Revue du rhumatisme monographies 84 (2017) 337–342

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Les nouveaux critères de classification ACR/EULAR 2010 pour un

diagnostic plus précoce de la polyarthrite rhumatoïde
The new ACR/EULAR 2010 classification criteria for an earlier rheumatoid arthritis
diagnosis
Charlotte Hua ∗ , Bernard Combe
Département de rhumatologie, hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Avec les nouveaux examens diagnostiques tels que le dosage des anticorps anti-protéines citrullinées
Accepté le 18 juillet 2017 et l’apparition de nouveaux concepts tels que la fenêtre d’opportunité thérapeutique, il a semblé il y a
Disponible sur Internet le 28 juillet 2017 quelques années qu’il était temps de réviser les critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde
(PR) de 1987. Cette révision a été un processus de consensus international de plusieurs années qui s’est
Mots clés : conclu en 2010. Les nouveaux critères ACR/EULAR 2010 ont initialement été conçus en tant que critères
Polyarthrite rhumatoïde de classification de la PR afin d’homogénéiser les populations de patients inclus dans les essais cliniques.
Critères ACR/EULAR 2010
Cependant, ils sont aussi couramment utilisés en pratique en tant que critères de diagnostic de la PR
Diagnostic
Classification
afin d’améliorer le diagnostic et le traitement précoces. Par rapport aux anciens critères de 1987, la
Sensibilité sensibilité est meilleure mais la spécificité plus faible. L’inconvénient principal des nouveaux critères est
Spécificité donc la probabilité de diagnostic et de traitement par excès. Probabilité qui risque d’être augmentée si
l’on cherche à améliorer la sensibilité des critères en s’aidant par exemple des techniques d’imagerie pour
détecter les synovites.
© 2017 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: In the era of new diagnostic tools as anti-citrullinated proteins antibodies and new concepts as window
Rheumatoid arthritis of opportunity, it seemed a few years ago that it was time to revise 1987 rheumatoid arthritis (RA)
ACR/EULAR 2010 criteria classification criteria. It was a process of international consensus that took several years and was conclude
Diagnosis in 2010. The new 2010 ACR/EULAR criteria were at first conceived as RA classification criteria in order to
Classification
homogenize the populations of patients included in clinical trials. However, they are currently frequently
Sensitivity
used as RA diagnostic criteria in order to optimize early diagnosis and treatment. In comparison to the
Specificity
old 1987 criteria, the sensitivity is higher but the specificity is lower. Consequently, the main limitation
of the new criteria is the risk of over-diagnosis and over-treatment. Trying to improve the sensitivity of
the criteria, for example by using imaging exams to detect synovitis, might increase this risk.
© 2017 Société Française de Rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction [1]. En 2010 de nouveaux critères permettant d’harmoniser au

L’un des défis actuels dans la prise en charge de la polyarthrite
rhumatoïde (PR) est de poser le plus tôt possible le diagnostic
afin d’initier un traitement rapidement pour en ralentir l’évolution
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : c-hua@chu-montpellier.fr (C. Hua).
niveau international la définition précise d’une PR ont été publiés
conjointement par l’American College of Rheumatology (ACR) et
l’EUropean League Against Rheumatism (EULAR) [2].
Avant la publication de 2010, les critères de classification
de la PR dataient de 1987 [Annexe A, Tableau S1 ; voir le
matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet
article] [3]. Ces critères comprenaient notamment la présence de
nodules rhumatoïdes et la présence de modifications radiologiques

http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2017.07.001
1878-6227/© 2017 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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typiques, signes évocateurs de PR établie. Ils n’étaient donc pas
adaptés au diagnostic de PR débutante. Or, de nombreux travaux
insistaient sur l’importance de diagnostiquer et de traiter le plus tôt
possible les patients à risque de développer une arthrite persistante
et/ou érosive, ce qui était devenu la définition de la PR [4]. Il était
donc nécessaire d’élaborer de nouveaux critères de classification
de la PR.
