Observation type dossier médical en Pédiatrie

Identité :

Nom :
Prénom :
Date de naissance : (Age calculé)
Ordre fratrie :

Origine :
Habitant :

Couverture sociale : CNOPS/CNSS/FAR/ASSURANCE/AMO

Motif d’hospitalisation :

Antécédents :

Personnels :
Période anténatale :
Grossesse suivie : OUI / NON
Déroulement de la grossesse : Sans particularité / Pathologies gravidique …
Consommation de toxiques : OUI/NON , Si oui : …
Prise médicamenteuse : OUI/NON Si oui : …
Présentation : Siège/Céphalique/Transverse
Groupage mère : A+, A-, B+, B-, O+, O-, AB+, AB-
Groupage père : A+, A-, B+, B-, O+, O-, AB+, AB-

Période périnatale :
Terme : … SA
Voie d’accouchement : Voise basse / Césarienne
Si césarienne : Indication …
Adaptation à la vie extra-utérine :
Bonne / Mauvaise
APGAR :
Anamnèse infectieuse : Positive / Négative
Si positive : LA teinté / RPM > 18 heures / Fièvre maternelle
périnatale / ECBU + / PV +
Détresse respiratoire néonatale : OUI/NON, Si oui : Prise en charge nécessaire
Dépistage malformation en salle de naissance :
Atrésie de l’œsophage : OUI/NON
Atrésie des choanes : OUI/NON
 Imperforation anale : OUI/NON
Anomalies OGE : OUI/NON
Luxation congénitale des hanches : OUI/NON
Poids de naissance :. …g
Taille à la naissance : … cm
PC à la naissance : … cm
Vitamine K reçue : OUI/NON
Groupage au sang du cordon : A+, A-, B+, B-, O+, O-, AB+, AB-
Dépistage néonatale fait : OUI/NON
Période post-natale :
Ictère : OUI/NON
Emission méconium : < 36h, > 36h
Délai chute du cordon : < 15 jours, > 15 jours
Allaitement : Maternel / Artificiel / Mixte
Diversification : 4 mois/ 5 mois/ 6 mois/ > 6 mois
Déroulement de la diversification : Bon/ Anomalie : …
Vaccination :
A jour / Non à jour
CDS/Privé
Autres : …
Développement psychomoteur :
Croissance staturo-pondérale : COURBES
Allergies connues : OUI/NON : Si oui …
Médicaux : …
Chirurgicaux : …
Circoncision : NON/OUI
Familiaux :
Consanguinité : OUI/NON
Contage tuberculeux : OUI/NON
Mère :
Père :
Fratrie :

Histoire de la maladie :
Début :
Motif d’hospitalisation :
Signes associés :
Signes négatifs :
Etat général :
Contexte fébrile : OUI/NON
Prise médicamenteuse :

Examen clinique :

Examen général :
Conscience : oui/non
 Tonicité : oui/non
Réactivité : oui/non
Pâleur : oui/non
Ictère : oui/non
Conjonctives : normo-colorées/ décolorées
Température : apyrétique/ fébrile à :
Constantes : FC : …. ; FR : …. ; TA : …. ; SpO2 : ….
Signes de déshydratation : oui/non
Si oui : yeux creux / pli cutané : pateux ; persistant/ sécheresse des
muqueuses/ soif intense/ hypotonie/ fontanelle antérieure déprimée

Examen abdominal :
Inspection :
 Respiration abdominal : normale/ anormale
 Déformation abdominal : oui/non
 Cicatrices : oui/non
 CVC : oui/non
 Voussures : oui/non
 Ombilic bien plissé : oui/non
Palpation :
 Abdomen souple : oui/non
 Défense : oui/non
 Contracture : oui/non
 HMG : oui/Non si oui : flèche hépatique : …cm
 SMG : oui/non
 Contact lombaire : oui/non
 Masse palpable : oui/non
 Hernie : oui/non si oui :

Percussion :
 Matité : oui/non
 Sonorité : oui/non
Auscultation :
 BHA présents : oui/non
 Souffle des artères rénales : oui/non

Examen de la marge anale :

