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Thèse 2019 Open Access

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Santé buccodentaire des enfants greffés du foie

Sandoval Lizana, Maria Jose

How to cite

SANDOVAL LIZANA, Maria Jose. Santé buccodentaire des enfants greffés du foie. 2019. doi:
10.13097/archive-ouverte/unige:138015

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Publication DOI: 10.13097/archive-ouverte/unige:138015

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 Clinique Universitaire de Médecine Dentaire
Division de Parodontologie

Thèse préparée sous la direction du Pr Andrea Mombelli et PD Dr Catherine Giannopoulou

SANTE BUCCODENTAIRE DES ENFANTS

GREFFES DU FOIE

Thèse
présentée à la Faculté de Médecine
de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine dentaire
par

Maria José SANDOVAL

de

Santiago (CHILI)

Thèse n° 767

Genève

2019
REMERCIEMENTS

A l’issue de la rédaction de cette recherche, je suis convaincue qu’une thèse de

doctorat est loin d’être un parcours solitaire. Je n’aurais jamais pu réaliser ce travail
doctoral sans le soutien d’un grand nombre de personnes dont la générosité, la
motivation et l’intérêt manifestés à l’égard de ma recherche m’ont permis de
progresser dans ce parcours initial de la chercheuse en médecine dentaire.

En premier lieu, je désire témoigner toute ma gratitude envers le Professeur Andrea

Mombelli qui m’a accueilli au sein de sa division. Je lui suis reconnaissante pour son
soutien dans mon parcours, pour ses précieux conseils et pour la confiance
accordée sans laquelle ce travail n’aurait pas abouti.

Ma reconnaissance va également à la PD Dr. Catherine Giannopoulou, une femme

formidable avec un grand coeur, une grande humilité et toujours avec une
magnifique disposition. Un exemple à suivre pour ses qualités humaines que restera
pour moi une grande source d’inspiration.

Mes remerciements vont également à la Professeure Valérie McLin et son équipe du

Centre Suisse du Foie de l’Enfant pour leurs contributions dans cette recherche, ses
connaissances, ses conseils, ses corrections et les temps consacrés. De même, je
suis reconnaissante à la Doctoresse Vasiliki Spyropoulou qui a récolté toutes les
données médicales et aussi aux secrétaires Mme Isabelle de Haller et Mme Bekrije
Zeka Halabaku pour la coordination et le contact avec les patients.

Je sais infiniment gré à la Doctoresse Alkisti Zekeridou pour son investissement dans
cette recherche et ses qualités humaines pendant toutes ces années, une femme
extraordinaire. Aussi à mes collègues de la division de Parodontologie que des
différentes façons m’ont enseignée et aidée pendant ce parcours. Très spécialement
je voudrais remercier à Mme Valérie Bovay, secrétaire de la division pour son
énorme soutien et sa collaboration pendant ses dernières années de travail et aussi
à Mme Laure Ulrich-Michel actuelle secrétaire de la division.

Les analyses statistiques ont été réalisées par Mme Delphine Courvoisier, un grand
merci pour sa participation et travail dans cette recherche.

Enfin je remercie ma famille, mon mari et collègue, le Docteur Osvaldo Moraguez qui
a su me soutenir de manière inconditionnelle tout au long de mon cursus
académique. Je lui suis infiniment reconnaissante pour son soutien affectif, sa
patience et sa collaboration dans cette aventure. En plus d’être un mari et un père
extraordinaire, son amour inconditionnel représente pour moi une source de
bonheur, d’inspiration et de courage. A nos magnifiques enfants Pascal, Gabriel et
Kael pour leur patience et amour, nos trésors de la vie.
TABLE DES MATIERES

1. RESUME…………………………………………………………….................4

2. INTRODUCTION…………………………………………………………….....6

3. PUBLICATION ORIGINALE………………………………………………...12

4. DISCUSSION………………………………………………………………….19

5. REFERENCES………………………………………………………………..25

3
RESUME

INTRODUCTION :
Des études ont démontré une prévalence élevée des problèmes de santé
buccodentaire chez les enfants greffés du foie. Les infections d’origine dentaire
peuvent ajouter à la charge inflammatoire systémique du corps et augmenter le
risque d’infection systémique du patient.

L’objectif de cette étude était d’évaluer les conditions de santé buccodentaire chez
les enfants greffés du foie, soulignant la prévalence de caries, la coloration verdâtre
des dents, les saignements gingivaux, et l’hyperplasie gingivale. Le deuxième
objectif était d’évaluer la contribution relative des comportements de santé
buccodentaire et des facteurs liés aux maladies du foie et à la thérapie.

MATERIAUX ET METHODES :
Quarante enfants et jeunes adultes greffés du foie en âge pédiatrique étaient
examinés lors de leur suivi médical annuel. L’examen dentaire comprenait le
diagnostic de caries, de la maladie parodontale, de l’hyperplasie gingivale et de la
coloration verdâtre des dents.

RESUTATS :
La valeur moyenne dmft/DMFT était de 3,8. 45% des patients présentaient au moins
une carie et 60% de patients ont montré des signes d’inflammation gingivale
associés à la présence de plaque dentaire. L’hyperplasie gingivale et la coloration
verdâtre des dents ont été trouvées chez 18% et 30% des sujets respectivement.
Une corrélation positive entre la coloration verdâtre des dents, le pic de bilirubine
(P<.001) et le diagnostic initial de maladie choléstatique (P=.04) a été trouvée.
L’inflammation gingivale était associée à la présence de plaque (P<.001), à
l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs (P=.04), et au diagnostic initial de
maladie choléstatique (P=.007).

CONCLUSIONS :
Les enfants et jeunes adultes transplantés du foie présentaient une mauvaise santé
buccodentaire. Nous sommes la première étude en identifier l’hyperplasie gingivale

4
chez les enfants en traitement avec tacrolimus (TAC), néanmoins des études
cliniques supplémentaires sont nécessaires pour valider nos résultats. Les médecins
traitants devraient conseiller leurs patients de faire des suivis dentaires réguliers, au
minimum une fois par année, mais cette fréquence devrait être individualisée aux
besoins et facteurs de risques de chaque patient.

5
INTRODUCTION

La transplantation du foie est une solution thérapeutique viable pour les

hépatopathies sévères, les troubles métaboliques du foie, certains cas d’insuffisance
hépatique aiguë et, moins souvent, les tumeurs hépatiques chez les enfants et les
adultes (1 , 2 , 3). La survie des greffes et des patients augmente grâce à des
améliorations en différents aspects comme, une prise en charge multidisciplinaire,
une meilleure disponibilité des organes, des nouveaux protocoles
d’immunosuppression et la gestion post-opératoire (3, 4 ). Actuellement, la majorité
des centres de transplantation hépatique affichent d'excellents résultats de survie
des patients à long terme. Environ 6000 transplantations hépatiques sont effectuées
chaque année aux États-Unis et en Europe, et plus de 70 % de receveurs survivent
désormais au moins 5 ans dans la plupart des centres comparativement à 20 % dans
les années 1980’s (3).

