Analyse Pratique Du RCF Rythme Cardiaque Foetal 2020

Dr A.
AMINE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCI-MED
Analyse pratique du RCF

Méthodologie et cas cliniques commentés
Dr A.AMINE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCI-MED
Chez le même éditeur
Dans la même collection

Endométriose, par E. Petit, D. Lhuillery, J. Loriau, E. Sauvanet. 2020, 256 pages.
La Ménopause en pratique, par B. Raccah-Tebeka et G. Plu-Bureau, 2019, 352 pages.
Prise en charge de l'IVG recommandations CNGOF pour la pratique clinique, par le CNGOF, 2020. 240 pages.
Endocrinologie en gynécologie et obstétrique, par B. Letombe, S. Catteau-Jonard, G. Robin. 2019, 2e éditon,
360 pages.
La colposcopie. Techniques et diagnostics, par J. Marchetta et P. Descamps. 2018, 3e édition, 200 pages.
Post-partum : recommandations CNGOF pour la pratique clinique, par le CNGOF. 2018. 384 pages.
Incontinence urinaire féminine. Diagnostic et prise en charge, par X. Deffieux. 2017. 312 pages.
Cancer du sein. Dépistage et prise en charge, par J.-M. Classe. 2016. 248 pages.
La contraception en pratique, par B. Raccah-Tebeka et G. Plu-Bureau, 2013, 272 pages.
Autres ouvrages
110 fiches pour le suivi post-natal mère-enfant, par A. Battut, T. Harvey, A. Lapillonne. 2020, 2e édition,
408 pages.
120 questions en gynécologie-obstétrique, par H. Marret. 2020, 4e ed, 616 pages.
Chirurgie de l'incontinence urinaire et du prolapsus, par M. Cosson, J.-N. Cornu et al. 2019, 2e édition, 352 pages.
Guide pratique de la contraception, par B. Raccah-Tebeka et G. Plu-Bureau, 2017, 304 pages. Collection
Médiguides.
La pratique chirurgicale en gynécologie obstétrique, par J. Lansac, G. Body, G. Magnin. 2016. 552 pages.
Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique, par G. Grangé, 2016, 2e édition, 416 pages.
Pratique en gynécologie-obstétrique
Sous l'égide du Collège national des gynécologues
et obstétriciens français
Conseillers éditoriaux :
Brigitte Raccah-Tebeka, Philippe Descamps, François Goffinet
Analyse pratique
du RCF
Méthodologie et cas cliniques
commentés
Paul Berveiller
Praticien hospitalo-universitaire
Service de gynécologie-obstétrique
CHI de Poissy St-Germain-en-Laye
Charles Garabedian
Professeur des Universités - Praticien hospitalier
Service de gynécologie-obstétrique
CHU de Lille
Emeline Maisonneuve
Praticien hospitalier
Service de médecine fœtale
Hôpital Trousseau, Paris
Préfaces
Bruno Carbonne
Chef de service de gynécologie-obstétrique
Centre hospitalier Princesse Grace
Monaco
Edwin Chandraharan
MBBS, MS (Obs&Gyn), DFFP, DCRM, FSLCOG, FRCOG
Lead Consultant Labour Ward/Consultant - Acute Gynaecology
St. George's University Hospitals NHS Foundation Trust,
London & Honorary Senior Lecturer
St George's University of London
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Analyse pratique du RCF. Méthodologie et cas cliniques commentés, par Paul Berveiller, Charles Garabedian et
Emeline Maisonneuve.
© 2020, Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-76845-3
e-ISBN : 978-2-294-76880-4
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Préface de Bruno Carbonne

Il y a plus de 50 ans naissait l'enregistrement électronique du rythme cardiaque fœtal ! L'engoue-
ment des pionniers avait fait caresser l'espoir que rien ne pourrait plus nous échapper de l'état fœtal
et que seule une erreur d'interprétation pouvait prendre la méthode en défaut. À l'enthousiasme des
premières années a fait place au cours des années 1990 l'amer constat que le RCF n'avait pas été à
la hauteur des espoirs portés en lui, que ce soit en termes de mortalité périnatale ou de pronostic à
long terme.
Pourtant, force est de constater aujourd'hui qu'aucune méthode de surveillance fœtale n'est plus
universellement utilisée que le RCF et que les principaux écueils de son application ne sont pas ses
limites techniques mais celles de son analyse, de son interprétation et surtout des attentes qu'on peut
en avoir.
Jamais le RCF ne saura résumer l'état du fœtus ni prédire avec précision celui du nouveau-né ou
son équilibre acidobasique. Pourtant, utilisé à bon escient par des cliniciens entraînés et formés de
manière répétée, il reste le meilleur gardien de la sécurité en salle de naissance.
L'ouvrage d'Emeline Maisonneuve, Paul Berveiller et Charles Garabedian répond à cet objectif de
formation pratique des utilisateurs du RCF. Dès le début de leur cursus, les auteurs ont été sensibilisés
aux subtilités de cette technique et ont consacré un temps considérable à les enseigner sur le terrain
comme au cours des nombreuses formations et ateliers qu'ils ont animés. Personne n'aurait été plus
légitime que ces jeunes enseignants-cliniciens-chercheurs à perpétuer la connaissance du RCF qui, en
dépit de ses défauts et ses limites, n'est pas près de disparaître de nos maternités.
Pr Bruno Carbonne
Chef de service de gynécologie-obstétrique XI
Centre hospitalier Princesse Grace
Monaco
Préface d'Edwin Chandraharan

It gives me an immense pleasure and a great honour to write this preface on a subject that is very
close to my heart: how to make the journey of labour safe for the fetus, whilst at the same time,
avoiding unnecessary intrapartum interventions and their resultant complications to the mother? I
am very pleased to note that Professor Charles Garabedian and Doctors Maisonneuve and Berveiller,
together with the French College of Obstetricians and Gynaecologists have undertaken this very
noble task to address this very important issue.
All of us reading this book would have spent approximately 9 months in a hypoxic intra-uterine
environment, at some point during our life. It was tough to exist in the intra-uterine hypoxic environ-
ment devoid of 20% oxygen in the atmospheric air that adults enjoy. Through millions of years of
evolution, just like other mammalian and primate fetuses, we have developed several compensatory
mechanisms to adapt to the very hypoxic intra-uterine environment, where our oxygen saturation
was a mere 60–70%, reflecting maternal uterine vein, unlike 98–100% in adults. Apart from increa-
sing our haemoglobin (Hb) concentration to 180–220 g/l (i.e. almost double the adult Hb level), we
substituted the 2 beta-globin chains of our Hb with gamma-globin chains, resulting in the formation
of the fetal Hb. This enabled us to retain our oxygen even at lower partial pressures and to protect
our central organs from hypoxic injury. In addition, we could increase the baseline fetal heart rate to
110–160 bpm, depending on our gestational age to obtain more oxygen from the placenta and to
perfuse our vital organs, at a faster rate. These intelligent mechanisms of intra-uterine adaptation
and appropriate modification of maternal spiral arterioles by trophoblastic invasion leading to the
formation of large utero-placental venous sinuses with well-functioning terminal villi enabled us to
grow and to avoid intra-uterine hypoxic-ischaemic injury during the antenatal period.
The onset of human labour posed a rapid & imminent hypoxic challenge to a fetus: not only the XIII
umbilical cord is compressed approximately 3–4 times in 10 minutes, lasting for 40-60 seconds,
the ongoing myometrial contractions also compress the feeding uterine spiral arteries. Moreover, the
uterine venules are also compressed leading to the intermittent cessation of transfer of metabolic
products into the maternal circulation. This journey of labour with intermittent hypoxic stress takes
approximately 6-12 hours or sometimes even longer. Most fetuses with good reserves and sufficiently
large placental venous sinuses will be able to cope with this intra-uterine hypoxic stress which occurs
over a period of 6–12 hours.
As adults we undertake several hypoxic activities in our daily life: running, jogging, cycling, etc. and,
as we have 20 % atmospheric oxygen, we increase the rate and depth of respiration to increase our
oxygen intake to protect the myocardium and to maintain aerobic metabolism. This modification of
our oxygen intake to protect our myocardial aerobic metabolism is a reflex mechanism.
In the absence of atmospheric oxygen to increase the rate and depth of respiration to increase
myocardial oxygenation to maintain positive aerobic balance within the myocardium, and to avoid
anaerobic metabolism and resultant lactic acidosis, a human fetus slows its heart rate to reduce its
myocardial workload. This is the only way anaerobic metabolism could be avoided instantaneously
in the myocardium. Therefore, decelerations should be viewed as a reflex response to protect fetal
myocardial workload to avoid myocardial lactic acidosis. They are the fetal counterpart of adult rate
and depth of respiration and therefore, progressive worsening of intra-uterine hypoxic stress would
result in an increase in the rate and depth of decelerations, similar to the changes in the adult rate
and depth of respiration with progressive treadmill exercise in the gym. After the onset of decelera-
tions, a fetus will attempt to obtain more oxygen from the placenta and to centralise blood flow by
re-distribution from ‘non-essential’ areas to central organs (i.e. the brain, the heart and the adrenal
glands).
Unfortunately, the cardiotocograph (CTG) trace was introduced in 1968 without any robust scientific
studies, and prior to the development of deep understanding of fetal response to hypoxic stress.
This had resulted in the early CTG experts, concentrating and panicking about the size and shape of
decelerations. The confusion about CTG interpretation progressively worsened as the decelerations
Préface d'Edwin Chandraharan
were classified into Type 1, Type 2, early, variable, late, typical, atypical, uncomplicated, complicated,
mild, moderate, severe, non-reassuring and re-assuring. This confusion led to a significant inter- and
intra-observer variability leading to an exponential increase in the rate of emergency caesarean sec-
tion and operative vaginal delivery, without any concomitant reduction in the incidence of hypoxic-
ischaemic brain injury or perinatal deaths. The national guidelines were equally confusing: across the
Atlantic, the CTG traces were classified as Category I, II & III tracings. In the European continent, the
CTG traces were classified as Normal, Suspicious and Pathological, Normal, Intermediary & Abnormal
or Normal, Reassuring or Non-reassuring. There were several different guidelines in other countries
around the world, each was different to the other. Even within a country, there have been different
guidelines. Within Scandinavia, there are different guidelines for CTG interpretation in Sweden, Den-
mark, Netherlands and Norway. Despite this confusion, there is only one human fetus undertaking
the journey of labour.
This textbook on physiological approach to CTG interpretation aims to re-set the intrapartum fetal
monitoring clock and to achieve justice for women and babies who place their trust in their healthcare
providers. Midwives and obstetricians owe it to the women and babies who they are privileged to
look after to develop a deeper understanding of fetal physiology. CTG interpretation should involve
understanding the mechanisms behind ongoing decelerations (i.e. fetal stress), and to determine
the fetal compensatory response to stress. This should be followed by consideration of the wider
clinical picture (i.e. presence of meconium, fetal growth, chorioamnionitis, rate of progress), so that
neurological injury due to intrapartum hypoxia or inflammation should be prevented, whilst avoiding
unnecessary intrapartum operative interventions to the mother.
A fetus has every right to expect to be treated like an adult, as an individual and not part of a guide-
line. Experimental evidence from animal studies and observational evidence from medico-legal and
risk cases have given us sufficient information to understand fetal responses to a gradually evolving,
sub-acute and acute hypoxia. In addition, it is now possible to understand the CTG features of chro-
XIV nic or ‘pre-existing’ hypoxia. It is imperative that this knowledge is urgently translated into clinical
practice and illogical and confusing guidelines are shunned and shelved, for good.
After 50 years of classifying the morphology of decelerations and producing and revising multiple
CTG guidelines, time has now come to start the journey of physiological interpretation of CTG by
asking a key question: how is the fetus? (Comment va cet enfant ?).
We owe this to the women and fetuses we care for, and this book denotes an important milestone
in our journey to optimise intrapartum outcomes for women and their babies, and to provide our
hard working and dedicated colleagues with the essential tools to provide a safe and evidence-based
intrapartum care !
Edwin Chandraharan
MBBS, MS (Obs&Gyn), DFFP, DCRM, FSLCOG, FRCOG
Lead Consultant Labour Ward/Consultant - Acute Gynaecology
St. George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, London & Honorary Senior Lecturer
St George’s University of London
Avant-propos
Depuis environ cinquante ans, l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) représente toujours
la pierre angulaire de la surveillance du fœtus pendant le travail, mais également en dehors du travail.
Il représente aussi l'examen auquel l'expert peut, entre autres, se référer en cas de litige sur une
gestion du travail.
Cependant, on sait maintenant depuis plusieurs années qu'il ne s'agit pas d'un moyen de surveillance
infaillible et les données les plus récentes confirment l'absence de bénéfice néonatal significatif depuis
sa mise en place. De plus, son utilisation « systématique » s'est accompagnée parallèlement d'une
augmentation significative du nombre de césariennes.
On se rend compte dès lors qu'il s'agit d'un examen imparfait, raison pour laquelle de nombreuses
équipes ont mis en place des éléments de surveillance de seconde ligne comme le prélèvement
au scalp fœtal ou l'analyse du segment ST. Toutefois, à ce jour, leur place reste discutée dans la
surveillance fœtale.
Dès lors, l'accent a été mis sur une amélioration de la lecture et de l'interprétation du RCF. Ainsi, il
existe de nombreux ouvrages afin d'aider les professionnels de la périnatalité à mieux interpréter
le RCF. D'autre part, de nombreuses sociétés savantes (françaises et internationales) ont proposé
l'utilisation de classifications, hétérogènes, mais ayant pour vocation d'uniformiser la description du
RCF et ainsi de mieux l'interpréter.
Malgré toutes ces aides, il est difficile pour le.a praticien.ne de se retrouver face à cette multitude
d'informations, ne sachant quel vocabulaire utiliser, quelle classification emprunter, et enfin, quelle
conduite à tenir adopter.
Ayant chacun des parcours obstétricaux différents avec une formation dans des régions différentes, XV
ayant effectué des recherches sur la physiologie du RCF et sur la surveillance pendant le travail, ayant
eu l'occasion de réaliser de nombreux ateliers sur la lecture du RCF, nous avons souhaité uniformiser
ces moyens de description, et proposé une méthode plus systématique d'interprétation du RCF afin
d'optimiser la communication et la prise en charge au sein d'une équipe.
Ce livre se décompose en deux parties :
• une première partie comprenant des rappels théoriques sur la compréhension et l'interprétation
du RCF. Cette partie insiste notamment sur la physiologie fœtale qui permet de mieux comprendre
et interpréter ensuite les RCF en fonction du contexte obstétrical ;
• une deuxième partie comprenant des cas cliniques afin d'illustrer nos propos et de s'entraîner à la
systématisation de l'interprétation du RCF.
Les cas cliniques présentés dans cet ouvrage sont réels. Il est possible de rechercher un cas à partir
d'une situation clinique donnée (ex. : infection intra-utérine) ou de réaliser des cas cliniques « à
l'aveugle », c'est-à-dire sans connaître la situation clinique.
Cet ouvrage s'adresse donc aux professionnels en début de cursus (internes, étudiant.e.s en
maïeutique) mais aussi aux praticien.ne.s plus expérimenté.e.s qui souhaitent mettre à jour leurs
connaissances ou tout simplement s'entraîner afin de les valider.
Bonne lecture !
Paul Berveiller
Charles Garabedian
Emeline Maisonneuve
Remerciements
Nous tenions à remercier chaleureusement pour leur aide précieuse, leurs conseils avisés et pour la
relecture attentive de cet ouvrage :
Caroline Brochet, sage-femme, hôpital Armand-Trousseau, Paris.
Lucie Longuepee-Bourdon, service de gynécologie-obstétrique, CHU de Lille.
Anne Leostic, service de gynécologie-obstétrique, CHI de Poissy-Saint-Germain.
XVII
Abréviations
ACM artère cérébrale moyenne
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists
AI auscultation intermittente
ARCF anomalie du rythme cardiaque fœtal
ATP adénosine triphosphate
bpm battement par minute
CNGOF Collège national des gynécologues-obstétriciens
CNSF Collège national des sages-femmes de France
CRP protéine C réactive
CU contraction utérine
DGI diabète gestationnel insuliné
DLG décubitus latéral gauche
ECG électrocardiogramme
ESA extrasystole auriculaire
FAST focused abdominal sonography for trauma
FIGO Fédération internationale de gynécologie-obstétrique ou International Federation of Gynecology
and Obstetrics
G gestité
HAS Haute Autorité de santé
HFM hémorragie fœtomaternelle
HRP hématome rétroplacentaire XIX
HSV Herpes simplex virus
HTA hypertension artérielle
IC intervalle de confiance
IIU infection intra-utérine
IMC indice de masse corporelle
IMF infection maternofœtale
IR indice de résistance
IV intraveineux
J jour
KT cathéter
LA liquide amniotique
LOSA lésion obstétricale du sphincter anal
MAF mouvement actif fœtal
MFIU mort fœtale in utero
NICE National Institute for Care Excellence
NICHD Eunice Kennedy Schriver National Institute of Child Health and Human Development
OIDA occipito-iliaque droite antérieure
OIDP occipito-iliaque droite postérieure
OIGA occipito-iliaque gauche antérieure
OIGP occipito-iliaque gauche postérieure
OR odds ratio
P parité
PA pression artérielle
PAG petit pour l'âge gestationnel
PC présentation céphalique
pHa pH artériel au cordon
Abréviations
PSV-ACM pic systolique vélocimétrique-artère cérébrale moyenne

RCF rythme cardiaque fœtal
RCIU retard de croissance intra-utérin
RdB rythme de base
RMT rupture des membranes à terme
RMTAT rupture des membranes à terme avant travail
RPC recommandation pour la pratique clinique
RPM rupture prématurée des membranes
SA semaine d'aménorrhée
SAED Situation, Antécédents, Évaluation, Demande
SBAR Situation Background Assessment Recommendation
SNA système nerveux autonome
TAPS twin anemia polycytemia sequence
TV toucher vaginal
VCT variabilité à court terme
VHA, VHB virus de l'hépatite A, B, C, D et E
VHC, VHD
VHE
VIH virus de l'immumodéficience humaine
VPN valeur prédictive négative
VPP valeur prédictive positive
XX
Physiologie fœtale
per-partum
La connaissance de la physiologie fœtale repose essentiellement sur des études expérimentales

notamment sur le fœtus de brebis [1-5]. Dans ce chapitre, seront abordés dans un premier temps
les acteurs de régulation de l'homéostasie fœtale, puis la réponse physiologique fœtale pendant le
travail. Les différents types d'hypoxie seront traités dans le chapitre suivant.
Les acteurs de l'homéostasie fœtale : le système

nerveux autonome, les chémorécepteurs et le
baroréflexe
• La fréquence cardiaque est sous la dépendance du système nerveux autonome (SNA) : le système
sympathique augmente la fréquence cardiaque tandis que le parasympathique la diminue [6-8].
La balance du SNA est elle-même en partie régulée par les chémo- et barorécepteurs qui ont ainsi 3
un rôle majeur dans le maintien de l'homéostasie.
• Les chémorécepteurs périphériques sont situés au niveau de l'arche aortique et de la carotide et
sont sensibles aux modifications de la pO2. Les récepteurs centraux sont eux situés au niveau du
tronc cérébral et sont sensibles à la pCO2 et à la modification du pH sanguin [9]. Ils agissent sur les
vaisseaux périphériques : quand la pO2 diminue, une vasoconstriction est observée tandis qu'une
hausse de celle-ci induit une vasodilatation [9, 10].
• Les barorécepteurs sont quant à eux situés au niveau du sinus carotidien et de l'arche aortique. Ils
sont stimulés par les variations de la pression artérielle (PA). Un de leurs effets est la stimulation
de l'aire vasomotrice via le nerf glossopharyngien (nerf IX) en cas d'hypoxie par exemple. Cela
provoque une réponse parasympathique grâce au nerf vague (nerf X) entraînant une bradycardie
et une vasodilatation artérielle | 6].
Adaptation fœtale pendant le travail (fig 1)

Durant une situation aboutissant à un déficit en oxygène, l'adaptation cardiovasculaire vise à main-
tenir un flux sanguin adapté, une oxygénation optimale et ainsi un métabolisme cellulaire adapté au
niveau des organes vitaux, notamment le cœur et le système nerveux central.
Chémoréflexe, catécholamines et acidose métabolique

• La survenue d'une hypoxémie stimule les chémorécepteurs entraînant une vasoconstriction périphé-
rique et une augmentation de la pression artérielle stimulant à son tour le baroréflexe. Cela résulte
en un ralentissement de la fréquence cardiaque via la réponse parasympathique [1, 3, 11, 12].

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Physiologie fœtale per-partum . Adaptation fœtale pendant le travail
SNA PARASYMPATIQUE
SYMPATHIQUE
HYPOXÉMIE
REDISTRIBUTION
VASCULAIRE
VASOCONSTRICTION
CHÉMORÉCEPTEURS PÉRIPHÉRIQUE
ANDRÉNALINE
NORADRÉNALINE
Ï PRESSION ART
VASODILATATION
CEREBRALE MÉDULLA
HYPOXÉMIE
PERSISTENTE AIRE
VASOMOTRICE
Glycongénolyse
Libération de K+ BARORÉFLEXE
Anaérobie
Acidose métabolique
Ó pH SYSTÈME NERVEUX AUTONOME
Ï Lactates
Ï HCO –3
FRÉQUENCE CARDIAQUE
FONCTION
MYOCARDIQUE
Fig 1 Réponse physiologique à l'hypoxémie.

Source : Garabedian C, De Jonckheere J, Butruille L, Deruelle P, Storme L, Houfflin-Debarge V. Understanding fetal physiology and
second line monitoring during labor. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2017 ; 46(2) : 113–7.
• La vasoconstriction périphérique est accentuée par l'action directe de l'hypoxémie sur les cellules
de la paroi du vaisseau et par la stimulation de la surrénale par action du système sympathique [9,
13, 14]. Cela entraîne une production de catécholamines responsables d'un effet vasoconstricteur
4
et d'une augmentation de la fréquence cardiaque [8, 12, 15]. Ces effets contrebalancent l'effet
chronotrope négatif induit par le système parasympathique [16].
• La persistance d'un déficit en O2 active le métabolisme anaérobie dans les tissus périphériques
permettant un maintien de la production d'ATP. Cela entraîne toutefois, de façon concomitante la
production d'acide lactique résultant en une acidose métabolique [17]. Cette acidose métabolique
est majorée par l'accumulation de CO2 liée à l'altération des échanges gazeux fœtomaternels
(acidose gazeuse). Cette acidose va stimuler les chémorécepteurs allant activer l'aire vasomotrice
via le nerf sinocarotidien. Il en résulte une décharge sympathique qui agit directement sur la
musculature des vaisseaux pour augmenter la vasoconstriction périphérique et stimuler la médul-
losurrénale, augmentant les catécholamines circulantes. Ces catécholamines renforcent l'effet
vasoconstricteur périphérique [9].
Équilibre acidobasique du fœtus

Avant le travail, le pH artériel normal du fœtus est proche de 7,35 et la pO2 artérielle est entre 20
et 30 mmHg [18]. Durant le travail, on observe une baisse physiologique du pH et le pH moyen à
la naissance est de 7,25, le 10e percentile autour de 7,15 [19]. Deux types d'acidose peuvent être
observés comme chez l'adulte [20] :
• la première est l'acidose respiratoire due à l'accumulation de CO2. Elle est responsable de la pro-
duction d'ions H+ due au mouvement vers la droite de l'équation d'Henderson-Hasselbach :
CO2 + H2O ↔ H+ + HCO3−
Son diagnostic est basé sur l'élévation de la pCO2 au niveau de l'artère ombilicale (≥ 75 mmHg) ;
• la seconde est l'acidose métabolique due à l'activation du métabolisme anaérobique lors d'une
hypoxie prolongée. Son diagnostic repose sur la mesure des déficits de base (sévère si > 12 mmol/l)
et des lactates (sévère si > 10 mmol/l). Dans la littérature, la définition d'un seuil de lactates pour
le diagnostic d'acidose est variable entre 4,5 et 5,2 mmol/l [20–22].
Physiologie fœtale per-partum . Synthèse à partir des recommandations de la FIGO
Adaptation du métabolisme énergétique

• Le glucose, principale source d'énergie cellulaire, est mis à disposition grâce à l'induction de la gly-
cogénolyse hépatique par la stimulation du système sympathique par l'hypoxie. L'adrénaline et la
noradrénaline circulantes sécrétées par la médullosurrénale agissent au niveau du foie pour augmen-
ter la quantité de glucose disponible dans le sang, permettant de maintenir la production d'ATP [23].
• Dans le myocarde, Hökegârd et al. ont trouvé une relation significative entre les changements de
l'ECG et la diminution du glycogène. Ainsi, la glycogénolyse s'accompagnerait d'une augmenta-
tion de l'amplitude de l'onde T (élevant le rapport T/QRS), dont l'origine pourrait être une aug-
mentation de la kaliémie [24]. La déplétion en glycogène, secondaire à un métabolisme anaérobie
prolongé, entraîne un trouble de la repolarisation de la cellule myocardique qui nécessite une
grande quantité d'ATP. Il en résulte une modification du segment ST qui représente la phase de
repolarisation cellulaire. Ce mécanisme est la base des travaux sur l'analyse du segment ST comme
marqueur d'acidose fœtale (STAN®).
Maintien du débit cérébral

Plusieurs mécanismes permettent de maintenir un flux cérébral normal durant une hypoxémie. Le premier
est la baisse de la résistance vasculaire par l'effet local vasodilatateur du CO2 [25, 26]. Un autre est lié à
la redistribution vasculaire vers les organes dits nobles du sang oxygéné par notamment une hausse du
débit cardiaque induite par les décharges du système sympathique et des catécholamines circulantes [15].
Enfin, on note une augmentation de la pression artérielle systémique due à la vasoconstriction périphé-
rique. Dans un modèle expérimental d'occlusions cordonales chez la brebis, Kaneko et al. ont observé
une augmentation du débit cardiaque qui peut être multiplié par presque 2,5 en cas d'hypoxémie [27].
Synthèse à partir des recommandations de la FIGO

Chaque modification d'un paramètre est associée à une réponse physiologique. La nouvelle classifi-
cation de la FIGO reprend en partie ces mécanismes physiologiques :
• « cycling activity » : reflet du bien-être fœtal avec des phases de variabilité réduite puis normale
(sommeil-éveil) ;
• accélérations : stimulation somatique. Signe de bien-être ;
• variabilité réduite : hypoxie/acidose du SNC avec activité réduite du SNA ;
• variabilité augmentée : évolution rapide de l'hypoxie/acidose avec instabilité ou hyperactivité du SNA ;
• ralentissements variables (« V-Shaped ») : baroréflexe en réponse à une compression cordonale
lors de la contraction utérine entraînant une hausse de la pression artérielle ;
• ralentissements tardifs (« U-Shaped ») : chémoréflexe suite à l'hypoxémie ;
• ralentissement prolongé : réponse en partie liée au chémoréflexe.
Références
[1] Bennet L, Westgate JA, Liu YC, Wassink G, Gunn AJ. Fetal acidosis and hypotension during repeated
umbilical cord occlusions are associated with enhanced chemoreflex responses in near-term fetal sheep.
J Appl Physiol (1985) 2005 ;99(4):1477–82.
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Différents types d'hypoxie

ante- et per-partum
La survenue d'une hypoxie peut être plus ou moins brutale, voire être antérieure au travail. Ces diffé-
rentes situations sont décrites par A. Ugwumadu [1] et reprises par plusieurs auteurs [2, 3].
1
re
situation : hypoxie d'apparition progressive
Initialement, le RCF est normal avec une ligne de base adaptée pour l'âge gestationnel. La survenue
de contractions utérines (CU) entraîne une hypoxémie transitoire. En effet, elles compriment les
vaisseaux maternels du myomètre diminuant ainsi la perfusion placentaire et peuvent résulter en une
réduction temporaire des échanges gazeux maternofœtaux. D'autre part, elles peuvent comprimer
le cordon ombilical et ainsi interférer avec la circulation fœtale. La fréquence, la durée et l'intensité
de celles-ci sont les déterminants de ces éventuels changements [4]. En cas de travail spontané, le
temps de récupération d'une oxygénation normale après une CU est de 90 secondes, tandis qu'en
cas de recours à l'oxytocine, ce temps de récupération augmente considérablement (de l'ordre de 7
138 secondes) [4–6].
1er temps : survenue de ralentissements

L'objectif est de préserver l'organe noble principal : le cœur fœtal. Du fait d'une baisse brève de son
oxygénation, le fœtus va activer le baroréflexe médié par le système parasympathique afin de réduire
le travail myocardique et ainsi la demande en oxygène. Les ralentissements sont ainsi les premiers
signes d'une réponse à une hypoxie. Leur répétition, leur durée plus longue et leur profondeur plus
importante sont des signes d'alarme évoquant l'activation du chémoréflexe. C'est le concept de
« cumulative deceleration area » décrit par Lear et al. à partir de travaux expérimentaux chez la brebis
mettant en exergue le rôle majeur du chémoréflexe et du SNA [7].
2e temps : disparition des accélérations

Le second signe évolutif est la disparition des accélérations, même si la signification de l'absence
d'accélération en présence d'un rythme de base normal doit encore être déterminée. Il s'agit d'un
phénomène d'épargne énergétique.
3e temps : modification de la ligne de base

En cas de persistance ou même d'aggravation de l'hypoxie, apparaît ensuite une augmentation de
la ligne de base, voire une tachycardie, afin d'augmenter le débit cardiaque suite à la stimulation
adrénergique et à la vasoconstriction périphérique sous l'effet du système nerveux sympathique
notamment.