 Fissure anale : oui/non : si oui …. heure
 Fistule : oui/non si oui : …. heure
 Marisque : oui/non si oui…. heure
 Toucher rectal :poussée rétention : +/- ; ampoule réctale (pleine,
vide) ; fécalome : oui/non
Examen de la cavité buccale :
 Aphtes buccaux : oui/non
 Pharyngite granuleuse : oui7non
  Langue chargée : oui/non

Examen pleuropulmonaire :
 Inspection
- Cicatrices : OUI/NON
- Déformation thoracique : OUI/NON
- Cyanose : OUI/NON
- Circulation veineuse collatérale : OUI/NON
- Hippocratisme digital : OUI/NON
- Signes de lutte : OUI/NON
Si oui : Tirage sus sternal / Tirage intercostal / Balancement thoraco-
abdominal / Battement des ailes du nez / Tirage sous costal
 Palpation
- Vibrations vocales bien transmises : OUI/NON
 Percussion
- Thorax de sonorité normale : OUI/NON
- Matité : OUI/NON
- Tympanisme : OUI/NON
 Auscultation
- Murmure vésiculaire perçu : OUI/NON
- Râles ronflants : OUI/NON
- Râles sibilants : OUI/NON
- Râles crépitants : OUI/NON

Examen cardiovasculaire :
 Inspection
- Cicatrices : OUI/NON
- Déformation thoracique : OUI/NON
- Cyanose : OUI/NON
- Circulation veineuse collatérale : OUI/NON
- Turgescence des veines jugulaires : OUI/NON
 Palpation
- Choc de point en place : OUI/NON
- Thrill sus-sternal : OUI/NON
- œdème des membres inférieurs : OUI/NON
 Auscultation
- B1 et B2 bien perçus OUI/NON,
- Rythme régulier OUI/NON,
- Souffle : OUI/NON
- Bruit surajouté : OUI/NON
 Vasculaire
- Pouls présents de façon bilatérale et symétrique sans souffle ni bruit
surajouté sur les gros axes vasculaires accessibles : OUI/NON
Examen ganglionnaire :
Cervical :
 Nombre de ganglions :
 Mobile : oui/non
 Fixe : oui/non
 Dure : oui/non
 Douloureux : oui/non
 Signes inflammatoires : oui/non
 Fistulisation : oui/non

Axillaire :
 Nombre de ganglions :
 Mobile : oui/non
 Fixe : oui/non
 Dure : oui/non
 Douloureux : oui/non
 Signes inflammatoires : oui/non
 Fistulisation : oui/non

Inguinal :
 Nombre de ganglions :
 Mobile : oui/non
 Fixe : oui/non
 Dure : oui/non
 Douloureux : oui/non
 Signes inflammatoires : oui/non
 Fistulisation : oui/non

Examen neurologique nouveau-né :

 Fontanelle antérieure : Bombante/Normotendue/Déprimée
 Fontanelle antérieure : Ouverte/Fermée
 Fontanelle postérieure : Ouverte/Fermée
 Tonus axial : Bon/Hypotonie
 Réflexes archaïques :
o Succion : NON/OUI
o Points cardinaux : NON/OUI
o Marche automatique : NON/OUI
o Grasping : NON/OUI
o Moro : NON/OUI

Examen neurologique grand enfant :

Développement psychomoteur : Bon/Retard
Tonus : Bon/Hypotonie/Hypertonie
Déficit moteur : NON/OUI
Déficit sensitif : NON/OUI

Examen neurologique grand enfant :

