Régime D'assurance Des Enseignantes Et Des Enseignants Retraités (RAER)

Régime d’assurance des enseignantes
et des enseignants retraités (RAER)

CONTRAT
Le présent contrat est établi sur la foi de ce que vous avez déclaré dans votre proposition pour
couverture au titre du Régime d’assurance des enseignantes et des enseignants retraités
(RAER) et moyennant le paiement des cotisations obligatoires.
Le présent contrat est régi par les lois de votre province ou territoire de résidence et il est
administré conformément à ces lois, sous réserve des exclusions, limites et conditions stipulées
dans le document.
Les options du régime sont offertes par les administrateurs du Régime d’assurance des
enseignantes et des enseignants de l’Ontario (RAEO). Le contrat n’entrera en vigueur que si le
RAEO reçoit le paiement initial pour la couverture.
La couverture pour le titulaire de contrat visé par le présent contrat commence à la date d’effet
des garanties que le RAEO vous a confirmée.
Date d’entrée en vigueur du contrat : le 1er janvier 2023

Pour en savoir plus, notamment sur vos garanties ou sur la façon de présenter une demande de
règlement, vous pouvez communiquer avec le Centre de service à la clientèle du RAER au
1 833 318-2811 ou rendez-vous à notre site Web au raeo.com/Pour-la-retraite.
Directeur général
Le présent contrat a été finalisé le 1er janvier 2023.
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TABLE DES MATIÈRES
RENSEIGNEMENTS D’ORDRE GÉNÉRAL .............................................................................. 3
CARTE AVANTAGES DU RAEO ................................................................................... 3
POLITIQUES ADMINISTRATIVES ................................................................................. 4
CONSENTEMENT ......................................................................................................... 4
RÉGIMES GOUVERNEMENTAUX PROVINCIAUX ET TERRITORIAUX ...................... 4
VERSEMENT DES PRESTATIONS ............................................................................... 4
ADMISSIBILITÉ.............................................................................................................. 5
CHANGEMENTS APPORTÉS AUX GARANTIES .......................................................... 6
FIN DE L’ASSURANCE .................................................................................................. 7
ASSURANCE MALADIE ........................................................................................................... 9
MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE .......................................................................... 9
SOINS ET SERVICES À DOMICILE .............................................................................14
SERVICES PROFESSIONNELS/THÉRAPEUTES AUTORISÉS ..................................17
FOURNITURES ET SERVICES MÉDICAUX.................................................................19
SOINS DE LA VUE........................................................................................................24
FRAIS D’HOSPITALISATION ........................................................................................26
ASSURANCE VOYAGE ...........................................................................................................27
FRAIS MÉDICAUX ADMISSIBLES ...............................................................................30
SECOURS D’URGENCE...............................................................................................31
INTERRUPTION/ANNULATION DE VOYAGE ..............................................................33
SERVICE D’ASSISTANCE VOYAGE DU RAEO ...........................................................34
ASSURANCE DENTAIRE ........................................................................................................40
EXCLUSIONS GÉNÉRALES....................................................................................................44
DISPOSITIONS D’ORDRE GÉNÉRAL .....................................................................................47
DISPOSITIONS LÉGALES .......................................................................................................51
DÉFINITIONS ...........................................................................................................................53
PAIEMENT DES DEMANDES DE RÈGLEMENT .....................................................................60
IMPORTANT : Le présent contrat renferme des exclusions, des limites, des conditions, des franchises,
des maximums ainsi que des définitions. Veuillez le lire avec soin.
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RENSEIGNEMENTS D’ORDRE GÉNÉRAL
Le présent contrat donne une description des garanties offertes en vertu du Régime
d’assurance des enseignantes et des enseignants retraités (RAER).
Les garanties décrites dans le présent contrat ne s’appliquent pas nécessairement toutes à
l’assurance que vous avez souscrite. Le RAER offre trois options d’assurance maladie, dont les
garanties diffèrent, de même que de l’assurance voyage accompagnant toutes les options
d’assurance maladie du RAER. Vous pouvez souscrire l’assurance dentaire toute seule ou
l’ajouter à n’importe quelle option d’assurance maladie du RAER, en tout temps. Les garanties
applicables à votre situation particulière (et à celle de vos personnes à charge) sont
déterminées en fonction de la proposition d’assurance que vous avez remplie ou des
changements que vous apportez à votre couverture une fois votre inscription effectuée, et que
le RAEO a acceptés.
Le présent contrat renferme aussi des renseignements qui vous aideront à comprendre votre
régime d’assurance du RAEO, y compris :
• Une table des matières, pour un accès à l’information facile et rapide ;
• De l’information sur la couverture, y compris toutes les franchises, le cas échéant, les
pourcentages de remboursement et les plafonds qui pourraient avoir un effet sur les
montants qui vous sont remboursés ;
• Une description détaillée de chaque garantie de votre régime d’assurance collective ;
• Ce dont vous avez besoin pour présenter une demande de règlement ;
• Une section de définitions, pour expliquer les termes les plus communément utilisés
dans le contrat.
Les termes qui suivent, définis ci-dessous, sont utilisés dans le contrat. Toutes les autres
dispositions sont définies dans la section Définitions.
« Vous » et « votre » désignent le titulaire de contrat.

« Nous », « notre » et « nos » désignent le RAEO.
CARTE AVANTAGES DU RAEO

Vous recevrez votre carte avantages numérique du RAEO, avec votre numéro d’identification
unique du RAEO. Celui-ci devrait être utilisé pour toutes les demandes de règlement et dans
toute correspondance, et à des fins d’identification pendant des appels au Centre de service à
la clientèle du RAER. Votre numéro d’identification unique du RAEO se terminera par -00.
Toutes les personnes à charge couvertes par votre régime sont énumérées au verso de la carte
avec leur code d’identification du RAEO, qui se termine par leur propre code unique -01, -02,
etc.
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POLITIQUES ADMINISTRATIVES
Le RAEO est doté de procédures et de politiques administratives dont il se sert pour administrer
les régimes d’assurance et évaluer les demandes de règlement pour les articles achetés et/ou
les services obtenus admissibles. Le RAEO a le droit, à n’importe quel moment, de créer,
d’adopter, de modifier ou de réviser ces politiques administratives de temps à autre.
CONSENTEMENT
Le RAEO est le gestionnaire du présent contrat. Vous devez remettre au RAEO tout
renseignement requis pour calculer les cotisations et/ou rembourser des frais. Le RAEO a le
droit d’examiner les documents liés à votre couverture, y compris des dossiers médicaux
personnels.
Certains renseignements seront conservés par le RAEO à des fins d’analyse statistique. Ces
renseignements sont conservés conformément aux politiques du RAEO en matière de
protection des renseignements personnels et de confidentialité et ne serviront qu’à
l’administration des demandes de règlement et qu’à des fins statistiques et administratives du
RAEO.
RÉGIMES GOUVERNEMENTAUX PROVINCIAUX ET

TERRITORIAUX
Les régimes gouvernementaux provinciaux et territoriaux peuvent contribuer une partie du coût
approuvé de certains médicaments, services ou fournitures à des personnes qualifiées résidant
au Canada. Le système du RAEO est conçu pour se coordonner aux régimes
gouvernementaux. Lorsqu’il y a couverture au titre d’un régime du gouvernement, les
demandes de règlement doivent être d’abord présentées pour paiement au régime
gouvernemental, puis au RAEO pour un possible remboursement du solde.
VERSEMENT DES PRESTATIONS

À compter de la date d’effet de l’assurance, le RAEO rembourse les frais admissibles
(médicaments, services ou fournitures admissibles selon le présent contrat) engagés par une
personne assurée, sous réserve des exclusions, limites et conditions stipulées dans le présent
contrat ou dans les modifications subséquentes au contrat.
1. Le remboursement de médicaments, services ou fournitures admissibles reçus par vous

ou vos personnes à charge se fera, pourvu que ces médicaments, services ou
fournitures :
I. Font partie de la liste des frais admissibles ;
II. Sont médicalement nécessaires pour le traitement d’une maladie ou d’une

blessure, compte tenu de tous les facteurs, comme défini par le RAEO ;
III. Sont utilisés suivant l’ordonnance ou la recommandation d’un médecin ;
IV. Dépassent le montant de toute franchise qui s’applique ;
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V. Ne dépassent pas les frais admissibles maximums énoncés ;
VI. Constituent des frais raisonnables et habituels comme définis par le RAEO ;
VII. Soient validés par le processus de diligence raisonnable ; et
VIII. Soient soumis aux exclusions et limites du présent contrat.
2. Dans le cas où les médicaments, les services et les fournitures cessent d’être couverts,
en tout ou en partie, par un régime gouvernemental ou un programme prévu par la loi,
les frais qui ne sont plus couverts par le régime ou le programme en question ne seront
pas remboursables d’office au titre du présent contrat. Au moment du changement, une
évaluation sera faite en vue de déterminer si les frais sont remboursables ou non.
3. Ce ne sont pas tous les médicaments, services et fournitures qui sont admissibles à un
remboursement. Les nouveaux médicaments, les nouvelles indications de médicaments
existants, les services et les fournitures sont passés en revue par le RAEO
conformément au processus de diligence raisonnable.
4. Le RAEO tient à jour une liste de médicaments, de soins, de services et de fournitures

qui nécessitent une autorisation préalable, laquelle vise à vérifier si le traitement prescrit
est nécessaire du point de vue médical. Lorsqu’il existe un traitement équivalent moins
cher, ou que les lignes directrices en matière de prescription indiquent que les
médicaments équivalents doivent être essayés en premier, la personne devra d’abord
essayer le traitement équivalent, à moins qu’il n’y ait une contre-indication médicale au
traitement équivalent.
5. S’il le juge approprié, le RAEO demandera à la personne assurée des renseignements

médicaux, des résultats de test ou d’autres documents qui peuvent être
raisonnablement exigés pour déterminer l’admissibilité du médicament, du soin, du
service ou des fournitures.
6. S’il y a lieu, le RAEO peut vérifier si les personnes assurées font appel aux réseaux de
distribution exclusifs du RAEO pour l’achat de médicaments, de soins, de services ou de
fournitures. Le RAEO peut refuser de rembourser les frais de médicaments, de soins, de
services ou de fournitures obtenus d’un fournisseur ne faisant pas partie du réseau de
distribution exclusif.
ADMISSIBILITÉ
Pour vous et vos personnes à charge
L’assurance est offerte uniquement à une personne qui a droit à l’assurance au titre du régime
d’assurance maladie provincial ou au titre d’un autre régime offrant des garanties comparables.
Vous et vos personnes à charge devez être des personnes qui sont résidentes du Canada.
Demande de couverture
La demande d’assurance doit être faite dans les 60 jours qui suivent la fin de votre assurance
au titre de votre régime collectif d’employé(e) ou de survivant(e) ou qui suivent la fin de
l’assurance en vertu du régime collectif d’assurance maladie de votre conjoint ou conjointe.
Advenant que le RAEO remplace ou révise le présent contrat, son tarif ou ses dispositions,
toute proposition d’assurance ayant une date d’effet de l’assurance postérieure à la date de la
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révision ou du remplacement est considérée comme étant une proposition pour le contrat révisé
ou le contrat de remplacement et l’assurance sera établie conformément aux dispositions du
contrat révisé ou du contrat de remplacement.
Vous devez être inscrit(e) à l’assurance maladie et dentaire pour une période minimale de
douze (12) mois. Si vous y mettez fin, vous devrez attendre 24 mois pour vous y inscrire de
nouveau.
Demandes tardives
Votre demande sera considérée comme tardive si :
• vous la présentez plus de 60 jours après avoir perdu votre assurance collective ;
• vous quittez un régime individuel ;
• vous ne participiez pas à un régime collectif ;
• vous êtes inscrit(e) au RAER même si votre couverture actuelle est toujours en vigueur,
afin de combiner les garanties des deux régimes.
Les personnes soumettant une demande tardive sont admissibles au régime RAER Or 750 à la
date d’approbation de la demande, sans preuve de bonne santé. L’assurance ne peut être
augmentée pour une période de 12 mois suivant le renouvellement du 1er janvier.
CHANGEMENTS APPORTÉS AUX GARANTIES

Pour veiller à ce que votre assurance reste à jour pour vous-même et vos personnes à charge,
il est important que vous fassiez part de tout changement au RAEO.
Toutes les demandes de changement, y compris les changements apportés à la couverture des
personnes à charge et aux paiements de cotisations, doivent être effectuées par vous, le
titulaire de contrat.
Augmentation de l’assurance
• Le titulaire de contrat peut demander d’améliorer son assurance maladie d’un niveau
n’importe quel 1er janvier, coïncidant avec la date à laquelle la demande a été présentée
ou suivant cette date.
• Un titulaire de contrat peut ajouter l’assurance maladie ou dentaire n’importe quand, si

celle-ci n’a pas été supprimée au cours de la période de 24 mois précédente, à partir de
la date de fin de l’assurance. L’assurance maladie est assujettie aux dispositions du
présent contrat portant sur l’admissibilité.
L’assurance maladie et l’assurance dentaire doivent aussi être conservées pour au

moins 12 mois, une fois l’inscription effectuée.
Diminution de l’assurance
• Si le titulaire de contrat demande une réduction du montant des garanties d’assurance
maladie (p. ex., de Plus 4000 à Or 750, d’Or 2500 à Or 750), celle-ci prend effet le
1er janvier coïncidant avec la date à laquelle la demande a été présentée ou suivant
cette date.
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• Si l’assurance maladie et/ou dentaire est supprimée, le titulaire de contrat doit attendre
24 mois avant de la demander à nouveau.
Ajout de garanties pour les personnes à charge admissibles

Le titulaire de contrat peut demander à passer de l’assurance pour personne seule à
l’assurance pour couple ou à l’assurance familiale en tout temps, pour autant qu’un événement
de vie le justifie, en soumettant une demande et une proposition par écrit dans les 30 jours
suivant la date où la personne à charge devient admissible.
• Une fois autorisée, l’assurance entrera en vigueur à la date à laquelle la personne à

charge devient admissible.
• Les demandes d’assurance pour des personnes à charge présentées hors de la période
d’admissibilité seront considérées comme tardives.
• L’assurance pour les personnes à charge dont la demande est présentée tardivement
entrera en vigueur à la date d’approbation de la demande. Pendant 12 mois, à partir du
renouvellement du 1er janvier, quelle que soit l’assurance du titulaire de contrat, les frais
de médicaments seront plafonnés à 750 $, et les frais d’hospitalisation ne seront pas
couverts.
• Les personnes à charge de 21 ans à 31 ans, qui fréquentent à plein temps un collège,
une université ou un établissement d’enseignement supérieur accrédités seront ajoutées
à la date d’admissibilité pour l’année scolaire en cours, et toute cotisation impayée
attribuable au passage à l’assurance pour couple ou à l’assurance familiale jusqu’à la
date d’admissibilité de la personne à charge sera exigible.
Déclaration de personne à charge non admissible

Si votre personne à charge ne répond plus aux critères d’admissibilité, il vous revient de
demander la résiliation de la couverture pour la personne à charge par écrit au RAEO dans les
30 jours suivant la perte de l’admissibilité.
FIN DE L’ASSURANCE
Sous réserve des dispositions relatives à la fin de l’assurance qui font partie des « Dispositions
légales », votre assurance au titre du présent contrat prend fin, selon la première occurrence, le
dernier jour du mois :
• Au cours duquel la cotisation courante a été payée ;
• Au cours duquel vous décidez de mettre fin à votre assurance ; ou
• De votre décès.
L’assurance d’une personne à charge en vertu du présent contrat prend fin, selon la première
occurrence :
• Le jour où l’assurance du titulaire de contrat prend fin ; ou
• Le dernier jour du mois où cette personne à charge cesse d’être une personne à
charge.
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Maintien de l’assurance pour les personnes à charge
Si vous deviez mourir pendant que vous êtes une personne assurée au titre du présent contrat,
la couverture peut être maintenue pour votre personne à charge si celle-ci paie les cotisations
nécessaires et si elle a au moins 18 ans.
La couverture maintenue pour une personne à charge sera celle qui était en vigueur à la date
de votre décès.
Une personne à charge peut obtenir de l’information au sujet du maintien de l’assurance en

communiquant avec le RAEO dans les 30 jours qui suivent votre décès.
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ASSURANCE MALADIE
Si vous ou votre personne à charge engagez des frais pour dépenses couvertes précisées, vos
garanties peuvent vous venir en aide.
Lisez attentivement les présentes pages. L’assurance est assujettie aux exclusions, limites et
conditions de couverture qui pourraient paraître dans la description des garanties ou sous un
en-tête distinct dans le contrat et qui peuvent avoir un effet sur l’admissibilité et/ou le
remboursement de frais engagés. Vous n’avez que la couverture des garanties auxquelles
vous vous êtes inscrit(e).
Le présent régime d’assurance maladie vise à compléter votre régime d’assurance maladie
provincial. Les demandes de règlements liées à des garanties d’assurance maladie admissibles
seront assujetties aux frais raisonnables et habituels et devront être médicalement nécessaires
pour le traitement d’une maladie ou d’une blessure et découler de soins donnés sous la
direction de votre fournisseur de soins médicaux ou dentaires légalement habilité à exercer ses
fonctions.
MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE

Les frais admissibles de médicaments sur ordonnance pour le coût des ingrédients sont sujets
au pourcentage de remboursement payé par le RAEO, à une franchise et aux plafonds de
remboursement. Le titulaire de contrat doit avoir l’assurance maladie pour être admissible à la
couverture.
SOMMAIRE — MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE
Garantie RAER Plus 4000 RAER Or 2500 RAER Or 750

Médicaments sur ordonnance
4 000 $ 2 500 $ 750 $
Maximum annuel*
Remboursement 85 % 80 % 80 %
Programme de livraison à domicile de médicaments sur ordonnance**

