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ANNEE 2014
THESE
POUR LE DIPLME DETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Prsente et soutenue publiquement
par
Clmence DISCHER
Le Jeudi 22 mai 2014
JURY
Prsident :
1er assesseur :
2me assesseur :
3me assesseur :
ANNEE 2014
THESE
POUR LE DIPLME DETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Prsente et soutenue publiquement
par
Clmence DISCHER
Le Jeudi 22 mai 2014
JURY
Prsident :
1er assesseur :
2me assesseur :
3me assesseur :
A Philippe, mon covoitureur de choix avec qui jespre faire un long chemin.
Merci
Nous vous remercions pour l'honneur que vous nous faites en acceptant la
prsidence de ce jury.
Nous avons apprci votre implication en clinique travers votre passion pour
lodontologie pdiatrique. Votre disponibilit, efficacit et professionnalisme nous ont
permis dacqurir des bases solides qui nous ont permis de soigner des enfants sans
apprhension.
Veuillez trouver dans ce travail l'assurance de notre trs vive reconnaissance et de
notre sincre admiration.
Avec la mme gentillesse et le mme dvouement que ceux que vous nous ave
tmoigns durant nos tudes, vous ave accept naturellement de faire partie de notre
ur . Nous vous remercions trs sincrement pour l intr t port cette thse. est un
honneur de bnficier de votre expertise, notamment par vos qualits domnipraticien.
Veuille trouver dans ce travail toute lexpression de notre gratitude.
10
1.2
Gnralits ............................................................................................................. 14
Rappels historiques ................................................................................................................... 14
Quelques notions physiques...................................................................................................... 14
Fonctionnement dun laser ....................................................................................................... 16
1.3
1.4
1.5
11
2.1.1.8
Conclusion ............................................................................................................................... 38
2.1.1.9
Perspectives ............................................................................................................................ 38
2.1.2 Laser et vitalit pulpaire ............................................................................................................ 39
2.1.2.1
Introduction ............................................................................................................................ 39
2.1.2.2
La fluxmtrie laser Doppler ..................................................................................................... 39
2.1.2.3
Efficacit ................................................................................................................................. 41
2.1.2.4
Difficults rencontres............................................................................................................ 41
2.1.2.5
Avantages ............................................................................................................................... 42
2.1.2.6
Conclusion ............................................................................................................................... 42
2.1.3 Laser et viction carieuse ......................................................................................................... 43
2.1.3.1
Introduction ............................................................................................................................ 43
2.1.3.2
Choix du laser .......................................................................................................................... 43
2.1.3.3
Augmentation de la temprature pulpaire ............................................................................. 44
2.1.3.4
Paramtrage du laser .............................................................................................................. 47
2.1.3.5
Observations sur la ralisation du soin. .................................................................................. 49
2.1.3.6
Echelle microscopique ............................................................................................................ 50
2.1.3.7
Dure du soin .......................................................................................................................... 51
2.1.3.8
Avantages et inconvnients .................................................................................................... 51
2.1.3.9
Perspectives ............................................................................................................................ 52
2.1.4 Laser et pulpotomies ................................................................................................................. 53
2.1.4.1
Types de laser ......................................................................................................................... 53
2.1.4.2
Etudes histologiques ............................................................................................................... 54
2.1.4.3
Comparaison avec les techniques conventionnelles .............................................................. 54
2.1.5 Laser et endodontie ....................................................................................................................... 55
2.1.6 Laser et restauration ...................................................................................................................... 55
2.1.6.1 Introduction.................................................................................................................................. 55
2.1.6.2 Quen est-il en odontologie pdiatrique ? ................................................................................... 57
2.1.7 Laser et biomatriaux .................................................................................................................... 59
2.2
2.3
2.3.1
12
2.3.1.1
Laction du laser sur le seuil de perception nociceptive. ........................................................ 79
2.3.1.2
Laction du laser sur le seuil de tolrance de la douleur. ....................................................... 81
2.3.2 Squence opratoire pour une analgsie efficace .................................................................... 82
2.3.3 Quen est-il en odontologie pdiatrique ? ................................................................................. 82
2.3.4 Conclusion ................................................................................................................................. 83
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.5
2.5.1
2.5.1
2.5.2
2.5.3
Conclusion .................................................................................................................. 96
Annexe ....................................................................................................................... 97
Questionnaire ......................................................................................................................................... 97
Bibliographie .............................................................................................................100
13
Introduction
La lumire a toujours t une source dintrt pour les soignants. Dans lAntiquit, les
grecs et romains btissaient des solariums pour leur bien-tre. Puis, au fil des sicles, la lumire a
acquis sa place dans le domaine mdicale : elle tait un remde de choix pour certaines maladies,
dont la tuberculose est un exemple.
En utilisant la lumire laser aujourdhui nous nous inscrivons dans cette ligne. Alors que
les lasers sont trs utiliss en ophtalmologie et dermatologie, leur apparition en odontologie est
rcente et leur emploi moins rpandu. Le laser se fait surtout connatre dans le domaine de
limplantologie et de la parodontologie, malgr son large spectre dutilisation. Il nous a ainsi paru
intressant dtudier ses bnfices en odontologie pdiatrique.
Les lasers sont des outils complexes, par la diversit des lumires quils mettent et par
les paramtrages que leur utilisation ncessite. Nous allons donc commencer par expliquer
comment ils fonctionnent, se diffrencient et interagissent avec les diffrents tissus de la bouche.
Nous verrons quelles sont leurs possibilits dutilisations actuelles en odontologie pdiatrique,
leurs avantages et leurs inconvnients. Leurs effets biologiques seront abords succinctement car
le niveau de preuve est insuffisant. Enfin, nous tayerons notre synthse par une enqute ralise
auprs de praticiens quips de laser. Les rsultats nous permettront danalyser leur pratique du
laser chez les enfants : quels soins ralisent-ils les plus frquemment ? Quels bnfices en tirentils ? Quelles difficults rencontrent-ils ? Nous verrons que pour certains soins cest un outil
devenu indispensable. Pour finir nous parlerons de la mise en place des soins au laser en
odontologie pdiatrique et de son introduction au jeune patient.
14
I. Les lasers
1.1 Gnralits
1.1.1 Rappels historiques (35)(121)
Le premier laser est apparu en 1960 en
Californie, cr par Thodore Maiman, physicien
amricain (fig.1). Pour ce faire, il utilisa les travaux
dAlbert Einstein sur labsorption et lmission de la
lumire (1917), ainsi que ceux dAlfred Kastler (1954) sur
le pompage optique.
Cest un laser utilisant comme milieu actif un cristal de
rubis cylindrique dun centimtre de diamtre qui est
illumin par un tube de lampe flash hlicodal.
Le grand public apprend trs vite lapparition de
ce nouvel outil par une confrence de presse organise
par Maiman, le 7 juillet 1960. Ce procd alors inhabituel
Figure 1 :
Maiman Thodore (1927-2007) (60)
de la part dun scientifique a un impact mdiatique considrable. Il expose alors les applications
du laser quil envisage : recherche molculaire, tlcommunication, communication spatiale,
soudure, gravure, chirurgie, etc.
Alors que de nombreux journalistes voquent essentiellement lapparition du rayon de
la mort ( death ray ), Maiman avait t visionnaire et le laser est aujourdhui utilis dans de
nombreux domaines.
15
La lumire est l'ensemble des ondes lectromagntiques visibles par l'il humain. Les
longueurs d'onde sont comprises entre 380 nm (violet) et 780 nm (rouge) (fig.2). Cette onde
lectromagntique transporte des photons. Ces photons sont lunit de base dun rayonnement
lumineux : ce sont des particules sans masse qui transportent de lnergie.
La lumire cre par le laser nexiste pas ltat naturel : la lumire ordinaire, dune
ampoule incandescence par exemple, est une mission spontane dun photon par un lectron
excit. Les lectrons des couches externes des atomes du laser retiennent un surplus
dnergie quils mettent lorsquils sont stimuls : un photon interagit avec un atome excit,
llectron ralise un saut sur ltat dnergie infrieur et met un photon. Nous obtenons alors 2
photons identiques, en phase et mis exactement dans la mme direction, qui vont leur tour
interagir avec dautres atomes excits, et ainsi de suite (fig.3). Ceci est permis par le principe
physique de lmission stimule ou induite : un phnomne damplification a lieu. Lensemble des
photons constitue le rayonnement laser.
Figure 3 : Dans lmission spontane, le photon peut tre mis dans nimporte quelle direction. Dans lmission
stimule, deux photons ayant la mme direction sont obtenus: le photon incident et le photon mis. (63)
16
Tous les photons obtenus sont dans le mme tat, la lumire obtenue est donc
COHERENTE.
Les ondes sont en phase les unes avec les autres et ont la mme longueur donde : cest donc une
lumire MONOCHROMATIQUE, contrairement la lumire du soleil, qui est polychromatique.
La lumire laser est COLLIMATEE : ces rayonnements sont quasiment parallles, le faisceau se
dirige en ligne droite. (fig.4)
Figure 4 : Les principales diffrences entre la lumire ordinaire et celle du laser (70)
Le milieu actif du laser : cest lensemble des atomes que lon va venir exciter. Selon le
laser, il peut tre solide, liquide ou gazeux. Il dtermine la longueur donde du
faisceau qui sera mis et donne la dnomination du laser.
La source de pompage : cest une nergie soit lectrique, soit lumineuse, qui va
exciter les atomes du milieu actif. Elle peut fonctionner en mode continu ou puls.
Un miroir semi rflchissant : il laisse passer les photons en phase et dans les mmes
directions.
Une onde lectromagntique est alors cre, rassemblant des photons ayant la mme frquence.
Celle-ci est lie la longueur donde, distance entre 2 crtes, qui dfinit son spectre. Nous
pouvons donc obtenir un rayon laser lumineux (visible), ou des rayons lasers appartenant au
domaine de linfra-rouge.
17
Figure 5 : Les photons, une fois produits grce la source d'nergie, sont rflchis par les miroirs : ils peuvent
traverser plusieurs fois le milieu actif et provoquer l'mission stimule d'autres photons. (61)
1.2
Le laser en odontologie
18
19
Le laser ayant le coefficient le plus lev dabsorption pour llment du tissu cible est donc
recherch.
Figure 7 : L'absorption par les chromophores de l'nergie du faisceau dpend de sa longueur d'onde (106)
Lmission continue est caractrise par une puissance du faisceau maintenue pendant
toute la dure o loprateur ralise son activation.
Pour diminuer les risques thermiques, ces lasers peuvent tre quips dobturateurs
mcaniques afin de raliser un rayon puls : cest le mode impulsionnel relax ou gated-pulse
mode. Ces obturateurs sont ouverts et ferms sur le trajet du faisceau avant son mission. Les
impulsions peuvent tre de lordre de la microseconde ou milliseconde.
Lmission en mode impulsionnel dclench, ou Q-switching , Super Pulse ou Ultra
Pulse permet dobtenir des pulsations dnergie plus leve. Le milieu actif du laser, grce un
permutateur optique, subit une inversion de population maximale. La puissance de crte
(puissance instantane) obtenue est beaucoup plus leve quen mode impulsionnel relax, mais
est suivie par une priode consquente o le faisceau laser est inexistant. Les impulsions sont de
lordre de la nanoseconde ou micro seconde (super pulse).
20
Dans le mode impulsionnel, la puissance du faisceau varie chaque instant, et les
intervalles entre deux impulsions sont appels temps de relaxation thermique . En effet, le
tissu na pas de dpt de chaleur pendant ce laps de temps.
Des outils ont t dvelopps afin dobtenir des pulsations trs courtes (de lordre de la nano,
pico, ou femto seconde). Cela permet de diminuer, voire dliminer les dommages thermiques, en
permettant au tissu dvacuer la chaleur.
Le type de transmission
Il existe actuellement diffrents types dquipements pour amener le rayon du lieu de
21
sont plus souples mais moins efficaces pour transmettre le rayonnement : celui-ci perd plus
dnergie. Les fibres susent et perdent leur efficacit, mais elles sont facilement remplaables et
moins chres que les bras articuls.
Ces deux systmes sont moins ergonomiques que la fibre optique, dernier moyen de
transmission existant. Mais ils peuvent transporter des photons de puissances plus leves.
Dans la fibre optique (fig.10), les photons parcourent le cur de la gaine qui confine le
rayon grce au phnomne de rflexion totale interne. Le diamtre de la fibre peut tre de 20
1000 m. Avec la diminution de son diamtre, lnergie pouvant tre transporte est diminue.
Mais la flexibilit augmente, et la probabilit de fractures et fissures samoindrit. Les fibres
optiques transmettent uniquement la lumire dont la longueur donde se situe dans le visible, le
proche infrarouge, ainsi que le proche ultraviolet. Elles ne peuvent pas non plus tre utilises
pour des missions en pulsation trs brves. Les longueurs donde allant de 2,78 2,94 m
peuvent cependant tre transportes par des fibres optiques constitues de saphirs ou de verre
fluor. Un des principaux inconvnients de ce systme est la perte dnergie quil induit, et la
divergence du rayon sa sortie. (99)
Figure 10 : Laser diode avec fibre optique. SIROLaser Advance de Sirona. (19)
En odontologie pdiatrique, il semblerait que les fibres soient plus indiques, tant donn
les considrations daccessibilit plus contraignantes que chez ladulte, ainsi que la coopration
plus limite.
Enfin, les lasers fonctionnant de faibles puissances, comme le DIAGNOdent ont une
pice main contenant la source de production du rayon. Ces appareils sont donc trs
ergonomiques, peu volumineux mais ont un usage limit actuellement.
22
o
convergent les rayons lumineux, appel point focal. Cest lendroit o lnergie dlivre est la plus
importante. En sloignant de la distance focale, le diamtre du faisceau slargit, et la fluence
diminue (fig.11). La fluence est lnergie par unit de surface.
Le faisceau est utilis distance focale pour raliser des incisions : le spot aura une
dimension rduite qui permettra une grande prcision.
