Tableau Garanti Peers

VOS
GARANTIES
FRAIS DE SANTÉ
AVEC LE RÉSEAU KALIXIA
ENSEMBLE DU PERSONNEL
1er janvier 2021
Tél : 01 40 72 65 00
Fax : 01 45 04 17 77
ma@valentinassocies.com
sa@valentinassocies.com
SOMMAIRE
CPMS VOTRE GESTIONNAIRE SANTÉ .......................................................... p.3
VOTRE ESPACE ADHÉRENT ......................................................................... p.4
VOTRE AFFILIATION, VOS AVANTAGES ......................................................... p.6
Qui sont les bénéficiaires ? ....................................................................... p.7

Quels sont les documents devant être joints à la demande d’affiliation ? .... p.7
Les dispositions relatives à l’affiliation au contrat .......................................... p.8
Vos garanties frais de santé ............................................................................. p.10
Comprendre le «100% santé» ......................................................................... p.13
Votre réseau de soins Kalivia ........................................................................... p.15
La téléconsultation .......................................................................................... p.16
Assistance ................................................................................................ p.17
LA GESTION DE VOTRE CONTRAT ................................................................... p.18
Comment vous faire rembourser ? ........................................................... p.18

Quelques conseils pratiques .................................................................... p.19
http://annuairesante.ameli.fr .................................................................. p.20
Prise en charge 24H/24 et 7J/7 ................................................................ p.20
Informations générales ............................................................................ p.21
Quelques recommandations .................................................................... p.22
2 | Vos garanties Frais de Santé

Diffusion limitée aux salariés. Reproduction interdite, sauf accord de CPMS. Ce document n’est pas une notice d’information au sens de l’article L. 112-2 du code des assurances. Document non contractuel,
seules les Conditions Générales de votre contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.
CPMS VOTRE GESTIONNAIRE SANTÉ
CPMS dispose de nombreux atouts en matière de services et de conseils :
ACCUEIL TÉLÉPHONIQUE ENVOI DES DÉCOMPTES

Du lundi au vendredi, de 8h00 à 18h30 Par email ou par courrier
TCHAT EN LIGNE REMBOURSEMENT DES FRAIS MEDICAUX

Du lundi au vendredi, de 8h00 à 18h30 - En 24H automatiquement avec le système
connectez vous à votre espace adhérent de télétransmission Noémie (si vous avez
nos télé-gestionnaires sont là pour vous transmis à CPMS la copie de votre attestation
répondre en temps réel. Sécurité Sociale).
- En 72H dès réception par CPMS
CARTE D’ADHÉRENT des justificatifs nécessaires
Permettant l’ensemble des tiers payant :
pharmacie, hospitalisation, laboratoires,
NOTICE D’INFORMATION
radiologie, optique, kinésithérapeutes,
Remise à chaque salarié.
centre de soins.
UN SITE INTERNET WWW.CPMS.FR

TÉLÉTRANSMISSION
Service réservé aux assurés permettant de :
Avec la carte Vitale de vos décomptes
• consulter ses décomptes,
Sécurité Sociale.
• demander en ligne les documents suivants :
- prise en charge hospitalière
REMBOURSEMENTS AUTOMATISÉS
- certificat de radiation
Remboursement des frais médicaux en 24h
- certificat d’appartenance,
avec le système de télétransmission Noémie.
- éditer un duplicata de votre carte TP
• nous contacter pour toute demande
concernant vos remboursements, garanties
ou mises à jour de vos données
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Vos garanties Frais de Santé | 3

VOTRE ESPACE ADHÉRENT
SUIVEZ VOTRE SANTÉ EN LIGNE AVEC WWW.CPMS.FR. L’EXTRANET AU SERVICE DE VOTRE SANTÉ
COMMENT ACCÉDER À VOTRE ESPACE ADHÉRENT ?
Vous devez vous munir de votre « dernier décompte » qui comporte toutes les données
utiles pour se connecter. Si vous n’avez pas de code d’accès, vous pouvez appeler CPMS
qui vous en enverra un par courrier ou par mail.
VOTRE ESPACE PERSONNEL
Cet espace vous permet de consulter l’ensemble de vos

remboursements.
L’accès est doublement sécurisé afin que seul le

bénéficiaire puisse visualiser ses décomptes. La
recherche du décompte peut être effectuée en fonction
de la date du décompte, de la date des soins, du nom
d’un ayant droit.
Cet espace vous permet aussi de visualiser votre fiche

personnelle et de la modifier.
« NOUS CONTACTER »
Il est possible de nous contacter pour toutes demandes

concernant
> Vos remboursements,

> Une prise en charge hospitalière, optique ou dentaire,
> Une demande de devis
> Vos données personnelles,
> Changement de RIB.
> Une réclamation
et d’annexer une pièce jointe.

L’ENQUÊTE DE SATISFACTION
CPMS évalue régulièrement le niveau de satisfaction de ses clients

afin d’être en mesure de détecter au plus tôt les opportunités ou les
risques
MES GARANTIES
Vous trouverez dans cet espace :
> Votre guide santé
TÉLÉCHARGEZ VOTRE CARTE DE TIERS PAYANT
TROUVER UN PRATICIEN
Ce service, mis à disposition de tous les assurés, permet l’accès

au réseau qui s’appuie sur des accords avec les professionnels
de santé qui s’engagent sur :
> Une médecine de qualité,
> Un accès à un service de dispense d’avance de
frais : le tiers payant,
> Un conseil médical et une information préventive.
Vous trouverez toutes les informations dans la rubrique :

« rechercher un hôpital ou un praticien ».
SIMULATEUR DE REMBOURSEMENT
En quelques clics, vous renseignez le montant d’un devis

ou d’une facture sur l’un des 4 postes de soins suivants :
• Consultation
• Dentaire
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Et vous aurez une estimation :

• Du montant remboursé par la Sécurité Sociale
• Du montant remboursé par CPMS
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de sa spécialité, sa localisation et prendre
rendez-vous.

VOTRE
AFFILIATION,
VOS AVANTAGES

QUI SONT QUELS SONT
LES BÉNÉFICIAIRES ? LES DOCUMENTS DEVANT
ÊTRE JOINTS À LA DEMANDE
D’AFFILIATION ?
L’assuré : La personne physique, affiliée au présent contrat,
sur la tête de laquelle repose le risque et membre du
groupe assuré.
Le conjoint : L’époux ou l’épouse de l’assuré, non divorcé et
non séparé de corps judiciairement. Votre demande d’affiliation doit être accompagnée
Le partenaire : La personne liée à l’assuré par un Pacte Ci- des éléments suivants :
vil de Solidarité (PACS : contrat conclu par deux personnes Un relevé d’identité bancaire ou postal : pour le ver-
physiques majeures pour organiser leur vie commune au
sement des prestations par virement.
sens de l’article 515-1 du Code Civil).
Le concubin : La personne vivant en concubinage avec l’as-
En cas de PACS : copie de l’acte officiel.
suré sous réserve que l’assuré et son concubin : En cas de concubinage : attestation établie sur l’hon-
• soient libres de tout lien matrimonial c’est à dire céliba- neur et justificatif de domicile commun.
taires, veufs ou divorcés ; Pour les enfants :
• n’aient pas conclu de PACS. - À charge fiscalement, âgés de moins de 25
Le concubinage est une union de fait caractérisée par une ans : avis d’imposition.
vie commune présentant un caractère de stabilité et de - Handicapés : copie de la carte d’invalidité.
continuité entre deux personnes physiques majeures qui - Étudiants : photocopie de la carte d’affiliation
vivent en couple.
au régime de Sécurité Sociale des étudiants.
Enfants à charge : Sont considérés comme enfants à charge
- En formation : photocopie du contrat en al-
: ceux de l’assuré, de son conjoint, à défaut, de son parte- ternance.
naire de PACS ou de son concubin tels que définis précé- - Stagiaire : copie de la convention de stage
demment, sous réserve : - Inscrits au Pôle Emploi à la recherche d’un
A - d’une part : premier emploi : attestation Pôle Emploi.
• qu’ils soient âgés de moins de 21 ans ; - Exerçant une activitié rémunérée : justificatif
• qu’ils soient âgés de moins de 28 ans sous réserve de revenu (inférieur au RSA mensuel).
d’une des conditions suivantes ; - Pour lesquels vous versez une pension ali-
• qu’ils poursuivent leurs études et ne disposent pas
mentaire : avis d’imposition
de ressources propres provenant d’une activité sa-
lariée, sauf emplois occasionnels ou saisonniers
durant les études ou emplois rémunérés mensuel- Pour la mise en place de la télétransmission : la
lement moins de 65 % du SMIC ; copie de l’attestation délivrée avec la carte Vitale du
• qu’ils suivent une formation en alternance ou se salarié ainsi que celles des bénéficiaires s’ils sont im-
trouvent sous contrat d’apprentissage ; matriculés personnellement.
• qu’ils soient inscrits au Pôle emploi comme primo
demandeur d’emploi ou effectuent un stage préala- TÉLÉTRANSMISSION (EDI) : La copie de la Carte Vi-
blement à l’exercice d’un premier emploi rémunéré ; tale ne suffit pas. Merci de fournir l’attestation vitale.
• quel que soit leur âge, qu’ils bénéficient d’une al-
Si vous l’avez égarée, vous pouvez obtenir un duplica-
location prévue par la législation sociale en faveur
des handicapés ou qu’ils soient titulaires de la carte
ta en formulant votre demande auprès de votre Caisse
d’invalidité prévue par l’article L 241-3 du Code de d’Assurance Maladie ou via internet (www ameli.fr).
l’action sociale et des familles, sous réserve que
l’invalidité ait été reconnue avant leur 21ème anniver- L’ENSEMBLE DES RÈGLEMENTS SE FAIT PAR VIRE-
saire ou leur 28ème anniversaire s’ils poursuivaient MENT, SAUF ACCORD PRÉALABLE DE CPMS
des études.
B - et d’autre part :
• qu’ils bénéficient d’un régime de Sécurité sociale du
fait de l’affiliation de l’assuré, de son conjoint, de son
partenaire de PACS, de son concubin ou d’une affilia-
tion personnelle ;
ET
• qu’ils soient fiscalement à charge de l’assuré, c’est
à dire pris en compte pour l’application du quotient
familial ou qu’ils perçoivent une pension alimentaire
que l’assuré déduit fiscalement de son revenu global.

