OBSERVATION MEDICALE ET DEMARCHE

CLINIQUE EN MEDECINE INTERNE

Prof. Siméon Pierre CHOUKEM, MD, MBA, FCAS
Professor of Internal Medicine and Endocrinology

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Objectifs
A la fin de ce cours, vous devez être capable de:
• Citer les étapes d’une observation médicale
• Définir et décrire le contenu de chaque étape de l’observation médicale
• Utiliser avec précision le matériel necessaire à l’examen du malade
• Rédiger un bon résumé d’observation médicale
• Evoquer les différents types de diagnostic avec une démarche logique
• Etablir un plan de prise en charge de malade
• Rédiger une ordonnance médicale
• Rédiger une demande d’examen
• Suivre un patient au quotidien
• Enumérer les étapes de l’interprétation d’un examen, et appliquer
 Agenda
 L’observation médicale en médecine interne
 Follow up quotidien
 Rédaction d’une demande d’examen complémentaire
 Rédaction d’une ordonnance médicale
 Interprétation d’un examen complémentaire
 Comment maîtriser les medicaments?
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 Agenda
 L’observation médicale en médecine interne
 Follow up quotidien
 Rédaction d’une demande d’examen
 Rédaction d’une ordonnance médicale
 Interprétation d’un examen complémentaire
 Comment maîtriser les medicaments?
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Introduction
• Définition
– Observation médicale (OM): documentation écrite structurée des
informations obtenues lors de l’examen médical d’un patient
(interrogatoire, examen physique, examens paracliniques)

• L’OM est cruciale à la construction diagnostique et l’élaboration de

la prise en charge du patient

• C’est donc un cheminement logique dont la finalité est le

diagnostic, lequel dictera le traitement (prise en charge)

• Analogie = enquête policière

Prérequis
• Connaissances de base: physiologie, anatomie, pharmacologie,
sémiologie…
• Ethique et déontologie médicales
• Etablir une bonne relation médecin-malade
– Etre présentable: blouse blanche, sourire, politesse/courtoisie
– Respect
– Savoir communiquer (soft skills)
– Empathie
• Ecriture lisible
Etapes
• Interrogatoire = Anamnèse = recueil des informations subjectives
– Identification
– Motif de consultation (main/presenting complaint)
– Histoire de la maladie (history of presenting complaint)
– Antécédents (past history)
– Revue/enquête des systèmes

• Examen physique = utilisation des organes de sens pour obtenir

des données objectives sur le patient

• Résumé ou synthèse

• Hypothèses diagnostiques

• Plan de prise en charge

Illustrations de l’importance de l’interrogatoire
• Un interrogatoire bien mené est indispensable à l’établissement
d’une relation de confiance avec le patient

• « Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic »

(Sir William Osler, 1849-1919)

• Aphorisme d’Alajouanine: « Si vous n’avez pas fait votre

diagnostic a l’interrogatoire, vous ne le ferez jamais »

• Les études montrent que dans plus de 75% des cas, un bon
interrogatoire suffisait seule à faire le diagnostic (sans besoin
d’examen physique et des examens paracliniques).
Conseils pour la conduite de l’interrogatoire
• Utiliser un langage très simple, et l’adapter au niveau de
compréhension du patient

• Ecouter, laisser parler, relancer, répéter, revenir sur certains

points, prendre en compte le langage non verbal (gestes,
mimiques, tics)

• Aborder avec tact les sujets sensibles sans juger (mais rester
direct): sexualité, drogue

• Ne pas interpréter ou déduire, s’en tenir aux faits

1. Identification
• Noter: date du jour, et identification de celui qui rédige
l’observation (avec son niveau: étudiant niveau…)

• Identification du patient = recueil des données

sociodémographique et personnelles du patient
– Nom, prénom, sexe
– Date de naissance/âge
– Lieu de naissance
1. Identification
• Identification du patient = recueil des données
sociodémographique et personnelles du patient
– Adresse et numéro de téléphone
– Nom et adresse du médecin traitant
– Nom et adresse de la personne à contacter en cas d’urgence
– Profession (ce que j’ai appris)
– Emploi (ce que je fait) et lieu d’emploi (entreprise)
– Religion
– Lieu de résidence (ville/village, quartier…)
2. Motif de consultation (MC)
• Définition: symptôme majeur qui a poussé le patient à consulter
le médecin