2. Analyse critique des critères de classification utilisés
comme critères de diagnostic
2.1. Élaboration des critères ACR/EULAR 2010
En l’absence de définition consensuelle (« gold standard ») de
la PR, les critères de classification ACR/EULAR 2010 ont été établis,
pour les patients atteints d’arthrite débutante, sur la probabilité
d’instauration du méthotrexate (MTX) à 1 an et sur le risque de
développer une arthrite persistante et/ou érosive [2]. Les critères
ont été élaborés en 3 phases [2]. Dans la première phase, les don-
nées de 9 cohortes internationales de rhumatismes inflammatoires
(RI) débutants (3115 patients au total) ont été utilisées pour analy-
ser les facteurs prédictifs de recours au MTX à 1 an [5]. La 2e phase
a fait appel à un panel de 24 experts internationaux qui ont fourni
des cas cliniques de patients atteints de RI débutant vus dans leur
consultation avec un suivi de 1 an [6]. Pour chaque cas clinique,
l’ensemble des experts donnait sa conviction quant au diagnostic
de PR. Ces experts ont ensuite évalué de multiples cas-scénarios.,
les réponses étant analysées par un logiciel spécifique. Au final, les
domaines d’intérêt des critères ACR/EULAR 2010 et leur pondéra-
tion ont été sélectionnés (Tableau 1). Une valeur seuil de 6/10 pour
le diagnostic de PR a été déterminée [2]. Les critères ACR/EULAR
2010 doivent être utilisés selon un algorithme guidant leur appli-
cation (Fig. 1).
2.2. Analyse des différents items
2.2.1. Première condition : présence d’au moins une synovite
clinique
L’application des critères ACR/EULAR 2010 ne peut s’envisager
que si le patient présente une synovite objectivable cliniquement
d’au moins une articulation (exclusion des interphalangiennes
distales [IPD], premières métacarpophalangiennes [MCP] et méta-
tarsophalangiennes [MTP]) (Annexe A, Tableau S2). L’application
Tableau 1
Critères ACR/EULAR 2010 de classification de la PR.
Domaines Items
A- Articulations 1 grosse articulation
atteintes
2–10 grosses articulations
1–3 petites articulations
4–10 petites articulations
> 10 articulations dont au moins 1 petite
B- Sérologie FR et ACPA négatifs
FR et/ou ACPA positifs à taux faiblesa
FR et/ou ACPA positifs à forts tauxa
C- Marqueurs VS et CRP normales
d’inflammation
VS et/ou CRP anormales
D- Durée d’évolution < 6 semaines
≥ 6 semaines
ACR : American College of Rheumatology ; EULAR : EUropean League Against Rheu-
matism ; PR : polyarthrite rhumatoïde ; FR : facteur rhumatoïde ; ACPA : anticorps
anti-protéines citrullinées ; CRP : c-réactive protéine ; VS : vitesse de sédimentation.
Critères de classification de la PR : calculer les scores des domaines A à D : un
score ≥ 6/10 est nécessaire pour classer le patient comme atteint de PR.
a
Faibles taux : taux inférieurs ou égaux à trois fois la limite supérieure de la
normale ; forts taux : taux supérieurs à trois fois la limite supérieure de la normale.
Fig. 1. Conditions d’application des critères ACR/EULAR 2010 de classification de la
PR. ACR : American College of Rheumatology ; EULAR : European League Against
Rheumatism ; PR : polyarthrite rhumatoïde.
des critères à une population présentant une symptomatologie arti-
culaire non spécifique diminue leur performance avec des valeurs
de sensibilité et spécificité moins bonnes [7]. Selon la publica-
tion initiale, les techniques d’imagerie ne sont pas censées être
employées pour détecter une synovite à cette étape [2].