LES DISPOSITIONS RELATIVES À L’AFFILIATION AU CONTRAT
CHOIX DE L’OPTION
L’assuré a le choix entre plusieurs options.
Les combinaisons d’options qui peuvent être choisies sont déterminées dans les conditions particulières.
Il exprime son choix lors de son affiliation, en remplissant le bulletin individuel d’affiliation.
Ce choix s’applique à lui-même et si le contrat le prévoit, à l’ensemble de ses ayants droit.
Les prestations de frais de santé sont versées en complément des remboursements de la Sécurité sociale, sauf exception
prévue dans le tableau de garanties.
Le cumul des prestations versées, le cas échéant, par la Sécurité sociale et par l’organisme assureur au titre d’un contrat
collectif complémentaire et de l’option choisie au titre d’un contrat surcomplémentaire, ne peut en aucun cas excéder le
montant des frais réellement engagés.
MODALITÉS DE CHANGEMENT D’OPTION
L’assuré peut modifier son choix vers une option supérieure ou inférieure dans les trois (3) mois qui suivent :
• la date d’effet du contrat,
• la date d’entrée dans la catégorie de personnel assurée,
• un changement de situation de famille,
• toute modification de la part de l’organisme assureur sur l’une des options choisies.
Ce changement intervient au 1er jour du mois civil qui suit la réception de la demande de l’organisme assureur.
L’assuré peut également modifier son choix vers une option supérieure ou inférieure tous les deux (2) ans avec prise d’effet
au 1er janvier, la demande de modification devant parvenir à l’organisme assureur avant le 31 décembre qui précède.
Pour les contrats à affiliation facultative, en tout état de cause, l’assuré peut dénoncer son affiliation au contrat pour lui et
l’ensemble de ses bénéficiaires, dans les modalités prévues à l’article 1.3. « Date d’effet, durée, renouvellement et résilia-
tion du contrat » des conditions générales.
Toute nouvelle affiliation n’est possible qu’à l’issue d’un délai de deux (2) années civiles suivant la dénonciation
PRISE D’EFFET DE L’AFFILIATION
L’affiliation prend effet dans les conditions suivantes sous réserve de la bonne réception du bulletin individuel d’affiliation
dans les délais prévus à l’article 2.1. « Conditions et formalités d’affiliation ». S’il n’est pas transmis dans ce délai ou s’il est
incomplet l’affiliation ne prend effet qu’après accord exprès de l’organisme assureur et à compter de la date de cet accord.
A la souscription du contrat
Dans le cadre d’un contrat d’assurance à adhésion obligatoire, l’affiliation des personnes assurables prend effet à la même
date que le contrat.
Dans le cadre d’un contrat d’assurance à adhésion facultative, l’affiliation des personnes assurables souhaitant bénéficier
du contrat prend effet au plus tôt à la même date que le contrat.
En cours de contrat
Dans le cadre d’un contrat d’assurance à adhésion obligatoire, l’affiliation des personnes assurables prend effet à la date
d’entrée dans la catégorie assurée (embauche, promotion, cessation de dispense d’affiliation…).
Dans le cadre d’un contrat d’assurance à adhésion facultative, l’affiliation des personnes assurables souhaitant bénéficier
du contrat prend effet au plus tôt le jour de l’entrée dans la catégorie assurée (embauche, promotion, cessation de dis-
pense d’affiliation du contrat obligatoire, de changement de la situation de famille…).
Renonciation à l’affiliation au contrat d’assurance collectif à adhésion facultative
Dans le cadre d’un contrat collectif facultatif, l’assuré a la faculté de renoncer par lettre recommandée ou envoi re com-
mandé électronique, avec demande d’avis de réception, pendant un délai de trente (30) jours calendaires révolus à compter
du moment où il est informé que l’affiliation a pris effet. Ce délai expire le dernier jour à vingt-quatre heures. S’il expire un
samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il n’est pas prorogé.
La renonciation entraine le remboursement intégral de la cotisation versée dans les trente (30) jours suivant la date de
réception par l’organisme assureur du courrier recommandé. Toutefois, si des prestations ont été versées, l’assuré devra
les restituer intégralement, préalablement à la restitution des cotisations.

LES DISPOSITIONS RELATIVES À L’AFFILIATION AU CONTRAT
MODÈLE DE RÉDACTION DESTINÉ À FACILITER L’EXERCICE DU DROIT DE RENONCIATION :
« Je soussigné(e) (nom, prénom)……, demeurant (adresse complète)……………. déclare renoncer à l’affiliation au contrat
collectif à adhésion facultative (frais de santé) n°…… , ayant pris effet le ...... conformément aux dispositions de l’article
2.2.3. « renonciation au contrat d’assurance collectif à adhésion facultative ».
CESSATION DE L’AFFILIATION
L’affiliation au contrat prend fin pour chaque assuré dans les cas suivant :
• en cas de non-paiement des cotisations dans les conditions prévues à l’article 5.3.« Défaut de paiement »,
• à la date à laquelle il cesse d’appartenir à la catégorie assurée,
• à la date de suspension du contrat de travail sauf dans les cas prévus à l’article 4.1. « En cas de suspension du contrat
de travail »,
• à la date de rupture de son contrat de travail, quel qu’en soit le motif, sauf dans les cas prévus à l’article 4.2. « en cas
de cessation du contrat de travail »,
• à la date de la liquidation normale ou anticipée de sa pension d’assurance vieillesse d’un régime obligatoire quel qu’en
soit le motif, sauf cumul emploi retraite,
• à la date de résiliation du contrat quel qu’en soit le motif,
• à la date du décès de l’assuré.
Dans le cadre d’un contrat d’assurance à adhésion facultative, l’assuré peut dénoncer son affiliation et celle de l’ensemble
de ses ayants droit par écrit conformément aux modalités précisées à l’article 1.3. « Date d’effet, durée, renouvellement
et résiliation du contrat », adressé :
• dans un délai d’un mois suivant la réception de la notice d’information ou de la notice additive établie à cet effet, en
cas de modification apportée à leurs droits et obligations,
• deux (2) mois avant la date d’échéance de la première année de souscription soit au plus tard le 31 octobre.

VOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
Régime responsable Les remboursements interviennent en complément du remboursement la Sécurité Sociale dans la
limite des frais engagés.
Régime optionnel : Les remboursements interviennent sous déduction du régime de base dans la limite des frais engagés.
SURCOMPLEMENTAIRE 1 SURCOMPLEMENTAIRE 2
LIBELLE DES PRESTATIONS BASE
responsable non responsable
HOSPITALISATION (1)
Frais de séjour
- En établissement conventionné 100 % Frais Réels 100 % Frais Réels 100 % Frais Réels
- En établissement non conventionné (2) 90 % Frais Réels 90 % Frais Réels 90 % Frais Réels
Honoraires
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire
200 %BRSS 300 %BRSS 300 %BRSS
maîtrisée*
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire
100 %TM + 100 %BRSS 100 %TM + 100 %BRSS 300 %BRSS
maîtrisée* (2)
Forfait journalier hospitalier (3) Non remboursé 100% DE 100% DE 100% DE
par la Sécurité sociale sans limitation de durée sans limitation de durée sans limitation de durée
Participation forfaitaire de l’assuré sur les actes techniques (y 100% de la participation 100% de la participation 100% de la participation
compris soins courants) forfaitaire forfaitaire forfaitaire
Chambre particulière (4) Non remboursé par la Sécurité sociale
Par nuitée 3 %PMSS 3,50 %PMSS 4 %PMSS
Frais d’accompagnant (lit, transport, repas) non remboursé par la Sécurité sociale - sur présentation d’une facture (4)
Bénéficiaire dont l’âge est < à 16 ans et ≥ à 70 ans - par nuitée 2% PMSS 3 %PMSS 4 %PMSS
Fécondation in vitro - Non remboursée par la Sécurité sociale
200 € 250 € 250 €
- Effectuée en France - par an
DENTAIRE (5)
Soins et prothèses 100 % Santé**
Couronnes, bridges et autres prothèses du panier dentaire. sans reste à payer (12) sans reste à payer (12) sans reste à payer (12)
Prothèses autres que 100 % Santé
Soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire 100 %TM 100 %TM 100 %TM
Inlay-onlay 300 %BRSS 350 %BRSS 350 %BRSS
Parodontologie remboursée par la Sécurité sociale 100 %TM 100 %TM 100 %TM
Parodontologie non remboursée par la Sécurité sociale
100 € 300 € 300 €
- par an et par bénéficiaire
Dans le réseau KALIXIA (6) tarifs négociés et reste à charge minoré
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale
(hors inlay-onlay, inlay-core, bridge)
- Incisives, canines et premières prémolaires 325 %BRSS 420 %BRSS 420 %BRSS
- Autres dents 325 %BRSS 420 %BRSS 420 %BRSS
- Inlay-core 300 %BRSS 400 %BRSS 400 %BRSS
- Bridge 325 %BRSS 420 %BRSS 420 %BRSS
Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale
(couronnes et piliers de bridges sur dents saines) - 300 € 400 € 400 €
par acte, limité à 3 actes / par an et par bénéficiaire
Hors réseau KALIXIA (6)
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale
(hors inlay-onlay, inlay-core, bridge)
- Incisives, canines et premières prémolaires 300 %BRSS 400 %BRSS 400 %BRSS
- Autres dents 300 %BRSS 400 %BRSS 400 %BRSS
- Inlay-core 300 %BRSS 400 %BRSS 400 %BRSS
- Bridge 325 %BRSS 420 %BRSS 420 %BRSS
Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale
(couronnes et piliers de bridges sur dents saines) - 300 € 400 € 400 €
par acte, limité à 3 actes / par an et par bénéficiaire
Implantologie - Dans le réseau KALIXIA (6)
tarifs négociés et reste à charge minoré : Scanner, pose de
525 € 625 € 625 €
l’implant, pilier implantaire - par implant, 2 implants maxi-
mum par an et par bénéficiaire
Implantologie - Hors le réseau KALIXIA (6) :
Scanner, pose de l’implant, pilier implantaire - par implant, 2 500 € 600 € 600 €
implants maximum par an et par bénéficiaire
Orthodontie (7) : Remboursée par la Sécurité sociale - par
semestre de traitement et par bénéficiaire
Orthodontie (7) : Non remboursée par la Sécurité sociale
- par semestre de traitement et par bénéficiaire, limité à 4 300 € 950 € 950 €
semestres

OPTIQUE ÉQUIPEMENT (1 MONTURE + 2 VERRES) POUR TOUS LES CAS DE RENOUVELLEMENTS, Y COMPRIS ANTICIPÉS
Équipement 100 % Santé** (classe A) (15)
Y compris facturation de l’examen d’adaptation correctrice sans reste à payer (13) sans reste à payer (13) sans reste à payer (13)
de la vue et l’appairage des verres par l’opticien
Équipement autre que 100 % Santé (classe B) (15) Dans le réseau KALIXIA (9) tarifs négociés et reste à charge minoré
Y compris le remboursement de la sécurité sociale / Par Bénéficiaire
par verre simple 100 %Frais Réels 100 %Frais Réels 100 %Frais Réels
par verre complexe 100 %Frais Réels 100 %Frais Réels 100 %Frais Réels
par verre très complexe 100 %Frais Réels 100 %Frais Réels 100 %Frais Réels
par monture de lunettes 100 € 100 € 150 €
Facturation de l’examen d’adaptation correctrice de la vue
100% BR 100% BR 100% BR
par l’opticien
Équipement autre que 100 % Santé (classe B) (15) Hors réseau KALIXIA (9)
par verre simple 140 € 160 € 180 €
par verre complexe 185 € 250 € 265 €
par verre très complexe 185 € 250 € 265 €
par monture de lunettes 100 € 100 € 150 €
Facturation de l’examen d’adaptation correctrice de la vue
100% BR 100% BR 100% BR
par l’opticien
Lentilles prescrites remboursées par la Sécurité sociale -
8 %PMSS 10 %PMSS 12 %PMSS
par an et par bénéficiaire (10)
Lentilles prescrites, y compris jetables, non remboursées
6 %PMSS 8 %PMSS 10 %PMSS
par la Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire (10)
Chirurgie optique réfractive
600 € 750 € 750 €
Par oeil et par bénéficiaire
AIDE AUDITIVE OU ÉQUIPEMENT PAR OREILLE
Équipement 100 % Santé** (classe I*** )
(sans reste à payer) (13) (sans reste à payer) (13) (sans reste à payer) (13)
Renouvellement par appareil tous les 4 ans
Équipement autre que 100 % Santé (classe II*** ) Limité à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le remboursement de la Sécurité
sociale
Appareil auditif remboursé par la Sécurité sociale - par
100 %TM + 450 € 100 %TM + 1000 € 100 %TM + 1000 €
bénéficiaire
Accessoires et fournitures 100% TM 100% TM 100% TM
SOINS COURANTS AUPRÈS D’UN PROFESSIONNEL CONVENTIONNÉ OU NON
Consultation / visite / consultation en ligne chez un généraliste
- adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* 200 %BRSS 300 %BRSS 300 %BRSS
- non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
conventionné
et non conventionné (2)
Consultation / visite / consultation en ligne chez un spécialiste
conventionné
Actes techniques médicaux
conventionné
Actes d’imagerie médicale
- non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* 100 %TM + 100 %BRSS 100 %TM + 100 %BRSS 300 %BRSS
Honoraires paramédicaux 200 %BRSS 300 %BRSS 300 %BRSS
Analyses et examens de laboratoire 200 %BRSS 300 %BRSS 300 %BRSS

Appareillage et prothèses médicales, hors aides auditives et
- 300 %BRSS 400 %BRSS
optique
Frais de transport : Ambulance, taxi conventionné - hors
SMUR (11)
Cures thermales Remboursées par la Sécurité sociale
Honoraires, forfaits de surveillance médicale et thermale 100 %TM 100 %TM 100 %TM
Forfait transport et hébergement thermal - forfait global annuel 175 € 225 € 225 €

VOS GARANTIES FRAIS DE SANTÉ
Régime responsable Les remboursements interviennent en complément du remboursement la Sécurité Sociale dans la
limite des frais engagés.
Régime optionnel : Les remboursements interviennent sous déduction du régime de base dans la limite des frais engagés.
SOINS COURANTS AUPRÈS D’UN PROFESSIONNEL CONVENTIONNÉ OU NON (SUITE)
Médicaments remboursés à 65% 100 %TM 100 %TM 100 %TM