Différents types d'hypoxie ante- et per-partum . 2 situation : hypoxie d'apparition subaiguë
e
NICHD Ligne de base et variabilité normales + accélérations

Catégorie I
Ralentissements
Perte des accélérations

NICHD
Catégorie II Ralentissements importants
Épisodes fréquents de tachycardie ou tachycardie
Variabilité réduite (< 5 bpm)

Acidose
Variabilité très réduite
NICHD Absence de variabilité durant les ralentissements

Catégorie III Lésion
cérébrale
Ralentissements prolongés préterminal Préterminale
ou bradycardie préterminale
Fig 2 Modifications observées du rythme cardiaque fœtal lors d'hypoxie d'apparition progressive.
Source : d'après Vintzileos AM, Smulian JC. Decelerations, tachycardia, and decreased variability: have we overlooked
the significance of longitudinal fetal heart rate changes for detecting intrapartum fetal hypoxia? Am J Obstet Gynecol
2016 ; 215(3) : 261-4 [3].
4e temps : modification de la variabilité

L'anomalie suivante apparaissant dans cette séquence est la réduction, voire l'absence de variabilité
8 du RCF témoignant d'une diminution des réponses sympathiques et parasympathiques aux variations
de la pO2 et de la pCO2 [8].
5e temps : vasoplégie, retour à la ligne de base puis bradycardie

terminale
• L'adaptation du système nerveux autonome est dépassée. Un retour à la ligne de base peut être
observé avant finalement la survenue d'une bradycardie terminale devant une souffrance myocar-
dique par privation en oxygène.
• Vintzileos et Smulian ont adapté cette séquence physiologique à la classification américaine de
la NHCID (Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development)
(fig 2) [3].
2 situation : hypoxie d'apparition subaiguë

e
• L'hypoxie survient de façon plus rapide que lors de la première situation. Elle peut être due à une
hypercinésie liée le plus souvent au recours à l'oxytocine. Du fait de la présence de nombreuses
CU, le temps de récupération est trop court entraînant une accumulation de CO2. Celle-ci est
responsable d'une acidose respiratoire dans un premier temps avant une rapide évolution vers une
acidose métabolique.
• Sur le tracé du cardiotocographe, cela se traduit par des ralentissements de plus en profonds et
fréquents avec une durée augmentée. La ligne de base du rythme cardiaque fœtal reste quant
à elle entre 110–160 bpm du fait d'une incapacité du fœtus à s'adapter. Dans cette situation, la
baisse du pH est rapide (0,01/2–4 min).
Différents types d'hypoxie ante- et per-partum . 4 situation : hypoxie préexistante
e
3 situation : hypoxie de survenue brutale

e
Cela peut intervenir dans une situation de catastrophe obstétricale (rupture utérine, procidence du
cordon, hématome rétroplacentaire…) entraînant un arrêt brutal de l'oxygénation se manifestant
par un ralentissement prolongé ou une bradycardie. Le RCF peut retrouver sa ligne de base initiale
dans d'autres situations telles qu'une hypertonie utérine. La perte de variabilité peut alors être le
signe d'une décompensation fœtale. Durant cette asphyxie profonde et brutale, la pO2 fœtale chute
rapidement entraînant un chémoréflexe rapide avec vasospasme afin de centraliser le flux sanguin
vers les organes nobles. Le manque d'oxygène et les substrats métaboliques mènent rapidement à
une défaillance énergétique, une décompensation hypoxique, une hypotension systémique profonde
et une ischémie cérébrale.
4 situation : hypoxie préexistante

e
Elle se retrouve dans des circonstances d'encéphalopathie sévère telles que l'anémie profonde par
exemple. L'hypoxie prolongée entraîne des lésions cérébrales irréversibles avec lésions du SNA. L'ana-
lyse visuelle du rythme cardiaque fœtal montre une absence ou une réduction de la variabilité.
Conclusion 9
Plusieurs types d'hypoxie peuvent être observés. La situation la plus à risque d'erreur d'interprétation
est l'hypoxie progressive. En effet, il est indispensable lors de l'analyse d'un RCF d'analyser l'évolution
de celui-ci, mais aussi de le replacer dans son contexte. Les cas cliniques de la deuxième partie de cet
ouvrage illustreront ces différentes situations.
Références
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Aspects techniques et pièges

de l'enregistrement du RCF
Aspects techniques
Aspects documentaires
Avant de commencer l'enregistrement du RCF, il est de la responsabilité du clinicien de :
• vérifier que la date et l'heure sont correctes ;
• identifier clairement la patiente ;
• vérifier la vitesse de défilement.
Position maternelle pendant l'enregistrement du RCF

La position classique d'enregistrement est la position dorsale. En cas de monitoring prolongé, du fait
de la compression aortocave par l'utérus, cette position doit être évitée et on préférera installer la
patiente en décubitus latéral gauche ou en position semi-assise [1].
11
Vitesse de déroulement du monitoring
• Trois options de déroulement sont possibles : 1, 2 ou 3 cm/min.
• Classiquement, en France la vitesse de déroulement est 1 cm/min. Ceci permet notamment de
réduire la longueur des tracés tout en permettant une analyse suffisamment détaillée. Par ailleurs,
l'utilisation d'une vitesse de 2 cm/min ne permet pas d'améliorer la variabilité inter- et intra-obser-
vateur de l'interprétation du RCF [2].
Méthodes d'acquisition du signal

• Monitoring externe. Le signal est obtenu par une sonde Doppler permettant de détecter les mou-
vements des structures cardiaques. Le signal résultant nécessite une modulation et une autocor-
rélation pour fournir une qualité adéquate. Ainsi, ce processus permet une approximation des
réels intervalles R-R du rythme cardiaque fœtal, suffisante pour une analyse visuelle mais non
réellement battement à battement. Le monitoring externe est recommandé comme méthode
initiale d'enregistrement du RCF.
• Monitoring interne. Le signal est obtenu par une électrode fœtale, soit posée au niveau du scalp,
soit au niveau du siège. Ceci permet le recueil des intervalles R-R en battement à battement et
d'obtenir ainsi un signal de meilleure qualité. Son inconvénient principal est son caractère invasif.
Plusieurs conditions sont nécessaires pour la pose d'une électrode :
• poche des eaux rompues ;
• repérage des fontanelles et des sutures ;
• absence d'infection génitale active à HSV ;
• sérologies VHB, VHC, VHD, VHE ou VIH négatives ;
• absence de suspicion de troubles de l'hémostase fœtale ;
• âge gestationnel supérieur à 32 SA.

Aspects techniques et pièges de l'enregistrement du RCF. Pièges de l'enregistrement du RCF
Enregistrement externe ou interne des contractions utérines

• Le monitoring externe des contractions repose sur l'enregistrement des contractions via un toco-
dynamomètre. Il permet un enregistrement de la fréquence des contractions mais pas une mesure
exacte du tonus basal, de l'intensité et de la durée des contractions [3]. Les principales limites de
cette technique sont le placement incorrect, l'appui insuffisant sur la paroi ou l'adiposité mater-
nelle. Elle reste toutefois la technique préférentielle du fait de son caractère non invasif.
• À l'inverse, la tocométrie interne, obtenue via un cathéter, permet d'obtenir une information
quantitative sur le tonus de base, sur l'intensité et la durée des contractions. Ses inconvénients
sont toutefois son coût et la nécessité que les membranes soient rompues. Les contre-indications
à la pose d'une tocométrie interne sont la présence d'une hémorragie utérine de cause inconnue,
un placenta praevia et une sérologie VHB, VHC, VHD, VHE ou VIH positive. Plusieurs complications
de type hémorragie placentaire, plaie fœtale, perforation utérine ou infection ont été rapportées.
Enfin, son utilisation en cas de travail déclenché ou nécessitant de l'oxytocine n'est pas associée à
un meilleur devenir obstétrical [4]. En cas d'utérus cicatriciel, son utilisation systématique n'est de
même pas recommandée car non associée à une amélioration du diagnostic de rupture utérine
[5].
Enregistrement des jumeaux

• L'enregistrement des jumeaux doit se faire sur un cardiotocographe avec double entrée afin
d'avoir les deux tracés sur le même moniteur. Le tracé du second jumeau peut être décalé de
20 bpm afin de bien différencier les tracés et de s'assurer de ne pas enregistrer le même jumeau.
Certains cardiotocographes peuvent alerter le clinicien en cas d'enregistrement simultané.
• Afin de bien différencier les jumeaux, notamment en situation pathologique, il est souhaitable de
12 faire un schéma rappelant la position des jumeaux et quel RCF est en lien avec quel jumeau.
• L'enregistrement doit être de bonne qualité pour permettre une tentative de voie basse, notam-
ment en cas de grossesse triple. Certains experts préconisent, notamment durant la seconde
phase du travail, de placer une électrode interne sur le premier jumeau en l'absence de contre-
indications [6].
Enregistrement du rythme cardiaque maternel

Les cardiotocographes récents permettent l'enregistrement simultané du rythme cardiaque maternel
via la tocométrie. L'acquisition du rythme cardiaque maternel peut aussi se faire via un capteur de
SpO2 ou un ECG maternel. Ceci peut être utile pour permettre la distinction entre les deux rythmes
cardiaques (maternel et fœtal) notamment lors de la seconde phase du travail, phase plus à risque
d'acidose et de mélange des signaux.
Pièges de l'enregistrement du RCF

Enregistrement du rythme cardiaque maternel à la place
du fœtal
Le risque lors du branchement de l'enregistrement du RCF est l'enregistrement du rythme cardiaque
maternel, surtout si celle-ci est tachycarde. Dans la situation présentée (fig 3), il s'agissait d'un enre-
gistrement en postopératoire immédiat d'une patiente à 26 SA prise en charge pour un syndrome
occlusif majeur. Le capteur a été replacé devant les valeurs proches du rythme cardiaque mater-
nel, celle-ci étant scopée. Un indicateur d'enregistrement maternel peut être la présence d'un point
d'interrogation à côté de RCF1 chez certains constructeurs de cardiotocographe.
Fig 3 Enregistrement maternel lors du début du tracé puis foetal après avoir replacé le capteur.
Double count ou phénomène de double comptage

13
• Le phénomène de double comptage est un phénomène connu, décrit, mais qui est rare (surtout
sur de longues périodes d'enregistrement). Le double compte peut avoir lieu si la durée du mou-
vement de la paroi aortique durant la systole est proche de la durée du même mouvement pen-
dant la diastole. Le logiciel d'enregistrement ne peut alors détecter les deux mouvements, et au
lieu de compter un battement, deux mouvements seront comptabilisés, doublant ainsi le rythme
cardiaque [7].
• Ainsi, il peut y avoir un double comptage pendant quelques secondes ou minutes, mais en
général, on « retrouve » assez rapidement un RdB d'origine fœtale. Le « piège » de certains
enregistrements réside dans le fait que ce double comptage peut aboutir à un RCF dont le RdB
est aux alentours des RdB habituels (110-160 bpm), donc non inquiétant, et d'aspect normal,
faisant croire à tort, à des battements cardiaques fœtaux normaux (fig 4). Il est à noter que
ces RCF de double compte ont souvent un aspect de RCF avec variabilité exagérée [7].
• Ce phénomène est bien décrit par les fabricants de RCF, par la FIGO, par le NICE (National Institute
for Care Excellence, UK), et dans les articles sur le RCF [7–11].
Jumeaux
Comme décrit précédemment, l'enregistrement du même jumeau est une situation à risque pendant
la surveillance des grossesses gémellaires. Il convient donc d'y apporter une grande attention. En cas
d'enregistrement simultané des deux jumeaux, le cardiotocographe peut le signaler via différents
types d'indicateur, tel qu'un point d'interrogation à côté de RCF1 et RCF2 sur cet exemple (fig 5).
« + 20 »
Lors de la pose d'une électrode au scalp, le risque est que le cardiotocographe l'interprète comme
l'enregistrement d'un jumeau si l'électrode externe n'est pas débranchée. Dans la situation présen-
tée figure 6, la survenue d'une bradycardie à dilatation complète avec difficulté d'enregistrement a
Fig 4 Exemple de double count.
14
Fig 5 Exemple d'enregistrement simultané de deux jumeaux.

Fig 6 Pose d'électrode au scalp à 22 h 02 sans retrait du capteur externe. Le cardiotocographe
interprète comme un enregistrement de jumeau et rajoute « + 20 » au RCF.
amené à la pose d'une électrode au scalp. Dès la pose, le RCF est mieux capté mais le « + 20 » indique
que le rythme de base est surévalué de 20 bpm. Le capteur externe est resté branché au cardiotoco-
graphe, qui a ainsi automatiquement pensé qu'il s'agissait d'un tracé de jumeaux.
15
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nice-clinical-guideline-190/ ;).
Guide d'interprétation
du RCF
Afin d'interpréter un enregistrement du RCF, certaines conditions sont à respecter :

• un enregistrement de qualité, à la fois du RCF mais aussi des contractions utérines ;
• la prise en compte du contexte obstétrical. Il modifie notre compréhension et l'appréciation du
risque d'acidose ;
• prendre le temps de décrire le RCF à l'instant « t », mais aussi d'apprécier les modifications depuis
le début de l'enregistrement ;
• faire une synthèse (à l'aide ou non des classifications existantes) ;
• terminer par une proposition de conduite à tenir.
Selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), le Collège national des gynéco-
logues-obstétriciens français (CNGOF) et la Fédération internationale des gynécologues-obstétriciens
(FIGO) et à quelques nuances près, les critères de normalité sont les suivants [1–3].
17
Rythme de base (RdB, en bleu fig 7)
• Il doit être compris entre 110 et 160 battements par minute.
• Les fœtus prématurés ont tendance à avoir des valeurs vers la limite supérieure tandis que les fœtus
post-terme vers la limite inférieure. Il est important de noter le RdB de chaque fœtus en examinant
si possible les tracés antérieurs, à l'arrivée aux urgences pour avoir une base de comparaison.
• Le RdB sera élevé s'il est supérieur à 160 bpm sur une durée supérieure à 10 minutes. Une aug-
mentation de la ligne de base peut être physiologique chez un fœtus préterme (immaturité du
système parasympathique) ou peut être secondaire à une fièvre maternelle, une infection ou la
prise de certains médicaments par exemple.
• Par ailleurs, une augmentation du RdB peut être considérée comme une tentative du fœtus de
répondre à l'hypoxie, en entraînant la production de catécholamines d'origine surrénalienne.
• De plus, il est important de tenir compte de la tendance durant le travail de ce RdB. En effet, bien
qu'un RdB du RCF de 150–160 bpm soit considéré comme normal selon les recommandations,
une augmentation du RdB de 110 bpm en début de travail à 150 bpm durant le travail doit alerter
le.a praticien.ne car cela peut être le témoin d'une hypoxie évolutive (souvent après l'apparition
de ralentissements) ou d'une infection intra-utérine en cours (dans ce cas, l'augmentation du RdB
n'est pas précédée de ralentissements dans la plupart des cas).
• Un exemple important de modification du RdB est la bradycardie : il s'agit d'une valeur de base
du RdB inférieure à 110 bpm sur une durée supérieure à 10 minutes.
• Il est crucial de confirmer qu'il ne s'agit pas du rythme cardiaque maternel. Les fœtus post-terme
peuvent présenter une bradycardie initiale due à la prédominance du système nerveux parasym-
pathique liée à l'âge gestationnel avancé. Les anomalies de la conduction cardiaque (bloc auri-
culo-ventriculaire congénital) peuvent également entraîner une bradycardie initiale.
• Une bradycardie terminale peut apparaître secondairement à des événements hypoxiques graves
tels qu'une procidence du cordon, un hématome rétroplacentaire ou une rupture utérine (fig 8).

Guide d'interprétation du RCF . Variabilité de la ligne de base
Fig 7 Critères à interpréter sur un enregistrement du RCF.
18
Fig 8 Exemple de bradycardie terminale.
Variabilité de la ligne de base (en vert fig 7)

• Elle doit être comprise entre 5 et 25 bpm. Elle est le reflet des deux composants du système
nerveux autonome (sympathique et parasympathique). En cas de normalité, l'hypoxie est peu
probable.
• Une variabilité devient réduite lorsqu'elle est inférieure à 5 bpm pendant plus de 50 minutes, ou
pendant plus de 3 minutes lors des décélérations. Une variabilité réduite peut représenter une
phase de sommeil calme ou peut indiquer une hypoxie au niveau du système nerveux central (avec
une augmentation de la ligne de base et des décélérations précédant cette augmentation).
• Une fois que le fœtus aura épuisé tous ses mécanismes compensatoires, l'exposition des noyaux
régulateurs centraux à l'hypoxie persistante provoque une perte totale de la variabilité et des
décélérations peu profondes peuvent apparaître.
• En raison de la décompensation myocardique progressive, le RdB diminuera progressivement et
une bradycardie terminale pourrait s'ensuivre si l'accouchement n'est pas réalisé assez rapidement.
• Il est à noter qu'une diminution de la variabilité peut également être secondaire à des médicaments
tels que les corticoïdes, à une infection intra-utérine ou à certaines pathologies neurologiques fœtales.
Guide d'interprétation du RCF . Ralentissements
Fig 9 Exemple de RCF sinusoïdal.
• Un exemple important de modification de la variabilité est le rythme sinusoïdal : il s'agit d'une

19
ondulation sinusoïdale, lisse, de la ligne du RdB, avec une fréquence de cycle de 3–5 par minute
qui persiste pendant 20 minutes ou plus (fig 9).
• La physiopathologie du rythme sinusoïdal est incomplètement comprise, mais ce type de RCF est
associé à une anémie fœtale grave, comme on le trouve dans l'allo-immunisation, les cas d'hé-
morragies fœtomaternelles, le syndrome transfuseur-transfusé et la rupture de vaisseaux praevia.
Il a également été décrit en cas d'hypoxie fœtale aiguë, d'infection, de malformations cardiaques,
d'hydrocéphalie et de laparoschisis.
• D'autres modifications de la variabilité peuvent survenir comme par exemple :
• sur les cycles du RCF : le cycle fait référence à des périodes d'activité et de repos alternées,
caractérisées par une variabilité normale et abaissée. La présence d'accélérations étant d'une
signification incertaine pendant le travail, les cycles doivent toujours être recherchés tout en
interprétant les tracés. L'absence de cycle peut survenir dans l'hypoxie, les infections fœtales,
ou encore les accidents vasculaires cérébraux intra-utérins ;
• une variabilité accrue (rythme saltatoire) : ce type de RCF présente une variabilité supérieure à
25 bpm pendant plus de 30 minutes. La physiopathologie de ce type de tracé est incomplète-
ment comprise, mais il peut être lié à des décélérations, lorsque l'hypoxie/acidose évolue très
rapidement. Un rythme saltatoire pendant plus de 30 minutes peut être associé à une hypoxie
même sans décélération. Un rythme saltatoire peut être vu dans une hypoxie évolutive, en
particulier au cours de la seconde phase du travail, notamment pendant les efforts expulsifs.
Présence d'accélérations (en rouge fig 7)

• Une accélération correspond à une augmentation du RdB avec une amplitude supérieure à 15 bpm
et une durée supérieure à 15 secondes (et moins de 2 minutes). Avant 32 semaines d'aménorrhée
(SA), l'amplitude est de 10 bpm pendant plus de 10 secondes. Si cette accélération dure plus de
Guide d'interprétation du RCF . Dynamique utérine
10 minutes, il s'agit d'un changement du RdB. Une accélération doit commencer et revenir à une
ligne de base stable.
• Les accélérations coïncidant avec les contractions utérines, en particulier au deuxième stade du
travail, suggèrent un enregistrement erroné possible du rythme cardiaque maternel, car le RCF
présente plutôt des ralentissements lors d'une contraction, tandis que la fréquence cardiaque
maternelle augmente de façon concomitante.
• Les accélérations semblent refléter l'intégrité du système nerveux somatique, car elles sont géné-
ralement associées aux mouvements du fœtus.
• La signification de l'absence d'accélération en présence d'un RdB normal et l'absence de décélé-
ration doit encore être déterminée. La présence d'accélérations, en particulier avec les cycles du
RCF, est une caractéristique du bien-être fœtal.
• Cependant, la disparition des accélérations suite à l'apparition des décélérations peut représenter
une caractéristique de l'hypoxie évolutive.
Dynamique utérine (en orange fig 7)

• Elle est à caractériser sur 10 minutes. Il est à noter qu'avec le tocodynamomètre, seule la fré-
quence des contractions peut être évaluée de manière fiable. L'intensité des contractions peut
être évaluée par palpation manuelle ou par tocométrie interne. Si la fréquence des contractions
ne peut être évaluée de manière fiable par le tocodynamomètre, une palpation manuelle pendant
10 minutes toutes les 30 minutes peut être souhaitable (la paroi abdominale peut représenter un
obstacle à l'évaluation de cette contractilité).
• La tachysystolie ou hypercinésie de fréquence représente une fréquence excessive de contractions
20 et se définit par la survenue de plus de cinq contractions en 10 minutes, en deux périodes succes-
sives de 10 minutes ou moyenne sur une période de 30 minutes.
• L'hyperstimulation se réfère à une réponse exagérée aux stimuli utérins, se présentant comme une
augmentation en fréquence des contractions, en force de la contraction utérine, en augmentation du
tonus utérin entre les contractions et/ou avec des contractions prolongées pendant plus de 2 minutes.
Types de ralentissements
• Ils sont absents dans les RCF normaux. Si des ralentissements surviennent, il faut s'efforcer de les
caractériser (cf. ci-dessous).
• Les ralentissements sont considérés comme une réponse réflexe pour diminuer la charge de tra-
vail du myocarde lorsqu'un fœtus est exposé à un stress hypoxique ou mécanique, pour aider à
maintenir une activité aérobie au sein du myocarde.
• Ils sont habituellement classés en précoces (compression de la tête fœtale), tardifs (insuffisance
utéroplacentaire) et variables (compression du cordon ombilical) et sont en relation avec les
contractions utérines.
• Néanmoins, pendant le travail, plusieurs processus physiopathologiques peuvent survenir simul-
tanément et, par conséquent, les décélérations peuvent avoir des caractéristiques différentes.
Ceci explique parfois les difficultés d'interprétation du RCF et donc la difficulté à apprécier l'état
d'oxygénation fœtale.
• Si des ralentissements surviennent, ils doivent également être caractérisés [1–3].
Ralentissement précoce (fig 10)

• Ralentissement généralement symétrique avec diminution puis retour au RdB, concomitant d'une
contraction utérine, le nadir de la décélération se produisant en même temps que le pic de la
contraction utérine.
Fig 10 Exemple de ralentissements précoces.
• Dans la plupart des cas, le début, le nadir et la reprise de la décélération coïncident avec le début,
le pic et la fin de la contraction, respectivement.
• La compression de la tête constitue une stimulation du système parasympathique et provoque, par
l'intermédiaire du nerf vague, une décélération résultante du RCF (système des barorécepteurs). Le 21
fœtus tente de réduire sa pression artérielle en ralentissant sa fréquence cardiaque afin de compen-
ser une augmentation de la pression intracrânienne secondaire à la compression de la tête.
Ralentissement tardif (fig 11)

• Ralentissement généralement symétrique, retardé dans le temps, avec le nadir de la décéléra-
tion se produisant après le pic de la contraction. Dans la plupart des cas, le début, le nadir et la
récupération de la décélération se produisent après le début, le pic et la fin de la contraction,
respectivement.
Fig 11 Exemple de ralentissements tardifs.

Guide d'interprétation du RCF . Dynamique utérine
• Ces décélérations indiquent une réponse engendrée par les chémorécepteurs à l'hypoxémie
fœtale. Les ralentissements tardifs sont secondaires à une insuffisance utéroplacentaire associée
à une hypoxémie fœtale, à une hypercapnie et à une acidose en cours d'installation. Cela se
traduit par la stimulation de chémorécepteurs conduisant à une diminution du RCF. Lorsque la
contraction utérine cesse, les sinus veineux placentaires se remplissent de sang oxygéné frais,
ce qui entraîne l'élimination progressive du stimulus des chémorécepteurs, et aboutit in fine, au
retour progressif du RdB à sa valeur initiale.
Ralentissement variable
• Il s'agit d'un ralentissement abrupt du RCF, à savoir, du début de la décélération jusqu'au nadir
en moins de 30 secondes. Ce ralentissement du RdB est d'au moins 15 bpm, pendant au moins
15 secondes et d'une durée de moins de 2 minutes. Leur occurrence, leur profondeur et leur
durée varient communément avec les contractions utérines successives.
• Les décélérations variables constituent la majorité des décélérations pendant le travail (80–90 %
des décélérations), et elles traduisent une réponse impliquant les barorécepteurs pour diminuer
la pression artérielle, comme cela se produit avec la compression du cordon ombilical. Elles sont
censées se produire secondairement à la stimulation d'un barorécepteur. Elles sont rarement asso-
ciées à une hypoxie/acidose fœtale.
• Si certaines caractéristiques viennent s'ajouter aux décélérations comme une durée de plus de
60 secondes, la présence d'« overshoot » (augmentation accentuée du rythme au-dessus de la
ligne de base après la récupération de la décélération puis récupération de la ligne de base),
ou encore une diminution de la variabilité dans la décélération ou un profil biphasique, alors
le ralentissement n'est plus dû à une simple compression du cordon ombilical : elles sont alors
dues à la stimulation des chémorécepteurs et sont appelées ralentissements tardifs.
22
Ralentissement prolongé (fig 12)

• Ralentissement du RdB d'au moins 15 bpm, durant au moins 3 minutes mais moins de
10 minutes. Ceux-ci sont susceptibles d'inclure une composante chémo-médiée et donc d'indi-
quer une hypoxémie en cours d'installation. Des ralentissements supérieurs à 5 minutes, avec un
RdB maintenu à moins de 80 bpm et une réduction de la variabilité dans la décélération, sont
fréquemment associés à une hypoxie/acidose fœtale aiguë et nécessitent une prise en charge
urgente.
Fig 12 Exemple de ralentissement prolongé.

• Un ralentissement prolongé peut être secondaire à une hypoxie fœtale causée par une réduction
de la perfusion utéroplacentaire ou une compression prolongée du cordon. On peut également
observer un ralentissement prolongé non hypoxique lors d'une stimulation vagale profonde,
comme on peut le voir avec la pression intracrânienne accrue provoquée par la compression de la
tête immédiatement avant l'expulsion de la tête.
• L'issue pour le fœtus dépendra de la cause de ces ralentissements, du statut fœtal avant le ralen-
tissement et des réserves placentaires préexistantes ; il est donc important de garder à nouveau à
l'esprit le contexte clinique initial et actuel.
• Sur un plan physiopathologique, la réponse fœtale devant une hypoxie aiguë est une réponse
de type « chémoréflexe » entraînant un ralentissement prolongé et une résistance périphérique
accrue. L'objectif physiologique est de réduire l'oxygénation des tissus périphériques afin de pré-
server l'oxygénation centrale (cérébrale et myocardique) via une vasoconstriction périphérique
intense, de réduire la charge de travail du myocarde et de diminuer sa consommation en oxygène
(via une diminution prolongée de la fréquence cardiaque).
• Bien que ces mécanismes aient pour but de protéger les organes centraux contre les lésions
hypoxiques, la prolongation du ralentissement peut entraîner des dommages cardiaques et neu-
rologiques dus à une réduction trop importante de la pression de perfusion.
• Le métabolisme anaérobie se produit dans les tissus périphériques vasoconstrictés avec accumu-
lation progressive d'acide lactique et développement d'une acidose métabolique. En outre, le
dioxyde de carbone ne peut pas être éliminé par le placenta pendant la période où le flux sanguin
placentaire est réduit, entraînant une acidose respiratoire. La composante respiratoire de l'acidose
est rapidement éliminée lorsque le flux sanguin placentaire est rétabli, tandis que l'acidose méta-
bolique est plus longue à corriger.
• Avec une réduction significative de la fréquence cardiaque, il s'ensuit une diminution du débit
cardiaque, quelle que soit la cause, car le fœtus n'a pas la capacité d'augmenter le volume pour
compenser. La vasoconstriction périphérique est une réaction précoce qui permet au fœtus de 23
maintenir des flux sanguins cérébral et myocardique proches de la normale au cours des premiers
stades, mais si le phénomène hypoxique persiste, ces mécanismes s'avéreront limités.
• Le fœtus donne la priorité au flux du myocarde sur le flux sanguin cérébral, de sorte que les
altérations suivantes sur le RCF seront une variabilité réduite ou inexistante, car le système ner-
veux autonome du fœtus devient compromis. À mesure que le flux sanguin vers le myocarde
s'appauvrit, la fonction myocardique dépendra de la glycogénolyse et, une fois que les réserves
de glycogène seront épuisées, le myocarde commencera également à s'épuiser.
• Il est à noter que le laps de temps qui aboutira à une décompensation des organes centraux sera
clairement plus court chez les fœtus fragiles (retard de croissance par exemple) avec des réserves
de glycogène plus faibles.
• En conclusion, il est crucial d'interpréter les anomalies du RCF tout en tenant compte des méca-
nismes physiologiques mis en place par le fœtus dans son contexte global. Cela nous incite donc
à une lecture « plus dynamique » du RCF et pas seulement à un instant « t ». Lear et al. proposent
ainsi le concept de « cumulative deceleration area » consistant en une évaluation progressive de
la modification des ralentissements (profondeur, durée, fréquence) dans le temps [4].
Références
[1] American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin no. 116: management of intrapar-
tum fetal heart rate tracings. Obstet Gynecol 2010 ;116(5):1232–40.
[2] CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. Modalités de surveillance fœtale pendant le travail. 2007.
(http://gynerisq.fr/wp-content/uploads/2013/12/2007-CNGOF-Surveillance-foetale-pendant-travail.pdf ;).
[3] Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E, for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consen-
sus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Int J Gynecol
Obstet 2015 ;131:13–24.
[4] Lear C, Galinsky R, Wassink G, Yamaguchi K, Davidson JO, Westgate JA, et al. The myths and physio-
logy surrounding intrapartum decelerations: the critical role of the peripheral chemoreflex. J Physiol
2016 ;594(17):4711–25.
Guide d'interprétation du RCF . Classification du RCF selon le CNGOF
Classifications du RCF (CNGOF, FIGO, Melchior)

• Malgré les connaissances acquises jusqu'à ce jour sur la physiologie du RCF, il est parfois difficile
pour les praticien.ne.s de déterminer l'état fœtal.
• Afin de guider l'interprétation du RCF, plusieurs sociétés savantes ont proposé des grilles de lec-
ture sous la forme de classifications.
• Celles-ci ont pour but, d'établir des niveaux de risque plus ou moins importants d'acidose fœtale,
et pour certaines, dès lors, de guider la prise en charge. Ces classifications permettent également
d'uniformiser la communication entre soignants en étant le plus « objectif » possible dans la des-
cription et l'interprétation.
• Il est intéressant de noter que le contexte obstétrical n'est absolument pas pris en compte dans
toutes ces classifications.
Classification du RCF selon le CNGOF

• En 2007, les recommandations pour la pratique clinique (RPC) du CNGOF (Collège national des
gynécologues-obstétriciens français) sur la surveillance fœtale pendant le travail, ont permis de
poser les bases d'une uniformisation de la lecture du RCF pour tous les professionnels de la
périnatalité [1].
• Concernant l'analyse du RCF, ces RPC recommandaient l'adoption d'une méthodologie systéma-
tisée (tableau 1) :
24
Tableau 1. Classification du RCF (CNGOF 2007).