2.2.2. Deuxième condition : absence d’autre diagnostic pouvant
expliquer les symptômes
Chez les patients atteints d’arthrites débutantes, la PR est le
diagnostic le plus fréquemment porté (entre 20 et 45 % selon
les cohortes) mais ce n’est pas le seul [8]. Les autres diag-
nostics potentiels sont variés (rhumatisme psoriasique, arthrites
microcristallines. . .). Peu d’informations sont cependant dispo-
nibles dans la littérature quant à la valeur diagnostique des
examens complémentaires prescrits pour rechercher ces diagnos-
tics différentiels et il n’y a donc pas de consensus quant aux
examens à prescrire pour les exclure. De plus, au stade pré-
coce d’une maladie, certains marqueurs diagnostiques spécifiques
peuvent être absents.
2.2.3. Troisième condition : remplir les critères sur un score de 0 à
10 comportant 4 types de variables
2.2.3.1. Durée d’évolution. Une durée d’évolution supérieure ou
Score égale à 6 semaines est cotée un point. La durée de l’évolution est
0 basée sur les dires du malade. Elle définit la durée d’évolution des
symptômes portant sur les articulations symptomatiques le jour de
1
l’examen. Les études de cohortes de RI débutants fournissent peu
2
3
de données sur sa valeur diagnostique. Dans la cohorte de Leiden,
5 le risque de développer un rhumatisme persistant à 2 ans était plus
0 élevé si la durée d’évolution lors de l’inclusion était supérieure à
2 6 semaines [9].
3
0
2.2.3.2. Articulations atteintes. Ce critère tient compte essentiel-
1 lement du nombre et du type d’articulations (petites ou grosses)
0 atteintes. L’atteinte de deux à 10 grosses articulations est cotée un
1
point. L’atteinte des petites articulations est cotée deux points pour
une à trois articulations atteintes et trois points pour 4 à 10 articula-
tions atteintes. L’atteinte de plus de 10 articulations (dont au moins
une petite) est cotée 5 points. Le compte du nombre d’articulations
atteintes comprend les articulations douloureuses et/ou gonflées
le jour de l’évaluation. L’atteinte articulaire peut être définie clini-
quement ou par technique d’imagerie (échographie, IRM). La prise
 C. Hua, B. Combe / Revue du rhumatisme monographies 84 (2017) 337–342
en compte à la fois des articulations gonflées et douloureuses a été
critiquée puisque cela permettrait en théorie qu’un patient avec
une monoarthrite et une autre pathologie rhumatologique associée
puisse remplir les critères. Cependant, la prise en compte uni-
quement des articulations gonflées diminuerait la sensibilité des
critères. Le nombre d’articulations devant être évaluées a aussi été
discuté : dans les critères, toutes les articulations périphériques
doivent être prises en compte. Des études ont comparé, sans mettre
de différence en évidence, la performance des critères avec diffé-
rents comptes articulaires : 28, 44, 68 [10,11].
2.2.3.3. Marqueurs de l’inflammation. La présence d’un taux élevé
de c-réactive protéine (CRP) ou l’augmentation de la vitesse de
sédimentation (VS) est cotée 1 point. L’étude des cohortes de RI
débutants montre des résultats discordants sur leur valeur diag-
nostique.
2.2.3.4. Sérologie. La positivité du facteur rhumatoïde (FR) ou des
anticorps anti-protéines citrullinées (ACPA) est prise en compte de
la même manière. La spécificité des ACPA est supérieure à celle
du FR, mais la différence n’est pas apparue suffisante pour que le
logiciel fasse une différence de pondération entre les deux auto-
anticorps [8]. Les données des études évaluant l’intérêt du dosage
des 2 anticorps par rapport au dosage de seulement l’un ou l’autre
mettent en évidence seulement une très légère augmentation de la
spécificité [8]. Les critères ACR/EULAR 2010 n’accordent d’ailleurs
pas plus de points si les 2 auto-anticorps sont positifs. La prise
en compte du titre des auto-anticorps est une nouveauté par rap-
port aux critères ACR 1987 : la positivité du FR ou des ACPA est
cotée deux points pour un titre faible et trois points pour un titre
élevé (supérieur à trois fois la normale). Dans le peu d’études sur le
sujet, les titres élevés d’anticorps sont effectivement associés à un
diagnostic plus fréquent de PR [8].
