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UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

ANNEE 2014

2014 TOU3 3019

THESE
POUR LE DIPLME DETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Prsente et soutenue publiquement
par
Clmence DISCHER
Le Jeudi 22 mai 2014

Le laser en odontologie pdiatrique

Directeur de thse : Docteur Emmanuelle NOIRRIT-ESCLASSAN

JURY
Prsident :
1er assesseur :
2me assesseur :
3me assesseur :

Professeur Isabelle BAILLEUL-FORESTIER


Docteur Emmanuelle NOIRRIT-ESCLASSAN
Docteur Frdric VAYSSE
Docteur Florent DESTRUHAUT

UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER


FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

ANNEE 2014

2014 TOU3 3019

THESE
POUR LE DIPLME DETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Prsente et soutenue publiquement
par
Clmence DISCHER
Le Jeudi 22 mai 2014

Le laser en odontologie pdiatrique

Directeur de thse : Docteur Emmanuelle NOIRRIT-ESCLASSAN

JURY
Prsident :
1er assesseur :
2me assesseur :
3me assesseur :

Professeur Isabelle BAILLEUL-FORESTIER


Docteur Emmanuelle NOIRRIT-ESCLASSAN
Docteur Frdric VAYSSE
Docteur Florent DESTRUHAUT

A mes parents, jespre avoir honor votre soutien inconditionnel.


A mes surs, colocataires de choc avec qui jai partag tant de moments de
rvisions. Je vous souhaite de terminer vos tudes tout en tant panouies,
avec Julien, Nine, .
A Tany, mon modle de force et de courage,
A mes grands-parents, pour leur douceur et leur bienveillance,
A ma grande famille.
Une pense particulire tous les Calix qui mont accueillie Toulouse et
permis de partager des moments uniques que ce soit dans un cadre familial
ou professionnel. A mon parrain et ma marraine, qui mont accompagn sur
ce parcours,
A mes amis (anciens) Lot et Garonnais. Nos chemins se sparent mais ces
moments restent inoubliables. Un clin dil la plus efficace des secrtaires
mdicales, mon architecte de cur et ma binme de concours.
A mes amies dentistes de B-o D-a qui ont rendu ces tudes
extraordinaires et celles et ceux qui nous ont rejoints. Binme le temps de
prparer du pltre ou danne(s) en clinique, je nai pas besoin de vous
citer !
A tous ceux et celles avec qui jai partag de superbes moments sur Toulouse
ou en voyage.
A lquipe du cabinet Al dente. Vous mavez fait confiance en me permettant
de minsrer dans la vie professionnelle dans les meilleures conditions
possibles. Je vous en suis trs reconnaissante.
Au Dr Javelot, qui ma accueillie chaleureusement pour partager ces
comptences de lasristes lhpital de la Piti Salptrire.

A Philippe, mon covoitureur de choix avec qui jespre faire un long chemin.

Merci

A notre prsident du jury,

Madame le Professeur Isabelle BAILLEUL-FORESTIER,


- Professeur des Universits, Praticien Hospitalier dOdontologie
- Docteur en Chirurgie Dentaire,
- Diplme de Doctorat de lUniversit Paris-Diderot,
- Laurate de lAcadmie Nationale de Chirurgie Dentaire.

Nous vous remercions pour l'honneur que vous nous faites en acceptant la
prsidence de ce jury.
Nous avons apprci votre implication en clinique travers votre passion pour
lodontologie pdiatrique. Votre disponibilit, efficacit et professionnalisme nous ont
permis dacqurir des bases solides qui nous ont permis de soigner des enfants sans
apprhension.
Veuillez trouver dans ce travail l'assurance de notre trs vive reconnaissance et de
notre sincre admiration.

A notre cher directeur de thse,

Docteur Emmanuelle NOIRRIT-ESCLASSAN,


- Matre de Confrences des Universits, Praticien Hospitalier dOdontologie,
- Docteur en Chirurgie Dentaire,
- Ancienne Interne des Hpitaux,
- Docteur de lUniversit Paul Sabatier,
- Laurate de lUniversit Paul Sabatier.

Nous tenons vous remercier trs chaleureusement davoir accept de diriger


cette thse. Vous avez su nous guider dans le choix du sujet et la rdaction du travail avec
disponibilit et intrt, nous vous en sommes trs reconnaissants.
Si nous n'avons pas eu l'honneur de travailler frquemment ensemble en clinique,
vous restez nanmoins le premier praticien qu'il nous ait t donn d'observer l'hpital
des enfants, et votre approche profondment humaine des patients nous aura inspir ds
le dbut de notre cursus.
C'est pour nous une grande fiert de clore ainsi nos tudes par cette collaboration
et nous vous prions d'accepter ici l'expression de notre sincre gratitude et de notre
profond respect.

A notre jury de thse,

Monsieur le Docteur Frdric VAYSSE,


- Matre de Confrences des Universits, Praticien Hospitalier dOdontologie,
- Chef de la soussection de Pdodontie
- Docteur en Chirurgie Dentaire,
- Docteur de l'Universit Paul Sabatier,
- Laurat de l'Universit Paul Sabatier,
- Diplme dEtudes Approfondies en Imagerie et Rayonnement en Mdecine.

Vous ave spontanment accept de faire partie du ur et nous vous remercions


de cet honneur. Nous vous remercions galement pour votre disponibilit et gentillesse en
clinique.
Veuillez trouver travers ce travail lassurance de notre profond respect.

A notre jury de thse,

Monsieur le Docteur Florent DESTRUHAUT,

Assistant hospitalo-universitaire dOdontologie,

Docteur en Chirurgie Dentaire,

Docteur de lEcole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, mention Anthropologie


sociale et historique ,

CES de Prothse fixe,

CES de Prothse maxillo-faciale,

Laurat de l'Universit Paul Sabatier.

Avec la mme gentillesse et le mme dvouement que ceux que vous nous ave
tmoigns durant nos tudes, vous ave accept naturellement de faire partie de notre
ur . Nous vous remercions trs sincrement pour l intr t port cette thse. est un
honneur de bnficier de votre expertise, notamment par vos qualits domnipraticien.
Veuille trouver dans ce travail toute lexpression de notre gratitude.

10

Table des matires


Introduction ............................................................................................................... 13
I. Les lasers ................................................................................................................. 14
1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.3

1.2

Gnralits ............................................................................................................. 14
Rappels historiques ................................................................................................................... 14
Quelques notions physiques...................................................................................................... 14
Fonctionnement dun laser ....................................................................................................... 16

Le laser en odontologie ........................................................................................... 17

1.2.1 Historique ................................................................................................................................. 17


1.2.2 Caractristiques du laser ........................................................................................................... 18
1.2.2.1
Longueur donde ..................................................................................................................... 18
1.2.2.2
Mode dmission .................................................................................................................... 19
1.2.2.3
Mode de transmission ............................................................................................................ 20
1.2.2.4
Paramtrages dun tir laser..................................................................................................... 23

1.3

Les phnomnes biologiques................................................................................... 24

1.3.1 Types dinteractions .................................................................................................................. 24


1.3.2 Diffrents effets avec la cible .................................................................................................... 25
1.3.2.1
Effet thermique ....................................................................................................................... 25
1.3.2.2
Effet photo ablatif ................................................................................................................... 26
1.3.2.3
Effet photochimique ............................................................................................................... 26
1.3.2.4
Effet mcanique ...................................................................................................................... 26
1.3.2.5
Effet de fluorescence .............................................................................................................. 27
1.3.2.6
Effet Doppler ........................................................................................................................... 27

1.4

Les lasers les plus rpandus en odontologie ............................................................. 28

1.4.1 Lasers absorbs majoritairement par lhydroxyapatite et leau ................................................ 28


1.4.1.1 Lasers erbium ............................................................................................................................... 28
1.4.1.2 Laser CO2 ...................................................................................................................................... 29
1.4.1 Lasers absorbs majoritairement par lhmoglobine et la mlanine ........................................ 30
1.4.1.1 Laser argon ................................................................................................................................... 30
1.4.1.2 Laser diode ................................................................................................................................... 30
1.4.1.3 Laser Nd : YAG .............................................................................................................................. 31
1.4.1.4 Laser Nd : YAP............................................................................................................................... 31
1.4.1.5 Laser KTP ...................................................................................................................................... 31

1.5

Prsentation dappareillages lasers ......................................................................... 32

1.5.1 Laser diode..................................................................................................................................... 32


1.5.2 Laser Er : YAG ................................................................................................................................. 33

II. Utilisations des lasers ............................................................................................. 34


2.1 Odontologie conservatrice ............................................................................................ 34
2.1.1 Laser et dpistage des caries ......................................................................................................... 34
2.1.1.1
Introduction ............................................................................................................................ 34
2.1.1.2
Description .............................................................................................................................. 35
2.1.1.3
Principe de fonctionnement : lauto-fluorescence laser......................................................... 35
2.1.1.4
Procdure dexamen ............................................................................................................... 37
2.1.1.5
Fiabilit du DIAGNOdent ....................................................................................................... 37
2.1.1.6
Avantages ............................................................................................................................... 37
2.1.1.7
Inconvnients.......................................................................................................................... 37

11
2.1.1.8
Conclusion ............................................................................................................................... 38
2.1.1.9
Perspectives ............................................................................................................................ 38
2.1.2 Laser et vitalit pulpaire ............................................................................................................ 39
2.1.2.1
Introduction ............................................................................................................................ 39
2.1.2.2
La fluxmtrie laser Doppler ..................................................................................................... 39
2.1.2.3
Efficacit ................................................................................................................................. 41
2.1.2.4
Difficults rencontres............................................................................................................ 41
2.1.2.5
Avantages ............................................................................................................................... 42
2.1.2.6
Conclusion ............................................................................................................................... 42
2.1.3 Laser et viction carieuse ......................................................................................................... 43
2.1.3.1
Introduction ............................................................................................................................ 43
2.1.3.2
Choix du laser .......................................................................................................................... 43
2.1.3.3
Augmentation de la temprature pulpaire ............................................................................. 44
2.1.3.4
Paramtrage du laser .............................................................................................................. 47
2.1.3.5
Observations sur la ralisation du soin. .................................................................................. 49
2.1.3.6
Echelle microscopique ............................................................................................................ 50
2.1.3.7
Dure du soin .......................................................................................................................... 51
2.1.3.8
Avantages et inconvnients .................................................................................................... 51
2.1.3.9
Perspectives ............................................................................................................................ 52
2.1.4 Laser et pulpotomies ................................................................................................................. 53
2.1.4.1
Types de laser ......................................................................................................................... 53
2.1.4.2
Etudes histologiques ............................................................................................................... 54
2.1.4.3
Comparaison avec les techniques conventionnelles .............................................................. 54
2.1.5 Laser et endodontie ....................................................................................................................... 55
2.1.6 Laser et restauration ...................................................................................................................... 55
2.1.6.1 Introduction.................................................................................................................................. 55
2.1.6.2 Quen est-il en odontologie pdiatrique ? ................................................................................... 57
2.1.7 Laser et biomatriaux .................................................................................................................... 59

2.2

Chirurgie buccale .................................................................................................... 61

2.2.1 Avantages du laser en chirurgie buccale ................................................................................... 61


2.2.1.1
Amlioration de lhmostase .................................................................................................. 61
2.2.1.2
Diminution des exigences de sutures ..................................................................................... 63
2.2.1.3
Rduction du temps opratoire .............................................................................................. 63
2.1.1.4
Amlioration de la cicatrisation .............................................................................................. 64
2.2.1.5
Effet dcontaminant ............................................................................................................... 66
2.2.1.6
Conclusion ............................................................................................................................... 67
2.2.2 Considrations techniques ........................................................................................................ 67
2.2.2.1
Choix du laser .......................................................................................................................... 67
2.2.2.2
Ralisation de biopsie ............................................................................................................. 68
2.2.3 Description de lutilisation du laser en chirurgie buccale .......................................................... 68
2.2.3.1
Frnectomies .......................................................................................................................... 68
2.2.3.2
Gingivectomies ....................................................................................................................... 71
2.2.3.3
Ostotomie ............................................................................................................................. 72
2.2.3.4
Exrse de kyste mucocle ..................................................................................................... 73
2.2.3.5
Exrse de fibrome ................................................................................................................. 75
2.2.3.6
Kyste ruptif ............................................................................................................................ 75
2.2.3.7
Lsions herptiques et aphtes ................................................................................................ 76
2.2.3.8
Parodontologie ....................................................................................................................... 77

2.3
2.3.1

Leffet analgsique des lasers .................................................................................. 79


La douleur .................................................................................................................................. 79

12
2.3.1.1
Laction du laser sur le seuil de perception nociceptive. ........................................................ 79
2.3.1.2
Laction du laser sur le seuil de tolrance de la douleur. ....................................................... 81
2.3.2 Squence opratoire pour une analgsie efficace .................................................................... 82
2.3.3 Quen est-il en odontologie pdiatrique ? ................................................................................. 82
2.3.4 Conclusion ................................................................................................................................. 83

2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3

2.5
2.5.1
2.5.1
2.5.2
2.5.3

Laser et prvention ................................................................................................. 83


Amlioration de la rsistance de lmail au laser ...................................................................... 83
Amlioration de la rsistance de lmail avec lassociation gel fluor et laser ......................... 84
Conclusion ................................................................................................................................. 86

Les mucites ............................................................................................................. 86


Droulement dune mucite ....................................................................................................... 86
Prise en charge des mucites ...................................................................................................... 87
Mucites chez les enfants ........................................................................................................... 88
Conclusion ................................................................................................................................. 89

III. Utilisation du laser au quotidien en odontologie pdiatrique.................................. 90


3.1 Enqute auprs des praticiens ...................................................................................... 90
3.2 Scurit........................................................................................................................ 93
3.3 Mise en place de soins au laser ..................................................................................... 95

Conclusion .................................................................................................................. 96
Annexe ....................................................................................................................... 97
Questionnaire ......................................................................................................................................... 97

Bibliographie .............................................................................................................100

13

Introduction
La lumire a toujours t une source dintrt pour les soignants. Dans lAntiquit, les
grecs et romains btissaient des solariums pour leur bien-tre. Puis, au fil des sicles, la lumire a
acquis sa place dans le domaine mdicale : elle tait un remde de choix pour certaines maladies,
dont la tuberculose est un exemple.
En utilisant la lumire laser aujourdhui nous nous inscrivons dans cette ligne. Alors que
les lasers sont trs utiliss en ophtalmologie et dermatologie, leur apparition en odontologie est
rcente et leur emploi moins rpandu. Le laser se fait surtout connatre dans le domaine de
limplantologie et de la parodontologie, malgr son large spectre dutilisation. Il nous a ainsi paru
intressant dtudier ses bnfices en odontologie pdiatrique.
Les lasers sont des outils complexes, par la diversit des lumires quils mettent et par
les paramtrages que leur utilisation ncessite. Nous allons donc commencer par expliquer
comment ils fonctionnent, se diffrencient et interagissent avec les diffrents tissus de la bouche.
Nous verrons quelles sont leurs possibilits dutilisations actuelles en odontologie pdiatrique,
leurs avantages et leurs inconvnients. Leurs effets biologiques seront abords succinctement car
le niveau de preuve est insuffisant. Enfin, nous tayerons notre synthse par une enqute ralise
auprs de praticiens quips de laser. Les rsultats nous permettront danalyser leur pratique du
laser chez les enfants : quels soins ralisent-ils les plus frquemment ? Quels bnfices en tirentils ? Quelles difficults rencontrent-ils ? Nous verrons que pour certains soins cest un outil
devenu indispensable. Pour finir nous parlerons de la mise en place des soins au laser en
odontologie pdiatrique et de son introduction au jeune patient.

14

I. Les lasers
1.1 Gnralits
1.1.1 Rappels historiques (35)(121)
Le premier laser est apparu en 1960 en
Californie, cr par Thodore Maiman, physicien
amricain (fig.1). Pour ce faire, il utilisa les travaux
dAlbert Einstein sur labsorption et lmission de la
lumire (1917), ainsi que ceux dAlfred Kastler (1954) sur
le pompage optique.
Cest un laser utilisant comme milieu actif un cristal de
rubis cylindrique dun centimtre de diamtre qui est
illumin par un tube de lampe flash hlicodal.
Le grand public apprend trs vite lapparition de
ce nouvel outil par une confrence de presse organise
par Maiman, le 7 juillet 1960. Ce procd alors inhabituel

Figure 1 :
Maiman Thodore (1927-2007) (60)

de la part dun scientifique a un impact mdiatique considrable. Il expose alors les applications
du laser quil envisage : recherche molculaire, tlcommunication, communication spatiale,
soudure, gravure, chirurgie, etc.
Alors que de nombreux journalistes voquent essentiellement lapparition du rayon de
la mort ( death ray ), Maiman avait t visionnaire et le laser est aujourdhui utilis dans de
nombreux domaines.

Seulement dix annes aprs son apparition le laser connaissait ses

premires utilisations dans le domaine de la mdecine en milieu hospitalo-universitaire. En 1980,


des lasers plus puissants et toujours plus petits faisaient leurs preuves en chirurgie ophtalmique,
ORL, et gyncologie.
Aujourdhui, le laser est largement rpandu dans notre quotidien et notre industrie o il
offre tous les jours de nouvelles perspectives.

1.1.2 Quelques notions physiques (70)(121)


Le mot laser est un acronyme anglais, Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation , qui se traduit en franais par : amplification de la lumire par mission stimule de
rayonnements .

15
La lumire est l'ensemble des ondes lectromagntiques visibles par l'il humain. Les
longueurs d'onde sont comprises entre 380 nm (violet) et 780 nm (rouge) (fig.2). Cette onde
lectromagntique transporte des photons. Ces photons sont lunit de base dun rayonnement
lumineux : ce sont des particules sans masse qui transportent de lnergie.

Figure 2 : Dcomposition du rayonnement lectromagntique selon la frquence (ou priode)


et la longueur donde associe (62)

La lumire cre par le laser nexiste pas ltat naturel : la lumire ordinaire, dune
ampoule incandescence par exemple, est une mission spontane dun photon par un lectron
excit. Les lectrons des couches externes des atomes du laser retiennent un surplus
dnergie quils mettent lorsquils sont stimuls : un photon interagit avec un atome excit,
llectron ralise un saut sur ltat dnergie infrieur et met un photon. Nous obtenons alors 2
photons identiques, en phase et mis exactement dans la mme direction, qui vont leur tour
interagir avec dautres atomes excits, et ainsi de suite (fig.3). Ceci est permis par le principe
physique de lmission stimule ou induite : un phnomne damplification a lieu. Lensemble des
photons constitue le rayonnement laser.

Figure 3 : Dans lmission spontane, le photon peut tre mis dans nimporte quelle direction. Dans lmission
stimule, deux photons ayant la mme direction sont obtenus: le photon incident et le photon mis. (63)

16
Tous les photons obtenus sont dans le mme tat, la lumire obtenue est donc
COHERENTE.
Les ondes sont en phase les unes avec les autres et ont la mme longueur donde : cest donc une
lumire MONOCHROMATIQUE, contrairement la lumire du soleil, qui est polychromatique.
La lumire laser est COLLIMATEE : ces rayonnements sont quasiment parallles, le faisceau se
dirige en ligne droite. (fig.4)
Figure 4 : Les principales diffrences entre la lumire ordinaire et celle du laser (70)

1.1.3 Fonctionnement dun laser


Le laser est compos de 4 parties (fig.5) :
o

Le milieu actif du laser : cest lensemble des atomes que lon va venir exciter. Selon le
laser, il peut tre solide, liquide ou gazeux. Il dtermine la longueur donde du
faisceau qui sera mis et donne la dnomination du laser.

La source de pompage : cest une nergie soit lectrique, soit lumineuse, qui va
exciter les atomes du milieu actif. Elle peut fonctionner en mode continu ou puls.

Un miroir : il rinjecte la lumire dans le milieu actif du laser

Un miroir semi rflchissant : il laisse passer les photons en phase et dans les mmes
directions.

Une onde lectromagntique est alors cre, rassemblant des photons ayant la mme frquence.
Celle-ci est lie la longueur donde, distance entre 2 crtes, qui dfinit son spectre. Nous
pouvons donc obtenir un rayon laser lumineux (visible), ou des rayons lasers appartenant au
domaine de linfra-rouge.

17

Figure 5 : Les photons, une fois produits grce la source d'nergie, sont rflchis par les miroirs : ils peuvent
traverser plusieurs fois le milieu actif et provoquer l'mission stimule d'autres photons. (61)

1.2

Le laser en odontologie

1.2.1 Historique (99)(105)(138)


Le tout premier laser pouvant tre utilis pour les soins dentaires fut celui dAli Javan,
William Bennett et Donald Herriott en dcembre 1960, utilisant un mlange gazeux dhlium et
de non. En 1964 apparait le laser Nd : YAG et le CO2 dcouverts respectivement par Geusic et
Patel. Toujours la mme anne, Bridge dcouvrait le laser argon, qui tait lpoque encombrant
et peu rentable.
Les tudes cliniques ont dbut en 1965, ralises par Ralph H. Stern et Reidar F.
Sognnaes.
Bien que le premier laser de Maiman ft appliqu sur une dent extraite, le tout premier
laser vendu pour un usage dentaire fait son apparition en 1989 : le Nd : YAG (105). Ce laser avait
t conu en 1987, mais deux annes ont t ncessaires pour obtenir lautorisation de la Food
and Drug Administration (FDA) pour vendre ce dispositif mdical usage dentaire.
Par la suite dautres lasers dj utiliss dans la mdecine sont adapts un usage dentaire
dans les annes 1990 : les lasers argon, CO2 et diodes.
Les lasers erbium ont fait leur apparition pour une utilisation orale en 1995, aprs les
tudes in vitro de Keller et Hibst en 1989. En 1997, la FDA approuve lutilisation de lEr : YAG pour
llimination de la carie et la prparation de la cavit. (34)
Il a fallu trs peu de temps pour que ce nouvel outil passe des mains des physiciens
celles des dentistes. Le laser offre une approche nouvelle des soins en odontologie en ouvrant de
nouveaux horizons. Cette technique innovante a comme avantage entre autres dtre bien
accepte par les patients. La profession accueille donc le laser avec un rel enthousiasme.

18

1.2.2 Caractristiques du laser


1.2.2.1 Longueur donde (118)
On peut dfinir simplement la longueur donde comme tant la plus courte distance
sparant deux points de londe strictement identiques un instant donn. (fig.6)

Figure 6 : La longueur d'onde (lambda) se mesure en nanomtres. (65)


La longueur donde est dfinie par la composition du milieu actif du laser. Cette
caractristique, avec les proprits optiques du tissu, dfinit lutilisation du laser. En effet, selon la
longueur donde, labsorption du faisceau par le tissu ne sera pas la mme : il en dcoule
diffrentes possibilits de dissipation dnergie dans les tissus cibles et donc des utilisations
diffrentes. (fig.7)
Labsorption de lnergie lumineuse se fait par les chromophores. Ces molcules ont des
proprits dabsorption optique particulires : elles absorbent slectivement des longueurs
donde. La lumire laser possdant une longueur d'onde unique, elle ne sera absorbe que par
certains chromophores. En captant de manire slective le rayon laser, le chromophore est la
source de ractions localises. En revanche, les tissus biologiques environnant sans chromophores
subissent peu de changements.

Ainsi, nous distinguons schmatiquement deux types de longueur donde :


Les courtes longueurs donde (805 1 064 nm) sont essentiellement absorbes par la
mlanine et lhmoglobine, composantes des tissus mous.
Les grandes longueurs donde (2 940 nm 10 600 nm) des lasers erbium et CO2 sont
surtout absorbes par leau et lhydroxyapatite, composants des tissus durs. Mais leau
tant une composante trs importante des tissus mous, ces lasers seront aussi utiliss
dans les tissus mous.

