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cession
fusion
Rgularisation
transformation
scission
en date du /__/__/-/__/__/-/__/__/
( 3)
/__/__/__/__/__/__/__/__/
/__/__/__/__/ /__/__/
Raison sociale : ...
Adresse du sige social ou du principal tablissement : .....
....Ville : ..
Montant en principal
Majorations de retard
(5% + 0,5%)
(4 )
Total
(Arrondi au DH suprieur)
A + B + C
..
A .... le .....
Cachet et signature
Pnalit de 10% ( 4 )
Majorations de retard
(4)
Total
.
RAF de : .
Quittance N :
..
Date de versement :
Cachet et signature
de la recette de ladministration fiscale