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ASSURANCE SANTE
AVENANT DE RENOUVELLEMENT N°
43.676 - POLICE 400.536
SOUSCRIPTEUR
FONDATION ORIGINE Sénégal
Adresse : Gare de frêt, Aéroport Léopold Sédar Senghor
Tél : 33.820.19.59 - Fax : 33.820.90.75
BP : 29 871 - Dakar Yoff - SENEGAL
E-mail : nvenn@orange.sn

Agence de souscription / iNTERMEDIAIRE

SOUSCRIPTION DIRECTE AU SIEGE DE LA PREVOYANCE ASSURANCES
ADRESSE : 26, Avenue Jean Jaurès x Peytavin
Tél : 33.889.52.52 – Fax : 33.823.29.55 -BP 979 Dakar Ponty- 14244 Petravin

EFFET  : 1ER JANVIER 2018 ECHEANCE : 30 JUIN / TR

EXPIRATION :

DUREE : TACITE RECONDUCTION PREAVIS  : 02 MOIS

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CONDITIONS PARTICULIERES
SOUSCRIPTEUR: FONDATION ORIGINE SENEGAL

INTERMEDIAIRE: SOUSCRIPTION DIRECTE

AGENCE DE SOUSCRIPTION: SIEGE DE LA PREVOYANCE ASSURANCES

ASSURES: LE PERSONNEL DE FONDATION ORIGINE SENEGAL

ET LES MEMBRES DE LEUR FAMILLE

NATURE COUVERTURE: * ASSURANCES CONTRE LES MALADIES

 EVACUATION SANITAIRE UNIQUEMENT POUR
L’ADMINISTRATEUR DIRECTEUR GENERAL

ETENDUE GEOGRAPHIQUE : MONDE ENTIER

ENTRE : FONDATION ORIGINE SENEGAL

ci-après désignée LE SOUSCRIPTEUR, agissant tant pour son propre compte que pour
celui des membres de son personnel et leur famille, en tous lieux.

ET : LA PREVOYANCE ASSURANCES S.A

ci-après dénommée la Compagnie ou l’Assureur,

est RENOUVELE le présent contrat qui est régi par:

* Les Dispositions du Code des Assurances des pays membres de la Conférence Inter-
Africaine des Marchés d’Assurances ( CIMA )
* Les Conditions Générales
* Les Conditions Particulières
* Les Clauses annexées

Il est toutefois précisé que les présentes Conditions Particulières précisent et complètent
toute autre convention applicable et qu’en cas de contradiction, elles prévaudront sur toute
disposition contraire, sauf en ce qui concerne celles d’ordre public des lois et règlements
applicables.

Pour l’exécution du présent contrat et nonobstant toute disposition contraire:

* La compagnie fait élection de domicile au SENEGAL

* Les parties et bénéficiaires font attribution de compétence aux tribunaux Sénégalais sans
préjudice des dispositions conventionnelles auxquelles le Sénégal fait partie
( accord du Siège ).

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CHAPITRE 1 - DEFINITIONS
MALADIE : Altération de la santé constatée par un médecin.

ACCIDENT : Tout évènement soudain, imprévu et extérieur à la victime ou à la chose

endommagée, constituant la cause de dommages corporels ou matériels.

ACCIDENT DE LA CIRCULATION : Tout accident dans lequel un véhicule terrestre à

moteur soumis à l’obligation d’assurances, dans le cadre du code CIMA, ainsi que ses
remorques ou semi-remorques est impliqué.

DUREE D’ASSURANCES : C’est la période comprise entre deux échéances principales du

contrat. Si la prise d’effet est distincte de l’échéance principale, la première année
d’assurances est la période comprise entre cette date et la prochaine échéance principale.
Par ailleurs, si l’assurance expire entre deux échéances principales, la dernière année
d’assurance est la période comprise entre la date d’échéance principale et la date d’expiration.

ASSURE : Le Personnel de FONDATION ORIGINE Sénégal ainsi que leurs épouses non
divorcées et descendants directs à charge.

La liste des assurés sera annexée au contrat ou aux avenants d’incorporation.