19
Le laser ayant le coefficient le plus lev dabsorption pour llment du tissu cible est donc
recherch.

Figure 7 : L'absorption par les chromophores de l'nergie du faisceau dpend de sa longueur d'onde (106)

1.2.2.2 Mode dmission (25)(35)(99)(120)


Il existe diffrents modes dmission : le mode continu ou le mode impulsionnel. (fig.8)

Lmission continue est caractrise par une puissance du faisceau maintenue pendant
toute la dure o loprateur ralise son activation.
Pour diminuer les risques thermiques, ces lasers peuvent tre quips dobturateurs
mcaniques afin de raliser un rayon puls : cest le mode impulsionnel relax ou gated-pulse
mode. Ces obturateurs sont ouverts et ferms sur le trajet du faisceau avant son mission. Les
impulsions peuvent tre de lordre de la microseconde ou milliseconde.
Lmission en mode impulsionnel dclench, ou Q-switching , Super Pulse ou Ultra
Pulse permet dobtenir des pulsations dnergie plus leve. Le milieu actif du laser, grce un
permutateur optique, subit une inversion de population maximale. La puissance de crte
(puissance instantane) obtenue est beaucoup plus leve quen mode impulsionnel relax, mais
est suivie par une priode consquente o le faisceau laser est inexistant. Les impulsions sont de
lordre de la nanoseconde ou micro seconde (super pulse).

20
Dans le mode impulsionnel, la puissance du faisceau varie chaque instant, et les
intervalles entre deux impulsions sont appels temps de relaxation thermique . En effet, le
tissu na pas de dpt de chaleur pendant ce laps de temps.
Des outils ont t dvelopps afin dobtenir des pulsations trs courtes (de lordre de la nano,
pico, ou femto seconde). Cela permet de diminuer, voire dliminer les dommages thermiques, en
permettant au tissu dvacuer la chaleur.

Figure 8 : Schmatisation des diffrents modes d'mission laser


et de la rpartition de la puissance dans le temps

1.2.2.3 Mode de transmission (84)(99)(106)(118)


Nous allons voir les lments qui influent sur les proprits du faisceau avant datteindre sa cible.

Le type de transmission
Il existe actuellement diffrents types dquipements pour amener le rayon du lieu de

production jusquau site dutilisation.

Les bras articuls miroirs (fig.9) sont constitus dune


succession de miroirs qui rflchissent le faisceau qui sort par une pice
main. Le faisceau nest pas modifi sa sortie, il conserve lensemble
de ses qualits optiques. Les miroirs internes du bras articul peuvent
sassombrir ou se dsaligner si nous en faisons une mauvaise utilisation.
Il sagit, en outre, dun systme encombrant.

Les guides donde creux ou fibres creuses flexibles sont des


systmes moins volumineux. Ce sont des fibres ayant une surface interne
rflchissante : les photons regagnent laxe central du tube aprs lavoir
heurt. La cohrence du faisceau est cependant modifie : il passera
donc travers une lentille de focalisation sa sortie. Les guides creux

Figure 9 : Bras articul sur


laser CO2 (64)

21
sont plus souples mais moins efficaces pour transmettre le rayonnement : celui-ci perd plus
dnergie. Les fibres susent et perdent leur efficacit, mais elles sont facilement remplaables et
moins chres que les bras articuls.
Ces deux systmes sont moins ergonomiques que la fibre optique, dernier moyen de
transmission existant. Mais ils peuvent transporter des photons de puissances plus leves.

Dans la fibre optique (fig.10), les photons parcourent le cur de la gaine qui confine le
rayon grce au phnomne de rflexion totale interne. Le diamtre de la fibre peut tre de 20
1000 m. Avec la diminution de son diamtre, lnergie pouvant tre transporte est diminue.
Mais la flexibilit augmente, et la probabilit de fractures et fissures samoindrit. Les fibres
optiques transmettent uniquement la lumire dont la longueur donde se situe dans le visible, le
proche infrarouge, ainsi que le proche ultraviolet. Elles ne peuvent pas non plus tre utilises
pour des missions en pulsation trs brves. Les longueurs donde allant de 2,78 2,94 m
peuvent cependant tre transportes par des fibres optiques constitues de saphirs ou de verre
fluor. Un des principaux inconvnients de ce systme est la perte dnergie quil induit, et la
divergence du rayon sa sortie. (99)

Figure 10 : Laser diode avec fibre optique. SIROLaser Advance de Sirona. (19)

En odontologie pdiatrique, il semblerait que les fibres soient plus indiques, tant donn
les considrations daccessibilit plus contraignantes que chez ladulte, ainsi que la coopration
plus limite.

Enfin, les lasers fonctionnant de faibles puissances, comme le DIAGNOdent ont une
pice main contenant la source de production du rayon. Ces appareils sont donc trs
ergonomiques, peu volumineux mais ont un usage limit actuellement.

22
o

La taille du spot (35)


Le rayon laser est focalis grce des lentilles. Il faut connatre le site prcis o

convergent les rayons lumineux, appel point focal. Cest lendroit o lnergie dlivre est la plus
importante. En sloignant de la distance focale, le diamtre du faisceau slargit, et la fluence
diminue (fig.11). La fluence est lnergie par unit de surface.
Le faisceau est utilis distance focale pour raliser des incisions : le spot aura une
dimension rduite qui permettra une grande prcision.
En revanche, quand la pice main sloigne du tissu et donc du point focal, le rayon
devient plus divergent, dlivrant autant dnergie mais sur une surface plus grande. Il peut alors
tre utilis par exemple pour raliser une action hmostatique.

Figure 11 : Influence de la distance laser-tissu cible. Plus le laser sloigne, moins la fluence est
importante. Cet exemple est bas sur une nergie initiale de 200 mJ. (99)

Le laser peut tre utilis en mode avec ou sans contact. (35)(99)


Dans le mode sans contact, le faisceau vise la cible une certaine distance, loprateur

tant guid par un pointeur de vise ou faisceau pilote si le laser est invisible. La partie terminale
de la pice main est quipe dune lentille. Cette dernire permet la focalisation du faisceau
une distance allant de 5 15 mm de la pice main. Ce mode permet une bonne visibilit du
point de travail. Ce systme est solide, efficace et conomique mais demande une attention
particulire. En effet, labsence de sensation tactile de loprateur peut amener faire des erreurs
sur langulation et la distance du faisceau vis--vis des tissus cibles.
Le mode avec contact propose des pointes de diffrentes formes, diamtres, longueurs,
pour interagir avec les tissus. Les embouts proposs dpendent de la procdure du soin raliser.
Ces embouts sont fragiles et dgradables, ce qui entraine une perte dnergie du rayon (128).
Cest un mode rarement utilis actuellement.

23
1.2.2.4 Paramtrages dun tir laser
Les rglages sont importants, il est donc impratif de connatre quelques dfinitions
caractrisant les lasers :
La puissance (W) aussi nomme puissance moyenne du laser est dtermine par lnergie
(J) de chaque impulsion multiplie par la frquence de lmission (Hz). Cest aussi lnergie totale
divise par la dure de lmission.
La puissance de crte est la puissance instantane lors dune impulsion. Elle se calcule par
lnergie (J) divise par la dure de limpulsion (s).
Dans le mode impulsionnel dclench, les puissances de crtes obtenues sont trs leves, de
lordre du gigawatt, car le temps durant lequel lnergie est libre est diminu.
La puissance impulsionnelle est la puissance moyenne dune impulsion.
La densit de puissance est la quantit dnergie (Watt) mesure pour une surface
impacte (cm2). Elle sexprime en W/cm2.
La fluence est une densit de puissance laquelle est ajoute la notion de temps
dapplication. Elle sexprime en J/cm2. Rappelons quun joule correspond 1 Watt durant une
seconde.

Le tableau 1 propose une synthse des paramtres connatre lors de lutilisation dun
laser. En gnral les lasers proposent des rglages prenregistrs selon lacte que nous voulons
raliser, mais il est indispensable de les contrler et de les adapter ventuellement.

Tableau 1 : Les paramtrages des lasers

Laser utilis en mode continu

Laser utilis en mode impulsionnel

Longueur donde ()
Temps dirradiation (s)
Surface dirradiation du spot (cm)
Dbit du spray air/eau (mL.min-1)
Diamtre de lembout (mm)
Distance laser-tissu (mm)
Puissance (W)

Dure des impulsions (s)


Frquence des impulsions (Hz)
Densit de puissance (W/cm)
Fluence (J/cm)

24

1.3

Les phnomnes biologiques

1.3.1 Types dinteractions (35)(90)(106)


La nature et limportance de la raction du tissu face un rayonnement laser dpendent
de la longueur donde du faisceau mais aussi des proprits optiques du tissu.
Ainsi, chaque faisceau, selon diffrentes proportions, est la fois : (fig.12)
o

rflchi : La densit du milieu ou langle dincidence empche une partie du rayon de pntrer.
Cette fraction du rayon naura aucune interaction avec le tissu cible : elle ne lui transmettra
pas dnergie. Le faisceau rflchi naura pas les mmes proprits que le faisceau incident : il
peut tre utilis pour diagnostiquer les lsions carieuses ou valuer la vitalit pulpaire. Cette
nergie peut aussi interagir avec un autre tissu : cela justifie limportance de se protger les
yeux, par exemple.

transmis : le faisceau rentre dans le tissu cible mais il ny a pas dinteraction avec le milieu. Il
merge distance, pouvant tre inchang ou partiellement rfract. Les risques doivent donc
tre connus et le traitement par laser justifi.

dispers : sans produire deffets visibles sur le tissu, la lumire rebondit de molcules en
molcules, dissipant lnergie du faisceau. La profondeur dextinction (Pe) correspond la
distance pour laquelle le rayon a perdu 99 % de son flux de photons.

absorb : cest le phnomne pour lequel le laser est utilis. Les photons qui ne sont ni
rflchis, ni transmis, ni disperss sont absorbs par les composants du tissu cible, aprs une
pntration plus ou moins importante dans le tissu. Lnergie lumineuse transmise aux
molcules ou atomes devra tre dissipe : le tissu cible subit ainsi des modifications.

(Dispersion)

Figure 12 : Les diffrentes possibilits d'interactions du laser (116)

Limportance de chaque interaction possible est dfinie par la longueur donde et les
proprits optiques du tissu, ainsi que le temps dapplication et la frquence des impulsions du
laser.

25

1.3.2 Diffrents effets avec la cible (90)(126)(138)


1.3.2.1 Effet thermique
Cest leffet le plus attendu lorsque nous soignons avec les lasers. Nous distinguons 3 tapes.
Tout dabord, il y a cration dune source de chaleur. Cest une conversion de lnergie
des photons par les chromophores lintrieur des tissus. Elle est conditionne par :
- la rflexion (le rayon peut tre rflchi par la peau, comme le faisceau argon, de 30 50 %),
- la diffusion optique (celle-ci est influence par lhtrognit du milieu),
- labsorption par les chromophores (selon laffinit pour une longueur donde),
- la puissance du faisceau.
Ensuite, la chaleur est transfre dans les tissus par le phnomne de conduction : par
des interactions, les molcules ayant un surplus dnergie en transmettent autour delle suite
des vibrations et chocs molculaires. Ainsi un volume chauff dans un second temps, plus
consquent que le premier volume qui avait reu le rayonnement.

Enfin le processus de dnaturation tissulaire commence : il dpend de la temprature in


situ, de la dure du rayonnement et de la nature du tissu :

Lhyperthermie : lvation modre de la temprature de 41 44 pendant une dizaine de


minutes. Latteinte des processus enzymatiques entraine une mort cellulaire retarde.

La coagulation : lvation de la temprature de 50 100 pendant quelques secondes. Les


protines et le collagne sont dnaturs : une ncrose des tissus est obtenue. Le processus de
cicatrisation aura lieu aprs la dtersion des tissus.

La vasodilatation : lvation de la temprature infrieure 50C. Cela entraine un saignement


dans un site ncessitant un apport de sang. (118)

La volatilisation ou vaporisation : lvation de la temprature plus de 100C. Le tissu se


transforme en gaz. Au niveau des berges de la zone volatilise, une ncrose de coagulation est
observe. Selon le rglage du laser, ce processus permet dinciser.

Leffet thermomcanique. Le temps de relaxation thermique de la cible est trop faible, et une
accumulation de chaleur sans diffusion thermique a lieu : la cible se vaporise de faon
explosive . Nous pouvons lobserver lors de lviction carieuse.

26
1.3.2.2 Effet photo ablatif
Avec de trs courtes longueurs donde (190 300 nm), lnergie associe au photon est
suprieure lnergie de liaison intermolculaire. Les photons sont absorbs par les lectrons, qui
sont alors libres. Les molcules sont dissocies immdiatement, ce qui conduit une expansion
du volume irradi. Les composants sont gazifis , le tissu est ject sans gnration de
chaleur sur les berges. Cet effet se dfinit comme une ablation pure et simple de matriel sans
lsion thermique en priphrie, comme avec un scalpel. Cet effet nest pas intressant pour
provoquer des incisions ou des ablations de tissus vasculariss car il les ferait saigner
abondamment de la mme manire quun scalpel.

1.3.2.3 Effet photochimique


Dans les ractions photochimiques, la molcule absorbe un photon ayant une nergie
suffisante pour lexciter. Un lectron sloigne donc du noyau, en passant dans la couche
lectronique suprieure suite cet apport dnergie. Or les molcules excites sont plus
susceptibles de subir des ractions chimiques avec dautres molcules.
Dans le domaine mdical, cette technique est utilise en oncologie pour dtruire les tumeurs.
Nous parlons alors de thrapie photo dynamique. Un photosensibilisateur est apport sur le tissu
cible : cest un ensemble de molcules qui, en absorbant de lnergie, produisent des ractions
cytotoxiques doxydo-rduction et dtruisent la tumeur.

1.3.2.4 Effet mcanique


Contrairement aux effets cits prcdemment, cest un lectron libre qui initie le
phnomne. Lorsque le faisceau laser est trs intense, son champ lectrique peut acclrer un
lectron qui nest pas li une molcule. Cet lectron alors trs nergtique pourra rentrer en
collision avec une molcule laquelle il abandonnera une partie de son nergie. Un lectron li
pourra alors tre libr et une raction en chane de collisions similaires est lance. Il en rsulte
un plasma : un tat dsordonn, une soupe d'ions et d'lectrons libres.
A la frontire entre milieu ionis et milieu externe apparat un gradient de pression qui est
lorigine de leffet destructeur : il peut tre lorigine de bulles, de cavitations, dondes de choc.
Lensemble des effets mcaniques mdis par le plasma sont regroups sous le terme de photo
disruption. Ils nont que trs peu deffet sur les tissus mous.

27
1.3.2.5 Effet de fluorescence

Cet effet a lieu lorsquune molcule fluorescente absorbe la lumire du faisceau laser. Elle
a la capacit de la restituer rapidement sous forme de lumire fluorescente. En effet, une fois
l'nergie du photon absorbe, la molcule est dans un tat lectroniquement excite. Le retour
l'tat fondamental se fait alors de manire trs rapide par lmission dun photon de
fluorescence.
Cet effet est utilis pour le dpistage des lsions carieuses : les diffrences de fluorescences
permettent de diagnostiquer les tissus caris.

1.3.2.6 Effet Doppler


Ce phnomne a t dcouvert en 1842 par Christian Doppler. Il dsigne un changement
de frquence dune onde entre la mesure l'mission et la mesure la rception, lorsque
l'metteur ou le rcepteur se dplacent. Ce phnomne est plus concret lorsque nous entendons
la sirne dune ambulance lapproche : le son devient plus aigu. En revanche en sloignant il
atteint des sons plus graves. En appliquant un faisceau laser et en mesurant le faisceau rflchi
nous pouvons connatre la diffrence de frquence de lobjet percut. Ce phnomne est utilis
pour mesurer un flux sanguin en mdecine. En chirurgie dentaire il nous permettrait dvaluer la
vitalit pulpaire.

28

1.4

Les lasers les plus rpandus en odontologie

1.4.1 Lasers absorbs majoritairement par lhydroxyapatite et


leau (121)(133)
Ce sont les lasers grandes longueurs donde. Ce sont les seuls utiliss pour intervenir sur
les tissus durs mais leur affinit pour leau leur permet aussi de raliser des soins sur les tissus
mous. Ainsi nous retrouvons deux grands types de lasers : la famille des lasers erbium et le laser
CO2. (Tableau 1)
Tableau 1 : Proprits optiques de lmail (46)

Longueur
donde

Coefficient
dabsorption
dans lemail
(cm-1)

Profondeur
dabsorption
dans lmail*
(m)

480

25

800

12

825

12

8000

2,79 m
Er : YSGG
2,94 m
Er : YAG
10,6 m
CO2
9,6 m
CO2

*cest la profondeur pour laquelle la majorit de l'nergie est


absorbe au cours d'une impulsion laser

1.4.1.1 Lasers erbium


La famille des lasers erbium, ayant un milieu actif de nature solide, est
reprsente par trois lasers :
o

lEr : YAG (erbium : yttrium-aluminium-garnet), longueur donde


de 2, 94 m. Cest celui qui a la meilleure absorption pour leau.
Cest donc le plus employ. (fig.15)

lEr, Cr : YSGG (erbium-chromium : yttrium-scandium-gadoliniumgarnet), longueur donde de 2,78 m,

lEr :

YSGG

(erbium :

yttrium-scandium-gadolinium-garnet),

longueur donde de 2,79 m.


Les grenats ( garnet ) retrouvs dans la composition du milieu
amplificateur du laser sont des solides cristallins.

Figure 15 : Le Key 3+ Laser Er :


YAG de KaVo (22)

29

LEr : YAG (46)(106)(118)


Ce laser utilise comme matriaux un grenat dyttrium et daluminium, dop lerbium,
une terre rare.
Sa longueur donde est de 2,94 m. Le rayonnement produit intervient donc sur le pic
dabsorption de leau, mais aussi lhydroxyapatite. Il en rsulte une trs bonne absorption par
lmail et la dentine, mais aussi les tissus mous.
Son domaine principal dutilisation est la prparation des cavits carieuses, mais il est trs
retrouv en chirurgie, en parodontologie et en endodontie.
Il est gnralement transmis par un bras articul ou un guide creux.
Ce sont des lasers trs volumineux, pesant de 30 50 kg, et qui ont un cot important. Il
faut en effet compter dans les 50 000 .
LEr, Cr : YSGG
Ce laser utilise comme milieu actif un grenat dyttrium, de scandium et de gallium, dop
lerbium et au chronium.
Sa longueur donde est de 2,78 m, trs proche de celle de lEr : YAG auquel il ressemble
beaucoup.
Comme le laser Er : YAG, cest un laser trs volumineux et coteux. Ce laser a des
performances trs proches de ce dernier. Il est cependant beaucoup moins retrouv dans les
tudes donc nous lvoquerons rarement.

1.4.1.2 Laser CO2 (11)(84)(99)(118)


Le milieu actif est un gaz, compos de 10 20 % de dioxyde de carbone, de 10 20 %
diazote, de dihydrogne et dhlium. Il est activ par une dcharge lectrique.
Le laser CO2 peut mettre des longueurs donde de 10,6 m, 9,3 m et 9,6 m. Leur
affinit est donc diffrente pour leau et lhydroxyapatite selon la longueur donde du laser
utilise.
Ce laser a comme utilisation principale la chirurgie des tissus mous : il permet de raliser
des incisions et lhmostase. Il pourrait tre utilis pour les tissus durs mais la longueur donde la
plus commercialise (10,6 m)(106) est moins absorbe par lhydroxyapatite que celle retrouve
dans les laboratoires (9,6 m). De plus des problmes de surchauffe existent, car ces lasers
retrouvs dans le commerce ont des dures dimpulsions trop longues. Pour linstant, la dure
dune impulsion est de lordre de la centaine de microseconde.

30
Ce laser sera donc essentiellement dcrit dans le cadre de son utilisation pour les tissus
mous, en chirurgie mais les volutions techniques promettent une utilisation trs intressante sur
les tissus durs. (49)
Le systme de transmission du faisceau est le systme de tube creux ou de bras articul,
le rayon ne peut tre conduit avec les fibres optiques. Comme les lasers erbium, les lasers CO2
sont volumineux et chers. (15 000 )

1.4.1 Lasers absorbs majoritairement par lhmoglobine et la


mlanine
Tous ces lasers sont transmis par des fibres optiques.

1.4.1.1 Laser argon (15)(35)


Le laser argon est un des seuls lasers puissance leve mettant dans le visible : son
milieu actif compos dargon gazeux et peut mettre 2 longueurs dondes diffrentes : 488
(bleu) et 514 nm (bleu vert), en mode continu.
Il est trs absorb par lhmoglobine et la mlanine, mais peu par leau : son rle en
chirurgie est donc incomplet. Il est orient sur la coagulation, mais il est moins efficace que les
lasers diodes pour raliser la fois des excisions, incisions et coagulation. Il peut tre aussi utilis
pour amliorer la photo polymrisation des composites.
Aujourdhui, ce laser est peu utilis par les dentistes cause de son cot lachat et la
maintenance.

1.4.1.2 Laser diode (11)(15)(58)(92)(99)(118)


Les milieux actifs de ce type de laser sont constitus de diffrents semi-conducteurs
ltat solide. Les plus utiliss en chirurgie dentaire sont base darsniure de gallium (Ga As),
dops par de laluminium, ou de lindium, activs par une dcharge lectrique. Ils mettent donc
dans le spectre proche infrarouge, entre 808 et 980 nm selon la composition du milieu actif. Cest
un laser qui met en mode continu, mais le faisceau peut tre utilis en mode puls grce un
systme mcanique dobturation.
Ces longueurs dondes sont trs absorbes par les tissus contenant de lhmoglobine et
de la mlanine. Elles sont plus absorbes par leau que les lasers argons ce qui en fait un laser trs
utilis en chirurgie mais aussi en parodontologie et endodontie.
Les proprits chimiques et physiques des matriaux utiliss permettent davoir des lasers
de petites dimensions, et dobtenir par superposition optique des puissances trs leves.

31
Associant petits volumes et petits prix (5 000) ce sont les lasers les plus rpandus chez les
chirurgiens-dentistes.

1.4.1.3 Laser Nd : YAG (99)(118)


Il est compos dun barreau de cristal de grenat dyttrium et daluminium dop au
nodyme.
Sa longueur donde est de 1 064 nm. Il met en mode impulsionnel.
Il est trs absorb par les tissus pigments (hmoglobine et mlanine) et plus
modrment par leau et lhydroxyapatite : il a donc une pntration importante dans les tissus
mous, de 3 4 mm. Le rayonnement peut donc causer des dgts en profondeur. Son domaine
principal dutilisation est la chirurgie, lendodontie, la coagulation et la dsensibilisation.
Cest un laser de taille et poids intermdiaires entre les lasers diodes et les lasers
grandes longueurs donde (13 kg). Il cote environ 25 000 .

1.4.1.4 Laser Nd : YAP (23)(58)(118)


Son milieu actif est solide : cest un cristal d'yttrium-aluminium perovskite dop au
nodyme, mettant une longueur d'onde de 1 34O nm. Il est donc plus absorb par leau que
le Nd : YAG et donc a donc une pntration beaucoup moins importante dans les tissus mous.
Cest un laser utilis en endodontie et en parodontologie, cest pourquoi nous
lvoquerons trs peu. Il est trs retrouv parmi les propritaires de lasers chez qui nous avons
enqut : le Lokki est polyvalent et entirement fabriqu en France par lentreprise Lobel
Mdical. Cest un laser trs volumineux et lourd (54 kg) qui cote environ 33 000 .

