REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE DECLARATION N°…. /20….

Union-Discipline-Travail
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CACHET DU SERVICE MINISTERE DU BUDGET DATE DE RECEPTION
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ET DU PORTEFEUILLE DE L’ETAT
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DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

ATTESTATION INDIVIDUELLE
DE RETENUE A LA SOURCE AU TITRE DE
L’IMPOT SUR LE REVENU DES VALEURS MOBILIERES
(Article 180 et suivants du CGI)

Le Receveur des Impôts soussigné, atteste avoir pris en recette le …………………………………………………………

sous les références comptables suivantes : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

la somme de : (en chiffres) …………………………………………………………………(en lettres) …………………………….

……………………………….……………………………………………………………………………………………………………

représentant la retenue à la source au titre de l’impôt sur le revenu des valeurs mobilières effectuée

au cours de l’année

par (société ayant effectué la retenue) :

Nom et prénoms ou Raison sociale : ………………………………………………………………………...…………………………

Activité : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse : Commune : ………………………..…………BP……………………………………Tél. :………………………………..

N° de compte contribuable

sur les sommes versées à (personne physique ou morale ayant subi la retenue) :
Nom et prénoms ou Raison sociale: ……………………………………………………………………………………………………

Activité : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse : Etat :……………………….…….………………………….Commune :……………………………..……………………..

…………..BP……………………………………Tél. :…………………………………………………………………………………...

Quartier : …………………………………….Rue……………………………....N° du lot………………………………..

Références cadastrales : Section : ………………………………Parcelle :……………………………………………

N° de compte contribuable

Fait à ………………………………, le ………………………………………..

Le Receveur des Impôts

(Cachet, signature et nom du signataire)

CODE D-108/RVM