- Marche normale
o Pas d’ataxie
o Pas de steppage
o Pas de marche akinétique / parkinsonienne
o Pas de fauchage
o Pas de marche dandinante
- Station debout normale, signe de Roomberg négatif
- Tonus musculaire normal, sans hypotonie ni hypertonie, à la mobilisation
passive
- Force musculaire globale normale, patient qui tient le Barré et le Mingazinni
- Force musculaire segmentaire normale 5/5
- Réflexes ostéo-tendineux présents, non diffus, d’amplitude normale, de façon
symétrique et bilatérale :
o Réflexe bicipital (C5)
o Réflexe tricipital (C7)
o Réflexe stylo-radial (C6)
o Réflexe cubito-pronateur (C8)
o Réflexe rotulien (L4)
o Réflexe achilléen (S1)
- Réflexes cutanéo-muqueux présents de façon symétrique et bilatérale
o Réflexe cutané plantaire (Babinski (-))
o Reflexes cutanés abdominaux (D6 à D 12)
o Réflexe crémastérien (L1- L2)
o Réflexe anal (S3 – S4) non réalisé
- Sensibilité thermo-algique et tactile normale
- Sensibilité profonde normale avec Signe de Roomberg (-), sensibilité
vibratoire au diapason (+) et bonne orientation corporelle dans l’espace.
- Bonne coordination motrice lors de l’épreuve doigt-nez et talon-genou
- Examen des paires crâniennes normal :
o I : Nerf olfactif
o II : Nerf optique
o III : Nerfs oculomoteurs
o IV : Nerf pathétique
o V : Trijumeau (composante sensitive et motrice)
o VI : Nerf abducens (ou moteur oculaire externe)
o VII : Nerf facial
o VIII : Nerf cochléo-vestibulaire
o IX : Nerf glosso-pharyngien
o X : Nerf vague
o XI : Nerf spinal
o XII : Nerf grand hypoglosse
- Fonctions supérieures non altérées
o Bonne attention
 o Bonne orientation spatio-temporelle
o Mémoire non altérée
o Fonctions instrumentales non altérées (langage, praxie, gnosie)
o Capacité de calcul et fonction exécutive non altérées

Examen ostéo-articulaire :
 Inspection :
- Gonflement articulaire : NON / OUI : …
- Rougeur articulaire : NON/OUI …
- Position vicieuse : NON/OUI …
- Porte d’entrée visible : NON/OUI
- Amyotrophie : NON/OUI
 Palpation :
- Douleur : NON/OUI …
- Chaleur : NON/OUI …
- Signe du Glaçon
 Mobilisation active et passive :
- Absence de limitation
- Limitation active
- Limitation passive

Examen cutané :
 Pâleur : NON/OUI
 Ictère : NON/OUI
 Éruption maculopapuleuse : NON/OUI, Si oui : Localisée / Généralisée
 Éruption vésiculeuse : NON/OUI, Age différent : NON/OUI, Atteinte cuir chevelu :
NON/OUI
 Atteinte du siège : NON/OUI
 Prurit : NON/OUI
 Desquamation : NON/OUI
 Ecchymose : NON/OUI
 Purpura : NON/OUI
 Plaie : NON/OUI, Si oui : Localisation …
 Surinfection de lésion : NON/OUI

Examen des OGE :

 OGE Type masculin : NON/OUI
o Testicules palpés bilatéraux : NON/OUI
o Testicule palpé unilatéral : NON/OUI
o Absence de testicule dans le scrotum : NON/OUI
o Taille verge : … cm
o Circoncis : NON/OUI
o Balanite : NON/OUI
 OGE type féminin : NON/OUI
o Hymen intact : NON/OUI
o Hypertrophie clitoridienne : NON/OUI
 o Vulvite : NON/OUI
 Écoulement : NON/OUI, si oui : Clair/Purulent

Examen ORL :
 Conduit auditif externe :
o Bouchon de cérumen : NON/OUI
o Propre : NON/OUI
o Inflammation : NON/OUI
o Corps étranger : NON/OUI
 Tympans :
o Propres : NON/OUI
o Congestifs : NON/OUI
o Otite séro-muqueuse : NON/OUI
o OMA : NON/OUI
o Perforation tympanique : NON/OUI
o Otite purulente : NON/OUI
o Rétraction tympanique : NON/OUI
 Gorge :
o Propre : NON/OUI
o Pharyngite érythémateuse : NON/OUI
o Pharyngite granuleuse : NON/OUI
o Hypertrophie amygdalienne : NON/OUI
o Angine : NON/OUI, Si oui : Pultacée : NON/OUI
o Aphtose : NON/OUI
o Langue chargée : NON/OUI