Tout nouvel embauché acquiert la qualité d’assuré à compter de la réception par la

Compagnie de la notification.

Les naissances, les mariages, les retraites et les décès doivent également être portés à la
connaissance de la Compagnie.

TARIFS DE REMBOURSEMENT : Le barème servant de référence est celui du syndicat

des médecins privés du SENEGAL de 2000

HOSPITALISATION : Séjour dans un Hôpital ou en Clinique prescrit par un médecin

ACCOUCHEMENT : Tous les frais médicaux exposés en vue d’assister une femme qui met
au monde un enfant.

Il est toutefois précisé que les frais exposés en vue d’une Péridurale ne donnent pas lieu à un
remboursement.

CHAPITRE 2 – ASSURANCES CONTRE LES MALADIES

ARTICLE 1 : OBJET DU CONTRAT
Le Contrat a pour objet de PRENDRE EN CHARGE l’assuré ou à ses ayants droits,
conformément aux dispositions prévues, les dépenses d’ordre médical et chirurgical qu’il a pu engager
à la suite de maladie ou d’accident dont il aurait été victime.

 Le REMBOURSEMENT et la DELIVRANCE DE
LETTRE DE PRISE EN CHARGE se font aux taux
correspondants sur présentation des pièces justificatives et
dans la limite du barème annexé aux présentes.

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 GARANTIES « EVACUATION SANITAIRE »

OBJET DE LA GARANTIE
La Compagnie s’engage à rembourser à concurrence
de : UN MILLION DEUX CENT CINQUANTE
MILLE ( 1.250.000 ) FRANCS CFA, pour les frais de
transfert du malade et de son accompagnateur ( en
classe économique ), à destination du pays le plus
proche, où il pourra bénéficier des soins nécessaires et
lorsque ce transfert est jugé indispensable par le
médecin-conseil de la PREVOYANCE
ASSURANCES.
- En cas de décès de l’assuré, la Compagnie remboursera
les frais de rapatriement du corps jusqu’au pays
d’inhumation ainsi que les frais de mise en bière , à
concurrence d’un plafond de UN MILLION
( 1.000.000 ) DE FRANCS CFA.
- LA COMPAGNE S’ENGAGE A PAYER A 100%
LES FRAIS REELS

ARTICLE 2 : TAUX DE COUVERTURE

SENEGAL ET AFRIQUE FRANCOPHONE
 100% Pour L’Administrateur Directeur Général
 90% Pour le reste des assurés

 EUROPE ET RESTE DU MONDE : Sur la base des TAUX de garantie

de la Caisse de Sécurité Sociale de la Région Parisienne.

ARTICLE 3 : TARIF DE COUVERTURE

- SENEGAL et AFRQUE : Les garanties se font sur la base des FRAIS
REELLEMENT ENGAGES
- EUROPE ET RESTE DU MONDE: Sur la base des TARIFS Fixés par la Caisse
de Sécurité Sociale de la Région Parisienne

ARTICLE 4 : PLAFONDS DE COUVERTURE

Le plafond Annuel est de CINQ MILLIONS ( 5.000.000 ) de FRANCS CFA par Assuré,
toutes réclamations confondues.

LIMITATIONS DES PRESTATIONS

Hospitalisations Max 08 jours ( Hôpital et Clinique) 60.000 F CFA ( par jour )

Ce forfait comprend ne comprend que la Location de la Chambre

LES AUTRES PRESTATIONS DE L’HOSPITALISATION N’ETANT PAS INCLUSES DANS LE FORFAIT JOURNALIER,
FERONT L’OBJET DE REGLEMENT PAR LA COMPAGNIE ET SUR LA BASE DES TARIFS DU SYNDICAT DES MEDECINS
PRIVES DU SENEGAL.

