Le 22 mars 2016

JEAN-PIERRE FORGET
MARGUERITE LUSSIER
2725 RUE LE MOYNE
SHERBROOKE (QC) J1K 1S6

Objet : Achat de votre protection d'assurance voyage Tour+Med

Cette lettre confirme l'achat de la protection d'assurance voyage que vous avez conclu par l'entremise
de LA SURVIVANCE-VOYAGE. Compte tenu de l'importance des informations ci-dessous et des
instructions contenues dans les documents ci-joints, il est nécessaire d'en prendre connaissance
avant d'apposer votre signature au bas de votre proposition.
l Proposition : Votre proposition d'assurance contient, entre autres, une déclaration médicale qui a été
remplie selon les informations médicales que vous avez fournies. Veuillez la vérifier attentivement et
vous assurer que vos réponses reflètent fidèlement votre état de santé. Si c'est le cas, veuillez signer à
l'endroit indiqué à la dernière page de la proposition et nous retourner toutes les pages numérotées de
la proposition soit par courriel (signatures@tourmed.ca), par fax au 1-819-377-6069 ou par la poste à
l'adresse suivante: La Survivance-Voyage, 247 boul. Thibeau,Trois-Rivières, Québec, G8T 6X9. Les
bénéfices payables en vertu de la police sont sujets à la réception de la proposition signée et au
paiement de la prime requise avant votre départ. Advenant qu'une réponse soit incomplète ou
inexacte, veuillez absolument contacter LA SURVIVANCE-VOYAGE immédiatement pour que
les changements nécessaires y soient apportés, à défaut de quoi votre protection pourrait
être non-valide.
l Confirmation d'assurance voyage : Votre confirmation contient des informations applicables à
chacun des assurés, votre carte pharmacie ainsi que les numéros de téléphone de notre Assistance
d'urgence. Rappelez-vous que vous devez toujours appeler l'Assistance d'urgence pour
obtenir une autorisation avant toute consultation ou Traitement, sans quoi le remboursement des
frais que vous avez engagés pourrait être affecté.
l Police d'assurance : La police contient les détails, les exclusions et les limitations de votre protection
d’assurance voyage. Veuillez la lire attentivement et vous y référer en cas d'incertitude relativement à
votre protection. Si votre état de santé devait changer avant la date d'entrée en vigueur de cette
dernière, il est de votre responsabilité de nous en aviser sans délai, à défaut de quoi votre protection
pourrait être annulée. Notez également que toute condition médicale, déclarée ou non, qui n'a pas été
stable et sous contrôle au cours des six (6) derniers mois avant chacun de vos départs n'est pas
couverte (voir les détails de l’option de Période de stabilité réduite le cas échéant). Pour bien
comprendre ce que signifie « stable et sous contrôle », veuillez vous référer à la section « Définitions »
de la police.
Votre tranquillité d'esprit nous tient à coeur. Ne prenez aucune chance et n'hésitez pas à contacter LA
SURVIVANCE-VOYAGE si vous avez des questions ou si vous avez besoin d'informations
supplémentaires. Nous vous remercions d'avoir choisi la protection Tour+Med et nous vous
souhaitons un agréable voyage!

Pierre St-Onge
Vice-président, assurance voyage
 Proposition saison 2015-2016
V267686
Assuré par :

247, boul. Thibeau, Trois-Rivières (Québec) G8T 6X9 - Téléphone : 1-800-268-9633 - Télécopieur : 1-819-377-6069

Cette proposition et sa déclaration médicale sont parties intégrantes de la police. Sous réserve des termes et conditions d'admissibilité et d'éligibilité de la police,
les bénéfices payables en vertu de la police sont sujets à la réception de la proposition signée et au paiement de la prime requise avant votre départ.