La transplantation d'un organe est devenue une approche multidisciplinaire, le

receveur du foie doit subir une évaluation médicale complète par une équipe
spécialisée en transplantation. Cette évaluation permet de donner des informations
spécifiques sur l'intervention et de répondre aux questions que les familles peuvent
avoir. Les hépatologues pédiatriques jouent un rôle primordial dans le traitement des
enfants atteints d’une maladie du foie au stade terminal et ce avant et après
l’opération. Les chirurgiens doivent avoir une vaste expérience des techniques
hépatobiliaires et microvasculaires pour minimiser les complications post-opératoires
et améliorer la survie des greffes et des patients. Les anesthésistes pédiatriques sont
essentiels pendant la transplantation, en plus du suivi continu des électrolytes, de la
perte de sang et des paramètres hémodynamiques pendant les trois phases de
l’anesthésie; les patients sont extubés plus fréquemment dans la salle d’opération,
ce qui facilite le rétablissement et la mobilisation des patients conduisant à la
diminution des complications et des soins intensifs (5). Les coordinateurs de la
transplantation sont essentiels pour les renseignements des patients et de leur
famille, avant et après l’intervention chirurgicale. Toutes ces interactions aident à
préparer les familles concernant les attentes du traitement et sur la manière de gérer
les soins de leurs enfants après l’intervention chirurgicale. Les nutritionnistes aident
à maximiser l’état nutritionnel de l’enfant en attendant une greffe, ainsi que pendant

6
la phase de récupération. Les infirmières qui s’occupent de patients pédiatriques
greffés du foie offrent d’excellents soins et, surtout, aident les parents à comprendre
le traitement quotidien de leur enfant en ce qui concerne la compliance de la prise
des médicaments et le soutien nécessaire tout au long du processus de guérison (4).

La transplantation d’organes solides ne se limite pas aux receveurs adultes. Bien

que les receveurs pédiatriques représentent seulement le 10 % du nombre total de
patients sur la liste d'attente de greffe du foie au Canada, aux Etats Unis et en
Europe, le nombre d’enfants décédés sur la liste d’attente a augmenté de 196 à 1753
entre les années 1988 et 1999 (6, 7). En raison du faible nombre des foies
pédiatriques de taille correspondante, des nouvelles méthodes chirurgicales se sont
développées, permettant de réduire la taille du greffon. Une partie du foie d'un adulte
est ainsi utilisé pour la transplantation hépatique pédiatrique, avec une augmentation
de la disponibilité d'organe. Cette technique, à l'origine décrite par Bismuth et
Houssin en 1984, implique la dissection du foie en deux organes fonctionnels : le
segment latéral gauche pour le patient pédiatrique et le reste pour le recevoir adulte
(8 , 9). Des études évaluant le patient à long terme, la survie de la greffe et
l'incidence de complications chez des patients adultes et pédiatriques, ont démontré
des résultats comparables entre la transplantation partielle du foie et la greffe de
l’organe entier (10 , 11). Le Registre Européen de Transplantation Hépatique a
rapporté un taux de survie global à 10 ans de 56%, y compris les receveurs
pédiatriques et adultes (3).

La transplantation hépatique peut également être réalisée à partir d'un donneur

vivant, « live donor liver transplantation, LDLT ». Généralement, il y a un lien familial
entre le donneur adulte en bonne santé et le receveur pédiatrique. Cette technique
correspond à l’ablation du segment latéral gauche, environ 20% du foie du donneur
adulte qui sera transplanté chez l’enfant. Les receveurs de LDLT en Europe ont un
taux de survie à 5 ans de 69%, et le taux de survie est plus élevé pour les enfants
que pour les adultes, 78 % contre 63 %. Le Registre Européen de Transplantation
Hépatique a documenté un taux de mortalité chirurgicale chez les donneurs de
0,18 % (3). La LDLT devient une option thérapeutique acceptée pour les
hépatopathies sévères de l’enfant, et gagne actuellement en popularité. L’avantage
de cette technique est que la procédure peut être planifiée parce qu’il ne s’agit pas

7
d’une urgence. Dans les cas extrêmes, cela peut sauver des vies, car le receveur n’a
pas besoin d’attendre un donneur. Cette chirurgie est fiable lorsqu’elle est effectuée
dans des centres expérimentés, mais des complications allant jusqu’au décès
peuvent toujours se produire que ce soit chez le donneur en bonne santé ou chez le
receveur (3, 4 ). Principalement, les inconvénients sont pour le donneur en bonne
santé qui peut faire face à des complications en raison du don et de l’intervention
chirurgicale pour une période des plusieurs mois (12). Le taux de mortalité mondiale
chez les donneurs varie entre 0,1% et 0,3% (3).

L’utilisation des différents protocoles immunosuppresseurs peuvent varier entre les

patients, les centres et les pays. A partir de 1980, grâce à l’avènement de la
cyclosporine (CsA) les transplantations d’organes solides comme le rein, foie, cœur,
poumon, et intestins sont devenus des solutions thérapeutiques viables pour les
receveurs, offrant à ceux-ci une espérance de vie ainsi qu’une qualité de vie
supérieure à l’alternative sans transplantation (13-18, 19 , 20). Déjà depuis 1987,
l’utilisation de la CsA a plus que doublé la survie des patients pédiatriques de 30% à
70%, à deux ans post-transplantation hépatique (21). Un autre inhibiteur de la
calcineurine, le tacrolimus (TAC), a été décrite en 1991 pour son utilisation chez les
patients pédiatriques (22). Les autres agents immunosuppresseurs complémentaires
utilisés sont l’azathioprine (AZA), le mycophénolate mofétil (MMF) et les stéroïdes.
Les receveurs hépatiques sont traités par la combinaison de ces agents
immunosuppresseurs, généralement un inhibiteur de calcineurine CsA ou TAC avec
MMF et stéroïdes. A cause des effets secondaires importants des stéroïdes, en
particulier la suppression de la croissance, certains centres ont éliminé avec succès
ces médicaments de leur protocole immunosuppresseur (23).

L’altération de la fonction rénale rend la gestion de l’immunosuppression plus

difficile. Actuellement les centres explorent de nouveaux protocoles
d’immunosuppresseurs non néphrotoxiques comme le MMF et le sirolimus, visant à
minimiser les doses de TAC et de CsA. Markiewicz et al (2003), ont présenté
l’utilisation de sirolimus (rapamycine) chez des receveurs pédiatriques. L’addition de
sirolimus a permis la diminution, allant même jusqu’à l’élimination de doses de TAC,
avec une amélioration de la fonction rénale sans impact significative sur le taux de
rejet ou de survie de la greffe (24).

8
Certains centres incluent la thérapie d’induction après une transplantation hépatique
pédiatrique basée sur l’utilisation d’anticorps monoclonaux. Le daclizumab et le
basiliximab sont des anticorps monoclonaux contre le récepteur de l’interleukine-2.
Ces agents utilisés pour l’induction permettent la double thérapie avec le MMF et les
stéroïdes seulement jusqu’au septième jour, lorsque le TAC ou la CsA démarrent. Il
a été démontré que le daclizumab est fiable, efficace et qu’il réduit l’incidence de
rejet dans les 30 premiers jours. La survie à deux ans était de 93,2 % pour le groupe
à induction contre 85 % pour le groupe témoin. La survie des greffes était similaire
entre les deux groupes, 87,8 % contre 72,7 %, respectivement (25)

C’est grâce à toutes ces améliorations dans les domaines chirurgicaux et dans les
protocoles immunosuppresseurs que la transplantation du foie chez l’enfant est
devenue la solution thérapeutique de choix pour les hépatopathies sévères
pédiatriques (2 , 7). Dès 1989, les Hôpitaux Universitaires de Genève ont initié le
programme de greffe du foie de l’enfant, devenant le centre de référence national
pour les maladies hépatiques de l’enfant pouvant aboutir à une transplantation
hépatique. Depuis cette date, le nombre d’enfants avec hépatopathies sévères
traités par une transplantation du foie augmente et leurs suivis réguliers nous
permettent d’évaluer leurs besoins et les séquelles.

