Code personnel : 7250

Dossier : 4468050 Monsieur Diakariaou DIALLO

PREPAR-VIE 27 RUE DU POIRIER FOURCHU
BRED BANQUE POPULAIRE 77178 ST PATHUS

Incapacité de travail du 03/08/2022

Nantes, le 02 septembre 2022

Monsieur,

Nous vous confirmons l'ouverture de votre dossier concernant votre incapacité de travail du
03/08/2022.

Pour l'étude de votre demande, nous vous invitons à prendre connaissance des différentes étapes
mentionnées ci-dessous :

ETAPE 1 : PIECES A FOURNIR

Les documents médicaux :

Si vous avez déclaré votre sinistre auprès de plusieurs assureurs, pensez à nous transmettre un
exemplaire de chacun de ces documents par assureur.

Le certificat médical Incapacité de travail à faire compléter par votre médecin traitant.

L'attestation Incapacité de travail à compléter par vos soins et les documents

mentionnés en gras sur le document.

Vous pouvez, si vous le souhaitez retourner l'ensemble des documents médicaux sous enveloppe
confidentielle au médecin conseil de l'assureur, à notre adresse postale.

Les documents justifiant votre demande de prise en charge :

Votre bordereau de la Sécurité sociale des indépendants ou de votre caisse d'affiliation

propre à votre statut de travailleur non salarié, justifiant le paiement des indemnités
journalières pour la journée du à compter du 03/08/2022.

L'appel est facturé au prix d'une communication locale depuis un poste fixe en France Métropolitaine.
Cbp France - SAS au capital de 2 000 000 €, RCS NANTES 863 800 868
Sise 3 rue Victor Schoelcher, Bât E et F, 44800 Saint-Herblain, Société de courtage d'assurances Orias N°07 009 030
ETAPE 2 : REGROUPER et ENVOYER L'ENSEMBLE DES DOCUMENTS A CETTE ADRESSE
POSTALE:

Cbp France
Service Sinistres
CS 20008
44967 NANTES CEDEX 9

*** Pour optimiser l'étude de votre dossier ***

- Transmettez l'ensemble des documents intégralement complétés en un seul envoi postal
- Indiquez votre ou vos numéros de dossiers sur chaque document
- Adressez l'original si cela est précisé, notamment pour les imprimés à compléter

ETAPE 3 : ETUDE DU DOSSIER

Après analyse des éléments transmis, une demande de pièces complémentaires peut être souhaitée
par l'assureur.

Durant cette étape, il n'est pas nécessaire de nous contacter, nous vous informons par SMS ou
par courrier (postal ou électronique), de la décision prise par votre assureur dès que celle-ci
intervient.

Compte tenu des dispositions contractuelles et sous réserve d'accord de prise en charge de la part
de l'assureur, l'indemnisation débutera le :

- 01/11/2022 pour les prêts N°0000000006194521 et N°0000000006194522.

En vous souhaitant bonne réception de l'ensemble de ces éléments.

Nous restons à l'écoute pour toutes les suggestions susceptibles d'optimiser notre prestation de
services.

Nous vous prions d'agréer, Monsieur, l'expression de notre considération distinguée.

Service Médical
Tél. : 0 974 500 519

L'appel est facturé au prix d'une communication locale depuis un poste fixe en France Métropolitaine.
Cbp France - SAS au capital de 2 000 000 €, RCS NANTES 863 800 868
Sise 3 rue Victor Schoelcher, Bât E et F, 44800 Saint-Herblain, Société de courtage d'assurances Orias N°07 009 030
 Réf. Dossier(s) n° :
CERTIFICAT MEDICAL INCAPACITE DE TRAVAIL
A FAIRE REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT 4468050
…………………………………….

Afin de faciliter le traitement de la demande d’indemnisation sollicitée par l’assuré, le Médecin est invité à compléter intégralement et avec
le plus grand soin ce certificat médical et à communiquer en pièce jointe tous documents en possession susceptibles de contribuer à une
prise de décision rapide. L’ensemble est à remettre à l’assuré pour faire valoir ce que de droit. Pour en préserver le caractère strictement
confidentiel, ils peuvent être transmis sous pli fermé « confidentiel secret médical ».