1.4.1.5 Laser KTP (99)


Ce laser utilise le mme milieu actif que le Nd : YAG mais le faisceau passe travers un
deuxime cristal de phosphate de potassium et de titanyle : la lumire obtenue fait donc partie
du domaine visible avec une longueur donde de 532 nm. Il met en mode continu.
Il est trs absorb par la mlanine et lhmoglobine. Il permet une trs bonne coagulation
des tissus pendant leur incision : il est ainsi utilis en chirurgie et en parodontologie.
Il est aussi utilis pour son efficacit pour les blanchiments : il acclre la raction de
dissolution des molcules colores (comme la ttracycline), ainsi que la production de radicaux
libres sans problme dlvation thermique nfaste et daugmentation de sensibilit.
Cest un laser de petit volume et lger (10 kg), cotant environ 4 500 .

32

1.5 Prsentation dappareillages lasers


Les lasers utiliss en chirurgie dentaire sont donc trs varis. Selon les mcanismes
ncessaires la production du faisceau ils sont plus ou moins volumineux et complexes. Nous
montrerons les deux prsentations les plus retrouves : trs compact, facilement dplaable
(laser diode, KTP, argon) ou volumineux et sur roulettes (laser CO2, laser erbium, Nd : YAG ou Nd :
YAP).
En gnral, un appareillage laser met une seule longueur donde, mais le march
propose des lasers en combinant plusieurs. Cest un gain de place non ngligeable qui permet de
diversifier les utilisations dun mme appareil, mme si ce sont en gnral des longueurs donde
trs proches.

1.5.1 Laser diode

Figure 16 : Diode laser MASTER lase de KAVO et sa pdale de commande sans fils (22)

Figure 17 : Pice main du laser diode SIROLaser advance de SIRONA(24)

33

1.5.2 Laser Er : YAG


Figure 18 : Exemple de laser Erbium, le KEY Laser III de KAVO (22) :

1 : tuyau laser
2 : coulisse
3 : tmoin dmission
4 : cran tactile
5 : couplage
6 : interrupteur cl
amovible
7 : interrupteur durgence
8 : pice main
9 : logement de pice
main
10 : raccord de tuyau
laser

Pdale de
commande :
1 : trier de pousse
2 : touche prt
3 : rglage de la
frquence
4 : rglage de
lnergie
5 : dclencheur
dimpulsion laser
6 : touche spray

34

II. Utilisations des lasers


2.1 Odontologie conservatrice
2.1.1 Laser et dpistage des caries
Un nouveau produit pour la dtection des lsions carieuses a fait son apparition sur le
march en 1998. Le DIAGNOdent, un dtecteur de caries fluorescence laser se veut tre un
nouveau moyen objectif pour le dpistage des caries occlusales et proximales.

2.1.1.1 Introduction
Actuellement les thrapeutiques non invasives prennent une place importante dans notre
activit de soin. Mais nous savons que la fiabilit des tests de diagnostic visuel, tactile et
radiographique augmente avec la profondeur de la lsion, ce qui est peu compatible avec le
dpistage prcoce des lsions.
En effet il existe des obstacles au diagnostic des lsions dbutantes avec les moyens de dtection
conventionnels :
o

La dtection visuelle permet difficilement de diagnostiquer les lsions initiales amlaires,


et dautant plus lorsquelles sont proximales. Il est possible damliorer le diagnostic sur
les faces occlusales par des moyens grossissants.

Le sondage est trs utilis pour valuer la profondeur dune cavit existante. Mais il est
iatrogne pour dpister les lsions carieuses dbutantes, en altrant le potentiel de
reminralisation.

Enfin, la radiographie ne permet pas de dpister les lsions initiales car lmail trs radio
opaque peut masquer des lsions dbutantes.

Rappelons que la sensibilit (probabilit davoir un test positif lorsquune carie est prsente) et la
spcificit (probabilit davoir un test ngatif lorsque la dent est indemne de carie) doivent tre
optimales pour que nos diagnostics soient fiables.

Hors, lensemble de ces examens a une bonne spcificit mais une sensibilit assez basse. Nous
esprons que le laser amliore la sensibilit des tests afin de raliser un dpistage prcoce dans
notre pratique quotidienne.

35

2.1.1.2 Description
o

Premire gnration : DIAGNOdent Classic (2095)


Une unit centrale de petite taille est connecte la pice main par deux fibres

optiques. Une descendante qui va amener le faisceau et une autre remontante qui va collecter le
faisceau de fluorescence mis pour que lunit centrale lanalyse. Elle est quipe de deux types
de sonde : une bout conique pour les surfaces occlusales et une bout plat pour les surfaces
lisses.

Seconde gnration : DIAGNOdent pen (fig.19)


Cet appareil portatif est beaucoup plus ergonomique. Toujours quip de 2 sondes, moins

larges que celles de son prdcesseur, une A avec un bout plat cylindrique pour la dtection
des caries occlusales et lisses et une B biseaute pour la dtection des caries proximales
pouvant pivoter 180 pour passer dans les embrasures.
Laffichage des rsultats se fait sur le corps de loutil, ou sur une unit vendue sparment.

Figure 19 : Le DIAGNOpen (22)

2.1.1.3 Principe de fonctionnement : lauto-fluorescence laser.


Le laser de dtection DIAGNOdent est un laser diode dune longueur donde denviron
655 nm (rouge), avec une intensit maximale de 1 mW.
Cette technologie se base sur les diffrences de fluorescence entre un tissu sain et un tissu cari,
en se reposant essentiellement sur la protoporphyrine, produit de dgradation des bactries. Sa
quantit reflte lactivit carieuse du site. Lors de son exposition des longueurs donde de 655
nm elle met un rayonnement de longueur donde diffrent (rayonnement de fluorescence) qui
est enregistr par le capteur du DIAGNOdent. Les zones dminralises, riches en matires
organiques, seront donc mises en vidence par une fluorescence importante.

Une fois lenregistrement de la fluorescence termin, lappareil met un son tout en


affichant lintensit de la fluorescence par un chiffre entre 0 et 100. Ce score est interprt
diffremment selon les classifications.

36
Nous vous prsentons celle de DIAGNOdent de la socit KAVO (22):
-

entre 0 et 13 : dent saine


entre 14 et 20 : carie de lmail
entre 21 et 29 : carie de lmail profond
entre 30 et 99 : carie de la dentine
Ce diagnostic quantitatif permet denvisager le plan de traitement mettre en uvre

(prventif ou restauratif). Dautres chercheurs ont ralis des chelles de score plus nuances.
Par exemple Muller-Bolla et al (95) ont ralis un arbre dcisionnel appliquer sur les molaires
permanentes. Ils font intervenir le risque carieux individuel et proposent plusieurs thrapeutiques
selon le score du DIAGNOpen (DDP) et les examens radiographiques.(fig.20)

Figure 20 : Dcision clinique au regard du triple examen clinique visuel et radiographique et avec
DIAGNOpen (DDP) des molaires permanentes (95)

Sillon
color
Double examen
clinique et
radiographique n'a
pas mis en vidence
d'atteinte de l'mail
0 DDP 15

Sillons non
anfractueux
RCI faible

Pas de
scellement de
sillon

RCI lev3

Double examen
clinique et
radiographique n'a
pas mis en vidence
d'atteinte de la
dentine

Double examen
clinique et
radiographique n'a
pas mis en vidence
d'atteinte de la
dentine

Double examen
clinique et
radiographique a pu
mettre en vidence
une atteinte de la
dentine

16 DDP 30

31 DDP 40

41 DDP 99

RCI lev

Sillons
anfractueux

RCI lev1ab
RCI
lev1ab

RCI lev2

1b

Renouvellem
ent du triple
examen un
mois aprs
Restaurati

Scellement
Scellemende
sillons
t de
Scellemen
sillons
t de
sillons

on
Restauration

1a

1b

RCI dfini comme lev du fait de lsions initiales ou irrversibles , de lanfractuosit des sillons de la molaire
2
3
3
examine ou de lun des lments rapports par linterrogatoire ou de la prsence de plaque visible lil nu .

Fluorescence des dents temporaires


Il existe de nombreuses diffrences entre les dents permanentes et les dents

temporaires : nous notons surtout lmail qui diffre en quantit et qualit, par son degr de
minralisation et sa teinte. Malgr ces diffrences, la fluorescence des dents temporaires est
semblable celle des dents permanentes, permettant dutiliser DIAGNOdent sur les deux types
dmail. (87)

37

2.1.1.4 Procdure dexamen


Le dpistage au moyen du DIAGNOdent doit se faire sur une dent nettoye
soigneusement et sche afin dviter les faux positifs. En effet lappareil dtecte la plaque
dentaire, le tartre et les colorations. Lutilisation dune brossette, pour liminer les produits de
dgradations bactriens qui y stagnent, est fortement conseille. La sonde doit peine effleurer
la surface dentaire en la balayant dans tous les axes possibles.
Une surface dentaire saine sera utilise au tout dbut du soin pour calibrer le DIAGNOdent.

2.1.1.5 Fiabilit du DIAGNOdent (26)(33)


Le DIAGNOdent a une bonne sensibilit, mais sa spcificit est moins enthousiasmante.
Cest donc un outil utiliser en complment de lexamen visuel et radiographique.
Son efficacit sest montre satisfaisante pour le dpistage des caries occlusales sur les
dents permanentes et temporaires. Les lsions dbutantes de lmail sont cependant les moins
bien diagnostiques.
Il est galement trs efficace pour le dpistage des caries proximales et des surfaces lisses
des dents permanentes.
Mais il ny a pas assez de publications sur le dpistage des caries proximales et sur
surfaces lisses sur les dents temporaires in vivo pour affirmer les capacits du DIAGNOdent sur
cet exercice. Lair abrasion permet damliorer ses performances en liminant la plaque et le
tartre et donc les faux positifs.
La reproductibilit du DIAGNOdent tant bonne, il semble que ce soit toutefois un bon
outil pour le suivi longitudinal du patient.

2.1.1.6 Avantages
Alliant dpistage prcoce et efficace des caries avec acte bref et indolore, cest un outil
complmentaire apprci aussi bien par le patient que par le praticien.
Chez les enfants lapproche non invasive et ludique fait du DIAGNOdent un objet trs
apprciable. Il permet un suivi de prcision pour raliser de linterception et pour valuer limpact
des procdures de reminralisation.

2.1.1.7 Inconvnients
La ncessit dun nettoyage pour enlever tartre et plaque dentaire qui faussent les
rsultats est contraignante.
De plus, il nest pas adapt la prsence dobturations existantes.

38
Son utilisation demande la fois du temps pour lapprentissage, mais aussi lors de lacte.
Il nest pas rmunr par le systme de soin existant. De plus son cot nest pas ngligeable (3
000).

2.1.1.8 Conclusion
Le DIAGNOdent est un outil complmentaire permettant le diagnostic des lsions
initiales et leur suivi dans le temps. Des amliorations sont cependant apporter afin dobtenir
une meilleure spcificit.

2.1.1.9 Perspectives
Un autre systme permettant le diagnostic des caries laide dun faisceau laser existe : la
transillumination par fibre optique avec imagerie numrique (DIFOTI)(112). Il est bas sur la
diffusion du rayon : en effet, lorsque les photons traversent une zone dminralise ils sont
disperss, ce qui entraine une perturbation optique qui est alors rceptionne par une camra. Ce
systme serait plus sensible pour le dpistage des lsions initiales proximales que la radiographie
(5).
Lentreprise Kavo a sorti en 2012 la DIAGNOCam (4 800). Cest un laser dune longueur
donde 780 nm, utilis une puissance de 15 mW qui claire les structures dentaires. Il est
combin une camra qui filme la transmission du faisceau laser, et affiche en temps rel sur un
cran dordinateur limage rceptionne (fig.21). Les images obtenues sont enregistrables, ce qui
permet un suivi longitudinal. Ce systme ncessite une valuation clinique approfondie.

Figure 21 : Image carieuse vue par DIAGNOCam (22)

39

2.1.2 Laser et vitalit pulpaire


2.1.2.1 Introduction
Une dtermination prcoce de la vitalit pulpaire est cruciale pour raliser le diagnostic
diffrentiel entre une pulpe vascularise ou ncrose.
Des tests de sensibilit (thermique ou lectrique) combins avec des radiographies sont
gnralement utiliss. Ces tests sont arbitraires, sur la base de sensations et donc pas toujours
fiables.
De plus chez les enfants, le processus de mylinisation tardif ajout une coopration
incertaine rend les rsultats des tests de sensibilit problmatiques.
Lors dun traumatisme, se fier aux sensations pulpaires nest pas possible et peut conduire
un traitement inappropri suite la sidration pulpaire.
Enfin, lors de soins sous anesthsie gnrale, ou aprs des transplantations dentaires,
nous ne pouvons contrler la vitalit pulpaire en nous basant sur les sensations du patient.
La mesure du flux sanguin semble donc permettre une meilleure valuation de la vitalit
pulpaire. La mthode la plus tudie et la plus documente d'enregistrement de la circulation
sanguine est la fluxmtrie laser Doppler (LDF).

2.1.2.2 La fluxmtrie laser Doppler


Ce systme a t initialement dvelopp pour mesurer le dbit sanguin des systmes
micro-vasculaires tels que la rtine, le cortex du rein, la peau, les muscles, etc. Il a t test sur la
pulpe pour la premire fois en 1986. Cet instrument est initialement prvu pour mesurer un flux
sanguin assez important.

Effet Doppler
En projetant un faisceau cohrent, monochromatique, avec une longueur donde connue

sur un tissu vascularis nous mesurerons le flux sanguin : la diffrence de frquence entre le
faisceau incident et le faisceau rflchi ayant percut des hmaties en mouvement permet de
mesurer la vitesse avec laquelle se dplacent les hmaties. (fig.22)

40
Figure 22 : Les principes du laser Doppler (69)

Laser Doppler
Cest donc un systme de mesure optique : comme les hmaties reprsentent la grande

majorit des lments en mouvement lintrieur du sang, la mesure value des changements
dynamiques dans le flux sanguin par dtection d'un mouvement de cellule sanguine dans un petit
volume de tissu (environ 1 mm3). Les mesures de fluxmtrie laser doppler sont exprimes en
units de perfusion (PU). Les PU ne sont jamais comparables entre les diffrents types de
dispositifs, et pour un mme appareil ils peuvent aussi varier dans le temps sauf si le dispositif est
frquemment talonn partir de suspensions spciales de particules.
Les lasers de choix sont les lasers hlium-non ou diodes, de puissance faible (de lordre du
mW), mettant entre 600 et 800 nm. Plus la longueur donde est augmente, plus le faisceau
pntre dans la dent. Cela permet dobtenir des signaux plus amples, mais le risque de mesurer
un signal extra pulpaire augmente.

Description
Le Periflux System 5000 (Perimed, Sude) est un exemple dappareil. Il est compos dune

unit principale, contenant le laser diode (780nm, 1mW). Un cran affiche les donnes en unit
de perfusion (PU).
Lunit principale est relie un ordinateur sur lequel un logiciel de traitement des donnes est
install. De cette mme unit part une sonde optique contenant la fibre mettrice et le systme
de fibres rceptrices.

talonnage
Lappareil est calibr avant chaque utilisation dans une solution dont le flux est de 250 PU.

Un disque de calibrage permet de contrler la valeur 0 PU.

41
o

Mesures
Avant lutilisation du laser, le patient doit tre au repos depuis dix minutes.

Lenregistrement se fait sur un patient allong, et dure environ trois minutes. Un porte sonde fix
sur la dent maintient la sonde. Sur lordinateur, nous visualisons lenregistrement du flux sanguin
pulpaire, ainsi que la valeur moyenne du flux.

2.1.2.3 Efficacit
En 2011, Karayilmaz et al (73) ont compar sur 59 paires de dents antrieures maxillaires
lefficacit du test lectrique, du laser doppler fluxmtrie et de loxymtrie de pouls. Ils ont
ralis des mesures sur des dents dpulpes et des dents vitales. La fluxmtrie laser doppler a t
plus fiable que les deux autres systmes.
En 2010 Roy et al (124) ont fait une tude dans le cadre dune thse. Ils utilisent le
nouveau Periflux system 5000 (de Perimed, Stockholm, Sude) et trouvent que les
enregistrements des valeurs numriques PU des flux sanguins pulpaires obtenus sur les dents
pulpe vitale et sur les dents obtures ne permettent pas le diagnostic de la vitalit pulpaire.
Cependant, le logiciel Perisoft permet de visualiser la courbe de vitesse des hmaties, qui elle,
permet de distinguer les dents vitales des non vitales : la courbe est homogne, avec des
oscillations rgulires lorsque les dents sont vitales, alors que celle des dents obtures est une
succession de lignes verticales.

2.1.2.4 Difficults rencontres


La temprature doit tre constante dans la pice et identique lors de chaque valuation
pulpaire dune mme dent.
Le patient doit tre au repos, depuis 10 minutes, dans une position allonge ou semi
allonge. Il gardera cette position pendant les 3 minutes ou les mesures du flux seront ralises.
Il ne faut pas enregistrer un signal autre que celui de la pulpe (enregistrement du
parodonte). Pour cela certains auteurs proposent disoler la dent avec une digue, ce qui
complique le protocole.
La stabilisation de la sonde sur la dent nest pas vidente. Afin de pouvoir comparer les
rsultats, un positionnement identique lors de chaque mesure est ncessaire.
La dent doit tre exempte de dyschromies. La prsence dhmaties en voie de
dgradation dans les tubulis dentinaires fausse aussi les rsultats. Celle de la dentine
ractionnelle est aussi un problme lors de la pntration du faisceau dans les tissus.

42
En traumatologie, discipline qui semble intresse par la fluxmtrie laser doppler, le type
de fracture influence la prise de mesure. En effet, il peut tre problmatique de positionner la
sonde lors de fractures coronaires.
Il est impossible de lutiliser sur des dents qui ont de volumineuses reconstitutions
coronaires.
Enfin, sa fiabilit nest pas encore optimale, mais prometteuse.

2.1.2.5 Avantages
Mme si la mise en place de ce systme est complique, et les rsultats alatoires, cela
reste une technique davenir qui sera objective, semi quantitative et reproductible.
De plus cest une technique non invasive qui ne fait pas intervenir un stimulus nocif pour
le patient, rendant la mesure plus confortable.

2.1.2.6 Conclusion
Sous conditions exprimentales, le laser a des rsultats intressants pour mesurer la
vitalit pulpaire, mais la difficult de mise en uvre et la complexit de linterprtation des
rsultats ne permettent pas son utilisation en pratique clinique courante. Cest un objet
prometteur si les cots diminuent et lapplication clinique samliore. (69)
Actuellement, ce laser nous permet seulement de confirmer les rsultats obtenus par les
tests sensoriels.

43

2.1.3 Laser et viction carieuse (11)(35)(40)(99)


2.1.3.1 Introduction
Malgr les progrs considrables en matire de prvention raliss ces dernires annes,
la majeure partie de notre activit consiste en la restauration de dents ayant subi des pertes de
substance dorigine carieuse. Le cahier des charges demande la fois de prserver le tissu pour
maintenir lintgrit de la dent, tout en enlevant la totalit du tissu pathologique. La technique la
plus rpandue actuellement, ayant comme avantage dallier efficacit et rsultat, est lutilisation
de fraises diamantes ou en carbure de tungstne montes sur des instruments rotatifs sous
spray. Le praticien y tant familiaris, oublie les inconvnients de cette technique : pas de
slectivit du tissu carieux, risque dendommager les tissus mous adjacents, risque de dommages
auditifs pour le praticien. (9)

2.1.3.2 Choix du laser


La pertinence de lutilisation dun laser pour lviction des tissus durs se fait par leur
affinit pour les chromophores compris dans le tissu cible (leau), et la dure des impulsions.

Nd : YAG a t lun des premiers lasers propos pour les tissus durs. Avec une longueur
donde de 1 064 nm, il est la fois absorb modrment par lmail, la dentine et leau. Il a t
conseill dappliquer des pigments ou de lencre noire pour que lablation soit amliore. Peu de
bnfices ont t trouvs son utilisation : labsorption reste insuffisante, entrainant une
lvation thermique importante.
Nd : YAP a une affinit plus leve pour leau que le Nd : YAG. Il a donc aussi t valu
dans ce domaine. Armengol et al (3) ont mesur une augmentation significative de temprature
intra pulpaire lors de son utilisation. Ils lont compar avec le laser Er : YAG : alors quavec ce
dernier, ils ont mesur une augmentation de temprature maximale de 3.6C (0.96C), Nd : YAP
a atteint les 2.96C (13.8OC). Ce nest donc pas un laser privilgier pour raliser ce type de
soin.
Le laser CO2 montre un coefficient dabsorption de lhydroxyapatite lev. Cependant les
modes dmissions existant actuellement sont dfavorables et il entraine une carbonisation et des
craquelures de la dentine expose. Il semblerait que peu de laser CO2 soient quips de spray aireau et de dure dimpulsions trs courtes, ce qui entraine une diffusion de chaleur trop
importante pour lorgane dentaire.
Actuellement, ce sont les lasers erbium qui sont retenus pour lutilisation sur les tissus
durs. Des tudes ont montr que lEr : YAG est plus absorb par leau quEr, Cr : YSGG. Quand un
laser est moins absorb, sa pntration est plus importante dans les tissus, il est donc moins

44
efficace pour raliser lablation de tissus durs (110). Nanmoins le laser Er, Cr : YSGG est utilis
mais par souci de simplification nous ne nous intresserons quau laser le plus tudi.
Notre choix de laser est limit par les contraintes de mode dmission. Les tudes avec
des impulsions extrmement courtes (nanoseconde ou femto seconde) montrent que dautres
longueurs dondes peuvent tre utilises en dentisterie restauratrice, comme le laser CO2 ( : 9,6
m) qui est trs absorb par lhydroxyapatite. (49)

2.1.3.3 Augmentation de la temprature pulpaire


De nombreuses tudes ont t ralises afin de mesurer les effets thermiques du laser sur
la pulpe.
o

Dtermination dun seuil thermique


Tout dabord, il a fallu dterminer un seuil au-del duquel la temprature devient nocive

pour la pulpe, la chaleur tant un facteur majeur de dtrioration biologique. Ces valeurs
permettent de dfinir une plage de scurit pour toutes les procdures entrainant une lvation
de temprature de lorgane dentaire.
Une des tudes les plus cites est celle de Zach et Cohen (1965)(145). Cinq singes Macaca
Rhsus ont t slectionns car leurs dents sont similaires aux dents humaines et ont une taille
assez importante, pour faciliter la mise en place de linstrumentation. Ces dents ont t soumises
des augmentations de tempratures contrles par une sonde thermique intra pulpaire. Les
singes ont ensuite t tus diffrents stades pour voir lvolution histologique de la pulpe. Ils
ont pu en conclure quune augmentation intra pulpaire de 5,5C entrainait dans 15 % des cas une
pulpite irrversible ou une ncrose.
Plus rcemment a t faite une tude in vivo par Baldissara et al (8) chez quatre patients
gs de 10 25 ans devant subir des extractions de dents saines pour raison orthodontique. Les
expriences ont t excutes sur 12 dents saines (molaires ou prmolaires). Une tude clinique
des symptmes suivie par une tude histologique ont t ralises. La temprature suprieure
43C applique sur la dent pendant une priode de 80 180 secondes na pas cr de dommages
tissulaires visibles. Lauteur suggre donc que les ncroses ou pulpites irrversibles font suite un
traumatisme de la dentine.
Par principe de prcaution, nous retiendrons le seuil de temprature dfini par ltude de
Zach et Cohen (5.5C). Il sagit maintenant de mesurer la temprature atteinte par la pulpe lors de
lutilisation du laser.

45
o

Mesure de laugmentation thermique lors de soin au laser


In vitro, sur trente incisives de bovins, Cavalcanti et al (29) ont trouv une augmentation

moyenne de temprature de 2,69C (1,12C) dans la chambre pulpaire pendant des prparations
de cavits de classe V, avec un laser Er : YAG.
[Paramtres du laser : 3.5W ; impulsions : 250 sec, 350 mJ ; 10 Hz ; spray 4,5 mL/min ; mode sans contact.]