Contraception non remboursée par la Sécurité sociale - par
50 € 50 € 50 €
an et par bénéficiaire
Sevrage tabagique non remboursé par la Sécurité sociale -
50 € 50 € 80 €
par an et par bénéficiaire
Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale - par an et
- 90 € 90 €
par bénéficiaire
Vaccins anti grippe - 100 %Frais réels 100 %Frais réels
MÉDECINE ADDITIONNELLE ET DE PRÉVENTION SUR PRÉSENTATION D’UNE FACTURE ORIGINALE ÉTABLIE PAR LE PROFESSIONNEL
NON REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Médecine additionnelle non remboursée par la Sécurité
Sociale - montant par séance, dans la limite de 4
séances par an et par bénéficiaire 30 € 35 € 50 €
(Ostéopathe, Tabacologue, Chiropracteur, Acupuncteur,
Diététicien, Psychologue)
ACTES SPÉCIFIQUES
Ostéodensitométrie bénéficiaire dont l’âge est >= 50 ans,
- OUI OUI
max 75 eurs - par an
Assistance Auxia OUI OUI OUI
Actes de prévention Tout acte de prévention remboursé par
100% TM 100% TM 100% TM
la Sécurité sociale (14)
BRSS = Base de Remboursement de la Sécurité sociale. BR - SS = Base de remboursement retenue par la Sécurité sociale moins le remboursement de
la Sécurité sociale. DE = Dépense Effective : montant total des dépenses engagées déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale. TM = Ticket
Modérateur : différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la
participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise). RO = Régime obligatoire (Sécurité sociale). RC = Régime complémentaire. PMSS = Plafond mensuel de
la Sécurité sociale (à titre indicatif au 01/01/2020 : 3428 €).
* Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en Chirurgie et Obstétrique) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé
s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à
l’OPTAM-CO, le site annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.
** Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent
bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par
l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent
les tarifs maximum fixés.
*** Voir la liste règlementaire des options de la liste A et de la liste B dans les Conditions générales et la Notice d’information.
**** La cécité se définit par une acuité visuelle inférieure à 1/20e après correction.
(1) En médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, hors chirurgie esthétique.
(2) En établissement non conventionné, La prise en charge minimale au ticket modérateur.
(3) Hors établissements médico-sociaux (Maison d’Accueil Spécialisé, maison de retraite, EHPAD), tels que définis à l’Article L.312-1 du Code de l’action
sociale et des familles.
(4) La prise en charge est limitée à 90 jours par an pour les séjours en psychiatrie. La chambre de jour correspond à une chambre pour une chirurgie et/ou
anesthésie ambulatoire avec admission et sortie le même jour.
(6) Les prestations dans le réseau KALIXIA et hors réseau ne sont pas cumulatives.
(7) Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base d’un semestre de traitement.
(8) En cas d’atteinte du plafond, la prise en charge à hauteur du TM + 25 % BR est assurée (TM pour les soins dentaires)
(9) Les prestations dans le réseau KALIXIA et hors réseau ne sont pas cumulatives. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité
sociale, est assurée a minima au ticket modérateur.
(10) Les prestations «remboursées» et «non remboursées» ne sont pas cumulatives. Le forfait est versé pour l’une ou l’autre des prestations.
(11) SMUR : Service médical d’urgence régional. Organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d’assurer
les premiers soins et le transport d’un malade dans un service hospitalier.
(12) Dans la limite des frais réellement engagés et des honoraires limites de facturation définies aux Conditions générales et à la Notice d’information.
(13) Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales et à la Notice d’information.
(14) La prise en charge porte sur tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (liste disponible sur ameli.fr)
(15) L’équipement optique de «classe A» est sans reste à charge pour l’assuré : cet équipement est remboursé aux frais réels dans la limite des prix de vente
qui s’imposent aux opticiens pour l’application du «100% santé».
L’équipement optique de «classe B» : cet équipement est remboursé dans le respect des planchers et plafonds prévus dans le cadre du contrat responsable
et dans les limites des garanties mentionnées dans le tableau de garanties.

COMPRENDRE LA RÉFORME «100% SANTÉ»
LE « 100% SANTÉ » C’EST QUOI ?
La réforme « 100% Santé » a pour objectif de lutter contre le renoncement aux soins du fait de restes à charge
élevés. L’objectif affiché par le gouvernement est de donner à toutes les personnes disposant d’une complé-
mentaire santé « responsable » un accès à des soins de qualité, pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie
Obligatoire et la complémentaire santé, dans les domaines de l’optique, de l’audiologie et du dentaire.
LE CALENDRIER DE LA RÉFORME
2019
• Les tarifs du panier « 100% Santé » ont été plafonnés en audiologie et en dentaire.
• La base de remboursement des aides auditives adultes (Sécurité sociale et complémentaire santé)
a augmenté de 100€.
• Au total, le reste à charge pour les assurés a diminué en moyenne de 200€ pour les aides auditives.
2020
• Le « 100% Santé » est garanti en optique

• Le « 100% Santé » est garanti en partie pour le dentaire (couronnes et bridges).
• Les contrats santé «responsables» sont mis en conformité depuis le 01/01/2020 en optique et dentaire.
2021
• Pour les aides auditives adultes, il y aura une revalorisation de la base de remboursement de 50€ et pour
les équipements à tarif libre, l’instauration d’un plafond de prise en charge de 1700€ dans les contrats
santé « responsable ».
• Le «100% Santé» sera garanti pour les aides auditives et pour le reste du panier dentaire.
• L’intégralité de l’offre sera ainsi déployée.
LE «100% SANTÉ» COMMENT ÇA MARCHE ?
Le panier « 100% Santé » propose des équipements et des soins soumis à des prix limites de vente qui sont
intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et la complémentaire santé.
Si vous souhaitez choisir librement vos soins et vos équipements, vous pouvez opter pour le panier de tarif
libre pour l’optique et l’audiologie et le panier à tarif libre ou tarif maîtrisé pour le dentaire.
Qu’est-ce qu’un panier?
Il s’agit d’équipements et de prestations. Il y a 3 types de paniers : « le panier 100% Santé », sans

reste à charge, «le panier à tarif maîtrisé» avec un tarif plafonné (uniquement en dentaire) et «le
panier à tarif libre », sans plafonnement de tarif.

OPTIQUE DENTAIRE
LE PANIER « 100 % SANTÉ » LE PANIER « 100 % SANTÉ »

L’ensemble des corrections sont couvertes Une gamme étendue de prothèses
L’offre « 100 % Santé » vous laisse le choix, au mini Un large choix de couronnes dentaires et de bridges
mum, entre 17 modèles de montures adultes et 10 de qualité est couvert. Les matériaux pris en charge
modèles enfants, tous en 2 coloris différents. pour les prothèses dépendent de la position de
Toutes les montures respectent les normes euro la dent. Les matériaux les plus esthétiques se-
péennes et sont d’un prix inférieur ou égal à 30 €. ront privilégiés sur les dents les plus visibles. Les
Les verres devront être amincis et traités an- couronnes provisoires sont également prises en
ti-rayures, anti-UV et anti-reflets. charge.
LE PANIER LIBRE LE PANIER LIBRE OU LE PANIER MAÎTRISÉ

Si vous le souhaitez, en fonction de vos envies, vous Si vous souhaitez choisir librement votre prothèse,
pouvez choisir des lunettes en dehors du panier les matériaux ou les techniques les plus innovantes,
100% et opter pour le panier à tarif libre. Les équi- vous pouvez opter pour le panier libre ou le panier
pements de ce panier n’étant pas soumis à des prix maîtrisé (comportant des prothèses soumises à des
limites de vente, vous êtes remboursé en fonction prix limites de vente). Dans les deux cas, vous êtes
des niveaux de garantie de votre complémentaire remboursé en fonction des niveaux de garantie de
santé. Pour la monture : la prise en charge de la la complémentaire santé.
Sécurité sociale avec la complémentaire santé est
plafonnée à 100€ si le contrat est responsable. Le Si votre dentiste vous propose un acte avec un reste à
remboursement est limité, sauf exception, à un charge, il doit également vous proposer une alterna-
équipement tous les deux ans. tive thérapeutique avec un reste de charge 0 €.
Votre opticien a l’obligation de vous présenter 2 devis.