INFORMATIONS GÉNÉRALES PROPOSANT 1 PROPOSANT 2

Prénom et nom à la naissance JEAN-PIERRE FORGET MARGUERITE LUSSIER
12/12/1951 64 M 25/08/1954 61 F
Date de naissance, âge et sexe jj-mm-aaaa âge sexe jj-mm-aaaa âge sexe

Nº d'assurance maladie FORJ51121214 LUSM54582512

Nom du médecin traitant et Nº de téléphone DR GABRIEL BORDELEAU 819-820-2673 DR GABRIEL BORDELEAU 819-820-2673

Êtes-vous couvert par une autre assurance? Non Non

2725 RUE LE MOYNE SHERBROOKE QC J1K 1S6
Adresse au Canada Rue Ville Province Code postal

Tél/Courriel au Canada 819-346-2403 JPFORGET@GMAIL.COM JPFORGET@GMAIL.COM

ADMISSIBILITÉ - Veuillez lire attentivement

Vous êtes admissible si vous maintenez votre domicile permanent au Canada, que vous êtes admissible aux prestations de votre
régime d'assurance maladie gouvernemental et qu'à la date de départ, vous êtes âgé de 56 ans et plus pour le plan Par Voyage ou de
56 à 79 ans pour le plan Annuel.
Vous n'êtes pas admissible à toute protection de cette police si vous souffrez ou avez souffert :
1. d'une condition pour laquelle un médecin vous aurait recommandé de ne pas voyager ou si vousvoyagez dans le but d'obtenir un
Traitement médical;
2. d'une condition en phase terminale;
3. de troubles rénaux avec dialyse et/ou greffe d'organe majeur (cœur, poumon, foie, rein, pancréas);
4. de fibromyalgie;
5. du cancer du poumon, du pancréas, du foie, de tout cancer avec métastases, ou si vous avez eu des traitements de chimiothérapie
moins de 3 mois avant la date du départ;
6. d'une condition respiratoire ayant requis de l'oxygène à domicile ou ayant requis plus de DEUX (2) Traitements de Prednisone ou
autres stéroïdes oraux au cours des VINGT-QUATRE (24) derniers mois;
Vous n'êtes également pas admissible à toute protection de cette police si :
7. vous avez besoin d'assistance pour l'une des activités de la vie quotidienne (hygiène personnelle, se nourrir, se vêtir) ou si vous
nécessitez l'usage d'un fauteuil roulant ou d'une marchette pour vous déplacer.

DÉFINITIONS IMPORTANTES À LIRE

Dans la section déclaration médicale qui suit, les catégories de conditions énumérées englobent les maladies suivantes. Si vous
répondez OUI pour l'une des catégories suivantes, vous devrez donner les détails pour chacune des maladies applicables, puisque
chacune des maladies affecte votre éligibilité.
Troubles cardiaques: trouble du rythme cardiaque / stimulateur / défibrillateur, pontage(s) / angioplastie(s) / stent(s) / chirurgie(s)
valvulaire(s), angine (douleurs thoraciques), infarctus (crise cardiaque), trouble de valve(s) cardiaque(s), insuffisance cardiaque /
cardiomyopathie / oedème pulmonaire (eau sur les poumons).
Troubles vasculaires: anévrisme(s) (abdominal et/ou thoracique et/ou cérébral), sténose(s) aux membres inférieurs (maladie vasculaire
périphérique), thrombose / phlébite / embolie pulmonaire.
Troubles neurologiques: accident vasculaire cérébral (AVC), ischémie cérébrale transitoire (ICT), sténose(s) carotidienne(s), Parkinson,
Alzheimer / trouble de la mémoire.
Troubles respiratoires: maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) / fibrose pulmonaire / bronchite chronique / emphysème,
asthme, pneumonie/bronchite.
Troubles gastro-intestinaux: diverticulite / diverticulose, pierre(s) / calcul(s) biliaire(s) existant(s), maladie de Crohn / colite ulcéreuse,
occlusion intestinale / sub-occlusion, autres troubles intestinaux chroniques (incluant une stomie), ulcère, cirrhose, pancréatite, hépatite,
chirurgie(s) abdominale(s) ou intestinale(s).
Troubles urinaires et reproducteurs: pierre(s) / calcul(s) urinaire(s) ou rénal(aux), troubles rénaux (incluant l'ablation d'un rein) /
insuffisance rénale, troubles de la prostate.
Cancer: Tout cancer sauf cancer bénin de la peau (carcinome basocellulaire ou spinocellulaire) ou si diagnostic il y a plus de 24 mois et
traité exclusivement par hormonothérapie.