En revanche, quand la pice main sloigne du tissu et donc du point focal, le rayon
devient plus divergent, dlivrant autant dnergie mais sur une surface plus grande. Il peut alors
tre utilis par exemple pour raliser une action hmostatique.
Figure 11 : Influence de la distance laser-tissu cible. Plus le laser sloigne, moins la fluence est
importante. Cet exemple est bas sur une nergie initiale de 200 mJ. (99)
tant guid par un pointeur de vise ou faisceau pilote si le laser est invisible. La partie terminale
de la pice main est quipe dune lentille. Cette dernire permet la focalisation du faisceau
une distance allant de 5 15 mm de la pice main. Ce mode permet une bonne visibilit du
point de travail. Ce systme est solide, efficace et conomique mais demande une attention
particulire. En effet, labsence de sensation tactile de loprateur peut amener faire des erreurs
sur langulation et la distance du faisceau vis--vis des tissus cibles.
Le mode avec contact propose des pointes de diffrentes formes, diamtres, longueurs,
pour interagir avec les tissus. Les embouts proposs dpendent de la procdure du soin raliser.
Ces embouts sont fragiles et dgradables, ce qui entraine une perte dnergie du rayon (128).
Cest un mode rarement utilis actuellement.
23
1.2.2.4 Paramtrages dun tir laser
Les rglages sont importants, il est donc impratif de connatre quelques dfinitions
caractrisant les lasers :
La puissance (W) aussi nomme puissance moyenne du laser est dtermine par lnergie
(J) de chaque impulsion multiplie par la frquence de lmission (Hz). Cest aussi lnergie totale
divise par la dure de lmission.
La puissance de crte est la puissance instantane lors dune impulsion. Elle se calcule par
lnergie (J) divise par la dure de limpulsion (s).
Dans le mode impulsionnel dclench, les puissances de crtes obtenues sont trs leves, de
lordre du gigawatt, car le temps durant lequel lnergie est libre est diminu.
La puissance impulsionnelle est la puissance moyenne dune impulsion.
La densit de puissance est la quantit dnergie (Watt) mesure pour une surface
impacte (cm2). Elle sexprime en W/cm2.
La fluence est une densit de puissance laquelle est ajoute la notion de temps
dapplication. Elle sexprime en J/cm2. Rappelons quun joule correspond 1 Watt durant une
seconde.
Le tableau 1 propose une synthse des paramtres connatre lors de lutilisation dun
laser. En gnral les lasers proposent des rglages prenregistrs selon lacte que nous voulons
raliser, mais il est indispensable de les contrler et de les adapter ventuellement.
Longueur donde ()
Temps dirradiation (s)
Surface dirradiation du spot (cm)
Dbit du spray air/eau (mL.min-1)
Diamtre de lembout (mm)
Distance laser-tissu (mm)
Puissance (W)
24
1.3
rflchi : La densit du milieu ou langle dincidence empche une partie du rayon de pntrer.
Cette fraction du rayon naura aucune interaction avec le tissu cible : elle ne lui transmettra
pas dnergie. Le faisceau rflchi naura pas les mmes proprits que le faisceau incident : il
peut tre utilis pour diagnostiquer les lsions carieuses ou valuer la vitalit pulpaire. Cette
nergie peut aussi interagir avec un autre tissu : cela justifie limportance de se protger les
yeux, par exemple.
transmis : le faisceau rentre dans le tissu cible mais il ny a pas dinteraction avec le milieu. Il
merge distance, pouvant tre inchang ou partiellement rfract. Les risques doivent donc
tre connus et le traitement par laser justifi.
dispers : sans produire deffets visibles sur le tissu, la lumire rebondit de molcules en
molcules, dissipant lnergie du faisceau. La profondeur dextinction (Pe) correspond la
distance pour laquelle le rayon a perdu 99 % de son flux de photons.
absorb : cest le phnomne pour lequel le laser est utilis. Les photons qui ne sont ni
rflchis, ni transmis, ni disperss sont absorbs par les composants du tissu cible, aprs une
pntration plus ou moins importante dans le tissu. Lnergie lumineuse transmise aux
molcules ou atomes devra tre dissipe : le tissu cible subit ainsi des modifications.
(Dispersion)
Limportance de chaque interaction possible est dfinie par la longueur donde et les
proprits optiques du tissu, ainsi que le temps dapplication et la frquence des impulsions du
laser.
25
Leffet thermomcanique. Le temps de relaxation thermique de la cible est trop faible, et une
accumulation de chaleur sans diffusion thermique a lieu : la cible se vaporise de faon
explosive . Nous pouvons lobserver lors de lviction carieuse.
26
1.3.2.2 Effet photo ablatif
Avec de trs courtes longueurs donde (190 300 nm), lnergie associe au photon est
suprieure lnergie de liaison intermolculaire. Les photons sont absorbs par les lectrons, qui
sont alors libres. Les molcules sont dissocies immdiatement, ce qui conduit une expansion
du volume irradi. Les composants sont gazifis , le tissu est ject sans gnration de
chaleur sur les berges. Cet effet se dfinit comme une ablation pure et simple de matriel sans
lsion thermique en priphrie, comme avec un scalpel. Cet effet nest pas intressant pour
provoquer des incisions ou des ablations de tissus vasculariss car il les ferait saigner
abondamment de la mme manire quun scalpel.
27
1.3.2.5 Effet de fluorescence
Cet effet a lieu lorsquune molcule fluorescente absorbe la lumire du faisceau laser. Elle
a la capacit de la restituer rapidement sous forme de lumire fluorescente. En effet, une fois
l'nergie du photon absorbe, la molcule est dans un tat lectroniquement excite. Le retour
l'tat fondamental se fait alors de manire trs rapide par lmission dun photon de
fluorescence.
Cet effet est utilis pour le dpistage des lsions carieuses : les diffrences de fluorescences
permettent de diagnostiquer les tissus caris.
28
1.4
Longueur
donde
Coefficient
dabsorption
dans lemail
(cm-1)
Profondeur
dabsorption
dans lmail*
(m)
480
25
800
12
825
12
8000
2,79 m
Er : YSGG
2,94 m
Er : YAG
10,6 m
CO2
9,6 m
CO2
lEr :
YSGG
(erbium :
yttrium-scandium-gadolinium-garnet),
29
30
Ce laser sera donc essentiellement dcrit dans le cadre de son utilisation pour les tissus
mous, en chirurgie mais les volutions techniques promettent une utilisation trs intressante sur
les tissus durs. (49)
Le systme de transmission du faisceau est le systme de tube creux ou de bras articul,
le rayon ne peut tre conduit avec les fibres optiques. Comme les lasers erbium, les lasers CO2
sont volumineux et chers. (15 000 )
31
Associant petits volumes et petits prix (5 000) ce sont les lasers les plus rpandus chez les
chirurgiens-dentistes.
32
Figure 16 : Diode laser MASTER lase de KAVO et sa pdale de commande sans fils (22)
33
1 : tuyau laser
2 : coulisse
3 : tmoin dmission
4 : cran tactile
5 : couplage
6 : interrupteur cl
amovible
7 : interrupteur durgence
8 : pice main
9 : logement de pice
main
10 : raccord de tuyau
laser
Pdale de
commande :
1 : trier de pousse
2 : touche prt
3 : rglage de la
frquence
4 : rglage de
lnergie
5 : dclencheur
dimpulsion laser
6 : touche spray
34
2.1.1.1 Introduction
Actuellement les thrapeutiques non invasives prennent une place importante dans notre
activit de soin. Mais nous savons que la fiabilit des tests de diagnostic visuel, tactile et
radiographique augmente avec la profondeur de la lsion, ce qui est peu compatible avec le
dpistage prcoce des lsions.
En effet il existe des obstacles au diagnostic des lsions dbutantes avec les moyens de dtection
conventionnels :
o
Le sondage est trs utilis pour valuer la profondeur dune cavit existante. Mais il est
iatrogne pour dpister les lsions carieuses dbutantes, en altrant le potentiel de
reminralisation.
Enfin, la radiographie ne permet pas de dpister les lsions initiales car lmail trs radio
opaque peut masquer des lsions dbutantes.
Rappelons que la sensibilit (probabilit davoir un test positif lorsquune carie est prsente) et la
spcificit (probabilit davoir un test ngatif lorsque la dent est indemne de carie) doivent tre
optimales pour que nos diagnostics soient fiables.
Hors, lensemble de ces examens a une bonne spcificit mais une sensibilit assez basse. Nous
esprons que le laser amliore la sensibilit des tests afin de raliser un dpistage prcoce dans
notre pratique quotidienne.
35
2.1.1.2 Description
o
optiques. Une descendante qui va amener le faisceau et une autre remontante qui va collecter le
faisceau de fluorescence mis pour que lunit centrale lanalyse. Elle est quipe de deux types
de sonde : une bout conique pour les surfaces occlusales et une bout plat pour les surfaces
lisses.
larges que celles de son prdcesseur, une A avec un bout plat cylindrique pour la dtection
des caries occlusales et lisses et une B biseaute pour la dtection des caries proximales
pouvant pivoter 180 pour passer dans les embrasures.
Laffichage des rsultats se fait sur le corps de loutil, ou sur une unit vendue sparment.
36
Nous vous prsentons celle de DIAGNOdent de la socit KAVO (22):
-
(prventif ou restauratif). Dautres chercheurs ont ralis des chelles de score plus nuances.
Par exemple Muller-Bolla et al (95) ont ralis un arbre dcisionnel appliquer sur les molaires
permanentes. Ils font intervenir le risque carieux individuel et proposent plusieurs thrapeutiques
selon le score du DIAGNOpen (DDP) et les examens radiographiques.(fig.20)
Figure 20 : Dcision clinique au regard du triple examen clinique visuel et radiographique et avec
DIAGNOpen (DDP) des molaires permanentes (95)
Sillon
color
Double examen
clinique et
radiographique n'a
pas mis en vidence
d'atteinte de l'mail
0 DDP 15
Sillons non
anfractueux
RCI faible
Pas de
scellement de
sillon
RCI lev3
Double examen
clinique et
radiographique n'a
pas mis en vidence
d'atteinte de la
dentine
Double examen
clinique et
radiographique n'a
pas mis en vidence
d'atteinte de la
dentine
Double examen
clinique et
radiographique a pu
mettre en vidence
une atteinte de la
dentine
16 DDP 30
31 DDP 40
41 DDP 99
RCI lev
Sillons
anfractueux
RCI lev1ab
RCI
lev1ab
RCI lev2
1b
Renouvellem
ent du triple
examen un
mois aprs
Restaurati
Scellement
Scellemende
sillons
t de
Scellemen
sillons
t de
sillons
on
Restauration
1a
1b
RCI dfini comme lev du fait de lsions initiales ou irrversibles , de lanfractuosit des sillons de la molaire
2
3
3
examine ou de lun des lments rapports par linterrogatoire ou de la prsence de plaque visible lil nu .
temporaires : nous notons surtout lmail qui diffre en quantit et qualit, par son degr de
minralisation et sa teinte. Malgr ces diffrences, la fluorescence des dents temporaires est
semblable celle des dents permanentes, permettant dutiliser DIAGNOdent sur les deux types
dmail. (87)
37
2.1.1.6 Avantages
Alliant dpistage prcoce et efficace des caries avec acte bref et indolore, cest un outil
complmentaire apprci aussi bien par le patient que par le praticien.
Chez les enfants lapproche non invasive et ludique fait du DIAGNOdent un objet trs
apprciable. Il permet un suivi de prcision pour raliser de linterception et pour valuer limpact
des procdures de reminralisation.
2.1.1.7 Inconvnients
La ncessit dun nettoyage pour enlever tartre et plaque dentaire qui faussent les
rsultats est contraignante.
De plus, il nest pas adapt la prsence dobturations existantes.
38
Son utilisation demande la fois du temps pour lapprentissage, mais aussi lors de lacte.
Il nest pas rmunr par le systme de soin existant. De plus son cot nest pas ngligeable (3
000).
2.1.1.8 Conclusion
Le DIAGNOdent est un outil complmentaire permettant le diagnostic des lsions
initiales et leur suivi dans le temps. Des amliorations sont cependant apporter afin dobtenir
une meilleure spcificit.
2.1.1.9 Perspectives
Un autre systme permettant le diagnostic des caries laide dun faisceau laser existe : la
transillumination par fibre optique avec imagerie numrique (DIFOTI)(112). Il est bas sur la
diffusion du rayon : en effet, lorsque les photons traversent une zone dminralise ils sont
disperss, ce qui entraine une perturbation optique qui est alors rceptionne par une camra. Ce
systme serait plus sensible pour le dpistage des lsions initiales proximales que la radiographie
(5).
Lentreprise Kavo a sorti en 2012 la DIAGNOCam (4 800). Cest un laser dune longueur
donde 780 nm, utilis une puissance de 15 mW qui claire les structures dentaires. Il est
combin une camra qui filme la transmission du faisceau laser, et affiche en temps rel sur un
cran dordinateur limage rceptionne (fig.21). Les images obtenues sont enregistrables, ce qui
permet un suivi longitudinal. Ce systme ncessite une valuation clinique approfondie.
39
Effet Doppler
En projetant un faisceau cohrent, monochromatique, avec une longueur donde connue
sur un tissu vascularis nous mesurerons le flux sanguin : la diffrence de frquence entre le
faisceau incident et le faisceau rflchi ayant percut des hmaties en mouvement permet de
mesurer la vitesse avec laquelle se dplacent les hmaties. (fig.22)
40
Figure 22 : Les principes du laser Doppler (69)
Laser Doppler
Cest donc un systme de mesure optique : comme les hmaties reprsentent la grande
majorit des lments en mouvement lintrieur du sang, la mesure value des changements
dynamiques dans le flux sanguin par dtection d'un mouvement de cellule sanguine dans un petit
volume de tissu (environ 1 mm3). Les mesures de fluxmtrie laser doppler sont exprimes en
units de perfusion (PU). Les PU ne sont jamais comparables entre les diffrents types de
dispositifs, et pour un mme appareil ils peuvent aussi varier dans le temps sauf si le dispositif est
frquemment talonn partir de suspensions spciales de particules.