Remboursement pour les
fournisseurs privilégiés livrant à
90 % 90 % 90 %
domicile des médicaments
d’entretien d’origine admissibles
Remboursement pour les
fournisseurs privilégiés livrant à
100 % 100 % 100 %
domicile des médicaments
d’entretien génériques admissibles
Compris dans le Compris dans le Compris dans le
maximum annuel maximum annuel maximum annuel
Dysfonction sexuelle de médicaments de médicaments de médicaments
jusqu’à concurrence jusqu’à concurrence jusqu’à concurrence
de 750 $ de 750 $ de 750 $
maximum annuel maximum annuel maximum annuel
Fournitures pour diabète de médicaments de médicaments de médicaments
jusqu’à concurrence jusqu’à concurrence jusqu’à concurrence
de 4 000 $ de 2 500 $ de 750 $
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Médicaments admissibles au maximum annuel maximum annuel maximum annuel
Programme de médicaments de de médicaments de médicaments de médicaments
l’Ontario (PMO) jusqu’à concurrence jusqu’à concurrence jusqu’à concurrence
de 100 $ de 100 $ de 100 $
*Tous les maximums pour frais de médicaments sur ordonnance sont des maximums par personne assurée, par
année civile.
**100 % du coût des médicaments d’entretien génériques sur ordonnance (ou remboursement de 90 % pour les
médicaments de marque admissibles).
Remarque : le Programme de livraison à domicile de médicaments sur ordonnance n’est pas disponible au
Québec.
Franchise
Aucune.
Frais d’ordonnance
Aucun remboursement pour les frais d’ordonnance.
Détails de la couverture
Les médicaments sur ordonnance seront remboursés par paiement direct (votre pharmacie peut
envoyer une facture directement au RAEO).
L’assurance couvre les médicaments sur ordonnance, les sérums injectables contre les
allergies, certains vaccins et les médicaments jugés essentiels au maintien de la vie (tels que
déterminés par le RAEO) qui sont prescrits par un fournisseur de soins médicaux ou dentaires
légalement habileté à exercer ses fonctions et qui exigent une ordonnance, sont dotés d’un
numéro d’identification du médicament (DIN) admissible et ont été autorisés par l’intermédiaire
du processus d’examen des médicaments du RAEO. Les préparations extemporanées sont
couvertes pourvu qu’au moins un des ingrédients bruts soit admissible.
Le RAEO se réserve le droit de gérer la liste de médicaments assurés du RAER par

l’intermédiaire d’un processus d’examen fondé sur des faits dans le cadre duquel les
médicaments sur ordonnance sont évalués quant à leur valeur d’ensemble, en tenant compte
de l’efficacité clinique, de la sûreté, des besoins non couverts et du caractère abordable du
régime. La gestion de la liste comprend :
• L’ajout de médicaments à la liste de médicaments assurés du RAER ;
• L’exclusion ou l’élimination d’un médicament de la liste, sans égard à l’autorisation de

Santé Canada et/ou de l’existence d’une couverture provinciale ;
• L’imposition de restrictions sur un médicament de la liste, comme déterminé par le

RAEO. Les restrictions peuvent inclure, sans s’y limiter, l’autorisation préalable du
médicament par le RAEO avant le traitement de la demande de règlement, l’exigence
d’obtenir le médicament par l’intermédiaire d’un fournisseur approuvé et l’exigence
d’obtenir un médicament équivalent moins cher du même traitement, comme un
médicament générique ou un médicament biosimilaire.
Si l’autorisation est donnée par le RAEO, le régime comprend aussi les médicaments dotés
d’un numéro d’identification du médicament (DIN) qui peuvent être achetés sans l’ordonnance
d’un médecin, comprenant, sans s’y limiter, la nitroglycérine et certaines fournitures pour
diabétiques.
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Les fournitures pour diabétiques incluent les transmetteurs et les récepteurs, les seringues pour
diabétiques, les aiguilles, les rubans réactifs, l’insuline et les autres produits injectables
approuvés. Le remboursement de ces fournitures peut être assujetti à des limites de périodicité
et au maximum annuel global prévu pour les médicaments.
Substitution obligatoire de médicaments génériques

Selon les règlements précis du régime d’assurance maladie provincial, là où un médicament
générique équivalent existe, le coût du médicament équivalent le moins cher sera remboursé.
Si le fournisseur de soins de santé indique qu’un médicament d’origine est médicalement
nécessaire en raison d’une réaction médicale grave à au moins deux médicaments génériques
équivalents, le RAEO doit recevoir une copie du Formulaire de déclaration des effets
secondaires de Santé Canada (lequel peut être trouvé dans le site Web de Santé Canada),
remplie par un professionnel de la santé dûment qualifié, pour déterminer l’admissibilité du
paiement pour le coût du médicament d’origine prescrit.
Le montant des frais remboursables ne pourra pas dépasser le coût du médicament équivalent
le moins cher qui peut être légalement utilisé pour exécuter l’ordonnance, selon la liste de
médicaments assurés par le RAER. Le RAEO peut limiter les frais remboursés pour n’importe
quel médicament à ceux du médicament interchangeable le moins coûteux au moment de
l’achat du médicament. Lorsqu’il n’existe aucun médicament équivalent moins cher pouvant être
utilisé à la place du médicament prescrit, le montant des frais remboursables est égal au coût
admissible du médicament prescrit.
L’autorisation préalable du RAEO est requise pour l’achat de certains médicaments. On peut
exiger périodiquement une lettre du médecin décrivant l’état pathologique sous-jacent de la
personne assurée.
Si certains médicaments peuvent être financés par l’intermédiaire d’un régime gouvernemental
ou d’une subvention du fabricant, le RAEO accordera des prestations à l’égard des frais
admissibles non couverts par le régime gouvernemental ou par la subvention du fabricant.
Observance thérapeutique
La non-observance thérapeutique peut faire en sorte que les médicaments, les soins, les
services ou les fournitures n’ouvrent plus droit à un remboursement.
Programmes de gestion des maladies

La participation d’une personne assurée à un programme de gestion des maladies peut être
exigée. La décision relative à l’obligation de participer au programme revient au RAEO.
Programmes d’aide aux patients

Le RAEO peut exiger qu’une personne assurée s’inscrive et participe à tout programme d’aide
aux patients qui s’offre à elle et auquel elle est admissible. Le RAEO se réserve le droit de
déduire des frais remboursables le montant de l’aide financière à laquelle la personne assurée
a droit dans le cadre d’un programme d’aide aux patients.
Programme de médicaments de l’Ontario (PMO), pour les 65 ans et plus

Pour une personne assurée âgée de 65 ans et plus, les frais suivants qui ne sont plus
remboursables par un régime public en vertu de changements apportés à la Loi sur le
régime de médicaments de l’Ontario, par suite de la Loi sur les économies et la
restructuration, sont admissibles :
• La partie des frais admissibles engagés pour satisfaire la franchise de 100 $ du

PMO.
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• Une fois que la franchise annuelle de 100 $ au titre du Programme de
médicaments de l’Ontario a été satisfaite, aucun autre coût admissible du PMO
ne sera admissible pour cette année.
Régime général d’assurance médicaments du Québec

Pour être admissibles à l’assurance médicaments du présent régime, les résident(e)s du
Québec doivent être inscrits à l’assurance médicaments publique de la Régie de
l’assurance maladie du Québec (RAMQ).
Le RAEO est le régime principal des personnes assurées de moins de 65 ans qui
résident au Québec. Elles doivent donc d’abord soumettre leurs demandes de règlement
de frais de médicaments au RAEO.
Le RAEO est le régime secondaire des personnes assurées de 65 ans et plus qui
résident au Québec. Elles doivent donc d’abord soumettre leurs demandes de règlement
de frais de médicaments à la RAMQ. Tous les soldes impayés (y compris les quotes-
parts et les franchises) pour les médicaments admissibles et non admissibles à la
couverture de la RAMQ peuvent être présentés au RAEO pour un remboursement
possible. Dans le cas de médicaments nécessitant une autorisation préalable, les
demandes de règlement peuvent être présentées au RAEO pour traitement
conformément aux conditions de votre contrat, seulement quand les critères de la
RAMQ ont été satisfaits. Les résidentes et résidents du Québec sont dispensés de cette
obligation s’ils n’ont pas le droit d’être inscrits à la RAMQ.
Restrictions
I. Dans le cas des résidentes et résidents du Québec seulement, en aucun cas le montant
remboursé ne peut-il dépasser trois mois (6 mois si les médicaments seront emportés
en vacances) de médicaments sur ordonnance, à un moment donné, ou une provision
de 13 mois en 12 mois consécutifs.
II. Pour les résidents et résidents de toutes les autres provinces, les médicaments
d’entretien requis pour traiter des maladies chroniques qui se manifestent et sont
diagnostiquées après la date d’entrée en vigueur du présent contrat pourraient devoir
être achetés sous forme de provision de 90 jours, à un moment donné, à l’exception de
la première fois où l’ordonnance est exécutée.
Les médicaments sur ordonnance qui ne sont pas des médicaments d’entretien peuvent
être achetés sous forme de provision ne dépassant pas trois mois (90 jours), à un
moment donné. Cependant, pour tous les médicaments, il est possible de se procurer
une provision de vacances de six mois, et pas plus d’une provision de 13 mois en 12
mois consécutifs.
III. Après réception d’un avis de résiliation du présent contrat, le montant maximal dispensé
n’excédera pas une provision de 30 jours de médicaments d’ordonnance, à un moment
donné.
Frais inadmissibles
En plus des exclusions générales comprises dans le présent contrat, les garanties ne
comprennent pas, et aucun remboursement ne sera fait pour :
I. Les frais de vitamines, exception de certaines vitamines injectables admissibles ;
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II. L’administration de sérums, de vaccins et de médicaments injectables ;
III. Des préparations vitaminiques ou minérales ;
IV. Des compléments alimentaires ou des produits de santé naturels ;
V. Des injections de vitamines B6 et B12 en vue de perdre du poids ;
VI. Des produits de sevrage du tabac ;
VII. Un traitement par chélation ;
VIII. Des produits stimulant la pousse des cheveux ;
IX. Des médicaments visant à traiter l’infertilité ;
X. Des ingrédients ou des produits qui n’ont pas été autorisés par Santé Canada pour le
traitement d’une maladie et qui sont considérés comme une méthode de traitement
expérimental et/ou qui en sont encore à l’état d’essai clinique ;
XI. Des produits grand public, qu’ils soient prescrits ou non ;
XII. Des médicaments biologiques de référence pour lesquels un médicament biologique

biosimilaire a été autorisé ;
XIII. Les produits qui peuvent être vendus légalement ou offerts à la vente ailleurs que dans
des pharmacies au détail, et qui ne sont pas normalement considérés par les médecins
comme médicaments pour lesquels une ordonnance est nécessaire ou requise, à moins
qu’ils ne soient particulièrement notés comme admissibles dans les « médicaments sur
ordonnance » ; ou
XIV. Les médicaments déterminés comme étant inadmissibles, après l’exercice d’une
diligence raisonnable.
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SOINS ET SERVICES À DOMICILE
Les frais admissibles de soins à domicile et de soins infirmiers particuliers sont sujets au
pourcentage de remboursement payé par le RAEO, à une franchise et aux plafonds de
remboursement. Le titulaire de contrat doit avoir l’assurance maladie pour être admissible à la
couverture.
SOMMAIRE — SOINS ET SERVICES À DOMICILE
Garantie Remboursement Maximum
75 $ par jour jusqu’à un maximum de 30 jours suivant un

séjour d’au moins 24 heures dans un hôpital de soins
Soins à domicile 80 %
actifs, ou à concurrence d’un maximum de 3 jours suivant
une chirurgie ambulatoire non facultative.
Soins infirmiers
80 % 2 000 $ par personne par année civile.
particuliers
Franchise
Aucune.
Soins à domicile – Les frais pour les soins de convalescence fournis au domicile de la
personne assurée immédiatement après le congé de l’hôpital. Pour que les frais soient
admissibles, les soins doivent être dispensés dans les 90 jours qui suivent le congé de
l’hôpital, mais il n’est pas nécessaire qu’ils soient prodigués des jours consécutifs.
Cette indemnité vise à couvrir les services visant particulièrement l’aide à l’égard des activités
de la vie quotidienne, qui pourraient être offerts par des personnes sans formation particulière
pourvu qu’elles travaillent sous la supervision d’une agence agréée de soins à domicile ou de
services à domicile.
Les agences de soins à domicile sont des agences agréées principalement pour offrir des soins
infirmiers, des soins personnels et du soutien à domicile. Ce genre de soins inclut l’aide
apportée pour les activités suivantes :
• Activités de la vie quotidienne (manger, aller à la toilette, changer de position, se laver et

s’habiller) ;
• Déplacements et exercices ;
• Automédication ;
• Services d’aide-ménagère et de soins et services de santé à domicile ; et
• Services nécessaires pour conserver ou améliorer les capacités fonctionnelles.
Un formulaire d’autorisation préalable pour les soins à domicile doit être rempli par le médecin
traitant et soumis au RAEO.
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Une preuve de la demande et du financement obtenu du régime provincial est requise.
L’aide-soignant à domicile ne doit pas habiter habituellement au domicile de la personne

assurée ni au domicile d’un membre de la famille élargie de celle-ci et il ne doit pas être
apparenté à la personne assurée par les liens de la naissance ou du mariage.
Soins et services infirmiers – Les frais pour les services infirmiers particuliers donnés par une
infirmière autorisée, une infirmière auxiliaire autorisée ou une personne de désignation
équivalente qui a complété un programme de formation reconnu en médication, au domicile de
la personne assurée, pourvu que toutes les conditions suivantes soient respectées :
• Les services sont médicalement nécessaires ;
• Si le RAEO l’exige, une évaluation détaillée des services infirmiers requis sera faite pour
établir le niveau de compétence nécessaire ;
• Le RAEO approuve les services avant qu’ils ne commencent à être fournis ; et
• Le RAEO approuve au préalable la continuation des services après une réévaluation

périodique des besoins en matière de soins infirmiers.
• Les soins des pieds à domicile ouvrent droit à remboursement pour la personne assurée
qui a le diabète et qui est traitée par médication orale ou insuline, lorsque les soins sont
fournis par une infirmière autorisée ou une infirmière auxiliaire autorisée titulaire d’un
certificat en soins des pieds avancés. Les soins doivent être offerts au domicile de la
personne assurée, et le reçu doit indiquer « soins des pieds à domicile ».
Frais inadmissibles
I. Frais pour services qui auraient pu être fournis par une personne autre qu’une infirmière
autorisée ou une infirmière auxiliaire autorisée ;
II. Frais pour services qui sont fournis après que l’état de la personne assurée est stabilisé
et que les services d’une infirmière autorisée ou d’une infirmière auxiliaire autorisée ne
sont plus nécessaires, selon le RAEO. (On entend par état stabilisé une situation où
l’état physique de la personne assurée a atteint un point tel où, de l’avis du RAEO, les
soins et le traitement n’exigent plus le niveau de compétence d’une infirmière autorisée
ou d’une infirmière auxiliaire autorisée et où la Loi sur les professions de la santé
réglementées ou les directives de l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario [ou
des lois ou des directives comparables dans d’autres territoires] permettent le transfert
des soins à une personne qui n’est pas une infirmière autorisée ou une infirmière
auxiliaire autorisée) ;
III. Frais d’une agence, commissions, frais pour heures supplémentaires, frais pour services
d’une infirmière autorisée ou d’une infirmière auxiliaire autorisée apparentée à la
personne assurée par consanguinité ou par mariage ou qui demeure chez la personne
assurée ;
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IV. Frais engagés par une personne assurée pendant qu’elle est hospitalisée ; frais de soins
d’assistance. (On entend par soins d’assistance les services qui visent principalement
à aider la personne assurée dans ses activités de la vie quotidienne et qui peuvent être
fournis de façon adéquate par une personne autre qu’une infirmière autorisée ou une
infirmière auxiliaire autorisée.) ; ou
V. Frais engagés par une personne admissible à des services similaires couverts en vertu
du programme de soins à domicile d’un régime d’assurance maladie provincial.
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SERVICES PROFESSIONNELS/THÉRAPEUTES
AUTORISÉS
Les frais admissibles de professionnels de la santé sont sujets au pourcentage de

remboursement payé par le RAEO, à une franchise et aux plafonds de remboursement. Le
titulaire de contrat doit avoir l’assurance maladie pour être admissible à la couverture.
SOMMAIRE — SERVICES PROFESSIONNELS/THÉRAPEUTES AUTORISÉS
Maximum global combiné de 1350 $ par personne assurée par année civile pour des frais de
services professionnels/thérapeutes autorisés ; des maximums par visite s’appliquent, comme
indiqué ci-dessous.
Maximums par visite

Service Remboursement Visite Visite
initiale subséquente
Massothérapie* 80 % 103 $ 103 $
Pratique du shiatsu* 80 % 136 $ 90 $
Physiothérapie 80 % 134 $ 84 $
Orthophonie 80 % 203 $ 203 $

Psychologie (psychologue, psychologue
80 % 225 $ 225 $
associé[e])
Psychothérapie 80 % 165 $ 165 $
Chiropractie 80 % 250 $ 123 $
Ostéopathie 80 % 135 $ 135 $
Podiatre, podologue 80 % 100 $ 75 $
Acupuncture 80 % 205 $ 205 $
Homéopathie 80 % 225 $ 130 $
Naturopathie 80 % 240 $ 180 $
Réflexologie 80 % 95 $ 80 $
Diététique 80 % 150 $ 110 $

Travail social (travailleuse sociale ou
travailleur social ou conseiller ou conseillère
80 % 180 $ 180 $
en travail social, professionnel [le]
possédant une maîtrise en services sociaux)
Psychanalyse 80 % 180 $ 180 $
Ergothérapie 80 % 170 $ 170 $