POUR LES HOSPITALISATIONS DEVANT DEPASSER LES108 JOURS, LE MEDECIN TRAITANT DE L’ASSURE DOIT
ADRESSER UNE DEMANDE DE PROLONGATION DE SEJOUR, QUARANTE ( 48 ) HEURES AVANT L’EXPIRATION DU
PREMIER SEJOUR, ADRESSEE AU MEDECIN CONSEIL DE LA PREVOYANCE ASSURANCES. CE DERNIER DONNERA SON
AVIS DANS LES VINGT QUATRE ( 24 ) HEURES

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Accouchement NORMAL ( Max 05 jours et tous frais compris )

 SIMPLE…………………………………………………… 600.000 FCFA
 GEMELLAIRE…………....................................................700.000 FCFA
 ACCOUCHEMENT AVEC COMPLICATIONS
En cas de complications ( exemple : césarienne etc………), le remboursement se fait
conformément à la rubrique Hospitalisation.

Soins Dentaires ( Prothèses Incluses ) 250.000 F CFA par assuré et par an

Lunetteries ( Verres ET Monture ) 250.000 F CFA par assuré et par an

Transport Médicalisé ( voie terrestre ) 100.000 F CFA par évènement

Vaccins et Sérums ( sur Prescription Médicale )

ARTICLE 5 : EXCLUSIONS

Outre les exclusions stipulées aux Conditions Générales, ne sont pas garantis :
- Les renouvellements d’ordonnances non prescrits par le médecin traitant.
- Les produits alimentaires et produits de régime (eaux minérales, vins, optalidons et
produits similaires ou dérivés, sous quelque forme que ce soit.
- Les préventifs ( SAUF VACCINS ET SERUMS ) tels que les
ontraceptifs, etc...
- Les séances de diathermie, d’hydrothérapie, de pédicure et manucure, de
psychanalyse.-
- Les frais relatifs au traitement du sida
- Les prothèses de toutes sortes ( SAUF CELLES DENTAIRES )
- Les tests
- Les médicaments et produits suivants constituant la pharmacie familiale :
ALCOOL MERCUROCHROME
TEINTURE D'IODE EAU OXYGENEE
ETHER EOSINE
SERUM PHYSIOLOGIQUE TRICOSTERIL
HUILE DE PARAF. POUDRE PAPS
VICKS VAXIGRIP
PASTILLES SPARADRAP
TAMPONS ANTIBIO COTON ET COMPRESSE
SUCRE DE REGIME SAVONS
TOUT PRODUIT CONTRACEPTIF OU PREVENTIF

ARTICLE 6 : GESTION DE LA POLICE

 6-1 CARTE « TIERS PAYANT »
Les factures découlant de l’utilisation de la carte « Tiers Payant » feront l’objet de Paiement
Direct aux Prestataires AU TAUX DU CONTRAT et sur la base du tarif du syndicat des
médecins privés du Sénégal.
NB : la carte est valable pour
- Les consultations
- Les analyses
- Les frais pharmaceutiques
- Les Radiographies ( dont échographie, scanner et toute autre imagerie )

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 6-2 LETTRE DE PRISE EN CHARGE

Les Assurés bénéficient de la Délivrance de Lettre de Prise en charge sur toutes les
prestations (sauf pour les prestations ci-dessus citées et mentionnées au verso des cartes)
et bon de commande pour les frais pharmaceutiques ( pour seulement les ordonnances
renouvelables et les extras tels que Vaccin, pharmacie familiale pour accouchement ou
hospitalisation ……. ), établis au nom des Prestataires Agréés.

Le délai de règlement des factures aux Prestataires est fixé à 30 jours après
Réception des dites factures.

6 – 3 REMBOURSEMENT
Le remboursement s’effectuera dans un délai maximum de 15 jours à compter de la date de
réception par la Compagnie des pièces justificatives complètes des débours engagés ( feuille
de déclaration de maladie dûment remplie et signée par le médecin traitant
accompagnée du reçu ou de la facture payée, détaillant la codification des différents
actes pratiqués par le médecin, l’ordonnance accompagnée du ticket de caisse de la
pharmacie ).

Toute réclamation devra être complète et transmise à la Compagnie au plus tard dans
les DEUX ( 02 ) MOIS qui suivent l’acte médical.

