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4e anne mdecine Rotation 3 2015/2016 ISM Copy

Module dInfectiologie

Diphtrie
Introduction
Maladie toxi-infectieuse, contagieuse, de dclaration obligatoire, due au bacille de Klebs Loeffler.
Signes locaux : importance et tendue fonction de la virulence du germe
Signes distance : diffusion de la toxine
Ds suspicion diagnostique : srothrapie immdiate (neutraliser lexotoxine circulante)
Antibiothrapie prcoce : active sur le germe mais inactive sur la toxine

Epidmiologie
Maladie strictement humaine.
Rservoir : gorge des malades, convalescents, porteurs sains.
Mode de contamination :
Direct : gouttelettes de salive, maximale la phase hiverno-automnale
Indirect : Objets et aliments souills.
Rpartition :
ge :
Avant vaccination : ge prscolaire ++
Depuis vaccination : adulte non ou mal vaccin
Pays sous-dvelopps : bas niveau socio-conomique, promiscuit, hygine dfectueuse.

Clinique
Angine diphtrique commune
Incubation : silencieuse, 2 5 jours
Dbut : insidieux
Malaise gnral, Temprature 38C
Amygdales un peu tumfies, rouges
Petites tches opalines (pellicule de Bretonneau)
A ce stade
Sous traitement : gurison rapide sans squelles
Sans traitement : 24 48 h phase dtat
Phase dtat :
Dysphagie minime ou absente
Pleur, asthnie, fivre 38C
Pouls plus marqu que le limplique la temprature
Albuminurie : inconstante
Examen physique :
Fausses membranes : caractristiques, face interne
de lamygdale, bilatrales le plus souvent, brillantes
blanc nacr, lisses rgulires, bords nets arrondis ou
sinueux. Puis jauntres vieil ivoire, surface moins
rgulire. Les fausses membranes sont :
Adhrentes la muqueuse sous-jacente
Cohrentes rsistant lcrasement, ne se
dissocient pas dans leau
Extensives, se reproduisent vite,
envahissent rapidement piliers, luette +/- paroi postrieur pharynx
Cette angine pseudo-membraneuse saccompagne :
Adnodite : obstruction nasale, coryza discret, muqueux ou muco-purulent unilatral
Adnopathie : constante, discrte, bilatrale, sous-angulo-maxillaire, ganglions
fermes mobiles, sans pri-adnite
Evolution : sans traitement ou tardif :
Gurison assez frquente, convalescence longue
Extension des fausses membranes au larynx, voire bronches
Angine sub-maligne ou maligne, paralysies et complications cardiaques

