A- IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE

Raison sociale : …………………………………………………………………………………………………………… RESERVE A L’ADMINISTRATION

(1)
Sigle : ………………………………….. Forme juridique : Code CDI
……………………………………………………..
Adresse postale :
………………………………………………………………………………………………………… N° de compte contribuable
Téléphone n° : ………………………….. /…………………………………
/…………………………………………
Fax n° :………………………………………. Email : Code activité
………………………………………………………………......
Registre du commerce n° : ………………………………………………………………………………………….
Régime d’imposition
délivré le : …………………………………………… par : …………………………………………………………….
1 - Joindre obligatoirement un exemplaire des statuts de la société RNI RSI IM TEE Employeur
B- LOCALISATION DU SIEGE SOCIAL
Ville : …………………………………………….. Commune : ……………………………………………………….
Quartier : …………………………………………………….. Rue : …………………………………………………..
Obligations fiscales
Lot n° : …………………………………………… Ilot : ………………………………………………………………….
Réf. cadastrale Patente
- Section : ………………………………………… Parcelle : …………………….……………………… Impôt BIC/BA
- TF N° : ……………………………………………………………………………………………………….....
Impôt BNC
C- AUTRES ETABLISSEMENTS
TVA
Nature Nombre Localité TOB
Entrepôt Taxe sur les ventes de bois
Magasin en grumes
Succursale (agence) ITS
Usine AIRSI
Boutique
(2) TSE
Autres
2- Produire un état complémentaire si nécessaire
Impôts fonciers
D- ACTIVITES
Autres (A préciser) :……………………….……………………………
Activité principale ……………………………………………………………….……………………….

- Nature exacte Régimes particuliers

: ……………………………………..…………………………………………………………… Exonération totale
- Date de début : Période : du /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ au
………………………………………………………………………………………………….. /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/

Exonération partielle
Autres activités
Période : du /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ au
- Nature exacte /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/
: ……………………………………..……………………………………………………………
Fondement de l’exonération
- Date de début :
.…………………………………………………………………………………………………. Code des Investissements
E- CHIFFRE D’AFFAIRES Code minier
Code pétrolier
Chiffre d’affaire prévisionnel :………………………………………………………………….………
Régime franc
F- ACTIONNAIRES OU ASSOCIES ET REPARTITION DU CAPITAL Autres (A préciser)
SOCIAL

Capital social :

Part dans le
Nom et prénom(s) capital
(3) Adresse Nationalité
ou raison sociale
Montant %
 1- Nom, prénom(s), signature et cachet
2- du Chef du Service d’Assiette
3-
4-
5-
6-
(4)
Autres
TOTAL 100 %

3 - Joindre la photocopie des pièces d’identité des associés ou actionnaires et du dirigeant de la

société ;
4 - Produire un état annexé si nécessaire.

G- DIRIGEANT OU GERANT
Nom et prénom(s) : ……………………………………………………………………………………Qualité : …………………………………………………………………….
BP : ………………………………………………………………. Tél : ………………………………………………………Email : …………………………………………………….
H- AUTRES RENSEIGNEMENTS
(5)
a) Propriétaire du local professionnel
Nom et prénom(s) ou raison sociale : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° de compte contribuable : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse postale : ………………………………………………………………………………… Email : ……………………………….…………………………………………….
Tél : ………………………………………………… /……………………………………………….. Fax : …………………………………………………………………………………
5 – Produire contrat de bail

b) Suivi comptable

Cabinet comptable ou centre de gestion agréé : .…………………………………………………………………………………………………………………..........

N° de compte contribuable : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse postale : …………………………………………………………………………………………………. Email : ……………………………….……………………………
Tél : ……………………………………… /………………………………………/…………………………………. Fax : ………………………………………………………………..
(6)
c) Régimes particuliers

Code des Investissements Code pétrolier

Code minier Régime franc

Autres (A préciser)
6- Produire document justificatif (agrément, convention, etc.)

I VISA ET SIGNATURE

Déclaration certifiée sincère Signature et cachet

du contribuable
A ……………………………………………………………., le……………………………………………………………

Nom du signataire :…………………………………………………………………………………………………………………

Qualité du signataire :……………………………………………………………………………………………………