Le temps de la prparation tait de 3 minutes. Il restait la fin de chaque prparation 0,5mm de


dentine.
Toujours in vitro, Mollica et al (94) ont mesur sur trente dents de bovins une hausse
moyenne de temprature de 0,84 C ( 0,55).
[Paramtres du laser taient : impulsions : 250 sec, 250 mJ ; 4hz ; spray de 4,5 mL/min ; mode sans contact.]

Des cavits de classe V (2 x 3 mm) ont t ralises par le mme oprateur, pour une dure de 3
min, dune profondeur de 3,5 mm laissant environ 0,5 mm de dentine.
Laugmentation moins importante de temprature par rapport ltude prcdente sexplique
probablement par les rglages de frquence et dnergie.

Cela a t confirm par une tude rcente de Krmek et al (82). Ils ont mesur
laugmentation de temprature pulpaire lors de la prparation de cavits de classe V sur neuf
groupes de dix molaires intactes en faisant varier la frquence et lnergie.
[Les paramtres du laser :
o Pour lmail : 400, 360, et 320 mJ ; frquences de 10, 12, et 15 Hz.
Dure dapplication totale du laser : 10 s.
o Pour la dentine : 340, 280, et 200 mJ ; frquences de 10, 8 et 5 Hz.
Dure dapplication totale du laser : 7 s.
Paramtres non modifis : diamtre de la pointe de la fibre de 950 m, utilise en contact. Dure des impulsions : 100
s.
Spray : 73 psi = 503 kPa et 50 mL /min]

L'lvation de la temprature la plus importante dans la pulpe a t obtenue avec la plus haute
nergie utilise sur l'mail : 400 mJ et 15 Hz. Elle slevait 1,99 0,28 C.
La temprature la plus basse dans la pulpe lors du travail dans lmail a t atteinte avec l'nergie
la plus faible (320mJ et 10 Hz). Elle tait de 0,70 0,18 C.
Dans la dentine, l'augmentation de temprature la plus leve a t obtenue avec 340 mJ et 10
Hz (1,37 0,42 C), et la plus basse avec de 200 mJ et 5 Hz (0,43 0,18 C).
Par ailleurs, les chercheurs ont constat que lnergie des impulsions a plus dinfluence sur
laugmentation de temprature que leur frquence.

46
o

Importance du spray
Limportance de lutilisation du spray pour diminuer laugmentation thermique a t

montre par ltude dArmengol et al (3). Ils ont test in vitro les changements de temprature
avec ou sans eau pendant lutilisation dEr : YAG sur 18 dents extraites.
[Paramtres : impulsions : 250 s, 140 mJ ; 4 Hz ; mode sans contact (10 mm), dure dapplication : 12,5 s]

Les tempratures intra pulpaires releves lors dune utilisation du laser sans eau, avec une
dentine rsiduelle dpaisseur minimale de 1 mm ont atteint les 14,45C (3,55C).
En revanche avec un spray air eau (1,4 ml deau/min, 690 ml air/min), laugmentation de
temprature releve a t de 2,2C ( 0,55C) 1 mm de la pulpe, et 3.6C ( 0,96C) 0,5 mm.

Attrill et al (7) confirment ces rsultats. Ils mesurent sur 32 prmolaires saines extraites
laugmentation de temprature lors de lapplication dun laser Er : YAG, avec ou sans spray.
[Paramtres : 2 Hz 8 Hz, impulsions : 82 223 mJ, dure dapplication laser : 55 270 s. nergie totale dlivre : 15
133 J]

Avec un spray deau (3,5 mL/min) laugmentation maximale de temprature mesure est de
4,0C. [Paramtres : 4 Hz ; 157 mJ ; 170 s, nergie totale dlivre : 107 J]
Sans eau elle atteint 24,78C. [Paramtres : 8 Hz ; 223 mJ ; 75 s ; nergie totale dlivre : 134 J]
Aucun des chantillons ayant une viction carieuse associe un spray na donc subi une
augmentation de temprature au-del du seuil o les dommages thermiques ont lieu.
En revanche sur les chantillons sans eau seuls 25 % sont rests sous ce seuil.

Etude histologique
Singh et al (131), ont ralis une tude histologique de la pulpe. Ils ont extrait quarante

prmolaires aprs utilisation in vivo du laser Er : YAG ou de la turbine.


[Paramtres : 20 Hz, 200 mJ, 100 ms, 0,9 j/cm, embout de 0,47 mm de diamtre, en contact avec la surface, spray]

Ils ont ralis des cavits de classe 1, de 3 sur 3 mm et 1,5 mm de profondeur.


Ils nont pas pu observer de diffrences histologiques au microscope (grossissement x4, x10, x40)
entre les 2 chantillons, ni avec le groupe contrle.

Evaluation thermique sur dents temporaires


Nous citerons une tude ralise in vitro sur 14 molaires temporaires : Castilho et al (28).

Ils ont mesur laugmentation de temprature de la pulpe lors de prparations de cavits de carie
de classe V avec un laser Er : YAG.

47
[Paramtres : 14 Hz ; 420 mJ ; mode sans contact ; pointe de saphir de 17 mm de long, 1,3 mm de diamtre, monte sur
une pice main ; dure : 30 ou 60 s. spray]

Le laser Er : YAG utilis pendant 60 secondes entraine laugmentation de la temprature la plus


leve (4,01 C). Les augmentations de temprature, cependant, sont restes en dessous de la
valeur critique (5,5 C). (145)

Ces rsultats ont t confirms par Hubbezoglu et al (66) lors dune tude in vitro sur
dents temporaires. Ils ont conclu que lutilisation dun laser Er : YAG avec un spray air eau avec
une frquence leve (20 Hz) et densit dnergie basse (12,7 J/cm2, dure des impulsions : 230 s)
nentrainait pas une augmentation de temprature pulpaire prjudiciable pour la pulpe (avec 0,5
mm dpaisseur de dentine).

Conclusion

Chaque tude a des paramtrages diffrents du laser et du jet deau, il est donc difficile
de les comparer.
Cependant, aucune des tudes ne montre un dpassement du seuil thermique entrainant
des dommages pulpaires lorsque le laser est utilis avec un spray refroidissant.
Mais beaucoup de paramtres entrent en jeu : lpaisseur de dentine rsiduelle, les paramtres
du laser et la dure dapplication du laser. Ils doivent tre valus afin de lutiliser dans des
conditions de scurit optimale.

2.1.3.4 Paramtrage du laser (11)


Tous les lasers erbium ont des paramtrages diffrents ainsi que des accessoires
spcifiques. Il serait fastidieux et sans grand bnfice de tout dtailler. Mais voici quelques
notions importantes pour rgler le laser.
Plus le tissu contient deau, plus le laser produira une viction efficace :
o

Les tissus trs caris demanderont donc moins dnergie et de temps pour tre nettoys que
les tissus moins dminraliss.

Lmail sain, contenant 85 % de son volume en minraux contre 12 % deau (et 3 % de


protines) demandera plus dnergie pour son viction que la dentine, contenant 47 % de
minraux, 20 % deau (et 33 % de protines). La dentine carie peut atteindre les 54 % deau.

Chez les enfants, les dents temporaires contiennent plus deau que les dents permanentes
(17) et ont une couche dmail en moyenne moiti plus fine que celle de leurs homologues
permanentes.

48
Il est ncessaire dadapter lnergie du laser au tissu cible. Cela permet de rester slectif
lors de lviction des tissus : lnergie ncessaire pour vaporiser la dentine tant moins
importante que pour lmail, nous pouvons, en gardant la mme puissance, enlever du tissu sain.
Un autre avantage est de diminuer les sensations douloureuses pour le patient : en effet en
baissant lnergie, nous rduisons la production de chaleur qui est transmise par les tubulis
prsents dans la dentine.

Afin de bien rgler son laser Er : YAG (99), une nergie de 12 20 J/cm est ncessaire
pour lablation de lmail. Pour la dentine 8 14 J/cm2 suffisent. Il est important avant tout de
suivre le guide laser du fabricant.

Voil, en exemple, un extrait de celui du laser Er : YAG laser (powerlase AT HT Fotona) (99) :
Frquence
(Hz)

Indications cliniques
Prparation de cavit dans
lmail de dent permanente
Prparation de cavit dans la
dentine de dent temporaire

Energie
(mJ)

Distance embout-tissu

Ratio
air/eau

1.5 mm,
5:7
contact rapproch
1.5 mm,
10 ; 15
90-120
5:7
contact rapproch
1.5 mm,
Eviction de tissu carieux
20 ; 25
60-70
3:6
contact rapproch
Utilis avec la pice main R14C et des embouts de 600 ou 800 m de diamtre.
Les dures impulsionnelles sont de 50 sec (super short pulse) ou 100 sec (very short pulse)
20 ; 25

180-200

Loprateur doit travailler avec une nergie laser suffisante et raliser les soins dans un
temps minimal. Il faut en effet atteindre des taux d'ablation cliniquement acceptables sans causer
de dommage aux tissus adjacents.

Le choix de lembout se fera en se rappelant que plus la surface du faisceau est large, plus
sa puissance reue par unit de tissu cible est faible. Il faut donc toujours adapter la densit de
puissance la taille du spot.

Diamtre embout (m)

800

600

400

200

Rayon (cm)

0.04

0.03

0.02

0.01

Surface (cm)

0.005024

0.002826

0.001256

0.000314

Energie

200 mJ

200 mJ

200 mJ

200 mJ

Fluence j/cm

39.8

70.71

159.23

636.94

Entre un embout de 400 m et 200 m pour une nergie de 200 mJ, lnergie reue est multiplie par 4.

49
Ainsi, pour une carie du collet (Classe V) en gnrale peu profonde mais dtendue
pouvant tre importante, un embout assez large est choisi, contrairement une carie de type
fissure , qui demandera plus dnergie et donc un embout de diamtre plus faible.(fig.23)

Figure 23 : Sealant infiltr sur une 26. La carie a t enleve sans anesthsie avec un laser erbium (81)

Les embouts en quartz sont susceptibles dtre endommags par les projections de tissus
calcifis. La configuration du faisceau et la dynamique de coupe seront modifies (diminution du
taux dablation). L'efficacit peut tre rduite jusqu' 60 % en 20 minutes d'utilisation dans des
conditions normales (128). Les embouts doivent donc tre rgulirement examins et polis. Il est
donc conseill dviter le contact continu avec la surface dentaire qui endommage les embouts.
Les embouts en saphirs permettent une amlioration de la qualit du faisceau dlivr, mais ils
sont plus onreux et plus sensibles la fracture.
Les appareils sont en gnral quips dun testeur pour vrifier la puissance rellement
mise afin de vrifier que le faisceau ne subit pas de perte dnergie anormale.
Un spray air/eau est utilis, afin de diminuer la temprature du site cibl, mais aussi
permettre lvacuation des dbris. Il est rgl selon le soin raliser (119). Si le flux est trop
important, lefficacit de coupe diminue : en effet lnergie du faisceau est intercepte par la
couche deau la surface des tissus dentaires. Mais le spray est indispensable pour viter
lchauffement de la pulpe, mais aussi des tissus durs, qui se craqulent et se fissurent si le spray
est insuffisant. Il doit tre donc tre rgl selon lnergie du laser employ. Le temps de relaxation
thermique est prendre en compte lors du rglage du spray : il permet aussi le refroidissement
du tissu cible.

2.1.3.5 Observations sur la ralisation du soin.


Pendant la ralisation de la cavit, un bruit sec se fait entendre lorsque l'ablation au laser
se produit. Le niveau sonore est faible lorsque le laser est appliqu sur des tissus sains, mais
devient plus fort sur les tissus carieux car lablation est plus importante. Avec une exprience

50
minimale, ce phnomne peut aider loprateur utiliser le laser pour enlever slectivement le
tissu pathologique.

Lnergie du faisceau est absorbe par lhydroxyapatite. Si la dent a reu du fluor,


lhydroxyapatite sera substitue par de la fluoroapatite (Ca10 (PO4)6F2). Cette dernire nabsorbera
pas autant dnergie, et lablation se fera moins rapidement : lefficacit du laser a une rentabilit
diminue de 20 % par rapport la turbine. Le soin peut donc ventuellement commencer par
une fissurotomie la turbine, permettant denlever la couche gnante, pour ensuite continuer
avec le laser.

Lablation idale de tissus est obtenue en effleurant la surface de la dent avec l'extrmit
de la pice main :
o

pour raliser une exrse large, la pointe se dplace constamment sur la surface.

pour raliser une exrse en profondeur, la pointe du laser doit raliser un mouvement
de pompage, en sloignant puis en se rapprochant de la dent.
Une fois quune cavit est ralise, il est important de laisser un accs suffisant pour la

pulvrisation d'eau la fois pour assurer un refroidissement et pour empcher l'accumulation de


dbris d'ablation, toujours en ralisant ce mme mouvement de pompage. Il semblerait que lon
obtienne plus defficacit en tant parallle laxe des prismes dmail, pour accder aux espaces
inter prismatiques, plus riches en eau.
Comme avec les rotatifs, la forme finale de la cavit est dtermine par lextension de la
lsion carieuse.
Si une gingivectomie est ncessaire pour poursuivre le soin, il est important denlever le
spray, sinon la coagulation ne sera pas efficace. Les paramtres devront galement tre adapts.

2.1.3.6 Echelle microscopique


Lexrse des tissus durs est ralise grce leffet thermique des lasers, qui entraine une
thermoablation : ce processus sappelle cavitation. Le composant absorbant doit tre
suffisamment prsent dans le volume irradi pour convertir efficacement lnergie apporte par
le laser en une augmentation de temprature lintrieur du matriel.
Avec les lasers erbium, le chromophore principal est leau. Les molcules deau prsentes dans le
tissu cible deviennent trs chaudes, la pression augmente, et entraine une micro explosion. La
structure dentaire est enleve. Lhydroxyapatite aussi absorbe de lnergie, mais cest une partie
infime par rapport laction de leau. (46)

51
Aprs une irradiation au laser Er : YAG associe avec un spray, trois grands changements
morphologiques sont observs (91) : une surface lasrise trs irrgulire avec les orifices des
tubules dentinaires exposs et une absence de smear layer.

2.1.3.7 Dure du soin


Une des grandes critiques des soins carieux aux lasers est laugmentation de la dure des
soins.
En effet, ltude de Keller et al (74) a compar le temps moyen de ralisation de cavit la
turbine (4,3 3,9 minutes) et au laser Er : YAG (7,5 4,6 minutes). Cette diffrence est
essentiellement lie lexrse de lmail, plus longue au laser. Dans cette tude, sur 103
patients, seuls 3 se plaignent de la dure du soin au laser. Le laser pourrait cependant tre utilis
dans des conditions o lexrse est plus rapide, mais nous perdons alors en confort pour le
patient (la ncessit danesthsie augmente).
Liu et al (85) trouvent eux aussi une diffrence de temps significative selon la prparation
de cavit au laser ou au rotatif. La dure est multiplie par un facteur de 2,35 en moyenne.
Malgr cela, les enfants interrogs pour la suite de ltude choisissent le laser pour la ralisation
des prochains soins.
Dautres tudes (43-109) en revanche montrent que le temps ncessaire pour raliser les
cavits est identique celui avec une turbine, quoi que plus long dans les zones postrieures.

2.1.3.8 Avantages et inconvnients


Lanatomie des dents temporaires diffre des dents permanentes par : (fig.24)
o
o

une paisseur dmail et de dentine plus mince,


une chambre pulpaire volumineuse, avec des cornes pulpaires marques.

Ces dents demandent plus de prcision pour les soins que pour une dent permanente. Le laser
rpond cet impratif, en permettant une prparation prcise, non invasive. Le maintien de
lintgrit de la dent est plus simple obtenir.

52

Figure 24 : Diffrences entre dents


temporaires et dents permanentes.
Lmail (a) et la dentine (b) ont une
paisseur plus fine. La pulpe est plus
volumineuse, avec des cornes pulpaires
plus prononces (c). (132)

Le laser a un effet analgsique [cf chapitre 2.3 "L'effet analgsique des lasers" page 79]. Nous
pouvons ainsi raliser les soins les moins invasifs sans injection locale danesthsiant.
La cavit obtenue a une surface irrgulire, ce qui est idal pour les composites et
ciments verres ionomres.
La jeune patientle apprciera labsence de contact, de vibration et de bruit. Dans une
tude (125) o les patients ont t interrogs la fin, beaucoup ont apprci le soin au laser,
durant lequel ils ont russi se dtendre.
Un des principaux inconvnients rapport est la perte de temps. Cependant, nous
pouvons la considrer comme minime. Actuellement en rduisant la dure des impulsions et en
augmentant la puissance de crte, lablation est trs efficace avec un transfert de chaleur infime.
Enfin, le cot du matriel et le temps de formation sont deux facteurs dissuasifs.

2.1.3.9 Perspectives
Un nouvel outil associe un laser ralisant lviction carieuse un laser permettant le
diagnostic des lsions. Cela permet un contrle rtro actif de lablation du tissu carieux. Ce
systme a t ralis par KaVo avec le laser Key 3+, en associant un laser DIAGNOdent un
laser Er : YAG. Il tait initialement prvu pour le dtartrage sous gingival. Cet outil na pas t
encore suffisamment valu.
Sil fait ses preuves, il aurait comme rel avantage en pdodontie de raccourcir la dure du soin
en espaant les contrles tactiles et visuels et de raliser une exrse slective trs simplement.

53

2.1.4 Laser et pulpotomies


Le laser est galement une alternative intressante aux techniques conventionnelles lors
de la ralisation de pulpotomies sur dents temporaires et permanentes. Il peut servir la fois lors
de leffraction de la chambre et pour lobtention dune bonne hmostase. Pour que le soin soit
russi, il est important de minimiser le traumatisme inflig la pulpe, afin de prserver la vitalit
et la fonction de la pulpe radiculaire, mais aussi de maintenir une bonne asepsie.
Il semble que les lasers prsentent des avantages indniables :
o

le faisceau laser n'entre pas en contact mcanique avec le tissu, l'acte est donc fait sans
infliger de dommages mcaniques sur le tissu restant,

labsence de contact permet de maintenir des conditions aseptiques,

le laser permet une coagulation efficace,

les vertus cicatrisantes et biostimulantes du laser amlioreraient les rsultats.

[cf chapitre 2.2.1 Avantages du laser en chirurgie buccale page 61]

2.1.4.1 Types de laser


Le laser Er : YAG permet la fois de raliser louverture de la chambre pulpaire puis
lhmostase. Huth et al (67) ont ralis le suivi clinique durant 3 ans de patients ayant eu
lhmostase de la pulpe excute au laser Er : YAG. Il a t appliqu pendant 5 min avec une
frquence de 2 Hz et une nergie de 180 mJ par impulsion sans spray. Le taux de succs fut
semblable celui des pulpotomies ralises laide du formocrsol et du sulfate ferrique.
Le formocrsol est un produit ayant de bons rsultats cliniques mais mis lcart pour son potentiel allergne, mutagne
et cancrigne.

Le laser CO2 a t dcrit pour raliser lhmostase lors de la pulpotomie. Une tude
longitudinale ralise par Pescheck et al (111) sur 212 molaires a montr de trs bons rsultats
(cliniques et radiographiques) de cette technique pendant les 2 annes suivant le soin. Ils ont
utilis un laser CO2 avec une longueur donde de 10,7 m et une puissance de 2 Watt, pendant 2
5 secondes.
Le laser Nd : YAG est aussi utilis lors des pulpotomies pour raliser lhmostase (fig.25).
Liu et al (86) lont utilis sur des dents temporaires [2 W, 20 Hz, 100 mJ par impulsion]. Ils ont obtenu de
meilleurs rsultats au long terme quavec le formocrsol et nont observ aucune anomalie sur les
dents permanentes qui leur succdaient. Furze et al (51) ont eux aussi trouv de bons rsultats. Ils
ont associ louverture de la chambre au laser Er : YAG [400 mJ, 10-15 Hz] avec lhmostase et la
strilisation de la pulpe au laser Nd : YAG [2 W, 20 Hz, 10 s 2-3 mm de la cible] pour des pulpotomies
sur dents temporaires et permanentes. Les patients ont t suivis pendant 4 ans : 95 % de
traitements russis sur dents temporaires et 100 % sur dents permanentes ont t obtenus.

54

Figure 25 : Application du laser Nd : YAG dans


les entres canalaires (86)

Le laser diode ( : 632 nm) peut tre utilis aussi pour les pulpotomies avec de basses
nergies. Dans ce cas le laser est conseill pour ses vertus de biostimulation et de cicatrisation. Il
est test par lquipe de Golpayegani (57) lors dune tude clinique randomise. Le laser
intervient aprs louverture de la chambre et lhmostase de la pulpe avec un coton. Il est
appliqu pendant 2 minutes et 30 sec, avec un dpt dnergie de 4 J/cm, une distance de 2
mm de la pulpe, avec une fibre optique de 0,5 mm de diamtre. Cette technique donne des
rsultats semblables la technique utilisant du formocrsol.

2.1.4.2 Etudes histologiques


Kimura et al (77) ont ralis une tude prliminaire sur le rat en ralisant des pulpotomies
au laser Er : YAG. Ils ont constat que lorsque cette thrapie tait ralise avec des paramtres
corrects, aucune inflammation ou rsorption ntait observe. Par extrapolation, ils ont mis
lhypothse quune pulpotomie dune dure de 15 secondes associe une nergie de 34
mJ/pulse et une frquence de 2Hz sans spray ne causerait pas deffet nfaste sur la pulpe
humaine.
Lquipe de Mareddy et al (88) a tudi la dure dirradiation de la pulpe au laser diode
(810 nm, 2 Watt)

sur le chien pour standardiser la dure dapplication du laser. Lors dune exposition

dune dure dune trois secondes, la couche dodontoblastes conserve son intgrit, peu de
phnomnes inflammatoires sont visibles et un faible niveau de rsorption et de ncroses
tissulaires a t constat.

2.1.4.3 Comparaison avec les techniques conventionnelles


Alors que certaines tudes (57, 67, 68, 80, 86,) estiment que le laser donne des rsultats
similaires aux techniques dj employes, les auteurs dune revue systmatique ralise en 2012
(39) soutiennent que le nombre dtudes de qualit est restreint face aux nombres de techniques
possibles, ce qui ne permet pas de gnraliser son utilisation dans la pulpotomie. D'autre part, ils
trouvent un taux de succs de la pulpotomie au laser infrieur celui des techniques existantes.

55

2.1.5 Laser et endodontie


Le laser en endodontie est trs tudi pour son activit anti microbienne. Mais
actuellement en utilisant les lasers seuls, les rsultats ne sont pas aussi bons que ceux obtenus
avec les techniques conventionnelles. En revanche, en activant lhypochlorite de calcium au laser
(type erbium), leffet anti microbien serait meilleur quavec les ultrasons (21). Enfin, la
dsinfection photodynamique (laser diode) semble aussi trs prometteuse mais pour linstant
reste un adjuvant de lirrigation classique. (48)
Le laser est aussi test pour la prparation des canaux : pour linstant le laser nest pas
une alternative aux instruments rotatifs considrs actuellement comme le gold standard. Les
lasers sont utiliss aprs le passage dinstruments manuels et amlioreraient le nettoyage par
rapport aux techniques conventionnelles. Les lasers erbium et Nd : YAG sont tests dans ce
domaine et ne semblent pas provoquer de lsions thermiques parodontales ou intracanalaires
avec un rglage adquat.
Plus spcifique aux enfants, il nexiste pas dtude actuellement sur lutilisation du laser
lors dapexification. Le laser semble tre un outil prometteur dans ce domaine-l grce ses
proprits de biostimulation qui pourraient permettre une amlioration de la vascularisation
pulpaire.
Il est intressant de noter quune analgsie laser semble efficace pour rduire les
douleurs apparaissant aprs les traitements endodontiques des molaires (4), permettant de
remplacer les analgsiques couramment prescrits. Lirradiation a t ralise juste aprs le
traitement endodontique, sur la muqueuse proximit de lapex.
[Paramtres laser diode, : 808 nm : dose = 70 j/cm, dure : 80 s, mode continu.]