Formes cliniques
Formes symptomatiques
Angine bnigne :
Atypique
Angines pultaces
Angines purement rythmateuses
Angine diphtrique grave :
Fausse membrane extensive tapissant le fond de la gorge
simulant un phlegmon bilatral
Adnopathies importantes
Fivre 40C
Angine diphtrique maligne : rarement primitive demble
Syndrome prcoce de Marfon : 7 jours aprs dbut angine
Vomissement et paralysie du voile
Pouls rapide
Myocardite : tachycardie, hpatomgalie, cardiomgalie
+/- syndrome hmorragique et insuffisance rnale
Risque darrt cardiaque persiste 8 semaines (Unit de Soins Intensifs)
Syndrome tardif de Grenet et Mezard : 35e jour
Paralysie de laccommodation, parsie du voile
Polyradiculonvrite ascendante (atteinte respiratoire ventilation assiste)
Les paralysies rgressent partir du 52e jour sans squelles
Formes topographiques
Localisation larynge ou croup :
Phase dysphonique : phase de dbut, insidieuse
Modification de la voix et la toux : toux rauque, voix teinte
Signes gnraux toxiques discrets, parfois coryza et adnopathies
Phase dyspnique : 24 48h
Phase asphyxique : conduisant la mort
Diphtrie nasale : aspect dun coryza pseudomembraneux
Adnodite diphtrique : quasi-constante dans la diphtrie pharynge peut tre isole
Diphtrie cutane : rare
Lsions cutanes pr existantes
Aspect dun ulcre surlev, dur, douloureux, fond suintant.
Localisations exceptionnelles :
Conjonctivale, buccale, sophagienne
Tracho-bronchique, oreille moyenne
Formes compliques
Extension de linfection :
Locale : fausses membranes vers larynx, trache, bronches
Gnrale : septicmies bacille diphtrique, rarissime. Atteinte endocarditique et neuro-
mninge.
Paralysies :
Vlo-palatine : la plus frquente :
Reflux de liquides par le nez, nasonnement.
Paralysie flasque + hypo ou anesthsie
Gurit sans squelles.
Accommodation : survient aprs la paralysie vlo-palatine
Brusque presbytie
Gurit sans squelles en 2 3 semaines
Des membres : suivent une paralysie daccommodation
Paralysie flasque priphrique
Gurison complte en quelques mois
Complications cardiaques :
Angines bnignes : 20% altrations ECG (T aplatie, inverse, dcalage ST, extrasystoles)
Angines graves et malignes : myocardite (pronostic vital), gurison sans squelles
Diagnostic positif
Interrogatoire :
Notion dpidmie, contage
Absence de vaccination ou de rappel
Antcdents rcents dangine avec coryza
Succession de paralysie vlopalatine, accommodation et des membres
Examen clinique :
Aspect caractristique de la gorge
Adnopathies sous angulo-maxillaire
Signes dintoxication gnrale ++ : pleur, asthnie, tachycardie, albuminurie
Signes viscraux toxiques
Examens Complmentaires :
Prlvement pharyng : recherche du bacille de Klebs Loeffler (FM, luette, nez)
Identification du germe : milieu de Lffler, milieu slectif au sang et au tellurite de potassium
Culture : 6 18 h, colonies gristres centre opaque, bord net, taille tte dpingle
Germe : btonnet immobile arobie facultatif, Gram +, paquets dpingles
ECG
Chimie des urines
Diagnostic diffrentiel
Angine commune : angines pseudomembraneuses streptococciques ou autres germes
(mononuclose infectieuse, certaines mycoses)
Angine maligne : leucose aige, agranulocytose, phlegmon de lamygdale
Paralysies : ne sont discutes que si la diphtrie a t mconnue
Paralysie daccommodation (que si la paralysie vlopalatine manque) :
Botulisme : mydriase paralytique
Syphilis, Intoxication par latropine
Paralysie des membres (que si elle est primitive) :
Poliomylite Antrieure Aige, paralysie srique, polynvrite toxique,
Syndrome de Guillain Barr ++
Croup :
Laryngite striduleuse
Laryngite sous-glottique commune
Traitement
Moyens
Srothrapie : traitement de base, neutralise la toxine circulante. Srum purifi concentr, mthode
de Besredka :
Formes communes : 20.000 UI
Formes malignes : 40.000 UI
Raction allergique, choc anaphylactique : corticode + antihistaminique
Antibiothrapie demble : efficace sur le bacille
Pnicilline G : 100.000 UI/kg en intramusculaire
Pnicilline V : 100.000 UI/kg enfant / 4 M UI/j adulte
Erythromycine : 50 mg/kg/j par voie orale
Dure : 15 jours minimum
Efficacit : 2 prlvements de gorge 48 h dintervalle
Vaccinothrapie : indispensable, car la maladie ne confre pas dimmunit
Mesures symptomatiques : indispensables
Isolement du malade
Repos strict au lit
Position de scurit
Aspiration rgulire
Sonde nasale doxygne : 2 3 l/mn
Surveillance stricte de la fonction respiratoire et cardiaque
Indications
Diphtrie commune : antibiotiques + srothrapie (20.000 UI) + vaccinothrapie
Diphtrie maligne : antibiotique +srothrapie (40.000 UI) + vaccinothrapie
Croup : Corticodes (hmisuccinate dhycortisone ou dexametasone), si aggravation ou non
amlioration intubation ou trachotomie en unit de soins intensifs
Prophylaxie
Maladie dclaration obligatoire
Isolement des malades et porteurs de germes jusqu ngativation des prlvements de gorge.
Dsinfection des objets et locaux contamins par les malades
Sujets contacts non vaccins : 5000 UI srum + vaccination
Sujets contacts vaccins : rappel 2 ml anatoxine diphtrique
Porteurs sains de germes : rythromycine 10 j
Vaccination prventive obligatoire (schma national)