Informations concernant l’assuré

Nom de naissance : DIALLO

…………………………………………… Nom marital : …………………………………………………..

Prénom(s) : Diakariaou
…………………………………………………………………. Date de naissance : 05 06 1966
└┴┘└┴┘└┴┴┴┘

1 Date d’arrêt de travail :

└┴┘└┴┘└┴┴┴┘
2 L’arrêt de travail est-il la conséquence d’une maladie, d’une affection médicale ?  Oui  Non

Si oui - Pathologie exacte :

- Date des premiers symptômes : - Date de diagnostic :

└┴┘└┴┘└┴┴┴┘ └┴┘└┴┘└┴┴┴┘
- Existe-t-il un lien entre l’affection en cause et un état antérieur ?  Oui  Non

Si oui - Date d’apparition de l’état antérieur :

└┴┘└┴┘└┴┴┴┘
- Nature :

3 L’arrêt de travail est-il la conséquence d’un accident ?  Oui  Non

Si oui - Date de survenance : Lieu de survenance :

└┴┘└┴┘└┴┴┴┘
- Décrire les circonstances :

4 L’arrêt de travail est-il la conséquence d’une autre cause (agression, tentative de suicide, etc.) ?  Oui  Non

Si oui - Précisez laquelle :

- Décrire les circonstances :

5 Décrire les manifestations pathologiques ou les blessures :

6 Un traitement médical a-t-il été mis en place ?  Oui  Non

Si oui - Date de début :  Toujours en cours  Arrêté le

└┴┘└┴┘└┴┴┴┘ └┴┘└┴┘└┴┴┴┘
- Lequel :

ITT_CM_11/2021_1/3
7 D’autres soins ont-t-il été nécessaires ?  Oui  Non

Si oui  Hospitalisation Entrée :

└┴┘└┴┘└┴┴┴┘
Sortie :
└┴┘└┴┘└┴┴┴┘
 Intervention chirurgicale Quand └┴┘└┴┘└┴┴┴┘ Motif :

 Kinésithérapie Nombre de séances : Séances en cours 

 Autre, lequel :

Précisions complémentaires :

8 Décrire l’évolution et l’état clinique actuel :

9 L’arrêt de travail est-il toujours en cours ?

 Oui, précisez la durée prévisible de la prolongation :

 Non, indiquez la date de la reprise :  A mi-temps thérapeutique

└┴┘└┴┘└┴┴┴┘
10 Une invalidité est-elle envisagée ?  Oui  Non

Si oui  Pension d’invalidité :  catégorie 1  catégorie 2  catégorie 3 avec tierce personne

 Rente accident de travail ou de maladie professionnelle  Allocation ou prestation pour handicap

 Allocation personnalisée d’autonomie (APA) : Classification GIR :

11
Quelle que soit la nature de l’incapacité de travail, existe-t-il des antécédents médicaux antérieurs à l’arrêt de travail
actuel ?  Oui  Non
Si oui

1er antécédent médical 2ème antécédent médical 3ème antécédent médical

- Nature :

- Date des 1ers

symptômes : └┴┘└┴┘└┴┴┴┘ └┴┘└┴┘└┴┴┴┘ └┴┘└┴┘└┴┴┴┘
- Date du Diagnostic :
└┴┘└┴┘└┴┴┴┘ └┴┘└┴┘└┴┴┴┘ └┴┘└┴┘└┴┴┴┘
- Traitement médical
suivi : Nature ; Dates
de début et de fin

- Examens réalisés :
Natures ; Dates

- Arrêts de travail :
Dates de début et de
fin

- Hospitalisations :
Motifs ; Dates de début
et de fin

- Interventions
chirurgicales :
Motif ; Dates
ITT_CM_11/2021_2/3
 12 Observations éventuelles :

 En cas d’hospitalisations et/ou d’interventions chirurgicales, joindre la copie des comptes rendus établis