Code de représentant RE11 Page 1 de 4 Numéro de proposition V267686

 Déclaration médicale personnalisée de JEAN-PIERRE FORGET
Il est important de bien réviser votre déclaration puisqu'elle constitue la base de votre éligibilité à la protection. En cas d'incertitude,
demandez l'aide de votre représentant ou de votre médecin. Veuillez lire attentivement ce qui suit, puisque ces informations reflètent les
informations médicales que vous avez transmises. En cas de déclaration médicale inexacte, aucune prestation ne sera payée.

Selon votre déclaration vous avez répondu ** NON ** à chacune des questions suivantes
Q.1 Au cours des VINGT-QUATRE (24) derniers mois, avez-vous reçu un diagnostic, un Traitement ou vous a-t-on prescrit des
Médicaments (incluant les renouvellements, les inhalateurs et les Médicaments prescrits « au besoin »), pour l'une des conditions
suivantes? En cas de réponse(s) positive(s) veuillez spécifier laquelle ou lesquelles des conditions suivantes et donner les détails
sous-jacents demandés. (Veuillez vous référer aux définitions exactes de chacun des troubles à la page 1)
Troubles vasculaires Troubles neurologiques Troubles respiratoires
Troubles gastro-intestinaux Troubles urinaires et reproducteurs Diabète
Cancer
Q.1B Au cours des DOUZE (12) derniers mois, avez-vous été hospitalisé, opéré ou traité à l’urgence d’un hôpital pour l’une des
conditions ou troubles de la question 1, pour lesquels vous avez répondu OUI à la section suivante?
Q.2 Êtes-vous présentement référé à un spécialiste pour une investigation, ou êtes-vous en attente d'un diagnostic?
Q.3 Êtes-vous présentement en attente de Traitement(s) ou de chirurgie(s)?
Q.4 Au cours des DOUZE (12) derniers mois, à l'exception des tests de routine, avez-vous passé des tests cardiaques quelconques,
consulté un médecin pour des Symptômes en relation avec une maladie cardiaque ou avez-vous eu une perte de conscience?
Q.5 Avez-vous actuellement HUIT (8) Médicaments prescrits ou plus, incluant les inhalateurs, l'Aspirine et les Médicaments prescrits
« au besoin »? (Ne pas tenir compte des : crèmes, gouttes, vitamines, Médicaments traitant l'ostéoporose et les hormones pour la
ménopause.)
Q.6 Au cours des VINGT-QUATRE (24) derniers mois, avez-vous fait usage de tabac ou de nicotine?

Selon votre déclaration vous avez répondu ** OUI ** à chacune des questions suivantes
Q.1 Au cours des VINGT-QUATRE (24) derniers mois, avez-vous reçu un diagnostic, un Traitement ou vous a-t-on prescrit des
Médicaments (incluant les renouvellements, les inhalateurs et les Médicaments prescrits « au besoin »), pour l'une des conditions
suivantes? En cas de réponse(s) positive(s) veuillez spécifier laquelle ou lesquelles des conditions suivantes et donner les détails
sous-jacents demandés. (Veuillez vous référer aux définitions exactes de chacun des troubles à la page 1)

Troubles cardiaques
Ü Angine(Douleurs thoraciques)
ð À quand remonte votre dernier épisode de douleurs thoraciques? : 3 mois ou plus
Hypertension

Votre prime personnalisée est basée sur la déclaration médicale ci-dessus.

Notez que toute condition médicale, déclarée ou non, qui n'a pas été stable et sous contrôle au cours des 6 derniers mois n'est pas couverte (voir les
détails de l’option de Période de stabilité réduite le cas échéant). Veuillez consulter attentivement la définition de "stab le et sous contrôle" dans votre police.