Dénomination Rythme de Variabilité Accélérations Ralentissements Conduite à tenir
CNGOF base
Normal 110–160 bpm 6–25 bpm Présentes Absents –

Faible 100–110 bpm 3–5 bpm Présentes ou Précoces Surveillance
risque 160–180 bpm pendant absentes Variables < 60 s et cardiotocographique
d'acidose < 40 min < 60 bpm d'amplitude continue
Prolongé isolé < 3 min
Risque > 180 bpm 3–5 bpm Présentes ou Tardifs non répétés Actions
d'acidose* isolé pendant absentes Variables < 60 s et correctrices,
90–100 bpm > 40 min > 60 bpm d'amplitude si sans effet,
Prolongés > 3 min technique de
2e ligne
Risque > 180 bpm 3–5 bpm Présentes ou Tardifs répétés Technique de
élevé associé à un pendant absentes Variables > 60 s ou 2e ligne si peut
d'acidose autre critère > 60 min sévères être entreprise
< 90 bpm sinusoïdal Prolongés > 3 min sans délai, sinon
répétés extraction rapide
Risque Absence totale de variabilité (< 3 bpm) avec ou sans Extraction
majeur ralentissements ou bradycardie immédiate sans
d'acidose recours à
technique de
2e ligne
* L'association de plusieurs de ces critères fait passer à « Risque important d'acidose ».

Source : d'après CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. Modalités de surveillance fœtale
pendant le travail. 2007 [1].
• description des cinq critères d'analyse du tracé (rythme de base, variabilité, accélérations,
décélérations et contractions utérines) ;
• classification des anomalies selon une évaluation du niveau de risque de survenue d'une aci-
dose métabolique (selon cinq niveaux : RCF normal, faible risque d'acidose, risque d'acidose,
risque important d'acidose, risque majeur d'acidose) ;
• proposition d'une conduite à tenir tenant compte de l'évaluation du risque d'acidose et
du contexte obstétrical. Cette proposition a pour vocation d'être consignée dans le dossier
obstétrical.
• Ces RPC ont dans le même temps proposé un tableau permettant l'interprétation du risque d'aci-
dose en fonction des anomalies du RCF selon un code couleur de mise en application simple et
rapide pour les équipes obstétricales.
Classification du RCF FIGO 2015

• Plus récemment, la FIGO (Fédération internationale de gynécologie-obstétrique) a proposé un
tableau ayant le même but que celui des RPC du CNGOF (tableau 2) [2].
• De façon différente, il est composé d'uniquement trois niveaux de risque d'acidose fœtale et ne
reprend que trois éléments du RCF (RdB, variabilité et présence de décélérations éventuelles).
• Le RCF peut donc être normal, suspect ou pathologique et correspond respectivement à une
absence d'hypoxie, une faible probabilité d'hypoxie et à une forte probabilité d'hypoxie.
• Elle propose également une prise en charge en fonction du type de RCF.
• Dans le même esprit, l'ACOG en 2010, avait proposé de classer les RCF en trois types : I, II et III [3]. 25
La catégorie d'intérêt est le type II car le plus souvent rencontré et pose effectivement le plus de
soucis lors de la gestion des anomalies du RCF. La catégorie II correspond à l'ensemble des RCF qui
ne correspondent pas aux RCF normaux (catégorie I) et très pathologiques (catégorie III) comme
indiqué sur la figure 13.
• Il est à noter à nouveau, qu'en plus de ne pas prendre en compte le contexte obstétrical, ces
classifications ne prennent pas en compte l'avancée du travail et les éléments survenant pendant
celui-ci, éléments pourtant essentiels dans la prise de décision.
• Clark et al. ont eux proposé en 2013 un arbre décisionnel en fonction de l'état d'avancement
du travail pour les RCF de type II [4]. La variabilité du RCF devient un élément essentiel dans la
prise de décision ainsi que la période pendant laquelle surviennent ces anomalies du RCF. Il est
possible de noter que dans cet arbre décisionnel, la place des examens de seconde ligne n'est pas
mentionnée, du fait d'un niveau de preuve insuffisant.
• Ainsi, il existe de nombreuses classifications et algorithmes de prise en charge pour les équipes
obstétricales, ce qui peut témoigner du caractère imparfait du RCF pour prédire les hypoxies
fœtales. Cependant, leur connaissance et leur appropriation par les équipes sont souhaitables afin
d'uniformiser les prises en charge obstétricales.
Guide d'interprétation du RCF . Classification du RCF FIGO 2015
⁎
Tableau 2. Recommandations FIGO (modifiées 2015) sur la surveillance fœtale intra-partum.
Normal Suspect Pathologique
Rythme de base 110–160 bpm Il manque au moins un < 100 bpm
Variabilité 5–25 bpm des critères de Variabilité réduite
normalité, mais sans Variabilité augmentée
présenter de critères Aspect sinusoïdal
Décélérations Absence de pathologiques Répétées, tardives ou
décélérations répétées* prolongées sur une
durée > 30 min (ou
20 min en cas de
variabilité réduite)
Décélération > 5 min
Interprétation Absence Faible probabilité Forte probabilité
d'hypoxie/acidose d'hypoxie/acidose d’hypoxie/acidose
Prise en charge Pas d'intervention Actions correctrices des Action immédiate pour
nécessaire causes réversibles corriger les causes
éventuelles, monitoring réversibles éventuelles,
rapproché ou techniques techniques de 2e ligne,
de 2e ligne ou en cas d'impossibilité,
extraction fœtale
immédiate. Dans les
situations aiguës,
l'accouchement doit être
réalisé immédiatement
* Les décélérations sont répétées lorsqu'elles sont observées avec > 50 % des contractions utérines.
L’absence d'accélérations est de signification indéterminée au cours du travail.
26
Encadré 1
Système d'interprétation du RCF en trois catégories
Catégorie I • ralentissements épisodiques ou périodiques :
Les RCF de catégorie I incluent l'ensemble des élé- – ralentissements variables répétés associés à une
ments suivants : variabilité minimale ou modérée,
• RdB : 110–160 bpm ; – ralentissement prolongé de plus de 2 minutes
• variabilité : modérée ; mais moins de 10 minutes,
• ralentissements tardifs ou variables : absents ; – ralentissements tardifs répétés avec variabilité
• ralentissements précoces : présents ou absents ; modérée,
• accélérations : présentes ou absentes. – ralentissements variables associés à d'autres
caractéristiques comme le retour lent au RdB,
Catégorie II l'overshoot.
Les RCF de catégorie II incluent tous les RCF non
classés en catégorie I ou III. Catégorie III
Les RCF de catégories II peuvent représenter une part Les RCF de catégorie III incluent soit :
importante de ceux rencontrés en pratique quotidienne. • absence de variabilité de la ligne de base
Des exemples de RCF de catégorie II peuvent inclure du RCF et n'importe lequel des éléments
certains des éléments suivants : suivants :
• RdB : – ralentissements tardifs récurrents,
– bradycardie avec variabilité normale, – ralentissements variables récurrents,
– tachycardie ; – bradycardie ;
• variabilité : • tracé sinusoïdal.
– variabilité minimale, D'après Macones GA, Hankins GD, Spong CY,
– variabilité absente sans ralentissement, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of
Child Health and Human Development workshop
– variabilité marquée ;
report on electronic fetal monitoring: update on
• accélérations : definitions, interpretation, and research guidelines.
– absence d'accélérations après stimulation fœtale ; Obstet Gynecol 2008 ; 112(3) : 661–6.
Variabilité modérée ou accélérations
Oui Non
Ralentissements significatifs sur Ralentissements significatifs sur

plus de 50 % des contractions plus de 50 % des contractions
utérines depuis une heure utérines depuis 30 minutes
Oui Non Oui Non
Expectative
Phase de latence Phase active Stade II
(1h)
PhaProgression normale Progression normale

du travail active du travail Anomalies
persistantes
Non Oui Non Oui Oui Non
Césarienne Expectative Expectative

27
Accouchement Accouchement Expectative

instrumental ou instrumental ou
césarienne césarienne
Fig 13 Exemple de prise en charge des RCF de catégorie II selon Clark et al.
Source : d'après Clark SL, Nageotte MP, Garite TJ, Freeman RK, Miller DA, Simpson KR, et al. Intrapartum management
of category II fetal heart rate tracings: towards standardization of care. Am J Obstet Gynecol 2013 ; 209(2) : 89–97 [4].
Classification de Melchior
• En 1972, Melchior a proposé une classification du RCF [5], spécifiquement durant les efforts de
poussée. Il est composé de cinq types de RCF qui sont associés à une baisse du pH fœtal d'autant
plus importante que le type est élevé [6]. Dès lors, cette classification peut permettre de guider
les praticien.ne.s dans leur décision de réaliser un accouchement instrumental sans délai ou a
contrario, de se permettre un délai d'expectative plus ou moins important.
• Le type 0 de Melchior correspond à un RCF normal lors des efforts expulsifs. On le rencontre
dans environ 2 % des accouchements normaux.
• Le type 1 correspond à des décélérations successives à chaque effort d'expulsion, avec récu-
pération du rythme normal entre les contractions utérines. Ce type de RCF est rencontré dans
environ 43 % des accouchements.
• Le type 2 correspond à une baisse plus moins rapide de la fréquence de base aboutissant à une
bradycardie permanente, souvent associée à un aplatissement des oscillations jusqu'à un tracé
plat. Il survient dans environ 42 % des accouchements.
• Le type 3 correspond à une bradycardie avec accélérations marquées à chaque contraction
utérine. Ce type survient dans 3 à 4 % des accouchements.
Guide d'interprétation du RCF . Classification de Melchior
Type 0
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
28
Fig 14 Classification des RCF lors des efforts expulsifs selon Melchior.
Source : d'après Melchior J, Cavagna JL, Bernard N. Le rythme cardiaque fœtal pendant l'expulsion de l'accouchement
normal. In : Duboi O, Renaud R (eds). Médecine prénatale, 6e Journées Nationales. Paris : Arnette ; 1977. p. 225–32 [5].
• Le type 4 correspond à un RCF d'allure biphasique, dans le premier temps, le rythme est nor-
mal, puis il évolue très rapidement vers une bradycardie terminale.
• Les types 2, 3 et 4 étant associés à des baisses de pH plus importantes, ils imposent une
naissance dans les plus brefs délais. A contrario, les types 0 et 1 présentant un RdB conservé
peuvent permettre une attitude expectative et donc permettre à la patiente de poursuivre
les efforts expulsifs plus longtemps sans pour autant compromettre le statut fœtal.
Références
[1] CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. Modalités de surveillance fœtale pendant le travail; 2007.
(http://gynerisq.fr/wp-content/uploads/2013/12/2007-CNGOF-Surveillance-foetale-pendant-travail.pdf ; ).
[2] Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E, for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consen-
sus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Int J Gynecol
Obstet 2015 ;131:13–24.
[3] American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin no. 116: management of intrapar-
tum fetal heart rate tracings. Obstet Gynecol 2010 ;116(5):1232–40.
[4] Clark SL, Nageotte MP, Garite TJ, Freeman RK, Miller DA, Simpson KR, et al. Intrapartum management of cate-
gory II fetal heart rate tracings: towards standardization of care. Am J Obstet Gynecol 2013 ;209(2):89–97.
[5] Melchior J, Cavagna JL, Bernard N. Le rythme cardiaque fœtal pendant l'expulsion de l'accouchement normal.
In: Duboi O, Renaud R, editors. Médecine prénatale, 6e Journées Nationales. Paris: Arnette ; 1977. p. 225–32.
[6] Vitse M, Boulanger JC, Marques P, et al. L'évolution du pH fœtal au cours de la période d'expulsion. In: Bar-
rier G, Thoulon JM, editors. Médecine prénatale, 8e Journées Nationales. Paris: Arnette ; 1979. p. 339–42.
Intérêts et limites du RCF
• L'idée d'écouter les battements cardiaques in utero a été émise depuis les XVII et XVIIIe siècles, [1]
mais ce n'est qu'au début du XIXe siècle que De Kergeradee a suggéré qu'écouter les battements
cardiaques fœtaux pourrait être utilisé pour diagnostiquer la vie fœtale et les grossesses multiples.
Il s'est ensuite interrogé sur cette utilisation afin d'évaluer le bien-être fœtal à partir des variations
du rythme cardiaque. Depuis lors, diverses méthodes d'écoute du cœur fœtal ont été développées
et introduites dans les maternités, chacune ayant pour but d'améliorer le devenir néonatal.
• Aujourd'hui, la surveillance du cœur fœtal pendant le travail, par une méthode ou une autre, fait
partie intégrante des soins de routine pendant le travail.
• Toutefois, il faut noter que nombre de cas de morbidité et de mortalité périnatale ne peuvent pas
être évités quels que soient les moyens de surveillance du fœtus durant le travail [2]. Cependant,
l'incapacité à identifier certaines anomalies du RCF et le manque d'actions appropriées sont en
revanche considérés comme des facteurs contributifs importants de la morbi-mortalité périnatale.
• Longtemps, l'auscultation intermittente (AI) a eu toute sa place dans la surveillance du travail. L'AI
peut être effectuée soit en écoutant la fréquence cardiaque du fœtus à l'aide d'un stéthoscope
fœtal (Pinard), ou avec un appareil à ultrasons Doppler portatif, et en palpant les contractions
utérines manuellement.
• L'AI était la méthode prédominante de surveillance pendant le travail jusqu'à ce que les cardio-
tocographes soient largement utilisés à la fin du XXe siècle [3]. Bien qu'il existe un manque de 29
preuves sur la fréquence optimale des auscultations, il existe un consensus pour établir que le
cœur fœtal doit être ausculté au moins toutes les 15 minutes dans la première phase du travail
et au moins toutes les cinq minutes dans le deuxième stade du travail [4, 5] ; chaque auscultation
durant au moins 60 secondes [5]. Le facteur limitant de cette AI réside dans le fait de rester
conforme à ces recommandations alors que les soignants ont durant le travail généralement
plusieurs tâches à accomplir simultanément.
• Dans les années 1970, il fut développé une technique (cardiotocographe) qui permettait d'enregistrer
électroniquement, conjointement, le rythme cardiaque du fœtus ainsi que les contractions utérines
de la mère, le tout rassemblé sur une feuille de papier déroulante. Cette technique repose sur l'utili-
sation d'une sonde Doppler pour surveiller le rythme cardiaque fœtal et un capteur de pression pour
enregistrer les contractions utérines. Cette technique suppose que la mère porte une ceinture en
travers de son abdomen durant toute la surveillance, ce qui limite sa mobilité à l'inverse de l'AI.
• Depuis sa création et son adoption dans les maternités des pays à haut-niveau de ressources, de
nombreuses études se sont intéressées à l'influence de l'enregistrement du RCF sur le devenir
néonatal. Même si à première vue, l'outil semble intéressant, les limites sont nombreuses et les
bénéfices démontrés faibles, d'où l'essor de techniques de seconde ligne afin d'améliorer la per-
tinence de son interprétation.
Intérêts
• Un des intérêts de l'enregistrement du RCF en continu est de permettre de libérer du temps aux
soignants (en comparaison à l'AI) et donc de suivre plusieurs patientes en même temps (notam-
ment si une centrale informatique permet d'envoyer en temps réel les enregistrements de RCF de
toutes les salles dans une même pièce dédiée).

Intérêts et limites du RCF. Limites
• Les données concernant l'utilisation de l'enregistrement du RCF en continu durant le travail

sont nombreuses. Une méta-analyse récente réalisée par Alfirevic et al. en 2017, a confirmé
que l'utilisation du RCF pendant le travail est associée à une réduction du risque de convulsions
néonatales [6]. Cependant, aucune autre donnée robuste concernant l'utilisation du RCF ne vient
appuyer l'idée qu'il représente un intérêt pour le nouveau-né.
• Par ailleurs, l'enregistrement du RCF présente un intérêt médicolégal puisqu'il permet de docu-
menter les événements du RCF qui ont eu lieu durant le travail. Cependant, compte tenu des
variabilités d'interprétation du RCF, celui-ci peut prêter le flanc à une critique facile, notamment
quand les dossiers sont revus a posteriori et en connaissant l'issue néonatale.
Limites
• Les limites présentées par le RCF sont nombreuses du fait d'une bonne sensibilité mais d'une
spécificité médiocre. En effet, dans la littérature, ces limites ont largement été démontrées.
• D'une part, l'utilisation de l'enregistrement du RCF en continu n'a pas montré de différence en
termes de mortalité néonatale, ni de potentiel handicap comme la paralysie cérébrale [6]. D'un
autre côté, la mise en place du RCF en continu a été associée à une augmentation significative du
taux de césariennes et d'extractions instrumentales dans les pays l'ayant mis en place [6, 7].
• D'un point de vue du confort de la patiente, il ne permet pas à celle-ci de se mobiliser librement
et participe d'une certaine façon à la sensation d'accouchement « médicalisé », parfois remis en
cause par certaines patientes.
• Compte tenu du faible impact positif et des nombreuses limites de l'enregistrement du RCF
30 en continu depuis son avènement, il a été proposé différents outils de seconde ligne (comme
l'étude de la saturation fœtale, les prélèvements au scalp fœtal, l'analyse du segment ST de l'ECG
fœtal). Ces moyens de seconde ligne permettraient d'améliorer l'issue néonatale et de diminuer
le nombre d'interventions non nécessaires compte tenu de la détection trop nombreuses de faux
positifs lors de l'interprétation du RCF.
• À ce jour, les données les plus robustes ne semblent pas montrer de bénéfice à ces moyens de
seconde ligne [6, 8] aussi bien en termes néonataux qu'en termes de réduction du taux de césa-
riennes ou d'accouchements instrumentaux.
Références
[1] Grant A, O'Brien N, Joy MT, Hennessy E, MacDonald D. Cerebral palsy among children born during the
Dublin randomised trial of intrapartum monitoring. Lancet 1989 ;334(8674):1233–6.
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fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2017 ;2.
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differential effects of intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol 1979 ;134(4):399–412.
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tum fetal ECG ST-segment analysis. N Engl J Med 2015 ;373(7):632–41.
Idées reçues sur le RCF
De nombreuses idées reçues circulent sur le rythme cardiaque fœtal. Dans ce chapitre, nous
allons essayer de lutter contre ces « fake news » !
Idées reçues
D'après vous, les propositions suivantes sont-elles vraies ou fausses ?
Idée reçue 1
• Les fœtus masculins ont un RdB plus bas que les fœtus féminins.
Idée reçue 2
• Le RdB des fœtus prématurés tend à être plus proche de 160 bpm et celui des fœtus post-terme
à être plus proche de 110 bpm.
31
Idée reçue 3
• Les fœtus d'origine africaine subsaharienne ont un RCF avec une variabilité diminuée dans le
dernier mois de grossesse.
Idée reçue 4
• Les fœtus ont des cycles de sommeil et d'éveil que l'on ne peut pas mettre en évidence avec le RCF.
Idée reçue 5
• Les causes du RCF sinusoïdal sont principalement l'anémie fœtale et l'acidose fœtale.
Idée reçue 6
• Un RCF sinusoïdal prolongé pendant une heure peut également être lié au fait que le fœtus suce
son pouce.

Idées reçues sur le RCF. Réponses
Réponses
Idée reçue 1 : vrai, les fœtus masculins ont un RdB plus bas que les fœtus
féminins
• Plusieurs études ont démontré que le RdB des fœtus masculins était plus bas que celui des fœtus
féminins, même après ajustement sur l'âge gestationnel. Cependant, la différence en valeur abso-
lue est faible (sur 9 259 cas enregistrés après 24 SA, le RdB était de 137,5 bpm chez les fœtus
féminins et 136,6 bpm chez les fœtus masculins, avec p = 0,0001). Cette différence n'a pas
d'implication en pratique clinique [1, 2].
Idée reçue 2 : vrai, le RdB des fœtus prématurés tend à être plus proche
de 160 bpm et celui des fœtus post-terme de 110 bpm
• Le RdB normal se situe entre 110 et 160 bpm. Il est plus proche de 160 bpm chez les fœtus pré-
maturés et plus proche de 110 bpm chez les fœtus post-terme [3, 4].
• Cela s'explique par la maturation du système nerveux autonome au cours de la grossesse, et une
modification de la balance parasympathique/sympathique. En, effet, à 26 SA, le système sympa-
thique prédomine et cela tend à s'atténuer au fur à mesure des semaines de grossesse.
• Ainsi, un rythme de base à 110 bpm à 26 SA doit être un signal d'alarme, tout comme un RdB à
160 bpm à terme.
Idée reçue 3 : vrai, les fœtus d'origine africaine subsaharienne ont un RCF
avec une variabilité diminuée dans le dernier mois de grossesse
32 • Une étude brésilienne a trouvé que les mouvements actifs sont significativement moins
fréquents (20 mouvements [8-35] par heure chez les fœtus d'origine ethnique afrocari-
béenne contre 39 [19-73] chez les fœtus d'origine caucasienne, majoritairement italienne,
p = 0,007) et les périodes d'hypovariabilité sont significativement plus longues chez les
fœtus d'origine afrocaribéenne, comparés aux fœtus d'origine caucasienne [5]. Une étude
française a également comparé les RCF avec variabilité à court terme (VCT) de 55 fœtus de
mère originaire d'Afrique subsaharienne à 127 fœtus d'origine européenne, sur des gros-
sesses monofœtales après 34 SA. Ils ont remarqué que la VCT était plus basse chez les fœtus
d'origine africaine : 8,9 ± 2,1 ms contre 11,4 ± 3,4 ms, avec p < 0,001. Cette différence
restait significative, même après ajustement sur l'âge maternel, l'indice de masse corporelle,
la parité, la consommation tabagique, la présence d'un diabète gestationnel et l'heure du
dernier repas [6].
Idée reçue 4 : faux, les fœtus ont des cycles de sommeil et d'éveil que l'on peut
mettre en évidence avec le RCF
• Il existe trois états comportementaux du fœtus :
• l'état de sommeil profond, qui ne dure pas plus de 50 minutes : le RCF ne présente pas d'accé-
lérations et la variabilité est réduite, proche de 5 bpm (borderline) ;
• l'état de sommeil actif est le plus fréquent : le RCF présente une variabilité normale et un
nombre modéré d'accélérations ;
• l'état d'éveil est le plus rare : le RCF présente une variabilité normale avec de très nombreuses
accélérations. Les accélérations sont si nombreuses qu'elles sont parfois confluentes avec une
difficulté à retrouver le rythme de base.
• L'alternance des différents états de sommeil et d'éveil du fœtus (« cycling ») est le reflet de sa
réactivité neurologique et de l'absence d'hypoxie/acidose.
• La transition entre les différents types de tracés devient plus claire après 32-34 SA, du fait de la
maturation du système nerveux du fœtus [3, 7].
Idée reçue 5 : vrai, les causes du RCF sinusoïdal sont principalement l'anémie
fœtale et l'acidose fœtale
• La physiopathologie du RCF sinusoïdal n'est pas complètement élucidée. Cependant, il est démon-
tré que le RCF sinusoïdal est associé à l'anémie fœtale sévère. Le RCF sinusoïdal a également été
décrit comme étant associé à l'acidose fœtale, l'infection, les malformations cardiaques, l'hydro-
céphalie et le laparoschisis [3, 4].
Idée reçue 6 : faux, un RCF sinusoïdal prolongé ne peut pas être lié au fait que
le fœtus suce son pouce
• Un RCF sinusoïdal prolongé de plus de 30 minutes ne correspond pas à des mouvements de suc-
cion du fœtus, mais à un état pathologique du fœtus, de type anémie ou asphyxie fœtale (fig 15).
• Cependant, un RCF pseudo-sinusoïdal (fig 16) peut être associé à des mouvements de succion
du fœtus. Le RCF pseudo-sinusoïdal présente le même aspect que le RCF sinusoïdal, avec une
allure « en dents-de-scie » contrairement au RCF sinusoïdal qui est plus arrondi. Sa durée n'ex-
cède habituellement pas 30 minutes, et on retrouve un RCF d'aspect normal avant et après [3].
• Les causes de RCF pseudo-sinusoïdal sont : la prise maternelle d'analgésiques et les mouvements de
succion du fœtus. Il est parfois difficile de distinguer un RCF sinusoïdal d'un pseudo-sinusoïdal. L'élé-
ment le plus discriminant entre ces deux types de RCF est la durée : > 30 minutes pour le RCF sinusoïdal
et < 30 minutes pour le RCF pseudo-sinusoïdal [3, 8]. En cas de doute, on peut réaliser un Doppler de
l'artère cérébrale moyenne (ACM) pendant le travail pour rechercher des signes d'anémie fœtale.
33
Fig 15 RCF sinusoïdal : les ondulations de la ligne de base sont régulières et arrondies avec
un aspect sinusoïdal des contours du tracé également.
34 Fig 16 RCF pseudo-sinusoïdal : les ondulations de la ligne de base sont « en dents-de-scie »
et ce tracé ne dure pas plus de 30 minutes.
Références
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cardiotocography. Acta Obstet Gynecol Scand 2018 ;97(12):1486–90.
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Synthèse, moyen
mnémotechnique et check-list
pour l'interprétation du RCF
Synthèse
• L'analyse du rythme cardiaque fœtal (RCF) est trop souvent basée sur une interprétation qui ne
prend pas en compte l'environnement du fœtus [1]. Une des critiques des classifications est de ne
justement pas tenir de ce contexte obstétrical. En effet, les facteurs de risque d'acidose néonatale
ne se résument pas seulement à la survenue d'anomalies du RCF, mais dépendent également des
caractéristiques maternelles et du déroulement du travail.
• Dans une série incluant 37 235 nouveau-nés à plus de 37 semaines d'aménorrhée (SA), Maison-
neuve et al. ont étudié les facteurs associés à la survenue d'une acidose métabolique sévère,
définie dans leur étude comme un pH artériel au cordon inférieur à 7,00 [2]. En les comparant
à des fœtus avec un pH artériel au cordon normal (supérieur à 7,15) à la naissance, les facteurs
associés étaient l'âge maternel supérieur à 35 ans (35,0 % versus 15,5 % ; odds ratio [OR] :
5,58, intervalle de confiance [IC] à 95 % : 2,51–12,40), l'antécédent de décès néonatal (3,5 %
35
versus 0 %), l'antécédent de césarienne (24,7 % versus 6,6 % ; OR : 4,08 ; IC à 95 % : 1,71–
9,72) même après exclusion des cas de rupture utérine, l'anesthésie générale (8,4 % versus
0,9 % ; OR : 8,04 ; IC à 95 % : 1,26–50,60), le liquide méconial (6,4 % versus 2,8 % ; OR : 5,81 ;
IC à 95 % : 1,72–19,66), la rupture utérine (4,4 % versus 0 %), et les anomalies du RCF enfin
(66,1 % versus 19,8 % ; OR : 8,77 ; IC à 95 % : 3,72–20,78). Dans une autre série, Heinonen
et al. retrouvaient en plus la nulliparité (OR : 3,10 ; IC à 95 % : 2,57–3,74) [3]. Les résultats
sont discordants quant à l'impact du sexe fœtal, de l'indice de masse corporelle en début
de grossesse ou encore de la consommation d'alcool entre les différentes études [4–7]. Dans
les recommandations du Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) de
2007 concernant la surveillance fœtale, il était spécifié que certaines situations telles que le
retard de croissance intra-utérin, la prématurité, le terme dépassé ou le diabète maternel com-
portaient des risques accrus d'asphyxie périnatale avec nécessité d'une surveillance en continu
pendant le travail [8].
• Pinas et Chandraharan ont eux proposé l'acronyme « MOTHERS » pour prendre en compte le
contexte obstétrical lors de l'interprétation du RCF : liquide Méconial, recours à l'Oxytocine,
Température maternelle, Hyperstimulation utérine/hémorragie, pEridurale (Epidural), dyna-
mique du travail (Rate of progress) et utérus cicatriciel (Scar) [1]. Ainsi, la notion d'hyperstimu-
lation utérine était introduite par ces auteurs. Or, la dynamique utérine n'est pas étudiée dans
les classifications disponibles, que ce soit celle de la Fédération internationale de gynécologie-
obstétrique (FIGO) ou du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF). La
contraction utérine, par son double mécanisme de compression cordonale et de compression
des vaisseaux utéroplacentaires, induit une hypoxie temporaire. Bakker et al. ont ainsi montré
qu'un temps de récupération court entre deux contractions et une amplitude élevée de la
contraction étaient associés à une incidence plus élevée de pH artériel au cordon inférieur à
7,11 à la naissance [9].

Synthèse, moyen mnémotechnique et check-list pour l'interprétation du RCF.
Moyen mnémotechnique pour l'interprétation

• Dès lors, il nous semble nécessaire, en plus de l'interprétation « classique » du RCF, d'intégrer à la
fois le contexte obstétrical et la dynamique utérine dans l'interprétation de la situation clinique.
Nous proposons ainsi ce moyen mnémotechnique, « CONTE de BAVaRDS » [10].
• CONTExte : il est nécessaire de reprendre avant chaque interprétation de RCF, le contexte
obstétrical (âge gestationnel, antécédent de césarienne…), les pathologies maternelles et/ou
fœtales sous-jacentes, la présence de signes fonctionnels tels que des métrorragies ou une
hyperthermie, le type d'analgésie maternelle, l'aspect du liquide amniotique et ses modifica-
tions, le niveau d'avancement du travail et le recours ou non à l'oxytocine.
• Base : rythme cardiaque de base et sa modification par rapport à l'entrée en salle de
naissance.
• Accélérations : présentes ou absentes.
• Variabilité.
• Ralentissements éventuels, leur description (occurrence par rapport à la contraction
utérine, aspect, durée, fréquence) et le mécanisme physiologique sous-jacent (baro- ou
chémoréflexe).
• Dynamique utérine.
• Synthèse : conclusion sur l'interprétation du RCF et recours à une classification utilisée dans le
centre (FIGO ou CNGOF).
• L'avantage de ce moyen mnémotechnique est de bien décrire l'environnement fœtal et les situa-
tions à risque [8], les éléments du RCF retrouvés dans les classifications CNGOF ou FIGO, la
dynamique utérine importante pour l'oxygénation fœtale [9]. Enfin, cela propose une synthèse
d'interprétation afin de permettre une communication claire et efficace au sein des équipes
36
d'obstétrique.
Check-lists
Check-list à l'entrée en salle de naissance
Ainsi, il nous semble important d'évaluer à l'arrivée de la patiente à la fois le contexte et le RCF
d'admission. En adaptant le tableau proposé par Chandraharan et al. [11], nous proposons cette
« vignette » à remplir à l'arrivée en salle de naissance (fig 17). En cas de case cochée au niveau du
contexte, ou de réponse « non » pour le RCF à l'arrivée en salle de naissance, la situation est jugée « à
risque d'acidose » et nécessitera une surveillance rapprochée [2, 3, 8].
Check-list pendant le travail

Durant le travail, il est évidemment nécessaire de tenir compte du contexte initial (fig 18). Il faut, de
plus, prendre en compte les données du travail et interpréter le RCF selon le moyen mnémotechnique
présenté ci-dessus.
Checklist à l'arrivée en salle de naissance

Contexte
Âge maternel > 35 ans Infection intra-utérine
Nulliparité Prééclampsie
Utérus cicatriciel Grossesse prolongée
ATCD de décès néonatal Prématurité
Diabète antérieur à la grossesse RCIU
Siège
RCF à l'arrivée en salle de naissance (20–30 min)
1 Rythme de base approprié pour l'âge gestational Oui Non
2 Variabilité normale Oui Non
3 Présence d'accélérations (peuvent être absentes en travail ou en phase latente) Oui Non
4 Absenc de décélérations type chémoréflexe Oui Non
Conclusion(*) :
Fig 17 Check-list à l'arrivée en salle de naissance.

