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Pédiatrique Bordeaux - Pellegrin

MAI 2008

Détresse respiratoire du nouveau-né


Diagnostic
Elle est reconnue à l’inspection devant :
• Anomalie de la fréquence respiratoire (polypnée, bradypnée,
pauses, apnées)
• Signes de lutte respiratoire= score de Silverman
• Cyanose généralisée ou localisée (péribuccale, ongles)

score de Silverman

0 1 2
Balancement Respiration Respiration abdominale Respiration
thoraco-abdominal synchrone paradoxale
Tirage Absent Intercostal Intercostal et sus ou
sous sternal
Entonnoir Absent Modéré Intense
xyphoïdien
Battement des ailes Absent Modéré Intense
du nez
Geignement Absent Perçu au stéthoscope Audible à distance
expiratoire

Attention : le score peut être sous -côté si nouveau-né épuisé ou chez le nouveau-né
à terme

Indices de gravité
• Polypnée (FR > 60 cycles/min)
• Geignement expiratoire audible à distance
• Score de Silverman > 6
• Besoins en oxygène > 40% pour maintenir une SpO2 > 90%
• Troubles hémodynamiques associés
• Troubles de conscience, hypotonie, hyporéactivité

Quels que soient les signes de gravité


• Surveillance température, fréquence cardiaque, saturation (scope)
Objectifs SpO2 : 85-95% si prématuré < 32 SA ; 90-95% ≥ 32 SA
• Glycémie capillaire à H1
• A jeun
• Perfusion si signes de gravité, si DR persistante ou si dextro < 0,45
g/L
• Rx thorax si signes de gravité, asymétrie auscultatoire ou
persistance au-delà de 1 h

Détresses respiratoire à terme et > 33 SA

Signes de lutte, cyanose, modification de la FR

Dans tous les cas


o Examen clinique
o A jeun
o Surveillance Clinique/ SpO2
o Rx thorax si DR modérée à sévère, durée > 1h ou asymétrie
auscultatoire
o Dextro à H1

Silverman < 4 et FiO 2 = 0,21 Silverman 4 à 6 Score de Silverman > 6


FiO 2 0,21 à 0,4 FiO 2 > 40%
Troubles hémodynamiques
Signes d’épuisement,
troubles de la commande
respiratoire (asphyxie
périnatale)

Détresses respiratoire Détresses respiratoire Détresses respiratoire


minime modérée sévère

Surveillance simple Tt de la DR Intubation trachéale +


CPAP 4-5 cm d’H2O et ventilation mécanique .
v Amé lioration rapide oxygénothérapie adaptée Réglages initiaux proposés à
(1-2 h) → surveillance adapter :
simple car probable Oxygénothérapie (FiO 2 0,21 mode VACI,
DRT à 0,4) ( moins efficace) FR : 40 cycles/min
Pmax : 18 cm
v Persistance ou PEP : 4 cm
majoration de la Ti 0,4 sec
DR→ adapter la prise FiO 2 pour SpO2 90-95%,
en charge et contacter
niveau 2 ou 3 Transfert en réanimation

Amélioration rapide Dépendance de la CPAP Aggravation : intubation et


arrêt de la CPAP si transfert en USI ou en ventilation mécanique -
Silverman = 0 et FiO 2=21% réanimation Transfert en réanimation
néonatale
Détresses respiratoire < 33 SA

Prise en charge en SDN


Recrutement alvéolaire (Neopuff 2 fois 7 secondes à Pmax=20 cm, PEP 5 cm)
PEP nasale si bonne adaptation ; ventilation assistée si instabilité cardio-respiratoire

< 28 SA : discuter surfactant prophylactique

Dans tous les cas


o Examen clinique
o A jeun
o Pose VVP ou KTVO, perfusion G10% + Gluca + acides aminés
o Surveillance Clinique/ SpO2
o Rx thorax / Dextro + bilan adapté
o Contacter niveau II b ou III pour transfert éventuel

Silverman < 4 et FiO 2 = 0,21 Silverman 4 à 6 Score de Silverman > 6


FiO 2 0,21 à 0,4 FiO 2 > 40%
Troubles hémodynamiques
Détresses respiratoire Détresses respiratoire Signes d’épuisement,
minime modérée troubles de la commande
respiratoire (asphyxie
périnatale)
Tt de la DR Tt de la DR
CPAP à 5 cm d’H2O et CPAP à 5 cm d’H2O et Détresses respiratoire
oxygénothérapie adaptée oxygénothérapie adaptée sévère
Amélioration rapide (1-2 h) Discuter intubation et
→ probable DRT, discuter surfactant exogène si Intubation trachéale +
arrêt CPAP selon le terme FiO 2> 21% selon clinique, ventilation mécanique .
terme et radio Réglages initiaux proposés à
Persistance ou majoration adapter :
de la DR→ adapter la prise mode VACI,
en charge FR : 40 cycles/min
Pmax : 18 cm
PEP : 4 cm
Ti 0,4 sec
FiO 2 pour SpO 2 85-95%,
Surfactant exogène rapide
si FiO 2> 21% selon clinique,
terme et radio