• Classiquement il doit avoir un seul MC, au maximum 3

• Il ne s’agit pas de la liste des symptômes que ressent le patient

• Le malade a habituellement tendance à citer tout ce qu’il ressent;

pour obtenir le MC, laisser le patient parler, et lui demander
après: « vous avez eu tout cela depuis tout ce temps, mais qu’est
qui vous a finalement pousser à consulter? »
3. Histoire de la maladie actuelle (HMA)
• Définition: Description détaillée du motif de
consultation dans le temps avec les autres symptômes
accompagnant

• Elle doit être chronologiquement logique

• Décrire en détail les symptômes selon les critères

suivants:
– Mode d’installation (brutal ou progressif)
– Siège (localisation)
– Circonstances de survenue (exemple: occupation du patient lors de
la survenue du symptôme)
3. Histoire de la maladie actuelle (HMA)
• Décrire en détail les symptômes selon les critères
suivants:
– Chronologie: Début, durée, fréquence, rythme
– Intensité, retentissement sur la vie quotidienne
– Qualité des troubles
– Facteurs aggravant, facteurs calmant (soulageant)
– Manifestations associées

• Eviter de décrire seulement le cheminement du patient

• Faire recours à l’entourage si le patient ne peut pas

raconter son histoire
4. Antécédents (ATCD)
• Définition: Recueil détaillé des données personnelles,
de santé et familiaux préexistant avant la maladie
actuelle, qu’elles aient été résolues ou qu’elles
persistent.

• Les antécédents doivent être le plus détaillés possible

4. Antécédents (ATCD)
• Le recueil doit être systématique
– ATCD personnels
• Médicaux
• Chirurgicaux
• Gynéco-obstétricaux (femme)
• Immuno-allergiques
• Médicamenteux (traitements antérieurs)
• Habitus et mode de vie
– ATCD familiaux
4. Antécédents (ATCD)
• Médicaux
– Maladie chroniques: diabète hypertension artérielle, asthme,
épigastralgie, infection à VIH, tuberculose, maladie
psychiatrique…etc
– Maladies sexuellement transmissibles
– Obésité
– Maladie génétique
– Hospitalisations passées: motif, date, lieu
– etc
4. Antécédents (ATCD)
NB: pour les maladies chroniques, préciser:
– Date de diagnostic
– Circonstances de diagnostic
– Sévérité au moment du diagnostic
– Traitement depuis lors avec l’adhérence thérapeutique
– Le suivi
– Notion de complication de la maladie
– etc
4. Antécédents (ATCD)
• Chirurgicaux
– Interventions chirurgicales dans le passé avec leur déroulement (transfusion
sanguine?) et les suites (complications?)
– Traumatismes

• Gynéco-obstétricaux (femme)
– Date des premières règles (menarche)
– Date des dernières règles (DDR)
– Contraceptions
– Nombre de grossesse
– Interruptions volontaires de grossesses (IVG) et leurs suites
– Avortements spontanés
– Accouchements (voie normale, césarienne) et leurs suites
4. Antécédents (ATCD)
• Immuno-allergiques
– Terrain atopique
– Allergies ou réactions passées: aux médicaments, aliments, autres…etc
– NB: toute allergie identifiée doit être marquée sur la couverture du dossier
médical en rouge
– Groupe sanguin
– Vaccinations à jour?