* Le médecin traitant de la personne assurée doit autoriser ces services par écrit.
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Franchise
Aucune.
Remboursement pour les services de fournisseurs de soins admissibles, lorsque le fournisseur
est licencié, certifié ou autorisé par l’organisme de réglementation approprié de sa province ou
est un membre autorisé d’une association professionnelle reconnue par le RAEO.
• À moins d’indication spécifique, il n’y a aucun remboursement pour les frais de rédaction
de rapports ou de tests. Les frais de consultation avec la personne assurée sont
admissibles.
• La recommandation d’un médecin n’est pas requise pour l’obtention de services

professionnels/de thérapeutes autorisés, sauf dans le cas de la massothérapie et de la
thérapie en shiatsu, une fois par 12 mois.
• La massothérapie comprend les traitements de massothérapie donnés par un

orthothérapeute.
• Les frais facturés par les acuponcteurs et les chiropraticiens pour des traitements au
laser sont admissibles, dans les limites du maximum par visite.
• Les psychologues associés doivent inclure dans leur facture le nom de leur superviseur,
sa signature et son numéro d’enregistrement.
• Les frais de chirurgie par un podiatre ou un chiropodiste ne sont pas assujettis aux
maximums par visite. Les frais facturés par les psychologues, les psychologues
associés et les travailleurs sociaux pour l’établissement de rapports sont admissibles,
dans la limite du maximum de visite.
Les frais de certains services professionnels/de thérapeutes autorisés pourraient être

admissibles en coordination avec votre régime d’assurance maladie provincial. La couverture
pour le solde de tels frais avant l’atteinte du maximum au titre du régime d’assurance maladie
provincial pourrait être interdite par des lois provinciales. Dans ces provinces, les frais
admissibles au titre de cette garantie ne sont remboursables qu’après l’atteinte du maximum du
régime d’assurance maladie provincial pour l’année de couverture.
Restrictions
I. Lorsqu’une association ou un fournisseur de soins ne répond pas aux normes

administratives requises par le RAEO, le RAEO se réserve le droit de ne plus
reconnaître l’association ou le fournisseur de soins. Les demandes de règlement visant
des fournisseurs rayés de la liste de fournisseurs autorisés ne sont pas admissibles à un
remboursement au titre du présent contrat.
Frais inadmissibles
comprennent pas et aucun remboursement ne sera fait pour des remèdes et suppléments de
naturopathie.
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FOURNITURES ET SERVICES MÉDICAUX
Les frais admissibles de fournitures et services médicaux sont sujets au pourcentage de

Il est recommandé de présenter un formulaire d’autorisation préalable au RAEO pour confirmer

l’admissibilité avant l’achat ou la location de matériel ou d’articles médicaux.
Remboursement
Remboursement de 80 % à l’exception des prothèses auditives et des tests auditifs
(remboursement de 100 %).
Franchise
Aucune.
Dommage accidentel aux dents – Les frais de services fournis par un professionnel dentaire
autorisé pour des soins dentaires nécessaires à la suite d’un coup direct et accidentel à la
bouche, mais non en raison de l’introduction, sciemment ou inconsciemment, d’un objet dans la
bouche. L’assurance doit être en vigueur au moment de l’accident et lors du traitement.
• Le RAEO doit être avisé immédiatement.
• Le traitement doit commencer dans les 90 jours suivants la date de l’accident et être
terminé dans l’année (365 jours) qui suit la date de l’accident.
• Aucun paiement ne sera fait pour des services effectués après la date à laquelle vous
ou votre personne à charge cessez d’être couvert au titre du présent contrat.
• Le paiement sera fondé sur le guide courant des tarifs suggérés des actes
buccodentaires dans la province où les soins sont prodigués. L’autorisation sera fonction
de la situation actuelle et/ou du niveau de couverture de la personne assurée au
moment où nous sommes avisés de l’accident. Tout changement apporté aux garanties
changera les obligations du RAEO. Là où il existe de multiples guides des tarifs, les
montants les plus bas seront appliqués.
• Disposition relative à la prédétermination des indemnités et à un traitement de

rechange
On doit obtenir du dentiste traitant une estimation par écrit donnant les détails de
l’accident, l’état des dents avant l’accident, les radiographies prises avant le traitement,
le traitement prévu et son coût.
Le RAEO prendra connaissance de l’estimation et avisera la personne assurée du

montant du remboursement. Il faut obtenir l’approbation du RAEO avant de commencer
tout traitement (exception faite des soins d’urgence requis pour réduire la douleur).
Le RAEO se réserve le droit de prendre en compte d’autres actes, services,

programmes de traitement ou produits et de rembourser les frais en se basant sur l’acte,
le service, le programme de traitement et les produits les moins chers qui donnent un
résultat adéquat sur le plan professionnel et qui correspondent aux normes acceptées
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dans la pratique dentaire. Si on indique une fourchette d’honoraires, de frais de
laboratoire et d’autres considérations particulières, le RAEO déterminera le montant
payable. Les frais que le RAEO ne rembourse pas sont la responsabilité de la personne
assurée.
Ambulance – Les frais de transport par un service commercial d’ambulance licencié, certifié ou
autorisé d’une personne assurée à l’hôpital le plus proche qui a l’équipement nécessaire pour
donner des soins adéquats lorsqu’il y a urgence médicale. Le remboursement portera sur la
différence entre les frais couverts par l’assurance maladie provinciale et les frais raisonnables et
d’usage tels que déterminés par le RAEO. Aucun montant ne sera remboursé pour le transport
d’un hôpital à l’autre.
Orthèses fabriquées sur mesure, autorisées par un médecin, un chiropodiste ou un podiatre,

jusqu’à concurrence de 500 $ et à raison d’au plus une paire toutes les 2 années civiles. Une
analyse de la démarche, un examen biomécanique et un moulage sont requis.
Chaussures orthopédiques fabriquées sur mesure, autorisées par un médecin, un

chiropodiste ou un podiatre à raison d’au plus une paire par personne assurée par année civile,
et qui :
a) Doivent être fabriquées par un spécialiste de chaussures orthopédiques agréé

(« Certified Orthopaedic Footwear Specialist – COFS ») ; et
b) Doivent être portées en raison d’une anomalie médicale qui, selon les renseignements
médicaux, ne peut être traitée par une chaussure orthopédique de série, modifiée ou
non.
Modifications et ajustements à des chaussures orthopédiques de série – lorsqu’autorisés

par un médecin, un chiropodiste ou un podiatre à raison d’au plus deux ajustements par année.
Toutefois, le coût des chaussures orthopédiques de série proprement dit n’est pas couvert.
Prothèses auditives – Les frais de prothèses auditives achetées sur ordonnance d’un
audiologiste licencié, certifié ou autorisé, d’un oto-rhino-laryngologiste, d’un otologiste ou d’un
médecin, jusqu’à concurrence de 1 500 $ toutes les 3 années civiles. Les demandes de
règlement doivent être accompagnées d’une preuve de couverture provinciale, y compris la
demande et le financement le cas échéant, comme dans le cas du Programme d’appareils et
accessoires fonctionnels de l’Ontario. Il n’y a aucun remboursement pour des piles.
Tests auditifs – Les frais de tests auditifs effectués par un audiologiste licencié, certifié ou
autorisé, un oto-rhino-laryngologiste ou un otologiste, pour une seule visite, jusqu’à concurrence
de 75 $ par personne assurée par année civile.
Articles de confort et de commodité – Les frais d’achat des articles suivants à la suite d’une
chirurgie ou d’un traitement en consultation externe, pourvu que les achats soient effectués
dans les 30 jours qui précèdent ou suivent la chirurgie ou le traitement en consultation externe,
(la preuve de la chirurgie ou du traitement en consultation externe doit être fournie), ou dans les
30 jours qui suivent le retour du matériel obtenu dans le cadre d’un programme admissible de
prêt de matériel, jusqu’à un total combiné de 200 $ par personne assurée par année civile,
moyennant l’autorisation par écrit du médecin traitant :
• Enfile-bas, coussin Obus Forme, sièges de toilette surélevés ou sièges de toilette

médicaux, banc pour baignoire, trapèze, oreiller cervical, aides pour la toilette, bain de
pieds, chaise pour la douche et barre de baignoire.
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Prothèses – Les frais exigés pour les prothèses suivantes seront pris en considération
moyennant l’autorisation écrite du médecin traitant :
• Membre artificiel standard (dans le cas d’une prothèse myo-électrique ou d’une prothèse
pour le sport, le remboursement se limite au coût d’une prothèse standard) ;
• Œil artificiel ;
• Prothèse mammaire externe.
Masque avec pression expiratoire positive et chambre à air — remboursement des frais
raisonnables et habituels.
Autres fournitures et appareils médicaux et aides fonctionnelles - remboursement des frais

raisonnables et habituels pour l’achat ou la location des articles suivants pour usage
thérapeutique, après présentation de la preuve de demande et de réception d’une subvention
provinciale, le cas échéant, et lorsqu’autorisé par écrit par le médecin traitant :
a) Appareils de maintien, jusqu’à un maximum d’un appareil par 24 mois, par partie du
corps.
• Bandages herniaires, collets cervicaux, plâtres et attelles, à concurrence des

frais raisonnables et habituels.
b) Vêtement de compression pour le lymphœdème (quelle que soit la cause du

lymphœdème, donc pas uniquement à la suite d’une mastectomie ou d’une
lumpectomie), à concurrence d’un maximum de 3 par personne assurée par année
civile.
c) Appareil de ventilation spontanée à pression expiratoire positive et fournitures

connexes —Un appareil de ventilation spontanée avec pression expiratoire positive,
une fois tous les 5 ans, après remboursement par le Programme d’appareils et
accessoires fonctionnels ;
• Les fournitures pour appareil de ventilation spontanée avec pression expiratoire

positive, pour un maximum combiné de 600 $ par personne assurée par année
civile : masque, y compris les joints d’étanchéité en mousse, coude, coussin
micropolaire, anneau de conservation pour masque, remplacement des couvres
tuyau, y compris remplacement pour les attaches, harnais, mentonnière, tuyau,
filtres, remplacement des couvercles pour le filtre, canule, oreillers ;
• Les fournitures suivantes pour l’appareil de ventilation spontanée à pression

expiratoire positive, à raison d’une fois tous les 24 mois : humidificateurs.
d) Les barres d’appui et les chaises d’aisance, jusqu’à concurrence d’un maximum de
200 $ par personne assurée par année civile.
e) Les fournitures pour incontinence, y compris les culottes et les couches, sondes et
trousses de soins urinaires, jusqu’à concurrence de 750 $ par personne assurée par
année civile.
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f) Aides à la mobilité, comme : Lit d’hôpital électrique standard, béquilles, canne,
déambulateur, fauteuil roulant standard manuel. Les fauteuils roulants électriques et les
scooters sont compris s’ils sont nécessaires sur le plan médical.
g) Fournitures pour stomie, lorsqu’une stomie est présente.
h) Lève-personnes et matelas spécialisés, jusqu’à concurrence de 1 000 $ par personne

assurée par année civile pour chacun des articles suivants :
i. Lève-personne, une fois la vie durant ;
ii. Matelas anti-escarres une fois tous les 5 ans ;
iii. Matelas spécialisé une fois tous les 7 ans.
i) Appareils d’assistance respiratoire, comme : nébuliseur, oxygène et matériel

nécessaire à son administration, respirateur (appareil pour la respiration artificielle).
j) Couvre-moignons, jusqu’à concurrence d’un maximum de 9 paires par personne

assurée par année civile.
k) Bandages chirurgicaux et pansements.
l) Soutiens-gorge postopératoires : jusqu’à un maximum de 6 par année par personne

assurée par année civile, par suite d’une mastectomie.
m) Bas de soutien avec un ratio de compression minimum de 20 à 30 mmHg, jusqu’à

concurrence de 950 $ par personne assurée par année civile.
La demande de règlement doit être accompagnée de l’autorisation d’un médecin traitant

et spécifier le diagnostic et le ratio de compression.
n) Nécessaires à trachéotomie, jusqu’à concurrence des frais raisonnables et habituels.
• Membrane vocale, jusqu’à un maximum de 12 tous les 12 mois.
o) Viscosupplémentation, jusqu’à concurrence d’un maximum de 900 $ par personne

assurée par année civile.
p) Perruques et postiches pour les patients qui souffrent de perte de cheveux temporaire
ou permanente due à des traitements médicaux, jusqu’à concurrence d’un maximum
viager de 750 $.
Restrictions
I. Le prix de location d’appareils médicaux ne doit pas dépasser le prix d’achat.
La décision du RAEO de louer ou d’acheter se fondera sur l’estimation de la durée du

besoin, par un professionnel de la santé dûment qualifié, comme indiqué dans
l’ordonnance initiale. Le RAEO pourrait autoriser la location pour la durée prescrite.
II. Les appareils médicaux doivent être adaptés à une utilisation à domicile, capables de
tolérer un usage répété et généralement inutiles en l’absence d’une maladie ou d’une
blessure.
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Frais inadmissibles
comprennent pas et aucun remboursement ne sera fait pour :
I. Des lève-personnes à station debout ;
II. Des vaporisateurs ;
III. Des pompes d’insuline ;
IV. Des glucomètres ; ou
V. Des services diagnostiques, SAUF POUR les résidentes et résidents du Québec, les
frais pour des tests microscopiques et autres actes et tests diagnostiques semblables
effectués dans un laboratoire autorisé dans la province de Québec.
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SOINS DE LA VUE
Les frais admissibles de soins de la vue sont sujets au pourcentage de remboursement payé
par le RAEO, à une franchise et aux plafonds de remboursement. Le titulaire de contrat doit
avoir l’assurance maladie pour être admissible à la couverture.
SOMMAIRE — SOINS DE LA VUE

Remboursement de Remboursement de Remboursement de
80 % 100 % 100 %
des frais admissibles à des frais admissibles à des frais admissibles à
Soins de la vue
concurrence de 375 $ concurrence de 300 $ concurrence de 300 $
par période de 2 années par période de 2 par période de 2
civiles. années civiles. années civiles.
80 % 80 % 80 %
des frais admissibles à des frais admissibles à des frais admissibles à
Examens de la vue
concurrence de 150 $ concurrence de 150 $ concurrence de 150 $
80 % 80 % 80 %
Tomographies des frais admissibles à des frais admissibles à des frais admissibles à
rétiniennes (HRT) concurrence de 150 $ concurrence de 150 $ concurrence de 150 $
Cristallins artificiels, Remboursement de Remboursement de Remboursement de

verres de contact ou 80 % à concurrence d’un 100 % à concurrence 100 % à concurrence
lunettes suivant une maximum à vie de d’un maximum à vie d’un maximum à vie
chirurgie à la cataracte 375 $. de 300 $. de 300 $.
Franchise
Aucune.
Soins de la vue – Les frais engagés par une personne assurée à l’égard de montures de
lunettes, de verres correcteurs, de verres de contact et de réparations aux montures ou aux
verres correcteurs, de verres fumés sur ordonnance ainsi que de correction de la vue au laser
sont couverts, s’il y a lieu, jusqu’à concurrence du maximum indiqué, pourvu que ces articles
soient prescrits par un ophtalmologiste ou un optométriste licencié, certifié ou autorisé et que
les services soient dispensés par un ophtalmologiste, un optométriste ou un opticien licencié,
certifié ou autorisé.
• Les frais sont réputés être engagés à la date où la personne assurée règle les frais de
soins de la vue admissibles.
• L’assurance couvre les verres médicalement nécessaires prescrits pour corriger une
aphakie, un astigmatisme cornéen grave, des cicatrices cornéennes ou un kératocône, à
condition que les verres permettent de restaurer l’acuité visuelle à au moins 20/40 et
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qu’une telle amélioration ne soit pas possible avec des verres correcteurs.
Cristallins artificiels, verres de contact ou lunettes – En remplacement du cristallin naturel

d’une personne assurée à la suite d’une chirurgie de la cataracte ou en raison de l’absence de
cristallin naturel.
Examens de la vue – Les frais engagés par une personne assurée pour un examen de la vue
effectué par un ophtalmologiste ou un optométriste licencié, certifié ou autorisé. Cette garantie
n’est offerte qu’aux résidentes et résidents de provinces où les examens de la vue ne sont pas
couverts par le régime d’assurance maladie provincial.
Tomographie rétinienne (HRT) – Les frais engagés par une personne assurée pour les
examens HRT par un ophtalmologiste ou un optométriste licencié, certifié ou autorisé.
Frais inadmissibles
I. Des traitements médicaux ou chirurgicaux, à l’exception de la chirurgie oculaire au

laser ;
II. Des services spéciaux ou inhabituels comprenant, sans s’y limiter, l’orthoptique,
l’entraînement visuel, les prothèses pour vision subnormale et les verres iséiconiques ;
III. Des rendez-vous de suivi pour l’achat et l’ajustement de verres de contact ;
IV. Des lunettes de protection, des lunettes ou des lunettes de soleil afocales, qu’elles
soient prescrites ou non ; ou
V. Les frais d’étuis à lunettes.
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FRAIS D’HOSPITALISATION
Les frais d’hospitalisation sont sujets au pourcentage de remboursement payé par le RAEO, à
une franchise et aux plafonds de remboursement, selon l’option d’assurance choisie par le
titulaire de contrat. Le titulaire de contrat doit avoir l’assurance maladie pour être admissible à la
couverture.
SOMMAIRE — FRAIS D’HOSPITALISATION
Indemnité illimitée de Indemnité illimitée de

