BULLETIN INDIVIDUEL D’ADHÉSION

CACHET SOUSCRIPTEUR
AGENCE SOUSCRIPTEUR

N° POLICE N° ADHÉSION

DATE ADHÉSION NOUVELLE ADHESION RECTIFICATIF

INFO ASSURÉ PRINCIPAL

NOM PRÉNOM CIVILITÉ

AKSSAS ZINEB Femme

DATE DE NAISSANCE NATIONALITÉ TYPE DE DOCUMENT

30/08/1994 MAROCAINE C.I.N.

CIN SITUATION DE FAMILLE RÉGIME DE BASE

BH476149 Célibataire Cnss

DATE D'AFFILIATION AMO MATRICULATION CNSS DATE D'EMBAUCHE

01/02/2018 193144701 15/07/2019

CATÉGORIE DU PERSONNEL PROFESSION SALAIRE ANNUEL BRUT

Cadres Cadres d’entreprise 174000

MATRICULE

INFO CONTACT

TÉLÉPHONE EMAIL PAYS

0660551848 zineb.akssas@gmail.com MAROC

VILLE ADRESSE

CASABLANCA Hay salama1 Rue 42 N°13 CASABLANCA

PERSONNES À CHARGE

DATE DE
CONJOINT(S) NOM PRÉNOM GENRE PROFESSION
NAISSANCE

Conjoint
Conjoint
Conjoint
Conjoint

DATE DE
ENFANT(S) NOM PRÉNOM GENRE
NAISSANCE

Enfant
Enfant
Enfant
Enfant
Enfant
BÉNÉFICIAIRE EN CAS DE DÉCÈS

1. En cas de décès, pendant la période de garantie, je désigne comme bénéficiaire (s) :

Mon conjoint, à défaut mes enfants, à défaut mes ayants droits légaux, à défaut mes héritiers légaux
Mes Ayants droits légaux
Mes Héritiers légaux
Les personnes désignées ci-après :

TYPE
NOM PRÉNOM DATE DE NAISSANCE PART OCTROYÉE
RELATION

Père AKSAS LAHCEN 01/01/1968 50%

Mère RKIA AIT BEN AISSA 25/04/1974 50%

2 - En Cas d’invalidité absolue et définitive, le Capital Assuré sera versé à l’Assuré lui-même
NB : L’assureur se réserve le droit de soumettre l’Assuré à toute expertise médicale qu’il jugerait utile pour
apprécier ou contrôler l’état d’invalidité.

CLAUSE SUR LA PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES

Les données personnelles demandées par l'assureur ont un caractère obligatoire pour obtenir la souscription du présent contrat
et l'exécution de l'ensemble des services qui y sont rattachés. Elles sont utilisées exclusivement à cette fin par les services de
l'assureur et les tiers autorisés.

La durée de conservation de ces données est limitée à la durée du contrat d'assurance et à la période postérieure pendant
laquelle leur conservation est nécessaire pour permettre à l'assureur de respecter ses obligations en fonction des délais de
prescription ou en application d'autres dispositions légales.

Par ailleurs, la communication des informations de l'assuré/souscripteur est limitée aux communications obligatoires en fonction
des obligations légales et réglementaires qui s'imposent à l'assureur et aux tiers légalement autorisés à obtenir lesdites
informations.
L'assureur garantit notamment le respect de la loi n°09-08 relative à la protection des personnes physiques à l'égard du
traitement des données à caractère personnel. Les données sont protégées aussi bien sur support physique qu'électronique, de
telle sorte que leur accès soit impossible à des tiers non autorisés.

L'assureur s'assure que les personnes habilitées à traiter les données personnelles connaissent leurs obligations légales en
matière de protection de ces données et s'y tiennent.

Les données à caractère personnel peuvent à tout moment faire l'objet d'un droit d'accès, de modification, de rectification et
d'opposition auprès du Service gestion des réclamations AXA Assurance Maroc par courrier à l'adresse : 120-122 Avenue Hassan II -
20 000 Casablanca.

De manière expresse, l'assuré/souscripteur autorise l'assureur à utiliser ses coordonnées à des fins de prospections commerciales
en vue de proposer d'autres services d'assurance. II peut s'opposer par courrier à la réception de sollicitations commerciales.

Je confirme que les déclarations fournies dans le formulaire sont précises, sincères et complètes.
✔ J'affirme avoir pris connaissance et accepté le contenu de tous les éléments mentionnés tout au long du formulaire.

FAIT À CASABLANCA DATE 06/02/2024

SIGNATURE DE L'ASSURÉ
Précédée de la mention “Lu et approuvé”
QUESTIONNAIRE MEDICAL - ASSURÉ

OUI NON

Renseignements Divers

Bénéficiez-vous d'une assurance maladie ? Si oui, depuis quand ?