Page 2 de 4 Numéro de proposition V267686

 Déclaration médicale personnalisée de MARGUERITE LUSSIER
Il est important de bien réviser votre déclaration puisqu'elle constitue la base de votre éligibilité à la protection. En cas d'incertitude,
demandez l'aide de votre représentant ou de votre médecin. Veuillez lire attentivement ce qui suit, puisque ces informations reflètent les
informations médicales que vous avez transmises. En cas de déclaration médicale inexacte, aucune prestation ne sera payée.

Selon votre déclaration vous avez répondu ** NON ** à chacune des questions suivantes
Q.1 Au cours des VINGT-QUATRE (24) derniers mois, avez-vous reçu un diagnostic, un Traitement ou vous a-t-on prescrit des
Médicaments (incluant les renouvellements, les inhalateurs et les Médicaments prescrits « au besoin »), pour l'une des conditions
suivantes? En cas de réponse(s) positive(s) veuillez spécifier laquelle ou lesquelles des conditions suivantes et donner les détails
sous-jacents demandés. (Veuillez vous référer aux définitions exactes de chacun des troubles à la page 1)
Troubles cardiaques Troubles vasculaires Troubles respiratoires
Troubles gastro-intestinaux Troubles urinaires et reproducteurs Diabète
Hypertension Cancer
Q.1B Au cours des DOUZE (12) derniers mois, avez-vous été hospitalisé, opéré ou traité à l’urgence d’un hôpital pour l’une des
conditions ou troubles de la question 1, pour lesquels vous avez répondu OUI à la section suivante?
Q.2 Êtes-vous présentement référé à un spécialiste pour une investigation, ou êtes-vous en attente d'un diagnostic?
Q.3 Êtes-vous présentement en attente de Traitement(s) ou de chirurgie(s)?
Q.4 Au cours des DOUZE (12) derniers mois, à l'exception des tests de routine, avez-vous passé des tests cardiaques quelconques,
consulté un médecin pour des Symptômes en relation avec une maladie cardiaque ou avez-vous eu une perte de conscience?
Q.5 Avez-vous actuellement HUIT (8) Médicaments prescrits ou plus, incluant les inhalateurs, l'Aspirine et les Médicaments prescrits
« au besoin »? (Ne pas tenir compte des : crèmes, gouttes, vitamines, Médicaments traitant l'ostéoporose et les hormones pour la
ménopause.)
Q.6 Au cours des VINGT-QUATRE (24) derniers mois, avez-vous fait usage de tabac ou de nicotine?

Selon votre déclaration vous avez répondu ** OUI ** à chacune des questions suivantes
Q.1 Au cours des VINGT-QUATRE (24) derniers mois, avez-vous reçu un diagnostic, un Traitement ou vous a-t-on prescrit des
Médicaments (incluant les renouvellements, les inhalateurs et les Médicaments prescrits « au besoin »), pour l'une des conditions
suivantes? En cas de réponse(s) positive(s) veuillez spécifier laquelle ou lesquelles des conditions suivantes et donner les détails
sous-jacents demandés. (Veuillez vous référer aux définitions exactes de chacun des troubles à la page 1)

Troubles neurologiques
Ü Parkinson
ð Combien de chute(s) avez-vous faites au cours des 12 derniers mois? : 0
ð Combien de pneumonies avez-vous faites au cours des 12 derniers mois? : 0

Votre prime personnalisée est basée sur la déclaration médicale ci-dessus.

Puisque l'option Période de stabilité réduite a été choisie, veuillez vous référer à l'Annexe Période de stabilité réduite que vous trouverez
après la page 4, afin de connaitre les détails et les implications.

Notez que toute condition médicale, déclarée ou non, qui n'a pas été stable et sous contrôle au cours des 6 derniers mois n'est pas couverte (voir les
détails de l’option de Période de stabilité réduite le cas échéant). Veuillez consulter attentivement la définition de "stab le et sous contrôle" dans votre police.