Les effets secondaires des inhibiteurs de la calcineurine ont posé des problèmes
cliniques. Ils comprennent l’hypertension, l’intolérance au glucose, la susceptibilité
aux infections virales, le risque de tumeurs secondaires, une neurotoxicité et
néphrotoxicité (2, 4 , 26, 27 , 28 ). Des études ont également signalé que les enfants
greffés du foie présentent une mauvaise santé buccodentaire. La prévalence élevée
de caries, la coloration verdâtre des dents, les saignements gingivaux, l’hyperplasie
gingivale et l’hypoplasie de l’émail sont rapportés chez ces patients (29, 30, 31`).
Ces études suggèrent que les soins dentaires préventifs ainsi que le traitement des
maladies buccales seraient prioritaires pour ces enfants.

La carie dentaire et les maladies parodontales comptent parmi les maladies

chroniques les plus courantes de l’humanité, ils ont un impact négatif sur la qualité
de vie et sont les principales raisons de la perte des dents. Dans la carie, les dents

9
sont endommagées par des bactéries qui fermentent les sucres alimentaires en
acides organiques qui à leur tour, ramollissent les tissus dentaires. Au niveau des
maladies parodontales, certaines bactéries spécialisées du microbiote buccal
dérèglent la réponse immunitaire de l’hôte, produisant la destruction des tissus
parodontaux comme le ligament, le cément et l’os alvéolaire, qui sont les tissus
permettant de l’ancrage des dents (32).

Les comportements de vie comme une mauvaise hygiène buccale, une alimentation
riche en glucides et le tabagisme sont des facteurs de risque pour ces maladies (33).
Il existe une association entre plusieurs affections systémiques, notamment le
diabète, les maladies coronariennes et les effets indésirables de la grossesse ou
l’accouchement précoce, et les maladies parodontales (34). La libération de
métabolites bactériens oraux dans le flux sanguin et l’activation de la réponse
inflammatoire et immunitaire de l’hôte sont considérées comme le principal
mécanisme responsable de cette association (35). Par conséquent, les dents
infectées peuvent ajouter à la charge inflammatoire systémique globale du corps
(36). Cet effet pourrait influencer négativement les patients sous médication
immunosuppresseur utilisée pour la prise en charge d’une grande variété de
problèmes médicaux, y compris après une transplantation hépatique (37). Il est
important de souligner que cela ne représente pas seulement un risque de
bactériémie transitoire, mais aussi de septicémie.

Une bonne santé buccodentaire est essentielle chez tous les patients avant et après
la transplantation hépatique afin de réduire le risque d’infection systémique découlant
de la cavité buccale (38). Toutefois, l’information sur la prévalence de caries
dentaires, le niveau d’hygiène buccale, la prévalence de gingivite et des lésions
muqueuses chez les enfants atteints d’une maladie du foie au stade final et ceux qui
subissent une greffe du foie est diverse et limitée à un petit nombre d’études.

Par conséquent, l’objectif de cette étude transversale de cohorte était d’évaluer les
conditions de santé buccodentaire chez les enfants greffés du foie en Suisse,
soulignant la prévalence de caries, la coloration verdâtre des dents, les saignements
gingivaux, et l’hyperplasie gingivale. Le deuxième objectif était d’évaluer la

10
contribution relative des comportements de santé buccodentaire et des facteurs liés
aux maladies du foie et à la thérapie.

11
Accepted: 6 June 2017

DOI: 10.1111/petr.13019

ORIGINAL ARTICLE

Oral health of pediatric liver transplant recipients

Marίa José Sandoval1 | Alkisti Zekeridou1 | Vasiliki Spyropoulou2 | Delphine

Courvoisier3 | Andrea Mombelli1 | Valérie McLin2 | Catherine Giannopoulou1

1
Division of Periodontology, School of Dental
Medicine, University of Geneva, Geneva,
Switzerland
2
Swiss Center for Liver Disease in
Children, University Hospitals Geneva,
Geneva, Switzerland
3
Division of Rheumatology, University
Hospitals of Geneva, Geneva, Switzerland
Correspondence
Catherine Giannopoulou, Division of
Periodontology, School of Dental Medicine,
University of Geneva, Geneva, Switzerland.
Email: ekaterini.giannopoulou@unige.ch
Abstract
To evaluate oral health conditions in pediatric liver transplant recipients, with special
focus on caries, green staining of the teeth, gingival bleeding, and gingival overgrowth. 40
patients (mean age 11.6 years) were examined at a routine follow-up visit, 6 months to
16 years after liver transplantation at the Swiss Center for Liver Disease in Children. After
the medical examination, participants were further examined for the presence of dental
caries, periodontal disease, GE, and GTC. The mean decay, missing, and filled teeth
(dmft/DMFT) score was 3.8. 45% of the participants presented at least one carious lesion.
Two-third of the participants had more than 20% of sites with the presence of plaque and
gingival inflammation. Signs of GE were found in 18% and GTC in 30% of the participants.
A positive correlation was identified between GTC and peak serum bilirubin (P<.001) and
primary diagnosis of cholestatic disease (P=.04). Gingival inflammation was associated
with plaque (P<.001), use of immunosuppressive medication (P=.04), and was more pro-
nounced in children with cholestatic disease (P=.007). Children and young adults with liver
transplants presented a rather poor oral health status. Liver transplant physicians should
counsel patients for regular dental follow-up in order to avoid serious dental infections.

KEYWORDS
caries, dental care, gingival enlargement, gingivitis, greenish tooth coloration, liver
transplantation

1 | INTRODUCTION several systemic conditions, notably diabetes, coronary heart disease,

Dental caries and periodontal diseases are among the most common
chronic diseases of mankind. They have a negative impact on quality of
life and are the principle reasons for loosing teeth. In caries, the teeth are
damaged by bacteria fermenting dietary sugars to organic acids. In peri-
odontal diseases, specialized members of the oral microbiota dysregulate
the host immune response, which results in destruction of the tissues
anchoring the teeth in the bone, that is, the periodontium.1 Lifestyle be-
haviors such as poor oral hygiene, a diet rich in carbohydrates, and smok-
ing are risk factors for these diseases.2 There is an association between
Abbreviations: CsA, cyclosporine; DMFT, decay, missing, and filled teeth; GE, gingival
enlargement; GI, gingival index; GTC, greenish tooth coloration; HyB, hyperbilirubinemia;
LT, liver transplantation; PD, probing depth; PI, plaque index; TAC, tacrolimus.
and adverse pregnancy outcomes, and the diseases of the periodontium.3
The release of oral bacterial metabolites into the bloodstream and the
activation of the host inflammatory and immune response are thought to
be the main mechanism responsible for this association.4 Thus, infected
teeth may add to the overall systemic inflammatory burden in the body.
This effect is further enhanced in patients under immunosuppressive reg-
imen used for the management of a wide variety of medical conditions,
including after LT.5 With this in mind, it is important to highlight that there
is not only a risk of transient bacteremia but also of septicemia.
Infections are a major concern after LT. Although the long-term sur-
vival of pediatric LT recipients is no longer questioned, infections are
still a frequent cause of morbidity.6 Both children and adults following
LT have been reported to have poor oral health. Common findings in

This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial License, which permits use, distribution and reproduction in any
medium, provided the original work is properly cited and is not used for commercial purposes.
© 2017 The Authors. Pediatric Transplantation published by Wiley Periodicals, Inc.