Les lasers de choix sont les lasers hlium-non ou diodes, de puissance faible (de lordre du
mW), mettant entre 600 et 800 nm. Plus la longueur donde est augmente, plus le faisceau
pntre dans la dent. Cela permet dobtenir des signaux plus amples, mais le risque de mesurer
un signal extra pulpaire augmente.
Description
Le Periflux System 5000 (Perimed, Sude) est un exemple dappareil. Il est compos dune
unit principale, contenant le laser diode (780nm, 1mW). Un cran affiche les donnes en unit
de perfusion (PU).
Lunit principale est relie un ordinateur sur lequel un logiciel de traitement des donnes est
install. De cette mme unit part une sonde optique contenant la fibre mettrice et le systme
de fibres rceptrices.
talonnage
Lappareil est calibr avant chaque utilisation dans une solution dont le flux est de 250 PU.
41
o
Mesures
Avant lutilisation du laser, le patient doit tre au repos depuis dix minutes.
Lenregistrement se fait sur un patient allong, et dure environ trois minutes. Un porte sonde fix
sur la dent maintient la sonde. Sur lordinateur, nous visualisons lenregistrement du flux sanguin
pulpaire, ainsi que la valeur moyenne du flux.
2.1.2.3 Efficacit
En 2011, Karayilmaz et al (73) ont compar sur 59 paires de dents antrieures maxillaires
lefficacit du test lectrique, du laser doppler fluxmtrie et de loxymtrie de pouls. Ils ont
ralis des mesures sur des dents dpulpes et des dents vitales. La fluxmtrie laser doppler a t
plus fiable que les deux autres systmes.
En 2010 Roy et al (124) ont fait une tude dans le cadre dune thse. Ils utilisent le
nouveau Periflux system 5000 (de Perimed, Stockholm, Sude) et trouvent que les
enregistrements des valeurs numriques PU des flux sanguins pulpaires obtenus sur les dents
pulpe vitale et sur les dents obtures ne permettent pas le diagnostic de la vitalit pulpaire.
Cependant, le logiciel Perisoft permet de visualiser la courbe de vitesse des hmaties, qui elle,
permet de distinguer les dents vitales des non vitales : la courbe est homogne, avec des
oscillations rgulires lorsque les dents sont vitales, alors que celle des dents obtures est une
succession de lignes verticales.
42
En traumatologie, discipline qui semble intresse par la fluxmtrie laser doppler, le type
de fracture influence la prise de mesure. En effet, il peut tre problmatique de positionner la
sonde lors de fractures coronaires.
Il est impossible de lutiliser sur des dents qui ont de volumineuses reconstitutions
coronaires.
Enfin, sa fiabilit nest pas encore optimale, mais prometteuse.
2.1.2.5 Avantages
Mme si la mise en place de ce systme est complique, et les rsultats alatoires, cela
reste une technique davenir qui sera objective, semi quantitative et reproductible.
De plus cest une technique non invasive qui ne fait pas intervenir un stimulus nocif pour
le patient, rendant la mesure plus confortable.
2.1.2.6 Conclusion
Sous conditions exprimentales, le laser a des rsultats intressants pour mesurer la
vitalit pulpaire, mais la difficult de mise en uvre et la complexit de linterprtation des
rsultats ne permettent pas son utilisation en pratique clinique courante. Cest un objet
prometteur si les cots diminuent et lapplication clinique samliore. (69)
Actuellement, ce laser nous permet seulement de confirmer les rsultats obtenus par les
tests sensoriels.
43
Nd : YAG a t lun des premiers lasers propos pour les tissus durs. Avec une longueur
donde de 1 064 nm, il est la fois absorb modrment par lmail, la dentine et leau. Il a t
conseill dappliquer des pigments ou de lencre noire pour que lablation soit amliore. Peu de
bnfices ont t trouvs son utilisation : labsorption reste insuffisante, entrainant une
lvation thermique importante.
Nd : YAP a une affinit plus leve pour leau que le Nd : YAG. Il a donc aussi t valu
dans ce domaine. Armengol et al (3) ont mesur une augmentation significative de temprature
intra pulpaire lors de son utilisation. Ils lont compar avec le laser Er : YAG : alors quavec ce
dernier, ils ont mesur une augmentation de temprature maximale de 3.6C (0.96C), Nd : YAP
a atteint les 2.96C (13.8OC). Ce nest donc pas un laser privilgier pour raliser ce type de
soin.
Le laser CO2 montre un coefficient dabsorption de lhydroxyapatite lev. Cependant les
modes dmissions existant actuellement sont dfavorables et il entraine une carbonisation et des
craquelures de la dentine expose. Il semblerait que peu de laser CO2 soient quips de spray aireau et de dure dimpulsions trs courtes, ce qui entraine une diffusion de chaleur trop
importante pour lorgane dentaire.
Actuellement, ce sont les lasers erbium qui sont retenus pour lutilisation sur les tissus
durs. Des tudes ont montr que lEr : YAG est plus absorb par leau quEr, Cr : YSGG. Quand un
laser est moins absorb, sa pntration est plus importante dans les tissus, il est donc moins
44
efficace pour raliser lablation de tissus durs (110). Nanmoins le laser Er, Cr : YSGG est utilis
mais par souci de simplification nous ne nous intresserons quau laser le plus tudi.
Notre choix de laser est limit par les contraintes de mode dmission. Les tudes avec
des impulsions extrmement courtes (nanoseconde ou femto seconde) montrent que dautres
longueurs dondes peuvent tre utilises en dentisterie restauratrice, comme le laser CO2 ( : 9,6
m) qui est trs absorb par lhydroxyapatite. (49)
pour la pulpe, la chaleur tant un facteur majeur de dtrioration biologique. Ces valeurs
permettent de dfinir une plage de scurit pour toutes les procdures entrainant une lvation
de temprature de lorgane dentaire.
Une des tudes les plus cites est celle de Zach et Cohen (1965)(145). Cinq singes Macaca
Rhsus ont t slectionns car leurs dents sont similaires aux dents humaines et ont une taille
assez importante, pour faciliter la mise en place de linstrumentation. Ces dents ont t soumises
des augmentations de tempratures contrles par une sonde thermique intra pulpaire. Les
singes ont ensuite t tus diffrents stades pour voir lvolution histologique de la pulpe. Ils
ont pu en conclure quune augmentation intra pulpaire de 5,5C entrainait dans 15 % des cas une
pulpite irrversible ou une ncrose.
Plus rcemment a t faite une tude in vivo par Baldissara et al (8) chez quatre patients
gs de 10 25 ans devant subir des extractions de dents saines pour raison orthodontique. Les
expriences ont t excutes sur 12 dents saines (molaires ou prmolaires). Une tude clinique
des symptmes suivie par une tude histologique ont t ralises. La temprature suprieure
43C applique sur la dent pendant une priode de 80 180 secondes na pas cr de dommages
tissulaires visibles. Lauteur suggre donc que les ncroses ou pulpites irrversibles font suite un
traumatisme de la dentine.
Par principe de prcaution, nous retiendrons le seuil de temprature dfini par ltude de
Zach et Cohen (5.5C). Il sagit maintenant de mesurer la temprature atteinte par la pulpe lors de
lutilisation du laser.
45
o
moyenne de temprature de 2,69C (1,12C) dans la chambre pulpaire pendant des prparations
de cavits de classe V, avec un laser Er : YAG.
[Paramtres du laser : 3.5W ; impulsions : 250 sec, 350 mJ ; 10 Hz ; spray 4,5 mL/min ; mode sans contact.]
Des cavits de classe V (2 x 3 mm) ont t ralises par le mme oprateur, pour une dure de 3
min, dune profondeur de 3,5 mm laissant environ 0,5 mm de dentine.
Laugmentation moins importante de temprature par rapport ltude prcdente sexplique
probablement par les rglages de frquence et dnergie.
Cela a t confirm par une tude rcente de Krmek et al (82). Ils ont mesur
laugmentation de temprature pulpaire lors de la prparation de cavits de classe V sur neuf
groupes de dix molaires intactes en faisant varier la frquence et lnergie.
[Les paramtres du laser :
o Pour lmail : 400, 360, et 320 mJ ; frquences de 10, 12, et 15 Hz.
Dure dapplication totale du laser : 10 s.
o Pour la dentine : 340, 280, et 200 mJ ; frquences de 10, 8 et 5 Hz.
Dure dapplication totale du laser : 7 s.
Paramtres non modifis : diamtre de la pointe de la fibre de 950 m, utilise en contact. Dure des impulsions : 100
s.
Spray : 73 psi = 503 kPa et 50 mL /min]
L'lvation de la temprature la plus importante dans la pulpe a t obtenue avec la plus haute
nergie utilise sur l'mail : 400 mJ et 15 Hz. Elle slevait 1,99 0,28 C.
La temprature la plus basse dans la pulpe lors du travail dans lmail a t atteinte avec l'nergie
la plus faible (320mJ et 10 Hz). Elle tait de 0,70 0,18 C.
Dans la dentine, l'augmentation de temprature la plus leve a t obtenue avec 340 mJ et 10
Hz (1,37 0,42 C), et la plus basse avec de 200 mJ et 5 Hz (0,43 0,18 C).
Par ailleurs, les chercheurs ont constat que lnergie des impulsions a plus dinfluence sur
laugmentation de temprature que leur frquence.
46
o
Importance du spray
Limportance de lutilisation du spray pour diminuer laugmentation thermique a t
montre par ltude dArmengol et al (3). Ils ont test in vitro les changements de temprature
avec ou sans eau pendant lutilisation dEr : YAG sur 18 dents extraites.
[Paramtres : impulsions : 250 s, 140 mJ ; 4 Hz ; mode sans contact (10 mm), dure dapplication : 12,5 s]
Les tempratures intra pulpaires releves lors dune utilisation du laser sans eau, avec une
dentine rsiduelle dpaisseur minimale de 1 mm ont atteint les 14,45C (3,55C).
En revanche avec un spray air eau (1,4 ml deau/min, 690 ml air/min), laugmentation de
temprature releve a t de 2,2C ( 0,55C) 1 mm de la pulpe, et 3.6C ( 0,96C) 0,5 mm.
Attrill et al (7) confirment ces rsultats. Ils mesurent sur 32 prmolaires saines extraites
laugmentation de temprature lors de lapplication dun laser Er : YAG, avec ou sans spray.
[Paramtres : 2 Hz 8 Hz, impulsions : 82 223 mJ, dure dapplication laser : 55 270 s. nergie totale dlivre : 15
133 J]
Avec un spray deau (3,5 mL/min) laugmentation maximale de temprature mesure est de
4,0C. [Paramtres : 4 Hz ; 157 mJ ; 170 s, nergie totale dlivre : 107 J]
Sans eau elle atteint 24,78C. [Paramtres : 8 Hz ; 223 mJ ; 75 s ; nergie totale dlivre : 134 J]
Aucun des chantillons ayant une viction carieuse associe un spray na donc subi une
augmentation de temprature au-del du seuil o les dommages thermiques ont lieu.
En revanche sur les chantillons sans eau seuls 25 % sont rests sous ce seuil.
Etude histologique
Singh et al (131), ont ralis une tude histologique de la pulpe. Ils ont extrait quarante
Ils ont mesur laugmentation de temprature de la pulpe lors de prparations de cavits de carie
de classe V avec un laser Er : YAG.
47
[Paramtres : 14 Hz ; 420 mJ ; mode sans contact ; pointe de saphir de 17 mm de long, 1,3 mm de diamtre, monte sur
une pice main ; dure : 30 ou 60 s. spray]
Ces rsultats ont t confirms par Hubbezoglu et al (66) lors dune tude in vitro sur
dents temporaires. Ils ont conclu que lutilisation dun laser Er : YAG avec un spray air eau avec
une frquence leve (20 Hz) et densit dnergie basse (12,7 J/cm2, dure des impulsions : 230 s)
nentrainait pas une augmentation de temprature pulpaire prjudiciable pour la pulpe (avec 0,5
mm dpaisseur de dentine).
Conclusion
Chaque tude a des paramtrages diffrents du laser et du jet deau, il est donc difficile
de les comparer.
Cependant, aucune des tudes ne montre un dpassement du seuil thermique entrainant
des dommages pulpaires lorsque le laser est utilis avec un spray refroidissant.
Mais beaucoup de paramtres entrent en jeu : lpaisseur de dentine rsiduelle, les paramtres
du laser et la dure dapplication du laser. Ils doivent tre valus afin de lutiliser dans des
conditions de scurit optimale.
Les tissus trs caris demanderont donc moins dnergie et de temps pour tre nettoys que
les tissus moins dminraliss.
Chez les enfants, les dents temporaires contiennent plus deau que les dents permanentes
(17) et ont une couche dmail en moyenne moiti plus fine que celle de leurs homologues
permanentes.
48
Il est ncessaire dadapter lnergie du laser au tissu cible. Cela permet de rester slectif
lors de lviction des tissus : lnergie ncessaire pour vaporiser la dentine tant moins
importante que pour lmail, nous pouvons, en gardant la mme puissance, enlever du tissu sain.
Un autre avantage est de diminuer les sensations douloureuses pour le patient : en effet en
baissant lnergie, nous rduisons la production de chaleur qui est transmise par les tubulis
prsents dans la dentine.
Afin de bien rgler son laser Er : YAG (99), une nergie de 12 20 J/cm est ncessaire
pour lablation de lmail. Pour la dentine 8 14 J/cm2 suffisent. Il est important avant tout de
suivre le guide laser du fabricant.
Voil, en exemple, un extrait de celui du laser Er : YAG laser (powerlase AT HT Fotona) (99) :
Frquence
(Hz)
Indications cliniques
Prparation de cavit dans
lmail de dent permanente
Prparation de cavit dans la
dentine de dent temporaire
Energie
(mJ)
Distance embout-tissu
Ratio
air/eau
1.5 mm,
5:7
contact rapproch
1.5 mm,
10 ; 15
90-120
5:7
contact rapproch
1.5 mm,
Eviction de tissu carieux
20 ; 25
60-70
3:6
contact rapproch
Utilis avec la pice main R14C et des embouts de 600 ou 800 m de diamtre.