Les critères ainsi établis ont ensuite été appliqués aux patients
de trois des 9 cohortes internationales de RI débutants ayant servi
à leur élaboration [2]. Un seuil optimal de 6/10 a été déterminé
suite à l’analyse de la performance des critères dans ces cohortes à
l’aide de courbes ROC [2]. Ce score permettait d’obtenir le meilleur
rapport entre les valeurs de sensibilité et de spécificité des critères
pour la classification de PR [2].
2.2.4. Atteinte structurale
Les données radiographiques n’ont pas été prises en compte
dans ces critères car il a été considéré qu’elles ne concernaient
que relativement peu de patients atteints d’arthrite débutante. Il
a été admis que si un patient avait des lésions érosives typiques sur
les radiographies standard, il pouvait d’emblée être classé comme
ayant une PR. La valeur diagnostique de la présence d’une éro-
sion sur les radiographies standard initiales retrouve une sensibilité
basse (autour de 20 %) mais une très bonne spécificité (supérieure
à 90 %) [12]. Néanmoins, les érosions typiques de PR n’étaient pas
clairement définies lors de la publication initiale des critères. Le
concept d’érosion typique de PR a par la suite été défini par l’EULAR
comme au moins trois articulations érosives parmi les MCP, les IPP,
les poignets et les MTP [13].
2.3. Critères de classification versus critères diagnostiques
Les critères ACR/EULAR 2010 ont été développés comme des
critères de classification (Annexe A, Tableau S3). En pratique, ces
critères sont aussi couramment utilisés actuellement en tant que
critères diagnostiques.
Bien que les ensembles de critères diagnostiques et de clas-
sification puissent être composés des mêmes domaines, ils n’ont
pas le même but [14]. En effet, l’objectif des critères de classifi-
cation est d’homogénéiser les caractéristiques des patients inclus
339
dans les études cliniques. Ils sont en principe réservés aux patients
chez lesquels un diagnostic a déjà été porté et doivent avoir une
spécificité élevée afin que les sujets non malades ne soient pas
inclus. Les critères diagnostiques ont pour but d’aider le clinicien à
porter un diagnostic au niveau individuel, chez un patient. La préva-
lence de la maladie a alors une importance puisqu’elle influencera
les valeurs prédictives de ces critères. La valeur prédictive posi-
tive (VPP) des critères diagnostiques doit être élevée pour garantir
que les patients remplissant les critères aient une forte probabilité
d’avoir la maladie. Il a déjà été montré que les ensembles de critères
de classification ne sont pas performants au niveau individuel pour
porter un diagnostic dans une population où la prévalence de la
maladie est faible. En effet, bien que la sensibilité reste alors compa-
rable, la VPP diminue du fait d’une augmentation des faux-positifs.
Dans cette situation, l’utilisation des critères de classification en
tant que critères diagnostiques expose au risque d’erreur diagnos-
tique.
2.4. Les critères ACR/EULAR 2010 en tant que critères de
classification
L’objectif principal des critères ACR/EULAR 2010 était de per-
mettre une classification précoce des patients atteints de PR. Des
études évaluant des patients atteints d’arthrite récente ne remplis-
sant pas les critères ACR 1987 au début mais les remplissant durant
le suivi ont montré que la majorité de ces patients remplissaient
effectivement les critères ACR/EULAR 2010 [11,15,16]. De nom-
breuses études de validation des critères ACR/EULAR 2010 en tant
que critères de classification ont été publiées [8]. Les populations
de ces études ainsi que les paramètres de référence évalués pour
valider les critères sont variables et il est donc difficile de regrou-
per les résultats. En effet, étant donné qu’il n’existe pas de « gold
standard » pour porter le diagnostic de PR, il n’y a pas de paramètre
de référence unique qui permettrait de valider les critères. Initiale-
ment, l’instauration d’un traitement par MTX a été choisie en tant
que paramètre de référence, en tant que substitut du diagnostic
de PR. Ce paramètre est pertinent en pratique courante mais n’est
pas parfait puisque certains patients atteints d’arthrite indifféren-
ciée requièrent tout de même un traitement par MTX et que tous
les patients atteints de PR ne sont pas traités par MTX. La plupart
des études ayant étudié la validité des critères par la suite ont quoi
qu’il en soit utilisé ce même paramètre de référence mais certaines
études ont fait le choix d’autres paramètres tels que l’instauration
de tout traitement de fond ou l’apparition d’érosions [17]. Dans
une méta-analyse parue en 2013, la sensibilité des critères pour
l’introduction du MTX était évaluée à 85 % et la spécificité à 52 %
[10]. Les études ayant évalué l’introduction de tout traitement de
fond ont retrouvé globalement les mêmes valeurs de sensibilité et
de spécificité [10]. Lorsque la survenue d’érosions radiographiques
était employée comme critère de référence, la sensibilité était très
bonne (entre 87 et 100 %) indiquant que les critères identifient
effectivement les patients qui vont évoluer vers une PR érosive [8].
