pourcentages relatifs par classe de chaque variable.
Les effectifs et la proportion de femmes atteintes de carie sont calculs en
fonction des caractristiques socio-dmographiques, comportementales et
mdicales.
Le nombre moyen de dents caries par femme atteinte de carie est prsent sous
la forme de la moyenne arithmtique accompagne de son cart-type, pour
chaque classe de variable. La distribution du nombre de dents caries par femme
est reprsente par un histogramme.
1.2.2.3.2. Indicateurs de risque associs latteinte carieuse
L'association entre les caractristiques socio-dmographiques et latteinte
carieuse est teste au moyen du test du Chi-2 de Wald ajust sur lexaminateur,
et les Odds Ratios (ORs) correspondants sont prsents avec leur intervalle de
confiance 95% pour chaque classe de variable. Pour toutes les variables, la
classe de rfrence choisie est celle o la proportion de femmes atteintes de carie
30
est la plus faible, except pour la variable IMC, pour laquelle la classe [18,5-25[
est considre par lOMS comme la classe de rfrence a priori (39).
Parmi les femmes atteintes de carie, les moyennes du nombre de dents caries
des diffrentes classes d'une variable sont compares par analyse de variance
(Test F) avec ajustement sur les examinateurs. ce stade de l'analyse
(prsentation descriptive des rsultats bruts et analyse brute des indicateurs de
risques associs au nombre de dents caries), l'hypothse d'une distribution
normale est suppose.
1.2.2.3.3. Analyse multivarie des indicateurs de risque associs latteinte
carieuse et au nombre de dents caries
Les variables significativement associes latteinte carieuse et/ou au nombre
de dents caries dans lanalyse bivarie sont slectionnes pour l'analyse
multivarie. La variable dpendante est le nombre de dents caries. Cette
variable a comme amplitude thorique [0-28]. Il s'agit d'une variable de
dnombrement, dont la modlisation par une rgression multivarie peut tre
ralise de diffrentes manires par maximum de vraisemblance (40). Les
variables de dnombrement partagent des proprits particulires: elles ne sont
jamais ngatives, sont discrtes, et ont tendance tre positivement
asymtriques (leur densit tend se concentrer autour des valeurs les plus
faibles). Les variables indpendantes qualitatives plus de deux classes sont
transformes en plusieurs variables binaires ("dummy-coded") pour permettre
l'analyse multivarie (41). Tous les modles sont ajusts sur les examinateurs.
Plusieurs tapes sont ralises afin de choisir le modle multivari le plus
adapt.
31
- En premire intention, une modlisation classique suivant une distribution de
Poisson (P) est ralise. Une rgression de Poisson partage de nombreuses
similitudes avec une rgression linaire classique ( Ordinary Least Squares -
OLS - regression), mais utilise la distribution de Poisson plutt que la
distribution normale comme loi de probabilit dans le modle linaire gnralis.
La loi de probabilit d'une distribution de Poisson se dfinit de la faon
suivante:
e" y
P( y x) =
y!
o y est une valeur de la

! variable de dnombrement, et est la moyenne de la
variable de dnombrement.
Dans une distribution de Poisson, la moyenne conditionne fortement la forme
de la distribution: plus la valeur est proche de 0, plus la distribution est
positivement asymtrique. A l'inverse, plus la valeur augmente, plus la
distribution se rapproche d'une distribution normale (Figure 11). Par ailleurs,
dans une distribution de Poisson, la variance est gale la moyenne (alors que
ces deux paramtres sont estims de faon indpendante dans une distribution
normale). Lorsque la variance est suprieure la moyenne, on parle de
surdispersion, et d'autres modles doivent tre prfrs (42).
32
Distribution de Poisson: = 0.5 Distribution de Poisson: = 1.5

0.6
0.30
0.4
0.20
Pr(Y)
Pr(Y)
0.2
0.10
0.00
0.0
2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12
Y Y
Distribution de Poisson: = 3 Distribution de Poisson: = 6

0.15
0.20
0.15
0.10
Pr(Y)
Pr(Y)
0.10
0.05
0.05
0.00
0.00
2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12
Y Y
Figure 11 : Exemples de lois de Poisson pour diffrentes valeurs de la moyenne . Labscisse

de chaque graphe reprsente le nombre dvnements possibles, lordonne reprsente la
probabilit Pr(Y) que lon observe ce nombre Y (40)(43).
- En cas de surdispersion de la distribution, un modle binomial ngatif
( Negative Binomial - NB) est ralis. Une modlisation par rgression
binomiale ngative permet l'estimation d'un paramtre de dispersion, et ainsi la
spcification d'une moyenne et d'une variance indpendantes. La loi de
probabilit d'une distribution binomiale ngative se dfinit de la faon suivante:
33
"( y + # $1 ) % # $1 ( % (
$1
# y
P( y x) =
"( y + 1)"(# $1 ) &# $1 + ) &# $1 + )
' * ' *
o y est une valeur de la variable de dnombrement, et est la moyenne de la
variable de! dnombrement, ! est le paramtre de dispersion de la distribution
binomiale ngative, et " reprsente la fonction gamma.
Les modles de Poisson et binomial ngatif sont embots ("nested"): un modle
de Poisson est embot dans le modle binomial ngatif correspondant, puisque
seul un paramtre de dispersion les diffrencie.
- Lorsque l'on dnombre des vnements ngatifs ou pathologiques (comme le
nombre de caries dans une bouche), il est frquent que la distribution observe
dans un chantillon de population prsente une part excessive de zros ( zero
mass ). Dans ce cas, la seule prise en compte de la surdispersion par le recours
une loi binomiale ngative ne suffit pas ncessairement une bonne
adquation du modle aux donnes. Il existe trois types de zros dobservation
(44):
- Les zros de comptage : cest la cas lorsquaucune dent ne prsente de
carie,
- Les zros par dfaut mthodologique de l'tude (par exemple si l'tude
portait sur un chantillon comprenant des dents totaux),
- Les zros lis des erreurs de classement par les examinateurs (par
exemple si les examens taient raliss par des examinateurs non
expriments, ou dans des conditions rendant le diagnostic difficile).
La modlisation par maximum de vraisemblance dune distribution prsentant
un excs de zros dobservation ncessite deux tapes : la premire permettant
la prise en compte de lexcs de zros, la seconde permettant la modlisation du
34
reste de la distribution. Deux possibilits de modlisation soffrent alors : les
modles inflation de zros et les modles dits Hurdle (Figure 12).
Les modles inflation de zros ( Zero-Inflated models )
Les modles inflation de zros sont des modles de dnombrement deux
rgimes, que l'on peut trouver sous la forme de "modle de Poisson inflation
de zros" ("Zero-Inflated Poisson" - ZIP) ou sous la forme "modle binomial
ngatif inflation de zros" ("Zero-Inflated Negative Binomial" - ZINB), selon
la loi utilise. Dans ces modles, par hypothse, l'ensemble des sujets ayant pour
valeur 0 constituent deux sous-groupes: l'un ne suivant pas une loi de Poisson
ou une loi binomiale ngative, l'autre la suivant mais en prenant la valeur 0
(45). Une partie des zros dobservation deviennent alors des zros structurels
( extra-zeros ), cest--dire des zros modliss sparment et correspondant
des individus potentiellement protgs de lvnement dnombr (Figure 12). Il
peut en effet tre justifi de considrer que le processus qui engendre l'excs de
zros puisse, au moins en partie, diffrer de celui qui engendre les valeurs
positives.
Les modles inflation de zros sont parfois utiliss en odontologie pour tudier
les facteurs lis l'indice CAO (nombre de dents Caries, Absentes, Obtures)
(46)(47)(48)(49). Dans certaines de ces tudes, le groupe des "extra-zros" est
qualifi de "caries-free", cest--dire de sujets exempts de caries (46)(47)(48).
Dans notre tude, le groupe des "extra-zros" correspondrait aux femmes qui ne
pourraient pas prsenter de caries pendant la grossesse (47). Cette hypothse
forte repose sur l'existence de caractristiques particulires (gntique, socio-
dmographique, comportementale, environnementale, etc.) qui "protgeraient"
certaines femmes des caries pendant la grossesse. Le groupe des zros non
structurels serait constitu des femmes susceptibles d'avoir des caries pendant la
35
grossesse, mais qui n'en prsentaient pas lors de l'examen clinique (soit parce
qu'elles en taient rellement exemptes, soit parce que les conditions d'examen
ne permettaient pas de diagnostiquer toutes les caries prsentes).
La loi de probabilit d'une distribution de Poisson inflation de zros se dfinit
de la faon suivante (50):
$" + (1# " )e# pour y = 0

&
P( y x) = % e# y
&' (1# " ) y! pour y > 0
o y est une valeur

! de la variable de dnombrement, est la probabilit d'tre
un "extra-zro", et est la moyenne de la variable de dnombrement.
La loi de probabilit d'une distribution binomiale ngative inflation de zros se
dfinit de la faon suivante (51):
2 $ #1
% $ #1 (
4 " + (1# " )' #1 * pour y = 0
4 & + $ )
P( y x ) = 3
+( y + $ ) , $ #1 / , /
, #1 $ #1 y/
4
4( )
1# " . 11 pour y > 0
. +( y + 1)+ ($ #1) -$ + 0 - $ + 0 1
. #1 1 . #1
5 - 0
o y est une valeur de la variable de dnombrement, est la probabilit d'tre

!
un "extra-zro", est la moyenne de la variable de dnombrement, ! est le
paramtre de dispersion de la distribution binomiale ngative, et " reprsente la
fonction gamma.
Ainsi, un modle inflation de zros ralise deux processus spars et successifs
(52). La premire tape consiste en la modlisation des "extra-zros" (zros
structurels). La probabilit d'tre un "extra-zro" () est modlise par
rgression logistique:
36
1
"=
1+ e#$
o # est li l'ensemble des

! variables indpendantes (x). Cette modlisation se
fait au moyen d'une rgression logistique portant sur les 0 (alors que ce sont
classiquement les 1 qui sont modliss dans une rgression logistique) (40).
L'interprtation des coefficients se fait de la mme faon que pour une
rgression logistique classique: l'exponentiel du coefficient donne un OR. Dans
cette partie du modle inflation de zros, lOR mesure la force de l'association
entre un facteur et l'appartenance au groupe des "extra-zros". La seconde
tape consiste en la modlisation des zros non structurels et des autres valeurs
de dnombrement, par une rgression de Poisson ou une rgression binomiale
ngative. Les exponentiels des coefficients permettent l aussi une interprtation
par ORs.
En sciences biomdicales, les modles inflation de zros peuvent tre
interprts comme la progression d'une maladie en deux temps (45). Au dbut,
les sujets ne sont pas risque, et font partie des "extra-zeros". L'influence de
certains facteurs (gntiques, socio-dmographiques, comportementaux,
environnementaux) peut les faire basculer dans la population risque, et le
nombre d'vnements mesurs suit alors une loi de Poisson ou une loi binomiale
ngative. Au cours de ces deux tapes, un facteur donn peut agir dans des
directions opposes.
Les modles "Hurdle"
Ils permettent la modlisation de variables de dnombrement selon deux
processus distincts: l'un gnrant l'ensemble des zros, l'autre gnrant les
valeurs positives. Le principe de la modlisation Hurdle est qu'une loi binomiale
37
modlise la variable binaire qu'est la variable de dnombrement selon qu'elle
soit nulle ou positive. Si la valeur est positive, la haie est franchie ("hurdle"
signifie "haie"), et la distribution conditionnelle des valeurs positives est ensuite
modlise par une loi de Poisson, ou binomiale ngative, tronque zro
(53)(Figure 12). On distingue ainsi le "modle de Poisson-Hurdle" ("Hurdle-
Poisson" - HP) du "modle binomial ngatif Hurdle" ("Hurdle Negative
Binomial" - HNB), selon la loi utilise. Les coefficients et paramtres de
dispersion de la partie logistique d'un modle Hurdle sont strictement identiques
ceux obtenus par une rgression logistique. De mme, les coefficients et
paramtres de dispersion de la partie de comptage d'un modle Hurdle (HP ou
HNB) sont strictement identiques ceux obtenus par une rgression de Poisson
tronque zro, ou binomiale ngative tronque zro.
La loi de probabilit d'une distribution HP se dfinit de la faon suivante (51):
$ " pour y = 0
&
P ( y x ) = % 1# " e
# y
( ) pour y > 0
&
' (1# e# ) y!
o y est une valeur de la variable de dnombrement, $ est la probabilit pour
que y=0 dans

! la distribution de Hurdle, et est la moyenne de la variable de
dnombrement.
La loi de probabilit d'une distribution HNB se dfinit de la faon suivante (51):
2 " pour y = 0
4 , $( y + % ) #1 /
#( y +% #1 )
4 ( ) (% )
y
. 1+ % 1
. $( y + 1)$(% )
4
P( y x) = 3
#1
1
4(1# " ). & % #1 ) % #1 1 pour y > 0
4 . 1# ( #1 1
+
45 .- ' % + * 10
38
!
o y est une valeur de la variable de dnombrement, $ est la probabilit pour
que y=0 dans la distribution de Hurdle, est la moyenne de la variable de
dnombrement, ! est le paramtre de dispersion de la distribution binomiale
ngative, et " reprsente la fonction gamma.
Dans les modles Hurdle, la partie binomiale modlise les non-zros vs les zros.
Notons ainsi que l'interprtation se fait dans le mme sens que pour une
rgression logistique classique. La partie de dnombrement modlise le nombre
de dents caries chez les femmes en prsentant au moins une. Pour les deux
parties, l'interprtation se fait partir de l'exponentiel des coefficients, donnant
des ORs (40).
Figure 12 : Reprsentation schmatique des principes de modlisation inflation de zros et

Hurdle. Lhistogramme reprsente une distribution observe (donnes fictives).
39
1.2.2.3.4. Prise en compte de leffet examinateur dans lanalyse multivarie
Tous les modles sont ajusts sur les examinateurs afin de tenir compte de la
variabilit inter-examinateurs dans le diagnostic de la carie. Le facteur
examinateur est considr effet fixe. Considrer leffet du facteur examinateur
comme fixe ou alatoire a une porte sur la gnralisabilit de la conclusion
(41). Leffet alatoire permettrait de gnraliser les rsultats lensemble des
examinateurs parmi lesquels ils ont t choisis (41), mais le prix dune telle
gnralisabilit est une perte de puissance dans la mise en vidence dun effet et
lusage de logiciels statistiques plus sophistiqus (54). Un modle combinant des
effets fixes des effets alatoires est qualifi de modle mixte (41).
Il existe des mthodes permettant d'introduire des effets alatoires sur les
modles de Poisson et binomiaux ngatifs. A notre connaissance, il nexiste pas
de packages ou de codes disponibles pour introduire un effet alatoire dans un
modle binomial ngatif Hurdle. Nanmoins, des recherches rcentes permettent
l'introduction d'effets alatoires dans les modles inflation de zros, mais cela
induit des quations de vraisemblance trs complexes, avec des risques de
"fausses convergences" (40). En guise de perspectives et titre exploratoire, un
modle mixte ZINB avec effet alatoire sur l'examinateur a t utilis afin de
mieux prendre en compte leffet examinateur des femmes examines par un
mme examinateur. Leffet alatoire peut tre introduit dans la partie logistique
et/ou dans la partie binomiale ngative. Dans notre analyse, leffet alatoire sur
le facteur examinateur a t introduit dans les deux parties du modle.
1.2.2.3.5. Choix du modle multivari
La surdispersion de la distribution est teste par comparaison des modles
composante poissonienne (P, ZIP et HP) avec les modles composante
40
binomiale ngative correspondante (NB, ZINB et HNB). L'hypothse d'un excs
de zros dans la distribution est teste par comparaison des modles standards
avec les modles Hurdle et inflation de zros correspondants.
La comparaison de ladquation aux donnes entre les diffrents modles est
ralise par diffrents tests statistiques.
- Pour les modles embots, les adquations aux donnes sont compares par un
test de dviance (comparaison des vraisemblances). Ces tests permettent en effet
de comparer des modles embots lorsque ceux-ci sont estims par maximum de
vraisemblance (40). Un modle est embot dans un autre plus grand (ou plus
gnral) lorsqu'il est un cas particulier du prcdent. Ainsi, le modle de Poisson
est embot dans le modle binomial ngatif (cf. formules des lois de
probabilit). De la mme faon, le modle ZIP est embot dans le modle ZINB
(40), et le modle HP dans le modle HNB. Nanmoins, les six modles ne sont
pas tous embots les uns dans les autres et il existe deux principales mthodes
pour comparer des modles non embots.
- La premire mthode utilise des "critres d'information" tels que le critre
d'information d'Akaike (AIC). Ce critre permet de classer diffrents modles
statistiques selon le principe de parcimonie (41). LAIC est donn par la formule
AIC = -2log(L)+2k, o L est la vraisemblance et k le nombre de paramtres
(55). Le meilleur ajustement correspond aux plus faibles valeurs. Dans cette
analyse, lAIC est particulirement intressant pour la comparaison des modles
inflation de zros et des modles Hurdle. Il est moins adapt pour les
comparaisons des autres modles non embots. En effet, le principe de
parcimonie a tendance avantager, par construction, les modles avec une loi
de distribution unique par rapport aux modles combins ( inflation de zros
ou Hurdle). Par exemple, il a t report que le critre AIC favorise la
rgression binomiale ngative la rgression Hurdle-Poisson (56).
41
- La seconde mthode consiste recourir au test de Vuong (57). Il est bas sur
la comparaison des probabilits prdites par deux modles non embots. Il est
souvent utilis pour la comparaison des modles inflation de zros aux modles
standards correspondants, mais peut tre utilis aussi avec les modles Hurdle
(52).
Le tableau 1 rsume les diffrents tests statistiques entre les six modles P, NB,
ZIP, ZINB, HP et HNB. Les rsultats de ces analyses seront confronts
l'objectif et au type de l'tude pour dcider du modle le mieux adapt.
Tableau 1 : Tests statistiques entre les modles multivaris
P NB ZIP ZINB HP HNB
P - D V V V V
NB - V V V V
ZIP - D V-AIC V-AIC
ZINB - V-AIC V-AIC
HP - D
HNB -
P: Poisson, NB: Negative Binomiale, ZIP: Zero-Inflated Poisson, ZINB: Zero-Inflated Negative Binomial, HP: Hurdle
Poisson, HNB: Hurdle Negative Binomial, D: Test de dviance (modle embots), V: Test de Vuong (modles non
embots), AIC: Critre d'Information d'Akaike.
1.2.2.3.6. Reprsentation graphique
Chaque modlisation est reprsente par un graphique permettant de visualiser
l'adquation aux donnes. L'axe des abscisses correspond aux valeurs de la
variable de dnombrement (nombre de dents caries par femme). L'axe des
ordonnes correspond l'axe des probabilits (0 1). La distribution observe,
42
cest--dire la probabilit de prsenter le nombre de carie correspondant
chaque valeur de la variable de dnombrement, est prsente par un
histogramme. Une courbe est superpose l'histogramme pour apprcier
l'adquation aux donnes (valeurs prdites par chaque modlisation, en fonction
des variables indpendantes et des lois de probabilits considres).
1.2.2.3.7. Logiciels et packages utiliss
Les analyses univaries et bivaries ont t ralises avec le logiciel SAS version
9. Les analyses multivaries ont t conduites avec le logiciel R (version 2.12.1)
et les packages additionnels car (version 2.0-8) et pscl (version 1.03.6) pour les
rgressions P, NB, ZIP, ZINB, HP et HNB. Le package pscl ncessite
linstallation des packages mvtnorm (version 0.9-95), coda (version 0.14-2) et
gam (version 1.04). La rgression ZINB avec effet alatoire utilise le code S-plus
de Yau et al. (58), adapt pour R par Atkins et Gallop (40). Le seuil de
significativit de l'ensemble des tests a t fix 0,05.
1.2.3. Rsultats
1.2.3.1. Analyse descriptive
Le tableau 2 montre la rpartition des 1094 femmes incluses dans lanalyse.
18,2% des femmes ne sont pas de nationalit franaise, 6,6% vivent seules,
21,2% ont un faible niveau dducation (primaire/collge) et 30,0% sont sans
emploi pendant la grossesse.
43
51,6% des femmes ont au moins une dent carie. Parmi elles, le nombre moyen
de dents caries vaut 3,1 (cart-type (ET)= 2,8) (Tableau 2).
Sur lchantillon total, la moyenne et la variance du nombre de dents caries
valent 1,64 et 6,70, respectivement. Le rapport variance/moyenne du nombre de
dents caries vaut 6,70/1,64=4,08, ce qui indique une surdispersion importante
de la distribution. Le nombre de dents caries dans l'chantillon varie de 0 21.
La figure 13 reprsente lhistogramme de la distribution du nombre de dents
caries chez les 1094 femmes, avec en abscisse le nombre de dents caries et en
ordonnes les effectifs.