Pediatric Transplantation. 2017;21:e13019. wileyonlinelibrary.com/journal/petr | 1 of 7

https://doi.org/10.1111/petr.13019

12
2 of 7 | SANDOVAL et AL.
children after LT include a high prevalence of caries, green staining of the
teeth, gingival bleeding, gingival overgrowth, and enamel hypoplasia.7-10
In adults, edentulism, periodontitis, periapical lesions, abscesses, xerosto-
mia, oral candidiasis, and high prevalence of caries have been reported
following LT.11-13 These studies suggest that preventive dental care and
control of oral disease should be a high priority in LT patients.
However, in order to offer the most efficient preventive care, it is
necessary to have a better understanding of the relative contribution of
various factors. With regard to gingival inflammation, it is known that
the accumulation of bacterial deposits on teeth causes gingivitis, but
other aspects also play a role, as witnessed, for example, by an increased
tendency for gingival inflammation during pregnancy14 and with the as-
sociation between salivary estrogen levels and extent of inflammation.15
In the context of the present study, oral health conditions in LT patients
may depend on the quality of oral hygiene as well as on various elements
of the medical history and past or current medications.
The aim of this cross-sectional study was to evaluate oral health
conditions in children living in Switzerland with liver transplants, with
a special focus on caries, green staining of the teeth, gingival bleed-
ing, gingival overgrowth, and to assess the relative contribution of oral
health behaviors and factors related to liver disease and therapy.
2 | MATERIALS AND M ETHODS
2.1 | Study design
This was a single-center, cross-sectional cohort study. The Ethical
Committee of the University Hospitals of Geneva, Geneva,
Switzerland, approved the study. Informed consent was obtained from
the patients, parents, or guardians of the participants of the study.
Between June 2013 and February 2014, we examined 40 children
and young adults (17 males, 23 females) aged 4-22 years (mean age:
11.6 years) 6 months to 16 years after LT at the University Children’s
Hospital of Geneva. The participants were examined according to stan-
dards of care at a scheduled follow-up visit during which routine fol-
low-up laboratory tests of liver function and immunosuppression were
carried out. All patients with more than 1 year post-LT and older than
4 years of age were offered a dental examination as part of their routine,
annual follow-up visit. Patients requiring treatment for rejection at the
time of the study or patients with leukopenia (<4 G/L) were excluded.
The medical and dental histories were assessed using structured ques-
tionnaires. A physical examination was also carried out. Clinical and
radiographical dental examinations were performed to assess for the
presence of dental caries, periodontal diseases, GE, and GTC.
2.2 | Medical visit
Data concerning the indication for LT, the date of transplantation,
the immunosuppressive regimen (CsA, TAC with trough levels), and
markers of hepatic function were obtained retrospectively by chart
review from previous routine follow-up visits or hospital stays. The
use of other medications, especially steroids, mycophenolate mofetil,
calcium channel blockers, and antihypertensive agents, such as nifedi-
pine, was recorded.
2.3 | Oral examination
Two trained and calibrated dental practitioners (MJ.S and A.Z) per-
formed the oral examinations on the same day as the medical and
laboratory examinations. Information was obtained by questionnaire
regarding the oral health history, the utilization of dental care services,
and oral hygiene habits. Dental caries was assessed using the DMFT
index (dmft for the primary dentition, DMFT for permanent teeth), a
well-established tool for assessing dental treatment needs. This index
simply counts the number of decayed, missing due to caries, and re-
stored teeth in a dentition.16 The presence of plaque and gingival in-
flammation were assessed using the PI, and GI, respectively. PI score
and GI score between 0 and 3 were given for the distal, buccal, mesial,
and lingual/palatal surfaces of each erupted primary and permanent
tooth as follows: PI score 0: no plaque; 1: plaque only visible on probing;
2: moderate soft deposits visible by naked eye; 3: abundant soft matter.17
GI score 0: absence of inflammation; 1: mild inflammation, slight redness,
slight edema, and no bleeding on probing; 2: moderate inflammation, red-
ness, edema, and bleeding on probing; 3: severe inflammation, marked
redness, edema, and tendency to spontaneous bleeding.18
Periodontal PD was assessed in millimeters (mm) by inserting
a graded periodontal probe (HuFriedy, PCP12, Frankfurt am Main,
Germany) with light pressure into the gingival crevice at four sites
around eight permanent teeth, that is, the four central incisors (tooth
numbers 11, 21, 31, and 41) and the four-first molars (tooth numbers
16, 26, 36, and 46).
To assess the presence of GTC, we created an index ranging from 0
to 2. The following scores were given to each tooth according to con-
sensus reached by the two clinical examiners: score 0: no coloration;
1: mild greenish coloration; 2: severe greenish coloration (Figure 1). To
assess GE, the interdental papilla and gingival margins of the primary
and permanent teeth were examined on the distal, buccal, mesial, and
lingual/palatal surfaces for absence or presence of gingival enlarge-
ment. Teeth were evaluated according to the following criteria: score
F I G U R E 1 Greenish tooth coloration
evaluated by two calibrated examiners.
No coloration (0) Mild tooth coloration (1)
Severe tooth coloration (2)
13
SANDOVAL et AL. | 3 of 7

T A B L E 1 Characteristics of 40 pediatric liver recipients. Data are T A B L E 2 Oral health behavior and clinical characteristics. Data
numbers of participants (percent) are numbers of participants (percent)

Gender Females 23 (57.5) Time since last dental visit <6 mo 22 (55.0)
Age (y) <6 6 (15.0) 6-12 mo 10 (25.0)
6-12 14 (35.0) >1 y; <2 y 2 (5.0)
>12 20 (50.0) ≥2 y 4 (10.0)
Ethnicity European 28 (70.0) Never visited a dentist 2 (5.0)
African 4 (10.0) Tooth brushing frequency Once a day 13 (32.5)
Asian 1 (2.5) Twice daily 16 (40.0)
American 1 (2.5) >2 times daily 11 (27.5)
Mixed 6 (15.0) Untreated caries 1-4 13 (32.5)
Primary diagnosis for liver Biliary atresia 23 (57.5) 5-8 3 (7.5)
transplantation Other cholestasis 9 (22.5) ≥9 2 (5.0)
Tumors 3 (7.5) Treated caries 1-4 15 (37.5)
Metabolic liver disease 3 (7.5) ≥5 9 (22.5)
Acute liver failure 2 (5.0) DMFT/dmft 0 7 (17.5)
Time since liver ≤2 4 (10.0) 1-4 19 (47.5)
transplantation (years) >2 36 (90.0) 5-8 11 (27.5)
History of acute rejection Yes 24 (60.0) ≥9 3 (7.5)
Episodes of acute rejection 1x 19 (79.2) Pl mean PI ≥1 27 (67.5)
(n=24) 2x 2 (8.3) >20% sites with PI >1 23 (57.5)
3x 3 (12.5) GI mean GI ≥1 32 (80.0)
>20% sites with GI >1 24 (60.0)