• Médicamenteux (traitements antérieurs)

– Médicaments reçus dans le passé, pourquoi, posologie, durée…
4. Antécédents (ATCD)
• Habitus et mode de vie
– Profession: expositions, stress,
– Toxicologie: consommation d’alcool, de tabac, de drogue. Préciser
les dates d’arrêt le cas échéant
– Présence d’animaux au domicile
– Séjours récents
– Habitudes alimentaires (nombre de repas/jour, sel, cube, graisses,
jus…)
– Activité physique
– Logement: hygiène, promiscuité
– Sociaux
4. Antécédents (ATCD)
• NB: pour des antécédents quantifiables (alcool,
tabac), préciser
– Quantité
– Durée: début et fin
– Date d’arrêt
– Signaler une exposition passive (cigarette)
– Ne pas oublier les autres voie de consommation du tabac: prises,
chiqué, purges
4. Antécédents (ATCD)
• Comment estimer la consommation de tabac?
– Questions à poser
• Avez-vous déjà fumé de votre vie? Si oui
• Combien de cigarettes (ou paquets de cigarettes) par jour? (un paquet =
20c)
• Avez-vous arrêté? Si oui quand?
– Calcul de l’exposition en paquets-années (PA)
• Nombre de PA = (nombre de cigarettes par jour/20) x nombre d’années
4. Antécédents (ATCD)
• Comment estimer la consommation de tabac?
– Comment présenter?
• Le patient a pris ‘N’ cigarettes par jour pendant ‘X’ années, soit ‘Y’ PA, et
il a sevré en… (année).
– Comment exprimer le tabagisme passif?
• La patient vit X heures par jour avec un fumeur qui prend N cigarettes
par jour
4. Antécédents (ATCD)

• Comment estimer la consommation d’alcool?

– Questions à poser
• Consommez-vous des boissons alcoolisées? (bière, vin,
champagne, whisky, alcool local)
• Si oui, quelle quantité par jour?
• Avez-vous arrêté? Si oui quand?
4. Antécédents (ATCD)
• Comment estimer la consommation d’alcool?
– A savoir pour le calcul:
• Densité de l’alcool = 0,8
• Le pourcentage d’alcool à considérer pour estimer est:
– Bières: 5 à 7%
– Vin et champagnes: 12%
– Whisky, Vodka…: 45%
– Arki, fofo, alcool frelatés…: 45%
4. Antécédents (ATCD)
• Comment estimer la consommation d’alcool?
– A savoir pour le calcul
• Volumes des bouteilles et verres
– Bouteille de bière: grande = 650ml, petite = 330ml, canette:
330ml et 500ml
– Verre à vin: petit = 187ml, grand = 250ml
– Bouteille classique de vin, whisky: 750ml
– Sachet de whisky: 100ml

– Calcul de l’exposition en gramme par unité de temps

• 0,8 x Volume total en ml par unité de temps x pourcentage
4. Antécédents (ATCD)
• NB
– Tout consommateur de tabac est dit ‘tabagique’ car il n’y a
pas de seuil de tolérance pour le tabac
– Tout consommateur d’alcool n’est pas dit ‘alcoolique’. On
est ‘alcoolique’ à partir du moment ou on « s’intoxique ». On
estime que environ
• 20g/jour pour la femme
• 30g/jour pour l’homme
• Ou une consommation massive en peut de temps, même si ce
n’est pas répété. Ex: prendre 100g le dimanche.
4. Antécédents (ATCD)
• Familiaux
– Maladies particulières, âge, décès ou vivants? Chez les
• Ascendants: père, mère, grands-parents, oncles/tantes
• Collatéraux: frères, sœurs, cousin(e)s
• Descendants: enfants, neveux/nièces

– Pour les femmes: poids de naissance des enfants

– Quelques précisions concernant La fratrie (frères et sœurs):

• Germain: de même père et même mère
• Consanguin: de même père, mais pas de même mère
• Utérin: de même mère, mais pas de même père

Erreur à ne pas commettre: un évènement survenu au cours de la maladie

actuelle (ex: transfusion sanguine) ne peut pas être un antécédant
 5. Enquête des systèmes
• Il s’agit de faire un interrogatoire détaillé de tous les symptômes de
tous les systèmes du corps humain