Page 3 de 4 Numéro de proposition V267686

DATES IMPORTANTES JEAN-PIERRE FORGET MARGUERITE LUSSIER
Plan annuel Date d'entrée en vigueur 13/06/2016 13/06/2016

Date d'expiration 12/06/2017 12/06/2017

Plan par voyage Date de départ
Date d'entrée en vigueur
Date d'expiration

CALCUL DE LA PRIME MÉDICALE

Nombre de jours assurés (plan par voyage)
Plan annuel 15 jours 268,41 $ 15 jours 157,24 $
Escompte franchise pour soins hospitaliers
OPTIONS
Période de stabilité réduite 28,30 $
PRIME DE RÉFÉRENCE 268,41 $ 185,54 $
RABAIS ET SURPRIMES
Rabais 2 voyageurs (-5%)
(application simultanée 2 adultes voyageant ensemble) þ þ
TOTAL DES RABAIS ET SURPRIMES (13,42 $) (9,28 $)
TOTAL DE LA PRIME MÉDICALE 254,99 $ 176,26 $
PRIME TOTALE 431,25 $

PAYÉ PAR : Visa

Payé par carte de cré dit : Le nom du marchand sur le relevé de la carte de crédit sera Tourmed LS Voyage Travel.

DÉCLARATIONS ET SIGNATURES
J'atte s te que le s re ns e igne m e nts fournis s ont com ple ts , e xacts e t vé ridique s . J'affirm e avoir lu e t com pris le s que s tions au s uje t de
m on é tat de s anté ains i que le s dé finitions e t le s re s trictions re lative s aux conditions pré e xis tante s . Je com pre nds que s i je ne
s atis fais pas aux critè re s d'adm is s ibilité , aux e xige nce s de la police ou que s i de s inform ations m é dicale s s ont om is e s ou dé guis é e s ,
l'As s ure ur pourra annule r la prote ction e t re ndre m a police nulle e t non ave nue . En cas de dé claration m é dicale ine xacte , aucune
pre s tation ne s e ra payé e . J'autoris e l'As s ure ur à obte nir tout re ns e igne m e nt m é dical de tout organis m e de s anté re lié à m on
his torique m é dical.
Je mandate et autorise spécifiquement l'Assureur et l'Assistance d'urgence à soumettre au Régime d'assurance maladie de ma province, conformément
aux lois et aux règlements appliqués par le Régime provincial, mes réclamations pour les services médicaux et hospitaliers assurés que j'aurai reçus à
l'extérieur de ma province de résidence. Une copie ou une télécopie de l'autorisation sera considérée comme valide autant que l'original. Advenant une
réclamation, j'autorise également mon représentant à transmettre à l'Assureur tout enregistrement téléphonique relié à la souscription de ma protection
d'assurance. Les bénéfices payables en vertu de la présente police sont sujets à la réception de cette proposition signée par le proposant.

Je comprends que dans le cas où des sommes ont été avancées de bonne foi par l'Assureur alors qu'il est subséquemment démontré que l'assuré n'était
pas admissible, l'Assureur conserve tous ses droits de recouvrement. Ce document signé doit être retourné à l'Assureur avant le départ. Je déclare avoir
lu la police d'assurance voyage et je comprends les termes, conditions et exclusions qui s'appliquent à ma protection.

Je com pre nds que tout change m e nt dans l'é tat de m a s anté qui pourrait s urve nir avant la date d'e ntré e e n vigue ur de la police doit
ê tre rapporté à l'As s ure ur, à dé faut de quoi, l'As s ure ur s e ré s e rve le droit de re fus e r m on adm is s ibilité à l'as s urance .