Les dures impulsionnelles sont de 50 sec (super short pulse) ou 100 sec (very short pulse)
20 ; 25
180-200
Loprateur doit travailler avec une nergie laser suffisante et raliser les soins dans un
temps minimal. Il faut en effet atteindre des taux d'ablation cliniquement acceptables sans causer
de dommage aux tissus adjacents.
Le choix de lembout se fera en se rappelant que plus la surface du faisceau est large, plus
sa puissance reue par unit de tissu cible est faible. Il faut donc toujours adapter la densit de
puissance la taille du spot.
800
600
400
200
Rayon (cm)
0.04
0.03
0.02
0.01
Surface (cm)
0.005024
0.002826
0.001256
0.000314
Energie
200 mJ
200 mJ
200 mJ
200 mJ
Fluence j/cm
39.8
70.71
159.23
636.94
Entre un embout de 400 m et 200 m pour une nergie de 200 mJ, lnergie reue est multiplie par 4.
49
Ainsi, pour une carie du collet (Classe V) en gnrale peu profonde mais dtendue
pouvant tre importante, un embout assez large est choisi, contrairement une carie de type
fissure , qui demandera plus dnergie et donc un embout de diamtre plus faible.(fig.23)
Figure 23 : Sealant infiltr sur une 26. La carie a t enleve sans anesthsie avec un laser erbium (81)
Les embouts en quartz sont susceptibles dtre endommags par les projections de tissus
calcifis. La configuration du faisceau et la dynamique de coupe seront modifies (diminution du
taux dablation). L'efficacit peut tre rduite jusqu' 60 % en 20 minutes d'utilisation dans des
conditions normales (128). Les embouts doivent donc tre rgulirement examins et polis. Il est
donc conseill dviter le contact continu avec la surface dentaire qui endommage les embouts.
Les embouts en saphirs permettent une amlioration de la qualit du faisceau dlivr, mais ils
sont plus onreux et plus sensibles la fracture.
Les appareils sont en gnral quips dun testeur pour vrifier la puissance rellement
mise afin de vrifier que le faisceau ne subit pas de perte dnergie anormale.
Un spray air/eau est utilis, afin de diminuer la temprature du site cibl, mais aussi
permettre lvacuation des dbris. Il est rgl selon le soin raliser (119). Si le flux est trop
important, lefficacit de coupe diminue : en effet lnergie du faisceau est intercepte par la
couche deau la surface des tissus dentaires. Mais le spray est indispensable pour viter
lchauffement de la pulpe, mais aussi des tissus durs, qui se craqulent et se fissurent si le spray
est insuffisant. Il doit tre donc tre rgl selon lnergie du laser employ. Le temps de relaxation
thermique est prendre en compte lors du rglage du spray : il permet aussi le refroidissement
du tissu cible.
50
minimale, ce phnomne peut aider loprateur utiliser le laser pour enlever slectivement le
tissu pathologique.
Lablation idale de tissus est obtenue en effleurant la surface de la dent avec l'extrmit
de la pice main :
o
pour raliser une exrse large, la pointe se dplace constamment sur la surface.
pour raliser une exrse en profondeur, la pointe du laser doit raliser un mouvement
de pompage, en sloignant puis en se rapprochant de la dent.
Une fois quune cavit est ralise, il est important de laisser un accs suffisant pour la
51
Aprs une irradiation au laser Er : YAG associe avec un spray, trois grands changements
morphologiques sont observs (91) : une surface lasrise trs irrgulire avec les orifices des
tubules dentinaires exposs et une absence de smear layer.
Ces dents demandent plus de prcision pour les soins que pour une dent permanente. Le laser
rpond cet impratif, en permettant une prparation prcise, non invasive. Le maintien de
lintgrit de la dent est plus simple obtenir.
52
Le laser a un effet analgsique [cf chapitre 2.3 "L'effet analgsique des lasers" page 79]. Nous
pouvons ainsi raliser les soins les moins invasifs sans injection locale danesthsiant.
La cavit obtenue a une surface irrgulire, ce qui est idal pour les composites et
ciments verres ionomres.
La jeune patientle apprciera labsence de contact, de vibration et de bruit. Dans une
tude (125) o les patients ont t interrogs la fin, beaucoup ont apprci le soin au laser,
durant lequel ils ont russi se dtendre.
Un des principaux inconvnients rapport est la perte de temps. Cependant, nous
pouvons la considrer comme minime. Actuellement en rduisant la dure des impulsions et en
augmentant la puissance de crte, lablation est trs efficace avec un transfert de chaleur infime.
Enfin, le cot du matriel et le temps de formation sont deux facteurs dissuasifs.
2.1.3.9 Perspectives
Un nouvel outil associe un laser ralisant lviction carieuse un laser permettant le
diagnostic des lsions. Cela permet un contrle rtro actif de lablation du tissu carieux. Ce
systme a t ralis par KaVo avec le laser Key 3+, en associant un laser DIAGNOdent un
laser Er : YAG. Il tait initialement prvu pour le dtartrage sous gingival. Cet outil na pas t
encore suffisamment valu.
Sil fait ses preuves, il aurait comme rel avantage en pdodontie de raccourcir la dure du soin
en espaant les contrles tactiles et visuels et de raliser une exrse slective trs simplement.
53
le faisceau laser n'entre pas en contact mcanique avec le tissu, l'acte est donc fait sans
infliger de dommages mcaniques sur le tissu restant,
Le laser CO2 a t dcrit pour raliser lhmostase lors de la pulpotomie. Une tude
longitudinale ralise par Pescheck et al (111) sur 212 molaires a montr de trs bons rsultats
(cliniques et radiographiques) de cette technique pendant les 2 annes suivant le soin. Ils ont
utilis un laser CO2 avec une longueur donde de 10,7 m et une puissance de 2 Watt, pendant 2
5 secondes.
Le laser Nd : YAG est aussi utilis lors des pulpotomies pour raliser lhmostase (fig.25).
Liu et al (86) lont utilis sur des dents temporaires [2 W, 20 Hz, 100 mJ par impulsion]. Ils ont obtenu de
meilleurs rsultats au long terme quavec le formocrsol et nont observ aucune anomalie sur les
dents permanentes qui leur succdaient. Furze et al (51) ont eux aussi trouv de bons rsultats. Ils
ont associ louverture de la chambre au laser Er : YAG [400 mJ, 10-15 Hz] avec lhmostase et la
strilisation de la pulpe au laser Nd : YAG [2 W, 20 Hz, 10 s 2-3 mm de la cible] pour des pulpotomies
sur dents temporaires et permanentes. Les patients ont t suivis pendant 4 ans : 95 % de
traitements russis sur dents temporaires et 100 % sur dents permanentes ont t obtenus.
54
Le laser diode ( : 632 nm) peut tre utilis aussi pour les pulpotomies avec de basses
nergies. Dans ce cas le laser est conseill pour ses vertus de biostimulation et de cicatrisation. Il
est test par lquipe de Golpayegani (57) lors dune tude clinique randomise. Le laser
intervient aprs louverture de la chambre et lhmostase de la pulpe avec un coton. Il est
appliqu pendant 2 minutes et 30 sec, avec un dpt dnergie de 4 J/cm, une distance de 2
mm de la pulpe, avec une fibre optique de 0,5 mm de diamtre. Cette technique donne des
rsultats semblables la technique utilisant du formocrsol.
sur le chien pour standardiser la dure dapplication du laser. Lors dune exposition
dune dure dune trois secondes, la couche dodontoblastes conserve son intgrit, peu de
phnomnes inflammatoires sont visibles et un faible niveau de rsorption et de ncroses
tissulaires a t constat.
55
56
o
Ladhsion des composites prpars dans les cavits sculptes au laser est moins bonne (130).
Une meilleure rsistance au cisaillement et moins dinfiltrations sont obtenus quand la surface
est prpare la turbine, mme si un mordanage est ralis sur les surfaces lasrises
(6)(136). Comme avec un composite prpar traditionnellement, ladhsion est moins bonne
lorsque nous employons un adhsif automordanant : les meilleurs rsultats sont obtenus
lorsque le mordanage est suivi dun rinage. (6)(130)
Le laser noptimise donc pas linterface dent/adhsif. De nombreuses explications sont donnes :
o
Le laser Er : YAG fonctionne par impulsions. Il existe donc des zones non lasrises entre les
impulsions. Il est probable que cette microstructure soit finalement trop irrgulire et cause
de lchec de liaison (20). Lapplication dacide orthophosphorique rendrait cette structure
plus homogne.
Le laser entraine une fusion des fibrilles de collagne ce qui diminue les espaces inter
fibrillaires. La rsine voit donc sa diffusion limite entre les fibrilles (37)(136). Le mordanage
enlve la smear layer, ouvre les tubulis dentinaires et dminralise la surface dentinaire
(dissolution des cristaux dhydroxyapatite) : il en rsulte un rseau microporeux uniforme
do jaillissent des fibrilles de collagne. En revanche lablation thermomcanique ralise par
le laser entraine des micro-explosions. La surface obtenue est donc non dminralise et sans
collagne. La couche hybride est donc plus fine ce qui pourrait tre un facteur dfavorable
pour ladhsion.
57
o
La diffusion des monomres hydrophiles sur une surface lasrise peut tre diminue par une
dshydratation excessive suite la vaporisation de l'eau contenue dans les tissus lors de
lablation thermomcanique. (47)
Nanmoins dautres auteurs trouvent que l'adhsion dun composite (1) (avec application
dun mordanage) une surface prpare au laser Er: YAG ou la turbine est semblable. Mais
leur exprimentation a t ralise sur des dents de bovin. Il est intressant cependant de noter
quaprs six mois de cycles thermiques et dimmersion dans leau les chantillons ont des valeurs
dadhsion qui ne sont toujours pas statistiquement diffrentes.
Enfin des chercheurs prouvent que ladhsion dpend du rglage du laser : plus les
nergies employes sont fortes plus elles crent des irrgularits de surface et plus le collage sera
source de micro infiltrations (6). De mme (31), pour une mme nergie la distance entre
lmergence du rayon et la surface dentaire influe sur le rsultat : la rsistance au cisaillement
augmente avec la distance entre la surface et la dent, mais natteint jamais celle dune surface
ayant subi un etching simple.
58
Enfin, Wanderley et al (142) ont mis en vidence des rsultats similaires sur les dents
permanentes et les dents temporaires : sur ces dernires, ils ont obtenu de meilleurs rsultats
lors de la ralisation dun collage sur une surface lasrise si un mordanage a t ralis. Ils
mettent aussi en vidence linfluence de lnergie des impulsions lasers qui cre des rugosits
dommageables lorsquelle est trop importante.
la localisation du joint (42)(115): ladhsion est meilleure sur lmail par rapport la
dentine ou au cment,
la viscosit du ciment verre ionomre utilis (42) : moins il est visqueux, meilleurs sont les
rsultats.
59
Conclusion
Face aux disparits de rglages et de techniques employes dans les tudes, il nous est
impossible de tirer des conclusions sur la qualit et la prennit des restaurations faisant suite
un traitement laser, ni de raliser un protocole fiable pour une situation clinique donne.
Toutes les tudes sont in vitro et la majorit porte sur des cavits de classe V. Les
rsultats ne peuvent donc tre directement extrapols une situation clinique. De plus la
longvit et la stabilit du traitement doivent tre mises en balance face une utilisation sur des
dents lactales voues tre remplaces.
Il est certain que la dentine et l'mail traits au laser ont des proprits diffrentes de
celles traites traditionnellement . La surface obtenue aprs prparation au laser nest pas
adapte aux conditions de collage avec les systmes adhsifs actuels.
Dautres effets nous intressent entre les lasers et les matriaux. Dans notre pratique
quotidienne, nous pouvons tre amens utiliser le laser proximit de restaurations existantes
que lon veut conserver : les gingivectomies en sont un exemple.
Une tude in vitro (24) a examin la surface de diffrents biomatriaux aprs leur
exposition pendant 30 secondes un laser. Ils ont test 3 lasers : le laser Nd : YAG, le laser C02 et
le laser diode de 810 nm. Le but de ltude tait de choisir le laser selon le type de restauration
proximit de la cible.
Sur la surface de lamalgame, le laser Nd : YAG produit des cratres nfastes dans la matire qui
semblent ncessiter la rfection de la restauration. En revanche les lasers diode (810 nm) et CO2
ont ralis des marquages peine visibles faible grossissement. (fig.13)
60
Les composites ont t fortement altrs par les irradiations du laser CO2. Les surfaces sont
carbonises et marques par des lsions d'un diamtre d'environ 1,30 mm. Les lasers Nd : YAG et
diodes ont caus galement des effets visibles, mais beaucoup moins importants. (fig.14)
Les ciments verres ionomres plus utiliss chez les enfants, nont hlas pas t inclus dans ltude.
Dautre part les irradiations ont dur 30 secondes : cette dure arbitraire nest pas rvlatrice de
notre activit. Cependant nous constatons que les lasers doivent tre utiliss avec prcaution
proximit des restaurations existantes, pour viter des micro fissures voir craquelures pouvant
retenir la plaque et terme conduire des infiltrations.
Figure 13 : Le laser Nd : YAG, en marquant lamalgame Figure 14 : Le laser CO2 cre des lsions de lordre du
sur des surfaces denviron 700 m de diamtre, rend mm sur le composite. Le laser diode laisse des
problmatique son utilisation proximit de ce type de impacts de lordre de 30 m. (76)
restauration. (76)
Nous retiendrons donc quil faut protger les restaurations devant tre conserves si des
soins sont raliss proximit. Face au manque dtude clinique nous utiliserons les instruments
rotatifs pour dposer les restaurations.