0: no enlargement; 1: slight or moderate enlargement (≤2 mm); 2: se- GE GE >0 7 (18.0)

vere enlargement (>2 mm).
Intraoral photographs and radiographs (bitewings and/or pan-
oramic radiographs according to the patient’s age) were taken to eval-
uate the presence of interproximal carious lesions.
2.4 | Statistical analysis
The data were analyzed descriptively. We used percentages, means,
and standard deviations for the clinical characteristics. The associa-
tion between medical disease characteristics, such as bilirubin peak
(mcmol/L), age of bilirubin peak and medication (CsA, TAC, and nifedi-
pine), and the clinical characteristics, such as GTC, DMFT, GE, PI, and
GI scores, was analyzed using Spearman’s correlations. The same data
were further analyzed in a subgroup of patients with cholestatic dis-
ease diagnosis. To determine whether medical disease characteristics
have a direct impact on clinical characteristics, we used multivari-
able regression analyses to predict clinical characteristics, adjusting
for time since LT, PI, immunosuppressive regimen, and peak bilirubin.
All analyses were performed using R v3.3.2 (R Foundation, Vienna,
Austria), and P values <.05 were accepted for statistical significance.
3 | RESULTS
The demographic and medical characteristics as well as the transplant-
related history of the participants are shown in Table 1. The sample
had a male/female ratio of 1/1.3, 50% were over the age of 12 years,
Tooth coloration GTC >0 12 (30.0)
DMFT, decayed, missing, and filled teeth; PI, plaque index; GI, gingival
index; GE, gingival enlargement; GTC, greening tooth coloration.
and 70% were of European origin. The primary diagnosis for LT was
mainly biliary atresia (57.5%), followed by other causes of cholesta-
sis (22.5%). The majority of children (90%) underwent LT for more
than 2 years before dental examination. Twenty-four children (60%)
had experienced acute graft rejections requiring steroid therapy;
19 of them had experienced one and five had experienced multiple
episodes.
The oral health behavior and the clinical characteristics of the
patients are shown in Table 2. Twenty-two children (55%) had seen a
dentist in the past 6 months, and two children (5%) reported to have
never seen a dentist. The frequency of tooth brushing varied between
once a day (32.5%), twice (40%), and more than twice a day (27.5%).
Oral examination revealed that 22 children (55%) were free of caries,
13 (32.5%) had one to four carious lesions, three (7.5%) presented five
to eight caries, and two children had more than nine carious lesions.
Fifteen children presented with one to four fillings, and nine children
had more than five treated carious lesions. The mean dmft/DMFT for
the whole cohort was 3.80±3.57. Approximately two-thirds of the
children showed >20% of sites with PI and GI scores >1. The percent-
age of sites with GI >1 and PI >1 was positively correlated (R2 = 0.51),
see Figure 2.
Signs of moderate GE were found in seven (18%) of the partic-
ipants, all in permanent dentition. Three of the seven patients with

14
4 of 7 | SANDOVAL et AL.

100%
coloration concerned 4-89% of the teeth. According to the GTC index,
severe coloration (score 2) was observed in 52% of the affected teeth,
90%
while the others (48%) presenting mild coloration (score 1). Both pri-
80% mary and permanent dentitions were affected (Figures 3-4). No child
presented clinical signs of candidiasis.
70%
Table 3 shows the associations between medical disease char-
acteristics (overall and among cholestatic subjects) and the clinical
% sites with Gingival Index >1

60%
oral parameters. Positive correlations were observed between GTC
50% and peak serum bilirubin pre-LT, initial cholestatic diagnosis, and GI.
Among the cholestatic subjects, GTC was positively correlated with
40%
peak of bilirubin and age of peak bilirubin. GE was correlated with the
age of peak bilirubin, and GI >1 was correlated with the diagnosis of
30%
cholestatic disease, the type of the immunosuppressive regimen (CsA
20%
or TAC), the TAC trough levels, and the PI. Results remained relatively
R² = 0.5101
similar in the adjusted analyses (adjusted for PI, immunosuppressive
10% treatment, and time since LT), with peak bilirubin still highly predictive
of GTC (P<.001). The associations between peak bilirubin and either
0%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% GE or GI>1 were still nonsignificant after adjustment. In these models,
% sites with Plaque Index >1
the PI was significant predictor of GI>1 (P<.001) and GE (P=.02), and
FIGURE 2 Correlation between percentage of sites with GI >1 the type of medication was significant predictor of GI>1 (P=.02).
and PI >1

4 | DISCUSSIO N

It is commonly accepted that adult patients with liver disease un-

dergoing liver transplant benefit from oral health assessment and
management both pre- and post-transplant. Less is known in chil-
dren, although two recent studies comparing the oral health status in
children with LT to a group of healthy individuals of similar age dem-
onstrated a high prevalence of oral health issues. In the first study,
F I G U R E 3 Female patient, age of 5 years, with greenish
conducted in Italy,8 all dental and periodontal parameters, including
tooth coloration in primary dentition. Peak of bilirubin and liver
transplantation occured at the age of 10 months caries prevalence, dental enamel defects, mean dmft value (2.26 vs
0.69), plaque, calculus, and bleeding on probing, were significantly
higher in the LT group as compared to a healthy control group. In the
second study, carried out in Israel,19 lower mean dmft/DMFT and
higher mean GI and calculus scores were reported in the LT compared
to the control group. However, mean DMFT was low in both groups
(0.122 vs 0.246).
In the present study, almost all individuals with LT examined
showed signs of gingival inflammation that were associated with mac-
roscopically visible deposits of bacteria, that is, dental plaque, and half
of them presented at least one carious lesion. GE and GTC were found
F I G U R E 4 Male patient, age of 10 years, with greenish tooth
coloration in permanent dentition. Peak of bilirubin and liver in 18% and 30% of the participants, respectively.
transplantation occured at 3.5 years of age. Note resin veneers on Specifically, mean dmft/DMFT in the present study was 3.80. In
superior incisors placed for esthetic reasons another Swiss study, the DMFT in the permanent dentition of healthy
participants aged between 8 and 14 years ranged from 0.21 to 1.52.20
GE were under TAC exclusively, three others used a double immuno- However, children who had immigrated to the country at an age
suppressive regimen combining TAC and mycophenolate mofetil, and >5 years were excluded from that analysis. A recent study on Swiss
the last one had recently switched his immunosuppressive medication and non-Swiss children in the French speaking part of Switzerland re-
from CsA to TAC. No patient using nifedipine as antihypertensive ported a worrying 24.8% prevalence rate for early childhood caries,
medication presented GE. with high rates especially among children with a low socioeconomic
A greenish coloration of teeth was observed in 12 participants. background.21 In our cohort, two children of African origin had 11 and
In five of them, all teeth were affected, and in the other seven, the 12 carious lesions, respectively. The former presented 39% teeth with

15
SANDOVAL et AL. | 5 of 7

T A B L E 3 Association of disease
GTC GE GI >1 PI >1
characteristics with GTC, GE, GI >1, and PI
>1 using Spearman’s correlations cor P cor P cor P cor P

Overall
Peak bilirubin .63 <.001 −.13 .44 −.29 .07 −.33 .04
Age peak bilirubin .28 .09 .46 .003 .14 .39 .19 .25
Cholestatic disease .32 .04 −.14 .39 −.42 .007 −.29 .07
CsA vs. TAC treatment .21 .19 −.10 .55 −.33 .04 −.04 .82
Tacrolimus trough .21 .23 −.14 .40 −.42 .01 −.08 .63
levels
Nifedipine .19 .23 −.13 .42 −.06 .72 −.01 .96
PI >1 −.14 .40 .13 .43 .70 <.001 – –
GI >1 −.38 .02 .10 .56 – – .68 <.001
Among cholestatic
Peak bilirubin .63 <.001 −.00 .98 −.08 .67 −.24 .18
Age peak bilirubin .53 .002 .47 .008 −.10 .59 .01 .94

Values in boldface: significant correlations (P<.05).

