REFERENCE : PA/BN/EN/CMI/035

NSIA QUESTIONNAIRE PROPOSITION VERSION 00

Assurances & Banque D’ASSURANCES MULTIRISQUE CREE LE : 20/10/15
PROFESSIONNELLE
PAGE : 1 sur 2

SYSTÈME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE

Date d’effet :
Point de vente : Echéance Annuelle :
Périodicité : Annuelle Semestrielle
Durée :

L'assurance d'un bien ou intérêt présente un rapport qualité/prix d'autant plus intéressant que les assureurs
peuvent disposer des informations leur permettant d'acquérir desdits biens, une connaissance approfondie. Le
présent questionnaire a pour but d'amorcer cette étude.

NOM de l’entreprise :

BP : TEL :

Situation géographique (Qtier, carré N°)…………………………………………………..

1 – Nature de l’activité………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………

2 - Valeur des bâtiments ou loyer mensuel……………………………………………………..

3 – Nature de la construction………………..…………………………………………………

4 – Nature de la couverture…………………………………………………………………….

5 – Valeur des aménagements effectués………………………………………………………...

6 – Valeur des marchandises………………..…………………………………………………..

7 – Valeur du mobilier et Matériel de bureau…………………………………………………..

8 – Valeur du Matériel Electrique……………………………………………………………….

9 – Valeur du Matériel d’exploitation (machines)…………………..………………………….

10– Valeur du matériel informatique……..…………………………………………………….

11 – Valeur des glaces………………………..…………………………………………………

12– Fonds en coffre + Fiche portant les caractéristiques du coffre concerné……………..

13– Masse salariale ou Chiffre d’Affaires de l’entreprise……………………………………..

14– Nombre d’employés permanents……………………occasionnels………………………

 REFERENCE : PA/BN/EN/CMI/035
NSIA QUESTIONNAIRE PROPOSITION VERSION 00
Assurances & Banque D’ASSURANCES MULTIRISQUE CREE LE : 20/10/15
PROFESSIONNELLE
PAGE : 2 sur 2

SYSTÈME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE

Garantie
s:

- Incendie et Evénements Assimilés

- Vol avec agression et / ou effraction
- Dégâts des eaux
- Tous Risques Informatiques
- Responsabilité Civile
- Bris de Machine
- Bris de Glaces

Vous certifiez exactes les déclarations du présent formulaire qui pourront constituer la base d’un contrat
d’assurance et reconnaissez avoir pris connaissance du texte des articles 18 et 19 du Code des
Assurances CIMA repris ci-après.

Fait à ...................................... Le ....................................

Signature

NB : Faites précéder la signature de «Lu et Approuvé» et apposer le cachet du proposant

Extraits du Code des Assurances CIMA

Article 18 Article 19
Indépendamment des causes ordinaires de nullité et L’omission ou la déclaration inexacte de la part de
sous réserve des dispositions de l’Article 80, le contrat l’Assuré dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne
d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse pas la nullité de l’assurance.
déclaration intentionnelle de la part de l’Assuré, quand Si elle est constatée avant tout sinistre, l’Assureur a le
cette réticence ou cette fausse déclaration change droit soit de maintenir le contrat, moyennant une
l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’Assureur, augmentation de prime acceptée par l’Assuré, soit de
alors même que le risque omis ou dénaturé par l’Assuré résilier le contrat dix jours après notification adressée à
a été sans influence sur le sinistre. l’Assuré par lettre recommandée, en restituant la portion
Les primes payées demeurent alors acquises à de la prime payée pour le temps ou l’assurance ne court
l’Assureur, qui a droit au paiement de toutes les plus.
primes échues à titre de dommages et intérêts. Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après un
sinistre, l’indemnité est réduite en proportion du taux
des primes payées par rapport au taux des primes qui
auraient été dues, si les risques avaient été
complètement et exactement déclarés.