500
400
300
Effectif
200
100
0
0 5 10 15 20
Nombre de dents caries
Figure 13 : Distribution du nombre de dents caries dans lchantillon (n=1094)
1.2.3.2. Indicateurs de risque associs latteinte carieuse
La frquence de latteinte carieuse et le nombre de dents caries sont
significativement associs la nationalit trangre, aux faibles niveaux
dducation, labsence demploi pendant la grossesse, la prsence de plaque
et de tartre, et la consultation chez le dentiste datant de plus dun an avant la
44
grossesse (Tableau 2). La frquence de latteinte carieuse est plus importante
chez les femmes plus jeunes que chez les plus de 35 ans (OR=2,54, IC 95%
[2,61-3,99] entre 18 et 24 ans, et OR=1,77, IC 95% [1,22-2,55] entre 25 et 29
ans), et parmi celles qui fument pendant la grossesse (OR=1,73, IC 95% [1,11-
2,67]) (Tableau 2). Le nombre de dents caries est plus lev lorsque la
frquence des consultations prnatales est insuffisante (p < 0,01) (Tableau 2).
linverse, nous navons pas mis en vidence de relation entre atteinte carieuse ou
nombre de dents caries et statut marital, parit ou IMC avant la grossesse
(Tableau 2).
1.2.3.2.1. Choix du modle multivari
Le tableau 3 rapporte les estimations des coefficients de rgression, accompagns
de leur paramtre de dispersion et de la valeur p, obtenus pour chaque modle
(P, NB, ZIP, ZINB, HP et HNB).
La diffrence entre le modle de Poisson et le modle binomial ngatif tant lie
la variance, les coefficients de rgression sont assez similaires, mais leur
paramtre de dispersion (erreur standard) sont diffrents (Tableau 3). Plus
prcisment, la surdispersion non prise en compte par le modle de Poisson
entrane une estimation des paramtres de dispersion artificiellement basse (40).
Ainsi, les paramtres de dispersion des modles composante binomiale
ngative sont plus justes mais plus grands, entranant des valeurs p plus grandes
aussi, et donc plus souvent non significatives. Par exemple, l'effet significatif de
certaines variables (NIVEAU1, TABAC1 et CONSULTPRENAT) observ dans
le modle P disparat dans le modle NB.
45
Tableau 2 : Analyse descriptive de la frquence de latteinte carieuse et du nombre de dents

caries en fonction des caractristiques des femmes.
Femmes atteintes de carie

na %a nb %b pc ORd IC 95%e Moyennef (ETg) ph
Total 1094 100 565 51,6 3,1 (2,8)
Age (annes) 1094 565 <0,01 0,24

18-24 148 13,5 91 61,5 2,54 1,61-3,99 3,8 (2,9)
25-29 331 30,3 180 54,4 1,77 1,22-2,55 3,0 (2,8)
30-34 375 34,3 186 49,6 1,21 0,85-1,74 2,8 (2,5)
! 35 240 21,9 108 45,0 1,00 3,5 (3,2)
Nationalit 1091 564 <0,01 <0,01

Franaise 892 81,8 433 48,5 1,00 2,8 (2,6)
trangre 199 18,2 131 65,8 1,74 1,23-2,47 4,2 (3,3)
Statut marital 1094 565 0,41 0,14

Marie 627 57,3 319 50,8 1,00 3,1 (2,6)
Non marie en couple 395 36,1 204 51,6 1,09 0,83-1,44 3,1 (3,1)
Seule 72 6,6 42 58,3 1,41 0,83-2,39 4,0 (3,4)
Niveau dducation 1093 564 <0,01 <0,01

Suprieur 669 61,2 319 47,7 1,00 2,8 (2,4)
Lyce 192 17,6 106 55,2 1,53 1,08-2,17 3,4 (2,9)
Primaire/Collge 232 21,2 139 59,9 2,09 1,51-2,91 3,7 (3,5)
Emploi pendant la grossesse 1092 563 <0,01 <0,01

Oui 764 70,0 364 47,6 1,00 2,9 (2,6)
Non 328 30,0 199 60,7 1,82 1,37-2,41 3,7 (3,2)
Consommation de tabac 1091 562 0,04 0,74

Non fumeuse 843 77,3 420 49,8 1,00 3,1 (2,6)
Arrt pour la grossesse 141 12,9 79 56,0 1,19 0,80-1,75 3,5 (3,4)
Fumeuse pendant la grossesse 107 9,8 63 58,9 1,73 1,11-2,67 2,9 (2,4)
Parit 1093 564 0,78 0,52

Primipare 569 52,1 295 51,8 1,04 0,80-1,34 3,1 (2,7)
Multipare 524 47,1 269 51,3 1,00 3,2 (3,0)
Consultations prnatales 1091 563 0,60 <0,01

Suffisantes 974 89,3 499 51,2 1,00 3,1 (2,6)
Insuffisantes 117 10,7 64 54,7 1,14 0,70-1,85 4,0 (4,0)
IMCi avant grossesse 1082 557 0,13 0,66

< 18,5 9,2 8,5 53 57,6 1,44 0,90-2,30 3,7 (3,4)
[18,5-25[ 761 70,3 383 50,3 1,00 3,0 (2,7)
[25-30[ 151 14,0 75 49,7 1,10 0,76-1,59 3,2 (2,9)
>= 30 78 7,2 46 59,0 1,65 1,00-2,72 3,6 (3,0)
Prsence de plaque 1094 565 <0,01 <0,01

Non 354 32,4 135 38,1 1,00 2,0 (1,2)
Oui 740 67,6 430 58,1 1,92 1,42-2,61 3,5 (3,1)
Prsence de tartre 1094 565 <0,01 <0,01

Non 843 77,1 412 48,9 1,00 2,9 (2,6)
Oui 251 22,9 153 61,0 1,67 1,18-2,36 3,7 (3,2)
Dernire visite chez le dentiste 1092 564 <0,01 <0,01

Moins dun an avant la grossesse 813 74,4 394 48,5 1,00 2,9 (2,6)
Plus dun an avant la grossesse 279 25,6 170 60,9 1,60 1,18-2,16 3,6 (3,1)
a : Nombre et pourcentage de femmes dans chaque classe de variables; b : Nombre et pourcentages de femmes atteinte de carie dans
chaque classe de variables ; c : %2 de Wald ajust sur les examinateurs ; d : Odds Ratios ajusts sur les examinateurs ; e : Intervalle de
confiance 95% de lOdds Ratio; f : Parmi les femmes atteintes de carie, nombre moyen de dents caries dans chaque classe de variables ;
g : cart-type ; h : Test F (modle linaire gnralis), ajust sur les examinateurs. i: Indice de Masse Corporelle.
46
Tableau 3 : Estimation des coefficients de rgression, en fonction des modles.
P NB ZIP ZINB HP HNB

Logit Poisson Logit NB Logit Poisson Logit NB
INTERCEPT -1,77 -1,79 1,44 -0,55 0,45 -1,08 -2,34 -0,52 -2,34 -0,92
(s.e.) (0,21) (0,28) (0,51) (0,27) (1,06) (0,49) (0,41) (0,26) (0,41) (0,38)
p-value <0,01 <0,01 <0,01 0,04 0,67 0,03 <0,01 0,04 <0,01 0,02
AGE1824 0,39 0,40 -0,35 0,28 -0,43 0,31 0,46 0,28 0,46 0,32
(s.e.) (0,07) (0,13) (0,25) (0,07) (0,56) (0,14) (0,22) (0,07) (0,22) (0,13)
p-value <0,01 <0,01 0,17 <0,01 0,44 0,02 0,03 <0,01 0,03 0,01
AGE2529 0,19 0,20 -0,43 0,08 -0,53 0,10 0,46 0,06 0,46 0,05
(s.e.) (0,06) (0,10) (0,19) (0,06) (0,39) (0,11) (0,15) (0,06) (0,15) (0,10)
p-value <0,01 0,03 0,02 0,17 0,18 0,36 <0,01 0,29 <0,01 0,62
NATIONALITE 0,30 0,31 -0,31 0,22 -0,15 0,28 0,39 0,22 0,39 0,26
(s.e.) (0,06) (0,11) (0,23) (0,06) (0,53) (0,12) (0,20) (0,06) (0,20) (0,11)
p-value <0,01 <0,01 0,18 <0,01 0,77 0,02 0,05 <0,01 0,05 0,02
NIVEAU1 0,16 0,18 -0,05 0,16 -0,42 0,09 0,14 0,16 0,14 0,18
(s.e.) (0,07) (0,12) (0,23) (0,07) (0,55) (0,13) (0,19) (0,07) (0,19) (0,13)
p-value 0,01 0,11 0,83 0,04 0,45 0,48 0,46 0,03 0,46 0,17
NIVEAU2 0,38 0,41 -0,33 0,28 -0,39 0,31 0,43 0,29 0,43 0,34
(s.e.) (0,06) (0,11) (0,22) (0,07) (0,40) (0,12) (0,19) (0,07) (0,19) (0,12)
p-value <0,01 <0,01 0,13 <0,01 0,33 0,01 0,02 <0,01 0,02 <0,01
EMPLOI 0,17 0,23 -0,32 0,09 -0,61 0,10 0,30 0,09 0,30 0,14
(s.e.) (0,06) (0,10) (0,20) (0,06) (0,43) (0,10) (0,16) (0,06) (0,16) (0,10)
p-value <0,01 0,01 0,11 0,15 0,16 0,31 0,06 0,14 0,06 0,17
TABAC1 0,15 0,14 0,03 0,18 0,25 0,20 0,11 0,17 0,11 0,17
(s.e.) (0,07) (0,12) (0,24) (0,07) (0,48) (0,13) (0,21) (0,07) (0,21) (0,13)
p-value 0,03 0,24 0,88 0,01 0,60 0,14 0,60 0,02 0,60 0,18
TABAC2 0,02 0,03 -0,59 -0,15 -0,51 -0,06 0,40 -0,16 0,40 -0,18
(s.e.) (0,08) (0,14) (0,33) (0,09) (0,69) (0,16) (0,24) (0,09) (0,24) (0,16)
p-value 0,78 0,83 0,07 0,10 0,45 0,73 0,09 0,09 0,09 0,26
CONSULTPRENAT 0,27 0,19 0,47 0,40 0,63 0,34 -0,22 0,41 -0,22 0,38
(s.e.) (0,08) (0,15) (0,31) (0,08) (0,52) (0,15) (0,27) (0,08) (0,27) (0,15)
p-value <0,01 0,23 0,12 <0,01 0,22 0,03 0,41 <0,01 0,41 0,01
PLAQUE 0,65 0,61 -0,20 0,56 0,38 0,72 0,56 0,54 0,56 0,61
(s.e.) (0,07) (0,11) (0,22) (0,10) (0,50) (0,13) (0,16) (0,09) (0,16) (0,14)
p-value <0,01 <0,01 0,37 <0,01 0,44 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01
TARTRE 0,21 0,28 -0,25 0,18 -0,24 0,23 0,35 0,18 0,35 0,21
(s.e.) (0,06) (0,10) (0,22) (0,06) (0,41) (0,11) (0,19) (0,06) (0,19) (0,11)
p-value <0,01 <0,01 0,37 <0,01 0,55 0,04 0,06 <0,01 0,06 0,05
VISITEDENTISTE 0,20 0,26 -0,27 0,12 -0,41 0,16 0,27 0,13 0,27 0,18
(s.e.) (0,05) (0,09) (0,20) (0,06) (0,38) (0,10) (0,16) (0,06) (0,16) (0,10)
p-value <0,01 <0,01 0,17 0,03 0,28 0,09 0,10 0,02 0,10 0,07
Log-vraisemblance -1989 -1714 -1775 -1689 -1775 -1687
AIC 4024 3477 3643 3472 3641 3469
P: Poisson, NB: Negative Binomial, ZIP: Zero-Inflated Poisson, ZINB: Zero-Inflated Negative Binomial, HP: Hurdle Poisson, HNB:
Hurdle Negative Binomial, AIC: Critre d'Akaike, s.e.: erreur standard.
AGE1824: Classe "Age 18-24 ans" par rapport la classe de rfrence "Age ! 30 ans", AGE2529: Classe "Age 25-29 ans" par rapport la
classe de rfrence "Age ! 30 ans", NATIONALITE: Classe "trangre" par rapport la classe de rfrence "Nationalit franaise",
NIVEAU1: Classe "Lyce" par rapport la classe de rfrence "Universit", NIVEAU2: Classe "Primaire/Collge" par rapport la classe
de rfrence "Universit", EMPLOI: Classe "Pas d'emploi pendant la grossesse" par rapport la classe de rfrence "Emploi pendant la
grossesse", TABAC1: Classe "Arrt pour la grossesse" par rapport la classe de rfrence "Non fumeuse", TABAC2: Classe "Fumeuse
pendant la grossesse" par rapport la classe de rfrence "Non fumeuse", CONSULTPRENAT: Classe "Insuffisant" par rapport la
classe de rfrence "suffisant", PLAQUE: Classe "Prsence de plaque" par rapport la classe de rfrence "absence de plaque",
TARTRE: Classe "Prsence de tartre" par rapport la classe de rfrence "absence de tartre", VISITEDENTISTE: Classe "Visite chez
le dentiste plus d'un an avant la grossesse" par rapport la classe de rfrence "Visite chez le dentiste moins d'un an avant la grossesse".
On constate que les coefficients des parties logistiques des modles inflation de
zros ont gnralement un signe invers par rapport aux coefficients des parties
logistiques des modles Hurdle. Cette diffrence est due au fait que la partie
47
logistique des modles inflation de zros modlise la probabilit d'tre un
"extra-zro" alors que celle des modles Hurdle modlise la probabilit d'avoir
au moins une dent carie. Enfin, on remarque que les parties logistiques des
deux modles Hurdle (HP et HNB) sont strictement identiques, conformment
leur loi de probabilit.
Le tableau 4 montre les distributions observe et prdites par les diffrents
modles. Toutes les moyennes prdites par chaque modle sont proches de la
moyenne observe (1,64). En revanche, l'estimation des variances est variable en
fonction des modles. Les modles composante binomiale ngative prsentent
une meilleure estimation de la variance. On note aussi que, par construction, les
modles Hurdle fournissent une prdiction exacte du nombre de zros.
Tableau 4 : Distributions observe et prdites du nombre de dents caries par femme (n) en
fonction des diffrents modles
n Observe P NB ZIP ZINB HP HNB

0 529 354,41 505,73 529,22 527,93 529,00 529,00
1 194 304,40 238,83 135,44 191,69 135,80 188,52
2 119 184,55 125,26 131,37 124,33 131,58 125,38
3 79 104,75 71,79 103,47 80,03 103,43 81,19
4 55 59,77 44,18 72,78 52,33 72,61 52,91
5 35 34,49 28,77 47,66 34,88 47,48 35,02
6 15 20,10 19,58 29,72 23,69 29,59 23,60
7 21 11,91 13,80 17,96 16,35 17,89 16,17
8 15 7,24 10,00 10,67 11,46 10,66 11,26
9 8 4,53 7,42 3,32 8,13 6,34 7,97
10 8 2,89 5,61 3,76 5,85 3,80 5,71
11 4 1,87 4,31 2,26 4,25 2,31 4,15
12 2 1,20 3,36 1,37 3,12 1,41 3,05
13 4 0,76 2,65 0,83 2,31 0,86 2,27
14 2 0,47 2,11 0,50 1,73 0,52 1,71
15 0 0,29 1,70 0,29 1,31 0,31 1,30
16 1 0,17 1,38 0,17 0,99 0,18 0,99
17 1 0,09 1,13 0,10 0,76 0,11 0,77
18 1 0,05 0,93 0,05 0,59 0,06 0,60
19 0 0,03 0,77 0,03 0,46 0,03 0,47
20 0 0,01 0,65 0,02 0,36 0,02 0,37
21 1 0,01 0,54 0,01 0,28 0,01 0,30
Moyenne 1,64 1,64 1,66 1,64 1,64 1,64 1,64

Variance 6,70 3,58 6,97 4,75 6,13 4,87 6,13
Poisson, HNB: Hurdle Negative Binomial
48
Les tests de dviance sont raliss entre les modles embots. Ces tests
montrent une supriorit significative du modle NB par rapport au modle P
(%2=548,9 et p<0,01), une supriorit significative du modle ZINB par rapport
au modle ZIP (%2=172,9 et p<0,01) et une supriorit significative du modle
HNB par rapport au modle HP (%2=174,3 et p<0,01). On peut ainsi conclure
une surdispersion significative de la distribution (52), ce qui justifie le recours
aux modles composante binomiale ngative.
La comparaison globale des modles au moyen de l'indice AIC montre aussi que
les modles avec une composante binomiale ngative (NB, ZINB et HNB)
prsentent un ajustement nettement meilleur que les modles composante
poissonienne (indices AIC plus petits) (Tableau 3). Les valeurs AIC des modles
NB, ZINB et HNB sont trs proches (3477, 3472 et 3469 respectivement) mais
en faveur lgrement du modle HNB.
Les tests de Vuong sont raliss entre modles non embots, et les rsultats
sont reports dans le tableau 5. On constate que:
- Les modles inflation de zros (ZIP, ZINB) sont prfrs aux modles
standards correspondants (P, NB).
- Les modles Hurdle (HP, HNB) sont prfrs aux modles standards
correspondants (P, NB).
- Les modles composante binomiale ngative sont tous prfrs aux modles
composante poissonienne.
- Les modles inflation de zros ne sont pas distinguables des modles Hurdle
correspondants, mme s'il existe une prfrence en faveur des modles Hurdle
(supriorit non significative, cf. cellules grises du Tableau 5).
49
Tableau 5 : Rsultats des tests de Vuong entre modles non embots
ZIP ZINB HP HNB

P ZIP>P ZINB>P HP>P HNB>P
p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01
NB NB>ZIP ZINB>NB NB>HP HNB>NB
p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01
ZIP - NA HP>ZIP HNB>ZIP
p=0,28 p<0,01
ZINB NA - ZINB>HP HNB>ZINB
p<0,01 p=0,32
Interprtation: l'hypothse nulle du test de Vuong est que les deux modles tests ne sont pas distinguables au regard de
leur ajustement. Par exemple "ZIP>P, p>0,01" s'interprte en affirmant que le modle ZIP est prfr au modle P, sa
supriorit tant statistiquement significative.
Poisson, HNB: Hurdle Negative Binomial, NA: Non Appropri (modles embots)
Les rsultats de ces tests montrent que la surdispersion de la distribution est
significative, puisque les modles composante binomiale ngative (NB, ZINB
et HNB) sont prfrs aux modles composante poissonienne respectifs (P,
ZIP et HP). La surdispersion pourrait tre due en partie un excs de zros.
Cet excs de zros est aussi significatif puisque les modles Hurdle et inflation
de zros sont prfrs aux modles standards respectifs (52).
La reprsentation graphique confirme les rsultats des tests statistiques, avec
une meilleure adquation observe pour les modles ZINB et HNB (Figure 14).
50
Poisson (P) Binomiale Ngative (NB)

0.5
0.5
0.4
0.4
0.3
0.3
Probabilit
Probabilit
0.2
0.2
0.1
0.1
0.0
0.0
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
Nombre de dents caries Nombre de dents caries
Poisson inflation de zros (ZIP) Binomiale Ngative inflation de zros (ZINB)

0.5
0.5
0.4
0.4
0.3
0.3
Probabilit
Probabilit
0.2
0.2
0.1
0.1
0.0
0.0
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
Poisson Hurdle (HP) Binomiale Ngative Hurdle (HNB)