GTC, greenish tooth coloration; GE, gingival enlargement; GI, gingival index; PI, plaque index.

caries at the age of 16.8 years; the latter had 67% carious teeth at the
age of 5.6 years, and stated never having seen a dentist. Of the 22
children with no current dental caries, 14, nonetheless, had a history
of caries as witnessed by the presence of fillings. Our study is in ac-
22
cordance with the study of Shiboski et al., who reported that of 142
pediatric renal and LT recipients, 43% had at least one carious surface
and 19% had five or more surfaces affected by caries in either the
deciduous or permanent dentition.
Next, the positive and highly significant correlation between PI>1
and GI>1 (P<.001) corroborates the findings of multiple studies show-
ing that bacterial deposits on teeth instigate gingival inflammation.
The cause-and-effect relationship between dental plaque and inflam-
18
mation was established initially in young adults. A recent study con-
firmed that plaque accumulation also induces inflammation in tissues
around dental implants and that this occurs in young and old persons
alike.23 In the present study, apart from the clear association with the
presence of plaque, gingivitis also depended on the use of immunosup-
pressive medication, that is, CsA or TAC. After adjustment for several
medical characteristics, including type of calcineurin inhibitor, PI and
TAC as the main immunosuppressants were found to be significant
predictors of GI>1 or GE. According to the classification system for
periodontal diseases and conditions of 1999, dental plaque-induced
gingival diseases can be modified by medications causing an increase
in inflammation and/or size.24 Drugs specifically affecting the gingi-
val tissues are anticonvulsants, calcium channel blockers, and immu-
nosuppressants. The influence of plaque on the induction of gingival
enlargement by these drugs has not been fully elucidated.25 However,
it seems that the severity of the lesion is affected by the oral hygiene
26,27
of the patient.
Although we identified GE in seven participants (18%), a slightly
higher percentage (25%) was reported previously by Shiboski et al.22
In the past, GE in children with LT has been mainly associated with a
28 9
CsA-based immunosuppressive regimen. Allman et al. reported that
22 of the 26 pediatric liver or kidney transplant recipients receiving CsA
exhibited gingival overgrowth but this was mainly associated with the
presence of plaque. More recently, gingival overgrowth has been as-
sessed in transplant children under either CsA or TAC.10 GE was present
in 35% of the children under CsA, but in none under TAC. A cross-
sectional study29 investigated the effects of CsA given in conjunction
with a low dose of steroids on the gingival status of pediatric patients
following liver transplantation. Dental findings were compared to those
from a healthy control group matched for age and sex. Although all clin-
ical parameters were significantly higher in the liver transplant children,
as compared to the healthy group, the authors reported no significant
correlation between CsA serum levels and any of the dental parame-
ters measured. In our sample, 36 from the 40 patients were using TAC
as immunosuppressive medication and only four patients were under
CsA. From the seven patients with GE, three were under TAC exclu-
sively, three others used a double immunosuppressive regimen with
the association of TAC and mycophenolate mofetil, and the last one
had recently switched his immunosuppressive medication from CsA to
TAC. Thus, for the first time, TAC regimen was associated with GE. No
patient using nifedipine as antihypertensive medication presented GE.
Concerning GTC, we found that greenish coloration was present
in 30% of the children and affected both primary and permanent
dentition. Interestingly, five of 12 children had all their teeth stained,
and more than half of them presented severe GTC. We also found a
positive correlation between the GTC and the peak of bilirubin and
initial cholestatic diagnosis. Furthermore, peak bilirubin was found
to be highly predictive of GTC (P<.001) in the adjusted analyses (ad-
justed for PI, immunosuppressive treatment, and time since LT). The
initial diagnosis for LT was mainly biliary atresia and Alagille syn-
drome. This is in accordance with previous studies showing that 50%
of the children with HyB and biliary atresia exhibit a marked green-
ish coloration.10,30 In fact, biliary atresia and hemolytic disease have
been reported as the main causes of the HyB-related discoloration

16
6 of 7 | SANDOVAL et AL.
of the teeth (58.1% and 30.2% of the children, respectively).31 In a
similar study to ours, Lin et al.7 (2003) reported a high prevalence
of caries (61.8%) and high prevalence of green staining of the teeth
(61.3%) in young children with biliary atresia. Serum bilirubin lev-
els were significantly higher in the green-stained group than in the
non-stained group. Given that serum conjugated bilirubin levels are
commonly accepted to be the hallmark of liver disease severity, this
finding suggests a correlation between the severity of disease and
degree of tooth staining. Clinical and experimental studies have
identified serum bilirubin deposits in hard and soft tissues of the
body. Soft tissue turnover leads to the elimination of these deposits
following remission of the metabolic defect. This is not the case for
hard dental tissues where bilirubin is trapped permanently due to
the loss of the metabolic activity after their maturation.30,32
In conclusion, the results of this study add to the body of liter-
ature supporting the observation that there is a high prevalence of
carious lesions, plaque, and gingival inflammation in post-LT pediat-
ric recipients. Transplant children should be monitored closely with
respect to dental care during both the pretransplantation and post-
transplantation period in order to avoid serious dental infections.
Furthermore, the side effects of chronic liver disease on dentition may
be irreversible and be aggravated by the chronic drug treatment. Thus,
specific recommendations should be given to pediatric and/or general
dentists of how to manage this medically compromised population. LT
physicians should counsel patients for regular dental follow-up.
ACKNOW LE DGME NTS
The authors thank Dr. François Scerba for initiating this collaboration.
AUT HO R S’ CO NT R IBUT IO NS
Maria José Sandoval made substantial contribution to acquisition,
analysis, and interpretation of the data; critically revised the manu-
script; and approved the final version. Alkisti Zekeridou made sub-
stantial contribution to acquisition, analysis, and interpretation of the
data; critically revised the manuscript; and approved the final version.
Vasiliki Spyropoulou made substantial contribution to acquisition of the
data, critically revised the manuscript, and approved the final version.
Delphine Courvoisier made substantial contribution to data analysis,
critically revised the manuscript, and approved the final version. Andrea
Mombelli made substantial contribution to study design, analysis, and
interpretation of the data; drafting the manuscript; and approved the
final version. Valérie McLin made substantial contribution to study de-
sign, analysis, and interpretation of the data; critically revised the manu-
script; and approved the final version. Catherine Giannopoulou made
substantial contribution to study design, analysis, and interpretation of
the data; drafting the manuscript; and approved the final version.
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https://doi.org/10.1111/petr.13019
18
DISCUSSION

