CACHET DE LA DIRECTION GENERALE DES IMPOTS DATE DE RECEPTION

DIRECTION

BORDEREAU AVIS DE VERSEMENT

DE L’IMPOT SUR LE BENEFICE INDUSTRIEL
COMMERCIAL ET AGRICOLE

PERIODE D’IMPOSITION Année 2018

I. IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE

N° Registre de commerce : BF OUA 2008B 1170 N° IFU : 0 0 0 1 599 5 0 S

Nom, prénom(s) ou Raison Sociale (le cas échéant) …………

UBS - BURKINA

Profession ou activité : PRODUCTION DE BOISSON

Adresse du Siège : TEL : 64 02 41 39…FAX :……………………………E-mail :…………………………………………..

BP : 1963 Secteur :………… N° porte :…………….Rue :…………….. Section :……. Lot :… Parcelle :…
Adresse des Etablissements Secondaires :
1)………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)……………………………………………………………………………………………………………………………………..
3)………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse du domicile (Localité) …………………… ……………………………………………………………

BP : 1963 Secteur : … N° porte :……………. Rue :……………… Section :……. Lot :… Parcelle :…

II. DETERMINATION DE L’IMPOT

01. Bénéfice net -7 474 289
02. BIC exigible (ou minimum de perception) 300 000
03. M F P d é c l a r é e 00
04. Prélèvements et retenues à la source supportés 0
06. Retenues à la source supportées 0
05. BIC net à payer (02 – (03+04)) 300 000

- Règlement joint à l’ordre du receveur des impôts ………………………………………………………………………………….……………….………

Chèque bancaire sur …………………. N° ………………. du ………………….. Montant ………………………………………………….….…..….
- Espèce d’un montant de …………………………………………………………………………………………………………………………….…...…..
- Virement bancaire : Code banque……………….….… Code guichet………..…… N° compte ………………………….…..….… Clé IB……………
Swift code………………………..… Code IBAN……………………..……..

A Ouagadougou le 29 avril 2019

Nom – Qualité - Signature

III. CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

PRISE EN RECETTE PRISE EN CHARGE PENALITES VISA DU RECEVEUR
L.J :……………………..…… L.J :……………….……..…… Nature :………………………. Date – cachet – signature
Réf : ………………………… Réf :AMR :………………….. Base :…………………………
Si la cotisation MFP est inférieure aux prélèvements supportés et aux retenues subies, porter « ZERO » dans la case
Quittance n° : …………….… Quittance date :…………….. Taux :…………………………
Pour les retenues subies, joindre les attestations de retenue dûment visé par le receveur
Quittance date :…………….. Montant :…………………… Montant :……………………..
Montant :……………………