2.1.6 Laser et restauration


2.1.6.1 Introduction
En ne produisant pas de smear layer et en crant une surface irrgulire le laser semblait
pouvoir optimiser les proprits dadhsion de la dentine et amliorer la qualit des collages. Ces
derniers ont pour but la cration une restauration hermtique qui rsiste aux contraintes de la
cavit buccale, empchant les infiltrations qui engendrent terme des reprises carieuses.
Cependant les qualits du collage sur une surface lasrise ne sont pas aussi prometteuses.
o

Malgr labsence de smear layer, un mordanage lacide orthophosphorique est toujours


ncessaire (6)(47). La rsistance aux forces de cisaillement est diminue lorsque les surfaces
lasrises ne sont pas mordances. Lajout dune irradiation laser aprs une prparation la
turbine ou aprs le mordanage namliore pas la rsistance au cisaillement. (37)(136)

56
o

Ladhsion des composites prpars dans les cavits sculptes au laser est moins bonne (130).
Une meilleure rsistance au cisaillement et moins dinfiltrations sont obtenus quand la surface
est prpare la turbine, mme si un mordanage est ralis sur les surfaces lasrises
(6)(136). Comme avec un composite prpar traditionnellement, ladhsion est moins bonne
lorsque nous employons un adhsif automordanant : les meilleurs rsultats sont obtenus
lorsque le mordanage est suivi dun rinage. (6)(130)

Figure 26 : Agrandissement x 3000. Microscope lectronique balayage (115)

Surface prpare au laser Er : YAG montrant une


absence de smear layer.

Surface prpare au laser Er : YAG et lacide


polyacrylique. Les tubules dentinaires sont visibles.

Le laser noptimise donc pas linterface dent/adhsif. De nombreuses explications sont donnes :
o

Le laser Er : YAG fonctionne par impulsions. Il existe donc des zones non lasrises entre les
impulsions. Il est probable que cette microstructure soit finalement trop irrgulire et cause
de lchec de liaison (20). Lapplication dacide orthophosphorique rendrait cette structure
plus homogne.

Le laser entraine une fusion des fibrilles de collagne ce qui diminue les espaces inter
fibrillaires. La rsine voit donc sa diffusion limite entre les fibrilles (37)(136). Le mordanage
enlve la smear layer, ouvre les tubulis dentinaires et dminralise la surface dentinaire
(dissolution des cristaux dhydroxyapatite) : il en rsulte un rseau microporeux uniforme
do jaillissent des fibrilles de collagne. En revanche lablation thermomcanique ralise par
le laser entraine des micro-explosions. La surface obtenue est donc non dminralise et sans
collagne. La couche hybride est donc plus fine ce qui pourrait tre un facteur dfavorable
pour ladhsion.

57
o

La diffusion des monomres hydrophiles sur une surface lasrise peut tre diminue par une
dshydratation excessive suite la vaporisation de l'eau contenue dans les tissus lors de
lablation thermomcanique. (47)

Nanmoins dautres auteurs trouvent que l'adhsion dun composite (1) (avec application
dun mordanage) une surface prpare au laser Er: YAG ou la turbine est semblable. Mais
leur exprimentation a t ralise sur des dents de bovin. Il est intressant cependant de noter
quaprs six mois de cycles thermiques et dimmersion dans leau les chantillons ont des valeurs
dadhsion qui ne sont toujours pas statistiquement diffrentes.

Enfin des chercheurs prouvent que ladhsion dpend du rglage du laser : plus les
nergies employes sont fortes plus elles crent des irrgularits de surface et plus le collage sera
source de micro infiltrations (6). De mme (31), pour une mme nergie la distance entre
lmergence du rayon et la surface dentaire influe sur le rsultat : la rsistance au cisaillement
augmente avec la distance entre la surface et la dent, mais natteint jamais celle dune surface
ayant subi un etching simple.

2.1.6.2 Quen est-il en odontologie pdiatrique ?


Etudes sur dents temporaires
Quelques tudes ont t faites sur les dents temporaires. Leurs diffrences de structure
pourraient en effet influencer les rsultats.
Les chercheurs ont compar (18) lutilisation de lair-abrasion, de la turbine et du laser ER
: YAG pour prparer une cavit de classe V avant le collage dun composite microcharg. Alors que
les infiltrations occlusales sont semblables, les rsultats se dgradent significativement pour le
laser au niveau du joint cervical des reconstitutions. Le traitement de surface au laser a t ralis
basse nergie [2 Hz, 80 mJ] suivi dun mordanage ralis avec de lacide orthophosphorique.
Borsatto et al (19) ont ralis une comparaison longitudinale in vitro des composites
raliss sur des surfaces traites au laser ou la turbine. Alors que les rsultats de rsistance aux
forces de cisaillement taient semblables sur les deux chantillons au dbut de lexprience, ils
ont constat que les chantillons lasriss se dgradaient significativement aprs 12000 cycles
thermiques et 6 mois dimmersion dans leau.
Dautres scientifiques ont retrouv un taux dinfiltration semblable avec des restaurations
au ciment verre ionomre sur les dents temporaires, que le traitement de surface ait t ralis
au laser ou la turbine. (56)

58
Enfin, Wanderley et al (142) ont mis en vidence des rsultats similaires sur les dents
permanentes et les dents temporaires : sur ces dernires, ils ont obtenu de meilleurs rsultats
lors de la ralisation dun collage sur une surface lasrise si un mordanage a t ralis. Ils
mettent aussi en vidence linfluence de lnergie des impulsions lasers qui cre des rugosits
dommageables lorsquelle est trop importante.

Etude de ladhsion de ciments verres ionomres


Nous nous sommes intresss ladhsion du ciment verre ionomre sur les surfaces
lasrises. Cest effectivement un matriau de choix en pdodontie en raison de son faible retrait,
sa capacit former une forte liaison aux structures dentaires, sa biocompatibilit et sa fonction
de reminralisation grce la libration de fluor. Dutilisation simple cest une restauration auto
adhsive ne ncessitant pas une isolation de la salive aussi rigoureuse que pour la ralisation des
composites.
Les tudes sont peu nombreuses. Certaines montrent que la qualit de ladhsion du
ciment verre ionomre sur une surface lasrise est semblable celle obtenue avec des rotatifs
(56)(89). Dautres trouvent de meilleurs rsultats lorsque les surfaces sont lasrises (42). Des
facteurs influenant la qualit finale de la restauration sont trouvs comme :
o

la localisation du joint (42)(115): ladhsion est meilleure sur lmail par rapport la
dentine ou au cment,

la viscosit du ciment verre ionomre utilis (42) : moins il est visqueux, meilleurs sont les
rsultats.

Etude de ladhsion des sealants


Il en est de mme pour les sealants (20)(32). Lorsquils sont appliqus sur une surface
prpare au laser, ils ont un degr de microinfiltration beaucoup plus important que lorsquils
sont appliqus sur une surface mordance. Letching est donc ncessaire permettant dobtenir
des rsultats identiques aux sealants raliss avec un mordanage simple au pralable. Une fois
de plus lobtention dune surface irrgulire nest pas bnfique pour le traitement.
Le traitement au laser des sillons est compliqu : il est difficile dincliner lembout du laser
de faon efficace dans tous les sillons tout en ralisant une application du faisceau uniforme. Plus
lembout est petit plus il est difficile de raliser un soin homogne, mais il permettra datteindre
les sillons les plus profonds.

59
Conclusion
Face aux disparits de rglages et de techniques employes dans les tudes, il nous est
impossible de tirer des conclusions sur la qualit et la prennit des restaurations faisant suite
un traitement laser, ni de raliser un protocole fiable pour une situation clinique donne.
Toutes les tudes sont in vitro et la majorit porte sur des cavits de classe V. Les
rsultats ne peuvent donc tre directement extrapols une situation clinique. De plus la
longvit et la stabilit du traitement doivent tre mises en balance face une utilisation sur des
dents lactales voues tre remplaces.
Il est certain que la dentine et l'mail traits au laser ont des proprits diffrentes de
celles traites traditionnellement . La surface obtenue aprs prparation au laser nest pas
adapte aux conditions de collage avec les systmes adhsifs actuels.

2.1.7 Laser et biomatriaux


Les restaurations en or ou en amalgame ne sont pas dposables avec les lasers (70) ce qui
en fait un de ses principaux inconvnients. Les mtaux rflchissent les faisceaux lumineux qui ne
peuvent donc pas avoir une interaction efficace lintrieur de la matire. De plus le faisceau
rflchi peut causer des dommages en exposant involontairement des cibles lnergie du laser.
Cependant de rcentes tudes in vitro montrent que certains lasers seraient efficaces pour
dposer de lamalgame (103). Mais les informations sur les risques sont insuffisantes pour
lutiliser dans notre pratique clinique. (hyperthermie pulpaire, vapeurs de mercure)
En revanche les composites et ciments verres ionomres sont dposables avec le laser. (70)

Dautres effets nous intressent entre les lasers et les matriaux. Dans notre pratique
quotidienne, nous pouvons tre amens utiliser le laser proximit de restaurations existantes
que lon veut conserver : les gingivectomies en sont un exemple.
Une tude in vitro (24) a examin la surface de diffrents biomatriaux aprs leur
exposition pendant 30 secondes un laser. Ils ont test 3 lasers : le laser Nd : YAG, le laser C02 et
le laser diode de 810 nm. Le but de ltude tait de choisir le laser selon le type de restauration
proximit de la cible.
Sur la surface de lamalgame, le laser Nd : YAG produit des cratres nfastes dans la matire qui
semblent ncessiter la rfection de la restauration. En revanche les lasers diode (810 nm) et CO2
ont ralis des marquages peine visibles faible grossissement. (fig.13)

60
Les composites ont t fortement altrs par les irradiations du laser CO2. Les surfaces sont
carbonises et marques par des lsions d'un diamtre d'environ 1,30 mm. Les lasers Nd : YAG et
diodes ont caus galement des effets visibles, mais beaucoup moins importants. (fig.14)
Les ciments verres ionomres plus utiliss chez les enfants, nont hlas pas t inclus dans ltude.
Dautre part les irradiations ont dur 30 secondes : cette dure arbitraire nest pas rvlatrice de
notre activit. Cependant nous constatons que les lasers doivent tre utiliss avec prcaution
proximit des restaurations existantes, pour viter des micro fissures voir craquelures pouvant
retenir la plaque et terme conduire des infiltrations.

Figure 13 : Le laser Nd : YAG, en marquant lamalgame Figure 14 : Le laser CO2 cre des lsions de lordre du
sur des surfaces denviron 700 m de diamtre, rend mm sur le composite. Le laser diode laisse des
problmatique son utilisation proximit de ce type de impacts de lordre de 30 m. (76)
restauration. (76)

Nous retiendrons donc quil faut protger les restaurations devant tre conserves si des
soins sont raliss proximit. Face au manque dtude clinique nous utiliserons les instruments
rotatifs pour dposer les restaurations.

Enfin, des tudes sont ralises sur la cramique. En odontologie pdiatrique nous
sommes peu confronts ce type de matriaux. De nouvelles techniques apparaissent pour
dcoller les brackets en cramique en utilisant le laser. (104)

61

2.2

Chirurgie buccale

Grce son absorption par les chromophores tels que leau et lhmoglobine, le laser est
trs utilis en chirurgie pour les frnectomies et les gingivectomies. Il offre la perspective de
faciliter les chirurgies en amliorant les conditions per et post opratoires. Les procdures de
chirurgie des tissus mous sont souvent difficiles raliser en cabinet libral, menant des prises
en charge parfois lourdes sous anesthsie gnrale. Une simplification des gestes permettrait
donc une prise en charge aise par le chirurgien-dentiste qui serait plus accepte par les enfants
et leurs parents. Nous allons voir quels sont les avantages du laser puis nous dcrirons certaines
chirurgies.

2.2.1 Avantages du laser en chirurgie buccal


2.2.1.1 Amlioration de lhmostase
De nombreux articles voquent une diminution des saignements (45, 71, 143) lors de la
ralisation des chirurgies au laser. En revanche, peu dtudes comparent les diffrentes
techniques existantes entre elles : le bistouri lame froide, le bistouri lectrique et le laser.

Une tude (44) sur des patients sous anti coagulant ayant un INR entre 3 et 4 montre
quune irradiation au laser aprs une chirurgie nest pas une technique plus efficace que les
techniques conventionnelles et nexclut pas les risques de saignements post-opratoires. Aprs
des actes invasifs (extractions, chirurgies apicales et parodontales) le laser Nd : YAG (1 064 m) a
t utilis (mode continu, puissance moyenne de 30 W) avant la ralisation dune hmostase
traditionnelle (sutures et compression). Un groupe contrle na pas t lasris : alors que
lhmostase a t obtenue dans les deux groupes en fin de chirurgie, le mme nombre
dhmorragies post-chirurgicales a t relev dans les deux groupes. Ltude a cependant t
ralise sur peu de patients (45) mais montre les limites de la coagulation au laser Nd : YAG.

Une quipe de chercheurs (100) a test les paramtres influant sur la coagulation des
tissus mous lors dune chirurgie avec les lasers Er : YAG chez des jeunes. Lhmostase est de
moins bonne qualit quavec le laser Nd : YAG : le chromophore absorbant cette nergie tant
leau, la pntration du faisceau est beaucoup moins importante dans les tissus, ce qui cre moins
de dommages thermiques.

62
Exemple de paramtrage dun laser Er : YAG (100)

Elexxion
Er : YAG

Effet

Energie

Frquence

Diamtre de
lembout

Dure des
impulsions

Distance

Incision
Coagulation

250 mJ

20 Hz

0.8 mm

600 s

5 mm
20 mm

Ils ont constat que le jet deau qui permet la fois le refroidissement et le nettoyage
diminue le contrle de lhmorragie. Utiliser seulement un spray dair nest pas une bonne
option : cela fragilise les tissus qui saigneront plus la fin du soin. Lors de la ralisation de prtests in vitro, aucun des lasers Er : YAG utiliss sans spray air-eau na engendr un effet thermique
nocif : les nergies ncessaires pour vaporiser les tissus tant faibles, la chirurgie semble pouvoir
tre ralise sans spray sans risques.

En augmentant la distance de travail entre le laser et le tissu cible, l'effet du faisceau


lumineux n'est plus lincision ou l'ablation mais la coagulation de surface. Cela permet d'avoir une
vision nette du champ opratoire. Il est ncessaire de renouveler cette opration la fin de
l'intervention pour coaguler lintgralit de la surface de la plaie.

Pour finir, ces scientifiques ont mis en vidence le rle de la dure des impulsions : plus
celles-ci sont longues, plus la coagulation est efficace. Un paramtrage soign de la frquence est
aussi important pour permettre aux tissus de refroidir.

Il semble donc que le laser diminue les saignements face aux chirurgies ralises au
bistouri lame froide. Mais il est important dvoquer le bistouri lectrique qui a lui aussi une
action de coagulation efficace. Nanmoins chacun des outils (laser ou bistouri lectrique) a ses
avantages et ses inconvnients.

Voici les points forts du bistouri lectrique :


o

Llectrode peut tre plie pour rpondre aux besoins cliniques permettant de raliser
des coupes trs troites et prcises. Les cts de llectrode et sa pointe sont travaillants :
les tissus mous peuvent ainsi tre sectionns en profondeur.

Les lectrodes coupent plus rapidement que le laser.

Si un bon rglage est ralis, l'hmostase est presque immdiate.

Aprs le soin, la plaie est presque indolore.

Il est moins coteux quun laser.

63
Nanmoins le bistouri lectrique a aussi des inconvnients :
o

Il est ncessaire de faire des anesthsies systmatiquement. Certaines chirurgies au laser


peuvent tre ralises sans anesthsie.

Il est indispensable de nettoyer les lectrodes frquemment pendant lutilisation car les
dbris de tissus entrainent une diminution de la vitesse et de la profondeur de coupe.

Comme lviction est plus rapide, le bistouri lectrique demande plus dentrainement.

Il est dangereux de lutiliser autour des objets mtalliques comme les amalgames.

La sensation tactile, qui a lavantage dexister par rapport au laser, reste faible.

Il nest pas utilisable sur les personnes portant des pacemakers.

Lexpression bistouri lectrique est anxiogne pour le patient.

Une odeur de chair brle se dgage, plus importante quavec laser, donnant un got
dsagrable qui resterait en bouche plus longtemps que celui obtenu avec le laser.

A lheure actuelle il nest pas possible de dire si le laser a une efficacit suprieure au
bistouri lectrique en termes de coagulation. Ces deux objets semblent avant tout deux outils
complmentaires, ayant des bnfices propres.
Enfin, le rle de lanesthsie locale par infiltration ne doit pas tre oubli : les
vasoconstricteurs jouent un rle dans la diminution des saignements.

2.2.1.2 Diminution des exigences de sutures


Comme lhmostase est ralisable au laser, trs peu de sutures sont ncessaires ; ainsi
dans les tudes ralisant des frnectomies (71) ou des exrses de kystes mucocles (143) les
tissus sont rarement suturs. En revanche, pour les patients sous anticoagulants (44), elles sont
toujours ncessaires.

2.2.1.3 Rduction du temps opratoire


Ce gain de temps est obtenu par la gestion du saignement, qui peut viter par la suite de
suturer le site. Or ces deux actes peuvent prolonger considrablement la dure du soin. Comme
les enfants tolrent difficilement les positions statiques prolonges, les chirurgies au laser sont
trs intressantes. (71)

64

2.1.1.4 Amlioration de la cicatrisation


Beaucoup dtudes mentionnent une cicatrisation rapide, esthtique et indolore. Voyons
quels sont les arguments en faveur dun tel avantage.

Cet effet a t remarqu lors de lutilisation du laser Er : YAG. Le mcanisme d'action de


ce laser lors de son utilisation sur les tissus mous est le mme que celui sur les tissus durs : des
micro explosions sont induites par la vaporisation des molcules deau. C'est la raison pour
laquelle la profondeur de pntration de la longueur d'onde de ce laser se situe entre 5 et 40 m
seulement. Les dommages thermiques rsiduels du laser Er : YAG ont donc lieu dans une
paisseur de 5 m. Cela pourrait expliquer la gurison rapide et sans complications (100) aprs
lintervention du laser sur des tissus mous.

Yamasaki et al (144) voquent leffet des protines de choc thermique (Hsp) 70 et 25 : en


effet elles seraient prsentes rapidement et en grand nombre lorsque la chirurgie a t ralise
au laser CO2 dans les cellules au voisinage de la plaie. Elles permettraient dviter les phnomnes
de mort cellulaire, de protger les cellules et dinduire une rparation cellulaire :
o

La protine de choc thermique 70 joue un rle important dans les cellules stresses en aidant
les protines endommages se rparer et en participant la synthse de nouvelles
protines pour remplacer les protines endommages.

La protine de choc thermique 25 module la dynamique des microfilaments afin de rguler


l'adhsion, lallongement, la migration et la concentration des cellules, phnomnes
essentiels pour la gurison des plaies. Comme Hsp 70, elle a un rle de protection des cellules
stresses.

[Paramtres : : 10,6 m, puissance de crte : 5 W, dure des impulsions : 600 s, temps de relaxation thermique : 6 ms]

Sawabe et al (127) ont compar la cicatrisation de gingivectomies ralises chez des rats
au laser Er : YAG et au bistouri lectrique. Cette tude a mis en vidence le rle de lintensit du
choc thermique dans la cicatrisation. Ils ont constat que le laser Er: YAG entrainait des
dommages thermiques beaucoup moins importants que llectrochirurgie.
[Paramtres :
2
Laser Er : YAG, 10.4 J/cm /impulsion, 30 Hz, embout inclin 80 en quartz, diamtre : 400 m
Bistouri lectrique : rglage de 4,5 (gamme de 0 9) sonde en contact de 25 m de diamtre, appareil ayant une
frquence et une puissance maximale respective de 1.2 MHz, 40 W.
Dure de lintervention : 20-30 s.]

65
Sur le plan histologique, la couche thermiquement modifie immdiatement aprs une
ablation au laser Er : YAG est de 20 m d'paisseur. Elle atteint en revanche les 85 m d'paisseur
aprs une lectrochirurgie.
Sur les sites instruments llectrochirurgie, ces dommages thermiques ont entrain une
dgnrescence des tissus pithliaux et conjonctifs. L'apparition de la r-pithlialisation a t
retarde.
Sur les sites traits au laser, il ny a pas eu de destruction post opratoire des tissus et un
caillot de fibrine a rapidement pris place.
Lanalyse immunohistochimique a montr que la protine de choc thermique Hsp 70 tait
beaucoup plus prsente dans les tissus ayant subi une lectrochirurgie, mme les plus loigns,
alors que son expression tait minimale dans les tissus lasriss. Rappelons que cest la premire
protine retrouve dans un tissu stress car elle empche lapoptose des cellules. Son expression
se produit lors dune augmentation de temprature d'environ 5C ce qui signifie que
l'lectrochirurgie produit un dommage thermique excessif sur une surface plus tendue que le
laser Er: YAG.
La protine Hsp 47 qui met en vidence le processus de cicatrisation a t retrouve dans
les tissus adjacents au site lasris. En revanche son expression tait plus tendue dans les sites
ayant subi une chirurgie au bistouri lectrique. Cette protine a t retrouve plus rapidement
la surface du tissu lasris. Cela argumente une gurison plus rapide. Le collagne non dnatur
prs du site est trs certainement utilis comme chafaudage des migrations cellulaires lors de la
cicatrisation, permettant un gain de temps.
Enfin, lexpression de la protine nuclaire PCNA (proliferating cell nuclear antigen) a t
tudie. Cest une protine amliorant la processivit des ADN polymrases : elle est donc
corrle ltat de prolifration de la cellule et indique dans ce cas la progression de la r
pithlialisation. Elle a t dtecte dans le tissu ayant subi une lectrochirurgie plus tardivement
que dans le tissu lasris, ce qui prouve que la cicatrisation est plus rapide dans ce dernier.

Enfin la thrapie laser basse nergie ou photothrapie semble aussi amliorer la


cicatrisation : elle consiste appliquer quotidiennement durant la cicatrisation un laser basse
nergie. En dpit dune utilisation rpandue et de bons rsultats (50) dans le traitement de la
cicatrisation des plaies, son mcanisme d'action exact nest pas encore connu.

Une thrapie laser basse nergie est, comme tout soin au laser, caractrise par une
longueur d'onde, une taille de spot, une puissance, une densit de puissance, une nergie, une
densit d'nergie et une dure d'irradiation. Pour cette raison, les nombreuses tudes sont
difficiles comparer.

66
Nous nous intresserons deux tudes, menes chez les rats par Kilk et al (75) et Gal et
al (53) montrant une amlioration de la cicatrisation des blessures lors de lapplication
quotidienne dun laser diode (GaAlAs, : 635 nm) par rapport une blessure cicatrisant
naturellement. Dans les deux tudes lutilisation du laser a permis dviter une rponse
inflammatoire tissulaire trop importante, sans compromettre la prolifration des fibroblastes et
des kratinocytes mais aussi damliorer la no vascularisation et la formation anticipe de
fibres de collagne. Les meilleurs rsultats ont t obtenus pour une irradiation de 15 mW/cm
trois fois par jour. Le faisceau tait appliqu une distance de 10 cm du tissu permettant
ladministration dune dose quotidienne de 5 J/cm2. Le traitement a dur 15 jours.

