Cas clinique Gynécologie-

Obstétrique
PHASE D’APPROFONDISSEMENT – 17 DÉCEMBRE 2020

GACOUGNOLLE Maxime – DESAR 3ème année au CHU de Limoges

Lors d’une de vos gardes, vous êtes appelé par une sage-
femme qui vous demande de venir voir une patiente en salle
de naissance.
Il s’agit de Mme D, âgée de 31 ans, G4P3, 33 SA+ 3J, 0
ATCD.
Grossesse sans complication
Elle consulte ce jour suite à une hypertension à
170/120 mmHg révélée lors d’une consultation avec
sa sage-femme en externe associée à une douleur
épigastrique en barre.
A l’interrogatoire, ecéphalées et examen clinique
hyperréflexie ostéo-tendineuse généralisée avec
œdèmes des membres inférieurs.
Quels examens complémentaires?

A NFS-plq
B Bilan hémostase
C Fonction rénale
D BU
E Bilan hépatique
Biologie hémoglobine à 11,4 g/dL
:
plaquettes à 140 G/L
pas de trouble de l'hémostase
BU : protéinurie +++
créatinine 65 µmol/L
ASAT 25 UI/L et ALAT 28 UI/L
Examens complémentaires

NFS – plaquettes, schizocytes

hémolyse LDH-haptoglobine
fonction rénale : ionogramme sanguin, urée, créatinine, uricémie, protidémie,
albuminémie, bandelette urinaire et protéinurie des 24 heures, rapport prot/créat
urinaire (ratio anormal : ≥ 30 mg ml –1 ; 0,3 mg mg –1 ) permet de s’affranchir
d’attendre 24 heures
BNP -> atteinte myocardique
fonction hépatique ASAT, ALAT, bilirubine
hémostase : plaquettes, TP, TCA, fibrinogène
Carte de groupe + RAI
Vous évoquez le diagnostic de pré-éclampsie.
Concernant cette pathologie, quelles sont les réponses vraies?

A Une HTA gravidique sur cinq se complique de pré-éclampsie

B La symptomatologie est due à une dysfonction endothéliale
C Dans ce cas, il s'agit d'une pré-éclampsie "sévère"
D La patiente ne présente pas de signe de gravité à ce stade
E Elle risque un HELLP syndrome
Vous évoquez le diagnostic de pré-éclampsie.
Concernant cette pathologie, quelles sont les réponses vraies?

A Une HTA gravidique sur cinq se complique de pré-éclampsie

B La symptomatologie est due à une dysfonction endothéliale
C Dans ce cas, il s'agit d'une pré-éclampsie "sévère"
D La patiente ne présente pas de signe de gravité à ce stade
E Elle risque un HELLP syndrome
Pré-eclampsie

Prévalence : 1 et 3 % pour les nullipares, 0,5 à 1,5 % chez les

multipares.

Les décès maternels évitable dans 70% des cas, principalement du fait d’inadéquations de la prise
en charge des formes sévères.

morbidité maternelle sévère :

- 10% vers une forme sévère
- dysfonctions aigües d’organes.
- 1/3 des naissances prématurées en France

Complique 15 à 25 % des HTA gravidiques, +++ si HTA précoce

I / Défaut de placentation :
- défaut d'invasion et remodelage des artères spiralées utérines -> apport sanguin en O2 dans la
chambre intervilleuse diminués-> ischémie et hypoxie -> stress oxydatif
- dysfonction endothéliale systémique
- HTA, protéinurie +/- dysfonctions d’organes.
 HTA gravidique (après 20 SA ) : TAS ≥ 140 mmHg et/ou TAD ≥

Pré- 90 mmHg
+ protéinurie ≥ 0,3g/24h
éclampsie
 Pré-eclampsie sévère

- HTA sévère (PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg) ou non contrôlée
- protéinurie > 3g/24h
- créatinémie ≥ 90 µmol/L
- oligurie ≤ 500 mL/24h ou ≤ 25 mL/h
- thrombopénie < 100 000/mm3
- cytolyse hépatique avec ASAT/ALAT >2N
- douleur abdominale épigastrique et/ou une douleur de l’hypochondre droit « en barre » persistante
ou intense
- douleur thoracique, une dyspnée, un œdème aigu du poumon
- signes neurologiques : céphalées sévères ne répondant pas au traitement, troubles visuels ou
auditifs persistants, ROT vifs, diffusés et polycinétiques.
 Signes de gravités

Douleur abdo épigastrique et/ou
PAS ≥ 180 mmHg et/ou PAD
de l’hypochondre droit « en barre
≥ 120 mmHg » persistante ou intense
Céphalées sévères ne
répondant pas au ttt,
troubles visuels ou auditifs
persistants, déficit neuro,
troubles de la conscience,
ROT vifs, diffusés, et
polycinétiques

Détresse respiratoire, OAP HELLP syndrome Insuffisance rénale aigüe.