Frais d’hospitalisation frais d’hospitalisation en frais d’hospitalisation
(dans un hôpital chambre à deux lits ; en chambre à deux lits ; Non compris
général) remboursement de remboursement de
100 %. 80 %.
Franchise
Aucune.
Les frais d’hospitalisation pour une chambre à deux lits qui dépassent les frais de séjour en
salle dans un hôpital, jusqu’à concurrence des frais raisonnables et habituels.
Une prestation d’hospitalisation est comprise, avec remboursement de 10 $ par jour, jusqu’à
concurrence de 100 $ par hospitalisation, si le type de chambre admissible n’est pas disponible
(la preuve de l’hospitalisation doit être fournie.).
Frais inadmissibles
comprennent pas, et aucun remboursement ne sera fait pour l’hospitalisation dans un hôpital
pour les maladies chroniques, dans une unité de soins aux malades chroniques d’un hôpital
général, dans l’aile de transition d’un hôpital, dans une résidence pour personnes âgées, dans
un établissement de soins de longue durée ou dans un établissement de soins par programme.
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ASSURANCE VOYAGE
Si vous ou votre personne à charge engagez des frais pour des dépenses couvertes précisées,
vos garanties d’assurance voyage peuvent vous venir en aide.
Les garanties d’assurance voyage visent à compléter votre régime d’assurance maladie
provincial si vous avez à composer avec une urgence médicale pendant un séjour à l’extérieur
de votre province de résidence ou du Canada. Si votre régime d’assurance maladie provinciale
comprend une indemnité pour soins à l’extérieur du Canada, les frais d’hospitalisation et des
services médicaux ne sont admissibles que si votre régime d’assurance maladie provincial paie
en partie les frais des services obtenus.
Les garanties indiquées ci-dessous s’appliqueront si les services obtenus sont médicalement
nécessaires pour le traitement d’urgence d’une maladie ou d’une blessure soudaine et
imprévue et le remboursement se limitera aux frais raisonnables et habituels pour la région où
ils ont été engagés.
Les frais admissibles engagés au titre de l’assurance voyage sont sujets au pourcentage de
SOMMAIRE — ASSURANCE VOYAGE
Voyages d’une durée maximale de : 95 jours
Votre régime couvre Maximum payé par le régime
Secours d’urgence 2 000 000 $ par personne assurée par voyage
Interruption/annulation de voyage 6 000 $ par personne assurée par voyage
Remboursement
Remboursement de 100 %.
Franchise
Aucune.
Cette assurance voyage offre uniquement une indemnité pour frais médicaux d’urgence et
propose une couverture lorsque vous ou vos personnes à charge vous trouvez temporairement
à l’extérieur de votre province de résidence à des fins de vacances, d’éducation ou d’affaires.
Elle ne couvre aucun traitement, intervention chirurgicale, procédure ou autre service
expérimental, esthétique, facultatif ou non urgent qu’une personne assurée choisit de subir à
l’extérieur de sa province de résidence, que cela soit prévu ou non.
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Urgence signifie un problème médical soudain et imprévu qui nécessite un traitement immédiat
et qui n’aurait pas pu être raisonnablement anticipé compte tenu de l’état de santé
préexistant de la personne assurée.
La notion d’urgence exclut le traitement d’un état de santé préexistant qui n’était pas
complètement stable dans les 90 jours précédant immédiatement le départ à l’étranger de
la personne assurée. État de santé préexistant signifie tout problème médical qui existe
avant la date du départ à l’étranger de la personne assurée.
Un état de santé préexistant est considéré comme stable lorsque tous les énoncés suivants
sont vrais au cours de la période de 90 jours précédant immédiatement la date du départ à
l’étranger de la personne assurée.
a) Aucun nouveau traitement n’a été prescrit ou recommandé ou aucun changement n’a
été apporté un traitement existant (y compris la fin du traitement) ; et
b) Le problème médical ne s’est pas aggravé ; et
c) Il n’y a pas eu de nouveau symptôme ou les symptômes actuels ne se sont pas

aggravés ni ne sont devenus plus fréquents ; et
d) Il n’y a pas eu d’hospitalisation ou de renvoi à un spécialiste ; et
e) Aucun test, examen traitement n’a été recommandé, mais pas encore effectué. La
personne assurée n’est pas non plus toujours en attente de résultats de tests ; et
f) Aucun traitement n’est prévu ou en attente ; et
g) Il n’y a aucun changement lié à un médicament sur ordonnance déjà prescrit (y compris
augmentation ou diminution de la posologie, ou directive d’arrêter de prendre le
médicament), ou recommandation ou prise d’un nouveau médicament sur ordonnance.
Ce qui suit n’est pas considéré comme un changement à un traitement par médicament
déjà prescrit.
i. Ajustement routinier de la posologie de Coumadin, de Warfarin ou de l’insuline,

tant que ces médicaments n’ont pas été nouvellement prescrits ou arrêtés ;
ii. Le passage de médicaments d’origine à un produit générique équivalent, tant

que la posologie est la même — y compris le passage d’un médicament
biologique à un médicament biologique biosimilaire ;
iii. Une diminution de la posologie de médicaments en raison de l’amélioration du

problème médical.
Il faut satisfaire à toutes les conditions énumérées ci-dessus pendant la période de 90

jours précédant le départ à l’étranger de la personne assurée pour qu’un état de santé
soit jugé stable.
Le RAEO se réserve le droit d’examiner vos renseignements médicaux au moment d’une

demande de règlement. Toute intervention invasive ou d’enquête doit faire l’objet d’une
autorisation préalable par le Service d’assistance voyage du RAEO
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Une fois avisée de la nécessité d’un traitement pour une blessure accidentelle ou
une urgence médicale imprévue, la personne assurée doit communiquer
avec le Service d’assistance voyage du RAEO
dans les 48 heures suivant le début de son traitement.
Si la personne assurée est la patiente et qu’il est médicalement impossible pour la personne
assurée d’appeler avant d’obtenir un traitement d’urgence, il est extrêmement important que
quelqu’un d’autre appelle le Service d’assistance voyage du RAEO au nom de la personne
assurée dans les 48 heures. Si le Service d’assistance voyage du RAEO n’est pas avisé dans
les 48 heures, le remboursement des frais engagés sera limité au moindre du montant des
seuls frais engagés au cours des 48 premières heures de chaque traitement/incident ou du
plafond prévu par le régime. Cela signifie que la personne assurée sera responsable de tous les
frais engagés par la suite.
L’urgence cesse d’exister lorsque les éléments de preuve examinés par le Service d’assistance
voyage du RAEO indiquent aucun autre traitement n’est nécessaire sur place ou que la
personne assurée est en mesure de revenir à sa province de résidence pour poursuivre son
traitement. Si le Service d’assistance voyage du RAEO détermine que la personne assurée
peut être transférée un autre établissement de soins ou peut revenir à sa province de
résidence, et que la personne assurée refuse de le faire, aucun remboursement ne sera payé
pour d’autres traitements médicaux et la couverture sera limitée pour toute autre occurrence
médicale.
Pour être admissible aux garanties, la personne demanderesse doit être résidente du Canada
et couverte par son régime d’assurance maladie provincial respectif ou l’équivalent au moment
où les frais sont engagés ; sinon, il n’y a aucune couverture au titre de cette garantie.
Les frais admissibles engagés au titre de l’assurance voyage seront sujets aux frais
raisonnables et habituels en cours dans la région où les services ont été reçus, moins le
montant payable par votre régime d’assurance maladie provincial, si votre province offre une
telle couverture.
Tous les montants maximums et limites sont indiqués en monnaie canadienne.
La couverture est restreinte à un maximum de 95 jours par voyage. La couverture entre en

vigueur à la date de départ de la province de résidence de la personne assurée et se termine à
la plus hâtive de la date à laquelle la personne assurée revient à la maison ou la date à laquelle
la personne assurée atteint le nombre maximum de jours permis par voyage. Le
remboursement total par voyage à l’égard de tous les frais admissibles ne doit pas dépasser
2 000 000 $ par personne assurée.
Le RAEO n’assume aucune responsabilité et ne peut être tenu responsable de tout conseil
médical donné, y compris, mais sans s’y limiter, par un médecin, pharmacien ou autre
fournisseur de soins de santé ou établissement de soins recommandé par le Service
d’assistance voyage du RAEO.
PROLONGEMENT D’OFFICE DE L’ASSURANCE

Si une personne assurée est hospitalisée le jour où la période d’assurance de 95 jours prend
fin, l’assurance est prolongée d’office jusqu’à son congé de l’hôpital. De plus, l’assurance de la
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personne assurée et de tout membre assuré de sa famille qui l’accompagne est prolongée
d’office pour une période maximale de 72 heures :
• À la suite de son congé de l’hôpital après une hospitalisation qui s’est prolongée au-delà
de la période d’assurance de 95 jours ;
• Au-delà de la période d’assurance de 95 jours lorsque le retour dans la province de

résidence est retardé sur l’ordre du médecin traitant en raison d’une urgence médicale
assurée ;
• Au-delà de la période d’assurance de 95 jours si le retour dans la province de résidence

est retardé :
➢ En raison d’un délai du mode de transport public (avion, autobus, taxi, train) que
la personne assurée utilise à titre de passagère ;
➢ En raison d’un accident de la circulation ou de la défaillance mécanique d’un

véhicule privé sur le chemin du retour vers le point de départ du voyage.
On exige des documents appropriés à l’appui de la demande de règlement.
FRAIS MÉDICAUX ADMISSIBLES
Les personnes assurées bénéficient des services et des fournitures énumérés ci-après si, lors
d’un voyage à l’extérieur de leur province de résidence, elles doivent engager des frais de soins
de santé à la suite d’une urgence médicale ou ont besoin de secours d’urgence suivant la
description donnée ici.
Services hospitaliers et hospitalisation pour les frais de chambre et de repas (mais pas dans
une chambre à un lit ni dans une suite), y compris jusqu’à 100 $ pour couvrir des frais
accessoires ; l’original des reçus doit accompagner toute demande de règlement.
Services médicaux/chirurgicaux offerts par un médecin ou chirurgien dûment qualifié pour

soulager les symptômes d’une maladie ou blessure imprévue, ou pour la guérir.
Transport d’urgence
• Transport par ambulance terrestre à l’établissement médical le plus proche qui est en
mesure de donner les soins médicaux appropriés.
• Ambulance aérienne — le coût d’une évacuation par les airs (y compris un préposé
qualifié au besoin) entre deux hôpitaux et pour le transfert vers un hôpital canadien,
lorsqu’autorisé à l’avance par votre régime d’assurance maladie provincial ou vers
l’établissement de soins médicaux qualifié le plus près.
Services infirmiers particuliers donnés par une infirmière autorisée sujets aux frais
raisonnables et habituels pour des soins infirmiers par une infirmière autorisée là où les soins
sont prodigués. La personne assurée doit communiquer avec le Service d’assistance voyage du
RAEO pour obtenir une autorisation préalable.
Les frais de tests en laboratoire et de radiographies demandés par le médecin traitant. Sauf
dans des situations d’urgence, le Service d’assistance voyage du RAEO doit autoriser au
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préalable ces services (p. ex., cathétérisation cardiaque ou angiogramme, angioplastie et
pontage).
Remboursement des ordonnances pour médicaments, sérums et produits injectables qui

doivent légalement faire l’objet d’une ordonnance ils sont prescrits par un médecin dûment
autorisé (les vitamines, les médicaments brevetés et les spécialités pharmaceutiques sont
exclus). Remettez au service d’assistance voyage du RAEO le reçu original du pharmacien, du
médecin ou de l’hôpital à l’extérieur de votre province de résidence, qui montre le nom du
médecin traitant, le numéro d’ordonnance, le nom de la préparation, la date, la quantité et le
coût total.
Appareils médicaux, y compris les frais de plâtres, de béquilles, de cannes, d’écharpes,

d’attelles, de bandages herniaires, d’un déambulateur et/ou de location temporaire d’un fauteuil
roulant lorsque ces articles sont nécessaires à la suite d’une urgence médicale, qu’ils sont
prescrits par le médecin traitant et qu’on se les procure à l’extérieur de la province de
résidence.
Traitement par un dentiste seulement lorsque rendu nécessaires à la suite d’un coup direct et
accidentel à la bouche, jusqu’à concurrence de 2000 $. Les traitements (avant et après le
retour) doivent être faits dans les 90 jours de l’accident. Les détails de l’accident doivent être
envoyés au Service d’assistance voyage du RAEO avec les radiographies dentaires.
Soulagement d’un mal de dents jusqu’à concurrence de 200 $, pour des soins d’urgence afin
de soulager un mal de dents, à l’exclusion des traitements radiculaires.
Services paramédicaux seulement lorsque requis pour un traitement d’urgence, jusqu’à

concurrence de 300 $ par incident, pour les services d’un physiothérapeute, d’un chiropraticien,
d’un chiropodiste, d’un podiatre ou d’un ostéopathe dûment qualifié, y compris des
radiographies.
SECOURS D’URGENCE
Une personne assurée peut se prévaloir des services de secours d’urgence suivants pourvu
que les dispositions soient prises par l’intermédiaire du Service d’assistance voyage du RAEO.
Rapatriement - lorsque la maladie ou la blessure est telle que :
• Le Service d’assistance voyage du RAEO communique à la personne assurée qu’elle

doit immédiatement revenir à sa province de résidence pour des soins médicaux
immédiats. On remboursera les frais supplémentaires engagés pour acheter un aller
simple en classe économique, plus un autre aller simple en classe économique s’il le
faut pour accommoder une civière, pour ramener la personne assurée et une personne
assurée supplémentaire, par la voie la plus directe, jusqu’à l’aérogare principale la plus
près du point de départ dans la province de résidence.
Cette garantie présume que les personnes assurées ne possèdent pas déjà de billets de
retour ouverts. Les frais de surclassement, les taxes de départ ou les pénalités
d’annulation ne sont pas compris ; ou
• Le Service d’assistance voyage du RAEO ou un transporteur aérien commercial

communique à la personne assurée qu’elle doit être accompagnée par un préposé
médical qualifié. On remboursera les frais engagés pour un aller simple en classe
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économique et les frais raisonnables et habituels pour les soins prodigués par le
préposé médical qui n’est pas apparenté à la personne assurée par les liens de la
naissance, de l’adoption ou du mariage et qui figure au registre des personnes
autorisées par le territoire ou les services sont offerts, plus les frais d’hôtel et de repas si
requis par le préposé.
Frais de retour du véhicule personnel d’une personne assurée jusque dans sa province de
résidence ou jusqu’à l’agence de location appropriée la plus proche si la personne assurée est
incapable de conduire en raison d’une maladie, d’une blessure ou de son décès, jusqu’à
concurrence de 2000 $ par voyage. Le Service d’assistance voyage du RAEO doit obtenir les
reçus originaux pour les frais engagés (p. ex., essence, logement et vols).
Frais de repas et d’hébergement jusqu’à 150 $ par jour, jusqu’à 10 jours, sous réserve d’un
plafond global de 1 500 $ à l’égard du titulaire de contrat et des personnes à sa charge, pour les
frais d’hébergement et de repas supplémentaires engagés dans un établissement commercial
par une personne assurée lorsque le retour dans la province de résidence est retardé au-delà
de la date prévue parce qu’une personne assurée ou son compagnon de voyage est malade ou
blessé. Une attestation du médecin traitant et des reçus des établissements commerciaux
doivent accompagner la demande de remboursement.
Transport au chevet du malade y compris un aller-retour en classe économique par la voie la

plus directe de votre province de résidence, pour tout membre de la famille ou ami qui :
• Sera à votre chevet ou à celui de votre personne à charge pendant l’hospitalisation. Cette
garantie requiert que la personne assurée doit être éventuellement hospitalisée pour au
moins sept jours à l’extérieur de sa province de résidence ; le médecin traitant doit
confirmer par écrit que la situation était suffisamment sérieuse pour nécessiter la visite ;
ou
• Identifiera la dépouille d’une personne assurée avant sa libération.
Accompagnement de la personne assurée par une personne de son choix, jusqu’à

concurrence de 2 000 $, un vol aller-retour en classe économique, les repas et l’hébergement
pour une personne (membre de la famille ou ami) qui raccompagnera la personne assurée à la
maison, sous réserve d’approbation préalable, si la personne voyageant avec la personne
assurée ou une personne couverte par l’assurance familiale voyageant avec la personne assurée
décède durant le voyage.
Petits-enfants à charge sans surveillance si les enfants ou petits-enfants à charge de moins

de 18 ans sont laissés sans surveillance en raison d’une hospitalisation d’une personne
assurée, les arrangements nécessaires seront pris pour ramener les enfants à charge à leur
domicile par la voie la plus rapide possible. Les frais supplémentaires d’un aller simple par
classe économique seront payés. Les frais engagés pour un aller-retour seront payés si une
personne accompagnatrice qualifiée doit accompagner les enfants à charge vers leur domicile.
Vol de retour si le véhicule à usage personnel de vous-même ou de votre personne à charge

est volé ou mis hors d’état de marche par suite d’un accident. L’assurance couvre le prix de
l’aller le plus économique, par la voie la plus directe, jusqu’à l’aérogare principale la plus près
de votre point de départ, pour vous ramener dans votre province de résidence. Un rapport
officiel pour la perte ou l’accident est requis.
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Rapatriement de la dépouille, jusqu’à 5 000 $ pour le coût de la préparation ou de
l’incinération et du transport de la dépouille de la personne assurée afin de la ramener, dans un
contenant approprié, dans la ville où elle résidait normalement. La dépouille sera ramenée à
l’aérogare principale la plus près du point de départ dans votre province de résidence.
Autrement, jusqu’à 5 000 $ pour les frais d’incinération ou d’inhumation à l’endroit du décès.
Ces garanties ne comprennent pas le coût d’un cercueil pour l’inhumation ou toute dépense
relative à des funérailles, du maquillage, des vêtements, des fleurs, des cartes
commémoratives, la location d’une église, etc.
INTERRUPTION/ANNULATION DE VOYAGE
Si vous ou votre personne à charge êtes dans l’impossibilité d’entreprendre ou de continuer
votre voyage pour l’une des raisons suivantes :
• Une urgence médicale touchant la personne assurée ou, si la personne assurée a déjà
entamé son voyage, une urgence médicale touchant la personne assurée ou son
compagnon ou sa compagne de voyage ;
• Une maladie de la personne assurée ou d’un membre de sa famille immédiate ou de sa

famille étendue, une blessure ou le décès la personne assurée ou un membre de sa
famille immédiate ou de sa famille étendue ;
• Le décès du compagnon ou de la compagne de voyage de la personne assurée ou d’un

membre de la famille immédiate ou de la famille étendue du compagnon ou de la
compagne de voyage ;
• L’émission d’un avis aux voyageurs par le gouvernement du Canada après l’achat des
billets dans lequel on recommande aux Canadiennes et aux Canadiens d’éviter les
voyages non essentiels vers cette destination ;
• Si la personne assurée n’a pas encore entamé son voyage, la convocation comme juré
ou l’assignation comme témoin ou comme partie défenderesse dans une poursuite civile
pour une date ou une période qui comprend la période prévue pour le voyage ;
• Si la personne assurée a déjà entamé son voyage, des dommages causés par un
désastre et rendant sa résidence principale inhabitable ; ou
• Si la personne assurée a déjà entamé son voyage, une catastrophe naturelle survenant
au point de destination.
L’assurance rembourse à vous et à votre personne à charge les frais non remboursables et non
transférables payés à l’avance et engagés avant la date du départ, jusqu’à concurrence du
montant par voyage indiqué dans le Sommaire — assurance voyage. De plus, la personne
assurée peut être admissible au remboursement d’un aller simple en classe économique ou
pour les frais en excédent des frais de voyages payés à l’avance si la personne assurée doit
retourner chez elle, se joindre au voyage ou se joindre à nouveau au voyage, selon le cas.
L’ensemble de ces frais ne doit pas excéder le montant prévu à titre de remboursement indiqué
dans le Sommaire — assurance voyage.
Ces frais sont remboursés uniquement sur présentation d’un ou de plusieurs des documents
suivants, à la demande du Service d’assistance voyage du RAEO :
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• Une déclaration du médecin traitant et une explication détaillée de la raison entraînant
l’annulation, l’interruption ou le retard du voyage ;
• Des preuves documentaires de la situation d’urgence qui a entraîné l’annulation,

