Faculté de médecine Taleb Mourad

Sidi Bel Abbés

Les masses abdominales

chez l’enfant

Enseignement 5ème année médecine

Module de pédiatrie
Enseignent: Pr HATRI.F
 Plan
• Introduction
• Orientation diagnostique d’une MAP
• Diagnostic étiologique
Masses rétro péritonéale
Masses abdominales intra péritonéale
Masses pelviennes
• Conclusion
 Introduction
• Une masse abdominale correspond à une voussure, une malformation ou une
tuméfaction siégeant au niveau de l’un des 9 compartiments de l’abdomen.

• Elles peuvent être intra péritonéales ou retro péritonéales parfois abdomino-

pelviennes.

• Elles sont dues à une pathologie tumorale (maligne ou bénigne), soit d’origine
malformative ou infectieuse.

• La découverte d’une masse abdominale est un signe clinique important parfois

alarmant. urgence diagnostique pour
une prise en charge
adéquate

• Les Masses Abdomino-Pelviennes (MAP) de l’enfant sont le plus souvent

découvertes à l’occasion :
➢ D’une augmentation du volume de l’abdomen
➢ D’une altération de l’état général
➢ De troubles digestifs ou urinaires
 Introduction
• Quelles qu’en soient les circonstances, une telle découverte impose
une démarche diagnostique méthodique dont dépendent le
traitement et le pronostic
• Le diagnostic étiologique dépend de l’âge du patient et du siège de
la Tm
• L’imagerie et la biologie gardent une place importante dans la
démarche diagnostique, sans oublier la chirurgie qui contribue à la
fois au diagnostic et au traitement.
• L’examen histologique donne le Dg de certitude.
 Orientation Dg
 L’interrogatoire doit préciser:
 L'âge
 les antécédents ,le terrain et le mode de vie
 Circonstances de découverte :
• Découverte fortuite par les parents ou par le médecin d’une masse
abdominale
• Découverte fortuite (examen de routine) imagerie
• Devant une augmentation de volume de l’abdomen constate par les
parents
• Devant des signes d’appel généraux ou locaux : amaigrissement,
fièvre, douleur abdominale
• Devant des signes de compression des organes de voisinage :
constipation, rétention d’urine,
• Devant des signes de dissémination ; douleur osseuse nodule sous
cutané
• Rarement découvertes lors d’une urgences chirurgicale : occlusion
intestinale, syndrome péritonéal.
 Orientation Dg
 Examen clinique doit être prudent chez un enfant calme,
précise les caractéristiques de la masse :
1. L’inspection : recherche les signes de compression et ou
d’obstruction:
 Une voussure de l’abdomen
 Une circulation collatérale veineuse
 Un ictère rétentionnel (par compression des voies biliaires(=>lymphome) ,
plus rarement les tumeurs des voies biliaires
2. La palpation douce précisera les caractères de la tumeurs
 Siège latéral ou médian
 Limites (par rapport à des repères anatomique précis ainsi que le
périmètres abdominal)
 Consistance (dure, élastique ; liquidienne)
 Volume, taille
 Surface ( régulier ou bosselée)
 Mobilité, sensibilité
 Orientation Dg
3. Percussions : matité ou sonorité

4. Aires ganglionnaires (ganglion de Troisier)

5. Toucher pelviens (TR , examen de la vulve chez la fille)

6. Examen somatique complet cherchera

Des signes d’orientation

étiologique

Cet examen permettra d’éliminer un gros foie ou grosse rate non

tumoraux
 Orientation Dg
7. Examen para clinique
 Examens radiologiques :
• ASP (opacité, calcifications, déviation des structures, niveaux hydro aériques)
• Télé thorax
• Echographie abdomino-pelvienne permet de préciser : la nature ( liquide,
solide ou mixte),le siège de la masse , sa taille, +ou- son appartenance ,ses
rapports avec les organes de voisinage, parfois le doppler associé .
• TDM ou IRM: permettent de compléter les données de l’Echo après injection
de produit de contraste : rapport topographique et vasculaire ,mensurations
présence d’ ADP, extension à distance
 Les explorations endoscopiques ; Les opacifications
 Biologie : un bilan standard complet, hépatique, nutritionnel, de coagulation,
et les marqueurs tumoraux selon les signes d’appels.
 Rappels anatomique