Vous évoquez le diagnostic de pré-éclampsie sévère avec signe de gravité.
Quel traitement allez-vous mettre en place et avec quels objectifs?

A Vous débuter par un traitement par voie orale, puis par un traitement IV en
cas de persistance de l’HTA sévère
B Votre objectif est de normaliser la tension artérielle
C Vous débuter un traitement par LABETOLOL en première intention
D Vous débuter un traitement par Sulfate de magnésium
E Vous décidez d'une extraction fœtale par césarienne
Vous évoquez le diagnostic de pré-éclampsie sévère avec signe de gravité.
Quel traitement allez-vous mettre en place et avec quels objectifs?

A Vous débuter par un traitement par voie orale, puis par un traitement IV en
cas de persistance de l’HTA sévère
B Votre objectif est de normaliser la tension artérielle
C Vous débuter un traitement par LABETOLOL en première intention
D Vous débuter un traitement par Sulfate de magnésium
E Vous décidez d'une extraction fœtale par césarienne
 Contrôle strict de l'HTA?

-> Préserver la vascularisation fœtale sans

entrainer de complications.
Pourquoi traiter l’HTA
sévère?
HTA sévère = Risque d'AVC
Prise en charge de
l'hypertension
 Sulfate de magnésium

Stabiliser la plaque motrice

l’excitabilité neuronale
vasodilatation périphérique par un effet « anti-calcique »

-> Diminution du risque d'éclampsie RR 0,40 [0,27-0,57]

-> Diminution du risque d'HRP RR 0,64, [0,50-0,83]

4 g en bolus
Puis 1 g h –1 en intraveineuse lente
La tension est contrôlée et les signes de gravité régressent.
La patiente est hospitalisée en grossesse pathologique.
La sage-femme vous appelle car la patiente est très anxieuse concernant la suite de
sa grossesse :
A Vous lui expliquez que vous allez devoir déclencher son accouchement à 34SA
B Son accouchement se fera par césarienne
C elle peut poursuivre sa grossesse avec surveillance clinique et biologique
rapprochée + monitoring fréquent
D Elle présente des critères d'extraction fœtale
E Vous la laissez sortir avec surveillance à domicile
La tension est maintenant contrôlée et les signes de gravité régressent.
La patiente est donc hospitalisée dans le service de grossesse pathologique.
La sage-femme vous appelle car la patiente est très anxieuse concernant la
suite de sa grossesse :
A Vous lui expliquer que vous allez devoir déclencher son accouchement à
34SA
B Son accouchement se fera par césarienne
C elle peut poursuivre sa grossesse avec surveillance clinique et biologique
rapprochée + monitoring fréquent
D Elle présente des critères d'extraction fœtale
E Vous la laissez sortir avec surveillance à domicile
Surveillance d'une pré-eclampsie

• TA signes de gravité :
• Céphalées
• Conscience
• troubles visuels
• ROT • Dyspnée
• diurèse • douleur épigastrique en barre

• bilan entrées-sorties/poids
 Poursuite de la grossesse
Vs extraction fœtale

Si détresse maternelle ou fœtale -> césarienne

Pas de majoration risque de morbidité maternelle

Diminution de HRP mais sans amélioration du score AGPAR ou du
nombre d'encéphalopathie anoxo-ischémique
Majore le risque d’hémorragie intraventriculaire néonatale sévère
Critères d'extraction
fœtale

MATERNELS FOETAL

Éclampsie ARCF
OAP anomalies doppler
HRP
insuffisance rénale
HTA sévère non contrôlée 2-3 anti-HTA
AVB ou césarienne?

-> Pas de différence significative de morbi-mortalité maternelle ou néonatale

A J3 de sa prise en charge, elle présente des nausées avec vomissements,
un arrêt des matières et des gaz, ainsi qu'une douleur abdominale.
Bilan biologique : Hb 10,4 g/dL, plq 70 G/L, TP-TCA-fibrinogène normaux,
albuminémie 33 g/L, LDH 295 UI/L, ASAT/ALAT 159/200 UI/L, bilirubine 18
UI/ et haptoglobine à 0,2 g/L
• A Vous contrôlez le bilan demain, il s'agit probablement d'une simple
constipation
• B Vous suspectez un syndrome occlusif, vous demandez un scanner
injecté
• C Vous vous préparer pour une césarienne en urgence
• D Vous administrez des corticoïdes pour la thrombopénie
• E Vous demandez une échographie hépatique
A J3 de sa prise en charge, elle présente des nausées avec vomissements, un
arrêt des matières et des gaz, ainsi qu'une douleur abdominale.
Bilan biologique : Hb 10,4 g/dL, plq 70 G/L, TP-TCA-fibrinogène
normaux, albuminémie 33 g/L, LDH 295 UI/L, ASAT/ALAT 159/200 UI/L,
bilirubine 18 UI/ et haptoglobine à 0,2 g/L