La spécificité était en revanche médiocre (entre 21 et 44 %), peut-
être du fait de la méthodologie des critères, établis pour introduire
un traitement et prévenir ainsi l’apparition d’érosions.
2.5. Les critères ACR/EULAR 2010 en tant que critères
diagnostiques
La validité des critères en tant que critères diagnostiques
prête encore à débat. Il est important pour le clinicien de
connaître la performance diagnostique des critères et de prendre en
compte notamment leur faible spécificité pour évaluer le rapport
bénéfice–risque lors de l’introduction d’un traitement. Il est diffi-
cile d’élaborer des critères diagnostiques optimaux car la démarche
diagnostique est spécifique à chaque patient et se fait au cas par cas.
340 C. Hua, B. Combe / Revue du rhumatisme monographies 84 (2017) 337–342
Les études ayant évalué les critères ACR/EULAR 2010 retrouvent
globalement de bonnes VPPs, aux environs de 80 % [8]. Ceci indique
qu’un patient remplissant les critères a une forte probabilité d’avoir
effectivement une PR. Il faut cependant signaler que toutes les VPPs
présentées dans ces études proviennent de cohortes de patients
atteints d’arthrites récentes au sein desquelles la prévalence de PR
est donc élevée. Dans des situations avec une prévalence plus faible
de PR, par exemple dans des cabinets de médecins généralistes,
les VPPs des critères seraient plus faibles. En conséquence, dans
ces situations, l’utilisation des critères ACR/EULAR 2010 condui-
rait à des erreurs diagnostiques. Dans les différentes études, les
valeurs prédictives négatives étaient plus faibles que les VPPs [8],
aux alentours de 60 %. Ceci indique que le diagnostic de PR n’est pas
éliminé si le patient ne remplit pas les critères ACR/EULAR 2010.
Cette remarque est confirmée par le fait que certains patients ne
remplissant pas les critères ACR/EULAR 2010 remplissaient les cri-
tères ACR 1987 au début [11,18,19] ou au cours du suivi [15,20].
Les patients atteints de RI mais ne remplissant pas les critères
ACR/EULAR 2010 doivent donc être suivis de près car le diagnostic
pourra être réévalué au cours de l’évolution. Les critères ACR/EULAR
2010 sont une aide précieuse au diagnostic précoce de PR mais ne
doivent pas remplacer, lors des décisions thérapeutiques, d’autres
facteurs tels que les facteurs pronostiques et le jugement du clini-
cien.