Un devis « panier 100 % Santé » et un devis « panier
libre».
LA RÉFORME EN BREF
La réforme « 100% Santé » était précédem-

AUDIOLOGIE ment appelée «RAC 0»
LE PANIER « 100 % SANTÉ » Le RAC représente la différence entre ce

Un large choix d’aides auditives performantes et qu’une personne paye au professionnel de
ergonomiques santé et ce que lui rembourse l’Assurance
Une sélection étendue d’aides auditives (intra-auri- Maladie Obligatoire et la complémentaire
culaires, à écouteur déporté ou contours d’oreille) santé.
avec au minimum 12 canaux de réglage ou de qua-
lité équivalente et de nombreuses fonctionnalités Entre 2019 et 2021, vous avez pu accéder à
(anti-acouphène, réducteur de bruit du vent, an- des lunettes de vue, des aides auditives et
ti-Larsen, système Bluetooth ... ) est proposée. des prothèses dentaires de qualité, prises
en charge à 100% par la Sécurité sociale et
LE PANIER LIBRE la complémentaire santé.
Le panier à tarif libre propose des équipements dis-
posant d’options sophistiquées et permettant des Elle s’applique à toutes les personnes dis-
réglages plus fins. Dans ce cas, vous êtes rembour- posant d’une complémentaire santé «res-
sé en fonction des niveaux de garantie de la com- ponsable» auprès de tous les profession-
plémentaire santé. nels de santé concernés.
Dans les deux cas, « panier 100 % santé» et« panier
libre », vous disposerez de 30 jours d’essai avant Mais vous restez libre de choisir les soins
facturation et les équipements seront garantis 4 et les équipements en optant pour le panier
ans par les audioprothésistes. libre en optique et en audiologie et le panier
libre ou panier maîtrisé en dentaire. Dans
À compter du 1 er janvier 2021, votre audioprothé les deux cas, vous êtes remboursé en fonc-
siste à l’obligation de vous présenter 2 devis. Un tion des niveaux de garantie de la comple-
devis « panier 100 % Santé » et un devis « panier mentaire santé
libre ».

VOTRE RÉSEAU DE SOINS
Votre entreprise a souscrit une complémentaire santé. Grâce à ce nouveau contrat, vous bénéfi ciez des
avantages des réseaux Kalivia optique et audio.
NE PASSEZ PAS À CÔTÉ DE CES AVANTAGES ! ajustement des équipements/entretien courant des
équipements/ petites réparations (vis, changement
LE PRIX de plaquettes, etc.).Découvrez les avantages des
> Des réductions de 33 % en moyenne sur opticiens partenaires avec votre mutuelle d’en-
> les verres unifocaux, 30 % en moyenne sur les treprise.
> lentilles et au moins 20 % sur les montures !
> Une dispense totale d’avance de frais. QUELLES SONT LES GARANTIES ?
LE LIBRE CHOIX : Un large choix de verres, de lu- > Une garantie d’échange en cas de casse de la mon-
nettes et de lentilles, incluant les innovations ! ture : Cette garantie est valable pour une durée mi-
nimale de 2 ans.
LA QUALITÉ : Des professionnels sélectionnés et ré- > Une garantie de remplacement en cas de casse des
pondant aux exigences de qualité Kalivia ! verres : Cette garantie est valable pour une durée
minimale d’1 an.
DES PROFESSIONNELS PROCHES DE CHEZ VOUS : > Une garantie de remplacement en cas d’inadapta-
Un réseau de proximité : un opticien à moins de 20 tion aux verres progressifs : Cette garantie, valable
km de chez vous en moyenne ! pour une durée minimale de 3 mois, s’applique en
cas d’inadaptation avérée pendant les 3 mois suivant
BESOIN DE LUNETTES OU D’APPAREILS AUDITIFS ? l’achat des verres progressifs.
Présentez votre carte de tiers payant pour de > Une garantie d’échange en cas de déchirure ou de
réelles garanties de qualité et un reste à charge détérioration des lentilles de contact, et une garan-
limité. tie de remplacement en cas d’inaccoutumance aux
lentilles de contact. Cette garantie est valable pour
POUR LES LUNETTES durée minimale de 3 mois. Elle s’applique aux len-
tilles de contact à renouvellement traditionnel dont la
> Une réduction de 20 % au minimum sur les mon- durée de vie est égale ou supérieure à 6 mois.
tures, 33 % en moyenne sur les verres unifocaux et > Une garantie d’échange en cas de défaut du verre
environ 30 % sur les lentilles ; ou de la lentille de contact. Cette garantie est valable
> Une totale liberté de choix parmi les modèles en pour durée minimale de 2 mois.
magasin ;
> La dispense d’avance de frais sur présentation de 33 % en moyenne de réduction sur le prix des verres
votre carte de tiers payant ; unifocaux et au moins 20 % sur les montures
> Des offres d’accessibilité : les offres Malin permet-
tant d’avoir une absence de reste à charge sur les
verres quelque soit votre garantie ; POUR LES APPAREILS AUDITIFS
> Un engagement sur les offres promotionnelles :
L’opticien s’engage à vous proposer toutes les offres > Des tarifs négociés pour une économie moyenne de
promotionnelles qu’il aura mises en place dans son 600 € pour un double appareillage,
point de vente (équipements à prix réduit, paire so- > Des tarifs « tout compris » incluant le coût de l’appa-
laire offerte, etc.) ; reil, le conseil, l’entretien, une garantie panne éten-
> Un engagement sur les verres : L’opticien s’engage due à 4 ans, la possibilité de régler en plusieurs fois,
à ne vous proposer que des verres issus des catalo- un kit d’entretien et une plaquette de 6 piles,
gues fournisseurs retenus par Kalivia ; > Une offre d’accessibilité, Prim’Audio, à moins de
> Un engagement sur les services : L’opticien s’en- 700 € (- 50 % de réduction par rapport aux prix de
gage à réaliser, gratuitement, les services suivants : marché) et sans reste à charge.

TÉLÉCONSULTATION MÉDICALE
UN NOUVEAU SERVICE POUR VOUS SIMPLIFIER LA SANTÉ !

État grippal, mal de gorge ou de dos ? Besoin de précisions sur des résultats d’analyses sanguines, radio-
logiques et votre médecin traitant n’est pas disponible immédiatement ?
Ces situations du quotidien demandent à se déplacer en consultation alors que, parfois, un simple appel
suffit !
Depuis le 1er janvier 2018, Malakoff Médéric innove et lance un service de téléconsultation opéré par Bien
Être Assistance, dans le cadre d’un contrat de télémédecine conclu avec l’Agence Régionale de Santé
d’Ile-de-France.
Dès aujourd’hui, ce service est inclus dans votre complémentaire santé entreprise.
COMMENT ÇA MARCHE ? ENTRETIEN CONFIDENTIEL ET SÉCURISÉ
Votre appel est pris en charge par un(e) infirmier(e) diplômé(e) d’état pour :
• recueillir vos consentements,
• vous informer sur les modalités d’accès au service,
• enregistrer votre demande,
• délivrer un premier niveau d’information.
Si nécessaire, vous êtes orienté(e) vers un médecin pour :

• obtenir un conseil et un avis médical,
• recevoir, le cas échéant, une e-ordonnance,
• adresser le compte-rendu de cette téléconsultation à votre médecin traitant, si vous le souhaitez.
Ce service ne se substitue pas à votre médecin traitant et ne remplace pas les services d’urgence.
QUELLES SONT LES LIMITES DE LA TÉLÉCONSULTATION ?

• Les situations d’urgences médicales ; les demandes de téléconsultation avec un médecin autre qu’un
médecin généraliste ; le suivi de pathologies chroniques, de grossesses, de nourrissons de moins d’un an ;
les prescriptions d’arrêts de travail, de certificats médicaux ; les demandes de second avis médical ; les
téléconsultations lorsqu’un examen clinique du patient est nécessaire.
Quelles sont les limites de la téléconsultation ?
• Les
Quelles sont prescriptions pour un?renouvellement de traitement Les
les limites de la téléconsultation (sauf dépannage ponctuel), de traitement supé-
situations d’urgences médicales ; les demandes de téléconsultation avec un
■
rieur
autre à 7 jours, de médicaments soumis à prescription restreinte,
médecin autrede médicaments soumis à accord préa-
■Les situations d’urgences médicales ; les demandes de téléconsultation avec un
qu’un médecin généraliste ; le suivi de pathologies chroniques, de
médecin qu’un médecin généraliste ; le suivi de pathologies chroniques, de
grossesses, de nourrissons de moins d’un an ; les prescriptions d’arrêts de travail,
lable, de médicaments d’exception et les stupéfiants, de préparations
grossesses, de nourrissons de moins d’un an ; les prescriptions d’arrêts de travail,
de certificats médicaux ; les demandes de second avis médical ; les téléconsultations
magistrales
de certificats médicaux ou officinales.
; les demandes de second avis médical ; les téléconsultations
•lorsqu’un
Lesexamen
prescriptions lors
clinique du patient d’une téléconsultation réalisée parlorsqu’un
est nécessaire. un patient se situant hors du
examen clinique du patient est nécessaire.
territoire français.
Les prescriptions pour un renouvellement de traitement (sauf dépannage ponctuel),
■
■ Les prescriptions pour un renouvellement de traitement (sauf dépannage ponctuel),
de traitement supérieur à 7 jours, de médicaments soumis à prescription restreinte,
de traitement supérieur à 7 jours, de médicaments soumis à prescription restreinte,
QUELLES SONT LES GARANTIES DE LA TÉLÉCONSULTATION ?
de médicaments soumis à accord préalable, de médicaments d’exception et les
de médicaments soumis à accord préalable, de médicaments d’exception et les
stupéfiants, de préparations magistrales ou officinales.
stupéfiants, de préparations magistrales ou officinales.
•Les prescriptions
■ Ce service esttéléconsultation
lors d’une autorisé réalisée par laparCommission
un patient se situant Nationale
hors de l’Informatique et des
Les prescriptions lors d’une
■
Libertés,
téléconsultation réalisée par un patient se situant hors
du territoire français.
• Les consultations sont couvertes par le secret médical.
du territoire français.
• Conformément à l’article 32 de la loi 78-17 du 6 janvier 1978,