• Il faut donc poser au patients des questions sur un checklist de

symptômes de tous les systèmes

• Commencer par les symptômes généraux, suivis du système qui

semble le plus touché selon le MC et l’HMA
– Symptômes généraux: fièvre, asthénie, perte de poids, anorexie (perte
d’appétit)
– Système cardiovasculaire
 5. Enquête des systèmes
• Commencer par les symptômes généraux, suivis du système qui
semble le plus touché selon le MC et l’HMA
– Système respiratoire
– Système nerveux
– Système digestif
– Système hématopoïétique
– Système endocrinien
– Système locomoteur
– Système uro-génital et seins
– Peau, muqueuses et phanères
6. Examen physique
• Utilisation des organes de sens pour obtenir des données objectives
sur le patient

• Prérequis = anatomie topographique

• Requiert
– Du matériel approprié
– Des techniques appropriées
• Positionnement du patient
• Positionnement du médecin
• Communication (soft skills)
• Gestes
• Résultats
6. Examen physique
• Plan
– Etat général
– Paramètres
– Examen système par système (ou topographique) selon les 4
étapes: IPPA
• Inspection
• Palpation
• Percussion
• Auscultation
 6. Examen physique
• Etat général (ce qu’on perçoit d’un « coup d’œil »): évalue
– Attitude: fatigue, prostration, tristesse, agitation, léthargie
– Etat de conscience/vigilance
– Pâleur
– Sueurs
– Ictère
– Cyanose
– Etat d’hygiène
– Degré d’autonomie
– Odeur

• Astuce: cultiver la capacité à percevoir beaucoup de chose d’un

coup d’oeil
6. Examen physique
• Paramètres
– Paramètres vitaux
• Pouls
• Fréquence cardiaque
• Pression artérielle
• Fréquence respiratoire
• Température
• Diurèse (volume d’urine par unité de temps)
6. Examen physique
• Paramètres
– Paramètres anthropométriques (mesures des dimension
morphologiques)
• Poids
• Taille
• Indice de masse corporel
• Tour de taille
• Tour de hanche
• Autres mesures
 6. Examen physique
• Examen système par système (ou topographique) selon
les 4 étapes: IPPA
– Commencer par le système qui, selon l’anamnèse, vous semble le plus
touché
– Dans chaque système: procéder en 4 étape: IPPA

1. Inspection
– Utilise la vue
– S’aider d’une lampe ou d’une loupe si nécessaire
– Prendre les mesures spécifiques dans les systèmes: ex: tour de cou,
tour de cuisse
 6. Examen physique
2. Palpation
– Utilise le toucher
– On palpe avec le plat de la paume de main
– Porter des gants si nécessaire

3. Percussion
– Utilise habituellement les 2 mains (une percute et les doigts de l’autres
sont percutés) et l’ouïe
– Seul le poignée (pas le coude) de la main percutant bouge
– Peut aussi se faire directement
– A l’examen neurologique: se fait avec un marteau à reflexe
 6. Examen physique
4. Auscultation:
– Utilise l’ouïe
– Matériel: stéthoscope
– Doit être faite dans un environnement silencieux
– Savoir utiliser le stéthoscope
– Savoir exactement où ausculter pour quel organe
– Permet d’identifier les sons/bruits normaux et les bruits
anormaux
 6. Examen physique
• Les systèmes à examiner
– Système cardiovasculaire
– Système respiratoire
– Système nerveux
– Système digestif
– Système hématopoïétique
– Système endocrinien
– Système locomoteur
– Système uro-génital et seins
– Peau, muqueuses et phanères
– Examen ophtalmologique
– Examen ORL (oto-rhino-laryngologique)
 7. Résumé/synthèse
• Ressortir en quelques lignes les éléments importants de l’anamnèse
et de l’examen physique