Les connaissances actuelles montrent les bénéfices de l’évaluation et de la prise en

charge de la santé buccodentaire avant et après la transplantation chez les patients
adultes recevant une greffe hépatique. Nos connaissances sur ces bénéfices chez
les receveurs pédiatriques sont limitées par le faible nombre d’études. Deux études
récentes comparant l’état de santé buccodentaire chez les enfants greffés du foie à
un groupe témoin apparié par l’âge ont démontré une prévalence élevée de
problèmes de santé buccodentaire. Dans la première étude, menée en Italie (30), 38
enfants greffés du foie étaient évalués et comparés à un groupe témoin de 78
enfants en bonne santé. Les paramètres dentaires et parodontaux, y compris la
prévalence des caries (78% contre 39,7%), les défauts de l’émail dentaire (65,8%
contre 21,8%), la valeur moyenne du dmft (2,26 contre 0,69), la plaque, le tartre et le
saignement au sondage (44,7% contre 28,2%), étaient plus élevés dans le groupe
des enfants greffés du foie en comparaison avec le groupe témoin. La différence
entre les valeurs moyennes de dmft entre les deux groupes était statistiquement
significative (p<0.0001). Dans la deuxième étude, réalisée en Israël (39), 36 patients
pédiatriques recevant une greffe hépatique étaient comparés à 34 patients témoins
en bonne santé. Les paramètres évalués étaient l’hygiène buccale, l’indice gingival,
la présence de caries et la formation de tartre. Ils ont signalé des valeurs moyennes
dmft/DMFT (dmft : indice « decayed missing filled teeth », en dentition déciduale et
DMFT en dentition définitive) plus basses (P=0.0038), des scores moyens plus
élevés d’indice gingival (P=0.0001) et des scores de tartre plus élevés (P=0.003)
dans le groupe des enfants greffés du foie par rapport au groupe témoin. Toutefois,
la valeur DMFT moyenne était faible dans les deux groupes (0,122 contre 0,246).
Dans l’ensemble, il ressort de ces travaux que la prévalence élevée des caries, de la
gingivite, du tartre et de la plaque justifie la promotion des programmes de traitement
précoce et de prévention chez les enfants greffés du foie.

Dans notre étude, nous avons examiné 40 enfants et jeunes adultes (17 garçons et
23 filles) âgés entre 4 et 22 ans, qui ont reçu une transplantation hépatique en âge
pédiatrique. Presque tous nos patients ont montré des signes d’inflammation
gingivale (60%) associés à des dépôts de plaque dentaire, et la moitié d’entre eux
ont présenté au moins une lésion carieuse (45%). Une hyperplasie gingivale et une

19
coloration verdâtre de dents ont été trouvées chez 18% et 30% des individus
examinés, respectivement.

Plus précisément, la valeur moyenne dmft/DMFT dans notre étude était de 3,80.
Dans une autre étude suisse, chez les enfants en bonne santé âgés entre 8 et 14
ans la valeur moyenne DMFT, en dentition permanente, variait entre 0.21 et 1.52
(40). Toutefois, les enfants migrants à un âge supérieur à 5 ans ont été exclus de
cette analyse. Une étude récente sur les enfants suisses et non suisses de la Suisse
Romande a révélé une valeur inquiétante de prévalence de caries de 24,8% pour la
petite enfance, avec des taux élevés particulièrement chez les enfants de faible statu
socio-économique (41). Dans notre cohorte, 45% des participants présentaient au
moins une carie. Deux enfants d’origine africaine avaient 11 et 12 lésions carieuses,
respectivement. Le premier présentait 39% de ses dents cariées à l’âge de 16 ans et
10 mois, le deuxième avait 67 % de ses dents cariées à l’âge de 5 ans et 8 mois, et a
déclaré n’avoir jamais rendu visite à un dentiste. Parmi les 22 enfants (55%) sans
lésions carieuses actives, 14 ont néanmoins eu des caries traitées, témoignées par
la présence de restaurations. Nos résultats sont similaires à ceux obtenus par une
étude américaine de Shiboski et al. (2009) qui ont examinés 142 enfants receveurs
du rein (n=82) ou du foie (n=60) a l’âge pédiatrique, 43% avaient au moins une
surface carieuse et 19% avaient cinq surfaces ou plus affectées par les caries dans
la dentition temporaire ou permanente (42). Pour la prévention des caries nous
pouvons agir sur différents domaines : amélioration de l’hygiène buccale, conseils
d’une alimentation saine non cariogène, éviter les grignotages, le renforcement des
tissus dentaires avec des fluorations régulières et des suivis réguliers chez le
médecin dentiste pour le traitement précoce de la lésion carieuse et les traitements
préventifs comme le scellement des fissures.

La corrélation positive et très significative entre PI>1 et GI>1 (P < 0.001) corrobore
les résultats des multiples études montrant que les dépôts bactériens sur les dents
provoquent une inflammation gingivale (PI : plaque index, GI : gingival index). La
relation cause-effet entre la plaque dentaire et l’inflammation gingivale a été établie
initialement par Löe et al. en 1965, chez les jeunes adultes (43). Dans notre étude,
mis à part le lien évident entre la gingivite et la présence de plaque, la gingivite était
aussi significativement liée à l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs, CsA

20
ou TAC. Après les analyses statistiques pour plusieurs caractéristiques médicales,
les prédicteurs significatifs de la gingivite ou l’hyperplasie gingivale sont le type
d’inhibiteur de la calcineurine, le PI et le TAC utilisé comme principal médicament
immunosuppresseur au moment de l’évaluation. Selon le système de classification
des maladies et affections parodontales de 1999, les maladies gingivales associé à
la plaque dentaire peuvent être modifiées par les médicaments causant une
augmentation de l’inflammation et/ou une hyperplasie gingival (44). Les
médicaments influençant spécifiquement les tissus gingivaux sont les
anticonvulsivants, les antihypertenseurs inhibiteurs calciques et les
immunosuppresseurs. L’influence de la plaque sur l’induction de l’hyperplasie
gingivale par ces médicaments n’a pas été entièrement élucidée (45). Cependant, il
semble que la sévérité de la lésion est influencée par l’hygiène buccale du patient
(46 , 47). Le traitement de la gingivite commence par un détartrage et un polissage
des dents, suivi par l’amélioration de la technique et la fréquence du brossage et
l’utilisation régulière des moyens d’hygiène interproximales comme le fil dentaire, les
bâtonnets ou les brossettes selon l’âge du patient. Les parents sont responsables de
la bonne hygiène buccale chez les enfants de bas âge, ils peuvent laisser leurs
enfants faire le brossage de manière indépendante mais ils doivent reprendre en
main le brossage après l’enfant afin d’assurer l’élimination efficace de la plaque de
toutes les surfaces dentaires. Un programme individualisé des suivis réguliers chez
le médecin dentiste ou chez l’hygiéniste dentaire, établi selon les facteurs de risque
de chaque patient est conseillé, avec au minimum une à deux séances par année.
Parmi les facteurs à considérer nous devons être attentifs aux médicaments utilisés,
au contrôle de plaque du patient, à la rapidité de la formation de tartre et aux
saignements gingivaux.