2.6. Critères ACR/EULAR 2010 versus critères ACR 1987
La plupart des études comparant la valeur diagnostique des
critères ACR/EULAR 2010 à celles des critères ACR 1987 observe
une meilleure sensibilité des nouveaux critères mais au prix d’une
moins bonne spécificité. Le groupe de patients identifiés comme
atteints de PR par les critères ACR/EULAR 2010 est donc moins
homogène que le groupe identifié comme tel par les critères
ACR 1987. Les populations de patients sélectionnées par les deux
ensembles de critères ne sont pas strictement identiques. de Hair
et al. ont montré que les patients ACR/EULAR 2010+ étaient plus
fréquemment séronégatifs que les patients ACR 1987+, avaient
un compte d’articulations atteintes moins important et évoluaient
moins fréquemment vers des maladies érosives [16]. L’inclusion de
patients atteints d’une maladie moins sévère dans les essais thé-
rapeutiques pourrait être à l’origine de différences dans la réponse
aux traitements mais la plupart des essais exigent cependant des
critères d’activité élevée et ou de gravité.
La moins bonne spécificité des critères ACR/EULAR
2010 implique que certains patients remplissant les critères
au début pourront évoluer secondairement vers d’autres diagnos-
tics. On comprend ainsi que l’exclusion des diagnostics différentiels
avant application des critères est une condition capitale pour limi-
ter au maximum les « faux-positifs ». L’inconvénient principal d’une
plus faible spécificité est de traiter par excès ces « faux-positifs ». En
revanche, du fait de la meilleure sensibilité, la plupart des patients
nécessitant effectivement un traitement seront traités et on peut
probablement considérer qu’avoir quelques patients sur-traités
est moins grave qu’avoir des patients atteints de PR non traités car
ne remplissant pas les critères de classification et donc risquant
la progression structurale. Bien entendu, ce sur-traitement est
moins problématique lorsqu’il s’agit des traitements de fond que
lorsqu’il s’agit des biomédicaments et il convient donc de toujours
réévaluer l’indication de traitement même chez un patient ayant
rempli les critères de classification.
Dans l’étude internationale « Save-Arthritis-Very-Early (SAVE) »
publiée en 2012, Biliavska et al. ont observé que les patients
considérés comme « faux-positifs » (car remplissant les critères
ACR/EULAR 2010 mais non diagnostiqués PR par le clinicien)
étaient en général ceux atteints d’un RI depuis plus de 6 semaines
ou présentant une pathologie poly-articulaire touchant plus de
10 articulations [21]. Il est donc licite de penser que certains de ces
patients « faux-positifs » mais présentant des facteurs de risque de
chronicité justifieraient d’un traitement de fond de toute façon, et
ne seraient donc pas traités par excès, même si le clinicien ne porte
pas le diagnostic de PR. À l’inverse, les patients sans FR ni ACPA sont
le plus à risque de sous-classification, et de sous-diagnostic, à cause
du poids important des auto-anticorps dans les critères. Kaneko
et al. ont ainsi estimé une sensibilité de seulement 16 % des critères
ACR/EULAR 2010 pour prédire l’introduction d’un traitement de
fond chez les patients sans FR ni ACPA [7]. Cependant, l’évolution
étant en général moins péjorative pour les patients sans FR ni
ACPA, retarder l’introduction des traitements dans cette catégorie
pourrait être moins problématique.
3. Danger à augmenter la sensibilité
Selon les études, la sensibilité des critères ACR/EULAR 2010 pour
identifier les patients atteints d’arthrite récente chez lesquels un
traitement par MTX devra être introduit est donc de l’ordre de 60 à
85 % [8].
Le danger auquel on s’expose en augmentant la sensibilité des
critères est la diminution de leur spécificité, soit l’augmentation des
« faux-positifs ». La sensibilité d’un test de dépistage d’une mala-
die grave doit nécessairement être très élevée car la conséquence
des faux-négatifs est importante. La baisse de la spécificité d’un
test est moins grave s’il s’agit d’un test de dépistage qui sera suivi
d’un autre test pour confirmer le diagnostic que s’il s’agit d’un test
diagnostique unique. Or, les critères ACR/EULAR 2020 sont actuel-
lement utilisés fréquemment en pratique comme test diagnostique
de la polyarthrite rhumatoïde et, lorsqu’ils sont positifs, il n’y a pas
d’autre test à effectuer ensuite pour confirmer le diagnostic et pour
introduire le traitement de fond. En augmentant la sensibilité, on
risque donc de traiter des patients qui n’en auraient pas besoin. En
contrepartie, avec une sensibilité qui n’est pas de 100 %, il y a forcé-
ment un certain nombre de faux-négatifs et donc de patients chez
lesquels il n’y a pas eu d’introduction de traitement de fond alors
qu’ils le nécessiteraient. En conséquence, ces patients risquent de
devenir érosifs et leur maladie pourra être difficile à contrôler car
la fenêtre d’opportunité thérapeutique sera dépassée.
