COMMISSARIAT DES IMPOTS

DECLARATION D’ACOMPTE
Mod A 2016
Timbre à Date

Déclaration pour la Période du ........... / ........... / au ........... / ............ / 20...........

(à souscrire au plus tard le .........................................)
Rfr: OTR/PrF-Dpl/Bdr/002

I. IDENTIFICATION
Numéros d’identification Fiscale (NIF)

Dénomination (Raison Sociale)

TYPE D’IMPÔT IS IRBIC IMF TP TPU

II. CALCUL DE L’ACOMPTE

Libellés IS IRBIC IMF TP TPU

1. Impot liquidé
au dernier
exercice clos
2. Acompte
correspondant

3. Crédit d’impôt

4. Acompte à
payer [lignes 2-3]
ou solde
5. Crédit d’Impôt
à reporter

III. PAIEMENT
Montant du versement : ................................................

Mode: Espèces Chèque Virement Banque: N° Chèque:

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION LE DECLARANT

• N° de quittance ........................................... A......................le...........................
• Délivré le.................................................. Signature et cachet
• Le caissier

163, Rue des impôts BP : 321 Lomé - TOGO

Tél .: +228 22 61 51 23 / 24
E-mail : otr@otr.tg