JEAN-PIERRE FORGET Date MARGUERITE LUSSIER Date

SIGNATURE : X _______________________________________________ SIGNATURE : X _________________________________________________

RE11
Code du représentant_____________

Page 4 de 4 Numéro de proposition V267686

 Annexe – Option de Période de stabilité réduite
MARGUERITE LUSSIER

Votre police contient une exclusion relativement aux conditions médicales préexistantes :

Aucune prestation n’est payab le en vertu de cette police si la perte sub ie ou les frais engagés résultent directement
ou indirectement de l’une des causes suivantes, pour :

1. Toute condition ou tout Changement à Votre état de santé (sauf une Affection mineure) qui n’a pas été Stab le et
sous contrôle pour une période de six (6) mois avant la Date de départ pour les Personnes assurées âgées de
56 ans et plus.

Exception : l'hypertension artérielle ne requiert seulement que deux (2) mois de stab ilité si Vous n’avez aucune
condition cardiaque, vasculaire, respiratoire ou neurologique.

Vous avez choisi l'option de Période de stabilité réduite pour la / les condition(s) suivante(s) :

Toute autre condition non indiquée dans la section « Définitions importantes à lire » à la page 1 de
votre proposition
Vous avez spécifié que l'évènement relatif au changement dans la stabilité de votre état de santé est suite à :
l Changement dans la médication seulement (sans hospitalisation, urgence ou chirurgie).

Par conséquent, la portée de l'exclusion #1 de votre police est réduite à 30 jours pour cette condition seulement.
Dans le cas d'une réclamation résultant de cette condition, si cette dernière n'a pas été Stable et sous contrôle
pour une période d'au moins 30 jours avant la Date de départ, aucune prestation ne sera payable (veuillez
consulter la définition de Stable et sous contrôle de votre police pour plus de détails).

En cas de réclamation, la franchise demeure applicable, le cas échéant.

 Pour toute information
Confirmation d'assurance voyage 1-800-268-9633
Assuré par La Survivance-Voyage
Assistance par TOUR+MED ASSISTANCE INC

Date 22-03-2016

¨ PLAN PAR VOYAGE þ PLAN ANNUEL

(MULTI-VOYAGES)
JEAN-PIERRE FORGET
De : De : 13-06-2016
2725 RUE LE MOYNE
À: À: 12-06-2017
SHERBROOKE (QC) N. de jours : N. de jours : 15
J1K 1S6
POLICE: V267686
Franchise hospitalière avec escompte*: Aucune Prime: $254.99 AVENANT: Oui ¨ Non þ
Aucun avenant applicable

A
V
E
N
A
N
T

* par événement

IMPORTANT
lVeuillez informer LA SURVIVANCE-VOYAGE de tout CHANGEM ENT survenu dans l'état de votre santé incluant le dosage de prescription,
avant votre date d'entrée en vigueur afin de valider votre admissib ilité.
lVous devez appeler l'Assistance d'urgence avant tout traitement. À défaut d'appeler l'Assistance d'urgence, l'Assureur se réserve le droit de
limiter les remb oursements à 70% des frais encourus, sans excéder le coût moyen des frais en réseau jusqu'à un maximum de 25 000$ CAN.
lVeuillez lire attentivement les documents d'assurance ci-inclus.

Merci d'avoir choisi TOUR+MED!

" SVP, DÉCOUPER ET INSÉRER DANS VOTRE PORTEFEUILLE. CONSERVER LA PARTIE DU HAUT POUR VOS DOSSIERS.

TOUR+MED ASSISTANCE INC. TOUR+MED ASSISTANCE INC.

NOM : FORGET PRE-CERTIFICATION EST OBLIGATOIRE
PRÉNOM: JEAN-PIERRE VOUS DEVEZ APPELER AVANT DE CONSULTER
I.D.# 10V267686 D.O.B. 12-12-1951 1-844-820-6588 (USA & Canada)
(
(jj-mm-aaaa)

¨ PLAN PAR VOYAGE þ PLAN ANNUEL 1-888-820-6588 (Ailleurs)