La Compagnie se réserve le droit de saisir, par l’intermédiaire de son médecin conseil, le

médecin traitant pour avoir de plus amples informations sur la nature exacte des actes
pratiqués. Dans ce cas, le remboursement des frais est subordonné au dépôt du rapport
du médecin conseil.

IL EST PRECISE QUE TOUTE RECLAMATION NON ACCOMPAGNEE DES

ORIGINAUX DES PIECES CI-DESSUS CITEES NE DONNERONT PAS LIEU A UN
REMBOURSEMENT.

6 – 4 LETTRE DE PRISE EN CHARGE

Les Assurés bénéficient de la Délivrance de Lettre de Prise en charge sur toutes les
prestations et bon de commande pour les frais pharmaceutiques, établie au nom des
Prestataires Agréés.

Le délai de règlement des factures aux Prestataires est fixé à 30 jours après Réception des
dites factures.

CHAPITRE 3 – CLAUSES ADDITIONNELLES

ARTICLE 7 : PRECISIONS
7 - 1 Exclusion de la Garantie « Accouchement »
La garantie Accouchement n’est pas accordée aux enfants des agents

7 - 2 Incorporation d’un AGENT ou d’un BENEFICIAIRE

Tout nouvel embauché acquiert la qualité d’assuré à compter de la réception par la
Compagnie de la notification ( lettre de demande d’incorporation, accompagnée du
bulletin d’adhésion et du livret d’identification dûment remplis )
Les naissances et les mariages doivent également être portés à la connaissance de la
Compagnie.
7 - 3 Retrait de l’Assuré Principal

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Le retrait de l’ADMINISTRATEUR DIRECTEUR GENERAL OU DE L’UN DES

MEMBRES DU PERSONNEL, quelle qu’en soit la cause, entraine pour lui et tout membre
de sa famille, la cessation des garanties de la présente police. FONDATION ORIGINE
Sénégal devra à cet effet prendre toute mesure utile pour en informer l’Assureur.
Toutefois, les frais engagés antérieurement au retrait seront remboursés par la Compagnie aux
Conditions du Contrat.

Les Retraites ou Décès doivent également être portés à la connaissance de la Compagnie.

7 - 4 Délai d’attente – Abrogation

Il est convenu que toute disposition relative aux délais de carence et à la non couverture
des maladies antérieures à la souscription est abrogée.

7 - 5 Sanction en cas de Fraude

En cas de fraude constatée par le médecin conseil de la Compagnie, les garanties seront
automatiquement suspendues pour l’assuré et les membres de sa famille pour une durée de 30
jours.
En cas de récidive, FONDATION ORIGINE Sénégal notifiera à la Compagnie la situation
administrative de l’agent incriminé dans les 30 jours sans préjudice des droits et actions de
l’Assureur contre le fraudeur.

7 - 6 Les ascendants ne bénéficient pas des garanties du contrat

CHAPITRE 4 – PRIMES

PRIME NETTE ANNUELLE PAR ASSURE :

* ADULTE ( -60ans )………………………………... 379.800 FCFA
* ADULTE ( +60ans ) : surprime de 25%…………..474.750 FCFA
* ENFANT MAJEUR ( +21ans )…………………… .379.800 FCFA
* ENFANT Mineur ( -21ans )…………………..…….310.280 FCFA
La Prime Totale contrepartie de la garantie Allant du 1er JANVIER au
30 JUIN 2018, d’un montant de 2.157.654 FCFA se décompose comme suit:
 Adulte ( -60ans ) : 5 x ( 379.800 / 2 ) ……………………………..949.500 FCFA
 Adulte ( 60ans ) : 2 x ( 474.750 / 2 ) ……………………………...474.750 FCFA
 Enfant ( -21ans ) : 4 x ( 310.280 / 2 ) ……………………………...620.560 FCFA

PRIME NETTE.......................F CFA 2.044.810

FRAIS...................................... F CFA 50.000
TAXES..................................…F CFA 62.844
PRIME TOTALE ....................................F CFA 2.157.654
DEUX MILLIONS CENT CINQANTE SEPT MILLE SIX CENT CINQUANTE QUATRE FRANCS CFA

ARTICLE 8 : MODALITE DE PAIMEMENT DE LA PRIME

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La prime est payable au comptant avant la prise d’effet des garanties conformément à l’article
13 du Code CIMA.