0.5
0.5
0.4
0.4
0.3
0.3
Probabilit
Probabilit
0.2
0.2
0.1
0.1
0.0
0.0
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
Figure 14 : Distributions observes (barres) et prdites (courbes) par les diffrents modles
On peut conclure que les deux meilleurs ajustements sont obtenus avec les
modles ZINB et HNB. Le choix entre ces deux modles repose sur l'origine
51
suppose de l'excs des zros et sur la nature des donnes (59). Plusieurs
arguments tendent ainsi favoriser le choix du modle HNB:
- On constate qu'aucune variable de la partie logistique du modle ZINB n'est
significativement lie la probabilit d'appartenir au groupe des "extra-zros"
(Tableau 3). La plaque bactrienne est un facteur de risque majeur de carie. Or
son absence n'est pas associe au groupe des "extra-zros" dans le modle ZINB
(p=0,44). Ceci remet aussi en question l'existence relle d'un groupe de femmes
"protges" de la carie. Les zros structurels de la modlisation ZINB ne
semblent pas concerner une population particulirement protge de la carie
dentaire.
- Les critres de slection excluant les femmes totalement dentes, les zros
structurels de la modlisation ZINB ne peuvent pas non plus caractriser des
femmes non concernes par la carie.
- Les conditions d'examens dans les maternits ont probablement sous-estim le
nombre de caries observes, et donc surestiment les faibles valeurs de comptage,
et en particulier le nombre de zros. Ceci entrane une augmentation des zros
dus aux erreurs de classement par les examinateurs, expliquant probablement
l'excs de zros observ dans cet chantillon. Il est possible que la masse de
zros structurels de la modlisation ZINB caractrise en partie cette sous-
estimation. Aucune variable nest significativement cette masse de zros,
probablement parce quil ny a pas de raison que des caractristiques des
femmes entranent une sous-estimation systmatique du nombre de caries par
les examinateurs. Ltude des facteurs lis la sous-estimation des caries lors de
lexamen bucco-dentaire offre un intrt clinique limit.
52
Au final, le modle slectionn est le modle HNB :
- Il montre, avec le modle ZINB, la meilleure adquation aux donnes,
- Il est prfrable au modle ZINB car il est dinterprtation plus facile en
labsence dlments en faveur de lexistence dune population protge de la
carie. Face la complexit de l'tiopathognie de la carie (26), il semble plus
appropri de considrer toutes les femmes incluses comme tant risque
potentiel de caries, mme si ce risque est sous-estim par les conditions
dexamens. La notion d'individu "non risque de carie" ("caries-free") ne
semble pas applicable l'tude des facteurs lis la prsence de dents caries.
1.2.3.2.2. Modle ZINB mixte
Le tableau 6 prsente lestimation des coefficients obtenus par la modlisation
ZINB avec effet alatoire sur lexaminateur. La log-vraisemblance du modle
ZINB avec effet alatoire sur lexaminateur (-1691) est comparable la log-
vraisemblance du modle ZINB effet fixe sur lexaminateur (-1689).
Les coefficients sont semblables ceux obtenus avec la modlisation ZINB
effet fixe sur lexaminateur. Aucune variable de la partie logistique du modle
ZINB mixte n'est significativement lie la probabilit d'appartenir au groupe
des "extra-zros", tout comme pour le modle ZINB effets fixes. Dans la partie
binomiale ngative des deux modles, les mmes variables sont significativement
associes au nombre de dents caries (AGE1824, NATIONALITE, NIVEAU2,
CONSULTPRENAT, PLAQUE et TARTRE).
Le tableau 7 montre la distribution observe et celle prdite par le modle ZINB
effet alatoire sur lexaminateur.
53
Tableau 6 : Estimation des coefficients de rgression du modle binomial ngatif inflation de

zros, avec effet alatoire sur lexaminateur ; et comparaison avec les coefficients obtenus avec le
modle ZINB avec effet fixe sur les examinateurs.
ZINB effets ZINB mixte

fixes
Logit NB Logit NB
INTERCEPT 0,45 -1,08 -0,47 -0,29
(s.e.) (1,06) (0,49) (0,48) (0,17)
p-value 0,67 0,03 0,32 0,08
AGE1824 -0,43 0,31 -0,38 0,29
(s.e.) (0,56) (0,14) (0,39) (0,12)
p-value 0,44 0,02 0,32 0,02
AGE2529 -0,53 0,10 -0,50 0,08
(s.e.) (0,39) (0,11) (0,30) (0,10)
p-value 0,18 0,36 0,10 0,40
NATIONALITE -0,15 0,28 -0,18 0,29
(s.e.) (0,53) (0,12) (0,35) (0,10)
p-value 0,77 0,02 0,61 <0,01
NIVEAU1 -0,42 0,09 -0,17 0,13
(s.e.) (0,55) (0,13) (0,39) (0,13)
p-value 0,45 0,48 0,66 0,30
NIVEAU2 -0,39 0,31 -0,29 0,32
(s.e.) (0,40) (0,12) (0,32) (0,12)
p-value 0,33 0,01 0,38 <0,01
EMPLOI -0,61 0,10 -0,45 0,10
(s.e.) (0,43) (0,10) (0,31) (0,10)
p-value 0,16 0,31 0,15 0,29
TABAC1 0,25 0,20 0,09 0,19
(s.e.) (0,48) (0,13) (0,36) (0,13)
p-value 0,60 0,14 0,80 0,14
TABAC2 -0,51 -0,06 -0,63 -0,10
(s.e.) (0,69) (0,16) (0,55) (0,15)
p-value 0,45 0,73 0,25 0,51
CONSULTPRENAT 0,63 0,34 0,54 0,32
(s.e.) (0,52) (0,15) (0,40) (0,14)
p-value 0,22 0,03 0,17 0,02
PLAQUE 0,38 0,72 0,10 0,68
(s.e.) (0,50) (0,13) (0,36) (0,13)
p-value 0,44 <0,01 0,79 <0,01
TARTRE -0,24 0,23 -0,19 0,22
(s.e.) (0,41) (0,11) (0,31) (0,10)
p-value 0,55 0,04 0,53 0,03
VISITEDENTISTE -0,41 0,16 -0,34 0,15
(s.e.) (0,38) (0,10) (0,30) (0,09)
p-value 0,28 0,09 0,26 0,10
Log-vraisemblance -1689 -1691
ZINB: Zero-Inflated Negative Binomial, s.e.: erreur standard
AGE1824: Classe "Age 18-24 ans" par rapport la classe de rfrence "Age ! 30 ans", AGE2529: Classe "Age 25-29 ans" par rapport la
classe de rfrence "Age ! 30 ans", NATIONALITE: Classe "trangre" par rapport la classe de rfrence "Nationalit franaise",
NIVEAU1: Classe "Lyce" par rapport la classe de rfrence "Universit", NIVEAU2: Classe "Primaire/Collge" par rapport la classe
de rfrence "Universit", EMPLOI: Classe "Pas d'emploi pendant la grossesse" par rapport la classe de rfrence "Emploi pendant la
grossesse", TABAC1: Classe "Arrt pour la grossesse" par rapport la classe de rfrence "Non fumeuse", TABAC2: Classe "Fumeuse
pendant la grossesse" par rapport la classe de rfrence "Non fumeuse", CONSULTPRENAT: Classe "Insuffisant" par rapport la
classe de rfrence "suffisant", PLAQUE: Classe "Prsence de plaque" par rapport la classe de rfrence "absence de plaque",
TARTRE: Classe "Prsence de tartre" par rapport la classe de rfrence "absence de tartre", VISITEDENTISTE: Classe "Visite chez
le dentiste plus d'un an avant la grossesse" par rapport la classe de rfrence "Visite chez le dentiste moins d'un an avant la grossesse".
54
Tableau 7 : Distributions du nombre de dents caries par femme, observe et prdite par le
modle ZINB mixte.
Observe ZINB mixte

0 529 533,43
1 194 180,56
2 119 125,02
3 79 82,67
4 55 54,43
5 35 36,15
6 15 24,31
7 21 16,56
8 15 11,43
9 8 7,99
10 8 5,65
11 4 4,04
12 2 2,92
13 4 2,13
14 2 1,57
15 0 1,17
16 1 0,88
17 1 0,66
18 1 0,51
19 0 0,39
20 0 0,30
21 1 0,23
1.2.3.2.3. Prsentation du modle choisi (HNB)
Le test du Chi-2 de Wald du modle HNB est significatif (p<0.0001), ce qui
indique quau moins un des coefficients de rgression nest pas gal zro.
Le tableau 8 montre les rsultats de la modlisation HNB, avec les exponentiels
des coefficients et leur intervalle de confiance 95%. Dans la partie logistique
du modle, le risque datteinte carieuse est significativement associ un ge
infrieur 30 ans, un faible niveau dducation (primaire/collge), et la
prsence de plaque bactrienne, indpendamment des autres variables entres
dans le modle. La nationalit trangre est la limite du seuil de significativit.
Dans la partie binomiale ngative, le nombre de dents caries est associ aux
mmes indicateurs de risque (ge 18-24 ans, faible niveau dducation, prsence
55
de plaque), ainsi que la nationalit trangre et le nombre insuffisant de
consultations prnatales. Parmi les femmes atteintes de carie, une femme de 18-
24 ans a en moyenne 1,37 fois plus de dents caries (ou 37% de dents caries en
plus) quune femme ge de 30 ans et plus. De mme, les femmes de nationalit
trangre ont en moyenne 30% de dents caries en plus. Les femmes ayant
arrt leurs tudes au primaire ou au collge ont en moyenne 40% de dents
caries en plus que celles ayant poursuivi des tudes suprieures, et les femmes
ayant suivi un nombre insuffisant de consultations prnatales ont en moyenne
46% de dents caries en plus (Tableau 8).
1.2.4. Discussion
Dans cette tude, plus de 50% des femmes en suites de couches prsentaient au
moins une dent carie. Latteinte carieuse est associe aux tranches dges les
plus basses (18-24 ans et 25-29 ans) et aux plus faibles niveaux dducation
(primaire/collge). Le nombre de dents caries est associ aux mmes facteurs,
ainsi qu la nationalit trangre et au nombre insuffisant des consultations
prnatales.
Ltude EPIPAP a t limite six maternits, ainsi il nest pas possible
dextrapoler ces rsultats lensemble de la population des femmes en suite de
couches. Toutefois, le groupe tmoin de ltude EPIPAP prsente des
caractristiques voisines lenqute nationale prinatale de 2003, malgr un ge
un peu plus lev (60) (Tableau 9).
56
Tableau 8 : Indicateurs de risque de latteinte carieuse et du nombre de dents caries : rsultats

de lanalyse multivarie par modlisation Binomiale Ngative Hurdlea
Variables Partie logistiqueb Partie Binomiale ngativec

ORa d
IC 95% e
p-value exp() IC 95%e p-value
ajustf
Age (annes)
18-24 1,58 [1,03,2,45] 0,03* 1,37 [1,06,1,78] 0,01*
25-29 1,59 [1,16,2,17] <0,01* 1,05 [0,85,1,29] 0,62
! 30 1,00 1,00
Nationalit
Franaise 1,00 1,00
trangre 1,48 [1,00,2,19] 0,05 1,30 [1,04,1,62] 0,02*
Niveau dducation
Universit 1,00 1,00
Lyce 1,15 [0,78,1,67] 0,45 1,19 [0,92,1,54] 0,17
Primaire/Collge 1,53 [1,06,2,23] 0,02* 1,40 [1,09,1,79] <0,01*
Emploi pendant la grossesse

Oui 1,00 1,00
Non 1,35 [0,97,1,86] 0,07 1,15 [0,93,1,41] 0,18
Consommation de tabac
Non fumeuse 1,00 1,00
Arrt pour la grossesse 1,11 [0,73,1,68] 0,60 1,19 [0,87,1,47] 0,18
Fumeuse pendant la grossesse 1,49 [0,93,2,39] 0,09 0,83 [0,51,1,14] 0,26
Consultations prnatales
Suffisantes 1,00 1,00
Insuffisantes 0,80 [0,47,1,37] 0,41 1,46 [1,08,1,99] 0,01*
Prsence de plaque
Oui 1,75 [1,27,2,41] <0,01* 1,82 [1,38,2,42] <0,01*
Non 1,00 1,00
Prsence de tartre
Oui 1,41 [0,97,2,05] 0,06 1,23 [1,00,1,53] 0,05
Non 1,00 1,00
Dernire visite chez le dentiste

Moins dun an avant la grossesse 1,00 1,00
Plus dun an avant la grossesse 1,31 [0,94,1,80] 0,09 1,18 [0,97,1,44] 0,08
a: Modle ajust sur toutes les variables incluses dans le modle, et sur les examinateurs.
b: Modlise le risque datteinte carieuse (oui/non)
c: Modlise le nombre de caries parmi les femmes qui en ont au moins une.
d: Odds Ratio ajust
e: Intervalle de confiance 95%
f: exp() ajust peut tre interprt de la faon suivante : indpendamment de toutes les autres variables du modle,
parmi les femmes atteintes de carie, une femme dune classe donne a en moyenne exp() plus de dents caries quune
femme de la classe de rfrence.
*
significatif au seuil de 0,05.
57
Tableau 9 : Caractristiques socio-dmographiques des femmes incluses dans lenqute nationale

prinatale (60) et des femmes incluses dans le groupe tmoin de ltude EPIPAP (35).
Blondel et al (60) Nabet et al (35)