Au cours de ces tudes ces traitements complmentaires ont t tests sur des rats ayant
une rponse anti-inflammatoire diminue. Les rats diabtiques (75) voient la phase de
prolifration stimule lors de lirradiation laser, avec une augmentation de production de
collagne dans la phase de maturation. Le laser basse intensit est donc bnfique. Mais la
phase inflammatoire subit peu de modifications.
Chez les rats sous corticothrapie (53), aucune amlioration nest note. Cependant de bons
rsultats avaient t trouvs dans une exprience prcdente avec une longueur donde plus
leve et une nergie plus forte.

Le rle du laser basse nergie dans la cicatrisation reste donc claircir, afin de
comprendre les mcanismes intervenants et dadapter les irradiations. Cet effet sera nouveau
dcrit dans le traitement des mucites.

2.2.1.5 Effet dcontaminant


Leffet antibactrien du laser est un avantage trs voqu dans les articles, retrouv
essentiellement pour la dsinfection endodontique et en parodontologie. Il est trs peu tudi en
tant que tel pour les chirurgies. Les recherches portent en gnral sur une ou deux bactries et
lutilisation complmentaire dun laser qui apporte une amlioration par comparaison au groupe
contrle. Les mcanismes ne sont cependant pas expliqus. Certains (137) ont pour hypothse
que leffet thermique du laser permettrait dinactiver la bactrie Escherichia Coli avec le laser
diode (980 mm). Dautres techniques sont testes, en utilisant des chromophores ou
photosensibilisateurs (96) qui se fixent des bactries : ces molcules, une fois actives par un
laser basse irradiation neutralisent les bactries. Les tudes sont en cours pour trouver des
protocoles liminant slectivement des bactries ou ayant un effet dcontaminant global.

67
Toutefois, le laser semble jouer un rle dans la diminution de la contamination par son
action sans contact lors de chirurgie qui vite la transmission de bactries dans les diffrents sites
o nous pouvons tre amens intervenir. Enfin la chaleur semble permettre un rle
antibactrien : les paramtrages du laser sont tudier pour pouvoir raliser une
dcontamination efficace sans crer de lsions tissulaires dommageables.

2.2.1.6 Conclusion
Quand il s'agit de procdures chirurgicales, les enfants et les adolescents sont des patients
diffrents : il est souvent difficile dobtenir leur coopration. En permettant une diminution du
temps opratoire et en amliorant les conditions post opratoires, les procdures chirurgicales au
laser deviennent moins lourdes et donc plus facilement ralisables en cabinet libral. La relation
praticien/patient en est amliore.

2.2.2 Considrations techniques


2.2.2.1 Choix du laser
Afin de connatre les manipulations optimales selon les longueurs donde, Kang et al (72)
ont compar deux longueurs d'onde, 532 nm (forte affinit pour lhmoglobine) et 2 000 nm
(forte affinit pour leau) lors de diffrentes utilisations sur un rein de porc. Le laser de 532 nm a
montr les meilleurs rsultats pour la vaporisation des tissus. En revanche, le laser de 2 m a une
efficacit de coupe meilleure, fiable et prcise : la profondeur des tranches ralises avec ce
laser est plus rgulire quavec le laser de 532 nm et a une largeur plus fine. Mais la surface a une
tendance la carbonisation. Lhmostase est identique avec les deux lasers.
Ces rsultats sexpliquent par la dnaturation de lhmoglobine, le chromophore qui absorbe les
faisceaux lumineux : cela entraine une diminution dabsorption du rayon de longueur donde de
532 nm lors dun second passage sur le tissu. Le laser voit donc son efficacit dablation diminue
de 30 %. En revanche, le chromophore eau ne subit pas de modification : lefficacit dablation
est constante.

Cependant, dans les cas que nous allons prsenter, les lasers sont utiliss indiffremment
pour raliser une excision ou une vaporisation : il semble donc que la gestuelle, les rglages et la
qualit du tissu priment par rapport ces rsultats dtudes. De plus, peu dtudes comparent les
lasers entre eux sur des gestes cliniques. Il est cependant recommand en cas de chirurgie sur un
tissu pigment et/ou trs vascularis dutiliser les lasers argon, diode et Nd : YAG. En revanche,
sur un tissu peu pigment, les lasers Er : YAG et CO2 seront les plus efficaces. (81)

68

2.2.2.2 Ralisation de biopsie


Il est possible de raliser des biopsies de lsions buccales avec les lasers. En effet, les
kystes mucodes (123, 143) aprs leur exrse au laser peuvent tre identifis histologiquement. Il
en est de mme pour des lsions moins volumineuses telles que les papillomes (13) (fig.27). Le
risque est de crer un dommage thermique priphrique trop important lsant les cellules en
profondeur. Il est donc recommand de raliser les incisions distance de la lsion et dviter de
passer le faisceau du laser sur la lsion (les analgsies au laser sont donc proscrire) pour
sassurer de la qualit du diagnostic anatomopathologique. Lutilisation dune nergie modre
avec un spray permet de sassurer que la couche endommage priphrique soit la plus fine
possible. Avec le laser Er : YAG elle ne dpasse pas le millimtre (122). Enfin, loprateur prendra
la prcaution de noter sur le bon pour le laboratoire la nature du laser utilis pour lexcision.

Figure 27 : (13)

Vue propratoire dun papillome (tumeur pithliale


bnigne) chez une enfant de 12 ans

Exrse ralise au laser Er, Cr : YSG

2.2.3 Description de lutilisation du laser en chirurgie buccale


2.2.3.1 Frnectomies
Frnectomies labiales
Cette chirurgie frquemment ralise est indique lorsque le frein est :
o
o
o

hypertrophique,
lorigine dun diastme,
gnant lors du brossage.

69
Une tude (71)(fig.28) a compar la ralisation de 40 frnectomies labiales ralises soit
conventionnellement soit avec le laser Nd : YAG par le mme chirurgien. La squence opratoire
de cette tude comporte 5 tapes :
o
o
o
o
o

anesthsie,
clampage du frein avec la pince Hastead,
excision du frein avec le laser Nd : YAG,
hmostase avec compresses,
sutures si ncessaires.

[Paramtres : nergie : 40 J, frquence : 40 Hz, puissance : 4 W, dure : 10 s, densit de puissance : 5 W/cm, densit
d'nergie : 50 J/cm, dure dimpulsion courte, utilisation en contact avec la muqueuse buccale]

Le laser Nd : YAG ne doit pas toucher le tissu osseux sans quoi un risque de ncrose
compliquerait la gestion post-opratoire. Dans cette tude, deux patients ont eu los mis nu
suite la chirurgie dans la rgion papillaire entre les incisives maxillaires. La cicatrisation complte
a alors t ralise en 45 jours, sans surinfection, avec la mise en place dune hygine orale
rigoureuse. Cette exposition de l'os a t provoque par une inattention de l'oprateur qui a
utilis le laser trop longtemps sur la mme surface entrainant une augmentation de temprature
qui a ls le prioste. Dans la zone papillaire, lpaisseur de tissu est trs faible ce qui na pas
permis une dissipation efficace de lnergie.
Cette tude a pu comparer le droulement des deux types de chirurgie. Le saignement a
t absent durant toutes les chirurgies au laser alors quil a t considr comme abondant lors
des chirurgies traditionnelles. Des sutures ont t ralises systmatiquement lors de la chirurgie
traditionnelle, mais avec le laser aucune na t ncessaire. La dure de ralisation dune
chirurgie avec le laser a t plus courte.
En revanche, aucune diffrence significative na t mise en vidence pour le niveau de
douleur post opratoire.

Figure 28 : a, b : frnectomie ralise avec


la technique conventionnelle.
c, d : ralise avec le laser (71)

70
Nous citerons brivement ltude de Desiate et al (45) au cours de la laquelle des frnectomies labiales ont t ralises sur 5 patients sans infiltrations locales danesthsiques avec un
laser diode de 980 nm.
Les patients ont trouv la chirurgie indolore et ils ont tous repris leurs activits habituelles sans
dlais.
2

[Paramtres : fluence : 5-15 J/cm , dure des impulsions : 20-60 ms, diamtre du spot < 1mm]

Frnectomies linguales
Beaucoup moins dtudes sont retrouves dans la littrature. La frnectomie linguale est
ralise lorsque le frein gne lors de la dglutition, de la mastication et de la phonation. Cette
intervention peut tre ralise prcocement pour faciliter lallaitement.

Puthussery et al (114) dcrivent la ralisation des frnectomies linguales en utilisant le


laser CO2.
Une incision simple est ralise verticalement pour librer le frein. Les rsultats sont trs
encourageants, les patients sont satisfaits mais le geste nest pas compar celui ralis avec
linstrumentation traditionnelle.
[Paramtres : : 10,6 m, puissance : 4 W, 25 J/cm, mode continu]

Kotlow (79) dcrit la ralisation des frnectomies chez les nouveaux ns. Il insiste sur le
choix du laser selon le tissu : plus il est pigment et vascularis, plus le laser diode est
recommand. Plus le tissu est fibreux, plus le laser Er : YAG est efficace.
Il recommande comme rglage chez les nouveaux ns :
o Diode ( : 1064 nm) : mode puls, dure des impulsions : 24 ms, temps de relaxation thermique : 18
ms. puissance : 1,09 1,43 W ou dure dimpulsion : 800 s, temps de relaxation thermique : 400
s, puissance : 1 W. Diamtre de la fibre : 200 m.
o Er : YAG : frquence de 20 Hz, nergie des impulsions : 55-80 mJ, dure des impulsions : 600 ms, pas
de spray.

Figure 29 : Une main permet de maintenir la


tte et douvrir la bouche du nourrisson (81)

71
Du paractamol a t donn lenfant avant la chirurgie. Lenfant est envelopp pour
contrler ses mouvements. Un rouleau de coton avec de l'eau sucr est plac dans la bouche
pendant les prparatifs. Lenfant et le personnel squipent de lunettes de protection. La tte de
l'enfant est stabilise par la main libre du chirurgien pose sur le front de l'enfant tout en lui
ouvrant la bouche (fig.29). L'assistant peut tirer la lvre de lenfant vers le bas. Le laser est ensuite
plac sur la partie mdiane du frein puis lablation est ralise. La frnectomie est suffisante
quand le doigt du chirurgien peut se dplacer sans interfrence d'un ct du plancher de la
bouche l'autre. Une fois la chirurgie termine le nourrisson est nouveau invit sucer un
rouleau de coton satur en eau sucre. La mre peut allaiter son bb immdiatement : dans la
plus part des cas lamlioration est immdiate.
Des soins post-chirurgicaux sont raliss pour permettre une cicatrisation du frein dans sa
nouvelle position.

Conclusion
Peu dtudes comparent les diffrentes techniques existantes, leurs avantages et leurs
inconvnients. Il nous est donc difficile de savoir si le laser est un outil de choix. Les rsultats
semblent cependant trs bons. Le laser doit tre choisi selon le tissu cible : lattachement
papillaire lors de frnectomie labiale doit tre valu pour viter toute ncrose du prioste. La
technique au laser ne semble pas indolore : les cas raliss sans anesthsie sont trop peu
nombreux.
Le cot lev de l'appareil laser, ainsi que l'exigence de formation pourraient tre
considrs comme des facteurs limitant pour l'utilisation gnralise de cette technique. Par
consquent, d'autres tudes sont ncessaires pour fournir une comprhension complte et une
standardisation de la technique.

2.2.3.2 Gingivectomies
La gingivectomie peut tre indiqu chez lenfant lors dhyperplasies et de restaurations ou
de collages juxta gingivaux.
Kvia et al (78) dcrivent la ralisation de gingivectomies au laser CO2 suite des
hyperplasies gingivales dues des appareillages orthodontiques. Mme si une amlioration de
lhygine permet dy remdier assez efficacement, il est intressant en cours de traitement de
pouvoir excuter un collage aprs avoir ralis lviction dune gencive hyperplasique. De plus les
soins au laser CO2 permettent une coagulation immdiate des petits vaisseaux.
[Paramtres : : 10,6 m, puissance : 5 W. Les auteurs nont pas prcis la technique analgsique employe]

72
Sawabe et al (127) ont compar la ralisation de gingivectomie avec un laser Er : YAG et
un bistouri lectrique chez le rat. Le laser a entrain moins de dommages sur les tissus entourant
la lsion ce qui a permis une cicatrisation plus rapide.
Cette application permet de raliser des longations coronaires comme dans le cas de de
cette patiente de 15 ans prsentant une lsion carieuse sous gingivale sur 37 en cours druption
(fig.30). Lintervention a t ralise sous anesthsie locale avec un laser Er : YAG qui a permis par
la suite de raliser lexrse carieuse aprs changement du paramtrage.

Figure 30 : (100)
[Paramtres pour gingivectomie au laser Er : YAG : nergie des impulsions : 100 mJ, frquence 30 Hz, dure des
impulsions 163 , mode sans contact, distance de 2 mm]

2.2.3.3 Ostotomie
Le laser Er : YAG permet lexrse du tissu osseux (52). Il permet donc de raliser des
ostotomies, lors des extractions de dents de sagesse ou lors dexpositions chirurgicales de
canines incluses.
Passi et al (108) ont compar son utilisation celle du contre angle lors dextraction de
dents de sagesse. Le laser a permis une ablation de l'os prcise sans effets secondaires ngatifs. La
pointe du laser a t utilise sans contact ce qui permet un positionnement facile.
Les principaux inconvnients voqus sont la dure de lintervention (23 min
dostotomie au laser contre 11,9 min avec les instruments rotatifs), un trismus postopratoire
augment et un manque de sensibilit tactile. Le chirurgien a aussi t gn par le spray air-eau
qui a entran dimportantes claboussures de sang. Ce dernier risque en plus de crer une
embolie gazeuse dans le tissu.
La dure augmente du trismus est sans doute due une plus longue manipulation du
lambeau avec un carteur pendant la chirurgie.
Le saignement et ldme ont cependant t moins importants en post opratoire lors
de lutilisation du laser.

73
Le bnfice de l'utilisation de laser Er : YAG dans le cas dostotomie semble donc
minime. Il peut tre considr comme un outil alternatif aux rotatifs utiliss conventionnellement
lors des ostotomies dans le cas de patients anxieux, ne supportant pas le bruit et les vibrations.
[Paramtres : : 2,94 m, nergie des impulsions : 700 mJ, frquence : 10 Hz, dure des impulsions : 250 s. Distance
embout-os : 1-2 mm. Spray air eau strile]

2.2.3.4 Exrse de kyste mucocle


Le kyste mucocle, ou kyste mucode, est une rtention de mucus aux dpens d'une
glande salivaire accessoire. Lincidence est leve : 2,5 / 1000 individus, cest la seconde lsion
bnigne la plus frquente dans la cavit buccale aprs les fibromes.
Cest un processus indolore, le kyste est fluctuant la palpation, dune couleur
opalescente, parfois violac, dun diamtre allant de quelques millimtres quelques
centimtres. Ils sont principalement retrouvs sur la lvre infrieure (plus de 50 % des cas).
Lorsque le volume est trs important, le kyste se vide du mucus accumul aprs rupture des
parois. Par la suite, la pseudotumeur rcidive.
On distingue deux tiologies :
- le kyste mucocle rtentionnel : le canal excrteur est obstru.
- le kyste mucocle par extravasation : le canal excrteur a t endommag, le plus souvent par
un acte d'origine traumatique comme les morsures ou tics de mordillements. Les liquides scrts
fuient dans les tissus environnants.
Le diagnostic diffrentiel doit tre ralis avec le fibrome, langiome, le lipome et les pathologies
bnignes et malignes des glandes salivaires.
Le seul traitement est lexrse, lors de laquelle loprateur doit sassurer denlever le
kyste et sa capsule fibreuse ainsi que la glande salivaire qui en est responsable. Une analyse
anatomopathologique est ralise pour confirmer le diagnostic.
Le kyste mucocle par extravasation est le plus frquent chez les enfants, prsent dans
prs de 8 cas sur 10 sur la lvre infrieure, au niveau des canines.

Romeo et al (123)(fig.31) rapportent des cas dexrse de kystes mucocles en utilisant


diffrents lasers chez des jeunes de 12 14 ans. Selon la taille des lsions et la situation clinique la
technique employe nest pas la mme :
o

si le kyste est enfoui, une incision droite est ralise sur la muqueuse,

si le kyste est en superficie, une incision circonfrentielle est ralise autour du kyste.

74
Une anesthsie locale par infiltration est ralise au dbut de lintervention et le site est sutur si
la taille de la lsion est importante.
Une analyse anatomopathologique est demande aprs chaque intervention pour confirmer le
diagnostic.
Les chirurgiens voquent un contrle du saignement trs efficace avec les lasers avec les
longueurs donde basses (KTP et diode) et des incisions prcises et atraumatiques avec le laser Er,
Cr : YSGG.
Figure 31 :
Excision dun kyste mucocle chez un garon de 14 ans avec un laser Er, Cr : YSGG ( : 2780 nm)(123)

Kyste dun diamtre de 0,5 cm apparu suite un


traumatisme sur la lvre infrieure.

Incision longitudinale au laser

Exposition du kyste pour une excision finale au laser.


Un point de suture est ralis.

Cicatrisation aprs 3 semaines

Yage-Garcia et al (143) comparent lexcision de kystes mucodes au laser CO2 et au


scalpel. Ils notent de nombreux avantages cette nouvelle technique.
[Paramtres : puissance 7.5 W, en mode focalis pour la coupe de la muqueuse ou dfocalis pour vaporiser le tissu
pathologique restant et pour contrler le saignement]

La dure de lintervention est plus courte (dure totale du soin de 3 5 min) quavec le
scalpel : cet outil demande plus de minutie et de prcaution. De plus il est indispensable de
suturer les berges avec lutilisation dun scalpel ce qui peut tre vit lors dexrses de petites
lsions au laser.

75
Les complications post opratoires et rechutes sont nettement infrieures avec le laser.
Lutilisation du scalpel est beaucoup plus agressive pour les tissus environnants : il est par
consquent possible dendommager les glandes salivaires voisines ou une branche terminale du
nerf mentonnier. Les dommages peuvent tre aussi lis laiguille lors de la suture.
La cicatrice est plus esthtique avec un laser : le revtement pithlial qui recouvre la
lsion est plus fin.
Ils notent aussi une meilleure gestion des saignements, du gonflement et des douleurs.
Les patients nont pas besoin dantidouleurs aprs lexrse ralise au laser alors que la moiti
en prennent aprs lutilisation du scalpel.

2.2.3.5 Exrse de fibrome


Cest la deuxime lsion hypertrophique la plus rencontre dans la bouche des enfants
aprs le kyste mucocle. Il peut tre d des morsures ou au port dappareil orthodontique. Son
exrse au laser est cependant beaucoup moins tudie que celle du kyste mucode. Nanmoins,
la technique chirurgicale au laser est semblable : ces lsions sont souvent pdicules, donc lacte
est encore plus simple. Les lasers utiliss et les paramtres sont identiques.
Nous retrouvons les mmes avantages : peu de saignements, sutures gnralement
superflues, biopsie ralisable et bonne cicatrisation. (92)

2.2.3.6 Kyste ruptif


Un kyste ruptif est une dilatation anormale du sac folliculaire par un liquide sreux ou
hmatique. Il disparat aprs ruption de la dent. Cependant, nous sommes amens soulager
lenfant en supprimant ce sac lorsquil devient gnant lors de la mastication ou sil devient la sige
de phnomnes infectieux. Les lasers (81) peuvent tre utiliss dans un mode sans contact pour
l'ablation des tissus et lexposition de la couronne clinique de la dent en cours druption. (fig.32)
(fig.33)

Figure 32 : a. Kyste ruptif sur la 46. b. Ralisation de lviction du tissu au laser Er, Cr : YSGG. c. rvaluation
15 jours aprs la chirurgie. (mauvaise hygine) (16)
[Paramtres : 20-30 Hz, puissance des impulsions : 45-55 mJ, mode sans contact, sans spray (81)]

76
Cette chirurgie est peu dcrite. Des tudes doivent tre menes sur les risques pour la
dent permanente mme si lnergie utilise est faible et nest pas en contact prolong avec la
dent. Le laser offre comme avantage de pouvoir parfois se dispenser de lanesthsie et permettre
une bonne hmostase permettant une bonne visibilit du champ opratoire. (14)(16)(81)

Figure 33 : Excision dun kyste ruptif avec un laser diode ( : 810 nm). Contrle 2 mois. (99)
[Paramtres : puissance : 3 W, mode continu, diamtre de la fibre : 320 m]

2.2.3.7 Lsions herptiques et aphtes (41)(55)(81)


Les lsions herptiques dbutent par lapparition de prodromes, puis dun bouquet de
vsicules sur une base rythmateuse. Cela entraine une rosion, suintante et douloureuse qui
cicatrise en 10 15 jours.
Les aphtes sont aussi des ulcrations douloureuses. Ces lsions ont une forme arrondie,
un fond jaune, une bordure rgulire et non indure. Ils cicatrisent en huit dix jours.
Ces pathologies nont pas de traitements rellement efficaces lheure actuelle et
peuvent tre trs invalidantes. De nombreux cas cliniques de soins au laser sont retrouvs dans la
littrature.

Une revue de littrature (41) rsume les bnfices du laser basse nergie ( : 780-808
nm) sur les lsions herptiques :
- utilis pendant la phase prodromique, il diminue voir stoppe lextriorisation de la lsion,
- utilis lors de lapparition de lrosion, il acclre la cicatrisation et soulage les symptmes.
Le laser permettrait aussi despacer les rcurrences herptiques. Ces bnfices sont bass sur la
modulation du processus inflammatoire et leffet analgsique des lasers. Un effet virucide existe
lors de lemploi de photosensibilisateurs.
Les lasers grandes longueurs dondes sont eux aussi efficaces pour rompre et drainer
les vsicules, grce leur affinit pour leau. Les dommages thermiques sont inexistants et la
douleur est peu importante sils sont utiliss avec un spray air-eau. Lors de la ralisation du soin, il
est indispensable de se protger de la dispersion du virus dans lair.
En utilisant ces mmes lasers en mode dfocalis nous obtenons des nergies plus faibles qui
permettraient davoir un effet de biostimulation. Mais cette technique a t trs peu tudie.

77
Les traitements laser permettent dviter les effets secondaires des antiviraux, ainsi que
les interactions mdicamenteuses chez les patients polymdiqus.

Concernant les aphtes, lemploi du laser basse nergie permettrait de diminuer voir
darrter la douleur. Il stimulerait aussi la cicatrisation et espacerait les ventuelles rcurrences.
Mais les tudes sont rares.

o
o
o
o

Dans ces deux situations, le laser est utilis en mode sans contact avec ces paramtrages :
laser diode : 0,4 W, mode continu ;
Nd : YAG : 20 Hz, 50 mJ ;
lasers erbium : frquence minimale, 30-40 mJ.
dure : 15-30 s.
Le geste sera rpt jusqu ce que le patient rapporte un soulagement (3-4 fois). Une

crote apparatra et tombera au bout de quelques jours, laissant un tissu sain et sans cicatrice.
Pour les herps, le laser sera appliqu en dessinant une spirale allant de lextrieur vers
lintrieure de la lsion. Il est important de raliser un premier cercle plus large dun millimtre. Il
est recommand dutiliser des lasers diodes qui pntrent le plus dans les tissus.

