ADHERENT :

Date de naissance : 12/08/1986

Nom : SALAH Nom de jeune fille : / Prénom : ABDELMALEK MARWAN
Sexe : Masculin Nom & prénom
Adresse personnelle : 10 rue chirife bou rioua Situation de famille : Marié
du conjoint : touahri

Date de Naissance: 27/10/1990

fatima zohra Date d’entrée en service : 14/10/2010
ENFANTS À CHARGE AU SENS DES ALLOCATIONS FAMILIALES :
Nom & Prénom Date de naissance Nom & Prénom Date naissance
touahri fatima zohra 27/10/1990 salah maria soundous 07/09/2017
Je, soussigné, demande à être admis à l’assurance groupe contractée par EL KENDI. l’autorise à souscrire
sur ma tête une assurance en cas de décès, pour un capital ayant été défini par le contrat, et approuvé les

conditions générales de la police.

BÉNÉFICE EN CAS DE DÉCÈS
Je désigne comme bénéficiaire du capital, en cas de décès :
Nom & Prénom Lien parenté Taux (%)
///

1. 2. 3. 4. 5. Etes-vous Avez-vous Avez-vous Avez-vous Etes-vous actuellement atteint dans souffert subis le des

d’infirmités passé ou interventions souffrez et cessé habituellement congénitales votre actuellement

chirurgicales travail en ou par d’une bon accidentelles suite ? état maladie de de maladie santé ?

aigue ? ou ou d’accident chronique ? ? 2013 1moi 1. 2. 3. 4. 5. Oui Oui Non Non Non
J’autorise, en outre le médecin conseil d’AMANA à prendre connaissance de mon dossier médical, auprès

de la caisse de Sécurité Sociale pour le sinistre que je déclarerai au titre du présent contrat.

Les l’assurance fait une sanctions fausse – réduction prévues déclaration.

par de les la somme articles assurée) 21, 75 et pourraient 88 de l’ordonnance être appliquées N° 95-07 en du cas

25.01.1995 de sinistre modifiée s’il était et prouvé complétée que l’adhérent (nullité de avait Fait à Alger Le
27/08/2020
Société d’Assurance de Prévoyance et de Santé SAPS SPA au capital social de 1.000.000.000 de dinars algériens 40, Chemin El Mouiz Ibn Badis (Ex
Poirson) El Biar, Alger 16606 RC : 11b 0987640-00/16 Tél : +213 (0) 21 790 884/885
Police N°: PGH405 N° ADHESION: 003443

Fax : +213 (0) 21 790 871/873 www.amana.dz Signature de l’adhérent Procédée des mentions « lu et approuvé »