(*) La conclusion doit évaluer le risque d'acidose pendant le travail et éliminer une hypoxie chronique.
Source : groupe de travail du e-learning sur le rythme cardiaque fœtal sous l'égide du CNGOF1.
Contexte initial
Âge maternel > 35 ans Infection intra-utérine
Nulliparité Prééclampsie
Utérus cicatriciel Grossesse prolongée
ATCD de décès néonatal Prématurité

37
Diabète antérieur à la grossesse PAG-RCIU
Siège
Contexte du travail
Métrorragies Analgésie maternelle
Hyperthermie (T° ≥ 38,5 °C) Stagnation de la dilatation
LA méconial (si clair à l'arrivée) Recours à l'oxytocine
Analyse du rythme cardiaque fœtal
Base ........bpm
Variation par rapport à l'entrée en salle de naissance : Oui Non
Accélérations Oui Non
Variabilité ........bpm
Présence de cycles : Oui Non
Ralentissements Description :
Mécanisme physiologique type : Barorécepteurs Chémorécepteurs
Dynamique utérine Fréquence: ......../10min
Intervalle entre les contractions ≥ 90 s : Oui Non
Synthèse :
CAT :
Fig 18 Check-list durant le travail. Source : groupe de travail du e-learning sur le rythme cardiaque fœtal sous l'égide du CNGOF.
1 CNGOF, le groupe de travail du e-learning sur le rythme cardiaque fœtal est composé d'Anita Hastoy,
Emmanuel Roth, Blanche Graesslin, Christophe Vayssière et Charles Garabedian.
Références
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[11]. Chandraharan E, Evans SA, Krueger,D, Pereira S, Skivens S, Zaima A. Physiological CTG interpretation -
Intrapartum Fetal Monitoring Guideline. 2018.
38
Cas clinique 1
Présentation du cas
Description
• Mme G. est une patiente de 33 ans. Elle est G10P6 avec comme antécédent un accouchement pré-
maturé à 26 SA lors de la seconde grossesse, une césarienne lors de sa 4e grossesse, 4 accouchements
par voie basse à terme, 3 fausses couches spontanées et 1 interruption volontaire de grossesse.
• Le début de cette grossesse est sans particularité. Elle est hospitalisée à 29 SA pour une préé-
clampsie. L'échographie retrouve la présence de flux Doppler utérins pathologiques avec notchs
bilatéraux et un retard de croissance in utero sévère (< 3e percentile). Une bithérapie antihyper-
tensive est réalisée ainsi qu'une cure de corticothérapie. L'échographie à 31 SA + 3 jours retrouve
un fœtus estimé à 1 084 g (< 3e percentile) avec une diastole nulle ombilicale.
• À 31 SA + 5 jours, lors d'un monitoring de contrôle en hospitalisation, la sage-femme vous appelle
pour ce rythme cardiaque fœtal (fig 1.1). La tension artérielle est à 140/81 mmHg et la patiente
n'a aucun signe fonctionnel.
43
Fig 1.1
Questions
• Question 1. Comment interprétez-vous ce RCF ?
• Question 2. Les ralentissements sont-ils le reflet du baro- ou chémoréflexe ?
• Question 3. Quelle est votre conduite à tenir ?

Dr A.AMINE
Cas clinique 1. Interprétation
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCI-MED
Interprétation
Réponses
• Réponse 1. « CONTE de BAVaRDS ».
• CONTExte : fœtus à risque du fait d'un RCIU sévère avec anomalies Doppler à 31 SA + 5 jours.
• B : tachycardie avec RCF entre 165 et 170 bpm.
• A : absence d'accélération.
• Va : conservée.
• R : deux ralentissements profonds avec notamment sur le premier une perte de la variabilité et
une récupération lente.
• Dynamique utérine : contractions utérines non enregistrées.
• S : RCF à risque important d'acidose.
• Réponse 2. Il s'agit de ralentissements liés au chémoréflexe.
• Les ralentissements liés au baroréflexe sont des ralentissements de moins d'une minute, avec
une descente et une remontée rapide du rythme de base.
• Dans ce cas, le premier ralentissement a un retour progressif à la ligne de base et dure plus
d'une minute. Pour le second ralentissement, la pente de ralentissement est lente d'environ
une minute.
• Réponse 3.
• Dans ce contexte de prééclampsie, de RCIU sévère avec anomalies Doppler (diastole nulle
ombilicale) et d'anomalies du RCF, une indication de césarienne est posée avec injection de
sulfate de magnésium à visée neuroprotectrice fœtale. Il faut avertir les pédiatres.
44 • Il faut prendre la température maternelle pour éliminer une infection devant la tachycardie
fœtale. Le RCF doit être prolongé lors de la pose de rachianesthésie et lors de la perfusion de
sulfate de magnésium.
Commentaires
• En 2013, le CNGOF a émis des recommandations pour la pratique clinique (RPC) concernant le
retard de croissance intra-utérin (RCIU), et en particulier, sa surveillance [1].
• Ainsi, l'enregistrement du RCF et l'étude du flux Doppler ombilical sont les premiers outils de
surveillance à mettre en place en cas de diagnostic de RCIU (accord professionnel).
• Même si les limites du RCF sont importantes (notamment sa variabilité interobservateur), le RCF
reste un élément crucial de la surveillance des fœtus RCIU/PAG (petit pour l'âge gestationnel).
• La fréquence de surveillance à l'aide du RCF dépend de la sévérité du RCIU et de la diastole ombi-
licale lors de l'étude Doppler. Cette surveillance peut être hebdomadaire ou plurihebdomadaire
si la diastole est encore positive (et à adapter à la sévérité du RCIU) et deviendra quotidienne lors
des cas de RCIU associés à une diastole nulle ou reverse flow.
• Concernant l'utilisation de l'enregistrement du RCF automatisé (Oxford), il ne semble pas, d'après
ces RPC, y avoir d'argument suffisant pour recommander ou non une surveillance par la variabilité
à court terme (VCT) en routine et ce, même avant 32 SA. Cependant, devant le caractère objectif
et reproductible de la VCT, celle-ci peut être une aide à la décision d'extraction pour les RCIU
avant 32 SA.
Référence
[1] Carbonne B, Sentilhes L, Vayssière C. Intra uterine growth retardation: guidelines for clinical practice-Intro-
duction. J Gynecol Obstet Reprod (Paris). 2013;42:868–9
Cas clinique 2
Description
• Mme A., 23 ans, est hospitalisée en service de grossesse à haut risque à 28 SA pour la surveillance
d'un retard de croissance in utero associé à une prééclampsie. Il s'agit de sa première grossesse.
• L'étiologie du RCIU est vasculaire avec des flux Doppler utérins pathologiques bilatéraux. Les
Doppler fœtaux retrouvent au niveau ombilical une diastole nulle. Le poids fœtal estimé est infé-
rieur au 3e percentile. Elle a eu une cure de corticothérapie à 27 SA.
• À 30 SA + 2 jours, la patiente se plaint de douleurs abdominales. La pression artérielle est à
174/113 mmHg. L'examen clinique retrouve des réflexes ostéotendineux normaux, un utérus
sensible et une absence de métrorragies. Un enregistrement du RCF est réalisé (fig 2.1).
45
Fig 2.1
Questions
• Question 1. Quelle est votre interprétation du RCF ?
Il est décidé de poursuivre la surveillance par une analyse automatisée de type Oxford dont voici le
tracé (fig 2.2). La variabilité à court terme (VCT) est de 2,3 ms au bout de 30 minutes de tracé.
• Question 2. Comment interprétez-vous la variabilité à court terme ?
• Question 3. Quel diagnostic suspectez-vous ?
• Question 4. Réalisez-vous une échographie pour confirmer votre diagnostic ?
• Question 5. Quelle est votre prise en charge ?

Dr A.AMINE
Fig 2.2
Interprétation
46 Réponses
• CONTExte : fœtus suivi pour retard de croissance in utero sévère associé à une prééclampsie.
• B : tachycardie avec RCF à 170 bpm.
• Va : réduite entre 3 et 5 bpm.
• R : absence de ralentissement.
• Dynamique utérine : contractions non enregistrées sur le premier enregistrement du RCF.
• S : ce fœtus est à risque d'hypoxie important.
• Réponse 2. La VCT est pathologique (< 3 ms). La variabilité est réduite sur le tracé avec un rythme
de base toujours tachycarde. On note enfin des contractions utérines irrégulières.
• Réponse 3. Dans ce contexte vasculaire (prééclampsie, RCIU d'origine vasculaire) avec un pic
tensionnel et des douleurs abdominales, il faut suspecter un hématome rétroplacentaire.
• Réponse 4. Une échographie peut être réalisée, mais sa réalisation ne doit en aucun cas faire
retarder la prise en charge. Une échographie normale en cas de suspicion d'HRP n'élimine pas le
diagnostic.
• Réponse 5. Une césarienne en urgence sous anesthésie générale doit être réalisée.
NB. Dans ce cas, l'échographie a retrouvé un placenta postérieur sans HRP. À l'hystérotomie,
un HRP a été visualisé. À la naissance, le nouveau-né pesait 940 grammes avec un pH artériel à 7,12.
L'examen anatomopathologique du placenta a conclu à une nette avance de maturation villositaire
témoignant d'une hypoperfusion utéroplacentaire et un HRP de 3,5 cm.
Commentaires
• Contrairement au RCF conventionnel, l'analyse informatisée du RCF permet une analyse objective
et reproductible. Le système permettant une analyse de la variabilité à court terme du rythme
cardiaque fœtal est le système Oxford développé par Dawes et Redman [1].
• La variabilité du rythme cardiaque fœtal, notamment la variabilité à court terme (VCT), est un
paramètre associé à l'état acidobasique du fœtus et à la mortalité périnatale. Plusieurs études
ont établi la corrélation entre la VCT et l'état acidobasique du fœtus ainsi qu'avec le risque de
mort fœtale in utero (MFIU) et de décès postnatal [2]. Une VCT < 3 ms dans les 24 heures (versus
> 3 ms) précédant l'accouchement est associée à un taux accru d'acidose métabolique (54 %
versus 10,5 %, p < 0,001) et de mortalité néonatale (8,3 % versus 0,5 %, p < 0,001) [1]. Cette
corrélation ne permet cependant pas de conclure à l'intérêt de la VCT en pratique clinique pour la
surveillance fœtale et à sa supériorité par rapport au RCF conventionnel. Il est par ailleurs impor-
tant de noter qu'il existe une augmentation de la VCT en fonction de l'âge gestationnel [3], et que
la VCT n'est pas interprétable durant le travail [4].
Références
[1] Serra V, Moulden M, Bellver J, Redman CWG. The value of the short-term fetal heart rate variation for
timing the delivery of growth-retarded fetuses. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2008 ;115(9):1101–7.
[2] Senat MV, Tsatsaris V. Surveillance anténatale, prise en charge et indications de naissance en cas de RCIU
vasculaire isolé. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2013 ;42(8):941–65.
[3] Turan S, Turan OM, Berg C, Moyano D, Bhide A, Bower S, et al. Computerized fetal heart rate analysis,
Doppler ultrasound and biophysical profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 ;30(5):750–6.
[4] Langer B, Vayssière C, Fritz G, David E. Oxymétrie, ECG fœtal et enregistrement informatisé (comparaison 47
avec pH). J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod 2008 ;37(1, Supplement):S72–80.
Cas clinique 3
Description
• Mme R. se présente aux urgences de votre maternité à l'âge gestationnel de 39 SA + 1 jour pour
diminution des mouvements actifs fœtaux (MAF).
• Elle a 38 ans et n'a aucun antécédent. Il s'agit de sa première grossesse et celle-ci est de déroule-
ment normal. Elle a toutefois consulté à de multiples reprises aux urgences (plus de 10 fois) pour
divers motifs sans être jamais examinée.
• L'interrogatoire ne retrouve aucun autre signe fonctionnel que cette diminution des MAF depuis
24 heures sans contexte particulier.
• Le col est ouvert à 1 doigt, postérieur, mi-long avec une présentation céphalique fixée.
• L'enregistrement du RCF réalisé aux urgences est le suivant (fig 3.1).
49
Fig 3.1
Questions
• Question 1. Quelle est votre interprétation ?
La patiente ne ressent aucun mouvement actif pendant toute la durée du monitoring. Une échogra-
phie est réalisée et retrouve un score de Manning à 4/8 (absence de mouvements des extrémités et
du tronc), un fœtus eutrophe (60e percentile) et une quantité de liquide normale. Dans ce contexte,
la patiente bénéficie d'une maturation cervicale par méthode mécanique. L'enregistrement du RCF
de contrôle réalisé lors du déclenchement est celui-ci (fig 3.2).

Cas clinique 3. Présentation du cas
Fig 3.2
• Question 2. Quelle est votre interprétation du rythme cardiaque fœtal ?

• Question 3. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
• Question 4. Citez deux examens à réaliser dans ce contexte.
50
Interprétation
Réponses
• CONTExte : 39 SA + 1 jour, diminution des MAF depuis 24 heures.
• B : normal autour de 135 bpm.
• Va : conservée entre 5 et 10 bpm.
• Dynamique : absence de contractions utérines.
• S : RCF normal.
• Réponse 2.
• CONTExte : 39 SA + 1 jour, diminution des MAF depuis 24 heures.
• B : autour de 135 bpm.
• Va : rythme sinusoïdal, très visible en début d'enregistrement du RCF.
• Dynamique utérine : une contraction sur l'enregistrement.
• S : RCF à risque fœtal (anémie fœtale).
• Réponse 3. Dans ce contexte de diminution des MAF et de rythme sinusoïdal, on évoque une
anémie fœtale par hémorragie fœtomaternelle (HFM).
• Réponse 4. Les deux examens sont l'échographie et le test de Kleihauer. 51
• L'échographie permet de confirmer le diagnostic par la mesure du pic systolique de vélocité au
niveau de l'artère cérébrale moyenne (PSV-ACM).
• Le test de Kleihauer consiste à quantifier le nombre d'hématies fœtales passées dans le sang
maternel. C'est un test cytochimique sur frottis sanguin, mettant à profit le caractère acidoré-
sistant de l'hémoglobine fœtale que ne possède pas l'hémoglobine adulte. C'est le seul test
qui permette de quantifier rapidement l'hémorragie fœtomaternelle, sachant que le rapport
« 1 hématie fœtale pour 10 000 adultes » correspond à environ 0,5 ml de sang fœtal passé
dans la circulation maternelle.
• Réponse 5. Une césarienne est indiquée dans ce contexte de forte suspicion d'anémie fœtale
sévère (rythme sinusoïdal). Un clampage tardif du cordon d'une minute peut être réalisé seule-
ment si l'état du nouveau-né le permet. L'équipe de pédiatrie doit être informée.
NB. Dans ce cas, la PSV-ACM était à 1,90 MoM et une césarienne a permis la naissance d'un
nouveau-né ayant une hémoglobine à 3,4 g/dl au cordon. Le test de Kleihauer récupéré a posteriori
était à 450/10 000, soit 225 ml d'hémorragie fœtomaternelle.
Commentaires
Diminution des MAF
• Dans un contexte de diminution des MAF et de RCF pathologique, et ce d'autant que la patiente
ne ressent aucun mouvement, une échographie doit être réalisée pour évaluer la vitalité fœtale
via le score de Manning et rechercher une anémie fœtale par la mesure de la vitesse systolique au
niveau de l'artère cérébrale moyenne.
• Un test de Kleihauer peut être demandé parallèlement même si le délai de réponse varie grande-
ment en fonction des centres.
Dr A.AMINE
RCF sinusoïdal
• Le RCF sinusoïdal est défini par un signal régulier, lisse et ondulant, ressemblant à une onde sinu-
soïdale, avec une amplitude de 5–15 bpm, et une fréquence de 3–5 cycles par minute. Ce tracé
dure plus de 30 minutes et coïncide avec l'absence d'accélérations.
• La physiopathologie du rythme sinusoïdal est incomplètement comprise, mais il est associé à une
anémie fœtale sévère dans un contexte tel que l'allo-immunisation anti-D, l'hémorragie fœtoma-
ternelle, le syndrome transfuseur-transfusé ou la rupture de vaisseaux praevia. Il a également été
décrit en cas d'hypoxie fœtale aiguë, d'infection, de malformations cardiaques, d'hydrocéphalie
et de laparoschisis.
52
Cas clinique 4
Description
• Mme A., 41 ans, nullipare, présentant un IMC à 45 kg/m2, est hospitalisée à 32 SA + 5 jours pour
une rupture prématurée des membranes. Elle est suivie pour une HTA antérieure à la grossesse
traitée par inhibiteurs calciques.
• Le bilan infectieux d'entrée (numération-formule sanguine, CRP, prélèvement vaginal et examen
cytobactériologique des urines) est normal. L'échographie retrouve un fœtus eutrophe et un oli-
goamnios (plus grande citerne = 18 mm). Elle est hospitalisée et une cure de corticothérapie ainsi
qu'une antibiothérapie par amoxicilline sont débutées.
• À J4 de la rupture, elle signale des contractions. Sa température est de 38,5 °C. Le toucher vaginal
retrouve un col à 1 doigt, long, tonique et une présentation céphalique haute. Un enregistrement
du RCF est réalisé (fig 4.1).
53
Fig 4.1
Questions
• Question 2. Quel est votre diagnostic ?

Dr A.AMINE
Interprétation
Réponses
• CONTExte : nullipare, HTA chronique traitée, RPM à 32 SA + 5 jours, fièvre.
• B : le rythme cardiaque fœtal est tachycarde avec un rythme de base à 180 bpm (À noter une
tachycardie maternelle à 100 bpm).
• A : on note quelques accélérations.
• Va : la variabilité est conservée.
• R : le premier ralentissement est de type chémoréflexe profond, avec un retour lent au rythme
de base et une variabilité conservée. En fin de monitoring, les ralentissements semblent répé-
tés même si on ne capte pas les contractions.
• Dynamique utérine : contractions utérines non enregistrées.
• S : il s'agit d'un RCF à risque d'acidose.
• Réponse 2. Le diagnostic est celui d'une infection intra-utérine dans un contexte de rupture pré-
maturée des membranes avant terme devant :
• fièvre maternelle (> 38 °C) ;
• associée à :
– des contractions,
– une tachycardie fœtale.
• Réponse 3. Devant le rythme cardiaque fœtal, la présence d'une infection intra-utérine et la dila-
tation non favorable, il convient de réaliser une césarienne et de modifier l'antibiothérapie devant
54 comporter une combinaison de bêtalactamines et d'un aminoside.
NB. Une césarienne a été réalisée dès la fin du monitoring et a permis la naissance d'un garçon
d'Apgar 1/3/4 qui a présenté une infection néonatale précoce.
Commentaires
Définition de l'infection intra-utérine (IIU)
• D'après les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF de 2018 sur la prise en charge
des ruptures prématurées des membranes avant terme, l'IIU est un diagnostic clinique pouvant
être retenu quand les critères suivants sont réunis [1] :
• fièvre définie par une température maternelle supérieure ou égale à 38 °C confirmée à
30 minutes d'intervalle sans cause infectieuse extragynécologique identifiée ;
• associée à au moins deux critères suivants :
– tachycardie fœtale > 160 bpm persistante,
– douleurs utérines ou contractions utérines douloureuses ou mise en travail spontané,
– liquide amniotique purulent.
Analyse du rythme cardiaque fœtal (RCF) [2]

• Il existe peu de données sur l'intérêt de l'analyse du RCF dans le diagnostic d'IIU [3, 4]. La réacti-
vité du RCF serait le premier des paramètres à s'altérer en cas d'IIU. Toutefois, la valeur prédictive
de ce signe décroît si l'enregistrement du RCF est réalisé plus de 24 heures avant la naissance.
Globalement, les valeurs diagnostiques de la perte de la réactivité du RCF et/ou de la tachycardie
fœtale pour prédire une IIU sont faibles : sensibilité : 71–86 %, spécificité : 66–86 %. Leur VPP est
évaluée entre 30 et 75 %, leur VPN entre 82 et 94 %.
• Une étude observationnelle prospective a évalué l'intérêt de l'analyse du RCF selon les critères du
NICHD dans la prédiction de l'IMF précoce lors des RPM avant terme (n = 87) [5]. Un tracé non
rassurant à l'admission (RCF non réactif, variabilité absente ou présence de décélérations) était
associé significativement à la survenue d'IMF après ajustement sur l'âge gestationnel (OR : 5,6 ; IC
à 95 % : 1,2–26,2), mais la majorité des nouveau-nés infectés avaient un tracé normal à l'admis-
sion et avant la naissance, et les valeurs diagnostiques de l'analyse du RCF à l'admission pour l'IMF
précoce restaient faibles : sensibilité : 32 %, spécificité : 95 %, VPP : 73 %, VPN : 77 %.
• Il faut rappeler que la corticothérapie prénatale est responsable d'une réduction significative de la
variabilité à court et long terme du RCF et des mouvements actifs fœtaux les 2e et 3e jours après
la première injection [6].
• Ainsi, la perte de la réactivité du RCF et/ou la tachycardie fœtale peuvent donc être associées à l'IIU
avec une sensibilité et une VPP faibles. L'analyse du RCF doit aussi intégrer l'administration d'une
corticothérapie anténatale, l'âge gestationnel et les autres paramètres cliniques et biologiques.
Prise en charge en cas d'IIU d'après les RPC du CNGOF

• Antibiothérapie : en cas d'IIU, une antibiothérapie doit être administrée immédiatement, par voie
intraveineuse afin de réduire les risques de complications infectieuses maternelles et néonatales.
Elle doit comporter une combinaison de bêtalactamines et d'un aminoside. Le traitement doit être
débuté dès le diagnostic de l'infection et poursuivi pendant le travail.
• Voie d'accouchement : en cas d'IIU survenant dans un contexte de RPM, il est recommandé de
faire naître l'enfant. Il n'y a pas de preuve que la césarienne soit associée à une amélioration
du pronostic néonatal, quel que soit l'âge gestationnel. L'IIU ne justifie donc pas à elle seule le
recours à une césarienne. La césarienne en cas d'IIU est réservée aux indications obstétricales
habituelles.
55
Références
[1] Schmitz T, Sentilhes L, Lorthe E, Gallot D, Madar H, Doret-Dion M, et al. Preterm premature rupture of the
membranes : Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians
(CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019 ;236:1–6.
[2] Beucher G, Charlier C, Cazanave C. Infection intra-utérine : diagnostic et traitement. RPC rupture prématu-
rée des membranes avant terme CNGOF. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie 2018 ;46(12):1054–67.
[3] Vintzileos AM, Nochimson DJ, Antsaklis A, Varvarigos I, Guzman ER, Knuppel RA. Comparison of intrapar-
tum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation in detecting fetal acidemia at
birth. Am J Obstet Gynecol 1995 ;173(4):1021–4.
[4] Hanley ML, Vintzileos AM. Biophysical testing in premature rupture of the membranes. Semin Perinatol
1996 ;20(5):418–25.
[5] Buhimschi CS, Abdel-Razeq S, Cackovic M, Pettker CM, Dulay AT, Bahtiyar MO, et al. Fetal heart rate moni-
toring patterns in women with amniotic fluid proteomic profiles indicative of inflammation. Am J Perinatol
2008 ;25(6):359–72.
[6] Subtil D, Tiberghien P, Devos P, Therby D, Leclerc G, Vaast P, et al. Immediate and delayed effects of ante-
natal corticosteroids on fetal heart rate : a randomized trial that compares betamethasone acetate and
phosphate, betamethasone phosphate, and dexamethasone. Am J Obstet Gynecol 2003 ;188(2):524–31.
Cas clinique 5
Description
• Mme P., 29 ans, se présente aux urgences en raison de métrorragies de sang rouge de quantité
modérée depuis ce matin.
• Il est 16 h 15 à son arrivée. Il s'agit de sa première grossesse. Elle est actuellement à 38 SA.
Sa dernière consultation prénatale la veille était sans particularité. L'échographie du 3e trimestre
retrouvait un fœtus eutrophe. Le placenta était antérieur et non bas inséré.
• Ce jour, elle signale une diminution des mouvements actifs fœtaux depuis ce matin. Elle n'a pas
de signe neurosensoriel. L'examen au spéculum retrouve un saignement d'origine endocervicale,
modéré de sang rouge. La tension artérielle est à 130/80 mmHg avec une bandelette urinaire
négative.
• L'enregistrement du RCF est le suivant (fig 5.1).
57
Fig 5.1
Questions
• Question 1. Comment interprétez-vous ce rythme cardiaque fœtal ?
• Question 2. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?
• Question 3. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous ?

Dr A.AMINE
Interprétation
Réponses
• CONTExte : interprétation du RCF : nullipare, 38 SA, métrorragies dans un contexte de gros-
sesse normale avec fœtus eutrophe.
• B : le rythme cardiaque de base est à 145 bpm.
• A : il n'y a aucune accélération.
• Va : la variabilité est inférieure à 3 bpm.
• R : les ralentissements sont tardifs, profonds, répétés (> 50 % des contractions) avec une
variabilité nulle.
• Dynamique utérine : on note une hypercinésie de fréquence des contractions utérines
(> 5/10 minutes).
• S : le rythme cardiaque est préterminal.
• Réponse 2. L'hypothèse diagnostique principale est la présence d'un hématome rétroplacentaire
(HRP).
• Réponse 3. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire car il ne ferait que retarder la prise en
charge. Une échographie normale (si elle était réalisée) ne permettrait pas d'éliminer pour autant
le diagnostic.
• Réponse 4. La prise en charge repose sur une césarienne en urgence sous anesthésie générale.
Dans ce cas, le nouveau-né avait un pH artériel à 6,90 et veineux à 6,99 avec un Apgar à 1/6/6.
Un volumineux HRP a été retrouvé lors de la césarienne (fig 5.2).
58
Fig 5.2
L'hématome rétroplacentaire se situe à droite du placenta.
Cas clinique 6
Description
• Mme A. est suivie depuis 23 SA + 3 jours pour une prééclampsie associée à un retard de croissance
intra-utérin. Il s'agit d'une patiente nullipare, obèse (IMC = 35 kg/m2) avec un diabète gestationnel
insuliné.
• Elle est prise en charge par une bithérapie antihypertensive et une cure de corticothérapie est
débutée à 23 SA + 5 jours.
• L'échographie fœtale retrouve un RCIU sévère (504 g, < 3e percentile), un oligoamnios, un Doppler
ombilical avec une diastole nulle et un indice de résistance cérébrale abaissé (IR = 0,5).
• Un enregistrement du RCF est débuté à 24 SA après discussion avec le couple et l'équipe de
néonatologie (fig 6.1).
59
Fig 6.1
Questions
• Question 1. Comment interprétez-vous le rythme cardiaque fœtal ?
• Question 2. Quelle est votre interprétation physiologique ?

Dr A.AMINE
Interprétation
Réponses
• CONTExte : nullipare. Prééclampsie précoce. RCIU sévère avec anomalies Doppler majeures.
• B : la ligne de base est instable et est inférieure à celle attendue pour un fœtus à ce terme.
• Va : la variabilité est nulle.
• R : présence de ralentissements avec retour très lent à la ligne de base.
• D : il n'existe pas de contractions utérines.
• S : il s'agit d'un RCF préterminal.
• Réponse 2. Il s'agit d'une hypoxie chronique. Le RCF est le reflet d'une encéphalopathie dans ce
contexte de RCIU sévère.
• Réponse 3. La prise en charge est à discuter avec le couple et avec l'équipe de néonatologie.
L'information doit porter sur le caractère sévère des anomalies du RCF qui sont le reflet d'une
hypoxie chronique et d'un pronostic très péjoratif. Si le couple souhaite une prise en charge, une
césarienne peut être envisagée avec les risques et les conséquences d'une incision corporéale à
cet âge gestationnel. Si le couple demande une interruption médicale de grossesse, celle-ci peut
être discutée au centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal.
Commentaires
60 • Elle se retrouve dans des circonstances d'encéphalopathie sévère telles que l'anémie profonde, le
RCIU très sévère, l'anasarque, un accident vasculaire cérébral anténatal.
• L'hypoxie prolongée peut entraîner des lésions cérébrales irréversibles avec lésions du système
nerveux autonome (SNA).
• L'analyse visuelle du rythme cardiaque fœtal montre une absence ou une réduction de la variabi-
lité avec un rythme de base pouvant être plus bas que celui attendu pour l'âge gestationnel. Les
ralentissements sont souvent peu profonds et peuvent aussi être interprétés comme une ligne de
base instable.
Cas clinique 7
Description
• Vous êtes de garde aux urgences. Mme U. vient consulter pour suspicion de perte de liquide
amniotique à 30 SA et 4 jours. Il s'agit d'une patiente de 27 ans, d'origine sénégalaise, ayant
comme antécédent notable une obésité morbide avec un IMC de 40,5 kg/m2.
• Sur le plan obstétrical, il s'agit d'une future deuxième pare. Elle a accouché par les voies naturelles
il y a 3 ans, dans un contexte d'infection intra-utérine à 29 SA après une rupture prématurée des
membranes d'un garçon bien portant actuellement.
• Sa grossesse s'est déroulée normalement, hormis la découverte d'un diabète gestationnel pour
lequel une insulinothérapie a été mise en place. À ce jour, le diabète est équilibré sous insuline
rapide : 4–8–6 et insuline lente : 0–0–22. Son fœtus était eutrophe à l'échographie du troisième
trimestre au 78e percentile.
• Elle est déjà venue consulter aux urgences il y a 5 jours pour le même motif, mais la suspicion
a été infirmée. À son arrivée, Mme U. est apyrétique, sa pression artérielle est à 118/72 mmHg.
Elle ne contracte pas, n'a pas de métrorragies. Elle décrit une perte de liquide il y a 1 heure, peu
abondante, sans circonstance favorisante.
61
• Voici l'enregistrement du RCF à son arrivée (fig 7.1).
Fig 7.1
Questions
• Question 1. Comment interprétez-vous le RCF ?
• Question 2. Votre interne est cependant inquiet dans ce contexte de suspicion de rupture des
membranes, d'un éventuel risque d'infection intra-utérine. En effet, le RdB de ce RCF l'interpelle.
Sans faire d'examen complémentaire, par quel moyen simple pourriez-vous vous rassurer devant
ce RdB élevé ?