• Regrouper les symptômes et signes physiques sous forme de

syndrome si possible

• Plan du résumé
– Identification
– ATCD
– MC + HMA brève
– L’anamnèse et examen physique permettent d’identifier:…
7. Résumé/synthèse
• Exemple
– Homme de 45 ans,
– Ayant des ATCD d’épigastralgies chronique/ ayant des ATCD de tuberculose
pulmonaire traitée avec succès/ vivant avec une hypertension artérielle depuis 7
ans pour laquelle il est bien suivi/ vivant avec une infection à VIH avec échec
virologique depuis 8 mois…
– Venu consulté pour une fièvre en plateau évoluant depuis 6 jours, associées à
une toux nocturne, des sueurs profuses et une asthénie intense et des
palpitations, et pour lesquelles il a reçu un antibiotique (l’ofloxacine) et une unité
de sang total il y a 48h.
– L’anamnèse et examen physique permettent d’identifier:
• Un syndrome anémique sur la base de l’asthénie, des palpitations, de la pâleur cutanéo-
muqueuse et de la tachycardie
• Un syndrome d’épanchement pleural liquidien gauche sur la base de la diminution de la
transmission des vibrations vocales à la base thoracique gauche, une matité
basithoracique gauche, et une absence de murmure vésiculaire à la base thoracique
gauche
8. Diagnostics
• Hypothèse diagnostique principale: maladie actuelle qui a amené le
patient, sur la base des arguments. AVEC DES ARGUMENTS (éléments pour,
éléments contre)
J’évoque comme hypothèse diagnostique principale… sur la base de…
• Diagnostics différentiels: maladies qui ressemblent à au diagnostic
principal, mais qui sont moins probables parce qu’elles ont moins
d’arguments que le diagnostic principal. AVEC DES ARGUMENTS

• Diagnostics associés: autres problèmes actuels que vous avez constatés,

et qui méritent d’être pris en compte, mais qui ne sont pas la maladie
principale qui a amené le patient

• Diagnostics de terrain: problème de santé chronique que le patient a, et

qui doit être pris en compte dans sa prise en charge
Etapes de la démarche diagnostique (Dg principal)
• A diagnosis is a combination of:
– An anatomical site (part of the body)
– A mechanism (inflammatory, traumatic, infectious, vascular…)
– A time frame (acute, subacute, chronic)
Steps
• At the level of the presenting complaint
– Think of systems or organs that seem to be involved, and list them

• At each subsequent step of the history and physical examination

– Add/remove organs/systems depending on new information

• End up with a final list of organs/systems and think about the

mechanism of involvement :

• State the diagnosis

 9. Plan de prise en charge
• Objectifs de la prise en charge

• Examens complémentaires: avec les objectifs (pourquoi

on les demande?)

• Traitement
– Objectifs ou but
– Moyens/mesures
• Mesures générales
• Mesures pharmacologiques
– Conduite thérapeutique

• Surveillance
Examens complémentaires
• Objectifs
– Confirmer le diagnostic
– Identifier l’étiologie (la cause)
– Evaluer le retentissement ou les complications
– Evaluer l’extension (surtout pour les cancers)
– Rechercher d’éventuels problèmes associés
– Faire une évaluation pré-thérapeutique

• Types d’examens
– Biologie (hématologie, biochimie, immuno-sérologie, bactériologie,
parasitologie, mycologie…)
– Morphologie (imagerie, scopie)
– Explorations électrophysiologiques (ECG, EFR, EEG, EMG)
– Anatomo-pathologie: cytologie, biopsie, pièce nécropsique
Traitement
• Objectifs. Exemples:
– Contrôler l’infection
– Calmer la douleur
– Baisser la pression artérielle
– Calmer les convulsions

• Moyens thérapeutiques
– Mesures générales (Ex: positionnement du malade, oxygène,,
alimentation par sonde naso-gastrique
– Mesures pharmacologiques (médicaments)
Surveillance. Exemples:
• Paramètres vitaux
– PA, pouls, FR toutes les heures
– Température: 7h, 13h, 20h
– Diurèse/24h
• Autres paramètres
– Tour du mollet tous les jours
– Périmètre abdominal tous les jours
• Glycémie: 7h, 13h, 19h
• Ionogramme: toutes les 48h
Recommandations pour la prise de l’OM
• Pour le débutant que vous êtes:
– Vous ne connaissez pas les pathologies
– Vous êtes en apprentissage

• Vous devez donc être exhaustif et systématique, même si vous

allez recueillir beaucoup d’informations peu utiles, voire inutiles
– Interroger sur tous les symptômes de tous les systèmes (checklist)
– Examiner rigoureusement tous les systèmes en suivant systématiquement
l’IPPA

