Police N°: PGH683 N° ADHESION: 025336

ADHERENT :

Nom : ALLALOU Nom de jeune fille : /

Prénom : Sabri Date de naissance : 02/08/1990 Sexe : Masculin
Adresse personnelle : 20 rue ali el sghir bordj el Kiffan
Situation de famille : Marié Nom & prénom du conjoint : / Date de Naissance: /
Date d’entrée en service : 15/02/2022

BÉNEFICIAIRE DE L'ADHÉRENT SELON LE CONTRAT :

Nom & Prénom Date de naissance Nom & Prénom Date naissance
allalou rihab ania 25/07/2019 allalou rimas cilia 02/12/2021

Je, soussigné, demande à être admis à l’assurance groupe contractée par SARL NOVAPHARM PRODUCTION. l’autorise
à souscrire sur ma tête une assurance en cas de décès, pour un capital ayant été défini par le contrat, et approuvé les
conditions générales de la police.

BÉNÉFICE EN CAS DE DÉCÈS

Je désigne comme bénéficiaire du capital, en cas de décès :

Nom & Prénom Lien parenté Taux (%)

Maouche Turkia Conjoint 100 %

1. Etes-vous actuellement et habituellement en bon état de santé ? 1. Oui

2. Avez-vous dans le passé cessé votre travail par suite de maladie ou d’accident ? 27/05/2020 2. Oui
04/2015 3. Non
3. Avez-vous souffert ou souffrez actuellement d’une maladie aigue ou chronique ? 4. Oui
4. Avez-vous subis des interventions chirurgicales ? 27/05/2020 04/2015 5. Non
5. Etes-vous atteint d’infirmités congénitales ou accidentelles ?

J’autorise, en outre le médecin conseil d’AMANA à prendre connaissance de mon dossier médical, auprès de la caisse de Sécurité
Sociale pour le sinistre que je déclarerai au titre du présent contrat.
Les sanctions prévues par les articles 21, 75 et 88 de l’ordonnance N° 95-07 du 25.01.1995 modifiée et complétée (nullité de
l’assurance – réduction de la somme assurée) pourraient être appliquées en cas de sinistre s’il était prouvé que l’adhérent avait
fait une fausse déclaration.
Fait à Alger Le 29/04/2022
Société d’Assurance de Prévoyance et de Santé SAPS              Signature de l’adhérent
SPA au capital social de 1.000.000.000 de dinars algériens Procédée des mentions « lu et approuvé »
40, Chemin El Mouiz Ibn Badis (Ex Poirson) El Biar, Alger 16606
RC : 11b 0987640-00/16
Tél : +213 (0) 21 790 884/885
Fax : +213 (0) 21 790 871/873
www.amana.dz