Dr A.AMINE
Interprétation
Réponses
• CONTExte : G2P1, prématurité (31 SA et 4 jours), diabète gestationnel insuliné, suspicion de
perte de LA.
• B : RdB entre 150 et 160 bpm.
• A : présentes.
• Va : variabilité normale, autour de 15–20 bpm.
• R : pas de ralentissements.
• D : pas de contraction utérine (CU).
• S : il s'agit d'un RCF avec un RdB aux alentours de 155–160 bpm, ce qui est normal pour un
fœtus de ce terme.
• Réponse 2. Il serait judicieux de consulter l'enregistrement du RCF réalisé 5 jours auparavant afin
de confirmer que le RdB était relativement identique.
Commentaires
• Depuis les années 1990, les études ont démontré qu'il existait une baisse constante du RdB tout
au long de la grossesse, avec le terme croissant [1–4]. De façon intéressante, il existe une diminu-
tion du nombre de décélérations, avec le terme croissant [1].
• En revanche, la variabilité semble augmenter avec le terme croissant, ainsi que le nombre d'accé-
62 lérations, et la contractilité utérine [1].
Références
[1] Amorim-Costa C, Costa-Santos C, Ayres-de-Campos D, Bernardes J. Longitudinal evaluation of compute-
rized cardiotocographic parameters throughout pregnancy in normal fetuses : a prospective cohort study.
Acta Obstet Gynecol Scand 2016 ;95(10):1143–52.
[2] Serra V, Bellver J, Moulden M, Redman CW. Computerized analysis of normal fetal heart rate pattern throu-
ghout gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 ;34:74–9.
[3] Natale R, Nasello-Paterson C, Turliuk R. Longitudinal measurements of fetal breathing, body movements,
heart rate, and heart rate accelerations and decelerations at 24 to 32 weeks of gestation. Am J Obstet
Gynecol 1985 ;151:256–63.
[4] Visser GH, Dawes GS, Redman CW. Numerical analysis of the normal human antenatal fetal heart rate. Br J
Obstet Gynaecol 1981 ;88:792–802.
Cas clinique 8
Description
• Vous recevez au centre de déchocage médical Mme L., une patiente retrouvée dans le coma avec
un myosis bilatéral dans un hall d'immeuble avec des seringues à côté d'elle.
• Vous n'avez aucune information sur la patiente. Lors de la FAST échographie (focused abdominal
sonography for trauma) réalisée aux urgences, suivie d'une échographie obstétricale, une gros-
sesse évolutive d'environ 29 SA est diagnostiquée. Un enregistrement du RCF est réalisé (fig 8.1).
63
Fig 8.1
Questions
• Question 1. Que pensez-vous de la ligne de base ?
• Question 3. Quelle cause évoquez-vous devant ce tracé ?
• Question 4. Quelle prise en charge proposez-vous ?
Devant la présence de contractions utérines associées à une modification cervicale, un traitement
par atosiban est débuté. L'état de la patiente s'améliore progressivement avec une disparition de la
somnolence. Vous faites un contrôle du RCF à 5 h 20 car la patiente signale des contractions (fig 8.2).
Fig 8.2

Dr A.AMINE
Interprétation
Réponses
• Réponse 1. La ligne de base est autour de 115 bpm, valeur basse par rapport à l'âge gestationnel.
• Réponse 2.
• CONTExte : probable prise de toxiques, aucune connaissance sur le contexte obstétrical et de
la patiente.
• B : le rythme de base est autour de 115 bpm.
• A : aucune.
• Va : réduite inférieure à 5 bpm.
• R : aucun ralentissement.
• Dynamique utérine : deux contractions captées sur la durée du tracé.
• S : RCF avec variabilité réduite et RdB diminué non adapté à l'âge gestationnel.
• Réponse 3. La cause est probablement la prise d'opioïdes par la patiente avec une overdose
(patiente dans le coma).
• Réponse 4.
• Au niveau maternel, il faut une prise en charge réanimatoire (intubation dans ce cas).
• Au niveau obstétrical, devant la présence de contractions, il est nécessaire d'examiner la
patiente. Par ailleurs, un bilan biologique complet comprenant notamment une recherche de
toxiques dans le sang maternel et les sérologies de suivi de grossesse doit être réalisé, ainsi
qu'une échographie obstétricale (présentation fœtale, estimation de poids fœtal et Doppler
ombilical).
64 • Réponse 5.
• CONTExte : probable prise de toxiques, réveil de la patiente.
• B : le rythme de base est autour de 150 bpm.
• A : présentes.
• Va : normale.
• R : aucun ralentissement.
• Dynamique utérine : 1 contraction captée sur la durée du tracé.
• S : normalisation du RCF. À noter : une tachycardie maternelle sur un état d'agitation.
Commentaires
• Il est important de prendre du recul sur le RCF en cas de patiente toxicomane. Par exemple, le RCF
va perdre en variabilité et avoir une fréquence plus lente lors du pic d'opiacés, et cet effet sera
d'autant plus important que la dose est élevée [1, 2].
Références
[1] Jansson LM, Dipietro J, Elko A. Fetal response to maternal methadone administration. Am J Obstet Gynecol
2005 ;193(3 Pt 1):611–7.
[2] Jansson LM, Velez M, McConnel K, Spencer N, Tuten M, Jones HE, et al. Maternal buprenorphine treatment
and fetal neurobehavioral development. Am J Obstet Gynecol 2017 ;216(5):529.e1–529.e1–8.
Cas clinique 9
Description
• Mme O. est une primigeste âgée de 24 ans, dont la grossesse était de déroulement normal
jusqu'à 36 SA. Lors de la consultation d'obstétrique à 36 SA, la sage-femme entend une arythmie
cardiaque fœtale.
• La patiente est vue en consultation de diagnostic prénatal à 36 SA. L'échographie cardiaque
fœtale retrouve une fréquence cardiaque à 140 bpm, ainsi que de nombreuses extrasystoles auri-
culaires (ESA) conduites, isolées, souvent en bigéminisme. Il n'existe pas de signe d'insuffisance
cardiaque.
• Le cardiopédiatre informe la patiente de la nécessité d'une surveillance échographique hebdo
madaire du fait du risque de passage en tachycardie supraventriculaire. Il n'y a pas d'indication
de traitement pour ces ESA. Il prévoit un ECG de l'enfant après la naissance.
• Les échographies à 37, 38, 39 SA retrouvent exactement les mêmes constatations que l'écho
graphie de 36 SA, sans signe d'insuffisance cardiaque.
Questions 65
• Question 1. La patiente se présente pour des contractions utérines à 40 SA. Décrivez les 20 pre-
mières minutes du RCF (fig 9.1).
Fig 9.1
• Question 2. À quelle heure constatez-vous les extrasystoles auriculaires ? Pourquoi ?

• Question 3. La qualité du signal vous permet-elle d'analyser le RCF correctement ?
• Question 4. Les contractions s'amendent. La patiente présente un col souple, centré et dilaté à
1 doigt juste. Le RCF est le suivant (fig 9.2). Pensez-vous que le RCF soit interprétable ?

Fig 9.2
• Question 5. Voici le RCF l'heure suivante (fig 9.3). Comment l'interprétez-vous ?
66
Fig 9.3
• Question 6. La patiente rompt les membranes et présente des contractions très douloureuses. Son
col ne s'est pas modifié. Quelle est votre prise en charge ?
Interprétation
Réponses
• CONTExte : primigeste, contexte d'arythmie cardiaque à type d'ESA fréquentes, diagnosti-
quées à 36 SA et bien tolérées par le fœtus.
• B : RdB à 135 bpm.
• A : présentes.
• Va : normale.
• R : absents.
• D : deux contractions utérines par 10 minutes, irrégulières.
• S : RCF normal chez un fœtus surveillé pour ESA.
• Réponse 2. Le RdB est à 135 bpm jusqu'à 6 h 25. Puis à 6 h 26 et 6 h 28, on constate une inter-
ruption du RdB qui est enregistré à 70 bpm. Cela correspond aux ESA qui sont bloquées avec une
période réfractaire.
• Réponse 3. Oui, car les ESA sont peu fréquentes, comparées à la durée d'enregistrement du RCF.
• Réponse 4. Le RCF est interprétable dans la première partie du tracé, puis devient très difficile à
interpréter dans la deuxième partie, car les pertes de signal liées aux extrasystoles deviennent très
fréquentes avec un « faux » aspect de ralentissement à 70 bpm lié aux périodes réfractaires.
• Réponse 5.
• CONTExte : primigeste, ESA très fréquentes.
• B : RdB à 140 bpm sur les trois quarts du tracé, fréquence cardiaque enregistrée à 70 bpm sur
un quart du tracé correspondant aux ESA bloquées. 67
• A : présentes.
• Va : normale.
• R : il est impossible d'affirmer ou d'infirmer qu'il existe des ralentissements sur ce tracé.
• D : 3 contractions utérines par 10 minutes.
• S : RCF ininterprétable chez un fœtus présentant des ESA.
• Réponse 6. Devant ce RCF ininterprétable en tout début de travail et l'impossibilité d'avoir une
surveillance du bien-être fœtal de qualité, il est licite de réaliser une césarienne. Dans les cas où la
dilatation cervicale se fait rapidement, il est possible d'envisager un accouchement par les voies
naturelles.
Commentaires
• Les arythmies les plus fréquentes sont les ESA. Les ESA sont des irrégularités du rythme qui cor-
respondent à des contractions prématurées des oreillettes. Elles sont dues à des impulsions élec-
triques naissant d'un foyer ectopique. L'impulsion peut être conduite au ventricule normalement,
de façon aberrante, ou pas du tout. Elles sont bénignes et se résolvent spontanément, mais
nécessitent un suivi visant à exclure un passage en tachycardie supraventriculaire.
• À l'auscultation, on entend soit des battements prématurés qui peuvent apparaître par groupe
de deux ou trois, soit un battement manqué qui apparaît comme une pause dans le rythme car-
diaque. Des extrasystoles fœtales d'origine ventriculaire sont rares.
• D'une manière générale, le cardiotocographe a une valeur limitée en cas d'arythmie car l'enregis-
trement de fréquences supérieures à 200 bpm est impossible et les rythmes irréguliers ne sont pas
détectés.
• La voie d'accouchement doit être discutée au cas par cas en fonction de l'interprétabilité du RCF.
Cas clinique 10
Description
• Mme N. G1P0 de 24 ans, a eu une grossesse de déroulement normal initialement. Elle est hospi-
talisée depuis 48 heures pour une rupture prématurée des membranes (RPM) à 29 SA.
• Elle ne présente pas de contractions utérines et le liquide amniotique est clair. L’échographie
retrouve un fœtus eutrophe avec un oligoamnios. Elle a reçu une cure complète de corticoïdes
avec une dernière injection le 3/11/19 à 10 h. Le bilan infectieux est négatif (prélèvement vagi-
nal et examen cytobactériologique des urines négatifs au direct). Une antibioprophylaxie a été
débutée.
Questions
• Question 1. Vous faites la visite dans le service le 4/11/2019. Décrivez le RCF (fig 10.1).
• Question 2. Est-ce que cette variabilité est normale pour un fœtus de 29 SA ?
• Question 3. Prolongez-vous l’enregistrement du RCF ? Retrouvez-vous un élément du dossier pou-
vant expliquer la variabilité anormale ? Comment pouvez-vous étayer votre hypothèse ? 69
• Question 4. La sage-femme qui fait la visite avec vous est très inquiète et prolonge le RCF (fig 10.2).
Comment l’interprétez-vous ?
Fig 10.1

Dr A.AMINE
Fig 10.2
Interprétation
Réponses
70
• CONTExte : primigeste, RPM sans signe d’infection intra-utérine à 29 SA.
• A : absentes.
• Va : très diminuée avec RCF micro-oscillant.
• R : absents.
• D : absence de contractions utérines.
• S : RCF micro-oscillant et peu réactif chez un fœtus de 29 SA, nécessitant une surveillance rapprochée.
• Réponse 2. Non. La variabilité est réduite pour un fœtus à 29 SA.
• Réponse 3. La diminution de cette variabilité est probablement liée à l’injection de corticoïdes.
Afin de ne pas méconnaître une hypoxie chronique ou une modification du RCF liée à la survenue
d’une infection intra-utérine, il faut s’assurer que la variabilité était normale pour 29 SA à l’admis-
sion de la patiente, avant l’injection de corticoïdes.
• Réponse 4.
• CONTExte : primigeste, RPM sans signe d’infection intra-utérine à 29 SA.
• A : présentes dans la 2e partie du RCF.
• Va : très diminuée avec RCF micro-oscillant dans la première partie, puis quasi-normale dans
la 2e partie.
• R : absents.
• D : absence de contractions utérines par 10 minutes.
• S : RCF hypo-oscillant chez un fœtus de 29 SA ayant reçu une injection de corticoïdes.
• Réponse 5. Il faut s’assurer de l’absence de signes cliniques d’infection intra-utérine et de la survenue
d’un hématome rétroplacentaire avant de conclure à un effet des corticoïdes. On peut donc proposer une
surveillance clinique rapprochée (température, fréquence cardiaque maternelle, douleurs utérines, aspect
du liquide, métrorragies), un enregistrement du RCF pluriquotidien et la réalisation d’une échographie.
Commentaires
• Les corticoïdes anténataux prescrits entre 24 et 34 SA [1] sont associés à une diminution transi-
toire de la variabilité. Le mécanisme physiopathologique exact n’est pas connu, mais il semblerait
que les corticoïdes aient une action sur les récepteurs aux gonadotrophines présents dans le
cerveau, du fait d’une haute affinité des corticoïdes de synthèse pour ces récepteurs. Les corti-
coïdes entraînent une augmentation de la pression artérielle, ce qui enclenche une réponse vagale
réflexe par l’intermédiaire du parasympathique. Une revue systématique de 2013 a montré que
les corticoïdes entraînent une augmentation de la variabilité du RCF à J1, puis une diminution de
la variabilité à J2 et J3 (ainsi qu’une diminution des mouvements actifs et des mouvements respi-
ratoires), et un retour à la normale à J4 postcure de corticoïdes [2, 3]. Les praticien.ne.s doivent
rester vigilant.e.s sur cet effet des corticoïdes afin d’éviter une naissance prématurée iatrogène
liée à une mauvaise interprétation du RCF considéré à tort comme non rassurant.
Références
[1] Schmitz T. Prevention of preterm birth complications by antenatal corticosteroid administration. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris) 2016 ;45(10):1399–417.
[2] Noben L, Verdurmen KMJ, Warmerdam GJJ, Vullings R, Oei SG, van Laar J. The fetal electrocardiogram to
detect the effects of betamethasone on fetal heart rate variability. Early Hum Dev 2019 ;130:57–64.
[3] Verdurmen KM, Renckens J, van Laar JO, Oei SG. The influence of corticosteroids on fetal heart rate varia-
bility : a systematic review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2013 ;68(12):811–24.
71
Cas clinique 11
Description
• Mme E. primigeste âgée de 32 ans est en salle de naissance. Elle n'a pas d'antécédent médico-
chirurgical particulier. Sa grossesse s'est déroulée normalement.
• Le fœtus était eutrophe à la dernière échographie à 32 SA et la hauteur utérine était à 32 cm à
41 SA.
• Elle a eu une maturation par méthode mécanique à 41 SA + 5 jours pour grossesse prolongée.
• L'échographie réalisée la veille retrouvait un oligoamnios avec une seule citerne à 15 mm.
• Après 24 heures de maturation par ballonnet, elle avait un score de Bishop à 3, à 41 SA + 6 jours.
Elle a eu une 2e maturation cervicale par dispositif intravaginal de dinoprostone. Le lendemain,
son score de Bishop étant à 4, elle a été maturée par gel de dinosprotone permettant d'obtenir un
score de Bishop à 6. Une analgésie péridurale a été posée, puis les membranes ont été rompues
artificiellement, retrouvant un liquide amniotique teinté peu abondant. La dilatation était d'un
centimètre par heure jusqu'à 6 cm. L'oxytocine a été introduite il y a une heure pour une stagna-
tion à 6 cm, jusqu'à un débit de 10 mUI/min.
• Le RCF est le suivant (fig 11.1). 75
Fig 11.1
Questions
• Question 3. Une demi-heure plus tard, le col est à 9 cm. Les anomalies du RCF persistent (fig 11.2).
Comment les décrivez-vous ?

Fig 11.2
• Question 4. Lors de votre examen, le liquide amniotique est méconial. Réalisez-vous un prélève-
ment au scalp fœtal ?
• Question 5. Une demi-heure plus tard, la dilatation est toujours à 9 cm. Décrivez le RCF suivant
(fig 11.3).
76
Fig 11.3
• Question 6. La dilatation cervicale de la patiente est à 9 cm. La présentation céphalique n'est
pas engagée et la variété de présentation est occipito-pubienne. Est-ce que vous faites pousser
Mme E. ?
Interprétation
Réponses
• CONTExte : G1P0 en terme dépassé (42 SA), oligoamnios, liquide teinté, stagnation à 6 cm.
• B : RdB à 140/min.
• A : présentes.
• Va : normale, autour de 15 bpm.
• R : ralentissements variables atypiques de type chémoréflexe, répétés (survenant sur plus de
50 % des contractions utérines). Leur durée est supérieure à 60 secondes et leur nadir est à
90 bpm. La variabilité est conservée pendant les décélérations.
• D : contractions toutes les 3 minutes de faible intensité, ou mal enregistrées par le capteur de
tocométrie externe.
• S : RCF à risque élevé d'acidose à 42 SA.
• Réponse 2. Il faut arrêter l'oxytocine devant la mauvaise tolérance fœtale.
• Réponse 3.
• CONTExte : G1P0 en terme dépassé (42 SA), oligoamnios, liquide teinté, anomalies du rythme
cardiaque fœtal (ARCF) depuis 1 heure et persistantes malgré l'arrêt de l'oxytocine, dilatation
cervicale à 9 cm.
• B : RdB à 135 bpm avec instabilité de la ligne de base.
• A : absentes.
• Va : normale à 10 bpm.
• R : ralentissements variables atypiques, répétés de type chémoréflexe. Leur durée est supé- 77
rieure à 60 secondes et leur nadir est à 90 bpm. La variabilité est conservée pendant les
décélérations.
• D : il existe des contractions toutes les 2–3 minutes de faible intensité.
• S : RCF à risque élevé d'acidose.
• Réponse 4. Non, le contexte est celui d'un fœtus qui a « moins de réserves » : terme dépassé à
42 SA et oligoamnios sont deux critères associés à l'insuffisance placentaire. La modification de
l'aspect du liquide amniotique (teinté puis méconial) durant le travail est également associée à
l'acidose de manière indépendante (cf. § Commentaires). Un pH au scalp > 7,25 pourrait fausse-
ment nous rassurer pendant la demi-heure qui suit, alors que l'acidose augmente très rapidement
dans ce contexte.
• Réponse 5.
• CONTExte : G1P0 en terme dépassé (42 SA), oligoamnios, liquide méconial, ARCF depuis
1 h 40 et persistantes malgré l'arrêt de l'oxytocine, dilatation cervicale à 9 cm.
• B : augmentation initiale du RdB à 150 bpm (comparé aux RCF précédents) puis diminution
rapide du RdB de 150 à 130 bpm.
• A : quelques accélérations rares.
• Va : normale autour de 10 bpm.
• R : il existe des ralentissements variables atypiques de type chémoréflexe, durant 2 minutes et
dont le nadir est à 70/minute. La variabilité est conservée pendant les décélérations.
• D : contractions utérines mal enregistrées, puis toutes les 2 minutes.
• S : aggravation du RCF, dans une situation déjà critique.
• Réponse 6. Non, il ne faut pas la faire pousser, car la dilatation est à 9 cm et la présentation
n'est pas engagée chez une nullipare. Il y a très peu de probabilité que l'enfant naisse dans les
30 minutes dans ces circonstances. Il faut donc réaliser une césarienne en urgence.
L'enfant est né à 19 h 28 par césarienne. Il s'agissait d'un garçon de 3 500 g, Apgar 7/9/10. Les
gaz du sang retrouvaient un pHa à 6,99 et des lactates à 11 mmol/l. L'enfant a présenté une inhala-
tion méconiale pour laquelle il a été intubé. Il a ensuite été transféré en réanimation néonatale pour
mise en hypothermie.
Commentaires
• L'instabilité de la ligne de base est fréquente dans la 2e phase du travail [1]. Dans ce cas, le RdB
est très stable sur le 1er tracé à 140 bpm, puis instable entre 130 et 150 bpm lorsque la patiente
est à 9 cm. Cela peut être le témoin d'une hypoxie subaiguë [2].
• Dans ce dossier, il faut bien tenir compte du contexte : grossesse prolongée après 41 SA et liquide
amniotique méconial. En effet, les décès liés à une asphyxie intra-partum sont plus fréquents
après 41 SA qu'entre 37 et 41 SA. Après 41 SA, l'insuffisance placentaire entraîne une diminution
des réserves fœtales [3]. Le liquide amniotique méconial est également un facteur indépendant
d'acidose néonatale sévère (une étude multicentrique sur des fœtus à plus de 36 SA a retrouvé
6,4 % de liquide méconial en cas d'acidose sévère versus 2,8 % en cas de pH > 7,15 à la nais-
sance, après analyse multivariée [c'est-à-dire indépendamment des anomalies du RCF] avec un OR
de 5,81, IC à 95 % : 1,72–19,66) [4].
Références
[1] Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E, Panel FIFMEC. FIGO consensus guidelines on intrapartum
fetal monitoring : Cardiotocography. Int J Gynaecol Obstet 2015 ;131(1):13–24.
78 [2] Chandraharan E, Evans SA, Krueger D, Pereira S, Skivens S, Zaima A. Intrapartum fetal monitoring guideline.
Downloaded in 2019 and available on the website "Physiological CTG guideline" 2018 , https : //physio
logical-ctg.com/guideline.html.
[3] Kortekaas JC, Scheuer AC, de Miranda E, van Dijk AE, Keulen JKJ, Bruinsma A, et al. Perinatal death beyond
41 weeks pregnancy : an evaluation of causes and substandard care factors as identified in perinatal audit
in the Netherlands. BMC Pregnancy Childbirth 2018 ;18(1):380.
acidosis. Obstet Gynecol 2011 ;118(4):818–23.
Cas clinique 12
Description
• Mme W. 3e geste, nullipare, âgée de 32 ans est en début de travail. Elle n'a pas d'antécédent
médico-chirurgical particulier, ni d'allergie. Elle a eu deux fausses couches précoces avec expulsion
spontanée.
• Sa grossesse s'est déroulée normalement. Le prélèvement vaginal était positif pour le strepto-
coque B. Le fœtus était eutrophe à l'échographie du 3e trimestre.
• Elle est en travail spontané à 38 SA + 4 jours avec des contractions régulières et douloureuses et
un col effacé, centré, ouvert à 1 doigt large, avec une présentation céphalique bien appliquée. Sa
température est à 37,6 °C.
• Voici le RCF à son arrivée (fig 12.1).
79
Fig 12.1
Questions
• Question 1. Comment le décrivez-vous ?
• Question 2. L'anesthésiste pose une analgésie péridurale à la patiente. Quelle(s) autre(s) mesure(s)
la sage-femme doit-elle entreprendre ?
Douze heures plus tard, le col est à 5 cm (dilatation stationnaire depuis 3 heures). Les membranes
sont intactes. La température maternelle est à 38 °C. Le RCF est le suivant (fig 12.2).

Fig 12.2
• Question 3. Décrivez le RCF.
• Question 4. Quelles mesures sont nécessaires ?
La patiente a maintenant de la fièvre à 39 °C et des frissons. Le bilan retrouve : leucocytes = 20 500/
mm3 et CRP = 34 mg/l. Le prélèvement vaginal et l'examen cytobactériologique des urines ont été
effectués et sont en cours d'analyse.
Le col est à 9 cm et la présentation est non engagée. Le liquide amniotique est teinté. Le RCF est le
suivant (fig 12.3).
80
Fig 12.3
• Question 5. Interprétez le RCF.
Une heure plus tard, le col est toujours à 9 cm mais la présentation n'est pas du tout engagée et il
n'y a plus de liquide extériorisé lors de votre toucher vaginal. La température est toujours à 39 °C. Le
RCF est le suivant (fig 12.4).
• Question 7. Interprétez le RCF.
Fig 12.4
Interprétation
Réponses
• Réponse 1. « CONTE de BAVaRDS ». 81
• CONTExte : nullipare. Prélèvement vaginal positif pour le streptocoque B. Température à

37,6 °C. Travail spontané.
• B : RdB à 130/min, donc normal.
• A : il n'y a pas d'accélération.
• Va : variabilité normale, autour de 10 bpm sur les 10 premières et 10 dernières minutes, tandis
que les 10 minutes intermédiaires mettent en évidence une variabilité plus modérée.
• R : il n'y a pas de ralentissement.
• D : 6 contractions par 10 minutes d'intensité moyenne, ce qui correspond à une hypercinésie
de fréquence (> 5 CU/10 min).
• S : cycle éveil-sommeil normal.
• Réponse 2. La sage-femme doit prescrire une antibioprophylaxie par amoxicilline IV jusqu'à l'ac-
couchement, du fait de la positivité du prélèvement vaginal au streptocoque B. Une surveillance
régulière de la température doit être mise en place.
• Réponse 3.
38 °C. Travail spontané, 5 cm de dilatation.
• B : RdB à 145 bpm, donc normal.
• A : on note quelques accélérations modérées.
• Va : variabilité normale, autour de 10 bpm.
• R : il n'y a pas de ralentissement.
• D : il existe 4 contractions par 10 minutes, régulières, d'intensité moyenne.
• S : la patiente a une hyperthermie, mais le RCF ne retrouve pas de tachycardie fœtale associée. On
ne peut conclure en l'état à une infection intra-utérine (IIU) car tous les critères ne sont pas réunis.
• Réponse 4. Il faut donc poursuivre l'amoxicilline et réaliser un bilan infectieux.
Dr A.AMINE
• Il faut traiter la patiente par du paracétamol, à visée antipyrétique et vérifier qu'elle soit bien
hydratée.
• Sur le versant obstétrical, il faut rompre les membranes pour diriger le travail devant cette
fièvre maternelle et la dilatation stationnaire. Cela permettra par ailleurs d'avoir l'information
sur l'aspect du liquide amniotique.
• Réponse 5.
• CONTExte : nullipare. Prélèvement vaginal positif pour le streptocoque B. Température à 39 °C
et frissons. Travail spontané, 9 cm de dilatation, LA teinté.
• B : RdB à 165 bpm, ce qui correspond à une tachycardie fœtale.
• A : on ne note pas d'accélération caractéristique.
• Va : la variabilité est conservée.
• R : il existe des ralentissements uniformes tardifs dans le premier tiers, puis variables atypiques
sur le deuxième tiers, puis uniformes tardifs pour le dernier tiers (tous sont chémoréflexes).
• D : il existe 5 contractions par 10 minutes d'intensité moyenne.
• S : il s'agit d'un RCF à haut risque d'acidose et présentant des signes évidents d'infection
intra-utérine.
• Réponse 6. Devant ce RCF pathologique à 9 cm, soit on réalise un examen de seconde ligne de
type pH au scalp si les conditions locales sont favorables, soit on fait une césarienne. De plus,
devant ce tableau d'IIU, il est nécessaire de rajouter un aminoside.
• Réponse 7.
39 °C. Travail spontané, 9 cm de dilatation, pas de LA, présentation céphalique non engagée.
• B : RdB tachycarde à 170 bpm.
82 • A : on ne note pas d'accélération caractéristique.
• Va : la variabilité est diminuée.
• R : il existe des ralentissements uniformes tardifs puis une alternance de décélérations tardives
et variables atypiques (tous chémoréflexes).
• D : il existe 4–5 contractions par 10 minutes d'intensité moyenne.
• S : il s'agit d'un RCF à haut risque d'acidose et présentant des signes évidents d'IIU.
• Réponse 8. Il faut réaliser une césarienne, car la présentation n'est pas engagée chez une nulli-
pare. Le RCF est pathologique (à risque élevé d'acidose) dans ce contexte d'IIU.
Commentaires
• De manière générale, l'IIU n'est pas une contre-indication absolue à réaliser un pH au scalp. De
même, le portage vaginal au streptocoque B et la fièvre maternelle traités par antibiothérapie ne
sont pas des contre-indications absolues au pH au scalp [1].
• Néanmoins, il faut être très prudent dans ce contexte et ne réaliser un pH au scalp que si on a l'impres-
sion que les conditions obstétricales sont très favorables pour un accouchement par voie basse [2].
• En effet, un fœtus qui présente un RCF pathologique est déjà à haut risque d'acidose. On pourrait
être faussement rassuré par un pH au scalp normal dans ce contexte d'IIU.
• Le 1er tracé illustre bien le cycle éveil-sommeil avec une alternance de tracé normal et de tracé sans
accélération avec une variabilité borderline [2].
Références
[1] Carbonne B, Pons K, Maisonneuve E. Foetal scalp blood sampling during labour for pH and lactate measu-
rements. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2016 ;30:62–7.
[2] Chandraharan E, Evans SA, Krueger D, Pereira S, Skivens S, Zaima A. Intrapartum fetal monitoring guideline.
Downloaded in 2019 and available on the website "Physiological CTG guideline" 2018, https : //physio
Cas clinique 13
Description
• Mme H. 3e geste, 2e pare, âgée de 35 ans est en début de travail à 39 SA. Elle n'a pas d'antécédent
médico-chirurgical particulier. Elle a eu deux antécédents d'accouchements par voie basse à terme.
Sa grossesse s'est déroulée normalement. Le fœtus était eutrophe à l'échographie du 3e trimestre.
• Elle entre en travail spontané à 39 SA avec des contractions régulières et douloureuses et un col
effacé, centré, ouvert à 3 cm, avec une présentation céphalique bien appliquée et des membranes
intactes.
• L'anesthésiste s'installe pour l'analgésie péridurale à 17 h 52. La sage-femme laisse le capteur
de monitoring fœtal en place pendant la pose d'analgésie péridurale, mais retire le capteur de
tocométrie externe.
• Voici le RCF avant et après la pose d'analgésie péridurale (fig 13.1).
83
Fig 13.1
Questions
• Question 1. Décrivez le RCF jusqu'à 18 heures.
• Question 2. À 18 h 07, la sage-femme repose le capteur de tocométrie externe à la patiente et la
réinstalle en décubitus dorsal. Que constatez-vous sur ce premier tracé ?
• Question 3. Quels paramètres vérifiez-vous pour comprendre et améliorer ce RCF ?
• Question 4. La pression artérielle de la patiente est à 85/42 mmHg. Que faites-vous ?
• Question 5. L'interne d'anesthésie préfère que la patiente reste en décubitus dorsal pour que la
péridurale ait une action symétrique, au cas où elle aurait une césarienne. Que lui dites-vous ?
• Question 6. Vous avez pratiqué les thérapeutiques pour augmenter la pression artérielle de la
patiente qui remonte à 131/91 mmHg à 18 h 12. Interprétez le RCF à ce moment (fig 13.2).