Enfin, des tudes sont ralises sur la cramique. En odontologie pdiatrique nous
sommes peu confronts ce type de matriaux. De nouvelles techniques apparaissent pour
dcoller les brackets en cramique en utilisant le laser. (104)
61
2.2
Chirurgie buccale
Grce son absorption par les chromophores tels que leau et lhmoglobine, le laser est
trs utilis en chirurgie pour les frnectomies et les gingivectomies. Il offre la perspective de
faciliter les chirurgies en amliorant les conditions per et post opratoires. Les procdures de
chirurgie des tissus mous sont souvent difficiles raliser en cabinet libral, menant des prises
en charge parfois lourdes sous anesthsie gnrale. Une simplification des gestes permettrait
donc une prise en charge aise par le chirurgien-dentiste qui serait plus accepte par les enfants
et leurs parents. Nous allons voir quels sont les avantages du laser puis nous dcrirons certaines
chirurgies.
Une tude (44) sur des patients sous anti coagulant ayant un INR entre 3 et 4 montre
quune irradiation au laser aprs une chirurgie nest pas une technique plus efficace que les
techniques conventionnelles et nexclut pas les risques de saignements post-opratoires. Aprs
des actes invasifs (extractions, chirurgies apicales et parodontales) le laser Nd : YAG (1 064 m) a
t utilis (mode continu, puissance moyenne de 30 W) avant la ralisation dune hmostase
traditionnelle (sutures et compression). Un groupe contrle na pas t lasris : alors que
lhmostase a t obtenue dans les deux groupes en fin de chirurgie, le mme nombre
dhmorragies post-chirurgicales a t relev dans les deux groupes. Ltude a cependant t
ralise sur peu de patients (45) mais montre les limites de la coagulation au laser Nd : YAG.
Une quipe de chercheurs (100) a test les paramtres influant sur la coagulation des
tissus mous lors dune chirurgie avec les lasers Er : YAG chez des jeunes. Lhmostase est de
moins bonne qualit quavec le laser Nd : YAG : le chromophore absorbant cette nergie tant
leau, la pntration du faisceau est beaucoup moins importante dans les tissus, ce qui cre moins
de dommages thermiques.
62
Exemple de paramtrage dun laser Er : YAG (100)
Elexxion
Er : YAG
Effet
Energie
Frquence
Diamtre de
lembout
Dure des
impulsions
Distance
Incision
Coagulation
250 mJ
20 Hz
0.8 mm
600 s
5 mm
20 mm
Ils ont constat que le jet deau qui permet la fois le refroidissement et le nettoyage
diminue le contrle de lhmorragie. Utiliser seulement un spray dair nest pas une bonne
option : cela fragilise les tissus qui saigneront plus la fin du soin. Lors de la ralisation de prtests in vitro, aucun des lasers Er : YAG utiliss sans spray air-eau na engendr un effet thermique
nocif : les nergies ncessaires pour vaporiser les tissus tant faibles, la chirurgie semble pouvoir
tre ralise sans spray sans risques.
Pour finir, ces scientifiques ont mis en vidence le rle de la dure des impulsions : plus
celles-ci sont longues, plus la coagulation est efficace. Un paramtrage soign de la frquence est
aussi important pour permettre aux tissus de refroidir.
Il semble donc que le laser diminue les saignements face aux chirurgies ralises au
bistouri lame froide. Mais il est important dvoquer le bistouri lectrique qui a lui aussi une
action de coagulation efficace. Nanmoins chacun des outils (laser ou bistouri lectrique) a ses
avantages et ses inconvnients.
Llectrode peut tre plie pour rpondre aux besoins cliniques permettant de raliser
des coupes trs troites et prcises. Les cts de llectrode et sa pointe sont travaillants :
les tissus mous peuvent ainsi tre sectionns en profondeur.
63
Nanmoins le bistouri lectrique a aussi des inconvnients :
o
Il est indispensable de nettoyer les lectrodes frquemment pendant lutilisation car les
dbris de tissus entrainent une diminution de la vitesse et de la profondeur de coupe.
Comme lviction est plus rapide, le bistouri lectrique demande plus dentrainement.
Il est dangereux de lutiliser autour des objets mtalliques comme les amalgames.
La sensation tactile, qui a lavantage dexister par rapport au laser, reste faible.
Une odeur de chair brle se dgage, plus importante quavec laser, donnant un got
dsagrable qui resterait en bouche plus longtemps que celui obtenu avec le laser.
A lheure actuelle il nest pas possible de dire si le laser a une efficacit suprieure au
bistouri lectrique en termes de coagulation. Ces deux objets semblent avant tout deux outils
complmentaires, ayant des bnfices propres.
Enfin, le rle de lanesthsie locale par infiltration ne doit pas tre oubli : les
vasoconstricteurs jouent un rle dans la diminution des saignements.
64
La protine de choc thermique 70 joue un rle important dans les cellules stresses en aidant
les protines endommages se rparer et en participant la synthse de nouvelles
protines pour remplacer les protines endommages.
[Paramtres : : 10,6 m, puissance de crte : 5 W, dure des impulsions : 600 s, temps de relaxation thermique : 6 ms]
Sawabe et al (127) ont compar la cicatrisation de gingivectomies ralises chez des rats
au laser Er : YAG et au bistouri lectrique. Cette tude a mis en vidence le rle de lintensit du
choc thermique dans la cicatrisation. Ils ont constat que le laser Er: YAG entrainait des
dommages thermiques beaucoup moins importants que llectrochirurgie.
[Paramtres :
2
Laser Er : YAG, 10.4 J/cm /impulsion, 30 Hz, embout inclin 80 en quartz, diamtre : 400 m
Bistouri lectrique : rglage de 4,5 (gamme de 0 9) sonde en contact de 25 m de diamtre, appareil ayant une
frquence et une puissance maximale respective de 1.2 MHz, 40 W.
Dure de lintervention : 20-30 s.]
65
Sur le plan histologique, la couche thermiquement modifie immdiatement aprs une
ablation au laser Er : YAG est de 20 m d'paisseur. Elle atteint en revanche les 85 m d'paisseur
aprs une lectrochirurgie.
Sur les sites instruments llectrochirurgie, ces dommages thermiques ont entrain une
dgnrescence des tissus pithliaux et conjonctifs. L'apparition de la r-pithlialisation a t
retarde.
Sur les sites traits au laser, il ny a pas eu de destruction post opratoire des tissus et un
caillot de fibrine a rapidement pris place.
Lanalyse immunohistochimique a montr que la protine de choc thermique Hsp 70 tait
beaucoup plus prsente dans les tissus ayant subi une lectrochirurgie, mme les plus loigns,
alors que son expression tait minimale dans les tissus lasriss. Rappelons que cest la premire
protine retrouve dans un tissu stress car elle empche lapoptose des cellules. Son expression
se produit lors dune augmentation de temprature d'environ 5C ce qui signifie que
l'lectrochirurgie produit un dommage thermique excessif sur une surface plus tendue que le
laser Er: YAG.
La protine Hsp 47 qui met en vidence le processus de cicatrisation a t retrouve dans
les tissus adjacents au site lasris. En revanche son expression tait plus tendue dans les sites
ayant subi une chirurgie au bistouri lectrique. Cette protine a t retrouve plus rapidement
la surface du tissu lasris. Cela argumente une gurison plus rapide. Le collagne non dnatur
prs du site est trs certainement utilis comme chafaudage des migrations cellulaires lors de la
cicatrisation, permettant un gain de temps.
Enfin, lexpression de la protine nuclaire PCNA (proliferating cell nuclear antigen) a t
tudie. Cest une protine amliorant la processivit des ADN polymrases : elle est donc
corrle ltat de prolifration de la cellule et indique dans ce cas la progression de la r
pithlialisation. Elle a t dtecte dans le tissu ayant subi une lectrochirurgie plus tardivement
que dans le tissu lasris, ce qui prouve que la cicatrisation est plus rapide dans ce dernier.
Une thrapie laser basse nergie est, comme tout soin au laser, caractrise par une
longueur d'onde, une taille de spot, une puissance, une densit de puissance, une nergie, une
densit d'nergie et une dure d'irradiation. Pour cette raison, les nombreuses tudes sont
difficiles comparer.
66
Nous nous intresserons deux tudes, menes chez les rats par Kilk et al (75) et Gal et
al (53) montrant une amlioration de la cicatrisation des blessures lors de lapplication
quotidienne dun laser diode (GaAlAs, : 635 nm) par rapport une blessure cicatrisant
naturellement. Dans les deux tudes lutilisation du laser a permis dviter une rponse
inflammatoire tissulaire trop importante, sans compromettre la prolifration des fibroblastes et
des kratinocytes mais aussi damliorer la no vascularisation et la formation anticipe de
fibres de collagne. Les meilleurs rsultats ont t obtenus pour une irradiation de 15 mW/cm
trois fois par jour. Le faisceau tait appliqu une distance de 10 cm du tissu permettant
ladministration dune dose quotidienne de 5 J/cm2. Le traitement a dur 15 jours.
Au cours de ces tudes ces traitements complmentaires ont t tests sur des rats ayant
une rponse anti-inflammatoire diminue. Les rats diabtiques (75) voient la phase de
prolifration stimule lors de lirradiation laser, avec une augmentation de production de
collagne dans la phase de maturation. Le laser basse intensit est donc bnfique. Mais la
phase inflammatoire subit peu de modifications.
Chez les rats sous corticothrapie (53), aucune amlioration nest note. Cependant de bons
rsultats avaient t trouvs dans une exprience prcdente avec une longueur donde plus
leve et une nergie plus forte.
Le rle du laser basse nergie dans la cicatrisation reste donc claircir, afin de
comprendre les mcanismes intervenants et dadapter les irradiations. Cet effet sera nouveau
dcrit dans le traitement des mucites.
67
Toutefois, le laser semble jouer un rle dans la diminution de la contamination par son
action sans contact lors de chirurgie qui vite la transmission de bactries dans les diffrents sites
o nous pouvons tre amens intervenir. Enfin la chaleur semble permettre un rle
antibactrien : les paramtrages du laser sont tudier pour pouvoir raliser une
dcontamination efficace sans crer de lsions tissulaires dommageables.
2.2.1.6 Conclusion
Quand il s'agit de procdures chirurgicales, les enfants et les adolescents sont des patients
diffrents : il est souvent difficile dobtenir leur coopration. En permettant une diminution du
temps opratoire et en amliorant les conditions post opratoires, les procdures chirurgicales au
laser deviennent moins lourdes et donc plus facilement ralisables en cabinet libral. La relation
praticien/patient en est amliore.
Cependant, dans les cas que nous allons prsenter, les lasers sont utiliss indiffremment
pour raliser une excision ou une vaporisation : il semble donc que la gestuelle, les rglages et la
qualit du tissu priment par rapport ces rsultats dtudes. De plus, peu dtudes comparent les
lasers entre eux sur des gestes cliniques. Il est cependant recommand en cas de chirurgie sur un
tissu pigment et/ou trs vascularis dutiliser les lasers argon, diode et Nd : YAG. En revanche,
sur un tissu peu pigment, les lasers Er : YAG et CO2 seront les plus efficaces. (81)
68
Figure 27 : (13)
hypertrophique,
lorigine dun diastme,
gnant lors du brossage.
69
Une tude (71)(fig.28) a compar la ralisation de 40 frnectomies labiales ralises soit
conventionnellement soit avec le laser Nd : YAG par le mme chirurgien. La squence opratoire
de cette tude comporte 5 tapes :
o
o
o
o
o
anesthsie,
clampage du frein avec la pince Hastead,
excision du frein avec le laser Nd : YAG,
hmostase avec compresses,
sutures si ncessaires.
[Paramtres : nergie : 40 J, frquence : 40 Hz, puissance : 4 W, dure : 10 s, densit de puissance : 5 W/cm, densit
d'nergie : 50 J/cm, dure dimpulsion courte, utilisation en contact avec la muqueuse buccale]
Le laser Nd : YAG ne doit pas toucher le tissu osseux sans quoi un risque de ncrose
compliquerait la gestion post-opratoire. Dans cette tude, deux patients ont eu los mis nu
suite la chirurgie dans la rgion papillaire entre les incisives maxillaires. La cicatrisation complte
a alors t ralise en 45 jours, sans surinfection, avec la mise en place dune hygine orale
rigoureuse. Cette exposition de l'os a t provoque par une inattention de l'oprateur qui a
utilis le laser trop longtemps sur la mme surface entrainant une augmentation de temprature
qui a ls le prioste. Dans la zone papillaire, lpaisseur de tissu est trs faible ce qui na pas
permis une dissipation efficace de lnergie.
Cette tude a pu comparer le droulement des deux types de chirurgie. Le saignement a
t absent durant toutes les chirurgies au laser alors quil a t considr comme abondant lors
des chirurgies traditionnelles. Des sutures ont t ralises systmatiquement lors de la chirurgie
traditionnelle, mais avec le laser aucune na t ncessaire. La dure de ralisation dune
chirurgie avec le laser a t plus courte.
En revanche, aucune diffrence significative na t mise en vidence pour le niveau de
douleur post opratoire.
70
Nous citerons brivement ltude de Desiate et al (45) au cours de la laquelle des frnectomies labiales ont t ralises sur 5 patients sans infiltrations locales danesthsiques avec un
laser diode de 980 nm.
Les patients ont trouv la chirurgie indolore et ils ont tous repris leurs activits habituelles sans
dlais.
2
[Paramtres : fluence : 5-15 J/cm , dure des impulsions : 20-60 ms, diamtre du spot < 1mm]
Frnectomies linguales
Beaucoup moins dtudes sont retrouves dans la littrature. La frnectomie linguale est
ralise lorsque le frein gne lors de la dglutition, de la mastication et de la phonation. Cette
intervention peut tre ralise prcocement pour faciliter lallaitement.
Kotlow (79) dcrit la ralisation des frnectomies chez les nouveaux ns. Il insiste sur le
choix du laser selon le tissu : plus il est pigment et vascularis, plus le laser diode est
recommand. Plus le tissu est fibreux, plus le laser Er : YAG est efficace.
Il recommande comme rglage chez les nouveaux ns :
o Diode ( : 1064 nm) : mode puls, dure des impulsions : 24 ms, temps de relaxation thermique : 18
ms. puissance : 1,09 1,43 W ou dure dimpulsion : 800 s, temps de relaxation thermique : 400
s, puissance : 1 W. Diamtre de la fibre : 200 m.
o Er : YAG : frquence de 20 Hz, nergie des impulsions : 55-80 mJ, dure des impulsions : 600 ms, pas
de spray.