Coupe frontale de la cavité péritonéale Coupe sagittale montrant les organe

intra et rétro péritonéaux
Dg étiologique

Hypothèses
Diagnostiques:
Age , sexe, origine , signes
non spécifiques, signes
spécifiques,
caractéristiques clinique:
(Siège, mobilité,
consistance...)
 Dg étiologique
• L’origine retro péritonéale est retrouvé
dans 2/3 des cas des MAP
• La fréquence des tumeurs rénales est
voisine de 50%des cas,
• Le lymphome digestif atteint plus souvent
le garçon entre 6 et 10ans
• MAP rétro péritonéales (+++) :
Malformative : hydronéphrose
Tumoral : nephroblastome et
neuroblastome
 Masses rétro péritonéales
 Masse intra rénale :
 Masse non tumorales
1. Malformations:
 Hydronéphrose par anomalie de la jonction
pyélo-urétérale
• Dg :hématurie ;douleur
• TRT: cure chirurgicale de l’anomalie
 Dysplasie multi kystique (rare)
2. Pyélonéphrite xanthogranulomateuse
• Antécédents d’infection urinaire associes a un
syndrome inflammatoire clinique et biologique
 Masses rétro péritonéales
 Tumeurs rénales:
1) Nephroblastome (tumeur de Wilms)
• Dg: volumineuse masse dure du flanc donnant le
contact lombaire d’apparition rapide
• Âge(1a5ans), l’hématurie 20%des cas
• certains malformation sont associées: l’aniridie ;une
hémi hypertrophie corporelle ,
• ASP : opacité tumorale et rarement des calcification
• Echographie :masse bien limitée en continuité avec le
parenchyme rénal solide hétérogène avec des zones
liquidiennes
• Angioscanner montre un processus tumoral rénal et
une désorganisation pyelo-calicielle ,dans 10% des
cas le rein est muet.
 Nephroblastome
• Bilan d’extension :
 TDM thoracique à la recherche de métastases pulmonaire,
• Traitement :comporte:
 Chirurgie
 Chimiothérapie pré et post opératoire
 Radiothérapie selon l’extension loco régional l’existence
d’une atteinte ganglionnaire histologique est péjorative
• Surveillance :
 la survie globale est de 80%
 Toutes les six semaines la premières années tous les trois
mois la deuxième années et la troisième années puis tous les
six mois les deux années suivantes.échographie le rein
controlatéral
Télé thorax: métastases pulmonaire
Echographie rein contro latéral
 Tm rénale (Nephroblastome)

Pré chimiothérapie Post chimiothérapie

2) Autre tumeurs malignes plus rares
• Epithélioma a cellule clairs
• Sarcome du rein et tumeur rhabdoïde du nourrisson très
maligne
• Lymphome
3) Tumeurs non malignes
• Néphrome mésoblastique
• Cystadenome multi loculaire
 Masses d’origine extra rénales:
1. Masses non tumorales
• nouveau –ne : thrombose de la veine
rénale(septicémie),hématome de la surrénale
• enfant plus âgés : abcès et hématome du psoas :contexte
clinique et radiologique
2. Masses tumorales
 Neuroblastome (de loin le plus fréquent)
• enfant de2 à 5ans
• Clinique :masse dure bosselée profonde mal limitée sur la
ligne médiane
• ASP: des micro calcifications du fuseau ganglionnaire para
vertébrale (+++)
• Echographie :masse hétérogène avec nodules hyper
échogène très denses mal limites s’infiltrant entre les gros
vaisseaux médians
• UIV ou uro scanner : refoulement du rein et de l’uretère
• Biologie : catécholamines urinaires élevés (>90% des cas)