l’interruption ou le retard du voyage. S’il s’agit d’un avis aux voyageurs, il faut soumettre
une preuve de la date de réservation du voyage accompagnée d’une copie de l’avis aux
voyageurs émis par le gouvernement du Canada ;
• Une preuve qu’une partie des frais de voyage ne sont pas remboursables, une copie
des reçus ou des billets non utilisés et une copie des reçus ou des coupons pour tous
les frais de transport supplémentaires engagés.
SERVICE D’ASSISTANCE VOYAGE DU RAEO
Les services suivants sont disponibles 24 heures par jour, 7 jours par semaine par
l’intermédiaire de l’organisation de services médicaux internationaux du RAEO. Ces services
comprennent :
• Aide avant le voyage : codes d’appel direct vers le Canada ; renseignements sur les
vaccinations requises ; avis du gouvernement relatifs aux voyages ; et exigences en matière
de visas/documents pour autorisation de séjour dans le pays d’arrivée.
• Assistance en plusieurs langues.
• Aide pour obtenir les soins médicaux les plus près et les plus appropriés.
• Réseaux internationaux de fournisseurs privilégiés.
• Suivi et consultation médicale pour examiner la pertinence et la qualité des soins médicaux.
• Assistance pour entrer en contact de la famille, le médecin personnel et l’employeur, au

besoin.
• Suivi du progrès pendant le traitement et le rétablissement et confirmation du moment où le

patient est médicalement apte à être transporté lorsqu’un transfert ou le rapatriement est
nécessaire.
• Service de transmission de messages d’urgence.
• Services de traduction et renvoi à des interprètes locaux au besoin, en ce qui concerne

l’urgence médicale.
• Vérification de la couverture facilitant l’admission à un hôpital et l’offre de soins par d’autres

fournisseurs de soins médicaux.
• Aide spéciale pour la coordination du paiement direct des demandes de règlement.
• Coordination de services d’ambassade et de consulat.
• Gestion, planification et coordination d’évacuation et de transport médical d’urgence, au

besoin.
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• Gestion, planification et coordination du rapatriement d’une dépouille.
• Aide spéciale dans la prise de dispositions pour des voyages interrompus et perturbés en
raison de situations d’urgence, notamment pour permettre :
➢ Le retour de compagnes et de compagnons de voyage non accompagnés ;
➢ Le déplacement vers le chevet d’une personne prise quelque part ;
➢ Les modifications de billets en raison d’une maladie ou d’une blessure ou d’autres

urgences en voyage ; et
➢ Le retour d’un véhicule personnel et d’autres objets personnels ;
• Aide pour le renvoi vers de l’aide juridique ;
• Coordination de cautionnement en garantie d’exécution et autres instruments juridiques ;
• Conseils pour remplacer des documents perdus ou volés, y compris des passeports ;
• Assistant de courtoisie pour l’obtention d’appuis accessoires et autres services de voyage.
Fonctionnement du service d’assistance voyage
Pour de l’aide, composez le 1 800 936-6226 au Canada et aux États-Unis fait un appel à frais
virés au 519 742-3556 lorsque vous voyagez à l’extérieur du Canada et des États-Unis. Ces
numéros figurent sur votre carte avantages du RAEO.
Donnez votre numéro d’identification du RAEO, qui figure sur votre carte avantages du RAEO,
et expliquez votre urgence médicale. Vous devez indiquer votre numéro d’identification du
RAEO et votre numéro du régime d’assurance maladie de votre province.
Un spécialiste de l’appui aux voyageurs, qui parle plusieurs langues, vous orientera vers le
meilleur établissement de soins disponibles ou médecin dûment qualifié capable de vous offrir
les soins appropriés.
À votre arrivée à l’hôpital ou au moment de consulter un médecin ou chirurgien dûment qualifié

pour obtenir un important traitement d’urgence, le Service d’assistance voyage du RAEO
confirmera le fournisseur de soins (hôpital, clinique ou médecin), que vous avez la couverture
requise de votre régime d’assurance maladie provinciale et que vous avez les garanties
d’assurance voyage du RAEO décrites plus haut (compte tenu des exclusions et restrictions du
présent contrat).
Le Service d’assistance voyage du RAEO fera le suivi de vos progrès et de la disponibilité du

traitement médical. Le Service d’assistance voyage du RAEO sera aussi en communication
constante avec la famille et le médecin de la personne assurée, selon la sévérité du problème
médical.
Restrictions
I. La couverture entre en vigueur au moment où la personne assurée traverse la frontière

provinciale pour quitter sa province de résidence et prend fin une fois la personne
assurée de retour dans les frontières de sa province de résidence. Si le voyage se fait
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par voie aérienne, la couverture entre en vigueur au moment où l’aéronef prend son
envol dans la province de résidence et prend fin au moment où l’aéronef atterrit dans la
province de résidence au retour de voyage.
II. Le Service d’assistance voyage du RAEO doit être avisé avant l’obtention du traitement
d’urgence pour que le Service d’assistance voyage du RAEO puisse :
• Confirmer la couverture ; et
• Faire l’autorisation préalable du traitement.
S’il est médicalement impossible pour la personne assurée d’appeler avant d’obtenir un
traitement d’urgence, le Service d’assistance voyage du RAEO exige que la personne
assurée ou qu’une personne parlant en son nom appelle le Service d’assistance voyage
du RAEO dans les 48 heures suivant le début du traitement.
Si le Service d’assistance voyage du RAEO n’est pas avisé avant que le traitement
d’urgence ne soit effectué, le remboursement des frais engagés sera limité au moindre
du montant des seuls frais engagés au cours des 48 premières heures de chaque
traitement/incident ou du plafond prévu par le régime. Cela signifie que vous serez
responsable de tous les frais engagés par la suite.
III. Une fois le traitement médical d’urgence commencé, le Service d’assistance voyage du
RAEO doit évaluer et autoriser au préalable tout traitement médical supplémentaire. Si
vous subissez des tests dans le cadre d’une intervention chirurgicale, de traitement ou
d’un examen médical, si vous obtenez du traitement ou subissez une intervention
chirurgicale qui n’a pas d’autorisation préalable, comme un test effractif, une intervention
chirurgicale, une cathétérisation cardiaque, une autre intervention cardiaque, une greffe
et une imagerie par résonance magnétique (IRM), votre demande de règlement ne sera
pas payée.
IV. Le rapatriement est obligatoire lorsque le Service d’assistance voyage du RAEO

détermine que la personne assurée devrait être transférée à un autre établissement de
soins ou ramenée à la province de résidence pour traitement, ou à la fin de l’urgence. Si
la personne assurée choisit de ne pas retourner chez elle :
• Aucun traitement médical supplémentaire ne sera payé ;
• Aucune demande de règlement ne sera payée pour toute récidive ou

complication liée directement ou indirectement au problème médical à l’origine
de l’urgence ; et
• Pour le reste du voyage, la couverture sera limitée aux problèmes médicaux qui
sont complètement indépendants du problème médical à l’origine de l’urgence.
Remarque : La disponibilité immédiate de soins, de traitements ou d’une intervention

chirurgicale au retour dans la province de résidence n’est pas la responsabilité du
RAEO.
V. Les services d’ambulance aérienne ne sont remboursés :
• Que s’ils sont autorisés au préalable par le Service d’assistance voyage du

RAEO ;
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• Qu’il est médicalement nécessaire pour vous et votre personne à charge d’être
confiné à une civière ou d’être accompagné par un préposé médical pendant le
déplacement ;
• Que si la personne assurée est hospitalisée directement dans sa province de

résidence et que les rapports médicaux ou les certificats des médecins dûment
qualifiés qui envoient et reçoivent le patient sont soumis au Service d’assistance
voyage du RAEO ; et
• Que si une preuve de paiement (y compris les bons de vols ou factures de

transporteurs aériens) est envoyée au Service d’assistance voyage du RAEO.
VI. Si vous prévoyez voyager dans des régions où il y a de l’instabilité civile ou politique, ou
dans une région pour laquelle le gouvernement du Canada a émis un avis officiel aux
voyageurs en ce qui concerne les voyages non essentiels, communiquez avec le
Service d’assistance voyage du RAEO pour des conseils avant votre départ, puisque
nous pourrions être dans l’impossibilité d’offrir des services d’assistance.
VII. Le Service d’assistance voyage du RAEO se réserve le droit, sans donner d’avis, de
suspendre, de restreindre ou de limiter ses services dans n’importe quelle région dans
les cas suivants :
• Instabilité civile ou politique, rébellion, émeute ou insurrection militaire ;
• Conflit de travail ou grève ;
• Catastrophe naturelle ;
• Refus des autorités du pays étranger de permettre au Service d’assistance

voyage du RAEO d’offrir des services ; ou
• Un voyage si, au moment où la personne assurée a prévu un voyage (y compris

un voyage reporté) avant la date de départ de la personne assurée, le
gouvernement du Canada a émis un avis aux voyageurs officiel avisant les
Canadiennes et Canadiens de soit éviter tout déplacement ou tout déplacement
non essentiel vers le pays, la région, la ville ou une autre composante clé du
voyage (p. ex., bateau de croisière) en raison d’une épidémie ou pandémie
probable ou actuelle. Déplacement non essentiel signifie tout ce qui n’est pas
une urgence médicale familiale importante, comme le décès d’un membre de la
famille.
Frais inadmissibles
comprennent pas et aucun remboursement ne sera fait pour :
I. Tous frais engagés pour un traitement lié directement ou indirectement à un état de

santé préexistant qui, au moment du départ de la province de résidence de la personne
assurée et dans la période de 90 jours précédant immédiatement le départ de la
province de résidence de la personne assurée :
a. N’était pas complètement stable, selon l’opinion professionnelle de l’équipe du

Service d’assistance voyage du RAEO ;
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b. Pourrait, selon les données médicales, raisonnablement nécessiter un traitement
ou une hospitalisation pendant le voyage ; ou
c. A fait en sorte qu’un médecin a avisé la personne assurée de ne pas voyager.
Le Service d’assistance voyage du RAEO se réserve le droit d’examiner les

renseignements médicaux de la personne assurée au moment de la demande de
règlement. L’opinion d’un médecin selon laquelle la personne assurée est en mesure de
voyager n’a pas préséance sur l’exigence que la personne assurée doit satisfaire toutes
les conditions liées à la stabilité de son état, non plus qu’elle n’élimine celles-ci.
II. Toute demande de règlement présentée si la personne assurée ou une personne

agissant au nom de la personne assurée tente de tromper le Service d’assistance
voyage du RAEO ou de présenter une demande de règlement ou une déclaration
exagérée, fausse ou frauduleuse.
III. Tous frais engagés pour des services reçus qui :
a. N’étaient pas requis pour traiter une urgence ;
b. N’ont pas été recommandés par un chirurgien ou un médecin dûment qualifié ;
c. Ne sont pas couverts par le régime d’assurance maladie provincial de la

personne assurée ; ou
d. Sont normalement couverts par l’indemnité pour soins à l’extérieur du Canada de

votre régime d’assurance maladie provincial (le cas échéant), mais que le régime
d’assurance maladie provincial a refusé de payer.
IV. Tous frais engagés pour des services reçus après que le Service d’assistance voyage
du RAEO a déterminé que :
a. La personne assurée devait retourner à sa province de résidence pour obtenir du

traitement, mais que la personne assurée a choisi de ne pas retourner dans sa
province de résidence ;
b. Les services pouvaient raisonnablement attendre que la personne assurée

retourne dans sa province de résidence ;
c. L’urgence était terminée ; ou
d. Les services étaient liés à une récidive ou des complications directement ou

indirectement liées à l’urgence que le Service d’assistance voyage du RAEO a
déterminé à III a), b) ou c) ci-dessus.
V. Relativement à ou liés d’une façon quelconque à des activités telles que le

parachutisme, le deltaplane, le saut à l’élastique, l’alpinisme, la spéléologie, la
participation à des sports professionnels ou à toute épreuve de vitesse en véhicule
motorisé.
Aux fins de la présente exclusion, on entend par « épreuve de vitesse » une activité de
nature compétitive dans laquelle la vitesse est un facteur déterminant du résultat et par
« véhicule motorisé », tout moyen de transport propulsé ou mû par un moteur,
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notamment une automobile, un camion, une motocyclette, un cyclomoteur, une
motoneige ou un bateau.
VI. Relativement ou liés d’une façon quelconque à un accident d’avion, sauf si la personne
assurée voyage à titre de passager payant à bord d’un appareil d’une compagnie
aérienne commerciale ou d’un appareil nolisé ayant au moins six places assises.
VII. Tous frais engagés pour des services visant à traiter :
a. Tout problème médical, y compris des symptômes de sevrage, lié de quelque

façon que ce soit à l’utilisation chronique d’alcool, de drogues ou d’autres
substances intoxicantes avant ou pendant le voyage ;
b. Tout problème médical pendant le voyage découlant de l’abus d’alcool qui mène
à un taux d’alcoolémie de plus de 80 mg par 100 ml de sang, de drogues ou
d’autres substances intoxicantes ; ou
c. Tout problème médical découlant de ne pas avoir suivi un traitement prescrit, y

compris la prise de médicaments sur ordonnance ou de médicaments en vente
libre.
VIII. Tous frais engagés relativement à la naissance d’un enfant pendant le voyage, à la
grossesse, l’accouchement ou à des complications connexes, après la 26e semaine de
grossesse.
IX. Tous frais engagés pendant le voyage aux fins d’obtenir un diagnostic, un traitement,
une intervention chirurgicale, les soins palliatifs ou n’importe quelle thérapie non
conventionnelle, ou liés à toute complication directe ou indirecte.
X. Tout traitement, médicament, service ou fourniture reçu à l’extérieur du Canada hors

d’une situation d’urgence.
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ASSURANCE DENTAIRE
Si vous ou votre personne à charge engagez des frais pour dépenses couvertes précisées, vos
garanties d’assurance dentaire peuvent vous venir en aide.
Le présent régime d’assurance dentaire vise à compléter votre régime d’assurance maladie
provincial. Les frais admissibles engagés au titre de l’assurance dentaire seront considérés en
tenant compte des frais raisonnables et habituels, s’ils sont engagés pour les soins dentaires
nécessaires d’une personne assurée couverte par cette assurance et offerts par un dentiste,
une hygiéniste dentaire ou un denturologiste n’excédant pas le cadre de son permis.
Les frais admissibles engagés au titre de l’assurance dentaire sont sujets au pourcentage de
remboursement payé par le RAEO, à une franchise, aux plafonds de remboursement et aux
limites prévues dans le guide des tarifs. Le titulaire de contrat doit avoir l’assurance dentaire
pour être admissible à la couverture.
SOMMAIRE — ASSURANCE DENTAIRE
Garantie Remboursement Maximum*
Soins préventifs et restauration de base

(y compris des soins de parodontie comme 80 % Illimité
le détartrage et le resurfaçage radiculaire)
Maximum combiné de 850 $

Services de base complets
80 % par personne assurée par année
(services d’endodontie et de parodontie)
civile
Maximum de 750 $
Soins dentaires majeurs 50 % par personne assurée par année
civile
* Tous les maximums sont soumis à des limites de périodicité.
Franchise
Aucune.
Le remboursement de frais engagés pour les soins ou les services dentaires énoncés ci-
dessous pourvu que les frais ne dépassent pas les honoraires prévus dans le guide courant des
tarifs suggérés des actes buccodentaires dans la province où les soins sont prodigués, en
vigueur à la date du traitement.
• Dans les provinces où il y a plus qu’un guide des tarifs, le RAEO remboursera le plus
faible tarif standard (ou gamme de tarifs).
• Dans le cas d’hygiénistes dentaires indépendantes, le guide des tarifs de l’association
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des hygiénistes dentaires en vigueur dans la province où les services ont été obtenus.
Tout traitement offert par un spécialiste sera remboursé conformément au guide des tarifs à
l’intention des praticiens généralistes, le cas échéant.
L’assurance couvre la fourniture d’équipement de protection individuelle requis par la pandémie

de COVID-19 (par rendez-vous).
Soins préventifs et restauration de base
a. Examen buccal complet aux 36 mois ;
b. Examen buccal particulier aux 12 mois ;
c. Examen radiographique complet/radiographie panoramique aux 36 mois ;
d. Radiographies interproximales aux 9 mois ;
e. Examens périodiques aux 9 mois ;
f. Prophylaxie/polissage aux 9 mois ;
g. Examens périodiques aux 9 mois ;
h. Mainteneurs d’espace qui remplacent les dents perdues prématurément pour les enfants
à charge de 18 ans ou moins ;
i. Instructions d’hygiène buccale et instructions de rappel aux 9 mois ;
j. Obturations : amalgame, silicate, résine acrylique, composite (couleur naturelle) ;
k. Scellants pour puits et fissures sur les molaires et les bicuspides seulement, pour les
enfants à charge de 14 ans ou moins ;
l. Chirurgie buccale de base, y compris l’extraction de dents ou de racines résiduelles ;
m. Anesthésie générale, la sédation profonde et la sédation intraveineuse sont admissibles

conjointement avec des actes admissibles.
Services de base complets
a. Traitement radiculaire.
b. Pulpotomie (retrait de la pulpe de la couronne de la dent).
c. Pulpectomie (retrait de la pulpe de la couronne et de la racine de la dent).
d. Apexification (aide à la fermeture de l’extrémité de la racine).
e. Curetage apical, résections de racine et remplissages rétrogrades (pour nettoyer et

enlever le tissu malade du bout de la racine).
f. Amputation et hémisection de la racine.
g. Procédure d’urgence y compris l’ouverture ou le drainage d’une gencive/dent.
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h. Détartrage et surfaçage radiculaire jusqu’à 12 unités par personne assurée par année
civile.
i. Équilibration (rectification sélective des surfaces des dents pour ajuster l’occlusion),
jusqu’à 8 unités par personne assurée par année civile.
j. Réparation de dentier, seulement si les frais sont engagés plus de trois mois après la
date du placement initial du dentier.
k. Rebasage et regarnissage de dentier, seulement si les frais sont engagés plus de trois
mois après la date du placement initial du dentier, une fois par année, par arcade.
l. Ajustement de dentier, procédures de restructuration et d’équilibration, seulement trois

mois après l’installation du dentier.
m. Conditionnement des tissus mous pour encourager la guérison.
Soins majeurs
a. Couronnes : incrustation de surface ou restauration de couronne standard, pour réparer