% %
Age
< 25 ans 18,7 13,5
25-34 ans 65,4 64,5
!35 ans 15,9 22,0
(14228) (1094)
Parit
Primipare 43,3 52,1
Multipare 56,7 47,9
(14258) (1093)
Nationalit
Franaise 88,2 81,8
Autre 11,8 18,2
(14010) (1091)
Oui 66,0 70,0
Non 34,0 30,0
(13904) (1092)
Vie en couple
Oui 92,7 93,4
Non 7,3 6,6
(13980) (1094)
BMI avant grossesse
<18,5 kg/m2 9,2 8,5
18,5-24,9 kg/m2 68,1 70,3
!25 kg/m2 22,6 21,2
(13605) (1082)
Une limite de ce travail est lutilisation de donnes provenant dune tude cas-
tmoins pour analyser la frquence dune maladie. Il a t choisi de rduire le
biais de slection en cartant le groupe dont la prvalence est la plus faible. La
prvalence de la prmaturit en France se situe aux environs de 6% (61). Il a
donc t effectu une analyse transversale du groupe tmoin seulement (62).
Une analyse qui naurait pas tenu compte du caractre cas-tmoins de ltude
initiale aurait t biaise par une surestimation des cas.
Une information standardise pour lvaluation de ltat dentaire, en conformit
avec les recommandations de lOMS (36), a t donne aux examinateurs avant
le dbut des inclusions. La variabilit inter-examinateurs a t prise en compte
par un ajustement sur le facteur examinateur dans les analyses descriptives et
58
multivaries. Dans le modle ZINB, un effet alatoire a t introduit pour tenir
compte de la variation inter-examinateurs, sans que cela ne modifie les rsultats
obtenus.
Il est parfois suggr que la grossesse pourrait augmenter le risque dinitiation
carieuse, en raison notamment de modifications de la composition salivaire (13),
de reflux gastro-oesophagiens rpts ou dune diminution de lhygine bucco-
dentaire (63). Toutefois, cela na jamais t clairement dmontr par des tudes
pidmiologiques, et il semble que la prvalence de la carie dans une population
de femmes enceintes soit comparable celle dune population adulte gnrale du
mme ge (25)(64)(65). Les rsultats de notre tude (51% de femmes atteintes
de carie) concordent avec ceux retrouvs dans dautres populations de femmes
enceintes ou en suites de couches. Dans une enqute sur une cohorte
pakistanaise impliquant 1152 femmes enceintes (moyenne dge 26,5 ans), prs
de 47% des femmes prsentaient au moins une carie (33). Dans une tude
brsilienne mene sur 504 femmes enceintes de faible niveau socio-conomique
(moyenne dge 24 ans), la frquence de la carie est de 61% (30). En Hongrie,
une tude mene sur des femmes en suites de couches montre que 61% dentre
elles ont besoin dune ou plusieurs restaurations (34). Dans ces tudes comme
dans la ntre, les conditions dexamens bucco-dentaires ont pu conduire une
sous-estimation du diagnostic carieux.
Un objectif de cette analyse tait dtudier les indicateurs de risque de la carie
pendant la grossesse. Burt dfinit un indicateur de risque comme un facteur de
risque possible, mais dont le rle dans la chane causale nest pas clairement
tabli en raison de la nature transversale de ltude ayant gnr les donnes
(66). Afin de garder linformation quantitative du nombre de dents caries, des
modles multivaris de dnombrement ont t employs. Les modlisations
binomiales ngatives standard, inflation de zros et Hurdle sont suprieures
aux modlisations de Poisson standard, inflation de zros et Hurdle. Bien que
59
la modlisation binomiale ngative permette de tenir compte de la surdispersion
dune distribution (42), elle ne permet pas une prise en compte optimale dans le
cas dune surdispersion par excs de zros (52). Les comparaisons entre modles
montrent que les modles ZINB et HNB ne sont pas distinguables au regard de
la qualit de lajustement. Toutefois, le choix du meilleur modle repose sur la
nature des donnes et lobjectif de lanalyse. Si lobjectif est prdictif, il nest
pas fondamental de choisir entre les deux modles puisquils sont non
distinguables en regard de lajustement (52). Si lobjectif est linfrence, il est
important de choisir le modle le plus appropri, en fonction de la nature des
donnes (52). Dans notre analyse, lexistence de femmes qui seraient
protges de la carie semble peu probable, puisquaucun indicateur de
risque, y compris la prsence de plaque bactrienne, nest li la masse des
zros structurels. Lexcs de zros semble d aux conditions dexamen, mais on
ne peut carter le rle dautres facteurs non pris en compte dans cette tude,
tels que la consommation de fluor ou le comportement alimentaire (26). La
modlisation HNB semble la plus pertinente pour cette analyse. Il est probable
que lutilisation des modles inflation de zros en odontologie soit plus
approprie pour ltude de lindice CAOD, pour lequel une valeur nulle signifie
davantage une protection au long cours vis--vis de la carie. Lindice CAOD
na pas t modlis dans ce travail par volont de centrer lanalyse sur le risque
que reprsente la prsence dune dent carie non traite pendant la grossesse, et
non sur le pass carieux des femmes. Enfin, bien que certains auteurs
prconisent un choix a priori des modles utiliser (44) (59), notre analyse
montre que le choix du modle dans le cas de donnes avec excs de zros est
argument lorsque les diffrentes sources possibles de zros ont t tudies.
Les tranches dge les plus basses, la nationalit trangre et le faible niveau
dducation sont associs un risque accru datteinte carieuse, ainsi qu un
nombre lev de dents caries. Dans notre tude, les femmes entre 18 et 24 ans
60
sont plus risque de prsenter des caries que celles de plus de 30 ans, aprs
prise en compte des autres indicateurs de risque. Cette observation est
concordante avec les rsultats dune autre tude effectue sur une population
franaise (65). Dans cette tude de 2004 impliquant 600000 adultes, la
proportion dindividus prsentant au moins une carie non traite est la plus
grande dans la tranche dge 20-24 ans (65). Une explication pourrait tre que
les adultes jeunes sont plus risque de dvelopper un comportement alimentaire
inadapt (67), bien que ce facteur nait pas t pris en compte dans lanalyse.
Une autre hypothse est que les jeunes adultes ont moins tendance consulter
rgulirement un chirurgien-dentiste (68). La nationalit trangre a t trouve
comme associe un risque plus lev datteinte carieuse. Il peut exister
disparits entre les femmes franaises et les trangres vis--vis de laccs aux
soins sur le territoire franais. Un faible niveau dducation a t mis en
vidence comme indicateur de risque de latteinte carieuse et du nombre de
dents caries. Ceci est en accord avec de prcdentes tudes suggrant quun
faible niveau dducation peut tre considr comme un facteur de risque majeur
de la carie (69), et que la proportion dindividus frquentant le chirurgien-
dentiste annuellement est moindre chez les individus de faible niveau socio-
conomique (70).
En conclusion de ce chapitre, nous avons trouv que la frquence de la carie
chez la femme en suites de couches est importante. Cette frquence leve remet
en question lefficacit actuelle des programmes de prvention bucco-dentaire
pendant la grossesse. Les femmes jeunes, trangres et/ou faible niveau
dducation semblent tre les plus concernes, et constituent donc une cible
privilgie pour les actions futures de prvention bucco-dentaire pendant la
grossesse.
61
Chapitre 2 Association entre les maladies bucco-
dentaires et laccouchement prmatur
2.1. Introduction
Nous avons montr dans la premire partie de ce travail que la frquence des
pathologies bucco-dentaires pendant la grossesse justifiait une attention
particulire de la part des professionnels de sant. En eux-mmes, ces
pathologies sont suffisamment proccupantes pour inciter ces professionnels les
prvenir et les traiter, mais des travaux datant du milieu des annes 90
suggrent en outre que les pathologies bucco-dentaires pourraient augmenter le
risque d'accouchement prmatur.
2.1.1. L'accouchement prmatur
LOMS dfinit la prmaturit comme un accouchement survenant avant 37
semaines rvolues damnorrhe (SA) (71). On distingue la trs grande
prmaturit (accouchement avant 28 SA), la grande prmaturit (entre 28 et 32
SA + 6 jours) et la prmaturit modre (de 33 36 SA+ 6 jours) (72). La
prvalence de la prmaturit est en constante augmentation dans le monde, elle
est aujourdhui de 12% aux USA (72), et de 5 10% en Europe dont 6% sur le
territoire franais (61).
La mesure de lge gestationnel souligne limportance de la maturit ftale qui
conditionne les possibilits dadaptation la vie autonome. Toute naissance
prmature comporte le risque que certaines fonctions ne stablissent pas,
dautant plus que la grossesse est courte. Lge gestationnel est le facteur
pronostic essentiel de squelles lies la prmaturit (4). Les tiologies de la
62
mortalit nonatale des prmaturs sont domines par les dtresses respiratoires
rfractaires, les hmorragies crbrales et les infections. ge gestationnel gal,
la survie des enfants prmaturs est en augmentation, consquence des
amliorations dans la prise en charge (corticodes, surfactant). La prmaturit
reprsente un des domaines mdicaux dintrt des pouvoirs publics et des
structures de sant publique et de recherche mdicale, en raison de lincidence
leve des accouchements prmaturs, de la gravit des complications, de la
complexit de leur prise en charge (tant sur un plan thique quconomique), et
des perspectives de prvention. Dans la cohorte franaise EPIPAGE, le taux de
survie lhospitalisation est de 97% 32 SA. Ce taux diminue rgulirement
pour chaque semaine de gestation en moins : 78% 28 SA, 31% 24 SA, et
jusqu 0% 22 SA (4). Lvaluation du pronostic long terme est un lment
important de la dcision de lquipe prinatale. La grande prmaturit est
lorigine de la moiti des handicaps dorigine crbrale de lenfant (4). Les
hmorragies intracrbrales svres et les leucomalacies pri-ventriculaires sont
les principales complications exposant au risque de squelles neuropsychiques
chez les enfants ns prmaturment. Les troubles du dveloppement
psychomoteur semblent associs lge gestationnel la naissance (73), mais
aussi aux causes de la prmaturit (4). Dautres squelles, dordre respiratoire
ou digestif, peuvent survenir de faon retarde durant la petite enfance (4).
2.1.2. Origine des hypothses sur le lien entre maladies bucco-
dentaires et accouchements prmaturs
Les recherches tudiant le lien entre les maladies bucco-dentaires et les
accouchements prmaturs sappuient sur dune part la thorie de l'infection
focale, et dautre part sur le rle de l'infection et de l'inflammation dans la
physiopathologie de l'accouchement prmatur.
63
Thorie de l'infection focale
la fin du 19me sicle, les premires hypothses scientifiques concernant la
relation entre pathologies orales et gnrales furent tablies (74). En 1890,
Miller, qui a travaill avec Koch, publie Die Mikroorganismen der
mundhle ; die rtlichen und allgemeinen Erkrankungen, welche durch
dieselben hervorgerufen werden (Les micro-organismes de la cavit
buccale; et les maladies locales et gnrales causes par eux)(75). Un an plus
tard, Miller crit un article dans Dental Cosmos, intitul The human
mouth as a focus of infection (76), dans lequel il suggre que des microbes
peuvent pntrer dans lorganisme par la bouche et gagner dautres parties
du corps. Plusieurs affections sont ainsi souponnes davoir une Lorigine
buccale de plusieurs maladies, dont la pneumonie, la tuberculose, la syphilis,
lostomylite, le noma ou la mningite est ainsi souponne. La thorie de
linfection focale est ne. Beaucoup de dents sont alors extraites pour des
raisons prophylactiques. Lide est reprise quelques annes plus tard, en
1900, par William Hunter, sous le vocable de oral sepsis , accentuant
ainsi le ct hautement sceptique de la cavit buccale. Les micro-organismes
de la bouche sont donns comme responsables des infections de loreille
moyenne, des empymes et des endocardites (74). Lhypothse de linfection
focale se perptue encore pendant les premires dcennies du 20me sicle.
Billings, Mayo et Galloway contribuent son essor, et prconisent les
extractions prophylactiques, suivant la maxime de Colyer plutt pas de
dents que des dents septiques (74). En 1931, Galloway avance quun foyer
infectieux peut tre la cause, entre autres, de phlbite, de toxmie
gravidique ou encore de fausse couche (74). Pourtant, plusieurs articles vont
semer le doute et vont finir par discrditer cette thorie. En 1938, Cecil
nobserve aucune amlioration aprs lavulsion de toutes les dents de 52
64
patients atteints de polyarthrite rhumatode (77). Enfin, le concept
dinfection focale est rejet en 1952, dans un ditorial du Journal of
American Medical Association, puisque beaucoup de patients malades
prsentant des foyers infectieux [bucco-dentaires] ont gard leurs symptmes
aprs suppression de ces foyers infectieux. Beaucoup de patients avec ces
mmes maladies nont pas de foyers infectieux. Pour finir, les foyers
infectieux [bucco-dentaires] sont tout aussi frquents chez les malades que
chez le sujet sain (74). On nentend pratiquement plus parler dinfection
focale pendant cinquante ans, et les mthodes conservatrices reprennent le
dessus. Il faut attendre 1989 pour quun article de Mattila et al. (78)
remette au premier plan lassociation entre infection orale et pathologie
systmique. Cet article traite de la relation entre sant bucco-dentaire et
infarctus aigu du myocarde ; il est bas sur une impression clinique des
auteurs selon laquelle les patients souffrant dinfarctus prsentent
frquemment des infections dentaires chroniques. DeStefano, en 1993, tudie
la mme relation, et conclut que la parodontite pourrait tre associe une
augmentation du risque de maladies coronariennes (79). Toutefois, il
nexclut pas que ltat de sant bucco-dentaire puisse ntre quun
indicateur dhygine gnrale.
Infection et physiopathologie de l'accouchement prmatur (daprs
Offenbacher 1996)
la fin des annes 60, linfection uro-gnitale est reconnue comme une
tiologie possible daccouchement prmatur (80). En 1984, les infections
cervicales Bacteroides ainsi que les bactriuries streptocoques du groupe
B sont dcrites comme fortement lies la prmaturit (81). Puis, il a t
suggr que la chorioamniotite (inflammation placentaire) est beaucoup plus
65
frquente chez les femmes ayant accouch prmaturment (82). Or, il sest
avr que le placenta pouvait prsenter une inflammation sans tre infect
(83). Il a donc t propos que le dclenchement prcoce de laccouchement
pouvait tre d une infection survenant distance, de manire indirecte,
par laction dendotoxines bactriennes ou de mdiateurs maternels de
linflammation (84). Ainsi Romero estime qu'une part importante des
accouchements prmaturs pourrait tre due une infection dorigine
inconnue (85).
Par ailleurs, les tudes de Collins au dbut des annes 90 (86)(87) ralises
sur des hamsters ont valu les consquences de linoculation de certaines
bactries, notamment de Porphyromonas gingivalis, sur le droulement de la
gestation. Ces tudes ont montr les effets dltres de ces bactries sur la
croissance ftale et le droulement de la gestation.
2.2. Parodontite et accouchement prmatur
2.2.1. Introduction
En 1996, Offenbacher et al. (7) publient la premire tude pidmiologique
analysant l'association entre parodontite maternelle et accouchements
prmaturs. Lodds ratio de lassociation entre parodontite et accouchement
prmatur, ajust sur certains facteurs de confusion, est de 7,9 avec IC 95%
[1,5-41,4]. Bien que les risques de biais soient importants, cette association est
explique par trois principales hypothses physiopathologiques (2): le passage
dans la circulation sanguine de bactries parodontopathognes (bactrimie),
laction distance dendotoxines (lipopolysaccharides - LPS) dorigine
parodontale, ou le relargage partir du parodonte de cytokines de
linflammation (notamment Il-1, Il-6, Il-8, PGE2, TNF-). la suite de cette
66
publication, les tudes pidmiologiques se sont multiplies, si bien que dix ans
plus tard, la littrature disponible tait dj trs importante. La force de
l'association et la significativit des rsultats sont trs variables selon les tudes.
Une meilleure connaissance de l'association entre parodontite et accouchements
prmaturs partir des donnes existantes permettrait d'ouvrir des perspectives
de recherche, notamment sur le plan interventionnel. L'objectif de ce travail est
d'tudier la variabilit des rsultats provenant des recherches pidmiologiques
sur l'association entre parodontite et accouchements prmaturs, au moyen
d'une mta-analyse d'tudes dobservation.
Une premire tape consiste rechercher de faon exhaustive l'ensemble des
tudes observationnelles analysant l'association entre parodontite et
accouchements prmaturs. Une seconde tape consiste slectionner les tudes
pertinentes, en extraire les caractristiques principales pour finalement en
proposer une synthse reproductible.
Les tapes de ralisation de la mta-analyse et les mthodes utilises sinspirent
essentiellement du livre Mta-analyse des essais thrapeutiques de M.
Cucherat (88). Ces tapes sont dcrites avec plus de prcision dans
Parodontites et accouchements prmaturs: revue de la littrature et mta-
analyse des tudes observationnelles (89). Pour la rdaction du rapport de
mta-analyse, les recommandations internationales de rapport de mta-analyses
d'tudes observationnelles ( MOOSE guidelines ) sont suivies (90).
2.2.2.1. Stratgie de recherche
67
Les tudes sont recherches par bases de donnes informatises (mots-cls et
texte libre), bibliographies des articles, recherche manuelle dans les sommaires
des revues et contact aux auteurs (Figure 15). La recherche systmatique (base
de donnes et recherche manuelle) porte sur la priode de 1990 2005.
La recherche par mots-cls des thesauri sest faite selon le protocole suivant :
("Periodontal Attachment Loss" OR "Periodontal Pocket" OR "Periodontal
Diseases" OR "Focal Infection, Dental" OR "Periodontitis") AND ("Labor,
Premature" OR "Premature Birth" OR "Infant, Premature" OR "Infant, Low
Birth Weight" OR "Infant, Very Low Birth Weight").
La recherche en texte libre se fait selon le protocole suivant :
(Periodontal OR periodontitis OR periodontal disease(s) OR periodontal
pocket) AND (Birth OR infant OR pregnancy outcome OR premature OR
preterm OR low birth weight OR labor).
2.2.2.2. Critres de slection des tudes
Les critres dinclusion des tudes sont:
- Article original de recherche,
- tude observationnelle sur population humaine (cohorte, cas-tmoins ou
transversale) valuant lassociation entre lexposition la parodontite et
la survenue dun accouchement prmatur et/ou dun enfant de faible
poids,
- Critre de jugement : accouchement prmatur (< 37 SA) et/ou
naissance dun enfant de moins de 2500 grammes,
68
Figure 15 : Stratgie de recherche bibliographique
- Exposition dfinie comme parodontite de la mre, avec valuation
clinique de profondeur de poche ou de perte dattache parodontale,
69
- Rapport fournissant une mesure dassociation avec son intervalle de
confiance (OR ou RR). Un RR sera assimil un OR si la prvalence de
la maladie, cest--dire de laccouchement prmatur ou du faible poids
de naissance, est faible dans la population do est issue lchantillon
(<0,2)(88)(89).
Aucune slection nest faite sur la langue de publication des tudes.
2.2.2.3. Extraction des donnes
Une grille dextraction standardise permet de relever, pour chaque tude, les
donnes suivantes :
- Titre de ltude, ou de larticle
- Auteurs, anne
- Pays, continent,
- Type dtude (cohorte, cas-tmoins, transversale)
- Critre de jugement de laccouchement prmatur et/ou du faible poids
de naissance,
- Critre dvaluation de la parodontite ( partir de la mesure de perte
dattache et/ou de profondeur de poche parodontale),
- Critres de non-inclusion des individus,
- Effectifs de lchantillon,
- Facteurs de confusion pris en compte dans lanalyse,
- Caractristiques de lchantillon (ge, niveau socio-conomique),
- Mesure dassociation (OR ou RR) et intervalle de confiance 95%,
- Revue de publication de ltude (nom, domaine dintrt, langue)
70
Les rsultats principaux des tudes incluses sont combins pour estimer un OR
global avec un intervalle de confiance 95%. Le calcul effet fixe est bas sur
la mthode de linverse de la variance (91). Un test dhtrognit statistique
entre les diffrentes tudes individuelles est effectu au moyen du test Q de
Cochran (91). Lhtrognit statistique est quantifie par la valeur du I2
(proportion de la variation totale imputable lhtrognit inter-tudes)(92).
Lorsque I2 = 0%, on estime que le hasard explique de faon satisfaisante la
variabilit entre les tudes. Il est couramment admis que lhtrognit
statistique est faible en-dessous de 25%, modre entre 25% et 50%, et
importante au-del de 50% (93). En cas dhtrognit statistique (I2 > 25%),
lorigine de lhtrognit est recherche par lecture critique et comparative, et
analyse de sensibilit. Lanalyse de sensibilit consiste analyser leffet du
retrait de chaque tude individuelle, une une, sur leffet global, le test
dhtrognit et le I2. Selon lorigine de lhtrognit statistique, il convient
de procder des analyses en sous-groupe et/ou de recourir un modle effet
alatoire. Le calcul effet alatoire est bas sur la mthode de DerSimonian-
Laird (94). Le seuil de significativit pour le rsultat combin (fixe ou alatoire)
est fix 5%.
Lhtrognit mthodologique entre les tudes (consquence de la diversit des
mthodes employes) est analyse par des analyses en sous-groupes. Les effets
propres du type dtude, de la dfinition employe pour la parodontite, du
critre de jugement et du continent o a t effectu ltude sont analyss par
un test dhtrognit Q de Cochran pour lequel le seuil de significativit est
fix 10%.
La prsence ventuelle dun biais de publication est teste par le test de Begg
(95) et interprt graphiquement (96).
71
2.2.2.5. Logiciels et graphiques
La bibliographie est gre par le logiciel Endnote (version 8.0). Les analyses
statistiques sont effectues avec le logiciel R (version 2.2.0.), et avec le package
meta (version 0.5). Les rsultats principaux sont prsents sous la forme de
graphiques : diagramme de flux pour le processus de slection des tudes, forest
plot pour la prsentation des rsultats des tudes individuelles (97) et funnel plot
pour lanalyse graphique du biais de publication (96). Les graphiques bruts sont
raliss sous R, et mis en forme au moyen du logiciel Omnigraffle Pro (version
3.1.2).
2.2.3. Rsultats
2.2.3.1. Diagramme de flux
La figure 16 prsente les dtails du processus de slection des tudes. Les deux
niveaux de slection correspondent aux deux niveaux de lecture ncessaires pour
dcider ou non de linclusion de ltude (lecture du rsum et lecture du texte
complet). Les rfrences des 180 tudes sont disponibles en annexe II, classes
par raison dexclusion et par ordre alphabtique.
Aucune tude non publie nest finalement incluse. Toutes les tudes sont
publies dans des revues comit de lecture. Sur les 17 articles inclus, trois
proviennent de revues spcialises en obsttrique (98)(99)(100), 14 sont rdigs
en anglais, deux en portugais et un en espagnol. Parmi ces trois derniers, deux
(101)(102) sont exclusivement indexs sur la base de donnes sud-amricaine
LILACS.
72
Figure 16 : Diagramme de flux du processus de slection des tudes
2.2.3.2. Caractristiques des tudes incluses
Le tableau 10 synthtise les caractristiques des 17 tudes incluses.
73
Tableau 10 : Caractristiques des tudes incluses

Type dtude, Continent Effectif Age Prmaturit: Parodontite: Facteurs de confusion
Rfrence, anne Pays (cas/total) moyen critre de critre Critres dexclusionc
jugementa dvaluationb
Cas-tmoins
Glesse et al. 2004 Amrique du sud 81/162 25,3 PB CAL 1,9,12-15,17

(101) Brsil 3,7,10
Goepfert et al. 2004 Amrique du nord 59/139 24,0 PB CAL 1,9,10,12,14,17
(98) USA -
Jarjoura et al. 2005 Amrique du nord 83/203 28,6 PB ou LBW CAL 1,5,8-14,17
(99) USA 2,3,6,20
Konopka et al. 2003 Europe 33/54 27,1 PB et LBW PD 1-3,6,10,12,17
(103) Pologne 6,11,20
Louro et al. 2001 Amrique du sud 13/26 21,0 LBW CAL 1,3,4,6,8-15,17,19
(100) Brsil -
Mokeem et al. 2004 Asie 30/90 29,3 PB ou LBW PD 1,3,6-10,12,14-18
(104) Arabie Saoudite 2,3,13,20
Moliterno et al. 2005 Amrique du sud 76/151 25,0 PB et LBW PD et CAL 3,9,10,12-14
(105) Brsil 1-3,7
Noack et al. 2005 Europe 16/101 29,0 PB et LBW PD 1,3,9,11-18
(106) Allemagne 1-3,5,6,8,10,20
Offenbacher et al. 1996 Amrique du nord 46/66 24,3 PB et LBW CAL 1-4,6,10-17
(7) USA 3,7,10
Radnai et al. 2004 Europe 41/85 27,9 LBW PD 1,9,12,13,15,17
(107) Hongrie 2,3
Robles et al. 2004 Amrique du sud 53/159 24,6 LBW CAL 1,3,4,6,9-13,15,17-19
(102) Prou 2,3,5
Cohorte
Dortbudak et al. 2005 Europe 6/36 33,3 PB ou LBW PD 1,3,7,8,10,12,13,18,