• Bilan d’extension : métastase sont fréquentes après l’âge d’un an

myélogramme biopsie
osseuse échographie et
scintigraphie a la MIBG
• Traitement : chimiothérapie de réduction tumorale + chirurgie

+/- radiothérapie

• Evolution :

 La survie globale est faible

 Les facteurs de bon pronostic sont les formes localisées extirpable

et le jeune âge de l’enfant,
Neuroblastome
 Autres Tm extra rénale
 Dysembryome malin :

• Alpha fœtaux protéine élèves dans la variété tumeur de sac

vitellin

• Ossification organoïde

• Métastases pulmonaires et hépatiques

 Cortico-surrénalome :

• Symptômes endocriniens

• Tumeur volumineuse

• Elévation de cortisol plasmatique

 MASSE INTRA PERITONEALES
Masse d’origine hépatique :
1) Tumeurs malignes:
 Métastases hépatiques de neuroblastome
(syndrome de Pepper)
• Dg : enfant avant 1an ,hépatomégalie parfois
monstrueuse bon état général élévation
majeur de HVA et VMA tumeur primitive
souvent petite
• Traitement :en général radiothérapie a faible
dose après une courte période d’observation
(régression spontanée possible)
 Hépatoblastome, hepato-carcinome :
• Dg : enfant avant 3ans HPM dure, régulière ,
élévation de l’alpha fœtaux protéine ,tumeur
hétérogène,échogène et hypo dense en
imagerie refoulant et envahissant les
bronches portes et les veines sus hépatiques
• Traitement : chimiothérapie première
 Autres tumeurs très rare : sarcome varies

2) Tumeurs bénignes :
• Angiomes
• Adénomes Abcès
• Pseudo tumeurs: parasitose
kyste hydatique
Syndrome de Pepper Hépatoblastome
 Masse d’origine digestive :
1) lymphome malin non hodgkinien de type b (BURKITT)
• Enfant de 5 à 6ans, douleur abdominal masse augmentant
rapidement de volume .
• Dg: Echographie (masse peu échogène homogène sans
refoulement postérieur ou présentant le caractère d’une structure
digestive modifiées.
• Dg cytologique(ascite, liquide pleural ;adénopathie
périphériques)
2) Malposition et malformation du tube digestif :problème de Dg
• Se voit surtout chez le NRS  Duplication digestive
 Kyste du mésentère

3) Masse d’origine splénique(splénomégalie)

D’origine:  Infectieuse
 Hématologique
 Tumorale
 HTP
 Métabolique
4) Tumeur de l’ovaire:
• dominée par le tératome
• Survenue a la puberté
• Beaucoup plus souvent bénigne que
maligne, calcification dans 50a80%
• Bilatéralité dans 10% des cas
• Echo-structure mixte dosage de alpha
fœtaux protéine et BHCG
• Indication chirurgicale
 TUMEURS D’ORIGINE PELVIENNE

Orientation par le toucher rectal

1) Tumeur antérieure :

 Tm du sinus uro génital (sarcome embryonnaire

vésical ou vésico prostatique)

• Biopsie chirurgicale en l’absence des marqueurs

• Chimiothérapie première
 TUMEURS D’ORIGINE PELVIENNE
PREDOMINANTES

• 2) Tumeur postérieure:
 Tératome sacro coccygien :
• Rechercher composante extra pelvienne et
métastases osseuses loco régionale par voie
veineuse
• Doser l’alpha fœtaux protéine
• Chimiothérapie première de réduction
indispensable
 Neuroblastome:
• Catécholamines urinaires augmentées
• Souvent intervention première
 Conclusion
• Bien que la nature des MAP de l’enfant
soit variée, une démarche diagnostique
méthodique guidée par les signes
d’orientation,
• Le siège et la consistance de la masse,
permet le plus souvent un diagnostic
étiologique précis dont dépendent le
traitement et le pronostic
Devant toute masse abdominale suspecte,
demander une échographie.