• Question 7. À 18 h 32, rompez-vous la poche des eaux pour voir la couleur du liquide et être prêt
à réaliser un pH au scalp ?
Fig 13.2
84
Interprétation
Réponses
• CONTExte : G3P2. Travail spontané à 39 SA avec col à 3 cm (grossesse à bas risque).
• A : présentes.
• Va : normale.
• R : 2 ou 3 ralentissements très brefs à 120 bpm.
• D : les contractions utérines sont mal enregistrées.
• S : RCF quasi normal, à faible risque d'acidose.
• Réponse 2.
• B : une diminution très rapide du RdB à 60 bpm.
• A : présentes.
• Va : normale.
• R : ralentissement prolongé à 60 bpm pendant 6 minutes.
• D : la ligne de base du capteur semble avoir été mal étalonnée, lors de la réinstallation de la
patiente.
• S : RCF à haut risque d'acidose.
• Réponse 3.
• Il faut vérifier la pression artérielle de la patiente, qui baisse souvent suite à la pose d'une
analgésie locorégionale. 85
• Il faut réaliser un toucher vaginal pour vérifier la dilatation cervicale.
• Il faut palper l'utérus à la recherche d'une hypertonie utérine.
• Il faut positionner la patiente en décubitus latéral gauche.
• Réponse 4.
• Remplissage vasculaire en augmentant le débit du soluté.
• Positionnement de la patiente en décubitus latéral gauche.
• Injection d'un bolus d'éphédrine pour remonter la pression artérielle de la patiente.
• Réponse 5. Le décubitus latéral gauche permet de diminuer la compression par l'utérus de la veine
cave inférieure, ce qui a pour but d'améliorer le retour veineux au cœur, d'augmenter la pression
artérielle maternelle et le débit de perfusion utéroplacentaire. C'est une mesure indispensable à
la prise en charge d'une hypotension artérielle pendant le travail avec retentissement sur le RCF.
L'urgence vitale est toujours la priorité !
• Réponse 6.
• B : bradycardie.
• A : absentes.
• Va : diminuée.
• R : bradycardie à 60 bpm et qui récupère lentement, avec une durée totale de 12 minutes.
• D : il existe peu de contractions utérines et elles sont mal enregistrées.
• S : RCF à risque majeur d'acidose pendant la bradycardie à 60 bpm, puis diminution du risque
d'acidose lorsque le RdB remonte.
• Réponse 7. Non, il n'y a pas d'intérêt à rompre les membranes si le RCF redevient normal. Il ne
faut pas réaliser de pH au scalp après une bradycardie si le RCF redevient normal.
Dr A.AMINE
Commentaires
• Les anesthésies périmédullaires entraînent une hypotension par bloc sympathique avec vasodila-
tation surtout veineuse, baisse du retour veineux, altération de la sécrétion de catécholamines et
bradycardie selon l'extension du bloc.
• L'éphédrine, agent sympathomimétique indirect, aux effets mixtes alpha et bêta, est couramment
utilisée pour prévenir et corriger l'hypotension due à l'analgésie locorégionale. Elle est simple à
préparer et pratique à utiliser dans ce contexte. On peut administrer l'éphédrine (3 mg/ml) en
bolus de 1 ml, qui peut être répété après 5 minutes. L'éphédrine doit être administrée par ou sous
la responsabilité du médecin anesthésiste.
• En cas d'urgence, en l'attente du médecin, les sages-femmes peuvent prescrire et utiliser l'éphé-
drine injectable dans la limite d'une ampoule dosée à 30 mg par patiente (Arrêté du 12 octobre
2011 du Code de santé publique).
86
Cas clinique 14
Description
• Mme O. est une patiente de 29 ans présentant comme antécédent une hypertension artérielle
antérieure à la grossesse bien équilibrée sous labétalol. Son IMC est de 35 kg/m2. D'un point de
vue obstétrical, elle a comme antécédent une césarienne il y a 5 ans pour anomalies du rythme
cardiaque fœtal dans un contexte de stagnation à 5 cm à 40 SA.
• Sa grossesse s'est déroulée normalement en dehors d'un diabète gestationnel insuliné (DGI) bien
équilibré sans retentissement fœtal (estimation du poids fœtal au 70e percentile à 39 SA).
• Elle est prise en charge dans votre centre pour une rupture des membranes à 40 SA + 3 jours avec
mise en route du travail spontanément. Elle passe en salle de naissance à 21 h 30 et bénéficie
d'une analgésie péridurale. Le toucher vaginal retrouve un col à 3 centimètres.
• L'oxytocine est débutée 1 heure plus tard puis arrêtée devant une hypertonie. Elle est réintroduite
à 23 h 40 à la dose de 2,5 mUI/min puis augmentée à 23 h 58 à la dose de 5 mUI/min. Le toucher
vaginal retrouve la même dilatation qu'à l'arrivée de la patiente. Une tocométrie interne est mise
en place. Voici le RCF durant cette période (fig 14.1).
87
Fig 14.1
Questions
• Question 1. Comment le décrivez-vous ?
• Question 2. Que pensez-vous de la prise en charge ?
L'oxytocine a été progressivement augmentée à 7,5 mUI/min. Vous êtes appelé.e par la sage-femme
pour la survenue d'un ralentissement prolongé à 1 h 13 (fig 14.2).
• Question 3. Quelle est l'interprétation du RCF ?
• Question 4. L'oxytocine est arrêtée au moment du ralentissement prolongé. Votre interne vous
demande l'intérêt d'un prélèvement au scalp à 1 h 35. Qu'en pensez-vous ?

Fig 14.2
La patiente se dilate progressivement. L'oxytocine est réintroduite puis à nouveau arrêtée devant la
survenue d'un nouveau ralentissement prolongé à 6 h 40. Un prélèvement au scalp est réalisé à 7 h 10
et retrouve un pH fœtal à 7,39. L'oxytocine a été réintroduite après le pH au scalp et est à 5 mUI/min.
Le dernier examen à 8 h 30 retrouve un col à 7 cm. La patiente est bien soulagée par la péridurale.
Vous êtes rappelé.e pour la survenue d'ARCF (fig 14.3). Le toucher vaginal retrouve une dilatation à
7 cm. La présentation est non engagée. Le liquide amniotique est clair.
88
Fig 14.3

• Question 6. Que pensez-vous de l'enregistrement des contractions utérines ?
Interprétation
Réponses
• Réponse 1.
• CONTExte : patiente obèse suivie pour DGI et HTA avec antécédent d'utérus cicatriciel. Travail
spontané à 40 SA + 3 jours.
• B : rythme de base (RdB) à 135-140/min, donc normal.
• A : présentes.
• Va : variabilité normale.
• R : absents.
• D : 3 contractions par 10 minutes.
• S : RCF normal.
• Réponse 2. L'oxytocine est débutée très rapidement alors que le travail est spontané. De plus la
dose initiale est plus élevée que celle recommandée avec une durée courte entre deux augmenta-
tions de doses [1].
• Réponse 3.
• CONTExte : patiente obèse suivie pour DGI et HTA avec antécédent d'utérus cicatriciel. RMT
avec travail spontané à 40 SA + 3 jours. Oxytocine à la dose de 7,5 mUI/min.
• B : 140/min en post-ralentissement.
• A : absentes.
• Va : variabilité saltatoire avant le ralentissement. Variabilité normale 15 minutes après le
ralentissement.
• R : ralentissement prolongé type chémoréflexe à 8 h 47 avec baisse du rythme de base sans 89
retour à la ligne de base initiale.
• D : 4 à 5 contractions par 10 minutes. Hypercinésie probable au moment du ralentissement.
• S : ralentissement prolongé avec récupération sur un RCF normal.
• Réponse 4. Il n'y a pas d'intérêt à faire un examen de seconde ligne dans les suites de ce ralentis-
sement car le RCF est normal dans les suites sans variation de la ligne de base ni de la variabilité.
D'autre part, il est nécessaire d'attendre au moins 20 à 30 minutes dans les suites d'un ralentisse-
ment pour avoir un juste reflet de l'état acidobasique du fœtus [2].
• Réponse 5.
• CONTExte : patiente obèse suivie pour DGI et HTA avec antécédent d'utérus cicatriciel. RMT
avec travail spontané à 40 SA + 3 jours. ARCF pendant le travail. Oxytocine à la dose de 5 mUI/
mn. Un pH au scalp réalisé et normal.
• B : 140/min puis diminution autour de 100 bpm.
• A : absentes.
• Va : réduite (inférieure à 5 min) pendant les ralentissements.
• R : ralentissement prolongé type chémoréflexe avec perte initiale de la variabilité.
• D : rythme irrégulier avec mauvaise qualité du signal sur probable mobilisation de la patiente.
• S : RCF à haut risque d'acidose.
• Réponse 6. Les contractions sont irrégulières et bien captées au début de l'enregistrement via la
tocométrie interne. Détérioration du signal sur probable mobilisation maternelle puis à nouveau
mieux captée en fin t.
• Réponse 7. Le diagnostic suspecté est une rupture utérine devant l'antécédent de césarienne,
l'utilisation d'oxytocine et la survenue d'ARCF.
• Réponse 8. Il faut réaliser une césarienne en urgence (code rouge si classification des codes cou-
leur utilisée dans votre centre) devant la suspicion de rupture utérine.
Dr A.AMINE
NB. Il s'agissait bien d'une rupture utérine dans ce cas. L'enfant avait un score d'Apgar à 10 à
5 minutes avec un pH artériel à 7,17. La rupture utérine a été suturée sans difficulté.
Commentaires
• L'incidence globale de la rupture utérine est estimée entre 0,1 et 0,5 % chez les femmes avec
antécédent de césarienne [3]. Elle est associée à une morbidité maternelle sévère de l'ordre
de 15 % (hystérectomie, transfert en réanimation, lésions viscérales associées, transfusions
sanguines). Les signes évocateurs de rupture utérine les plus fréquemment rapportés sont les
anomalies du rythme cardiaque fœtal associées ou non à une douleur pelvienne, d'apparition
brutale et secondaire. Mais ils ont une faible valeur diagnostique. Les capteurs de pression intra-
utérine ne permettent pas d'anticiper le diagnostic de rupture utérine. Dans le cas présenté, on
observait en effet la persistance de l'enregistrement des contractions. Cela est dû au placement
de la tocométrie qui peut être en postérieur ou latéralisé.
• Par ailleurs, l'oxytocine a été débutée très rapidement dans ce cas et sans motif. Les recomman-
dations actuelles proposent un respect plus important de la durée de la phase de latence en
diminuant les interventions médicamenteuses. Cet événement est survenu en 2016 avant les
modifications de pratique.
Références
[1] Dupont C, Carayol M, Le Ray C, Barasinski C, Beranger R, Burguet A, et al. Oxytocin administration during
spontaneous labour : Guidelines for clinical practice. Guidelines short text. Gynecol Obstet Fertil Senol
90 2017 ;45(1):56–61.
[2] Dupuis H, Ghesquière L, De Jonckheere J, Aubry E, Sharma D, Deruelle P, et al. When should foetal pH
measurements be performed after a prolonged deceleration ? An experimental study in a fetal sheep model.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018 ;226:54–8.
[3] Sentilhes L, Vayssière C, Beucher G, Deneux-Tharaux C, Deruelle P, Diemunsch P, et al. Delivery for women
with a previous cesarean : guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and
Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013 ;170(1):25–32.
Cas clinique 15
Description
• Mme U. primigeste âgée de 39 ans est en salle de travail. Elle n'a pas d'antécédent médico-chirur-
gical particulier. Sa grossesse s'est déroulée normalement.
• Le fœtus était eutrophe à la dernière échographie et la hauteur utérine était à 33 cm à 41 SA.
• Elle a bénéficié d'une maturation par prostaglandines à 41 SA + 5 jours pour grossesse prolongée
sur un col défavorable. Après 24 heures de maturation, à 41 SA + 6 jours, elle avait un score de
Bishop à 6 avec un col à 2 doigts larges. Une analgésie péridurale a été posée, puis les membranes
ont été rompues artificiellement, retrouvant un liquide amniotique teinté. Elle s'est dilatée d'un
centimètre par heure jusqu'à 7 cm. L'oxytocine a été introduite pour une stagnation à 7 cm,
jusqu'à un débit de 4 mUI/min.
• Vous êtes appelé.e pour le RCF suivant (fig 15.1).
91
Fig 15.1
Questions
• Question 1. Comment décrivez-vous le RCF ?
• Question 2. Arrêtez-vous l'oxytocine lorsque vous arrivez à 14 h 36 et que le RCF a récupéré ?
Une heure plus tard, le col est à 8 cm. Il n'y a pas d'écoulement de liquide amniotique visible qui
permettrait d'en apprécier son aspect. Vous êtes de nouveau rappelé.e pour des anomalies du RCF
(fig 15.2).
• Question 3. Comment décrivez-vous et interprétez-vous cet enregistrement du RCF ?
• Question 4. Arrêtez-vous l'oxytocine ? Que faites-vous également ?

Fig 15.2
Le RCF s'est normalisé après la bradycardie. Vous avez ensuite été appelé.e pour d'autres accouche-
ments, puis 4 heures plus tard, la patiente est à dilatation complète. La présentation est une OIDP
fixée et vous êtes appelé.e pour des anomalies du RCF (fig 15.3). Il n'y a pas de liquide amniotique
retrouvé, comme lors des touchers vaginaux précédents.
92
Fig 15.3
• Question 5. Décrivez le tracé. Comment le classez-vous ?

• Question 6. Que faites-vous ?
Malheureusement, vous avez été appelé.e pour une césarienne code rouge pour procidence du cor-
don pour une autre patiente.
À votre retour, 30 minutes plus tard, vous trouvez que la présentation est engagée partie moyenne
et vous décidez de débuter les efforts expulsifs à 20 h 56. La patiente pousse bien et la présentation
s'engage partie moyenne/partie basse en OIDA (fig 15.4).
• Question 7. Décrivez le RCF avant les efforts expulsifs.
Fig 15.4
Interprétation
Réponses
• Réponse 1. « CONTE de BAVaRDS ». 93
• CONTExte : G1P0, grossesse prolongée, stagnation à 7 cm sous oxytocine.
• B : rythme de base à 155/min.
• R : deux ralentissements, dont un prolongé pendant 5 minutes.
• Dynamique utérine : contractions toutes les 3 minutes de faible intensité, ou mal enregistrées
par le capteur de tocométrie.
• S : ce RCF est à risque d'hypoxie fœtale si ces anomalies du RCF se poursuivent. Le contexte
doit alerter le clinicien.
• Réponse 2. Non, il faut laisser l'oxytocine, étant donné qu'il y a une stagnation avec une hypocon-
tractilité utérine, d'autant plus que le RCF s'est normalisé.
• Réponse 3.
• CONTExte : G1P0, grossesse prolongée, stagnation à 7 cm sous oxytocine.
• B : rythme de base à 155/min.
• R : il y a un ralentissement prolongé de 4 minutes, puis une bradycardie à 60/minute, avec
retour lent au RdB. Les oscillations sont conservées pendant la décélération et la bradycardie.
• Dynamique utérine : contractions irrégulières environ toutes les 3 minutes. Il existe un mauvais
relâchement utérin pendant la bradycardie.
• Synthèse : tracé à risque important d'acidose.
• Réponse 4.
• Oui, il faut arrêter l'oxytocine devant une bradycardie. De plus, il faut prendre la pression
artérielle, palper l'utérus et examiner la patiente, afin de vérifier s'il n'y a pas :
• d'hypotension artérielle maternelle ;
Dr A.AMINE
• d'hypertonie utérine ;
• de procidence du cordon.
• Il faut entreprendre des manœuvres de réanimation in utero, telles que le positionnement de
la patiente en décubitus latéral gauche et l'assurance d'un remplissage vasculaire adéquat.
• Si la bradycardie ne récupère pas dans les 10 minutes, il faut réaliser une césarienne. En effet,
en cas de bradycardie > 10 minutes, il s'agit d'un RCF préterminal.
• Réponse 5.
• CONTExte : G1P0, grossesse prolongée, dilatation complète.
• B : rythme de base à 135/min, en diminution par rapport au début du travail.
• Va : variabilité : elle semble nettement avoir augmenté en comparaison aux précédents enre-
gistrements du RCF. Cependant, cette augmentation d'amplitude correspond en réalité à un
RCF sinusoïdal.
• R : il existe des décélérations répétées, variables atypiques, qui durent plus de 60 secondes.
• Dynamique utérine : contractions irrégulières environ toutes les 3 minutes.
• Synthèse : tracé à risque important d'acidose.
• Réponse 6. La patiente étant à dilatation complète avec une présentation non engagée, deux
options sont possibles : faire un prélèvement au scalp (pH ou lactates), ou une césarienne si on ne
dispose pas d'examen de seconde ligne.
• Réponse 7. Avant les efforts expulsifs.
• B : rythme de base à 135/min pendant 15 minutes.
• A : absence.
• Va : variabilité : tracé sinusoïdal persistant.
94 • R : bradycardie d'apparition rapidement progressive. La bradycardie dure 15 minutes avant la
naissance.
• Dynamique utérine : contractions toutes les 4 minutes.
• S : tracé à risque majeur d'acidose.
NB. Une extraction par spatules de Thierry a été réalisée, avec une épisiotomie médio-latérale droite.
Le liquide était méconial à l'expulsion. L'enfant est né à 21 h 05. Il s'agissait d'un garçon de 3 300 g, Apgar
0 à 1 min et 2 à 5 min. Il a été intubé à 6 minutes et ventilé. Il présentait une asphyxie du per-partum avec
un pHa à 6,92 et des lactates à 12 mmol/l. Il présentait également des signes d'encéphalopathie néonatale
sévère et a été mis en hypothermie contrôlée. Il avait une hémoglobine normale à la naissance.
Commentaires
• Le contexte est primordial : grossesse prolongée, absence de liquide amniotique en fin de travail
faisant évoquer un liquide méconial.
• La variabilité est normale au départ, puis le rythme devient de plus en plus sinusoïdal. Cet aspect
est trompeur, car il donne l'impression que la variabilité est normale et peut faussement rassurer
les équipes, surtout lorsque le RCF est regardé de loin. Hors contexte d'anémie fœtale, le RCF
sinusoïdal est aussi associé à l'acidose [1, 2].
Références
[1] Graca LM, Cardoso CG, Calhaz-Jorge C. An approach to interpretation and classification of sinusoidal fetal
heart rate patterns. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988 ;27(3):203–12.
[2] Modanlou HD, Murata Y. Sinusoidal heart rate pattern : Reappraisal of its definition and clinical significance.
J Obstet Gynaecol Res 2004 ;30(3):169–80.
Cas clinique 16
Description
• Mme S. 3e geste, nullipare, âgée de 33 ans est en début de travail. Elle n'a pas d'antécédent
médico-chirurgical particulier. Elle a eu 2 fausses couches précoces à 5 SA.
• Sa grossesse s'est déroulée normalement. Le prélèvement vaginal était positif pour le strepto-
coque B. Le fœtus était eutrophe à l'échographie du 3e trimestre.
• Elle a présenté une rupture des membranes à terme avant travail (RMTAT) avec un liquide amnio-
tique clair à 39 SA + 4 jours. Devant un col effacé, centré, ouvert à 1 doigt large, avec une
présentation céphalique bien appliquée, elle a été maturée par un gel de dinoprostone, associé à
une antibioprophylaxie par amoxicilline. Elle avait une température à 37,6 °C à son arrivée. Elle a
eu une pose d'analgésie péridurale lorsque son col était à 2 doigts larges. Le travail est dirigé par
oxytocine.
Questions
• Question 1. Vous êtes appelé.e pour le RCF suivant (fig 16.1). Comment le décrivez-vous ?
95
Fig 16.1
• Question 2. Vous arrivez à 17 h 28. Que vérifiez-vous ?
• Question 3. Une heure plus tard, devant une dilatation stationnaire à 2 doigts larges, la sage-
femme a réintroduit l'oxytocine. Vous êtes appelé.e à 19 h 43. La patiente est en décubitus latéral
gauche et l'oxytocine a été arrêtée à nouveau. La patiente se plaint d'une contraction utérine
douloureuse, malgré la péridurale. Quelle mesure est nécessaire ?
• Question 4. Il existe une tachycardie fœtale à 200 bpm dans les suites du ralentissement alors que
la patiente est apyrétique (fig 16.2). Comment l'expliquez-vous ?

Fig 16.2
• Question 5. La sage-femme vous demande dans combien de temps elle peut recommencer
l'oxytocine.
• Question 6. Vous êtes rappelé.e une demi-heure plus tard car il persiste des anomalies du RCF. La
patiente présente une fièvre à 39 °C et le liquide amniotique est devenu méconial. Décrivez le RCF
(fig 16.3).
96
Fig 16.3
• Question 7. La sage-femme examine la patiente. Le col reste inchangé. Compte tenu de ce RCF,
quelle prise en charge proposez-vous ?
Interprétation
Réponses
• CONTExte : primigeste, prélèvement positif à streptocoque B, tachycardie fœtale, travail dirigé.
• A : présentes.
• Va : normale.
• R : un ralentissement prolongé, dont le nadir est à 90 bpm, durant 4 minutes, contemporain
d'une hypertonie utérine.
• D : contractions utérines mal enregistrées au début avec ligne de base trop haute, puis contrac-
tions toutes les 2–3 minutes, irrégulières.
• S : RCF à risque d'acidose devant l'association d'une tachycardie fœtale à 165 bpm et d'un
ralentissement prolongé.
• Réponse 2. Il faut vérifier que l'oxytocine a bien été arrêtée. Si ce n'est pas le cas, il faut l'arrêter.
• Réponse 3. Devant une hypertonie utérine responsable d'un ralentissement prolongé, ne cédant
pas malgré l'arrêt de l'oxytocine, il est possible de réaliser une tocolyse d'urgence.
• Réponse 4. Il s'agit d'une tachycardie compensatrice (« overshoot »), suivant le ralentissement
prolongé. Il s'agit d'un phénomène d'adaptation du fœtus à une situation d'agression hypoxique.
• Réponse 5. On ne peut pas réintroduire l'oxytocine tant que les anomalies du RCF persistent. Il
n'existe pas de recommandation quant au délai à respecter en cas de normalisation du RCF.
• Réponse 6.
• CONTExte : primigeste, prélèvement positif à streptocoque B, tachycardie fœtale, travail 97
dirigé, fièvre et liquide amniotique méconial.
• A : présentes.
• Va : normale.
• R : ralentissements variables atypiques de type chémoréflexe, répétés.
• D : il existe 5 à 6 contractions utérines par 10 minutes, ce qui correspond à une hypercinésie
de fréquence. Il existe également à deux reprises un mauvais relâchement utérin entre les
contractions. Il s'agit d'une hyperstimulation utérine.
• S : RCF à risque élevé d'acidose devant l'association : tachycardie fœtale à 170 bpm et ralen-
tissements variables atypiques répétés.
• Réponse 7. Il faut réaliser une césarienne pour RCF pathologique et infection intra-utérine à
2 doigts larges.
NB. Dans ce cas, la césarienne s'est bien déroulée et le nouveau-né masculin, pesait 3 050 g, avait un
pH à 7,04, des lactates à 11 mmol/l, et a présenté une détresse respiratoire sur infection maternofœtale.
Commentaires
Lors d'une contraction utérine, deux mécanismes entraînent une baisse de l'oxygénation fœtale :
• la contraction des vaisseaux utéroplacentaires ;
• la compression cordonale.
Impact de l'hypercinésie
• La définition de l'hypercinésie de fréquence est la présence de plus de cinq contractions utérines
par 10 minutes sur deux périodes successives de 10 minutes [1].
• Dans une étude portant chez 10 fœtus à terme, Peebles et al. ont étudié les variations de l'oxygénation
fœtale par spectroscopie proche infrarouge en fonction de l'intervalle entre deux c ontractions [1].
Dr A.AMINE
Un intervalle entre les contractions inférieur à 138 secondes ne permet pas un retour à une oxygé-
nation normale et est associé à une diminution de l'apport en O2 au niveau cérébral [2].
• Bakker et al. ont évalué l'impact de plusieurs caractéristiques des contractions sur le pH ombilical
à la naissance [3]. À l'aide d'une pression interne, ils ont évalué différents paramètres : temps de
relaxation entre deux CU, durée, amplitude (pression maximale par rapport au tonus de base),
surface et fréquence des contractions. Mille quatre cent trente-trois enregistrements ont été ana-
lysés lors de la dernière heure de la phase de latence et lors de la seconde phase du travail. Deux
groupes ont été constitués en fonction du pH ombilical (seuil = 7,11). Un pH inférieur à 7,11 était
ainsi associé à une activité utérine plus importante avec un temps moyen de relaxation plus court
entre deux contractions et une fréquence plus élevée.
Impact de l'oxytocine
• Lorsqu'il existe des anomalies du RCF associées à une hypercinésie de fréquence, à des contractions
très intenses ou durant plus de 2 minutes et/ou que le tonus de base est plus élevé, on parle d'hypers-
timulation utérine [4]. L'hyperstimulation utérine peut être spontanée ou induite par l'oxytocine [2].
Simpson et al. ont évalué chez 56 fœtus l'effet de l'hyperstimulation induite par l'oxytocine en fonc-
tion du nombre de contractions par 10 minutes [5]. Trois groupes ont été constitués : < 5 CU/10 min,
5 CU/10 min et enfin ≥ 6 CU/10 min. La saturation fœtale en oxygène à 30 minutes était respective-
ment de 51,1 % dans le premier groupe, 41,5 % dans le second (diminution de 20 %, p < 0,001)
et de 36,7 % (diminution de 29 %, p < 0,001) dans le troisième groupe. Cela se traduisait par la
survenue d'anomalies du rythme cardiaque fœtal avec une diminution ou une absence de variabilité,
une disparition des accélérations et la survenue de ralentissements tardifs et répétés.
En pratique
• La compression utérine, par son double mécanisme de compression des vaisseaux utéroplacentaires
98 et du cordon ombilical, est à l'origine d'une baisse de l'oxygénation fœtale. Le temps estimé de récu-
pération d'une oxygénation fœtale normale est de 90 secondes, et de 138 secondes en cas de CU
induite par l'oxytocine, temps idéal à respecter pour favoriser l'oxygénation fœtale [6]. Il convient dès
lors de respecter les recommandations publiées en 2017 par le CNSF et le CNGOF quant à l'utilisation
de l'oxytocine. Le recours à l'oxytocine ne doit pas être systématique, la perfusion doit être débutée
avec un débit de 2 mUI/min, augmentée par paliers de 2 mUI/min en respectant un délai de 30 min,
et sans dépasser un débit de 20 mUI/min. Il conviendra d'arrêter l'oxytocine en cas d'obtention d'une
bonne dynamique utérine ou en cas de survenue d'anomalies du rythme cardiaque fœtal [7].
Références
[1] Peebles DM, Spencer JA, Edwards AD, Wyatt JS, Reynolds EO, Cope M, et al. Relation between frequency
of uterine contractions and human fetal cerebral oxygen saturation studied during labour by near infrared
spectroscopy. Br J Obstet Gynaecol 1994 ;101(1):44–8.
[2] Peebles DM, Edwards AD, Wyatt JS, Bishop AP, Cope M, Delpy DT, et al. Changes in human fetal cerebral
hemoglobin concentration and oxygenation during labor measured by near-infrared spectroscopy. Am J
Obstet Gynecol 1992 ;166(5):1369–73.
[3] Bakker PC, Kurver PH, Kuik DJ, Van Geijn HP. Elevated uterine activity increases the risk of fetal acidosis at
birth. Am J Obstet Gynecol 2007 ;196(4):313 e1–6.
[4] Chandraharan E, Evans SA, Krueger D, Pereira S, Skivens S, Zaima A, Intrapartum fetal monitoring guideline.
Downloaded in 2019 and available on the website "Physiological CTG guideline" 2018. https : //physio
[5] Simpson KR, James DC. Effects of oxytocin-induced uterine hyperstimulation during labor on fetal oxygen
status and fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 2008 ;199(1):34 e1–5.
[6] Ayres-de-Campos D, Arulkumaran S, Panel FIFMEC. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal moni-
toring : Physiology of fetal oxygenation and the main goals of intrapartum fetal monitoring. Int J Gynaecol
Obstet 2015 ;131(1):5–8.
[7] Dupont C, Carayol M, Le Ray C, Deneux-Tharaux C. Riethmuller D ; Clinical practice guidelines group..
Oxytocin administration during spontaneous labor : Guidelines for clinical practice. Guidelines short text.
J Gynecol Obstet Hum Reprod 2017 ;46(6):539–43.
Cas clinique 17
Description
• Mme E. est une patiente de 32 ans, 3e geste, 2e pare, qui se présente aux urgences pour contrac-
tions douloureuses à 38 SA + 4 jours.
• Elle n'a pas d'antécédent médico-chirurgical particulier. Elle a accouché deux fois par voie basse à
39 SA et 40 SA d'enfants de poids normaux, bien portants à ce jour.
• Sa grossesse actuelle s'est déroulée normalement.
• À l'examen aux urgences, elle a une pression artérielle à 110/72 mmHg et une fréquence car-
diaque à 95/minute. Le toucher vaginal retrouve un col dilaté à 4 cm.
• Le RCF est normal, avec un RdB à 140 bpm normo-oscillant, normoréactif.
• Elle présente des métrorragies très légères que la sage-femme attribue aux modifications cervi-
cales. Sur les comptes rendus d'échographie, le placenta est décrit comme normalement inséré.
Questions
• Question 1. Quelles sont les causes de métrorragies en début de travail ? 99
La patiente passe en salle de travail. L'anesthésiste pose une analgésie péridurale. La patiente rompt
spontanément les membranes. Les métrorragies persistent, de couleur rouge et d'abondance très
modérée.
Le RCF après la pose de péridurale est le suivant (fig 17.1).
Fig 17.1

• Question 3. La patiente présente un col souple, centré et dilaté à 5 cm. Les saignements sont
rouges et leur abondance a légèrement augmenté. Quel diagnostic évoquez-vous ?
• Question 5. Que conseillez-vous aux néonatologistes ?
• Question 6. Comment confirmez-vous le diagnostic ?