Plusieurs possibilités existent pour augmenter la sensibilité des
critères mais leur utilisation doit donc se faire après évaluation de la
balance bénéfice/risque entre le bénéfice à attendre d’un traitement
plus précoce et les effets secondaires des traitements prescrits en
excès.
3.1. Diminution du seuil diagnostique
En diminuant le seuil diagnostique actuel des critères (6 points
sur 10), plus de patients rempliraient les critères et la sensibilité
augmenterait. Une étude récente a évalué l’abaissement du seuil de
positivité des critères à 5/10 au lieu de 6/10 [22]. Dans cette étude
portant sur des patients atteints d’arthrite récente de moins de 1 an,
la sensibilité et la spécificité des critères ACR/EULAR 2010 étaient de
61 % et 76 % pour un seuil ≥ 6/10. Avec un seuil à 5/10, la sensibilité
des critères augmentait à 76 % mais la spécificité diminuait à 68 %.
Après un an de suivi, 37 % (n = 22) des patients identifiés avec ce
nouveau seuil n’étaient en fait pas des PR et auraient donc été traités
par excès mais l’abaissement du seuil aurait permis d’identifier en
plus 37 patients qui ont effectivement évolué vers une PR à 1 an.
3.2. Utilisation des techniques d’imagerie
Actuellement, les critères ACR/EULAR 2010 ne peuvent
s’appliquer que si le patient présente au moins une synovite cli-
nique [2]. L’utilisation de l’imagerie pour identifier les patients
présentant des synovites infracliniques chez lesquels les critères
 C. Hua, B. Combe / Revue du rhumatisme monographies 84 (2017) 337–342
pourraient s’appliquer même en l’absence de synovite clinique
augmenterait la sensibilité. En effet, plusieurs études ont montré
que l’échographie et l’IRM sont très sensibles pour détecter des
synovites infracliniques [23–27]. En revanche, la spécificité pour le
diagnostic de PR n’est pas bonne et donc la prise en compte de toute
synovite infraclinique détectée à l’imagerie pour appliquer les cri-
tères réduirait drastiquement leur spécificité et leur intérêt en tant
que critères de classification. Ainsi, dans une étude ayant porté sur
28 patients ayant des arthralgies sans synovite clinique mais avec
ACPA, 26 patients (93 %) présentaient une synovite à l’IRM mais
seulement 12 patients ont rempli les critères ACR/EULAR 2010 sur
3 ans [26]. De nombreuses études actuelles portent donc sur la
définition de paramètres d’imagerie plus spécifiques (hyperhémie
doppler en échographie, œdème osseux en IRM) que la détection
d’une synovite.
Si la présence d’une synovite clinique est donc obligatoire pour
que le patient soit éligible à l’application des critères ACR/EULAR
2010, la publication initiale prévoit en revanche que les tech-
niques d’imagerie puissent être ensuite utilisées pour apprécier
le nombre d’articulations atteintes. Plusieurs études ont évalué si
l’ajout des techniques d’imagerie telles que l’IRM ou l’échographie
permettrait d’augmenter les performances diagnostiques des cri-
tères ACR/EULAR 2010. En ce qui concerne l’IRM, deux études
ont évalué les performances diagnostiques des critères ACR/EULAR
2010 avec et sans utilisation de l’IRM. Ainsi, dans l’étude de Nieu-
wenhuis et al. portant sur des patients de la cohorte de Leiden, la
sensibilité des critères ACR/EULAR 2010 était de 53 % et la spéci-
ficité de 84 % ; la prise en compte d’un œdème osseux sur l’IRM
faisait augmenter la sensibilité à 83 % mais diminuait nettement
la spécificité à 36 % [28]. Des résultats identiques étaient observés
dans l’étude de Tamai et al. [29].