des dommages significatifs ou des dents naturelles gravement détériorées, une fois tous
les 5 ans par dent.
b. Ponts : ponts standards, y compris les pontiques, couronnes/appareils de rétention

pilier sur des dents naturelles, tous les 5 ans.
c. Dentiers : dentiers standards, y compris des dentiers partiels, de transition, immédiats

et complets, une fois tous les cinq ans.
Un dentier temporaire doit être remplacé dans les 12 mois de l’installation, sinon il sera
considéré comme permanent et ne sera pas admissible à un remplacement pour cinq
ans.
d. Réparation standard ou recollage de couronnes, d’incrustations de surface ou de ponts

sur des dents naturelles.
e. Implants : une fois la vie durant, par dent.
Disposition relative aux traitements de remplacement : Là où au moins deux interventions

reconnues professionnellement sont couvertes par le présent régime, le régime remboursera le
montant de la fourniture ou du service le moins cher selon le guide des tarifs. La personne
assurée peut choisir le traitement le plus cher ; cependant, le remboursement sera limité au
coût de la solution de rechange la moins chère.
REMARQUE : Le RAEO détermine les codes des actes buccodentaires admissibles pour
chacun des soins énumérés ici.
Prédétermination des prestations – Avant tout traitement menant à une couronne, une
incrustation de surface, un implant et un pont, ou lorsque le coût d’un traitement prévu est de
plus de 500 $, il faut obtenir du dentiste traitant une estimation par écrit décrivant le plan de
traitement prévu et son coût.
Le RAEO examinera le plan de traitement et avisera la personne assurée du montant du

remboursement. Notre évaluation du traitement proposé pourrait faire en sorte qu’une indemnité
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moindre soit remboursable ou que le remboursement soit refusé.
L’évaluation sera reportée si vous ne présentez pas une estimation avant le début de votre
traitement.
Restrictions
I. Les frais de détartrage/surfaçage réticulaire et d’équilibrage occlusal sont fondés sur des
unités de temps (15 minutes par unité) et/ou le nombre de dents dans un champ
opératoire, conformément au guide des tarifs à l’intention des praticiens généralistes.
II. Les services de laboratoire doivent être offerts en coordination avec d’autres services et
seront remboursés au même taux que ces autres services. Les frais de laboratoire qui
dépassent 60 % de la disposition applicable du guide des tarifs à l’intention des
praticiens généralistes seront réduits en conséquence, avant l’application du
pourcentage de remboursement.
III. Pour des services liés à des dentiers complets ou partiels, au rebasage et regarnissage
d’un dentier, à des couronnes et à des ponts, si vous et votre dentiste décidez de
procéder à des restaurations personnalisées ou d’utiliser des techniques spécialisées
comme des attaches de précision, des rupteurs de forces ou des prothèses sur des
implants, seul le pourcentage applicable de services standards sera remboursé et vous
devrez débourser le solde du coût.
IV. Le remboursement pour le traitement radiculaire sera limité à un seul paiement par dent
et donc une seule fois aussi pour de possibles procédures de suivi comme des
apicectomies, des résections de racine, des obturations radiculaires et des extractions.
Les frais supplémentaires liés à une difficulté d’accès, à une anatomie exceptionnelle ou
à des canaux calcifiés ne sont pas inclus. Les frais totaux pour le traitement réticulaire
comprennent toutes les pulpotomies et pulpectomies effectuées sur une même dent.
Une deuxième occurrence du même traitement est couverte que si les frais sont
engagés plus de 12 mois après le traitement original.
V. Les surfaces communes sur la même dent/le même jour seront évaluées comme une
seule surface. Si des surfaces individuelles sont restaurées sur la même dent/le même
jour, le remboursement sera évalué en tenant compte du code de l’acte pour la surface
combinée.
VI. Lorsque plus d’un acte chirurgical, y compris de multiples actes chirurgicaux
parodontaux, est effectué pendant le même rendez-vous dans la même partie de la
bouche, seuls les actes les plus complets seront admissibles à un remboursement,
puisque les tarifs pour chaque acte sont fondés sur un traitement complet et sont jugés
faire partie d’une multiplicité de services.
VII. Dans le cas de soins dentaires par suite d’un accident, les demandes de règlement
doivent être présentées au titre de l’assurance maladie, le cas échéant, avant
présentation au titre de l’assurance dentaire.
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EXCLUSIONS GÉNÉRALES
L’assurance maladie, dentaire et voyage ne couvrent pas et donc ne rembourseront pas :
1. Les médicaments, les services ou les fournitures reçues en raison d’une maladie ou
d’une blessure découlant :
a. D’un acte de guerre, que celle-ci soit déclarée ou non ;
b. De la participation à une émeute, à une insurrection ou à un mouvement

populaire ; ou
c. D’un acte criminel illégal que la personne assurée a commis ou tenté de

commettre.
2. Les médicaments, les services ou les fournitures reçues dans le cadre de service au
sein de forces armées de n’importe quel pays.
3. Les frais de laboratoire qui dépassent les frais raisonnables et d’usage tels que
déterminés par le RAEO.
4. Les services supplémentaires ou administratifs ou autres frais facturés par le fournisseur

de services pour des services autres que ceux se rapportant directement à la prestation
du médicament, du service ou de la fourniture.
5. Les frais engagés pour traduire ou remplir une demande de règlement, un rapport
d’assurance et/ou un rapport médical pour quelque raison que ce soit, y compris en
raison de l’audit d’une demande de règlement.
6. Les frais facturés pour avoir omis de se présenter à un rendez-vous prévu avec un
professionnel de la santé ou des soins dentaires dûment qualifié.
7. Toute forme de cannabis thérapeutique pour le traitement de n’importe quel problème

médical, qu’elle soit autorisée par un document médical par une ordonnance d’un
professionnel de la santé dûment qualifié et obtenue d’un producteur agréé par Santé
Canada conformément à une loi ou par une réglementation fédérale ou provinciale se
rapportant à l’accès au cannabis thérapeutique et/ou à sa distribution.
8. Pour une hospitalisation si la personne assurée est confinée à l’hôpital à la date de prise
d’effet des garanties, sauf si l’hospitalisation est attribuable à une urgence médicale
survenue après la date de la proposition ;
9. Tout médicament ou traitement précis qui :
a. Ne se conforme pas aux normes acceptées de pratiques médicales, dentaires ou

ophtalmiques, qui est considéré comme un traitement expérimental et/ou qui est
encore à l’état d’essai clinique ;
b. N’est pas considéré comme efficace (du point de vue thérapeutique ou du point
de vue du coût), après l’exercice d’une diligence raisonnable, sans égard à
l’autorisation de Santé Canada ;
c. Est un médicament complémentaire prescrit en coordination avec tout traitement

ou médicament inadmissible ;
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d. Est administré dans un hôpital ou doit être administré dans un hôpital pendant
que la personne assurée est hospitalisée ou non, conformément aux directives
de Santé Canada pour son utilisation ;
e. N’est pas dispensé par un pharmacien ou une pharmacienne ; ou
f. N’est pas utilisé et/ou administré conformément aux directives de Santé Canada
pour son utilisation (c.-à-d. emploi non indiqué), même si un tel médicament ou
une telle procédure peut généralement être utilisé pour le traitement d’autres
maladies ou blessures. (« Emploi non indiqué d’un médicament » dénote
l’utilisation d’un médicament pour traiter un problème médical autre que ceux
pour lesquels Santé Canada l’a autorisé.)
10. Des médicaments, des services ou des fournitures :
a. Qui ne sont pas recommandés, offerts ou approuvés par un professionnel de la

santé ;
b. Dont la couverture est interdite par la loi par un gouvernement provincial ou le

gouvernement fédéral ;
c. Pour lesquels la personne assurée n’est pas obligée de payer ou qui n’auraient
pas été facturés en l’absence d’une couverture d’assurance, ou qui sont payés
au nom de la personne assurée par une association de remboursement anticipé
à but non lucratif, par un assureur, par un tiers administrateur, par une
organisation du même type ou par une partie autre que le RAEO ou la personne
assurée.
d. Qui sont offerts par un professionnel de la santé dont le permis a été suspendu
ou révoqué par l’organisme de réglementation appropriée de sa province et/ou
par son association professionnelle ;
e. Qui ne sont pas offerts par un fournisseur de services désigné par suite d’une
ordonnance d’un professionnel de la santé ;
f. Qui servent uniquement à des activités récréatives ou sportives et qui ne sont

pas médicalement nécessaires pour les activités quotidiennes ;
g. Qui servent principalement à des fins esthétiques ou visent à corriger des

malformations congénitales, à moins qu’ils ne soient liés à une chirurgie
reconstructrice nécessaire pour réparer ou remplacer des tissus endommagés
par une maladie ou une blessure ;
h. Qui sont des cures de repos, des voyages pour raisons de santé, des bilans de
santé périodiques, des examens exigés par un tiers ou au titre d’une convention
de service ;
i. Qui sont offerts dans un centre de santé, un hôpital pour malades chroniques, un
hôpital psychiatrique ou une unité de soins aux malades chroniques d’un hôpital
général, ou lorsqu’une personne est confinée dans un centre de soins de longue
durée ou dans l’aile de transition d’un hôpital de soins actifs, à moins de
stipulation contraire dans le présent contrat ;
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j. Qui sont prescrits par vous-même ou par un membre de la famille immédiate
et/ou par un professionnel de la santé qui réside normalement chez vous ;
k. Qui remplacent des articles perdus, manquants ou volés ou des articles qui ont
été endommagés en raison de la négligence de la personne assurée ou des
articles faisant l’objet d’un rappel du fabricant. Les articles de remplacement sont
admissibles lorsque nécessaire en raison d’une usure naturelle, de la croissance
ou de changements pertinents liés à votre problème médical, mais seulement
lorsque les appareils/les prothèses ne peuvent être ajustés ou réparés à un
moindre coût et que l’article est encore médicalement nécessaire ;
l. Qui sont le double d’une prothèse ou d’un appareil prothétique ;
m. Qui sont des trousses d’instruction par vidéo, des manuels d’information ou des
dépliants ;
n. Qui sont des frais de transport et de livraison ;
o. Qui sont des piles ;
p. Qui proviennent d’une organisation gouvernementale et qui sont obtenus sans

coût conformément aux lois et aux règlements mis en place par un
gouvernement fédéral, provincial, municipal ou autre ;
q. Qui devraient normalement être payés par un régime d’assurance maladie

provincial, par un programme d’assistance d’un fabricant, par la Commission de
la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail ou par
un tribunal, par le Programme d’appareils et accessoires fonctionnels, par
n’importe quelle organisation gouvernementale, ou qui auraient été payés au titre
d’un tel programme si la demande en avait été faite ou si des demandes de
règlement avait été faites dans les délais prescrits ;
r. Qui avaient précédemment été offerts ou payés par un organisme

gouvernemental, mais dont la couverture a été modifiée, suspendue ou
discontinuée en raison de changements apportés à la loi régissant le régime
d’assurance maladie provincial ou d’une radiation, ou en raison de changements
d’admissibilité de médicaments, services ou fournitures au titre d’un régime
d’assurance maladie provincial ;
s. Qui peuvent inclure, sans s’y limiter, des médicaments, des services de
laboratoire, des tests diagnostiques ou tout autre service offert et/ou administré
dans une clinique de soins de santé publique ou privée ou dans un
établissement semblable, dans le bureau ou la résidence d’un professionnel de
la santé, où le traitement ou le médicament ne satisfait pas les normes
acceptées ou n’est pas considéré comme efficace (du point de vue thérapeutique
ou du point de vue du coût, conformément aux directives de Santé Canada pour
son utilisation).
t. Qui sont offerts par un professionnel de la santé qui a renoncé à participer à son
régime d’assurance maladie provincial et pour lesquels le régime d’assurance
maladie provincial aurait autrement payé ; et
u. Qui sont couverts au titre de l’assurance voyage incluse dans le même contrat.
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DISPOSITIONS D’ORDRE GÉNÉRAL
1. Le contrat : La proposition, le présent contrat, les documents annexés au contrat lors de son
établissement, ainsi que les modifications au contrat après l’établissement de celui-ci
constituent le contrat indivisible. Aucun agent n’est autorisé à le modifier ni à renoncer à l’une
de ses dispositions.
2. Exigences en matière de garanties : Toutes les personnes assurées en vertu du présent

contrat doivent conserver les mêmes garanties.
3. Montant des garanties : Le montant de toutes les garanties décrites dans le présent contrat
s’applique par personne assurée. À moins de stipulation contraire, les garanties fournies sont
fonction de l’option choisie : personne seule, couple ou famille.
4. Non-transférabilité : Le titulaire de contrat ne peut pas transférer le présent contrat à une autre
personne.
5. Responsabilité : Le RAEO ne peut être tenu responsable, sans restriction, quant à la

disponibilité, la qualité ou les résultats de tout traitement médical, des soins, des fournitures ni
des services fournis par une tierce partie, y compris les services de transport, quant à tout acte
ou omission d’une tierce partie qui fournit ces soins, ces traitements, ces services ou ces
fournitures, ni quant au défaut de la personne assurée d’obtenir un traitement médical. La
responsabilité du RAEO se limite uniquement au paiement des prestations conformément aux
dispositions du présent contrat.
6. Fausse déclaration et compensation : Si une preuve de bonne santé est soumise comme
condition préalable à l’assurance en vertu du présent contrat et qu’il y ait omission ou fausse
déclaration de faits par rapport à la proposition d’assurance, ou qu’il y ait fausse déclaration,
réticence ou défaut quelconques de déclarer des renseignements exacts sur la proposition
d’assurance ou lors de la présentation d’une demande de règlement, que ce soit fait
intentionnellement ou non, l’assurance en vertu du présent contrat peut être annulée, le
remboursement d’une demande de règlement portant sur un état de santé préexistant non
déclaré est refusé et les obligations du RAEO se limitent au remboursement des cotisations
admissibles. Le demandeur ou la personne assurée est alors responsable de la totalité de tout
montant qui serait autrement payable en vertu du présent contrat. Toutefois, une fois que
l’assurance est en vigueur pendant une période de deux ans, l’assurance ne peut être annulée
et le remboursement d’une telle demande de règlement ne peut être refusé à moins qu’il n’y ait
eu fraude.
De plus, advenant une fausse déclaration, le RAEO est en droit de compenser le montant de
toute cotisation admissible à rembourser par le montant de tout règlement inadmissible déjà
versé.
7. Indemnisation du RAEO : Si une enquête permet de déterminer que la personne assurée a

soumis une demande de règlement qui contient une déclaration erronée ou dans laquelle on a
omis des renseignements, qu’il s’agisse d’un acte frauduleux, de témérité ou de négligence de
sa part ou de la part d’une personne agissant en son nom, la personne assurée et le titulaire de
contrat, lorsqu’il y a lieu, sont alors responsables conjointement et individuellement
d’indemniser le RAEO pour tous les frais reliés à l’enquête. Si le contrat est annulé en raison de
la soumission d’une demande de règlement frauduleuse, la personne assurée et le titulaire de
contrat sont responsables conjointement et individuellement envers le RAEO de tous les frais
internes et externes engagés par le RAEO dans le cadre de l’enquête et du traitement de la
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demande de règlement frauduleuse, y compris les frais juridiques et les frais d’enquêteurs
privés, sans limites. La personne assurée sera responsable d’indemniser le RAEO et cette
obligation survivra à la fin du contrat. Le montant des cotisations versées en vertu du contrat
annulé sert à compenser les frais d’enquête et de traitement engagés par le RAEO en relation
avec la demande de règlement frauduleuse.
8. Déclaration erronée de l’âge : le RAEO a le droit d’exiger une preuve d’âge satisfaisante de
toute personne assurée. Si la date de naissance fournie pour une personne assurée est
erronée et que cela influe sur la date à laquelle l’assurance prendrait fin ou sur le montant des
garanties auquel la personne assurée aurait autrement droit, la date de naissance exacte
prévaut. La cotisation est rajustée, s’il y a lieu, pour la période durant laquelle l’assurance
fondée sur l’âge erroné a été en vigueur.
9. Preuve de sinistre : À moins d’indication contraire, on doit soumettre, par écrit, une preuve de
sinistre que le RAEO juge satisfaisante, dans les 12 mois de la date où les frais sont engagés.
10. Remboursement des demandes de règlement : Le remboursement des demandes de

règlement se fera au titulaire de contrat, au besoin, ou au fournisseur désigné. Tous les
montants cités sont en devises du Canada et aucune somme payable en vertu du présent
contrat ne porte intérêt.
11. Subrogation (réclamation de dommages à une tierce partie) : Advenant un sinistre, si la

personne assurée acquiert un droit de poursuite contre toute personne physique, société de
personnes ou personne morale en raison d’une perte assurée en vertu du présent contrat, la
personne assurée doit, à la demande du RAEO, céder et transférer toute poursuite ou tout droit
de poursuite au RAEO jusqu’à concurrence du montant de la prestation versée par le RAEO. La
personne assurée doit permettre qu’une telle poursuite soit engagée en son nom sous la
direction du RAEO. À la suite d’un sinistre, la personne assurée ne doit rien faire qui pourrait
porte préjudice à ce droit.
Si le RAEO verse une prestation ou effectue un remboursement pour une personne assurée et
qu’une tierce partie verse une prestation pour la même raison, la personne assurée doit
rembourser au RAEO le montant que ce dernier lui a versé ou remboursé. Si requis par le
RAEO, la personne assurée coopérera avec le RAEO pour assurer la conformité à cette
disposition.
12. Paiements en trop : le RAEO se réserve le droit de recouvrer le montant de paiements en trop
ou de demandes de règlement sans preuve à l’appui en déduisant ces montants de futures
demandes de règlement et/ou par n’importe quel autre moyen juridique à sa disposition.
13. Avis par le RAEO : tous les avis liés au contrat, y compris les avis liés à la couverture des
personnes à charge seront envoyés au titulaire de contrat à l’adresse électronique du titulaire
de contrat qui figure sur la proposition pour le présent contrat, ou à la dernière adresse connue
(électronique ou résidentielle), qui figure dans les dossiers au RAEO. Si vous changez votre
adresse postale ou votre adresse électronique, vous devez en aviser expressément le RAEO
par écrit pour qu’il puisse effectuer la modification dans ses dossiers.
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14. Avis soumis par le titulaire de contrat ou par la personne assurée : Le titulaire de contrat
ou la personne assurée doivent faire parvenir tout avis par écrit par l’intermédiaire du raeo.com
ou par la poste à l’adresse suivante :
Centre de services à la clientèle du RAER