Dr A.AMINE
Interprétation
Réponses
• Réponse 1. Les causes de métrorragies sont :
• les saignements d'origine cervicale, liés à la dilatation cervicale, à un ectropion ou suite à un
toucher vaginal ;
• un décollement placentaire marginal d'un placenta bas inséré ;
• un hématome rétroplacentaire ;
• une hémorragie de Benckiser.
• Réponse 2.
• CONTExte : grossesse à bas risque. Métrorragies en début de travail, à membranes rompues.
• A : absentes.
• Va : aspect sinusoïdal caractéristique.
• R : ébauches de ralentissements à 110–120 bpm, après chaque contraction utérine.
• D : 2 contractions par 10 minutes.
• S : RCF sinusoïdal à très haut risque néonatal.
• Réponse 3. Le diagnostic suspecté est une hémorragie de Benckiser devant la présence de métror-
ragies pendant le travail et d'un RCF sinusoïdal faisant suspecter une anémie fœtale sévère.
• Réponse 4. Il faut réaliser une césarienne « code rouge » (ou en « extrême urgence » si les procé-
dures codifiées de couleur ne sont pas en vigueur dans le service).
• Réponse 5. Les néonatologistes doivent être avertis de la césarienne en urgence et de la suspicion
100
d'anémie fœtale sévère. Une réanimation néonatale doit être anticipée avec commande de culots
globulaires pour transfuser en urgence le nouveau-né.
• Réponse 6. Le diagnostic sera confirmé sur le taux d'hémoglobine néonatale et sur l'examen du
placenta qui montre une brèche sur un vaisseau d'origine fœtale, d'insertion vélamenteuse dans
la majorité des cas.
NB. Dans ce cas, le nouveau-né présentait une pâleur extrême avec une hémoglobine à
4 g/dl. Il a été traité par remplissage vasculaire puis transfusé en urgence par un KT veineux
ombilical.
L'examen placentaire retrouvait une insertion vélamenteuse du cordon avec brèche d'un vaisseau
(fig 17.2).
Fig 17.2
101
Vaisseaux vélamenteux et insertion vélamenteuse du cordon retrouvés dans un contexte d'hémorragie de Benckiser.
Cas clinique 18
Description
• Mme H. est une 2e geste, primipare, qui se présente aux urgences à 39 SA + 1 jour pour contrac-
tions douloureuses.
• Elle n'a pas d'antécédent particulier. Elle a accouché une fois par voie basse à 35 SA d'une fille de
2 670 g bien portante. La grossesse actuelle s'est déroulée normalement.
• À l'examen aux urgences, elle a un col à 4 cm. Voici le RCF à l'arrivée en salle de travail (fig 18.1).
103
Fig 18.1
Questions
• Question 2. Elle passe en salle de travail, les membranes se rompent spontanément avec un
liquide amniotique clair. Au toucher vaginal (TV), son col est dilaté à 6 cm. La patiente est algique
et souhaite avoir une analgésie péridurale. Lorsque l'anesthésiste est disponible, la sage-femme
voit le RCF suivant (fig 18.2). Décrivez-le.

Fig 18.2
• Question 3. Vous êtes appelé.e à 12 h 40 au moment où le RdB remonte légèrement à 12 h 41.
À votre arrivée, la patiente est en décubitus latéral gauche, avec une pression artérielle à
110/70 mmHg, et son utérus est souple. Il n'y a pas de métrorragies. Que demandez-vous à la
sage-femme ?
• Question 4. Le col de la patiente est à 7 cm avec une présentation céphalique tout juste fixée. Le
toucher vaginal ne révèle rien d'autre de particulier. Réalisez-vous un prélèvement au scalp pour
104 vérifier les réserves de ce fœtus, chez cette future 2e pare ?
Réponses
• Réponse 1.
• CONTExte : G2P1, à terme. Un antécédent d'accouchement prématuré.
• B : rythme de base (RdB) à 140/min.
• A : présence d'accélérations.
• Va : variabilité normale (10 bpm).
• D : il existe des contractions irrégulières toutes les 10 minutes.
• S : le RCF est normal.
• Réponse 2.
• CONTExte : G2P1, à terme. Un antécédent d'accouchement prématuré.
• B : dans la première partie, le RCF est normal avec un RdB à 140/minute, dans la 2e partie, le
RdB chute brutalement jusqu'à atteindre 60 bpm.
• A : présence d'accélérations dans la première partie de l'enregistrement.
• Va : dans la première partie, variabilité normale (10 bpm), dans la 2e partie, variabilité signifi-
cativement diminuée voire absente.
• R : ralentissement prolongé aboutissant à une bradycardie (> 10 minutes).
• D : il existe des contractions irrégulières toutes les 10 minutes.
• S : le RCF est donc à haut risque d'acidose fœtale (préterminal).
• Réponse 3. Il faut lui demander à quelle dilatation est la patiente et si elle a déjà vérifié l'absence
de procidence du cordon.
• Réponse 4. Non, il ne faut jamais réaliser d'examen de seconde ligne sur une bradycardie pour
plusieurs raisons : 105
• au-delà de 10 minutes de bradycardie prolongée, il faut réaliser l'extraction la plus rapide
possible ;
• le pH du fœtus est toujours acide en cas de bradycardie car il y a une interruption des échanges
maternofœtaux ;
• cela prend toujours plus de 5 minutes de s'installer pour faire un prélèvement au scalp, d'at-
tendre les résultats, sans compter le risque que le pHmètre n'accepte pas le prélèvement s'il le
considère de mauvaise qualité ou en cas d'étalonnage. Donc il ne faut surtout pas perdre de
temps à faire un prélèvement au scalp.
• Réponse 5. Il faut réaliser une césarienne en extrême urgence devant ce tableau d'hypoxie aiguë
(le RCF est préterminal selon la classification CNGOF) à 7 cm de dilatation.
NB. L'enfant est né à 12 h 53. Il s'agissait d'un garçon de 3 400 g, Apgar 1/7/10. Il présentait
un pHa à 6,95 et des lactates à 7 mmol/l. Son examen neurologique était normal. Il avait un triple
circulaire serré du cordon ombilical.
Commentaires
• Même chez une future 2e pare, il ne faut pas réaliser d'examen de seconde ligne sur une brady-
cardie. Soit elle est proche de l'accouchement par voie basse et il faut débuter les efforts expulsifs
(avec ou sans accouchement instrumental selon la rapidité de la progression de la tête fœtale),
soit la présentation n'est pas encore engagée et on réalise une césarienne en extrême urgence.
Cas clinique 19
Description
• Mme E. est une 3e geste, future primipare qui se présente aux urgences pour contractions utérines
douloureuses à 40 SA.
• Elle n'a pas d'antécédent médico-chirurgical particulier. Elle a eu une grossesse extra-utérine trai-
tée par méthotrexate et une fausse couche spontanée précoce traitée par aspiration. La grossesse
actuelle s'est déroulée normalement. Le fœtus était au 20e percentile à l'échographie du 3e trimestre.
• À l'examen aux urgences, elle a une pression artérielle à 120/70 mmHg et une hauteur utérine à
30 cm. Le RCF est normal, avec un RdB à 140 bpm normo-oscillant, normo-réactif. Le prélèvement
vaginal est négatif pour le streptocoque B.
• Au toucher vaginal, son col est dilaté à 3 cm, effacé, souple avec une présentation céphalique
bien appliquée. Les membranes sont intactes. Elle est admise en salle de travail pour début de
travail spontané. L'anesthésie péridurale est posée à 13 h.
Questions
107
La sage-femme vous appelle pour des anomalies du RCF apparues il y a 30 minutes, et non résolutives
malgré les changements de position. Le toucher vaginal retrouve un col à 5 cm. Les membranes sont
intactes.
• Question 1. Décrivez le RCF suivant (fig 19.1).
Fig 19.1
• Question 2. Que demandez-vous à la sage-femme de faire dans un premier temps, avant

d'intervenir ?
• Question 3. La patiente présente un col souple, dilaté à 6 cm. Le liquide amniotique est teinté. Les
anomalies du RCF persistent. Décrivez le RCF (fig 19.2). Quelle est votre prise en charge ?

Dr A.AMINE
Fig 19.2
• Question 4. Le test que vous avez réalisé est à 7,30. Les anomalies du RCF se prolongent pendant
30 minutes supplémentaires. Décrivez le RCF (fig 19.3).
108
Fig 19.3

• Question 6. Le résultat de votre test réalisé à 18 h 30 est à 7,25. La patiente est à 7 cm. Le liquide
est toujours teinté. Les anomalies du RCF se prolongent (fig 19.4). Que faites-vous ?
• Question 7. Le résultat de votre test est à 7,18. Le col est dilaté à 8 cm avec une PC fixée en OIGP.
Le liquide amniotique est teinté. Que faites-vous au vu du pH au scalp et du tracé à partir de
19 heures et pourquoi ?
Fig 19.4
109
Interprétation
Réponses
• CONTExte : future primipare, travail spontané à 40 SA.
• B : RdB à 140/minute.
• A : présence de quelques accélérations.
• R : il existe des ralentissements de type chémoréflexe (variables atypiques) durant plus de
60 secondes, sans perte des oscillations.
• D : contractions utérines toutes les 2–3 minutes.
• S : il s'agit d'un RCF pathologique.
• Réponse 2. Il faut rompre les membranes pour trois raisons :
• observer la couleur du liquide amniotique ;
• diriger le travail pour anomalies du RCF ;
• pouvoir réaliser un prélèvement au scalp fœtal très prochainement s'il est en vigueur dans les
protocoles du service.
• Réponse 3.
• CONTExte : future primipare, travail spontané à 40 SA.
• A : présence de quelques accélérations.
Dr A.AMINE
• R : il existe toujours des ralentissements variables atypiques (chémoréflexe) durant plus de

60 secondes, sans perte des oscillations.
• D : contractions utérines toutes les 2-3 minutes.
• S : le RCF est pathologique depuis une heure. Un prélèvement au scalp fœtal peut être réalisé.
• Réponse 4.
• CONTExte : future primipare, travail spontané à 40 SA. Anomalies du RCF persistantes.
• A : quelques accélérations.
• R : ralentissements variables atypiques (chémoréflexe) durant plus de 60 secondes et de plus
en plus prolongés, sans perte des oscillations.
• D : contractions utérines toutes les 2–3 minutes, mais qui sont mal enregistrées.
• S : le RCF est toujours pathologique.
• Réponse 5. Il faut donc réaliser un 2e prélèvement au scalp fœtal, une demi-heure après le
précédent.
• Réponse 6. Il faut réaliser un 3e prélèvement au scalp fœtal.
• Réponse 7. Il faut réaliser une césarienne en urgence pour anomalies du RCF et début d'acidose
fœtale.
En effet, la patiente est une nullipare avec une dilatation cervicale d'un cm par heure pour l'instant.
Comme il faut que l'enfant naisse dans les 30 prochaines minutes, la césarienne est dans ce cas précis
la seule option pour permettre une naissance certaine dans ce délai.
110
Commentaires
• En dehors du travail, le fœtus normal a un pH artériel proche de 7,35. La principale différence avec
une personne respirant à l'air libre est l'oxygénation du sang fœtal : en effet, la PO2 normale du
fœtus se situe entre 20 et 30 mmHg, ce qui correspond à une saturation moyenne de l'hémoglo-
bine fœtale en oxygène de l'ordre de 40 à 50 %.
• Au cours du travail, il existe une diminution physiologique du pH. La valeur moyenne du pH à
l'artère ombilicale à la naissance est de 7,25 et la limite de − 2 déviations standard est de l'ordre
de 7,12 à 7,15 [1].
• Il est indispensable de disposer d'une analyse de l'ensemble des gaz du sang (pH, lactates, base
excess, pO2) pour interpréter le type d'acidose. L'acidose respiratoire peut s'installer de manière
très rapide, et est très rapidement régressive après la naissance et sans conséquence au niveau
neurologique. À l'inverse, l'acidose métabolique peut être responsable de lésions viscérales
sévères. Elle est secondaire à un métabolisme cellulaire anaérobie, reflet d'un processus d'ins-
tallation beaucoup plus lent après un temps prolongé d'hypoxie tissulaire fœtale. La production
d'acide lactique aboutit à la consommation des bases tampon et à une baisse du pH.
Technique de réalisation
• Un prélèvement au scalp peut être réalisé dès que la dilatation le permet et jusqu'à dilatation
complète. La technique nécessite :
• la vérification avant le prélèvement du bon fonctionnement du pHmètre et de son calibrage ;
• un amnioscope adapté à la dilatation. Il ne doit pas être utilisé d'antiseptique ou de savon pour
l'introduction de l'amnioscope car ils peuvent modifier le pH in utero.
• Avant le prélèvement, le scalp fœtal doit être bien nettoyé par une compresse sèche (sans
Bétadine®) afin d'éliminer tout faux résultat par contamination par du liquide amniotique (alcalin)
et/ou par du liquide méconial (acide). Les cheveux du fœtus peuvent être écartés puis l'incision est
pratiquée. La goutte de sang qui se forme sur le cuir chevelu est recueillie à l'aide d'un fin tube
capillaire hépariné.
• Classiquement, selon les recommandations, en cas de persistance d'un tracé pathologique, le pH

au scalp est reconduit toutes les 30 min [1].
• En cas de pH au scalp < 7,21 ou de lactates au scalp > 4,8 mmol/l, il faut que la naissance ait lieu
dans les 30 minutes suivant le prélèvement [1].
Contre-indications
• Âge gestationnel < 34 SA.
• Pathologie infectieuse maternelle : VHB avec charge virale positive, VHC, VIH.
• Suspicion de troubles de l'hémostase fœtale.
Référence
[1] Carbonne B, Pons K, Maisonneuve E. Foetal scalp blood sampling during labour for pH and lactate measu-
rements. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;30:62–7
111
Cas clinique 20
Description
• Mme L. est une patiente nullipare sans antécédent de 25 ans. Son IMC est de 21 kg/m2.
• La grossesse a été de déroulement normal et elle se présente en travail spontané à 39 SA +
2 jours. Le toucher vaginal retrouve une dilatation à 3 cm, une présentation céphalique en variété
OIGA.
• La patiente souhaite une analgésie péridurale. Ci-joint l’enregistrement lors de son arrivée en salle
de naissance (fig 20.1).
113
Fig 20.1

Elle se dilate de façon harmonieuse sans nécessité d’oxytocine. La rupture de la poche des eaux est
spontanée à 5 cm et le liquide est clair. À 9 cm, vous êtes sollicité.e pour la survenue d’anomalies du
RCF (fig 20.2).
• Question 2. Quelle est votre interprétation du RCF lors des 15 premières minutes ?
• Question 3. Vous décidez de réaliser une stimulation au scalp à 8 h 23. Comment se réalise-t-elle ?
• Question 4. Quelle est votre interprétation du RCF post-stimulation ?

Dr A.AMINE
Fig 20.2
114 Interprétation
Réponses
• Réponse 1.
• CONTExte : travail spontané chez une patiente à bas risque.
• B : normale (130 bpm).
• A : présentes et multiples.
• Va : normale.
• R : absence.
• D : mal enregistrées.
• S : RCF normal.
• Réponse 2.
• CONTExte : travail spontané chez une patiente à bas risque. Dilatation harmonieuse jusqu’à
9 cm. Absence d’oxytocine.
• B : tachycardie fœtale avec augmentation de la ligne de base à 165 bpm.
• A : absentes.
• Va : réduite inférieure à 5 bpm.
• R : un ralentissement type chémoréflexe avec variabilité réduite et retour lent au rythme de
base.
• D : contractions mal enregistrées.
• S : RCF pathologique sur les 15 premières minutes : RCF à risque élevé d’acidose.
• Réponse 3. La méthode de choix est une stimulation par frottement du scalp par les doigts de
l’examinateur pendant 15 secondes [1]. Certains auteurs ont proposé une stimulation via l’utili-
sation d’un forceps, par une stimulation vibro-acoustique sur l’abdomen maternel, ou encore à
l’aide d’une pince d’Allis ! Le test est positif si :
• présence d’une accélération (augmentation de la ligne de base de 15 bpm pendant 15 s) ;

• et/ou variabilité normale (5-25 bpm) dans les 15 secondes suivantes.
• Réponse 4. Dans les suites de la stimulation au scalp, on observe une modification du RCF.
• A : présentes.
• Va : normale.
• R : absence.
• D : contractions mal enregistrées.
• S : normalisation du RCF post-stimulation.
• Réponse 5. Expectative.
Dans ce cas, l’équipe a réalisé un pH au scalp juste après la stimulation et retrouvait une valeur
de 7,30. La patiente a accouché spontanément dans l’heure suivante avec un pHa au cordon à 7,22
et un Apgar à 10/10.
Commentaire
• La place de la stimulation au scalp est discutée. En cas de réponse positive, la série de Tahir et al.
retrouvait une concordance faible entre le pH au scalp et la présence d’accélérations lors d’une
stimulation au scalp avec un Kappa égal à 0,15 pour le seuil de pH au scalp à 7,25 [1].
Référence
115
[1] Tahir Mahmood U, O’Gorman C, Marchocki Z, O’Brien Y, Murphy DJ. Fetal scalp stimulation (FSS) versus
fetal blood sampling (FBS) for women with abnormal fetal heart rate monitoring in labor : a prospective
cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med 2018 ;31(13) : 1742–7.
Cas clinique 21
Description
• Mme I. est une 3e geste 2e pare, âgée de 34 ans. Elle a accouché 2 fois par voie basse à 38 SA et
40 SA d'enfants pesant respectivement 2 900 g et 3 200 g, bien portants.
• La grossesse actuelle est gémellaire monochoriale biamniotique spontanée. Il n'y a pas eu de
syndrome transfuseur-transfusé, ni de twin anemia polycytemia sequence (TAPS) pendant la
grossesse.
• La dernière échographie réalisée à 34 SA retrouvait J1 en présentation du siège complet, estimé
à 2 260 g (50e percentile) et J2 en présentation transverse estimé à 1 800 g (< 3e percentile) avec
des flux Doppler normaux et une quantité de liquide amniotique normale.
• La patiente entre en travail spontané à 35 SA.
• Lorsqu'elle arrive, le col est à 3 cm, effacé avec une poche des eaux bombante. Une tentative
d'accouchement par voie basse est autorisée.
• Voici le RCF à l'arrivée (fig 21.1). Ce RCF est celui qui est relayé et affiché par la centrale. On ne
voit pas le décalage de 20 bpm, car il s'affiche uniquement sur le papier du monitoring.
117
Fig 21.1
• Le RCF noir est celui de J1 ; le RCF bleu est celui de J2. Lorsque les RCF de J1 et J2 sont confondus
et que l'on suspecte d'enregistrer 2 fois le même fœtus, le RCF apparaît en rouge, afin que la
sage-femme repositionne bien les capteurs.
Questions
• Question 1. Décrivez le RCF à l'entrée (fig 21.1).
• Question 2. Une analgésie péridurale est posée. La dilatation cervicale est à 4 cm. La sage-femme
a préféré ne pas rompre les membranes du fait de la présentation du siège complet et du risque
de procidence du cordon. Une heure plus tard, le RCF est le suivant (fig 21.2). Décrivez-le.

Fig 21.2
• Question 3. Trois heures et demie plus tard, la dilatation cervicale est à 7 cm et les mem-
branes sont intactes. Le RCF commence à présenter les anomalies ci-jointes (fig 21.3). Que
faites-vous ?
118
Fig 21.3
• Question 4. Une demi-heure plus tard, le RCF est le suivant (fig 21.4) et la patiente est toujours à
7 cm. La présentation de J1 est haute. Décrivez les deux RCF de J1 (noir) et J2 (bleu).
Fig 21.4
Réponses
• Réponse 1.
• CONTExte de J1 : prématuré à 35 SA, eutrophe, siège complet.
– B : RdB à 130 bpm.
– A : présentes. 119
– Va : normale.
– R : absents.
– D : contractions utérines toutes les 3 minutes.
– S : RCF normal sur un fœtus prématuré.
• CONTExte de J2 : prématuré à 35 SA, RCIU sévère.
– A : présentes.
– Va : normale.
– R : absents.
– S : RCF normal sur un fœtus prématuré en RCIU.
• Réponse 2.
• CONTExte de J1 : prématuré à 35 SA, eutrophe, siège.
– A : présentes.
– Va : normale.
– R : absents.
– D : contractions utérines régulières toutes les 3 minutes.
– S : RCF normal sur un fœtus prématuré.
• CONTExte de J2 : prématuré à 35 SA, RCIU sévère.
– A : présentes.
– Va : normale.
– R : absents.

– S : RCF normal sur un fœtus prématuré en RCIU.
• Réponse 3. Il existe des ralentissements variables typiques brefs, de type baroréflexe sur J1 et des
ralentissements uniformes tardifs de type chémoréflexe sur J2. La variabilité est conservée pour les
deux jumeaux. On peut discuter de rompre les membranes de J1 pour accélérer le travail.
• Réponse 4.
• Contexte de J1 : prématuré à 35 SA + 4 jours, eutrophe, siège, dilatation à 7 cm.
– A : présentes.
– Va : normale.
– R : ralentissements variables typiques durant moins de 60 secondes, de type baroréflexe.
– D : contractions utérines intenses et régulières toutes les 3 minutes.
– S : RCF à risque intermédiaire d'acidose sur un fœtus prématuré.
• Contexte de J2 : prématuré à 35 SA + 4 jours, RCIU sévère.
– A : présentes.
– Va : normale.
– R : ralentissements uniformes tardifs de type chémoréflexe.
– D : contractions utérines intenses et régulières toutes les 3 minutes.
– S : RCF pathologique, à risque élevé d'acidose sur un fœtus prématuré en RCIU.
• Réponse 5. Il faut réaliser une césarienne en urgence car il existe des ralentissements sur J1 et J2,
et en particulier un RCF pathologique sur J2 qui est un fœtus avec peu de réserves (prématuré
et RCIU). Sur une gémellaire avec J1 en présentation du siège à 7 cm, le travail peut encore être
120 relativement long avant l'accouchement.
NB. La patiente a accouché par césarienne de 2 filles de 2 300 g et 1 750 g respectivement. Les
scores d'Apgar étaient corrects et les pHa étaient à 7,12 et 7,00 respectivement.
Commentaires
• L'interprétation des RCF de jumeaux est plus difficile. Il est nécessaire d'effectuer le décalage
de + 20 bpm, car la superposition des deux RCF peut induire en erreur. En effet, dans ce cas,
on remarque surtout les décélérations de J1 en noir, et peu celles de J2, alors que ce sont les
plus inquiétantes, car elles mettent plus de temps à récupérer, témoignant d'un mécanisme
chémoréflexe.
Cas clinique 22
Description
• Mme C. est une patiente de 36 ans se présentant en travail spontané à 40 SA dans votre mater-
nité. Il s'agit d'une 3e geste avec deux antécédents d'accouchement normal à terme. La grossesse
était de déroulement normal et le fœtus était eutrophe à l'échographie du 3e trimestre.
• L'examen aux urgences retrouve l'absence de signes fonctionnels en dehors de contractions dou-
loureuses toutes les 3–4 minutes. La pression artérielle est à 120/60 mmHg et la bandelette
urinaire est négative. Le toucher vaginal retrouve un col effacé à 3 cm avec une présentation
céphalique fixée.
Questions
• Question 1. Quel est le niveau de risque de cette patiente ?
Elle passe en salle de naissance et bénéficie de la pose d'une péridurale à 15 h 30. Le RCF est normal
dans les suites et la patiente est soulagée. Elle rompt spontanément les membranes avec un liquide
amniotique clair. Le dernier toucher vaginal à 17 h 33 retrouve une dilatation à 4 cm. À 17 h 37, elle
121
appelle pour une sensation de malaise. Le RCF est le suivant (fig 22.1).
Fig 22.1
La patiente se sent mieux grâce au positionnement en décubitus latéral gauche dès 17 h 42 et le RCF
se corrige. Quelques minutes plus tard, le RCF est le suivant (fig 22.2).

Fig 22.2
122
La patiente présente une crise tonicoclonique avec perte de connaissance et hypotension artérielle
majeure.
Réponses
• Réponse 1. Il s'agit d'une patiente à bas risque telle que rappelée dans les recommandations de la
HAS de décembre 2017 sur l'accouchement normal. Le travail est spontané au-delà de 37 SA et
avant 42 SA, le fœtus est eutrophe et en présentation céphalique, et la patiente n'a pas d'anté-
cédent, ni d'utérus cicatriciel [1].
• Réponse 2.
• CONTExte : patiente à bas risque. Péridurale en place.
• A : on note 2 accélérations sur la période.
• Va : normale.
• R : au moment du malaise, on note un ralentissement prolongé biphasique profond avec une
variabilité conservée.
• D : les contractions sont irrégulières avec deux contractions rapprochées au moment du
malaise.
• S : RCF à risque d'hypoxie si les ralentissements se poursuivent ou si d'autres anomalies
apparaissent.
• Réponse 3. Appel à l'aide d'un.e collègue et transmission des informations selon la méthode
SAED (cf. ci-dessous).
• Prise des constantes maternelles (scope si possible) : pression artérielle, fréquence cardiaque,
oxymétrie de pouls maternel.
• Décubitus latéral gauche ± prise en charge d'une hypotension artérielle.
• Réponse 4.
• CONTExte : patiente à bas risque. Péridurale. Dilatation à 4 cm. Survenue d'un malaise
15 minutes plus tôt. 123
• B : RdB à 130 bpm puis bradycardie brutale.
• Va : variabilité initiale réduite puis semblant nulle pendant la bradycardie.
• R : bradycardie à moins de 60 bpm.
• D : contractions utérines toutes les 2 minutes puis difficile à capter.
• S : RCF préterminal.
• Réponse 5. Le diagnostic suspecté est une embolie amniotique devant la symptomatologie
neurologique et le collapsus cardiovasculaire (hypotension artérielle majeure, bradycardie
fœtale).
• Il est à noter que la survenue de prodromes comme décrit par la patiente (sensation de malaise)
est parfois rencontrée dans ce diagnostic, et peut déjà le faire suspecter au moment du malaise
initial.
• Il faut penser à réaliser une surveillance accrue des patientes présentant des symptômes inha-
bituels et/ou inexpliqués.
• Réponse 6. Une césarienne en extrême urgence doit être réalisée. L'embolie amniotique entraî-
nant une coagulation intravasculaire disséminée, il est nécessaire d'être réactif sur la prise en
charge de l'hémorragie de la délivrance, tenir informée l'équipe d'anesthésie et de pédiatrie de la
forte suspicion d'embolie amniotique et appeler du renfort.
Dans ce cas, une césarienne en urgence sous anesthésie générale a été réalisée et a permis la
naissance d'un nouveau-né avec un pHa ombilical à 6,95 et un Apgar à 3/5/10. Une hystérectomie
d'hémostase a été nécessaire durant laquelle un arrêt cardiaque est survenu nécessitant la pose d'une
assistance circulatoire. Les suites ont été marquées par une embolisation secondaire et la nécessité de
deux reprises chirurgicales pour hémopéritoine puis occlusion digestive.
L'évolution a été finalement favorable avec persistance d'une insuffisance rénale.
Tableau 22.1. Outil SAED.
S Je décris la Situation actuelle concernant la patiente :
Je suis : prénom, nom, fonction, service/unité
Je vous appelle au sujet de : Mme, prénom, nom de la patiente, âge/date de naissance, service/unité
Car actuellement elle présente : motif de l'appel
Ses constantes vitales/signes cliniques sont : fréquence cardiaque, respiratoire, tension artérielle,
température, évaluation de la douleur (EVA), etc.
A J'indique les Antécédents utiles, liés au contexte actuel :
La patiente a été admise : date et motif de l'admission
Ses antécédents médicaux sont : …
Ses allergies sont : ...
Elle a eu pendant le séjour : opérations, investigations, etc.
Les traitements en cours sont : …
Ses résultats d'examens sont : labo, radio, etc.
La situation habituelle de la patiente est : confuse, douloureuse, etc.
La situation actuelle a évolué depuis : minutes, heures, jours
E Je donne mon Évaluation de l'état actuel de la patiente :
Je pense que le problème est : …
J'ai fait : donné de l'oxygène, posé une perfusion, etc.
Je ne suis pas sûr de ce qui provoque ce problème mais l'état de la patiente s'aggrave
Je ne sais pas ce qui se passe mais je suis réellement inquiet
D Je formule ma Demande (d'avis, de décision, etc.) :
Je souhaiterais que : …
par exemple : Je souhaiterais que vous veniez voir le patient : quand ? ET Pouvez-vous m'indiquer ce que
124 je dois faire : quoi et quand ?
Source : ce document est issu du guide HAS « Saed : ça aide à communiquer », téléchargeable sur www.has-sante.fr
Commentaires
• Au-delà de l'analyse du RCF et du contexte, un point majeur est la transmission des informations
au reste de l'équipe.
• La Haute Autorité de santé (HAS) propose l'utilisation de l'outil SAED, un guide pour la commu-
nication entre professionnels de santé.
• L'outil de communication « Situation Antécédents Évaluation Demande » (SAED) est l'adapta-
tion française de l'outil anglo-saxon « Situation Background Assessment Recommendation »
(SBAR).
• C'est un outil mnémotechnique qui permet aisément à un professionnel de santé de structurer sa
communication orale auprès d'un autre professionnel.
• L'objectif principal de cette standardisation est de prévenir les événements indésirables pouvant
résulter d'erreurs de compréhension lors d'une communication entre professionnels, mais égale-
ment de faciliter la mise en œuvre d'une communication documentée claire et concise, et d'éviter
les oublis.
• La HAS édite un guide disponible en ligne (tableau 22.1) [2].
Références
[1] HAS. Recommandation de bonne pratique. Accouchement normal: accompagnement de la physiologie et
interventions médicales. 2018. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2820336/fr/accouchement-normal-accom
pagnement-de-la-physiologie-et-interventions-medicales.
[2] HAS. Saed : un guide pour faciliter la communication entre professionnels de santé. 2014. https://www.has-
sante.fr/jcms/c_1776178/fr/saed-un-guide-pour-faciliter-la-communication-entre-professionnels-de-sante.
Cas clinique 23
Description
• Mme O. est hospitalisée dans un contexte de maturation cervicale à 38 SA + 1 jour pour rup-
ture spontanée des membranes supérieure à 48 heures (liquide amniotique clair et prélèvement
streptocoque B négatif).
• Il s'agit d'une patiente nullipare sans antécédent particulier. Elle est maturée par moyen méca-
nique puis par dispositif intravaginal de dinoprostone.
• Le rythme cardiaque fœtal était normal à la pose de dinoprostone (fig 23.1).
125
Fig 23.1
Questions
• Question 1. Vous êtes appelé.e pour des anomalies du RCF. Quelle est votre interprétation ?
Le toucher vaginal retrouve un col à 3 centimètres. Le rythme cardiaque se normalise et la patiente
passe en salle de naissance et bénéficie d'une analgésie péridurale. Quatre heures plus tard (à 1 h 50),
devant une stagnation en phase de latence à 3 cm, l'oxytocine est débutée à la dose de 2 mUI/min.
Le tracé est le suivant (fig 23.2).