Toutes les informations collectées lors de l’adhésion/souscription au présent contrat, de même que celles recueillies ultérieurement, sont enregistrées
par l’Assureur, responsable du traitement. Elles sont indispensables pour traiter votre demande. Elles ont vocation à être utilisées pour : (i) la
contractualisation, le suivi et l’exécution des contrats d’assurance, ainsi que pour la résiliation de votre ancien contrat auprès de votre ancien assureur,
si par exemple vous mandatez l’Assureur pour faire usage de votre droit à résiliation infra annuelle - dans le cadre de certains contrats d’assurance
santé complémentaire - (ii) la mise en œuvre des obligations légales et/ou réglementaires de l’Assureur notamment en matière d’Echange Automatique
d’Information en matière fiscale ou de lutte contre le blanchiment d’argent et de financement du terrorisme et (iii) l’amélioration des produits ou des
prestations. Les données collectées sont transmises : (i) aux équipes ou sous-traitants de l’Assureur, (ii) au prêteur le cas échéant (pour les données
médicales, uniquement si vous renoncez à la confidentialité), (iii) aux membres du groupe BPCE, (iv) aux organismes professionnels habilités, (v) aux
partenaires commerciaux de l’Assureur, comme des intermédiaires, mandataires ou réassureurs, (vi) au médecin conseil le cas échéant pour ce qui
concerne les données médicales et (vii) aux autorités publiques conformément à la loi. Il n’existe aucune prise de décision entièrement automatisée par
l’Assureur, sur la base de vos données personnelles. Les données personnelles collectées sont stockées à l’intérieur de l’Union européenne ou dans
des pays dont la protection des données personnelles a été jugée adéquate par la Commission européenne. Elles sont conservées, par l’Assureur, de
manière sécurisée et conformément à la réglementation et, pour la durée réglementaire correspondant soit à la prescription légale, soit à la
réglementation des assurances. Vos données personnelles de santé sont particulièrement protégées, accessibles et traitées uniquement par des
professionnels spécifiquement formés et soumis à une confidentialité réglementaire. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de limitation, de
suppression, d’opposition pour motif légitime, d’un droit à la portabilité de vos données, du droit de définir des directives post-mortem relatives au sort
de vos données personnelles et, le cas échéant, de retirer votre consentement à tout moment, hormis les cas où la réglementation ne permet pas
l’exercice de ces droits. Pour exercer un ou plusieurs de ces droits il convient de contacter le délégué à la protection des données de l’Assureur par mél
(dpo@prepar-vie.com) ou le médecin conseil de l’Assureur (service.medical@prepar-vie.com) pour vos données de santé, ou par courrier : PREPAR-
VIE, Immeuble Le Village 1, Quartier Valmy, 33 Place Ronde, CS 90241, 92981 Paris La Défense cedex ou PREPAR IARD Immeuble Le Village 1,
Quartier Valmy, 33 Place Ronde, CS 20243, 92981 Paris La Défense cedex pour les informations figurant dans ses propres fichiers ou ceux de ses
mandataires. En cas de doute sur l’identification de la personne concernée, une pièce justificative d’identité peut être demandée. Pour plus d’informations,
vous pouvez vous reporter, à tout moment, à notre Politique de données personnelles, susceptible d’évoluer au fil du temps, sur notre site internet
www.prepar-vie.fr
Si ce document est en ligne : J’accepte les Conditions Générales du site et la Politique de données personnelles.

Dr SIGNATURE ET CACHET DU MEDECIN

Le
└┴┘└┴┘└┴┴┴┘

Fait à Les honoraires éventuels sont à la charge de l’assuré

ITT_CM_11/2021_3/3
 Réf. Dossier(s) n° :
ATTESTATION INCAPACITE DE TRAVAIL
A COMPLETER PAR L’ASSURE 4468050
…………………………………….

Informations concernant l’assuré

Nom de naissance : DIALLO

…………………………………………… Nom marital : …………………………………………………..