CP 1606
Windsor ON N9A 6W1
15. Renonciation : La renonciation par le RAEO à ses droits dans une situation particulière ne
l’empêche pas d’exercer ses droits dans toute autre situation qui pourrait survenir.
16. Lois applicables : Le présent contrat est régi par les lois de la province ou du territoire de
résidence de la personne assurée et il est administré conformément à ces lois.
17. Copie numérique : Une copie numérique ou une photocopie de la proposition du présent
contrat et de la preuve de bonne santé, s’il y a lieu, est considéré comme un original et lie la
personne assurée tout comme s’il s’agissait d’un original.
18. Paiement de cotisation : Le présent contrat demeure en vigueur d’un mois à l’autre pourvu
que la cotisation requise soit payée à son échéance. L’assurance prend fin à la fin du dernier
mois pour lequel le RAEO a reçu et accepté la cotisation payable. Aucun avis n’est alors requis.
19. Modification de la cotisation : Le RAEO se réserve le droit de modifier la cotisation exigée en

vertu du présent contrat en fonction de ses résultats techniques à l’égard des sinistres ou de
modifier les garanties de pair avec les changements apportés à n’importe quel régime d’État ou
pour toute autre raison, moyennant un préavis écrit de 30 jours au titulaire de contrat.
20. Nouvelle proposition suivant la résiliation de l’assurance : À la résiliation du contrat, si la

couverture n’est pas remise en vigueur dans les trois premiers mois suivant la date de la
résiliation, la personne assurée doit attendre 24 mois pour présenter une nouvelle proposition
d’assurance. Après 24 mois, toute proposition d’assurance est considérée comme une nouvelle
proposition et est assujettie aux dispositions du présent contrat portant sur l’admissibilité.
21. Remise en vigueur de la couverture : Si on met fin à votre assurance (p. ex. pour non-
paiement des cotisations), votre couverture pourrait être remise en vigueur avec les garanties
que vous aviez au moment de la résiliation de l’assurance. Toutes cotisations dues, y compris
les cotisations pour la période où votre couverture a été résiliée en raison du non-paiement des
cotisations doivent être reçues dans les trois mois, pour que la couverture puisse être remise en
vigueur. Après trois mois, si les cotisations sont toujours impayées, la personne assurée doit
attendre 24 mois pour présenter une nouvelle proposition d’assurance.
22. Communication de renseignements : La personne assurée accepte d’autoriser la

communication de toute information qui peut raisonnablement être requise par le RAEO pour
déterminer le droit aux prestations comme condition préalable au versement de toute prestation
en vertu du présent contrat. Le RAEO et ses fournisseurs de services ont l’autorité nécessaire
pour obtenir les dossiers médicaux pertinents sur la personne assurée ou obtenir de
l’information de tout médecin, dentiste, hôpital, clinique ou fournisseur de services.
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23. Notre engagement envers la protection de vos renseignements personnels
Au RAEO, le respect de votre vie privée et la protection de vos renseignements personnels sont
des éléments importants de nos pratiques commerciales. Nous vous sommes reconnaissants de
la confiance que vous nous accordez et nous nous faisons un devoir de protéger votre vie privée.
Pour en savoir plus sur notre engagement à l’égard de la protection de vos renseignements
personnels et sur notre Politique en matière de protection de la vie privée, rendez-vous au
raeo.com/Privacy.
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DISPOSITIONS LÉGALES
La loi nous oblige à inclure certaines dispositions dans le présent contrat. Il s’agit de
« dispositions légales » et elles se trouvent plus bas.
LES DISPOSITIONS LÉGALES ONT PRÉSÉANCE SUR TOUTES LES AUTRES

DISPOSITIONS DU PRÉSENT CONTRAT. ELLES S’APPLIQUENT À TOUTES LES
GARANTIES.
1. Contrat : La proposition, le présent contrat, les documents annexés au contrat lors de son
établissement et toute modification apportée par écrit au contrat après son établissement
constituent le contrat indivisible. Aucun agent n’est autorisé à le modifier ni à renoncer à l’une
de ses dispositions.
2. Copie de la proposition : Le RAEO fournira, sur demande, une copie de la proposition au

titulaire de contrat ou à un demandeur en vertu du contrat.
3. Faits essentiels à l’assurance : Les déclarations faites par le titulaire de contrat ou une
personne assurée lors de la proposition relative à ce contrat ne doivent pas être utilisées en
défense contre une demande de règlement en vertu de ce contrat ou pour annuler ce contrat,
sauf si elles figurent dans la proposition ou dans une autre déclaration ou réponse écrite fournie
comme preuve d’assurabilité.
4. Résiliation par le titulaire de contrat : Le titulaire de contrat peut mettre fin à ce contrat en
tout temps en envoyant un avis écrit de 30 jours au RAEO ; à la résiliation du contrat, le RAEO
rembourse la partie de la cotisation en excédent de la cotisation pour la période courue aux
termes de l’assurance. La date de résiliation est la date la plus tardive de : a) la fin du mois au
cours duquel l’avis écrit de résiliation est reçu, b) la fin du mois pendant lequel la résiliation du
présent contrat a été demandée par écrit par le titulaire de contrat, ou c) la fin du mois pour
lequel des cotisations ont été payées.
5. Résiliation par le RAEO : Le RAEO peut mettre fin au présent contrat en tout temps en
envoyant un avis écrit au titulaire de contrat et en lui remboursant, en même temps, la partie de
la prime en excédent de la prime pour la période courue aux termes de l’assurance. L’avis de
résiliation peut être livré au titulaire de contrat par : a) livraison en personne ; b) par service de
messagerie payé à l’avance à la dernière adresse au dossier du titulaire de contrat si la
personne qui a livré l’avis a bien enregistré la livraison de l’avis ; ou c) par courrier recommandé
à la plus récente adresse au dossier du titulaire de contrat.
Si l’avis est livré en personne ou par service de messagerie payé à l’avance au titulaire de
contrat, un préavis de cinq jours est donné. Si l’avis est envoyé à la personne assurée par la
poste, un préavis de 15 jours est donné et la période de 15 jours commence le jour de la
livraison de la lettre recommandée ou de l’avis de livraison à l’adresse de la personne assurée.
6. Examen par le RAEO ou ses fournisseurs de services : Le RAEO se réserve le droit de

demander à toute personne au nom de laquelle une demande est présentée au titre du présent
contrat de subir une évaluation ou un examen médical, psychiatrique, psychologique,
fonctionnel, pédagogique ou professionnel par une personne choisie par le RAEO aussi
souvent qu’il est raisonnable de le faire. Aucune prestation ne sera payable dans les cas où la
personne couverte ne se présente pas à un tel examen sans avoir de raison valable.
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7. Prescription des recours : Les actions ou instances en recouvrement d’un règlement aux
termes du présent contrat ne doivent pas être engagées contre le RAEO plus d’un an après la
date à laquelle les sommes assurées sont devenues payables ou seraient devenues payables
si la demande de règlement avait été valable.
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DÉFINITIONS
Lorsqu’utilisés dans le présent contrat, les termes ci-dessous ont la définition suivante :
1. Accident ou accidentel : un événement fortuit, soudain, involontaire et imprévu, attribuable

exclusivement à une cause externe et qui inflige une blessure corporelle (directement et
indépendamment de toute autre cause).
2. Observance thérapeutique : utilisation des médicaments, des soins, des services et des
fournitures prescrits de la façon recommandée et aux fins prévues.
3. Organisme consultatif : experts externes approuvés par le RAEO qui peuvent fournir au
RAEO des recommandations fondées sur une évaluation pharmacoéconomique ou une
analyse coût-efficacité.
4. Date de la proposition : la date où la proposition du présent contrat arrive au siège social

du RAEO.
5. Médicament biologique : médicament dérivé de cellules vivantes ou de microorganismes

(p. ex., bactéries) et souvent fabriqué suivant un processus précis connu sous le nom de
techniques d’analyse de l’ADN.
6. Médicament biologique biosimilaire : médicament biologique dont on a démontré le

caractère très semblable à un médicament biologique déjà autorisé pour la vente par Santé
Canada.
7. Année civile : une période de douze mois consécutifs qui commence le premier janvier et
se termine le 31 décembre.
8. Enfant : un enfant célibataire naturel, adoptif, en famille d’accueil ou un enfant célibataire

de votre conjoint(e), qui dépend entièrement de vous ou de votre conjoint(e) pour ses
moyens de subsistance, qui n’occupe pas d’emploi à temps plein et qui est âgé de moins de
21 ans. L’enfant du conjoint doit habiter avec le titulaire de contrat pour être une personne à
charge admissible. L’assurance reste en vigueur jusqu’à l’âge de 31 ans si l’enfant
fréquente à plein temps un collège, une université ou un établissement d’enseignement
supérieur accrédités.
L’assurance d’un enfant célibataire incapable de subvenir à ses besoins en raison d’une
incapacité mentale ou physique demeure en vigueur au-delà de l’âge limite précité, pourvu
que cette incapacité se soit manifestée pour la première fois alors que l’enfant était
admissible en tant que personne à charge du titulaire de contrat et que le RAEO reçoive
une preuve de l’état de la personne à charge dans les trente jours qui suivent l’atteinte de
l’âge limite et chaque fois qu’il pourrait raisonnablement en demander une par la suite.
9. Contrat : le présent contrat d’assurance conclu par vous, le titulaire de contrat, et le RAEO,
ainsi que toute modification ultérieure. La portée du contrat pourrait inclure des personnes à
charge du titulaire de contrat.
10. Date d’effet du contrat : 0 h 1 (heure normale) le jour où l’assurance au titre du présent
contrat prend effet ou est modifiée.
11. Titulaire de contrat : la personne qui est résidente du Canada et au nom de qui le présent
contrat est établi et avec qui le RAEO a conclu un contrat d’assurance.
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12. Cotisation : montant requis par le RAEO et payé à celui-ci en échange de la couverture
d’assurance souscrite par le titulaire de contrat. Le montant de la cotisation dépend de
l’option choisie, de nombre de personnes assurées (assurance pour personne seule,
assurance pour couple, assurance familiale) et de la province de résidence.
13. Assurance pour couple : assurance qui couvre le titulaire de contrat et une autre personne
nommée dans la proposition comme étant le conjoint, la conjointe ou un enfant.
14. Date d’effet des garanties : date à laquelle la couverture du titulaire de contrat est en
vigueur, comme confirmée par le RAEO au titulaire de contrat.
15. Personne assurée : le titulaire de contrat et, lorsque le contexte l’exige, une personne à
charge assurée. Une personne assurée ne peut pas être assurée plus d’une fois à titre de
titulaire de contrat en vertu du présent contrat.
16. Chaussures orthopédiques fabriquées sur mesure : chaussures utilisées par une
personne dont le problème ne peut être traité au moyen d’un produit existant. Les
chaussures sont fabriquées à l’aide d’un moule unique des pieds de la personne assurée et
de 100 % de matériaux bruts. (De telles chaussures servent à accommoder les anomalies
osseuses ou structurelles des pieds ou de la partie inférieure des jambes découlant d’un
traumatisme, d’une maladie ou d’un handicap congénital.)
17. Orthopédiques fabriquées sur mesure : appareil fabriqué à partir d’un modèle en trois
dimensions du pied d’une personne et fait de matériaux bruts. (L’appareil sert à soulager de
la douleur aux pieds liée à un problème d’alignement biomécanique des pieds et des
membres inférieurs.)
18. Date d’engagement des frais : les frais engagés pour un service ou un produit seront
réputés avoir été engagés à la date à laquelle le service a été fourni ou le produit a été reçu.
Si un traitement nécessite de nombreux rendez-vous, les frais sont réputés avoir été
engagés à la date de la fin du traitement. Les frais relatifs aux produits qui doivent être
commandés seront réputés avoir été engagés à la date de paiement des produits. Une
preuve confirmant la réception des produits est exigée.
19. Fournisseur de soins dentaires : un membre licencié, certifié ou autorisé d’une profession
réglementée du secteur des soins dentaires qui est autorisé à effectuer les tâches pour
lequel il est qualifié par l’organisme de réglementation appropriée de sa province ou l’ordre
professionnel de sa discipline. Les fournisseurs de soins dentaires comprennent notamment
les dentistes généralistes (DMD), les hygiénistes dentaires, les
denturologues/denturologistes ou les dentistes spécialisés dans des disciplines comme la
prosthodontie, l’endodontie, la parodontie ou la chirurgie orale.
20. Dentiste ou denturologiste : une personne licenciée, certifiée ou autorisée et qualifiée à

pratiquer légalement la dentisterie dans le territoire où elle offre les services ou les
fournitures pour lesquels les frais ont été engagés.
21. Personne à charge : une personne qui est résidente du Canada et qui est soit le conjoint,
la conjointe ou l’enfant du titulaire de contrat, soit l’enfant du conjoint ou de la conjointe du
titulaire de contrat.
22. Services diagnostiques : les tests et les services diagnostiques utilisés pour confirmer la
présence ou l’absence d’une maladie chez une personne qui présente des symptômes et
qui fait l’objet d’une investigation médicale ou pour déterminer l’efficacité du traitement
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actuellement prescrit. Cette définition exclut les tests de dépistages.
23. Programmes de gestion des maladies : approche de la santé qui enseigne aux patients la
façon de gérer une maladie chronique. Système de coordination des interventions et des
communications liées aux soins de santé à l’intention des patients souffrant d’affections
nécessitant des efforts considérables de leur part pour gérer leur maladie (autosoins).
24. Médicament : Produit dont l’usage est approuvé par Santé Canada et auquel est attribué
un code d’identification (DIN).
25. Diligence raisonnable : processus utilisé par le RAEO pour évaluer de nouveaux
médicaments, les nouvelles indications de médicaments existants, des soins, des services
ou des fournitures dans le but de déterminer leur admissibilité au titre du contrat. Ce
processus s’appuie sur les principes de la pharmacoéconomie, sur les renseignements de
référence des analyses coût-efficacité des listes de médicaments fédérales ou provinciales,
sur les normes reconnues de pratique clinique ou sur les recommandations des organismes
consultatifs, comme déterminés par le RAEO, et qui pourraient être en place à l’occasion.
26. Frais médicaux admissibles : les frais raisonnables et d’usage pour un service ou des
fournitures qui sont recommandés par un médecin, qui sont médicalement nécessaires pour
le traitement d’urgence de la personne assurée et qui figurent à la partie « Frais médicaux
admissibles » de l’assurance voyage.
27. Distributeurs exclusifs : fournisseurs approuvés par le RAEO.
28. Méthode de traitement expérimentale : méthode non reconnue comme étant efficace,
appropriée et essentielle dans le cadre du traitement d’une blessure ou d’une maladie.
29. Famille étendue : le conjoint/la conjointe, le père, la mère, le beau-père, la belle-mère, le

père ou la mère du conjoint/de la conjointe, un enfant, un enfant du conjoint/de la conjointe,
une belle-fille, un beau-fils, un tuteur, un grand-père, une grand-mère, un frère, un demi-
frère, un beau-frère, une sœur, une demi-sœur, une belle-sœur, un petit-fils, une petite-fille,
un oncle, une tante, un neveu ou une nièce.
30. Assurance familiale : assurance qui couvre le titulaire de contrat et les personnes à charge
indiquées sur la proposition.
31. Régime gouvernemental : tout régime ou programme que fournit ou supervise un

gouvernement ou une agence gouvernementale quelconque et qui prévoit le paiement ou le
remboursement des frais pour des médicaments, des soins de santé ou des fournitures
médicales. Cette définition inclut, sans s’y limiter, le régime d’assurance maladie de la
province ou du territoire de résidence de la personne assurée, le programme de soins à
domicile, le programme d’appareils et accessoires fonctionnels et le régime d’indemnisation
des travailleurs de la province ou du territoire de résidence de la personne assurée.
32. Professionnel de la santé : un membre licencié, certifié ou autorisé d’une profession

réglementée du secteur de la santé qui est autorisé à effectuer les tâches pour lequel il est
qualifié par l’organisme de réglementation appropriée de sa province ou l’ordre
professionnel de sa discipline. Les professionnels de la santé comprennent notamment les
médecins (MD), les infirmières praticiennes et les thérapeutes agréés.
33. Hôpital : un centre hospitalier de soins de courte durée dûment autorisé qui dispose d’un
personnel composé de médecins et d’infirmières autorisées en service ou sur appel 24
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heures sur 24. À moins d’indication contraire, cette définition exclut les hôpitaux fédéraux,
les hôpitaux privés, les maisons de repos, les maisons de soins infirmiers, les hôpitaux de
réadaptation, les établissements où l’on soigne des convalescents ou des malades
chroniques, les centres de santé et les hôtels, les établissements pour personnes âgées et
tout établissement réservé surtout au traitement de l’abus de drogues, de l’abus d’alcool et
des troubles psychologiques.
34. Hospitalisation : l’admission dans un hôpital à titre de malade hospitalisé.
35. Famille immédiate : le conjoint, la conjointe, le père, la mère, l’enfant, le frère ou la sœur
du titulaire de contrat.
36. Blessure : un préjudice corporel imprévisible attribuable à un accident. L’accident doit se

produire pendant que le présent contrat est en vigueur et le préjudice corporel qui en
découle doit exiger des traitements médicaux immédiats parmi ceux qui sont couverts en
vertu du présent contrat.
37. Malade hospitalisé : une personne confinée à l’hôpital pendant plus de 24 heures
consécutives suivant la recommandation de son médecin traitant.
38. Médicament interchangeable s’entend entre autres de ce qui suit :
a) Tout produit générique équivalant au médicament de marque qui est jugé