Quelles sont les garanties de la téléconsultation ?
Quelles vous
sont lesdisposez
garanties ded’un droit d’accès,
la téléconsultation ? de rectifica-
■ tion,
ce service est d’opposition et de
autorisé par la Commission suppression
Nationale aux
de l’Informatique informations
et des Libertés, vous concernant
ce service conformément
est autorisé par
■ la Commission Nationale à de
lal’Informatique
loi du 6 etjanvier
des Libertés,
1978 précitée.
les consultations sont couvertes par le secret médical.
■
■les consultations sont couvertes par le secret médical.
Conformément à l’article 32 de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un
■
•Conformément
Ce service fait d’opposition
l’objet d’un contratauxconclu avec
à l’article 32 de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un
vous l’Agence Régionale de Santé (ARS) compétente.
■
droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression aux informations vous
droit d’accès, de rectification, et de suppression informations
concernant conformément à la loi du 6 janvier 1978 précitée.
concernant conformément à la loi du 6 janvier 1978 précitée.
■ ce service fait l’objet d’un contrat conclu avec l’Agence Régionale de Santé (ARS)
■ ce service fait l’objet d’un contrat conclu avec l’Agence Régionale de Santé (ARS)
compétente.
compétente.
Pour en savoir plus sur les exclusions

Pour en savoir plus sur les exclusions
et les conditions générales d’utilisation,
et les conditions générales d’utilisation,
flashez ce code ou rendez-vous sur
flashez ce code ou rendez-vous sur
malakoffmederic.com/cgu-teleconsultation
malakoffmederic.com/cgu-teleconsultation
Le service de téléconsultation médicale opéré par Bien Être Assistance est un service de télémédecine
Le service de téléconsultation médicale opéré par Bien Être Assistance est un service de télémédecine organisé conformément au décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010. Le service de téléconsultation
organisé conformément au décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010. Le service de téléconsultation est accessible par le biais de la plateforme téléphonique de la société Bien Être Assistance composée
est accessible par le biais de la plateforme téléphonique de la société Bien Être Assistance composée d’infirmier(e)s diplômé(e)s d’Etat et de médecins inscrits au Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM).
d’infirmier(e)s diplômé(e)s d’Etat et de médecins inscrits au Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM).
Ce service est proposé par Expertis.
Ce service est proposé par Expertis.

ASSISTANCE SANTÉ
MONASSISTANCE
ASSISTANCE SANTÉ QUATREM
SANTÉ
Pourquoi ?
Vous aves des questions sur la vie quotidienne ?

Vous êtes hospitalisé ou immobilisé ?
Vous tombez gravement malade ?
MON ASSISTANCE SANTÉ QUATREM
Vous avez la charge d’un ascendant dépendant ?
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L’assistance santé QUATREM est là pour vous apporter une aide immédiate et adaptée dans le but de vous
faciliter la vie
Vous avez quand
des vous
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la avez le plus besoin.
vie quotidienne ?
Vous êtes hospitalisé ou immobilisé ?
Vous tombez gravement malade ?
CesVous
services
avez lasont délivrés
charge par Auxia
d’un ascendant Assistance,
dépendant ? filiale du groupe Malakoff Médéric, pour tout événement sur-
venu en France métropolitaine, à Monaco ou en Andorre.
L’assistance santé de QUATREM est là pour vous apporter une aide immédiate et adaptée dans le but de vous
faciliter la vie quand vous en avez le plus besoin.
Pour qui ?
Ces services sont délivrés par Auxia Assistance, filiale du groupe Malakoff Médéric, pour tout événement survenu
en France métropolitaine, à Monaco ou en Andorre.
L’assistance santé de QUATREM s’adresse à vous et votre famille :
- votre
Pourconjoint
qui ? (marié, pacsé ou concubin) non séparé,
- vos enfants fiscalement
L’assistance à charge.
santé de QUATREM s’adresse à vous et à votre famille :
votre conjoint (marié, pacsé ou concubin) non séparé,
n
Comment
vos ?
enfants fiscalement à charge.
n
NOUS CONTACTER
Comment ?
Pour accéder à l’ensemble de ces services, il vous suffit d’appeler, 24h/24, 7j/7 dans les 5 jours suivant l’évé-
Pour accéder à l’ensemble de ces services, il vous suffit d’appeler, 24 h/24 et 7 j/7, dans les 5 jours suivant l’événement, le :
vement, le : Pour toute question sur notre accompagnement social, notre
équipe se tient à votre disposition pour vous informer, vous
conseiller et vous orienter :
En indiquant votre numéro de convention d’assistance :
420 12 02
PAR TÉLÉPHONE
À NOTER : Les prestations sont servies du lundi au samedi de 9 h à 20 h.
0 805reportez
Pour connaître le détail des prestations et les limites de prise en charge, 500 261
vous à votre Notice d’information.
NOUS CONTACTER
ACTION SOCIALE
En cas d’urgence, votre premier réflexe
de 9 h à 12 h et de 14 h à 17 h du lundi au vendredi
doit être d’appeler les services de secours, Appel d’urgence
auxquels Auxia Assistance n’a pasvocation
à se substituer. Samu Police Pompiers depuis un mobile
Pour toute question sur notre accompagnement social, notre équipe se tient à votre disposi-
Pour
2tiontoute
pourquestion
vous
ASSISTANCE sur notrevous
SANTÉinformer, accompagnement
15 PAR E-MAIL
social,orienter
conseiller et vous
équipe se tient à votre disposition pour vous informer, vous
notre : 17 18 112
conseiller et vous orienter : action.sociale.quatrem@malakoffmederic.com
PAR TÉLÉPHONE PAR COURRIER

0 805 500 261 Action sociale Quatrem
de 9 h à 12 h et de 14 h à 17 h du lundi au vendredi Groupe Malakoff Médéric direction Action Sociale
Pôle individuel assurance
78288 Guyancourt Cedex
PAR E-MAIL
action.sociale.quatrem@malakoffmederic.com
PAR COURRIER
Action sociale Quatrem Vos garanties Frais de Santé | 17

Groupe Malakoff Médéric direction Action Sociale
Pôle individuel
seules les Conditions Générales de votreassurance
contrat et notamment les exclusions font foi et seront disponibles auprès de votre direction des Ressources Humaines ou de votre Direction générale.
78288 Guyancourt Cedex