Prénom(s) : Diakariaou
…………………………………………………………………. Date de naissance : 05 06 1966
└┴┘└┴┘└┴┴┴┘
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

E-mail : ……………………………………………………………………@……………………………………………………………………

1 Date d’arrêt de travail :

└┴┘└┴┘└┴┴┴┘
2 Profession exercée au moment de l’arrêt de travail : …………………………………………………………………………………….

Statut :  salarié  fonctionnaire  travailleur indépendant  auto-entrepreneur  inactif  retraité

 autre, précisez : …………………………………………………………………………………………………………………

3 Etes-vous fumeur ?  Oui, depuis quelle date :  Non

└┴┘└┴┘└┴┴┴┘
4 L’arrêt de travail est-il la conséquence : - d’une maladie, d’une affection médicale ?  Oui  Non

- d’un accident ?  Oui  Non

- d’une autre cause (agression, tentative de suicide, etc.) ?  Oui  Non

En cas d’accident ou d’agression, joindre les copies de tous documents en votre possession apportant des
précisions sur votre arrêt de travail actuel :
- procès-verbal, rapport d’enquête, document officiel de l’autorité intervenue sur les lieux relatant les faits, articles de
presse, etc.
 A défaut, indiquer ci-après, le nom et l’adresse du tribunal susceptible de délivrer ces documents ainsi que leurs
références :

5 Indiquez la nature de l’affection ou des blessures à l’origine de votre arrêt de travail actuel :

6 Décrivez vos symptômes actuels :

7 Décrivez les circonstances en cas d’accident ou d’agression :

8 - Date des premiers symptômes, de l’accident ou de l’agression :

└┴┘└┴┘└┴┴┴┘
9 - Date de la 1ère consultation chez votre médecin :
└┴┘└┴┘└┴┴┴┘

ITT_Attestation_11/2021_1/2
 10 Suivez-vous un traitement médical constant ?  Oui  Non

Si oui - Depuis quelle date :  toujours en cours  arrêté le

└┴┘└┴┘└┴┴┴┘ └┴┘└┴┘└┴┴┴┘
 Oui, précisez Entrée :
└┴┘└┴┘└┴┴┴┘
Sortie :
└┴┘└┴┘└┴┴┴┘
11 Avez-vous été : - opéré ?
 Non

 Oui, précisez Quand :

└┴┘└┴┘└┴┴┴┘
- hospitalisé ?
 Non

 Joindre la copie des comptes rendus établis

12 S’agit-il d’une rechute d’accident ou de maladie antérieure ?  Oui  Non

Si oui - Précisez la nature de l’accident ou de l’affection :

 Joindre une copie des documents/examens en possession en lien cet accident ou cette affection

13 Etes-vous titulaire : - d’une pension d’invalidité ?  Oui  Non

- d’une rente accident de travail ou de maladie professionnelle ?  Oui  Non
- d’une allocation ou prestation pour handicap ?  Oui  Non
- d’une allocation personnalisée d’autonomie (APA) ?  Oui  Non

 Joindre la copie de la notification d’attribution indiquant la catégorie, le taux ou la classification ainsi que la
date d’attribution