Une étude publiée en 2013 a évalué l’intérêt d’utiliser
l’échographie dans l’application des critères ACR/EULAR 2010 [30].
Dans cette étude, sur 109 patients présentant des arthralgies
suspectes de PR, 48 (44 %) ne présentaient pas de synovites
cliniques. L’utilisation de l’échographie pour déterminer si ces
patients étaient éligibles à l’application des critères puis pour le
compte d’articulations atteintes a permis de remplir les critères
chez 13 de ces patients (en utilisant un score de synovite échogra-
phique uniquement en mode B, sans tenir compte du signal doppler,
avec un faible score de synovite ≥ 1 sur 3). Étonnamment dans
cette étude, l’utilisation de l’échographie a aussi permis à l’inverse
d’infirmer la classification clinique de PR. En effet, même avec
une définition large de la synovite échographique (mode B ≥ 1),
7 patients (6,4 %) remplissant initialement les critères ACR/EULAR
2010 avec la clinique ne remplissaient pas finalement les cri-
tères en se basant uniquement sur l’échographie. Cette différence
était principalement due à l’évaluation des IPP pour lesquelles des
synovites cliniques étaient plus fréquemment retrouvées que des
synovites échographiques. De ce fait, la sensibilité et la spécificité
pour l’introduction du MTX à 1 an des critères ACR/EULAR 2010 en
employant uniquement la clinique dans cette population était de
58,5 % et 79,4 % tandis qu’en utilisant l’échographie, ces valeurs
étaient de 78 % et 79,4 %. Au final, dans cette étude, l’utilisation de
l’échographie à la place de la clinique augmentait la sensibilité sans
faire diminuer la spécificité. Les valeurs n’ont pas été calculées dans
l’article mais il est probable que l’utilisation de l’échographie asso-
ciée à la clinique, ce qui correspondrait plus à la pratique courante,
aurait effectivement augmenté la sensibilité mais fait diminuer la
spécificité. Ainsi, dans un autre article, mené chez des patients
présentant des arthrites de moins de 3 mois, l’utilisation des cri-
tères ACR/EULAR 2010 selon l’échographie (synovite présente si
mode B ≥ 1) augmentait la sensibilité (de 82 % à 93 %) mais dimi-
nuait considérablement la spécificité (de 93 % à 76 %) [31]. Une
étude japonaise publiée en 2013 a évalué un nouvel algorithme
d’utilisation des critères ACR/EULAR 2010 associés à l’échographie.
341
L’échographie était réservée aux patients adressés pour suspicion
de PR mais ne remplissant pas les critères ACR/EULAR 2010. Ces
patients étaient reclassés comme ayant une PR si sur l’échographie
il était mis en évidence au moins une synovite avec un score dop-
pler à 2 ou 3. Cette démarche diagnostique permettait d’augmenter
la sensibilité des critères ACR/EULAR 2010 pour le diagnostic de
PR de 59,5 % à 97,3 % sans faire diminuer la spécificité qui res-
tait à 87,5 % [32]. Ces résultats restent cependant à confirmer dans
d’autres populations avec un plus grand nombre de patients.
4. Conclusion
Les critères ACR/EULAR 2010 sont donc performants pour la
classification précoce des patients atteints de PR, ce qui était leur
objectif principal. Le danger principal de leur utilisation en tant que
critères diagnostiques est le risque de diagnostic, et donc de traite-
ment, par excès. En conséquence, les critères ACR/EULAR 2010 sont
effectivement un outil utile en pratique courante mais ne doivent
pas remplacer au final le jugement et la conviction du rhumato-
logue.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Annexe A. Matériel complémentaire
Le matériel complémentaire (Tableaux S1–S3) accompa-
gnant la version en ligne de cet article est disponible sur
http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.
monrhu.2017.07.001.
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