Bien que nous ayons identifié l’hyperplasie gingivale chez sept patients (18 %), un
pourcentage légèrement plus élevé (25 %) a déjà été signalé par Shiboski et al. (42).
Dans le passé, l’hyperplasie gingivale chez les receveurs hépatique pédiatriques
était principalement associée à un régime immunosuppresseur à base de CsA (47).
Allman et al. (31) (1994), ont signalé que 22 de 26 receveurs pédiatriques des
greffes du foie ou du rein sous CsA montraient une hyperplasie gingivale, mais
qu’elle était principalement associée à la présence de plaque. Plus récemment, la
présence d’hyperplasie gingivale a été évaluée chez 30 enfants transplantés du foie

21
sous différents médicaments immunosuppresseurs soit CsA (17 patients) ou TAC
(13 patients), en traitement au moins pendant 1 année (48). Dans le groupe des
enfants sous CsA, 35% de patients présentaient une hyperplasie gingivale. Par
contre dans le groupe des enfants sous TAC, aucun patient ne présentait
d’hyperplasie gingivale. Une étude transversale américaine (49) a étudié les effets de
la CsA administrée avec une faible dose de stéroïdes sur l’état gingival des enfants
transplantés du foie. Vingt et un receveurs pédiatriques du foie ont été comparés à
un groupe témoin de 23 enfants en bonne santé appariés par âge et par genre. Les
paramètres évalués étaient : les concentrations sériques de CsA, l’hyperplasie
gingivale, la profondeur de sondage, l’indice gingival et l’indice de plaque modifié.
Les auteurs ont comparés les valeurs moyennes de ces paramètres et ils ont trouvé
des valeurs significativement plus élevées pour l’indice de plaque, l’indice gingival, la
profondeur de sondage et l’hyperplasie gingivale chez les enfants greffés du foie. Ils
n’ont trouvé aucune corrélation significative entre les concentrations sériques de CsA
et les paramètres dentaires évalués, raison pour laquelle ils ont conclu que ces
résultats sont liés à l’indice de plaque plus élevée chez les receveurs hépatiques.
Dans notre cohorte, 36 des 40 patients étaient sous TAC comme thérapie
immunosuppresseur et seulement 4 patients étaient sous CsA. Chez les sept
patients présentant une hyperplasie gingivale, 3 étaient sous TAC exclusivement, 3
autres avaient une double thérapie immunosuppresseur avec l’association de TAC
ou CsA et du MMF, et le dernier avait récemment changé son médicament
immunosuppresseur de CsA à TAC. Ainsi, pour la première fois, le régime
immunosuppresseur TAC est associé à la présence d’hyperplasie gingivale. Parmi
les trois patients utilisant le nifédipine comme antihypertenseur au moment de
l’évaluation, aucun ne présentait d’hyperplasie gingivale. L’hyperplasie gingivale est
traitable initialement comme une gingivite, avec une amélioration de l’hygiène
buccale et des conseils de maintien. En cas de persistance du problème il faut
procéder à une gingivectomie pour rétablir le contour normal de la gencive et
éliminer le tissu excédent.

En ce qui concerne la coloration verdâtre des dents, nous avons constaté que 30 %
des patients examinés présentaient des dents de la dentition primaire ou permanente
atteintes de ce changement. En effet, 5 enfants sur 12 avaient toutes leurs dents
atteintes de ces colorations verdâtres, et plus de la moitié d’entre eux présentaient

22
des colorations sévères. Nous avons également trouvé une corrélation positive entre
la coloration verdâtre des dents, le pic de bilirubine et le diagnostic initial de maladie
choléstatique. En plus, le pic de bilirubine s’est révélée très prédictif de la coloration
verdâtre des dents (P<0,001) dans les analyses ajustées (ajustée pour le PI, le
traitement immunosuppresseur et le temps écoulé depuis la transplantation
hépatique). Le diagnostic initial pour la transplantation hépatique de ces patients était
principalement l’atrésie biliaire et le syndrome d’Alagille. Ceci est conforme aux
études précédentes montrant que 50% des enfants atteints d’hyperbilirubinémie et
d’atrésie biliaire présentent une coloration verdâtre marquée (48 , 50). En effet,
l’atrésie biliaire et les maladies hémolytiques ont été signalées comme les principales
causes de la coloration des dents liée à l’hyperbilirubinémie (58,1 % et 30,2 % des
enfants, respectivement) (51). Dans une étude similaire à la nôtre, Lin et al. (2003)
ont signalé une prévalence élevée de caries (61,8 %) et une forte prévalence de
colorations verdâtres des dents (61,3 %) chez les jeunes enfants atteints d’atrésie
biliaire. Les concentrations sériques de bilirubine étaient significativement plus
élevées dans le groupe atteint de colorations verdâtres que dans le groupe sans
colorations. Étant donné que les taux sériques de bilirubine conjuguée sont
communément reconnus comme la marque de la sévérité de la maladie du foie, cette
constatation suggère une corrélation entre la sévérité de la maladie et le degré de
coloration des dents (29). Des études cliniques et expérimentales ont identifié des
dépôts sériques de bilirubine dans les tissus durs et mous du corps en provoquant
une décoloration qui peut varier de jaune à vert foncé. Le renouvellement des tissus
mous entraîne l’élimination de ces dépôts à la suite de la rémission du défaut
métabolique, ce qui explique qu’à l’examen buccal, les muqueuses d’un patient avec
les dents vertes soient normales. Ce n’est pas le cas pour les tissus minéralisés où
la bilirubine est fixée de façon permanente due à la perte de l’activité métabolique
après la maturation de ces tissus. Si la concentration de bilirubine dépasse les
30mg/100ml on visualise une bande verte à l’intérieur de la dentine des dents que
sont en formation pendant l’hyperbilirubinémie. Cette coloration intrinsèque se fait
par oxydation de la bilirubine. L’émail des dents pigmentées n’est pas modifié, les
changements se trouvent au sein de la dentine (50, 52). Les enfants qui présentent
des dents avec la coloration verdâtre et pour qui cela devient un problème esthétique
ou psychologique, peuvent être traités par la réalisation de facettes en composite ou
céramique. L’avantage du matériel composite est que ces facettes sont réparables

23
en cas des fractures ou fissures, sont modifiables pour suivre le développement des
enfants et les changements dans la dentition et sont moins onéreuses avec un
résultat esthétique satisfaisant. Les facettes en céramique sont plus esthétiques
mais moins modifiables lors d’une complication ou des changements évolutifs.
Celles-ci sont recommandables dans les cas où les dents permanentes sont
touchées et si les patients sont dans l’âge adulte pour garantir la stabilité des tissus
dentaires et la satisfaction à long terme pour la raison qu’elles ne sont pas
modifiables : en cas des problèmes il faut ôter les anciennes facettes et
recommencer le traitement.

En conclusion, les résultats de notre étude s’ajoutent à la littérature établissant

l’observation d’une prévalence élevée des lésions carieuses, de plaque et de
l’inflammation gingivale chez les receveurs pédiatriques de greffe du foie. Nous
sommes la première étude en identifier l’hyperplasie gingivale chez les enfants en
traitement avec TAC, néanmoins des études cliniques supplémentaires sont
nécessaires pour valider nos résultats. Les enfants transplantés devraient être
surveillés de près en ce qui concerne les soins dentaires pendant la période pré-
transplantation et post-transplantation afin d’éviter les infections dentaires graves. En
plus, les effets secondaires de la maladie chronique du foie sur la dentition peuvent
être irréversibles et être aggravés par le traitement médicamenteux chronique. Par
conséquent, des recommandations précises devraient être faites aux médecin-
dentistes pédiatriques et aux médecin-dentistes généralistes sur la façon de gérer
cette population médicalement compromise. Les médecins traitants devraient
conseiller leurs patients de faire des suivis dentaires réguliers, au minimum une fois
par année, mais cette fréquence devrait être individualisée aux besoins et facteurs
de risques de chaque patient.

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