(108) Autriche -
Jeffcoat et al. 2001 Amrique du nord 170/1313 23,0 PB CAL 1,4,8,12,14,17
(109) USA 3
Moore et al. 2004 Europe 286/3738 29,9 PB PD 1,3,4,6,7,9-14,17,18,20,
(110) Royaume-Uni 2,3
Rajapakse et al. 2004 Asie 17/227 24,0 PB et LBW PD 1,3,8,9,14,15,17,20
(111) Sri Lanka 1,3,12,13,18
Transversale
Marin et al. 2005 Amrique du sud 7/152 23,3 LBW PD et CAL 1,7-18
(112) Brsil 1-6
Lunardelli et al. 2005 Amrique du sud 39/449 25,0 PB ou LBW PD 1,4,8-18
(113) Brsil 1-3,5,6
a: PB (Preterm Birth): Accouchement prmatur (<37 SA), LBW (Low Birth Weight): Accouchement dun enfant de moins de 2500
grammes.
b: CAL (Clinical Attachment Loss): Perte dattache parodontale; PD (Pocket Depth): Profondeur de poche parodontale.
c: 1- Age ; 2- Naissances multiples; 3- Affections gnrales maternelle (diabte, hypertension chronique, asthme, dsordres cardio-
vasculaires, etc.); 4- Dsordres obsttricaux (hypertension gravidique, diabte gestationnel, mtrorrhagies, etc.); 5- Nombre de dents
restantes; 6- Anomalies utrine, placentaire, foetale; 7- Traitement mdical pendant la grossesse (antibiotiques, corticodes); 8- Facteurs
anthropomtriques (gain de poids pendant la grossesse, taille de la mre, poids avant la grossesse, Indice de Masse Corporelle, etc.); 9-
Statut socio-conomique (statut marital, scolarisation, revenu du foyer, etc.); 10- Infection du tractus gnito-urinaire; 11- Autres
infections; 12- Tabagisme (avant et/ou pendant la grossesse); 13- Consommation dalcool ou de drogue (avant et/ou pendant la
grossesse); 14- Origine ethnique; 15- Soins prnatals (nombre de consultations prnatales, dbut du suivi de grossesse); 16- Stress (femme
seule, violence domestique, etc.); 17- Antcdents obsttricaux (par exemple: parit, intervalle inter-grossesse, antcdent(s)
daccouchement prmatur, de naissance denfant hypotrophe, de retard de croissance intra-utrine); 18- Traitement dentaire ou mesures
dhygine particulires pendant la grossesse; 19- Facteurs nutritionnels; 20- Mode daccouchement.
74
2.2.3.3. Mesures dassociation des tudes incluses
Lensemble des mesures dassociation pour chaque tude individuelle est
prsent dans la figure 17 ( Forest plot ):
Figure 17 : Forest plot
La taille du carr est proportionnelle au poids relatif de ltude dans le rsultat global de la
mta-analyse (avec effet alatoire). Lchelle logarithmique est choisie afin de symtriser les
intervalles de confiance, et de rtablir la proportionnalit des distances entre la zone des valeurs
suprieures 1 et la zone des valeurs infrieures 1. Un crochet ouvert indique que lintervalle
de confiance se poursuit au-del des limites du schma.
LOR global obtenu avec le modle effet fixe vaut 2,27 avec un IC 95% [1,81-
2,85].
Lhtrognit statistique mesure dans le modle effet fixe est significative
(Test Q de Cochran, p < 0,01) et le I2 vaut 52,3% avec IC 95% [17,1-72,6].
Lanalyse de sensibilit montre que ltude de Moore et al. (110)(dont le poids
75
relatif dans le modle effet fixe vaut 31%) est responsable de cette
htrognit statistique, puisquen lexcluant, I2=0. Cette htrognit semble
due la faible valeur de lOR (1,04) dune part, et ltroitesse de son
intervalle de confiance 95% dautre part (IC 95% [0.70,1.56]), ce qui entrane
une faible variance, et donc un poids relatif important de cette tude par
rapport aux autres. La faible tendue de lintervalle de confiance est
probablement due un effectif trs important (plus de 3500 femmes incluses).
Aprs analyse critique des articles inclus dans la mta-analyse, il napparat pas
dlment permettant de considrer ltude de Moore et al. comme particulire
au point de justifier son exclusion de la mta-analyse. Un modle effet
alatoire est donc employ. Le poids relatif de chaque tude individuelle obtenu
avec le modle alatoire est prsent sur le forest plot (Figure 17).
Le regroupement statistique donne un OR global de 2.83 avec un IC 95% =
[1,95-4,10] (Figure 17). Les donnes issues de la recherche bibliographique
montrent une association significative entre la parodontite maternelle et
laccouchement prmatur.
2.2.3.4. Analyse en sous-groupes
La figure 18 reprsente les rsultats de lanalyse en sous-groupes (par continent,
critre de jugement, critre dvaluation de la parodontite et type dtude).
Aucun sous-groupe ne prsente dhtrognit significative au seuil de 10%.
76
Figure 18: Analyse dhtrognit
2.2.3.5. Analyse du biais de publication
Le test de Begg donne un rsultat non significatif (p=0,65) : rien ne permet
daffirmer lexistence dun biais de publication.
Par ailleurs la forme gnrale du graphique voque un entonnoir renvers, ce qui
est considr comme une absence de biais de publication (Figure 19).
77
Figure 19 : Funnel plot
2.2.4. Discussion et perspectives
Dix-sept tudes ont t incluses dans la mta-analyse. Les donnes de la
littrature indiquent que la parodontite maternelle est un facteur de risque
daccouchement prmatur. LOR global (2,83 avec un IC 95% [1,95-4,10]) est
significatif.
Les limites inhrentes aux mta-analyses sappliquent cette tude. Les tudes
incluses nont pas tenues compte des mmes facteurs dajustement et nont pas
les mmes critres dinclusion. La comparaison des ORs entre les tudes est
complexe, car linterprtation des rsultats dpend de la mthodologie de
ltude, des facteurs dajustement et des critres de slection des individus. De
plus, les critres employs pour dfinir la parodontite et laccouchement
prmatur diffrent entre les tudes. Ceci est un problme important qui nest
78
que partiellement pris en compte par lanalyse dhtrognit. Pour les critres
dexposition la maladie parodontale, les recommandations internationales
prconisent la prise en compte de la profondeur de poche, de la perte dattache
et des saignements au sondage (114). Toutefois il nexiste pas de consensus
concernant le choix des valeurs seuils, et la dfinition exacte de la maladie
parodontale dans les tudes pidmiologiques est laisse au choix des chercheurs.
Diffrents mcanismes physiopathologiques peuvent mener laccouchement
prmatur ou au faible poids de naissance, et il est important de les diffrencier
dans les tudes tiologiques. Cette distinction na t faite par aucune tude
incluse dans la mta-analyse. notre connaissance, seule ltude EPIPAP a
analys lassociation entre la parodontite maternelle et laccouchement
prmatur, en fonction des causes de prmaturit (35). Dans ltude EPIPAP,
aucune association significative na t observe entre la parodontite et la
prmaturit globale. Considrant les causes de prmaturit, une association
entre la parodontite et laccouchement prmatur pour pr-clampsie a t mise
en vidence avec un ORa significatif de 2,46 (IC 95% 1,58-3,83) pour la
parodontite gnralise et un ORa non significatif de 1,49 (IC 95% 0,91-2,44)
pour la parodontite localise. La force de lassociation augmente de manire
significative avec ltendue de la parodontite (p = 0,001). La pr-clampsie est
une pathologie inflammatoire multifactorielle, dtiologie inconnue, cause
majeure de morbidit et de mortalit prinatale. Elle provoque une dysfonction
endothliale et une hypertension maternelle pendant la grossesse (115).
Lhypothse principale dune relation avec la parodontite est laugmentation des
taux de protine C-ractive (CRP) et dautres mdiateurs pro-inflammatoires
(PGE2, TNF-, IL-1, IL-6, IL-8), librs dans la circulation systmique par les
tissus parodontaux et entranant une cascade inflammatoire lorigine dune
destruction du placenta et dune pr-clampsie (116)(117)(118). Dautres tudes
centres sur les marqueurs pro-inflammatoires sont donc ncessaires pour mieux
79
comprendre quels sont les mcanismes physiopathologiques qui sont lorigine
du lien entre parodontite et pr-clampsie.
Depuis 2007, des essais cliniques randomiss conduits sur de larges effectifs ont
t publis (119)(120)(121), ainsi quune une mta-analyse dessais cliniques
randomiss (122). Cette mta-analyse regroupe les rsultats de onze essais
cliniques randomiss (6558 femmes), et montre que le traitement parodontal
pendant la grossesse ne rduit pas le risque daccouchement prmatur. Dans
cette mta-analyse, les essais cliniques randomiss de faible qualit
mthodologique ont tendance surestimer leffet du traitement parodontal,
tandis que les essais cliniques de grande qualit mthodologique ne montrent pas
deffet bnfique du traitement parodontal sur lissue de la grossesse. Il est
possible que le traitement parodontal ne rduise pas le risque daccouchement
prmatur, mme si la parodontite en augmente le risque. Ceci a dj t
montr pour la vaginose bactrienne. La vaginose est une tiologie connue
daccouchement prmatur, mais son traitement par antibiothrapie dans des
essais cliniques na pas montr de diminution du risque de prmaturit (123). La
parodontite et laccouchement prmatur peuvent partager des facteurs
communs, par exemple une prdisposition lhyperinflammation, et la
parodontite peut jouer un rle intermdiaire entre dautres facteurs de risque
(par exemple la vaginose subclinique) et laccouchement prmatur. Enfin, le
traitement parodontal semble peu efficace pendant la grossesse : dans lessai
clinique dOffenbacher et al. (120), 41% des femmes du groupe trait ont montr
des signes de progression de la maladie parodontale aprs le traitement. La
proportion de sites prsentant un saignement au sondage, signe dactivit de la
maladie parodontale, est leve dans les deux groupes. Ceci suggre que la
rduction de linflammation parodontale par surfaage parodontal ne semble pas
optimale pendant la grossesse, en raison des modifications hormonales au niveau
du parodonte.
80
Il est ncessaire de poursuivre les tudes afin de mieux comprendre les
mcanismes physiopathologiques unissant la parodontite et les diffrentes
pathologies menant laccouchement prmatur, afin de proposer des prises en
charge adaptes. Actuellement, il semble que le traitement parodontal pr-
conceptionnel soit la meilleure alternative thrapeutique thorique (122), mais
peu applicable en pratique.
81
2.3. Atteinte carieuse et accouchement prmatur
2.3.1. Introduction
Nous avons vu que la parodontite, par son caractre inflammatoire et infectieux
chronique est une maladie dont le pouvoir pathogne distance est aujourd'hui
largement tudi. La translocation bactrienne de bactries anarobies Gram
ngatif a t dcrite comme un des mcanismes potentiellement impliqus dans
le potentiel pathogne distance de la parodontite. Pendant la grossesse, le
passage dans la circulation systmique de bactries orales serait favoris par
l'inflammation gingivale, conscutive aux bouleversements hormonaux de la
grossesse.
Face ces constatations, la question de la translocation de bactries non
parodontopathognes et de leur effet sur le droulement de la grossesse se pose
aussi. Le pouvoir pathogne distance de bactries orales non
parodontopathognes a t montr plusieurs reprises dans la littrature. En
particulier, les bactries du groupe des Streptococcus viridans (dont
Streptococcus intermedius, Streptococcus mitis, Streptococcus mutans),
supposes dorigine buccale, pourraient jouer un rle actif dans certaines formes
d'endocardite infectieuse (124)(125)(126). Des recherches rcentes ont montr
une association entre l'accouchement prmatur et la prsence de certaines
bactries non parodontopathognes (9)(10). Ces bactries cariognes sont
normalement en comptition cologique avec dautres bactries commensales de
la plaque bactrienne et sont peu rencontres dans les biofilms impliqus dans la
parodontite. La prsence de carie non traite, considre comme une variable
dajustement dans une tude rcente analysant lassociation entre parodontite et
accouchement prmatur, a t retrouve comme significativement associe
laccouchement prmatur (127). tant donn la frquence de la carie chez la
82
femme enceinte (cf. chapitre 1), il nous a paru justifi d'analyser l'association
entre une consquence locale de la prsence de bactries cariognes (la carie) et
une complication obsttricale (l'accouchement prmatur). notre
connaissance, lanalyse de lassociation pidmiologique entre la carie et
laccouchement prmatur na jamais t ralise.
partir du relev complet de l'tat carieux des femmes incluses dans l'tude
EPIPAP, notre objectif tait danalyser l'association entre la prsence d'une
atteinte carieuse et l'accouchement prmatur. Une analyse portant sur le sous-
groupe des femmes ayant accouch prmaturment pour cause possible
dinfection a aussi t ralise.
2.3.2.1. chantillon de population
Lchantillon est constitu des femmes incluses dans ltude cas-tmoins
EPIPAP. Les cas sont les femmes ayant donn naissance un enfant singleton
n vivant entre 22 et 36 SA + 6 jours (accouchement prmatur). Les tmoins
sont des femmes choisies alatoirement parmi celles ayant donn naissance un
enfant singleton n vivant terme (! 37 SA), le mme jour ou le jour suivant le
cas, dans la mme maternit avec les mmes critres de non-inclusion (femme
ge de moins de 18 ans, incomprhension du franais, infection au VIH, diabte
non quilibr, toute maladie ncessitant une antibioprophylaxie pour un bilan de
sondage parodontal, moins de six dents, femme ayant donn naissance un
enfant avec de graves malformations). Lge gestationnel a t estim par
lquipe obsttricale partir de la date des dernires rgles et de lvaluation
chographique prcoce. Le taux global dinclusion de femmes ayant donn
naissance un enfant singleton n vivant et prmatur dans les six maternits
83
est de 53% durant la priode de suivi. Durant la dernire anne de recrutement,
les raisons de non-inclusion ont t releves : 720 femmes ont accouch
prmaturment dun enfant singleton vivant, et 320 nont pas t incluses : 25
(7,4%) ne parlaient pas franais, 40 (11,8%) pour des raisons mdicales, 45
(13,2%) ont refus de participer, 114 (33,5%) avaient quitt la maternit et 116
(34,1%) nont pas t examines du fait de lindisponibilit des investigateurs
(Figure 20).
Au total, 1094 tmoins et 1108 cas sont inclus dans ltude EPIPAP (35)(Figure
20). Parmi les 1108 cas, une femme dont laccouchement a t mdicalement
induit pour pr-clampsie na pas consenti lexamen dentaire aprs le bilan
parodontal. Ainsi lchantillon de la prsente analyse est constitu de 1094
tmoins et de 1107 cas. Les cas ont initialement t classs par ordre
hirarchique selon quatre causes principales de prmaturit (les causes
daccouchement prmatur sont connues pour 1096 cas)(128):
- Prmaturit induite pour pr clampsie (197 cas, 18,0%) : dfinie comme
un accouchement prmatur induit (dcision dinduction du travail ou de
csarienne avant travail) pour raison de pr-clampsie, cest--dire une pression
artrielle systolique ! 140 mm Hg ou diastolique ! 90 mm Hg avec protinurie
(0,3 g/24h).
- Prmaturit induite pour retard de croissance intra-utrin (RCIU) (101
cas, 9,2%) : dfinie comme un accouchement prmatur indiqu pour RCIU
suspect pendant la grossesse.
- Prmaturit spontane ou prmaturit induite pour rupture prmature des
membranes (RPM) (620 cas, 56,6%) : dfinie comme un accouchement
prmatur aprs un travail prmatur spontan (80,6% des femmes de ce
groupe) ou un accouchement prmatur indiqu pour RPM (12,5%),
84
chorioamniotite (6,3%) ou fivre (0,6%). Ce type de prmaturit est considr
comme potentiellement associ une infection intra-utrine (129).
- Prmaturit pour autres causes (178 cas, 16,2%) : dfinie comme un
accouchement prmatur pour toute autre cause incluant lhmorragie
maternelle, linfection maternelle ou la souffrance ftale.
Pour la suite de cette analyse, le groupe des cas totaux est appel groupe
AP . Le sous-groupe prmaturit spontane ou prmaturit pour RPM , ce
groupe sera appel groupe AP spontan / RPM .
La mthode utilise pour relever les faces caries, les dents caries, la plaque et
le tartre a t expose dans la partie 1.2.2.2. Pour rappel, nous dfinissons une
dent carie comme une dent prsentant au moins une de ses faces carie (lsion
cavitaire ou perte importante de tissus dentaires). Nous considrons quune
femme est atteinte de carie si elle prsente au moins une dent carie.
De plus, les faces et les dents absentes ou obtures sont releves lors de
lexamen.
- Une face est note comme obture si elle prsente une obturation, sans lsion
carieuse associe. Une dent obture est une dent prsentant au moins une face
obture et aucune face avec une lsion carieuse.
- Les faces et les dents manquantes sont aussi releves, sans connatre la raison
de leur absence.
- Une face ne prsentant aucune lsion carieuse et aucune obturation est
considre comme saine. Une dent avec toutes ses faces saines est considre
comme saine. Les dents de sagesse ne sont pas examines.
La somme des dents caries, absentes, obtures (CAOD) et la somme des faces
caries, absentes, obtures (CAOF) sont calcules pour chaque sujet selon les
recommandations de lOMS (36).
85
Figure 20: Diagramme de flux de ltude EPIPAP (35)
Lvaluation parodontale par les examinateurs a t standardise avant et
pendant ltude. Lexamen parodontal est ralis avec une sonde parodontale
(PCPUNC-15 Hu-Friedy, Chicago, Illinois, USA), sur 6 sites par dent, sur les
86
14 dents les plus frquemment touches par la parodontite (11, 12, 16, 17, 24 ou
25, 26, 27, 31, 32, 36, 37, 44 ou 45, 46, 47), permettant le diagnostic de
parodontite avec le moins de sous estimation possible pour un examen partiel
(130)(131). La profondeur de poche parodontale (PD), la perte dattache
parodontale (CAL), et le saignement au sondage (BOP) sont relevs (131)(132).
Ltat parodontal est dfini en trois classes permettant de qualifier la
parodontite en deux niveaux dtendue : absence de parodontite, parodontite
localise lorsque CAL & 3mm et PD & 4mm sur un mme site, sur 2 ou 3
dents et parodontite gnralise sur un mme site, sur 4 dents ou plus (133).
Au moment de lexamen bucco-dentaire, tous les examinateurs sont laveugle
des causes de prmaturit, ainsi que des donnes mdicales et socio-
dmographiques. Les caractristiques mdicales et socio-dmographiques
recueillies ont t dcrites dans le chapitre 1.2.2.2.
Les variables quantitatives dentaires sont prsentes sous la forme de moyennes
accompagnes de leur cart-type. Le groupe AP et le sous-groupe AP spontan /
RPM sont compars au groupe tmoin. La comparaison est ralise au moyen de
modles linaires gnraliss (F-test) ajusts sur les examinateurs.
Les variables qualitatives dentaires sont prsentes en effectif par classe et
pourcentages relatifs. Les comparaisons des caractristiques dentaires entre les
cas et les tmoins sont ralises par rgression logistique (test du 2 de Wald),
avec ajustement sur les examinateurs.
Les caractristiques socio-dmographiques et mdicales (variables qualitatives)
des femmes du groupe tmoin sont compares celles du groupe AP et du
groupe AP spontan / RPM, par un test du 2.
87
Lassociation entre accouchement prmatur (groupe AP et groupe AP spontan
/ RPM) et atteinte carieuse est analyse au moyen de modles de rgressions
logistiques. Les analyses sont ajustes sur des variables slectionnes partir de
donnes de la littrature : facteurs de risque reconnus de laccouchement
prmatur (ge, parit, tabagisme et IMC avant grossesse)(72)(134),
caractristiques socio-dmographiques (nationalit, statut marital, niveau
dducation et emploi pendant la grossesse)(72) et parodontite. La prise en
compte de la parodontite en tant que variable dajustement est justifie par
lanalyse de la littrature. De plus, la parodontite (objectif principal de ltude
EPIPAP). La variabilit inter-examinateur est prise en compte par ajustement
de toutes les analyses sur le facteur examinateur. Les rsultats sont prsents
sous la forme dORs ajusts accompagns de leur intervalle de confiance 95%.
Le niveau de significativit de lensemble des tests est fix 5%. Un calcul post-
hoc rvle que cette analyse permet de dtecter une diffrence de 5% de
frquence datteinte carieuse entre le groupe tmoin et le groupe AP, avec une
puissance de 65% et avec un risque de 5%. Les analyses sont ralises avec le
logiciel SAS version 9 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).
2.3.3. Rsultats
Lindice CAOF moyen est significativement suprieur chez les femmes du
groupe AP par rapport aux femmes tmoins (p=0,02)(Tableau 11). Lindice
CAOD moyen vaut 8,23 4,80 chez les femmes du groupe tmoin, contre 8,55
4,97 chez les femmes du groupe AP (p=0,08) et 8,44 4,77 chez les femmes
du groupe AP spontan / RPM (p=0,27). Parmi les femmes atteintes de carie,
le nombre moyen de dents caries vaut 3,16 2,82 pour les femmes du groupe
tmoin, contre 3,01 2,50 pour les femmes du groupe AP (p=0,99) et 3,01
2,48 pour les femmes du groupe AP spontan / RPM (p=0,82).
88
Tableau 11 : Distribution du nombre de Faces et des Dents Caries / Absentes / Obtures dans
le groupe tmoin, le groupe AP et le groupe AP spontan/RPM.
Groupe tmoin Groupe AP Groupe AP spontan/RPM
Indices n=1094 n=1107 n=620
Moyenne ETa Moyenne ETa pb Moyenne ETa pc
Faces Caries (CF) 2,80 5,77 2,96 5,04 0,36 2,92 4,84 0,50
Faces Caries ou obtures (COF) 15,84 14,11 16,65 14,31 0,21 16,28 13,73 0,56
Faces Caries, Absentes ou Obtures 21,18 17,20 23,06 18,45 0,02 22,40 17,50 0,16
(CAOF)
Dents Caries (CD) 1,63 2,57 1,71 2,41 0,23 1,68 2,38 0,35
Dents Caries ou obtures (COD) 7,14 4,38 7,25 4,46 0,46 7,20 4,32 0,66
Dents Caries, Absentes ou Obtures 8,23 4,80 8,55 4,97 0,08 8,44 4,77 0,27
(CAOD)
a: cart-Type,
b: Obtenu partir d'un modle linaire gnralis (Test F): comparaison du groupe des cas AP et du groupe des
tmoins, avec ajustement sur les examinateurs,
c: Obtenu partir d'un modle linaire gnralis (Test F): comparaison du groupe des cas AP spontans / RPM et du
groupe des tmoins, avec ajustement sur les examinateurs.
La frquence de femmes atteintes de carie est significativement suprieure dans
le groupe AP par rapport au groupe tmoin (55,6% vs 51,6%, p=0,03), ainsi que
dans le groupe AP spontan / RPM par rapport au groupe tmoin (56,0% vs
51,6%, p=0,03) (Tableau 12). Lassociation entre la prmaturit (groupe AP) et
la prsence de tartre est la limite de la significativit (p=0,05). Nous navons
pas mis en vidence dassociation entre toutes les autres caractristiques
dentaires et la prmaturit (groupe AP ou groupe AP spontan / RPM)
(Tableau 12).
89
Tableau 12 : Caractristiques dentaires parmi le groupe tmoin, le groupe AP et le groupe AP

spontan/RPM.
Groupe tmoin Groupe AP Groupe AP spontan/RPM

n=1094 n=1107 n=620
n % n % pa n % pb
Atteinte carieuse c
0,03 0,03
Non 529 48,4 492 44,4 273 44,0
Oui 565 51,6 615 55,6 347 56,0
Prsence de plaqued 0,59 0,90

Non 354 32,4 351 31,7 207 33,4
Oui 740 67,6 756 68,3 413 66,6
Prsence de tartree 0,05 0,24

Non 843 77,1 808 73,0 461 74,3
Oui 251 22,9 299 27,0 159 25,7
Parodontite 0,14 0,68

Non 858 78,4 830 75,0 478 77,1
Localise 118 10,8 129 11,6 75 12,1
Gnralise 118 10,8 148 13,4 67 10,8
Dernire visite chez le dentiste 0,86 0,89

< 1 an avant la grossesse 813 74,4 817 74,3 456 74,5
! 1 an avant la grossesse 279 25,6 282 25,7 156 25,5
a: Obtenu partir dun modle de rgression logistique (Test du 2 de Wald), comparaison du groupe AP et du groupe
tmoin, avec ajustement sur les examinateurs,
b: Obtenu partir dun modle de rgression logistique (Test du 2 de Wald), comparaison du groupe AP
spontan/RPM et du groupe tmoin, avec ajustement sur les examinateurs,
c: Au moins une dent carie,
d: Au moins un site avec de la plaque visible,
e: Au moins un site avec du tartre recouvrant plus dun tiers du site expos.
Le tableau 13 montre les caractristiques maternelles en fonction du groupe
(tmoin, AP ou AP spontan / RPM). Dans le groupe AP et le groupe AP
spontan / RPM, la frquence de femmes fumant pendant la grossesse, de
nationalit trangre, vivant seules, de faible niveau dducation ou sans emploi
pendant la grossesse est suprieure que dans le groupe tmoin.
90
Tableau 13 : Caractristiques des femmes dans le groupe tmoin, le groupe AP et le groupe AP

spontan/RPM.
Groupe tmoins Groupe AP Groupe AP spontan/RPM

n=1094 n=1107 n=620
n % n % pa n % pb
Age 1094 1107 0,14 620 0.16

18-24 148 13,5 173 15,6 107 17,3
25-29 331 30,3 307 27,7 169 27,3
30-34 375 34,3 354 32,0 205 33,0
! 35 240 21,9 273 24,7 139 22,4
Parit 1093 1106 0,17 619 0,11

Primipare 569 52,1 608 55,0 272 56,1
Multipare 524 47,1 498 45,0 347 43,9
Consommation de tabac 1091 1105 <0,01 619 0,05