De : De : 13-06-2016 1-819-377-2241 (Frais virés)
À: À: 12-06-2017 Si vous omettez de contacter l'Assistance d'urgence, l'Assureur se réserve
le droit de rembourser 70% des frais encourus, sans excéder le coût moyen
N. de jours : N. de jours : 15 des frais en réseau jusqu'à un maximum de 25,000$ CAN.
PHARMACY CARD PHARMACY CARD
Valid in USA only / Valide aux États-Unis seulement Valid in USA only / Valide aux États-Unis seulement
FOR PHARMACIST USE ONLY FOR PHARMACIST USE ONLY
À l'usage du pharmacien seulement À l'usage du pharmacien seulement

BIN #005947 PCN: CLAIMCR GROUP: CTRFLGRP

CO PAYMENT $5.00 (US) PER COVERED PRESCRIPTION BIN #: 011867 GROUPE #:HTA321 ID #: HTA321
PHARMACY HELP : 1-888-869-4600 PHARMACY HELP: 1-877-459-8474
 Pour toute information
Confirmation d'assurance voyage 1-800-268-9633
Assuré par La Survivance-Voyage
Assistance par TOUR+MED ASSISTANCE INC

Date 22-03-2016

¨ PLAN PAR VOYAGE þ PLAN ANNUEL

(MULTI-VOYAGES)
MARGUERITE LUSSIER
De : De : 13-06-2016
2725 RUE LE MOYNE
À: À: 12-06-2017
SHERBROOKE (QC) N. de jours : N. de jours : 15
J1K 1S6
POLICE: V267686
Franchise hospitalière avec escompte*: Aucune Prime: $176.26 AVENANT: Oui ¨ Non þ
Aucun avenant applicable

A
V
E
N
A
N
T

* par événement

IMPORTANT
lVeuillez informer LA SURVIVANCE-VOYAGE de tout CHANGEM ENT survenu dans l'état de votre santé incluant le dosage de prescription,
avant votre date d'entrée en vigueur afin de valider votre admissib ilité.
lVous devez appeler l'Assistance d'urgence avant tout traitement. À défaut d'appeler l'Assistance d'urgence, l'Assureur se réserve le droit de
limiter les remb oursements à 70% des frais encourus, sans excéder le coût moyen des frais en réseau jusqu'à un maximum de 25 000$ CAN.
lVeuillez lire attentivement les documents d'assurance ci-inclus.

Merci d'avoir choisi TOUR+MED!

" SVP, DÉCOUPER ET INSÉRER DANS VOTRE PORTEFEUILLE. CONSERVER LA PARTIE DU HAUT POUR VOS DOSSIERS.

TOUR+MED ASSISTANCE INC. TOUR+MED ASSISTANCE INC.

NOM : LUSSIER PRE-CERTIFICATION EST OBLIGATOIRE
PRÉNOM: MARGUERITE VOUS DEVEZ APPELER AVANT DE CONSULTER
I.D.# 20V267686 D.O.B. 25-08-1954 1-844-820-6588 (USA & Canada)
(
(jj-mm-aaaa)

¨ PLAN PAR VOYAGE þ PLAN ANNUEL 1-888-820-6588 (Ailleurs)

De : De : 13-06-2016 1-819-377-2241 (Frais virés)
À: À: 12-06-2017 Si vous omettez de contacter l'Assistance d'urgence, l'Assureur se réserve
le droit de rembourser 70% des frais encourus, sans excéder le coût moyen
N. de jours : N. de jours : 15 des frais en réseau jusqu'à un maximum de 25,000$ CAN.
PHARMACY CARD PHARMACY CARD
Valid in USA only / Valide aux États-Unis seulement Valid in USA only / Valide aux États-Unis seulement
FOR PHARMACIST USE ONLY FOR PHARMACIST USE ONLY
À l'usage du pharmacien seulement À l'usage du pharmacien seulement

BIN #005947 PCN: CLAIMCR GROUP: CTRFLGRP

CO PAYMENT $5.00 (US) PER COVERED PRESCRIPTION BIN #: 011867 GROUPE #:HTA321 ID #: HTA321
PHARMACY HELP : 1-888-869-4600 PHARMACY HELP: 1-877-459-8474
 REÇU D'IMPÔT FÉDÉRAL REÇU D'IMPÔT FÉDÉRAL
DATE 22-03-2016 DATE 22-03-2016
jj-mm-aaaa jj-mm-aaaa