Avez - vous bénéficié d'une assurance maladie ? Si oui, depuis

quand ? 2018
Questionnaire Medical
Pendant ces 3 dernières années, avez vous consulté un médecin ?
Si oui, depuis quand ?

Pour quel motif ?

Suivez-vous actuellement un Traitement quelconque ? Pour quel

motif ?

Avez-vous été atteint de maladies graves ou chroniques ? Si oui,

Lesquelles ?

Avez-vous été remboursé par l'ancien assureur ?

Êtes-vous en arrêt de travail ? Si oui, depuis quand ?

Pour quel motif ?

Avez-vous subi des opérations chirurgicales ? Si oui, Lesquelles ?

Suites éventuelles ?

Êtes-vous atteint d'une infirmité ? Si oui, Laquelle ?

Êtes-vous titulaire d'une pension d'invalidité ? Si oui, à quel titre ?

À quel taux ?

Depuis quand ?

Êtes-vous atteint d'un trouble oculaire ?

Êtes-vous en état de grossesse ? Si oui, Avez-vous eu des

accouchements difficiles ?

Quelle taille faites-vous (cm) ? 1m56

Combien faites-vous (kg) ? 56

Je confirme que les déclarations fournies dans le formulaire sont précises, sincères et complètes.
✔ J'affirme avoir pris connaissance et accepté le contenu de tous les éléments mentionnés tout au long du formulaire.

FAIT À CASABLANCA DATE 06/02/2023

SIGNATURE DE L'ASSURÉ
Précédée de la mention “Lu et approuvé”
QUESTIONNAIRE MEDICAL - CONJOINT

OUI NON

Renseignements Divers

Bénéficiez-vous d'une assurance maladie ? Si oui, depuis quand ?

Avez - vous bénéficié d'une assurance maladie ? Si oui, depuis

quand ?

Questionnaire Medical
Pendant ces 3 dernières années, avez vous consulté un médecin ?
Si oui, depuis quand ?

Pour quel motif ?

Suivez-vous actuellement un Traitement quelconque ? Pour quel

motif ?

Avez-vous été atteint de maladies graves ou chroniques ? Si oui,

Lesquelles ?

Avez-vous été remboursé par l'ancien assureur ?

Êtes-vous en arrêt de travail ? Si oui, depuis quand ?

Pour quel motif ?

Avez-vous subi des opérations chirurgicales ? Si oui, Lesquelles ?

Suites éventuelles ?

Êtes-vous atteint d'une infirmité ? Si oui, Laquelle ?

Êtes-vous titulaire d'une pension d'invalidité ? Si oui, à quel titre ?

À quel taux ?

Depuis quand ?

Êtes-vous atteint d'un trouble oculaire ?

Êtes-vous en état de grossesse ? Si oui, Avez-vous eu des

accouchements difficiles ?

Quelle taille faites-vous (cm) ?

Combien faites-vous (kg) ?

Je confirme que les déclarations fournies dans le formulaire sont précises, sincères et complètes.
J'affirme avoir pris connaissance et accepté le contenu de tous les éléments mentionnés tout au long du formulaire.

FAIT À DATE

SIGNATURE DE L'ASSURÉ
Précédée de la mention “Lu et approuvé”
QUESTIONNAIRE MEDICAL - ENFANT 1
(Ce questionnaire concerne le 1er enfant saisi au niveau du tableau Enfant)

Indiquez pour chaque enfant les infirmités, les maladies antérieures, et les opérations chirurgicales.

OUI NON

Est-ce que votre enfant :

Á suivi des traitements médicaux pour des affections ?

Présente une forme quelconque d'infirmité, qu'elle soit partielle ou totale ?

Á subi une intervention chirurgicale ? y en a-t-il de prévue ?

Souff re actuellement d'une maladie ou d'un trouble quelconque ?

Est actuellement scolarisé ?

Je déclare exactes et sincères les réponses ci-dessus. Je certifie notamment que les personnes pour lesquelles
aucune infirmité ou maladie n'a été déclarée sont, à ma connaissance, en bon état de santé à ce jour.
Je déclare donner mon accord exprès à la cause d'arbitrage prévue aux conditions générales du contrat
d'assurance et à la notice d'information. En cas de guichet unique avec la CNSS, je déclare donner mon accord à
AXA Assurance Maroc pour échanger mes données à caractère personnel (Données personnelles de l'assuré,
dossiers de remboursement) avec la CNSS et ce afin d'assurer le remboursement des f rais selon les termes
prédéfinis

Je confirme que les déclarations fournies dans le formulaire sont précises, sincères et complètes.
J'affirme avoir pris connaissance et accepté le contenu de tous les éléments mentionnés tout au long du formulaire.