Non fumeuse 843 77,3 796 72,0 454 73,3
Arrt pour la grossesse 141 12,9 152 13,8 81 13,1
Fumeuse pendant la grossesse 107 9,8 157 14,2 84 13,6
IMC avant grossessec 1082 1078 <0,01 606 0,12

< 18,5 92 8,5 116 10,8 71 11,7
18,5-24,9 761 70,3 679 63,0 406 67,0
25,0-29,9 151 14,0 176 16,3 78 12,9
! 30 78 7,2 107 9,9 51 8,4
Nationalit 1091 1105 <0,01 619 <0,01

Franaise 892 81,8 842 76,2 468 75,6
trangre 199 18,2 263 23,8 151 24,4
Statut marital 1094 1106 <0,01 619 <0,01

Marie 627 57,3 564 51,0 317 51,2
Non marie en couple 395 36,1 421 38,1 238 38,5
Seule 72 6,6 121 10,9 64 10,3
Niveau dducation 1093 1103 <0,01 618 <0,01

Suprieur 669 61,2 551 50,0 307 49,7
Lyce 192 17,6 245 22,2 141 22,8
Primaire/Collge 232 21,2 307 27,8 170 27,5
Emploi pendant la grossesse 1092 1103 0,03 617 0,03

Oui 764 70,0 722 65,5 401 65,0
Non 328 30,0 381 34,5 216 35,0
a: Test du 2, comparaison du groupe AP et du groupe tmoin,

b: Test du 2, comparaison du groupe AP spontans/RPM et du groupe tmoin,
c: Indice de Masse Corporelle (kg/m2) avant la grossesse.
Lassociation brute entre laccouchement prmatur (groupe AP et groupe AP
spontan / RPM) et latteinte carieuse est significative (OR = 1,21 [1,01-1,45],
et OR = 1,25 [1,01-1,55], respectivement, aprs ajustement sur le facteur
examinateur). Aprs ajustement sur lensemble des facteurs de confusion,
91
lassociation nest plus significative (ORa = 1,10 [0,91-1,32], et ORa = 1,14
[0,91-1,42], respectivement (Tableau 14). Le tableau 14 montre les ORa de
lensemble des facteurs introduits dans le modle de rgression logistique, ce qui
permet la comparaison de la force de lassociation entre les diffrentes variables
du modle.
2.3.4. Discussion
Lassociation brute entre atteinte carieuse et accouchement prmatur est
significative. Toutefois, la prise en compte des facteurs de confusions potentiels
de prmaturit, des caractristiques socio-dmographiques et de la parodontite
conduit une association non significative. La force de lassociation entre
latteinte carieuse laccouchement prmatur est comparable la force de
lassociation entre parodontite gnralise et accouchement prmatur dans
ltude EPIPAP.
Une premire limite de cette tude est que les examinateurs, bien qu laveugle
des causes daccouchement prmatur lors des examens bucco-dentaires,
ntaient pas forcment en aveugle du statut cas-tmoins de la femme. Le
protocole de ltude EPIPAP prvoyait linsu des examinateurs vis--vis du
statut cas-tmoin de la femme, et aucune information ne leur tait donne avant
de procder lexamen. Toutefois, en entrant dans la chambre de la maternit,
si le nouveau-n ntait pas prsent ou est sous couveuse, lexaminateur pouvait
deviner quil sagissait dun nouveau-n prmatur.
92
Tableau 14 : Facteurs de risque daccouchement prmatur (AP et AP spontan/RPM)a
Groupe AP Groupe AP spontan/RPM

ORab IC 95% c
ORab IC 95% c
Atteinte carieuse d
Oui 1,10 0,91-1,32 1,14 0,91-1,42

Non 1,00 1,00
Age
18-24 1,00 1,00
25-29 1,02 0,76-1,38 0,92 0,66-1,30
30-34 1,15 0,85-1,56 1,11 0,78-1,58
! 35 1,32 0,95-1,82 1,14 0,78-1,67
Parit
Primipare 1,24 1,03-1,51 1,28 1,02-1,60
Multipare 1,00 1,00
Consommation de tabac
Non fumeuse 1,00 1,00
Arrt pour la grossesse 1,15 0,88-1,49 1,05 0,77-1,44
Fumeuse pendant la grossesse 1,41 1,06-1-88 1,33 0,95-1,86
IMC avant grossessed

< 18,5 1,36 1,00-1,84 1,40 0,99-1,97
18,5-24,9 1,00 1,00
25,0-29,9 1,20 0,93-1,54 0,88 0,64-1,19
! 30 1,42 1,03-1,96 1,11 0,76-1,64
Parodontite
Non 1,00 1,00
Localise 1,09 0,82-1,45 1,12 0,81-1,55
Gnralise 1,12 0,84-1,47 0,82 0,59-1,17
Nationalit
Franaise 1,00 1,00
trangre 1,23 0,96-1,57 1,31 0,98-1,73
Statut marital
Marie 1,00 1,00
Non marie en couple 1,11 0,92-1,35 1,11 0,88-1,39
Seule 1,54 1,10-2,18 1,32 0,88-1,97
Niveau dducation
Primaire/Collge 1,38 1,09-1,76 1,40 1,06-1,87
Lyce 1,46 1,15-1,85 1,54 1,17-2,04
Suprieur 1,00 1,00

Oui 1,00 1,00
Non 0,98 0,79-1,21 1,00 0,78-1,28
a: Modle de rgression logistique ajust sur lensemble des variables incluses ainsi que sur les examinateurs.
b: Odds Ratio ajust
c: Intervalle de confiance 95% de lOdds ratio ajust
d : Au moins une dent carie
e: Indice de Masse Corporelle (kg/m2) avant la grossesse.
93
Par contre, les examinateurs recueillaient les donnes relatives lge
gestationnel et aux causes daccouchement prmatur dans le dossier mdical,
mais seulement aprs lexamen et lentretien avec la femme.
Une seconde limite de cette analyse est quil sagit dune analyse secondaire
dune tude initialement conue pour valuer lassociation entre laccouchement
prmatur et la parodontite, mme si lapproche par une tude cas-tmoins
demeure pertinente pour rpondre la question secondaire. Tout dabord, les
onze examinateurs ont reu une information standardise pour le recueil des
donnes relatives aux caries et aux obturations. Cette information standardise,
conforme aux recommandations de lOMS, permet damliorer la reproductibilit
intra et inter-examinateurs. Toutefois, la mesure de la concordance diagnostique
na pas t ralise, rendant impossible le calcul dun coefficient kappa. Il a t
choisi de prendre en compte lventuelle variabilit inter-examinateur en
ajustant sur le facteur examinateur dans les modles statistiques. Cependant,
dans la mesure o chaque examinateur a ralis des examens chez les cas et les
tmoins dune mme maternit, une variabilit intra et inter-examinateur
rsulterait en une erreur de mesure non diffrentielle, conduisant une sous-
estimation de lassociation tudie (135). De plus, le calcul de la taille de
lchantillon a t calcul en fonction de lobjectif principal de ltude EPIPAP.
Ceci entrane un manque de puissance potentiel pour cette analyse (la puissance
calcule a posteriori vaut 65%).
Lajout des caractristiques socio-dmographiques dans lanalyse multivarie
entrane une diminution de la force de lassociation entre laccouchement
prmatur et latteinte carieuse. La prise en compte des caractristiques socio-
dmographiques en tant que facteurs de confusion indpendants est sujette
discussion. En effet, il est possible de considrer la carie comme un facteur
94
intermdiaire entre des facteurs de risque distaux de laccouchement prmatur
(faible niveau socio-conomique, faible accs aux soins, etc.) et laccouchement
prmatur proprement dit. Pour cette raison, le modle final propos est peut-
tre sur-ajust, ce qui peut expliquer la perte de la significativit.
Pour toutes ces raisons, il est possible que lassociation entre accouchement
prmatur et atteinte carieuse soit sous-estime dans cette analyse.
Enfin, un facteur de risque majeur de laccouchement prmatur, lantcdent
daccouchement prmatur (72), na pas t pris en compte dans lanalyse
multivari. La raison est que lajustement sur un antcdent obsttrical qui
pourrait rsulter de lexposition considre (la carie) est problmatique dans une
approche tiologique (136).
Les tudes pidmiologiques analysant lassociation entre laccouchement
prmatur et la carie sont rares. notre connaissance, les rsultats disponibles
sur cette thmatique sont publis dans des articles valuant lassociation entre
accouchement prmatur et parodontite, sans analyse spcifiquement consacre
lassociation entre accouchement prmatur et carie (127)(137)(33). Les
rsultats bruts de ce travail sont en accord avec deux prcdentes tudes
montrant un lien entre laccouchement prmatur et la carie (127)(138). Ltude
de Agueda et al. (127) est une tude longitudinale de 1296 femmes enceintes
suivies jusqu laccouchement, ayant un examen bucco-dentaire ralis la
vingtime semaine de grossesse. Laccouchement prmatur est dfini comme un
accouchement survenant avant 37 SA, et a concern 85 femmes (6,6%). Dans
cette tude, la prsence de carie non traite est significativement associe
laccouchement prmatur, indpendamment de lge, du lieu de rsidence
(urbain, rural ou semi rural), de la prsence de maladies systmiques, des
complications obsttricales, de lantcdent daccouchement prmatur, du
95
dbut du suivi prnatal, du type daccouchement et de la parodontite (ORa =
1,83 ; IC 95% [1,04-3,21]). Ltude transversale de Heimonen et al. (138)
compare ltat bucco-dentaire de 77 femmes ayant accouch prmaturment
celui de 251 femmes ayant accouch terme. 93,5% des femmes du groupe
ayant accouch prmaturment prsentent au moins une carie non traite,
contre 85,3% des femmes ayant accouch terme. Cette diffrence est la
limite de la significativit (test du 2, p=0,06).
Dans dautres tudes, lassociation entre la survenue dun accouchement
prmatur et la carie est teste en utilisant lindice CAOD/F (mesure
quantitative du nombre de dents/faces caries, absentes et
obtures)(9)(137)(139)(33). Lassociation entre la valeur de lindice CAOD/F et
la survenue dun accouchement prmatur nest pas significative dans ces tudes
(9)(137)(138)(139)(33). La nature cumulative de lindice CAOF nest
probablement pas adapte la dure limite dune grossesse, dans le cadre une
approche tiologique de laccouchement prmatur. Dans notre analyse, la
valeur moyenne de lindice CAOF est significativement suprieure chez les
femmes ayant accouch prmaturment que chez les tmoins. Or, la proportion
brute de femmes prsentant au moins une dent manquante dans ltude
EPIPAP est significativement plus importante dans le groupe ayant accouch
prmaturment que dans le groupe tmoin (p=0,05)(35). Ceci peut sexpliquer
par la diffrence significative des caractristiques socio-dmographiques entre les
deux groupes, le nombre de dents manquantes tant connu comme un indicateur
de niveau socio-conomique faible (140)(141). Cette diffrence se retrouve dans
lindice CAOF, puisque la valeur maximale de la composante A de lindice
CAOF est attribue aux dents manquantes (cest--dire 4 pour les incisives et
les canines, et 5 pour les prmolaires et molaires). Limportance relative de la
composante A de lindice CAOF peut expliquer la diffrence de valeur moyenne
de CAOF observe entre les deux groupes (142).
96
Bien quil existe peu dinformation dans la littrature suggrant un lien
physiopathologique entre les bactries responsables de la carie et laccouchement
prmatur, des hypothses peuvent tre avances. Deux tudes rcentes ont
tudi les liens entre certaines bactries orales non parodontopathognes et
lissue de la grossesse (9)(10). La carie est le rsultat dune activit mtabolique
bactrienne sigeant au sein de biofilms dentaires (143). Diffrentes espces de
streptocoques oraux (notamment Streptococcus mutans, S. sanguinis, S. oralis,
S. mitis et S. sobrinus) jouent un rle important dans le dveloppement de la
carie (143). Ces streptocoques appartiennent au groupe des Streptococcus
viridans, un groupe de bactries commensales, -hmolytiques, gnralement
considres comme de faible pathognicit (144). En particulier, ils doivent tre
diffrencis des streptocoques -hmolytiques, (et parmi eux, les streptocoques
du groupe B, qui peuvent tre lorigine de graves infections nonatales
pouvant entraner la mort du nouveau-n (145).
La dissmination systmique de Streptococcus viridans partir de la plaque
bactrienne pourrait tre facilite par la gingivite gravidique. Les bactries du
groupe viridans peuvent tre impliques dans la physiopathologie de
lendocardite, particulirement chez les sujets risque oslrien (146).
Rabe et al. ont suggr que les dpts histologiques de fibrine sous-choriale et
privilleuse sont comparables aux dpts de fibrine sur les valves cardiaques
(147). Ces dpts constitueraient des zones propices linfection bactrienne,
particulirement partir de bactries produisant du glycocalyx, ce qui est le cas
des bactries du groupe Streptococcus viridans (148). Or linfection placentaire
est une cause connue daccouchement prmatur (72). Dans une tude
impliquant 48 femmes ayant accouch par csarienne, diffrentes espces
appartenant au genre Streptococcus ont t retrouves dans le liquide
amniotique de 20 femmes, et dans la plaque bactrienne de toute les femmes
97
incluses (149). Il a ainsi t voqu la possibilit que les streptocoques trouvs
dans le liquide amniotique auraient une origine orale. Dans un rapport de cas,
Streptococcus mutans a t identifi dans le liquide intra-amniotique, et
radiqu avec succs grce un traitement antibiotique chez une femme la
25me SA, avec menace daccouchement prmatur et col rtrci (150). Enfin,
une rcente tude a mis en vidence pour la premire fois que les bactries
prsentes dans le liquide amniotique peuvent former un biofilm amniotique
(151). Streptoccocus mutans a t retrouv dans ce biofilm, avec Mycoplasma
hominis et Aspergillus flavus. Cette dcouverte ouvre des perspectives
thrapeutiques et de recherche intressantes. En effet, les bactries organises en
biofilm sont plus rsistantes aux agents antibiotiques et aux mcanismes de
dfense de lhte (152). De plus, dans la mesure o elles sont plus difficiles
isoler et cultiver, il est probable que ce type dinfection soit sous-estim (151).
Toutefois, la prvalence des biofilms bactriens dans les cas dinfection intra-
amniotique reste inconnue.
Outre la voie hmatogne, une autre voie par laquelle des bactries orales
pourraient entraner des infections intra-utrines est la voie ascendante (Figure
21). La prsence de streptocoques du groupe viridans dans la flore vaginale est
associe un risque augment dinfection intra-amniotique (153). Toutefois,
lorigine de la prsence de ces bactries dans la flore vaginale nest pas tablie.
Plusieurs hypothses peuvent tre formules, notamment lauto-contamination
et/ou la prdisposition de lhte linfection par ces bactries dans les deux
localisations. Enfin, la transmission de streptocoques du groupe viridans par
contact oro-gnital partir de la bouche du partenaire a t montre dans un
rapport de cas, avec comme consquence une infection intra-amniotique (154).
98
Figure 21 : Voie ascendante de linfection intra-utrine (155)
I : Prolifration vaginale ou endocervicale de bactries facultatives en prsence de bactries

pathognes (par exemple Neisseria gonorrhoeae ou Streptococcus agalactiae).
II : Les bactries gagnent la cavit utrine au niveau de la caduque.
III : Une inflammation localise entrane une dciduite puis une chorionite. Linfection peut
envahir les vaisseaux (choriovasculite) ou franchir les membranes vers la cavit amniotique.
IV : Le ftus peut tre contamin, par voie sanguine en cas de choriovasculite ou par voie
digestive en cas de dglutition de liquide amniotique.
Les flores buccales et vaginales prsentent la fois des similitudes et des
diffrences notables. Dasanayake et al. (10), en 2005, a suggr que des bactries
orales non parodontopathognes pourraient avoir un impact (positif ou ngatif)
sur le terme de la grossesse. Dans cette tude, la concentration salivaire de
Actinomyces naeslundii est ngativement associe lge gestationnel et au
poids de naissance, tandis que la concentration salivaire de Lactobacillus casei
est positivement associe au poids de naissance. Les lactobacilles font partie de
la flore vaginale normale, et contribuent au maintien dun pH vaginal infrieur
4,5, ce qui prvient la prolifration de bactries pathognes. Les lactobacilles
sont capables de survivre tout au long du tube digestif et peuvent coloniser la
flore vaginale partir de la flore rectale (156). Il apparat donc ncessaire de
99
conduire de nouvelles recherches afin de mieux dterminer les relations
complexes unissant la flore buccale et la flore vaginale.
Cette analyse ne dmontre pas une association significative entre la carie et
laccouchement prmatur. Toutefois, le possible manque de puissance dans
lanalyse, ainsi que certaines hypothses physiopathologiques, suggrent que les
prochaines tudes valuant le lien entre la sant bucco-dentaire et
laccouchement prmatur ne devraient pas uniquement considrer la maladie
parodontale, mais aussi la carie et ses micro-organismes.
En conclusion de ce chapitre, il semble quil existe une association
pidmiologique entre la parodontite et laccouchement prmatur, et plus
particulirement entre la parodontite et laccouchement prmatur pour cause
de pr-clampsie.
Si lon tient compte des diffrents facteurs de confusion possibles, les donnes de
ltude EPIPAP ne permettent pas de mettre en vidence un lien significatif
entre la prsence de carie et laccouchement prmatur. Nanmoins, des tudes
futures sont ncessaires pour valuer limpact potentiel des bactries orales non
parodontopathognes sur lissue de la grossesse.
100
Chapitre 3 Recours aux soins bucco-dentaires pendant la grossesse
Chapitre 3 - Recours aux soins bucco-dentaires
pendant la grossesse
Lapparition ou laggravation de certaines affections bucco-dentaires pendant la
grossesse dune part (chapitre 1), et limpact potentiel de ces affections sur
lissue de la grossesse dautre part (chapitre 2), sont lorigine de certaines
dispositions de sant publique facilitant les soins et la prvention bucco-dentaire
chez la femme enceinte. En France, les soins mdicaux, y compris les soins
dentaires, sont pris en charge 100% du tarif de la Scurit Sociale partir du
premier jour du sixime mois de grossesse, jusquau 12me jour aprs
laccouchement. Avec un meilleur remboursement des soins en fin de grossesse,
cette mesure a pour but de diminuer les risques de complications. Sur le plan de
la prvention, les principales campagnes bucco-dentaires en France s'inscrivent
dans le prolongement de la loi relative la politique de sant publique du 9 aot
2004 qui a fix l'objectif de rduire de 30% en 5 ans le risque carieux des enfants
de 6 et 12 ans (objectif n 91). Le plan ministriel prvoit des mesures de
prvention tout au long de la vie (tous les 3 ans de 6 18 ans, ainsi que pour les
personnes ges et les personnes hospitalises), avec en particulier une action
auprs des femmes enceintes et des trs jeunes enfants de 6 mois. Actuellement,
la femme enceinte nest pas informe de manire systmatique de lintrt dune
consultation chez le dentiste durant le deuxime trimestre de grossesse.
Lorsquelle est dlivre, cette information provient surtout de lenvoi de
plaquettes dinformation par certaines caisses dassurance maladie.
Afin dtudier le recours aux soins bucco-dentaires pendant la grossesse, il
convient dans un premier temps de comparer la frquence du recours aux soins
bucco-dentaires de femmes enceintes celle du recours aux soins bucco-dentaires
de femmes non enceintes. Cette analyse permettra dtudier linfluence de la
101
grossesse sur le recours aux soins bucco-dentaires. Dans un second temps, il
savre important danalyser les facteurs lis au recours aux soins bucco-
dentaires pendant la grossesse, afin doptimiser les moyens mis en place pour
informer les femmes enceintes, et dadapter la nature de linformation dlivrer.
3.1. Influence de la grossesse sur le recours aux soins bucco-
dentaires
3.1.1. Introduction
Le remboursement 100% du tarif de la Scurit Sociale des soins dentaires
pendant la grossesse et les actions de prvention menes par les diffrents
acteurs de Sant Publique en France sont des mesures permettant dinciter les
femmes enceintes la consultation et aux soins bucco-dentaires.
loppos, le suivi mdical de la grossesse, constitu en France dau moins sept
consultations rembourses 100% (Aricle L.154 du Code de la sant publique),
peut rendre la femme enceinte moins disponible pour une consultation et/ou des
soins bucco-dentaires. De plus, la peur de consquences nfastes des soins bucco-
dentaires pour la sant du foetus (157)(158) peut tre un frein la consultation
bucco-dentaire pendant la grossesse.
Linfluence de la grossesse sur le recours aux soins bucco-dentaires se mesure par
rapport au recours aux soins bucco-dentaires en dehors de la grossesse. La
comparaison peut porter soit sur les mmes femmes avant et/ou aprs leur
grossesse, soit sur un groupe de femmes non enceintes. Dans le premier cas,
lanalyse de linfluence de la grossesse est limite aux femmes ayant vcu une
grossesse, tandis que dans le second, lanalyse de linfluence de la grossesse est
tendue un ensemble plus vaste de femmes en ge de procrer.
102
notre connaissance, une seule tude a analys linfluence de la grossesse sur le
recours aux soins bucco-dentaires (159). Cette tude rtrospective mene sur
3462 femmes enceintes amricaines a considr la priode prcdant la grossesse
des femmes incluses comme la priode de rfrence. La frquence du recours aux
soins a t mesure tous les mois, partir de 24 mois avant laccouchement
jusqu 12 mois aprs laccouchement, par type de soins (Figure 22). Les
rsultats principaux montrent que pendant la grossesse, le recours certains
soins bucco-dentaires dcrot significativement par rapport la priode
prcdente. Daprs cette tude, les soins conservateurs, les soins chirurgicaux et
les examens radiologiques sont moins souvent raliss pendant la grossesse
quavant. Les frquences des consultations de prvention et des soins
prophylactiques sont quivalentes avant et pendant la grossesse. Aprs la
grossesse, les femmes ont davantage recours aux consultations de prvention et
de soins prophylactiques, aux soins restaurateurs et aux examens radiologiques
quavant la grossesse. Cette tude suggre que la grossesse ninduit pas
daugmentation des visites de bilan et de prvention. Au contraire, elle induirait
une diminution du recours certains soins, dont les soins conservateurs,
reports aprs laccouchement (Figure 22).
Il nexiste pas notre connaissance dtude comparant la consommation en
soins bucco-dentaires de femmes enceintes celle de femmes non enceintes.
Lobjectif de notre tude est danalyser linfluence de la grossesse sur la
consommation en soins bucco-dentaires, pendant et aprs la grossesse.
103
Figure 22 Recours mensuel aux soins bucco-dentaires, de 24 mois avant laccouchement 12