• Importance d’être exhaustif et systématique

– Vous habituer au vocabulaire,
– Apprendre à rassembler les symptômes et signes en syndromes.
 Agenda
 L’observation médicale en médecine interne
 Follow up quotidien
 Rédaction d’une demande d’examen
 Rédaction d’une ordonnance médicale
 Interprétation d’un examen complémentaire
 Comment maîtriser les medicaments?
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Plan du suivi quotidien d’un malade (follow up)
• Rappel du diagnostic (ou des problèmes) et du J d’hospitalisation

• Mesure thérapeutique en cours

• Compliance et tolérance thérapeutique

• Etat actuel du patient

– Symptômes (Subjective)
– Examen physique (Objective)
– Résultats des examens (Assessments)

• Evolution en comparaison au début ou à hier (qu’est ce va mieux? Qu’est

ce qui va moins bien? Qu’est ce qui est pareil)

• Nouveau plan (Plan)

 Agenda
 L’observation médicale en médecine interne
 Follow up quotidien
 Rédaction d’une demande d’examen complémentaire
 Rédaction d’une ordonnance médicale
 Interprétation d’un examen complémentaire
 Comment maîtriser les medicaments?
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Comment rédiger une demande d’examen complémentaire?
• Identification
– Nom, prénom, date de naissance, sexe…

• Nom de l’examen en toute lettre

– Préciser absolument
• prélèvement biologique (si c’est un examen biologique)
• site anatomique (si c’est une examen morphologique)
– Préciser si nécessaire les conditions souhaitées de l’examen

• Donner les renseignements cliniques et les indications (raisons pour

lesquelles on demande l’examen)

• Poser des questions éventuelles auxquelles on souhaite obtenir des

réponses

• Ajouter des informations plus détaillés si nécessaires (surtout pour un

examen anatomopathologique)
 Agenda
 L’observation médicale en médecine interne
 Follow up quotidien
 Rédaction d’une demande d’examen
 Rédaction d’une ordonnance médicale
 Interprétation d’un examen complémentaire
 Comment maîtriser les medicaments?
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Comment rédiger une ordonnance médicale?
• Identification
– Nom, prénom, date de naissance

• Nom du médicament (commercial ou DCI) en MAJUSCULE et souligné

• Dosage et Forme galénique

• Quantité (comprimés, boîtes, flacon, sachets, cartons…)

• Posologie (regiment)
– Dose par prise
– Voie d’administration
– Moments de prise (éviter le «n» fois par jour)
– Durée du traitement

• Préciser si renouvelable ou non, et la durée

• Nom et Signature du médecin
 Agenda
 L’observation médicale en médecine interne
 Follow up quotidien
 Rédaction d’une demande d’examen
 Rédaction d’une ordonnance médicale
 Interprétation d’un examen complémentaire
 Comment maîtriser les medicaments?
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Plan général d’interprétation d’un résultat d’examen
• Identification de l’examen et du patient
– Nom de l’examen; nom, sexe et âge du patient

• Critères de qualité
– Est-ce que l’examen a été fait selon les critères standards?
– Comporte-t-il tous les éléments nécessaires pour interpréter?

• Lecture et interprétation / détection description (examen morphologique)

– Descriptions des anomalies identifiées, étape par étape: en de termes médicaux

• Synthèse (résumé)
– Résumé des anomalies en quelques mots ou sous forme de syndrome

• Diagnostic
– Quelles peuvent être les causes de ces anomalies?
 Agenda
 L’observation médicale en médecine interne
 Follow up quotidien
 Rédaction d’une demande d’examen
 Rédaction d’une ordonnance médicale
 Interprétation d’un examen complémentaire
 Comment maîtriser les medicaments?
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Comment maîtriser la pharmacologie (médicaments)?
• Pour chacun de vos patients, noter tous ses médicaments
• Lire dans les 24h-48h et maîtriser les 8 points suivants
– Nom générique (DCI: dénomination commune internationale)
– Propriété pharmacologiques ou classe thérapeutique
– Mécanisme d’action
– Indication
– Posologie
– Principaux effets secondaires
– Principales contre-indications
– Principales interactions avec les autres médicaments ou substances