FAIT À DATE

SIGNATURE DE L'ASSURÉ
Précédée de la mention “Lu et approuvé”
QUESTIONNAIRE MEDICAL - ENFANT 2
(Ce questionnaire concerne le 2éme enfant saisi au niveau du tableau Enfant)

Indiquez pour chaque enfant les infirmités, les maladies antérieures, et les opérations chirurgicales.

OUI NON

Est-ce que votre enfant :

Á suivi des traitements médicaux pour des affections ?

Présente une forme quelconque d'infirmité, qu'elle soit partielle ou totale ?

Á subi une intervention chirurgicale ? y en a-t-il de prévue ?

Souff re actuellement d'une maladie ou d'un trouble quelconque ?

Est actuellement scolarisé ?

Je déclare exactes et sincères les réponses ci-dessus. Je certifie notamment que les personnes pour lesquelles
aucune infirmité ou maladie n'a été déclarée sont, à ma connaissance, en bon état de santé à ce jour.
Je déclare donner mon accord exprès à la cause d'arbitrage prévue aux conditions générales du contrat
d'assurance et à la notice d'information. En cas de guichet unique avec la CNSS, je déclare donner mon accord à
AXA Assurance Maroc pour échanger mes données à caractère personnel (Données personnelles de l'assuré,
dossiers de remboursement) avec la CNSS et ce afin d'assurer le remboursement des f rais selon les termes
prédéfinis

Je confirme que les déclarations fournies dans le formulaire sont précises, sincères et complètes.
J'affirme avoir pris connaissance et accepté le contenu de tous les éléments mentionnés tout au long du formulaire.

FAIT À DATE

SIGNATURE DE L'ASSURÉ
Précédée de la mention “Lu et approuvé”
QUESTIONNAIRE MEDICAL - ENFANT 3
(Ce questionnaire concerne le 3éme enfant saisi au niveau du tableau Enfant)

Indiquez pour chaque enfant les infirmités, les maladies antérieures, et les opérations chirurgicales.

OUI NON

Est-ce que votre enfant :

Á suivi des traitements médicaux pour des affections ?

Présente une forme quelconque d'infirmité, qu'elle soit partielle ou totale ?

Á subi une intervention chirurgicale ? y en a-t-il de prévue ?

Souff re actuellement d'une maladie ou d'un trouble quelconque ?

Est actuellement scolarisé ?

Je déclare exactes et sincères les réponses ci-dessus. Je certifie notamment que les personnes pour lesquelles
aucune infirmité ou maladie n'a été déclarée sont, à ma connaissance, en bon état de santé à ce jour.
Je déclare donner mon accord exprès à la cause d'arbitrage prévue aux conditions générales du contrat
d'assurance et à la notice d'information. En cas de guichet unique avec la CNSS, je déclare donner mon accord à
AXA Assurance Maroc pour échanger mes données à caractère personnel (Données personnelles de l'assuré,
dossiers de remboursement) avec la CNSS et ce afin d'assurer le remboursement des f rais selon les termes
prédéfinis

Je confirme que les déclarations fournies dans le formulaire sont précises, sincères et complètes.
J'affirme avoir pris connaissance et accepté le contenu de tous les éléments mentionnés tout au long du formulaire.

FAIT À DATE

SIGNATURE DE L'ASSURÉ
Précédée de la mention “Lu et approuvé”
QUESTIONNAIRE MEDICAL - ENFANT 4
(Ce questionnaire concerne le 4éme enfant saisi au niveau du tableau Enfant)

Indiquez pour chaque enfant les infirmités, les maladies antérieures, et les opérations chirurgicales.

OUI NON

Est-ce que votre enfant :

Á suivi des traitements médicaux pour des affections ?

Présente une forme quelconque d'infirmité, qu'elle soit partielle ou totale ?

Á subi une intervention chirurgicale ? y en a-t-il de prévue ?

Souff re actuellement d'une maladie ou d'un trouble quelconque ?

Est actuellement scolarisé ?

Je déclare exactes et sincères les réponses ci-dessus. Je certifie notamment que les personnes pour lesquelles
aucune infirmité ou maladie n'a été déclarée sont, à ma connaissance, en bon état de santé à ce jour.
Je déclare donner mon accord exprès à la cause d'arbitrage prévue aux conditions générales du contrat
d'assurance et à la notice d'information. En cas de guichet unique avec la CNSS, je déclare donner mon accord à
AXA Assurance Maroc pour échanger mes données à caractère personnel (Données personnelles de l'assuré,
dossiers de remboursement) avec la CNSS et ce afin d'assurer le remboursement des f rais selon les termes
prédéfinis

Je confirme que les déclarations fournies dans le formulaire sont précises, sincères et complètes.
J'affirme avoir pris connaissance et accepté le contenu de tous les éléments mentionnés tout au long du formulaire.

FAIT À DATE

SIGNATURE DE L'ASSURÉ
Précédée de la mention “Lu et approuvé”