71
Du paractamol a t donn lenfant avant la chirurgie. Lenfant est envelopp pour
contrler ses mouvements. Un rouleau de coton avec de l'eau sucr est plac dans la bouche
pendant les prparatifs. Lenfant et le personnel squipent de lunettes de protection. La tte de
l'enfant est stabilise par la main libre du chirurgien pose sur le front de l'enfant tout en lui
ouvrant la bouche (fig.29). L'assistant peut tirer la lvre de lenfant vers le bas. Le laser est ensuite
plac sur la partie mdiane du frein puis lablation est ralise. La frnectomie est suffisante
quand le doigt du chirurgien peut se dplacer sans interfrence d'un ct du plancher de la
bouche l'autre. Une fois la chirurgie termine le nourrisson est nouveau invit sucer un
rouleau de coton satur en eau sucre. La mre peut allaiter son bb immdiatement : dans la
plus part des cas lamlioration est immdiate.
Des soins post-chirurgicaux sont raliss pour permettre une cicatrisation du frein dans sa
nouvelle position.
Conclusion
Peu dtudes comparent les diffrentes techniques existantes, leurs avantages et leurs
inconvnients. Il nous est donc difficile de savoir si le laser est un outil de choix. Les rsultats
semblent cependant trs bons. Le laser doit tre choisi selon le tissu cible : lattachement
papillaire lors de frnectomie labiale doit tre valu pour viter toute ncrose du prioste. La
technique au laser ne semble pas indolore : les cas raliss sans anesthsie sont trop peu
nombreux.
Le cot lev de l'appareil laser, ainsi que l'exigence de formation pourraient tre
considrs comme des facteurs limitant pour l'utilisation gnralise de cette technique. Par
consquent, d'autres tudes sont ncessaires pour fournir une comprhension complte et une
standardisation de la technique.
2.2.3.2 Gingivectomies
La gingivectomie peut tre indiqu chez lenfant lors dhyperplasies et de restaurations ou
de collages juxta gingivaux.
Kvia et al (78) dcrivent la ralisation de gingivectomies au laser CO2 suite des
hyperplasies gingivales dues des appareillages orthodontiques. Mme si une amlioration de
lhygine permet dy remdier assez efficacement, il est intressant en cours de traitement de
pouvoir excuter un collage aprs avoir ralis lviction dune gencive hyperplasique. De plus les
soins au laser CO2 permettent une coagulation immdiate des petits vaisseaux.
[Paramtres : : 10,6 m, puissance : 5 W. Les auteurs nont pas prcis la technique analgsique employe]
72
Sawabe et al (127) ont compar la ralisation de gingivectomie avec un laser Er : YAG et
un bistouri lectrique chez le rat. Le laser a entrain moins de dommages sur les tissus entourant
la lsion ce qui a permis une cicatrisation plus rapide.
Cette application permet de raliser des longations coronaires comme dans le cas de de
cette patiente de 15 ans prsentant une lsion carieuse sous gingivale sur 37 en cours druption
(fig.30). Lintervention a t ralise sous anesthsie locale avec un laser Er : YAG qui a permis par
la suite de raliser lexrse carieuse aprs changement du paramtrage.
Figure 30 : (100)
[Paramtres pour gingivectomie au laser Er : YAG : nergie des impulsions : 100 mJ, frquence 30 Hz, dure des
impulsions 163 , mode sans contact, distance de 2 mm]
2.2.3.3 Ostotomie
Le laser Er : YAG permet lexrse du tissu osseux (52). Il permet donc de raliser des
ostotomies, lors des extractions de dents de sagesse ou lors dexpositions chirurgicales de
canines incluses.
Passi et al (108) ont compar son utilisation celle du contre angle lors dextraction de
dents de sagesse. Le laser a permis une ablation de l'os prcise sans effets secondaires ngatifs. La
pointe du laser a t utilise sans contact ce qui permet un positionnement facile.
Les principaux inconvnients voqus sont la dure de lintervention (23 min
dostotomie au laser contre 11,9 min avec les instruments rotatifs), un trismus postopratoire
augment et un manque de sensibilit tactile. Le chirurgien a aussi t gn par le spray air-eau
qui a entran dimportantes claboussures de sang. Ce dernier risque en plus de crer une
embolie gazeuse dans le tissu.
La dure augmente du trismus est sans doute due une plus longue manipulation du
lambeau avec un carteur pendant la chirurgie.
Le saignement et ldme ont cependant t moins importants en post opratoire lors
de lutilisation du laser.
73
Le bnfice de l'utilisation de laser Er : YAG dans le cas dostotomie semble donc
minime. Il peut tre considr comme un outil alternatif aux rotatifs utiliss conventionnellement
lors des ostotomies dans le cas de patients anxieux, ne supportant pas le bruit et les vibrations.
[Paramtres : : 2,94 m, nergie des impulsions : 700 mJ, frquence : 10 Hz, dure des impulsions : 250 s. Distance
embout-os : 1-2 mm. Spray air eau strile]
si le kyste est enfoui, une incision droite est ralise sur la muqueuse,
si le kyste est en superficie, une incision circonfrentielle est ralise autour du kyste.
74
Une anesthsie locale par infiltration est ralise au dbut de lintervention et le site est sutur si
la taille de la lsion est importante.
Une analyse anatomopathologique est demande aprs chaque intervention pour confirmer le
diagnostic.
Les chirurgiens voquent un contrle du saignement trs efficace avec les lasers avec les
longueurs donde basses (KTP et diode) et des incisions prcises et atraumatiques avec le laser Er,
Cr : YSGG.
Figure 31 :
Excision dun kyste mucocle chez un garon de 14 ans avec un laser Er, Cr : YSGG ( : 2780 nm)(123)
La dure de lintervention est plus courte (dure totale du soin de 3 5 min) quavec le
scalpel : cet outil demande plus de minutie et de prcaution. De plus il est indispensable de
suturer les berges avec lutilisation dun scalpel ce qui peut tre vit lors dexrses de petites
lsions au laser.
75
Les complications post opratoires et rechutes sont nettement infrieures avec le laser.
Lutilisation du scalpel est beaucoup plus agressive pour les tissus environnants : il est par
consquent possible dendommager les glandes salivaires voisines ou une branche terminale du
nerf mentonnier. Les dommages peuvent tre aussi lis laiguille lors de la suture.
La cicatrice est plus esthtique avec un laser : le revtement pithlial qui recouvre la
lsion est plus fin.
Ils notent aussi une meilleure gestion des saignements, du gonflement et des douleurs.
Les patients nont pas besoin dantidouleurs aprs lexrse ralise au laser alors que la moiti
en prennent aprs lutilisation du scalpel.
Figure 32 : a. Kyste ruptif sur la 46. b. Ralisation de lviction du tissu au laser Er, Cr : YSGG. c. rvaluation
15 jours aprs la chirurgie. (mauvaise hygine) (16)
[Paramtres : 20-30 Hz, puissance des impulsions : 45-55 mJ, mode sans contact, sans spray (81)]
76
Cette chirurgie est peu dcrite. Des tudes doivent tre menes sur les risques pour la
dent permanente mme si lnergie utilise est faible et nest pas en contact prolong avec la
dent. Le laser offre comme avantage de pouvoir parfois se dispenser de lanesthsie et permettre
une bonne hmostase permettant une bonne visibilit du champ opratoire. (14)(16)(81)
Figure 33 : Excision dun kyste ruptif avec un laser diode ( : 810 nm). Contrle 2 mois. (99)
[Paramtres : puissance : 3 W, mode continu, diamtre de la fibre : 320 m]
Une revue de littrature (41) rsume les bnfices du laser basse nergie ( : 780-808
nm) sur les lsions herptiques :
- utilis pendant la phase prodromique, il diminue voir stoppe lextriorisation de la lsion,
- utilis lors de lapparition de lrosion, il acclre la cicatrisation et soulage les symptmes.
Le laser permettrait aussi despacer les rcurrences herptiques. Ces bnfices sont bass sur la
modulation du processus inflammatoire et leffet analgsique des lasers. Un effet virucide existe
lors de lemploi de photosensibilisateurs.
Les lasers grandes longueurs dondes sont eux aussi efficaces pour rompre et drainer
les vsicules, grce leur affinit pour leau. Les dommages thermiques sont inexistants et la
douleur est peu importante sils sont utiliss avec un spray air-eau. Lors de la ralisation du soin, il
est indispensable de se protger de la dispersion du virus dans lair.
En utilisant ces mmes lasers en mode dfocalis nous obtenons des nergies plus faibles qui
permettraient davoir un effet de biostimulation. Mais cette technique a t trs peu tudie.
77
Les traitements laser permettent dviter les effets secondaires des antiviraux, ainsi que
les interactions mdicamenteuses chez les patients polymdiqus.
Concernant les aphtes, lemploi du laser basse nergie permettrait de diminuer voir
darrter la douleur. Il stimulerait aussi la cicatrisation et espacerait les ventuelles rcurrences.
Mais les tudes sont rares.
o
o
o
o
Dans ces deux situations, le laser est utilis en mode sans contact avec ces paramtrages :
laser diode : 0,4 W, mode continu ;
Nd : YAG : 20 Hz, 50 mJ ;
lasers erbium : frquence minimale, 30-40 mJ.
dure : 15-30 s.
Le geste sera rpt jusqu ce que le patient rapporte un soulagement (3-4 fois). Une
crote apparatra et tombera au bout de quelques jours, laissant un tissu sain et sans cicatrice.
Pour les herps, le laser sera appliqu en dessinant une spirale allant de lextrieur vers
lintrieure de la lsion. Il est important de raliser un premier cercle plus large dun millimtre. Il
est recommand dutiliser des lasers diodes qui pntrent le plus dans les tissus.
2.2.3.8 Parodontologie
La maladie parodontale est trs rare chez les enfants ; cest pourquoi nous dtaillerons
peu le sujet. Elle peut tre chronique due un manque dhygine ou agressive (localise ou
gnralise). Les formes agressives sont gnralement dues des prdispositions gntiques.
Enfin nous pouvons tre confronts des parodontites associes des maladies systmiques
comme les leucmies, le syndrome de Down, etc.
Le traitement commence par une motivation lhygine. Un dtartrage et surfaage
radiculaire seront raliss. Une antibiothrapie sera associe aux gestes mcaniques. Si le
traitement est ralis durant les premiers stades de la parodontite, la chirurgie peut tre vite.
Mais en cas de poches suprieures 5 mm, la chirurgie permettra un nettoyage des racines
dentaires, voir la ralisation des techniques de rgnration tissulaire.
Le laser est trs utilis pour le soin des parodontites chez ladulte : il permet de raliser
des soins non douloureux, peu invasifs et efficaces.
Les lasers grandes longueurs dondes sont proposs pour enlever le tartre sous
gingival, laide dun embout fin pouvant rentrer dans les poches. Noori et al (97) ont constat
que le laser Er, Cr : YSGG laissait aprs son passage une surface plus rugueuse que les ultrasons.
Cependant, ses derniers entrainaient la formation de fissures. [Paramtres : 20 Hz, 1 Watt, 50 mJ]
78
Une tude ralise par Hakki et al (59) in vitro confirme ces rsultats : si les rsultats sont
aussi bons quavec linstrumentation manuelle, laspect de surface du cment est moins lisse
aprs le passage du laser. Ltat de rugosit dpend de la dure des impulsions : plus elles sont
longues, plus la surface est irrgulire. Cet tat de surface semble inappropri, permettant une
adhsion du tartre facilite par la suite aux dpens dun nouvel attachement tissulaire. Des tudes
doivent tre ralises pour trouver le meilleur paramtrage.
[Paramtres : 10 Hz, 1,5 Watt, dure des impulsions : 140 s ou 400 s, spray air-eau]
Le laser Er : YAG utilis basse nergie a un effet bactricide in vitro sur Porphyronomas
gingivalis et Aggregatibacter actinomycetemcomitans. (2)
Une revue de la littrature (129) concluait que les tudes taient trop peu nombreuses
pour prouver que les lasers erbium pouvaient remplacer le surfaage traditionnel.
Les lasers avec des longueurs dondes plus courtes sont quant eux utiliss pour
amliorer leffet bactricide des traitements classiques et supprimer les poches par vaporisation.
Leur qualit hmostatique est un rel avantage. Ces longueurs donde ne peuvent pas tre
utilises pour enlever le tartre sous gingival et sont donc employes en complment du surfaage
classique.
A. Castel (27) rsume les utilisations possibles des lasers diode en parodontologie :
1) pour lincision et llimination des tissus de granulation des poches ( : 810 nm et 980 nm. 1 3 W)
2) en thrapie ( : 580 904 nm. 10 250 mW)
3) en association des photosensibilisateurs. ( : 620-700 nm. 30 250 mW)
Except avec lutilisation seule du laser basse nergie, ces techniques auraient un effet
bactricide. Elles amlioreraient la cicatrisation, voir lacclreraient et donneraient de meilleurs
rsultats que les thrapies classiques. Cependant, ces notions proviennent dobservations
dexperts et ont un niveau de preuve scientifique faible.
Le laser Nd : YAG, pour finir, donne de trs bons rsultats bactricides (1,5 W-15 Hz). Il
permet de supprimer lpithlium de poche. Cependant, il ne permet pas denlever le tartre sous
gingival car lnergie ncessite est trop importante.
In vivo, de nombreuses tudes rapportent que les lasers sont efficaces en parodontologie.
Mais les bons rsultats obtenus actuellement chez les enfants par les thrapies conventionnelles
en font un objet pour linstant dispensable. Il serait cependant trs attirant de pouvoir soigner les
parodontites sans antibiotiques si leffet bactricide du laser permet un jour cette performance.
79
2.3.1 La douleur
Selon l'International Association for the Study of Pain (IASP) et lOMS, la douleur est "une
exprience sensorielle et motionnelle dsagrable lie une lsion tissulaire relle ou potentielle
ou dcrite en des termes voquant une telle lsion".
