FRAIS ASSISTANCE BAGAGES CAPITAL RESPONSABILITÉ

MÉDICAUX CIVILE

QUE FAIRE EN CAS DE SINISTRE ?

CAP AVENTURE
POLICE D’ASSURANCE N°22 43 701

BESOIN D’ASSISTANCE ?

HOSPITALISATION GRAVE, RETOUR ANTICIPÉ, RAPATRIEMENT

Appelez le plateau d’assistance

Dans tous les cas, avant d’engager toute dépense,
il est impératif de contacter le plateau d’assistance, 24/24 et 7/7 au :
Indiquez-nous :
+33 (0)1 70 79 07 69
• L’ endroit précis où vous vous trouvez, l’adresse
et le numéro de téléphone où l’on peut vous joindre Les garanties sont acquises
• Votre numéro d’adhésion uniquement en cas d’appel
• Le numéro de police 22 43 701
! et d’accord préalables au
plateau d’assistance.

REMBOURSEMENT DES FRAIS MÉDICAUX ?

POUR LE REMBOURSEMENT DES FRAIS MÉDICAUX, ENVOYEZ SOUS CINQ JOURS, LES JUSTIFICATIFS SUIVANTS :

• N° d’adhésion au contrat suivi

du numéro de police 22 43 701
• RIB (pour la 1re demande de remboursement
Envoyez les documents à :
uniquement)
•F  actures acquittés des soins réglés ou factures CHAPKA ASSURANCES
et reçus de paiement GESTION DE SINISTRES
•P  rescriptions médicales
En ligne : http://www.chapkadirect.fr/sinistre
• L e questionnaire médical complété par le profes-
sionnel de santé (en page 2) accompagné d’un
rapport médical Conservez bien les originaux,
•C  opie du passeport (page 1 identification et page ils peuvent vous être demandés
du passage à la frontière)
•B  illet d’avion au départ de votre pays de résidence

LES AUTRES GARANTIES DU CONTRAT (BAGAGES, RC, INDIVIDUELLE ACCIDENT)

INDIQUEZ-NOUS :

Dans les 5 jours :

Attention en cas de vol de bagages : l’Assuré/Adhé-
Envoyez les documents à :
rent doit obligatoirement déposer plainte pour perte,
détérioration, vol ou destruction des Bagages auprès CHAPKA ASSURANCES
des autorités locales compétentes dans un délai de GESTION DE SINISTRES
Vingt Quatre Heures suivant la date du Sinistre. Seuls
En ligne : http://www.chapkadirect.fr/sinistre
les objets déclarés et repris sur le dépôt de plainte
seront indemnisés.

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CHAPKA - CAP AVENTURE - Police N°2243701
MEDICAL FILE
FORMULARIO MÉDICO
QUESTIONNAIRE MÉDICAL
TO BE COMPLETED BY THE POLICY HOLDER / A COMPLETAR POR EL ASEGURADO / À REMPLIR PAR L’ASSURÉ

First and Last Name / Nombre y apellidos / Nom et prénom : ......................................................................................................................

Contract number / N°de afilación / N° d’adhésion : .............................................................................................................................................

Date of Birth / Fecha de nacimiento / Date de naissance (d/j - m - y/a) : ........ /........ /........

TO BE COMPLETED BY THE DOCTOR / A COMPLETAR POR EL MÉDICO / À REMPLIR PAR LE MÉDECIN

1° Reason for consultation / Motivo de la consulta / Motif de la consultation : Symptoms / Síntomas / Symptômes

In case of an accident, please explain the circumstances

En caso de accidente, por favor explicar las circunstancias / En cas d’accident, préciser les circonstances :

Day of first symptoms / Fecha de los primeros síntomas / Date des premiers symptômes (d/j - m - y/a) : ........ /........ /.......

Is this the first episode? / ¿Es la primera vez? / Est-ce le premier épisode ? ............................................................................................

Any previous pathology associated with the symptoms?

¿Existe alguna patología previa relacionada con los síntomas?
Y a-t-il des antécédents médicaux en lien avec les symptômes ?

2° Findings after medical examination / Resultados después del examen clínico / Résultats après examen clinique :

3° Clinical impression / Impresión diagnóstica / Impression diagnostique :

4° Prescribed tests or scans / Exámenes o análisis recetados / Examens ou analyses prescrits :

5° Confirmed diagnosis / Diagnóstico final / Diagnostic final :

6° Prescribed treatment / Tratamiento recetado / Traitement prescrit :

DOCTOR’S STAMP: DOCTOR’S SIGNATURE: DATE / FECHA :

SELLO DEL MÉDICO FIRMA DEL MÉDICO
TAMPON DU MEDECIN SIGNATURE DU MÉDECIN

This information will be treated

as private and confidential
 LA TÉLÉCONSULTATION, COMMENT ÇA FONCTIONNE ?
SERVICE ACCESSIBLE GRÂCE À L’APPLICATION DOCTOR PLEASE!
EN SUIVANT LES ÉTAPES SUIVANTES :

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Doctor Please vous propose :

une téléconsultation avec des médecins francophones disponibles 24h/24 et 7 jours sur 7 qui vous rappellent
directement par téléphone (prise de rendez-vous via l’application),

une téléconsultation vidéo en français de 8h à 20h, du lundi au vendredi, ou en anglais 24h/24 et 7 jours sur 7
(prise de rendez vous via l’application),

une téléconsultation en appelant le numéro d’assistance, disponible 24h/24, de prendre rendez-vous et de

télécharger des scanners, résultats de tests et des rapports médicaux avant la consultation,

d’obtenir une ordonnance si nécessaire, dans le respect de la législation locale, via l’application ou par
l’intermédiaire d’une pharmacie de proximité.

COMMENT ACCÉDER AU SERVICE ?

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