SIEGE SOCIAL BUREAU REGIONAL

378,,rue Tobie Kuoh Immeuble Stamatiades

B.P3014- DOUALA B.P.6158 YAOUNDE
CAMEROUN CAMEROUN
Tél:(237) 2 33 43 21 22 / 2 33 43 21 23 /2 33 43 09 19 /2 33 42 08 72 Tél:(237)2 22 22 52 40/ 2 22 22 40 95
2 33 42 31 84 /2 33 42 08 78 /2 33 42 08 47/2 33 42 08 60 Fax:(237)2 22 22 40 86
Fax:(237) 2 33 42 19 66

ASSURANCE MALADIE-DECLARATION DE SINISTRE

SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT JOINDRE TOUTES PIECES JUSTIFICATIVES
ORIGINALES Y COPRIS PRESCRIPTIONS ,
N° DE LA POLICE ORDONNANCES ,FACTURES ET RECUS
ASSURE
Nom( en capitales ):
Prénom:
Date de naissance
N°d'ADHESION MATRICULE
CATEGORIE
N°COMPTE

MALADE
Nom (en capitales ):
Prénom:
Date de naissance :

*Nature de l'affection et signature du médecin traitant:

S'il s'agit d'une maladie

1°) Les circonstances de l'accident :

2°) Si un tiers peut etre responsable : OUI - NON

Nom et prénoms: Adresse:
Assureur :
S'il s'agit d'un accident préciser
3°) Les noms et adresses des témoins éventuels :

DATE Signature de l'assuré

*REPONSE OBLIGATOIRE: L'INFORMATION PEUT ETRE ADRESSEE SOUS PLI CONFIDENTIEL A NOTRE MEDECIN CONSEIL

DOCUMENTS A FOURNIR AFIN D'OBTENIR UN BON DE PRISE EN CHARGE

PRISE EN CHARGE MATERNITE ET PRISE EN CHARGE ANALYSES / RADIO PRISE EN CHARGE
HOSPITALISTIONS PHARMACIE / ACTES DE SPECIALITES SONS DENTAIRES
LUNETTERIE

Il faut déposer à Willis Towers Watson un
bulletin d'hospitalisation précisant :
le nom de la société
le nom et prénom du malade
le prix de la chambre
la date précise d'entrée à l'hopital
Il faut déposer à Willis Towers Watson
Une ordonnane
une facture proforma ( deux pour la
Lunetterie )
une feuille maladie signée par le mé-
décin prescripteur
Il faut déposer à Willis Towers Watson :
un devis détaillé du dentiste
indiquant la cotation et la codification
des actes

S.A. avec CA au capital de 663 616 000 FCFA – Entreprise régie par le code CIMA – RCCM : RC/DLA/1980/B/07700 – Contrib. M 128000000777W
 RELEVE DES ACTES ET FRAIS (à remplir par les practicins ou fournisseurs)
Employer une feuille différente pour chaque patient

NOM ET PRENOM DU MALADE

DATE DE NAISSANCE

Désignation des Signature et cachet du practicien - Exécution des ordonnances

Date des actes Montant des Délivrance d'une
actes suivant attestation des actes (Médecin ou
médicaux honoraires ordonnance
nomenclature auxilliaire Médical) Montnant de l'ordonnance Cachet du Pharmacien ou du fournisseur

chaque acte médical pratiqué doit être désigné avec exactitude et codifié conformément à la nomenclature des actes médicaux de la sécurité sociale

SOINS ET PROTHESES DENTAIRES

SOINS PROTHESE
DATE DENTS Coefficient DATE DENTS Coefficient Signature et cachet du practicien

TOTAL TOTAL

RECOMMANDATIONS

Remplissez et faites remplir correctement cette feuille, vous implifierez la tâche de l'Assureur et le remboursement sera plus rapide.

N'oubliez aucune pièce justificative (les originales) et vérfiez que tous les frais engagés ont été reportés, contre signés par ceux qui en ont
perçu le montant.

Ne portez pas les actes de plusieurs malades sur une même déclaration. Utilisez cette feuille par malade et par maladie.

En cas d'hospitalisation, faites vous délivrer par votre médecin traitant, un certificat précisant la nécessité de cette hospitalisation pour le
traitement de la maladie ou de l'accident survenu.

NOUS ADRESSER CE DOSSIER AU PLUS TARD DANS LES 30 JOURS QUI SUIVENT LA PREMIERE CONSULTATION