2.2.3.8 Parodontologie
La maladie parodontale est trs rare chez les enfants ; cest pourquoi nous dtaillerons
peu le sujet. Elle peut tre chronique due un manque dhygine ou agressive (localise ou
gnralise). Les formes agressives sont gnralement dues des prdispositions gntiques.
Enfin nous pouvons tre confronts des parodontites associes des maladies systmiques
comme les leucmies, le syndrome de Down, etc.
Le traitement commence par une motivation lhygine. Un dtartrage et surfaage
radiculaire seront raliss. Une antibiothrapie sera associe aux gestes mcaniques. Si le
traitement est ralis durant les premiers stades de la parodontite, la chirurgie peut tre vite.
Mais en cas de poches suprieures 5 mm, la chirurgie permettra un nettoyage des racines
dentaires, voir la ralisation des techniques de rgnration tissulaire.

Le laser est trs utilis pour le soin des parodontites chez ladulte : il permet de raliser
des soins non douloureux, peu invasifs et efficaces.
Les lasers grandes longueurs dondes sont proposs pour enlever le tartre sous
gingival, laide dun embout fin pouvant rentrer dans les poches. Noori et al (97) ont constat
que le laser Er, Cr : YSGG laissait aprs son passage une surface plus rugueuse que les ultrasons.
Cependant, ses derniers entrainaient la formation de fissures. [Paramtres : 20 Hz, 1 Watt, 50 mJ]

78
Une tude ralise par Hakki et al (59) in vitro confirme ces rsultats : si les rsultats sont
aussi bons quavec linstrumentation manuelle, laspect de surface du cment est moins lisse
aprs le passage du laser. Ltat de rugosit dpend de la dure des impulsions : plus elles sont
longues, plus la surface est irrgulire. Cet tat de surface semble inappropri, permettant une
adhsion du tartre facilite par la suite aux dpens dun nouvel attachement tissulaire. Des tudes
doivent tre ralises pour trouver le meilleur paramtrage.
[Paramtres : 10 Hz, 1,5 Watt, dure des impulsions : 140 s ou 400 s, spray air-eau]

Le laser Er : YAG utilis basse nergie a un effet bactricide in vitro sur Porphyronomas
gingivalis et Aggregatibacter actinomycetemcomitans. (2)
Une revue de la littrature (129) concluait que les tudes taient trop peu nombreuses
pour prouver que les lasers erbium pouvaient remplacer le surfaage traditionnel.

Les lasers avec des longueurs dondes plus courtes sont quant eux utiliss pour
amliorer leffet bactricide des traitements classiques et supprimer les poches par vaporisation.
Leur qualit hmostatique est un rel avantage. Ces longueurs donde ne peuvent pas tre
utilises pour enlever le tartre sous gingival et sont donc employes en complment du surfaage
classique.
A. Castel (27) rsume les utilisations possibles des lasers diode en parodontologie :
1) pour lincision et llimination des tissus de granulation des poches ( : 810 nm et 980 nm. 1 3 W)
2) en thrapie ( : 580 904 nm. 10 250 mW)
3) en association des photosensibilisateurs. ( : 620-700 nm. 30 250 mW)
Except avec lutilisation seule du laser basse nergie, ces techniques auraient un effet
bactricide. Elles amlioreraient la cicatrisation, voir lacclreraient et donneraient de meilleurs
rsultats que les thrapies classiques. Cependant, ces notions proviennent dobservations
dexperts et ont un niveau de preuve scientifique faible.
Le laser Nd : YAG, pour finir, donne de trs bons rsultats bactricides (1,5 W-15 Hz). Il
permet de supprimer lpithlium de poche. Cependant, il ne permet pas denlever le tartre sous
gingival car lnergie ncessite est trop importante.

In vivo, de nombreuses tudes rapportent que les lasers sont efficaces en parodontologie.
Mais les bons rsultats obtenus actuellement chez les enfants par les thrapies conventionnelles
en font un objet pour linstant dispensable. Il serait cependant trs attirant de pouvoir soigner les
parodontites sans antibiotiques si leffet bactricide du laser permet un jour cette performance.

79

2.3 Leffet analgsique des lasers


Un des avantages les plus connus du laser est son effet analgsique. Est-ce un argument
de vente ou une ralit ? Mme si de nombreuses tudes le mettent en vidence
(12)(74)(136)(141), son fonctionnement reste encore mal lucid. Nous allons donc voir les
phnomnes qui interviennent dans cet effet, puis nous verrons ses limites.

2.3.1 La douleur
Selon l'International Association for the Study of Pain (IASP) et lOMS, la douleur est "une
exprience sensorielle et motionnelle dsagrable lie une lsion tissulaire relle ou potentielle
ou dcrite en des termes voquant une telle lsion".
Deux personnes ne ragiront pas de la mme manire lorsquelles seront soumises des
stimuli douloureux de mme intensit. En effet, la douleur est une exprience personnelle ayant
une composante objective et une composante subjective, propre chacun. Labsence ou la
perception de la douleur est le rsultat du mlange de ces composants.
Le seuil de perception nociceptive, qui est le seuil partir duquel une personne nayant
pas de lsion du systme nerveux priphrique ou central peroit une sensation douloureuse, est
semblable chez tous les individus.
En revanche, le seuil de tolrance de la douleur est diffrent dun sujet lautre, cest la
part subjective de la douleur. Il a une composante cognitive (la mmoire de la douleur),
motionnelle (tat motionnel du patient le jour du soin), et comportementale (lutte ou raction
de fuite devant la douleur).

2.3.1.1 Laction du laser sur le seuil de perception nociceptive


Que ce soit par la ralisation dune analgsie laser avant un acte (dodontologie
restauratrice ou chirurgicale) ou par lutilisation classique du laser lors dune viction carieuse, les
lasers permettraient de diminuer la perception douloureuse. (54)
Lanalgsie laser est une technique o loprateur balaye les tissus cibles avec le laser
faible niveau dnergie avant le soin.
De nombreuses tudes montrent que seulement 2 6 % des patients souhaitent une anesthsie
lors de la prparation dune cavit carieuse avec un laser (141). La majorit des patients na
aucune sensation pendant son utilisation. Les enfants en revanche, avec leur larges tubulis qui
transmettent les diffrences de tempratures et de vibrations peroivent plus de sensations sans
pour autant que cela leur soit dsagrable.

80
A lchelle macroscopique, deux points expliquent ce phnomne en odontologie conservatrice :

Contrairement la turbine le laser est utilis sans contact. Hors, les forces physiques
apicales ou latrales sont perues par les rcepteurs de pression prsents dans le ligament et
peuvent tre lorigine de douleur (141). Le laser, utilis en mode sans contact, effleure la dent :
contrairement la turbine, cest un faisceau qui permet lexrse et non un objet en rotation.
Cette diffrence de technique peut expliquer que le patient ressente moins de gne avec un laser.

Lors de la prparation de la cavit avec un laser, des ondes de choc cres par les microexplosions parcourent la dentine jusqu interagir avec la pulpe. Elles peuvent alors provoquer
des micro variations de pression dans le tissu, pouvant tre compares des secousses de petits
tremblements de terre. Si lintensit est suffisante, ces vibrations serviraient de filtre
douleur en empchant la transmission de la douleur. Ces vibrations mcaniques provoquent
un engourdissement par paresthsie.

A lchelle microscopique :

Des tudes faites par Zeredo et al (146)(147) sur des rongeurs ont montr un blocage de
lactivit neuronale de transmission de la douleur avec les lasers Er : YAG. Ils utilisent le rflexe de
flexion nociceptive chez les rongeurs afin dvaluer la douleur : ce rflexe implique lactivation des
nocicepteurs A. Les rcepteurs sensoriels de la douleur font natre le message nerveux : une fois
activs, ils dclenchent un rflexe de sauvegarde, ici de retrait. Plus le stimulus douloureux est
lev, plus lamplitude du rflexe est grande.

Ainsi, douze rats (147) ont reu des incisions sur les lvres, les gencives, les muqueuses et
la langue soit avec un laser Er: YAG puls soit avec un scalpel en acier inoxydable.
[Paramtres : 65 mJ, 10 Hz, sans spray]

Lutilisation du laser montre des amplitudes moyennes rflexes significativement plus faibles que
celles mesure lors de lutilisation du scalpel (sauf au niveau de la lvre).

Dans une autre exprience (146), les mmes auteurs ont soumis les incisives infrieures
des rongeurs des impulsions lectriques. Le faisceau dun laser Er: YAG a t appliqu sur la
muqueuse buccale de la mandibule. [Paramtres : 1 J/cm/pulse, 10 Hz]
Ils ont observ une diminution du rflexe de flexion significative aprs 10 min dirradiation laser.
En revanche, aprs 45 min, lamplitude du rflexe est revenue son seuil initial.

81
Ces rsultats suggrent que lanalgsie laser est rversible et serait trs probablement
due aux fibres affrentes nociceptives prsentes dans la pulpe.
A lchelle microscopique, le laser perturberait temporairement la pompe proton Na+/K+
(141), prsente sur la membrane des cellules des fibres nerveuses. La perturbation serait due
une nergie vibratoire, qui expliquerait pourquoi lefficacit de lanalgsie augmente avec la
frquence.

2.3.1.2 Laction du laser sur le seuil de tolrance de la douleur


Chez un enfant ayant subi des soins ressentis comme douloureux, la perspective d'un
traitement au laser ne sera pas ncessairement accepte ds le premier abord. Des difficults
pourront galement se poser si le climat familial est prjudiciable la relation de soin ou si
l'enfant se montre spontanment rticent, de par son caractre anxieux ou turbulent. Une
approche personnalise est alors ncessaire, bien qu'il en soit de mme pour des soins raliss
avec une instrumentation rotative. Le laser dispose nanmoins de nombreux atouts.
Les instruments rotatifs du dentiste sont connus pour tre anxiognes : le bruit, la
pression et les vibrations sont des facteurs dsagrables pour le patient, qui auront une influence
ngative sur le seuil de tolrance la douleur.
En revanche le laser na pas cette rputation ; dapparition rcente, il est peu connu et na
donc pas mauvaise notorit. De plus les facteurs de dsagrment du laser sont moins
importants. En effet, Takamori et al (134) ont montr in vitro des vitesses de vibrations beaucoup
plus faibles lors de lutilisation dun laser par rapport la turbine (dun facteur 400). Le bruit est
aussi moins important avec un laser.

Ainsi ltude de Keller et al (74) sur 103 patients au cours de laquelle une cavit a t
ralise au laser et une la turbine, rapporte que 80 % des patients trouvent la prparation
classique plus inconfortable que le traitement au laser. Ils sont 82 % choisir le laser pour leurs
futurs soins.

82

2.3.2 Squence opratoire pour une analgsie efficace


Pour obtenir une analgsie efficace, il est conseill de paramtrer ainsi les lasers erbium
(54, 141) :
o

60 120 mJ par impulsion, avec un jet d'eau,

frquence : 10 30 Hz,

dure : 30 s,

Idalement, l'nergie doit tre applique au niveau de la gencive marginale, 2 mm de la surface


dentaire.
L'effet optimal est obtenu une frquence d'impulsion de 20 Hz, ce qui semble
correspondre la frquence de rsonance ncessaire pour perturber temporairement l'action de
la pompe Na+ / K+.
Certains auteurs (54)(135) prconisent de commencer avec des nergies et frquences plus
basses (25-50 mJ ; 10-15 Hz) pendant une minute, puis daugmenter peu peu pour atteindre 7580 mJ et 20-25 Hz pendant une minute nouveau. Leffet analgsique obtenu a une dure de 15
minutes.
Les lasers diode peuvent tre aussi utiliss (89), toujours en appliquant des nergies basses sur
le site o lintervention aura lieu.

Rappelons nanmoins que le laser ne permet pas lobtention dune anesthsie complte,
mais rend les soins moins inconfortables. Il est donc intressant pour les soins distance de la
pulpe et les petites chirurgies, mais le chirurgien-dentiste doit toujours tre prt raliser une
anesthsie locale par infiltration en complment. Comme pour les soins conventionnels, il est
prfrable de passer plus de temps dans l'induction de l'analgsie avant de commencer les soins
afin dviter toute simulation nociceptive plutt que devoir grer la sensation douloureuse dj
installe.

2.3.3 Quen est-il en odontologie pdiatrique ?


Tanboga et al (136) ont demand des enfants dvaluer sur une chelle visuelle
analogique (de 0 5) la douleur ressentie lors de soins conservateurs au laser sur molaires
temporaires raliss avec ou sans analgsie laser. Le score a t plus faible chez les enfants ayant
eu lanalgsie (1 1) que chez les enfants ne layant pas eu (2 1).
Boj et al (12) ont ralis des soins carieux et des chirurgies aprs une analgsie au laser, et
les enfants ont valu ensuite la douleur ressentie sur une chelle visuelle analogique. Les

83
rsultats sont trs satisfaisants en ce qui concerne les victions carieuses : peu denfants ont
demand une anesthsie pendant les soins et le score de lchelle visuelle analogique tait bas.
Cependant, pour la chirurgie, les rsultats sont plus difficiles interprter : les gestes taient
varis, allant de simples gingivectomies des dsinclusions de canines palatines et
lchantillonnage tait rduit (16 patients). Quatre enfants ont t anesthsis localement pour
finir lintervention.

2.3.4 Conclusion
Les premiers rsultats sont encourageants, mais le manque de preuves scientifiques et
dtudes randomises ne nous permettent pas encore de gnraliser ces rsultats. Un des biais
non ngligeable lors des tudes in vivo est la slection de lchantillonnage : il est vident que la
majorit des participants ce type dtudes a dj une certaine confiance envers les chirurgiensdentistes et prsente donc un seuil de tolrance la douleur plus lev que la moyenne.
Nanmoins, le laser semble tre un outil de choix pour induire lanalgsie lors de soins
peu invasifs au laser : ne prenant pas beaucoup de temps et pouvant tre complt tout
moment par une anesthsie conventionnelle, il peut tre associ un moment de dtente juste
avant le soin.

2.4 Laser et prvention


Le laser en agissant sur les minraux permettrait damliorer la rsistance de la dent la
maladie carieuse. Cette proprit ouvre de nouvelles perspectives trs intressante en
odontologie pdiatrique.

2.4.1 Amlioration de la rsistance de lmail au laser


Une tude (36) in situ montre que le laser CO2 et les lasers Nd : YAG utiliss avec de
faibles intensits amliorent la rsistance lacide de lmail dans les sillons des faces occlusales
des molaires.
Les auteurs pensent que la temprature du laser une incidence sur les deux phases de
lvolution de la carie : la dissolution de la structure de l'mail et la diffusion des molcules et des
ions lintrieur et lextrieur de l'mail.

84
La restructuration due la libration du carbone prsent dans l'mail lorsque le tissu est
chauff entraine une amlioration de la rsistance la dissolution.
Enfin, la dnaturation partielle de la matrice organique pourrait bloquer les voies de
diffusion des ions. La temprature ncessaire pour induire une dcomposition des
protines serait atteinte avec les densits d'nergies utilises dans cette tude.
[Paramtres :
Nd : YAG : puissance moyenne : 1 W, frquence : 10 Hz, dure des impulsions : 250 s, dure dirradiation : 30 s, nergie
par impulsion : 100 mJ, densit dnergie : 3,33 J/cm, en contact.
CO2 : : 10,6 m, puissance moyenne : 0.4 W, frquence : 20 Hz, dure des impulsions : 10 ms, temps dirradiation : 30 s,
nergie par impulsion : 20 mJ, densit dnergie : 6,60 J/cm, sans contact, distance : 2,5 mm]

Une tude clinique (117) court terme ralise in vivo sur des prmolaires devant tre
extraites pour raisons orthodontiques a trouv des rsultats similaires avec le laser CO2 de 9,6
m. Sur les dents traites au laser les chercheurs ont mesur une diminution de la
dminralisation de 46 % par rapport aux dents contrles la 4me semaine, puis de 87 % 12
semaines. Les tests ont t effectus sur une dent porteuse dun bracket : la rtention de plaque
bactrienne y est augmente.
2

[Paramtres : : 9,6 m, dure des impulsions : 20 s, 20 Hz, 20 impulsions par sites, fluence : 4,1 0,3 J/cm ]

En augmentant la rsistance la dissolution de lmail, les lasers CO2 et Nd : YAG auraient


un rle prventif.

2.4.2 Amlioration de la rsistance de lmail avec lassociation


gel fluor et laser
Une tude in vitro (140) a examin les changements molculaires de la dentine aprs
lapplication dun gel fluor (12 300 ppm), suivi par lapplication dun laser diode (635 nm). Le
traitement a t reproduit 2, 3, 6 et 12 semaines. Une conversion en fluoroapatite a t
constate uniquement lors de lapplication du laser sur le gel de fluorures. Ces changements ont
lieu sur une profondeur de 50 nm. Cette conversion en fluoroapatite expliquerait lamlioration
de la rsistance la dissolution lors des rosions atteignant la dentine.

Ces rsultats ont t confirms in vitro par lapplication dun laser diode de 809 nm (139)
aprs lapplication dun gel de fluorures 12 500 ppm. Labsorption de fluor est multiplie par
deux lors de lutilisation du laser par rapport lapplication du gel seul. Les chercheurs pensent
que le changement de ltat de surface permet la rtention puis ladsorption du fluor par lmail.

85
Il semblerait que lutilisation dun laser CO2 dune longueur donde de 9,6 m inhibe
nettement la progression des caries dans les puits et les fissures par rapport lutilisation dun
vernis fluor seul. Rechman et al (116) examinent in vivo sur une priode dun an les sillons de
molaires sur lesquelles ont t appliqu un gel fluor avec ou sans lapplication dun faisceau de
laser CO2.
[Paramtres du laser : : 9,6 m, dure des impulsions : 20 s, frquence des impulsions : 20 Hz, diamtre faisceau : 800
2
m, fluence moyenne : 4,5 0,5 J/cm , 20 impulsions par spot. Absence de spray]

Le taux de dminralisation des sillons a t valu par plusieurs appareils : DIAGNOdent, les
critres IDECAS (International Caries Detection and Assessment System), SOPROLIFE (Light
Induced Fluorescence Evaluator).
Ces trois systmes ont mis en vidence lors des contrles 3, 6 et 12 mois une inhibition
significative de la progression des caries dans les puits et fissures traits avec vernis fluor et laser
par rapport aux dents traites seulement avec le vernis fluor.

Enfin, Kwon et al (83) ont associ, in vitro, une exrse au laser Er : YAG lapplication de
gel fluor (fluorure de sodium une concentration de 1 %) suivie dune irradiation au laser CO2.
Ils ont trouv que cette technique amliorait fortement la cristallinit de lmail en diminuant la
perte de calcium lors des cycles de variations de pH. Rappelons que le carbonate du milieu
cristallin est responsable de la solubilit de lhydroxyapatite lors dune attaque acide.
Hydroxy apatite carbonate
Hydroxy apatite
TCP (phosphates tricalciques)
Fluoroapatite

Rsistance la dissolution acide la plus faible

Rsistance la dissolution acide la plus forte

Les chercheurs expliquent cette amlioration de la cristallinit par trois phases :

1. Lablation au laser Er : YAG (fluence : 33 J/cm2) amliore la cristallinit mais tous les plans nen
bnficient pas. La matrice organique fond, se dilate et bloque probablement les voies de
diffusion des ions. La pntration de l'acide peut tre rduite et, en consquence, la perte de
calcium est diminue par rapport lmail contrle .

2. Le fluorure de sodium prvient de manire significative la perte de calcium par deux


processus :
- il inhibe la perte minrale par prcipitation sur la surface de l'mail,
- il amliore la reminralisation.

86
3. Enfin, le faisceau laser CO2 (fluence : 35 J/cm2, mode continu) associ aux fluorures de sodium aprs
lablation au laser Er : YAG conduit l'amlioration de la structure cristalline et la formation de
nouveaux produits. Nous observons du phosphate tricalcique alpha (-TCP) et de la fluorapatite.
Deux avantages sont retrouvs lapplication dun gel fluor :
-

il permet la formation de fluoroapatites basse temprature : en effet en labsence de fluor


cette transformation a lieu lors de lutilisation de laser une fluence suprieure 500 J/cm2.
Hors si cette fluence est utilise, les -TCP seraient retrouvs dans tous les plans de lmail
mais ce ne sont pas les minraux les plus rsistants la dissolution acide.

Lutilisation de basse fluence limite ainsi la formation d-TCP, permettant de retrouver de la


fluoroapatite dans tous les plans cristallins.

2.4.3 Conclusion
Le laser est un outil trs prometteur en matire de prvention, surpassant les rsultats
obtenus avec une application de fluor. Mais le manque dtude longitudinale est certain. Un
protocole reste dfinir afin dutiliser le laser dans des conditions de scurit optimale.

2.5 Les mucites


Les patients atteints de cancer qui subissent des chimiothrapies ou des radiothrapies
doivent faire face de nombreuses complications dont la mucite buccale. Les tissus muqueux de
la bouche sont particulirement touchs car les cellules des muqueuses digestives sont parmi
celles qui se renouvellent le plus frquemment dans notre corps.

2.5.1 Droulement dune mucite


En gnral la mucite buccale commence 2 12 jours aprs chimiothrapie. La dure
moyenne des lsions orales est de 2 3 semaines voir plus en cas de neutropnie svre.
Cest une pathologie trs invalidante : des ulcrations douloureuses apparaissent dans la
bouche et la gorge ; les gencives deviennent rythmateuses et hypertrophiques. Les zones les
plus touches sont le plancher, la muqueuse buccale et les bords de la langue en raison de
l'absence de couche kratosique. Une scheresse buccale peut sinstaller. Le patient rencontre
des difficults pour manger, boire et mme parler selon le stade du traitement. Dans certaines

87
situations les patients ne peuvent plus salimenter et ont recours une alimentation artificielle
(entrale ou parentrale).

La mucite buccale comporte 5 phases. Dans la phase dinitialisation, les agents


antinoplasiques provoquent une altration des cellules ou des brins dADN de lpithlium basal
et de la couche sous muqueuse. Ensuite une rponse primaire laltration des cellules et de
lADN entraine la production de cytokines pro-inflammatoires avec la mort des cellules basales
par apoptose. Une amplification du signal a alors lieu (3me phase), qui provoque des ulcrations
douloureuses (4me phase) qui peuvent se surinfecter. Enfin la phase de cicatrisation sinstalle.
Elle est caractrise par une angiogense et une prolifration cellulaire. Laspect clinique des
lsions nest pas toujours proportionnel la douleur ressentie par le patient : mme si lintgrit
tissulaire semble maintenue, les modifications biologiques plus profondes sont trs douloureuses.

2.5.1 Prise en charge des mucites


Il nexiste aucun consensus actuellement pour le traitement des mucites. Des traitements
symptomatiques sont mis en place : prise dopiodes, application danesthsiques topiques
(xylocane) et de pansements gras sur la muqueuse.
Actuellement, le GPIC (Groupe pour la Prvention des Infections en Cancrologie) (113)
recommande aprs chaque sance de chimiothrapie une sance de thrapie laser :
o

un balayage de 40 sec/cm avec une nergie de 4 joules dun faisceau laser Hlium Non
basse nergie sur les lsions.

frquence : 3 5 fois par semaine


Une revue systmatique conduite par Migliorati et al (93) confirme lefficacit de la

thrapie laser faible puissance pour rduire les symptmes et prvenir l'apparition de mucite
buccale chez les patients adultes. Cependant les protocoles d'application de laser sont trs
variables. Les meilleurs rsultats sont obtenus en utilisant un laser de longueur donde 650 nm
avec une intensit de 40 mW pour dposer une nergie de 2 joules par centimtre carr de
muqueuse buccale.
Les mcanismes ne sont pas lucids. Les sources dnergies lumineuses non cohrentes,
comme les LED ont des bnfices semblables aux lasers sur les mucites. Les dispositifs efficaces
sur les mucites ont cependant des longueurs d'onde similaires (autour des pics de 650, 780 et 830
nm).