interchangeable selon la loi applicable dans la province où l’ordonnance est exécutée ;
b) Un médicament qui contient le même ingrédient actif qui n’a pas été jugé
interchangeable dans la province où l’ordonnance est exécutée, mais qui a été reconnu
comme interchangeable par le RAEO.
39. Demande tardive : demande d’inscription faite par une personne plus de 60 jours après
avoir perdu son assurance collective, qui quitte un régime d’assurance individuel, qui ne
participait pas à un régime collectif, ou qui fait une demande pour devenir membre du
RAER, même si sa couverture est encore en vigueur, afin de combiner les garanties.
Les personnes qui font une demande tardive sont admissibles au régime RAER Or 750 et
doivent y demeurer au moins 12 mois après la date de renouvellement du 1er janvier avant
d’avoir accès au régime Or 2500.
40. Demande tardive de personne à charge : demande concernant une personne à charge
admissible qui n’a pas été ajoutée au régime du membre à son adhésion ou dans les
30 jours suivant son admissibilité.
Pendant 12 mois, à partir du renouvellement du 1er janvier, quelle que soit l’assurance du
titulaire de contrat, les frais de médicaments seront plafonnés à 750 $, et les frais
d’hospitalisation ne seront pas couverts.
41. Licencié, certifié, autorisé : une personne que l’organisme de réglementation approprié
autorise à exercer sa profession dans le territoire où les soins ou les services sont
dispensés ou, en l’absence d’un tel organisme, une personne qui possède un certificat de
compétence dispensé par le corps professionnel qui réglemente sa profession particulière.
Toutefois, « infirmière autorisée » a le sens qui lui est donné ci-après.
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42. Médicaments de soutien vital : médicaments vendus sans ordonnance qui sont
nécessaires au maintien de la vie.
43. Équivalent moins cher désigne la priorité des considérations appliquées à l’option moins
cher lorsqu’au moins deux médicaments, fournitures ou services permettent d’arriver à des
résultats semblables d’un point de vue thérapeutique ou lorsque les lignes directrices en
matière d’ordonnance indiquent que les médicaments, fournitures ou services équivalents
moins chers doivent être essayés en premier.
44. Problème médical signifie n’importe quelle maladie ou blessure (y compris les symptômes
de problèmes non diagnostiqués).
45. Urgence médicale : une maladie aiguë ou une blessure soudaine et imprévue qui exige
une intervention médicale immédiate et non discrétionnaire.
46. Médicalement nécessaire : accepté et reconnu par le corps médical canadien et le RAEO
comme étant un traitement efficace, approprié et essentiel dans le cadre du traitement d’une
maladie ou d’une blessure. Après avoir exercé une diligence raisonnable, le RAEO se
réserve le droit de déterminer si le médicament, le soin, le service ou les fournitures sont
couverts au titre du contrat.
47. RAEO : Régime d’assurance des enseignantes et des enseignants de l’Ontario,

administrateur du Régime et responsable de verser les paiements au titre du présent
contrat.
48. Traitement en consultation externe : les traitements dispensés par un médecin dans un
hôpital et pour lesquels il n’est pas nécessaire de passer la nuit à l’hôpital.
49. Programmes d’aide aux patients : programme qui offre un service d’aide aux personnes
assurées à qui des médicaments, des fournitures, des soins ou des services particuliers ont
été prescrits. Les fabricants et les distributeurs peuvent offrir des programmes d’aide aux
patients qui comprennent une aide financière, ainsi que des services d’information et de
formation.
50. Équipement de protection individuelle : équipement utilisé pour protéger la personne

couverte contre le risque d’infection. L’équipement de protection individuelle doit être porté
de la façon prévue et pour une utilisation acceptée selon le RAEO.
51. Pharmacoéconomie : discipline scientifique qui évalue la valeur des médicaments

pharmaceutiques, des services cliniques ou des fournitures. Cette discipline tient
notamment compte des évaluations cliniques, de l’analyse des risques, de la valeur
économique et des conséquences en matière de coût pour les régimes. Les études
pharmacoéconomiques servent à guider la répartition optimale des ressources de soins de
santé, d’une façon normalisée et basée sur des données scientifiques, selon les modalités
fixées par le RAEO.
52. Médecin : un docteur en médecine qualifié, légalement autorisé à pratiquer sans restriction
la médecine et la chirurgie dans la province, l’état ou le pays où les services sont fournis.
53. Autorisation préalable : mécanisme de gestion des demandes de règlement qui s’applique
à une liste définie de médicaments, de fournitures, de soins ou de services pour déterminer
leur admissibilité selon des critères cliniques prédéfinis et une évaluation
pharmacoéconomique ou une analyse coût-efficacité.
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54. Hôpital privé : un hôpital privé tel qu’on le définit dans la Loi sur les hôpitaux privés de
l’Ontario et détenant un permis d’hôpital privé émis par le ministère de la Santé, ou un
hôpital équivalent à l’extérieur de l’Ontario.
55. Preuve de bonne santé : toutes les attestations médicales sur la santé d’une personne et
tous les autres renseignements pouvant influer sur son admissibilité à l’assurance et dont le
RAEO a besoin.
56. Liste de médicaments couverts en vertu du régime provincial : une liste sélectionnée
de médicaments couverts par le régime public de médicaments d’une province donnée.
57. Régime d’assurance maladie provincial signifie n’importe quel régime qui offre des soins
hospitaliers, médicaux ou dentaires et est établi par le gouvernement de la province ou du
territoire où la personne assurée réside.
58. Frais raisonnables et d’usage : les frais habituellement demandés à l’égard de fournitures,
de soins ou de services déterminés qui seraient payables en l’absence d’une assurance et
qui sont fondés sur les frais qui ont normalement cours dans la région où ils sont engagés,
de l’avis du RAEO.
59. Médicament biologique de référence : médicament biologique dont la vente est autorisée
au Canada pour la première fois par Santé Canada.
60. Infirmière autorisée (IA) : une personne qui détient un certificat d’infirmière autorisée ou
d’infirmier autorisé en vertu de la Loi sur les sciences de la santé ou en vertu d’une loi
similaire dans sa province, ou une personne qui est autorisée ou licenciée dans un autre
territoire pour fournir des services équivalents à ceux qu’offre une infirmière autorisée ; cette
définition exclut une personne qui est un parent de la personne assurée et une personne qui
est infirmière auxiliaire autorisée ou infirmier auxiliaire autorisé.
61. Infirmière auxiliaire autorisée : une personne qui est licenciée, certifiée ou autorisée à
titre d’infirmière auxiliaire autorisée ou d’infirmier auxiliaire autorisé dans le territoire où les
services sont fournis. Cette définition exclut une personne qui est un parent de la personne
assurée.
62. Hôpital de réadaptation : un établissement de soins prolongés ou un établissement

détenant un permis en vertu d’un programme provincial de service hospitalier, qui prodigue
régulièrement des soins à des patients qui ne nécessitent pas des soins médicaux actifs,
mais qui ont besoin des soins infirmiers donnés par du personnel qualifié et de supervision
médicale continue pour la période subaiguë de leur maladie. Les soins pour affections
subaiguës sont des services thérapeutiques axés sur des objectifs et donnés pour une
période limitée visant la réhabilitation de la santé et de la capacité physique.
63. Remboursement : le pourcentage des frais admissibles payable par le RAEO.
64. Résident(e) du Canada : une personne qui possède une résidence permanente au
Canada, qui était présente physiquement dans la province ou le territoire durant une période
d’au moins 153 jours au cours des 12 derniers mois et qui possède une carte d’assurance
maladie provinciale valide.
65. Assurance pour personne seule : une assurance qui couvre uniquement le titulaire de
contrat ou la personne assurée si le titulaire de contrat n’est pas la personne assurée.
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66. Conjoint(e) : la personne qui est mariée au titulaire de contrat ou la personne du sexe
opposé ou du même sexe qui vit une relation conjugale avec le titulaire de contrat, sans lui
être mariée, et qui cohabite avec ce dernier depuis au moins un an. Un seul conjoint est
couvert à la fois. Le conjoint ou la conjointe doit être assuré(e) en vertu du régime provincial
d’assurance maladie.
67. Compagnon ou compagne de voyage : toute personne qui a réglé à l’avance ses frais de
transport ou de logement et qui accompagne la personne assurée au cours du même
voyage assuré.
68. Traitement : tout acte médical raisonnable, à des fins thérapeutiques ou diagnostiques,
prescrit par un médecin, un dentiste ou un professionnel de la santé et empruntant une
forme quelconque, notamment la prescription de médicaments, des tests exploratoires
raisonnables, l’hospitalisation, la chirurgie ou tous autres soins médicaux prescrits ou
recommandés qui peuvent être reliés directement à l’état, au symptôme ou au problème.
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PAIEMENT DES DEMANDES DE RÈGLEMENT
Présentation des demandes de règlement
Les demandes de règlement d’assurance maladie et dentaire devraient être présentées dans :
• Le site protégé du RAER à l’intention des membres, ou
• L’application mobile du RAER.
Le processus de présentation en ligne des demandes de règlement est rapide, facile et

commode, puisqu’il indique toute exigence supplémentaire associée à votre demande de
règlement, comme la nécessité d’obtenir une recommandation de médecin ou un diagnostic
médical. Dans la plupart des cas, les résultats de votre demande de règlement seront
immédiatement disponibles.
Les demandes de règlement seront aussi acceptées par la poste. Les formulaires de demande
de règlement, de même que les formulaires de demande d’autorisation préalable et de
judicieuses informations relatives à la présentation de demande de règlement, peuvent être
consultés au raeo.com ou dans l’appli mobile du RAER.
Tous les formulaires doivent être correctement remplis, datés et signés. N’oubliez pas de
toujours indiquer votre numéro d’identification du RAEO pour éviter tout retard dans le
traitement de vos demandes. En plus du formulaire de demande de règlement rempli, les reçus
originaux détaillés doivent aussi être reçus pour qu’un remboursement se fasse (les reçus de
caisse ou les reçus de carte de crédit ne sont pas acceptables).
Les demandes de règlement peuvent aussi être présentées par les fournisseurs de services
inscrits pour présenter des demandes dans notre réseau.
Lorsque le RAEO est considéré comme l’assureur secondaire, présentez le relevé d’Explication
des indemnités original du premier assureur et une copie du formulaire de demande de
règlement pour obtenir le remboursement de soldes dus. Vous trouverez plus de détails sur la
coordination des prestations (CDP) ci-dessous.
Questions
Pour toute question sur les demandes de règlement, communiquez avec nous :
• Appelez le Centre de service à la clientèle du RAER au 1 833 318-2811 pour connaître

l’admissibilité d’un article ou service particulier ainsi que les exigences du RAEO en
matière d’autorisation préalable ; ou
• Rendez-vous à notre site Web au raeo.com pour poser vos questions.
Présentation de preuve
Des preuves indiquant que des prestations sont payables doivent être présentées par le titulaire
de contrat ou en son nom et doivent parvenir au bureau spécifié par le RAEO et ce, dans les
12 mois qui suivent la date à laquelle les frais ont été engagés pendant que les garanties
prévues par le présent régime sont en vigueur.
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À la cessation des garanties d’une personne au titre du présent régime, une preuve attestant
que des prestations sont payables devra être présentée :
• Dans les 12 mois qui suivent la date où les frais ont été engagés ; ou
• Dans les 90 jours suivant la date de fin de la couverture au titre du régime d’assurance.
Le RAEO se réserve le droit de demander des renseignements supplémentaires sur toute

demande de règlement. Toute absence de réponse à une telle demande de renseignements
pourrait mener au refus de la demande de règlement.
Toute falsification, fausse déclaration ou omission intentionnelle de renseignements relatifs à

une demande de règlement constitue de la fraude. La présentation d’une demande de
règlement frauduleuse est un crime et sera déclarée aux services de police et/ou à
l’organisation de réglementation pertinente. Cela pourrait mener à la résiliation de votre
couverture au titre du présent régime d’assurance.
Assurance voyage (pour les urgences)

Communiquez par téléphone avec le Service d’assistance voyage du RAEO dans les 48 heures
suivant le début de votre traitement.
Pour de l’aide, composez le 1 800 936-6226 au Canada et aux États-Unis ou faites un appel à
frais virés au 519 742-3556 lorsque vous voyagez à l’extérieur du Canada et des États-Unis.
Ces numéros figurent sur votre carte avantages du RAEO.
Si vous avez dû payer vous-même des frais engagés, vous pouvez présenter vos demandes de
règlement au Service d’assistance voyage du RAEO
• En ligne à https://www.allianzassistanceclaims.ca/ ; ou
• Par la poste ou par courriel. Veuillez communiquer avec le Service d’assistance voyage
du RAEO pour obtenir un formulaire de demande de règlement et des directives précises
pour la présentation de votre demande.
Veillez à décrire votre couverture d’assurance voyage au Service d’assistance voyage du

RAEO lorsque vous présentez des demandes de règlement. Les demandes de règlement
doivent être présentées avec l’original des reçus au Service d’assistance voyage du RAEO, qui
coordonnera ensuite le remboursement des frais autorisés et admissibles de toutes les sources
(p. ex., les régimes d’assurance maladie provinciaux qui offrent une indemnité pour soins à
l’extérieur du Canada, le régime d’assurance d’un conjoint/d’une conjointe, l’assurance voyage
offerte par votre carte de crédit, etc.). Les demandes de règlement au titre de l’assurance
voyage doivent être reçues par le Service d’assistance voyage du RAEO dans les 12 mois
suivant la date à laquelle la dépense admissible a été engagée.
Votre demande de règlement doit inclure le nom du patient/de la patiente, son numéro du
régime d’assurance maladie provincial, son adresse et son numéro d’identification du RAEO,
avec un relevé détaillé montrant les services obtenus et les frais engagés pour chaque service.
Coordination des prestations (CDP)

Si vous avez de l’assurance maladie et dentaire au titre de plus d’un régime et que tous ces
régimes permettent la coordination des prestations, vos remboursements au titre du présent
régime seront coordonnés avec les autres régimes suivant les normes de l’industrie de
l’Association canadienne des compagnies d’assurance de personnes (ACCAP) de façon à ce
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que le montant payable total ne dépasse pas 100 % des frais admissibles engagés.
L’application de l’ordre de paiement normalisé de CDP permet au RAEO, comme d’autres
assureurs, de déterminer quel régime est le premier payeur et lequel est le payeur secondaire.
Si vous avez de la couverture au titre d’un régime collectif permettant la CDP, vous devez tout
d’abord présenter votre demande de règlement à votre régime d’assurance collective.
Si vous avez de l’assurance maladie et dentaire au titre de plus d’un régime, mais que l’un de
ces régimes ne permet pas la CDP, le régime qui ne permet pas la CDP doit être le premier
payeur.
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Régime D'assurance Des Enseignantes Et Des Enseignants Retraités (RAER)

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Régime D'assurance Des Enseignantes Et Des Enseignants Retraités (RAER)

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Régime d’assurance des enseignantes

et des enseignants retraités (RAER)

Date d’entrée en vigueur du contrat : le 1er janvier 2023

Le présent contrat a été finalisé le 1er janvier 2023.

• Une table des matières, pour un accès à l’information facile et rapide ;

• Une description détaillée de chaque garantie de votre régime d’assurance collective ;

• Ce dont vous avez besoin pour présenter une demande de règlement ;

« Vous » et « votre » désignent le titulaire de contrat.

CARTE AVANTAGES DU RAEO

RÉGIMES GOUVERNEMENTAUX PROVINCIAUX ET

VERSEMENT DES PRESTATIONS

1. Le remboursement de médicaments, services ou fournitures admissibles reçus par vous

I. Font partie de la liste des frais admissibles ;

II. Sont médicalement nécessaires pour le traitement d’une maladie ou d’une

III. Sont utilisés suivant l’ordonnance ou la recommandation d’un médecin ;

IV. Dépassent le montant de toute franchise qui s’applique ;

VII. Soient validés par le processus de diligence raisonnable ; et

VIII. Soient soumis aux exclusions et limites du présent contrat.

4. Le RAEO tient à jour une liste de médicaments, de soins, de services et de fournitures

5. S’il le juge approprié, le RAEO demandera à la personne assurée des renseignements

• vous quittez un régime individuel ;

• vous ne participiez pas à un régime collectif ;

CHANGEMENTS APPORTÉS AUX GARANTIES

• Un titulaire de contrat peut ajouter l’assurance maladie ou dentaire n’importe quand, si

L’assurance maladie et l’assurance dentaire doivent aussi être conservées pour au

Ajout de garanties pour les personnes à charge admissibles

• Une fois autorisée, l’assurance entrera en vigueur à la date à laquelle la personne à

Déclaration de personne à charge non admissible

• Au cours duquel la cotisation courante a été payée ;

• Au cours duquel vous décidez de mettre fin à votre assurance ; ou

• Le jour où l’assurance du titulaire de contrat prend fin ; ou

Une personne à charge peut obtenir de l’information au sujet du maintien de l’assurance en

MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE

SOMMAIRE — MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE

Garantie RAER Plus 4000 RAER Or 2500 RAER Or 750

Programme de livraison à domicile de médicaments sur ordonnance**

Le RAEO se réserve le droit de gérer la liste de médicaments assurés du RAER par

• L’ajout de médicaments à la liste de médicaments assurés du RAER ;

• L’exclusion ou l’élimination d’un médicament de la liste, sans égard à l’autorisation de

• L’imposition de restrictions sur un médicament de la liste, comme déterminé par le

Substitution obligatoire de médicaments génériques

Programmes de gestion des maladies

Programmes d’aide aux patients

Programme de médicaments de l’Ontario (PMO), pour les 65 ans et plus

• La partie des frais admissibles engagés pour satisfaire la franchise de 100 $ du

Régime général d’assurance médicaments du Québec

I. Les frais de vitamines, exception de certaines vitamines injectables admissibles ;

III. Des préparations vitaminiques ou minérales ;

IV. Des compléments alimentaires ou des produits de santé naturels ;

V. Des injections de vitamines B6 et B12 en vue de perdre du poids ;

VI. Des produits de sevrage du tabac ;

VII. Un traitement par chélation ;

VIII. Des produits stimulant la pousse des cheveux ;

IX. Des médicaments visant à traiter l’infertilité ;

XI. Des produits grand public, qu’ils soient prescrits ou non ;

XII. Des médicaments biologiques de référence pour lesquels un médicament biologique

SOMMAIRE — SOINS ET SERVICES À DOMICILE

Garantie Remboursement Maximum

75 $ par jour jusqu’à un maximum de 30 jours suivant un

• Activités de la vie quotidienne (manger, aller à la toilette, changer de position, se laver et

• Services d’aide-ménagère et de soins et services de santé à domicile ; et

• Services nécessaires pour conserver ou améliorer les capacités fonctionnelles.

L’aide-soignant à domicile ne doit pas habiter habituellement au domicile de la personne