mois aprs laccouchement (159).
3.1.2.1. Type dtude et population
Il sagit dune tude dobservation longitudinale rtrospective pilote, ralise
partir de donnes de remboursement de soins bucco-dentaires. Les donnes
proviennent dune population affilie la Mutualit Sociale Agricole (MSA), une
organisation professionnelle gestionnaire du service public de la protection
sociale auprs de lensemble de la profession agricole. Afin dvaluer limpact de
la grossesse sur la consommation de soins bucco-dentaires, deux groupes de
femmes sont constitus : un groupe de femmes enceintes et un groupe de
femmes non enceintes. Ltude consiste tudier lvolution de la consommation
en soins bucco-dentaires pendant les 18 mois qui suivent la dclaration de
104
grossesse. La priode dinclusion est fixe entre le 1er janvier 2005 et le 30 juin
2005. La priode globale de ltude stale donc du 1er janvier 2005 au 31
dcembre 2006.
Pour les femmes enceintes, les critres dinclusion taient: femme affilie aux
caisses MSA des dpartements de Midi-Pyrnes ou dAquitaine (sauf
Dordogne), droits ouverts durant toute la priode du suivi (soit 18 mois aprs la
dclaration de grossesse), et ayant dclar une grossesse entre le 1er janvier et le
30 juin 2005, et accouch au plus tard le 31 dcembre 2005. Un appariement
individuel est effectu entre les deux groupes. Lappariement porte sur les
critres suivants : la rgion et le dpartement de rsidence, le mois et lanne de
naissance, et le statut salarial (salarie ou non salarie). Pour les femmes non
enceintes constituant le groupe tmoin, les critres dinclusion sont les mmes,
mais elles ne doivent pas avoir dclar de grossesse pendant la priode de suivi
des femmes apparies correspondantes. Deux priodes conscutives de suivi sont
distinguer pour chaque femme. Pour les femmes enceintes, la premire priode
est comprise entre la date de dclaration de grossesse et laccouchement, la
seconde entre laccouchement et le 275me jour aprs laccouchement, soit 9 mois
rvolus. Pour chacune des femmes non enceintes, les deux priodes
correspondent jour pour jour celles de la femme enceinte apparie.
La base de donnes est ralise partir dune requte informatique effectue par
les services spcialiss de la MSA. La constitution de la base de donnes
ncessite successivement la slection des femmes ayant les droits ouverts
pendant la priode de suivi auprs des caisses slectionnes, la slection des
femmes enceintes, la slection de toutes les femmes non enceintes apparies
105
potentielles, la slection alatoire des femmes apparies (lorsque plusieurs
femmes non enceintes correspondent une femme enceinte) et le recueil des
donnes relatives la consommation de soins bucco-dentaires.
Le critre de jugement principal est la cotation dau moins un acte de soin ou de
consultation bucco-dentaire ayant fait lobjet dun remboursement pendant la
priode de suivi. Le remboursement dau moins un acte de soin bucco-dentaire
selon la Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels (NGAP) sera considr
comme un recours aux soins bucco-dentaires.
Pour contrler leffet de lhabitation en milieu rural (lappariement ne portant
que sur le dpartement de rsidence), le milieu dhabitat (rural ou urbain) est
pris en compte, partir du code postal de la commune de rsidence. La
nomenclature spatiale du territoire franais par Zonage en Aires Urbaines (ZAU
- Insee) permet de distinguer les aires urbaines des zones rurales. Une aire
urbaine est dfinie par lINSEE comme un ensemble de communes, dun seul
tenant et sans enclave, constitu par un ple urbain (agglomration de
communes offrant 5000 emplois ou plus), et par des communes rurales ou units
urbaines dont au moins 40% de la population rsidente ayant un emploi
travaille dans le ple ou dans des communes attires par celui-ci (160).
La rpartition gographique de lchantillon est prsente par effectifs et
pourcentages relatifs, par rgion et dpartement. Le statut salarial est prsent
par effectifs et pourcentages relatifs. Lge moyen de lchantillon est
accompagn de son cart-type et de son amplitude. La dure moyenne de la
priode comprise entre la date de dclaration de la grossesse et laccouchement
est accompagne de son cart-type et de son amplitude.
106
Linfluence de la grossesse sur le recours aux soins bucco-dentaires est analyse
par comparaison des pourcentages relatifs entre les deux groupes au moyen dun
test exact de Fisher, en situation bilatrale. Afin de tenir compte des strates
dappariement et du milieu dhabitat, un modle de rgression logistique
conditionnelle est employ. Les strates sont constitues de paires dindividus de
mme ge, mme dpartement et mme statut salarial, et chaque paire est
constitue dune femme enceinte et dune femme non enceinte. Le milieu
dhabitat (rural ou urbain) est pris en compte dans le modle comme facteur
dajustement. Les deux priodes (pendant et aprs la grossesse) sont distingues.
Pour la priode postrieure la grossesse, une rgression logistique
conditionnelle est effectue pour chaque mois aprs laccouchement, et les ORs
cumuls sont calculs afin dtudier lvolution du recours aux soins bucco-
dentaires aprs laccouchement. Le seuil de significativit pour lensemble des
tests employs est fix 5%.
La mise en forme de la base de donnes est effectue avec le logiciel Excel
version 11.0. Lanalyse multivarie est ralise avec le logiciel R version 2.2.0 et
le package additionnel survival version 2.24 (fonction clogit pour la rgression
logistique conditionnelle).
3.1.3. Rsultats
Un groupe de 816 femmes ayant dclar une grossesse est individuellement
appari un groupe de 816 femmes nayant pas dclar de grossesse. Leffectif
total est donc de 1632 femmes.
Lge moyen de lchantillon est de 30,4 ans ( 5,26), avec une amplitude de 17
47 ans. La dure moyenne entre la dclaration de la grossesse et
laccouchement varie de 97 227 jours, avec une moyenne de 200,7 jours (
13,3). La majorit des femmes (88,2%) sont salaries. La rpartition
107
gographique des dpartements et rgions de rsidence des femmes ayant dclar
une grossesse pendant la priode de suivi est prsente dans le tableau 15. Les
femmes du groupe tmoin tant individuellement apparies sur le dpartement
de rsidence, la rpartition est identique dans les deux groupes. 63,3% des
femmes ayant dclar une grossesse et 63,1% des femmes du groupe tmoin
rsident en milieu rural. Cette diffrence est non significative (test exact de
Fisher bilatral, p=0,96).
23,6% des femmes ayant dclar une grossesse ont fait lobjet dau moins un
acte de soin ou de consultation bucco-dentaire entre la dclaration de grossesse
et laccouchement, contre 20,8% des femmes du groupe tmoin durant la priode
quivalente. Cette diffrence est non significative (test exact de Fisher bilatral,
p=0,211).
34,2% des femmes ayant dclar une grossesse ont peru au moins un
remboursement de soin bucco-dentaire dans les neufs mois qui suivent
laccouchement, contre 28,2% des femmes du groupe tmoin durant la priode
quivalente. Cette diffrence est significative (test exact de Fisher bilatral,
p=0,01).
108
Tableau 15 : Rpartition des dpartements et rgions de rsidence des femmes incluses
Rgions / dpartements n %
Aquitaine 491 60,2
Gironde (33) 213 26,1

Landes (40) 63 7,7
Lot-et-Garonne (47) 136 16,7
Pyrnes-Atlantiques (64) 79 9,7
Midi-Pyrnes 325 39,8
Arige (09) 4 0,5

Aveyron (12) 61 7,5
Haute-Garonne (31) 55 6,7
Gers (32) 45 5,5
Lot (46) 28 3,4
Hautes-Pyrnes (65) 21 2,6
Tarn (81) 68 8,3
Tarn-et-Garonne (82) 43 5,3
Le tableau 16 montre les ORa obtenus par le modle de rgression logistique
conditionnelle pendant la grossesse. La grossesse ninfluence pas de faon
significative le recours aux soins (ORa=1,18, IC 95% [0,92-1,51]).
Tableau 16 : Influence de la grossesse sur le recours aux soins bucco-dentaires pendant la
grossesse
ORaa IC 95%b pc
Groupe 0,17
Femmes ayant dclar une grossesse 1,18 0,92-1,51
Femmes nayant pas dclar de grossesse 1,00
Habitat 0,27
Rural 1,00
Urbain 1,22 0,85-1,76
a : Odds ratio ajusts

b : Intervalle de confiance 95% de lOR ajust
c : Test z du coefficient de rgression logistique
109
Le tableau 17 montre les ORa cumuls obtenus par les modles de rgression
logistique conditionnelle, mois par mois aprs laccouchement. Le recours aux
soins bucco-dentaires est significativement infrieur lors du mois suivant
laccouchement (ORa=0,52, IC 95% [0,32-0,87]), mais la tendance sinverse
jusqu devenir significative partir du sixime mois aprs laccouchement. Au
neuvime mois aprs laccouchement, le recours aux soins bucco-dentaires est
suprieur chez les femmes ayant dclar une grossesse 1,34, IC 95% [1,08-
1,67]).
Tableau 17 : Influence de la grossesse sur le recours aux soins bucco-dentaires aprs la grossesse
ORa cumulsa IC 95%b

1 mois
er
0,52 [0,32;0,87]
2me mois 0,91 [0,65;1,27]
3me mois 1,12 [0,84;1,49]
4me mois 1,16 [0,89;1,50]
5me mois 1,19 [0,93;1,51]
6me mois 1,31 [1,03;1,65]
7me mois 1,35 [1,07;1,69]
8me mois 1,30 [1,03;1,62]
9me mois 1,34 [1,08;1,67]
a : Odds ratio cumuls ajusts (classe de rfrence : femmes nayant pas dclar de grossesse)
b : Intervalle de confiance 95%
La figure 23 prsente graphiquement linfluence de la grossesse sur le recours
aux soins bucco-dentaires, pendant et aprs la grossesse.
110
Figure 23 Odds ratios du recours aux soins bucco-dentaire des femmes ayant dclar une
grossesse par rapport aux tmoins, aspect longitudinal.
3.1.4. Discussion
L'analyse des donnes de cette tude ne permet pas d'affirmer que la femme
enceinte modifie quantitativement son recours en soins bucco-dentaires, entre la
date de dclaration de grossesse et l'accouchement. En revanche, la grossesse
semble induire une augmentation du recours en soins bucco-dentaires dans les
mois qui suivent l'accouchement: le premier mois aprs l'accouchement reste une
priode o le recours est infrieur mais la tendance s'inverse rgulirement
jusqu' devenir significative partir du sixime mois. Ce phnomne traduit un
retour progressif, de la part de la mre, une prise en charge mdicale plus
personnelle, par ncessit et/ou retour d'une certaine disponibilit, malgr la
111
maternit et les contraintes financires (161). Ces rsultats sont conformes
ltude de Jiang en 2008, qui a montr que les soins non effectus pendant la
grossesse sont reports aprs laccouchement (159). Le report des soins aprs
laccouchement a aussi t observ dans une enqute auprs des praticiens (162).
Ce travail prsente certaines limites. Les donnes analyses proviennent d'un
organisme de scurit sociale. La variable expliquer binaire "cotation dau
moins un acte de soin ou de consultation bucco-dentaire" (oui/non) ne traduit
quapproximativement le recours aux soins bucco-dentaires des patientes
pendant cette priode. Il nest pas possible de distinguer prcisment les actes
de soins des actes de prvention par les lettre-cls de la NGAP. Par exemple, la
cotation SC 12 correspond la fois la restauration dune cavit de carie
affectant deux faces dune mme dent et un dtartrage. De plus, les
caractristiques mdicales et personnelles ne peuvent pas tre connues partir
de donnes de remboursement. En particulier, la date du dbut de grossesse
nest pas disponible, ce qui carte toute possibilit d'analyse longitudinale
pendant la grossesse, notamment le dcoupage classique de la grossesse en
trimestres. Il reste nanmoins cohrent de dlimiter la grossesse la priode
comprise entre la date de dclaration et l'accouchement, dans la mesure o le
parcours de soins spcifiques la grossesse ne commence qu' partir de la date
de dclaration. Les donnes analyses proviennent d'un chantillon de femmes
affilies au rgime de la Mutualit Sociale Agricole, c'est--dire d'un chantillon
de la population du monde agricole et rural franais. Linfrence ne peut
concerner l'ensemble des femmes enceintes de la population franaise. Il s'agit
d'une population particulire, qui n'est caractrise que par son affiliation au
rgime agricole. Une autre limite de ce travail est l'hypothse forte, sous-tendue
par l'appariement, que l'tat de grossesse constituerait la principale diffrence
entre les deux femmes d'une mme paire. L'absence de prise en compte de
certaines caractristiques personnelles reste un problme non rsolu par
112
l'appariement, car rien ne permet d'affirmer que de telles caractristiques soient
quivalentes entre les deux individus d'une mme paire.
En conclusion, les mesures dincitation la consultation et aux soins bucco-
dentaires pendant la grossesse ne semblent pas compenser les difficults
rencontres par les femmes enceintes. Une perspective de ce travail pourrait tre
llargissement de lanalyse au rgime gnral et aux autres rgimes de Scurit
Sociale, sur lensemble des rgions franaises, pour une meilleure reprsentativit
des rsultats. Le Systme National dInformations Inter-Rgimes de lAssurance
Maladie (SNIIR-AM) semble tre le moyen le plus prometteur pour raliser une
telle analyse (163). Il serait aussi intressant danalyser les facteurs lis
labsence de recours aux soins bucco-dentaires pendant la grossesse, en fonction
des problmes bucco-dentaires ressentis. Cette dernire thmatique constitue la
seconde partie de ce chapitre.
3.2. Problmes bucco-dentaires ressentis pendant la
grossesse et recours aux soins
3.2.1. Introduction
Limportance de la consultation chez le dentiste pendant la grossesse nest pas
ncessairement perue comme telle par la femme enceinte. Dans le premier
chapitre de ce travail, nous avons vu que plus du quart des femmes du groupe
tmoin de ltude EPIPAP ne sont pas alles chez le dentiste entre lanne
prcdant la grossesse et laccouchement.
Les facteurs lis la consultation chez le dentiste pendant la grossesse sont trs
variables selon les tudes (158)(164)(165)(166)(167)(168). Il sagit
113
essentiellement de caractristiques socio-conomiques et de caractristiques lies
au niveau de connaissance, dhygine et prvention des populations tudies. Les
tudes ayant analys leffet de lge sur le recours aux soins bucco-dentaires
montrent que les femmes les plus jeunes sont celles qui consultent le moins le
dentiste pendant la grossesse (165)(166)(167). Un faible niveau de revenu du
foyer ainsi quun faible niveau dducation sont lis une moindre frquence de
consultation bucco-dentaire pendant la grossesse dans la majorit des tudes
(165)(166)(167)(168), mme si ce nest pas toujours le cas (164). Une origine
ethnique minoritaire est aussi associe un moindre recours la consultation
bucco-dentaire dans les tudes menes aux tats-Unis ou en Europe
(158)(165)(166)(168), mais pas dans une tude de Malaisie (164), o les non-
malaisiens ne constituent toutefois que 5% de lchantillon total. Les
caractristiques relatives au niveau de connaissance, de prvention et dhygine
bucco-dentaires sont lies la consultation chez le dentiste. Ainsi la
connaissance dun lien entre la sant orale et la sant gnrale (164)(167), la
rgularit des soins bucco-dentaires ou mdicaux avant la grossesse (165)(167),
lducation la sant bucco-dentaire reue avant ou pendant la grossesse
(158)(164) et lhygine inter-proximale (167) ont t rapportes comme des
facteurs favorisant la consultation chez le dentiste pendant la grossesse.
Lanalyse brute des facteurs lis la consultation chez le dentiste pendant la
grossesse ne permet pas une interprtation claire des rsultats pour deux raisons
principales.
La premire raison est la non-distinction entre les consultations de prvention
(bilan bucco-dentaire) et les consultations pour cause de problmes bucco-
dentaires. La consultation de contrle est associe une meilleure sant bucco-
dentaire (169), tandis que labsence de consultation chez le dentiste malgr la
perception de problmes bucco-dentaires augmente le risque dautomdication et
de dgradation de ltat buccal (170). Chez ladulte, les facteurs lis aux
114
consultations de prvention diffrent des facteurs lis aux consultations pour
cause de problme bucco-dentaire (171), mais une telle analyse na jamais t
ralise sur un chantillon de femmes enceintes.
Une seule tude a analys de faon spcifique les facteurs lis la consultation
de prvention chez la femme enceinte (172). Dans une population amricaine de
Caroline du Nord (USA), les facteurs associs labsence de consultation de
prvention pendant la grossesse sont un ge suprieur 36 ans, une origine
hispanique, un revenu annuel du foyer infrieur 30000$, une utilisation
irrgulire du fil inter-dentaire et le recours irrgulier aux consultations de
prvention en dehors de la grossesse (172).
notre connaissance, seulement trois tudes, toutes amricaines, ont analys les
facteurs lis labsence de soins dentaires pendant la grossesse en prsence de
problmes rapports par les femmes (173)(174)(165). Dans ltude de Gaffield et
al. (173), environ la moiti des femmes ayant ressenti un problme bucco-
dentaire pendant la grossesse ne sont pas alles chez le dentiste. Pour ces
femmes, les facteurs associs la non-consultation chez un dentiste sont un
dbut de suivi tardif de la grossesse (aprs le premier trimestre) et un faible
niveau de protection sociale. Dans ltude de Lydon-Rochelle et al. (174), o
35% des femmes ayant ressenti un problme bucco-dentaire pendant la grossesse
nont pas consult de chirurgien-dentiste, labsence de soins est seulement lie
labsence de conseils de sant bucco-dentaire pendant la grossesse. Dans ltude
de Marchi et al. (165), 62% des femmes ayant rapport un problme bucco-
dentaire pendant la grossesse nont pas consult le chirugien-dentiste. Cette
frquence semble plus importante chez les femmes aux caractristiques socio-
dmographiques les moins favorables (ge infrieur 20 ans, multiparit, faible
niveau dducation, faible niveau de protection sociale, faible revenu, femme non
marie, la langue anglaise non parle la maison et labsence dun suivi mdical
rgulier avant la grossesse).
115
La seconde raison est la non-distinction entre les diffrents problmes bucco-
dentaires survenant pendant la grossesse. Il est possible que la nature du
problme ait une influence sur la dcision de consulter un dentiste. Par exemple,
les saignements gingivaux peuvent tre considrs par certaines femmes
enceintes comme ne justifiant pas une consultation, au contraire des douleurs
dentaires aigus. notre connaissance, il nexiste pas dtude valuant la
frquence de la consultation chez le dentiste en fonction de diffrents problmes
bucco-dentaires ressentis pendant la grossesse.
Lobjectif principal de ltude MaterniDent est dvaluer les facteurs associs au
non-recours aux soins en prsence de problmes bucco-dentaires pendant la
grossesse, en fonction des problmes ressentis. Lobjectif secondaire est dvaluer
les facteurs associs la consultation de bilan bucco-dentaire dclare pendant
la grossesse.
3.2.2.1. Type dtude et population
Ltude MaterniDent est une tude transversale multicentrique exploratoire. Des
auto-questionnaires ont t distribus aux femmes en suites de couches, dans
trois maternits franaises (CHU Trousseau et Saint-Antoine Paris et Paule
de Viguier Toulouse) entre septembre 2008 et octobre 2009. La distribution et
le recueil des questionnaires ont t assurs par deux investigateurs en dernire
anne dtude de maeutique. La distribution des questionnaires a t ralise
avec laccord des services hospitaliers correspondants. Les questionnaires ont t
distribus de manire conscutive pendant la priode dinclusion de ltude. La
116
priode dinclusion a t dfinie comme lensemble des jours pendant lesquels les
investigateurs taient disponibles pour distribuer et recueillir les questionnaires.
Les jours de disponibilit taient variables dune semaine lautre et non lis
la nature des donnes recueillies. Les questionnaires ont t remplis de faon
anonyme. Les raisons de non-inclusion ont t notes. Les critres de non-
inclusion taient les suivants :
- femme refusant de remplir le questionnaire,
- femme ne comprenant pas le franais oral et crit,
- conditions dfavorables : femme mineure ou sous curatelle, naissance
dun enfant mort-n ou avec de graves malformations, femme non
disponible (ou ayant quitt la maternit avant le recueil du
questionnaire).
3.2.2.2. Variables tudies
Les principales variables recueillies ont t slectionnes partir des donnes de
la littrature (167)(173) :
- Perception dun problme bucco-dentaire pendant la grossesse
(oui/non),
- Nature du problme bucco-dentaire ressenti (douleurs dentaires de
type carie/fracture/abcs, problmes gingivaux de type saignements
et/ou douleurs et/ou gonflements des gencives, mauvaise haleine,
problme prothtique, autre). Les douleurs dentaires et problmes
gingivaux sont considrs comme les principaux problmes bucco-
dentaires pouvant survenir durant la grossesse.
- Consultation chez le dentiste pendant la grossesse (oui/non),
117
- Raison de la consultation chez le dentiste (problme bucco-dentaire ou
bilan bucco-dentaire).
- Motifs pour ne pas voquer le problme bucco-dentaire un
professionnel de sant (douleur bnigne, pas de temps/fatigue, peur
du dentiste, raisons financires).
partir de ces variables, cinq variables dpendantes ont t gnres:
- La perception dune douleur dentaire (oui/non),
- La perception dun problme gingival de type saignement et/ou
douleurs et/ou gonflements des gencives,
- Labsence de recours aux soins bucco-dentaires malgr la perception
dune douleur dentaire (oui/non),
- Labsence de recours aux soins bucco-dentaires malgr la perception
dun problme gingival, et sans douleur dentaire ressentie (oui/non),
- La consultation pour un bilan bucco-dentaire pendant la grossesse
(oui/non).
Pour tudier les facteurs associs ces variables dpendantes, cinq groupes de
variables potentiellement associes la survenue des problmes bucco-dentaires
(douleurs dentaires ou problmes gingivaux) et/ou au recours aux soins bucco-
dentaires pendant la grossesse (167)(175)(26) sont relevs:
- Caractristiques socio-dmographiques : ge (18-24, 25-29, 30-34, !
35), statut marital (marie, non marie en couple, seule), niveau
dducation (enseignement suprieur, lyce, primaire/collge), emploi
pendant la grossesse (oui/non), couverture de scurit sociale
(oui/non), mutuelle complmentaire (oui/non), revenus du foyer,
118
- Caractristiques lies la grossesse : parit (primipare/multipare),
dbut du suivi de la grossesse (premier, deuxime ou troisime
trimestre), vomissements (oui/non),
- Caractristiques comportementales : comportement vis--vis du tabac
(non fumeuse, arrt du tabac pour la grossesse, tabac pendant la
grossesse), consommation de soda pendant la grossesse (< 1
litre/semaine ou ! 1 litre/semaine), augmentation de la consommation
de sucres (grignotages) pendant la grossesse (oui/non),
- Habitudes dhygine bucco-dentaire : frquence de brossage des dents,
dutilisation de fil dentaire et de bain de bouche pendant la grossesse
(moins dune fois par jour, une fois par jour, au moins deux fois par
jour), frquence des consultations chez le dentiste (moins dune fois
tous les deux ans, une fois tous les deux ans, une fois par an, plus
dune fois par an),
- Connaissances des messages de prvention bucco-dentaire : rception
dinformations relatives la sant bucco-dentaire pendant la grossesse
(oui/non), connaissance des effets potentiels des problmes bucco-
dentaires sur le droulement de la grossesse (oui/non).
Le questionnaire est mis en forme avec le logiciel OmniGraffle Pro (version
3.1.2) (cf. Annexe III).
Lanalyse univarie est ralise sur lensemble des variables tudies. La
rpartition des effectifs et des pourcentages relatifs est prsente par classe des
variables indpendantes.
119
Dans les analyses bivaries, les associations sont testes au moyen dun test du
2 de Pearson, et les ORs bruts sont prsents.
Les analyses multivaries sont ralises au moyen de modles de rgressions
logistiques. Les variables indpendantes introduites dans les modles sont
slectionnes en fonction de leur pertinence par rapport la variable dpendante
tudie. Dans lanalyse multivarie, le seuil de significativit est fix 5%.
Ladquation du modle aux donnes est teste au moyen du test dHosmer et
Lemeshow (176), sous lhypothse nulle quil nexiste pas de diffrence entre les
valeurs observes et prdites (seuil de significativit 5%).
Les donnes sont saisies avec le logiciel Epi-info (version 3.5.1). Les analyses
statistiques sont ralises avec le logiciel SAS version 9.1 (SAS Institute Inc.,
Cary, NC, USA).
3.2.3. Rsultats
3.2.3.1. chantillon dtude
Les inclusions ont eu lieu entre le 23 septembre 2008 et le 20 mars 2009 dans les
maternits Saint-Antoine et Trousseau de Paris, et entre le 08 dcembre 2008 et
le 29 octobre 2009 la maternit Paule de Viguier de Toulouse. 904
questionnaires sont recueillis sur les 1143 naissances survenues durant la priode
de recrutement, soit un taux dinclusion de 79,1% (Figure 24).
120
Figure 24 : chantillon dtude
3.2.3.2. Analyse univarie
Le tableau 18 montre la distribution des effectifs par classes. 95% des femmes
vivent en couple et 99,7% des femmes bnficient dune couverture sociale
(75,9% le rgime gnral, 9,3% un autre rgime, 11,8% bnficient de la
Couverture Mdicale Universelle et 3,0% de lAide Mdicale tat). 70,2% des
femmes incluses ont rpondu la question du revenu mensuel du foyer.
121
Tableau 18 : Caractristiques de lchantillon
n %
Caractristiques socio-dmographiques
Age (annes) 895