A Vous contrôlez le bilan demain, il s'agit probablement d'une simple

constipation
B Vous suspectez un syndrome occlusif, vous demandez un scanner injecté
C Vous vous préparer pour une césarienne en urgence
D Vous administrez des corticoïdes pour la thrombopénie
E Vous demandez une échographie hépatique
HELLP Syndrome

• Hémolyse : Bilirubine > 12 mg/l ou LDH > 600 UI/L avec schizocytes
+ Cytolyse Hépatique ASAT > 70 UI/L+ Thrombopénie : < 100 000

• complique 0,17 à 0,85 % des grossesses, et de 4 à 14 % des

prééclampsies sévères.
Physiopathologie

• microangiopathie disséminée
• destruction des hématies (schizocytes)
• agrégation et destruction plaquettaire
• souffrance hépatocytaire -> hyperpression intraparenchymateuse
Clinique

• douleur épigastrique, hypochondre droit, épaule droite 40 à 86 %

• nausées vomissements diarrhées 36 à 84 %
• ictère 5 %
• signes de prééclampsie 85%
Prise en charge du HELLP syndrome

• Extraction fœtale si > 34 SA

• Si <34 SA : attentiste en cas de stabilité clinique et biologique ne
démontre pas de différence en termes de complications materno-
fœtales
 Corticoïdes?

Pas de différence significative en terme de morbi-

mortalité maternelle
Pas de majoration du taux de plaquettes
Pas d'amélioration du bilan hépatique
Complications du HELLP syndrome

• CIVD (5–20 %)
• OAP(6–15 %)
• insuffisance rénale aiguë (7 %)
• HRP(9–16 %)
• éclampsie (6–12 %)
• AVC hémorragique (1 %)
• hématome sous-capsulaire du foie (1 %)
A 34 SA, la thrombopénie s'est majorée à 60G/L, et l'auscultation
pulmonaire retrouve des fins crépitants aux deux bases pulmonaires.
Devant cette dégradation clinique et l'impossibilité de réaliser une
anesthésie péridurale, une césarienne et décidée.

Quelle vont être les modalités anesthésiques?

A Anesthésie générale crash induction standard
B Anesthésie générale crash induction + opiacé court
C Anesthésie peri-médullaire
D Vasopresseurs en systématique
E Co-remplissage par cristalloïdes lors de l'injection intra-rachidienne
A 34 SA, la thrombopénie s'est majorée à 60G/L, et l'auscultation
pulmonaire retrouve des fins crépitants aux deux bases pulmonaires.
Devant cette dégradation clinique et l'impossibilité de réaliser une
anesthésie péridurale, une césarienne et décidée.

Quelle vont être les modalités anesthésiques?

A Anesthésie générale crash induction standard
B Anesthésie générale crash induction + opiacé court
C Anesthésie peri-médullaire
D Vasopresseurs en systématique
E Co-remplissage par cristalloïdes lors de l'injection intra-rachidienne
AG ou APM?
- Traitements anti-HTA réduits ou arrêtés en
attendant l’installation du bloc anesthésique
- Moins d'épisodes d'hypotTA -> pas de vasopresseur
en systématique
La césarienne s'est déroulée sans complication.
En post-partum, vous êtes appelé car la patiente convulse.
A votre arrivée, TA 210/128, FC 107 bpm, FR 20/min.
Glasgow à 11, raideur de nuque
Une deuxième crise tonico-clonique débute.
Quel est votre prise en charge immédiate?

A Benzodiazépine IV
B Sulfate de Magnésium
C Levétiracetam 500mg IV
D Loxen IV
E Intubation orotrachéale d'emblée
Quel est votre prise en charge immédiate?

A Benzodiazépine IV
B Sulfate de Magnésium
C Levétiracetam 500mg IV
D Loxen IV
E Intubation orotrachéale d'emblée
Prise en charge immédiate

• libération des voies aériennes supérieurs et décubitus latéral

• Oxygénothérapie au masque à oxygène 8-10 L/min
• IOT si score de Glasgow <9 ou détresse respiratoire
• Sulfate de magnésium
• Mg : 4G IV sur 20 minutes -> perfusion IV 1 g h –1 pour 24H
• second bolus de 1 à 2 g si nouvelle crise

• Scope : PA , FC, FR, ROT

• signes de surdosage : abolition des ROT, faiblesse musculaire,
trouble de la conscience -> Gluconate de calcium
Place de l'imagerie cérébrale

IRM :
- lésions typiquement bilatérales et symétriques des lobes pariéto-occipitaux (œdème
vasogénique

-> Recherche de diagnostics différentiels : AVC

hémorragique
 Messages clés

Traiter toute HTA > 160/110

Signes de gravité
Critères d'extraction
Objectif : 34 SA
PEC de l'éclampsie
Privilégier APM