COMMENT VOUS FAIRE REMBOURSER ?
VOUS BÉNÉFICIEZ DE LA TÉLÉTRANSMISSION
L’Assurance Maladie adresse directement à CPMS les informations permettant d’effectuer vos rembourse-
ments, dans ce cas un message du type « Le double de ce décompte est adressé à votre mutuelle » figurera
sur votre décompte CPAM. Il convient alors d’adresser à CPMS les pièces énumérées ci-après.
VOUS NE BÉNÉFICIEZ PAS DE LA TÉLÉTRANSMISSION
Doivent être fournis à CPMS les originaux des décomptes de la Caisse d’Assurance Maladie (ou relevés AMELI)
ainsi que les pièces justificatives suivantes et éventuellement les relevés de prestations établis par d’autres
organismes complémentaires.
IMPORTANT : Si vous n’utilisez pas votre attestation de tiers payant, mais que vous présentez votre carte
vitale afin de ne pas faire l’avance de la part remboursée par l’Assurance Maladie, il convient d’adresser
à CPMS un reçu attestant le paiement par vos soins du ticket modérateur.
PIÈCES JUSTIFICATIVES (EN FONCTION DES GARANTIES PRÉVUES AU CONTRAT)
> Lunettes : facture détaillée de l’opticien et prescription de l’ophtalmologiste datant de moins

de 3 ans pour les bénéficiaires âgés de plus de 42 ans, 5 ans pour les bénéficiaires de 16 à 42 ans,
1 an si moins de 16 ans. S’il y a des traitements divers, l’opticien doit le préciser
(ex. : verres teintés, anti-reflets...).
> Lentilles cornéennes : facture détaillée et prescription de l’ophtalmologiste datant de moins
de 3 ans pour les bénéficiaires de plus de 16 ans, 1 an pour les moins de 16 ans (sauf
indication spécifiée par l’ophtalmologiste). L’ordonnance est obligatoire pour un 1er équipement.
> Lentilles cornéennes non prises en charge par la Sécurité Sociale : facture détaillée et prescription
médicale datant de moins de 3 ans (1 an pour les bénéficiaires de moins de 16 ans)
> Prothèses dentaires et soins dentaires (si dépassements d’honoraires) : facture détaillée.
> Hospitalisation (sans prise en charge) : facture acquittée de l’établissement.
> Règlement des tickets modérateurs, notes d’honoraires réglées directement au praticien
(en cas d’hospitalisation par exemple) : facture détaillée et acquittée.
> Soins à l’étranger pris en charge par l’assurance maladie : facture détaillée et acquittée
> Maternité/adoption : acte de naissance, acte d’adoption, facture des frais restant à charge
> Cure thermale : facture détaillée des frais restant à charge.
> Obsèques : copie de l’ acte de décès, facture détaillée et acquittée.
> Autres soins non pris en charge par la Sécurité Sociale : facture détaillée et acquittée.
À SAVOIR !
Pour tous les actes pris en charge par la Sécurité sociale, il n’est plus nécessaire d’adresser l’ori-
ginal de la facture, une copie suffit (scan, photographie adressée via l’application mobile CPMS).

QUELQUES CONSEILS PRATIQUES
L’ATTESTATION TIERS PAYANT CARTE EUROPÉENNE D’ASSURANCE MALADIE
L’attestation tiers payant est délivrée aux salariés mais Vous partez en vacances en Europe ?
également aux enfants, conjoints, partenaires liés par Durant vos vacances, vous avez choisi de découvrir
le PACS et concubins. Elle permet de ne plus faire un pays de l’Union Européenne ou la Suisse ? Pour
l’avance des frais : vous faciliter la vie, demandez votre carte européenne
d’assurance maladie.Grâce à votre carte européenne
• Pharmaceutiques pour les médicaments prescrits d’assurance maladie, vous serez couvert par l’Assu-
par un médecin et remboursables par la Sécurité rance Maladie durant votre voyage et vos frais mé-
sociale, dicaux seront pris en charge selon la législation en
• de laboratoires, radiologues et kinésithérapeutes vigueur dans le pays qui vous accueille.
signataires d’un accord.
• optiques, dentaires. Comment l’obtenir ?
Au minimum deux semaines avant votre départ,
L’attestation tiers payant est renouvelée chaque début demandez votre carte :
d’année et est valable jusqu’au 31 décembre. En cas
de départ de l’entreprise, le salarié devra remettre à - sur www.ameli.fr
l’employeur l’attestation tiers payant. - par téléphone au 3646 (prix d’un appel local
depuis un poste fixe),
- sur place en vous rendant dans un des points
LA TÉLÉTRANSMISSION (EDI) d’accueil de votre caisse d’assurance maladie.
Vous pouvez bénéficier de la télétransmission entre Valable deux ans, elle est individuelle et nominative.
votre Centre de Sécurité Sociale et CPMS. Chaque membre de votre famille doit avoir la sienne,
y compris vos enfant de moins de 16 ans.
ATTENTION ! Nous attirons votre attention sur Votre départ est imminent ?
le fonctionnement de la télétransmission qui Si votre départ a lieu dans moins de 15 jours, votre
peut être perturbée si : caisse d’Assurance Maladie vous délivrera un certi-
ficat provisoire de remplacement, valable trois mois.
Il atteste de vos droits à l’Assurance Maladie et vous
• Vous déménagez et changez de centre de Sécu- pourrez l’utiliser dans les même conditions que la
rité Sociale. Dans ce cas, il faut informer CPMS CEAM.
de votre nouvelle adresse et des coordonnées de
votre nouveau centre.
• Vos enfants sont inscrits sous votre numéro d’af-

filiation à l’Assurance Maladie et aussi sous celui
de votre conjoint : vous devez faire un choix et dé-
terminer quel sera le numéro d’immatriculation LE SITE DE
communément utilisé par l’Assurance Maladie
L’ASSURANCE MALADIE :
(Sécurité Sociale) et CPMS pour percevoir les rem-
boursements. www.ameli.fr
• Vos enfants bénéficient de la Sécurité Sociale des

étudiants. Il faudra alors nous adresser les dé-
comptes.

HTTP://ANNUAIRESANTE.AMELI.FR
Le service ANNUAIRE SANTÉ répond à la mission confiée à l’Assurance Maladie, par la loi de Réforme de l’Assu-
rance Maladie du 13 août 2004, d’informer les assurés sur l’offre de soins. Il permet de trouver sur le site internet
de l’Assurance Maladie (www.ameli.fr) les coordonnées des professionnels de santé exerçant à titre libéral et
celles des établissements de soins. Il permet également de connaître les tarifs pratiqués par un professionnel
de santé à son cabinet ou dans un établissement de soins privé. ANNUAIRE SANTÉ donne des informations sur
les actes médicaux qui constituent un socle de connaissance utiles et pratiques.
GRÂCE À L’ANNUAIRE SANTÉ
RECHERCHEZ TROUVEZ COMPAREZ
• La profession • Les coordonnées • Les tarifs

• La proximité • Le détail de l’activité • Les bases de remboursement
• Le type d’honoraires • Les horaires de consultation
• L’équipement carte Vitale • Les durées d’hospitalisation
• Les professionnels de santé
adhérents à l’OPTAM ou pas
Le site ANNUAIRE SANTÉ est un service amené à évoluer et les informations disponibles sont enrichies régu-
lièrement. Ces informations sont aussi disponibles au 36 46 (prix d’un appel local sauf surcoût imposé par certains
opérateurs de téléphonie fixe ou mobile).
PRISE EN CHARGE 24h/24 et 7J/7
HOSPITALISATION
En cas d’hospitalisation auprès d’un établissement conventionné, vous pouvez bénéficier d’un accord de
règlement direct en demandant à CPMS une prise en charge. Cette dernière peut être demandée avant la
date d’entrée ou le jour même en cas d’hospitalisation d’urgence soit par l’établissement hospitalier, soit par
l’adhérent ou l’ayant droit. Dans tous les cas la prise en charge est adressée à l’établissement hospitalier.
Renseignements nécessaires à communiquer :

• nom/prénom de la personne hospitalisée • service (médecine, chirurgie. etc .),
• nom et adresse de l’établissement de soins, • date d’hospitalisation.
SOINS EXTERNES EN MILIEU HOSPITALIER :

Si le personnel des admissions refuse de prendre en compte votre carte de tiers payant,
demandez lui d’appeler le 01 55 33 37 25 OU appelez le 01 55 33 37 25 afin de communiquer
les coordonnées de l’établissement à votre unité de gestion dédiée.
RADIOLOGUES, LABORATOIRES, KINÉSITHÉRAPEUTES, CENTRES DE SOINS