Traitement étiologique :
Administration de surfactant si MMH
Exsufflation si pneumothorax suffocant
Correction d’éventuels troubles associés
Infection (ATB après les prélèvements bactériologiques), hypoTA (remplissages et/ou inotrope)
anémie sévère
Surveillance
• Clinique : Silverman, TA, FC, SpO2
• Paramètres du respirateur

Evolution
• Aggravation : intubation et ventilation mécanique -Transfert en
réanimation néonatale
o Rechercher un problème technique (sonde trop basse), une
complication
o Réviser le diagnostic initial : pneumothorax, malformation,
cardiopathie congénitale, hypoxémie réfractaire, HTAP

Préparation au transfert :
• Contacter le service d’accueil puis le SAMU local
• Réunir les données obstétricales et pédiatriques
• Informer les parents
• Faire signer l’autorisation de soins et de transport (fiche réseau)

Références : Soins aux nouveau-nés J Laugier, J -C Rozé


Contexte Clinique Radio Traitement

Détresse respiratoire Naissance par DR précoce Surcharge Pression positive


Etiologies

transitoire césarienne, hypersialorrhée interstitielle Oxygénothérapie


prématurité Polypnée Scissurite modérée et brève
Pas de rétraction

Maladie des membranes Prématurité DR d’aggravation Granité bilatéral CPAP


hyalines Absence de maturation progressive Bronchogramme Ventilation mécanique
anténatale geignement Rétraction Surfactant exogène
rétraction pulmonaire (200 mg/kg)
O2dépendance

Inhalation méconiale Asphyxie périnatale DR immédiate Surcharge Bronchoaspiration


LA teinté ou méconial Mauvaise bronchique immédiate si nné
adaptation à la vie Opacité en hypotonique ou Apgar
extrautérine mottes bas
Râles bronchiques Emphysème Ventilation assistée
Thorax distendu interstitiel ± kinésithérapie
Epanchement NO si HTAP
gazeux
Contexte Clinique Radio Traitement

Inhalation LA clair Naissance par césarienne DR précoce Surcharge Aspirations


Hypersialorrhée, bronchique régulières,
toux, Opacité en Pression positive
polypnée mottes Oxygénothérapie
Pas de rétraction, modérée et brève
ronchi

Pneumothorax Spontané (nné à terme, Polypnée, Clarté décollant Bien toléré :


premiers cris) désaturations, thorax le poumon, surveillance, Hood
Inhalation , asymétrique hyperclarté Mal toléré :
MMH, Aggravation brutale hémithorax exsufflation à
ventilation artificielle possible, hypoTA, l’aiguille, drainage
bradycardie pleural avant
transfert

Pneumomédiastin Idem pneumothorax Polypnée, Clarté Surveillance simple


désaturations, silhouettant le
cœur, thymus
volant
Infection néonatale Hyperthermie maternelle, DR précoce ou Opacités Antibiothérapie
rupture prolongée des retardée, teint gris, variables, non
membranes troubles systématisées
Toujours y penser !! hémodynamiques
Contexte Clinique Radio Traitement

Hypertension artérielle Complication d’une Hypoxémie Pathologie VA conventionnelle ou


pulmonaire persistante DR, réfractaire FiO 2> 60% pulmonaire ou haute fréquence,
néonatale (HTAPPN) Infection, asphyxie, pour SpO2> 90%, poumons clairs Monoxyde d’azote
malformation labilité aux soins, Soutien hémodynamique
pulmonaire différentielle sus - Sédation
sous -ductale

Hernie diaphragmatique Diagnostic anténatal Silence auscultatoire Images digestives Pas de ventilation au
unilatéral intrathoraciques, masque
déplacement des moignon VA
BDC , abdomen plat pulmonaire Sédation
Soutien hémodynamique
± NO
Transfert pour chirurgie

Hémorragie pulmonaire Prématuré Aggravation brutale Opacités variables, VA avec PEP 4-6 cm
MMH traitée par Aspirations trachéales non systématisées Limiter les aspirations
surfactant sanglantes trachéales +++
Instabilité Transfusion CGR, PFC
hémodynamique Ventilation haute
fréquence
Surfactant exogène
Atrésie des choanes DR s’améliorant aux
cris, dyspnée Canule de Guedel
inspiratoire, tirage Intubation orotrachéale si
bucco-facial, butée de besoin,
la sonde à 3 cm des tansfert pour chirurgie
narines
Contexte Clinique Radio Traitement

Sd de Pierre -Robin Microrétrognatisme Canule de Guedel


Glossoptose Décubitus ventral
Fente palatine Intubation si besoin
(difficile)

Atrésie de l’œsophage Hydramnios DR précoce, butée de Butée ou Proclive,


Microgastrie, RCIU la s onde gastrique enroulement de la aspirations pharyngées par
Diagnostic anténatal Difficultés sonde sonde en place,
difficile alimentaires VA si besoin
Autres anomalies (vomissements, toux) Transfert pour chirurgie
(VACTER)