Deux personnes ne ragiront pas de la mme manire lorsquelles seront soumises des
stimuli douloureux de mme intensit. En effet, la douleur est une exprience personnelle ayant
une composante objective et une composante subjective, propre chacun. Labsence ou la
perception de la douleur est le rsultat du mlange de ces composants.
Le seuil de perception nociceptive, qui est le seuil partir duquel une personne nayant
pas de lsion du systme nerveux priphrique ou central peroit une sensation douloureuse, est
semblable chez tous les individus.
En revanche, le seuil de tolrance de la douleur est diffrent dun sujet lautre, cest la
part subjective de la douleur. Il a une composante cognitive (la mmoire de la douleur),
motionnelle (tat motionnel du patient le jour du soin), et comportementale (lutte ou raction
de fuite devant la douleur).
80
A lchelle macroscopique, deux points expliquent ce phnomne en odontologie conservatrice :
Contrairement la turbine le laser est utilis sans contact. Hors, les forces physiques
apicales ou latrales sont perues par les rcepteurs de pression prsents dans le ligament et
peuvent tre lorigine de douleur (141). Le laser, utilis en mode sans contact, effleure la dent :
contrairement la turbine, cest un faisceau qui permet lexrse et non un objet en rotation.
Cette diffrence de technique peut expliquer que le patient ressente moins de gne avec un laser.
Lors de la prparation de la cavit avec un laser, des ondes de choc cres par les microexplosions parcourent la dentine jusqu interagir avec la pulpe. Elles peuvent alors provoquer
des micro variations de pression dans le tissu, pouvant tre compares des secousses de petits
tremblements de terre. Si lintensit est suffisante, ces vibrations serviraient de filtre
douleur en empchant la transmission de la douleur. Ces vibrations mcaniques provoquent
un engourdissement par paresthsie.
A lchelle microscopique :
Des tudes faites par Zeredo et al (146)(147) sur des rongeurs ont montr un blocage de
lactivit neuronale de transmission de la douleur avec les lasers Er : YAG. Ils utilisent le rflexe de
flexion nociceptive chez les rongeurs afin dvaluer la douleur : ce rflexe implique lactivation des
nocicepteurs A. Les rcepteurs sensoriels de la douleur font natre le message nerveux : une fois
activs, ils dclenchent un rflexe de sauvegarde, ici de retrait. Plus le stimulus douloureux est
lev, plus lamplitude du rflexe est grande.
Ainsi, douze rats (147) ont reu des incisions sur les lvres, les gencives, les muqueuses et
la langue soit avec un laser Er: YAG puls soit avec un scalpel en acier inoxydable.
[Paramtres : 65 mJ, 10 Hz, sans spray]
Lutilisation du laser montre des amplitudes moyennes rflexes significativement plus faibles que
celles mesure lors de lutilisation du scalpel (sauf au niveau de la lvre).
Dans une autre exprience (146), les mmes auteurs ont soumis les incisives infrieures
des rongeurs des impulsions lectriques. Le faisceau dun laser Er: YAG a t appliqu sur la
muqueuse buccale de la mandibule. [Paramtres : 1 J/cm/pulse, 10 Hz]
Ils ont observ une diminution du rflexe de flexion significative aprs 10 min dirradiation laser.
En revanche, aprs 45 min, lamplitude du rflexe est revenue son seuil initial.
81
Ces rsultats suggrent que lanalgsie laser est rversible et serait trs probablement
due aux fibres affrentes nociceptives prsentes dans la pulpe.
A lchelle microscopique, le laser perturberait temporairement la pompe proton Na+/K+
(141), prsente sur la membrane des cellules des fibres nerveuses. La perturbation serait due
une nergie vibratoire, qui expliquerait pourquoi lefficacit de lanalgsie augmente avec la
frquence.
Ainsi ltude de Keller et al (74) sur 103 patients au cours de laquelle une cavit a t
ralise au laser et une la turbine, rapporte que 80 % des patients trouvent la prparation
classique plus inconfortable que le traitement au laser. Ils sont 82 % choisir le laser pour leurs
futurs soins.
82
frquence : 10 30 Hz,
dure : 30 s,
Rappelons nanmoins que le laser ne permet pas lobtention dune anesthsie complte,
mais rend les soins moins inconfortables. Il est donc intressant pour les soins distance de la
pulpe et les petites chirurgies, mais le chirurgien-dentiste doit toujours tre prt raliser une
anesthsie locale par infiltration en complment. Comme pour les soins conventionnels, il est
prfrable de passer plus de temps dans l'induction de l'analgsie avant de commencer les soins
afin dviter toute simulation nociceptive plutt que devoir grer la sensation douloureuse dj
installe.
83
rsultats sont trs satisfaisants en ce qui concerne les victions carieuses : peu denfants ont
demand une anesthsie pendant les soins et le score de lchelle visuelle analogique tait bas.
Cependant, pour la chirurgie, les rsultats sont plus difficiles interprter : les gestes taient
varis, allant de simples gingivectomies des dsinclusions de canines palatines et
lchantillonnage tait rduit (16 patients). Quatre enfants ont t anesthsis localement pour
finir lintervention.
2.3.4 Conclusion
Les premiers rsultats sont encourageants, mais le manque de preuves scientifiques et
dtudes randomises ne nous permettent pas encore de gnraliser ces rsultats. Un des biais
non ngligeable lors des tudes in vivo est la slection de lchantillonnage : il est vident que la
majorit des participants ce type dtudes a dj une certaine confiance envers les chirurgiensdentistes et prsente donc un seuil de tolrance la douleur plus lev que la moyenne.
Nanmoins, le laser semble tre un outil de choix pour induire lanalgsie lors de soins
peu invasifs au laser : ne prenant pas beaucoup de temps et pouvant tre complt tout
moment par une anesthsie conventionnelle, il peut tre associ un moment de dtente juste
avant le soin.
84
La restructuration due la libration du carbone prsent dans l'mail lorsque le tissu est
chauff entraine une amlioration de la rsistance la dissolution.
Enfin, la dnaturation partielle de la matrice organique pourrait bloquer les voies de
diffusion des ions. La temprature ncessaire pour induire une dcomposition des
protines serait atteinte avec les densits d'nergies utilises dans cette tude.
[Paramtres :
Nd : YAG : puissance moyenne : 1 W, frquence : 10 Hz, dure des impulsions : 250 s, dure dirradiation : 30 s, nergie
par impulsion : 100 mJ, densit dnergie : 3,33 J/cm, en contact.
CO2 : : 10,6 m, puissance moyenne : 0.4 W, frquence : 20 Hz, dure des impulsions : 10 ms, temps dirradiation : 30 s,
nergie par impulsion : 20 mJ, densit dnergie : 6,60 J/cm, sans contact, distance : 2,5 mm]
Une tude clinique (117) court terme ralise in vivo sur des prmolaires devant tre
extraites pour raisons orthodontiques a trouv des rsultats similaires avec le laser CO2 de 9,6
m. Sur les dents traites au laser les chercheurs ont mesur une diminution de la
dminralisation de 46 % par rapport aux dents contrles la 4me semaine, puis de 87 % 12
semaines. Les tests ont t effectus sur une dent porteuse dun bracket : la rtention de plaque
bactrienne y est augmente.
2
[Paramtres : : 9,6 m, dure des impulsions : 20 s, 20 Hz, 20 impulsions par sites, fluence : 4,1 0,3 J/cm ]
Ces rsultats ont t confirms in vitro par lapplication dun laser diode de 809 nm (139)
aprs lapplication dun gel de fluorures 12 500 ppm. Labsorption de fluor est multiplie par
deux lors de lutilisation du laser par rapport lapplication du gel seul. Les chercheurs pensent
que le changement de ltat de surface permet la rtention puis ladsorption du fluor par lmail.
85
Il semblerait que lutilisation dun laser CO2 dune longueur donde de 9,6 m inhibe
nettement la progression des caries dans les puits et les fissures par rapport lutilisation dun
vernis fluor seul. Rechman et al (116) examinent in vivo sur une priode dun an les sillons de
molaires sur lesquelles ont t appliqu un gel fluor avec ou sans lapplication dun faisceau de
laser CO2.
[Paramtres du laser : : 9,6 m, dure des impulsions : 20 s, frquence des impulsions : 20 Hz, diamtre faisceau : 800
2
m, fluence moyenne : 4,5 0,5 J/cm , 20 impulsions par spot. Absence de spray]
Le taux de dminralisation des sillons a t valu par plusieurs appareils : DIAGNOdent, les
critres IDECAS (International Caries Detection and Assessment System), SOPROLIFE (Light
Induced Fluorescence Evaluator).
Ces trois systmes ont mis en vidence lors des contrles 3, 6 et 12 mois une inhibition
significative de la progression des caries dans les puits et fissures traits avec vernis fluor et laser
par rapport aux dents traites seulement avec le vernis fluor.
Enfin, Kwon et al (83) ont associ, in vitro, une exrse au laser Er : YAG lapplication de
gel fluor (fluorure de sodium une concentration de 1 %) suivie dune irradiation au laser CO2.
Ils ont trouv que cette technique amliorait fortement la cristallinit de lmail en diminuant la
perte de calcium lors des cycles de variations de pH. Rappelons que le carbonate du milieu
cristallin est responsable de la solubilit de lhydroxyapatite lors dune attaque acide.
Hydroxy apatite carbonate
Hydroxy apatite
TCP (phosphates tricalciques)
Fluoroapatite
1. Lablation au laser Er : YAG (fluence : 33 J/cm2) amliore la cristallinit mais tous les plans nen
bnficient pas. La matrice organique fond, se dilate et bloque probablement les voies de
diffusion des ions. La pntration de l'acide peut tre rduite et, en consquence, la perte de
calcium est diminue par rapport lmail contrle .
86
3. Enfin, le faisceau laser CO2 (fluence : 35 J/cm2, mode continu) associ aux fluorures de sodium aprs
lablation au laser Er : YAG conduit l'amlioration de la structure cristalline et la formation de
nouveaux produits. Nous observons du phosphate tricalcique alpha (-TCP) et de la fluorapatite.
Deux avantages sont retrouvs lapplication dun gel fluor :
-
2.4.3 Conclusion
Le laser est un outil trs prometteur en matire de prvention, surpassant les rsultats
obtenus avec une application de fluor. Mais le manque dtude longitudinale est certain. Un
protocole reste dfinir afin dutiliser le laser dans des conditions de scurit optimale.
87
situations les patients ne peuvent plus salimenter et ont recours une alimentation artificielle
(entrale ou parentrale).
un balayage de 40 sec/cm avec une nergie de 4 joules dun faisceau laser Hlium Non
basse nergie sur les lsions.
thrapie laser faible puissance pour rduire les symptmes et prvenir l'apparition de mucite
buccale chez les patients adultes. Cependant les protocoles d'application de laser sont trs
variables. Les meilleurs rsultats sont obtenus en utilisant un laser de longueur donde 650 nm
avec une intensit de 40 mW pour dposer une nergie de 2 joules par centimtre carr de
muqueuse buccale.
Les mcanismes ne sont pas lucids. Les sources dnergies lumineuses non cohrentes,
comme les LED ont des bnfices semblables aux lasers sur les mucites. Les dispositifs efficaces
sur les mucites ont cependant des longueurs d'onde similaires (autour des pics de 650, 780 et 830
nm).
88
Les scientifiques ont pour hypothse que la lumire laser agirait par stimulation
biologique (30) : les mitochondries convertiraient lnergie des photons en adnosinetriphosphate ce qui augmenterait la synthse dADN, d'ARN mais aussi le mtabolisme cellulaire.
La lumire laser stimulerait galement l'expression vasculaire du facteur de croissance de
l'endothlium, du collagne, de la srotonine et la production de cortisol. Tous ces effets
acclreraient la gurison et diminueraient la cause de la douleur et de linflammation.
Enfin, Bezinelli et al (10) ont valu le cot de la prise en charge des patients soumis des
transplantations de cellules hmatopotiques avant et aprs lintroduction dune quipe de
dentiste dans leur unit hospitalire. Ils ont conclu que la thrapie au laser associe aux soins
bucco-dentaires contribue la rduction de la morbidit rsultant de la mucite buccale et par
consquent la rduction des cots d'hospitalisation. Lquipe dentaire a utilis un laser diode :
InGaAIP ( : 660 nm) [Paramtres : puissance : 40 mW, densit dnergie : 8 J/cm, spot de : 0,036 cm]
La thrapie laser basse nergie obtient les mmes rsultats chez lenfant. Une tude
randomise (30) a t ralise chez 18 patients de 10 17 ans atteints de cancers.
Le laser utilis tait un laser diode GaAlAs ( : 970 nm). [Paramtres : puissance : 5 W, rapport cyclique de
50 %, 35-6000 Hz, dure : 230 s, spot : 1 cm2]
Lapplication du laser sest faite sur lensemble de la cavit buccale : les surfaces ulcres et
rythmateuses mais aussi sur celles sans signes cliniques pathologiques apparents. Le faisceau a
t utilis en mode dfocalis en ralisant des mouvements rotatifs. En moyenne le traitement a
t ralis 7.5 3 jours aprs la fin de la chimiothrapie.
La sensation de brlure dcrite par la moiti des patients est devenue aprs le traitement au laser
tolrable et supportable . Tous les patients peroivent une diminution du nombre et de la taille
des lsions, o quelles soient situes, et une amlioration des capacits fonctionnelles.
89
Cette tude na pas inclus de groupe contrle mais la rapidit de cicatrisation (11 jours) est
nettement moins longue que la cicatrisation spontane dcrite dans la littrature. Lensemble de
ces amliorations a permis aux enfants de raliser un meilleur nettoyage buccal, vitant les surinfections bactriennes et les candidoses. Un maintien de ltat bucco-dentaire permet galement
de diminuer la gravit des mucites buccales.
