MINISTERE DE L’ECONOMIE ET DES FINANCES BURKINA FASO

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DIRECTION GENERALE Unité – progrès – Justice
DES IMPÔTS
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N° d’ordre…………………
RECETTE DE : DCI-Ouaga ……
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PETITION DE REMISE Date de réception

DES PENALITES D’ASSIETTE
Timbre à date du bureau
Encourues en matière de (1) : Dépôt de déclarations

Par: …………
IFU: ………………
Sommet d…………………

Vol…………. N°………..

MOTIFS DE LA DEMANDE

(Le pétitionnaire indique ci-après les motifs qu’il invoque à l’appui de sa pétition de remise)

Monsieur le Directeur Général des impôts de ouaga …….

Nous avons l’honneur de solliciter de votre haute bienveillance l’annulation de la pénalité

concernant le dépôt tardif de nos déclarations concernant la période de …………………..
Pour des raisons professionnelles et par ignorance des textes j’étais hors du pays et n’ayant
pas de comptable pour m assister. .
Par conséquent nous implorons votre clémence pour la remise complète de la pénalité.

Sachant compter sur votre franche collaboration, nous vous prions Monsieur le Directeur, de
bien vouloir agréer l’expression de notre profonde considération.

Ouagadougou, le 14/12/2017.

(1) Indiquer la nature et la date de la convention

…………………………………………………………………………………………………………..(1) Auteur de la
consignation : …………………………………………………..…………………
Agent compétent pour statuer (1)……………………………………….………….…………
(2) Liquidation
RESTANT DUS PAYES
Montant des droits simples…………………………………….……………..………………………
Montant des pénalités…………………………………………….………………..……………………
Date à laquelle les sommes dues sont devenues exigibles :………….……………………...…………
Date à laquelle les sommes ont été payées :…………………………….………………………..……
Intérêts de retard sur les droits simples (à………..P.100)……………….……………………...………
(3) Observations de l’Agent compétent pour statuer
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
(Le cas échéant) Observations de l’employé supérieur auteur de la consignation
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(4) Somme à payer à titre de pénalité
Décision (date)………………………… Retenue…………………… Remise entière (1)
de……………………………….F. ……………………………
Rejet (1) – Retenue de……………………………...F. (1) Date du paiement de la somme
……………………………………
(1)

(1)Rayer la mention inutile – Indiquer s’il y a lieu à l’encre rouge la nouvelle décision intervenue, en
cas de révision