18-24 79 8,8
25-29 252 28,2
30-34 302 33,7
! 35 262 29,3 Caractristiques lies la grossesse
Statut marital 895 Parit 903

Marie 433 48,4 Primipare 472 52,3
Non marie en couple 417 46,6 Multipare 431 47,7
Seule 45 5,0
Niveau dducation 892 Dbut de suivi de la grossesse 895

Suprieur 599 67,1 Premier trimestre 826 92,3
Lyce 140 15,7 Deuxime trimestre 51 5,7
Primaire/Collge 153 17,2 Troisime trimestre 18 2,0
Emploi pendant la grossesse 895 Vomissements pendant la grossesse 895

Oui 700 78,2 Oui 395 44,1
Non 195 21,8 Non 500 55,9
Couverture de scurit sociale 898

Oui 895 99,7
Non 3 0,3
Affiliation une mutuelle complmentaire 859

Oui 718 83,6
Non 141 16,4
Revenus du foyer 635 Connaissances des messages de prvention

0-999 60 9,5 bucco-dentaire
1000-1999 150 23,6
2000-2999 143 22,5 Information relative la sant bucco-dentaire
3000-3999 136 21,4 pendant la grossesse 903
! 4000 146 23,0 Oui 354 39,2
Non 549 60,8
Connaissance dun lien potentiel entre sant

bucco-dentaire et droulement de la grossesse 881
Habitudes dhygine bucco-dentaire Oui 448 50,9
Frquence de brossage des dents 902 Non 433 49,1
Moins d1 fois par jour 7 0,8
1 fois par jour 190 21,0
Plus d1 fois par jour 705 78,2
Frquence dutilisation du fil dentaire 901

Plus d1 fois par jour 22 2,4
Caractristiques comportementales
Frquence dutilisation du bain de bouche 903
Comportement vis--vis du tabac 901
Fumeuse pendant la grossesse 114 12,7
Plus d1 fois par jou 34 3,8
Arrt pour la grossesse 128 14,2
Non fumeuse 659 73,1
Frquence des visites chez le dentiste 899
Moins de 1 fois tous les 2 ans 196 21,8
Consommation de soda 898
1 fois tous les 2 ans 153 17,0
! 1 litre par semaine 181 20,2
1 fois par an 324 36,0
< 1 litre par semaine 717 79,8
Plus d1 fois par an 226 25,2
Augmentation de la consommation de sucre
pendant la grossesse 895
Oui 368 41,1
Non 527 58,9
122
La comparaison des donnes brutes des trois maternits ne montre pas de
diffrences significatives entre les variables releves.
3.2.3.3. Problmes bucco-dentaires ressentis pendant la grossesse
3.2.3.3.1. Frquence et nature
519 femmes (57,4%) dclarent avoir ressenti au moins un problme bucco-
dentaire pendant la grossesse. La nature des problmes ressentis est rapporte
dans le tableau 19.
Tableau 19 : Nature des problmes ressentis pendant la grossesse
na %b
Problme gingival 383 42,4
Douleur dentaire 179 19,8
Mauvaise haleine 110 12,2
Problme prothtique 16 1,8
Autre 21 2,3
a : la somme des effectifs est suprieure 519 car certaines femmes ont ressenti plusieurs
problmes bucco-dentaires pendant la grossesse.
b : pourcentage de femmes ayant ressenti le problme bucco-dentaire par rapport leffectif
total (n=519).
Les problmes gingivaux (saignements, douleurs et/ou gonflement des gencives)
sont les plus frquemment rapports (42,4%), suivi des douleurs dentaires
(19,8%). Sur la totalit de lchantillon, plus de la moiti des femmes (52,9%)
est concerne par des problmes gingivaux et/ou des douleurs dentaires (carie,
123
fracture, abcs) pendant la grossesse. 9,4% des femmes ont ressenti la fois un
problme gingival et une douleur dentaire pendant la grossesse (Tableau 20).
Tableau 20 : Table 2X2 Rpartition des effectifs en fonction de la prsence ou non dune
douleur dentaire ou dun problme gingival ressentis pendant la grossesse
Douleur dentaire ressentie

pendant la grossesse
Non Oui
D D +
n (%) n (%)
Non
426 94 520
G
Problme gingival (47,1) (10,4) (57,5)
n (%)
ressenti pendant la
grossesse Oui
299 85 384
G+
(33,1) (9,4) (42,5)
n (%)
904
725 (80,2) 179 (19,8)
(100)
Parmi les femmes ayant ressenti un problme bucco-dentaire pendant la
grossesse, le problme apparat prfrentiellement durant le second trimestre
(34,1% durant le premier trimestre, 42,5% durant le second trimestre, et 23,4%
durant le troisime trimestre), quelle que soit la nature du problme ressenti
(Tableau 21).
Tableau 21 : Trimestre dapparition des problmes bucco-dentaires ressentis
Trimestre dapparition (%)

Nature du problme bucco-dentaire ressenti 1er 2me 3me
Global 34,1 42,5 23,4

Douleur dentaire 35,3 38,7 26,1
Problme gingival 34,7 42,9 22,5
124
3.2.3.3.2. Facteurs associs aux douleurs dentaires pendant la grossesse
Les variables distribution fortement htrognes non prises en compte dans
lanalyse descriptive sont le statut marital, la couverture de scurit sociale, la
frquence de brossage des dents dclare, la frquence dutilisation du fil
dentaire, la frquence dutilisation du bain de bouche et le trimestre de dbut
du suivi de la grossesse. La variable revenu du foyer nest pas non plus
slectionne en raison de limportant taux de non-rponse cet item (29,8%).
Ces variables ne seront pas non plus prises en compte dans les analyses
ultrieures.
Le tableau 22 prsente les rsultats de lanalyse bivarie, avec les OR bruts. La
frquence de la douleur dentaire ressentie pendant la grossesse est
significativement lie certaines caractristiques socio-dmographiques
dfavorables : faible niveau dducation, non-emploi pendant la grossesse et non-
affiliation une mutuelle complmentaire. Le fait daller plus dune fois par an
chez le dentiste est li une frquence plus leve de douleur bucco-dentaire.
Certaines caractristiques lies la grossesse telles que la parit leve et les
vomissements sont significativement lis la frquence de la douleur dentaire
ressentie pendant la grossesse. La consommation de plus dun litre de soda par
semaine ainsi que laugmentation de la consommation de sucres pendant la
grossesse sont aussi lis la frquence de la douleur dentaire ressentie pendant
la grossesse.
Pour viter le biais dun ajustement sur une variable qui peut tre la
consquence du critre tudi (la douleur dentaire)(136), la frquence de
consultation chez le dentiste avant la grossesse nest pas introduite dans le
modle de rgression logistique. La consultation pluriannuelle chez le dentiste
est certainement en partie une consquence de douleurs dentaires frquentes.
125
Tableau 22 : Facteurs associs aux douleurs dentaires ressenties pendant la grossesse
na %b nc %d ORe IC 95%f pg
Total 904 100 179 19,8
Age 895 178 0,52

18-24 79 8,8 20 25,3 1,51 0,83-2,74
25-29 252 28,2 53 21,0 1,18 0,77-1,84
30-34 302 33,7 57 18,9 1,04 0,68-1,59
! 35 262 29,3 48 18,3 1,00
Niveau dducation 892 175 <0,01

Suprieur 599 67,1 101 16,9 1,00
Lyce 140 15,7 31 22,1 1,40 0,89-2,20
Primaire/Collge 153 17,2 43 28,1 1,93 1,28-2,91
Emploi pendant la grossesse 895 176 <0,01

Oui 700 78,2 124 17,7 1,00
Non 195 21,8 52 26,7 1,69 1,16-2,45
Affiliation une mutuelle complmentaire 859 167 0,04

Oui 718 83,6 131 18,2 1,00
Non 141 16,4 36 25,5 1,54 1,00-2,35
Frquence des consultations chez le dentiste 899 179 <0,01

Moins de 1 fois tous les 2 ans 196 21,8 29 14,8 0,89 0,54-1,45
1 fois tous les 2 ans 153 17,0 24 15,7 0,95 0,56-1,61
1 fois par an 324 36,0 53 16,4 1,00
Plus d1 fois par an 226 25,2 73 32,3 2,44 1,62-3,66
Parit 903 179 0,01

Primipare 472 52,3 79 16,7 1,00
Multipare 431 47,7 100 23,2 1,50 1,08-2,09
Vomissements pendant la grossesse 895 177 <0,01

Oui 395 44,1 97 24,5 1,71 1,23-2,38
Non 500 55,9 80 16,0 1,00
Information relative la sant bucco-dentaire

pendant la grossesse 903 179 0,41
Oui 354 39,2 75 21,2 1,00
Non 549 60,8 104 18,9 0,87 0,62-1,21
Connaissance dun lien potentiel entre sant

bucco-dentaire et droulement de la grossesse 881 175 0,87
Oui 448 50,9 88 19,6 1,00
Non 433 49,1 87 20,1 1,03 0,74-1,43
Comportement vis--vis du tabac 901 179 0,17

Fumeuse pendant la grossesse 114 12,7 30 26,3 1,51 0,95-2,39
Arrt pour la grossesse 128 14,2 23 18,0 0,93 0,57-1,51
Non fumeuse 659 73,1 126 19,1 1,00
Consommation de soda 898 178 <0,01

! 1 litre par semaine 181 20,2 50 27,6 1,76 1,20-2,56
< 1 litre par semaine 717 79,8 128 17,8 1,00
Augmentation de la consommation de sucre

pendant la grossesse 895 178 0,02
Oui 368 41,1 87 23,6 1,48 1,07-2,06
Non 527 58,9 91 17,3 1,00
a: chantillon total : effectifs par classes

b: chantillon total : pourcentages relatifs par classes
c: Femmes ayant ressenti une douleur dentaire pendant la grossesse : effectifs par classes
d: Femmes ayant ressenti une douleur dentaire pendant la grossesse : pourcentages relatifs par classes
e: Odds Ratio brut
f: Intervalle de confiance 95% de lOdds Ratio brut
g: Degr de signification du test de 2 de Pearson
126
Le tableau 23 montre les OR ajusts de lensemble des facteurs introduits dans
le modle de rgression logistique final.
Tableau 23 : Facteurs associs aux douleurs dentaires ressenties pendant la grossesse : analyse
multivariea
aORb IC 95%c pd
Age 0,87
18-24 0,83 0,38-1,81
25-29 1,07 0,65-1,75
30-34 1,12 0,71-1,76
! 35 1,00
Niveau dducation 0,26

Suprieur 1,00
Lyce 1,32 0,81-2,17
Primaire/Collge 1,53 0,88-2,64
Emploi pendant la grossesse 0,12

Oui 1,00
Non 1,46 0,90-2,37
Affiliation une mutuelle complmentaire 0,79

Oui 1,00

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THSE

DOCTORAT DE LUNIVERSIT DE TOULOUSE

Discipline ou spcialit : pidmiologie

Prsente et soutenue par Jean-Noel VERGNES

pidmiologie des maladies bucco-dentaires chez la femme enceinte :

Professeur Marie-Laure BOY-LEFVRE Universit Paris VII Rapporteur

cole doctorale : Mathmatique, Informatique, Tlcommunications de Toulouse (MITT)

pidmiologie des maladies bucco-dentaires chez la femme enceinte : facteurs de

La grossesse et la sant bucco-dentaire sont lies par des rapports complexes

Mots-cls : Maladies Bucco-Dentaires, Carie, Parodontite, Maladies

Epidemiology of oral pathologies in pregnant women: risk factors and

Key-words : Oral Diseases, Dental Caries, Periodontitis, Periodontal Disease,

Je voudrais tout dabord remercier grandement mes deux co-directeurs de thse,

Je tiens remercier tout particulirement Mme Monique Kaminski, pour son

Je remercie grandement Mme le Professeur M.L. Boy-Lefvre pour avoir accept

Mes remerciements vont aussi Mr le Professeur D. Bourgeois pour avoir

Je remercie galement toute lquipe de lINSERM U953 Villejuif, pour son

Je remercie ensuite Mme Agns Requis, du secrtariat de lEDMITT, pour

Je remercie galement les enseignants du Master 2 Recherche pidmiologie

Merci toute lquipe du laboratoire universitaire Parodontite et maladies

Je tiens galement remercier le personnel des services administratifs de la

Je ddie cette thse Eline-Rose

Table des matires

Table des matires ......................................................................................... 7

Chapitre 1 - Maladies bucco-dentaires pendant la grossesse ....................... 16

1.1. Rpercussions de la grossesse sur la cavit buccale ............................................. 16

1.1.1. Gingivite gravidique ..................................................................................... 17

1.1.3. pulis gravidique .......................................................................................... 20

1.1.4. rosion dentaire ........................................................................................... 21

1.1.5. Mobilit dentaire .......................................................................................... 21

1.1.6. Carie ............................................................................................................. 22

1.2. Frquence et indicateurs de risque de latteinte carieuse pendant la grossesse ... 25

1.2.1. Introduction ................................................................................................. 25

1.2.2. Matriel et mthodes .................................................................................... 26

1.2.2.1. Population ............................................................................................. 26

1.2.2.2. Recueil des donnes ............................................................................... 27

1.2.2.3. Analyse statistique................................................................................. 30

1.2.3. Rsultats ......................................................................................................43

1.2.3.1. Analyse descriptive ................................................................................ 43

1.2.3.2. Indicateurs de risque associs latteinte carieuse ................................ 44

1.2.4. Discussion ..................................................................................................... 56

Chapitre 2 Association entre les maladies bucco-dentaires et

laccouchement prmatur ........................................................................... 62

2.1. Introduction ........................................................................................................ 62

2.1.1. L'accouchement prmatur........................................................................... 62

2.1.2. Origine des hypothses sur le lien entre maladies bucco-dentaires et

2.2. Parodontite et accouchement prmatur............................................................. 66

2.2.1. Introduction ................................................................................................. 66

2.2.2. Matriel et mthodes .................................................................................... 67

2.2.2.1. Stratgie de recherche ............................................................................ 67

2.2.2.2. Critres de slection des tudes ............................................................. 68

2.2.2.3. Extraction des donnes .......................................................................... 70

2.2.2.4. Analyse statistique................................................................................. 71

2.2.2.5. Logiciels et graphiques ........................................................................... 72

2.2.3. Rsultats ......................................................................................................72

2.2.3.1. Diagramme de flux ................................................................................ 72

2.2.3.2. Caractristiques des tudes incluses....................................................... 73

2.2.3.3. Mesures dassociation des tudes incluses .............................................. 75

2.2.3.4. Analyse en sous-groupes ........................................................................ 76

2.2.3.5. Analyse du biais de publication ............................................................. 77

2.2.4. Discussion et perspectives ............................................................................ 78

2.3. Atteinte carieuse et accouchement prmatur .................................................... 82