Toutes les informations collectées lors de l’adhésion/souscription au présent contrat, de même que celles recueillies ultérieurement, sont enregistrées
par l’Assureur, responsable du traitement. Elles sont indispensables pour traiter votre demande. Elles ont vocation à être utilisées pour : (i) la
contractualisation, le suivi et l’exécution des contrats d’assurance, ainsi que pour la résiliation de votre ancien contrat auprès de votre ancien assureur,
si par exemple vous mandatez l’Assureur pour faire usage de votre droit à résiliation infra annuelle - dans le cadre de certains contrats d’assurance
santé complémentaire - (ii) la mise en œuvre des obligations légales et/ou réglementaires de l’Assureur notamment en matière d’Echange Automatique
d’Information en matière fiscale ou de lutte contre le blanchiment d’argent et de financement du terrorisme et (iii) l’amélioration des produits ou des
prestations. Les données collectées sont transmises : (i) aux équipes ou sous-traitants de l’Assureur, (ii) au prêteur le cas échéant (pour les données
médicales, uniquement si vous renoncez à la confidentialité), (iii) aux membres du groupe BPCE, (iv) aux organismes professionnels habilités, (v) aux
partenaires commerciaux de l’Assureur, comme des intermédiaires, mandataires ou réassureurs, (vi) au médecin conseil le cas échéant pour ce qui
concerne les données médicales et (vii) aux autorités publiques conformément à la loi. Il n’existe aucune prise de décision entièrement automatisée par
l’Assureur, sur la base de vos données personnelles. Les données personnelles collectées sont stockées à l’intérieur de l’Union européenne ou dans
des pays dont la protection des données personnelles a été jugée adéquate par la Commission européenne. Elles sont conservées, par l’Assureur, de
manière sécurisée et conformément à la réglementation et, pour la durée réglementaire correspondant soit à la prescription légale, soit à la
réglementation des assurances. Vos données personnelles de santé sont particulièrement protégées, accessibles et traitées uniquement par des
professionnels spécifiquement formés et soumis à une confidentialité réglementaire. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de limitation, de
suppression, d’opposition pour motif légitime, d’un droit à la portabilité de vos données, du droit de définir des directives post-mortem relatives au sort
de vos données personnelles et, le cas échéant, de retirer votre consentement à tout moment, hormis les cas où la réglementation ne permet pas
l’exercice de ces droits. Pour exercer un ou plusieurs de ces droits il convient de contacter le délégué à la protection des données de l’Assureur par mél
(dpo@prepar-vie.com) ou le médecin conseil de l’Assureur (service.medical@prepar-vie.com) pour vos données de santé, ou par courrier : PREPAR-
VIE, Immeuble Le Village 1, Quartier Valmy, 33 Place Ronde, CS 90241, 92981 Paris La Défense cedex ou PREPAR IARD Immeuble Le Village 1,
Quartier Valmy, 33 Place Ronde, CS 20243, 92981 Paris La Défense cedex pour les informations figurant dans ses propres fichiers ou ceux de ses
mandataires. En cas de doute sur l’identification de la personne concernée, une pièce justificative d’identité peut être demandée. Pour plus d’informations,
vous pouvez vous reporter, à tout moment, à notre Politique de données personnelles, susceptible d’évoluer au fil du temps, sur notre site internet
www.prepar-vie.fr
Si ce document est en ligne : J’accepte les Conditions Générales du site et la Politique de données personnelles.

Je soussigné, déclare les réponses ci-dessus complètes et sincères. SIGNATURE

Fait à

Le └┴┘└┴┘└┴┴┴┘

ITT_Attestation_11/2021_2/2

COMMENT CRÉER MON ESPACE
ASSURÉ SUR MON DOSSIER ?
Votre espace assuré sécurisé
https://www.cbp4you.fr
APRÈS CRÉATION DE VOTRE COMPTE,
VOUS DEVREZ AJOUTER VOTRE DOSSIER
SINISTRE.
Avec votre espace vous pourrez :
• Déclarer un sinistre
• Constituer votre dossier
• Transmettre vos documents
• Suivre vos règlements
• Consulter vos relevés de situation
Nos conseillers vous accueillent
Du lundi au vendredi de 8h30 à 18h
Le samedi de 8h30 à 13h
Un numéro de téléphone vous est dédié, munissez-vous
du dernier courrier reçu et laissez-vous guider.
CRÉER SON COMPTE
• Connectez-vous
• Renseignez vos coordonnées
• Vous recevez un email pour finaliser votre inscription
• Choisissez vous-même votre mot de passe et une question secrète qui
vous permettra de récupérer votre identifiant et mot de passe en cas
d’oubli
• Finalisez votre inscription
AJOUTER UN DOSSIER SINISTRE
ÉTAPE 1 : S’IDENTIFIER
• Identifiez-vous avec votre identifiant et mot de passe
ÉTAPE 2 : AJOUTER UN DOSSIER
• Saisissez vos références • Consultez votre dossier dans les
indiquées sur vos courriers : onglets : mes dossiers / consulter mes
N° de dossier + Code dossiers
personnel • Vous pouvez regrouper sur votre
espace tous vos dossiers sinistres