Les mmes rsultats ont t retrouvs chez des enfants (moyenne dge de 7 ans) atteints
de leucmie lymphoblastiques aigues (38) sous doses leves de mthotrexate. Cette tude a mis
en vidence limportance de laction prventive du laser : les patients commenant les soins au
laser ds le dbut de la chimiothrapie ont des mucites de niveau moins lev que ceux qui
commencent le laser lapparition de mucites. Ils ont compar lutilisation de laser lumire rouge
( : 660 nm) la lumire infrarouge ( : 830 nm) : avec les niveaux dnergies utiliss dans cette
tude, cest le laser lumire visible ( : 660 nm) qui a montr les meilleurs rsultats.
[Paramtres : puissance : 100 mW, densit de puissance : 3,57 W/cm, taille du spot : 0,028 cm,
- nergie de 1 J, densit dnergie de 35 J/cm pendant 10 s, dans le groupe prophylactique,
- nergie de 2 J, densit dnergie de 70 J/cm pendant 20 s, dans le groupe thrapeutique.]
2.5.3 Conclusion
La thrapie laser diminue la morbidit due aux mucites chimio et/ou radio induites. Elle
amliore la qualit de vie des patients en diminuant les douleurs et la dure de cicatrisation des
lsions. Un aspect important du protocole est lassociation de lutilisation du laser des
procdures orales d'entretien d'hygine et un suivi quotidien des foyers infectieux : le rle du
chirurgien-dentiste est indispensable.
90
Pour commencer, nous nous sommes intresss au matriel utilis et aux formations
ralises par les praticiens.
Les lasers les plus rpandus sont les lasers diode et Nd : YAP, retrouvs respectivement
chez 37 % et 48 % des praticiens interrogs. Plus dun quart dentre eux ont la possibilit dutiliser
un laser CO2 ou erbium. En effet, 44 % des professionnels quips possdent deux lasers.
Les praticiens ont t majoritairement forms par la socit commercialisant le laser.
Cette formation a t complte par laide et les connaissances dun confrre ou dune socit
savante. Les formations universitaires sont aussi retrouves, mais plus rarement. Les formations
sont courtes, stalant sur quelques jours. Peu de praticiens ont ralis des formations annuelles.
La dure ncessaire pour matriser le laser est trs varie : trs courte pour certains
(quelques heures), elle est plus longue pour dautres (quelques mois) qui soulignent quun
nouveau laser redemande un temps dapprentissage. Cela sexplique aussi par les gestes pour
lesquels le laser est utilis : raliser une gingivectomie ou une pulpotomie ne demandera pas la
mme exprience.
91
Les praticiens soignant les adultes avec un laser depuis moins dun an ne lemploient pas
chez les enfants. Nous pouvons supposer que ces praticiens attendent davoir plus de pratique
clinique pour soigner les enfants.
Nous nous sommes demands quels taient les actes les plus frquemment raliss.
Comme nous pouvions nous y attendre au vu des lasers employs, ce sont les actes chirurgicaux
qui sont les plus excuts par les praticiens. Prs de 60 % dentre eux emploient frquemment
leurs lasers pour les frnectomies labiales et les gingivectomies. Les exrses de kystes ruptifs
(52 %) sont aussi trs ralises.
40 % des praticiens disent utiliser trs souvent leurs lasers pour la biostimulation et les
frnectomies linguales ;
En odontologie conservatrice les actes les plus souvent raliss sont les scellements de
sillons chez 33 % des praticiens. Ils sont trs peu nombreux employer frquemment leur laser
pour des exrses de tissus carieux, des pulpotomies, des pulpectomies et des coiffages pulpaires
chez les enfants.
Peu dentre eux sont quips dun laser permettant le diagnostic des lsions carieuses,
donc cet acte na pas pu tre apprci.
Enfin, lvaluation de la vitalit pulpaire est ralise trs frquemment laide du laser
chez 20 % des praticiens : des tirs lasers d'intensit croissante sont appliqus en vestibulaire au
niveau du collet de la dent : comme avec les tests thermiques le rsultat est bas sur les
sensations.
Tous les praticiens ralisant ces soins chez les enfants trouvent que les rsultats obtenus
sont fiables, voire trs fiables.
Sur le sujet de limpact psychologique du laser chez les enfants, les rponses sont mitiges :
o
59 % des praticiens trouvent que le laser permet de soigner les enfants rticents aux bruits et
aux vibrations.
Selon 68 % des praticiens, le laser nest pas un outil permettant de soigner les enfants
rticents aux anesthsies : cela sous-entend quils sont trs peu trouver leffet analgsique
du laser efficace. Nous pouvons nous demander si cela est d un manque de formation, de
temps (lanalgsie laser peut tre plus longue) ou si cest influenc par le type de soin le plus
frquemment ralis : lanalgsie laser est moins efficace pour les actes chirurgicaux.
Ils sont nombreux (64 %) trouver que la dure des soins est allonge. Ils trouvent aussi que
le laser ne prsente pas moins de danger que les instruments rotatifs (82 %).
92
o
73 % des praticiens ont t plutt satisfaits (43 %), voire trs satisfaits (30 %) par lapplication
du laser chez les enfants et 76 % des praticiens trouvent que le laser est un outil tout fait
adapt une utilisation en pdodontie.
Cependant, comme nous lavons retranscrit prcdemment, ils sont trs peu nombreux
raliser frquemment des soins chez les enfants. Les praticiens voquent comme difficults le
manque de rentabilit et la dure des soins. En effet, face linvestissement ralis et labsence
de prise en charge dans le systme de soin actuel, il est ncessaire dinclure ce type de soin dans
un devis. Cela peut tre une des raisons expliquant que le laser soit finalement trs peu utilis
chez les enfants, malgr lenthousiasme des professionnels face son application en odontologie
pdiatrique.
Dautres observations des praticiens expliquent aussi cet engouement modr : lun
dentre eux voque le manque de formation hors contexte de vente et le manque de publication
dans la presse professionnelle. Un autre rappelle le manque de recul scientifique pour cette
pratique qui lui semble trs prometteuse.
Ces rsultats sont finalement peu optimistes sur les bnfices du laser en odontologie
pdiatrique : cela nen fait pas un instrument de soin des enfants anxieux et les risques
daccidents sont autant prsents quavec les instruments rotatifs, mme sils sont diffrents.
Cependant, les personnes interroges citent de nombreux soins pour lesquels le laser leur
est devenu indispensable :
-
la gestion de lhmostase,
les frnectomies,
la biostimulation,
Cela nous dmontre que le laser a sa place dans les soins en odontologie pdiatrique,
mais que ce nest pas lappareil miraculeux qui rsout tous les problmes. Son utilisation
sinscrit dans des protocoles trs exigeants qui ne pourront tre raliss quavec des enfants
attentifs et calmes.
93
La protection individuelle :
Tous les lasers reprsentent un danger important pour les yeux. En effet lil agit comme
une lentille convergente et centralise donc les rayons qui le pntrent. Lnergie transporte par
le faisceau sera concentre sur un plus petit diamtre et crera des dommages irrversibles. Mais
comme avec les tissus buccaux, le faisceau entrainera des lsions diffrentes selon sa longueur
d'onde, la dure d'exposition, son nergie et la frquence de lexposition dans le temps. Enfin, le
faisceau naura pas la mme action selon sa cible : lil est compos de diffrentes tissus
possdant des chromophores diffrents et qui absorberont ou rflchiront le faisceau. (fig.34)
Par exemple, nergies gales, un laser erbium endommagera plus la corne quun laser
diode car la corne est avasculaire et absorbe plus les infra rouges lointains. Les lsions peuvent
aller de la brlure lgre rversible un creusement de la corne irrversible.
94
Pour se protger les yeux, il est indispensable que tous les intervenants portent des
lunettes de protection jusqu extinction du laser : elle protge des faisceaux lumineux rflchis,
mais aussi dune exposition accidentelle directe (fig.36). Il existe aussi des lunettes spcifiques aux
rglages du laser. Les deux types de lunettes sont adapts au type de rayon (continu ou
impulsionnel), au domaine spectral pour lequel les lunettes assurent une protection et aux
nergies maximales auxquelles seront exposs le filtre et sa monture. Si le praticien ou les
assistants portent des lunettes correctrices, leur opticien peut leur fournir des lunettes de
protection adaptes leur vue.
Il est fortement conseill de travailler dans un local bien clair pour augmenter les capacits
protectrices de lil par fermeture du diamtre de la pupille.
Les objets rflchissants (miroir dentaire, instruments mtalliques polis) sont dconseills lors de
lutilisation du laser, mme si les yeux sont protgs. Des carteurs opaques seront utiliss.
Il est aussi important de se protger des produits mis lors de lablation au laser, nomm
laser plume . Linhalation des dchets issus de lexrse de tissus mous peuvent tre lorigine
de nauses, difficults respirer et surtout dinfections par inoculation distance. En revanche,
les vapeurs dgages lors du travail sur tissu durs seraient moins nocives que celles retrouves
lors dun travail aux instruments rotatifs. Cest pourquoi il est important de porter un masque
chirurgical et de travailler sous aspiration.
95
Enfin, le clinicien doit toujours utiliser le seuil dnergie efficace le plus bas possible pour
le geste voulu. Une nergie suprieure permet un taux d'ablation ou une vitesse dexcision plus
rapide mais des dommages collatraux peuvent avoir lieu. Enfin, il est conseill dappliquer des
compresses humides en priphrie du site o nous travaillons afin de protger les tissus.
96
Conclusion
Actuellement les chirurgiens-dentistes sont de plus en plus nombreux squiper de
lasers. Cet appareil innovant apporte un rel gain en termes de confort de soin. En aidant
diminuer les facteurs de stress, il rpond un des principaux objectifs de lodontologie
pdiatrique. Mais ce nest pas le seul avantage quil apporte cette discipline : les lasers sont
prconiss dans le domaine de la prvention chez nos jeunes patients, que ce soit par le
diagnostic prcoce des lsions carieuses, la formation dun mail plus rsistant ou la simplification
des actes de chirurgie grce son efficacit pour la coagulation et la coupe des tissus mous.
Les lasers ont un trs large spectre dutilisation, mais il est important dvaluer les rels
bnfices de cet appareil face aux techniques conventionnelles afin dy recourir de faon
optimale. Les preuves scientifiques manquent actuellement dans de nombreux domaines : des
tudes longitudinales, randomises et contrles sont ncessaires afin dtablir des protocoles
prcis pour chaque type dutilisation.
Cet outil mdical est trs exigeant et requiert beaucoup dinvestissements. Tout dabord
en termes de temps car la formation est complexe, ncessitant dacqurir connaissances et
dextrit, mais aussi par la dure de certains actes, mme si cela ne semble pas poser de
problmes aux patients. Linvestissement est aussi financier, non seulement lors de lachat et de
lentretien des lasers mais galement en matire damnagements des locaux.
Enfin, le laser manque de polyvalence car ses champs dapplications sont limits par le
choix du type de laser. Les lasers erbium semblent tre les plus adapts au domaine de
lodontologie pdiatrique en permettant de raliser des soins sur tissus durs et mous. Mais un
appareil intgrant les qualits de plusieurs longueurs dondes complmentaires serait dun rel
intrt pour cette discipline.
Cet outil devient inluctable dans la pratique de notre art, comme en tmoigne les
praticiens sonds : pour de nombreux actes, ils prfrent utiliser le laser. Les thrapies basse
nergie nous le confirment : les bienfaits spcifiques au laser sur la cicatrisation des tissus mous
sont certains.
Des progrs techniques doivent tre raliss afin de pouvoir crer des appareils moins
onreux, plus polyvalents et ergonomiques. En parallle, des protocoles de soins rigoureux
doivent tre labors, bass sur des recherches scientifiques prcises et reproductibles : le laser
viendrait alors bouleverser nos techniques en odontologie pdiatrique et serait un objet
rellement universel.
97
Annexe
Questionnaire
Avec quel(s) types de lasers avez-vous la possibilit de travailler ?
a) CO2
b) Er : YAG
c) Ho : YAG
d) Nd : YAP
e) Nd : YAG
f) Argon
g) Autres
entre 1 an et 3
ans
chez
ladulte
chez
lenfant
Utilisez-vous le laser chez les enfants :
o Trs souvent
o Souvent
o Parfois
o Rarement
o Jamais
Entre 3 et 5
ans
entre 5 et 10
ans
Je nen ai jamais
fait
98
Quels soins ralisez-vous chez lenfant grce au laser ? Avec quelle fiabilit ?
Frquence des soins
Trs
souvent
Soins conservateurs
Evaluation de la
vitalit pulpaire
Scellement de sillons
Prparation de cavit
Autre : ..
Endodontie
Coiffage pulpaire
direct
Pulpotomie
Pulpectomie
Autre : ......
Chirurgie
Frnectomie labiale
Frnectomie linguale
Dcapuchonnage
molaire, excision de
kystes
Soins des lsions
types
herps, aphtes,
fibromes
Autre :
.
Parodontologie
Gingivectomie,
gingivoplastie
Autre :
Souvent
Parfois
Rarement
Rsultats obtenus
Jamais
Trs
Fiables
Fiables
Peu
fiables
Pas
davis
99
Y-a-t-il des gestes pour lesquels vous ne pourriez plus vous passer du laser ?
Non
Autre
100
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DISCHER Clmence
RESUME EN FRANAIS
Le LASER est un outil complexe apparu rcemment sur le march. Sous cet acronyme sont
dsigns diffrents instruments dont nous dcrirons les principes gnraux ainsi que les spcificits
de chacun. De nombreuses applications sont retrouves en odontologie pdiatrique.
Pour les soins conservateurs, nous voquerons son utilisation depuis le dpistage de la carie
la ralisation des pulpectomies.
Pour les actes chirurgicaux comme les frnectomies labiales et linguales, les gingivectomies
et les exrses de kystes ruptifs le laser montre de bons rsultats. Il est aussi trs efficace pour le
traitement des mucites. Le laser offre des avantages indiscutables en odontologie pdiatrique de par
son effet analgsique, son action hmostatique et son effet biostimulant facilitant la cicatrisation.
Son avenir est prometteur en odontologie pdiatrique, mais ncessite plus dtudes cliniques
haut niveau de preuve.