RECU DE : RECU DE :
JEAN-PIERRE FORGET MARGUERITE LUSSIER
2725 RUE LE MOYNE 2725 RUE LE MOYNE
SHERBROOKE, QC SHERBROOKE, QC
J1K 1S6 J1K 1S6

22-03-2016
REÇU LE ____________ 254.99
_____________ $ 22-03-2016
REÇU LE ____________ 176.26
_____________ $
jj-mm-aaaa jj-mm-aaaa

V267686
ASSURANCE FRAIS MÉDICAUX D'URGENCE POLICE Nº __________ V267686
ASSURANCE FRAIS MÉDICAUX D'URGENCE POLICE Nº __________
13-06-2016 12-06-2017
DU______________AU________________ 13-06-2016 12-06-2017
DU______________AU________________
jj-mm-aaaa jj-mm-aaaa jj-mm-aaaa jj-mm-aaaa

La Survivance-Voyage 247, boul. Thibeau La Survivance-Voyage 247, boul. Thibeau

Trois-Rivières (Qc) G8T 6X9 Téléphone: 1-800-268-9633 Trois-Rivières (Qc) G8T 6X9 Téléphone: 1-800-268-9633
"
REÇU D'IMPÔT PROVINCIAL REÇU D'IMPÔT PROVINCIAL
DATE 22-03-2016 DATE 22-03-2016
jj-mm-aaaa jj-mm-aaaa

RECU DE : RECU DE :
JEAN-PIERRE FORGET MARGUERITE LUSSIER
2725 RUE LE MOYNE 2725 RUE LE MOYNE
SHERBROOKE, QC SHERBROOKE, QC
J1K 1S6 J1K 1S6

22-03-2016
REÇU LE ____________ 254.99
_____________ $ 22-03-2016
REÇU LE ____________ 176.26
_____________ $
jj-mm-aaaa jj-mm-aaaa

V267686
ASSURANCE FRAIS MÉDICAUX D'URGENCE POLICE Nº __________ V267686
ASSURANCE FRAIS MÉDICAUX D'URGENCE POLICE Nº __________
13-06-2016 12-06-2017
DU______________AU________________ 13-06-2016 12-06-2017
DU______________AU________________
jj-mm-aaaa jj-mm-aaaa jj-mm-aaaa jj-mm-aaaa

La Survivance-Voyage 247, boul. Thibeau La Survivance-Voyage 247, boul. Thibeau

Trois-Rivières (Qc) G8T 6X9 Téléphone: 1-800-268-9633 Trois-Rivières (Qc) G8T 6X9 Téléphone: 1-800-268-9633

Avis - Renseignements personnels

Dans le but d'assurer le caractère confidentiel des renseignements personnels détenus à votre sujet, La
Survivance-Voyage constituera un dossier d'assurance dans lequel sera versé les renseignements concernant
votre proposition d'assurance ainsi que les renseignements relatifs à toute réclamation d'assurance.

Seuls les employés ou mandataires responsables de la souscription, des enquêtes et des réclamations ainsi que
toute autre personne que vous aurez autorisée, auront accès à ce dossier. Votre dossier sera détenu dans nos
bureaux du siège social.

Vous avez droit de prendre connaissance des renseignements personnels contenus dans ce dossier et, le cas
échéant, de les faire rectifier en formulant une demande écrite à l'adresse suivante : Responsable de l'accès à
l'information, La Survivance-Voyage, 247 boul. Thibeau, Trois-Rivières (Québec) G8T 6X9.

Dans le cadre normal du traitement des réclamations d'assurance, toutes les compagnies d'assurance, y compris
La Survivance-Voyage, peuvent demander une copie de votre dossier médical afin de déterminer votre éligibilité
aux bénéfices.