88
Les scientifiques ont pour hypothse que la lumire laser agirait par stimulation
biologique (30) : les mitochondries convertiraient lnergie des photons en adnosinetriphosphate ce qui augmenterait la synthse dADN, d'ARN mais aussi le mtabolisme cellulaire.
La lumire laser stimulerait galement l'expression vasculaire du facteur de croissance de
l'endothlium, du collagne, de la srotonine et la production de cortisol. Tous ces effets
acclreraient la gurison et diminueraient la cause de la douleur et de linflammation.

Enfin, Bezinelli et al (10) ont valu le cot de la prise en charge des patients soumis des
transplantations de cellules hmatopotiques avant et aprs lintroduction dune quipe de
dentiste dans leur unit hospitalire. Ils ont conclu que la thrapie au laser associe aux soins
bucco-dentaires contribue la rduction de la morbidit rsultant de la mucite buccale et par
consquent la rduction des cots d'hospitalisation. Lquipe dentaire a utilis un laser diode :
InGaAIP ( : 660 nm) [Paramtres : puissance : 40 mW, densit dnergie : 8 J/cm, spot de : 0,036 cm]

2.5.2 Mucites chez les enfants


Les mucites buccales apparaissent chez 55 % des enfants sous chimio ou radiothrapie.
Les patients les plus jeunes (moins de 8 ans) sont les plus touchs (38) car leur pithlium a un
taux mitotique plus lev. Les mucites peuvent acclrer la perte de poids dj due lensemble
des traitements mais aussi entrainer des surinfections bactriennes, de la fivre et retarder la
chimio ou radiothrapie. Il est donc ncessaire de diminuer ces mucites afin damliorer la
qualit de vie des malades et poursuivre les traitements.

La thrapie laser basse nergie obtient les mmes rsultats chez lenfant. Une tude
randomise (30) a t ralise chez 18 patients de 10 17 ans atteints de cancers.
Le laser utilis tait un laser diode GaAlAs ( : 970 nm). [Paramtres : puissance : 5 W, rapport cyclique de
50 %, 35-6000 Hz, dure : 230 s, spot : 1 cm2]

Lapplication du laser sest faite sur lensemble de la cavit buccale : les surfaces ulcres et
rythmateuses mais aussi sur celles sans signes cliniques pathologiques apparents. Le faisceau a
t utilis en mode dfocalis en ralisant des mouvements rotatifs. En moyenne le traitement a
t ralis 7.5 3 jours aprs la fin de la chimiothrapie.
La sensation de brlure dcrite par la moiti des patients est devenue aprs le traitement au laser
tolrable et supportable . Tous les patients peroivent une diminution du nombre et de la taille
des lsions, o quelles soient situes, et une amlioration des capacits fonctionnelles.

89
Cette tude na pas inclus de groupe contrle mais la rapidit de cicatrisation (11 jours) est
nettement moins longue que la cicatrisation spontane dcrite dans la littrature. Lensemble de
ces amliorations a permis aux enfants de raliser un meilleur nettoyage buccal, vitant les surinfections bactriennes et les candidoses. Un maintien de ltat bucco-dentaire permet galement
de diminuer la gravit des mucites buccales.

Les mmes rsultats ont t retrouvs chez des enfants (moyenne dge de 7 ans) atteints
de leucmie lymphoblastiques aigues (38) sous doses leves de mthotrexate. Cette tude a mis
en vidence limportance de laction prventive du laser : les patients commenant les soins au
laser ds le dbut de la chimiothrapie ont des mucites de niveau moins lev que ceux qui
commencent le laser lapparition de mucites. Ils ont compar lutilisation de laser lumire rouge
( : 660 nm) la lumire infrarouge ( : 830 nm) : avec les niveaux dnergies utiliss dans cette
tude, cest le laser lumire visible ( : 660 nm) qui a montr les meilleurs rsultats.
[Paramtres : puissance : 100 mW, densit de puissance : 3,57 W/cm, taille du spot : 0,028 cm,
- nergie de 1 J, densit dnergie de 35 J/cm pendant 10 s, dans le groupe prophylactique,
- nergie de 2 J, densit dnergie de 70 J/cm pendant 20 s, dans le groupe thrapeutique.]

2.5.3 Conclusion
La thrapie laser diminue la morbidit due aux mucites chimio et/ou radio induites. Elle
amliore la qualit de vie des patients en diminuant les douleurs et la dure de cicatrisation des
lsions. Un aspect important du protocole est lassociation de lutilisation du laser des
procdures orales d'entretien d'hygine et un suivi quotidien des foyers infectieux : le rle du
chirurgien-dentiste est indispensable.

90

III. Utilisation du laser au quotidien en odontologie


pdiatrique

3.1 Enqute auprs des praticiens


Nous nous sommes interrogs sur lutilisation au quotidien du laser. Nous avons souhait
savoir sils lutilisaient souvent chez les enfants, et quels taient ses avantages et ses
inconvnients. Enfin, nous leur avons demand leurs avis sur la fiabilit des soins raliss : nous
allons voir si leurs rponses concordent avec les rsultats des tudes prcdemment cites.
Nous avons contact environ 45 praticiens et nous leur avons transmis un questionnaire
remplir (annexe 1) via internet. Nous avons obtenu 27 rponses que nous commentons cidessous. 88 % des praticiens interrogs ont une activit librale.

Pour commencer, nous nous sommes intresss au matriel utilis et aux formations
ralises par les praticiens.
Les lasers les plus rpandus sont les lasers diode et Nd : YAP, retrouvs respectivement
chez 37 % et 48 % des praticiens interrogs. Plus dun quart dentre eux ont la possibilit dutiliser
un laser CO2 ou erbium. En effet, 44 % des professionnels quips possdent deux lasers.
Les praticiens ont t majoritairement forms par la socit commercialisant le laser.
Cette formation a t complte par laide et les connaissances dun confrre ou dune socit
savante. Les formations universitaires sont aussi retrouves, mais plus rarement. Les formations
sont courtes, stalant sur quelques jours. Peu de praticiens ont ralis des formations annuelles.
La dure ncessaire pour matriser le laser est trs varie : trs courte pour certains
(quelques heures), elle est plus longue pour dautres (quelques mois) qui soulignent quun
nouveau laser redemande un temps dapprentissage. Cela sexplique aussi par les gestes pour
lesquels le laser est utilis : raliser une gingivectomie ou une pulpotomie ne demandera pas la
mme exprience.

Nous nous sommes ensuite intresss aux frquences de ralisation de soins en


odontologie pdiatrique. Les praticiens sonds excutent des soins au laser majoritairement chez
les adultes depuis plus de 5 ans. 17 % des praticiens nen ralisent jamais chez lenfant.
Les praticiens employant leur(s) laser(s) dans ce domaine sont 10 % raliser des
soins trs frquemment chez les enfants, 25 % en raliser souvent, 40 % en raliser parfois et
25 % en ralisent trs rarement.

91
Les praticiens soignant les adultes avec un laser depuis moins dun an ne lemploient pas
chez les enfants. Nous pouvons supposer que ces praticiens attendent davoir plus de pratique
clinique pour soigner les enfants.
Nous nous sommes demands quels taient les actes les plus frquemment raliss.
Comme nous pouvions nous y attendre au vu des lasers employs, ce sont les actes chirurgicaux
qui sont les plus excuts par les praticiens. Prs de 60 % dentre eux emploient frquemment
leurs lasers pour les frnectomies labiales et les gingivectomies. Les exrses de kystes ruptifs
(52 %) sont aussi trs ralises.
40 % des praticiens disent utiliser trs souvent leurs lasers pour la biostimulation et les
frnectomies linguales ;
En odontologie conservatrice les actes les plus souvent raliss sont les scellements de
sillons chez 33 % des praticiens. Ils sont trs peu nombreux employer frquemment leur laser
pour des exrses de tissus carieux, des pulpotomies, des pulpectomies et des coiffages pulpaires
chez les enfants.
Peu dentre eux sont quips dun laser permettant le diagnostic des lsions carieuses,
donc cet acte na pas pu tre apprci.
Enfin, lvaluation de la vitalit pulpaire est ralise trs frquemment laide du laser
chez 20 % des praticiens : des tirs lasers d'intensit croissante sont appliqus en vestibulaire au
niveau du collet de la dent : comme avec les tests thermiques le rsultat est bas sur les
sensations.

Tous les praticiens ralisant ces soins chez les enfants trouvent que les rsultats obtenus
sont fiables, voire trs fiables.

Sur le sujet de limpact psychologique du laser chez les enfants, les rponses sont mitiges :
o

59 % des praticiens trouvent que le laser permet de soigner les enfants rticents aux bruits et
aux vibrations.

Selon 68 % des praticiens, le laser nest pas un outil permettant de soigner les enfants
rticents aux anesthsies : cela sous-entend quils sont trs peu trouver leffet analgsique
du laser efficace. Nous pouvons nous demander si cela est d un manque de formation, de
temps (lanalgsie laser peut tre plus longue) ou si cest influenc par le type de soin le plus
frquemment ralis : lanalgsie laser est moins efficace pour les actes chirurgicaux.

Ils sont nombreux (64 %) trouver que la dure des soins est allonge. Ils trouvent aussi que
le laser ne prsente pas moins de danger que les instruments rotatifs (82 %).

92
o

A laffirmation le laser peut rconcilier lenfant son dentiste , nous obtenons 52 % de


rponses positives.

73 % des praticiens ont t plutt satisfaits (43 %), voire trs satisfaits (30 %) par lapplication
du laser chez les enfants et 76 % des praticiens trouvent que le laser est un outil tout fait
adapt une utilisation en pdodontie.
Cependant, comme nous lavons retranscrit prcdemment, ils sont trs peu nombreux

raliser frquemment des soins chez les enfants. Les praticiens voquent comme difficults le
manque de rentabilit et la dure des soins. En effet, face linvestissement ralis et labsence
de prise en charge dans le systme de soin actuel, il est ncessaire dinclure ce type de soin dans
un devis. Cela peut tre une des raisons expliquant que le laser soit finalement trs peu utilis
chez les enfants, malgr lenthousiasme des professionnels face son application en odontologie
pdiatrique.
Dautres observations des praticiens expliquent aussi cet engouement modr : lun
dentre eux voque le manque de formation hors contexte de vente et le manque de publication
dans la presse professionnelle. Un autre rappelle le manque de recul scientifique pour cette
pratique qui lui semble trs prometteuse.
Ces rsultats sont finalement peu optimistes sur les bnfices du laser en odontologie
pdiatrique : cela nen fait pas un instrument de soin des enfants anxieux et les risques
daccidents sont autant prsents quavec les instruments rotatifs, mme sils sont diffrents.
Cependant, les personnes interroges citent de nombreux soins pour lesquels le laser leur
est devenu indispensable :
-

la gestion de lhmostase,

les frnectomies,

les interventions gingivales,

les dcapuchonnages des molaires et les exrses de kystes ruptifs,

la biostimulation,

plus rarement : les scellements de sillons.

Cela nous dmontre que le laser a sa place dans les soins en odontologie pdiatrique,
mais que ce nest pas lappareil miraculeux qui rsout tous les problmes. Son utilisation
sinscrit dans des protocoles trs exigeants qui ne pourront tre raliss quavec des enfants
attentifs et calmes.

93

3.2 Scurit (102)(107)


La scurit laser est rglemente selon la norme Europenne NF EN 60825-1/A2
scurit des appareils laser, classification des matriels, prescription et guide de l'utilisateur .
Elle dfinit les classes de danger des lasers sur une chelle de 1 4. La classe 1 englobe les lasers
considrs comme sans danger dans des conditions raisonnablement prvisibles dutilisation. Le
laser DIAGNOdent en fait partie. Mais nous utilisons essentiellement des appareils de classe 4 :
ils peuvent produire des rflexions diffuses dangereuses. Le chirurgien-dentiste, pour travailler
sans danger avec ce matriel doit respecter les rgles de prvention tablies pour les
rayonnements lasers mais aussi la documentation fournie par le (ou les) fabricant(s) des
quipements lasers.
Les conseils de scurit sont nombreux, voici les plus
importants :

Lamnagement de la salle dintervention : une


zone contrle doit tre dtermine et balise
par des pictogrammes. Le local doit aussi possder
des voyants de signalisation lumineux quand le
laser est en fonctionnement. (fig.34)

Figure 34 : Pictogramme davertissement gnralement fourni


lors de lachat du laser

La protection individuelle :
Tous les lasers reprsentent un danger important pour les yeux. En effet lil agit comme

une lentille convergente et centralise donc les rayons qui le pntrent. Lnergie transporte par
le faisceau sera concentre sur un plus petit diamtre et crera des dommages irrversibles. Mais
comme avec les tissus buccaux, le faisceau entrainera des lsions diffrentes selon sa longueur
d'onde, la dure d'exposition, son nergie et la frquence de lexposition dans le temps. Enfin, le
faisceau naura pas la mme action selon sa cible : lil est compos de diffrentes tissus
possdant des chromophores diffrents et qui absorberont ou rflchiront le faisceau. (fig.34)

Par exemple, nergies gales, un laser erbium endommagera plus la corne quun laser
diode car la corne est avasculaire et absorbe plus les infra rouges lointains. Les lsions peuvent
aller de la brlure lgre rversible un creusement de la corne irrversible.

94

Figure 35 : Les diffrents tissus de l'il (107)

Pour se protger les yeux, il est indispensable que tous les intervenants portent des
lunettes de protection jusqu extinction du laser : elle protge des faisceaux lumineux rflchis,
mais aussi dune exposition accidentelle directe (fig.36). Il existe aussi des lunettes spcifiques aux
rglages du laser. Les deux types de lunettes sont adapts au type de rayon (continu ou
impulsionnel), au domaine spectral pour lequel les lunettes assurent une protection et aux
nergies maximales auxquelles seront exposs le filtre et sa monture. Si le praticien ou les
assistants portent des lunettes correctrices, leur opticien peut leur fournir des lunettes de
protection adaptes leur vue.

Figure 36 : Diffrentes lunettes de protection laser (22)

Il est fortement conseill de travailler dans un local bien clair pour augmenter les capacits
protectrices de lil par fermeture du diamtre de la pupille.
Les objets rflchissants (miroir dentaire, instruments mtalliques polis) sont dconseills lors de
lutilisation du laser, mme si les yeux sont protgs. Des carteurs opaques seront utiliss.

Il est aussi important de se protger des produits mis lors de lablation au laser, nomm
laser plume . Linhalation des dchets issus de lexrse de tissus mous peuvent tre lorigine
de nauses, difficults respirer et surtout dinfections par inoculation distance. En revanche,
les vapeurs dgages lors du travail sur tissu durs seraient moins nocives que celles retrouves
lors dun travail aux instruments rotatifs. Cest pourquoi il est important de porter un masque
chirurgical et de travailler sous aspiration.

95
Enfin, le clinicien doit toujours utiliser le seuil dnergie efficace le plus bas possible pour
le geste voulu. Une nergie suprieure permet un taux d'ablation ou une vitesse dexcision plus
rapide mais des dommages collatraux peuvent avoir lieu. Enfin, il est conseill dappliquer des
compresses humides en priphrie du site o nous travaillons afin de protger les tissus.

3.3 Mise en place de soins au laser (99)(101)


La thrapie laser, technologie rcente et innovante, est gnralement bien accepte par
les patients et les enfants. Lors de la premire consultation, il est important dinformer les parents
afin dobtenir leur consentement clair. Pour cela il leur sera remis un document dcrivant la
technologie utilise, les avantages, les inconvnients et les risques. Par exemple pour une
frnectomie ralise au laser diode, nous avertirons quun lger saignement peut apparatre
aprs la chirurgie. Au cours de cette mme sance, nous prviendrons lenfant que nous
utiliserons au prochain rendez-vous une lumire magique ou, selon lge, un sabre laser .
Comme pour les instruments rotatifs, nous pouvons utiliser la technique du tell-showdo pour prsenter le laser lenfant. Voici un exemple pour une viction carieuse :

1re tape : Tell


Tu as des toutes petites btes sur les dents qui y font des trous. Je vais les enlever avec une
lumire magique qui les trouve et les chasse.
Leau froide va faire des guilis ta langue : cest pour bien nettoyer ta dent.
Pour que les btes ne reviennent plus, nous allons les impressionner en mettant tous des lunettes
de couleurs spciales qui ont des supers pouvoirs.
Tu vas entendre des pops : cela veut dire que cela marche bien et que les petites btes sont
fches et partent. Le bruit peut aussi tre compar celui de lexplosion du popcorn .
2me tape : Show
Il sagit de montrer lenfant les outils qui vont tre utiliss dans sa bouche et la faon dont ils
soignent ses dents.
Nous pouvons montrer le faisceau pilote lenfant, la lumire magique , avec le faisceau laser
teint.
Puis, avec le laser allum puissance minimale, avec un spray, nous pouvons montrer sur un jouet
comment le laser enlve les petites btes.
3me tape : Do
Les soins peuvent alors commencer en utilisant les techniques traditionnelles pour divertir les
enfants : chants, comptines, histoires, etc. Il est indispensable dallumer le laser une fois les
lunettes en place et de sassurer que lenfant ne les enlve pas. A la fin du soin, le laser sera teint
avant denlever les lunettes.

96

Conclusion
Actuellement les chirurgiens-dentistes sont de plus en plus nombreux squiper de
lasers. Cet appareil innovant apporte un rel gain en termes de confort de soin. En aidant
diminuer les facteurs de stress, il rpond un des principaux objectifs de lodontologie
pdiatrique. Mais ce nest pas le seul avantage quil apporte cette discipline : les lasers sont
prconiss dans le domaine de la prvention chez nos jeunes patients, que ce soit par le
diagnostic prcoce des lsions carieuses, la formation dun mail plus rsistant ou la simplification
des actes de chirurgie grce son efficacit pour la coagulation et la coupe des tissus mous.
Les lasers ont un trs large spectre dutilisation, mais il est important dvaluer les rels
bnfices de cet appareil face aux techniques conventionnelles afin dy recourir de faon
optimale. Les preuves scientifiques manquent actuellement dans de nombreux domaines : des
tudes longitudinales, randomises et contrles sont ncessaires afin dtablir des protocoles
prcis pour chaque type dutilisation.
Cet outil mdical est trs exigeant et requiert beaucoup dinvestissements. Tout dabord
en termes de temps car la formation est complexe, ncessitant dacqurir connaissances et
dextrit, mais aussi par la dure de certains actes, mme si cela ne semble pas poser de
problmes aux patients. Linvestissement est aussi financier, non seulement lors de lachat et de
lentretien des lasers mais galement en matire damnagements des locaux.
Enfin, le laser manque de polyvalence car ses champs dapplications sont limits par le
choix du type de laser. Les lasers erbium semblent tre les plus adapts au domaine de
lodontologie pdiatrique en permettant de raliser des soins sur tissus durs et mous. Mais un
appareil intgrant les qualits de plusieurs longueurs dondes complmentaires serait dun rel
intrt pour cette discipline.
Cet outil devient inluctable dans la pratique de notre art, comme en tmoigne les
praticiens sonds : pour de nombreux actes, ils prfrent utiliser le laser. Les thrapies basse
nergie nous le confirment : les bienfaits spcifiques au laser sur la cicatrisation des tissus mous
sont certains.
Des progrs techniques doivent tre raliss afin de pouvoir crer des appareils moins
onreux, plus polyvalents et ergonomiques. En parallle, des protocoles de soins rigoureux
doivent tre labors, bass sur des recherches scientifiques prcises et reproductibles : le laser
viendrait alors bouleverser nos techniques en odontologie pdiatrique et serait un objet
rellement universel.

97

Annexe
Questionnaire
Avec quel(s) types de lasers avez-vous la possibilit de travailler ?
a) CO2
b) Er : YAG
c) Ho : YAG
d) Nd : YAP
e) Nd : YAG
f) Argon
g) Autres

Si vous possdez plusieurs lasers,


veuillez
indiquer
la
lettre
correspondante (a, b, c..) en regard
de chaque rponse ultrieure.

Vous avez une activit :


o Librale
o Hospitalire
o Les deux

Vous avez reu une formation organise par :


o La socit commercialisant le laser
o Luniversit (DU...)
o Une socit savante
o Un confrre
o Autre (prcisez) :
Quelle a t la dure votre formation ?
Au bout de combien de temps de pratique avez-vous matris la technique du laser ?
Depuis combien dannes ralisez-vous des soins avec lasers ?
moins dun
an

entre 1 an et 3
ans

chez
ladulte
chez
lenfant
Utilisez-vous le laser chez les enfants :
o Trs souvent
o Souvent
o Parfois
o Rarement
o Jamais

Entre 3 et 5
ans

entre 5 et 10
ans

Je nen ai jamais
fait

98

Quels soins ralisez-vous chez lenfant grce au laser ? Avec quelle fiabilit ?
Frquence des soins
Trs
souvent
Soins conservateurs
Evaluation de la
vitalit pulpaire

Diagnostic des lsions


carieuses

Scellement de sillons

Prparation de cavit

Autre : ..

Endodontie
Coiffage pulpaire
direct
Pulpotomie

Pulpectomie

Autre : ......

Chirurgie
Frnectomie labiale

Frnectomie linguale
Dcapuchonnage
molaire, excision de
kystes
Soins des lsions
types
herps, aphtes,
fibromes
Autre :
.

Parodontologie
Gingivectomie,
gingivoplastie

Autre :

Souvent

Parfois

Rarement

Rsultats obtenus
Jamais

Trs
Fiables

Fiables

Peu
fiables

Pas
davis

99

Selon vous, le laser en odontologie pdiatrique est un outil qui:


Oui
est tout fait adapt
permet de soigner les enfants rticents au bruit et aux vibrations
permet de soigner les enfants rticents aux anesthsies
prsente moins de danger pour soigner les enfants qui remuent
allonge la dure des soins
permet aux enfants de se rconcilier avec les dentistes
Commentaires
Le laser en pdodontie vous a :
o Beaucoup satisfait
o Plutt satisfait
o Plutt du
o Trs du

Y-a-t-il des gestes pour lesquels vous ne pourriez plus vous passer du laser ?

Quelles difficults rencontrez-vous ?


o Rentabilit
o Soins trop longs
o Technicit
o Manque de versatilit
o Praticit (taille de lappareil, des inserts..)
o Entretien
o Aucune
o Autres

Avez-vous des remarques ou commentaires ajouter :

Non

Autre

100

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DISCHER Clmence

2014 TOU3 3019


Le laser en odontologie pdiatrique

RESUME EN FRANAIS
Le LASER est un outil complexe apparu rcemment sur le march. Sous cet acronyme sont
dsigns diffrents instruments dont nous dcrirons les principes gnraux ainsi que les spcificits
de chacun. De nombreuses applications sont retrouves en odontologie pdiatrique.
Pour les soins conservateurs, nous voquerons son utilisation depuis le dpistage de la carie
la ralisation des pulpectomies.
Pour les actes chirurgicaux comme les frnectomies labiales et linguales, les gingivectomies
et les exrses de kystes ruptifs le laser montre de bons rsultats. Il est aussi trs efficace pour le
traitement des mucites. Le laser offre des avantages indiscutables en odontologie pdiatrique de par
son effet analgsique, son action hmostatique et son effet biostimulant facilitant la cicatrisation.
Son avenir est prometteur en odontologie pdiatrique, mais ncessite plus dtudes cliniques
haut niveau de preuve.

TITRE EN ANGLAIS : Lasers in pediatric dentistry


DISCIPLINE ADMINISTRATIVE : Chirurgie dentaire, Odontologie pdiatrique.
MOTS CLES : laser, odontologie pdiatrique, odontologie conservatrice,
chirurgie, mucite, enqute
INTITULE ET ADRESSE DE LUFR OU DU LABORATOIRE
Universit Toulouse III-Paul Sabatier
Facult de chirurgie dentaire : 3 chemin des Marachers 31062 Toulouse Cedex
Directeur de thse : Docteur Emmanuelle NOIRRIT-ESCLASSAN