Il suffit de présenter l’attestation tiers payant aux professionnels de santé. Vous avez accès à la liste des
professionnels de santé sur notre site internet www.cpms.fr.
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Diffusion limitée aux salariés. Reproduction interdite, sauf accord de CPMS. Ce document n’est pas une notice d’information au sens de l’article L. 112-2 du code
code des
des assurances.
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non contractuel,
contractuel,
INFORMATIONS GÉNÉRALES
MAINTIEN DES GARANTIES APRÈS CESSATION DU CONTRAT DE TRAVAIL
• Vous conservez le bénéfice de ces mêmes garanties pendant une durée maximum de 12 mois en cas
de départ par suite de licenciement (hors faute lourde) démission légitime, fin de CDD... ouvrant droit à
indemnisation par l’Assurance chômage. Le service des Ressources Humaines de votre entreprise vous
remettra avant votre départ les documents explicatifs de ce dispositif.
• Pour application des dispositions de la loi 89.1009 du 31 DECEMBRE 1989 (LOI EVIN), l’affiliation à une
complémentaire santé similaire est proposée aux membres du personnel bénéficiant :
• soit d’une pension d’invalidité ou d’incapacité servie par la Sécurité sociale (invalides),
• soit d’un revenu de remplacement (allocations chômage) s’ils sont privés d’emploi ou préretraités,
• soit d’une pension d’assurance vieillesse versée par la Sécurité sociale,
- aux membres de la famille de l’assuré perdant la qualité de bénéficiaire du fait du décès de ce dernier.
Les intéressés doivent formuler leur demande d’affiliation dans les six mois suivant la date de l’événe-
ment considéré. Les garanties sont acquises aux intéressés pendant 12 mois maximum décomptés à
dater du décès, en ce qui concerne les membres de la famille de l’assuré garantis du fait du décès de ce
dernier.
REMARQUES
Les prestations dont vous bénéficiez ont été établies en considération de la législation de l’Assurance Maladie
en vigueur. Toute modification de cette législation pourra entrainer une modification des remboursements.
Pour tous les soins pratiqués à l’étranger, le remboursement sera effectué sur la base des tarifs pratiqués en
France.
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un
accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge de l’assuré après les remboursements de
toute nature auxquels il a droit. « Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes
assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription.
Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à
l’organisme de son choix » (article 9 de la loi du 31/12/1989).
NE SONT PAS PRIS EN CHARGE
Les prestations non indiquées dans ce document. Les dossiers présentés plus de 2 ans après la date des soins.
Les actes médicaux dont la date figurant sur le volet de la caisse d’Assurance Maladie est antérieure ou
postérieure à la période de garantie. Cependant, la date de début des soins est retenue lorsque seules les
dates de début et de fin d’une série d’actes, dans le cadre d’un traitement, figurent sur le volet de la Caisse
d’Assurance Maladie.
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code des
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QUELQUES RECOMMANDATIONS
HONORAIRES
Médecins et chirurgiens : Les honoraires pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de rem-
boursement à l’Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou autre spé-
cialité) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou 2) :
• Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance Maladie.
• Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres (généralement de 1 à 3 fois les
bases de remboursements de la Sécurité sociale)
• Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pratique des dé-
passements modérés.
En adhérant à cette option, il s’est engagé à modérer et stabiliser ses honoraires afin de faciliter l’accès aux
soins de ses patients. De plus, l’Assurance Maladie vous rembourse sur une base plus élevée, celle du sec-
teur 1, ce qui diminue d’autant le dépassement d’honoraires.
Chirurgiens-dentistes : Les règles conventionnelles de facturation des honoraires pour les chirurgiens-
dentistes sont les suivantes :
• Soins conservateurs : honoraires limités aux bases de remboursements de la Sécurité Sociale ;
• Traitements prothétiques : tarifs libres (généralement de 3 à 8 fois les bases de remboursements de la
Sécurité Sociale).
En tout état de cause, un devis doit obligatoirement vous être remis avant tout traitement important. Vous
pourrez ainsi vous renseigner préalablement sur les remboursements effectués par la Sécurité Sociale et
CPMS.
NE DÉVOILEZ JAMAIS VOS GARANTIES !

Sinon le dentiste calquera sa facture sur les prestations prévues dans votre contrat !
N’HÉSITEZ PAS !
Renseignez-vous donc sur les honoraires du praticien lors de la prise de rendez-vous !
MATERNITÉ
L’accouchement est pris en charge à 100 % de la Base de remboursement par la Sécurité Sociale, à l’exclusion
de la chambre particulière et de vos dépenses personnelles. En établissements privés, renseignez-vous bien
sur les dépassements d’honoraires éventuels (anesthésistes, accoucheurs. etc.), et la chambre particulière :
consultez CPMS pour un chiffrage express du remboursement éventuel.
Votre conjoint a aussi une mutuelle obligatoire par son entreprise

Si votre conjoint bénéficie d’un contrat de complémentaire santé par son entreprise : il devra faire jouer sa
mutuelle en premier et il pourra ensuite compléter ses remboursements (Sécurité Sociale + mutuelle) par les
garanties de votre contrat (s’il est inscrit comme bénéficiaire). Il suffit pour cela que vous fassiez parvenir à
CPMS les décomptes originaux de la complémentaire santé. Vos deux mutuelles se complètent. Cela ne fonc-
tionne que si l’inscription des deux conjoints est faite auprès des deux mutuelles.
OPTION DE PRATIQUE TARIFAIRE MAÎTRISÉE (OPTAM)

Pour savoir si votre médecin généraliste, spécialiste, radiologue, chirurgien à adhéré à l’OPTAM consultez
www.ameli.fr

NOTES

CPMS
VOTRE GESTIONNAIRE SANTÉ
VOTRE CONSEILLER EN DIRECT UN SITE INTERNET WWW.CPMS.FR

Du lundi au vendredi, de 8h00 à 18h30 Service réservé aux assurés permettant de :
03 26 87 93 24 • consulter ses décomptes,
• demander en ligne les documents suivants :
TCHAT EN LIGNE - prise en charge hospitalière
Du lundi au vendredi, de 8h00 à 18h30 - certificat de radiation, d’appartenance,
connectez vous à votre espace adhérent - éditer un duplicata de votre carte TP
nos télé-gestionnaires sont là pour - nous contacter pour toute demande
vous répondre en temps réel. concernant vos remboursements, garanties
ou mises à jour de vos données
ADRESSE COURRIER
CPMS - IMMEUBLE LE PARVIS NOUS CONTACTER
UG-PREMIUM - Nous adresser vos demandes directement
6 rue Henri Moissan à partir de votre espace assuré sur notre site
TSA 60021 www.cpms.fr ou à partir de notre application
51726 Bezannes Cedex mobile en utilisant notre nouveau service
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quand votre commande est prête !
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CPMS SAS – Société de Gestion et de Courtage d’Assurance au capital de 4 429 000 €

5 rue Geoffroy Marie 75009 Paris • Téléphone : 01 47 70 30 97
BP 50693 75425 Paris Cedex 09 • www.cpms.fr
RC PARIS B 97 B 14894 - SIRET 414 357 889 00040 • Inscrit auprès de l’ORIAS sous le n°07 001 007
Garanties Financière et RC Professionnelle conformes aux articles L530-1 et 530-2 du Code des Assurances.

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VOTRE ESPACE ADHÉRENT ......................................................................... p.4

VOTRE AFFILIATION, VOS AVANTAGES ......................................................... p.6

Qui sont les bénéficiaires ? ....................................................................... p.7

LA GESTION DE VOTRE CONTRAT ................................................................... p.18

Comment vous faire rembourser ? ........................................................... p.18

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COMMENT ACCÉDER À VOTRE ESPACE ADHÉRENT ?

VOTRE ESPACE PERSONNEL

Cet espace vous permet de consulter l’ensemble de vos

L’accès est doublement sécurisé afin que seul le

Cet espace vous permet aussi de visualiser votre fiche

Il est possible de nous contacter pour toutes demandes

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et d’annexer une pièce jointe.

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CPMS évalue régulièrement le niveau de satisfaction de ses clients

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L’assuré a le choix entre plusieurs options.

MODALITÉS DE CHANGEMENT D’OPTION

PRISE D’EFFET DE L’AFFILIATION

Renonciation à l’affiliation au contrat d’assurance collectif à adhésion facultative

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MODÈLE DE RÉDACTION DESTINÉ À FACILITER L’EXERCICE DU DROIT DE RENONCIATION :

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Analyses et examens de laboratoire 200 %BRSS 300 %BRSS 300 %BRSS

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Médicaments remboursés à 65% 100 %TM 100 %TM 100 %TM

Médicaments remboursés à 30% 100 %TM 100 %TM 100 %TM

Médicaments remboursés à 15% 100 %TM 100 %TM 100 %TM

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LE « 100% SANTÉ » C’EST QUOI ?

• Le « 100% Santé » est garanti en optique

LE «100% SANTÉ» COMMENT ÇA MARCHE ?

Qu’est-ce qu’un panier?

Il s’agit d’équipements et de prestations. Il y a 3 types de paniers : « le panier 100% Santé », sans

Vos garanties Frais de Santé | 13

LE PANIER « 100 % SANTÉ » LE PANIER « 100 % SANTÉ »

LE PANIER LIBRE LE PANIER LIBRE OU LE PANIER MAÎTRISÉ

Votre opticien a l’obligation de vous présenter 2 devis.

La réforme « 100% Santé » était précédem-

LE PANIER « 100 % SANTÉ » Le RAC représente la différence entre ce

14 | Vos garanties Frais de Santé

Vos garanties Frais de Santé | 15