CHAPITRE 5 – AJUSTEMENT DES PRIMES

ARTICLE 9 : AJUSTEMENT DES PRIMES
Dans les 3 mois suivant l’échéance, un Avenant de Réajustement des
Primes établies en fonction du rapport Sinistres/Primes ainsi obtenu :
 Les sinistres représentant le montant total des sinistres payés aux bénéficiaires du
présent contrat, pendant la période d’assurances écoulée.
 Les primes représentant le montant total des primes nettes acquises au titre de
l’exercice écoulé quelle qu’en soit leur date d’émission ou d’encaissement.
Cet ajustement sera effectué d’après l’échelle suivante :
RAPPORT S/P POURCENTAGE D’ AJUSTEMENT
Moins de 55 % ............................................................... 25 % de réduction
De 55 à 65 % exclus......................................................... 15 % de réduction
De 65 à 75 % exclus......................................................... 5 % de réduction
De 75 à 85 % exclus..................................................... Aucune modification
De 85 à 100 % exclus...................................................... 15 % de majoration
De 100 à 115% exclus..................................................... 30 % de majoration
De 115 à 130 % exclus................................................... 50 % de majoration
De 130 à 150 % exclus................................................... 60 % de majoration
A partir de 150 %..…..................................................... 75% de majoration

L’Assureur s’engage à faire connaître à la contractante, le montant de cet ajustement

dans un délai maximum de TROIS ( 03 ) MOIS, après l’expiration du contrat.

La prime ressortie au Chapitre 4 étant une prime provisionnelle, le montant de

l’ajustement découlant de l’application du barème ci-avant est dû par le souscripteur,
que le contrat soit renouvelé ou non à son échéance.

CHAPITRE 6 – DUREE – EFFET/ECHEANCE

Le présent contrat est renouvelé pour une durée de SIX ( 06 ) MOIS à compter du
1er JANVIER 2018.

Il est Renouvelable d’année en année par Tacite Reconduction

Toutefois, les parties ont le droit de résilier à l’expiration d’un délai d’un an par envoi d’une
Lettre Recommandée au moins DEUX ( 02 ) Mois avant la date d’échéance fixée au 31
DECEMBRE DE CHAQUE ANNEE.

CHAPITRE 7 – DISPOSITIONS SPECIALES

 Une carte « Tiers payant » sera attribuée à chaque assuré dès signature du
contrat et réception des photos numériques.
 La prime des enfants majeurs (21 ans) est assimilée à celle des adultes.

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 Les adultes âgés de 60 à 70ans ne bénéficient des garanties que moyennant une
surprime de 25% de la prime Adulte.
 Les Adultes de plus de 70ans ne bénéficieront pas des garanties.
 NB : les SOUS-PLAFONDS SONT ANNUELS ET PAR CONSEQUENT
AFFERENT A LA PERIODE DU 1ER JANVIER AU 31 DECEMBRE 2018.

ARTICLE 10 : CONVENTIONS

LE SOUSCRIPTEUR RECONNAIT AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE TOUTES LES CLAUSES
INSEREES AUX CONDITIONS GENERALES ET PARTICULIERES AVANT LA SIGNATURE DU
PRESENT CONTRAT.

Sont annexés au Contrat :

* LES CONDITIONS GENERALES

* BAREME DU SYNDICAT DES MEDECINS PRIVES DU SENEGAL
* LES TARIFS DE L’HOPITAL PRINCIPAL DE DAKAR
* TAUX ET TARIFS DE LA CAISSE DE SECURITE SOCIALE DE LA REGION PARIESIENNE
* LA LISTE DES PRESTATAIRES AGREES
* LA LISTE DES ASSURES

Fait à Dakar le 29 JANVIER 2018

LE SOUSCRIPTEUR LA COORDONNATRICE DU DEPARTEMENT MALADIE
Mme MBACKE Mame Diarra

LE RESPONSABLE DU SERVICE MALADIE 1

M. NDIAYE Moustapha

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