Fig 23.2

126
Réponses
• CONTExte : primigeste, 38 SA, RPM depuis > 48 heures, maturation par prostaglandines.
• B : le rythme de base est entre 140 et 150 bpm.
• A : il y a une accélération sur le tracé (20 h 45).
• Va : conservée.
• R : il y a des ralentissements répétés, décalés par rapport à la contraction, peu profonds avec
une variabilité normale.
• Dynamique utérine : 5 CU/10 minutes.
• S : RCF à risque d'acidose.
• Réponse 2. Il faut retirer le dispositif de dinoprostone, poursuivre la surveillance, éventuellement
discuter d'une tocolyse d'urgence et examiner la patiente pour un passage en salle de naissance.
• Réponse 3.
• CONTExte : primigeste, 38 SA, RPM depuis > 48 heures, maturation par prostaglandines. Sous
ocytocine.
• B : le rythme de base est à 150 bpm.
• A : on ne note pas d'accélération sur le tracé.
• Va : la variabilité est normale.
• R : il y a des ralentissements répétés et profonds avec perte de la variabilité pendant le ralen-
tissement (ex. : 2 h 39).
• Dynamique utérine : la tocométrie montre une hypercinésie de fréquence avec une durée
entre chaque contraction inférieure à 90 secondes, ne permettant pas une récupération de
l'oxygénation fœtale. 127
• S : il s'agit d'un RCF à risque important d'acidose.
• Réponse 4. Il faut arrêter l'oxytocine et discuter d'une tocolyse d'urgence. La césarienne peut
aussi être envisagée dans ce contexte de stagnation en phase de latence et de mauvaise tolérance
fœtale.
Commentaires
• L'hypercinésie sous prostaglandines est une des complications principales du déclenchement par
prostaglandines. Dans la méta-analyse de Vaknin et al., ce taux était de 17 % (tachysystolie,
hypertonie ou hyperstimulation) avec un risque relatif de 2,35 (IC à 95 % : 1,41–3,90 ; p < 0,001)
par rapport au déclenchement par méthode mécanique [1].
• En cas de survenue d'une hypercinésie, même sans ARCF, il est nécessaire de retirer le dispositif
et de poursuivre la surveillance. Le fœtus est à considérer comme à risque d'acidose du fait de
l'absence de temps de relâchement entre deux contractions.
Référence
[1] Vaknin Z, Kurzweil Y, Sherman D. Foley catheter balloon vs locally applied prostaglandins for cervical ripe-
ning and labor induction : a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010 ;203(5):418–29.
Cas clinique 24
Description
• Vous êtes médecin expert près la cour d'appel. Vous recevez le dossier de Mme P. dont l'enfant,
un petit garçon âgé de 13 mois, présente une encéphalopathie sévère.
• Cet enfant est né à 19 h 28 par césarienne. Il pesait 3 500 g, Apgar 3/6/6. Les gaz du sang retrouvaient
un pH artériel à 6,99 et des lactates à 11 mmol/l. Il a présenté un syndrome d'inhalation méconiale
pour lequel il a été intubé et transféré en réanimation néonatale pour mise en hypothermie contrôlée.
• Dans une démarche d'expertise, votre avis est demandé pour savoir si cette encéphalopathie
présente un lien causal avec une potentielle anoxo-ischémie du per-partum.
• Voici les éléments du dossier dont vous disposez :
• Mme P., nullipare est âgée de 32 ans, sans antécédent médico-chirurgical particulier.
• Sa grossesse s'est déroulée normalement avec un fœtus eutrophe tout au long de la grossesse.
• La hauteur utérine était à 32 cm lors de la consultation de terme. L'échographie réalisée à
41 SA + 4 jours retrouvait un oligoamnios avec une seule citerne à 15 mm.
• Elle a eu une maturation par méthode mécanique (pose d'un ballonnet) à 41 SA + 5 jours pour
grossesse prolongée. 129
• À 41 SA + 6 jours, soit après 24 heures de maturation, elle avait un score de Bishop à 3. Elle a
ensuite eu une 2e maturation cervicale par dispositif intravaginal de dinoprostone.
• À 42 SA, soit 48 heures de maturation, son score de Bishop était à 4. Mme P. a donc été matu-
rée par gel de dinoprostone permettant d'obtenir un score de Bishop à 6 le même jour. Elle est
ainsi passée en salle de naissance. Une analgésie péridurale a été posée, puis les membranes
ont été rompues artificiellement, retrouvant un liquide amniotique teinté peu abondant.
• La dilatation était d'un centimètre par heure jusqu'à 6 cm.
• L'oxytocine a été ensuite introduite pour dilatation stationnaire à 6 cm à 15 heures et augmen-
tée progressivement jusqu'à un débit de 10 mUI/min (17 heures).
• Le premier enregistrement du RCF dont vous disposez est le suivant (fig 24.1).
Fig 24.1
Questions
• Question 2. Quelle aurait été selon vous la prise en charge la plus adaptée à ce moment-là ?
Une demi-heure plus tard, la dilatation est à 9 cm et l'oxytocine est arrêtée. Le liquide est méconial.
Vous disposez de ce deuxième enregistrement (fig 24.2).
Fig 24.2
130
• Question 3. Comment interprétez-vous ce deuxième RCF ?
Quarante minutes plus tard, la dilatation est toujours à 9 cm. Vous disposez de ce 3e enregistrement
du RCF (fig 24.3).
Fig 24.3
• Question 4. Comment interprétez-vous ce 3e enregistrement du RCF ?

À 19 h 09, la dilatation cervicale de la patiente est à 9 cm. La présentation céphalique n'est pas engagée
et la variété de présentation est occipito-pubienne. L'équipe a décidé de réaliser la césarienne à 19 h 10.
• Question 5. Quels sont vos éléments de réflexion pour rédiger vos conclusions d'expert ?
Interprétation
Réponses
• Réponse 1.
• CONTExte : G1P0 en terme dépassé (42 SA), oligoamnios, liquide teinté, stagnation à 6 cm.
• A : présentes.
• R : il existe des ralentissements variables atypiques de type chémoréflexe, répétés (survenant
sur plus de 50 % des contractions utérines). Leur durée est supérieure à 60 secondes et leur
nadir est à 90/minute. La variabilité est conservée pendant les décélérations.
• D : il existe des contractions toutes les 3 minutes de faible intensité, ou mal enregistrées par le
capteur de tocométrie externe.
• S : compte tenu du contexte et du RCF, il existe un risque élevé d'acidose.
• Réponse 2. Il faut arrêter l'oxytocine devant la mauvaise tolérance fœtale.
• Réponse 3.
• CONTExte : G1P0 en terme dépassé (42 SA), oligoamnios, liquide teinté, ARCF depuis 1 heure
et persistantes malgré l'arrêt de l'oxytocine, dilatation cervicale à 9 cm.
• B : RdB à 135 bpm avec instabilité de la ligne de base.
• A : absentes.
• Va : la variabilité est conservée, à 10 bpm.
• R : il existe des ralentissements variables atypiques, répétés de type chémoréflexe. Leur durée
est supérieure à 60 secondes et leur nadir est à 90 bpm. La variabilité est conservée pendant 131
les décélérations.
• D : il existe des contractions toutes les 2–3 minutes de faible intensité.
• S : compte tenu du contexte et de la durée des anomalies du RCF, il persiste un risque élevé
d'acidose.
• Réponse 4.
• CONTExte : G1P0 en terme dépassé (42 SA), oligoamnios, liquide méconial, ARCF depuis
1 h 40 et persistantes malgré l'arrêt de l'oxytocine, dilatation cervicale à 9 cm.
• B : augmentation initiale du RdB à 150 bpm (comparé aux RCF précédents) puis diminution
rapide du RdB de 150 à 130 bpm.
• A : quelques accélérations rares.
• Va : normale autour de 10 bpm.
• R : il existe des ralentissements variables atypiques de type chémoréflexe, durant 2 minutes et
dont le nadir est à 70/minute. La variabilité est conservée pendant les décélérations.
• D : contractions utérines mal enregistrées, puis toutes les 2 minutes.
• S : aggravation du RCF, dans une situation déjà critique.
• Réponse 5. Il s'agit d'une grossesse normale chez une primigeste. Le fœtus est à risque (terme
dépassé [42 SA], oligoamnios, liquide méconial).
• Les anomalies du RCF débutent vers 17 h 00, à 6 cm de dilatation, avec un RCF à risque
d'acidose.
Dr A.AMINE
• Vers 18 h 00, malgré l'arrêt de l'oxytocine (entrepris rapidement par l'équipe), le RCF est tou-
jours à haut risque d'acidose. On note que le travail avance rapidement puisque la dilatation
est à 9 cm.
• À 19 h 00, la dilatation est identique. Le RCF est toujours pathologique et l'équipe décide de
réaliser une césarienne.
Conclusion d'expert
• Au final, ce fœtus a présenté des anomalies du RCF durant environ deux heures, avec un travail
qui a progressé. L'équipe a arrêté l'oxytocine rapidement devant le RCF à risque d'acidose.
• Devant une dilatation rapide à 9 cm en moins d'une heure, l'équipe a opté pour une attitude
expectative durant une heure supplémentaire.
• Devant la non-progression de la dilatation (9 cm une heure après) et devant la persistance de RCF
à haut risque d'acidose, l'équipe a réalisé une césarienne.
• Dans ce dossier, il est légitime de se poser la question d'intervenir plus tôt, car ce fœtus est
« fragile », étant à risque d'acidose du fait de l'insuffisance placentaire (42 SA et oligoamnios).
L'équipe n'a peut-être pas assez tenu compte du statut fœtal dans la gestion de ce travail.
Commentaires
• Après avoir rédigé votre rapport, reportez-vous à vos réponses du cas clinique 11. Il s'agit en effet
du même cas, mais présenté avec l'issue néonatale.
• Revoir des enregistrements de RCF a posteriori, en connaissant l'issue néonatale, surtout
si celle-ci est très défavorable, altère nos capacités d'interprétation. Ayres de Campos et al. ont
132 demandé à cinq experts de relire à 2 mois d'intervalle 40 tracés, 20 avec un pH > 7,20 et 20
avec un pH < 7,05 [1]. Lors de la première lecture, ils ne connaissaient pas le devenir néonatal à
l'inverse de la seconde lecture. La connaissance de celui-ci entraînait une classification plus sévère
des RCF (selon FIGO), notamment pour les ralentissements et pour la variabilité.
Référence
[1] Ayres-de-Campos D, Arteiro D, Costa-Santos C, Bernardes J. Knowledge of adverse neonatal out-
come alters clinicians' interpretation of the intrapartum cardiotocograph. BJOG Int J Obstet Gynaecol
2011 ;118(8):978–84.
Cas clinique 25
Description
• Mme T. est une patiente de 29 ans n'ayant aucun antécédent médico-chirurgical particulier. Elle a
un IMC à 28,9 kg/m2. Il s'agit d'une première grossesse.
• Le suivi de cette grossesse était sans particularité. Son fœtus, était eutrophe à la dernière
échographie.
• À 40 SA + 2 jours, la patiente se présente en travail spontané à 2 doigts. Mme T. ne souhaitait pas
bénéficier d'une analgésie péridurale.
• La sage-femme a rompu artificiellement les membranes à 7 cm devant une stagnation pendant
2 heures. Le liquide amniotique était clair à la rupture. La dilatation a été normale par la suite.
• Mme T. est à dilatation complète depuis une heure. Le RCF était normal jusqu'à maintenant.
• Le fœtus est en présentation céphalique, en OIDA, engagée « partie haute » uniquement lors de
la contraction. Le RCF est le suivant lors de cet examen (fig 25.1).
135
Fig 25.1
Questions
• Question 1. Comment interprétez-vous cet enregistrement du RCF ? Compte tenu de ce RCF, la
sage-femme décide de s'installer pour débuter les efforts expulsifs.
• Question 2. Si la sage-femme vous avait appelé.e, auriez-vous proposé la même prise en charge ?
La sage-femme est installée depuis maintenant 30 minutes. La présentation est en occipito-
pubienne, engagée « partie moyenne/partie basse ». Les efforts expulsifs sont tout à fait satisfai-
sants. Elle souhaiterait poursuivre les efforts expulsifs cependant, elle préfère vous appeler car elle
est inquiète devant l'enregistrement du RCF. Elle a expliqué à la patiente qu'il était possible qu'un
accouchement instrumental soit nécessaire dans ce contexte.
Voici l'enregistrement du RCF lors de votre arrivée (fig 25.2).

Fig 25.2
• Question 3. Interprétez cet enregistrement du RCF.

• Question 4. Quelle est votre prise en charge devant ce RCF ?
136
Interprétation
Réponses
• Réponse 1.
• CONTExte : fœtus à bas risque, eutrophe, liquide amniotique clair, travail spontané à terme,
RCF normal pendant le travail.
• A : quelques accélérations.
• Va : normale entre 5 et 10 bpm sur la première partie, puis diminuée autour de 5 bpm sur la
deuxième partie.
• R : ralentissements systématiques, contemporains de chaque CU, peu profonds (jusqu'à
110 bpm), de type barorécepteur.
• D : 4–5 contractions utérines par 10 minutes.
• S : RCF à faible risque d'acidose. Il faut surveiller l'évolution de la variabilité.
• Réponse 2. Compte tenu du fait que Mme T. est nullipare et à dilatation complète depuis unique-
ment une heure, que la présentation ne s'engage qu'à la contraction, et que le RCF est considéré
comme à faible risque d'acidose, deux situations sont envisageables.
• Si la variabilité reste diminuée, il est possible de réaliser soit un examen de seconde ligne ou
une stimulation au scalp, soit de s'installer pour débuter les efforts expulsifs.
• Si la variabilité se normalise, on peut adopter une attitude expectative afin de laisser la présen-
tation fœtale descendre dans le bassin maternel.
• Réponse 3.
• CONTExte : fœtus à bas risque, eutrophe, liquide amniotique clair, travail spontané, RCF nor- 137
mal pendant le travail. Dilatation complète depuis 1 h 30 avec début des efforts expulsifs
depuis 30 minutes.
• A : plusieurs accélérations.
• Va : normale.
• R : ralentissements systématiques, contemporains de chaque effort expulsif, peu profonds
(100 bpm en majorité), de type barorécepteur. La récupération est complète entre chaque
effort expulsif.
• D : 4 contractions utérines (efforts expulsifs) par 10 minutes.
• S : RCF à faible risque d'acidose fœtale. Il s'agit d'un RCF d'expulsion de type Melchior 1.
• Réponse 4. Compte tenu du RCF d'expulsion de type Melchior 1, il est légitime d'adopter une
attitude expectative avec présence sur place de l'obstétricien et de réaliser un accouchement
instrumental si persistance et/ou dégradation du rythme cardiaque fœtal.
NB. Un accouchement normal a donc eu lieu, avec un périnée sans lésion apparente, après
15 minutes supplémentaires d'efforts expulsifs. Le pHa à la naissance était de 7,21 avec des lactates
à 4,5 mmol/l. Le score d'Apgar à 5 minutes était à 10.
Cas clinique 26
Description
• Mme E. est une patiente de 24 ans n'ayant aucun antécédent médico-chirurgical particulier. Elle
a un IMC à 26 kg/m2. Il s'agit d'une 2e grossesse. Lors du premier accouchement, une lésion
obstétricale du sphincter anal de type IV (LOSA) était survenue.
• Le suivi de la 2e grossesse était sans particularité. Persistait une incontinence urinaire d'effort, mais
aucune incontinence aux gaz ni aux selles. Après une consultation spécifique concernant la voie
d'accouchement, elle a opté pour une tentative d'accouchement par les voies naturelles.
• À 38 SA + 2 jours, la patiente se présente en travail spontané à 5 cm. Elle a rompu spontanément
les membranes et le liquide amniotique est clair. Une péridurale est posée à sa demande immé-
diatement. Une électrode au scalp est posée devant des difficultés d'enregistrement du RCF. Elle
se dilate très rapidement et est à dilatation complète 1 heure après son arrivée en salle. La variété
de présentation est occipito-sacrée. Voici le RCF lors de l'examen de la sage-femme (fig 26.1).
139
Fig 26.1
Questions
• Question 1. Que pensez-vous de la qualité technique de ce RCF ?

Le fœtus est engagé partie moyenne en variété occipito-sacrée et la sage-femme décide de s'installer
pour les efforts expulsifs.
Ci-joint le rythme d'expulsion (fig 26.2).
140
Fig 26.2

Interprétation
Réponses
• Réponse 1. Certains items sont bien respectés :
• rythme cardiaque fœtal enregistré en continu ;
• enregistrement de la fréquence cardiaque maternelle ;
• contractions bien enregistrées. L'impression de la ligne de base n'est toutefois pas au niveau
du bas de la feuille ;
• horaire et date justes.
Mais rythme de base à « + 20 » car le capteur externe n'a pas été retiré après la pose de l'élec-
trode au scalp. Le cardiotocographe a donc décalé le rythme comme si on enregistrait une grossesse
gémellaire.
• Réponse 2.
• CONTExte : fœtus à bas risque, travail spontané, dilatation cervicale rapide. Cependant, l'an-
técédent de LOSA et la présentation en OS sont à prendre en compte pour la prise en charge
obstétricale.
• B : RdB à 140 bpm une fois la correction « + 20 » retirée.
• A : présentes.
• Va : normale.
• R : aucun.
• D : 5 CU/10 minutes.
• S : RCF normal.
• Réponse 3. 141
• CONTExte : fœtus à bas risque, travail spontané, dilatation cervicale rapide, début des efforts
expulsifs, RCF normal pendant le travail.
• B : diminution progressive de la ligne de base aboutissant à une bradycardie.
• A : absentes.
• Va : rythme saltatoire sur les 10 premières minutes puis variabilité absente sur la fin du tracé.
• R : aucun.
• D : enregistrement de mauvaise qualité pour évaluer les CU et les efforts expulsifs.
• S : RCF à risque majeur d'acidose.
• Réponse 4. Devant la présentation engagée partie moyenne, il convient de pratiquer un accou-
chement instrumental.
Dans cette situation, une ventouse a été réalisée avec un périnée intact sans épisiotomie. Le
pHa à la naissance était de 7,02 avec des lactates à 8,3 mmol/l. L'Apgar à 5 minutes était à 10.
Commentaires
• La variabilité accrue, ou rythme saltatoire est définie par une variabilité supérieure à 25 bpm pen-
dant plus de 30 minutes [1].
• Sa physiopathologie est incomplètement comprise, mais elle peut être liée à des décélérations,
lorsque l'hypoxie/acidose évolue très rapidement. Un rythme saltatoire pendant plus de 30 minutes
peut être associé à une hypoxie même sans décélération.
Référence
[1] Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monito-
ring : Cardiotocography. Int J Gynecol Obstet 2015 ;131(1):13–24.
Cas clinique 27
Description
• Mme R. est une patiente de 24 ans, primigeste, future primipare. La grossesse était de déroule-
ment normal avec un fœtus eutrophe à l'échographie du 3e trimestre.
• Elle se présente en travail spontané à 41 SA. Elle déclare avoir eu des contractions pendant
6 heures à domicile, mais que celles-ci étaient supportables initialement.
• À l'arrivée, elle est très algique et son col est dilaté à 9 cm avec une poche des eaux intacte. La
patiente souhaite accoucher sans analgésie péridurale.
143
Fig 27.1
Questions
• Question 1. Décrivez le RCF à l'arrivée de la patiente.
À 13 h 35, la patiente rompt spontanément les membranes avec un liquide amniotique teinté.
• Question 2. Vous êtes appelé.e dans la salle d'accouchement à 13 h 50. Quelle complication
obstétricale recherchez-vous dans ce contexte ?
Le col est à dilatation complète et la présentation est engagée partie haute, en variété OIGA. La
patiente est très algique et agitée, car les contractions sont devenues extrêmement douloureuses
toutes les 2 minutes. Elle pousse sur chaque contraction (fig 27.2).

Fig 27.2
• Question 3. Comment décrivez-vous le 1er RCF des efforts expulsifs ?

• Question 4. Vous réalisez une analgésie des nerfs honteux. Après 20 minutes d'efforts expulsifs,
la présentation est engagée partie moyenne en variété OIGA (fig 27.3). Comment décrivez-vous
le 2e RCF des efforts expulsifs ?
144
Fig 27.3

• Question 6. Finalement, au vu du mauvais état clinique du nouveau-né, vous ne savez pas si
on captait vraiment le RCF du fœtus pendant les 40 minutes d'efforts expulsifs. Quel moyen
aurait pu vous affranchir du doute que l'on enregistre en alternance le rythme fœtal et le pouls
maternel ?
Interprétation
Réponses
• CONTExte : fœtus eutrophe à 41 SA, col à 9 cm.
• A : présentes.
• Va : normale.
• R : absentes.
• D : contractions utérines mal enregistrées.
• S : RCF normal chez un fœtus à 41 SA.
• Réponse 2. Devant la bradycardie brutale survenant après une rupture des membranes à 9 cm, il
faut vérifier si il y a une procidence du cordon.
• Réponse 3.
• CONTExte : fœtus eutrophe à 41 SA, liquide teinté, dilatation complète, absence d'analgésie.
• B : bradycardie à 60 bpm, qui remonte progressivement.
• A : augmentation du RdB à 160 bpm pendant les efforts expulsifs (il n'est pas exclu que l'on
enregistre le pouls maternel).
• Va : réduite.
• R : bradycardie.
• D : contractions utérines accompagnées d'efforts expulsifs, très rapprochées.
• S : RCF d'expulsion de type Melchior 3, chez un fœtus à 41 SA. 145
• Réponse 4.
• CONTExte : fœtus eutrophe à 41 SA, liquide teinté, dilatation complète.
• B : bradycardie qui remonte progressivement vers 100 bpm.
• A : augmentation du RdB à 170 bpm pendant les efforts expulsifs (il n'est pas exclu que l'on
enregistre le pouls maternel).
• Va : réduite.
• R : bradycardie.
• D : contractions utérines accompagnées d'efforts expulsifs, très rapprochées.
• S : RCF d'expulsion Melchior 3 chez un fœtus à 41 SA, avec RdB entre 60 et 100 bpm pendant
30 minutes.
• Réponse 5. Il faut réaliser un accouchement instrumental très rapidement devant ce RCF à risque
majeur d'acidose (bradycardie, puis RCF Melchior 3, difficultés d'enregistrement).
• Réponse 6. Il aurait fallu poser une électrode au scalp idéalement. Une saturation maternelle
mesurant la fréquence cardiaque maternelle aurait également pu nous aider à savoir si l'on captait
le pouls maternel pendant les efforts expulsifs.
NB. Dans ce cas, un accouchement instrumental par forceps de Tarnier a été réalisé, permet-
tant la naissance d'un garçon de 3 310 g, Apgar 1/2, puis intubé à 6 minutes de vie, pHa = 6,92,
lactates à 8 mmol/l, présentant des signes d'encéphalopathie anoxo-ischémique et mis en hypother-
mie contrôlée.
Dr A.AMINE
Commentaires
• Il faut soulager les patientes le plus rapidement possible pour réaliser un accouchement instru-
mental dans les meilleures conditions et les plus brefs délais si le RCF le nécessite.
• Une étude française a analysé les tracés d'expulsion selon la méthode d'enregistrement utilisée :
35 à 48 % des tracés recueillis par capteurs externes ont plus de 20 % de perte de signal. Même
avec un recueil du RCF par électrode de scalp, 8 à 11 % des tracés ont plus de 20 % de perte
de signal. Le dosage des lactates et du pH au scalp ne permet pas de mesure en continu et est
difficilement réalisable pendant les efforts expulsifs. Finalement, aucune méthode d'analyse du
RCF n'a une sensibilité de 100 % pour détecter l'acidose fœtale : 1,3 % d'acidoses sont observées
avec des tracés normaux [1].
Référence
[1] Dupuis O, Simon A. Fetal monitoring during the active second stage of labor. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 2008 ;37(Suppl 1):S93–100.
146
Cas clinique 28
Description
• Mme E. est une patiente de 24 ans, deuxième geste, future primipare. Elle n'a pas d'antécédent
particulier. Sur le plan obstétrical, elle a eu une fausse couche spontanée précoce à 6 SA. Sa gros-
sesse s'est déroulée normalement et les échographies retrouvaient un fœtus eutrophe.
• Elle est entrée en travail spontané à 39 SA, avec pose d'analgésie péridurale à 5 cm. Le travail a été
rapide et la sage-femme s'est installée après 2 heures à dilatation complète, sur une présentation
en OIGA, engagée partie moyenne. Les efforts expulsifs ont débuté à 00 h 05. Elle vous appelle
pour le tracé d'expulsion suivant (fig 28.1).
147
Fig 28.1
Questions
• Question 1. Décrivez le tracé suivant jusqu'à 00 h 08.
• Question 2. Vous arrivez dans la salle d'accouchement à 00 h 15. Vous observez que la fréquence
cardiaque fœtale augmente lors des contractions et des efforts de poussée. Est-ce que ce sont des
accélérations d'aspect rassurant ?
• Question 3. Que pensez-vous de la variabilité ?

Dr A.AMINE
Interprétation
Réponses
• Réponse 1.
• CONTExte : situation à bas risque obstétrical.
• B : RdB à 130/min avant les efforts expulsifs, puis baisse brutale.
• A : absentes.
• Va : normale.
• R : le RdB diminue brutalement à 70 bpm à 00 h 06.
• D : efforts expulsifs toutes les 2 minutes.
• S : en cas de poursuite du ralentissement profond, RCF à risque important d'acidose.
• Réponse 2. Non, ce ne sont pas des accélérations rassurantes. Depuis le début des efforts expul-
sifs, la fréquence cardiaque fœtale est très diminuée (70 bpm). L'augmentation du RdB lors des
efforts de poussées ne doit pas être considérée comme un signe rassurant si le RdB est bradycarde
en dehors des efforts.
• Réponse 3. La variabilité est réduite.
• Réponse 4. Ce tracé est à risque majeur d'acidose. Il est impératif de réaliser un accouchement
instrumental immédiatement.
NB. Dans ce cas, un accouchement instrumental par forceps de Tarnier a été réalisé, permet-
tant la naissance d'un garçon de 3 310 g, Apgar 9/10/10, pHa = 7,09.
148
Sommaire des cas cliniques

II.1 Ante-partum
1. Retard de croissance intra-utérin………………………………………………………………… 43
2. Variabilité court terme (Oxford)…………………………………………………………………… 45
3. Hémorragie fœtomaternelle et RCF sinusoïdal……………………………………………………… 49
4. Infection intra-utérine……………………………………………………………………………… 53
5. Hématome rétroplacentaire……………………………………………………………….……… 57
6. Hypoxie chronique………………………………………………………………………….…… 59
7. Prématurité………………………………………………………………………………………. 61
8. Toxiques……………………………………………………………………………………..…… 63
9. Arythmies fœtales………………………………………………………………………………… 65
10. Corticothérapie…………………………………………………………………………………… 69
II.2 Per-partum
11. Grossesse prolongée…………………………………………………………………………… 75
12. Fièvre pendant le travail………………………………………………………………………… 79
13. Impact de l'analgésie locorégionale…………………………………………………………… 83
14. Utérus cicatriciel et rupture utérine……………………………………………………….…… 87 149
15. Hypoxie progressive………………………………………………………………………..…… 91
16. Effet des contractions utérines sur l'oxygénation fœtale – Ocytocine………………..…………… 95
17. Saignements per partum…………………………………………………………………..…… 99
18. Ralentissement prolongé…………………………………………………………………..…… 103
19. Prélèvement au scalp…………………………………………………………………………… 107
20. Stimulation au scalp………………………………………………………………………..…… 113
21. Grossesses gémellaires…………………………………………………………………...…… 117
22. Embolie amniotique…………………………………………………………………………… 121
23. Induction du travail……………………………………………………………………………… 125
24. Mise en situation d'expertise………………………………………………………………… 129
II.3 Efforts expulsifs

25. Efforts expulsifs – Melchior 1…………………………………………...………………………… 135
26. Efforts expulsifs – Melchior 2…………………………………......……………………………… 139
27. Efforts expulsifs – Melchior 3…………………………………………………………………… 143
28. Efforts expulsifs – Bradycardie Melchior 4………………………………………….…...………… 147

Analyse Pratique Du RCF Rythme Cardiaque Foetal 2020

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Fig 1 Réponse physiologique à l'hypoxémie.

Équilibre acidobasique du fœtus

Adaptation du métabolisme énergétique

Maintien du débit cérébral

Synthèse à partir des recommandations de la FIGO

Différents types d'hypoxie

1er temps : survenue de ralentissements

2e temps : disparition des accélérations

3e temps : modification de la ligne de base

Analyse pratique du RCF

NICHD Ligne de base et variabilité normales + accélérations

Perte des accélérations

Épisodes fréquents de tachycardie ou tachycardie

Variabilité réduite (< 5 bpm)

NICHD Absence de variabilité durant les ralentissements

4e temps : modification de la variabilité

5e temps : vasoplégie, retour à la ligne de base puis bradycardie

2 situation : hypoxie d'apparition subaiguë

3 situation : hypoxie de survenue brutale

4 situation : hypoxie préexistante

Aspects techniques et pièges

Position maternelle pendant l'enregistrement du RCF

Méthodes d'acquisition du signal

Analyse pratique du RCF

Enregistrement externe ou interne des contractions utérines

Enregistrement des jumeaux

Enregistrement du rythme cardiaque maternel

Pièges de l'enregistrement du RCF

Double count ou phénomène de double comptage

Fig 4 Exemple de double count.

Fig 5 Exemple d'enregistrement simultané de deux jumeaux.

Afin d'interpréter un enregistrement du RCF, certaines conditions sont à respecter :

Analyse pratique du RCF

Fig 7 Critères à interpréter sur un enregistrement du RCF.

Fig 8 Exemple de bradycardie terminale.

Variabilité de la ligne de base (en vert fig 7)

Fig 9 Exemple de RCF sinusoïdal.

• Un exemple important de modification de la variabilité est le rythme sinusoïdal : il s'agit d'une

Présence d'accélérations (en rouge fig 7)

Dynamique utérine (en orange fig 7)

Ralentissement précoce (fig 10)

Fig 10 Exemple de ralentissements précoces.

Ralentissement tardif (fig 11)

Fig 11 Exemple de ralentissements tardifs.

Ralentissement prolongé (fig 12)

Fig 12 Exemple de ralentissement prolongé.

Classifications du RCF (CNGOF, FIGO, Melchior)

Classification du RCF selon le CNGOF

Tableau 1. Classification du RCF (CNGOF 2007).

Normal 110–160 bpm 6–25 bpm Présentes Absents –